CURSUL 7 i 8 Fiziopatologia aparatului renal Obiective:

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile) II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv) III. Infeciile urinare IV. Nefropatiile tubulo-interstiiale V. Chistele renale VI. Insuficiena renal acut (IRA) VII. Insuficiena renal cronic (IRC)

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Definiie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare. Ambii rinichi sunt afectai difuz i simetric. Glomerulopatiile se insotesc constant de proteinurie. Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal. Rapel anatomic: Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent, susinute de esut interstiial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale si o matrice extracelular, n contact direct cu endoteliul capilar. Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi: 1. Stratul endotelial (lamina fenestrata): - formeaz o reea cu ochiuri laxe - barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui 2. Membrana bazal (MB): - este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i lamina rara extern - are o structur dens de gel hiperhidratat - barier pentru proteinele cu GM >500.000 D 3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese podocitare) cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza spaii tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic (ncrcat electric negativ) numita glicocalix. Glicocalixul este o bariera eficient pentru: - proteinele cu GM de 150.000 D i - albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatic) n consecin, la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n tubul proximal n proporie de 99% o proteinurie fiziologic minim

PROTEINURIA renal este de 2 tipuri: 1. Proteinurie glomerular: - determinat de creterea permeabilitii membranei glomerulare (glomerulonefrite) - > 3 g/zi (pina la 15 g/zi) - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare
- poate fi: Selectiv: Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix Consecin: pierdere exclusiv de albumine (albuminurie) Neselectiv: Cauza: leziuni glomerulare avansate Consecinta: pierdere de albumine i globuline

2. Proteinurie tubular: - determinat de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii tubulointerstiiale) - < 2,5 g/zi - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim, 1 si 2 globuline) Patogeneza nefropatiilor glomerulare n apariia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme: I. Mecanisme lezionale PRIMARE: 1. Imune (majoritatea cazurilor) 2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substane chimice) II. Mecanisme lezionale SECUNDARE I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune: Implic intervenia imunitii umorale i celulare: a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme: formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care: se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial conin Atg care pot fi: - exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemic) - endogeni (proteine eliberate in circulaie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar) formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reacioneaz cu antigeni (Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture) Sindromul Goodpasture este o afeciune cu interesare concomitent renal i pulmonar, n care Atc din clasa IgG sunt orientai mpotriva Atg din: - MB glomerular (mpotriva colagenului IV) glomerulonefrit - MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar Observaie:
n GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare: - Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orientai mpotriva citoplasmei neutrofilelor care stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale - Atc anticelule endoteliale: lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite - factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG mpotriva C3 convertazei caii alterne a complementului

b) Mecanismele celulare implic: activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au: - efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu aciune similar complexului de atac membranar al complementului) - efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de proliferare local. II. Mecanismele lezionale SECUNDARE Sunt declanate de mecanismele PRIMARE imune i constau n (Fig. 1): activarea complementului cu generarea: -mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a) proteinurie si hematurie -mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor) formarea infiltratului celular inflamator local -complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular activarea fagocitelor cu eliberarea: -mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene) -enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza) -radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid) activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea: -citokinelor amplificarea reaciei inflamatorii -factorilor de cretere responsabili de: ngrosarea MB (GN membranoase) proliferarea componentei celulare (GN proliferative) sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) i depunerea de fibre de colagen (GN fibrozante) activarea sistemului kininelor cu: -hiperpermeabilizare capilar -agravarea proteinuriei i hematuriei activarea coagulrii cu: -tromboz capilar -depozitarea de fibrin extracapilar i colonizarea ei cu fibroblati urmat de organizarea lor fibroas -scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucia capilarelor glomerulare cu scoaterea lor din funcie Consecinele activrii mecanismelor lezionale secundare: -apariia leziunilor glomerulare difuze -scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelor

Figura 1. Mecanisme lezionale SECUNDARE implicate n apariia leziunilor glomerulare

Observaie: Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos). In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor epiteliale sau subepitelial, fr activarea concomitent a rspunsului imun celular. Leziunile glomerulare sunt mai reduse, dar n absena unui rspuns inflamator important care s favorizeze vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile. In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau n mezangiu (structuri uor accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reacie inflamatorie important care poate aciona ca o sabie cu 2 tiuri: - dac este controlat, permite accelerarea vindecrii, iar - dac este exacerbat sau persistent, va agrava leziunile glomerulare via producia local de citokine.

Afeciunile glomerulare pot fi: - proliferative: proces inflamator hipercelular, implicnd infiltrarea cu leucocite i proliferarea celulelor glomerulare - membranoase: o ngroare anormal a membranei bazale glomerulare - sclerotice: creterea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial Modificrile glomerulare pot fi: - difuze: afectnd toi glomerulii i toate componentele glomerulare - focale: afectarea doar a ctorva glomeruli - segmentare: afectarea doar a unui anumit segment a fiecrui glomerul - mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale

MANIFESTRILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE

1. Proteinurie glomerular i/sau hematurie asimptomatic 2. Sindrom nefrotic 3. Sindrom nefritic acut 4. Glomerulonefrit rapid progresiv 5. Insuficien renal (IR) 4

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Definiie: complex de simptome, cu apariie progresiv i remisiune lent, determinate de creterea permeabilitii capilarelor glomerulare, ce cuprinde: 1. Proteinurie > 3,5 g/zi 2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l) 3. Edem 4. Hiperlipemie + lipidurie 5. Hipercoagulabilitate Etiologie: SN primar (idiopatic, ce apare n absena unei alte afeciuni de baz): - reprezint 75% din cazuri - clinic se manifest prin: a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic) - apare la copii - proteinurie este selectiv - rspuns bun la corticoterapie & prognostic favorabil b) Nefropatiile membranoase - apar la aduli - rspuns slab la corticoterapie & prognostic rezervat =evoluie spre IR SN secundar (unei afeciuni subiacente): - reprezint 25% din cazuri - apare n contextul unor boli de baz: 1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN: a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din b. autoimune (LES, vasculite necrozante), din afeciuni maligne, induse medicamentos b) GN prin anticorpi anti-MB: sdr. Goodpasture 2. Afectare glomerular NON-IMUN: diabet zaharat, amiloidoz renal, sarcin Patogeneza sindromului nefrotic: 1. Proteinuria: - este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi: - selectiv (SN pur, funcional) - neselectiv (SN impur, organic care asociaz HTA, hematurie microscopic, i uneori IR) Consecinele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare hipotiroidism dt. de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar dt de: pierderea urinar a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien de activare a vitaminei D ( formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorbiei Ca) hipocalcemia prin absorbiei intestinale a Ca stimularea secreiei de hormon paratiroidian hiperparatiroidism secundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie) hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas profund, embolia pulmonar) dt. de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i heparin anemia microcitar hipocrom (rezisten la tratamentul cu fier) dt. de: pierderea urinar de transferin manifestri toxice medicamentoase dt. de: hipoalbuminemie cu proteinelor transportoare fracia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar i la concentraii terapeutice

 creterea susceptibilitii la infecii dt. de pierderea urinar de IgG i componente ale complementului mai ales infecii stafilococice sau pneumococice

Figura 2. Consecinele pierderii renale de proteine in SN.

