CURS 9

Fiziopatologia echilibrului acido-bazic Obiective

I. Homeostazia echilibrului acido-bazic II. Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice III. Anionii nedeterminai IV. Acidoza metabolic V. Alcaloza metabolic VI. Acidoza respiratorie VII.Alcaloza respiratorie

I.
1. 2.

Homeostazia echilibrului acido-bazic

Sistemele tampon Mecanismele compensatorii pulmonare si renale

1. Sistemele tampon
Principalul sistem tampon extracelular: sistemul bicarbonat-acid carbonic format din: acid slab (acid carbonic) + sarea sa (bicarbonat de sodiu). viteza de tamponare: instantanee fixeaz sau elibereaz H+ - mpiedic modificarea pH -are la baz ecuaia Henderson-Hasselbalch: pH=pKa+log HCO3-/H2CO3 pH=6,1+log 24/1,2=7,4 pH=6,1+log 20/1=7,4 HCO3-: concentraia de bicarbonat=factorul metabolic H2CO3 (paCO2) : concentraia de acid carbonic=factorul respirator H2CO3= x paCO2 pKa=constanta de discociaie a acidului carbonic =constanta de solubilitatea CO2 Alte sisteme tampon: - proteinele celulare, albuminele i globulinele plasmatice - sistemul de schimb transcelular: H+/K+: ioni pozitivi, ce migreaz liber ntre compartimentul intrai extracelular - exces de H+ptrundere n celul; n schimb iese K+ - exces de K+ n LEC ptrundere n celul; n schimb iese H+ modificri ale potenialului de membran neuronal i din alte esuturi excitabile - sistemele tampon osoase: n dezechilibrele cronice acido-bazice (creterea calciuriei demineralizri osoase, litiaz renal) Din procesele metabolice rezult: 1

- Acizii volatili: 15.000 mmoli CO2/zi (eliminat pe cale respiratorie) CO2+H2OH2CO3 H2CO3=X(paCO2) H2CO3=0,03X40=1,2 mEq/l mecanismul compensator pulmonar

- Acizii nevolatili: acidul sulfuric (anionul sulfat)MET, CYS (din catabolismul proteinelor alimentare) acid fosforic (anionul fosfat) HCloxidarea ARG, LYS acizi organici: piruvic, lactic (rezult din oxidarea incomplet a glucozei), cetoacizi (din oxidarea incomplet a AG) - Baze metabolismul ASP, GLU, anioni organici (citrat, lactat, acetat) R-H+ + CO3H-Na+ R-Na++H2CO3CO2+H2O ac. fix bicarbonat sare

- producia de acizi o depete pe cea de baze1 mEq/kg corp acizi nevolatili/zi - dietele vegetariene, au un coninut mare de cationi organiciproducie net de baze

2. Mecanismele compensatorii pulmonare si renale

2.1. Compensarea pulmonar: se bazeaz pe reacia: CO2+H2O H2CO3 paCO2 prin Hiperventilaiedeplaseaz echilibrul reaciei spre stnga paCO2 prin hipoventilaie deplaseaz echilibrul reaciei spre dreapta
Alcaloz HCO3Acidoz HCO3-

centrul respirator

hventilaie alveolar ( paCO2)

Hventilaie alveolar ( paCO2)

H2CO3

H2CO3

Figura 1. Compensarea pulmonar (hventilaie=hipoventilaie, Hventilaie=hiperventilaie) - n acidoza metabolic (scderea primar a bicarbonatului) stimularea centrului respirator hiperventilaie alveolar scderea paCO2 scderea acidului carbonic (secundar) 2

- n alcaloza metabolic (creterea primar a bicarbonatului) inhibarea centrului respirator hipoventilaie alveolar creterea paCO2 creterea acidului carbonic (secundar) - control rapid (minute), maxim dup 12-24 ore - NU readuce pH-ul la normal 2.2.Compensarea renal - intervine n dezechilibrele acido-bazice respiratorii - efect lent (acioneaz cteva zile) - readuce pH-ul la valori normale Mecanisme: - reabsorbia i generarea bicarbonatului: reabsorbia de bicarbonat: TP (90%) i TD (10%) - amoniogeneza - acidifierea urinii -amoniogeneza renal: 2/3 din excreia renal de acizi -acidifierea urinii: 1/3 din excreia renal de acizi titrarea tamponului urinar fosfat dibazic/fosfat monobazic Na2HPO4+H++HCO3-NaH2PO4+NaHCO3 excretat absorbit II.

Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice

Modificarea primar a HCO3-: dezechilibre metabolice acidoza metabolic alcaloza metabolic Modificarea primar a paCO2: dezechilibre respiratorii acidoza respiratorie alcaloza respiratorie

III.

Anionii nedeterminai (AN) (anion gap = gaura anionic)

Definiie: anionii plasmatici care nu sunt msurai (alii dect clorul i bicarbonatul): anionii organici: cetoacizii, lactatul, proteinele anionice anionii anorganici: fosfat, sulfat AN=[Na+]- ([Cl-]+[HCO3-]) Valori normale: 10-12 mEq/l -creterea AN: scderea cationilor nedeterminai (CN) (Ca, Mg, K) creterea albuminelor anionice (creterea concentraiei de albumine, alterarea sarcinilor lor electrice: n alcaloze, cnd proteinele disociaz ca acizi) creterea AN anorganici (fosfat, sulfat n IR), AN organici (cetoacizi, lactat, anioni organici uremici) creterea acizilor exogeni 3

- scderea AN: creterea cationilor nedeterminai cationi anormali (intoxicaie cu litiu) imunoglobuline cationice (plasmocitom) scderea albuminelor plasmatice scderea sarcinilor electrice efective ale albuminelor n acidoz hipervscozitatea i hiperlipemia sever (TG>600mg/dl) pseudohiponatremie Dezavantaje: ERORI de interpretare i valori crescute n afara unor tulburri acido-bazice. Acidoza lactic, cetoacidoza i acidoza metabolic prin ingestia de substane toxice sunt acidozele cu cel mai mare anion gap (acidoze cu AN crescui)

IV.
1. Definiie: - primar a HCO3-HCO3-/H2CO3<20/1 -pH<7,35 2. Compensare (Fig. 2)
Mecanisme de compensare

Acidoza metabolic

Acidoz HCO3-

1 mmol/l

excreie renal de acid 3. centrul respirator 2.

Mecanisme de compensare
+

acumularea intracelular de H+
(ieirea K+)

1.

Hventilaie alveolar ( paCO2)

1 mmHg (minim: 10 mmHg)

H2CO3

Figura 2. Mecanisme de compensare n acidoza metabolic -acumularea intracelular de H+ este urmat de ieirea K+ din celul -compensare respiratorie (vezi 2.1): pentru o scdere a bicarbonatului plasmatic de 1 mmol/l, paCO2 scade cu 1 mmHg); este rareori complet -compensarea renal: creterea excreiei de acid 3. Tulburri: Tipuri: 2.1. Semne i simptome datorate afeciunii care a produs acidoza 4

2.2. Tulburri funcionale datorate pH-ului sczut (apar cnd bicarbonatul seric 20 mEq/l) 2.3. Tulburri funcionale datorate mecanismelor compensatorii: respiraie Kussmaul, hiperpotasemie, urin acid respiratorii: -acidoza i hipercapnia induc bronhodilataie, constricia arteriolelor pulmonare (risc de edem pulmonar acut) -creterea frecvenei respiratorii, creterea VT (volumului curent), respiraia Kussmaul SNC: creterea presiunii intracerebrale, cefalee, confuzie, stupor, inhibarea enzimelor glicoliticehiperglicemie, toleranei la glucide, creterea ofertei de O2 n esuturi (prin deplasarea la dreapta a curbei de disociaie a oxihemoglobinei) gastrointestinale: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale funcia CV: deprimarea contractilitii cardiace, complianei vasculare pulmonare, vasodilataie arterial periferic, vasoconstricie central, bradicardie, aritmii tegumente: calde, flasce, hiperemiate (vasele sanguine sunt rezistente la stimularea simpatic, i pierd tonusul) os: demineralizare prin utilizarea srurilor din os tulburri de cretere la copil renal: urin acid (crete excreia renal de acizi) muchi: slbiciune muscular (alterarea metabolismului muscular) -semnele produse de compensare: respiraie Kussmaul, hiperpotasemie (HK), urin acid -hiperpotasemia apare prin urmtoarele mecanisme: inhibarea ATP-azei Na/K dependente ieirea K din celule n schimbul intrrii H+ 4. Clasificare: Acidoza metabolica cu AN crescui 1. Acidoza lactic 2. Cetoacidoza: diabetic, alcoolic, din inaniie 3. Acidozele toxice (salicilai, metanol, etilenglicol) (figura 3, 4) 4. Acidoza din IRA i IRC (figura 5) Acidoza metabolic hipercloremic 1. prin pierderi digestive de bicarbonat (diaree, fistule intestinale) 2. prin pierderi renale de bicarbonat (acidoza tubular proximal i distal) 3. prin ncrcare cu clor (ureterosigmoidostomie, alimentaie parenteral) Acidoza lactic Acidul lactic este format din piruvat n cadrul glicolizei anaerobe n esuturi cu rat metabolic crescut (intestin, muchi scheletic, creier, piele, eritrocite) De obicei, lacatatul rmne sczut datorit: -metab. hepatice (gluconeogenez: ciclul Cori) -metab. renale (30%) Normal: producie de 1 mEq/l Acidoza lactic: la 4-5 mEq/l; poate fi consecina: produciei excesive clearance-ului acidului lactic

