FIZIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE RESPIRATORIE

Şef lucrări dr. Dan CORNECI

Spitalul Universitar de Urgenţă Elias UMF Bucuresti

Funcţiile plămânului
 Respiratorie
o Ventilaţie(respiraţie externă)
 Umidifiere, încălzire, filtrare aer
o Difuzie: schimburi gazoase
 Clearance:
o Reflexul de tuse
o Sistemul muco-ciliar
o Filtru cheaguri sanguine
 Imunologică
o Filtru bacterian
o Iniţiază răspunsul la injuria pulmonară
 Metabolică
o Conversie angiotensină I în II

Trahea şi bronşiile principale

1
Căile aeriene intrapulmonare

Epiteliul traheei şi bronşiilor mari

Epiteliul traheei şi bronşiilor mari

 Celule ciliate (30%)
 Celule mucoase (30%)
o Previn desicarea epiteliului
o Înglobează particulele inhalate

2
  Celule bazale (30%)
o Celule stem
 Celule perie (3%)
 Celule Kulchitsky (3%)
o Secretă factori paracrini de reglare a celorlalte celule
o Fac parte din sist. neuroendocrin difuz al organismului
 Celule Clara
o Secretă surfactant-like
 Celule seroase

Epiteliul bronşiolelor

Musculatura respiratorie

3
Teste de evaluare a funcţiei pulmonare
 Volume pulmonare:
o VC, IC, IRV, ERV, VT (spirometrie)
o FRC, RV, TLC (diluţie cu Heliu)
 Fluxuri expiratorii:
 FEV1, FEV25-75 , MEFV (spirometrie)
 Elasticitatea pulmonară
 Cstat (spirometrie + balon esofagian pt. Ppl)
 Gaze sanguine, pH
 Closing volume, DA-aO2, VD/VT, Qs / Qt etc.

Volumele pulmonare (spirometrie)

 Volum Tidal ~ 0,5 l

 Volum inspirator de rezervă (IRV) ~ 3 l
 Volum expirator de rezervă (ERV) ~ 1,7 l
 Capacitatea vitală VC = VT + IRV + ERV
 Volum rezidual (RV) ~ 1,3 l
o creşte cu vârsta până la ~ 3 l
o RV/TLC = 0,25 (emfizem = 0,55)
 Capacitatea reziduală funcţională (CRF) = VR + ERV
 Capacitatea pulmonară totală (TLC) ~ 6-7 l

4
Volumul de închidere

Mecanica respiraţiei

5
Măsurarea proprietăţilor elastice (spirometrie)

 Sunt măsurate periodic pe durata expirului:

o Volume pulmonare
o Presiune transpulmonară (Palv – Ppl)
 Complianţa = JV/ JP

6
Complianţa pulmonară

7
Complianţa statică şi travaliul respirator

Mecanica respiratorie
Forţele de suprafaţă

Tipuri de flux aerian

 Fluxul laminar:
o În căile aeriene mici cu viteza aerului mică
o Legea Poiseuille: rezistenţa ~ L / r4
o Presiunea ~ vâscozitatea
 Fluxul turbulent:
o În trahee si cai aeriene mari (viteza mare a
aerului)
o Presiunea ~ densitatea
 Fluxul tranzitional
o Ramificaţii mari

Spaţiul mort
 Funcţii: transport, umidifiere, încălzire, purificare, vocal
 Spaţiul mort fiziologic = 0,15 l
8
 o Cavităţile orală, nazală, faringiană
 Spaţiul mort funcţional
o ~ sp. mort fiziologic
o Mai mare când anumite alveole nu
realizează
schimburi gazoase

 VT = VA + VD
o 0,5 = 0,15 + 0,35
 VD reprezintă 12% din CRF (0,35 l din 3 l)

Hipoventilaţia alveolară

Circulaţia pulmonară

9
Distribuţia fluxului sanguin pulmonary

Raport ventilaţie / perfuzie (V/Q) scăzut

Raport ventilaţie / perfuzie (V/Q) crescut

10
Rezistenţa vasculară pulmonară

Schimbul de gaze alveolar

11
Transportul O2 în sânge
 1,5% dizolvat în sânge
o Legea lui Henry: Conc. Gaz = coeficientul de solubilitate X PaO2
 98,5% legat de Hb

CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2 + (SO2x Hb x 1.39 ml/dL blood)