2. Hipoalbuminemia: are la baz 3 mecanisme (combinte n grade variate): a. Pierderile de proteine - pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi) - pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ) b. Creterea catabolismului renal al proteinelor - creterea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorbia tubular a proteinelor filtrate, care este insoit de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare - catabolismul lipoproteinelor n cursul reabsorbtiei lor dt. ncrcarea gras a celulelor tubulare (cel mai evident n nefroza lipoidic) c. Scderea sintezei hepatice de albumine dt. de: - carena de AA (aminoacizi) necesar sintezei hepatice, ce apare prin scderea absorbiei intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale Consecinele hipoalbuminemiei: - presiunii oncotice plasmatice compensator sinteza de globuline disproteinemia din sindromul nefrotic caracterizat prin: hipoalbuminemie 2-i -globulinelor gama-globulinelor
Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pn la 50 g albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)

3. Edemul: Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop) Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3): 6

a. Trecerea apei din vase n interstiiu (alterarea repartiiei LEC) datorita scderii Pop cu: - creterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor - scderea presiunii de reabsorbie la capatul venos al capilarelor sistemice b. Scderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declaneaz creterea reabsorbiei renale de Na i ap prin: - activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorbia tubular distal de Na - creterea stimulrii simpato-adrenergice vasoconstricie renal (favorizat i de angiotensina II) FG + reabsoria tubular proximal de Na i ap - eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriuretici

Figura 3. Mecanismele implicate n apariia edemului n sindromul nefrotic

Observaie: Poate apare DISPNEE datorit: unui edem pulmonar, unui revrsat pleural, prezenei ascitei.

4. Hiperlipemia (i lipiduria): - se manifest prin creterea concentraiei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4) Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei: hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre care fac parte i apoproteinele din constituia lipoproteinelor) sinteza hepatic de LDL nivelul seric al LDL-colesterolului pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei) catabolismului lipoproteinelor care conin trigliceride trigliceridelor de tip VLDL Consecina: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic, dei nivelul HDL este normal

Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic

5. Hipercoagulabilitatea: Cauza: etiologie plurifactoriala, dt. de: - pierderea urinar de AT III - concentraiei/activitii proteinelor C i S - hiperfibrinogenemie secundar creterii sintezei hepatice de globuline - creterea agregrii trombocitare Consecine: tromboze spontane i risc de embolie pulmonar Observaie: - tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri n flancuri, hematurie macroscopic, proteinurie masiv, varicocel stng, scderea FG) - tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic)

SINDROMUL NEFRITIC
Definiie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflamaie proliferativ acut, care obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i n care leziunile glomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la: 1. Proteinurie 2. Hematurie macroscopic (tea or cola colored) 3. Edeme (periorbitale) 4. Oligurie 5. HTA 6. Retenie azotat cu uremie. Cel mai frecvent se nsoesc de sdr. nefritic, GN acut poststreptococic i GN membranoproliferative. Patogeneza: - mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau formarea de Atc anti-MB)activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de apariia unei intense reacii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus 8

- modificari glomerulare: 1.creterea numrului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative) -proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale -infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite) -formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) n spaiul Bowman OBLITERAREA lumenului capilar 2. ngroarea membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB 3. modificri ale componentelor noncelulare - SCLEROZA: producie excesiv a matricei mezangiale cretera materialului extracelular n esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular - FIBROZA: depunerea de fibre de colagen - lezarea MB si a glicocalixului localizat a permeabilitii MB proteinurie glomerular neselectiv hipoalbuminemie cu Pop edem - lezarea endoteliului hematuria - obstrucia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza i fibroza focal) i extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator) fluxului sanguin i a suprafeei de filtrare FG Consecinele FG sunt: - oligurie (diureza sub 500 ml /zi) retenie azotat - hiperhidratare - activarea sistemului reninangiotensinaldosteron retentie hidrosalin HTA de volum urmat de acumularea apei n esuturi agravarea edemului (Fig.5) - distrugerea celulelor productoare de eritropoietin + hematurie anemie GN acut poststreptococic parcurge urmtoarele etape: 1. Infecie faringian sau cutanat streptococic; 2. Interval liber de 7-12 zile, necesar dezvoltrii anticorpilor 3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivel subepitelial 4. Declanarea unui rspuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator i proliferare celular Rezoluia este spontan la copii dup 6-8 sptmni. Adulii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau scderea FG la 1 an post-GN. Dg de laborator: ASLO , scderea componentelor cascadei complementului (C3)

Figura 5. Patogeneza sdr. nefritic asociat glomerulonefritei acute

GN rapid progresiv - este o GN sever, cu evoluie accelerata spre insuficien renal (sptmni, luni) Patogenez: - proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental, cu recrutarea de monocite sau macrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spaiul Bowman - depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCA Cauze: - boli infecioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture) - medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin) Observaie:
Majoritatea afectrilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic i nefrotic, fiind necesar biopsia renal pentru diagnostic. Glomerulii pot fi afectai i prin alte mecanisme n afara celor inflamatorii: -creterea presiunii n capilarele glomerulare (hipertensiune arterial, tromboz venoas renal, insuficien cardiac dreapt) -hiperfiltrare: n nefropatia diabetic, IRC -scderea perfuziei: ATS -depunere glomerular de proteine: mielomul multiplu.

II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv)

Obstrucia urinar poate apare la orice vrst i se poate dezvolta la orice nivel al tractului urinar de la uretr pn la pelvisul renal. Etiologie: Condiiile care produc obstrucia tractului urinar sunt prezentate n Tabelul 1. 10

Tabelul 1. Cauzele obstruciei tractului urinar

1. Litiaza renal Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruciei tractului urinar. Calculii renali pot apare n orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul rinichilor. Calculii conin substane excretate n mod normal prin urin. Sunt structuri policristaline ce conin un nucleu (nidus) de iniiere a cristalizrii. Mediul urinar favorizeaz precipitarea si cristalizarea componentelor urinare cu creterea dimensiunilor calculilor. Patogeneza: Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari: 1. Teoria saturaiei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente n calculi favorizeaz cristalizarea exces de ADH (hipovolemie, stress) 2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall)
Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric n celulele renale, el leag Ca i inhib nucleaia i creterea cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic. Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca n tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.