- efecte ale metabolismului n condiii de hipoxie: randamentului energogenezei celulare codehidrogenazelor reduse hiperproducie de lactat LDH piruvat+NADH-H+lactat+NAD - cantiti mari de acid lactic sunt generate n: n efortul fizic intens crizele epileptice colapsul vascular afeciuni hepatocelulare defecte enzimatice Clasificare: Tip A (hipoxic): este forma cea mai frecvent Cauze: perfuziei tisulare (oc cardiogen, septic, hemoragic, intoxicaia cu CO, cianuri) produciei de acid lactic perfuziei hep. (metab. hep) alterarea clearance-ului ac. lactic Tip B (tulburri aerobe) Cauze: toxine: etanol, metanol, salicilai, izoniazid insuficien renal, insuficien hepatic afeciuni maligne: leucemii, limfoame, alte neoplazii Mecanisme incomplet elucidate: creterea necesitilor metabolice, creterea produciei de lactat, perturbarea perfuziei celulelor necanceroase Cetoacidoza Corpii cetonici, produi de ficat din acizi grai, reprezint o surs energetic pentru numeroase esuturi. O hiperproducie de corpi cetonici poate apare cnd depozitele de glicogen sunt inadecvate sau cnd organismul nu poate utiliza glucidele disponibile ca surs energetic. Cetoacidoza apare cnd producia de corpi cetonici depete utilizarea tisular. Cetoacidoza diabetic (vezi Metabolismul glucidelor) DZ insulinodependent: ntreruperea insulinei, boli intercurente hiperglicemie - diabeticii pot prezenta i acidoz lactic (hipoperfuzie tisular si creterea metabolismului anaerob) Cetoacidoza alcoolicilor apare la ntreruperea brusc a consumului de alcool vrsturi (alcaloz metabolic), dureri abdomin, inapeten, hipovolemie glucoza: /N - la alcoolici apare i: Acidoz lactic: metabolismul alcoolului NADH/NAD produciei, utilizrii lactatului Acidoz hipercloremic: datorit pierderii de bicarbonat pe cale renal 6

Cetoacidoza datorat inaniiei: sistarea aportului caloric exogen lipolizei, cetogenezei Acidoze metabolice toxice 1. Intoxicaia cu salicilai (Fig 3)

ASP

10-30 g la aduli 3 g la copii

acid salicilic + produciei de metabolii acizi

anionul salicilat

centrii respiratori Hventilaie alcaloz respiratorie paCO2 secreiei renale de bicarbonat, Na, K

Tratament: alcalinizarea plasmei, urinii

acidoz metabolic

Figura 3. Intoxicaia cu salicilai - aspirina sau acidul acetilsalicilic sunt rapid transformate n acid salicilic n organismacidoz metabolic - doza letal: 10-30 g la aduli, 3 g la copii - salicilaii traverseaz bariera hematoencefalic i stimuleaz direct centrii respiratori hiperventilaie, alcaloz respiratorie - rinichii ncearc s compenseze tulburarea prin creterea secreiei de bicarbonatacidoz metabolic - salicilaii interfer i n metabolismul glucidic produciei de metabolii aciziacidoz metabolic
acidul salicilic este n echilibru cu anionul alcalin salicilat; acidul salicilic este cel toxic deoarece are capacitatea de a traversa bariera hemato-encefalic; anionul salicilat traverseaz mai greu bariera hemato-encefalic (mai puin toxic)

