ANATOMY-KIDNEY

ANATOMY OF KIDNEY
Glomerulus
Tubules
Blood vessels
Interstitium
Collecting system (Callices & Pelvis)
ANATOMIC COMPARTMENTS
Capillary basement membrane
Mesangium
Bowman capsule
Cells
Endothelial
Epithelial
Mesangial
COMPONENTS OF
GLOMERULUS
Excretion metabolic waste/drugs.
Water/fluid balance.
Electrolyte balance.
Acid-base balance.
Blood pressure.
Erythropoietin secretion.
KIDNEY FUNCTIONS
ANATOMY OF KIDNEY
Note the positions
of
Glomerulus
Loop of Henley
PCT, DCT, CT

Cortex,
Medulla,
Pelvis.
JGA
GFR Renin
Angiotensin
Blood Pressure
NORMAL KIDNEY
FILTRATION MEMBRANE:
A Asymptomatic hematuria/proteinuria
N Nephrotic syndrome
N Nephritic syndrome
U Urolithiasis
R Rapidly progressive glomerulonephritis
I Interstitial and tubular diseases
C Chronic renal disease
KIDNEY DISORDERS CLINICAL.
Glomerulopatii clinice majore
- sindromul nefritic acut,
- glomerulonefrita rapid progresiv
(GNRP),
- glomerulonefrita cronic,
- sindromul nefrotic i
- anomaliile asimptomatice ale
sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)


Hematuria
Oliguria
Azotemia
Hypertension
Nephritic syndrome
Massive proteinuria
Hypoalbuminemia
Edema
Hyperlipidemia/-uria
Nephrotic syndrome
DEFINITIE
Sindromul nefritic acut este expresia
clinic a inflamaiei glomerulare acute, n
forma sa cea mai grav .
Debutul brusc (zile-sptmni), frecvent
cu insuficien renal acut i oligurie (<
400 ml urin/zi)
clinico-biologic : proteinurie, hematurie,
edeme, HTA.
Afectarea renala este bilaterala si
simetrica
CLASIFICARE
I. GN acute - difuze: - poststreptococice,
- infectioase nestrept.,
- virale
- toxic-alergice.
- focale si segmentare
II. GN subacute
III. GN cronice: - primitive
- secundare
CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia
rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect
indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic
acut este remarcabil prin bruscheea sa i adesea
prin caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic
acut poate fi tipic sau atipic.
Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci-
sau monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric;
forme total asimptomatice .
Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu
poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii
granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente
doar n puseele acute, iar HTA este mult mai
frecvent.
ETIOLOGIE

GN pot fi: - boli primare
- boli secundare
- boli ereditare- sdr. Alport
markeri serologici
- nivelul C3 seric,
- titrul anticorpilor anti-MBG i
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici
(ANCA).
GN SECUNDARE GN
SECUNDARE
1)Factori infectiosi:
a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile
nefritigene, cu rol cert in GNADPS;
b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis
- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.
c) virusuri: - virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic
- virusul rujeolic, virusul urlian
- virusul Echo, virusul Cocsackie
d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;
e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);
-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
- filaria, schistosoma.
GN SECUNDARE
2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide,
penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice,
antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie,
seroterapie.
3) Boli metabolice: - diabet zaharat;
- amiloidoza.
4) Boli de sistem: - LES;
- PAN;
- PR
- sclerodermie;
- dermatomiozita.
5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;
- limfoame.
GN SECUNDARE
6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;
- pericardita constrictiva;
- ICC;
- boli congenitale cardiace.
7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale):
sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic
congenital.
8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.
9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;
- jejunoileita;
- mixedem.
PATOGENIA GN
I. mecanisme imunologice
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip
II; depozite liniare, continue de IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate
tip III; depozite granulare, discontinue de Ig
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie
apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica, GN
cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli),
antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu (n GN din
purpura reumatoida, GN cu IgA).
II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.

PATOGENIA GN
Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv
sau simultan, in ambele tipuri de reactii imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst.
biologic active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare
(anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza.
Formarea complexului C5b2a = MAC (membrane attack
complex)
2) activarea PMN si limfocitelor;
3) activarea trombocitelor;
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;
5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.
66
Simptomatologie
Ac Anti MBG Sindrom Goodpasture
Ac anti-ADN, anti-Sm LED
Crioglobuline Crioglobulinemie
C3NeF GNMP tip II
ASLO, anti DN-aza B, anti-hialuro-aza GN post-streptococic
ANCA Vasculite
C4, C3 normal Crioglobulinemie
C4, C3 LED
Complement
C3, C4 normale
GN post-infecioase
GNMP tip I
IgG, IgM LED, vasculite, GN infecioase
IgE Sindrom Churg-Strauss
Nefropatia cu IgA
Imunoglobuline
IgA
Purpura Henoch-Schnlein

Date de laborator
MORFOPATOLOGIE
- exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite

- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu
hipercelularitate glomerulara;
- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;
- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;

- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor
glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaza frecvent.
- depunerea de substante (imunoglobuline, fibrina, fibrinogen,
amiloid, glicoproteine), depozitele pot fi: intramembranare,
extramembranare (subepiteliale), endo-membranare
(subendoteliale), dar si in mezangiu.
- leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata;
clivarea; ruperea acesteia.
- hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse
structuri glomerulare.
- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.
SEMIOLOGIE

Semne de leziune glomerular
Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);
Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii
dismorfe i cilindri hematici (semn patognomonic);
HTA;
Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau
fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale,
pufos, nedureros, fiind determinat de retenia
hiperosmolar de sodiu i ap.
Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o
discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie
major, cu oligurie.
CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE
UNUI SINDROM NEFRITIC
Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci circumstane:

1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i
hematurie microscopic la examenul de urin i HTA,
prin msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie,
insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei
IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli
generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza,
LED.
GLOMERULONEFRITA
ACUTA
POSTSTREPTOCOCIC
(GNAPS)

apare n medie dup 10 zile de la o
faringit sau la 2 sptmni de la o infecie
cutanat (impetigo) cu o tulpin
nefritigen din grupul A al streptococului
-hemolitic (tipurile M l,
2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
Este prototipul GN postinfecioase
PATOGENIE

1. Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si
induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza
complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -
> desializeaza IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe
glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica ->
genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la
IgG atasate anterior.
3. Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici
reactioneaza ncrucisat cu Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser
(totusi, exista tot mai multe dovezi pentru formarea in situ
a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar
cu Ly CD4+ si monocite n interstitiu n fazele precoce.
MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostic cuprinde:
1. sindromul urinar- hematurie macro-
scopic (urina roie sau fumurie"),
- Hematurie (E.dismorfe+ cilindri)
- Proteinurie- 1,5-3,5 g/d
- Oligurie (GFR, Cr, BUN)
2. sindromul edematos- edeme renale
3. sindromul cardio-vascular HTA cu valori
moderate sistolo-diastolice.
EXPLORRI PARACLINICE

Examen de urin:
-produi de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar
n urin doar n faza iniiala a bolii

-proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de
severitatea si natura leziunilor

-sindrom nefrotic rar 5%

-hematuria micro sau macroscopica; originea
glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici

-densitatea urinar este normala; nu permite
diferentierea dect de necroza tubular acut, nu i de
acutizrile GNC.

-natriureza si calciuria sunt scazute
EXPLORRI PARACLINICE

Examenul sngelui
ureea rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai
mari n formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-
177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
endotelina si factorul natriuretic atrial
crescute n faza initiala
anemie moderata normocroma, normocitara,
secundara hemodilutiei
reactanti de faza acuta VSH (80 100 mm/h);
Proteina C reactiva (crestere precoce, marker
sensibil pentru infectia streptococica);
fibrinogen si a1 antitripsina crescute
EXPLORRI PARACLINICE

Teste serologice confirma infectia streptococica recent prin
prezena Ac mpotriva Ag streptococice(90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 sptmni de la infecie;
persist crescut pna la 3 luni de la episodul infecios.
- Ac antiendostreptozina crescui pe o perioad > de 12 luni ; ), anti-
nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-az), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-
aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica;
detectai la 4 saptamni dupa infectie, persista ani de zile.

n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50
sunt sczute si sunt markeri biologici importanti. Persistena
hipocomplementemiei peste 8 sptmni este neobinuit i
impune cercetarea unui focar infecios latent sau
reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)

- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR +(30-40%),Ac anticolagen IV si CIC- 75%
EXPLORRI PARACLINICE

Examene microbiologice atestarea infectiei
streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

Punctie biopsie renala (PBR)- indicaii :
- complement seric normal n faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramne scazut dupa 2
luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni

Prin microscopie imunofluorescent - depozite
granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect de cer nstelat).
Depunerea extensiv a depozitelor de
imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare
(aspect de ghirland")= prognostic mai rezervat.
GNADPS- schema modificari
POST-INFECTIOUS
GLOMERULONEPHRITIS
APSGN- MO
APSGN- IF
RPGN

RPGN- MO
RPGN-PAS
DI AGNOSTI CUL POZI TI V
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale

II. Criterii histopatologice:
1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.
DI AGNOSTI C DI FERENTI AL

1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie
streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare sau
seroterapie n antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu
cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor;
uroculturi pozitive
3. Necroza tubular acut: antecedente de hipovolemie
prelungit, densitate urinar sczut, absena
edemelor, hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitial acut: APP semnificative
(ingestie de medicamente,etc), densitate urinar
sczut, absena edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizat: acutizarea se produce intrainfecios; PBR
diminuarea rinichilor, valori crescute ale reteniei azotate,
exagerat de mari n comparaie cu debutul recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura
Henoch-Schonlein
EVOLUIE
Evoluia GNADPS este variabil, descriindu-se 3 ci evolutive:
1) Vindecarea complet - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala- Vindecarea cu defecte (9%): hematurii
reziduale, proteinurii reziduale, tulburri de concentrare,
cilindrurie (dup 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronic- IRC (1%)



Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniial prin:
- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebral
- infecie intercurent.


Glomerular Diseases : Fate
COMPLI CATI I
1. IRA - complicaie grav
2. Insuficiena cardiac
3. EPA
4. Hemoragia cerebral (mai des la
varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii,
septicemii, infecii urinare, cutanate
TRATAMENT
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
- profilaxia bolii prin:
tratarea precoce i corectarea infeciilor
streptococice cu: Penicilina G timp de 10-
14 zile, claritromicina 1g/zi sau
eritromicina 2g/zi.
asanarea chirurgicala sub protectie de
antibiotice a infeciilor de focar
- profilaxia recderilor
TRATAMENT

-Spitalizarea este obligatorie in :
- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare , encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
- Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic
- Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 -
600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice - Macrolide.
- Asanarea chirurgical a focarelor de infecie .
Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard de
penicilin - rezultate ???
- Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare,
anticoagulanta, anticomplementara ?! ; heparina sodic
5000-10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.
- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN),
corticoizi asociati cu imunosupresoare, numai la pacientii
cu GN crescentica.