Astmul bronsic si

hiperreactivitatea bronsica
Sef de lucrari dr.Celina Stafie
Medic primar
alergologie si imunologie clinica
medicina interna
 DISPNEEA PULMONARA?
Diagnostic diferential ​
Dispneea pulmonara se caracterizeaza
prin miscari respiratorii superficiale si
eventual rapide, ca urmare a
rigiditatii pulmonare care impiedica
distensia toracelui.
Ea este intensificata de efortul fizic,
dar aproape deloc de schimbarile de
pozitie.
 DISPNEEA PULMONARA 1)
Scaderea fortei de ventilatie in afectiunile
pulmonare poate fi produsa prin:
1. Impiedicarea distensiei toracelui:
 Scaderea fortei de contractie a musculaturii

inspiratorii – miastenie,poliomielita, paralizie de

nerv frenic( invazie metastatica)
 Impiedicarea pasiva a expansiunii toracelui- ex.

fibroza interstitiului pulmonar( atelectazie,

infiltrate pulmonare, tumori,fibroza
postradioterapie, silicoza, sclerodermie) sau
impiedicare excursiilor ventilatorii prin procesele
localizate in cavitatea pleurala ca: pleurezii,
pneumotorax, simfize pleurale.
 DISPNEEA PULMONARA 2)
2. Reducerea suprafetei alveolare de schimb in una
din urmatoarele situatii:

Procese inflamatorii acute sau cronice- pneumonii,

tuberculoza, revarsate pleurale,atelectazie,
tumori
Diagnosticul pozitiv prin examen clinic obiectiv, Rx
si CT: percutia arata matitate, iar ascultatia raluri
crepitante, subcrepitante, frecatura pleurala sau
absenta oricarui murmur vezicular.
 DISPNEEA PULMONARA 3)
3.Rezistenta la flux crescuta determina
dispnee in oricare din situatiile:

