Chirurgie Semestrul 2 Materie Examen Rezolvata de Mine

Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
SUBIECTE REZOLVATE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA SEMESTRUL 2
1.Principii examen clinic al abdomenului
- Inaintea examenului fizic rugam pacientul sa ne indice zonele dureroase ale abdomenului – recomandare de a fi
examinate la final;
- In timpul examenului se recomanda urmarirea expresiei faciale;
- Cu blandete, maini incalzite, stetoscop incalzit, cu atentie la lungimea fanerelor;
- Informarea pacientului privind manevrele ce urmeaza a fi efectuate;
- Recomandare de a folosi manusi de examinare: leziuni cutanate exudative, plagi abdominale, manevrare
imbracaminte contaminata cu fluide corporeale;
- Examinatorul situat in dreapta bolnavului;
- Examinare bimanuala sau unimanuala (mana dominanata);
- Extremitatea cefalica usor ridicata;
- Pacientul este rugat sa respire usor cu gura intredeschisa;
- Pacientul sta in decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si acestea pe bazin
- Relaxarea musculaturii abdominale cu coapsele semiflectate pe abdomen;
2. Repere anatomice și împărțirea topografică a abdomenului. (+ 16-26 subiectele scrise)

Abdomenul este segmental din trunchi cuprins intre torace si excavatia pelvina.
Superior este separate incomplete de cavitatea toracica prin diafragm prin comunicarea intre cele 2 cavitati> hiatusul
esofagian si orificiul aortic delimitate de pilierii diafragmului.
Inferior include si cavitatea pelvina, iar inchiderea abdomenului este facuta de diafragmul pelvin al ridicatorilor
anali care il separa de perineu.
a) Repere anatomice:
• Marginea costala inferioara
• Creasta iliaca antero-superioara
• Simfiza pubiana
• Tuberculul pubic
• Ligamentul inghinal
• Ms drept abdominal
• Procesul xifoid
b) Regiuni abdominale:
Sistemul celor 4 cadrane
Cadranul superior drept: Ficat, Vezicula biliara, Duoden, Rinichi
drept, Unghi hepatic al colonului
Cadranul superior stâng: Stomac, Splina, Coada pancreas, Unghi
splenic colon
Cadranul inferior drept: Cecul, Apendicele, Anexa dreapta, Epiplon,
Anse intestinale;
Cadranul inferior stâng: Colon sigmoid, Anexa stanga, Epiplon, anse
de intestine subire.
Cele 9 regiuni anatomice:

-Hipocondriul drept- corespunde lob drept ficat, cailor
biliare extrahepatice, bulbului duodenal, unghiului drept
al colonului si o parte din capul pancreasului, flexula colica
dreapta, rinichi drept.
- Epigastrul: corespunde lobului stang hepatic, hilul
hepatic, regiunii celiace Luschka(plexul celiac al ggl
semilunari), mica curbura si portiunea orizontala a
stomcului; pancreas cap si corp.
-Hipocondriul stang: corespunde splinei, polului
superior al stomacului, esofagului abdominal,
segmentului vertical al stomacului, unghiului stang
al colonului si cozii pancreasului. Rinichi stang,
flexura colica stanga.
-Flancul drept: corespunde in profunzime colonului
ascendent, D2 si partial capul pancreasului, iar
retroperitoneal rinichiul drept.
-Mezogastru: Duodenul D3, D4, capului, istmului si o
parte din corpul pancreasului si primele anse
jejunale. Jejun, ileon, colon transvers difurcatia
aortei.
- Flancul stang: Corespunde masei intestinale,
jejunale, colonului descendent si profund
retroperitoneal rinichiului stang.
-Fosa iliaca dreapta: Corespunde regiunii inghino-abdominale (zone herniilor inghinale), cecul si jonctiunea ileo-cecala
si apendicele cecal, ovar drept, ureter drept
- Hipogastru: corspunde vezicii urinare si anselor ileale, colon pelvin, uter gravid.
-Fosa iliaca stanga: colonul sigmoid, ovar stang, ureter stang
3. Examen clinic abdominal: inspectie, palpare, ascultatie si percutie.
Inspectia abdomenului
• Examinatorul urmareste aspectul abdomenului in timpul miscarilor bolnavului
• Ex: pacientii cu litiaza urinara in colica au miscari permanente pentru a gasi o pozitie antalgica/ pacientii cu
peritonita au un abdomen imobil cu miscari respiratorii superficiale pentru a nu-si agrava durerea
Aspectul general al abdomenului: Inspectia tegumentelor:
Palparea abdomenului
In general se incepe din cadranul inferior stang/ fosa iliaca stanga in sens invers acelor de ceasornic. Bolnavul în
clinostatism, cutrunchiul uşor ridicatşi cucoapsele flectate, pentru a seobtine o relaxare a musc.abdominale, care să
permit în special palparea profundă. Prin palparea superficiala, usoara se permite decelarea zonelor dureroase si putem
aprecia organelle superficiale si masele tumorale.
Doctorul are palma si antebratul intr-un plan orizontal, degetele adunate, toata palma este aplicata pe suprafata
abdomenului si se incepe palparea. Palma trebuie doar usor ridicata pt. a trece de la o regiune la alta, cu miscari usoare,
fine, care sa nu determine din partea bolnavului o reactie de aparare.
Palpare Superficiala Palpare profunda
• Informarea pacientului despre ceea ce • Se poate face cu intreaga palma uni/bimanuala

urmeaza a fi efectuat • Zonele dureroase sunt lasate la final
• Mainile incalzite • Se aplica presiune constanta si profunda atat cat
• Decomprimarea peretelui abdominal permite pacientul fara a provoca discomfort
aproximativ 1 cm • Se cauta zone dureroase, formatiuni tumorale,
• Orice zone dureroase vor fi lasate pentru provocarea unei contracture musculare profunde
final
Se pot palpa:
• Hipersensibilitatea cutanata sau apararea
musculara sunt semen de iritatie Colonul sigmoid, Ficatul, Rinichiul, Aorta abdominala,
peritoneala Artera iliaca comuna, Vezica urinara destinsa, Uterul marit
• Palparea de formatiuni tumorale de volum (fiz/pathologic), Procesul xifoid, Splina;
• Superficiale – intraparietale – isi mentin
aspectul la contracture peretelui abdominal
• Profunde – dispar sau se atenueaza la
aceeasi manevra
4. Durerea abdominala si apararea musculara
Durere de tip visceral Durere de tip somatic Aparare musculara

Este cauzata de o leziune Apare prin iritarea Este un semn de iritatie peritoneala si examinarea
organica sau o tulburare terminatiilor nervoase trebuie sa identifice zona de aparare musculara
functionala a viscerelor sensitive somatice maxima.
abdominale (inflamatie,
spasm, torsiune, ischemie) Este o durere acuta, de Voluntara : pacienti anxiosi, stimulare cutanata,
intensitate mare, bine pentru a preveni palparea unei zone dureroase;
Caractere: localizata, vie; deobicei din frica
Difuza De obicei implica iritarea Involuntara: este o stare permanenta de contractura
peritoneului parietal sau a abdominala data de iritatia peritoneala
Greu de localizat peretelui musculo-
aponevrotic Poate fi initial localizata: apendicita la debut sau
Dificil de descris de catre
difuza (perforatie digestiva)
pacient
Peritonita generalizata: “abdomen de lemn”
Punctele dureroase abdominale( subiect 31 scris)

1.Punctul xifoidian: situate sub apedicele xifoid si corespunde afectiunilor cardiei.
1. Punctul epigastric: situate la unirea 1/3 superioare cu 1/3 mijlocie a liniei xifo-ombilicale si apare
durerea in ulcerul gastric si in afeciuni epigastrice
2.Punctul solear: situate la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 nferioara a
liniei xifo-ombilicare si corespunde plexului solear; apare durere in
boala ulceroasa, visceroptoze, gastrite, afectiuni uterine si ovariene.
3.Punctul cistic( Fleming): situat la intersectia liniei medio-
claviculare drepte cu marginea inferioara a coastelor; durerea apare
in afectiunile colecistului avem triunghiul pancreatico-coledocian
Chauffard ce doare la palparea superficiala in colecistita acuta.
4.Punctul duodenal;
Punctul pancreatic( Desjardin): situate la 6cm de ombilic pe linia
ombilico-axiara reprezentand defapt zona pacreatico-coledociana
ce defineste segementul intrapancreatic al coledocului; apare in
afectiunile capului pancreasului.
5.Puncte mezenterice: paraumbilical bilateral
Punctul ombilical: corespunde jejuno-ileonului
Puncte apendiculare:
6.Punctul McBurney: situat la mijlocul linei ce uneste splina iliaca
antero-superioara cu ombilicul si corespunde bazei apendicelui;
7.Punctul Morris: situat la 2-3 cm de ombilic pe linia spino-
ombilicala dreapta;
8.Punctul Lanz: situat pe linia bispinoasa, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi
Punctul Sonneburg: situat pe linia bispinoasa la intersectia acesteia cu mg externa a dreptului
abdominal.
9.Punctul ovarian: se situeaza la cativa centimetric deasupra arcadei crurale, pe linia ce uneste mijlocul
arcadei cu ombilicul
10. Punctul piloric: situat imediat de asupra punctului duodenal care se afla la dreapta liniei mediane
albe, sub punctul cistic; apare in ulcerulpiloric.
11. Punctele ureterale superior si mijlociu:
-cel superior se afla la intersectia mg externe a dreptului abdominal cu orizontala dusa prin ombilic
- cel mijlociu corespunde punctului Lanz sau Sonnenburg
- cel inferior vezico-vaginal/ vezico rectal Bazy se gaseste lateral in timpul tuseului rectal sau vaginal
Palparea organelor
Palpearea Ficatului Palparea Splinei Palparea rinichiylui

Se incepe in cadranul superior drept la Uneori poate fi palpata la adulti fara a Mana stanga este plasata posterior sub coasta
aproximativ 10 cm sub rebordul avea o conotatie clinica. a 12-a, iar mana dreapta palpeaza profund
costal pe linia medio-claviculara pe peretele abdominal anterior.
Mana stanga este dispusa posterior- Cu mana stanga se sustine rebordul
costal si se ridica usor, mana dreapta Pacientul realizeaza un inspire profund si se
lateral paralel cu coastele 11 si 12, iar
se insera sub rebordul costal. poate palpa polul inferior al rinichiului.
mana dominanta este fixa in
Pacientul inspira maxim
momentul inspirului profund apoi este
ridicata usor si urmareste marginea
ficatului in expir
Pacientul este rugat sa efectueze un
inspire profund si poate fi palpata
marginea anterioara a ficatului.
5. Manevre clinice abdominale + in peritonita (inclus sub 32)

Palparea deceleaza fenomenele de iritatie a seroasei peritoneale, ca un reflex de aparare apare contractura musculara(
permanenta, involuntara si ireductibila) , durere abdominala asociata cu spasm muscular( abdomen de lemn) Bolnavul
e pus sa tuseasca pt. a determina daca tusa produce durere( daca avem durere cand crestem presiunea abdominala.
Contractura abdominala indica sediul si cauza leziunii initiale:
1. In fosa iliaca dreapta- apendicita acuta
2. In epigastru – ulcer gastric/duodenal perforat
3. In hipocondriul drept: colecistita acuta
Semnul Murphy- mana examniatorului este situata la mijlocul

marginii inf a ficatului, pacientul realizeaza un inspire profund, iar
daca pacientul descrie durere acuta inseamna ca avem manevra
Murphy + si se intalneste in colecistita acuta.
Durere in punctul Mc Burney: apare in apendicita acuta, hernie

incarcerate sau strangulate, torsiune ovariana sau anexiala, boala
inflamatorie pelvina, abcese abdominale, hepatita acuma, boala
diverticulara sau inflamatia diverticulului Meckel.
Semnul Rowsing: pacientul va descrie durere in fosa iliaca dreapta cand se palpeaza fosa iliaca sau flancul stangprin
compresiunerogra
Semnul Blumberg: durere vie la decompresiune bruscă, după manevra de palpare în fosa iliaca dreapta.
Semnul psoasului
Pacient in decubit lateral stang cu extensia membrului inferior drept pe
abdomen sau in decubit dorsal cu flexia membrului inferior pe
abdomen, dar examinatorul face contratractiune. Daca pacientul are
apendicita acuta retrocecala – semn pozitiv deoarece apendicele
inflamat se afla intr-o pozitie retroperitoneala in contact cu muschiul
psoas care este intins de catre aceasta manevra
Semnul obturatorului
Semnul este pozitiv pentru apendicita acuta
pelvina daca pacientul prezinta durere cand
face rotatia interna a coapsei pe abdomen cu
genunchiul flectat. Apendicele inflamat e
situat in pelvis si e in contact cu m. obturator
intern care e pus in tensiune de aceasta
manevra.
Semnul valului
Se observa la pacientii cu ascita libera, se
executa bimanual palmele fiind dispuse la nivelul flancurilor. Putem efectua si testul matitatii deplasabile pe flancuri.
Ascultatia
Fiziologic:
1. Zgomote intestinale: ascultatia lor nu se face intr-un punct anume si au aspect de garguimente. Au o frecventa de
5-30/minut si pot avea o frecventa:
 crescuta in diaree/ocluzia intestinala la debut cand peristaltica intestinala incearca depasirea
obstacolului si diminuarea diametrului intestinal, inflamatia muoasei intestinale
 scazute sau absente in ileus paralitic/peritonita/procese inflamaorii ale seroasei/ dupa chirurgia
abdominala.
!!! Trebuie sa ascultam cel putin 2 minute inainte de a afirma absenta lor.
2. Sufluri arteriale/venoase:
 arteriale: au o componenta sistolica si una diastolica si sunt produse de obstructiile arteriale
partiale. Au intensitate maxima la nivelul liniei mediane in epigastru.
 venoase: se aud in epigastru si periumbilical. Sunt sisto-diastolice si sunt generate de
accentuarea circulatiei colaterale porto-cave din ciroza hepatica.
3. Frecaturile: sunt relative rare, iar intensitatea lor variaza cu respiratia. Sunt produse de peritoneul inflamat situate pe
suprafata unui organ. Cauze: tumori, biopsii hepatice recente, infarct splenic.
Percutia permite determinarea limitelor unor organe parechimatoase:

Matitate : organe parenchimatoase
Timpanism: organe tubulare
Percutia Ficatului Percutia Splinei

Permite masurarea dimensiunilor verticale ale In conditii normale la percutie se poate observa o
ficatului. Se efectueaza pe linia medioclaviculara mica zona de matitate intre zona de rezonanta
dreapta si pe linia parasternala dreapta. Percutia se pulmonara si zona de timpanism abdominal.
incepe de la nivelul ombulicului si se continua ascendent,
In cazul marimii volumului ei timpanismul colonului si
identificandu-se limita inferioara a matitatii ficatului.
a stomacului vor fi inlocuite cu o zona de matitate.
Pt a identifica limita superioara percutia se va incepe de
la nivelul sonoritatii pulmonare si se continua descendent
pana la matitate hepatica.
Pt limita inferioara: de la ombilic ascendent
Pt limita superioara: de la sonoritatea pulmonara,
descendent pana la matitatea hepatica.
6,7,8,9. Abdomenul acut

