CURS 5 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE II Obiective: I. Performana cardiac: definiie & factori determinani II. Insuficiena cardiac 1.

Definiie, clasificare i etiologie 2. Mecanismele deprimrii contractilittii n IC 3. Mecanismele compensatorii din IC 4. Formele clinice ale IC

II. INSUFICIENA CARDIAC 2. Mecanismele deprimrii contractilittii n IC

Investigarea mecanismelor celulare i moleculare care stau la baza scderii contractilit ii miocardului insuficient a condus la identificarea a numeroase perturbri la nivelul: (i) energeticii celulare, (ii) cineticii ionilor de calciu, (iii) aparatului contractil i respectiv, a (iv) cilor de semnalizare intracelular responsabile de dezvoltarea hipertrofieii remodelrii cardiace. Controlul utilizrii energiei: Energia necesar contraciei este stocat sub form de creatin fosfat (CP) i adenozin trifosfat (ATP). Controlul utilizrii energiei la nivel miocardic (adic a transformrii energiei chimice din ATP n energie mecanic de scurtare) se realizeaz prin sistemul mesagerilor secunzi (AMPciclic, GMCciclic). De exemplu, norepinefrina se fixeaz pe receptorul 1 adrenergic cuplat cu proteinele Gi induce activarea adenilciclazei , enzima responsabil de sinteza AMP-ului ciclic. Creterea AMP-ului ciclic determin un efect inotrop (+) i se realizeaz prin: - stimularea adenilciclazei (de ctre catecolamine, glucagon, tiroxin) - inhibarea fosfodiesterazei (enzima care degradeaz AMPc) AMP-ului ciclic activeaz prin fosforilare o proteinkinaz care dt. efect inotrop (+) prin: - fosforilarea canalelor de Ca++ din sarcolem influxului de Ca++ n faza 2 de platou a PA - fosforilarea troponinei C creterea afinitii troponinei C pentru Ca++ - fosforilarea ATP-azei Ca dependente (pompa de Ca++ de la nivelul RSL, care absoarbe Ca din spaiul interfilamentar i l depoziteaz n cisternele terminale) cu 2 efecte: (i) accelerarea relaxrii (mbuntirea performanei diastolice) si (ii) creterea depozitelor de Ca++ disponibile pentru activarea contraciei (mbuntirea performanei sistolice) n IC moderat concentraia compuilor macroergici (CP & ATP) nu e semnificativ : 1. Cresterea nivelului seric al AGL (secundar lipolizei accelerate induse de stim. S-A) excesiva a beta oxidarii AG Obs: pe termen lung = beta oxidarii AG are efect nefavorabil prin:

- consumului de O2/mol de ATP sintetizat - metabolizarii glucozei secundar expresiei transportorului pentru glucoza (izoforma GLUT4) & inhibitia piruvatdehidrogenazei (PDH) n IC sever se produce raportului CP/ATP dt. de: 1. Scaderea expresiei enzimelor implicate in beta-oxidarea AG 2. Adoptarea unui metabolism de tip fetal predominenta utilizarii glucozei ca substrat energetic 3. Disfunctia mitocondriala la nivel miocardic & musc. scheletale cu: activitatii creatinkinazei (CK) decuplarea fosforilrii oxidative stress-ului oxidativ la nivel mitocondrial semnificativ a masei mitocondriale raportat la masa miofibrilelor a) Alterarea controlului utilizrii energiei: n IC activitatea de baz a adenilciclazei e normal, dar stimularea ei de ctre catecolamine este alterat (prin numrului receptorilor la nivelul membranei fibrei cardiace , desensibilizarea acestora i scderea depozitelor de norepinefrin la nivelul terminaiunilor nervoase simpatice) utilizarea ATP-ului b) Alterarea conversiei energiei chimice in energie mecanica: n IC scade activitatea miozin ATP-azei. Miozin-ATPaza prezint 3 izoenzime la nivelul miocardului: V1 (= cea mai activ) si V2, V3 (= cu activitate sczut). n miocardul normal: - domin izoenzima V1 - raportul V1/V2+V3 este mare n IC sau n inima hipertrofiat: - scade izoenzima V1 - raportul V1/V2+V3 scade foarte mult n IC deoarece predomin izoenzimele V2,V3 se va reduce i viteza de formare a punilor AM Vmax de scurtare inotropismul DC c) Alterarea cuplajului excitaie-contracie: 1. Scderea captrii Ca++ n cisternele reticulului sarcoplasmic datorit scderii activitii pompei de Ca++ (SERCA) relaxare lent i insuficiena alterarea performanei diastolice 2. Alterarea repartiiei Ca++ n depozitele intracelulare cu acumularea lui n mitocondrii (i [Ca++] n reticulul sarcoplasmatic) cu urmtoarele efecte nefavorabile: disponibilitii de Ca++ pentru procesul contractil decuplarea fosforilrii oxidative 3. Dac IC se asociaz cu ischemia miocardic, glicoliza anaerob care apare n condiii de hipoxie dt. hiperproducie de acid lactic i H++ n exces intr n competiie cu Ca++ la nivelul troponinei C afinitatea ei pentru Ca++ contractilitatea 2. MECANISMELE COMPENSATORII ALE IC IC evolueaz n 2 stadii: IC compensat n care mecanismele compensatorii reuesc s menin DC la valori adecvate necesitilor metabolice tisulare exist o rezerv funcional cardiac la care apeleaz organismul n condiii de suprasolicitare