Condiţii ce influenţează curba de disociere a Hb

12
Transportul CO2 în sânge

Controlul respiraţiei

13
Chemoreceptorii

Centrii respiratori
 Centrul medular al ritmicităţii
 Centrul apneustic
o Iniţiază respiraţia
 Centrul pneumotaxic
o Antagonizează central apneustic
o Inhibă respiraţia

14
Factori care influenţează controlul respiraţiei

Tipuri de respiraţie patologică

15
Boala obstructivă pulmonară
 Emfizem, bronsită cronică, astm

Emfizemul
 Sunt distruse fibrele elastice, scade reculul elastic
 Complianţa pulmonară este crescută
 În expir apare compresia dinamică si colabarea căilor aeriene:
aerul
captiv (creste VR)
 FEV1 crescut, FEV1/FVC < 75%

Cauze:
 bola obstructivă
 deficit de alfa1- antitripsina
 exces de elastază
 vârsta

16
Boala obstructivă pulmonară

17
Boala obstructivă pulmonară

18
Boala obstructivă pulmonară
 Scad:
o Complianţa
o Capacitea vitală
o Capacitatea reziduală funcţională
o Capacitatea de difuzie
 Scade FEV1
 FEV1/VC normal (80%)
 Travaliu respirator crescut
 Rezistenţă vasculară pulmonară crescută
o travaliu VD crescut

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Debutul IRA

Insuficienţa respiratorie
 Inabilitatea pacientului de a ventila adecvat şi / sau de a furniza suficient oxigen la nivel
periferic (± menţinerea EAB) - hipoxemie şi / sau hipercapnie

 DefiniŃie clasică:
o PaCO2 > 50 mm Hg
 Excepţie: compensarea alcalozei metabolice
 Relaţia minut-volum – PaCO2 reflectă eficienţa ventilaţiei
o PaO2 < 60 mm Hg (la FiO2 = 0,21)
 Relaţia PaO2 – FiO2 reflectă eficienţa oxigenării

Evaluare, diagnostic IRA

 Spirometrie
 Pulsoximetrie
 Capnografie
 Determinarea gazelor sanguine
 Evaluarea mecanicii respiratorii la pacientul ventilat mecanic:
o Complianţă statică si dinamică, elastanţă, rezistenţe, curba presiune -
volum, presiuni esofagiene si gastrice
o Evaluarea funcţiei neuro-musculare: presiunea de ocluzie a căilor aeriene, forţa
inspiratorie maximală, capacitatea vitală, FR/VT
 Impedanţa toracică, pletismografie respiratorie inductivă:frecvenţa respiratorie, VT,
Minut volum
 Monitorizarea non-invazivă a perfuziei tisulare: tonometrie gastrică, capnometrie
sublinguală, monitorizare transcutană a O2 si CO2

19
Spirometria

Relaţia volume respiratorii-fluxuri

Pulsoximetria
 Decelează fluxul sanguin pulsatil, HbO2 si HbH
 Estimează saturaţia arterială a Hb
 Prag critic: 90%

20
Capnografia
 Confirmă prezenţa sondei de intubaţie în lumenul traheal
 Indică deconectarea accidentală a pacientului de ventilator
 ET CO2 estimează PaCO2
 Indicator indirect al prezenţei unor afecţiuni pulmonare

Determinarea gazelor sanguine

Cauze IRA
 Pulmonare – hipoxemie (± hipercapnie)
o Pneumonie
o Sdr. de aspiraţie
o ARDS
o Embolie pulmonară
o Astm

 Extrapulmonare – hipercapnie
o SNC
o Muschi respiratori
o Pleură
o Perete toracic etc.

Mecanisme fiziopatologice IRA

 FiO2 scăzut – altitudine (hipoxemie)
 Tulburări de difuzie (hipoxemie)
 Şunt dreapta-stânga (hipoxemie)
 Tulburări de distribuţie (V/Q) (hipoxemie + hipercapnie)
 Hipoventilaţie (hipercapnie + hipoxemie)
 Presiune parţială crescută a CO2 inspirat

21
Clasificare
1. IRA hipoxemică - tip I
 EPA
 ARDS
 Pneumonie
 Hemoragie pulmonară

2. IRA ventilatorie (hipercapnică) – tip II

 Leziuni SNC
 Supradozaj droguri depresante
 Miastenia gravis
 Poliradiculonevrita
 Botulism