Termenul de “abdomen acut chirurgical” desemneza un grup larg de afectiuni abdominale care se manifesta clinic
prin durere insotita de semen locale si generale si care manifesta un tratament chirurgical de urgenta. In absenta trat.
Chirurgical survin alterari fiziopatologice progresive ce duc la decesul pacientului.
Abdomenul acut peritonitic reuneşte afecţiunile abdominale care evoluează cu inflamaţia seroasei peritoneale şi se
manifestă clinic prin semnele de iritaţie peritoneală.
La pacienţii la care procesul inflamator intraperitoneal este limitat la o regiune a abdomenului avem semnele de iritaţie
peritonealǎ (apǎrare muscularǎ, semnul Blumberg, durere la tuse sau la percuţie) limitate.
Cele mai frecvente cauze de iritaţie peritonealǎ localizatǎ sunt: apendicita acutǎ, colecistita acutǎ, diverticulita
sigmoidianǎ.
Abdomenul acur ocluziv este determinat de oprirea completa si persistenta a tranzitului digestiv ( ocluziile
intestinale) datorita existentei unui obstacol mecanic si apare durere abdominalǎ, distensie abdominalǎ (meteorism),
oprirea tranzitului intestinal şi vǎrsǎturi.
- ocluzia intestinalǎ inaltǎ se gaseste la nivelul intestinului subtire predominǎ vǎrsǎturile şi durerile colicative,
distensia abdominalǎ puţin importantǎ, iar tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze poate fi incǎ prezent
càteva ore. ( cauze: hernia, corpi straini formati din fibre alimentare nedigerate si conglomerate, boala Cohn, enerite
infectioase)
- ocluzia intestinalǎ joasǎ se gaseste la nivelul colonului si rectului, se manifesta prin durere de intensitate mica,
vǎrsǎturile apar tardiv, oprirea tranzitului intestinal este precoce, iar distensia abdominalǎ marcatǎ. ( cause: cancer,
inflamarea diverticulilor colonului aka diverticulita, compresii extrinsece ca tumorile abdominale, fecaloamele)
Semne clinice:
-durera la inceput discrete, cu character pasager si se amelioreaza la tratamentul cu analgezice/antispastice. De multe ori,
primele dureri indica localizarea sediului ocluziei: periombilical, în cazul intestinului subţire, pe flancuri în cazul
colonului sau suprapubian şi perineal, în afecţiunile rectale. E cauzata de hiperperistaltismul si distensia intestinului in
rezultatul acumularii de aer si mase fecale in lumenul ansei proximale obstructiei. Daca durerea incepe violent avem
O.I. prin strangulare, volvulus, infarct intestinal
-varsaturile: pot apărea imediat sau mai tarziu, în funcţie de sediul ocluziei:
În O.I. de intestin subţire, vărsăturile apar mai rapid, cu conţinut iniţial clar (suc gastric) sau gălbui (bilios), apoi cu
caracter poraceu, fetide (conţinut intestinal).
În O.I. la nivelul colonului, vărsăturile apar tardiv, atunci când apare distensia retrograda a intestinului subţire, şi au de la
început caracter poraceu, fecaloid. Vărsăturile determină apariţia
sindromului de deshidratare, în funcţie de durată şi gravitate, iar în stadii avansate, a insuficienţei renale.
- distensia abdominală (meteorismul). Poate fi absent în cazul ocluziilor înalte de intestin subţire. Se însoţeşte deseori
de zgomote intestinale (borborisme), care indică trecerea conţinutului enteral printr-un obstacol incomplet (subocluzie
intestinală).
În cazul obstrucţiilor colorectale, distensia apare progresiv, devenind uneori importantă. Este cazul neoplaziilor, când
stenozarea are loc de-a lungul unor perioade mai îndelungate (săptămâni – luni). La acesti pacienţi coexistă deseori o
alternanţă constipaţie – diaree, ceea ce indică o obstrucţie incompleta.
- oprirea tranzitului digestiv este semnul definitor al O.I. Survine relativ precoce în OI joase (rect, colon stâng), şi mai
târziu sau deloc în O.I de intestin subţire. În obstrucţiile colice, este deseori precedat de alternanţa constipaţie – diaree.
- hemoragia digestivă inferioară apare de cele mai multe ori la pacienţii cu cancer colorectal sau de intestin subţire.
Amploarea hemoragiei este variabilă, de la hemoragii oculte, care pot fi depistate numai prin teste specifice ale
materiilor fecale (ex. Haemocult), pâna la hemoragii masive, cu risc vital imediat. Anemia este primul semn al unei
hemoragii de mica amploare, dar care dureaza mai mult timp.
Abdomenul acut hemoragic reuneşte afecţiunile ce evoluează cu hemoragie internă. Hemoragia internă se poate
produce in lumenul digestiv - situaţie in care se exteriorizează prin hematemeză, melenă sau rectoragie şi vorbim de
hemoragie internă exteriorizată -sau se produce in cavitatea peritoneală - situaţie in care apar numai semnele şocului
hemoragic. Cauzele hemoragiei interne sunt UG, UD, rupture varicelor esofagiene, tumorile gastrice, cancerul colo-
rectal, sarcina extrauterine rupta, rupture traumatica a splinei sau a ficatului etc.
Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric care este cauzat de intreruperea circulatiei
mezenterice si duce la necroza intestinului. Prin perforatia acelor zone de necroza apare si peritonita. De asemenea,
putem avea si torsiune de organ ce consta in rasucirea unui orga abdominal mobil de exemplu ovar, trompa uterine,
stomac, intestine subtire, colon sigmoid etc. in jurul axului sau vascular ce duce la strangularea pediculului vascular si
la intreruperea circulatiei sanguine la nivelul acestui organd, urmata de necroza si perforatie.
10. . Herniile – definitie si clasificare

Hernia= o afecţiune a peretelui abdominal
caracterizată prin apariţia unei soluţii de
continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei
zone anatomice cu rezistenţă mecanică natural
scăzută, exteriorizarea spontană, parţială sau totală,
temporară sau permanentă, a unuia sau mai multor
viscere abdominale învelite în structuri parietale
restante (peritoneu şi tegument)
Clasificare topografica a herniilor:
1. Hernii ale peretelui abdominal anero-

lateral: H. inghinala, femurala, ombilicala, la nivelul liniei albe, epigastrica(supraombilicala),
subombilicala.
2.Hernii ale peretelui abdominal posterior( sunt rare si se produc la nivelul triunghiului Petit si
patrulater Grynfeld): lombara
3.Hernii superioare ale abdomenului: hernia hitala la nivelul cardiei.
4.Hernii inferioare ale abdomenului: pelipervine (obturatorii si ischiatice)
Cele mai frecvente sunt cele ighinale, ombilicale, femurale si eventratia (hernie incisionala)
Clasificarea herniilor după modul de producere
• hernii congenitale - apar prin persistenţa după naştere a unei dispoziţii anatomice fetale (de ex.
persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei inghinale congenitale)
• hernii dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii rezistenţei
peretelui abdominal. Consecinta este cresterea presiunii intraabdominale in cursul efortului fizic
intens si pot aparea in zonele slabe ale peretelui abdominal.( obezitate, sarcina, incizia chirurgicala,
infectia de perete abdominal)
Cauza determinata:
- Efoftul brusc si violent sau efortul mai putin intens, dar repetat. Presiunea intraabdominala
pozitiva si presa abdominala.
Factorul functional pathogenic repreprezinta relatia dintre presiunea intraabdominala si rezistenta peretelui, ce
actioneaza asupra structurilor parieale abdominale.
Semne clinice in hernii (7)
- Orice hernie are ca elemente constituitive: traiecte, invelisuri si continut. Astfel vom examina atat
zona interesata cat si alte puncta herniare.
Antecedentele
-afecţiuni care slăbesc peretele abdominal (denutriţia, boli caşectizante - cancer, tuberculoză - , obezitatea,
sarcini repetate)
-afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală (tusea cronică, constipaţia cronică, micţiuni dificile,
tumori, ascită)
12. Diagnosticul pozitiv: Examen obiectiv local

1. Inspecţie – analizam sediul, volumul, forma,

suprafata, prezenţa “tumorii herniare” + expansiunea
la tuse a tumorii herniare;
2. Palpare: prezinta pediculul si consistenta, formatiunea
palpabila, reductibilitatea (prin împingere blândă
conţinutul herniei poate fi împins în abdomen) Când o
hernie care devine nereductibilă vorbim de hernie cu
“pierderea dreptului la domiciliu” + impulsiunea la
tuse.
3. Conţinutului herniar diferă în funcţie de natura
organului herniat:
-elastică, renitentă atunci când hernia conţine intestin;
-moale, păstoasă atunci când hernia conţine epiploon;

4. Zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin
taxis – apare dacă coţinutul herniei este reprezentat de o ansă intestinală;
5. Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin percuţie putem aprecia conţinutul herniei:
- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin

- matitate, când conţinutul herniar este reprezentat de epiploon
11.. Evolutia herniilor

Herniile cresc treptat in dimensiuni si astfel apar simptomele clinic.
• Reductibila= are un conţinut care se reduce spontan în abdomen sau prin intermediul unor manevre palpatorii şi
apare ca o umflătură în zona abdominală sau inghinală, excepţie făcând herniile interne. Aceasta poate fi dureroasă,
însă nu este sensibilă la atingere, iar, uneori, există cazuri când durerea poate fi anterioară descoperirii umflăturii.
Umflatura poate creşte când pacienţii stau în picioare sau când presiunea abdominală înregistrează o creştere, cum ar fi
în timpul unui acces de tuse. Umflătura poate fi redusă, împinsă în abdomen, în cazul în care aceasta nu este foarte
mare.
• Ireductibila= este imposibil să fie adusă în poziţie normală şi desemnează o mărire a unei hernii care, la un
moment dat, a fost reductibilă. Acestea sunt doar ocazional dureroase, însă există şi hernii cronice, fără nici o durere.
Hernia ireductibilă mai este cunoscută şi sub denumirea de hernie încarcerată, putând conduce la forma strangulată. E
cauzata de aderente ce se formeaza intre sacul hernia si continutul herniei, micsorarea coletului herniar, hernia vechi
voluminoase, capacitatea sacului herniar de a acumula continut abdominal.
• Obstructie herniara= combinatia dintre ireductibilitate si ocluzie intestinala acuta. Apare lipsa de impulsie la tuse,
ireductibilitatea, lipsa durerii, lipsa tensiunii la acest nivel si apar semnele clinice de ocluzie intestinala.
• Strangulare intestinala= hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară (ischemie) a conţinutului herniar, foarte
dureroasa si se poate adauga ocluzie intestinala. E reprezentata de constrictia brutala, stransa si permanenta a
continutului din sacul herniar ce det. gangrena acestuia. Prezinta 3 stadii: de congestive, ischemic (se intrerupe
circulatia arteriala si intestinal devine violaceus-negricios, apar leziuni severe), de gangrena si perforatie (poate
aparea infarct in mezenter, avem lichid de ocluzie).
Tabloul clinic in hernia strangulata (sub 9):
Simptome
In urma unui efort, un vechi purtator de hernie acuza durere la nivelul pediculului herniei asociat cu
ireductibilitatea herniei la care se adauga dureri abdominale colicative, greturi, varsaturi la inceput alimentare, iar apoi
bilioase si in final fecaloide, oprirea transitului intestinal pt materii fecale si gaze si apar meteoriti abdominali.
- Formatiunea tumorala devine dureroasa, dura la atingere, ireductibila, iar expansiunea si impulsul la tuse lipsesc,
tegumentele herniare se modifica si au aspect inflamator
- Starea de sanitate generala se altereaza treptat si apare hipotensiune, tahicarde.

- Elemente fiziopatologice
- Protruzie a organului herniat in sac
- Disproportie intre continut si continator
- Coletul sacului poate jena circulatia venoasa
- Congestia venoasa accentueaza edemul anselor din sac
- In final va avea de suferit circulatia arteriala
- Faza finala: necroza ansei herniate
Clinic :
- Manifestari de ocluzie intestinala acuta
- Semne de sepsis local sau peritoneal
Aspectul ansei din sacul de hernie: Congestie cu edem, apar echimoze cu extravazarea de sange in lumenul intestinal
sau in sacul herniar, lipsa peristalticii intestinale va aparea sepsisul si in final gangrena,
13. Anatomia canalului inghinal

Traiectul inghinal: 5-6 cm situat deasupra arcadei crurale. Este un
pasaj oblic in grosimea m. lati ai abdomenului prin care trec la barbati
cordonul spermatic si la femei ligamentul rotund.
Orificiul profund(posterior) : la nivelul fosei inghinale; defect la
nivelul fasciei transversalis
Orificiul superficial (anterior): defecrt la nivelul aponevrozei m. oblic
extern
• Peretele anterior – aponevroza de insertie anterioara a muschiului
oblic extern
• Peretele inferior – ligamentul inghinal + jgheabul format de arcada
crurala
• Peretele superior – tendonul conjunctiv
• Peretele posterior- fascia transversalis care e aponevroza de invelis a m. transvers abdominal ce e acoperita de
peritoneu si intarita de ligamentul Hasselback extern si ligamentul Henle intern
• Trigonul Hesselbach- la nivelul peretelui posterior : artera eigastrica inferioara- lig. Inghinal -marginea laterala a
dreptului abdominal
14. Tipuri de hernii inghinale

= se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal.
1. Hernie inghinala indirecta (oblic-externa) 2. Hernie inghinala directa( castigata sau de slabiciune)
Traiect prin orificiul profund (defect la nivelul fasciei • Se produc prin foseta inghinală mijlocie prin triunghiul lui
transversalis) urmand traiectul inghinal oblic in jos si Hesselbach care e delimitat de artera eigastrica inferioara- lig.
inauntru pe drumul pe care l-a parcurs testiculul deci Inghinal -marginea laterala a dreptului abdominal
poate ajunge pana la nivel scrotal.
• Posterior de funiculul spermatic
Reprezinta un defect congenital in care la nivelul
canalului inghinal care ar trebui sa se inchida inainte de • Nu ajunge la nivel scrotal
nastere, ramane o deschizatura prin care tesuturile Mai putin predispusa la strangulare
protruzioneaza.
Este determinata de slabirea musculaturii, de cele mai multe

ori din cauza imbatranirii, dupa o leziune sau dupa o operatie la
nivelul abdomenului;
c. hernii inghinale oblice interne ce se produc prin prin foseta inghinală medială (internă); au traiect oblic ( f rar
intalnite)
Dupa raportul sacului herniar cu canalul inghinal

-punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal
- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale canalului inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al canalului inghinal şi baza scrotului
- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală
15. Complicatii in herniile inghinale

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată
deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezintă proiecţia cutanată a ligamentului inghinal; corespunde
pliului de plexiune dintre abdomen – regiunea inghinală – şi coapsă). Consistenta e moale, dura.
 hernie incarcerata – aceasta apare atunci cand umflatura este blocata in zona canalului inghinal sau al
scrotului si nu poate fi redusa inapoi in abdomen. Se formeaza aderente intre organele din sacul de hernie si
peretele sacului. Hernia inghinala incarcerata apare cu precadere in randul copiilor, dar se regaseste si la adulti.
Simptomele includ durere acuta, stari de voma si ameteala.
 hernie strangulata – o hernie incarcerata poate duce la aparitia herniei strangulate. Aceasta apare atunci cand
o portiune din intestin ramane blocata in scrot si este oprita alimentarea cu sange prin presiunea coletului
herniar pe vasele arteriale. Din aceasta cauza se produce necrozarea intestinului, iar viata pacientului este pusa
in pericol, motiv pentru care este necesara interventia medicala de urgenta. Simptomele includ durere spontana
care se intensifica rapid, febra, constipatie, semne de iritatie peritoneala, iar umflatura capata o nuanta de rosu,
violet sau negru.
 presiune pe tesuturile din zona abdominala – in timp, hernia inghinala se mareste daca nu este tratata
chirurgical. De exemplu, hernia inghinala la barbati se poate deplasa catre zona scrotului si duce la aparitia unei
umflaturi dureroase.
 alte complicatii care pot sa apara sunt infectia peritoneului, ruptura intestinului si blocarea ansei intestinale
(ocluzia intestinala).
16. Anatomia canalului femoral si evolutia herniei femurale

Canalul femoral este spatiu virtual ce contine grasime si tesut limfatic.
Inelul femural : TRIGONUL FEMURAL SCARPA

Superior: ligamentul inghinal.
Lateral: vena femurala Lateral: muschiul croitor.
Medial: muschiul adductor lung.
Medial: ligamentul lacunar Superficial: fascia cribrosa.
Profund: muschiul iliopsoas si muschiul pectineu.
Posterior: ligamentul pectineal
Anterior: ligamentul inghinal PROFUND
Nervul femural si ramurile lui
Artera femurala si ramurile ei
Artera femurala profunda
Vena femurala si afluentii ei
Ganglionii limfatici inghinali profunz
Evolutia herniei femurale (este mai frecventa la femei)

