Sunteți pe pagina 1din 585

Compendiu de

ghiduri ESC prescurtate


2014

2014

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.


Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional
i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzis traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre
ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis
Cedex-France.
Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le
ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea
individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare,
innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice
Cyrill Moulin, Director tiinific
Index: Media Med Publicis
E-mail: guidelines@escardio.org
Ediia n limba romn ngrijit de:
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri
Conf. Dr. Ioan Mircea Coman, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Oana Soare, Dr. Polixenia Stanciu.
Publicat de Media Med Publicis

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Compendiu de ghiduri ESC prescurtate - Comitetul ESC pentru
ghiduri de practic medical pentru mbuntirea calitii
practice clinice i ngrijirii pacientului n Europa / Carmen
Ginghin (coord.); Cosmin Clin, Oana Soare, Polixenia Stanciu
(red.). - Ed. a 5-a. - Bucureti: Media Med Publicis, 2014
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8463-11-7
I. Ginghin, Carmen (coord.)
II. Clin, Cosmin (red.)
III. Soare, Oana (red.)
IV. Stanciu, Polixenia (red.)
616.1

Comitetul ESC
de Ghiduri de Practic Medical
2012-2014
Jose Luis Zamorano, FESC, Spania, Preedinte
S. Achenbach, FESC, Germania
H. Baumgartner, FESC, Germania
J. J. Bax, FESC, Olanda
H. Bueno, FESC, Spania
C. Deaton, FESC, Marea Britanie
C. Erol, FESC, Turcia
R. Fagard, FESC, Belgia
R. Ferrari, FESC, Italia
D. Hasdai, FESC, Israel
A. Hoes, FESC, Olanda
P. Kirchhof, FESC, Marea Britanie
J. Knuuti, FESC, Finlanda
P. Kolh, FESC, Belgia
P. Lancellotti, FESC, Belgia
A. Linhart, FESC, Cehia
P. Nihoyannopoulos, FESC, Marea Britanie
M. Piepoli, FESC, Italia
P. Ponikowski, FESC, Polonia
P. A. Sirnes, FESC, Norvegia
J.L. Tamargo, FESC, Spania
M. Tendera, FESC, Polonia
A. Torbicki, FESC, Polonia
W. Wijns, FESC, Belgia
S. Windecker, FESC, Elveia
V. Dean, ef al Departamentului de Ghiduri Practice ESC
C. Despres, Cercettor tiinific, ESC
Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org

CUPRINS
Prefa la a cincea ediie n limba romn .........................................................................................................................................................XV
Trecerea n revist a ghidurilor...............................................................................................................................................................................XVII

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1


1.

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic (versiunea 2012)............. 3


Noi mesaje importante fa de Ghidul de Prevenie din 2007.............................................................. 4
ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV? ......................................................................................................... 5
ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV? .............................................................................. 5
ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV? ..................................................................................... 5
Regiuni la risc n Europa ..................................................................................................................................... 6
Cum folosesc diagramele SCORE .................................................................................................................. 6
Diagrama de risc relativ ...................................................................................................................................... 8
Riscul corelat cu vrsta, un nou concept ................................................................................................... 9
ntrebarea nr. 4: Cum se aplic prevenia BCV, factori comportamentali? ....................................10
Factori psihosociali ..............................................................................................................................................10
Fumatul ....................................................................................................................................................................11
Nutriia ......................................................................................................................................................................11
Activitatea fizic ....................................................................................................................................................12
ntrebarea nr. 5: Cum se aplic prevenia BCV, factori de risc? ...........................................................12
Hipertensiunea arterial ...................................................................................................................................13
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................13
Medicaia .................................................................................................................................................................14
Dislipidemia ............................................................................................................................................................14
ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV? ........................15
Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 17

1.

Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................19


Introducere...................................................................................................................................................................20
Principii .....................................................................................................................................................................20
Aspecte noi.............................................................................................................................................................20
Aspecte epidemiologice.........................................................................................................................................21
Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea cardiovascular i renal.....................................21
Definiia i clasificarea hipertensiunii...........................................................................................................21
Prevalena hipertensiunii ..................................................................................................................................21
Hipertensiunea i riscul cardiovascular total ...........................................................................................21
Evaluarea diagnostic .............................................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale ..........................................................................................................................23
Tensiunea arterial n cabinet ..................................................................................................................23
Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului...........................................................................24
Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale n afara cabinetului .....................................24
Istoricul medical ....................................................................................................................................................25
Examenul fizic........................................................................................................................................................25
Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic........26
Investigaiile de laborator.................................................................................................................................27
Genetica...................................................................................................................................................................27
Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ ..................................................................27
Screening-ul pentru formele secundare de hipertensiune..............................................................29
Abordarea terapeutic ...........................................................................................................................................30
Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a valorilor crescute ale TA ..........................................30
Momentul iniierii terapiei antihipertensive .............................................................................................30
intele tratamentului antihipertensiv ..........................................................................................................31
Strategii terapeutice..................................................................................................................................................31
Modificarea stilului de via.............................................................................................................................31
Terapia farmacologic.......................................................................................................................................32

Alegerea medicaiei antihipertensive ...................................................................................................32


Monoterapia i terapia combinat ........................................................................................................33
Rezumatul recomandrilor privind strategia de tratament i alegerea
medicamentelor .............................................................................................................................................34
Strategii de tratament n cazuri particulare ...................................................................................................35
Hipertensiunea de halat alb i cea mascat ...........................................................................................35
Vrstnicii ...................................................................................................................................................................35
Adulii tineri ............................................................................................................................................................35
Femeile .....................................................................................................................................................................36
Diabetul zaharat...................................................................................................................................................36
Sindromul de apnee n somn ........................................................................................................................36
Nefropatia diabetic i non-diabetic ........................................................................................................37
Patologia cerebrovascular ............................................................................................................................37
Boala cardiac.......................................................................................................................................................37
Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic ................................................................38
Hipertensiunea rezistent ................................................................................................................................38
Hipertensiunea malign ...................................................................................................................................38
Hipertensiunea renovascular ......................................................................................................................38
Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................39
Urmrirea pacienilor hipertensivi i ameliorarea controlului TA ........................................................39
Seciunea III: Managementul dislipidemiilor ...................................... 41
1.

Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor ................................................................................................43


Introducere...................................................................................................................................................................44
Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................45
Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele .....................................56
intele terapeutice ....................................................................................................................................................57
Modificrile stilului de via pentru mbuntirea profilului lipidelor plasmatice .......................58
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipercolesterolemiei ....................................................61
O abordare practic pentru a ajunge la valorile int ale LDL-C ........................................................62
Medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertrigliceridemiei .....................................................63
Medicamentele care influeneaz lipoproteinele cu densitate nalt (HDL) .................................64
Managementul dislipidemiilor n diferite contexte clinice ......................................................................65
Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie hipolipemiant..................71
Modaliti de cretere a aderenei la modificrile stilului de via i a complianei la
terapia medicamentoas .................................................................................................................................72
Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare.................................... 73

1.

Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare .....................................................................................................75


Preambul .......................................................................................................................................................................76
Introducere...................................................................................................................................................................76
Definiie, clasificare i screening..........................................................................................................................77
Continuumul cardiovascular................................................................................................................................80
Evaluarea riscului cardiovascular n diabet ...................................................................................................81
Prevenia bolilor cardiovasculare .......................................................................................................................82
Stilul de via ..........................................................................................................................................................82
Controlul glicemic ...............................................................................................................................................83
Tensiunea arterial ..............................................................................................................................................84
Dislipidemia ............................................................................................................................................................85
Funcia plachetar ..............................................................................................................................................86
Abordri multifactoriale ....................................................................................................................................86
Managementul bolii coronariene stabile i instabile ................................................................................87
Tratamentul medicamentos optim..............................................................................................................87
Revascularizarea ...................................................................................................................................................88
Managementul insuficienei cardiace .............................................................................................................89
Managementul aritmiilor .......................................................................................................................................90

Fibrilaia atrial ......................................................................................................................................................90


Moartea cardiac subit ...................................................................................................................................90
Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare ................................................................90
Boala arterial periferic ...................................................................................................................................90
Boala arterelor carotide ....................................................................................................................................93
Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor...............................................94
ngrijirea centrat pe pacient .........................................................................................................................96
Seciunea V: Boala coronarian ischemic ........................................ 97
1.

Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la pacienii care se prezint fr


supradenivelare persistent de segment ST ................................................................................................................99
Introducere................................................................................................................................................................100
Definiii .........................................................................................................................................................................101
Diagnostic ..................................................................................................................................................................101
Prezentare clinic ..............................................................................................................................................101
Metode de diagnostic ....................................................................................................................................101
Diagnostic diferenial SCA-NSTE ................................................................................................................103
Evaluarea prognosticului ....................................................................................................................................103
Evaluarea clinic a riscului ............................................................................................................................103
Indicatori electrocardiografici .....................................................................................................................103
Biomarkeri ............................................................................................................................................................103
Scoruri de risc .....................................................................................................................................................104
Riscul pe termen lung.....................................................................................................................................106
Tratament ...................................................................................................................................................................107
Ageni anti-ischemici .......................................................................................................................................107
Agenii antiplachetari......................................................................................................................................108
Anticoagulantele ..............................................................................................................................................110
Revascularizarea coronarian .....................................................................................................................111
Populaii i condiii speciale ..........................................................................................................................112
Managementul pe termen lung ...............................................................................................................116
Msuri de performan ........................................................................................................................................116
Strategia de management .................................................................................................................................117
Linkuri de internet i referine bibliografice ................................................................................................121

2.

Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de


segment ST ..............................................................................................................................................................................123
Preambul ....................................................................................................................................................................124
Introducere................................................................................................................................................................124
Definiia infarctului miocardic acut...........................................................................................................124
Epidemiologia infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ...................125
ngrijirea n urgen ...............................................................................................................................................125
Diagnostic iniial ................................................................................................................................................125
Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii ..........................................................................................126
Stopul cardiac .....................................................................................................................................................126
ngrijirea pre-spital ............................................................................................................................................126
Terapia de reperfuzie ......................................................................................................................................128
Managementul hiperglicemiei n faza acut a STEMI .....................................................................135
Managementul n timpul spitalizrii i la externare.................................................................................135
Uniti de terapie intensiv coronarian i monitorizare ...............................................................135
Stratificarea riscului i imagistica.................................................................................................................136
Evaluarea viabilitii miocardice .................................................................................................................136
Terapii de rutin la pacienii cu STEMI ....................................................................................................136
Complicaiile dup infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST ....................138
Complicaii hemodinamice ..........................................................................................................................138
Complicaii cardiace ........................................................................................................................................141

3.

Angina pectoral stabil ....................................................................................................................................................143


Preambul ....................................................................................................................................................................144

Introducere................................................................................................................................................................144
Definiie i fiziopatologie .....................................................................................................................................144
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................145
Istorie natural i prognostic .............................................................................................................................145
Diagnostic i evaluare ..........................................................................................................................................145
Simptome i semne..........................................................................................................................................145
Investigaii neinvazive .....................................................................................................................................146
Teste uzuale...................................................................................................................................................146
Trei etape majore n managementul pacienilor cu boal coronarian stabil
suspectat ......................................................................................................................................................148
Principiile testelor diagnostice ...............................................................................................................148
Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice.........................................................151
Testul ECG de efort ..............................................................................................................................151
Teste imagistice de stres.....................................................................................................................152
Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene.......................................................153
Tomografia computerizat ...............................................................................................................153
Angiografia coronarian prin rezonan magnetic...........................................................154
Angiografia coronarian invaziv.............................................................................................................154
Stratificarea riscului de evenimente adverse ........................................................................................154
Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut .157
Managementul pacienilor cu boal coronarian cunoscut ....................................................157
Consideraii speciale de diagnostic: angina cu artere coronare normale..........................158
Modificarea stilului de via i tratamentul farmacologic.....................................................................159
Revascularizarea ......................................................................................................................................................163
4.

Revascularizarea miocardic............................................................................................................................................169
Introducere................................................................................................................................................................170
Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor......................................................................170
Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului ...............................................................171
Informarea pacientului...................................................................................................................................171
Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar) ..........................................................173
Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale ................................173
Revascularizarea miocardic n angina stabil .........................................................................................174
Revascularizarea miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST ............174
Revascularizarea n STEMI...................................................................................................................................175
Condiii speciale ......................................................................................................................................................178
Diabetul.................................................................................................................................................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic.............................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular ...........................179
Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian ...............................................180
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic .....................................................181
Proceduri de revascularizare mixt ..........................................................................................................182
Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic.....................................................183
Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian ......................................................................183
Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI .......................................................................184
Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................185
Prevenia secundar .............................................................................................................................................188
Strategii de urmrire..............................................................................................................................................190
Seciunea VI: Boala arterial periferic ......................................... 193

1.

Boala arterial periferic ....................................................................................................................................................195


Preambul ....................................................................................................................................................................196
Introducere................................................................................................................................................................196
Aspecte generale ...................................................................................................................................................196
Teritoriile vasculare specifice .............................................................................................................................198
Boala arterelor carotide extracraniene i a arterelor vertebrale..................................................198
Boala arterelor membrelor superioare ...................................................................................................202
Boala arterelor mezenterice ........................................................................................................................202

Boala arterelor renale .....................................................................................................................................203


Boala arterelor membrelor inferioare......................................................................................................205
Boala arterial cu localizri multiple .........................................................................................................212
Seciunea VII: Bolile miocardului .............................................. 219
1.

Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................221


Introducere................................................................................................................................................................221
Genetic .....................................................................................................................................................................221
Mod de prezentare................................................................................................................................................221
Diagnostic ..................................................................................................................................................................221
Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................222
Aspecte fiziopatologice........................................................................................................................................222
Examinare ..................................................................................................................................................................222
Tratament ...................................................................................................................................................................222
Tratamentul medical .............................................................................................................................................222
Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical ...................................................223
Tratamentul n stadiul terminal .....................................................................................................................224
Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................224
Sarcina .........................................................................................................................................................................224
Prevenia morii cardiace subite.......................................................................................................................225
Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................225
Screeningul ...............................................................................................................................................................225
Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................225
Seciunea VIII: Bolile pericardului .............................................. 227

1.

Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................229


Introducere................................................................................................................................................................229
Pericarditele acute..................................................................................................................................................230
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................233
Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................235
Pericarditele virale...................................................................................................................................................237
Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................237
Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................238
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................238
Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie .....................................................239
Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................239
Revrsatul pericardic traumatic ........................................................................................................................239
Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................240
Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................240
Revrsatul lichidian n sarcin ...........................................................................................................................240
Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................240
Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................241
Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale ....................................... 243

1.

Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................245


Consideraii generale............................................................................................................................................246
Evaluarea general a pacientului .............................................................................................................246
Ecocardiografia .................................................................................................................................................246
Rezonana magnetic cardiac .................................................................................................................246
Tomografia computerizat...........................................................................................................................246
Testul de efort cardio-pulmonar ................................................................................................................246
Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) ...........................................................................246
Tratamentul chirurgical..................................................................................................................................247

Insuficiena cardiac ........................................................................................................................................247


Aritmii i moartea subit cardiac .............................................................................................................247
Endocardita infecioas .................................................................................................................................247
Exerciiul fizic i sportul ...................................................................................................................................248
Sarcina, contracepia i consilierea genetic .......................................................................................248
Patologii specifice ...................................................................................................................................................248
Defectul septal atrial ........................................................................................................................................248
Defectul septal ventricular ............................................................................................................................249
Canal atrio-ventricular ....................................................................................................................................250
Persistena de canal arterial .........................................................................................................................250
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng ...............................................251
Coarctaia de aort ..........................................................................................................................................253
Sindromul Marfan.............................................................................................................................................253
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept................................................254
Boala Ebstein ......................................................................................................................................................255
Tetralogia Fallot .................................................................................................................................................255
Transpoziia de vase mari..............................................................................................................................256
Transpoziia de vase mari corectat congenital .................................................................................258
Pacienii dup operaia Fontan..................................................................................................................258
Conductul ventricul drept-arter pulmonar ......................................................................................259
Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever .................................259
Managementul pacienilor cianotici ........................................................................................................260
2.

Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................263
Introducere................................................................................................................................................................263
Electrocardiograma normal la nou-nscut..............................................................................................263
Electrocardiograma anormal la nou-nscui ..........................................................................................265
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin ................................... 275

1.

Bolile cardiovasculare n sarcin ....................................................................................................................................277


Preambul ....................................................................................................................................................................278
Consideraii generale............................................................................................................................................278
Bolile cardiace congenitale i hipertensiunea pulmonar ..................................................................282
Bolile aortei ................................................................................................................................................................284
Valvulopatii ................................................................................................................................................................286
Boala arterial coronarian i sindromul coronarian acut ..................................................................288
Cardiomiopatia i insuficiena cardiac ........................................................................................................289
Aritmiile .......................................................................................................................................................................291
Afeciunile hipertensive .......................................................................................................................................293
Trombembolismul venos pe perioada sarcinii i postpartum............................................................295
Medicamente utilizate n perioada sarcinii i alptrii ...........................................................................296
Seciunea XI: Valvulopatiile ................................................... 303

1.

Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................305
Preambul ....................................................................................................................................................................306
Introducere................................................................................................................................................................306
Comentarii generale .............................................................................................................................................306
Regurgitarea aortic .............................................................................................................................................310
Stenoza aortic ........................................................................................................................................................312
Regurgitarea mitral..............................................................................................................................................316
Stenoza mitral ........................................................................................................................................................318
Boala tricuspidian.................................................................................................................................................319
Protezele valvulare .................................................................................................................................................321
Managementul n timpul chirurgiei non-cardiace .................................................................................327
Managementul n timpul sarcinii ....................................................................................................................327

Seciunea XII: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase....... 329


1.

Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase ......................................................................331


Introducere................................................................................................................................................................332
Clasificare, definiii ..................................................................................................................................................332
Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................332
Diagnostic ..................................................................................................................................................................334
Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................337
Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................338
Indicaiile i momentul chirurgical optim n endocardita pe valve native a cordului stng ..340
Complicaii neurologice ......................................................................................................................................341
Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................342
Endocardita infecioas legat de dispozitive cardiace (EIDI) ...........................................................343
Endocardita infecioas legat de cordul drept ......................................................................................344
Seciunea XIII: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 345

1.

Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................347


Introducere................................................................................................................................................................348
Definiii .........................................................................................................................................................................348
Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................349
Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................351
Diagnostic ............................................................................................................................................................351
Evaluarea severitii .........................................................................................................................................354
Conduita terapeutic ......................................................................................................................................356
Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar........................................................360
Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......361
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor cordului stng (Grupul 2) .............................362
Hipertensiunea pulmonar asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ........362
Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................362
Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................363
Seciunea XIV: Aritmii ........................................................ 365

1.

Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................367


Introducere................................................................................................................................................................367
Evaluare general i management ................................................................................................................368
Aritmii specifice ........................................................................................................................................................369
Referine ......................................................................................................................................................................384

2.

Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial .........................................................................................................385


Introducere................................................................................................................................................................387
Diagnosticul i managementul iniial ............................................................................................................387
Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................391
Managementul acut al frecvenei i ritmului .............................................................................................400
Managementul pe termen lung .....................................................................................................................402
Controlul frecvenei cardiace ............................................................................................................................403
Controlul ritmului medicamente antiaritmice .......................................................................................407
Controlul ritmului ablaia la nivelul atriului stng ................................................................................410
Controlul ritmului ablaia chirurgical ......................................................................................................411
Terapia de substrat ................................................................................................................................................412
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................412
Sportivii de performan......................................................................................................................................413
Bolile cardiace valvulare ......................................................................................................................................414
Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................414
Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................415
Vrstnicii......................................................................................................................................................................415
Sarcina .........................................................................................................................................................................416
Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................416
Hipertiroidia...............................................................................................................................................................417

Sindromul Wolff-Parkinson-White ..................................................................................................................417


Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................418
Bolile pulmonare ....................................................................................................................................................418
3.

Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................421


Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra
calitii vieii ..........................................................................................................................................................422
Definiie .................................................................................................................................................................422
Clasificare i fiziopatologie ............................................................................................................................423
Epidemiologie ....................................................................................................................................................423
Prognostic i impactul asupra calitii vieii ...........................................................................................424
Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................424
Evaluarea iniial ...............................................................................................................................................424
Stratificarea riscului...........................................................................................................................................425
Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ..............................................................................................426
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ............................................426
Teste diagnostice ....................................................................................................................................................427
Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................427
Evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism ...........................................................................................427
Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................427
Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................428
Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................428
Testul cu adenozin trifosfat ........................................................................................................................429
Ecocardiografia .................................................................................................................................................429
Testul de efort.....................................................................................................................................................429
Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................429
Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................429
Tratament ...................................................................................................................................................................430
Principii generale de tratament..................................................................................................................430
Tratamentul sincopei prin mecanism reflex .........................................................................................430
Tratamentul hipotensiunii ortostatice .....................................................................................................430
Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace..........................................................................................431
Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de cauz
neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................431
Situaii particulare ...................................................................................................................................................432
Sincopa la vrstnici ...........................................................................................................................................432
Sincopa la pacienii de vrst pediatric ................................................................................................432
Sincopa i ofatul...............................................................................................................................................433
Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................433
Obiective...............................................................................................................................................................433
Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ..............................................433

4.

Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite ....................................................................................435


Introducere................................................................................................................................................................435
Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................438
Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................438
Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........439
Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................441
Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................441
Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................444
Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................446
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................447
Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................448
Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................450

5.

Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................453


Introducere................................................................................................................................................................454
Indicaii de pacing..................................................................................................................................................454
Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul bradiaritmiilor luate n calcul pentru
stimulare cardiac permanent .................................................................................................................454
Bradicardia persistent ...................................................................................................................................457

Bradicardia intermitent (documentat) ...............................................................................................459


Bradicardia suspectat (nedocumentat).............................................................................................460
Indicaii pentru terapia de resincronizare cardiac ................................................................................463
Epidemiologia i prognosticul insuficienei cardiace adecvate pentru terapia de
resincronizare cardiac ..................................................................................................................................463
Pacienii n ritm sinusal ...................................................................................................................................464
Pacienii n fibrilaie atrial .............................................................................................................................466
Pacienii cu insuficien cardiac i indicaie de pacemaker convenional ...........................467
ICD de siguran la pacienii cu indicaie de TRC..............................................................................468
Indicaii de pacing n condiii specifice .........................................................................................................469
Pacingul n infarctul miocardic acut ........................................................................................................469
Pacingul dup chirurgia cardiac, TAVI i transplantul cardiac .................................................469
Pacingul i terapia de resincronizare cardiac la copii i n bolile cardiace congenitale 470
Pacingul n cardiomiopatia hipertrofic .................................................................................................471
Pacingul n bolile rare .....................................................................................................................................471
Pacingul n sarcin ...........................................................................................................................................472
Pacingul pentru blocul atrioventricular de grad nti (hemodinamic)....................................472
Algoritmi de prevenie i terminare a aritmiilor atriale prin pacing ...........................................472
Complicaii ale implanturilor de PM i CRT .................................................................................................472
Consideraii legate de management ............................................................................................................474
Stimularea din zone alternative din ventriculul drept......................................................................474
Reimplantarea de pacemaker / TRC dup explantarea sistemului pentru infecie ...........474
Imagistica prin rezonan magnetic la pacienii cu dispozitive cardiace implantate .....474
Pacingul temporar (transvenos) de urgen .......................................................................................476
Managementul telemetric (de la distan) al aritmiilor i dispozitivului ...................................476
Seciunea XV: Infarctul miocardic .............................................. 477
1.

A treia definiie universal a infarctului miocardic .................................................................................................479


Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................481
Anatomie patologic ............................................................................................................................................482
Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci ..................................................................482
Caracteristicile clinice ale ischemiei miocardice i ale infarctului ......................................................483
Clasificarea infarctului miocardic .....................................................................................................................484
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................485
Criterii ECG de infarct miocardic vechi.........................................................................................................485
Condiii care determin confuzii n diagnosticul ECG de infarct miocardic ...............................485
Tehnici imagistice n infarctul miocardic acut ...........................................................................................486
Infarctul miocardic recurent ..............................................................................................................................486
Reinfarctizarea ..........................................................................................................................................................486
Infarctul miocardic silenios................................................................................................................................486
Evaluarea IM la pacienii supui unei alte proceduri cardiace altele dect PCI sau CABG ..486
Infarctul miocardic asociat cu proceduri non-cardiace ........................................................................486
Ischemia miocardic sau infarctul miocardic asociat cu insuficiena cardiac ..........................486
Infarctul miocardic n studii clinice i programe de asigurare a calitii ........................................486
Seciunea XVI: Embolia pulmonar acut ....................................... 489

1.

Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................491


Introducere................................................................................................................................................................491
Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................492
Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................493
Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................493
Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................494
Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................495
Tratament iniial .......................................................................................................................................................497
Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................499
Filtre venoase ...........................................................................................................................................................499

Situaii specifice ........................................................................................................................................................499


Apendix .......................................................................................................................................................................500
Seciunea XVII: Insuficiena cardiac ........................................... 501
1.

Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................503


Introducere................................................................................................................................................................504
Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................504
Investigarea insuficienei cardiace ..................................................................................................................505
Tratamentul insuficienei cardiace sistolice.................................................................................................510
Tratament farmacologic ................................................................................................................................510
Tratament invaziv, chirurgical i transplantul cardiac ......................................................................511
Tratamentul insuficienei cardiace diastolice .............................................................................................516
Tratamentul aritmiilor, bradicardiei, blocului atrio-ventricular ...........................................................516
Tratamentul comorbiditilor ............................................................................................................................520
Insuficiena cardiac acut ................................................................................................................................523
Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor .....................................................................................523
Tratamentul insuficienei cardiace acute ...............................................................................................523
Alte recomandri de tratament .................................................................................................................526
Managementul holistic ........................................................................................................................................528

2.

Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei


cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................531
Introducere................................................................................................................................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................532
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................533
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................535
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................536
Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien
cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................537
Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................538
Bibliografie .................................................................................................................................................................539

Seciunea XVIII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac


perioperator n chirurgia non-cardiac
............................................................................ 543
1.

Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia


non-cardiac ...........................................................................................................................................................................545
Introducere................................................................................................................................................................546
Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................546
Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................546
Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................549
Electrocardiograma .........................................................................................................................................549
Teste non-invazive ............................................................................................................................................549
Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................550
Revascularizarea ................................................................................................................................................552
Boli specifice ..............................................................................................................................................................553
Monitorizarea cardiac perioperatorie .........................................................................................................554
Glicemia ................................................................................................................................................................554
Anestezia ..............................................................................................................................................................554

Abrevieri ............................................................................................................................................................................................................................559
Index ...................................................................................................................................................................................................................................563
Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................567

Prefa la cea de-a cincea


ediie n limba romn
Editarea celui de-al cincilea Compendiu n limba romn
a Ghidurilor Prescurtate ale Societii Europene de Cardiologie se nscrie n linia eforturilor societilor profesionale medicale de a asigura educaia continu. Implicit, ea
ilustreaz aderarea noastr la sistemul Bologna i sincronizarea nvmntului romnesc cu cel european.
Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Cardiologie. Prin efortul Comitetului de Ghiduri de Practic,
i Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i
litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de
buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni i contribuie substanial la implementarea imediat
a recomandrilor.
Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schimbarea ghidurilor oblig practicianul la o continu adu-

Conf. Dr. Ioan M. Coman


Preedinte Societatea Romn de Cardiologie

cere la zi. Pe aceast linie, Compendiul actual include


comparativ cu Compendiul editat n 2013 patru ghiduri
noi (ghidurile privind hipertensiunea arterial, indicaiile
de cardiostimulare, diabetul zaharat i angina pectoral
stabil).
Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (exprimat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor
culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri
europene), este bine-venit ideile lor fiind aduse la unison de Societate.
Sperm c aceast a cincea apariie editorial a Compediului de Ghiduri Prescurtate ale Societii Europene de
Cardiologie va fi un produs de succes pe piaa educaiei
din Romnia.

Prof. Dr. Carmen Ginghin


Coordonator Naional Ghiduri

Trecerea n revist a ghidurilor


Ghidurile i propun s prezinte recomandrile bazate pe
toate dovezile relevante ale diverselor subiecte, n ajutorul
managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta medicii n alegerea celor mai bune strategii
terapeutice posibile la pacieni individuali, cu morbiditi
specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei i
raportul risc-beneficiu al diverselor proceduri diagnostice
sau terapeutice.
Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai
bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate
recomandrile din ghiduri, bazate pe evaluri riguroase
ale cercetrii susinute de dovezi.
Un numr mare de ghiduri au fost elaborate n ultimii
ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de
alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea reprezenta un risc pentru autoritatea i credibilitatea ghidurilor, ndeosebi n cazurile n
care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate crea confuzii n
raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane,
Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale
au emis recomandri pentru formularea i crearea ghidurilor. Recomandrile ESC privind realizarea ghidurilor
pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/
guidelines). Nu reprezint scopul acestui preambul s
reaminteasc toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.
Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s
efectueze o recenzie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri critice n ceea ce
privete utilizarea procedurilor diagnostice i terapeutice i
stabilirea raportului risc-beneficiu al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia
unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt
incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este
cntrit cu atenie, fiind bazat pe scale predefinite n
ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden,
aa cum vor fi descrise mai jos.

Membrii Grupurilor de Lucru implicai, ca i cei care revizuiesc documentul, au obligaia s dea declaraii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real
sau potenial conflict de interese. Aceste declaraii sunt
pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al
Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin
aplicarea unei cereri scrise ctre preedintele Societii.
Orice schimbare legat de conflictul de interese care apare n cursul perioadei de ntocmire a ghidurilor trebuie
notificat la ESC.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Aceasta ar trebui s ajute medicii n
luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea irului de abordri general acceptate de diagnostic i
tratament. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete
ngrijirea fiecrui pacient aparine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri de Practic al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor ghiduri de ctre Grupurile de Lucru. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru adeziunea la aceste ghiduri a Societilor Naionale a rilor membre.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre
toi experii Grupului de Lucru, acesta este referit altor
specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri, documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie
din Europa, specialiti n domeniul respectiv, pentru a fi
discutat i revizuit. Dac este necesar, acesta va fi revizuit
nc odat i n final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
de Practic i de ctre membrii selecionai ai conducerii
Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive, producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor
PDA care se pot descrca de pe site-ul ESC. Cu toate
acestea, sondajele efectuate au artat c utilizatorii vizai
s pun n practic ghidurile deseori nu sunt la curent
cu existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin
urmare programele de implementare sunt necesare i
reprezint o component important a rspndirii in-

formaiei. Sunt organizate ntruniri de ctre Societatea


European de Cardiologie, i astfel transmise mesajele
ctre Societile Naionale ale rilor membre i liderilor de
opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea
ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional, din momentul n care ghidurile au fost aprobate de ctre societile
membre ESC i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii ghidurilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune

crearea de metode educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n
practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii
aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate, fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Tabelul 1: Clasele de recomandri


Clasele de
recomandri

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau


procedur este benefic, util, eficient

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie privind


utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri

Formularea sugerat
de folosire
Este recomandat/
Este indicat

Clasa IIa

Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/


eficienei

Ar trebui luat n
considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii

Poate fi luat n
considerare

Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu


este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Nu este recomandat

Clasa III

Tabelul 2: Nivel de eviden


Nivel de eviden A

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau


registre.

Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare
1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1
Ghidul European de Prevenie
a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(versiunea 2012)*
Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi
pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(constituite din reprezentanii a nou societi i de experii invitai)
Realizat prin contribuia special a
Asociaiei Europene pentru Prevenia Cardiovascular i Reabilitare (EACPR)

Preedinte: Joep Perk (ESC)

School of Health and Caring Sciences Linnaeus University


Stagneliusgatan 14 SE-391 82 Kalmar Suedia
Tel.: +46 70 3445096
Fax: +46 491 782 643
E-mail: joep.perk@lnu.se
Membrii grupului de lucru
Guy De Backer Ghent, Belgia (EACPR); Helmut Gohlke, Ballrechten-Dottingen, Germania (ESC); Ian Graham Dublin,
Irlanda (ESC); Zeljko Reiner Zagreb, Croaia (EAS); W.M. Monique Verschuren Bilthoven, Olanda (EACPR); Christian
Albus Koeln, Germania (ISBM); Pascale Benlian Lille, Frana (ESC); Gudrun Boysen Copenhaga, Danemarca (ESO);
Renata Cifkova Praga, Republica Ceh (ESH); Christi Deaton Manchester,Anglia (ESC); Shah Ebrahim Londra, Anglia
(ESC); Miles Fisher Glasgow, Anglia (EASD); Giuseppe Germano, Roma, Italia (ESC); Richard Hobbs, Oxford, Anglia
(ESGP/FM/Wonca); Arno Hoes, Utrecht, Olanda (ESGP/FM/Wonca); Sehnaz Karadeniz, Istanbul, Turcia (IDF-Europe);
Alessandro Mezzani, Verona, Italia (EACPR); Eva Prescott, Copenhaga, Denmarca (EACPR); Lars Ryden, Stockolm,
Suedia (EACPR); Martin Scherer, Hamburg, Germania (ESGP/FM/Wonca); Mikko Syvanne, Helsinki, Finlanda (EHN);
Wilma J.M. Scholte op Reimer, Amsterdam, Olanda (ESC); Christiaan Vrints, Edegem, Belgia (ESC); David Wood,
Londra, Anglia (EACPR); Jose Luis Zamorano, Madrid, Spania (ESC); Faiez Zannad, Nancy, Frana (ESC).
Societi: Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), Societatea European de
Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society (EAS), Societatea Internaional de Medicin Comportamental
(International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Organizaia European pentru Accident Vascular (European
Stroke Organisation , ESO), Societatea Europeana de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH),
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Societatea
European de Medicin General/Medicin de Familie (European Society of General Practice/Family Medicine,
ESGP/FM/WONCA), Federaia Internaional de Diabet-Europa (International Diabetes Federation Europe, IDFEurope), Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN).
Alte entiti ESC care au participat la redactarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (European Association of Echocardiography, EAE), Asociaia
European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (European Association of Percutaeous Cardiovascular
Interventions, EAPCI), Asociaia European a Ritmului Inimii (European Heart Rhythm Association, EHRA), Asociaia
de Insuficien Cardiac (Heart Failure Association, HFA).
Grupuri de lucru: Terapie acut cardiac, e-Cardiology, Terapie medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular,
Hipertensiunea i Inima.
Consilii: tiine Cardiovasculare de Baz, Practic Cardiologic, Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular de
ctre Asisteni i Profesionitii din Domeniu, Terapie Cardiovascular Primar.
Echipa ESC: Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup Ghidul European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (European Heart Journal, 2012) 33.1635-1701 dol: 10.1093/
eurheartj/ehs092 i European Journal of Preventive Cardiology 2012;19:4:585-667)

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic


Care sunt obiectivele acestui ghid?
Acest ghid prescurtat reflect consensul a 9 societi majore profesionale europene, dup cum s-a artat n textul
complet al versiunii 2012 a ghidului practic. Cititorul va gsi aici rspunsuri scurte la principalele ntrebri ale cardiologiei preventive, care ar putea fi de folos n practica clinic.
Obiectivele acestui ghid sunt:

S sprijine medicii i profesionitii din domeniul sntii n prevenirea sau reducerea apariiei bolii cardiace coronariene,
a accidentului vascular cerebral i a bolilor arteriale periferice.

S consilieze cu privire la prevenie, prioriti, obiective, evaluarea riscului i tratamentul prin msuri ce privesc stilul de
via i utilizarea terapiei medicamentoase atunci cnd aceasta este indicat.

Care sunt obiectivele principale ale preveniei BCV?


Fumatul

Fr expunere la tutun n orice form.

Dieta

Diet sntoas, srac n grsimi saturate, cu ncurajarea consumului de cereale


integrale, legume, fructe i pete.

Activitate fizic

ntre 2,5 i 5 ore de activitate fizic moderat pe sptamn sau 30-60 minute n
majoritatea zilelor.

Greutatea corporal

IMC 20-25 kg/m2. Circumferina abdominal <94 cm (brbai) sau <80 cm (femei).

Tensiunea arterial

TA <140/90 mmHg

Lipide

Risc foarte nalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50%
Risc nalt: LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL)
Risc moderat: LDL <3 mmol/L (115 mg/dL)

Diabet zaharat

HbA1c: <7% (53 mmol/mol), TA <140/80

Ce este nou fa de Ghidul din 2007?


Noi mesaje cheie majore fa de ghidurile de prevenie din 2007

Patru nivele ale riscului BCV: foarte nalt, nalt, moderat, risc sczut
Screeningul factorilor de risc ar trebui luat n considerare la brbaii aduli 40 ani i la femeile 50 ani sau postmenopauz
Mai multe grupuri populaionale din Europa sunt acum la risc sczut BCV
Conceptul de risc corelat cu vrsta
Importana factorilor de risc psihosociali
Rol limitat al noilor biomarkeri de risc

Fr expunere la fumatul pasiv


Rolul unor diete specifice
Eficiena interveniilor comportamentale multimodale
ndrumare n legtur cu prevederile programului
Medicul generalist este elementul esenial n programul de prevenie, ns i programele coordonate de asisteni specializai
sunt utile.

Tensiunea arterial
Msurile privind stilul de via sunt necesare pentru toi pacienii hipertensivi
Clasele principale de medicamente antihipertensive au aceeai importan n practica clinic
Valoarea int pentru TA <140/90 mmHg
Valori prag pentru msurtorile efectuate n ambulator i acas

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare


Diabetul zaharat
Valoarea int pentru HbA1c pentru prevenia BCV: <7% (53 mmol/mol)
Valoarea int pentru TA <140/80 mmHg
Statinele sunt recomandate pentru reducea riscului cardiovascular n diabet
Lipidele sanguine
Valoarea recomandat a LDL-colesterolului:
LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) pentru pacienii cu risc foarte nalt
LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL) pentru pacienii cu risc nalt
LDL <3 mmol/L (115 mg/dL) pentru pacienii cu risc moderat

ntrebarea nr. 1: Ce este prevenia BCV?


Un set coordonat de aciuni, la nivel public i individual, care are ca int eradicarea, eliminarea sau reducerea
impactului bolii cardiovasculare i a dizabilitilor secundare.
Bazele preveniei se gsesc n epidemiologia cardiovascular i n medicina bazat pe dovezi.
Dicionar de epidemiologie, ediia a 4-a, New York: Oxford University Press, 2001

ntrebarea nr. 2: De ce este necesar prevenia BCV?


BCV aterosclerotice, n special bolile coronariene ischemice i accidentul vascular ischemic rmn cauzele principale de moarte prematur pretutindeni n lume.
BCV afecteaz att brbaii ct i femeile; dintre toate cauzele de deces care survin naintea vrstei de 75 de ani n
Europa, 42% sunt datorate BCV la femei i 38% la brbai.
Prevenia chiar funcioneaz: peste 50% din reducerea observat n mortalitatea datorat bolii coronariene este
legat de modificarea factorilor de risc, i 40% mbuntirii conduitei terapeutice.

ntrebarea nr. 3: Cui se adreseaz prevenia BCV?


Screeningul factorilor de risc, incluznd un profil lipidic, ar trebui s fie considerat la brbaii 40 ani i la femeile
50 ani sau postmenopauz.
Estimarea riscului total folosind factori de risc multipli (cum este SCORE) este recomandat pentru adulii asimptomatici fr eviden de BCV.
Indivizii aflai la risc nalt pot fi descoperii pe baza BCV existente, a diabetului zaharat, bolii renale moderate sau
severe, nivel foarte ridicat al factorilor de risc individuali sau a unui risc SCORE nalt.

Risc foarte nalt


Subieci cu oricare din urmatoarele caracteristici:
BCV documentat prin teste invazive sau noninvazive (cum ar fi angiografia coronarian, imagistica nuclear,
ecocardiografia de stres, prezena plcilor de aterom carotidiene la ecografie), antecedente de infarct miocardic,
sindrom coronarian acut, revascularizare coronarian (intervenie coronarian percutan sau bypass) i alte
proceduri de revascularizare arterial, accident vasculat ischemic, boal arterial periferic.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) cu unul sau mai muli factori de risc cardiovascular i/sau afectarea de organ int
(cum ar fi microalbuminuria: 30-300 mg/24h).
Boal renal cronic sever (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] <30 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 10%.
5

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic


Alte grupuri de risc
Risc nalt
Nivel marcant crescut pentru un factor de risc, cum ar fi dislipidemia familial i hipertensiunea sever.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) dar fr factori de risc CV sau afectare de organ int.
Boal cronic de rinichi moderat (rata de filtrare glomerular estimat [eGFR] 30-59 mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 5% i <10% pentru riscul de deces n 10 ani prin BCV
Risc moderat
Indivizii se consider a fi la risc moderat cnd au SCORE 1% i <5% la 10 ani. Muli dintre indivizii de vrsta
mijlocie aparin acestei categorii.
Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic indivizilor cu un SCORE <1% i fr caracteristici care s aparin grupei de risc
moderat.

Regiuni la risc n Europa


ri cu risc sczut al BCV (se folosete diagrama SCORE de risc sczut*)
Calculat pe urmtoarele criterii: vrst, sex, fumat, tensiunea arterial sistolic, colesterol total:
Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Anglia.
ri cu risc nalt pentru BCV sunt toate cele care nu apar n lista de mai sus.
Dintre acestea, unele sunt la risc foarte nalt*, i diagrama de risc foarte nalt poate subestima riscul n aceste ri:
Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan, Kyrgystan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova,
Rusia, Ucraina, Uzbekistan.
* Diagrame re-calibrate i actualizate pot fi disponibile pentru fiecare ar (vezi www.heartscore.org).

Cum folosesc diagramele SCORE pentru a aprecia riscul BCV la indivizi fr BCV cunoscut
Parametri necesari: sex, vrst, prezena sau absena fumatului, tensiune arterial i colesterol total (mmol/L).
Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei, colesterol i valoarea TA, considernd c riscul va fi mai
mare cu apropierea de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau valoare a TA.
Verificai caracteristicile.
Stabilii riscul absolut la 10 ani pentru mortalitatea datorat BCV.
inei minte c un risc cardiovascular sczut la un individ tnr poate ascunde un risc relativ nalt; n acest caz, utilizarea diagramei
de risc relativ poate fi util pentru a determina nivelul de risc i necesitatea consilierii n privina stilului de via pentru individul
respectiv. Estimarea riscului legat de vrst poate fi n mod special util n aceste cazuri.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare


Estimarea riscului utiliznd diagrama SCORE: caracteristici
Diagrama ar trebui s fie folosit innd cont de judecata i experiena clinicianului, mai ales n ceea ce privete
condiiile locale.
Aa cum se ntmpl cu toate sistemele de estimare a riscului, riscul poate fi supraestimat n ri cu mortalitate
datorat BCV n scdere i subestimat dac mortalitatea este n cretere.
Riscul poate fi mai crescut dect cel indicat de diagram la:
Indivizi sedentari sau obezi, mai ales la cei cu obezitate central.
Cei cu istoric familial de BCV prematur.
Categoriile defavorizate social.
Cei cu un nivel al HDL colesterolului sczut sau al trigliceridelor crescut.
Indivizii cu diabet (fr ali factori de risc sau afectare de organ int): la femei, riscul poate fi de pn la 5 ori mai
crescut, la brbai de pn la 3 ori comparativ cu indivizii fr diabet zaharat.
Persoanele asimptomatice cu evidene de ateroscleroz subclinic, cum ar fi indice glezn-bra sczut sau care
apar la imagistic (ecografie de artere carotide sau CT).

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc sczut din Europa

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc crescut din Europa

Diagrama de risc relativ


Aceast diagram poate fi folosit pentru a evidenia indivizii tineri aflai la un risc absolut sczut care, spre deosebire de ali indivizi din acelai grup de vrst, pot avea un

risc cu mult crescut fa de normal. Acest fapt poate ajuta


n motivarea deciziilor n legtur cu renunatul la fumat,
o diet sntoas i activitatea fizic, ct i identificarea
acelor indivizi care ar putea deveni candidai pentru o terapie medicamentoas.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul corelat cu vrsta, un nou concept


Riscul legat de vrst al unei persoane care are civa factori de risc este acelai ca cel al unei persoane fr factori

de risc, dup cum este evideniat mai jos. Acest lucru poate fi util pentru a motiva o modificare a factorilor de risc
astfel nct s se reduc riscul legat de vrst.

HeartScore, versiunea interactiv a SCORE, este acum disponibil la www.heartscore.org


HDL colesterolul moduleaz evaluarea riscului la toate nivelele de risc i la amndou sexele. Diagramele HDL,
calcularea rapid a riscului legat de vrst i IMC sunt acum incluse n sistemul electronic de evaluare a riscului, care
ofer de asemenea i sfaturi interactive legate de managementul acestora.

Alte recomandri legate de evaluarea riscului


Factorii psihosociali ar trebui luai n considerare n evaluarea riscului; indivizi din clase sociale defavorizate se afl
la un risc crescut, independent de ali factori de risc.
Evaluarea riscului ar trebui realizat la pacientii cu sindrom de apnee n somn, sau la cei cu disfuncie erectil.
Fibrinogenul, PCR nalt sensibil i/sau homocisteina pot fi cuantificate ca parte a unei evaluri a riscului mai
amnunite la pacienii cu un profil de risc pentru BCV neobinuit sau moderat modificat.
La pacienii cu un profil al riscului pentru BCV moderat poate fi luat n considerare utilitatea evalurii unor
parametri suplimentari, de tipul grosimea intim-medie la nivel carotidian, indicele glezn-bra i scorul de calciu
la CT.
Testarea genetic pentru variaiile genetice obinuite nu i are locul n evaluarea riscului BCV.
9

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic


Managementul riscului total cardiovascular, sfaturi pentru a ajuta schimbrile comportamentale

Dezvoltai o comunicare empatic cu pacientul.


Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal.
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai.
Exist limitri majore, exemple de urmat?
Facei un plan cu inte adaptate fiecrui individ n parte, care pot fi atinse, legate de stilul de via.
ncurajai eforturile pacientului de a face modificrile i monitorizai progresul n mod regulat.
Implicai i ali membri ai personalului de asisten medical atunci cnd este necesar (asistente, psihoterapeui,
dieteticieni i alii)

ntrebarea nr. 4: Cum este aplicat prevenia BCV?


Factori comportamentali

Recomandri privind modificrile comportamentale


Strategii comportamental-cognitive recunoscute (de ex. interviul motivaional) pentru a facilita schimbarea stilului
de via sunt recomandate.
Profesioniti specializai din domeniul medical (de ex. asistente, dieteticieni, psihologi) trebuie implicai oricnd este
necesar i fezabil.
La indivizii cu risc foarte nalt pentru BCV, interveniile multimodale, educaia integrat privind stilul de via sntos
i resursele medicale, antrenamentul fizic, managementul stresului i consilierea n ceea ce privete factorii de risc
psihosociali sunt recomandate.

Recomandri privind managementul factorilor psihosociali


Interveniile comportamentale multimodale, educaia medical integrat, exerciiul fizic i terapia psihologic pentru factorii de risc psihosociali, dar i nelegerea bolii, ar trebui prescrise.
n cazul simptomelor clinice semnificative pentru depresie, anxietate i ostilitate, ar trebui luate n considerare psihoterapia, terapia medicamentoas, ngrijirea multidisciplinar. Aceast abordare poate reduce simptomele legate
de starea de spirit i poate crete calitatea vieii, cu toate c un efect benefic clar n ceea ce privete endpointurile
cardiace nu sunt concludente.

Recomandri privind fumatul


Orice tip de fumat este un factor de risc puternic i independent pentru BCV i trebuie evitat.
Expunerea la fumatul pasiv crete riscul de BCV i trebuie evitat.
Tinerii trebuie ncurajai s nu se apuce de fumat.
Toi fumtorii ar trebui sftuii s renune la fumat i s le fie oferit asisten; o abordare intensiv i suportiv legat
de renunarea la fumat, cu o urmrire planificat, poate mbunti rata de renunare la fumat.

10

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare


Cei Cinci Ai pentru o strategie de renunare la fumat n practica clinic
A- ASK (ntrebai)

ntrebai sistematic despre statusul de fumtor cu fiecare ocazie.

A- ADVISE (sftuii)

Sftuii ferm toi fumtorii s renune la fumat.

A- ASSESS (evaluai)

Determinai gradul de dependen i disponibilitatea de a renuna la fumat pentru


fiecare individ n parte.

A- ASSIST (asistai)

Stabilii mpreun strategia de renunare la fumat, incluznd stabilirea unui termen


pentru a renuna, consiliere comportamental i suport farmacologic.

A- ARRANGE (stabilii)

Stabilii un program de follow-up.

Recomandri privind nutriia


O diet sntoas este recomandat ca fiind element esenial n prevenia BCV.

Acizi grai saturai pn la <10% din totalul aportului energetic, fiind nlocuii cu acizi grasi polinesaturai.
Acizi grai nesaturai trans: ct de puin posibil, preferabil s nu fie preluai din mncrurile procesate i <1% din
totalul aportului energetic din produse naturale.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi, din produse cu cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete de cel puin dou ori pe sptmn, dintre care o porie s fie de pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i 1 pahar pe
zi (10 g/zi de alcool) pentru femei.

Recomandri privind greutatea corporal


Scderea n greutate pentru indivizii supraponderali (IMC >25 kg/m2) i n special pentru cei obezi (IMC >30 kg/
m2) este recomandat deoarece se asociaz cu efecte benefice pe tensiunea arterial i dislipidemie, care ar
putea duce la scderea BCV.
Dac circumferina abdominal este de 80-88 cm la femei i de 94-102 la brbai: fr cretere suplimentar n
greutate.
Se recomand scderea n greutate dac circumferina abdominal >80 cm la femei i >102 la brbai.

Att supraponderalitatea ct i obezitatea sunt asociate cu un risc de mortalitate prin BCV.


Exist o asociere sub forma curbei J ntre IMC i mortalitatea de toate cauzele.
Mortalitatea de toate cauzele este cea mai sczut cu un IMC ntre 20 i 25 kg/m2.

11

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic


Recomandri privind activitatea fizic
Orice tip de activitate fizic este asociat cu o reducere a riscului BCV, chiar nainte de a se observa un efect datorat
antrenamentului. Acesta este un mesaj pozitiv pentru pacient.
Adulii sntoi ar trebui s practice sptmnal 2,5-5 ore de activitate fizic sau exerciiu aerobic de intensitate cel
puin moderat sau 1-2,5 ore de exerciiu fizic intens.
Indivizii sedentari trebuie puternic ncurajai s nceap programe de exerciii de intensitate sczut.
Activitatea fizic/exerciiul aerobic ar trebui efectuate n reprize de 10 minute, desfurate pe tot parcursul sptmnii.
Pacienii cu infarct miocardic acut in antecedente, CABG, PCI, angina pectoral stabil sau insuficien cardiac
cronic stabil ar trebui, dup ce au fost sftuii de medic, s nceap cu antrenament prin exerciii aerobice de
intensitate moderat-intens, 3 ori pe sptmn i 30 minute pe sesiune. Pacienii sedentari trebuie cu putere
ncurajai s nceap prin programe de exerciii de intensitate sczut, dup o evaluare adecvat a riscului legat de
exerciiu.
CABG = coronary artery bypass graft, PCI = percutaneous coronary intervention

ntrebarea nr. 5: Cum este aplicat prevenia BCV?


Factori de risc

Definiii i clasificri ale nivelurilor tensiunii arterialea


Categorie

TA sistolic
(mmHg)

TA diastolic
(mmHg)

Optim

<120

<80

Normal

120-129

i/sau

80-84

Normal nalt

130-139

i/sau

85-89

Hipertensiune gradul 1

140-159

i/sau

90-99

Hipertensiune gradul 2

160-179

i/sau

100-109

Hipertensiune gradul 3

180

i/sau

110

Hipertensiune sistolic izolat

140

<90

TA = tensiune arterial
a
nivelurile TA la indivizii care nu primesc medicaie antihipertensiv

Valori prag pentru definiia hipertensiunii n diferite condiii de msurare


TAs (mmHg)

TAd (mmHg)

Cabinet sau spital

140

90

Acas

130-135

85

24 ore

125-130

80

n timpul zilei

130-135

85

n timpul nopii

120

70

TA = tensiune arterial, TAs = tensiune arterial sistolic, TAd = tensiune arterial diastolic

12

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare


Recomandri n ceea ce privete tensiunea arterial
Modificri ale stilului de via cum ar fi controlul greutii corporale, creterea nivelului de activitate fizic, consum
de alcool moderat, restricie sodat i creterea consumului de fructe i legume, produse lactate cu coninut sczut
n grsimi, sunt recomandate tuturor pacienilor cu hipertensiune i tuturor indivizilor cu un nivel nalt crescut al TA.
TA sistolic trebuie sczut pn la <140 mmHg (i TA diastolic <90 mmHg) la toi pacienii hipertensivi.
Clasele principale de antihipertensive (de ex. diuretice, IEC, calciu-blocante, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i beta-blocante) nu difer n mod semnificativ n ceea ce privete eficacitatea lor n reducerea TA i pot fi
recomandate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv.
La pacienii cu hipertensiune de grad 1 sau 2 i la risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmni, iar la pacienii cu hipertensiune grad 1 fr ali factori de risc, pentru cteva
luni, timp n care sunt aplicate modificri ale stilului de via. Totui, majoritatea acestor pacieni vor avea nevoie de
mai mult dect un singur medicament pentru a controla adecvat TA.
Tratamentul medicamentos se recomand a fi nceput prompt la pacienii cu hipertensiune grad 3, ca i la pacienii
cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total nalt sau foarte nalt.
Estimarea riscului folosind diagrama de risc SCORE este recomandat ca cerin minim la fiecare pacient hipertensiv. Totodat, existnd dovezi c afectarea de organ subclinic este predictor independent al mortalitii de cauz
cardiovascular, ar trebui ncurajat o cutare a afectrii subclinice de organ, n mod special la indivizii cu risc sczut
sau moderat.
La toi pacienii hipertensivi cu boala cardiovascular stabilit sau cu un risc de mortalitate de cauz cardiovascular
la 10 ani estimat la 5% (pe baza diagramei SCORE) trebuie luat n considerare terapia cu statine.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice nu sunt recomandate pacienilor hipertensivi cu factori de risc metabolici
multipli, crescnd riscul apariiei diabetului zaharat.
La pacienii cu diabet, se recomand IEC sau un blocant al receptorilor renin-angiotensin.
IEC = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA = tensiune arterial

Recomandri n ceea ce privete diabetul zaharat


Managementul intensiv al hiperglicemiei n diabet reduce riscul complicaiilor microvasculare i, ntr-o msur mai
redus, a bolii cardiovasculare. Este recomandat ca int pentru prevenia BCV n prezena diabetului un nivel al
HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol).
Reducerea mai important a HbA1c pn la o int de <6,5% (<48 mmol/mol) (cel mai sczut nivel posibil al HbA1c
care poate fi atins n siguran) ar putea fi util pentru boala nou diagnosticat. Pentru pacienii cunoscui cu diabet
de mult timp aceast int poate reduce riscul evenimentelor microvasculare.
Metforminul trebuie folosit ca terapie de prim linie dac este tolerat i nu este contraindicat.
Statinele sunt recomandate pentru a reduce riscul cardiovascular n prezena diabetului.
Tratamentul intensiv al TA n diabet reduce riscul evenimentelor micro i macrovasculare. inta TA n diabet este
recomandat a fi <140/80 mmHg.
Trebuie evitate hipoglicemia i creterea ponderal, uneori fiind necesare abordri individuale (privind alegerea
valorilor int i a terapiei medicamentoase) la pacienii cu boal complex.
Nu este recomandat terapia antiagregant cu aspirin la indivizii cu diabet care nu au dovad clinic de boal
aterosclerotic.
SCA = sindrom coronarian acut; TA = tensiune arterial; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL =
lipoproteine cu densitate sczut

13

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic


Recomandri n ceea ce privete terapia antiplachetar
n faza acut a sindroamelor coronariene acute i n urmtoarele 12 luni, se recomand terapia antiplachetar
dubl, aspirin i inhibitor P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel), dac nu este contraindicat datorit unui risc excesiv
de sngerare.
Clopidogrelul (n doz de ncrcare de 600 mg i n doz zilnic de 75 mg) este recomandat la pacienii care nu
pot primi ticagrelor sau prasugrel.
n faza cronic (>12 luni) dup un infarct miocardic, aspirina este recomandat pentru prevenie.
La pacienii cu atac ischemic tranzitoriu non-cardioembolic sau cu accident vascular ischemic, se recomand prevenie secundar cu dipiridamol plus aspirin sau cu clopidogrel.

Recomandri n ceea ce privete aderena pacientului la medicaie


Medicii trebuie s aprecieze aderena la terapia medicamentoas i s identifice motive pentru lipsa de aderen,
pentru a ncerca alte msuri adaptate nevoilor individuale ale pacientului sau ale individului aflat la risc.
n practica clinic, este recomandat reducerea dozelor de medicamente pn la cel mai sczut nivel acceptabil.
n plus, ar trebui implementate monitorizarea repetitiv i feedback-ul. Dac este fezabil, ar trebui oferite intervenii
comportamentale combinate sau sesiuni multiple de consiliere n cazul n care persist lipsa de aderen.

Recomandri privind hiperlipidemia


Riscul CV total (SCORE)
%

Nivelul LDL-colesterol
<70 mg/dL
<1,8 mmol/L

ntre 70 i
<100 mg/dL

ntre 100 i
<155 mg/dL

ntre 155 i
<190 mg/dL

ntre 1,8 i
<2,5 mg/dL

ntre 2,5 i
<4,0 mg/dL

ntre 4,0 i <4,9


mg/dL

<1

fr intervenii
asupra lipidelor

fr intervenii
asupra lipidelor

Clasa/ nivelb

I/C

I/C

1 pn la <5

intervenie pe
stilul de via

Clasa/nivelb

I/C

>5 pn la
<10, sau risc
nalt

intervenie
pe stilul de
via, se ia n
considerare
terapia medicamentoas*

Clasa/nivelb

IIa/A

14

intervenie pe
stilul de via

I/C
intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A

intervenie pe
stilul de via

intervenie pe
stilul de via

>190 mg/dL
>4,9 mg/dL
intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu
se obine nivelul
dorit

I/C

I/C

IIa/A

intervenie
pe stilul de
via, terapia
medicamentoas dac nu
se obine nivelul dorit

intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu


se obine nivelul
dorit

intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu


se obine nivelul
dorit

IIa/A

IIa/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat

IIa/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

10 sau risc
foarte nalt

Clasa/nivelb

intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
IIa/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat

I/A

I/A

intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A

* Se are n vedere tabelul publicat n Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor


CV = cardiovascular; LDL = lipoproteine cu densitate sczut
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden

ntrebarea nr. 6: Unde ar trebui s fie oferite programele de prevenie a BCV?

Aciuni privind prevenia BCV ar trebui integrate n viaa de zi cu zi a oricrui individ, ncepnd devreme, din
copilrie i continund pe tot parcursul vieii adulte i senescenei.
Medicul generalist este persoana cheie care iniiaz, coordoneaz i asigur urmrirea pe termen lung pentru
prevenia BCV.
Programe de prevenie coordonate de asistente ar trebui integrate n sistemele de asisten medical.
Cardiologul trebuie s ndrume acolo unde exist neclariti privind terapia medicamentoas preventiv sau cnd
opiunile obinuite de prevenie sunt dificil de aplicat.
Toi pacienii cu BCV trebuie externai din spital cu recomandri clare de tratament, bazate pe ghiduri, pentru a
reduce la minim efectele adverse.
Toi pacienii care au fost spitalizai sau supui unei intervenii invazive dup un eveniment ischemic acut, trebuie
s participe la un program de recuperare cardiac, n scopul ameliorrii prognosticului prin modificarea stilului de
via i creterea aderenei la tratament.
Pacienii cu boal cardiac pot participa la programe de auto-control pentru a crete sau a menine atenia
ndreptat spre controlul factorilor de risc.
Organizaiile neguvernamentale sunt parteneri importani pentru cei care lucreaz n domeniul asistenei medicale
pentru promovarea cardiologiei preventive.
European Heart Health Charter marcheaz nceputul unei noi ere de angajament politic n cardiologia preventiv.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte: Dr. Daniel Gherasim, Secretar:
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Dr. Andreia Mihale.

15

Seciunea II:
Hipertensiunea arterial
1. Managementul hipertensiunii arteriale

17

Seciunea II: Hipertensiune arterial

Capitolul 1
Ghidul ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale*
2013
Grupul de Lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii
Europene de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie
(ESC)
Preedinte ESC
Profesor Robert Fagard

Hypertension & Cardiovascular


Rehabilitation Unit
KU Leuven University, Herestraat 49,
3000 Leuven, Belgium
Tel: +32 16 348 707
Fax: + 32 16 343 766
E-mail: robert.fagard@uzleuven.be

Preedinte ESH
Profesor Giuseppe Mancia

Centro di Fisiologia Clinica


e Ipertensione
Via F. Sforza, 35
20121 Milano, Italy
Tel: +39 039 233 3357
Fax: +39 039 322 274
E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it

Autorii/Membrii Grupului de Lucru


Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciunii) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunii) (Spania),
Alberto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bhm (Germania), Thierry Christiaens
(Belgia), Renata Cifkova (Cehia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio
Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea
Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stphane Laurent (Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M.
Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Elveia), Faiez Zannad
(Frana).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru Insuficiena Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Imagistica Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenia i Reabilitarea Cardiovascular (EACPR), Asociaia
European pentru Tulburri de Ritm (EHRA).
Grupuri de Lucru: Hipertensiunea i Inima, Farmacologia Cardiovascular i Terapia Medicamentoas
Consilii: ngrijirea Primar Cardiovascular, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiologie
Practic.
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dup 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Eur Heart J 2013: 34;21592219 doi:10.1093/eurheartj/
eht151).

19

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

1. Introducere
1.1 Principii
Spre deosebire de ghidurile ESH/ESC din 2003 i 2007, ghidul din 2013 ordoneaz nivelele de eviden i clasele de
recomandare legate de probleme de diagnostic i tratament conform principiilor enunate n Tabelele 1 i 2.
Tabelul 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie

Formulare sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ indicat.

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o


anumit procedur sunt benefice, folositoare, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.
Ar trebui considerat.
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi considerat.
Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau proceNu este recomandat.
dura nu sunt folositoare/eficiente i n unele cazuri ar putea fi
duntoare.

Tabel 2. Nivel de eviden


Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.


Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, retrospective, registre.

