Sunteți pe pagina 1din 55

12/3/2020

MANAGEMENTUL
INTOXICAŢIILOR
ACUTE

“What is it that is not a


poison?
All things are poison and
nothing is without poison.
It is the dose only that makes
a thing not a poison.”

Paracelsus (1493-1541),
“Părintele renascentist al toxicologiei”

1
12/3/2020

 Regula #1: aveţi mare


grijă de pacient

2
12/3/2020

I. STABILIZAREA
 Evaluare scurtă + aplicarea măsurilor
necesare menţinerii funcţiilor vitale,
prevenind o deteriorare ulterioară a stării
pacientului.

1. Scoaterea victimei din mediul periculos


(sau dezbrăcare)

2. libertatea căilor aeriene, respiraţia,


circulaţia (ABC)---BLS

3. examenul pupilelor (dimensiunea şi


reactivitatea la lumină) şi efectuarea unui
examen neurologic preliminar;

I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Inconştient----
poziţie laterală de siguranţă
2. Hipoglicemie---glucoză, glucagon
3. Oxigenoterapie
4. Plasarea unei linii i.v. pentru
administrarea de fluide;
5. Căutarea de semne şi simptome
sugesive pentru o eventuală
anafilaxie.

3
12/3/2020

II. EVALUAREA

 Regula #2: obţineţi un


istoric bun

II. EVALUAREA –
predicţia toxicităţii
1. Substanţele ingerate

2. Cantitatea ingerată

3. Timpul scurs de la ingestie

4. Orice tratament actual

5. Condiţii medicale concurente

4
12/3/2020

Anamneza toxicologică
 Frecvent incompletă, pusă la îndoială sau
nu se poate obţine

 Surse – pacientul, prietenii, familia,


personalul de pe Ambulanţă, ambalajele
goale

5 C ai toxicologiei

 Cine – vârsta, greutatea, relaţia cu ceilalţi


 Cât – denumirea şi dozele medicamentelor,
coingestii şi cantitatea ingerată
 Când – momentul ingestiei, toxic unic sau
asocieri
 Cum – calea de pătrundere a toxicului, locul
de producere a intoxicaţiei (acasă, la serviciu)
 Ce fel – voluntară vs. accidentală

5
12/3/2020

II. EVALUAREA -
Examenul fizic toxicologic

 Regula #3: faceţi un


examen fizic corect

II. EVALUAREA -
Examenul fizic toxicologic
 Statusul mental
 Semnele de focalizare sunt rare la pacienţii intoxicaţi
 Semnele vitale (toate)
 Pupilele
 Dimensiunea pupilară, nistagmus
 Zgomotele intestinale
 Tonusul şi activitatea musculară
 Tegumentele: uscate sau transpirate?
 Căutaţi un eventual sindrom autonom
 Toxidroamele

6
12/3/2020

III. EVALUAREA -
TOXIDROAME
 DEFINIŢIE: Toxidromul constituie o
asociere complexă de simptome,
uneori foarte sugestivă pentru
diagnosticul intoxicaţiei.

 Prezenţa unui toxidrom sau


sindrom toxic poate ajuta la
stabilirea toxicului implicat prin
sugerarea clasei de toxice la care
pacientul a fost expus.

Sindromul Colinergic
“SLUDGE”
 Salivaţie, Sudoare (transpiraţii)
 Lăcrimare
 Urinare imperioasă
 Diaree
 crampe Gastrointestinale
 Emeza (vărsături)

 În plus: slăbiciune musculară paralizie

7
12/3/2020

Alte toxidroame
1. Narcotic
2. Anti-cholinergic
3. Simpatomimetic
4. Sedativ-hipnotic
5. De sevraj
6. Halucinogen
7. Extrapiramidal
8. Hemoglobinopatic
9. Febra de fum metalic
10. Non-sindrom

IV. Evaluarea - Diagnosticul


paraclinic al intoxicaţiilor

Regula #4: folosiţi adecvat


mijloacele de laborator

8
12/3/2020

Gaura anionică
(Na+ - [Cl- + HCO3-], N=12 ± 4 mEq/l)
Cauze de creştere a găurii anionice:
“MUDPILES”:
 Metanol
 Uremie