Sacul herniar poate ajute la nivelul coapsei in triunghiul lui Scarpa.
Toate sunt dobandite, secundare unui inel femoral destins ce apare datorita cresterii presiunii abdominale la
femeile care au avut sarcini repetate, obezitate sau boli cornice ce duc la slabirea peretelui abdominal.
Diagnosticul se face prin examen clinic si se obs. O masa fix sub ligamentul inghinal
Evolutia herniei femurale este de incarcerare si de strangulare datorita gangrenei pe care o induce ansei
intstinale prinse in sac si efectele sistemice ale acesteia.
17. Hernia ombilicala- anatomie si examen clinic
 Este un defect al peretelui abdominal anterior prin lipsa inchiderii canalului ombilical.
Hernia ombilicala afecteaza copiii mici si adultii. In cazul copiilor trece adesea de la sine, chiar si fara tratament. Se
creaza o umflatura moale in apropierea buricului si, de obicei, nu este dureroasa. Persistenta acestui canal poate duce la
dilatarea acestuia si la aparitia herniilor la varsta adulta.
Poate fi :
directa de slabiciune cand sacul apare sub tegument prin intermediul fasciei ombilicare
indirecta  de forta in care sacul se insinueaza in canalul ombilical.
Clinic: subiectul prezinta colici abdominale, tulburari digestive, observam tumora oblilicala cu un contur neregulat,
pielea e subtire, violacee datorita inflamatiei acute.
Evolutia ei este continua, devine voluminoasa si complicatia cea mai frecventa e strangularea, si ruperea herniei
deoarece sacul hernian e foarte subtire, complicatii cutanate;
Continutul e reprezentat de intestine subtire, colon transvers, epiplon si frecvent aderente intre ele si de sac.
18.Tipuri particulare de hernii
1. Hernia Spiegel
Este o hernie rara cec se gaseste la nivelul peretelui abdominal anterior, la marginea laterala a dreptului abdominal pe
linia semilunara a lui Speigel ce corespunde limitei dintre corpul carnos si aponevroza anterioara a m. transvers al
abdomenului. Se produce printr-un punct slab si apare la incrucisarea dintre mg. laterala a m. drept abdominal cu o linie
care uneste splina iliaca antero-sup cu ombilicul.
2. Herniile epigastrice (supraombilicale)
Are loc hernierea grasimii subperitoneale prin gaurile de iesire a filetelor nervoase intercostale la nivelul liniei albe
pe linia mediana intre tecile musch. drept abdominal.
Are localizare intre xifoid si ombilic, la nivelul liniei albe.
Clinic: prezenta durerii la nivel epigastric;
Evolutie: strangulare
Continut:grasime, epiploon, intestine, stomac, colon transvers, ligament rotund ficat
3. Herniile lombare
Apar in spatial dintre creasta iliaca si mg externa a masei sacro-lombare si ultima coasta, fiind o regiune in care se
gasesc doua zone slabe ale peretelui abdominal.
Hernia Petit: prin triunghiul lui Petit (trigonal inferior lombar): este situat intre creasta iliaca si intre insertia posterioara
a muschiului marele dorsal. La acest nivel se poate forma o hernie cu grasime retroperitoneala fara sac peritoneal.
Hernia Grynfelt: prin patrulaterul lui Grynfeltt-Lesshaft: format medial: patratul lombar, lateral: marginea posterioara a
muschiului oblic abdominal intern si superior din coasa a 12-a, iar plafonul e alcatuit din fascia transversalis si in
interior de muschiul oblic abdominal
4. Herniile obturatorii
Exteriorizarea viscerelor din cav abdomino-pelvina prin canalul obturator spre radacina sau partea postero-interna a
coapsei. Deobicei apar la femeile in varsta.
5. Hernia Cooper
Hernia femurala cu doua sacuri, primul in canalul femoral, iar al doilea trece printr-un defect in fascia superficiala si
are o dispozitie subcutanata.
6. Hernia littre: contintine diverticulul Meckel.
7. Hernia in pantalon: combinatia de hernie oblica externa si directa, care are ca element central vasele
epigastrice inferioare.
8. Hernia Amyand: apendicele este inclus in sacul hernial
19. Tratamentul herniilor

1. Identificarea sacului herniar 1. Conservator – centura de contentie – la pacientii cu
contraindicatii absolute pt. anestezie si in absenta ocluziei
2. Deschidem sacul hernial, eliberam viscerele
intestinale
din sac si facem rezectia tesutului lezat daca este
nevoie. 2. Chirurgical
3. Suturam peritoneul si ne asiguram ca nu exista -Metode anatomice:tehnica Bassini, Kimbarovski, Shouldice, mc
tensiune Vay
4. Refacem planul aponevrotic a peretelui Bassini: incizia tegumentului urmat de aponevroza marelui oblic,
abdominal prin sutura directa, autoplastie sau iar departand cele doua margini apobevrotice vedem canalul
alloplastie.l inghinal. Dupa 1-4
-Metode aloplastice : proteze polipropilena (Lichtenstein, Stoppa ,
etc. )
-Tratament chirurgical clasictratament laparoscopic
20. Eventratia - definitie si cauze

=hernierea organelor abdominale printr-o zona slaba a peretelui abdominal aparuta in urma unei laparotomii
precedente.
Cauzele tin de aspectul chirurgical si pe pacient.

• obezitatea şi creşterea ponderală în perioada postoperatorie (creşterea presiunii intraabdominale)
• efortul fizic precoce postoperator şi tusea în perioada postoperatorie (prin creşterea presiunii intraabdominale)
• Incizii vertical, mediane , abdominale inferioare care lezeaza inervatia musculaturii abdominale
• Interventii chirurgicale majore/in urgenta
• Supuratia de perete abdominal/ supuratia plagii/ defecte de sutura la nivelul peretelui abdominal
• Status nutritional precar al pacientului, varsta inaintata, femeile multipare, diabetul, obezitatea, anemia,
bronsita cronica, constipatia;
• Tuse cronica, constipatie, adenoma periuretral, hipoproteinemie, icter
• Neoplazii , ascita, fumatul
Manifestari clinice in eventratii (subiecul 8)
Apare postoperator dupa un interval de timp, dupa effort.
Local observam: General:
 Formatiune pseudotumorala la nivelul cicatricii  Durere adominala difuza

 Este depresibila, se reduce adesea si se mareste la efort;  Tulburari de transit
 Aspectul anatomo-patologic al marginilor si al structurilor  Senzatie de tractiune
musculo-aponevrotice din vecinatate  Probleme respiratorii deoarece diafragmul nu
 Aderentele parieto-viscerale la nivelul sacului de eventratie si se mai contracta impotriva viscerelor si apare
reductibilitatea acestuia/gradul de reductibilitate intrarea organelor in sacul hernian.
 Impulsiune la tuse; Uneori e vizibil peristaltismul
21. Evolutie si tratament.

Ireductibilitate Obstructia  Strangularea  Incarcerarea
Tratament Profilactic: tratament chirurgical: refacerea chirurg. corecta a petretelui abdominal utilizand materiale
corespunzatoare.
Tratament ortopedic: bandaje abdominale in contraindicatiile tratam.chirurgical: - stare generale alterata - afectiuni
cardio-vasculare - afectiuni renale - eventratii mari, multiple - eventratii paralitice
Tratament chirurgical: se opereaza numai cu echilibru proteic corespunzator si facen
1. Identificarea sacului herniar
2. Deschidem sacul hernial, eliberam viscerele din sac si facem rezectia tesutului lezat daca este nevoie.
3. Suturam peritoneul si ne asiguram ca nu exista tensiune
4. Refacem planul aponevrotic a peretelui abdominal prin sutura directa, autoplastie sau alloplastie.
22. Evisceratie- definitie, cauze si tratament.

= deschiderea unei plagi operatorii saturate la nivelul peretelui abdominal insotita de exteriorizarea organelor din cav
abdominala ex epiploon si anse intestinale. Apare posttraumatic sau postoperator
Erori tehnice chirurgicale: Factori ce tin de pacient

 Alegerea inciziei chirurgicale  Varsta inaintata
 Refacerea deficitara a peretelui abdominal  Boli consumptive cu
 Alegerea gresita a materialului de sutura. hipoproteinemie/anemie/hipoxie
 Infectarea plagii chirurgicale(supuratie) din  Diabet zaharat
cauza nerespectarii regulilor de asepsie si  Obezitate ce duce la hiperpresiune
antisepstie) abdominala si peretele abdominal cu
 Hematom la nivelul plagii rezistenta scazuta;
 Cicatrice vicioasa  Traumatismul musculaturii abdominale
Clasificare evisceratii
1. incompleta – prezervarea stratului tegumentar dar cu dehiscenta tuturor planurilor subjacente
2. fixata – apare tardive in ziua 8-9 postoperator prin mechanism septic si se datoreaza prezentei supuratiei
profunde la nivelul plagii consecutive unor vici de asepstie/antiseptie. Viscerele sunt agglutinate, acoperite cu
puroi si false membrane; sunt aderene la marginile bresei parietale.
3. libera - cea mai grava, cu potential septic si complicatii ocluzive sau peritonitice severe deoarece viscerele
sunt libere; (apare la 3-5 zile postop)
Tratament evisceratii
1. preventia – corectare deficite sistemice, ameliorarea afectiiuni coexistente
2. In evisceratiile libere, neinfectate reinterventie de urgentie chirurgicala in care se reintegreaza viscerele
si refacere parietala intr-un strat cu fire totale
3. In evisceratiile fixe, infectate nu se efectueaza operatia pana nu se sterilizeaza zona/organelle, iar apoi se
iau in calcul procedee de refacere parietala, autoplastice si alloplastice.
4. Tratarea distensiei abdominale, reluarea precoce a tranzitului, evacuare ascita
23. Anatomia glandei mamare si drenajul limfatic.

Regiunea mamara:
 Superior: coasta 3
 Inferior: coasta 6-7
 Intern: mg laerala a sternului
 Extern: linia axilara anterioara.
Structura sanului:
 Gl. mamară de tip tubulo-acinos este formată din ducte
ramificate şi lobuli terminali secretori;
 Mai mulţi lobuli împreună cu ţesutul conjunctiv din jur,

formează un lob mamar;
 Lobii mamari (15-20) sunt separaţi de septuri fibroase, fiecare

deschizându-se la suprafaţa mamelonului printr-un duct
galactofor propriu - nr. lobulilor este acelaşi cu nr. ductelor
galactofore;
 Ductul galactofor este înconjurat de vase şi muşchi netezi ce conferă mamelonului un caracter erectil;
 Canalele galactofore se ramifică dichotomic chiar la baza mamelonului şi aproape de terminarea lor prezintă
sinusuri galactofore.
Anatomia sanului
 Forma şi dimensiunile sânului sunt variabile în funcţie de factorii genetici, vârstă, rasă, alimentaţie, paritate:
hemisferic, conic, piriform, aplatizat. Greutatea medie: 200-500 mg.
 Consistenţă: ferm-elastic/ flască
1. Mamelon
 Proeminenţă situată dedesubtul şi înafara centrului sânului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaţiu
intercostal;
 Formă conică, cilindrică, sau turtită în funcţie de factorii genetici, nervoşi, hormonali;
 Culoarea: roz la nulipare spre nuanţe de maron roşcat în funcţie de melanizarea generală a corpului
.
Normal scurt invaginat ombilicat retractat
2. Areola mamara
 Zonă de formă circulară, aprox. 5 cm. diametru, pigmentată, în jurul mamelonului;
 Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee şi gl. mamare accesorii;
 Gl. sebacee - îşi măresc volumul în sarcină. Secreţia lor uleioasă are rol protector în lactaţie;
 În sarcină tuberculii Montgomery se hipertrofiază;
 Sub pielea areolei: muşchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului şi fibre radiare în
prelungirea celor din structura mamelonului
3. Glanda mamara
 Lobulii sunt unităţi secretorii ale glandei. Structura lor variază în funcţie de statusul funcţional;
 La femeia adultă, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar;
 Un lobul conţine 10-100 alveole;
 Alveolele reprezintă unitatea de bază a sistemului secretor, locul secreţiei laptelui.
A- ducte; B- lobuli; C- sectiune ductata dilatate unde iese laptele; D-mamelon
E-grasime F-m. pectoral mare G. coaste
Vascularizatie:
 medial si central- a.mamara interna; lateral- a. laterotoracica, artera axilara,
artera intercostala
 Venele intercostale, vena axilara si vena mamara interna, vena toracica
interna.
 Limfatice :retea cutanata, intraglandulara,-ggl. mamari interni, ggl. axilari 3
nivele( 1-ggl situati sub mg. inf a micului pectoral, 2- ggl situati inapoia
micului pectoral; 3- ggl deasupra mg superioare a micului pectoral)
24. Examenul clinic al sanului ( e si sub 10)

Se face in jurul celei de-a 7-a zile a ciclului menstrual cand densitatea glandulara si
congestia mamara regreseaza. Mereu vom face anamneza pacientului si vom intreba de
antecedentele heredocolaterale, date despre menestruatie, numarul de nasteri sau existenta iradierii anterioare.
Inspectia se efectuaza din fata sau din profil, pacienta are bratele jos, apoi ridicate si apoi cu ele in sold si
- inspectia se face bilateral, in conditii de iluminare corespunzatoare si in pozitie sezanda sau in ortostaltism, cu
membrele superioare in repaus, iar apoi ridicate in sus.
- starea tegumentelor, integritatea lor dacă este sau nu prezentă vreo ulceraţie sau o formaţiune tumorală la acest
nível;
- fixitatea la tegument; important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este “capitonajul” care se
evidenţiază prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor între police şi index
- scurgerea mamelonara- sange, lapte, puroi ( scurgere sanguinolenta- tumora intracanaliculara maligna) ne
informam asupra debutului, periodicitatii, cantitatii si usurintei de producere (spontan sau sub presiune)-reţeaua
venoasă subcutanată e mai accentuată la sânul bolnav;
-la inspecţie se observă existenţa pielii cu aspect de coaja de portocală expresia prezenţei unui edem inflamator sau a
stazei limfatice care dă pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lărgiţi;
-deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii
constituţionale ea poate fie simetrică şi atunci sa nu aibă nici o semnificaţie patologică daca avem anomalii
congenitale la nivelul mamelonului- amastia, athelia, polimastia, polythelia sau anomalii cistigate- atrofia,
hipertrofiil sau anomalii ale mamelonului- aplatizarea, ombilicarea, invaginarea
-retracţia mamelonului sau modificarea sa de poziţie este foarte importantă fiind determinată de fixitatea sa de
ireductibilitatea la tracţiune, de accentuarea acestei retracţii prin mobilizarea tumorii
Palparea
 manevra clasică a lui Velpeau, dinainte înapoi, în toate direcţiile, rotativ, aplicând lobulii glandulari pe planul
toracic
• palparea se efectuează cu delicateţe, cu palma întinsă cu degetele reunite, atât în poziţie sezândă cât şi culcată
• se începe de preferinţă cu partea sănătoasă care dă o senzaţie de consistenţă, o anumită duritate, lobulată uşor
grunjoasă
• prin palparea prin comparaţie se poate aprecia mai uşor prezenţa unei formaţiuni
intra sau extraglandulară, unică sau multiplă
• marginile: contur bine definit sau nu
• suprafara: neteda, regulate sau nu
• consistenta: moale, dura, chistica
• mobilitate: mobil sau nu in t. mamar si pe planurile profunde la nivelul m pectoral
sau superficiale (tegument
Explorarea ganglionilor (descriem localizarea, numarul, marimea, mobilitatea, consistenta)

• grupului mamar extern situat în partea superioară a peretelui intern al axilei şi posterior marelui pectoral, în
dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxat
• Grupul brahial va fi cercetat înapoia tendoanelor marelui pectoral şi al coraco-brahialului
• Grupul scapular inferior se palpează uşor cu mâna în pronaţie pe peretele axilar posterior
• Grupul subclavicular fiind situat foarte sus în dreptul claviculei se va palpa cu mâna în supinaţie, cu sprijinul
mâinii opuse
• Grupul axilar central poate fi perceput în cursul explorării grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea
uşoară cu mâna a ţesutului celular axilar pe unul din pereţii exploraţi
25. Explorarea paraclinica a sanului

1. Ecografia mamară. Este o investigaţie relativ simplă, ieftină, făcută fără iradiere, care deosebeşte
chisturile de tumorile solide şi oferă indicii pentru continuarea investigaţiilor în cazul suspiciunii de
cancer.
2. Mamografia. Se face doar la femeile trecute de 40 de ani, folosind Raze X. E utila pentru explorarea unei
tumori nedefinite ce se prezinta ca o leziune solitara, pentru monitorizarea cancerului mamar tratat prin
masectomie segmentara cu radioterapie sau pentru a depista tumorile precoce, vazandu-se tumorile sub
5mm.
o Cancerul se prezintă mamografic ca o opacitate cu prelungiri cu densitate crescută, neregulată, imagini

stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracţie cutanată sau a mamelonului.
3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Tinde să înlocuiască mamografia pentru că nu presupune iradiere
şi oferă imagini mai clare asupra leziunilor sânului si asupra metastazelor
4. Biopsia prin puncţie sau prin excizie chirurgicală, urmată de examenul microscopic al ţesutului mamar
astfel extras. Este metoda cea mai sigură care deosebeşte tumorile benigne de tumorile maligne, adică de
prezenţa cancerului
26. Boli inflamatorii ale glandei mamare.