3. Teoria matricial: mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport ca nidusuri pentru formarea calculilor.

11

Tabelul 2. Tipurile de calculi renali i factorii favorizani ai formrii lor.

Relaia infecie-calculi (Fig. 6) Frecvent infecia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterian hidrolizeaz ureea n amoniac. Amoniacul impreuna cu ionii de hidrogen genereaza ionul amoniu cu creterea pH-ului urinar. n urina alcalin crete concentraia de fosfat care formeaz cu magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Aceti calculi cresc proporional cu creterea numrului de bacterii, i ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi). Manifestri clinice: 1. Colica renal - se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa n ureter, dar pot produce i obstrucie - se caracterizeaz prin: - dureri acute, intermitente , n flancuri iradiere n: cadranul abdominal inferior, zona vezical, perineu, scrot piele rece, umed, greuri, vrsturi blocarea cilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renalireducerea filtrrii glomerulare (prin presiunii capsulare) - este posibil pasajul spontan al calculilor 2. Durerea necolicativ - este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal 12

- durere surd, n flancuri, ce variaz n intensitate - exagerat de ingestia unor mari cantiti de lichide
Proteus Stafilo uree UREAZ NH3

H+ NH4+

Alcalinizarea urinii

pp srurilor calculi de struvit

Figura 6. Relaia infecie-calculi

Consecinele uropatiilor obstructive (Fig. 7): Efectele lezionale depind de gradul i durata obstruciei: - staza urinarinfecii, calculi - obstrucie presiunii intravezicaleischemia mucoasei aprrii mucoasei vezicale - presiunea retrograd hidroureter (dilatarea ureterului proximal) sau hidronefroz (dilatarea bazinetului i calicelor, n care s-a acumulat urina) leziuni ischemice renale, atrofie renal - IRA (bilateral, acut) - IRC (bilateral, cronic)

Figura 7. Consecinele obstruciei tractului urinar.

13

III. Infeciile urinare

Mecanismele de aprare ale tractului urinar sunt reprezentate de: - evacuarea urinii din vezic (n timpul miciunii sunt ndeprtate bacteriile de la nivelul uretrei) - mucina conine substane protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leag apa, rezultnd o barier protectoare ntre bacterii i epiteliul vezical. - rspunsul imun local: IgA, fagocite - miscrile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii) - lungimea uretrei la sexul masculin - proprietile antibacteriene ale lichidului prostatic - flora bacterian normal periuretral: Lactobacillus Cauzele infeciilor urinare: 1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei 2. Exacerbarea virulenei agenilor patogeni 1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei. La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin: - scderea produciei de mucin - alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie) n hidroureter presiunii ureteraledilatarea peretelui ureteral pierderea capacitii de a genera contracii peristaltice Dup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecventobstrucie, risc crescut de infecie urinar 2. Virulena germenilor patogeni depinde de: - capacitatea de a ptrunde si supravieui la nivelul tractului urinar (TU) - aderarea de esuturile TU: prin pili - depirea efectelor distructive ale sistemului imun - rezistena la ageni antimicrobieni Factori predispozani pentru infeciile urinare: - obstrucia urinar - refluxul urinar - tulburri neurologice ce afecteaz golirea vezicii - sexul feminin (16-35 ani, menopauza, sarcina) - vrsta avansat - diabetul zaharat, imunosupresia - manevre instrumentale (cateterismul, cistoscopia) Germeni incriminai: - E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas - Staphylococcus - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae - Herpes simplex (uretrit) - Trichomonas vaginalis - Candida Calea de ptrundere a germenilor: - infecii ascendente (uretr) - sanguin (la persoane imunodeprimate) 14

Manifestari clinice: - Bacteriuria asimptomatic - Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul miciunii), secreii purulente la nivelul meatului urinar - Cistit (infecie urinar joas): disurie, polakiurie, urini tulburi - Pielonefrit (infecie urinar nalt)

IV. Afeciunile tubulo-interstiiale

Definiie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali i distali) i esutul interstiial (modificri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali) Clasificare: Acute 1. Pielonefritele acute 2. Nefropatiile interstiiale iatrogene (medicamentoase) 3. Necroza tubular acut (vezi IRA) Cronice: produc fibroz interstiial, atrofie tubular, infiltrare cu mononucleare 1. Pielonefritele cronice 2. Acidozele tubulare renale (proximal si distal) i sindromul Fanconi

1. Pielonefritele
Definiie: = inflamaii ale parenchimului i pelvisului renal (infeciile tractului urinar superior) Clasificare: A. Pielonfrite acute (PNA, Fig. 8) B. Pielonefrite cronice (PNC) A. Pielonefrita acut (PNA)

Figura 8. Pielonefrita acut. 15

Germeni incriminai : -bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas -bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar) Observaie: Medulara renal este vulnerabil datorit: - aciditii sale crescute - hipoxiei - tonicitii - concentraiei de amoniac. Diagnosticul de laborator: - leucociturie cu cilindrii leucocitari - detectarea Atc care acoper bacteriile prin IF Accesul infeciei la rinichi (Fig. 9): - pe cale ascendent (de la tractul urinar inferior), favorizat de: refluxul urinar, obstrucii de tract urinar, manevrele instrumentale, sarcin, vezic neurogen - pe cale hematogen (n septicemii, endocardit infecioas), la pacieni debilitai, sub terapie imunosupresiv Observaie Terapia imunosupresoare determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infeciile sunt favorizate de bacterii gram-negative i candida; infeciile metastatice stafilococice sau fungice se pot rspndi la nivel renal de la nivel cutanat sau osos. B. Pielonefrita cronic Definiie: inflamaia cronic cu scleroza interstiiului renal si atrofie tubular, leziuni cicatriceale i deformri ale calicelor si pelvisului Patogeneza: infecii bacteriene + obstrucii/reflux vezico-ureteral Manifestri: simptomele PNA - consecinele lezrii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector pierderea capacitii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie afectarea acidifierii urinii urin alcalin consecinele afectrii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv) reducerea reabsoriei tubulare de Na afectare glomerular (tardiv) - proteinurie - HT sever ce contribuie la evoluia afeciunii IR (11-20% din cauzele de IR) 2. Nefropatiile interstiiale induse medicamentos A. Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz) - aminoglicozide (gentamicina) - AINS (diclofenac, indometacin); n mod normal perfuzia medularei este meninut de eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare; inhibarea sintezei de prostaglandine de ctre AINS perturb acest mechanism protector - asocieri de analgezice a la long (fenacetin) - citostatice (cisplatin) - imunosupresoare (ciclosporina) 16

 necroz papilar B. Prin reacii imunoalergice (efect independent de doz) - sulfamide - antibiotice (beta-lactamine: penicilin, ampicilin, meticilin) - diuretice: furosemid, tiazidice febr, eozinofilie, hematurie, proteinurie, erupie cutanat Observaii:
Nefrite interstiiale pot apare i datorit altor cauze: -depunere de sruri de calciu (nefrocalcinoz) n hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale -depunerea de acid uric -radiaii -reacia de rejet a rinichiului transplantat -siclemie

3. Acidozele tubulare renale proximal (Fig.9) i distal (Fig.10) i sindromul Fanconi

Figura 9. Acidoza tubular proximal.

