Compendiu de

ghiduri ESC prescurtate

2014

2014

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.

Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional
i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzis traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre
ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis
Cedex-France.
Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le
ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea
individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare,
innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice
Cyrill Moulin, Director tiinific
Index: Media Med Publicis
E-mail: guidelines@escardio.org
Ediia n limba romn ngrijit de:
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri
Conf. Dr. Ioan Mircea Coman, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Oana Soare, Dr. Polixenia Stanciu.
Publicat de Media Med Publicis

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate - Comitetul ESC pentru
ghiduri de practic medical pentru mbuntirea calitii
practice clinice i ngrijirii pacientului n Europa / Carmen
Ginghin (coord.); Cosmin Clin, Oana Soare, Polixenia Stanciu
(red.). - Ed. a 5-a. - Bucureti: Media Med Publicis, 2014
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8463-11-7
I. Ginghin, Carmen (coord.)
II. Clin, Cosmin (red.)
III. Soare, Oana (red.)
IV. Stanciu, Polixenia (red.)
616.1

Comitetul ESC
de Ghiduri de Practic Medical
2012-2014
Jose Luis Zamorano, FESC, Spania, Preedinte
S. Achenbach, FESC, Germania
H. Baumgartner, FESC, Germania
J. J. Bax, FESC, Olanda
H. Bueno, FESC, Spania
C. Deaton, FESC, Marea Britanie
C. Erol, FESC, Turcia
R. Fagard, FESC, Belgia
R. Ferrari, FESC, Italia
D. Hasdai, FESC, Israel
A. Hoes, FESC, Olanda
P. Kirchhof, FESC, Marea Britanie
J. Knuuti, FESC, Finlanda
P. Kolh, FESC, Belgia
P. Lancellotti, FESC, Belgia
A. Linhart, FESC, Cehia
P. Nihoyannopoulos, FESC, Marea Britanie
M. Piepoli, FESC, Italia
P. Ponikowski, FESC, Polonia
P. A. Sirnes, FESC, Norvegia
J.L. Tamargo, FESC, Spania
M. Tendera, FESC, Polonia
A. Torbicki, FESC, Polonia
W. Wijns, FESC, Belgia
S. Windecker, FESC, Elveia
V. Dean, ef al Departamentului de Ghiduri Practice ESC
C. Despres, Cercettor tiinific, ESC
Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org

CUPRINS
Prefa la a cincea ediie n limba romn .........................................................................................................................................................XV
Trecerea n revist a ghidurilor...............................................................................................................................................................................XVII

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1

1.

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic (versiunea 2012)............. 3

Noi mesaje importante fa de Ghidul de Prevenie din 2007.............................................................. 4
ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV? ......................................................................................................... 5
ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV? .............................................................................. 5
ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV? ..................................................................................... 5
Regiuni la risc n Europa ..................................................................................................................................... 6
Cum folosesc diagramele SCORE .................................................................................................................. 6
Diagrama de risc relativ ...................................................................................................................................... 8
Riscul corelat cu vrsta, un nou concept ................................................................................................... 9
ntrebarea nr. 4: Cum se aplic prevenia BCV, factori comportamentali? ....................................10
Factori psihosociali ..............................................................................................................................................10
Fumatul ....................................................................................................................................................................11
Nutriia ......................................................................................................................................................................11
Activitatea fizic ....................................................................................................................................................12
ntrebarea nr. 5: Cum se aplic prevenia BCV, factori de risc? ...........................................................12
Hipertensiunea arterial ...................................................................................................................................13
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................13
Medicaia .................................................................................................................................................................14
Dislipidemia ............................................................................................................................................................14
ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV? ........................15
Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 17

1.

Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................19

Introducere...................................................................................................................................................................20
Principii .....................................................................................................................................................................20
Aspecte noi.............................................................................................................................................................20
Aspecte epidemiologice.........................................................................................................................................21
Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea cardiovascular i renal.....................................21
Definiia i clasificarea hipertensiunii...........................................................................................................21
Prevalena hipertensiunii ..................................................................................................................................21
Hipertensiunea i riscul cardiovascular total ...........................................................................................21
Evaluarea diagnostic .............................................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale ..........................................................................................................................23
Tensiunea arterial n cabinet ..................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului...........................................................................24
Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale n afara cabinetului .....................................24
Istoricul medical ....................................................................................................................................................25
Examenul fizic........................................................................................................................................................25
Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic........26
Investigaiile de laborator.................................................................................................................................27
Genetica...................................................................................................................................................................27
Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ ..................................................................27
Screening-ul pentru formele secundare de hipertensiune..............................................................29
Abordarea terapeutic ...........................................................................................................................................30
Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a valorilor crescute ale TA ..........................................30
Momentul iniierii terapiei antihipertensive .............................................................................................30
intele tratamentului antihipertensiv ..........................................................................................................31
Strategii terapeutice..................................................................................................................................................31
Modificarea stilului de via.............................................................................................................................31
Terapia farmacologic.......................................................................................................................................32

Alegerea medicaiei antihipertensive ...................................................................................................32

Monoterapia i terapia combinat ........................................................................................................33
Rezumatul recomandrilor privind strategia de tratament i alegerea
medicamentelor .............................................................................................................................................34
Strategii de tratament n cazuri particulare ...................................................................................................35
Hipertensiunea de halat alb i cea mascat ...........................................................................................35
Vrstnicii ...................................................................................................................................................................35
Adulii tineri ............................................................................................................................................................35
Femeile .....................................................................................................................................................................36
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................36
Sindromul de apnee n somn ........................................................................................................................36
Nefropatia diabetic i non-diabetic ........................................................................................................37
Patologia cerebrovascular ............................................................................................................................37
Boala cardiac.......................................................................................................................................................37
Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic ................................................................38
Hipertensiunea rezistent ................................................................................................................................38
Hipertensiunea malign ...................................................................................................................................38
Hipertensiunea renovascular ......................................................................................................................38
Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................39
Urmrirea pacienilor hipertensivi i ameliorarea controlului TA ........................................................39
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor ...................................... 41
1.

Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor ................................................................................................43

Introducere...................................................................................................................................................................44
Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................45
Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele .....................................56
intele terapeutice ....................................................................................................................................................57
Modificrile stilului de via pentru mbuntirea profilului lipidelor plasmatice .......................58
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipercolesterolemiei ....................................................61
O abordare practic pentru a ajunge la valorile int ale LDL-C ........................................................62
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertrigliceridemiei .....................................................63
Medicamentele care influeneaz lipoproteinele cu densitate nalt (HDL) .................................64
Managementul dislipidemiilor n diferite contexte clinice ......................................................................65
Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie hipolipemiant..................71
Modaliti de cretere a aderenei la modificrile stilului de via i a complianei la
terapia medicamentoas .................................................................................................................................72
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare.................................... 73

1.

Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare .....................................................................................................75

Preambul .......................................................................................................................................................................76
Introducere...................................................................................................................................................................76
Definiie, clasificare i screening..........................................................................................................................77
Continuumul cardiovascular................................................................................................................................80
Evaluarea riscului cardiovascular n diabet ...................................................................................................81
Prevenia bolilor cardiovasculare .......................................................................................................................82
Stilul de via ..........................................................................................................................................................82
Controlul glicemic ...............................................................................................................................................83
Tensiunea arterial ..............................................................................................................................................84
Dislipidemia ............................................................................................................................................................85
Funcia plachetar ..............................................................................................................................................86
Abordri multifactoriale ....................................................................................................................................86
Managementul bolii coronariene stabile i instabile ................................................................................87
Tratamentul medicamentos optim..............................................................................................................87
Revascularizarea ...................................................................................................................................................88
Managementul insuficienei cardiace .............................................................................................................89
Managementul aritmiilor .......................................................................................................................................90

Fibrilaia atrial ......................................................................................................................................................90

Moartea cardiac subit ...................................................................................................................................90
Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare ................................................................90
Boala arterial periferic ...................................................................................................................................90
Boala arterelor carotide ....................................................................................................................................93
Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor...............................................94
ngrijirea centrat pe pacient .........................................................................................................................96
Seciunea V: Boala coronarian ischemic ........................................ 97
1.

Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la pacienii care se prezint fr

supradenivelare persistent de segment ST ................................................................................................................99
Introducere................................................................................................................................................................100
Definiii .........................................................................................................................................................................101
Diagnostic ..................................................................................................................................................................101
Prezentare clinic ..............................................................................................................................................101
Metode de diagnostic ....................................................................................................................................101
Diagnostic diferenial SCA-NSTE ................................................................................................................103
Evaluarea prognosticului ....................................................................................................................................103
Evaluarea clinic a riscului ............................................................................................................................103
Indicatori electrocardiografici .....................................................................................................................103
Biomarkeri ............................................................................................................................................................103
Scoruri de risc .....................................................................................................................................................104
Riscul pe termen lung.....................................................................................................................................106
Tratament ...................................................................................................................................................................107
Ageni anti-ischemici .......................................................................................................................................107
Agenii antiplachetari......................................................................................................................................108
Anticoagulantele ..............................................................................................................................................110
Revascularizarea coronarian .....................................................................................................................111
Populaii i condiii speciale ..........................................................................................................................112
Managementul pe termen lung ...............................................................................................................116
Msuri de performan ........................................................................................................................................116
Strategia de management .................................................................................................................................117
Linkuri de internet i referine bibliografice ................................................................................................121

2.

Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de

segment ST ..............................................................................................................................................................................123
Preambul ....................................................................................................................................................................124
Introducere................................................................................................................................................................124
Definiia infarctului miocardic acut...........................................................................................................124
Epidemiologia infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ...................125
ngrijirea n urgen ...............................................................................................................................................125
Diagnostic iniial ................................................................................................................................................125
Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii ..........................................................................................126
Stopul cardiac .....................................................................................................................................................126
ngrijirea pre-spital ............................................................................................................................................126
Terapia de reperfuzie ......................................................................................................................................128
Managementul hiperglicemiei n faza acut a STEMI .....................................................................135
Managementul n timpul spitalizrii i la externare.................................................................................135
Uniti de terapie intensiv coronarian i monitorizare ...............................................................135
Stratificarea riscului i imagistica.................................................................................................................136
Evaluarea viabilitii miocardice .................................................................................................................136
Terapii de rutin la pacienii cu STEMI ....................................................................................................136
Complicaiile dup infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ....................138
Complicaii hemodinamice ..........................................................................................................................138
Complicaii cardiace ........................................................................................................................................141

3.

Angina pectoral stabil ....................................................................................................................................................143

Preambul ....................................................................................................................................................................144

Introducere................................................................................................................................................................144
Definiie i fiziopatologie .....................................................................................................................................144
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................145
Istorie natural i prognostic .............................................................................................................................145
Diagnostic i evaluare ..........................................................................................................................................145
Simptome i semne..........................................................................................................................................145
Investigaii neinvazive .....................................................................................................................................146
Teste uzuale...................................................................................................................................................146
Trei etape majore n managementul pacienilor cu boal coronarian stabil
suspectat ......................................................................................................................................................148
Principiile testelor diagnostice ...............................................................................................................148
Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice.........................................................151
Testul ECG de efort ..............................................................................................................................151
Teste imagistice de stres.....................................................................................................................152
Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene.......................................................153
Tomografia computerizat ...............................................................................................................153
Angiografia coronarian prin rezonan magnetic...........................................................154
Angiografia coronarian invaziv.............................................................................................................154
Stratificarea riscului de evenimente adverse ........................................................................................154
Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut .157
Managementul pacienilor cu boal coronarian cunoscut ....................................................157
Consideraii speciale de diagnostic: angina cu artere coronare normale..........................158
Modificarea stilului de via i tratamentul farmacologic.....................................................................159
Revascularizarea ......................................................................................................................................................163
4.

Revascularizarea miocardic............................................................................................................................................169
Introducere................................................................................................................................................................170
Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor......................................................................170
Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului ...............................................................171
Informarea pacientului...................................................................................................................................171
Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar) ..........................................................173
Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale ................................173
Revascularizarea miocardic n angina stabil .........................................................................................174
Revascularizarea miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST ............174
Revascularizarea n STEMI...................................................................................................................................175
Condiii speciale ......................................................................................................................................................178
Diabetul.................................................................................................................................................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic.............................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular ...........................179
Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian ...............................................180
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic .....................................................181
Proceduri de revascularizare mixt ..........................................................................................................182
Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic.....................................................183
Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian ......................................................................183
Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI .......................................................................184
Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................185
Prevenia secundar .............................................................................................................................................188
Strategii de urmrire..............................................................................................................................................190
Seciunea VI: Boala arterial periferic ......................................... 193

1.

Boala arterial periferic ....................................................................................................................................................195

Preambul ....................................................................................................................................................................196
Introducere................................................................................................................................................................196
Aspecte generale ...................................................................................................................................................196
Teritoriile vasculare specifice .............................................................................................................................198
Boala arterelor carotide extracraniene i a arterelor vertebrale..................................................198
Boala arterelor membrelor superioare ...................................................................................................202
Boala arterelor mezenterice ........................................................................................................................202

Boala arterelor renale .....................................................................................................................................203

Boala arterelor membrelor inferioare......................................................................................................205
Boala arterial cu localizri multiple .........................................................................................................212
Seciunea VII: Bolile miocardului .............................................. 219
1.

Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................221

Introducere................................................................................................................................................................221
Genetic .....................................................................................................................................................................221
Mod de prezentare................................................................................................................................................221
Diagnostic ..................................................................................................................................................................221
Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................222
Aspecte fiziopatologice........................................................................................................................................222
Examinare ..................................................................................................................................................................222
Tratament ...................................................................................................................................................................222
Tratamentul medical .............................................................................................................................................222
Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical ...................................................223
Tratamentul n stadiul terminal .....................................................................................................................224
Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................224
Sarcina .........................................................................................................................................................................224
Prevenia morii cardiace subite.......................................................................................................................225
Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................225
Screeningul ...............................................................................................................................................................225
Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................225
Seciunea VIII: Bolile pericardului .............................................. 227

1.

Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................229

Introducere................................................................................................................................................................229
Pericarditele acute..................................................................................................................................................230
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................233
Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................235
Pericarditele virale...................................................................................................................................................237
Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................237
Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................238
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................238
Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie .....................................................239
Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................239
Revrsatul pericardic traumatic ........................................................................................................................239
Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................240
Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................240
Revrsatul lichidian n sarcin ...........................................................................................................................240
Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................240
Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................241
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale ....................................... 243

1.

Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................245

Consideraii generale............................................................................................................................................246
Evaluarea general a pacientului .............................................................................................................246
Ecocardiografia .................................................................................................................................................246
Rezonana magnetic cardiac .................................................................................................................246
Tomografia computerizat...........................................................................................................................246
Testul de efort cardio-pulmonar ................................................................................................................246
Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) ...........................................................................246
Tratamentul chirurgical..................................................................................................................................247

Insuficiena cardiac ........................................................................................................................................247

Aritmii i moartea subit cardiac .............................................................................................................247
Endocardita infecioas .................................................................................................................................247
Exerciiul fizic i sportul ...................................................................................................................................248
Sarcina, contracepia i consilierea genetic .......................................................................................248
Patologii specifice ...................................................................................................................................................248
Defectul septal atrial ........................................................................................................................................248
Defectul septal ventricular ............................................................................................................................249
Canal atrio-ventricular ....................................................................................................................................250
Persistena de canal arterial .........................................................................................................................250
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng ...............................................251
Coarctaia de aort ..........................................................................................................................................253
Sindromul Marfan.............................................................................................................................................253
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept................................................254
Boala Ebstein ......................................................................................................................................................255
Tetralogia Fallot .................................................................................................................................................255
Transpoziia de vase mari..............................................................................................................................256
Transpoziia de vase mari corectat congenital .................................................................................258
Pacienii dup operaia Fontan..................................................................................................................258
Conductul ventricul drept-arter pulmonar ......................................................................................259
Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever .................................259
Managementul pacienilor cianotici ........................................................................................................260
2.

Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................263
Introducere................................................................................................................................................................263
Electrocardiograma normal la nou-nscut..............................................................................................263
Electrocardiograma anormal la nou-nscui ..........................................................................................265
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin ................................... 275

1.

Bolile cardiovasculare n sarcin ....................................................................................................................................277

Preambul ....................................................................................................................................................................278
Consideraii generale............................................................................................................................................278
Bolile cardiace congenitale i hipertensiunea pulmonar ..................................................................282
Bolile aortei ................................................................................................................................................................284
Valvulopatii ................................................................................................................................................................286
Boala arterial coronarian i sindromul coronarian acut ..................................................................288
Cardiomiopatia i insuficiena cardiac ........................................................................................................289
Aritmiile .......................................................................................................................................................................291
Afeciunile hipertensive .......................................................................................................................................293
Trombembolismul venos pe perioada sarcinii i postpartum............................................................295
Medicamente utilizate n perioada sarcinii i alptrii ...........................................................................296
Seciunea XI: Valvulopatiile ................................................... 303

1.

Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................305
Preambul ....................................................................................................................................................................306
Introducere................................................................................................................................................................306
Comentarii generale .............................................................................................................................................306
Regurgitarea aortic .............................................................................................................................................310
Stenoza aortic ........................................................................................................................................................312
Regurgitarea mitral..............................................................................................................................................316
Stenoza mitral ........................................................................................................................................................318
Boala tricuspidian.................................................................................................................................................319
Protezele valvulare .................................................................................................................................................321
Managementul n timpul chirurgiei non-cardiace .................................................................................327
Managementul n timpul sarcinii ....................................................................................................................327

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase....... 329

1.

Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase ......................................................................331

Introducere................................................................................................................................................................332
Clasificare, definiii ..................................................................................................................................................332
Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................332
Diagnostic ..................................................................................................................................................................334
Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................337
Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................338
Indicaiile i momentul chirurgical optim n endocardita pe valve native a cordului stng ..340
Complicaii neurologice ......................................................................................................................................341
Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................342
Endocardita infecioas legat de dispozitive cardiace (EIDI) ...........................................................343
Endocardita infecioas legat de cordul drept ......................................................................................344
Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 345

1.

Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................347

Introducere................................................................................................................................................................348
Definiii .........................................................................................................................................................................348
Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................349
Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................351
Diagnostic ............................................................................................................................................................351
Evaluarea severitii .........................................................................................................................................354
Conduita terapeutic ......................................................................................................................................356
Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar........................................................360
Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......361
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (Grupul 2) .............................362
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ........362
Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................362
Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................363
Seciunea XIV: Aritmii ........................................................ 365

1.

Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................367

Introducere................................................................................................................................................................367
Evaluare general i management ................................................................................................................368
Aritmii specifice ........................................................................................................................................................369
Referine ......................................................................................................................................................................384

2.

Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial .........................................................................................................385

Introducere................................................................................................................................................................387
Diagnosticul i managementul iniial ............................................................................................................387
Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................391
Managementul acut al frecvenei i ritmului .............................................................................................400
Managementul pe termen lung .....................................................................................................................402
Controlul frecvenei cardiace ............................................................................................................................403
Controlul ritmului medicamente antiaritmice .......................................................................................407
Controlul ritmului ablaia la nivelul atriului stng ................................................................................410
Controlul ritmului ablaia chirurgical ......................................................................................................411
Terapia de substrat ................................................................................................................................................412
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................412
Sportivii de performan......................................................................................................................................413
Bolile cardiace valvulare ......................................................................................................................................414
Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................414
Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................415
Vrstnicii......................................................................................................................................................................415
Sarcina .........................................................................................................................................................................416
Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................416
Hipertiroidia...............................................................................................................................................................417

Sindromul Wolff-Parkinson-White ..................................................................................................................417

Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................418
Bolile pulmonare ....................................................................................................................................................418
3.

Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................421

Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra
calitii vieii ..........................................................................................................................................................422
Definiie .................................................................................................................................................................422
Clasificare i fiziopatologie ............................................................................................................................423
Epidemiologie ....................................................................................................................................................423
Prognostic i impactul asupra calitii vieii ...........................................................................................424
Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................424
Evaluarea iniial ...............................................................................................................................................424
Stratificarea riscului...........................................................................................................................................425
Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ..............................................................................................426
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ............................................426
Teste diagnostice ....................................................................................................................................................427
Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................427
Evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism ...........................................................................................427
Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................427
Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................428
Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................428
Testul cu adenozin trifosfat ........................................................................................................................429
Ecocardiografia .................................................................................................................................................429
Testul de efort.....................................................................................................................................................429
Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................429
Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................429
Tratament ...................................................................................................................................................................430
Principii generale de tratament..................................................................................................................430
Tratamentul sincopei prin mecanism reflex .........................................................................................430
Tratamentul hipotensiunii ortostatice .....................................................................................................430
Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace..........................................................................................431
Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de cauz
neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................431
Situaii particulare ...................................................................................................................................................432
Sincopa la vrstnici ...........................................................................................................................................432
Sincopa la pacienii de vrst pediatric ................................................................................................432
Sincopa i ofatul...............................................................................................................................................433
Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................433
Obiective...............................................................................................................................................................433
Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ..............................................433

4.

Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite ....................................................................................435

Introducere................................................................................................................................................................435
Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................438
Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................438
Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........439
Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................441
Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................441
Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................444
Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................446
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................447
Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................448
Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................450

5.

Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................453

Introducere................................................................................................................................................................454
Indicaii de pacing..................................................................................................................................................454
Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul bradiaritmiilor luate n calcul pentru
stimulare cardiac permanent .................................................................................................................454
Bradicardia persistent ...................................................................................................................................457

Bradicardia intermitent (documentat) ...............................................................................................459

Bradicardia suspectat (nedocumentat).............................................................................................460
Indicaii pentru terapia de resincronizare cardiac ................................................................................463
Epidemiologia i prognosticul insuficienei cardiace adecvate pentru terapia de
resincronizare cardiac ..................................................................................................................................463
Pacienii n ritm sinusal ...................................................................................................................................464
Pacienii n fibrilaie atrial .............................................................................................................................466
Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie de pacemaker convenional ...........................467
ICD de siguran la pacienii cu indicaie de TRC..............................................................................468
Indicaii de pacing n condiii specifice .........................................................................................................469
Pacingul n infarctul miocardic acut ........................................................................................................469
Pacingul dup chirurgia cardiac, TAVI i transplantul cardiac .................................................469
Pacingul i terapia de resincronizare cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale 470
Pacingul n cardiomiopatia hipertrofic .................................................................................................471
Pacingul n bolile rare .....................................................................................................................................471
Pacingul n sarcin ...........................................................................................................................................472
Pacingul pentru blocul atrioventricular de grad nti (hemodinamic)....................................472
Algoritmi de prevenie i terminare a aritmiilor atriale prin pacing ...........................................472
Complicaii ale implanturilor de PM i CRT .................................................................................................472
Consideraii legate de management ............................................................................................................474
Stimularea din zone alternative din ventriculul drept......................................................................474
Reimplantarea de pacemaker / TRC dup explantarea sistemului pentru infecie ...........474
Imagistica prin rezonan magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate .....474
Pacingul temporar (transvenos) de urgen .......................................................................................476
Managementul telemetric (de la distan) al aritmiilor i dispozitivului ...................................476
Seciunea XV: Infarctul miocardic .............................................. 477
1.

A treia definiie universal a infarctului miocardic .................................................................................................479

Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................481
Anatomie patologic ............................................................................................................................................482
Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci ..................................................................482
Caracteristicile clinice ale ischemiei miocardice i ale infarctului ......................................................483
Clasificarea infarctului miocardic .....................................................................................................................484
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................485
Criterii ECG de infarct miocardic vechi.........................................................................................................485
Condiii care determin confuzii n diagnosticul ECG de infarct miocardic ...............................485
Tehnici imagistice n infarctul miocardic acut ...........................................................................................486
Infarctul miocardic recurent ..............................................................................................................................486
Reinfarctizarea ..........................................................................................................................................................486
Infarctul miocardic silenios................................................................................................................................486
Evaluarea IM la pacienii supui unei alte proceduri cardiace altele dect PCI sau CABG ..486
Infarctul miocardic asociat cu proceduri non-cardiace ........................................................................486
Ischemia miocardic sau infarctul miocardic asociat cu insuficiena cardiac ..........................486
Infarctul miocardic n studii clinice i programe de asigurare a calitii ........................................486
Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut ....................................... 489

1.

Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................491

Introducere................................................................................................................................................................491
Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................492
Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................493
Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................493
Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................494
Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................495
Tratament iniial .......................................................................................................................................................497
Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................499
Filtre venoase ...........................................................................................................................................................499

Situaii specifice ........................................................................................................................................................499

Apendix .......................................................................................................................................................................500
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac ........................................... 501
1.

Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................503

Introducere................................................................................................................................................................504
Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................504
Investigarea insuficienei cardiace ..................................................................................................................505
Tratamentul insuficienei cardiace sistolice.................................................................................................510
Tratament farmacologic ................................................................................................................................510
Tratament invaziv, chirurgical i transplantul cardiac ......................................................................511
Tratamentul insuficienei cardiace diastolice .............................................................................................516
Tratamentul aritmiilor, bradicardiei, blocului atrio-ventricular ...........................................................516
Tratamentul comorbiditilor ............................................................................................................................520
Insuficiena cardiac acut ................................................................................................................................523
Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor .....................................................................................523
Tratamentul insuficienei cardiace acute ...............................................................................................523
Alte recomandri de tratament .................................................................................................................526
Managementul holistic ........................................................................................................................................528

2.

Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei

cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................531
Introducere................................................................................................................................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................533
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................535
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................536
Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien
cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................537
Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................538
Bibliografie .................................................................................................................................................................539

Seciunea XVIII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac

perioperator n chirurgia non-cardiac
............................................................................ 543
1.

Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia

non-cardiac ...........................................................................................................................................................................545
Introducere................................................................................................................................................................546
Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................546
Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................546
Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................549
Electrocardiograma .........................................................................................................................................549
Teste non-invazive ............................................................................................................................................549
Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................550
Revascularizarea ................................................................................................................................................552
Boli specifice ..............................................................................................................................................................553
Monitorizarea cardiac perioperatorie .........................................................................................................554
Glicemia ................................................................................................................................................................554
Anestezia ..............................................................................................................................................................554

Abrevieri ............................................................................................................................................................................................................................559
Index ...................................................................................................................................................................................................................................563
Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................567

Prefa la cea de-a cincea

ediie n limba romn
Editarea celui de-al cincilea Compendiu n limba romn
a Ghidurilor Prescurtate ale Societii Europene de Cardiologie se nscrie n linia eforturilor societilor profesionale medicale de a asigura educaia continu. Implicit, ea
ilustreaz aderarea noastr la sistemul Bologna i sincronizarea nvmntului romnesc cu cel european.
Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Cardiologie. Prin efortul Comitetului de Ghiduri de Practic,
i Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i
litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de
buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni i contribuie substanial la implementarea imediat
a recomandrilor.
Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schimbarea ghidurilor oblig practicianul la o continu adu-

Conf. Dr. Ioan M. Coman

Preedinte Societatea Romn de Cardiologie

cere la zi. Pe aceast linie, Compendiul actual include

comparativ cu Compendiul editat n 2013 patru ghiduri
noi (ghidurile privind hipertensiunea arterial, indicaiile
de cardiostimulare, diabetul zaharat i angina pectoral
stabil).
Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (exprimat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor
culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri
europene), este bine-venit ideile lor fiind aduse la unison de Societate.
Sperm c aceast a cincea apariie editorial a Compediului de Ghiduri Prescurtate ale Societii Europene de
Cardiologie va fi un produs de succes pe piaa educaiei
din Romnia.

Prof. Dr. Carmen Ginghin

Coordonator Naional Ghiduri

Trecerea n revist a ghidurilor

Ghidurile i propun s prezinte recomandrile bazate pe
toate dovezile relevante ale diverselor subiecte, n ajutorul
managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta medicii n alegerea celor mai bune strategii
terapeutice posibile la pacieni individuali, cu morbiditi
specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei i
raportul risc-beneficiu al diverselor proceduri diagnostice
sau terapeutice.
Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai
bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate
recomandrile din ghiduri, bazate pe evaluri riguroase
ale cercetrii susinute de dovezi.
Un numr mare de ghiduri au fost elaborate n ultimii
ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de
alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea reprezenta un risc pentru autoritatea i credibilitatea ghidurilor, ndeosebi n cazurile n
care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate crea confuzii n
raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane,
Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale
au emis recomandri pentru formularea i crearea ghidurilor. Recomandrile ESC privind realizarea ghidurilor
pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/
guidelines). Nu reprezint scopul acestui preambul s
reaminteasc toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.
Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s
efectueze o recenzie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri critice n ceea ce
privete utilizarea procedurilor diagnostice i terapeutice i
stabilirea raportului risc-beneficiu al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia
unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt
incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este
cntrit cu atenie, fiind bazat pe scale predefinite n
ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden,
aa cum vor fi descrise mai jos.

Membrii Grupurilor de Lucru implicai, ca i cei care revizuiesc documentul, au obligaia s dea declaraii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real
sau potenial conflict de interese. Aceste declaraii sunt
pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al
Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin
aplicarea unei cereri scrise ctre preedintele Societii.
Orice schimbare legat de conflictul de interese care apare n cursul perioadei de ntocmire a ghidurilor trebuie
notificat la ESC.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Aceasta ar trebui s ajute medicii n
luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea irului de abordri general acceptate de diagnostic i
tratament. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete
ngrijirea fiecrui pacient aparine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri de Practic al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor ghiduri de ctre Grupurile de Lucru. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru adeziunea la aceste ghiduri a Societilor Naionale a rilor membre.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre
toi experii Grupului de Lucru, acesta este referit altor
specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri, documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie
din Europa, specialiti n domeniul respectiv, pentru a fi
discutat i revizuit. Dac este necesar, acesta va fi revizuit
nc odat i n final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
de Practic i de ctre membrii selecionai ai conducerii
Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive, producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor
PDA care se pot descrca de pe site-ul ESC. Cu toate
acestea, sondajele efectuate au artat c utilizatorii vizai
s pun n practic ghidurile deseori nu sunt la curent
cu existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin
urmare programele de implementare sunt necesare i
reprezint o component important a rspndirii in-

formaiei. Sunt organizate ntruniri de ctre Societatea

European de Cardiologie, i astfel transmise mesajele
ctre Societile Naionale ale rilor membre i liderilor de
opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea
ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional, din momentul n care ghidurile au fost aprobate de ctre societile
membre ESC i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii ghidurilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune

crearea de metode educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n
practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii
aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate, fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Tabelul 1: Clasele de recomandri

Clasele de
recomandri

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau

procedur este benefic, util, eficient

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie privind

utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri

Formularea sugerat
de folosire
Este recomandat/
Este indicat

Clasa IIa

Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/

eficienei

Ar trebui luat n
considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii

Poate fi luat n
considerare

Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu

este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Nu este recomandat

Clasa III

Tabelul 2: Nivel de eviden

Nivel de eviden A

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau

registre.

Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare
1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1
Ghidul European de Prevenie
a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(versiunea 2012)*
Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi
pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(constituite din reprezentanii a nou societi i de experii invitai)
Realizat prin contribuia special a
Asociaiei Europene pentru Prevenia Cardiovascular i Reabilitare (EACPR)

Preedinte: Joep Perk (ESC)

School of Health and Caring Sciences Linnaeus University

Stagneliusgatan 14 SE-391 82 Kalmar Suedia
Tel.: +46 70 3445096
Fax: +46 491 782 643
E-mail: joep.perk@lnu.se
Membrii grupului de lucru
Guy De Backer Ghent, Belgia (EACPR); Helmut Gohlke, Ballrechten-Dottingen, Germania (ESC); Ian Graham Dublin,
Irlanda (ESC); Zeljko Reiner Zagreb, Croaia (EAS); W.M. Monique Verschuren Bilthoven, Olanda (EACPR); Christian
Albus Koeln, Germania (ISBM); Pascale Benlian Lille, Frana (ESC); Gudrun Boysen Copenhaga, Danemarca (ESO);
Renata Cifkova Praga, Republica Ceh (ESH); Christi Deaton Manchester,Anglia (ESC); Shah Ebrahim Londra, Anglia
(ESC); Miles Fisher Glasgow, Anglia (EASD); Giuseppe Germano, Roma, Italia (ESC); Richard Hobbs, Oxford, Anglia
(ESGP/FM/Wonca); Arno Hoes, Utrecht, Olanda (ESGP/FM/Wonca); Sehnaz Karadeniz, Istanbul, Turcia (IDF-Europe);
Alessandro Mezzani, Verona, Italia (EACPR); Eva Prescott, Copenhaga, Denmarca (EACPR); Lars Ryden, Stockolm,
Suedia (EACPR); Martin Scherer, Hamburg, Germania (ESGP/FM/Wonca); Mikko Syvanne, Helsinki, Finlanda (EHN);
Wilma J.M. Scholte op Reimer, Amsterdam, Olanda (ESC); Christiaan Vrints, Edegem, Belgia (ESC); David Wood,
Londra, Anglia (EACPR); Jose Luis Zamorano, Madrid, Spania (ESC); Faiez Zannad, Nancy, Frana (ESC).
Societi: Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), Societatea European de
Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society (EAS), Societatea Internaional de Medicin Comportamental
(International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Organizaia European pentru Accident Vascular (European
Stroke Organisation , ESO), Societatea Europeana de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH),
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Societatea
European de Medicin General/Medicin de Familie (European Society of General Practice/Family Medicine,
ESGP/FM/WONCA), Federaia Internaional de Diabet-Europa (International Diabetes Federation Europe, IDFEurope), Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN).
Alte entiti ESC care au participat la redactarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (European Association of Echocardiography, EAE), Asociaia
European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (European Association of Percutaeous Cardiovascular
Interventions, EAPCI), Asociaia European a Ritmului Inimii (European Heart Rhythm Association, EHRA), Asociaia
de Insuficien Cardiac (Heart Failure Association, HFA).
Grupuri de lucru: Terapie acut cardiac, e-Cardiology, Terapie medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular,
Hipertensiunea i Inima.
Consilii: tiine Cardiovasculare de Baz, Practic Cardiologic, Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular de
ctre Asisteni i Profesionitii din Domeniu, Terapie Cardiovascular Primar.
Echipa ESC: Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup Ghidul European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (European Heart Journal, 2012) 33.1635-1701 dol: 10.1093/
eurheartj/ehs092 i European Journal of Preventive Cardiology 2012;19:4:585-667)

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele acestui ghid?
Acest ghid prescurtat reflect consensul a 9 societi majore profesionale europene, dup cum s-a artat n textul
complet al versiunii 2012 a ghidului practic. Cititorul va gsi aici rspunsuri scurte la principalele ntrebri ale cardiologiei preventive, care ar putea fi de folos n practica clinic.
Obiectivele acestui ghid sunt:

S sprijine medicii i profesionitii din domeniul sntii n prevenirea sau reducerea apariiei bolii cardiace coronariene,
a accidentului vascular cerebral i a bolilor arteriale periferice.

S consilieze cu privire la prevenie, prioriti, obiective, evaluarea riscului i tratamentul prin msuri ce privesc stilul de
via i utilizarea terapiei medicamentoase atunci cnd aceasta este indicat.

Care sunt obiectivele principale ale preveniei BCV?

Fumatul

Fr expunere la tutun n orice form.

Dieta

Diet sntoas, srac n grsimi saturate, cu ncurajarea consumului de cereale

integrale, legume, fructe i pete.

Activitate fizic

ntre 2,5 i 5 ore de activitate fizic moderat pe sptamn sau 30-60 minute n
majoritatea zilelor.

Greutatea corporal

IMC 20-25 kg/m2. Circumferina abdominal <94 cm (brbai) sau <80 cm (femei).

Tensiunea arterial

TA <140/90 mmHg

Lipide

Risc foarte nalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50%
Risc nalt: LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL)
Risc moderat: LDL <3 mmol/L (115 mg/dL)

Diabet zaharat

HbA1c: <7% (53 mmol/mol), TA <140/80

Ce este nou fa de Ghidul din 2007?

Noi mesaje cheie majore fa de ghidurile de prevenie din 2007

Patru nivele ale riscului BCV: foarte nalt, nalt, moderat, risc sczut
Screeningul factorilor de risc ar trebui luat n considerare la brbaii aduli 40 ani i la femeile 50 ani sau postmenopauz
Mai multe grupuri populaionale din Europa sunt acum la risc sczut BCV
Conceptul de risc corelat cu vrsta
Importana factorilor de risc psihosociali
Rol limitat al noilor biomarkeri de risc

Fr expunere la fumatul pasiv

Rolul unor diete specifice
Eficiena interveniilor comportamentale multimodale
ndrumare n legtur cu prevederile programului
Medicul generalist este elementul esenial n programul de prevenie, ns i programele coordonate de asisteni specializai
sunt utile.

Tensiunea arterial
Msurile privind stilul de via sunt necesare pentru toi pacienii hipertensivi
Clasele principale de medicamente antihipertensive au aceeai importan n practica clinic
Valoarea int pentru TA <140/90 mmHg
Valori prag pentru msurtorile efectuate n ambulator i acas

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Diabetul zaharat
Valoarea int pentru HbA1c pentru prevenia BCV: <7% (53 mmol/mol)
Valoarea int pentru TA <140/80 mmHg
Statinele sunt recomandate pentru reducea riscului cardiovascular n diabet
Lipidele sanguine
Valoarea recomandat a LDL-colesterolului:
LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) pentru pacienii cu risc foarte nalt
LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL) pentru pacienii cu risc nalt
LDL <3 mmol/L (115 mg/dL) pentru pacienii cu risc moderat

ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV?

Un set coordonat de aciuni, la nivel public i individual, care are ca int eradicarea, eliminarea sau reducerea
impactului bolii cardiovasculare i a dizabilitilor secundare.
Bazele preveniei se gsesc n epidemiologia cardiovascular i n medicina bazat pe dovezi.
Dicionar de epidemiologie, ediia a 4-a, New York: Oxford University Press, 2001

ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV?

BCV aterosclerotice, n special bolile coronariene ischemice i accidentul vascular ischemic rmn cauzele principale de moarte prematur pretutindeni n lume.
BCV afecteaz att brbaii ct i femeile; dintre toate cauzele de deces care survin naintea vrstei de 75 de ani n
Europa, 42% sunt datorate BCV la femei i 38% la brbai.
Prevenia chiar funcioneaz: peste 50% din reducerea observat n mortalitatea datorat bolii coronariene este
legat de modificarea factorilor de risc, i 40% mbuntirii conduitei terapeutice.

ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV?

Screeningul factorilor de risc, incluznd un profil lipidic, ar trebui s fie considerat la brbaii 40 ani i la femeile
50 ani sau postmenopauz.
Estimarea riscului total folosind factori de risc multipli (cum este SCORE) este recomandat pentru adulii asimptomatici fr eviden de BCV.
Indivizii aflai la risc nalt pot fi descoperii pe baza BCV existente, a diabetului zaharat, bolii renale moderate sau
severe, nivel foarte ridicat al factorilor de risc individuali sau a unui risc SCORE nalt.

Risc foarte nalt

Subieci cu oricare din urmatoarele caracteristici:
BCV documentat prin teste invazive sau noninvazive (cum ar fi angiografia coronarian, imagistica nuclear,
ecocardiografia de stres, prezena plcilor de aterom carotidiene la ecografie), antecedente de infarct miocardic,
sindrom coronarian acut, revascularizare coronarian (intervenie coronarian percutan sau bypass) i alte
proceduri de revascularizare arterial, accident vasculat ischemic, boal arterial periferic.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) cu unul sau mai muli factori de risc cardiovascular i/sau afectarea de organ int
(cum ar fi microalbuminuria: 30-300 mg/24h).
Boal renal cronic sever (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] <30 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 10%.
5

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Alte grupuri de risc
Risc nalt
Nivel marcant crescut pentru un factor de risc, cum ar fi dislipidemia familial i hipertensiunea sever.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) dar fr factori de risc CV sau afectare de organ int.
Boal cronic de rinichi moderat (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] 30-59 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 5% i <10% pentru riscul de deces n 10 ani prin BCV
Risc moderat
Indivizii se consider a fi la risc moderat cnd au SCORE 1% i <5% la 10 ani. Muli dintre indivizii de vrsta
mijlocie aparin acestei categorii.
Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic indivizilor cu un SCORE <1% i fr caracteristici care s aparin grupei de risc
moderat.

Regiuni la risc n Europa

ri cu risc sczut al BCV (se folosete diagrama SCORE de risc sczut*)
Calculat pe urmtoarele criterii: vrst, sex, fumat, tensiunea arterial sistolic, colesterol total:
Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Anglia.
ri cu risc nalt pentru BCV sunt toate cele care nu apar n lista de mai sus.
Dintre acestea, unele sunt la risc foarte nalt*, i diagrama de risc foarte nalt poate subestima riscul n aceste ri:
Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan, Kyrgystan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova,
Rusia, Ucraina, Uzbekistan.
* Diagrame re-calibrate i actualizate pot fi disponibile pentru fiecare ar (vezi www.heartscore.org).

Cum folosesc diagramele SCORE pentru a aprecia riscul BCV la indivizi fr BCV cunoscut
Parametri necesari: sex, vrst, prezena sau absena fumatului, tensiune arterial i colesterol total (mmol/L).
Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei, colesterol i valoarea TA, considernd c riscul va fi mai
mare cu apropierea de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau valoare a TA.
Verificai caracteristicile.
Stabilii riscul absolut la 10 ani pentru mortalitatea datorat BCV.
inei minte c un risc cardiovascular sczut la un individ tnr poate ascunde un risc relativ nalt; n acest caz, utilizarea diagramei
de risc relativ poate fi util pentru a determina nivelul de risc i necesitatea consilierii n privina stilului de via pentru individul
respectiv. Estimarea riscului legat de vrst poate fi n mod special util n aceste cazuri.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Estimarea riscului utiliznd diagrama SCORE: caracteristici
Diagrama ar trebui s fie folosit innd cont de judecata i experiena clinicianului, mai ales n ceea ce privete
condiiile locale.
Aa cum se ntmpl cu toate sistemele de estimare a riscului, riscul poate fi supraestimat n ri cu mortalitate
datorat BCV n scdere i subestimat dac mortalitatea este n cretere.
Riscul poate fi mai crescut dect cel indicat de diagram la:
Indivizi sedentari sau obezi, mai ales la cei cu obezitate central.
Cei cu istoric familial de BCV prematur.
Categoriile defavorizate social.
Cei cu un nivel al HDL colesterolului sczut sau al trigliceridelor crescut.
Indivizii cu diabet (fr ali factori de risc sau afectare de organ int): la femei, riscul poate fi de pn la 5 ori mai
crescut, la brbai de pn la 3 ori comparativ cu indivizii fr diabet zaharat.
Persoanele asimptomatice cu evidene de ateroscleroz subclinic, cum ar fi indice glezn-bra sczut sau care
apar la imagistic (ecografie de artere carotide sau CT).

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc sczut din Europa

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc crescut din Europa

Diagrama de risc relativ

Aceast diagram poate fi folosit pentru a evidenia indivizii tineri aflai la un risc absolut sczut care, spre deosebire de ali indivizi din acelai grup de vrst, pot avea un

risc cu mult crescut fa de normal. Acest fapt poate ajuta

n motivarea deciziilor n legtur cu renunatul la fumat,
o diet sntoas i activitatea fizic, ct i identificarea
acelor indivizi care ar putea deveni candidai pentru o terapie medicamentoas.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul corelat cu vrsta, un nou concept

Riscul legat de vrst al unei persoane care are civa factori de risc este acelai ca cel al unei persoane fr factori

de risc, dup cum este evideniat mai jos. Acest lucru poate fi util pentru a motiva o modificare a factorilor de risc
astfel nct s se reduc riscul legat de vrst.

HeartScore, versiunea interactiv a SCORE, este acum disponibil la www.heartscore.org

HDL colesterolul moduleaz evaluarea riscului la toate nivelele de risc i la amndou sexele. Diagramele HDL,
calcularea rapid a riscului legat de vrst i IMC sunt acum incluse n sistemul electronic de evaluare a riscului, care
ofer de asemenea i sfaturi interactive legate de managementul acestora.

Alte recomandri legate de evaluarea riscului

Factorii psihosociali ar trebui luai n considerare n evaluarea riscului; indivizi din clase sociale defavorizate se afl
la un risc crescut, independent de ali factori de risc.
Evaluarea riscului ar trebui realizat la pacientii cu sindrom de apnee n somn, sau la cei cu disfuncie erectil.
Fibrinogenul, PCR nalt sensibil i/sau homocisteina pot fi cuantificate ca parte a unei evaluri a riscului mai
amnunite la pacienii cu un profil de risc pentru BCV neobinuit sau moderat modificat.
La pacienii cu un profil al riscului pentru BCV moderat poate fi luat n considerare utilitatea evalurii unor
parametri suplimentari, de tipul grosimea intim-medie la nivel carotidian, indicele glezn-bra i scorul de calciu
la CT.
Testarea genetic pentru variaiile genetice obinuite nu i are locul n evaluarea riscului BCV.
9

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total cardiovascular, sfaturi pentru a ajuta schimbrile comportamentale

Dezvoltai o comunicare empatic cu pacientul.

Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal.
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai.
Exist limitri majore, exemple de urmat?
Facei un plan cu inte adaptate fiecrui individ n parte, care pot fi atinse, legate de stilul de via.
ncurajai eforturile pacientului de a face modificrile i monitorizai progresul n mod regulat.
Implicai i ali membri ai personalului de asisten medical atunci cnd este necesar (asistente, psihoterapeui,
dieteticieni i alii)

ntrebarea nr. 4: Cum este aplicat prevenia BCV?

Factori comportamentali

Recomandri privind modificrile comportamentale

Strategii comportamental-cognitive recunoscute (de ex. interviul motivaional) pentru a facilita schimbarea stilului
de via sunt recomandate.
Profesioniti specializai din domeniul medical (de ex. asistente, dieteticieni, psihologi) trebuie implicai oricnd este
necesar i fezabil.
La indivizii cu risc foarte nalt pentru BCV, interveniile multimodale, educaia integrat privind stilul de via sntos
i resursele medicale, antrenamentul fizic, managementul stresului i consilierea n ceea ce privete factorii de risc
psihosociali sunt recomandate.

Recomandri privind managementul factorilor psihosociali

Interveniile comportamentale multimodale, educaia medical integrat, exerciiul fizic i terapia psihologic pentru factorii de risc psihosociali, dar i nelegerea bolii, ar trebui prescrise.
n cazul simptomelor clinice semnificative pentru depresie, anxietate i ostilitate, ar trebui luate n considerare psihoterapia, terapia medicamentoas, ngrijirea multidisciplinar. Aceast abordare poate reduce simptomele legate
de starea de spirit i poate crete calitatea vieii, cu toate c un efect benefic clar n ceea ce privete endpointurile
cardiace nu sunt concludente.

Recomandri privind fumatul

Orice tip de fumat este un factor de risc puternic i independent pentru BCV i trebuie evitat.
Expunerea la fumatul pasiv crete riscul de BCV i trebuie evitat.
Tinerii trebuie ncurajai s nu se apuce de fumat.
Toi fumtorii ar trebui sftuii s renune la fumat i s le fie oferit asisten; o abordare intensiv i suportiv legat
de renunarea la fumat, cu o urmrire planificat, poate mbunti rata de renunare la fumat.

10

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cei Cinci Ai pentru o strategie de renunare la fumat n practica clinic
A- ASK (ntrebai)

ntrebai sistematic despre statusul de fumtor cu fiecare ocazie.

A- ADVISE (sftuii)

Sftuii ferm toi fumtorii s renune la fumat.

A- ASSESS (evaluai)

Determinai gradul de dependen i disponibilitatea de a renuna la fumat pentru

fiecare individ n parte.

A- ASSIST (asistai)

Stabilii mpreun strategia de renunare la fumat, incluznd stabilirea unui termen

pentru a renuna, consiliere comportamental i suport farmacologic.

A- ARRANGE (stabilii)

Stabilii un program de follow-up.

Recomandri privind nutriia

O diet sntoas este recomandat ca fiind element esenial n prevenia BCV.

Acizi grai saturai pn la <10% din totalul aportului energetic, fiind nlocuii cu acizi grasi polinesaturai.
Acizi grai nesaturai trans: ct de puin posibil, preferabil s nu fie preluai din mncrurile procesate i <1% din
totalul aportului energetic din produse naturale.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi, din produse cu cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete de cel puin dou ori pe sptmn, dintre care o porie s fie de pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i 1 pahar pe
zi (10 g/zi de alcool) pentru femei.

Recomandri privind greutatea corporal

Scderea n greutate pentru indivizii supraponderali (IMC >25 kg/m2) i n special pentru cei obezi (IMC >30 kg/
m2) este recomandat deoarece se asociaz cu efecte benefice pe tensiunea arterial i dislipidemie, care ar
putea duce la scderea BCV.
Dac circumferina abdominal este de 80-88 cm la femei i de 94-102 la brbai: fr cretere suplimentar n
greutate.
Se recomand scderea n greutate dac circumferina abdominal >80 cm la femei i >102 la brbai.

Att supraponderalitatea ct i obezitatea sunt asociate cu un risc de mortalitate prin BCV.

Exist o asociere sub forma curbei J ntre IMC i mortalitatea de toate cauzele.
Mortalitatea de toate cauzele este cea mai sczut cu un IMC ntre 20 i 25 kg/m2.

11

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Recomandri privind activitatea fizic
Orice tip de activitate fizic este asociat cu o reducere a riscului BCV, chiar nainte de a se observa un efect datorat
antrenamentului. Acesta este un mesaj pozitiv pentru pacient.
Adulii sntoi ar trebui s practice sptmnal 2,5-5 ore de activitate fizic sau exerciiu aerobic de intensitate cel
puin moderat sau 1-2,5 ore de exerciiu fizic intens.
Indivizii sedentari trebuie puternic ncurajai s nceap programe de exerciii de intensitate sczut.
Activitatea fizic/exerciiul aerobic ar trebui efectuate n reprize de 10 minute, desfurate pe tot parcursul sptmnii.
Pacienii cu infarct miocardic acut in antecedente, CABG, PCI, angina pectoral stabil sau insuficien cardiac
cronic stabil ar trebui, dup ce au fost sftuii de medic, s nceap cu antrenament prin exerciii aerobice de
intensitate moderat-intens, 3 ori pe sptmn i 30 minute pe sesiune. Pacienii sedentari trebuie cu putere
ncurajai s nceap prin programe de exerciii de intensitate sczut, dup o evaluare adecvat a riscului legat de
exerciiu.
CABG = coronary artery bypass graft, PCI = percutaneous coronary intervention

ntrebarea nr. 5: Cum este aplicat prevenia BCV?

Factori de risc

Definiii i clasificri ale nivelurilor tensiunii arterialea

Categorie

TA sistolic
(mmHg)

TA diastolic
(mmHg)

Optim

<120

<80

Normal

120-129

i/sau

80-84

Normal nalt

130-139

i/sau

85-89

Hipertensiune gradul 1

140-159

i/sau

90-99

Hipertensiune gradul 2

160-179

i/sau

100-109

Hipertensiune gradul 3

180

i/sau

110

Hipertensiune sistolic izolat

140

<90

TA = tensiune arterial
a
nivelurile TA la indivizii care nu primesc medicaie antihipertensiv

Valori prag pentru definiia hipertensiunii n diferite condiii de msurare

TAs (mmHg)

TAd (mmHg)

Cabinet sau spital

140

90

Acas

130-135

85

24 ore

125-130

80

n timpul zilei

130-135

85

n timpul nopii

120

70

TA = tensiune arterial, TAs = tensiune arterial sistolic, TAd = tensiune arterial diastolic

12

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Recomandri n ceea ce privete tensiunea arterial
Modificri ale stilului de via cum ar fi controlul greutii corporale, creterea nivelului de activitate fizic, consum
de alcool moderat, restricie sodat i creterea consumului de fructe i legume, produse lactate cu coninut sczut
n grsimi, sunt recomandate tuturor pacienilor cu hipertensiune i tuturor indivizilor cu un nivel nalt crescut al TA.
TA sistolic trebuie sczut pn la <140 mmHg (i TA diastolic <90 mmHg) la toi pacienii hipertensivi.
Clasele principale de antihipertensive (de ex. diuretice, IEC, calciu-blocante, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i beta-blocante) nu difer n mod semnificativ n ceea ce privete eficacitatea lor n reducerea TA i pot fi
recomandate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv.
La pacienii cu hipertensiune de grad 1 sau 2 i la risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmni, iar la pacienii cu hipertensiune grad 1 fr ali factori de risc, pentru cteva
luni, timp n care sunt aplicate modificri ale stilului de via. Totui, majoritatea acestor pacieni vor avea nevoie de
mai mult dect un singur medicament pentru a controla adecvat TA.
Tratamentul medicamentos se recomand a fi nceput prompt la pacienii cu hipertensiune grad 3, ca i la pacienii
cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total nalt sau foarte nalt.
Estimarea riscului folosind diagrama de risc SCORE este recomandat ca cerin minim la fiecare pacient hipertensiv. Totodat, existnd dovezi c afectarea de organ subclinic este predictor independent al mortalitii de cauz
cardiovascular, ar trebui ncurajat o cutare a afectrii subclinice de organ, n mod special la indivizii cu risc sczut
sau moderat.
La toi pacienii hipertensivi cu boala cardiovascular stabilit sau cu un risc de mortalitate de cauz cardiovascular
la 10 ani estimat la 5% (pe baza diagramei SCORE) trebuie luat n considerare terapia cu statine.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice nu sunt recomandate pacienilor hipertensivi cu factori de risc metabolici
multipli, crescnd riscul apariiei diabetului zaharat.
La pacienii cu diabet, se recomand IEC sau un blocant al receptorilor renin-angiotensin.
IEC = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA = tensiune arterial

Recomandri n ceea ce privete diabetul zaharat

Managementul intensiv al hiperglicemiei n diabet reduce riscul complicaiilor microvasculare i, ntr-o msur mai
redus, a bolii cardiovasculare. Este recomandat ca int pentru prevenia BCV n prezena diabetului un nivel al
HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol).
Reducerea mai important a HbA1c pn la o int de <6,5% (<48 mmol/mol) (cel mai sczut nivel posibil al HbA1c
care poate fi atins n siguran) ar putea fi util pentru boala nou diagnosticat. Pentru pacienii cunoscui cu diabet
de mult timp aceast int poate reduce riscul evenimentelor microvasculare.
Metforminul trebuie folosit ca terapie de prim linie dac este tolerat i nu este contraindicat.
Statinele sunt recomandate pentru a reduce riscul cardiovascular n prezena diabetului.
Tratamentul intensiv al TA n diabet reduce riscul evenimentelor micro i macrovasculare. inta TA n diabet este
recomandat a fi <140/80 mmHg.
Trebuie evitate hipoglicemia i creterea ponderal, uneori fiind necesare abordri individuale (privind alegerea
valorilor int i a terapiei medicamentoase) la pacienii cu boal complex.
Nu este recomandat terapia antiagregant cu aspirin la indivizii cu diabet care nu au dovad clinic de boal
aterosclerotic.
SCA = sindrom coronarian acut; TA = tensiune arterial; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL =
lipoproteine cu densitate sczut

13

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Recomandri n ceea ce privete terapia antiplachetar
n faza acut a sindroamelor coronariene acute i n urmtoarele 12 luni, se recomand terapia antiplachetar
dubl, aspirin i inhibitor P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel), dac nu este contraindicat datorit unui risc excesiv
de sngerare.
Clopidogrelul (n doz de ncrcare de 600 mg i n doz zilnic de 75 mg) este recomandat la pacienii care nu
pot primi ticagrelor sau prasugrel.
n faza cronic (>12 luni) dup un infarct miocardic, aspirina este recomandat pentru prevenie.
La pacienii cu atac ischemic tranzitoriu non-cardioembolic sau cu accident vascular ischemic, se recomand prevenie secundar cu dipiridamol plus aspirin sau cu clopidogrel.

Recomandri n ceea ce privete aderena pacientului la medicaie

Medicii trebuie s aprecieze aderena la terapia medicamentoas i s identifice motive pentru lipsa de aderen,
pentru a ncerca alte msuri adaptate nevoilor individuale ale pacientului sau ale individului aflat la risc.
n practica clinic, este recomandat reducerea dozelor de medicamente pn la cel mai sczut nivel acceptabil.
n plus, ar trebui implementate monitorizarea repetitiv i feedback-ul. Dac este fezabil, ar trebui oferite intervenii
comportamentale combinate sau sesiuni multiple de consiliere n cazul n care persist lipsa de aderen.

Recomandri privind hiperlipidemia

Riscul CV total (SCORE)
%

Nivelul LDL-colesterol
<70 mg/dL
<1,8 mmol/L

ntre 70 i
<100 mg/dL

ntre 100 i
<155 mg/dL

ntre 155 i
<190 mg/dL

ntre 1,8 i
<2,5 mg/dL

ntre 2,5 i
<4,0 mg/dL

ntre 4,0 i <4,9

mg/dL

<1

fr intervenii
asupra lipidelor

fr intervenii
asupra lipidelor

Clasa/ nivelb

I/C

I/C

1 pn la <5

intervenie pe
stilul de via

Clasa/nivelb

I/C

>5 pn la
<10, sau risc
nalt

intervenie
pe stilul de
via, se ia n
considerare
terapia medicamentoas*

Clasa/nivelb

IIa/A

14

intervenie pe
stilul de via

I/C
intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A

intervenie pe
stilul de via

intervenie pe
stilul de via

>190 mg/dL
>4,9 mg/dL
intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu
se obine nivelul
dorit

I/C

I/C

IIa/A

intervenie
pe stilul de
via, terapia
medicamentoas dac nu
se obine nivelul dorit

intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu

se obine nivelul
dorit

intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu

se obine nivelul
dorit

IIa/A

IIa/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat

IIa/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

10 sau risc
foarte nalt

Clasa/nivelb

intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
IIa/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat

I/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A

* Se are n vedere tabelul publicat n Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor

CV = cardiovascular; LDL = lipoproteine cu densitate sczut
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden

ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV?

Aciuni privind prevenia BCV ar trebui integrate n viaa de zi cu zi a oricrui individ, ncepnd devreme, din
copilrie i continund pe tot parcursul vieii adulte i senescenei.
Medicul generalist este persoana cheie care iniiaz, coordoneaz i asigur urmrirea pe termen lung pentru
prevenia BCV.
Programe de prevenie coordonate de asistente ar trebui integrate n sistemele de asisten medical.
Cardiologul trebuie s ndrume acolo unde exist neclariti privind terapia medicamentoas preventiv sau cnd
opiunile obinuite de prevenie sunt dificil de aplicat.
Toi pacienii cu BCV trebuie externai din spital cu recomandri clare de tratament, bazate pe ghiduri, pentru a
reduce la minim efectele adverse.
Toi pacienii care au fost spitalizai sau supui unei intervenii invazive dup un eveniment ischemic acut, trebuie
s participe la un program de recuperare cardiac, n scopul ameliorrii prognosticului prin modificarea stilului de
via i creterea aderenei la tratament.
Pacienii cu boal cardiac pot participa la programe de auto-control pentru a crete sau a menine atenia
ndreptat spre controlul factorilor de risc.
Organizaiile neguvernamentale sunt parteneri importani pentru cei care lucreaz n domeniul asistenei medicale
pentru promovarea cardiologiei preventive.
European Heart Health Charter marcheaz nceputul unei noi ere de angajament politic n cardiologia preventiv.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte: Dr. Daniel Gherasim, Secretar:
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Dr. Andreia Mihale.

15

Seciunea II:
Hipertensiunea arterial
1. Managementul hipertensiunii arteriale

17

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Capitolul 1
Ghidul ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale*
2013
Grupul de Lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii
Europene de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie
(ESC)
Preedinte ESC
Profesor Robert Fagard

Hypertension & Cardiovascular

Rehabilitation Unit
KU Leuven University, Herestraat 49,
3000 Leuven, Belgium
Tel: +32 16 348 707
Fax: + 32 16 343 766
E-mail: robert.fagard@uzleuven.be

Preedinte ESH
Profesor Giuseppe Mancia

Centro di Fisiologia Clinica

e Ipertensione
Via F. Sforza, 35
20121 Milano, Italy
Tel: +39 039 233 3357
Fax: +39 039 322 274
E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciunii) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunii) (Spania),
Alberto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bhm (Germania), Thierry Christiaens
(Belgia), Renata Cifkova (Cehia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio
Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea
Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stphane Laurent (Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M.
Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Elveia), Faiez Zannad
(Frana).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru Insuficiena Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Imagistica Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenia i Reabilitarea Cardiovascular (EACPR), Asociaia
European pentru Tulburri de Ritm (EHRA).
Grupuri de Lucru: Hipertensiunea i Inima, Farmacologia Cardiovascular i Terapia Medicamentoas
Consilii: ngrijirea Primar Cardiovascular, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiologie
Practic.
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dup 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Eur Heart J 2013: 34;21592219 doi:10.1093/eurheartj/
eht151).

19

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

1. Introducere
1.1 Principii
Spre deosebire de ghidurile ESH/ESC din 2003 i 2007, ghidul din 2013 ordoneaz nivelele de eviden i clasele de
recomandare legate de probleme de diagnostic i tratament conform principiilor enunate n Tabelele 1 i 2.
Tabelul 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie

Formulare sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ indicat.

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o

anumit procedur sunt benefice, folositoare, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.
Ar trebui considerat.
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi considerat.
Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau proceNu este recomandat.
dura nu sunt folositoare/eficiente i n unele cazuri ar putea fi
duntoare.

Tabel 2. Nivel de eviden

Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.

Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, retrospective, registre.

1.2 Aspecte noi

Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA), ghidul de fa difer din
multe puncte de vedere de cele anterioare. Unele din
cele mai importante diferene sunt:
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i controlul tensiunii arteriale n Europa
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii tensiunii
arteriale la domiciliu (MDTA) i a rolului su pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii, alturi de
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)
3. Actualizarea semnificaiei prognostice a tensiunii arteriale (TA) nocturne, a hipertensiunii de halat alb i
hipertensiunii mascate
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensionale, a
factorilor de risc cardiovascular (CV), a afectrii asimptomatice de organ int (O) i a complicaiilor clinice
pentru evaluarea riscului CV total
5. Actualizarea semnificaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de O i anume afectarea cordului,
vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creierului
6. Reconsiderarea riscului adugat de supraponderalitate i inta pentru indexul de mas corporal n HTA
7. Hipertensiunea la tineri

20

8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai multe criterii bazate pe dovezi i neiniierea tratamentului pentru
TA normal nalt
9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii bazate pe
dovezi agreeaz c tensiunea arterial sistolic (TAS)
int sa fie <140 mmHg, att la pacienii cu risc CV
nalt ct i cu risc sczut
10. Abordarea liber a monoterapiei iniiale, fr scopul
unei sortri exhaustive
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare de
dou medicamente
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA int
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice n
condiii speciale
14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hipertensiunii la vrstnici
15. Tratament farmacologic al octogenarilor
16. Atenie special acordat hipertensiunii rezistente i
noi abordri terapeutice
17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de organe int
18. Noi abordri pentru managementul cronic al bolii hipertensive

Seciunea II: Hipertensiune arterial

2. Aspecte epidemiologice
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
n mod convenional exist o relaie continu independent ntre TA de cabinet i evenimentele CV de tipul:
accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic, moarte subit, insuficien cardiac (IC) sau boal arterial
periferic (BAP), dar i stadiul final al bolii cronice renale

(BCR). Relaia cu TA se extinde de la nivele nalte pn la

valori relativ sczute (110-115 mmHg pentru TA sistolic
i 70-75 mmHg pentru TA diastolic) la indivizii fr antecedente de boli vasculare. TA sistolic pare s fie un
predictor mai bun pentru evenimente comparativ cu TA
diastolic, dup vrsta de 50 de ani.
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii
Definiia i clasificarea TA de cabinet sunt neschimbate
fa de ghidurile ESH/ESH anterioare (Tabelul 3):

Tabel 3. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHg)a

Categorie
Optim
Normal
Normal nalt
Hipertensiune grad 1
Hipertensiune grad 2
Hipertensiune grad 3
Hipertensiune sistolic izolat

Sistolic
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

Diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i

a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolic izolat trebuie clasificat n
gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor menionate.

2.3 Prevalena hipertensiunii

Pe baza celor 21 de studii efectuate n ultimul deceniu,
prevalena HTA a fost estimat n jurul valorii de 3045% n populaia general n Europa, nregistrndu-se o
cretere considerabil odat cu naintarea n vrst. Din
cauza dificultilor legate de obinerea unor rezultate
comparabile ntre mai multe ri i de-a lungul timpului,
mortalitatea prin accident vascular cerebral (AVC) poate
fi considerat ca un marker de recunoatere a statusului

hipertensiv. Conform statisticilor Organizaiei Mondiale a

Sntii (OMS), rile vest europene urmeaz un trend
descresctor, n timp ce rile est europene nregistreaz
o cretere semnificativ a deceselor prin AVC.
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total
Tabelul de mai jos este rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total.

Evaluarea riscului cardiovascular total

Recomandri
La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR i a diabetului, stratificarea riscului CV
total conform modelului SCORE este o cerin minim necesar.
Existnd dovezi c AO prezice mortalitatea CV independent de SCORE, evaluarea pentru afectarea
O trebuie considerat n special la subiecii cu risc moderat.
Se recomand ca deciziile terapeutice s fie luate n funcie de riscul CV total iniial.

Clasaa

Nivelb

IIa

CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; O = organ int; AO = afectare organ int; SCORE = Systematic
COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

Mai bine de un deceniu ghidurile internaionale pentru

managementul HTA au stratificat riscul CV n mai multe
categorii pe baza valorilor TA, factorilor de risc CV, AO
asimptomatic sau prezena diabetului zaharat, a bolii
CV simptomatice sau bolii cronice de rinichi. Figura 1

sumarizeaz stratificarea riscului CV total n risc sczut,

moderat, nalt i foarte nalt, viznd totodat i riscul de
mortalitate CV pe 10 ani aa cum este definit n Ghidul
ESC de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare din 2012. Factorii utilizai pentru stratificarea riscului sunt prezentai n
Tabelul 4.

21

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabel 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care influeneaz prognosticul,

utilizai pentru stratificarea riscului CV total n Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol : barbati < 1mmol/L (40 mg/dL) i femei < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau
Trigliceride > 1.7mmol/L (150mg/dL)
Glucoza plasmatic 5.6-6.9mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate (IMC 30kg/m2)
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai < 55 ani, femei < 65ani)
Afectare asimptomatic de organ int
Presiunea pulsului (la vrstnici) 60 mmHg
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV, produsul Cornell voltaj-durat >244 mV*ms) sau
HVS ecocardiografic (index MVS: brbai > 115g/m2, femei > 95 g/m2) (BSA)a
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT > 0.9 mm) sau plac
PWV carotido-femural > 10 m/s
Indicele glezn-bra < 0.9

22

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (BSA)
Microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3.4-34 mg/mmol)
(preferabil din proba de urin de diminea)
Diabet zaharat
Glucoza plasmatic a jeun 7.0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau
HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) i/sau
Glucoza plasmatic post-prandial >11.0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG
Insuficien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1.73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass aorto-coronarian; BCI = boal coronarian
ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; HbA1c = hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventriculului stng; PCI = angioplastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz > 0.42.

3. Evaluarea diagnostic

3.1 Msurarea tensiunii arteriale

Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: 1)

s confirme diagnosticul de HTA; 2) s depisteze cauzele
de HTA secundar i 3) s evalueze riscul cardiovascular, afectarea de organe int i condiiile clinice asociate.
Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea antecedentelor personale patologice i a celor heredo-colaterale,
examen fizic obiectiv, investigaii de laborator i teste diagnostice ulterioare. Unele dintre investigaii sunt necesare
tuturor pacienilor; altele sunt efectuate numai anumitor
grupe de pacieni.

3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet

n prezent tensiunea arterial nu mai poate fi estimat
folosind sfigmomanometrul cu mercur n multe ri europene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt folosite
sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice semiautomate. Instruciunile privind msurarea corect a TA se
regsesc n Tabelul 5.

Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet

Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli:
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA.
TA va fi msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre
msurtori i vor fi efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou
determinri sunt semnificativ diferite. Atunci cnd este necesar poate fi luat n considerare
media valorilor TA.
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii (cum este fibrilaia atrial), pentru creterea acurateii.
Folosirea unei manete standard (1213 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i manete
mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32 cm) sau respectiv,
mai mici.
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului.
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele Korotkoff de
faz I i V (dispariia) pentru identificarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre valorile TA
obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin TA cea mai mare.
La primul consult, la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care poate s apar
hipotensiunea ortostatic frecvent sau cnd aceasta este suspectat se recomand msurarea TA la 1 i 3
minute dup trecerea n ortostatism
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului (cel puin
30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd.
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic.

23

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA este
acela c furnizeaz un numr mare de msurtori ale TA
la distan de mediul medical, reprezentnd o metod de
evaluare de mai mare ncredere dect msurarea TA n
cabinet. Msurarea TA n afara cabinetului se realizeaz
n mod obinuit prin monitorizarea ambulatorie a TA
(MATA) sau prin monitorizare la domiciliu a TA (MDTA).
MATA i MDTA furnizeaz informaii ntructva diferite n
ceea ce privete statusul tensional i riscul pacientului, astfel, cele dou metode trebuie considerate complementare. Meta-analizele unor studii prospective efectuate pe

populaia general, n servicii de medicin de familie i la

pacieni hipertensivi, indic faptul c puterea de predicie
a evenimentelor CV este semnificativ mai bun n cazul
TA n afara cabinetului versus TA msurat n cabinet.
n plus, prognosticul este mai bun n cazul HTA de halat alb dect n HTA susinut, iar meta-analizele studiilor
prospective demonstreaz c acesta este similar cu al
pacienilor cu adevrat normotensivi. n cazul subiecilor
cu HTA mascat, incidena evenimentelor CV este de
aproximativ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor
cu adevrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut. Valorile limit pentru definirea HTA n cabinet i
n afara cabinetului sunt redate n Tabelul 6.

Tabelul 6. Definiii ale HTA funcie de valorile msurate n cabinet sau n afara cabinetului
Categorie
TA cabinet
TA ambulatorie
Ziua (veghe)
Noaptea (somn)
24 ore
TA la domiciliu

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

140

i/sau

90

135
120
130
135

i/sau
i/sau
i/sau
i/sau

85
70
80
85

TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic

3.1.3 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale

n afara cabinetului
n prezent este general acceptat faptul c TA msurat
n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant important al msurrii convenionale n cabinet, ultima

rmnnd ns standardul de aur pentru screening-ul,

diagnosticul i managementul hipertensiunii. Condiiile
considerate indicaii clinice pentru msurarea TA n afara
cabinetului n scop diagnostic sunt enumerate n Tabelul
7.

Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n scop diagnostic

Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA
Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AO i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnificativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specifice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA; HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare
asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR = boal cronic de rinichi

24

Seciunea II: Hipertensiune arterial

3.2 Istoricul medical
Detaliile despre istoricul familial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.
Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale
1. Durata i nivelul valorilor tensionale nalte, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic)
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas)
c) Aport de medicamente/substane, ex. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi nazale vasoconstrictoare,
cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inflamatoare nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism)
f) Simptome sugestive de boal tiroidian
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie)
d) Fumatul
e) Obiceiurile alimentare
f) Modificri recente ale greutii, obezitate
g) Gradul de efort fizic
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via)
i) Greutatea mic la natere
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizare carotidian, deficit senzitiv sau motor, AVC
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope,
istoric de palpitaii, aritmii, n special fibrilaie atrial
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn
f) Disfuncie cognitiv
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament
d) Eficacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular

3.3 Examenul fizic

Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diagnosticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensiunii arteriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i ajut la

estimarea riscului cardiovascular global. Diagnosticul de

hipertensiune arterial trebuie s se bazeze pe cel puin
dou msurtori ale TA per vizit, la cel puin dou vizite
medicale. Detaliile despre examenul fizic sunt rezumate
n Tabelul 9.

25

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundar, afectarea de organe int i obezitate
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
Caracteristici ale sindromului Cushing
Stigmate cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici)
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascular)
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor superioare)
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial (coarctaie de aort, boal aortic,
boal arterial a membrelor inferioare)
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie)
Semne pentru afectare de organ int
Creier: deficite senzitive i motorii
Retina: modificri la examenul fundului de ochi
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian, raluri pulmonare, edeme periferice
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2)
Circumferina taliei msurate n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior (marginea inferioar a celei mai
joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.

3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul fizic
Recomandri
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i examinarea fizic a tuturor pacienilor cu
HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar, nregistrarea factorilor de risc CV, identificarea afectrii de O i a altor boli CV.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru a investiga predispoziia familial ctre HTA
i boli cardiovasculare.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul i diagnosticul HTA.
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel puin dou msurtori ale TA pe consult,
la cel puin dou consulturi.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le fie msurat frecvena cardiac de repaus
prin palparea pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n calcul pentru confirmarea diagnosticului
de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive, maximizarea prediciei
riscului cardiovascular.
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de
indicaie, disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este adecvat, de preferina pacientului.

Clasaa

Nivelb

II a

II b

HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; O = organ int; TA = tensiune arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

26

Seciunea II: Hipertensiune arterial

3.5 Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre furnizarea
de date care s ateste prezena factorilor de risc adiionali,
evidenierea cauzelor de HTA secundar i absena sau

prezena afectrii de organe int. Investigaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i progresnd
ctre cele mai complexe. Detaliile despre investigaiile de
laborator sunt rezumate n Tabelul 10.

Tabelul 10. Investigaii de laborator

Teste de rutin
Hemoglobina i/sau hematocritul
Glucoza plasmatic a jeun
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul
Trigliceridele plasmatice a jeun
Sodiul i potasiul seric
Acidul uric seric
Creatinina seric (cu estimarea RFG)
Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbuminurie
ECG 12 derivaii
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul fizic i rezultatele testelor de rutin
Hemoglobina A1c (dac glucoza plasmatic este >5.6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnosticat anterior)
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului urinar i raportul lor
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore
Ecocardiografie
Monitorizarea Holter n caz de aritmii
Test de efort
Ultrasonografie carotidian
Ultrasonografie artere periferice / abdominal
Velocitatea undei pulsului
Indexul glezn-bra
Examinarea fundului de ochi
Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie n HTA rezistent sau complicat
Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen fizic, testele de rutin sau suplimentare
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG = electrocardiograma; HTA = hipertensiune
arterial.

3.6 Genetica
Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frecvent n
rndul pacienilor hipertensivi, cu o rat de transmitere
estimat ce variaz ntre 35 i 50% n majoritatea studiilor.
Au fost descrise i cteva forme rare monogenice de HTA.
Hipertensiunea arterial esenial este o afeciune cu o
nalt heterogenicitate i cu o etiologie multifactorial.
3.7 Screening-ul pentru afectarea asimptomatic
de organ int
Datorit importanei afectrii de organe int asimptomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bolii
vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul car-

diovascular global, semnele de afectare trebuie cutate

cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac este
necesar. Evaluarea afectrii de organe int asimptomatice sau simptomatice presupune investigarea cordului,
arterelor, rinichilor, ochilor i creierului. Tabelul 11 red
valoarea predictiv, disponibilitatea i cost-eficiena unora
dintre markerii de afectare de organ, iar urmtorul tabel
cuprinde recomandrile n ceea ce privete screening-ul
pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a
bolii cronice de rinichi. Valorile limit pentru unii markeri
de afectare de organ pot fi gsii n Tabelul 4.

27

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 11. Valoarea predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i
cost-eficiena unora dintre markerii de afectare de organ.
Marker

Valoare predictiv CV

Disponibilitate

Reproductibilitate

Raport cost-eficien

Electrocardiograma
Ecocardiografie i evaluare
Doppler
RFGe
Microalbuminuria
IMT carotidian, plci aterom
Rigiditatea arterial (PWV)
Indexul glezn bra
Examen fund de ochi
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian
Disfuncie endotelial
Lacune cerebrale /
leziuni ale substanei albe
Rezonan magnetic cardiac

+++

++++

++++

++++

++++

+++

+++

+++

+++
+++
+++
+++
+++
+++

++++
++++
+++
++
+++
++++

++++
++
+++
+++
+++
++

++++
++++
+++
+++
+++
+++

++
++

+
+

+++
+

+
+

++

+++

++

+++

++

Scorurile sunt ntre + i ++++

CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului

Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi

Recomandri

Clasaa

Nivelb

Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare
atrial stng, aritmii sau boli cardiace concomitente.
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace
majore, ar trebui efectuat monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii
aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i
pentru a confirma diagnosticul ECG de HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt bnuite.
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de
efort ECG i, dac acesta este pozitiv sau ambiguu se recomand un test de stres
imagistic (ecocardiografie de stres, rezonant magnetic cardiac sau scintigrafie
nuclear de stres).

IIa
IIa

C
B

Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia
vascular sau ateroscleroza asimptomatic, n special la vrstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari.
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP.

IIa

IIa

IIa

IIa

III

Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hipertensivic.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor
hipertensivi .
Se recomand evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la
excreia urinar de creatinin.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat
sau rezistente pentru a detecta hemoragii, exudate i edem papilar, asociate cu risc
CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat la pacienii
nediabetici, cu excepia celor tineri.

28

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM
cerebral sau tomografia computerizat pentru detectarea infarctelor cerebrale
silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei albe.

IIb

CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; HVS = hipertrofie ventricular stng; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a
mbunti acurateea msurtorii.

3.8 Screening-ul pentru formele secundare de

hipertensiune
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu HTA
putem identifica o cauz specific, potenial reversibil a
creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit prevalenei ge-

nerale crescute a HTA, formele secundare pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume. Dac investigaiile
de rutin conduc la suspiciunea de form secundar de
HTA, procedurile specifice de diagnostic devin necesare,
aa cum sunt descrise n Tabelul 12.

Tabelul 12. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar

Indicaii clinice
Cauze frecvente

Istoric clinic

Boli reno-parenchi- Istoric de infecii de tract

matoase
urinar sau obstrucie,
hematurie, abuz de
analgezice; istoric familial
de rinichi polichistic
Stenoza de arter
renal

Aldosteronism
primar

Displazie fibromuscular
debut precoce al HTA
(n special la femei).
Stenoza aterosclerotic:
HTA cu debut brusc,
agravat sau tot mai
dificil de tratat; edem
pulmonar flash
Slbiciune muscular,
istoric familial de HTA cu
debut precoce i evenimente cerebrovasculare
sub vrsta de 40 ani

Examen clinic

Diagnostic
Investigaii de
laborator

Formaiuni abdominale palpabile (n rinichiul

polichistic)

Prezena de
proteine, hematii
sau leucocite n
urin, scderea
ratei de filtrare
glomerular
Sufluri abdomi- Diferena de >
nale
1,5 cm n lungimea celor doi
rinichi (ecografic), deteriorarea
rapid a funciei
renale (spontan
sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Aritmii (n caz de Hipopotasemie
hipopotasemie
(spontan sau
sever)
indus de diuretic) descoperire
accidental a
unei tumori
adrenale

Investigaii de
prim intenie
Ecografie renal

Investigaii suplimentare/ de
confirmare
Investigaii detaliate pentru boala
renal

Ultrasonografie
Angiografie
Doppler duplex renal prin rezonan
magnetic,
CT spiral, angiografie cu substracie
digital intraarterial
Raport aldosteronrenin n condiii standard (corecia hipopotasemie i renunarea
la medicamente care
interfer cu SRA)

Teste de confirmare
(ncrcare oral
cu sodiu, perfuzie
salin, supresie la
fludrocortizon sau
test la captopril);
CT de suprarenale;
probe de snge din
venele adrenale

Determinarea metanefrinelor urinare

fracionate sau a metanefrinelor plasmatice

CT/IRM de abdomen i pelvis;

scanare izotopic
cu I 123-metaiodobenzilguanidin i
screening genetic
pentru mutaii
patogene
Teste de supresie la
dexametazon

Cauze rare
Feocromocitom

HTA paroxistic sau o

criz suprapus peste
HTA susinut; cefalee,
transpiraii, palpitaii,
paloare; istoric familial de
feocromocitom

Stigmate
cutanate de
neurofibromatoz (pete cafea
cu lapte, neurofibroame)

Sindrom Cushing

Cretere rapid n greutate, poliurie, polidipsie,

tulburri psihice

Aspect tipic: obe- Hiperglicemie

zitate central,
facies n lun
plin, ceafa de
bizon, vergeturi,
hirsutism

Descoperirea
accidental de
tumori adrenale
(sau uneori
extra-adrenale)

Excreia urinar de
cortizol pe 24 de ore

HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat

29

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

4. Abordarea terapeutic

4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive

4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a

valorilor crescute ale TA

Figura 2 sintetizeaz recomandrile privind schimbarea

stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv,
n funcie de nivelul riscului CV total, dup cum am evideniat n Figura 1. Detalii suplimentare privind iniierea
terapiei farmacologice antihipertensive sunt rezumate n
tabelul cu recomandri.

Un numr mare de studii clinice randomizate, majoritatea controlate placebo, dar i meta-analizele acestora au
demonstrat avantajele administrrii medicaiei antihipertensive, n sensul reducerii riscului de evenimente majore
clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct miocardic, insuficiena cardiac i alte decese CV) la pacienii hipertensivi.

30

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Iniierea tratamentului antihipertensiv
Recomandri

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

III

Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc
cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimbarea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ,
diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de
gradul 1 cu risc mic spre moderat atunci cnd TA se menine la acest nivel la examinri repetate sau
ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile
de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg.
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd
TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat.
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt.
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic
izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recomand modificarea stilului de via.

HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial
sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

4.3 intele tratamentului antihipertensiv

Recomandrile privind valorile int ale TA la pacieni hipertensivi vin n completarea datelor prezentate n Figura 2.

intele TA la pacienii hipertensivi

Recomandri
TAS int <140 mmHg
se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat
se recomand pacienilor cu diabet zaharat
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCI
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS
ntre 140 i 150 mmHg.
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate fi considerat TAS <140 mmHg, n timp ce la
vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea individual.
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i
140 mmHg, ns n prezena unei condiii fizice i mentale bune.
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care
sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c valorile TAD ntre 80 i 85
mmHg sunt sigure i bine tolerate.

Clasaa

Nivelb

I
I
IIa
IIa
IIa

B
A
B
B
B

IIb

CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi;
TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

5. Strategii terapeutice
5.1 Modificarea stilului de via
Modificarea corespunztoare a stilului de via reprezint
piatra de temelie n prevenia hipertensiunii arteriale i n
tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de
via poate ntrzia sau preveni n mod eficient apariia
HTA la subiecii non-hipertensivi, poate ntrzia sau preveni administrarea unei terapii farmacologice la pacienii cu
HTA grad 1 i poate contribui la reducerea TA la pacienii

hipertensivi aflai deja sub tratament, permind totodat

reducerea numrului i a dozelor de antihipertensive. Pe
lng efectul de scdere a tensiunii arteriale, modificarea stilului de via contribuie i la controlul altor factori
de risc CV i al eventualelor comorbiditi. Dezavantajul
major este reprezentat de nivelul sczut de complian n
timp, care ar necesita o atenie deosebit n cazul acestor
pacieni.
Rezumatul recomandrilor privind schimbarea stilului de
via este prezentat n tabelul urmtor.

31

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Modificarea stilului de via
Recomandri

Clasaa

Nivelb,c

Nivelb,d

A
A

B
B

Restricia de sare la 5-6g/zi.

Consum moderat de alcool (max 20-30g etanol/zi/brbai, max 10-20g etanol/zi/femei).

I
I

Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate.

Scderea n greutate pn la un IMC ~25 kg/m2 i circumferina taliei <102 cm la brbai i
<88 cm la femei, n absena contraindicaiilor.
Exerciiu fizic regulat, exemplu min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/ sptmn.
Este recomandat sftuirea fumtorilor s renune la fumat i oferirea asistenei.

I
I
I

IMC=indice de mas corporal.

a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV. d Bazat pe rezultatele studiilor privind prognosticul.

5.2 Terapia farmacologic

5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
Numeroase studii randomizate i meta-analizele lor nu
sesizeaz diferene semnificative din punct de vedere
clinic ntre clasele terapeutice astfel nct se poate concluziona c principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii TA per se i c sunt n
mare parte independente de medicamentele utilizate. n

consecin, cele cinci clase de ageni farmacologici (diureticele, beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii receptorilor de angiotensin) sunt toate potrivite pentru iniierea
i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie sub forma unor combinaii, lund n considerare contraindicaii certe i posibile (Tabelul 13) i indicaii
specifice (Tabelul 14).

Tabelul 13. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive

Medicament

Contraindicaii certe

Diuretice (tiazidice)

Gut

Beta-blocante

Astm
Bloc AV (grad 2 sau 3)

Antagoniti de calciu (dihidropiridine)

Antagoniti de calciu (verapamil,
diltiazem)

Bloc AV (grad 2, 3, bloc

trifascicular)
Disfuncie sever de VS
Insuficien cardiac
Inhibitori ai enzimei de conversie a Sarcin
angiotensinei
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Blocanii receptorilor de
Sarcin
angiotensin
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonitii de receptori mineraInsuficien renal acut
locorticoizi
sau sever (RFGe <30
ml/min)
Hiperpotasemie

Contraindicaii posibile
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic
BPOC (cu excepia betablocantelor cu efect vasodilatator)
Tahiaritmie
Insuficien cardiac

Femei fertile

Femei fertile

AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.

32

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Tabelul 14. Medicamente de preferat n situaii specifice
Situaia
Leziune asimptomatic de organ
Hipertrofie ventricular stng
Ateroscleroz asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente
Infarct miocardic n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Anevrism de aort
Fibrilaie atrial, prevenie
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei
ventriculare
Boal renal terminal/proteinurie
Boal arterial periferic
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Rasa neagr

Medicament
IECA, antagonist de calciu, BRA
Antagonist de calciu, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
Orice preparat antihipertensiv eficient
Beta-blocant, IECA, BRA
Beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Beta-blocant
De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau
antagonist de receptor mineralocorticoid
Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA, BRA, antagonist de calciu
IECA, BRA
Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu

IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin; AVC = accident vascular cerebral.

5.2.2 Monoterapia i terapia combinat

Iniierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie
este recomandat n cazul pacienilor cu HTA uoar sau
cu risc sczut-moderat, n timp ce combinaia de dou
medicamente poate fi indicat celor cu valori nalte tensi-

onale sau cu risc nalt-foarte nalt. Figura 3 arat trecerea

de la o strategie mai puin intens la una mai agresiv,
ori de cte ori TA int nu este atins. Figura 4 ilustreaz
posibilele combinaii ale claselor de medicamente antihipertensive, ncluznd combinaiile preferate, dar i folositoare.

33

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia de

tratament i alegerea medicamentelor
Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor
Recomandri
Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei sunt toate medicamente potrivite i recomandate pentru iniierea i
meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii.
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specifice, deoarece
au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit eficacitii crescute n afectri specifice de organ.
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie de dou medicamente poate fi luat n considerare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau la cei cu risc CV crescut.
Folosirea concomitent a doi antagoniti ai SRA nu este recomandat i trebuie descurajat.
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benefice proporional cu gradul
reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu succes n studiile clinice trebuie preferate.
Combinaiile de dou medicamente n doz fix ntr-o singur tablet pot fi recomandate i sunt de
preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete aderena la tratament, care este oricum
sczut la pacienii hipertensivi.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

IIa

IIb

IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.

a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

34

Seciunea II: Hipertensiune arterial

6. Strategii de tratament n cazuri particulare

6.1 Hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Recomandri
n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile terapeutice presupun doar
modificri ale stilului de via, dar aceast decizie necesit o urmrire atent ulterioar.
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor anomalii metabolice sau AO asimptomatice,
tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare alturi de schimbrile stilului de via.
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i tratamentul antihipertensiv trebuie
luate n considerare, deoarece acest tip de hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV
asemntor cu hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

IIa

Clasaa

Nivelb

IIb

IIa

CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ

a
Clas de recomandri. b Nivel de eviden.

6.2 Vrstnicii
Strategii de tratament antihipertensiv la vrstnici
Recomandri
Pentru pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi clare, pe baza crora se
recomand reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici < 80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este bine tolerat.
La pacienii > 80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomandat scderea TAS la valori ntre 150
i 140 mmHg, cu condiia ca acetia s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s fie stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n considerare la atingerea vrstei de
80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.3 Adulii tineri

Dei nu exist dovezi din trialuri clinice randomizate privind beneficiile tratamentului antihipertensiv la adulii
tineri, tratamentul farmacologic al acestora poate fi consi-

derat prudent. Dac acetia asociaz i ali factori de risc,

TA ar trebui sczut la valori <140/90 mmHg. Tratamentul adulilor tineri cu hipertensiune de halat alb poate
consta doar n msuri privind stilul de via.

35

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

6.4 Femeile
Strategia terapeutic la femeile hipertensive
Recomandri
Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorilor pentru estrogeni nu sunt recomandai i nu
trebuie folosii pentru prevenia primar sau secundar a BCV. Dac CO sunt folosite ca tratament la
femeile tinere aflate n perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse
n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD
>110 mmHg).
Tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare la femeile nsrcinate cu creterea persistent a
TA 150/95 mmHg i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena hipertensiunii gestaionale, AO subclinice sau simptomelor.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut de sngerare gastro-intestinal, se poate
lua n considerare administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin
pn la natere.
La femeile n perioada fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai i trebuie evitai.
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalolul sau nitroprusiatul intravenos pot fi folosite n caz de urgen (pre-eclampsie).

Clasaa

Nivelb

III

IIb

IIb

III

IIa

TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arterial sistolic; AO=afectare de organ int;
SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.5 Diabetul zaharat

Strategia terapeutic la pacienii diabetici
Recomandri
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici cu TAS 160 mmHg, dar se recomand
iniierea acestuia i la TAS 140 mmHg.
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii diabetici.
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii diabetici.
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii diabetici; blocanii SRA
pot fi preferai, n special n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s ia n considerare i comorbiditile
pacientului.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recomandat i trebuie evitat la pacienii diabetici.

Clasaa

Nivelb

I
I

A
A

III

TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.

a Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.6 Sindromul de apnee n somn

Asocierea dintre sindromul de apnee n somn (SAS) i
hipertensiunea arterial este bine documentat, n special n ceea ce privete hipertensiunea nocturn. Datorit

36

legturii strnse dintre obezitate i SAS, scderea ponderal i exerciiul fizic sunt deseori recomandate. Terapia cu CPAP (continuous positive airway pressure) este o
metod foarte bun de scdere a SAS, dei efectul CPAP
asupra TA ambulatorie este foarte mic.

Seciunea II: Hipertensiune arterial

6.7 Nefropatia diabetic i non-diabetic
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie
Recomandri
Trebuie luat n considerare scderea TAS <140mmHg.
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea TAS <130mmHg, cu condiia ca
modificrile n RFGe s fie monitorizate.
Blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea albuminuriei dect alte antihipertensive, motiv pentru care
sunt indicai tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i proteinurie.
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii medicamentoase i este recomandat
asocierea unui blocant al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei sunt potenial mai eficieni n scderea
proteinuriei.
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un blocant al SRA,
deoarece exist riscul unei deteriorri semnificative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemiei.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

III

TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.8 Patologia cerebrovascular

Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare
Recomandri
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihipertensive pe parcursul primei sptmni dup
AVC acut indiferent de nivelul TA, dei n prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca n
context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i
atunci cnd TAS este n intervalul 140-159 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar trebui luat n considerare ca int terapeutic
o valoare a TAS < 140mmHg.
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT pot fi luate n considerare valori int ceva
mai mari pentru TAS.
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia AVC atta timp ct TA este sczut eficient.

Clasaa

Nivelb

III

IIa

IIb

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IIa

TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC = accident vascular cerebral
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.9 Boala cardiac

Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac
Recomandri
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o int a TAS < 140mmHg.
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-blocantele. n cazul altor forme de BCI,
orice tratament antihipertensiv poate fi folosit, dar beta-blocantele i antagonitii de calciu sunt de preferat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i/sau antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi sunt recomandate la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie sever de VS
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac cu FE pstrat nu exist nicio dovad c terapia
antihipertensiv per se sau un anumit medicament ar aduce vreun beneficiu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea TAS la 140 mmHg ar trebui luat n considerare. De asemenea, tratamentul ghidat de reducerea simptomatologiei (congestia cu diuretice,
frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat n considerare.
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i antagonitii receptorilor mineralocorticoizi dac se asociaz i insuficien cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament antihipertensiv la
pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau recurent.
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament antihipertensiv.
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea tratamentului cu unul dintre medicamentele care au dovedit un efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i
BCC.

IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI= boal cardiac ischemic; FE= fracie de ejectie; VS= ventricul stng; HVS= hipertrofie ventricular stng;
TAS= tensiune arterial sistolic, IMA=infarct miocardic acut, BB=beta-blocant, BCC=antagonist de calciu, FiA=fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

37

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

6.10 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic
Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterio-scleroz i boal arterial periferic
Recomandri
Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n prezena aterosclerozei carotidiene ntruct
aceti ageni i-au dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei comparativ cu diureticele sau beta-blocantele.
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10 m/s, orice medicament antihipertensiv
poate fi ales atta timp ct se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant sub aceste
valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hipertensivi cu BAP pentru a atinge o valoare int <140/90 mmHg dat fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficien cardiac i deces al acestor
pacieni.
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot fi luate n considerare pentru tratamentul
HTA la pacienii hipertensivi cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu pare s fie
asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIb

IECA= inhibitor de enzim de conversie; BCC=antagonist de calciu, TA= tensiune arterial, HTA=hipertensiune arterial, BAP= boala arteriala periferic;
IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.11 Hipertensiunea rezistent

Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent
Recomandri
Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verifice dac medicamentele existente n schema
terapeutic pluri-medicamentoas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest efect nu
exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1 blocantul de tip doxazosin ar trebui
luate n considerare dac nu exist contraindicaii.
n cazul ineficienei tratamentului medicamentos, procedurile invazive precum denervarea renal sau
stimularea baroreceptorilor pot fi luate n considerare.
Pn vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficiena i sigurana pe termen lung a denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor, se recomand ca aceste proceduri s fie efectuate numai de medici
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac doar n centre specializate pentru HTA.
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente adevrate, cu valori ale TAS 160
mmHg sau TAD 100 mmHg i cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA=tensiune arterial;TAS= tesiune arterial sistolic; TAD=tensiune arterial diastolic; HTA =
hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.12 Hipertensiunea malign

Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv definit clinic prin prezena TA foarte crescute asociat cu
afectare ischemic de organ int (retin, rinichi, inim
sau creier). Tratamentul se bazeaz pe medicamente care
pot fi administrate intravenos n perfuzie i titrate.
6.13 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este relativ frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice. Este

38

discutabil dac astfel de pacieni pot avea un beneficiu n

urma procedurilor intervenionale, n principal stentarea
percutanat a arterei renale. Tratamentul intervenional
nu este recomandat dac funcia renal s-a meninut constant timp de 6-12 luni i dac hipertensiunea poate fi
controlat printr-o schem medicamentoas acceptabil.
Displazia fibromuscular este mai frecvent la pacienii tineri, n special de sex feminin, cu HTA necontrolat, pentru care exist dovezi convingtoare (chiar dac provin
din studii fr lot control) n favoarea acestei intervenii.

Seciunea II: Hipertensiune arterial

7. Tratamentul factorilor de risc asociai

Tabelul de mai jos nsumeaz recomandrile privind medicaia hipolipemiant, terapia antiplachetar i tratamentul
hiperglicemiei la pacienii hipertensivi.
Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Recomandri
Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi cu risc mediu-nalt, avnd ca int o
valoare a LDL-colesterolului < 3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze statine pentru atingerea unei valori
int a LDL-colesterolului <1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este recomandat la pacienii hipertensivi cu
istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat
sau cu risc CV nalt, cu condiia ca TA s fie bine controlat
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care beneficiul i riscul
administrrii sunt echivalente
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea unei HbA1c < 7.0% sub tratament
antidiabetic
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a diabetului, comorbiditi multiple i cu risc
crescut, trebuie luat n considerare o valoare int a HbA1c < 7.5-8.0%

Clasaa

Nivelb

IIa

III

IIa

BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

8. Urmrirea pacienilor hipertensivi i

ameliorarea controlului TA
Persoanele cu TA normal-nalt sau cu hipertensiune de
halat alb, chiar dac nu sunt tratate, necesit urmrire
regulat, cel puin o dat pe an, pentru msurarea TA n
cabinet dar i n afara acestuia, pentru evaluarea profilului
de risc CV i pentru a sublinia recomandrile referitoare la
schimbarea stilului de via.
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, pacienii trebuie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni pentru a
evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru a aprecia eventualele reacii adverse. De ndat ce inta a fost
atins, intervalul optim de urmrire este de cteva luni.

n funcie de organizarea local a sistemului de sntate,

vizitele ulterioare pot fi efectuate de personalul medical
mediu, precum asistenii medicali. Pentru pacienii stabili,
monitorizarea TA la domiciliu i comunicarea electronic
a acesteia ctre medic pot reprezenta alternative convenabile.
Se recomand evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimptomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
Aa cum este ilustrat n Figura 5, regresia afectrii organelor int n timpul tratamentului antihipertensiv reflect
scderea morbiditii i mortalitii CV indus de tratament, oferind astfel informaii valoroase despre gradul de
protecie al pacienilor sub strategia terapeutic adoptat
pentru acetia.

39

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Detectarea unor valori necontrolate ale TA impune ntotdeauna identificarea cauzelor apariiei acesteia, cum ar
fi: aderen sczut la tratament, hipertensiune de halat
alb persistent sau consumul de substane ce cresc TA.

Pentru mbuntirea controlului TA, trebuie aplicate

msuri adecvate, ns evitnd ineria terapeutic a medicului. Tabelul 15 red metodele de cretere a aderenei la
recomandrile medicale.

Tabelul 15. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile medicului

Metode care implic pacientul
Informarea pacientului i strategii motivaionale
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexea
Metode care implic tratamentul
Simplificarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging)
Metode care implic sistemul de sntate
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator)
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA
a
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale ngrijirilor mai simple, informaii, mementouri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe
farmaceutice.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar Dr. Elisabeta Bdil, efectuat de Dr. Cristina Grigore, Dr. Hanna Tewelde, Dr. Emma Tintea, Dr. Ana Maria
Daraban, Dr. Polixenia Stanciu, Dr. Oana Soare.

40

Seciunea III:
Managementul dislipidemiilor
1. Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor

41

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Capitolul 1
Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor*
Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) i Societii Europene de Ateroscleroz (EAS)
Alctuit cu contribuia special a:
Asociaiei Europene pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular

Preedinte - ESC:
eljko Reiner

University Hospital Centre Zagreb, School of

Medicine, University of Zagreb, alata 2, 10000
Zagreb, Croaia
Tel: +385 1 2368 729
Fax: +385 1 2379 922
E-mail: zreiner@kbc-zagreb.hr

Preedinte - EAS:
Alberico L. Catapano

Department of Pharmacological Science, University

of Milan, Via Balzaretti, 9, 20133 Milano, Italy
Tel: +39 02 5031 8302
Fax: +39 02 5031 8386
E-mail: Alberico.Catapano@unimi.it

Membrii Grupului de Lucru

Guy De Backer, Ghent, Belgia; Ian Graham, Dublin, Irlanda; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finlanda; Olov
Wiklund, Gothenburg, Suedia; Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Eduardo Alegria, Donostia, Spania; M.
John Chapman, Paris, Frana; Paul Durrington, Manchester, Marea Britanie; Serap Erdine, Istanbul, Turcia;
Julian Halcox, Cardiff, Marea Britanie; Richard Hobbs, Birmingham, Marea Britanie; John Kjekshus, Oslo,
Norvegia; Pasquale Perrone Filardi, Napoli, Italia; Gabriele Riccardi, Napoli, Italia; Robert F. Storey, Sheffield,
Marea Britanie; David Wood, Londra, Marea Britanie.
Alte entiti ESC care au participat la alctuirea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Hipertensiunea i Inima,
Tromboz, Circulaie Periferic, Patogeneza Aterosclerozei.
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijiri Cardiovasculare Primare, Imagistic Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale pentru valoroasa lor contribuie: Guy De Backer, Christian Funck-Brentano i Bogdan
A. Popescu.

*Adaptat din Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor (European Heart Journal 2011; 32:1769-1818
doi:10.1093/eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.)

43

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelele urmtoare indic clasa de recomandare i nivelul de eviden utilizate n document.
Tabelul 1: Clasa de recomandare
Clasa de recomandare

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefica, utila, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/eficacitatea unui anume tratament
sau procedur.

Clasa IIa

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit prin dovezi/opinii.

Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri
poate fi duntor.

Clasa III

Tabelul 2: Nivelul de eviden

Nivel de eviden A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens de opnii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

n figurile 1-10 valorile echivalente aproximative ale CT sunt:

mmol/L

mg/dl

150

190

230

270

310

1. Introducere

1.2 Dislipidemiile

1.1 Importana problemei

Metabolismul lipidic poate fi afectat n diverse feluri ce

duc la modificarea funciei i/sau nivelurilor lipoproteinelor plasmatice. Astfel, dislipidemia, prin ea nsi i prin
interaciunea cu ali factori de risc cardiovascular (CV),
poate afecta evoluia aterosclerozei. Dislipidemiile acoper un spectru larg de anomalii lipidice unele avnd o mare importan n prevenia BCV.

Bolile cardiovasculare (BCV) cauzate de ateroscleroz i

tromboz arterial sunt principalele cauze de mortalitate
prematur i principalul determinant al speranei de via
ajustat la invaliditate (DALY) n Europa, fiind din ce n
ce mai frecvente n rile n curs de dezvoltare. n Uniunea European costurile economice ale BCV nsumeaz
anual ~192 miliarde euro sub form de costuri medicale
directe i indirecte.
Cauzele acestor BCV sunt multifactoriale. Exist factori
care nu pot fi modificai, precum vrsta i sexul masculin,
dar i factori care pot fi influenai precum fumatul, sedentarismul, obiceiuri alimentare nesntoase, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat de tip 2 i dislipidemiile.
Acest ghid abordeaz managementul dislipidemiilor ca o
parte esenial i integrant a preveniei BCV.

44

Creterea colesterolului total (CT) i a colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDL-C) sunt considerate
principalele inte de urmrit, n special datorit faptului c
aceste valori pot fi modificate prin schimbarea stilului de
via i prin terapii medicamentoase. Pe lng creterea
nivelurilor CT i LDL-C i alte cteva tipuri de dislipidemii
par s predispun prematur la BCV. De asemenea dislipidemiile pot avea o semnificaie diferit n anumite subgrupuri de pacieni din cauza predispoziiei genetice i/sau
comorbiditilor. Aceste situaii necesit o atenie special

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

pe lng managementul riscului CV total. Dislipidemiile
pot fi de asemenea legate de diferite boli (dislipidemii secundare) sau pot rezulta prin interaciunea dintre predispoziia genetic i factorii de mediu.

2. Riscul cardiovascular total

2.1 Estimarea riscului cardiovascular total
Toi pacienii trebuie clasificai nu doar n funcie de nivelul lipidelor plasmatice ci i n funcie de riscul CV total datorat coexistenei i interaciunii sinergice a diferiilor factori de risc, leziuni de organ sau boli preexistente. Aceast
clasificare se va efectua n funcie de diagramele de risc
derivate din studiile epidemiologice, precum diagramele
SCORE.
Deciziile asupra strategiilor de tratament (cum i cnd se

vor introduce alte medicamente n anumite afeciuni de

genul hipertensiunii arteriale) depind de nivelul iniial de
risc.
Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu i
poate fi evaluat prin diferite metode, majoritatea bazate
pe date epidemiologice din studii de tip cohort. Toate
modelele au avantaje i dezavantaje. Stratificarea pe diferite nivele de risc CV total este arbitrar, dar datorit simplitii, recomandat. Utilizarea unei singure diagrame
este foarte popular, ns chiar dac se menine utilizarea
acestora n ghidurile actuale de practic medical, se recomand alegerea algoritmului care estimeaz cu cea
mai mare acuratee riscul CV, de la caz la caz (vezi www.
heartscore.org).
Riscul CV total estimat prin modelul SCORE exprim riscul
absolut de a dezvolta n urmtorii 10 ani un prim eveniment CV fatal (Figurile 1-10).

Cum trebuie utilizate diagramele de estimare a riscului

Diagramele cu risc sczut trebuie folosite n Belgia, Frana, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elveia i Portugalia i de asemenea n ri care au demonstrat recent o scdere substanial a ratelor de mortalitate CV (vezi
www.ehnheart.org (statistici BCV) pentru date recente de mortalitate). Diagramele cu risc crescut trebuie
folosite n toate celelalte ri ale Europei. Reinei c unele ri au realizat recalibrri naionale pentru a ajusta
tendinele n timp ale mortalitii i distribuiei factorilor de risc. Este probabil ca astfel de diagrame s prezic
mai corect nivelul de risc.
Pentru a estima riscul pe 10 ani de deces prin BCV al unei persoane cutai n tabel sexul, statusul de fumtor
i vrsta. Gsii n tabel celula cea mai apropiat de tensiunea arterial i CT al persoanei. Riscul trebuie ajustat
superior pentru persoanele care se apropie de urmtoarea categorie de vrst.
Persoanele cu risc sczut trebuie sftuite s-i menin statusul de risc sczut. Dei nu exist un prag universal
valabil, intensitatea indicaiilor trebuie s creasc odat cu riscul.
Riscurile relative pot fi neateptat de mari la persoanele tinere, chiar dac riscul absolut este sczut. Diagrama de
risc relativ (Figura 11) poate ajuta la identificarea i consilierea unor astfel de persoane.
Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, inndu-se cont c reducerea riscului nu se produce imediat i c studiile randomizate controlate estimeaz mai bine beneficiile. Cei care renun
la fumat n general i njumtesc riscul.
Prezena factorilor de risc adiionali crete riscul (precum HDL-C sczut, TG crescute).

45

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Figura 1 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc crescut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

46

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Figura 2 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc sczut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

47

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

48

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

49

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

50

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

51

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

52

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

O situaie particular se refer la populaia tnr cu un
nivel crescut de factori de risc; un risc absolut sczut poate
masca un risc relativ foarte crescut necesitnd optimizarea stilului de via. Astfel, diagramele riscului relativ au
fost adugate diagramelor de risc absolut, pentru a evi-

denia faptul c, la populaia tnr, modificarea stilului

de via poate reduce substanial att riscul relativ, precum i creterea riscului absolut care apare odat cu mbtrnirea (Figura 11).

De asemenea, riscul va fi mai mare dect cel indicat n diagrame la:

Persoanele defavorizate social; defavorizarea aduce cu sine numeroi ali factori de risc.
Persoanele sedentare i cele cu obezitate central; aceste caracteristici determin multe alte aspecte ale riscului
enumerate mai jos.
Persoanele cu diabet zahrat: revizuirea bazei de date SCORE arat c cei cu diabet zaharat cunoscut au un risc
mult mai mare; de cinci ori mai mare la femei i de trei ori mai mare la brbai.
Persoanele cu HDL-C sau apolipoprotein A1 (apo A1) sczute, TG, fibrinogen, homocistein, apolipoprotein
B (apo B) i lipoproteina(a) [Lp(a)] crescute, hipercolesterolemie familial (FH) sau hs-CRP crescut, au un nivel
al riscului crescut la ambele sexe, la toate grupele de vrst i la toate nivelurile de risc.
Persoanele asimptomatice cu dovezi preclinice de ateroscleroz, de exemplu cu plci ateromatoase prezente
sau cu creterea grosimii intim-medie carotidiene (GIMC) la ecografia carotidian.
Cei la care funcia renal este afectat.
Cei cu istoric familial de BCV prematur, considerat a crete riscul de 1,7 ori la femei i 2,0 ori la brbai.
n schimb, riscul poate fi mai mic dect cel indicat la cei cu niveluri foarte mari ale HDL-C sau cu istoric familial
de longevitate.

Limite
Diagramele ajut la evaluarea i managementul riscului dar trebuie interpretate n lumina cunotiinelor i
experienei clinicianului i a probabilitii BCV pre-test a pacientului.
Riscul va fi supraestimat n rile cu o mortalitate prin BCV n scdere i subestimat n rile n care mortalitatea
este n cretere.
La orice vrst estimarea de risc este mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest lucru poate fi neltor,
avnd n vedere c n cele din urm cel puin la fel de multe femei ca i brbai mor din cauza BCV. Privirea atent a diagramelor indic faptul c riscul este mai degrab deplasat la femei, o femeie de 60 de ani
asemnndu-se cu un brbat de 50 de ani n ceea ce privete riscul.

2.2 Nivelurile de risc

Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu. Valorile limit utilizate pentru a defini riscul crescut sunt n
parte arbitrare i se bazeaz pe nivelurile de risc la care
beneficiul este evident n studiile clinice. n practica clinic
trebuie luate n considerare problemele practice legate
de asistena medical i sistemele de asigurare locale.
Nu trebuie identificai i tratai doar cei cu risc crescut; cei
cu risc moderat trebuie de asemenea s primeasc un
sfat avizat privind modificarea stilului de via iar n unele cazuri va fi nevoie de terapie medicamentoas pentru
controlul lipidelor plasmatice.
La aceti subieci trebuie s facem tot ceea ce putem pentru a:
Preveni creterea suplimentar a riscului CV total,
Crete contientizarea pericolului riscului CV,
mbuntii comunicarea riscului,
Promova eforturile de prevenie primar.

Persoanele cu risc sczut trebuie ajutate s-i menin

acest status. Astfel, intensitatea msurilor de prevenie trebuie individualizate la riscul CV total al pacientului.
Avnd n vedere aceste considerente se pot propune urmtoarele niveluri de risc CV total:
1) Risc foarte crescut
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
BCV documentat prin testare invaziv sau non-invaziv (precum angiografie coronarian, imagistic nuclear, ecocardiografie de stres, plci carotidiene la
ecografie), infarct miocardic (IM) anterior, SCA, revascularizare coronarian [intervenie coronarian percutan (PCI), bypass coronarian (CABG)] i alte proceduri de revascularizare arterial, accident vascular
cerebral ischemic, BAP.
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pacieni cu diabet
zaharat de tip 1 i afectare de organ int (precum
microalbuminurie).
53

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Pacienii cu BCR moderat sau sever [rata filtrrii glomerulare (RFG) <60 mL/min/1,73 m2].
Un risc SCORE calculat pe 10 ani 10%.
2) Risc crescut
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
Persoane cu un factor de risc mult crescut precum dislipidemia familial i hipertensiunea sever.
Un risc SCORE de BCV fatal pe 10 ani ntre 5% i 10%.

3) Risc moderat
Se consider c subiecii au un risc moderat atunci cnd
SCORE pe 10 ani este 1% i <5% . Muli subieci de vrst
mijlocie aparin acestei categorii de risc. Acest risc este
modulat suplimentar de un istoric familial de BCV prematur, obezitate abdominal, gradul activitii fizice, HDL-C,
TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocisteina, apo B i clasa
social.
4) Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic persoanelor cu SCORE
<1%.
n Tabelul 3 sunt prezentate diverse strategii intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C.

54

I/C

Modificarea stilului de via

I/C

Modificarea stilului de via,

luai n considerare terapia
medicamentoas*

IIa/A

Modificarea stilului de via,

luai n considerare terapia
medicamentoas*

IIa/A

Clasaa/ Nivelulb

1 pn la <5

Clasaa/ Nivelulb

5 pn la <10 sau
risc crescut

Clasaa/ Nivelulb

10 sau risc foarte

crescut

Clasaa/ Nivelulb

IIa/A

Modificarea stilului de via

i terapie medicamentoas
imediat

IIa/A

Modificarea stilului de via,

luai n considerare terapia
medicamentoas*

I/C

Modificarea stilului de via

I/C

Fr intervenie pe lipide

70 pn la <100mg/dL;
1,8 pn la <2,5mmol/L

I/A

Modificarea stilului de via i terapie medicamentoas imediat

IIa/A

Modificarea stilului de via i terapie medicamentoas imediat

I/A

Modificarea stilului de via

i terapie medicamentoas
imediat

Modificarea stilului de via

i terapie medicamentoas
imediat
I/A

I/A

Modificarea stilului de via

i terapie medicamentoas
imediat

Modificarea stilului de via

i terapie medicamentoas
imediat
I/A

I/A

IIa/A

Modificarea stilului de via,

se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile LDL-C nu sunt controlate
astfel.

Modificarea stilului de via,

se ia n considerare terapia
medicamentoas dac
nivelurile LDL-C nu sunt
controlate astfel.

Modificarea stilului de via,

se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile
LDL-C nu sunt controlate astfel.
IIa/A

IIa/A

Modificarea stilului de via,

se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile LDL-C nu sunt controlate
astfel.

>190 mg/dL
>4,9 mmol/L

I/C

Modificarea stilului de via

155 pn la <190mg/
dL;
4 pn la <4,9mmol/L

I/C

Modificarea stilului de via

100 pn la <155 mg/dL;

2,5 pn la <4mmol/L

Nivelurile LDL-C

*La pacienii cu IM terapia cu statine trebuie luat n considerare indiferent de nivelul LDL-C.
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi.
CV = cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); IM = infarct miocardic.

Fr intervenie pe lipide

<70 mg/dL;
<1,8 mmol/L

<1

Riscul CV total
(SCORE) %

Tabelul 3: Strategiile intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

55

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

3.Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele

Tabelul 4: Recomandrile pentru evaluarea profilului lipidic necesar stabilirii riscului CV total
Afeciunea

Clasaa

Nivelulb

BCV demonstrat

Hipertensiune

IMC 30 kg/m sau circumferina taliei 94 cm (90 cm ) la brbai, 80 cm la femei

Cei cu istoric familial de BCV prematur

Boal inflamatorie cronic

Boal cronic de rinichi

Istoric familial de dislipidemie familial

IIb

Evaluarea profilului lipidic este indicat subiecilor cu:

Diabet zaharat de tip 2

Fumtori
2

Evaluarea profilului lipidic poate fi luat n considerare la brbaii >40 i femeile >50 de ani
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Pentru brbaii asiatici.
IMC = indicele de mas corporal; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular.

Pentru aceste dozri majoritatea metodelor disponibile comercial sunt bine standardizate. Progresele metodologice pot determina modificari ale valorilor, n special la pacienii cu niveluri anormal de mari ale lipidelor sau n prezena unor proteine care pot interaciona cu metoda. Progresele recente
n chimia uscat au fcut posibil analizarea pe loc a lipidelor n practica clinic. Dintre metodele disponibile, trebuie folosite oricnd posibil doar cele
certificate i bine standardizate.

Tabelul 5: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare screeningului pentru riscul BCV
Clasaa

Nivelulb

CT este recomandat pentru estimarea riscului CV total prin intermediul sistemului SCORE.

LDL-C este recomandat ca dozarea lipidic primar pentru screening i estimarea riscului.

TG adaug informaii privind riscul i este indicat pentru estimarea riscului.

HDL-C este un factor de risc puternic i este recomandat pentru estimarea riscului.

Non-HDL-C trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet,
SMet sau BCR.

IIa

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.

IIa

Apo B trebuie considerat marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BCR.

IIa

Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi recomandat ca
analiz alternativ pentru screening-ul riscului.

IIb

Raportul non-HDL-C/HDL-C poate fi recomandat ca analiz alternativ pentru screening-ul riscului.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein;
SMet = sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

56

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 6: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare caracterizrii dislipidemiilor nainte de tratament
Clasaa

Nivelulb

LDL-C este recomandat ca analiza lipidic primar.

TG adaug informaii la risc i este indicat pentru diagnostic i alegerea tratamentului.

Se recomand ca HDL-C s fie dozat nainte de tratament.

Non-HDL-C trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a

dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.

IIa

Apo B trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.

IIa

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.

IIa

CT poate fi luat n considerare dar de obicei nu este suficient pentru caracterizarea dislipidemiei naintea
iniierii tratamentului.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein; SMet
= sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride

Tabelul 7: Recomandrile pentru determinrile lipidice ca inte terapeutice n prevenia BCV

Clasaa

Nivelulb

CT trebuie luat n considerare ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri.

IIa

TG trebuie dozate n timpul tratamentului dislipidemiilor cu niveluri mari ale TG.

IIa

Non-HDL-C ar trebui luat n considerare ca int secundar n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BRC.

IIa

Apo B ar trebui considerat int terapeutic secundar.

IIa

HDL-C nu este recomandat ca int terapeutic.

III

Raporturile apo B/apo A1 i non-HDL-C/HDL-C nu sunt recomandate ca inte terapeutice.

III

Recomandri
LDL-C este recomandat ca int terapeutic.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Referine.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); SMet = sindrom
metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

4.intele terapeutice
intele terapeutice ale dislipidemiei se bazeaz n primul
rnd pe rezultatele studiilor clinice. n aproape toate studiile cu hipolipemiante nivelul LDL-C a fost utilizat ca un
indicator al rspunsului la tratament. De aceea LDL-C rmne principala int terapeutic n majoritatea strategiilor de management al dislipidemiei.

57

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 8: Recomandrile pentru valorile-int terapeutice ale LDL-C
Clasaa

Nivelulb

La pacienii cu risc CV MARE (un singur factor de risc mult crescut, nivel SCORE 5 dar <10%) trebuie
luat n cosiderare o int LDL-C <2,5 mmol/L (sub ~100 mg/dL).

IIa

La subiecii cu risc MODERAT (nivel SCORE >1 dar <5%) trebuie luat n considerare o int LDL-C <3,0
mmol/L (sub ~115 mg/dL).

IIa

Recomandri
La pacienii cu risc CV FOARTE MARE (BCV demonstrat, diabet de tip 2, diabet de tip 1 cu afectare de
organ int, BCR moderat sau sever sau nivel SCORE 10%) inta LDL-C este <1,8 mmol/L (sub ~70
mg/dL) i/sau reducere a LDL-C cu 50% atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
Dac se utilizeaz non-HDL-C, intele trebuie s fie <2,6 mmol/L (sub 100 mg/dL) i <3,3 mmol/L (sub 130 mg/dL) la cei cu risc CV total foarte nalt
i respectiv nalt (clasa IIa B)
Dac apo B este disponibil, intele sunt <80 mg/dL i <100 mg/dL la cei cu risc CV total foarte nalt i respectiv nalt (clasa IIa B).

5. Modificrile stilului de via pentru

mbuntirea profilului lipidelor
plasmatice
Majoritatea dovezilor care leag nutriia de BCV, se bazeaz pe studii observaionale i pe investigaii ale efectelor
modificrii dietei asupra valorilor lipidice. Exist dovezi pu-

58

ternice care arat c factorii dietetici pot influena aterogeneza direct sau prin intermediul factorilor tradiionali
de risc precum nivelul lipidelor, tensiunea arterial sau
nivelul glucozei. Influena modificrilor stilului de via i a
alimentelor funcionale asupra lipoproteinelor este rezumat n Tabelul 9.

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 9: Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelurilor lipidelor
Magnitudinea
efectului

Nivelul de
eviden

Reducerea grsimilor saturate din alimentaie

+++

Reducerea grsimilor trans din alimentaie

+++

Creterea fibrelor n alimentaie

++

Reducerea colesterolului din alimentaie

++

+++

Reducerea greutii corporale excesive

Consumul de produse cu proteine din soia

Creterea activitii fizice curente

Consumul de suplimente de orez cu drojdie roie

Consumul de suplimente cu policosanoli

Rreducerea greutii corporale excesive

+++

Reducerea aportului de alcool

+++

Reducerea aportului de mono- i dizaharide

+++

Creterea activitii fizice curente

++

Reducerea cantitii totale de carbohidrai din alimentaie

++

Consumul de suplimente cu grsimi polinesaturate n-3

++

Reducerea grsimilor trans din alimentaie

+++

Creterea activitii fizice curente

+++

Reducerea greutii corporale excesive

++

Reducerea carbohidrailor din alimentaie i nlocuirea lor cu grsimi nesaturate

++

Consumul moderat de alcool

++

Dintre alimentele cu coninut crescut de carbohidrai se recomand consumul celor cu

indice glicemic redus i coninut crescut de fibre

ntreruperea fumatului

Reducerea aportului de mono- i dizaharide

Modificrile stilului de via care reduc nivelurile CT i LDL-C

Consumul de alimente funcionale mbogite cu fitosteroli

Modificrile stilului de via care reduc nivelul TG

nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- sau polinesaturate

Modificrile stilului de via care cresc nivelul HDL-C

+++ = consens general privind efectele asupra nivelurilor lipidelor.

++ = efecte mai puin pronunate asupra nivelurilor lipidelor; majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea eficacitii.
+ = dovezi contradictorii; eficacitatea este mai puin bine stabilit prin dovezi/opinii.
- = ineficace i/sau incertitudini privind sigurana.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas);
TG = trigliceride.

59

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Controlul greutii corporale reprezint una din cele mai
mari probleme ale societii occidentale. Scderea moderat n greutate i exerciiile fizice regulate de intensitate
moderat sunt foarte eficace n prevenirea diabetului zaharat de tip 2 i n ameliorarea tuturor anomaliilor meta-

bolice i a factorilor de risc CV grupai mpreun cu rezistena la insulin i adesea asociai cu adipozitatea abdominal. Activitatea fizic trebuie ncurajat, recomandndu-se excerciii fizice regulate cu durata de cel puin 30
min/zi, n fiecare zi.

Tabelul 10: Definiia obezitii de tip central

Circumferina taliei
Caucazieni (europoizi)

Brbai 94 cm; femei 80 cm

Sud-asiatici, chinezi, japonezi

Brbai 90 cm; femei 80 cm

Nativi din America central i de sud

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

pentru sud-asiatici

Africani sub-saharieni

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

pentru europeni

Populaii est-mediteraneene i din Orientul apropiat (arabi)

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile

pentru europeni

Tabelul 11: Recomandrile de diet pentru scderea CT i a LDL-C

De preferat

Utilizate cu moderaie
Pine rafinat, orez i paste,
biscuii, fulgi de porumb

Doar ocazional, n cantiti

limitate
Produse de patiserie, brioe,
plcint, croissante

Cereale

Cereale integrale

Zarzavaturi

Zarzavaturi crude sau gtite

Legume

Toate (inclusiv soia i proteine din soia)

Fructe

Fructe proaspete sau congelate

Fructe uscate, jeleu, gem, fructe

conservate, erbet, ngheat
pe b

Dulciuri i ndulcitori

ndulcitori non-calorici

Zaharoz, miere, fructoz,

glucoz, ciocolat, bomboane

Prjituri, ngheat

Carne i pete

Pete slab sau gras, psri

fr piele

Carne slab de vac, miel, porc

sau viel, fructe de mare, scoici

Crnai, salam, bacon, coaste,

cremwurti, organe

Produse lactate i ou

Lapte i iaurt degresat, albu

Lapte semidegresat, brnz i

alte lactate cu coninut redus de
grsimi

Brnz obinuit, smntn,

glbenu, lapte sau iaurt integral

Grsimi pentru gtit

i sosuri

Oet, ketchup, mutar, sosuri

fr grsime

Uleiuri vegetale, margarine moi,

sosuri de salat, maionez

Unt, margarin solid, grsimi

trans, ulei de palmier sau cocos; untur, slnin, sosuri cu
glbenu

Toate

Nuci de cocos

Prjire n timp foarte redus (stirfrying), gtire la cuptor

Prjit

Nuci/semine
Procedee culinare

Pe grtar, fiert, la abur

LDL-C = LDL colesterol; CT = colesterol total.

60

Zarzavaturi preparate cu unt sau

smntn

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 12: Rezumatul modificrilor stilului de via i alegerii alimentelor sntoase pentru
managementul riscului cardiovascular total
Recomandrile dietetice trebuie s in cont ntotdeauna de obiceiurile alimentare locale; totui, trebuie promovat interesul
pentru alimentele sntoase din alte culturi.
Trebuie consumat o larg varietate de alimente. Aportul energetic trebuie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea i
obezitatea.
Trebuie ncurajat consumul de fructe, zarzavaturi, legume, nuci, cereale i pine integral, pete (n special gras).
Grsimile saturate trebuie nlocuite cu alimentele de mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din surse vegetale
pentru a reduce aportul energetic provenit din grsimi totale la <35% din totalul energetic, cel din grsimi saturate la <7% din
totalul energetic, cel din grsimi trans la <1% din totalul energetic i colesterolul din dieta la <300 mg/zi.
Aportul de sare trebuie redus sub 5 g/zi prin evitarea srii de mas i limitarea folosirii srii la gtit precum i prin folosirea de
alimente proaspete sau congelate fr sare; multe alimente procesate, inclusiv pinea, sunt bogate n sare.
Pentru cei care consum buturi alcoolice, se recomand moderaia (<10-20 g/zi pentru femei i <20-30 g/zi pentru brbai)
iar pacienii cu hipertrigliceridemie (HTG) trebuie s ntrerup consumul.
Aportul de buturi i alimente la care s-a adugat zahr, n special buturile rcoritoare, trebuie limitat, n special la pacienii
cu HTG.
Activitatea fizic trebuie ncurajat, intindu-se exerciii fizice regulate cu durata de minim 30 minute/zi, n fiecare zi.
Utilizarea i expunerea la tutun trebuie evitat.

Toate persoanele trebuie s primeasc sfaturi privind modificrile stilului de via care duc la scderea riscului CV.
Subiecii cu risc crescut, n special cei cu dislipidemie, trebuie, n msura posibilului, s primeasc recomandri alimentare specializate.

n general, nu exist dovezi pentru alimentele funcionale;

principalul obstacol este absena studiilor intervenionale
bazate pe diet de durat suficient pentru a fi relevante
evoluiei naturale a dislipidemiei i BCV.

Pentru ameliorarea dislipidemiilor au fost create strategii

nutriionale inovatoare; ele se bazeaz fie pe nlocuirea
unor componente alimentare cu risc, fie prin ncurajarea
consumului anumitor alimente funcionale sntoase
i/sau suplimente alimentare; aceste aa-numite nutraceutice pot fi utilizate fie ca alternative, fie n plus la agenii
medicamentoi hipolipemiani.

6. Medicamentele utilizate pentru

tratamentul hipercolesterolemiei

Fundamentarea efectelor medicale relevante pentru fiecare aliment trebuie s se bazeze pe rezultate provenind
din studii intervenionale pe oameni, rezultate care s
confirme presupusele aciuni.

Dislipidemia secundar poate avea diferite cauze; naintea iniierii tratamentului trebuie luat n considerare posibilitatea ca hipercolesterolemia s fie secundar (Tabelul
13). Statinele reduc substanial CT si LDL-C, dar i morbiditatea i mortalitatea CV att n cadrul preveniei primare,
ct i n cadrul preveniei secundare. Statinele trebuie s
fie medicamentele de elecie n tratamentul hipercolesterolemiei.

Tabelul 13: Exemple de cauze secundare de hipercolesterolemie

Hipotiroidie

Anorexie nervoas

Sindrom nefrotic

Ageni imunosupresori

Sarcin

Corticosteroizi

Sindrom Cushing

Strategii generale:
Evaluarea riscului CV total al subiectului
Implicarea pacientului n deciziile privind managementul riscului CV
Identificarea valorii-int a LDL-C pentru nivelul respectiv de risc
Calcularea reducerii procentuale a LDL-C necesar
pentru obinerea acestui obiectiv

Alegerea unei statine care, n medie, poate asigura

aceast reducere
Deoarece rspunsul la terapia cu statine este variabil,
creterea dozei pentru obinerea valorii-int este obligatorie
Dac statina nu poate determina atingerea obiectivului, se iau n considerare combinaiile medicamentoase.
61

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

7. O abordare practic pentru a ajunge

la valorile int ale LDL-C
Abordarea propus necesit estimarea distanei fa de
int, lucru care poate fi uor obinut prin folosirea Tabelului 14. Odat stabilit obiectivul, poate fi determinat efec-

tul mediu al utilizrii statinelor, precum i individualizarea

agentului farmacologic ce poate duce la atingerea intei.
Trebuie luat n considerare intolerana la statine, condiiile clinice ale pacientului i interaciunile posibile cu medicaia concomitent.

Tabelul 14: Reducerea procentual a LDL-C necesit atingerea unor inte, n funcie de valoarea de pornire
% de reducere pentru atingerea LDL-C int

LDL-C de pornire
~mg/dl

<1,8 mmol/L
(~70 mg/dL)

<2,5 mmol/L
(~100 mg/dL)

<3 mmol/L
(~115 mg/dL)

>240

>70

>60

>55

5,2-6,2

200-240

65-70

50-60

40-55

4,4-5,2

170-200

60-65

40-50

30-45

3,9-4,4

150-170

55-60

35-40

25-30

3,4-3,9

130-150

45-55

25-35

10-25

2,9-3,4

110-130

35-45

10-25

<10

2,3-2,9

90-110

22-35

<10

1,8-2,3

70-90

<22

Mmol/L
>6,2

62

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 15: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al hipercolesterolemiei
Recomandri

Clasaa

Nivelulb

n cazul intoleranei la statine, trebuie luate n considerare rinile chelatoare de acizi biliari sau
acidul nicotinic

IIa

Un inbibitor al absorbiei colesterolului, n monoterapie sau n terapie combinat cu rinile

chelatoare de acizi biliari sau acidul nicotinic, poate fi de asemenea luat n considerare n caz de
intoleran la statine

IIb

Dac nu se obine nivelul-int, poate fi luat n considerare combinaia unei statine cu un inhibitor
al absorbiei colesterolului sau o rin chelatoare de acizi biliari sau acid nicotinic

IIb

Prescrierea statinei pn la doza maxim recomandat sau doza maxim tolerat pentru obinerea
nivelului-int

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

8.Medicamentele utilizate pentru

tratamentul hipertrigliceridemiei
Hipertrigliceridemia este de asemenea considerat un
factor de risc pentru BCV. naintea iniierii terapiei, trebuie
luate n considerare cauze secundare.

Tabelul 16: Cauze posibile de HTG

Predispoziie genetic
Obezitate
Diabet zaharat tip 2
Consum de alcool
Diet bogat n glucide simple
Boal renal
Hipotiroidie
Sarcin (fiziologic concetraia de TG se dubleaz n timpul trimestrului al treilea)
Afeciuni autoimune, precum paraproteinemii sau LES
Numeroase medicamente, incluznd:
Corticosteroizi
Estrogeni, n special cei administrai oral
Tamoxifen
Antihipertensive: blocante -adrenergice (cu excepia carvedilol), tiazide
Isotretinoin
Rini chelatoare de acizi biliari
Ciclosporin
Regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze)
Medicamente antipsihotice: fenotiazine, antipsihotice de generaia a doua
HTG = hipertrigliceridemie; LES = lupus eritematos sistemic; TG = trigliceride

63

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 17: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al HTG
Clasaa

Nivelulb

IIa

niacin + laropiprant

IIa

acizi grai n-3

IIa

statin + acid nicotinic*

IIa

statin + fibrat*

IIa

IIb

Recomandri
La subiecii cu risc CV total crescut avnd TG >2,3 mmol/L (mai mult de ~200 mg/dl) care nu poate
fi sczut prin msuri de schimbare a stilului de via, tratamentul HTG se va face cu urmtoarele
medicamente:
se recomand: fibraii
ar trebui considerat: niacina

poate fi considerat: combinaii cu acizi grai n-3

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
* Dovezi privind efectul hipolipemiant suplimentar, comparativ cu monoterapia
Dovezile privind prevenia BCV utiliznd terapia combinat sunt n general limitate
BCV = boal cardiovascular; HTG = hipertrigliceridemie

9. Medicamentele care influeneaz

lipoproteinele cu densitate nalt (HDL)
Deoarece nivelurile sczute de HDL-C constituie un factor predictiv puternic, independent i invers al riscului de

apariie prematur a aterosclerozei i BCV, creterea HDLC poate fi considerat ca int secundar i opional la
pacienii cu dislipidemii.

Tabelul 18: Recomandri dac se ia n considerare tratamentul HDL-C sczut

Clasaa

Nivelulb

Niacina este n prezent medicamentul cel mai eficient pentru creterea HDL-C i trebuie luat n considerare.

IIa

Statinele i fibraii cresc HDL-C n msur similar i aceste medicamente pot fi luate n considerare.

IIb

Eficacitatea fibrailor pentru creterea HDL-C poate fi atenuat la persoanele cu diabet zaharat tip 2.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)

Dislipidemiile mixte se ntlnesc deseori n practica medical fiind astfel important utilizarea terapiei combinate
pentru controlul acestora (Tabelul 19).

Tabelul 19: Rezumatul eficacitii combinaiilor medicamentoase pentru managementul dislipidemiilor mixte
n dislipidemia mixt, pe lng scderea LDL-C cu ajutorul unei statine mai poate fi obinut i scderea TG ct i creterea
HDL-C. De aceea combinarea unei statine cu niacina poate fi luat n considerare, dar efectul advers (de tip nroire a feei)
poate influena compliana.
Combinaia statinelor cu fibraii poate fi de asemenea luat n considerare, cu monitorizarea miopatiei, dar combinaia cu
gemfibrozil trebuie evitat.
Dac TG nu sunt controlate cu statine sau fibrai, prescrierea acizilor grai n-3 poate fi luat n considerare pentru scderea
suplimentar a TG, iar aceste combinaii sunt sigure i bine tolerate.
HDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; TG = trigliceride

64

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

10. Managementul dislipidemiilor in diferite contexte clinice

Tabelul 20: Criteriile de diagnostic pentru diagnosticul clinic al HeFH conform MedPed i OMS
Criteriile

Antecedentele familiale

Antecedente clinice

Examenul clinic

LDL-C

Scorul

Rud de gradul nti cu BC prematur* i/sau rud de gradul nti cu

LDL-C > percentila 95

Rud de gradul nti cu Tx i/sau copii <18 ani cu LDL-C >percentila 95

Pacientul are BC prematur*

Pacientul are boal cerebrovascular/vascular periferic prematur

Tx

Arc cornean sub vrsta de 45 de ani

>8,5 mmol/l (peste ~330 mg/dl)

6,5-8,4 mmol/l (~250-329 mg/dl)

5,0-6,4 mmol/l (~190-249 mg/dl)

4,0-4,9 mmol/l (~155-189 mg/dl)

FH cert

Scor >8

FH probabil

Scor 6-8

FH posibil

Scor 3-5

Fr diagnostic

Scor <3

* BC sau BCV prematur: brbai sub 55 ani, femei sub 60 ani.