1.2 Aspecte noi


Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA), ghidul de fa difer din
multe puncte de vedere de cele anterioare. Unele din
cele mai importante diferene sunt:
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i controlul tensiunii arteriale n Europa
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii tensiunii
arteriale la domiciliu (MDTA) i a rolului su pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii, alturi de
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)
3. Actualizarea semnificaiei prognostice a tensiunii arteriale (TA) nocturne, a hipertensiunii de halat alb i
hipertensiunii mascate
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensionale, a
factorilor de risc cardiovascular (CV), a afectrii asimptomatice de organ int (O) i a complicaiilor clinice
pentru evaluarea riscului CV total
5. Actualizarea semnificaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de O i anume afectarea cordului,
vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creierului
6. Reconsiderarea riscului adugat de supraponderalitate i inta pentru indexul de mas corporal n HTA
7. Hipertensiunea la tineri

20

8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai multe criterii bazate pe dovezi i neiniierea tratamentului pentru
TA normal nalt
9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii bazate pe
dovezi agreeaz c tensiunea arterial sistolic (TAS)
int sa fie <140 mmHg, att la pacienii cu risc CV
nalt ct i cu risc sczut
10. Abordarea liber a monoterapiei iniiale, fr scopul
unei sortri exhaustive
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare de
dou medicamente
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA int
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice n
condiii speciale
14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hipertensiunii la vrstnici
15. Tratament farmacologic al octogenarilor
16. Atenie special acordat hipertensiunii rezistente i
noi abordri terapeutice
17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de organe int
18. Noi abordri pentru managementul cronic al bolii hipertensive

Seciunea II: Hipertensiune arterial

2. Aspecte epidemiologice
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
n mod convenional exist o relaie continu independent ntre TA de cabinet i evenimentele CV de tipul:
accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic, moarte subit, insuficien cardiac (IC) sau boal arterial
periferic (BAP), dar i stadiul final al bolii cronice renale

(BCR). Relaia cu TA se extinde de la nivele nalte pn la


valori relativ sczute (110-115 mmHg pentru TA sistolic
i 70-75 mmHg pentru TA diastolic) la indivizii fr antecedente de boli vasculare. TA sistolic pare s fie un
predictor mai bun pentru evenimente comparativ cu TA
diastolic, dup vrsta de 50 de ani.
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii
Definiia i clasificarea TA de cabinet sunt neschimbate
fa de ghidurile ESH/ESH anterioare (Tabelul 3):

Tabel 3. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHg)a


Categorie
Optim
Normal
Normal nalt
Hipertensiune grad 1
Hipertensiune grad 2
Hipertensiune grad 3
Hipertensiune sistolic izolat

Sistolic
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

Diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i

a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolic izolat trebuie clasificat n
gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor menionate.

2.3 Prevalena hipertensiunii


Pe baza celor 21 de studii efectuate n ultimul deceniu,
prevalena HTA a fost estimat n jurul valorii de 3045% n populaia general n Europa, nregistrndu-se o
cretere considerabil odat cu naintarea n vrst. Din
cauza dificultilor legate de obinerea unor rezultate
comparabile ntre mai multe ri i de-a lungul timpului,
mortalitatea prin accident vascular cerebral (AVC) poate
fi considerat ca un marker de recunoatere a statusului

hipertensiv. Conform statisticilor Organizaiei Mondiale a


Sntii (OMS), rile vest europene urmeaz un trend
descresctor, n timp ce rile est europene nregistreaz
o cretere semnificativ a deceselor prin AVC.
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total
Tabelul de mai jos este rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total.

Evaluarea riscului cardiovascular total


Recomandri
La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR i a diabetului, stratificarea riscului CV
total conform modelului SCORE este o cerin minim necesar.
Existnd dovezi c AO prezice mortalitatea CV independent de SCORE, evaluarea pentru afectarea
O trebuie considerat n special la subiecii cu risc moderat.
Se recomand ca deciziile terapeutice s fie luate n funcie de riscul CV total iniial.

Clasaa

Nivelb

IIa

CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; O = organ int; AO = afectare organ int; SCORE = Systematic
COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

Mai bine de un deceniu ghidurile internaionale pentru


managementul HTA au stratificat riscul CV n mai multe
categorii pe baza valorilor TA, factorilor de risc CV, AO
asimptomatic sau prezena diabetului zaharat, a bolii
CV simptomatice sau bolii cronice de rinichi. Figura 1

sumarizeaz stratificarea riscului CV total n risc sczut,


moderat, nalt i foarte nalt, viznd totodat i riscul de
mortalitate CV pe 10 ani aa cum este definit n Ghidul
ESC de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare din 2012. Factorii utilizai pentru stratificarea riscului sunt prezentai n
Tabelul 4.

21

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabel 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care influeneaz prognosticul,


utilizai pentru stratificarea riscului CV total n Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol : barbati < 1mmol/L (40 mg/dL) i femei < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau
Trigliceride > 1.7mmol/L (150mg/dL)
Glucoza plasmatic 5.6-6.9mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate (IMC 30kg/m2)
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai < 55 ani, femei < 65ani)
Afectare asimptomatic de organ int
Presiunea pulsului (la vrstnici) 60 mmHg
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV, produsul Cornell voltaj-durat >244 mV*ms) sau
HVS ecocardiografic (index MVS: brbai > 115g/m2, femei > 95 g/m2) (BSA)a
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT > 0.9 mm) sau plac
PWV carotido-femural > 10 m/s
Indicele glezn-bra < 0.9

22

Seciunea II: Hipertensiune arterial


Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (BSA)
Microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3.4-34 mg/mmol)
(preferabil din proba de urin de diminea)
Diabet zaharat
Glucoza plasmatic a jeun 7.0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau
HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) i/sau
Glucoza plasmatic post-prandial >11.0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG
Insuficien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1.73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass aorto-coronarian; BCI = boal coronarian
ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; HbA1c = hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventriculului stng; PCI = angioplastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz > 0.42.

3. Evaluarea diagnostic

3.1 Msurarea tensiunii arteriale

Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: 1)


s confirme diagnosticul de HTA; 2) s depisteze cauzele
de HTA secundar i 3) s evalueze riscul cardiovascular, afectarea de organe int i condiiile clinice asociate.
Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea antecedentelor personale patologice i a celor heredo-colaterale,
examen fizic obiectiv, investigaii de laborator i teste diagnostice ulterioare. Unele dintre investigaii sunt necesare
tuturor pacienilor; altele sunt efectuate numai anumitor
grupe de pacieni.

3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet


n prezent tensiunea arterial nu mai poate fi estimat
folosind sfigmomanometrul cu mercur n multe ri europene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt folosite
sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice semiautomate. Instruciunile privind msurarea corect a TA se
regsesc n Tabelul 5.

Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet


Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli:
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA.
TA va fi msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre
msurtori i vor fi efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou
determinri sunt semnificativ diferite. Atunci cnd este necesar poate fi luat n considerare
media valorilor TA.
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii (cum este fibrilaia atrial), pentru creterea acurateii.
Folosirea unei manete standard (1213 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i manete
mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32 cm) sau respectiv,
mai mici.
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului.
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele Korotkoff de
faz I i V (dispariia) pentru identificarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre valorile TA
obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin TA cea mai mare.
La primul consult, la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care poate s apar
hipotensiunea ortostatic frecvent sau cnd aceasta este suspectat se recomand msurarea TA la 1 i 3
minute dup trecerea n ortostatism
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului (cel puin
30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd.
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic.

23

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA este
acela c furnizeaz un numr mare de msurtori ale TA
la distan de mediul medical, reprezentnd o metod de
evaluare de mai mare ncredere dect msurarea TA n
cabinet. Msurarea TA n afara cabinetului se realizeaz
n mod obinuit prin monitorizarea ambulatorie a TA
(MATA) sau prin monitorizare la domiciliu a TA (MDTA).
MATA i MDTA furnizeaz informaii ntructva diferite n
ceea ce privete statusul tensional i riscul pacientului, astfel, cele dou metode trebuie considerate complementare. Meta-analizele unor studii prospective efectuate pe

populaia general, n servicii de medicin de familie i la


pacieni hipertensivi, indic faptul c puterea de predicie
a evenimentelor CV este semnificativ mai bun n cazul
TA n afara cabinetului versus TA msurat n cabinet.
n plus, prognosticul este mai bun n cazul HTA de halat alb dect n HTA susinut, iar meta-analizele studiilor
prospective demonstreaz c acesta este similar cu al
pacienilor cu adevrat normotensivi. n cazul subiecilor
cu HTA mascat, incidena evenimentelor CV este de
aproximativ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor
cu adevrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut. Valorile limit pentru definirea HTA n cabinet i
n afara cabinetului sunt redate n Tabelul 6.

Tabelul 6. Definiii ale HTA funcie de valorile msurate n cabinet sau n afara cabinetului
Categorie
TA cabinet
TA ambulatorie
Ziua (veghe)
Noaptea (somn)
24 ore
TA la domiciliu

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

140

i/sau

90

135
120
130
135

i/sau
i/sau
i/sau
i/sau

85
70
80
85

TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic

3.1.3 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii arteriale


n afara cabinetului
n prezent este general acceptat faptul c TA msurat
n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant important al msurrii convenionale n cabinet, ultima

rmnnd ns standardul de aur pentru screening-ul,


diagnosticul i managementul hipertensiunii. Condiiile
considerate indicaii clinice pentru msurarea TA n afara
cabinetului n scop diagnostic sunt enumerate n Tabelul
7.

Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n scop diagnostic


Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA
Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AO i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnificativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specifice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA; HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare
asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR = boal cronic de rinichi

24

Seciunea II: Hipertensiune arterial


3.2 Istoricul medical
Detaliile despre istoricul familial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.
Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale
1. Durata i nivelul valorilor tensionale nalte, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic)
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas)
c) Aport de medicamente/substane, ex. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi nazale vasoconstrictoare,
cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inflamatoare nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism)
f) Simptome sugestive de boal tiroidian
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie)
d) Fumatul
e) Obiceiurile alimentare
f) Modificri recente ale greutii, obezitate
g) Gradul de efort fizic
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via)
i) Greutatea mic la natere
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizare carotidian, deficit senzitiv sau motor, AVC
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope,
istoric de palpitaii, aritmii, n special fibrilaie atrial
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn
f) Disfuncie cognitiv
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament
d) Eficacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular

3.3 Examenul fizic


Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diagnosticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensiunii arteriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i ajut la

estimarea riscului cardiovascular global. Diagnosticul de


hipertensiune arterial trebuie s se bazeze pe cel puin
dou msurtori ale TA per vizit, la cel puin dou vizite
medicale. Detaliile despre examenul fizic sunt rezumate
n Tabelul 9.

25

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundar, afectarea de organe int i obezitate
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
Caracteristici ale sindromului Cushing
Stigmate cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici)
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascular)
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor superioare)
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial (coarctaie de aort, boal aortic,
boal arterial a membrelor inferioare)
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie)
Semne pentru afectare de organ int
Creier: deficite senzitive i motorii
Retina: modificri la examenul fundului de ochi
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian, raluri pulmonare, edeme periferice
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2)
Circumferina taliei msurate n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior (marginea inferioar a celei mai
joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.

3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul fizic
Recomandri
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i examinarea fizic a tuturor pacienilor cu
HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar, nregistrarea factorilor de risc CV, identificarea afectrii de O i a altor boli CV.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru a investiga predispoziia familial ctre HTA
i boli cardiovasculare.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul i diagnosticul HTA.
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel puin dou msurtori ale TA pe consult,
la cel puin dou consulturi.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le fie msurat frecvena cardiac de repaus
prin palparea pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n calcul pentru confirmarea diagnosticului
de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive, maximizarea prediciei
riscului cardiovascular.
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de
indicaie, disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este adecvat, de preferina pacientului.

Clasaa

Nivelb

II a

II b

HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; O = organ int; TA = tensiune arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

26

Seciunea II: Hipertensiune arterial


3.5 Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre furnizarea
de date care s ateste prezena factorilor de risc adiionali,
evidenierea cauzelor de HTA secundar i absena sau

prezena afectrii de organe int. Investigaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i progresnd
ctre cele mai complexe. Detaliile despre investigaiile de
laborator sunt rezumate n Tabelul 10.

Tabelul 10. Investigaii de laborator


Teste de rutin
Hemoglobina i/sau hematocritul
Glucoza plasmatic a jeun
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul
Trigliceridele plasmatice a jeun
Sodiul i potasiul seric
Acidul uric seric
Creatinina seric (cu estimarea RFG)
Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbuminurie
ECG 12 derivaii
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul fizic i rezultatele testelor de rutin
Hemoglobina A1c (dac glucoza plasmatic este >5.6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnosticat anterior)
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului urinar i raportul lor
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore
Ecocardiografie
Monitorizarea Holter n caz de aritmii
Test de efort
Ultrasonografie carotidian
Ultrasonografie artere periferice / abdominal
Velocitatea undei pulsului
Indexul glezn-bra
Examinarea fundului de ochi
Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie n HTA rezistent sau complicat
Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen fizic, testele de rutin sau suplimentare
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG = electrocardiograma; HTA = hipertensiune
arterial.

3.6 Genetica
Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frecvent n
rndul pacienilor hipertensivi, cu o rat de transmitere
estimat ce variaz ntre 35 i 50% n majoritatea studiilor.
Au fost descrise i cteva forme rare monogenice de HTA.
Hipertensiunea arterial esenial este o afeciune cu o
nalt heterogenicitate i cu o etiologie multifactorial.
3.7 Screening-ul pentru afectarea asimptomatic
de organ int
Datorit importanei afectrii de organe int asimptomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bolii
vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul car-

diovascular global, semnele de afectare trebuie cutate


cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac este
necesar. Evaluarea afectrii de organe int asimptomatice sau simptomatice presupune investigarea cordului,
arterelor, rinichilor, ochilor i creierului. Tabelul 11 red
valoarea predictiv, disponibilitatea i cost-eficiena unora
dintre markerii de afectare de organ, iar urmtorul tabel
cuprinde recomandrile n ceea ce privete screening-ul
pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a
bolii cronice de rinichi. Valorile limit pentru unii markeri
de afectare de organ pot fi gsii n Tabelul 4.

27

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


Tabelul 11. Valoarea predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i
cost-eficiena unora dintre markerii de afectare de organ.
Marker

Valoare predictiv CV

Disponibilitate

Reproductibilitate

Raport cost-eficien

Electrocardiograma
Ecocardiografie i evaluare
Doppler
RFGe
Microalbuminuria
IMT carotidian, plci aterom
Rigiditatea arterial (PWV)
Indexul glezn bra
Examen fund de ochi
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian
Disfuncie endotelial
Lacune cerebrale /
leziuni ale substanei albe
Rezonan magnetic cardiac

+++

++++

++++

++++

++++

+++

+++

+++

+++
+++
+++
+++
+++
+++

++++
++++
+++
++
+++
++++

++++
++
+++
+++
+++
++

++++
++++
+++
+++
+++
+++

++
++

+
+

+++
+

+
+

++

+++

++

+++

++

Scorurile sunt ntre + i ++++


CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului

Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi


Recomandri

Clasaa

Nivelb

Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare
atrial stng, aritmii sau boli cardiace concomitente.
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace
majore, ar trebui efectuat monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii
aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i
pentru a confirma diagnosticul ECG de HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt bnuite.
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de
efort ECG i, dac acesta este pozitiv sau ambiguu se recomand un test de stres
imagistic (ecocardiografie de stres, rezonant magnetic cardiac sau scintigrafie
nuclear de stres).

IIa
IIa

C
B

Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia
vascular sau ateroscleroza asimptomatic, n special la vrstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari.
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP.

IIa

IIa

IIa

IIa

III

Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hipertensivic.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor
hipertensivi .
Se recomand evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la
excreia urinar de creatinin.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat
sau rezistente pentru a detecta hemoragii, exudate i edem papilar, asociate cu risc
CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat la pacienii
nediabetici, cu excepia celor tineri.

28

Seciunea II: Hipertensiune arterial


Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM
cerebral sau tomografia computerizat pentru detectarea infarctelor cerebrale
silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei albe.

IIb

CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; HVS = hipertrofie ventricular stng; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a
mbunti acurateea msurtorii.

3.8 Screening-ul pentru formele secundare de


hipertensiune
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu HTA
putem identifica o cauz specific, potenial reversibil a
creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit prevalenei ge-

nerale crescute a HTA, formele secundare pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume. Dac investigaiile
de rutin conduc la suspiciunea de form secundar de
HTA, procedurile specifice de diagnostic devin necesare,
aa cum sunt descrise n Tabelul 12.

Tabelul 12. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar


Indicaii clinice
Cauze frecvente

Istoric clinic

Boli reno-parenchi- Istoric de infecii de tract


matoase
urinar sau obstrucie,
hematurie, abuz de
analgezice; istoric familial
de rinichi polichistic
Stenoza de arter
renal

Aldosteronism
primar

Displazie fibromuscular
debut precoce al HTA
(n special la femei).
Stenoza aterosclerotic:
HTA cu debut brusc,
agravat sau tot mai
dificil de tratat; edem
pulmonar flash
Slbiciune muscular,
istoric familial de HTA cu
debut precoce i evenimente cerebrovasculare
sub vrsta de 40 ani

Examen clinic

Diagnostic
Investigaii de
laborator

Formaiuni abdominale palpabile (n rinichiul


polichistic)

Prezena de
proteine, hematii
sau leucocite n
urin, scderea
ratei de filtrare
glomerular
Sufluri abdomi- Diferena de >
nale
1,5 cm n lungimea celor doi
rinichi (ecografic), deteriorarea
rapid a funciei
renale (spontan
sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Aritmii (n caz de Hipopotasemie
hipopotasemie
(spontan sau
sever)
indus de diuretic) descoperire
accidental a
unei tumori
adrenale

Investigaii de
prim intenie
Ecografie renal

Investigaii suplimentare/ de
confirmare
Investigaii detaliate pentru boala
renal

Ultrasonografie
Angiografie
Doppler duplex renal prin rezonan
magnetic,
CT spiral, angiografie cu substracie
digital intraarterial
Raport aldosteronrenin n condiii standard (corecia hipopotasemie i renunarea
la medicamente care
interfer cu SRA)

Teste de confirmare
(ncrcare oral
cu sodiu, perfuzie
salin, supresie la
fludrocortizon sau
test la captopril);
CT de suprarenale;
probe de snge din
venele adrenale

Determinarea metanefrinelor urinare


fracionate sau a metanefrinelor plasmatice

CT/IRM de abdomen i pelvis;


scanare izotopic
cu I 123-metaiodobenzilguanidin i
screening genetic
pentru mutaii
patogene
Teste de supresie la
dexametazon

Cauze rare
Feocromocitom

HTA paroxistic sau o


criz suprapus peste
HTA susinut; cefalee,
transpiraii, palpitaii,
paloare; istoric familial de
feocromocitom

Stigmate
cutanate de
neurofibromatoz (pete cafea
cu lapte, neurofibroame)

Sindrom Cushing

Cretere rapid n greutate, poliurie, polidipsie,


tulburri psihice

Aspect tipic: obe- Hiperglicemie


zitate central,
facies n lun
plin, ceafa de
bizon, vergeturi,
hirsutism

Descoperirea
accidental de
tumori adrenale
(sau uneori
extra-adrenale)

Excreia urinar de
cortizol pe 24 de ore

HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat

29

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

4. Abordarea terapeutic

4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive

4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a


valorilor crescute ale TA

Figura 2 sintetizeaz recomandrile privind schimbarea


stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv,
n funcie de nivelul riscului CV total, dup cum am evideniat n Figura 1. Detalii suplimentare privind iniierea
terapiei farmacologice antihipertensive sunt rezumate n
tabelul cu recomandri.

Un numr mare de studii clinice randomizate, majoritatea controlate placebo, dar i meta-analizele acestora au
demonstrat avantajele administrrii medicaiei antihipertensive, n sensul reducerii riscului de evenimente majore
clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct miocardic, insuficiena cardiac i alte decese CV) la pacienii hipertensivi.

30

Seciunea II: Hipertensiune arterial


Iniierea tratamentului antihipertensiv
Recomandri

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

III

Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc
cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimbarea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ,
diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de
gradul 1 cu risc mic spre moderat atunci cnd TA se menine la acest nivel la examinri repetate sau
ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile
de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg.
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd
TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat.
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt.
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic
izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recomand modificarea stilului de via.

HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial
sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

4.3 intele tratamentului antihipertensiv


Recomandrile privind valorile int ale TA la pacieni hipertensivi vin n completarea datelor prezentate n Figura 2.

intele TA la pacienii hipertensivi


Recomandri
TAS int <140 mmHg
se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat
se recomand pacienilor cu diabet zaharat
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCI
ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS
ntre 140 i 150 mmHg.
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate fi considerat TAS <140 mmHg, n timp ce la
vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea individual.
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i
140 mmHg, ns n prezena unei condiii fizice i mentale bune.
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care
sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c valorile TAD ntre 80 i 85
mmHg sunt sigure i bine tolerate.

Clasaa

Nivelb

I
I
IIa
IIa
IIa

B
A
B
B
B

IIb

CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi;
TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

5. Strategii terapeutice
5.1 Modificarea stilului de via
Modificarea corespunztoare a stilului de via reprezint
piatra de temelie n prevenia hipertensiunii arteriale i n
tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de
via poate ntrzia sau preveni n mod eficient apariia
HTA la subiecii non-hipertensivi, poate ntrzia sau preveni administrarea unei terapii farmacologice la pacienii cu
HTA grad 1 i poate contribui la reducerea TA la pacienii

hipertensivi aflai deja sub tratament, permind totodat


reducerea numrului i a dozelor de antihipertensive. Pe
lng efectul de scdere a tensiunii arteriale, modificarea stilului de via contribuie i la controlul altor factori
de risc CV i al eventualelor comorbiditi. Dezavantajul
major este reprezentat de nivelul sczut de complian n
timp, care ar necesita o atenie deosebit n cazul acestor
pacieni.
Rezumatul recomandrilor privind schimbarea stilului de
via este prezentat n tabelul urmtor.

31

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


Modificarea stilului de via
Recomandri

Clasaa

Nivelb,c

Nivelb,d

A
A

B
B

Restricia de sare la 5-6g/zi.


Consum moderat de alcool (max 20-30g etanol/zi/brbai, max 10-20g etanol/zi/femei).

I
I

Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate.


Scderea n greutate pn la un IMC ~25 kg/m2 i circumferina taliei <102 cm la brbai i
<88 cm la femei, n absena contraindicaiilor.
Exerciiu fizic regulat, exemplu min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/ sptmn.
Este recomandat sftuirea fumtorilor s renune la fumat i oferirea asistenei.

I
I
I

IMC=indice de mas corporal.


a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV. d Bazat pe rezultatele studiilor privind prognosticul.

5.2 Terapia farmacologic


5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
Numeroase studii randomizate i meta-analizele lor nu
sesizeaz diferene semnificative din punct de vedere
clinic ntre clasele terapeutice astfel nct se poate concluziona c principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii TA per se i c sunt n
mare parte independente de medicamentele utilizate. n

consecin, cele cinci clase de ageni farmacologici (diureticele, beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii receptorilor de angiotensin) sunt toate potrivite pentru iniierea
i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie sub forma unor combinaii, lund n considerare contraindicaii certe i posibile (Tabelul 13) i indicaii
specifice (Tabelul 14).

Tabelul 13. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive


Medicament

Contraindicaii certe

Diuretice (tiazidice)

Gut

Beta-blocante

Astm
Bloc AV (grad 2 sau 3)

Antagoniti de calciu (dihidropiridine)


Antagoniti de calciu (verapamil,
diltiazem)

Bloc AV (grad 2, 3, bloc


trifascicular)
Disfuncie sever de VS
Insuficien cardiac
Inhibitori ai enzimei de conversie a Sarcin
angiotensinei
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Blocanii receptorilor de
Sarcin
angiotensin
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonitii de receptori mineraInsuficien renal acut
locorticoizi
sau sever (RFGe <30
ml/min)
Hiperpotasemie

Contraindicaii posibile
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic
BPOC (cu excepia betablocantelor cu efect vasodilatator)
Tahiaritmie
Insuficien cardiac

Femei fertile

Femei fertile

AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.

32

Seciunea II: Hipertensiune arterial


Tabelul 14. Medicamente de preferat n situaii specifice
Situaia
Leziune asimptomatic de organ
Hipertrofie ventricular stng
Ateroscleroz asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente
Infarct miocardic n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Anevrism de aort
Fibrilaie atrial, prevenie
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei
ventriculare
Boal renal terminal/proteinurie
Boal arterial periferic
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Rasa neagr

Medicament
IECA, antagonist de calciu, BRA
Antagonist de calciu, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
Orice preparat antihipertensiv eficient
Beta-blocant, IECA, BRA
Beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Beta-blocant
De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau
antagonist de receptor mineralocorticoid
Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA, BRA, antagonist de calciu
IECA, BRA
Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu

IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin; AVC = accident vascular cerebral.

5.2.2 Monoterapia i terapia combinat


Iniierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie
este recomandat n cazul pacienilor cu HTA uoar sau
cu risc sczut-moderat, n timp ce combinaia de dou
medicamente poate fi indicat celor cu valori nalte tensi-

onale sau cu risc nalt-foarte nalt. Figura 3 arat trecerea


de la o strategie mai puin intens la una mai agresiv,
ori de cte ori TA int nu este atins. Figura 4 ilustreaz
posibilele combinaii ale claselor de medicamente antihipertensive, ncluznd combinaiile preferate, dar i folositoare.

33

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia de


tratament i alegerea medicamentelor
Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor
Recomandri
Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei sunt toate medicamente potrivite i recomandate pentru iniierea i
meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii.
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specifice, deoarece
au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit eficacitii crescute n afectri specifice de organ.
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie de dou medicamente poate fi luat n considerare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau la cei cu risc CV crescut.
Folosirea concomitent a doi antagoniti ai SRA nu este recomandat i trebuie descurajat.
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benefice proporional cu gradul
reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu succes n studiile clinice trebuie preferate.
Combinaiile de dou medicamente n doz fix ntr-o singur tablet pot fi recomandate i sunt de
preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete aderena la tratament, care este oricum
sczut la pacienii hipertensivi.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

IIa

IIb

IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.


a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden

34

Seciunea II: Hipertensiune arterial

6. Strategii de tratament n cazuri particulare


6.1 Hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Recomandri
n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile terapeutice presupun doar
modificri ale stilului de via, dar aceast decizie necesit o urmrire atent ulterioar.
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor anomalii metabolice sau AO asimptomatice,
tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare alturi de schimbrile stilului de via.
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i tratamentul antihipertensiv trebuie
luate n considerare, deoarece acest tip de hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV
asemntor cu hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

IIa

Clasaa

Nivelb

IIb

IIa

CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ


a
Clas de recomandri. b Nivel de eviden.

6.2 Vrstnicii
Strategii de tratament antihipertensiv la vrstnici
Recomandri
Pentru pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi clare, pe baza crora se
recomand reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici < 80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este bine tolerat.
La pacienii > 80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomandat scderea TAS la valori ntre 150
i 140 mmHg, cu condiia ca acetia s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s fie stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n considerare la atingerea vrstei de
80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.3 Adulii tineri


Dei nu exist dovezi din trialuri clinice randomizate privind beneficiile tratamentului antihipertensiv la adulii
tineri, tratamentul farmacologic al acestora poate fi consi-

derat prudent. Dac acetia asociaz i ali factori de risc,


TA ar trebui sczut la valori <140/90 mmHg. Tratamentul adulilor tineri cu hipertensiune de halat alb poate
consta doar n msuri privind stilul de via.

35

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


6.4 Femeile
Strategia terapeutic la femeile hipertensive
Recomandri
Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorilor pentru estrogeni nu sunt recomandai i nu
trebuie folosii pentru prevenia primar sau secundar a BCV. Dac CO sunt folosite ca tratament la
femeile tinere aflate n perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse
n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD
>110 mmHg).
Tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare la femeile nsrcinate cu creterea persistent a
TA 150/95 mmHg i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena hipertensiunii gestaionale, AO subclinice sau simptomelor.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut de sngerare gastro-intestinal, se poate
lua n considerare administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin
pn la natere.
La femeile n perioada fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai i trebuie evitai.
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalolul sau nitroprusiatul intravenos pot fi folosite n caz de urgen (pre-eclampsie).

Clasaa

Nivelb

III

IIb

IIb

III

IIa

TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arterial sistolic; AO=afectare de organ int;
SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.5 Diabetul zaharat


Strategia terapeutic la pacienii diabetici
Recomandri
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici cu TAS 160 mmHg, dar se recomand
iniierea acestuia i la TAS 140 mmHg.
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii diabetici.
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii diabetici.
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii diabetici; blocanii SRA
pot fi preferai, n special n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s ia n considerare i comorbiditile
pacientului.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recomandat i trebuie evitat la pacienii diabetici.

Clasaa

Nivelb

I
I

A
A

III

TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.


a Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.6 Sindromul de apnee n somn


Asocierea dintre sindromul de apnee n somn (SAS) i
hipertensiunea arterial este bine documentat, n special n ceea ce privete hipertensiunea nocturn. Datorit

36

legturii strnse dintre obezitate i SAS, scderea ponderal i exerciiul fizic sunt deseori recomandate. Terapia cu CPAP (continuous positive airway pressure) este o
metod foarte bun de scdere a SAS, dei efectul CPAP
asupra TA ambulatorie este foarte mic.

Seciunea II: Hipertensiune arterial


6.7 Nefropatia diabetic i non-diabetic
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie
Recomandri
Trebuie luat n considerare scderea TAS <140mmHg.
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea TAS <130mmHg, cu condiia ca
modificrile n RFGe s fie monitorizate.
Blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea albuminuriei dect alte antihipertensive, motiv pentru care
sunt indicai tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i proteinurie.
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii medicamentoase i este recomandat
asocierea unui blocant al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei sunt potenial mai eficieni n scderea
proteinuriei.
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un blocant al SRA,
deoarece exist riscul unei deteriorri semnificative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemiei.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

III

III

TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.8 Patologia cerebrovascular


Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare
Recomandri
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihipertensive pe parcursul primei sptmni dup
AVC acut indiferent de nivelul TA, dei n prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca n
context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i
atunci cnd TAS este n intervalul 140-159 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar trebui luat n considerare ca int terapeutic
o valoare a TAS < 140mmHg.
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT pot fi luate n considerare valori int ceva
mai mari pentru TAS.
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia AVC atta timp ct TA este sczut eficient.

Clasaa

Nivelb

III

IIa

IIb

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IIa

TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC = accident vascular cerebral
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.9 Boala cardiac


Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac
Recomandri
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o int a TAS < 140mmHg.
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-blocantele. n cazul altor forme de BCI,
orice tratament antihipertensiv poate fi folosit, dar beta-blocantele i antagonitii de calciu sunt de preferat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i/sau antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi sunt recomandate la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie sever de VS
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac cu FE pstrat nu exist nicio dovad c terapia
antihipertensiv per se sau un anumit medicament ar aduce vreun beneficiu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea TAS la 140 mmHg ar trebui luat n considerare. De asemenea, tratamentul ghidat de reducerea simptomatologiei (congestia cu diuretice,
frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat n considerare.
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i antagonitii receptorilor mineralocorticoizi dac se asociaz i insuficien cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament antihipertensiv la
pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau recurent.
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament antihipertensiv.
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea tratamentului cu unul dintre medicamentele care au dovedit un efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i
BCC.

IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI= boal cardiac ischemic; FE= fracie de ejectie; VS= ventricul stng; HVS= hipertrofie ventricular stng;
TAS= tensiune arterial sistolic, IMA=infarct miocardic acut, BB=beta-blocant, BCC=antagonist de calciu, FiA=fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

37

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale


6.10 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial periferic
Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterio-scleroz i boal arterial periferic
Recomandri
Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n prezena aterosclerozei carotidiene ntruct
aceti ageni i-au dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei comparativ cu diureticele sau beta-blocantele.
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10 m/s, orice medicament antihipertensiv
poate fi ales atta timp ct se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant sub aceste
valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hipertensivi cu BAP pentru a atinge o valoare int <140/90 mmHg dat fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficien cardiac i deces al acestor
pacieni.
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot fi luate n considerare pentru tratamentul
HTA la pacienii hipertensivi cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu pare s fie
asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

IIb

IECA= inhibitor de enzim de conversie; BCC=antagonist de calciu, TA= tensiune arterial, HTA=hipertensiune arterial, BAP= boala arteriala periferic;
IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.11 Hipertensiunea rezistent


Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent
Recomandri
Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verifice dac medicamentele existente n schema
terapeutic pluri-medicamentoas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest efect nu
exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1 blocantul de tip doxazosin ar trebui
luate n considerare dac nu exist contraindicaii.
n cazul ineficienei tratamentului medicamentos, procedurile invazive precum denervarea renal sau
stimularea baroreceptorilor pot fi luate n considerare.
Pn vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficiena i sigurana pe termen lung a denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor, se recomand ca aceste proceduri s fie efectuate numai de medici
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac doar n centre specializate pentru HTA.
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente adevrate, cu valori ale TAS 160
mmHg sau TAD 100 mmHg i cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA=tensiune arterial;TAS= tesiune arterial sistolic; TAD=tensiune arterial diastolic; HTA =
hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

6.12 Hipertensiunea malign


Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv definit clinic prin prezena TA foarte crescute asociat cu
afectare ischemic de organ int (retin, rinichi, inim
sau creier). Tratamentul se bazeaz pe medicamente care
pot fi administrate intravenos n perfuzie i titrate.
6.13 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este relativ frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice. Este

38

discutabil dac astfel de pacieni pot avea un beneficiu n


urma procedurilor intervenionale, n principal stentarea
percutanat a arterei renale. Tratamentul intervenional
nu este recomandat dac funcia renal s-a meninut constant timp de 6-12 luni i dac hipertensiunea poate fi
controlat printr-o schem medicamentoas acceptabil.
Displazia fibromuscular este mai frecvent la pacienii tineri, n special de sex feminin, cu HTA necontrolat, pentru care exist dovezi convingtoare (chiar dac provin
din studii fr lot control) n favoarea acestei intervenii.

Seciunea II: Hipertensiune arterial

7. Tratamentul factorilor de risc asociai


Tabelul de mai jos nsumeaz recomandrile privind medicaia hipolipemiant, terapia antiplachetar i tratamentul
hiperglicemiei la pacienii hipertensivi.
Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Recomandri
Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi cu risc mediu-nalt, avnd ca int o
valoare a LDL-colesterolului < 3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze statine pentru atingerea unei valori
int a LDL-colesterolului <1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este recomandat la pacienii hipertensivi cu
istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat
sau cu risc CV nalt, cu condiia ca TA s fie bine controlat
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care beneficiul i riscul
administrrii sunt echivalente
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea unei HbA1c < 7.0% sub tratament
antidiabetic
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a diabetului, comorbiditi multiple i cu risc
crescut, trebuie luat n considerare o valoare int a HbA1c < 7.5-8.0%

Clasaa

Nivelb

IIa

III

IIa

BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.

8. Urmrirea pacienilor hipertensivi i


ameliorarea controlului TA
Persoanele cu TA normal-nalt sau cu hipertensiune de
halat alb, chiar dac nu sunt tratate, necesit urmrire
regulat, cel puin o dat pe an, pentru msurarea TA n
cabinet dar i n afara acestuia, pentru evaluarea profilului
de risc CV i pentru a sublinia recomandrile referitoare la
schimbarea stilului de via.
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, pacienii trebuie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni pentru a
evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru a aprecia eventualele reacii adverse. De ndat ce inta a fost
atins, intervalul optim de urmrire este de cteva luni.

n funcie de organizarea local a sistemului de sntate,


vizitele ulterioare pot fi efectuate de personalul medical
mediu, precum asistenii medicali. Pentru pacienii stabili,
monitorizarea TA la domiciliu i comunicarea electronic
a acesteia ctre medic pot reprezenta alternative convenabile.
Se recomand evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimptomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
Aa cum este ilustrat n Figura 5, regresia afectrii organelor int n timpul tratamentului antihipertensiv reflect
scderea morbiditii i mortalitii CV indus de tratament, oferind astfel informaii valoroase despre gradul de
protecie al pacienilor sub strategia terapeutic adoptat
pentru acetia.

39

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Detectarea unor valori necontrolate ale TA impune ntotdeauna identificarea cauzelor apariiei acesteia, cum ar
fi: aderen sczut la tratament, hipertensiune de halat
alb persistent sau consumul de substane ce cresc TA.

Pentru mbuntirea controlului TA, trebuie aplicate


msuri adecvate, ns evitnd ineria terapeutic a medicului. Tabelul 15 red metodele de cretere a aderenei la
recomandrile medicale.

Tabelul 15. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile medicului


Metode care implic pacientul
Informarea pacientului i strategii motivaionale
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexea
Metode care implic tratamentul
Simplificarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging)
Metode care implic sistemul de sntate
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator)
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA
a
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale ngrijirilor mai simple, informaii, mementouri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe
farmaceutice.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar Dr. Elisabeta Bdil, efectuat de Dr. Cristina Grigore, Dr. Hanna Tewelde, Dr. Emma Tintea, Dr. Ana Maria
Daraban, Dr. Polixenia Stanciu, Dr. Oana Soare.

40

Seciunea III:
Managementul dislipidemiilor
1. Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor

41

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Capitolul 1
Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor*
Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) i Societii Europene de Ateroscleroz (EAS)
Alctuit cu contribuia special a:
Asociaiei Europene pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular

Preedinte - ESC:
eljko Reiner

University Hospital Centre Zagreb, School of


Medicine, University of Zagreb, alata 2, 10000
Zagreb, Croaia
Tel: +385 1 2368 729
Fax: +385 1 2379 922
E-mail: zreiner@kbc-zagreb.hr

Preedinte - EAS:
Alberico L. Catapano

Department of Pharmacological Science, University


of Milan, Via Balzaretti, 9, 20133 Milano, Italy
Tel: +39 02 5031 8302
Fax: +39 02 5031 8386
E-mail: Alberico.Catapano@unimi.it

Membrii Grupului de Lucru


Guy De Backer, Ghent, Belgia; Ian Graham, Dublin, Irlanda; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finlanda; Olov
Wiklund, Gothenburg, Suedia; Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Eduardo Alegria, Donostia, Spania; M.
John Chapman, Paris, Frana; Paul Durrington, Manchester, Marea Britanie; Serap Erdine, Istanbul, Turcia;
Julian Halcox, Cardiff, Marea Britanie; Richard Hobbs, Birmingham, Marea Britanie; John Kjekshus, Oslo,
Norvegia; Pasquale Perrone Filardi, Napoli, Italia; Gabriele Riccardi, Napoli, Italia; Robert F. Storey, Sheffield,
Marea Britanie; David Wood, Londra, Marea Britanie.
Alte entiti ESC care au participat la alctuirea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Hipertensiunea i Inima,
Tromboz, Circulaie Periferic, Patogeneza Aterosclerozei.
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijiri Cardiovasculare Primare, Imagistic Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale pentru valoroasa lor contribuie: Guy De Backer, Christian Funck-Brentano i Bogdan
A. Popescu.

*Adaptat din Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor (European Heart Journal 2011; 32:1769-1818
doi:10.1093/eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.)

43

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Tabelele urmtoare indic clasa de recomandare i nivelul de eviden utilizate n document.
Tabelul 1: Clasa de recomandare
Clasa de recomandare

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefica, utila, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/eficacitatea unui anume tratament
sau procedur.

Clasa IIa

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit prin dovezi/opinii.


Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri
poate fi duntor.

Clasa III

Tabelul 2: Nivelul de eviden


Nivel de eviden A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens de opnii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

n figurile 1-10 valorile echivalente aproximative ale CT sunt:


mmol/L

mg/dl

150

190

230

270

310

1. Introducere

1.2 Dislipidemiile

1.1 Importana problemei

Metabolismul lipidic poate fi afectat n diverse feluri ce


duc la modificarea funciei i/sau nivelurilor lipoproteinelor plasmatice. Astfel, dislipidemia, prin ea nsi i prin
interaciunea cu ali factori de risc cardiovascular (CV),
poate afecta evoluia aterosclerozei. Dislipidemiile acoper un spectru larg de anomalii lipidice unele avnd o mare importan n prevenia BCV.

Bolile cardiovasculare (BCV) cauzate de ateroscleroz i


tromboz arterial sunt principalele cauze de mortalitate
prematur i principalul determinant al speranei de via
ajustat la invaliditate (DALY) n Europa, fiind din ce n
ce mai frecvente n rile n curs de dezvoltare. n Uniunea European costurile economice ale BCV nsumeaz
anual ~192 miliarde euro sub form de costuri medicale
directe i indirecte.
Cauzele acestor BCV sunt multifactoriale. Exist factori
care nu pot fi modificai, precum vrsta i sexul masculin,
dar i factori care pot fi influenai precum fumatul, sedentarismul, obiceiuri alimentare nesntoase, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat de tip 2 i dislipidemiile.
Acest ghid abordeaz managementul dislipidemiilor ca o
parte esenial i integrant a preveniei BCV.

44

Creterea colesterolului total (CT) i a colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDL-C) sunt considerate
principalele inte de urmrit, n special datorit faptului c
aceste valori pot fi modificate prin schimbarea stilului de
via i prin terapii medicamentoase. Pe lng creterea
nivelurilor CT i LDL-C i alte cteva tipuri de dislipidemii
par s predispun prematur la BCV. De asemenea dislipidemiile pot avea o semnificaie diferit n anumite subgrupuri de pacieni din cauza predispoziiei genetice i/sau
comorbiditilor. Aceste situaii necesit o atenie special

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


pe lng managementul riscului CV total. Dislipidemiile
pot fi de asemenea legate de diferite boli (dislipidemii secundare) sau pot rezulta prin interaciunea dintre predispoziia genetic i factorii de mediu.

2. Riscul cardiovascular total


2.1 Estimarea riscului cardiovascular total
Toi pacienii trebuie clasificai nu doar n funcie de nivelul lipidelor plasmatice ci i n funcie de riscul CV total datorat coexistenei i interaciunii sinergice a diferiilor factori de risc, leziuni de organ sau boli preexistente. Aceast
clasificare se va efectua n funcie de diagramele de risc
derivate din studiile epidemiologice, precum diagramele
SCORE.
Deciziile asupra strategiilor de tratament (cum i cnd se

vor introduce alte medicamente n anumite afeciuni de


genul hipertensiunii arteriale) depind de nivelul iniial de
risc.
Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu i
poate fi evaluat prin diferite metode, majoritatea bazate
pe date epidemiologice din studii de tip cohort. Toate
modelele au avantaje i dezavantaje. Stratificarea pe diferite nivele de risc CV total este arbitrar, dar datorit simplitii, recomandat. Utilizarea unei singure diagrame
este foarte popular, ns chiar dac se menine utilizarea
acestora n ghidurile actuale de practic medical, se recomand alegerea algoritmului care estimeaz cu cea
mai mare acuratee riscul CV, de la caz la caz (vezi www.
heartscore.org).
Riscul CV total estimat prin modelul SCORE exprim riscul
absolut de a dezvolta n urmtorii 10 ani un prim eveniment CV fatal (Figurile 1-10).

Cum trebuie utilizate diagramele de estimare a riscului


Diagramele cu risc sczut trebuie folosite n Belgia, Frana, Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elveia i Portugalia i de asemenea n ri care au demonstrat recent o scdere substanial a ratelor de mortalitate CV (vezi
www.ehnheart.org (statistici BCV) pentru date recente de mortalitate). Diagramele cu risc crescut trebuie
folosite n toate celelalte ri ale Europei. Reinei c unele ri au realizat recalibrri naionale pentru a ajusta
tendinele n timp ale mortalitii i distribuiei factorilor de risc. Este probabil ca astfel de diagrame s prezic
mai corect nivelul de risc.
Pentru a estima riscul pe 10 ani de deces prin BCV al unei persoane cutai n tabel sexul, statusul de fumtor
i vrsta. Gsii n tabel celula cea mai apropiat de tensiunea arterial i CT al persoanei. Riscul trebuie ajustat
superior pentru persoanele care se apropie de urmtoarea categorie de vrst.
Persoanele cu risc sczut trebuie sftuite s-i menin statusul de risc sczut. Dei nu exist un prag universal
valabil, intensitatea indicaiilor trebuie s creasc odat cu riscul.
Riscurile relative pot fi neateptat de mari la persoanele tinere, chiar dac riscul absolut este sczut. Diagrama de
risc relativ (Figura 11) poate ajuta la identificarea i consilierea unor astfel de persoane.
Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, inndu-se cont c reducerea riscului nu se produce imediat i c studiile randomizate controlate estimeaz mai bine beneficiile. Cei care renun
la fumat n general i njumtesc riscul.
Prezena factorilor de risc adiionali crete riscul (precum HDL-C sczut, TG crescute).

45

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

Figura 1 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc crescut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

46

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

Figura 2 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc sczut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.

47

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

48

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

49

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

50

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

51

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

52

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


O situaie particular se refer la populaia tnr cu un
nivel crescut de factori de risc; un risc absolut sczut poate
masca un risc relativ foarte crescut necesitnd optimizarea stilului de via. Astfel, diagramele riscului relativ au
fost adugate diagramelor de risc absolut, pentru a evi-

denia faptul c, la populaia tnr, modificarea stilului


de via poate reduce substanial att riscul relativ, precum i creterea riscului absolut care apare odat cu mbtrnirea (Figura 11).

De asemenea, riscul va fi mai mare dect cel indicat n diagrame la:


Persoanele defavorizate social; defavorizarea aduce cu sine numeroi ali factori de risc.
Persoanele sedentare i cele cu obezitate central; aceste caracteristici determin multe alte aspecte ale riscului
enumerate mai jos.
Persoanele cu diabet zahrat: revizuirea bazei de date SCORE arat c cei cu diabet zaharat cunoscut au un risc
mult mai mare; de cinci ori mai mare la femei i de trei ori mai mare la brbai.
Persoanele cu HDL-C sau apolipoprotein A1 (apo A1) sczute, TG, fibrinogen, homocistein, apolipoprotein
B (apo B) i lipoproteina(a) [Lp(a)] crescute, hipercolesterolemie familial (FH) sau hs-CRP crescut, au un nivel
al riscului crescut la ambele sexe, la toate grupele de vrst i la toate nivelurile de risc.
Persoanele asimptomatice cu dovezi preclinice de ateroscleroz, de exemplu cu plci ateromatoase prezente
sau cu creterea grosimii intim-medie carotidiene (GIMC) la ecografia carotidian.
Cei la care funcia renal este afectat.
Cei cu istoric familial de BCV prematur, considerat a crete riscul de 1,7 ori la femei i 2,0 ori la brbai.
n schimb, riscul poate fi mai mic dect cel indicat la cei cu niveluri foarte mari ale HDL-C sau cu istoric familial
de longevitate.

Limite
Diagramele ajut la evaluarea i managementul riscului dar trebuie interpretate n lumina cunotiinelor i
experienei clinicianului i a probabilitii BCV pre-test a pacientului.
Riscul va fi supraestimat n rile cu o mortalitate prin BCV n scdere i subestimat n rile n care mortalitatea
este n cretere.
La orice vrst estimarea de risc este mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest lucru poate fi neltor,
avnd n vedere c n cele din urm cel puin la fel de multe femei ca i brbai mor din cauza BCV. Privirea atent a diagramelor indic faptul c riscul este mai degrab deplasat la femei, o femeie de 60 de ani
asemnndu-se cu un brbat de 50 de ani n ceea ce privete riscul.

2.2 Nivelurile de risc


Estimarea riscului CV total este parte a unui continuu. Valorile limit utilizate pentru a defini riscul crescut sunt n
parte arbitrare i se bazeaz pe nivelurile de risc la care
beneficiul este evident n studiile clinice. n practica clinic
trebuie luate n considerare problemele practice legate
de asistena medical i sistemele de asigurare locale.
Nu trebuie identificai i tratai doar cei cu risc crescut; cei
cu risc moderat trebuie de asemenea s primeasc un
sfat avizat privind modificarea stilului de via iar n unele cazuri va fi nevoie de terapie medicamentoas pentru
controlul lipidelor plasmatice.
La aceti subieci trebuie s facem tot ceea ce putem pentru a:
Preveni creterea suplimentar a riscului CV total,
Crete contientizarea pericolului riscului CV,
mbuntii comunicarea riscului,
Promova eforturile de prevenie primar.

Persoanele cu risc sczut trebuie ajutate s-i menin


acest status. Astfel, intensitatea msurilor de prevenie trebuie individualizate la riscul CV total al pacientului.
Avnd n vedere aceste considerente se pot propune urmtoarele niveluri de risc CV total:
1) Risc foarte crescut
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
BCV documentat prin testare invaziv sau non-invaziv (precum angiografie coronarian, imagistic nuclear, ecocardiografie de stres, plci carotidiene la
ecografie), infarct miocardic (IM) anterior, SCA, revascularizare coronarian [intervenie coronarian percutan (PCI), bypass coronarian (CABG)] i alte proceduri de revascularizare arterial, accident vascular
cerebral ischemic, BAP.
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pacieni cu diabet
zaharat de tip 1 i afectare de organ int (precum
microalbuminurie).
53

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Pacienii cu BCR moderat sau sever [rata filtrrii glomerulare (RFG) <60 mL/min/1,73 m2].
Un risc SCORE calculat pe 10 ani 10%.
2) Risc crescut
Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
Persoane cu un factor de risc mult crescut precum dislipidemia familial i hipertensiunea sever.
Un risc SCORE de BCV fatal pe 10 ani ntre 5% i 10%.

3) Risc moderat
Se consider c subiecii au un risc moderat atunci cnd
SCORE pe 10 ani este 1% i <5% . Muli subieci de vrst
mijlocie aparin acestei categorii de risc. Acest risc este
modulat suplimentar de un istoric familial de BCV prematur, obezitate abdominal, gradul activitii fizice, HDL-C,
TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocisteina, apo B i clasa
social.
4) Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic persoanelor cu SCORE
<1%.
n Tabelul 3 sunt prezentate diverse strategii intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C.

54

I/C

Modificarea stilului de via

I/C

Modificarea stilului de via,


luai n considerare terapia
medicamentoas*

IIa/A

Modificarea stilului de via,


luai n considerare terapia
medicamentoas*

IIa/A

Clasaa/ Nivelulb

1 pn la <5

Clasaa/ Nivelulb

5 pn la <10 sau
risc crescut

Clasaa/ Nivelulb

10 sau risc foarte


crescut

Clasaa/ Nivelulb

IIa/A

Modificarea stilului de via


i terapie medicamentoas
imediat

IIa/A

Modificarea stilului de via,


luai n considerare terapia
medicamentoas*

I/C

Modificarea stilului de via

I/C

Fr intervenie pe lipide

70 pn la <100mg/dL;
1,8 pn la <2,5mmol/L

I/A

Modificarea stilului de via i terapie medicamentoas imediat

IIa/A

Modificarea stilului de via i terapie medicamentoas imediat

I/A

Modificarea stilului de via


i terapie medicamentoas
imediat

Modificarea stilului de via


i terapie medicamentoas
imediat
I/A

I/A

Modificarea stilului de via


i terapie medicamentoas
imediat

Modificarea stilului de via


i terapie medicamentoas
imediat
I/A

I/A

IIa/A

Modificarea stilului de via,


se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile LDL-C nu sunt controlate
astfel.

Modificarea stilului de via,


se ia n considerare terapia
medicamentoas dac
nivelurile LDL-C nu sunt
controlate astfel.

Modificarea stilului de via,


se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile
LDL-C nu sunt controlate astfel.
IIa/A

IIa/A

Modificarea stilului de via,


se ia n considerare terapia
medicamentoas dac nivelurile LDL-C nu sunt controlate
astfel.

>190 mg/dL
>4,9 mmol/L

I/C

Modificarea stilului de via

155 pn la <190mg/
dL;
4 pn la <4,9mmol/L

I/C

Modificarea stilului de via

100 pn la <155 mg/dL;


2,5 pn la <4mmol/L

Nivelurile LDL-C

*La pacienii cu IM terapia cu statine trebuie luat n considerare indiferent de nivelul LDL-C.
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi.
CV = cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); IM = infarct miocardic.

Fr intervenie pe lipide

<70 mg/dL;
<1,8 mmol/L

<1

Riscul CV total
(SCORE) %

Tabelul 3: Strategiile intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

55

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

3.Evaluarea parametrilor de laborator privind lipidele i apolipoproteinele


Tabelul 4: Recomandrile pentru evaluarea profilului lipidic necesar stabilirii riscului CV total
Afeciunea

Clasaa

Nivelulb

BCV demonstrat

Hipertensiune

IMC 30 kg/m sau circumferina taliei 94 cm (90 cm ) la brbai, 80 cm la femei

Cei cu istoric familial de BCV prematur

Boal inflamatorie cronic

Boal cronic de rinichi

Istoric familial de dislipidemie familial

IIb

Evaluarea profilului lipidic este indicat subiecilor cu:


Diabet zaharat de tip 2

Fumtori
2

Evaluarea profilului lipidic poate fi luat n considerare la brbaii >40 i femeile >50 de ani
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Pentru brbaii asiatici.
IMC = indicele de mas corporal; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular.

Pentru aceste dozri majoritatea metodelor disponibile comercial sunt bine standardizate. Progresele metodologice pot determina modificari ale valorilor, n special la pacienii cu niveluri anormal de mari ale lipidelor sau n prezena unor proteine care pot interaciona cu metoda. Progresele recente
n chimia uscat au fcut posibil analizarea pe loc a lipidelor n practica clinic. Dintre metodele disponibile, trebuie folosite oricnd posibil doar cele
certificate i bine standardizate.

Tabelul 5: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare screeningului pentru riscul BCV
Clasaa

Nivelulb

CT este recomandat pentru estimarea riscului CV total prin intermediul sistemului SCORE.

LDL-C este recomandat ca dozarea lipidic primar pentru screening i estimarea riscului.

TG adaug informaii privind riscul i este indicat pentru estimarea riscului.

HDL-C este un factor de risc puternic i este recomandat pentru estimarea riscului.

Non-HDL-C trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet,
SMet sau BCR.

IIa

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.

IIa

Apo B trebuie considerat marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BCR.

IIa

Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi recomandat ca
analiz alternativ pentru screening-ul riscului.

IIb

Raportul non-HDL-C/HDL-C poate fi recomandat ca analiz alternativ pentru screening-ul riscului.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein;
SMet = sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

56

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 6: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare caracterizrii dislipidemiilor nainte de tratament
Clasaa

Nivelulb

LDL-C este recomandat ca analiza lipidic primar.

TG adaug informaii la risc i este indicat pentru diagnostic i alegerea tratamentului.

Se recomand ca HDL-C s fie dozat nainte de tratament.

Non-HDL-C trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a


dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.

IIa

Apo B trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.

IIa

Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.

IIa

CT poate fi luat n considerare dar de obicei nu este suficient pentru caracterizarea dislipidemiei naintea
iniierii tratamentului.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein; SMet
= sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride

Tabelul 7: Recomandrile pentru determinrile lipidice ca inte terapeutice n prevenia BCV


Clasaa

Nivelulb

CT trebuie luat n considerare ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri.

IIa

TG trebuie dozate n timpul tratamentului dislipidemiilor cu niveluri mari ale TG.

IIa

Non-HDL-C ar trebui luat n considerare ca int secundar n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BRC.

IIa

Apo B ar trebui considerat int terapeutic secundar.

IIa

HDL-C nu este recomandat ca int terapeutic.

III

Raporturile apo B/apo A1 i non-HDL-C/HDL-C nu sunt recomandate ca inte terapeutice.

III

Recomandri
LDL-C este recomandat ca int terapeutic.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Referine.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); SMet = sindrom
metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.

4.intele terapeutice
intele terapeutice ale dislipidemiei se bazeaz n primul
rnd pe rezultatele studiilor clinice. n aproape toate studiile cu hipolipemiante nivelul LDL-C a fost utilizat ca un
indicator al rspunsului la tratament. De aceea LDL-C rmne principala int terapeutic n majoritatea strategiilor de management al dislipidemiei.

57

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 8: Recomandrile pentru valorile-int terapeutice ale LDL-C
Clasaa

Nivelulb

La pacienii cu risc CV MARE (un singur factor de risc mult crescut, nivel SCORE 5 dar <10%) trebuie
luat n cosiderare o int LDL-C <2,5 mmol/L (sub ~100 mg/dL).

IIa

La subiecii cu risc MODERAT (nivel SCORE >1 dar <5%) trebuie luat n considerare o int LDL-C <3,0
mmol/L (sub ~115 mg/dL).

IIa

Recomandri
La pacienii cu risc CV FOARTE MARE (BCV demonstrat, diabet de tip 2, diabet de tip 1 cu afectare de
organ int, BCR moderat sau sever sau nivel SCORE 10%) inta LDL-C este <1,8 mmol/L (sub ~70
mg/dL) i/sau reducere a LDL-C cu 50% atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
Dac se utilizeaz non-HDL-C, intele trebuie s fie <2,6 mmol/L (sub 100 mg/dL) i <3,3 mmol/L (sub 130 mg/dL) la cei cu risc CV total foarte nalt
i respectiv nalt (clasa IIa B)
Dac apo B este disponibil, intele sunt <80 mg/dL i <100 mg/dL la cei cu risc CV total foarte nalt i respectiv nalt (clasa IIa B).

5. Modificrile stilului de via pentru


mbuntirea profilului lipidelor
plasmatice
Majoritatea dovezilor care leag nutriia de BCV, se bazeaz pe studii observaionale i pe investigaii ale efectelor
modificrii dietei asupra valorilor lipidice. Exist dovezi pu-

58

ternice care arat c factorii dietetici pot influena aterogeneza direct sau prin intermediul factorilor tradiionali
de risc precum nivelul lipidelor, tensiunea arterial sau
nivelul glucozei. Influena modificrilor stilului de via i a
alimentelor funcionale asupra lipoproteinelor este rezumat n Tabelul 9.

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 9: Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelurilor lipidelor
Magnitudinea
efectului

Nivelul de
eviden

Reducerea grsimilor saturate din alimentaie

+++

Reducerea grsimilor trans din alimentaie

+++

Creterea fibrelor n alimentaie

++

Reducerea colesterolului din alimentaie

++

+++

Reducerea greutii corporale excesive

Consumul de produse cu proteine din soia

Creterea activitii fizice curente

Consumul de suplimente de orez cu drojdie roie

Consumul de suplimente cu policosanoli

Rreducerea greutii corporale excesive

+++

Reducerea aportului de alcool

+++

Reducerea aportului de mono- i dizaharide

+++

Creterea activitii fizice curente

++

Reducerea cantitii totale de carbohidrai din alimentaie

++

Consumul de suplimente cu grsimi polinesaturate n-3

++

Reducerea grsimilor trans din alimentaie

+++

Creterea activitii fizice curente

+++

Reducerea greutii corporale excesive

++

Reducerea carbohidrailor din alimentaie i nlocuirea lor cu grsimi nesaturate

++

Consumul moderat de alcool

++

Dintre alimentele cu coninut crescut de carbohidrai se recomand consumul celor cu


indice glicemic redus i coninut crescut de fibre

ntreruperea fumatului

Reducerea aportului de mono- i dizaharide

Modificrile stilului de via care reduc nivelurile CT i LDL-C

Consumul de alimente funcionale mbogite cu fitosteroli

Modificrile stilului de via care reduc nivelul TG

nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- sau polinesaturate


Modificrile stilului de via care cresc nivelul HDL-C

+++ = consens general privind efectele asupra nivelurilor lipidelor.


++ = efecte mai puin pronunate asupra nivelurilor lipidelor; majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea eficacitii.
+ = dovezi contradictorii; eficacitatea este mai puin bine stabilit prin dovezi/opinii.
- = ineficace i/sau incertitudini privind sigurana.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas);
TG = trigliceride.

59

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Controlul greutii corporale reprezint una din cele mai
mari probleme ale societii occidentale. Scderea moderat n greutate i exerciiile fizice regulate de intensitate
moderat sunt foarte eficace n prevenirea diabetului zaharat de tip 2 i n ameliorarea tuturor anomaliilor meta-

bolice i a factorilor de risc CV grupai mpreun cu rezistena la insulin i adesea asociai cu adipozitatea abdominal. Activitatea fizic trebuie ncurajat, recomandndu-se excerciii fizice regulate cu durata de cel puin 30
min/zi, n fiecare zi.

Tabelul 10: Definiia obezitii de tip central


Circumferina taliei
Caucazieni (europoizi)

Brbai 94 cm; femei 80 cm

Sud-asiatici, chinezi, japonezi

Brbai 90 cm; femei 80 cm

Nativi din America central i de sud

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile


pentru sud-asiatici

Africani sub-saharieni

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile


pentru europeni

Populaii est-mediteraneene i din Orientul apropiat (arabi)

Pn la apariia unor date specifice utilizai recomandrile


pentru europeni

Tabelul 11: Recomandrile de diet pentru scderea CT i a LDL-C


De preferat

Utilizate cu moderaie
Pine rafinat, orez i paste,
biscuii, fulgi de porumb

Doar ocazional, n cantiti


limitate
Produse de patiserie, brioe,
plcint, croissante

Cereale

Cereale integrale

Zarzavaturi

Zarzavaturi crude sau gtite

Legume

Toate (inclusiv soia i proteine din soia)

Fructe

Fructe proaspete sau congelate

Fructe uscate, jeleu, gem, fructe


conservate, erbet, ngheat
pe b

Dulciuri i ndulcitori

ndulcitori non-calorici

Zaharoz, miere, fructoz,


glucoz, ciocolat, bomboane

Prjituri, ngheat

Carne i pete

Pete slab sau gras, psri


fr piele

Carne slab de vac, miel, porc


sau viel, fructe de mare, scoici

Crnai, salam, bacon, coaste,


cremwurti, organe

Produse lactate i ou

Lapte i iaurt degresat, albu

Lapte semidegresat, brnz i


alte lactate cu coninut redus de
grsimi

Brnz obinuit, smntn,


glbenu, lapte sau iaurt integral

Grsimi pentru gtit


i sosuri

Oet, ketchup, mutar, sosuri


fr grsime

Uleiuri vegetale, margarine moi,


sosuri de salat, maionez

Unt, margarin solid, grsimi


trans, ulei de palmier sau cocos; untur, slnin, sosuri cu
glbenu

Toate

Nuci de cocos

Prjire n timp foarte redus (stirfrying), gtire la cuptor

Prjit

Nuci/semine
Procedee culinare

Pe grtar, fiert, la abur

LDL-C = LDL colesterol; CT = colesterol total.

60

Zarzavaturi preparate cu unt sau


smntn

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 12: Rezumatul modificrilor stilului de via i alegerii alimentelor sntoase pentru
managementul riscului cardiovascular total
Recomandrile dietetice trebuie s in cont ntotdeauna de obiceiurile alimentare locale; totui, trebuie promovat interesul
pentru alimentele sntoase din alte culturi.
Trebuie consumat o larg varietate de alimente. Aportul energetic trebuie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea i
obezitatea.
Trebuie ncurajat consumul de fructe, zarzavaturi, legume, nuci, cereale i pine integral, pete (n special gras).
Grsimile saturate trebuie nlocuite cu alimentele de mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din surse vegetale
pentru a reduce aportul energetic provenit din grsimi totale la <35% din totalul energetic, cel din grsimi saturate la <7% din
totalul energetic, cel din grsimi trans la <1% din totalul energetic i colesterolul din dieta la <300 mg/zi.
Aportul de sare trebuie redus sub 5 g/zi prin evitarea srii de mas i limitarea folosirii srii la gtit precum i prin folosirea de
alimente proaspete sau congelate fr sare; multe alimente procesate, inclusiv pinea, sunt bogate n sare.
Pentru cei care consum buturi alcoolice, se recomand moderaia (<10-20 g/zi pentru femei i <20-30 g/zi pentru brbai)
iar pacienii cu hipertrigliceridemie (HTG) trebuie s ntrerup consumul.
Aportul de buturi i alimente la care s-a adugat zahr, n special buturile rcoritoare, trebuie limitat, n special la pacienii
cu HTG.
Activitatea fizic trebuie ncurajat, intindu-se exerciii fizice regulate cu durata de minim 30 minute/zi, n fiecare zi.
Utilizarea i expunerea la tutun trebuie evitat.