17

Figura 10. Acidoza tubular distal.

Sindromul Fanconi: - este o disfuncie generalizat a tubului proximal (TP) - defecte multiple ce intereseaza reabsorbia glucozei, AA, fosfailor, ac. uric, bicarbonatului - manifestari: = la copii: tulburri de cretere i rahitism = la aduli: osteomalacie = acidoz moderat = poliurie, polidipsie

V. Chistele renale
Definiie: caviti cptuite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid Origine: -se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat i pierd contactul cu nefronul Clasificare: - numr: unice/multiple - dimensiuni: micro-/macroscopice - simptomatice/asimptomatice -origine: congenitale/dobndite (simple) Chistele congenitale: Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal Boala medular chistic (nefroftizis)

18

Chistele simple apar pe msura naintrii n vrst, datorit dializei sau datorit unor afeciuni tubulare. Chistele pot fi prezente concomitent i n alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu anevrisme vasculare.

Rinichiul polichistic
tubi renali intaci Policistin 1,2 (defect) proliferare celular

secreie

formare de chiste

-Clasificare: Tipul I: mutaii ale genei PKD1 (85%) Tipul II: mutaii ale genei PKD2 (15%)

Figura 11. Formarea chistelor renale n rinichiul polichistic Rinichiul polichistic n forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri: Tipul I: mutaii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1 Tipul II: mutaii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2 Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol n: proliferarea, diferenierea i apoptoza celular, producia de matrice de ctre celulele tubulare, secreia de lichid (extensia chistului) (figura 11). Se formeaz chiste n fiecare segment tubular, care se separ de nefron. n forma transmis recesiv autozomal Cauza: mutaia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat n reglarea proliferrii i adeziunii celulare) Se formeaz chiste mici, alungite, n ductul colector; i pstreaz contactul cu nefronul de origine. n toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern deformat de numeroasele chiste.

19

Chiste renale
chiste expansiune compresiunea esutului renal

VEGF angiogenez RAA

ischemie

obstr. tubular

ntinderea capsulei

leziuni tubulare

litiaz

DURERE

HTA sngerri HEMATURIE

COLIC renal

Figura 12. Consecinele i manifestrile chistelor renale VEGF=vascular endothelial growth factor Afectarea renal cronic n chistele renale (figura 12): Cauze: - datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului - pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale - acumularea unor mediatori inflamatori. Consecine: Compresiunea esutului renal determin: - ischemie: angiogenez (datorit eliberrii de VEGF) sngerri, HEMATURIE activarea sistemului RAA HTA leziuni tubulare -obstrucie tubular -ntinderea capsulei DURERE

VI. Insuficiena renal acut (IRA)

Definiie: = sindrom clinic, umoral si urinar caracterizat prin brusc si potenial reversibil a funciei renale de excreie care se manifesta prin: filtrarii glomerulare (FG) rapid a nivelului seric al compuilor azotai (azotemie/retenie azotat acut) oligurie perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB) Clasificare: I. Dup etiologie: IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal) IRA intrinsec (afectarea structurii renale; parenchimatoas, organic) IRA postrenal (obstructiv) 20

! In absena tratamentului, indiferent de etiologie, IRA conduce la necroza tubular acut. II. Dup gradul de afectare al diurezei: IRA cu diurez pstrat: diurez > 400 ml/zi IRA oliguric (<400 ml/zi) IRA anuric (<100 ml/zi) Clasificarea dup etiologie: I. IRA de cauze prerenale (reprezinta 55-60% din cazurile de IRA)
- n mod normal, rinichiul primete 22% din debitul cardiac - rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin naintea apariiei leziunilor renale; FSR RFG cantitatea substanelor filtrate fluxul de snge necesar pentru reabsorbia acestor substane

- mecanismele compensatorii sistemice i locale menin FG n ciuda hTA sistemice - datorit interveniei lor exist o mare capacitate de a tolera strile nsoite de hipoperfuzie renal necroza tubular acut (NTA) apare la FSR < 20% din normal -datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la ischemie

NU compromite integritatea parenchimului renal - este reversibil n condiiile dg. precoce i a refacerii hemodinamicii renale - se caracterizeaz printr-o scdere acut a debitului urinar insoit de: FG i azotemie prerenal, cu OLIGURIE FUNCIONAL (tabelul 3) Cauze: strile patologice nsoite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichi normali: hipovolemia determinat de: - pierderi de lichide: - pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii) - pe cale renal (diabet insipid) - pe cale digestiv (varsaturi incoercibile, diaree profuz, fistule) - sechestrri de lichide: - in spatiul retroperitoneal (pancreatita acut = hematom retroperitoneal) - in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale) - la nivelul seroaselor (peritonite) - la nivel interstiial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate) - reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental alterarea hemodinamicii renale din: - strile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv): ocul cardiogen (infarctul miocardic intins, tamponada inimii) ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen) - vasoconstricie renal: hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substane de contrast, dopamina n doze mari, ciclosporin, amfotericin B - alterarea autoreglrii renale: administrarea necontrolat de AINS, IEC, diuretice - sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv III)

21

Hipovolemie moderat

TAM

mecanisme compensatorii sistemice -RAA -stimularea simpatic -ADH (AVP)

mecanisme compensatorii locale autoreglare vd aa: NO, PGl vc ae: AII

meninerea RFG depirea mecan compens hipoperfuzie sever, prelungit

RFG

IRA PRERENAL

Figura 13. Patogeneza IRA prerenal. (TAM=presiunea arterial medie, aa=arteriol aferent, ae=arteriol eferent, SRAA=sistemul reninaangiotensinaaldosteron, ADH=h. antidiuretic, AII=angiotensina II, FG=filtrarea glomerulara, vd=vasodilataie, vc=vasoconstricie)

Mecanisme nervoase i umorale sistemice i localemeninerea RFG n ciuda hTA sistemice (Fig. 13). Depirea mecan compens se produce la o TAM de 80 mmHg Datorit interveniei mecanismelor compensatorii exist o toleran mare a rinichiului la scderea perfuzie sale: NTA apare la FSR<20% din VN.