IC decompensat n care rezerva cardiac este epuizat inima nu poate s satisfac necesitile tisulare nici n repaus. Mecanismele compensatorii din IC sunt 3: Mecanismul Frank-Starling Mecanismele compensatorii neuro-umorale Hipertrofia cardiac 1. MECANISMUL FRANK-STARLING Efectele favorabile ale mecanismului Frank-Starling sunt: - creterea DC pe seama creterii VED (presarcinii) - are la baz relaia L-T activ de la nivelul muchiului cardiac care la nivel de pomp devine curba funcional cardiac (relaia VED-DC). - n cazul inimii normale, punctul ei de funcionare se stabilete pe panta ascendent a curbei funcionale, n punctul unde VED asigur DC de repaus. - n cazul IC, curba funcional este deplasat n jos, iar inima i realizeaz DC de repaus (i se adapteaz la efort) prin creterea VED cu deplasarea punctului de funcionare al inimii n sus i la dreapta pe panta ascendent a curbei funcionale cardiace (dar cu rezervei cardiace) Mecanismele presarcinii (VED): - VED prin mecanism Frank-Starling 1. DC determin scderea volumului arterial efectiv prin FE FE = Vsist/VEDx100, V.N.= 60-70% Patologic, scade in IC < 50%. FE dt. hipoperfuzie tisular cu 2 consecine: a) perfuziei cerebrale stimulrii SA centralizarea circulaiei cu: - v.c. n viscere (rinichi, tract digestiv) i tegumente - v.d. coronarian i cerebral b) perfuziei renale + v.c. renal indus de simpatic determin activarea sistemului RAA) AII determin: o v.c. aferente FG i reabsorbiei tubulare de Na i H2O n TCP (1) o v.c. sistemic ALDO determin reabsorbia primar de Na i secundar de H2O n TCD i TC (2) (1), (2) retenie hidrosalin Efectele nefavorabile ale mecanismului Frank-Starling sunt: Staz i congestie retrograd n circulaia venoas, VED determin PED care se transmite retrograd n: o AS i circulaia pulmonar n IC stnga risc de EPA o AD i circulaia sistemic n IC dreapt risc de edem cardiac periferic Alterarea raportului ofert-necesar de O2 la nivel miocardic n sensul: o ofertei de O2 (datorit PED i a tensiunii parietale diastolice, cu gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronarian) o necesarului de O2 (din distensia ventricular) Creterea excesiv a VED trebuie combtut prin administrarea de glicozide cardiotonice (digital), care contractilitatea miocardului. Administrarea de digital n IC dt: - deplasarea n sus a curbei funcionale cardiace 3