Tratament: - alcalinizarea plasmei: scade raportul dintre acidul salicilic i salicilatfavorizeaz ieirea acidului salicilic din celule n lichidul extracelular - alcalinizarea urinii: favorizeaz eliminarea renal de salicilai

2. Intoxicaia cu metanol i etilenglicol (Fig.4)

Intoxicaia cu metanol i etilenglicol

30 ml

metanol

100 ml

etilenglicol
ac. oxalic

formaldehid

ac. formic

ac. lactic

-leziuni ale n. optic -toxic SNC

-manif. neurologice: beie, com -manif. cardioresp: tahicardie, edem pulmonar -IR-ncrcarea cu cristale de oxalat (urin)

Figura 4. Intoxicaia cu metanol i etilenglicol Metanolul se poate absorbi prin piele sau la nivelul tractului gastro-intestinal. Doza letal: 30 ml Leziunile organelor apar dup 24 de ore; metanolul este transformat n formaldehid i acid formicacidoz metabolic (figura 4) Etilenglicolul este coninut n solveni; are un gust dulce (risc de ingestie accidental). Doza letal: 100 ml Acidoza metabolic apare prin transformarea etilenglicolului n acid oxalic i lactic (figura 4) Manifestri: -neurologice: stare de beiecom -cardio-respiratorii: tahicardie, edem pulmonar -renale: ncrcarea tubilor renali cu cristale de oxalatdureri lombare, insuficien renal Acidoza din IRA i IRC (Fig. 5) (vezi cursul de fiziopatologie renal)

Acidoza din IRA i IRC

catabolism tisular

excreiei renale de anioni nevolatili (fosfat, sulfat) IRC: IRA:

blocarea excreiei (oligo-anurie) - nr. nefroni funcionali - amoniogenezei, reabsorbiei de bicarbonat -acidoz moderat

Figura 5. Acidoza din IRA i IRC 8

Acidozele hipercloremice prin pierdere de bicarbonat AN normali modificri reciproce ale [Cl-] i [HCO3-] Acidoza prin diaree: pierdere de HCO3 pH urinar~6 (NU acid n ciuda acidozei) (prin creterea sintezei renale i excreiei de NH4+) n diareea infecioas (infeciile microbiene), bicarbonatul este secretat n lumenul intestinal pentru a neutraliza acizii produi de microorganisme deshidratare hipoton cu depleie de volum Acidoza prin pierderi renale de bicarbonat (acidoza tubular proximal i distal): vezi fiziopatologia renal Acidozele prin ncrcare cu clor Din ureterosigmoidostomie: = implantarea ureterelor n sigmoid n cancerul de vezic urinar - mucoasa colonului absoarbe Cl- secretnd la schimb HCO3Din alimentaia parenteral, tratamentul cu sruri de clor NH4Cl, clorura de LYS sau ARG NH4ClNH4++Cl-

V. Alcaloza metabolic
Definiie: - primar a HCO3-HCO3-/H2CO3>20/1 -pH>7,45
pH bicarb

inhib centrii resp

hventilaie paCO2

Figura 6. Compensarea n alcaloza metabolic Patogenez: -pierdere de acizi alcaloz metabolic compensare: -respiratorie: inhibarea centrilor respiratori -renal: excreiei renale de HCO39