Risc crescut de NTA (situaii n care ischemii mai puin severe provoac IRA): vrstnici (predispoziie spre hipovolemie i prevalen mare a afeciunilor vasculare renale) afectarea aa (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetic, ATS) medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei productia de prostaglandine v.d.) i a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IECA) i blocanii receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de v.c. ae cu presiunii de filtrare si meninerea FG). IECA i BRA reduc presiunea intraglomerular efecte protectoare la pacienii hipertensivi sau cu DZ tip 2, i pot cauza insuficien prerenal dac sunt combinate cu diuretice. insuficien renal preexistent, diabet zaharat identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbiditii i mortalitii crescute

22

Figura 14. Evolutia IRA prerenala.

Numeroase mecanisme fiziopatologice pot mpiedica recuperarea FG sau restaurarea excreiei normale, chiar dup normalizarea TA: -constricia arteriolei eferente prin urmtoarele mecanisme: deficitul energetic perturb funcionarea ATP-azei Na/K dependente concentraiei intracelulare de Na Ca intracelular (3Na+/Ca2+ exchanger) vc deficitul energetic generarea de adenozin din ATP vc renal ischemia + cantitii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorbiei de Na) eliberarea de renin activarea sistemului RAA formarea de angiotensin II vc -obstrucia filtrului glomerular de ctre fibrin, agregate eritrocitare -obstrucia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edemaierea celulelor tubulare -staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul peretelui vascular; lezarea celulelor endoteliale sintezei de NO staz intravascular (celulele sanguine NU pot prsi reeaua dintre medulara renal i cortexul renal, chiar dac crete presiunea de perfuzie) II. IRA de cauze renale (reprezinta 35-40% din cazurile de IRA) - se mai numete i IRA renal intrinsec sau azotemie renal - cnd perfuzia renal scade sub 25% din normal apar modificri ischemice (figura 14) - datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la leziuni ischemice Forme clinice: 1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare A. NTA ischemic B. NTA nefrotoxic 2. Afeciunile parenchimului renal 3. Obstrucia tubular intrarenal 23

A. NTA ischemic: -aceleai cauze ca la IRA prerenal, dar insulta este mai sever i prelungit (Fig. 14) -RFG NU se mbuntete cu restaurarea fluxului sanguin renal Etiologie: 1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal cnd acestea acioneaz pe o durat lung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular, traumatisme severe, hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (n strile septice IRA are etiologie mixt: prerenal i renal), arsuri Strile septice produc ischemie prin urmtoarele mecanisme: - vasodilataie sistemic - hipoperfuzie renal -toxine care sensibilizeaz celulele tubulare renale la efectele ischemiei Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei, mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate 2. Afeciunile parenchimului renal: GN acute, nefropatiile interstitiale infecioase (pielonefrite), infiltratele parenchimale (limfoame, sarcoidoz) 3. Obstrucia tubular intrarenal: prin precipitarea la nivelul tubilor contori de: urai (gut, post-chimio/radioterapie ce induc citoliz) sulfamide, metotrexat (supradozaj) lanuri uoare de Igl (precipitarea paraproteinelor n mielomul multiplu) hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxic i obstructiv) oxalai B. IRA nefrotoxic: leziunile tubulare se produc prin: vc renal, leziuni tubulare directe, obstrucii intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate) Rinichiul este extreme de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit: perfuziei abundente, abilitii de a concentra toxine la nivelul medularei i rolului su metabolic (transformarea unor ageni relative inofensivi n metabolii toxici) Etiologie: Prezena substanelor nefrotoxice (agravat de coexistena unei ischemii renale !) de tipul: a. Toxinelor endogene: produc obstrucie intratubular - pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxicatii cu ciuperci, mucturi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din din sindromul de strivire, electrocutare, efort excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot crete n ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtrate la nivel glomerular, precipit n lumenul tubular - lanurile uoare de Igl (n mielomul multiplu) - acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral) b. Toxinelor exogene: - medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice (amfotericina B) - solveni organici, substane de contrast - srurile metalelor grele (Pb, Hg HgCl2= sublimat) Cisplatinul se acumuleaz n celulele tubulare proximale, producnd: leziuni mitocondriale, inhibiia ATP-azei Substanele de contrast produc efecte toxice tubulare i ischemie renal 24

NTA este adesea reversibil. Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, ndeprtarea celulelor necrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea epiteliului tubular. Riscul apariiei efectelor tubulare toxice este mai mare la vrstnici, cei cu afeciuni renale preexistente, depleie de volum, diabet zaharat, expunere recent la ali ageni nefrotoxici. III. IRA de cauze postrenale (reprezint 5% din cazurile de IRA) - se mai numete i IRA obstructiv sau azotemie postrenal Etiologie: Obstructia tubulara acut poate fi la nivel: a) Intrarenal IRA renal intrinsec b) Extrarenal: - ocluzii ureterale (calculi, tumori, fibroz retroperitoneal) - ocluzii uretrale (stricturi) - afeciuni vezicale (vezica neurogen, neoplasme) - afeciunile prostatei (adenom, neoplasm) Manifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme (Fig.15): 1. Scderea perfuziei renale (ischemie renal) i a filtrrii glomerulare (este principalul mecanism) = det. declanarea tulburrilor hemodinamice renale ce constau n scderea marcat a fluxului sanguin renal (FSR) n zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) cu redistribuirea lui ctre zona medular Cauze : tulburarile hemodinamice au la baza vasoconstricia renal indus de: - creterea stimulrii simpato-adrenergice cu centralizarea circulatiei - activarea SRAA - eliberarea de vasopresin - eliberare de endotelin induse de scderea presiunii de perfuzie (n IRA de cauze prerenale) Consecinele activarii acestor mecanisme: - scderea suprafeei de filtrare glomerular i a FG - creterea rezistentei vasculare renale - pierderea capacitii de autoreglare a FSR 2. Obstrucia tubular cu blocarea cailor de excretie prin : - celule descuamate (necroza celulelor tubulare) - cilindri intratubulari: epiteliali (NTA), hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici (tratamente chimio- si radioterapice) 3. Retrodifuziunea total si neselectiv a urinii primare n spatiul interstitial: Dereglarea elementelor de legtur ntre cel epit tubulare retrodifuziunea urinii primare n interstiiureducerea hipertoniei medulareireducerea capacitii de concentrare - apare n IRA insoit de NTA (prin necroza epiteliului tubular se pierde permeabilitatea selectiv a tubilor contorti)

25

Figura 15. Mecanismele oligoanuriei din IRA.

