Curs 15 - Examenul obiectiv al aparatului respirator

Examenul aparatului respirator respecta cele 4 etape descries classic unul examen
obiectiv, cu mentiunea ca in cadrul examenului respirator, acestea sunt impartite in doi
timpi fiecare.
 Inspectia
o Timp static
o Timp dinamic
 Palparea
o Timp static
o Timp dinamic
 Percutia
o Timp direct
o Timp indirect
 Auscultatia
o Timp direct
o Timp indirect
Acestea se executa in ordinea in care au fost enumerate.
Elemente de anatomie topografica standardizate:
 Torace anterior
 Linia mediosternala - trece prin mijlocul sternului
 Liniile laterosternale – verticale ce trec de-o parte si de alta a
sternului, la marginea lui
 Liniile parasternale – verticale ce trec de-o parte si de alta a sternului,
la 2 cm de marginile lui
 Linia medioclaviculara – verticala ce trece prin mijlocul claviculei
(arhaic: linia mamelonara)
 Torace lateral
 Liniile axilare (anterioara, mijlocie, posterioasa), cu specificatia ca
liniile anterioara si posterioara continua curbura marelui pectoral in
plan vertical
 Torace posterior
 Linia spinoasa = linia verticala ce coboara prin spina omoplatului
 Spatiul interscapulovertebral – intre marginea mediana a scapulei si
apofiza spinoasa
 Repere orizontalte:
 Spatiile intercostale
 Coastele
Cand numaram coastele, nu uitam ca in unghiul sternului se gaseste coasta II, si le
numaram pe linie curba, cranio-caudal, dinspre medial spre lateral.
La nivelul cutiei toracice se proiecteaza o serie de elemente anatomice ce tin de
continutul cutiei toracice sau de cavitatea abdominala:
1. varfurile plamanilor → in fosele supraclaviculare si pana in spatiul II intercostal
 2. scizuri si lobi pulmonari – ii invatam la radiologie
3. hemitorace stang → proiectia cordului, cu mentiunea ca exista o portiune in care
cordul vine in contact direct cu cutia toracica si o alta portiune sub pleura.
De asemenea, datorita formei cupolei diafragmatice, o serie de elemente se proiecteaza
in toracele anterior:
1. punga de aer gastrica = spatiul Traube = spatiu
triunghiular, cu varful la baza apendicelui xifoid, catetele
– de la coasta VI pana la LMC, iar cealalta de la LMC pana
la marginea rebordului costal, acesta fiind ipotenuza
spatiului.
2. proiectia ficatului = ocupa baza hemitoracelui drept,
incepand de la coasta VI, si se regaseste si in regiunea
laterala (in mod normal); unghiul cardio-hepatic se
formeaza intre matitatea cardiaca si cea hepatica
3. matitatea splenica. In hemitoracele lateral stang, este
percutabila in mod normal, pe lungimea a doua spatii
intercostale (X si XI), pe linie axilara medie.

Inspectia

Se face in 2 timpi – timpul static + trimpul dinamic

Inspectia statica reprezinta inspectia continatorului, a cutiei toracice, in care urmarim:

 tegumente
 glanda mamara – inspectia e pasiva, doar urmarim forma, gradul de dezvoltare,
areola mamara, mamelonnul; in cadrul inspectiei dinamice vom pune pacienta sa
tina mana in sold si sa apese → astfel, pectoralul se va contracta si se vor
observa proeminente sau retractii. Pacienta va executa miscarea si cu ambele
maini, astfel inca sa urmarim si simetria. Palparea glandei mare si face cu
pacienta in decubit, iar apoi in ortostatim, palpand fiecare cadran in parte
(supero-extern, supero-intern, infero-intern, infero-extern).
 Toracele → Urmarim forma toracelui, modifcarile putand fi generalizata sau
localizate, simetrice sau asimetrice. Ne orientam dupa diametre (ant-post,
vertical, transversal), existand mai multe forme de torace
o Torace longilin – in care diametrul vertical e mai lung, anteroposterior si
transveral normal, coastele sunt verticalizate cu unghiul unghiul
rebordului ascutit
o Torace brevilin – cu diametrul vertical scurt, iar cele transversal si
anteroposterior normale. Spatiile intercostale sunt normale, unghiul
rebordului costal normal si el.
o Torace atletic – cu diametru vertical normal, cu diaemtrul antero-
posterior si transveral marite in portiunea superioara. In portiunea
 superioara coastele sunt orizontalizate, spatii intercostale normale. (la
inotatori)
o Torace emfizematos – “in butoi”/”fixat in inspir” = torace marit in toate
diametrele, cu coastele orizontalizate si spatii intercostale largite, fosele
supraclaviculare pline, iar unghiul rebordului costal e largit.
o Torace conoid – “atletic invers” – diametrele antero-posterior si
trasnversal su marite in portiunea inferioara, cel vertical este normal.
Coastele sunt orizontalizate inferior, iar unghiul rebordului costal este
deschid. Il intalnim la cei cu abdomenul mare, de exemplu in ascita.
o Pectum gallinaceum – un fel de torace longilin, dar cu diametrul ant-post
marit, la care se adauga aspectului sternului caracteristic, ce imbraca
forma de “carena” = partea exterioara a vaselor, care se lovesc de valuri.
Il intalnim in rahitism.
o Torace ftizic = prezinta diametrul vertical alungit, transversal normal, ant-
posterior micsorat, iar spatiile intercostale sunt ingustate.
o Torace astenic – cu diametrele normale, dar cu o verticalizare/coborare a
coastelor, incepand chiar din portiunea superioara.
o Torace de pantofar = de dimensiuni normale, cu exceptia diametrul ant-
post in regiunea inferioara, unde sternul pare infundat, micsorand
regiunea bazala.
o Torace cifotic – torace marit in diametrul anteroposterior, in pozitie
oblica.
o Torace cifoscoliotic – dextroconvex/sinistroconvex
o Torace pottic – il intalnim in tuberculoza osoasa, cu formarea de cifoza
angulara.