BC = boal coronarian; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemie familial); HeFH = hipercolesterolemie familial heterozigot; LDL-C
= low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Tx = xantoame tendinoase; OMS = Organizaia Mondial a
Sntii.

10.1 Dislipidemii familiale

Nivelurile lipidelor plasmatice sunt, ntr-o foarte mare msur determinate de factori genetici. n formele extreme,
acestea se manifest prin hiperlipidemie familial. Cnd se

suspecteaz o form genetic este recomandat ndrumarea spre o clinic de specialitate. Cea mai sever form
de dislipidemie familial este hipercolesterolemia familial
(FH), criteriile de diagnostic i tratament fiind prezentate
n Tabelele 20 i 21.

65

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 21: Recomandri pentru identificarea i tratamentul pacienilor cu HeFH
Clasaa

Nivelulb

FH este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 de ani la brbai sau <60 de ani la femei, la
subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu FH cunoscut n familie.

Este recomandat confirmarea diagnosticului prin criterii clinice sau ori de cte ori resursele sunt
disponibile prin analiza ADN.

Screening-ul familial este indicat atunci cnd este diagnosticat un pacient cu HeFH; dac sunt disponibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub forma unui screening n cascad.

n HeFH se recomand statine n doz mare i, ori de cte ori este necesar, n combinaie cu inhibitorii absorbiei colesterolului i/sau o rin chelatoare de acizi biliari.

n cazul copiilor prinilor cu FH se recomand ca acetia:

s fie diagnosticai ct mai curnd posibil
s fie educai pentru adoptarea unei diete adecvate
s primeasc tratament farmacologic n ultima parte a copilriei sau n adolescen.

Copiii cu HoFH necesit atenie special deja din primul an de via.

IIa

Recomandri

Tratamentul are ca obiectiv obinerea valorilor-int ale LDL-C la subiecii cu risc nalt (<2,5 mmol/l,
sub ~100 mg/dl) sau n prezena BCV la subiecii cu risc foarte crescut (<1,8 mmol/l, sub ~70 mg/
dl). Dac valorile-int nu se pot obine, trebuie luat n considerare scderea maxim a LDL-C utiliznd combinaiile medicamentoase adecvate n dozele tolerate.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boala cardiovascular; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial); HeFH =
heterozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial heterozigot); HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial homozigot); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

Managementul HeFH nu presupune doar consiliere privind un stil de via sntos i prescrierea medicamentelor hipolipemiante, ci implic deasemenea asigurarea c
pacienii au acces prompt la investigaiile pentru detectarea prezenei bolii aterotrombotice semnificative.

10.2 Femeile
Tratamentul hipolipemiant se adreseaz n aceeai msur brbailor i femeilor.

Tabelul 22: Managementul dislipidemiei la femei

Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenia primar a BC la femeile cu risc crescut.
Statinele sunt recomandate pentru prevenia secundar la femei cu aceleai indicaii i valori-int ca la brbai.
Medicamentele hipolipemiante nu trebuie administrate dac se planific o sarcin, n timpul sarcinii sau n timpul perioadei de
alptare.
BC = boal coronarian.

10.3 Vrstnicii
Persoanele vrstnice sunt un grup cu risc CV crescut, care
pot beneficia n mod semnificativ de terapie hipolipemiant pentru reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare.

66

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 23. Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la vrstnici
Clasaa

Nivelulb

Tratamentul cu statine este recomandat la pacienii vrstnici cu BCV cunoscut n aceeai manier ca la
pacienii tineri.

Deoarece persoanele vrstnice au frecvent comorbiditi i farmacocinetic modificat, se recomand

iniierea medicaiei hipolipemiante n doz mic i apoi creterea dozelor cu precauie pentru obinerea
nivelurilor-int ale lipidelor care sunt aceleai ca i la subiecii tineri.

IIb

Recomandri

Terapia cu statine poate fi considerat la subiecii vrstnici fr BCV, n special n prezena a cel puin
unui alt factor de risc CV n afara vrstei.
a = Clasa de recomandare.
b = Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular.

10.4 Sindromul metabolic i diabetul zaharat

Persoanele cu sindrom metabolic i n special cei care au
diabet zaharat de tip 2 au un risc de BCV mai mare de-

ct populaia general. Profilul lipidic anormal precede cu

muli ani diabetul zaharat de tip 2 i este frecvent la cei
cu obezitate central, sindrom metabolic i diabet zaharat
tip 2.

Tabelul 24: Rezumatul dislipidemiei n SMet i n diabetul zaharat tip 2

Dislipidemia din SMet reprezint un grup de anomalii ale lipidelor i lipoproteinelor, incluznd creterea TG bazale i
postprandiale, a apo B1 i a LDL mici i dense, precum i scderea HDL-C i a apoA1.
Non-HDL-C sau apo B sunt markeri-surogat utili pentru identificarea TRL i sunt obiective secundare ale tratamentului.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (sub ~130 mg/dl) sau apo B <100 mg/dl sunt inte de dorit.
Circumferina abdominal crescut i TG crescute par s fie un instrument simplu de identificare a subiecilor cu risc crescut
de SMet.
Dislipidemia aterogen este un factor de risc major pentru BCV la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
apo = apolipoprotein; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL = low-density lipoprotein (lipoproteine cu densitate joas); SMet = sindrom metabolic; TG = trigliceride; TRL = trigyceride-rich lipoproteins (lipoproteine bogate n trigliceride).

Tabelul 25: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n diabetul zaharat

Clasaa

Nivelulb

La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale, scderea LDL-C
(minimum 30%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune terapeutic (eventual combinaii medicamentoase) este recomandat indiferent de concentraia iniial a LDL-C.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BRC i la cei fr BCV care au vrsta peste 40 de ani i
unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de organ int, valoarea-int
recomandat pentru LDL-C este <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl), iar valoarea-int secundar pentru nonHDL-C este <2,6 mmol/l (sub ~100 mg/dl) i pentru apo B este <80 mg/dl.

La toate persoanele cu diabet zaharat tip 2, LDL-C <2,5 mmol/l (sub ~100 mg/dl) este inta principal.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl sunt inte secundare.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

67

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

10. 5 Insuficiena cardiac i valvuloptiile
Dei exist unele studii care arat c scderea colesterolului cu statine poate reduce incidena insuficienei cardiace la pacienii cu boal coronarian, nu exist beneficii la
pacienii cu IC sau valvulopatii constituite.

Tabelul 26: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n IC sau valvulopatii

Clasaa

Nivelulb

AGPN n-3, 1 g/zi pot fi luai n considerare pentru asociere la tratamentul optim la pacienii cu IC (clasa
II-IV NYHA).

IIb

Terapia hipocolesterolemiant cu statine nu este indicat la pacienii cu IC moderat i sever (clasa

NYHA III-IV).

III

Tratamentul hipolipemiant nu este indicat la pacienii cu valvulopatie fr BC.

III

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BC = boal coronarian; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acid gras polinesaturat.

10.6 Boli autoimune

Bolile autoimune sunt caracterizate de ateroscleroz accelerat i n consecin de un risc mai crescut de mortalitate
i morbiditate CV n comparaie cu populaia general.

Tabelul 27: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n afeciunile autoimune

Recomandri
Pn n prezent nu exist indicaii pentru administrarea preventiv a medicamentelor hipolipemiante
doar pe baza prezenei afeciunilor autoimune.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

10.7 Boala renal

Scderea RFG este asociat cu o cretere a riscului CV
independent de ali factori de risc. Dislipidemia din boala
cronic de rinichi cuprinde creterea tipic a TG i scderea HDL-C n timp ce modificarea colesterolului total i a
LDL-C sunt mai rar ntlnite.

68

Clasaa

Nivelulb

III

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 28: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BRC moderat i sever
(stadiile 2-4, RFG 15-89 ml/min/1,73 m2)
Clasaa

Nivelulb

Scderea LDL-C reduce riscul de BCV la subiecii cu BRC i trebuie luat n considerare.

IIa

Statinele trebuie luate n considerare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i, astfel, pentru
a proteja mpotriva apariiei ESRD care necesit dializ.

IIa

Deoarece statinele au un efect benefic asupra proteinuriei patologice (>300 mg/zi), acestea trebuie
luate n considerare la pacienii cu BRC stadiul 2-4.

IIa

n BRC moderat i sever statina n monoterapie sau n terapie combinat cu alte medicamente trebuie
luat n considerare pentru obinerea LDL-C <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl).

IIa

Recomandri
BRC este recunoscut drept un echivalent de risc pentru BC; la aceti pacieni scderea LDL-C este
recomandat drept inta terapeutic principal

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden
BC = boal coronarian; BRC = boal renal cronic; ESRD = end-stage renal disease (boal renal n stadiul terminal); RFG = rata filtrrii glomerulare;
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.8 Pacienii cu transplant

Anomaliile lipidice sunt des ntlnite la pacienii cu transplant de organ, aceti pacieni fiind predispui la dezvoltarea att a bolii aterosclerotice ct i a vasculopatiei arteriale post-transplant, urmate de evenimente vasculare
majore.
Tabelul 29: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la pacienii cu transplant
Clasaa

Nivelulb

Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant. Terapia trebuie
iniiat cu doze mici, cu creterea atent a dozelor i cu precauie n privina potenialului de interaciuni
medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin.

IIa

La pacienii cu intoleran la statine sau la cei cu dislipidemii semnificative i risc rezidual nalt n pofida
dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia alternativ sau suplimentar cu
ezetimib la pacienii la care anomalia principal este LDL-C crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care
anomalia principal este hipertrigliceridemia i/sau HDL-C sczut.

IIb

Recomandri
Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu transplant.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoproteincholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.9 Boala arterial periferic

Pacienii cu BAP au un risc crescut de a dezvolta un eveniment coronarian, iar prezena bolii arteriale periferice
reprezint un factor indepedent de risc crescut de infarct
miocardic i moarte CV. BAP este o echivalen de risc a
BC de aceea trebuie implementate strategiile terapeutice
de prevenie secundar.

69

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Tabelul 30: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BAP
Clasaa

Nivelulb

BAP este o afeciune cu risc crescut i la aceti pacieni se recomand terapia hipolipemiant (n principal
statine).

Terapia cu statine este recomandat pentru reducerea progresiei aterosclerozei carotidiene.

Terapia cu statine este recomandat pentru prevenirea progresiei anevrismului de aort.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BAP = boal arterial periferic.

10.10 Accidentul vascular cerebral

Relaia dintre dislipidemie i evenimentele aterotrombotice, inclusiv accidentul vascular cerebral ischemic i accidentul ischemic tranzitor, este bine cunoscut. Terapia
hipolipemiant a demonstrat un beneficiu n reducerea
incidenei accidentului cerebral non-hemoragic i a recurenei acestuia.
Tabelul 31: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante pentru prevenia primar i secundar
a accidentului vascular cerebral
Clasaa

Nivelulb

Terapia cu statine pentru obinerea intelor terapeutice stabilite este recomandat la pacienii cu risc total
crescut.

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu alte manifestri ale BCV.

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu antecedente de accident ischemic non-cardioembolic

sau AIT.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boal cardiovascular; AIT = accident ischemic tranzitor.

10.11 Pacienii cu HIV

Tratamentul nalt activ antiretroviral cauzeaz creterea
LDL-C i a TG dublnd astfel riscul BCV la pacienii infectai
cu virusul HIV comparativ cu persoanele HIV-negative.
Nu exist date asupra efectului statinelor, ezetimibei, niacinei sau a fibrailor asupra evenimentelor CV la pacienii
HIV-pozitivi cu dislipidemie.

Tabelul 32: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu infecie HIV

Recomandri
Terapia hipolipemiant, n principal statine, trebuie avut n vedere la pacienii infectai HIV cu dislipidemie pentru a obine valoarea-int a LDL-C definit pentru subiecii cu nivel nalt de risc.

Clasaa

Nivelulb

IIa

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HIV = human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor
cu densitate joas).

70

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

11. Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie

hipolipemiant
Tabelul 33: Rezumatul recomandrilor pentru monitorizarea lipidelor i enzimelor
la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant
Determinarea lipidelor
Care este frecvena determinrii lipidelor?
nainte de iniierea terapiei hipolipemiante trebuie s se efectueze minimum dou determinri, la interval de 1-12 sptmni,
cu excepia situaiei n care este indicat iniierea prompt a tratamentului medicamentos, cum ar fi n SCA.
Care este frecvena determinrii lipidelor dup iniierea terapiei hipolipemiante?
8 ( 4) sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase
8 ( 4) sptmni dup ajustrile terapiei medicamentoase pn la atingerea intervalului int
Care este frecvena determinrii colesterolului sau lipidelor dup ce pacientul obine valoarea int sau optim a colesterolului?
Anual (cu excepia situaiilor n care exist probleme de aderen sau alt motiv specific pentru analize mai frecvente).
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Care este frecvena determinrii de rutin a enzimelor hepatice (ALT) la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?
nainte de iniierea tratamentului.
La 8 sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase sau dup orice cretere a dozei
Ulterior, anual dac nivelul enzimelor hepatice este <3 x LSN
Cum se procedeaz n cazul n care nivelul enzimelor hepatice crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea este <3 x LSN
Continuarea terapiei
Determinarea nivelului enzimelor hepatice dup 4-6 sptmni
Dac valoarea crete 3 x LSN
Se oprete administrarea statinelor sau se reduce doza, se verific din nou nivelul enzimelor hepatice n interval de 4-6
sptmni
Se poate reiniia cu precauie terapia dup revenirea la valori normale a ALT
Care este frecvena determinrii CK la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?
Pre-tratament
nainte de iniierea tratamentului.
Dac nivelul iniial al CK >5xLSN, nu se iniiaz terapia medicamentoas; se verific din nou nivelul CK.

Monitorizare
Monitorizarea de rutin a CK nu este necesar
Se determin CK dac pacientul dezvolt mialgie
Se recomand mai mult atenie n ceea ce privete miopatia i creterea nivelului CK la pacienii cu risc cum ar fi: pacieni vrstnici, terapie concomitent cu risc de interaciuni, medicaie multipl, hepatopatie sau boal renal.
Cum se procedeaz n cazul n care nivelul CK crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea >5xLSN
Oprirea terapiei, verificarea funciei renale i monitorizarea CK la fiecare 2 sptmni
Se are n vedere creterea tranzitorie a nivelului CK din alte cauze, cum ar fi activitate intens muscular.
Se au n vedere cauze secundare de miopatie n cazul n care CK rmne crescut.
Dac valoarea 5xLSN
Dac nu exist simptome musculare, se continu administrarea statinei (pacienii trebuie avertizai cu privire la raportarea
simptomatologiei; se au n vedere determinri ulterioare ale CK)
Dac exist simptome musculare, se monitorizeaz regulat simptomatologia i nivelul CK
ALT = alanin aminotransferaz; CK = creatin fosfokinaz; LSN = limita superioar a normalului; SCA = sindrom coronarian acut.

71

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

12. Modaliti de cretere a aderenei la schimbarea stilului de via i a complianei

la terapia medicamentoas
Tabelul 34: Idei practice pentru a stimula aderena la modificrile stilului de via
Dezvoltarea unui parteneriat viabil cu pacientul
Asigurarea nelegerii de ctre pacient a modului n care stilul de via influeneaz boala cardiovascular i utilizarea acestei
nelegeri pentru a obine angajamentul fa de modificarea comportamentului nesntos
Explorarea potenialelor obstacole fa de aplicarea schimbrii
Crearea mpreun cu pacientul a unui plan privind modificrile stilului de via care este realist i ncurajator
ncurajarea eforturilor pacientului n direcia schimbrii
Implicarea altor experi n cazurile n care este necesar i posibil
Planificarea unui program de vizite de urmrire a evoluiei

Tabelul 35: Idei practice pentru a stimula compliana la administrarea mai multor terapii medicamentoase
Simplificarea schemei de administrare dac este posibil prin reducerea dozelor zilnice i a medicaiilor concomitente
Alegerea unor alternative mai puin costisitoare
Asigurarea de instruciuni clare, orale i n scris
ntreinerea unui dialog cu pacientul referitor la aderen
Individualizarea regimului terapeutic la stilul de via i necesitile pacientului
Implicarea pacientului ca partener n tratament
Utilizarea strategiilor comportamentale (sisteme de reamintire, auto-monitorizare, feedback, ncurajare)

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai,
Secretar Dr. Claudiu Avram, efectuat de Dr. Mezin Cosmina i Dr. Mal Maria-Mirabela.

72

Seciunea IV:
Diabetul i bolile cardiovasculare
1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

73

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Capitolul 1
Ghidul ESC de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare realizat
n colaborare cu Asociaia European de Studiu al Diabetului
(EASD)*
Grupul de Lucru de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC) n colaborare cu Asociaia European
de Studiu al Diabetului (EASD)
Preedinte ESC
Lars Rydn

Secia de Cardiologie
Departamentul Medicine Solna
Institutul Karolinska
171 76 Stockholm, Suedia
Tel: +46 8 5177 2171
Fax: +46 8 34 49 64
E-mail: lars.ryden@ki.se

Preedinte EASD
Peter J. Grant

Divizia de Cercetare Cardiovascular i

Diabet, Universitatea Leeds
Clarendon Way, Leeds LS2 9JT, UK
Tel:+44 113 343 7721
Fax:+44 113 343 7738
E-mail: p.j.grant@leeds.ac.uk

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Stefan D. Anker (Germania), Christian Berne (Suedia), Francesco Cosentino (Italia), Nicolas Danchin
(Frana), Christi Deaton (UK), Javier Escaned (Spania), Hans-Peter Hammes (Germania), Heikki Huikuri
(Finlanda), Michel Marre (Frana), Nikolaus Marx (Germania), Linda Mellbin (Suedia), Jan Ostergren
(Suedia), Carlo Patrono (Italia), Petar Seferovic (Serbia), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Marja-Riita Taskinen
(Finlanda), Michal Tendera (Polonia), Jaakko Tuomilehto (Finlanda), Paul Valensi (Frana), Jose Luis Zamorano (Spania).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European
pentru Tulburri de Ritm (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Chirurgie Cardiovascular.
Consilii: Nursing Cardiovascular i Profesii asociate, Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascular, Imagistica Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri deosebite lui Christi Deaton, Paulus Kirchhof, Stephan Achenbach, Juhani Knuuti pentru contribuie.

*Adaptat dup ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases (Eur Heart Journal 2013- doi:10.1093/eurheartj/eht108).

75

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

1. Preambul
Aceasta este a doua ediie a ghidului Societii Europene
de Cardiologie (ESC) cu privire la managementul diabetului zaharat (DZ), al pre-diabetului i al bolilor cardio-

vasculare (BCV), ghid conceput pentru a ajuta la luarea

de decizii terapeutice bazate pe dovezi. S-au respectat
recomandrile ESC pentru elaborarea ghidurilor (Tabelele 1 i 2).

Tabel 1. Clase de recomandri

Clase de recomandri
Clas I
Clas II
Clas II a
Clas II b
Clas III

Formularea sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ este indicat

Definiie

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau

procedur este benefic, util, eficient.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinii privind utilitatea/eficiena unui anumit tratament sau procedur.
Dovezile sunt n favoarea utilitii/eficienei
Ar trebui s fie luat n considerare
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi luat n considerare
Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu Nu este recomandat
este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-randomizate de mari dimensiuni.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere
Estimrile Federaiei Internaionale a Diabetului (FID)
pentru anul 2011 sugereaz faptul c 52 de milioane de
europeni cu vrste cuprinse ntre 20-79 de ani au DZ i
c acest numr va crete la peste 64 de milioane pn
n anul 2030. Costurile asistenei medicale pentru DZ n
Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro n
2011 i se preconizeaz c vor crete la 90 miliarde pn
n anul 2030.

76

Peste 281 milioane de brbai i 317 milioane de femei

cu DZ din ntreaga lume au murit n 2011, majoritatea n
urma bolilor cardiovasculare. Acest fapt a ncurajat ESC
s dezvolte ghiduri n parteneriat cu EASD, iar acest text
reflect aceast colaborare. Un algoritm investigaional i
cele mai importante obiective de tratament sunt subliniate n Figura 1 i n Tabelul 3.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Tabelul 3. Sumarul obiectivelor de tratament pentru pacienii cu diabet zaharat sau
toleran alterat la glucoz i boal coronarian
< 140/85
Tensiunea arterial (mmHg)
Sistolic < 130
n caz de nefropatie
General < 7,0 (53 mmol/mol)
Control glicemic
Individualizat < 6,5-6,9% (48-52 mmol/mol)
HbA1c (%)a
Profil lipidic mmol/l (mg/dl)
Pacieni cu risc foarte nalt: < 1,8 mmol/L (<70mg/dl) sau o reducere de
LDL-Colesterol
cel puin 50%.
Pacieni cu risc nalt: < 2,5 mmol/L (<100mg/dl)
Stabilizare plachetar
Pacieni cu DZ i BCV: aspirin 75-160 mg/zi
Fumtor
Abandon obligatoriu
Fumtor pasiv - nicio aciune
Activitate fizic
Moderat spre intens 150 min/spt.
Greutate
intii stabilizarea greutii pacienilor diabetici supraponderali sau obezi n
funcie de bilanul caloric, i reducerea greutii la pacienii cu IGT pentru
a preveni dezvoltarea DZT2.
Obiceiuri alimentare
Consumul de grsimi (% din energia dietetic)
Total
<35%
Acizi grai saturai
<10%
Acizi grai mononesaturai
>10%
Fibre alimentare
>40g/zi (sau 20g/1000 Kcal/zi)
BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz; LDL= lipoproteine cu densitate mic.
a standardul Diabetes Control and Complication Trial

3. Definiie, clasificare i screening

Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei
Recomandri
Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s se bazeze pe HbA1c i FPG combinate sau pe un
TTGO dac exist nc dubiu.
Este recomandat utilizarea unui TTGO pentru diagnsticul IGT.
Este recomandat ca screening-ul pentru un potenial DZT2 la pacienii cu BCV s fie iniiat cu HbA1c i
FPG i s se adauge un TTGO dac HbA1c i FPG sunt neconcludente.
Ar trebui acordat o atenie deosebit pentru aplicarea de msuri preventive la femeile cu tulburri ale
metabolismului glucozei.
Este recomandat ca persoanele la risc crescut pentru DZT2 s primeasc consiliere asupra stilului de
via pentru reducerea riscului de dezvoltare a DZ.

Clasa

Nivelb

IIa

BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie a jeun; HbA1c = hemoglobin glicozilat; IGT = alterarea toleranei la glucoz; TTGO =
test de toleran la glucoz oral; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

DZ este o boal definit printr-un nivel ridicat de glucoz

n snge. Clasificarea DZ se bazeaz pe recomandrile
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) i a Asociaiei

Americane de Diabet (ADA). Au fost identificate patru categorii etiologice principale de DZ: diabet zaharat de tip 1
(DZT1), diabet zaharat tip 2 (DZT2), alte tipuri specifice
de DZ i DZ gestaional.

77

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

Criterii clinice actuale emise de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) i Asociaia
American de Diabet (ADA)
Definiia actual a DZ se bazeaz pe nivelul glucozei la
care apare retinopatia, dar complicaiile macrovasculare, cum ar fi cele coronariene, cerebrovasculare i boala
arterial periferic (BAP), apar mai devreme i sunt deseori prezente n momentul n care DZT2 este diagnosticat folosind criteriile glicemice actuale. Criteriile OMS se
bazeaz pe glicemia a jeun (FPG) i glicemia la dou ore
dup ncrcarea cu glucoz (2hPG) folosind un TTGO
(test de toleran la glucoz oral). ADA ncurajeaz utilizarea HbA1c, a glicemiei a jeun, iar un TTGO este in-

dicat doar dac HbA1c i/sau FPG sunt neconcludente

(Tabel 4). Argumentele pentru utilizarea FPG sau HbA1c
naintea 2hPG sunt legate n primul rnd de fezabilitate.
HbA1c are o sensibilitate sczut n prezicerea DZ, iar valori <6,5% nu exclud DZ care poate fi descoperit printrun TTGO. Aa cum este ilustrat n Figura 2, FPG i 2hPG
identific persoane diferite cu DZ necunoscut anterior iar
2hPG aduce cea mai bun informaie prognostic. Diagnosticul de DZ trebuie s se bazeze pe cel puin dou valori consecutive care depesc pragul diagnostic. HbA1c
este o msur util a controlului glicemic care reflect o
valoare medie a glucozei sanguine din cursul ultimilor
6-8 sptmni (durata de via a eritrocitelor). Pentru a
standardiza determinrile glicemiei, se recomand s se
foloseasc msurtori din plasma venoas.

Tabelul 4. Compararea criteriilor de diagnostic ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) din 2006 i ale
Asociaiei Americane de Diabet (ADA) din 2003/2011 i 2012
Diagnostic/msurare
Diabet
HbA1c
FPG
2hPG
IGT
FPG
2hPG
IFG
FPG
2hPG

OMS

ADA

Poate fi utilizat
dac 6,5 % (48 mmol/mol)
Recomandat
7,0 mmol/l (126 mg/dL)
sau
11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)

Recomandat
6,5 % (48 mmol/mol)

<7,0 mmol/l (< 126 mg/dl)

<7,0 mmol/L (<126 mg/dl )

Nu este necesar
Dac se msoar 7,8-11,0 mmol/L (140-198 mg/dL )

7,8-<11,1 mmol/l (140-<200 mg/dl)

6,1-6,9 mmol/L (110-125 mg /dl)
Dac se msoar
<7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

7,0 mmol/l ( 126 mg/dL)

sau
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)

5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)

-

FPG = glicemia a jeun; IGT = alterarea toleranei la glucoz; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hPG = glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz.

78

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Depistarea persoanelor cu risc crescut pentru DZ
Este necesar s separm indivizii n funcie de trei scenarii
diferite:
(i) populaia general; (ii) persoane cu anomalii asociate
(ex. obezi, hipertensivi sau cu antecedente heredocolaterale de DZ) i (iii) pacieni cu BCV. n populaia general
i la pacienii cu anomalii asociate, strategia potrivit de
screening este s se nceap cu un scor de risc pentru
DZ i s se investigheze indivizii cu valori crescute folosind un TTGO sau combinaia HbA1c i FPG. La pacienii
cu BCV nu este necesar un scor de risc pentru diabet,
dar este indicat un TTGO dac HbA1C i/sau FPG sunt

neconcludente, ntruct persoanele care aparin acestui

grup pot avea deseori DZ dezvluit doar de valori crescute ale 2hPG.
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentu DZ. Majoritatea scorurilor sunt eficiente i nu conteaz care este
folosit. n Europa scorul FINDRISC (FINnish Diabetes Risk
Score; Figura 3) este cel mai des folosit.
n populaia general, femeile au un risc mai sczut pentru BCV dect brbaii, dar femeile cu DZ au un risc relativ
mai mare de a dezvolta BCV dect brbaii cu DZ. Motivele sunt nc neclare.

79

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

ntrzierea evoluiei ctre DZT2
Obiceiurile alimentare nesntoase i stilul de via sedentar sunt de o importan major n dezvoltarea DZT2.
Modificarea stilului de via, bazat pe scdere ponderal

uoar i creterea activitii fizice, previn sau ntrzie

progresia la persoanele cu risc crescut i IGT (Tabelul 5).
Astfel, cei aflai la risc crescut pentru DZT2 i cei cu IGT
manifest ar trebui consiliai asupra stilului de via.

Tabel 5. Prevenirea DZT2 prin schimbarea modului de via dovezile

Studiu

Intervenie

Da-Qing Study
China

Diet
Exerciiu
Diet + exerciiu
Control
Diabetes Prevention Study
Diet + activitate fizic
Finland
Control
US Diabetes Prevention Program Outcomes Study USA Diet + activitate fizic
Metformin
Placebo
Indian Diabetes Prevention Program India
Stil de via
Metformin
Stil de via + metformin
Control
Japanese trial in men with IGT
Diet + exerciiu
Japan
Control
Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht study Diet + activitate fizic
The Netherlands
Control
European Diabetes Prevention Study Newcastle, UK
Zensharena Study
Japan

Diet + activitate fizic

Control
Diet + activitate fizic
Control

Pacieni
(n)
130
141
126
133
265
257
1079
1073
1082
133
133
129
136
102
356
74
73

Urmrire
(ani)
6

RRR
(%)
31
46
42

3,2

58

2,8

58
31

2,5

29
26
28

67

58

51
51
330
311

3,1

55

44

IGT = alterarea toleranei la glucoz; RRR = reducerea relativ a riscului;

a
Studiul Zensharen a recrutat pacieni cu IFG (alterarea glicemiei bazale) n timp ce alte studii au recrutat persoane cu IGT.

4. Continuumul cardiovascular
DZT2 este caracterizat de o stare de rezisten la insulin
de lung durat, hiperinsulinemie compensatorie i diferite grade de cretere a glicemiei plasmatice, asociate cu
dezvoltarea bolii macrovasculare nainte de diagnosticul
DZ (vezi Figura 4). Afectarea glucometabolic iniial
este caracterizat de o scdere progresiv a sensibilitii

80

la insulin i niveluri crescute de glucoz dar care rmn

sub pragul de diagnostic al DZT2, o stare cunoscut sub
numele de IGT. De-a lungul anilor acest proces duce la
formarea de plci aterosclerotice, care, n prezena contextului inflamator, devin instabile i se rup cu formarea
activ de trombi ocluzivi. Comparativ cu pacienii fr DZ,
pacienii diabetici au plci de aterom mai bogate n lipide,
modificri inflamatorii i trombi.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

5. Evaluarea riscului cardiovascular n diabet

Evaluarea riscului cardiovascular n diabet
Recomandri
Trebuie luat n considerare clasificarea pacienilor cu DZ n pacieni cu risc CV foarte crescut sau crescut
n funcie de prezena factorilor de risc concomiteni i afectrii de organ int.
Nu este recomandat evaluarea riscului de BCV la pacienii cu DZ pe baza scorurilor de risc folosite
pentru populaia general.
Este indicat estimarea ratei de eliminare urinar a albuminei cnd se dorete stratificarea riscului
pacienilor cu DZ.
Screening-ul pentru ischemia miocardic silenioas poate fi considerat la pacienii diabetici cu risc foarte
crescut.

Clasaa

Nivelb

IIa

III

IIb

BCV= boal cardiovacular; DZ= diabet zaharat; CV=cardiovascular.

a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

La pacienii cu DZ tip 2, albuminuria este un factor de risc

pentru evenimente CV, insuficien cardiac i mortalitatea de toate cauzele, chiar i dup ajustarea pentru ali
factori de risc.
Indicele glezn-bra (IGB), detectarea plcilor carotidiene,
rigiditatea arterial evaluat prin viteza undei de puls i
neuropatia autonom cardiac pot fi considerai mar-

keri cardiovasculari utili care adaug valoare predictiv

la pacienii cu DZ. Ischemia miocardic silenioas poate
aprea i poate fi detectat prin testul ECG de efort, scintigrafie miocardic sau ecocardiografie de stres. Este un
factor de risc mai ales atunci cnd se asociaz cu stenoze
coronariene detectate la angiografie. Screening-ul poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut, cum sunt cei cu
boal arterial periferic sau proteinurie.

81

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

6. Prevenia bolilor cardiovasculare

6.1 Stilul de via
Modificarea stilului de via n diabetul zaharat
Recomandri
Renunarea la fumat, ghidat de consiliere structurat, este recomandat la toi pacienii cu DZ i IGT
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat un consum <35% de grsimi totale,
<10% de grsimi saturate i >10% de grsimi mononesaturate din totalul aportului caloric.
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat ca aportul de fibre alimentare s fie >
40g/zi (sau 20 g/1000 kcal/zi).
Orice diet cu un consum sczut de calorii poate fi recomandat pentru reducerea excesului ponderal
n DZ.
Nu sunt recomandate vitaminele sau suplimentele de micronutrieni pentru scderea riscului de DZ sau
BCV la pacienii cu DZ.
Pentru prevenia i controlul DZT2 i prevenia BCV n DZ este recomandat activitatea fizic moderat
sau crescut de 150 min/sptmn.
Antrenamentul aerobic i de rezisten sunt recomandate pentru prevenia DZT2 i controlul DZ i au
un impact mai mare dac sunt combinate.

Clasaa

Nivelb

III

BCV= Boli cardiovasculare; DZ= Diabet zaharat; DZT2= Diabet zaharat tip 2; IGT = alterarea toleranei la glucoz.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Managementul stilului de via (incluznd alimentaia

sntoas, activitatea fizic i ncetarea fumatului) reprezint piatra de temelie n prevenia i managementul diabetului zaharat tip 2, incluznd obiective individualizate.
Controlul ponderal sau cel puin stabilizarea greutii
la pacienii supraponderali sau cu obezitate moderat reprezint n continuare o component important a interveniilor asupra stilului de via intruct majoritatea europenilor cu DZT2 sunt obezi. n cazul persoanelor cu obezitate morbid, chirurgia bariatric determin o scdere
ponderal pe termen lung i reduce incidena DZT2 i a
mortalitii.
Interveniile dietetice sunt n prezent mai puin riguroase dect recomandrile anterioare putnd fi adoptate i recunosc c pot fi adoptate mai multe modele alimentare. Un aport adecvat de calorii i o diet n care
s predomine fructele, legumele, cerealele integrale i
sursele de proteine srace n grsimi sunt mai importante
dect proporiile precise din energia total furnizate de
macronutrienii majori. Este, de asemenea, recomandat
ca aportul de sare s fie limitat. S-a sugerat c nu exist niciun beneficiu ntre o diet cu coninut ridicat de proteine
comparativ cu una cu un coninut ridicat de carbohidrai
la pacienii cu DZT2. Recomandri dietetice specifice includ limitarea consumul de alcool, de grsimi saturate
i de tip trans, monitorizarea aportului de carbohidrai i

82

creterea consumului de fibre alimentare. Suplimentarea

de rutin cu antioxidani ca vitaminele E i C i caroten nu
este recomandat. Este acceptat o diet de tip mediteranean cu condiia ca sursele de grsimi s fie obinute
n principal din grsimi mononesaturate. Consumul de
alcool n cantiti moderate este asociat cu un risc mai
mic de BCV, comparativ cu lipsa acestuia. Consumul de
cafea >4 ceti/zi este asociat cu un risc mai mic de BCV la
persoanele cu DZT2, dar aportul de cafea fiart, nefiltrat,
crete LDL-C i ar trebui evitat.
Activitatea fizic este important n prevenirea apariiei
DZT2 la persoanele cu IGT i pentru controlul glicemiei i
al complicaiilor cardiovasculare. Exerciiile regulate sunt
necesare pentru un beneficiu continuu. Combinarea antrenamentului aerobic cu cel de rezisten are un impact
mai mare asupra HbA1c dect practicarea fiecruia separat. Activitatea fizic scade HbA1c i este mai eficient
cnd este nsoit i de modificri ale dietei.
Fumatul crete riscul de DZT2, BCV i deces prematur.
Persoanelor cu DZ care sunt fumtoare ar trebui s le fie
oferit un program structurat de renunare la fumat, incluznd suport farmacologic. Instruciuni detaliate referitoare la renunarea la fumat ar trebui acordate respectnd
principiul celor cinci A (Tabelul 6).

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Tabelul 6. Cei cinci A strategici pentru renunarea la fumat
A-ASK:
A-ADVISE:
A-ASSESS:
A-ASSIST:
A-ARRANGE:

ntreb sistematic despre statutul de fumtor cu fiecare ocazie.

ndeamn toi fumtorii s renune.
Determin gradul de dependen al persoanei i disponibilitatea ei de a renuna.
Adopt o strategie de renunare la fumat care s includ stabilirea unei date de renunare la fumat,
consiliere comportamental i suport farmacologic.
Aranjeaz un program de urmrire.

6.2 Controlul glicemic

Controlul glicemic n diabet
Recomandri
Este recomandat ca scderea glicemiei s fie instituit ntr-o manier individualizat, inndu-se cont de
durata DZ, comorbiditi i vrst.
Se recomand aplicarea unui control glicemic strict, avnd ca int o valoare aproape normal a HbA1c
(<7.0% sau <53 mmol/mol) pentru a scdea riscul complicaiilor microvaculare n DZT1 i T2.
O int a HbA1c 7.0% (53 mmol/mol) ar trebui considerat pentru prevenirea BCV n DZT1 i T2.
Regimul de insulin bazal bolus, combinat cu monitorizarea frecvent a glicemiei este recomandat
pentru optimizarea controlului glicemic n DZT1.
Metforminul ar trebui considerat ca prim linie de tratament la pacienii cu DZT2 dup evaluarea funciei
renale.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HbA1c= hemoglobina glicozilat.

a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Obiectivele glicemice
Studii clinice randomizate controlate furnizeaz dovezi
convingtoare cum c un bun control glicemic reduce
complicaiile microvasculare ale DZ i de asemenea exercit o influen, dei mic, favorabil asupra BCV, care
devine vizibil dup mai muli ani. Cu toate acestea, controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul eficient
al tensiunii arteriale i scderea fraciunilor lipidice par a
scurta semnificativ timpul necesar pentru a mbunti
rata evenimentelor cardiovasculare. O meta-analiz privind afectarea cardiovascular sugereaz c reducerea
HbA1c cu 1% este asociat cu o reducere de 15% a riscului relativ (RRR) de IM nonfatal, dar fr beneficii n ceea
ce privete accidentul vascular cerebral sau mortalitatea
de orice cauz. Cu toate acestea, pacienii cu o durat
mai scurt a DZT2, cu valori de referin ale HbA1c mai
mici la randomizare i fr antecedente de BCV par s beneficieze mai mult de strategiile mai intensive de scdere
a glicemiei. Un control glicemic intensiv ar trebui s fie
astfel aplicat ntr-o manier individualizat innd cont de
vrsta, durata diabetului zaharat tip 2 i antecedentele de
BCV.

O int a HbA1c de <7,0% (< 53 mmol/mol) este un nivel

general acceptat pentru a reduce afectarea microvascular. Dovezile pentru o int a HbA1c n raport cu riscul
macrovascular sunt mai puin convingtoare. Consensul
indic faptul c o HbA1c 7% ar trebui s fie obiectivul.
n mod ideal, un control strict ar trebui s fie promovat devreme n evoluia afeciunii la tineri fr alte comorbiditi.
Glicemia a jeun ar trebui s fie <6,7 mmol/L (<120 mg/
dl) i cea postprandial <9-10 mmol/L (<160-180 mg/
dl), evaluate n mod individualizat. Succesul terapiei de
scdere a glicemiei este favorizat de auto-monitorizarea glicemiei, mai ales la pacienii aflai sub tratament cu
insulin. Cnd obiectivul este o valoare aproape de normoglicemie, glicemia postprandial trebuie s fie luat
n considerare n plus fa de glicemia a jeun. Obiective
mai stricte (de exemplu HbA1c 6,0-6,5% (42-48 mmol/
mol)) ar trebui luate n considerare la pacieni selectai cu
durat scurt a bolii, speran lung de via i fr BCV
semnificativ, n cazul n care aceste inte se pot atinge
fr hipoglicemie sau alte efecte adverse.

83

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

Agenii terapeutici de scdere a glicemiei
Agenii terapeutici pentru managementul hiperglicemiei
sunt prezentai n Tabelul 7. Acetia aparin uneia din cele
trei grupe: (i) furnizorii de insulin; (ii) sensibilizatori ai insulinei i (iii) inhibitori de absorbie ai glucozei. Scderea
preconizat a HbA1c cu fiecare dintre tratamentele orale sau cu administrarea subcutanat ca monoterapie a
agonistului GLP - 1, este n general aproximativ 0,5-1,0%.
Pe msur ce afeciunea progreseaz este de obicei

necesar tripla terapie cu metformin plus dou dintre

pioglitazon, sulfonilureice, incretine, meglitinide i inhibitori ai absorbiei de glucoz.
n DZT1, terapia intensiv de scdere a glicemiei folosind
un regim de insulin bazal bolus, livrat fie prin mai multe
injecii cu insulin, fie folosind o pomp de insulin, este
standardul de aur. n DZT2, metforminul este prima linie
de tratament, n special la pacienii supraponderali.

Tabelul 7. Opiuni de tratament farmacologic n DZT2

Clas

Efect

Modificarea
greutii
Neutr/scdere

Metformin

Sensibilizator al
insulinei

Sulfonilureice

Furnizor de insulin

Cretere

Meglitinide

Furnizor de insulin

Cretere

Inhibitori de alfaglucozidaz

Neutr

Agonist GLP-I

Inhibitor al
absorbiei de
glucoz
Sensibilizator al
insulinei
Furnizor de insulin

Inhibitor DPP-4
Insulina
Inhibitori SGLT2

Pioglitazona

Hipoglicemie (n
Comentarii
monoterapie)
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale, acidoz
lactic, deficien de vitamina B12.
Contraindicaii: RFG sczut, hipoxie, deshidratare
Da
Alergie
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Da
Administrare frecvent
Risc de hipoglicemie
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale
Administrare frecvent

Cretere

Nu

Scdere

Nu

Furnizor de insulin
Furnizor de insulin

Neutr
Cretere

Nu
Da

Blocheaz absorbia
renal de glucoz n
tubulii proximali

Scdere

Nu

Insuficien cardiac, edem, fracturi, cancer

de vezic urinar (?)
Efecte adverse gastro-intestinale
Pancreatit
Injectabil
Pancreatit
Injectabil
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Infecii de tract urinar

DDP=Diabetes Prevention Program; GLP-1=glucagon-like-peptid-1; RFG= rate de filtrare glomerular; SGLT2=sodium glucose=co-transporter-2.

Scderea intensiv a glucozei poate crete incidena hipoglicemiei att n DZT1 ct i n DZT2. Hipoglicemia crete
riscul de aritmii cardiace i evenimente cardiovasculare.
Ar trebui acordat atenie evitrii hipoglicemiei, n ncercarea de a atinge inta propus.
6.3 Tensiunea arterial
Controlul tensiunii arteriale n diabet
Recomandri
Controlul TA este recomandat la pacienii cu DZ i HTA pentru reducerea riscului apariiei evenimentelor
cardiovasculare.
Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune i DZ s fie tratat ntr-o manier individualizat, avnd
ca int o TA< 140/85 mmHg.
Este recomandat ca o combinaie de medicamente antihipertensive s fie folosit pentru atingerea
controlului valorilor tensionale.
Un blocant al SRAA (IECA sau BRA) este recomandat n tratamentul HTA la pacienii cu DZ, mai ales n
prezena proteinuriei sau microalbuminuriei.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRAA ar trebui s fie evitat la pacienii cu DZ.

Clasaa

Nivelb

III

IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor angiotensinei; DZ=diabet zaharat; SRAA= sistemul renin angiotensin aldosteron.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

84

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

inta principal n tratamentul hipertensiunii la pacienii
cu DZ este scderea tensiunii arteriale sub 140/85 mmHg,
ceea ce deseori necesit folosirea unei combinaii de medicamente antihipertensive. Dei este foarte important
obinerea unui control tensional adecvat la pacienii cu
DZ, riscurile unui control mai intens al TA trebuie s fie
considerate cu grij i individualizate. La pacienii cu hipertensiune i nefropatie cu proteinurie poate fi luat
n considerare i o valoare mai mic a TA (TA sistolic

<130 mmHg). Toi agenii antihipertensivi disponibili pot

fi folosii, dar dovezile susin cu trie pentru includerea
unui blocant al SRAA (IECA sau BRA), mai ales dac este
prezent proteinuria.
Deoarece pacienii cu DZ tind s aib valori tensionale
crescute pe parcursul nopii, administrarea medicamentelor antihipertensive la culcare ar trebui s fie luat n considerare i ideal dup evaluarea profilului tensional pe 24
de ore n ambulator.

6.4 Dislipidemia
Managementul dislipidemiei n diabet
Recomandri
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT1 i DZT2 cu risc foarte nalt (ex. dac exist BCV
documentat, BRC sever sau unul sau mai muli factori de risc cardiovasculari sau/i afectare de organe) cu o int a LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) sau cel puin o reducere 50% a LDL-C dac acest
int nu poate fi atins.
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT2 cu risc nalt (fr niciun alt factor de risc cardiovascular i fr afectare de organe int) cu o int a LDL-C de < 2.5 mmol/L (<100 mg/dL).
Statinele pot fi luate n considerare n DZT1 la pacienii cu risc nalt pentru evenimente cardiovasculare
indiferent de concentraia bazal a LDL-C
Poate fi luat n considerare ca int secundar non-HDL-C < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) la pacienii cu DZ
cu risc foarte nalt i <3.3 mmol/L (<130 mg/dL) la pacienii cu risc nalt.
Intensificarea terapiei cu statine trebuie s fie considerat nainte de introducerea terapiei combinate cu
adugarea de ezetimib.
Folosirea de medicamente care cresc HDL-C n prevenia BCV n DZT2 nu este recomandat.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

IIa

III

BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HDL-C=colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular mare; LDL-C=colesterol cu lipoproteina cu
greutate molecular redus; DZT1=diabet zaharat tip I; DZT2=diabet zaharat tip 2; TG=trigliceride.
b
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Dislipidemia este un factor de risc major pentru BCV la

pacienii cu DZ. Caracteristice n cazul rezistenei la insulin sunt: creterea nivelului trigliceridelor i a particulelor
de LDL-C mici i dense, i scderea HDL colesterolului. Un
nivel sczut al HDL-C este un factor de risc independent
pentru BCV chiar dac nivelul LDL-C nu este crescut. ntradevr natura malign a dislipidemiei poate fi caracterizat
mai bine folosind non-HDL-C n DZT2 deoarece LDL-C se
menine deseori n limite normale. Exist date consistente cu privire la eficacitatea statinelor n prevenia BCV n
DZT2. S-a raportat o reducere de 9% a mortalitii de orice
cauz i o reducere cu 21% a incidenei unor evenimente vasculare majore per mmol/L sczut de LDL-C, similar
cu cea observat la pacieni fr DZ. Beneficiul asociat cu

reducerea LDL-C a fost observat ncepnd de la o valoare

de 2.6 mmol/L.
Reducerea riscului este similar la pacienii cu DZT1 i
DZT2. Beneficiul statinelor la pacienii cu DZ depete cu
mult orice risc cunoscut al terapiei cu statine.
Instrumentele farmacologice disponibile n prezent pentru creterea HDL-C la pacienii cu DZ rmn limitate i
s-au ridicat probleme de siguran. Pn acum, interveniile asupra stilului de via, prin renunarea la fumat, creterea activitii fizice, scderea n greutate i reducerea
consumului de carbohidrai cu absorbie rapid rmn
piatra de temelie a terapiei de cretere a HDL-C.

85

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

6.5. Funcia plachetar
Terapia antiplachetar la pacienii diabetici
Recomandri
Nu este recomandat terapia antiplachetar cu aspirina la pacienii diabetici cu risc CV sczut.
Terapia antiplachetar pentru prevenia primar poate fi considerat la pacienii cu DZ cu risc nalt.
Aspirina n doza de 75-160 mg/zi este recomandat ca prevenie secundar n DZ.
Un blocant de receptor P2Y12 este recomandat la pacienii cu DZ i SCA timp un an i acelora supui
PCI (durata depinde de tipul stentului). La pacienii cu PCI pentru SCA ar trebui s se foloseasc preferabil prasugrel sau ticagrelor.
Clopidogrelul se recomand ca alternativ n caz de intoleran la aspirin.

Clasaa

Nivelb

III
IIb
I

A
C
A

I
I

A
B

SCA= sindroame coronariene acute; CV= cardiovascular; DZ= diabet zaharat; PCI= intervenie coronarian percutan.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Nu exist niciun motiv pentru care pacienii cu DZ i BCV

(DZ la risc nalt) s fie tratai diferit fa de pacienii fr
DZ, iar aspirina n doz mic este recomandat n mod
regulat pentru prevenia secundar. Aspirina produce
probabil o reducere modest a riscului pentru evenimente cardiovasculare la pacienii cu DZ fr BCV stabilit, dar
volumul limitat de date face imposibil o estimare precis
a nivelului efectului acesteia. n concordan cu aceast

incertitudine, aspirina nu este recomandat la asemenea

pacieni (DZ cu risc sczut).
Clopidogrelul ofer o alternativ valid pentru pacienii
care nu tolereaz aspirina sau au boli vasculare periferice simptomatice. Nu exist date convingtoare care s
confirme dac clopidogrelul sau noile medicamente sunt
mai mult (sau mai puin) eficiente la pacienii cu DZ dect
la cei fr.

6.6 Abordri multifactoriale

Managementul multifactorial al riscului n diabet
Recomandri
Stratificarea riscului ar trebui luat n considerare ca parte a evalurii pacienilor cu DZ i IGT.
Evaluarea riscului cardiovascular este recomandat persoanelor cu DZ i IGT ca baz pentru tratamentul multifactorial.
intele de tratament, listate n Tabelul 3, ar trebui luate n considerare pentru pacienii cu DZ sau IGT i
BCV

Clasa
IIa

Nivelb
C

IIa

BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Pacienii cu perturbri ale metabolismului glicemic necesit evaluare precoce n vederea identificrii comorbiditilor i factorilor care cresc riscul cardiovascular.

86

Riscul total de complicaii cardiovasculare este, n mare

parte, legat de acumularea factorilor de risc, iar succesul
profilaxiei depinde de o detectare corect i de managementul tuturor factorilor de risc modificabili. intele de
tratament sunt menionate n Tabelul 3.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

7 . Managementul bolii coronariene stabile i instabile

7.1. Tratamentul medicamentos optim
Managementul pacienilor cu boal coronarian stabil i instabil i diabet
Recomandri
Se recomand ca pacienii cu BCV s fie investigai pentru tulburri ale metabolismului glucidic.
Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru a reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu
DZ i SCA.
IECA sau BRA sunt indicate la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.
Tratamentul cu statine este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente
cardiovasculare.
Aspirina este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.
Inhibarea receptorilor P2Y12 plachetari este recomandat la pacienii cu DZ i SCA, n plus fa de
aspirin.
Controlul glicemic bazat pe administrarea de insulin trebuie luat n considerare la pacienii cu SCA i
hiperglicemie semnificativ (>10 mmol/L sau >180 mg/dl) cu inte adaptate posibilelor comorbiditi.
Controlul glicemiei, care poate fi realizat de ctre diferii ageni hipoglicemiani, ar trebui s fie luat n
considerare la pacienii cu DZ i SCA.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA= sindrom coronarian acut; BRA= inhibitori ai receptorilor angiotensinei; BAC= boal arterial
coronarian; BCV= boli cardiovasculare; DZ= diabet zaharat.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Informaiile disponibile susin o eficacitate similar n gestionarea riscului cardiovascular la pacienii cu i fr DZ.
Avnd n vedere riscul mai ridicat de evenimente cardiovasculare, beneficiul absolut este considerabil mai mare
la pacienii cu DZ, iar NNT pentru a evita un eveniment
cardiovascular este mai mic n acest grup de pacieni.
Beta-blocantele sunt eficiente n mbuntirea prognosticului la pacienii post- IM cu DZ prin reducerea riscului de reinfarctizare, moarte subit i aritmii ventriculare.
Beta-blocantele pot avea efecte metabolice negative. Per
total, efectele pozitive ale beta-blocantelor asupra prognosticului depesc efectele negative asupra metabolismului glucidic.
Tratmentul cu IECA sau BRA ar trebui s nceap n
timpul spitalizrii pentru SCA i apoi s fie continuat la
pacienii cu DZ i fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) <40%, hipertensiune arterial, sau boal renal
cronic, i ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu
IM cu supradenivelare de ST (STEMI). O combinaie a celor dou medicamente poate cauza evenimente adverse
fr nicio cretere a beneficiului i nu este recomandat.
Tratamentul cu statine la pacienii cu boal coronarian i DZ este n mod cert benefic. Detalii cu privire la
terapia hipolipemiant sunt prezentate n seciunea 6.4.

Ivabradina este indicat n tratamentul anginei stabile la

pacienii cu contraindicaie sau intoleran la beta-blocante, sau n combinaie cu beta-blocantele, dac pacientul
rmne simptomatic sau are frecvena cardiac >70 bpm,
mai ales n cazul n care exist i disfuncie ventricular
stng.
Terapia antiplachetar sub form de doze mici de
aspirin (75-160 mg) sau clopidogrel (separat sau n combinaie) reduce riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau deces de cauz vascular, dei beneficiile sunt oarecum mai sczute la pacienii cu DZ dect
la cei fr DZ. Alte medicamente antiplachetare, cum ar
fi tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel i ticagrelor) reduc riscul de evenimente cardiovasculare atunci
cnd sunt asociate cu aspirina la pacienii cu SCA (vezi
Capitolul 7.2).
Controlul glicemic la pacienii cu DZ i IM acut pare
s fie benefic dac hiperglicemia este semnificativ (>10
mmol/L sau >180 mg/dl). Obinerea normoglicemiei, cu
obiective mai puin stricte la cei cu comorbiditi severe,
este un obiectiv rezonabil, dar intele exacte urmeaz s
fie definite. Perfuzia cu insulin este cel mai eficient mod
de a obine un control rapid al glicemiei (pentru detalii
suplimentare, vezi Capitolul 6.2).

87

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

7.2. Revascularizarea
Revascularizarea coronarian la pacienii cu diabet
Recomandri
Tratamentul medical optim ar trebui s fie considerat ca tratament preferenial la pacienii cu BAC stabil
i DZ dac nu exist zone mari de ischemie sau stenoz semnificativ de trunchi comun sau la nivelul
ADA proximale.
CABG este recomandat pacienilor cu DZ i afectare coronarian multivascular sau complex (Scor
SYNTAX >22) pentru a mbunti supravieuirea fr evenimente cardiovasculare majore.
PCI pentru controlul simptomelor poate fi considerat ca o alternativ la CABG la pacienii cu DZ i
boal coronarian multivascular mai puin complex (scor SYNTAX 22), care au nevoie de revascularizare.
PCI primar este recomandat a fi de preferat fibrinolizei la pacienii cu DZ i STEMI dac se poate efectua n limitele de timp recomandate.
La pacienii cu DZ supui PCI, sunt recomandate DES, mai degrab dect BMS pentru a reduce riscul
revascularizrii la nivelul vasului int.
Funcia renal trebuie monitorizat atent dup angiografia coronarian/PCI la toi pacienii tratai cu
metformin.
n cazul n care funcia renal se deterioreaz la pacienii tratai cu metformin care au suferit o angiografie coronarian/PCI, se recomand ntreruperea tratamentului timp de 48 de ore sau pn cnd funcia
renal revine la nivelul su iniial.

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

BMS= stent metalic simplu; CABG= by-pass aorto-coronarian; BAC= boal arterial coronarian DES= stent farmacologic activ; DZ= diabet zaharat; ADA=
artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI= IM cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Revascularizarea la pacienii cu DZ este o provocare din

cauza aterosclerozei difuze a arterelor epicardice, unei
tendine mai mari de a dezvolta restenoz dup PCI i
ocluzia grefei safene dup bypass-ul arterelor coronare
(CABG). Acest lucru duce la un risc mai mare, inclusiv privind mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii
fr DZ, indiferent de modalitatea de revascularizare.
Cu excepia unor situaii specifice (cum ar fi stenoza de
trunchi comun, stenoza proximal a arterei descendente
anterioare, sau boala coronarian trivascular cu afectarea funciei ventriculului stng), la pacienii cu DZ revascularizarea miocardic nu a mbuntit supravieuirea n
comparaie cu tratamentul medicamentos. La pacienii
cu DZ i SCA o strategie invaziv rapid imbuntete
rezultatele, i, din cauza unui risc absolut mai mare, NNT

88

pentru a salva o via a fost semnificativ mai mic pentru

pacienii cu DZ dect pentru pacienii fr DZ. CABG
este superior PCI la pacienii cu DZ i BAC avansat. O
discuie cu pacientul, n care s i fie explicat acestuia beneficiul CABG asupra mortalitii, precum i o evaluare
individualizat a riscului ar trebui s fie obligatorii nainte
de a se lua decizia asupra tipului de intervenie. Dac se
efectueaz PCI trebuie folosite DES. Dei medicamentele hipoglicemiante pot influena sigurana angiografiei
coronariene, precum i rezultatele precoce i tardive ale
revascularizrii, puine studii s-au adresat interaciunii
acestora cu revascularizarea miocardic n DZ. Nu exist
niciun suport tiinific adecvat pentru practica frecvent
de ntrerupere a metforminului cu 24 pn la 48 de ore
nainte de angiografie sau PCI la toi pacienii.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

8. Managementul insuficienei cardiace

Managementul insuficienei cardiace n diabet
Recomandri
IECA se recomand n plus fa de beta blocante, la pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
La pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2, care au intoleran la IECA din cauza efectelor
secundare, un BRA poate fi folosit ca o alternativ la IECA.
Un beta blocant este recomandat n plus fa de un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) la
toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2 pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Un MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clasa II- IV NYHA) i o FEVS
35% n ciuda tratamentului cu un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) i un beta-blocant,
pentru a reduce riscul de spitalizri pentru insuficien cardiac i de moarte prematur.
Adugarea de ivabradin la un IECA, beta-blocant i MRA poate fi considerat la pacienii aflai n ritm
sinusal cu DZT2 i insuficien cardiac cu FEVS <40%, care au simptome persistente (clasa II-IV NYHA)
i o frecven cardiac >70 bpm n ciuda dozei optim tolerate de beta-blocant n plus fa de IECA (sau
BRA) i MRA.
Tiazolidindionele nu trebuie utilizate la pacienii cu insuficien cardiac i DZT2, deoarece pot agrava
retenia de ap sau provoca insuficien cardiac.

Clasa

Nivelb

IIb

III

IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS= fracia de ejecie a ventriculului stng; MRA=
antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA= New York Heart Association; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Trei antagoniti neurohormonali, un IECA sau BRA, un beta-blocant i un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (MRA) reprezint agenii farmacologici importani
n tratamentul tuturor pacienilor cu insuficien cardiac
sistolic, inclusiv al celor cu diabet zaharat coexistent.
Aceste medicamente sunt, de obicei, combinate cu un
diuretic pentru ameliorarea congestiei i pot fi, de asemenea, completate cu ivabradin. Atunci cnd IECA, BRA i/
sau MRA sunt folosii la pacienii cu DZ, evaluarea funciei
renale este obligatorie deoarece nefropatia reprezint o
complicaie frecvent.
Adugat la un IECA (sau, dac acesta nu este tolerat, la
un BRA) un beta-blocant trebuie administrat la toi pacienii cu o FEVS 40%. Urmtoarele beta-blocantele

sunt recomandate: metoprolol succinat, form cu eliberare lent, bisoprolol i carvedilol. Beneficiile clinice majore
ale beta-blocantelor la pacienii cu insuficien cardiac
i DZ depesc riscurile hipoglicemiei i dislipidemiei sau
ale scderii sensibilitii la insulin. Sunt recomandate
doze mici de antagoniti ai receptorilor mineralocorticoizi
(MRA) la toi pacienii cu simptome persistente i o FEVS
35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau, dac nu
este tolerat, un BRA) i un beta-blocant. Se recomand
diureticele de ans, mai degrab dect tiazidele, care s-au
dovedit a produce hiperglicemie. Nu exist niciun motiv
s credem c efectul terapiei de resincronizare ar trebui
s fie diferit la pacienii cu sau fr DZ. Prezena DZ nu
este o contraindicaie pentru transplantul cardiac n cazul
pacienilor adecvai.

89

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

9. Managementul aritmiilor
Managementul aritmiilor la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri
Screeningul pentru FA trebuie luat n consideraie deoarece aceasta este frecvent la pacienii cu DZ i
crete morbiditatea i mortalitatea.
Anticoagularea oral cu AVK sau cu un NOAC (de exemplu dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este
recomandat la pacienii cu DZ cu FA (paroxistic i persistent), dac nu exist contraindicaii.
Evaluarea riscului de sngerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui s fie luat n considerare atunci cnd se
prescrie terapia antitrombotic la pacienii cu FA i DZ.
Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit cardiac ar trebui s fie luat n considerare la
pacienii cu DZ.
Defibrilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacienii cu DZ i cardiomiopatie ischemic cu
FEVS<35% i la cei resuscitai din fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut.
Se recomand tratamentul cu beta-blocante la pacienii cu DZ i insuficien cardiac sau dup IM acut
pentru a preveni moartea subit cardiac.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

FA=fibrilaie atrial; DZ=diabet zaharat; FE=fracie de ejecie; VS=ventricul stng; NOAC=anticoagulante de generaie nou; AVK=antagoniti de vitamina K.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

9.1. Fibrilaia atrial

Diabetul zaharat este frecvent la pacienii cu FA, iar DZ i
FA prezint antecedente comune, cum ar fi hipertensiunea arterial, ateroscleroza i obezitatea. Totui, nu s-a
putut stabili rolul DZ ca factor de risc independent pentru
FA. Screeningul pentru FA poate fi recomandat n grupuri
selectate de pacieni cu DZT2 la care exist suspiciunea
de FA paroxistic sau permanent, prin palparea pulsului,
ECG de rutin, sau nregistrri Holter. Pacienii cu DZ i FA
au un risc crescut pentru evenimente tromboembolice i
ar trebui s primeasc tratament cu antagoniti de vitami-

na K sau cu unul din noile anticoagulante orale cum ar fi

dabigatran, rivaroxaban sau apixaban.
9.2 Moartea cardiac subit
Moartea subit cardiac reprezint o cauz major de
mortalitate la pacienii cu DZ. Dei exist factori de risc
pentru moartea subit cardiac care pot fi legai n mod
specific de DZ, cum ar fi boala microvascular, hipoglicemia i neuropatia autonom, accentul ar trebui pus pe
prevenia primar a DZ, aterosclerozei i a BAC i pe prevenia secundar a efectelor cardiovasculare ale acestor
afeciuni comune.

10. Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare

10.1 Boala arterial periferic
Managementul bolii arteriale periferice la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri

Clasa

Nivelb

Se recomand screening anual la pacienii cu DZ pentru a detecta BAP i msurarea IGB pentru a
detecta boala arterial la nivelul membrelor inferioare.
Se recomand ca toi pacienii cu BAP i diabet care fumeaz s fie sftuii s opreasc fumatul.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib un nivel al LDL-C redus la <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau
cu 50% n cazul n care nivelul-int nu poate fi atins.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib tensiunea arterial controlat la nivele <140/85 mm Hg.
Terapia antiagregant plachetar este recomandat la toi pacienii cu BAP simptomatic i DZ fr alte
contraindicaii.
IGB= indice glezn-bra; DZ= diabet zaharat; LDL-C= lipoproteine cu densitate mic colesterol; BAP= boala arterelor periferice.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

BAP include leziunile aterosclerotice la nivelul arterelor

carotide extracraniene i vertebrale, extremitilor superioare i inferioare, mezenterice i renale. Cu toate c anevrismul de aort abdominal este frecvent la pacienii cu
DZ, el nu este inclus n definiia actual a BAP. Mai mult
dect att, diagnosticul i managementul anevrismului
de aort abdominal sunt identice indiferent de prezena
sau absena DZ.
90

Pacienii cu DZ ar trebui s fie supui unui screening anual cuprinztor privind prezena BAP la diverse nivele vasculare aa cum este subliniat n Tabelul 8 i Tabelul 9.
Prevenia bolii extremitilor inferioare (LEAD) la pacienii
cu DZ const n schimbri ale stilului de via (ce se adreseaz obezitii, fumatului i lipsei de exerciiu fizic) i controlul factorilor de risc, inclusiv hiperglicemia, hiperlipide-

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

mia i hipertensiunea. Dac tratamentul conservator nu
are succes, trebuie luat n considerare revascularizarea.
n cazul claudicaiei debilitante ce are ca i cauz leziuni la
nivelul aortei sau arterei iliace, revascularizarea trebuie s
fie prima alegere, n asociere cu managementul factorilor
de risc. Un algoritm pentru tratamentul claudicaiei intermitente este descris n Figura 5.

Ischemia periferic critic este definit de prezena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice sau gangrenei ce pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive care este
cronic i care se distinge de ischemia acut a membrului.
Un algoritm pentru managementul ischemiei critice este
propus n Figura 6.

Tabelul 8. Istoric medical relevant pentru boala arterial periferic

-

Istoric familial de BCI.

Simptome care sugereaz angina.

Orice probleme legate de mersul pe jos, de ex., oboseal, crampe, sau dureri cu localizare la nivel fesier, coaps, gamb sau
picior, mai ales atunci cnd simptomele sunt rapid ameliorate n repaus.

Orice durere de repaus localizat n partea inferioar a membrelor inferioare sau a picioarelor i relaia acesteia cu poziiile
vertical sau culcat.

Orice rni la nivelul extremitilor care se vindec prost.

Durere de efort la nivelul extremitilor superioare mai ales dac este asociat cu ameeli sau vertij.

Orice simptom neurologic tranzitor.

Istoric de hipertensiune cu debut brusc, hipertensiune rezistent la tratament (care poate rezulta din stenoza arterei renale)
sau insuficien renal.

Dureri abdominale neobinuite sau postprandiale n special n cazul n care sunt legate de mese i asociate cu pierderea n
greutate.

Disfuncie erectil.

BCI=boal cardiac ischemic

Tabelul 9. Examen fizic relevant pentru boala arterial periferic

-

Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenelor ntre brae.

Auscultaia i palparea zonelor carotide i cervicale.
Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare i, dac este necesar, efectuarea testului Allen. Minile trebuie s fie inspectate cu atenie.
Palparea abdominal i auscultaia la diferite niveluri, inclusiv la nivelul flancurilor i regiunilor iliace.
Auscultaia arterelor femurale.
Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase, i tibiale posterioare.
Inspectarea culorii, temperaturii, integritii pielii la nivelul picioarelor. nregistrarea prezenei ulceraiilor.
Alte indicii sugestive ale prezenei bolii arteriale la nivelul membrelor inferioare, inclusiv trebuie precizate pierderea prului la
nivelul gambelor i modificri ale pielii.
Indicele glezn-bra, calculat prin mprirea tensiunii arteriale sistolice la nivel tibial sau la nivelul arterei pedioase la tensiunea
brahial. Un index <0.9 este sugestiv pentru boal arterial la nivelul membrelor inferioare.

91

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

92

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

10.2 Boala arterelor carotide

DZ este un factor de risc independent pentru AVC ischemic. Acesta are o inciden de 2,5-3,5 ori mai mare la
diabetici fa de persoanele fr DZ. n acest document,
discuia despre prevenia AVC i a atacului ischemic tranzitoriu (AIT) va fi limitat la aspectele legate de boala arterelor carotide. Cu toate c prezena DZ crete probabilitatea de boal a arterelor carotide, prezena acestuia nu
schimb diagnosticul general i abordarea terapeutic.

Suflurile la nivelul carotidelor sunt ntlnite des la pacienii

cu stenoz de arter carotid, cu toate c multe cazuri
rmn asimptomatice indiferent de severitatea leziunii.
Examinarea imagistic de urgen a creierului i a vaselor supra-aortice prin ultrasonografia duplex, angio-CT
i rezonana magnetic este obligatorie la pacienii care
se prezint cu AIT sau AVC. Managementul depinde de
simptome, severitatea leziunilor, prognosticul supravieuirii la 5 ani i rezultatul procedurilor de revascularizare.
Un algoritm de management este prezentat n Figura 7.

93

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

11. Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor

Managementul bolii microvasculare n diabetul zaharat
Recomandri
Screening-ul pentru evidenierea prezenei retinopatiei ar trebui s fie luat n considerare anual la
pacienii cu diabet zaharat tip 2.
Terapia multifactorial este recomandat atunci cnd retinopatia progreseaz rapid.
Un nivel al HbA1c <7% i al tensiunii arteriale <140/85 mmHg sunt recomandate pentru prevenia
primar a retinopatiei diabetice.
Scderea nivelului lipidelor ar trebui s fie considerat pentru a reduce progresia retinopatiei, nevoia de
tratament cu laser i necesitatea vitrectomiei.
Se recomand ca retinopatia proliferativ diabetic s fie tratat prin fotocoagulare laser pan retinal.
Fotocoagulare grid-laser ar trebui s fie luat n considerare n cazul edemului macular clinic semnificativ.
Terapia intravitroas cu factori de cretere anti-endoteliu vascular ar trebui s fie luat n considerare la
pacienii cu afectarea vederii i edem macular clinic semnificativ ce implic foveea.
HbA1c = hemoglobin glicozilat A1C.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

94

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IIa

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

DZ este un factor de risc important att pentru evenimentele renale ct i cardiovasculare, iar deteriorarea renal
sub forma creterii eliminrii albuminei prin urin i/sau
afectarea RFG este ea nsi un predictor independent al
evenimentelor cardiovasculare. Eliminarea albuminei prin
urin i scderea ratei de filtrare glomerular (RFG) sunt
ntr-o oarecare msur modificate benefic de intervenii
ce scad glicemia i tensiunea arterial.
Retinopatia este cea mai frecvent complicaie microvascular a DZ. Chiar dac incidena a sczut ncet ca urmare a implementrii regimurilor de tratament intensive, retinopatia proliferativ ce afecteaz vederea este prezent
la 50% din persoanele cu DZT1, iar 29% din cei cu DZT2
dezvolt edem macular. Retinopatia rapid progresiv indic un risc cardiovascular crescut iar combinaia de retinopatie cu nefropatie prezice o morbiditate i mortalitate
cardiovascular n exces. n DZT2, retinopatia avansat
crete riscul de evenimente cardiovasculare de peste
dou ori.
O abordare multifactorial previne att evenimentele
microvasculare ct i pe cele cardiovasculare cu un efect
benefic pe termen lung att n DZT1 ct i n DZT2.
Tratament i intele acestuia
Modificarea stilului de via. Nu exist studii care s
dovedeasc faptul c doar modificrile stilului de via au
un efect asupra preveniei nefropatiei, neuropatiei sau retinopatiei.
Controlul glicemic previne evenimentele microvasculare i cardiovasculare att la pacienii cu DZT1 ct i la
cei cu DZT2.

Nivelul recomandat al HbA1c att n DZT1 ct i n DZT2

este <7% (< 53 mmol/mol). Peste un anumit nivel de afectare retinian, euglicemia nu mai are niciun beneficiu mpotriva progresiei retinopatiei.
Tensiunea arterial. Ca i intervenie primar, controlul
intensificat al tensiunii arteriale folosind blocani ai SRAA
previne debutul microalbuminuriei n DZT2 dar nu i n
DZT1. Ca i intervenie secundar, controlul intensificat
al tensiunii arteriale folosind IECA pentru a bloca SRAA
a ncetinit progresia bolii renale n DZ de tip 1 i a redus
prevalena insuficienei renale n stadiul final. n DZ de
tip 2, doze mari de Ramipril au prevenit att evenimentele renale ct i pe cele cardiovasculare. BRA au redus
progresia de la microalbuminurie la proteinurie i au prevenit evenimentele renale, dar nu i moartea de cauz
cardiovascular.
Controlul tensiunii arteriale are efecte benefice asupra
progresiei retinopatiei. Pragul recomandat este <140/85
mm Hg cu toate c alte afeciuni concomitente, cum ar
fi nefropatia, pot necesita un control al tensiunii mai strict
(TA sistolic <130 mmHg). Scderea TA pn la acest nivel nu influeneaz negativ retinopatia.
Terapiile pentru scderea lipidelor. Intervenia asupra nivelului lipidelor n snge i asupra agregrii plachetare nu au fost asociate cu alterarea bolii renale n DZ. Recent, statinele plus ezetimibe au adus un plus de protecie
cardiovascular la pacienii ce prezint reducerea funciei
renale, inclusiv la cei cu DZ. Nu exist niveluri int clare
ale lipidelor (colesterol, trigliceride) pentru prevenia sau
ntrzierea retinopatiei.

95

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

12. ngrijirea centrat pe pacient

ngrijirea centrat pe pacient n diabetul zaharat
Recomandri
ngrijirea centrat pe pacient este recomandat pentru a facilita un control comun i de luare a deciziilor
n contextul respectrii prioritilor i obiectivelor pacientului.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient sunt recomandate pentru a ajuta pacienii s
reueasc s i schimbe stilul de via i auto-gestionarea.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient, combinate cu simplificarea regimurilor de
administrare a dozelor ar trebui s fie luate n considerare pentru a mbunti aderena la medicaie.
Echipe multidisciplinare i programe conduse de asistente ar trebui s fie luate n considerare pentru a
sprijini schimbarea stilului de via i auto-gestionarea.
a

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Strategii eficace pentru susinerea pacienilor n obinerea

schimbrilor pozitive ale stilului de via i mbuntirea
auto-gestionrii pot fi recomandate. ngrijirea centrat pe
pacient favorizeaz o abordare multifactorial, dezvoltndu-se n funcie de contextul prioritilor i intelor pacientului, i permite ca schimbrile stilului de via i tratamentele s fie adaptate i implementate lund n considerare
credinele i obiceiurile culturale. Furnizorii trebuie s ia n
considerare diferenele de vrst, etnice i de gen ce apar
n DZ i BCV, n ceea ce privete stilul de via, prevalena
i modul de prezentare a bolii, rspunsul la tratament

i rezultatele pe termen lung. Strategiile cognitive comportamentale, inclusiv gsirea soluiilor, stabilirea intelor,
auto-monitorizarea, susinerea continu i feedback-ul/
ntrirea pozitiv la sesiuni individuale sau de grup sunt
eficace n a facilita schimbri comportamentale, n special
cnd se folosesc strategii multiple. Cnd aceast abordare
este folosit de o echip multidisciplinar cu nelegere a
strategiilor cognitive de comportament, se va nregistra
un succes sporit n susinerea pacienilor pentru a obine
modificri ale stilului de via i a i auto-gestiona eficace
afeciunile.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai, Secretar Dr. Mircea
Iurciuc, efectuat de Dr. Maria Greavu, Dr. Roxana Pleava, Dr. Polixenia Stanciu i Dr. Oana Soare.

96

Seciunea V:
Boala coronarian ischemic
1. Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute
la pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent
de segment ST
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
3. Angina pectoral stabil
4. Revascularizarea miocardic

97

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 1
Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la
pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent de
segment ST*
2011

Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru managementul

sindroamelor coronariene acute (SCA) la pacienii care se prezint fr supradenivelare
persistent de segment ST

Preedini:
Christian W. Hamm

Medical Clinic I, University Hospital Giessen &

Kerckhoff Heart and Thorax Center, Benekestrasse
2-8, 61231 Bad Nauheim, Germany
Tel: +49 6032 996 2202
Fax: +49 6032 996 2298
E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de

Jean-Pierre Bassand

Department of Cardiology
University Hospital Jean Minjoz
Boulevard Fleming
25000 Besanon, France
Tel: +33 381 668 539
Fax: +33 381 668 582
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr

Membrii Grupului de Lucru

Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Jeoren Bax, Leiden, Olanda; Eric Boersma, Rotterdam, Olanda; Hector
Bueno, Madrid, Spania; Pio Caso, Napoli, Italia; Dariusz Dudek, Cracovia, Polonia; Stephan Gielen, Leipzig,
Germania; Kurt Huber, Viena, Austria; Magnus Ohman, Durham, USA; Mark C. Petrie, Glasgow, UK; Frank
Sonntag, Henstedt-Ulzburg, Germania; Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia; Robert F. Storey, Sheffield,
UK; William Wijns, Aalst, Belgia; Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.
Secretariat
Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare
Percutane (EAPCI), Asociaia European de Prevenie Cardiac & Reabilitare (EACPR).
Grupuri de lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Tromboz, Chirurgie
Cardiovascular, Asisten Cardiac Primar, Ateroscleroz i Biologie Vascular, Fiziopatologie
Coronarian i Microcirculaie.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Cardiologie Practic.
Secretariat
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Sindroamelor Coronariene Acute la Pacienii care se prezint Fr Supradenivelare persistent de
Segment ST (European Heart Journal;2011, doi: 10.1093/eurheartj/ehr 236)

99

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

1. Introducere
Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de deces n rile industrializate i se preconizeaz s devin cauza principal de deces i n rile n curs de dezvoltare
pn n 2020.
Printre acestea, cea mai prevalent manifestare este boala
arterial coronarian (CAD) care este asociat cu o rat
crescut de mortalitate i de morbiditate. Prezentarea clinic a CAD include ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic (IM), insu-

ficiena cardiac i moartea subit cardiac. Pacienii cu

durere pectoral reprezint o proporie important din
totalitatea internrilor acute n Europa.
Prezentul document se adreseaz exclusiv pacienilor suspectai a se prezenta cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (SCA-NSTE), nlocuind astfel
documentul publicat n 2007. Recomandrile privind managementul pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) se regsesc n ghidurile
ESC respective.

Clasele de recomandare
Clasele de
recomandare

Definiie

Clasa I

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este
benefic, util, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau procedur.

Clasa IIa

Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Clasa III

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii poate fi duntoare.
Nivel de eviden

Nivel de eviden A

Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate.

Nivel de eviden B

Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii marii nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

100

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

2. Definiii

3. Diagnostic

Simptomul principal care iniiaz diagnosticul i cascada

terapeutic este durerea toracic, dar clasificarea pacienilor se bazeaz pe electrocardiogram (ECG). Se pot
ntlni dou categorii de pacieni:

A distinge pacienii cu SCA dintr-o proporie larg de pacieni cu durere toracic este o provocare de diagnostic,
n special la pacienii fr simptome clare sau modificri
ECG sugestive. n pofida tratamentului modern, rata de
mortalitate, IM, i re-spitalizrile pacienilor cu SCA rmne
ridicat.

1. Pacieni cu durere toracic acut i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min).

Aceast situaie este numit SCA cu supradenivelare
de segment ST (SCA-STE) i reflect n general ocluzie
coronarian total acut. Majoritatea acestor pacieni
vor dezvolta n cele din urm STEMI. Obiectivele terapeutice sunt de a obine reperfuzia rapid, complet
i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Aceti
pacieni prezint mai degrab subdenivelare persistent sau tranzitorie de segment ST sau inversiune de
und T, und T aplatizat, pseudo-normalizarea undelor T, sau nu prezint modificri ECG la prezentare.
Strategia iniial aplicat acestor pacieni este cea de
ameliorare a ischemiei i a simptomelor, de monitorizare a pacientului prin ECG-uri seriate, i msurarea repetat a markerilor de necroz miocardic. La prezentare, diagnosticul iniial de SCA-NSTE, va fi n continuare mprit n funcie de valoarea troponinei, n
IM fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau
angin instabil (Figura 1). La un anumit numr de
pacieni boala coronarian va fi eliminat ca i cauz
a simptomatologiei.

Simptomul cheie al SCA este n mod tipic durerea toracic.

Diagnosticul de lucru al SCA-NSTE este un diagnostic de
excludere bazat pe ECG, cu lipsa unei supradenivelri persistente de segment ST. Biomarkerii (troponinele) vor face
ulterior distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Investigaiile imagistice se vor utiliza pentru a confirma sau infirma diagnosticele difereniale. Certitudinea diagnostic i
stratificarea riscului sunt strns legate ntre ele.
3.1 Prezentare clinic
Prezentarea clinic a SCA-NSTE cuprinde o varietate larg
de simptome. Prezentarea clinic tipic a SCA-NSTE este
reprezentat de greutate sau presiune retrosternal (angina) ce iradiaz la nivelul membrului superior stng, gt,
sau mandibul, ce poate fi intermitent (de obicei innd
mai multe minute) sau persistent.
Aceste acuze pot fi nsoite de alte simptome cum ar fi
diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop.
Totui, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Acestea
includ durere epigastric, indigestie, durere toracic sub
form de junghi, durere toracic cu caracter pleuritic,
dispnee progresiv. Acuzele atipice sunt mai frecvent observate la pacienii vrstnici (>75 ani), la femei, la pacienii
cu diabet, insuficien renal cronic, sau demen. Absena durerii toracice duce la sub-diagnosticarea i subtratarea bolii.
n mod tradiional, se disting cteva forme de prezentare
clinic:
Durere anginoas prelungit de repaus (>20 min);
Angin nou instalat (de novo) (Clas II sau III a Societii Cardiovasculare Canadiene);
Recent destabilizare a unei angine anterior stabile ce
prezint cel puin caracterele Clasei III a Societii Cardiovasculare Canadiene (angin crescendo); sau
Angina post-IM.
3.2 Metode de diagnostic
Examenul fizic: Examenul fizic este frecvent normal.
Prezena semnelor de insuficien cardiac sau de instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s
accelereze procedurile diagnostice i tratamentul. Un
scop important al examinrii fizice l constituie excluderea
cauzelor non-cardiace de durere toracic i a afeciunilor
cardiace non-ischemice (cum ar fi embolia pulmonar,
disecia de aort, pericardita, valvulopatiile) sau potenialele cauze extra-cardiace cum ar fi bolile pulmonare acute
(ex: pneumotorax, pneumonia, pleurezia).
ECG: ECG-ul de repaus cu 12 derivaii reprezint metoda
de diagnostic de prim linie n evaluarea pacienilor cu
SCA-NSTE. Ar trebui obinut n primele 10 minute de la
primul contact medical i imediat interpretat de un medic
101

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

calificat. Modificrile ECG tipice ale SCA-NSTE sunt subdenivelarea de segment ST sau supradenivelarea tranzitorie i/sau modificri ale undei T. Prezena unei supradenivelri persistente de segment ST (>20 min) sugereaz
STEMI, ceea ce determin un tratament diferit.
Un ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCANSTE.
Biomarkeri: Troponinele cardiace joac un rol central n
stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului, i face posibil distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Troponinele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele
cardiace tradiionale cum sunt creatin kinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CK-MB).
n cadrul clinic, un test cu capacitate crescut de excludere a diagnosticului (valoare predictiv negativ) i de
diagnostic corect al SCA (valoare predictiv pozitiv) prezint un interes maximal. Valoarea limit de diagnostic
pentru infarctul de miocard este definit ca o valoare a
troponinei cardiace ce depete percentila 99 pentru
o populaie de referin normal (limita maxim de refe-

rin) utiliznd un test cu o imprecizie (coeficient de variaie) 10% pentru limita maxim de referin. n SCA-NSTE,
o cretere minor a troponinei se remite cel mai frecvent
n 48-72 h. Nu sunt diferene fundamentale ntre troponina T i troponina I. Recent, au fost introduse teste cu sensibilitate nalt cu ajutorul crora IM poate fi detectat mai
frecvent i mai timpuriu la pacienii ce se prezint cu durere toracic printr-un protocol rapid de excludere (3 ore).
Pentru a face distincia ntre creterile cronice i cele acute
ale troponinei, magnitudinea schimbrilor fa de valorile
iniiale ctig importan (Figura 2).
Diagnosticul SCA-NSTE nu ar trebui niciodat stabilit
doar pe baza a biomarkerilor cardiaci a cror cretere
trebuie interpretat n context clinic. Pentru diagnosticul diferenial al creterilor valorilor troponinei, vizualizai Tabelul 1.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: d-dimeri (embolia pulmonar), BNP/NT-proBNP (dispnee, insuficiena cardiac), hemoglobina (anemie), leucocitoz
(boli inflamatorii), markeri ai funciei renale.

Tabelul 1: Cauze posibile non-coronariene de cretere a troponinei

Disfuncie renal acut sau cronic

Insuficien cardiac congestiv sever acut sau cronic

Criza hipertensiv

Tahi- sau bradiaritmii

Embolie pulmonar, hipertensiune pulmonar sever

Boli inflamatorii, de ex. miocardita

Boal neurologic acut, incluznd AVC sau hemoragie subarahnoidian

Disecie aortic, boal valvular aortic sau cardiomiopatie hipertrofic

Contuzie miocardic, ablaie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardic

Hipotiroidism

Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Tako-Tsubo)

Boli infiltrative, de ex. amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermie

Toxicitate medicamentoas, de ex. adriamicin, 5-fluorouracil, herceptina, venin de arpe

Arsuri, dac afecteaz >30% din suprafaa corporal

Rabdomioliz

Pacieni cu boli terminale, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis

102

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

3.3 Diagnostic diferenial SCA-NSTE
Tabelul 2: Afeciuni cardiace i non-cardiace ce pot mima SCA-NSTE
Cardiace

Pulmonare

Hematologice

Vasculare

Gastro-intestinale

Ortopedice/
Infecioase

Miocardit

Embolie
pulmonar

Siclemie

Disecie aortic

Spasm
esofagian

Discopatie cervical

Pericardit

Infarct pulmonar

Anemie

Anevrism aortic

Esofagit

Fractur costal

Cardiomiopatie

Pneumonie
Pleurit

Boal
cerebrovascular

Ulcer peptic

Leziune/inflamaie
muscular

Boal valvular

Pneumotorax

Pancreatit

Costocondrit

Colecistit

Herpes zoster

Cardiomiopatia
Tako-Tsubo
Traumatism cardiac

4. Evaluarea prognosticului
SCA-NSTE este o afeciune coronarian instabil ce este
predispus la recurene ischemice i la alte complicaii ce
pot duce la deces sau infarct miocardic att pe termen
scurt ct i lung. Managementul su, care include terapia
farmacologic antitrombotic i antiischemic, precum i
diferite forme de revascularizare coronarian, este direcionat att ctre prevenia ct i ctre reducerea complicaiilor i mbuntirea prognosticului.
4.1 Evaluarea clinic a riscului
Pe lng factorii de risc generali, cum ar fi vrsta naintat,
diabetul, insuficiena renal i alte comorbiditi, prezentarea clinic iniial a pacientului este nalt predictiv
pentru riscul precoce. Simptomele n repaus traduc un
prognostic mai sever dect cele aprute doar n timpul
efortului fizic. La pacienii cu simptome intermitente, un
numr crescut de episoade simptomatice ce preced evenimentul de la internare are de asemenea un impact asupra prognosticului. Existena tahicardiei, a hipotensiunii
sau a insuficienei cardiace la prezentare conduce la un
prognostic sever i necesit un diagnostic rapid i o strategie terapeutic aplicat precoce.
4.2 Indicatori electrocardiografici
Traseul ECG de la prezentare este predictiv pentru riscul
precoce. Numrul derivaiilor ce arat subdenivelarea
segmentului ST precum i magnitudinea subdenivelrii
sunt indicatori ai ntinderii i severitii ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelarea segmentului ST
0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue, n contextul clinic potrivit, este sugestiv pentru SCANSTE i se coreleaz i ea cu prognosticul. Subdenivelarea
redus a segmentului ST (0,5 mm) poate fi dificil de msurat n practica medical. Mai relevant este o subdenivelare ST 1 mm (0,1mV), i n special subdenivelarea ST
2 mm. Subdenivelarea de ST nsoit de supradenivelare
tranzitorie de segment ST identific un subgroup de pacieni cu risc crescut. Undele T adnci, simetrice, n derivaiile precordiale, deseori traduc stenoze severe la nivelul
arterei interventriculare anterioare proximale sau al trun-

chiului comun. Monitorizarea continu a segmentului ST

aduce informaii prognostice suplimentare, independent
de cele oferite de ECGul de repaus, troponine sau alte
variabile clinice.
4.3 Biomarkerii
Biomarkerii reflect diferitele aspecte fiziopatologice ale
SCA-NSTE, cum ar fi leziunea celular miocardic, inflamaia, activarea plachetar i activarea neurohormonal.
Troponina T sau I sunt biomarkerii preferai pentru predicia prognosticului pe termen scurt (30 zile) n ceea ce
privete IM i decesul. Valoarea prognostic a determinrii troponinei a fost de asemenea confirmat i pe termen
lung (dup un an). Orice cretere a nivelului troponinei
este asociat cu prognostic nefavorabil.
Pacienii cu NSTEMI cu niveluri ridicate ale troponinei
ns fr o cretere a CK-MB (aproximativ o treime din populaia cu NSTEMI), dei tratai insuficient, au un profil de
risc mai mare, ns au o mortalitate intraspitaliceasc mai
mic dect cei cu ambii markeri crescui. Riscul crescut
asociat cu creterea nivelului troponinei este un factor de
prognostic independent i aditiv mpreun cu ali factori
cum ar fi modificri ECG n repaus sau la monitorizarea
continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. Mai mult,
identificarea pacienilor cu un nivel crescut al troponinei
este de asemenea util n a selecta strategia terapeutic
potrivit pentru cei cu SCA-NSTE. Totui, troponina nu
trebuie folosit ca unic criteriu de decizie, deoarece mortalitatea intraspitaliceasc poate fi crescut n anumite
subgrupuri de pacieni cu risc crescut cu troponina negativ.
Datorit sensibilitii sczute pentru IM, un singur test negativ la primul contact cu pacientul nu este suficient pentru a exclude SCA-NSTE, deoarece deseori creterea troponinei poate fi detectat doar n orele urmtoare. Astfel,
s-a ridicat problema msurtorilor repetate dup 6-9 ore.
Metodele de determinare ale troponinei nalt sensibile au
fost introduse recent i identific mai bine pacienii la risc,
oferind informaii prognostice rapid i fiabil i permind
apariia unui protocol de excludere rapid (3h). Pentru mai
multe detalii vedei Capitolul 3.2 i Figura 2.
103

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

n timp ce troponinele cardiace sunt biomarkerii cheie

pentru stratificarea iniial a riscului, muli ali biomarkeri
au fost evaluai pentru informaii suplimentare legate de
prognostic. Peptidele natriuretice ca BNP sau prohormonul su N-terminal (NT-proBNP) sunt nalt sensibile i relativ specifice pentru detectarea disfunciei VS. Peptidele
natriuretice sunt markeri utili n camera de gard pentru
evaluarea durerii toracice sau a dispneei i s-au dovedit
utile n diferenierea cauzelor cardiace de cele non-cardiace ale dispneei. n SCA-NTSE pacienii cu niveluri ridicate
ale BNP sau NT-proBNP au o rat a mortalitii de 3 pn
la 5 ori mai mare comparativ cu cei cu niveluri reduse,
independent de titrurile troponinei i hsCRP. Nivelul este
puternic asociat cu riscul de deces chiar cnd este ajustat
cu vrsta, clasa Killip i fracia de ejecie VS. Totui, ca markeri pentru prognosticul pe termen lung, au valoare limitat n stratificarea iniial a riscului i deci pentru selectarea strategiei terapeutice iniiale n SCA-NSTE.
Dintre numeroii markeri inflamatori cercetai n ultima
decad, CRP determinat prin teste de nalt sensibilitate
(hsCRP) este cea mai larg studiat i este asociat efectelor
adverse. Exist dovezi solide c la pacienii cu SCA-NSTE i
troponin negativ, un nivel crescut al hsCRP (>10mg/L)
este predictiv pentru mortalitate crescut pe termen lung
(>6 luni pn la 4 ani). Pacienii cu niveluri persistent crescute al hsCRP au cel mai mare risc. Totui hsCRP nu are
niciun rol n diagnosticul SCA.
Hiperglicemia la internare este un factor predictiv solid
pentru insuficiena cardiac i mortalitate chiar i la pacienii nediabetici. Mai recent s-a dovedit c glicemia a
jeun obinut precoce pe parcursul internrii poate fi un
factor prognostic mai bun dect cea de la internare. i
mai mult fluctuaia glicemiei a jeun n timpul internrii
este i ea un puternic factor predictiv, nivelurile persistent
crescute fiind asociate cu un prognostic defavorabil.
i ali parametri hematologici determinai de rutin sunt
asociai cu prognosticul. S-a dovedit c pacienii anemici
au un risc mai mare. De asemenea i leucocitoza sau
104

trombocitopenia la internare sunt asociate cu prognostic

negativ.
Afectarea funciei renale este un factor predictiv puternic
i independent pentru mortalitatea pe termen lung la pacienii cu SCA. Valoarea creatininei serice este un indicator mai puin fidel al funciei renale dect clearance-ul
acesteia (ClCr) sau dect rata estimat a filtrrii glomerulare (eRFG) ntruct este afectat de factori multipli cum ar
fi vrsta, greutatea, masa muscular, rasa i diverse medicamente. Mai multe formule au fost elaborate pentru a
mbunti acurateea nivelului creatininei ca surogat al
eRFG, incluznd Cockcroft-Gault sau Modificarea Dietei n
Boala Renal (MDRD). Mortalitatea pe termen lung crete
exponenial odat cu scderea eRFG/ClCr.
4.4. Scoruri de risc
Evaluarea cantitativ a riscului este util pentru luarea deciziilor clinice. Mai multe scoruri au fost dezvoltate pentru
populaii diferite, pentru a estima riscul ischemic i hemoragic, cu diferite prognosticuri i coordonate temporale.
n practica medical, scorurile simple sunt mai convenabile i preferate.
Scoruri de risc pentru prognostic
Dintre numeroasele scoruri pentru aprecierea riscului
evenimentelor ischemice pe termen scurt i mediu, scorurile de risc GRACE i TIMI sunt cele mai rspndite. Exist
diferene n ceea ce privete populaia, prognosticul, cadrul temporal, precum i factori de predicie derivai din
caracteristicile iniiale ale pacienilor, istoric, prezentarea
clinic sau hemodinamic, ECG, paraclinic i tratament.
Scorul GRACE ofer cea mai exact stratificare a riscului
att la internare ct i la externare datorit unei bune capaciti discriminatorii (Tabelul 3). Totui, complexitatea
scorului GRACE necesit utilizarea unui computer sau a
unui software PDA pentru calcularea riscului, acesta putndu-se efectua i online (http://www.outcomes.org/
grace).

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 3: Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni la populaiile din registru aflate n categoriile de risc sczut,
mediu i crescut, conform scorului de risc GRACE
Categoria de risc (tertile)

Scorul GRACE

Deces intraspitalicesc (%)

108

<1

109-140

1-3

>140

>3

Scorul GRACE

Deces pn la 6 luni
de la externare (%)

88

<3

89-118

3-8

>118

>8

Sczut
Intermediar
Crescut
Categoria de risc (tertile)
Sczut
Intermediar
Crescut

Scoruri de risc hemoragic

Hemoragia este asociat cu un prognostic rezervat la pacienii cu SCA-NSTE i ar trebui ntreprinse toate eforturile
pentru a reduce incidena acesteia. Exist cteva variabile
care pot ajuta la clasificarea pacienilor n diferite clase de
risc a hemoragiei majore pe parcursul spitalizrii. Scorurile
de risc hemoragic au fost dezvoltate n urma registrelor
i cohortelor de studii ale SCA i interveniilor percutane
coronariene.

Scorul de risc hemoragic CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/) a fost dezvoltat dintr-o cohort mare de
pacieni ai registrului CRUSADE i validat ntr-o cohort de
validare a aceluiai registru (Tabelul 4). Rata hemoragiilor
majore a crescut proporional cu creterea scorului de risc
hemoragic. Acest scor are o acuratee relativ mare n a
estima riscul hemoragic datorit ncorporrii variabilelor
de la internare i de tratament. n acest scor de risc hemoragic, vrsta nu apare ntre factorii de predicie, dar este
inclus n calcularea clearance-ului creatininei.

Tabelul 4: Scorul CRUSADE al riscului de sngerare

Algoritmul folosit pentru a determina scorul de risc CRUSADE al hemoragiilor majore intraspitaliceti
Predictor

Scor

Hematocritul bazal, %
<31
31-33,9
34-36,9
37-39,9
40

9
7
3
2
0

Clearance-ul creatinineia, ml/min

15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120

39
35
28
17
7
0

Frecvena cardiac (b.p.m.)

70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
121

0
1
3
6
8
10
11

Predictor

Scor

Sexul
Masculin
Feminin

0
8

Semne de ICC la prezentare

Nu
Da

0
7

Afectare vascular anterioarb

Nu
Da

0
6

Diabet zaharat
Nu
Da

0
6

Tensiunea arterial sistolic,

mmHg
90
91-100
101-120
121-180
181-200
201

10
8
5
1
3
5

Folosit cu permisiunea Subherwal S et al; Circulation 2009;119:1873-1882.

a = clearanceul creatininei a fost estimat cu formula Cockcroft-Gault.
b = afectarea vascular anterioar a fost definit ca istoric de boal arterial periferic sau AVC anterior.
ICC = insuficien cardiac congestiv; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.

105

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

4.5 Riscul pe termen lung

Pe lng factori de risc precoce exist ali factori asociai
cu riscul pe termen lung, pe o perioad de mai muli ani.
Acetia sunt importani pentru a rafina stratificarea iniial
a riscului alturi de factorii consacrai i ar putea condu-

ce la intensificarea strategiei terapeutice i intervenionale

iniiale. Aceti factori includ o evoluie clinic complicat,
funcia sistolic a VS, severitatea afectrii coronariene,
statusul revascularizrii i ischemia rezidual dovedit n
urma unor testri neinvazive.

Recomandri pentru stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului

Clasaa

Nivelb

La pacienii cu suspiciune de SCA-NSTE, diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt de ischemie/

hemoragie ar trebui stabilite pe baza unei combinaii a istoricului, simptomelor, examenului clinic, ECG
(repetat sau monitorizare continu) i a biomarkerilor.

Pacienii cu SCA ar trebui internai de preferin n uniti special dedicate durerii toracice sau n uniti de
terapie intensiv coronarieni.

Se recomand folosirea scorurilor de evaluare a riscului pentru prognostic i sngerare (ex. GRACE,
CRUSADE).

Trebuie efectuat un ECG cu 12 derivaii n primele 10 minute de la primul contact medical i trebuie
interpretat imediat de ctre un medic cu experien. Traseul ECG ar trebui repetat n caz de recuren a
simptomelor, i dup 6-9 i 24 de ore, i nainte de externare.

Atunci cnd rezultatul ECG cu derivaiile uzuale este neconcludent se recomand efectuarea unui ECG
cu derivaii suplimentare (V3R,V4R, V7-V9).

Trebuie recoltat rapid snge pentru determinarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui s fie disponibil n 60 de minute. Analiza ar trebui repetat la 6-9 ore dup prima determinare dac aceasta este
neconcludent. Repetarea testrii dup 12-24h este recomandat dac starea clinic persist s fie
sugestiv pentru SCA.

Dac sunt disponibile teste de determinare a troponinei cu sensibilitate nalt se recomand folosirea
unui protocol rapid (0 i 3h) de excludere (vezi Figura 2).

Se recomand efectuarea unei ecocardiografii tuturor pacienilor pentru evaluarea funciei segmentare i
globale a VS i pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferenial.

Coronarografia este indicat la pacienii la care trebuie stabilite statusul afectrii coronariene sau leziunea
cauzatoare (vezi Seciunea 5.4).

Recomandri

106

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Angiografia coronarian CT trebuie luat n considerare ca alternativ a coronarografiei pentru a exclude SCA, cnd exist o probabilitate sczut sau intermediar de boal coronarian i troponina i ECG
sunt neconcludente.

IIa

La pacienii fr recurena durerii toracice, ECGuri normale, valori negative ale troponinei i un scor de
risc sczut, se recomand a se efectua un test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de a
se decide asupra unei strategii invasive.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SCA = sindroame coronariene acute; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines; CT = tomografie computerizat; ECG = electrocardiogram; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events;
VS = ventriculul stng; SCA-NSTE = sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.

5. Tratament
5.1 Ageni anti-ischemici
Medicaia anti-ischemic acioneaz fie scznd consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardia-

ce, a tensiunii arteriale, a presarcinii sau a contractilitii

miocardice), fie crescnd aportul miocardic de oxigen
(prin vasodilataie coronarian). Ageni anti-ischemici disponibili pentru tratamentul SCA-NSTE sunt nitraii, betablocantele i blocantele canalelor de calciu.

Recomandri pentru tratamentul antiischemic

Clasaa

Nivelb

Tratamentul oral sau intravenos cu nitrai este indicat pentru remiterea anginei; tratamentul intravenos cu nitrai este indicat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac.

Pacienii cu tratament cronic cu blocante internai cu SCA ar trebui s continue tratamentul cu

blocante cu excepia celor cu clas Killip III.

Tratamentul oral cu blocante este indicat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu disfuncie de VS

(vezi Seciunea 5.5).

Blocantele de canale de calciu (din clasa dihidropiridinelor) sunt recomandate pentru reducerea
simptomatologiei pacienilor ce primesc deja nitrai i blocante, iar cele din clasa benzotiazepinelor
sau feniletilaminelor pacienilor ce au contraindicaie pentru terapia cu blocante.

Blocantele de canale de calciu sunt recomandate pacienilor cu angin vasospastic.

Tratamentul intravenos cu blocante la internare trebuie avut n vedere la pacienii stabili hemodinamic (clas Killip < III) cu hipertensiune i/sau tahicardie.

IIa

Nifedipina sau alte dihidropiridine nu sunt recomandate dect n combinaie cu blocante.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SCA = sindrom coronarian acut; VS = ventricul stng.

107

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

5.2 Agenii antiplachetari

Activarea plachetar i agregarea consecutiv au un rol
dominant n propagarea trombozei arteriale, fiind n consecin inte terapeutice n tratamentul SCA. Terapia antiagregant ar trebui instituit ct mai precoce odat ce

diagnosticul de SCA-NSTE a fost stabilit, pentru a reduce

riscul complicaiilor ischemice i al recurenelor evenimentelor aterotrombotice. Funcia plachetar poate fi inhibat
de ctre 3 clase de substane: aspirina, inhibitori ai receptorului P2Y12, i inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa.

Tabelul 5: Inhibitori P2Y12

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Clas

Tienopiridine

Tienopiridine

Triazolopirimidine

Reversibilitate

Ireversibil

Ireversibil

Reversibil

Activare

Prodrog, limitat de metabolizare

Prodrog, nu este limitat de metabolizare

Medicament activ

Debutul efectului*

2-4 ore

30 min

30 min

Durata efectului

3-10 zile

5-10 zile

3-4 zile

ntrerupere nainte de
operaii majore

5 zile

7 zile

5 zile

*50% inhibiie a agregrii plachetare

108

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri pentru agenii antiplachetari orali
Clasa

Nivelb

Aspirina ar trebui administrat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu o doz iniial de ncrcare de

150-300 de mg i o doz de ntreinere de 75-100 de mg zilnic pe termen lung indiferent de strategia
de tratament.

Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adugat la aspirin ct mai curnd posibil i meninut peste 12 luni, n
absena contraindicaiilor cum ar fi risc excesiv de sngerare.

Un inhibitor de pomp de protoni (preferabil nu omeprazol) n combinaie cu DAPT este recomandat

la pacienii cu istoric de sngerare gastrointestinal sau ulcer peptic i este adecvat pentru pacienii cu
multipli ali factori de risc (infecie cu Helicobacter pilori, vrsta 65 de ani, folosirea concomitent de
anticoagulante sau steroizi).

Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a inhibitorilor de P2Y12 la mai puin de 12
luni dup evenimentul index, cu excepia situaiilor clinic indicate.

Ticagrelor (180 de mg doz de ncrcare, 90 de mg de dou ori pe zi) este recomandat tuturor
pacienilor aflai la risc moderat pn la nalt pentru evenimente ischemice (ex. troponin crescut),
indiferent de strategia iniial de tratament i incluznd pe cei pre-tratai cu clopidogrel (care trebuie
discontinuat cnd este nceput ticagrelorul).

Prasugrel (60 de mg doz de ncrcare, 10 mg doz zilnic) este recomandat pacienilor fr tratament
anterior cu inhibitori de P2Y12 (n special diabetici) la care anatomia coronarian este cunoscut i care
vor beneficia de PCI, n afar de cazul n care exist un risc nalt de sngerare amenintoare de via
sau alte contraindicaii.

Clopidogrel (doz de ncrcare de 300 de mg, 75 de mg doz zilnic) este recomandat pacienilor care
nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.

O doz de ncrcare de 600 de mg (sau o doz suplimentar de 300 de mg n caz de PCI dup o doz
iniial de 300 de mg) este recomandat pentru pacienii programai pentru o strategie invaziv cnd
ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opiune.

O doz de ntreinere mai mare de clopidogrel, de 150 de mg zilnic, ar trebui luat n consideraie n
primele 7 zile la pacienii care au beneficiat de PCI i care nu au risc crescut de sngerare.

IIa

Creterea dozei de ntreinere de clopidogrel bazat pe testarea funciei plachetare nu este recomandat
de rutin, dar poate fi luat n consideraie n cazuri selectate.

IIb

Genotiparea i/sau testarea funciei plachetare poate fi luat n consideraie n cazuri selectate cnd
este folosit clopidogrelul.

IIb

La pacienii pre-tratai cu inhibitori de P2Y12 care trebuie s efectueze o operaie major non-urgent
(inclusiv CABG), trebuie luat n considerare amnarea operaiei pentru cel puin 5 zile dup ntreruperea ticagrelorului si a clopidogrelului i cel puin 7 zile pentru prasugrel, dac aceasta este fezabil clinic
i n afar de cazul n care pacientul se afl la risc nalt de evenimente ischemice.

IIa

Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate n considerare pentru a fi (re-)luate dup CABG de indat
ce este considerat sigur.

IIa

Combinaia aspirin cu un AINS (inhibitori selectivi de COX-2 i AINS neselective) nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

COX = ciclo-oxigenaz; CABG = chirurgie de by-pass aorto-coronarian; DAPT = terapie dual antiplachetar (oral); AINS = medicament antiinflamator
nesteroidian; PCI = intervenie coronarian percutan.

109

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa
Clasaa

Nivelb

Alegerea combinaiei ntre ageni antiplachetari orali, un inhibitor de receptori GP IIb/IIIa i anticoagulante ar trebui fcut n relaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice.

La pacienii care sunt deja tratai cu DAPT, adugarea unui inhibitor de receptori GP IIb/IIIa pentru
pacienii tratai cu PCI aflai la risc nalt (troponin crescut, tromb vizibil) este
recomandat dac riscul de sngerare este sczut.

Ar trebui luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la aspirin nainte de angiografie la pacienii aflai la risc nalt care nu au fost ncrcai cu inhibitori de P2Y12.

IIa

La pacienii aflai la risc nalt, poate fi luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la
DAPT nainte de angiografia precoce, dac exist ischemie n desfurare, iar riscul de sngerare este
sczut.

IIb

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai de rutin nainte de angiografie n cazul unei
strategii invazive de tratament.

III

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai la pacienii cu DAPT care sunt tratai conservator.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

GP = glicoprotein; DAPT = terapie antiplachetar (oral) dual; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = intervenie coronarian percutan,
HNF = heparin nefracionat.

5.3 Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt folosite n tratamentul SCA-NSTE
pentru inhibiia generrii i/sau activitii trombinei (Figura 4), astfel reducnd evenimentele legate de prezena
trombusului. Exist dovezi c anticoagularea este eficace
adugat la inhibiia plachetar i combinaia celor dou
este mai eficient dect fiecare tratament n parte. Mai
multe anticoagulante, care acioneaz la niveluri diferite
ale cascadei coagulrii, au fost investigate sau se afl n
curs de investigare n SCA-NSTE:

110

Inhibitori indireci ai coagulrii (au nevoie de antitrombin

pentru activitatea lor deplin)
Inhibitori indireci de trombin:
HNF
HGMM
Inhibitori indireci de factor Xa:
HGMM
Fondaparinux
Inhibitori direci ai coagulrii
Inhibitori direci de factor Xa:
Apixaban,
rivaroxaban,
otamixaban
Inhibitori direci de trombin (IDT): Bivalirudin,
dabigatran

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri pentru anticoagulante
Clasaa

Nivelb

Anticoagularea este recomandat pentru toi pacienii, asociat cu tratamentul antiagregant

plachetar.

Anticoagulante ar trebui s fie selectate att n funcie de riscul ischemic ct i de riscul de sngerare, i n funcie de profilul eficacitate-siguran al medicamentului ales.

Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomand avnd profilul cel mai favorabil
eficacitate-siguran.

n cazul n care anticoagulantul iniial este fondaparina, un bolus unic de HNF (85 UI / kg adaptat la ACT, sau 60 UI, n cazul utilizrii concomitente de inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar
trebui s fie adugate n momentul de PCI.

Enoxaparina (1 mg/kg de dou ori pe zi) este recomandat atunci cnd fondaparina nu este
disponibil.

Dac fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o int de 50-70s a aPTTului sau
alte HGMM cu dozele recomandate specifice sunt indicate.

Bivalirudina plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa sunt recomandai ca o alternativ la HNF

plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa la pacienii la care se intenioneaz o strategie invaziv
de urgen sau precoce, n special la pacienii cu un risc crescut de sngerare.

n caz de strategie conservatoare, anticoagulantele ar trebui meninute pn la externare.

ntreruperea tratamentului anticoagulant ar trebui s fie luat n considerare dup o procedur

invaziv cu excepia cazurilor n care acestea sunt indicate.

IIa

Schimbarea ntre tipurile de heparin (HNF i HGMM) nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

GP = glicoprotein; DAPT = terapie dual antiplachetar (orl); ACT = timpul de coagulare activat; aPTT = timp de tromboplastin parial activat;
HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = angiografie coronarian percutanat; HNF = heparin nefracionat

5.4 Revascularizarea coronarian

Revascularizarea n SCA-NSTE amelioreaz simptomele,
scurteaz spitalizarea i mbuntete prognosticul. Indicaia i momentul revascularizrii miocardice, precum i

alegerea abordrii corespunztoare (PCI sau CABG) depind de muli factori, inclusiv condiii ce in de pacient,
prezena factorilor de risc, a comorbiditilor, precum i
amploarea i gravitatea leziunilor identificate la coronarografie.

Tabelul 6: Criterii de risc nalt cu indicaie de strategie invaziv

Majore:

Creterea/scderea important a troponineia

Modificri dinamice ale segmentului ST i undei T (simptomatice sau silenioase)

Minore:

Diabetul zaharat
Insuficiena renal (eRFG <60 ml/min/1,73 m2)
Fracie de ejecie VS <40%
Angina precoce postinfarct
PCI recent
CABG n antecedente
scorul GRACE intermediar /nalt (Tabelul 3)

CABG = by-pass aorto-coronarian; eRFG = rata de filtrare glomerular estimat; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; VS = ventricul stng;
PCI = intervenie coronarian percutan.
a = creterea/scderea troponinei relevant n funcie de precizia metodei de determinare (vezi 3.2).

111

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizare
Clasaa

Nivelb

Strategia invaziv n primele 72 h, este recomandat la toi pacienii cu:

cel puin un singur criteriu de risc nalt (Tabelul 6);
recurena simptomatologiei.

Urgent coronarografie (<2 h) este recomandat la pacienii cu risc foarte nalt (angina refractar, cu
insuficien cardiac, aritmii ventriculare amenintoare de via, sau instabilitate hemodinamic).

Precoce coronarografie (<24 h) este recomandat la pacienii cu scor Grace >140 sau cel puin un
criteriu major de risc nalt.

La pacienii cu risc sczut fr simptome recurente este recomandat evaluarea ischemiei inductibile
prin tehnici neinvazive nainte de a se decide pentru o evaluare invaziv.

Strategia de revascularizare (PCI ad-hoc a leziunii vinovate/PCI multivascular sau CABG) ar trebui s
se bazeze pe statusul clinic i severitatea leziunilor, ex: distribuia i caracterul angiografic al leziunilor
coronariene (scorul SYNTAX).

Avnd n vedere c utilizarea DES la cei cu SCA nu prezint dovezi sigure, acestea sunt indicate n
cazuri particulare, lund n considerare caracteristicile de baz, anatomia coronarian, i riscul de
sngerare.

PCI la nivelul leziunilor nesemnificative nu este recomandat.

III

Evaluarea invaziv de rutin a pacienilor cu risc sczut nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SCA = sindroame coronariene acute; BMS = bare-metal stent; CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = steni farmacologic activ; GRACE = Global Registry
of Acute Coronary Events; PCI = angiografie coronarian percutanat; SYNTAX = SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus
and cardiac surgery.

5.5 Populaii i condiii speciale

Managementul pacienilor cu SCA-NSTE poate necesita
s fie adaptat subseturilor speciale de pacieni sau condiii
aa cum este artat n continuare.

Recomandri pentru pacienii vrstnici

Clasa

Nivelb

Datorit frecventelor prezentri atipice, pacienii vrstnici (>75 de ani) ar trebui investigai pentru SCANSTE la un nivel mai mic de suspiciune.

Deciziile terapeutice la vrstnici (>75 de ani) ar trebui fcute corespunztor cu sperana de via estimat, co-morbiditi, calitatea vieii i dorinele pacientului.

Alegerea i dozarea medicamentelor antitrombotice ar trebui adaptate la pacienii vrstnici pentru a

preveni apariia efectelor adverse.

IIa

Recomandri

Pacienii vrstnici ar trebui luai n considerare pentru strategia invaziv precoce, cu opiunea unei
posibile revascularizri, dup evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

112

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri la pacienii cu diabet zaharat
Clasa

Nivelb

Toi pacienii cu NSTE-ACS ar trebui evaluai pentru diabet. Glicemia ar trebui frecvent monitorizat la
pacienii cunoscui cu diabet sau cu hiperglicemie la prezentare.

Tratamentul hiperglicemiei trebuie s evite att hiperglicemia excesiv [>10-11 mmol/l (>180-200 mg/
dl)] ct i hipoglicemia [<5 mmol/l (<90 mg/dl)].

Tratamentul antitrombotic este indicat ca i la pacienii non-diabetici.

Funcia renal ar trebui atent monitorizat dup expunerea la substan de contrast.

Este recomandat strategia invaziv precoce.

Sunt recomandate DES pentru a reduce ratele de revascularizri repetate.

CABG ar trebui preferat PCI la pacienii diabetici cu leziune de trunchi coronarian i/sau boal
multivascular avansat.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = stenturi farmacologic active; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie
coronarian percutan.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac

Clasa

Nivelb

Betablocantele i IECA /BRA titrai corespunztor sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie
VS cu sau fr semne de insuficien cardiac.

Inhibitorii aldosteronici, preferabil eplerenona sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE, disfuncie VS i

insuficien cardiac.

La pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie VS sau insuficien cardiac se recomand revascularizarea

coronarian, dac aceasta se preteaz.

IIa

Recomandri

Pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie sever de VS ar trebui luai in considerare dup o lun pentru
terapie cu dispozitive (TRC i/sau ICD) adugate la terapia medicamentoas optimal cnd acestea
sunt indicate.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptori ai angiotensinei; TRC = terapie de resincronizare cardiac; ICD =
defibrilator cardiac implantabil; VS = ventricul stng; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

Recomandri n funcie de sex

Recomandri
Ambele sexe ar trebui evaluate i tratate n acelai fel.

Clasa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

113

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Recomandri pentru pacienii cu BRC
Clasa

Nivelb

Funcia renal ar trebui evaluat prin ClCr sau eRFG la pacienii cu SCA-NSTE, cu o atenie special la
pacienii vrstnici, femei i pacienii cu greutate sczut, deoarece o creatinin seric relativ normal
poate fi asociat cu un ClCr i eRFG mai mici dect cele ateptate.

Pacienii cu SCA-NSTE i boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament antitrombotic de
prim linie ca i pacienii fr BRC, cu ajustarea dozei n funcie de severitatea bolii renale.

n funcie de gradul afectrii renale, este indicat ajustarea dozei de fondaparin, enoxaparin,
bivalirudin sau trecerea pe HNF, ca i ajustarea dozei de inhibitor de receptor GP IIb/IIIa cu molecul
mic.

Se recomand administrarea de HNF ajustat n funcie de APTT cnd ClCr <30 mL/min sau eRFG <30
mL/min/1,73 m2.

La pacienii cu SCA-NSTE i BRC luai n cosiderare pentru strategia invaziv, se recomand hidratrare i
substan de contrast cu osmolaritate sczut sau izoosmolar,n cantitate mic (<4 ml/kg).

CABG sau PCI sunt recomandate la pacienii cu BRC care se preteaz pentru revascularizare, dup evaluare atent a raportului risc/beneficiu n funcie de severitatea disfunciei renale.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; ClCr = Clearanceul creatininei; CABG = by-pass aorto-coronarian; BRC = boal renal cronic; eRFG =
rata de filtrare glomerular estimat; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Tabelul 7: Recomandri pentru utilizarea antitromboticelor n BRC

Medicament

Recomandri

Clopidogrel

Nu sunt informaii la pacienii cu afectare renal.

Prasugrel

Nu este necesar ajustarea dozei, inclusiv la cei n ultimul stadiu.

Ticagrelor

Nu este necesar reducerea dozei; nu sunt informaii la pacienii dializai.

Enoxaparina

Reducerea dozei la 1 mg/kg o dat/zi n caz de insuficen renal sever (ClCr<30ml/min). Consider
monitorizarea activitii anti- Xa.

Fondaparina

Contraindicat n insuficien renal sever (ClCr <20 mL/min). Anticoagulantul de elecie la pacienii
cu reducere moderat a funciei renale (ClCr 30-60 ml/min).

Bivalirudina

Pacienii cu insuficien renal moderat (ClCr 30-59 ml/min) ar trebui s primeasc infuzie de 1,75
mg/kg/h. Dac ClCr <30 mL/min reducerea ratei de infuzie la 1mg/kg/h ar trebui luat n considerare.
Nu este necesar reducerea dozei bolus. Dac pacientul este n hemodializ rata de infuzie ar trebui
redus la 0,25 mg/kg/h.

Abciximab

Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal.
Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar naintea utilizrii n insuficiena renal.

Eptifibatida

Perfuzia trebuie redus la 1 g/kg/min la pac cu ClCr <50 ml/min. Doza bolus rmne neschimbat
180 g/kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min.

Tirofiban

Este necesar adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal; 50% din doza de bolus i de infuzie
dac ClCr <30 mL/min.

Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat.
ClCr = Clearanceul creatininei.

114

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Recomandri la pacienii cu anemie
Clasa

Nivelb

Un nivel de baz sczut al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare, i prin urmare, msurarea hemoglobinei este recomandat pentru stratificarea riscului.

Transfuzia de snge este recomandat doar n caz de compromitere hemodinamic sau hematocrit <25%
sau hemoglobin <7 g/dl.

Clasa

Nivelb

Este recomandat evaluarea riscului individual de sngerare pe baza caracteristicilor iniiale (prin folosirea
scorurilor de risc), tipului i duratei terapiei farmacologice.

Medicamentele, combinaiile medicamentoase i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare sunt indicate la pacienii cu risc nalt de sngerare.

Este indicat ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar n caz
de sngerri majore, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice.

Co-medicaia cu inhibitori de pomp de protoni i antitrombotice este recomandat la pacienii cu risc

crescut de sngerare gastrointestinal.

Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ.

Este recomandat ntreruperea tratamentului antiplachetar i neutralizarea activitii cu transfuzie de mas

trombocitar, n funcie de tratament i severitatea sngerrii.

Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, trebuie considerat individual i
nu este recomandat la pacienii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >7 g/dL

Eritropoetina nu este indicat ca tratament al anemiei sau sngerrii.

III

Clasa

Nivelb

Este indicat ntreruperea imediat a inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa i/sau heparinei (HNF sau
HGGM) n caz de trombocitopenie semnificativ (<100000/L sau scderea cu >50% a numrului de
plachete) ce are loc n timpul tratamentului.

Trombocitopenia sever (<10000/L) indus de inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa necesit transfuzie

plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin plasm proaspt sau crioprecipitat n caz de
sngerare.

ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este indicat n cazul TIH suspectat sau documentat. n cazul
complicaiilor trombotice, trebuie nlocuit cu un IDT.

Pentru prevenia TIH se recomand utilizarea anticoagulantelor cu un risc mic de TIH sau fr risc de
TIH (cum ar fi fondaparina sau bivalirudina) sau prin prescrierea de scurt durat a heparinei (HNF sau
HGMM)-dac aceste sunt alese ca i anticoagulant.

Recomandri

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

Recomandri privind complicaiile hemoragice

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

Recomandri privind trombocitopenia

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

IDT = inhibitori direci de trombin; GP = glicoprotein; TIH = trombocitopenie indus de heparin; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
HNF = heparin nefracionat.

115

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

5.6 Managementul pe termen lung
Prevenia secundar este de o importan capital, deoarece evenimentele ischemice continu s apar ntr-o
proporie ridicat dup faza acut. Ar trebui s fie puse
n aplicare toate msurile i tratamentele cu eficacitate
dovedit n prevenia secundar. nscrierea ntr-un pro-

gram de recuperare cardiac/prevenie secundar poate

mbunti compliana pacientului la tratamentul medical
i este n mod special recomandat pentru pacienii cu
multipli factori de risc modificabili i de asemenea la pacienii cu risc moderat crescut unde este justificat o
ndrumare supervizat.

Recomandri de tratament n prevenia secundar

(a se vedea recomandrile separate pentru tratamentul antitrombotic)
Clasa

Nivelb

- blocantele sunt recomandate la toi pacienii cu FEVS redus (FEVS 40%).

IECA sunt indicai n primele de 24 de ore la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu insuficien
cardiac, diabet zaharat, hipertensiune arterial, sau BRC, dac nu sunt contraindicai.

IECA sunt recomandai tuturor pacienilor pentru a preveni recurena evenimentelor ischemice, n special
agenii terapeutici i dozele cu eficacitate dovedit.

BRA sunt recomandai pentru pacienii care nu tolereaz IECA, n special agenii terapeutici i dozele
cu eficacitate dovedit.

Antagoniti de aldosteron ( eplerenona) sunt indicai la pacienii dup IM, care sunt deja tratai cu
IECA i -blocante i care au o FEVS 35% i diabet zaharat sau insuficien cardiac, fr insuficien
renal semnificativ [creatinina seric >221 micromol / L (>2,5 mg/dl) pentru brbai i >177 micromol / L
(>2,0 mg/dl) pentru femei] sau hiperkaliemie.

Terapia cu statine cu o int a LDL-C <1,8 mmol / L (<70 mg/dl) iniiat precoce dup internare este
recomandat.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; BRC = boala cronic de rinichi; LDL-C = lipoproteine cu densitate mic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic.

6. Msuri de performan
Dezvoltarea de programe regionale i/sau naionale pentru a msura sistematic indicatorii de performan i de
a asigura un rspuns individual din partea spitalelor este
recomandat.

Balana risc/ beneficiu n ceea ce privete tratamentul

recomandat n termeni de NNT i NNH poate fi evaluat dup cum este descris n Figura 5.

Tabelul 8: Determinani utili ai performanei la pacienii cu NSTEMI sunt:

Utilizarea de aspirin

Utilizarea de clopidogrel/ prasugrel / ticagrelor

Utilizarea de HNF / enoxaparin / fondaparin / bivalirudin

-blocant la externare la pacienii cu disfuncie ventricular stng

Utilizarea de statine

Utilizarea de IECA sau BRA

Utilizarea procedurilor invazive precoce la pacienii cu risc intermediar i nalt

Sfaturi pentru oprirea fumatului/ consiliere

nscrierea ntr-un program de prevenie secundar / Program de reabilitare cardiac

IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; VS = ventriculul stng; NSTEMI = infarct miocardic
fr supradenivelare de ST; HNF = heparin nefracionat.

116

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

7. Strategia de management
Aceast seciune rezum etapele de diagnosticare i de
tratament permind standardizarea consultului clinic i,
prin urmare mbuntete calitatea asistenei medicale. Cu toate acestea, pot exista abateri de la strategia propus deoarece SCA-NSTE cuprinde un spectru heterogen de pacieni cu niveluri diferite de risc n ceea ce privete de decesul, IM, sau recurena IM. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie s ia o decizie individual, innd
cont de anamneza pacientului (co-morbiditi, vrst
etc.), condiia lui/ei clinic, rezultatele evalurii iniiale i
posibilitile farmacologice i non-farmacologice de tratament disponibile.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul sugestiv pentru SCA
sau alte simptome aa cum a fost descris n Seciunea 3.1
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu suspiciune de SCA fr supradenivelare
de segment ST trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate n durerea
toracic sau n ngrijirea pacienilor coronarieni ofer cea
mai bun i mai rapid ngrijire a pacienilor.
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru
pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile de evaluare sunt urmtoarele:

caracteristicile durerii toracice i o examinare clinic

intit;
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex.
vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);
ECG (pentru a evidenia modificri ale segmentului ST
sau alte anomalii).
Pe baza acestor criterii, care ar trebui realizate n mai puin
de 10 minute de la primul contact medical, pacientul poate fi ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru majore:
SCA cu supradenivelare de segment ST;
SCA fr supradenivelare de segment ST;
SCA (extrem de) improbabil.
Tratamentul pacienilor cu STEMI este prezentat n respectivul ghid.
ncadrarea n categoria improbabil trebuie fcut cu
precauie i numai atunci cnd exist o alt explicaie evident (ex. Traumatism toracic). Msurile iniiale de tratament sunt sumarizate n Tabelul 9. Recoltarea analizelor se
face la sosirea pacientului n spital i rezultatele acestora ar
trebui s fie disponibile n primele 60 minute. Analizele de
snge iniiale trebuie s includ cel puin: troponina T sau
I, creatinina, hemoglobina, glicemia i numrtoarea celuler sanguine, n plus fa de testele biochimice standard.

117

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

Tabelul 9: Msurile iniiale de tratament
Oxigen

4-8 L/min dac saturaia de oxigen este <90%

Nitrai

Sublingual sau intravenos ( atenie dac tensiunea arterial sistolic este <90 mmHg)

Morfin

3-5 mg intravenos sau subcutanat, dac durerea este sever

Dup ncadrarea n categoria de SCA fr supradenivelare de segment ST se va trece la a doua etap de validare
a diagnosticului i de evaluare a riscului.

Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi embolia pulmonar i anevrismul de aort.

A doua etap: Confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului

Tratamentul individualizat este ajustat n funcie de riscul

pentru evenimente ulterioare; gradul de risc ar trebui
evaluat n cadrul examinrii iniiale, ca i repetarea sa
ulterioar n lumina simptomelor continue sau recurente
i a informaiilor adiionale provenite din biochimie sau
din examinrile imagistice.

Dup ce pacientul este ncadrat n grupul SCA-NSTE, se

va fi iniia tratamentul antitrombotic intravenos i oral n
conformitate cu Tabelul 10. Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date:
rspunsul la tratamentul antianginos;
analizele de rutin, n special troponina (la prezentare
i dup 6-9 ore) i ceilali markeri n funcie de diagnosticul de lucru (ex. D-dimeri, BNP/NTproBNP); n
cazul n care sunt disponibile testele pentru determinarea troponinei nalt sensibile, poate fi aplicat protocolul rapid de excludere (3h) (Figura 2).
Repetarea sau monitorizarea continu a segmentului
ST (cnd este posibil);
Evaluarea scorului de risc ischemic (scorul GRACE);
Ecocardiografia;
Opional: radiografia toracic, CT, IRM, sau imagistica
nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. disecie
de aort, embolie pulmonar etc.);
Evaluarea riscului de sngerare (scorul CRUSADE).

Aprecierea riscului reprezint o component important

n luarea deciziilor i este supus unei reevaluri continue.
Se evaluaz att riscul de ischemie ct i de sngerare.
Factorii de risc pentru sngerare i evenimente ischemice
se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc
crescut pentru sngerare.
Astfel, alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl
antiagregare, sau anticoagulante) este important, ca i
doza de medicament i locul pentru abordul vascular n
cazul efecturii angiografiei coronariene. O atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai
frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. Opiunile farmacologice sunt sumarizate n Tabelul
10.

Tabelul 10: Msuri terapeutice atunci cnd diagnosticul de SCA pare probabil
Aspirina

Doza iniial de 150-300 mg formula non-enteric, urmat de 75-100 mg/zi (administrarea

intravenoas este acceptat)

Inhibitor P2Y12

Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel

Anticoagulante

Diferite opiuni n funcie de strategie:

Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
HNF bolus intravenos 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI) urmat de infuzie 12-15 UI/kg/h (maxim
1000 UI/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 x control
Bivalirudina este indicat doar la pacienii planificati pentru strategie invaziv

-Blocante Oral

Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac

aPTT = timpul parial de tromboplastin activat; UI = uniti internaionale; iv = intravenos; HNF = heparin nefracionat.

A treia etap: strategia invaziv

Cateterismul cardiac urmat de revascularizare s-a dovedit c previne ischemia recurent i /sau mbuntete
prognosticul pe termen scurt i lung. Au fost indentificai
mai muli factori de risc (creterea troponinei, diabetul zaharat, subdenivelarea de segment ST, insuficiena renal
etc.) pentru a prezice beneficiul pe termen lung a unei

118

strategii invazive. n funcie de gradul de risc, momentul

angiografiei poate fi adaptat conform urmtoarelor patru
categorii (Figura 6):
stategia invaziv (<72 ore);
- invaziv de urgen (<120 minute);
- invaziv precoce (<24 ore);
strategia conservatorie.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Timpul optim pn la evaluarea invaziv depinde de profilul de risc al pacientului i poate fi evaluat prin mai multe
variabile.
Stategia invaziv de urgen (<120 minute de la primul contact medical) ar trebui aplicat pacienilor cu risc
foarte nalt. Aceti pacieni sunt caracterizai prin:
angin refractar (indicnd IM n evoluie fr modificri de ST);
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos
asociat cu subdenivelri de segment ST (2 mm) sau
unde T negative adnci;
semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate
hemodinamic (oc);
aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular
sau tahicardie ventricular).
Un inhibitor de glicoprotein IIb/IIIa (eptifibatide sau tirofiban) poate fi luat n considerare la aceti pacieni ca punte pn la efectuarea cateterismului. O list a tratamentului antitrombotic nainte de PCI este prezentat n Tabelul
11.
Strategie invaziv precoce (<24 de ore de la primul contact medical)
Majoritatea pacienilor rspund iniial la tratamentul antianginos, dar prezint risc crescut i necesit angiografie,
urmat de revascularizare. Pacienii cu risc nalt identificai printr-un scor de risc GRACE >140 i/sau prezena a
cel puin un criteriu major de risc nalt (Tabelul 6) ar trebui
s fie supui evalurii invazive n primele 24 h.

Strategia invaziv (<72 ore dup primul contact

medical)
La pacienii cu scor de risc mai mic, conform cu Tabelul
6, i fr recurena simptomelor, angiografia poate fi efectuat ntr-o fereastr de timp de 72 h. Astfel, aceti pacieni ar trebui s fie supui evalurii elective invazive cu
prima ocazie, n funcie de circumstanele locale.
Strategia conservatoare (cu sau fr angiografie
electiv)
Pacienii care ndeplinesc toate criteriile urmtoare pot fi
privii ca pacieni cu risc sczut i nu ar trebui supui de
rutin la evaluarea invaziv precoce:
Fr recurena durerii toracice;
Fr semne de insuficien cardiac;
Fr modificri pe ECG iniial sau ECG ulterior ( la 6-9
h);
Fr creterea troponinei (la admitere i la 6-9 h);
Fr ischemie inductibil;
Aprecierea unui risc sczut la evaluarea prin scorurile de
risc (vezi Seciunea 4.4) ar trebui s conduc la decizia de
strategie conservatoare. Managementul ulterior al acestor pacieni se suprapune peste evaluarea bolii cardiace
stabile. nainte de externare, un test de stres miocardic
pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare i n scopul evalurii necesitii angiografiei elective.

Tabelul 11: Tratamentul antitrombotic naintea PCI

Aspirina

Doz de ncrcare naintea PCI

Inhibitor P2Y12

Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel naintea PCI. La pacienii fr tratament anterior cu
un inhibitor de P2Y12, ia n considerare prasugrel (dac vrsta este sub 75 ani, >60 kg, fr antecedente de AVC sau AIT)

Anticoagulante

Pre-tratat cu Fondaparin: adaug HNF naintea PCI

Pre-tratat cu Enoxaparin: adaug dac este indicat
Pre-tratat cu HNF: titrare pentru un ACT >250 s sau nlocuire cu bivalirudina (0,1 mg/kg bolus
urmat de 0,25 mg/kg/h)

Consider tirofiban sau eptifibatida la pacienii cu anatomie cu risc nalt sau valori crescute ale
troponinei
Abciximab doar naintea PCI la pacienii cu risc nalt

Inhibitori de receptori GP IIb/IIIa

ACT = timpul de activare a cheagului; PCI = Intervenie coronarian percutan, AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF
= heparin nefracionat.

119

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

A patra etap: modaliti de revascularizare

Dac angiografia arat ateromatoz, fr stenoze coronariene critice, pacientul va primi terapie medicamentoas.
Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST
poate fi reconsiderat i trebuie acordat o atenie deosebit altor posibile cauze ale simptomelor de la prezentare
nainte ca pacientul s fie externat. Oricum, absena leziunilor critice nu exclude diagnosticul dac prezentarea
clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i
biomarkerii sunt pozitivi. n acest situaie pacienii ar trebui s primeasc tratament corespunztor recomandrilor pentru SCA fr supradenivelare de segment ST.
Recomandrile pentru metoda de revascularizare n SCANSTE sunt similare cu cele pentru procedurile de revascularizare elective. La pacienii cu boal univascular, PCI cu
stent pe vasul incriminat este prima opiune. La pacienii
cu boal multivascular, decizia de PCI sau CAGB trebuie
individualizat n acord cu protocoalele instituionale realizate de Heart Team. Abordarea secvenial utiliznd
PCI cu stent pe vasul incriminat urmat de CAGB electiv
cu dovada ischemiei i/sau evaluare funcional (FFR) a
leziunilor care nu sunt incriminate n evenimentul acut,
poate fi avantajoas la unii pacieni.
Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat n timpul
PCI. La pacienii tratai anterior cu fondaparin, HNF ar
trebui adaugat naintea PCI. Inhibitorii de glicoprotein
IIb/IIIa pot fi considerai dac troponina este crescut sau
n prezena trombului angiografic.