Fazele evolutive ale IRA: I. Faza de iniiere (debut) II. Faza de meninere (stare) III. Faza de recuperare a funciei renale (convalescena) I. Faza de iniiere (debut) - este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pn la instalarea leziunilor tubulare (ore, zile) - domin simptomatologia dt. de factorul cauzal: cauzele prerenale: semnele de oc (hipovolemic, cardiogen distributiv) cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicitii cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal - funcia renal de excreie = alterat retenie azotat asimptomatic - funciile de reglare a homeostaziei mediului intern i cea endocrin = nu sunt afectate Manifestri: - oligurie (diurez < 400 ml/zi) la 50-60% din cazuri = forma oliguric de debut - restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez > 800 ml/zi) = forma nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR fr oligurie au valori mai mari ale RFG, excret mai multe deeuri azotate, ap i electrolii i au mai puine complicaii dect cei cu oligurie - refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor n aceast faz determin recuperarea complet a funciei renale

26

Tabelul 3. Oliguria din IRA prerenal i NTA Oliguria funcional Oliguria (IRA prerenal) (NTA) NTA >1012 20-30:1 <10 <1012 10-15:1 >20 organic

leziuni tubulare densitatea urinar uree/creatinin plasmatic (10-15:1) Na urinar (mmol/l) FENa sedimentul urinar

<1% (99% din Na filtrat >1% este reabsorbit) cilindrii hialini cilindrii granuloi, epiteliali, celule epiteliale tubulare alterate, eritrocite

FENa = excreia fracionat de Na Oliguria funcional se caracterizeaz prin (tabelul 3): - leziuni renale moderate - disproporionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFG reduse permite un timp mai ndelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite, creatinina are molecul mai mare, este nedifuzibil, rmne n lichidul tubular i este excretat - FENa <1%: oliguria se datoreaz reducerii perfuziei renale; nefronii rspund n mod adecvat prin reducerea FENa pentru a conserva volumul vascular - densitate urinar > 1012 (capacitate de concentrare urinar normal) - uree eliminat > 10 g/24 ore - raport urinar Na/K < 1 = capacitate de conservare a Na n organism normal Oligurie organic se caracterizeaz prin: - leziuni renale severe (necroz tubular acut) cu afectarea funciilor tubulare - densitate urinar < 1012 urin izo- / hipoton (incapacitate de concentrare urinar) - uree eliminat < 10 g/24 ore - raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na n organism II. Faza de meninere (stare) - se caracterizeaza prin oligurie sau anurie (diurez < 100 ml/zi) - sunt alterate toate funciile renale (filtrare glomerular, transport tubular, reglare a homestaziei mediului intern i endocrin) - alterarea homeostaziei mediului intern determin urmtoarele manifestri: 1. Retenia azotat -consta n nivelului seric al compuilor azotai neproteici (CAN): uree, creatinin, ac.uric Cauze: - alterarea funciei renale de excreie ( FG) 27

- produciei CAN prin catabolismului proteic (distrucii tisulare, febr, infecii) Manifestri: - n IRA cu catabolism proteic normal: - ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi - creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi - n IRA cu catabolism proteic : - ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi - creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (n procesele de mioliz disproporionat fa de uree) 2. Alterarea bilanului apei - const n apariia unei hiperhidratri globale (intoxicaie cu ap) Cauze: - blocarea eliminrii renale de ap (oligoanurie) - produciei de ap metabolic (400 ml/zi normal, 1000ml/zi n catabolism ) Consecinte: retenia de ap mai mare decat retenia de Na hiperhidratare extracelular hipoton apa migreaz n celule (gradient osmotic) hiperhidratare global (extra- i intracelular) Manifestri: - hiperhidratarea extracelular = volemiei HTA de volum = volumului interstiial edem periferic, risc de edem pulmonar acut - hiperhidratare intracelular edem cerebral sindrom de hipertensiune intracranian, risc de stop cardio-respirator 3. Alterarea bilanului sodiului - const n apariia hiponatremiei Cauze: - mecanismul diluional (retenia de ap > retenia de Na) - transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K Na intra si K iese din celule, prin transport pasiv n virtutea gradientului de concentraie) pierderi digestive de Na (vrsturi, diaree) 4. Alterarea bilanului potasiului - const n apariia hiperpotasemiei Cauze: - eliminrii renale (oligo-anurie) - transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K) - ieirea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H) eliberarea K din celule (distrucii tisulare) Manifestri: Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi: -manifestri neuromusculare, cardiovasculare, renale -semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi: - asimptomatic - hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie) la valori ale K+ > 7 mEq/zi modificri EKG: T amplu, ascuit; PR alungit; P aplatizat; QRS lrgit la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrilaie ventricular) 28

5. Alterarea echilibrului acido-bazic - const n apariia acidozei metabolice - determinat de: - incapacitatea excreiei sarcinii zilnice de anioni nevolatili (datorit oligoanuriei) anionii fixi tamponai de HCO3- plasmatic HCO3-/H2CO3 sub 20 pH sub 7,35 -acidoza este compensat respirator prin hiperventilaie reflex (clinic: dispnee Kussmaul) PaCO2 H2CO3 HCO3 /H2CO3 i pH revin la normal 6. Alterarea bilanului fosforului, calciului si magneziului - const n hiperfosfatemie, hipocalcemiei i hipomagneziemie Hiperfosfatemia este determinat de: - eliminrii renale a fosfailor - + eliberri tisulare crescute de fosfai (distrucii tisulare, catabolism crescut) Hipocalcemia este determinat de: - modificarea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei) precipitarea Ca sub form de sruri de fosfat n esuturi - absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D3 activ Manifestri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice - induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) i modificri EKG (alungirea QT i risc de fibrilaie ventricular) Hipermagneziemia este determinat de: - eliminrii urinare a Mg - complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeaz predominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorbiei urinare a magneziului) hipomagnezemie Manifestari : - hiperexcitabilitate neuro-musculara si aritmii cardiace III. Faza de recuperare a funciei renale - const n: reluarea diurezei cu poliurie FG, ureea i creatinina revin treptat la valorile normale regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular recuperarea funciilor renale de concentrare i diluie pierderile de Na, ap, bicarbonat, K pot fi importante i pot pune n pericol viaa pacienilor Observaie: Dac tubii renali sunt lezai (de exemplu, de ctre metalele grele), insuficiena renal poliuric apare ca rspuns primar (poliurie cu RFG redus).

