Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ANATOMIA LAPAROSCOPIC A JONCIUNII ESO-GASTRICE

E. Trcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, A. Vasilescu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
LAPAROSCOPIC ANATOMY OF ESO-GASTRIC REGION (Abstract): Successful surgery starts in the anatomy laboratory. Unfortunately for surgeons, anatomy is not constant and operations are designed for the most common anatomical consideration. Even more, in some regions the laparoscopic anatomy seems to be different as in open approach. During the laparoscopic surgery the anatomical landmarks are more important than in open surgery (due to the lack of palpation). We describe the anatomical landmarks of the diaphragm, liver and eso-cardial junction important for different operations such Nissen, Toupet, dor or Heller surgical procedures. Some data from literature are also reviewed. Coresponden: Prof. Dr. E. Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei Nr. 1, 700111; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro*

EXPLORAREA LAPAROSCOPIC INIIAL I EXPUNEREA REGIUNII Explorarea laparoscopic iniial a cadranului abdominal superior stng urmrete spaiul subfrenic stng, faa inferioar a diafragmului, faa diafragmatic a lobului stng hepatic, stomacul, marele epiploon i colonul. Splina este vizibil n recesusul lateral stng (Fig. 1). Ligamentul rotund al ficatului este identificat cu uurin urmrindu-se i ligamentul falciform care separ spaiul subfrenic drept de cel stng. (Fig. 2).

Fig. 1 Imagine laparoscopic de ansamblu a spaiului subfrenic stng, n care se observ faa superioar a lobului stng hepatic, polul superior gastric i splina, acoperit parial de epiplon.

Pentru interveniile pe esofag, stomac i regiunea hiatal, pacientul este aezat n anti-Trendelenburg, cu membrele inferioare ndeprtate, ntre care se va aeza chirurgul. Un laparoscop de 30 sau 45 ofer o lumin mai bun pe hiatus, situat nalt i posterior, n special la obezi [1]. Vizibilitatea este mai bun n cmpul operator atunci cnd laparoscopul este introdus n hipocondrul stng dect atunci cnd este trecut supraombilical. Nu ntotdeauna este necesar seciunea ligamentului triunghiular.
received date: 21.02.2008 accepted date: 25.03.2008
*

114

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Ridicarea lobului hepatic stng se face introducnd prin trocarul din hipocondrul drept un deprttor special care alunec pe sub ligamentul rotund n spaiul subhepatic stng i, astfel, se expune regiunea hiatal. Laparoscopul este introdus n spaiul astfel creat i se inspecteaz regiunea hiatal. n spaiul subhepatic stng se pot identifica micul epiploon, prin care se observ lobul caudat al ficatului i mica curbur a stomacului (Fig. 3). E A C B E F

A D

C D

Fig.2 Imagine laparoscopic de ansamblu a spaiului subfrenic stng, Se observ ligamentul rotund (A), care se continu cu ligamentul falciform (B), care divide spaiul subfrenic ntr-un compartiment drept i stng. Ligamentul falciform reprezint limita extern ntre segmentele II i III (C) i segmentele I i IV (D). Pe faa inferioar a diafragmului se observ centrul tendinos, albicios al diafragmului (E) i poriunea musculoas periferic (F), care au raporturi cu pericardul, prin aceast fereastr fiind vizibile btile cordului. Pe faa inferioar a diafragmului se observ , ramurile stngi i drepte ale arterei frenice inferioare, acompaniate de vene.

C CBP

AH

Fig.3 Imagine laparoscopic a regiunii subhepatice Se observ dup ridicarea ficatului marginea dreapt a micului epiplon, care ascunde calea biliar principal (CBP), poriune terminal a canalului cistic (C) i artera hepatic care pulseaz ramur a trunchiului celiac (AH).

Prin membrana freno-esofagian, atunci cnd este subire, se poate vizualiza esofagul. Tracionnd stomacul n jos i la stnga, se pot evidenia poriunea nalt a marii curburi, splina i epiploonul gastro-splenic. Jonciunea eso-gastric este marcat de grsimea lui Belsey sau cu ajutorul unui esogastroscop flexibil, prin lumina care transpare prin peretele esofagian (Fig. 4). Pentru interveniile efectuate n etajul subfrenic stng, se va mobiliza masa de operaie, mpreun cu bolnavul, n antiTrendelenburg i spre dreapta.