 Astm bronsic- prin insuficienta ventilatorie

obstructiva- VEMS si IT scazute

 Emfizem pulmonar- insuficienta

ventilatorie restrictiva, in care scade
elasticitatea pulmonara, expir deficitar-
CV, CPT scazute
 BPOC
 Principalele investigatii
pulmonare
Pentru a investiga gradul disfuncţiei ventilatorii,
se foloseste spirometria, care apreciaza
capacitatea pulmonara functionala. Nu se
testează capacitatea de efort, întrucat în
timpul efortului intervin si alti factori( CV,
neuromusculari), care vor modifica rezultatele.
 Explorarea functionala
pulmonara(ex:spirometria, peakflowmetria)
 Bronhoscopia cu LBA
 Investigatii imagistice: RGF, CT, IRM
 VARIABILITATE A FUNCTIEI
PULMONARE
Aparatele de masurare a debitului maxim arata
fie debitul expirator de vârf (PEF), daca
folosim în cabinet un peakflowmetru, fie
VEMS(FEV1), volumul expirator forţat în
secunda 1, dacă se foloseşte spirometru, şi
capacitatea vitală forţată care îl însoţeste
(FVC).
Cu cât variabilitatea este mai mare, sau cu
cât variabilitatea în exces este mai
frecventă, cu atât diagnosticul de astm
este mai sigur.
 DIAGNOSTICUL DE ASTM
1. Istoric cu simptome respiratorii variabile
Simptomele tipice sunt wheezingul, dispnee, constricţie
toracică şi tuse. Ele pot varia în timp şi ca intensitate. De
obicei, simptomele apar, sau se agravează noaptea, sau
la trezire, fiind adesea declanşate de activitatea fizică,
râs, alergeni sau aer rece şi sunt agravate în caz de
infecţii virale.
2. Dovada pentru limitarea variabilă a fluxului de aer
expirat ar fi ca, cel puţin o dată în timpul procedurii de
diagnostic, când VEMS este scăzut, sa documentăm un
raport VEMS/CVF, sub limita inferioară normală. În mod
normal, raportul VEMS/CVF este > 0,75-0,80 la adulţi şi
>0,85 la copii.
 SPIROMETRIE
Spirometria ne confirmă şi consideram exces de
variabilitate( faţă de persoanele fără astm), dacă:
1.VEMS creşte cu >200 ml și >12% față de valoarea inițială
(>12% din valoarea prezisă la copii), după administrarea
unui bronhodilatator inhalator. Aceasta se numeşte
„reversibilitate semnificativă post-bronhodilatator”.
O variabilitatea zilnică medie pentru PEF diurn este >10%
(la copii >13%).
2.VEMS creşte cu >12% şi 200 ml față de valoarea inițială
(la copii, cu >12% din valoarea prezisă) după 4
săptămâni de tratament antiinflamator (în afara oricărei
infecţii respiratorii).
 Spirometria:
 Volume si capacitati pulmonare
statice: CV, VC, CPT
 Debite ventilatorii fortate: VEMS,
FEF25 –75
 PEAK FLOWMETRIE
Când se măsoară debitul expirator de vârf, luaţi în
considerare existenţa astmului, dacă:
• PEF creşte cu peste 15%, la 15-20 de minute după
inhalarea unui beta 2-agonist cu acţiune rapidă
• PEF variază cu peste 20% de la măsuratoarea de
dimineaţă, în creştere, într-un interval de 12 ore, la
pacienţii cărora li se administrează un
bronhodilatator (cu peste 10% la pacienţii care nu
iau un bronhodilatator)
• PEF scade cu peste 15% dupa 6 minute de alergare
susţinută, sau un alt exerciţiu fizic.
 VOLUME PULMONARE
CV= Capacitatea Vitală este volumul de aer ventilat într-un inspir
maximal, urmat de un expir maximal(3,5-5 l)
CVF = CV forţată este volumul de aer ventilat intre un inspir
maximal si un expir maximal forţat
VR = Volumul Rezidual este volumul de aer ramas în plămîni după
un expir maximal(volum de aer neventilabil)
VC =Volumul Curent (sau VT, volumul Tidal) este volumul de aer
ventilat la o respiraţie normală, 500 ml, din care 150 ml rămîn
blocaţi in căile aeriene mari(spaţiu mort anatomic)
VEMS(FEV1)= volumul de aer expirat în prima secundă a unui
expir maximal forţat
IRB(IT) Indicele Tiffneau = VEMS.100/CVF
-VT vol curent (Tidal) 0,5 –0,8 l = 15%CV
-vol inspirator de rezerva 1,5 -2l = 60%CV
-vol expirator de rezerva 1,2-1,5l = 25%CV
CV = VT+ VER +VIR; Capacitatea Pulmonara Totala: CPT = VR +
CV (4-6l)
 DEBITE VENTILATORII
PEF= Peak Expiratory Flow, sau Debit
Expirator Maximal
Se înregistrează pe curba flux-volum la începutul
expirului, atunci când calibrul bronhiilor este
maxim. Va depinde de forţa muşchilor
respiratori şi este util în monitorizarea la
domiciliu a pacienţilor diagnosticaţi cu sindrom
obstructiv, cu ajutorul peakflowmetrului.
Valorile obtinute se raportează la vârstă, gen şi
tipul constituţional.
 Debitele ventilatorii fortate
MEF 50% CVF = este fluxul expirator
mediu la 50% din CVF. Se măsoară
la volume pulmonare mici, spre
finalul expirului, cand caile
aeriene au calibru mic. Nu depinde
de forţa muschilor respiratori, ci doar
de calibrul cailor aeriene mici.
Sunt mai sensibile faţă de VEMS, în
detectarea precoce a sindromului
obstructiv distal.
 Debite ventilatorii forţate
MEF 25%
MIF 50% CVF
MMEF 25-75% = fluxul expirator
mediu la jumătatea expirului
FEF 25-75
FEF 50-75
 Modalitatea corectă de testare
Măsurarea greutăţii şi înălţimii
pacientului
Ataşarea clipului nazal
Pacientul suflă cu putere maximă
prin tub, exhalând tot aerul din
plămâni
 Validarea manevrei
Inspiraţia trebuie să fie completă, maximală
Expiraţia trebuie să înceapă fără ezitări sau start
fals
Durata minimă a expiraţia forţată prin tub
trebuie să fie de minim 6 secunde, fără scurgerea
aerului pe lângă piesa bucal
Obiectivul este obţinerea a minim 3 manevre
expiratorii acceptabile din punct de vedere tehnic
Se vor efectua minim 3 repetări ale manevrei de
expiraţie forţată, până la maxim 8 manevre
 Notarea rezultatelor testului
Aparatul folosit selectează automat
manevra cea mai bună
Se notează cele mai mari valori
obţinute ale FVC (CV) şi FEV1 (VEMS)
chiar dacă aceste valori nu provin de la
aceeaşi manevră expiratorie.
Pe fişa imprimată, aparatul
înregistrează automat aceste valori ca
şi Best FVC şi Best FEV1
 Sindrom Obstructiv/ Restrictiv
Există două tipuri de disfuncţii
ventilatorii( obstructiv/ restrictiv),
precum şi disfuncţia ventilatorie
mixtă.
Spirograma măsoară volume şi debite
maxime, iar curba flux-volum
înregistrează fluxul instantaneu.
 DISFUNCŢIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVĂ
DEFICIT DE DEBITE RESPIRATORII:
VEMS scăzut, dar CVF este normală(explicaţie), IT<80%.
Curba expirului din bucla flux-volum este puţin
înaltă( prin scăderea debitelor), este alungită(prin
prelungirea expirului)şi are un aspect tipic, CONCAV
SUPERIOR.
În fazele iniţiale, care debutează în căile aeriene
mici,fără perete propriu, IT poate fi normal, având ca
unica modificare scăderea FEF 25-75%= sindrom
obstructiv distal SOD.
VR şi CPT sunt crescute, prin sechestrarea aerului în
cursul respiraţiei= AIR TRAPPING
 BPOC# ASTM
TESTE BRONHOMOTOARE
1. Test de reversibilitate: la inhalarea de
aerosoli BADSA, VEMS creşte cu
15%/12%(200 ml); în mod normal, VEMS
post bronhodilataţie creşte cu 8%
2. Test de provocare(histamină, metacolină):
se inhalează aerosoli până la scăderea
VEMS CU 20%; cu cât concentraţia inhalată
este mai mică, cu atât hipereactivitatea
bronşică este mai mare=SOD
 Efectuarea testului
bronhodilatator
Nu se va administra Ventolin sau Berotec
înainte cu 4 ore înainte de testare
Nu se vor administra Serevent, Seretide,
Spiriva, Theo SR, Theotard sau Miofilin cu
12 ore înainte de testare
Se administrează medicaţia
bronhodilatatoare (Ventolin) folosind un
spacer
După 10-15 minute, se repetă testarea
funcţiei respiratorii
 DISFUNCŢIE VENTILATORIE
RESTRICTIVĂ
1.de cauză parenchimatoasă:

toate volumele sunt scăzute(CPT, VC,VR, CV), în timp
ce debitele expiratorii maxime(VEMS, FEF 25-
75%)sunt conservate;

raportul VEMS/CVF este normal sau chiar crescut,
întrucât efortul respirator este mare în prima secundă
a expirului şi reuşeşte să elimine un procent mare din
aerul pulmonar, care este scăzut;

curbă flux-volum disproporţională, porţiune expiratorie
a curbei apare înaltă(prin conservarea debitelor) şi
îngustă(prin scăderea volumelor).
Cauze: sarcoidoză, fibroza pulmonară,pneumoconiozele,
pneumonii interstiţiale iatrogene(amiodarona,
citostatice, ATB, droguri), de iradiere, prin vasculite.
 DISFUNCŢIE VENTILATORIE
RESTRICTIVĂ
2. de cauză extraparenchimatoasă: disfuncţia
ventilatorie este dată de rigiditatea peretelui
toracic sau de slăbiciunea musculară, iar
plămînii nu se pot destinde suficient:
CPT este mult scăzută
VR nu se modifică semnificativ
Cauze: boli neuromusculare (Miastenia Gravis,
distrofii musculare, sdr Guillain Barre) sau
boli ale peretelui toracic(cifoscolioza,
obezitate, spondilita anchilozantă)
 DISFUNŢIA VENTILATORIE
MIXTĂ
Se caracterizează prin restrictie pulmonară,
peste care se suprapune şi un grad de
obstrucţie.