VII. Insuficiena renal cronic

Definiie: scderea lent, progresiv i ireversibil a funciei renale de excreie datorit numrului de nefroni funcionali Consecine: - FG - concentraiei substanelor reabsorbite 29

Etiologie Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afeciuni cronice. 1. Diabetul zaharat cea mai frecventa cauza de IRC! 2. Hipertensiune arterial 3. Glomerulonefritele cronice 4. Rinichiul polichistic 5. Infeciile i nefropatiile tubulo-interstiiale (pielonefritele) 6. Uropatiile obstructive (litiaza renal) Observaie: Afeciunile renale cronice sunt definite prin existena unor leziuni renale 3 luni, cu anomalii structurale sau funcionale renale i rata FG normal sau sczut. Patogeneza - procesul lezional cronic excluderea funcional a unor nefroni hipertrofia + hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restani contribuie la meninerea o bun perioad de timp a unei FG normale, dar cu preul unei hipertensiuni la nivelul nefronilor funcionali care va constitui stimulul pentru declanarea procesului de scleroz glomerular - hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apariia sclerozei i la distrugerea pregresiva a nefronilor restani astfel: filtrarea glomerular de proteine acumularea lor n aria mezangial i subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i transformarea celulelor epiteliale n fibroblati sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointreinut responsabil de distrugerea neuronilor restani (chiar dup nlturarea cauzei declanante) (Fig. 16)

Figura 16. Patogeneza IRC

30

Fazele evolutive ale IRC I. Scderea rezervei funcionale renale - const n scderea FG pn la 50% din normal - conservarea tuturor funciilor renale (excreie, reglare a homestaziei mediului intern si endocrin) prin urmtoarele mecanisme compensatorii: - diurez forat ( concentraiei plasmatice a produilor azotai face ca eliminarea urinar a acestora s rmn constant n ciuda FG) are la baz relaia: QE = FG (1/2) x P (2) Unde QE = cantitatea eliminat urinar i P= concentraia plasmatic a substanei - creterea fraciunii excretate de solvii per nefron restant - diurez osmotic (creterea sarcinii osmotice = nr de particule ce trebuie eliminate per nefron restant atrage eliminarea de ap) i va conduce n timp la pierderea capacitii de concentrare a urinii - simptomatologia clinic de IRC este absent - ureea i creatinina NU depesc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul scderii rezervei funcionale renale, riscul instalrii azotemiei crete la orice injurie renal adiional (ex. medicamente nefrotoxice) II. Faza compensat (retenie azotat compensat) - const n scderea FG ntre 50% - 20% din normal - alterarea funciei renale de excretie azotemie - apar hipertensiunea arterial i anemia - diureza osmotic ( capacitii de concentrare a urinii) conduce la poliurie cu izostenurie (urina izoton cu plasma). III. Faza decompensat iniial: - const n scderea FG sub 20% din normal - alterarea funciilor renale de excreie i reglare a homeostaziei mediului intern - apar: = edeme, acidoz metabolic, hiperkaliemie = complicaii neurologice, gastrointestinale, cardiovasculare. IV. Faza decompensat terminal (uremie cronic): - const n scderea FG sub 5% din normal - alterarea tuturor funciilor renale (excreie, reglare a homeostaziei mediului intern i endocrin) + inflamaie sistemic progresiv ( proteinei C reactive) - apar modificari organice ce conduc la dimensiunilor rinichilor: = scderea nr. capilarelor glomerulare = glomeruloscleroza = atrofie i fibroz tubular - acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil i dimetil guanidina, acidul guanidin succinic, creatina i creatinina), acidul uric, aminele alifatice i aromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin, homocisteina, metilglioxalul, hipurai, lipide i peptide cu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile: tulburri metabolice i celulare complicaii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase, dermatologice - dializa sau transplantul renal conditioneaz supravieuirea Toxinele uremice i exercit efectul toxic prin diferite mecanisme: - dimetil-arginina: inhib sinteza NO ischemie TA 31

- metilglioxalul: determin apoptoz, accelereaz degradarea eritrocitelor, alterarea funciei leucocitare - ureea: n concentraii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prin degradare formeaz amoniachalitoz, tulburri gastro-intestinale (concentraia sa poate fi redus prin restricia aportului proteic) Manifestrile IRC: Tulburri apar doar cnd RFG scade sub 25% din valoarea normal. Alterarea funciei renale de reglare a homeostaziei mediului intern intereseaz: 1. Bilanul apei - este echilibrat, dar labil - pierderea capacitii de concentraie si diluie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric) cu izostenurie - mecanismele care contribuie la pierderea funcie de concentrare urinar (inhibarea reabsorbiei apei): diureza osmotic (datorit sarcinii osmotice per nefron) alterarea mecanismului multiplicator contracurent (datorit reducerii gradientului osmotic din medulara renal secundar modificrilor organice) scderea sensibilitii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice) - hipervolemia eliberarea de factori natriuretici inhibarea ATP-azei Na/K dependente: 2. Bilanul sodiului - este meninut n limite normale pn n stadiile avansate ale IRC ( FG < 5-10%) datorit fraciei de sodiu eliminate/nefron restant - mecanismele care excreia fracional a Na: presiunii hidrostatice n capilarele peritubulare (dt. de HTA) + presiunii oncotice n capilarele peritubulare (dt. de proteinurie) reabsorbia tubular proximal a Na compromite mecanismul de concentrare a urinii sintezei i eliberrii de hormon natriuretic (datorit tendinei la volemiei) reabsorbia tubular distal de Na eliberrii renale de prostaglandine reabsorbia tubular de Na n ramura ascendent a ansei Henle toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent reabsorbia tubular aNa sarcinii osmotice per nefron restant reabsorbia tubular de Na (diureza osmotic reduce timpul de contact dintre urin i tubii renali) retenia de hipurai (rezultai prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secreiei lor tubulare reabsorbiei de Na (negativarea lumenul tubular + efect osmotic) -reabsorbia redus a Na n tubul proximal reabsorbia altor substane: fosfai, acid uric, bicarbonat, calciu, uree, glucoz, AA 3. Bilanul potasiului -este echilibrat pn n stadiile avansate ale IRC, prin urmtoarele mecanisme: secreiei de K n tubii distali i colectori (datorit electronegativitii crescute a lumenului tubular + fluxului tubular prin diurez osmotic) eliminrii extrarenale de K (la nivelul colonului sub aciunea aldosteronului) Hiperpotasemia apare n IRC doar n condiiile: eliberrii tisulare (ex., hemoliz patologic) aportului exogen tratamentului cu spironolacton 32