Toate persoanele trebuie s primeasc sfaturi privind modificrile stilului de via care duc la scderea riscului CV.
Subiecii cu risc crescut, n special cei cu dislipidemie, trebuie, n msura posibilului, s primeasc recomandri alimentare specializate.

n general, nu exist dovezi pentru alimentele funcionale;


principalul obstacol este absena studiilor intervenionale
bazate pe diet de durat suficient pentru a fi relevante
evoluiei naturale a dislipidemiei i BCV.

Pentru ameliorarea dislipidemiilor au fost create strategii


nutriionale inovatoare; ele se bazeaz fie pe nlocuirea
unor componente alimentare cu risc, fie prin ncurajarea
consumului anumitor alimente funcionale sntoase
i/sau suplimente alimentare; aceste aa-numite nutraceutice pot fi utilizate fie ca alternative, fie n plus la agenii
medicamentoi hipolipemiani.

6. Medicamentele utilizate pentru


tratamentul hipercolesterolemiei

Fundamentarea efectelor medicale relevante pentru fiecare aliment trebuie s se bazeze pe rezultate provenind
din studii intervenionale pe oameni, rezultate care s
confirme presupusele aciuni.

Dislipidemia secundar poate avea diferite cauze; naintea iniierii tratamentului trebuie luat n considerare posibilitatea ca hipercolesterolemia s fie secundar (Tabelul
13). Statinele reduc substanial CT si LDL-C, dar i morbiditatea i mortalitatea CV att n cadrul preveniei primare,
ct i n cadrul preveniei secundare. Statinele trebuie s
fie medicamentele de elecie n tratamentul hipercolesterolemiei.

Tabelul 13: Exemple de cauze secundare de hipercolesterolemie


Hipotiroidie

Anorexie nervoas

Sindrom nefrotic

Ageni imunosupresori

Sarcin

Corticosteroizi

Sindrom Cushing

Strategii generale:
Evaluarea riscului CV total al subiectului
Implicarea pacientului n deciziile privind managementul riscului CV
Identificarea valorii-int a LDL-C pentru nivelul respectiv de risc
Calcularea reducerii procentuale a LDL-C necesar
pentru obinerea acestui obiectiv

Alegerea unei statine care, n medie, poate asigura


aceast reducere
Deoarece rspunsul la terapia cu statine este variabil,
creterea dozei pentru obinerea valorii-int este obligatorie
Dac statina nu poate determina atingerea obiectivului, se iau n considerare combinaiile medicamentoase.
61

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

7. O abordare practic pentru a ajunge


la valorile int ale LDL-C
Abordarea propus necesit estimarea distanei fa de
int, lucru care poate fi uor obinut prin folosirea Tabelului 14. Odat stabilit obiectivul, poate fi determinat efec-

tul mediu al utilizrii statinelor, precum i individualizarea


agentului farmacologic ce poate duce la atingerea intei.
Trebuie luat n considerare intolerana la statine, condiiile clinice ale pacientului i interaciunile posibile cu medicaia concomitent.

Tabelul 14: Reducerea procentual a LDL-C necesit atingerea unor inte, n funcie de valoarea de pornire
% de reducere pentru atingerea LDL-C int

LDL-C de pornire
~mg/dl

<1,8 mmol/L
(~70 mg/dL)

<2,5 mmol/L
(~100 mg/dL)

<3 mmol/L
(~115 mg/dL)

>240

>70

>60

>55

5,2-6,2

200-240

65-70

50-60

40-55

4,4-5,2

170-200

60-65

40-50

30-45

3,9-4,4

150-170

55-60

35-40

25-30

3,4-3,9

130-150

45-55

25-35

10-25

2,9-3,4

110-130

35-45

10-25

<10

2,3-2,9

90-110

22-35

<10

1,8-2,3

70-90

<22

Mmol/L
>6,2

62

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 15: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al hipercolesterolemiei
Recomandri

Clasaa

Nivelulb

n cazul intoleranei la statine, trebuie luate n considerare rinile chelatoare de acizi biliari sau
acidul nicotinic

IIa

Un inbibitor al absorbiei colesterolului, n monoterapie sau n terapie combinat cu rinile


chelatoare de acizi biliari sau acidul nicotinic, poate fi de asemenea luat n considerare n caz de
intoleran la statine

IIb

Dac nu se obine nivelul-int, poate fi luat n considerare combinaia unei statine cu un inhibitor
al absorbiei colesterolului sau o rin chelatoare de acizi biliari sau acid nicotinic

IIb

Prescrierea statinei pn la doza maxim recomandat sau doza maxim tolerat pentru obinerea
nivelului-int

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

8.Medicamentele utilizate pentru


tratamentul hipertrigliceridemiei
Hipertrigliceridemia este de asemenea considerat un
factor de risc pentru BCV. naintea iniierii terapiei, trebuie
luate n considerare cauze secundare.

Tabelul 16: Cauze posibile de HTG


Predispoziie genetic
Obezitate
Diabet zaharat tip 2
Consum de alcool
Diet bogat n glucide simple
Boal renal
Hipotiroidie
Sarcin (fiziologic concetraia de TG se dubleaz n timpul trimestrului al treilea)
Afeciuni autoimune, precum paraproteinemii sau LES
Numeroase medicamente, incluznd:
Corticosteroizi
Estrogeni, n special cei administrai oral
Tamoxifen
Antihipertensive: blocante -adrenergice (cu excepia carvedilol), tiazide
Isotretinoin
Rini chelatoare de acizi biliari
Ciclosporin
Regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze)
Medicamente antipsihotice: fenotiazine, antipsihotice de generaia a doua
HTG = hipertrigliceridemie; LES = lupus eritematos sistemic; TG = trigliceride

63

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 17: Recomandri pentru tratamentul farmacologic al HTG
Clasaa

Nivelulb

IIa

niacin + laropiprant

IIa

acizi grai n-3

IIa

statin + acid nicotinic*

IIa

statin + fibrat*

IIa

IIb

Recomandri
La subiecii cu risc CV total crescut avnd TG >2,3 mmol/L (mai mult de ~200 mg/dl) care nu poate
fi sczut prin msuri de schimbare a stilului de via, tratamentul HTG se va face cu urmtoarele
medicamente:
se recomand: fibraii
ar trebui considerat: niacina

poate fi considerat: combinaii cu acizi grai n-3


a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
* Dovezi privind efectul hipolipemiant suplimentar, comparativ cu monoterapia
Dovezile privind prevenia BCV utiliznd terapia combinat sunt n general limitate
BCV = boal cardiovascular; HTG = hipertrigliceridemie

9. Medicamentele care influeneaz


lipoproteinele cu densitate nalt (HDL)
Deoarece nivelurile sczute de HDL-C constituie un factor predictiv puternic, independent i invers al riscului de

apariie prematur a aterosclerozei i BCV, creterea HDLC poate fi considerat ca int secundar i opional la
pacienii cu dislipidemii.

Tabelul 18: Recomandri dac se ia n considerare tratamentul HDL-C sczut


Clasaa

Nivelulb

Niacina este n prezent medicamentul cel mai eficient pentru creterea HDL-C i trebuie luat n considerare.

IIa

Statinele i fibraii cresc HDL-C n msur similar i aceste medicamente pot fi luate n considerare.

IIb

Eficacitatea fibrailor pentru creterea HDL-C poate fi atenuat la persoanele cu diabet zaharat tip 2.

IIb

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)

Dislipidemiile mixte se ntlnesc deseori n practica medical fiind astfel important utilizarea terapiei combinate
pentru controlul acestora (Tabelul 19).

Tabelul 19: Rezumatul eficacitii combinaiilor medicamentoase pentru managementul dislipidemiilor mixte
n dislipidemia mixt, pe lng scderea LDL-C cu ajutorul unei statine mai poate fi obinut i scderea TG ct i creterea
HDL-C. De aceea combinarea unei statine cu niacina poate fi luat n considerare, dar efectul advers (de tip nroire a feei)
poate influena compliana.
Combinaia statinelor cu fibraii poate fi de asemenea luat n considerare, cu monitorizarea miopatiei, dar combinaia cu
gemfibrozil trebuie evitat.
Dac TG nu sunt controlate cu statine sau fibrai, prescrierea acizilor grai n-3 poate fi luat n considerare pentru scderea
suplimentar a TG, iar aceste combinaii sunt sigure i bine tolerate.
HDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; TG = trigliceride

64

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

10. Managementul dislipidemiilor in diferite contexte clinice


Tabelul 20: Criteriile de diagnostic pentru diagnosticul clinic al HeFH conform MedPed i OMS
Criteriile

Antecedentele familiale

Antecedente clinice

Examenul clinic

LDL-C

Scorul

Rud de gradul nti cu BC prematur* i/sau rud de gradul nti cu


LDL-C > percentila 95

Rud de gradul nti cu Tx i/sau copii <18 ani cu LDL-C >percentila 95

Pacientul are BC prematur*

Pacientul are boal cerebrovascular/vascular periferic prematur

Tx

Arc cornean sub vrsta de 45 de ani

>8,5 mmol/l (peste ~330 mg/dl)

6,5-8,4 mmol/l (~250-329 mg/dl)

5,0-6,4 mmol/l (~190-249 mg/dl)

4,0-4,9 mmol/l (~155-189 mg/dl)

FH cert

Scor >8

FH probabil

Scor 6-8

FH posibil

Scor 3-5

Fr diagnostic

Scor <3

* BC sau BCV prematur: brbai sub 55 ani, femei sub 60 ani.


BC = boal coronarian; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemie familial); HeFH = hipercolesterolemie familial heterozigot; LDL-C
= low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Tx = xantoame tendinoase; OMS = Organizaia Mondial a
Sntii.

10.1 Dislipidemii familiale


Nivelurile lipidelor plasmatice sunt, ntr-o foarte mare msur determinate de factori genetici. n formele extreme,
acestea se manifest prin hiperlipidemie familial. Cnd se

suspecteaz o form genetic este recomandat ndrumarea spre o clinic de specialitate. Cea mai sever form
de dislipidemie familial este hipercolesterolemia familial
(FH), criteriile de diagnostic i tratament fiind prezentate
n Tabelele 20 i 21.

65

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 21: Recomandri pentru identificarea i tratamentul pacienilor cu HeFH
Clasaa

Nivelulb

FH este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 de ani la brbai sau <60 de ani la femei, la
subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu FH cunoscut n familie.

Este recomandat confirmarea diagnosticului prin criterii clinice sau ori de cte ori resursele sunt
disponibile prin analiza ADN.

Screening-ul familial este indicat atunci cnd este diagnosticat un pacient cu HeFH; dac sunt disponibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub forma unui screening n cascad.

n HeFH se recomand statine n doz mare i, ori de cte ori este necesar, n combinaie cu inhibitorii absorbiei colesterolului i/sau o rin chelatoare de acizi biliari.

n cazul copiilor prinilor cu FH se recomand ca acetia:


s fie diagnosticai ct mai curnd posibil
s fie educai pentru adoptarea unei diete adecvate
s primeasc tratament farmacologic n ultima parte a copilriei sau n adolescen.

Copiii cu HoFH necesit atenie special deja din primul an de via.

IIa

Recomandri

Tratamentul are ca obiectiv obinerea valorilor-int ale LDL-C la subiecii cu risc nalt (<2,5 mmol/l,
sub ~100 mg/dl) sau n prezena BCV la subiecii cu risc foarte crescut (<1,8 mmol/l, sub ~70 mg/
dl). Dac valorile-int nu se pot obine, trebuie luat n considerare scderea maxim a LDL-C utiliznd combinaiile medicamentoase adecvate n dozele tolerate.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boala cardiovascular; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial); HeFH =
heterozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial heterozigot); HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial homozigot); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

Managementul HeFH nu presupune doar consiliere privind un stil de via sntos i prescrierea medicamentelor hipolipemiante, ci implic deasemenea asigurarea c
pacienii au acces prompt la investigaiile pentru detectarea prezenei bolii aterotrombotice semnificative.

10.2 Femeile
Tratamentul hipolipemiant se adreseaz n aceeai msur brbailor i femeilor.

Tabelul 22: Managementul dislipidemiei la femei


Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenia primar a BC la femeile cu risc crescut.
Statinele sunt recomandate pentru prevenia secundar la femei cu aceleai indicaii i valori-int ca la brbai.
Medicamentele hipolipemiante nu trebuie administrate dac se planific o sarcin, n timpul sarcinii sau n timpul perioadei de
alptare.
BC = boal coronarian.

10.3 Vrstnicii
Persoanele vrstnice sunt un grup cu risc CV crescut, care
pot beneficia n mod semnificativ de terapie hipolipemiant pentru reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare.

66

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 23. Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la vrstnici
Clasaa

Nivelulb

Tratamentul cu statine este recomandat la pacienii vrstnici cu BCV cunoscut n aceeai manier ca la
pacienii tineri.

Deoarece persoanele vrstnice au frecvent comorbiditi i farmacocinetic modificat, se recomand


iniierea medicaiei hipolipemiante n doz mic i apoi creterea dozelor cu precauie pentru obinerea
nivelurilor-int ale lipidelor care sunt aceleai ca i la subiecii tineri.

IIb

Recomandri

Terapia cu statine poate fi considerat la subiecii vrstnici fr BCV, n special n prezena a cel puin
unui alt factor de risc CV n afara vrstei.
a = Clasa de recomandare.
b = Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular.

10.4 Sindromul metabolic i diabetul zaharat


Persoanele cu sindrom metabolic i n special cei care au
diabet zaharat de tip 2 au un risc de BCV mai mare de-

ct populaia general. Profilul lipidic anormal precede cu


muli ani diabetul zaharat de tip 2 i este frecvent la cei
cu obezitate central, sindrom metabolic i diabet zaharat
tip 2.

Tabelul 24: Rezumatul dislipidemiei n SMet i n diabetul zaharat tip 2


Dislipidemia din SMet reprezint un grup de anomalii ale lipidelor i lipoproteinelor, incluznd creterea TG bazale i
postprandiale, a apo B1 i a LDL mici i dense, precum i scderea HDL-C i a apoA1.
Non-HDL-C sau apo B sunt markeri-surogat utili pentru identificarea TRL i sunt obiective secundare ale tratamentului.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (sub ~130 mg/dl) sau apo B <100 mg/dl sunt inte de dorit.
Circumferina abdominal crescut i TG crescute par s fie un instrument simplu de identificare a subiecilor cu risc crescut
de SMet.
Dislipidemia aterogen este un factor de risc major pentru BCV la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
apo = apolipoprotein; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt);
LDL = low-density lipoprotein (lipoproteine cu densitate joas); SMet = sindrom metabolic; TG = trigliceride; TRL = trigyceride-rich lipoproteins (lipoproteine bogate n trigliceride).

Tabelul 25: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n diabetul zaharat


Clasaa

Nivelulb

La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale, scderea LDL-C
(minimum 30%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune terapeutic (eventual combinaii medicamentoase) este recomandat indiferent de concentraia iniial a LDL-C.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BRC i la cei fr BCV care au vrsta peste 40 de ani i
unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de organ int, valoarea-int
recomandat pentru LDL-C este <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl), iar valoarea-int secundar pentru nonHDL-C este <2,6 mmol/l (sub ~100 mg/dl) i pentru apo B este <80 mg/dl.

La toate persoanele cu diabet zaharat tip 2, LDL-C <2,5 mmol/l (sub ~100 mg/dl) este inta principal.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl sunt inte secundare.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

67

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


10. 5 Insuficiena cardiac i valvuloptiile
Dei exist unele studii care arat c scderea colesterolului cu statine poate reduce incidena insuficienei cardiace la pacienii cu boal coronarian, nu exist beneficii la
pacienii cu IC sau valvulopatii constituite.

Tabelul 26: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n IC sau valvulopatii


Clasaa

Nivelulb

AGPN n-3, 1 g/zi pot fi luai n considerare pentru asociere la tratamentul optim la pacienii cu IC (clasa
II-IV NYHA).

IIb

Terapia hipocolesterolemiant cu statine nu este indicat la pacienii cu IC moderat i sever (clasa


NYHA III-IV).

III

Tratamentul hipolipemiant nu este indicat la pacienii cu valvulopatie fr BC.

III

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BC = boal coronarian; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acid gras polinesaturat.

10.6 Boli autoimune


Bolile autoimune sunt caracterizate de ateroscleroz accelerat i n consecin de un risc mai crescut de mortalitate
i morbiditate CV n comparaie cu populaia general.

Tabelul 27: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n afeciunile autoimune


Recomandri
Pn n prezent nu exist indicaii pentru administrarea preventiv a medicamentelor hipolipemiante
doar pe baza prezenei afeciunilor autoimune.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.

10.7 Boala renal


Scderea RFG este asociat cu o cretere a riscului CV
independent de ali factori de risc. Dislipidemia din boala
cronic de rinichi cuprinde creterea tipic a TG i scderea HDL-C n timp ce modificarea colesterolului total i a
LDL-C sunt mai rar ntlnite.

68

Clasaa

Nivelulb

III

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 28: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BRC moderat i sever
(stadiile 2-4, RFG 15-89 ml/min/1,73 m2)
Clasaa

Nivelulb

Scderea LDL-C reduce riscul de BCV la subiecii cu BRC i trebuie luat n considerare.

IIa

Statinele trebuie luate n considerare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i, astfel, pentru
a proteja mpotriva apariiei ESRD care necesit dializ.

IIa

Deoarece statinele au un efect benefic asupra proteinuriei patologice (>300 mg/zi), acestea trebuie
luate n considerare la pacienii cu BRC stadiul 2-4.

IIa

n BRC moderat i sever statina n monoterapie sau n terapie combinat cu alte medicamente trebuie
luat n considerare pentru obinerea LDL-C <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl).

IIa

Recomandri
BRC este recunoscut drept un echivalent de risc pentru BC; la aceti pacieni scderea LDL-C este
recomandat drept inta terapeutic principal

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden
BC = boal coronarian; BRC = boal renal cronic; ESRD = end-stage renal disease (boal renal n stadiul terminal); RFG = rata filtrrii glomerulare;
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.8 Pacienii cu transplant


Anomaliile lipidice sunt des ntlnite la pacienii cu transplant de organ, aceti pacieni fiind predispui la dezvoltarea att a bolii aterosclerotice ct i a vasculopatiei arteriale post-transplant, urmate de evenimente vasculare
majore.
Tabelul 29: Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei la pacienii cu transplant
Clasaa

Nivelulb

Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant. Terapia trebuie
iniiat cu doze mici, cu creterea atent a dozelor i cu precauie n privina potenialului de interaciuni
medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin.

IIa

La pacienii cu intoleran la statine sau la cei cu dislipidemii semnificative i risc rezidual nalt n pofida
dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia alternativ sau suplimentar cu
ezetimib la pacienii la care anomalia principal este LDL-C crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care
anomalia principal este hipertrigliceridemia i/sau HDL-C sczut.

IIb

Recomandri
Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu transplant.

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoproteincholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).

10.9 Boala arterial periferic


Pacienii cu BAP au un risc crescut de a dezvolta un eveniment coronarian, iar prezena bolii arteriale periferice
reprezint un factor indepedent de risc crescut de infarct
miocardic i moarte CV. BAP este o echivalen de risc a
BC de aceea trebuie implementate strategiile terapeutice
de prevenie secundar.

69

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor


Tabelul 30: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu BAP
Clasaa

Nivelulb

BAP este o afeciune cu risc crescut i la aceti pacieni se recomand terapia hipolipemiant (n principal
statine).

Terapia cu statine este recomandat pentru reducerea progresiei aterosclerozei carotidiene.

Terapia cu statine este recomandat pentru prevenirea progresiei anevrismului de aort.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BAP = boal arterial periferic.

10.10 Accidentul vascular cerebral


Relaia dintre dislipidemie i evenimentele aterotrombotice, inclusiv accidentul vascular cerebral ischemic i accidentul ischemic tranzitor, este bine cunoscut. Terapia
hipolipemiant a demonstrat un beneficiu n reducerea
incidenei accidentului cerebral non-hemoragic i a recurenei acestuia.
Tabelul 31: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante pentru prevenia primar i secundar
a accidentului vascular cerebral
Clasaa

Nivelulb

Terapia cu statine pentru obinerea intelor terapeutice stabilite este recomandat la pacienii cu risc total
crescut.

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu alte manifestri ale BCV.

Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu antecedente de accident ischemic non-cardioembolic


sau AIT.

Recomandri

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boal cardiovascular; AIT = accident ischemic tranzitor.

10.11 Pacienii cu HIV


Tratamentul nalt activ antiretroviral cauzeaz creterea
LDL-C i a TG dublnd astfel riscul BCV la pacienii infectai
cu virusul HIV comparativ cu persoanele HIV-negative.
Nu exist date asupra efectului statinelor, ezetimibei, niacinei sau a fibrailor asupra evenimentelor CV la pacienii
HIV-pozitivi cu dislipidemie.

Tabelul 32: Recomandri privind medicamentele hipolipemiante la pacienii cu infecie HIV


Recomandri
Terapia hipolipemiant, n principal statine, trebuie avut n vedere la pacienii infectai HIV cu dislipidemie pentru a obine valoarea-int a LDL-C definit pentru subiecii cu nivel nalt de risc.

Clasaa

Nivelulb

IIa

a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HIV = human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor
cu densitate joas).

70

Seciunea III: Managementul dislipidemiilor

11. Monitorizarea lipidelor i a enzimelor la pacienii aflai sub terapie


hipolipemiant
Tabelul 33: Rezumatul recomandrilor pentru monitorizarea lipidelor i enzimelor
la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant
Determinarea lipidelor
Care este frecvena determinrii lipidelor?
nainte de iniierea terapiei hipolipemiante trebuie s se efectueze minimum dou determinri, la interval de 1-12 sptmni,
cu excepia situaiei n care este indicat iniierea prompt a tratamentului medicamentos, cum ar fi n SCA.
Care este frecvena determinrii lipidelor dup iniierea terapiei hipolipemiante?
8 ( 4) sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase
8 ( 4) sptmni dup ajustrile terapiei medicamentoase pn la atingerea intervalului int
Care este frecvena determinrii colesterolului sau lipidelor dup ce pacientul obine valoarea int sau optim a colesterolului?
Anual (cu excepia situaiilor n care exist probleme de aderen sau alt motiv specific pentru analize mai frecvente).
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Care este frecvena determinrii de rutin a enzimelor hepatice (ALT) la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?
nainte de iniierea tratamentului.
La 8 sptmni dup iniierea terapiei medicamentoase sau dup orice cretere a dozei
Ulterior, anual dac nivelul enzimelor hepatice este <3 x LSN
Cum se procedeaz n cazul n care nivelul enzimelor hepatice crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea este <3 x LSN
Continuarea terapiei
Determinarea nivelului enzimelor hepatice dup 4-6 sptmni
Dac valoarea crete 3 x LSN
Se oprete administrarea statinelor sau se reduce doza, se verific din nou nivelul enzimelor hepatice n interval de 4-6
sptmni
Se poate reiniia cu precauie terapia dup revenirea la valori normale a ALT
Care este frecvena determinrii CK la pacienii tratai cu terapie hipolipemiant?
Pre-tratament
nainte de iniierea tratamentului.
Dac nivelul iniial al CK >5xLSN, nu se iniiaz terapia medicamentoas; se verific din nou nivelul CK.

Monitorizare
Monitorizarea de rutin a CK nu este necesar
Se determin CK dac pacientul dezvolt mialgie
Se recomand mai mult atenie n ceea ce privete miopatia i creterea nivelului CK la pacienii cu risc cum ar fi: pacieni vrstnici, terapie concomitent cu risc de interaciuni, medicaie multipl, hepatopatie sau boal renal.
Cum se procedeaz n cazul n care nivelul CK crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea >5xLSN
Oprirea terapiei, verificarea funciei renale i monitorizarea CK la fiecare 2 sptmni
Se are n vedere creterea tranzitorie a nivelului CK din alte cauze, cum ar fi activitate intens muscular.
Se au n vedere cauze secundare de miopatie n cazul n care CK rmne crescut.
Dac valoarea 5xLSN
Dac nu exist simptome musculare, se continu administrarea statinei (pacienii trebuie avertizai cu privire la raportarea
simptomatologiei; se au n vedere determinri ulterioare ale CK)
Dac exist simptome musculare, se monitorizeaz regulat simptomatologia i nivelul CK
ALT = alanin aminotransferaz; CK = creatin fosfokinaz; LSN = limita superioar a normalului; SCA = sindrom coronarian acut.

71

Capitolul 1: Managementul dislipidemiilor

12. Modaliti de cretere a aderenei la schimbarea stilului de via i a complianei


la terapia medicamentoas
Tabelul 34: Idei practice pentru a stimula aderena la modificrile stilului de via
Dezvoltarea unui parteneriat viabil cu pacientul
Asigurarea nelegerii de ctre pacient a modului n care stilul de via influeneaz boala cardiovascular i utilizarea acestei
nelegeri pentru a obine angajamentul fa de modificarea comportamentului nesntos
Explorarea potenialelor obstacole fa de aplicarea schimbrii
Crearea mpreun cu pacientul a unui plan privind modificrile stilului de via care este realist i ncurajator
ncurajarea eforturilor pacientului n direcia schimbrii
Implicarea altor experi n cazurile n care este necesar i posibil
Planificarea unui program de vizite de urmrire a evoluiei

Tabelul 35: Idei practice pentru a stimula compliana la administrarea mai multor terapii medicamentoase
Simplificarea schemei de administrare dac este posibil prin reducerea dozelor zilnice i a medicaiilor concomitente
Alegerea unor alternative mai puin costisitoare
Asigurarea de instruciuni clare, orale i n scris
ntreinerea unui dialog cu pacientul referitor la aderen
Individualizarea regimului terapeutic la stilul de via i necesitile pacientului
Implicarea pacientului ca partener n tratament
Utilizarea strategiilor comportamentale (sisteme de reamintire, auto-monitorizare, feedback, ncurajare)

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai,
Secretar Dr. Claudiu Avram, efectuat de Dr. Mezin Cosmina i Dr. Mal Maria-Mirabela.

72

Seciunea IV:
Diabetul i bolile cardiovasculare
1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

73

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

Capitolul 1
Ghidul ESC de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare realizat
n colaborare cu Asociaia European de Studiu al Diabetului
(EASD)*
Grupul de Lucru de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC) n colaborare cu Asociaia European
de Studiu al Diabetului (EASD)
Preedinte ESC
Lars Rydn

Secia de Cardiologie
Departamentul Medicine Solna
Institutul Karolinska
171 76 Stockholm, Suedia
Tel: +46 8 5177 2171
Fax: +46 8 34 49 64
E-mail: lars.ryden@ki.se

Preedinte EASD
Peter J. Grant

Divizia de Cercetare Cardiovascular i


Diabet, Universitatea Leeds
Clarendon Way, Leeds LS2 9JT, UK
Tel:+44 113 343 7721
Fax:+44 113 343 7738
E-mail: p.j.grant@leeds.ac.uk

Autorii/Membrii Grupului de Lucru


Stefan D. Anker (Germania), Christian Berne (Suedia), Francesco Cosentino (Italia), Nicolas Danchin
(Frana), Christi Deaton (UK), Javier Escaned (Spania), Hans-Peter Hammes (Germania), Heikki Huikuri
(Finlanda), Michel Marre (Frana), Nikolaus Marx (Germania), Linda Mellbin (Suedia), Jan Ostergren
(Suedia), Carlo Patrono (Italia), Petar Seferovic (Serbia), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Marja-Riita Taskinen
(Finlanda), Michal Tendera (Polonia), Jaakko Tuomilehto (Finlanda), Paul Valensi (Frana), Jose Luis Zamorano (Spania).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European
pentru Tulburri de Ritm (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Chirurgie Cardiovascular.
Consilii: Nursing Cardiovascular i Profesii asociate, Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascular, Imagistica Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri deosebite lui Christi Deaton, Paulus Kirchhof, Stephan Achenbach, Juhani Knuuti pentru contribuie.

*Adaptat dup ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases (Eur Heart Journal 2013- doi:10.1093/eurheartj/eht108).

75

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

1. Preambul
Aceasta este a doua ediie a ghidului Societii Europene
de Cardiologie (ESC) cu privire la managementul diabetului zaharat (DZ), al pre-diabetului i al bolilor cardio-

vasculare (BCV), ghid conceput pentru a ajuta la luarea


de decizii terapeutice bazate pe dovezi. S-au respectat
recomandrile ESC pentru elaborarea ghidurilor (Tabelele 1 i 2).

Tabel 1. Clase de recomandri


Clase de recomandri
Clas I
Clas II
Clas II a
Clas II b
Clas III

Formularea sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ este indicat

Definiie

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau


procedur este benefic, util, eficient.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinii privind utilitatea/eficiena unui anumit tratament sau procedur.
Dovezile sunt n favoarea utilitii/eficienei
Ar trebui s fie luat n considerare
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi luat n considerare
Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu Nu este recomandat
este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden


Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-randomizate de mari dimensiuni.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere
Estimrile Federaiei Internaionale a Diabetului (FID)
pentru anul 2011 sugereaz faptul c 52 de milioane de
europeni cu vrste cuprinse ntre 20-79 de ani au DZ i
c acest numr va crete la peste 64 de milioane pn
n anul 2030. Costurile asistenei medicale pentru DZ n
Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro n
2011 i se preconizeaz c vor crete la 90 miliarde pn
n anul 2030.

76

Peste 281 milioane de brbai i 317 milioane de femei


cu DZ din ntreaga lume au murit n 2011, majoritatea n
urma bolilor cardiovasculare. Acest fapt a ncurajat ESC
s dezvolte ghiduri n parteneriat cu EASD, iar acest text
reflect aceast colaborare. Un algoritm investigaional i
cele mai importante obiective de tratament sunt subliniate n Figura 1 i n Tabelul 3.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


Tabelul 3. Sumarul obiectivelor de tratament pentru pacienii cu diabet zaharat sau
toleran alterat la glucoz i boal coronarian
< 140/85
Tensiunea arterial (mmHg)
Sistolic < 130
n caz de nefropatie
General < 7,0 (53 mmol/mol)
Control glicemic
Individualizat < 6,5-6,9% (48-52 mmol/mol)
HbA1c (%)a
Profil lipidic mmol/l (mg/dl)
Pacieni cu risc foarte nalt: < 1,8 mmol/L (<70mg/dl) sau o reducere de
LDL-Colesterol
cel puin 50%.
Pacieni cu risc nalt: < 2,5 mmol/L (<100mg/dl)
Stabilizare plachetar
Pacieni cu DZ i BCV: aspirin 75-160 mg/zi
Fumtor
Abandon obligatoriu
Fumtor pasiv - nicio aciune
Activitate fizic
Moderat spre intens 150 min/spt.
Greutate
intii stabilizarea greutii pacienilor diabetici supraponderali sau obezi n
funcie de bilanul caloric, i reducerea greutii la pacienii cu IGT pentru
a preveni dezvoltarea DZT2.
Obiceiuri alimentare
Consumul de grsimi (% din energia dietetic)
Total
<35%
Acizi grai saturai
<10%
Acizi grai mononesaturai
>10%
Fibre alimentare
>40g/zi (sau 20g/1000 Kcal/zi)
BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz; LDL= lipoproteine cu densitate mic.
a standardul Diabetes Control and Complication Trial

3. Definiie, clasificare i screening


Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei
Recomandri
Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s se bazeze pe HbA1c i FPG combinate sau pe un
TTGO dac exist nc dubiu.
Este recomandat utilizarea unui TTGO pentru diagnsticul IGT.
Este recomandat ca screening-ul pentru un potenial DZT2 la pacienii cu BCV s fie iniiat cu HbA1c i
FPG i s se adauge un TTGO dac HbA1c i FPG sunt neconcludente.
Ar trebui acordat o atenie deosebit pentru aplicarea de msuri preventive la femeile cu tulburri ale
metabolismului glucozei.
Este recomandat ca persoanele la risc crescut pentru DZT2 s primeasc consiliere asupra stilului de
via pentru reducerea riscului de dezvoltare a DZ.