 Diabet cu cetoacidoză
 Propilenglicol, fenformin

 Izoniazidă

 Lacto-acidoză
 Etilenglicol

 Salicilaţi

Gaura anionică

9
12/3/2020

Screeningul toxicologic complet


-confirmarea diagnostică + monitorizare-
 SÂNGE, URINĂ, CONŢINUT
GASTRIC
 5 ml sg, 30-50 ml urină
 Primele 2 h: sg, conţinut gastric
 Peste 2 h: urină

 Teste cantitative (sensibilitate 50-70%):

 Cromatografie în strat subţire


 Gazcromatografie
 Gazcromatografie-spectrometrie de
masă

Screeningul toxicologic complet


 Teste considerate esenţiale, disponibile în
4 ore:
• alcoolemia, acetaminofenul, salicemia,
digoxinemia, carbamazepină, fenobarb.,
fenitoin, valproat, teofilinemie,
carboxihemoglobina, methemoglobina

 Teste disponibile în centrele speciale:


• Metanol, Etilenglicol, Izopropanol, Fier, Litiu

 Examenul toxicologic – nu contribuie la


managemenul pacientului

10
12/3/2020

Teste adiţionale

 ECG
•Calciu-blocante
•ADT
•Clonidină
•Alte droguri cardiotoxice
•Aritmii
•Ischemie

Alte teste adiţionale

 Radiologice
• Rx torace – aspiraţie, EPA non-cardiogen
• Rx abdominală - în screeningul ingestiilor
de materiale radio-opace

11
12/3/2020

Droguri & Toxine radio-opace


 Metodă nesigură – utilă doar dacă este
pozitivă
 Radio-opace obişnuite :
• Fier
• Potasiu
• Calciu
 Uneori vizibile:
• Cloralhidrat
• Fenotiazine
• preparate cu
eliberare susţinută

Substanţe radioopace care pot fi


vizibile pe RX Abd.

• Cloralhidrat
• Metale grele
• Fier
• Fenotiazine
• Preparate cu eliberare enterică
• Substanţe cu eliberare prelungită (SR)
 Drug Packets

12
12/3/2020

Managementul unei intoxicaţii acute

Măsuri imediate de instituit în orice caz de


intoxicaţie, indiferent de agentul etiologic:

1. Suportul funcţiilor vitale A, B, C –


stabilizare
2. Identificarea toxicului implicat
3. Reducerea cantităţii de toxic din
organism

13
12/3/2020

Managementul unei intoxicaţii


acute

 A

Stabilizare imediată
 Airway – libertatea
căilor aeriene cu
controlul coloanei
cervicale

• Pozitia

14
12/3/2020

Libertatea căilor aeriene


 Cauză majoră de morbiditate în
intoxicaţiile acute
 Riscuri:
• Limba flască poate obstrua căile aeriene
• Pierderea reflexelor protective permite
aspiraţia pulmonară a conţinutului
gastric
•Aspirarea secreţiilor
•Intubaţia pacientului obnubilat, comatos,
fără reflex de deglutiţie

Managementul unei intoxicaţii


acute

 B

15
12/3/2020

Stabilizare imediată
•Breathing - respiraţia
 Evaluarea vizuală a ritmului si amplitudinii
resp.
 Pulsoximetru la toti pacienţii

• pO2 măsoară oxigenul dizolvat


• Pulsoximetria nu poate recunoaşte stările cu Hb
anormală, ex:
 Carboxihemoglobinemia - CO
 Methemoglobinemia
 ABG la cei la care se suspecteaza
Insuf.Resp
 100% O2 , ventilaţie pînă la PCO2 normală

Stabilizare imediată

 Breathing – respiraţia
• IOT – Protejează căile aeriene
• Permite ventilaţia mecanică

Eşecul asigurării libertăţii căilor


aeriene este cea mai letală
complicaţie în toxicologie

16
12/3/2020

Managementul unei intoxicaţii


acute

 C

Stabilizare imediată
 Circulation - circulaţia
• Linie i.v.
• Recoltez sânge la montarea liniei i.v.
• Bolus 1-2 l s.f.
• Monitor cardiac – pentru evetualele aritmii, stopul
cardiac şi şoc

• Şoc vasogen – prin tonus vasomotor defectuos,


creşterea permeabilităţii capilare.

• Şoc cardiogen – debit cardiac inadecvat secundar


afectării contractilităţii cardiace (barbituice,
blocante canale Ca).

 Unele urgenţe toxicologice necesită intervenţii


speciale în timpul stabilizării iniţiale (ex. cianuri).