- creterea DC datorit inotropismului i a FE - creterea perfuziei tisulare cu FG, eliminare de sodiu i ap, volemiei i ntoarcerii venoase i respectiv, VED - punctul de funcionare al inimii coboar n jos i la stnga pe curba inimii digitalizate inima digitalizat asigur DC de repaus cu o cretere moderat a VED care nu determin fenomene congestive i nu altereaz raportul ofert-necesar de O2 2. MECANISME COMPENSATORII NEUROUMORALE Constau in hiperactivarea unor mecanisme/sisteme nervoase si endocrine: Stimularea simpato-adrenergic & sistemul RAA Eliberarea de mediatori proinflamatori (citokine: TNF, IL-1, IL-6) Eliberarea endotelinelor Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP) Nivele plasmatice crescute ale substanelor implicate Sunt sbii cu 2 tiuri: Adaptative pe termen scurt (efecte favorabile) Maladaptative pe termen lung (efecte nefavorabile) A. CRETEREA STIMULRII SIMPATO-ADRENERGICE (S-A) - este declanat de perfuziei cerebrale (ischemia SNC) - este mecanismul de adaptare al inimii normale efort, cnd eliberarea de NOREPINEFRIN (NE) la nivelul terminaiunilor simpatice cardiace activeaz 1 i determin inotropismului i a FC - n IC nivelul plasmatic al catecolaminelor circulante CRETE n repaus la valorile de la omul N n efort - LA NIVEL PERIFERIC catecolaminele sunt eliberate la nivelul terminaiunilor simpatice i din esutul cromafin al MSR acioneaz asupra urmtoarelor tipuri de receptori: din VASELE SANGUINE i determin VASOCONSTRICIE: o Arterioloconstricia tonusului vaselor de rezisten) determin RVP ( ( postsarcina) i TA deoarece TA = DCxRVP pe termen scurt (n condiiile DC) o Venoconstricia tonusului vaselor de capacitan) determin ntoarcerii ( venoase i a VTD ( presarcina) DC 2 din ARTERELE CORONARE i CEREBRALE i determin VASODILATAIE cu meninerea perfuziei organelor vitale (inima i creier). Redistrubuirea fluxului sanguin datorit: o vasoconstriciei splahnice ( tonusului arteriolar n piele, v iscere i muchii scheletici) o vasodilataiei cerebrale i coronariene( tonusului arteriolar n creier i inim) poart numele de CENTRALIZAREA CIRCULAIEI = este efectul stimulrii SA la NIVEL PERIFERIC renali, de la nivelul aparatului juxtaglomerular i determin: o activarea sistemului RAA eliberrii de renin Efectele nefavorabile ale stimulrii SA sunt: Nefavorabile (pe termen lung): Tahicardia cronica necesarului de O2 al miocardului ischemie cu lezarea cardiomiocitelor si inotropismului Efect proaritmogen prin cresterea excitabilitatii ventriculare risc de aritmii maligne incidenei morii subite in IC Efect toxic direct al produsilor de oxidare ai NE in prezenta excesului de SRO 4

 Desensibilizarea receptorilor beta-adrenergici, fara afectarea receptorilor alfa adrenergici cu: = vasoconstrictie sistemica si RVP (postsarcina) DC = perfuziei renale activarea suplimentara a SRAA Obs.: nivelului seric al catecolaminelor a fost invers corelat cu rata de supravieuire a pacientilor cu IC !!! Stimularea procesului de remodelare ventricular Epuizarea capacitatii secretorii de NE a terminatiunilor adrenergice ventriculare B. ACTIVAREA SISTEMULUI RENIN-ANGIOTENSIN-ALDO (RAA) Sistemul RAA: - este localizat la nivelul aparatului juxtaglomerular renal - eliberarea de renin este stimulat de: presiunii de perfuzie renal stimularea receptorilor adrenergici de la nivelul ap. juxtaglomerular sarcinii de sodiu la nivelul maculei densa din TCD - renina este o enzim proteoltica care acioneaz asupra angiotensinogenului i l transform n angiotensin I inactiv - angiotensina I se transform sub aciunea enzimei de conversie (eliberat de endoteliul capilar i cu activitate maxim la nivelul capilarelor pulmonare) n angiotensina II Efecte favorabile (pe termen scurt) ale activarii RAA: 1) Retenia hidrosalin: - retentie de sodiu & ap prin mecanism: = direct (efectul AII la nivelul TCP) = indirect (efectul ALDO la nivelul TCD) - retentie de ap prin stimularea centrului setei si eliberarea ADH (vasopresinei) volemiei & VED (presarcinii) dt. DC prin mecanism F-S 2) Vasoconstricie sistemic prin mecanism: - direct (efectul AII) - indirect (efectul stimularii simpatice si ADH ) RVP & TA Efectele nefavorabile (pe termen lung): Retentia hidrosalin progresiv a VED dilatarea ventriculara cresterea tensiunii parietale si a consumului de oxigen ischemie si scaderea inotropismului Vasoconstricia continu (AII, ADH) postsarcina DC Stimularea productiei de citokine proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6) cu efect chemotactic pentru celulele fagocitare Stimularea activitii fibroblatilor din interstiiu cu depunerii de colagen fibroz miocardic scaderea compliantei i remodelare ventricular maladaptativa Remodelarea miocardica si vasculara (AII, ALDO) Obs! Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1 C. ELIBERAREA ENDOTELINELOR (ET-1, 2, 3,4)

