Curs 16 – continuare examen obiectiv aparat respirator

Percutia
Percutia toracelui lateral se face
comparative, initial se asaza mediusul in
varful axilei, la fel ca la palpare, iar apoi
comparative stanga dreapta pe cele 3 linii
axilare. La baza hemitoracelui stang lateral,
vom avea matitatea splenica, iar la baza
hemitoracelui drept, matiatea hepatica.
Pentru percutia toracelui anterior, ca si la
palpare, nu mai comparam jumatatea
dreapta cu cea stanga, ci mai intai percutam
hemitoracele stang, dinspre superior si
lateral spre inferior si medial, spatiu cu
spatiu. La nivelul hemitoracelui stang se gasesc proiectate si matitatea cardiaca si a
vaselor mari, dar si spatiul Traube. In hemitoracele drept, la fel ca la palpare, realizam
percutia in linie curba dinspre medial spre lateral, spatiu cu spatiu, ca la cel stang, la baza
lui gasind si matitatea hepatica. Uneori, pachetul vascular sau cordul drept pot modifica
sonoritatea hemitoracelui drept.
Modificarile sonoritatii pot fi de tipul:
 Hipersonoritate – se produce atunci cand in torace cantitatea de aer este mai
mare decat cea normala
o Sdr. de distensie alveolara
o Sdr. Cavitare
o Pneumotorax
 Nuanta timpatica (Spatiul Traube are mereu o nuanta timpanica, putem compara
cu el)
o Sdr. Cavernoase
o Pneumotorax masiv
 Nuanta metalica (ca o vibratie)
o Daca exista cavitati superficiale, cu diametrul mai mare de 10 cm, ce nu
au comunicare bronsica.
 Matitate/Submatitate
o Sdr. de condensare retractile/non-retractile
o Pahipleurita
o Sdr. pleurale – in functie de cantitatea de lichid, limitele matitatii au
forme diferite.
 Cantitate mica – limita e orizontala
 Cantitatea media – dupa curba Damoiseau Ellis
 Cantitate mare de lichid – se formeaza doua zone,
una sonora = triunghiul Garland si un triunghi mat,
 de partea sanatoasa = triunghi Grocco Rauchfuss → o parte din plamani se vor
deplasa, iar in partea opusa se deplaseaza mediastinul, generand matitatea de
partea sanatoasa.
 La limita de lichid, la marginea superioara, in acumularile medii/mari/foarte mari
exista o zona de hipersonoritate = Skodism

Spatiul Traube ne demonstreaza daca lichidul e liber in marea cavitate sau nu. Cand
pacientul sta culcat, spatiul este sonor. Cand il ridicam, exista doua posibilitati:
1. spatiul devine submat/mat → lichidul este liber
2. spatiul nu isi modifica sonoritatea → lichidul este inchistat

Auscultatia
Are doi timpi, unul direct (cu urechea) si altul indirect/mediat, prin inermediul
stetoscopului.
La auscultatia directa, auscultam vocea, asezandu-ne uechea pe torace (cu o batista, din
motive de igiena, dar nu numai) si rugam pacientul sa spuna rar si gros, 33, sau sa
sopteasca 66. Putem intalni:
1. Bronhofonie – se aude mai puternic decat vocea in sine
a. Sdr. de condensare cu bronhie permeabila
b. Sdr. cavitare cu bronhie permeabila
c. Sdr. mediastinale
 2. Egofonie – ne da impresia ca ar vorbi de o mare departare
a. Sdr. de condensare
b. Sdr. lichidiene cu cantitatea medie ( ca la chitara ???)
3. Pectorilocvia – ne da impresia ca vorbeste chiar langa urechea noastra
a. Pneumotorax
4. Vocea amforica – pare ca ar vorbi intr-o oala de pamant, de aici si denumirea
a. Pneumotorax
b. Sdr. cu caverne mari
5. Pectorilocvia afona – atunci cand sopteste 66, pe spatele pacientului se aude de
parca ne-ar sopti noua
a. Sdr. lichidiene cu lichid mediu
b. Sdr. de condensare nonretractile cu bronhie permeabila
c. Pneumotorax