3. IRA perioperatorie – tip III

 Decubit
 Obezitate
 Ascită
 Anestezia
 Intervenţii în etajul abdominal superior, chirurgie toracică
 Bronhospasm
 Încărcare lichidiană
 Secreţii în căile aeriene

4. IRA din soc – tip IV

 Cardiogenic (IMA)
 Hipovolemic (hemoragie, deshidratare, PANH etc.)
 Septic

Hipoxie – hipoxemie
 Gazele sanguine – normal:
o O2 – 80-100 mm Hg (FiO2 = 0,21) ~ vârsta
o CO2 = 40 mm Hg – invariabil

 Hipoxia = conţinut scăzut de oxigen în aerul inspirat sau în ţesuturi (inclusiv sanguin)
 Hipoxemia = conţinut de oxigen scăzut în sângele arterial

Clasificarea hipoxiei
 Hipoxie hipoxică
o Scade oxigenul în aerul inspirat (altitudine)
o Hipoventilaţie
o Tulburări de difuzie pulmonară (fibroză pulmonară)
o Tulburări V/Q
o Sunt dreapta-stânga
 Hipoxie cardiocirculatorie
 Hipoxie hemică
 Hipoxie prin consum crescut
 Hipoxie histotoxică

22
IRA hipoxemică
 Mecanisme
o Presiune alveolară scăzută a O2
 altitudine
o Sunt dreapta-stânga
 ARDS, atelectazie
o Tulburări V/Q
 BPOC, pneumonie
o Tulburări de difuzie
 EPA, fibroză, emfizem

 Hipoxemia determină hipoxie tisulară

o Alte cauze de hipoxie (dar cu PaO2 normal!):
 Debit cardiac scăzut
 Anemie
 Soc septic
 Intoxicaţie cu CO

Total O2 delivery : DO2 = CaO2 x QT

CaO2=([0.003 mlO2/dL blood/mmHg] x PO2) + (SO2x Hb x 1.31 ml/dL blood)

23
Şuntul dreapta-stânga
1. Cardiac
2. Malformaţii arterio-venoase pulmonare
3. Sunt parenhimatos pulmonar
 Atelectazia
 Pneumonia
 ARDS
IRA hipoxemică nonhipercapnică
(alveolele cu V/Q normal compensează difuzia CO2, NU si a O2)

Şunt şi spatiu mort

Tulburările de distribuţie (V/Q)

•Tulburările uşoare si moderate dau numai hipoxemie

•Tulburările severe asociază şi hipercapnia

Diagnostic diferenţial
 Gradientul alveolo-arterial al PO2 (DA-aO2)
o Se calculează la FiO2 = 0,21
o Normal la tineri: 5-10 mm Hg (creste cu vârsta)
o >20 mm Hg: V/Q scăzut sau şunt
o Util pentru a elimina cauzele extrapulmonare (gradientul este normal)

24
Ecuaţia aerului alveolar:
PAO2 = PiO2 - PACO2/R
Patm = PA = 760 mm Hg
PiO2 = 0,21 x (760 – PA vapori apa) = 150 mm Hg
PAO2 = 0,21 x (760 – 47) - 40/0,8 = 100 mm Hg

Diagnostic diferenţial
 PaO2/FiO2
o Util pentru FiO2 mare
o Normal: 300-500
o < 200 indică afectare severă a schimburilor gazoase pulmonare
 Inhalarea de O2 100%:
o În V/Q scăzut se corectează PaO2 ( > 500 mm Hg)
o În alt tip de şunt NU se corectează PaO2 (< 350 mm Hg)
 Scintigrama de perfuzie şi ecocardiografia
o Diagnosticul de sunt parenchim pulmonar, cardiac, vascular
 Echilibrul acido-bazic
o Acidoză / alcaloză respiratory

Tablou clinic IRA hipoxemică

Clinică – combinaţie între hipoxemie şi hipoxie:
 Tahipnee (hiperventilaţie)
o excepţie: boală pulm. cr. avansată
 Cianoză
 Tahicardie, vasconstricţie, hipertensiune (hipersimpaticotonie)
 Alterare status mental: somnolenţă, comă, convulsii, leziuni SNC
 Hipoxia severă: bradicardie, hTA, IMA, aritmii, insuficienţă cardiacă acută