120

Dac este planificat CAGB, inhibitorii de P2Y12 ar trebui

ntrerupi i intervenia chirurgical amnat, doar n cazul n care condiia clinic i leziunile angiografice permit.
Dac leziunile angiografice nu permit opiuni de revascularizare, datorit ntinderii leziunilor i/sau ncrcrii distale
precare, ar trebui intensificat tratamentul medical i ar trebui instituite msuri de prevenie secundar.
A cincea etap: externarea i managementul
postexternare
Dei n SCA-NSTE cele mai multe evenimente adverse apar
n perioada precoce, riscul de IM sau mortalitate rmne
ridicat timp de cteva luni. Pacienii revascularizai precoce
au un risc mic (2,5%) de a dezvolta aritmii amenintoare
de via, 80% aprnd n primele 12 ore de la instalarea
simptomelor. Astfel, monitorizarea pacienilor mai mult de
24-48 ore nu este justificat. Pacienii cu SCA-NSTE trebuie s fie spitalizai pentru cel puin 24 de ore dup stentarea cu succes pe vasul incriminat.
Modificarea agresiv a factorilor de risc i schimbarea stilului de via ar trebui realizat la toi pacienii diagnosticai
cu SCA-NSTE. nscrierea pacientului ntr-un program de
reabilitare cardiac dup externare poate crete aderena pacientului la tratamentul medical i l poate susine
n modificarea factorilor de risc. O list a msurilor necesare la externarea din spital este prezentat n Tabelul 12.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 12: Msuri terapeutice la externare
Aspirina

Se continu toat viaa

Inhibitor P2Y12

Se continu pentru o perioad de 12 luni (dac nu exist risc crescut de sngerare)

-Blocante

Dac exist disfuncie de VS

IECA/BRA

Dac exist disfuncie de VS

Se consider i la pacieni fr disfuncie de VS

Antagonisti ai aldosteronului/
elprerenona

Dac exist disfuncie de VS (FEVS 35%) sau DZ, insuficien

cardiac, fr disfuncie renal semnificativ

Statin

Pentru atingerea unei inte a nivelului LDL C <1,8 mmol/L (<70 mg/dl)

Stilul de via

Consilierea asupra factorilor de risc, reabilitare cardiac/ programe de prevenie secundar

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor de angiotensin;

LDL-C = lipoproteine cu densitate mic; VS = ventriculul stng;
FEVS = Fracie de ejecie a ventriculului stng.

8. Linkuri de internet i referine

bibliografice

Guidelines for the Management of Pacients With Unstable

Angina/ Non-ST-Elevation Acute Myocardial Infarction
(Updating the 2007 Guideline): A report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll
Cardiol 2011 57:1920-1959.

Adrese de internet utile:

www.escardio.org/guidelines
www.crusadebleedingscore.org
www.outcomes.org/grace

Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet

T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J,
Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar
JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys
PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on
myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31:25012555.

Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson

P, Lindahl B,Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M,
Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W,Mueller C, Huber K,
Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use ofcardiac
troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J
2010; 31:21972204.

Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea

F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco
J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K,
Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Osterspey A,
Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management
of stable angina pectoris: executive summary: The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;
27:13411381.

Bibliografie:

Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A,

Fernandez-Aviles F,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin
L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur
Heart J 2007;28:15981660.

Hamm CW, Mllmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute

coronary syndrome. In: A.J. Camm, T.F.Lscher, P.W. Serruys
(Eds): The ESC Textbook of CardiovascularMedicine; 2nd
edition. Oxford University Press 2009.

Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea

F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren
A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task
Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2008; 29:29092945.

Wright RS, C, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey

DE jr, Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff
AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger
NK, Zidar JP. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the

Traducere coordonat de Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean.

121

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 2
Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu
supradenivelare persistent de segment ST*
Grupul de Lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST al Societii Europene de Cardiologie

Preedini:
Ph. Gabriel Steg

AP-HP, Hpital Bichat

Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris - Cit,
INSERM U-698,
Paris, Frana
Tel.: +33140258668,
Fax: +33 1 40 25 88 65,
E-mail: gabriel.steg@bch.aphp.fr

Stefan K. James

Dept. of Medical Sciences/Uppsala Clinical

Research Center - Uppsala University
Dept. of Cardiology
75185 Uppsala, Sweden.
Tel.: +46 705 944 404,
Fax: +46 18 506 638,
E-mail: stefan.james@ucr.uu.se

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Dan Atar, Oslo, Norvegia, Luigi P. Badano, Padova, Italia, Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia,
Michael A. Borger, Leipzig, Germania, Carlo Di Mario, Londra, Marea Britanie, Kenneth Dickstein,
Stavanger, Norvegia, Gregory Ducrocq, Paris, Frana, Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Spania,
Anthony H. Gershlick, Leicester, Marea Britanie, Pantaleo Giannuzzi, Verona, Italia, Sigrun Halvorsen, Oslo,
Norvegia, Kurt Huber, Viena, Austria, Peter Juni, Berna, Elveia, Adnan Kastrati, Munchen, Germania,
Juhani Knuuti, Turku, Finlanda, Mattie J. Lenzen, Rotterdam, Olanda, Kenneth W. Mahaffey, Durcham
N.C., USA, Marco Valgimigli, Ferrara, Italia, Arnoud vant Hof, Zwolle, Olanda, Petr Widimsky, Praga,
Republica Ceh, Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.
Entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Prevenie Cardiovascular (EACPR),
Asociaia European a Ritmului Cardiac (EHRA), Asociaia European de Cardiologie Intervenional (EAPCI),
Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA).
Grupurile de lucru: Terapie cardiac acut, Farmacologie cardiovascular i Terapie medicamentoas, Tromboz.
Consilii: Imagistica Cardiovascular, Nursing-ul cardiovascular i profesii aliate, ngrijire cardiac primar, Chirurgie
cardiovascular.

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2012_doi:10.1093/eurheartj/ehs 215)

123

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

1. Preambul
Tabelul 1: Clase de recomandare
Clasele de
recomandri

Cuvinte sugerate
a fi folosite

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind

utilitatea/eficacitatea unui anume tratament sau
procedur.

Se recomand/se indic

Clasa IIa

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea

utilitii/eficacitii.

Ar trebui luat n considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit

prin dovezi/opinii.

Ar putea fi luat n considerare

Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri poate fi
duntor.

Nu se recomand

Clasa III

Tabelul 2: Nivele de eviden

Nivel de eviden A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate

Nivel de eviden C

Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere
2.1. Definiia infarctului miocardic acut
Managementul infarctului miocardic acut sufer modificri n continuu. O bun practic medical trebuie s
se bazeze pe probe obinute din studii clinice riguroase.
Datorit numrului mare de studii care s-au efectuat n ultimii ani privind noile opiuni terapeutice, ESC a hotrt c
este oportun s noiasc vechiul ghid i a numit un Grup

de Lucru. Trebuie recunoscut faptul c n ciuda studiilor

clinice excelente desfurate rezultatele pot fi interpretabile i opiunile terapeutice pot fi limitate de resursele locale.
Raportul cost-beneficiu devine tot mai important n luarea
deciziei terapeutice. Actualul ghid se refer la pacienii ce
prezint semne sugestive pentru ischemie i supradenivelare persistent de segment ST pe electrocardiogram
(ECG).

Tabelul 3: Definiia universal a infarctului miocardica

Detectarea creterii/scderii biomarkerilor cardiaci (de preferat troponina) cu cel puin o unitate mai mare fa de percentila 99 a
limitei superioare de referin i cel puin una din urmtoarele:
Simptome determinate de ischemie.
Noi sau presupuse noi modificri de segment ST sau BRS nou instalat.
Apariia de unde Q patologice pe ECG.
Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil.
Identificarea de trombi intracoronarieni la angiografie sau la autopsie.
Deces de cauz cardiac cu simptome sugestive pentru ischemia miocardic i modificri ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
aprut, dar decesul are loc nainte ca markerii cardiaci s fie eliberai sau nainte ca acetia s creasc.
ECG = electrocardiogram; BRS = bloc major de ramur stng
a. Exclude infarctul miocardic asociat procedurilor de revascularizare.

124

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

2.2 Epidemiologia infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST
n toat lumea boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de deces. Peste 7 milioane de oameni mor n
fiecare an datorit BC, reprezentnd 12,8% din totalul deceselor. Mai multe studii recente au evideniat o scdere
a mortalitii n faza acut i pe termen lung la pacienii
cu STEMI n paralel cu creterea utilizrii terapiei de reperfuzie primar, a interveniilor coronariene percutanate
primare (PCI primar), a terapiei antitrombotice moderne
i a preveniei secundare. Cu toate acestea mortalitatea
rmne ridicat.

3. ngrijirea n urgen
3.1 Diagnostic iniial
Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede cu putin la toi pacienii cu suspiciune de STEMI. ECG cu 12

derivaii trebuie efectuat i interpretat ct mai repede la

locul primului contact medical (PCM). Tipic supradenivelarea de segment ST msurat la punctul J trebuie s existe n dou derivaii complemetare: 0.25 mV la brbai
cu vrsta sub 40 de ani i 0,2 mV la brbai peste 40 de
ani sau 0,15 mV la femei n derivaile V2-V3 sau/i 0.1
mV n celelalte derivaii. nregistrri suplimentare precum
derivaiile posterioare V7, V8 i V9 pot fi de ajutor n diagnosticul infarctului n cazuri selecionate. n prezena BRS
diagnosticul ECG de infarct miocardic acut este dificil, dar
adesea posibil dac sunt sesizate anomaliile particulare
de segment ST (supradenivelarea in derivaiile V5-V6).
Datele anterioare din studiile cu tromboliz au artat c
terapia de reperfuzie are un beneficiu global la pacienii
cu BRS i suspiciune de infarct. Cu toate acestea cei mai
muli pacieni cu BRS evaluai n urgen nu au ocluzie
coronarian acut i nu au nevoie de terapie de reperfuzie. Recoltarea markerilor serici de necroz miocardic
se efectueaz de rutin n faza acut, dar rezultatele nu
trebuie ateptate dac terapia de reperfuzie este indicat.

Tabelul 4: Recomandri pentru diagnosticul iniial

Clasa

Nivelb

ECG cu 12 derivaii trebuie efectuat ct mai repede de la PCM cu ntrziere maxim de 10

minute.

Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede atunci cnd se suspecteaz STEMI

Probele de snge pentru evalurea biomarkerilor de necroz trebuie recoltate de rutin n faza
acut, dar rezultatul lor nu trebuie ateptat pentru a iniia terapia de reperfuzie.

Evaluarea derivaiilor posterioare adiionale (V7-V9 0,05 mV), la pacienii cu suspiciune nalt de
infarct miocardic posterobazal (ocluzia arterei circumflexe), ar trebui luat n considerare.

IIa

Ecocardiografia trebuie s fie efectuat la cazuri neclare n vederea stabilirii diagnosticului, dar
nu trebuie s ntrzie transferul pentru coronarografie.

IIb

Recomandri

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

Tabelul 5: Modificri ECG atipice care trebuie investigate

prompt la pacienii cu semne i simptome de ischemie miocardic n curs de desfurare.

BRS

Prezena unui ritm ventricular de cardiostimulare.

Pacieni fr supradenivelare de segment ST diagnostic, dar cu simptome de ischemie miocardic persistent.

Infarct miocardic posterior izolat.

Supradenivelare de segment ST n aVR.

ECG = electrocardiogram, BRS = bloc de ramur stng.

125

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

3.2 Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii
Tabelul 6: Recomandri pentru ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii.
Clasaa

Nivelb

Opioidele administrate IV sunt indicate pentru ameliorarea durerii

Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (SaO2 <95%), dispnee sau insuficien cardiac acut

IIa

Recomandri

Tranchilizantele pot fi luate n considerare la pacienii foarte anxioi

I.V. = intravenos. SaO2 = saturaia n oxigen.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.3 Stopul cardiac

Cele mai multe decese apar n primele ore dup instalarea STEMI prin fibrilaie ventricular (FV). Deoarece
aceast aritmie apare cel mai frecvent ntr-un stadiu precoce de la debutul bolii, decesul se produce adesea n
afara spitalului. La pacienii cu stop cardiac resuscitat la

care ECG arat supradenivelare de segment ST, coronarografia de urgen este indicat cu scopul de efectuare
a PCI primare. Avnd n vedere prevalena mare a ocluziilor coronariene i dificultile n interpretarea ECG la
pacienii dup stop cardiac, coronarografia de urgen
ar trebui efectuat la toi supravieuitorii stopului cardiac
care prezint risc crescut de infarct miocardic acut.

Tabelul 7: Stopul Cardiac

Clasaa

Nivelb

Tot personalul medical sau paramedical, care transport pacienii cu suspiciune de infarct miocardic ar
trebui s aib acces la defibrilator i s fie instruii s asigure suportul vital

Se recomand s se iniieze monitorizarea ECG la PCM, la toi pacienii cu suspiciune de infarct miocardic.

Hipotermia este indicat precoce la pacienii resuscitai dup stop cardiac care sunt n com sau sedare
profund

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop cardiac resuscitat i ECG sugestiv pentru STEMI.

IIa

Recomandri

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop
cardiac resuscitat, dar fr diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune nalt de infarct n curs de
desfurare.

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.4. ngrijirea pre-spital

Prevenirea ntrzierii tratamentului n STEMI este asociat
cu un prognostic mai bun. n plus ntrzierea pn la tratament reprezint cel mai uor indice de apreciere a calitii ngrijirii bolnavului la pacienii cu STEMI; aceasta ar
trebui s fie raportat n toate spitalele ce asigur servicii

126

medicale pentru pacienii cu STEMI i ar trebui monitorizat regulat pentru a ne asigura c indicatorii de ngrijire sunt ndeplinii i meninui n timp. Exist mai multe
componente ce duc la ntrzierea tratamentului n STEMI
i mai multe moduri de nregistrare i raportare. Pentru
simplitate este recomandat descrierea i raportarea conform indicaiilor din Figura 1.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

127

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Tabelul 8: Managementul pre-spital
Clasa

Nivelb

Echipa de pe ambulan trebuie s fie instruit s recunoasc STEMI (prin folosirea unui electrocardiograf
sau telemetrie) i s administreze terapia iniial, inclusiv tromboliz pre-spital cnd se poate.

Managementul pre-spital al STEMI ar trebui s se bazeze pe reele regionale capabile s asigure terapia de
reperfuzie repede i bine, cu intenia de a asigura PCI primar la ci mai muli pacieni cu putin.

n centrele care pot efectua PCI primar acestea trebuie s asigure servicii 24/7 i s poat efectua PCI
primar ct mai repede cu putin, dar ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la contactul iniial.

Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie s nregistreze i s calculeze timpul de
ntrziere pn la sosire i trebuie s urmreasc urmtoarele scopuri:
Timpul de la PCM pn la prima ECG 10 min.
Timpul de la PCM pn la terapia de reperfuzie:
Pentru fibrinoliz 30 minute
Pentru PCI primar 90 minute (60 minute, dac pacientul se prezint la mai puin de 120 de
minute de la debutul simptomatologiei sau direct la un spital cu PCI).

Toate departamentele de primiri urgene i unitile de ngrijire coronarian ar trebui s aib un protocol
scris i actualizat pentru STEMI.

Pacienii prezentai n spitalele fr PCI i care ateapt transport ctre un centru cu PCI trebuie
supravegheai ntr-o arie de monitorizare dedicat.

IIa

Recomandri

Pacienii transferai ctre un centru cu PCI trebuie s evite ntrzierea n UPU i s fie dui direct n sala de
cateterism.

ECG = electrocardiogram; SMU = sistem medical de urgen; PCI = intervenie coronarian percutanat; 24/7 = 24 de ore pe zi, apte zile pe sptmn;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.

3.5 Terapia de reperfuzie

PCI primar este definit ca intervenia percutan de urgen la pacienii cu STEMI fr tratament fibrinolitic precedent i este strategia de reperfuzie preferat la pacienii
cu STEMI, cu condiia s se poat realiza rapid.
Tabelul 9: Recomandri pentru terapia de reperfuzie.
Clasa

Nivelb

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome <12 h i cu supradenivelare de segment ST
persistent sau BRS nou aprut

Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primar) este indicat dac exist dovada ischemiei n evoluie, chiar
dac simptomele au aprut cu peste 12h anterior sau dac durerea sau modificrile ECG persist.

Terapia de reperfuzie prin PCI primar poate fi luat n considerare la pacienii prezentai la 12-24h dup
debutul simptomelor.

IIb

PCI de rutin pentru ocluziile coronare complete >24h dup debutul simptomelor, la pacienii stabili hemodinamic i ritmic nu este recomandat (chiar dac s-a administrat terapie fibrinolitic sau nu).

III

Recomandri

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; BRS = bloc major de ram stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

128

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 10: Sumarul timpilor de ntrziere i intele acestora n tratamentul STEMI.
ntrziere

inte

Timpul de la PCM la ECG i diagnostic

10 min

Timpul de la PCM la fibrinoliz (de la PCM la administrare)

30 min

Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucia

vasului) n spitalele ce asigur PCI primar

60 min

Timpul de la PCM la PCI primar

90 min
(60 min dac se prezint precoce i are risc crescut)

Timpul acceptat pentru PCI n defavoarea fibrinolizei

120 min
( 90 min dac se prezint precoce i are risc crescut). Dac
aceast int nu se poate realiza se poate efectua fibrinoliz

Timpul de la fibrinoliza reuit la angioplastie

3-24 h.

PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat.

Doar artera responsabil de infarct trebuie s fie tratat

n intervenia iniial. Accesul arterial pe cale radial reduce incidena evenimentelor hemoragice. Stenturile farmacologic active (DES) folosite n PCI primar reduc riscul
de reintervenie coronarian, comparativ cu cele metalice
(BMS).

Tabelul 11: PCI primar: indicaii i aspecte legate de procedur

Recomandri

Clasa

Nivelb

PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este efectuat de o echip cu experien n
primele 120 de min de la PCM.

PCI primar este recomandat la cei cu insuficien cardiac acut sau oc cardiogen, nu i n cazul n care
timpul de ntrziere preconizat este prea mare, iar pacientul s-a prezentat rapid de la debutul simptomelor.

PCI primar ar trebui s fie limitat doar la vasul responsabil de infarct, cu excepia pacienilor cu oc cardiogen i ischemie persistent dup angioplastia vasului incriminat.

IIa

Dac este efectuat de ctre un operator experimentat, abordul radial ar trebui preferat celui femural.

IIa

Dac pacienii nu prezint contraindicaii pentru terapia antiagregant dual (ex. necesar de terapie
anticoagulant sau risc crescut de sngerare), i este compliant, stenturile DES sunt preferate fa de BMS.

IIa

Trombaspiraia de rutin ar trebui luat n considerare.

IIa

Nu se recomand folosirea de rutin a unor dispozitive de protecie distal antiembolic.

III

Nu se recomand de rutin folosirea de BCIA la pacienii fr oc cardiogen.

III

Indicaii pentru PCI primar

Aspecte procedurale ale PCI primar

Stentarea este recomandat (fa de dilatarea cu balon) pentru PCI primar.

BMS = stent metalic; DAPT = terapie dual antiagregant plachetar; DES = stent activ farmacologic; BCIA = balon de contrapulsaie intra-aortic; PCI =
intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

129

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Pacienii supui PCI primare ar trebui s primeasc combinaie de tratament antiagregant plachetar: aspirin i un
blocant al receptorului de adenozin-difosfat (ADP) ct
mai curnd posibil, nainte de angiografie, i anticoagulant parenteral.

Tabelul 12: Terapia antitrombotic periprocedural n angioplastia coronarian primar

Clasaa

Nivelb

Aspirina oral sau i.v. (dac nu poate fi mestecat) este recomandat.

Blcanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina.

Opiuni:

Recomandri
Terapia antiplachetar

Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani.

Ticagrelor.

Clopidogrel, preferabil cnd prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile sau sunt contraindicate.

Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca o terapie adjuvant la cei cu dovad angiografic de

tromboz important, flux lent sau no-reflow sau complicaii trombotice.

IIa

Folosirea de rutin a inhibitorilor GP IIb/IIIa n PCI primar, ca adjuvant la HNF, poate fi luat n considerare la pacienii fr contraindicaii.

IIb

Folosirea inhibitorilor GP IIb/IIIa naintea PCI primare (vs folosirea n laboratorul de angiografie) poate fi
luat n considerare la pacienii cu risc foarte mare.

IIb

Opiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa (cu nivelul de eviden pentru fiecare agent).

Abciximab.

Eptifibatide (cu bolus dublu).

Tirofiban (cu bolus cu doz crescut).

Anticoagulante
Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar.

Bivalirudina (cu restricia de folosire a inhibitorilor GP II b/IIIa) este recomandat n loc de heparin standard i un blocant de GP IIb/IIIa.

IIb

Heparina nefracionat cu sau fr inhibitori GP IIb/IIIa trebuie folosit la pacienii care nu au primit
bivalirudin sau enoxaparin.

Fondaparina nu este recomandat n PCI primar.

III

Administrarea fibrinolizei nainte de PCI primar planificat nu este recomandat.

III

Enoxaparina (cu sau fr inhibitori GP II b/IIIa) poate fi preferat heparinei standard.

ADP = adenozin difosfat; GP = glicoprotein; I.V. = intravenos; PCI = angioplastie percutanat; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF = heparin nefracionat.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

Au existat multe ncercri de a trata fenomenul de noreflow folosind vasodilatatoare intracoronariene, perfuzia I.V. cu adenozin sau abciximab, dar nu exist nicio
dovad definitiv c aceste terapii ar afecta prognosticul.

130

Fibrinoliza este considerat nc o strategie de reperfuzie

important, n special n cazurile n care PCI primar nu
poate fi oferit pacienilor cu STEMI n intervalele de timp
recomandate.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 13: Contraindicaiile terapiei fibrinolitice
Absolute
Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n antecedente
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nervos central, neoplasme sau malformaii arteriovenoase
Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele)
Disecie de aort
Puncii necompresibile n ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapia anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic >180 mmHg i/sau tensiunea arterial
diastolic >110 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitarea prelungit sau traumatic
Tabelul 14: Terapia fibrinolitic
Clasaa

Nivelb

La pacienii care se prezint precoce (<2 ore de la debutul simptomelor), cu un infarct mare i risc hemoragic mic, fibrinoliza ar trebui s fie luat n considerare dac timpul de la PCM la umflarea balonului este
>90 min.

IIa

Dac este posibil, fibrinoliza ar trebui s nceap n pre-spital.

IIa

Un agent fibrin-specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza) este recomandat (fa de agenii nonfibrinspecifici).

Aspirina oral sau I.V. trebuie administrat.

Se indic asocierea clopidogrelului la aspirin.

Recomandri
Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienii fr
contraindicaii n cazul n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip experimentat n termen de 120 de minute de la PCM.

Co-terapia antitrombotic asociat cu fibrinoliza

Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI tratai cu fibrinoliz pn la revascularizare (n
cazul n care se efectueaz) sau pe durata de spitalizrii pn la 8 zile.
Anticoagulantul poate fi:

Enoxaparin administrat i.v. urmat de s.c (folosind schema descris mai jos) (preferat fa de
HNF).

HNF n doz ajustat dup greutate bolus i.v. i perfuzie.

131

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

La pacienii tratai cu streptokinaz se recomand fondaparin IV bolus urmat de administrare S.C. 24h
mai trziu.

IIa

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza (scdere <50% a segmentului ST la
60 min).

PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de reocluzie dup fibrinoliz iniial
cu succes.

Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la pacienii cu insuficiena cardiac / oc.

Angiografia cu scopul revascularizrii (a arterei responsabile de infarct), este indicat dup fibrinoliza
reuit.

IIa

Transfer ntr-un centru cu faciliti de PCI dup fibrinoliz

Este indicat la toi pacienii dup fibrinoliz.
Intervenii dup fibrinoliz

Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliza reuit: 3-24 de ore.

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; PMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; HNF = heparin nefracionat.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

n cazul n care exist dotrile adecvate, cu o echip

antrenat de medici sau paramedici n msur s analizeze la faa locului sau s transmit unui spital ECG-ul
pentru supervizare, terapia fibrinolitic ar trebui iniiat n
pre-spital. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n
30 min de la PCM.
Tabelul 15: Dozele de ageni fibrinolitici
Tratament iniial

Contraindicaii specifice

Streptokinaza (SK)

1.5 milioane uniti n 30-60 min i.v.

Administrare anterioar de SK sau

anistreplaz

Alteplaza (t-PA)

15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg n 30 min (pn la 50 mg), apoi
0,5 mg/kg n 60 min (pn la 35 mg)

Reteplaza (r-PA)

10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min

Tenecteplaza
(TNK-tPA)

Bolus unic i.v.:

30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg

i.v. = intravenos

Anticoagularea parenteral a fost utilizat pe scar larg

n timpul i dup fibrinoliz i ar trebui administrat pn
la revascularizare (dac se efectueaz). n caz contrar ar
trebui s fie administrat cel puin 48h sau pe durata
spitalizrii pn la 8 zile. Heparina nefracionat mbuntete patena coronarian dup alteplaz, dar nu i
dup streptokinaz. Dup iniierea tratamentului trombolitic pacienii ar trebui s fie transferai la un centru cu
faciliti de PCI. n cazurile n care fibrinoliza a euat sau
n cazul n care exist dovezi de re-ocluzie sau reinfarcti132

zare, cu recurena supradenivelrii de segment ST, pacientul ar trebui s fie supus imediat angiografiei i PCI de
salvare. Chiar dac este posibil ca fibrinoliza s aib succes (scderea >50% a supradenivelrii de segment ST la
60-90 de minute; aritmie tipic de reperfuzie; dispariia
durerii toracice) se recomand de rutin angiografie precoce dac nu exist contraindicaii. Pe baza a trei studii
recente n care n fiecare din ele a existat o ntrziere medie ntre nceputul trombolizei i angiografie de 2-3 h, se
recomand o fereastr de timp de 3-24 ore dup trom-

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

boliza cu succes. La pacienii ce se prezint la interval de
zile fa de evenimentul acut cu infarct miocardic, doar la
cei la care se documenteaz angin recurent sau ischemie rezidual i unde poate fi dovedit viabilitatea unui
teritoriu miocardic important prin teste imagistice noninvazive se poate considera revascularizarea miocardic

dac artera este ocluzionat. n afar de pacienii cu oc

cardiogen i la pacienii cu ischemie continu dup deschiderea leziunii presupuse responsabile, efectuarea PCI
pe vasele ne-responsabile de infarct n faza acut este n
general descurajat.

Tabelul 16: Dozele terapiei antiplachetare i antitrombotice asociate

Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin

Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.

Clopidogrel

Doz oral de ncrcare de 600 mg, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Prasugrel

Doz de ncrcare oral de 60 mg, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/zi.

La pacienii cu greutate <60 kg se recomand o doz de ntreinere de 5 mg/zi.
La pacienii >75 de ani, prasugrelul nu este n general recomandat, dar o doz de 5 mg ar trebui
utilizat n cazul n care tratamentul este considerat necesar.

Ticagrelor

Doz de ncrcare oral de 180 mg, urmat de o doz de ntreinere de 90 mg de 2 ori/zi.

Abciximab

Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.

Eptifibatide

Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2,0
g/kg/min pentru 18 h.

Tirofiban

25 g/kg i.v. n 3 minute, urmat de o perfuzie de ntreinere cu 0,15 g/kg/min pentru 18 h

Cu tratament fibrinolitic
Aspirin

Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil

Clopidogrel

Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Fr terapie de reperfuzie
Aspirin

Doz oral de 150-500 mg

Clopidogrel

Doz oral de 75 mg/zi.

Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar
Heparin nefracionat

70-100 U/kg i.v. bolus fr inhibitori de GP IIb/IIIa.

50-60 U/kg i.v. bolus cu inhibitori de GP IIb/IIIa .

Enoxaparin

0,5 mg/kg i.v. bolus.

Bivalirudin

Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu doz
redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere clinic.

Cu tratament fibrinolitic
Heparin nefracionat

Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or
pentru 24-48 de ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5-2 ori controlul, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore

133

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Enoxaparin

La pacienii <75 ani:

30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani:
fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele
dou doze s.c..
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. se
administreaz la 24 ore.

Fondaparina

Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.

Fr terapie de reperfuzie
Heparin nefracionat

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Enoxaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Fondaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; GP = glicoproteina; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Grupe speciale de pacieni

Mai multe grupe specifice de pacieni merit o atenie
deosebit (Tabelul 17):

Tabelul 17: Grupuri speciale

Clasaa

Nivelb

Ambele sexe trebuie s fie abordate ntr-un mod similar.

Un index ridicat de suspiciune de infarct miocardic trebuie s fie meninut la femei, pacienii cu diabet
zaharat i pacienii vrstnici cu simptome atipice.

Trebuie acordat o atenie deosebit dozrii corecte a medicamentelor antitrombotice la pacienii n vrst
i la pacienii cu insuficien renal.

Recomandri

a
b

Clas de recomandare
Nivel de eviden

Tabelul 18: Dozarea iniial a agenilor antitrombotici la pacienii cu boal renal cronic
(clearance-ul estimat al creatininei <60 ml/ minut)
Recomandri
Aspirin

Fr ajustarea dozei.

Clopidogrel

Fr ajustarea dozei.

Prasugrel

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Ticagrelor

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Enoxaparin

Fr ajustarea dozei bolus. Dup tromboliz, la pacienii cu clearance al creatininei < 30 ml/minut,
dozele s.c. se administreaz o dat la 24 de ore.

Heparin nefracionat

Fr ajustarea dozei.

Fondaparin

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Bivalirudin

Abciximab

134

La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30-59 ml/min) ar trebui administrat o

perfuzie cu doz iniial mai sczut de 1,4 mg/kg/h. Doza bolus nu ar trebui schimbat.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) i la pacienii dependeni de dializ
bivalirudina este contraindicat.

Nu exist recomandri specifice. Evaluare atent a riscului de sngerare.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Eptifibatide

Tirofiban

La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30 pn la <50 ml/min) ar trebui administrat

un bolus i.v. de 180 g urmat de o perfuzie continu cu 1,0 g/kg/min pe durata terapiei.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) eptifibatide este contraindicat.

La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) doza infuziei ar trebui redus la 50%.

RFG = rata filtrrii glomerulare; i.v. = intravenous; s.c = subcutanat.

3.6 Managementul hiperglicemiei n faza acut a

STEMI
Tabelul 19: Managementul hiperglicemiei la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
Clasaa

Nivelb

Msurarea glicemiei este indicat n evaluarea iniial la toi pacienii, i ar trebui s fie repetat la
pacienii cu diabet zaharat cunoscut sau cu hiperglicemie.

Planul pentru controlul optim al glicemiei n ambulator i pentru prevenia secundar trebuie s fie
stabilit la pacienii cu diabet zaharat nainte de externare.

Nivelul int al glicemiei n faza acut ar trebui s fie 11,0 mmol/l (200 mg/dl), evitnd n acelai timp
scderea glicemiei <5 mmol/l (<90 mg/dl). La unii pacieni acest lucru poate necesita perfuzia cu
insulin cu monitorizarea glicemiei, atta timp ct hipoglicemia este evitat.

IIa

n unele cazuri trebuie luat n considerare msurarea glicemiei a jeun i a HbA1c, testul de toleran
oral la glucoz la externare la pacienii cu hiperglicemie dar fr istoric de diabet zaharat.

IIa

Perfuzia de rutin cu glucoz insulin potasiu nu este indicat.

III

Recomandri

HbA1c = hemoglobin glicozilat

a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4. Managementul n timpul spitalizrii i

la externare
4.1 Uniti de terapie intensiv coronarian i
monitorizare
Tabelul 20: Probleme logistice pe perioada internrii
Recomandri
Toate spitalele care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI ar trebui s aib o unitate de terapie
coronarian echipat pentru toate aspectele de ngrijire a pacienilor cu STEMI, inclusiv tratamentul ischemiei, insuficienei cardiace severe, aritmiilor i comorbiditilor comune.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

Durata ederii n unitatea de terapie coronarian

Pacienii care au primit terapie de reperfuzie necomplicat cu succes ar trebui s fie inui n unitatea de
terapie coronarian pentru minim 24 de ore, dup care pot fi mutai la un pat cu un nivel mai jos de monitorizare pentru alte 24-48 h.
Transferul napoi la un spital fr faciliti de PCI
Transferul precoce (n aceeai zi), poate fi luat n considerare la pacieni selectai, cu risc sczut dup PCI
primar cu succes, fr aritmii decelate.
Externarea din spital
Externarea precoce (dup aproximativ 72 ore) este rezonabil la pacieni selectai cu risc sczut, dac sunt
aranjate reabilitarea precoce i o urmrire adecvat.
PCI = intervenie coronarian percutan; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

135

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

4.2 Stratificarea riscului i imagistica
Indicatorii clinici de risc crescut n faza acut includ vrsta
naintat, tahicardia persistent, hipotensiunea arterial,
Clasa Killip > I, infarctul localizat anterior, infarctul miocardic n antecedente, valori crescute ale creatininei serice i
antecedente de insuficien cardiac. n timpul internrii

trebuie msurai la toi pacienii markerii de risc metabolic,

inclusiv colesterolul total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
trigliceridele i glicemia a jeun, precum i funcia renal.
Deoarece nivelurile de LDL tind s scad n primele zile
dup infarct, ele sunt cel mai bine evaluate ct mai curnd posibil dup intenare.

Tabelul 21: Rezumatul indicaiilor pentru investigaii imagistice i teste de stress

Clasaa

Nivelb

IIb

Pentru pacienii cu boal multivascular sau la care este luat n considerare revascularizarea altor vase, se
indic testarea de stress sau imagistic pentru ischemie i viabilitate (de exemplu, folosind scintigrafia de
perfuzie miocardic de stress, ecocardiografia de stress, tomografia cu emisie de pozitroni sau IRM).

Angiografia prin tomografie computerizat nu are nici un rol n managementul de rutin al pacienilor cu
STEMI.

III

Recomandri
La prezentare
n faza acut, atunci cnd diagnosticul este incert, ecocardiografia de urgen poate fi util. Cu toate acestea, dac rezultatele sunt neconcludente sau dac aceasta nu este disponibil i ndoiala persist, angiografia de urgen ar trebui s fie luat n considerare.
Dup faza acut
Ecocardiografia trebuie efectuat la toi pacienii pentru evaluarea dimensiunii infarctului i a funciei VS de
repaus.
n cazul n care ecocardiografia nu este posibil, IRM poate fi folosit ca o alternativ.
nainte sau dup externare

Ecocardiografie = ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar; VS = ventricul stng; IRM = imagistic prin rezonan magnetic;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4.3 Evaluarea viabilitii miocardice

Disfuncia de VS dup infarctul miocardic acut poate fi
datorat necrozei, stunning-ului miocardului viabil rmas
n teritoriul infarctului, hibernrii miocardului viabil sau
combinaiilor celor trei. Pacienii cu o zon mare de miocard disfuncional dar viabil pot beneficia n urma revascularizrii miocardice i pot prezenta mbuntirea funciei contractile regionale i globale, a simptomelor, a capacitii de efort i a prognosticului pe termen lung.
4.4 Terapii de rutin la pacienii cu STEMI
Pacienii cu o zon mare de miocard disfuncional dar viabil pot beneficia n urma revascularizrii miocardice i pot
prezenta mbuntirea funciei de contractile regionale i
globale, a simptomelor, a capacitii de efort i a prognosticului pe termen lung.
Interveniile cheie asupra stilului de via includ ntreruperea fumatului i controlul strict al tensiunii arteriale, sfaturi cu privire la diet i la controlul greutii i ncurajarea
activitii fizice. Avnd n vedere beneficiile sale stabilite n
prevenia secundar, aspirina ar trebui s fie administrat
pe termen nelimitat la toi pacienii cu STEMI.

136

Terapia dual antiplachetar combinnd aspirina i un

inhibitor al receptorilor ADP (clopidogrel, prasugrel sau
ticagrelor) este recomandat la pacienii cu STEMI care
sunt supui PCI primare timp de pn la 12 luni, indiferent
de tipul de stent folosit (BMS sau DES) sau dup fibrinoliz
timp de pn la 12 luni.
La pacienii cu STEMI i fibrilaie atrial i necesitatea anticoagulrii permanente dup PCI primar [bazat pe un
scor CHA2DS2-VASc 2], se recomand tripla terapie
combinnd aspirina, un antagonist al receptorilor de ADP
i un anticoagulant oral, pentru a reduce riscul de complicaii tromboembolice asociate cu fibrilaia atrial i de a
minimiza riscul de tromboz intrastent. Cu toate acestea
tratamentul triplu se asociaz cu o cretere a complicaiilor hemoragice i astfel ar trebui s fie utilizat pe o durat ct mai scurt posibil. Protecia gastric de preferin
cu un inhibitor de pomp de protoni, ar trebui s fie luat
n considerare la pacienii cu istoric de sngerare gastrointestinal i este adecvat la pacienii cu multipli factori
de risc pentru sngerare.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 22. Terapii de rutin n faza acut, subacut i pe termen lung la pacienii cu
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
Clasaa

Nivelb

Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie sftuii i inclui ntr-un program de renunare la fumat.

Fiecare spital care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI trebuie s aib un protocol de renunare la
fumat.

Este recomanadat recuperarea bazat pe exerciiu fizic.

Terapia antiplachetar cu doze mici de aspirin (75-100 mg) este indicat indefinit dup STEMI.

La pacienii intolerani la aspirin este indicat clopidogrelul, ca alternativ la aspirin.

Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate
fa de aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oral

trebuie continuat pentru 12 luni dup STEMI, cu un minim strict de:

IIb

IIa

La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA2DS2VASc 2 sau cu valv mecanic), anticoagularea oral trebuie administrat n plus fa de terapia
antiagregant plachetar.

Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit
implantrii de stent i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s
fie redus pentru a reduce riscul de sngerare.

La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori
pe zi) pot fi luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.

IIb

Terapia antiagregant plachetar dual ar trebui administrat timp de 1 an la pacienii cu STEMI care nu
au primit un stent.

IIa

Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata terapiei
antiagregante plachetare duale la pacienii cu risc crescut de sngerare.

IIa

Tratamentul oral cu betablocante ar trebui luat n considerare n timpul spitalizrii i continuat ulterior la
toi pacienii cu STEMI fr contraindicaii.

IIa

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie VS.

Administrarea intravenoas de betablocante trebuie evitat la pacienii cu hipotensiune sau cu

insuficien cardiac.

III

Administrarea intravenoas de betablocante ar trebui luat n considerare n momentul prezentrii la

pacienii fr contraindicaii, cu hipertensiune arterial, tahicardie i fr semne de insuficien cardiac.

IIa

Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare.

Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.

Reevaluarea LDL-colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

IIa

Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii absolute la betablocante i fr insuficien cardiac.

IIb

Recomandri

O lun pentru pacienii cu BMS

6 luni pentru pacienii cu DES

La pacienii cu tromboz n VS anticoagularea ar trebui instituit pentru minim 3 luni.

Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.

137

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Un blocant al receptorilor angiotensinei, preferabil valsartan, reprezint o alternativ la IECA la pacienii
cu insuficien cardiac sau disfuncie VS, n special la cei care sunt intolerani la IECA.
IECA ar trebui luai n considerare la toi pacienii n absena contraindicaiilor.
Antagonitii de aldosteron, de exemplu eplerenona, sunt indicai la pacienii cu o fracie de ejecie 40%
i insuficien cardiac sau diabet, cu condiia s nu aib insuficien renal sau hiperpotasemie.

IIa

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = blocant de receptor de angiotensin; DAPT = terapie
dual antiplachetar; DES = stent farmacologic activ; LDL = lipoprotein cu densitate mic; VS = ventricul stng; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

5. Complicaiile dup infarctul miocardic

acut cu supradenivelare de segment ST
5.1 Complicaii hemodinamice
Disfuncia ventricular stng este singurul predictor puternic de mortalitate n STEMI.
Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic i
trebuie efectuat pentru a evalua funcia VS i volumele,
funcia valvular, extinderea ischemiei miocardice, precum i pentru a detecta complicaiile mecanice. Criteriile
hemodinamice de oc cardiogen sunt un index cardiac
<2,2 L/min/m2 i o presiune central de umplere (presiunea capilar blocat) >19 mmHg. n plus diureza este de
obicei sub 20 ml/or.

ocul este considerat de asemenea prezent dac drogurile inotrope i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic
sunt necesare pentru a menine presiunea sistolic >90
mmHg. Managementul ocului cardiogen ce complic
evoluia unui infarct miocardic acut include stabilizarea
hemodinamic realizat prin terapie medical sau suport
circulator mecanic i revascularizare de urgen prin PCI
sau bypass aorto-coronarian. Tratamentul medicamentos
al ocului cardiogen ce complic STEMI include antitrombotice, fluide, vasopresoare i droguri inotrope. Balonul
de contrapulsaie intraaortic (BCIA) este cel mai utilizat
pe scar larg n tratamentul ocului cardiogen, efectul
benefic fiind bazat pe inflaia diastolic aortic i dezumflarea sistolic rapid, mbuntirea perfuziei miocardice
i periferic i reducerea postsarcinii i a consumului de
oxigen miocardic.

Tabelul 23: Tratamentul insuficienei cardiace i a disfunciei ventriculare stngi

Clasaa

Nivelb

Oxigenul este indicat pentru meninerea unei saturaii arteriale >95%.

Diureticele de ans, de exemplu furosemid: 20-40 mg iv, sunt recomandate i trebuie s fie repetate la 1-4
h, dac este necesar.

Nitraii sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui s fie luai n considerare la pacienii cu tensiune arterial
sistolic crescut

IIa

Un inhibitor al ECA este indicat la toi pacienii cu semne sau simptome de insuficien cardiac i / sau
dovezi de disfuncie VS, n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale

Un blocant de receptori de angiotensin (valsartan) este o alternativ la inhibitorii ECA n special n cazul
n care inhibitorii ECA nu sunt tolerai.

Un antagonist de aldosteron (epleronona) se recomand la toi pacienii cu semne sau simptome de

insuficien cardiac i / sau dovezi de disfuncie VS care nu au insuficien renal sau hiperkaliemie.

IIa

Oxigenul este indicat.

Suport ventilator n funcie de gazele sangvine

Diuretice de ans, de ex. furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dac e necesar

Morfina este recomandat. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este frecvent i un antiemetic poate fi
necesar. Doze mici frecvente sunt recomandate.

Recomandri
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

Hidralazina i izosorbid dinitrat ar trebui s fie luate n considerare n cazul n care pacientul are intoleran
la inhibitori ECA, ct i la BRA.
Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III)

138

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi:
Dopamina

IIa

Dobutamina (inotrop)

IIa

Levosimendan (inotrop/vasodilator).

IIb

IIa

Oxigen / suport mecanic respirator sunt indicate n funcie de gazele sangvine.

Ecocardiografia de urgen / Doppler trebuie s fie efectuate pentru a detecta complicaiile mecanice,
evaluarea funciei sistolice i a cauzelor de ncrcare pulmonar.

Pacienii cu risc crescut trebuie s fie transferai precoce la centrele teriare.

Revascularizarea de urgen, fie cu PCI sau CABG trebuie s fie luat n considerare.

Tromboliza ar trebui s fie considerat n cazul n care revascularizarea nu este disponibil.

IIa

Balonul de contrapulsaie intraaortic trebuie s fie luate n considerare.

IIb

Dispozitivele de asistare VS trebuie s fie luate n considerare la pacienii cu oc refractar.

IIb

Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant

IIb

Inotropele / agenii vasopresori ar trebui considerai:

Dopamina

IIa

Un antagonist de aldosteron, cum ar fi spironolactona sau eplerenona trebuie s fie utilizate n cazul n
care FEVS 40%.
Ultrafiltrarea ar trebui considerat.
Revascularizarea precoce ar trebui considerat la pacienii care nu au fost anterior revascularizai.
Tratamentul ocului cardiogen (clasa Killip IV)

Dobutamina

IIa

Norepinefrina (de preferat fa de dopamin atunci cnd tensiunea arterial este sczut).

IIb

ACE = inhibitorii enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CAGB = bypass aorto-coronarian; iv = intravenos; VS = ventriculul
stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; PCI = intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Fibrilaia atrial complic 6-28% din infarctele miocardice

i este frecvent asociat cu disfuncie sever de VS i insuficien cardiac.
Tabelul 24: Managementul fibrilaiei atriale
Recomandri

Clasaa

Nivelb

IIa

Beta-blocante intravenos sau BCC non-dihidropiridine (de exemplu diltiazem, verapamil)c sunt indicate
n cazul n care nu exist niciun semn clinic de insuficien cardiac acut.

Amiodarona sau digitala i.v. sunt indicate n caz de rspuns ventricular rapid, n prezena concomitent
a insuficienei cardiace acute sau a hipotensiunii arteriale.

Controlul ritmului trebuie luat n considerare la pacienii cu fibrilaie atrial secundar unei cauze sau
substrat care a fost corectat (de ex ischemie).
Controlul frecvenei cardiace a fibrilaiei atrial n faza acut

Cardioversia

139

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

Cardioversia electric imediat este indicat atunci cnd controlul frecvenei cardiace nu pot fi realizat prompt cu ageni farmacologici la pacienii cu fibrilaie atrial i ischemie n curs, instabilitate
hemodinamic sau insuficien cardiac.

Amiodarona intravenos este indicat pentru conversia la ritm sinusal a pacienilor stabili cu fibrilaie
atrial cu debut recent i boli cardiace structurale.

Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (Nivel de eviden B) i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C) sunt ineficiente n conversia fibrilaiei atriale cu debut
recent la ritm sinusal i nu ar trebui s fie utilizate pentru controlul ritmului (dei beta blocantele sau
digoxinul pot fi utilizate pentru controlul frecvenei).

III

Dozele recomandate de ageni antiaritmici sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial.
BCC = blocant al canalelor de calciu; IV = intravenos; LoE= nivelul de eviden; LV = ventricul stng.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de dovezi.
c
BCC ar trebui s fie utilizate cu pruden sau evitate la pacienii cu insuficien cardiac, din cauza efectelor lor inotrop negative.

Tahicardia ventricular ar trebui s fie difereniat de

ritmul idioventricular accelerat consecin a reperfuziei
i n care frecvena ventricular este <120 bti pe minut. Din moment ce nu exist nicio dovad c suprimarea TV nesusinute asimptomatice prelungete viaa, nu
exist niciun motiv pentru a trata TV nesusinut, cu excepia cazului n care aceasta este asociat cu instabilitate hemodinamic. Dei ischemia miocardic ar trebui
s fie ntotdeauna exclus n caz de aritmii ventriculare,
trebuie subliniat faptul c revascularizarea este puin
probabil s mpiedice recurenele de stop cardiac la pa-

cienii cu disfuncie VS sau TV susinut monomorf,

chiar dac aritmia iniial prea s rezulte din ischemia
tranzitorie. Printre supravieuitorii FV sau TV susinute sever simptomatic, terapia cu defibrilator implantabil (ICD)
este asociat cu reducerea semnificativ a mortalitii,
comparativ cu tratamentul antiaritmic medicamentos. Terapia de prevenie secundar cu ICD a redus mortalitatea
general la pacienii cu fracie de ejecie redus a ventriculului stng (FE <40%) dup infarctul miocardic care a
avut loc cu cel puin 40 zile anterior.

Tabelul 25: Managementul aritmiilor ventriculare i al tulburrilor de conducere n faza acut

Recomandri

Clasaa

Nivelulb

TV monomorf susinut recurent sau refractar la cardioversia electric

ar trebui s fie tratat cu amiodaron i.v.c

IIa

poate fi tratat cu lidocaina i.v. sau sotalol.d

IIb

Stimularea anti-tahicardic endocavitar ar trebui luat n considerare n caz de rezisten la cardioversie

sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice.

IIa

Salve repetitive simptomatice de TV nesusinut monomorf trebuie luate n considerare, fie pentru tratament conservator (expectativ vigilent) sau tratare cu beta-blocant i.v.d, sau sotalold, sau
amiodaronc.

IIa

Cardioversia electric este indicat pentru TV susinut i FV

TV polimorf

trebuie tratat cu beta-blocant i.v.d

sau amiodaron i.v.c

coronarografia de urgen trebuie efectuat cnd nu poate fi exclus ischemia miocardic

poate fi tratat cu lidocain i.v.

IIb

trebuie evaluate i corectate prompt tulburrile electrolitice, a se lua n considerare

administrarea de magneziu.

stimulare anti-tahicardic prin cateter temporar transvenos ventricular drept sau isoprotenerol

IIa

n caz de bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial, bloc AV II (Mobitz 2) sau AV III, bloc cu bradicardie care
provoac hipotensiune arterial sau insuficien cardiac:

140

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

atropin i.v.

stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin

angiografia urgent cu scopul de revascularizare miocardic este indicat n cazul n care

pacientul nu a primit terapie de reperfuzie anterior.

Studiul electrofiziologic de evaluare a indicaiei de implantare de ICD pentru prevenia secundar

a morii subite cardiace este indicat la pacienii cu disfuncie VS semnificativ, care au prezentat TV
susinut instabil hemodinamic sau FV resuscitat aprut dup faza acut iniial.

Terapia cu ICD ca prevenie secundar este indicat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu
disfuncie VS semnificativ i TV susinut instabil hemodinamic sau la supravieuitorii dup FV

Evaluarea riscului de moarte subit cardiac ar trebui efectuat pentru a evalua indicaia de implantare
a ICD ca terapie de prevenie primar prin evaluarea FEVS (ecocardiografic) la cel puin 40 de zile dup
evenimentul acut la pacienii cu FEVS 40%.

Managementul aritmiilor ventriculare i evaluarea riscului de moarte subit pe termen lung

Dozele de medicamente antiaritmice recomandate sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea
morii subite cardiace.
AV = atrioventricular; i.v. = intravenos; ICD = defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
ageni ce prelungesc QT nu ar trebui utilizai n cazul n care valoarea iniial a intervalului QT este prelungit.
d
sotalol iv sau alte beta-blocante nu ar trebui administrate n cazul n care fracia de ejecie este sczut.

5.2 Complicaii cardiace

Regurgitarea mitral poate aprea n timpul fazei subacute din cauza dilatrii VS, disfunciei de muchi papilar
sau rupturii de muchi papilar sau de cordaje tendinoase.
Tratamentul se bazeaz pe reducerea postsarcinii pentru
a reduce volumul de regurgitare i al congestiei pulmonare, n cazul n care tensiunea arterial permite. Tratamentul diuretic intravenos i vasodilatator/inotrop, precum i BCIA, pot stabiliza pacienii n vederea angiografiei
i a chirurgiei. Plastia valvular sau nlocuirea valvular de
urgen este necesar.

Ruptura de sept ventricular de obicei se prezint ca deteriorare clinic cu debut rapid, cu insuficien cardiac acut
i un suflu sistolic intens ce apare n timpul fazei subacute.
Repararea chirurgical este necesar de urgen, dar nu
exist niciun acord privind timpul optim pentru efectuarea interveniei chirurgicale.
Trombii la nivelul VS sunt asociai cu un prognostic prost,
din cauza asocierii lor cu infarctele extinse, n special infarcte anterioare cu implicare apical, i cu risc de embolie
sistemic. Anticoagularea ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu astfel de anomalii extinse de perete
anterior, n cazul n care riscul de sngerare este mic.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.

141

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 3
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013*
Grupul de Lucru de management al anginei pectorale stabile din cadrul
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Preedini
Gilles Montalescot

Institutul de Cardiologie
Spitalul Universitar Piti-Salpetriere
Birou 2-236
Boulevard de lHopital 47-83
75013 Paris, Frana
Tel: +33 1 42 16 30 07
Fax: +33 1 42 16 29 31
E-mail: gilles.montalescot@psl.aphp.fr

Udo Sechtem

Secia Cardiologie
Spitalul Robert Bosch
Auerbachstr. 110
DE-70376 Stuttgart
Germania
Tel:+49 711 8101 3456
Fax:+49 711 8101 3795
E-mail: udo.sechtem@rbk.de

Autori/Membrii Grupului de Lucru

Stephan Achenbach (Germania), Felicita Andreotti (Italia), Chris Arden (UK), Andrzej Budaj (Polonia), Raffaele Bugiardini (Italia), Filippo Crea (Italia), Thomas Cuisset (Frana), Carlo Di Mario (UK), J. Rafael Ferreira
(Portugalia), Bernard J. Gersh (SUA), Anselm K. Gitt (Germania), Jean-Sebastien Hulot (Frana), Nikolaus
Marx (Germania), Lionel H. Opie (Africa de Sud), Matthias Pfisterer (Elveia), Eva Prescott (Danemarca),
Frank Ruschitzka (Elveia), Manel Sabat (Spania), Roxy Senior (UK), David Paul Taggart (UK), Ernst E. van
der Wall (Olanda), Christiaan J. M. Vrints (Belgia).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia pentru
Insuficien Cardiac (HFA)
Grupuri de Lucru: Terapie Medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular, Chirurgie Cardiovascular,
Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Cardiologie Nuclear i CT Cardiac, Tromboz, Rezonan
Magnetic Cardiovascular
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascular
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease (Europ Heart J 2013- doi: 10.1093/eurheartj/eht296).

143

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie

Formularea sugerat
pentru folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumit procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura
Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.

Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau a studii mici, studii retrospective, registre.

1. Preambul

(vii) abordare modern a terapiei antiischemice;

Acest ghid acoper dou teme majore:

(viii) noi metode de evaluare a ischemiei i a leziunilor coronariene precum i noi tehnici i dispozitive de revascularizare;

1) diagnosticul bolii coronariene stabile,

2) tratamentul bolii coronariene stabile cronice.
Ghidul cuprinde tabele i figure inserate n text, care ar
trebui citite n context.

2. Introducere
Principalele modificri fa de ghidul din 2006 sunt:
(i)

algoritmul de diagnostic ofer o importan mai

mare probabiliii pre-test de boal;

(ii) fundamentul evalurii probabilitii pre-test l reprezint date recente care arat o scdere a prevalenei
stenozelor coronariene n special la femei;
(iii) se recomand utilizarea tehnicilor imagisticice moderne precum rezonana magnetic, tomografia
computerizat sau angiografia pe scar mai larg;
(iv) disfuncia microvascular sau vasospasmul coronarian cauze frecvente de durere toracic - sunt abordate n detaliu;
(v) evaluarea diagnostic i stabilirea prognosticului sunt
mai clar difereniate ca etape diferite n evaluarea
pacienilor cu boal coronarian stabil suspectat;
(vi) actualizare a managementului factorilor de risc i a
preveniei evenimentelor coronariene majore;

144

(ix) stategii sau revascularizare vs. tratament medicamentos;

(x) alegerea revascularizrii n funcie de profilul pacientului.

3. Definiie i fiziopatologie
Boala coronarian stabil se caracterizeaz prin episoade de dezechilibru reversibil ntre necesarul i aportul de
oxigen la nivel miocardic, atribuite ischemiei sau hipoxiei,
induse de exerciiu fizic, emoii sau stres, care sunt reproductibile, dar care pot aprea i spontan. Aceste episoade
de ischemie/hipoxie sunt frecvent exprimate prin durere
toracic tranzitorie (angin pectoral). Boala coronarian
stabil include i faza stabil, adesea asimptomatic, ce
poate urma dup un sindrom coronarian acut, precum i
o perioad lung pre-simptomatic a aterosclerozei coronariene. Angina de repaus cauzat de vasospasm coronarian este ncadrat n spectrul bolii coronariane stabile.
Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile sunt
prezentate n Tabelul 1.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 1. Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile
Patogenie
Plac aterosclerotic stabil i/sau anomalii funcionale ale vaselor epicardice i/sau microcirculaiei.
Istorie natural
Faze stabile simptomatice sau asimptomatice care pot fi ntrurupte de sindroame coronariene acute.
Mecanismul ischemiei miocardice
Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardice fixe sau dinamice;
Disfuncie microvascular;
Spasm focal sau difuz al coronarelor epicardice;
Mecanismele mai sus prezentate se pot asocia la acelai pacient i se pot schimba n timp.
Prezentare clinic
Angin indus de efort cauzat de:
stenoz epicardic;
disfuncie microvascular;
vasoconstricie la nivelul unei stenoze dinamice;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Angin de repaus cauzat de:
Vasospasm focal sau difuz
epicardic focal;
epicardic difuz;
microvascular;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Asimptomatic:
datorit absenei ischemiei i/sau disfunciei VS
chiar n prezena ischemiei i/sau disfunciei VS
Cardiomiopatie ischemic
VS - ventricul stng

Modurile variate de prezentare clinic a bolii coronariene stabile sunt corelate cu prezena obstruciei arterelor
epicardice prin plci coronariene, a spasmului focal sau
difuz la nivelul arterelor coronare normale sau cu plci
aterosclerotice, a disfuncie miocrovasculare i/sau cardiomiopatiei ischemice, ns plcile coronariene stabile
cu sau fr revascularizare anterioar, pot fi complet silenioase clinic.

4. Epidemiologie
Angina pectoral este mai frecvent la femeile de vrst medie, probabil datorit prevalenei crescute a bolii
funcionale a arterelor coronare, precum angina microvascular la femei. n mod contrar, angina pectoral este
mai frecvent la brbaii vrstnici.

5. Istorie natural i prognostic

Prognosticul pacienilor cu boal coronarian stabil este
relativ benign cu rate estimate anuale de mortalitate ntre 1,2-2,4% n populaia general, cu o inciden anual
de deces de cauz cardiac ntre 0,6-1,4%. n general,
prognosticul este negativ n cazul pacienilor cu fracie de
ejecie sczut i insuficien cardiac, multiple artere coronare implicate, localizare proximal a stenozelor coronariene, severitate crescut a leziunilor, ischemie extins,
capacitate funcional afectat, vrst avansat, depresie
sever i angin sever.

6. Diagnostic i evaluare
Urmtoarele subcapitole detaliaz investigaiile ce pot
fi utilizate pentru a confirma diagnosticul de ischemie
la cei cu boal coronarian stabil suspectat, pentru a
identifica sau a exclude condiii asociate bolii sau factori
precipitani, ct i pentru a stratifica riscul asociat bolii i
a evalua eficacitatea tratamentului. n practic, stabilirea
diagnosticului i evaluarea prognosticului se realizeaz
concomitent. Cu scopul de a clarifica aceste noiuni, n
cadrul acestui ghid metodele de obinere a informaiilor
diagnostice i prognostice vor fi abordate separat.
6.1 Simptome i semne
Pentru majoritatea pacienilor, anamneza atent permite
stabilirea diagnosticului de boal coronarian stabil sau
excluderea acestuia. Totui, examenul fizic i testele obiective sunt frecvent necesare pentru a confirma diagnosticul, pentru a exclude alte patologii sau pentru a evalua
severitatea bolii subiacente.
Definiiile anginei pectorale tipice i atipice sunt prezentate n Tabelul 2.

145

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 2. Clasificarea clasic a durerii toracice
Angina tipic (definit)

Angin atipic (probabil)

Dureri toracice non-anginoase

ntrunete toate cele 3 caracteristici:

durere toracic retrosternal
determinat de efort sau stres emoional
ameliorat n repaus sau la administrarea de nitrai n cteva minute
ntrunete 2 din caracteristicile anterior menionate
Nu ntrunete nicio caracteristic sau prezint doar o singur trstur dintre cele
amintite.

Clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS)

utilizat pe scar larg ca un sistem de gradare al anginei stabile este prezentat n Tabelul 3. Angina de repaus
poate aprea n toate gradele acestei clasificri, ca o ma-

nifestare a vasospasmului coronarian asociat sau suprapus. Clasa atribuit indic limitarea maxim, chiar dac
pacientul poate tolera activiti mai intense n alte zile.

Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Cardiovasculare Canadiene

Clasa I
Clasa II

Clasa III
Clasa IV

Activitile zilnice obinuite (mers, urcat scri) nu produc angin.

Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit (la serviciu sau n timpul liber).
Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite.
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, la mers sau urcat scri postprandial, la temperaturi sczute sau n
condiii de stres emoional sau n primele ore dup trezire. Pacientul poate merge pe jos mai mult de 200 m i
poate urca mai mult de un etaj n ritm normal i n condiii normale.
Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite.
Angin la mers 100-200 m sau la urcatul unui etaj n ritm normal i n condiii normale.
Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic far angin angina poate fi prezent i n repaus.

6.2 Investigaii neinvazive

Folosirea optim a resurselor se obine numai dac probabilitile pre-test bazate pe elemente clinice simple sunt
luate n considerare nainte de a selecta investigaiile cardiace neinvazive. Dup stabilirea diagnosticului de boal
coronarian stabil, deciziile privind managementul ulterior depind n mare parte de severitatea simptomelor, riscul pacientului pentru evenimente cardiace i preferina
pacientului. n mod ideal, deciziile privind managementul
diagnostic i terapeutic ar trebui luate mpreun cu paci-

146

entul care are nevoie de informaii uor de neles despre

riscuri i beneficii.
6.2.1 Teste uzuale
Acestea includ analize biochimice de laborator, un ECG
de repaus, eventual monitorizarea ECG ambulatorie, ecocardiografia de repaus i, la pacieni selectai, radiografia
pulmonar. Recomandrile pentru testele uzuale sunt
prezentate n Tabelele 4-9.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 4. Teste biologice pentru evaluarea pacienilor cu boal coronarian stabil cunoscut sau
suspectat n vederea optimizrii terapiei medicale
Nivelb
Recomandri
Clasa
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, se recomand determinri repetate ale troponinei,
preferabil troponin cu sensibilitate nalt sau foarte nalt pentru excluderea necrozei miocardice asociate
I
A
SCA.
Hemoleucograma complet, inclusiv hemoglobin i leucocite, se recomand tuturor pacienilor.
I
B
Se recomand screening pentru diabet zaharat tip 2 la pacienii cu boal coronarian stabil posibil sau
I
B
cert iniial prin evaluarea HbA1c i a glicemiei a jeun; dac acestea sunt neconcludente, se va efectua test
de provocare oral la glucoz.
Se recomand determinarea creatininei serice i estimarea funciei renale (clearance creatinin) la toi
I
B
pacienii.
c
I
C
Se recomand evaluarea profilului lipidic a jeun (inclusiv LDL) la toi pacienii .
Dac exist suspiciune clinic de distiroidie, se recomand evaluarea funciei tiroidiene.
I
C
Evaluarea funciei hepatice se recomand precoce dup nceperea tratamentului cu statin.
I
C
Determinarea creatin kinazei se recomand la pacienii aflai sub tratament cu statin care prezint simptoI
C
me sugestive pentru miopatie.
Determinarea BNP/NT-proBNP ar trebui luat n considerare la pacienii cu suspiciune de insuficien
IIa
C
cardiac.
SCA=sindrom coronarian acut; BNP=B-type natriuretic peptide; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=lipoproteine cu densitate mic; NT-proBNP=Nterminal pro B-type natriuretic peptide.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Pentru detalii vezi Ghidul de dislipidemie.

Tabelul 5. Teste biologice pentru reevaluarea de rutin a pacienilor cu boal coronarian stabil cronic
Recomandri
Se recomand controlul anual al profilului lipidic, glucidic i al creatininei la toi pacienii cu boal
coronarian stabil cunoscut.
a
b

Clasa

Nivelb

Clasa
I

Nivelb
C

Clasa

Nivelb

IIa

Clas de recomandare.
Nivel de eviden.

Tabelul 6. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial

a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor la prezentare.
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor n timpul sau imediat dup un episod de durere toracic
care poate indica instabilitate clinic a BCI.
ECG=electrocardiogram; BCI=boal coronarian ischemic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 7. Ecocardiografie
Recomandri
Se recomand efectuarea ecocardiografiei transtoracice de repaus tuturor pacienilor pentru:
excluderea unor cauze alternative pentru angin;
evaluarea tulburrilor de cinetic regional sugestive pentru boal coronarian ischemic;
msurarea FEVS cu scopul stratificrii riscului;
evaluarea funciei diastolice VS.
Ecografia Doppler carotidian ar trebui efectuat de medici cu experien n vederea detectrii creterii IMT
i/sau a plcilor de aterom la pacienii la care se suspecteaz boala coronarian fr a fi cunoscui cu boala
aterosclerotic.
FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; IMT=indice medie -intim
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

147

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 8. Monitorizarea ECG n ambulatoriu pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Monitorizarea ECG n ambulatoriu se recomand pacienilor cu boal coronarian ischemic stabil la care
se suspecteaz aritmii.
Monitorizarea ECG n ambulatoriu ar trebui considerat la pacienii la care se suspecteaz angina
vasospastic

Clasa

Nivelb

IIa

ECG= electrocardiogram
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 9. Radiografia toracic pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Radiografia toracic se recomand pacienilor cu prezentare atipic sau suspiciune de boal pulmonar.
Radiografia toracic ar trebui efectuat la pacienii la care se suspecteaz insuficien cardiac.
a
b

Clasa
I
IIa

Nivelb
C
C

Clas de recomandare.
Nivel de eviden.

6.2.2 Trei etape majore n managementul pacienilor cu

boal coronarian stabil suspectat
Prima etap const n determinarea clinic a probabilitii
de boal coronarian stabil (determinarea probabilitii
pre-test- PPT) (Tabelul 11). La pacienii cu probabilitate
intermediar, a doua etap este reprezentat de testarea neinvaziv pentru a determina diagnosticul de boal
coronarian stabil, inclusiv ateroscleroz neobstructiv.
Aceast abordare poate fi util i pentru pacienii cu PPT
pentru boal coronarian stabil <15%, dar cu probabilitate intermediar pentru ateroscleroz apreciat prin
sistemul SCORE. Etapa a treia const n stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare ulterioare, de obicei pe baza testelor neinvazive disponibile la pacieii cu
PPT intermediar. De obicei, tratamentul medicamentos
optim va fi instituit ntre etapele 2 i 3. La pacienii cu
simptome severe care au probabilitate pre-test de boal intermediar-nalt sau nalt, evaluarea invaziv precoce prin coronarografie cu confirmarea invaziv a sem-

148

nificaiei hemodinamice a stenozei (de obicei prin msurarea rezervei de flux coronarian) i revascularizarea
ulterioar poate fi metoda de abordare adecvat, fr a
efectua testele neinvazive din etapele 2 i 3.
6.2.3 Principiile testelor diagnostice
Metodele imagistice neinvazive pentru detectarea bolii
coronariene stabile au sensibilitate i specificitate de aproximativ 85% (Tabel 10). Prin urmare, 15% din rezultatele
diagnostice vor fi false. n consecin, dac nu s-ar efectua
niciun test diagnostic la pacienii cu PPT sub 15% (presupunnd c toi pacienii sunt sntoi) sau la pacienii
cu PPT peste 85% (presupunnd c toi pacienii sunt
bolnavi), numrul diagnosticelor incorecte nu ar crete.
Din acest motiv, Grupul de Lucru nu recomand efectuarea testelor diagnostice la pacienii cu PPT <15% sau PPT
>85%. n aceste situaii, se poate presupune c pacienii
nu au boal coronarian ischemic sau c au boal
coronarian ischemic obstructiv.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 10. Caracteristicile testelor uzuale folosite pentru diagnosticul bolii coronariene ischemice
Diagnosticul BCI
Sensibilitate (%) Specificitate (%)
45-50
85-90
80-85
80-88
73-92
63-87
79-83
82-86
79-88
81-91
72-79
92-95
90-91
75-84
67-94
61-85
95-99
64-83
81-97
74-91

Test ECG de eforta

Test ecocardiografic de efort
SPECT de efort
Ecocardiografie de stres cu dobutamin
IRM de stres cu dobutaminb
Ecocardiografie de stres cu vasodilatator
SPECT de stres cu vasodilatator
IRM de stres cu vasodilatatorb
Angio-CT coronarianc
PET de stres cu vasodilatator

BCI=boal coronarian ischemic; IRM=imagistic prin rezonan magnetic; PET=positron emission tomography; SPECT=single photon emission computed tomography.
a
Rezultate fr/cu minime sesizri bias.
b
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii medie-mare fr compensare pentru sesizri bias.
c
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii mic-medie.

Cele mai recente estimri ale probabilitii pre-test bazate pe prezentarea clinic, sex i vrst sunt prezentate n
Tabelul 11.
Tabelul 11. Probabilitatea clinic pre-testa la pacienii cu durere toracic stabil
Vrsta
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80

Angin tipic
Brbai
Femei
59
28
69
37
77
47
84
58
89
68
93
76

Angin atipic
Brbai
Femei
29
10
38
14
49
20
59
28
69
37
78
47

Durere non-anginoas
Brbai
Femei
18
5
25
8
34
12
44
17
54
24
65
32

a Probabilitatea de boal coronarian obstructiv estimat pentru grupele de vrst 35, 45, 55, 65, 75 i 85 ani.

Grupele din casetele albe au PPT <15% i nu necesit teste suplimentare.

Grupele din casetele albastre au PPT 15-65%. Acetia ar putea beneficia de test ECG de efort ca test diagnostic iniial. Totui, dac exist experien
local i disponibilitate, se prefer teste neinvazive imagistice, avnd n vedere capacitatea diagnostic superioar. La pacienii tineri trebuie inut
cont de gradul de iradiere.

Grupele din casetele rou deschis au PPT 66-85% i necesit teste imagistice funcionale neinvazive pentru diagnosticul de BCI.

Grupele din casetele rou nchis au PPT >85% i se presupune c BCI este prezent; prin urmare necesit numai stratificare riscului.

ECG=electrocardiografie; PPT=probabilitate pre-test; BCI=boal coronarian ischemic.

149

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

150

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Angiografia coronarian prin CT este util n special pentru pacienii cu probabilitate pre-test mic-intermediar
(vezi Figura 2). Totui, poate supradiagnostica stenozele
coronariene la pacienii cu un scor Agatston >400. Astfel
poate fi prudent s considerm angiografia coronarian
prin CT neclar dac exist calcificri severe focale sau
difuze.

6.2.4 Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice

6.2.4.1 Testul ECG de efort
Testul ECG de efort este indicat pentru diagnosticul ischemiei miocardice la pacienii cu ECG de repaus normal.
Testele ECG de efort neconcludente sunt frecvente i
n aceste situaii ar trebui ales un test imagistic alternativ
adesea un test de stres farmacologic (Figura 2). La pacienii cu probabilitate pre-test intermediar, angiografia
coronarian prin CT este o alt opiune (Figura 2).

151

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 12. Efectuarea unui test ECG de efort pentru evaluarea diagnostic iniial
a anginei sau evaluarea simptomelor
Recomandri
Clasa
Testul ECG de efort este recomandat, ca test iniial, pentru stabilirea diagnosticului de BCI stabil la pacienii
simptomatici prin angin cu PPT intermediar (Tabelul 11, 15-65%), fr terapie antiischemic, cu excepia
I
celor care nu pot efectua efort fizic i a celor care prezint modificri ECG ce fac testul neinterpretabil.
Un test imagistic de stres este recomandat ca opiune iniial dac experiena i disponibilitatea local perI
mit.
Testul ECG de efort ar trebui luat n considerare la pacienii aflai sub tratament pentru a evalua controlul
IIa
simptomelor i ischemia
Testul ECG de efort nu se recomand n scop diagnostic la pacienii care prezint subdenivelare de ST 0,1
III
mm pe ECG de repaus i la cei care primesc digital.

Nivelb
B
B
C
C

BCI=boal coronarian ischemic; ECG=electrocardiogram, PPT=probabilitate pre-test.

a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.2.4.2 Teste imagistice de stres

Ecocardiografia de stres
Cu aceast tehnic, testarea prin efort este varianta
de ales cnd este posibil n comparaie cu testarea cu
ageni farmacologici. Testul ecocardiografic farmacologic
este preferat cnd este necesar evaluarea viabilitii miocardice sau cnd pacientul nu poate efectua efort fizic
adecvat. Agentul farmacologic de ales este dobutamina.
Agenii de contrast trebuie utilizai cnd dou sau mai
multe segmente nu sunt vizibile corespunztor n repaus.

Scintigrafia miocardic de perfuzie (SPECT/PET)

Radiofarmaceuticele marcate cu techneiu-99m (99mTc)
sunt cei mai folosii trasori, iar testul de efort limitat de
apariia simptomelor este preferat. Testele farmacologice
au aceleai indicaii ca i ecocardiografia de stres. Imagistica de perfuzie prin PET este superioar celei prin SPECT i
poate fi folosit dac este disponibil.
Rezonana magnetic cardiac de stres
Se poate efectua numai cu stres farmacologic. Aceast
tehnic are o bun acuratee diagnostic comparativ cu
testele imagistice nucleare de perfuzie.

Tabelul 13. Utilizarea efortului sau a stresului farmacologic n combinaie cu testele imagistice
Recomandri
Un test de stres imagistic este recomandat ca test iniial pentru diagnosticul bolii coronariene stabile dac
PPT este ntre 66 - 85% sau dac FEVS este <50% la pacienii fr angin tipic.
Un test de stres imagistic este recomandat la pacienii cu anomalii pe ECG de repaus care mpiedic interpretarea exact a modificrilor ECG n timpul stresului.
Testul de stres folosind efortul este recomandat mai degrab dect testele farmacologice de stres ori de cte
ori este posibil.
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu revascularizare anterior
(PCI sau CABG).
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor
intermediare decelate prin coronarografie.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

CABG = by-pass aortocoronarian; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; PCI = angioplastie percutan, PPT = probabilitate pre-test
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

152

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 14. Avantaje i dezavantaje ale testelor imagistice de stres i angiografiei coronariene CT (angio-CT)
Ecocardiografia

SPECT
PET

Acces larg
Portabilitate
Fr radiaii
Cost redus
Acces larg
Informaii multiple
Cuantificarea fluxului

CMR

Contrast ridicat pentru esut moale determinnd imagine de precizie a cicatricei

miocardice
Fr radiaii

Angiografia
coronarian CT

Valoare predictiv negativ nalt la

pacienii cu PPT sczut-intermediar

Este necesar ecografie de contrast la pacienii cu fereastr

ecografic dificil
Dependent de operator
Radiaii
Radiaii
Acces limitat
Cost ridicat
Acces limitat n cardiologie
Contraindicaii
Analiz funcional limitat n aritmii
Cuantificare 3D limitat a ischemiei
Cost ridicat
Disponibilitate limitat
Radiaii
Evaluare limitat n caz de calcificri extensive sau implantare de
stent anterioar
Calitatea imaginii limitat n caz de aritmii i frecvene cardiace
nalte ce nu pot fi sczute sub 60-65/min
Valoare predictiv negativ sczut la pacienii cu PPT nalt

CMR=rezonan magnetic cardiac, PET=tomografie cu emisie de pozitroni; PPT=probabilitate pre-test; SPECT=tomografie computerizat cu emisie de
fotoni

6.2.5 Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene

6.2.5.1 Tomografia computerizat
Scorul de calciu nu are niciun rol la persoanele simptomatice pentru a diagnostica sau exclude stenozele arterelor

coronare. Angiografia coronarian CT ar trebui efectuat

la pacieni cu probabilitate pre-test sczut- intermediar
de boal coronarian stabil. Aceast recomandare se
bazeaz pe faptul c o dat cu creterea probabilitii pretest (n special cu vrsta) calcificrile devin mai frecvente i
se poate produce o supraevaluare a stenozelor.

Tabelul 15. Utilizarea angiografiei coronariene CT (angioCT) pentru diagnosticul anginei stabile
Recomandri
AngioCT ar trebui considerat o alternativ la testele imagistice de stres pentru a exclude boala
coronarian ischemic stabil la pacienii cu PPT sczut-intermediar la care ne putem atepta la o calitate
bun a imaginii.
AngiCT ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu PPT sczut-intermediar pentru boal
coronarian ischemic stabil dup un test de efort ECG sau test de stres imagistic neconcludent sau care
au contraindicaii pentru testare de stres, n scopul evitrii angiografiei coronariene invazive, dac ne putem
atepta la o calitate bun a imaginii.
Detectarea gradului de calcificare coronarian prin CT nu este recomandat pentru identificarea indivizilor
cu stenoze coronariene.
AngioCT nu este recomandat la pacienii cu revascularizare coronarian anterioar.
AngioCT nu este recomandat ca test de screening la indivizii asimptomatici la care nu exist suspiciune
clinic de boal coronarian ischemic.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

III

III

III

ECG = electrocardiogram; PPT = probabilitate pretest.

a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

153

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

6.2.5.2 Angiografia coronarian prin rezonan
magnetic
Aceast tehnic este nc o metod destinat cercetrii.
6.3 Angiografia coronarian invaziv
Acest metod are un rol foarte important la pacienii la
care simptomele sau riscul crescut de evenimente adverse sugereaz un beneficiu clar al revascularizrii. Totui, n
cazul pacienilor care nu pot fi supui unor teste imagistice de stres, a celor cu FEVS <50% i angin tipic sau
la pacienii cu profesii speciale, cum ar fi piloii, coronarografia poate fi necesar cu unicul scop de a stabili sau
exclude diagnosticul de boal coronarian stabil.

6.4 Stratificarea riscului de evenimente adverse

Acest ghid ofer o definiie uniform a riscului de evenimente adverse bazat pe rezultatele celor mai frecvent
folosite teste neinvazive i coronarografiei. Pacienii cu o
mortalitate anual de >3% sunt definii ca pacienii cu risc
nalt de evenimente adverse. La aceti pacieni, revascularizarea are un efect potenial de mbuntire a prognosticului. Pacienii cu risc mic de evenimente sunt cei
cu o mortalitate anual <1%, n timp ce grupul cu risc
intermediar de evenimente are o mortalitate anual de
1%, dar 3%. Definiiile riscului pentru diferite metode
sunt prezentate n Tabelul 16.

Tabelul 16. Definiiile riscului pentru diferite modaliti de testarea

Testul de efort ECGb
Teste imagistice de detectare a ischemiei

Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut
Risc nalt

Risc intermediar
AngioCT coronarianc

Risc sczut
Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut

Mortalitate CV >3%/an.
Mortalitate CV ntre 1-3%/an.
Mortalitate CV <1%/an.
Zon de ischemie >10% (>10% pentru SPECT, date cantitative limitate pentru
CMR - probabil 2/16 segmente cu noi defecte de perfuzie sau de 3 segmente cu disfuncie indus de dobutamin; 3 segmente de VS induse de
ecografia de stres).
Arie de ischemie ntre 1-10% sau orice ischemie mai mic dect cea cu risc
ridicat la CMR sau ecocardiografia de stres.
Absena ischemiei
Leziuni semnificnd risc nalt (boal trivascular cu stenoze proximale, afectare trunchi comun i ADA proximal)
Leziuni semnificative, excluznd cele din categoria de risc nalt
Artere coronare normale sau doar plci

ADA = arter descendent anterioar; CV= cardiovascular; CMR= rezonan magnetic cardiac; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogram;
SPECT = tomografie computerizat cu emisie de fotoni; VS = ventricul stng
a
Pentru explicaii suplimentare privind schema de stratificare a riscului vezi addenda WEB.
b
Pentru nomograme vezi addenda WEB, Figura WI sau http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
c
Vezi Fig. 2- se va lua n considerare posibila supraevaluare a prezenei bolii multivasculare semnificative prin angioCT la pacienii cu probabilitate pretest intermediar-nat (50%) i/sau calcificri coronariene severe difuze sau focale i se vor efectua teste de stres adiionale la pacienii fr simptome
severe nainte de a realiza coronarografia.

Datele clinice pot oferi informaii prognostice foarte importante i sunt folosite pentru a modula deciziile luate pe
baza probabilitii pre-test i evalurii non-invazive a ischemiei/anatomiei (Figura 3). Cel mai important predictor de
supravieuire pe termen lung este funcia ventricular
stng. Pacienii cu FEVS <50% au deja risc crescut pen-

154

tru evenimente cardiovasculare adverse (mortalitate anual > 3%). n cazul pacienilor cu simptome tolerabile, coronarografia i revascularizarea ar trebui rezervate acelor
cu risc crescut la testele de stres non-invazive (Figura 3).
Pacienii cu probabilitate pre-test nalt care nu necesit
teste diagnostice, ar trebui sa efectueze totui un test imagistic de stres n scopul stratificrii riscului (Figura 3).

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Evaluarea prognosticului prin testul de stres ECG se realizeaz folosind scorul Duke. Acest scor poate fi determinat
utiliznd calculatorul de risc Duke online (http://www.
cardiology.org/tools/medcalc/duke/). Cnd se folosete
ecocardiografia de stres, riscul crescut de evenimente adverse este definit prin prezena de anomalii de cinetic
induse n 3 din 17 segmente. Pacienii cu defecte de
perfuzie induse de stres reversibile n >10% din miocardul
ventricular stng total corespunztoare a 2 din 17 segmente reprezint un subgrup cu risc nalt.
Riscul nalt definit prin IRM cardiac este definit ca anomalii
de cinetic noi n 3 segmente din cele 17 standard dac
se folosete dobutamina i >10% (2 segmente) din mo-

delul cu 17 segmente dac se folosete adenozina. Totui,

estimarea riscului prin IRM cardiac este ntructva limitat
deoarece numai 3 seciuni din VS sunt examinate n mod
obinuit la testul standard.
Informaii prognostice importante sunt oferite de coronarografie; astfel pacienii care prezint afectarea trunchiului comun al arterei coronare stngi i leziuni trivasculare proximale au risc nalt. n acest ghid, se presupune c angiografia coronarian CT ofer date similare,
dar nu trebuie uitat faptul c n mod frecvent aceast
metod supraevalueaz gradul stenozelor coronariene.
Recomandri privind stratificarea riscului prin diferite metode sunt prezentate n Tabelele 17-19.
155

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 17. Stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare n angina stabil
Recomandri
Ecocardiografia de repaus este recomandat pentru evaluarea funciei VS la toi pacienii cu boal
coronarian stabil suspectat.

Clasa

Nivelb

Clasa

Nivelb

IIa
IIa

B
B

VS=ventricul stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 18. Stratificarea riscului pe baza testelor de detectare a ischemiei

Recomandri
Se recomand stratificarea riscului pe baza evalurii clinice i a rezultatului testului utilizat iniial pentru
diagnosticul BCI.
Testele imagistice de stres sunt recomandate pentru stratificarea riscului la pacienii cu test de efort ECG
neconcludentc.
Stratificarea riscului pe baza testului de stres ECG (cu excepia pacienilor care nu pot efectua efort sau
prezint modificri ECG ce mpiedic evaluarea testului) sau preferabil a testelor imagistice de stres, dac
experiena i disponibilitatea local o permit, este recomandat la pacienii cu angin stabil dup o modificare semnificativ a gradului simptomatologiei.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cunoscui cu BCI care prezint
agravarea simptomelor, dac sediul i extinderea ischemiei influeneaz decizia clinic.
Testele farmacologice de tipul ecocardiografiei sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu BRS.
Ecocardiografia de stres sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu ritm de cardiostimulare.
BRS= bloc de ramur stng; ECG= electrocardiogram; SPECT= computer tomografia cu emisie de fotoni.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Imagistica de stres a fost utilizat, de obicei, pentru stabilirea diagnosticului de BCI la majoritatea pacienilor.

Tabelul 19. Stratificarea riscului pe baza anatomiei coronariane determinate invaziv

sau non-invaziv la pacienii cu angin stabil
Recomandri
Clasa
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cu
angin stabil sever (CCS3) sau cu un profil clinic care sugereaz un risc nalt de evenimente, mai ales
I
dac rspunsul la tratamentul medical este inadecvat.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat la pacienii asimptomatici sau cu simptome
I
uoare sub tratament medical, la care stratificarea riscului pe baza testelor non-invazive indic un risc nalt i
revascularizarea este avut n vedere pentru mbuntirea prognosticului.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) ar trebui luat n considerare pentru stratificarea riscului la
IIa
pacienii cu rezultate neconcludente la testele diagnostice non-invazive sau cu rezultate discordante la
testele non-invazive.
Dac angioCT este disponibil pentru stratificarea riscului, o posibil supraestimare a severitii stenozelor coronariene trebuie avut n vedere n segmentele cu calcificri severe, n special la pacienii cu PPT
IIa
intermediar-nalt. Teste imagistice de stres suplimentare pot fi necesare nainte de a trimite un pacient fr/
cu minime simptome la coronarografie.
AngioCT= angiografia coronarian CT; CCS=Canadian Cardiovascular Society; FFR= fractional flow reserve; PPT= probabilitate pre-test.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

156

Nivelb
C
C
C

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

6.5 Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut
Folosirea testelor pentru adulii asimptomatici (screening)
trebuie limitat la indicaiile sumarizate n Tabelul 20.

Tabelul 20. Testarea pacienilor asimptomatici cu risc pentru boal coronarian stabil
Recomandri
Pentru adulii asimptomatici cu hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus ar trebui avut n vedere pentru
evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.
heartscore.org) msurarea grosimii intim-medie carotidian cu screening pentru plci aterosclerotice prin
ultrasonografie carotidian, msurarea indicelui glezn-bra sau msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT ar trebui avute n vedere pentru evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet, cu vrst peste 40 de ani, msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV.
La adulii asimptomatici fr hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus poate fi luat n considerare.
Pentru pacienii aduli cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.heartscore.org), (inclusiv adulii sedentari ce intenioneaz s nceap un program solicitant de exerciii), un test ECG
de efort poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV, n special cnd se urmresc markeri nonECG precum capacitatea de efort.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet sau la adulii cu istoric familial semnificativ pentru BCI sau atunci
cnd teste anterioare sugereaz un risc nalt pentru BCI, precum un scor de calciu coronarian de 400 sau
mai mult, testele imagistice de stres (MPI, ecocardiografie de stres, CMR de perfuzie) pot fi luate n considerare pentru evaluarea avansat a riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc sczut sau intermediar (pe baza SCORE),
testele imagistice de stres nu sunt indicate pentru evaluarea riscului CV.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIb

IIb

IIb

IIb

III

BCI=boal coronarian ischemic; CMR=rezonan magnetic cardiac; CT=computer tomografie; CV=cardiovascular; MPI=imagistica de perfuzie
miocardic; SCORE=evaluarea sistematic a riscului coronarian.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Dei testele de stres nu sunt recomandate n afara indicaiilor listate n Tabelul 20, este indicat ca rezultatele
anormale ale acestor teste s fie analizate conform principiilor de stratificare a riscului aa cum au fost prezentate
pentru pacienii simptomatici.
6.6 Managementul pacienilor cu boal
coronarian cunoscut
Recomandrile privind managementul pacienilor cunoscui cu boal coronarian stabil care prezint faze de instabilitate, infarct miocardic acut sau insuficien cardiac

sau care necesit revascularizare n evoluia bolii se regsesc n ghidurile ESC respective. Nu exist date curente
care s susin un interval de timp la care testele cu valoare prognostic ar trebui repetate n cazul pacienilor
asimptomatici cu boal coronarian stabil cunoscut.
Astfel, judecata clinic este necesar pentru a stabili necesitatea repetrii testelor de stres, care ar trebui efectuate
utiliznd aceleai tehnici de stres i aceleai metode imagistice. Recomandrile pentru reevaluarea pacienilor cu
boal coronarian stabil cunoscut sunt prezentate n
Tabelul 21.

157

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 21. Reevaluarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri
Vizitele de urmrire sunt recomandate la fiecare 46 luni n primul an dup instituirea tratamentului pentru
BCAS, putnd fi extinse la un an ulterior. Vizitele trebuie fcute de ctre medicul generalist care poate consulta cardiologul n caz de incertitudine. Aceste vizite trebuie sa includ o anamnez corect i teste biochimice adecvate datelor clinice.
Se recomand ECG de repaus anual i ECG suplimentar dac apare vreo schimbare n statusul anginos
sau dac apar simptome sugestive de aritmie, precum i dac medicaia a fost schimbat i acest fapt poate
produce anomalii electrice.
Se recomand test de efort ECG sau test imagistic de stres dac este disponibil n prezena simptomelor
recurente sau noi odat ce instabilitatea a fost exclus.
Reevaluarea prognosticului utiliznd teste de stres poate fi considerat la pacienii asimptomatici dup
expirarea perioadei n care testul anterior a fost considerat valid (perioada de garanie).
Repetarea testului de efort ECG poate fi considerat dup cel puin 2 ani de la ultimul test (doar dac nu au
aprut modificri n statusul clinic).

Clasa

Nivelb

IIb

IIb

ECG = electrocardiogram; BACS = boal arterial coronarian stabil.

a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.7 Consideraii speciale de diagnostic: angina cu

artere coronare normale
Identificarea pacienilor cu artere coronare normale care
prezint angin tipic sau angin de repaus fr angiografie coronarian neinvaziv sau invaziv este n general
dificil. Pacienii cu angin microvascular au de cele mai
multe ori semne tipice, dei durata poate fi prelungit i

remiterea la repaus inconstant. Deseori aceti pacieni

au teste imagistice de stres anormale. La pacienii care au
simptome tipice de angin n ceea ce privete localizarea sau durata dar angina apare predominant n repaus,
trebuie considerat vasospasmul coronarian. Recomandri
privind investigarea pacienilor cu angin microvascular
suspectat sunt listate n Tabelul 22.

Tabelul 22. Investigarea pacienilor cu boal coronarian microvascular suspectat

Recomandri
Ecocardiografia de efort sau cu dobutamin ar trebui luat n considerare n vederea stabilirii prezenei sau
absenei anomaliilor de cinetic regional asociate anginei i modificrilor ST.
Ecocardiografia Doppler transtoracic la nivelul IVA cu msurarea fluxului diastolic coronarian dup administrarea de adenozin intravenos i n repaus poate fi considerat ca metod non-invaziv de msurare a
rezervei de flux coronarian.
Administrarea intracoronarian de acetilcolin i adenozin cu efectuarea msurtorilor Doppler poate
fi considerat n timpul angiografiei coronariene dac arteriograma este normal vizual, pentru a evalua
rezerva de flux coronarian dependent sau non-dependent de endoteliu i pentru a detecta vasospasmul
microvascular/ epicardic.

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

IIb

IVA = artera interventricular anterioar.

a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Diagnosticul anginei vasospastice poate fi stabilit prin

evaluarea traseului ECG n timpul episodului anginos i
n afara durerii. Cum prevalena vasospasmului este nc
subevaluat, testele de provocare pentru spasm coro-

158

narian pot fi utilizate la pacienii la care coronarografia

invaziv se realizeaz oricum pentru excluderea stenozelor coronariene epicardice. Recomandri privind testele
diagnostice la pacienii cu suspiciune de angin vasospastic se regsesc n Tabelul 23.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tabelul 23. Teste diagnostice pentru angina vasospastic
Recomandri
Se recomand efectuarea unui ECG n timpul crizei anginoase dac este posibil.
Arteriografia coronarian este recomandat pacienilor cu episoade de durere toracic de repaus i
modificri caracteristice ale segmentului ST care cedeaz la nitrai sau/i antagoniti de calciu pentru a
determina extinderea bolii coronariene subiacente.
Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST ar trebui considerat pentru a identifica modificrile segmentului ST n absena creterii alurii ventriculare.
Testele de provocare intracoronarian ar trebui luate n considerare pentru a identifica spasmul coronarian
la pacienii cu arteriografie coronarian normal sau cu leziuni non-obstructive i tablou clinic sugestiv
pentru spasm coronarian pentru a identifica locul i caracterul spasmului.

Clasa
I

Nivelb
C

IIa

IIa

ECG = electrocardiogram.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

7. Modificarea stilului de via i

tratamentul farmacologic
Scopul tratamentului bolii coronariene stabile este de a
reduce simptomele i de a mbunti prognosticul. Managementul pacienilor cu angin pectoral stabil cu-

prinde modificarea stilului de via, controlul factorilor de

risc pentru boala coronarian ischemic, terapia farmacologic bazat pe dovezi i educarea pacientului. Recomandrile privind stilul de via includ oprirea fumatului,
dieta sntoas, activitate fizic regulat, controlul greutii, tratamentul dislipidemiei, controlul TA i al glicemiei.

Tabelul 24. Recomandri pentru diet

Acizii grai saturai s reprezinte <10% din consumul total de energie, prin nlocuirea cu acizi grai polinesaturai.
Acizii grai trans nesaturai <1% din consumul total de energie.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g fibre pe zi, din produse din cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (23 porii).
200 g de legume pe zi (23 porii).
Pete de cel puin 2 ori pe sptmn, o dat fiind pete gras
Consumul de buturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i un pahar pe zi (10 g/zi de
alcool) pentru femeile nensrcinate.

Tabelul 25. Valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii n cazul
diferitelor moduri de msurare a tensiunii arteriale
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA de cabinet
140
90
TA la domiciliu
135
85
TA n ambulatoriu
24h
130
80
Pe timpul zilei (sau n perioada de veghe)
135
85
n timpul nopii (sau n somn)
120
70
TA= tensiunea arterial; TAS= tensiunea arterial sistolic; TAD= tensiunea arterial diastolic

Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal

coronarian stabil
Cele dou scopuri ale tratamentului farmacologic n boala coronarian stabil sunt controlul simptomelor i prevenirea evenimentelor CV. Tabelul 26 prezint principalele
efecte adverse, contraindicaii i interaciunile medicamentoase majore pentru fiecare clas de medicamente.
Tabelul 27 prezint recomandrile pentru terapia medicamentoas.
159

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 26. Efecte secundare majore, contraindicaii, interaciuni medicamentoase i
precauii pentru medicamentele antiischemice.
(Lista nu este exhaustiv; a se vedea rezumatele caracteristicilor medicamentelor pentru detalii).
Interaciuni
Clasa de
Contraindicaii
Precauii
Efecte adversea
medicamentoase
medicamente
Nitrai cu
Cefalee
Cardiomiopatie hipertrofic
Inhibitori de PDE5
aciune scurt i Flush
obstructiv
(sildenafil sau
prelungit
Hipotensiune
ageni similari)
Sincop i hipotensiune
Blocante alfaortostatic
adrenergice
Tahicardie reflex
BCC
Methemoglobinemie
Fatigabilitate, depresie
Frecven cardiac sczut sau
BCC care scad
Diabetici
Beta-blocanteb
Bradicardie
tulburare a sistemului de conducere
frecvena cardiac BPOC
Bloc cardiac
oc cardiogen
Deprimante ale
Bronhospasm
Astm
nodului sinusal sau
nodului AV
Vasoconstricie periferic Precauie n BPOC; pot fi folosite
Hipotensiune ortostatic
betablocante cardioselective la
pacienii cu tratament complet cu
Impoten
steroizi inhalatori i beta-agoniti cu
Hipoglicemie/ mascarea
semnelor hipoglicemiei
aciune prelungit
Boal vascular periferic sever
Insuficien cardiac decompensat
Angin vasospastic
BCC: cu scderea Bradicardie
Frecven cardiac sczut sau
Deprimante
frecvenei car Tulburare a sistemului de
tulburare de ritm cardiac
cardiace (betadiace
conducere
Boal de nod sinusal
blocante, flecainid)
Scderea fraciei de
Insuficien cardiac congestiv
Substraturi pentru
ejecie
TA sczut
CYP3A4
Constipaie
Hiperplazie gingival
BCC: dihidropi Cefalee
oc cardiogen
Substraturi pentru
ridine
Edeme
Stenoz aortic strns
CYP3A4
Fatigabilitate
Cardiomiopatie hipertrofic
Flush
obstructiv
Tahicardie reflex
Ivabradin
Tulburri vizuale
Frecven cardiac sczut sau
Medicamente
Vrsta peste
Cefalee, ameeli
tulburare de ritm cardiac
care prelungesc
75 de ani
Bradicardie
Alergie
intervalul QT
Insuficien
Fibrilaie atrial
Boal hepatic sever
Antibiotice
renal sever
Bloc cardiac
macrolide
Anti-HIV
Anti-fungice
Nicorandil
Cefalee
oc cardiogen
Inhibitori de PDE5
Flush
Insuficien cardiac
(sildenafil sau
Ameeli, slbiciune
Tensiune arterial sczut
ageni similari)
Grea
Hipotensiune
Ulceraii orale, anale,
gastrointestinale
Trimetazidin
Disconfort gastric
Alergie
Nu au fost raportate
Afectare
Grea
Boal Parkinson
renal
Cefalee
Tremor i tulburri de micare
moderat
Tulburri de micare
Afectare renal sever
Vrstnici
Ranolazin
Ameeli
Ciroz hepatic
Substraturi pentru
Constipaie
CYP450 (digoxin,
Grea
simvastatin,
Prelungirea intervalului
ciclosporin)
QT
Medicamente
care prelungesc
intervalul QTc
Allopurinol
Rash
Hipersensibilitate
Mercaptopurin/
Insuficien
Disconfort gastric
azatioprin
renal sever
AV= atrioventricular; BCC = blocante de canale de calciu; BPOC = Bronhopneumopatie obstructiv cronic; HIV = Virusul Imunodeficienei Umane;
PDE5 = fosfodiesteraza tip 5.
a
Foarte frecvente sau frecvente; pot varia pentru medicamente specifice n cadrul clasei terapeutice.
b
Atenolol, metoprolol CR, bisoprolol, carvedilol.

160

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Prevenia evenimentelor cardiovasculare
Agenii antiplachetari reprezint cheia preveniei evenimentelor ischemice, aspirina n doz mic fiind medicamentul de elecie n majoritatea cazurilor. Clopidogrelul
poate fi luat n considerare la anumii pacieni. Folosirea
agenilor antiplachetari este asociat cu un risc mai mare
de sngerare. Pacienii cu boal coronarian stabil do-

cumentat ar trebui tratai cu statine, inta tratamentului

fiind obinerea LDL-C <1,8mmol/L i/sau reducerea cu
>50% dac nivelul int nu poate fi atins. Este adecvat
luarea n considerare a inhibitorilor ECA pentru tratamentul pacienilor cu hipertensiune co-existent, FEVS 40%,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii.

161

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Tabelul 27. Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal arterial coronarian stabil
Indicaie
Consideraii generale
Tratamentul medical optim nseamn cel puin un medicament pentru controlul anginei/ischemiei plus
medicamente pentru prevenia evenimentelor.
Se recomand educarea pacienilor n legtur cu boala, factorii de risc i strategia terapeutic.
Este indicat evaluarea rspunsului la tratament al pacientului precoce dup iniierea tratamentului.
Controlul anginei/ischemieic
Sunt recomandai nitraii cu aciune scurt.
Ca prima linie de tratament se indic beta-blocantele i/sau blocantele de canale de calciu pentru a controla frecvena cardiac i simptomele.
Ca linie a doua de tratament se recomand adugarea de nitrai cu aciune prelungit sau ivabradin sau
nicorandil sau ranolazin n funcie de frecvena cardiac, tensiunea arterial i toleran.
Ca linie a doua de tratament, poate fi luat n considerare trimetazidina.
n funcie de comorbiditi/toleran, la anumii pacieni se recomand folosirea medicamentelor de linia a
doua pe post de tratament de prim linie.
La pacienii asimptomatici cu suprafee mari de ischemie (>10%) ar trebui utilizate beta-blocantele.
La pacienii cu angin vasospastic, ar trebui folosite blocantele de canale de calciu i nitraii i evitate betablocantele.
Prevenia evenimentelor
Aspirina n doz mic este recomandat tuturor pacienilor cu BACS.
n caz de intoleran la aspirin se indic clopidogrelul.
Statinele sunt recomandate tuturor pacienilor cu BACS.
Se recomand utilizarea IEC a angiotensinei (sau BRA) n cazul prezenei altor afeciuni (ex. insuficien
cardiac, hipertensiune, diabet).

Clasa

Nivelb

I
I

C
C

IIa

IIb

IIa

IIa

I
I
I

A
B
A

BACS = boal arterial coronarian stabil; BRA= blocani ai receptorilor pentru angiotensin; IEC = inhibitori de enzim de conversie.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Fr demonstrare a beneficiului asupra prognosticului.

Tabelul 28. Tratamentul pacienilor cu angin microvascular

Recomandri
Este recomandat ca toi pacienii s primeasc tratament de prevenie secundar incluznd aspirin i
statine.
Beta-blocantele sunt recomandate ca prim linie de tratament.
Antagonitii de calciu sunt recomandai dac beta-blocantele nu reuesc s obin suficient beneficiu
simptomatic sau nu sunt tolerate.
Inhibitorii ECA sau nicorandilul pot fi considerai la pacienii cu simptome refractare.
Derivaii xantinici sau tratamente non-farmacologice cum ar fi tehnicile de neurostimulare pot fi considerate
la pacienii cu simptome refractare la lista de medicamente de mai sus.
ECA = enzima de conversie a angiotensinei.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

162

Clasa

Nivelb

IIb

IIb

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

8. Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete tehnica, echipamentul,
stenturile i terapia adjuvant au instituit PCI drept o
procedur sigur i de rutin la pacienii cu BACS i anatomie coronarian corespunztoare. Terapia antiplachetar
dup stentare este necesar conform indicaiilor din Tabelul 29.
Tabelul 29. Stentarea i strategiile antiplachetare peri-procedurale la
pacienii cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri
DES sunt recomandate n cazul tuturor pacienilor care sunt stentai n absena contraindicaiilor la TDAP
prelungit.
Aspirina este recomandat n cazul stentrii elective.
Clopidogrelul este recomandat n cazul stentrii elective.
Prasugrelul sau ticagrelorul trebuie avute n vedere la pacienii cu tromboz intrastent aflai pe tratament cu
clopidogrel fr ntreruperea tratamentului.
Antagonitii de GP IIb-IIIa ar trebui considerai numai n situaiile cu risc nalt.
Testarea funciei plachetare sau testarea genetic pot fi considerate n cazul unor situaii specifice sau la risc
nalt (ex. istoric de tromboz intrastent, probleme de complian, suspiciune de rezisten, risc crescut de
sngerare) dac rezultatele pot influena strategia terapeutic.
Prasugrelul sau ticagrelorul pot fi considerate n situaii specifice de stentare electiv cu risc nalt (stentare
trunchi principal al arterei coronare stngi, risc de tromboz intrastent, diabet).
Pretratamentul cu clopidogrel (atunci cnd anatomia coronarian nu este cunoscut) nu este recomandat.
Testarea de rutin a funciei plachetare (clopidogrel sau aspirin) pentru ajustarea terapiei antiplachetare
nainte sau dup stentarea electiv nu este recomandat.
Prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt recomandate pentru stentarea electiv cu risc sczut.

Clasa

Nivelb

I
I

B
A

IIa

IIa

IIb

IIb

III

III

III

BACS = boal arterial coronarian stabil; TDAP = terapie dual antiplachetar.

a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Cnd testele imagistice neinvazive de stres sunt contraindicate, non-diagnostice sau indisponibile, msurarea FFR
n timpul infuziei de adenozin este n mod special util
pentru identificarea stenozelor semnificative hemodinamic, care induc ischemie, justificndu-se astfel revasculari-

zarea. Folosirea ecografiei intravasculare (IVUS) a fost investigat pe larg n BACS cu variate subseturi de leziuni,
i mai recent tomografia de coeren optic (OCT) a fost
dezvoltat ca o nou metod imagistic intracoronarian
cu rezoluie superioar.

Tabelul 30. Folosirea rezervei fracionate de flux, ecografiei intravasculare i

a tomografiei de coeren optic n BACS
Recomandri
FFR este recomandat pentru identificarea leziunilor relevante hemodinamic atunci cnd nu este disponibil
o dovad a ischemiei.
Revascularizarea stenozelor cu FFR <0,80 este recomandat la pacienii cu angin sau un test de stres pozitiv.
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru caracterizarea leziunilor.
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru mbuntirea montrii stentului.
Revascularizarea unei stenoze intermediare angiografic fr ischemie asociat sau fr FFR <0,80 nu este
recomandat.

Clasa

Nivelb

IIb
IIb

B
B

III

BACS = boal arterial coronarian stabil; FFR = rezerva fracionat de flux; IVUS = ecografie intravascular; OCT = tomografie de coeren optic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

163

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Procedurile chirurgicale de by-pass aorto-coronarian
au evoluat prin folosirea grefoanelor de arter mamar
intern pentru artera descendent anterioar (ADA) i,
mai recent, a grefoanelor arteriale bilaterale pentru sistemul ADA, cu mbuntirea cert a supravieuirii.
Revascularizare vs. tratament medical
Decizia de a revasculariza un pacient trebuie luat n
funcie de prezena stenozelor arteriale coronariene sem-

164

nificative, de gradul de ischemie asociat i de beneficiul

ateptat asupra prognosticului i/sau simptomelor (Figura
5 i Tabelul 31). Revascularizarea poate fi considerat ca
prim linie de tratament n urmtoarele situaii: angin/
ischemie post infarct miocardic, disfuncie ventricular
stng, leziuni multivasculare i/sau teritoriu ischemic ntins, stenoz de trunchi comun.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Tablelul 31. Indicaii pentru revascularizarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil care primesc
tratament medical optimal. (Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS 2010)
Pentru ameliorarea
Pentru ameliorarea
simptomelor persisIndicaiaa
prognosticului
tente sub TMO
Nivele
Clasd
Nivele
Clasd
Se recomand abordarea Heart Team pentru revascularizarea pacienilor
cu trunchi comun neprotejat, boal bi- sau tri-vascular, diabet sau
I
C
I
C
comorbiditi.
I
A
I
A
Trunchi comun stng cu stenoz >50% din diametrub.
I
A
I
A
Orice stenoz >50% din diametrul ADA proximalb.
Boal bi- sau tri-vascular cu funcia VS afectat/ ICC.
I
B
IIa
B
I
C
I
A
Vas unic rmas (stenoz >50% din diametrub)
I
B
I
B
Arie ntins de ischemie dovedit (>10% din VSc).
Orice stenoz semnificativ cu simptome limitative sau simptome fr
NA
NA
I
A
rspuns la TMO/ intoleran la TMO.
Dispnee/ insuficien cardiac cu zon miocardic >10% de ischemie/viaIIb
B
IIa
B
bilitatec n teritoriul unei artere cu stenoz >50%.
Fr simptome limitative sub TMO cu afectare coronarian diferit de
III
A
III
C
trunchi comun stng sau ADA proximal, fr vas unic rmas sau vas care
acoper o arie de ischemie <10% din miocard sau cu FFR 0,80.
Referinele alocate acestor recomandri pot fi gsite n Tabelul 8 din ghidul ESC original de revascularizare miocardic.
ADA = artera descendent anterioar; FFR = rezerva de flux coronarian; ICC = insuficien cardiac congestiv; NA: indisponibil (not available); VS =
ventricul stng; TMO = tratament medical optimal.
a
La pacienii asimptomatici, decizia va fi ghidat de extinderea ischemiei la testele de stres.
b
Cu ischemie documentat sau FFR < 0.80 pentru stenozele de 50-90 % din diametru la angiografie.
c
Conform evalurii prin teste non-invazive (SPECT, MRI, ecocardiografie de stres).
d
Clas de recomandare.
e
Nivel de eviden.

Tabelul 32. Caracteristicile celor mai recente apte studii randomizate

Recrutare (ani)
Dimensiunea
studiului (n)
Vrsta medie (ani)
Angina CCS
Ischemie la stres (% din
pacieni)
Antecedente de IM (% din
pacieni)
FEVS medie (%)
Selecie angiografic
Ischemie documentat
obligatoriu
Revascularizare
Obiectiv primar (OP)

Revascularizarea mai bun

asupra OP

TIME
1996-2000
301

MASS II
1995-2000
611

SWISSI II
1991-97
201

COURAGE
1999-2004
2287

BARI-2D
2001-2005
2368

JSAP
2002-2004
384

FAME-2
2010-2012
888

80
II-IV
69

60
II-III
NA

55
0
100

61
0-III
NA

62
0-II
NA

64
0-II
NA

64
I-IV
100

47

44

100

39

38

15

37

52

67

57

62

NA

65

Nu
Nu

Da
Nu

Da
Da

Da
Nu

Da
Nu

Da
Nu

16% cu FE<
0.50
Da
Da

PCI sau
CABG
Angina

PCI sau
CABG
Deces/
IM/ angina
refractar

PCI

PCI

PCI

PCI

Deces/ IM/
revascularizare

Deces/ IM

PCI sau
CABG
Deces

Deces/ SCA

Da

Nu la 1 an
Da la 5 ani
(CABG)

Da

Nu

Nu

Da

Deces/ IM/
revascularizare de
urgen
Da

CABG = by-pass aorto- coronarian; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic; NA= indisponibil (not-available); PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary intervention).

165

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Rezultatele acestor studii care au comparat revascularizarea miocardic cu TMO au confirmat faptul c, exceptnd controlul mai bun al simptomelor i frecvena
mai mic a revascularizrii de urgen, nu exist niciun
avantaj al revascularizrii fa de TMO pentru reducerea mortalitii la pacienii selectai angiografic care s-au
prezentat cu BACS, acceptnd posibilitatea trecerii de la
terapia medicamentoas la cea intervenional n timpul
urmririi.

166

PCI vs CABG
Indicaiile pentru PCI i CABG la pacienii cu BACS au fost
definite n mod clar prin recomandrile recente privind
revascularizarea miocardic. Figurile 6 i 7 arat algoritmii
sugerai pentru a ajuta la simplificarea procesului de luare
a deciziei.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

167

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

Strategia dup revascularizare
Terapia i prevenia secundar ar trebui iniiate n timpul spitalizrii (Tabelul 33).
Tabelul 33. Urmrirea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil revascularizai
Recomandri
Msuri generale
Se recomand ca toi pacienii revascularizai s beneficieze de prevenie secundar i s fie programai
pentru vizitele de urmrire.
Se recomand instruirea pacienilor nainte de externare despre ntoarcerea la munc i reluarea tuturor
activitilor. Pacienii ar trebui sftuii s cear consult medical imediat ce simptomele (re-)apar.
Terapie antiplachetar
Terapia antiplachetar unic, uzual cu aspirin, este recomandat pe timp nelimitat.
Terapia antiplachetar dual este indicat, dup BMS, cel puin 1 lun.
Terapia antiplachetar dual este indicat pentru 6 pn la 12 luni dup DES de generaie a II-a
Terapia antiplachetar dual poate fi folosit pentru mai mult de 1 an la pacienii cu risc ischemic crescut
(ex. tromboz de stent, SCA recurent sub dubl antiagregare, post IM/BAC difuz) i risc sczut de sngerare.
Terapia antiplachetar dual pentru 1 pn la 3 luni poate fi folosit dup implantare de DES la pacienii cu
risc crescut de sngerare sau care nu pot fi operai sau cu tratament anticoagulant concomitent
Management imagistic
La pacienii simptomatici, imagistica de stres (ecocardiografie, MRI sau scintigrafia miocardic de perfuzie)
este preferat fa de testul ECG de efort.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc sczut (<5 % din miocard) la imagistica de stres se recomand
tratament medicamentos optimal.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc crescut (>10% din miocard) la imagistica de stres se recomand
angiografie coronarian.
Testul imagistic de stres tardiv la 6 luni dup revascularizare poate fi luat n considerare pentru a detecta
pacienii cu restenoz dup stentare sau ocluzia graftului indiferent de simptomatologiec.
Angiografia coronarian tardiv de control la 3-12 luni poate fi considerat dup PCI cu risc nalt (ex. boala
de trunchi comun), indiferent de simptomatologie.
Angiografia sistematic de control, precoce sau tardiv dup PCI, nu este recomandat.

Clasa

Nivelb

I
I
I

A
A
B

IIb

IIb

IIb

IIb

III

BAC= boal arterial coronarian; BMS = stent metalic simplu (bare metal stents); DES = stent farmacologic activ (drug eluting stents); ECG = electrocardiogram; SCA = sindrom coronarian acut; MRI = rezonan magnetic (magnetic resonance imaging); PCI = intervenie coronarian percutan
(percutaneous coronary intervention); TC = trunchi comun.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Subgrupuri specifice de pacieni cu indicaie pentru test de stres precoce:
pacieni cu profesii n care sigurana este critic (ex. piloi, oferi, scafandri) i sportivi de performan.
pacieni care vor s se implice n activiti n care este necesar un consum crescut de oxigen.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiopatie Ischemic, Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu, Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean i Dr. Oana Soare.

168

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
Preedini:
William Wijns

Philippe Kolh

Cardiovascular Center
OLV Ziekenhuis
Moorselbaan 164
9300 Aalst- Belgia
Telefon: +32 53 724 439
Fax: +32 53 724 185
Email: william.wijns@olvz-aalst.be

Cardiovascular Surgery Department

Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege
Sart Tilman B 35
4000 Liege Belgia
Telefon: +32 4 366 7163
Fax: +32 4 366 7164
Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
Membrii Grupului de Lucru

1. Nicholas Danchin, Paris, Frana

2. Carlo Di Mario, Londra, UK
3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia
4. Thierry Folliguet, Paris, Frana
5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda
6. Kurt Huber, Viena, Austria
7. Stefan James, Uppsala, Suedia
8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda
9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia
12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia

13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia

14. Charles Pirlet, Liege, Belgia
15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania
16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania
17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia
18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda
19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia
20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda
21. Sigmund Silber, Munich, Germania
22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia
23. David Taggart, Oxford, UK

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare
Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie
(EAE).
Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i
Terapie Medical Cardiovascular.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France.
Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.

* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).

169

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 1: Clasa de recomandri
Clase de
Definiie
recomandare
Clasa I
Dovezile i/sau prerea general arat c o
anumit procedur diagnostic sau un anumit tratament sunt benefice, utile i eficiente
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergena
opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena
tratamentului sau procedurii
Clasa IIa
Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor
este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine
stabilite prin dovezi/opinii
Clasa III
Dovezile i/sau prerea general arat c
un anumit tratament sau procedur nu este
util/eficient, iar n unele situaii poate fi
chiar nociv
Tabelul 2: Nivel de eviden
Nivel de
eviden
A
Nivel de
eviden
B
Nivel de
eviden
C

Date provenite din multiple studii clinice

randomizate sau meta-analize
Date provenind dintr-un singur studiu clinic
randomizat sau din studii nerandomizate
pe loturi mari
Consens al opiniei experilor i/sau studii
pe loturi mici, studii retrospective, registre

1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul

170

pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.

2. Scoruri i stratificarea riscului,

impactul comorbiditilor
Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd
beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i
consecinele asupra strii de sntate (simptome, status
funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele
negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Niciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimentele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea
comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit.
Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date folosite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n
cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta performana sistemului de scor atunci cnd acesta este aplicat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului
ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i
dialogul multidisciplinar rmn esentiale.
Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibilitatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate
acestea:
1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirurgical, s-a dovedit recent a fi un predictor independent al evenimentelor adverse cardiace majore
(MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percutan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi folosit pentru a determina riscul revascularizrii indiferent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terapeutice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea
terapiei optime.
2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor independent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar
nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selectarea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor
pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse postPCI.
3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare
(The National Cardiovascular Database Registry,
NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pacienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest context.
4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of Toracic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin,
fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction,
ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin
urmare ar trebui folosite numai pentru a determina
riscul chirurgical.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul
pacienilor candidai pentru PCI sau CABG
Scor
EuroSCORE1
Scorul SYNTAX2
Scorul de risc al Clinicii Mayo
NCDR CathPCI
Scorul Parsonnet
Scorul STS3
Scorul ACEF4

Evenimente urmrite
Mortalitate pe termen scurt i lung
Cuantificarea complexitii bolii coronariene
MACE i mortalitatea procedural
Mortalitatea intraspitaliceasc
Mortalitatea la 30 zile
Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
Mortalitatea n CABG electiv

Clasaa/Nivelb
PCI
IIb B
IIa B
IIb C
IIb B
-

CABG
IB
III B
III C
III B

IB

IIbC

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular
Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)

Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)

3. Procesul de luare a deciziilor i de

informare a pacientului
3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluenat, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu

ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n
special dac exist controvese legate de indicaia unui
anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).

171

172

Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor sau consimmnul
familiei, pe ct posibil fr
ntrziere

Urgen imediat: fr
ntrziere

Intervenie bazat pe cea

mai bun eviden/disponibilitate

Consimmnt
informat

Timpul pn la
revascularizare

Procedura
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate

Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor
poate s fie suficient, n cazul
n care consimmntul scris
nu este necesar din punct de
vedere legal
Urgen imediat: fr ntrziere

Nu este obligatorie

STEMI

Alte SCA***

Urgen: n 24 ore dac este

posibil, dar nu mai trziu de
72 ore
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate.
Leziunile non-responsabile
trebuie tratate conform protocolului instituional

Intervenie bazat pe
cea mai bun eviden/
disponibilitate. Leziunile
nonresponsabile trebuie
tratate conform protocolului instituional

Urgen: limitele de
timp se aplic

Alegerea celei mai

adecvate intervenii
care s ofere suficient
timp de la coronarografie la intervenie

Electiv: fr limite de
timp

Este necesar
Nu este cerut pentru leziunile Este necesar
responsabile de eveniment, dar
este cerut
pentru vasele neresponsabile
de eveniment
Consimmnt informat scris#
Consimmnt informat Consim (dac timpul permite)
scris#
mnt informat
scris#

SCA-NSTE**

BCMV stabil

Intervenie n funcie
de protocolul
instituiei definit
de ctre echipa
multidisciplinar
local

Electiv: fr limite
de timp

Consim mnt informat

scris#

n conformitate cu
protocoale predefinite

Stabil cu
indicaie pentru
BCMV ad-hoc*

* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5

** A se vedea tabelele 5 i 9
*** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE
# Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revascularizare
SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.

Nu este obligatorie

Luarea deciziei
multidisciplinare

oc cardiogen

SCA

Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa

multidisciplinar)
Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre
beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a
unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient
timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu
BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie discutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte
unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardiologul intervenionist i un chirurg cardiovascular.

PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic

intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc
pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast
cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie
diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient,
asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i
este mai eficient din punct de vedere al costului.

Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan

PCI ad-hoc:
Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen)
Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE
Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala uni- sau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX
non-ostial, ADA mediu sau distal)
Fr restenoze recurente
Revascularizarea la dista:
Leziuni cu morfologie cu risc nalt
Insuficien cardiac cronic
Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg
Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA
Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe
Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian
acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

4. Strategiile pentru diagnosticul i

explorrile imagistice preintervenionale
Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate
pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian,

pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru

stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian
stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la
alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena
acesteia.

Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive

i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut#
Asimptomatic
(screening)

Simptomatic

Valoare prognostic
pozitiv#

Valoare prognostic
negativ#

Pre-test probabil pozitiv pentru BC*

Sczut
Intermediar
nalt
Teste anatomice
Angiografie invaziva
CT multidetector
Angio-RMN

III A
III B
III B

III A
IIb B
III B

IIb A
IIa B
III B

IA
III B
III B

IA
IIb B
III C

IA
IIa B
III C

III A
III A
III B
III B

III A
III A
III C
III C

IA
IA
IIa B
IIa B

III A##
III A##
III B##
III B##

IA
IA
IIa B
IIa B

IA
IA
IIa B
IIa B

Teste funcionale
Ecocardiografie de efort
RMN cardiac
RMN de efort
PET de perfuzie

*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.

173

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

5. Revascularizarea miocardic n angina

stabil
Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie medical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare
utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i
complexitatea funcional i anatomic.

Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas
Pentru ameliorarea
prognosticului

Pentru ameliorarea
simptomelor

Severitatea leziunilor coronariene

Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%*
Orice stenoz proximal ADA >50%*
Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS*
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS)
Stenoza >50% pe vas unic patent*
Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie
miocardic >10% din VS
Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de
angin, fr rspuns la terapia medical optim
Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/
viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50%
Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim

Clasaa
I
I
I
I
I

Nivelb
A
A
B
B
C

III

IIa

III

a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden

* Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90%
FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical
optim

Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice
Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA
Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
22
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi)
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal)
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33

Pentru CABG
IIb C
IA

Pentru PCI
IC
IIa B

IA

IIa B

IA

III A

IA
IA
IA
IA

IIa B
IIb B
IIb B
III B

CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.

6. Revascularizarea miocardic n
sindromul coronarian acut fr
supradenivelare ST (SCA- NSTE)
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-

174

ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate

i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup prima lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru
alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul
final al coronarografiei i al revascularizrii sunt ameliorarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe
termen scurt i lung.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE
Indicaia

Clasaa Nivelb

Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:

Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort
Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc
nalt
Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor
criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate
hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore)
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST

7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.

Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.

175

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI
Clasaa Nivelb
Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid
la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI
Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a
personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial
n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre
SMU echipat corespunztor
Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie
limitat la stenoza responsabil de eveniment
n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamentele de urgen i/sau terapie intensiv
Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este
recomandat

IIa

IIa

III

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.

Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI

Indicaia

Timpul de la PCM

Clasaa Nivelb

PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i
Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
cum n <2 ore de la PCM*
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat
Ct mai curnd posibil
anterior
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
Ct mai curnd posibil
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior

IIa

IIb

IIa

III

PCI dup fibrinoliz

PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/
n <24 ore**
disconfortului si a supradenivelrii ST)
PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat
Ct mai curnd posibil
PCI/CABG electiv
Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive
Evaluare nainte de externarea din spital
Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe
Pacieni aflai la >24ore de
ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de
la debut
viabilitate n teritoriul infarctat

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

* <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare
** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu
faciliti de PCI;
PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.

ocul cardiogen i complicaiile mecanice

Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revascularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui
s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utiliznd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).

176

Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul

ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist,
poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de suport ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricular (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu
este definitiv afectat.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.

Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut
Clasaa Nivelb
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat.
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice.
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
pacienii n oc cardiogen.
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n
BCIA.
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV).
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon
de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

177

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.

Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete

mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii nondiabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat,
ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt
dup efectuarea PCI i CABG.

Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici

Clasaa Nivelb
La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp
recomandate.
n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de
supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event).
Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat.
n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea coronarografiei/angioplastiei coronariene.
By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian
extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacientului este acceptabil.
n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h
anterior procedurii.
Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor
diabetici care efectueaz PCI .

IIa

IIb

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac
and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii

cu boal renal cronic (BRC)
Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie

By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal.
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS).

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb
IIb

B
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.

n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomandrile
sunt mai puin clare.

178

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast
Intervenie

Doza

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

I*

A*

IIa

III

Toi pacienii cu BRC

Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice
statine, betablocante, IECA sau sartani)
Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice
1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea procedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II)
600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur
Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n
considerare
Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur
Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur
natului de sodiu 0,84%
Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$
Se recomand utilizarea substanelor de contrast
izoosmolare sau cu osmolaritate sczut

<350 ml sau <4 ml/kg

Pacienii cu BRC sever$

Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea,
efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior procedurii
Hemodializa electiv nu este recomandat drept
msur de profilaxie

Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr

pierdere n greutate sau administrare de soluii saline,
continuat 24 ore postprocedural.

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

*Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast
$
BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp
G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie;
NYHA=New York Heart Association.

8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii

care necesit nlocuire valvular
Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian
Chirurgie valvular combinat cu:
CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz
coronarian 70%
CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau
aortice i cu stenoza coronarian 50-70%

Clasaa Nivelb
I

IIa

IIa

IIa

CABG combinat cu:

Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz
regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30%
Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG
i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se
efectueaz de ctre operatori experimentai
Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic
moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea
Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J
2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.

179

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8.4 Asocierea de boal arterial periferic

sau afectare carotidian
Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s
efectueze revascularizare miocardic
Diagnosticul stenozelor carotidiene:
Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz
suflu laterocervical.
Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial
periferic sever sau care au vrsta 75 ani.
Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz
stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

*Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/
guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor

Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG

Clasaa Nivelb
CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de
mortalitate-AVC la 30 zile de:
<3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente
<6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente
Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog.
Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de
exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant

I
IIb
III

C
C
C

IIb

III

Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente:

Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99%
Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni
Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei
Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC
Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i
ocluzie contralateral
Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.

Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI

Clasaa Nivelb
Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog
Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare
cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.

180

III

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian
Clasaa Nivelb
CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea
multidisciplinar
Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii
Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se
efectueaz CAS.
CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu:
Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale
Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian
Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne
Comorbiditi severe care contraindic CEA
Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu:
Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive
Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm
Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.

Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice

Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic
Clasaa Nivelb
La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala
coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia
vascular nu poate fi amnat
La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu
risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator
Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de
comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice
La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare
revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.

Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal

Clasaa Nivelb
Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util
n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal
Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat

IIb

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)

Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin
Clasaa Nivelb
CABG este recomandat n:
stenoza semnificativ TCS
echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX)
stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene
CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil

IIb
IIb

B
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera
cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS.

181

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint
predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2)
Clasaa Nivelb
Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari
CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS
CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil
Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat

I
IIa
IIb
IIb
III

C
B
B
C
B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS

8.6 Proceduri de revascularizare mixt

Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze,
progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului
sau stenoze la nivelul graftului nsui.

Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n
ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.

Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt

Clasaa Nivelb
Dup CABG
Eecul precoce post-CABG:
Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postoperator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator
Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar
PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG
inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat
Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai
multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI

I
I
I

C
B
C

I
I
I

B
B
B

IIa

IIa

I
I

B
C

I
I
I

C
C
C

Eecul tardiv post-CABG:

PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medical optim
PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG
PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani
n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI
Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate,
scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente
PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angioplastiei
Dup PCI
n eecul precoce post-PCI
Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI
CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins
n eecul tardiv post-PCI:
Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac:
a) leziunile nu se preteaz la PCI
b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare
c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie
coronarian percutan.

182

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal

coronarian ischemic
Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB
Clasaa Nivelb
Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG
Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii
Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient

I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb

A
A
A
B
A
B
C

a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden

FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.

9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului

aorto-coronarian
Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA,
statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG
Clasaa Nivelb
Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale
scrise
Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA
Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de
via rezonabil
Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei
Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale

I
I

C
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.

183

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

10. Aspecte privind procedura de

revascularizare prin PCI
Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI
Clasaa Nivelb
PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt
disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie
DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii
pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat
Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a
infarctului miocardic
Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane
de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare
Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI
n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al
fenomenului de no-reflow
Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS
Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen
n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenomenului de no-reflow
Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat
naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus
Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate
pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea
balonului
Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat
Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat
material trombotic
n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru
tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow

IIa

IIa

IIa
IIb

B
B

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

*Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor
incluse n studii
DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie
coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.

Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES

Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen);
Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente
polimedicamentoase
Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale;
Risc crescut de sngerare;
Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor;
Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

184

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

11. Farmacoterapia antitrombotic

Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic
PCI-electiv
Terapie antiplachetar

Clasaa Nivelb
Aspirina
Clopidogrel
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI)
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(doar n situaii cu risc nalt)

I
I
I

B
A
C

IIa

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina

I
IIa

C
B

SCA-NSTE
Terapie antiplachetar

Clasaa Nivelb
Aspirin
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar)
Tirofiban, Eptifibatide
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa

I
I
I
IIa
I

C
C
B
B
B

I
IIa
III

B
B
B

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa)
Bivalirudin (monoterapie)
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat
Bivalirudin
Fondaparinux
Enoxaparin
risc ischemic mic** Fondaparinux
Enoxaparin

I
I
I
I
I
IIa
I
IIa

C
B
C
B
B
B
B
B

STEMI
Clasaa Nivelb

Terapie antiplachetar
Aspirin
Clopidogrel***
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa

I
I

B
B

IIa
IIa
IIb
III

A
B
B
B

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
Bivalirudin (monoterapie)
Heparin nefracionat
Fondaparinux

I
I
III

B
C
B

185

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt
disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare.
**Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai.
GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct
miocardic cu supradenivelare ST.

Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic

Terapia antiplachetar
Aspirina
Clopidogrel
Plasugrel

Fr recomandri specifice
Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2
Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2

Ticagrelor
Antagoniti GP IIb-IIIa

Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m2
Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina (i alte HGMM)
Fondaparina
Bivalirudina

Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT

n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la
jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa.
n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total
Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat
la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii
hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina
n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate
utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui angiografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin
nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa

APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.

186

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ASA= acid acetilsalicilic

187

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

12. Prevenia secundar

Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea
stilului de via, post-revascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ:
Anamneza i examen clinic complet
ECG
Analize de laborator
HbA1c
Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort
Ecocardiografie nainte i dup CABG

I
I
I
I
I
I

C
B
B
A
B
C

IIa

I
IIb

B
C

I
I
I
I
IIb

B
B
A
B
B

msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5%
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc;
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist

Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic

Este indicat vaccinarea antigripal anual

Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI

Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate
fizic aerob de intensitate moderat
Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC)
Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn
Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina
abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei
Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe
meninerea, respectiv reducerea greutii
inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea
iniial
Se recomand alimente sntoase
Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via
Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru)
La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru)
Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat
Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul
reducerii TA <130/80 mmHg
Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament
Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se
evite fumatul pasiv
La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele:

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.

188

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40%
Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA
Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu
intoleran la statine
Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul

IIa
I
IIa

A
A
B

IIa

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a
agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.

Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.

189

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.

13. Strategii de urmrire

Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminuat n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai
cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu190

ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a

crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct
recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii
grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n vasele native.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor
asimptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului
medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni*

IIa

Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG

IIb

*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres:

pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare
pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi
pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz
pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen
pacieni cu moarte subit resuscitat
pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici
pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n
momentul CABG etc.)
pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin
pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
(+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile
CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.

Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor

simptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI
Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt
Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut

I
I
I
I

C
A
A
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
(+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.

Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.

191

Seciunea VI:
Boala arterial periferic
1. Boala arterial periferic

193

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Capitolul 1
Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Preedinte
Prof. Michal Tendera

Divizia a 3-a de Cardiologie,

Universitatea de Medicin din Silesia
Ziolowa 47
40-635 Katowice, Polonia
Tel: + 48 32 252 3930
Fax: + 48 32 252 3930
E-mail: michal.tendera@gmail.com

Co-Preedinte
Prof. Victor Aboyans

Dept. de Cardiologie
Spitalul Universitar Dupuytren
2, Bd. Martin Luther King
87042 Limoges, Frana
Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 33 555 056 384
E-mail: vaboyans@ucsd.edu

Membrii Consiliului de elaborare a ghidului

Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Olanda; Iris Baumgartner, Berna, Elveia; Denis Clment, Gent, Belgia;
Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Italia; Marco De Carlo, Pisa, Italia;
Raimund Erbel, Essen, Germania; F. Gerry R. Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie; Magda Heras, Barcelona,
Spania; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, Austria; Jan Ostergren, Stockholm, Suedia;
Don Poldermans, Rotterdam, Olanda; Vincent Riambau, Barcelona, Spania; Marco Roffi, Geneva, Elveia;
Joachim Rther, Hamburg, Germania; Horst Sievert, Frankfurt, Germania; Marc van Sambeek, Eindhoven,
Olanda; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Germania.
ESC Staff:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).

195

Capitolul 1: Boala arterial periferic

1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest document.

Tabelul 1: Clase de Recomandare

Clase de Recomandare

Definiie

Clasa I

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
benefic, util, eficient.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau proceduri.

Clasa IIa

Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Clasa III

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.

Tabelul 2: Niveluri de eviden

Nivel de
Eviden A

Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de
Eviden B

Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
nerandomizate

Nivel de
Eviden C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. Introducere

3. Aspecte generale

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal

de deces i invaliditate n Europa, cu un important impact social i economic. Boala arterelor coronare (BAC)
reprezint cauza de deces pentru un procent mare de
oameni, dar accidentul vascular cerebral (AVC), boal renal i complicaiile datorate ischemiei severe a membrelor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic
nefavorabil. Deorece ateroscleroza este o boal sistemic,
medicul trebuie s realizeze importana determinrii afectrilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul
stabilirii tratamentului corect pentru prevenirea afectrilor
de organ.

innd cont de frecventa etiologie aterosclerotic a bolii

arterelor periferice, care poate afecta diferite teritorii vasculare, prezena aterosclerozei ntr-un teritoriu crete frecvena bolii simptomatice i asimptomatice n alt teritoriu.
Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesitatea contientizrii sporite a posibilitii existenei aterosclerozei i n alte teritorii dect cel evident iniial. Aceast
ipotez este valabil n special la vrstnici, la care probabilitatea suprapunerii BAC cu boala cerebrovascular i cu
boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este nalt n
mod particular.

n acest document, termenul de Boal Arterial Periferic

(BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vasculare, incluznd arterele carotide, vertebrale, mezenterice,
renale, arterele membrelor superioare i inferioare. Bolile
aortei nu sunt cuprinse.
Dei diferite procese patologice pot determina BAP, Comitetul de Elaborare a Ghidului a hotrt s se axeze pe
etiologia aterosclerotic. Alte etiologii, specifice pentru diferite teritorii vasculare, sunt menionate dar nu detaliate.

196

Factorii de risc
Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dezvoltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite localizri, dar exist prea puine studii comparative.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Asocierea cu BAP a altor factori, asociai cu apariia bolilor
cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, consumul de alcool
i nivelul homocisteinei serice, a fost insuficient dovedit.
n ultimii ani, un interes deosebit acordat unor markeri
hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi fibrinogenul
plasmatic i proteina C reactiv, a dus la realizarea unor
studii care au demonstrat asocierea lor independent
cu BAP, n special cu BAMI, dei nu este clar stabilit dac
aceste asocieri reprezint cauza primar sau efectul bolii.

n prezent sunt studiai factori genetici i muli alti noi biomarkeri.

Abordarea general a diagnosticului
Evaluarea clinic este rezumat n Tabelul 3. Anamneza
este extrem de important pentru evaluarea patologiei
vasculare. Muli pacieni, chiar i cei cu boal avansat,
pot rmne asimptomatici sau pot acuza doar simptome
atipice.