Inspectia dinamica urmareste continutul, deci vom urmari miscarile respiratorii, in

timpul unei inpsiratii normale si putem aprecia tipul de respiratie ( toracic/costal
superior, frecvent la femei; toracic/costal inferior, frecvent la barbati; mixt; abdominal),
dar si freceventa respiratorie → in momentul in care ne uitam tintit la pacient pentru a
numara respiratiile, vom constata dificultati, asa ca avem nevoie de un truc = ne
prefacem ca ii luam pulsul, sau atunci cand ii masuram diametrele facem si asta.
Inspectia dinamica include si inspectia respiratiei ample, unde vom urmari retractii sau
bombari.

Palparea

Palparea statica = se refera la palparea continatorului si la componentele sale. Palpam

propriu-zis, urmarind
 Forma toracelui, prin aprecierea diametrelor, antero-posterior si transversal
 Confirmarea asimetriilor, daca exista.
 Verificam mobilitatea pasiva, prin apasarea bazelor.
Palparea dinamica are doua componente
1. Palparea vibratiilor vocale/a freamatului pectoral – pacientul este rugat sa
spuna rar si gros “33”. Cu o mana (dreapta) vom palpa in urmatoarea ordine:
 Regiune supraspinoasa – aici mana se asaza oblic, de sus in jos, dinspre
lateral spre medial
 Regiunea interscapulo-vertebrala superioara si inferioara, comparativ
dreapta-stanga, cu mana in pozitie verticala
 Regiunea subscapulara, pana la baza toracelui, comparativ dreapta stanga,
cu mana orientata pe forma spatiilor intercostale. Limita pana la care se
percept vibratiile vocale se determina cu marginea cubitala a mainii.
 Perete lateral, comparativ dreapta-stanga. Pacientul va pune mainile pe cap,
iar apoi vom aseza mana in regiunea axilara, in pozitie verticala cu bureletul
falangian/palmar.
 Pentru toracele anterior, palparea nu se mai face simetric, comparativ, ci se
va palpa mai intai hemitoracele stang, dinspre superior si lateral, spre inferior
si medial, iar ulterior palpam hemitoracele drept pe linie curba, dinspre
medial spre lateral, de sus in jos.
Freamatul pectoral poate fi NORMAL/ACCENTUAT/DIMINUAT/ABOLIT.
Accentuarea vibratiilor vocale are loc in:
 sindoramele de condensare cu bronhie libera
o pneumonii
o uneori, atelectazii
o infiltrate bacilare
 sindroame cavitare → au pereti netezi, spre deosebire de sindroamele cavernoase
Diminuarea vibratiilor vocale are lor in:
 sindroame de condensare cu bronhie nepermeabila
 sindroame de distensie alveolara
 edem pulmonar
 afectiuni bronsice
 afectiuni pleurale sau ale spatiului pleural
o pahipleurita (ingrosarea pleurelor)
o sindroame lichediene
o pneumotorax
2. Palparea amplexatiilor varfurilor si bazelor
Amplexatiile reprezinta amplitudinea maxima a unei miscari respiratorii. Se cauta
varfurile, aplicand simultan mana dreapta + stanga in fosele supraclaviculare, si sprijin in
podul palmei (din spate). Amplexatia bazelor se va cauta tot prin aplicarea simultana a
celor doua maini, cu unghi de 90° intre police si restul degetelor (facute gheare). Cele 4
degete se vor pozitiona in acelasi spatiu intercostal, astfel incat degetele sa vina la
marginea superioara a coastei inferioare. Putem fixa mana in police sau in podul palmei.
Coasta trebuie sa ruleze sub palma. Se considera o amplexatie normala atunci cand
degetele ajung la marginea superioara a coastei inferioare, deplasandu-se deci cu un
spatiu intercostal.
Inainte, nu avem voie sa vorbim despre care parte este afectata in cazul unor asimetrii,
doar dupa aceasta manevra putem spune care parte e afectata. Pana atunci, stim doar
ca e asimetrie.
Orice tip de modificari generatoare de asimetrie am avea, amplexatiile pot fi normale
sau scazute (niciodata crescute, pentru ca definitia spune ca sunt amplitudinile maxime).
Astfel, si in bombari si in retractii, amplexatiile vor fi scazute, Daca amplexatiile sunt
scazute pe ambele parti ( si dreapta si stanga), atunci avem retractie cu bombare
compensatorie!.

Percutia

Are doi timpi, putand fi directa sau indirecta (mediata). Percutia cuprinde percutia
toracelui posterior, lateral, anterior, cu specificatia ca la percutia toracelui posterior,
manevra Hirtz e obligatorie. Percutia se face cu mediusul mainii drepte, indoit ca un
ciocanel. Ordinea percutiei e aceeasi ca ca la palparea vibratiilor vocale si in aceeasi
pozitie. Cand sunetul devine din sonor submat, aplicam manevra Hirtz = pacientul se
afla in pozitie normala, si trebuie sa inspire profund. In mod normal, zona de sub mat ar
trebuie sa capete sonoritate in inspir, iar la finalul expirului sa revina la submatitate
(manevra Hirtz pozitiva). Manevra Hirtz e negativa atunci cand sunetul nu capata
sonoritate, ccea ce tradeaza blocarea sinusului/recesului pleural costodiafragmatic.
Nici palparea, nici percutia nu se fac pe os! Exceptie face clavicula – ea se percuteaza
direct, restul percutiei se face indirect, prin metoda didigitala.