Tratament IRA hipoxemică

 Oxigenoterapie
 Ventilaţie mecanică cu PEEP
 Corectare anemie, debit cardiac
 Tratamentul bolii de bază: pneumonie, sepsis etc.
o Antibiotice
o Bronhodilatatoare etc.
 Ameliorare V/Q:
o Poziţionarea bolnavului care să amelioreze ventilaţia zonei dependente
o “Prone position” în ARDS

Răspunsul la creşterea FiO2

 Pacienţii cu tulburări V/Q: DA
o FiO2 = 0,3-0,4 creşte PaO2 peste 70-100 mm Hg
o Astm, BPOC, pneumonie moderată, embolie pulmonară
 Pacienţii cu sunt dreapta-stânga: refractari
o Necesită FiO2 > 0,6
o Şunt cardiac, EPA, atelectazie lobară, pulmonară, pneumonie severă, ARDS
 Toxicitatea oxigenului la FiO2 > 0,6 (>24 ore ?)

Dispozitive pentru oxigenoterapie

 Canulă nazală – 0,5-4 l/min - FiO2=0,25-0,4
 Mască facială 4-8 l/min – FiO2=0,35-0,65
 Masca Venturi – FiO2 = 0,24-0,5

25
  Masca fără reinhalare (cu rezervor de O2 si valvă unidir.)- FiO2=0,7-1
 Concentratoare de oxigen
 Dispozitive CPAP (cu mască facială sau nazal)
 Ventilatoare artificiale
 Incubatoare
 Oxigenoterapie hiperbară
 Circulaţia extracorporeală

IRA hipercapnică
 Cauze
o În general cauze extrapulmonare
o Cauze pulmonare
 Mecanism
o Minut volum scăzut (ventilaţie alveolară scăzută)
o VD/VT > 0,3 (cu minut volum normal sau crescut)
o Ambele

Hipoventilaţie alveolară

 Cauze pulmonare şi extrapulmonare

 Iniţial hipercapnie, ulterior hipoxemie corectabilă prin administrarea de O2

IRA hipercapnică - Tablou clinic

 Alterare status mental
 Afecţiunea care a generat IRA
 Tahipnee sau bradipnee
 HTA, aritmii
 ± hipoxemie (cauze pulmonare)

IRA hipercapnică - Cauze pulmonare

 BPOC sever
 Astm sever
 Fibroză pulmonară avansată
 ARDS sever
 Hipovolemie, debit cardiac scăzut, embolie pulmonară, presiune intratoracică
crescută (IPPV): creste spaţiul mort fiziologic

26
Cauze extrapulmonare

IRA hipercapnică - Cauze extrapulmonare

Tulburări de control al ventilaţiei
 Frecvenţă respiratorie şi VT scăzute
 Diferite pattern-uri respiratorii
 Cauze:
o Droguri depresante SNC
o Anestezia
o AVC
o TCC
o Encefalopatie
o Poliomielită
o Hipotiroidism

Tulb. ale joncţiunii neuro-musculare şi musculare

 Afecţiuni ale joncţiunii neuro-musculare
o Miastenia gravis
o Botulism
o Curare
 Miopatii
oPolimiozite
oDermatomiozite o
Corticosteroizi o
Diselectrolitemii o
Mixedem
o Miopatia pacientului critic

Întreruperea transmisiei nervoase

 Leziuni medulare
o Peste C3 – paralizie totală
o Sub C3-C4 – activitate diafragmatică posibilă (respiraţie paradoxală)
o Scleroza laterală amiotrofică

27
 o Poliomielită
 Polineuropatii
o Sdr. Guillain-Barre
o Polineuropatia pacientului critic (sepsis, MSOF)
 Paralizie diafragmatică (leziuni de nervi frenici)

Afecţiuni ale peretelui toracic

 Deformităţi
o Scolioză
o Cifoză
 Obezitate
 Afectiuni pleurale: fibroză, pleurezie
 Limitarea excursiilor diafragmatice
o Ascită
o Sarcină
o Tumori gigante
o Chirurgie toracică
o Chirurgia abdomenului superior

Tratament IRA hipercapnică

 Tratament suportiv până la corectarea afecţiunii de bază
o Cale aeriană liberă
 Cale naturală: aspirare secreţii, tuse, drenaj postural
 Cale artificială: tub endotraheal, traheostomie etc
o Ventilaţie artificială
 Asistată
 Manual: mască facială + balon Ruben
 Mecanic
 Controlată
 Atenţie la oxigenoterapie în BPOC !