Paramastitele( abcesul tuberos si cel premamar)
1. Abcesul tuberos: proces inflamator cu originea în glandele sudoripare ale areolei care se traduce printr-o tumoreta
perimamelonara sensibila la palpare ce se dreneaza prin incizie periareolara.
2. Abcesul premamar: aparţin ţesutului adipos premamar
3. Abcesul glandei mamare sau mastita acuta: cea mai frecventă formă de inflamaţie acută a glandei mamare si se
poate intâlni cel mai ades în timpul lactaţiei,dar şi în afara acesteia. Este provocata frecvent de stafilococ/streptococ.
Procesul patologic evolueaza in doua stadii: de galactoforita adica procesul inflamator e limitat in canalul galactofor
si stadiul de abces in care avem colectii purulente, laptele e amestecat cu puroi si are diverse localizari la nivelul
glandei.
Sanul este marit in volum, consistenta este crescuta, este dureros la palpare si prezinta leziuni mamelonare. La nivelul
mamelonului apare o secretie, care pusa pe un compres de tifon lasa o pata galbuie(semn Budin).
4. Mastita cronica:consecutiv mastitei acute incomplet tratată sau în urma unui traumatism local; nodul cu caractere de
benignitate
5. Galactocelul- abces cronic, care conţine lapte alterat şi apare tardiv după întreruperea lactaţiei; caractere de
benignitate
Tratamentul: in functie de forma clinica si stadiul evolutiv facem igiena riguroasa, tratament antiinflamator sau in
perioada de abces evacuarea puroiului prin incizie, debridare si drenaj.
27. Chistul mamar

Este o forma localizată de mastoză fibrochistică, o leziune benigna neproliferativa, neinflamatoare si netumorala.
Mastoza firbochistica apare datorita unor dezechilibre hormonale: o crestere a estrogenilor plasmatici.
Clinic in mastoza firochistica
Pacientele (30-45 ani) acuza dureri discrete/greutate la nivelul sanilor, bilateral, aparute cu cateva zile inaintea
menestruatiei. Durerea apare prin iritatia nervoasa produsa de edem, fibroza stromala si reactia inflamatorie.
La palpare se identifica o tumora rotunda, bine delimitata, usor sensibila la palpare, mobil, de consistenta chistica,
fara adenopatii axilare, fară conexiune cu tegumentul sau straturile profunde. Din cauza secreţiei progresive de lichid
tumora devine dură crescând rapid. Secreţia mamară si adenopatia lipsesc.
Apre o usoara crestere de volum a sanilor, uneori fiind chiar chisturile aflate sub tensiune, de consistenta crescuta.
Chistul este unic, mare, si contine un lichid galben-verzui.

Tratamentul  Excizia chirurgicala a chistuluii.
28. Fibroadenomul mamar – diagnostic, semne clinice si tratament (+ subiectul 11)

Este o tumora mamara benigna, este una din cele mai frecvente si apare sub forma unor formatiuni unice cu
diametru de 2-4 cm, bine delimitate, cu suprafara eteda, mobile pe planurile supra si subadicaente , rareori aderente
la piele. Sunt nedureroase, nu se modifica in timpul ciclului menstrual si involueaza la menopauza.
La palpare se identifica o tumora rotunda, bine delimitata, usor sensibila la palpare, mobil, de consistenta chistica,
fara adenopatii axilare, fară conexiune cu tegumentul sau straturile profunde. Din cauza secreţiei progresive de
lichid tumora devine dură crescând rapid. Secreţia mamară si adenopatia lipsesc.
Etiopatogenic: sunt determinate de cresterea extrogenilor plasmatici cu modificarea raportului dintre
estrogeni/progesteron.
Tratamentul  chirurgical, mamectomie sectorială cu examen histopatologic extemporaneu, adica excizia

formatiunii pana la testut sanatos.
29. Cancerul mamar – factori de risc
FACTORI DE RISC FACTORI DE RISC MINOR

FACTORI DE RISC MAJOR INTERMEDIAR
1. Sex: e mai rar la barbati; 1. Vârsta primei menstruaţii şi a 1. Consumul de alcool

2. Vârsta: rar inainte de 25 de ani, menopauzei, varsta la prima sarcina;
2. Dieta
frecvent dupa 50 de ani si maxim
la 70 de ani. 2. Prezenta sau absenta sarcinilor/
3. Medicaţia contraceptivă
varsta inaintata de la prma sarcina.
3. Antecedente personale de cancer 4. Terapii de substituţie hormonală;
mamar 3. Radiaţiile
exces de estrogeni.
4 . Antecedente heredo-colaterale 4. Masa corporală: obezitatea
5. Leziuni benigne: hiperplazie cu
de cancer mamar dubleaza riscul de cancer mamar la
atipie uşoară/moderată, chisturi
femele in postmenopauza.
5. Nuliparitatea apocrine recurente, fibroadenom,
5. Leziuni benigne: hiperplazia cu mastoză fibrochistică
6. Leziuni benigne: atipie severă
6. Zona geografica(incidenta e
7. Papilomatoza multiplă scazuta in Asia si Africa, dar creste
in Europa centrala si de est)
Semne si simptome (subiectul 12)

• Aparitia unui nodul mamar nedureros sau a unei zone
anormale la nivelul sanului care este mai dura/mai
dureroasa;
• Modificari cutanate: de culoare, retractie, fixitate,
aspectul de coaja de portocala, contur neregulat si difuz;
• Modificari ale mamelonului: Retractie, eczematizare
(boala Paget), scurgere mamelonara;
• Aparitia unei adenopatii axilare, aderente la tegumente.
30. Investigatii paraclinice

1. Mamografia: Este una dintre cele mai folosite explorari pentru
a decela sau caracteriza o formatiune mamara. Se foloseste la femei
>35 ani folosind razele X.
Cancerul se prezintă mamografic ca o opacitate cu prelungiri şi calcificări
fine.
 sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescută, cu
contur neregulat, imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral,
retracţie cutanată sau a mamelonului, halou semitransparent in periferie.
 poate da rezultat fals negativ sau fals pozitiv.

2. Ecografia mamara: Este o investigaţie noninvaziva si non-iradianta,
relativ simplă, care deosebeşteleziunile solide de chisturi şi oferă indicii pentru continuarea investigaţiilor în cazul
suspiciunii de cancer, sugerand un diagnostic malign sau benign.
Semne de malignitate: nodul hipoecogen, imprecise delimitat si prezenta unui semnal Doppler intens.
3. Punctie cu ac fin: Poate preciza daca o leziune e solida sau chistica, permite prelevarea unor celule pentru
examinare citologica, doar ca da de multe ori rezultate fals negative,
4. Core- Biopsy: Permite prelevarea unui fragment tisular mamar pentru examenul histologic si imunohistologic. Poate
da un diagnostic clar preoperator, poate fi efectuat sub ghidaj ecografic si e usor acceptat de pacienta fiindca se
utilizeaza anstezia locala.
5. RMN: Tinde să înlocuiască mamografia pentru că nu presupune iradiere şi oferă imagini mai clare asupra
leziunilor sânului.
6. Radiografia toracica;
7. Biopsie chirurgicala: este cea mai sigura metoda si se foloseste biopsia incizionala ce permite excizia unei portiuni
de tumora, dar face dficila caracterizarea tumorii pentru anatomopatolog. Biopsia excizionala reprezinta excizia
intregii tumori si se fac ambele sub anestezie generala.
8. Ecografie abdominala
9. Scintigrafie osoasa.
31. Cancer mamar- principii de tratament

Tipurile cancerului mamar:
- cancer ductal invaziv sau cancer lobular invaziv
Evolutia naturala a cancerului mamar:
Diseminare locala: Diseminare ganglionara Metastazare la distanta

ţesuturile din jur; ggl. axilari; plămân; os; ficat;

cutanat; creier; cavitate
infiltraţia de-a lungul canalelor ggl. mamari interni;
peritoneală.
galactofore;
ggl. supraclaviculari.
diseminarea locală pe cale
limfatică/vasculară .
Principii de tratament:
Individualizat în funcţie de încadrarea stadială a neoplaziei, de forma clinică evolutivă, ca şi de terenul biologic al
bolnavului; se analizeaza varsta, gradul tumoral, stadiul tumorii si statusul receptorilor.
Stadiile cancerului de san:
-stadiul 1: tumora <2cm, nodulii limfatici din axila sunt palpabili si mobili;
-stadiul 2: tumora 2-5cm, ggl sunt palpabili si fixati;
-stadiul 3: tumora >5cm, ggl. sunt mariti in torce;
-stadiul 4: tumora e extensa la piele sau exista metastaze in alte organe.
Tumorile T1/T2- tratament chirurgical, se face excizie locala cu margine de rezectie de 2cm peritumoral
(sectorectomie/quadranectomie/lifadenectomie axilara).
Tumorile T3/T4- tratament neoadjuvant ce consta in chimioterapie/hormonoterapie ce duce la down-staging.
Tratament citostatic – chimioterapia; are ca scop inducerea unui efect citotoxic tumoral fara lezarea celulelor
normale. E indicat inainte/dupa actul chirurgical pentru a scadea riscul de recidiva.
Radioterapia : Se face inante sau dupa rezectia tumorii si se recomanda in cancerul cu invazie locala si metastaze la
distanta.Se iradiaza sanii, peretele toracic si ggl axilari, mamari interni si supraclaviculari.
Hormonoterapia – administrare de medicamente care blochează acţiunea hormonilor sexuali estrogen si progesteron;
marea majoritate din tumori au receptori estrogenici si actioneaza ca factori de crestere tumorala.
ER+= estrogen receptor pozitiv; ER-= estrogen receptor negative
O tumora ER+ e cel mai probabil sa raspund ala tratamentul hormonal; Unele tumori au si PR+( rec pt. progesteron
pozitivi).
Terapie cu anticorpi monoclonali
Unele tumori au receptori pt proteina HER2, iar acestea raspund la tratamentul cu transtuzumab(heraceptin) si au
tendinta sa creasca mai rapid.
32. Tratamentul chirurgical in cancerul mamar.

Obiectivele: extirparea tumorii, evaluarea extensiei ganglionare si tratarea unor eventuale metastaze viscerale.
a) Tratament conservator: excizie chirurgicala segmentara (sectorectomie/ quadranectomie/ bisegmentomie) doar la
tumorile T1, T2 fara adenopatii axilare
- se face rezectia unui sector pana la aponevroza muschiului mare pectoral;
- se face dupa excizie radioterapie deoarece prezenta de celule precanceroase la mg. de rezectie creste riscul de recidiva
-se poate impune masectomia pt. reducerea riscului de recidiva
b) Tratament chirurgical radical:
- pt. tumori de mari dimensiuni care ocupa o mare parte din volumul glandei mamare;
- pt. tumori multicentrice;
Mastectomia radicală tip Madden – se practică în cazul cancerelor de stadiu 2/3. Aceasta presupune să se îndepărteze
întreg sânul împreună cu ganglionii din axila respectivă; există posibilitatea reconstrucţiei sânului în cursul aceleiaşi
operaţii, sau la distanţă de câteva luni.
Mastectomia limitată la un cadran mamar – se practică la aproximativ 20% din cazurile de cancer de sân, de obicei la
cancerul de sân în stadiul 1 sau 2 când tumora are sub 4 cm. Operaţia presupune să se îndepărteze tumora împreună cu
o zonă de cel puţin 1 cm de ţesut sănătos din jur, asociată sau nu cu îndepărtarea ganglionilor din axila respectivă.
Masectomie tip Halsted - în care se extirpă glanda mamară, muşchii marele şi micul pectoral, fasciile şi tot ţesutul
limfatic şi grăsos al axilei;
Masectomie tip Patey - în care se conservă marele pectoral, dar este extirpat micul pectoral, t limfatic si sanul.
c) Tehnica ganglionului santinela: se injecteaza colorant sau substante radioizotopice in patul tumoral pentru a se
putea identifica intraoperator prin gamacamera primul ggl. care a invadat cu excizia lui si examinarea lui
extemporanee. Un ggl invatat impune lifadenectomia radicala axilara.
Astfel scade riscul de complicatii dupa limfadenectomia axilara.
• Mastectomia simpla cu sau fara sampling ganglionar axillar
• Mastectomia radicala – indepartarea sanului impreuna cu muschii pectoral si ganglionii axilari
d) Lifadenectomia axilara: are efect de diagnostic, prognostic si curative
efecte secundare: edem al bratului, durere, discomfort local, cicatrici
33. Anatomia tiroidei si paratiroidei

Glandă endocrină nepereche, de culoare brun deschis, cu
consistenţă fermă, greutate de 15-20g;
 2 lobi cu aspect piramidal situati laterotraheal conectaţi printr-un

istm, este situată în regiunea cervicală anterioară
Loja tiroidiană
-anterior - musculatura subhioidiană

-anterolateral - muşchii omohioidian şi SCM;
- posterior -corpilor vertebrelor cervicale, musculatura

prevertebrală;
Vascularizaţie arterială
• a. tiroidiană superioară ram din carotida externă,
• a. tiroidiană inferioară ram al trunchiului tireo-cervical

ram al a. subclaviculare, abordează gld. post-lat
Vascularizaţia venoasă
 plex venos subcapsular care drenează în v. jugulare interne prin v. tiroidiene superioare şi medii,
 v. tiroidiene inferioare drenează în v. brahiocefalică
Vascularizaţia limfatică – drenajul limfatic se realizează în
-nodulii cervicali superficiali şi profunzi,

-uneori nodulii mediastinali anteriori
-nodulii pretraheali şi recurenţiali
-nodulii jugulari interni

Inervaţia glandei tiroide
-simpatică-provin din ggl. simpatici cervicali sup., mij., inf.
-parasimpatică-n. vag
- Nervii recurenţi, ramuri ale n. vagi se află topografic în şanţul traheo-esofagian şi uneori pe faţa laterală a
traheei se găsesc în câmpul chirurgical al tiroidei putând fi lezaţi în timpul intervenţiilor chirurgicale;
Paratiroida anatomie:
Paratiroidele sunt glande mici, având formă ovalară, cu greutate de 0.5g fiecare. Suprafața este netedă, cu o capsulă
fină, de consistență renitentă, mai moale decât a tiroidei, culoarea normală este brun-gălbuie și prezintă un hil vascular
propriu.
. Paratiroidele sunt în număr de patru, dar pot exista și glandele supranumerare care pot fi în număr de 5, 6, sau 7.
Cele superioare sunt aşezate la limita inferioară a cartilajului cricoid, şi 2 inferioare, aşezate la polul inferior al lobilor
tiroidieni.
Vascularizația este bogată, fiecare glandă având ramura arterială proprie care provine fie din artera tiroidiană
inferioară, fie din anastomoza dintre cele doua artere tiroidiene superioară și inferioară.
Venele se formează dintr-o rețea subcapsulară, sunt unice pentru fiecare glandă paratiroidă și se varsă în venele
tiroidiene.
Limfaticele sunt numeroase și se varsă în ganglionii cervicali profunzi.
Inervația este simpatică, nervii pornesc din lanțul simpatic cervical, formează plexuri perivasculare şi apoi pătrund în
glandă.
34. Fiziologia secretiei tiroidiene