115

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Fig. 4 Imagine laparoscopic a jonciunii eso-gastrice Se identific cu ajutorul unui esogastroscop flexibil, prin lumina care transpare prin peretele esofagului abdominal.

Fig. 5 Explorarea laparoscopic iniial a regiunii subhepatice: Colecist situat la stnga ligamentului falciform

Fig. 6 Explorarea laparoscopic iniial a regiunii subhepatice: Lobi hepatici supranumerari

Explorarea iniial a regiunii poate descoperi de la nceput i situaii anormale: Malpoziie colecistic (la stnga ligamentului rotund), variante de inserie hepatic a

116

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ligamentului rotund, lobi adiaceni hepatici, megacolecist, care ocup regiunea subhepatic (Fig. 5, 6, 7).

Fig. 7 Explorarea laparoscopic iniial a regiunii subhepatice: Megacolecist ce ocup regiune subhepatic predispoznd la volvulare

Fig. 8 Explorarea laparoscopic iniial a regiunii subhepatice: Stomac voluminos,volvulat (stnga) i aderene subhepatice (dreapta)

Fig. 9 Explorarea laparoscopic a jonciunii esogastrice: Lobul stng cu ligamentul triunghiular fixat la diafragm (stnga); Faa inferioar a lobului stng i ligamentului triunghiular individualizat (dreapta)

117

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Aceste situaii nu pot fi diagnosticate ntotdeauna preoperator prin metodele imagistice simple precum ecografia, constituind cel mai des descoperiri intraoperatorii i care uneori creeaz dificulti tehnice. Explorarea laparoscopic iniial este ngreunat i de un stomac voluminos cu tendin la volvulare (ce va fi aspirat cu o sond nasogastric), infiltraia grsoas a mezourilor din obezitate i de aderenele postoperatorii din abdomenul operat. ANATOMIE LAPAROSCOPIC I TEHNICI LAPAROSCOPICE n etajul superior stng descoperim ficatul, mai precis lobul stng, adic segmentele II i III sau sectorul lateral stng. Ligamentul falciform separ segmentele II i III de segmentele I i IV (Fig. 2). Segmentul I (lobul caudat, lobul lui Spiegel) este vizibil prin pars flacida a micului epiploon i constituie un reper n abordul regiunii hiatale. Ligamentul triunghiular stng este un fald peritoneal care leag suprafaa diafragmatic a segmentelor II i III la faa inferioar a diafragmului. Acest ligament este format din dou prelungiri ale ligamentului coronar care se apropie i fuzioneaz. Prelungirea anterioar formeaz un fald care, mpreun cu ligamentul rotund, se continu cu ligamentul falciform (Fig. 9). Pentru a mobiliza segmentele II i III n vederea hepatectomiei, ligamentul triunghiular va fi secionat cu pruden deoarece poate conine vase mici i canale biliare accesorii care, nainte de seciune, vor fi clipate. Medial, ligamentul triunghiular nconjoar la o distan de 5-15 cm vena suprahepatic stng care, prin coborrea lobului stng, poate fi comprimat, nu este observat i poate fi lezat [2]. Elementul anatomic cel mai important din aceast regiune este diafragmul, care se inser anterior pe apendicele xifoid, lateral pe cartilagiile ultimelor 6 coaste i posterior pe corpul vertebrelor lombare prin arcadele posterioare. Fiecare hemidiafragm are o poriune circular periferic i o zon central tendinoas, fibroas (Fig. 2), ce conine pe linia median, posterior, orificiul venei cave. Hiatusul esofagian se gsete anterior i la stnga i este delimitat de doi pilieri de configuraie variabil. Poriunea central tendinoas a diafragmului, bine vizibil n spaiul subfrenic stng, se identific prin culoare i prin pulsaiile transmise de la cord. Aceast poriune, aflat n contiguitate cu pericardul, permite accesul la o fereastr pericardic. Lateral, pericardul vine n raport cu marginea dreapt a hiatusului esofagian, fapt ce trebuie avut n vedere mai ales n cura laparoscopic a hernii hiatale voluminoase cnd acesta este lrgit. Nervii frenici drept i stng, care ader la sacul pericardic, abordeaz diafragmul pe faa toracic, n apropierea pericardului, apoi ptrund n muchi i pot fi vizibili pe suprafaa abdominal a diafragmului. Nervul frenic drept ptrunde n diafragm lateral de orificiul venei cave inferioare i se divide n 4 ramuri ce pot fi observate nsoind artera i venele frenice drepte. Nervul frenic stng ptrunde n diafragm lateral de marginea stng a inimii i se mparte n 4 ramuri. Arterele frenice inferioare drepte i stngi se mpart, n apropierea marginii posterioare a tendonului central, n ramuri mediale i laterale. Ramura medial descrie o curb, apoi se anastomozeaz cu artera omonim de partea opus pentru a forma o arcad anastomotic n faa tendonului central. Aceste vase se mai anastomozeaz cu arterele musculo-frenice i pericardico-frenice. Artera frenic stng inferioar coboar, de la origine, antero-lateral de pilierul stng i trece anterior de acesta. Variantele acestei artere sunt frecvente i pot crea probleme n cursul diseciei orificiului hiatal. Localizarea acestor vase i nervi este foarte important atunci cnd se secioneaz diafragmul sau n cura laparoscopic a herniilor hiatale. Aceti