Menţinerea căii aeriene libere

 Calea naturală
o Îndepărtarea corpilor străini
o Îndepărtarea limbii - Pipa Guedel
o Tripla manevră Safar
o Masca facială
 Calea artificială
o Sonda endotraheală
o Masca laringiană
o Combitubul
o Traheostomia
o Cricotiroidotomia
 Îngrijirea căii artificiale

Ventilaţia mecanică
 Mecanica respiratorie-mecanica ventilatorului
o Complianţă
o Rezistenţă
o Presiunea în căile aeriene
o Hiperinflaţia dinamică si PEEP-ul intrinsic

28
  Moduri de ventilaţie
o Volum presetat: IPPV±A/C, SIMV
o Presiune presetată: PCV, ASB, BIPAP
o Ventilaţia non-invazivă
o HFJV, HFO
 Întreruperea VM (“weaning”)
 Complicaţii
o Barotrauma
o Scăderea debitului cardiac
o Pneumonia de ventilator (VAP)

Fizioterapia respiratorie
 “Incentive spirometry”
 Respiraţia cu presiune pozitivă intermitentă
 Drenajul postural
 Terapia rotaţională
 Percuţia toracică
 Bronhoaspiraţia

Droguri bronhodilatatoare
 Agonisti beta-adrenergici
o Albuterol, salbutamol, terbutaline, adrenalină
o Intravenos, inhalator (inhalere, nebulizatoare)
 Anticolinergicele – bromura de ipratropiu
 Teofilina
 Corticosteroizi

BPOC acutizat
(“acute-on-chronic obstructive pulmonary disease”)
 Consideraţii generale
oInfecţia
o Bronhospasmul
oAlterarea mecanicii respiratorii o
Alterarea schimburilor gazoase o
Alterarea controlului ventilaţiei
 Semne si simptome de exacerbare
o Agravarea dispneei, scade toleranţa la efort
o Febră, spută purulentă
o IVD
o Alterare status SNC
 Laborator – gazometrie sanguină

 Tratament
oOxigenoterapie
o Beta-adrenergice, metilxantine,
oanticolinergice o
Corticosteroizi o
Antibioterapie
o Ventilaţie mecanică non-invazivă / invazivă

29
Status astmaticus cu IRA severă
 Droguri
o Agonisti beta 2- adrenergici: epinephrine, isoproterenol, terbutaline,
metaproterenol, albuterol, fenoterol
o Anticolinergice
o Metilxantine
o Corticosteroizi
 Oxigenoterapie
 Heliox (inhalare amestec heliu + oxigen)
 Intubaţie traheală si ventilaţie mecanică
o Hipercapnia permisivă

Edemul pulmonar acut

ALI/ARDS
 Definiţie ARDS
o Hipoxemie severă (PaO2/FiO2 <200), infiltrate pulmonare bilaterale
o EPA noncardiogen (absenţa IC)
o Faza finală a ALI
 Cauze:
o Pneumonie severă, aspiraţie, înec parţial, inhalare de gaze toxice, trauma
toracică, politrauma, sepsis sever, pancreatita severă, şoc, transfuzia masivă,
circulaţia extracorporeală etc.
 Fiziopatologie
o EPA apărut prin permeabilizarea membranei alveolocapilare
o Hipoxemie refractară
o Alterarea mecanicii statice pulmonare
o Cresterea rezistenţelor aeriene

ARDS
 Clinică
o Dispnee severă
o Hipoxemie refractară: cianoză, tahipnee, tahicardie

30
  Tratament
o Ventilaţie mecanică
o Tratament suportiv

Pneumotoraxul
 Mecanism
o aerul atmosferic intră în pleură, colabare plămân, insuficienţă respiratorie
acută
 Pneumotorax închis
o Aer din alveolă ajunge în pleură
o Ruptură bule de emfizem, barotraumă
 Pneumotorax deschis
o Plagă toracică, traumă produsă de coaste fracturate
 Pneumotorax cu valvă
o Aerul ajuns în pleură nu este eliminat

Pneumotoraxul deschis

Pneumotoraxul cu valvă

31