Caracteristici: - sunt sintetizate de cel. endoteliale & cardiomiocite si actioneaza pe doua tipuri de receptori: ET-A si ET-B - productia ET-1 este crescuta la pacientii cu IC sub actiunea AII, NE, ADH, distensiei parietale - Nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic infaust in IC Efectele (! mediate de ET-A) : - vasoconstrictie - proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiace - amplificarea eliberarii de catecolamine si ALDO - efect inotrop negativ - induc HT pulmonara D. ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE Peptidele natriuretice sunt la bolnavii cu IC congestiv. Tipuri de peptide natriuretice: ANP (Atrial Natriuretic Peptide) - secretat de atrii BNP (Brain Natriuretic Peptide) - secretat de ventriculi Caracteristici: secreia lor este stimulat de distensia atrial si ventricular ( stress-ului parietal) nivele plasmatice crescute de BNP sunt utilizate in: - dg. etiologic al dispneei (BNP <22 pg/ml exclude dispneea de origine cardiac) - predictia severitatii IC rolul lor este de a inhiba efectele SNVS, SRAA, vasopresinei si endotelinei Efectele ANP si BNP: - stimuleaz natriureza/diureza ( FG si reabsorbtia tubulara de Na/apa) - vasodilataie arteriolar (blocarea efectului vc al AII, NE, ADH i ET-1) - inhibiia eliberrii de ADH - efect antiproliferativ la nivelul cel. musculaturii netede vasculare 3. HIPERTROFIA CARDIAC Definiie: const n creterea: - dimensiunii cardiomiocitelor (pe seama numrului i dimensiunilor sarcomerelor din fibrele miocardice) - numarului celulelor non-cardiomiocitare (fibroblasti, macrofage de la nivel interstitial) Efectele favorabile ale hipertrofiei: - este mecanismul compensator in IC produs prin suprasolicitri hemodinamice cronice de presiune sau de volum - este declanat de creterea tensiunii parietale la nivelul miocardului ventricular i rolul hipertrofiei este de a readuce tensiunea parietal la valori normale Conform legii lui Laplace, ntr-o cavitate sferic: T=P x r/2h - creterea tensiunii parietale (T) sau a stress-ului parietal ( = T/unitatea de suprafa) la nivel ventricular se poate produce prin: suprancrcare de presiune (P) hipertrofia concentric suprancrcare de volum (r) hipertrofia excentric 6

Cresterea h (grosimea peretelui) readuce T la normal. Hipertrofia concentric se caracterizeaz prin: apare n suprancrcarea de presiune (P) din stenoza aortic i HTA T parietale sistolice (postsarcina) se formeaz noi sarcomere dispuse n paralel cu cele existente compliana ventricular performana diastolic deoarece peretele ventricular devine rigid i fenomenale de congestie, staz i EPA apar precoce

Hipertrofia excentric se caracterizeaz prin: apare n suprancrcarea de volum (r) din insuficiena aortic sau n condiiile ntoarcerii venoase (mec. Frank-Starling) - T parietal diastolic (presarcina) - se formeaz noi sarcomere dispuse n serie cu cele existente - apare un proces de despiralare al fasciculelor i benzilor miocardice, care accentueaz dilatarea cavitii ventriculare - compliana ventricular performana diastolic i fenomenele de staz i edem apar tardiv Efectele nefavorabile: T parietale (mai ales sistolice = postsarcina) vitezei de scurtare i a forei de ejecie DC necesarului de O2 datorit masei contractile oferta de O2 (ischemie prin alterarea difuziunii O2) proliferarea necontrolata a fibroblastilor cu sinteza crescuta de colagen un proces de fibroz difuz ce rigidizeaza peretii ventriculari cu: Alterarea luisitropismului = i mai mult compliana diastolic agravarea stazei/congestiei venoase Alterarea conducerii impulsurilor responsabila de dis-sincronismul functiei contractile stimularea procesului de apoptoza sub actiunea citokinelor pro-inflamatorii (TNFalfa) perpetuarea procesului de remodelare maladaptativa ca urmare a efectelor nefavorabile ale AII, NE, ET-1. Obs. Tulburarile sunt evidente mai ales in hipertrofia concentrica unde: T parietal, iar T sistolice (postsarcinii) determin vitezei de scurtare i a forei de ejecie necesarului de O2 datorit masei contractile oferta de O2 (ischemie prin alterarea difuziunii O2) deoarece: ischemia cronic duce la necroz cu pierderea de miocite i un proces de fibroz difuz (care i mai mult compliana diastolic agravnd staza i congestia venoas) FORMELE IC Dup cavitatea care devine insuficient, IC se clasific n: IC stng IC dreapt IC global I. Insuficiena cardiac stng se mai numete i insuficien cardiac congestiv.