118

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

pediculi vasculo-nervoi sunt, n general, vizibili prin peritoneu pe faa inferioar a diafragmului

Fig. 10 Explorarea laparoscopic a jonciunii esogastrice: Hernie hiatal voluminoas, alunecat printr-un orificiu hiatal larg; Se observ pilierul stng i vasele frenice inferioare cu ramurile lor situate pe pilier (dreapta). Hernie hiatal mic (stnga).

Fig. 11 Orificiul hiatal disecat: Se observ cei 2 pilieri i ligamentul arcuat. Prin orificiul hiatal trece esofagul i nervii vagi. Nervul vag drept posterior se observ retroesofagian n imaginea din dreapta.

CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR DIAFRAGMATICE Ascensiunea moderat a diafragmului este relativ frecvent i, de obicei, nu are semnificaie clinic. Este evideniat laparoscopic printr-un diafragm normal, dar n poziie nalt. Herniile hiatale sunt cele mai frecvente. Alte localizri cuprind defectele bilaterale anterioare ale lui Morgagni, defectul postero-lateral al lui Bochdalek i herniile posttraumatice [3]. Foramenul Morgagni este localizat anterior i este dificil de vizualizat laparoscopic, doar cu un telescop cu vedere la 45. Anatomic, aceste hernii, frecvent bilaterale, sunt defecte ale regiunii n care diafragmul se ataeaz anterior numai pe xifoid (hernii subcostosternale sau retrosternale). De obicei, cura se practic transabdominal. Herniile prin defectul postero-lateral Bochdalek sunt, de obicei, simptomatice la natere i pot fi diagnosticate, prenatal, prin ecografie. Localizarea este, frecvent, la