Clasa

Nivelb

IIa

BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie a jeun; HbA1c = hemoglobin glicozilat; IGT = alterarea toleranei la glucoz; TTGO =
test de toleran la glucoz oral; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

DZ este o boal definit printr-un nivel ridicat de glucoz


n snge. Clasificarea DZ se bazeaz pe recomandrile
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) i a Asociaiei

Americane de Diabet (ADA). Au fost identificate patru categorii etiologice principale de DZ: diabet zaharat de tip 1
(DZT1), diabet zaharat tip 2 (DZT2), alte tipuri specifice
de DZ i DZ gestaional.

77

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare


Criterii clinice actuale emise de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) i Asociaia
American de Diabet (ADA)
Definiia actual a DZ se bazeaz pe nivelul glucozei la
care apare retinopatia, dar complicaiile macrovasculare, cum ar fi cele coronariene, cerebrovasculare i boala
arterial periferic (BAP), apar mai devreme i sunt deseori prezente n momentul n care DZT2 este diagnosticat folosind criteriile glicemice actuale. Criteriile OMS se
bazeaz pe glicemia a jeun (FPG) i glicemia la dou ore
dup ncrcarea cu glucoz (2hPG) folosind un TTGO
(test de toleran la glucoz oral). ADA ncurajeaz utilizarea HbA1c, a glicemiei a jeun, iar un TTGO este in-

dicat doar dac HbA1c i/sau FPG sunt neconcludente


(Tabel 4). Argumentele pentru utilizarea FPG sau HbA1c
naintea 2hPG sunt legate n primul rnd de fezabilitate.
HbA1c are o sensibilitate sczut n prezicerea DZ, iar valori <6,5% nu exclud DZ care poate fi descoperit printrun TTGO. Aa cum este ilustrat n Figura 2, FPG i 2hPG
identific persoane diferite cu DZ necunoscut anterior iar
2hPG aduce cea mai bun informaie prognostic. Diagnosticul de DZ trebuie s se bazeze pe cel puin dou valori consecutive care depesc pragul diagnostic. HbA1c
este o msur util a controlului glicemic care reflect o
valoare medie a glucozei sanguine din cursul ultimilor
6-8 sptmni (durata de via a eritrocitelor). Pentru a
standardiza determinrile glicemiei, se recomand s se
foloseasc msurtori din plasma venoas.

Tabelul 4. Compararea criteriilor de diagnostic ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) din 2006 i ale
Asociaiei Americane de Diabet (ADA) din 2003/2011 i 2012
Diagnostic/msurare
Diabet
HbA1c
FPG
2hPG
IGT
FPG
2hPG
IFG
FPG
2hPG

OMS

ADA

Poate fi utilizat
dac 6,5 % (48 mmol/mol)
Recomandat
7,0 mmol/l (126 mg/dL)
sau
11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)

Recomandat
6,5 % (48 mmol/mol)

<7,0 mmol/l (< 126 mg/dl)

<7,0 mmol/L (<126 mg/dl )


Nu este necesar
Dac se msoar 7,8-11,0 mmol/L (140-198 mg/dL )

7,8-<11,1 mmol/l (140-<200 mg/dl)


6,1-6,9 mmol/L (110-125 mg /dl)
Dac se msoar
<7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

7,0 mmol/l ( 126 mg/dL)


sau
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)

5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)


-

FPG = glicemia a jeun; IGT = alterarea toleranei la glucoz; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hPG = glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz.

78

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


Depistarea persoanelor cu risc crescut pentru DZ
Este necesar s separm indivizii n funcie de trei scenarii
diferite:
(i) populaia general; (ii) persoane cu anomalii asociate
(ex. obezi, hipertensivi sau cu antecedente heredocolaterale de DZ) i (iii) pacieni cu BCV. n populaia general
i la pacienii cu anomalii asociate, strategia potrivit de
screening este s se nceap cu un scor de risc pentru
DZ i s se investigheze indivizii cu valori crescute folosind un TTGO sau combinaia HbA1c i FPG. La pacienii
cu BCV nu este necesar un scor de risc pentru diabet,
dar este indicat un TTGO dac HbA1C i/sau FPG sunt

neconcludente, ntruct persoanele care aparin acestui


grup pot avea deseori DZ dezvluit doar de valori crescute ale 2hPG.
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentu DZ. Majoritatea scorurilor sunt eficiente i nu conteaz care este
folosit. n Europa scorul FINDRISC (FINnish Diabetes Risk
Score; Figura 3) este cel mai des folosit.
n populaia general, femeile au un risc mai sczut pentru BCV dect brbaii, dar femeile cu DZ au un risc relativ
mai mare de a dezvolta BCV dect brbaii cu DZ. Motivele sunt nc neclare.

79

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare


ntrzierea evoluiei ctre DZT2
Obiceiurile alimentare nesntoase i stilul de via sedentar sunt de o importan major n dezvoltarea DZT2.
Modificarea stilului de via, bazat pe scdere ponderal

uoar i creterea activitii fizice, previn sau ntrzie


progresia la persoanele cu risc crescut i IGT (Tabelul 5).
Astfel, cei aflai la risc crescut pentru DZT2 i cei cu IGT
manifest ar trebui consiliai asupra stilului de via.

Tabel 5. Prevenirea DZT2 prin schimbarea modului de via dovezile


Studiu

Intervenie

Da-Qing Study
China

Diet
Exerciiu
Diet + exerciiu
Control
Diabetes Prevention Study
Diet + activitate fizic
Finland
Control
US Diabetes Prevention Program Outcomes Study USA Diet + activitate fizic
Metformin
Placebo
Indian Diabetes Prevention Program India
Stil de via
Metformin
Stil de via + metformin
Control
Japanese trial in men with IGT
Diet + exerciiu
Japan
Control
Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht study Diet + activitate fizic
The Netherlands
Control
European Diabetes Prevention Study Newcastle, UK
Zensharena Study
Japan

Diet + activitate fizic


Control
Diet + activitate fizic
Control

Pacieni
(n)
130
141
126
133
265
257
1079
1073
1082
133
133
129
136
102
356
74
73

Urmrire
(ani)
6

RRR
(%)
31
46
42

3,2

58

2,8

58
31

2,5

29
26
28

67

58

51
51
330
311

3,1

55

44

IGT = alterarea toleranei la glucoz; RRR = reducerea relativ a riscului;


a
Studiul Zensharen a recrutat pacieni cu IFG (alterarea glicemiei bazale) n timp ce alte studii au recrutat persoane cu IGT.

4. Continuumul cardiovascular
DZT2 este caracterizat de o stare de rezisten la insulin
de lung durat, hiperinsulinemie compensatorie i diferite grade de cretere a glicemiei plasmatice, asociate cu
dezvoltarea bolii macrovasculare nainte de diagnosticul
DZ (vezi Figura 4). Afectarea glucometabolic iniial
este caracterizat de o scdere progresiv a sensibilitii

80

la insulin i niveluri crescute de glucoz dar care rmn


sub pragul de diagnostic al DZT2, o stare cunoscut sub
numele de IGT. De-a lungul anilor acest proces duce la
formarea de plci aterosclerotice, care, n prezena contextului inflamator, devin instabile i se rup cu formarea
activ de trombi ocluzivi. Comparativ cu pacienii fr DZ,
pacienii diabetici au plci de aterom mai bogate n lipide,
modificri inflamatorii i trombi.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

5. Evaluarea riscului cardiovascular n diabet


Evaluarea riscului cardiovascular n diabet
Recomandri
Trebuie luat n considerare clasificarea pacienilor cu DZ n pacieni cu risc CV foarte crescut sau crescut
n funcie de prezena factorilor de risc concomiteni i afectrii de organ int.
Nu este recomandat evaluarea riscului de BCV la pacienii cu DZ pe baza scorurilor de risc folosite
pentru populaia general.
Este indicat estimarea ratei de eliminare urinar a albuminei cnd se dorete stratificarea riscului
pacienilor cu DZ.
Screening-ul pentru ischemia miocardic silenioas poate fi considerat la pacienii diabetici cu risc foarte
crescut.

Clasaa

Nivelb

IIa

III

IIb

BCV= boal cardiovacular; DZ= diabet zaharat; CV=cardiovascular.


a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

La pacienii cu DZ tip 2, albuminuria este un factor de risc


pentru evenimente CV, insuficien cardiac i mortalitatea de toate cauzele, chiar i dup ajustarea pentru ali
factori de risc.
Indicele glezn-bra (IGB), detectarea plcilor carotidiene,
rigiditatea arterial evaluat prin viteza undei de puls i
neuropatia autonom cardiac pot fi considerai mar-

keri cardiovasculari utili care adaug valoare predictiv


la pacienii cu DZ. Ischemia miocardic silenioas poate
aprea i poate fi detectat prin testul ECG de efort, scintigrafie miocardic sau ecocardiografie de stres. Este un
factor de risc mai ales atunci cnd se asociaz cu stenoze
coronariene detectate la angiografie. Screening-ul poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut, cum sunt cei cu
boal arterial periferic sau proteinurie.

81

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

6. Prevenia bolilor cardiovasculare


6.1 Stilul de via
Modificarea stilului de via n diabetul zaharat
Recomandri
Renunarea la fumat, ghidat de consiliere structurat, este recomandat la toi pacienii cu DZ i IGT
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat un consum <35% de grsimi totale,
<10% de grsimi saturate i >10% de grsimi mononesaturate din totalul aportului caloric.
n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat ca aportul de fibre alimentare s fie >
40g/zi (sau 20 g/1000 kcal/zi).
Orice diet cu un consum sczut de calorii poate fi recomandat pentru reducerea excesului ponderal
n DZ.
Nu sunt recomandate vitaminele sau suplimentele de micronutrieni pentru scderea riscului de DZ sau
BCV la pacienii cu DZ.
Pentru prevenia i controlul DZT2 i prevenia BCV n DZ este recomandat activitatea fizic moderat
sau crescut de 150 min/sptmn.
Antrenamentul aerobic i de rezisten sunt recomandate pentru prevenia DZT2 i controlul DZ i au
un impact mai mare dac sunt combinate.

Clasaa

Nivelb

III

BCV= Boli cardiovasculare; DZ= Diabet zaharat; DZT2= Diabet zaharat tip 2; IGT = alterarea toleranei la glucoz.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.

Managementul stilului de via (incluznd alimentaia


sntoas, activitatea fizic i ncetarea fumatului) reprezint piatra de temelie n prevenia i managementul diabetului zaharat tip 2, incluznd obiective individualizate.
Controlul ponderal sau cel puin stabilizarea greutii
la pacienii supraponderali sau cu obezitate moderat reprezint n continuare o component important a interveniilor asupra stilului de via intruct majoritatea europenilor cu DZT2 sunt obezi. n cazul persoanelor cu obezitate morbid, chirurgia bariatric determin o scdere
ponderal pe termen lung i reduce incidena DZT2 i a
mortalitii.
Interveniile dietetice sunt n prezent mai puin riguroase dect recomandrile anterioare putnd fi adoptate i recunosc c pot fi adoptate mai multe modele alimentare. Un aport adecvat de calorii i o diet n care
s predomine fructele, legumele, cerealele integrale i
sursele de proteine srace n grsimi sunt mai importante
dect proporiile precise din energia total furnizate de
macronutrienii majori. Este, de asemenea, recomandat
ca aportul de sare s fie limitat. S-a sugerat c nu exist niciun beneficiu ntre o diet cu coninut ridicat de proteine
comparativ cu una cu un coninut ridicat de carbohidrai
la pacienii cu DZT2. Recomandri dietetice specifice includ limitarea consumul de alcool, de grsimi saturate
i de tip trans, monitorizarea aportului de carbohidrai i

82

creterea consumului de fibre alimentare. Suplimentarea


de rutin cu antioxidani ca vitaminele E i C i caroten nu
este recomandat. Este acceptat o diet de tip mediteranean cu condiia ca sursele de grsimi s fie obinute
n principal din grsimi mononesaturate. Consumul de
alcool n cantiti moderate este asociat cu un risc mai
mic de BCV, comparativ cu lipsa acestuia. Consumul de
cafea >4 ceti/zi este asociat cu un risc mai mic de BCV la
persoanele cu DZT2, dar aportul de cafea fiart, nefiltrat,
crete LDL-C i ar trebui evitat.
Activitatea fizic este important n prevenirea apariiei
DZT2 la persoanele cu IGT i pentru controlul glicemiei i
al complicaiilor cardiovasculare. Exerciiile regulate sunt
necesare pentru un beneficiu continuu. Combinarea antrenamentului aerobic cu cel de rezisten are un impact
mai mare asupra HbA1c dect practicarea fiecruia separat. Activitatea fizic scade HbA1c i este mai eficient
cnd este nsoit i de modificri ale dietei.
Fumatul crete riscul de DZT2, BCV i deces prematur.
Persoanelor cu DZ care sunt fumtoare ar trebui s le fie
oferit un program structurat de renunare la fumat, incluznd suport farmacologic. Instruciuni detaliate referitoare la renunarea la fumat ar trebui acordate respectnd
principiul celor cinci A (Tabelul 6).

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


Tabelul 6. Cei cinci A strategici pentru renunarea la fumat
A-ASK:
A-ADVISE:
A-ASSESS:
A-ASSIST:
A-ARRANGE:

ntreb sistematic despre statutul de fumtor cu fiecare ocazie.


ndeamn toi fumtorii s renune.
Determin gradul de dependen al persoanei i disponibilitatea ei de a renuna.
Adopt o strategie de renunare la fumat care s includ stabilirea unei date de renunare la fumat,
consiliere comportamental i suport farmacologic.
Aranjeaz un program de urmrire.

6.2 Controlul glicemic


Controlul glicemic n diabet
Recomandri
Este recomandat ca scderea glicemiei s fie instituit ntr-o manier individualizat, inndu-se cont de
durata DZ, comorbiditi i vrst.
Se recomand aplicarea unui control glicemic strict, avnd ca int o valoare aproape normal a HbA1c
(<7.0% sau <53 mmol/mol) pentru a scdea riscul complicaiilor microvaculare n DZT1 i T2.
O int a HbA1c 7.0% (53 mmol/mol) ar trebui considerat pentru prevenirea BCV n DZT1 i T2.
Regimul de insulin bazal bolus, combinat cu monitorizarea frecvent a glicemiei este recomandat
pentru optimizarea controlului glicemic n DZT1.
Metforminul ar trebui considerat ca prim linie de tratament la pacienii cu DZT2 dup evaluarea funciei
renale.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIa

BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HbA1c= hemoglobina glicozilat.


a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Obiectivele glicemice
Studii clinice randomizate controlate furnizeaz dovezi
convingtoare cum c un bun control glicemic reduce
complicaiile microvasculare ale DZ i de asemenea exercit o influen, dei mic, favorabil asupra BCV, care
devine vizibil dup mai muli ani. Cu toate acestea, controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul eficient
al tensiunii arteriale i scderea fraciunilor lipidice par a
scurta semnificativ timpul necesar pentru a mbunti
rata evenimentelor cardiovasculare. O meta-analiz privind afectarea cardiovascular sugereaz c reducerea
HbA1c cu 1% este asociat cu o reducere de 15% a riscului relativ (RRR) de IM nonfatal, dar fr beneficii n ceea
ce privete accidentul vascular cerebral sau mortalitatea
de orice cauz. Cu toate acestea, pacienii cu o durat
mai scurt a DZT2, cu valori de referin ale HbA1c mai
mici la randomizare i fr antecedente de BCV par s beneficieze mai mult de strategiile mai intensive de scdere
a glicemiei. Un control glicemic intensiv ar trebui s fie
astfel aplicat ntr-o manier individualizat innd cont de
vrsta, durata diabetului zaharat tip 2 i antecedentele de
BCV.

O int a HbA1c de <7,0% (< 53 mmol/mol) este un nivel


general acceptat pentru a reduce afectarea microvascular. Dovezile pentru o int a HbA1c n raport cu riscul
macrovascular sunt mai puin convingtoare. Consensul
indic faptul c o HbA1c 7% ar trebui s fie obiectivul.
n mod ideal, un control strict ar trebui s fie promovat devreme n evoluia afeciunii la tineri fr alte comorbiditi.
Glicemia a jeun ar trebui s fie <6,7 mmol/L (<120 mg/
dl) i cea postprandial <9-10 mmol/L (<160-180 mg/
dl), evaluate n mod individualizat. Succesul terapiei de
scdere a glicemiei este favorizat de auto-monitorizarea glicemiei, mai ales la pacienii aflai sub tratament cu
insulin. Cnd obiectivul este o valoare aproape de normoglicemie, glicemia postprandial trebuie s fie luat
n considerare n plus fa de glicemia a jeun. Obiective
mai stricte (de exemplu HbA1c 6,0-6,5% (42-48 mmol/
mol)) ar trebui luate n considerare la pacieni selectai cu
durat scurt a bolii, speran lung de via i fr BCV
semnificativ, n cazul n care aceste inte se pot atinge
fr hipoglicemie sau alte efecte adverse.

83

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare


Agenii terapeutici de scdere a glicemiei
Agenii terapeutici pentru managementul hiperglicemiei
sunt prezentai n Tabelul 7. Acetia aparin uneia din cele
trei grupe: (i) furnizorii de insulin; (ii) sensibilizatori ai insulinei i (iii) inhibitori de absorbie ai glucozei. Scderea
preconizat a HbA1c cu fiecare dintre tratamentele orale sau cu administrarea subcutanat ca monoterapie a
agonistului GLP - 1, este n general aproximativ 0,5-1,0%.
Pe msur ce afeciunea progreseaz este de obicei

necesar tripla terapie cu metformin plus dou dintre


pioglitazon, sulfonilureice, incretine, meglitinide i inhibitori ai absorbiei de glucoz.
n DZT1, terapia intensiv de scdere a glicemiei folosind
un regim de insulin bazal bolus, livrat fie prin mai multe
injecii cu insulin, fie folosind o pomp de insulin, este
standardul de aur. n DZT2, metforminul este prima linie
de tratament, n special la pacienii supraponderali.

Tabelul 7. Opiuni de tratament farmacologic n DZT2


Clas

Efect

Modificarea
greutii
Neutr/scdere

Metformin

Sensibilizator al
insulinei

Sulfonilureice

Furnizor de insulin

Cretere

Meglitinide

Furnizor de insulin

Cretere

Inhibitori de alfaglucozidaz

Neutr

Agonist GLP-I

Inhibitor al
absorbiei de
glucoz
Sensibilizator al
insulinei
Furnizor de insulin

Inhibitor DPP-4
Insulina
Inhibitori SGLT2

Pioglitazona

Hipoglicemie (n
Comentarii
monoterapie)
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale, acidoz
lactic, deficien de vitamina B12.
Contraindicaii: RFG sczut, hipoxie, deshidratare
Da
Alergie
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Da
Administrare frecvent
Risc de hipoglicemie
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale
Administrare frecvent

Cretere

Nu

Scdere

Nu

Furnizor de insulin
Furnizor de insulin

Neutr
Cretere

Nu
Da

Blocheaz absorbia
renal de glucoz n
tubulii proximali

Scdere

Nu

Insuficien cardiac, edem, fracturi, cancer


de vezic urinar (?)
Efecte adverse gastro-intestinale
Pancreatit
Injectabil
Pancreatit
Injectabil
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Infecii de tract urinar

DDP=Diabetes Prevention Program; GLP-1=glucagon-like-peptid-1; RFG= rate de filtrare glomerular; SGLT2=sodium glucose=co-transporter-2.

Scderea intensiv a glucozei poate crete incidena hipoglicemiei att n DZT1 ct i n DZT2. Hipoglicemia crete
riscul de aritmii cardiace i evenimente cardiovasculare.
Ar trebui acordat atenie evitrii hipoglicemiei, n ncercarea de a atinge inta propus.
6.3 Tensiunea arterial
Controlul tensiunii arteriale n diabet
Recomandri
Controlul TA este recomandat la pacienii cu DZ i HTA pentru reducerea riscului apariiei evenimentelor
cardiovasculare.
Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune i DZ s fie tratat ntr-o manier individualizat, avnd
ca int o TA< 140/85 mmHg.
Este recomandat ca o combinaie de medicamente antihipertensive s fie folosit pentru atingerea
controlului valorilor tensionale.
Un blocant al SRAA (IECA sau BRA) este recomandat n tratamentul HTA la pacienii cu DZ, mai ales n
prezena proteinuriei sau microalbuminuriei.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRAA ar trebui s fie evitat la pacienii cu DZ.

Clasaa

Nivelb

III

IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor angiotensinei; DZ=diabet zaharat; SRAA= sistemul renin angiotensin aldosteron.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

84

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


inta principal n tratamentul hipertensiunii la pacienii
cu DZ este scderea tensiunii arteriale sub 140/85 mmHg,
ceea ce deseori necesit folosirea unei combinaii de medicamente antihipertensive. Dei este foarte important
obinerea unui control tensional adecvat la pacienii cu
DZ, riscurile unui control mai intens al TA trebuie s fie
considerate cu grij i individualizate. La pacienii cu hipertensiune i nefropatie cu proteinurie poate fi luat
n considerare i o valoare mai mic a TA (TA sistolic

<130 mmHg). Toi agenii antihipertensivi disponibili pot


fi folosii, dar dovezile susin cu trie pentru includerea
unui blocant al SRAA (IECA sau BRA), mai ales dac este
prezent proteinuria.
Deoarece pacienii cu DZ tind s aib valori tensionale
crescute pe parcursul nopii, administrarea medicamentelor antihipertensive la culcare ar trebui s fie luat n considerare i ideal dup evaluarea profilului tensional pe 24
de ore n ambulator.

6.4 Dislipidemia
Managementul dislipidemiei n diabet
Recomandri
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT1 i DZT2 cu risc foarte nalt (ex. dac exist BCV
documentat, BRC sever sau unul sau mai muli factori de risc cardiovasculari sau/i afectare de organe) cu o int a LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) sau cel puin o reducere 50% a LDL-C dac acest
int nu poate fi atins.
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT2 cu risc nalt (fr niciun alt factor de risc cardiovascular i fr afectare de organe int) cu o int a LDL-C de < 2.5 mmol/L (<100 mg/dL).
Statinele pot fi luate n considerare n DZT1 la pacienii cu risc nalt pentru evenimente cardiovasculare
indiferent de concentraia bazal a LDL-C
Poate fi luat n considerare ca int secundar non-HDL-C < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) la pacienii cu DZ
cu risc foarte nalt i <3.3 mmol/L (<130 mg/dL) la pacienii cu risc nalt.
Intensificarea terapiei cu statine trebuie s fie considerat nainte de introducerea terapiei combinate cu
adugarea de ezetimib.
Folosirea de medicamente care cresc HDL-C n prevenia BCV n DZT2 nu este recomandat.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

IIa

III

BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HDL-C=colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular mare; LDL-C=colesterol cu lipoproteina cu
greutate molecular redus; DZT1=diabet zaharat tip I; DZT2=diabet zaharat tip 2; TG=trigliceride.
b
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Dislipidemia este un factor de risc major pentru BCV la


pacienii cu DZ. Caracteristice n cazul rezistenei la insulin sunt: creterea nivelului trigliceridelor i a particulelor
de LDL-C mici i dense, i scderea HDL colesterolului. Un
nivel sczut al HDL-C este un factor de risc independent
pentru BCV chiar dac nivelul LDL-C nu este crescut. ntradevr natura malign a dislipidemiei poate fi caracterizat
mai bine folosind non-HDL-C n DZT2 deoarece LDL-C se
menine deseori n limite normale. Exist date consistente cu privire la eficacitatea statinelor n prevenia BCV n
DZT2. S-a raportat o reducere de 9% a mortalitii de orice
cauz i o reducere cu 21% a incidenei unor evenimente vasculare majore per mmol/L sczut de LDL-C, similar
cu cea observat la pacieni fr DZ. Beneficiul asociat cu

reducerea LDL-C a fost observat ncepnd de la o valoare


de 2.6 mmol/L.
Reducerea riscului este similar la pacienii cu DZT1 i
DZT2. Beneficiul statinelor la pacienii cu DZ depete cu
mult orice risc cunoscut al terapiei cu statine.
Instrumentele farmacologice disponibile n prezent pentru creterea HDL-C la pacienii cu DZ rmn limitate i
s-au ridicat probleme de siguran. Pn acum, interveniile asupra stilului de via, prin renunarea la fumat, creterea activitii fizice, scderea n greutate i reducerea
consumului de carbohidrai cu absorbie rapid rmn
piatra de temelie a terapiei de cretere a HDL-C.

85

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare


6.5. Funcia plachetar
Terapia antiplachetar la pacienii diabetici
Recomandri
Nu este recomandat terapia antiplachetar cu aspirina la pacienii diabetici cu risc CV sczut.
Terapia antiplachetar pentru prevenia primar poate fi considerat la pacienii cu DZ cu risc nalt.
Aspirina n doza de 75-160 mg/zi este recomandat ca prevenie secundar n DZ.
Un blocant de receptor P2Y12 este recomandat la pacienii cu DZ i SCA timp un an i acelora supui
PCI (durata depinde de tipul stentului). La pacienii cu PCI pentru SCA ar trebui s se foloseasc preferabil prasugrel sau ticagrelor.
Clopidogrelul se recomand ca alternativ n caz de intoleran la aspirin.

Clasaa

Nivelb

III
IIb
I

A
C
A

I
I

A
B

SCA= sindroame coronariene acute; CV= cardiovascular; DZ= diabet zaharat; PCI= intervenie coronarian percutan.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Nu exist niciun motiv pentru care pacienii cu DZ i BCV


(DZ la risc nalt) s fie tratai diferit fa de pacienii fr
DZ, iar aspirina n doz mic este recomandat n mod
regulat pentru prevenia secundar. Aspirina produce
probabil o reducere modest a riscului pentru evenimente cardiovasculare la pacienii cu DZ fr BCV stabilit, dar
volumul limitat de date face imposibil o estimare precis
a nivelului efectului acesteia. n concordan cu aceast

incertitudine, aspirina nu este recomandat la asemenea


pacieni (DZ cu risc sczut).
Clopidogrelul ofer o alternativ valid pentru pacienii
care nu tolereaz aspirina sau au boli vasculare periferice simptomatice. Nu exist date convingtoare care s
confirme dac clopidogrelul sau noile medicamente sunt
mai mult (sau mai puin) eficiente la pacienii cu DZ dect
la cei fr.

6.6 Abordri multifactoriale


Managementul multifactorial al riscului n diabet
Recomandri
Stratificarea riscului ar trebui luat n considerare ca parte a evalurii pacienilor cu DZ i IGT.
Evaluarea riscului cardiovascular este recomandat persoanelor cu DZ i IGT ca baz pentru tratamentul multifactorial.
intele de tratament, listate n Tabelul 3, ar trebui luate n considerare pentru pacienii cu DZ sau IGT i
BCV

Clasa
IIa

Nivelb
C

IIa

BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Pacienii cu perturbri ale metabolismului glicemic necesit evaluare precoce n vederea identificrii comorbiditilor i factorilor care cresc riscul cardiovascular.

86

Riscul total de complicaii cardiovasculare este, n mare


parte, legat de acumularea factorilor de risc, iar succesul
profilaxiei depinde de o detectare corect i de managementul tuturor factorilor de risc modificabili. intele de
tratament sunt menionate n Tabelul 3.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

7 . Managementul bolii coronariene stabile i instabile


7.1. Tratamentul medicamentos optim
Managementul pacienilor cu boal coronarian stabil i instabil i diabet
Recomandri
Se recomand ca pacienii cu BCV s fie investigai pentru tulburri ale metabolismului glucidic.
Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru a reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu
DZ i SCA.
IECA sau BRA sunt indicate la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.
Tratamentul cu statine este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente
cardiovasculare.
Aspirina este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.
Inhibarea receptorilor P2Y12 plachetari este recomandat la pacienii cu DZ i SCA, n plus fa de
aspirin.
Controlul glicemic bazat pe administrarea de insulin trebuie luat n considerare la pacienii cu SCA i
hiperglicemie semnificativ (>10 mmol/L sau >180 mg/dl) cu inte adaptate posibilelor comorbiditi.
Controlul glicemiei, care poate fi realizat de ctre diferii ageni hipoglicemiani, ar trebui s fie luat n
considerare la pacienii cu DZ i SCA.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA= sindrom coronarian acut; BRA= inhibitori ai receptorilor angiotensinei; BAC= boal arterial
coronarian; BCV= boli cardiovasculare; DZ= diabet zaharat.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Informaiile disponibile susin o eficacitate similar n gestionarea riscului cardiovascular la pacienii cu i fr DZ.
Avnd n vedere riscul mai ridicat de evenimente cardiovasculare, beneficiul absolut este considerabil mai mare
la pacienii cu DZ, iar NNT pentru a evita un eveniment
cardiovascular este mai mic n acest grup de pacieni.
Beta-blocantele sunt eficiente n mbuntirea prognosticului la pacienii post- IM cu DZ prin reducerea riscului de reinfarctizare, moarte subit i aritmii ventriculare.
Beta-blocantele pot avea efecte metabolice negative. Per
total, efectele pozitive ale beta-blocantelor asupra prognosticului depesc efectele negative asupra metabolismului glucidic.
Tratmentul cu IECA sau BRA ar trebui s nceap n
timpul spitalizrii pentru SCA i apoi s fie continuat la
pacienii cu DZ i fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) <40%, hipertensiune arterial, sau boal renal
cronic, i ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu
IM cu supradenivelare de ST (STEMI). O combinaie a celor dou medicamente poate cauza evenimente adverse
fr nicio cretere a beneficiului i nu este recomandat.
Tratamentul cu statine la pacienii cu boal coronarian i DZ este n mod cert benefic. Detalii cu privire la
terapia hipolipemiant sunt prezentate n seciunea 6.4.

Ivabradina este indicat n tratamentul anginei stabile la


pacienii cu contraindicaie sau intoleran la beta-blocante, sau n combinaie cu beta-blocantele, dac pacientul
rmne simptomatic sau are frecvena cardiac >70 bpm,
mai ales n cazul n care exist i disfuncie ventricular
stng.
Terapia antiplachetar sub form de doze mici de
aspirin (75-160 mg) sau clopidogrel (separat sau n combinaie) reduce riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau deces de cauz vascular, dei beneficiile sunt oarecum mai sczute la pacienii cu DZ dect
la cei fr DZ. Alte medicamente antiplachetare, cum ar
fi tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel i ticagrelor) reduc riscul de evenimente cardiovasculare atunci
cnd sunt asociate cu aspirina la pacienii cu SCA (vezi
Capitolul 7.2).
Controlul glicemic la pacienii cu DZ i IM acut pare
s fie benefic dac hiperglicemia este semnificativ (>10
mmol/L sau >180 mg/dl). Obinerea normoglicemiei, cu
obiective mai puin stricte la cei cu comorbiditi severe,
este un obiectiv rezonabil, dar intele exacte urmeaz s
fie definite. Perfuzia cu insulin este cel mai eficient mod
de a obine un control rapid al glicemiei (pentru detalii
suplimentare, vezi Capitolul 6.2).