Tabelul 3: Evaluarea clinic a bolii arteriale periferice

Istoric
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Istoricul medical trebuie s includ o evaluare a
afectrii diferitelor teritorii vasculare i simptomele lor specifice:
Istoricul familial de boli cardiovasculare.
Simptome sugestive pentru angin.
Orice disconfort aprut la mers, ex. oboseal, durere, crampe, sau durere localizat la nivelul fesei, coapsei, gambei sau
piciorului, n special dac simptomele sunt ameliorate rapid la repaus.
Orice durere de repaus la nivelul prii distale a membrului inferior sau n picior, care se asociaz cu poziia acestuia, orizontal
sau vertical.
Orice plag la nivelul extremitilor cu vindecare dificil.
Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu ameeli sau vertij.
Orice simptom neurologic permanent sau tranzitor.
Istoric de HTA sau de boal renal.
Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special dac sunt corelate cu aportul alimentar i asociate cu scderea
ponderal.
Disfuncia erectil.
Examenul clinic
Dei examenul clinic izolat are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate relativ sczute, este obligatorie o abordare sistematic,
care s cuprind cel puin:
Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenei dintre brae.
Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.
Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare. Minile vor fi atent examinate.
Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilical i iliac bilateral.
Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.
Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.
Inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.
Trebuie notat prezena elementelor adiionale sugestive pentru BAMI, incluznd absena pilozitii la nivelul gambelor i
modificrile tegumentare.

197

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Evaluarea de laborator
Scopul investigaiilor de laborator este acela de a detecta
factorii de risc majori pentru BCV. Evaluarea va fi efectuat
conform recomandrilor Ghidului ESC pentru Prevenia
Bolilor Cadiovasculare i Ghidului ESC/EAS pentru managementul dislipidemiilor.
Testele diagnostice
Testele noninvazive de diagnostic, n principal metodele ultrasonografice, incluznd determinarea Indicelui
Glezn-Bra (IGB), precum i alte metode imagistice, ca
de exemplu angiografia prin tomografie computerizat
(ACT), angiografie prin rezonan magnetic (ARM) sunt
utilizate cel mai des pentru diagnosticul BAP. Unele localizri ale BAP pot fi diagnosticate i prin alte teste specifice.
Considerat n trecut standardul de aur al evalurii ima-

gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclusiv n timpul procedurilor endovasculare.
Tratamentul BAP Aspecte Generale
Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tratamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obinut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntotdeauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discutate n seciunile dedicate.

Recomandri la pacienii cu BAP: tratament general

Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuii sa opreasc fumatul.

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.

C*

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg

IIa

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic.

C*

La pacienii cu BAP i diabet zaharat, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%.

C*

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru stabilirea strategiei de tratament.

Recomandri

-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi considerate n cazul prezenei

comcomitente a bolii arteriale coronariene i/sau insuficienei cardiace

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

* Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice pentru fiecare teritoriu vascular afectat vor fi
prezentate n capitolele respective.
LDL = lipoproteina cu densitate joas; BAP = boala arterial periferic; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare.

4. Teritoriile vasculare specifice

4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a
arterelor vertebrale
Boala arterelor carotide
n rile din vest, accidentul vascular ischemic are un impact major asupra sntii publice, fiind prima cauz de
invaliditate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate.
Ateroscleroza arterelor mari i n special stenoza arterei
carotide interne este responsabil pentru aproximativ
20% din totalul accidentelor vasculare ischemice. Stenoza
de arter carotid este considerat simptomatic n prezena unui accident ischemic tranzitor (AIT) sau a unui
AVC cu afectare de teritoriu aferent n ultimile 6 luni.
n acest ghid, termenul de stenoz de arter carotid se
refer la stenoza poriunii extracraniene a arterei carotide

198

interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor

NASCET (Figura 1).
Toi pacienii cu simptome neurologice trebuie s fie evaluai ct mai rapid de un specialist neurolog deoarece este
important de stabilit dac simptomatologia este datorat
unei stenoze de arter carotid. Evaluarea imagistic cerebral i a arterelor supra-aortice este urgent i obligatorie
la toi pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. Evaluarea
prin ultrasonografie Duplex (DUS) este utilizat de obicei
ca prim pas pentru depistarea i evaluarea severitii stenozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian.
Avantajele evalurilor imagistice prin ACT i ARM includ
evaluarea simultan a circulaiei arteriale de la nivelul arcului aortic pn la circulaia intracranian, precum i evaluarea parenchimului cerebral.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru evaluarea stenozelor de artere carotide

Recomandri
DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de artere carotide.

Clasaa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Dei utilizarea agenilor antiplachetari nu a fost adresat

specific pacienilor cu boal arterial carotidian (ex. plci
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel, n
cazul intoleranei la aspirin) trebuie administrat la toi
pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de simptome. Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal
cerebrovascular simptomatic este bine dovedit, indiferent de nivelul iniial al colesterolului seric.
Decizia de revascularizare a pacienilor cu stenoze de artere carotide, fie prin endarterectomie carotidian (EAC),
fie prin stentare carotidian (SAC) se bazeaz pe prezena semnelor sau simptomelor corelate cu artera carotid
afectat, pe gradul severitii stenozei, precum i pe vrsta,

sexul, comorbiditile i sperana de via a pacientului.

Factori adiionali, cum ar fi prezena infarctelor cerebrale
silenioase n teritoriul corespondent, a microembolizrilor
evideniate la examenul Doppler intracranial sau gradul
progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
n compararea rezultatelor SAC i EAC, trebuie contientizat faptul c, SAC este o metod mai recent dezvoltat
comparativ cu EAC i c tehnicile endovasculare se dezvolt rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent arat c experiena operatorului are un rol major n prognosticul post SAC.

Recomandri pentru prevenia embolic la pacienii tratai prin SAC

Recomandri
Terapia dual antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat pacienilor tratai prin SAC
Utilizarea DPE poate fi considerat la pacienii care vor efectua SAC

Clasaa

Nivelb

IIb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SAC = stentarea arterei carotide; DPE = dispozitiv de protecie embolic

199

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Managementul bolii arteriale carotidiene (Fig. 2) impune
o abordare multidisciplinar, care va include i specialiti
neurologi.

200

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene asimptomatice
Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

termen lung.

La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.

IIa

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian, SAC poate fi considerat ca

o alternativ la EAC, n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC
este <3%.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene simptomatice

Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

termen lung.

La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC.

La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.

IIa

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura trebuie efectuat ct mai

curnd posibil, optim n <2 sptmni de la debutul simptomelor.

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
considerat ca o alternativ la EAC.

IIa

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, SAC poate fi considerat ca o alternativ la

EAC n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC
este <6%.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Boala arterelor vertebrale

O stenoz semnificativ la nivelul arterei vertebrale (AV) n
poriunea ei extracranian - cel mai frecvent localizat la
originea ei poate fi responsabil de pn la 20% din totalul AVC sau AIT vertebrobazilare. Datele existente pn
n prezent asupra acurateii metodelor non-invazive pentru detectarea bolii de AV n poriunea ei extracranian
sunt limitate. ARM are sensibilitate i specificitate mai bune
dect DUS pentru diagnosticul stenozelor de AV n por-

iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evaluarea bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi inadecvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
(sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezena simptomelor.

201

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV
Clasaa

Nivelb

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovascular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente
n ciuda tratamentului medical optim.

IIb

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV, indiferent de gradul lor de

severitate.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral

4.2 Boala arterelor membrelor superioare

Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai
frecvente localizri pentru leziunile aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare. Cu toate acestea, boala arterelor membrelor superioare (BAMS) poate fi cauzat de
numeroase condiii, afectnd extremitatea superioar la
diferite nivele. Cea mai frecvent manifestare pentru ocluzia de arter subclavie este diferena de tensiune arterial
ntre brae. Cnd leziunea de arter subclavie sau de
trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic
poate fi variat, incluznd sindromul de furt de subclavie
si simptomele de tip ischemic la nivelul braului. Boala
ocluziv brahiocefalic poate conduce de asemenea
la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Pacienii cu
bypass aorto-coronarian la care s-a folosit artera mamar
intern pot dezvolta simptome de ischemie miocardic ca
form de manifestare a sindromului de furt de subclavie.

Dei imagistica n detectarea ocluziei proximale a arterei

subclavii poate fi o provocare, DUS are o valoare particular n diferenierea ocluziei de stenoz, n determinarea
direciei fluxului de snge n artera vertebral i n evaluarea prezenei concomitente a unei stenoze de arter
carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i n absena
fluxului retrograd n artera vertebral n repaus. Examinarea dinamic prin compresia membrului superior cu o
manet i apariia hipereremiei dup decompresie poate
schimba direcia fluxului n artera vertebral.
Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast vor fi luate
n considerate de asemenea, deoarece permit achiziia informaiilor att funcionale ct i morfologice. Afectarea
aterosclerotic a membrelor superioare poate fi evaluat
n detaliu utiliznd ACT.

Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare

Clasaa

Nivelb

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici.

Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.

Tratamentul chirurgical va fi considerat dup eecul tratamentului endovascular la pacienii cu risc

chirurgical sczut.

IIa

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii asimptomatici cu bypass aorto-coronarian cu

artera mamar intern n antecedente sau planificat n viitor sau pentru a permite monitorizarea
tensiunii arteriale la pacienii cu ocluzii bilaterale la nivelul membrelor superioare.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral.

4.3 Boala arterelor mezenterice

Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptomatici. Boala arterial mezenteric simptomatic este neobinuit, probabil subdiagnosticat, fiind cauzat de stenoze
fixe sau ocluzia a cel puin 2 artere viscerale.
Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mezenterice (95%). Pacienii cu boal arterial mezenteric se
prezint de obicei cu angin abdominal, caracterizat
prin crampe abdominale i colici, care apar tipic postprandial. Pacienii pot suferi de gastropatie ischemic, caracterizat de frica de mncare, grea, vom, diaree, malabsorbie i scderea n greutate neintenionat. Prog202

nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de cauz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru diagnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test postprandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt concludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ischemiei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovascular, cu sau fr stentare, poate avea o rat a mortalitii
perioperatorii mai mic dect tratamentul chirurgical clasic n revascularizarea bolii arteriale mezenterice. Ameliorarea simptomelor post revascularizare este raportat
pn la 100% din cazuri, dei restenoza dup tratamentul endovascular este frecvent (29-40%). Dei nu exist

date controlate care s susin aceast strategie, administrarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe termen lung, a devenit procedura standard de tratament.
Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
fiecare 6-12 luni.

Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice simptomatic

Clasaa

Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
mezenteric.

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium.

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeutic.

Clasaa

Nivelb

Revascularizarea mezenteric trebuie considerat la pacienii cu boal arterial mezenteric

simptomatic.

IIa

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular trebuie considerat ca prim strategie

terapeutic.

IIa

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

4.4 Boala arterelor renale

Stenoza de artere renale (SAR) este tot mai frecvent corelat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst avansat i care
asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal re-

nal, boal ocluziv aortoiliac i BAC. Cauzele mai puin

frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. SAR
poate determina sau poate agrava hipertensiunea arterial i/sau insuficiena renal.

Tabelul 4: Situaii clinice care necesit considerarea diagnosticului de SAR

Prezentarea clinic
Debutul HTA la vrste <30 ani i >55 ani
HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice
HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale
HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat terapeutic anterior)
HTA rezistent (eecul de a controla HTA n ciuda administrrii unei asocieri de 3 medicamente n doze maxime, dintre care
unul este diuretic)
HTA malign (HTA complicat cu afectare coexistent de organ int, ex. insuficiena renal acut, edemul pulmonar acut
subit, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia
n form avansat)
Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea IECA sau BRA
Rinichi hipotrofic fr cauz cunoscut
Insuficiena renal fr cauz cunoscut
BRA = blocani de receptor II al angiotensinei; IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; HTA = hipertensiunea arterial

203

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru strategiile de diagnostic al stenozelor de artere renale (SAR)
Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
diagnosticului de SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
de SAR.

ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.

Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii
plasmatice a reninei i testul la Captopril.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; ADS = angiografia digital cu substracie; DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

Tratamentul bolii arteriale renale trebuie s cuprind, pe

lng msurile de prevenie secundar a aterosclerozei,
i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii arteriale i prezervarea funciei renale. Dou studii rando-

mizate recente care au comparat angioplastia cu stent

combinat cu tratamentul medical versus tratament medical singur nu au reuit s demonstreze o diferen semnificativ n controlul valorilor tensiunii arteriale.

Recomandri: strategiile terapeutice pentru SAR

Clasaa

Nivelb

IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
unilateral.

IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional.

III

Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
cauz aterosclerotic, simptomatic

IIb

Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
cauz aterosclerotic.

Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale.

IIb

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.

IIb

IIb

Recomandri
Terapia medical

Tratamentul endovascular

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie
chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul
unei intervenii endovasculare.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

BRA = blocani de receptor II ai angiotensinei; IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; HTA = hipertensiune arterial; SAR = stenoza
de arter renal; VS = ventricul stng

204

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare
Boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este o afeciune cu manifestri clinice diferite, grupate conform cla-

sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este important de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
de extensie i de severitate a bolii.

Tabelul 5: Stadializarea clinc a BAMI

Clasificarea Fontaine

Clasificarea Rutherford

Stadiul

Simptome

Grad

Categorie

Simptome

Asimptomatic

Asimptomatic

Claudicaie uoar

Claudicaie moderat

Claudicaie sever

II

Durere ischemc n repaus

III

Pierdere minor de esut

III

Pierdere major de esut

II

Claudicaie intermitent

III

Durere ischemic n repaus

IV

Ulceraii sau gangren

Muli pacieni sunt asimptomatici. n acest caz, BAMI este

diagnosticat pe baza examenului clinic (absena pulsului) sau prin determinarea Indicelui Glezn-Bra (IGB, Fig.

3). Este important de reinut c si pacienii asimptomatici

au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.

205

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru msurarea IGB
Clasaa

Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diagnosticul BAMI.

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

IGB = indicele glezn-bra; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia

intermitent. Un procent important de pacieni cu BAMI
simptomatic au simptome atipice. Ischemia critic de
membru inferior este cea mai sever form de manifestare a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice n repaus
i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite
pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive. Sindromul degetului albastru este caracterizat de o coloraie cianotic
brusc instalat la nivelul unuia sau mai multor degete;
este de regul cauzat de embolizarea distal a unor fragmente aterosclerotice de la nivelul arterelor proximale.
Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare, iar msurile generale pentru pre-

venia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea

prognosticului lor. Pacienii cu BAMI asimptomatic nu
au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI
simptomatic.
Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudicaie intermitent este acela de a ameliora simptomele. n
prezent, se utilizeaz 2 strategii pentru creterea distanei
de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia. n situaia eecului tratamentului conservator sau cnd viabilitatea membrului este ameninat, se va considera revascularizarea.

Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI

Clasaa

Nivelb

Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentului, de a ameliora claudicaia intermitent.

IIa

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii
funcionale a bolii.

IIa

Clasaa

Nivelb

Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode ca msurarea tensiunii sistolice segmentare i nregistrarea

volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler i DUS, sunt indicate ca metode de prim
intenie pentru confirmarea i localizarea leziunilor n BAMI.

DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
opiunile de revascularizare.

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
nainte de a se lua o decizie terapeutic.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare.

Recomandri pentru testele diagnostice la pacienii cu BAMI

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare; DUS = ultrasonografia Duplex.

206

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Selecia strategiei optime de revascularizare trebuie efectuat pe baza caracteristicilor fiecrui caz, n centre specializate n patologia vascular i ntr-o colaborare strns
cu un specialist n tehnici endovasculare i cu un chirurg
vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n considerare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere anatomic (Tabel 6), co-morbiditile, disponibilitatea i expertiza centrului, precum i preferina pacientului.

n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu

ICM (ischemie critic de membru inferior), dovezile care
susin beneficiul pe termen lung al tratamentului endovascular comparativ cu exerciiul fizic supervizat plus tratament medical optim sunt neconcludente, n special la
pacienii cu claudicaie uoar spre moderat.

Tabelul 6: Clasificarea leziunilor conform TransAtlantic Inter-Society Consensus

pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II).
(Adaptat dup i cu permisiunea lui Norgren et al., a se vedea referina 6 n Textul complet)
Leziunile aorto-iliace
Tipul
leziunii

Descrierea

Tipul A

- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC

- Stenoz unic, scurt (3 cm), unilateral sau bilateral de AIE

Tipul B

- Stenoz scurt (3 cm) la nivelul aortei infrarenale

- Ocluzia unilateral de AIC
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a AFC

Tipul C

- Ocluziile bilaterale de AIC

- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
- Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor arterelor iliace interne i/sau AFC

Tipul D

- Ocluzia aorto-iliac infra-renal

- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienii cu AAA cu indicaie de tratament dar care nu se preteaz la implantarea
unui endograft sau la pacienii cu alte leziuni care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace.
Leziunile femuro-popliteale

Tipul leziunii

Descrierea

Tipul A

- Stenoza unic 10 cm lungime

- Ocluzie unic 5 cm lungime

Tipul B

- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime

- Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care s amelioreze influxul pentru
un bypass distal
- Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
- Stenoza unic de artera poplitee

Tipul C

- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare

Tipul D

- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal

AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

207

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Tratamentul endovascular
Revascularizarea endovascular, o metod de tratament
a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid n ultima decad,
iar n prezent un numr mare de pacieni poate beneficia
de acest tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai

mare de centre favorizeaz abordarea endovascular, ca

prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de morbiditate i mortalitate comparativ cu chirurgia vascular
care rmne rezervat cazurilor unde tratamentul endovascular a euat.

Segmentul aortoiliac
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace
Clasaa

Nivelb

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu
experien.

IIb

Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
revascularizrii leziunilor aortoiliace.

IIb

Clasaa

Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de

prim linie, pentru toate leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
TASC.

IIa

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare, de asemenea pentru tratamentul

leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un
intervenionist experimentat.

IIb

Clasaa

Nivelb

Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovascular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

IIa

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.

IIa

Recomandri
Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Segmentul femuropopliteal
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale
Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Arterele infrapopliteale
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale
Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Tratamentul chirurgical
Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revascularizare pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirurgical reprezint cea mai comun abordare chirurgical
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato-

208

mice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie

local, cu sau fr petec, poate restaura perfuzia n vasul afectat. Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni
gangrenoase infectate i aceia care nu se pot deplasa
pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Utilizarea
simpatectomiei lombare este controversat i nu este susinut de dovezi.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea chirurgical a pacienilor cu BAMI
Recomandri
Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypassul cu graft din vena safen autolog este prima alegere.

Clasaa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare

Clasaa

Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i dipiridamol se recomand dup

bypass-ul chirurgical infrainghinal.

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghinal cu ven autolog.

IIb

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi considerat n cazul bypass-urilor cu

grafturi protetice, sub nivelul genunchiului.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Managementul claudicaiei intermitente

Un algoritm pentru managementul claudicaiei intermitente este propus n Figura 4.

209

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent
Clasaa

Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supervizat este indicat.

Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
disponibil.

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu simptome care le

afecteaz activitatea zilnic.

IIb

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu rspuns suboptimal la

tratamentul conservator.

IIa

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat ca prim opiune de tratament la

pacienii cu claudicaie intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice zilnice, cu leziunile responsabile localizate la nivelul aortei sau arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc.

IIa

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Ischemia critic de membru inferior (ICM)

Ischemia critic de membru inferior este definit ca prezena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice
sau gangrenei, care sunt atribuite obiectiv bolii arteriale
ocluzive. O tensiune arterial msurat la nivelul gleznei
<50 mmHg este recomandat de regul ca i criteriu de
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea pacienilor cu durere de repaus sau leziuni ischemice care nu
se amelioreaz spontan, fr revascularizare.

La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren, ICM este

sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg.
La pacienii cu mediocalcinoz arterial, o tensiune <30
mmHg la nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii determinat la nivelul gleznei. Investigarea microcirculaiei
la nivelul membrului ischemic este util de asemenea n
unele cazuri, att n scop diagnostic i prognostic, ct i
pentru determinarea nivelului amputaiei. Prezentarea
pacientului cu ICM este ilustrat n Tabelul 7, iar strategia
de management este sumarizat n Figura 5.

Tabelul 7: Prezentarea unui pacient cu ICM

Evaluarea

Caracteristici

Prezentarea
definitorie pentru ICM

Comentarii

Istoric

Durata simptomelor i
semnelor clinice de ICM

>2 sptmni

Necesit analgezice tip morfin pentru a le

controla

Simptome

Durerea de repaus

Deget, antepicior

n special, la ridicarea extremitii (ex. n timpul

somnului, noaptea). Durerea n gamb/crampele nu reprezint manifestari clinice pentru ICM

Leziunile ischemice

Periunghiale, degete,
clci, excrescenele
osoase

Parametri hemodinamici

Complicaile infecioase

Complicaii secundare: inflamaie i infecie

Probe-to-bone test

Testul pozitiv identific osteomielita cu o nalt

sensibilitate i specificitate

Tensiunea absolut la
nivelul glzenei

<50 mmHg sau

<70 mmHG

Plus durerea de repaus

Plus leziuni ischemice

Tensiunea absolut la
nivelul halucelui

<30 mmHg

Se va msura atunci cnd exist mediocalcinoz

(artere necompresibile sau o tensiune la nivelul
gleznei fals ridicat, cu IGB >1,40)

Presiunea parial
transcutanat a oxigenului

<30 mmHg

Ajut la estimarea procesului de vindecare, are

variabilitate considerabil

IGB = indicele glezn-bra; ICM = ischemie critic de membru inferior

210

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior
Clasaa

Nivelb

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
fezabil.

IIb

Dac revascularizarea nu se poate realiza, poate fi considerat tratamentul cu prostanoizi.

IIb

Recomandri
Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

211

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Ischemia acut de membru inferior (IAM)
Ischemia acut de membru inferior este datorat scderii
brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Pot fi
implicate cauze trombotice sau embolice. Cauzele poteniale pentru IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul
cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de
la nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterial
local, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuper-

ca ergot), statusul de hipercoagulabilitate i complicaiile

iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie intra-aortic, circulaia extra-corporeal asistat, precum i
utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea
membrului este n pericol n aceste situaii, n majoritatea
cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate pentru
managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii
extremitii. Categoriile clinice sunt prezentate n Tabelul
8. Strategia de management este sumarizat n Figura 6.

Tabelul 8: Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior

(Adaptat dup i cu permisiunea Rutherford et al, a se vedea referina 328 n Textul Complet)
Grad

Categorie

Pierderea
sensibilitii

Deficit motor

Prognostic

Viabil

Absent

Absent

Absena pericolului imediat

IIA

Pericol marginal

Absent sau minim

(degetele)

Absent

Poate fi salvat, dac este prompt tratat

IIB

Pericol iminent

Mai mult dect degetele

Uor/moderat

Poate fi salvat, dac este prompt revascularizat

III

Ireversibil

Profund, anestezie

Profund, paralizie
(rigiditate)

Pierderi tisulare majore; Amputaie; Lezarea

permanent a nervilor este inevitabil

Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior

Clasaa

Nivelb

Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (stadiul II).

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen, se recomand tromboliza pe

cateter asociat cu extracia mecanic a trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
sever (stadiul II B).

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil.

IIa

Recomandri

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.

4.6 Boala arterial cu localizri multiple

Boala arterial cu localizri multiple este definit ca prezena simultan a leziunilor aterosclerotice cu semnificaie
clinic n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Pentru managementul unui pacient cu boal arterial cu localizri
multiple, medicul trebuie s-i concentreze atenia nu doar
asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament specific, ci i pe statusul clinic global al pacientului, lund n
considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i
a comorbiditilor. n consecin, strategia de tratament
trebuie aleas n mod individualizat, bazat mai mult pe

212

aspectele clinice dect pe cele tehnice. Trebuie notat c

la un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o localizare dat, co-existena unei determinri aterosclerotice
ntr-un alt teritoriu vascular va crete riscul de recuren a
simptomelor i de complicaii pentru prima localizare manifest a bolii aterosclerotice.
Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu localizri multiple asupra prognosticului, dar deopotriv face
recomandri pentru screening-ul i managementul acestei patologii, lund n considerare combinaiile cele mai
relevante pentru practica clinic.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

213

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Screening-ul i managementul bolii arteriale cu
localizri multiple
Boala arterial periferic la pacienii cu boal
coronarian
Boala arterelor carotide la pacienii cu boal
coronarian
Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt programai pentru CABG
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene severe crete odat cu severitatea BAC i este un predictor
recunoscut pentru un prognostic cardiovascular sever.
Prevalenele medii raportate pentru stenozele carotidiene cu severitate de >50%, >60%, >70% i respectiv, >80%
sunt de de 14,5%, 8,7%, 5,0% i respectiv, 4,5%. Astfel,

dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este

evident, prevalena stenozelor carotidiene semnificative este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare,
screening-ul sistematic prin duplex carotidian are o valoare limitat.
Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru
CABG
Problema revascularizrii profilactice a stenozelor carotidiene la pacienii care necesit o intervenie de revascularizare prin bypass aorto-coronarian (CABG) i care asociaza
o stenoz sever de arter carotid s-a ridicat datorit riscului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de
pacieni (Tabelul 9).

Tabelul 9: Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG

(Modificat dup i cu permisiunea lui Blacker et al, a se vedea referina 351 n Textul complet)
Categoria de pacieni

Riscul de AVC (%)

Fr stenoz carotidian

1,4-3,8

Stenoz carotidian unilateral >50%

3,0

Stenoz bilateral de carotide >50%

5,0

Ocluzie de carotid

7,0

Istoric de AVC sau AIT

8,5

CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian
multivascular sau cu BAMI.

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa

Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, de o echip multidisciplinar,

care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii carotidiene i respectiv, coronarian.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

214

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG
Recomandri

Clasaa

Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare
Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%.

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
pacientului i de prezentarea lor clinic.

IIb

Revascularizarea carotidian nu este recomandat pentru stenozele <50%.

III

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de 70-99% de artere

carotide sau cu stenoz unilateral de 70-99% de o arter carotid i cu ocluzie contralateral.

IIb

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70-99% de arter carotid i cu

AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.

IIb

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric de AVC/AIT n <6 luni

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu manifestri de boal coronarian

O SAR >50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renal, efectuat
concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape

un sfert sunt stenoze bilaterale. Dei co-existena unei boli

semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu
este neglijabil, un screening sistematic pentru identificarea SAR nu pare justificat, din moment ce managementul
acestor pacieni este foarte puin influenat.

Screening-ul pentru SAR la pacienii programai pentru coronarografie

Clasaa

Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.

IIa

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
de SAR i dup DUS de artere renale.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

BAMI la pacienii care se prezint cu manifestri de boal

coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un
prognostic mai rezervat. BAMI este frecvent nerecunoscut la pacientii cu boala coronarian, deoarece majoritatea sunt asimptomatici.

215

Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente
Clasaa

Nivelb

La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile
pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.

IIa

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB.

IIa

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b= nivel de eviden.

BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; IGB = indicele glezn-bra;
PCI = intervenii coronariene percutane.

Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu

BAP

Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se

prezint cu BAMI

Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se

prezint cu boal de artere carotide

Pacienii cu BAMI programai pentru revascularizare chirurgical

Pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen

nalt a BAC chiar i n absena simptomelor cardiace
i sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Cu toate c
CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, riscul cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate
fi mai mic n cazul stentrii de arter carotid, comparativ
cu endarterectomia. n privina screeningului prin coronarografie a pacienilor i, la nevoie, revascularizarea coronarian, nainte de chirurgia vascular, nu se pot face
recomandri ferme n acest moment, datorit rezultatelor
discordante, pentru pacienii programai pentru revascularizarea carotidian.

Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC din

2009 pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator i
managementul cardiac perioperator, n cazul unor intervenii chirurgicale non-cardiace. Complicaiile cardiovasculare perioperatorii sunt comune la pacienii cu BAMI i
determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chirurgiei non-cardiace. Toi pacienii necesit un screening
pre-operator, cu scopul de a identifica i minimiza riscul
imediat i viitor, care trebuie s se concentreze atent pe
evaluarea BAC, documentat sau probabil, i pe capacitatea funcional a pacienilor. Testele non-invazive i
invazive trebuie s fie limitate situaiilor n care rezultatele
lor pot influena n mod evident managementul pacientului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Tratamentul cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat
la pacienii aflai deja pe acest tratament i va fi iniiat la
pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale
cu risc intermediar sau nalt.

216

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Tabelul 10: Stratificarea riscului cardiac n interveniile chirurgicale non-cardiace
(Adaptat dup i cu permisiunea Poldermans et al., a se vedea referina 47 n Textul complet)
Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori >5%)
Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic
Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1-5%)
Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei
Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general <1%)
Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale efectuate n ambulatoriu

Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioare fr soluie chirurgical

n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va
efectua intervenia chirurgical vascular, scopul screeningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul i controlul factorilor de risc ar putea ameliora
evoluia lor.
Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit
unor complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de
la diagnostic; rata mortalitii de cauz cardiovascular
este de 3,7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor
fr BAMI. O treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni
coronariene semnificative.

ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poate ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei discuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.

217

Seciunea VII:
Bolile miocardului
1. Cardiomiopatia hipertrofic

219

Seciunea VII: Bolile miocardului

Capitolul 1
Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC

Co-preedinte:
William J. McKenna, MD, FACC, FESC

Membrii Grupului de Lucru

1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA
2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia
3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania
4. Christine E. Seidman, Boston, SUA
5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA
6. William H. Spencer, Charleston, SUA
7. Paolo Spirito, Genova, Italia
8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda
9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere

3. Mod de prezentare

Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic

relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei
ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i
femeile n mod egal.

CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.

Minneapolis Heart Institute

Foundation 920 E 28th Street
Minneapolis, MN 55407 USA
Tel: +1(612)8633996
Fax: +1(612)8633875
E-mail: hcm.maron@mhif.org

2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
probabil mai corect considerat drept boal metabolic de
stocare, distinct de adevrata CMH.

The Heart Hospital

16-18 Westmoreland Street
London W1G 8PH - UK
Tel: + 44(0)2075738841
Fax: + 44(0)2075738838
E-mail: william.mckenna@uclh.org

4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast
metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.

Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)

221

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS
mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general
acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil
cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia
este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i
hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii).
Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS)
n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice
pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS
la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale
bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau
dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler
tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.

5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.

6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.

222

6.3 Ischemia miocardic

Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare
intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i
lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de
asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic
deoarece testele de screening neinvazive precum testul
de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n
prezena hipertrofiei ventriculare.
Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu
vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH
cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru
boal coronarian.

7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.

8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.

9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.

Seciunea VII: Bolile miocardului

9.2 Verapamil
Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte
favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii
toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii
ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei
determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a
TEVS n repaus.
9.3 Disopiramid
S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia
TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele
secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a
ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi
reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora
efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin
nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare
n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea
ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui
folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza
riscului proaritmic.
9.4 Diuretice
Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome
de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni
au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere
relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular
adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie
i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul
de ejecie VS.

10. Opiuni terapeutice la pacienii

refractari la tratamentul medical
Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n
condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau
egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de
efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i
presincop sau sincop, refractari la terapia medical
maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament
non-farmacologic.
10.1 Tratamentul chirurgical
Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este
considerat standardul de aur pentru reducerea gradului
de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest
domeniu.

Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic

rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei
aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest
nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau
valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni
selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia
medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu
experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai
mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum
blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare
permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare.
10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA)
Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal
perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic.
Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i
kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea
SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei
proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a
gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent,
reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni.
Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu
alcool efectuat n centre cu experien sunt similare
miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de
grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor
cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs
prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd
de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate
conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar
la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne
necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia
septal cu alcool este crucial.
10.3 Pacingul bicameral
Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral
conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i
ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii
vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar
la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt
de dorit.

223

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

11. Tratamentul n stadiul terminal

Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie
sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase
utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin
II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton.
Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot
deveni candidai pentru transplant cardiac.
11.1 Fibrilaia atrial (FA)
Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20%
- 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i
non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre
insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n
48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad
de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei
atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia
anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu
fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la
care se iniiaz trebuie s fie sczut.

tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la

pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai
frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului).
Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu
CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali
factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia,
vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere.
13.2 Stratificarea riscului
Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai
clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi.
Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:

Oprire cardiac sau TV spontan susinut n

antecedente

Istoric familial de moarte cardiac prematur, n

special moarte subit la rude apropiate sau cazuri
multiple de moarte cardiac prematur

Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare

la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri

Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o

frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG
ambulatorii pe 24 de ore

Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea

insuficient a TA sau hipotensiune, n special la
pacienii sub 50 ani

HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de

cel puin 30 mm.

12. Profilaxia endocarditei infecioase

n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care
apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau
anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia
endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii
cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.

13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii

224

Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic

negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru
lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).
Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ
sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a
evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut
de moarte subit.

Seciunea VII: Bolile miocardului

14. Prevenia morii cardiace subite

Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu
TV spontan susinut n antecedente comport cel mai
nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu
prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un
singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei
primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i
nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei
amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n
CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune
terapeutic n prevenia morii subite.

15. Recomandri privind exerciiul fizic

Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu
CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care
implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.

16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic

nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite
normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.

17. CMH la vrstnici

CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie
difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst.
Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul
clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS
este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor
VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena
genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n
discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS
sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru
CMH.

225

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Ctlina Arsenescu
Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina,
Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp.

226

Seciunea VIII:
Bolile pericardului
1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

227

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Capitolul 1
Managementul bolilor pericardului*
2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC

Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie

Universitatea Heart Centre of Philipps
Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania
Tel: +49 64 21 28 66 462
Fax: +49 64 21 28 68 954
E-mail: BerMaisch@aol.com
Membrii Grupului de Lucru
1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
3. Raimund Erbel, Essen, Germania
4. Reiner Rienmller, Graz, Austria
5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel
6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia
7. Gaetano Thiene, Padova, Italia
8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia

Membrii ESC
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

1. Introducere

Clasele de recomandare i nivelurile de eviden

Acestea reprezint primele ghiduri de management al

bolilor pericardului publicate de Societatea European
de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a
prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament
al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai
relevante patologii din punct de vedere clinic.

Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat).

Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb

Clasa III*

Dovada i/sau consens general c o anumit

procedur diagnostic/tratament este
benefic, util sau eficient
Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente
asupra beneficiului/eficienei tratamentului
Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor
sunt n favoarea beneficiului/eficienei
Beneficiul/eficiena este mai puin susinut
(stabilit) de dovezi/opinii

Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de

opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi
mai jos).
Nivelul de
eviden A

Date rezultate din multiple trialuri clinice

randomizate sau din meta-analize

Nivelul de
eviden B

Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi

Nivelul de
eviden C

Opinia consensual a experilor i/sau studii

mici; studii retrospective i registre

Dovezi sau consens general c tratamentul nu

este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor

*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)

229

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA

CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):

Auscultaia:

Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

EKG

Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i

inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia
izoelectric, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

Ecocardiografie

Revrsate tip B-D ( Horowitz)

Semne de tamponad (Tabelul 2)

Biologic

(a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)

(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

Radiografia cardio-pulmonar:

Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.

Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza i drenaj

Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei

Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

CT

Revrsate, peri- i epicardice

RMN

Revrsate, peri- i epicardice

Pericardioscopie, biopsie pericardic

Stabilirea etiologiei specifice

Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).

cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.

230

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Management
Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore

*RP = revrsat pericardic.

231

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Tratamentul simptomatic:
Limitarea exerciiului fizic
Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei,
excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei
sub tratment
Terapia durerii
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie
(clasa I, nivel de eviden B)

Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse

rare pe care le poate determina, a impactului favorabil
asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a
dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic,
se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore,
ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni,
optim pn la dispariia efuziunii pericardice.
Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant
alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din
cauza scderii gradului de perfuziei coronarian.
Protecie gastric trebuie asigurat.

232

Tratamentul i prevenirea recurenelor

Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie
pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine
tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS.
Pericardiotomia percutanat cu balon este luat
n considerare n cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B).
Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare
general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa,
nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea
corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s
fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele
recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o
lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate
asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza
de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni.
Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor
frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul
trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu
cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Efuziunile pericardice i tamponada cardiac

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic

Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau

tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate.

Factori precipitani

Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.

ECG

Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).

Radiografie toracic

Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri

Ecocardiografie M-mode/2D

Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.

Doppler

1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.

Doppler color M-mode

Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.

Cateterism cardiac

1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:

Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena
sau diminuarea undei y diastolice descendente).
Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir).
Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i
intrapericardic (fr configuraie dip -plateau).
Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde
presiunii din VD.
Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal
cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD.
Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute.
2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg.
3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie,
hipertensiune pulmonar).
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian).

Angiografie VD/VS

Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

Coronarografie

Compresie coronarian n diastol.

Computer-tomografie

Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.

233

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Indicaiile pericardiocentezei
Clasa I
Tamponada cardiac.
Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie.
Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau
de natur tuberculoas.
Clasa IIa
Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie,
n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)
Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat
cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii
simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate.
Contraindicaii
Disecie aortic
Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <
50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau
nchistate.
Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac
revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator.
Cum se practic pericardiocenteza
Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz
pericardiocenteza va studia ecocardiografia.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren
de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului
direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade
fa de planul frontal.

234

Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica

n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord
intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe
linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor
intercostale prin puncionarea razant cu marginea
superioar a coastei.
Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea
constant a aspiraiei manuale (presiune negativ).
Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie
introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este
schimbat cu un cateter de tip pigtail.
Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG.
Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu
este o msur de siguran adecvat.
Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan
permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei.
n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s
drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita
dilatarea acut a ventriculului drept.
Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup
pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent
(la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.
Analiza lichidului peicardic
Se va practica n concordan cu manifestrile clinice.
Clasa I
Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic.
Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii
de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei
(ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic.
Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni
aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de
sensibilitate la antibiotice.

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Clasa II b

Clasa II a
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun.
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA),
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125,
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic.

Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a

concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser
>0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7
mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar
nu este o metod diagnostic direct.

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i

coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom.

Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive

Clinic

Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).

EKG

Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct

Radiografia
cardiopulmonar

Calcificri pericardiace, revrsat pleural

Ecocardiografie
modul M/2D

ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie:

Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal
Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul
dip-plateau)
Micri de flattering ale peretului posterior VS
Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb

Doppler

Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec

TEE

Msurarea grosimii pericardului

CT/RM

Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.

Cateterism
cardiac

Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind.

Angiografie
VS/VD

Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS

Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)

Angiografie
coronarian

La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.

235

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV

PERICARDITA CONSTRICTIV

Examen fizic

Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium

avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++

Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare -

EKG

Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre

stnga, FA, tulburri de conducere

Voltaj sczut (< 50%)

Radiografie
cardiopulmonar

Fr calcificri

Pot fi prezente calcificri (valoare

diagnostic sczut)

Ecocardiografie 2D

VS cu cavitate mic i atrii dilatate,

Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor
(n special ngroarea septului interatrial n
amiloidoz),
Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza)

Perete de grosime normal.

ngroare pericardic, umplere diastolic
precoce important cu micare anormal
brusc a septului interventricular

Fluxul mitral

Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral

sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic

Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT

prelungit;
Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic

Vene
pulmonare

Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i

proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D.

Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc.

Expir: modificri opuse

Fluxul
tricuspidian

Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului

tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a
fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic

Inspir: creterea undei E, creterea velocitii

maxime a fluxului tricuspidian.
Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic

Venele hepatice

Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute

Inspir: cretere minim a undelor S i D

Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea

refluxului

Vena cav
inferioar

Pletora

Pletora

Micarea
inelului mitral

Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut

(<8 cm/s)

Umplere diastolic precoce cu velocitate

crescut (8 cm/s)

Modul M color

Propagare diminuat a fluxului

Propagare rapid a fluxului (100 cm/s)

Eco Doppler
tisular

Velocitate miocardic de expansiune longitudinal

diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau
normal

Velocitate miocardic de expansiune

longitudinal diastolic precoce (Ea)
crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i
100% specificitate)

Cateterism
cardiac

Dip - plateau
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate
fi i identic,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3
PSVD

Dip - plateau
PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Expir: invers

Biopsia
endomiocardic

Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie

restrictiv

Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau

fibroz nespecifice

CT/MRI

Pericard de obicei normal

Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat

Examen Doppler

236

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Management
Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent.
Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele
ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac.
Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a
rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare:
(1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul
drept pentru circulaie extracorporeal).
Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice).
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive.
Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o
rat de mortalitate de 6-12%.
Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea
preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice.
Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv
i/sau atrofie reduce mortalitatea.
Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi
tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic
n cazurile cele mai severe.
Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme,
supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din
populaia general.

Pericarditele virale
Diagnostic

Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.

Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiologie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)

Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit

fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului
pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).

Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.

O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi

(2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv,
dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de
eviden B, indicaie de clas IIb).

La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n

considerare capacitatea de eradicare a potenialului
agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie
237

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai
sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore).

Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.

Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
deschis.

ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze

de segment ST-T observate n pericarditele acute de
alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.
Management

Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie

s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/
zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25
mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot
fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni.
Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan
cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus
progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni.
Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz
pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra
lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia
anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative.
Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul
pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o
prelungire a terapiei poate fi necesar.
ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori
de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers
transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus.
Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de
eviden B).
Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase
centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie.

Pericarditele n insuficiena renal

Diagnostic
Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic
avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu
hemodializ cronic sau dializ peritoneal.
238

Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent.

Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii.
Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare,
poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate
efectua hemodializa n absena heparinizrii.
AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient.
Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B).
Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament
trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg
la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).
Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever
simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele
autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.

Pericardita autoimun i afectarea

pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnostic
Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena
de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular
cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie
autoimun mediat de anticorpi).
Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2.
Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic
i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz
niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai

Seciunea VIII: Bolile pericardului

mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ
pentru principalele virusuri cu cardiotropism);
Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i alte bacterii;
Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n
probele de biopsie;
Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i
uremice.
Mangement

Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat

lichidian pericardic aprut precoce postoperator are
un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a
efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.

Pericardita post-infarct (pericardita

epistenocardiaca i sindromul Dressler)
Diagnostic
Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului
pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut.
Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate
de modificrile de infarct miocardic.

Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).

Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel

mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din
aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de
perete liber cardiac.

n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
vederea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce.

Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn

pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice
asemntoare sindromului postinjurie cardiac.

Sindromul postinjurie cardiac:

sindromul postpericardiotomie
Diagnostic
Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG,
revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele.
Management
Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut
(AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau
luni, chiar i dup dispariia revrsatului).
Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt
opiunile terapeutice n formele refractare.
Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare.
Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie
utiliznd tratament steroid postoperator pe termen
scurt sau colchicin este n curs de investigare.

Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este
contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.

Revrsatul pericardic traumatic

Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil.
Pericardioceneza de salvare
Autotransfuzia

239

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie.

Hemopericardul n disecia de aort

Diagnostic
Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se
efectueaz ecocardiografie transesofagian.

Revrsatul lichidian n sarcin

CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare

Diagnostic

Angiografie (doar la pacienii stabili).

Management
Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a
diseciei.
Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).

Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa).
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cisplatin pentru cancerul mamar.
Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii
cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).

240

Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul

revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa,
nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i
pericardit.

Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n

cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu
al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
segment ST i modificrile undei T observate n mod
normal n sarcin.
Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin.
Management
Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar
celor din afara sarcinii.
Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial.
Colchicina este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.

Efuziunea pericardic fetal

Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod
normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm.
Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s
ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate
de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Pericarditele toxice i medicamentoase

Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos

Procainamid
Tocainid
Hidralazin

Metildopa
Mesalazin
Rezerpin

Izoniazid
Hidantoin

Triptofan

Cromolin de sodiu

Fenilbutazon
Amiodaron
Streptokinaz
Acid p-aminosalicilic
Tiazide
Streptomicin
Tiouracili

Sulfamide
Ciclofosfamid
Ciclosporin
Mesalazin
5-fluorouracil
Vaccinuri (variol, malarie)
GM-CSF

Daunorubicin

Produse din snge

Fier n -talasemie

B. Reacie de hipersensibilitate

Penicilin

C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate

Metisergid
Minoxidil
Practolol
Bromocriptin
Psicofuranin
Inhalarea de polimeri din gaze
Cytarabin

D. Derivai de antracicline

Doxorubicin

E. Boala serului

Antiser strin (de ex. antitetanos)

F. Veninuri

neptur de scorpion

G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)

Talc (silicat de Mg)

Silicai

Tetraciclin/ali ageni sclerozani

Azbest

H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard

Anticoagulante

Ageni trombolitici

I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Daniel Lighezan, Secretar
Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp.

241

Seciunea IX:
Bolile cardiace congenitale
1. Ghid de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli
2. Electrocardiograma neonatal

243

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Capitolul 1
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*
2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)
Preedinte:
Helmut Baumgartner

Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster

University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer
Str. 33- 48149 Muenster- Germania
Tel: +49 251 8346110
Fax: +49 251 8346109
Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de
Membrii Grupului de Lucru
Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie
Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda
Fokko de Haan, Sollingen, Germania
John E Deanfield, Londra, Marea Britanie
Nazzareno Galie, Bologna, Italia
Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie
Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen,
Germania
8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania
9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda

11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda
12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada
13. Jose M Oliver, Madrid, Spania
14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana
15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria
16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia
17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana
18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia
European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de
Ecocardiografie (EAE).
2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire
Cardiovascular i Profesii nrudite
3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului
Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular.
Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)

245

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH).

Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).

Examenul clinic are un rol major i include, pe

durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la
modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arterial sau dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac.

Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt

efectuate de rutin n timpul examenului clinic.

Radiografia toracic nu se mai efectueaz de

rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui rmne folositoare n urmrirea pe termen lung, furniznd informaii despre modificrile de mrime, de
configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmonare.

1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.

1.3 Rezonana magnetic cardiac

Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n
ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie
esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea
unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale,
care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic.
Indicaiile RM cardiac:
Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici
pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia
nu poate obine imagini de calitate satisfctoare
(ecocardiografia este superioar n estimarea gra-

246

dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i

mobile cum sunt vegetaiile).
A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocardiografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele
ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor
de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare.
Indicaii n care RMC este considerat superioar
ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile
sunt eseniale pentru managementul pacientului:
cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie
a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sistemic)
evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejecie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar
(AP)
cuantificarea regurgitrii pulmonare
evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevrisme) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie)
evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexiuni aberante, obstrucii etc.)
colaterale i malformaii arterio-venoase (tomografia computerizat (CT) este superioar)
anomalii coronariene i boala arterelor coronare
(CT este superioar)
evaluarea maselor intra- i extracardiace
cuantificarea masei miocardice (VS i VD)
detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor miocardice (captarea tardiv de gadolinium)
caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)

Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar

trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).

1.4 Tomografia computerizat

CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii
cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale
excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special
folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a
arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmonar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu
rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Marele dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante,
care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.

1.5 Testul de efort cardio-pulmonar

Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evaluarea obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul maxim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul
cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de
efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei
fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea
i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din
protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile
intervenionale. Joac un rol important n stabilirea momentului interveniilor/reinterveniilor.

1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i

intervenional)
Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a
rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau
fiziologie sau pentru soluia intervenional.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Indicaiile cateterismul diagnostic includ:
Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP estimat neinvaziv depete 50% din presiunea sistemic i n bolile cardiace congenitale complexe
(testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru
decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar actualmente oxidul nitric este preferat).
Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor
de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea
neinvaziv este nesigur.
Angiografia coronarian naintea interveniei chirurgicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz
i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boala coronarian.
Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele
colaterale aorto-pulmonare.
Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a numrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism intervenional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale,
n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirurgicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace
congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cateterismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ
stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea
percutan a valvelor.

1.7 Tratamentul chirurgical

Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au
trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la
vrst adult poate fi necesar n situaii variate:
1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii
hemodinamice reziduale sau nou-aprute.
2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au
fost considerate suficient de severe pentru a necesita intervenie chirurgical n copilrie.
3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare.
Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
(inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit
fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce
duce la concentrarea resurselor n centre specializate de
tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme
n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i
transplantul cord-pulmon.

1.8 Insuficiena cardiac

Insuficiena cardiac este o problem frecvent a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt
respectate recomandrile curente de tratament ale insuficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatologia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de
disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii
GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena cardiac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari
(TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning)
sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac
a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena
cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi
pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.

1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac

Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz
din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate.
Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului
sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului
cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmiilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic
i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena
circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are rezultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar
acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologiei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice
necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil.
Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost
tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte
secundare. Exist puine date despre sigurana i eficacitatea ei.
Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la
pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci
defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Tetralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat
congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost
definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetralogia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari).
Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au
fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i
indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea
prin SE i implantarea de DCI
Implantarea de DCI este indicat la
supravieuitorii unui stop cardiac dup
excluderea cauzelor reversibile.
Pacienii cu TV spontan susinut
trebuie supui evalurii hemodinamice
invazive i SE. Terapia recomandat
include ablaia prin cateter sau rezecia
chirurgical pentru eliminarea TV. Dac
acestea nu au succes, implantarea DCI
este recomandat.
Evaluarea hemodinamic invaziv i SE
sunt rezonabile la pacienii cu sincop
inexplicabil i funcie ventricular
afectat. n absena unei cauze definite
ireversibile, implantarea de DCI este
rezonabil.
SE poate fi luat n considerare la
pacienii care prezint cuplete ventriculare sau TV nesusinut pentru a determina riscul de TV susinut.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.

1.10 Endocardita infecioas *

Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un
rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioas (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor invazive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii

247

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n
privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor.
n prezent este recomandat prin consensul experilor limitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare
risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC).
Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele grupuri*:
Pacienii cu protez valvular sau material protetic
folosit pentru repararea unei valve cardiace.
Pacienii cu EI n antecedente.
Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC)
a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu
defecte reziduale, unturi paliative sau conducte.
b. BCC dup reparare cu material protetic implantat
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6
luni de la procedur (pn la endotelizare).
c. Cnd persist un defect rezidual la locul implantrii unui dispozitiv sau material protetic prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane.
Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice
ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei bucale.
Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile
asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar
sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, dect dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia,
diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ
2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).

1.11 Exerciiul fizic i sportul

Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s
se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii
hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acute i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de tipul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact
e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui
n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice
obinuite are beneficii bine documentate asupra condiiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i
are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace
dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dinamic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afeciuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efortului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind
participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n
scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt
compatibile cu sporturile competiionale, datorit complexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii severe: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pulmonar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene,
boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM
reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.

1.12 Sarcina, contracepia i consilierea

genetic
Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congenitale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s
fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip
trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace
congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona248

tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
privire la prognosticul pe termen lung.

2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie

pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Suprancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel
mai bine relevana hemodinamic a defectului (de
preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip
sinus venos necesit n general explorare prin ecocardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea
cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea
defectelor de tip ostium secundum naintea nchiderii percutane, care ar trebui s includ msurarea,
explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale
leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pulmonar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferite includ PAP i RT.

RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd

PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul
Clasa Nivelb
septal atrial
Pacienii cu unt semnificativ (semne de
suprancrcare de VD) i RVP <5 UW
I
B
necesit nchiderea DSA indiferent de
prezena simptomatologiei
nchiderea percutan este metoda de
I
C
elecie pentru DSA tip ostium secundum
cnd este fezabil
Toate cazurile de DSA, indiferent de
mrime, la pacieni cu suspiciune de
embolie paradoxal (cu excluderea altor
IIa
C
cauze) ar trebui luate n considerare pentru
intervenie
Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS
sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori
de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia
IIb
C
specific pentru HTP arterial) i cu dovada
cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi
luai n considerare pentru intervenie
nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii
III
C
cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic;
RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.

La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale

(DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebuie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi
cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea
unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a
RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei aritmiilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu
de rutin) prin monitorizare Holter.
Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe
cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent
reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau
flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu
radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie
dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrilaiei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist
suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie).
Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchiderea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial
trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.

Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte

de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau leziuni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal,
fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la
apariia tardiv a tahiaritmiilor).
Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (nainte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult
(n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai
regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale
de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale).
Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate,
la fiecare 2-4 ani.

2.2 - Defectul septal ventricular

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n

general oferind diagnosticul i evaluarea severitii
bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea,
numrul i dimensiunea defectelor, severitatea suprancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie
verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat
prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei
non-coronariene, n special n cazul defectelor septale ventriculare de tip outlet (supracristale) i perimembranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui
ventricul drept cu dubl cale de ieire.

RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd

PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul septal ventricular
Pacienilor cu simptomatologie ce poate
fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidual) i care nu prezint afectare vascular
pulmonar sever (vezi mai jos) le este
recomandat nchiderea DSV pe cale
chirurgical
Pacienilor asimptomatici cu dovada
suprancrcrii de volum a VS atribuibil
DSV le este recomandat nchiderea DSV
pe cale chirurgical
Pacienii cu antecedente de EI ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical
Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice
asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv,
ar trebui luai n considerare pentru
intervenia chirurgical
Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd nc exist unt cert S-D
(Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint <
2/3 din valorile sistemice (valori de baz
sau dup testarea cu vasodilatatoare,
de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial)

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

249

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

Intervenia chirurgical trebuie evitat la
pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger
i cnd este prezent desaturarea indus
de efort
Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu
provoac suprancrcare de volum a VS
sau hipertensiune pulmonar i nu exist
antecedente de EI, intervenia ar trebui
evitat

III

III

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri

Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia
VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dezvoltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar trebui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente,
prin ecocardiografie.
Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet
necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular
sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au
un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV
complet).
Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obstrucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia
tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai
anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu
DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal,
asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval
de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat
monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de
rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chirurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai
la interval de 5 ani.

2.3 - Canalul atrio-ventricular

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie,

oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a
canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a
conexiunilor acestora (modul de inserie a cordajelor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii
valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului
intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea prezenei/absenei SSubAo.

RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd

PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.

250

Indicaii pentru intervenie n canalul

atrio-ventricular
CAV complet
Chirurgia cardiac trebuie evitat la
pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd
exist dubii, este recomandat testarea
RVP
Pentru indicaiile asupra interveniei,
vedei i seciunea 2.2 (DSV)
CAV parial
nchiderea pe cale chirurgical ar trebui
efectuat n cazul suprancrcrii semnificative de volum a VD. Pentru mai multe
detalii vedei seciunea 2.1 (DSA)
Regurgitarea valvular AV
Pacienii simptomatici cu regurgitare
valvular AV moderat-sever ar trebui
supui interveniei chirurgicale, de preferat
de reparare valvular AV
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
valvular stng i DTSVD >45 mm i/
sau funcie alterat a VS (FEVS <60%)
ar trebui supui interveniei chirurgicale
dac au fost excluse alte cauze posibile ale
disfunciei de VS
Intervenia chirurgical ar trebui luat
n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV stng
moderat sau sever, care au semne de
suprancrcare de volum a VS i cu un
substrat al regurgitrii care este foarte probabil s se preteze la reparare chirurgical
SSubAo
seciunea 2.5 (OTEVS)

Clasa

Nivelb

III

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri

O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual,
disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, creterii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitorizarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor
pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n centre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii
depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale.
Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni reziduale semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n
situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui
s fie mai scurte.

2.4 - Persistena de canal arterial

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie

pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pacienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului
de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea
AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept.

RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
anatomiei AP.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd

PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea
sistemic.
Indicaii pentru intervenie n
persistena de canal arterial
Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd
exist semne de suprancrcare de volum
a VS
Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui
operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din
presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS
nchiderea percutan este metoda de
elecie atunci cnd este fezabil
nchiderea PCA ar trebui luat n considerare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3
din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din
RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs
>1,5) sau cnd testarea (de preferat cu
oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz
prezena reactivitii vasculare pulmonare
nchiderea percutan ar trebui luat n
considerare n PCA de mici dimensiuni cu
murmur continuu (VS, PAP normale)
nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul
canalului silenios (foarte mic, fr murmur)
nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger i la cei cu desaturare la nivelul membrelor inferioare,
indus de efort

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

III

III

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.

Monitorizarea pacienilor recomandri

Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evaluarea funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i
leziunile asociate.
Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite
normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6
luni.
Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar trebui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate,
inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.

2.5 Leziuni obstructive ale tractului de

ejecie al ventriculului stng
Protocol diagnostic

Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate.

Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la

efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator.

Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu

debit sczut i gradient sczut).

RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii

de aort.

Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui
I
B
nlocuirii valvulare
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
I
C
supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
simptome n timpul testului de efort
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I
C
SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever la care se efectueaz intervenie
I
C
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian
Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm
IIa
C
(27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
IIa
C
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a
IIa
C
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
IIa
C
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
IIa
C
contractil ar trebui luai n considerare
pentru intervenie chirurgical
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
IIb
C
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
IIb
C
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.

251

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

Monitorizarea pacienilor recomandri

Stenoza subaortic

Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii

viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a stenozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia
chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea ecocardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a
determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului

de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile
asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia
VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia
Doppler este determinat severitatea obstruciei
subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot
supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar
confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi uneori necesar pentru a demonstra prezena membranei. ETE tridimensional poate fi util pentru a caracteriza anatomia complex a TEVS.

Stenoza aortic supravalvular

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar

gradientele presionale, ns acestea pot supraestima
scderea real de presiune la nivelul valvular.
Pentru testarea la efort vedei SA valvular.

RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.

Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa
aortic supravalvular
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i graI
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei
I
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
I
disfuncie sistolic de VS (n absena
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n
I
absena hipertensiunii arteriale)
cnd este necesar intervenie
I
chirurgical pentru BCI semnificativ
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
IIb
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut

Nivelb
C

C
C
C
C

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri

Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a determina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea
VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator
pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism
(RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate
GUCH.

252

Indicaii pentru intervenie n stenoza

Clasa
subaortic
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) cu un
gradient mediu Doppler 50 mmHg*
I
sau RA sever ar trebui supui interveniei
chirurgicale
Pacienii asimptomatici ar trebui luai
n considerare pentru intervenie
chirurgical cnd:
FEVS este <50% (gradientul poate fi <50
IIa
mmHg datorit debitului sczut).
RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25
IIa
mm/m2 SC) i/sau FE <50%**.
gradientul mediu Doppler este 50
IIa
mmHg* i HVS important
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n
IIa
timpul testului de efort este anormal
Pacienii asimptomatici pot fi luai
n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd:
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg*, VS normal, test de efort normal
IIb
i risc chirurgical sczut
progresia RA este documentat i RA
devine mai mult dect uoar (pentru a
IIb
preveni avansarea acesteia)

Nivelb

C
C
C
C

C
C

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri

Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii neoperai pentru a determina progresia obstruciei, prezena RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reevaluarea regulat este necesar post-operator pentru a
decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele
izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie),
RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intracardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

2.6 - Coarctaia de aort

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace
asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie.

RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor.

Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
coarctaia de aort
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie

Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI

prematur i anevrismele de la nivelul poligonului
Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor
nu consider necesar screening-ul de rutin al acestor afeciuni la pacienii asimptomatici).
Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate,
cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate
GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este necesar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau
post-intervenional i complicaiile (restenoz sau formarea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depinde de patologia de baz.

2.7 Sindromul Marfan

Algoritm de diagnostic
n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n
primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul definitiv necesit prezena unui simptom major n dou organe
diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent).
Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii probabil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele
dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: anevrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor
avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic
molecular va ocupa un loc mai important.

Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a

rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de
determinarea diametrului maxim msurarea aortei
la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare
i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS,
valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i regurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide.

RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aortei dup rdcin.

Clasa

Nivelb

IIa

Terapia medicamentoas

-blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce

progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea,
cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este
important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice
de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut
(sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de receptor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece produce antagonizarea factorului de cretere i transformare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru
evaluarea efectelor sale benefice.

IIb

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri

Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezentate mai jos:
Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efortului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului).
Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus
de efort este nc o tem n curs de dezbatere.
CoA rezidual sau recurent poate induce sau agrava hipertensiunea arterial sistemic i consecinele
acesteia.
Anevrismele de aort ascendent sau la locul interveniei prezint risc de ruptur i deces.

253

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

Indicaii pentru intervenia
chirurgical n sindromul Marfan
Se recomand intervenia chirurgical
cnd diametrul maxim al rdcinii aortei
este:
>50 mm
46-50 mm i
antecedente heredocolaterale de
disecie sau
dilatare progresiv >2 mm/an
confirmat de msurtori repetate
sau
RA sau RM sever sau
planificarea unei sarcini.
Ar trebui luat n considerare
intervenia chirurgical la pacienii cu
alte segmente ale aortei > 50 mm sau
cu dilatare progresiv.

Clasa

Nivelb

C*

I
I

C
C

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.

Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai

redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC)
mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indivizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat
ajustat la SC: 2,75 cm/m2.
Recomandri pentru urmrire
Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este necesar implicarea specialitilor cu experien, n centre specializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i
vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat)
a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac
rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventricular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei.
Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardiografie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial
i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup
rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup
rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.

2.8 Leziuni obstructive ale tractului de

ejecie al ventriculului drept
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim

linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTEVD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului
drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler
permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei,
prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n
VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii
cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gradienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu
VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim
poate duce la subestimarea stenozei datorit faptului c eantionul de flux poate s nu fie axial.
Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, viteza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg;
3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4
m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si254

gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar

trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor
VD prin viteza RT.
RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor

obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP).

Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de

perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul stenozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin
RMC).

Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru

confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruciei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziunile obstructive ale tractului de ejecie
al ventriculului drept
Se recomand repararea OTEVD la orice nivel, indiferent de simptomatologie,
atunci cnd gradientul maxim Doppler
este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s),
dac funcia VD este normal i nu este
necesar nici o nlocuire valvular.
n SP valvular intervenia de elecie ar
trebui s fie valvulotomia cu balon.
Se recomand intervenia chirurgical la
pacienii asimptomatici la care valvulotomia cu balon este ineficient i nlocuirea
valvular chirurgical este singura opiune,
dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT
>4,3 m/sec).
La pacienii cu gradient <64 mmHg
intervenia ar trebui luat n considerare n
prezena:
simptomelor datorate SP sau,
scderii funciei VD sau,
VD dublu-cameral (care este de regul
progresiv) sau,
aritmiilor importante sau,
untului dreapta- stnga prin DSA sau
DSV.
SP periferic ar trebui luat n considerare
pentru reparare, indiferent de simptomatologie, dac ngustarea diametrului este
>50% i presiunea sistolic n VD este >50
mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie
pulmonar.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.

Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul

ventricul drept- arter pulmonar)
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare ecocardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frecvena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar
majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclusiv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP
valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control
la 5 ani.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

2.9 Boala Ebstein

2.10 - Tetralogia Fallot

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie,

oferind informaii despre anatomia i funcia valvei
tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septale sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimensiunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricuspidiene septale sau posterioare la sept sau peretele
ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere
cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS
restante funcional), OTEVD i leziunile asociate.

RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.

Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim

linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV
rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, dimensiunii rdcinii aortei i RA.

RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).

TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i

ofer informaii prognostice.

Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).

Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt

supui cateterismului intervenional (ndeprtarea
stenozei AP distale, implantarea valvular percutan)
i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.

Indicaii pentru intervenia n boala

Clasa
Ebstein
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Repararea chirurgical trebuie realizat
la pacienii cu RT mai mult dect
moderat i simptomatici (clasa NYHA
I
> II sau aritmii) sau la pacienii cu
reducerea capacitii de efort obiectivat
prin TECP.
Dac exist i indicaie pentru chirurgia
valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/
I
FOP ar trebui realizat la momentul
reparrii valvulare.
Repararea chirurgical ar trebui
luat n considerare, indiferent de
simptomatologie, la pacienii cu dilatare
progresiv a cordului drept sau cu
IIa
scderea funciei sistolice a VD i/sau
cardiomegalie progresiv la radiografia
toracic.
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Pacienii cu aritmii importante ar trebui
s efectueze studiu electrofiziologic,
urmat, dac este posibil, de terapie
I
de ablaie sau tratament chirurgical al
aritmiilor n cazul n care sunt programai
pentru chirurgie cardiac.
n cazul emboliilor sistemice probabil
datorate embolismului paradoxal, ar
IIa
trebui luat n considerare nchiderea
izolat a DSA/FOP cu dispozitiv.
n caz de cianoz (saturaia n oxigen
n repaus <90%) poate fi luat n
considerare nchiderea izolat a DSA/
IIb
FOP cu dispozitiv, dar necesit o
evaluare atent naintea interveniei.

Nivelb

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.

Recomandri pentru urmrire

Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anual) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale
postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT persistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea
valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, aritmiile i blocurile de grad nalt.

Indicaii pentru intervenie dup

Clasa Nivelb
corecia tetralogiei Fallot
Se recomand nlocuirea valvei aortice la
pacienii cu RA sever cu semne sau simptoI
C
me de disfuncie de VS.
Se recomand VP la pacienii simptomatici
cu RP sever i/sau stenoz (presiunea
I
C
sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5
m/s).
VP ar trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd
este prezent cel puin unul din urmtoarele
criterii:
Scderea obiectivat a capacitii de efort,
Dilatarea progresiv a VD,
IIa
C
Disfuncia sistolic progresiv a VD,
RT progresiv (cel puin moderat),
OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80
mmHg (viteza RT >4,3 m/s),
Aritmii atriale/ventriculare susinute.
nchiderea DSV ar trebui considerat la
pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin
de volum VS sau dac pacientul este suIIa
C
pus interveniei chirurgicale pentru valv
pulmonar.
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden.
DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA
= regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricuspidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng

Indicaii pentru SE i DCI

Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n
considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atriale sau ventriculare, suspicionate sau documentate.
Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea
de DCI pentru prevenia primar rmne controversat
i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal
de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu
consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricular dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la
RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventricular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV inductibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vrsta naintat la momentul coreciei.
255

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic
periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul
majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii stabili sau cu tulburri hemodinamice minime.
Complicaii tardive care necesit urmrire:

RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.

OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.

Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP

libere reziduale de lung durat OTEVD. RT important poate aprea ca o consecin a dilatrii VD.

DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de volum a VS.

Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic.

Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de

volum a VS, unturi arteriale paliative de lung durat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o
interdependen ventriculo-ventricular (RP).

Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se datoreaz problemelor hemodinamice progresive i/sau

cicatricii chirurgicale.

Endocardita (rar).

2.11 - Transpoziia de vase mari

Dup corecia de tip switch atrial (Mustard
sau Senning)
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim

linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia
ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia tractului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau
obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i
evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate
acestea, stenoza de vena cav superioar este cel
mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se recomand ecocardiografia de contrast dac exist
suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductului intra-atrial.

RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei

VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale.

Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).

Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.

256

Indicaii pentru intervenia n transClasa Nivelb

poziia de vase mari dup switch atrial
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Se recomand repararea sau nlocuirea
valvular la pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV sistemic (tricuspid)
I
C
sever, fr disfuncie ventricular
important (FEVD 45%).
Pentru pacienii cu disfuncie ventricular
sistemic important, cu sau fr RT, se
I
C
recomand tratamentul conservator, sau n
cele din urm, transplantul cardiac.
Se recomand intervenia chirurgical pentru OTEVS dac este simptomatic sau dac
I
C
funcia ventriculului stng se deterioreaz.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru obstrucia venoas pulmonar
I
C
simptomatic (cateterismul intervenional
rareori posibil).
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu stenoz
I
C
de conduct intra-atrial care nu poate fi
rezolvat pe cale intervenional.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu regurgitare
I
C
de conduct intra-atrial la care nu se poate
realiza implantarea de stent.
Repararea sau nlocuirea valvular ar
trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu regurgitare valvular AV
IIa
C
sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie
ventricular important (FEVD 45%)
Bandarea arterei pulmonare la pacienii
aduli, pentru a realiza un schimb septal
sau pentru antrenamentul ventriculului
III
C
stng pe un cord la care s-a realizat anterior switch atrial, este n prezent o tehnic
experimental i trebuie evitat
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Se recomand implantarea de stent la
pacienii simptomatici cu stenoz de conI
C
duct intra-atrial.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
simptomatici cu regurgitri de conduct
I
C
intra-atrial i cianoz important n repaus
sau la efort.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
I
C
cu regurgitri de conduct intra-atrial i
simptome datorate untului S-D.
La pacienii asimptomatici cu regurgitri
de conduct intra-atrial i suprasarcin
ventricular de volum important datorat
IIa
C
untului S-D, se poate lua n considerare
implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere
Implantarea de stent ar trebui luat n
considerare la pacienii asimptomatici, cu
IIa
C
stenoz de conduct intra-atrial, care necesit
cardiostimulare.
Implantarea de stent poate fi luat n considerare la ali pacieni asimptomatici cu
IIb
C
stenoz de conduct intra-atrial.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

a = Clas de recomandare;
b = Nivel de eviden;
AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTEVS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare
tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng

Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI

Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu
sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pentru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor
intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate
cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC.
Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, disfuncia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec.
Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9).
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un
centru specializat GUCH.
Complicaii frecvente care necesit urmrire:
Disfuncia VD sistemic.
RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz.
Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot ntlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie
supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ventricular, ele asociindu-se cu MSC.
Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal necesit frecvent cardiostimulare.
Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce
unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S)
Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmonar.
Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate
aprea datorit bombrii spre stnga a septului inter ventricular.

Operaia de switch arterial

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic,

ofer informaii privind funcia (global i regional)
a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel
mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic,
dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei
aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i severitatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei
i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie
evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (viteza RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui disfuncia VS i poate detecta ischemia miocardic provocat.

RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.

CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv

a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist suspiciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC.

Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.

Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic

Indicaii de intervenie n transpoziia

de vase mari dup operaia de switch
arterial
Stentarea sau intervenia chirurgical (n
funcie de substrat) ar trebui efectuate
pentru stenozele arterelor coronare care
cauzeaz ischemie
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat la pacienii simptomatici cu presiune sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT
>3,5 m/sec)
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat indiferent de simptome cnd
apare disfuncia de VD (presiunea VD
poate fi sczut)
Corecia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu
OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n
considerare cnd (noua) rdcin aortic
este mai mare de 55 mm, la un adult de
statur medie (pentru nlocuirea valvei
aortice pentru RA sever vezi ghidurile*
pentru RA)
Stentarea sau intervenia chirurgical
(n funcie de substrat) ar trebui luate n
considerare pentru SP periferic, indiferent
de simptome, dac se ngusteaz >50%
din diametru i presiunea sistolic din VD
>50mmHg i/sau sunt prezente anomalii
ale perfuziei pulmonare

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire

Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH.
Complicaii frecvente de urmrit
Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de
afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial)
Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente,
ducnd la RA
SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pulmonar (unilateral sau bilateral).

Operaia tip Rastelli

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim

linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD.
Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva
aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de
vase mari) i funcia conductului dintre VD i trunchiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate
prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frecvent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a
conductului sau petecului utilizat pentru a conecta
VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul
conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi
nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-

257

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

tea RT este de o importan deosebit pentru evaluarea stenozei conductului.

RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt

insuficiente (n special pentru VD i conduct).

Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru

evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul
Clasa
operaiei de tip Rastelli
Pentru indicaiile de tratament al stenozei
de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct
VD arter pulmonar)
Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV
rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare
I
important de volum de partea stng,
tratamentul chirurgical ar trebui efectuat
Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic
cu un gradient mediu >50mmHg (mai
IIa
puin dac funcia VS i debitul cardiac
sunt reduse) ar trebui luat n considerare
pentru reparare chirurgical

Nivelb
-

Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat
congenital
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.

Recomandri pentru urmrire

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.

Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.

Recomandri pentru urmrire

2.13 Pacienii dup operaia Fontan

Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru

specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru problemele descrise mai jos.

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim

linie, oferind informaii despre funcia ventricular i
valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE
sau alt modalitate imagistic sunt n general necesare.

Analize sanguine anuale: ar trebui s includ

hematologia, albumina seric, funcia hepatic i renal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere
de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar trebui calculat.

RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.

Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer).

Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin

n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, aritmie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer
informaii despre funcia ventricular i valvular, parametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obstrucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare
anormale.

Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.

2.12 Transpoziia de vase mari corectat

congenital
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz,

demonstrnd dubla discordan. Este important
identificarea anomaliilor asociate, n special anomaliile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgitarea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului
sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor
AV pot fi evaluate.

RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac

i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea
volumelor ventriculare, masei i FE cnd este necesar.

Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni

selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspectate sau clinic manifeste)

Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile

neinvazive sunt neconcludente.

Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
evenimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute

258

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia
electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul
medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi eficient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte
adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ.
Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu radiofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n laboratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicardice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui
o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s grbeasc evaluarea hemodinamic.
Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine
(EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i
variate tratamente au fost propuse (dup excluderea problemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta
hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi,
infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea
unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual
luarea n considerare a unui transplant.
Tratamentul chirurgical/intervenional
Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de aritmie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regurgitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb
atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie.
Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o conexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for,
mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate preliminarii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane
cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n
timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv,
fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase
ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazurilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu
aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi necesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru
conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism
poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de
obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale.
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru specializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie,
ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efectuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis
pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este
obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan
nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i
obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii
venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic
major.

2.14 Conductul ventricul drept - artera

pulmonar
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic

de prim linie, oferind informaii despre dimensiunea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile
asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obinut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a
aprecia stenoza conductului.

RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
straturile interne substernale trebuie evaluat.

Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de intervenie.

Indicaii de intervenie la pacienii
cu conduct ventricul drept - artera
Clasa Nivelb
pulmonar
Pacienii simptomatici cu presiune sistolic
n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec;
poate fi mai mic n caz de debit sczut)
I
C
i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai
chirurgical
Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever
i/sau RP sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd
cel puin unul din criteriile urmtoare este
prezent:
Scderea toleranei la efort (TECP)
IIa
C
Dilatare progresiv VD
Disfuncie sistolic VS progresiv
RT progresiv (cel puin moderat)
Presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD =
ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT
= regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire

Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este
recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar
trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice
VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i
aritmiilor.

2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever

Recomandri pentru tratamentul
hipertensiunii pulmonare arteriale
Clasa
n BCC
Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectuI
at doar n centre specializate
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat
I
tratament cu antagonistul receptorilor de
endotelin, bosentan
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III ar trebui luai n
considerare ali antagoniti de receptori de
IIa
endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz
i analogi de prostaglandine
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
IIb
clas funcional OMS III poate fi luat n
considerare terapia combinat
Utilizarea de blocante ale canalelor de calIII
ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom
Eisenmenger

Nivelb
C
B

C
C

a = clas de recomandare
b = nivel de eviden

259

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endotelin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP
arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv,
aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre
aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii
suplimentare sunt necesare.
BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arterial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

2.16 Managementul pacienilor cianotici

Complicaii tardive:

Simptome datorate hipervscozitii: cefalee,

ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, parestezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i
slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia
depozitelor de fier i hematocrit <65%.

Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase).

Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.

Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de

evenimente tromboembolice (embolii paradoxale),
factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial,
i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severitarea eritrocitozei secundare per se nu este un factor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier,
datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel
mai puternic predictor independent al evenimentelor cerebrovasculare.

Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase.

Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile

necorespunztoare.

Aritmii: supraventriculare i ventriculare.

Complicaii infecioase: endocardit, abces cerebral, pneumonie.

Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz

anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor.

Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/

litiaz de coledoc.

Complicaii reumatologice: includ artrita gutoas, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza.

Algoritm de diagnostic
Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie
dup cel puin 5 minute de repaus.
Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat
preferabil printr-un test de mers de 6 minute.
Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea celulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina
seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi
necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier),
creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul
natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina
B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin
seric sczut.

260

Precauii n ceea ce privete datele de laborator

Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus
datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat
de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului
dac acesta este >55%.
Determinarea hematocritului prin numrare electronic automat a particulelor (n urma centrifugrii
pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului).
Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in
vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite).
Terapie medicamentoas
Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15
(sindromul Eisenmenger i HTAP sever)
Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd
este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui iniiat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase
ar trebui evitate.
Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n
prezena simptomelor hipervscozitii moderate/
severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit
>65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier.
nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de soluie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de
snge) ar trebui efectuat.
Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena
anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru
saturaia oxigenului)
Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena
deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie
(efect de rebound).
Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n
prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia
evenimentelor tromboembolice la pacienii cianotici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare.
Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR
int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei
valve mecanice).
Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de
CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia
supune pacientul la risc i aduce rareori informaii utile. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor
orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; reducerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive.
Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi
necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /hemoptiziei refractare.
Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a
hiperuricemiei asimptomatice.
Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau intravenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu
atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii
uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopurinol) previn recurenele.
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata
vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat
GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Strategii de reducere a riscului la
pacienii cu BCC cianogene
Msurile profilactice sunt elementul principal al ngrijirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expuneri/activiti ar trebui evitate:
Sarcina
Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin,
neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a
hemoglobinei)
Deshidratarea
Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax
(la fiecare 5 ani)
Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul
Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI
Efortul excesiv
Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du)
Alte strategii de reducere a riscului includ:
Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a
preveni embolia gazoas
Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii
cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea
oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/
intervenionale.
Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare
Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz
funcia renal
Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil

Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.

261

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Capitolul 2
Electrocardiograma neonatal*
2002

Preedinte:
Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA
Departamentul de Cardiologie
Policlinica S. Matteo IRCCS
Viale Golgi, 19
27100 Pavia
Italia
Telefon: + 30(0)503567/503673
Fax: +39(0)382503002
E-mail: PJQT@compuserve.com

Membrii Grupului de Lucru

1. Artur Garson, Jr, Charlottesville, U.S.A.
2. Thomas Paul,Gttingen, Germania
3. Marco Stramba-Badiale, Milano, Italia
4. VictoriaL. Vetter, Philadelphia, USA
5. Elisabeth Villain, Paris, Frana
6. Christopher Wren, Newcastle upon Tyne,
Anglia

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Frana
5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

Introducere

primul an de via, majoritatea valorilor pentru aduli fiind anormale la nou-nscut. De asemenea, multe valori
i aspecte normale pentru nou-nscui pot fi anormale
la aduli. Intervalele ar trebui msurate manual, cci sistemele computerizate sunt adesea lipsite de exactitate n
cazul nou-nscuilor. Intervalele la copii cresc odat cu
vrsta, ajungnd la valorile normale pentru aduli la 7-8
ani. Valorile sunt prezentate n Tabelul 1.

Majoritatea cardiologilor care ngrijesc aduli au foarte

puin experien sau chiar deloc n ceea ce privete electrocardiograma (ECG) neonatal. Pn acum, acest aspect nu a avut implicaii practice deoarece se ntmpl
foarte rar s li se cear s examineze o electrocardiogram
neonatal. Totui, este posibil ca aceast situaie s se
schimbe, deoarece unele ri europene au nceput s se
gndeasc la posibilitatea de a introduce n Serviciilor Naionale de Sntate efectuarea unei ECG n prima lun de
via a nou-nscuilor, ca parte a programului de screening cardiovascular.
Principalul obiectiv al acestui raport este de a le prezenta
cardiologilor pentru aduli un document menit s le ofere
nite linii directoare referitoare la interpretarea electrocardiogramei neonatale, concentrndu-se asupra celor mai
relevante anormaliti clinice i pe opiunile de management i ndrumare a pacienilor ulterior. Documentul i
propune de asemenea s le ofere medicilor pediatri i
specialitilor n neonatologie informaii actualizate cu relevana clinic, ce pot fi identificate cu ajutorul unei electrocardiograme neonatale.

Electrocardiograma normal la
nou-nscut

Frecvena cardiac
Nou-nscuii normali au o frecven de 150-230 bti pe
minut (bpm), ndeosebi dac plng sau sunt agitai.
Unda P
Unda P este n general mai nalt n derivaia II i aVF i mai
rotunjit n alte derivaii. n derivaia V1 poate fi difazic.
Complexul QRS
Axa normal este ntre 55 i 200 la natere, ns, dup
o lun, limita superioar a normalului scade pn la 160
sau chiar mai puin. Morfologia QRS la nou-nscut poate
avea mai multe incizuri dect la copiii cu vrste mai mari
sau aduli. n mod normal, exist o und Q n V5-V6. Durata undei Q > 30 ms este anormal. O und r secundar
(r sau R) n precordialele drepte este frecvent la nounscuii normali.

Pe electrocardiograma normal se petrec schimbri de

la natere pn la vrsta de adult, cu preponderen n
*Adaptat din ESC Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram (European Heart Journal, 2002, 23: 1329-1344)

263

264

Plan frontal
Axa QRS#
(grade)

+59 la +192
(135)

+64 la +197
(134)

+77 la +187
(132)

+65 la +160
(110)

+31 la +114
(75)

Frecvena
cardiac

93154
(123)

91159
(123)

90166
(129)

107182
(149)

121179
(150)

01 zile

13 zile

37 zile

730
zile

13 luni

Vrsta

26

30

29

28

28

Amplitudine
Unda P
(mm)

007013
(010)

007014
(010)

002008
(005)

002008
(005)

002007
(005)

002007
(005)

008014
(011)

008014
(010)

002008
(005)

Durata
QRS#
V5

008016
(011)

Interval
PR #
(sec)

54

56

48

52

52

Q III
(mm)

27

28

28

21

17

QV6
(mm)

3185

3215

324

527

526

RV1 *
(mm)

0125

011

017

021

0225

SV1*
(mm)

74

97

98

R/S
V1*
(mm)

521

2516

0512

012

011

RV6*
(mm)

072

098

098

095

098

SV6*
(mm)

12

12

10

11

10

R/S
V6

29

22

25

29

28

SV1+
RV6
(mm)

53

47

48

52

52

R+S
V4
(mm)

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

Tabelul 1. Standarde ECG neonatale normale +

+ Dup Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nscui i copii. Pediatr Cardiol
1979; 1: 12352.
# percentilul 298 (medie)
* percentilul 298 (1 mm=100 V)

percentilul 98 (1 mm=100 V)

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Intervalul QT
Intervalul QT este intervalul dintre nceputul complexului
QRS i sfritul undei T i trebuie msurat n derivaia II,
V5 i V6, utilizndu-se cea mai mare valoare. Principala
dificultate const n identificarea corect a punctului n
care panta descendent al undei T se intersecteaz cu
linia izoelectric. Datorit ritmului cardiac rapid la nounscui, unda P se poate suprapune peste unda T, ndeosebi atunci cnd intervalul QT este prelungit. n acest caz,
sfritul undei T trebuie identificat prin desenarea unei
tangente pe panta descendent a undei T i intersectarea acesteia cu linia izoelectric. Durata intervalului QT se
schimb de obicei odat cu frecvena i este de obicei
corectat(QTc) cu ajutorul formulei Bazett. Corectarea
intervalului QT presupune un ritm cardiac sinusal stabil,
fr schimbri brute n intervalul RR. QTc este egal cu
intervalul QT n secunde mprit la rdcina ptrat a intervalului RR precedent n secunde. Pentru a evita calcule
care necesit foarte mult timp, s-a elaborat o diagram
simpl (Anexa 1) n care valoarea QTc este obinut uor
prin stabilirea unei corespondene ntre QT i intervalul RR
n milimetri (viteza de derulare a hrtiei de 25mm/sec).
Cnd ritmul cardiac este prea lent sau prea rapid, este
posibil ca formula Bazett s nu fie exact, ns rmne formula standard utilizat n scopuri clinice. Valoarea medie
a QTc n cea de-a patra zi de via este 400 20 ms, i,
spre deosebire de situaia ntlnit la aduli, nu exist nici
o diferen n funcie de sex. Prin urmare, limita superioar
a normalului pentru QTc (2 deviaii standard peste medie,
care corespunde percentilei 97,5) este de 440 ms. Prin
definiie, se ateapt ca 2,5% din nou-nscuii normali s
aib un QTc mai mare dect 440ms. La copiii sntoi
exist o prelungire a QTc-ului pn n cea de-a doua lun
de via (medie de 410ms), urmat de un declin progresiv, astfel nct pn n cea de-a asea lun QTc revine la
valorile nregistrate n prima sptmn. n ciuda aparentei simpliti, msurarea intervalului QT este ncrcat de
erori. Ar trebui s se ncerce o msurare cu sensibiliti
10 ms (1/4 din 1 mm), dei recunoatem c este posibil
ca aceast valoare s se gaseasca n intervalul erorii de
msurare.
Segmentul ST i unda T
Pentru nou-nscui i sugari, este mai bine s lum drept
linie izoelectric segmentul TP n locul segmentului PQ.
Dup o sptmn de via, unda T este negativ n V1
i pozitiv n V5-V6.

Electrocardiogram anormal la nounscui

Frecvena cardiac
Aritmia sinusal
Trebuie s se fac distincia dintre aritmia sinusal i fenomenul de wandering pacemaker, care se manifest prin
schimbarea gradual a axei i morfologiei undei P, datorit
modificrii poziiei pacemaker-ului de la nodul sinusal la
atriu i la jonciunea atrioventricular. Dei fenomenul de
wandering pacemaker poate nsoi alte tipuri de bradiaritmie, acesta nu are nici o semnificaie patologic.
Management
Nu sunt necesare nici un fel de investigaii cu excepia
cazului n care coexist bradicardie semnificativ.
Tahicardia sinusal
Tahicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal peste limita normal (166 bpm n prima sptmn i 179
bpm la vrsta de o lun), putand fi cauzat de febra,
infecie sever, anemie, durere, deshidratare (hipovolemie), hipertiroidism, miocardit, agoniti beta-adrenergici
sau teofilin.
Management
Evaluarea trebuie efectuat n funcie de cauza subiacent.
Spre exemplu, trebuie efectuat examenul ecocardiografic,
dac exist suspiciunea de miocardit. Tratamentul acut
intit al cauzei subiacente trebuie ntotdeauna luat n considerare. Persistena unui ritm rapid trebuie investigat
suplimentar.
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal cu
frecven cardiac sub limita normal (91 bpm n prima
sptmn i 121 bpm la vrsta de o lun), putnd fi
cauzat de anomalii ale sistemului nervos central, hipotermie, hipopituitarism, presiune intracranian crescut,
meningit, medicamente transmise de la mam la copil
n cursul sarcinii, icter obstructiv, febr tifoid. Hipotiroidismul este o alt cauz de bradicardie i este adesea asociat
cu aa-numitul semn moschee, o und T simetric, n
form de dom, cu absena segmentului ST.
Bradicardia sinusal tranzitorie a fost observat la nounscui n cazul mamelor cu anti-Ro/SSA pozitivi. Un
ritm cardiac mai sczut dect cel normal a fost descris la
pacienii cu sindrom de QT Lung (LQTS), uneori putnd fi
primul semn al bolii n perioada fetal.

265

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

Management
O monitorizare Holter ECG/24 ore poate fi util pentru o
evaluare suplimentar, cnd ritmul cardiac sub 80-90 este
prezent pe ECG de suprafa la sugari .Trebuie deasemenea realizat o evaluare pentru identificarea afeciunilor
subiacente.

prezenei anticorpilor materni anti Ro/SSA i LA-SSB. ntre

2% i 5% femei cu anticorpi identificai vor avea un prim
copil cu bloc AV. Rata de mortalitate la pacienii cu bloc
AV neonatal este foarte ridicat, ndeosebi n primele trei
luni. Blocul AV complet dobndit este rar la nou-nscui.
Este cauzat n special de infecii (miocardite virale, HIV)
sau poate fi asociat unor tumori.

Alte forme de bradicardie

Blocul atrioventricular de gradul 1 i 2

Pauzele sinusale la nou-nscui pot dura ntre 800 i 1000

ms. Pauzele >2 s sunt anormale i pot fi urmate de bti
de scpare atriale sau joncionale. Chiar i un nou-nscut
sntos poate prezenta perioade de ritm joncional, adic
o secven de complexe QRS nguste neprecedate de
unde P. Copiii cu tonus vagal ridicat pot avea bradicardie sinusal, sau pauze sinusale semnificative cu durata
de cteva secunde n timpul hrnirii, somnului, defecaiei.
Evenimentele aparent amenintoare de via (EAAV),
descrise ca pierderea strii de contien, paloare i hipotonie, au fost corelate cu hiperactivitatea vagal, ce se
poate manifesta sub forma unor pauze sinusale sau bradicardie semnificativ. EAAV poate fi asociat cu episoade de apnee sau reflux gastroesofagian, ce pot precede
bradicardia sever. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta de
asemenea pauze sinusale.
Management
O monitorizare Holter timp de 24 ore poate fi util pentru
evaluarea unei bradicardii semnificative. Pauzele lungi,
asociate cu tonus vagal excesiv pot fi eliminate prin utilizarea atropinei i nu necesit dect foarte rar utilizarea unui
pacemaker. Trebuie deasemenea efectuat i tratamentul
afeciunilor subiacente coexistente.
Unda P
Undele P anormale pot fi identificate la copiii cu dilatare
atrial sau la cei cu origine non-sinusal a undei P. Dilatarea i/sau hipertrofia atriului drept produc o cretere a
amplitudinii undei P, cu durat normal, ce poate fi vzut
cel mai bine n derivaia II. Dilatarea i/sau hipertrofia atrial stng determin creterea amplitudinii (>0,1 mV) i
duratei (>40 ms) poriunii terminale, negative a undei P,
n derivaia V1. Deasemenea, pot coexista depresiuni exagerate ale undei P n derivaia II, acesta neconstituind un
semn specific.
Management
Examenul ecocardiografic trebuie efectuat n context
clinic.
Conducerea atrioventricular
Blocul atrioventricular complet (gradul 3)
La aproximativ 1 din 15 000 20 000 nateri normale, se
nate un copil cu bloc AV izolat. Majoritatea sunt atribuite
266

Nou-nscuii pot prezenta bloc atrioventricular de gradul

1 sau 2, ce avanseaz n cazuri rare pn la bloc atrioventricular complet. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta un aspect de bloc AV 2:1 deoarece au un ritm atrial
rapid, unda P fiind inglobata n unda T, care este foarte
prelungit. n ciuda dozelor ridicate de betablocante i
stimulrii, exist o rat de mortalitate semnificativ. Blocul
cardiac asociat cu un interval QT prelungit poate fi provocat de cisaprid, diphemanil sau doxapram.
Management
Trebuie investigat prezena unor afeciuni autoimune i
dozate titrurile plasmatice de anticorpi materni (antiRo/SSA
i antiLa/SSB). n absena anticorpilor materni, att prinii
ct i fraii/surorile trebuie s fac o electrocardiogram
(studierea anormalitilor intraventriculare). Nou-nscuii
cu bloc atrioventricular de gradul 1 trebuie monitorizai
prin efectuarea unor electrocardiograme suplimentare n
primele luni de dup natere. Nou-nscuii i sugarii cu
bloc AV de gradul 2 sau 3 trebuie s fac investigaii cardiologice complete, inclusiv o ecocardiogram. Singurul
tratament eficient pentru blocul AV congenital complet
la nou-nscui cu simptome sau cu un ritm ventricular
sczut este stimularea artificial permanent.
Conducerea intraventricular
Blocul de ramur dreapt (BRD) congenital complet izolat
i blocul de ramur stng (BRS) sunt foarte rare la nounscui. Electrocardiograma clasic efectuat la pacienii
cu boal Ebstein a valvei tricuspide evideniaz un interval
PR scurt i BRD cu complex larg. Blocul fascicular anterior
stng este descoperit n asociere cu defectele canalului
atrioventricular i cu atrezia de tricuspid. n cazul cardiomiopatiilor severe, ntreruperea fasciculului stng se
asociaz cu un pronostic nefavorabil. Blocul de ramur
ereditar este o afeciune genetic autosomal dominant,
ce induce BRD, deviaia axei QRS la stnga sau la dreapta
sau bloc AV.
Anomalii nespecifice de conducere
intraventricular
Sunt foarte rare la nou-nscuii i la sugarii cu inimi normale i pot fi provocate de miocardit sau de endocardit.

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Management
Nou-nscuii i sugarii cu anomalii de conducere intraventricular au nevoie de o investigare cardiologic complet. Trebuie evaluate posibilele cauze. Att prinii ct i
fraii/surorile trebuie s efectueze o electrocardiogram.

sptmn de via), amplitudine mrit a undei R n V1,

i amplitudine mrit a undei S n V6 (conform criteriilor
Davignon). Sensibilitatea i specificitatea nu au fost testate la nou-nscui. Modelul QR apare de obicei n cazul
unor leziuni congenitale de suprancrcare de presiune,
iar modelul rSR n afeciuni cu suprancrcare secundar
de volum.

Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)

La nou-nscui i la sugari preexcitaia poate fi subtil i
poate fi depistat doar n derivaiile precordiale de mijloc,
fiind adesea intermitent. Prevalena sindromului WPW
este ridicat n prezena a dou din cele patru caracteristici de mai jos:

Interval PR = 100 ms;

Durat QRS = 80 ms;

Absena undei Q n V6;

Deviaie axial stng.

Intervalele PR scurte apar de asemenea n cazul manosidezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la
normal poate fi cauzat de un pacemaker atrial drept situat inferior, cu o und P negativ n aVF i o und pozitiv
sau izolectric n derivaia I. Prevalena sindromului WPW
la copii este de 0,15%-3%, cu o inciden de 4 la 100 000
persoane pe an. La copiii cu afeciuni congenitale structurale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziia de
vase mari, cardiomiopatia hipertrofic i tumori cardiace),
prevalena este de 0,330-5%. Incidena morii subite n cazul sindromului de preexcitaie n timpul copilriei este de
0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom.
Management
Afeciunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la
nou-nscuii i sugarii cu sindrom WPW, prevalena fiind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespunde
unei ci accesorii situat n partea dreapt. Astfel, este recomandat o ecocardiografie bidimensional complet.
Evaluarea proprietilor de conductibilitate ale cilor accesorii, de exemplu, a perioadei refractare efective anterograde i a celui mai scurt interval RR n cazul sindromului
WPW, cu ajutorul stimulrii transesofagiene programate,
poate fi util pentru clasificarea riscurilor i stabilirea tratamentului pentru pacienii selectai.
Axa i amplitudinea QRS
La nou-nscuii normali este prezent o relativ deviaie
axial dreapt. Deviaia axial stng este ntlnit n cazul
defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei
tricuspide i sindromul WPW, ns poate aprea ocazional i la sugarii normali.
Hipertrofia ventricular dreapt
Poate fi suspectat daca ECG evideniaz un complex
QR n V1, o und T pozitiv n V1 (lucru normal n prima

Hipertrofia ventricular stng

Semnele ECG la copii (ce nu au fost testate n mod special
pentru nou-nscui) sunt anormaliile undei T n V5 i V6,
amplitudinea mare a undei S n V1 (criteriile Davignon)
i o combinaie a acestor dou ultime variabile. Leziunile
datorate untului stnga-dreapta pot duce la hipertrofia
ventriculului stng, ns acest lucru se poate ntmpla n
asociere cu hipertrofia ventricular dreapt i manifestat
sub forma hipertrofiei biventriculare.
Voltaj QRS sczut
n derivaiile membrelor, amplitudinea total a R+S n fiecare derivaie de 0,5 mV poate indica prezena miocarditei sau a cardiomiopatiei.
Management
Trebuie analizate cauzele ce au stat la baza apariiei bolii.
Ecocardiograma trebuie efectuat n context clinic.
Repolarizarea ventricular
Prelungirea intervalului QT
Msurarea intervalului QT trebuie efectuat manual.
Durata QT se poate schimba odat cu trecerea timpului i este recomandat s se repete electrocardiograma
la acei sugari la care s-a identificat un QTc prelungit cu
ocazia efecturii primei electrocardiograme. Dei exist i
excepii, cu ct este mai prelungit intervalul QTc, cu att
este mai mare probabilitatea ca acesta s aib o semnificaie clinic. Un QTc aproape de 500 ms implic o anormalitate evident, chiar dac lum n considerare potenialele erori de msurare.
Prelungirea QT poate fi cauzat de hipocalcemie, cu o
alungire distinct a segmentului ST, de hipopotasemie i
hipomagnezemie, cu o scdere a amplitudinii undei T i
o cretere a amplitudinii undei U, anomalii ale sistemului
nervos central, n care apare inversiunea undei T, antibiotice macrolide (spiramicin, eritromicin, claritromicin),
trimetoprim, cisaprid. Nou-nscuii cu mame pozitive pentru anticorpii anti-Ro/SSA pot nregistra prelungirea temporar a intervalului QT n primele ase luni de via.
n cele din urm, unii nou-nscui cu interval QT prelungit
pot fi afectai de Sindromul de QT Lung (LQTS), a crui
prevalen pare s se apropie de 1/3000-1/5000 i se
caracterizeaz prin apariia unor episoade sincopale datorate tahicardiei ventriculare de tip torsada vrfurilor i

267

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

printr-un risc ridicat de moarte cardiac subit la pacienii
netratai. De reinut c la 12% dintre pacienii cu sindromul QT lung, moartea subit este prima manifestare a
bolii, la 4% dintre ei, decesul survenind n primul an de
via. Aceast constatare justific singur instituirea tratamentului celor diagnosticai cu aceast afeciune, chiar
dac nu prezint nici un fel de simptome. Sindromul QT
lung este o boal genetic datorat mutaiilor mai multor
gene care codific canale pentru cureni ionici (de potasiu i sodiu) implicai n controlul repolarizrii ventriculare.
n majoritatea cazurilor, mai muli membri ai aceleiai familii sunt purttori ai genei. Sindromul QT lung prezint
o penetran sczut, ceea ce nseamn c purttorii genei ar putea s nu prezinte fenotipul clinic i s prezinte
un interval QT normal. Astfel, dac prinii prezint QT
normal, acest lucru nu nseamn c sindromul QT lung
nu poate exista n familie. n plus, aproximativ 30% dintre
cazuri se datoreaz mutaiilor de novo n care prinii nu
sunt afectai i nici nu exist alte cazuri n familie. Mutaiile
de novo din cadrul sindromului QT lung au fost semnalate la victimele stopului cardiac i ale morii subite
diagnosticai cu Sindromul Morii Subite la Sugar. Beta
blocantele reprezint prima alegere terapeutic n LQTS,
iar dac beta blocantele nu reuesc s mpiedice apariia
evenimentelor cardiace noi, trebuie luate n considerare i
alte alternative, precum tratamentul medicamentos suplimentar, denervarea simpatic stng, implantarea de
pacemaker sau defibrilator implantabil (ICD), cu atenie
sporit n privina greutii corporale.
Management
Probabilitatea de a avea sindromul de QT lung crete
odat cu creterea QTc; totui, cum un procent sczut
de pacieni cu sindrom QT lung prezint QTc < 440 ms,
corelaia dintre prelungirea QT i prezena sindromului
nu este absolut. De aceea, discuia care urmeaz este
prezentat sub forma unor indicaii bazate pe experien
i cunotine actuale, fiind posibile actualizri frecvente.
Dat fiind potenialul mortal al bolii, odat ce diagnosticul
de sindrom QT lung devine probabil, se recomand tri-

miterea acestor copii la un specialist ct mai repede cu

putin.
Prima ECG: QTc mai mare de 440 ms, limita superioar
a normalului
Trebuie excluse alte cauze dobndite de prelungire
a intervalului QT i trebuie realizat o istorie medical
detaliat a familiei pentru a depista posibilele cazuri de
sindrom QT lung n familie, semnalate de eventuale cazuri de mori subite la o vrst mica, lipotimii, sincope
i crize de epilepsie. ECG trebuie repetat dup cteva
zile, pentru a confirma anormalitile descoperite. Gestionarea ulterioar a afeciunii depinde de: 1) prezena
sau absena unor cazuri sugestive pentru LQTS n istoricul familial i 2) gradul de prelungire a intervalului QT. O
importan deosebit o are prezena aritmiilor ventriculare complexe. Urmtoarele trepte de abordare sunt necesare pentru sugarii cu sau fr cazuri de sindrom QT lung
n familie. Dac anamneza familial este pozitiv, atunci a)
pentru c sindromul QT lung este o afeciune autosomal
dominant i b) sugarul prezint o probabilitate de 50%
s fie afectat, sunt necesare proceduri complete de diagnostic, la fel ca la toi pacienii cu cazuri de sindrom QT
lung n familie (Figura 1).
A doua ECG este normal.
Dac primul QTc a fost < 470 ms, renunai la caz. Dac
primul QTc a fost 470 ms, programai o a treia ECG la
interval de 1-2 luni, pentru a v asigura c nu este nici o
problem.
A doua ECG prezint un QTc ntre 440 i 470 ms.
n aceste cazuri cu prelungire persistent a QT, la limit
ns trebuie verificai electroliii, inclusiv calciul i magneziul. Trebuie evaluate eventuale manifestri de boal
autoimun i titrul plasmatic al anticorpilor materni (anti
Ro/SSA i antiLa/SSB). Morfologia undei T se poate dovedi

Figura 1. Managementul QT prelungit

Electroliii, ecocardiografia i ecografia intracranian sunt recomandate n context clinic. n cazul istoricului familial pozitiv i QTc >440 ms tratamentul este
indicat. n caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.

268

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

util; de pild, prezena incizurilor pe unda T din derivaiile precordiale sugereaz de asemenea prezena sindromului QT lung. n plus, se poate ntlni i o uoar bradicardie n cazul sindromul QT lung. Trebuie efectuate ECG
prinilor i frailor nou-nscutului. Dac nu exist cazuri
de sindrom QT lung n familie, simptome sau aritmii, trebuie realizat o monitorizare Holter timp de 24h, pentru a
depista alternana de und T, aritmii ventriculare complexe sau prelungirea marcat a QTc. ECG trebuie repetat
periodic n primul an de via. n prezent nu se recomand
nici un tratament. n cazul prezenei de cazuri n familie,
probabilitatea sindromului QT lung crete, de aceea ar trebuie efectuate investigaii suplimentare de diagnosticare
(monitorizarea Holter/ 24h, ecocardiogram i screeningul genetic) i trebuie luat n considerare inclusiv varianta
nceperii unui tratament.

prezenta o concavitate ascendent, limitat la derivaiile

precordiale mijlocii i fiind asociat cu o und T pozitiv.
Diagnosticarea sindromului Brugada este ngreunat de
natura intermitent a anomaliilor ECG, pn la 40% dintre cazuri prezentand ECG tranzitor normal. S-au depistat
cazuri rare de sindrom Brugada la sugari.
Management
Cnd cauza ce provoac simptomele a fost depistat,
trebuie tratat. Dac se suspecteaz sindromul Brugada,
trebuie realizat istoria medical detaliat a familiei, trebuie efectuat o monitorizare de 24h cu aparat Holter, iar
pacientul trebuie trimis la specialist.
Aritmii atriale i ventriculare

A doua ECG prezint un QTc 470 i < 500 ms.

Aritmii atriale/joncionale
Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de
mai sus i trebuie programat o a treia ECG n termen
de o lun. Dac exist cazuri n familie, trebuie nceput
tratamentul. Chiar i n lipsa unei istorii de boal n familie
trebuie avut n vedere iniierea tratamentului. Chiar i la
sugarii cu un QTc foarte prelungit n prima lun de via,
ECG se poate normaliza. Dac ECG ulterioare i celelalte
investigaii de diagnosticare nu confirm prezena sindromului QT lung, este logic reducerea progresiv a tratamentului i reluarea evalurii periodice.
A doua ECG prezint un QTc 500 ms.

Bti atriale premature

Btile atriale premature (ESA) (extrasistole atriale) au de
regul o morfologie i vector mediu diferite de undele P
sinusale. Este relativ frecvent ntlnit pe acelai traseu o
ESA condus normal, aberant sau blocat.
Management

Sugarii cu QTc 500 ms prezint o probabilitate foarte

mare de sindrom QT lung simptomatic. Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de mai sus, iar
pacienii trebuie supui tratamentului.

La pacienii cu ESA frecvente, se poate efectua o ECG

de control la o lun. Perioadele relativ lungi de bigeminism atrial blocat pot simula bradicardia sinusal. Aceast
distincie este important pentru c bigeminismul atrial
blocat este cel mai adesea benign, n timp ce bradicardia
sinusal sever poate fi asociat unor afeciuni sistemice.

Cel mai mare risc

Tahicardia supraventricular

Prezena unui QTc apropiat de 600 ms, alternan de

und T, blocul AV 2:1 secundar unei prelungiri majore a
QT, sau pierderea auzului identific sugarii cu risc extrem
de nalt.

Tahicardia supraventricular (TSV) prezint un interval R-R

extrem de regulat dup primele 10-20 de bti, cel mai
adesea la o frecven de 260-300 bpm. TSV cu aberanta
de conducere sunt extrem de rare la sugari, implicnd
diagnosticul diferenial cu tahicardia ventricular (TV) cu
un complex QRS diferit de cel sinusal (Tabelul 2).

Supradenivelarea de segment ST
Supradenivelarea de segment ST poate fi cauzat de
pericardit (cea mai frecventa cauza), hiperkaliemie, hemoragie intracranian, pneumotorax i leziuni pneumopericardiace, leziuni subepicardiace datorate anomaliilor
arterei coronariene stngi sau bolii Kawasaki cu afectare
cardiac. Supradenivelarea de segment ST i aspect de BRD
n derivaiile precordiale drepte (V1 i V2) este specific
sindromului Brugada, o tulburare genetic asociat cu
o inciden ridicat de cazuri de moarte cardiac subit
secundar episoadelor de fibrilaie ventriculara, n absena
anomaliilor structurale cardiace. Supradenivelarea de
segment ST este de regul descendent i este urmat de
o und T negativ spre deosebire de sindromul de repolarizare precoce, cnd supradenivelarea de segment ST

Management
Este important documentarea TSV printr-o ECG cu 12
derivaii nainte de a ncerca conversia, cu excepia cazului n care sugarul se afl ntr-o stare critic. Dup restabilirea ritmului sinusal, trebuie cutat aspectul de WPW
pe o ECG cu 12 derivaii. n general se recomand tratament pentru a preveni alte episoade de TSV la sugari.
Se recomand o ecocardiogram pentru a determina
funcia ventricular sau prezena unei boli cardiace congenitale.

269

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

Tabelul 2. Diferenierea tahiaritmiilor la sugari
Tahicardie sinusal

Tahicardie supraventricular (TSV)

Flutter atrial

Tahicardie ventricular
(TV)

Anamneza

Septicemie, febr, hipovolemie etc.

De obicei normal

Majoritatea au un
cord normal

Muli cu anomalii cardiace

Frecvena

Aproape ntotdeauna
< 230 bpm

Cel mai adesea

260 300 bpm

Atrial 300-500 bpm

Conducere ventricular
de 1:1 pn la 4:1

200 500 bpm

Variaia
intervalului
R-R

n cteva secunde poate crete sau scdea

Dup primele
10-20 bti
extrem de regulat

Poate prezenta bloc

variabil (1:1, 2:1,3:1)
cu frecvene ventriculare
diferite

O uoar variaie
de-a lungul mai multor
bti

Axa undei P

Asemntor ritmului
sinusal, aproape ntotdeauna undele P
vizibile

60% din unde P vizibile,

undele P
nu seamn cu undele
P sinusale

Unde de flutter (cel

mai vizibil la derivaiile II,
III, aVF, V1)

Pot exista unde P sinusale

ce continu fr legtur
cu TV (disociaie AV),
unde P retrograde sau fr
evidenierea undelor P

QRS

Aproape ntotdeauna
asemntor ritmului
sinusal

Dup primele
10-20 de bti, aproape
ntotdeauna
asemntor
ritmului sinusal

De regul asemntor
ritmului sinusal, pot
exista bti ocazionale
diferite de ritmul sinusal

Diferit de ritmul sinusal (nu

neaprat larg)

TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular

Flutterul atrial

Management

n general, exist o conducere AV variabil de la 1:1 la

4:1, ce produce o frecven ventricular neregulat, iar
complexul ORS este de regul asemntor celui din ritmul
sinusal. Dat fiind asocierea ocazional cu WPW, acest
pattern trebuie cutat n mod special. Alte tipuri de aritmii
supraventriculare precum fibrilaia atrial sau tahicardia
multifocal sunt extrem de rare la nou-nscui.

Trebuie msurat intervalul QT (vezi seciunea despre repolarizarea ventricular). n cazul aritmiilor ventriculare
complexe, monitorizarea 24h cu un aparat Holter poate fi util. Se poate efectua a ecocardiogram pentru a
determina funcia ventricular sau anomaliile structurale.
Se poate ntmpla ocazional ca medicamentele luate de
mam cu potenial aritmogen s fie transmise ftului n
uter sau post-natal prin alaptare.

Management
Trebuie ncercat conversia la ritm sinusal. Trebuie efectuat o ecocardiogram pentru a determina funcia ventricular i posibila prezen a afeciunilor cardiace congenitale.
Aritmii ventriculare
Bti ventriculare premature
La sugari, durata QRS a btilor ventriculare premature
(ESV)(extrasistole ventriculare) poate fi normal sau uor
prelungit, dar dac complexul are o morfologie diferit
de cea sinusal i nu este precedat de o und P prematur, diagnosticul este pozitiv. Nu se poate face distincia
dintre ESV i ESA cu conducere aberant pe baza morfologiei QRS.

270

Tahicardia ventricular
TSV cu QRS diferit dup primele 10-20 de bti este rar
ntlnit la sugari i trebuie avut serios n vedere diagnosticul de tahicardie ventricular (TV). Frecvena TV poate
fi de 200-500 bpm. Pot exista unde P sinusale fr nici
o legtur cu TV (disociere AV), unde P retrograde sau
unde P invizibile. Diagnosticul de TV trebuie avut n vedere dac pacientul prezint TSV n timpul ritmului sinusal
cu morfologie asemntoare cu cea a complexului din
timpul aritmiei.
Management
O anomalie cardiac subiacent sau o anomalie a sistemului nervos central pot fi evideniate la sugarii ce prezinta TV. Sunt indicate msurarea intervalului QT (vezi
seciunea despre repolarizarea ventricular), monitorizarea Holter de 24h i efectuarea examenului ecocardiografic. Tratamentul este n general indicat.

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Ritm ventricular accelerat
Se mai numete TV lent, pentru c frecvena este aproximativ aceeai cu frecvena sinusal a sugarilor (<200
bpm), iar ritmurile tind s alterneze.
Management
Dei aceti sugari prezint cel mai adesea un cord normal, se recomand o investigare asemntoare cu cea a
pacienilor care prezinta TV.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatric, Preedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar
Dr. A. Lctuu, efectuat de Dr. Alexandru Voican, Dr. Ionela Carp.

271

272

mm

8,50

8,75

9,00

9,25

9,50

9,75

10,00 10,25 10,50 10,75

440
11,00

450
11,25

460
11,50

470
11,75

12,00

480

678

664

650

635

621

606

592

577

563

548

534

520

505

491

476

462

447

433

419

404

390

375

361

346

480

12,00

12,25

490

686

671

657

643

629

614

600

586

571

557

543

529

514

500

486

471

457

443

429

414

400

386

371

357

343

490

12,25

12,50

500

693

679

665

651

636

622

608

594

580

566

552

537

523

509

495

481

467

453

438

424

410

396

382

368

354

339

500

12,50

520

707

393

680

666

652

638

624

610

596

582

569

555

541

527

513

499

485

471

458

444

430

416

402

388

374

361

347

333

520

701

387

673

659

646

632

618

604

591

577

563

549

536

522

508

494

481

467

453

440

426

412

398

385

371

357

343

330

530

12,75 13,00 13,25

510

700

686

672

658

644

630

616

602

588

574

560

546

532

518

504

490

476

462

448

434

420

406

392

378

364

350

336

510

12,75 13,00 13,25

503

430

671

656

642

627

613

598

583

569

554

540

525

511

496

481

467

452

438

423

408

394

379

365

350

470

11,75

msec

420

663

649

634

619

605

590

575

560

546

531

516

501

487

472

457

442

428

413

398

383

369

354

460

11,50

717
410

656

641

626

611

596

581

566

552

537

522

507

492

477

462

447

432

417

402

388

373

358

450

11,25

520
400

648

633

618

603

588

573

558

543

528

513

497

482

467

452

437

422

407

392

377

362

440

11,00

13,00
390

640

625

610

595

579

564

549

534

518

503

488

473

457

442

427

412

396

381

366

430

510
380

633

617

602

586

571

555

540

525

509

494

487

463

447

432

417

401

386

370

420

12,75
370

625

609

593

578

562

547

531

515

500

484

469

453

437

422

406

390

375

410

500

360

617

601

585

569

553

538

522

506

490

474

459

443

427

411

395

379

400

10,00 10,25 10,50 10,75

490

350

608

592

576

560

544

528

512

496

480

464

448

432

416

400

384

390

9,75

12,50

340

600

584

568

552

535

519

503

487

470

454

438

422

406

389

380

9,50

12,25

460

11,50

592

575

559

543

526

510

493

477

460

444

427

411

395

370

9,25

470

450

11,25

583

567

550

533

517

500

483

467

450

433

417

400

360

9,00

480

440

11,00

575

558

541

524

507

490

473

456

439

423

406

350

8,75

11,75

430

10,75

566

549

532

514

497

480

463

446

429

412

340

8,50

12,00

410

10,00

420

400

9,75

10,50

390

9,50

10,25

370

380

9,25

360

9,00

330

8,25

340

320

8,00

350

310

7,75

8,75

300

7,50

8,50

280

290

270

6,75

7,25

260

6,50

7,00

240

250

6,25

msec

6,00

mm

Interval R-R

msec

520

510

500

490

480

470

460

450

440

430

420

410

400

390

380

370

360

350

340

330

320

310

300

290

280

270

260

250

240

msec

mm

13,00

12,75

12,50

12,25

12,00

11,75

11,50

11,25

11,00

10,75

10,50

10,25

10,00

9,75

9,50

9,25

9,00

8,75

8,50

8,25

8,00

7,75

7,50

7,25

7,00

6,75

6,50

6,25

6,00

mm

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

Anexa 1, Partea 1. QTc

Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* QTc dup formula Bazett este obinut prin msurarea
QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului QT sunt de asemenea
indicate

QT Interval

290

300

310

7,25

7,50

7,75

626

640

390

400

410

420

430

440

450

460

9,75

10,00

10,25

10,50

10,75

11,00

11,25

11,50

694

708

540

500

510

520

msec

12,50

12,75

13,00

mm

680

490

12,25

550

701

688

674

661

647

634

620

607

593

580

566

553

539

526

512

499

485

472

458

445

431

418

405

391

378

364

351

337

324

550

560

695

682

668

655

641

628

615

601

588

575

561

548

535

521

508

494

481

468

454

441

428

414

401

388

374

361

347

334

321

560

570

689

676

662

649

636

623

609

596

583

570

556

543

530

517

503

490

477

464

450

437

424

411

397

384

371

358

344

331

318

570

580

683

670

657

643

630

617

604

591

578

565

551

538

525

512

499

486

473

460

446

433

420

407

394

381

368

355

341

328

315

580

590

677

664

651

638

625

612

599

586

573

560

547

534

521

508

495

482

469

456

443

430

417

404

391

378

365

352

338

325

590

600

671

658

645

633

620

607

594

581

568

555

542

529

516

503

491

478

465

452

439

426

413

400

387

374

361

349

336

320

600

13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00

667

653

470

480

11,75

12,00

612

599

585

572

558

544

531

517

504

370

490

380

9,00

476

463

9,50

360

8,75

449

435

422

408

395

381

367

354

340

327

540

13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00

9,25

340

350

8,50

320

280

7,00

330

270

6,75

8,25

260

6,50

8,00

240

250

6,25

msec

6,00

mm

15,25

610

666

653

640

627

615

602

589

576

563

551

538

525

512

499

487

474

461

448

435

423

410

397

384

371

359

346

333

318

610

15,25

15,50

620

660

648

635

622

610

597

584

572

559

546

533

521

508

495

483

470

457

445

432

419

406

394

381

368

356

343

330

315

620

15,50

640

650

638

625

613

600

588

575

563

550

538

525

513

500

488

475

463

450

438

425

413

400

388

375

363

350

338

325

640

650

645

633

620

608

595

583

571

558

546

533

521

509

496

484

471

459

447

434

422

409

397

385

372

360

347

335

322

650

660

640

628

615

603

591

579

566

554

542

529

517

505

492

480

468

455

443

431

419

406

394

382

369

357

345

332

320

660

670

635

623

611

599

586

574

562

550

538

525

513

501

489

476

464

452

440

428

415

403

391

379

367

354

342

330

318

670

680

631

618

606

594

582

570

558

546

534

521

509

497

485

473

461

449

437

424

412

400

388

376

364

352

340

327

315

680

15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00

630

655

643

630

617

605

592

580

567

554

542

529

517

504

491

479

466

454

441

428

416

403

391

378

365

353

340

328

630

15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00

Interval R-R

17,25

690

626

614

602

590

578

566

554

542

530

518

506

494

482

470

457

445

433

421

409

397

385

373

361

349

337

325

690

17,25

17,50

700

622

610

598

586

574

562

550

538

526

514

502

490

478

466

454

442

430

418

406

394

382

371

359

347

335

323

700

17,50

720

613

601

589

577

566

554

542

530

519

507

495

483

471

460

448

436

424

412

401

389

377

365

354

342

330

318

720

730

609

597

585

574

562

550

538

527

515

503

492

480

468

456

445

433

421

410

398

386

375

363

351

339

328

316

730

740

604

593

581

570

558

546

535

523

511

500

488

477

465

453

442

430

418

407

395

384

372

360

349

337

325

740

17,75 18,00 18,25 18,50

710

617

605

593

582

570

558

546

534

522

510

498

487

475

463

451

439

427

415

404

392

380

368

356

344

332

320

710

17,75 18,00 18,25 18,50

msec

520

510

500

490

480

470

460

450

440

430

420

410

400

390

380

370

360

350

340

330

320

310

300

290

280

270

260

250

240

msec

mm

13,00

12,75

12,50

12,25

12,00

11,75

11,50

11,25

11,00

10,75

10,50

10,25

10,00

9,75

9,50

9,25

9,00

8,75

8,50

8,25

8,00

7,75

7,50

7,25

7,00

6,75

6,50

6,25

6,00

mm

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Anexa 1, Partea 2. QTc

Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* Formula de calcul a QTc. QTc dup formula Bazett este
obinut prin msurarea QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului
QT sunt de asemenea indicate

273

Seciunea X:
Bolile cardiovasculare n sarcin
1. Bolile cardiovasculare n sarcin

275

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Capitolul 1
Ghidul pentru managementul bolilor cardiovasculare n sarcin
2011
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Societatea European de Ginecologie (ESG), Asociaia European de
Cardiologie Pediatric (AEPC) i Societatea German de Medicin a Sexelor (DGesGM)

Preedinte
Vera Regitz-Zagrosek

Charit Universitaetsmedizin Berlin - Institute for Gender in Medicine (GiM),

Hessische Str 3-4 -10115 Berlin - Germany
Tel: +49 30 450 525 288
Fax: +49 30 450 7 525 288
E-mail: vera.regitz-zagrosek@charite.de
Membrii Grupului de Lucru
Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia; Claudio Borghi, Bologna, Italia; Renata Cifkova, Praga,
Republica Ceh; Rafael Ferreira, Alfragide, Portugalia; Jean-Michel Foidart, Liege,
Belgia; J. Simon R. Gibbs,
`
Londra, Marea Britanie; Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen, Germania; Bulent Gorenek, Eskisehir,
Turcia; Bernard lung, Paris, Frana; Mike Kirby, Herts, Marea Britanie; Angela H. E. M. Maas, Zwolle, Olanda;
Joao Moris, Leiria, Portugalia; Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea Britanie; Petronella G. Pieper,
Groningen, Olanda; Patrizia Presbtero, Rozzano, Italia; Jolien W. Roos-Hesselink, Rotterdam, Olanda; Maria
Schaufelberger, Gteborg, Suedia; Ute Seeland, Berlin, Germania; Lucia Torracca, Torrette Ancona, Italia.
Alte entiti ale ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European
de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA)
Grupuri de lucru: Tromboza, Bolile Cardiace Congenitale ale Adultului, Inima i Hipertensiunea, Circulaia
Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Boli Valvulare Cardiace, Farmacologia Cardiovascular i Terapia
Medicamentoas, ngrijiri Cardiace de Urgen, Chirurgia Cardiovascular
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijiri Cardiovasculare Primare, Imagistica Cardiovascular.
Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n Sarcin (European Heart Journal; 2011-doi:10.1093/eurheartj/ehr218)

277

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

I. Preambul
Scopul acestui ghid este de a furniza orientri practice
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul bolilor cardiovasculare n sarcin. Experii, de diferite nationaliti
europene, au cooperat elabornd aceste ghiduri i dezvoltnd un standard european. Prioritile naionale pot

totui afecta implementarea sa. Grupul de lucru a folosit o

abordare bazat pe dovezi pentru a genera clasele de recomandare din ghid efectundu-se o evaluare adiional
legat de calitatea dovezilor. Tabelul 1 prezint definiiile
fiecrei clase de recomandare. Tabelul 2 arat nivelele de
eviden care sunt folosite.

Tabelul 1: Clase de recomandare

Clasele de recomandare

Definiie

Clasa I

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este benefic, util,
eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau
procedur.

Clasa IIa

Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin susinut de dovezi/opinii.

Clasa III

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/eficace, i n
anumite situaii poate fi duntoare.

Tabelul 2: Nivel de eviden

Nivel de eviden A

Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau metaanalize.

Nivel de eviden B

Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Consideraii generale

2.3 Testarea i consilierea genetic

Managementul bolilor n timpul sarcinii trebuie s aib n

vedere att bunstarea mamei, ct i cea a ftului. Consilierea si managementul femeilor de vrst fertil la care
exist suspiciunea prezenei bolilor cardiovasculare ar trebui s nceap cu mult nainte de sarcin. Managementul
ar trebui realizat de echipe interdisciplinare, iar pacientele
cu risc nalt ar trebui tratate n centre specializate.

Consilierea nainte i n timpul sarcinii este de o importan

major. Aceasta ar trebui s includ sfatul genetic i testarea genetic a prinilor cu boli cardiace ereditare. Copiii prinilor cu boli genetice cardiovasculare transmise
autosomal dominant (sindrom Marfan, cardiomiopatia
hipertrofic, sindromul de QTlung), au un risc de motenire a bolii de 50%. Pentru afeciunile poligenice, riscul
de recuren este mai sczut. n general, riscul este mai
mare cnd transmiterea se realizeaz pe linie matern,
mai degrab dect pe linie patern.

2.1 Epidemiologie
Tulburrile hipertensive reprezint cele mai frecvente evenimente cardiace n timpul sarcinii, aprnd n 6-8 % din
cazuri. n occident, boala cardiac congenital este cea
mai frecvent cauz a complicaiilor cardiovasculare n
timpul sarcinii. Cardiomiopatiile sunt rare, dar reprezint
cauze severe de complicaii cardiovasculare.
2.2 Modificri fiziologice
n timpul sarcinii se produc o serie de modificri fiziologice hemodinamice, homeostazice i metabolice. Aceste
modificri au rolul de a adapta organismul matern la nevoile ftului i ar putea interaciona cu metodele de diagnostic i terapia farmacologic.

278

2.4 Diagnosticul cardiovascular n sarcin

Are la baz anamneza, examenul clinic, electrocardiografia, ecocardiografia (inclusiv ecocardiografia transesofagian) i testarea de efort (pn la 80% din Frecvena Cardiac Maxim Teoretic). Iradierea ar trebui evitat. n primele 14 zile dup fertilizare, supravieuirea fr anomalii
sau deces este cel mai probabil n funcie de expunerea la
radiaii peste 50 m Gray. Dup primele dou sptmni,
iradierea cu peste 50 m Gray se poate asocia cu un risc fetal crescut. Rezonana magnetic fr contrast cu Gadolinium pare s fie sigur, dar studiile n acest sens sunt
limitate. Tomografia computerizat nu este recomandat,
datorit dozelor de iradiere relativ mari.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 3: Doze eficiente estimate pentru mam i ft n diferite
proceduri radiologice diagnostice i intervenionale
Proceduri

Expunere fetal

Expunere matern

Radiografie toracic (PA i profil)

<0,01 mGy

<0,01mSv

0,1 mGy

0,1 mSv

CT toracic

0,3 mGy

0,3 mSv

7 mGy

7 mSv

1,5 mGy

1,5 mSv

7 mGy

7 mSv

3 mGy

3 mSv

15 mGy

15 mSv

Coronarografie
PCI sau ablaie prin cateter cu
radiofrecvena
a

a = Expunerea depinde de numrul de proiecii.

CT = computer tomograf; PA = postero-anterioar; PCI = intervenie coronarian percutan.

2.5 Evaluarea fetal

Evaluarea fetal se bazeaz n principal pe ultrasonografie. Diagnosticul malformaiilor cardiace congenitale se
poate realiza ncepnd cu sptmna 13 i ar trebui efectuat n cadrul familiilor cu istoric de boli cardiace. Velocimetria Doppler furnizeaz o metod non-invaziv a statusului hemodinamic fetoplacentar. Testarea profilului biofizic fetal este indicat n sarcini cu alterare fetal prezent.
Aceste tehnici ar putea oferi indicaii de continuare sau
ntrerupere a sarcinii.
2.6 Intervenii invazive
Interveniile invazive asupra mamei n timpul sarcinii ar
trebui evitate, dar se pot realiza dac sunt absolut necesare. Cel mai bun moment pentru angioplastia coronarian
percutan este dup luna a IV-a, n trimestrul II. Chirurgia cardiac pentru salvarea vieii mamei se poate realiza
ntre sptmnile 13 i 28 de sarcin. Dup 28 de sptmni, ar trebui luat n considerare naterea nainte de
intervenia chirurgical.
2.7 Naterea
Modalitatea naterii ar trebui decis de ctre o echip medical cu experien. Modalitatea preferat este naterea

natural, dup un plan de natere individualizat. Anestezia epidural este cel mai adesea recomandat. Se monitorizeaz tensiunea arterial matern i frecvena cardiac matern, deoarece anestezia epidural poate induce
hipotensiune.
2.8 Endocardita infecioas
Se aplic aceleai msuri, conform ghidurilor, ca n cazul
pacientelor non-gravide. La ora actual, se recomand
profilaxia endocarditei numai n cazul pacientelor cu risc
nalt. Nu este recomandat profilaxia antibiotic n timpul
naterii naturale sau al cezarienei.
2.9 Evaluarea riscului
Femeile cu afeciuni cardiovasculare semnificative ar trebui urmrite, din stadiul incipient, att de un ginecolog,
ct i de un cardiolog cu experien n urmrirea gravidelor cu boli cardiace. Toate femeile cu boli cardiovasculare
ar trebui evaluate cel puin o dat nainte de sarcin i n
timpul sarcinii. Se recomand naterea n mediul spitalicesc.
Riscul matern i fetal ar trebui calculat conform clasificrii
OMS modificate, de la clasa I (risc sczut) pn la clasa a
IV-a, n cadrul creia sarcin nu este recomandat (Tabelele 4 i 5).

Tabelul 4: Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular matern: principii

Clasa de risc

Riscul sarcinii n funcie de condiia medical

Fr identificarea unui risc crescut de mortalitate matern i fr/cretere uoar a morbiditii.

II

Cretere uoar a mortalitii materne sau cretere moderat a morbiditii.

III

Cretere semnificativ a riscului mortalitii materne sau morbiditate sever. Sfatul unui specialist este necesar.
Dac se continu sarcina, este necesar monitorizare intensiv cardiologic i obstetrical pe timpul sarcinii,
naterii i postpartum.

IV

Risc extrem de crescut de mortalitate matern sau morbiditate sever; sarcina este contraindicat. Dac sarcina
apare, ntreruperea sarcinii trebuie pus n discuie. Dac sarcina continu, se aplic msurile de la clasa a III-a.

Adaptat din Thorne et al. (vezi referina 72 n textul integral); OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

279

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 5: Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular matern: aplicare
Condiii medicale ce corespund riscului OMS I
Necomplicat, mic sau uoar
- stenoz pulmonar
- persisten de canal arterial
- prolaps de valv mitral
Leziuni simple corectate cu succes (defect septal atrial sau ventricular, persisten de canal arterial, anomalii de drenaj al
venelor pulmonare).
Extrasistole atriale sau ventriculare, izolate.
Condiii medicale ce corespund riscului OMS II sau III
OMS II (dac pacienta este asimptomatic i fr complicaii)
Defect septal atrial sau ventricular neoperat
Tetralogie Fallot corectat
Cele mai multe aritmii
OMS II-III (n funcie de pacient)
Insuficien ventricular stng uoar
Cardiomiopatie hipertrofic
Boala valvular ce nu corespunde OMS I sau IV
Sindrom Marfan fr dilatare aortic
Aort <45 mm n boli aortice asociate cu valv aortic bicuspid
Coarctaie corectat
OMS III
Valv mecanic
Ventricul drept sistemic
Circulaia Fontan
Boal cardiac cianogen (necorectat)
Alte boli cardiace congenitale complexe
Dilatare aortic 40-45 mm n sindromul Marfan
Dilatare aortic 45-50 mm n boala aortic asociat cu valv aortic bicuspid
Condiii medicale ce corespund riscului OMS IV (sarcina contraindicat)
Hipertensiune arterial pulmonar de orice cauz
Disfuncie ventricular stng sever (FEVS <30%, NYHA III-IV)
Cardiomiopatie peripartum anterioar cu disfuncie ventricular stng rezidual
Stenoz mitral sever, stenoz aortic sever simptomatic
Sindrom Marfan cu dilatarea aortei >45 mm
Dilatare aortic >50 mm n boli aortice asociate cu bicuspidia valvei aortice
Coarctaie sever nativ
Adaptat din Thorne et al. (vezi referina 72 din textul integral); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association; OMS
= Organizaia Mondial a Sntii.

280

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

2.10 Contracepia pacientelor cu boli cardiace
Metodele contraceptive includ contraceptivele hormonale combinate (estrogen/progesteron), contracepia progesteronic, dispozitivele intrauterine i contracepia de
urgen. n afar de metodele de barier (prezervativele),
dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel este

cel mai eficient i mai sigur contraceptiv pentru femeile cu

boal cardiac congenital cianogen i boal vascular
pulmonar. Indicaia de ntrerupere a sarcinii ar trebui
luat n considerare n cazurile de gestaie cu risc major
matern sau fetal. Cea mai sigur perioad pentru ntreruperea de sarcin electiv este primul trimestru.

Tabelul 6: Recomandri generale

Clasa

Nivelb

Evaluarea riscului i consilierea anterior sarcinii este indicat la toate femeile cunoscute sau la care se
suspecteaz boli cardiovasculare sau aortice congenitale sau dobndite.

Evaluarea riscului trebuie realizat la toate femeile cu boli cardiace de vrst fertil i dup concepie.

Pacientele cu risc nalt trebuie tratate n centre specializate de o echip multidisciplinar.

Consiliere genetic trebuie oferit femeilor cu boli cardiace congenitale sau aritmii congenitale, cardiomiopatii, boli aortice sau malformaii genetice asociate cu BCV.

Ecocardiografia trebuie realizat la orice gravid cu semne i simptome cardiovasculare nou aprute
sau ce nu pot fi explicate.

Anterior operaiei cardiace, o cur complet de corticosteroizi trebuie administrat mamei cnd este
posibil.

Pentru profilaxia endocarditei infecioase n sarcin trebuie folosite aceleai msuri ca n afara sarcinii.

Naterea vaginal este recomandat ca prim alegere pentru majoritatea pacientelor.

IRM (fr gadolinum) este o alternativ la pacientele la care ecocardiografia este insuficient.

IIa

La pacientele cu hipertensiune sever, naterea vaginal cu anestezie epidural i naterea

instrumental trebuie avut n vedere.

IIa

Cnd vrsta gestaional este de cel puin 28 sptmni, naterea prematur naintea operaiei cardiace trebuie considerat.

IIa

Operaia de cezarian trebuie avut n vedere pentru indicaii obstetricale sau pentru dilatarea aortei
ascendente >45 mm, stenoz aortic sever, natere prematur i anticoagulare oral, sindrom Eisenmenger sau insuficien cardiac sever.

IIa

Operaia de cezarian trebuie avut n vedere n sindromul Marfan cu un diametru aortic de 40-45
mm.

IIb

Radiografia toracic cu protecia ftului poate fi realizat dac alte metode de investigare a cauzei
dispneei nu au avut succes.

IIb

Cateterizarea cardiac are indicaii foarte stricte i se realizeaz n timp limitat i cu protecia ftului.

IIb

CT i studiile electrofiziologice, cu protecia ftului, pot fi avute n vedere la anumite paciente pentru
afeciuni vitale.

IIb

Operaia de bypass coronarian sau chirurgia valvular poate fi avut n vedere cnd terapia
conservativ i medical nu au dat rezultate, n situaii cu risc vital pentru mam i la care tratamentul
percutan nu se poate realiza.

IIb

Terapia antibiotic profilactic n timpul naterii nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivelul de eviden;

CT = computer tomograf; BCV = boli cardiovasculare; IRM = imagistic prin rezonan magnetic

281

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

3. Bolile cardiace congenitale i

hipertensiunea pulmonar

3.3 Defecte congenitale cardiace specifice

Multe femei cu boli cardiace congenitale tolereaz bine

sarcina. Rata avorturilor spontane este mai mare n cadrul
patologiilor complexe. Complicaiile cardiace materne
sunt prezente n 12% din cazuri.