Dac alcaloza se nsoete de o depleie volemic, mecanismele de refacere a volemiei prin reabsorbie de Na (cuplat cu bicarbonat) au prioritate, mpreun cu secreia de H+ n tubul distal (sub efectul aldosteronului). NU poate fi corectat alcaloza pn nu se corecteaz hipovolemia. Tulburri: -Funcia nervoas: apatie, confuzie, iritabilitate, hiperreflexie, tetanie (alcaloza favorizeaz legarea Ca de albumine cu reducerea calciului ionizat), carfologie, convulsii, com ( fluxului sanguin cerebral) -Funcia CV: hipotensiune, aritmii, ECG: aplatizarea/inversarea T, A undei U (datorit hipopotasemiei) -Funcia respiratorie: hipercapnia compensatorie bronhoconstricie compensarea respiratorie cu hipoventilaie pulmonar reflex, cianoz, apnee -inhibarea gluconeogenezeihipoglicemie -Semnele produse de compensare: hipercapnie cu acidoz respiratorie compensatorie, pH-ului urinar H+ intracelular ionizarea calciuluicelulele nervoase devin permeabile ptr. Na+ ptrunderea Na+ n celule declanarea unor impulsuri nervoase la nivelul SNC i periferic -CARFOLOGIE: agitaie a degetelor unui bolnav care pare c vrea s pipie obiecte mici Cauze: Aport exogen de bicarbonat Asociate depleiei volemice: pierderi gastro-intestinale: vrsturi, aspiraie gastric; renale: diuretice, stri edematoase, posthipercapnie, depleia de K Asociate expansiunii de volum: hiperaldosteronism primar, administrarea de mineralocorticoizi Aport exogen de bicarbonat: rinichiul normal este extrem de eficient n excreia de bicarbonat, rar apare alcaloza prin acest mecanism Cauze: ingestie, administrarea excesiv: substane alcaline, bicarbonat, citrai, acetai antiacide bicarbonat de Na n resuscitarea cardiorespiratorie soluii de hiperalimentaie ce conin acetai soluii parenterale ce conin lactai (Ringer) transfuzii de snge conservat (cu citrai) Alcaloza metabolic asociat depleiei de volum (DV) -pierderea de acid (HCl) prin vrsturialcaloz metabolic (Fig. 7) -meninerea alcalozei metabolice este posibil prin urmtoarele mecanisme: pierderea de Na i lichide hipovolemieactivarea SRAAreabsorbie de Na n TP i secreie de H+ n TD hipopotasemia datorat pierderii de K+ prin vrsturi sau pe cale renal (sub efectul aldosteronului)stimuleaz secreia acid distal renal i crete reabsorbia de bicarbonat hipocloremia: deficitul de cloruri NU permite schimbul cu bicarbonatul. 10

URIN acid; rinichiul NU poate corecta alcaloza pn nu se reface VOLEMIA Refacerea volemiei (prin perfuzii cu soluie izoton de NaCl) scade reabsorbia tubular de Na; o parte din Na reabsorbit va fi cuplat cu Cl n loc de bicarbonat excreia bicarbonatuluicorectarea alcalozei
v, drenaj gastric (pierdere de HCl)

alcaloz metabolic

DV

NaCl

excreiei renale de bicarb

reabs renale de Na (+ bicarbonat)

Na reabsorbit cuplat cu Cl

alcaloz metab decomp

Figura 7. Alcaloza metabolic datorat pierderii de HCl (v=vrsturi, DV=depleie volemic)

diuretice (tiazidice, de ans)

VEC

soluie salin izoton

RAA Haldo hK

sisteme tampon

bicarb alcaloz metabolic hventilaie paCO2

acidoz respiratorie

Figura 8. Alcaloza metabolic datorat adminstrrii de diuretice

11

Alcaloza posthipercapnie
Hcapnie cronic ( paCO2) acidoz respiratorie ameliorarea rapid a ventilaiei paCO2 brusc

compensatorie a bicarbonatului

bicarbonatul rmne

alcaloz metabolic tranzitorie

excreiei renale de bicarbonat

Figura 9. Alcaloza posthipercapnie Alcaloza posthipercapnie: -la pacienii cu hipercapnie cronic (acidoz respiratorie), crete compensator bicarbonatul plasmatic (figura 9) -ameliorarea rapid a ventilaiei pulmonare paCO2, n timp ce bicarbonatul rmne crescut alacloz metabolic tranzitorie -creterea excreiei renale de bicarbonat restabilete n cteva zile echilibrul acido-bazic