87

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare


7.2. Revascularizarea
Revascularizarea coronarian la pacienii cu diabet
Recomandri
Tratamentul medical optim ar trebui s fie considerat ca tratament preferenial la pacienii cu BAC stabil
i DZ dac nu exist zone mari de ischemie sau stenoz semnificativ de trunchi comun sau la nivelul
ADA proximale.
CABG este recomandat pacienilor cu DZ i afectare coronarian multivascular sau complex (Scor
SYNTAX >22) pentru a mbunti supravieuirea fr evenimente cardiovasculare majore.
PCI pentru controlul simptomelor poate fi considerat ca o alternativ la CABG la pacienii cu DZ i
boal coronarian multivascular mai puin complex (scor SYNTAX 22), care au nevoie de revascularizare.
PCI primar este recomandat a fi de preferat fibrinolizei la pacienii cu DZ i STEMI dac se poate efectua n limitele de timp recomandate.
La pacienii cu DZ supui PCI, sunt recomandate DES, mai degrab dect BMS pentru a reduce riscul
revascularizrii la nivelul vasului int.
Funcia renal trebuie monitorizat atent dup angiografia coronarian/PCI la toi pacienii tratai cu
metformin.
n cazul n care funcia renal se deterioreaz la pacienii tratai cu metformin care au suferit o angiografie coronarian/PCI, se recomand ntreruperea tratamentului timp de 48 de ore sau pn cnd funcia
renal revine la nivelul su iniial.

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

BMS= stent metalic simplu; CABG= by-pass aorto-coronarian; BAC= boal arterial coronarian DES= stent farmacologic activ; DZ= diabet zaharat; ADA=
artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI= IM cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Revascularizarea la pacienii cu DZ este o provocare din


cauza aterosclerozei difuze a arterelor epicardice, unei
tendine mai mari de a dezvolta restenoz dup PCI i
ocluzia grefei safene dup bypass-ul arterelor coronare
(CABG). Acest lucru duce la un risc mai mare, inclusiv privind mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii
fr DZ, indiferent de modalitatea de revascularizare.
Cu excepia unor situaii specifice (cum ar fi stenoza de
trunchi comun, stenoza proximal a arterei descendente
anterioare, sau boala coronarian trivascular cu afectarea funciei ventriculului stng), la pacienii cu DZ revascularizarea miocardic nu a mbuntit supravieuirea n
comparaie cu tratamentul medicamentos. La pacienii
cu DZ i SCA o strategie invaziv rapid imbuntete
rezultatele, i, din cauza unui risc absolut mai mare, NNT

88

pentru a salva o via a fost semnificativ mai mic pentru


pacienii cu DZ dect pentru pacienii fr DZ. CABG
este superior PCI la pacienii cu DZ i BAC avansat. O
discuie cu pacientul, n care s i fie explicat acestuia beneficiul CABG asupra mortalitii, precum i o evaluare
individualizat a riscului ar trebui s fie obligatorii nainte
de a se lua decizia asupra tipului de intervenie. Dac se
efectueaz PCI trebuie folosite DES. Dei medicamentele hipoglicemiante pot influena sigurana angiografiei
coronariene, precum i rezultatele precoce i tardive ale
revascularizrii, puine studii s-au adresat interaciunii
acestora cu revascularizarea miocardic n DZ. Nu exist
niciun suport tiinific adecvat pentru practica frecvent
de ntrerupere a metforminului cu 24 pn la 48 de ore
nainte de angiografie sau PCI la toi pacienii.

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

8. Managementul insuficienei cardiace


Managementul insuficienei cardiace n diabet
Recomandri
IECA se recomand n plus fa de beta blocante, la pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2
pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
La pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2, care au intoleran la IECA din cauza efectelor
secundare, un BRA poate fi folosit ca o alternativ la IECA.
Un beta blocant este recomandat n plus fa de un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) la
toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic i DZT2 pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Un MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clasa II- IV NYHA) i o FEVS
35% n ciuda tratamentului cu un IECA (sau un BRA dac un IECA nu este tolerat) i un beta-blocant,
pentru a reduce riscul de spitalizri pentru insuficien cardiac i de moarte prematur.
Adugarea de ivabradin la un IECA, beta-blocant i MRA poate fi considerat la pacienii aflai n ritm
sinusal cu DZT2 i insuficien cardiac cu FEVS <40%, care au simptome persistente (clasa II-IV NYHA)
i o frecven cardiac >70 bpm n ciuda dozei optim tolerate de beta-blocant n plus fa de IECA (sau
BRA) i MRA.
Tiazolidindionele nu trebuie utilizate la pacienii cu insuficien cardiac i DZT2, deoarece pot agrava
retenia de ap sau provoca insuficien cardiac.

Clasa

Nivelb

IIb

III

IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS= fracia de ejecie a ventriculului stng; MRA=
antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA= New York Heart Association; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Trei antagoniti neurohormonali, un IECA sau BRA, un beta-blocant i un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (MRA) reprezint agenii farmacologici importani
n tratamentul tuturor pacienilor cu insuficien cardiac
sistolic, inclusiv al celor cu diabet zaharat coexistent.
Aceste medicamente sunt, de obicei, combinate cu un
diuretic pentru ameliorarea congestiei i pot fi, de asemenea, completate cu ivabradin. Atunci cnd IECA, BRA i/
sau MRA sunt folosii la pacienii cu DZ, evaluarea funciei
renale este obligatorie deoarece nefropatia reprezint o
complicaie frecvent.
Adugat la un IECA (sau, dac acesta nu este tolerat, la
un BRA) un beta-blocant trebuie administrat la toi pacienii cu o FEVS 40%. Urmtoarele beta-blocantele

sunt recomandate: metoprolol succinat, form cu eliberare lent, bisoprolol i carvedilol. Beneficiile clinice majore
ale beta-blocantelor la pacienii cu insuficien cardiac
i DZ depesc riscurile hipoglicemiei i dislipidemiei sau
ale scderii sensibilitii la insulin. Sunt recomandate
doze mici de antagoniti ai receptorilor mineralocorticoizi
(MRA) la toi pacienii cu simptome persistente i o FEVS
35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau, dac nu
este tolerat, un BRA) i un beta-blocant. Se recomand
diureticele de ans, mai degrab dect tiazidele, care s-au
dovedit a produce hiperglicemie. Nu exist niciun motiv
s credem c efectul terapiei de resincronizare ar trebui
s fie diferit la pacienii cu sau fr DZ. Prezena DZ nu
este o contraindicaie pentru transplantul cardiac n cazul
pacienilor adecvai.

89

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

9. Managementul aritmiilor
Managementul aritmiilor la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri
Screeningul pentru FA trebuie luat n consideraie deoarece aceasta este frecvent la pacienii cu DZ i
crete morbiditatea i mortalitatea.
Anticoagularea oral cu AVK sau cu un NOAC (de exemplu dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este
recomandat la pacienii cu DZ cu FA (paroxistic i persistent), dac nu exist contraindicaii.
Evaluarea riscului de sngerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui s fie luat n considerare atunci cnd se
prescrie terapia antitrombotic la pacienii cu FA i DZ.
Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit cardiac ar trebui s fie luat n considerare la
pacienii cu DZ.
Defibrilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacienii cu DZ i cardiomiopatie ischemic cu
FEVS<35% i la cei resuscitai din fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut.
Se recomand tratamentul cu beta-blocante la pacienii cu DZ i insuficien cardiac sau dup IM acut
pentru a preveni moartea subit cardiac.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

FA=fibrilaie atrial; DZ=diabet zaharat; FE=fracie de ejecie; VS=ventricul stng; NOAC=anticoagulante de generaie nou; AVK=antagoniti de vitamina K.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

9.1. Fibrilaia atrial


Diabetul zaharat este frecvent la pacienii cu FA, iar DZ i
FA prezint antecedente comune, cum ar fi hipertensiunea arterial, ateroscleroza i obezitatea. Totui, nu s-a
putut stabili rolul DZ ca factor de risc independent pentru
FA. Screeningul pentru FA poate fi recomandat n grupuri
selectate de pacieni cu DZT2 la care exist suspiciunea
de FA paroxistic sau permanent, prin palparea pulsului,
ECG de rutin, sau nregistrri Holter. Pacienii cu DZ i FA
au un risc crescut pentru evenimente tromboembolice i
ar trebui s primeasc tratament cu antagoniti de vitami-

na K sau cu unul din noile anticoagulante orale cum ar fi


dabigatran, rivaroxaban sau apixaban.
9.2 Moartea cardiac subit
Moartea subit cardiac reprezint o cauz major de
mortalitate la pacienii cu DZ. Dei exist factori de risc
pentru moartea subit cardiac care pot fi legai n mod
specific de DZ, cum ar fi boala microvascular, hipoglicemia i neuropatia autonom, accentul ar trebui pus pe
prevenia primar a DZ, aterosclerozei i a BAC i pe prevenia secundar a efectelor cardiovasculare ale acestor
afeciuni comune.

10. Managementul bolii arteriale periferice i cerebrovasculare


10.1 Boala arterial periferic
Managementul bolii arteriale periferice la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri

Clasa

Nivelb

Se recomand screening anual la pacienii cu DZ pentru a detecta BAP i msurarea IGB pentru a
detecta boala arterial la nivelul membrelor inferioare.
Se recomand ca toi pacienii cu BAP i diabet care fumeaz s fie sftuii s opreasc fumatul.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib un nivel al LDL-C redus la <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau
cu 50% n cazul n care nivelul-int nu poate fi atins.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib tensiunea arterial controlat la nivele <140/85 mm Hg.
Terapia antiagregant plachetar este recomandat la toi pacienii cu BAP simptomatic i DZ fr alte
contraindicaii.
IGB= indice glezn-bra; DZ= diabet zaharat; LDL-C= lipoproteine cu densitate mic colesterol; BAP= boala arterelor periferice.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

BAP include leziunile aterosclerotice la nivelul arterelor


carotide extracraniene i vertebrale, extremitilor superioare i inferioare, mezenterice i renale. Cu toate c anevrismul de aort abdominal este frecvent la pacienii cu
DZ, el nu este inclus n definiia actual a BAP. Mai mult
dect att, diagnosticul i managementul anevrismului
de aort abdominal sunt identice indiferent de prezena
sau absena DZ.
90

Pacienii cu DZ ar trebui s fie supui unui screening anual cuprinztor privind prezena BAP la diverse nivele vasculare aa cum este subliniat n Tabelul 8 i Tabelul 9.
Prevenia bolii extremitilor inferioare (LEAD) la pacienii
cu DZ const n schimbri ale stilului de via (ce se adreseaz obezitii, fumatului i lipsei de exerciiu fizic) i controlul factorilor de risc, inclusiv hiperglicemia, hiperlipide-

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


mia i hipertensiunea. Dac tratamentul conservator nu
are succes, trebuie luat n considerare revascularizarea.
n cazul claudicaiei debilitante ce are ca i cauz leziuni la
nivelul aortei sau arterei iliace, revascularizarea trebuie s
fie prima alegere, n asociere cu managementul factorilor
de risc. Un algoritm pentru tratamentul claudicaiei intermitente este descris n Figura 5.

Ischemia periferic critic este definit de prezena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice sau gangrenei ce pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive care este
cronic i care se distinge de ischemia acut a membrului.
Un algoritm pentru managementul ischemiei critice este
propus n Figura 6.

Tabelul 8. Istoric medical relevant pentru boala arterial periferic


-

Istoric familial de BCI.

Simptome care sugereaz angina.

Orice probleme legate de mersul pe jos, de ex., oboseal, crampe, sau dureri cu localizare la nivel fesier, coaps, gamb sau
picior, mai ales atunci cnd simptomele sunt rapid ameliorate n repaus.

Orice durere de repaus localizat n partea inferioar a membrelor inferioare sau a picioarelor i relaia acesteia cu poziiile
vertical sau culcat.

Orice rni la nivelul extremitilor care se vindec prost.

Durere de efort la nivelul extremitilor superioare mai ales dac este asociat cu ameeli sau vertij.

Orice simptom neurologic tranzitor.

Istoric de hipertensiune cu debut brusc, hipertensiune rezistent la tratament (care poate rezulta din stenoza arterei renale)
sau insuficien renal.

Dureri abdominale neobinuite sau postprandiale n special n cazul n care sunt legate de mese i asociate cu pierderea n
greutate.

Disfuncie erectil.

BCI=boal cardiac ischemic

Tabelul 9. Examen fizic relevant pentru boala arterial periferic


-

Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenelor ntre brae.


Auscultaia i palparea zonelor carotide i cervicale.
Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare i, dac este necesar, efectuarea testului Allen. Minile trebuie s fie inspectate cu atenie.
Palparea abdominal i auscultaia la diferite niveluri, inclusiv la nivelul flancurilor i regiunilor iliace.
Auscultaia arterelor femurale.
Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase, i tibiale posterioare.
Inspectarea culorii, temperaturii, integritii pielii la nivelul picioarelor. nregistrarea prezenei ulceraiilor.
Alte indicii sugestive ale prezenei bolii arteriale la nivelul membrelor inferioare, inclusiv trebuie precizate pierderea prului la
nivelul gambelor i modificri ale pielii.
Indicele glezn-bra, calculat prin mprirea tensiunii arteriale sistolice la nivel tibial sau la nivelul arterei pedioase la tensiunea
brahial. Un index <0.9 este sugestiv pentru boal arterial la nivelul membrelor inferioare.

91

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

92

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare

10.2 Boala arterelor carotide


DZ este un factor de risc independent pentru AVC ischemic. Acesta are o inciden de 2,5-3,5 ori mai mare la
diabetici fa de persoanele fr DZ. n acest document,
discuia despre prevenia AVC i a atacului ischemic tranzitoriu (AIT) va fi limitat la aspectele legate de boala arterelor carotide. Cu toate c prezena DZ crete probabilitatea de boal a arterelor carotide, prezena acestuia nu
schimb diagnosticul general i abordarea terapeutic.

Suflurile la nivelul carotidelor sunt ntlnite des la pacienii


cu stenoz de arter carotid, cu toate c multe cazuri
rmn asimptomatice indiferent de severitatea leziunii.
Examinarea imagistic de urgen a creierului i a vaselor supra-aortice prin ultrasonografia duplex, angio-CT
i rezonana magnetic este obligatorie la pacienii care
se prezint cu AIT sau AVC. Managementul depinde de
simptome, severitatea leziunilor, prognosticul supravieuirii la 5 ani i rezultatul procedurilor de revascularizare.
Un algoritm de management este prezentat n Figura 7.

93

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

11. Managementul bolii microvasculare la nivelul ochilor i rinichilor


Managementul bolii microvasculare n diabetul zaharat
Recomandri
Screening-ul pentru evidenierea prezenei retinopatiei ar trebui s fie luat n considerare anual la
pacienii cu diabet zaharat tip 2.
Terapia multifactorial este recomandat atunci cnd retinopatia progreseaz rapid.
Un nivel al HbA1c <7% i al tensiunii arteriale <140/85 mmHg sunt recomandate pentru prevenia
primar a retinopatiei diabetice.
Scderea nivelului lipidelor ar trebui s fie considerat pentru a reduce progresia retinopatiei, nevoia de
tratament cu laser i necesitatea vitrectomiei.
Se recomand ca retinopatia proliferativ diabetic s fie tratat prin fotocoagulare laser pan retinal.
Fotocoagulare grid-laser ar trebui s fie luat n considerare n cazul edemului macular clinic semnificativ.
Terapia intravitroas cu factori de cretere anti-endoteliu vascular ar trebui s fie luat n considerare la
pacienii cu afectarea vederii i edem macular clinic semnificativ ce implic foveea.
HbA1c = hemoglobin glicozilat A1C.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

94

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

IIa

Seciunea IV: Diabetul i bolile cardiovasculare


DZ este un factor de risc important att pentru evenimentele renale ct i cardiovasculare, iar deteriorarea renal
sub forma creterii eliminrii albuminei prin urin i/sau
afectarea RFG este ea nsi un predictor independent al
evenimentelor cardiovasculare. Eliminarea albuminei prin
urin i scderea ratei de filtrare glomerular (RFG) sunt
ntr-o oarecare msur modificate benefic de intervenii
ce scad glicemia i tensiunea arterial.
Retinopatia este cea mai frecvent complicaie microvascular a DZ. Chiar dac incidena a sczut ncet ca urmare a implementrii regimurilor de tratament intensive, retinopatia proliferativ ce afecteaz vederea este prezent
la 50% din persoanele cu DZT1, iar 29% din cei cu DZT2
dezvolt edem macular. Retinopatia rapid progresiv indic un risc cardiovascular crescut iar combinaia de retinopatie cu nefropatie prezice o morbiditate i mortalitate
cardiovascular n exces. n DZT2, retinopatia avansat
crete riscul de evenimente cardiovasculare de peste
dou ori.
O abordare multifactorial previne att evenimentele
microvasculare ct i pe cele cardiovasculare cu un efect
benefic pe termen lung att n DZT1 ct i n DZT2.
Tratament i intele acestuia
Modificarea stilului de via. Nu exist studii care s
dovedeasc faptul c doar modificrile stilului de via au
un efect asupra preveniei nefropatiei, neuropatiei sau retinopatiei.
Controlul glicemic previne evenimentele microvasculare i cardiovasculare att la pacienii cu DZT1 ct i la
cei cu DZT2.

Nivelul recomandat al HbA1c att n DZT1 ct i n DZT2


este <7% (< 53 mmol/mol). Peste un anumit nivel de afectare retinian, euglicemia nu mai are niciun beneficiu mpotriva progresiei retinopatiei.
Tensiunea arterial. Ca i intervenie primar, controlul
intensificat al tensiunii arteriale folosind blocani ai SRAA
previne debutul microalbuminuriei n DZT2 dar nu i n
DZT1. Ca i intervenie secundar, controlul intensificat
al tensiunii arteriale folosind IECA pentru a bloca SRAA
a ncetinit progresia bolii renale n DZ de tip 1 i a redus
prevalena insuficienei renale n stadiul final. n DZ de
tip 2, doze mari de Ramipril au prevenit att evenimentele renale ct i pe cele cardiovasculare. BRA au redus
progresia de la microalbuminurie la proteinurie i au prevenit evenimentele renale, dar nu i moartea de cauz
cardiovascular.
Controlul tensiunii arteriale are efecte benefice asupra
progresiei retinopatiei. Pragul recomandat este <140/85
mm Hg cu toate c alte afeciuni concomitente, cum ar
fi nefropatia, pot necesita un control al tensiunii mai strict
(TA sistolic <130 mmHg). Scderea TA pn la acest nivel nu influeneaz negativ retinopatia.
Terapiile pentru scderea lipidelor. Intervenia asupra nivelului lipidelor n snge i asupra agregrii plachetare nu au fost asociate cu alterarea bolii renale n DZ. Recent, statinele plus ezetimibe au adus un plus de protecie
cardiovascular la pacienii ce prezint reducerea funciei
renale, inclusiv la cei cu DZ. Nu exist niveluri int clare
ale lipidelor (colesterol, trigliceride) pentru prevenia sau
ntrzierea retinopatiei.

95

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

12. ngrijirea centrat pe pacient


ngrijirea centrat pe pacient n diabetul zaharat
Recomandri
ngrijirea centrat pe pacient este recomandat pentru a facilita un control comun i de luare a deciziilor
n contextul respectrii prioritilor i obiectivelor pacientului.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient sunt recomandate pentru a ajuta pacienii s
reueasc s i schimbe stilul de via i auto-gestionarea.
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient, combinate cu simplificarea regimurilor de
administrare a dozelor ar trebui s fie luate n considerare pentru a mbunti aderena la medicaie.
Echipe multidisciplinare i programe conduse de asistente ar trebui s fie luate n considerare pentru a
sprijini schimbarea stilului de via i auto-gestionarea.
a

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

Strategii eficace pentru susinerea pacienilor n obinerea


schimbrilor pozitive ale stilului de via i mbuntirea
auto-gestionrii pot fi recomandate. ngrijirea centrat pe
pacient favorizeaz o abordare multifactorial, dezvoltndu-se n funcie de contextul prioritilor i intelor pacientului, i permite ca schimbrile stilului de via i tratamentele s fie adaptate i implementate lund n considerare
credinele i obiceiurile culturale. Furnizorii trebuie s ia n
considerare diferenele de vrst, etnice i de gen ce apar
n DZ i BCV, n ceea ce privete stilul de via, prevalena
i modul de prezentare a bolii, rspunsul la tratament

i rezultatele pe termen lung. Strategiile cognitive comportamentale, inclusiv gsirea soluiilor, stabilirea intelor,
auto-monitorizarea, susinerea continu i feedback-ul/
ntrirea pozitiv la sesiuni individuale sau de grup sunt
eficace n a facilita schimbri comportamentale, n special
cnd se folosesc strategii multiple. Cnd aceast abordare
este folosit de o echip multidisciplinar cu nelegere a
strategiilor cognitive de comportament, se va nregistra
un succes sporit n susinerea pacienilor pentru a obine
modificri ale stilului de via i a i auto-gestiona eficace
afeciunile.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai, Secretar Dr. Mircea
Iurciuc, efectuat de Dr. Maria Greavu, Dr. Roxana Pleava, Dr. Polixenia Stanciu i Dr. Oana Soare.

96

Seciunea V:
Boala coronarian ischemic
1. Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute
la pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent
de segment ST
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
3. Angina pectoral stabil
4. Revascularizarea miocardic

97

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 1
Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la
pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent de
segment ST*
2011

Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru managementul


sindroamelor coronariene acute (SCA) la pacienii care se prezint fr supradenivelare
persistent de segment ST

Preedini:
Christian W. Hamm

Medical Clinic I, University Hospital Giessen &


Kerckhoff Heart and Thorax Center, Benekestrasse
2-8, 61231 Bad Nauheim, Germany
Tel: +49 6032 996 2202
Fax: +49 6032 996 2298
E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de

Jean-Pierre Bassand

Department of Cardiology
University Hospital Jean Minjoz
Boulevard Fleming
25000 Besanon, France
Tel: +33 381 668 539
Fax: +33 381 668 582
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr

Membrii Grupului de Lucru


Stefan Agewall, Oslo, Norvegia; Jeoren Bax, Leiden, Olanda; Eric Boersma, Rotterdam, Olanda; Hector
Bueno, Madrid, Spania; Pio Caso, Napoli, Italia; Dariusz Dudek, Cracovia, Polonia; Stephan Gielen, Leipzig,
Germania; Kurt Huber, Viena, Austria; Magnus Ohman, Durham, USA; Mark C. Petrie, Glasgow, UK; Frank
Sonntag, Henstedt-Ulzburg, Germania; Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia; Robert F. Storey, Sheffield,
UK; William Wijns, Aalst, Belgia; Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.
Secretariat
Asociaii: Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare
Percutane (EAPCI), Asociaia European de Prevenie Cardiac & Reabilitare (EACPR).
Grupuri de lucru: Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Tromboz, Chirurgie
Cardiovascular, Asisten Cardiac Primar, Ateroscleroz i Biologie Vascular, Fiziopatologie
Coronarian i Microcirculaie.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Cardiologie Practic.
Secretariat
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Sindroamelor Coronariene Acute la Pacienii care se prezint Fr Supradenivelare persistent de
Segment ST (European Heart Journal;2011, doi: 10.1093/eurheartj/ehr 236)

99

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

1. Introducere
Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de deces n rile industrializate i se preconizeaz s devin cauza principal de deces i n rile n curs de dezvoltare
pn n 2020.
Printre acestea, cea mai prevalent manifestare este boala
arterial coronarian (CAD) care este asociat cu o rat
crescut de mortalitate i de morbiditate. Prezentarea clinic a CAD include ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic (IM), insu-

ficiena cardiac i moartea subit cardiac. Pacienii cu


durere pectoral reprezint o proporie important din
totalitatea internrilor acute n Europa.
Prezentul document se adreseaz exclusiv pacienilor suspectai a se prezenta cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (SCA-NSTE), nlocuind astfel
documentul publicat n 2007. Recomandrile privind managementul pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) se regsesc n ghidurile
ESC respective.

Clasele de recomandare
Clasele de
recomandare

Definiie

Clasa I

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este
benefic, util, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau procedur.

Clasa IIa

Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Clasa III

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii poate fi duntoare.
Nivel de eviden

Nivel de eviden A

Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate.

Nivel de eviden B

Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii marii nerandomizate.

Nivel de eviden C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

100

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

2. Definiii

3. Diagnostic

Simptomul principal care iniiaz diagnosticul i cascada


terapeutic este durerea toracic, dar clasificarea pacienilor se bazeaz pe electrocardiogram (ECG). Se pot
ntlni dou categorii de pacieni:

A distinge pacienii cu SCA dintr-o proporie larg de pacieni cu durere toracic este o provocare de diagnostic,
n special la pacienii fr simptome clare sau modificri
ECG sugestive. n pofida tratamentului modern, rata de
mortalitate, IM, i re-spitalizrile pacienilor cu SCA rmne
ridicat.

1. Pacieni cu durere toracic acut i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min).


Aceast situaie este numit SCA cu supradenivelare
de segment ST (SCA-STE) i reflect n general ocluzie
coronarian total acut. Majoritatea acestor pacieni
vor dezvolta n cele din urm STEMI. Obiectivele terapeutice sunt de a obine reperfuzia rapid, complet
i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Aceti
pacieni prezint mai degrab subdenivelare persistent sau tranzitorie de segment ST sau inversiune de
und T, und T aplatizat, pseudo-normalizarea undelor T, sau nu prezint modificri ECG la prezentare.
Strategia iniial aplicat acestor pacieni este cea de
ameliorare a ischemiei i a simptomelor, de monitorizare a pacientului prin ECG-uri seriate, i msurarea repetat a markerilor de necroz miocardic. La prezentare, diagnosticul iniial de SCA-NSTE, va fi n continuare mprit n funcie de valoarea troponinei, n
IM fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau
angin instabil (Figura 1). La un anumit numr de
pacieni boala coronarian va fi eliminat ca i cauz
a simptomatologiei.

Simptomul cheie al SCA este n mod tipic durerea toracic.


Diagnosticul de lucru al SCA-NSTE este un diagnostic de
excludere bazat pe ECG, cu lipsa unei supradenivelri persistente de segment ST. Biomarkerii (troponinele) vor face
ulterior distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Investigaiile imagistice se vor utiliza pentru a confirma sau infirma diagnosticele difereniale. Certitudinea diagnostic i
stratificarea riscului sunt strns legate ntre ele.
3.1 Prezentare clinic
Prezentarea clinic a SCA-NSTE cuprinde o varietate larg
de simptome. Prezentarea clinic tipic a SCA-NSTE este
reprezentat de greutate sau presiune retrosternal (angina) ce iradiaz la nivelul membrului superior stng, gt,
sau mandibul, ce poate fi intermitent (de obicei innd
mai multe minute) sau persistent.
Aceste acuze pot fi nsoite de alte simptome cum ar fi
diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop.
Totui, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Acestea
includ durere epigastric, indigestie, durere toracic sub
form de junghi, durere toracic cu caracter pleuritic,
dispnee progresiv. Acuzele atipice sunt mai frecvent observate la pacienii vrstnici (>75 ani), la femei, la pacienii
cu diabet, insuficien renal cronic, sau demen. Absena durerii toracice duce la sub-diagnosticarea i subtratarea bolii.
n mod tradiional, se disting cteva forme de prezentare
clinic:
Durere anginoas prelungit de repaus (>20 min);
Angin nou instalat (de novo) (Clas II sau III a Societii Cardiovasculare Canadiene);
Recent destabilizare a unei angine anterior stabile ce
prezint cel puin caracterele Clasei III a Societii Cardiovasculare Canadiene (angin crescendo); sau
Angina post-IM.
3.2 Metode de diagnostic
Examenul fizic: Examenul fizic este frecvent normal.
Prezena semnelor de insuficien cardiac sau de instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s
accelereze procedurile diagnostice i tratamentul. Un
scop important al examinrii fizice l constituie excluderea
cauzelor non-cardiace de durere toracic i a afeciunilor
cardiace non-ischemice (cum ar fi embolia pulmonar,
disecia de aort, pericardita, valvulopatiile) sau potenialele cauze extra-cardiace cum ar fi bolile pulmonare acute
(ex: pneumotorax, pneumonia, pleurezia).
ECG: ECG-ul de repaus cu 12 derivaii reprezint metoda
de diagnostic de prim linie n evaluarea pacienilor cu
SCA-NSTE. Ar trebui obinut n primele 10 minute de la
primul contact medical i imediat interpretat de un medic
101

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


calificat. Modificrile ECG tipice ale SCA-NSTE sunt subdenivelarea de segment ST sau supradenivelarea tranzitorie i/sau modificri ale undei T. Prezena unei supradenivelri persistente de segment ST (>20 min) sugereaz
STEMI, ceea ce determin un tratament diferit.
Un ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCANSTE.
Biomarkeri: Troponinele cardiace joac un rol central n
stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului, i face posibil distincia ntre NSTEMI i angina instabil. Troponinele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele
cardiace tradiionale cum sunt creatin kinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CK-MB).
n cadrul clinic, un test cu capacitate crescut de excludere a diagnosticului (valoare predictiv negativ) i de
diagnostic corect al SCA (valoare predictiv pozitiv) prezint un interes maximal. Valoarea limit de diagnostic
pentru infarctul de miocard este definit ca o valoare a
troponinei cardiace ce depete percentila 99 pentru
o populaie de referin normal (limita maxim de refe-

rin) utiliznd un test cu o imprecizie (coeficient de variaie) 10% pentru limita maxim de referin. n SCA-NSTE,
o cretere minor a troponinei se remite cel mai frecvent
n 48-72 h. Nu sunt diferene fundamentale ntre troponina T i troponina I. Recent, au fost introduse teste cu sensibilitate nalt cu ajutorul crora IM poate fi detectat mai
frecvent i mai timpuriu la pacienii ce se prezint cu durere toracic printr-un protocol rapid de excludere (3 ore).
Pentru a face distincia ntre creterile cronice i cele acute
ale troponinei, magnitudinea schimbrilor fa de valorile
iniiale ctig importan (Figura 2).
Diagnosticul SCA-NSTE nu ar trebui niciodat stabilit
doar pe baza a biomarkerilor cardiaci a cror cretere
trebuie interpretat n context clinic. Pentru diagnosticul diferenial al creterilor valorilor troponinei, vizualizai Tabelul 1.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: d-dimeri (embolia pulmonar), BNP/NT-proBNP (dispnee, insuficiena cardiac), hemoglobina (anemie), leucocitoz
(boli inflamatorii), markeri ai funciei renale.