Sarcina este adesea bine tolerat. Singurele contraindicaii

sunt prezena hipertensiunii arteriale pulmonare sau a
sindromului Eisenmenger.

3.1 Condiii materne cu risc nalt

3.3.1 Defect septal interatrial

Urmrire: Controlul de dou ori pe durata sarcinii este, de

regul, suficient.

Pacientele cu insuficien cardiac clasele III/IV NYHA sau

cu funcia sistolic a ventriculului stng semnificativ redus intr n categoria de risc nalt n timpul sarcinii.

Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan.

3.1.1 Hipertensiunea pulmonar

Defectele septale interventriculare perimembranoase

mici (fr dilatarea cordului stng) au un risc sczut de
complicaii.

Riscul de mortalitate matern este mare (17-50%), n special peri i postpartum. Rata de supravieuire neonatal
este de 87-89%.
n cazul apariiei unei sarcini, ntreruperea ar trebui realizat ntr-un centru teriar experimentat. Hipotensiunea
sistemic, hipoxia i acidoza ar trebui evitate. Anticoagularea ar trebui meninut pe timpul sarcinii. Naterea natural sau cezariana planificate sunt de preferat unei cezariene n urgen.
3.1.2 Pacientele cu Sindrom Eisenmenger
Mortalitatea matern este ridicat (20-50%), n special n
perioada peri sau postpartum.
Cianoza reprezint un factor de risc important pentru ft,
naterea unui ft viu devenind puin probabil (<12%) la
o saturaie a O2 <85%.
n acest caz, ntreruperea sarcinii este indicat, dar nu lipsit de riscuri.
Urmrire: Sunt necesare examinri clinice repetate, cu
msurarea saturaiei O2 i hemoleucograma complet.
Natere: Dac starea matern sau fetal se deterioreaz,
se recomand planificarea prematur a cezarienei ntr-un
centru teriar experimentat.
3.1.3 Boala cardiac cianogen fr hipertensiune pulmonar
Complicaiile materne se produc n 30% din cazuri. Dac
saturaia O2 n repaus este <85%, sarcina este contraindicat. La o saturaie a O2 n repaus de >90%, prognosticul fetal este bun, dar la <85% ansa unui nou-nscut
viu este de 12%.
Se recomand limitarea efortului fizic i suplimentarea O2.
Modalitate de natere: Natural.
3.1.4 Obstrucia sever a tractului de ejecie al ventriculului stng
Vezi cap. Valvulopatii (seciunea XI).
3.2 Condiii materne cu risc sczut sau moderat
Pacientele cu antecedente de intervenii chirurgicale fr
implantare de valv mecanic tolereaz bine sarcina,
dac funcia ventricular este normal, statusul funcional
este bun i au o toleran bun la efort. n majoritatea
cazurilor, poate fi planificat o natere natural.

282

3.3.2 Defect septal interventricular

Urmrire: Controlul de dou ori pe durata sarcinii este, de

regul, suficient.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan
3.3.3 Defect septal atrioventricular
Dup corecie, sarcina este de obicei bine tolerat. Pacientele cu regurgitare valvular atrioventricular stng
sever (rezidual) cu simptomatologie i/sau disfuncie
ventricular ar trebuie tratate chirurgical nainte de sarcin, prin realizarea coreciei valvulare.
Complicaiile obstetricale sunt reprezentate n principal
de riscul de insuficien cardiac acut n timpul naterii
sau imediat dup natere.
Urmrire: Minim o dat pe trimestru. Evaluarea clinic i
ecocardiografica este necesar (bi) lunar la pacientele cu
regurgitare sever sau moderat sau cu disfuncie ventricular.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural spontan
3.3.4 Coarctaia de aort
Sarcina este de regul bine tolerat. Coarctaia semnificativ ar trebui corectat naintea sarcinii. Femeile care
prezint coarctaie de aort nativ necorectat, hipertensiune rezidual, coarctaie rezidual, sau anevrisme aortice
au un risc crescut de ruptur de aort. Au fost raportate
tulburri hipertensive i avorturi spontane n numr mare.
Urmrire: Se recomand monitorizarea atent a tensiunii
arteriale i consult cel puin o dat pe trimestru. Hipertensiunea trebuie tratat cu pruden.
Modalitate de natere: Se prefer naterea spontan pe
cale vaginal, cu anestezie epidural, n special n cazul
pacientelor hipertensive.
3.3.5 Stenoza i regurgitarea pulmonar
Sarcina este de regul bine tolerat. Cu toate acestea,
stenoza pulmonar sever ar trebui corectat nainte de
sarcin.
Urmrire: O dat pe trimestru n stenoza pulmonar uoar i moderat. n stenoza pulmonar sever, urmrirea se
va realiza (bi)lunar, inclusiv prin evaluare ecocardiografic.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. Cezariana trebuie luat n considerare n cazul stenozei pulmonare severe i al insuficienei cardiace III/IV NYHA.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Vezi cap. Valvulopatii (seciunea XI).

Cu corecie chirurgical de tip switch arterial: Dac starea

clinic ante-partum este bun, riscul din timpul sarcinii
pare a fi redus. Se recomand naterea pe cale natural.

3.3.7 Tetralogia Fallot

3.3.10 Transpoziia de vase mari corectat congenital

n cazul pacientelor neoperate, se impune corectarea

chirurgical naintea sarcinii. Femeile cu tetralogie Fallot
corectat tolereaz bine sarcina, rata complicaiilor fiind
de <12%.

Pacientele au un risc crescut de a dezvolta complicaii. Deteriorarea ireversibil a funciei ventriculului drept a fost
nregistrat n 10% din cazuri. Pacientele cu insuficien
cardiac clasele III/IV NYHA, disfuncie ventricular important (FE <40%) sau regurgitare tricuspidian sever ar
trebui sftuite mpotriva unei eventuale sarcini.

3.3.6 Stenoza aortic

Rata complicaiilor fetale este crescut.

Urmrire: n fiecare trimestru. Pacientele cu regurgitare
pulmonar sever necesit control ecocardiografic (bi)
lunar.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural.
3.3.8 Boala Ebstein
Majoritatea femeilor tolereaz bine sarcina. Pacientele
simptomatice, care prezint cianoz i/sau insuficien
cardiac, ar trebui operate nainte de sarcin sau informate asupra contraindicaiei de sarcin.
Riscul de natere prematur i mortalitate fetal este ridicat.
Urmrire: Chiar i regurgitarea tricuspidian sever asociat cu insuficien cardiac poate fi controlat medical.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural.
3.3.9 Transpoziia de vase mari
n ciuda faptului c majoritatea femeilor tolereaz relativ
bine sarcina, dup o operaie de switch atrial (Senning
sau Mustard), pacientele au un risc crescut de dezvoltare
a complicaiilor. Deteriorarea ireversibil a funciei ventriculului drept a fost descris la 10% dintre paciente. Pacientele cu disfuncie ventricular dreapt mai mult dect
moderat sau regurgitare tricuspidian sever ar trebui
sftuite mpotriva unei eventuale sarcini. Tulburrile hipertensive i complicaiile n rndul urmailor sunt mai des
ntlnite.
Urmrire: Lunar sau bilunar, cu monitorizarea atent a
funciei ventriculare drepte i a ritmului cardiac.

Rata de pierdere a sarcinii este crescut.

Urmrire: Monitorizarea ecografic a funciei ventriculare
drepte sistemice i a ritmului cardiac la fiecare 4-8 sptmni.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul
deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie de cezarian.
3.3.11 Circulaia Fontan
Cu toate c n cazuri selectate, cu monitorizare intens,
sarcina poate fi dus la termen, acestea sunt considerate
sarcini cu risc moderat spre crescut. Astfel, pacientele cu
saturaia O2 n repaus <85%, disfuncie ventricular i/sau
regurgitare atrioventricular moderat spre sever sau cu
enteropatie prin malabsorbie proteic, ar trebui sftuite
mpotriva sarcinii.
Riscul fetal const n natere prematur, nou-nscut mic
pentru vrsta gestaional, moarte fetal n pn la 50%
din cazuri.
Urmrire: Supraveghere frecvent n timpul sarcinii i n
primele sptmni dup natere (la fiecare 4 sptmni)
i ngrijiri ntr-o unitate specializat. Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei trebuie ntrerupt si managementul anticoagulrii este o problem.
Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul
deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie de cezarian, ntr-un centru cu
experien.

Modalitate de natere: Natere pe cale natural. n cazul

deteriorrii funciei ventriculare se recomand naterea
prematur prin operaie cezarian.

283

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 7: Recomandri pentru managementul bolii cardiace congenitale
Clasa

Nivelb

Corecia stenozei valvulare naintea sarcinii (de regul prin valvulotomia cu balon) ar trebui realizat n
stenoza valvular pulmonar sever (gradient Doppler maxim >64 mmHg).

Programarea pacientelor la controale periodice (de la dou n timpul sarcinii pn la controale lunare) n
funcie de particularitile cazului.

Pacientele simptomatice cu anomalia Ebstein i cianoz i/sau insuficien cardiac trebuie tratate anterior
sarcinii sau sftuite pentru evitarea sarcinii.

La femeile simptomatice cu dilatare ventricular dreapt important prin regurgitare pulmonar sever,
protezarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.

La femeile asimptomatice cu dilatare ventricular dreapt sever prin regurgitare pulmonar sever, protezarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.

IIa

Evaluarea imagistic a aortei ascendente trebuie realizat la toate femeile cu valv aortic bicuspid naintea sarcinii i soluia chirurgical ar trebui considerat cnd diametrul aortic este >50 mm.

IIa

Tratamentul anticoagulant ar trebui avut n vedere n timpul sarcinii la pacientele cu sindrom Fontan.

IIa

n HTP, terapia anticoagulant asociat ar trebui avut n vedere la pacientele la care se suspicioneaz c
embolismul pulmonar este cauza (sau contribuie la) hipertensiunii pulmonare.

IIa

La pacientele care se aflau deja sub tratament medicamentos pentru HTP anterior concepiei, continuarea
terapiei ar trebui considerat dup informarea asupra efectelor teratogene.

II

Femeile cu hipertensiune pulmonar ar trebui sftuite mpotriva sarciniic.

III

Femeile cu saturaie n oxigen sub 85% n repaus ar trebui sftuite mpotriva sarcinii.

III

Pacientele cu TVM i cu ventricul drept sistemic cu disfuncie moderat-sever a VD i/sau cu RT sever ar

trebui sftuite mpotriva sarcinii.

III

Pacientele cu sindrom Fontan cu funcie ventricular afectat i/sau cu regurgitare valvular

atrioventricular moderat-sever sau cu cianoz sau cu enteropatie cu pierdere de proteine ar trebui
sftuite mpotriva sarcinii.

III

Recomandri

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden;

c = detalii suplimentare i excepii n text;
HTP = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept; TVM = transpoziia de vase mari; RT = regurgitare tricuspidian

4. Bolile aortei
Sarcina este o perioad cu risc nalt pentru toate pacientele cu patologie aortic.
4.1 Risc matern i fetal
Disecia de aort se produce cel mai adesea n ultimul
trimestru de sarcin (50%) sau n perioada precoce postpartum (33%). Femeile cu antecedente de disecie de
aort prezint un risc crescut de complicaii n timpul sarcinii. Diagnosticul de disecie de aort trebuie luat n considerare n toate cazurile de durere toracic la gravide.
4.2 Sindroame specifice
4.2.1 Sindromul Marfan
Pacientele care prezint un diametru normal al rdcinii
aortei au un risc de disecie de aort de 1%. Sarcina ar

284

trebui descurajat dac rdcina aortei este >45 mm. Disecia este rar la un diametru <40 mm, chiar dac nu se
poate vorbi cu certitudine despre un diametru lipsit de
risc. De menionat c i dup nlocuirea electiv a rdcinii
aortei, pacientele rmn n continuare n categoria de
risc de disecie la nivelul aortei restante. n evoluie, poate
aprea agravarea regurgitrii mitrale.
4.2.2 Valv aortic bicuspid
Cel mai adesea, dilatarea este maxim n poriunea distal
a aortei ascendente, astfel nct se recomand efectuarea
tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice
nucleare pre-sarcin. Riscul de producere a diseciei de
aort exist, dar este mult mai redus dect n cazul sindromului Marfan. Chirurgia pre-sarcin trebuie luat n considerare n cazul unui diametru al rdcinii aortei >50 mm.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

4.2.3 Sindromul Ehler-Danlos
Afectarea aortei se produce aproape exclusiv n sindromul
Ehler-Danlos tip IV. Acesta reprezint o contraindicaie
pentru sarcin. Disecia de aort se poate produce i fr
dilatare. Rolul chirurgiei profilactice este mai puin stabilit.
Corecia chirurgical se poate complica pe fondul fragilitii tisulare, hemoragiei extensive i cicatrizrii slabe a
plgii.
4.2.4 Sindromul Turner
Prevalena malformaiilor cardiovasculare este de 2550%. Hipertensiunea este adesea asociat. Riscul de disecie este mai mare dac gravida prezint factori de risc
adiionali, precum valv aortic bicuspid, coarctaia de
aort i/sau hipertensiunea. Un diametru indexat al aortei
>27mm/m2 ar trebui luat n considerare pentru chirurgia profilactic, datorit riscului crescut de disecie. Riscul
de (pre)eclampsie este crescut n aceast patologie. Prin
urmare, trebuie acordat o atenie sporit tratamentului
hipertensiunii arteriale.
4.3 Management
Urmrire
Pacientele cu patologie aortic trebuie monitorizate ecocardiografic la fiecare 4-12 sptmni n timpul sarcinii i
la 6 luni post-partum, n funcie de diametrul aortei.

Tratamentul cu blocani beta-adrenergici poate mbunti supravieuirea.

Intervenii
n cazul pacientelor cu sindrom Marfan sau alte sindroame cu risc crescut de disecie de aort, se recomand
efectuarea chirurgiei pre-sarcin, dac diametrul aortei
ascendente este >45 mm. Pentru celelalte categorii, chirurgia trebuie luat n considerare la un diametru al aortei ascendente >50 mm. Este important s se in cont
i de suprafaa corporal. Dac se depisteaz dilatarea
progresiv nainte ca ftul s devin viabil, se recomand
repararea aortei cu ftul n utero. Atunci cnd ftul este
viabil, indicaia este de natere prin operaie de cezarian,
urmat de chirurgia aortei. n cazul diseciei de aort
ascendent aprut n timpul sarcinii, se realizeaz cezariana de urgen, urmat imediat de corectarea chirurgical a aortei.
Naterea (vezi i 2.7)
Dac diametrul aortei ascendente este de 40-45 mm, se
recomand naterea pe cale natural cu accelerarea fazei
a doua i cu anestezie regional. Poate fi luat n considerare i naterea prin cezarian. Indicaia de cezarian
este stabilit la un diametru al aortei >45 mm. n cazul
sindromului Ehler-Danlos tip IV, este recomandabil ca
operaia de cezarian s se realizeze timpuriu.

Tabelul 8: Recomandri pentru managementul bolii aortice

Clasa

Nivelb

Pacientele cu sindrom Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut trebuie consiliate asupra riscului de
disecie aortic n timpul sarcinii i de recuren a bolii la urmai.

Evaluarea imagistic a ntregii aorte (CT/IRM) trebuie realizat anterior sarcinii la pacientele cu sindrom
Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut.

Femeile cu sindrom Marfan i cu aort ascendent >45 mm trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii.

La gravidele cu dilatare aortic cunoscut, (istoric de) disecie aortic tip B sau predispoziie genetic
pentru disecie, controlul strict al tensiunii arteriale este recomandat.

Explorare ecocardiografic repetat la 4-8 sptmni trebuie realizat n timpul sarcinii la pacientele cu
dilatare de aort ascendent.

Pentru explorarea imagistic a gravidei cu dilatare de aort ascendent distal, arc aortic sau aort
descendent este recomandat folosirea IRM (fr gadolinium).

La femei cu valv aortic bicusp, explorarea imagistic a aortei ascendente este recomandat.

La pacientele cu o aort ascendent <40 mm, naterea vaginal este de elecie.

Gravidele cu dilatare aortic sau (istoric de) disecie aortic trebuie s nasc ntr-un centru dotat cu
secie de chirurgie cardiovascular

La pacientele cu aort ascendent >45 mm, operaia de cezarian trebuie luat n considerare

Tratamentul chirurgical anterior sarcinii trebuie luat n considerare la femeile cu boal aortic asociat cu
valv aortic bicuspid cnd diametrul aortei este >50 mm (sau >27 mm/m2 BSA)

IIa

Chirurgia profilactic ar trebui considerat n timpul sarcinii dac diametrul aortic 50 mm i crete rapid.

IIa

n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, trebuie luat n considerare naterea
vaginal cu anestezie epidural i accelerarea fazei a doua a naterii.

IIa

Recomandri

285

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 8: Recomandri pentru managementul bolii aortice (Cont.)
Clasa

Nivelb

n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, operaia de cezarian ar trebui luat n
considerare.

IIb

Pacientele cu (sau istoric de) disecie aortic tip B trebuie sftuite pentru evitarea sarcinii.

III

Recomandri

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden;

BSA = body surface area (aria suprafetei corporale; CT = computer tomograf; IRM = imagistic prin rezonan magnetic.

5. Valvulopatii
Boala cardiac reumatismal este o important cauz de
morbiditate i mortalitate pe perioada sarcinii, n rile n
curs de dezvoltare, n timp ce bolile cardiace congenitale
sunt frecvente n rile occidentale. Leziunile stenotice i
leziunile inimii stngi prezint un risc mai mare fa de
leziunile de regurgitare i de cele ale inimii drepte. Creterea gradientului transvalvular este frecvent n stenozele valvulare. Valvele mecanice sunt asociate cu probleme specifice.

surarea diametrelor aortice ar trebui realizate la toate

pacientele naintea sarcinii i testul de efort la pacientele
asimptomatice.
Riscul matern i riscul fetal
Incidena insuficienei cardiace i a aritmiilor este asociat
cu gradul de severitate a SA i cu prezena simptomatologiei. Incidena complicaiilor fetale este ridicat.
Management

Diagnosticul i evaluarea severitii SM, a anatomiei mitrale, a regurgitrilor asociate i a bolii arteriale pulmonare
sunt realizate cu ajutorul ecocardiografiei. Testul de efort
este foarte util.

Contraindicaiile pentru sarcin sunt reprezentate de

SA sever simptomatic, SA asimptomatic cu afectarea
ventricului stng sau cu test de efort patologic, sau aorta
ascendent >50 mm (27,5 mm/m2). Pe perioada sarcinii
sunt necesare evaluri cardiologice periodice. La pacientele care devin simptomatice se indic tratament medicamentos. Valvulotomia percutan pate fi realizat n cazurile n care simptomatologia persist, tratamentul chirurgical fiind rezervat doar situaiilor amenintoare de via.

Riscul matern i riscul fetal

Naterea

5.1 Stenoza mitral

Stenoza mitral moderat sau sever (SM) este greu tolerat n timpul sarcinii.

n SM moderat sau sever (aria valvular <1,5 cm ) este

frecvent insuficiena cardiac. Fibrilaia atrial poate cauza edem pulmonar acut sau/i fenomene trombo-embolice. Riscul fetal este aadar crescut.

Naterea natural este preferat n SA non-sever, n timp

ce operaia de cezarian este indicat n SA sever (simptomatic).

Management

Regurgitrile valvulare sunt n general bine tolerate. Evaluarea ecocardiografic a severitii regurgitrii, a leziunilor asociate i a funciei ventriculare este indicat naintea
sarcinii.

La femeile cu SM moderat sau sever intervenia (dac

e posibil comisurotomie percutan) ar trebui realizat naintea sarcinii. n timpul sarcinii este necesar o urmrire
periodic. Hipertensiunea pulmonar sau simptomele
ar trebui tratate cu betablocante sau dac este necesar
cu diuretice. Anticoagularea se indic n fibrilaia atrial,
tromboza atrial stng sau embolie n antecedente. Comisurotomia percutan ar trebui luat n considerare numai cnd simptomele sau valorile ridicate ale PAP persist
n ciuda tratamentului medical i ar trebui realizat de o
echip medical experimentat. Chirurgia pe cord deschis este indicat doar n situaiile amenintoare de via.
Naterea

5.3 Regurgitrile valvulare

Riscul matern i riscul fetal

Regurgitrile severe asociate cu simptome sau cu funcie
ventricular compromis sunt asociate cu risc matern de
insuficien cardiac i cu risc fetal crescut.
Management
Evaluarea cardiologic periodic este foarte important.
Simptomele reteniei hidrosaline pot fi tratate medicamentos, tratamentul chirurgical fiind rareori necesar.

Naterea natural este n general posibil. Cezariana este

indicat doar la pacientele cu IC clasa NYHA III/IV sau cu
hipertensiune pulmonar, care persist n ciuda terapiei
medicale sau a tratamentului intervenional.

Naterea

5.2 Stenoza aortic

Cnd o protez valvular trebuie implantat la o femeie

care i dorete o sarcin n viitor, trebuie comparat riscul
deteriorrii structurale a valvelor biologice cu riscul sarcinii
la o pacient cu protez valvular mecanic. Evaluarea

Cauza stenozei aortice (SA) este n general bicuspidia

valvei aortice. Cuantificarea ecocardiografic a SA i m286

Naterea natural este n general posibil.

5.4 Protezele valvulare

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

anterioar sarcinii a tuturor pacientelor cu proteze valvulare ar trebui sa includ investigarea simptomelor, ct i
examenul ecocardiografic.
Protezele valvulare biologice
Riscul sarcinii depinde de funcia valvular i ventricular
i e comparabil cu riscul din valvulopatiile pe valve native,
managementul fiind similar n cele dou situaii.
Protezele valvulare mecanice
Protezele valvulare mecanice prezint riscul trombozei
valvulare, al complicaiilor hemoragice i al complicaiilor
fetale.
Riscul matern i fetal
Riscul trombozei valvulare este de 2-4% dac se administreaz anticoagulante orale, 9% dac se administreaz
heparin nefracionat n primul trimestru i ulterior anticoagulante orale n trimestrele al II-lea i al III-lea, probabil
3-4% cnd se administreaz heparine fracionate n primul trimestru (dar datele sunt puine) i ulterior anticoagulante orale n al II-lea i al III-lea trimestru i 9% dac
se administreaz doar HGMM pe toat perioada sarcinii.
Riscul este crescut n situaiile n care monitorizarea anticoagulrii este inadecvat. Dozele medicamentoase trebuie crescute pe perioada sarcinii. n cazul HGMM, nivelurile anti factor Xa pre-doz pot fi inadecvate chiar la
concentraii maxime de 0,8-1,2 U/l.
Tratamentul cu HGMM este controversat fiindc nu exist
dovezi suficiente i fiindc dozrile optime i concentraiile
anti-Xa sunt nc nesigure. Riscul de embriopatie este de
0,6-10% dac se administreaz anticoagulante orale n
primul trimestru. Riscul este doz-dependent i este elimi-

nat dac se nlocuiesc anticoagulantele orale cu heparina

nefracionat sau cu HGMM n primul trimestru. Riscul fetal este foarte sczut dac se administreaz anticoagulante orale n trimestrele al II-lea i al III-lea. Riscul hemoragiei
materne este prezent indiferent de regimul anticoagulant
ales.
Management
Continuarea anticoagularii orale este permis n timpul
sarcinii doar dac dozele necesare sunt mici. n condiiile
n care sunt necesare doze mai mari de anticoagulante
orale, ar trebui luat n considerare nlocuirea lor cu doze
ajustate de heparin nefracionat sau cu HGMM ncepnd cu sptmnile 6-12. Este recomandat monitorizarea sptmnal a efectelor anticoagulante i evaluare
clinic i ecocardiografic lunar. Deoarece tromboza
valvular amenin att mama ct i fetusul, HGMM sau
heparina nefracionat n timpul sarcinii nu sunt recomandate.
Naterea
Se prefer naterea natural planificat. Deoarece exist
risc de hemoragie intracranian fetal, naterea prin cezarian este indicat n cazul n care naterea ncepe sub
tratament cu anticoagulante orale. Anticoagulantele
orale trebuie nlocuite cu heparina nefracionat sau cu
HGMM ncepnd cu sptmna 36, iar naintea naterii
HGMM ar trebui nlocuite cu heparin nativ.
Tromboza valvular
Ar trebui s existe un nivel ridicat de suspiciune, iar ecocardiografia i la nevoie fluoroscopia s fie realizate ct
mai precoce. Managementul trombozei valvulare este
similar cu cel al sarcinii ectopice.

Tabelul 9: Recomandri pentru managementul bolii cardiace valvulare

Clasa

Nivelb

La pacientele simptomatice sau cu hipertensiune pulmonar sunt recomandate restricionarea activitii i

blocanii 1-selectivi.

Diureticele sunt recomandate cnd simptomele de congestie persist n timpul terapiei cu -blocante.

Pacientele cu SM sever trebuie operate anterior sarcinii.

Anticoagularea terapeutic este recomandat n cazul fibrilaiei atriale, trombozei atriale stngi sau antecedente de embolism.

Comisurotomia mitral percutan ar trebui luat n considerare la gravidele cu simptome severe sau cu
presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n prezena tratamentului medicamentos.

IIa

sunt simptomatice

sau disfuncia VS (FEVS <50%) este prezent

Pacientele asimptomatice cu SA sever trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii dac dezvolt simptome
specifice la testul de efort.

Recomandri
Stenoz mitral

Stenoz aortic
La pacientele cu SA sever este necesar intervenia chirurgical anterior sarcinii dac:

287

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 9: Recomandri pentru managementul bolii cardiace valvulare (Cont.)
Pacientele asimptomatice cu SA sever au indicaie de tratament chirurgical anterior sarcinii dac la testul
de efort nregistreaz o scdere a tensiunii arteriale sub limit.

IIa

Pacientele cu regurgitare sever aortic sau mitral i simptomatice sau cu disfuncie sau dilatare
ventricular trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii

Terapia medical este recomandat la femeile gravide cu leziuni de regurgitare odat cu apariia simptomelor

ACO este recomandat n timpul celui de-al doilea i al treilea trimestru pn n sptmna 36 de sarcin.

Modificarea regimului anticoagulant n timpul sarcinii trebuie realizat n spital.

Dac travaliul se declaneaz n timpul tratamentului cu ACO, operaia de cezarian este indicat

ncepnd cu sptmna 36 de gestaie, ACO trebuie ntrerupt i nceput terapia cu doze ajustate de
HNF (aPTT2 x control) sau HGMM (nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL).

La femeile nsrcinate sub tratament cu HGMM, nivelul seric anti-Xa la 4-6 ore post-doz trebuie evaluat
sptmnal.

HGMM ar trebui nlocuit cu cel puin HNF intravenos CV cel puin 36 ore anterior travaliului. HNF ar
trebui ntrerupt la 4-6 ore anterior naterii i reluat la 4-6 ore dup natere dac nu exist complicaii
hemoragice.

Ecocardiografia imediat este indicat la femeile cu valv mecanic ce se prezint cu dispnee i/sau un
eveniment embolic.

Continuarea ACO n primul trimestru trebuie considerat la pacientele la care doza necesar de warfarin
pentru anticoagulare n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi), dup informarea i consimmntul pacientei.

IIa

Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu doze ajustate de HNF (aPTT2 x control; la
pacientele cu risc nalt administrat ca perfuzie intravenoas) sau de HGMM de dou ori pe zi (cu doza
ajustat cu greutatea i nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL) ar trebui considerat la pacientele la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau
phenprocoumon >3 mg/zi sau acenocumarol >2 mg/zi).

IIa

Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu HGMM sau HNF sub control strict (descris
mai sus) poate fi considerat la anumite paciente la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare
n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi).

IIb

Continuarea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin poate fi considerat la pacientele la care doza necesara de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau phenprocoumon >3 mg/zi
sau acenocumarol >2 mg/zi).

IIb

HGMM trebuie evitate dac nivelul plasmatic anti-Xa nu poate fi monitorizat.

III

Regurgitri valvulare

Valve mecanice

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

aPTT = activated partial thromboplastin time (Timpul de tromboplastin parial activat); SA = Stenoz aortic; HGMM = heparin cu greutate molecular
mic; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; SM = stenoz mitral; ACO = anticoagularea oral; HNF = heparin nefracionat.

6. Boala arterial coronarian i

sindromul coronarian acut
Sindromul coronarian acut (SCA) survenit n timpul sarcinii
depinde de factorii clasici de risc cardiovascular. Disecia
coronar poate s apar n apropierea naterii sau n perioada postpartum iniial. Diagnosticul SCA se stabilete
pe criterii electrocardiografice i pe concentraiile troponinei (similare cu cele ale femeilor non-gravide). Intervenia
coronar percutan (PCI) primar cu implantarea stentu-

288

rilor simple este tratamentul de ales la pacientele nsrcinate cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST i n
sindroamele coronariene acute non-STEMI cu criterii de
risc intermediar sau nalt. Utilizarea aspirinei i a betablocantelor este sigur, IECA, sartanii (BRAs) i statinele
fiind contraindicate. Sigurana tienopiridinelor este necunoscut, clopidogrelul putnd fi administrat doar n
cazurile n care este absolut necesar. n cele mai multe
cazuri este recomandat naterea natural.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 10: Recomandri pentru managementul bolii arteriale coronariene
Clasa

Nivelb

ECG i nivelul de troponin ar trebui realizate n cazul durerilor toracice la femeia gravid.

Angioplastia coronarian este preferat terapiei de reperfuzie pentru STEMI n timpul sarcinii.

Un management conservator ar trebui considerat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST i fr

criterii de risc.

IIa

Un management invaziv ar trebui considerat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST n prezena

criteriilor de risc (inclusiv NSTEMI).

IIa

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

SCA = sindrom coronarian acut; ECG = electrocardiogram; NSTEMI = infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST; STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.

7. Cardiomiopatia i insuficiena cardiac

Rata de inciden a cardiomiopatiilor n timpul sarcinii n
Europa este necunoscut. Formele dobndite i motenite
de cardiomiopatie sunt: cardiomiopatia peripartum, cardiomiopatia toxic, cardiomiopatia hipertrofic, cardiomiopatia dilatativ, bolile de depozitare etc.
Cardiomiopatiile sunt boli rare, dar pot cauza complicaii
severe n timpul sarcinii.
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP)
Incidena variaz ntre 1:300 i 1:4000 din numrul total al
sarcinilor. Unii factori predispozani sunt: multiparitatea, istoricul familial, fumatul, diabetul, HTA, preeclampsia, malnutriia, vrsta i utilizarea de lung durat a betaagonitilor. Etiologia este nesigur: infecioas, inflamatorie,
autoimunitatea poate fi implicat, iar produii de clivare ai
prolactinei pot media apariia CMPP.
Definiie
CMPP este o cardiomiopatie idiopatic asociat cu insuficien cardiac, secundar disfunciei sistolice ventriculare stngi, instalat spre sfritul sarcinii sau n perioada
postpartum.
Este un diagnostic de excludere cnd nu este gsit o alt
cauz de insuficien cardiac.
Ventriculul stng poate s nu fie dilatat, dar fracia de
ejecie este aproape ntotdeauna mai mic de 45%.
Simptomele i semnele sunt tipice insuficienei cardiace,
frecvent debutnd acut, existnd un spectru larg al simptomatologiei. CMPP ar trebui suspectat dac se observ
o ntrziere n revenirea la statusul anterior sarcinii.

normalizeaz funcia ventricular, aspect ce trebuie luat

n considerare naintea interveniei.
Dispozitive i transplant cardiac
Dac simptomele i disfuncia ventricular stng persist
dup 6 luni de la prima prezentare, n pofida terapiei
medicamentoase, iar durata QRS >120 ms, terapia de resincronizare cardiac sau implantarea unui dispozitiv de
asistare mecanic sunt recomandate. Transplantul cardiac rmne ultima opiune.
Terapia medicamentoas
Dac debutul este n timpul sarcinii, un colectiv de ngrijire
mixt: cardiologic i obstetrical, este necesar, fiind necesar
evaluarea efectelor adverse asupra ftului. Dup natere,
la o pacient stabil hemodinamic, poate fi urmat terapia standard a IC.
n timpul sarcinii blocanii SRAA sunt contraindicai din cauza fetotoxicitii. Nitraii i hidralazina pot fi utilizai pentru reducerea postsarcinii. Dac este nevoie se pot utiliza
dopamina i levosimendanul. Tratamentul cu betablocante este indicat tuturor pacientelor cu IC, dar nou-nscuii
ar trebuit supravegheai 24-48 ore dup natere. Diureticele ar trebui utilizate doar dac este prezent congestia
pulmonar. Antagonitii aldosteronici ar trebui evitai.
Anticoagularea este recomandat pacientelor cu trombus intracardiac, embolism sistemic i fibrilaie atrial paroxistic sau persistent.
Naterea

Se aplic Ghidul ESC pentru managementul IC acute sau

cronice.

Naterea natural este mereu de preferat la o pacient

stabil hemodinamic fr indicaii obstetricale pentru
naterea prin cezarian. Este necesar o monitorizare hemodinamic atent. La gravidele cu IC agravat i cu instabilitate hemodinamic n pofida tratamentului, naterea
urgent ar trebui luat n considerare de ctre o echip
interdisciplinar experimentat.

Intervenii

Alptarea

Dac este necesar administrarea terapiei inotrope, pacienta ar trebui transferat ntr-o unitate unde exist dispozitive de asistare mecanic i echipe de transplant.

Unii inhibitori ai enzimei de conversie pot fi utilizai cu siguran, dar monitorizarea greutii copiilor n primele 4
sptmni este un indicator esenial al disfunciei renale.
Avnd n vedere necesarul metabolic crescut, poate fi
luat n considerare prevenirea lactaiei.

Management

O proporie semnificativ de femei i mbuntete sau

289

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Prognosticul i consilierea n ceea ce privete sarcinile viitoare

diastolic, obstrucia sever a tractului de ejecie al VS i

aritmii.

Ratele mortalitii la nivel mondial variaz ntre 0-9%, iar

deteriorri ale funciei VS sunt raportate la pn la 50%.

Simptomele sunt tipice pentru IC asociat cu congestia

pulmonar sau cu sincop n timpul activitii fizice. Aritmiile sunt frecvente.

Consilierea este ntotdeauna indicat. O sarcin ulterioar

are un risc de recuren al CMPP de 30-50%. Cnd FE
este sczut, ar trebui descurajat o sarcin ulterioar.
7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
CMD este definit de prezena simptomelor tipice ale IC,
dilatrii VS i disfunciei sistolice de origine necunoscut.
CMD este adesea demascat n timpul primului sau celui
de-al doilea trimestru. Puinele cazuri de CMD clasic n
timpul sarcinii descriu o marcat deteriorare.
Riscul matern i riscul fetal
Femeile ar trebui informate asupra riscului de degradare.
FE <40% prezice un risc mare, iar dac FE <20%, mortalitatea matern este foarte mare, terminarea sarcinii putnd fi luat n considerare.
Management
Anticoagularea cu HGMM sau cu antivitaminice K, n
funcie de stadiul sarcinii, ar trebui luat n considerare la
pacientele cu fibrilaie atrial. CMD este tratat conform
ghidurilor pentru IC, cu adaptrile din timpul sarcinii descrise la CMPP.
7.3 Cardiomiopatia hipertrofic
Aceast boal este frecvent diagnosticat pentru prima
dat n timpul sarcinii. Cele mai frecvente substraturi pentru apariia complicaiilor sunt reprezentate de disfuncia

290

Riscul matern i riscul fetal

Sarcina este n general bine tolerat. Simptomele care debuteaz naintea sarcinii i un gradient ridicat la nivelul
tractului de ejecie sunt indicatori ai unui risc ridicat.
Management
Betablocantele ar trebui considerate dac exist obstrucie mai mult dect medie la nivelul tractului de ejecie al
VS i/sau grosime parietal maxim >15 mm, pentru controlul frecvenei cardiace n fibrilaia atrial i pentru a suprima aritmiile ventriculare. Verapamilul este a doua alegere (poate cauza bloc AV la fetus). Cardioversia ar trebui
luat n considerare n caz de fibrilaie atrial persistent.
Anticoagularea terapeutic este recomandat celor cu
fibrilaie atrial persistent sau permanent. Un istoric familial de moarte subit impune o supraveghere atent i
investigaii prompte n condiiile n care apar palpitaii sau
presincope.
Naterea
La pacientele cu risc sczut se poate opta pentru un travaliu spontan urmat de natere natural. n celelalte cazuri
este necesar naterea planificat. Anestezia epidural
trebuie utilizat cu pruden dac exist obstrucie sever
de VS. ncrcarea hidric trebuie evitat n prezena disfunciei diastolice.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 11: Recomandri pentru managementul cardiomiopatiilor si insuficienei cardiace
Clasa

Nivelb

Anticoagularea este recomandat la pacientele cu trombus intracardiac identificat imagistic sau cu dovezi
de embolism sistemic.

Femeile cu IC n timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor curente pentru pacientele care nu sunt
nsrcinate, respectnd contraindicaiile anumitor medicamente n sarcinvezi seciunea II Tabel 15.

Femeile cu CMD trebuie informate asupra riscurilor de deteriorare a strii de sntate n timpul gestaiei
sau peripartum.

La pacientele cu antecedente personale sau antecedente heredo-colaterale de moarte subit este

necesar supraveghere atent i investigare prompt dac apar simptome ca palpitaii sau presincop.

Terapia anticoagulant cu HGMM sau cu antivitaminice K n concordan cu stadiul sarcinii este

recomandat pacientelor cu fibrilaie atrial.

La pacientele cu CMH trebuie utilizate -blocante profilactic n timpul travaliului.

IIa

-blocantele trebuie considerate la toi pacienii cu CMH i obstrucie a tractului de ejecie al ventricului
stng moderat sau grosimea peretelui >15 mm pentru a preveni congestia pulmonar acut.

IIa

n CMH cardioversia trebuie considerat pentru fibrilaie atrial persistent.

IIa

Datorit nevoilor metabolice mari asociate cu lactaia i alptarea, prevenirea lactaiei poate fi considerat
n CMPP .

IIa

O sarcin ulterioar nu este recomandat dac FEVS nu se normalizeaz la femeile cu CMPP.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului pentru angiotensin; TRC = terapie de resincronizare cardiac; CMD = cardiomiopatia dilatativ; CMH = cardiomiopatia hipertrofic; IC = insuficien cardiac; CDI = cardidefibrilator implantabil; HGMM = heparin cu greutate
molecular mic; CMPP = cardiomiopatia peripartum;

8. Aritmiile

Tahicardia atrial focal

8.1 Aritmii asociate cu boli cardiace structurale i

congenitale

Controlul frecvenei cardiace utiliznd betablocante i/sau

digitalice ar trebui utilizate pentru a evita cardiomiopatia
indus de tahicardie. Terapia profilactic antiaritmic include flecainida, propafenona sau sotalolul la pacientele
cu simptome clare.

Aritmiile care necesit tratament survin la pn la 15% din

aceste paciente. Episoadele de tahicardii susinute, n particular flutterul atrial, nu sunt bine tolerate. Pentru restaurarea ritmului sinusal este indicat cardioversia electric.
Digoxinul poate fi utilizat pentru controlul ratei ventriculare. Betablocantele, antiaritmicele de clasa I i sotalolul ar
trebui utilizate cu atenie dac funcia ventricular stng
sau dreapt este afectat.
8.2 Aritmii specifice
8.2.1 Tahicardia supraventricular
Tahicardia prin reintrare AV nodal sau tahicardia prin
reintrare AV
Pot fi terminate prin manevre vagale sau dac acestea nu
sunt eficiente, prin adenozin intravenos. Dac aceasta
nu oprete tahicardia, se recomand metoprolol intravenos. Doar n cazul n care simptomele sunt intolerabile
se recurge la terapie antiaritmic profilactic. Digoxinul i
agenii betablocani selectivi sunt medicamentele de prim linie, urmate de sotalol, flecainid i propafenon. n
timpul sarcinii, ablaia pe cateter ar trebui considerat numai n cazuri speciale.

8.2.2 Flutterul atrial i fibrilaia atrial

Controlul ritmului cardiac
La pacientele stabile hemodinamic cu inimi structural
normale, ar trebui considerat conversia farmacologic
a aritmiei. Administrarea intravenoas a ibutilidului sau a
flecainidei este de obicei eficient i poate fi luat n considerare, dar experiena n ceea ce privete administrarea
lor n timpul sarcinii este limitat.
Controlul frecvenei cardiace
Medicamentele care blocheaz nodulul AV: digoxinul,
betablocantele, antagonitii calcici nondihidropiridinici ar
trebui luate n considerare.
Anticoagularea n fibrilaia atrial
Riscul tromboembolic n fibrilaia atrial depinde de prezena unor factori de risc. Tromboprofilaxia este recomandat la pacienii cu risc crescut. Antivitaminicele K sunt
recomandai n majoritatea cazurilor ncepnd cu al doilea trimestru pn la o lun nainte de data probabil a
naterii. Administrarea subcutanat de HGMM este recomandat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin.
291

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

8.2.3 Tahicardia ventricular
Aritmiile ventriculare amenintoare de via n timpul sarcinii sunt rare. La femeile sntoase tahicardia idiopatic
a tractului de ejecie al VD este forma cea mai frecvent i
ar trebui tratat prin administrarea profilactic a verapamilului sau a betablocantelor la cazurile cu simptomatologie
sever sau cu compromitere hemodinamic. Ablaia pe
cateter a tahicardiei idiopatice a tractului de ejecie al ventricului drept poate fi luat n considerare la pacientele cu
compromitere hemodinamic sau dac tratamentul medicamentos a euat. Pentru tratamentul acut al tahicardiei
ventriculare cu instabilitate hemodinamic se recomand
cardioversie imediat.
8.3 Ablaia pe cateter
Din cauza ratei mari de iradiere, aceast procedur ar trebui amnat pn n al doilea trimestru dac este posibil
i ar trebui s fie realizat ntr-un centru experimentat de
ablaie care dispune de un sistem de protecie adecvat i
de un sistem de mapping echo i electroanatomic de vrf.
8.4 Cardiodefribilatorul implantabil (ICD)
Prezena ICD-ului nu contraindic o sarcin viitoare. Terapia cu ICD ar trebui luat n considerare i n timpul sarcinii pentru a proteja viaa mamei. n general, n condiiile
unei sarcini planificate, ICD-ul ar trebui luat n considerare
la pacientele cu risc crescut de moarte subit.
8.5 Bradiaritmiile
Bradiaritmiile i tulburrile de conducere sunt rare n timpul sarcinii.
8.5.1 Boala de nod sinusal
Bradicardia sinusal poate s apar ca urmare a unui reflex cardiac depresor n timpul naterii. Puine cazuri de
bradicardie sinusal au fost atribuite sindromului de hi-

potensiune ortostatic din sarcin, cauzat de compresiunea uterin asupra returului venos la nivelul VCI cu efect
bradicardizant paradoxal. n cazurile rare n care apare
bradicardie simptomatic, aceasta ar trebui manageriat
prin schimbarea poziiei pacientei n decubit lateral stng.
Dac simptomele persist, cardiostimularea electric temporar ar putea fi necesar.
8.5.2 Blocurile atrioventriculare
Blocul AV de gradul I poate fi observat n timpul sarcinii n
absena unei patologii cardiace. Blocul AV de gradul II se
instaleaz rar i este n general asociat cu boala cardiac
organic sau cu terapia medicamentoas. La pacienii cu
cardiopatii congenitale, blocul AV de gradul II apare cel
mai frecvent la pacientele cu tetralogie Fallot corectat
i mai puin frecvent la cele cu defecte septale corectate.
Blocul cardiac complet dobndit , cel mai frecvent ntlnit
n cardiopatiile congenitale dup realizarea tratamentului
corector chirurgical, este foarte rar n timpul sarcinii. Blocul AV complet congenital izolat are un prognostic bun
n timpul sarcinii, mai ales n condiiile n care ritmul de
scpare prezint complexe QRS nguste. Pacingul suportiv nu este n general necesar n timpul sarcinii. Naterea
natural nu aduce riscuri unei paciente cu bloc AV complet congenital, dect dac este contraindicat din motive obstetricale.
8.5.3 Pacingul n sarcin
Pacingul temporar n timpul naterii este recomandat n
anumite cazuri selectate la pacientele cu bloc AV complet
simptomatic, datorit riscului de bradicardie i sincop.
Riscurile implantrii unui pacemaker permanent sunt n
general sczute. Implantarea se poate realiza n siguran
mai ales dac ftul este mai mare de 8 sptmni de gestaie. Ghidarea ecografic poate fi util pentru implantare.

Tabelul 12: Recomandri pentru managementul aritmiilor

Clasa

Nivelb

Pentru conversia acut a TSV paroxistic sunt recomandate manevrele vagale urmate de administrarea
adenozinei i.v.

Cardioversia electric imediat este recomandat pentru tratamentul acut al oricrei tahicardii cu instabilitate hemodinamic.

Pentru managementul pe termen lung al TSV sunt recomandate administrarea oral de digoxinc sau
metoprolol/propranololc,d.

Pentru conversia acut a TSV paroxistic, metoprololul i.v. sau propranololul ar trebui considerate.

IIa

Pentru managementul pe termen lung al TSV sotalolule sau flecainidaf oral ar trebui considerate cnd
terapia cu digoxin sau -blocante nu d rezultate.

IIa

Pentru conversia acut a TSV paroxistic verapamilul i.v. poate fi considerat.

IIb

Pentru managementul pe termen lung al TSV, propafenonaf sau procainamida oral pot fi folosite ca
ultim opiune dac ali ageni terapeutici nu au avut efect i naintea folosirii amiodaroneie.

IIb

Pentru managementul pe termen lung al TSV, verapamilulc oral poate fi folosit pentru controlul frecvenei
dac ali blocani ai nodului AV nu au avut efect.

IIb

Recomandri
Managementul Tahicardiei Supraventriculare (TSV)

292

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 12: Recomandri pentru managementul aritmiilor (Cont.)
Clasa

Nivelb

III

Implantarea unui ICD, dac exist indicaie clinic, este recomandat anterior sarcinii dar, se recomand
de asemenea i n timpul sarcinii oricnd exist indicaie.

Pentru managementul pe termen lung al sindromului QT lung congenital, agenii -blocani sunt
recomandai n timpul sarcinii i de asemenea postpartum cnd au un efect benefic major.

Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice este recomandat tratamentul oral cu
Metoprololc,d, Propranololc,d, sau Verapamilc,f.

Cardioversia electric imediat a TV se recomand n cazul TV susinute instabile i stabile.

n cazul conversiei acute a TV susinute, stabil hemodinamic i monomorf ar trebui luat n considerare
administrarea de Sotalole sau Procainamid i.v.

IIa

Implantul pacemaker-elor permanente sau a ICD (preferabil unicamerale) sub ghidaj ecocardiografic ar
trebui luat n considerare, mai ales dac vrsta de gestaie este >8 sptmni.

IIa

n cazul conversiei acute a TV susinute, monomorf instabil hemodinamic, refractar la cardioversia

electric sau care nu rspunde la alte medicamente, ar trebui luat n considerare administrarea de
Amiodaron i.v.e

IIa

Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice, ar trebui luat n considerare tratamentul
oral cu Sotalole, Flecainidf sau Propafenonf.

IIa

Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare n cazul tahicardiilor refractare la tratament sau slab
tolerate.

IIb

Recomandri
Atenololuld nu ar trebui folosit pentru nicio aritmie.
Managementul Tahicardiei Ventriculare (TV)

Pentru informaii referitoare la dozajul medicamentelor v rugm s consultai cele trei ghiduri publicate referitoare la managementul pacienilor cu
fibrilaie atrial, aritmii supraventriculare i aritmii ventriculare.
c: medicamentele ce induc bloc la nivelul nodului AV nu trebuie folosite la pacienii cu sindrom de pre-excitaie pe ECG-ul de repaus.
d: -blocantele trebuie folosite cu precauie n primul trimestru; vezi seciunea 11.
e: Antiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite n cazurile de QTc alungit.
f: n cazul anumitor tahicardii atriale luai n considerare agenii blocani ai nodului AV n asociere cu Flecainida i Propafenona.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
AV = atroventricular; ECG = electrogardiogram; i.v. = intravenos; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular

9. Afeciunile hipertensive
Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent afeciune
medical ce apare n sarcin reprezentnd aproximativ
un sfert din numrul total de internri din perioada prenatal.
9.1 Diagnostic
nregistrarea unor valori tensionale crescute ar trebui confirmat n dou ocazii diferite folosind un sfigmomanometru cu mercur (faza V a zgomotelor Korotkoff pentru citirea tensiunii arteriale diastolice) n poziie eznd sau un
dispozitiv aneroid. Msurarea TA n decubit lateral stng
reprezint o alternativ acceptabil. Ar trebui utilizate
doar aparate validate pentru msurarea TA i monitorizarea ambulatorie a TA.
9.2 Definiia i clasificarea HTA n sarcin
Definiia HTA n sarcin se bazeaz pe o cretere a TA n
valoare absolut (TAS 140 mmHg sau TAD 90 mmHg)
i poate fi moderat (140-159/90-109 mmHg) sau sever
(160/110 mmHg).

Hipertensiunea n sarcin nu este o singur entitate ci

cuprinde:
HTA preexistent sarcinii: definit ca TA 140/90
mmHg cunoscut anterior sarcinii sau care se deceleaz n primele 20 de sptmni de gestaie. Ea persist de obicei peste 42 de zile postpartum;
HTA gestaional: aceast form de HTA apare de obicei dup sptmna 20 de gestaie i dispare, n cele
mai multe cazuri, n primele 42 de zile postpartum;
Preeclampsia = HTA gestaional asociat cu proteinurie semnificativ 0,3 g/24 h; apare mai frecvent
pe parcursul primei sarcini, fei multipli, n mola hidatiform sau la pacienii cu diabet zaharat; asociat cu
insuficien placentar determinnd deseori deficit de
cretere fetal; cea mai frecvent cauz de prematuritate;
HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional suprapus i cu proteinurie;
HTA neclasificabil.

293

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

9.3 Managementul hipertensiunii n sarcin
Managementul hipertensiunii n sarcin depinde de valorile TA, vrsta gestaional i profilul de risc materno-fetal.
Majoritatea femeilor cu HTA preexistent prezint pe parcursul sarcinii HTA uoar spre moderat (140-160/90109 mmHg) i au un risc sczut pentru complicaii cardiovasculare pe perioada sarcinii, mai ales dac funcia renal
este normal. Ele sunt candidate pentru terapia nefarmacologic deoarece nu exist nicio dovad c tratamentul
farmacologic mbuntete prognosticului neonatal.
9.4 Managementul nefarmacologic i prevenirea
hipertensiunii n sarcin
Managementul nefarmacologic ar trebui luat n considerare n cazul femeilor gravide cu TAS 140-150 mmHg i
sau TAD 90-99 mmHg. Dei n cazul femeilor nensrcinate scderea ponderal poate ajuta la reducerea valorilor TA, aceasta nu e recomandat femeilor obeze pe perioada sarcinii deoarece poate determina greutate mic
la natere i dezvoltare ulterioar lent a copiilor nscui
din aceste mame.
9.5 Tratamentul farmacologic al hipertensiunii n
sarcin
n timp ce exist un consens asupra faptului c tratamentul farmacologic al HTA severe n sarcin este necesar i
benefic, tratamentul HTA mai puin severe este controversat. Dei poate fi benefic scderea TA n cazul mamelor
cu HTA, TA sczut poate afecta perfuzia utero-placentar
punnd astfel n pericol dezvoltarea fetal. Dozele mici de
aspirin se recomand profilactic gravidelor cu istoric de
preeclampsie cu debut precoce (<28 sptmni).
Alfa-metildopa este medicamentul de elecie pentru managementul pe termen lung al hipertensiunii n sarcin.
Labetalolul are o eficien comparabil iar n cazul hipertensiunii severe poate fi administrat intravenos. Blocantele canalelor de calciu ca Nifedipina (oral) sau Isradipina

294

(i.v.) sunt medicamente de a doua linie n tratamentul

hipertensiunii. Administrarea intravenoas a sulfatului de
magneziu s-a dovedit util n prevenirea eclampsiei i n
tratamentul convulsiilor. Un potenial sinergism cu sulfatul de magneziu poate induce hipertensiune matern i
hipoxie fetal. Diureticele trebuie evitate n tratarea hipertensiunii deoarece pot determina scderea fluxului sanguin la nivelul placentei i nu sunt recomandate n preeclampsie. IECA, sartanii i inhibitorii direci ai reninei sunt
contraindicai n sarcin.
9.6 Alptarea i lactaia
Alptarea nu crete valorile TA ale mamei. Toi agenii antihipertensivi administrai mamei n perioada alptrii se
excret prin lapte, majoritatea n concentraii foarte mici,
excepie fcnd Propranololul i Nifedipina.
9.7 Prognosticul postpartum
TA crete de obicei n primele 5 zile dup natere, hipertensiunea postpartum fiind obinuit. Metildopa ar trebui
evitat datorit riscului apariiei depresiei postpartum.
Femeile cu hipertensiune pe perioada primei sarcini au
un risc crescut de a dezvolta hipertensiune i la sarcina
urmtoare. Cu ct debutul hipertensiunii este mai precoce n prima sarcin cu att riscul de recuren este mai
mare.
Femeile cu hipertensiune de sarcin i preeclampsie au un
risc crescut de a dezvolta HTA, AVC i boal coronarian
ulterior pe parcursul vieii. Modificarea stilului de via are
indicaie primar n prevenirea complicaiilor ce ar putea
s apar n cursul sarcinilor urmtoare i n reducerea riscului cardiovascular matern n viitor. Se recomand controlul periodic al valorilor tensionale prin cabinetul medicului de familie i controlul anual al factorilor metabolici.
n comparaie cu nuliparele, femeile cu valori tensionale
normale pe perioada sarcinii au un risc sczut de a deveni
hipertensive ulterior pe parcursul vieii.

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

Tabelul 13: Recomandri pentru managementul hipertensiunii
Clasa

Nivelb

Este recomandat tratamentul nefarmacologic al gravidelor cu TAS 140-150 mmHg sau TAD 90-99
mmHg

n cazul femeilor cu hipertensiune gestaional sau HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional
suprapus sau cu hipertensiune i afectare subclinic a organelor int sau cu simptome aprute n
orice moment pe perioada sarcinii, iniierea tratamentului farmacologic se recomand la valori tensionale de 140/90 mmHg. n alte circumstane, iniierea tratamentului farmacologic se recomand dac
TAS 150 mmHg sau TAD 95 mmHg.

La o gravid,TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg reprezint urgene i se recomand spitalizarea.

Provocarea naterii este recomandat n HTA gestaional cu proteinurie care evolueaz cu tulburri
de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.

n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut, Nitroglicerina n infuzie i.v. este tratamentul de
elecie.

n hipertensiunea sever se recomand administrarea intravenoas de labetalol sau administrarea

oral de Metildopa sau Nifedipin.

IIa

Recomandri

Femeile cu HTA preexistent sarcinii ar trebui s continue tratamentul cu medicaia curent exceptnd
IECA, BRA (sartanii) i inhibitorii direci ai reninei, sub atenta monitorizare a TA.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA (sartani) = blocant al receptorului de angiotensin; TA = tensiunea arterial; TAS = tensiunea arterial
sistolic; TAD = tensiunea arterial diastolic.

10. Trombembolismul venos pe perioada

sarcinii i postpartum
Trombembolismul venos (TEV), incluznd trombembolismul pulmonar (TEP) i tromboza venoas profund (TVP),
reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate legate de sarcin.
10.1 Factori de risc i de prevenie pentru TEV
legat de sarcin
nainte de sarcin sau n primul trimestru de sarcin, toate
femeile ar trebui s fac o evaluare documentat a factorilor de risc pentru TEV. Pot fi identificate trei grupe de risc
(nalt, intermediar i sczut), iar msurile de prevenie se
aplic corespunztor.
Pacienii cu risc crescut sunt aceia cu TEV recurent (>1)
sau TEV neprovocat/legat de administrarea de estrogeni
sau un singur episod de TEV anterior plus trombofilie sau
istoric familial.
Pacienii cu risc intermediar sunt cei cu 3 sau mai muli factori de risc, alii dect cei cunoscui ca factori de risc nalt.
Aceti factori de risc includ: comorbiditile, vrsta >35 ani,
obezitatea (IMC >30 kg/m2), fumatul, boal varicoas i
factorii de risc obstetricali ca preeclampsia, sindromul de
hiperstimulare ovarian, sarcinile multiple, cezariana realizat n urgen sau electiv, travaliul prelungit (>24 ore)
sau hemoragia peripartum (>1 litru sau necesitatea unei
transfuzii). Factori de risc tranzitori sunt infeciile sistemice
curente, imobilizarea, interveniile chirurgicale n sarcin
sau < 6 sptmni pospartum. Pacienii cu risc sczut sunt
cei cu mai puin de 3 factori de risc.
Dei exist mai multe scoruri de risc pentru ncadrarea pacienilor n diferite categorii de risc, toate scorurile de risc
necesit validare n studii prospective.

HGMM reprezint tratamentul de elecie pentru profilaxia

TEV n sarcin. Doza se calculeaz raportat la greutatea
corporal. Pacienii cu risc crescut ar trebui s primeasc
o doz profilactic de 0,5 mg/kg Enoxaparin sau 50 UI/
kg Dalteparin de dou ori pe zi.
10.2 Trombembolismul pulmonar
La toate gravidele la care se suspecteaz TEP, ar trebui
determinat valoarea D-dimerilor serici urmat de efectuarea ultrasonografiei cu compresie bilateral. Cnd aceasta este normal iar D-dimerii negativi, TEP este improbabil
iar anticoagularea nu e justificat. Dac D-dimerii i ultrasonografia cu compresie bilateral sunt pozitive, tratamentul anticoagulant este indicat. CT toracic ar trebui
efectuat cnd diagnosticul nu poate fi confirmat sau exclus prin investigaiile menionate mai sus.
n cazul pacienilor cu suspiciune clinic de TEP ar trebui
iniiat tratamentul cu HGMM pn cnd diagnosticul
este exclus prin investigaii obiective. Doza terapeutic se
calculeaz n funcie de greutatea corporal (Enoxaparin
1 mg/kgc de dou ori pe zi) intind ctre un peak al Ac
anti factor Xa la 4-6 ore de 0,6-1,2 UI/ml.
Heparina nefracionat este preferat n cazul pacienilor
cu insuficien renal, cnd e necesar reversia anticoagulrii cu ajutorul Protaminei i n tratamentul acut al TEP
masiv.
n TEP acut cu instabilitate hemodinamic se recomand
administrarea intravenoas de Heparin nefracionat
(doz de ncrcare de 80 uniti/kg, urmat de o p.i.v.
continu cu 18 uniti/kg/or). aPTT-ul se determin la
4-6 ore dup doza de ncrcare, la 6 ore dup orice modificare a dozei i apoi zilnic cnd valorile se afl n intervalul
teraputic. inta terapeutic a aPTT este n mod obinuit de
1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea de referin.
295

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Nici Heparina nefracionat, nici HGMM nu se gsesc n
cantiti semnificative n laptele matern i nu reprezint
contraindicaii pentru alptare.

sptmni. Antivitaminele K nu ptrund n laptele matern

sub form activ i nu prezint riscuri pentru mamele care
alpteaz.

Managementul postpartum

10.3 Tromboza venoas profund acut (TVP)

Dac nu a aprut nicio hemoragie important, tratamentul prepartum cu Heparin ar trebui renceput la 6 ore
dup naterea pe cale natural i la 12 ore dup operaia
de cezarian cu adugarea ulterioar de antivitamine K
ncepnd din a doua zi postpartum i continund pentru
cel puin 3 luni sau pentru 6 luni dac TEP a aprut trziu
n cursul sarcinii. Valoarea INR-ului ar trebui s fie ntre 2
i 3 i necesit monitorizare periodic, o dat la 1 sau 2

Toate gravidele cu suspiciune de TVP ar trebui evaluate

pentru probabilitatea pretest, ar trebui dozai D-dimerii i
ar trebui efectuat ultrasonografia cu compresie bilateral.
n TVP acut ar trebui administrat tratamentul cu doze
terapeutice de HGMM de dou ori pe zi ajustat n funcie
de greutatea corporal.

Tabelul 14: Recomandrile pentru prevenirea i managementul trombembolismului

venos n sarcin i perioada postpartum
Clasa

Nivelb

Se recomand evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate gravidele sau femeile care i doresc o
sarcin.

Mamele ar trebui informate despre semnele i simptomele TEV n sarcin i necesitatea contactrii
unui medic n cazul apariiei acestora.

Pacientele cu risc crescutc ar trebui s primeasc profilaxie antenatal i postnatal pentru o durat
de 6 sptmni cu HGMM.

n cazul pacientelor cu risc intermediard profilaxia postpartum cu HGMM ar trebui fcut cel puin 7
zile sau mai mult, dac 3 factori de risc persist.

n cazul pacientelor cu risc sczute se recomand mobilizarea precoce i evitarea deshidratrii.

Ciorapii cu compresie gradat sunt recomandai tuturor femeilor cu risc crescut att n perioada antepartum ct i postpartum.

Dozarea D-dimerilor i ultrasonografia cu compresie se recomand pacientelor cu suspiciune de TEV

pe perioada sarcinii.

Pentru tratamentul TEV acut n sarcin se recomand HNF pacientelor cu risc crescut i HGMM
pacientelor fr risc crescut.

Utilizarea ciorapilor cu compresie gradat ar trebui luat n considerare n cazul femeilor cu risc intermediar n sarcin i postpartum.

IIa

n cazul pacienilor cu risc intermediar ar trebui luat n considerare profilaxia antenatal cu HGMM.

IIa

Nu ar trebui realizat screeningul de rutin al trombofiliei.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

HGMM = heparin cu greutatea molecular mic; TEV = tromboembolism venos.
Pentru definirea termenilor c, d i e, detalii n text.

11. Medicamente utilizate n perioada

sarcinii i alptrii
Nu exist nc nite recomandri unanime n ceea ce privete tratamentul gravidelor. n caz de urgen, medicamentele nerecomandate de industria farmaceutic pe
perioada sarcinii i a alptrii nu ar trebui interzise mamei.
Ar trebui cuantificate potenialul risc al unui medicament
i posibilul beneficiu al terapiei.
Diferite surse de dovezi pot fi folosite pentru clasificarea
riscului medicamentelor administrate pe perioada sarcinii.

296

11.1 U.S. Food and Drug Administration classification (FDA)

Clasificarea a fost publicat de ctre Departamentul de
Sntate i Servicii Umane al S.U.A. (U.S. Department of
Health and Human Services).
Clasificarea conine categorii de la A (cele mai sigure)
pn la X (pericol cunoscut a nu se folosi!). Urmtoarele
categorii sunt utilizate pentru medicamentele din perioada sarcinii i a alptrii:
Categoria B: Niciun studiu de reproducere pe animale
nu a demonstrat un risc fetal dar nu exist studii controla-

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

te pe gravide sau studiile de reproducere pe animale au
artat un efect advers care nu a fost confirmat la femei n
studii controlate.
Categoria C: Niciun studiu pe animale nu a artat efecte
adverse pe fei i nu exist studii controlate pe femei sau
studiile pe femei i animale nu sunt disponibile. Medicamentele ar trebui administrate doar dac potenialele beneficii justific potenialul risc asupra feilor.
Categoria D: Exist dovezi ale riscului uman fetal, dar beneficiile utilizrii la gravide pot fi acceptabile n ciuda riscului (ex. tratamentul afeciunilor amenintoare de via).
Categoria X: Studiile pe animale sau oameni au demonstrat anomalii fetale sau exist dovezi ale riscului fetal bazate pe experiena uman sau ambele, iar riscul utilizrii
medicamentului la gravide depete clar orice posibil

beneficiu. Medicamentul este contraindicat femeilor care

sunt sau pot deveni gravide.
11.2 Baze de date pe internet
Autorii bazelor de date www.embryotox.de sau www.
safetus.com, i bazeaz recomandrile pe o combinaie
de surse tiinifice, opinii ale unor experi n principal bazate pe date observaionale i pe experiena personal a
femeilor n timpul sarcinii sau n perioada de alptare.
11.3 Industria farmaceutic
Instruciunile productorilor se bazeaz n principal pe
faptul c medicamentele nu sunt testate suficient n perioada sarcinii i a alptrii. Din aceast cauz i din motive
legale, medicamentele sunt frecvent considerate interzise
pe perioada sarcinii i a alptrii.

297

298
D

D
D

Antagonist de vitamin
K

Antiplachetar

Antiaritmic

Inhibitor de renin

Antiaritmic (de clas a

III-a)

Antibiotice

Antibiotice

Antibiotice

-blocant (clasa a II-a)

Inhibitor ECA

-blocant (clasa a II-a)

Antagonist al receptorilor de angiotensin

Acenocoumarola

Acid acetilsalicilic (doze mici)

Adenozinb

Aliskiren

Amiodaron

Ampicilin, amoxicilin, cefalosporine, eritromicin, mezlocilin,

penicilin

Imipenem, rifampicin, teicoplanin,

vancomicin,

Aminoglocozide, quinolone, tetracicline

Atenololc

Bisoprolol

Candesartan

Benazepril

Anticorp monoclonal cu
efecte antitrombotice

Abciximab

Categoria FDA

Clasificarea (Vaughan Williams pentru

medicamentele AA)

Medicamente

Necunoscut

Da

Da

Da

Necunoscut

Necunoscut

Da

Da

Necunoscut

Nu

Da

Da

Necunoscut

Permeabilitate
placentar

Necunoscut; nu
este recomandat

Da

Da (maximum 1,6%)
e

Da

Necunoscut

Necunoscut

Da

Da

Necunoscut

Nu

Bine tolerat

Da (Nu s-au raportat

efecte adverse)

Necunoscut

Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)
Efecte Adverse

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Bradicardie i hipoglicemie fetal.

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Hipospadias (primul trimestru); defecte congenitale, greutate mic la natere, bradicardie si hipoglicemie la ft (n
trimestrul al II-lea i al III-lea ).

Exist risc pentru ft (rezervat pentru indicaii vitale).

Riscul nu poate fi exclus (studii umane limitate).

Nu s-au raportat efecte adverse fetale.

Insuficien tiroidian (9%), hipertiroidism, gu, bradicardie, retard n cretere, natere prematur

Necunoscute (experien limitat).

Nu s-au raportat efecte adverse fetale (studii umane limitate).

Fr efecte teratogene cunoscute (studii ample).

Embriopatii (mai ales n primul trimestru), sngerri (vezi

discuii suplimentare n seciunea 5 pentru utilizarea n
timpul sarcinii).

Studii umane neadecvate; ar trebui folosit doar dac

potenialul beneficiu depete potenialul risc fetal .

Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

Captopril

B
C
C
C

Anticoagulant

Glicozid cardiac

Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)

Antiaritmic (clasa IA)

IECA

Antagonist de aldosteron

Medicament hipolipemiant

Antiaritmic (clasa IC)

Anticoagulant

Diuretic

Medicament hipolipemiant

Nitrat

Danaparoid

Digoxinf

Diltiazem

Disopiramid

Enalaprild

Eplerenon

Fenofibrat

Flecainid

Fondaparinux

Furosemid

Gemfibrozil

Gliceril trinitrat

Medicamente hipolipemiante

Colestipol
Colestiramin

IECA

Antiplachetar

Categoria FDA

Clasificarea (Vaughan William pentru

medicamentele AA)

Clopidogrel

Medicamente

Necunoscut

Da

Da

Da (max 10%)

Da

Da

Necunoscut

Da

Da

Nu

Da

Nu

Necunoscut

Necunoscut

Da

Permeabilitate
placentar

Necunoscut

Bradicardie, efect tocolitic.

Date insuficiente asupra efectelor la oameni.

Oligohidramnios.

Bine tolerat;
producia de lapte
poate fi diminuat
Necunoscut

Medicament nou (experien limitat).

Necunoscut (experien limitat).

Date insuficiente asupra efectelor la oameni.

Necunoscut (experien limitat).

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Contracii uterine

Posibil efect teratogen

Nivelurile serice nesigure; sigur de folosit;

Fr efecte adverse (studii umane limitate).

Poate afecta absorbia vitaminelor liposolubile, e.x. vitamina

K => hemoragii cerebrale (neonatale).

Nu exist informaii referitoare la sarcin.

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Efecte Adverse

Nu

Dae

Da

Necunoscut

Dae (maxim 1,6%)

Dae

Dae

Dae

Nu

Da - scad vitaminele
lipo-solubile

Necunoscut

Dae (maximum
1,6%)

Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)

Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

299

300
B

B
C

C
B

C
C

Vasodilatator

Diuretic

Antagonist al receptorilor de angiotensin

Nitrat

Blocant de canale de
calciu

-/-blocant

Antiaritmic (clasa IB)

-agonist central

-blocant (clasa a II-a)

Antiaritmic (clasa IB)

Blocant de canale de
calciu

Antagonist de vitamin
K

Hidralazin

Hidroclorotiazid

Irbesartand

Isosorbid dinitrat

Isradipin

Labetalol

Lidocain

Metildopa

Metoprolol

Mexiletin

Nifedipin

Fenprocoumona

Anticoagulant

Heparin (nefracionat)

Categoria FDA

Anticoagulant

Clasificarea (Vaughan William pentru

medicamentele AA)

Heparin (greutate molecular

mic)

Medicamente

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Necunoscut

Necunoscut

Da

Da

Nu

Nu

Permeabilitate
placentar

Oligohidramnios

Da; producia de lapte poate fi diminuat

Tocolitic; administrarea s.l. i potenialul sinergism cu sulfatul

de magneziu pot induce hipotensiune (la mam) i hpoxie
fetal
Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la folosirea n sarcin n seciunea 5).

Dae (maxim 10%),

bine tolerat ca metabolit inactiv

Bradicardie fetal.

Bradicardie i hipoglicemie la ft.

Uoar hipotensiune neonatal

Bradicardie, acidoz, toxicitate la nivelul sistemului nervos

central la ft.

Retard de cretere intrauterin (trimestrul al II-lea i al III-lea),

bradicardie i hipotensiune fetal (utilizat n apropierea
naterii).

Potenialul sinergism cu sulfatul de magneziu poate induce

hipotensiune

Bradicardie.

Dae (maxim 1,8%)

Dae

Dae

Dae

Dae

Dae

Necunoscut

Necunoscut

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Efecte adverse materne: simptome lupus-like; tahiaritmii

fetale (utilizare matern).

Dae (1%)

Necunoscut

Utilizare pe termen lung: osteoporoz i trombocitopenie.

Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoz i semnificativ mai puine cazuri de trombocitopenie dect n cazul
utilizrii HNF.

Efecte Adverse

Nu

Nu

Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)

Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

B
D

X
C

C
C
D

Antiaritmic (clasa IC)

-blocant (clasa a II-a)

Antiaritmic (clasa IA)

IECA

Antiaritmic (clasa a III-a)

Antagonist de aldosteron

Medicament hipolipemiant

Antiplachetar

Blocant al receptorilor de
angiotensin II

Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)

Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)

Antiaritmic (clasa a III-a)

Antagonist de vitamin
K

Propafenon

Propranolol

Chinidin

Ramiprild

Sotalol

Spironolacton

Statineg

Ticlopidin

Valsartand

Verapamil oral

Verapamil i.v.

Vernakalant

Warfarina

Categoria FDA

Antiaritmic (clasa IA)

Clasificarea (Vaughan William pentru

medicamentele AA)

Procainamid

Medicamente

Da

Necunoscut

Da

Da

Necunoscut

Necunoscut

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Permeabilitate
placentar

Fr experien n utilizarea n sarcin.

Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la utilizarea n sarcin n seciunea 5).

Da (maxim 10%),
bine tolerat ca metabolit inactiv

Administrarea intravenoas poate fi asociat cu un risc mai

mare de hipotensiune i implicit de hipoperfuzie fetal.

Bine tolerat (experien limitat n sarcin).

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Necunoscut (experien limitat).

Necunoscut

Dae

Dae

Necunoscut

Necunoscut

Anomalii congenitale.

Efect antiandrogenic, despicturi orale ( primul trimestru)

Da (1,2%); producia
lactat poate fi
diminuat
Necunoscut

Bradicardie i hipoglicemie fetal. (experien limitat).

Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard

n cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie
pulmonar, spasme musculare, articulaii mari, anemie,
moarte fetal intrauterin.

Trombopenie, natere prematur, toxicitate la nivelul nervului VIII.

Bradicardie i hipoglicemie fetal.

Necunoscut (experien limitat).

Necunoscut (experien limitat).

Efecte Adverse

Dae

Da (maxim 1,6%)

Dae

Dae

Necunoscut

Da

Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)

Tabelul 15: Recomandri pentru utilizarea medicamentelor n sarcin (Cont.)

Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin

301

Capitolul 1: Bolile cardiovasculare n sarcin

a: Comitetul pentru ghiduri a adugat acenocumarolul i fenprocumonul la aceast list prin analogie cu warfarina. Necesitatea pentru evaluarea riscului se aplic i acestor dou ACO.
Anterior, warfarinei i-a fost atribuit categoria de risc X. n opinia grupului de lucru, dovezile disponibile sugereaz ca warfarina , ca i ali antagoniti de
vitamina K, ar trebui s se afle n categoria de risc D (pentru referine i discuii urmrii seciunea 5.5 din textul integral).
b: Adenozina: Cea mai mare experien n folosirea acestui medicament este pentru trimestrele al II-lea i al III-lea de sarcin. Timpul de njumtire scurt
poate preveni ajungerea la ft.
c: Atenololul este clasificat de FDA n categoria de risc D, totui, unii autori o clasific n grupa de risc C.
d: Datele disponibile n legtur cu folosirea n primul trimestru nu ofer dovezi puternice asupra potenialului teratogen. Deoarece inhibitorii de ECA,
BRA, antagonitii receptorilor de aldosteron i inhibitorii de renin trebuie evitai n sarcin i pe durata alptrii, li s-a atribuit categoria de risc D. S-au
descris situaii pozitive n urma folosirii inhibitorilor de ECA n sarcin, astfel nct sarcina nu trebuie s fie ntrerupt, dar o supraveghere atent este
obligatorie.
e: Alptarea este posibil cnd mama este tratat cu acest medicament.
f: Digoxin: Experiena cu digoxin n timpul sarcinii este vast i este considerat cel mai sigur antiaritmic n timpul sarcinii. O eficien antiaritmic profilactic
nu a fost demonstrat.
g: Statinele: Nu ar trebui prescrise n sarcin i n perioada de alptare deoarece sigurana administrrii acestora nu a fost demonstrat, iar n cazul ntreruperii tratamentului n perioada sarcinii, nu se ateapt dezavantaje pentru mam.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Dr. Daniel Gherasim, secretar
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Conf. Dr. Florin Mitu, Dr. Apavaloaie Maria-Cristina, Dr. Bararu Iris, Dr. Girbea
Alexandra, Dr. Munteanu Romulus.

302

Seciunea XI:
Valvulopatii
1. Valvulopatiile

303

Seciunea XI: Valvulopatii

Capitolul 1
Ghidul de Management al Valvulopatiilor*
(Versiunea 2012)
Grupul de lucru pentru managementul Valvulopatiilor al
Societii Europene de Cardiologie (ESC) i
al Asociaiei Europene de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)

Alec Vahanian

Clinica de Cardiologie, Spitalul Bichat AP-HP

Strada Henri Huchard 46
75018 Paris, Frana
75018, Paris, Frana
Tel.: + 33 1 40 25 67 60
Fax: + 33 1 40 25 67 32
E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr

Preedini
Ottavio Alfieri

Spitalul Universitar S. Raffaele

Milano 20132, Italia
Tel.: +39 02 2643709
Fax: + 39 02 26437125
E-mail: ottavio.alfieri@hsr.it

Autorii / Membrii grupului de lucru

Feliata Andreotti (Italia), Manuel J.Antunes (Portugalia), Gonzalo Baron-Esquivias (Spania), Helmut
Baumgartner (Germania), Michael Andrew Borger (Germania), Thierry P. Carrel (Elveia), Michele De
Bonis (Italia), Arturo Evangelista (Spania), Volkmar Falk (Elveia), Bernard Iung (Frana), Patrizio Lancellotti
(Belgia), Luc Pierard (Belgia), Susanna Price (UK), Hans-Joachim Schfers (Germania), Gerhard Schuler
(Germania), Janina Stepinska (Polonia), Karl Swedberg (Elveia), Johanna Takkenberg (Norvegia), Jose
Luis Zamorano (Spania), Marian Zembala (Polonia).
Alte entiti ale ESC care au participat la elaborarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Intervenie
Cardiovascular Percutan (EAPCI), Asociaia Insuficienei Cardiace (HFA).
Grupuri de Lucru: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Surgery, Valvular Heart Disease, Thrombosis,
Grown-up Congenital Heart Disease
Consilii: Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging.
Echipa ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, France
Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

* Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS de Management al Valvulopatiilor publicat (European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs 109 i
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012-doc:10.1093/ejcts/esz 455).

305

Capitolul 1: Valvulopatii

1. Preambul
Tabelul 1: Clasele de recomandare
Clasele de
recomandare

Definiie

Formularea sugerat de folosire

Clasa I

Dovezi i/sau acord general potrivit crora un

anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergene de

opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit
tratament sau procedur.

Este recomandat / Este indicat

Clasa IIa

Balana dovezilor/opiniilor este n favoarea

utilitii/eficacitii.

Ar trebui luat n considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de

dovezi/opinii.

Poate fi luat n considerare

Dovezi sau acord general potrivit crora un

anumit tratament sau procedur nu este util/
eficace i n anumite situaii poate fi duntor.

Nu este recomandat

Clasa III

Tabelul 2: Nivele de eviden

Nivel de eviden A

Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din mai multe studii mari,
nerandomizate

Nivel de eviden C

Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. Introducere
Boala cardiac valvular (BCV) este frecvent i deseori
necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcific (SA) i regurgitarea mitral (RM), n timp ce regurgitarea aortic (RA)
i stenoza mitral (SM) au devenit mai puin frecvente.
Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat
cu o frecven crescut a comorbiditailor care contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind
corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect
important al valvulopatiilor contemporane este proporia
crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint
cu probleme nou aprute.
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli
i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i bolile valvulare congenitale la aduli
i adolesceni.
O actualizare a Ghidului ESC existent, publicat in 2007, a
fost considerat necesar din 2 motive principale:
n primul rnd, au fost obinute noi dovezi, n particular asupra stratificrii riscului; n plus, metodele de diagnostic- ecocardiografia n special i opiunile tera-

306

peutice s-au schimbat datorit dezvoltrii continue a

chirurgiei de reparare valvular i introducerii tehnicilor de intervenie percutan, n principal implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI) i repararea percutan edge-to-edge a valvei.
n al doilea rnd, importana colaborrii apropiate
dintre cardiologi i chirurgii cardiovasculari n managementul pacienilor cu BCV a condus la elaborarea
unui document comun de ctre ESC i EACTS.

3. Comentarii generale
3.1 Evaluarea pacientului
Obiectivele evalurii pacienilor cu BCV sunt diagnosticul,
cuantificarea i evaluarea mecanismului BCV precum i
a consecinelor acesteia. Ideal, deciziile trebuie luate de
ctre o echip a inimii cu expertiz specific n BCV
care include cardiologi, chirurgi cardiovasculari, specialiti
n imagistic, anesteziti i dac este necesar practicieni
generaliti, specialiti n geriatrie sau n terapie intensiv.
Aceast abordare de tip echip a inimii este recomandat mai ales n managementul pacientului cu risc nalt i
este de asemenea important pentru alte grupuri cum ar
fi pacienii asimptomatici, la care evaluarea reparabilitii
valvulare este o component cheie n luarea deciziei.

Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 3: ntrebri eseniale n evaluarea pacienilor n vederea interveniei valvulare

Este boala cardiac valvular sever?

Are pacientul simptome?

Sunt simptomele legate de boala valvular?

Care este sperana de via a pacientului i calitatea vieii ateptat?

Beneficiile ateptate ale interveniei (vs. rezultatele spontane) depesc riscurile?

Care sunt dorinele pacientului?

Resursele locale sunt optime pentru intervenia planificat?

Speranta de viaa este estimat conform vrstei, sexului, comorbiditilor i speranei de viaa specific arii.

Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul BCV i n

evaluarea severitii.

tomia i mecanismele BCV. Este de asemenea necesar

verificarea concordanei cu evaluarea clinic.

Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea diagnosticului de BCV precum i pentru evaluarea
severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz severitatea BCV este necesar s se verifice concordana dintre diferitele msurtori ecocardiografice ca i cea cu ana-

Evaluarea severitii unei stenoze trebuie s combine evaluarea ariei valvulare i a indicilor dependeni de flux, cum
ar fi gradientul mediu de presiune i velocitatea maxim
a fluxului, care aduc informaii suplimentare i au valoare
prognostic.

Tabelul 4: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii stenozelor valvulare: o abordare integrat
Stenoza aortic

Stenoza mitral

Stenoza
tricuspidian

<1,0

<1,0

Aria valvular indexat (cm /m ASC)

<0,6

Gradient mediu (mmHg)

>40a

>10b

Velocitate maxim jet (m/s)

>4,0

Raportul velocitilor

<0,25

Aria valvular (cm2)

2

ASC = aria suprafeei corporale.

a
La pacieni cu debit cardiac/flux transvalvular normal.
b
Util la pacienii n ritm sinusal, interpretat n funcie de frecvena cardiac.
Adaptat dup Baumgartner el al Evaluarea ecocardiografic a stenozelor valvulare EAE/ ASE recomandri pentru practica clinic. Eur J Echocardiogr
2009;10:1 -25

Evaluarea regurgitrii valvulare trebuie s combine diferii

indici care includ msurtorile cantitative, cum ar fi vena
contracta i aria efectiv a orificiului regurgitant (EROA),
care este mai puin dependent de condiiile de flux dect grosimea jetului la Doppler color. Totui, toate evalu-

rile cantitative au anumite limitri, astfel nct utilizarea lor

necesit experien i integrarea unui numr mare de
msurtori mai degrab dect dependena de un singur
parametru.

307

Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 5: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii regurgitrii valvulare severe: o abordare integrat
Regurgitare aortic

Regurgitare mitral

Regurgitare tricuspidian

Morfologia valvular

Anormal/flail/ defect
larg de coaptare

Flail de valve/ruptur de
muchi papilar/defect larg de
coaptare

Anormal/flail/defect larg de coaptare

Jetul de regurgitare
la Doppler color

Mare n jeturile centrale,

variabil n jeturile excentricea

Foarte mare jet central sau

excentric care ader, se
rsucete i ajunge pe peretele posterior al atriului stng

Foarte mare jet central sau excentric

atingnd peretelea

Jetul de regurgitare
la CW

Dens

Dens/ triunghiular

Dens/ triunghiular cu vrf precoce

(velocitate <2 m/s n RT masiv)

Altele

Reflux holodiastolic
n aorta descendent
(VTD >20 cm/s)

Zona larg de convergen a

fluxuluia

Vena contracta (mm)

>6

7 (>8 biplan)b

7a

Flux n venele din

amontec

Reflux sistolic n venele pulmonare

Reflux sistolic n venele hepatice

Influx

Und E dominant 1,5 m/sd

Und E dominant 1 m/se

Altele

Timpul de njumtire
a presiunii <200 msf

IVT mitral/IVT aorta >1,4

PISA >9 mmg

Primar

Secundarb

Regurgitare
tricuspidian

Calitativ

Semicantitativ

Cantitative
EROA (mm2)

30

40

20

40

Vol R (ml/btaie)

60

60

30

45

+ dilatare caviti cardiace/vase

VS

VS,AS

VD, AD, vena cav

inferioar

CW = Doppler continuu; VTD = velocitate telediastolic; EROA = aria efectiva a orificiului regurgitant; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; PISA = aria
suprafeei izovelocitii proximale; AD = atriu drept; VD = ventricul drept; Vol R = volum regurgitant; RT = regurgitare tricuspidian; IVT = integrala velocitate timp;
a
La o limita Nyquist de 50-60 cm/s
b
Media n 2 i 4 camere
c
Dac nu sunt alte cauze de atenuare sistolic (fibrilaie atrial, presiune atrial crescut)
d
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul stng i a stenozei mitrale.
e
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul drept.
f
Timpul de njumtire a presiunii este sczut n cazul creterii presiunii tele diastolice a VS, al tratamentului vasodilatator i la pacienii cu aort dilatat
compliant sau este crescut n regurgitarea aortic cronic.
g
Deplasarea limitei bazale Nyquist la 28 cm/sec.
h
Diferite valori-prag sunt utilizate n RM unde o EROA >20 mm2 i un volum regurgitant >30 ml identific subgrupuri de pacieni cu risc crescut de
evenimente cardiace.
Adaptat dup Lancellotti el al- recomandri pentru evaluarea regurgitrilor valvulare. Partea I:regurgitarea aortic i pulmonar (valuvulopatie nativ).
Eur J Echocardiogr 2010;11:223-244.
Partea 2: regurgitarea mitral i tricuspidian (valvulopatie nativ). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.

n RA, SM, RM, RT, ecografia transtoracic (TTE) ofer o

evaluare precis a morfologiei valvulare, care este important n selecia candidailor pentru repararea chirurgical
a valvei, comisurotomie mitral percutan (CMP) sau pentru reparare edge-to-edge. Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare detaliat a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor funciei i dilatrii ventriculului
stng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la ASC. n final,
308

trebuie evaluat presiunea sistolic n artera pulmonar

precum i funcia ventriculului drept (VD).
Ecocardiografia tri-dimensional (3D) este util n evaluarea caracteristicilor anatomice care pot avea un impact
asupra tipului de intervenie ales, n particular la nivelul
valvei mitrale.

Seciunea XI: Valvulopatii

Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n
considerare cnd TTE este de calitate suboptimal sau
cnd este suspectat tromboza, disfuncia de protez sau
endocardita infecioas. TEE intraprocedural permite
monitorizarea rezultatelor reparrii chirurgicale valvulare
sau a procedurilor percutane. TEE intraoperatorie de calitate nalt este obligatorie cnd se efectueaz repararea
valvular.

Testul de efort este avut n vedere n evaluarea BCV i/

sau a consecinelor lor. Testul de efort este util pentru
a demasca simptomele la pacienii care afirm c sunt
asimptomatici. Are o valoare suplimentar pentru evaluarea riscului n SA.
Ecocardiografia de efort poate aduce informaii suplimentare pentru identificarea mai bun a originii cardiace a
dispneei i pentru a evalua prognosticul n RM i n SA. Cu
toate acestea, tehnica nu este larg accesibil, poate fi solicitant din punct de vedere tehnic i necesit experien.
Investigarea rezervei de flux (de asemenea numit i rezerva contractil) prin folosirea ecocardiografiei de stress cu
doze mici de dobutamin este util n evaluarea severitii
i a stratificrii riscului operator n SA cu disfuncie VS i
gradient presional mic.

La pacienii la care ecocardiografia este de calitate inadecvat sau la care rezultatele sunt discordante, rezonana magnetic cardiac (RMC) trebuie utilizat pentru
a evalua severitatea regurgitrilor, a volumelor i funciei
VS. RMC este metoda de referin pentru evaluarea volumelor i funciei VD.

Tomografia computerizat multi-slice (TCMS) este larg utilizat n evaluarea severitii i localizrii anevrismului de
aort ascendent. Poate fi util n excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc sczut de ateroscleroz. TCMS
joac un rol important la pacienii cu SA cu risc nalt la
care se ia n considerare TAVI.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) poate ajuta la stratificarea
riscului n SA i n RM.

Angiografia coronarian este larg indicat pentru diagnosticul bolii coronariene asociate atunci cnd este planificat chirurgia. Poate fi omis la pacienii cu risc mic pentru ateroscleroz sau n cazurile rare cnd riscul depete
beneficiul, de ex. la pacienii cu disecie acut de aort, cu
vegetaie mare aortic n dreptul ostiului coronar sau cu
tromboz obstructiv de protez ce determin instabilitate hemodinamic.

Tabelul 6: Managementul bolii coronariene la pacienii cu boal cardiac valvular

Clasa

Nivelb

Angiografia coronarianc este recomandat naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu boal cardiac
valvular sever i oricare din urmtoarele:
Istoric de cardiopatie ischemic
Suspiciune de ischemie miocardicd
Disfuncie sistolic de ventricul stng
Brbai peste 40 ani i femei postmenopauz
1 factor de risc

Angiografia coronarian este recomandat n evaluarea regurgitrii mitrale secundare

IIa

Diagnosticul bolii coronariene

Indicaii pentru revascularizarea miocardic

CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar pentru chirurgia valvei aortice/mitrale i
diametrul stenozei arterei coronare 70%e
CABG trebuie luat n considerare la pacienii cu indicaie primar pentru chirurgia valvei aortice/mitrale i diametrul stenozei arterei coronare 50-70%

CABG= bypass aortocoronarian.

a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
c
Tomografia computerizat multi-slice poate fi utilizat pentru a exclude boala arterelor coronare la pacienii cu risc sczut de ateroscleroz.
d
Durere toracic, teste non-invazive anormale.
e
stenoza 50% poate fi luat n considerare pentru trunchiul comun.

Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situaiilor n care evaluarea noninvaziv este neconcludent
sau discordant cu elementele clinice.

Profilaxia endocarditei infecioase ar trebui luat n considerare la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului.

Decizia de a interveni i tipul interveniei de ales la un

pacient cu BCV depind de o analiz risc-beneficiu individual care se bazeaz pe o evaluare comparativ a
prognosticului spontan i pe rezultatele interveniei n
acord cu caracteristicile BCV i a comorbiditilor. Evaluarea comorbiditilor este dirijat de evaluarea clinic. La
vrstnici, vrsta, de exemplu, nu ar trebui considerat o
309

Capitolul 1: Valvulopatii
contraindicaie pentru chirurgie. Scorurile de risc, cum ar
fi EuroScore sau scorul STS sunt utile pentru evaluarea riscului operator dei au limite. Evaluarea riscului ar trebui
s se bazeze mai ales pe judecata clinic a echipei inimii
n asociere cu combinarea scorurilor. Deciziile trebuie de
asemenea s in cont i de sperana de via a pacientului, de calitatea vieii precum i de resursele locale i, foarte
important, de decizia pacientului informat.
3.2 Managementul condiiilor asociate

Boala coronarian
Utilizarea testelor de stress n detectarea bolii coronariene
(BC) asociate cu BCV sever este descurajat datorit valorii diagnostice mici i a potenialelor riscuri.
Un rezumat al managementului BC asociate este redat
n Tabelul 6.

Aritmiile
Cu excepia cazurilor n care FA determin compromitere
hemodinamic, cardioversia nu este indicat nainte de
intervenie la pacienii cu BCV sever.
Anticoagularea oral cu un raport internaional normalizat (INR) int de 2-3 este recomandat pacienilor cu
BCV nativ i orice tip de fibrilaie atrial (FA). n SM INR-ul
int trebuie s fie n zona superioar a nivelului.

4. Regurgitarea aortic
4.1 Indicaii chirurgicale
n RA cronic scopul operaiei este de a evita disfuncia
sistolic a VS i/sau a complicaiilor.
Alegerea procedurii chirurgicale este adaptat experienei
echipei, prezenei anevrismului de rdcin aortic, caracteristicilor cuspelor, speranei de via i statusului anticoagulant dorit.

Tabelul 7: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic sever (A) i

n boala rdcinii aortei ascendente (B) (indiferent de severitatea regurgitrii aortice)
Clasa

Nivelb

Chirurgia este indicat pacienilor simptomatici.

Chirurgia este indicat pacienilor asimptomatici cu FEVS n repaus 50%

Chirurgia este indicat pacienilor care necesit CABG sau intervenie chirurgical la nivelul aortei
ascendente sau a altei valve

IIa

Chirurgia este indicat pacienilor cu boal a rdcinii aortei cu diametrud maxim al aortei ascendente 50 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan

Chirurgia ar trebuie luat n considerare pentru pacienii cu boal a rdcinii aortice, cu diametru
maxim al aortei ascendente:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan cu factori de risce
50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic cu factori de riscf
55 mm pentru restul pacienilor.

IIa

A. Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic sever

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS n repaus >50%, cu dilatare sever a VS: DTDVS >70 mm sau DTSVS >50 mm sau DTSVS >25 mm/m2 ASCc
B. Indicaii chirurgicale n boala rdcinii aortice (indiferent de severitatea regurgitrii aortice)

RA = regurgitare aortic; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FE = fracie de ejecie; VS = ventricul stng; DTDVS = diametru
telediastolic ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Modificri n msurtorile secveniale trebuie luate n considerare.
d
Decizia trebuie s ia n considerare forma diferitelor segmente ale aortei. n cazul n care se practic intervenia de nlocuire valvular aortic, indicaia
de chirurgie concomitent a aortei ascendente se stabilete la valori mai mici ale diametrului aortei.
e
Istoric familial de disecie de aort i/sau o rat de cretere a aortei >2 mm/an ( la msurtori repetate folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori
comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic), RA sever sau regurgitare mitral, dorina unei sarcini.
f
Coarctaia de aort, hipertensiunea arterial, istoricul familial de disecie sau o rat de cretere a diametrului aortei >2 mm/an (la msurtori repetate
folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic).

310

Seciunea XI: Valvulopatii

311

Capitolul 1: Valvulopatii
4.2 Tratamentul medical

5.1 Indicaii chirurgicale

Vasodilatatoarele i agenii inotropi pot fi utilizai n terapia

de scurt durat pentru a mbunti condiia pacienilor
cu insuficien cardiac sever nainte de intervenia chirurgical a valvei aortice. Nu exist dovezi ale efectului
pozitiv al vasodilatatoarelor la pacienii asimptomatici fr
hipertensiune.

nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat

tuturor pacienilor simptomatici cu SA sever care sunt
candidai pentru intervenia chirurgical. Dac gradientul mediu rmne >40 mmHg nu exist practic o limit
inferioar a FEVS care s contraindice intervenia chirurgical.

La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui

administrate nainte i dup operaie.

Managementul pacienilor cu forma clasic de SA cu debit

sczut i gradient sczut (aria valvular <1 cm2, FE <40%,
gradient mediu <40 mmHg) este mult mai dificil. Decizia
final trebuie s ia n considerare condiia clinic a pacientului (n principal prezena i extensia comorbiditilor),
gradul calcificrilor valvulare, extensia bolii coronariene i
fezabilitatea revascularizrii.

4.3 Testarea seriat

Toi pacienii cu RA sever i funcie normal a VS trebuie
evaluai la 6 luni dup prima examinare. Pacienii cu parametri stabili trebuie evaluai anual. La pacienii cu aorta
dilatat n special cei cu sindrom Marfan sau cu bicuspidie
aortic, ecocardiografia trebuie efectuat anual.

5. Stenoza aortic
Tratamentul pacienilor inoperabili i al celor cu risc chirurgical nalt s-a modificat odat cu introducerea TAVI.

Noul fenomen recunoscut ca SA cu debit i gradient sczute paradoxal, cu FE normal necesit atenie special
datorit informaiilor limitate n ceea ce privete istoria
natural i rezultatele postoperatorii. n aceste cazuri operaia trebuie efectuat numai cnd simptomatologia este
prezent i dac evaluarea complet sugereaz c exist
obstrucie semnificativ a valvei.
Managementul SA severe asimptomatice rmne o problem controversat. Chirurgia precoce electiv poate fi
efectuat la pacieni selectai cu risc operator sczut.

Tabelul 8: Indicaii pentru nlocuirea valvei aortice n stenoza aortic

Clasa

Nivelb

AVR este indicat pacienilor cu SA sever i orice simptome legate de SA.

AVR este indicat pacienilor cu SA sever care vor face intervenie de CABG, chirurgie pe aorta
ascendent sau pentru alt valv.

AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FEVS <50%) fr
o alt cauz.

AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome
la efort n mod cert legate de SA.

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt cu SA sever simptomatic care sunt
adecvai pentru TAVI dar la care opiunea chirurgical este favorizat de ctre o echip a inimii pe
baza profilului de risc individual i pe anatomia adecvat.

IIa

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal cu
scderea tensiunii arteriale fa de repaus.

IIa

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu SA moderatc care vor face intervenie de CABG,
chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv.

IIa

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut
(<40 mmHg) cu FEVS normal numai dup confirmarea severitii SAd.

IIa

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut, cu
FEVS sczut i cu evidenierea rezervei de fluxe prezente.

IIa

AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS normal i test de efort normal
dac riscul chirurgical este mic i una sau mai multe din urmtoarele elemente sunt prezente:
SA foarte sever definit prin velocitate maxim transvalvular >5,5 m/s sau
Calcificri valvulare severe i o rat de progresie a velocitii maxime transvalvulare 0,3 m/s/
an

IIa

AVR poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA sever cu debit sczut i gradient
sczut, cu disfuncie sistolic de VS i fr rezerv de fluxe

IIb

312

Seciunea XI: Valvulopatii

AVR poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu SA sever, cu FEVS normal i fr
anomaliile testului de efort mai sus menionate, dac riscul chirurgical este mic i una sau mai multe
din urmtoarele elemente sunt prezente:
Nivel marcat crescut fr alte explicaii al peptidelor natriuretice confirmat la determinri
repetate
Creterea gradientului mediu la efort cu >20 mmHg
Hipertrofie de VS important n absena hipertensiunii

IIb

SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice, aortic valve replacement; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FEVS =
fracie de ejecie a ventricul stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
SA moderat este definit ca arie valvular 1,0-1,5 cm2 (0,6 cm2/m2-0,9 cm2/m2 ASC) sau gradient aortic mediu 25-40 mmHg n prezena unor condiii
normale ale fluxului. Totui, judecata clinic este necesar.
d
La pacienii cu arie valvular mic dar cu gradient sczut n ciuda unei FEVS prezervate explicaiile pentru aceast situaie (altele dect prezena SA
severe) sunt frecvente i trebuie atent excluse. Vezi ntregul text (Evaluarea SA).
e
Numit de asemenea i rezerva contractil.

5.2 Indicaii pentru valvuloplastia cu balon

Valvuloplastia cu balon poate fi considerat o punte spre
chirurgie sau TAVI la pacienii instabili hemodinamic care
au risc chirurgical nalt sau la pacienii cu SA sever simptomatic care necesit intervenie urgent major noncardiac.
5.3 Indicaii pentru implantarea percutan transcateter a valvei aortice
TAVI trebuie efectuat doar n spitale cu secie de chirurgie cardiac. O echip a inimii care evalueaz riscurile
pacientului i tehnica adecvat de TAVI trebuie s fie n
msur s ia decizii n acest grup de pacieni.

Contraindicaiile, att clinice ct i anatomice, trebuie

identificate. Pacienii eligibili ar trebui s aib o speran
de via mai mare de 1 an i ar trebui de asemenea s
obin mbuntirea calitaii vieii prin procedur. Pe
baza datelor curente i conform deciziei echipei inimii,
TAVI este recomandat pacienilor simptomatici cu SA sever care nu sunt considerai adecvai pentru chirurgia
convenional. TAVI ar trebuie luat n considerare la pacieni selectai cu risc nalt care nc sunt candidai pentru
chirurgie, lund n discuie avantajele/dezavantajele ambelor tehnici.
n etapa actual TAVI nu ar trebui realizat pacienilor cu
risc chirurgical intermediar.

313

Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 9: Contraindicaii pentru implantarea transcateter a valvei aortice
Contraindicaii absolute
Absena echipei inimii i a chirurgiei cardiace n spital
Oportunitatea TAVI, ca alternativ a AVR, neconfirmat de echipa inimii

Clinice
Sperana de via <1 an.
Ameliorarea calitii vieii de ctre TAVI improbabil datorit comorbiditilor
Valvulopatii primare asociate severe care contribuie major la simptomatologia pacienilor i care pot fi tratate numai chirurgical

Anatomice
Dimensiuni inadecvate ale inelului (<18 mm, >29 mma)
Tromboz n ventriculul stng
Endocardit activ
Risc crescut de obstrucie a ostiului coronar (calcificri valvulare asimetrice, distan scurt ntre inel i ostiul coronar, sinus
aortic mic)
Plac de aterom cu tromb mobil n aorta ascendent sau cros
n cazul abordului transfemural/subclavicular: acces vascular inadecvat (dimensiunile vasului, calcificri, tortuozitate)
Contraindicaii relative
Bicuspidie sau valve necalcificate
Boal coronarian netratat care necesit revascularizare
Instabilitate hemodinamic
FEVS <20%
n cazul abordului transapical: boal pulmonar sever, apex VS inaccesibil
AVR = nlocuire valv aortic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice.
a
Contraindicaie cnd se folosesc dispozitivele actuale

Tabelul 10: Recomandri pentru utilizarea implantrii transcateter a valvei aortice

Recomandri

Clasa

Nivelb

TAVI ar trebui luat n considerare numai n prezena unei echipe a inimii multidisciplinare care s
includ cardiologi i chirurgi cardiovasculari i ali specialiti dac este necesar.

TAVI ar trebui efectuat numai n spitale cu secie de chirurgie cardiac.

TAVI este indicat pacienilor cu SA sever simptomatic ce nu sunt considerai adecvai pentru AVR de
ctre echipa inimii i la care se poate obine o mbuntire a calitii vieii iar sperana de via este mai
mare de 1an dup luarea n considerare a comorbiditilor asociate.

IIa

TAVI ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt, cu SA sever simptomatic ce pot fi nc
adecvai pentru chirurgie dar la care TAVI este favorizat de echipa inimii pe baza profilului de risc individual i a anatomiei potrivite.
SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;

314

Seciunea XI: Valvulopatii

315

Capitolul 1: Valvulopatii
5.4 Terapia medical

6. Regurgitarea mitral

Terapia cu statine nu trebuie administrat pacienilor cu

SA pentru ncetinirea progresiei valvulopatiei. Pe de alt
parte, controlul factorilor de risc ai aterosclerozei trebuie
ferm recomandat.

Aceast seciune trateaz separat RM primar i secundar, n funcie de mecanismul RM.

5.5 Testarea seriat

Pacienii asimptomatici trebuie educai minuios asupra
importanei urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce
acestea apar. SA sever asimptomatic trebuie reevaluat
la fiecare cel puin 6 luni n vederea stabilirii momentului
apariiei simptomelor i a modificrilor toleranei la efort.
Determinarea peptidelor natriuretice poate fi luat n considerare.
n prezena calcificrilor semnificative, SA uoar sau moderat trebuie reevaluate anual. La pacienii tineri, cu SA
uoar i fr calcificri semnificative intervalul de reevaluare poate fi extins la 2-3 ani.

6.1 RM primar

RM primar include toate etiologiile n care leziunile intrinseci

afecteaz una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral.

6.1.1 Indicaii chirurgicale

Decizia de nlocuire sau reparare valvular depinde cel mai

mult de anatomia valvei, de experiena chirurgical local i de
condiiile pacientului.
Chirurgia este indicat pacienilor care au simptome datorit RM
cronice care nu prezint contraindicaii. Cnd FEVS este <30%,
o reparare chirurgical durabil poate nc mbunti simptomatologia dei efectul pe supravieuire nu este n mare msur
cunoscut. Procedura percutan edge-to-edge poate fi luat n
considerare la pacienii simptomatici cu RM primar sever care
ndeplinesc criteriile ecocardiografice de eligibilitate, care sunt
evaluai de ctre echipa inimii ca fiind inoperabili sau cu risc
chirurgical nalt i care au o speran de via mai mare de 1 an.
Managementul pacienilor asimptomatici este controversat.
Indicaia de chirurgie depinde de stratificarea riscului, de posibilitatea unei reparri valvulare durabile i de dorina pacientului
informat.

Tabelul 11: Indicaii pentru chirurgie n regurgitarea mitral primar sever

Clasa

Nivelb

Repararea valvei mitrale ar trebui s fie tehnica de ales atunci cnd se asteapt s fie durabil

Chirurgia este indicat pacienilor simptomatici cu FEVS >30% i DTSVS <50 mm

Chirurgia este indicat pacienilor asimptomatici cu disfuncie VS (DTSVS 45 mm i/ sau FEVS 60%)

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat i fibrilaie atrial
cu debut recent sau hipertensiune pulmonar (presiune sistolic pulmonar n repaus >50 mmHg)

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat, probabilitate

mare de reparare durabil, risc chirurgical mic i flail de valv i DTSVS 40 mm

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau DTSVS
>55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mare de reparare durabil i comorbiditi
puine

IIa

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau
DTSVS >55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mic de reparare durabil i comorbiditi
puine

IIb

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat, cu probabilitate mare de reparare durabil, risc chirurgical mic i:
Dilatare de atriu stng (vol indexat 60 ml/m2 ASC) i ritm sinusal
sau
Hipertensiune pulmonar la efort (PAPS 60 mmHg la efort)

IIb

ASC = aria suprafeei corporale; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng; PAPS = presiune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;

316

Seciunea XI: Valvulopatii

317

Capitolul 1: Valvulopatii
6.1.2 Tratamentul medical

6.2.1 Indicaii pentru chirurgie

Utilizarea vasodilatatoarelor, inclusiv IECA, nu este recomandat n RM cronic n absena IC.

Datele heterogene privind RM secundar genereaz un

management mai puin bazat pe dovezi comparativ cu
RM primar. RM sever ar trebui corectat n acelai timp
cu intervenia de by pass. La ali pacieni indicaia pentru chirurgie va fi bazat pe riscul operator, posibilitatea
revascularizrii, funcia VS, prezena viabilitii miocardice
i, la pacieni selectai, pe modificrile la efort.

6.1.3 Testarea seriat

Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie VS pstrat
ar trebui consultai la fiecare 6 luni i ecocardiografic anual; urmrirea fiind mai frecvent dac evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu valori la limit sau
care prezint modificri semnificative de la ultima vizit.
6.2 RM secundar
n RM secundar sau funcional cum mai este denumit,
foiele valvulare i cordajele sunt normale structural iar RM
rezult din distorsiunea geometric a aparatului subvalvular secundar dilatrii VS i remodelrii datorate cardiomiopatiei dilatative idiopatice sau bolii coronariene.

Procedura percutan edge-to-edge poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu RM secundar sever
refractar terapiei medicale optime care ndeplinesc criteriile ecocardiografice de eligibilitate, sunt evaluai de
ctre o echip de cardiologi i chirurgi cardiovasculari ca
fiind inoperabili sau cu risc chirurgical nalt i care au o
speran de via mai mare de 1 an.

Tabelul 12: Indicaii pentru chirurgia valvei mitrale n regurgitarea mitral secundar cronic
Clasa

Nivelb

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RM moderat supui CABG

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30%, cu posibilitatea revascularizrii i cu evidena viabilitii miocardice.

IIa

Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu RM sever, FEVS >30%, simptomatici n ciuda
terapiei medicale optime (inclusiv CRT) cu comorbiditi puine i fr posibilitate de revascularizare.

IIb

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RM severc supui CABG i cu FEVS >30%
d

CABG = bypass aortocoronarian; CRT = terapie de resincronizare cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; RM = regurgitare mitral; PAPS =
presiune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Pragurile de severitate (AOR 20 mm2; Vol R >30 ml) difer de cele din RM primar i se bazeaz pe valorile prognostice ale acestor praguri pentru a
preconiza rezultatele reduse (vezi Tabelul 5).
d
Cnd ecocardiografia de stres este fezabil, apariia dispneei i accentuarea severitii RM asociat cu hipertensiune pulmomnar sunt argumente
suplimentare pentru chirurgie.

6.2.2 Tratamentul medical

Managementul medical optim, incluznd terapia medical, terapia de resincronizare i implantarea de defribrilatoare atunci cnd este indicat, trebuie s fie primul pas n
managementul tuturor pacienilor cu RM secundar i n
conformitate cu ghidul de IC.

7. Stenoza mitral
7.1 Indicaii pentru chirurgie
Intervenia chirurgical trebuie efectuat numai la pacienii cu SM semnificativ clinic (aria valvei 1,5 cm2). Tipul
tratamentului, ca i secvenialitatea acestuia trebuie stabilite pe baza caracteristicilor clinice (incluznd statusul

318

funcional, predictorii de risc operator i rezultatele CMP),

anatomiei valvulare i experienei locale.
Intervenia ar trebui efectuat la pacienii simptomatici.
Majoritatea pacienilor cu anatomie valvular adecvat
sunt supui CMP. La pacienii cu anatomie nefavorabil,
luarea deciziei trebuie s ia n considerare natura multifactorial a prediciei rezultatelor CMP.
Datorit riscului mic dar definit inerent al CMP, pacienii
cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai de obicei
pentru procedur, cu excepia cazurilor n care exist risc
crescut de tromboembolism sau decompensare hemodinamic.
Chirurgia este singura alternativ cnd CMP e contraindicat.

Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 13: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutan

Aria valvei mitrale >1,5 cm2

Tromb atrial stng

Regurgitare mitral mai mult dect uoar

Calcificri severe sau bicomisurale

Absena fuziunii comisurale

Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat

Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie de bypass

Tabelul 14: Indicaii pentru comisurotomia mitral percutan n stenoza mitral cu arie valvular 1,5 cm2
Clasa

Nivelb

CMP este indicat pentru pacienii simptomatici cu caracteristici favorabiled

CMP este indicat pentru pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie

CMP ar trebui luat n considerare ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie

nefavorabil dar fr caracteristici clinice nefavorabiled

IIa

CMP ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici fr caracteristicie nefavorabilec i

Risc nalt tromboembolic (istoric anterior de embolism, contrast spontan dens n atriul stng,
fibrilaie atrial recent sau paroxistic) i/sau
Risc nalt de decompensare hemodinamic (presiunea sistolic pulmonar >50 mmHg la
repaus, necesar de chirurgie non-cardiac major, dorin de sarcin)

IIa

NYHA = New York Heart Association; CMP = comisurotomie mitral percutan;

a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
d
Caracteristicile nefavorabile pentru comisurotomia mitral percutan pot fi definite prin prezena urmtoarelor cteva caracteristici:
Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa NYHA IV, fibrilaia atrial permanent, hipertensiunea pulmonar sever.
Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (calcificri ale valvei mitrale de orice amploare stabilit prin fluoroscopie), arie valvular
mitral foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.

7.2 Tratamentul medical

8. Boala tricuspidian

Diureticele, beta-blocantele sau blocantele canalelor de

calciu reglatoare ale frecvenei cardiace pot mbunti
tolerana la efort. La pacienii n ritm sinusal, anticoagularea este indicat cnd exist istoric de embolism sau
prezena de tromb n atriul stng. Anticoagularea este
de asemenea de avut n vedere cnd TEE relev contrast
spontan dens sau cnd atriul stng este dilatat (diametrul
>50 mm n modul M sau volumul AS >60 ml2/mm2).

Diagnosticarea necesit o evaluare atent deoarece

este aproape ntotdeauna asociat cu leziunile valvulare
stngi care domin prezentarea.

7.3 Testarea seriat

Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic care nu
au fost supui interveniei trebuie urmrii anual cu mijloace clinice i ecocardiografice. Managementul pacienilor
dup CMP reuit este similar celor al pacienilor asimptomatici. Cnd CMP este efectuat fr succes i simptomatologia persist, chirurgia trebuie luat n considerare
precoce dac nu exist contraindicaii clare.

8.1 Indicaii pentru chirurgie

Chirurgia ar trebui efectuat suficient de devreme pentru
a evita disfuncia ireversibil a ventriculului drept.
Dac este posibil tehnic, chirurgia conservatoare este de
preferat nlocuirii valvulare iar bioprotezele sunt, n ultimul
caz, de preferat.

319

Capitolul 1: Valvulopatii

320

Seciunea XI: Valvulopatii

Tabelul 15: Indicaii pentru chirurgia valvei tricuspide
Clasa

Nivelb

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu ST sever care sunt supui chirurgiei valvulare de cord stng

Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RT sever primar sau secundar care sunt supui chirurgiei
valvulare de cord stng

Chirurgia este indicat pentru pacienii simptomatici cu RT sever primar izolat fr disfuncie sever
a ventricului drept

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT primar moderat supui chirurgiei valvulare
de cord stng

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT secundar uoar sau moderat cu dilatare
de inel (40 mm sau >21 mm/m2) supui chirurgiei valvulare de cord stng

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici sau cu simptomatologie uoar cu RT

primar izolat sever i dilatare progresiv a ventriculului drept sau disfuncie progresiv de ventricul
drept

IIa

Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT sever simptomatici sau cu dilatare/disfuncie

progresiv de ventricul drept, dup chirurgia valvular a cordului stng, n absena disfunciei valvulare
a cordului stng, a disfunciei severe de ventricul drept sau stng i a hipertensiunii pulmonare severe

IIa

Chirurgia este indicat pentru pacienii simptomatici cu ST severc

d

CMP = comisurotomie mitral percutan; RT = regurgitare tricuspidian; ST = stenoz tricuspidian;

a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Valvuloplastia percutan cu balon poate fi tentat ca prim abordare dac ST este izolat.
d
Valvuloplastia percutan cu balon poate fi tentat dac CMP poate fi efectuat pe valva mitral.

La pacienii cu ST pur, valvuloplastia percutan cu balon

poate fi tentat ca prim abordare dac ST este izolat
sau dac CMP poate fi efectuat pe valva mitral.

9. Proteze valvulare

9.1 Alegerea protezei valvulare

Alegerea protezei trebuie s se bazeze pe integrarea mai
multor factori legai de caracteristicile pacientului, de decizia pacientului dup informarea complet precum i de
resursele locale.

Alegerea optim a protezei de substituie valvular precum i managementul ulterior al pacienilor protezai valvular sunt eseniale pentru reducerea complicaiilor specifice.

321

Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 16: Alegerea protezei aortice/mitrale: n favoarea protezei mecanice.
Decizia se bazeaz pe integrarea urmtorilor factori.
Clasa

Nivelb

Proteza mecanic este recomandat conform dorinei pacientului informat i n absena contraindicaiilor
pentru terapia anticoagulant pe termen lungc.

Proteza mecanic este recomandat pentru pacienii cu risc de degenerared structural protetic
accelerat

Proteza mecanic este recomandat la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe termen lung
datorat prezenei altor proteze mecanice

Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu vrst <60 ani n cazul protezelor n poziie
aortic i la pacienii <65 ani n cazul protezelor n poziie mitrale

IIa

Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu speran de via rezonabil,f la care o
reintervenie valvular ar prezenta un risc nalt

IIa

Proteza mecanic ar putea fi luat n considerare la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe
termen lung datorat prezenei riscului nalt de tromboembolismg.

IIb

Clas de recomandare; b Nivel de eviden;

Riscul crescut de sngerare se datoreaz comorbiditilor, lipsei complianei, condiiilor geografice, ocupaionale i stilului de via.
Vrsta tnr (<40 ani), hiperparatiroidism.
e
La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 65-70 ani care ar trebui s primeasc protez
mitral, ambele tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit analiza atent i a altor factori de risc dect vrsta.
f
Sperana de via trebuie s fie estimat la peste 10 ani n funcie de vrst, sex, comorbiditi, sperana de via a rii respective.
g
Factorii de risc pentru tromboembolism sunt fibrilaia atrial, antecedentele de trombembolism, statusul hipercoagulant, disfuncia sistolic sever a
ventriculului stng.
a
c

Tabelul 17: Alegerea protezei aortice/mitrale: n favoarea protezei biologice

Decizia se bazeaz pe integrarea urmtorilor factori.
Clasaa

Nivelb

Bioproteza este recomandat conform dorinei pacientului informat.

Bioproteza este recomandat atunci cnd o anticoagulare de calitate este improbabil (lipsa complianei,
indisponibilitate) sau contraindicat datorit riscului hemoragic crescut (hemoragie major n antecedente, comorbiditi, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaie).

Bioproteza este recomandat n caz de reintervenie pentru tromboza unei valve mecanice n pofida unei
bune anticoagulri pe termen lung.

Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii la care reintervenia valvular viitoare ar fi cu risc
mic.

IIa

Bioproteza ar trebui luat n considerare la femeile tinere care doresc o sarcin.

IIa

Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii cu vrst > 65 ani n caz de protez n poziie aortic
sau >70 ani n poziie mitral sau pentru cei cu speran de viac mai redus dect presupusa durabilitate
a protezeid.

IIa

Clas de recomandare; b Nivel de eviden;

Sperana de via trebuie estimat n funcie de vrst, sex, comorbiditi, sperana de via specific rii.
d
La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 65-70 ani care ar trebui s primeasc protez
mitral, ambele tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit analiza atent i a altor factori de risc dect vrst.
a
c

La pacienii cu vrst ntre 60-65 ani care ar trebui s

primeasc protez aortic i la pacienii cu vrst ntre 6570 ani care ar trebui s primeasc protez mitral, ambele tipuri de proteze sunt acceptate dar alegerea necesit
analiza atent i a altor factori de risc dect vrst.

322

9.2 Managementul dup nlocuirea valvular

9.2.1 Evaluarea iniial i modalitile de urmrire
O evaluare iniial complet ar trebui efectuat n condiii
ideale la 6-12 sptmni postoperator sau dac aceasta
nu este posibil, la sfritul perioadei de spitalizare. Aceas-

Seciunea XI: Valvulopatii

ta va include: examen clinic, radiografie toracic, ECG,
ETT i analize de snge.
Evaluarea clinic trebuie efectuat anual sau ct mai curnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul
ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare
orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac
se suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardiografic
anual este recomandat dupa al cincilea an postoperator i mai devreme la pacienii tineri cu protez biologic.

Gradienii transprotetici de la evalurile postoperatorii se

interpreteaz cel mai bine n comparaie cu valorile iniiale
ale pacienilor dect cu valorile teoretice pentru un anumit tip de protez.
TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la TTE este
de proast calitate i n toate cazurile de suspiciune de
disfuncie protetic sau de endocardit. Radioscopia i
TCMS pot furniza informaii suplimentare atunci cnd se
suspecteaz prezena unui tromb sau a panusului pe protez.

9.2.2 Managementul antitrombotic

Tabelul 18: Indicaii pentru terapia antitrombotic dup protezarea valvular

a
c

Clasa

Nivelb

Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu proteze mecanice.

Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu bioproteze care au alte
indicaii pentru anticoagulare oralc.

Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice i
boal aterosclerotic concomitent.

IIa

Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice dup
tromboembolism n pofida unui INR adecvat.

IIa

Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
mitral sau tricuspidian.

IIa

Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup repararea valvei mitrale.

IIa

Doze reduse de aspirin ar trebui luate n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
aortice.

IIa

Anticoagularea oral ar putea fi luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
aortice.

IIb

Clas de recomandare; b Nivel de eviden;

Fibrilaia atrial, tromboembolismul pulmonar, statusul hipercoagulant sau, cu un grad mai mic de dovezi, disfuncia sever a VS (FEVS <35%).

Necesitatea administrrii terapiei anticoagulante n primele trei luni postoperator la pacienii cu bioproteze aortice
a fost contestat prin folosirea dozelor reduse de aspirin,
n prezent favorizat ca alternativ.

Tabelul 19: International Normalised Ratio (INR)

int pentru protezele mecanice

n pofida lipsei de dovezi, asocierea dozelor reduse de aspirin cu tienopiridine este precoce utilizat dup TAVI i
dup repararea percutan edge-to-edge urmat de administrarea unic fie a aspirinei fie a tienopiridinei. La pacienii cu fibrilaie atrial, este utilizat n general asocierea
antagonitilor de vitamina K cu aspirina sau tienopiridinele dar utilizarea combinaiei trebuie pus n balan cu
riscul crescut hemoragic.

Trombogenicitatea
protezeia

Factori de risc legai de pacientb

Nici un factor de
risc

Factori de risc
1

Sczut

2,5

3,0

Medie

3,0

3,5

Ridicat

3,5

4,0

Trombogenicitatea protezei: mic = Carbomedics, Medtronic Hall, St

Jude Medical, ON-X; Medie = alte proteze bidisc; Ridicat = Lillehel- Kaster,
Omniscience, Star-Edwards, Bjork- Shiley i alte valve cu un disc
b
Factori legai de pacieni: protezare valvular mitral sau tricuspidian,
antecedente de trombembolism, fibrilaie atrial, stenoz mitral de orice
grad, fracie de ejecie ventricul stng <35%.
a

INR int
Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei.

323

Capitolul 1: Valvulopatii

Managementul supradozrii
antagonitilorde vitamin K i
hemoragia
Riscul sngerrilor masive crete considerabil cnd INR-ul
depete 4,5 i crete exponenial cnd INR-ul este peste
6,0. Un INR 6,0 necesit rapid ntreruperea anticoagulrii
orale datorit riscului de sngerare ulterioar.
n absena hemoragiei, managementul depinde de INRul int, de INR-ul actual, de timpul de njumtire al antagonistului de vitamin K utilizat.
Momentul optim de reintroducere a tratamentului anticoagulant trebuie s in cont de localizarea sngerrii,
evoluia i interveniile efectuate pentru a opri sngerarea
i/sau tratamentul cauzei subiacente.

Asocierea anticoagulantului oral cu

agenii antiplachetari
Indicaiile pentru adugarea agenilor antiplachetari la
terapia anticoagulant includ existena concomitent a
bolilor arteriale, n special a cardiopatiei ischemice i a altor boli aterosclerotice semnificative. Stenturile metalice ar
trebui preferate stenturilor farmacologic active la pacienii
cu proteze metalice pentru a reduce durata administrrii
triplei terapii la o lun. n timpul acestei perioade este recomandat monitorizarea atent a INR-ului i evitarea supradozajului. Agenii antiplachetari pot fi adugai dup
un episod embolic definit sau dup recurene embolice
sub un INR adecvat, dup o investigare i un tratament
complet al factorilor de risc identificai i dup optimizarea
managementului anticoagulant.

ntreruperea tratamentului
anticoagulant
Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe
o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i
factorii protrombotici legai de pacient. Se recomand s
nu se ntrerup anticoagulantul oral pentru majoritatea
interveniilor minore (inclusiv extracii dentare) i n cazul
interveniilor n care sngerarea este uor de controlat.
Interveniile chirurgicale majore necesit un INR <1,5. La
pacienii cu proteze mecanice se recomand oprirea anticoagulantului oral naintea interveniilor chirurgicale cu
trecerea pe heparin nefracionat.
Heparina nefracionat rmne singura heparin aprobat la pacienii cu proteze mecanice; administrarea
intravenoas ar trebui preferat administrrii subcutane.
Utilizarea ca punte preoperatorie a HGMM administrate
subcutanat poate fi considerat o alternativ la heparina
nefracionat. Cnd se utilizeaz HGMM acestea trebuie
administrate de 2 ori pe zi n doze terapeutice adaptate la
greutatea corporal i, dac este posibil, cu monitorizarea
activitii anti-factor Xa cu inta 0,5-1,0 U/ml. Anticoagularea eficient trebuie reluat ct mai repede posibil dup
intervenia chirurgical n funcie de riscul hemoragic i
meninut pn cnd INR-ul atinge nivelul terapeutic.

324

Managementul trombozei de protez

Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat
prompt la orice pacient cu orice tip de protez care prezint dispnee accentuat recent sau un eveniment embolic.
Analiza riscurilor i beneficiilor trombolizei trebuie efectuat prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor locale disponibile. nlocuirea de urgen a valvei este recomandat pentru tromboza obstructiv la pacienii n stare
critic fr comorbiditi severe.
Tromboliza ar trebui luat n considerare:
Pacienii n stare critic ce nu ar supravieui unei intervenii chirurgicale.
Situaiilor n care chirurgia nu este disponibil imediat,
n caz de tromboz a protezei tricuspidiene sau pulmonare
Cnd este utilizat fibrinoliza, la pacienii instabili hemodinamic se recomand un protocol scurt folosind fie activatorul tisular al plasminogenului recombinat 10 mg bolus
+ 90 mg n 90 min asociat cu heparin, fie streptokinaz
1 500 000 U n 60 min fr HNF. Variante de protocol
prelungite pot fi utilizate la pacienii stabili hemodinamic.
Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv de protez depinde n principal de apariia
unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului.
Monitorizarea atent prin ecocardiografie i/sau cinefluoroscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub
tratament medical n majoritatea cazurilor cu trombi de
dimensiuni mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie
treptat a trombului face inutil terapia chirugical sau
tromboliza. Invers, chirugia este recomandat n caz de
tromboz mare non-obstructiv de protez complicat
cu embolie care persist n pofida anticoagulrii optimale.
Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment tromboembolic este esenial pentru a permite un management
adecvat. Prevenirea unor noi evenimente tromboembolice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc
remediabili i optimizarea controlului anticoagulrii dac
este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspirina trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu
a fost prescris anterior.
9.2.3 Managementul hemolizei i a leak-urilor paraprotetice
Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak paraprotetic) dac este secundar endocarditei sau cnd determin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau
cnd conduce la simptome severe. La pacienii la care
intervenia chirurgical este contraindicat tratamentul
medicamentos include suplimente de fier, beta-blocante
i eritropoetin la pacienii cu anemie hemolitic sever
i LPP n absena endocarditei. nchiderea transcateter a
LPP poate fi considerat la pacienii selectai la care reintervenia este considerat la risc nalt sau contraindicat.
9.2.4 Managementul disfunciei de protez biologic
Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici
cu creterea semnificativ a gradientului transprotetic sau

Seciunea XI: Valvulopatii

325

Capitolul 1: Valvulopatii

326

Seciunea XI: Valvulopatii

cu regurgitare sever. Reintervenia trebuie considerat
la pacienii asimptomatici cu orice grad de disfuncie semnificativ de protez dac riscul operaiei este mic. Intervenia percutan cu balon trebuie evitat pentru tratamentul stenozelor bioprotezelor cordului stng. Implantarea transcateter a valvei poate fi considerat la pacienii
inoperabili sau cu risc nalt la evaluarea de ctre echipa
inimii.
9.2.5 Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s
conduc la investigarea unor complicaii legate de protez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS sau progresie a altei valvulopatii. Trebuie de asemenea s fie avute n vedere i cauze non-valvulare cum ar fi cardiopatia
ischemic, hipertensiunea arterial sau aritmiile susinute.
Managementul pacienilor cu IC trebuie efectuat conform ghidului n vigoare.

10. Managementul n timpul chirurgiei

non-cardiace
Managementul perioperator al pacienilor cu valvulopatii
este detaliat n ghidul specific ESC.
Fiecare caz trebuie individualizat i discutat cu cardiologi,
anesteziti (ideal pregtii n cardiologie), chirurgi (chirurgi
cardiovasculari i non-cardiaci) precum i cu pacientul i
familia lui/ei.

La pacienii cu SA sever, care necesit de urgen intervenie chirurgical non-cardiac, chirurgia trebuie efectuat cu monitorizare hemodinamic atent. La pacienii
cu SA sever ce necesit chirurgie electiv non-cardiac
managementul depinde n principal de prezena simptomelor i tipul interveniei (Fig 6).
La pacienii asimptomatici cu SM semnificativ i presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia
non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii
simptomatici sau cu presiune sistolic n artera pulmonar
>50 mmHg corecia SM prin CMP ar trebui tentat dac
este posibil nainte de procedura non-cardiac.
La pacienii asimptomatici cu RM sau RA sever i funcie
VS pstrat, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu
riscuri mici. La pacienii simptomatici sau cu funcie VS
deprimat (FEVS <30%) chirurgia non-cardiac trebuie
efectuat numai dac este strict necesar.

11. Managementul n timpul sarcinii

Managementul pacientelor nsrcinate cu boal cardiac
valvular este detaliat n ghidul ESC de sarcin.
n rezumat, managementul naintea i n timpul sarcinii
i modalitatea de natere trebuie discutate de ctre obstetricieni, cardiologi i paciente cu familiile lor n funcie
de indicaiile din ghid. Ideal, valvulopatia trebuie evaluat
nainte de sarcin i tratat dac este nevoie. Sarcina trebuie descurajat n anumite condiii.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu, Dr. Cristina Mitruoiu.

327

Seciunea XII:
Prevenia, diagnosticul i tratamentul
endocarditei infecioase
1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei
infecioase

329

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Capitolul 1
Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
(versiunea 2009)*
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia,
Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea
European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea
Internaional de Chimioterapie
Preedinte:
Gilbert Habib, MD, FESC

Secia de Cardiologie,
CHU La Timone, Bd. Jean Moulin
13005, Marsilia, Frana.
Telefon: +33 4 91 38 63 79
E-mail: gilbert.habib@free.fr
Membrii Grupului de Lucru
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia

Bruno Hoen, Besanon, Frana
John Lekakis, Atena, Grecia
Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria
Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia
Anton Moritz, Frankfurt, Germania
Ludwig Mller, Innsbruck, Austria
Christoph K. Naber, Essen, Germania

9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea

Britanie
10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia
12. Franck Thuny, Marseille, Frana
13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania
14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania
15. Jose Zamorano, Madrid, Spania

Membrii Societii Europene de Cardiologie:

1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart
Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).

331

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afectare valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i procedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas
este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 episoade/100.000 persoane pe an.
Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a
fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal valvular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal),
acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-

iai noi factori predispozani proteza valvular, scleroza valvular degenerativ, consumul de droguri intravenoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor
invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea
medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din cazurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere
a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor
cavitii orale ca i cauz a EI.
Managementul optim al EI necesit o abordare multidisciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.

2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase
EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng
EI pe protez valvular a cordului stng:
- EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei
- EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei
EI pe cord drept
EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil)
EI n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului
- Nozocomial:
EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i
simptomelor de EI
- Non-nozocomial:
Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului,
care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI;
3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung
EI comunitar
Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care
nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical
EI legat de consumul de droguri
EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie
intravenoase
EI activ
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau
Histopatologie evident de EI activ
Recuren
Recdere:
Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial
Reinfectare:
Infecie cu un microorganism diferit
Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial

3. Msuri de prevenie
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace
predispozante, dar
2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc
foarte mare.
3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI.
4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a
reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n
incidena EI.

332

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc
Doz unic cu 30-60 minute
nainte de procedur
Situaia

Antibiotic

Aduli

Copii

Fr alergie la Penicilin sau

Ampicilin
Alergie la Penicilin sau Ampicilin

Amoxicilin sau
Ampicilin (1)
Clindamicin

2 g p.o. sau i.v.

50 mg/kg p.o. sau i.v.

600 mg p.o. sau i.v.

20 mg/kg p.o. sau i.v.

Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
(1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii

Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat
cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Clasaa

Nivelb

IIa

III

Clasaa

Nivelb

Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru

proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii
ale mucoasei orale

IIa

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate,

scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup
traume ale buzelor sau ale mucoasei orale
B - Proceduri la nivelul tractului respirator

III

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator,

incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal
C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital

III

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau

ecografie transesofagian
D - Piele i esuturi moi

III

Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur

III

Recomandri: profilaxie
Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienii cu EI anterioar
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale
a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale,
unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical
sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv
prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace
congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii

cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandari: profilaxie
A - Intervenii stomatologice

a= clas de recomandare; b= nivel de eviden

333

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n
funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau
absena bolii cardiace preexistente i de modul de prezentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau
la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de asemenea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive
intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi
negative (EIHN).
Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnosticul.
4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice
Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este
suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie

fcut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea

transesofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm
n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt
trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majore pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena
nou a unei proteze valvulare.
Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea
severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt
i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament antibiotic.
Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiografia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar
sunt utile pentru diagnosticul i managementul complicaiilor.

*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare
EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic

334

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Rolul ecocardiografiei n EI
Recomandri: Ecocardiografie

Clasaa

Nivelb

I
I
I

B
B
B

IIa

III

IIa

A - Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negative cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu
ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse
de EI
B - Urmrire sub terapie medicamentoas
1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou,
embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular)
2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de
a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul
(ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la
terapia medicamentoas
C - Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie
D - Urmrirea dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardiace i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic

335

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

4b. Diagnostic microbiologic
Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazurile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n
principal de administrarea anterioar de antibiotice; subliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziin-

du-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un impact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de asemenea observat i n cazul microorganismelor care cresc
pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz
diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecular sau histologie.

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan

336

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

4c. Criteriile Duke
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ
80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI
CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru EI
Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite:
Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu;
sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar;
sau
Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau
Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen)
sau
O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800
Dovad a implicrii endocardice
Ecocardiografie pozitiv pentru EI
Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitare valvular nou aprut
CRITERII MINORE
Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile
Febr: temperatur mai mare de 38C
Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene,
hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie
activ cu un microorganism sugestiv pentru EI
Diagnosticul de EI este posibil n prezena a:
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a:
1 criteriu major i 1 minor sau
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 3 minore sau
3 criterii minore
5 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

5. Evaluarea prognosticului la internare

Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc
ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz
considerabil n funcie de pacient.
Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de
deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-

ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai

agresiv (de exemplu, chirurgie de urgen).
Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folosind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de
rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este
cea mai bun opiune terapeutic.

337

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI
Caracteristicile pacientului
Vrsta naintat
EI pe protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent)
Prezena complicaiilor EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
Microorganism
Stafilococ aureus
Fungi
Bacili Gram-negativi
Ecocardiografie
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cordul stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut

6. Terapie antimicrobian: principii i

metode
Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o terapie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate
dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor
infectate.
Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente
bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-

dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui

s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al
endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni).
Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de prima zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are
loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice
ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe
valv sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe
susceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu

streptococi orali i streptococi grup D
Doza i
mod de administrare

Durata
(sptmni)

Nivel de
eviden

4
4
4

IB
IB
IB

12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze

100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

2
2
2

IB
IB
IB

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic

2
2

IB
IB

IC

Antibiotic

Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon

12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze

100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

Tratament de dou sptmni

Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
cu
Gentamicin sau
Netilmicin

Pacieni alergici la beta-lactamine

Vancomicin

338

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin
cu
Gentamicin

24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze

200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze

4
4

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

IB
IB

Pacienti alergici la beta-lactamice

Vancomicin
cu
Gentamicin

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

IC

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp.