Alcaloza prin depleia de K+

deficit de K
+

corecia deficitului

excreia urinar de acid + (NH4 )

reabsorbia de bicarbonat

bilan + al NaCl

alcaloz uoar K ,
+

excreia + renal H

Figura 10. Alcaloza datorat depleiei de K+ Mecanismele apariiei alcalozei n hipopotasemie (figura 10): -hipopotasemia (datorat pierderilor prin vrsturi sau datorat pierderilor renale sub efectul aldosteronului)stimuleaz reabsorbia de K+ i secreia acid (H+) la nivelul TD 12

 reabsorbiei de Cl n TD reabsorbiei bicarbonatului -alcaloza NU poate fi corectat pn NU se reface volemia -corecia deficitului de K corecteaz i alcaloza !!! Alcaloza asociat cu hiperaldosteronismul primar sau administrarea de mineralocorticoizi (excesul de volum): mecanisme (figura 11) : -sub efectul aldosteronului: crete excreia de H+ crete excreia de K+

Alcaloze asociate cu expansiunea de volum

MCC Haldo primar retenie de sare expansiunea VEC

depleie + de K

excreia de acid

HTA de volum

alcaloz metabolic capacitatea de concentrare a urinii, poliurie, polidipsie

Tulburri ale SN: confuzie, obnubilare, convulsii, parestezii, tetanie, crampe musculare, agravarea aritmiilor

Figura 11. Alcaloze asociate cu expansiunea de volum

VI. Acidoza respiratorie

Definiie: - paCO2>42 mmHg -HCO3-/H2CO3- < 20/1 -pH<7,35 datorit: -hipoventilaiei alveolare

13

Mecanisme de compensare
hventilaie alveolar paCO2, H2CO3

1 mmHg

acidoz respiratorie

acumularea + ic de H

excreia renal de H+ reabs de bicarbonat

0,3 mEq/l

Figura 12. Mecanisme de compensare n acidoza respiratorie Tamponarea de ctre proteinele intracelulare bicarbonatului cu 1 mEq/l pentru fiecare 10 mmHg a pCO2, pana la maximum 30 mEq/l i o reducere a pH-ului cu 0,08 (figura 12). Aceast compensare este complet n cteva minute. Alt compensare NU este posibil pn NU intervin mecanismele renale (72-96 ore). Compensarea renal atinge un echilibru dup 3-4 zile; presupune eliminarea de cloruri i acid, cu retenie de bicarbonat. Tulburri: paCO2: SNC: cefalee, somnolen, confuzie paCO2>70 mmHg: narcoz cu CO2, com, stop respirator vasodilataie cerebral, presiunii intracerebrale, edem papilar paO2; urin acid Forme etiopatogenice Acut: -deprimarea acut a centrilor bulbari (intoxicaia cu barbiturice, supradozajul din anestezia general, encefalite, traumatisme cerebrale) -paralizia muchilor respiratori (curarizante, miastenie grav) -obstrucia cilor respiratorii (aspiraia de corpi strini, spasme bronice grave, astm bronic) -pneumonie, pneumotorax -traumatisme toracice -coninut crescut de CO2 n aerul inspirat Cronic: -b. pulmonare cronice: BPCO, bronit cronic, emfizem -deformaii ale cutiei toracice: cifoz, scolioz, cifoscolioz -obezitate extrem: sindr. Pickwick

14

VII. Alcaloz respiratorie

Definiie: paCO2<38 mmHg HCO3-/H2CO3- > 20/1 pH>7,45 datorit hiperventilaiei alveolare. Compensarea (Fig. 13) Tulburri: semne de hipocalcemie: hiperexcitabilitate neuro-muscular: parestezii, tetanie apnee hipocapnia: FC, spasme vasculare cerebrale fluxului sanguin cerebral alcaloza respiratorie cronic: determin hipofosfatemie, reducerea pragului convulsivant urin alcalin

Mecanisme de compensare
Hventilaie alveolar paCO2, H2CO3

10 mmHg

alcaloz respiratorie

ieirea H+ din celul

reabs i generarea renal de bicarbonat activarea glicolizei

2 mEq/l 4-5 mEq/l

Figura 13. Mecanisme de compensare n alcaloza respiratorie Forme etiopatogenice: atacul de panic sindromul de hiperventilaie stimularea centrilor respiratori bulbari stri hipermetabolice: febra, stri septice intoxicaia cu salicilai encefalita hipoxemia efortul fizic sarcin (progesteron) ventilaie mecanic excesiv.

15