119

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

nivelul marginilor posterioare ale coastelor 10 i 11. Rareori, un defect mic pe partea dreapt este asimptomatic la aduli i poate fi observat doar laparoscopic. Traumatismele abdominale penetrante produc defecte diafragmatice de dimensiuni variabile n orice localizare, ce pot fi diagnosticate i tratate laparoscopic. Herniile posttraumatice nu au sac herniar bine definit i permit comunicarea liber cu spaiul pleural. Insuflarea abdomenului cu CO2 produce pneumotorax care este uor de evacuat cu un cateter. Hiatusul esofagian, deschiderea dintre pilierii diafragmatici, este un tunel muscular lung de 2-3 cm. Esofagul face un unghi uor spre stnga i anterior n momentul trecerii prin hiatus spre cavitatea abdominal. Hiatusul este traversat doar de esofag i nervii vagi (fig. 11). La 55% din cazuri, marginile dreapt i stng ale hiatusului sunt formate de fibrele musculare ale pilierului drept; care se separ i nconjoar esofagul. n 45% cazuri, fibrele pilierului stng contribuie la formarea marginii stngi n maniere diferite. Posterior fa de esofag, cei doi pilieri se unesc pentru a forma o structur fibro-muscular, ligamentul median arcuat. n varianta obinuit, o band de fibre musculare, banda Low, trece din pilierul stng spre cel drept. Ligamentul median arcuat are grosime i lungime variabile i, de obicei, intersecteaz aorta deasupra originii axului celiac. Aorta i trunchiul celiac nu sunt vizibile n cursul diseciei hiatale. Marginea anterioar a hiatusului este ntrit de o ngroare a tendonului central numit ligamentul transvers. La pacienii cu hernii hiatale largi, marginea anterioar este vizibil diminuat, ligamentul transvers este absent, iar suprafaa diafragmatic a pericardului formeaz marginea medial a hiatusului, ceea ce crete riscul ptrunderii accidentale n pericard. Marginea dreapt a hiatusului este inervat de frenicul drept, iar cea stng de frenicul stng. Ramurile frenicului nu sunt vizibile laparoscopic, dar vasele ce le nsoesc sunt evidente. Ligamentul freno-esofagian este fuzionarea membranoas a straturilor fasciei endoabdominale care nchide deschiderea dintre hiatus i esofag separnd, astfel, spaiul retroperitoneal de mediastin. Dei conine cteva fibre musculare, aceasta structur este, mai degrab, membranoas dect ligamentar, n special la pacienii cu hernie hiatal. Acest ligament acoper marginea muscular anterioar a hiatusului i, proximal, civa centimetri din esofagul abdominal. Pe dreapta, bursa omental se rsfrnge spre hiatus n spatele epiploonului gastro-hepatic, care ascensioneaz i se unete cu ligamentul freno-esofagian pe suprafaa intern a diafragmului separnd bursa omental de cavitatea peritoneal. Posterior, hiatusul este nchis parial de esut fibro-areolar subire ce poate conine i fibre musculare. Dei acest plan este descoperit prin disecie boant, aceast faz a diseciei laparoscopice este, n general, realizat la sfrit, dup mobilizarea adecvat i evidenierea marginilor hiatusului i celor ale esofagului (Fig. 11). CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR HIATALE Pacientul este aezat n decubit dorsal, n uor anti-Trendelenburg (Fowler la 20), cu membrele inferioare n abducie (poziie ginecologic). Chirurgul se aeaz ntre membrele inferioare ale bolnavului, cameramanul la dreapta bolnavului i un ajutor la stnga. Monitorul sau monitoarele sunt aezate la extremitatea cefalic a bolnavului. (Fig. 12).

120

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Odat instituit pneumoperitoneul, se introduce trocarul optic de 10 mm pe linia median, la 5-6 cm deasupra ombilicului. Sub controlul vederii se introduc celelalte 4 trocare: un trocar de 5 sau 10 mm subcostal drept n hipocondrul drept pentru deprttorul hepatic, un trocar de 5 mm subcostal stng, n hipocondrul stng pentru pensa atraumatic care ndeprteaz stomacul; dou trocare operatorii de 10 mm, unul subxifoidian i altul la marginea lateral a dreptului stng, ntre trocarul optic i cel din hipocondrul stng. Ali autori (Lepsien, Graber) prefer etalarea punctelor de abord la baza toracelui pentru a mpiedica croetarea instrumentelor. Operaia Nissen are 2 etape: prepararea hiatusului esofagian i realizarea valvei [4]. Dup explorarea laparoscopic, primul timp al interveniei const n expunerea hiatusului esofagian.

Fig. 12 Dispozitivul operator pentru cura laparoscopic a herniei hiatale

Expunerea hiatusului esofagian se realizeaz prin ridicarea lobului stng hepatic, gest ce favorizeaz identificarea pilierului diafragmatic drept prin peritoneul care acoper ligamentul gastro-hepatic i prin traciunea n jos i spre stnga a unghiului His. Laparoscopic, hiatusul se abordeaz iniial pe marginea dreapt deoarece aceasta este mai apropiat de telescopul plasat ombilical. Aceast margine este expus prin seciunea unei poriuni din micul epiploon i a ligamentului freno-esofagian. Structurile vasculare ale micului epiploon trebuie identificate i prezervate sau clipate i secionate. Dac disecia ncepe nalt, aproape de marginea hiatal, riscul interceptrii vaselor este mai mic. Jonciunea pilierului cu grsimea perigastric este, n general, uor identificabil. Se deschide larg micul epiploon de-a lungul micii curburi pn la nivelul ramurilor vagale extragastrice, bre ce ofer acces spre pilierul drept diafragmatic. Ligamentului gastro-hepatic este transparent, aspect ce tenteaz la nceperea seciunii lui prin regiunea avascular. n timp ce disecia progreseaz spre hiatus, pot fi interceptate ramurile hepatice ale nervului vag i majoritatea vaselor. Mai eficient este abordarea nalt, aproape de hiatus. Vasele mari din micul epiploon sunt artera gastric stng cu ramurile sale i vena asociat. Artera ncepe posterior intr n micul epiploon unde, se ntoarce caudal aezndu-se ntre foiele micului epiploon; naintea divizrii n