In functie de valoarea fractiei de ejectie (FE) ea poate fi: - IC stng sistolic (disfuncie ventricular sistolic) - IC stng diastolic (disfuncie ventricular diastolic) Definiie: performanei VS Clasificare: In functie de valoarea FE: IC stng sistolic (IC anterograd) se caract prin: - scderea funciei de ejecie cu FE < 40% - afectarea primar a contractilitatii (inotropismului) - disfuncie ventricular sistolic IC stng diastolic (IC retrograd) se caract prin: - scderea umplerii ventriculare cu FE normal - afectarea primar a relaxrii (lusitropismului) - disfuncie ventricular diastolic Cele dou forme de IC pot s apar mpreun la acelai bolnav ( scderea dramatic a DC) sau s se manifeste separat IC stng sistolic nseamn incapacitatea ventriculului stng de a asigura un debit DC adecvat pentru perfuzia esuturilor vitale (unde DC=FC x Dsist, iar Dsist este controlat de 3 determinai majori: contractilitatea, presarcina i postsarcina). Rolul scderii contractilitii in IC sistolica: Cauze: IC prin primar a contractilitii: Infarctul miocardic (disfuncie sistolic acut) Ischemia miocardic cronic (remodelare ventricular & disfuncie sistolic progresiv) Miocarditele Cardiomiopatiile IC prin secundar a contractilitii: Suprancrcrile hemodinamice: HTA i valvulopatii Consecine: Sub aciunea AII i catecolaminelor modificri structurale care definesc remodelarea ventricular: Hipertrofia cardiomiocitelor Fibroz cu depozitarea de colagen Necroza/apoptoza miocitelor prin activarea de proto-oncogene Sinteza de proteine contractile anormale prin activarea unor gene fetale Tratament: IECA (-pril), BRA (sartan) i -blocante (ol) Rolul creterii presarcinii in IC sistolica: Cauzele creterii presarcinii (VED) cu dilatarea progresiva a VS sunt:

- scderea contractilitii, cu scderea fraciei de ejecie (FE) i creterea volumului rezidual (VR) acumularea treptat a sngelui n VS cu creterea VED i dilatarea VS. - creterea volumului circulant prin: = suprancrcare volemic prin perfuzarea accidentala a unor volume lichidiene mari (snge, plasma, solutii electrolitice) = retenie crescut de Na i ap n insuficiena renal Creterea VED poate ameliora performana sistolic a VS prin mecanism Frank-Starling, dar creterea excesiv a presarcinii cu creterea lungimii sarcomerelor peste valoarea optim de 2.2 poate produce scderea contractilitii prin plasarea punctului de funcionare al VS pe panta descendent a curbei funcionale cardiace. Rolul creterii postsarcinii in IC sistolica: Cauzele creterii postsarcinii (a rezistenei vasculare periferice - RVP) sunt: - HTA, stenoza aortic, coarctaia de aort Creterea RVP nseamn o cretere a rezistenei n calea de ejecie a VS. Pentru a nvinge aceast rezisten crescut, VS trebuie s creasc presiunea intraventricular cu creterea tensiunii parietale sistolice (stress-ului parietal). La aceast suprancrcare hemodinamic de presiune VS rspunde printr-o hipertrofie concentric. Datorit creterii masei musculare, hipertrofia determin creterea necesarului de oxigen i se produce ischemie care declaneaz procesul de remodelare ventricular. Are loc depunerea de colagen ntre miocite, se produce scderea contractilitii i astfel crete riscul instalrii IC. Se instaleaz un cerc vicios n care scderea DC determin scderea perfuziei renale i activarea sistemului RAA. Angiotensina II prin efectul vasoconstrictor produce creterea RVP, iar mpreun cu aldosteronul crete reabsorbia renal de sodiu i de ap cu creterea volumului circulant. n acest fel activarea RAA va crete suplimentar att postsarcina ct i presarcina. IC stng diastolic Definiie: prezena semnelor de congestie pulmonar n condiiile unei performane sistolice normale (FE normal) reprezinta 25-40% din totalul cazurilor de IC stng (! femei) HTA cu hipertrofie concentric consecutiv Ischemia miocardic cu remodelare ventricular Cardiomiopatiile hipertrofic i restrictiv