Toate volumele şi toate debitele sunt scăzute, cu

excepţia VR, care poate fi normal sau crescut.
DVM apare şi în DVO severe(Treapta 4/5 astm,
BPOC sever), în care reducerea CV se face pe
baza creşterii VR, cu trecerea aerului din
sectorul ventilabil în sectorul neventilabil.
 Testele schimbului gazos in
plamani
Capacitatea de difuziune = transferul
unui volum de gaz (O2, CO2, CO),
care difuzeaza prin membrana
alveolocapilara intr-un minut pentru
o diferenta de presiune partiala intre
aerul alveolar si singe capilar de 1
mmHg
 Capacitatea de transfer prin
membrana alveolo-capilara
Se masoara volumul de gaz (CO)
transferat din aer in singe in unitatea
de timp si a gradientului de transfer, ce
reprezinta diferenta dintre presiunea
gazului in aer alveolar/ singele capilar
CO –are solubilitate compatibila cu a
O2
Afinitatea hemoglobinei pentru CO
este de 210 ori mai mare
Afectiuni asociate cu scaderea
TLCO
Pneumopatii interstiale pulmonare
Emfizemul pulmonar şi BPOC
Boli colagen-vasculare :
granulomatoza Wegener, LES, PAN
Pneumonii hipereozinofilice
Edem pulmonar
Afectiuni asociate cu cresterea
TLCO
Boli cardiace cu sunt stinga-dreapta
Policitemie
Astm bronsic
Hemoragie intraalveolara
Determinarea gazelor sangvine
(presiunile partiale a O2si CO2
Valori normale:
-Pa O2 arterial –78 –100mmHg
-Pa O2 venos –37 –43mmHg
-Pa CO2 arterial –35 –45 mmHg
-Pa CO2 venos –47mmHG
-pH sangvin –7,35 –7,45
-Sa O2–Hb oxigenata/Hb totala ->97%
 Valori patologice
Hipoxemie:
-usoara Pa O2= 70 –79mmHg
-medie Pa O2= 60 –69 mmHg

-severa Pa O2= 45 –59 mmHg
-grava Pa O2< 45mmHg

Hipercapnie Pa CO2 >50mmHg

ASTMUL BRONSIC- DEFINITIE
ASTMUL este o inflamatie cronica a cailor
aeriene, implicand multiple
celule( mastocite, bazofile), inflamatie
care, la persoanele predispuse, antreneaza
aparitia unei tulburari obstructive
ventilatorii de intensitate variabila, adesea
reversibila, fie spontan, fie sub tratament
si este insotita de o hiper reactivitate
bronsica crescuta, ca raspuns la stimul
variabili( Ghidul Gina 2018)
 MANIFESTARI CLINICE ALE
ASTMULUI BRONSIC
Crizele de astm bronsic( sau exacerbarile)
sunt episodice, dar inflamatia cronica a
cailor respiratorii exista in permanenta.
Astmul provoaca episoade repetate de :
1. Wheezing

2. Limitare a respiratiei( dispneea

expiratorie)
3. Dureri toracice(la copil)

4. Tuse, mai ales noaptea si in primele ore

ale diminetii
DIAGNOSTICAREA ASTMULUI
Diagnosticul crizei de astm se pune clinic, pe baza
simptomelor. Masurarea functiei pulmonare ,
VEMS si IT sporesc acuratetea diagnosticului.

Este intr-adevar astm?

 Este intr- adevar astm?
Astmul reprezinta o ipoteza valabila daca exista oricare dintre
urmatoarele semne sau simptome:
“Respiratie grea” – sunete suierate, ascutite la expiratie
(wheezing)–în special la copii. (Rezultatele normale la
consultatia toracica nu exclud astmul.)

Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

• Tuse, agravata mai ales peste noapte
• Respiratie suierata, repetata (wheezing)
• Dificultati respiratorii repetate
• Dureri toracice repetate.
Simptomele se manifesta sau se agraveaza în timpul noptii,
trezind pacientul.
Simptomele se manifesta sau se agraveaza în prezenta:
• animalelor cu blana • la practicarea efortului
• aerosolilor chimici • polenului
• schimbarilor de temperatura • infectiilor respiratorii (virale)
• acarienilor din praful de casa • fumului de tigara
• medicamentelor • manifestarilor emotionale intense
(aspirina, beta blocanti)
Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer
folosind un spirometru (FEV1 si FVC) sau a debitului expirator
de vârf (PEF). Când se masoara debitul expirator de vârf, luati în
considerare existenta astmului daca:

• PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa

inhalarea unui beta2-agonist cu actiune rapida

• PEF variaza cu peste 20% de la masuratoarea de

dimineata, în crestere, într-un interval de 12 ore, la
pacientii carora li se administreaza un bronhodilatator
(cu peste 10% la pacientii care nu iau un
bronhodilatator)

