Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MANAGEMENTUL
INTOXICAŢIILOR
ACUTE
Paracelsus (1493-1541),
“Părintele renascentist al toxicologiei”
1
12/3/2020
2
12/3/2020
I. STABILIZAREA
Evaluare scurtă + aplicarea măsurilor
necesare menţinerii funcţiilor vitale,
prevenind o deteriorare ulterioară a stării
pacientului.
I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Inconştient----
poziţie laterală de siguranţă
2. Hipoglicemie---glucoză, glucagon
3. Oxigenoterapie
4. Plasarea unei linii i.v. pentru
administrarea de fluide;
5. Căutarea de semne şi simptome
sugesive pentru o eventuală
anafilaxie.
3
12/3/2020
II. EVALUAREA
II. EVALUAREA –
predicţia toxicităţii
1. Substanţele ingerate
2. Cantitatea ingerată
4
12/3/2020
Anamneza toxicologică
Frecvent incompletă, pusă la îndoială sau
nu se poate obţine
5 C ai toxicologiei
5
12/3/2020
II. EVALUAREA -
Examenul fizic toxicologic
II. EVALUAREA -
Examenul fizic toxicologic
Statusul mental
Semnele de focalizare sunt rare la pacienţii intoxicaţi
Semnele vitale (toate)
Pupilele
Dimensiunea pupilară, nistagmus
Zgomotele intestinale
Tonusul şi activitatea musculară
Tegumentele: uscate sau transpirate?
Căutaţi un eventual sindrom autonom
Toxidroamele
6
12/3/2020
III. EVALUAREA -
TOXIDROAME
DEFINIŢIE: Toxidromul constituie o
asociere complexă de simptome,
uneori foarte sugestivă pentru
diagnosticul intoxicaţiei.
Sindromul Colinergic
“SLUDGE”
Salivaţie, Sudoare (transpiraţii)
Lăcrimare
Urinare imperioasă
Diaree
crampe Gastrointestinale
Emeza (vărsături)
7
12/3/2020
Alte toxidroame
1. Narcotic
2. Anti-cholinergic
3. Simpatomimetic
4. Sedativ-hipnotic
5. De sevraj
6. Halucinogen
7. Extrapiramidal
8. Hemoglobinopatic
9. Febra de fum metalic
10. Non-sindrom
8
12/3/2020
Gaura anionică
(Na+ - [Cl- + HCO3-], N=12 ± 4 mEq/l)
Cauze de creştere a găurii anionice:
“MUDPILES”:
Metanol
Uremie
Diabet cu cetoacidoză
Propilenglicol, fenformin
Izoniazidă
Lacto-acidoză
Etilenglicol
Salicilaţi
Gaura anionică
9
12/3/2020
10
12/3/2020
Teste adiţionale
ECG
•Calciu-blocante
•ADT
•Clonidină
•Alte droguri cardiotoxice
•Aritmii
•Ischemie
Radiologice
• Rx torace – aspiraţie, EPA non-cardiogen
• Rx abdominală - în screeningul ingestiilor
de materiale radio-opace
11
12/3/2020
• Cloralhidrat
• Metale grele
• Fier
• Fenotiazine
• Preparate cu eliberare enterică
• Substanţe cu eliberare prelungită (SR)
Drug Packets
12
12/3/2020
13
12/3/2020
A
Stabilizare imediată
Airway – libertatea
căilor aeriene cu
controlul coloanei
cervicale
• Pozitia
14
12/3/2020
B
15
12/3/2020
Stabilizare imediată
•Breathing - respiraţia
Evaluarea vizuală a ritmului si amplitudinii
resp.
Pulsoximetru la toti pacienţii
Stabilizare imediată
Breathing – respiraţia
• IOT – Protejează căile aeriene
• Permite ventilaţia mecanică
16
12/3/2020
C
Stabilizare imediată
Circulation - circulaţia
• Linie i.v.
• Recoltez sânge la montarea liniei i.v.
• Bolus 1-2 l s.f.
• Monitor cardiac – pentru evetualele aritmii, stopul
cardiac şi şoc
17
12/3/2020
Circulaţie
Pompa lucrează?
Volum destul?
Rezistenţă adecvată (fără pierderi)?
Managementul hipotensiunii
Hipovolemia?
• fluide IV
Pompa?
• Dopamină
Rezistenţă inadecvată?
• Norepinefrină, fenilefrină
18
12/3/2020
Intoxicaţii grave!!