Auscultatia indirecta – se face in aceeasi ordine ca palparea si percutia. Varfurile

pulmonare se ausculta in fosele supraclaviculare si in regiunea supraspinoasa. Pastram
maniera comparativa, pentru hemitoracele lateral, cu punct de plecare in varful axilei, pe
cele 3 linii axilare. Nu uitam ca intotdeauna doctorul sta la dreapta pacientului. Toracele
anterior se face non-comparativ,in aceeasi ordine ca la palpare si percutie.
Se face intai examenul obiectiv in intregime al aparatului respirator si ulterior revenim la
partea afectata, in cazul in care observam modificari.
Ne intereseaza:
 Reportul inspir.expir
 Murmurul vezicular/inlocuitorul murmurului vezicular
 Zgomotele supraadaugate
 Zgomotul laringo-traheal

In mod normal, inspirul este mai scurt decat

expirul, acesta reprezentand ca timp, jumatate din
expir. Totusi, inspirul este o miscare activa, fiind un
proces mult mai intens, pe cand sunetul generat de
expir va fi imperceptabil in mare parte, datorita
faptului ca procesul nu este la fel de intes si e mai
lent. Astfel, la auscultatie, raportul dintre inspir si expir trebuie sa fie de 2/1 – 3/1.
Putem intalni:
1. inspir prelungit
a. in sdr. obstructive (ale laringelui, traheei, bronhiilor mari)
2. expir prelungit
a. in sdr. de distensie alveolara
b. in spasmul bronsic (caracteristic brohiilor medii!!! Doar bronhiile medii au
musculature, asfel incat sa existe conceptul de spasm.)
c. edem pulmonar – caracterizat de prezenta plasmei in alveole → aerul
trebuie tras sub presiunea edemului → expirul devine activ
d. bronhopneumonie
 i. afectiuni bronsice
ii. focare de condensare diseminate

Murmurul vezicular reprezinta zgomotul produs de trecerea aerului prin bronhiile

terminale. Daca este modificat, atunci putem vorbi despre murmur vezicular
 exagerat
 inasprit
 diminuat
 abolit = silentium respirator
Murmurul vezicular exagerat apare in:
1. hiperfunctia compensatorie a unui plaman (de partea sanatoasa)
2. leziuni infiltrative
3. sdr. Lichidiene mediastinale
4. atelectazii
Murmurul vezicular inasprit apare in reduceri de calibru bronsic, care poat fi de diferite
cause:
1. edem de mucoasa bronsica
2. depozite bronsice aderente
Murmurul vezicular diminuat il gasim in contextul:
1. stenozelor laringiene/bronsice
2. limitarii miscarilor pulmonare (sdr. pleurale)
3. sdr. de condensare
4. sdr. de distensie alveolara permanente (emfizem)
5. sdr. lichidiene, cu cantitati mici, medii
Murmur vezicular absent vom regasi in:
1. sdr. lichidian cu cantitate masiva de lochid
2. pneumotorax
3. sdr. de condensare
4. corp strain intrabronsic – prin auscultatia vom sti pe ce bronhie sa
introducem bronhoscopul
Uneori murmurul vezicular nu se ausculta deloc, dar se
ausculta un suflu:
1. suflu tubar – ca un tub (multumim)
2. suflu pleuritic – este superficial
3. suflu amforic – ca intr-o oala de pamant
4. suflu cavernos – suflu de oala “dogita”
Respiratia suflanta se aude in stetoscop si se se
aseamana cu respiratia de dupa alergat.
Suflul tubar apare in sdr. de condensare pulmonara in
jurul unei bronhii mari.
Suflul pleuritic apare printr-o combinatie, tradand
condensare pulmonara si prezenta de lichid pleural. Se
ausculta mai bine in expir. (seamana cu zgomotul
laringo-traheal, avand timbul dulce).
Suflul amforic se asuculta mai bine in inspir si apare in cavitati mari, situate superficial,
cu pereti netezi.
Suflul cavernos se ausculta bine si in inspir, dar si in expir, si apare in cavernele mari, de
obicei profunde. Acesta are tonalitate joasa si timbru “gaunos”.
Respiratia suflanta apare in urma unor mici zone de condensare ce altereaza cu zone
normale. Tonalitatea este normala, si se ausculta bine si in expir, dar si in inspir.
Nu pot exista si murmur si suflu in aceeasi zona!!