Cauze:

Mecanisme:

Efecte:

Alterarea luisitropismului prin incapacitatea pompei de Ca++ (SERCA) de a ndeprta din sp. interfilamentar Ca++ utilizat in contracie Scderea complianei i relaxarea anormal a VS PED creterea PED se transmite retrograd n circulaia pulmonar cu staz/congestie i edem = manifestrile retrograde de IC stg.

n IC diastolic tratamentul urmrete scderea PED prin ameliorarea relaxrii miocardului i creterea timpului diastolic de umplere. Tratamentul IC diastolice cu blocante ale canalelor de calciu, -blocante i inhibitorii enzimei de conversie are o eficien variabil. 9

Manifestrile IC stangi: A. Anterograde (dt de performanei sistolice): - sunt determinate de FE volumului arterial efectiv (care umple sistemul arterial) - tulburarea major este perfuziei tisulare cu urmtoarele consecine: perfuziei SNC declaneaz stimulrii simpato-adrenergice perfuziei musculaturii striate scheletale astenie accentuat perfuziei zonei corticale renale activarea sistemului RAA Dar VED PED distensia atrial care determin eliberarea polipeptidului atrial natriuretic, care la nceput va stimula eliberarea d e Na i H2O a sistemului circulator mpiedic creterea marcat a presiunii hidrostatice (Ph), factorul determinant n producerea edemelor (edemul cardiac periferic n IC dreapt i edemul pulmonar n IC stng). B. Retrograde (dt. de performanei diastolice): - sunt determinate de volumului rezidual i a ntoarcerii venoase (datorit volemiei) - VTD dt. deplasarea punctului de funcionare al inimii la dreapta, spre vrful curbei funcionale cardiace i va ajunge n zona n care PTD ncepe s exponenial - tulburarea major este presiunii intraventriculare care se transmite retrograd n atriul stng, venele pulmonare i capilarele pulmonare staza i congestie veno-capilar pulmonar rspunztoare de: Manifestrile clinice ale IC stngi: Dispnee de efort Dispnee de repaus (de decubit) Ortopnee Dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac) EPA (forma cea mai grav, care apare cnd IC stng se instaleaz brusc) Edemul pulmonar acut (EPA) Factorul determinant al EPA este: - presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului pulmonar peste 12 mmHg Factorii favorizani ai EPA sunt: (negativarea) i mai accentuat a presiunii interstiiale (Pi) presiunii oncotice plasmatice (Pop) datorit hipoalbuminemiei presiunii oncotice interstiiale (Poi) datorit hiperpermeabilizrii capilare Blocarea circulaiei limfatice ( drenajului limfatic pulmonar) EPA evolueaz n 2 faze: Faza de edem interstiial: - este declanat de Ph peste 12 mmHg - acumularea lichidului n interstiiu stimuleaz receptorii de distensie J care declaneaz tahipnee reflex n scopul drenajului limfatic - edemul se constituie cnd filtrarea lichidului n interstiiu depete capacitatea drenajului limfatic

10

lichidul se acumulaz iniial n spaiile pericapilare i apoi urc n cele peribronhovasculare (care sunt mai compliante)