121

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ramurile anterior i posterior pentru stomac d natere la una sau dou ramuri mici care trec cranian pentru a iriga esofagul. n 12-20% din variantele anatomice normale, artera gastric stng d natere la o artera hepatic stng aberant care se ndreapt n sus n apropierea esofagului, intersecteaz lobul caudat pentru a intra n ficat la nivelul incizurii ligamentului rotund. Acest vas, de dimensiuni variabile, poate fi interceptat aproape de pilierul drept n timpul diseciei laparoscopice. Este prudent ca o arter de dimensiune considerabil, prezent n aceast zon, s fie conservat. Dac se ncepe disecia hiatusului la marginea pilierului drept, unde se delimiteaz uor pilierul muscular de grsimea perigastric, abordul se va realiza dinspre dreapta spre stnga. Esofagul este mobilizat odat cu progresia diseciei. Vasele mici din vecintatea hiatusului cuprind arterele frenice inferioare stng i dreapt care irig diafragmul. Anomaliile sunt obinuite i, din acest motiv, nu este neobinuit s se gseasc ramuri de dimensiuni apreciabile n aceast regiune. Arterele frenice inferioare iau natere separat din aort, imediat deasupra trunchiului celiac sau printr-un trunchi comun din aort sau trunchiul celiac. De la origine, ele se ndreapt i lateral n faa pilierului. Artera frenic stng inferioar trece n spatele esofagului i, ntr-o manier relativ constant, se ndreapt nainte pe partea stng a hiatusului, unde poate fi interceptat n cursul diseciei. Este incizat foia peritoneal care acoper ligamentul freno-esofagian, eliberndu-se peretele esofagian anterior. Incizia continu spre stnga spre zona n care acest ligament este mai larg, nivel la care ligamentul este divizat sub controlul laparoscopului cu vedere la 30. Se vor menaja vagul anterior i vasele preesofagiene (Fig. 9). Dup ce se termin disecia marginii drepte a esofagului, se elibereaz marginea stng de pilierul stng tracionnd n jos fundusul gastric cu o pens Babcock atraumatic. Cel mai greu de evideniat este peretele posterior al esofagului. Disecia ncepe din partea dreapt i necesit separarea esofagului de esutul areolar din jur [5]. Pilierul drept diafragmatic este disecat de la vrf pn la baz, iar cea mai mare parte din poriunea inferioar a pilierului stng va fi evideniat, mai ales dac incizia micului epiploon este suficient de larg. Se tracioneaz stomacul caudal i lateral, ceea ce permite disecia pilierului drept. naintea oricrei disecii a retroesofagului este obligatorie localizarea pilierului drept i marcarea limitei dintre esofagul mediastinal i cel abdominal. Disecia intramediastinal trebuie efectuat atent pentru a nu leza peretele posterior al esofagului mediastinal sau pleura stng; n acest moment exist posibilitatea de difuziune a CO2 n mediastin, n general bine tolerat, la unii bolnavi nregistrndu-se totui emfizem subcutanat la nivelul gtului. Disecia pilierului stng progreseaz ascendent, cu atenie pentru a nu leza nervul vag. Dup izolarea complet a esofagului, ligamentul freno-esofagian este secionat n totalitate fr lezarea peretelui esofagian. Disecia n jurul esofagului se efectueaz cu un instrument bont i se creeaz un spaiu destul de larg care s permit trecerea valvei gastrice (fig. 11). Realiznd strict numai disecia hiatal se obine reducerea progresiv a herniei i va fi posibil disecia n siguran a jonciunii gastro-esofagiene. n final, esofagul trebuie disecat pe o lungime de cel puin 5 cm. Se trece n jurul esofagului un tub de cauciuc sau o pens special roticulatoare, atraumatic care permite mobilizarea esofagului inferior i expunerea pilierilor diafragmatici.

122

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Sutura pilierilor se face cu dou fire neresorbabile, cu noduri intra- sau extracorporeale, recalibrndu-se astfel orificiul hiatal [6] (Fig. 12). Mobilizarea fundusului gastric impune secionarea primelor 4-5 vase scurte din poriunea nalt a micii curburi. Se ncepe prin mobilizarea stomacului din poziia median spre dreapta, manevr ce expune ligamentul gastro-splenic. Vasele scurte sunt izolate cu hook-ul, sunt clipate i secionate. Mobilizarea marei curburi este realizat dup ndeprtarea a aproximativ 5 vase scurte, dup care fundusul gastric poate fi mobilizat complet. Mobilizarea fundusului gastric este necesar pentru ca valva s fie adus fr tensiune n jurul esofagului (Fig. 13).