• PEF scade cu peste 15% dupa 6 minute de alergare

sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Aparatele de masurare a debitului maxim arata:

Debitul expirator de vârf (PEF)- peakflowmetru

Volumul expirator fortat în secunda 1 (FEV1) si capacitatea vitala
fortata care îl însoteste (FVC)- spirometru
 CAND MONITORIZAM ASTMUL?
1. Este preferabila o monitorizare zilnica a PEF timp de
2-3 saptamâni,pentru a stabili diagnosticul si
tratamentul

2.Daca în decursul a 2-3 saptamâni, pacientul

nu atinge 80% din PEF estimat (valorile estimate sunt
furnizate la toate aparatele de masurare a debitului
maxim), poate fi nevoie de determinarea celei mai
bune valori personale optime a pacientului, cum
ar fi evolutia dupa administrarea
glucocorticosteroidului oral

3.Monitorizarea pe termen lung a PEF este utila, ca si

analizarea simptomelor, pentru evaluarea
raspunsului pacientului la terapie;
Evaluarea factorilor de risc ai
astmului bronsic
 CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
Treapta 1- INTERMITENT
Simptome diurne: < 1
data/saptamina
Simptome nocturne:« 2 crize/luna
Pacient asimptomatic intre crize
PEF » cu 80%(normal)
Variabilitatea PEF< 20%
 CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
Treapta 2- PERSISTENT USOR

Simptome diurne: > 1 data/saptamina,

dar< 1 data/zi
Simptome nocturne: > 2 ori/luna
Crizele pot afecta activitatea
PEF » 80%
Variabilitatea PEF intre 20- 30%
 CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
Treapta 3- PERSISTENT MODERAT
simptome prezente în majoritatea
zilelor sau cel puțin o dată pe
săptămână la trezire
Simptome diurne: zilnic
Simptome nocturne: > 1 data/saptamina
Crizele afecteaza activitatea
PEF intre 60- 80 %
Variabilitatea zilnica a PEF > 30%
 CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
Treapta 4 - PERSISTENT GRAV
simptome prezente în majoritatea
zilelor, sau cel puțin o dată pe
săptămână la trezire și funcția
pulmonară scăzută
Simptome diurne: permanent
Simptome nocturne: frecvent
Activitate fizica limitata
PEF « 60%
Variabilitatea PEF > 30%
CLASIFICAREA SEVERITATII
ASTMULUI
Treapta 5 – sau managementul
astmului sever, care prevede
introducerea Benralizumab
subcutanat (receptor monoclonal
anti-IL5 receptor α), ca tratament
suplimentar pentru pacienții cu
vârsta ≥ 12 ani, cu astm eozinofilic
sever.
 Cum apreciem severitatea
astmului?

 Prezenta uneia dintre caracteristicile

severitatii este suficienta pentru a include
pacientul în categoria respectiva.
 Pacientii clasificati cu astm grav – includ si

pacientii cu crize grave de astm intermitent.

 În prezent, severitatea astmului este

evaluată retrospectiv prin nivelul

tratamentului necesar pentru controlul
simptomelor şi exacerbărilor.
 Cum apreciem severitatea
astmului?
Astmul ușor este astmul care poate fi
controlat cu treapta terapeutică 1
sau 2.
Astmul sever este astmul care
necesită treapta 5 de tratament.
Poate părea similar astmului
necontrolat, din cauza lipsei
tratamentului.
 Tratamentul astmului- adulti si copii peste
varsta de 5 ani

Medicatia pentru astm e clasificata in

1. Medicatie de control – CONTROLER- ce trebuie luata in mod
regulat, zilnic.
2. Medicatie de imbunatatire -RELIEVER-ce asigura o
imbunatatire rapida a simptomelor astmului.
Ambele se administreaza inhalator. Astfel, sunt eficiente in ce
priveste patrunderea in caile aeriene si limiteaza efectele
secundare generale.
Principala medicatie de control sunt corticosteroizii inhalatori care
“inchid” -amelioreaza inflamatia cailor aeriene. Se pot adauga beta2
agonisti, medicatia de control secundara include antileucotrienele
teofilina si Ac monoclonali anti IgE- la pacientii cu astm sever.