Doza i
mod de administrare

Antibiotic

Durata
(sptmni)

Nivel de
eviden

4-6

IB

Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Gentamicin

12 g/zi, i.v. n 4-6 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze

3-5 zile

Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

Vancomicin
cu
Gentamicin

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

4-6

IB

3-5 zile

Proteze valvulare
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin

12 g/zi, i.v. n 4-6 doze

1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

IB

Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

Vancomicin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze

IB

339

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp.
Doza i
mod de administrare

Durata
(sptmni)

Nivel de
eviden

200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze

4-6

IB

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

4-6

200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze

4-6

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

4-6

Antibiotic

Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin

Amoxicilin
cu
Gentamicin
SAU
Ampicilin
cu
Gentamicin

IB

SAU
Vancomicin(a)
Cu
Gentamicin

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

IC

(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric

al endocarditei infecioase
Doza i
mod de administrare

Durata
(sptmni)

Nivel de
eviden

12 g/zi, i.v. n 4 doze

4-6

IIbC

12 g/zi, i.v. n 4 doze

4-6

IIbC

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

4-6
4-6

IIbC

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

4-6

1000 mg/zi, p.o. n 2 doze

sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze

4-6

Antibiotic

Valve native
Ampicilin-Sulbactam
sau
Amoxicilin-Ac. Clavulanic
cu
Gentamicin
Vancomicin(a)
cu
Gentamicin
cu
Ciprofloxacin

Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical)

Vancomicin
cu
Gentamicin
cu
Rifampicin

30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze

3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze

IIbC

1200mg/zi, p.o. n 2 doze

Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical)

Acelai tratament ca pentru valvele native

(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele

7. Indicaiile i momentul chirurgical

optim n endocardita pe valve native a
cordului stng
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-

340

uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i

indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena
cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimentelor embolice asociate EI.

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: Indicaii pentru chirurgie

Momentul interveniei*

Clasaa

Nivelb

Urgen cu prioritate

Urgen cu prioritate

Urgen

Electiv

IIa

Urgen

Urgen
Urgen/
Electiv

I
I

B
B

Urgen

Urgen

Urgen

IIb

A - INSUFICIENA CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i
insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran
hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune
pulmonar)
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC
B - INFECIE NECONTROLAT
Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n
cretere)
Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile
Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente

C - PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau
mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie
persistent, abcese)
Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)#

a= clas de recomandare; b= nivel de eviden

*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
# Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil

8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pacienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la
nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz
cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea antibioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim
complicaie neurologic sau pe cele recurente.
Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac
nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-

logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia

cerebral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea
neurologic nu este sever, intervenia chirurgical pentru insuficiena cardiac, infecie necontrolat sau risc
embolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi
efectuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o
bun probabilitate de recuperare neurologic complet.
n schimb, n cazurile cu hemoragie cerebral, prognosticul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie
amnat pentru cel puin o lun.

341

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

9. Endocardita infecioas pe protez

valvular (EPV)
Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20%
din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diagnosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV

342

complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asociate cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chirurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV necomplicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai conservator prin urmrire atent.

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular
Indicaiile chirurgicale n EVP

Momentul*

Clasaa

Nivelulb

Urgen cu prioritate

Urgen cu prioritate

Urgen
Electiv

I
I

B
B

Urgen
Urgen /
Electiv
Urgen

I
I

B
B

Urgen /
Electiv

IIa

Urgen
Urgen

I
I

B
C

Urgen

IIb

A - INSUFICIENA CARDIAC
EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd
edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar
refractar sau oc cardiogen
EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent
Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac
B - INFECIA NECONTROLAT
Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere)
EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente
EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive
> 7-10 zile
EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri
de EPV precoce)
C - PREVENIREA EMBOLIZRII
EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat
EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic

10. Endocardita infecioas legat de

dispozitive cardiace (EIDI)
EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai
dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena
unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-

cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n special datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd
comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI trebuie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nlturarea dispozitivului.

343

Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase

Recomandri: EIDI

Clasaa

Nivelb

I
IIa

B
C

IIb

IIa

IIb

I
IIa

B
B

III

A - Principii de tratament
Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit
nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie
La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr
dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul
B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului
Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu
vegetaii mari (>10 mm)
Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau
atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide
Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm)
C - Reimplantarea
Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii
Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite
cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
Cardiostimularea temporar nu este recomandat
D - Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)

EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze respiratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are
un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest
grup de pacieni.
Indicaii de tratament chirurgical al EICD
Recomandri: EICD
Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii:
Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P.
aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau
Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr
insuficien cardiac dreapt sau
Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia
diuretic

Clasaa

Nivelb

IIa

a = clas de recomandare; b = nivel de eviden

Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela
Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana
Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.

344

Seciunea XIII:
Ghidul pentru diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare

345

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Capitolul 1
Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii
Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii
Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea
Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT)
Preedinte:
Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna Italia
Tel: +39 051 349858
Fax: +39 051344859
Email: nazzareno.galie@unibo.it
Membrii Grupului de Lucru
1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania
2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana
3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia
4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia
5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania
6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia
7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie
8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda
9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie

10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania

11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana
12. Walter Klepetko, Viena, Austria
13. Christian Opitz, Berlin, Germania
14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie
15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA
16. Michael Zellweger, Basel, Elveia
17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana

Secretariat ESC:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui

* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/
ehp297).

347

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune
hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a
presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repaus, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel
1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiografie Doppler dei aceast metod poate genera diagnostice fals pozitive i fals negative.
HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost
clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile
sale specifice (Tabelul 3).

Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita identificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor
tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1).
Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase grupuri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o
terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de
un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au
fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a evalua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca
i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile particulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii
pediatrici.
Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale grupurilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.

2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept*
Definiie

Caracteristici

Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg

HTP pre-capilar
PAP medie 25 mmHg
PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut
HTP post-capilar

PAP medie 25 mmHg

PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut

Pasiv

GPT 12 mmHg

Reactiv
(disproporionat)

GPT 12 mmHg

Grup(uri) clinice
Toate
1 - hipertensiune arterial pulmonar
3 - HTP secundar bolii pulmonare
4 - HTP cronic tromboembolic
5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau
multifactoriale
2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng

DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpulmonar (PAPmedie- PCBmedie);
*= toate msurtorile n repaus;
= conform Tabelului 3;
= un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.

Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30

mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este
susinut de informaiile publicate.

348

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP
sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor
ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de
HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici
adiionali sugestivi de HTP
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali
sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi
de HTP
Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP

Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri

suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a
ejeciei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavitilor drepte, anomalii de form i micare ale septului
interventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dilatarea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru
HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.

3. Clasificarea clinic a hipertensiunii

pulmonare
Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n
ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).

349

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)
1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA)
1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar)
1.2.3 Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA):
1.4.1 Boal de esut conjunctiv
1.4.2 HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistosomiaz
1.4.5 Anemie cronic hemolitic
1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului
1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng
2.1 Disfuncie sistolic
2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Boal valvular
3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei
3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic
3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Sindrom de apnee n somn
3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat
3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic
5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale
5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie
5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz,
vasculite
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii
5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfogenetic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.

Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA

necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomofiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-

tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient

n parte.

Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate

cu hipertensiunea arterial pulmonar
A) Sindromul Eisenmenger
Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat
(pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ.
B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n
mare parte prezent i fr cianoz de repaus.
C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici*
n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv,
calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic.
D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut
la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a
unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.

350

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

4. Hipertensiunea arterial pulmonar

(Grupul 1)
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, grupul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena
HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cronic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include diferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod
virtual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.

4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii
progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii aparent fr factori de risc, semne sau simptome de boli cardiovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deosebit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de
risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA
(Tabelul 3).

Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA

Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de rapi
Benfluorex
Probabili
Amfetamine
L-triptofan
Metamfetamine

La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv

compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul,
radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele
funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac
e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt necesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului
stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu
sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat
fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cauze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare

Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoare St. Johns Wort
Ageni chimioterapici
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
Pergolida
Improbabili
Anticoncepionale orale
Estrogeni
Fumat igarete

de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul

4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este normal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din
grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Managementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA,
este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru
CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnostice, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n
Tabelul 7 i Tabelul 8.

351

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac
congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic
ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera
pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie
transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A
se consulta i tabelul 6.

352

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform
diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA

Clasa

Nivelb

Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare.

Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori
de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simptomele.
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA

I
I

C
C

Clasa

Nivelb

IIb

IIb

Clasa

Nivelb

IIa

Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic.
Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD.
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD.

a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord
drept.

Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic

Afirmaie
Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT
Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi
pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice
Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale
CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP
Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT
Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA

Clasa
I
I
I

Nivelb
C
C
C

I
IIa
IIa
III

C
C
C
C

a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.

353

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B)
Afirmaie

Clasa

Nivelb

IIa
IIa

C
C

IIa
IIa
IIb
IIb
III
III

C
C
C
C
C
C

Cateterismul cordului drept (A)

CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul,
pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA
CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii
dozelor i/sau a terapiei combinate
Testarea vasoreactivitii (B)
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene,
pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa
Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a
atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator
Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA
Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v.
Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat
Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu
este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)

a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar
idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;

4.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz
dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tratamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).
Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York
Heart Association conform OMS 1998
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV

354

Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n
repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint
semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA
Prognostic favorabil
Nu
Lent
Nu
I,II
Mai mare (>500 m)*
Consumul O2 de vrf>15
mL/min/kg
Normal sau aproape normal
Fr lichid n pericard
TAPSE >2,0 cm

Determinani ai prognosticului
Dovezi clinice de insuficien VD
Rata de progresie a simptomelor
Sincop
CF-OMS
6MWT
Testare cardiopulmonar de efort
Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP
Modificri ecocardiografice

PAD <8mmHg
Sau IC 2,5L/min/m2

Prognostic nefavorabil
Da
Rapid
Da
IV
Mai mic (<300m)
Consumul O2 de vrf
<12 ml/min/kg
Foarte crescut i n cretere
Lichid n pericard
TAPSE <1,5 cm
PAD >15 mmHg
Sau ICD 2,0 L/min/m2

Hemodinamica

BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic
a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
*In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor

Tabelul 11: Definirea strii pacientului

Stabil i
satisfctoare
Stabil i
nesatisfctor

Instabil i cu
deterioare

Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic
favorabil (vezi Tabelul 10)
Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul
curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care
sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i
considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un centru de referin.
Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din
Tabelul 10.
Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA

Evaluare clinic
CF-OMS
ECG
6MWT
Testare cardiopulmonar
de efort
BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD

Evaluarea de baz
(nainte de tratament)

La fiecare
3-6 luni*

La 3-4 luni dup

iniiere sau la schimbri
ale schemei terapeutice

n caz de agravare
clinic

* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.

De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
Este recomandat (Tabelul8 A).
Ar trebui realizat (Tabelul 8 A).
BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS =
clasele funcionale OMS;

355

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire
Afirmaie
Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic,
testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic
Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA
La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice

4.3 Conduita terapeutic

Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi
considerat o simpl prescriere de medicamente ci este
caracterizat printr-o strategie complex ce include evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-

soreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea

diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru
oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor
disponibile.

Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale

Clasaa Nivelb

Afirmaie
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic
Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III
sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective
Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA

I
I
IIa
IIa
IIa

C
C
B
C
C

IIa

III

a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii;

Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport

Afirmaie
Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian
Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*.
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar
utilizrii anorexigenelor
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare

Clasaa Nivelb
I
I

C
C

IIa

IIb
IIb

C
C

a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept.
*vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale

Tratament medicamentos specific

Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic
iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n cadrul fiecrei clase.

356

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Clasa de recomandareNivelul de eviden
Msur/tratament
CF OMS
CF OMS
CF OMS
II
III
IV
Blocanii canalelor de calciu
I-C*
I-C*
Ambrisentan
I-A
I-A
IIa-C
Antagonitii receptorilor de endotelin
Bosentan
I-A
I-A
IIa-C
Sitaxentan
IIa-C
I-A
IIa-C
Sildenafil
I-A
I-A
IIa-C
Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5
I-B
I-B
IIa-C
Tadalafil
Beraprost
IIb-B
Epoprostenol (intravenos)
I-A
I-A
Iloprost (inhalator)
I-A
IIa-C
Iloprost (intravenos)
IIa-C
IIa-C
Treprostinil
(subcutanat)
I-B
IIa-C
Prostanoizi
Treprostinil(intravenos)
IIa-C
IIa-C
I-B
IIa-C
Treprostinil (inhalator)
Terapie combinat iniial
IIa-C
Terapie combinat secvenial
IIa-C
IIa-B
IIa-B
Septostomia atrial cu balon
I-C
I-C
Transplantul pulmonar
I-C
I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C
pentru celelalte subtipuri de HTPA
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;

357

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

* Pentru meninerea unei presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg)

n proces de evaluare n Uniunea European
IIa-C pentru CF OMS II
HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia
mondial a sntii

Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea

pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte
grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui
tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor
de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4
luni de tratament. Pacienii care sunt n clas funcional
358

OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III
ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE
fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt
disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v.
n administrare continu este recomandat ca terapie de
prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de
rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar tre-

bui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n
ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile
medicamentoase nu sunt disponibile.

Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA

Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
(1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
(2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare*
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
(1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
(2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii
*vezi Tabelul 11

Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Ciclosporin
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Ketoconazol
Inductor CYP3A4
Sildenafil
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4
Ciclosporin
Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul
bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este
contraindicat
Substrat CYP3A4
Eritromicin
Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
bosentan
Substrat CYP3A4
Ketoconazol
Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid
O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze.
al pompei biliare de sare
Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i
Fluconazol
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea
CYP2C9
Amiodaron
combinat posibil contraindicat
Inductori CYP3A4 i
Rifampicina
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar
CYP2C9
Fenitoin
necesitatea ajustrii dozelor.
Inductori CYP2C9
Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecreductazei
te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit
monitorizare
Inductori CYP2C9
Warfarin
Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar
ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajustarea dozelor nu este de obicei necesar.
Inductori CYP3A4 i
Contraceptive
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesiCYP2C9
hormonale
gur
Inhibitor CYP2C9
Warfarina
Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin
necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei
cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului
INR-ului
? inhibitor al
Ciclosporin
Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea
transportorului OATP
combinat este contraindicat

Medicaia
HTPA
Ambrisentan ?
Bosentan

Sitaxentan

Mecanismul de
interaciune

359

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicaia
HTPA
Sildenafil

Mecanismul de
interaciune
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Inductor CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
GMPc

Tadalafil

Substrat CYP3A4
GMPc

Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Bosentan
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin
reductazei
competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Inhibitori de proteaz
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenaHIV
fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil
Fenitoin
Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Eritromicin
Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
sildenafil
Ketoconazol
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Cimetidin
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat
Bosentan
Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr
modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil
ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat

GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice.

Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary
Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.

4.4 Subgrupuri specifice de HTPA

Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric
Afirmaie

Clasa Nivelb

Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric

Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric

IIa
IIa

C
C

a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.

Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale

Afirmaie
Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III
Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu
tromboz de AP sau semne de IC
Folosirea suplimentar a terapiei cu O2 trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere
consistent a saturaiei arteriale n O2 i o reducere a simptomelor.
Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat
flebotomia cu nlocuire isovolumic.
Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger

Clasa Nivelb
I
IIa

B
C

IIa

IIa

IIa

II b
III

C
C

a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia
Mondial a Sntii.

360

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv
Afirmaie

Clasa Nivelb

La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI.
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu sclerodermie
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme
de BC.
CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapia specific
Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptomatici

I
I

A
B

II a
II b

C
C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hipertensiune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.

Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale

Afirmaie

Clasa Nivelb

Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la
candidaii pentru transplant hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de
comorbiditi
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare
HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic

IIa

III
III

C
C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar;
PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.

Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV

Afirmaie

Clasa Nivelb

Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica
complicaiile cardiovasculare ale acestei boli.
La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu
HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare

IIa

III

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV
= virusul imunodeficienei umane.

5. Boala veno-ocluziv pulmonar i

hemangiomatoza pulmonar capilar
(grupul 1)
Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP)
Afirmaie
Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat
ce a fost stabilit diagnosticul.
Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat
terapiei specifice a HTPA.

Clasa Nivelb
I

IIa

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut;
HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

361

Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

6. Hipertensiunea pulmonar asociat

afeciunilor cordului stng (grupul 2)
Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Afirmaie

Clasa Nivelb

Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate
avnd ca int medicaia specific pentru HTP
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler
Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul
de HTP cauzat de afeciunile cordului stng
CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordului stng
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului
stng

I
IIa

C
C

IIb
IIb

C
C

IIb

III

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.

7. Hipertensiunea pulmonar asociat

bolilor pulmonare sau/i hipoxemiei
(grupul 3)
Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei
Afirmaie

Clasa Nivelb

Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare
CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd
ca int medicaia specific pentru HTPA
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare

I
I

C
C

II a

III

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar
arterial.

8. Hipertensiunea pulmonar cronic

tromboembolic (grupul 4)
Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic
Afirmaie
Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2
UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare,
segmentare, subsegmentare).
La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical
Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat
ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical.
Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea
HTP i prezena comorbiditilor.
Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu
HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar

Clasa

Nivelb

I
I
IIa

C
C
C

IIa

IIb

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat;
RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.

362

Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare

9. Definiia unui centru de referin

pentru hipertensiunea pulmonar
Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP
Afirmaie
Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog,
asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte
centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de boli congenitale cardiace ale adultului)
Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III

Clasa

Nivelb

IIa

IIa
IIa

C
C

a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic,
BC = boli de esut conjunctiv.

Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu,
Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.

363

Seciunea XIV:
Aritmii
1. Aritmii supraventriculare (ASV)
2. Ghid de management al fibrilaiei atriale
3. Diagnosticul i managementul sincopei
4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

365

Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 1
Aritmii supraventriculare*
2003
Copreedinte:
Carina Blomstrm-Lundqvist, MD,
PhD, FESC

Reprezentnd Societatea European de

Cardiologie
Spitalul Universitar din Uppsala
Departamantul de Cardiologie
S-751 85 Uppsala, Suedia
Telefon: (46) 186112735
Fax: (46)18510243
E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se

Copreedinte:
Melvin M. Scheinman, MD, FACC

Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/

Asociaia American a Inimii
Profesor de Medicin
Universitatea din California San Francisco
MU East Tower, 4 th Flr. S.,
Box 1354, 500 Parnassus Ave
San Francisco, CA 94143-1354-SUA
Telefon: (415) 4765708
Fax (415) 4766260
E-mail: mels@medicine.ucsf.edu

Membrii Grupului de Lucru

1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta
2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA
3. Hugh Calkins, New York, SUA
4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie
5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA
6. David E.Haines,Charlottesville, SUA

7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania

8. Bruce B. Lerman, New York, SUA
9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA
10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA
11. William G. Stevenson, Boston, SUA
12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana

3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia

Antipolis, Frana
4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

I. Introducere

Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii
cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru
tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de
aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De
asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt
incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate
n acest capitol.

Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de

ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul
atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional
(tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahicardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe
o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile supraventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi
asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu evenimente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu conducerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Prevalena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV)
este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu,
prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese
importante n tratamentul curativ al aritmiilor.

Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de

experi aleas de Societatea European de Cardiologie
(ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia
American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului
unui pacient revine medicului innd cont de opiunea

*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal
2003;24(20):1857-1897)(1)

367

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele
situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justificate.
Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoarea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct
i opinia experilor:

Clasa I:

Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament.

Clasa II:

Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului.

Clasa IIa:

Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiueficien.

Clasa IIb:

Beneficiile/eficiena sunt mai puin concludente.

Clasa III:

Condiii pentru care exist dovezi i/sau

acordul unanim c tratamentul nu este util/
eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar
duntor.

II. Evaluare general i management:

A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1)

B.Pacieni cu aritmie documentat

1. Tahicardie cu complex QRS ngust.
Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai
mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este
aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul
diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Clinicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i
complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu
complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj
de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial
al aritmiei.
2. Tahicardie cu complex QRS larg
n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu
complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebuind s diferenieze ntre:
a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberant),
b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie,
c) Tahicardie ventricular (TV).

Istoric clinic

Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att

de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in
derivaiile precordiale (Figura 5).

Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate.

3. Management

Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de

btaie puternic pledeaz pentru extrasistole.

Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu

poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnosticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltiazem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient
cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV
datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte metode de tratament. Cardioversia extern de urgen este
msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabilitate hemodinamic.

Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.
Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc
sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz
pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).
Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.

Cnd ne adresm unui specialist ritmolog?

Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitaie + aritmii).
Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca
sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii.
Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism necunoscut.
Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau
intoleran la medicamente sau opiunea pacientului
de a nu urma o medicaie.

368

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Tahicardie cu complex QRS ngust

Manevre vagale
Adenozin
Verapamil, diltiazem
Betablocante
Amiodaron
Digoxin

I
I
I
II b
II b
II b

B
A
A
C
C
C

Vezi mai sus

Flecainid
Ibutilid
Procainamid
Cardioversie electric

I
I
I
I

B
B
B
C

Procainamid
Sotalol
Amiodaron
Lidocain
Adenozin
Betablocante
Verapamil **
Cardioversie electric

I
I
I
II b
II b
III
III
I

B
B
B
B
C
C
B
B

Amiodaron
Lidocain
Cardioversie electric

Tahicardie cu complex QRS larg

TSV i BR
TSV sau FA cu preexcitaie

Tahicardie cu complex QRS larg

cu origine necunoscut

Tahicardie cu complex QRS larg cu

origine necunoscut la pacieni cu
functie sistolic alterat.

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate
la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe
care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de
resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de
ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de
ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.

III. Aritmii specifice

Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic.

A. Tahicardia sinusal inadecvat

Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal.

Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere

persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n
raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul
farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii
apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic
pn la intens simptomatic.

Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroidism, feocromocitom, decondiionarea fizic).

Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii:

nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinusal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n timpul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort
dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului
nocturn.

Tratament
Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de
succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a
indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).

369

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament

Medicamentos

Intervenional

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Betablocante

Verapamil, Diltiazem

II a

Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie

total*

II b

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.

B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular (TRNAV)

TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia
natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului perinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea
superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea
lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului
valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea
anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciunii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe
calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este
invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu
unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.

370

Tratament
Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz
conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia
prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o
metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament
sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea
pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv.
Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte
mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea
ulterioar a unui stimulator cardiac.

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV
Tablou clinic

TRNAV prost tolerat cu degradare

hemodinamic

TRNAV recurent simptomatic

TRNAV recurent fr rspuns la betablocante sau blocante de canale de calciu sau

dac pacientul refuz ablaia prin cateter
TRNAV cu episoade rare la pacienii care
doresc controlul complet al aritmiei.
TPSV documentat doar cu dualitate
nodal sau o singur btaie eco nodal n
timpul studiului electrofiziologic fr alta
cauz decelabil a aritmiei.

TRNAV cu crize rare, bine tolerat

Tratament

Clasa

Nivel de
eviden

Ablaie prin cateter

Verapamil, diltiazem, betablocante,

sotalol, amiodaron

II a

Flecainid* propafenon*

II a

Ablaie prin cateter

Verapamil

Diltiazem, betablocante

Digoxin

II b

Flecainid*, propafenona*, sotalol

II a

Amiodaron

II b

Ablaie prin cateter

Verapamil, diltiazem, betabolcante,

Flecainid*, propafenon*

Ablaie prin cateter

Fr medicaie

Manevre vagale

Pilula n buzunar

Verapamil,diltiazem,betablocante

Ablaie prin cateter

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever.
Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de
severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur; VS ventricul stng; TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic
supraventricular

371

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic

2. Tahicardia joncional neparoxistic

1. Tahicardie joncional focal

Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie
cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm.
Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei
activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea
digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor
deteminani.

Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie

joncional ectopic sau automat, este datorat unui focar ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul
His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu
complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu disociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat
fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de
obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente
conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia
medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia
prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n
510 % din cazuri.

Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice

Prezentare clinic

Tahicardie joncional focal

Tahicardie joncional
neparoxistic

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Betablocante

II a

Flecainid

II a

Propafenon*

II a

Sotalol*

II a

Amiodaron*

II a

Ablaie prin cateter

II a

Tratamentul toxicitaii digitalice

Corectarea hipokaliemiei

Tratamentul ischemiei miocardice

Betablocante, blocante de canale de calciu

II a

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).

372

Seciunea XIV: Aritmii

D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular
mediat pe cale accesorie extranodal
Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag
miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV.
Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt denumite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd
sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG standard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor
ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii.
Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii:
TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV)
cu conducere anterograd pe calea normal, traversnd nodul atrioventricular i conducere retrograd
pe calea accesorie.
TRAV antidromic cu conducere anterograd pe calea accesorie i conducere retrograd prin nodul atrioventricular (sau mai rar printr-o a doua cale accesorie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate.
Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie
atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie
bystander (neimplicat n meninerea circuitului de
reintrare).
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas
form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW.
TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie
ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent,
caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval
RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF.
Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n
sindromul WPW
Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1)
Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de
250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci accesorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac
subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39%
pe o perioad de 310 ani.

Pacieni asimptomatici cu ci accesorii

Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea
mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimptomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu
profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va
face dup considerente clinice individualizate.
Tratament
Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie
Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu
sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial
cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care
previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida,
procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc ntotdeuna aritmia atrial.
Tratamentul pe termen lung
Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic
pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar
care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin
cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de
tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi folosite doar n cazul recurenei aritmiei.
La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate
opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Pacientul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul
declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va
fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie
cu crize bine tolerate hemodinamic.
Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes
n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i
cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca
terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamentele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament.
Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de
poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioventricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile
accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor adverse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de
0,080,13%.

373

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie

Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii),

bine tolerat

Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial

i conducere rapid sau TRAV prost
tolerat)

TRAV prost tolerat fr preexcitaie

TRAV cu episoade rare (fr

preexcitaie)

Preexcitaie fr simptome

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Ablaie prin cateter

Flecainid, propafenon

II a

Sotalol, amiodaron, betablocante

II a

Verapamil, diltiazem, digoxin

III

Ablaie prin cateter

Ablaie prin cateter

Flecainid, propafenon

II a

Sotalol, amiodaron

II a

Betablocante

II b

Verapamil, diltiazem, digoxin

III

Fr tratament

Manevre vagale

Pilula n buzunar
Verapamil, diltiazem, betablocante

Ablaie prin cateter

II a

Sotalol, amiodaron

II b

Flecainid, propafenon

II b

Digoxin

III

Fr tratament

Ablaie prin cateter

II a

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.

374

Seciunea XIV: Aritmii

E. Tahicardia atrial focal (TAF)

G. Tahicardie atrial prin macrointrare

Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena

unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar,
instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata
lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de
obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanismele incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul
anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered
activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea.
Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se
oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru mecanism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din
pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia
atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardiomiopatie.

Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm,
datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de
reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai
frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative
n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde
pozitive n derivaiile inferioare).

Tratament
Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen.
De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida
sau propafenona) pot fi eficiente.
Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei
TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este
util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat,
i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente.
Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce
blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea
nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia
prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin
distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este
o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia
unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul
lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.
F. Tahicardia atrial multifocal (TAM)
Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin
trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este
neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia
atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar
cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea
unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric,
medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie.

Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale
care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de
reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin
mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de
esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare
multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace.
Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce
la cardiomiopatie.
Tratament
n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor
lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i
patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este
nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie
miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia
cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic
i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare.
Acest lucru este important mai ales la pacienii care
urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece
scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod
paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac
flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup
ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp
de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei
ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa
trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice
cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular
ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes
ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de
medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.
Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
(rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu
este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la
care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.

375

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *
Tablou clinic

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Cardioversie electric

Adenozin

II a

Betablocante

II a

Verapamil, diltiazem

II a

Procainamid

II a

Flecainid, propafenon

II a

Amiodaron, sotalol

II a

Betablocante

Verapamil, diltiazem

Digoxin

II b

Ablaie prin cateter

Betablocante, blocante de canale de calciu

Disopiramid

II a

Flecainid, propafenon

II a

Sotalol, amiodaron

II a

Ablaie prin cateter

Fr tratament

Ablaie prin cateter

III

Tratament acut
A. Cardioversie
Pacient instabil hemodinamic

Pacient stabil hemodinamic

B. Controlul frecvenei (n
absena terapiei cu digital)

Tratament profilactic

TA recurent simptomatic

TA incesant simptomatic sau

asimptomatic
TA nesusinut si
asimptomatic

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare.
Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in
combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.

376

Seciunea XIV: Aritmii

Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o
metod sigur i eficient de tratament al pacienilor
cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial
nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru

specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de

reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie
de complexitatea leziunilor.

Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial

Tablou clinic / Recomandare

Tratament

Clasa

Nivel de
eviden

Cardioversie electric

Betablocante

II a

Verapamil, diltiazem

II a

Digital

II b

Amiodaron

II b

Pacing atrial sau transesofagian

Cardioversie electric

Ibutilid

II a

Flecainid

II b

Propafenon

II b

Sotalol

II b

Procainamid

II b

Amiodaron

II b

Diltiazem sau verapamil

Betablocante

Digital

II b

Amiodaron

II b

Prost tolerat
Cardioversie

Controlul frecvenei

Flutter stabil

Cardioversie

Controlul frecvenei

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime
mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate
sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la
pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
INR = international normalized ratio

377

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare
Primul episod
de flutter atrial, bine tolerat

Flutter atrial recurent, bine tolerat

Tratament

Clasa

Nivel de
eviden

Cardioversie

Ablaie prin cateter *

II a

Ablaie prin cateter *

Dofetilida

II a

II b

Amiodaron, Sotalol, Flecainid ,

Chinidin, Propafenon ,
Procainamid , Disopiramid

Flutter atrial prost tolerat

Ablaie prin cateter *

Flutter atrial indus de tratamentul

fibrilaiei atriale cu antiaritmice de
clasa Ic sau amiodaron

Ablaie prin cateter *

nlocuirea medicamentului

II a

Ablaie prin cateter *

II a

Flutter atrial nonistmodependent

rezistent la tratamentul cu antiaritmice

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr
raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale
cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida
trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.

H. Cazuri speciale
1. Sarcina
Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot
fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este
n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum
i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate
cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven
ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii
doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de
extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie

378

3) terapia acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale).
Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure. Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte
adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup
concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de
efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare
hemodinamic.

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii
Tipul de tratament

Conversia acut a TPSV

Profilaxie

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Manevre vagale

Adenozin

Cardioversie electric

Metoprolol, propanolol

II a

Verapamil

II b

Digoxin

Metoprolol *

Propanolol *

II a

Sotalol *, flecainid

II a

Chinidin, propafenon , verapamil

II b

Procainamid

II b

Ablaie prin cateter

II b

Atenolol

III

Amiodaron

III

Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de
nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea VII) Atenololul este ncadrat n clasa
C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular

2. Adulii cu boala cardiac congenital

Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac
congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i
trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardiile supraventriculare sunt o important cauz de morbiditate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni
au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple responsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-

riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri

impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena
disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd implant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul
TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului
de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus terapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin
medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului
interveniei chirurgicale.

379

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic
Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice simptomatic:
DSA corectat

Corectarea transpoziei de vase mari

prin tehnica Mustard sau Senning

Recomandri

Clasa

Nivel de
eviden

Ablaia prin cateter n centre specializate.

Ablaia prin cateter n centre specializate.

DSA semnificativ hemodinamic cu flutter

atrial*.

nchiderea DSA-ului si ablaia istmului

cavotricuspidian.

TPSV i boala Ebstein cu indicaie

hemodinamic de corecie chirurgical.

Ablaie prin cateter sau chirurgical a

cilor accesorii, innd cont ca pot fi
gsite mai multe ci accesorii in momentul operator ntr-un centru specializat.

*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.

Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie

TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.

380

Seciunea XIV: Aritmii

Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust

Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.

Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.

Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram

381

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin

TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare
atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.

Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)

Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat
cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative.
Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm
sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur;
BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal;
TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.

382

Seciunea XIV: Aritmii

Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat

* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal
coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la
pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.

Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic

Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.

383

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv
C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W.
B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman,
D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F.
Tomaselli
European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.

(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster
(preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger,
D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N.
Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.

384

Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 2
Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
Grupul de lucru pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC),
dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie (EHRA),
aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)

Preedinte:

A. John Camm
Universitatea St George din Londra
Cranmer Terrace Londra SW17 ORE Marea Britanie
Tel.: +44 20 8725 3414
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk

Membrii Grupului de Lucru

Paulus Kirchhof (Germania); Gregory Y.H.Lip (Marea Britanie); Ulrich Schotten (Olanda); Irene Savelieva (Marea Britanie); Sabine Ernst (Marea Britanie); Isabelle C. Van Gelder (Olanda); Nawwar Al-Attar (Frana); Gerhard Hindricks
(Germania); Bernard Prendergast (Marea Britanie); Hein Heidbuchel (Belgia); Ottavio Alfieri (Italia); Annalisa Angelini
(Italia); Dan Atar (Norvegia); Paolo Colona (Italia); Raffaele De Caterina (Italia); Johan de Sutter (Belgia); Andreas Goette
(Germania); Bulent Gorenek (Turcia); Magnus Heldal (Norvegia); Stefan Hohnloser (Germania); Phillipe Kolh (Belgia);
Jean-Yves Le Heuzey (Frana); Piotr Ponikowski (Polonia); Frans H. Rutten (Olanda)
Grupul de lucru pentru actualizarea ghidurilor
John Camm (Preedinte) (Marea Britanie); Gregory Y.H. Lip (Marea Britanie); Raffaele De Caterina (Italia); Irene Savelieva (Marea Britanie); Dan Atar (Norvegia); Stefan Hohnloser (Germania); Gerhard Hindricks (Germania); Paulus
Kirchhof (Marea Britanie)
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Panos Vardas, Alec Vahanian i Jeroen Bax pentru contribuia lor.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial (versiunea 2010) (European Heart Journal 2010; 31:2369-2429;
doi:10.1093/euroheart/ehq278 i varianta actualizat, din 2012, a Ghidului ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial doi: 10.1093/
eurheartj/ehs253).

385

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Clase de recomandare
Clas de recomandare

Definiie

Formulri indicate

Clasa I

Dovezi i/sau acord general c tratamentul sau

procedura sunt benefice, utile, eficiente

Este recomandat/este indicat

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie

cu privire la utilitatea/ eficacitatea tratamentului
sau a procedurii

Clasa IIa

Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea

utilitii/eficacitii

Ar trebui luat n considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin susinute de

dovezi/opinii ale experilor

Poate fi luat in considerare

Clasa III

Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu sunt folositoare/eficiente i pot duna
n unele cazuri

Nu este recomandat

Nivel de eviden
Nivel de eviden A

Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate

Nivel de eviden C

Consensul opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

386

Seciunea XIV: Aritmii

1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent aritmie cardiac susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia
general. Peste 6 milioane de europeni sufer de aceast
aritmie, prevalena ei fiind estimat c va crete la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, o
dat cu mbtrnirea populaiei.

FA are complicaii frecvente i severe, principalul scop n

managementul FA fiind acela de a preveni aceste complicaii. n Tabelul 1 sunt prezentate principalele complicaii la pacienii cu FA.

Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA

Eveniment

Modificarea relativ la pacienii cu FA

1. Mortalitate

Rata mortalitii se dubleaz

2. Accident vascular cerebral (inclusiv cel hemoragic i alte

forme de hemoragii cerebrale)

Risc crescut de accident vascular cerebral. FA este asociat cu

accidente vasculare cerebrale mai severe

3. Spitalizri

Spitalizrile sunt frecvente la pacienii cu FA i pot contribui la

reducerea calitii vieii

4. Calitatea vieii i capacitatea de efort

Variaii mari de la lipsa oricrui efect, la reducere semnificativ.

FA poate cauza neplceri prin palpitaii i alte simptome asociate.

5. Funcia ventriculului stng

Variaii mari de la lipsa oricrui efect, la tahicardiomiopatie cu

insuficien cardiac acut.

Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favoriza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate
adecvat la pacienii cu FA.

Hipertensiunea arterial
Insuficiena cardiac simptomatic (clasele NYHA II-IV),
inclusiv tahicardiomiopatia
Valvulopatiile
Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare
Defectul septal atrial si alte defecte cardiace congenitale
Boala cardiac coronarian
Disfunciile tiroidiene manifeste i subclinice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i apneea
de somn
Boala cronic de rinichi

2. Diagnosticul i managementul iniial

Pentru confirmarea diagnosticului este necesar documentarea (ECG sau nregistrare electronic) FA.
FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele
caracteristici:
1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R
total neregulate, aceste intervale nealctuind o succesiune
repetitiv.
2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa. Aparent se
poate vizualiza activitate atrial regulat n unele derivaii, cel
mai frecvent n V1.
3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil), reprezint
intervalul dintre dou activri atriale i este de obicei variabil,
<200 ms (>300 bti pe minut [bpm])

La pacienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poate

fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul FA trebuie specificat. Episoadele de FA asimptomatic (silenioas) sunt frecvente chiar i la pacienii simptomatici. Pe
baza datelor care demonstreaz un risc crescut de AVC la
pacienii cu FA nediagnosticat, silenioas, se recomand screening de rutin la toi indivizii cu vrste de peste
65 ani.

Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele 5 tipuri de FA
descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la episoade paroxistice rare, la FA persistent de lung durat
i n final la FA permanent (Figura 1).
Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA,
este considerat ca avnd FA nou diagnosticat, indiferent
de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomatologiei.
FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care
ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de
ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn
la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important
din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata
conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este mic i trebuie
luat n considerare tratamentul anticoagulant.
FA persistent este prezent atunci cnd un episod de FA
fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin cardioversie electric (CE) sau medicamentoas.
FA persistent de lung durat reprezint FA ce dureaz
de un an sau mai mult la momentul adoptrii strategiei
de control al ritmului.
387

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

FA permanent reprezint forma de aritmie care a fost
acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, la aceti
pacieni nu se fac demersuri pentru controlul ritmului.
Dac este adoptat o strategie de control al ritmului, aritmia este reincadrat ca FA persistent de lung durat.
Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe
ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor
de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ de-

terminarea scorului pentru simptomatologie elaborat de

EHRA (Tabelul 2). Managementul iniial include:

Controlul acut al frecvenei ventriculare

Evaluarea rapid a necesitilor de anticoagulare
Decizia de prim intenie de asociere a tratamentului
de control al ritmului la managementul bazat pe
simptomatologie (poate fi reevaluat mai trziu)
Tratamentul bolii cardiace de fond

Tabelul 2: Scorul EHRA al simptomatologiei la pacienii cu FA

Clasificarea simptomelor datorate FA (scorul EHRA)
Clasa EHRA

Precizare

EHRA I

Fr simptome

EHRA II

Simptome uoare; activitatea zilnic de rutin nu este afectat

EHRA III

Simptome severe; activitatea zilnic de rutin este afectat

EHRA IV

Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de rutin este ntrerupt

FA = fibrilaie atrial; EHRA = Societatea European de Ritmologie

De obicei, FA este o boal care progreseaz de la episoade de scurt durat i rare, la episoade cu durat mai
388

lung i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot

schimba de-a lungul timpului (Figura 2).

Seciunea XIV: Aritmii

Astfel, dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie terapeutic eficient pe termen lung, care totodat
s previn att complicaiile bolii, ct i potenialele complicaii ale tratamentului.
Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA, trebuie luate n considerare urmtoarele aspecte:
Este necesar terapia anticoagulant la momentul
respectiv? Au aprut noi factori de risc sau nu
mai este nevoie de medicaie anticoagulant, de
exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc
cardioembolic sczut?

Simptomatologia pacientului s-a mbuntait

sub tratamentul actual? Dac nu, trebuie luat n
considerare un nou tratament?
Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic cu medicaia actual? Dac da, ar trebui reduse dozele
de medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat
tratamentul?
FA paroxistic a progresat spre forma persistent/permanent, n ciuda tratamentului antiaritmic; n cazul
acesta ar trebui luat n considerare schimbarea
terapiei?
Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu
mbuntirea scorului EHRA i a funciei ventriculului
stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena
cardiac int n repaus i la efort fizic?

389

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial
Clasa

Nivelb

Diagnosticul de FA necesit documentarea ECG a aritmiei.

La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG atunci cnd apar simptomele
sugestive de FA.

Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA.

Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA.

La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat, sau cu factori de
risc, trebuie efectuat o ecocardiografie.

La pacienii cu tratament antiaritmic, trebuie efectuat periodic, pe parcursul urmririi lor, un ECG cu 12
derivaii.

La pacienii cu vrst 65 ani, este recomandat un screening adecvat pentru FA prin palparea pulsului
urmat de un ECG, pentru a permite detectarea precoce a FA.

La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic, ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea aritmiei.

IIa

La pacienii care au prezentat complicaii legate de prezena FA ar trebui efectuat monitorizarea ECG
pentru detectarea FA silenioase.

IIa

La pacienii cu FA i tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat monitorizarea Holter ECG
pentru aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei.

IIa

La pacienii tineri, activi, care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat
testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare.

IIa

La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA ar trebui considerat efectuarea ecocardiografiei.

IIa

Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei, ar trebui trimii ctre un cardiolog.

IIa

Un plan de urmrire elaborat de ctre un cardiolog, este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie.

IIa

La pacienii cu management de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi efectuat pentru
evaluarea eficienei tratamentului.

IIb

Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de catre un medic specialist.

IIb

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; ECG = electrocardiogram; EHRA = Societatea European de Ritmologie

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

390

Seciunea XIV: Aritmii

Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia
antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul ritmului (atunci cnd este necesar) i tratamentul bolii de
baz, care induce FA, precum i consecinele FA asupra
sistemului cardiovascular (Figura 3).

3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor de risc major pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) i accidentele tromboembolice.
La pacienii cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata de recuren a AVC sunt mai mari dect la
pacienii cu AVC de alt cauz. Cu toate acestea riscul de
AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen, iar o parte
important a managementului FA implic att evaluarea
riscului de AVC, ct i folosirea adecvat a tromboprofilaxiei.
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz
clasificarea riscului de AVC n sczut, moderat sau
nalt, aceasta avnd o valoare predictiv sczut, iar o
strategie bazat pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea
mai detaliat a riscului de AVC, terapia antitrombotic
fiind recomandat n funcie de prezena sau absena
acestora.

Evaluarea riscului de AVC sau de sngerare

Aproape toi pacienii cu FA sunt la risc pentru a face un
AVC, ns tratamentul anticoagulant poate reduce acest
risc. Acest ghid medical recomand ferm orientarea practicii medicale ctre identificarea pacienilor cu FA care au

cu adevrat un risc sczut (ex. vrsta <65 ani i FA izolat

indiferent de sex sau scorul CHA2DS2-VASc = 0, care
nu au nevoie de terapie antitrombotic), n locul identificrii pacienilor cu risc crescut. Scorul CHA2DS2-VASc
(vezi Tabelul 3) are o acuratee mai mare n identificarea
pacienilor cu FA cu risc cu adevrat sczut i este cel
puin la fel de bun sau chiar mai bun dect scorul
CHADS2, n identificarea pacienilor la risc de a face AVC
sau accidente tromboembolice.
Pacienilor cu FA, care au 1 factor de risc pentru AVC,
le este recomandat un tratament de prevenire al AVC eficient, care const in tratament anticoagulant oral (ACO),
fie cu un antagonist de vitamina K (AVK) (cu meninerea
INR terapeutic = 2-3, pe o perioad ct mai lung pe
parcursul tratamentului cel puin 70% din timp), fie cu
unul dintre anticoagulantele orale noi (ACON) (Tabelele
3 i 4, Figura 4). De notat c, eficacitatea tratamentul de
prevenie a AVC cu aspirin este sczut, putnd fi chiar
duntor, din moment ce riscul de hemoragii majore (i
hemoragii intracraniene) la aspirin nu difer cu mult fa
de cel cu ACO, n mod special la vrstnici sau la pacienii
care iau ACON. Folosirea terapiei antiagregante plachetare (precum combinaia aspirin-clopidogrel sau mai
puin eficient monoterapia cu aspirin, pentru cei care
391

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

nu pot tolera combinaia aspirin-clopidogrel) pentru
prevenirea AVC la pacienii cu FA, ar trebui limitat doar
la cei care refuz orice form de tratament ACO.
Scorul HAS-BLED permite clinicienilor s realizeze o
evaluare ct mai exact asupra riscului de sngerare al
pacienilor i mai important dect att, i ajut s identifice
factorii de risc pentru sngerare care pot fi corectai. La
pacienii cu scor HAS-BLED 3, se recomand precauie i

reevaluare periodic, totodat cu corectarea factorilor de

risc pentru sngerare potenial reversibili. Un scor HASBLED crescut nu trebuie s exclud folosirea terapiei ACO
la aceti pacieni.
Necesitatea profilaxiei trombembolice trebuie s fac parte din planul terapeutic, indiferent de tipul de FA (paroxistic, persistent sau permanent).

Tabelul 3
a) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc
(Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte)
Factori de risc

Scor

Insuficien cardiac congestiv/Disfuncie de VS

Hipertensiune arterial

Vrst 75 ani

Diabet zaharat

AVC/AIT/TE

Boal vascular3

Vrst 65-74 ani

Sexul feminin

Scor maxim

b) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA2DS2-VASc

Scorul CHA2DS2-VASc

Pacieni (n=73538)

Rata evenimentelor de AVC sau TE dup o

perioad de urmrire de 1 an (%)

6369

0,78

8203

2,01

12771

3,71

17371

5,92

13887

9,27

8942

15,26

4244

19,74

1420

21,50

285

22,38

46

23,64

VS = ventricul stng; AIT = accident ischemic tranzitoriu; TE = trombembolism

a
infarct miocardic n antecedente, boal vascular periferic, arteroscleroz aortic.
Vezi text pentru definiii. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele contemporane fa de aceste estimri.
AVC, AIT sau embolia sistemic i vrsta 75 de ani, sunt considerai drept factori de risc major, n timp ce ceilali sunt considerai factori de risc non-major
cu relevana clinic.

392

Seciunea XIV: Aritmii

n afara evalurii riscului de AVC, trebuie luat n considerare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat
un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul
4). Riscul de accidente tromboembolice dup cardiover-

sie este cunoscut a fi crescut, fiind recomandat profilaxia

tromboembolic, fie c este aplicat convenional sau
ghidat de ecografia transesofagian (strategie ghidat
ETE) (Figura 5).

393

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Tabelul 4: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc pentru hemoragii HAS-BLED
Litera

Caracteristici clinice*

Puncte

Hipertensiune arterial

Disfuncie renal i hepatic (1 punct fiecare)

1 sau 2

AVC

Tendin sau predispoziie la sngerare

INR labil (n prezena terapiei anticoagulante AVK)

Vrst naintat (>65 ani)

Medicamente (aspirin sau AINS concomitent) sau alcool (1 punct fiecare)

1 sau 2
Maxim 9 puncte

Hipertensiunea arterial este definit drept tensiune arterial necontrolat (ex. valoare sistolic >160 mmHg). Disfuncia renal nseamn dializ
cronic, transplant renal sau creatinin seric 200 mol/L. Disfuncia hepatic nseamn boal hepatic cronic (ex. ciroz) sau markeri biochimici
de afectare hepatic sever (ex. bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu AST/ALT/ALKP >3x limita superioar a normalului etc.).
Sngerare se refer la antecedentele de sngerare sau predispoziie la sngerare (de ex diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR
instabil/ valori crescute ale INR-ului sau perioade scurte de valori terapeutice (<60%). Medicamentele/consumul de alcool concomitent se refer la medicamente precum antiagregante/antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool etc. AST/ALT/ALP = aspartat/alanin aminotransferaza/fosfataza
alcalin; INR = international noralized ratio; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene.

Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient

care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie
continuat cel puin 4 sptmni postprocedural. Dup

394

conversie, trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare

pe termen lung, pe baza factorilor de risc descrii mai sus
(Tabelul 3).

Seciunea XIV: Aritmii

395

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice general
Clasa

Nivelb

Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora (brbai i
femei) care au risc sczut (vrst <65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.

Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de AVC/accident tromboembolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n parte.

Pentru pacienii cu FA i valve mecanice, se recomand tratamentul ACO cu AVK, cu meninerea unui
INR int n funcie de tipul i poziia protezei INR cel puin 3 pentru protez n poziie mitral i cel
puin 2,5 pentru protez n poziie aortic.

Terapia antitrombotic la pacienii cu flutter atrial trebuie s fie asemntoare cu cea a celor cu FA.

Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat s se utilizeze ca metod de evaluare a riscului de AVC la

pacienii cu FA non-valvular.

Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrst <65 ani cu FA izolat) care au risc sczut i nu au
nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.

La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc 2, terapia ACO cu:

doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
inhibitor oral de factor Xa (ex. rivaroxaban, apixabanc)
...este recomandat, n lipsa oricrei contraindicaii.

La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 1, terapia ACO cu:

doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
inhibitor oral de factor X a (ex. rivaroxaban, apixabanc)
...ar trebui luat n considerare, pe baza unei evaluri a riscului de complicaii hemoragice i de
preferina pacientului.

IIa

Femeile cu vrsta <65 de ani i cu FA izolat (dar care totui au scorul CHA2DS2-VASc = 1, atribuit sexului feminin) au risc sczut i nu vor primi nici un fel de terapie antitrombotic.

IIa

Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii, independent de tipul de FA (paroxistic,

persistent sau permanent).

IIa

Atunci cnd pacienii refuz terapia cu ACO (fie AVK, fie ACON), trebuie luat n considerare folosirea
terapiei antiagregante plachetare, constnd n combinaia dintre aspirin 75-100 mg i clopidogrel 75
mg zilnic (cnd este un risc sczut de sngerare) sau mai puin eficient doar aspirin 75-325 mg/zi.

IIa

Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice.

IIa

Recomandri

ACON = anticoagulant nou; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K

FA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = insuficien cardiac congestiv, hipertensiune arterial, vrsta 75 ani (dublat), diabet, AVC (dublat), boal
vascular,vrsta = 65-74, sexul feminin
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
c
Apixaban (ateapt aprobarea EMA i FDA)

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice - ACON

Clasa

Nivelb

La pacienii cu FA la care sunt recomandate ACO, atunci cnd nu se poate folosi doza ajustat de AVK cu
meninerea INR ntre 2-3, din cauza dificultii meninerii anticoagulrii n limite terapeutice, ca urmare a
efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii INR-ului n mod constant, este recomandat unul dintre urmtoarele ACON:
un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
un inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixabanc).

Acolo unde ACO sunt recomandate, unul dintre urmtoarele ACON:

un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
un inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixabanc)
...ar trebui administrat, n locul dozei ajustate de AVK (INR inta = 2-3), la majoritatea pacienilor cu FA
non-valvular, pe baza beneficiului dovedit clinic.

IIa

Recomandri

396

Seciunea XIV: Aritmii

La majoritatea pacienilor la care se prescrie dabigatran, ar trebui utilizat doza de 150 mg de dou ori/zi n
loc de 110 mg de dou ori/zi, doza din urm fiind recomandat la:
pacienii vrstnici 80 de ani
folosirea concomitent a unor medicamente care interacioneaz cu dabigatranul (ex.: verapamil)
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED 3)
disfuncie renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min).

IIa

La majoritatea pacienilor la care se prescrie rivaroxaban, ar trebui utilizat doza de 20 mg o dat/zi n loc
de 15 mg o dat/zi, doza din urm fiind recomandat la cei cu:
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED 3)
afectare renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min)).

IIa

Evaluarea standard i ulterioar a funciei renale (prin ClCr) este recomandat la pacienii la care s-a iniiat
tratament cu ACON, trebuind efectuat anual sau mai frecvent la pacienii cu afectare renal moderat
prin evaluarea ClCr de 2-3 ori/an.

IIa

ACON (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) nu sunt recomandate la pacienii cu afectare renal sever
(ClCr <30 ml/min).

III

FA = fibrilaie atrial; ClCr = clearance la creatinin; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident
vascular cerebral, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de
ani), medicamente (aspirin, AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; ACON = anticoagulant
oral nou; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
c
Apixaban (ateapt aprobarea EMA i FDA)

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice sngerare i substituie

Recomandri
n cazul necesitii terapiei antitrombotice (fie cu AVK, ACON, aspirin i clopidogrel sau numai
aspirin), se recomand evaluarea riscului de sngerare

Clasa

Nivelb

Scorul HAS-BLED ar trebui utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un
risc nalt de sngerare i ar trebui ca terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin, s fie urmrit
cu precauie (Nivel de eviden = A).
Factorii de risc corectabili pentru sngerare (ex. tensiune arterial necontrolat, INR labil la pacienii
aflai sub tratament cu AVK, folosirea concomitent de medicamente [aspirin, AINS, etc.], alcool,
etc.) ar trebui referii (Nivel de eviden = B).
Scorul HAS-BLED ar trebui folosit pentru a identifica factorii de risc corectabili pentru sngerare,
fr a fi ns un criteriu unic pentru selectarea pacieniilor care s urmeze tratament ACO (Nivel de
eviden = B).

IIa

Riscul de sngerri majore la cei cu tratament antiagregant plachetar (cu combinaia aspirinclopidogrel sau n special la vrstnici monoterapia cu aspirin) ar trebui considerat ca fiind similar
cu cel al pacienilor aflai n terapie cu ACO.

IIa

La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic crescut
i care urmeaz s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO
(cu anticoagulare subterapeutic pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca
terapie de legtur.

IIa

La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau cu risc tromboembolic crescut, care urmeaz
s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s se efectueze substituia cu
doze terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.

IIa

Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate poate efectua cu doza de ntreinere (fr o
doz de ncrcare) n seara de dup intervenie (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a
efectuat hemostaz adecvat.

IIa

Cnd procedurile chirurgicale necesit ntreruperea tratamentului cu ACO, pentru o perioad mai
lung de 48 de ore la pacienii cu risc tromboembolic crescut, trebuie sa se efectueze heparin
nefracionat sau HGMM subcutanat.

IIb

FA = fibrilaie atrial; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Hemoragii n
antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de ani), Medicamente (aspirin,
AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
ACON = anticoagulant oral nou; AINS = antiinflamatorii nesteroidiene; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

397

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru prevenia secundar a accidentelor tromboembolice
Clasa

Nivelb

La pacienii cu FA care se prezint cu AVC acut sau AIT, controlul valorilor tensionale ar trebui efectuat
naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea, pentru a exclude hemoragia cerebral, este
indicat efectuarea tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare.

IIa

n absena hemoragiei, ACO ar trebui reluat dup aproximativ dou sptmni de la AVC, dar n
prezena hemoragiei, nu se mai administreaz tratament anticoagulant.

IIa

Dac accidentul vascular cerebral ischemic este de dimensiuni mari, reluarea anticoagulrii ar trebui
temporizat, din cauza riscului de transformare hemoragic a infarctului cerebral.

IIa

La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral
sau a hemoragiei.

IIa

La pacienii cu FA care prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant
cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate crete INR int la maxim 3-3,5 mai
degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.

IIb

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; ACO = anticoagulant oral; AIT = accident ischemic tranzitoriu; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru nchiderea/ ocluzia/ excizia UAS

Clasa

Nivelb

nchiderea AAS pe cale intervenional, percutanat, poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut de AVC
i cu contraindicaii pentru tratamentul ACO pe termen ndelungat.

IIb

Excizia pe cale chirurgical a AAS, poate fi efectuat la pacienii care urmeaz s sufere o intervenie
chirurgical pe cord deschis.

IIb

Clasa

Nivelb

Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active
farmacologic trebuind s fie evitate sau s fie folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune
(ex. leziuni lungi, vase mici, diabet, etc.) sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS.

IIa

Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen
scurt, fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ,
aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).

IIa

Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup
implantarea unui BMS, mai multns pe o perioad mai ndelungat dup implantarea unui stent activ
farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu sirolimus i cel puin 6 luni pentru cele cu paclitaxel).
Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i clopidogrel zilnic (sau alternativ, aspirin
75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de receptori H2
sau antiacide)).

IIa

La pacienii cu FA, dup un SCA cu sau fr PCI, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui
administrat pe termen scurt (3-6 luni) sau mai mult, la pacienii selecionai, cu risc hemoragic sczut,
pe o perioad mai ndelungat, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).

IIa

La pacienii anticoagulai, cu risc foarte mare de accidente trombembolice, se prefer terapia

nentrerupt cu AVK i abord de prim intenie pe artera radial chiar i n cazul unei anticoagulri
terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3).

IIa

Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de
anticoagulant, astfel nct INR-ul s fie meninut ntre 2 i 2,5.

IIb

Recomandri

ACO = anticoagulant oral; AVC = accident vascular cerebral; AAS = auriculul atriului stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI

Recomandri

398

Seciunea XIV: Aritmii

Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant
plachetar pentru primele 12 luni, ns aceast strategie nu a fost evaluat n ntregime i este asociat cu
un risc crescut de sngerare.

IIb

La pacienii cu boal vascular stabil (>1 an fr evenimente acute), monoterapia cu AVK poate fi luat
n considerare i nu ar mai trebui prescris un antiagregant plachetar n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.

IIb

AVK = antagonist de vitamina K; BMS = stent metalic, inactiv farmacologic; FA = fibrilaie atrial
INR = international normalized ratio; IPP = inhibitor de pomp de protoni; PCI = intervenie coronarian percutanat; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie

Recomandri

Clasa

Nivelb

Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex. AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte i 4
sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).

La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat/de urgen din cauza instabilitii hemodinamice,

se recomand utilizarea heparinei (heparin nefracionat bolus i.v., urmat de perfuzie continu sau
HGMM n doz ajustat n funcie de greutate).

Dup cardioversia imediat/de urgen la pacienii cu FA de 48 de ore sau mai mult sau cnd durata
FA nu este cunoscut, se recomand terapia anticoagulant oral cel puin 4 sptmni, similar cu
pacienii ce urmeaz cardioversie de elecie.

La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea peri-cardioversie de

heparin nefracionat sau HGMM n doz ajustat n funcie de greutate, urmat de ACO cu AVK (INR
int = 2-3) sau ACON pe termen lung.

La pacienii cu flutter atrial la care se efectueaz cardioversie, se recomand terapie anticoagulant

asemenea celor cu fibrilaie atrial.

La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia ACO fie cu doze ajustate de AVK (INR int = 2-3), fie cu ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent de aparenta
meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.

IIb

Pentru pacienii cu durata FA cert <48 ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra
peri-cardioversie heparin nefracionat i.v. sau HGMM n doz ajustat n funcie greutate, fr a administra ACO dup cardioversie.

FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist
de vitamina K; AVC = accident vascular cerebral; ACON = anticoagulant oral nou.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru cardioversia ghidat prin ETE

Recomandri

Clasa

Nivelb

Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ETE pentru a exclude prezena

unui tromb n atriul stng sau n auriculul atriului stng.

La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup anticoagulare cu heparin nefracionat i.v. sau cu HGMM n doz ajustat n funcie greutate. Aceasta va fi
meninut pn la ACO eficient, terapie care va fi continuat cel puin 4 sptmni dup cardioversie.

La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu

AVK timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certitudinea dispariiei trombului.

Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de
terapie ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc).

IIa

Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul
frecvenei).

IIb

ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; ETE = ecocardiografie transesofagian; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

399

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

4. Managementul acut al frecvenei i

ritmului
Managementul acut al frecvenei cardiace
La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventriculare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blocante sau blocani ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici. La pacienii aflai n stare sever, verapamilul sau
metoprololul administrate i.v., pot determina o reducere
rapid a conducerii la nivelul nodului atrioventricular
(NAV). n urgen, inta frecvenei ventriculare este de
obicei 80-100 bpm. La anumii pacieni se poate utiliza
amiodaron n urgen (pacieni cu disfuncie sistolic VS
sever).

Cardioversia farmacologic
Cardioversia farmacologic este considerat a avea eficien maxim dac este iniiat n decurs de pn la 7 zile
dup instalarea aritmiei, caz n care reintrarea n ritm sinusal poate fi obinut la aproximativ 50-70% dintre pacieni.
Alegerea medicamentului antiaritmic potrivit pentru cardioversia FA depinde de boala cardiac subiacent (Figura 6). Pentru cardioversie se folosesc de obicei formele
injectabile i.v. de antiaritmice, n special pentru FA cu debut recent (Tabel 5).
Propafenona i flecainida sunt recomandate pentru cardioversia FA recent instalate, la pacienii fr boal cardiac

structural sau cu o minim afectare, fiind n acelai timp

contraindicate la pacienii cu antecedente de insuficien
cardiac, infarct miocardic, boal coronarian i n mod
special la cei la care s-au evideniat ischemie miocardic
tranzitorie i hipertrofie ventricular stng semnificativ.
Administrarea oral a unei singure doze de ncrcare cu
flecainid sau propafenon este de asemenea eficient
(strategia pill in the pocket pastila la purttor), dup
ce eficacitatea i sigurana tratamentului au fost evaluate
n spital.
Ibutilida poate fi folosit la pacienii cu boal cardiac
structural moderat, ns fr insuficien cardiac, iar
folosirea ei este limitat de riscul de torsad a vrfurilor.
Cardioversia cu amiodaron se face cu o ntrziere de
8-24 de ore, ns este singurul medicament recomandat
la pacienii cu boal cardiac structural semnificativ, n
mod special cu insuficien cardiac.
Un nou medicament, vernakalant, poate fi folosit pentru
cardioversia rapid a FA la pacienii cu boal cardiac
structural moderat, ns nu n prezena hipotensiunii
<100 mmHg, a insuficienei cardiace clasa III sau IV NYHA,
a sindromului coronarian acut recent (<30 de zile) sau a
stenozei aortice severe. Vernakalantul ar trebui folosit cu
precauie la pacienii stabili hemodinamic, cu insuficien
cardiac clasa I sau II NYHA, ca urmare a riscului crescut
de hipotensiune.

Tabelul 5: Medicamentele i dozele utilizate pentru cardioversia farmacologic a FA recent instalate

Medicament

Doza

Doza de
ntreinere

Eficacitate

Efecte adverse acute

Amiodarona

5 mg/kg i.v. n o or

50 mg/h

35-90% (efectul este

ntrziat cu 8-24 de
ore)

Hipotensiune, bradicardie, alungirea intervalului QT, (ns risc

proaritmic sczut), flebit

Flecainida

2 mg/kg i.v. n 10 min

sau 200-300 mg p.o.

N/A

55-85%

Hipotensiune, flutter atrial cu

alur ventricular rapid (conducere ventricular 1:1 2:1),
alungirea duratei QRS

Ibutilida

1 mg i.v. n 10 min

1 mg i.v. n 10 min,
dup aproximativ
10 min

31-44%

Alungirea intervalului QT, torsada vrfurilor, bradicardie

Propafenona

2 mg/kg i.v. n 10 min

sau 450-600 mg p.o.

N/A

52-85%

Hipotensiune, flutter atrial cu

alur ventricular rapid (conducere ventricular 1:1 2:1),
alungirea duratei QRS

Vernakalant

3 mg/kg i.v. n 10 min

A doua administrare
de 2 mg/kg i.v. n 10
min, dup 15 min

48-62%

Hipotensiune (n special n
prezena insuficienei cardiace),
alungirea intervalului QT (ns
fr risc proaritmic), bradicardie

FA = fibrilaie atrial; i.v. = intravenos; N/A = neaplicabil; p.o. = per os.

400

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru cardioversia farmacologic a FA

Clasa

Nivelb

Cnd se prefer cardioversia farmacologic i cnd boala cardiac structural este absent sau
minim, se recomand utilizarea flecainidei, a propafenonei, a ibutilidei sau a vernakalantului i.v.

La pacienii cu FA i boal cardiac structural, se recomand utilizarea amiodaronei i.v.

La pacienii care prezint FA cu debut recent i recurene simptomatice de FA mai puin frecvente
(una pe lun sau mai puin), ns fr boal cardiac structural semnificativ, o singur doz
oral de ncrcare de flecainid (200-300 mg) sau propafenon (450-600 mg) strategia pastilei
la purttor ar trebui utilizat. Acest tip de tratament s-a dovedit eficient i sigur n testrile precedente ntr-un cadru medical specializat.

IIa

La pacienii cu FA cu debut recent i boal cardiac structural moderat, dar fr hipotensiune

sau insuficien cardiac manifest, se poate utiliza ibutilida pentru cardioversia farmacologic.
Ionograma i intervalul QTc trebuie s fie n limite normale, iar pacienii trebuie s fie monitorizai
atent n timpul i la 4 ore dup administrare, din cauza riscului proaritmic.

IIb

La pacienii cu FA 7 zile i boal cardiac structural moderat (dar fr hipotensiune <100

mmHg, insuficien cardiac clasa III sau IV NYHA, SCA recent [<30 de zile] sau stenoz aortic
sever), se poate utiliza vernakalant i.v. Vernakalantul ar trebui utilizat cu precauie la pacienii cu
insuficien cardiac clasa I-II NYHA.

IIb

Vernakalantul i.v. poate fi utilizat pentru cardioversia postoperatorie a FA 3 zile la pacienii

operai pe cord.

IIb

Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprolul (Nivel de eviden B), ajmalina
i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C), nu sunt eficiente pentru conversia la
ritm sinusal a FA cu debut recent i nu sunt recomandate.

III

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; i.v. = intravenos; NYHA = New York Heart Association; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

401

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Cardioversia electric direct

CE este o metod eficace pentru conversia FA la ritm sinusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazice cu plasare antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit superioar

fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral. Riscurile

i complicaiile CE sunt evenimentele tromboembolice,
aritmiile i riscurile asociate anesteziei generale. Terapia
anterioar cu medicamente antiaritmice crete posibilitatea convertirii la ritm sinusal.

Recomandrile pentru cardioversia electric direct a FA

Clasa

Nivelb

CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular rapid care nu rspund la terapia
farmacologic i prezint semne de ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin
pectoral sau insuficien cardiac.

CE imediat este recomandat pacienilor cu FA condus cu preexcitaie, determinnd alur ventricular

rapid sau instabilitate hemodinamic.

CE electiv poate fi luat n considerare pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen
lung la pacienii cu FA.

IIa

Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilid sau sotalol ar trebui efectuat
pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA.

IIa

CE repetat poate fi utilizat la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie.

IIb

Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei
ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea
recurenelor timpurii este incert.

IIb

CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic.

III

Recomandri

CE = cardioversie electric; FA = fibrilaie atrial

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

5. Managementul pe termen lung

Abordarea general
Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele
cinci obiective:
1. Prevenia accidentelor tromboembolice
2. Ameliorarea simptomatologiei
3. Managementul optim al bolii cardiace asociate
4. Controlul frecvenei ventriculare
5. Controlul ritmului.

402

Controlul ritmului i al frecvenei ventriculare

Controlul frecvenei ventriculare este necesar la pacienii
cu FA dac alura ventricular nu este lent spontan. Controlul ritmului poate fi adugat terapiei de control al frecvenei cardiace dac pacientul rmne simptomatic n
ciuda controlului adecvat al alurii ventriculare sau dac
strategia de control al ritmului este aleas ca urmare a
prezenei unor factori precum severitatea simptomelor,
pacieni tineri sau activitate intens. FA permanent impune controlul frecvenei ventriculare. Simptomele severe
determinate de FA sau alterarea funciei VS sunt motive
pentru restaurarea i meninerea ritmului sinusal la pacieni selectai. Abordarea FA paroxistice presupune, de regul, strategia de control al ritmului, mai ales dac este
simptomatic i n absena unei boli cardiace structurale.
Decizia de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul FA necesit abordare individual i
deci rmne o discuie deschis (Figura 7).

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru controlul ritmului i al frecvenei ventriculare

Clasa

Nivelb

Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici (scor EHRA 1).

Controlul frecvenei ventriculare ar trebui continuat n paralel cu strategia de control al ritmului, pentru a
asigura un control optim al frecvenei ventriculare n cazul recurenelor FA.

Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control
adecvat al frecvenei ventriculare.

La pacienii cu FA i fenomene de insuficien cardiac secundare FA ar trebui controlat ritmul pentru

ameliorarea simptomatologiei.

IIa

Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau patologii declanatoare
corectabile (ex. ischemie, hipertiroidie).

IIa

Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici, la care terapia prin
ablaie nu a fost exclus.

IIa

Recomandri

EHRA = European Heart Rhythm Association; FA = fibrilaie atrial

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

6. Controlul frecvenei cardiace

Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe din
cauza alurii ventriculare nalte, pot fi tratai prin controlul
moderat al frecvenei (alura ventricular de repaus <110
bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de reapus
<80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventricula-

re la efort moderat) este necesar doar la pacienii care

rmn simptomatici (Figura 8).
O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pentru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie
n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9).
Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 6.

403

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

404

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 6: Medicamentele pentru controlul frecvenei ventriculare
Administrare intravenoas

Doza oral uzual pentru ntreinere

Metoprolol CR/XL

2,5-5 mg bolus la intervale de 2 min;

pn la 3 doze

100-200 mg o dat/zi (EP)

Bisoprolol

N/A

2,5-10 mg o dat/zi

Atenolol

N/A

25-100 mg o dat/zi

Esmolol

50-200 g/kg/min

N/A

Propranolol

0,15 mg/kg, cu repetare la 1 min

10-40 mg de trei ori/zi

Carvedilol

N/A

3,125-25 mg de dou ori/zi

Beta blocante

Blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice

Verapamil

0,0375-0,15 mg/kg, cu repetare la 2 min

40 mg de dou ori/zi pn la 360 mg o dat/zi (EP)

Diltiazem

N/A

60 mg de trei ori/zi pn la 360 mg o dat/zi (EP)

Digoxin

0,5-1 mg

0,125-0,25 mg o dat/zi

Digitoxin

0,4-0,6 mg

0,05-0,1 mg o dat/zi

5 mg/kg n 1 or, apoi 50 mg/or doz

de ntreinere

100-200 mg o dat/zi

Glicozide digitalice

Altele
Amiodaron

EP = formule cu eliberare prelungit; N/A = neaplicabil

Recomandrile pentru controlul acut al frecvenei cardiace

Recomandri

Clasa

Nivelb

n urgen i n absena preexcitaiei se recomand administrarea i.v. a beta-blocantelor sau blocantelor

canalelor de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, avnd pruden la
pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac.

n urgen se recomand administrarea i.v. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien

cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace.

n prezena preexcitaiei, se prefer flecainida, propafenona sau amiodarona.

n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice, digoxinul i adenozina.

III

FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

405

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandrile pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace
Clasa

Nivelb

Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu
non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA
paroxistic, persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia.

n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul
efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita
bradicardia.

La pacienii cu FA cu preexcitaie sau cu istoric de FA cu preexcitaie, medicamentele de elecie pentru

controlul frecvenei cardiace sunt flecainida, propafenona sau amiodarona.

Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n
repaus <110 bpm.

IIa

Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace.
Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru
confirmare.

IIa

Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari (inactivi).

IIa

Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri
eueaz sau sunt contraindicate.

IIb

Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic.

III

Recomandri

bpm = bti pe minut; FA = fibrilaie atrial; VS = ventricul stng

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Ablaia nodului atrio-ventricular

Ablaia nodului atrio-ventricular (NAV) asigur un control
foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA.
Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil,

fiind recomandat exclusiv pacienilor la care controlul

ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii
ventriculare, inclusiv prin combinaii de medicamente antiaritmice, a euat. Prin urmare, ablaia nodului AV este o
procedur valoroas, dar rar indicat.

Recomandrile pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA

Clasa

Nivelb

Ablaia nodului AV ar trebui efectuat atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic
i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse importante, iar
ablaia prin cateter sau ablaia chirurgical a FA nu este indicat, a euat sau este respins.

IIa

Ablaia nodului AV ar trebui efectuat la pacienii cu FA permanent i cu indicaie de TRC (clas

funcional NYHA III sau NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS 35%) i durata
QRS 130 ms.

IIa

Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea
biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat.

IIa

La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de
insuficien cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia
nodului AV.

IIa

Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi efectuat dac se suspecteaz o tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici, iar ablaia FA este
contraindicat, a euat sau este respins.

IIb

Recomandri

406

Seciunea XIV: Aritmii

Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA
permanent, FEVS 35% i simptome de clas I-II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia
farmacologic de control al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse.

IIb

Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau
ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.

III

AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandrile pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV

Clasa

Nivelb

La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome uoare de insuficien
cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n
considerare dup ablaia nodului AV.

IIb

La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu

funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.

IIb

La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral (VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.

IIb

Recomandri

AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

7. Controlul ritmului - medicamente

antiaritmice
Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie
farmacologic la pacienii cu FA:
1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatologia legat de FA
2. Eficacitatea medicamentelor antiaritmice n meninerea ritmului sinusal este modest

3. Tratamentul antiaritmic farmacologic cu eficacitate clinic mai degrab reduce, dect elimin recurena FA
4. Dac un medicament antiaritmic eueaz, un rspuns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt
agent
5. Efectele proaritmice sau extracardiace ale medicaiei antiaritmice sunt frecvente
6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea
unui agent antiaritmic.
Fiecare medicament i efectele sale adverse sunt detaliate
n Tabelul 7.

407

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Tabelul 7: Doze sugerate i principalele
Medicament

Doz

Eficacitatea la 1 an

Pricipalele contraindicaii

Disopiramid

100-250 mg de 3 ori/zi

54%

Flecainid
Flecainid XL

100-200 mg de 2 ori/zi
200 mg o dat/zi

Pn la 77%

Propafenon
Propafenon SR

150-300 mg de 3 ori/zi
225-425 mg de 2 ori/zi

40-75%

d, l sotalol

40-160 mg de 2 ori/zi

30-50%; n studiile anterioare pn la 70%

Amiodaron

600 mg o dat/zi, timp

de 4 sptmni, apoi
400 mg o dat/ zi 4
sptmni, apoi 200 mg
o dat/zi

52-70%

Precauie cnd se utilizeaz concomitent cu

prezena insuficienei cardiace. Dozele de
trebuie reduse.
Creatinina, enzimele hepatice, hormonii tiroidieni

Dronedaron

400 mg de 2 ori/zi

33-40%

Contraindicat n insuficiena cardiac clasa

concomitent cu medicaie care alungete
la un clearance al creatininei <30 mg/ml. Nu este
dect dac nu exist alt alternativ. Precauie la
digoxin/digitoxin trebuie reduse.
Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale creatininei

Contraindicat n insuficiena cardiac sistolic, n

fr peacemaker.
Pruden dac se utilizeaz concomitent alte
Contraindicat la un clearance al creatininei
cardiac. Pruden n prezena tulburrilor de
Contraindicat n boala cardiac ischemic i
Pruden n prezena tulburrilor de conducere i
Contraindicat n prezena HVS semnificative,
disfunciei renale semnificative

AV = atrioventricular; bpm = bti pe minut; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; CYP = citocrom P;

Alegerea medicamentelor antiaritmice

Algoritmul de alegere al medicamentelor antiaritmice
este prezentat n Figura 10. La pacienii cu boal cardiac
structural minim sau absent, medicamentele sunt alese n primul rnd n funcie de profilul de siguran. La

408

pacienii cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este determinat de patologia cardiac subiacent.
Trebuie s se in cont de faptul c dronedarona nu
este indicat pacienilor cu insuficien cardiac i/sau
disfuncie de VS.

Seciunea XIV: Aritmii

dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale
i precauii

Monitorizare ECG

ncetinirea conducerii prin nodul AV

boala de nod sinusal, BAV grad II i BAV grad III

Intervalul QT

Nu

<50 mg/ml, n boala cardiac ischemic, insuficiena

conducere i n disfuncia renal

Creterea duratei QRS >25% fa

de momentul iniierii terapiei

Nu

n insuficiena cardiac.
a disfunciei renale

Creterea duratei QRS >25% fa

de momentul iniierii terapiei

Uoar

insuficienei cardiace sistolice, QT alungit, hipopotasemiei,

Interval QT alungit >500 ms

Similar dozelor mari

de beta-blocante

medicaie ce determin alungirea QT i n

digoxin/digitoxin sau de antagoniti de vitamin K

Interval QT alungit >500 ms

10-12 bpm n FA

Interval QT alungit >500 ms

10-12 bpm n FA

medicamente care alungesc intervalul QT

ar trebui monitorizate.
III-IV NYHA sau insuficiena cardiac instabil, n administrarea
intervalul QT sau inhibitori poteni ai CYP 3A4,
indicat n alte forme de insuficien cardiac
utilizarea n boala cardiac ischemic. Dozele de
Monitorizarea periodic a funciei hepatice.
serice sunt obinuite i nu semnific alterarea funciei renale.
VS = ventricul stng

Recomandri n alegerea unui medicament antiaritmic pentru controlul FA

Recomandri

Clasa

Nivelb

Urmtoarele medicamente antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala cardiac de
fond:
Amiodarona

Dronedarona

Flecainida

Propafenona

d, l sotalol

Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida
(prin analogie) sau dronedarona (Nivel de eviden A), dar din cauza toxicitii ar trebui folosit doar
atunci cnd ali ageni au euat sau sunt contraindicai (Nivel de eviden C).

Dronedarona este recomandat la pacienii cu FA recurent, ca agent antiaritmic moderat eficient n

meninerea ritmului sinusal.

La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia antiaritmic iniial ar trebui s se efectueze cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol.

La pacienii cu insuficien cardiac, amiodarona ar trebui s fie medicamentul de elecie.

Beta-blocantele sunt recomandate pentru prevenia FA mediat adrenergic.

Dac un medicament antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic

acceptabil, ar trebui considerat utilizarea altui antiaritmic.

IIa

Dronedarona ar trebui administrat la pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular

pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular.

IIa

Beta blocantele ar trebui utilizate pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai la
primul episod de FA.

IIa

409

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Dup cardioversie, terapia anitaritmic pe termen scurt (4 sptmni) ar trebui administrat la pacienii
selectai (ex. cei cu risc crescut de a prezenta complicaii asociate terapiei).

IIb

Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV
NYHA sau la cei cu insuficien cardiac clasa II NYHA instabil (decompensat n ultima lun).

III

Dronedarona nu este recomandat la pacienii cu FA permanent.

III

Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu

boal de nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de
implantarea unui pacemaker permanent.

III

FA = fibrilaie atrial; NYHA = New York Heart Association

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

8. Controlul ritmului ablaia la nivelul

atriului stng
Strategiile de ablaie cu cateter, care vizeaz substratul primar i/sau elementele declanatoare pentru FA, au fost
stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot obine un beneficiu maxim cu riscuri minime este esenial
pentru a recomanda acest tip de terapie. Pacienii asimptomatici nu trebuie luai n considerare pentru ablaie la
acest moment (Figura 11).

410

n orice caz, un numr din ce n ce mai mare de studii

sugereaz c ablaia cu cateter este cel puin la fel de eficient i probabil chiar mai bun dect medicamentele
antiaritmice; aceast abordare este folosit din ce n ce
mai mult ca strategie de prim linie n centrele cu experien n managementul de control al ritmului la pacienii
cu FA paroxistic.

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandrile pentru ablaia la nivelul atriului stng
Clasa

Nivelb

Ablaia cu cateter a FA paroxistice simptomatice este recomandat la pacienii care prezint recurene
simptomatice ale FA dei aflai sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecainid,
propafenon, sotalol) i care prefer terapie de control al ritmului, cnd poate fi efectuat de ctre un
electrofiziolog bine instruit, ntr-un centru cu experien.

Ablaia de flutter atrial tipic este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta
survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA.

Ablaia cu cateter a FA trebuie s vizeze izolarea venelor pulmonare.

IIa

Ablaia cu cateter a FA ar trebui considerat ca terapie de prim linie la pacienii cu FA paroxistic

simptomatic, ca o alternativ la terapia antiaritmic medicamentoas, lund n considerare alegerea
pacientului, beneficiile i riscurile.

IIa

Ablaia pentru FA simptomatic persistent ar trebui efectuat la pacienii care nu rspund la terapia
medicamentoas.

IIa

Cnd FA reapare n decurs de 6 sptmni de la ablaia prin cateter, se prefer terapia de control al ritmului de tipul privete i ateapt.

IIa

Cnd ablaia cu cateter a FA este stabilit, se recomand continuarea anticoagulrii orale cu AVK n timpul
procedurii, cu meninerea unui INR de 2,0.

IIa

Post-ablaie se recomand administrarea de HGMM sau heparin nefracionat ca punte terapeutic

pn la reluarea tratamentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni.

IIa

Continuarea terapiei ACO dup 3 luni post-ablaie se va efectua n acord cu ghidurile standard.

IIa

Ablaia cu cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat,

refractar la medicamente antiaritmice.

IIb

Ablaia cu cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se

remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron.

IIb

Recomandri

ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

9. Controlul ritmului ablaia

chirurgical
Restaurarea ritmului sinusal amelioreaz evoluia dup
chirugia cardiac. Ablaia chirugical const in forma-

rea unor leziuni n peretele atrial dup un anumit model, care prin cicatrizare vor bloca propagarea circuitelor
de reintrare, cu conservarea conducerii normale. Poate
fi realizat prin tehnici de tiere i coasere sau cu surse
alternative de energie.

Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA

Recomandri

Clasa

Nivelb

Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic i supui interveniilor chirugicale

cardiace.

IIa

Ablaia chirugicala a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interventiilor chirurgicale cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime.

IIb

Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, far intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi
efectuat la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.

IIb

FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

411

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

10. Terapia de substrat

Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia
remodelarea miocardic asociat cu hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac sau inflamaia (ex: dup o intervenie chirurgical cardiac) poate preveni apariia FA
(prevenie primar) sau, o dat instalat, poate scdea
rata de recuren sau progresia spre FA permanent (prevenie secundar). Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), blocanti ai receptorilor
de angiotensin (BRA), antialdosteronice, statine i acizi
grai omega-3 polinesaturai (PUFA) fac parte din arsenalul terapiei de substrat a FA.

n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medicamente obinute n urma studiilor pe animale,
datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente
dovezi s-au obinut n legatur cu eficiena IECA i BRA
pentru prevenia primar a FA la cei cu IC i cu utilizarea statinelor la pacienii cu FA postoperatorie. Este posibil ns, ca IECA, BRA sau statinele s nu fie suficient de
eficiente pentru prevenia secundar a recurenei FA la
pacienii far sau cu o uoar afectare cardiac structural. n prezent nu exist dovezi solide pentru utilizarea
PUFA n prevenia primar sau secundar a FA.

Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat

Clasa

Nivelb

IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu IC-FES.

IIa

IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special la cei cu
hipertrofie ventricular stng.

IIa

Statinele ar trebui utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat
sau asociat cu intervenii valvulare.

IIa

Statinele pot fi utilizate pentru prevenia FA cu debut recent la pacienii cu boal cardiac subiacent,
ndeosebi cu insuficien cardiac.

IIb

Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr
boal cardiovascular.

III

Recomandri

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin; IC-FES = insuficien cardiac cu fracie de ejecie sczut.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandari pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat

Recomandri
Tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent.

Clasa

Nivelb

IIb

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani de receptori de angiotensin.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

11. Insuficiena cardiac

Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este
similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor droguri este restricionat, ndeosebi datorit efectelor secundare inotrop negative. Controlul frecvenei ventriculare
la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat,

412

cu beta-blocante, dar adugarea digoxonului la schema

de tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiaritmic utilizat pentru controlul ritmului pe termen lung, la
pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA, este
amiodarona. Dronedarona nu ar trebui administrat la
pacienii cu insuficien cardiac moderat sau sever
i ar trebui evitat la pacienii cu insuficien cardiac
uoar, n cazul n care nu exist alte alternative adecvate.

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare a FA n insuficiena cardiac
Clasa

Nivelb

Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la
pacientii cu IC-FES.

Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, ar trebui adugat digoxinul.

La pacieni instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i IC-FES, se recomand ca tratament de

prim intenie amiodarona.

Dac se exclude prezena unei cii accesorii, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron
pentru controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i IC-FES acut.

Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte
msuri se dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie
pentru TRC (clasa III-IV NYHA, FEVS 35%, QRS 130ms).

IIa

La pacienii cu IC-FEC se poate administra un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic.

IIB

Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic n

cazul pacienilor cu IC-FEC.

IIb

Blocanii canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu IC-FES.

III

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; AV = atrioventricular; TRC = terapie de resincronizare cardiac; IC-FEC = insuficien cardiac cu fracie de ejecie
conservat; IC-FES = insufucien cardiac cu fracie de ejecie sczut; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Recomandri pentru controlul ritmului n FA la pacienii cu insuficien cardiac

Clasa

Nivelb

Atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacienii cu FA i se

asociaz cu ischemie miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar, se
recomand CE.

La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever (clasa III-IV NYHA) sau cu insuficien cardiac instabil
recent (n ultimele 4 saptmni) i/sau funcie alterat a VS (FE 35%), utilizarea terapiei antiaritmice pentru
meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la amiodaron.

Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA

sau pentru facilitarea cardioversiei electrice a FA.

IIa

La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei

ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului.

IIb

Ablaia prin cateter (izolarea venelor pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien
cardiac i FA simptomatic refractar.

IIb

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.

12. Sportivii de performan

Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai
mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei ventriculare la
sportivi este mai dificil (beta-blocantele pot s nu fie tolera-

te sau pot fi interzise), dar este esenial pentru participarea

n siguran la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan
sau indus de antiaritmicele din clasa I) poate determina
compromitere hemodinamic ce necesit prevenie.

413

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru tratamentul FA la sportivii de performan
Clasa

Nivelb

Dac se adopt strategia pastilei la purttor cu blocante de canale de sodiu, activitatea sportiv ar trebui
ntrerupt atta timp ct aritmia persist i pn cnd a trecut o dat sau dublul timpului de njumtire al
drogului ales.

IIa

Ablaia istmului ar trebui efectuat la sportivii de performan sau amatori la care s-a documentat flutter
atrial, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon.

IIa

n cazuri selecionate ar trebui tentat ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi.

IIa

Cnd se depisteaz o cauz declanatoare a FA la sportivi (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente sportive de performan sau divertisment, trebuie temporizat pn la corecia cauzei de baz.

III

Activitatea sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea
hemodinamic (ameeal).

III

Recomandri

FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.

13. Bolile cardiace valvulare

FA nsoete frecvent valvulopatiile i apariia FA este un
argument n favoarea interveniei chirurgicale precoce.
Abordarea terapeutic urmrete recomandrile genera-

le, dei strategia de control a frecvenei ventriculare este

adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de meninere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt ridicate de riscul crescut de accidente tromboembolice i se
recomand, n general, anticoagulare.

Recomandri pentru abordarea FA ala pacienii cu boli cardiace valvulare

Clasa

Nivelb

ACO cu AVK (INR 2-3) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau
permanent).

ACO cu AVK (INR 2-3) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ.

Valvulotomia mitral percutanat cu balon ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu

stenoz mitral moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena
trombilor n AS.

IIa

Chirurgia precoce a valvei mitrale ar trebui luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS
conservat i debut recent al FA, chiar i la pacienii asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este
procedural posibil.

IIa

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; INR = International Normalised Ratio; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

14. Sindroamele coronariene acute

FA survine la 2-21% dintre pacienii cu SCA, dei incidena
este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a
msurilor de prevenie secundar. FA este mai frecvent ntlnit la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien
cardiac i se asociaz cu mortalitate crescut i risc de
accident vascular cerebral ischemic.

414

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute
Clasa

Nivelb

La pacienii cu SCA i FA sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu
se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici se
recomand CE.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA se recomand administrarea

intravenoas a amiodaronei.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA se recomand administrarea

intravenoas a beta-blocantelor.

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA i semne clinice de insuficien
cardiac ar trebui luat n considerare administrarea intavenoas de blocante ale canalelor de calciu de tip
non-dihidropirinic (verapamil, diltiazem).

IIa

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA care asociaz insuficien cardiac
ar putea fi administrat intravenos digoxin.

IIb

Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA.

III

Recomandri

SCA = sindrom coronarian acut; FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

15. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii generale
au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13%
dintre pacienii cu FA i c acesta este un factor de risc
independent pentru apariia FA.

Diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand
urmrirea riguroas a ghidurilor standard n ceea ce privete tratamentul anticoagulant.

Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat i FA

Recomandri
La pacienii cu FA se recomand evaluarea complet i managementul tuturor factorilor de risc cardiovascular, inclusiv hipertensiunea arterial, dislipidemia, etc.

Clasa

Nivelb

FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la pacienii cu vrsta de 80 de ani i de 17,8% la pacienii de i peste 85 de
ani. Este indicat screening-ul de rutin de ctre medical

de familie pentru depistarea FA. Pacienii vrstnici au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc crescut
de accidente tromboembolice sau hemoragice. Mai mult,
acetia pot prezenta simptomatologie atipic i pot fi mai
sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.

Recomandri privind abordarea FA la vrstnici

Recomandri
La toi pacienii cu vrsta de i peste 65 de ani, care se prezint la MF, se evalueaz pulsul i se efectueaz
ECG n caz de puls neregulat.

Clasa

Nivelb

ECG = electrocardiogram; MF = medic de familie

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

415

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

17. Sarcina
FA este rar la gravidele fr FA instalat anterior sarcinii i
este n general bine tolerat n absena bolilor congenitale, valvulare sau miocardice. Prezena bolii cardiace asociate cu FA presupune o colaborare strns ntre cardiolog
i obstretician.
Recomandri pentru FA n sarcin
Clasa

Nivelb

CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemodinamic datorit FA, i n orice situaie n care persistena FA determin risc crescut pentru mam sau ft.

Prevenia accidentelor tromboembolice se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu FA i cu risc

tromboembolic crescut; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de
stadiul sarcinii.

Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii.

Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HNF administrat n funcie de timpul parial de
tromboplastin care trebuie s fie de 1,5 ori fa de control.

Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant al canalelor de
calciu de tip non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie pus n
balan cu potenialul risc de efecte negative asupra ftului.

IIa

La pacientele stabile hemodinamic, cu cord structural normal, se poate lua n considerare administrarea
intranvenoas de flecainid sau ibutilid pentru a converti FA instalat recent, n cazul n care conversia
este absolut necesar i CE nu este consider adecvat.

IIb

Dac se impune controlul frecvenei ventriculare, iar beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu de tip
non-dihidropiridinic sunt contraindicate, se poate administra digoxin.

IIb

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; HNF = heparin nefracionat; AVK = antagonist de
vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

18. Fibrilaia atrial postoperatorie

FA este cea mai obinuit aritmie dup o intervenie chirurgical cardio-toracic. Incidena maxim este n zilele
2-4 postoperator i se asociaz cu risc mai nalt de AVC,
costuri crescute, durat prelungit de spitalizare, evoluie

nesatisfctoare. n absena instabilitii hemodinamice

care necesit cardioversie electric, scopul tratamentului
este de a controla frecvena ventricular prin administrarea de beta-blocante, sotalol sau amiodaron. Se consider c administrarea de statine i corticosteroizi perioperator scade incidena FA postoperatorie.

Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii

Clasa

Nivelb

n absena contraindicaiilor, beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la

pacienii supui interveniilor chirurghicale cardiace.

Dac se iniiaz administrarea beta-blocantelor (sau o oricror medicamente antiaritmice pentru controlul
FA), se recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale.

La pacienii cu FA stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventriculare.

La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului

sinusal prin CE.

IIa

Recomandri

Amiodarona ar trebui administrat preoperator ca terapie profilactic la pacienii cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator.

416

Seciunea XIV: Aritmii

n absena contraindicaiilor, ar trebui administrat medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci cnd
FA dureaz de 48 de ore.

IIa

Dac se obine conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i
chiar mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC.

IIa

Medicaia antiaritmic ar trebui administrat n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare n ncercarea de a menine ritmul sinusal.

IIa

Sotalolul poate fi administrat pentru prevenirea FA postoperator, dar se asociaz cu risc proaritmic.

IIb

Vernakalantul intravenos poate fi utilizat pentru cardioversia FA postoperatorie 3 zile la pacienii operai
pe cord.

IIb

Stimularea biatrial poate fi utilizat pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac.

IIb

Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar prezint riscuri.

IIb

Clasa

Nivelb

La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antitrombotic se recomand n funcie de prezena altor
factori de risc pentru AVC.

n absena contraindicaiilor, administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei

ventriculare la pacienii cu FA indus de tireotoxicoz.

n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand administrarea unui blocant al canalelor
de calciu de tip non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil), pentru controlul frecvenei ventriculare la
pacienii cu FA i tireotoxicoz.

Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necasar normalizarea funciei tiroidiene naintea
cardioversiei altfel riscul de recuren este ridicat.

Dup restabilirea statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca
pentru pacienii far hipertiroidie.

FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul
este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept scop
restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de
cardioversia la ritm sinusal.
Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie
Recomandri

FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

20. Sindromul Wolf-Parkinson-White

FA determin un risc crescut de aritmii potenial fatale, la
pacienii care au conducere anterograd pe o cale accesorie, i care poate fi eliminat prin ablaie cu cateter.

417

Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu sindrom WPW
Clasa

Nivelb

La pacienii cu cale accesorie manifest i FA se recomand ablaia cu cateter a cii accesorii n scopul
prevenirii MSC.

Pacientul cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest trebuie ndrumat de urgen ctre un centru cu
posibilitate de realizare a ablaiei cu cateter.

Ablaia cu cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este evident pe ECG de suprafa,
este indicat pacienilor cu profesii la risc nalt (ex: piloi, soferi pe vehicule de transport n comun).

La pacienii cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe ECG de suprafa, dar care
nu produce simptome, se recomand ablaia cu cateter.

La pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu produce simptome trebuie luat in considerare ablaia cu cateter, numai dup explicaii complete i consiliere adecvat.

IIa

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; ECG = electrocardiogram; MSC = moarte subit cardiac;WPW = Wolf-Parkinson-White
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

21. Cardiomiopatia hipertrofic

Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic prezint un risc
mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu populaia
general. Aproximativ 20-25% dintre acetia dezvolt FA,
cu o inciden anual de 2%. Instalarea FA este principala
cauz a deteriorrii clinice.

Recomandri pentru abordarea FA n cardiomiopatia hipertrofic

Clasa

Nivelb

Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut
recent.

Pacienilor cu CMH care dezvolt FA se recomand ACO cu AVK (INR 2-3), n absena contraindicaiilor.

Amiodarona (sau disopiramida plus beta-blocant) ar trebui administrat pentru conversia i meninerea la
ritm sinusal a pacieniilor cu CMH.

IIa

Ablaia cu cateter a FA ar trebui efectuat la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul farmacologic.

IIa

Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac prezint indicaie), poate fi efectuat
la pacienii cu CMH i FA refractar.

IIb

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; ACO = anticoagulante orale; AVK = antagonist de vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

22. Bolile pulmonare

FA este obinuit la pacienii cu boal pumonar cronic
obstructiv i are implicaii prognostice negative. Terapia
antiaritmic i cardioversia electric sunt frecvent ineficiente dac nu se corecteaz boala pulmonar. Pentru terapia anticoagulant se aplic recomandrile standard.

418

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare
Clasa

Nivelb

Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n
cursul unei boli pulmonare acute sau al unei exacerbri a unei boli pulmonare cronice.

La pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de prezena FA trebuie tentat

CE.

Pentru a controla frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonara cronic obstructiv care dezvolt
FA se poate utiliza un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem).

IIa

Beta 1-blocantele selective (ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul
frecvenei ventriculare.

IIa

Teofilina i antagonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar

bronhospastic care dezvolt FA.

III

Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal

pulmonar obstructiv care dezvolt FA.

III

Recomandri

FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric

a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile, Preedinte:

Dr. Radu Vtescu, Secretar: Dr. Alexandru Deutsch, realizat de ctre Dr. Cristian Blnaru, Dr. Alice David.

419

Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 3
Diagnosticul i managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia
pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen
(EuSEM)4, Federaia European de Medicin
Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea
American de Geriatrie (AGS), Societatea
European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8,
Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9

Preedinte: Angel Moya (Spania)

Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania

Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat

Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)

Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK

Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk
Membrii Grupului de Lucru
1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia
11. Thomas Pezawas, Viena, Austria
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana
12.
Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania
3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia
13.
Francois Sarasin4, Geneva, Elveia
4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania
14.
Andrea
Ungar6, Florena, Italia
5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana
15.
J.
Gert
van
Dijk7, Leiden, Olanda
6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia
16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda
7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia
17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda
3
8. Andrew Krahn , London, Canada
9. Martial Massin, Brussels, Belgia

Membru al comitetului de redacie

10. Mauro Pepi, Milano, Italia
Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt
W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos
Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne
(Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA)
Secretariat:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).

421

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

1. Definiie, clasificare i fiziopatologie,

epidemiologie, prognostic i impact
asupra calitii vieii
Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient,
datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii,
caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare
complet, spontan.

MSC=moarte subit cardiac

422

Seciunea XIV: Aritmii

Clasificare i fiziopatologie
Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural)
Vasovagal
Situaional
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare)
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice
Insuficien primar a sistemului nervos autonom
Insuficien secundar a sistemului nervos autonom
Hipotensiune ortostatic indus de medicamente
Hipovolemie
Sincopa cardiac (cardiovascular)
Cauze primare aritmice
Boli cardiace structurale

SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial

Epidemiologie

Sincopa este des ntlnit n populaia general

Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adreseaz serviciilor medicale
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de
sincop ntlnit n populaia general este sincopa de
cauz reflex, n special la persoanele tinere

Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frecven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz
larg, n funcie de diversele studii observaionale; proporii mai mari au fost observate n unitile de primiri
urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile medicale cu secii de cardiologie
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la
pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pacienii foarte vrstnici

423

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sincopal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.

Prognosticul i impactul asupra calitii vieii

Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor

de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum
i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop
Cel mai important predictor al recurenei sincopei este
numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a
lungul vieii, mai ales n anul anterior
Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici
Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii

2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului

i diagnostic
Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere
temporar a strii de contient, const ntr-o anamnez
atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea
tensiunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard.
n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:

424

masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani

ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular
cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz
o boal cardiac structural sau o sincop cardiac
monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspiciune de sincop prin aritmii
evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiunii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei
nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau
se suspicioneaz un mecanism reflex
alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un
examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt
indicate doar dac exist suspiciunea unei pierderi
tranzitorii a strii de contien ne-sincopal
Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri:
A fost sau nu un episod sincopal?
Care este etiologia?
Exist informaii sugestive pentru evenimente cardiovasculare cu risc nalt sau moarte?

Seciunea XIV: Aritmii

ECG=electrocardiogram

Stratificarea riscului
Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid
Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic
n antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic
Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Palpitaii resimite n orice moment al sincopei
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms
Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului
fizic
Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
Interval QT lung sau scurt
Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogen de ventricul drept
Co-morbiditi importante
Anemie sever
Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.

425

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial

Clasaa

Nivelb

Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortostatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic
Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori
declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc.
Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac
exist hipotensiune ortostatic documentat
Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden:
Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng
Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic
Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte
Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol
Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregistrare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic
Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care
prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau
disecie acut de aort

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil

Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial

Sincopa mediat neural
Absena unei boli cardiace
Istoric ndelungat de sincope recurente
Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere
Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite
Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom
Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial
Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului,
gulere prea strmte)
Sincopa survenit dup efort fizic
Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Suvenit la mobilizarea n ortostatism
Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare
Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite
Boal Parkinson sau neuropatii vegetative
Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic
Sincopa de cauz cardiovascular
Boal cardiac structural
Istoric familial de moarte subit sau canalopatii
n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Modificri electrocardiografice
Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii
Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic:
- bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior)
- alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s)
- bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I
- bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei
medicaii cronotrop negative
- tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
- complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
- interval QT alungit sau scurt
- repolarizare precoce
- bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
- unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru
cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
- unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut

426

Seciunea XIV: Aritmii

Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian

Clasaa

Nivelb

III

Clasaa

Nivelb

IIb

IIa

Indicaii
Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup
evaluarea iniial
Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau
accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ)
Criterii de diagnostic
Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu
durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism

Indicaii
Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortostatism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic
Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util
Criterii de diagnostic
Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg
fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic
scade <90 mmHg
Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20
mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial
sistolic scade <90 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test)

Metoda de lucru
Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie,
cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de
cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent
Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin
Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute
n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300400 g sublingual, n ortostatism
n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie
pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz
Indicaii
Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut
(ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli
cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a
fost exclus
Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa
datorat hipotensiunii ortostatice
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate
Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului
Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic
Criterii de diagnostic
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic
progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de
diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac
structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex
La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie
excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic
Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat
diagnostic pentru pseudosincop psihogen

Clasaa

Nivelb

I
I
I

B
B
B

I
IIa

C
C

IIb
IIb
IIb
III
III

C
C
C
B
C

IIa

IIa

IIa

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

g=micrograme.

427

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic
Indicaii
Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa
aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis
de recuren a sincopei:
Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt,
ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267
Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/
sptmn)
Sondele interne de nregistrare (SI) se indic:
- n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor
de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n
limita longevitii bateriei dispozitivului
- la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus
la un tratament specific
Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia
bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau
cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente
Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome
4 sptmni
Criterii de diagnostic
Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradisau tahiaritmie)
n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc
AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane
tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac
se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude
sincopa aritmic.
Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop
Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru
sincop
Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

III
III

C
C

III

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular; SI=sond intern de nregistrare

Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF)

Indicaii
La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o
cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI
La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu
au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte
investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate
La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz
cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate
SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac
Criterii de diagnostic
SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri:
- bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms)
- bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje
de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic
- inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente
- inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune
Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii
resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu
poate fi considerat diagnostic

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

IIb
IIb

C
C

III

I
I

B
B

I
I
IIa
IIb

B
B
B
B

III

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardiomiopatia hipertrofic

428

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri: Testul la adenozin trifosfat
Indicaii
Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic
pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare

Clasaa

Nivelb

III

Clasaa

Nivelb

Clasaa

Nivelb

Clasaa

Nivelb

IIb

Clasaa

Nivelb

I
I

C
C

III

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat

Recomandri: Ecocardiografia
Indicaii
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz
o afectare cardiac structural
Criterii de diagnostic
Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever,
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale
arterelor coronare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;

Recomandari: Testul de efort

Indicaii
Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort
Criterii de diagnostic
Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n
prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe
Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul
efortului chiar i n absena sincopei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;

Recomandri: Evaluarea psihiatric

Indicaii
Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop
psihogen
Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat
n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

Recomandri: Evaluarea neurologic

Indicaii
Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie
Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea
evalurii bolii subiacente
EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o
cauz nesincopal de PTC
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei

429

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

3. Tratament
Principii generale de tratament

BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac

Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe

Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi
pacienii
MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom
Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste
> 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii
Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice
Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung
depind de complian
Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu
sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat
Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat
b-blocantele sunt contraindicate

Clasaa

Nivelb

I
IIa
IIa

B
B
B

IIb
IIb

B
B

IIb

III
III

C
A

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;

Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare

Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
MCF pot fi indicate
Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas
Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;

430

Clasaa

Nivelb

I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb

C
B
C
C
C
C

Seciunea XIV: Aritmii

Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace
Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei
Cardiostimularea
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este
datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila
excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie)
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu
bloc AV grad III
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet
de ramur
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod
sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic
Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei
tulburri de conducere
Ablaia cu cateter
Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n
absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale)
Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur
rapid
Terapia cu medicaie antiaritmic
Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii
cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii
ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat
Cardiodefibrilator implantabil
DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural
DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n
antecedente
DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii

Clasaa

Nivelb

I
I

C
C

I
IIa

B
C

IIb

III

IIb

IIa

I
I

B
B

IIa

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofiziologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;

Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii

cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC
Situaia clinic
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever
deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
La pacienii cu cardiomiopatie non- ischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n
considerare la pacienii cu risc nalt
n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt
n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu ECG de tip I spontan
n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever
deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ,
DCI poate fi luat n considerare
La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS
sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

Comentarii

La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI

La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI
In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat
n considerare SI
La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat

a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;

431

Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei

4. Situaii particulare

Sincopa la pacienii de vrst pediatric

Sincopa la vrstnici

Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric

este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex
reprezint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele cazuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace amenintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa
trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psihogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la
pacienii de vrst pediatric.

Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO

(hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian
(SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite
pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul
dificil.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
vrstnici
HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii
vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca urmare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat,
de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop,
Masajul de sinus carotidian este n mod particular
util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de sinus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop,
n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezultate pozitive similare celor observate la pacienii mai
tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin,
Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poate fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex.
medicaie sau posprandial),
Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n
mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz
neprecizat,
Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere
cognitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel
ca i cea a indivizilor mai tineri.

432

Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz

cardiac i necesit evaluare cardiac prompt:
Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial
de afectare cardiac,
Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat,
Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional
extrem,
Sincopa n timpul efortului, inclusiv not,
Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau
precedat de durere toracic sau palpitaii.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
de vrst pediatric:
Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate
fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o
cauz posibil amenintoare de via,
Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase
este realizat n principal prin anamnez, examen
fizic i ECG,
Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri
cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.

Seciunea XIV: Aritmii

Sincopa si ofatul
Grupul 1
(oferi amatori)

Diagnostic

Grupul 2
(oferi profesioniti)

Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament
medical
Implant de cardiostimulator
Ablaie pe cateter cu succes

Dup ce s-a stabilit un tratament eficient

Dup ce s-a stabilit un tratament eficient

Dup 1 sptmn
Dup ce s-a stabilit un tratament eficient

Implant de DCI

n general cu risc sczut, restricii conform

ghidurilor n vigoare

Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat

Dup ce s-a confirmat succesul pe termen
lung
Restricie permanent

Sincopa reflex
Unic/Uoar

Fr restricii

Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a

aprut n timpul unei activiti cu risc nalt

Recurente i severe*

Dup obinerea controlului simptomelor

Restricie permanent, cu excepia situaiilor n

care s-a stabilit tratamentul eficient

Sincopa de cauz neprecizat

Fr restricii, exceptnd absena prodromului, apariia n timpul ofatului sau prezena
unei afeciuni cardiace structurale severe

Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia

adecvat

DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei
activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt

5. Unitatea de management a sincopei

Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei
are n vedere urmtoarele inte:
S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a
pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup
risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect
i de a evalua prognosticul,
Medicul care se ocup de unitatea de tratament al
sincopei, conduce procesul de management complet, plecnd de la cele menionate anterior, pn
la terapie i dac este necesar, de urmrire. El realizeaz investigaiile eseniale de laborator i are acces
preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri
terapeutice,

Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi

investigai ambulator sau prin spitalizri de zi,
De a stabili standarde pentru excelena clinic, adernd la recomandrile cu privire la sincop.
Elemente eseniale pentru acordarea strandardizat a ngrijirilor:
Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, structurat realizat fie n cadrul unei singure uniti de
tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai multe departamente pentru evaluarea global a pacienilor cu PTC (suspiciune de sincop).
Adresarea poate fi direct de la: medici de familie,
departamente de urgen i cei care ngrijesc pacieni internai de urgen sau alte departamente
instituionale,
Experiena i educaia n ceea ce privete componentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin
de urgen i geriatric sunt potrivite.

Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea,
Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia
Pleeu.

433

Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 4
Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite*
2006
Co-preedinte:
Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA,
FESC

Co-preedinte:
A. John Camm MD, FACC, FAHA,
FESC

Membrii Grupului de Lucru

1. Martin Borggrefe, MD, FESC
2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA
3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA
4. Martin Fromer, MD
5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA
6. George Klein, MD, FACC

7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA

8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA
9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC
10. Miguel A. Quinones, MD, FACC
11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA
12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA
13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana

3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana

4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana

Departamentul de Cardiologie
Universitatea Indiana, coala de Medicin
Krannert Institutul de Cardiologie
1801 N. Capitol Ave.
Indianapolis 46202-4800-SUA
Tel: (+1) 317 962 0555
Fax: (+1) 317 962 0568
E-mail: dzipes@iupui.edu

1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile,
textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor

Departamentul de Cardiologie i Cercetare

Vascular
Universitatea St. Ceorge, Londra
Cranmer Terrace
Londra SW 17 ORE, Marea Britanie
Tel: (+44) 20 8725 3554
Fax: (+44) 20 8767 7141
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk

incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare

referirea la ghidul complet.
Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt exprimate conform American College of Cardiology (ACC)/
American Heart Association (AHA)/European Society of
Cardiology (ESC) n urmtorul format:

*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart
Journal 2006; 27:2099-2140)

435

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

Niveluri de eviden

Clasificarea recomandrilor

Clasa I

Situaii pentru care exist dovezi i/

sau consens general c o anume
procedur sau un anume tratament
este benefic, util i eficient

Clasa II

Situaii n care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind

utilitatea/eficiena unei proceduri sau
a unui tratament

Clasa IIa

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n

favoarea utilitii/eficienei

Clasa IIb

Utilitatea/eficiena sunt mai puin

stabilite de dovezi/opinii.

Clasa III

Situaii n care exist dovezi i/sau

consens general c procedura/tratamentul nu sunt utile/eficiente i n
unele cazuri pot fi chiar duntoare.

Nivel de
eviden A

Date provenite din multiple studii

clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de
eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu

randomizat sau din studii mari nerandomizate.

Nivel de
eviden C

Doar consensul experilor, studii de

caz sau standard de ngrijire medical.

Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat

n Figura 1.

Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului
Clasa I
BeneficiulRiscul
Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/
administrat

NIVEL A

Cuantificarea efectului tratamentului

Multiple (3-5) trialuri

clinice
randomizate*

NIVEL B
Un numar limitat de
trialuri randomizate
(2-3), studii nerandomizate, registre*

NIVEL C
Foarte puine studii
(1-2),
consens al
experilor*

- Procedura sau tratamentul este util/eficient

- Exist suficiente dovezi
din studii multicentrice
randomizate sau metaanalize.

- Procedura sau tratamentul sunt utile/

eficiente
- Exist dovezi limitate,
acestea provenind
dintr-un singur studiu
randomizat sau din studii
multiple non-randomizate
- Procedura sau tratamentul sunt utile/
eficiente
- Recomandate doar prin
opinia experilor, studii
de caz sau considerate
standard terapeutic

Clasa IIA
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective bine focalizate
Se recomand efectuarea/
administrarea procedurii/
tratamentului

Clasa IIB
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective mai largi; pot fi
utile de asemenea date
provenite din registre

- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente

- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii din studii
multicentrice, randomizate sau meta- analize

- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare

- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii dintr-un
singur studiu multicentric,
randomizat sau din mai
multe studii non-randomizate

- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare

- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite

- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare

- Opinii divergente ale

experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic

- Doar opinia experilor,

studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Exist puine dovezi

contradictorii din studii
multicentrice, randomizate
sau din meta- analize
- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente
- Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur
studiu multicentric, randomizat sau din mai multe
studii non-randomizate
- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente
- Opinii divergente ale
experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic

Procedura/tratamentul
pot fi luate n considerare

Clasa III
RiscullBeneficiul
Nu sunt necesare studii
adiionale
Procedura/tratamentul
nu trebuie efectuat/
administrat

- Exist suficiente dovezi

din studii multicentrice,
randomizate sau din
meta- analize

- Exist dovezi limitate

din studii multicentrice,
randomizate sau din
meta-analize

* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de
clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare
de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar
dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.

436

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i
prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia
Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se
adreseaz

Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup

2005 ACC/
AHA IC

2005 ESC IC

2004 ACC/
AHA IMSST

2002 ACC/AHA/
NASPE PM i DCI

Comentarii din ghidurile

ACC/AHA/ESC AV i MSC
AV i MSC au combinat
toate studiile care au
inrolat pacienti cu DVS
post IM ntr-o singur
recomandare,
Clasa I; NDE A

DVS post IM,

FEVS 30%,
clasa NYHA II, III

Clasa I,
NDE B

Clasa I
NDE A

Clasa IIa
NDE B

Clasa IIa
NDE B

DVS post IM,

FEVS 30-35%,
NYHA II, III

Clasa IIa,
NDE B

Clasa I
NDE A

N/A

N/A

DVS post IM, FEVS

30-40%, TVNS,
studie EP pozitiv

N/A

N/A

Clasa I,
NDE B

Clasa IIb
NDE B

DVS post IM, FEVS

30%,
clasa NYHA I

Clasa IIa
NDE B

N/A

N/A

N/A

DVS post IM,

FEVS 31-35%,
clasa NYHA I

N/A

N/A

N/A

N/A

CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA II, III

Clasa I,
NDE B

Clasa I,
NDE A

N/A

N/A

CM NI, FEVS 3035%,

NYHA II, III

Clasa IIa,
NDE B

Clasa I
NDE A

N/A

N/A

CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA I

Clasa IIb,
NDE C

N/A

N/A

N/A

CM NI,
FEVS 30-35%,
clasa NYHA I

N/A

N/A

N/A

N/A

AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu

DVS post IM, FEVS 3035% i clasa NYHA I ntr-o
singur recomandare:
Clasa IIa; NDE B

AV i MSC au combinat
toate studiile cu pacienti
cu CM NI, FEVS 30-35%
i clasa NYHA II, III ntr-o
singur recomandare:
Clasa I; NDE B

AV i MSC au extins recomandarea la pacienti

cu CM NI, FEVS 30-35%
i clasa NYHA I ntr-o
singur recomandare:
Clasa IIb; NDE C

* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1.

ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE
PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004
Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru
Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS
= fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional
conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.

1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului

Cardiac implantabil n ghidurile publicate

1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii

Subite Cardiace

A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului
formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet
al ghidurilor.

Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea

n acest ghid.

437

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram

TV nesusinut

Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30
secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu
sub 600 msec).

Monomorf

TV nesusinut cu o singur morfologie QRS.

Polimorf

TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180

msec.

TV susinut

TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza

compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde.

Monomorf

TV susinut cu o singur morfologie QRS

Polimorf

TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.

Tahicardia prin reintrare

de la o ramur la alt
ramur

TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS;

apare de obicei n contextul cardiomiopatiilor.

TV bidirecional

TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii

digitalice.

Torsada vrfurilor

Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de

rsucire a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:
- Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt.
- Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal .

Flutter ventricular

O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu

aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive.

Fibrilaie ventricular

Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec),
foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.

BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular

2. Incidena morii cardiace subite

Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) variaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n diferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de
200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des
utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000
MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de includere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata evenimentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite,
cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.

Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i

neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la
o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu
oarecare variaii geografice ale procentului de decese coronariene care sunt subite.

3. Prezentarea clinic a pacienilor cu

aritmii ventriculare i moarte cardiac
subit
Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr
afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere

438

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu
aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic
Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri
electrocardiografice
Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor
ventriculare
Palpitaii
Dispnee
Durere toracic
Sincop i presincop
Tahicardie ventricular stabil hemodinamic
Tahicardie ventricular instabil hemodinamic
Stop cardiac:
Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
Tahicardie ventricular
Fibrilaie ventricular
Disociaie electro-mecanic

ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul

afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individualizate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace
subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.

4. Evaluarea general a pacienilor cu

aritmii ventriculare documentate sau
suspectate
4.1 ECG de repaus

provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de

eviden B)
2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cunoscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul
provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i determinarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel
de eviden B)
Clasa IIa
1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul
medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de
exerciiu. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus
de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de eviden C)
2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare
precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau
mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden
C)
Clasa III
1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort
ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de eviden B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test
de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimentare privind probabilitatea BCI.
4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie

Recomandri
Clasa I
1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG)
este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii
ventriculare (AV). (Nivel de eviden A)
4.2 Testul de efort
Recomandri
Clasa I
1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli
cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare
de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru

Recomandri
Clasa I
1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd
este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau
modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A)
2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate
cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac
sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden
B)
3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile
la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o
corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)

439

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

4.4 Tehnici i msurtori ECG

Clasa IIa

Recomandri

1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la
pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer
o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B)

Clasa IIa
1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru
mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la
pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace
pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau
la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel
de eviden B)
4.5 Funcia i imagistica VS
Recomandri
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV
care sunt supectai a avea boal cardiac structural.
(Nivel de eviden B)

2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene
semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via
sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar
sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel
de eviden C)
3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru
stimulare biventricular. (Nivel de eviden C)
4.6 Testarea electrofiziologic
Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace
i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat
pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC.
Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei,
evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD.
Testarea EP la pacienii cu BCI
Recomandri

2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de

pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC,
cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice
sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului miocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii
congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B)
3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardicSPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate
intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
la care testarea ECG de efort este greu de interpretat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS,
subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului WolffParkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B)
4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic
(ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie
miocardic- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au
risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de
simptome. (Nivel de eviden B)

440

Clasa I
1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop.
(Nivel de eviden B)
2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B)
3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut
(TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel
de eviden B)

Seciunea XIV: Aritmii

Testarea EP la pacieni cu sincop

Clasa IIa

Recomandri

1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au

risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic
rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau
pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe
termen lung. (Nivel de eviden C)

Clasa I
1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop
de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de
eviden B)
2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd
sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare.
(Nivel de eviden B)

5. Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia antiaritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispozitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu
excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste
modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor
afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu.
Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai
jos.

2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC

care au CVP frecvente, simptomatice, predominant
monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran
la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sindrom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu
perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n
considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventriculare provocate de CVP cu morfologii similare.

5.1 Ablaia

2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru
evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel
de eviden C)

Recomandri

Clasa III

Clasa I

1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este

indicat. (Nivel de eviden C)

1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC

care au TV susinut monomorf rezistent la medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu
doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden
C)

6. Managementul acut al aritmiilor

specifice
6.1 Managementul stopului cardiac

2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare

de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii
cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV
susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea
dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul
n care pacientul nu dorete medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de
eviden B)

Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit,
suspect sau iminent, prima prioritate este activarea
unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte.
(Nivel de eviden B)
2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput
imediat dup contactarea unei echipe responsabile.
(Nivel de eviden A)
3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc

441

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

conform algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin
tahicardie ventricular la care apar recurene dup
un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator
monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca
medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil
dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B)
5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand
aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul
cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac
avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad
de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii
defibrilrii. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb

6.3 TV susinut monomorf

Recomandri
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac
diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C)
2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene)
este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii
cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B)
2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV susinut monomorf instabil hemodinamic care este
refractar la conversie electric sau recurent n ciuda
procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden
C)
3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter transvenos poate fi util pentru tratamentul pacienilor
cu TV susinut monomorf care este refractar la
cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie
antiaritmic. (Nivel de eviden C)

1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa
martorilor. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb

6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul

miocardic cu cretere redus a troponinei

1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la

pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat
ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de
eviden C)

Recomandri
Clasa I
1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/
injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor
care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C)

442

Clasa III
1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut,
mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic.
(Nivel de eviden C)

Seciunea XIV: Aritmii

6.4 TV repetitiv monomorf
Recomandri

2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate

pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri
asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice.
(Nivel de eviden A)

Clasa IIa

Clasa IIa

1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v.

(sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i
TV idiopatice. (Nivel de eviden C)

1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung
(SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval
QT normal. (Nivel de eviden B)

6.5 TV polimorf
Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice
la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i
compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B)
2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf
recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat
sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B)
3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu
TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C)
4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf
atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV
polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute
sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C)
6.6 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden A)

2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la

pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze. (Nivel de eviden B)
3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un tratament acut rezonabil la pacienii care se prezint cu
torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de
eviden C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au
SQTL congenital. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n
considerare la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden B)
2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la
pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vrfuri. (Nivel de eviden C)
6.7 TV incesant
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medicamente antiaritmice ca procainamida iv i amiodarona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV polimorf incesant sau recurent cauzate de ischemia
miocardic acut. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia
TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV
incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B)

443

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

Clasa IIb
1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n asociere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun
electrica datorata TV. (Nivel de eviden C)
2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi
luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu
recurene frecvente. (Nivel de eviden C)
3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n considerare la unii pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C)

7. Aritmiile ventriculare i moartea

subit cardiac asociate unor patologii
specifice
7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior
Recomandri
Clasa I
1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care
poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS
(DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poate fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se
documenteaz ischemie miocardic acut care precede debutul FV. (Nivel de eviden B)
4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat
i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tratamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este
ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)

444

6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS
prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel
puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt
ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i
simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B)
3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM
anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C)
4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt
rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate
de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care
nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de
eviden C)
6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS
normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de
via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi
considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior
i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%.
(Nivel de eviden B)

Seciunea XIV: Aritmii

2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pacieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care
nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV
asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B)
2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente
de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A)
7.2 Valvulopatii cardiace
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai
i tratai conform recomandrilor curente pentru fiecare afeciune. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reducerea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semnificativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare
severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C)
7.3 Boli cardiace congenitale
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli cardiace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui
stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei
evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este indicat la pacieni care primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden B)
2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan
susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv
hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat include ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru
eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se
recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C)

Clasa IIa
1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este
rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital,
disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n absena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD
este rezonabil la pacienii care primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu
boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau
TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la
pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital
i CVP izolate. (Nivel de eviden C)
7.4 Boli pericardice
Recomandri
Clasa I
1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie
tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt
tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin implantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care
beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub
tratament medicamentos optim i s aib o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden C)
7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar
Recomandri
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n general pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare.
(Nivel de eviden C)

445

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci
cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la
pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n
contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului
de miocard. (Nivel de eviden C)
2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice
sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului cardiac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz
anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca
supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electrolitice. (Nivel de eviden C)
3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n
prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor
electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii
cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii electrolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia
nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV
susinute monomorfe. (Nivel de eviden B)
4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu
alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiaritmice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite
expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista
acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qtdrugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B)

8. Aritmii ventriculare asociate cu

cardiomiopatii
8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
(nonischemic)
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei
reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu
CMD nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la
pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii
susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau
presincop. (Nivel de eviden C)

446

3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonischemic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV
i care primesc tratament medicamentos optim i care
au o speran de via cu status funcional bun mai
mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o
FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II
sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD
nonischemic care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru terminarea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular
normal sau aproape normal i CMD nonischemic
care primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tratamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD
nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH
care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament
medicamentos optim i au o speran de via cu sta-

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii
cu cardiomiopatie hipertrofic

lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de

eviden C)

Factori de risc majori

Factori posibili n cazuri

individuale

8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept

Stopul cardiac (FV)

FA

Recomandri

TV spontan susinut

Ischemia miocardic

Clasa I

Istoric familial de moarte subit prematur

Obstrucia tractului de
ejecie al VS

Sincop de cauz
necunoscut

Mutaii cu risc nalt

Grosime VS mai mare

sau egal cu 30 mm

Exerciiu fizic intens

(competiional)

Rspuns anormal al TA
la exerciiu
TV spontane
nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al.,
a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de
Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comitetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.
FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC =
moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.

tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)

Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profilaxia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel
puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4)
pentru MSC i care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacienilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci
cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)

1. Implantarea de ICD este recomandat pentru prevenia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de
ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV documentate, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia
MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclusiv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii
ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat
atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a
sincopei, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru tratamentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situatiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel
de eviden C)
3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n managementul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda
medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de
MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)

9. Insuficiena cardiac

Clasa IIb

Recomandri

1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de
eviden C)

Clasa I

2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie

primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau
mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-

1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia

secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV
sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sincop i au FEVS 40%, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)

447

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)

4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD

este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la
pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA,
FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai
mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincronism ventricular) care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)

3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar

pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS
30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau
III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)

Clasa IIb

4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt adjuvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al
aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromitere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric
i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente
sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmiei. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular
pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea
mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu
clas funcional III sau IV NYHA sub tratament medicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex
QRS de minim 120 msec, care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea
total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin
IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au
o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I,
primesc tratament medicamentos optim i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal
sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim pentru IC i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)

448

1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi

considerate alternative farmacologice ale ICD pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai
optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia
prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)

10. Sindroame aritmice genetice

10.1 Sindromul de QT lung
Recomandri
Clasa I
1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghidurilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul
de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden
B)
2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu
diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval
QT prelungit). (Nivel de eviden B)
3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL
cu stop cardiac anterior care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden A)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la
pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval
QT normal. (Nivel de eviden B)

Seciunea XIV: Aritmii

2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea utilizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru reducerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop
i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n considerare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de
vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant.
(Nivel de eviden B)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blocantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la
pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de
stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
10.2 Sindromul Brugada
Recomandri
Clasa I
1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu
stop cardiac n antecedente care primesc medicaie
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa

4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei

furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stratificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom
Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST
cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden
C)
2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul furtunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel
de eviden C)
10.3 Tahicardia ventricular polimorf
catecolaminergic
Recomandri
Clasa I
1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai
clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe
baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea betablocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au
supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)

1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada

cu supradenivelare spontan de segment ST n V1,
V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demonstrarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden C)

Clasa IIa

2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supradenivelri spontane de segment ST este rezonabil
pentru managementul pacienilor cu supradenivelare
de segment ST indus numai prin provocare farmacologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C)

2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sincop i/sau TV susinute documentate care primesc
beta-blocante i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)

3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu

TV documentat care nu a condus la stop cardiac i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)

Clasa IIb

1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr manifestri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este
stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de
eviden C)

1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii

aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint
simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)

449

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

11. Aritmii ventriculare i moartea

cardiac subit n populaii specifice
11.1 Atlei
Recomandri
Clasa I
1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea
competiional, inclusiv istoricul familial de moarte
prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli
cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anomalii
ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel
de eviden C)

11.3 Vrstnici
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de
aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de eviden A)
2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice prescrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacocineticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden C)
Clasa III

2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac

structural sau alte semne i simptome suspecte pentru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi
ceilali pacieni dar contientiznd particularitile activitii lor. (Nivel de eviden C)

1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1

an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie
s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C)

3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pentru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri
de ritm. (Nivel de eviden B)

n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii

globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la
vrstnici. Mai multe trialuri randomizate prospective au
demonstrat eficiena ICD n prevenia primar i secundar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate
grupele de vrst.

4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc

activitatea competiional pe durata evalurii anomaliilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C)

11.4 Pacienii cu ICD

Clasa IIb

Recomandri

1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi considerate ca metode de screening pre-competiional

pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden
B)

Clasa I

11.2 Sarcina
Recomandri
Clasa I
1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil hemodinamic trebuie efectuat cardioversia electric.
(Nivel de eviden B)
2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice,
este benefic continuarea beta-blocantului pe durata
sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care
exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)

1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul

i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden
C)
2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o
sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden
C)
3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapiilor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C)
4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant
trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD
care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente.
(Nivel de eviden B)
2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-

450

Seciunea XIV: Aritmii

luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diagnostice i terapeutice. (Nivel de eviden C)

intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de

torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel
de eviden B)

11.5 Aritmii induse de medicamente

Recomandri

2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul

sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce
prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru
torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B)

Clasa I

Clasa IIb

1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care

se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV
de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi
cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A)

1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate

fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit.
(Nivel de eviden C)

Toxicitatea digitalic

Clasa IIa
1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezint cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice
izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei,
monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea
digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electroliilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenoterapie. (Nivel de eviden C)
2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezonabile la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi
luat n considerare la pacieni care iau digital i se
prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa III

Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu

Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale
de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pacienii
care iau blocante de canale de sodiu care se prezint
cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing.
(Nivel de eviden C)

* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.

2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu

care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1,
retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac
este necesar continuarea medicamentului, blocarea
adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau
beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial
pot fi eficiente. (Nivel de eviden C)

SQTL indus medicamentos

Clasa IIb

Recomandri

1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de

sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau
blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine
mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de
eviden C)

1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt recomandate la pacieni care iau digital i se prezint
pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)

Clasa I
1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat
retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa

Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte

medicamente sunt incluse n Tabelul 5.

1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc

451

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite

Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor
Medicament

Prezentare clinic

Digitala

Toxicitate cardiac redus(doar aritmii

izolate)

Medicamente care prelungesc intervalul QT

Blocante de canale de
sodiu

Management*

Toxicitate cardiac sever: aritmii ventriculare susinute; bloc AV de grad

nalt; asistol

Anticorpi antidigitalici
Pacing
Dializ pentru hiperkaliemie

Torsad de vrfuri: cteva episoade,

QT rmne lung

Sulfat de magneziu iv (MgSO4)

Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L

Torsad de vrfuri recurent

Pacing ventricular
Isoproterenol

Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea pacingului

Oprirea medicamentului; repoziionarea

sondelor

Flutter atrial cu conducere AV 1:1

Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv)

Tahicardie ventricular (mai frecvent;

dificil de convertit)

Beta-blocante; sodiu

Sindrom Brugada

Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei

* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclusiv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un
medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.

452

Seciunea XIV: Aritmii

Capitolul 5
Ghidul pentru stimulare cardiac i terapie de resincronizare
cardiac 2013*
Grupul de Lucru de stimulare cardiac i terapie de resincronizare al
Societii Europene de Cardiologie (ESC).
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Tulburri de Ritm
(EHRA)
Preedinte
Profesor Michele Brignole

Clinica de Cardiologie
Ospedali Del Tigullio
Via Don Bobbio 25
IT- 16033 Lavagna, (GE), Italy
Tel: +39 0185 329 569- Fax: +39 0185 306 506
E-mail: mbrignole@ASL4.liguri.it
Autori/Membrii Grupului de Lucru
Angelo Auricchio (Elveia); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Pierre Bordachar (Frana); Giuseppe Boriani
(Italia); Ole-A Breithardt (Germania); John Cleland (Maria Britanie); Jean-Claude Deharo (Frana); Victoria
Delgado (Olanda); Perry M. Elliott (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Carsten W. Israel (Germania);
Christophe Leclercq (Frana); Cecilia Linde (Suedia); Llus Mont (Spania); Luigi Padeletti (Italia); Richard
Sutton (Marea Britanie); Panos E. Vardas (Grecia)
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Imagistic Cardiovascular (EACVI)
Grupuri de Lucru: Bolile Miocardului i Pericardului
Consilii: Practica n Cardiologie
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dup 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2013; 34:22812329doi:10.1093/eurheartj/eht150).

453

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

1. Introducere
Tabel 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Formulare sugerat
pentru folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumi procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura
Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.
Definiie

Tabel 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.

Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau a studii mici, studii retrospective, registre.

2. Indicaii de pacing
2.1 Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul
bradiaritmiilor luate n calcul pentru stimulare
cardiac permanent
A fost descris o mare variabilitate a numrului de implanturi de pacemaker ntre rile europene, fapt ce ar putea
reflecta diferene demografice i de prevalen a bolii,
ct i insuficiena programelor n unele cazuri (Figura 1).
Caracteristicile clinice i modurile de pacing sunt relativ
constante (Tabel 3).

454

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 3: Caracteristicile clinice i modalitatea de pacing la pacienii tratai prin

pacing permanent n registrele unora dintre societile naionale europene de pacing
Germania anul
Frana anul
Spania anul Suedia anul
Italia anul 2007
2008
2009
2010
2010
n=31146
n=67689
n=64306
n=11648
n=6494
77.6
76m/79f
76.8
75m/78f
Vrsta medie (ani),
sex
Indicaii de implant
BAV
44.6%
37.4%
55.6%
37.7%
FiA+BAV
18.1%
19.6%
16.2%
20.7%
BNS
26.8%
36.2%
20.2%
33.5%
BR
4.9%
6.8%
6.2%
6.5%
Altele (neclasificate)
5.5%
0.3%
1.6%
Tipul de pacemaker
Bicameral
66.2%
70.8%
75.4%
75%
71%
Monocameral, ven32.0%
27.6%
21.4%
24.8%
22.0%
tricular
Monocameral, atrial
0.2%
0.6%
1.3%
Biventricular
1.7%
0.7%
3.2%
5.7%

UK anul
2010
n=43650
75m/77f

42.2%
15.9%
26.3%
8.3%
7.4%
63.8%
28.2%
0.8%
7.2%

BAV = bloc atrioventricular (include gradele I, II i III); FiA = fibrilaie atrial; BNS = boal de nod sinusal (include sincopa reflex); BR = bloc de ramur

455

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Modul de prezentare clinic este mai util dect etiologia
n selectarea pacienilor pentru terapia de pacing cardiac
permanent (Figura 2). n timp ce bradicardia persistent
indic n mod clar un bloc AV intrinsec sau BNS, nsem-

456

ntatea bradicardiei intermitente este mai puin clar,

rezultnd din contribuii variabile ale unor mecanisme
intrinseci i extrinseci.

Seciunea XIV: Aritmii

lungit ofer dovezi fiabile pentru un diagnostic precis,
ns diagnosticul (i terapia) sunt amnate, adesea pentru
un timp ndelungat pn la documentarea unui eveniment, iar evenimentul recurent poate cauza prejudicii
sau chiar deces. Invers, strategia testrii de laborator are
avantajul unui diagnostic i al unei terapii imediate, dar
asociaz un risc semnificativ de diagnostic eronat.