Fig. 12 Recalibrarea orificiului hiatal Sutura pilierilor cu 2-3 fire separate neresorbabile

Fig. 13 Fundoplicatura Nissen Rossetti Se folosete o valv din polul superior gastric fr seciune vaselor scurte.

Traciunea retroesofagian a valvei se realizeaz cu o pens atraumatic trecut prin spatele esofagului, care apuc fr traciune partea superioar a fundusului gastric; odat trecut retroesofagian, un asistent va apuca valva i o va menine la marginea dreapt a esofagului n poziie corect.Se introduce un dilatator Maloney 33 F n esofag, apoi, prin deplasarea napoi i nafar a valvei se verific dac nu s-a produs nici o leziune la acest nivel. Timpul cel mai important al interveniei l constituie fundoplicatura propriu-zis. Cu un port-ac special se trece un ac cu fir neresorbabil 2-0 pe partea stng a valvei gastrice, pe peretele anterior al esofagului i pe partea dreapt a valvei efectund o sutur cu fire separate. Se trec 3-4 fire, primul i ultimul

123

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ancornd i esofagul. Manonarea n jurul esofagului se realizeaz pe o distan de 3-4 cm (Fig. 13). Cea mai simpl tehnic laparoscopic de fundoplicatur este tehnica Rossetti care corecteaz orificiul hiatal i realizeaz un mecanism valvular antireflux printr-o fundoplicatur complet la 360. Spre deosebire de procedeul Nissen, nu este necesar seciunea vaselor scurte utilizndu-se doar faa anterioar a fundusului n confecionarea unei valve largi, prevenind astfel supracorecia sfincterului esofagian inferior, surs de disfagie [7]. Operaia Toupet laparoscopic difer de tehnica Nissen doar prin modalitatea de finalizare a interveniei; se creeaz o hemivalv posterioar la 180 care se sutureaz n oglind la ambele margini ale esofagului i la pilierul drept. Metoda este indicat la bolnavii cu reflux i tulburri de motilitate esofagian evideniate manometric. Dup unii autori, procedeul Toupet controleaz mai bine refluxul postoperator dect operaia Nissen i are o rat mai mic de disfagie [8]. Procedeul Dor utilizeaz o hemivalv anterioar dup nchiderea unghiului lui Hiss. Esofagul abdominal are lungime variabil (1-3 cm) i se ntinde de la hiatusul esofagian pn la cardia. n general, dup mobilizarea adecvat dup disecie, prin traciunea stomacului se pot evidenia civa centimetri n plus. Dac disecia laparoscopic urc n mediastinul inferior, se poate vizualiza o lungime suficient a esofagului. Trebuie avut n vedere c marginea stng a esofagului vine n raport cu pleura parietal stng, ce poate fi deschis printr-o disecie inadecvat determinnd pneumotorax. Esofagul i stomacul arat diferit laparoscopic. Prin transparena seroasei se identific perfect stratul muscular roz nchis al esofagului. Stomacul, acoperit de seroas, este mai albicios i mai strlucitor. Anterior i la dreapta, esofagul este nvelit de peritoneu, pe sub care trece, spre stomac, vagul anterior. Mai anterior i la dreapta vine n raport cu lobul stng al ficatului. Peritoneul trece de pe esofag spre ficat, formnd ligamentul hepato-esofagian, ce reprezint pars condensa a micului epiploon. Anterior i spre stnga se gsete grsimea descris de Belsey, care marcheaz jonciunea eso-cardial. De obicei, la acest nivel se gsete o arter mic, ce trece transversal i trebuie clipat n cursul diseciei, mai ales pentru cardiomiotomie. Posterior, esofagul nu este nvelit de peritoneu, pe aceast fa ntlnindu-se trunchiul vagal posterior. Pe un plan mai posterior se gsesc pilierii diafragmului, cu hiatusul aortic, prin care trec aorta i canalul toracic. n esutul retroperitoneal se mai gsesc vasele frenice inferioare stngi i capsulare stngi. Hiatusul esofagian este un canal muscular format, n special, de pilierul drept, canal complet n partea superioar, n timp ce inferior este redus la o circumferin muscular posterioar. ntre hiatus i esofag exist un spaiu mic, nchis de membrana freno-esofagian, ce formeaz o teac de alunecare a esofagului n hiatus. Arterele care irig esofagul abdominal iau natere din arterele coronar, diafragmatic stng i gastrice scurte. Artera coronar (gastric stng) d natere, la nivelul crosei sale, la 1-4 ramuri ascendente, printre care i cardio-esofagiana anterioar, care vascularizeaz faa posterioar, marginea dreapt i faa anterioar a esofagului i se anastomozeaz cu ramuri descendente din aorta toracic. Arterele gastrice scurte, n special cele superioare, particip la vascularizaia esofagului abdominal. Din artera diafragmatic inferioar stng pornesc ramuri ascendente care vascularizeaz marginea stng i faa posterioar a esofagului. Venele esofagiene se vars n hemiazygos i