17
12/3/2020

Circulaţie
 Pompa lucrează?
 Volum destul?
 Rezistenţă adecvată (fără pierderi)?

Managementul hipotensiunii
 Hipovolemia?
• fluide IV
 Pompa?
• Dopamină
 Rezistenţă inadecvată?
• Norepinefrină, fenilefrină

18
12/3/2020

Blocantele canalelor de calciu

 Intoxicaţii grave!!
 Raport toxic/terapeutic scăzut
 Mortalitate mare

Blocantele canalelor de calciu

Scăderea Efecte Vasodilataţia


automatismului inotrop muşchilor netezi
& conducerii negative

FC DC RVS
Bloc AV

ŞOC

19
12/3/2020

Managementul unei intoxicaţii


acute

 D

Stabilizare imediată
 D – disabilitati (GCS, pupile);
 D – detalii (ex.fizic complet);
 D- determin valorile de laborator;
 D-Droguri; “Coma Cocktail”
 D-Decontaminare Glucoză

 Oxigen
 Naloxon
 Tiamină
 Flumazenil

20
12/3/2020

“Coma Cocktail”
 Analeptice depasite care nu se mai
folosesc pentru remiterea unei come de
cauza necunoscuta

Glucoza
 Motivaţie: hipoglicemia este cauză obişnuită a
pierderii stării de conştienţă
 “A stroke is never a stroke until it’s had 50 of
D50”
• Studiu prospectiv - hipoglicemia găsită la 29/349 apeluri
consecutive la Ambulanţă pentru alterări ale stării de
conştienţă

 G 50% – 50 ml IV
 D.dif. – hipoglicemia
• Toxică – insulină, hipoglicemiante orale, etanol, salicilaţi,
Propranolol
• Non-toxică – sepsis, hipertermie, insuficienţă hepatică,
mixedem
 Precauţii – pacienţi diabetici sau hiperosmolaritate,
infarct cerebral

21
12/3/2020

Glucoza (continuare)
 Recomandări
• Sigură de administrat la toţi pacienţii cu
glicemie scăzută sub limita normală sau
la limită pe glucotest
• Dacă nu avem glucotest – toţi pacienţii
trebuie să primească G

Tiamina (B1)
 Co-factor al piruvat dehidrogenazei şi -
cetoglutarat dehidrogenazei
 Nivel scăzut în:
• Boli hepatice cronice, deficit de folaţi, malabsorbţie,
malnutriţie, consum de alcool
 Deficienţă - encefalopatie Wernicke
• oftalmoplegie
• ataxie
• alterarea stării de conştienţă
 Doza: 100 mg IV
 Puţine dovezi pentru a susţine folosirea sa, dar
este sigură, ieftină, cost-eficientă

22
12/3/2020

Naloxon
 Antagonist opioid pur folosit pentru
tratamentul intoxicaţiei acute
 Legare competitiva de receptorii opiacei µ.
 Afinitate mai mica pentru receptorii .
 Fara proprietati agoniste opioide
 Rol diagnostic şi terapeutic
 0.4- 2 mg (max 10mg) IV, IM, SC, pe sonda
IOT sau sublingual
 Durata actiunii = 1 ora.
 T1/2 = 60- 90 min.

Naloxon
 Precauţii – asociat cu complicaţii cu risc
vital:
• convulsii, aritmii, stop cardiac şi
precipitarea violenţei
 Dozele mici determină regresia
depresiei respiratorii şi a alterării stării
de conştienţă
 Poate remite parţial simpt. în intoxicaţii
cu etanol, Clonidină, Captopril, Valproat

23
12/3/2020

Eşecul Naloxonului
 Nu este o  Hipoxia
intoxicatie cu  Hipoglicemia
opiacee  Hipotermia
 Co-ingestia altor  Encefalopatie post-
deprimante SNC hipoxica
 Traumatism  Faza post-criza
cranian (ictus)
 Meningita

Flumazenil
 Antagonist selectiv, competitiv
benzodiazepinic (BDZ).
 Folosit pentru regresia rapida a
comei si depresiei respiratorii induse
de intoxicatia cu BDZ.
 Reversibilitatea postoperatorie a
sedarii cu BDZ.
 Debut - 1-2 min, varful actiunii- 6-10
min, durata- 1-5 h.

24
12/3/2020

Flumazenil
 IV - 0.2 mg adulţi.
• Repet 0.3, apoi 0.5 dacă nu obţin
răspuns, repet la fiecare 30 sec. până la
o doză maximă de 3mg.
 In p.i.v. – până la 1 mg/h.