4. Bilanul fosforului i calciului - este alterat n stadiul de IRC decompensat - cauza: eliminrii de acizi nevolatili (fosfai, sulfai) determin: acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie raportului fosfo-calcic: tendina de precipitare a srurilor de calciu n esuturi (articulaii, piele, peretele vascular) = hipocalcemie agravat de: - formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (dat. lipsei celei de-a doua hidroxilri la nivel renal a hidroxicalciferolului) absorbia intestinal a Ca stimularea eliberrii de parathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin: - mobilizarea calciului din oase refacerea calcemiei - fosfaturia + calciuria refacerea raportului P/Ca progresiv a FG (sub 25% din normal) determin retenie permanent de fosfat hiperparatiroidism secundar creterea activitii osteoclastice osteopatie renal manifestat prin: = osteomalacie/rahitism renal la copii = osteoporoz = distrofie fibrochistic 5. Alterarea echilibrului acido-bazic - conat n apariia unei acidoze metabolice - cauze: reabsorbiei tubulare de HCO3 pierdere renal de HCO3 amoniogenezei renale generarii HCO3 plasmatic raportul HCO3/H2CO3 sub 20 pH sub 7,35 - mecanismul de acidifiere urinar este meninut normal pn n stadiile finale - acidoza este moderat deoarece n tamponarea acizilor nevolatili (retenia lor datorit eliminrii renale) intervin srurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renale Tulburrile metabolice i celulare asociate uremiei: I. Tulburrile metabolice 1. Metabolismul glucidic: - toleranei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz: deficitului intracelular de K (dat. transmineralizrii) depozitarea glucozei sub form de glicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular) acidozei metabolice inhibiia glicolizei ( captarea i utilizarea glucozei la nivel periferic) insulinorezisten (ce contribuie alturi de deficitul renal de degradare i eliminare a insulinei la apariia hiperinsulinismului) hiperglucagonemia (datorit scderii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal) glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite) - reducerea captrii i degradrii insulinei hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cu azotemia progresiv) 2. Metabolismul lipidic: - dislipidemie ( VLDL + HDL): Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin: sintezei hepatice de VLDL degradrii VLDL (dat. activitatii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale renal prin proteinurie glomerular) HDL ateroscleroz accelerat 33

3. Metabolismul proteic: - apare bilant azotat negativ care se datoreaz: - deficitului de aport exogen (malabsorbia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremia cronic) - hormonilor catabolizani (glucagon, cortizol, catecolamine) - rezistena esuturilor la aciunea hormonilor anabolizani (datorit toxinelor uremice) UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC II. Tulburri celulare - toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent transmineralizare hipotermie (la aceasta contribuie i energogenezei celulare sub aciunea toxinelor uremice) Complicaiile uremiei sunt consecinele: 1. acumulrii toxinelor uremice 2. pierderii unor funcii renale: excreie, regl. hormonal 3. inflamaiei sistemice progresive: proteinei C reactive 1. Complicatii cardiovasculare: Hipertensiune arterial prin dublu mecanism: - renovascular (prin activarea sistemului RAA) - renopriv ( volemiei + deficit de factori hipotensori renali) Insuficiena cardiac prin mecanisme multiple: - suprasolicitare hemodinamic de presiune (dt. de HTA) - suprasolicitare hemodinamic de volum (dt. de retentia e Na i ap) - IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase) - disfuncie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului) - disfuncie diastolic (datorit HVS) Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic) - efectul iritativ al toxinelor uremice Cardiomiopatia uremic - contractilitii sub aciunea toxinelor uremice Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit: - HDL, HTA i hiperinsulinismului
Observaie: Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfuncii concomitente ale cordului i rinichilor; disfuncia acut sau cronic a unui organ determin disfuncia acut sau cronic a celuilalt organ.

2. Complicaii pulmonare: - plamnul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar) - alterarea reglrii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice - hiperventilaie reflex pentru compensarea acidozei renale 3. Complicaii digestive: - anorexie, greuri, vrsturi (efectele toxice ale ureei) malnutriie - gastroenterita i stomatita uremic cu apariia faetorului uremic (ureea difuzeaz din snge n lumenul tractului digestiv, iar sub aciunea ureazelor 34

bacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative i determin faetorul uremic al respiraiei) ulceraii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate ulcer) cresterea amilazei serice de pn la 3x fa de valorile normale, fr semne de afectare pancreatic, datorit reteniei amilazei excretate, n mod normal, prin urin 4. Complicaii hematologice: anemie normocitar, normocrom prin: - deficit de eritropoetin - hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice) - inhibiie medular dat de toxinele uremice - pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulceraii gastrointestinale) - fibroz medular (PTH) - inflamaia cronic - deficit de fier, vit B12 activarea sistemului simpatic limfocitopenie + scderea chemotactismului polimorfonuclearelor afectarea imunitii celulare i umorale susceptibilitii la infecii, reacie febril redus sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin: - agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal) - activitii factorului T3 plachetar - sngerri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze 5. Complicaii nervoase: Encefalopatia uremic: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburri de memorie, de percepie, coma uremic, pragului convulsivant Neuropatia periferic: leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componenta senzitiv i motorie, MI, simetric), micri de finee, restless leg syndrome (atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice) Neuromusculare: crampe, fasciculaii, asterixis 6. Complicaii dermatologice: Tegumente uscate reducerea perspiraiei reducerea dimensiunilor glandelor sudoripare Depozite cutanate de urocrom pigmentare Prurit intens cu excoriaii (datorit depunerilor patologice de Ca n tegumente) Dermopatie nefrogen fibrozant: induraii subcutanate progresive Chiciura uremic: concentraia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient de mari; dup evaporarea transpiraiei apare ca o pudr alb, fin Purpur Terrys nails: unghii subiri, friabile, cu o band deculoare nchis, urmat de o band alb 7. Complicaii endocrine: afectarea inactivrii renale a hormonilor PTH, insulin ( hipoglicemie), glucagon, gastrin, prolactin hiperprolactinemia inhib eliberarea de gonadotropine estrogenii i testosteronul estrogenii tulb. menstruale (amenoree), avorturi testosteron oligospermie, disfuncie sexual, impoten formarea intrarenal de renin i prostaglandine poate fi: (n ischemie HTA) sau (moartea celulelor productoare de renin i prostaglandine) 35

8. Complicaii osteo-articulare acidul uric poate precipita la concentraii mari, mai ales la nivel articular GUT calcificri metastatice articulare, periarticulare osteopatia renal: dureri osoase, fracturi rahitism, osteomalacie

36