124

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

azygos, spre cava superioar, n venele gastrice stngi spre sistemul port i venele diafragmatice inferioare stngi n vena cav inferioar.

Fig. 14 Cardiomiotomie extramucoas Heller, sub ghidaj endoscopic

CARDIOMIOTOMIA HELLER Esofagul este acoperit de membrana freno-esofagian sub care se gsete ptura extern format din fibre musculare longitudinale. Ptura circular acoper un strat bine dezvoltat, submucoasa, n care se gsete plexul venos submucos, sediul anastomozelor porto-cave. esutul areolar lax al submucoasei constituie un reper pentru esofagomiotomie. Sub acest esut, pot fi observate venele submucoasei care nconjoar stratul epitelial, de culoare deschis, care contrasteaz cu stratul muscular circular rozrou. n timpul esofagomiotomiei, ptura muscular extern este secionat longitudinal, apoi ptura circular, care este hipertrofiat, lsnd s bombeze submucoasa, de culoare diferit de cea a musculaturii (Fig. 14). Planul de clivaj dintre muscular i submucoas dispare la bolnavii la care s-a practicat divulsia endoscopic cu balona. Dac n cursul diseciei nu se mobilizeaz prea mult esofagul i nu se distruge mezoesofagul posterior, prin disecia orificiului hiatal, dup operaia Heller nu mai este necesar efectuarea unui procedeu antireflux de tip Toupet sau Dor [9]. Vagotomia troncular laparoscopic a pierdut teren n faa tratamentului medical al ulcerului peptic. La nivelul jonciunii eso-cardiale, cele dou trunchiuri vagale sunt uor de identificat laparoscopic. n procedeele laparoscopice antireflux, nervii vagi sunt identificai i protejai. Nervul vag anterior este descoperit pe faa anterioar a esofagului, dup disecia n sus a membranei freno-esofagiene i a peritoneului care acoper inferior jonciunea eso-cardial. Vagul posterior este identificat, prin disecie

125

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ntre pilierul drept i esofag, n esutul areolar din spatele peretelui postero-lateral al esofagului, unde este nsoit de o arteriol mic. n concluzie cunoaterea anatomiei laparoscopice, a reperelor anatomice este esenial pentru chirurgii laparoscopiti, care abordeaz regiunea esogastric i practic de rutin cele 2 tipuri de intervenii realizate frecvent n aceast regiune: operaiile antireflux i operaia Heller.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BIBLIOGRAFIE Duca S. Chirurgia laparoscopic. Bucureti: Ed. Paralela 45; 2001. p. 247-302. Kuster GGR, Innocenti FA. Laparoscopic anatomy of the region of the esophageal hiat. Surg Endosc. 1997; 11,: 883 -893. MacFadyen BV, Ponsky JL. Operative laparoscopy and Thoracoscopy. LippincottRaven, 1996. Sabiston DC, Gordon RG. Atlas of General Surgery. WB Saunders Company; 1994. p. 123-148. Scott Conner CEH, Cuschieri A, Carter FJ. Minimal Access Surgical Anatomy. Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic, Vol. 2. Iai: Ed. Polirom; 1998. Zollinger RM Jr, Zollinger RM Sr. Atlas de Tehnici Chirurgicale. Bucureti: Ed. tiinelor Medicale; 2007. p. 94-100. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008; 22(1): 21-30. Robert M, Poncet G, Mion F, Boulez J. Results of laparoscopic Heller myotomy without antireflux procedure in achalasia. Monocentric prospective study of 106 cases. Surgical Endoscopy. 2008; 22(4): 866-874.

9.

126