Medicatia reliever(beta2 agonisti cu actiune rapida) sunt prescrisi in

fiecare treapta de severitate a astmului.Au capacitatea de a induce o
bronhodilatatie rapida in foarte scurt timp. O utilizare prea frecventa
indica un slab control al astmului.
Tratamentul de fond Astm ghid
GINA 2018
Principalul tratament în astm este constituit de
corticoizii inhalatori(CSI). La aceştia, se
adaugă în treptele superioare de astm,
bronhodilatatoarele cu actiune lungă(BADLA).
Exemple de CSI, sunt în ordinea eficienţei lor:
ciclesonidul, budesonidul, fluticazona,
mometazona şi beclometazona.
Exemple de BADLA folosite frecvent sunt:
formoterol, salmeterol, pentru BADSA fiind
salbutamolul.
Tratamentul Astmului ghid GINA
2018/ 2021
Exista trei combinaţii fixe de CSI+BADLA, pornind de la CSI de tip
fluticazonă propionat sau budesonid( un CSI care se fixează de nucleu si
eliberează doze eficiente in funcţie de nivelul circulant, pe un interval de
24-26 ore, în mod constant) si BADLA, de tip salmeterol sau formoterol:
1. Symbicort R Turbuhaler( Budesonid+ Budesonid/Fumarat de
formoterol dihidrat), concentraţii de 80 micrograme/4,5
micrograme/inhalaţie, pentru copii, iar pentru adulţi, flacoane cu 160
micrograme/4,5 micrograme/inhalaţie, conţinând pulbere de inhalat si
9/320 mcg, cu 60 doze fiecare;
2. Seretide Diskus(Salmeterol + Propionat de Fluticazona+), pentru
copii in concentraţii de 50 micrograme/100 micrograme pulbere de
inhalat, iar pentru adulţi 50 micrograme/250 micrograme pulbere de
inhalat şi 50 micrograme/500 micrograme pulbere de inhalat;
3. Foster(dipropionat de beclometazonă/fumarat de formoterol
dihidrat), in concentraţii de 200 micrograme/6 micrograme soluție de
inhalat presurizată, pentru utilizare la adulți.
 Tratamentul step by step
conform ghidului GINA 2018
În cabinetul de medicină de familie se iniţiază
tratamentul formelor uşoare de astm, treapta 1 si 2,
în baza diagnosticului de treapta clinică si funcţională
de astm.
Conform GINA 2018, nu se mai recomandă inițierea
tratamentului cu BADSA în monoterapie(aşa cum
au facut-o toate ghidurile GINA anterioare).
În prezent se recomandă ca toți pacienții adolescenți și
adulți cu astm, să primească un tratament de control
cu CSI, pentru a reduce riscul de exacerbare severă și
pentru controlul simptomelor.
 Treapta I Astm
Treapta 1 Simptome mai rar decât
de două ori pe lună
Se administrează un corticosteroid
inhalator (CSI)în doză mică în
combinaţie cu formoterol, la nevoie.
Se va administra doar CSI în doză
mică, atunci când s-a utilizat BADSA
anterior.(diferenta treapta I a ghidului
GINA 2014)
 Treapta 2 Astm
Treapta 2 Simptome de două ori
pe lună sau mai des, dar nu
zilnic: CSI în doză mică, zilnic sau
CSI în doză mică-formoterol la
nevoie; antagoniști ai receptorilor de
leucotriene (LTRA) sau CSI în doză
mică se administrează atunci când s-
ar fi utilizat BADSA(ghidul GINA
2014)
 Treapta 3 Astm
Treapta 3 Simptome prezente în
majoritatea zilelor sau cel puțin
o dată pe săptămână la trezire
Se vor administra CSI în doză mică-
BADLA/ CSI în doză medie sau CSI în
doză mică+LTRA( cabinet/spital)
 Treapta 4 Astm
Spital
Treapta 4 Simptome prezente în
majoritatea zilelor sau cel puțin o
dată pe săptămână la trezire și
funcție pulmonară scăzută
se vor administra CSI în doză medie-
BADLA/ CSI în doză mare, adăugăm
tiotropiu sau LTRA
 Treapta 5 Astm
Spital
Treapta 5 : se vor administra CSI în
doză mare-BADLA; se face trimitere
către specialistul pneumolog, pentru
evaluarea fenotipului ± tratament de
asociere, de ex. Tiotropiu, anti-IgE,
anti-IL5/5R, anti-IL4R. Se mai poate
asocia CSO în doză mică, dar cu
evaluarea riscului de reacții adverse.
 Schimbări importante GINA
2021 copiii < 5 ani
1. Pasul 2 (tratamentul inițial de control) pentru
copiii cu frecvență mare a wheezingului postviral și
cu simptome de astm: pot fi luate în considerare
CSI episodic, sau LTRA.
2. Pasul 3 (tratament suplimentar de control):
verificați înca o dată diagnosticul de etapă,
expunerile la alergeni, tehnica de folosire a
inhalatorului şi aderența la tratament. Opțiunea
preferată este ICS cu doză medie, sau o doza mică
de CSI + LTRA . Oricum, eozinofilia crescuta și
atopia prezic un răspuns bun pe termen scurt la
doze moderate de CSI, decât la LTRA.
Efecte secundare ale medicatiei
folosite in astm
Corticoizi: efectele locale sunt candidoza orofaringiană şi disfonia,
iar riscul poate fi redus prin folosirea unui spacer pentru pMDI,
prin clătirea gurii cu apă după inhalare, dar fără a înghiți.
Reacțiile adverse sistemice apar la dozele mari: hipertensiunea,
tulburări de glicoreglare, osteoporoza, cataracta sau glaucom.
Efectele secundare în cazul BADLA sunt tahicardia, cefaleea sau
crampele musculare. La pacienții cu astm, BADLA nu trebuie
utilizat fără CSI, din cauza riscului crescut de reacții adverse
grave.
Efecte secundare anti leucotriene si anti receptor de
leucotrienă( Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton) sunt :
tusea seacă, bradikininică, care impune oprirea tratamentului,
creşterea transaminazelor( în cazul zileuton şi zafirlukast) şi
apariția de modificări semnificative ale comportamentului și stării
de dispoziție, inclusiv la copii.
 CRITERIILE DE CONTROL AL
ASTMULUI
12