Faza de edem alveolar: - este declanat de ruperea jonciunilor strnse dintre celulele epiteliului alveolar i lichidul de edem ptrunde n alveole, substituind treptat gazele sanguine - ruperea capilarelor dt. n fazele avansate trecerea de hematii n alveole i axplic sputa rozat i aerat EPA dt. 2 mari tipuri de tulburri: Tulburri hemodinamice = redistribuirea fluxului sanguin pulmonar n sensul: o perfuzia zonelor bazale o perfuzia zonelor apicale tulburari datorate: o Compresiunii vaselor bazale prin lichidul de edem o Arterioloconstriciei declanate reflex de hipoxie Tulburri respiratorii cu: o Alterarea ventilaiei pulmonare prin: - Obstrucia bronhiilor mici prin lichidul de edem interstiial (disfuncie ventilatorie obstructiv) cu rezistenei la flux - complianei pulmonare - travaliului respirator o Alterarea schimburilor gazoase prin: - IR prin tulburri de difuziune - n faza de edem interstiial: - PaO2 (hipoxemie) i - PaCO2 (alcaloza respiratorie) - n faza de edem alveolar: - PaO2 (hipoxemie) i - PaCO2 (acidoz respiratorie) II. IC DREAPT Principalele cauze care duc la IC dreapt sunt: - Insuficiena cardiac stng (in acest caz se produce IC global). - Bolile pulmonare acute sau cronice (BPOC, pneumonii, embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonar). n acest caz vorbim de cordul pulmonar.
n bolile pulmonare cronice (BPCO, bronita cronic asociate cu hipoventilaie alveolar dt. hipoxie, reflexul de adaptare al perfuziei la ventilaie arterioloconstricia teritoriului hipoventilat rezistena n circulaia pulmonar i postsracina VD suprancrcarea cronic de presiune a VD care devine insuficient i apare cordul pulmonar cronic CPC = IC dreapt de cauz pulmonar)

- Valvulopatiile pulmonare sau tricuspidiene, infarctul ventriculului drept i cardiomiopatiile. n IC dreapt nu este capabil s pompeze ntreaga cantitate de snge neoxigenat provenit din sistemul venos al circulaiei sistemice, n artera i capilarele pulmonare pentru a fi oxigenat. Scderea contractilitii VD determin scderea fraciei de ejecie i creterea VR, VED i PED n ventriculul drept insuficient. PED crescut se va transmite retrograd n atriul drept i venele circulaiei sistemice.

11

Manifestrile clinice sunt rezultatul stazei i congestiei la nivelul viscerelor abdominale i a dezvoltrii edemului la nivelul esuturilor periferice: - La nivelul ficatului sngele se acumuleaz n venele suprahepatice care se vars n vena cav inferioar. Rezult hepatomegalie cu staz n venele centrolobulare i durere la nivelul hipocondrului drept. n cazurile severe i prelungite, funcia hepatic este afectat i celulele hepatice pot fi distruse. Rezult hipoxie i necroz pericentrolobular cu remanierea citoarhitecturii lobulilor hepatici care duce la ciroz hepatic de origine cardiac. - Congestia la nivelul circulaiei porte poate duce la splenomegalie i dezvoltarea ascitei. - Congestia la nivelul tractului gastrointestinal poate interfera cu digestia i absorbia intestinal, rezultnd anorexie i disconfort abdominal. - Congestia tesuturilor periferice determina edemul cardiac decliv, cianotic. Datorit efectelor gravitaiei, edemul este i mai pronunat la nivelul extremitilor inferioare n ortostatism i la nivelul ariei situate deasupra sacrului n clinostatism. Edemul poate fi evideniat prin cretere n greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficien cardiac congestiv se face msurarea zilnic a greutii. Congestia la nivelul viscerelor se accentueaz, pe msur ce distensia venoas progreseaz. Manifestrile IC drepte: A. Anterograde (dt de performanei sistolice a VD): - debitului VD umplerii VS debitului VS cu ischemie periferic (cerebral, renal i muscular), adic manifestrile anterograde sunt similare celor din IC stg B. Retrograde (dt de performanei diastolice a VD): - sunt dt de VTD al VD PTD care se transmite retrograd n atriul drept i n cele 2 vene cave staz i congestie venoas sistemic rspunztoare de: Manifestrile clinice ale IC drepte: - turgescena jugular - staz i congestie hepatic dt hepatomegalie de staz - refluxul hepato-jugular - staz n venele renale dt: oligurie, hematurie i proteinurie - staz n v. mezenterice dt: malabsorbie de proteine i hipoalbuminemie - staz n v. membrelor inferioare dt: edemul periferic, decliv i cianotic - staza generalizata dt. ascit i hidrotorax Edemul cardiac periferic - n producerea edemului cardiac intervin 2 factori importani: 1) retenia crescut de sodiu i ap n organism 2) alterarea repartiiei apei ntre spaiul intravascular i interstiial cu acumularea apei n interstiiu Rolul lor: 1) Retenia de ap i de sodiu n edemul cardiac periferic: este declanat de: - volumului arterial efectiv (ischemia renal i ischemia cerebral prin stimulrii A, declaneaz ambele activarea RAA) 12