. . .the modern approach to a patient


Flumazenil
with an altered level of consciousness
should
 Pot aparenot be protocolized,
convulsii sau aritmiiempirical
dacă:
administration of fixedde
• Există o dependenţă doses
BDZ with an
end point of analepsis,
 La dependenţi, a produsbut rather
status the
epilepticus
targeted pânăcorrection
la 30% din pacienţii din unele studii
of immediate threats
to •life.
Ingestie
. . . concomitentă de medicamente
With both flumazenil and
convulsivante
naloxone, even pharmacologically ideal
• Ingestieare
antidotes concomitentă
no substitutede ADT for basic
• Ingestie
airway concomitentă
management and demodern
cloralhidrat
principles of targeted resuscitation and
supportive care.
Flumazenil, naloxone and the ‘coma cocktail’ Sivilotti MLA Br J Clin Pharmacol 2015 Aug 7

25
12/3/2020

Droguri suportive
 Pentru tratamentul situaţiilor de
urgenţă emergente, de ex:

 Convulsii – anticonvulsivante (DIAZEPAM)


 Aritmii cardiace – anti-aritmice (lidocaină,
digoxin)
 Agitaţie severă – anxiolitice (benzodiazepine)

Caz 4
 17 ani, bărbat, adus de părinţi
 Flacoane goale de Tylenol
(paracetamol) găsite în baie
 Pacient conştient, insolent, refuză să
vorbească
 Recent eliminat din liceu, a pierdut
contactul cu prietenii
 Părinţii îngrijoraţi de o posibilă
intoxicaţie medicamentoasă

26
12/3/2020

Caz 4
 Semne vitale bune, examen fizic
normal
 În aşteptarea analizelor…..

Ce vreţi să faceţi?

Decontaminarea gastrointestinală
 Ipeca
 Lavaj gastric
 Irigarea intestinală totală
 Cărbune activat – doză unică
 Purgative

27
12/3/2020

Ipeca
 Emetic (emetină şi cefalină)– acţiune
periferică (stomac) şi centrală (zona
chemoceptoare)
 >90% are efect
 Doza: 30 ml PO >5 ani
 Indicaţii
• De considerat
în facilitaţile
extra-spitaliceşti

Ipeca

28
12/3/2020

Lavajul gastric
 Prima data propus in anii 1800 de 2
medici, un american Phillip Physik si
un francez Baron Guillaume
Dupuytren.

Lavajul gastric
 Studiile clinice au demonstrat ca
aproximativ 35-56% din cantitatea
de toxic poate fi eliminata din stomac
in prima ora de la ingestie.
 Nu s-a demonstrat niciodata ca are
vreo importanta in evolutia clinica.

29
12/3/2020

Lavajul gastric

Lavajul gastric
 Indicaţii
• Ingestii recente(<1-2 ore)
• Depăşesc capacitatea adsorbtivă a dozei
iniţiale de cărbune activat
• Agenţi inadsorbabili pe cărbune
• Substanţe ce formează concreţiuni după
ingestie
• Risc substanţial de toxicitate, sau
pierderea stării de conştienţă ce necesită
IOT (salicilaţi, clorochină, colchicină, ADT,
Ca-Bloc)

30
12/3/2020

Lavajul gastric
 Desi nedemonstrat, lavajul tardiv
poate fi eficient daca drogul ingerat
intarzie peristaltica intestinala
(anticolinergice, opioide) sau
formeaza concretiuni gastrice de
mari dimensiuni (salicilati, fier).

Irigarea intestinală totală

31
12/3/2020

Cărbune activat (1)


 MAI EFICIENT decât siropul de ipeca,
LG
 Prima alegere pentru majoritatea
intoxicaţiilor acute

Cărbune activat (2)


 In 1813, un francez, M. Bertrand, a
amestecat 5 g arsenic cu carbune si
l-a ingerat public, pentru a
demonstra eficienta sa asupra
adsorbtiei otravurilor.
 Prima documentare medicala - 1930
când Touery, care a ingerat de câteva
ori doze letale de stricnină, urmate
de cărbune activat, în faţa Academiei
Franceze a supravieţuit.
 1g/kg PO sau NG

32
12/3/2020

Cărbune activat (3)

Cărbune activat (4)


 Indicaţii
• În prima oră de la ingestie
• Aproape toate ingestiile presupuse
toxice cu excepţia
• Se poate administra şi la > 1 oră de la
ingestie, dar nu sunt date suficiente
pentru a susţine sau exclude folosirea
sa.