Raport toxic/terapeutic scăzut
Mortalitate mare
FC DC RVS
Bloc AV
ŞOC
19
12/3/2020
D
Stabilizare imediată
D – disabilitati (GCS, pupile);
D – detalii (ex.fizic complet);
D- determin valorile de laborator;
D-Droguri; “Coma Cocktail”
D-Decontaminare Glucoză
Oxigen
Naloxon
Tiamină
Flumazenil
20
12/3/2020
“Coma Cocktail”
Analeptice depasite care nu se mai
folosesc pentru remiterea unei come de
cauza necunoscuta
Glucoza
Motivaţie: hipoglicemia este cauză obişnuită a
pierderii stării de conştienţă
“A stroke is never a stroke until it’s had 50 of
D50”
• Studiu prospectiv - hipoglicemia găsită la 29/349 apeluri
consecutive la Ambulanţă pentru alterări ale stării de
conştienţă
G 50% – 50 ml IV
D.dif. – hipoglicemia
• Toxică – insulină, hipoglicemiante orale, etanol, salicilaţi,
Propranolol
• Non-toxică – sepsis, hipertermie, insuficienţă hepatică,
mixedem
Precauţii – pacienţi diabetici sau hiperosmolaritate,
infarct cerebral
21
12/3/2020
Glucoza (continuare)
Recomandări
• Sigură de administrat la toţi pacienţii cu
glicemie scăzută sub limita normală sau
la limită pe glucotest
• Dacă nu avem glucotest – toţi pacienţii
trebuie să primească G
Tiamina (B1)
Co-factor al piruvat dehidrogenazei şi -
cetoglutarat dehidrogenazei
Nivel scăzut în:
• Boli hepatice cronice, deficit de folaţi, malabsorbţie,
malnutriţie, consum de alcool
Deficienţă - encefalopatie Wernicke
• oftalmoplegie
• ataxie
• alterarea stării de conştienţă
Doza: 100 mg IV
Puţine dovezi pentru a susţine folosirea sa, dar
este sigură, ieftină, cost-eficientă
22
12/3/2020
Naloxon
Antagonist opioid pur folosit pentru
tratamentul intoxicaţiei acute
Legare competitiva de receptorii opiacei µ.
Afinitate mai mica pentru receptorii .
Fara proprietati agoniste opioide
Rol diagnostic şi terapeutic
0.4- 2 mg (max 10mg) IV, IM, SC, pe sonda
IOT sau sublingual
Durata actiunii = 1 ora.
T1/2 = 60- 90 min.
Naloxon
Precauţii – asociat cu complicaţii cu risc
vital:
• convulsii, aritmii, stop cardiac şi
precipitarea violenţei
Dozele mici determină regresia
depresiei respiratorii şi a alterării stării
de conştienţă
Poate remite parţial simpt. în intoxicaţii
cu etanol, Clonidină, Captopril, Valproat
23
12/3/2020
Eşecul Naloxonului
Nu este o Hipoxia
intoxicatie cu Hipoglicemia
opiacee Hipotermia
Co-ingestia altor Encefalopatie post-
deprimante SNC hipoxica
Traumatism Faza post-criza
cranian (ictus)
Meningita
Flumazenil
Antagonist selectiv, competitiv
benzodiazepinic (BDZ).
Folosit pentru regresia rapida a
comei si depresiei respiratorii induse
de intoxicatia cu BDZ.
Reversibilitatea postoperatorie a
sedarii cu BDZ.
Debut - 1-2 min, varful actiunii- 6-10
min, durata- 1-5 h.
24
12/3/2020
Flumazenil
IV - 0.2 mg adulţi.
• Repet 0.3, apoi 0.5 dacă nu obţin
răspuns, repet la fiecare 30 sec. până la
o doză maximă de 3mg.
In p.i.v. – până la 1 mg/h.
25
12/3/2020
Droguri suportive
Pentru tratamentul situaţiilor de
urgenţă emergente, de ex:
Caz 4
17 ani, bărbat, adus de părinţi
Flacoane goale de Tylenol
(paracetamol) găsite în baie
Pacient conştient, insolent, refuză să
vorbească
Recent eliminat din liceu, a pierdut
contactul cu prietenii
Părinţii îngrijoraţi de o posibilă
intoxicaţie medicamentoasă
26
12/3/2020
Caz 4
Semne vitale bune, examen fizic
normal
În aşteptarea analizelor…..
Ce vreţi să faceţi?
Decontaminarea gastrointestinală
Ipeca
Lavaj gastric
Irigarea intestinală totală
Cărbune activat – doză unică
Purgative
27
12/3/2020
Ipeca
Emetic (emetină şi cefalină)– acţiune
periferică (stomac) şi centrală (zona
chemoceptoare)
>90% are efect
Doza: 30 ml PO >5 ani
Indicaţii
• De considerat
în facilitaţile
extra-spitaliceşti
Ipeca
28
12/3/2020
Lavajul gastric
Prima data propus in anii 1800 de 2
medici, un american Phillip Physik si
un francez Baron Guillaume
Dupuytren.