 se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: a) scderea filtrrii glomerulare determinat de: - presiunii de perfuzie renal - vasoconstricia arteriolar renal produs de stimularea adrenergic (administrarea blocantelor alfa adrenergice dtfiltrarea glomerular, diureza i mpiedic formarea edemului) - activarea sistemului RAA (administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a Angiotensinei I n Angiotensin II duce la: filtrrii glomerulare i mpiedicarea formrii edemului) b) creterea reabsorbiei tubulare (n TCP + ansa Henle) Constricia arterelor eferente determinfluxului sanguin la nivelul capilarelor peritubulare Ph cu hemoconcentraie i cu presiunii oncotice presiunea efectiv de reabsorbie retenia de Na i ap n sistemul vascular c) hipersecreia de ADH nivelului plasmatic al ADH n IC dreapt hipersecreia de ADH este dt reflex de presiunii de umplere a AS; ADH-ul acioneaz la nivelul TCD i tubilor colectori permeabilitatea pentru H2O reabsorbia de H2O d) hiperaldosteronism secundar prin activarea sistemului RAA 2) Alterarea repartiiei apei i acumularea ei n interstiiu: Este dt de factorii favorizani ai edemului cardiac: - Ph la nivelul capilarului sistemic, datorit presiunii venoase centrale ce se transmite retrograd n capilare - presiunii oncotice Pop prin hipoalbuminemie determinat de 3 factori: a. leziuni hepatice capacitatea de sintez a albuminelor b. pierderi renale datorit sintezei i hiperpermeabilizrii secundare hipoxiei c. absorbiei intestinale de AA datorit edemului interstiial, explicnd astfel i absorbiei medicamentelor i necesitatea creterii dozelor la aceti bolnavi - drenajului limfatic datorit stazei n venele cave presiunii venoase centrale cu mpiedicarea drenajului limfatic - permeabilitatea endoteliului capilar, datorit hipoxiei i acidozei - factorul gravitaional
n ortostatism edemul cardiac periferic apare prima oar la nivelul maleolelor apoi la tot membrul inferior. n clinostatism edemul apare n regiunea lombosacrat.

II. Dup viteza de instalare a IC: - IC acut - IC cronic IC acut se caracterizeaz prin: Cauze: - rupturi valvulare (dt de endocarditele bacteriene) - IM ntins - embolie pulmonar masiv - HTA malign Manifestri: - DC scade brusc cu hipotensiune arterial pn la oc cardiogen sau chiar IC fatal - Domin manifestrile anterograde (dt de performanei sistolice) - NU exist timpul necesar interveniei mecanismelor compensatorii 13

IC cronic se caracterizeaz prin: Cauze: - bolile valvulare (care dt suprancrcarea hemodinamic cronic de volum sau de presiune) - cardiomiopatiile - cardiopatia ischemic Manifestri: - DC scade progresiv, lent TA este meninut la valori apropiate de normal - domin manifestrile retrograde (dt de performanei diastolice = staz i congestie n spatele cavitii insuficiente) - aceste manifestri sunt expresia efectelor nefavorabile ale prezenei interveniei mecanismelor compensatorii III. Dup valorile absolute ale DC, exist: - IC cu DC - IC cu DC IC cu DC sczut: - apare n: Cardiomiopatii IM ntins Suprancrcrile hemodinamice de volum i de presiune HTA - DC scade sub valoarea normal i IC este deseori rezistent la digital, motiv pentru care o intervenie favorabil o constituie scderea postsarcinii (terapia prin unloading). IC cu DC crescut: - apare n strile hiperdinamice: anemiile grave, tireotoxicoza, beri-beri, fistulele arterio-venoase, infeciile cronice cu sindrom febril prelungit - sunt stri n care DC este crescut, dar raportat la necesitile metabolice tisulare foarte crescute este relativ sczut.

14