Tiroida secretă hormoni tiroidieni necesari reglării
metabolismului celular şi fosfo-calcic adica tiroxina si
triiodotironina, fiind singura glanda capabila sa acumuleze iod.
Glanda tiroidă face parte dintr-un ansamblu funcţional neuro-
hipofizo-tiroidian de reglare a metabolismului tisular care
acţionează prin intermediul tiroxinei şi 3, 5, 3`-triiodotironina,
TSH este hormonul responsabil de stimularea tuturor etapelor de
sinteza si secretie a hormonilor tiroidieni. Controlul se
realizeaza prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene,
prin feedback negativ.
TRH stimuleaza secretia TSH-ului hipofizar care la randul sau
stimuleaza tiroida sa produca T3 si T4 si sa se dezvolte. Cresterea
nivelului plasmatic al hormonilor tioridieni reprezinta elementul
care determina inhibitia secretiei de TSH si de asemenea
concentratia iodului influenteaza sinteza hormonala, conc. mici
stimuland biosinteza, iar cele mari inhiband sinteza.
Tiroida are insa si capacitate de autoreglare, independenta de
TSH, aceasta putandu-si regla iodocaptarea si sinteza hormonala
cu ajutorul unor mecanisme intrinseci
T3 si T4 cresc consumul de O2 si productia de Q in tesuturi;
La nivelul metabolismului proteic stimuleaza sinteza de protein,
la nivelul metabolismului lipidic mobilizeaza lipidele din tesuturi si favorizeaza lipoliza si scaderea colesterolului, la
nivlul metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant.
În metabolismul fosfo-calcic intervine prin secreţia de tirocalcitonină care e secretata de celulele C parafoliculare si
au rolul de a inhiba absorbtia calciului de catre osteoclaste prin scaderea calcemiei.
13. Examinarea tiroidei

Istoricul pacientului
• Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate de ridicarea bratelor deasupra capului
• Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie
• Modificare in caracterul vocii
• Provenienta dintr-o regiune cu deficit in iod, antecedente de iradiere, etc
Evaluarea clinica
Inspectie – modificari de volum,
• mărire discretă a glandei (guşă mică);
• guşă mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
• guşa mare - atinge sau depăşeşte baza gâtului (ştergerea fosetei suprasternale),depăşirea cartilajului tiroid şi
marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor;
• guşa gigantă atinge gonionul, regiunea mastoidiană, iar posterior trapezul.
aspectul tegumentelor, turgescenta jugularei externe, prezenta circulatiei colaterale
Palpare – in mod normal ea nu se palpeaza, dar devine palpabila in momentul in care creste in dimensiuni;
Examinarea se face din spatele bolnavului si urmarim:
 dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a formaţiunilor circumscrise palpabile.
 consistenţa formaţiunii
 mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde;
 adenopatii loco-regionale, daca avem ganglionii mariti in volum sau durerosi,
 prezenţa durerii;
 „freamăt” în guşile vasculare.
Prin palpare obseram evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate –cu deglutitia, delimitarea
marginilor, daca suprafata e neteda sau nodulara, marimea, durerea la palpare, prezenta adenopatiei latero-cervicale;
Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri
Asculatia – se face plasand stetoscopul pe lobii tiroidieni, in caz de hipertiroidie asociata unei gusi se poate auzi
suflul systolic datorita hipervascularizarii glandei.
35. Hiperfunctie tiroidiana

Producţie crescută de hormoni tiroidieni, conc. plasmatică 10-40μg/100ml ce duce la accelerarea catabolismului cu
consum de O2 si producere de energie
Tireotoxicoza= ansamblul de modificari tisulare care se instaleaza sub actiunea unei cantitati excesive de hormoni
tiroidieni liberi . Cresterea acestora se poate datora unei hiperfunctii a celulelor foliculare tiroidiene.
Cauzele hipersecretiei:
1. Perturbari ale sistemului imunitar care duce la formearea de anticorpi ce actioneaza la nivelul receptorilor pt TSH.
2. Datorita unei reactivitati localizate si autonome a foliculilor ca in adenomul toxic unde avem un fragment de
ţesut tiroidian cu automomie funcţională a cărui producţie excesivă de hormoni inhibă secreţia de TSH restul
parenchimului rămânând nefuncţional prin lipsa stimulării sau gusa multinodulara toxica;
Hiperfuncţia întregii glande duce la boala Basedow-Graves(boala toxica difuza) sau Gusa basedowfiata
Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta: Boala Basedow-Graves, Gusa nodulara toxica, Adenomul tiroidian toxic
si Hipertireoidism iod-Basedow
Fara secretie tiroidiana crescuta: Tiroidita subacute, cancer tiroidian metastatic functional, struma ovarii.
Semne clinic hipertiroidie (subiectul 14)

 Pierderea ponderală este un semn frecvent întâlnit şi adesea precoce. Slăbirea este de regulă rapidă, de la 3 la
20 kg în câteva săptămâni, contrastând cu apetitul normal sau crescut, uneori chiar sub forma unei adevărate
polifagii.
 Amiotrofia, mai mult sau mai puţin intensă, este difuză; ea este mascată la nivelul coapselor de o relativă
conservare a ţesutului celular subcutanat.
 Temperatura corpului este foarte puţin crescută, iar pielea este caldă, umedă, uneori eritematoasă.
 Hipersudoraţia este frecvent întâlnită, în special la nivelul mâinilor şi a feţei anterioare a toracelui.
 Polidipsia este o consecinţă a hipersudoraţiei.

Determina modificari generale caracterizate prin sindroame:
1. Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii,HTA
2. Sdr. neuro-psihic – insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi ale extremitatilor, oboseala
musculara;
3. Sdr. digestiv – tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie, diaree;
4. Sdr. metabolic general – hipercatabolism, topirea maselor musculare
5. Sdr. ocular – caracteristic doar B. Basedow – lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pana la kerato-
conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei
6. Aparatul uro-genital: aapare ginecomastia, oligomenoree sau amenoree la femei, iar la barbati apare
infertilitatea c scaderea activitatii sexuale,
7. Semne cutanate si alte manifestari: Pielea este suplă, la nivelul unghiilor apare fenomenul de onicoliză.
Pruritul este cunoscut ca un fenomen precoce în hipertiroidii. Părul este mai rar, iar căderea lui poate da naştere
la zone de alopecie. Hipocolesterolemia este constantă, Hipertiroidia este însoţită şi de o creştere moderată a
corpilor cetonici şi a glicemiei
36. Hipofunctia tiroidiana

• Deficit de hormoni tiroidieni
Primară
-aport insuficient de iod, alterarea parenchimului glandular (guşă, tiroidite, neoplasm), tulburări de hormonosinteză,
tiroidectomie tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar
- iatrogene – tiroidectomia, medicamente antitiroidiene, terapia cu I 131
- congenitale (cretinism)
- inflamatorii – tiroidita subacuta, tiroidita Riedel
Secundară
-lipsei de TSH-insuficienţa antehipofizară globală (boala Simmonds) hipopituitarism

- hipotiroidism hipotalamic
- rezistenta periferica la hormoni tiroidieni
- hipertiroidismul tratat chirurgical poate eolua uneori spre hipotiroidie
- tratament medicamentos
Subiectul 14 Semne clinice hipotiroidism

 Oboseala extrema: Simptomul clasic de hipotiroidism este epuizarea totala, care se manifesta prin dorinta de a
dormi intreaga zi desi ai dormit toata noaptea.
 Intoleranta la frig: metabolismul este incetinit;
 Pierderea poftei de mancare. Cand nevoile energetice se reduc, organismul are nevoie de mai putine calorii, deci
pofta de mancare scade.
 Cresterea in greutate. Este destul de normal ca cineva care este hipotiroidic sa ia in greutate. Chiar si atunci cand
constati o scadere a apetitului, mananci mai multe calorii decat arzi, deoarece corpul a incetinit, iar celulele convertesc
in energie un numar mai mic de calorii. Prin urmare, o mai mare cantitate de energie este stocata sub forma de grasime,
ceea ce se vede pe cantar
 Puls lent. Nivelurile scazute de hormoni tiroidieni pot incetini functionarea inimii si chiar cauza bradicardia (ritm
cardiac scazut), cu sub 60 de batai pe minut.
 Glanda tiroida marita (gusa). Daca hipotiroidismul este cauzat de tiroidita Hashimoto sau de deficienta de iod, se
dezvolta gusa.
 Piele uscata si unghii fragile.: corpul produce mai putina caldura, iar transpiratia este redusa si pielea devine uscata
si se exfoliaza usor;
 Caderea parului
 Constipatie. Procesul digestiv se deruleaza intr-un ritm metabolic incetinit, ceea ce poate duce la scaune dure, uscate
si crampe abdominale care inceteaza prin defecatie.
 Dureri vagi. Multe persoane cu hipotiroidism prezinta dureri musculare si articulare care seamana cu durerile cauzate
de artrita reumatoida.
 Modificari menstruale. La femeile tinere, menstruatiile tind sa devina mai consistente si mai frecvente. In unele
cazuri, apar si schimbari in ovulatie ce pot face conceptia dificila.
 Nivel ridicat al colesterolului. Glanda tiroida hipoactiva poate determina cresterea nivelului colesterolului. Aceasta
se intampla atunci cand nivelurile scazute ale hormonilor tiroidieni determina ficatul sa produca mai putini receptori
LDL. Acestea sunt molecule care extrag colesterolul LDL („rau”) din sange.
 Puls scazut incetinirea batailor inimii, corpul incercand sa isi pastreze energia din cauza metabolismului scazut,
37. Explorari imagistice ale glandei tiroide

1. Radiografia cervicală şi toracică simplă – stabileste precis limitele glandei, tulburarile de compresiune, calcificari ,
devierea traheală, stenozele şi scoliozele traheale căt şi prelungirea retrosternală sau mediastinală a guşii;
2. Scintigrama: tiroidiană: utilizează izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99 si ne da date morfologice, date asupra
funcţionalităţii leziunilor din glandă - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).
3. Ecografia tiroidiana: permite aprecierea nodulilor tiroidieni daca acestia sunt parenchimatoşi sau chistici şi
evalueaza volumului tiroidei.
4,5. Tomografia Computerizată (CT) şi Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) - extensia intratoracica şi raporturile
cu structurile anatomice mediastinale, prezenţa guşilor ectopice, a adenopatiei, raporturile cu pachetul vascular cervical
şi axul eso-traheal
38. Boala Basedow-Graves – BOALA AUTOIMUNA

Avem hipersecretia homronilor tiroidieni cauzata de actiunea IgG asupra glandei, care se comporta ca anticorpi
anti-membrana plasmatica a tireocitului, se leaga de receptorul pt TSH si initiaza un lant de reactii ce au ca rezultat
cresterea volumului tiroidei, hipervascularizatie si hipersecretia hormonilor tiroidieni. Hiperfunctia tiroidiana duce la
supresia secretiei de TSH.
Tireotoxicoza este prezenta (complex de modificari tisulare ce se instaleaza sub actiunea cantitatii excessive de
hormoni tiroidieni).
Pe langa caracteristicile clinic generale ce apar in hipertiroidii caracteristic in Boala Basedow-Graves sunt:
-Hipertrofia tiroidiana: de 2-3 ori mai mare decat volumul normal; marirea de volum este simetrica; consistentă
elastică cu dimensiuni variabile, mobilă cu deglutiţia, nedureroasă;
- Fasciesul: ochii exoftalmici, edem palpebral si retractia pleoapelor superioare.
- Semnele de tireotoxicoza: tahicardie, tremuraturi, scadere ponderala.
-Nervozitatea: incapacitate de concentrarem iritabilitate, labilitate emotionala
pana la access de plans sau euforie
- Dispnee si starea de slabiciune, termofobie cu hipersudoratie.
-Scadere ponderala brusca, palpitatii, tulburari la nivelul ciclului menstrual
- Sistemul muscular este afectat, pacientii sunt astenici, fatigabilitate musculara, cu “topirea masei musculare”
-Sistemul cardiac: palpitatii precordale, tahicardie sinusala, sufluri cardiace, aritmii cartiace, HTA
-Tegumente calde si umede cu termofobie si hipersudoratiel

-Neurologic: tremuraturi fine, reflexe osteo-tendinoase hiperkinetice;
Diagnostic paraclinic:
-dozarea TSH care este scazut
-dozarea fractiei libere a hormonilor tiroidieni FT4, FT3  valori crescute
-Eco tiroidiana- volumul crescut
Tratamentul: antitiroidiene de sinteza, betablocante, iod radioactive sau tiroidectomie totala
40. Adenomul toxic tiroidian

Este un nodul tiroidian benign, care a scapat controlul hipofizar si functioneaza pe cont propriu fiind
responsabil de tireotoxicoza. Un fragment de ţesut tiroidian cu automomie funcţională a cărui producţie
excesivă de hormoni inhibă secreţia de TSH restul parenchimului rămânând nefuncţional prin lipsa
stimulării.
Clinic
Tireotoxicoza, dar absenta oftalmopatiei, dermopatiei si acropakiei specific BG.
Consistenta nodulului tiroidian hiperfunctional este varianila de la renitenta pana la duritate.
Singura investigatie ce permite afirmarea diagnosticului este Scintigrafia cu I 123 sau Tc99; nodulul este cald si
concentreaza izotopul.
Tratament chirurgical cu lobectomie tiroidiana
39. Gusa multinodulara toxica

Gusa multinodulara este o gusa heterogena care asociaza prezenta de noduli hiperfunctionali, capabili de a
produce o tireotoxicoza cu noduli nefunctionali. Astfel, se deosebeste de boala BG prin lipsa stimularii
autoimune, iar tireotoxicoza e la fel ca cea produsa de adenomul toxic adica nu prezinta nici oftalmopatie,
nici dermopatie, nici acropakie.
Clinic
Gusa are vechime mare, mai mult de 10 ani, nu prezinta niciun fel de jena functionala sau locala.
 scăderea ponderală este frecvent întâlnită, atingând uneori 20-30 kg, fenomen ce se produce progresiv
într-un timp îndelungat (ani);
 semnele cardiovasculare: palpitaţii, dispnee de efort şi tahicardie sunt frecvent întâlnite; tulburări de ritm
frecvente
 nervozitatea şi tremurăturile reprezintă manifestări neuro-psihice
 diminuarea forţei musculare - totdeauna la extremitatea proximală - este una din componentele stării
generale de oboseală pe care o relatează bolnavul.
Tratament
reducerea excesului de hormon tiroidian prin
-blocarea cu antitiroidiene de sinteza (ATS) a formarii si eliberarii de hormoni la nivelul tesutului tiroidian ;
-reducerea masei de parenchim hiperfunctional prin ablatie cu I131 sau prin indepartarea lui pe cale
chirurgicala;
42. Gusa- etiopatogenie, tablou clinic, principii de tratament
=marirea de volum a glandei tiroide, de origine benigna, excluzand etiologia inflamatorie si cancerul. Ea
este o modificare structurala a tiroidei aparuta ca urmare a incapacitatii glandei, initial neafectata
morphologic, de a asigura nivelul plasmatic normal de hormoni tiroidieni, cu feedback-ul reglator
exercitat de axul hipotalamo-hipofizar ramas nealterat.
DPDVD Eiopatogenic si epidemiologic avem:
1. Gusa familiala: cauzata de defect enzimatic congenital, asociate cu hipotiroidism.
2. Gusa endemica: este determinata de deficienta de iod ce apare frecvent in zona montana,
3. Gusa sporadica: nu poate fi stabilita cauza acestui tip de gusa si se exclud gusile cauzate de tiroidite,
neoplazii si gusa endemica.
Etiopatogenie
Gusogeneza apare atunci cand,desi glanda este normala morfologic, este incapabila sa mai asigure un nivel
sangvin normal al hormonilor tiroidieni. Astfel, prin feed-back-uli negativ se va duce la hipersecretia de
tireostimulina(TSH) la nivelul hipofizei, determinand astfel hipertrofia si hiperplazia tiroidei cu scopul de
a reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin cresterea substratului morfologic.
Factorii etiopatogenici:
1. factori ce induc deficit de iod;
2. factori ce determina scaderea sintezei si/sau eliberarea hormonilor tiroidieni;
3. factori care cresc necesarul de hormoni tiroidieni;
Morfopatologic
1. Gusa parenchimatoasa difuza: glanda e marita in totalitate, are consistenta omogena, iar microscopic
arhitectura histologica este pastrata, este vascularizata bogata, cresc numarul de foliculi si cantitatea de coloid, iar
tireocitele au aspect cilindric.
Gusa chistica: retentia coloidala conduce la involutia celulelor epiteliale cu aplatizarea lor realizant astfel
gusa microfolificulara, iar continuarea acumularii de coloid duce la gusa macrofoliculara, iar ulterior acestia
se conflueaza si formeaza chisturi(gusa chistica)
Gusa nodulara: succesiunea hiperplaziei parenchimului determina delimitarea prin tesut conjunctiv a unor
zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizei si vor evolua independent formand nodulii tiroidieni.
Care sunt unici sau multipli  gusa multinodulara.
2. Gusa vasculara: consecinta proliferarii patului vascular, iar glanda va avea un caracter pulsatil si vor
aparea suflurile
3. Gusa fibroasa: se poate calcifica sau osifica, are consistenta dura si duce la tulburari de compresiune
Tablou clinic- gusa cervicala anterioara care este cea mai frecventa
Anamneza: intrebam pacientul despre zona geografica de unde face parte bolnavul, antecedentele heredo-
colaterale si personale, debutul bolii;
Examenul local:
Inspectia:
- bolnavul orientat spre lumina, observam o formatiune situate la nivelul regiunii cervicale anterioare care
este MOBILA cu deglutitia.
-glanda poate fi marita global, simetric sau poate predomina un loc/istmul. Putem sa observam si marimea
gusii(mica, mijlocie, mare depaseste baza gatului si cartilajul tiroid, giganta: ajunge pana la nivelul gonionului
si regiunii mastoidiana).
-tegumentele: aspect normal;
-sunt prezente semnele de compresiune pe structurile invecinate nervoase( n. recurent -vocea persoanei e
bitonala, simpaticul cervical- Sindrom Claude-Bernard-Horner ce se prezinta cu enoftalmie, mioza si
congestia fetei in partea lezata), vasculare venoase (ectazii, epistaxis, tenta cianotica a fetei) si
arteriale(tulburari de irigatie cerebrala), esofiagiene cu disfagie, traheale cu dispnee de tip inspirator sau
expirator;
Palparea- Pacientul sta cu capul in semiextensie, iar examinarea se face din fata, in lateral si in spatele
bolnavului.
-urmarim dimensiunile lobilor, consistenta formatiunilor, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde,
adeopatiile loco-regionale, prezenta durerii;
Tratamentul gusii
1. Tratament profilactic - asigurarea aportului necesar de iod (150-200µgr/zi) fie sub forma iodarii sării
alimentare fie sub forma tabletelor sau a soluţiilor de iodură de potasiu
2. Tratamentul curativ conservator :
a) tratament substituitiv cu hormoni tiroidieni pt. gusile parenchimatoase, si pt pregatirea preoperatorie pt
pacientii cu gusa hipotiroidiana si prevenirea recidivelor dupa tiroidectomii subtotale.
b) Iodoterapia/Iodul radioactiv;
3. Tratmentul chirurgical
Indicat in: gusa multinodulara/nodul tiroidian solitar la care suspiciunea malignitaţii nu poate fi infirmată
printr-o puncţie-aspiraţie cu ac fin negative, gusa cu leziuni ireversibile. Prezenţa semnelor de compresiune
traheală, recurentială, esofagiană sau venoasă.
Metode:
1. Tiroidectomia subtotală este operaţia prin care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut
glandular în scopul menţinerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.
2. Tiroidectomia totală constă în exereza în totalitate a glandei.
3. Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dacă există
certitudinea normalităţii ţesutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator
41. Tiroiditele- clasificare, diagnostic, principii de tratament