Lavajul gastric
Studiile clinice au demonstrat ca
aproximativ 35-56% din cantitatea
de toxic poate fi eliminata din stomac
in prima ora de la ingestie.
Nu s-a demonstrat niciodata ca are
vreo importanta in evolutia clinica.
29
12/3/2020
Lavajul gastric
Lavajul gastric
Indicaţii
• Ingestii recente(<1-2 ore)
• Depăşesc capacitatea adsorbtivă a dozei
iniţiale de cărbune activat
• Agenţi inadsorbabili pe cărbune
• Substanţe ce formează concreţiuni după
ingestie
• Risc substanţial de toxicitate, sau
pierderea stării de conştienţă ce necesită
IOT (salicilaţi, clorochină, colchicină, ADT,
Ca-Bloc)
30
12/3/2020
Lavajul gastric
Desi nedemonstrat, lavajul tardiv
poate fi eficient daca drogul ingerat
intarzie peristaltica intestinala
(anticolinergice, opioide) sau
formeaza concretiuni gastrice de
mari dimensiuni (salicilati, fier).
31
12/3/2020
32
12/3/2020
33
12/3/2020
Medicamente ce nu adsorb pe
CA
PHAILS
• Pesticide
• Hidrocarburi
• Acizi/alcali
• fIer
• Litiu
• Solvenţi
Purgativele
34
12/3/2020
E
Metode de creştere a
eliminării toxicului
Cărbune activat seriat
Diureză forţată ± modificarea pH-ului
urinar
Hemodializă
Hemoperfuzie
Hemofiltrare
35
12/3/2020
Cine beneficiază?
Pacientul critic în ciuda tratamentului
suportiv
• ex, intoxicaţia cu fenobarbital / şocul netratabil
Doză letală sau nivel sanguin cunoscut
• ex, salicilaţi; metanol / etilenglicol
Calea de eliminare obişnuită alterată
• ex, intoxicaţia cu litiu la pacientul oliguric
Risc de comă prelungită
• ex, intoxicaţia cu fenobarbital / nivel de 250
36
12/3/2020
Dializa peritoneală
Teoretic utilă dacă drogul este:
• hidrosolubil
• mic (GM <500)
• Nu se leagă mult de proteine
• Nu e chiar rea, dacă nu te deranjează să
aştepţi . . . PREA LENTĂ
Rar folosită, doar când este unica
metodă disponibilă
37
12/3/2020
Hemodializa
Tehnica de epurare extra-renala a sângelui, care este
pus în contact cu un lichid de dializă (dializat) prin
intermediul unei membrane sintetice semipermeabile,
cu ajutorul a două fenomene fizice, difuziunea şi
ultrafiltrarea.
Hemodializa
Poate fi arteriovenoasă sau veno-
venoasă (cateter cu dublu lumen)
Necesită anticoagulare
Necesară şi pentru corecţia
anomaliilor hidrice şi electrolitice
38
12/3/2020
Hemodializa
Indicaţii
1. Ingestia unei doze potenţial letale - etanol, bromuri,
Glutetimid, Pentobarbital, Digitoxin, Izopropanol,
Aminoglicozide.
2. Conversia toxicului într-un metabolit mai toxic –
metanol, etilenglicol. În această situaţie este
obligatorie şi asocierea tratamentului antidot.
3. Intoxicaţia cu salicilaţi, fenobarbital, litiu sau teofilină
când concentraţia lor sanguină este ridicată şi
pacientul nu răspunde la măsurile de terapie
intensivă clasice (tulburări metabolice importante,
instabilitate hemodinamică, neurotoxicitate, stare de
rău convulsiv, aritmii rebele).
Hemoperfuzia
ARTERĂ
sau VENĂ
VENĂ
Sânge Revine
de la la
pacient pacient
39
12/3/2020
• MEtanol
• Salicilaţi
• Atenolol
• Valproic acid
• Potasiu, paraquat
Hemodializa: - 0.04%
Hemoperfuzia: - 0.0003%
40
12/3/2020
41
12/3/2020
HEMOFILTRAREA
HEMOFILTRAREA
Este o formă de
hemodializă care
utilizează mişcarea
convectivă a unor
volume mari de fluide
pentru înlocuirea
plasmei şi solviţilor.
Indicaţii:
-IRA
- supraîncărcare
lichidiană
- parametri biochimici
în curs de agravare
- acidoză.
42
12/3/2020
HEMOFILTRAREA
43
12/3/2020
MARS
Sistemul MARS („dializă hepatică” sau „dializă
albuminică”) - metodă de epurare
extracorporeală cu rezultate promiţătoare în
terapia insuficienţei hepatice acute.
MARS
Îndepărtarea selectivă a toxinelor legate
de albumină din circulaţie ar conduce la
- o redistribuţie şi scădere a nivelurilor
plasmatice şi tisulare ale respectivelor
toxine.