10

Column 1
6
Column 2
Column 3

0
Row 1 Row 2 Row 3 Row 4
Factorii de risc pentru o evolutie
nefavorabilă
1. Coexistenţa de alte afecţiuni: obezitate, rino-sinuzită cronică,
boală de reflux gastroesofagian, alergie alimentară confirmată,
anxietate, depresie si sarcina
2. Medicamente: lipsa utilizării/ prescrierii CSI, aderenţă redusă la
tratament, tehnică inhalatorie incorectă, utilizare excesivă de
BADSA (cu mortalitate crescută, dacă se utilizează >1 flacon /lună)
3. Expuneri: fumat, poluare atmosferici sau indoor
4. Funcția pulmonară depreciată: VEMS scăzut, în special <60%
din valoarea prezisă, cu un indice de reversibilitate > 30%
5. Alte teste: eozinofilie în spută sau sânge; FeNO crescut la adulţi
cu alergii care utilizează CSI
6. Alți factori de risc independenţi majori pentru episoadele acute
(exacerbări), includ istoricul de intubare sau internare la terapie
intensivă pentru astm sau cel puţin o exacerbare severă în ultimele
12 luni.
 Noutăţi GINA 2021
Categorii speciale de pacienţi
1.Copii: pentru copiii ≤ 5 ani, cu tuse recurentă și
respirație șuierătoare, care au
- un FeNO crescut înregistrat după mai mult de 4
săptămâni de la orice infecţie de tract respirator
inferior, putem prezice astm diagnosticat la vârsta
școlară (Singer 2013), iar
- un FeNO crescut deja la vârsta de 4 ani, crește
șansele de wheezing recurent, existenta astmului
devenind foarte probabilă, precum şi a necesarului
utilizării ICS până la vârsta școlară, independent de
istoricul clinic sau de prezența IgE specifice în titru
crescut.
 Noutăţi GINA 2021
Categorii speciale de pacienţi
2. Astmul perimenstrual și astmul în timpul
sarcinii Ghidul GINA 2020 adaugă o nouă secţiune,
astmul perimenstrual (catamenial).
Astfel, sunt semnalate:
- un astm mai grav premenstrual, la ~ 20% femei, iar
- femeile în vârstă, cu un IMC mai mare, prezinta mai
frecvent o durată mai mare și un caracter mai sever
al astmului, având deseori fie dismenoree, fie cicluri
mai scurte, sau sângerări mai lungi. Acestei categorii
se recomanda tratament suplimentar cu
contraceptivele orale și / sau antagonişti de receptori
de leucotriene(LTRA).
 Noutati GINA 2021
3. Vârstnicii: astmul poate fi sub-diagnosticat la
persoanele în vârstă, din cauza percepţiei greşite
dispneea este normală odată cu înaintarea în vârstă,
din cauza condiţiei fizice sau a activităţii reduse.
Astmul poate fi insă şi supra-diagnosticat la vârstnici,
prin confuzie cu dispneea cauzată de insuficienţa
ventriculară stângă sau de cardiopatia ischemică.
Dacă există antecedente de fumat, sau expunere la
combustibil din biomasă, trebuie luat în considerare
diagnosticul de BPOC sau de sindromul overlap astm-
BPOC.
 ATENTIE!
Valabil pentru toti pasii:

Odata obtinut si mentinut pe o perioada

de cel putin 3 luni controlul asupra
astmului, se va încerca o reducere
treptata a dozei de întretinere, pentru
a identifica doza minima necesara în
mentinerea controlului
 CONTROLUL ASTMULUI
Astmul se considera “controlat” cand pacientii nu au simtome
clinice cum ar fi:
 simptome clinice pe parcursul zilei (sau mai putin decat de

2 ori/saptamana ) si/sau simtome nocturne/treziri nocturne

datorate astmului
 limitari ale activitatii zilnice

 are o functie pulmora normala (FEV1 sau PEF) in ultimele 4

saptamani.
Tratamentul trebuie coborat (step down) cand
controlul astmului e stabil si mentinut 3 luni.
 Step- up si step-down trebuie adaptate la fiecare pacient
astfel incat sa obtina+mentina controlul astmului cu
minimul dozei de medicatie.
 Exacerbarile astmului trebuie tratate crescand doza si

frecventa medicatiei reliever si poate necesita administrare

sistemica de corticosteroizi pana cand se imbunatatesc
simptomele; se poate ajunge la spitalizare, administrare de
O2 si ventilatie mecanica.
Pacientii vor apela de urgenta la asistenta medicala în
cazul în care...

Criza este severa:

• pacientul are senzatia de sufocare, este aplecat în fata, nu mai
poate încropi o propozitie (bebelusii nu se mai hranesc),
este agitat, ametit sau confuz, are bradicardie sau o rata a
Respiratiei> 30 resp/minut (» 25 resp/ minut KUMAR).
• respiratia suieratoare este zgomotoasa sau lipseste.
• pulsul este mai mare de 120/min (mai mare de 160/min în
cazul bebelusilor).(»110/min KUMAR)
• PEF este mai scazut de 50% din valoarea estimata sau
valoarea optima personala chiar si dupa tratamentul initial.(<33-
50%, <150 Umin (la adult), KUMAR)
• pacientul este extenuat
Raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este
prompt si sustinut decât dupa cel putin 3 ore.
Nu se înregistreaza nici o ameliorare în termen de
2-6 ore dupa începerea tratamentului cu glucocorticosteroid oral.
Se înregistreaza înrautatirea situatiei.(tabelul 28.21 KUMAR)
 INFECTIILE SI ASTMUL- mesaje
cheie
1.Bronsiolitele virale aparute in copilaria precoce sunt
asociate cu un risc crescut de dezvoltarea a astmului.
2. Virusurile respiratorii-in special rinovirusurile sunt cei
mai importanti triggeri ai exacerbarilor astmului-atat
la copil,cat si al adult.
4.Astmul accentueaza severitatea infectiilor respiratorii
virale, precum si riscul de invazie pneumococica.
5.Infectia fungica a cailor respiratorii poate predispune
la o mare incarcatura de alergeni care vor agrava
evolutia astmului alergic.
6.Anumite infectii-si anume cele parazitare-pot proteja
impotriva astmului.
Wheezingul recurent in copilarie este asociat cu
-frecventa crescuta a infectiei cu VSR
-infectia cu Streptococ, H.influentzae si Moraxella catarrhalis-
Wheezing recurent.
Astmaticii fac forme mai severe ale infectiei cu virus SR – prin lipsa
ITF1(caracterisitic astmului, ceea ce duce la o aparare epiteliala
mai redusa si in consecinta control viral redus).