=ansamblu de afectiuni inflamatorii sau infectioase ale parenchimului tiroidian cu etiologie, expresie clinica
si tratamente foarte variate.
Clasificare: acute, subacute si cornice;
1. Tiroidita acuta: infecţii acute bacteriene ale parenchimului tiroidian, adesea consecutive unor infecţii
respiratorii, infecţii ale ţesuturilor învecinate
Tabloul clinic
 debut brutal (frison, febră mare)

 semne inflamatorii locale; febra 38,5-40 grade
 durere in regiunea anterioară a gâtului
 mişcările capului cresc durerea
 Glanda e marita de volum cu tegumentele edematiate, eritematoase, calde, iar la palpare e crescuta si
dureroasa;
Tratamentul conservator
 antiinflamatorii nesteroidiene şi antibiotice.

 pentru colecţii formate- incizia şi drenajul acestora
2. Tiroidita subacuta De Quervain: reprezinta inflamatia subacuta a tiroidei cu PMN presistenta, fara
producere de tesut conjunctiv.
Etiologie: virală, puseul fiind adesea precedat de o infecţie virală;
Examen local
 glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral;
Examen general– febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza;
Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe, B-blocante ptr . simptome de tireotoxice si de substitutie, cu
hormoni tiroidieni—pacientii pot ramane hipotiroidieni;
4. Tiroidita limfocitară autoimuna (Boala Hashimoto)
Etiologie: mecanism autoimun se formeaza autoanticorpi antitiroidieni ce duc la modificarea structurii si

functiei glandei. Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie
Examen local:
 tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica

 Guşă difuză ce creşte progresiv (săptămâni sau luni), volum mediu, nedureroasă, consistenţă
omogenă, rar însoţită de adenopatii
 iniţial eutiroidie hipotiroidia (15%), hipertiroidie (5%)
 astenie fizică, edem pretibial
Tratament
 Medical – in hipotiroidie şi TSH crescut se face supresia TSHului.
 Chirurgical: pt simptome obstructive.
5. Tiroidita Riedel= tiroidita lemnoasa (inflamatie cronica ce evolueaza cu hiperproductie de tesut

conjunctiv, insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normal→fibroza) este stadiul final al tiroiditei
Hashimoto sau al celei subacute;
Tiroida se transforma intr-un tesut fribros, albicios, dur

Clinic tiroida e marita in volum, prezinta duritate extrema, fixate la planurile profunde si imobila cu
deglutita, marire de volum, cu fenomene de compresiune, raguseala, dispnee, hipofunctie.
Exaamen paraclinic: VSH-ul si nivelul anticorpilor antitiroidieni pot fi crescute inconstant.
Tratament: chirurgical sau medical: substitutie, anticolagenice, iradiere locala, AINS

43. Cancerul tiroidian- forme histopatologice, tablou clinic, investigatii.

In general cancerul tiroidian e descoperit intamplator cu ocazia unui examen tiroidian la nivelul gusii, iar in
2/3 din cazuri se constata unul sau mai multi noduli vizibili si palpabili la nivelul examenului clinic.
Etiopatologie: radiatiile ionizante, deficitul de iod/administrarea lui excesiva, factorii genetici sau de mediu
Tumori maligne epiteliale:
 Cancer tiroidian diferentiat (90-95%) care poate fi papilar(75-80%) sau Foliculare (11%), Carcinoame
medulare (5-10%) din celule parafoliculare C;
 Cancer tiroidian nediferentiat (5%) sau anaplazic
Tumori maligne neepiteliale:
 Carcinosarcoamele
 Limfoamele
T – tumora To = tumora nepalpabila;T1 = tumora < 1 cm; T2 = tumora < 4 cm; T3 = tumora > 4 cm
nedepasind caspula tiroidiana; T4 = tumora depasind capsula tiroidiana
N – adenopatia: No = fara adenopatie; N1 = adenopatie mobila homolaterala; N2 = adenopatie mobila

bilateral; N3 = adenopatie fixa
M – metastaze Mo = fara metastaze; M1 = cu metastaze
Tablou clinic:
 Nodul tiroidian: nodulul se evalueaza consistenta, mobilitatea, unic/multiplu

 Evolutie scurta
 Adenopatie cervicala
 Invazia in organele vecine: la nivelul nervului laringeu inferior (recurent), traheei, esofagului;
 Durerea insoteste mai degraba tiroidita si nu cancerul tiroidian
Compresiune extrinseca:
 disfonie (n. laringeu recurent)

 dispnee (trahee)
 cianoza fata, turgescenta jugulare
 disfagie (esofag)
 greata, varsaturi (n. vag)
 sdr. Claude Bernard Horner (simpatic cervical)
 coaja de portocala piele
Diagnostic paraclinic
1. Ecografie tiroidiana
 Putem detecta si analiza structura solida/lichida a nodulilor tiroidieni, iar pentru a fi complete
cartografia trebuie sa includa si studiul ganglionilor cervicali
 Ghideaza punctia aspiratie
2. Scintigrafia :
 Evalueaza capacitatea de a concentra iod

 Noduli reci – 15-20% maligni
 Essential in urmarirea postoperatorie Estimeaza volumul tiroidian restant, diagnostica tumorile

MTS care concentreaza iod, prin scintigrafie osoasa – vedem metastazele osoase care nu capteaza
iod3.
3.CT si Radiografie toracica: vedem metastazele pulmonare si gusa retrosternala
4. Paraclinic dozam :
 TSH: confirma eutiroidia clinica; TT4, TT3, FT4, FT3

 Anticorpi antitiroidieni
 Tiroglobulina serica
 Calcitonina plasmatica: e market pentru diagnosticul cancerului medular si pt. urmarirea postop
 Antigenul carcinoembrionar
5. Citologic:
- Core biopsy- determina diagnosticul histologic si permite un diagnostic preoperator
- Punctia tiroidiana cu ac fin
44. Cancerul papilar tiroidian. 45. Cancerul folicular tiroidian

Reprezinta 10% din cancerele tiroidiene
Cea mai frecventa malignitate tiroidiana are originea in celulele si se manifesta la varsta >50 ani. Apare
foliculare, este bine diferentiat, este multifocal si are o crestere frecvent in zone cu deficit de iod.
lenta;frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani Este solitar, inconjurat de o capsula tumorala.
Prezinta invazie vaculara si diseminare
- !!! Se disemina in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal hematogena spre oase, plaman, ficat;
si cervical), pot invada traheea, esofagul, n recurent
Exista doua tipuri de carcinoame
- rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv este tardiva. foliculare:
Macroscopic
1. Tumori cu invazivitate minima- semne
1. Microcarcinoamele/tumorile minime sau oculte- cu de invazie in capsula tumorala, dar nu prin
dimensiuni<1cm, fara semne de invazivitate a capsulei tiroidiene, aceasta;
fara mts ganglionare
2. Tumori franc invazive – semne de
2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la glanda, fara invazie
invazie vasculara sau invazie tumorala prin
extratiroidiana;
capsula tumorii;
3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine;
Manifestari clinice
Manifestari clinic
• pacient frecvent eutiroidieni prezinta un nodul solitar  Noduli tiroidieni solitari, uneori cu
istoric de crestere rapida in
nedureros, de consistenţă fermă cu dimensiuni variabile.
dimensiuni
• descoperire microscopică (sub 5mm) pe secţiunea lobului unei
 Gusa cu evolutie indelungata
tiroide operate cu alta indicaţie.  Rar sunt hiperfunctionale (1%)
• Invazia determina: disfagie, dispnee, raguseala, marirea in  Limfadenopatie cervicala rar
volum a ggl cervicali intalnita
Tratament
Tratament chirurgical
 Cancer folicular minim invaziv-
lobectomie
Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana  Carcinom invaziv- tiroidectomie

unilaterala si scoaterea istmului se face cand nu se justifica o abordare totala sau totalizarea tiroidectomiei
agresiva, deoarece macroscopic avem un nodul unic.
Supresia permanenta a TSH este esentiala pt a nu recidiva.
Carcinom tiroidian papilar incapsulat – lobectomia tiroidiana;
Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomiea totala este
indicata pentru leziunile macroscopic multifocale sau MTS
ganglionare.
 Asocierea disectiei ganglionare in aria limfatica primara
46.Hiperparatiroidismul -diagnostic si tablou clinic
=hipersecretie de parathormon
1. Hiperparatiroidismul primar (HPP)= hiperfunctia uneia sau mai

multor glande paratiroide, consecutiv alterarii mecanismului de
feedback de control al secretiei de PTH datorita:
 hiperfuncţie autonomă
 adenom, hiperplazie, carcinom
Tablou clinic: hipercalciemie, litiaza renala, poliurie, polidipsie,

complicatii osoase(osteoporoza), HVS; la nivelul SNC apare
letargie, astenie, depresie, tulburari de motorie, psihoza si poate
ajunge pana la delir si coma
2. Hiperparatiroidismul secundar (HPS) =apare hiperplazia glandei,

cu secretii de PTH ce apare la pacientii la care exista o
hipocalcemie. Paratiroidele sunt stimulate compensator avand ca
rezultat hiperplazia lor cu hipersecretia de PTH.
 afectare renală
 sdr. malabsorbtie
 hemodializa
Clinic: osteodistrofie şi suferinţă renală apare deobicei in IRC, tulburarea metabolismului fosfo-calcic.
Tratament: Etapă medicală iniţială: regim dietetic + medicaţie ce leagă fosfatul -,administrare de calciu şi
vitamina D,Minimalizarea aluminiului în dializat;
Etapă chirurgicală : Paratiroidectomie subtotal
• Paratiroidectomie totală
3. Hiperparatiroidismul tertiar (HPT): daca agentul etiologic al HPS actioneaza mult timp pot
dedzvolta un adenom.
Tratamentul: Conservator cu administrare de

Ca,Transplantul renal – nivelul PTH revine la normal
sau Chirurgical – persistă hipersecreţia autonomă de
PTH (adenom), în condiţiile unui rinichi transplantat
care funcţionează bine
Diagnosticul clinic semnele hipercalcemiei :
• Litiază renală,
• Poliurie şi polidipsie
• Complicaţii osoase Clasic: osteoporoză, tumori
brune (zone de osteoliză la nivelul oaselor lungi,
fracturi patologice, osteomalacie, artrită
• Simptome gastrointestinale: constipaţie, greţutri,
vărsături, ulcer peptic, pancreatită.
• Complicaţii SNC: letargie, astenie, depresie, tulburări de memorie, psihoză, ataxie, delir, comă .,
ataxia, delirium, and coma
• Hipertrofia ventriculului stâng
Alte semne: astenie musculară, parestezii, keratopatie “în bandă
47. Investigarea patologiei glandelor paratiroide
Determinări biologice: calcemie(hipocalciemie), fosfatemia(hipofosfatiemie), calciurie, fosfataza alcalina va

creste sangvin la fel ca Magneziul.
 Ultrasonografia: sensiblitate: 82 %, specificitate: 90 %

 Radioimunologic: facem dozarea parathormonului acesta fiind crescut.
 Scintigrafia Tc 99, MIBI: acurateţe : 50+70 % (90 % pentru adenoame unice, 27 % pentru leziuni
multiple, 55 % pentru hiperplazie
 CT: sensibilitate: 50-75 %
 PET/CT numai pentru maladia recurentă
 MRI/ FNA şi determinarea PTH în lichidul de spălare
 Arteriografia şi cateterizarea venoasă selectivă
48. Traumatisme abdominale -definitie si clasificare
• Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului determinata de un schimb de energie cu mediul

inconjurator, care depaseste rezistenta organismului
• Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici,
fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare
de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice
complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie
pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre autointretinere si autoagravare.
Clasificare traumatisme
• contuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale abdomenului fara a avea afectata
discontinuitatea tegumentului. In funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
o contuzii abdominale cu leziuni parietale: sunt destul de frecvente si de multe ori sunt insotite de leziuni
viscerale, de aceea pana la proba contrarie trebuie facute examenele clinice si paraclinice. Clinic se
constata bombarea tegumentului, fluctuenta si echimoze cutanate. Apar ulterior
hematoamele(subaponevrotic,properitoneal), herniile si eventratiile postcontuzionale
o contuzii abdominale cu leziuni viscerale: pot aparea complicatiile majore precum socul hemoragic,
socul traumatic, sindromul peritoneal.
o contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
• plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni)
o nepenetrante: nu intereseaza peritoneul;

• simple: fara leziuni viscerale, caz in care nu se deosebesc de plagile partilor moi;
• complexe: prezinta leziuni viscerale;
o penetrante: peritoneul comunica cu exteriorul;

• simplă: cand se deschide peritoneul, dar nu este niciun viscer lezat
• complexe: cand este lezat si un viscer
49. Mecanisme de producer a traumatismelor abdominale
Contuziile abdominale
• percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau abdomenul în mişcare e proiectat asupra agentului
vulnerant;
• compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care cel puţin unul în mişcare;
• lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contralovitură (în căderi de la înălţime în picioare sau în
şezut);
• suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă;
• explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominale;
• strivirea- de exemplu pancreasul corporeal este strivit de coloana, rinichiul este strivit de coste
• explozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii urinare, viscere cu orificii de
evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)
Plagile abdominale penetrante
• Impuscare/injunghiere
Viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
• zdrobirea (prin acţiune directă a agentului vulnerant)