33
12/3/2020

Medicamente ce nu adsorb pe
CA
 PHAILS
• Pesticide
• Hidrocarburi
• Acizi/alcali
• fIer
• Litiu
• Solvenţi

Purgativele

34
12/3/2020

Managementul unei intoxicaţii


acute

 E

Metode de creştere a
eliminării toxicului
 Cărbune activat seriat
 Diureză forţată ± modificarea pH-ului
urinar
 Hemodializă
 Hemoperfuzie
 Hemofiltrare

35
12/3/2020

Cine beneficiază?
 Pacientul critic în ciuda tratamentului
suportiv
• ex, intoxicaţia cu fenobarbital / şocul netratabil
 Doză letală sau nivel sanguin cunoscut
• ex, salicilaţi; metanol / etilenglicol
 Calea de eliminare obişnuită alterată
• ex, intoxicaţia cu litiu la pacientul oliguric
 Risc de comă prelungită
• ex, intoxicaţia cu fenobarbital / nivel de 250

Diureza forţată ±modificarea pH-ului urinar


Diureza forţată se poate efectua cu:
• diuretice cu plafon înalt (Furosemid
40 - 80 mg)
• asociate cu diuretice osmotice,
manitol 20% - 200 ml i.v.
• soluţii hipertone(glucoză 10%)
• încărcare lichidiană (soluţii perfuzabile
glucozate, ser fiziologic, soluţie Ringer
etc.)
• menţinându-se un flux urinar de 2-6
ml/kgc/oră.

36
12/3/2020

Diureza forţată alcalina

Dializa peritoneală
 Teoretic utilă dacă drogul este:
• hidrosolubil
• mic (GM <500)
• Nu se leagă mult de proteine
• Nu e chiar rea, dacă nu te deranjează să
aştepţi . . . PREA LENTĂ
 Rar folosită, doar când este unica
metodă disponibilă

37
12/3/2020

Hemodializa
Tehnica de epurare extra-renala a sângelui, care este
pus în contact cu un lichid de dializă (dializat) prin
intermediul unei membrane sintetice semipermeabile,
cu ajutorul a două fenomene fizice, difuziunea şi
ultrafiltrarea.

Hemodializa
 Poate fi arteriovenoasă sau veno-
venoasă (cateter cu dublu lumen)
 Necesită anticoagulare
 Necesară şi pentru corecţia
anomaliilor hidrice şi electrolitice

38
12/3/2020

Hemodializa
Indicaţii
1. Ingestia unei doze potenţial letale - etanol, bromuri,
Glutetimid, Pentobarbital, Digitoxin, Izopropanol,
Aminoglicozide.
2. Conversia toxicului într-un metabolit mai toxic –
metanol, etilenglicol. În această situaţie este
obligatorie şi asocierea tratamentului antidot.
3. Intoxicaţia cu salicilaţi, fenobarbital, litiu sau teofilină
când concentraţia lor sanguină este ridicată şi
pacientul nu răspunde la măsurile de terapie
intensivă clasice (tulburări metabolice importante,
instabilitate hemodinamică, neurotoxicitate, stare de
rău convulsiv, aritmii rebele).

Hemoperfuzia
ARTERĂ
sau VENĂ
VENĂ

Sânge Revine
de la la
pacient pacient

Foloseşte un dispozitiv de hemodializă – dar sângele


circulă direct printr-un filtru de cărbune activat

39
12/3/2020

Substanţe eliminate prin


hemodializă sau hemoperfuzie
 LET ME SAV P
• Litiu
• Etilenglicol
• Teofilină

• MEtanol

• Salicilaţi
• Atenolol
• Valproic acid

• Potasiu, paraquat

Măsuri de creştere a eliminării


toxicelor:

Nu sunt folosite prea des


date AAPCC din 1995 pe


2 milioane cazuri de intoxicaţii acute
 Alcalinizarea urinii: - 0.35%

 Hemodializa: - 0.04%

 Hemoperfuzia: - 0.0003%

40
12/3/2020

Cărbune activat seriat


- “dializa intestinală”

 Suspensia de cărbune parcurge


întregul tract intestinal
 Suprafaţă largă de adsorbţie a
toxicului ce difuzează de-a lungul
epiteliului intestinal din capilare

Cărbune activat seriat

41
12/3/2020

HEMOFILTRAREA

HEMOFILTRAREA
Este o formă de
hemodializă care
utilizează mişcarea
convectivă a unor
volume mari de fluide
pentru înlocuirea
plasmei şi solviţilor.
Indicaţii:
-IRA
- supraîncărcare
lichidiană
- parametri biochimici
în curs de agravare
- acidoză.