- stabilizarea funcţiei hepatice permiţând
regenerarea hepatocitului.
44
12/3/2020
MARS
Principiul sistemului MARS
Sângele pacientului intră în contact cu o
soluţie de albumină umană 20% prin
intermediul unei membrane semipermeabile
cu grosime de 100 nm, situată la nivelul unor
capilare asemănătoare celor folosite în
hemodializă.
MARS
45
12/3/2020
Principiul
sistemului
MARS
MARS
Circuitul secundar
conţine un filtru
obişnuit de
hemodializă, un
cartuş de cărbune
activat şi o coloană
cu răşini
schimbătoare de
ioni, cu rol de a
reţine substanţele
hidrosolubile,
respectiv de a
regenera albumina
„pură”. Se substituie
astfel atât funcţia
hepatică, cât şi cea
renală.
MARS
Indicaţiile terapiei cu
sistemul MARS
1. Insuficienţă hepatică
acută toxică
2. Intoxicaţii acute cu
substanţe care se leagă
de proteinele plasmatice.
Contraindicaţii relative:
1. Coagulopatie progresivă
ce indică o CID.
2. Sepsis necontrolat.
3. Sângerare necontrolată.
46
12/3/2020
EXSANGUINOTRANSFUZIA
Exsanguinotransfuzia = înlocuirea sângelui
intoxicatului cu sânge proaspăt.
EXSANGUINOTRANSFUZIA
Indicaţii
1. Hemoliza intravasculară acută toxică (Hb
liberă > 1,5 g%).
2. Methemoglobinemii grave, fără răspuns la
albastru de metilen.
3. Intoxicaţii acute grave cu clorat de sodiu sau
de potasiu, asociate cu hemoliză şi
methemoglobinemie.
Complicaţii
1. Risc de infecţii.
47
12/3/2020
PLASMAFEREZA
Plasmafereza este de actualitate datorită noilor instalaţii
automate care separă plasma de elementele figurate
pe care le reintroduce în organism (completându-se
volumul cu cristaloizi sau cu soluţii de proteine) şi
prin faptul că se poate aplica în intoxicaţii acute
simple sau polimedicamentoase.
PLASMAFEREZA
Spre deosebire de hemodializă şi hemoperfuzie,
plasmafereza se utilizează pentru:
- toxicele legate într-o proporţie majoră de
albuminele plasmatice
- cu un volum redus de distribuţie
- nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile.
48
12/3/2020
OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
Considerată, prin mecanismele puse în joc în
anumite intoxicaţii, drept o metodă de
creştere a vitezei de eliminare a toxicului.
Timpul de
înjumătăţire a
carboxiHb scade de
la 250 minute în aer
atmosferic la 47
minute la admin. de
O2 100% şi la 22
minute la admin. de
O2 hiperbar la 2,5
atmosfere.
OXIGENOTERAPIA HIPERBARĂ
Indicaţii
49
12/3/2020
Caz 5, cont . . .
Centrul de toxicologie este
consultat despre hemodializă
Toxicologul recomandă:
Caz 5, cont . . .
După 4 ore, Litiul era 2.2 mEq/L
A 3-a valoare după alte 4 ore a fost
1.1
Pacienta s-a recuperat gradual după
intoxicaţia cu alcool şi
benzodiazepine
50
12/3/2020
Ce s-a întâmplat?
Model
“Bi-compartimental”
Fac ANTIDOT
51
12/3/2020
Antidoturi
Dacă după stabilizare este identifict
toxicul, se administrează antidotul
specific
TOXIC
Limitarea absorbţiei
Adsorbante, neutralizante
Circulaţie sistemică
52
12/3/2020
Antidoturi
Antidot Toxicul Antidot Toxicul
Acetilcisteina acetaminofen Etanol metanol, et.glicol
Antivenin Muşcătură şerpi Flumazenil BZD
Atropină Carbamaţi sau Fomepizol Metanol
organofosforate Glucagon Β-bloc., Ca-bloc.
Ca gluconat Ca-bloc. sau acid Albastru Methemoglobini-
sau Ca clorat fluorhidric metilen zante
Kit cianuri cianuri Naloxon opioide
Deferoxamine Fier Fizostigmină Anticolinergice
Dimercaprol Arsenic, mercur, Pralidoximă Organofosforate
(BAL) plumb
Piridoxină Izoniazidă
Bicarbonat de ADT, cocaină,
sodiu salicilaţi
Digibind Digoxin, digitoxin
53
12/3/2020
G
Terapie Generala suportiva si
simptomatica
54
12/3/2020
DE REŢINUT
Airway – CU CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE
Breathing
Circulation
Droguri (coma cocktail), Decontaminare
Eliminare
Fac rost de antidot
Terapie Generală suportivă şi
simptomatică
55