• smulgerea de pediculi vasculari (în traumatismele prin contralovitură).
Circumstane etiologice
 accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.);

 accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);
 accidente de sport şi joacă;
 accidente casnice;
 mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.);
 agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate .
 tentative de sinucidere.
50. Leziuni parietale abdominale: clasificare si tablou clinic
1. Revărsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal):
Apare de obicei dupa impactul tangential al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata de
rezistenta a aponevreozei de invelis a m. abdominali, cu ruperea vaselor sangvine şi limfatice superficiale
La nivelul zonei de impact are loc bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuenţă centrală; Daca intinderea
decolarii este mare, tegumentele devin reci, cianotice, insesibile si se pot necroza.
Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in punctia evacuatorie, evacuarea lichidului, administrarea de
antibiotice si pansament compresiv local sau sac de nisip mentinut 48h dupa punctie.
2. Hematomul subaponevrotic:
Apare prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe planul muscular si se datoreaza rupturilor musculare
cu sangerare difuza sau a leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice.
Tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a tecii dreptului este intactă. Pacientul
prezinta durere la palpare, accentuata prin contractia musculatorii abdominale. Echimoza apare la 3-4 zile de la
traumatism.
Pt. diagnostic se face ecografia si punctia exploratorie.
Tratament
- daca avem hematom de dimensiuni reduse, cand a fost exclusa lezarea viscerelor, vom face punctia evacuatorie,
punga cu gheata;
-daca hematomul este extensiv si nu putem exclude leziunile viscerale vom face o laparotomie exploratorie, astfel
evacuand si hematomul prin hemostaza locala;
3. Eventraţia posttraumatică = hernierea organelor abdominale printr-o zona slaba a peretelui abdominal
 existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fără ruptura peritoneului parietal
 dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor herniate.
4. Plăgile parietale nepenetrante. – nu intereseaza peritoneul

5. Evisceraţia posttraumatică = discontinuitatea tegumentului ce e insotit de o exteriorizare a organelor din
cavitatea abdominala.
 consecinţa plăgilor penetrante abdominale;

 prezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei
ocluzii nete.
Semnele cele mai importante pe care le depistam in palpare in caz de leziune viscerala sunt :
 durerea circumscrisa atunci cand putem exclude o leziune la nivelul peretelui abdominal;
 durerea urmata de contractie voluntara a m. abdominal  aparare musculara;
 durere insotita de cresterea permanenta a tonicitatii peretelui abdominal;
Prin inspectie analizam:
 leziunile tegumentare: plagi, echimoze, excoriatii ce ne arata zona in care a avut loc impactul;
 bombarea circumscrisa a tegumentelor: hematoame, revarsat sero-hematic;
 hernii, eventratii, evisceratii post-traumatice
 scurgeri de continut prin plaga( suc gastric, bila, urina) ce orienteaza asupra viscerelor lezate
 deformari ale toracelui si ale coloanei vertebrale, bazinului sau a membrelor;
Prin percutie punem in evidenta sindromul de iritare peritoneala  durere la lovirea usoara cu degetele flectate
(semnul clopotelului)
Prin ascultatie: daca lipsesc zgomotele perisaltice atunci avem leziune la nivelul unui organ;
51. Leziunile traumatice ale stomacului;
Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante. Plagile stomacului se localizeaza de
obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale si determina hematemeza sau aparitia aspiratului gastric
sanghinolent.
Clinic
• contuzii ale stomacului: localizate frecvent în regiunea antro-pilorică produc rupturi complete, fiind vorba de
un hematom intramural sau de o ruptura parietala incompleta ce respecta integritatea mucoasei; - durere
epigastrica, rar aparare musculara
• plăgile stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare atât a peretelui
anterior cât şi a celui posterior al stomacului) – frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)
De cele mai multe ori, plaga gastrica determina o peritonita acuta generalizata, cu durere de tip perforativ si care
necesita interventie chirurgicala de urgenta.
Traumatisme gastrice :după gravitate (SLA):
 gradul 1 = lezarea unui singur perete gastric;

 gradul 2 = prezenţa unei leziuni penetrante;
 gradul 3 = distrucţie parietală minoră;
 gradul 4 = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;
 gradul 5 = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.
52. Traumatismele duodenului.
Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) deoarece e un organ profund retroperitoneal.
El poate prezenta traumatisme la nivelul portiunii D3 prin zdrobirea ei pe coloana vertebrala datorita unei forte externe
sau prin explozia datorita unei presiuni crescute intraabdominale.
Anatomopatologic:
• contuzie parietală simplă= echimoză în zona de edem, fără întreruperea continuităţii ţesuturilor
• hematom intramural: poate bomba în lumen, determinând o ocluzie intestinală înaltă, sau poate evolua spre
constituirea unei escare ce se detaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare
• rupturi duodenale: pot fi incomplete sau completăe parţiale sau totale, pot fi intraperitoneale (cu
peritonită sau retroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitoneale - pata Winiwater)
• plăgi duodenale – intra sau retroperitoneale
Clinic
 durere abdominala intensa;

 disparitia matitatii hepatice
 oprirea tranzitului intestinal prin ileus paralitic
 semnul valului si bombarea fundului de sac Douglas in cazul unei rupturi in plina perioada digestiva
 tahicardie, agitatie, oligurie
Traumatisme duodenale: după gravitate (SLA):
 gradul 1= contuzie duodenală;

 gradul 2 = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferinţă;
 gradul 3 = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%, fără interesare a vascularizaţiei;
 gradul 4 = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete duodenal şi circulaţia nutritivă;
 gradul 5 = leziune duodenopancreatică ce necesită scoaterea duodenului, a pancreasului so a coledocului.
53. Traumatismele intestinului subtire si mezenterului;
Sunt cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale, intalnite in traumatismele abdominale inchise sau deschise.
Mecanisme patogenice
 strivirea intestinului in cursul contuziilor abdominale
 cresterea brusca a presiunii;
 dezinsertii la nivelul jonctiunilor dintre segmentele fixe si cele mobile intestinale;
Anatomopatologic
 Hematomul peretelui intestinal de grade diferite: de la un mic hematom subseros (fara interes chirurgical)
pana la un hematom voluminos( determina ocluzie intestinala)
 Ruptutile incomplete ale intestinului intereseaza mucoasa si musculara. Ele nu sunt recunoscute la timp si se
ajunge la ischemie locala, contractia peretelui abdominal
 Rupturile complete intereseaza toate straturile
 Hematomul mezenterului;
 Rupturile mezenterului sunt verticale, paralele, iar daca sunt situate langa baza mezenterului pot interesa
vasele de sange si pot compromite vitalizarea unei portiuni intinse din intestin.
Clinic
- poate aparea socul traumatic, sindromul hemoragic ce e caracterizat prin anemie acuta, abdomen dureros si usor
balonat, sindromul de perforatie
54. Traumatismul colonului si al rectului
Colonul este rar interesat in traumatismele abdominale.
Cauze:
-contuzii sau plagi penetrante abdominal, dar de multe ori sunt date de explorarile endoscopice, corpi inghititi sau
introdusi in anus
Anatomopatologic
 Contuzia simpla minora- distrugeri tisulare mici cu revarsare hematica

 Rupturi incomplete ce intereseaza seroasa si musculara de la nivelul unei tenii
 Rupturile complete: pot fi sectoriale sau complete si poate intraperitoneal sau extraperitoneal cu
retroperitonita difuza severa, rapid progresiva.
 Exploziile colonului;
 Hematoamele si rupturile mezocolonului pot interesa trunchiurile vasculare principale
 Infarctele entero-mezenterice prin tromboza venoasa;
Clinic: determina peritonita acuta generalizata si soc septico-toxic.
Tratament: interventia chirurgicala(colostomie);
Rectul este cel mai frecvent lezat in cursul caderii cu regiunea anala pe un obiect ascutit si in contuziile hipogastrice
sau ale bazinului soldate cu fracturi.
Anatomopatologic
 plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de
foc sau prin cădere pe corpuri dure şi ascuţite; de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase
ale bazinului;
 traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice sau urologice, investigaţii sau
manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii)
 traumatisme rectale particulare:
-corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de peşte sau pasăre, etc.)
- corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale
 explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici
55. Traumatismul ficatului
Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale, precum şi în traumatismele
complexe toraco-abdominale.
Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
• hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson supraiacente; cele voluminoase se pot rupe
secundar - „ruptură hepatică în 2 timpi”
• plăgi şi rupturi ale ficatului
• cavitatea centrală - leziune proprie ficatului, apărând compresiunea circumferenţială a organului cu distrugeri
parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematom ce se evacuează prin căile biliare
determinând hemobilie;
• smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).
Leziuni primare ale pediculului hepatic:

- elementele biliare (colecist, CBP)

- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte, deosebit de grave).
Traumatisme hepatice:după gravitate (SLA)
- gradul 1 = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală < 1 cm;

- gradul 2 = rupturi de parenchim de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă
penetrantă periferică;
- gradul 3 = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plagă penetrantă
centrală;
- gradul 4 = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob hepatic
- gradul 5 = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI
56. Traumatismele splinei
Splina este organul cel mai frecvent interesat in traumatismele abdominale; Leziunile traumatice la nivelul splinei se
produc prin accidente de circulatie/ de munca sau in timpul interventiilor chirurgicale pe colon, stomac, pancreas;
Traumatisme splenice:după gravitate (SLA):
- gradul 1 = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau leziune capsulară fără sângerare < 1 cm
- gradul 2 = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din suprafaţă, hematom
intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsulară cu sângerare activă sau leziune cu
adâncime parenchimală de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare
- gradul 3 = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sângerare
activă, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adâncime
parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul 4 = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă, respectiv leziune cu interesarea vaselor
segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină)
- gradul 5 = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu devascularizarea acesteia.
Clinic
1. Forma supraacuta: se insoteste cu semnele socului hemoragic sever, iar majoritatea bolnavilor mor la scurt
timp dupa traumatism.
2. Forma acuta: avem semnele hemoragice, semnele locale abdominale cu durere in hipocondriul stang si matitate
deplasabila pe flancuri
3. Forma cu evolutie in doi timpi: dupa o stare sincopala cu greata si varsaturi sau chiar soc initial, bolnavul isi
revine aproape complet. Pacientul prezinta paloare, tahicardie, subicter, febra.
 rupturi şi plăgi ale splinei;

 hematom subcapsular: poate evolua spre :
• vindecare prin fibroză şi calcifiere (rar),
• constituirea unui hematom perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu
• constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar într-un viscer
din vecinătate  ruptura in doi timpi;
 smulgerea pediculului splenic duce de regulă la hemoragii cataclismice;
57. Traumatismele pancreatice
Agentul vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi striveşte pancreasul de coloana vertebrală;
Indiferent de mecanismul de producere, aproape orice leziune pancreatica duce la pancreatita acuta deoarece spasmul
constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi difuziunea intra /extraglandulară a sucului pancreatic, cu apariţia
unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice
Exista 4 leziuni fundamentale în traumatismele pancreasului:
• contuzia simplă cu integritatea capsulei şi canalelor pancreatice;

• ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
• ruptura pancreasului cu secţiunea Wirsungului;

• zdrobirea pancreasului interesând întreaga structură glandulară.
Clinic - pacientul prezinta abdomen acut cu stare generala grava, soc, sugerand sindromul de hemoragie interna sau de
peritonita, situatie care impune laparatomia exploratorie de urgenta
Dupa gravitatea SLA:
 gradul 1 = contuzie simplă;

 gradul 2 = leziuni parenchimale superficiale;
 gradul 3 = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
 gradul 4 = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
 gradul 5 = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.
58. Evaluarea pacientului cu traumatism abdominal
Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin calcularea „Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)- se
însumează indicii traumatici ai fiecărui organ interesat în traumatism.
 5 pentru dudoden şi pancreas

 4 pentru ficat, colon şi vase mari
 3 pentru splină, rinichi şi căi biliare extrahepatice
 2 pentru stomac şi intestin subţire
 1 pentru vezicula biliară
Trebuie sa investigam funcţiilor vitale, sa apreciem statrea de constienta; Se face examenul rapid al tuturor
segmentelor corpului pentru un prim bilanţ lezional
• politraumatism = examenul clinic trebuie să se desfăşoare concomitent sau după executarea măsurilor care
vizează restabilirea funcţiilor vitale;
• obligativitatea examinării bolnavului în dinamică la intervale scurte;
• Trebuie sa aflam informatii de la bolnav/martori despre timpul scurs de la accident, tipul accidentului, natura
agentului vulnerant şi condiţiile în care a acţionat; poziţia corpului în momentul impactului; momentul
traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaţia, micţiunea),
localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la
examinări repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic); prezenţa unor semne obiective ce pot fi
sesizate de bolnavi sau aparţinători: hematemeză, melenă, hematurie, rectoragii;
Trebuie sa vedem daca pacientul are afecţiuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului,
care favorizează ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoza hepatica, ciroza hepatica, tumori hepatice, chist de
ovar etc sau boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravanţi cu
implicaţii prognostice.
Examenul clinic obiectiv
Se evidentiaza prezenţa şi amploarea şocului, leziunile peretelui abdominal, prezenta sindroamelor abdominale
majore precum sindromul peritonitic sau cel de hemoragie interna. Trebuie asigurata o cale venoasa mare, plasarea
undei sonde de aspiratie nazo-gastrica si sondaj vezical.
La finalul examenului clinic trebuie sa stim daca traumatizatul e in stare de soc sau nu, daca leziunile sunt parietale
sau viscerale sau daca exista sau nu leziuni extraabdominale asociate.
Examenul general
urmăreşte în primul rând evidenţierea socului.
 şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de
principiu, şocul care nu răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia chirurgicală;
 şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident,
intensitatea şi amploarea sa fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat;
59. Investigatii la pacientul cu traumatism abdominal
a) Investigaţii biologice:
 grup sangvin, Rh (investigaţii obligatorii);

 hemoleucogramă: hemoglobina şi hematocritul, apare hiperleucocitoza cand avem peritonita
 examenul de urină: evidenţiază hematuria
 amilazele serice şi urinare;
 rezerva alcalină şi gazele sangvine;
 ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanţului biologic general.
b) Investigaţii radiologice
-radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecţii lichidiene (hematom

subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi străini intraabdominali,
fracturi de bazin
-radiografia toracică simplă: obligatorie în toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu substant de contrast.
- urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de
rinichi;
- cistografia: când se suspectează o leziune vezicală;
- explorarea cu substanţă de contrast a plăgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.
c) Puncţia peritoneală simplă sau puncţia lavaj:
Se practică în patru cadrane sau, numai în cadranul inferior stâng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei
bispinoase. Este indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne locale incerte şi la politraumatizaţii cu
leziuni craniene şi/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat. E contraindicată la gravide, la
pacienţi cu distensie abdominală importantă şi la cei cu operaţii abdominale multiple în antecedente
Puncţia pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină, etc.
Punctia lavaj este considerată pozitivă dacă analiza lichidului de spălătură evidenţiază cresterea numarului de hematii,
leucocite, amilza si gasim pigmenti biliari.
Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa unei
leziuni viscerale abdominale dacă semnele clinice şi celelalte investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia
exploratorie de urgenţă;
d) Alte investigaţii:
 ecografia abdominală;
 CT abomino-pelvin
 arteriografia selectivă:utilă în rupturile „în 2 timpi” ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosită şi ca
mijloc de hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;
 scintigrafia;
 colecistocolangiografia;
 splenoportografia;
 laparoscopia: utilă în contuziile abdominale cu puncţie negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de
leziune viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia abdominală poate fi mascată sau estompată de
alte leziuni.
60. Principii de tratament la pacientul cu traumatism abdominal
A. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor la locul accidentului, dispensarul medical, pe timpul

transportului;
Obiective:
 scoaterea traumatizatului de sub influenţa factorilor agresivi;

 evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi leziunilor;
 restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până când bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical calificat.
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
 asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;

 hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
 autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziţie Trendelenburg;
 perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;
 oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;
 combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă diagnosticul
lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distanţă).
B. Tratamentul în serviciul de chirurgie:
Tratamentul medical :
 combaterea şocului
 antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută precoce, în doze mari, indicată la pacientii cu plagi
penetrante abdominale si pentru leziuni viscerale;
 seroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii
Tratamentul chirurgical urmăreşte
 rezolvarea sindromului peritonitic (îndepărtarea cauzei de contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)
 rezolvarea sindromului hemoragic (hemostază chirurgicală).
1. Punctia peritoneala: indicatii
= Puncţia este o manevră prin care se introduce un ac sau un trocar într-o structură anatomică sau neoformată a
organismului prin care se extrage lichidul sau aerul conţinut, se extrage un fragment de ţesut, fie se introduc diferite
medicamente.
Puncţia abdominală (paracenteza) constă în puncţia cavităţii peritoneale.
Scopul
• Explorator - permite extragerea unei cantităţi de lichid pentru analiza acestuia (examinare bacteriologică,
biochimică, histopatologică);
• Evacuator - permite golirea parţială sau completă a unei cantități de lichid sau aer (hemoperitoneu, ascită);
• Terapeutic - permite introducerea directă a unor medicamente în cavitatea peritoneală (antibiotice, citostatice)
sau realizarea lavajului peritoneal.
Indicatii
Se indică puncţia ori de câte ori este necesară abordarea unui spaţiu anatomic în afara gestului chirurgical. E indicata la
introducerea unui cateter, al unui implant, de evacuărea aerului dintr-o cavitate unde acesta nu trebuie să se afle
(pneumotorax) sau de introducerea sa într-o asemenea cavitate (crearea pneumoperitoneului pentru chirurgia
laparoscopică).
• Ascită masivă → lichid în cavitatea peritoneală de diferite cauze (obstacole în circulaţia portală - în ciroza
hepatică, insuficienţă cardiacă, tumori peritoneale), inflamaţia peritoneului – în tbc peritoneal.
• Ascite care nu se resorb prin metode obişnuite de tratament.
• Traumatisme ale viscerelor abdominale când se bănuieşte hemoperitoneul.
• Diagnosticarea cito-bacteriologică a ascitei.
2. Punctia peritoneala: tehnica si accidente
Puncția se face întotdeauna în plina matitate, de obicei pe linia care unește ombilicul cu spina iliaca antero-
superioara stânga, în cadranul inferior stâng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase.
1. Poziția pacientului este în decubit dorsal cu trunchiul ușor ridicat și înclinat spre partea puncției.
2. Cel care efectuează puncția își pune mănuși sterile, antisepsizează aria abdominală cu betadină. În marea
majoritate a cazurilor nu este necesară anestezia peretelui abdominal, dar se poate efectua.
3. Se introduce acul de puncţie perpendicular pe piele, se pătrunde în planurile subjacente şi se aspiră uşor în seringă
în momentul când se simte ca acul a învins cea de-a doua rezistenţă succesivă la avansare.
4. În cazul unei puncții exploratorii se extrag 5-10 ml de lichid, apoi acul se extrage rapid si se face compresie cu un
tampon locul puncției. Lichidul recoltat va fi examinat bacteriologic, biochimic şi citologic.
În cazul unor ascite masive, nu se evacueze mai mult de 4-5 litri la o singură şedinţă, datorită deteriorarii echilibru
presional care conduce la deshidratarea masivă a bolnavului şi chiar la deces.
Dacă se extrage sânge, lichid purulent, bilă sau conţinut fecaloid se impune laparotomia în urgenţă pentru rezolvarea
cauzei.
5.Se racordează acul de puncţie la un perfuzor, iar lichidul din cavitatea peritoneală va fi colectat într-un recipient
colector (steril).
Pentru lavaj se montează la acul de puncţie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de ser
fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului şi lasă să se scurgă lichidul în
peritoneu. Înainte ca flaconul să se fi golit complet, se coboară sub nivelul patului (pe podea) şi se aşteaptă ca lichidul
de spălătură introdus in peritoneu să revină.
Accidente
• Putem întâlni puncţia albă prin obstruarea acului sau nepătrunderea în cavitatea peritoneală.
• Oprirea scurgerii lichidului prin astupare cu un franjure epiploic, ansă de intestin subţire sau false membrane.
• Sincopă datorită iritaţiei peritoneale sau decomprimării bruşte a abdomenului care duce la colaps vascular (edem
pulmonar acut).
• Pot să apară de asemenea hemoragii parietale (leziuni ale vaselor epigastrice), intraperitoneale sau hemoragii
digestive.
3. Sonda nazo-gastrica: indicatii
= Sondajul naso-gastric este manevra prin care se introduce un tub in lumenul stomacului. Manopera permite evacuarea
stomacului, recoltarea unei probe din cotinutul gastric, precum si lavajul gastric sau introducerea unor substante in
lumenul gastric.
Mult mai rar aplicate azi în condiţiile explorărilor modern (endoscopie, endobiopsie etc)
Folosite sporadic în ulcerul gastric şi duodenal (evaluează hipo sau hiperaciditatea).
Mai utile în ulcerele refractare la tratament, în cele recidivate postoperator şi în cele endocrine (în lipsa
dozărilor hormonale).
• Folosite în dischineziile biliare, în parazitoze şi infecţii biliare, în ampulomul vaterian, în pancreatita
cronică.
• Folosite în determinările pH-ului secreţiilor digestive şi în determinările manometrice.
4. Sonda nazo-gastrica: tehnica si accidente
Tehnica:
1. Pregătirea manoperei presupune informarea bolnavului şi obţinerea colaborării lui, întreruperea terapiilor
antisecretorii cu 24-48 ore înaintea probei şi repaus alimentar 12 ore.
2. Poziţia bolnavului poate fi în şezut sau în decubit lateral.
3. Calea de access este mai bine să fie nazală decât bucală (mai dificilă şi datorită reflexelor faringiene). La nevoie
se poate apela la anestezia mucoasei faringiene.
4. Se introduce sonda pe nas până ajunge în faringe, apoi, în timp ce bolnavul face mişcări de deglutiţie pe fondul
unor mişcări respiratorii obişnuite, împingem progresiv sonda parcurgând esofagul. Reperele sondei (50-75 cm) ne
indică ajungerea în stomac (putem controla şi radiologic), iar pe sondă se extrage suc gastric (secreţia bazală,
citologie). Pot urma testele secretorii (la histamină, histalog, pentagastrină, insulină).
5. În cazul tubajului duodenal, după ajungerea sondei în stomac, bolnavul se culcă în decubit lateral drept,
pentru 30-60 minute, aşteptând progresia spontană a sondei în duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin examen
radiologic). Se recoltează probele de bilă (inclusiv biliculturi) şi , ulterior cele de suc pancreatic. După terminarea
recoltării se extrage sonda
Accidente
Sunt determinate în special de necooperarea bolnavului (agitaţie, respiraţii profunde, eforturi de vomă) şi de graba
executantului (progresie rapidă a sondei).
Constau în: exteriorizarea sondei pe gură, progresia sondei în căile aeriene, vărsături, sindrom de
aspiraţie traheo-bronşică, leziuni la nivelul mucoasei.
5. Clisma evacuatorie: indicatii si tehnica
= Clisma este tehnica medicală prin care se introduce, în porţiunea distală a tubului digestive sau pe cale anală, un
lichid, în vederea obţinerii unui rezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
evacuator: evacuarea conţinutului intestinului gros, pregătirea pacientului pentru intervenţii chirurgicale sau diverse
examinări, paraclinice (rectoscopie, irigoscopie);
terapeutic: introducere unor medicamente, alimentarea sau hidratarea pacientului.
Indicatii clisma:
• pregătirea colonului şi a rectului pentru intervenţia chirurgicală;
• evacuarea preanestezică a materiilor fecale pentru a preveni acest fenomen pe masa de operaţie în timpul
anesteziei generale sau spinale care dă relaxarea sfincterelor;
• facilitarea evacuării materiilor fecale
• clisma evacuatorie este folosita pentru pregatirea colonului in vederea efectuarii unui examen endoscopic sau
pentru irigografie si de asemena pentru pacientii constipati;
Tehnica clisma:
1. Se aşează pacientul în una din pozitiile : decubit lateral, genu-pectorala (in genunchi si sprijinit cu pieptul pe pat),
decubit dorsal.
2. Se desfac şi se îmbracă mănuşile sterile şi apoi se ia şi se lubrifiază canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de
preferat hidrosolubil.
3. Canula se introduce în anusul pacientului, dându-i-se o orientare cranială şi uşor posterioară pentru a preveni
rănirea prin manevrare greşită a mucoasei rectale. Astfel, canula se introduce pe o lungime de 7,5 – 8 cm, pentru ca
vârful ei să treacă de partea superioară a sfincterului anal intern.
4. Se introduce lent conţinutul irigatorului sau al sacului de clismă în ampula rectală;

6. În momentul în care cantitatea de produs de administrat a fost atinsă, se întrerupe manevra şi se extrage canula
irigatorului, urmărind aceeaşi traiectorie, ca la introducere.
7. Se usucă orificiul anal . Se pune la dispoziţia acestuia bazinetul sau este ajutat să meargă la toaletă pentru evacuare.
8. După asigurarea pacientului, se debarasează şi se curăţă spaţiul de deşeuri şi obiectele de unică folosinţă uzate.
9. În final, se notează în foaia de observaţie faptul că manevra a fost executată, constatările făcute cu acest prilej şi se
aduce imediat la cunoştinţa medicului care a recomandat manevra orice fapt neobişnuit constatat.
6.Ingrijinrea stomelor
= STOMA = deschiderea temporară sau permanentă a unui organ cavitar (intestin subţire sau gros, ureter) la nivelul
pielii, cu scopul de a elimina materii fecale sau urină pentru a fi colectate într-o pungă închisă sau deschisă, fixată pe
piele cu un adeziv( Inflamatia cronica a intestinului gros, tumori intestinale maligne, leziuni interstitiale, diverticulita,
boala Crohn, Colita ulcerative)
1. Stome de eliminare:
• colostomie se realizeaza o anastomoza intre colon si piele, rezultand un orificiu pe abdomen ce se constinuie ca un
anus artificial;
• ileostomie: deschiderea si fixarea operatorie a IS la nivelul peretelui abdominal
• urostomie aducerea ureterului la nivelul pielii dupa o cistectomie.
2. Stome de redirectionare:
• protectia unei anastomoze (temporara),
• ocolirea unei obstructii (gastrostomie, traheostomie)
• pentru paliatia simptomelor (incontineneta asociata unei fistule recto-vaginale sau vezico-vaginale).
3. stome de introducere: gastrostomie de alimente.
Indicatii pentru schimbarea pungii de colostoma
1. Avem nevoie de o punga colectoare noua de dim. corespunzatoare, ghid de masurare al stomei, foarfece,
comprese curate si sterile solutie antiseptica ca betadina, sac de plastic pt colectarea deseurilor, clema pt.
inchiderea pungilor drenabile.
2. Pielea din jurul stomei trebuie pastrata curata si uscata, doar punga trebuie golita da cate ori e nevoie si
schimbata la 3-7 zile.
3. Dupa ce a fost descoperit abdomenul pacientului si asistenul si-a pus manusile se va dezlipi cu blandete
vechea punga, de sus in jos si se arunca in sacul pt. colectarea deseurilor.
4. Se suprima usor vechea punga
5. Se sterge pielea din jurul stomei cu apa si sapun
6. Calibram orificiul stomei dupa tipar si alegem diametrul potrivit pentru marimea stomei noastre cu ajutorul
unui stomametru.
7. Incalzim punga de colostoma prin miscari circulare la nivelul flansei sau pe pielea pacientului, detasam
hartia adeziva si o pozitionam deasupra stomei aplicand usoara presiune. Fixam clampul si trebuie evitat
contactul cu apa pentru 2-3 ore de la schimbarea pungii de stoma.
Probleme ce pot aparea:

• Iritarea pielii: datorita schimbarii prea frecvente a pungii, alergie la adeziv sau infiltrari intre placa adeziva si piele;
• Scurgeri in afara pungii: pot aparea in momentul in care pacientul se ingrasa/slabeste multe sau in prezenta pliurilor
cutanate;
• Sangerari;
Igiena tegumentului
• Se spala stoma cu apa si sapun neuru prin miscari usoare;
• Se usuca cu un prosop de bumbac special;
• Se evita folosirea uleiurilor si a cremelor pentru baie, deoarece pot diminua aplicarea pungii;
• Se protejeaza stoma cu un servetel de hartie si se rad periodic firele de par
• Nu se folosesc produse pe baza de alcool sau alti dezinfectanti la nivelul stomei

• In caz de reactii adverse( eritem, dem, eroziuni) se foloseste crrema cu corticosteroizi pt. controlul pruritului.

Chirurgie Semestrul 2 Materie Examen Rezolvata de Mine

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie Semestrul 2 Materie Examen Rezolvata de Mine

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2

SUBIECTE REZOLVATE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA SEMESTRUL 2

1.Principii examen clinic al abdomenului

2. Repere anatomice și împărțirea topografică a abdomenului. (+ 16-26 subiectele scrise)

Cele 9 regiuni anatomice:

3. Examen clinic abdominal: inspectie, palpare, ascultatie si percutie.

Aspectul general al abdomenului: Inspectia tegumentelor:

Palpare Superficiala Palpare profunda

• Informarea pacientului despre ceea ce • Se poate face cu intreaga palma uni/bimanuala

4. Durerea abdominala si apararea musculara

Durere de tip visceral Durere de tip somatic Aparare musculara

Punctele dureroase abdominale( subiect 31 scris)

Palpearea Ficatului Palparea Splinei Palparea rinichiylui

5. Manevre clinice abdominale + in peritonita (inclus sub 32)

Semnul Murphy- mana examniatorului este situata la mijlocul

Durere in punctul Mc Burney: apare in apendicita acuta, hernie

Percutia permite determinarea limitelor unor organe parechimatoase:

Percutia Ficatului Percutia Splinei

6,7,8,9. Abdomenul acut

10. . Herniile – definitie si clasificare

1. Hernii ale peretelui abdominal anero-

12. Diagnosticul pozitiv: Examen obiectiv local

1. Inspecţie – analizam sediul, volumul, forma,

-moale, păstoasă atunci când hernia conţine epiploon;

- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin

11.. Evolutia herniilor

- Starea de sanitate generala se altereaza treptat si apare hipotensiune, tahicarde.

13. Anatomia canalului inghinal

14. Tipuri de hernii inghinale

Este determinata de slabirea musculaturii, de cele mai multe

Dupa raportul sacului herniar cu canalul inghinal

15. Complicatii in herniile inghinale

16. Anatomia canalului femoral si evolutia herniei femurale

Inelul femural : TRIGONUL FEMURAL SCARPA

Evolutia herniei femurale (este mai frecventa la femei)

17. Hernia ombilicala- anatomie si examen clinic

18.Tipuri particulare de hernii

19. Tratamentul herniilor

20. Eventratia - definitie si cauze

Cauzele tin de aspectul chirurgical si pe pacient.

 Formatiune pseudotumorala la nivelul cicatricii  Durere adominala difuza

21. Evolutie si tratament.

22. Evisceratie- definitie, cauze si tratament.

Erori tehnice chirurgicale: Factori ce tin de pacient

23. Anatomia glandei mamare si drenajul limfatic.

 Mai mulţi lobuli împreună cu ţesutul conjunctiv din jur,

 Lobii mamari (15-20) sunt separaţi de septuri fibroase, fiecare

24. Examenul clinic al sanului ( e si sub 10)

Explorarea ganglionilor (descriem localizarea, numarul, marimea, mobilitatea, consistenta)

25. Explorarea paraclinica a sanului

o Cancerul se prezintă mamografic ca o opacitate cu prelungiri cu densitate crescută, neregulată, imagini

26. Boli inflamatorii ale glandei mamare.

27. Chistul mamar

Chistul este unic, mare, si contine un lichid galben-verzui.

28. Fibroadenomul mamar – diagnostic, semne clinice si tratament (+ subiectul 11)

Tratamentul  chirurgical, mamectomie sectorială cu examen histopatologic extemporaneu, adica excizia

29. Cancerul mamar – factori de risc

FACTORI DE RISC FACTORI DE RISC MINOR

1. Sex: e mai rar la barbati; 1. Vârsta primei menstruaţii şi a 1. Consumul de alcool

Semne si simptome (subiectul 12)

30. Investigatii paraclinice

 poate da rezultat fals negativ sau fals pozitiv.

31. Cancer mamar- principii de tratament

Diseminare locala: Diseminare ganglionara Metastazare la distanta