Zgomotele supraadaugate se aud pe langa murmur, si pot fi de cauza:

 Bronhopulmonara = RALURI
 Pleurala = FRECATURA
Ralurile se impart in
 Uscate/continue
o Ronflante
o Sibilante
 Umede/discontinue
o Subcrepitante
o Crepitante
o Cavernoase
Ralurile ronflante sunt de tonalitate joasa, cu timbru aspru, asemanatoare sforaitului. Se
ausculta atat in inspir, cat si in expir, si se modifica cu tusea, atat dpdv al localizarii, cat si
al intensitatii. Pentru a vorbi despre un ral, trebuie neaparat sa il punem pe pacient sa
tuseasca!!!. Tradeaza afectiuni ale bronhiilor mari. (tinem minte formula RSSC).
Ralurile sibilante au tonalitate inalta, timbru muzical, ca un fluierat, se asuculta atat in
inspir cat si in expir. La tuse, acestea isi modifica localizarea, timbrul si intensitatea.
Tradeaza o afectiune a bronhiilor mijlocii (pana la gradul III).
Ralurile subcrepitante sunt inegale, au tonalitate inalta, timbrul este descris ca fiind
asemanator suflatului intr-un pahar cu apa (nu suflatul, cat bulele de aer). In funcie de
intesitate, acestea pot fi subcrepitante:
 Mici, fine, tonalitate mai inalta
 Mijlocii
 Mari, groase, cu tonalitate grava.
Ele tradeaza afectiuni ale bronhiilor de la generatia a IV, pana la bronhiolele terminale,
iar cu cat calibrul afectat este mai mic, cu atat ralul este mai fin. Il auscultam cum trebuie
in inspir si in prima parte a expirului. Se modifica cu tusea in sensul localizarii.
Ralurile crepitante sunt cele mai uscate raluri dintre cele umede. Tonalitatea lor e inalta,
timbrul lor e asemanat cu frecarea firelor de par langa ureche. Le auscultam in a doua
jumatate a inspirului, iar dupa tuse acestea “vin in ploaie”. Tradeaza afectiunea
bronhiolelor terminale, afectarea alveolara primara (infarct, trombembolism,
pneumonie).
Exista 3 tipuri de raluri crepitante:
 Propriu-zise – descrise anterior
  Raluri crepitante de intoarcere, care seamana mai mult cu subcrepitantele (sunt
mai unede, ocupa tot inspirul), dar isi pastreaza “ploaia” de dupa tuse. Apar in
faza de rezolutie a pneumoniei.
 Raluri crepitante de deplasare – imbraca toate caracteristicile ralurilor
crepitante, doar ca nu vin in “ploaie” dupa tuse, ci dispar dupa tuse. Pot disparea
dupa cateva miscari respiratorii ample, si apar in principiu, dupa repaus
prelungit.
Ralurile cavernoase se formeaza in caverne relativ mari, sunt inegale, dar sunt putin
numeroase (nu stiu daca ralurile sau cavernele).
Frecatura pleurala este superficiala, dand senzatia ca se produce sub ureche (cand
tinem stetoscopul, cu cat apasam mai tare, cu atat vom auzi sunetele mai superficiale
si invers). Se ausculta in ambii timpi ai respiratiei, pe toata durata lor. Nu se modifica cu
tusea. Se accentueaza la apasarea stetoscopului si uneori au echivalent palpator.

Zgomotul laringotraheal confirma modificari ale inspirului, ori expirului, mai ales atunci
cand la auscultatia pulmonara ne este greu sa afirmam aceste modificari. (Atentie la
sunet, in cazul in care il intalnim si la plamani, exista o comunicare anormala).

Ca formula de memorare, tinem minte RSSC, nu uitam de importanta tusei si:

 Ronflantele sforaie
 Sibilantele fluiera
 Subcrepitantele si crepitantele paraie.