Diagnosticul de bradiaritmie se pune de obicei pe baza

unui traseu electrocardiografic standard atunci cnd tulburarea de conducere este persistent. Cnd o bradiaritmie intermitent este suspectat dar nedovedit, suspiciunea ar trebui coroborat cu o documentare electrocardiografic a bradiaritmiei sau, alternativ, cu testri de
laborator (Tabelele 4-6). Strategia de monitorizare pre-

Tabelul 4: Simptome tipice de bradicardie (BS i bloc AV)

Bradicardie persistent

Bradicardie intermitent

Datorate hipoperfuziei cerebrale

Fatigabilitate la eforturi mici
Sincopa, presincopa
Iritabilitate, astenie psihic, incapacitate de concentrare
Ameeal, vertij
Apatie, pierderi de memorie, deficit cognitiv
Stare de confuzie, vedere tulbure
Ameeal, vertij
Datorate altor mecanisme
Dispnee, insuficien cardiac
Dispnee i dureri retrosternale brusc instalate fr legtur cu
efortul
Capacitate redus de efort (incompeten cronotrop)
Palpitaii (bti neregulate)
AV = atrioventricular; BS = bradicardie sinusal

Tabelul 5: Diagnosticul sincopei bradiaritmice dup evaluarea iniial: cele mai utile teste
Strategia de monitorizare ECG prelungit

Strategia testelor de provocare (de laborator)

Masaj de sinus carotidian
Testul mesei nclinate
Studiu electrofiziologic
Test de efort

Holter
Loop recorder extern
Telemetrie la domiciliu
Loop recorder implantabil
ECG = electrocardiografic

Tabelul 6: Tehnici de monitorizare electrocardiografic sugerate n funcie de frecvena simptomelor

Frecvena simptomelor
Zilnice
La fiecare 2-3 zile
Sptmnale
Lunare
Mai puin de o dat pe lun

Tehnica de monitorizare ECG sugerat

Holter de 24 h, monitorizare telemetric intraspitaliceasc
Holter de 48-72 h, monitorizare telemetric intraspitaliceasc
Holter de 7 zile sau loop recorder extern
Loop recorder extern de 14-30 de zile
Loop recorder implantabil

ECG = electrocardiografic

2.2 Bradicardia persistent

Indicaii de pacing la pacienii cu bradicardie persistent
Recomandri
1) Boala de nod sinusal. Pacingul este indicat cnd simptomele pot fi clar atribuite bradicardiei.
2) Boala de nod sinusal. Pacingul poate fi indicat cnd este probabil ca simptomele s fie datorate
bradicardiei, chiar dac dovezile nu sunt concludente.
3) Boala de nod sinusal. Pacingul nu este indicat la pacienii cu BS asimptomatic sau datorat unor
cauze reversibile.
4) Bloc AV dobndit. Pacingul este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau grad II tip 2 indiferent
de simptome.
5) Blocul AV dobndit. Pacingul ar trebui luat n considerare la pacienii cu bloc AV de grad II tip 1 care
determin simptome sau are localizare intra sau infrahisian la SEF.
6) Blocul AV dobndit. Pacingul nu este indicat la pacienii cu bloc AV de cauze reversibile.

Clasaa

Nivelb

IIb

III

IIa

III

AV = atrioventricular; SEF = studiu electrofiziologic; BS = bradicardie sinusal.

a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

457

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Perspective clinice:
Pacienii cu boal de nod sinusal sunt n general n
vrst i au frecvent boal cardiac concomitent. n
aceste situaii, demonstrarea unei relaii clare cauzefect ntre simptome i boala de nod sinusal este adesea dificil de obinut.
Este crucial distincia dintre bradicardia fiziologic
datorat unor particulariti ale sistemului nervos autonom sau efectelor antrenamentului i bradicardia
inadecvat care necesit pacing cardiac permanent.

De exemplu, bradicardia sinusal- BS (chiar i atunci

cnd este de 40-50 bti/min n repaus sau chiar
de 30 bti/min n timpul somnului) este acceptat
ca fiind fiziologic la atleii antrenai, fr a necesita
pacing cardiac.
Cnd bradicardia este indus sau exacerbat de medicamente concomitente ce afecteaz funcia nodului
sinusal, oprirea acestora ar trebui luat n calcul ca o
alternativ la pacingul cardiac. Reducerea dozei este
posibil s nu soluioneze bradicardia.

Alegerea modului de pacing/programare la pacienii cu bradicardie persistent

Recomandri
7) Boala de nod sinusal.
7A) Alegerea unui PM bicameral cu prezervarea conducerii AV spontane este indicat pentru reducerea riscului de FiA i accident vascular cerebral, evitarea sindromului de PM i mbuntirea
calitii vieii.
7B) Funciile de frecven adaptativ ar trebui utilizate la pacienii cu incompeten cronotrop, mai
ales dac sunt tineri i activi fizic.
8) Blocul AV dobndit. La pacienii n ritm sinusal, implantarea unui PM bicameral ar trebui preferat
pacingului monocameral ventricular pentru evitarea sindromului de PM i mbuntirea calitii vieii.
9) FiA permanent i blocul AV. Se recomand pacingul ventricular cu funcie de frecven adaptativ.

Clasaa

Nivelb

A (vs.
VVI)

IIa

B (vs.
AAI)

IIa

FiA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; PM = pacemaker,

a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice:
La pacienii cu boal de nod sinusal, pacingul bicameral ofer o scdere modest a ratei de apariie a
FiA i accidentului vascular cerebral, dar nu reduce
numrul spitalizrilor pentru insuficien cardiac sau
mortalitatea comparativ cu pacingul ventricular izolat.
Pacingul bicameral reduce riscul de sindrom de PM
(pacemaker) care apare la peste un sfert din pacienii
cu boal de nod sinusal sau bloc AV. Sindromul de
PM este asociat cu reducerea calitii vieii i adesea
justific preferina pentru pacing bicameral. Chiar
dac este un endpoint secundar, sindromul de PM
este asociat cu reducerea calitii vieii i justific
preferina pentru pacing bicameral atunci cnd este
rezonabil.
La pacienii cu bloc AV, pacingul bicameral nu reduce morbiditatea (spitalizrile, IC) sau mortalitatea n
comparaie cu pacingul ventricular izolat.

458

La pacienii cu bloc AV (inclusiv cei cu BS i interval PR

alungit) care probabil vor avea nevoie de un procent
mare de pacing ventricular, TRC (terapia de resincronizare cardiac) ar trebui luat n calcul dac sunt prezente simptome de IC i FEVS este sever redus.
Sfaturi pentru urmrire: Se recomand activarea algoritmilor de schimbare a modalitii de pacing. Apariia
FiA ar trebui evaluat n timpul controalelor periodice utiliznd criteriile de diagnostic ale PM, cu referiri
la terapia anticoagulant acolo unde este necesar.
Funcia de frecven adaptativ ar trebui s fie corect
programat la implant i reevaluat n timpul controalelor. n final, procentul de pacing ventricular ar trebui
evaluat la fiecare control n vederea minimalizrii sale
pe ct posibil.

Seciunea XIV: Aritmii

2.3 Bradicardia intermitent (documentat)

Indicaii de pacing n bradicardia intermitent documentat
Recomandri
1) Boala de nod sinusal (inclusiv forma bradi-tahi). Pacingul este indicat la pacienii cu boal de
nod sinusal la care s-au documentat episoade de bradicardie simptomatic prin opriri sinusale sau bloc
sino-atrial.
2) Blocul AV intermitent/paroxistic (inclusiv FiA cu conducere ventricular lent). Pacingul
este indicat la pacienii cu bloc AV de grad III sau II intermitent/paroxistic intrinsec.
3) Sincopa asistolic reflex. Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la pacienii 40 de ani, cu sincope
reflexe recurente, impredictibile i pauze simptomatice documentate datorate opririlor sinusale sau
blocului AV sau unei combinaii a acestora.
4) Pauzele asimptomatice (oprire sinusal sau bloc AV). Pacingul ar trebui s fie luat n calcul la
pacieii cu istoric de sincope la care exist dovada unor pauze asimptomatice de >6 s datorate opririlor
sinusale, blocului sino-atrial sau blocului AV.
5) Pacingul nu este indicat cnd exist cauze reversibile de bradicardie.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

III

FiA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular.

a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

459

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Perspective clinice:
La pacienii cu sincop reflex pacingul cardiac ar trebui s fie ultima alegere i ar trebui ales numai pentru
pacieni nalt selectai, de exemplu pentru cei relativ n
vrst, afectai de forme severe de sincop reflex, cu
istoric de sincope recurente i traumatisme frecvente
probabil datorit lipsei de simptome prodromale. Faptul c pacingul este eficient la unii pacieni cu sincop
reflex nu nseamn c este ntotdeauna necesar. Trebuie subliniat c decizia de a implanta un PM pentru
o condiie benign (n termeni de mortalitate), situaie
frecvent la pacieni tineri, trebuie luat innd cont
de contextul clinic.

Stabilirea unei relaii ntre simptome i bradicardie ar

trebui s fie scopul evalurii clinice a pacienilor cu
sincope inexplicate i ECG bazal normal. Monitorizarea ar trebui extins pn ce acest scop este atins. n
practic, exist ocazional nevoia de a lua decizii terapeutice n absena unor criterii diagnostice exacte. n
astfel de circumstane, opinia acestui Grup de Lucru
este c o pauz asimptomatic de >6 sec este probabil asociat cu un beneficiu al pacingului cardiac.
Pacingul cardiac ar trebui amnat la pacienii cu pauze asimptomatice <6 sec i monitorizarea ar trebui
continuat.

Alegerea modului de pacing

Recomandri
6) Bradicardia intermitent documentat. Este recomandat prezervarea conducerii AV spontane.
7) Sincopa reflex asistolic. Pacingul bicameral cu histerezis de frecven este modul de pacing preferat pentru a prezerva ritmul sinusal spontan.

Clasaa

Nivelb

Clasaa

Nivelb

IIb

III

AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

2.4 Bradicardia suspectat (nedocumentat)

Blocul de ramur (BR)
Indicaii de pacing la pacienii cu bloc de ramur
Recomandri
1) BR, sincop inexplicat i SEF anormal. Pacingul este indicat la pacienii cu sincop, BR i SEF pozitiv definit ca interval HV 70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II sau III evideniat n timpul pacingului
atrial incremental sau la provocarea farmacologic.
2) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienii cu BR alternant cu sau fr simptome.
3) BR, sincop inexplicat i investigaii non-diagnostice. Pacingul poate fi luat n calcul la pacieni
selectai cu sincop inexplicat i BR.
4) BR asimptomatic. Pacingul nu este indicat pentru pacienii cu BR asimptomatici.
BR = bloc de ramur; SEF = studiu electrofiziologic; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden

Perspective clinice:
Mai puin de jumtate din pacienii cu BR i sincop
primesc un diagnostic final de sincop de cauz cardiac, cu toate c probabilitatea difer ntre diferite
tipuri de BR. Se recomand orice fel de investigaie
util (de exemplu: masaj de sinus carotidian, SEF i
loop recorder implantabil) pentru provocarea/documentarea mecanismului sincopei nainte de a decide
implantarea unui PM sau de a selecta terapia corespunztoare (Figura 4).
La pacienii cu BR i disfuncie sistolic sever de VS
ar trebui luat n calcul implantul unui dispozitiv de tip
ICD/CRT-D n locul unui PM.

460

La pacienii cu infarct miocardic n antecedente i BR,

SEF cu stimulare ventricular programat este n mod
particular recomandat. Dac se induce o tahicardie
ventricular, un dispozitiv de tip ICD trebuie implantat
n locul unui PM.
Pacienii n vrst cu BR i sincop inexplicat, dup
investigarea corespunztoare a posibilelor etiologii, ar
putea beneficia din implantarea empiric a unui PM,
mai ales dac sincopa este impredictibil (fr prodrom sau cu prodrom scurt) sau dac s-a produs n
poziia culcat sau n timpul efortului.

Seciunea XIV: Aritmii

Sincopa reflex
Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop reflex nedocumentat
Recomandri
1) Sincopa sino-carotidian. Pacingul este indicat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian predominant cardioinhibitor i sincope recurente impredictibile.
2) Sincopa cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul poate fi indicat la pacienii
cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate cu sincope recurente frecvente, impredictibile i
vrst >40 de ani dup ce terapiile alternative au euat.
3) Sincopa non-cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul cardiac nu este indicat
n absena unui reflex cardioinhibitor documentat.
a

Clasaa

Nivelb

IIb

III

Clasa de recomandare; Nivelul de eviden

b

Perspective clinice
Sincopa sino-carotidian:

babil s descrie mai bine beneficiul terapiei prin pacing cardiac.

Decizia de a implanta un pacemaker n contextul unei

situaii relativ benigne ar trebui luat cu scopul de a
preveni recurenele traumatice care sunt frecvente n
cazul pacienilor vrstnici cu sincope sino-carotidiene
recurente.

Comparativ cu istoria natural a sindromului de sinus

carotidian, ne putem atepta ca pacienii care primesc
un pacemaker s aib o reducere cu aproximativ 75%
a recurenelor. Totui, recurenele sincopale sunt probabile la un procent de pn la 20% din pacieni n
urmtorii 5 ani (Figura 5).

ntruct sindromul de sinus carotidian nu afecteaz

supravieuirea, reducerea numrului de sincope per
pacient pe an i reducerea comorbiditilor asociate
(traumatismele secundare sincopelor), ar trebui pro-

Formele mixte de SSC (sincop sino-carotidian) i

modul VVI scad eficacitatea terapiei prin pacing. Mai
mult, pacingul cardiac nu este eficient n prevenirea
recurenelor presincopale.
461

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Sincopa vasovagal indus la testul mesei nclinate:

Faptul c pacingul poate fi eficient nu nseamn c
este ntotdeauna necesar. Trebuie subliniat c decizia de a implanta un PM pentru o condiie benign,
situaie frecvent la pacieni tineri, trebuie luat innd
cont de contextul clinic. Astfel, pacingul cardiac ar trebui s rmn o ultim alegere destinat unei mici
proporii de pacieni nalt selectai afectai de sincope
reflexe severe. Probabil c pacienii adecvai pentru
pacing sunt aceia cu vrst >60 de ani cu istoric de

sincope recurente ncepnd de la vrste medii sau

avansate i cu traumatisme frecvente probabil datorit
apariiei sincopelor n absena unui prodrom.
Recurenele sincopale sunt ateptate n continuare la
o minoritate de pacieni, n ciuda pacingului cardiac.
Corelaia slab dintre mecanismul sincopei n timpul
testului i n timpul evenimentelor spontane impune
precauie n implantarea unui pacemaker pe baza
rspunsului la testul mesei nclinate.

Alegerea modului de pacing

Recomandri
4) Sincopa sino-carotidian. La pacienii cu sindrom de sinus carotidian, pacingul bicameral este modul de pacing preferat.
5) Sincopa cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. La pacienii cu sincop vasovagal
cardioinhibitorie, pacingul bicameral este modul de pacing preferat.
6) Frecvena minim i histerezisul de frecven ar trebui programate astfel nct s existe funcie de
pacing de back-up, fapt ce prezerv ritmul cardiac nativ i conducerea AV.
a
b

Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.

462

Clasaa

Nivelb

IIa

Seciunea XIV: Aritmii

Sincopa inexplicat (i cderile)
Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop inexplicat
Recomandri
1) Sincopa inexplicat i testul cu adenozin- trifosfat pozitiv. Pacingul poate fi util n reducerea
recurenelor sincopale.
2) Sincopa inexplicat. Pacingul nu este indicat la pacienii cu sincop inexplicat fr dovezi de bradicardie sau tulburri de conducere.
3) Cderile inexplicate. Pacingul nu este indicat la pacienii cu cderi inexplicate.
a

Clasaa

Nivelb

IIb

III

III

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden

Perspective clinice:
La pacienii cu sincope inexplicate sau cderi recurente, aflai la sfritul investigaiilor convenionale,
monitorizarea prin loop recorder implantabil ar trebui
s fie luat n calcul n ncercarea de a documenta
o recdere spontan, n schimbul deciziei de pacing
cardiac empiric.

3. Indicaii pentru terapia de

resincronizare cardiac
3.1 Epidemiologia i prognosticul insuficienei
cardiace adecvate pentru terapia de resincronizare cardiac
Numai o mic parte din pacienii cu IC (poate 5-10%) au
indicaie de terapie de resincronizare cardiac (TRC) n
baza criteriilor din ghidurile actuale. n 2011, rata medie

de implantare de dispozitive de TRC n Europa Central

i de Vest era de 140 de uniti per milion de locuitori,
dintre care 107 uniti erau CRT-D i 33 erau CRT-P (Figura 6).
Pe baza datelor din dou studii EuroHeart Failure, aproximativ 400 de pacieni per milion de locuitori pe an ar putea fi candidai la TRC. Un studiu ESC a artat c pacienii
care au primit un dispozitiv de tip CRT au avut o mortalitate la un an de <10%. Pacienii cu complex QRS larg au
un prognostic mai sever. FiA (fibrilaia atrial) este cea mai
frecvent aritmie la pacienii cu IC, cu frecven de 8-36%
n rndul acestei categorii de pacieni i este direct legat
de severitatea bolii. Prezena FiA este asociat cu un prognostic mai sever, ns este neclar dac pacienii cu FiA
cronic au un prognostic mai sever dect cei n RS dup
ajustarea pe grupe de vrst i comorbiditi.

463

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

3.2 Pacienii n ritm sinusal

Dovezi ce susin indicaiile pentru terapia de resincronizare cardiac:
Amploarea relativ a beneficiilor la pacienii cu simptome uoare (clasa NYHA II), n termeni de mortalitate, spitalizare, structur i funcie cardiac, este similar celei observate la pacienii cu simptome de clas
NYHA III. Astfel, acest Grup de Lucru a decis s ofere
recomandri unice pentru toi pacienii cu IC simptomatic i FEVS sever sczut.
Dovezile pentru recomandarea TRC la pacienii n
clas NYHA I sunt neconcludente datorit numrului
mic de pacieni nrolai n trialuri clinice randomizate
(TCR).
Dovezile pentru recomandarea TRC la pacienii cu
clas NYHA IV sunt neconcludente datorit numrului
mic de pacieni nrolai n TCR. Totui, trebuie luat n
discuie o evaluare individualizat a cazului, mai ales
pentru pacienii n clas NYHA IV care nu au avut spitalizri programate sau neprogramate pentru IC n
timpul ultimei luni (situaie denumit clas IV ambulatorie) pentru reducerea numrului de spitalizri i
ameliorarea simptomatologiei.
Pacienii cu morfologie QRS de tip BRS au cea mai
mare probabilitate de a beneficia din TRC. Sub-anali464

zele trialurilor clinice randomizate i metaanalizele au

artat c efectele benefice ale TRC au fost observate
la pacienii cu BRS tipic.
Sub-analizele din trialurile clinice randomizate sugereaz c efectele benefice ale TRC asupra morbiditii i
mortalitii, dar i asupra funciei ventriculare stngi ar
putea fi mai mari la femei, la pacieni cu cardiomiopatie non-ischemic i la cei cu durat QRS >150 ms (cu
ct este mai mare durata QRS, cu att este mai mare
beneficiul) (Figura 7).
Numrul mic de pacieni cu IC cu configuraie QRS
non-BRS inclui n trialuri clinice randomizate nu permite stabilirea unor concluzii ferme privind TRC la
acest subgrup de pacieni. Dovezile beneficiului la
pacienii cu configuraie QRS non-BRS sunt slabe, mai
ales la pacienii cu durat QRS <150 ms i aflai n clase
funcionale NYHA I i II.
La pacienii cu morfologie QRS de tip BRD nu se
ateapt n general un beneficiu din TRC. Pentru
aceti pacieni decizia de a implanta un dispozitiv de
tip CRT ar trebui individualizat pe baza altor criterii
clinice/imagistice.
Nu exist evidene ale beneficiului terapiei de resincronizare cardiac la pacienii cu QRS <120 msec.

Seciunea XIV: Aritmii

Indicaii ale terapiei de resincronizare cardiac la pacienii n ritm sinusal

Recomandri
1) BRS cu durata QRS >150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care
rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
2) BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC este recomandat la pacienii cu IC cronic i FEVS 35% care
rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc.
3) Non-BRS i durata QRS >150 msec. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic i
FEVS 35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical
adecvatc.
4) Non-BRS i durata QRS 120-150 ms. TRC poate fi luat n calcul la pacienii cu IC cronic i FEVS
35% care rmn n clas funcional NYHA II, III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical
adecvatc.
5) TRC nu este recomandat la pacienii cu IC cronic i durata QRS <120 ms.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

TRC = terapia de resincronizare cardiac; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui
realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul
reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

Perspective clinice:
Selecia pacienilor cu IC pentru TRC pe baza asincronismului mecanic al VS evaluat prin tehnici imagistice
este incert, de aceea acesta nu ar trebui utilizat ca i
criteriu de selecie pentru TRC. Totui, date din multiple
studii observaionale sugereaz c asincronismul mecanic bazal i efectul acut al resincronizrii dup implant sunt determinani independeni ai rspunsului
la TRC i ai prognosticului pe termen lung.
Alegerea modului de pacing (i optimizarea terapiei de resincronizare)
Recomandri
1) Scopul TRC ar trebui s fie acela de a obine pacing BiV ct de aproape de 100% posibil din moment
ce beneficiul pe supravieuire i reducerea spitalizrilor sunt puternic asociate cu creterea procentului
de pacing BiV.
2) Poziia apical a sondei de VS ar trebui evitat de cte ori este posibil.
3) Plasarea sondei de VS poate fi intit spre segmentul de VS activat cel mai tardiv.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa
IIb

B
B

BiV = biventricular; TRC = terapia de resincronizare cardiac; VS = ventricul stng.

a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

465

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Perspective clinice:
Modalitatea uzual (standard) de pacing pentru TRC
const n pacing biventricular simultan (VD i VS) cu
un interval AV fix de 100-120 ms, cu sonda de VS localizat ntr-o ven postero-lateral dac este posibil.
Aceast practic este n mare parte empiric. Totui,
optimizarea intervalelor AV i VV are efecte limitate
asupra urmrilor clinice i ecocardiografice la pacienii ce primesc TRC. Evidenele actuale nu susin
cu trie efectuarea optimizrii AV i VV de rutin la
toi pacienii ce primesc TRC (Tabelul 7). La pacienii
non-responderi la TRC, evaluarea intervalelor AV i VV

poate fi recomandat n vederea corectrii setrilor

suboptimale ale aparatului.
Pacingul izolat de VS la pacienii care nu sunt dependeni de stimulatorul cardiac, pare a fi non-inferior
pacingului biventricular pentru mbuntirea unor
obiective (calitatea vieii, capacitatea de efort i reversremodelarea VS) i poate fi folosit ca o metod de a
reduce costurile i complexitatea procedurii i de a
crete longevitatea aparatului. Pacingul izolat de VS
pare n mod particular tentant la copii i aduli tineri
(vezi seciunea 4.3).

Tabelul 7: Sumar al evidenelor actuale pentru optimizarea terapiei de resincronizare

Beneficiu clinic adiional
(comparat cu standard)
Evit apical
Beneficiu probabil (reducerea ratei de
spitalizare pentru IC)
Beneficiu probabil (un TCR- mai muli
intirea zonei cu maxim ntrziere responderi, reducerea ratei de spitalizare
de activare
pentru IC)
Interval AV fixat empiric Echo-Doppler: cel mai scurt interval Incert sau minim (un mic TCR i
la 120 ms (variabil ntre
AV care nu amputeaz unda A
multe studii observaionale pozitive)
100-120 ms)
(metoda Ritter) i nu depreciaz
funcia sistolic a VS
Algoritmi ai aparatelor (SmartDelay, Incert (dou TCR negative)
QuickOpt)
Simultan BiV
Echo: asincronism VS rezidual
Incert sau minim (un TCR a artat
un mic beneficiu)
Echo-Doppler: cel mai mare volum- Incert (un TCR negativ, un studiu
btaie
controlat pozitiv)
ECG: cel mai ngust QRS n pacing Necunoscut (nu exist studii comde VS; diferena dintre QRS n
parative)
pacing BiV i QRS preimplant
Algoritmi ai aparatelor (Expert-Ease, Incert (trei TCR negative)
Quick-Opt, Peak endocardial acceleration)
Simultan BiV
Indisponibil
Non-inferior

Standard
(practica curent)
Poziia sondei de VS Posterolateral
Parametru

Intervalul AV

Intervalul VV

Pacing izolat de VS

Optimizarea TRC

AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; TCR = trial clinic randomizat;
VV = interval interventricular

3.3 Pacienii n fibrilaie atrial

Pacienii cu insuficien cardiac, QRS larg i fracie de ejecie redus
n ciuda evidenelor slabe datorate lipsei trialurilor randomizate mari, opinia majoritar a experilor este n favoarea
utilitii TRC la pacienii cu FiA cu aceleai indicaii ca i
pentru cei n RS, cu condiia c ablaia nodului atrioventricular (NAV) s fie adugat la acei pacieni cu captur
biventricular incomplet (<99%). Lipsesc date referitoare
la pacienii n clas NYHA II.

466

Pacienii cu alur ventricular necontrolat care

sunt candidai la ablaie de NAV
Exist dovezi din mici trialuri randomizate privind un beneficiu adiional din efectuarea pacingului prin TRC la pacienii cu FE redus care sunt candidai pentru ablaie de
NAV n vederea controlului frecvenei pentru a reduce
spitalizrile i a mbunti calitatea vieii. Totui, calitatea
evidenelor este moderat i exist discordan de opinii
ntre experi. Trialurile clinice randomizate sunt necesare.
Exist evidene slabe c TRC este superioar pacingului
de VD la pacienii cu funcie sistolic conservat (Figura
8).

Seciunea XIV: Aritmii

Indicaia de terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu fibrilaie atrial permanent

Recomandri
1) Pacienii cu IC, QRS larg i FEVS redus:
1A) TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC cronic, QRS intrinsec 120 ms i FEVS 35%
care rmn n clas funcional NYHA III i IV ambulatorie n ciuda tratamentului medical adecvatc,
cu condiia de a se putea obine un procent de pacing BiV pe ct de apropiat posibil de 100%.
1B) Ablaia de NAV ar trebui adugat n cazul pacingului BiV incomplet.
2) Pacienii cu alur ventricular necontrolat care sunt candidai la ablaie de NAV. TRC ar
trebui luat n considerare la pacienii cu FEVS redus, care sunt candidai la ablaie de NAV n vederea
controlului frecvenei cardiace.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA
= New York Heart Association; NAV = nodul atrio-ventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

3.4 Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie

de pacemaker convenional
Pacienii cu indicaie de nlocuire a unui pacemaker convenional cu aparate de tip ICD sau CRT
n ciuda lipsei trialurilor mari randomizate, exist suficiente dovezi i un consens general c la pacienii stimulai
convenional pentru indicaii bradicardice, care n timpul
urmririi dezvolt simptome severe de IC i au FE sczut,
trecerea la stimulare de tip CRT poate reduce rata de
spitalizare i poate ameliora simptomele i performana

cardiac. Totui, calitatea dovezilor este moderat i studiile ulterioare vor avea probabil un impact important
asupra prerilor actuale privind efectul acestei proceduri,
putnd influena consensul actual. Mai mult, riscul de
complicaii este mai mare la procedurile de tip upgrade
dect la procedurile de implantare de novo.
Pacing CRT de novo la pacienii cu indicaii de
stimulare antibradicardic
Se acumuleaz date ce susin c implantarea unui dispozitiv CRT de novo ar putea reduce spitalizrile pentru IC,
467

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

s amelioreze calitatea vieii i s reduc simptomele de IC
la pacienii cu istoric de IC, funcie cardiac deprimat i
indicaie de pacing pentru bradicardie. Beneficiul ar trebui apreciat innd cont de rata mai mare de complicaii
n cazul CRT, excesul de cost al aparatelor de tip CRT i

longevitatea mai mic a acestor dispozitive. Calitatea evidenelor este pe moment sczut i studiile ulterioare vor
avea probabil un impact important asupra prerilor actuale privind efectul acestei proceduri, putnd influena
consensul actual.

Indicaii de terapie de resincronizare cardiac prin upgrade sau de novo la pacienii

cu indicaii de pacemaker convenional i insuficien cardiac
Recomandri
1) Upgrade de la PM convenional sau ICD. TRC este indicat la pacienii cu IC i FEVS 35% i procent mare de pacing ventricular care rmn n clas funcional NYHA III sau IV ambulatorie n ciuda
tratamentului medical adecvatc.
2) Terapia de resincronizare cardiac de novo. TRC ar trebui luat n considerare la pacienii cu IC,
FE redus i la care se ateapt un procent ridicat de pacing ventricular pentru a reduce riscul de agravare a IC.

Clasaa

Nivelb

IIa

TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; ICD = cardio-defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PM = pacemaker; NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.

Perspective clinice:
Din cauza heterogenitii studiilor publicate, este dificil
de identificat populaia stimulat pentru bradicardie
care ar putea beneficia din trecerea la TRC. Totui, n
general, se pare c pacienii care ar putea beneficia
sunt aceia care, precoce sau tardiv dup stimularea
permanent convenional de VD, prezint deteriorarea funciei VS (reducere semnificativ a FE <35%),
agravarea semnificativ a simptomelor de IC i spitalizri pentru IC, n ciuda terapiei medicale optime. Din
cauza lipsei dovezilor ferme, indicaia de TRC se stabilete n general la nivel individual.
Procedura de upgrade tardiv dup dezvoltarea IC
pare s asigure un beneficiu similar implantului de
novo la pacienii cu funcie cardiac iniial prezervat.

Astfel, o strategie de pacing antibradicardic iniial convenional cu upgrade ulterior n cazul agravrii simptomelor pare rezonabil.
La pacienii luai n calcul pentru implantul de novo,
este important s se stabileasc n ce msur prezentarea clinic ar putea fi mai degrab secundar
bradiaritmiei subiacente dect disfunciei de VS. Acest
lucru este adesea greu de realizat.
n procesul de luare a deciziei de TRC (upgrade sau implant CRT de novo) n loc de pacing convenional de
VD, medicii ar trebui s in cont de rata suplimentar
de complicaii asociat sistemului biventricular mai
complex, de longevitatea mai scurt a aparatelor de
tip CRT i de nevoia implicit de schimbare mai precoce a generatorului de puls, ct i de excesul de cost.

3.5 ICD de siguran la pacienii cu indicaie de TRC

Indicaii de cardio-defibrilator implantabil concomitent cu terapia de resincronizare cardiac
Recomandri
1) Cnd este planificat implantul unui ICDc, se recomand un aparat de tip CRT acolo unde este indicat.
2) Cnd se are n plan implantul unui aparat de tip CRT, implantarea unui aparat de tip CRT-D ar trebui
luat n calcul la pacienii cu anumite situaii clinice (listate n Tabelul 17 n ghidul complet).

Clasaa

Nivelb

IIa

CRT = terapie de resincronizare cardiac; CRT-D = CRT i defibrilator; CRT-P = CRT i pacemaker; ICD = cardio-defibrilator implantabil.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Conform ghidurilor actuale de ICD, vezi addenda la Ghidurile de pe web, referina w69.

Perspective clinice:
Dovezile din trialuri sunt insuficiente pentru a demonstra superioritatea CRT combinat cu ICD n raport cu
CRT izolat. Datorit potenialului beneficiu aditiv pe
supravieuire al CRT-D n raport cu CRT-P, opinia majoritar printre membrii acestui Grup de Lucru este
n favoarea unei superioriti a CRT-D n raport cu
mortalitatea total i moartea subit. Totui, de obicei
este nevoie de dovezi din trialuri nainte ca un nou
tratament s fie utilizat de rutin. n absena unei su-

468

perioriti dovedite de trialuri i n prezena beneficiului mic pe supravieuire, acest Grup de Lucru este de
prere c nu se poate formula o recomandare strict
i prefer s ofere doar o orientare referitoare la selectarea pacienilor pentru CRT-D sau CRT-P n baza situaiei clinice de ansamblu, a complicaiilor legate de
dispozitiv i a costurilor (Tabele 8 i 9).

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 8: Orientare clinic pentru alegerea terapiei de resincronizare cardiac cu pacemaker sau
a terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator n profilaxia primar
Factori n favoarea CRT-P

Factori n favoarea CRT-D

Insuficien cardiac avansat

Insuficien renal sever sau dializ
Alte comorbiditi majore
Fragilitate
Caexie

Sperana de via >1 an

Insuficien cardiac stabil, NYHA II
Boal cardiac ischemic (scor de risc MADIT mic sau intermediar)
Lipsa comorbiditilor

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker; MADIT = Multicenter Automatic Defibrillator Trial; NYHA = New York Heart Association

Tabelul 9: Rezultate comparative ale terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator vs. terapiei
de resincronizare cardiac cu pacemaker n prevenia primar
Reducerea mortalitii
Complicaii
Costuri

CRT-D

CRT-P

Nivel similar de eviden dar CRT-D uor superior

Mai multe
Mai ridicate

Nivel similar de eviden dar CRT-P uor inferior

Mai puine
Mai sczute

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker.

4. Indicaii de pacing n condiii specifice

4.1 Pacingul n infarctul miocardic acut
Blocul AV care complic infarctul miocardic acut se rezolv cel mai frecvent spontan n 2 pn la 7 zile. Pacingul
cardiac permanent nu influeneaz prognosticul acestor
pacieni i n consecin nu este recomandat.
La pacienii cu infarct miocardic anterior complicat cu
instalarea unui bloc de ramur i bloc AV tranzitor, mor-

talitatea pe termen scurt i lung este ridicat indiferent

dac se realizeaz sau nu pacing permanent. Nu exist
evidene care s indice c pacingul cardiac amelioreaz
evoluia. Din moment ce aceti pacieni au adesea IC i
disfuncie sistolic sever, opinia acestui Grup de Lucru
este c pentru aceti pacieni pare mai potrivit evaluarea
indicaiilor de CRT-D mai degrab dect de pacing antibradicardic convenional.

Indicaii de pacing permanent

Recomandri
1) n situaia rar n care blocul AV devine permanent, pacingul cardiac este indicat cu aceleai
recomandri ca n seciunea 2.1.
2) Pacingul cardiac nu este indicat dup rezoluia blocului AV de grad nalt sau complet ce complic faza
acut a infarctului miocardic.

Clasaa

Nivelb

III

AV = atrioventricular; Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.

a

4.2 Pacingul dup chirurgia cardiac, TAVI i

transplantul cardiac
Bradiaritmiile nu sunt neobinuite dup chirurgia cardiac, implantare de valv aortic transcateter (TAVI) i transplantul cardiac. ntrebarea clinic important n managementul bradiaritmiilor postoperatorii se refer la intervalul
de timp acceptat pentru recuperarea conducerii AV sau a
funciei nodului sinusal dup chirurgie nainte de implantarea unui PM permanent.

469

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Pacingul dup chirurgia cardiac, implantarea de valv aortic transcateter i transplantul cardiac
Recomandri

Clasaa

Nivelb

IIa

Clasaa

Nivelulb

IIb

IIa

IIb

1) Blocul AV de grad nalt sau complet dup chirurgia cardiac i TAVI. O perioad de observare clinic de pn la 7 zile este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm este tranzitorie i se
rezolv. Totui, n situaia unui bloc AV complet cu ritm de scpare lent aceast perioad de observare
poate fi scurtat ntruct rezoluia este improbabil.
2) Disfuncia de nod sinusal dup chirurgia cardiac i transplantul cardiac. O perioad de
observare de la 5 zile pn la cteva sptmni este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm
se rezolv.
3) Incompetena cronotrop dup transplantul cardiac. Pacingul cardiac ar trebui luat n calcul n
situaia incompetenei cronotrope ce afecteaz calitatea vieii tardiv n cursul perioadei post-transplant.
a

Clasa de recomandare; Nivelul de eviden.

b

4.3 Pacingul i terapia de resincronizare cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale

Indicaii de terapie prin pacing la pacienii pediatrici i boal cardiac congenital
Recomadri
1) Blocul AV congenital. Pacingul este indicat n blocul AV de grad nalt i complet la pacienii simptomatici i la pacienii asimptomatici care au oricare dintre urmtorii factori de risc: disfuncie ventricular,
interval QT alungit, extrasistole ventriculare complexe, ritm de scpare cu QRS larg, alur ventricular
<50 bpm, pauze ventriculare > de trei ori durata unui ciclu n ritmul de baz.
2) Blocul AV congenital. Pacingul poate fi luat n calcul la pacienii asimptomatici cu bloc AV de grad
nalt i complet n absena factorilor de risc menionai mai sus.
3) Blocul AV postoperator n boala cardiac congenital. Pacingul permanent este indicat pentru
blocul AV de grad nalt sau complet postoperator ce persist >10 zile.
4) Blocul AV postoperator n boala cardiac congenital. Pacingul permanent ar trebui luat n
calcul n situaia blocului bifascicular (cu sau fr alungire de PR) persistent postoperator, asimptomatic,
asociat cu bloc AV complet tranzitor.
5) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent este indicat pentru disfuncia de nod sinusal
simptomatic, inclusiv sindromul bradi-tahi, atunci cnd se consider c exist o corelaie ntre simptome i bradicardie.
6) Boala de nod sinusal. Pacingul permanent poate fi util la pacienii asimptomatici cu alur
ventricular de repaus <40 bpm sau pauze ventriculare >3 sec.
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare. b Nivelul de eviden.

Din moment ce copiii sunt stimulai pe ntreaga durat

a vieii, ei sunt predispui unei rate superioare de efecte
adverse pe termen lung i sunt la risc nalt de a prezenta
consecinele adverse ale stimulrii cardiace ntr-o poziie
suboptim. Din cauza dimensiunii corporale reduse, prezenei unui defect congenital cu unt dreapta-stnga sau
absenei postoperatorii a accesului venos ctre camera
int, copiii necesit adesea stimulare permanent prin
abord epicardic. Nivelele mai mari de activitate fizic n
cazul copiilor induc mai mult uzur mecanic asupra
aparatului, iar procesul de cretere determin o rat mai
mare de depoziionri de sond sau de fracturi de sond
n cursul urmririi. Exist ngrijorri legate de comportamentul pe termen lung al sondelor endocardice la copii,
dat fiind rata nalt de abandon a sondelor, potenialele
leziuni valvulare i compresia vascular.

470

Perspective clinice:
O evaluare individualizat a beneficiilor versus potenialele complicaii ale implantului de pacemaker este
recomandat, lund n considerare anatomia cardiac i venoas, dimensiunile pacientului i procesul de
cretere.
Decizia de a implanta un pacemaker la copii se face
n colaborare cu cardiologul pediatru i ar trebui efectuat, de preferat, ntr-un centru specializat.
Resincronizarea cardiac n boala cardiac congenital
Pacingul izolat de VS, n locul pacingului de VD, este
un mod atrgtor de pacing pentru a conserva funcia
cardiac, ns necesit evidene suplimentare (Figura 9).

Seciunea XIV: Aritmii

4.4 Pacingul n cardiomiopatie hipertrofic

Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic
Recomandri
1) Obstrucia n tractul de ejecie al ventriculului stng. Pacingul AV secvenial cu interval AV scurt
poate fi luat n calcul la pacienii selectai cu obstrucie n tractul de ejecie VS de repaus sau inductibil
i simptome refractare la tratamentul medicamentos, care:
a) au contraindicaii de ablaie septal cu alcool sau miectomie septal sau
b) au risc nalt de a dezvolta bloc cardiac secundar ablaiei septale cu alcool sau miectomiei septale
2) Pentru pacienii la care exist o indicaie de ICD, un ICD bicameral ar trebui s fie luat n calcul.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb
IIa

C
C

AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice

4.5 Pacingul n bolile rare

n general, pacienii cu simptome refractare la tratamentul medicamentos cauzate de obstrucia n tractul de ejecie VS ar trebui luai n calcul pentru chirurgie sau ablaie cu alcool.

Sindromul de QT lung

La pacienii cu obstrucie n tractul VS tratai prin pacemaker sau ICD bicameral, programarea unui interval AV scurt este crucial. Scopul este de a obine o
preexcitare apical de VD maxim fr a compromite
umplerea diastolic a VS.
n absena obstruciei n tractul de ejecie al VS, blocul
AV ce complic CMH ar trebui tratat n concordan
cu recomandrile generale ale acestui Ghid.
Pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i
simptome de insuficien cardiac. n absena trialurilor randomizate, TRC poate fi luat n calcul n cazuri
selectate la care exist dovezi de disfuncie sistolic
ventricular i asincronism.

Rolul curent al terapiei prin PM n sindromul de QT lung

este foarte limitat. Un ICD (cu pacing activ) este preferat
la pacienii cu simptome neresponsive la terapie betablocant sau aritmii ventriculare dependente de pauze,
n concordan cu ghidurile actuale de ICD.
Distrofiile musculare
Numeroase boli genetice rare pot determina tulburri de
conducere, ns pentru majoritatea exist dovezi reduse
pentru tratamente specifice, cu excepia laminopatiilor n
care utilizarea ICD precoce ar putea fi luat n calcul i a
distrofiei miotonice n care implantarea unui PM ar putea
fi folosit dac la studiul electrofiziologic (SEF) se pune n
eviden un interval HV lung. Astfel, n majoritatea cazurilor ar trebui aplicate indicaiile convenionale de pacing/
ICD.
471

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

4.6 Pacingul n sarcin
Pacingul n sarcin
Recomandri
Implantarea de pacemakere permanente (preferabil monocamerale) cu ghidaj ecocardiografic ar trebui
luat n calcul, mai ales dac ftul are peste 8 sptmni de gestaie, la femei selectate cu bloc AV complet
simptomatic.
a

Clasaa

Nivelb

IIa

Clasaa

Nivelb

IIa

Clasaa

Nivelb

III

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

4.7 Pacingul pentru blocul atrioventricular de

grad nti (hemodinamic)
Blocul AV de grad nti (BAV grad I) este n general considerat a fi o situaie benign. Totui, un interval PR foarte
lung poate exacerba simptomele. Un BAV grad I marcat,
cu interval PR >0.3 s, poate determina n cazuri rare simptome similare cu cele ale sindromului de PM.

Indicaii de pacing n blocul atrioventricular de grad nti

Recomandri
Implantarea de pacemaker permanent ar trebui luat n calcul la pacienii cu simptome persistente similare
celor din sindromul de pacemaker care sunt atribuite prezenei blocului atrioventricular de grad nti (PR
>0.3 s).
a

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

4.8 Algoritmi de prevenie i terminare a aritmiilor atriale prin pacing

Exist dovezi clare c algoritmii proiectai s previn FiA
nu au beneficii aditive pentru prevenia FiA; este puin
probabil ca trialurile ulterioare s schimbe opinia actual
legat de aceast tem.

Indicaii de pacing pentru prevenia i terminarea tahiaritmiilor atriale

Recomandri
Indicaii de novo. Prevenirea i terminarea tahiaritmiilor atriale nu reprezint o indicaie separat de
pacing.
a

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

5. Complicaii ale implanturilor de PM i

CRT
Pacingul i TRC sunt asociate cu o rat considerabil de
complicaii (Tabelul 10).
Complicaiile legate de sonde sunt motivul principal
de reintervenie dup implantarea de PM sau aparate
de tip CRT i se produc n 3,6% din cazuri; aparatele
de tip CRT i sondele cu fixare pasiv de atriu drept
sunt cei doi factori importani pentru complicaiile legate de sonde.

472

Procedura de upgrade de aparat sau schimbarea de

generator sunt asociate cu o rat de complicaii ce
variaz ntre 4% i 18%. Complicaiile apar cel mai frecvent cnd se realizeaz o procedur de upgrade la
TRC sau o schimbare de generator pentru un aparat
de tip CRT, fapt ce impune un proces decizional atent
nainte de schimbarea aparatului i atunci cnd se
plnuiete trecerea la sisteme mai complexe.

Seciunea XIV: Aritmii

Tabelul 10: Cele mai frecvente/importante complicaii ale implanturilor de PM i TRC
Legate de accesul venos:
Legate de sonde:

Legate de buzunar:
Infecii:

Pneumotorax
Hemotorax
Bradi/tahiaritmii
Perforaii cardiace
Tamponad cardiac
Disecie/perforaie de sinus coronar
Depoziionare
Stimulare diafragmatic
Malpoziie
Tromboz venoas
Hematom
Durere la locul de incizie
Infecie de buzunar fr diseminare hematogen
Infecie de buzunar cu diseminare hematogen
Endocardit legat de dispozitivul intracardiac

TRC = terapie de resincronizare cardiac; PM = pacemaker.

Hematoamele sunt foarte frecvente (2,9-9,5% din cazuri).

Multe hematoame pot fi evitate prin hemostaz atent
i pregtirea pacientului, aplicnd un management corect al medicamentelor antiplachetare i anticoagulante
(Tabelul 11). S-a dovedit c utilizarea heparinei ca punte
ctre tratamentul anticoaguant oral crete, de asemenea,
riscul de sngerare.

Tabelul 11: Strategia sugerat pentru managementul terapiilor antiplachetare i

anticoagulante n perioada periimplant de PM/TRC
Terapia antiplachetar
Prevenie primar
Dubla terapie antiplachetar dup
implantare de stent i sindroame
coronariene acute.
Perioada fr risc nalt
Perioada cu risc nalta

Strategia sugerat

Referine

Oprirea terapiei antiplachetare cu 3-7 zile nainte de

implant, n funcie de medicament.

Studii mari observaionale non-randomizate.

Studii mari observaionale non-randomizate; consens al experilor.

Continu aspirina (cretere uoar a riscului de

sngerare).
Continu dubla terapie antiplachetar (cretere
important a riscului de sngerare).

Terapia warfarinic
Oprirea warfarinei cu 3-5 zile nainte de implant sau Consens internaional al experilor.
continuarea warfarinei (la limita de jos a intervalului
de INR recomandat), n funcie de evaluarea risculuib efectuat de ctre medic.
Noile anticoagulante orale
Oprirea anticoagulantelor cu 1-3 zile nainte de
Consens al experilor.
implant sau continuarea terapiei n funcie de evalub
area riscului efectuat de ctre medic i renceperea
tratamentului de ndat ce se obine hemostaza
eficient.
n timpul perioadei minime recomandate de dubl terapie antiplachetar. b Situaii cu risc nalt: proteze valvulare, FiA i istoric de accident vascular
cerebral, tromb intracardiac sau alte evenimente tromboembolice acute, etc. FiA = fibrilaie atrial; TRC = terapie de resincronizare cardiac; INR = international normalized ration; PM = pacemaker.

473

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Infecia este o complicaie postoperatorie de interes particular. Rata de infecii crete de 3 ori n cazul nlocuirii unui
aparat. Infeciile se produc mai frecvent atunci cnd se
utilizeaz pacing temporar sau se fac alte proceduri nainte de implant, la reinterveniile precoce i atunci cnd nu
se utilizeaz profilaxie antibiotic.

6. Consideraii legate de management

6.1 Stimularea din zone alternative din ventriculul drept
Acest Grup de Lucru nu poate oferi recomandri precise
pn cnd nu vor fi disponibile rezultatele unor trialuri
mai mari.
6.2 Reimplantarea de pacemaker/TRC dup explantarea sistemului pentru infecie
Exist un consens general ntre experi de a reevalua
indicaia nainte de reimplantarea de PM dup explantare; dac exist o indicaie stabilit, reimplantarea trebuie
s fie efectuat prin alt abord. La pacienii dependeni de
stimulator, strategia optim de management, de exemplu
stimulare epicardic imediat vs. pacing transvenos temporar, nu este bine definit.
6.3 Imagistica prin rezonan magnetic la
pacienii cu dispozitive cardiace implantate
Dispozitive cardiace convenionale i dispozitive
condiionate IRM
Elementele de baz sunt identice pentru ambele situaii
(Figura 10):

474

a) Deoarece se pot produce modificri ale variabilelor i

modului de programare a aparatului, este esenial
monitorizarea de ctre personal calificat n timpul
efecturii IRM.
b) Se exclud pacienii cu sonde nematurate (<6 sptmni de la implant, timp n care sondele sunt predispuse la depoziionri spontane) i pacienii cu sonde
epicardice i sonde abandonate (predispuse la nclzire).
c) Se programeaz un mod de stimulare asincron la pacienii dependeni de stimulator pentru a evita inhibarea inadecvat a pacingului datorit deteciei unei
interferene electromagnetice.
d) n mod contrar, se utilizeaz un mod de pacing inhibat la pacienii care nu sunt dependeni de stimulator
pentru a evita pacingul inadecvat datorat urmririi
unor interferene electromagnetice.
e) Se dezactiveaz alte funcii legate de pacing (magnet,
frecven, parazitare- noise, PVC, sensing ventricular,
rspuns la FiA) pentru a fi siguri c detectarea interferenei electromagnetice nu duce la pacing inadecvat.
f)

Se dezactiveaz monitorizarea i funcia terapeutic

(PAT = pacing antitahicardic/oc electric) destinat
tahiaritmiilor pentru a evita expunerea inadecvat la
aceste terapii.

g) Se reprogrameaz aparatul imediat dup finalul examinrii IRM.

Pentru dispozitivele condiionate IRM, programarea aa
cum este ea descris la punctele c, d, e i f este efectuat
automat de ctre un aparat extern operat de ctre medic.

Seciunea XIV: Aritmii

475

Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Rezonana magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate
Recomandri
1) Dispozitive cardiace convenionale. La pacienii cu dispozitive cardiace convenionale, se poate
efectua IRM de 1.5 T cu un risc mic de complicaii dac se asigur precauiile necesare (vezi msuri
suplimentare).
2) Dispozitivele condiionate IRM. La pacienii cu PM condiionate IRM, se poate efectua IRM de 1.5 T
n siguran urmrind instruciunile productorului.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIa

IRM = imagistic prin rezonan magnetic; PM = pacemaker; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Perspective clinice:
Atunci cnd IRM este necesar pentru managementul unei boli grave, beneficiul investigaiei ar putea depi riscul efecturii ei. Trebuie luate n calcul i tehnici
imagistice alternative.
Se recomand colaborarea cu medicul specialist electrofiziolog.
Nu exist informaii referitoare la efectuarea IRM cu
>1,5 T chiar i pentru aparatele IRM-compatibile.
Aceast eventualitate necesit evaluare suplimentar.
6.4 Pacingul temporar (transvenos) de urgen
Urmtoarele meniuni sunt relevante pentru orientarea
n practica clinic:

Administrarea medicamentelor cronotrop pozitive (de

exemplu: isoproterenol, epinefrin, etc) poate fi preferat pentru un timp limitat, dac nu exist contraindicaii.
Pacingul temporar transvenos ar trebui folosit numai n
situaiile cu bloc AV de grad nalt fr ritm de scpare,
bradiaritmii amenintoare de via precum cele care
se produc n timpul procedurilor intervenionale (de
exemplu, n timpul interveniilor coronariene percutane, etc) sau, rar, n situaii acute precum infarct miocardic acut, intoxicaii medicamentoase sau infecii
sistemice concomitente.
Dac se stabilesc indicaii de pacing permanent, ar
trebui depuse toate eforturile n vederea implantrii
ct mai precoce a unui PM permanent.

Pacingul temporar transvenos nu ar trebui utilizat de

rutin, ci doar ca ultim msur n situaia n care medicamentele cronotrope sunt insuficiente.
6.5 Managementul telemetric (de la distan) al
aritmiilor i dispozitivului
Managementul telemetric (de la distan) al aritmiilor i dispozitivului
Recomandri
Monitorizarea telemetric a aparatului ar trebui luat n calcul pentru a determina o detecie precoce a
unor probleme clinice (de exemplu: tahiaritmii ventriculare, fibrilaie atrial) i a unor probleme tehnice (de
exemplu: fractur de sond, defect de izolare).
a

Clasaa

Nivelb

IIa

Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Aritmii, Electrofiziologie i Dispozitive Implantabile, Preedinte

Dr. Radu Vtescu, Secretar Dr. Alexandru Deutsch, efectuat de Dr. Dan-Andrei Radu, Dr. Oana Soare.

476

Seciunea XV:
Infarctul miocardic
1. A treia definiie universal a infarctului miocardic

477

Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Capitolul 1
A treia definiie universal a infarctului miocardic
Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,
Bernard R. Chaitman i Harvey D. White, grupul de autori n numele
Grupului de Lucru Comun al ESC/ACCF/AHA/WHF pentru
Definiia Universal a Infarctului Miocardic
Co-preedini:
Profesor Kristian Thygesen
Departamentul de Cardiologie
Aarhus University Hospital
Tage-Hansens Gade 2,
DK-8000 Aarhus C, Danemarca

Profesor Joseph S. Alpert

Departamentul de Medicin
Univ. de Medicin Arizona
1501 N. Campbell Ave
P.O. Box 245037
Tucson AZ +1 85-724-5037, USA

Profesor Harvey White

Green Lane Cardiovascular Service

Auckland City Hospital
Private Bag 92024
1030 Auckland - Noua Zeeland

Tel.: +4578467614
Fax: +4578467619
E-mail: kristhyg@rm.dk

Tel.: +1 520 6262763

Fax: +1 520 6260967
E-mail: jalpert@email.arizona.edu

Tel.: +64 96309992

Fax: +64 96309915
E-mail: harveyw@adhb.govt.nz

Membrii Grupului de Lucru

Subcomisia de biomarkeri:
Allan S. Jaffe (SUA),
Hugo A. Katus (Germania),
Fred S. Apple (SUA),
Bertil Lindahl (Suedia),
David A. Morrow (SUA)
Subcomisia de ECG:
Bernard R. Chaitman (SUA),
Peter M. Clemmensen (Danemarca),
Per Johanson (Suedia),
Hanoch Hod (Israel)
Subcomisia de Clasificare:
Keith A. Fox (Marea Britanie),
Dan Atar (Norvegia),
L. Kristin Newby (SUA),
Marcello Galvani (Italia),
Christian W. Hamm (Germania)

Subcomisia Intervenional:
Barry F. Uretsky (SUA),
Ph. Gabriel Steg (Frana),
William Wijns (Belgia),
Jean-Pierre Bassand (Frana),
Phillippe Menasch (Frana),
Jan Ravkilde (Danemarca)
Subcomisia de Studii i Registre:
E. Magnus Ohman (SUA),
Elliott M. Antman (SUA),
Lars C. Wallentin (Suedia),
Paul W. Armstrong (Canada),
Maarten L. Simoons (Olanda)
Subcomisia de Insuficien cardiac:
James L. Januzzi (SUA),
Markku S. Nieminen (Finlanda),
Mihai Gheorghiade (SUA),
Gerasimos Filippatos (Grecia)
479

Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Subcomisia de Epidemiologie:
Russell V. Luepker (SUA),
Stephen P. Fortmann (SUA),
Wayne D. Rosamond (SUA),
Dan Levy (SUA),
David Wood (Marea Britanie)

Subcomisia de Perspective Globale:

Sidney C. Smith (SUA),
Dayi Hu (China),
Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania),
Rose Marie Robertson (SUA),
Douglas Weaver (SUA),
Michal Tendera (Polonia),
Alfred A. Bove (SUA),
Alexander N. Parkhomenko (Ucraina),
Elena J. Vasilieva (Rusia),
Shanti Mendis (Elveia).

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri speciale lui Joao Morais pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Documentul Comun de Consens al experilor ESC/ACCF/AHA/WHF privind A Treia Definiie universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs l84)

480

Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Definiia infarctului miocardic
Criteriile pentru infarctul miocardic acut
Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru
ischemie miocardic. n aceste condiii prezena oricruia din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic:
Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci [(preferabil troponina (Tn)] cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a
limitei superioare de referin alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii:
Simptome de ischemie miocardic
Noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut
Apariia de unde Q patologice pe ECG
Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar
Identificarea trombului intracoronarian proaspt la coronarografie i/sau la autopsie.
Moartea cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic i modificri ECG de tip ischemic presupune a fi noi
sau de BRS nou aprut, n condiiile n care decesul a survenit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de apariia
acestora n snge.
IM asociat procedurilor coronariene percutanate (PCI) este arbitrar definit prin creterea valorilor Tn (peste 5 ori comparativ
cu percentila 99 a LRS) la pacienii cu valori de baz normale ( a 99 a percentil a LRS) sau o cretere a valorilor Tn >20%
n cazul n care valorile de referin sunt crescute, stabile sau n scdere. n plus exist fie (i) simptome sugestive de ischemie
miocardic sau (ii) noi modificri ischemice ECG sau (iii) rezultate angiografice compatibile cu o complicaie procedural sau
(iv) probe imagistice care demonstreaz noi pierderi de miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar.
Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent este definit atunci cnd este depistat prin angiografie coronarian sau la
autopsie determinnd ischemia miocardic cu cretere i / sau scderea biomarkerilor cardiaci cu cel puin o valoare peste a
99a percentil a LRS.
IM asociat by-passului aorto-coronarian (CABG) este arbitrar definit prin creterea valorilor biomarkerilor cardiaci (peste 10 ori
comparativ cu a 99 a percentil a LRS) la pacienii cu valori normale iniiale ale Tn ( a 99 a percentil a LRS). n plus, fie (i)
unde Q noi patologice sau BRS nou, sau (ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau (iii)
dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt necesare s defineasc
infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.
Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n antecedente
ndeplinirea oricruia dintre urmtoarele criterii pune diagnosticul de infarct miocardic n antecedente:
Unde Q patologice nsoite sau nu de manifestri clinice ischemice n absena cauzelor non-ischemice
Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu deficit de cinetic i scderea grosimii acestuia,
n absena unei cauze non-ischemice
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n antecedente

481

Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Morfopatologie

Infarctul miocardic este definit prin moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.

Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci

Preferabil

Cnd troponina nu este disponibil

Detecia dinamicii enzimatice a troponinei (I sau T) cu cel

puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie
10%.

Detecia dinamicii enzimatice a CK-MB cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie 10%.

482

Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Tabelul 1: Creteri ale troponinei secundare leziunii miocardice
Leziune miocardic legat de ischemia miocardic primar
Ruptura plcii
Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare
Leziune miocardic secundar dezechilibrului cerere/ofert al ischemiei miocardice
Tahi / bradi aritmii
Disecie de aort sau boal valvular aortic sever
Cardiomiopatie hipertrofic
oc cardiogen, hipovolemic sau septic
Insuficien respiratorie sever
Anemie sever
Hipertensiune arterial cu sau fr HVS
Spasm coronarian
Embolie coronarian sau vasculit
Disfuncie endotelial coronarian fr BCI semnificativ
Leziune miocardic fr a fi legat de ischemia miocardic
Contuzie cardiac, chirurgie, ablaie, pacing sau ocuri electice
Rabdomioliza cu afectare cardiac
Miocardita
Ageni cardiotoxici, de exemplu: antracicline, herceptina
Leziune miocardic multifactorial sau nedeterminat
Insuficien cardiac
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonar sever sau hipertensiunea arterial pulmonar
Sepsis i pacienii n stare critic
Insuficiena renal
Boli neurologice acute severe, de exemplu: accidentul vascular cerebral, hemoragia subarahnoidian
Bolile infiltrative, de exemplu, amiloidoza, sarcoidoza
Exerciiul fizic intens

483

Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Tabelul 2: Clasificarea universal a infarctului miocardic
IM tip 1: Infarctul miocardic spontan
Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plcii aterosclerotice, ulceraia, fisurarea, eroziunea sau disecia ce are ca
rezultat formarea trombului intraluminal n una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scderea fluxului sangvin
miocardic sau embolizare distal urmate de necroza miocitelor. Pacientul poate avea de fond BCI sever, iar ocazional BCI nonobstructiv sau artere coronare permeabile.
IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic
n cazurile de ischemie miocardic cu necroz cnd alte condiii dect BCI contribuie la un dezechilibru ntre necesarul i/sau
aportul de oxigen, cum ar fi disfuncia endotelial coronarian, spasmul coronarian, embolia coronarian, tahi/ bradi aritmiile,
anemia, insuficiena respiratorie, hipotensiunea arterial i hipertensiunea arterial cu sau fr HVS.
IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile
Moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie miocardic i modificri ischemice ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
aprut; decesul a survenit nainte de recoltarea probelor de snge sau nainte de creterea biomarkerilor.
IM tip 4a: Infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI)
Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar definit prin creterea valorilor Tn >5 ori fa de a 99a percentil a LRS la pacienii
cu valori iniiale normale ( a 99a percentila LRS) sau o cretere a valorilor Tn >20% n cazul n care valorile de referin sunt
crescute i sunt stabile sau n scdere. n plus exist fie (i) simptome sugestive de infarct miocardic sau (ii) noi modificri ECG de
tip ischemic sau BRS nou sau (iii) pierderea angiografic a patenei unei artere coronare sau a unui ram important sau demonstrarea unui flux lent sau no-reflow sau embolizare distal sau (iv) dovada imagistic a pierderii noi de miocard viabil sau apariia
unor noi tulburri de cinetic segmentare.
IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei intrastent
Infarctul miocardic asociat cu tromboza intrastent detectat la coronarografie sau la autopsie; determinnd ischemia miocardic
asociat cu o cretere i /sau scdere a biomarkerilor cu cel puin o valoare fa de percentila 99 LRS.
IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG
Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar definit prin creterea valorilor biomarkerilor cardiaci >10 ori fa
de a 99 a percentil a LRS la pacienii cu valori iniiale normale ale Tn ( a 99a percentil LRS). n plus exist fie (i) unde Q noi patologice sau BRS nou sau (ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native sau (iii) dovada imagistic
de pierdere nou de miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar.

484

Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Diagnosticul electrocardiografic al
infarctului miocardic
Tabelul 3 nscrie criteriile ECG pentru diagnosticul de ischemie acut miocardic care pot sau nu conduce la IM.
Punctul J este utilizat pentru a determina amplitudinea
sub/supradenivelrii segmentului ST.

Tabelul 3: Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute (n absena HVS sau BRS)
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: 0,1 mV n derivaiile concordante altele dect
V2-V3 unde se aplic 0,2 mV la brbai 40 ani; 0,25 mV la brbai <40 ani, sau 0,15 mV la femei.
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea
undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1.

Criterii ECG de infarct miocardic vechi

Aa cum se arat n Tabelul 4, undele Q sau complexul
QS sunt de obicei patognomonice pentru infarctul miocardic vechi la pacienii cu boal cardiac ischemic, indiferent de simptome.

Tabelul 4: Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3.
Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare dou derivaii concordante
(I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF)a
Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu unda T pozitiv concordant n absena unui defect de conducere.
a

Aceleai criterii se folosesc pentru derivaiile suplimentare V7-V9.

Condiii care determin confuzii n diagnosticul ECG de infarct miocardic

Tabelul 5: Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct miocardic
Fals pozitive
Repolarizarea precoce
BRS
Pre-excitaia ventricular
Sindroame cu supradenivelare a punctului J, de ex.
sindromul Brugada
Pericardita / miocardita
Tromboembolismul pulmonar
Hemoragia subarahnoidian

Tulburri metabolice (ex. hiperpotasemia)

Cardiomiopatiile
Transpoziia electrozilor
Colecistita
Pattern juvenil persistent
Malpoziia de electrozi n derivaiile precordiale
Antidepresive triciclice sau fenotiazine

Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistent de ST
Pacing ventricular drept
BRS

485

Capitolul 1: A treia definiie universal a infarctului miocardic

Tehnici imagistice n infarctul miocardic

acut
Tehnicile imagistice pot fi utile n diagnosticul infarctului
miocardic datorit capacitii lor de a detecta anomaliile
de cinetic parietal sau pierderea de miocard viabil n
prezena unor nivele plasmatice crescute ale biomarkerilor cardiaci. n cazul n care din anumite motive biomarkerii nu au fost msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea imagistic a unei noi pierderi a viabilitii miocardice, n absena unor cauze nonischemice, ntrunete
criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Funcia
normal i viabilitatea au o foarte mare valoare predictiv
negativ i practic exclud IM acut. Astfel, tehnicile imagistice sunt utile pentru triajul precoce i externarea pacienilor cu suspiciune de infarct miocardic. Totui, dac
biomarkerii cardiaci au fost msurai la timpul potrivit i
sunt n limite normale, determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor imagistice.

Infarctul miocardic recurent

Apariia caracteristicilor IM dincolo de primele 28 zile
dup un IM diagnosticat, se consider un IM recurent.

Reinfarctizarea
Termenul de reinfarctizare miocardic este utilizat pentru un IM acut care apare n primele 28 zile dup un IM
incidental sau IM recurent. La pacienii la care se suspecteaz o reinfarctizare pe baza semnelor i simptomelor
clinice ce apar dup un IM iniial, se recomand determinarea imediat a valorilor Tn. Dup 3-6 h, se efectueaz
o a doua determinare. Dac Tn este crescut dar stabil
sau n scdere la ora presupusului reinfarct, atunci diagnosticul de reinfarct necesit o cretere de cel puin 20%
a valorii Tn la a doua determinare. Dac valoarea iniial
a Tn este normal, se aplic criteriile pentru IM acut nou.

Infarctul miocardic silenios

Pacienii asimptomatici care dezvolt unde Q noi patologice i ndeplinesc criteriile de IM detectat n timpul unui
ECG de rutin sau prezint dovezi imagistice cardiace de
IM, care nu pot fi atribuite direct procedurilor de revascularizare coronarian trebuie denumite IM silenioase.

Evaluarea IM la pacienii supui unei alte

proceduri cardiace altele dect PCI sau
CABG
Apariia unor modificri noi ale segmentului ST-T la pacienii operai pe cord este obinuit. Cnd apar unde Q
noi i patologice n alte teritorii dect cele cunoscute din
preoperator trebuie luat n considerare instalarea unui
IM (tipul 1 sau 2), mai ales dac se asociaz cu creterea
biomarkerilor cardiaci, noi modificri de cinetic parietal
sau instabilitate hemodinamic.
Implantarea percutan a valvei aortice sau clipul mitral
pot determina leziune miocardic cu necroz, att prin
traumatizarea direct a miocardului, ct i prin obstruarea
486

unei artere coronare sau producerea unei embolii coronariene cu crearea de ischemie regional. Ablaia aritmiilor presupune leziuni miocardice cu necroz controlat
datorat nclzirii sau rcirii esutului. Extinderea necrozei
poate fi evaluat prin valorile Tn; totui o cretere a Tn n
acest context nu ar trebui etichetat drept IM.

Infarctul miocardic asociat cu proceduri

non-cardiace
IM perioperator este cea mai frecvent complicaie perioperatorie vascular major a interveniilor chirurgicale
majore non-cardiace. Multe infarcte diagnosticate n
acest context sunt cauzate de un dezechilibru prelungit
ntre oferta i cererea de oxigen a miocardului, produs
pe fondul existenei BCI. Aceasta alturi de creterea i/
sau scderea Tn indic un IM tipul 2. Totui un studiu
anatomo-patologic al pacienilor cu IM perioperator fatal a descoperit ruptura plcii i agregarea plachetar cu
formare de tromb la cca jumtate dintre astfel de cazuri,
altfel spus fiind IM de tipul 1. Datorit diferenelor terapeutice ce exist ntre fiecare tip este nevoie de examinare i
judecat clinic minuioas.

Ischemia miocardic sau infarctul

miocardic asociat cu insuficiena
cardiac
IM este o cauz important a IC decompensate acut i ar
trebui mereu luat n considerare n cazurile acute la un
pacient cu IC, dar valorile crescute ale Tn singure nu pot
stabili diagnosticul de IM i pot fi observate i la cei cu IC
non- ischemic. n afar de IM de tip 1 au fost propuse
mai multe mecanisme care s explice nivelurile variat crescute ale Tn n cazurile de IC. De exemplu IM tip 2 poate fi
produs de presiunea transmural crescut, de ocluzia vaselor coronare mici, de disfuncia endotelial, de anemie
sau hipotensiune. Pe lng IM tipurile 1 sau 2 apoptoza
cardiomiocitelor i autofagia determinat de ntinderea
parietal au fost demonstrate i experimental. Toxicitatea
celular direct provocat de inflamaie, de neurohormonii circulani, de procesele infiltrative, ca i de miocardit
i cardiomiopatia de stress poate determina IC i nivele
anormale ale Tn.

Infarctul miocardic n studii clinice i

programe de asigurare a calitii
n cadrul studiilor clinice infarctul miocardic poate constitui un criteriu de includere sau de finalizare a studiului.
Definirea IM ca i criteriu de includere, de ex. IM tip 1 i nu
IM tip 2, va determina caracteristicile pacientului n cadrul
studiului. Adaptarea definiiei la un studiu clinic individual
poate fi convenabil n unele circumstane i ar trebui s
aib un motiv bine ntemeiat. Cercettorii ar trebui s se
asigure c un studiu furnizeaz date detaliate despre tipurile diferite de IM i trebuie s includ limitele de decizie
pentru percentila 99 a Tn sau ale altor biomarkeri utilizai.
Pot fi indicate limite multiple ale percentilei 99 a, aa cum
se indic n Tabelul 6. Aceasta va facilita compararea trialurilor i a meta-analizelor.

Seciunea XV: Definiia infarctului miocardic

Tabelul 6: Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita
superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu
x 99%

IM tip 1
(spontan)

IM tip 2
(secundar)

IM tip 3a
(moarte subit)

IM tip 4ab
(PCI)

IM tip 4b
(tromboza
de stent)

IM tip 4cb
Restenoza

IM tip 5b
(CABG)

1-3 x
3-5 x
5-10 x
>10 x
Total
IM = infarct miocardic; PCI = intervenie coronarian percutanat; CABG = by-pass aorto-coronarian.
a
Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi
efectuat. (zona albastr). Zonele roii indic valori arbitrar definite ale Tn, sub limita de decizie pentru IM asociat PCI sau CABG.
b
Restenoza este definit ca stenoza 50% la angiografia coronarian sau o leziune complex asociat cu o cretere i / sau scdere a valorilor Tn > a99-a
percentil LRS i fr elemente semnificative pentru BCI obstructiv: (i) implantarea iniial cu succes de stent sau (ii) dilatarea unei stenoze coronariane
cu angioplastie balon (<50%).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.

487

Seciunea XVI:
Embolia pulmonar acut
1. Diagnosticul i managementul emboliei
pulmonare acute

489

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

Capitolul 1
Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute*
2008
Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
Adam Torbicki, MD, PhD, FESC

Depart. of Chest Medicine

Institute for Tuberculosis and Lung Diseases
ul. Plocka 26
01-138 Varovia
Polonia
Telefon: +48 22 431 2114
Fax: + 48 22 431 2414
E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl
Membrii Grupului de Lucru
1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia
2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania
3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia
4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia
5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia
6. Frank Bengel, Baltimore, SUA
7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie

8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica,

Portugalia
9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania
10. Walter Klepetko, Viena, Austria
11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania
12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana
13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sntate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular.
Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb
poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien
ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar
potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi nespecific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai
puin sever sau moderat.

Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea

nerecunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice.
Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important,
deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia terapeutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n
cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul principal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele
pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de
via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentului constau n prevenirea progresiei procesului trombotic
i a recurenelor precoce potenial fatale.

*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315doi:10.1093)

491

Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i
tratamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de
un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic
validat.

2. Factorii predispozani, simptome i

semne de EP
Factori predispozani pentru TEV
Factori predispozani cu putere statistic nalt
(OR >10)
Fractura (de old sau de membru inferior)
Protezare de old sau genunchi
Intervenie chirurgical major
Traumatism major
Lezarea mduvei spinrii
Factori predispozani cu putere statistic moderat
(OR 2-9)
Chirurgia artroscopica a genunchiului
Linii venoase centrale
Chimioterapie
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic
Terapia de substituie hormonal
Malignitate
Tratament contraceptiv oral
Accident vascular cerebral cu paralizie
Sarcin / postpartum
TEV n antecedente
Trombofilia
Factori predispozani cu putere statistic redus
(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria
prelungit cu maina sau avionul)
Vrsta avansat
Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia)
Obezitatea
Sarcina / antepartum
Vene varicoase
OR = odds ratio
Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trombembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16
De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP
neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.

492

Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor strategii optime de diagnostic i tratament.

Simptomele i semnele clinice raportate

n EP confirmat
Simptome

Prevalena aproximativ

Dispnee
Durere toracic (pleuretic)
Durere toracic
(substernal)
Tuse
Sincop
Hemoptizie

80%
52%
12%

Semne fizice

Prevalena aproximativ

Tahipnee ( 20/min)
Tahicardie (> 100/min)
Semne de TVP
Cianoz
Febr (> 38,5 C)

70%
26%
15%
11%
7%

20%
19%
11%

Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G,

Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD,
Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724

Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin

(radiografia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor
sanguine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n
mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor
predictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este
redus.
Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i testele de laborator de rutin nu permit excluderea sau confirmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept
componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare
terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspiciuni.

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

3. Statificarea iniial a riscului

Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru
evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodinamice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc
nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat
pacienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea
strategiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice
iniiale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de
viata i impune o strategie diagnostic i terapeutic specific (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).

rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu suspiciunea de EP fr risc nalt.

Scorul Geneva revizuit
Variabile

Punctaj

Factori predispozani
Vrsta > 65 ani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical sau fractur n ultima
lun
Afeciune malign activ
Simptome
Durere unilateral la nivelul membrului inferior
Hemoptizie
Semne clinice
Frecvena cardiac
75-94 bpm
95 bpm
Durere la palparea venei profunde a membrului inferior sau edem unilateral
Probabilitate clinic
Redus
Intermediar
nalt

** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc

sau la 30 de zile) asociat EP

4. Evaluarea probabilitii clinice

n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic
iniial este obligatoriu concomitent cu:
stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus)
evaluarea probabilitii clinice de EP
Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii predispozani, simptomele i semnele identificate la prezentare.
Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui
scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi
tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raionament
clinic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie
efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator.

+2
+3
+2

+3
+5
+4
Total
0-3
4-10
11

Scorul Wells

* Definit ca tensiunea arterial sistolic <90 mmHg sau ca o reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru >15 minute
dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat,
hipovolemie sau sepsis

+1
+3
+2

Variabile

Punctaj

Factori predispozani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare
Cancer

+1.5
+1.5
+1

Simptome
Hemoptizie

+1

Semne clinice
Frecvena cardiac >100 bpm
Semne clinice de TVP

+1.5
+3

Raionament clinic
Diagnostic alternativ mai putin probabil decat
EP

+3

Probabilitate clinic (3 niveluri)

Redus
Intermediar
nalt

Total
0-1
2-6
7

Probabilitate clinic (2 niveluri)

EP improbabil
EP probabil

0-4
>4

Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identificarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei
strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304).
Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a selecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta

493

Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt

* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.
**De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor
cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta
n luarea deciziei.

Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt

Vezi pagina 415 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice.

Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat
doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil.
Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a
obine un rezultat negativ.
*Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP.
** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua
decizia de abinere de la tratamentul specific al EP.
Vezi pagina 417 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic
alternativ, ori de cte ori este necesar.

494

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru
pacienii fr oc i hipotensiune arterial

EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP

Criteriu diagnostic

Redus

Intermediar

nalt

Rezultat negativ la test de sensibilitate mare

Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat

Scintigram pulmonar normal

Scintigram pulmonar non-diagnostic*

Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ

CT single-detector normal i CUS proximal negativ

Doar CT multi-detector normal

Angiografie pulmonar normal

D-dimeri

Scintigrafie V/Q

Angio CT toracic

Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu.
* Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective
Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).

Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru

pacienii fr oc i hipotensiune arterial

EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP

Criteriu diagnostic

Redus

Intermediar

nalt

Angiografie pulmonar evideniind EP

Scintigram V/Q cu probabilitate nalt

TVP proximal evideniat prin CUS

SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar)

SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar

Angio CT toracic

Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.

6. Stratificarea comprehensiv a riscului

n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar evaluarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea deciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz
n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-

modinamic i continu cu informaiile suplimentare aduse de ctre testele de laborator.

Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual
a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai
putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i
495

Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghidurile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial
generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, nonmasiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul precoce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri
Este recomandat stratificarea
iniial a riscului n cazul EP
suspicionate i/sau confirmate,
pe baza prezenei ocului i a
hipotensiunii arteriale, pentru a
diferenia pacienii cu risc nalt
i cei fr risc nalt pentru deces
precoce determinat de EP
La pacienii fr risc nalt, trebuie
luat n consideraie o stratificare
ulterioar n subgrupuri cu risc
intermediar sau sczut bazat
pe prezena markerilor imagistici
sau biochimici ai disfunciei VD
i ai injuriei miocardice
a

Clasa

Nivel

Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

Markeri clinici

oc
Hipotensiune arterial*

Markeri ai
disfunciei VD

Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancarcare de presiune la ecocardiografie

Dilatarea VD la tomografia
computerizat spiral
Cresterea BNP sau a NT-proBNP
Creterea presiunilor cardiace drepte la
cateterismul cardiac drept

Markeri ai injuriei
miocardice

Troponina cardiac T sau I pozitiv**

BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP

*Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a
tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este
determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis.
**Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n
aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.

IIa

O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice

i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie
prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu
condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului
luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial
de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai
de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului
i a deciziilor terapeutice.

Clasa de recomandare. bNivel de eviden.

Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP

MARKERI DE RISC
Riscul de deces precoce prin EP

CLINIC
(oc sau hipotensiune arterial)

Disfuncia VD

Injuria
miocardic

RISC NALT >15%

(+)*

(+)*

Intermediar
3-15%

FR RISC
NALT
Sczut <1%

Implicaii terapeutice poteniale

Tromboliz sau
embolectomie

Internare n spital

Externare precoce
sau tratament la
domiciliu

*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce
prin EP.
Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n
comparaie cu pacienii cu rezultate discordante.
Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei
terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt.
Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardiografice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.

496

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

7. Tratament iniial

Embolie pulmonar fr risc nalt

Embolie pulmonar cu risc nalt

Recomandri
Recomandri
Anticoagularea cu heparin
nefracionat trebuie iniiat fr
ntrziere n cazul pacienilor cu EP
cu risc nalt

Nivelb

Trebuie corectat hipotensiunea

arterial pentru a preveni progresia
insuficienei ventriculare drepte i a
decesului determinat de EP

Medicamentele vasopresoare
sunt recomandate pacienilor
hipotensivi cu EP

Dobutamina i dopamina pot fi

utilizate n cazul pacienilor cu EP,
debit cardiac sczut i tensiune
arterial normal

IIa

Nu este recomandat ncrcarea

agresiv cu fluide

III

La pacienii cu hipoxemie trebuie

administrat oxigen

Terapia trombolitic trebuie utilizat

n cazul pacienilor cu EP cu risc
nalt cu oc cardiogen i/sau
hipotensiune arterial persistent
Embolectomia pulmonar
chirurgical este o alternativ
terapeutic recomandat la
pacienii cu EP cu risc nalt la care
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
Embolectomia pe cateter sau
fragmentarea trombilor pulmonari
arteriali proximali pot fi luate
n consideraie ca o alternativ
a tratamentului chirurgical
la pacienii cu risc nalt cnd
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
a

Clasaa

Clasaa

Nivelb

Anticoagularea trebuie s fie

iniiat fr ntrziere la pacienii
cu probabilitate clinic nalt
sau intermediar de EP nc
din perioada n care procesul
diagnostic este n desfurare

Utilizarea HGMM sau a

fondaparinei este recomandat
ca modalitate iniial de tratament
pentru cei mai muli pacieni cu EP
fr risc nalt

n cazul pacienilor cu risc

hemoragic nalt i a celor cu
disfuncie renal sever este
recomandat ca tratament iniial
heparina nefracionat, cu un nivel
int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai
mare dect normal

Nu este recomandat utilizarea

de rutin a trombolizei la pacienii
fr risc nalt, dar aceasta
poate fi luat n considerare la
pacieni selecionai cu EP cu risc
intermediar

IIb

Tratamentul trombolitic nu trebuie

utilizat n cazul pacienilor cu EP cu
risc sczut

III

Tratamentul iniial cu heparin

nefracionat, HGMM sau
fondaparinux trebuie continuat
pentru cel puin 5 zile i
poate fi nlocuit cu antagoniti ai
vitaminei K doar dup obinerea
nivelului int al INR pentru cel
puin 2 zile consecutive

Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.

Regimuri terapeutice aprobate

pentru tratamentul EP
IIb

Streptokinaza

Clasa de recomandare. Nivel de eviden.

b

250.000 UI ca doz de ncrcare n 30

min, urmat de 100.000 UI/h pentru
12-24h
Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2
ore

Urokinaza

4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10

minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru
12-24h.

rtPA

Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore

100 mg n 2 ore; sau
0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim
de 50 mg).

497

Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

Contraindicaii ale terapiei trombolitice
Contraindicaii absolute*:
AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n
antecedente
AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni
Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central
Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism
cranian recent (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut

Regimurile de administrare subcutanat a

heparinelor cu greutate molecular joas i a
fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP
Doza

Interval

1,0 mg/kg
sau
1,5 mg/kg*

La fiecare 12 ore

Tinzaparina

175 U/kg

O administrare
pe zi

Fondaparina

5 mg (greutate
corporal <50 kg)
7,5 mg (greutatea
corporal 50-100kg)
10 mg (greutatea
corporal >100 kg)

O administrare
pe zi

Enoxaparina

Contraindicaii relative:
Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Tratament cu anticoagulante orale
Sarcina sau n prima sptmn postpartum
Puncie n zone incompresibile
Resuscitare cardio-pulmonar traumatic
HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic
>180 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ

*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu
risc nalt imediat ameninator de via.

Ajustarea dozelor de heparin nefracionat

n funcie de aPTT
aPTT

Modificarea dozelor

<35 sec (<1,2 ori timpul de

control)

80 U/kg bolus, urmat de

creterea ratei de perfuzie
cu 4 U/kg/h
40 U/kg bolus, urmat de
creterea ratei de perfuzie
cu 2 U/kg/h
Fr modificri

35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul

de control)
46-70 sec (1,5-2,3 ori timpul
de control)
71-90 sec (2,3-3,0 ori timpul
de control)
>90 sec (>3,0 ori timpul de
control)

Se reduce rata de perfuzie

cu 2 U/kg/h
Se oprete perfuzia timp de
1 or, apoi se reduce rata
de perfuzie cu 3 U/kg/h

Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat

498

O administrare
pe zi*

*Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este

aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele,
dar nu n toate rile europene.

La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru

tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal
i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz
unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentului). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt
utilizate uneori pentru tratamentul EP.

Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut

8. Tratamentul pe termen lung

Recomandri

Clasaa

Nivelb

Pentru pacienii cu EP secundar

unui factor de risc tranzitor
(reversibil) este recomandat
tratamentul cu AVK timp de 3 luni

Pentru pacienii cu EP neprovocat

este recomandat tratamentul cu
AVK pentru cel puin 3 luni

n cazul pacienilor cu un prim

episod de EP neprovocat i
risc hemoragic sczut la care
se poate obine anticoagularea
stabil, se poate lua n considerare
anticoagularea oral pe termen
lung

IIb

Pentru pacienii cu un al doilea

episod de EP neprovocat
este recomandat tratamentul
anticoagulant pe termen lung

n cazul pacienilor care primesc

tratament anticoagulat pe termen
lung raportul risc/beneficiu
al continurii unui asemenea
tratament va trebui reevaluat la
intervale regulate

IIa

n cazul pacienilor cu EP i
cancer, HGMM trebuie luate n
considerare pentru primele 3-6
luni
dup aceast perioad,
tratamentul anticoagulant cu AVK
sau HGMM trebuie continuat
indefinit, sau pn ce cancerul
este considerat vindecat
n cazul pacienilor cu EP, doza
de AVK trebuie ajustat pentru
a menine un INR int de 2.5
(limite 2.0-3.0) indiferent de durata
tratamentului
a

Clasaa

Nivelb

Filtrele VCI pot fi utilizate atunci

cnd exist contraindicaii
absolute pentru tratamentul
anticoagulant i un risc nalt de
recuren a TEV

IIb

Nu este recomandat utilizarea

de rutin a filtrelor VCI la pacienii
cu EP

III

Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.

9. Filtre venoase
Recomandri

Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.

Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie
mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia
de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP
i apariia sindromului post-trombotic.

10. Situaii specifice

SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic
de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnosticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen
lung cu heparin.
Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diverselor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina
310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul
de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy).
Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr
un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit
de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica
dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie
n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de perfuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii
nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar
comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga
suficient informaie suplimentar pentru a justifica o iradiere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus
diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul
este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce
determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la
razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).
Heparinele cu greutate molecular mic sunt recomandate n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt recomandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru
i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui
de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin
un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar
similar embolectomiei trebuie luat n considerare n cazurile amenintoare de via.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel
puin 3 luni dup momentul naterii.
MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru
apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efectuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru evidenierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod
de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP
confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn
la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul anticoagulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la
vindecarea definitiv a cancerului.
TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt
mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt
asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces precoce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie administrarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic
optim este nc un subiect controversat n absena datelor provenind din studii controlate. Tromboliza i embolectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai
puin eficient.
TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT)
este o complicaie imunologic amenintoare de via a
tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea
numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin
pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n

499

Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoagulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar.
HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBOLIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar
rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate
excelente i trebuie s fie considerat prima linie de tratament oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n cadrul unor studii clinice medicamente care au drept int
circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil
intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat.
EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic
distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materiale embolice i determin un spectru larg de manifestri
clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismului gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice
ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tratamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene
n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea
clinic.

11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul
procedurilor diagnostice a EP
Test

Estimarea iradierii
Gy

mSv

<10

0,01

60-120

0,06-0,12

200

0,2

3-20
8-77
51-130

0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13

Angiografia pulmonar prin

acces femural

2210-3740

2,2-3,7

Angiografia pulmonar prin

acces brahial

<500

<0,5

Radiografia toracic
Scintigrafia pulmonar de
perfuzie cu Technetium 99mmarcat cu albumin (1-2 mCi)
Scintigrafia pulmonar de
ventilaie
Angio CT
Primul trimestru
Al 2-lea trimestru
Al 3-lea trimestru

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. Antoniu Petri, Secretar
Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi.

500

Seciunea XVII:
Insuficiena cardiac
1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei
cardiace acute i cronice
2. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii
Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive
n insuficiena cardiac

501

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Capitolul 1
Ghiduri de buzunar ale Societii Europene de Cardiologie
pentru tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice
2012*
Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Diagnosticul i
Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice 2012
Dezvoltat n colaborare cu Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
John J.V. McMurray

Western Infirmary and University of Glasgow

Glasgow Marea Britanie G12 8QQ
Tel.: +44 141 330 3479 Fax: +44 141 330 6955
E-mail: john.mcmurray@glasgow.ac.uk

Autori / Membri Grupului de Lucru

Stamatis Adamopulos (Grecia), Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), MichaelBohm
(Germania), Kenneth Dickstein (Norvegia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Candida
Fonseca (Portugalia), Miguel Angel Gomez Sanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober
(Danemarca), Gregory Y.H.Lip (Marea Britanie), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Alexander Parkhomenko
(Ucraina), Burket M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu (Romnia), Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans
H. Rutten (Olanda), Juerg Schitter (Elveia), Petar Seferovic (Serbia), Janina Stepinska (Polonia), Pedro T.
Trindade (Eleveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad (Frana), Andreas Zeiher (Germania)
Alte entiti care au participat la dezvoltarea acestui document:
Asociatii: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European
Association of Echocardiography (EAE), European Heart Rhythm Association (EHRA), European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).
Grupuri de lucru: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Cardiovascular
Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Hypertension and the Heart, Myocardial and Pericardial
Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.
Consilii: Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiology Practice,
Cardiovascular Primary Care.
Staff ESC
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana
Muumiri speciale adresate Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa deosebit.

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2012
(European Heart Journal 2012;33:1787-1847 - doi:10.1093/eurheartj/ehs104 and European Journal of Heart Failure 2012; 14:803-869).

503

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

1. Introducere

(vi) expansiunea interveniilor valvulare transcateter.

Acest ghid acoper trei obiective majore:

1) diagnosticul i investigarea insuficienei cardiace,
2) tratamentul insuficienei cardiace cronice,
3) managementul insuficienei cardiace acute.
Ghidul const n tabele i figuri, alturi de textul nsoitor;
tabelele i figurile trebuie citite n contextul textului respectiv.
Principalele schimbri fa de ghidul din 2008 se refer la:
(i) o extensie a indicaiei pentru antagonitii receptorilor mineralcorticoizi (aldosteron);
(ii) o nou indicaie pentru inhibitorul nodului sinoatrial, ivabradin;
(iii) o extensie a indicaiei pentru terapia de resincronizare cardiac (CRT);
(iv) noi informaii cu privire la rolul revascularizrii cardiace n IC;
(v) recunoaterea creterii utilizrii dispozitivelor de
asistare ventricular;

2. Definiie i diagnostic
Pentru scopul acestor ghiduri, insuficiena cardiac este
definit, clinic, ca un sindrom n care pacienii au simptome tipice (ex. dispnee, edeme gambiere i fatigabilitate) i
semne (ex. presiune venoas jugular crescut, raluri pulmonare subcrepitante i deplasarea ocului apexian) rezultate dintr-o anomalie cardiac structural sau funcional.
Demonstrarea unei cauze cardiace subiacente este esenial, deoarece patologia precis determin tratamentul
specific utilizat (ex. tratamentul chirurgical pentru valvulopatii sau tratamentul specific farmacologic pentru disfuncia sistolic de ventricul stng). Pacienii cu insuficien
cardiac datorat disfunciei ventriculare stngi sunt clasificai n pacieni cu fracie de ejecie sczut (IC-FES sau
insuficien cardiac sistolic), respectiv cu fracie de ejecie pstrat (IC-FEP sau insuficien cardiac diastolic).

Tabelul 1: Diagnosticul insuficienei cardiace

Diagnosticul IC-FES necesit trei condiii pentru a fi ndeplinit:
1. Simptome tipice de IC
2. Semne tipice de ICa
3. FEVS redus
Diagnosticul IC-FEP necesit patru condiii pentru a fi ndeplinit:
1. Simptome tipice de IC
2. Semne tipice de ICa
3. FEVS normal sau doar uor redus i VS nedilatat
4. Anomalii cardiace structurale relevante (hipertrofie VS/dilatare AS) i/sau disfuncie diastolic
IC = Insuficien cardiac; IC-FES = Insuficien cardiac cu fracia de ejecie sczut; IC-FEP = Insuficien cardiac cu fracia de ejecie pstrat; AS = Atriul
stng; VS = Ventriculul stng; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng.
a
Semnele pot fi absente n stadiile incipiente ale IC (n special n IC-FEP) i n pacienii tratai cu diuretice.

Limitarea simptomatic a pacienilor este n mod convenional clasificat folosind clasificarea funcional New York
Heart Association (NYHA), care, mpreun cu fracia de

ejecie a ventriculului stng, a fost un criteriu cheie de

selecionare pentru aproape toate studiile majore n insuficiena cardiac.

Tabelul 2: Clasificarea funcional New York Heart Association

bazat pe severitatea simptomelor i activitatea fizic
Clasa I

Nici o limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.

Clasa II

Limitare uoar a activitii fizice. Fr simtpome n repaus, dar activitatea fizic obinuit cauzeaz dispnee,
fatigabilitate sau palpitaii.

Clasa III

Limitare marcat a activitii fizice. Fr simptome n repaus, dar un grad mai mic dect uzualul activitii fizice
obinuite cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.

Clasa IV

Inabilitatea de a desfura orice activitate fizic fr disconfort. Simptomele pot fi prezente n repaus. Dac se
desfoar orice activitate fizic, disconfortul crete.

504

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

3. Investigarea insuficienei cardiace

Urmtorul tabel prezint principalele investigaii la pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac i ofer un algoritm de diagnostic al insuficienei cardiace.
Recomandri pentru investigaii diagnostice la pacienii ambulatori cu suspiciunea de insuficien cardiacc
Recomandri

Clasa

Nivelb

Ecocardiografia transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac global,
sistolic i diastolic, pentru a msura FEVS n scopul diagnosticului de IC, pentru a ajuta n planificarea i
monitorizarea tratamentului, respectiv pentru a obine informaii prognostice.

ECG 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul cardiac, frecvena cardiac, morfologia i durata
QRS, i pentru a detecta alte anomalii relevante (Tabelul 3). Aceast informaie ajut de asemenea i n planificarea tratamentului i are valoare prognostic. Un ECG complet normal face puin probabil ICS.

Determinarea biochimiei sanguine (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree, azot ureic plasmatic, creatinin
seric, rat de filtrare glomerular estimat, enzime hepatice i bilirubin, feritin/CTLF) i a funciei tiroidiane
sunt recomandate pentru:
(i) Evaluarea pacienilor adecvai pentru terapia cu diuretic, antagonist de renin-angiotensinaldosteron i anticoagulant (i monitorizarea tratamentului)
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/curabile de IC (ex. hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a
comorbiditilor (ex. deficit de fier)
(iii) Obinerea de informaii prognostice.

Hemoleucograma complet este recomandat pentru:

(i) Depistarea anemiei - cauz posibil de apariie a simptomelor i semnelor de IC sau de agravare a IC,
(ii) Obinerea de informaii prognostice.

Msurarea peptidului natriuretic atrial (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pentru:
(i) Excluderea altor cauze posibile de dispnee (dac nivelul este sub nivelul minim de excludere, IC este
foarte puin probabil) Figura I,
(ii) Obinerea de informaii prognostice.

IIa

Radiografia toracic trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite tipuri de boli pulmonare,
ex. Neoplasm pulmonar (nu exclude astmul i BPOC). Poate de asemenea identifica congestia pulmonar/
edem i este mai util la pacienii cu suspiciune de IC n faza acut

IIa

RMN cardiac este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, pentru a msura FEVS, i
pentru a caracteriza esutul cardiac, n special la pacienii cu imagini ecocardiografice inadecvate sau la care
rezultatele ecocardiografice sunt echivoce sau incomplete (atenie la precauiile i contraindicaiile RMN
cardiac).

Coronarografia este recomandat la pacienii cu angin pectoral care sunt considerai adecvai pentru
revascularizarea cardiac, pentru a evalua anatomia coronarian.

Imagistica miocardic de perfuzie/ischemie (ecocardiografie, RMN cardiac, SPECT sau PET) trebuie luat
n considerare la pacienii suspectai a avea BC i care sunt considerai adecvai pentru revascularizare
coronarian, pentru a determina dac exist ischemie reversibil i miocard viabil.

IIa

IIa

Investigaii utile la toi pacienii

Investigaii utile la pacieni selecionai

Cateterismul cardiac drept i stng este recomandat la pacienii evaluai n vederea transplantului cardiac
sau al suportului circulator mecanic, pentru a evalua funcia cardiac dreapt i stng i rezistena arterial
pulmonar.
Testele de stres trebuie luate n considerare:
(i) Pentru a detecta ischemia miocardic reversibil,
(ii) Ca parte a evalurii pacienilor pentru transplant cardiac i suport circulator mecanic,
(iii) Pentru a ajuta n prescrierea exerciiului fizic,
(iv) Pentru a obine informaie prognostic.

BNP = Peptid natriuretic cerebral; BC = boal coronarian; RMN = rezonan magnetic nuclear; BPOC = bronhopneumopatia obstructiv cronic;
ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardic; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; MR-proANP = peptid natriuretic
atrial mediu-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic cerebral N-terminal; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = single photon emission

505

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

computed tomography; CTLF = capacitatea total de legare a fierului.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden; c Aceast list nu este exhaustiv i alte investigaii sunt discutate n textul ghidurilor principale. Investigaii
adiionale pot fi indicate la pacienii cu suspiciune de IC acut n departamentul/spitalul de urgen, incluznd determinarea troponinei, a D-dimeri i
cateterism cardiac drept.

Exist investigaii simple, dar foarte importante, ce exclud

alte cauze posibile de dispnee i retenie de fluide i care
ajut la diagnosticul i ghidarea terapiei insuficienei car-

diace. Dintre acestea, facnd parte din planificarea terapiei, sunt ECG de repaus cu 12 derivaii, radiografia toracic
i determinrile de laborator de rutin.

Tabelul 3: Modificrile frecvente ale electrocardiogramei n insuficiena cardiac

Modificare

Cauze

Implicaii clinice

Tahicardie sinusal

IC decompensat, anemie, febr, hipertiroidism

Evaluare clinic
Investigaii de laborator

Bradicardie sinusal

Beta-blocante, digoxin, ivabradin, verapamil,

diltiazem
Antiaritmice
Hipotiroidism
Boala de nod sinusal

Revizuire terapie medicamentoas

Investigaii de laborator

Tahicardie atrial/ flutter/

fibrilaie

Hipertiroidism, infecie, valvulopatie mitral

IC decompensat, infarct

Conducere AV lent, anticoagulare, cardioversie medicamentoas, cardioversie

electric, ablaie trans-cateter

Aritmii ventriculare

Ischemie, infarct, cardiomiopatie, miocardit,

hipokaliemie, hipomagnezemie
Supradozaj digitalic

Investigaii de laborator
Teste de stres, teste de perfuzie/viabilitate,
coronarografie, studiu electrofiziologic,
ICD

Ischemie miocardic/infarct

Boal coronarian

Ecocardiografie, troponine, teste de

perfuzie/viabilitate, coronarografie, revascularizare

Unde Q

Infarct, cardiomiopatie hipertrofic, BRS, sindrom de preexcitaie

Ecocardiografie, teste de perfuzie/viabilitate, coronarografie

Hipertrofie VS

Hipertensiune, valvulopatie aortic, cardiomiopatie hipertrofic

Ecocardiografie/RMN cardiac

Bloc AV

Infarct, toxicitate medicamentoas, miocardit,

sarcoidoz, cardiomiopatie genetic (laminopatie, desminopatie), boala Lyme

Revizuire terapie medicamentoas, evaluare din cadrul unei boli sistemice; istoricul
familial/testarea genetic - sunt indicate.
Stimulare cardiac sau defibrilator implantabil ICD - pot fi indicate.

Voltaj QRS sczut

Obezitate, emfizem, lichid pericardic,

amiloidoz

Ecocardiografie/RMN cardiac, radiografie

toracic;
Pentru amiloidoz a se considera
investigaii imagistice suplimentare (RMN
cardiac, scintigrafie cu 99mTc-DPD) i
biopsie endomiocardic

Durata QRS 120 ms i morfologie BRS

Dissincronism electric i mecanic

Ecocardiografie
CRT-P, CRT-D

AV = atrioventricular; RMN cardiac = rezonan magnetic cardiac; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker, CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; BRS = bloc de ram stng; VS
= ventricul stng; 99mTc-DPD = technetium-99m acid 3,3 difosfono-1,2-propanodicarboxilic.

506

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Tabelul 4: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare

Cauze

Implicaii clinice

Afectare renal (creatinina >150

micromol/l/1,7 mg/dl. eGFR <60ml/
min/1.73 m2)

Boal renal
Congestie renal
IECA/ARB, MRA
Deshidratare
AINS i alte medicamente
nefrotoxice

Calculare eGFR
A se considera reducerea dozei de IECA/ARB sau
MRA (sau amnarea creterii dozei)
Verificare potasiu i BUN
A se lua n considerare reducerea dozei de diuretic
dac exist deshidratare, dar dac exist congestie
renal, mai mult diuretic ar putea ajuta
Revizuire terapie medicamentoas

Anemie (<13g/dl/8.0 mmol/l la

brbai, <12g/dl/7,4 mmol/l la femei)

IC Cronic, hemodiluie, deficit

de fier sau utilizare inadecvat,
insuficien renal, boli cronice, malignitate

Algoritm diagnostic specific

A se considera tratamentul

Hiponatremie (<135 mmol/l)

IC Cronic, hemodiluie, eliberare de AVP, diuretice (n special tiazide) i alte medicamente

A se considera restricie de fluide, ajustare doze de

diuretic
Ultrafiltare, antagonist de vasopresin
Revizuire terapie medicamentoas

Hipernatremie (>150 mmol/l)

Pierdere de lichide/hidratare
inadecvat

Evaluare aport hidric

Algoritm diagnostic specific

Hipokaliemie (<3,5 mmol/l)

Diuretice, hiperaldosteronism
secundar

Risc de aritmii
A se considera IECA/ARB, MRA, suplimente de
potasiu

Hiperkaliemie (>5,5 mmol/l)

Insuficien renal, supliment

de potasiu, blocante de
sistem renin-angiotensinaldosteron

Stop suplimente de potasiu/diuretice ce economisesc potasiu

Reducere doza/stop IECA/ARB, MRA
Evaluare funcie renal i pH urinar
Risc de bradicardie i aritmii severe

Hiperglicemie (>6,5 mmol/l/117 mg/dl)

Diabet, rezisten la insulin

Evaluare hidratare, tratare intoleran la glucoz

Hiperuricemie (>500 umol/l/8,4 mg/

dl)

Tratament diuretic, gut, malignitate

Allopurinol
Reducere doz diuretice

Albumin crescut (>45 g/l)

Deshidratare

Rehidratare

Albumin sczut (<30 g/l)

Nutriie deficitar, pierdere

renal

Investigaii diagnostice suplimentare

Cretere de transaminaze

Disfuncie hepatic
Congestie hepatic
Toxicitate medicamentoas

Investigaii diagnostice suplimentare

Congestie hepatic
Revizuire terapie medicamentoas

Troponine crescute

Necroz miocitar, ischemie prelungit, IC sever,

miocardit, sepsis, insuficien
renal

Evaluare mod de cretere (cretere uoar

obinuit n IC sever)
Teste de perfuzie/viabilitate
Coronarografie
Evaluare pentru revascularizare

Creatin kinaza crescut

Miopatii dobndite i
motenite (incluznd miozita)

A se considera cardiomiopatiile genetice (laminopatie, desminopatie, distrofinopatie), distrofii

musculare
Utilizare de statine

Teste tiroidiene anormale

Hiper-/hipotiroidism
Amiodaron

Tratare disfuncie tiroidian

Reconsiderare utilizare amiodaron

Sumar de urin

Proteinurie, glicozurie, bacteriurie

Investigaii diagnostice suplimentare

A se exclude infecia, diabetul

INR >3,5

Supradozaj anticoagulant
Congestie/boal hepatic
Interaciuni medicamentoase

Revizuirea dozei anticoagulante

Aprecierea funciei hepatice
Revizuirea terapiei medicamentoase

507

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 4: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac (continuare)
Modificare

Cauze

Implicaii clinice

PCR >10 mg/l, leucocitoz cu neutrofilie

Infecie, inflamaie

Investigaii diagnostice suplimentare

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorului angiotensinei; AVP = arginin vasopresina; BNP = peptidul
natriuretic tip B; BUN = blood urea nitrogen; PCR = proteina C reactiv; eGFR = rata de filtrare glomerular estimat; IC = insuficien cardiac; MRA =
antagonist de receptor mineralcorticoid; AINS = antiinflamatoare nonsteroidiene.

Ecocardiografia transtoracic este fundamental n investigarea pacienilor cu suspiciune de insuficien cardiac.

Cea mai important msurtoare ecocardiografic, din
punctul de vedere al determinrii eligibilitii tratamentului, bazat pe dovezi din studii randomizate controlate,
este fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS); ea ar trebui msurat la fiecare pacient cu insuficien cardiac. O
fracie de ejecie peste 50% este normal. Pacienii inclui
n studiile cu IC-FES aveau n general FEVS de 40% sau mai
puin (i adesea 35% sau mai puin). Puinele studii mari
de pn acum la pacienii cu IC-FEP au nrolat pacieni cu
FE >40% (ntr-unul) sau chiar 45% (dou studii).
Alte metode imagistice utilizate selectiv n funcie de indicaie, disponibilitate i experien, includ: ecocardiografia transesofagian (ex. valvulopatii), ecocardiografia de
stress (ex. pentru a evalua ischemia i viabilitatea miocardic), rezonana magnetic nuclear cardiac (ex. suspiciune de boal infiltrativ miocardic, boli cardiace congenitale), SPECT, tomografia cu emisie de pozitroni PET
(ambele pentru a evalua ischemia i viabilitatea miocar-

508

dic) i coronarografia (la pacienii ce sunt candidai pentru revascularizare coronarian).

Alte investigaii ce sunt utilizate selectiv includ: cateterismul cardiac i biopsia endomiocardic (ex. suspiciune de
boal infiltrativ miocardic), teste de efort, testarea genetic i monitorizarea ECG ambulatorie.
Urmtorul algoritm prezint dou abordri ale evalurii
diagnostice iniiale la un pacient cu suspiciune de insuficien cardiac n ambulator / policlinic /camer de
gard spital una bazat pe ecocardiografie i cealalt pe
peptidul natriuretic/ECG cu 12 derivaii. Un nivel sczut
al peptidului natriuretic face puin probabil insuficiena
cardiac, mai ales dac i ECGul cu 12 derivaii este normal. Ecocardiografia poate s nu fie necesar la pacienii
cu o concentraie sczut a peptidului natriuretic i un
ECG cu 12 derivaii normal, mai ales n ambulator (datorit unei anse sczute de patologie cardiac). Cu toate
acestea, rezultate fals negative pot aprea, mai ales la
pacienii cu IC-FEP i dup tratament.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

509

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

4.Tratamentul IC-FES (Insuficien

cardiac sistolic)
Scopurile tratamentului sunt ameliorarea semnelor i simptomelor, previnirea spitalizrii i creterea supravieuirii.
4a. Tratamentul farmacologic
Tabelul de mai jos arat tratamentul ce ar trebui luat n
considerare la toi pacienii cu insuficien cardiac sisto-

lic simptomatic, n afara contraindicaiilor (ex. pacienii

cu clas funcional NYHA II-IV). Toi pacienii ar trebui
tratai cu IECA (sau ARB n caz de intoleran) i un beta-blocant dac sunt tolerate sau nu sunt contraindicate.
Pacienii cu simptome persistente i disfunie sistolic n
ciuda acestor tratamente ar trebui s primeasc un antagonist mineralocorticoid, dac acesta este tolerat sau nu
este contraindicat.

Tratamentele farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV)
Clasa

Nivelb

IECA este recomandat, adugat la beta-blocant, pentru toi pacienii cu FEVS 40% pentru a reduce riscul
spitalizrii i riscul de moarte prematur.

Beta-blocant este recomandat, adugat la IECA (sau ARB dac IECA nu este tolerat), pentru toi pacienii
cu FEVS 40% pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.

Mineralocorticoid MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clas NYHA II-IV)
si FEVS 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant
pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.

Recomandri

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac;
MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Utilizarea practic a acestor tratamente este descris n Tabelele 11-13 n Addenda Online la textul complet al Ghidurilor ESC 2012: www.escardio.org/
guidelines-surveys/escguidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx

Urmtorul tabel arat alte tratamente cu beneficii mai puin certe, recomandate la pacieni selecionai.

Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacienii cu insuficien

cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV)
Clasa

Nivelb

Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 40% i
care nu tolereaz un IECA din cauza tusei (pacienii ar trebui s primeasc de asemenea un beta-blocant
i un MRA)

Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 40% i simptome persistente (clas
NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i beta-blocant, i care nu tolereaz un MRA.c

Ar trebui luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului
cu un beta-blocant n doz bazat pe dovezi (sau doza maxim tolerat sub aceasta), IECA (sau BRA) i
un MRA (sau BRA).d

IIa

Poate fi lua n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, care nu tolereaz un beta-blocant. Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).e

IIb

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal i FEVS 45% care
nu tolereaz un beta-blocant (ivabradina este o alternativ la pacienii cu frecven cardiac de repaus
70 bpm). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).

IIb

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 45% i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA)

IIb

Recomandri
BRA

Ivabradin

Digoxin

510

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacienii cu insuficien
cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV) (Cont.)
Clasa

Nivelb

Poate fi luat n considerare ca o alternativ la un IECA sau BRA, dac niciunul nu este tolerat, pentru a
reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS
35%). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc beta-blocant i MRA

IIb

Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu
FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS 35%) i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA), i MRA (sau BRA).

IIb

Un preparat AGPN n-3 poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul de deces i spitalizare de cauz cardiovascular la pacienii tratai cu IECA (sau BRA), beta-blocant i MRA
(sau BRA).

IIb

Recomandri
H-ISDN (hidralazina i iso-sorbid-dinitrat)

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Adugat = Candesartan n insuficiena
cardiac: evaluarea reducerii mortalitii i morbiditii-adugat; FEVS = fracie de ejecie a VS; IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hidralazin i isosorbid
dinitrat; MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
c
n trialul CHARM-Aded, candesartan a redus de asemenea mortalitatea de cauz cardiovascular.
d
Agenia European a Medicamentelor a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacienii cu frecven cardiac 75 bpm.
e
Preparat studiat n trialul GISSI-HF; trialul GISSI-HF nu a avut nicio limit a FEVS.

Diureticele
Cu toate c nu s-a demonstrat c diureticele au redus
mortalitatea sau spitalizrile, ele amelioreaz dispneea i
edemele i sunt un tratament cheie al IC-FES (i IC-FEP).
Obiectivul l constituie utilizarea dozei minime necesare
pentru a restabili i menine normo-volemia (greutatea
uscat a pacientului). Terapia diuretic combinat este
uneori necesar (de obicei pe o durat limitat) pentru a
atinge acest el la pacienii cu insuficien cardiac sever,

disfuncie renal sau ambele. Utilizarea practic a a diureticelor este descris n Tabelul 15 n addenda online la textul complet a Ghidurilor ESC 2012 pentru Managementul
Insuficienei Cardiace.
4b. Terapia intervenional, chirurgia i transplantul
Montarea unui cardiodefibrilator implantabil este indicat
la pacieni selecionai pentru prevenia primar i secundar a morii subite.

Recomandri pentru utilizarea cardiodefibrilatoarelor implantabile la pacienii cu insuficien cardiac

Recomandri
Prevenia secundar
ICD este recomandat la un pacient cu aritmie ventricular ce cauzeaz instabilitate hemodinamic,
pentru a reduce riscul de moarte subit, daca pacientul are o speran de via >1 an i are un status
funcional bun
Prevenia primar
ICD este recomandat la un pacient cu IC simptomatic (clas NYHA II-IV) i FEVS 35% n ciuda tratamentului 3 luni cu terapie farmacologic optimal, ce are speran de via >1 an cu un status
funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit
(i) etiologie ischemic i >40 zile de la infarct miocardic acut
(ii) etiologie non-ischemic

Clasa

Nivelb

IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Terapia de resincronizare cardiac (CRT) este indicat n

scopul mbuntirii simptomelor, pentru a reduce internrile n spital i pentru a crete supravieuirea la pacienii

cu ritm sinusal i QRS larg, cu simptome persistente (ex.

n clasa funcional NYHA II-IV) i fracia de ejecie VS redus, n ciuda terapiei farmacologice optimale.

511

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru utilizarea CRT unde dovezile sunt puternice pacieni n ritm
sinusal cu clas funcional NYHA III i insuficien cardiac clasa IV n ambulator,
cu FEVS persistent redus, n ciuda terapiei farmacologice optimale.
Clasa

Nivelb

Morfologie QRS BRS

CRT-P/CRT-D recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durata QRS 120 msec, morfologie QRS de BRS,
i FEVS 35%, cu speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare i
moarte subit.

Morfologie QRS non-BRS

CRT-P/CRT-D ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal cu durata QRS 150 msec, indiferent
de morfologia QRS i FEVS 35%, cu speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a reduce
riscul de spitalizare i de moarte subit.

IIa

Recomandri

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + cardiodefibrilator implantabil; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac + pacemaker; FEVS = fracie de
ejecie VS; IC = insuficien cardiac; BRS=bloc de ram stng; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt puternice pacieni n ritm sinusal cu insuficien cardiac
clas funcional NYHA II i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime
Clasa

Nivelb

Morfologie QRS BRS

CRT, de preferat CRT-D, recomandat la pacienii n ritm sinusal, cu o durat QRS 130 msec, morfologie
QRS de BRS, i FEVS 30%, ce au speran de via >1 an i un status funcional bun, pentru a reduce
riscul de spitalizare pentru IC i riscul de moarte prematur.

Morfologie QRS non-BRS

CRT, de preferat CRT-D ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal cu o durat QRS 150
msec, indiferent de morfologia QRS, i FEVS 30%, ce au speran de via >1 an i un status funcional
bun, pentru a reduce riscul de spitalizare pentru IC i riscul de moarte prematur.

IIa

Recomandri

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac defibrilator; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ram stng; NYHA = New York
Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Aceste beneficii sunt mai sigure la pacienii cu morfologie

de bloc de ram stng, iar beneficiul la cei cu morfologie

de bloc de ram drept este incert. Valoarea CRT la pacienii

cu fibrilaie atrial este de asemenea incert.

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt incerte pacienii cu insuficien cardiac simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime i asociind
fibrilaie atrial sau avnd indicaie de cardiostimulare convenional
Clasa

Nivelb

IIb

Pacientul este dependent de stimulator ca rezultat la ablaiei nodului AV

IIb

Frecvena ventricular a pacientului este 60 bpm n repaus i 90 bpm la efort.

IIb

Recomandri
Pacienii cu fibrilaie atrial permanent
CRT-P/CRT-D pot fi considerate la pacienii cu clas funcional NYHA III sau ambulator clas IV, cu o
durat QRS 120 msec i FEVS 35%, ce au speran de via >1 an i un status funcional bun, pentru
a reduce riscul agravrii IC dac:
Pacientul necesit stimulare din cauza unei frecvene ventriculare intrinseci joase

512

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt incerte pacienii cu insuficien cardiac simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime i asociind
fibrilaie atrial sau avnd indicaie de cardiostimulare convenional (continuare)
Recomandri

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

Pacienii cu indicaie convenional de stimulare i nici o alt indicaie pentru CRT

La pacienii ce au speran de via >1 an i un status funcional bun:
CRT ar trebui luat n considerare la cei n clas funcional NYHA III sau IV, cu FEVS 35%,
indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul nrutirii IC
CRT poate fi luat n considerare la cei cu clas funcional NYHA II, cu FEVS 35% indiferent de
durata QRS, pentru a reduce riscul nrutirii IC

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare + pacemaker; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien
cardiac; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Exist de asemenea o indicaie de revascularizare coronarian i de chirurgie valvular la patologii relevante, precum i de implantare a dispozitivelor de asistare ventricu-

lar i transplant cardiac la pacieni selecionai cu insuficien cardiac n stadiu terminal, aa cum este artat n
tabelele urmtoare.

Recomandri pentru revascularizarea miocardic la pacienii cu IC cronic i disfuncie sistolic de VS

Clasa

Nivelb

CABG este recomandat la pacienii cu angina i stenoz semnificativ de trunchi comun, ce sunt
candidai pentru chirurgie i au speran de via >1 an, cu un status funcional bun, pentru a reduce
riscul de moarte prematur.

CABG este recomandat pentru pacienii cu angin i boal coronarian bi- sau trivascular, incluznd
o stenoz de arter descendent anterioar, ce sunt candidai pentru chirurgie i au speran de via
>1 an cu un status funcional bun, pentru a reduce riscul spitalizrii de cauze cardiovasculare i riscul de
moarte prematur de cauze cardiovasculare.

Alternativ la CABG:
PCI poate fi luat n considerare ca o alternativ la CABG la pacienii din categoriile de mai sus i care
nu sunt candidai pentru chirurgie.

IIb

CABG i PCI NU sunt recomandate la pacienii fr angin i fr miocard viabil.

III

Recomandri

CABG = chirurgie de bypass aorto-coronarian; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = intervenie coronarian percutan.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

513

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 5: Transplantul cardiac: indicaii i contraindicaii
Pacieni de luat
n considerare

Insuficien cardiac stadiu terminal, cu simptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt
alternativ de tratament rmas.
Motivai, bine informai i stabili emoional.
Capabili s fie compliani la tratamentul intensiv necesar post-operator.

Contraindicaii

Infecie activ.
Boal arterial periferic sever sau boal cerebrovascular.
Consum actual de alcool sau droguri.
Cancer tratat n ultimii 5 ani.
Ulcer peptic nevindecat.
Trombo-embolism recent.
Insuficien renal semnificativ (ex: clearence al creatininei <50 ml/min).
Boal hepatic semnificativ.
Boal sistemic cu afectare multiorganic.
Alte comorbiditi severe cu prognostic defavorabil.
Instabilitate emoional sau boal psihiatric netratat.
Rezisten vascular pulmonar crescut i fix (>4-5 Uniti Wood i gradient mediu transpulmonar >15
mmHg).

IC = Insuficien cardiac.

Recomandri pentru implantarea chirurgical de dispozitiv de asistare ventricular (LVAD/BVAD)

la pacienii cu insuficien cardiac sistolic
Clasa

Nivelb

LVAD sau BVAD este recomandat la pacieni selecionaic cu IC n stadiu terminal, n ciuda tratamentului
optim farmacologic i intervenional, ce sunt altminteri candidai pentru transplantul cardiac, pentru a
mbunti simptomele i pentru a reduce riscul de spitalizare n IC datorit agravrii IC i pentru a reduce
riscul de moarte prematur n ateptarea transplantului.

LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni atent selecionaic ce au IC n stadiu terminal, n ciuda tratamentului optim farmacologic i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au
speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a mbunti simptomele, pentru a reduce riscul
spitalizrii de IC i pe cel de moarte prematur.

IIa

Recomandri

BVAD = dispozitiv de asistare bi-ventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare al ventriculului stng.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden; c Vezi Ghidurile complete i Tabelul 6.

Tabelul 6: Pacieni poteniali candidai pentru implantarea unui dispozitiv de asistare ventricular (LVAD)
Pacieni cu simptome severe cu durat >2 luni, n ciuda tratamentului medical i intervenional optimal i avnd una sau mai
multe din urmtoarele:
FEVS <25% i, dac e msurat, VO2 maxim <12 mL/kg/min
3 spitalizri datorate IC n ultimele 12 luni, fr o cauz precipitant evident
Dependen de terapia inotrop i.v.
Disfuncie ireversibil de organ progresiv (nrutirea funciei renale i/sau hepatice) datorat hipoperfuziei i nu datorat
presiunii ventriculare de umplere inadecvate (PCWP 20 mmHg i PAS 80-90 mmHg sau CI 2 L/min/m2)
Deteriorarea funciei ventriculare drepte
CI = index cardiac; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PCWP = presiunea capilar pulmonar blocat; PAS = tensiunea arterial sistolic.

514

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

515

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

5. Tratamentul IC-FEP (insuficien

cardiac diastolic)
Niciun tratament nu a artat mbuntirea prognosticului la pacienii cu IC-FEP. Terapia diuretic este utilizat,
ca n IC-FES, pentru a ameliora dispneea i edemele. Tratamentul co-morbiditilor la pacienii cu IC-FEP difer
oarecum de cel al IC sistolice (vezi tratamentul comorbiditilor).

6. Tratamentul aritmiilor, bradicardiei i

blocului atrio-ventricular
Aceast seciune se axeaz pe aspectele tratamentului
aritmiilor specifice insuficienei cardiace.

516

Fibrilaia atrial
Aceasta este cea mai comun aritmie n insuficiena cardiac i trebuie luate n considerare 3 aspecte, mai ales n
cazul unui pacient cu un prim episod de FiA sau cu diagnostic de FiA paroxistic:
1) identificarea unei cauze corectabile (ex. hiperiroidism);
2) identificarea factorilor precipitani posibili (ex. infecie
pulmonar) ntruct aceasta va ajuta la alegerea unei
strategii de control al ritmului sau al frecvenei; 3) profilaxia trombembolismului.

Controlul frecvenei
O abordare a controlului frecvenei este prezentat n algoritmul din tabelul de mai jos.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional NYHA
II-IV), disfuncie sistolic de VS, FiA persistent sau permanent fr o dovad de decompensare acut
Clasa

Nivelb

(ii) Amiodarona poate fi considerat la pacienii ce nu tolereaz beta-blocant sau digoxin.

IIb

(iii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) poate fi luat n considerare la pacienii ce nu
tolereaz beta-blocant, digoxin sau amiodaron.

IIb

(i) Amiodarona poate fi considerat n asociere cu beta-blocant sau cu digoxin (dar nu ambele) pentru a
controla frecvena ventricular la pacieni cu un rspuns inadecvat i cu intoleran la combinaia betablocant i digoxin.

IIb

(ii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) pot fi luate n considerare la pacienii cu un
rspuns inadecvat la dou din cele trei: beta-blocant, amiodaron, digoxin.

IIb

Nu mai mult de dou din cele trei: beta-blocant, digoxin, amiodaron (sau orice alt medicament ce
deprim conducerea cardiac) ar trebui considerate datorit riscului de bradicardie sever, bloc AV de
gradul III, i asistol.

IIa

Recomandri
Pasul 1: beta-blocant
Beta-blocantul este recomandat ca prim linie de tratament pentru a controla frecvena ventricular
datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reducerea riscului de spitalizare pentru agravarea IC i
reducerea riscului de moarte prematur).
Alternativ la pasul I de tratament
(i) Digoxin este recomandat la pacienii ce nu tolereaz beta-blocant

Pasul 2: Digoxin
Digoxin este recomandat ca a doua alegere, n adiie la un beta-blocant; pentru a controla frecvena
cardiac la pacienii cu un rspuns inadecvat la beta-blocant.
Alternativ la pasul 2 de tratament

FiA = Fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Controlul ritmului
Aceast abordare nu mbuntete prognosticul n comparaie cu controlul frecvenei i ar trebui probabil rezervat pentru pacienii cu o cauz reversibil de FiA sau o

cauz precipitant evident i n mic parte pentru pacienii ce nu pot tolera FiA chiar cnd frecvena ventricular este controlat. Recomandrile pentru controlul
ritmului sunt artate n tabelul de mai jos.

Recomandri pentru controlul ritmului-strategie de management la pacienii cu FiA, IC simptomatic (clas

funcional NYHA II-IV), i disfuncie sistolic de VS i nici o dovad de decompensare acut
Clasa

Nivelb

Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron poate fi considerat la pacienii cu simptome

persistente i/sau semne de IC, n ciuda tratamentului farmacologic optim i a controlului adecvat al
frecvenei ventriculare, pentru a mbunti statusul clinic/simptomatic.

IIb

Amiodarona poate fi considerat nainte de (i dup) cardioversia electric reuit pentru a menine
ritmul sinusal.

IIb

Dronedarona nu este recomandat deoarece crete riscul spitalizrii din cauze cardiovasculare i riscul de
moarte prematur.

III

Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarte prematur.

III

Recomandri

FiA = fibrilaie atrial; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

517

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Profilaxia tromembolismului
Recomandri pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral i de sngerare pe de o parte i pentru pro-

filaxia trombembolismului pe de alt parte, sunt oferite n

tabelele de mai jos.

Tabelul 7: Evaluarea riscului de accident vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial

CHA2DS2-VASc
IC Congestiv sau FEVS 40%

Hipertensiune arterial

Vrsta 75 ani

Diabet zaharat

Accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor sau trombo-embolism

Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic sau plci aortice)

Vrsta 65-74 ani

Sexul feminin

Scorul maxim

Scor CHA2DS2-VASc = 0: nicio terapie antitrombotic recomandat.

Scor CHA2DS2-VASc = 1: terapia antitrombotic este recomandat cu anticoagulare oral sau antiplachetar, preferabil terapie
anticoagulant.
Scor CHA2DS2-VASc = 2; terapia anticoagulant este recomandat.
CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (dublat), Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat), Boal vascular,
Vrsta 65-74 ani, Sexul feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng.

Tabelul 8: Evaluarea riscului de sngerare la pacienii cu fibrilaie atrial

HAS-BLED
Hipertensiune arterial (tensiunea arterial sistolic >160 mmHg)

Funcie renal i hepatic anormal (1 punct fiecare)

1 sau 2

Accident vascular cerebral

Predispoziie sau tendin la sngerare

Valoarea INR instabil (dac exist tratament cu warfarin)

Vrstnici (ex. vrsta >65 ani)

Medicamente (ex. aspirin concomitent, AINS) sau alcool (1 punct fiecare)

1 sau 2

Scor maxim

Un scor HAS-BLED 3 sugereaz c prescrierea medicamentelor anticoagulante orale trebuie fcut cu precauie i o reevaluare
regulat este recomandat.
HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie,
INR instabil, Vrstnici (>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare), AINS = medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene.

518

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru prevenia trombembolismului la pacienii cu IC simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FiA paroxistic sau persistent/permanent
Clasa

Nivelb

Scorurile CHA2DS2-VASc i HAS-BLED (Tabelele 7 i 8) sunt recomandate pentru a determina riscurile i

beneficiile posibile (prevenie tromb-embolism vs. risc de sngerare) ale anticoagulrii orale.

Terapia anticoagulant oral este recomandat pentru toi pacienii cu FiA paroxistic sau persistent/
permanent i un scor CHA2DS2-VASc 1, fr contraindicaii indiferent dac este folosit (inclusiv dup
cardioversia reuit) o strategie de management al ritmului sau al frecvenei.

La pacienii cu FiA cu durat 48 ore, sau cnd durata FiA este necunoscut, terapia anticoagulant
oral este recomandat n doze terapeutice pentru 3 sptmni nainte de cardioversia electric sau
farmacologic.

Heparina intravenoas sau HGMM sunt recomandate la pacienii ce nu au fost tratai cu medicaie
anticoagulant i necesit urgent cardioversie electric sau farmacologic.

Alternativ la heparin i.v. sau HGMM

O strategie ghidat dup TEE poate fi considerat pentru pacienii ce nu au fost tratai cu terapie
anticoagulant i necesit urgent cardioversie electric sau farmacologic

IIb

Combinaia ntre un anticoagulant oral i un agent antiplachetar nu este recomandat la pacienii cu boal
coronarian cronic sau alt boal arterial (>12 luni dup un eveniment acut), datorit unui risc crescut de
sngerare masiv. Anticoagularea oral unic este preferat dup 12 luni.

III

Recomandri

FiA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (dublat), Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat),
Boal vascular, Vrsta 65-74 ani, Sexul feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng; HAS-BLED = Hipertensiune
arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie, INR instabil, Vrstnici
(>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare); IC = Insuficien cardiac; i.v. = intravenos; HGMM = Heparin cu greutate molecular mic;
VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association; TEE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Aritmiile ventriculare

Bradicardia i blocurile atrioventriculare

Managementul tahicardiei ventriculare susinute i al fibrilaiei ventriculare sunt sumarizate n tabelul de mai jos
(vezi de asemena ICD).

naintea cardiostimulrii convenionale, a se lua n considerare dac exist o indicaie pentru CRT la pacienii cu
IC-FES (vezi seciunea CRT). Att n IC-FES ct i n IC-FEP,
DDD este de preferat fa de stimularea VVI pentru a
menine rspunsul cronotrop i coordonarea atrio-ventricular.

519

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare n insuficiena cardiac
Clasa

Nivelb

Este recomandat ca factorii potenial agravani/precipitani (ex. diselectrolitemii, utilizarea de medicamente

proaritmice, ischemia miocardic) s fie cutai i corectai la pacienii cu aritmii ventriculare.

Este recomandat ca tratamentul cu IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA s fie optimizat la pacienii cu
aritmii ventriculare.

Este recomandat ca revascularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cu aritmii ventriculare i boal coronarian.

Este recomandat ca un ICD s fie implantat la un pacient cu aritmie ventricular susinut sau
simptomatic (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular), status funcional satisfctor i la care un
scop al tratamentului este de a mbunti supravieuirea.

Amiodarona este recomandat la pacienii cu ICD ce continu sa aib aritmii ventriculare simptomatice
sau ocuri recurente, n ciuda tratamentului optimal i a reprogamrii dispozitivului.

Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu ICD ce continu s aib aritmii ventriculare ce
cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite prin tratament optimal, reprogramarea dispozitivului i
amiodaron.

Amiodarona poate fi luat n considerare ca tratament pentru prevenirea recurenei aritmiilor ventriculare
simptomatice, susinute la pacienii optimal tratai i la care ICD nu este considerat adecvat.

IIb

Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute, din
cauza lipsei beneficiilor i a potenialei toxiciti.

III

Alte medicamente antiaritmice (n special agenii din clasa IC i dronedarona) nu ar trebui s fie utilizate la
pacieni cu IC-FES datorit motivelor de siguran (nrutirea IC, risc proaritmic i deces).

III

Recomandri

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator
implantabil; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

7. Tratamentul comorbiditilor
Comorbiditile sunt importante la pacienii cu IC din
4 motive principale. n primul rnd, comorbiditile pot
afecta utilizarea terapiei pentru IC (ex. utilizarea unor inhibitori ai sistemului renin-angiotensin nu este posibil la
unii pacieni cu disfuncie renal). n al doilea rnd, medicamentele utilizate pentru a trata comorbiditile pot determina nrutirea IC (ex. AINS utilizai pentru artrit). n
al treilea rnd, medicamentele utilizate pentru a trata IC i
cele utilizate pentru a trata comorbiditile pot interaciona ntre ele (ex. beta-blocantele i beta-agonitii pentru
BPOC i astm) ducnd la scderea aderenei la tratament a
pacienilor. n cele din urm, cele mai multe comorbiditi
sunt asociate cu o nrutire clinic i sunt predictori de
prognostic rezervat n IC (ex. diabetul zaharat). Acestea
au determinat ca multe din comorbiditi s devin chiar
ele inte de tratament (ex. anemia, deficitul de fier).
Managementul comorbiditilor este o component cheie a ngrijirii holistice a pacienilor cu IC.
Aceast seciune se axeaz pe cele mai uzuale comorbiditi i pe cele cu recomandri specifice de tratament.

520

Alte comorbiditi importante cum ar fi caexia, boala pulmonar obstructiv cronic, depresia i obezitatea sunt
discutate n Textul complet al Ghidurilor ESC 2012 despre
Managementul Insuficienei Cardiace.

Angina
Beta-blocantele reprezint o terapie eficient pentru angin i esenial pentru IC-FES. Alte medicamente antianginoase au fost studiate pe un numr mare de pacieni cu
IC-FES i s-au dovedit eficiente i sigure (ex. Amlodipina,
ivabradina i nitraii). Sigurana altor ageni antianginoi
cum ar fi nicaorandilul i ranolazina este incert, n timp
ce alte medicamente, n special diltiazem i verapamil,
sunt considerate a fi nesigure la pacienii cu IC-FES (dei
ar putea fi utilizai n IC-FEP). Revascularizarea percutan
i chirurgical sunt abordri alternative pentru tratamentul anginei (vezi seciunea 4b). Bypassul aorto-coronarian
poate reduce morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu
IC-FES.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile la pacienii cu IC simptomatic (clas
funcional NYHA II-IV) i disfuncie sistolic de VS
Clasa

Nivelb

(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal ce nu pot tolera un beta-blocant,
pentru ameliorarea anginei (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

IIa

(ii) Un nitrat oral sau subcutanat ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru
a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

IIa

(iii) Amlodipina ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

IIa

(iv) Nicorandil ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).

IIb

(v) Ranolazina ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).

IIb

Recomandri
Pasul I: beta-blocant
Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reduc riscul spitalizrii n IC i riscul de moarte prematur).
Alternativ la beta-blocant:

Pasul 2: Adugarea unui al doilea medicament anti-anginos

Urmtoarele pot fi adugate la beta-blocant (sau alternativ) lund n considerare combinaiile nerecomandate de mai jos.
Adugarea ivabradinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

Adugarea unui nitrat oral sau subcutanat este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
n IC).

Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).

Adugarea de nicorandil este avut n vedere cnd angina persist n ciuda tratamentului cu betablocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran
incert n IC).

IIb

Adugarea ranolazinei este considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n
IC).

IIb

IIb

III

III

III

Pasul 3: Revascularizarea coronarian

Revascularizarea coronarian este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou
medicamente antianginoase.

Alternative la revascularizarea coronarian:

Un al treilea medicament antianginos din cele listate mai sus poate fi luat n considerare cnd angina
persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente antianginoase (excluznd combinaiile nerecomandate de mai jos).
Urmtoarele NU sunt recomandate:
(i) Combinaia oricrora dintre urmtoarele: ivabradin, ranolazin i nioorandil datorit siguranei incerte.
(ii) Combinaia nicorandil cu nitrat (datorit lipsei eficienei)
Diltiazem sau verapamil nu sunt recomandate datorit aciunii lor inotrop negative i a riscului de
nrutire a IC.
FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

521

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este asociat cu un risc crescut
de a dezvolta IC; terapia antihipertensiv reduce semnificativ incidena IC (cu excepia blocantelor de receptori alfa-adrenergici, ce sunt mai puin eficiente fa de alte antihipertensive n prevenirea IC). Blocantele de calciu inotrop negative (ex. diltiazem i verapamil) nu ar trebui s fie
utilizate pentru a trata hipertensiunea arterial la pacienii
cu IC-FES (dar se consider c ar fi siguri n IC-FEP); moxonidina ar trebui de asemenea evitat la pacienii cu IC-

FES deoarece a crescut mortalitatea pacienilor ntr-un

studiu clinic randomizat. Dac tensiunea arterial nu este
controlat cu IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic, hidralazin i amlodipin (sau felodipin), exist ageni
antihipertensivi suplimentari ce pot fi folosii n combinaie
cu precedentele clase de medicaie i care au demonstrat
c sunt siguri la pacienii cu insuficien cardiac sistolic.
La pacienii cu insuficien cardiac acut (vezi seciunea
8), nitraii administrai intravenos (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt recomandai pentru a scdea tensiunea arterial.

Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional

NYHA II-IV) i disfuncie sistolic de VS
Clasa

Nivelb

Amlodipina este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de

ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

Hidralazina este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de

ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

Felodipina ar trebui luat n considerare cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o

combinaie de ct mai multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant, MRA i diuretic.

IIa

Moxonidina NU este recomandat din cauza motivelor de siguran (mortalitate crescut).

III

Antagonitii receptorilor alfa adrenergici NU sunt recomandai din cauza motivelor de siguran (activarea neuroumoral, retenia de fluide, nrutirea IC).