42
12/3/2020

HEMOFILTRAREA

Hemofiltrarea veno-venoasă continuă cu hemo-


Hemofiltrarea veno-venoasă diafiltrare - terapie hibridă ce combină
continuă cu hemodializă. clearence-ul convectiv al hemofiltrării cu
clearence-ul difuziv al hemodializei

Alte metode speciale de


creştere a eliminării

 DIALIZA HEPATICĂ (MARS –


MOLECULAR ADSORBENT
RECIRCULATING SYSTEM)
 EXSANGUINOTRANSFUZIA
 PLASMAFEREZA
 OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ

43
12/3/2020

MARS
Sistemul MARS („dializă hepatică” sau „dializă
albuminică”) - metodă de epurare
extracorporeală cu rezultate promiţătoare în
terapia insuficienţei hepatice acute.

MARS
Îndepărtarea selectivă a toxinelor legate
de albumină din circulaţie ar conduce la
- o redistribuţie şi scădere a nivelurilor
plasmatice şi tisulare ale respectivelor
toxine.
- stabilizarea funcţiei hepatice permiţând
regenerarea hepatocitului.

44
12/3/2020

MARS
Principiul sistemului MARS
Sângele pacientului intră în contact cu o
soluţie de albumină umană 20% prin
intermediul unei membrane semipermeabile
cu grosime de 100 nm, situată la nivelul unor
capilare asemănătoare celor folosite în
hemodializă.

MARS

Principiul sistemului MARS


Toxinele legate de proteinele plasmatice sunt
transferate în sensul gradientului de
concentraţie existent între compartimentul
sanguin şi soluţia de albumină.

45
12/3/2020

Principiul
sistemului
MARS
MARS
Circuitul secundar
conţine un filtru
obişnuit de
hemodializă, un
cartuş de cărbune
activat şi o coloană
cu răşini
schimbătoare de
ioni, cu rol de a
reţine substanţele
hidrosolubile,
respectiv de a
regenera albumina
„pură”. Se substituie
astfel atât funcţia
hepatică, cât şi cea
renală.

MARS
Indicaţiile terapiei cu
sistemul MARS
1. Insuficienţă hepatică
acută toxică
2. Intoxicaţii acute cu
substanţe care se leagă
de proteinele plasmatice.
Contraindicaţii relative:
1. Coagulopatie progresivă
ce indică o CID.
2. Sepsis necontrolat.
3. Sângerare necontrolată.

46
12/3/2020

EXSANGUINOTRANSFUZIA
Exsanguinotransfuzia = înlocuirea sângelui
intoxicatului cu sânge proaspăt.

EXSANGUINOTRANSFUZIA
Indicaţii
1. Hemoliza intravasculară acută toxică (Hb
liberă > 1,5 g%).
2. Methemoglobinemii grave, fără răspuns la
albastru de metilen.
3. Intoxicaţii acute grave cu clorat de sodiu sau
de potasiu, asociate cu hemoliză şi
methemoglobinemie.
Complicaţii
1. Risc de infecţii.

47
12/3/2020

PLASMAFEREZA
Plasmafereza este de actualitate datorită noilor instalaţii
automate care separă plasma de elementele figurate
pe care le reintroduce în organism (completându-se
volumul cu cristaloizi sau cu soluţii de proteine) şi
prin faptul că se poate aplica în intoxicaţii acute
simple sau polimedicamentoase.

PLASMAFEREZA
Spre deosebire de hemodializă şi hemoperfuzie,
plasmafereza se utilizează pentru:
- toxicele legate într-o proporţie majoră de
albuminele plasmatice
- cu un volum redus de distribuţie
- nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile.

Efectele nedorite sunt reduse în comparaţie cu


alte metode de epurare extracorporeală.

48
12/3/2020

OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
Considerată, prin mecanismele puse în joc în
anumite intoxicaţii, drept o metodă de
creştere a vitezei de eliminare a toxicului.
Timpul de
înjumătăţire a
carboxiHb scade de
la 250 minute în aer
atmosferic la 47
minute la admin. de
O2 100% şi la 22
minute la admin. de
O2 hiperbar la 2,5
atmosfere.

OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
Indicaţii

1. Intoxicaţiile cu CO (cu carboxi-Hb > 40%)


2. Coma oxicarbonică.
3. Gravide cu carboxi-Hb > 20%.
4. Intoxicaţiile cu cianuri.
5. Intoxicaţiile cu hidrogen sulfurat.

49
12/3/2020

Caz 5, cont . . .
 Centrul de toxicologie este
consultat despre hemodializă
 Toxicologul recomandă:

 Ser fiziologic IV în ritm de 150 ml/h


 Dozarea Li seric după 4 ore

Caz 5, cont . . .
 După 4 ore, Litiul era 2.2 mEq/L
 A 3-a valoare după alte 4 ore a fost
1.1
 Pacienta s-a recuperat gradual după
intoxicaţia cu alcool şi
benzodiazepine

50
12/3/2020

Ce s-a întâmplat?

Model
“Bi-compartimental”

Managementul unei intoxicaţii


acute

Fac ANTIDOT

51
12/3/2020

Antidoturi
 Dacă după stabilizare este identifict
toxicul, se administrează antidotul
specific

 Terapia antidotică specifică este


redusă, practic restrânsă la
aproximativ 5% dintre intoxicaţii.

TOXIC
Limitarea absorbţiei
Adsorbante, neutralizante
Circulaţie sistemică

Inhibarea activării metabolice


Etanol, fomepizol - Chelare (metale, cianuri)
- Imunoterapie (digitalice)
Metabolism (alcooli, glicoli)

Activarea unui mecanism detoxifiant


-NAC (paracetamol) Eliminare
-Tiosulfat de Na (cianuri)
Ţinta toxicului Acţiune specifică asupra sediului de acţiune
-Receptori: naloxon (opiacee), flumazenil (benzodiazepine)
-Enzime: pralidoximă (organofosforice)
-Eritrocite: oxigen (monoxid de carbon)

Efecte toxice Tratament specific al efectelor toxice


-Albastru de metilen (methemoglobinemie)
-Glucagon (betablocante)

Mecanisme şi niveluri de acţiune ale terapiei antidot

52
12/3/2020

Antidoturi
Antidot Toxicul Antidot Toxicul
Acetilcisteina acetaminofen Etanol metanol, et.glicol
Antivenin Muşcătură şerpi Flumazenil BZD
Atropină Carbamaţi sau Fomepizol Metanol
organofosforate Glucagon Β-bloc., Ca-bloc.
Ca gluconat Ca-bloc. sau acid Albastru Methemoglobini-
sau Ca clorat fluorhidric metilen zante
Kit cianuri cianuri Naloxon opioide
Deferoxamine Fier Fizostigmină Anticolinergice
Dimercaprol Arsenic, mercur, Pralidoximă Organofosforate
(BAL) plumb
Piridoxină Izoniazidă
Bicarbonat de ADT, cocaină,
sodiu salicilaţi
Digibind Digoxin, digitoxin

Kit de antidot pentru cianuri


 Perle de nitrit de
amyl până am
linie IV
 Nitrit de sodiu
(300mg IV)
• Ped: 0.33 ml/kg
sol 10%)
 Thiosulfat de
sodiu (12.5mg IV)
• Ped: 1.65 ml/kg
sol 25%)

53
12/3/2020

Kit de antidot pentru cianuri


 Nitriţii vor oxida fierul feros din Hb
în fier feric, cu conversia Hb în met-
Hb.
• Methemoglobina nu poate transporta
oxigenul (atenţie la dozele administrate
la copii, unde metHb-emia poate fi
fatală).
 Cianurile se leagă preferenţial de
met-Hb, lăsând neafectate
citocromoxidazele, cu formare de
cian-met-Hb.
 Tiosulfatul de Na reacţionează cu
cian-met-Hb rezultând thiocianat
(care este excretat), sulfiţi şi Hb.

Managementul unei intoxicaţii


acute

 G
 Terapie Generala suportiva si
simptomatica

54
12/3/2020

DE REŢINUT
 Airway – CU CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE
 Breathing
 Circulation
 Droguri (coma cocktail), Decontaminare
 Eliminare
 Fac rost de antidot
 Terapie Generală suportivă şi
simptomatică

55