III

Recomandri
Pasul 1
Unul sau mai multe dintre IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA sunt recomandate ca terapie de prim,
a doua i respectiv a treia linie, datorit beneficiilor asociate (reduc riscul de spitalizare n IC i riscul de
moarte prematur).
Pasul 2
Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu un diuretic tiazidic schimbarea pe un diuretic de
ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de ct mai
multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA.
Pasul 3

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS
= fracia de ejecie a ventricului stng; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Diabetul zaharat

Anemia

Tulburrile metabolismului glicemic i diabetul zaharat

sunt foarte frecvente n insuficiena cardiac, iar diabetul zaharat este asociat cu un status funcional deficitar
i un prognostic mai rezervat. Diabetul zaharat poate fi
prevenit prin tratamentul cu ARB i posibil IECA. Beta-blocantele nu sunt contraindicate n diabet i sunt eficiente
n mbuntirea prognosticului la pacienii diabetici ca i
la non-diabetici, dei unele beta-blocante pot avea variate
efecte asupra indicilor glicemici. Tiazolidindionele (glitazonele) determin retenie de sodiu i ap i cresc riscul
agravrii IC i nevoia de spitalizare i ca atare ar trebui
evitate. Metforminul nu este recomandat la pacienii cu
afectare renal sau hepatic sever datorit riscului de
acidoz lactic, dar este larg utilizat (i aparent sigur) la ali
pacieni cu IC. Sigurana altor medicamente antidiabetice
noi este necunoscut.

Anemia (definit ca o concentraie a hemoglobinei <13

g/dl la brbai i <12 g/dl la femei) este frecvent n IC, n
special la pacienii spitalizai. Anemia este asociat cu mai
multe simptome, un status funcional agravat, risc mai
mare de spitalizare i supravieuire redus. La aceti pacieni ar trebui urmat un algoritm standard de diagnostic.
Cauzele corectabile trebuie tratate n mod uzual, dei n
multe cazuri nu se identific o etiologie clar. Valoarea
agenilor de stimulare a secreiei de eritropoietin ca tratament al anemiei de etiologie neclar nu este cunoscut
dar este actualmente testat ntr-un studiu clinic randomizat important cu obiective de morbi - mortalitate.

522

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Deficitul de fier
Deficitul de fier poate contribui la disfuncia muscular
din IC i determin anemie. ntr-un singur studiu clinic
randomizat, 459 pacieni cu clas funcional NYHA
II sau III de IC-FES, o concentraie a hemoglobinei ntre
9,5 i 13,5 g/dl i deficit de fier, au fost randomizai 2:1
pentru carboximaltoza feric i.v. sau ser fiziologic. n acest
studiu, deficitul de fier a fost considerat semnificativ cnd
feritina seric a fost <100 g/l sau cnd concentraia feritinei a fost ntre 100 i 299 g/l i saturaia transferinei
a fost <20%. Dup 6 luni de tratament, terapia cu fier a
mbuntit starea general a pacienilor i clasa NYHA
(ca i distana parcurs la testul de mers 6 minute sau calitatea vieii auto-raportat) i poate fi avut n vedere ca tratament pentru aceti pacieni. Efectele tratrii deficitului
de fier n IC-FEP i sigurana pe termen lung a terapiei cu
fier n IC sunt necunoscute.

Disfuncia renal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, n special n stadii avansate, iar funcia renal este un important
predictor independent pentru prognostic n IC. Blocantele sistemului renin-angiotensin-aldosteron (IECA, inhibitorii de renin, ARB i MRA) determin n mod frecvent o scdere a RFG, dei scderile sunt mici i nu ar
trebui s duc la ntreruperea tratamentului dect dac
devin semnificative. Pe de alt parte, o scdere brusc i
sever a RFG ar trebui s ridice suspiciunea de stenoz
de arter renal. Depleia de ap i de sodiu (datorit diurezei excesive sau pierderii de fluide prin vrstur sau
diaree) i hipotensiunea sunt cauze bine cunoscute de
disfuncie renal dar este mai puin binecunoscut faptul
c suprancrcarea volemic, insuficiena cardiac dreapt i congestia venoas renal pot determina de asemenea disfuncie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt
obstrucia datorat prostatei i utilizarea de medicamente
nefrotoxice cum ar fi AINS i anumite antibiotice (ex. trimetoprim i gentamicina), toate trebuind luate n considerate (i corectate sau evitate) la pacienii cu IC i agravare a funciei renale. Diureticele tiazidice pot fi mai puin
eficiente la pacienii cu RFG foarte sczut iar anumite
medicamente cu excreie renal (ex. digoxina, insulina, i
heparinele cu greutate molecular mic) se pot acumula
la pacienii cu afectare renal.

nivel. La pacienii cu IC pre-existent exist de obicei un

factor declanator sau precipitant (ex. o aritmie sau ntreruperea terapiei diuretice la un pacient cu IC-FES i suprancrcarea volemic sau hipertensiunea arterial sever la
pacientul cu IC-FEP).
Instalarea acutizrii poate varia, muli pacieni relatnd
o perioad de zile sau chiar sptmni de deteriorare (de
ex. agravarea dispneei sau a edemelor), n timp ce alii pot
dezvolta IC n ore sau minute (de ex. n asociere cu un infarct miocardic acut). Pacienii se pot prezenta cu o varietate de tablouri clinice de la edem pulmonar amenintor
de via sau oc cardiogen, la un tablou caracterizat predominant de agravarea edemelor periferice.
Diagnosticul i tratamentul se desfoar de obicei n
paralel, mai ales la pacieni cu o condiie mai grav, managementul trebuind s fie iniiat prompt. Monitorizarea
atent a funciilor vitale este esenial n timpul evalurii
iniiale i tratamentul unora dintre pacieni se face ideal
ntr-o unitate de terapie coronarian. Dei scopurile imediate ale tratamentului sunt mbuntirea simptomelor
i stabilizarea hemodinamic a pacientului, managementul pe termen lung, incluznd ngrijirea post-externare,
este n mod deosebit important pentru prevenirea recurenelor i pentru mbuntirea prognosticului n IC-FES.
ngrijirea pre- i post-externare ar trebui s urmreasc recomandrile subliniate deja n aceste ghiduri, acolo unde
sunt aplicabile.
8a. Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor
Evaluarea iniial a pacientului trebuie s cuprind 3
direcii de aciune paralele, ajutate de investigaiile prezentate n Figura 4.
(i) Are pacientul IC sau exist o cauz alternativ
pentru simptomele i semnele sale? (ex. boal pulmonar cronic, anemie, insuficien renal sau
embolism pulmonar?)
(ii) Dac pacientul are IC, exist un factor precipitant
care s necesite tratament imediat sau corecie
(ex. aritmii sau sindrom coronarian acut)?
(iii) Este starea pacientului amenintoare de via datorit hipoxemiei sau hipotensiunii care s determine hipoperfuzia organelor vitale (cord, rinichi i
creier)?

8. Insuficiena cardiac acut

8b. Tratamentul insuficienei cardiace acute

Insuficiena cardiac acut (ICA) reprezint termenul utilizat pentru a descrie debutul rapid sau schimbarea simptomelor i semnelor de IC. Reprezint o situaie amenintoare de via ce necesit ngrijire medical imediat i de
obicei duce la internarea de urgen n spital. n cele mai
multe cazuri, ICA apare ca un rezultat al deteriorrii la pacieni cu diagnostic anterior de IC (fie IC-FES, fie IC-FEP), i
toate aspectele managementului cronic descris n aceste
ghiduri se aplic n totalitate i acestor pacieni. ICA poate
fi de asemenea prima prezentare a IC (ICA de novo).
ICA poate fi determinat de o disfuncie cardiac la orice

Dei nebazate pe dovezi n acelai msur ca tratamentele pentru IC cronic, agenii terapeutici cheie sunt oxigenul, diureticele i vasodilatatoarele (vezi figura 5). Opiaceele i inotropele sunt utilizate mai selectiv, iar suportul
circulator mecanic este necesar doar rareori. Ventilaia
non-invaziv este utilizat frecvent n multe centre, iar
ventilaia invaziv este necesar doar la o mic parte din
pacieni. Tensiunea arterial sistolic, ritmul cardiac i frecvena, saturaia periferic a oxigenului (SpO2) folosind un
pulsoximetru i diureza trebuie monitorizate n mod regulat i frecvent pn la stabilizare.

523

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

524

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

525

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

CPAP = ventilaie cu presiune pozitiv continu; IOT = intubare oro-traheal; i.v. = intravenos; NIPPV = ventilaie cu presiune pozitiv non-invaziv; NIV
= ventilaie non-invaziv; NTG = nitroglicerin; PaO2 = presiunea parial a oxigenului; TAS = tensiunea arterial sistolic; SpO2 = saturaia periferic a oxigenului.
La pacienii ce iau deja diuretic, se recomand de 2,5 ori doza oral curent. A se repeta dac este necesar.
Saturaia oxigenului n pulsoximetru <90% sau PaO2 <60mmHg (<8,0 kPa).
De obicei a se ncepe cu oxigen 40-60%, titrare pn la SpO2 >90%; pruden necesar la pacienii cu risc de retenie de CO2.
4
De exemplu, 4-8 mg morfin plus 10 mg metoclopramid; a se observa deprimarea respiratorie. A se repeta dac este necesar.
5
Tegumente reci, puls filiform, diurez sczut, confuzie, ischemie miocardic.
6
De exemplu, iniiaz o perfuzie cu dobutamin 2,5 g/kg/min, dublnd doza la fiecare 15 min. n concordan cu rspunsul sau tolerabilitatea (titrarea
dozei este de obicei limitat de tahicardie excesiv, aritmii sau ischemie). O doz >20 g/kg/min este rareori necesar. Chiar i dobutamina poate avea
activitate vasodilatatoare uoar ca rezultat al stimulrii receptorilor beta-2 adrenergici.
7
Pacientul trebuie inut sub observaie constant (simptome, frecven cardiac/ritm, SpO2, TAS, diurez) pn la stabilizare i recuperare.
8
De exemplu,iniiaz perfuzia cu 10 g/min i dubleaz la fiecare 10 min n funcie de rspuns i tolerabilitate (de obicei titrarea dozei este limitat de
hipotensiune). O doz >100 g/min este rareori necesar.
9
Un rspuns adecvat include ameliorarea dispneei i diureza adecvat (>100 ml/h debit urinar n primele 2 ore) mpreun cu creterea saturaiei oxigenului (dac este hipoxemic) i, de obicei, scderea frecvenei cardiace i respiratorii (ce ar trebui s apar n primele 1-2 ore). Fluxul sangvin periferic poate
crete de asemenea, indicat de o reducere a vasocontriciei, creterea temperaturii i ameliorarea coloraiei tegumentelor. Poate exista de asemenea o
reducere a ralurilor pulmonare.
10
Odat ce pacientul este comfortabil i cu diurez stabil, se poate lua n considerare oprirea terapiei i.v. (cu substituia oral a tratamentului diuretic).
11
Evaluare a simptomelor relevante pentru IC (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn), co-morbiditilor asociate (ex. durere toracic datorit
ischemiei miocardice), i efectelor adverse legate de tratament (ex. hipotensiune simptomatic). Evaluare a semnelor de congestie pulmonar/edem i
periferic, frecvenei cardiace i ritmului, tensiunii arteriale, perfuziei periferice, frecvenei respiratorii i efortului respirator. EKG (ritm/ischemie i infarct) i
biochimia sanguin/hematologia (anemie, diselectrolitemii, insuficien renal) trebuie de asemenea examinate. Puls-oximetria (sau gazometria arterial)
trebuie verificate i se va efectua ecocardiografie (dac nu a fost deja fcut).
12
Mai puin de 100 ml/h n 1-2h este un rspuns iniial inadecvat la diuretic i.v. (se va confirma ca inadecvat prin cateterismul vezical).
13
La pacienii cu tensiune arterial persistent sczut/oc, a se considera diagnostice alternative (ex. embolism pulmonar), probleme mecanice acute i
valvulopatii severe (mai ales stenoza aortic). Cateterismul arterei pulmonare poate identifica pacienii cu presiuni de umplere a ventricului stng inadecvate (i caracterizeaz modelul hemodinamic al pacientului, ajutnd la titrarea terapiei vasoactive).
14
Un balon de contrapulsaie intra-aortic sau un alt tip de suport circulator mecanic trebuie luat n considerare la pacienii fr contraindicaii.
15
CPAP sau NIPPV trebuie luate n considerare la pacienii fr contraindicaii.
16
A se lua n considerare intubarea endotraheal i ventilaia invaziv dac hipoxemia se agraveaz, efortul respirator scade, se agraveaz starea de
confuzie, etc.
17
Dublarea dozei diureticului de ans pn la echivalentul a 500 mg furosemid (doze de 250 mg trebuie administrate n perfuzii pe durata a 4 ore).
18
n absena rspunsului la dublarea dozei de diuretic n ciuda presiunii de umplere a ventriculului stng adecvate (estimat sau msurat direct), iniiaz
perfuzia i.v. cu dopamin 2,5 g/kg/min. Doze mai mari nu sunt recomandate pentru creterea diurezei.
19
Dac paii 17 i 18 nu au ca rezultat o diurez adecvat iar pacientul rmne n edem pulmonar ultrafiltrarea venovenoas izolat trebuie luat n
considerare.
1
2
3

8c. Alte recomandri terapeutice

Alte recomandri de tratament sunt rezumate n tabelul de mai jos.
Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut
Clasa

Nivelb

Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru a ameliora dispneea i congestia. Simptomele, diureza,
funcia renal, i electroliii trebuie monitorizate regulat n timpul utilizrii unui diuretic i.v.

Oxigenul cu debit crescut este recomandat la pacienii cu o saturaie a oxigenului capilar <90% sau PaO2
<60 mmHg (8,0 kPa) pentru a corecta hipoxemia.

Profilaxia tromboembolismului (de ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii ce nu au fost n prealabil
anticoagulai i care nu au o contraindicaie pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul de tromboz
venoas profund i de embolism pulmonar.

Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) ar trebui luat n considerare la pacienii cu dispnee cu edem pulmonar
i o frecven respiratorie >20 resp/min pentru a ameliora dispneea i pentru a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia non-invaziv poate scdea presiunea arterial i n general nu ar trebui utilizat la pacienii
cu o tensiune arterial sistolic <85 mmHg (iar tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat cnd acest
tratament este utilizat).

IIa

Un opiaceu i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii anxioi, agitai
sau cu detres pentru a ameliora aceste simptome i dispneea. Starea de contien i efortul respirator
trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opiaceele pot deprima respiraia.

IIa

O perfuzie i.v. cu nitrai ar trebui luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune arterial sistolic > 110 mmHg, ce nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce presiunea
capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Nitraii pot ameliora de asemenea dispneea i
congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitrai i.v.

IIa

Recomandri
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

526

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut (continuare)
Clasa

Nivelb

Nitroprusiatul de sodiu n perfuzie i.v. poate fi avut n vedere la pacienii cu congestie pulmonar/edem
i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce presiunea capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Se recomand pruden la
pacienii cu infarct miocardic acut. Nitroprusiatul poate de asemenea s amelioreze dispneea i congestia.
Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitroprusiat i.v.

IIb

Agenii inotropi NU sunt recomandai cu excepia cazului n care pacientul este hipotensiv (tensiunea
arterial sistolic <85 mmHg), prezint hipoperfuzie sau oc, din motive de siguran (aritmii atriale i
ventriculare, ischemie miocardic i deces).

III

O perfuzie i.v. cu un agent inotrop (de ex. Dobutamina) ar trebui luat n considerare la pacienii hipotensivi (tensiunea arterial sistolic <85 mmHg), i/sau cu hipoperfuzie pentru a crete debitul cardiac,
tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. Monitorizarea EKG trebuie s fie continu
deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic.

IIa

Suportul circulator mecanic pe termen scurt ar trebui luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
pacienii ce rmn cu hipoperfuzie sever n ciuda terapiei inotrope i cu o cauz potenial reversibil (de
ex. miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (de ex. ruptur acut de sept interventricular).

IIa

O perfuzie i.v. cu levosimendan (sau un inhibitor de fosfodiesteraz) poate fi luat n considerare pentru a
antagoniza efectele beta-blocrii dac aceasta este considerat a contribui la hipoperfuzie. Monitorizarea
EKG trebuie s fie continu deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic, i, deoarece aceti ageni sunt i vasodilatatori, tensiunea arterial trebuie monitorizat cu atenie.

IIb

Un vasopresor (de ex. dopamin sau norepinefrin) poate fi luat n considerare la pacienii cu oc cardiogen, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete tensiunea arterial i perfuzia organelor
vitale. EKG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot determina aritmii i/sau ischemie miocardic.
Msurarea presiunii intra-arteriale trebuie luat n considerare.

IIb

Suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
pacienii ce se deterioreaz rapid nainte de elaborarea unui diagnostic complet i a evalurii clinice.

IIb

PCI imediat primar (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA cu supradenivelare de segment ST sau cu un BRS nou instalat pentru a reduce extensia necrozei miocardice i
riscul de deces prematur.

Alternativ la PCI sau CABG:

Terapia trombolitic intravenoas este recomandat, dac PCI/CABG nu pot fi efectuate, dac exist
supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut, pentru a reduce extensia necrozei miocardice i
riscul de deces prematur.

PCI precoce (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA fr supradenivelare
de segment ST pentru a reduce riscul recurenei SCA. Se recomand revascularizarea de urgen dac
pacientul este hemodinamic instabil.

Eplerenona este recomandat pentru a reduce riscul de deces i de spitalizare de cauz cardiovascular
la pacienii cu FE 40%.

Un IECA (sau BRA) este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
deces, de recuren a infarctului miocardic i de spitalizare pentru IC.

Un beta-blocant este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
deces i de recuren a infarctului miocardic

IIa

Recomandri
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc

Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc

Cardioversia electric este recomandat dac o aritmie atrial sau ventricular este considerat a contribui la decompensarea hemodinamic a pacientului, cu scopul de a restabili ritmul sinusal i a mbunti
starea clinic a pacientului.

Pacieni cu SCA

Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui luat n considerare la pacienii cu durere toracic de
cauz ischemic pentru a ameliora simptomatologia (ca i dispneea). Starea de contien i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opioizii pot deprima respiraia.

527

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut (continuare)
Clasa

Nivelb

Dac nu erau anticoagulai anterior i nu prezint contraindicaii, pacienii ar trebui anticoagulai complet (de ex. cu heparin i.v.) imediat ce FiA este diagnosticat, pentru a reduce riscul de embolie arterial
sistemic i de accident vascular cerebral.

Cardioversia electric este recomandat la pacienii cu deteriorare hemodinamic datorat FiA i la care
restabilirea de urgen a ritmului sinusal este necesar pentru a mbunti rapid starea clinic a pacientului.

Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luate n considerare la pacienii la care
o decizie de restabilire a ritmului sinusal nu este urgent (strategie de control al ritmului). Aceast strategie trebuie utilizat doar la pacienii cu un prim episod de FiA cu durat <48 ore (sau la pacienii fr
evideniere de tromboz auricular stng la ETE)

Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac trebuie luat n considerare pentru controlul rapid al
frecvenei ventriculare.

Dronedarona nu este recomandat din raiuni de siguran (risc crescut de spitalizri de cauz
cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n special la pacienii cu FE 40%.

III

Agenii antiaritmici din clasa I nu sunt recomandai din raiuni de siguran (risc crescut de moarte
prematur), n special la pacienii cu disfuncie sistolic de VS.

III

Recomandri
Pacienii cu FiA i frecven ventricular rapid

Pacienii cu bradicardie sever sau bloc

Pacing-ul este recomandat la pacienii cu deteriorare hemodinamic datorat bradicardiei severe sau
unui bloc, pentru a ameliora starea clinic a pacientului.

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; BRA = blocant al receptorilor angiotensinei; CABG = chirurgia de bypass aorto-coronarian; CPAP = presiune a cilor aeriene pozitiv continu; EKG = electrocardiogram; FE = fracie de
ejecie; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ram stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO2
= presiunea parial a oxigenului; PCI = intervenie coronarian percutan; ETE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Dup stabilizare
La pacienii cu FE sczut ce nu primesc deja un IECA
(sau BRA), beta-blocant i antagonist de receptori mineralcorticoizi (aldosteron), tratamentul trebuie iniiat ct
mai curnd posibil, n msura n care tensiunea arterial i
funcia renal permit acest lucru. Dozele trebuie crescute

treptat ct mai mult posibil nainte de externare iar ulterior

trebuie elaborat un plan pentru a completa titrarea dozei.

9. Managementul holistic
Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/chirurgicale utilizate n managementul IC (att IC-FES ct i ICFEP) sunt rezumate n tabelele de mai jos.

Recomandri pentru prescrierea exerciiilor i managementul multidisciplinar

Clasa

Nivelb

Se recomand ca exerciiul aerobic regulat s fie ncurajat la pacienii cu insuficien cardiac pentru a
mbunti capacitatea funcional i simptomele.

Se recomand ca pacienii cu insuficien cardiac s fie nrolai ntr-un program de management multidisciplinar pentru a reduce riscul de spitalizare cu insuficien cardiac.

Recomandri

Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

528

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Tabelul 9: Teme eseniale ce trebuie acoperite n educaia pacientului i abilitile i comportamentul
de auto-ngrijire ce trebuie nvate n legtur cu aceste teme
Tem educaional

Abilitile pacientului i comportamentul de auto-ngrijire

Definiie i etiologie

nelegerea cauzelor insuficienei cardiace i de ce apar simptomele

Prognostic

nelegerea factorilor importani de prognostic i realizarea deciziilor realiste

Monitorizarea simptomelor i auto-ngrijirea

Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor

Msurarea zilnic a greutii i detectarea creterii rapide a acesteia
A ti cnd i cum s anune furnizorul serviciilor de sntate
n cazul cragravrii dispneei sau edemelor i a creterii brute n greutate
>2 kg n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic i/sau pot anuna
echipa medical
Utilizarea flexibil a terapiei diuretice dac este cazul i dac este
recomandat dup educaia adecvat i oferirea de instrucii detaliate.

Tratamentul farmacologic

nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor

Recunoaterea efectelor adverse frecvente ale fiecrui medicament prescris

Aderena

nelegerea importanei urmririi recomandrilor terapeutice i meninerea

motivaiei pentru a urmri planul de tratament
Restricia de sodiu poate ajuta la controlul semnelor i simptomelor
congestiei la pacienii cu insuficien cardiac simptomatic de clasa III i IV

Dieta

A se evita aportul excesiv de lichide: limitarea consumului de lichide la 1,5-2

l/zi poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac sever
pentru a ameliora simptomele i congestia. Restricia lichidelor hipotone
poate ameliora hiponatremia. Restricia de rutin a lichidelor la toi pacienii
cu simptome uoare pn la moderate nu aduce probabil niciun beneficiu.
Restricia de lichide bazat pe greutate (30 ml/kg de greutate corporal, 35
ml/kg dac greutatea este >85 kg) poate reduce senzaia de sete.
Monitorizarea i prevenia malnutriei
Alimentaia sntoas i meninerea unei greuti corecte

Alcoolul

Consumul modest de alcool: abstinena este recomandat la pacienii

cu cardiomiopatie indus de etanol. n celelalte cazuri, se aplic ghidurile
normale ale consumului de alcool (2 uniti pe zi la brbai sau 1 unitate
pe zi la femei). 1 unitate reprezint 10 ml de alcool pur (de ex. un pahar de
vin, o jumtate de halb de bere, o doz de trie)

Fumatul i drogurile

Oprirea fumatului i/sau a consumului de droguri

Efortul fizic

nelegerea beneficiilor exerciiului fizic

Exerciii fizice regulate
ncurajarea i sentimentul de confort n legtur cu activitatea fizic

Cltoriile i timpul liber

Pregtirea cltoriilor i activitilor din timpul liber n concordan cu

capacitatea fizic
n timpul cltoriilor, purtarea unui raport scris al istoricului medical i
medicaiei curente i medicaie n plus n bagaj. Monitorizarea i adaptarea
aportului de lichide mai ales n timpul zborurilor i n zone cu climat cald.
Atenie la reaciile adverse ale expunerii la soare n asociere cu anumite
medicamente (de ex. amiodaron)

529

Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 9: Teme eseniale ce trebuie acoperite n educaia pacientului, i abilitile i comportamentul
de auto-ngrijire ce trebuie nvate n legtur cu aceste teme
Tem educaional

Abilitile pacientului i comportamentul de auto-ngrijire

Activitatea sexual

ncurajare n legtur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu

experi medicali. Pacienii stabili pot desfura activitate sexual normal ce
nu provoac simptome. Pentru tratamentul disfunciei erectile, vezi textul
complet al Ghidurilor ESC 2012 despre IC

Imunizarea

Imunizarea antigripal i anti-pneumococic, n concordan cu ghidurile

i practica local

Tulburri ale somnului i respiraiei

Recunoaterea comportamentului preventiv cum ar fi scderea n greutate

la obezi, oprirea fumatului i abstinena de la alcool
Informarea despre opiunile de tratament dac este cazul

Aspecte psihosociale

nelegerea faptului c simptomele de depresie i disfuncia cognitiv sunt

frecvente la pacienii cu insuficien cardiac precum i a importanei
suportului social
Informarea despre opiunile de tratament dac este cazul

ngrijirea paleativ/suportiv/terminal
IC are o traiectorie a bolii imprevizibil i este adesea dificil
a identifica un moment anume pentru a opta pentru ngrijirea paliativ. Elementele care ar trebui s susin considerarea ngrijirii paliative sunt listate n Ghidurile complete. n acest punct din evoluia bolii unui pacient, inta ar
trebui s fie mbuntirea calitii vieii, controlul simpto-

melor, detecia precoce i tratamentul episoadelor de deteriorare i urmrirea unei abordri holistice pentru ngrijirea pacientului, incluznd bunstarea fizic, psihologic,
social i spiritual. Legtura ntre specialistul de ngrijire
paliativ i echipa de IC i/sau medicul de familie, utiliznd
o abordare empatic, este necesar pentru a adresa i a
coordona optim ngrijirea pacientului.

Tabelul 10: Pacieni la care ngrijirea paliativ trebuie luat n considerare

Internri frecvente n spital sau alte episoade serioase de decompensare n ciuda tratamentului optim
Transplantul cardiac i suportul circulator mecanic eliminate din discuie
Calitate a vieii slab cu simptome de clas NYHA IV
Caexie cardiac/albumin seric sczut
Dependen n majoritatea activitilor uzuale zilnice
Apreciat clinic ca fiind aproape de sfritul vieii.
NYHA = New York Heart Association.

Tabelul 11: Componente cheie ale serviciului de ngrijire paliativ

Evaluarea frecvent a nevoilor fizice, psihologice i spirituale ale pacientului.
Focalizarea pe remedierea complet a simptomelor de IC i ale comorbiditilor
Planificarea avansat a ngrijirii, innd cont de preferinele pentru locul decesului i resuscitare (ce poate include deactivarea
ICD).
IC = Insuficien cardiac; ICD = Cardiodefibrilator implantabil.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac: Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu i Dr. Cristina Diaconu.

530

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Capitolul 2
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008
pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind
cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac
i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac

Autori/ Membrii Grupului de Lucru, Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E.

Vardas (Preedinte) (Grecia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana),
Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Silvia
Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio
(Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos
(Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda),
Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo
Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia),
Petr Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor cocordonator) (Polonia), Stefan D. Anker
(Germania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W.
Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), Bela Merkely (Ungaria), Karl Swedberg (Suedia), A. John
Camm (Marea Britanie)
Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Stimulare biventricular Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC
TRC-P TRC-D DCI DAVS

* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea
din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30
2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici
o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin
trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele
ESC.
Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii
din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a
lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului.
Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n
momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@
oxfordjournals.org.

531

Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii
Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insuficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice
clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu
cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast
actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC
este prima publicaie de acest gen a CPG.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de
pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent,
pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un
studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea
aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare
mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT,
dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai
n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I
NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au
fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior
simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au
permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efectele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limitate
la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care nsoete aceste recomandri explic
i justific decizia de abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor
aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a
dovezilor din studii n practica clinic de rutin.

2. Terapia de resincronizare cardiac

cu funcie de cardiostimulator/
cardiodefibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de resincronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac reprezint
o povar economic substanial i spitalizarea este responsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul iniial al
implantrii dispozitivului trebuie cntrit n raport cu msurile de eficacitate pe termen scurt i lung n ceea ce privete supravieuirea, morbiditatea i calitatea vieii4. Utilizarea eficient a msurilor limitate de ngrijire a sntii
necesit identificarea caracteristicilor subpopulaiei de
pacieni cu cea mai mare probabilitate de a rspunde la
terapia de resincronizare cardiac (TRC) i strategia de tra532

tament trebuie s selecteze aceti pacieni pentru implantarea dispozitivului.

Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate
ntr-un numr mare de studii randomizate multicentrice
cu crossover sau tratament n paralel5-11, utiliznd stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) sau dispozitive
de resincronizare cu funcie de cardiodefibrilator implantabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce privete alegerea dispozitivului difer substanial ntre ri4. Au fost publicate
metaanalize12-15 sugernd c cea mai eficient opiune
la pacienii cu IC i fracie de ejecie (FE) sczut ar fi un
implant TRC-D. Criteriile obinuite de nrolare n studii au
fost: clasa funcional III sau IV NYHA n pofida tratamentului farmacologic optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventricul stng (VS) cu diferite definiii i durata
complexului QRS 120/130 ms.

Impactul terapiei de resincronizare cardiac

asupra simptomelor i toleranei la efort
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confirmat o
ameliorare semnificativ a simptomelor i creterea capacitii de efort conferit de ctre TRC. n medie, clasa
funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, distana
parcurs la testul de mers timp de 6 minute (6MWT) a
crescut cu 20%, iar consumul maxim de oxigen a crescut
cu 10-15%. Beneficiile funcionale i ameliorarea calitii
vieii au fost susinute11,16,17.

Impactul terapiei de resincronizare asupra

morbiditii
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a sczut
obiectivul primar combinat de mortalitate de orice cauz
i respitalizare pentru insuficien cardiac cu 35-40%, n
principal datorit scderii cu 76% a ratei internrilor10. n
CARE-HF, TRC a sczut proporia spitalizrilor neplanificate pentru agravarea insuficienei cardiace cu 52% i numrul de internri neplanificate pentru evenimente cardiovasculare majore cu 39%11.

Impactul terapiei de resincronizare asupra

mortalitii
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate s evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare combinate
de morbiditate i mortalitate10,11. n COMPANION, TRC-D
s-a asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii de orice cauz (reducerea relativ a riscului: 36%; P=0,003), n
timp ce reducerea cu 24% a riscului relativ de mortalitate asociat cu TRC-P a fost aproape semnificativ statistic
(P=0,059). Una din limitrile studiului COMPANION a fost
absena puterii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpiedicnd demonstrarea superioritii unei strategii asupra
celeilalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36%
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o reducere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n principal
datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17.

Impactul terapiei de resincronizare asupra

structurii i funciei cardiace
O constatare important a studiilor randomizate cu o
perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reducerea

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la 15% i
creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup TRC17,18. n
studiul CARE-HF, reducerea medie a volumului telesistolic
a fost de 18% la 3 luni i 26% dup 18 luni de TRC. Similar,
creterea medie a FEVS a fost de 3,7% la 3 luni, ajungnd
pn la 6,9% la 18 luni11. Efectul a fost semnificativ mai
mare la pacienii cu boal cardiac nonischemic dect
la cei cu boal cardiac ischemic. Aceste observaii furnizeaz dovezi consistente pentru un efect substanial,
progresiv i susinut de revers remodelare conferit de TRC.

Pacieni ambulatori aflai n clasa

funcional IV NYHA
Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai n clasa
funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut s nu aib
spitalizri programate sau neprogramate n ultima lun
i au fost denumii pacieni ambulatori aflai n clasa IV
NYHA cu o speran de via mai mare de 6 luni. Analiza
post hoc a constatat c timpul pn la decesul de orice
cauz sau pn la prima spitalizare de orice cauz a fost
semnificativ mbuntit att de TRC-P, ct i de TRC-D
prin comparaie cu terapia medical optim. Nu s-a observat nici un beneficiu asupra mortalitii de orice cauz.
Ratele mortalitii la 2 ani au fost de 55% pentru TRC-D
i 45% pentru TRC-P, fa de 62% n grupul de control.
De asemenea, s-a observat o mbuntire funcional
semnificativ. Aceste date susin utilizarea TRC pentru scderea morbiditii (dar nu i a mortalitii) la pacienii ambulatori aflai n clasa IV NYHA.

Morfologia complexului QRS: blocul de

ramur stng fa de blocul de ramur
dreapt
n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost definit
drept absena deceselor sau a evenimentelor cardiovasculare majore. Blocul de ramur stng tipic (BRS) pe
electrocardiograma de baz a prezis o evoluie favorabil.
Prin analiza multivariat, prelungirea intervalului PR i blocul de ramur dreapt (BRD) au fost singurii predictori ai
evoluiei nefavorabile. Cei 5% pacieni cu BRD au avut n
mod particular o rat crescut de evenimente.

Terapia de resincronizare cardiac cu funcie

de defibrilator la pacienii cu indicaie
convenional de defibrilator cardiac implantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz15 larg
susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la pacienii
cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu FE 35%, lrgimea QRS 120 msec si indicaie convenional de DCI.

Puncte cheie

Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n recomandare

Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s fie
ambulatori
Nou: speran de via ntr-un status funcional bun >
1an pentru TRC-D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS tipic
Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-D

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA

Recomandare

Populaia de pacieni

TRC-P/TRC-D se
Clasa funcional III/IV NYHA
recomand
FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
pentru reducerea
morbiditii i a mortalitiic Terapie medical optim

Clasa de
recomandarea
I

Nivelul de
evidenb
A

Bibliografiec
5-19

Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid

a=Clasa de recomandare.
b=Nivelul de eviden.
c=Speran de viat cu un status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc
un TRC-D.
d=Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D=CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal.

3. Terapia de resincronizare cardiac

cu funcie de defibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa funcional I/
II NYHA
Dovezi clinice la pacienii cu simptome
uoare sau asimptomatici
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii
asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit n trei
studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 de candidai
pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n ritm

sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i diametrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit
un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost
activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui
proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea
lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere
medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa
funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n
clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai
n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec.
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni
533

Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv TRC-D.
Obiectivul primar a fost indicele compozit de decese de
orice cauz i evenimente adverse nonfatale legate de
insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de urmrire
de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul primar a
fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D, un beneficiu
atribuibil n principal unei scderi cu 41% a evenimentelor adverse legate de insuficiena cardiac. Mortalitatea
anual de cca 3% a fost similar n ambele grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost nterupt prematur de ctre Comitetul de Monitorizare a Securitii Datelor cnd s-a depit
limita prespecificat la valoarea P <0,001.
REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim terapeutic optim, aflai n clasa funcional I sau II NYHA i n
RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec i diametrul
telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacienii aveau istoric de
insuficien cardiac simptomatic. Acetia au primit un
implant de tip TRC-D sau TRC-P, conform recomandrilor
investigatorilor, dei, n cele din urm, numai 15% din pacieni au primit un TRC-P. Pacienii au fost selectai aleator
pentru activarea sau neactivarea TRC. Obiectivul primar a
fost procentul de pacieni cu agravare clinic, msurat
prin utilizarea unui index compozit, iar obiectivul secundar modificarea volumului telesistolic indexat. Dup 12
luni nu s-a observat nici o diferen semnificativ n privina obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de
revers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
activat, manifestat prin scderea volumelor telesistolic i
telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus 262
de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la 24 de
luni22. n aceast populaie semnificativ mai puini pacieni
cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod similar, timpul
scurs pn la prima spitalizare pentru insuficien cardiac
sau pn la decesul de orice cauz a fost semnificativ prelungit. Volumul telesistolic mediu al VS a fost semnificativ
mai mic n grupul TRC.
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene substaniale
n funcie de prezena sau absena BRS. Merit, de asemenea, menionat c n analiza pe subgrupe prespecificate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n REVERSE23
pacienii cu durata QRS 150 msec au avut cel mai mare
beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-CRT femeile cu BRS
au demonstrat n mod particular un rspuns favorabil.
Avnd n vedere resursele limitate, ar fi prudent s se
identifice populaia cu cea mai mare probabilitate de a
rspunde favorabil. La pacienii cu simptome minime i
durata QRS=120-150 msec, clinicienii s-ar putea gndi s
evalueze alte criterii asociate cu un prognostic favorabil
precum dovada ecocardiografic a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, etiologia nonischemic a cardiomiopatiei sau simptome recente de clas III NYHA.

Remodelarea VS i rezultatele clinice

Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la aproape toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) i analizate
ntr-un laborator central. 84% din pacieni au fost n clasa
funcional II NYHA24. Pacienii erau sub terapie medical
optim. Concordant cu studiile ecocardiografice din cadrul CARE-HF i REVERSE, s-au observat ameliorri substaniale ale dimensiunilor i funciei VS, ale FEVS, funciei VD, mrimii AS i severitii regurgitrii mitrale la pa534

cienii tratai cu TRC fa de cei doar cu DCI. Dei aceste

observaii au fost consistente n toate subgrupurile, mbuntirea volumetric a fost cea mai mare la pacienii cu
QRS 150 msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei.
Aceste constatri au fost puternic concordante cu i predictive ale obiectivului primar reprezentat de deces sau
un eveniment legat de insuficiena cardiac i sugereaz
prezena unui mecanism cardiac structural i funcional
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de insuficiena cardiac i previne sau reduce progresia bolii
prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesare n
perspectiv alte studii pentru a determina dac revers remodelarea amelioreaz evoluia clinic pe termen lung i
dac supravieuirea crete prin TRC-D la pacienii oligosimptomatici.

Clasa funcional I NYHA

MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie mic de
pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv 18%. Nu este
clar ci pacieni aveau istoric de spitalizare anterioar
pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA, MADIT-CRT nu a
artat reducerea semnificativ a mortalitii de orice cauz
sau a ratei evenimentelor legate de IC prin TRC fa de
DCI. n REVERSE s-a observat o tendin ctre o eficacitate
clinic mai mic oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I
NYHA fa de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi
convingtoare c TRC este indicat la pacienii asimptomatici sau cu simptome minime i tranzitorii i recomandarea este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.

Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui
dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n
primul rnd, studiile randomizate au implantat predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25 (Tabelele 1 i
2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care
s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea
rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai
puine i sperana de via mai lung a pacienilor care
se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III
sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul
rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost
demonstrat19,20, beneficiul clinic conferit de terapia cu
dispozitive la pacienii n clasa I/II NYHA este probabil
atribuibil resincronizrii cardiace prin intermediul revers
remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P
i TRC-D10,11 la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea
rnd, datorit procesului de remodelare, muli pacieni
aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de
ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI
n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare
a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de
dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la
aceast populaie cu simptome uoare.

Puncte cheie

Dou studii randomizate, prospective, multicentrice

recente n IC uoar (MADIT-CRT i REVERSE) au demonstat scderea morbiditii.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei din MADIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz, dei majoritatea
dintre acetia fuseser anterior simptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii cu
QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod particular un rspuns favorabil.
Avantajul din punct de vedere al supravieuirii nu a
fost stabilit.
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a fost
concordant cu i predictiv a mbuntirii obiectivelor clinice.

4. Terapia de resincronizare cardiac

cu funcie de pacemaker/defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac i
fibrilaie atrial permanent
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape n
totalitate. Acest lucru este n discordan cu prevalena

ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa cum este

indicat de studiul recent ESC asupra TRC16, ceea ce arat
nevoia unor studii controlate viitoare. Aproximativ o cincime din pacienii care primesc TRC n Europa au fibrilaie
atrial permanent (FA). Prevalena FA la pacienii cu IC
este legat de severitatea bolii: 5% la pacienii n clas I
NYHA, n comparaie cu 25-50% la pacienii n clas funcional III/IV NYHA28,29. Pacienii cu FA i dissincronism
ventricular sunt de obicei mai vrstnici, au o prevalen
mai ridicat a comorbiditilor i au un prognostic mai
prost dect pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentuat faptul c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35%
pot satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la aceti
pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n cazul FA i
majoritatea pacienilor inclui n studiile clinice aveau QRS
foarte larg, am limitat recomandrile noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacieni cu QRS 130 ms.
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul sinusal
n timpul tratamentului de lung durat sau dup ablaia
atrial stng reuit.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA

Recomandri
TRC, de preferat TRC-D este recomandat
pentru reducerea morbidittii sau pentru prevenirea progresiei boliic

Pacieni
Clas funcional II NYHA
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS
Terapie medicamentoas optim

Clasaa

Nivelb

Bibliografiec
9,
20-22

a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng;
NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

Nu exist date comparative asupra eficacitii strategiei de

control al ritmului fa de controlul frecvenei la pacienii
cu FA paroxistic/persistent sau permanent, IC i durata QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne limiteaz la utilizarea strategiei de control al frecvenei n subgrupul de
pacieni cu FA permanent. n acest caz rezultatele sunt
mai greu de msurat, deoarece att strategia de control
al frecvenei ct i TRC pot contribui la modificrile observate n statusul clinic35.
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de control farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, exist
un consens c, n esen, captura ventricular complet
este obligatorie pentru a maximiza beneficiul clinic i a
mbunti prognosticul pacienilor cu FA permanent36.
Acest lucru necesit de obicei producerea unui bloc
complet prin ablaia jonciunii AV, dat fiind eficacitatea
redus de control farmacologic al frecvenei ventriculare
n repaus i la efort. Stimularea frecvent este definit ca
dependen de stimulator cardiac >95%37.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au fost publicate date legate de mortalitate din studii mari prospective care au inclus pacieni n FA permanent30, din cteva studii mici observaionale38,39 i dintr-o meta-analiz40.
Majoritatea pacienilor din aceast meta-analiz au fost

supui ablaiei nodului AV. Un studiu mare, prospectiv,

observaional33 a artat c, n urmrirea pe termen lung,
TRC combinat cu ablaia nodului AV (ceea ce asigur
stimulare biventricular eficient 100%), aduce mbuntiri ale funciei VS i capacitii de efort comparabile cu cele
obinute la pacienii n ritm sinusal. n aceeai cohort28,
autorii au demonstrat c pacienii cu FA i IC care au primit TRC au avut acelai beneficiu asupra supravieuirii ca
cel obinut la pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectuat ablaia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC la
pacieni cu IC i FA permanent.

Puncte cheie

Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Europa se fac la pacieni cu FA permanent.
Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35%
sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.
Stimularea frecvent este definit ca dependen de
stimulator cardiac >95%37.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine
un pacing adecvat.
Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect
de BRS.
Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri privind mortalitatea.
535

Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac si fibrilaie atrial permanent
Recomandri

Pacieni

Clas functional III/IV NYHA

TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
FEVS 35%, QRS 130 ms
pentru scderea morbiditii
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
Clas functional III/IV NYHA
c
TRC-P/TRC-D ar trebui considerat
FEVS 35%, QRS 130 ms
pentru scderea morbiditii
Alur ventricular lent i pacing frecventd

Clasa

Nivelb

IIa

Bibliografiec
27-40

IIa

a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardiostimulare
Clasa

Nivelb

Clas functional III/IV NYHA

FEVS 35%, QRS 120 ms

Bibliografiec
41-48

Clas functional III/IV NYHA

FEVS 35%, QRS <120 ms

IIa

Clas functional II NYHA

FEVS 35%, QRS <120 ms

IIb

Recomandri
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru
scderea morbiditii
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
pentru scderea morbiditii
TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat
pentru scderea morbiditii

Pacieni

a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

5. Terapia de resincronizare cardiac

cu funcie de pacemaker/ defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac
i indicaie convenional de
cardiostimulare
Dei studii prospective controlate i randomizate care s
se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust lipsesc n prezent, sunt cteva studii observaionale retrospective si studii mici prospective care demonstreaz un
beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing biventricular
a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, disfuncie ventricular sever i simptome de clas III NYHA indiferent
de durata QRS41-46. Acest lucru poate indica indirect c
prezervarea/ restaurarea unei secvene aproape normale
de activare intrinsec prin pacing biventricular ar trebui
realizat indiferent de ritm.

536

Este important deosebirea simptomelor clinice datorate

unei bradicardii subiacente de cele datorate disfunciei de
VS. Odat cu reducerea sever a capacitii funcionale
i confirmarea disfunciei de VS, este rezonabil luarea n
considerare a pacing-ului biventricular pentru mbuntirea simptomelor. Invers, au fost demonstrate efectele
nefavorabile ale pacing-ului de VD asupra simptomelor
i funciei VS la pacienii cu IC de cauz ischemic i FEVS
pstrat47. Motivul recomandrii pacing-ului biventricular
este evitarea pacing-ului cronic de VD la pacieni cu IC si
disfuncie de VS deja instalat48.
Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indicat la
pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frecvena cardiac i poate crete dependena de pacemaker. Pacienii
cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine creterea duratei de
pacing. Acest lucru poate permite iniierea tratamentului
blocant sau creterea dozei, ceea ce confirm o situaie
clinic frecvent raportat de cretere a dozei la pacienii
cu IC i TRC.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant
Recomandri
DAVS poate fi considerat pentru
reducerea mortalitii

Pacieni
Clas functional IIIB/IV NYHA
FEVS 25%
VO2 maxim <14 ml/kg/minc

Clasa

Nivelb

IIb

Bibliografiec
49-53

a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Dac poate fi obinut
DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association

Puncte cheie

La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120
ms, TRC-P/TRC-D este indicat.
Pacing-ul de VD induce dissincronism.
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS.
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.

6. Dispozitivele de asistare a
ventriculului stng ca tratament pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever
ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o
calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i
sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor
de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul
cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au
fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la
aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este
crucial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop
continuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice
sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau
oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru
aceast terapie49.
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu
DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali
dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas funcional
IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O2
<14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii
HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de
gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n
practica clinic i pot fi neconcludente.

terveniei pentru repararea sau nlocuirea dispozitivului.

Obiectivul secundar a inclus supravieuirea; vrsta medie
a pacienilor a fost de 64 ani i FEVS medie 17%. Obiectivul
primar a fost obinut la mai muli pacieni cu dispozitivele
cu flux continuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea
la 2 ani a fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt studiu recent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care
s-au implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului pentru recuperarea cardiac sau au necesitat n continuare
suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o iniiativ a
Institutului Naional de Sntate (NIH), a demonstrat c n
practica clinic aproximativ 10% din pacienii care au primit DAVS nu sunt considerai candidai pentru transplant
cardiac n momentul implantrii dispozitivului53.

Puncte cheie

Datele din registrul INTER-MACS susinute de NIH au

artat c n practica clinic aproximativ 10% din pacieni primesc DAVS ca terapie propriu-zis.
Populaia int este reprezentat n principal de pacieni pe suport inotrop (i/sau mecanic) naintea implantrii DAVS.
Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii nu trebuie s aib disfuncii sau infecii semnificative renale,
pulmonare sau hepatice.
Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele cu flux
continuu sunt superioare celor cu flux pulsatil.
Nu exist date controlate disponibile pentru folosirea
DAVS ca punte spre transplantul cardiac.

Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost reprezentat de

absena accidentului vascular cerebral invalidant i a rein-

537

Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz
terapia de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR
MIRACLE5
MUSTIC AF35
PATH CHF6
MIRACLE ICD8
CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
PATH CHF II55
COMPANION10
CARE HF11
CARE HF17
REVERSE21,22
MADIT CRT20
RAFT56
16

Pacieni
58
453
43
41
369
227
186
89
1520
814
813
610
1800
1800 Canada

Clasa NYHA

FEVS (%)

III
III, IV
III
III, IV
III, IV
II, IV
II
III, IV
III, IV
III, IV
III, IV
I, II
I, II
II, III

35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
40
30
30

DTDVS (mm)
60
55
60
NA
55
NA
55
NA
NA
30
30
55
NA
>60

RS/FA
RS
RS
FA
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS/ FA

QRS (ms)
150
130
200
120
130
120
130
120
120
120
120
120
130
130
200a

DCI
Nu
Nu
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da/Nu
Da/Nu
Nu
Nu
Da/Nu
Da
Da

a=Pacieni n fibrilaie atrial

FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; DTDVS=diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS=fracia de
ejecie a ventricului stng; NA=nu se aplic; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia
de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR

16

Obiective
6MWT, QoL, pVO2, Spit.

MIRACLE8
MUSTIC AF35

Clasa NYHA, QoL, pVO2

6MWT, QoL, pVO2, Spit.

PATH CHF6

6MWT, pVO2

MIRACLE ICD8

6MWT, QoL, Spit.

CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
COMPANION10
CARE-HF11
REVERSE21

MADIT-CRT20

Design-ul studiului

Principalele constatri

Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni

Dublu-orb, controlat, 6 luni
Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni
Simplu-orb, controlat, crossover, 12 luni
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni

TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2;

a sczut spit.
TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT
TRC-P a mbuntit toate obiectivele ; a
sczut spit.
TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2

TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu

DCI)
Decesul de orice cauz + Spit. IC, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a
pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, QoL,
sczut DTDVS i a crescut FEVS
DTDVS, FEVS
VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL,
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2;
6MWT, volume VS, FEVS
volumele, FEVS
(i) Deces de orice cauz sau
Dublu-orb, controlat, TMO,
TRC-P/TRC-D: a sczut (i)
spitalizare
TRC-D, TRC-P, ~15 luni
(i) Deces de orice cauz sau
Dublu-orb, controlat, TMO,
TRC-P a sczut (i) i (ii)
evenimente CV
TRC-P, 29 luni
(ii) Deces de orice cauz
(i) % de agravare clinic n
Dublu-orb, controlat, TMO,
Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a
endpoint-ul compozit
TRC-P DCI, 12 luni
sczut (ii) i (iii) Spit. dar nu i (iv)
(ii)VTSVSi
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de
orice cauz
(i) IC sau deces (ii) Deces de orice Controlat, TRC-P, TRC-D, 2,4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
cauz (iii)VTSVS

FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular;
HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng;
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng;
6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO2=consumul maxim
de O2; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO2=raport ventilaie/dioxid de carbon

538

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

Bibliografie
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg

A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren
A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg
K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,
Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008: the Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29:23882442.
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC,
Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Vahanian
A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K,
Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori SG,
Blomstrom-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas
JB, Camm J, Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer
M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino JL, Montenero
AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines for
cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.
Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart
failure to the National Health Service in the UK.
Eur J Heart Fail 2002;4:361371.
van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P,
van Gelder IC, Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac resynchronization therapy and implantable cardioverter
defibrillator) for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008. Eur J Heart Fail
2009;11:11431151.
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB,
Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL,
Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J,
Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N
Engl J Med 2002;346:18451853.
Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt
J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U,
Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac
resynchronization therapy in patients with heart
failure and ventricular conduction delay. J Am
Coll Cardiol 2002;39:20262033.
Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB,

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure
in patients with intraventricular conduction delay
and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am
Coll Cardiol 2003;42:14541459.
Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS,
Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac
resynchronization and implantable cardioversion
defibrillation in advanced chronic heart failure:
the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685
2694.
Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank
AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB,
Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart
failure. Circulation 2004;110:28642868.
Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass
DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D,
White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:21402150.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The
effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med
2005;352:15391549.
Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM,
Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682
2688.
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2003;289:730740.
McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B,
Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure.
Ann Intern Med 2004;141:381390.
Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left
ventricular dysfunction: Bayesian network metaanalysis of randomised controlled trials. Br Med J
2007;335:925.
Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne
T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo
JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul
C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the
MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term
539

Capitolul 2: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

540

effects of cardiac resynchronization therapy on

mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. Eur Heart J 2006;27:19281932.
Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer
H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to
predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a subanalysis of the CAREHF trial. Eur J Heart Fail 2009;11:699705.
Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J,
Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg
JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E,
Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on
survival and hospitalizations in patients with New
York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007;115:204212.
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown
MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD,
Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization
therapy for the prevention of heart-failure events.
N Engl J Med 2009;361:13291338.
Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac
resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with
left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834
1843.
Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention
of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or
mildly symptomatic left ventricular dysfunction:
insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am
Coll Cardiol 2009;54:18371846.
Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design of a randomized controlled
trial to assess the safety and efficacy of cardiac
resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous
symptoms or mild heart failurethe REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J
2006;151:288294.
Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall
WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Reverse Remodeling
and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation
2010 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955039.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL,
Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson
J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N,
Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri
RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N
Engl J Med 2005;352:225237.

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)
(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V,

Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors related to infections of cardiac resynchronization therapy devices.
Eur Heart J 2010;31:203210.
Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland
JG, Gitt A, Limbourg T, Linde C, van Veldhuisen
DJ, Brugada J. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450
2460.
Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F,
Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C.
Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance
of performing atrio-ventricular junction ablation
in patients with permanent atrial fibrillation. Eur
Heart J 2008;29:16441652.
Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ,
Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Bohm M.
Management of atrial fibrillation in patients with
heart failure. Eur Heart J 2007;28:25682577.
Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and
heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;5 Suppl 1:S1S4.
Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni
N, Marini M, Masotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar
F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative effect of
complete left bundle-branch block and chronic
atrial fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with congestive heart failure.
A report from the Italian network on congestive
heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002;
23:16921698.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left
bundlebranch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure: a report
from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398405.
Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C,
Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C,
Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. Four-year
efficacy of cardiac resynchronization therapy on
exercise tolerance and disease progression: the
importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2006;48:734743.
Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F,
Galimberti P, Rosier A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus rhythm
in patients with heart failure and permanent atrial
fibrillation undergoing cardiac resynchronization
therapy: a longitudinal observational study. Eur
Heart J 2010;31:976983.
Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall
AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:17801787.

Seciunea XVII: Insuficiena cardiac

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R,

Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit
of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the
role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809815.
Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth
M, Christman SA. Heart failure decompensation
and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is
a goal of 100% biventricular pacing necessary? J
Am Coll Cardiol 2009;53:355360.
Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith
RE, Frenneaux MP, Leyva F. Long-term effects of
cardiac resynchronisation therapy in patients with
atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883.
Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan
A, Misier AR, Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac resynchronization
therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and
heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A,
Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol
2008;52:12391246.
Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E,
van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow
QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243
2250.
Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S,
Kucukdurmaz Z, Sutton R, Henein M. Effect of
long-term resynchronization therapy on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009;
103:12801284.
Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A,
De Asmundis C, Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P.
Long-term effects of upgrading to biventricular
pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin
Electrophysiol 2010;33:841849.
van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH,
Crijns HJ, Prinzen FW, Dijkman B. Beneficial effects
of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy.
Europace 2010;12:223229.
van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang FT, Leclercq C, Monaghan
MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure
having a narrow QRS complex enrolled in PROSPECT. Heart 2010;96:11071113.
Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H.

(47)

(48)

(49)
(50)

(51)

(52)

(53)

(54)

(55)

(56)

Extending the boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fibrillation, New
York Heart Association class II, and narrow QRS
heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438.
Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW,
Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.
Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med
2009;361:21232134.
Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J,
Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients
with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular
Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol
2006;47:19271937.
Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail
2010;12:434443.
Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD,
Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado
RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device.
N Engl J Med 2009;361:22412251.
Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD,
John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L,
Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA,
Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary
left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009;54:312321.
Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S,
Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory
support in patients of advanced age. Eur J Heart
Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi:
10.1093/eurjhf/hfq076.
Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW,
Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annual report: more
than 1,000 primary left ventricular assist device
implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110.
Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary sinus
lead designed for left ventricular pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2000;23:17411743.
Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt
J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A.
Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II
study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K.
Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M.
Resynchronization/defibrillation for ambulatory
heart failure trial: rationale and trial design. Curr
Opin Cardiol 2009;24:18.

Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Magda Gurzun.

541

Seciunea XVIII:
Evaluarea preoperatorie a riscului
cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac

543

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Capitolul 1
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac*
2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i
Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii
Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de
Anestezie (ESA)
Preedinte:
Don Poldermans
Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin
Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230
3015 CE Rotterdam Olanda
Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957
Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Membrii Grupului de Lucru
1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda
2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda
3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda
4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia
5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie
6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania
8. Bernard Iung, Paris, Frana
9. Malte Kelm, Aachen, Germania
10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca
11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca

12. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania

13. Paolo Pelosi, Varese, Italia
14. Franois Philippe, Paris, Frana
15. Luc Pierard, Liege, Belgia
16. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia
17. Jean-Paul Schmid, Bern, Elveia
18. Olav F.M. Sellevold, Trondheim, Norvegia
19. Rosa Sicari, Pisa, Italia
20. Greet Van den Berghe, Leuven, Belgia
21. Frank Vermassen, Gent, Belgia

Ali experi care au contribuit

Sanne E. Hoeks, Rotterdam (Olanda); Ilse Vanhorebeek, Leuven (Belgia)
Secretariat ESC:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Raffaele De Caterina pentru contribuie

* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European
Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).

545

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

1. Introducere
Managementul pacientului cu patologie cardiovascular
preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-cardiace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog.
Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii optime de management pentru pacienii cu afeciuni cardiace.
Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de
starea pacientului nainte de intervenie, prevalena comorbiditiilor i de amploarea i durata interveniei chirurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace
la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress hemodinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic
coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie de ventricul stng (VS) i patologie valvular.
n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena deceselor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar incidena complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0%
i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre
ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-

250.000 de complicaii cardiace potenial letale datorate

interveniilor chirurgicale non-cardiace anual.
Acest ghid ofer o modalitate practic, progresiv de
evaluare a pacientului, integrnd factorii de risc cardiaci
i rezultatele diferitelor teste cu stresul estimat al interveniei chirurgicale planificate. Pentru fiecare dintre etapele
evalurii sunt precizate clasa de recomandare i nivelul de eviden. Aceasta conduce la o individualizare a
evalurii riscului, cu posibilitatea de a iniia terapia medicamentoas, de a efectua revascularizare miocardic i de
a utiliza tehnici speciale chirurgicale i de anestezie pentru a optimiza condiiile perioperatorii. Se pune accentul
pe utilizarea mai restrns a revascularizrii miocardice
profilactice, fiind rar indicat n momentul preoperator.
Acest ghid se concentreaz pe chirurgia non-cardiac i
afeciunile cardiace ca potenial surs de complicaii n
timpul interveniilor chirurgicale i nu pe cord ca int a
terapiei.
n mod special s-a evaluat rolul revascularizrii miocardice
profilactice preoperatorii, dovedindu-se a fi rar indicat.

Clasele de recomandri
Clasele de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficient
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau unei proceduri
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i
poate fi chiar duntor
Nivelul de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre

2. Fiziopatologia infarctului miocardic

perioperator

3. Evaluarea practic perioperatorie a

riscului cardiac

Reacia organismului indus de stressul interveniei chirurgicale presupune eliberare de catecolamine care declaneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reducere a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de
hipercoagulare. O cauz important de sindrom coronarian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei
plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare,
cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La
pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ,
infarctul miocardic poate s apar i din cauza unui dezechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n
context de tahicardie i cretere a contractilitii miocardice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c
jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datorate rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii,
rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii.

Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace perioperatorii este esenial evaluarea antecedentelor patologice
personale, aceasta fiind important din dou motive. n
primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortalitate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi
operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul
acestor pacieni este puin probabil s se obin o reducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor
strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea
tratamentului medicamentos de reducere a riscului este
cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc
crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare
se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc
crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar
pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor
s aib impact asupra managementului perioperator.

546

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Este evident c intensitatea evalurii cardiace preoperatorii trebuie individualizat innd cont de starea clinic
a pacientului i de urgena interveniei chirurgicale. Evaluarea trebuie s fie limitat n cazul n care intervenia
chirurgical este urgent. n cele mai multe cazuri este
posibil o evaluare mai detaliat, cu estimarea riscului cardiovascular, iniial pe baza datelor clinice i a tipului de
intervenie, iar apoi extins - n anumite situaii - cu efectuarea traseului ECG de repaus, teste de laborator i teste
(de stres) non-invazive.

Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirurgicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat
de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i
nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare
sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medicul
cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce privete managementul perioperator, monitorizarea n scopul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continuarea tratamentului medicamentos cronic.

Risc sczut <1%

Gland mamar
Stomatologic
Endocrinologic
Oftalmologic
Ginecologic
Reconstructiv
Ortopedic minor (chirurgia genunchiului)
Urologic minor

Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ?

Infact miocardic recent (n ultimele 30 de zile) i ischemie rezidual

Angin pectoral instabil

Insuficien cardiac acut

Aritmii cardiace semnificative

Patologie valvular simptomatic

Dac rspunsul e negativ se trece la etapa 3. La pacienii
programai pentru intervenie chirurgical electiv, patologia cardiac instabil trebuie clarificat i tratat corespunztor nainte de intervenie, aceast abordare conducnd frecvent la o amnare sau o contramandare a
interveniei.

Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie
chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardiovasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la
30 de zile de la intervenie.

Risc intermediar 1-5%

Abdominal
Carotidian
Angioplastie de artere periferice
Repararea endovascular a anevrismelor
Chirurgia capului i gtului
Neurologic/ortopedic major (old sau
coloan vertebral)
Transplant pulmonar, renal, hepatic
Urologic major

Dac riscul cardiac estimat al interveniei chirurgicale este

sczut <1% i pacientul este stabil, se recomand efectuarea interveniei elective, avnd n vedere c este puin
probabil ca testele suplimentare s modifice managementul perioperator. Medicul cardiolog poate s identifice factorii de risc i s fac recomandri privind stilul de
via i tratamentul medicamentos conform ghidului ESC
pentru ngrijirea postoperatorie, n scopul mbuntirii
prognosticului pe termen lung.

Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan
deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni

Risc crescut >5%

Aortic/vascular major
Vascular periferic

metabolici (METs). Atunci cnd capacitatea funcional

este crescut, prognosticul este excelent, chiar n prezena
bolii coronariene ischemice stabile sau a factorilor de risc.
n acest caz este puin probabil ca rezultatele unor teste
suplimentare s influeneze managementul perioperator,
astfel nct pacientul poate fi supus interveniei chirurgicale elective. Incapacitatea de a urca dou etaje (<4METs)
arat o capacitate funcional sczut i se asociaz cu
o inciden crescut de evenimente adverse cardiace
postoperator. Atunci cnd capacitatea funcional este
sczut sau este necunoscut, stratificarea riscului i managementul perioperator se vor stabili n funcie de prezena i numrul factorilor de risc n relaie cu riscul interveniei chirurgicale.

547

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu
medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ischemic coronarian, non-aderena sau ntreruperea tratamentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori
a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntreruperea tratamentului cu aspirin se va lua n considerare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul
interveniei i la care riscul de sngerare depete beneficiul cardiac potenial.

Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie
abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor
programai pentru o intervenie electiv cu risc intermediar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a
terapiei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial
i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se
recomand terapia cu inhibitor de enzim de conversie
(sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu
intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de
intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un factor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui
traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitorizarea
eventualelor modificri din perioada perioperatorie.
La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn
la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie
cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajustare
ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu
disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand terapie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant
de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La
548

pacienii care au 3 sau mai muli factori de risc cardiaci se

recomand efectuarea de teste non-invazive. Acestea pot
fi luate n considerare naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n ceea ce privete tipul interveniei
i tehnica de anestezie.
Factori de risc cardiaci:

Angina pectoral

Infarct miocardic n antecedente

Insuficien cardiac

Accident vascular ischemic tranzitor/constituit

Disfuncie renal (creatinina seric >170 micromoli/L

sau 2 mg/dl sau clearance la creatinin <60 ml/min)

Diabet zaharat insulinonecesitant

Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive.
Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie
uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare unisau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale
elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i betablocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive
se recomand o individualizarea a managementului perioperator i se va pune n balan beneficiul potenial al
interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de evenimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medicamentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai
pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru
cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand
revascularizarea miocardic intervenional trebuie s se
in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antiplachetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

La pacienii supui angioplastiei cu balon, intervenia

chirurgical non-cardiac poate fi efectuat dup 2
sptmni de la angioplastie, cu meninerea terapiei
cu aspirin.

La pacienii supui angioplastiei cu stent metalic

simplu, intervenia chirurgical poate fi efectuat la
6 sptmni-3 luni de la angioplastie. Dubla antiagregare plachetar (aspirin i clopidogrel) ar trebui
continuat pentru cel puin 6 sptmni, preferabil
3 luni. Ulterior se va continua cel puin aspirina.

La pacienii care au fost supui recent angioplastiei

cu stent farmacologic activ, intervenia chirurgical
trebuie evitat n primele 12 luni postangioplastie,
perioad de timp n care se recomand dubl antiagregare plachetar. Dup aceast perioad se poate efectua intervenia chirurgical, cu meninerea
terapiei cu aspirin.

4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG
preoperator cu 12 derivaii conine informaii importante cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe
termen lung, independent de datele clinice i ischemia
perioperatorie.
Recomandri pentru ECG

Clasaa Nivelb

Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermendiar sau crescut
Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu
risc intermediar
Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut

IIa

IIb

III

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Teste non-invazive
Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n privina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS,
ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri
care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia
VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagistice. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de
efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz
este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-

chemiei miocardice i funciei VS trebuie s fie similar cu

cel propus pentru pacienii cu boal coronarian cunoscut sau suspectat, la care nu se ntrevede o intervenie chirurgical. Testarea non-invaziv nu trebuie luat
n considerare doar n vederea revascularizrii miocardice
ci i pentru consilierea pacientului, modificarea managementului preoperator n ceea ce privete tipul de intervenie, tehnica anesteziei i prognosticul pe termen lung.

549

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Recomandri pentru testarea non-invaziv

Clasa

Nivelb

IIa
III

C
B

I
IIb
IIb
III

C
B
C
C

Ecocardiografia de repaus
Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut
Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut
Teste de stres
Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar
Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

5. Strategii de reducere a riscului

Betablocantele

Apariia infarctului miocardic n perioada intraoperatorie

sau postoperatorie precoce este frecvent precedat de ischemie miocardic prelungit sau recurent. Exist dou
mecanisme importante n contextul ischemiei miocardice perioperatorii: 1) dezechilibrul cronic ntre cererea i
oferta de oxigen, echivalent al anginei stabile cauzate de
o stenoz coronarian care limiteaz fluxul i 2) ruptura
unei plci aterosclerotice, conducnd la un sindrom coronarian acut. Evaluarea preoperatorie, n afara faptului c
ofer posibilitatea implementrii strategiilor specifice de
reducere a riscului, este o ocazie de a verifica i de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovasculari.

Iniierea tratamentului i alegerea dozei optime sunt strns

corelate. Prognosticul postoperator este mbuntit la
cei cu frecvena cardiac mai sczut. Totui bradicardia i hipotensiunea trebuie evitate. Aceasta subliniaz
importana evitrii unui tratament cu doze mari, fixe, de
la iniiere. Frecvena cardiac int este aceeai pe toat
durata perioadei perioperatorii, cu folosirea tratamentului
cu beta-blocante intravenos n cazul n care administrarea
oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie ar trebui
s determine n primul rnd tratamentul cauzei subiacente, cum ar fi hipovolemia, durerea, hemoragia, infecia i
nu creterea dozei de betablocant.

Recomandri pentru tratamentul betablocant

Doza trebuie ajustat, ceea ce presupune iniierea tratamentului cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin
cu o sptmn nainte de intervenie. Se recomand s se nceap cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de metoprolol succinat i ulterior s se ajusteze doza pentru obinerea unei frecvene cardiace
de repaus de 60-70/min cu tensiunea arterial sistolic >100 mmHg.
Betablocantele se recomand la pacienii cu boal coronarian ischemic cunoscut sau ischemie
miocardic la testele de stress efectuate preoperator.
Betablocantele sunt recomandate la pacienii care vor fi supui unei intervenii cu risc crescut.
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu boal coronarian ischemic, aritmii
sau hipertensiune.
Betablocantele ar trebui s fie luate n considerare la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale cu
risc intermediar.
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie
sistolic de VS.
Betablocantele ar putea fi luate n considerare la pacienii cu factori de risc care urmeaz s fie supui unei
intervenii cu risc sczut.
Betablocantele nu se recomand la pacienii fr factori de risc supui unei intervenii cu risc sczut.

Clasaa

Nivelb

I
I

B
C

IIa

IIa

IIb

III

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Statinele
Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (carotidian, periferic, aortic, renal) ar trebui s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, indiferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale noncardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea
plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte
pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-

550

dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentului cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui
efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului
cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme
de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de
njumtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit
cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt recomandate pentru a depi perioada imediat postoperatorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Recomandri pentru tratamentul cu statine

Clasaa Nivelb

Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu
30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei.
Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie.

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Independent de efectul IECA de scdere a tensiunii arteriale, apare efectul de prezervare a funciei de organ.

Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei poate s

previn ischemia miocardic i disfuncia de VS. Astfel se
pare c tratamentul perioperator cu IECA are efect benefic asupra evoluiei postoperatorii.

Recomandri pentru tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

IECA se recomand la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui
interveniilor cu risc intermediar sau crescut.
IECA ar trebui s fie luai n considerare la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor
fi supui interveniilor cu risc sczut.
ntreruperea temporar a tratamentului cu IECA la pacienii hipertensivi ar trebui s fie luat n considerare
naintea interveniei chirurgicale non-cardiace.

Clasaa Nivelb
I

IIa

IIa

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.

Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut
de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni
acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anticoagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost
supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvulare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamen-

tul anticoagulant se menine sau se modific. La pacienii

cu risc trombotic sczut tratamentul anticoagulant trebuie
ntrerupt pentru a scdea riscul complicaiilor hemoragice. Trebuie s lum n considerare i tipul interveniei chirurgicale pentru c riscul hemoragic variaz n limite largi
i influeneaz capacitatea de hemostaz. Interveniile cu
risc crescut de complicaii hemoragice sunt acelea care
nu permit efectuarea compresiei.

Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic sczut

Se va continua tratamentul anticoagulant cu meninerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz profilactic, administrat o dat/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz terapeutic, administrat de dou ori/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat

551

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Protocol de tratament cu HGMM n funcie de riscul tromboembolic al pacientului
Pacienii cu risc tromboembolic crescut
Greutate
(Kg)
<50
50-69
70-89
90-110
>110

Nadroparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2850
3800
5700
7600
9500

Enoxaparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2000
4000
6000
8000
10000

Pacienii cu risc tromboembolic sczut

Nadroparin
(administrare s.c. o
dat/zi)
(UI)
2850
3800
5700
5700
5700

Enoxaparin
(administrare s.c. o dat/zi)
(UI)
4000
4000
4000
4000
4000

UI=uniti internaionale; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; s.c.=subcutanat

Revascularizarea
Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este
prevenia infarctului miocardic perioperator cu potenial
letal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul
tratamentului stenozelor semnificative, nu poate preveni

ruptura plcilor vulnerabile care poate s apar n contextul stresului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este
incriminat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct
miocardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa
de specificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezicerea leziunii coronariene implicate n infarct.

Recomandri pentru revascularizarea profilactic la pacienii asimptomatici/stabili

Revascularizarea miocardic profilactic poate fi luat n considerare la pacienii cu boal ischemic coronarian
dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc crescut
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc sczut

Clasaa Nivelb
IIb

III

III

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden

Recomandrile tipului de revascularizare profilactic la pacienii stabili

CABG ar trebui luat n considerare pentru imbuntirea prognosticului i ameliorarea simptomelor la pacienii
cu leziune semnificativ de trunchi coronarian sau echivalent, pentru leziuni semnificative trivasculare, n special
n cazul deteriorrii funciei VS.
PCI ar trebui luat n considerare pentru a ameliorarea simptomelor la pacienii stabili cu leziune uni- sau
multivascular daca intervenia este posibil tehnic i dac riscul procedural nu depete beneficiile poteniale.
Recomandrile n revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI instabil
Dac intervenia chirurgical non-cardiac poate fi temporizat n siguran, este recomandat diagnosticarea
i tratarea pacienilor conform ghidurilor de management al anginei instabile1.
n asocierea improbabil a unei situaii clinice cu risc vital- ce impune urgent intervenia chirurgical noncardiac - cu un sindrom coronarian acut, este recomandat a da prioritate interveniei chirurgicale.
Totui, n urmrirea postoperatorie a pacientului, este recomandat tratamentul medical agresiv i revascularizarea miocardic conform ghidurilor ESC despre SCA fr supradenivelare de ST1 i cu supradenivelare de ST2.
Dac PCI este indicat, se recomand utilizarea stenturilor metalice sau chiar angioplastia cu balon.
Recomandrile n programarea chirurgiei non-cardiace la pacienii cardiaci stabili/asimptomatici
cu revascularizare anterioar.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent metalic
dup minim 6 sptmni i optim dup 3 luni de la intervenie.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent farmacologic activ dup 12 luni de la intervenie.
Este recomandat a trimite fr ntrziere la intervenia chirurgical non-cardiac pacienii cu CABG anterior n
ultimii 5 ani.
Ar trebui luat n considerare temporizarea interveniei chirurgicale cu cel puin 2 sptmni la pacienii supui
angioplastiei cu balon

Clasaa Nivelb
IIa

IIa

Clasaa Nivelb
I

Clasaa Nivelb
I

IIa

a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom
coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.

552

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

6 - Boli specifice
Insuficiena cardiac cronic (ICC)

Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac cronic propui

pentru intervenie chirurgical vascular au un risc operator crescut de mortalitate i respitalizare.

Prevalena ICC n populaia adult a fost estimat ntre

1,2% i 1,8% i crete la 8% la pacienii peste 75 de ani.
Recomandrile n insuficiena cardiac cronic

Clasaa Nivelb

Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul
interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS
Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin;
VS=ventricul stng

Boala valvular cardiac (BVC)

Pacienii cu BVC au un risc mai mare de complicaii cardiovasculare perioperatorii, n timpul interveniilor chirur-

gicale non-cardiace. Ecocardiografia ar trebui efectuat

la pacienii cu BVC cunoscut sau suspectat pentru a
evalua severitatea i consecinele ei.

Recomandrile n boala valvular cardiac

Clasaa Nivelb

n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar,
efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; BVC=boal valvular cardiac

Stenoza aortic (SA) este cea mai ntlnit BVC. Stenoza

aortic sever (definit ca aria valvei aortice <1 cm2, <0,6
cm2/m2 suprafa corporal) constituie un factor de risc
bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i IM.

Recomandrile n Boala Cardiac Valvular

Clasaa Nivelb

n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui
s se realizeze sub monitorizare hemodinamic.
La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical
electiv.
La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbiditilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter
poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.

IIa

IIa

IIb

a=clas de recomandare; b= nivel de eviden; SA= stenoz aortic

La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul
asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ridicat.
Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral percutan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte
de intervenia chirurgical cu risc crescut.
Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu
un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral nonsemnificativ (aria valvei >1,5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.

Regurgitarea aortic (RA) i regurgitarea mitral (RM) de

grad nesemnificativ nu cresc n mod independent riscul

complicaiilor cardiovasculare n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu funcie

VS pstrat i RM sau RA sever, intervenia chirurgical
non-cardiac poate fi realizat cu un risc sczut. Pacienii
simptomatici sau pacienii cu funcie VS alterat (FE
<30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i
intervenia chirurgical non-cardiac ar trebui realizat
doar dac este cu adevarat nevoie.
Pacienii cu valv protetic pot fi supui interveniei chirugicale non-cardiace fr riscuri adiionale cnd nu exist
evidena unei disfuncii ventriculare sau valvulare. La
aceti pacieni profilaxia endocarditei este recomandat
conform ghidurilor ESC3.

553

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

7 Monitorizarea cardiac
perioperatorie
Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru
complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast
condiie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial
i activarea plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.

Stresul chirurgical este asociat cu stress hemodinamic i

vasospasm, iar acesta conduce la un status protrombotic,
n timp ce fibrinoliza este inhibat. Aceasta poate conduce la instabilitatea plcilor coronariene preexistente,
formarea de trombi, ocluzia vaselor i IM. De asemenea
hiperglicemia n absena diabetului propriu-zis joac un
rol important, subliniind necesitatea unui management
preoperator al hiperglicemiei, unde este posibil.

Recomandrile pentru controlul i managementul glicemiei perioperator

Este recomandat prevenirea hiperglicemiei postoperatorii (nivele int cel puin sub 10,0 mmol/L(180mg/dL)
cu terapie intensiv cu insulin la adulii dup intervenie chirurgical cu risc nalt sau complicat, ce a necesitat
admisia n unitatea de terapie intensiv.
Prevenirea hiperglicemiei intraoperatorii i postoperatorii cu terapie insulinic poate fi considerat dup
intervenia chirurgical electiv necomplicat

Clasaa Nivelb
I

IIb

a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;

Anestezia
O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei
cooperri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi
i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost considerat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-

tului, cu condiia ca funciile vitale s fie supravegheate n

mod adecvat. Majoritatea tehnicilor de anestezie reduc
tonusul simpatic, ceea ce conduce la vasodilataie i reducerea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, managementul
anesteziei trebuie s asigure meninerea adecvat a presiunii de perfuzie a organelor.

Recomandrile n anestezie
La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgicale cu risc nalt.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;

554

Clasaa Nivelb
IIa

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

555

556

Operaie urgent

Chirugie electiv

Chirurgie electiv

Chirurgie electiv

Stabil

Instabil

Condiie
cardiac

Risc nalt (> 5%)

Risc intermediar
(1 5%)

Risc sczut (<1%)

Tipul
interveniei
chirugicale

Moderat sau
sczut

Moderat sau
sczut

Excelent sau
bun

Capacitate
funcional

III B

IIa C

IIa C

III B

III B

Nici unul

III B

III B

IC

III C

Ecografie
VS

Nici unul

Nr. factorilor
de risc

IB

IB

IB

IIb B

IIa B

IIa B

III B

IC

IIa C

ECG

IC

IIb B

IIb C

IIb C

III C

III C

III C

III C

III C

Test de
stres*

III A
(fr ajustare)

I B (ajustare)

III A
(fr ajustare)

I B (ajustare)

III A
(fr ajustare)

IIa B (ajustare)

III A
(fr ajustare)

IIa B (ajustare)

III A
(fr ajustare)

IIb B (ajustare)

III A
(fr ajustare)

IIb B
(ajustare)

III B

IC

Beta
blocante**

IC

IC

IC

IC

IIa C

IIa C

IIa C

IC

ACEI**/***

IIb C

IIb C

IIb C

IIb C

IIb C

IIb C

IIb C

IC

Aspirin**

IB

IB

IIa B

IIa B

IIa B

IIa B

IIa B

IC

Statine**

IIb B

IIb B

III B

III B

III C

III C

III C

IC

III C

Revascularizare
coronarian****

Factori de risc: angina pectoral, IM, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor, disfuncie renal(creatinina>170 mol/L sau 2 mg/dL sau clearence al creatininei <60 mL/min), diabet zaharat.
Tipul interveniei chirurgicale: risc de IM i deces de cauze cardiace n 30 zile dup intervenie. *Teste non-invazive nu doar pentru revascularizare dar i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n relaia cu tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie. **Iniierea terapiei medicamentoase, dar n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, continuarea tratamentului administrat n mod curent.
Aspirina ar trebui continuat dup implantarea stentului.***n prezena disfunciei de VS (fracia de ejecie 40%). **** Recomandrile de clas I pentru revascularizare sunt n concordan cu ghidurile ACC/AHA 2004:
1. Angin stabil i afectare semnificativ de trunchi comun de arter coronar stng; 2. Angin stabil i afectare trivascular, n special cnd fracia de ejecie a VS < 50%; 3. Angina stabil i afectare bicoronarian cu
stenoz proximal semnificativ de arter descendent anterioar i fie cu fracie de ejecie <50%, fie ischemie demonstrabil la testele non-invazive. 4. Angina instabil cu risc nalt sau non-STEMI; 5. STEMI acut.
ECG=electrocardiogram; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare de ST

Chirurgie electiv

Urgen

Pas

Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Seciunea XVIII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac

Bibliografie
(1)

(2)

Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E,

Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Eur
Heart J 2007; 28(13):1598-660
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom- Ludqvist C, Crea F, Falk V, et.al. Managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare persistent

de segment ST: Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Managementul

Infarctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de
Segment ST Eur Heart J 2008; 29(23):2909-45
(3)

Gilbert G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast

B, Vilacosta I, et al. Ghidul de prevenie, diagnostic
i tratament al endocarditei infecioase (versiunea
nou 2009). Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eurheartj/ehp285

Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi,
Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.

557

Abrevieri
AAS
Auriculul atriului stng
ACC
Colegiul American de Cardiologie
ACCF
Fundaia Colegiului American de Cardiologie
ACD
Artera coronar dreapt
ACEF
Age, creatinin, ejection fraction
ACO
Anticoagulare oral
ACON
Anticoagulant oral nou
ACX
Artera circumflex
ADA
Artera descendent anterioar
ADA
Asociaia American pentru Diabet
ADN
Acid dezoxiribonucleic
ADP
Adenozin Difosfat
AHA
Asociaia American a Inimii
AINS
Antiinflamatoare nesteroidiene
AIT
Accident ischemic tranzitor
ALT
alanin aminotransferaz
ALT/AST/ALKP alanin/aspartat aminotransferaza/fosfataza alcalin
AMI
Artera mamar intern
AP
Artera pulmonar
API
Angin pectoral instabil
apo A 1 apolipoprotein A 1
apo B
apolipoprotein B
aPTT
timpul de tromboplastin parial activat
ARE
Antagonist al receptorului endotelinei
ARR
Reducerea riscului absolut/ 1000 persoanean
AS
Atriu stng
ASA
Acid acetil salicilic
ASA
Ablaie septal percutan cu alcool
ASV
Aritmie supraventricular
ATI
Anestezie Terapie Intensiv
ATP
Adenozin trifosfat
AV
Atrioventricular
AV
Aritmie ventricular
AVC
Accident vascular cerebral
AVK
Antagonist de vitamin K
AVP
Arginin vasopresin
AVR
nlocuirea valvei aortice, aortic valve replacement
BAC
Boal arterial coronarian
BAV
Bloc atrioventricular
BAP
Boal arterial periferic

BB
Betablocant
BC
Boal coronarian
BCC
Boal cardiac congenital
BCCa
Blocant al canalelor de calciu
BCI
Boal cardiac ischemic
BCIA
Balon de contrapulsaie intraaortic
BCMV
Boal coronarian multivascular
BCR
boal cronic de rinichi
BCV
Boli cardiovasculare
BMS (bare metal stent)
Stent metalic simplu
BNP
Peptidul natriuretic tip B
BNS
Boal de nod sinusal
bpm
Bti pe minut
BPCO
Boal pulmonar cronic obstructiv
BR
Bloc de ramur
BRA
Blocant de receptor de angiotensin
BRC
Boal renal cronic
BRD
Bloc de ramur dreapt
BRS
Bloc de ramur stng
BC
Boal de esut conjunctiv
BVC
Boal valvular cardiac
BVOP
Boal veno-ocluziv pulmonar
CABG
By-pass aortocoronarian
CARE
Cholesterol and Reccurent Events Trials
CAS
Stentare de arter carotid
CAV
Canal atrio-ventricular
CAVD
Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
CCD
Cateterism cord drept
CCS
Canadian Cardiovascular Society
CDI
Cardiodefibrilator intravenos
CDIV
Consumul de droguri intr
CE
Cardioversie electric
CEA
Endarterectomie carotidian
CEC
Circulaie extracorporeal
CF-OMS Clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii
CH
Cardiopatie hipertensiv
CHADS2 Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst,
Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
CHA2DS2-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC
(dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul
(Feminin).
559

Abrevieri
CHD
Afeciuni cardiace coronariene
CK
creatin kinaz
CK-MB
Izoenzima MB a creatinkinazei
ClCr
Clearance de creatinin
CMD
Cardiomiopatie dilatativ
CMH
Cardiomiopatie hipertrofic
CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
CMP
Comisurotomie mitral percutan
CMR
Rezonan magnetic cardiac
CoA
Coarctaie de aort
COX
ciclo-oxigenaz
CPA
Cateter arterial pulmonar
CPAP
Ventilaie cu presiune pozitiv continu
CPG
Comitetul Ghidurilor Practice
CRT
Terapie de resincronizare cardiac
CRT-D
CRT cu funcie de defibrilator cardiac
CRT-P
CRT cu funcie de stimulator cardiac
CRUSADE Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with
Early implementation of the ACC/AHA guidelines
CSC
Compresia sinusului carotidian
CT
Tomografie computerizat
CT
colesterol total
CV
Cardiovascular
CV
Cardioversie
CVP
Complexe ventriculare precoce
DABiV
Dispozitiv de asistare biventricular
DAE
Defibrilator automat extern
DALYs
disability-adjusted life years
DAPT
dubl terapie anti-plachetar oral
DAVS
Dispozitiv de asistare a VS
DC
Debit cardiac
DCI
Defibrilator cardiac implantabil
DDD
Stimulator cardiac bicameral
DES
Stent farmacologic activ
dL
decilitru
DMF
Diabet determinat prin glicemie jeun=7
mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L
DMP
Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1
mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L
DSA
Defect septal atrial
DSV
Defect septal ventricular
DTDVS Diametrul telediastolic al VS
DTSVS
Diametrul telesistolic al ventricului stng
DVS
Disfunie ventricul stng
DZ
Diabet Zaharat
DZT1
Diabet zaharat tip 1
DZT2
Diabet zaharat tip 2
EAAV
Evenimente aparent amenintoare de via
EACTS
Asociaia European de Chirurgie CardioToracic
EASD
Asociaia European pentru Studierea Diabetului
EAP
Endarterectomie pulmonar
EAPCI
Societatea European de Intervenii Percutanate Cardiovasculare
EAS
European Atherosclerosis Society
EASD
Asociaia European pentru Studiul Diabetului
EI
Endocardita infecioas
EIDI
Endocardit infecioas legat de dispozitive
implantabile

560

EIHN

Endocardit infecioas cu hemoculturi negative

ECG
Electrocardiogram
ECMO
Oxigenator extracorporeal cu membran
EEG
Electroencefalograma
EHRA
Societatea European de Ritmologie
EIP
Etapa intermediar pretransplant
EP
Electrofiziologic
EP
Embolie pulmonar
EPP
Enteropatia prin pierdere de proteine
eRFG
rat de filtrare glomerular estimat
EROA
Aria efectiv a orificiului regurgitant
ESA
Societatea European de Anestezie
ESC
Societatea European de Cardiologie
ESRD
end-stage renal disease (boal renal n stadiul terminal)
ETE
Ecocardiografie transesofagian
ETT
Ecocardiografie transtoracic
EVN
Endocardit pe valve native
EPV
Endocardita pe proteze valvulare
EVP
Endocardit pe valve protetice
FA
Fibrilaie atrial
FCH
familial combined hyperlipidaemia (hiperlipidemie familial combinat)
FE
Fracie de ejecie
FEVD
Fracia de ejecie a VD
FEVS
Fracia de ejecie a VS
FFR
Rezerv funcional de flux
FH
familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemie familial)
FID
Federaia Internaional a Diabetului
FINDRISC FINnish Diabetes Risk Score
FOP
Foramen ovale patent
FPG
Glicemie jeun
FR
Factor de risc
FV
Fibrilaie ventricular
GI
Gastrointestinal
GIK
Glucose insulin potassium
GP
Glicoproteina
GP
Glucoz plasmatic
GP IIb/IIIa Glicoprotein IIb/IIIa
GPT
Gradient presional transpulmonar
GRACE Registrul Global de Evenimente Coronariene
Acute
GUCH
Pacieni aduli cu boal cardiac congenital
HAS-BLED Hipertensiune, Afectarea funciei renale /
hepatice (1 punct fiecare), AVC, Hemoragii n
antecedente sau predispoziie spre sngerare,
INR labil, Vrstnic (>65), Consum concomitent de medicamente / alcool ( 1 punct fiecare).
HbA1c
Hemoglobin glicozilat
HDL
Lipoproteine cu densitate crescut
HDL-C
high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol
asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)
HeFH
heterozygous familial hypercholesterolaemia
(hipercolesterolemie familial heterozigot)
HFA
Heart Failure Association
HGMM Heparin cu greutate molecular mic
HIC
Hemoragie intracranian
HIV
Virusul imunodeficienei umane
HIT
Trombocitopenia indus de Heparin

Abrevieri
HN
HNF
HO
HoFH
HPS
hs-CRP
HTA
HTG
HTP
HTPA
HTPAI
HTPCT
HV
HVS
HTP
IC
ICA
ICC
ICD
IC-FEC
IC-FES
ICT
IDT
IECA
IFG
IGB
IGF
IGH
ILR
IM
IMA
IMC
IMT
INR
IPP
IRM
i.v.
IVP
IVUS
VP
Kg
LDL
LDL-C
LES
Lp(a)
LRS
LSN
LVOTO
MACE
MACCE
MATA
MCF
MDTA
MET
MG

Heparin nefracionat
heparin nefracionat
Hipotensiune ortostatic
homozygous familial hypercholesterolaemia
(hipercolesterolemie familial homozigot)
Heart Protection Study
high sensitivity C-reactive protein (proteina C
reactiv cu sensibilitate nalt)
Hipertensiune arterial
hipertrigliceridemie
Hipertensiune pulmonar
Hipertensiune arterial pulmonar
Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic
Hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic
His-ventricle
Hipertrofie ventricular stng
Hipertensiune pulmonar
Insuficien cardiac
Insuficien cardiac acut
Insuficien cardiac cronic
Cardiodefibrilator implantabil
Insuficien cardiac cu fracie de ejecie
conservat
Insuficien cardiac cu fracie de ejecie
sczut
Istmul cavotricuspidian
inhibitor direct de trombin
Inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
Alterarea glicemiei bazale
Indice glezn-bra
Toleran alterat la glucoz
Alterarea homeostaziei glucozei
Loop recorder implantabil
Infarct miocardic
Infarct miocardic acut
Index de mas corporal
Indice intim medie
International normalized ratio
Inhibitor de pomp de protoni
Imagistic prin rezonan magnetic
intravenos
Izolare de vene pulmonare
Ecografie intravascular
nlocuire valvular pulmonar
Kilogram
Lipoproteine cu densitate mic
low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol
asociat lipoproteinelor cu densitate joas)
lupus eritematos sistemic
lipoproteina(a)
Limita de referin superioar
limita superioar a normalului
Obstrucia tractului de ejecie al VS
Evenimente adverse cardiace majore
Evenimente adverse cardiace sau cerebrale
majore
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
Manevre de contrapresiune fizic
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu
Echivalent metabolic
Medic generalist

mg
ml
mm
MODY
MRA

miligram
mililitru
milimetru
Maturity- Onset Diabetes in the Young
Antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi
ms
Milisecunde
MSC
Moarte subit cardiac
mV
milivolt
NAV
Nod atrio-ventricular
NCDR
National Cardiovascular Database Registry
NIH
Institutul Naional de Sntate
NNT
Numr de pacieni care necesit tratament
NOAC
Noile anticoagulante orale
Non-HDL-C non-HDL-colesterol
NS
Nesemnificativ
NSTEMI Infarct miocardic fr supradenivelare ST
NT-proBNP
Peptidul natriuretic cerebral prohormon
N terminal
NYHA
New York Heart Association
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
OT
Organ int
OTEVD Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VD
OTEVS
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VS
PAP
Presiunea n artera pulmonar
PCA
Persistena de canal arterial
PCB
Presiunea capilar blocat
PCI
Angioplastie coronarian
PCI
Intervenie coronarian percutan
PCM
Primul contact medical
PCR
Reacia de polimerizare n lan
PDEI
Inhibitor de fosfodiesteraz
PEEP
Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv
PET
Tomografie cu emisie de pozitroni
PG2h
Glicemia plasmatic la dou ore
PISA
Proximal isovelocity surface area
PM
Pacemaker
PMS
Perfuzie miocardic la stres
PPT
Probabilitate pre-test
PTC
Pierderea tranzitorie a contienei
PUFA
Acizi grai polinesaturai
PVC
Complexe ventriculare premature
PVD
Presiunea n VD
pVO
Consumul maxin de oxigen
PWV
Velocitatea undei pulsului
QoL
Calitatea vieii
RA
Regurgitare aortic
RCP
Resuscitare cord pulmon
RCVS
Reconstrucie chirurgical a VS
RFG
rata filtrrii glomerulare
RP
Regurgitare pulmonar
RM
Regurgitare mitral
RMC
Rezonana magnetic cardiac
RNG
Reglarea normal a glucozei
RR
Risc relativ
RRR
Reducerea riscului relativ
RS
Ritm sinusal
RT
Regurgitare tricuspidian
RVP
Rezistena vascular pulmonar
RVS
Rezistena vascular sistemic
r-PA
Reteplaza

561

Abrevieri
SA
SAB
SAM
SAS
SE
SC
SCA
SCA-NSTE

Stenoza aortic
Septostomie atrial cu balon
Micare sistolic anterioar
Sindrom de apnee n somn
Studiu electrofiziologic
Suprafaa corporal
Sindrom coronarian acut
Sindrom coronarian acut fr supradenivelare
de ST
SCORE
Systematic Coronary Risk Estimation
SCR
Studiul clinic randomizat
SEF
Studiu electrofiziologic
SI
Sond intern de nregistrare
SM
Stenoz mitral
SMet
sindrom metabolic
SMU
Serviciul medical de urgen
SP
Stenoza pulmonar
SPECT
Tomografie computerizat cu emisie de fotoni
Spit
Spitalizare
SQTL
Sindrom de QT lung
SRAA
Sistemul renin angiotensinangiotensinogen
SsubAo Stenoza subaortic
SSC
Sindrom de sinus carotidian
ST
Stenoz tricuspidian
STEMI
Infarct miocardic cu supradenivelare de ST
STPO
Sindromul tahicardiei posturale ortostatice
STS
Society of Thoracic Surgeons
SVV
Sincopa vaso-vagal
SYNTAX SYNergy between percutaneous coronary
intervention with TAXus and cardiac surgery
unt S-D unt stnga-dreapta
unt D-S unt dreapta- stnga
TA
Tensiune arterial
TAF
Tahicardie atrial focal
TAD
Tensiunea arterial diastolic
TAM
Tahicardie atrial multifocal
TAS
Tensiunea arterial sistolic
TAVI
Implantarea transcateter a valvei aortice
TC
Transplant cardiac
TCS
Trunchi comun coronar stng
TE
Tromboembolism
TE
Test de efort
TECP
Test de efort cardiopulmonar
TEP
Tromboembolism pulmonar
TEVS
Tractul de ejecie al VS

562

TF
TG
TIH
TIMI
TMO
TMS
Tn
TNK-tPA
TP
TPSV
TRAV
TRNAV
TRC
TRC-D
TRC-P
TRNSC
TROI
TSV
TTOG
TV
TV
TVNS
TVM
TVPC
t-PA
UI
USIV
UTIC
UW
VBVSi
VCI
VE/CO2
VEM
VD
VDDC
Vmax
VS
VSH
VTDVS
VTSVS
WHF
WHO
6MWT

Tetralogie Fallot
Trigliceride
Trombocitopenie indus de heparin
Thrombolysis In Myocardial Infarction
Terapie medical optim
Testul mesei nclinate
Troponina
Tenecteplaza
Tratament propriu-zis
Tahicardie paroxistic supraventricular
Tahicardia prin reintrare atrioventricular
Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
Terapia de resincronizare cardiac
TRC cu funcie de defibrilator cardiac
TRC cu funcie de stimulator cardiac
Timp de recuperare a nodului sinusal corectat
Tahicardie reciproc ortodromic incesant
Tahicardii supraventriculare
Test de toleran oral la glucoz
Tahicardie ventricular
Tromboz venoas
Tahicardie ventricular nesusinut
Transpoziie de vase mari
Tahicardie ventricular polimorf
catecolaminergic
Activatorul tisular al plasminogenului
Uniti internaionale
Ultrasonografie intravascular
Unitate de terapie intensiv coronarian
Uniti Wood
Volumul btaie al ventriculului stng indexat
Vena cav inferioar
Raportul ventilaie/ dioxid de carbon
Volumul eritrocitar mediu
Ventricul drept
Ventricul drept dublu cameral
Velocitatea Doppler maxim
Ventricul stng
Viteza de sedimentare a hematiilor
Volum telediastolic al VS
Volumul telesisolic al ventriculului stng
Federaia Mondial a Inimii
Organizaia Mondial a Sntii
Testul de mers 6 minute

Index
Abciximab, 114, 119, 130, 133, 134, 184-186, 298
Ablaia prin cateter, 247, 293, 369-373, 375, 377-380, 406, 407, 411, 413
Ablaia nodului atrio-ventricular (ablaia NAV), 406
Ablaia septal percutan cu alcool, 223
Ablaie - vezi ablaie prin cateter
Accident vascular cerebral, 21, 31, 33, 37, 38, 53, 87, 119, 131, 171, 214,
215, 341, 387, 392, 397-399, 414, 415, 458, 473, 492, 518, 519, 528,
556
Afectarea de organ, 5-7, 13, 20, 23, 25-28, 35, 36, 53, 58, 67, 85
Afectare de organ int, 6, 7, 26, 36, 53, 58, 67
Afeciuni respiratorii, 347
Ageni antiplachetari, 110, 186
Ageni inotropi, 139
Ajmalina, tahicardie ventricular, 401, 442
Alcool, 11, 13, 32, 59, 61, 63, 82, 159, 197, 222, 223, 234, 237, 261, 394,
397, 471, 514, 518, 519, 529, 530
Aldosteronism primar, 29
Allopurinol, 160, 260, 507
Amiodarona, 139, 140, 183, 223-225, 241, 248, 259, 292, 293, 298, 359,
369, 371, 372, 374-379, 400-402, 405, 406, 408, 409, 411-413, 415,
416, 418, 441-448, 507, 517, 520, 528, 529, 540
Anamneza, 117, 145, 158, 184, 188, 197, 225, 249, 268, 270, 278, 390,
424, 432
Anemia, 102-104, 115, 260, 261, 265, 298-301, 324, 348, 350, 394, 425,
483, 484, 486, 505-507, 520, 522, 523, 526
Anevrism de aort, 33, 207
Angina pectoral (durere cardiac toracic), 12, 33, 100, 143, 144, 145,
159, 251, 402, 505, 521, 547, 548, 556
Angina atipic, 146, 149
Angina microvascular, 145
Angin refractar, 119
Angina tipic, 146
Angina stabil, 97, 156, 174, 556
Angina vasospastic, 107, 148, 158, 159, 160, 162
Angiografia coronarian CT, 107, 153, 155, 156
Angiografie, 5, 29, 53, 81, 88, 107, 110-112, 118-120, 124, 130, 132,
136, 141, 144, 151, 153-156, 158, 163, 165, 166, 168, 170, 173, 180,
186, 198, 199, 203, 204, 206, 215, 233, 235, 240, 247, 253, 257, 309,
334, 353, 440, 443, 481, 484, 487, 495, 499, 500
Anomalia Ebstein, 248, 255, 258, 266, 267, 283, 284, 373, 380
Antagoniti aldosteronici (antialdosteronici), 289
Antagoniti de vitamina K, 90, 299, 302, 323, 391, 396-399, 411, 414
Antialdosteronice vezi antagoniti de aldosteron
Antiaritmice, 140, 141, 224, 247, 249, 258, 291, 293, 298-302, 367, 373,
375, 378-380, 389, 390, 400, 402, 406, 407-413, 416-418, 431, 441447, 450, 506, 517, 520, 528
Antibiotice, 160, 234, 237, 248, 267, 279, 281, 298, 332-336, 338-341,
343, 344, 474, 523
Anticoagulante, 90, 109-111, 114, 115, 118-120, 129-131, 136, 168,
184-186, 209, 224, 233, 234, 241, 248, 249, 260, 284, 287, 288, 291,
295, 299, 300, 310, 322-324, 356, 360, 361, 375, 378, 387, 389, 391,
394, 396-399, 411, 414, 415, 417, 418, 458, 473, 494, 498-500, 505,
507, 518, 519, 551
Anticoagulante orale, 90, 136, 248, 249, 287, 360, 361, 391, 396-399,
411, 414, 418, 473, 498, 518, 519, 551

Aorta, 207, 251, 253, 285, 286, 308, 312, 314

Aritmii induse de medicamente, 451
Aritmii supraventriculare, 260, 270, 293, 356, 365, 367, 384
Aritmii ventriculare, 87, 112, 140, 141, 177, 269, 270, 293, 435, 438-440,
442, 444-446, 450-452, 471, 476, 506, 520
Aritmii, 23, 25-29, 84, 87, 90, 112, 119, 120, 135, 140, 141, 148, 153,
169, 175, 183, 222, 224, 245-252, 254-260, 268-270, 277, 280, 281,
286, 290-293, 300, 310, 327, 365, 367-369, 373, 374, 378, 379, 384,
402, 417, 419, 421, 424, 427, 428, 431-433, 435, 437-441, 444-446,
448, 450-452, 471, 472, 476, 483, 484, 486, 506, 507, 516, 519, 520,
523, 526, 527, 547, 550
Arteriografie, coronarian vezi coronarografie
Activitate fizic vezi exerciiu
Atlei vezi exerciiu
Atorvastatina, angina stabil, 550
Beraprost, hipertensiune pulmonar, 357
Betablocante, 113, 137, 160, 179, 181, 183, 222-224, 266, 286, 288-292,
369-372, 374-377, 444, 448, 548, 550
Biomarkeri, 4, 101-104, 106, 120, 124, 125, 182, 197, 442, 479, 481, 482,
484, 486, 487
Bivalirudina, 110, 111, 114-116, 118, 119, 130, 133, 134, 185, 186
Bloc atrioventricular, 266, 370, 372, 375, 426, 439, 455
Bloc bifascicular, cardiostimulare, 250, 425, 426
Bloc de ramur, 125, 156, 368, 369, 371, 372, 382, 383, 425, 426, 438,
455, 460, 465, 469
Bloc trifascicular, cardiostimulare, 32, 250
Blocani ai canalelor de calciu (calciu blocante), 140, 299, 301, 354, 358,
400, 413, 416, 417, 419
Boala coronarian ischemic (BCI), 23, 39, 97, 147-149, 152, 153, 157,
159, 178, 183, 252, 428, 430, 550
Boala de nod sinusal, cardiostimulare, 292, 409, 457-459, 470, 506
Boal microvascular, 83, 90, 95, 144, 145, 158
Boal pulmonar, 25, 148, 314, 350, 375, 418, 419, 520, 523
Boal vascular periferic, 160, 392
Boal/ disfuncie renal, 29, 33, 68, 102, 104, 121, 179, 186, 203, 260,
394, 397, 409, 497, 511, 520, 523, 548, 556
Boli cardiace, 28, 140, 245-248, 261, 269, 278-282, 291, 333, 380, 402,
414, 423, 426, 427, 445, 450, 508
Boli cardiace congenitale cianogene (aduli), 333
Boli cardiovasculare, 26, 73, 75, 77, 82, 87, 197, 279, 281, 351, 450
Boli pericardice, 445
Bradicardii, 266, 536
Bypass aortocoronarian, 174, 309, 318
Ci accesorii (aritmii mediate de), 267, 367, 373, 374, 380, 441
Controlul alurii ventriculare n fibrilaia atrial, 224, 400, 406
Cancer, 84, 240, 258, 493, 498, 499, 514
Cardiodefibrilator implantabil, 261, 426, 430, 431, 433, 506, 511, 512,
520, 530, 532
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept, 425, 426, 428, 447
Cardiomiopatia dilatativ, 289-291, 428, 446
Cardiomiopatia hipertrofic, 219, 221, 222, 267, 278, 289-291, 418, 428,
431, 446
Cardiomiopatia peripartum, 280, 289, 291
Cardiomiopatie restrictiv, 236

563

Index
Cardiomiopatie, 90, 102, 103, 145, 160, 219, 221, 222, 226, 236, 233,
266, 267, 278, 280, 281, 289-291, 318, 375, 418, 425, 426, 428, 430,
431, 437, 438, 440, 446, 447, 450, 464, 471, 483, 485, 486, 506, 507,
529, 534
Cardiostimulare, 125, 156, 223, 224, 256, 257, 261, 292, 344, 407, 428431, 512, 513, 517, 531, 532, 536, 537
Cardioversie cu curent direct - vezi cardioversie
Cardioversie electric, 369, 376, 377, 379, 387, 402, 413, 415-419, 506,
519
Catetere, monitorizarea insuficienei cardiace, 238, 247, 260, 332
Chinidina, 301, 378, 379, 449
Chirurgie, 75, 99, 109, 123, 131, 141, 143, 169, 179, 183, 216, 233, 240,
245, 247, 251, 255, 259, 285, 305, 306, 309, 310, 312-314, 316, 318,
319, 321, 327, 332, 335, 337, 338, 340, 341, 356, 362, 385, 469, 471,
483, 513, 545, 552, 556
Clopidogrel, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 131, 133, 134,
136, 137, 161-163, 184-186, 199, 201, 209, 216, 288, 299, 391, 392,
396-398, 549
Colchicina, pericardita acut, 232, 239, 240, 261
Colegiul American de Cardiologie/Asociaia American a Inimii-stadializarea insuficienei cardiace, 367
Colesterol, 5-9, 14, 22, 27, 39, 44, 46, 47, 55-61, 63-71, 77, 85, 90, 95,
136, 137, 189, 198, 199, 359
Comisurotomia mitral percutan, 287, 319
Conducere, 140, 160, 224, 235, 236, 258, 266, 267, 269, 270, 292, 367,
368, 370, 373-375, 381, 400, 408, 409, 417, 425, 426, 431, 441, 452,
457, 459, 462, 463, 471, 485, 506, 517
Contraceptive, 25, 36, 248, 281, 359, 492
Contraceptive orale, 36, 492
Control glicemic, 77, 83, 87, 95
Copii, 65, 66, 222, 223, 263-268, 278, 289, 294, 333, 367, 466, 470
Cord (cardiac), 20, 25-28, 178, 230, 240, 246-248, 255, 256, 258, 259,
270, 271, 282, 286, 321, 327, 332, 334, 338, 340, 341, 344, 348, 350354, 361, 362, 398, 401, 416, 417, 486, 499, 523, 546
Coronarografie / angiografie, 106, 107, 111, 112, 125, 126, 140, 148,
152, 154-156, 158, 172-175, 177, 178, 182, 191, 215, 216, 222, 233,
279, 481, 484, 505-508
Corticosteroizi, pericardita acut, 61, 63, 183, 232, 238, 239, 281, 416,
417
Cost (economic), 26-28, 44, 76, 103, 124, 153, 173, 416, 466, 468, 469,
532, 546
Dalteparina, 295, 498
Deces, 5, 6, 21, 30, 38, 45, 82, 87, 100, 103-105, 117, 124-126, 145, 165,
196, 224, 253, 268, 278, 337, 373, 438, 457, 481, 484, 495-497, 499,
511, 520, 527, 530, 532-534, 538, 546, 547, 554, 556
Defect septal atrial (aduli), 249, 250, 254, 255, 280, 380
Defect septal ventricular (aduli), 250, 254, 255, 258
Delivrena - vezi natere
Determinarea indicelui glezn-bra, 198, 205
Diabet i hipertensiune, 79
Diabet, 3-7, 13, 21, 23-25, 27, 31, 33, 36, 39, 44, 46, 47, 53, 56-58, 60,
63, 64, 67, 73, 75-90, 94, 96, 101, 103, 105, 111, 113, 116, 118, 134,
135, 137, 138, 147, 157, 161-163, 165, 178, 188, 189, 191, 196, 198,
203, 293, 298, 338, 387, 392, 396, 398, 415, 436, 507, 518-520, 522,
548, 554, 556
Diabetici, 23, 31, 36, 77, 80, 81, 86, 93, 109, 113, 118, 160, 178, 198, 522
Digoxin - vezi digitalice glicozidice
Diltiazem, 32, 139, 299, 368-371, 374, 376, 377, 402, 405, 415, 417, 419,
442, 451, 452, 506, 520-522
Dislipidemie - vezi lipide
Disopiramida, 223, 376, 378, 418
Displazie fibromuscular, 29, 38, 203
Dispozitive de asistare ventricular, 177, 514, 531
Distrofii musculare, 507
Diuretice, 13, 32, 34, 35, 37, 38, 89, 138, 203, 223, 224, 259, 286, 287,
289, 294, 319, 504, 507, 511, 523, 529, 553
Diuretice de ans n insuficiena cardiac, 138
Diuretice tiazidice, 203
Dobutamina, 139, 149, 152, 154, 155, 158, 251, 309, 497, 526, 527
Dopamina, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 497
Durere, 91, 100-102, 117, 118, 120, 128, 144, 146, 147, 149, 159, 176,
197, 205, 210, 221, 237-239, 265, 284, 309, 426, 432, 439, 473, 492,
493, 526, 527, 550
Durere toracic (cardiac) vezi angina pectoral
ECG neonatal, 264
Ecocardiografia de stres, 5, 136, 152, 154, 156, 251, 257, 318, 508
Ecocardiografie, 3, 5, 27, 28, 53, 81, 106, 118, 123, 125, 136, 138, 139,
146, 147, 149, 152-158, 165, 168, 169, 173, 177, 188, 222, 223, 225,
230, 233-236, 239, 240, 245, 246, 248-259, 267, 268, 278, 281, 286288, 305-309, 312, 318, 324, 334, 335, 337, 338, 348, 349, 351, 352,
355, 361, 362, 375, 377, 390, 399, 424, 429, 440, 450, 494, 496, 505,
506, 508, 519, 526, 528, 534, 550, 553
Ecografie transesofagian, 333

564

Edemul pulmonar, n insuficiena cardiac, 29, 203, 204, 223, 286, 295,
341, 343, 361, 523, 526
Electrocardiografie (ECG), 149, 278, 426, 430, 431, 438, 439, 457, 485
Electrocardiograma, 27-29, 101, 107, 124-126, 128, 147, 148, 152-154,
156, 158, 159, 168, 182, 191, 225, 230, 243, 246, 263, 265-267, 289,
355, 369, 380-383, 387, 390, 415, 418, 424, 425, 429, 438-440, 492,
505, 506, 528, 533, 549, 556
Electrocardioversie vezi cardioversie
Embolie pulmonar vezi embolie
Embolism, 212, 255, 258, 284, 287, 289, 291, 319, 335, 341, 500, 523,
526
Endocardita bacterian vezi endocardita
Endocardita infecioas, 247, 279, 309, 332, 342-344
Eplerenona, 113, 116, 138, 139, 527
Epoprostenol, hipertensiune pulmonar, 354, 357, 359
Eptifibatida, 114, 119
Ereditare vezi genetica
Esmolol, 405
Evaluare neurologic, sincopa, 429
Evaluare psihiatric, sincopa, 429
Examen fund de ochi, hipertensiv, 28
Examinare vezi examinare fizic
Exerciii (activitate fizic inclusiv sport i alergri), 12, 60, 61, 82, 157, 225,
248, 528, 529
Extrasistole vezi bti premature
Farmacoterapie vezi medicaie
Ft, 248, 270, 278, 279, 281, 282, 285, 289, 292, 298, 300, 302, 378,
416, 472, 499
Fatal vezi moarte
Femeie, 53, 286
Femele vezi femei
Feocromocitom, 25, 26, 29, 369
Fibrilaia atrial, 23, 25, 26, 33, 38, 90, 136, 137, 139, 140, 160, 183, 224,
235, 249, 257, 260, 270, 286, 289, 290, 291, 293, 308, 310, 316, 319,
322, 323, 367, 369-380, 382, 383, 385, 387, 388, 390, 396-403, 405408, 410-419, 428, 441, 447, 455, 458, 459, 463, 466, 467, 473, 476,
512, 513, 516-519, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie, 25, 26, 33, 38, 90, 119, 126, 136, 137, 139-141, 160, 183, 223226, 235, 249, 260, 269, 287, 289-291, 293, 308, 310, 316, 319, 323,
365, 367-380, 382, 383, 385, 388, 390, 396-403, 405-408, 410-419,
428, 431, 438, 439, 441, 447, 455, 458, 459, 466, 467, 473, 476, 506,
512, 513, 517-520, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, 373
Fibrilaie atrial paroxistic, 289
Fibrinolitice vezi Trombolitice
Flecainida, fibrilaie atrial, 291-293, 373, 375-379, 400, 405, 406, 409
Flutter, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380, 383,
396, 399, 400, 411, 413, 414, 438, 451, 452, 506
Flutter atrial, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380,
383, 396, 399, 400, 411, 413, 414, 451, 452
Fondaparinux, 110, 118, 185, 299, 497
Fumat, 4, 6-11, 22, 25, 32, 44-47, 59, 82, 83, 85, 90, 116, 136, 137, 159,
188, 196, 198, 261, 289, 295, 351, 529, 530
Fund de ochi, hipertensiune, 28
Furosemid, IM acut, 138, 299, 526
Glicemia jeun, 23, 27, 77, 78, 83, 104, 135-137, 147
Glicemie vezi glucoz
Glicozide cardiace vezi digitale
Glucoza, 22, 23, 27
GRACE (scorul Registrului Global al Evenimentelor Coronariene Acute),
104-107, 111, 112, 118, 119, 175
Grsime vezi lipide
Greutatea corporal, 4, 11, 26, 179, 295, 296, 324, 498, 529
Guta i insuficiena cardiac, 32, 507
HbA1C, obiective tratament diabetici, 4, 5, 13, 23, 39, 77-79, 82-84, 94,
95, 135, 147, 188, 198
Hemangiomatoza capilar pulmonar, 350, 352
Hematologie vezi investigaii de laborator
Hemoculturi, endocardita infecioas, 235, 332, 334, 336, 337, 341, 343
Hemodinamica, 101, 104, 112, 115, 119, 138-140, 175-177, 189, 234,
235, 247, 248, 258, 259, 289, 292, 295, 309, 310, 314, 318, 319, 327,
341, 348, 355, 356, 368, 371, 378, 380, 383, 402, 413, 414, 419, 442445, 447, 448, 486, 511, 523, 527, 528, 553
Heparina (nefracionat i cu greutate molecular mic), 130, 132, 185,
186, 287, 295, 296, 324, 497, 519
Hidralazina i izosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 138, 511
Hiperglicemia, 13, 29, 39, 84, 87, 89, 90, 104, 113, 135, 507, 554
Hiperinsulinemie, 80
Hiperlipidemia - vezi lipide
Hipertensiune arterial - vezi hipertensiune
Hipertensiune, 3, 6, 12, 13, 17, 19-21, 24-27, 29, 31, 33, 35, 36, 38-40, 43,
44, 54, 56, 84, 85, 87, 90, 91, 102, 107, 116, 118, 131, 137, 157, 161,

Index
162, 196, 203, 204, 225, 226, 233, 248, 249, 251, 253, 259, 260, 277,
280-282, 284-287, 293-295, 310, 312, 316, 318, 319, 327, 338, 341,
348, 350-354, 356, 358, 360-363, 387, 392, 394, 396, 397, 412, 415,
426, 445, 483, 484, 500, 506, 518, 519, 522, 523, 550
Hipertensiunea (arterial sistemic), 253
Hipertensiunea pulmonar, 92, 211, 227-229, 237, 238, 260, 262, 264,
265, 294, 297, 316, 319, 326, 328, 330-332, 336, 338-341, 404, 462
Hipertensiune renovascular, 38
Hipertensiune rezistent, 38, 91
Hipertensiune sistolic izolat, 12, 21, 31, 33
Hipertensivi, 4, 13, 21, 24, 26-31, 34, 35, 37-39, 79, 181, 225, 233, 253,
412, 550
Ibuprofen, pericardita acut, 232, 239
Ibutilid, fibrilaia atrial, 291, 369, 373, 375, 377, 383, 400-402, 416
Iloprost, hipertensiunea pulmonar, 357
Imagistic, 3, 7, 43, 53, 75, 93, 99, 124, 136, 143, 149, 163, 169, 191,
198, 202, 204, 245, 258, 281, 284-286, 306, 310, 335, 440, 453, 476,
481, 484, 486
Imagistica cu radionuclizi (scintigrafie), 28, 81, 352, 495, 499, 506
Imagistica prin rezonan magnetic, 29, 474
Incompetena cronotrop, 457, 458, 470
Indice de mas corporal, 26, 32, 56, 188, 198
Infarct miocardic, 5, 12, 14, 21, 23, 25, 30, 33, 38, 53, 55, 69, 87, 100,
103, 116, 125, 126, 128, 133-138, 157, 164, 165, 172, 173, 176-178,
182, 184, 186, 189, 191, 233, 239, 288, 289, 383, 392, 400, 425, 426,
431, 437, 440, 460, 469, 476, 481, 484-487, 511, 518, 523, 527, 546548, 552, 556
Infecia HIV, 70, 160, 238, 266, 350, 352, 360, 361
Infecii, 25, 29, 84, 239, 240, 261, 266, 295, 332, 344, 473, 474, 476, 537
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, 32, 84, 121, 138, 179,
188
Inhibitori de alfa-glucozidaz, 84
Inhibitori direci de trombin, ca adjuvant PCI, 110, 115
Insuficiena cardiac diastolic, 504, 516
Insuficiena cardiac, 19, 30, 68, 100, 102, 104, 132, 174, 175, 181, 237,
247, 286, 289, 327, 340, 341, 343, 387, 408, 409, 412, 413, 436, 441,
444, 447, 448, 486, 501, 504, 506-508, 511, 516, 520, 522, 523, 531,
532, 534, 538, 553, 556
Insuficiena circulatorie vezi oc
Insuficiena mitral, 223
Insulina, 60, 80, 83-85, 87, 89, 135, 178, 191, 507, 523, 554
Interval QT, 266-268, 409, 425, 426, 443, 448, 470
Interval QT lung vezi interval QT
Intervenii coronariene (revascularizaie/ reperfuzie), 216
Intervenii percutane coronariene (PCI), 12, 23, 53, 86, 88, 109-114, 117,
119, 120, 128-139, 152, 163, 165, 166, 168, 170-174, 176-178, 180182, 184-186, 188, 189, 191, 216, 279, 288, 398, 399, 414, 481, 484,
486, 487, 513, 527, 528, 552
Investigaii biochimice vezi investigaii de laborator
Investigaii de laborator (include biochimie i hematologie), 23, 27, 29,
506
Ischemia (miocardic), 81, 124, 140, 174, 222, 257, 372, 443, 444, 447,
481, 483, 484, 486, 505, 520, 549, 551
Ischemie miocardic vezi ischemia
Isosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 300, 511
Ivabradina, 87, 89, 160, 162, 504, 506, 510, 511, 520, 521
LDL colesterol, obiective terapeutice la diabetici, 22, 60, 198
Levosimendan, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 527
Lidocaina, 140, 300, 369, 442, 443, 451
Lipide, 4, 5, 14, 53, 55, 56, 58, 59, 65, 67, 71, 80, 94, 95, 189
Losartan, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boal
renal cronic, 253
Lupus eritematos, indus medicamentos, 63
Magneziu, 140, 268, 294, 300, 443, 451, 452
Malignitate, 492, 499, 507
Masajul sinusului carotidian, 424, 427
Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu, 20, 27
Medicamente, 4, 13, 14, 20, 24, 29, 32-38, 45, 61, 63, 64, 66, 68-70,
84-89, 104, 108, 109, 111, 112, 114, 115, 118, 134, 140, 141, 159162, 186, 203, 233, 238, 239, 241, 248, 260, 265, 270, 291, 293, 294,
296-302, 338, 350, 351, 356, 359, 360, 367-375, 378, 379, 394, 397,
400-402, 405-412, 415, 416, 423, 426, 431, 443, 446, 451, 452, 458,
473, 476, 497, 498, 500, 507, 511, 517-523, 529, 531
Medicaie antitrombotic, 417
Meglitinide, 84
Membrii familiei vezi rude
Metformin, 13, 80, 83, 84, 88, 178, 522
Metildopa, sarcina, 36, 241, 294, 295, 300
Metoprolol, 89, 140, 160, 291-293, 300, 379, 400, 405, 550
Miectomia septal ventricular, 223
Moarte subit cardiac, 90, 141, 418, 422, 425, 430, 431, 437, 447
Monitorizarea Holter ECG, 266, 390

Mortalitate vezi deces

Nadroparina, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 552
Naterea (parturiie, delivrena), 25, 36, 224, 248, 263, 266, 279, 281-283,
285-290, 292, 294, 296, 298, 301, 327, 370
Nefropatie vezi boala renal
Neuropatie, 95
Nicorandil, 160, 162, 360, 521
Nitrai (oral), 107, 118, 138, 139, 146, 159, 160, 162, 289, 360, 520, 522,
526
Nitroglicerina, 295, 427, 432, 526
Nitroprusiat, insuficiena cardiac acut, 36, 138, 184, 522, 527
Norepinefrina, 139, 527
Nou nscui vezi neonatal
Obstrucia tractului de ieire ventricular, stng, 222, 250, 256, 257, 447
Operaie Fontan, 258
Oprire sinusal, 439, 459
Oxigenoterapia, 362, 451, 452
Pacing biventricular n insuficiena cardiac, 466, 536
Pacing izolat de VS, 466
Pacing temporar, 474
Parturiena vezi natere
Pediatrie vezi copii
Peptidul natriuretic, n diagnosticul insuficienei cardiace, 260, 309, 355,
496, 508
Pericardiocenteza, 230, 234, 237-240
Pericardiotomie, 232, 238-240
Pericardita, 101, 103, 230, 232, 234-241, 269, 485
Pericardita bacterian, 237
Pericardita constrictiv, 230, 235, 236, 237
Pericardita neoplazic, 235
Pericardita tuberculoas, 238
Pericardita viral, 235, 237
Pioglitazona, 84
Plac de aterom, 314
Plmni (pulmonar), 233, 347
Post infarct, 164, 437
Prasugrel, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 119, 130, 133, 134, 136, 137,
163, 184-186
Prediabet, 73, 75, 76
Preeclampsia, 289, 293-295
Presiunea pulsului, 22
Probabilitate pre-test, 148, 149, 151-154, 156
Proteinurie, 23, 27, 33, 36, 37, 69, 81, 84, 85, 95, 293, 295, 507
Procainamida, 241, 292, 293, 301, 369, 373, 376-379, 442, 443
Procedura Morrow, 223
Procedura Senning, 247, 256, 283, 380
Proceduri intervenionale vezi management invaziv
Propafenona, fibrilaie atrial, 291-293, 301, 371, 372, 374-379, 400-402,
405, 406, 408, 409, 411, 414, 415, 419
Propranolol, fibrilaie atrial, 292-294, 301, 405
Prostanoizi, hipertensiune pulmonar, 211, 357, 360
Proteze valvulare vezi valve
Radiografia toracic, 118, 148, 246, 255, 281, 351, 492, 500, 505, 506
Radiologie vezi imagistica i modaliti specifice
Ramipril, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boala
renal cronic, 95, 301
Ranolazin, 160, 162, 521
Reabilitare, 3, 19, 99, 116, 120, 121, 135, 356
Reacie medicamentoas idiosincrazic, boli pericardice, 241
Regurgitarea (valvular) aortic, 306, 308, 310, 553
Reperfuzie, coronarian vezi intervenii coronariene
Resincronizarea ventricular, vezi terapia de resincronizare
Reteplaza, IM acut, 131, 132
Retinopatie, 23, 94, 95
Revascularizare, 5, 23, 25, 53, 88, 91, 93, 97, 103, 111-114, 118-120, 124,
131-133, 136, 138-141, 144, 145, 148, 152-154, 156, 157, 163-166,
168-170, 172-185, 188, 189, 191, 198, 199, 201-203, 206-212, 214217, 309, 314, 318, 399, 441, 443, 444, 446, 486, 505-508, 513, 520,
521, 527, 546, 548, 552, 556
Rezerva fracionat de flux (FFR), 163
Rezistena la insulin, terapie hipoglicemiant, 60
Rinichi - vezi boala renal
Ritm sinusal, 89, 140, 183, 270, 307, 316, 319, 375, 382, 383, 387, 400402, 417, 418, 448, 458, 464, 465, 510-512, 521, 532, 533, 535, 536,
538
Sarcina, 32, 33, 36, 61, 63, 66, 131, 138, 141, 222, 224, 235, 240, 248,
254-256, 261, 265, 275, 277-302, 310, 319, 322, 327, 356, 378, 379,
416, 450, 472, 492, 498, 499
Scintigrafie vezi imagistic cu radionuclizi
Scor de risc, 79, 105, 107, 119, 170, 469
SCORE (evaluarea riscului coronarian), 5-7, 9, 13, 14, 21, 45-47, 53-56,
58, 148, 157

565

Index
Scorul Geneva, revizuit, 493
Scorul Wells, 493
Screening, 4, 5, 24, 26-29, 56, 66, 77, 79, 81, 90, 94, 147, 153, 157, 173,
180, 188, 206, 212, 214-217, 221, 222, 225, 253, 263, 269, 296, 349,
361, 362, 387, 390, 415, 450, 499
Septostomia atrial cu balon, 357, 358
Sildenafil, hipertensiune pulmonar, 160, 357, 359, 360
Sincopa reflex vezi sincopa neurogen
Sincopa sino-carotidian vezi Sindromul de sinus carotidian
Sincopa vasovagal, 462
Sincopa, 25, 101, 160, 221, 224, 247, 251, 252, 267, 268, 290, 292, 351,
355, 365-368, 421-433, 439-441, 445-447, 449, 450, 455, 457, 459463, 492
Sindroame coronariene acute, 5, 13, 86, 71, 100, 107, 112-114, 138, 144,
147, 168, 172, 173, 175, 177, 180, 186, 189, 191, 289, 399, 401, 415,
473, 523, 528, 546, 550, 552
Sindrom Cushing, 29, 61
Sindrom de apnee n somn, 9, 24, 350
Sindrom Dressler, 239
Sindrom Eisenmenger, 248-251, 259, 260, 281, 282, 350, 360
Sindrom QT lung, 268, 269
Sindrom X vezi sindrom metabolic
Sindromul Brugada, 269, 425, 426, 428, 431, 449, 452, 485
Sindromul de preexcitaie vezi sindromul Wolff-Parkinson-White
Sindromul de rezisten la insulin vezi sindromul metabolic
Sindromul de sinus carotidian, cardiostimulare, 432, 461
Sindromul Marfan, 248, 253, 254, 278, 280, 281, 284-286, 310, 312
Sindromul metabolic (sindromul X, sindrom de rezistena la insulin), 67
Sindromul Noonan, 222
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW, preexcitaie), 221, 267, 368,
374, 440, 441
Sotalol, 140, 141, 183, 223, 259, 291-293, 301, 369, 371, 372, 374, 376379, 401, 402, 408, 409, 411, 416, 417, 419, 441, 443, 444, 447, 448
Spironolactona, 139, 224, 301
Sport vezi exerciiu
Statine, 5, 13, 39, 55, 61-64, 66-71, 85, 87, 95, 116, 121, 137, 147, 160162, 179, 181, 183, 189, 199, 201, 216, 288, 301, 302, 316, 412, 416,
507, 548, 550, 551, 556
Stenoza (valvular) aortic, 160, 179, 247, 251, 252, 280, 281, 283, 286,
287, 288, 306, 307, 312-314, 401, 426, 429, 526, 553
Stenoz arter renal, 29, 32, 181, 204, 215, 523
Stenoza mitral, 286, 306, 307, 318, 319
Stenoza pulmonar, 254, 280, 282
Stenturi, 113, 129, 163, 170, 178, 184, 288, 324, 398, 552
Stenturi coronariene vezi stenturi
Steroizi, pericardita acut, 109, 160, 259
Stil de via, 66, 80
Streptokinaza, 132, 238, 241, 324, 497
Stres, stil de via i, 144, 146, 188, 426, 432
Subdenivelarea de segment ST n IM, 102, 118
Suport ventilator, 138
oc (circulatoriu), 138, 496
ocul cardiogen vezi oc
TA ambulatorie, 24, 36
Tahicardia, 90, 103, 107, 118, 119, 136, 137, 140, 141, 160, 224, 233,
247, 255-257, 265, 267, 269, 270, 291-293, 367-375, 376, 378-383,
387, 406, 425, 426, 428, 431, 437-442, 446, 447, 449, 451, 452, 460,
492, 506, 519, 520, 526, 546, 550
Tahicardia cu complex QRS, 269, 368, 369, 372, 381, 382, 446
Tahicardia cu preexcitaie, 373
Tahicardia ventricular polimorfic catecolaminergic, 449
Tahicardie atrial focal, 291, 375, 376
Tahicardie atrial multifocal, 375, 376, 380, 381
Tahicardie focal joncional, 372, 381
Tahicardie joncional non paroxistic, 372, 381
Tahicardie joncional, 372, 381
Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV), 371, 379
Tahicardie prin reintrare atrioventricular antidromic, 249, 367, 368,
370, 371, 373, 380-382
Tamponada cardiac, 230, 233, 234, 238
Tenecteplaza, IM acut, 131, 132

566

Tensiunea arterial, 4, 6, 11, 13, 17, 20, 21, 23, 24, 31, 36, 39, 45, 58, 77,
84, 90, 95, 105, 118, 131, 139, 141, 159, 162, 246, 279, 295, 394, 397,
423, 427, 447, 493, 496, 497, 514, 518, 526-528, 532, 550, 552
Tensiunea arterial sistolic, 6, 20, 105, 118, 131, 159, 295, 427, 493,
496, 514, 518, 523, 527, 550
Terapia de resincronizare cardiac, 113, 247, 289, 291, 318, 365, 407,
413, 453, 458, 463-465, 467-470, 473, 504, 506, 511-513, 531-533,
535, 536, 538
Terapia de substituie hormonal i hipertensiunea, 492
Terapie intensiv, diabetici, 106, 135, 176, 234, 247, 306, 554
Test de efort, 27, 28, 81, 149, 151-154, 156-158, 168, 173, 175, 176, 188190, 206, 222, 246, 251, 252, 255, 259, 278, 286-288, 309, 312, 313,
355, 390, 429, 439, 440, 457, 508, 549
Test ECG de efort, 149, 152, 157
Teste imagistice de stres, 152, 154, 156, 158
Teste sanguine, hipertensiunea pulmonar, 424
Testul de toleran oral la glucoz, 135, 147
Testul mesei nclinate n sincop, 424, 429, 430, 457, 461, 462
Tetralogia Fallot, 246, 247, 255, 283
Ticagrelor, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 133, 134, 136,
137, 163, 184-186
Ticlopidina, ca adjuvant n PCI, 87, 301
Timpul de tromboplastin parial activat (APTT), ajustarea dozelor de
heparin, 111, 114, 132, 134, 288, 498
Tinzaparina, 498
Tirofiban, 110, 114, 119, 130, 133, 135, 185, 186
Tomografia computerizat, 29, 144, 153, 246, 278, 309, 440, 496
Tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT), 153, 156
Tomografie computerizat spiral, 496
Torsada vrfurilor, 267, 400, 438, 443
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu (inclusiv proaritmogen), 451
Transplant cardiac, 89, 224, 247, 256, 259, 289, 469, 470, 505, 513, 514,
530, 537
Treprostinil, n hipertensiunea pulmonar, 357
Trimetazidin, 160, 162
Trombi, cord drept, 499
Trombocitopenie, 104, 115, 234, 300, 499
Tromboembolismul, 296, 318, 322, 323, 485, 526
Trombolitice (fibrinolitice), 131, 233, 498, 546
Troponina, 101-104, 106, 107, 109-111, 117-121, 124, 147, 185, 221,
224, 230, 288, 289, 442, 481-483, 496, 506, 507
Tulburri de conducere atrioventricular, cardiostimulare, 375
Urgene, 36, 38, 40, 75, 93, 111, 118, 119, 125, 126, 128, 132, 136, 138141, 143, 165, 166, 191, 172, 175-177, 212, 214, 237, 239, 240, 259,
277, 281, 282, 285, 295, 296, 324, 327, 332, 337, 341, 343, 368, 375,
399, 400, 405, 418, 421, 423-425, 433, 443, 453, 476, 491, 493, 500,
506, 523, 527, 528, 547, 556
Urokinaza, embolie pulmonar, 238, 497
Valva tricuspid, 258, 344
Valve (cardiace), 179, 222, 223, 225, 235, 236, 246-248, 250-258, 260,
266, 267, 280, 284, 286-288, 306, 308-310, 312-314, 316, 318, 319,
321-324, 327, 332, 333, 338-342, 344, 370, 396, 414, 486, 553
Valve cardiace vezi valve
Valvuloplastie cu balon, stenoza aortic, 313
Vasospasm, 144-146, 158, 546, 554
Vrsta, diabet, prevalen i, 4, 6, 9, 21, 22, 29, 44, 45, 65-67, 83, 103105, 109, 117, 119, 125, 133, 136, 149, 153, 160, 165, 171, 180, 199,
214, 224, 225, 249, 255, 263-265, 281, 283, 289, 293-295, 306, 309,
319, 322, 338, 391, 392, 396, 397, 415, 436, 455, 492, 493, 518, 519,
534, 537
Vrstnici, 20, 22, 23, 28, 31, 33, 35, 37-39, 46, 47, 66, 67, 71, 101, 112,
114, 118, 134, 145, 160, 196, 223, 225, 232, 309, 332, 334, 391, 397,
403, 414, 415, 423, 424, 432, 450, 461, 518, 519, 535, 553
Vasodilatatoare, 130, 184, 249, 312, 318, 523, 526
Vasopresoare, insuficiena cardiac acut, 138, 497
Verapamil, 32, 137, 139, 140, 223, 224, 290, 292, 293, 301, 368-371,
374, 376, 377, 379, 397, 400-402, 405, 415, 417, 419, 442, 451, 452,
506, 520-522
Virusul imunodeficienei umane vezi infecia HIV
Warfarina, 239, 288, 301, 302, 359, 416, 473, 518, 551

V rugm vizitai site-ul ESC

pentru a accesa ghidurile:
www.escardio.org/guidelines

567