Tabelul 1: Cauze posibile non-coronariene de cretere a troponinei

Disfuncie renal acut sau cronic

Insuficien cardiac congestiv sever acut sau cronic

Criza hipertensiv

Tahi- sau bradiaritmii

Embolie pulmonar, hipertensiune pulmonar sever

Boli inflamatorii, de ex. miocardita

Boal neurologic acut, incluznd AVC sau hemoragie subarahnoidian

Disecie aortic, boal valvular aortic sau cardiomiopatie hipertrofic

Contuzie miocardic, ablaie, pacing, cardioversie sau biopsie endomiocardic

Hipotiroidism

Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Tako-Tsubo)

Boli infiltrative, de ex. amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermie

Toxicitate medicamentoas, de ex. adriamicin, 5-fluorouracil, herceptina, venin de arpe

Arsuri, dac afecteaz >30% din suprafaa corporal

Rabdomioliz

Pacieni cu boli terminale, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis

102

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


3.3 Diagnostic diferenial SCA-NSTE
Tabelul 2: Afeciuni cardiace i non-cardiace ce pot mima SCA-NSTE
Cardiace

Pulmonare

Hematologice

Vasculare

Gastro-intestinale

Ortopedice/
Infecioase

Miocardit

Embolie
pulmonar

Siclemie

Disecie aortic

Spasm
esofagian

Discopatie cervical

Pericardit

Infarct pulmonar

Anemie

Anevrism aortic

Esofagit

Fractur costal

Cardiomiopatie

Pneumonie
Pleurit

Boal
cerebrovascular

Ulcer peptic

Leziune/inflamaie
muscular

Boal valvular

Pneumotorax

Pancreatit

Costocondrit

Colecistit

Herpes zoster

Cardiomiopatia
Tako-Tsubo
Traumatism cardiac

4. Evaluarea prognosticului
SCA-NSTE este o afeciune coronarian instabil ce este
predispus la recurene ischemice i la alte complicaii ce
pot duce la deces sau infarct miocardic att pe termen
scurt ct i lung. Managementul su, care include terapia
farmacologic antitrombotic i antiischemic, precum i
diferite forme de revascularizare coronarian, este direcionat att ctre prevenia ct i ctre reducerea complicaiilor i mbuntirea prognosticului.
4.1 Evaluarea clinic a riscului
Pe lng factorii de risc generali, cum ar fi vrsta naintat,
diabetul, insuficiena renal i alte comorbiditi, prezentarea clinic iniial a pacientului este nalt predictiv
pentru riscul precoce. Simptomele n repaus traduc un
prognostic mai sever dect cele aprute doar n timpul
efortului fizic. La pacienii cu simptome intermitente, un
numr crescut de episoade simptomatice ce preced evenimentul de la internare are de asemenea un impact asupra prognosticului. Existena tahicardiei, a hipotensiunii
sau a insuficienei cardiace la prezentare conduce la un
prognostic sever i necesit un diagnostic rapid i o strategie terapeutic aplicat precoce.
4.2 Indicatori electrocardiografici
Traseul ECG de la prezentare este predictiv pentru riscul
precoce. Numrul derivaiilor ce arat subdenivelarea
segmentului ST precum i magnitudinea subdenivelrii
sunt indicatori ai ntinderii i severitii ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelarea segmentului ST
0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue, n contextul clinic potrivit, este sugestiv pentru SCANSTE i se coreleaz i ea cu prognosticul. Subdenivelarea
redus a segmentului ST (0,5 mm) poate fi dificil de msurat n practica medical. Mai relevant este o subdenivelare ST 1 mm (0,1mV), i n special subdenivelarea ST
2 mm. Subdenivelarea de ST nsoit de supradenivelare
tranzitorie de segment ST identific un subgroup de pacieni cu risc crescut. Undele T adnci, simetrice, n derivaiile precordiale, deseori traduc stenoze severe la nivelul
arterei interventriculare anterioare proximale sau al trun-

chiului comun. Monitorizarea continu a segmentului ST


aduce informaii prognostice suplimentare, independent
de cele oferite de ECGul de repaus, troponine sau alte
variabile clinice.
4.3 Biomarkerii
Biomarkerii reflect diferitele aspecte fiziopatologice ale
SCA-NSTE, cum ar fi leziunea celular miocardic, inflamaia, activarea plachetar i activarea neurohormonal.
Troponina T sau I sunt biomarkerii preferai pentru predicia prognosticului pe termen scurt (30 zile) n ceea ce
privete IM i decesul. Valoarea prognostic a determinrii troponinei a fost de asemenea confirmat i pe termen
lung (dup un an). Orice cretere a nivelului troponinei
este asociat cu prognostic nefavorabil.
Pacienii cu NSTEMI cu niveluri ridicate ale troponinei
ns fr o cretere a CK-MB (aproximativ o treime din populaia cu NSTEMI), dei tratai insuficient, au un profil de
risc mai mare, ns au o mortalitate intraspitaliceasc mai
mic dect cei cu ambii markeri crescui. Riscul crescut
asociat cu creterea nivelului troponinei este un factor de
prognostic independent i aditiv mpreun cu ali factori
cum ar fi modificri ECG n repaus sau la monitorizarea
continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. Mai mult,
identificarea pacienilor cu un nivel crescut al troponinei
este de asemenea util n a selecta strategia terapeutic
potrivit pentru cei cu SCA-NSTE. Totui, troponina nu
trebuie folosit ca unic criteriu de decizie, deoarece mortalitatea intraspitaliceasc poate fi crescut n anumite
subgrupuri de pacieni cu risc crescut cu troponina negativ.
Datorit sensibilitii sczute pentru IM, un singur test negativ la primul contact cu pacientul nu este suficient pentru a exclude SCA-NSTE, deoarece deseori creterea troponinei poate fi detectat doar n orele urmtoare. Astfel,
s-a ridicat problema msurtorilor repetate dup 6-9 ore.
Metodele de determinare ale troponinei nalt sensibile au
fost introduse recent i identific mai bine pacienii la risc,
oferind informaii prognostice rapid i fiabil i permind
apariia unui protocol de excludere rapid (3h). Pentru mai
multe detalii vedei Capitolul 3.2 i Figura 2.
103

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

n timp ce troponinele cardiace sunt biomarkerii cheie


pentru stratificarea iniial a riscului, muli ali biomarkeri
au fost evaluai pentru informaii suplimentare legate de
prognostic. Peptidele natriuretice ca BNP sau prohormonul su N-terminal (NT-proBNP) sunt nalt sensibile i relativ specifice pentru detectarea disfunciei VS. Peptidele
natriuretice sunt markeri utili n camera de gard pentru
evaluarea durerii toracice sau a dispneei i s-au dovedit
utile n diferenierea cauzelor cardiace de cele non-cardiace ale dispneei. n SCA-NTSE pacienii cu niveluri ridicate
ale BNP sau NT-proBNP au o rat a mortalitii de 3 pn
la 5 ori mai mare comparativ cu cei cu niveluri reduse,
independent de titrurile troponinei i hsCRP. Nivelul este
puternic asociat cu riscul de deces chiar cnd este ajustat
cu vrsta, clasa Killip i fracia de ejecie VS. Totui, ca markeri pentru prognosticul pe termen lung, au valoare limitat n stratificarea iniial a riscului i deci pentru selectarea strategiei terapeutice iniiale n SCA-NSTE.
Dintre numeroii markeri inflamatori cercetai n ultima
decad, CRP determinat prin teste de nalt sensibilitate
(hsCRP) este cea mai larg studiat i este asociat efectelor
adverse. Exist dovezi solide c la pacienii cu SCA-NSTE i
troponin negativ, un nivel crescut al hsCRP (>10mg/L)
este predictiv pentru mortalitate crescut pe termen lung
(>6 luni pn la 4 ani). Pacienii cu niveluri persistent crescute al hsCRP au cel mai mare risc. Totui hsCRP nu are
niciun rol n diagnosticul SCA.
Hiperglicemia la internare este un factor predictiv solid
pentru insuficiena cardiac i mortalitate chiar i la pacienii nediabetici. Mai recent s-a dovedit c glicemia a
jeun obinut precoce pe parcursul internrii poate fi un
factor prognostic mai bun dect cea de la internare. i
mai mult fluctuaia glicemiei a jeun n timpul internrii
este i ea un puternic factor predictiv, nivelurile persistent
crescute fiind asociate cu un prognostic defavorabil.
i ali parametri hematologici determinai de rutin sunt
asociai cu prognosticul. S-a dovedit c pacienii anemici
au un risc mai mare. De asemenea i leucocitoza sau
104

trombocitopenia la internare sunt asociate cu prognostic


negativ.
Afectarea funciei renale este un factor predictiv puternic
i independent pentru mortalitatea pe termen lung la pacienii cu SCA. Valoarea creatininei serice este un indicator mai puin fidel al funciei renale dect clearance-ul
acesteia (ClCr) sau dect rata estimat a filtrrii glomerulare (eRFG) ntruct este afectat de factori multipli cum ar
fi vrsta, greutatea, masa muscular, rasa i diverse medicamente. Mai multe formule au fost elaborate pentru a
mbunti acurateea nivelului creatininei ca surogat al
eRFG, incluznd Cockcroft-Gault sau Modificarea Dietei n
Boala Renal (MDRD). Mortalitatea pe termen lung crete
exponenial odat cu scderea eRFG/ClCr.
4.4. Scoruri de risc
Evaluarea cantitativ a riscului este util pentru luarea deciziilor clinice. Mai multe scoruri au fost dezvoltate pentru
populaii diferite, pentru a estima riscul ischemic i hemoragic, cu diferite prognosticuri i coordonate temporale.
n practica medical, scorurile simple sunt mai convenabile i preferate.
Scoruri de risc pentru prognostic
Dintre numeroasele scoruri pentru aprecierea riscului
evenimentelor ischemice pe termen scurt i mediu, scorurile de risc GRACE i TIMI sunt cele mai rspndite. Exist
diferene n ceea ce privete populaia, prognosticul, cadrul temporal, precum i factori de predicie derivai din
caracteristicile iniiale ale pacienilor, istoric, prezentarea
clinic sau hemodinamic, ECG, paraclinic i tratament.
Scorul GRACE ofer cea mai exact stratificare a riscului
att la internare ct i la externare datorit unei bune capaciti discriminatorii (Tabelul 3). Totui, complexitatea
scorului GRACE necesit utilizarea unui computer sau a
unui software PDA pentru calcularea riscului, acesta putndu-se efectua i online (http://www.outcomes.org/
grace).

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 3: Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni la populaiile din registru aflate n categoriile de risc sczut,
mediu i crescut, conform scorului de risc GRACE
Categoria de risc (tertile)

Scorul GRACE

Deces intraspitalicesc (%)

108

<1

109-140

1-3

>140

>3

Scorul GRACE

Deces pn la 6 luni
de la externare (%)

88

<3

89-118

3-8

>118

>8

Sczut
Intermediar
Crescut
Categoria de risc (tertile)
Sczut
Intermediar
Crescut

Scoruri de risc hemoragic


Hemoragia este asociat cu un prognostic rezervat la pacienii cu SCA-NSTE i ar trebui ntreprinse toate eforturile
pentru a reduce incidena acesteia. Exist cteva variabile
care pot ajuta la clasificarea pacienilor n diferite clase de
risc a hemoragiei majore pe parcursul spitalizrii. Scorurile
de risc hemoragic au fost dezvoltate n urma registrelor
i cohortelor de studii ale SCA i interveniilor percutane
coronariene.

Scorul de risc hemoragic CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/) a fost dezvoltat dintr-o cohort mare de
pacieni ai registrului CRUSADE i validat ntr-o cohort de
validare a aceluiai registru (Tabelul 4). Rata hemoragiilor
majore a crescut proporional cu creterea scorului de risc
hemoragic. Acest scor are o acuratee relativ mare n a
estima riscul hemoragic datorit ncorporrii variabilelor
de la internare i de tratament. n acest scor de risc hemoragic, vrsta nu apare ntre factorii de predicie, dar este
inclus n calcularea clearance-ului creatininei.

Tabelul 4: Scorul CRUSADE al riscului de sngerare


Algoritmul folosit pentru a determina scorul de risc CRUSADE al hemoragiilor majore intraspitaliceti
Predictor

Scor

Hematocritul bazal, %
<31
31-33,9
34-36,9
37-39,9
40

9
7
3
2
0

Clearance-ul creatinineia, ml/min


15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120

39
35
28
17
7
0

Frecvena cardiac (b.p.m.)


70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
121

0
1
3
6
8
10
11

Predictor

Scor

Sexul
Masculin
Feminin

0
8

Semne de ICC la prezentare


Nu
Da

0
7

Afectare vascular anterioarb


Nu
Da

0
6

Diabet zaharat
Nu
Da

0
6

Tensiunea arterial sistolic,


mmHg
90
91-100
101-120
121-180
181-200
201

10
8
5
1
3
5

Folosit cu permisiunea Subherwal S et al; Circulation 2009;119:1873-1882.


a = clearanceul creatininei a fost estimat cu formula Cockcroft-Gault.
b = afectarea vascular anterioar a fost definit ca istoric de boal arterial periferic sau AVC anterior.
ICC = insuficien cardiac congestiv; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.

105

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

4.5 Riscul pe termen lung


Pe lng factori de risc precoce exist ali factori asociai
cu riscul pe termen lung, pe o perioad de mai muli ani.
Acetia sunt importani pentru a rafina stratificarea iniial
a riscului alturi de factorii consacrai i ar putea condu-

ce la intensificarea strategiei terapeutice i intervenionale


iniiale. Aceti factori includ o evoluie clinic complicat,
funcia sistolic a VS, severitatea afectrii coronariene,
statusul revascularizrii i ischemia rezidual dovedit n
urma unor testri neinvazive.

Recomandri pentru stabilirea diagnosticului i stratificarea riscului


Clasaa

Nivelb

La pacienii cu suspiciune de SCA-NSTE, diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt de ischemie/


hemoragie ar trebui stabilite pe baza unei combinaii a istoricului, simptomelor, examenului clinic, ECG
(repetat sau monitorizare continu) i a biomarkerilor.

Pacienii cu SCA ar trebui internai de preferin n uniti special dedicate durerii toracice sau n uniti de
terapie intensiv coronarieni.

Se recomand folosirea scorurilor de evaluare a riscului pentru prognostic i sngerare (ex. GRACE,
CRUSADE).

Trebuie efectuat un ECG cu 12 derivaii n primele 10 minute de la primul contact medical i trebuie
interpretat imediat de ctre un medic cu experien. Traseul ECG ar trebui repetat n caz de recuren a
simptomelor, i dup 6-9 i 24 de ore, i nainte de externare.

Atunci cnd rezultatul ECG cu derivaiile uzuale este neconcludent se recomand efectuarea unui ECG
cu derivaii suplimentare (V3R,V4R, V7-V9).

Trebuie recoltat rapid snge pentru determinarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui s fie disponibil n 60 de minute. Analiza ar trebui repetat la 6-9 ore dup prima determinare dac aceasta este
neconcludent. Repetarea testrii dup 12-24h este recomandat dac starea clinic persist s fie
sugestiv pentru SCA.

Dac sunt disponibile teste de determinare a troponinei cu sensibilitate nalt se recomand folosirea
unui protocol rapid (0 i 3h) de excludere (vezi Figura 2).

Se recomand efectuarea unei ecocardiografii tuturor pacienilor pentru evaluarea funciei segmentare i
globale a VS i pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferenial.

Coronarografia este indicat la pacienii la care trebuie stabilite statusul afectrii coronariene sau leziunea
cauzatoare (vezi Seciunea 5.4).

Recomandri

106

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Angiografia coronarian CT trebuie luat n considerare ca alternativ a coronarografiei pentru a exclude SCA, cnd exist o probabilitate sczut sau intermediar de boal coronarian i troponina i ECG
sunt neconcludente.

IIa

La pacienii fr recurena durerii toracice, ECGuri normale, valori negative ale troponinei i un scor de
risc sczut, se recomand a se efectua un test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de a
se decide asupra unei strategii invasive.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SCA = sindroame coronariene acute; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines; CT = tomografie computerizat; ECG = electrocardiogram; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events;
VS = ventriculul stng; SCA-NSTE = sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.

5. Tratament
5.1 Ageni anti-ischemici
Medicaia anti-ischemic acioneaz fie scznd consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardia-

ce, a tensiunii arteriale, a presarcinii sau a contractilitii


miocardice), fie crescnd aportul miocardic de oxigen
(prin vasodilataie coronarian). Ageni anti-ischemici disponibili pentru tratamentul SCA-NSTE sunt nitraii, betablocantele i blocantele canalelor de calciu.

Recomandri pentru tratamentul antiischemic


Clasaa

Nivelb

Tratamentul oral sau intravenos cu nitrai este indicat pentru remiterea anginei; tratamentul intravenos cu nitrai este indicat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac.

Pacienii cu tratament cronic cu blocante internai cu SCA ar trebui s continue tratamentul cu


blocante cu excepia celor cu clas Killip III.

Tratamentul oral cu blocante este indicat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu disfuncie de VS


(vezi Seciunea 5.5).

Blocantele de canale de calciu (din clasa dihidropiridinelor) sunt recomandate pentru reducerea
simptomatologiei pacienilor ce primesc deja nitrai i blocante, iar cele din clasa benzotiazepinelor
sau feniletilaminelor pacienilor ce au contraindicaie pentru terapia cu blocante.

Blocantele de canale de calciu sunt recomandate pacienilor cu angin vasospastic.

Tratamentul intravenos cu blocante la internare trebuie avut n vedere la pacienii stabili hemodinamic (clas Killip < III) cu hipertensiune i/sau tahicardie.

IIa

Nifedipina sau alte dihidropiridine nu sunt recomandate dect n combinaie cu blocante.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SCA = sindrom coronarian acut; VS = ventricul stng.

107

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

5.2 Agenii antiplachetari


Activarea plachetar i agregarea consecutiv au un rol
dominant n propagarea trombozei arteriale, fiind n consecin inte terapeutice n tratamentul SCA. Terapia antiagregant ar trebui instituit ct mai precoce odat ce

diagnosticul de SCA-NSTE a fost stabilit, pentru a reduce


riscul complicaiilor ischemice i al recurenelor evenimentelor aterotrombotice. Funcia plachetar poate fi inhibat
de ctre 3 clase de substane: aspirina, inhibitori ai receptorului P2Y12, i inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa.

Tabelul 5: Inhibitori P2Y12


Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Clas

Tienopiridine

Tienopiridine

Triazolopirimidine

Reversibilitate

Ireversibil

Ireversibil

Reversibil

Activare

Prodrog, limitat de metabolizare

Prodrog, nu este limitat de metabolizare

Medicament activ

Debutul efectului*

2-4 ore

30 min

30 min

Durata efectului

3-10 zile

5-10 zile

3-4 zile

ntrerupere nainte de
operaii majore

5 zile

7 zile

5 zile

*50% inhibiie a agregrii plachetare

108

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Recomandri pentru agenii antiplachetari orali
Clasa

Nivelb

Aspirina ar trebui administrat tuturor pacienilor fr contraindicaii cu o doz iniial de ncrcare de


150-300 de mg i o doz de ntreinere de 75-100 de mg zilnic pe termen lung indiferent de strategia
de tratament.

Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adugat la aspirin ct mai curnd posibil i meninut peste 12 luni, n
absena contraindicaiilor cum ar fi risc excesiv de sngerare.

Un inhibitor de pomp de protoni (preferabil nu omeprazol) n combinaie cu DAPT este recomandat


la pacienii cu istoric de sngerare gastrointestinal sau ulcer peptic i este adecvat pentru pacienii cu
multipli ali factori de risc (infecie cu Helicobacter pilori, vrsta 65 de ani, folosirea concomitent de
anticoagulante sau steroizi).

Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a inhibitorilor de P2Y12 la mai puin de 12
luni dup evenimentul index, cu excepia situaiilor clinic indicate.

Ticagrelor (180 de mg doz de ncrcare, 90 de mg de dou ori pe zi) este recomandat tuturor
pacienilor aflai la risc moderat pn la nalt pentru evenimente ischemice (ex. troponin crescut),
indiferent de strategia iniial de tratament i incluznd pe cei pre-tratai cu clopidogrel (care trebuie
discontinuat cnd este nceput ticagrelorul).

Prasugrel (60 de mg doz de ncrcare, 10 mg doz zilnic) este recomandat pacienilor fr tratament
anterior cu inhibitori de P2Y12 (n special diabetici) la care anatomia coronarian este cunoscut i care
vor beneficia de PCI, n afar de cazul n care exist un risc nalt de sngerare amenintoare de via
sau alte contraindicaii.

Clopidogrel (doz de ncrcare de 300 de mg, 75 de mg doz zilnic) este recomandat pacienilor care
nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.

O doz de ncrcare de 600 de mg (sau o doz suplimentar de 300 de mg n caz de PCI dup o doz
iniial de 300 de mg) este recomandat pentru pacienii programai pentru o strategie invaziv cnd
ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opiune.

O doz de ntreinere mai mare de clopidogrel, de 150 de mg zilnic, ar trebui luat n consideraie n
primele 7 zile la pacienii care au beneficiat de PCI i care nu au risc crescut de sngerare.

IIa

Creterea dozei de ntreinere de clopidogrel bazat pe testarea funciei plachetare nu este recomandat
de rutin, dar poate fi luat n consideraie n cazuri selectate.

IIb

Genotiparea i/sau testarea funciei plachetare poate fi luat n consideraie n cazuri selectate cnd
este folosit clopidogrelul.

IIb

La pacienii pre-tratai cu inhibitori de P2Y12 care trebuie s efectueze o operaie major non-urgent
(inclusiv CABG), trebuie luat n considerare amnarea operaiei pentru cel puin 5 zile dup ntreruperea ticagrelorului si a clopidogrelului i cel puin 7 zile pentru prasugrel, dac aceasta este fezabil clinic
i n afar de cazul n care pacientul se afl la risc nalt de evenimente ischemice.

IIa

Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate n considerare pentru a fi (re-)luate dup CABG de indat
ce este considerat sigur.

IIa

Combinaia aspirin cu un AINS (inhibitori selectivi de COX-2 i AINS neselective) nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


COX = ciclo-oxigenaz; CABG = chirurgie de by-pass aorto-coronarian; DAPT = terapie dual antiplachetar (oral); AINS = medicament antiinflamator
nesteroidian; PCI = intervenie coronarian percutan.

109

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


Recomandri pentru inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa
Clasaa

Nivelb

Alegerea combinaiei ntre ageni antiplachetari orali, un inhibitor de receptori GP IIb/IIIa i anticoagulante ar trebui fcut n relaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice.

La pacienii care sunt deja tratai cu DAPT, adugarea unui inhibitor de receptori GP IIb/IIIa pentru
pacienii tratai cu PCI aflai la risc nalt (troponin crescut, tromb vizibil) este
recomandat dac riscul de sngerare este sczut.

Ar trebui luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la aspirin nainte de angiografie la pacienii aflai la risc nalt care nu au fost ncrcai cu inhibitori de P2Y12.

IIa

La pacienii aflai la risc nalt, poate fi luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la
DAPT nainte de angiografia precoce, dac exist ischemie n desfurare, iar riscul de sngerare este
sczut.

IIb

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai de rutin nainte de angiografie n cazul unei
strategii invazive de tratament.

III

Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai la pacienii cu DAPT care sunt tratai conservator.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


GP = glicoprotein; DAPT = terapie antiplachetar (oral) dual; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = intervenie coronarian percutan,
HNF = heparin nefracionat.

5.3 Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt folosite n tratamentul SCA-NSTE
pentru inhibiia generrii i/sau activitii trombinei (Figura 4), astfel reducnd evenimentele legate de prezena
trombusului. Exist dovezi c anticoagularea este eficace
adugat la inhibiia plachetar i combinaia celor dou
este mai eficient dect fiecare tratament n parte. Mai
multe anticoagulante, care acioneaz la niveluri diferite
ale cascadei coagulrii, au fost investigate sau se afl n
curs de investigare n SCA-NSTE:

110

Inhibitori indireci ai coagulrii (au nevoie de antitrombin


pentru activitatea lor deplin)
Inhibitori indireci de trombin:
HNF
HGMM
Inhibitori indireci de factor Xa:
HGMM
Fondaparinux
Inhibitori direci ai coagulrii
Inhibitori direci de factor Xa:
Apixaban,
rivaroxaban,
otamixaban
Inhibitori direci de trombin (IDT): Bivalirudin,
dabigatran

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Recomandri pentru anticoagulante
Clasaa

Nivelb

Anticoagularea este recomandat pentru toi pacienii, asociat cu tratamentul antiagregant


plachetar.

Anticoagulante ar trebui s fie selectate att n funcie de riscul ischemic ct i de riscul de sngerare, i n funcie de profilul eficacitate-siguran al medicamentului ales.

Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomand avnd profilul cel mai favorabil
eficacitate-siguran.

n cazul n care anticoagulantul iniial este fondaparina, un bolus unic de HNF (85 UI / kg adaptat la ACT, sau 60 UI, n cazul utilizrii concomitente de inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar
trebui s fie adugate n momentul de PCI.

Enoxaparina (1 mg/kg de dou ori pe zi) este recomandat atunci cnd fondaparina nu este
disponibil.

Dac fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o int de 50-70s a aPTTului sau
alte HGMM cu dozele recomandate specifice sunt indicate.

Bivalirudina plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa sunt recomandai ca o alternativ la HNF


plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa la pacienii la care se intenioneaz o strategie invaziv
de urgen sau precoce, n special la pacienii cu un risc crescut de sngerare.

n caz de strategie conservatoare, anticoagulantele ar trebui meninute pn la externare.

ntreruperea tratamentului anticoagulant ar trebui s fie luat n considerare dup o procedur


invaziv cu excepia cazurilor n care acestea sunt indicate.

IIa

Schimbarea ntre tipurile de heparin (HNF i HGMM) nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


GP = glicoprotein; DAPT = terapie dual antiplachetar (orl); ACT = timpul de coagulare activat; aPTT = timp de tromboplastin parial activat;
HGMM = heparin cu greutate molecular mic; PCI = angiografie coronarian percutanat; HNF = heparin nefracionat

5.4 Revascularizarea coronarian


Revascularizarea n SCA-NSTE amelioreaz simptomele,
scurteaz spitalizarea i mbuntete prognosticul. Indicaia i momentul revascularizrii miocardice, precum i

alegerea abordrii corespunztoare (PCI sau CABG) depind de muli factori, inclusiv condiii ce in de pacient,
prezena factorilor de risc, a comorbiditilor, precum i
amploarea i gravitatea leziunilor identificate la coronarografie.

Tabelul 6: Criterii de risc nalt cu indicaie de strategie invaziv


Majore:

Creterea/scderea important a troponineia


Modificri dinamice ale segmentului ST i undei T (simptomatice sau silenioase)

Minore:

Diabetul zaharat
Insuficiena renal (eRFG <60 ml/min/1,73 m2)
Fracie de ejecie VS <40%
Angina precoce postinfarct
PCI recent
CABG n antecedente
scorul GRACE intermediar /nalt (Tabelul 3)

CABG = by-pass aorto-coronarian; eRFG = rata de filtrare glomerular estimat; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; VS = ventricul stng;
PCI = intervenie coronarian percutan.
a = creterea/scderea troponinei relevant n funcie de precizia metodei de determinare (vezi 3.2).

111

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizare
Clasaa

Nivelb

Strategia invaziv n primele 72 h, este recomandat la toi pacienii cu:


cel puin un singur criteriu de risc nalt (Tabelul 6);
recurena simptomatologiei.

Urgent coronarografie (<2 h) este recomandat la pacienii cu risc foarte nalt (angina refractar, cu
insuficien cardiac, aritmii ventriculare amenintoare de via, sau instabilitate hemodinamic).

Precoce coronarografie (<24 h) este recomandat la pacienii cu scor Grace >140 sau cel puin un
criteriu major de risc nalt.

La pacienii cu risc sczut fr simptome recurente este recomandat evaluarea ischemiei inductibile
prin tehnici neinvazive nainte de a se decide pentru o evaluare invaziv.

Strategia de revascularizare (PCI ad-hoc a leziunii vinovate/PCI multivascular sau CABG) ar trebui s
se bazeze pe statusul clinic i severitatea leziunilor, ex: distribuia i caracterul angiografic al leziunilor
coronariene (scorul SYNTAX).

Avnd n vedere c utilizarea DES la cei cu SCA nu prezint dovezi sigure, acestea sunt indicate n
cazuri particulare, lund n considerare caracteristicile de baz, anatomia coronarian, i riscul de
sngerare.

PCI la nivelul leziunilor nesemnificative nu este recomandat.

III

Evaluarea invaziv de rutin a pacienilor cu risc sczut nu este recomandat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SCA = sindroame coronariene acute; BMS = bare-metal stent; CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = steni farmacologic activ; GRACE = Global Registry
of Acute Coronary Events; PCI = angiografie coronarian percutanat; SYNTAX = SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus
and cardiac surgery.

5.5 Populaii i condiii speciale


Managementul pacienilor cu SCA-NSTE poate necesita
s fie adaptat subseturilor speciale de pacieni sau condiii
aa cum este artat n continuare.

Recomandri pentru pacienii vrstnici


Clasa

Nivelb

Datorit frecventelor prezentri atipice, pacienii vrstnici (>75 de ani) ar trebui investigai pentru SCANSTE la un nivel mai mic de suspiciune.

Deciziile terapeutice la vrstnici (>75 de ani) ar trebui fcute corespunztor cu sperana de via estimat, co-morbiditi, calitatea vieii i dorinele pacientului.

Alegerea i dozarea medicamentelor antitrombotice ar trebui adaptate la pacienii vrstnici pentru a


preveni apariia efectelor adverse.

IIa

Recomandri

Pacienii vrstnici ar trebui luai n considerare pentru strategia invaziv precoce, cu opiunea unei
posibile revascularizri, dup evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

112

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Recomandri la pacienii cu diabet zaharat
Clasa

Nivelb

Toi pacienii cu NSTE-ACS ar trebui evaluai pentru diabet. Glicemia ar trebui frecvent monitorizat la
pacienii cunoscui cu diabet sau cu hiperglicemie la prezentare.

Tratamentul hiperglicemiei trebuie s evite att hiperglicemia excesiv [>10-11 mmol/l (>180-200 mg/
dl)] ct i hipoglicemia [<5 mmol/l (<90 mg/dl)].

Tratamentul antitrombotic este indicat ca i la pacienii non-diabetici.

Funcia renal ar trebui atent monitorizat dup expunerea la substan de contrast.

Este recomandat strategia invaziv precoce.

Sunt recomandate DES pentru a reduce ratele de revascularizri repetate.

CABG ar trebui preferat PCI la pacienii diabetici cu leziune de trunchi coronarian i/sau boal
multivascular avansat.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


CABG = by-pass aorto-coronarian; DES = stenturi farmacologic active; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie
coronarian percutan.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac


Clasa

Nivelb

Betablocantele i IECA /BRA titrai corespunztor sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie
VS cu sau fr semne de insuficien cardiac.

Inhibitorii aldosteronici, preferabil eplerenona sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE, disfuncie VS i


insuficien cardiac.

La pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie VS sau insuficien cardiac se recomand revascularizarea


coronarian, dac aceasta se preteaz.

IIa

Recomandri

Pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie sever de VS ar trebui luai in considerare dup o lun pentru
terapie cu dispozitive (TRC i/sau ICD) adugate la terapia medicamentoas optimal cnd acestea
sunt indicate.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptori ai angiotensinei; TRC = terapie de resincronizare cardiac; ICD =
defibrilator cardiac implantabil; VS = ventricul stng; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

Recomandri n funcie de sex


Recomandri
Ambele sexe ar trebui evaluate i tratate n acelai fel.

Clasa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.

113

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


Recomandri pentru pacienii cu BRC
Clasa

Nivelb

Funcia renal ar trebui evaluat prin ClCr sau eRFG la pacienii cu SCA-NSTE, cu o atenie special la
pacienii vrstnici, femei i pacienii cu greutate sczut, deoarece o creatinin seric relativ normal
poate fi asociat cu un ClCr i eRFG mai mici dect cele ateptate.

Pacienii cu SCA-NSTE i boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament antitrombotic de
prim linie ca i pacienii fr BRC, cu ajustarea dozei n funcie de severitatea bolii renale.

n funcie de gradul afectrii renale, este indicat ajustarea dozei de fondaparin, enoxaparin,
bivalirudin sau trecerea pe HNF, ca i ajustarea dozei de inhibitor de receptor GP IIb/IIIa cu molecul
mic.

Se recomand administrarea de HNF ajustat n funcie de APTT cnd ClCr <30 mL/min sau eRFG <30
mL/min/1,73 m2.

La pacienii cu SCA-NSTE i BRC luai n cosiderare pentru strategia invaziv, se recomand hidratrare i
substan de contrast cu osmolaritate sczut sau izoosmolar,n cantitate mic (<4 ml/kg).

CABG sau PCI sunt recomandate la pacienii cu BRC care se preteaz pentru revascularizare, dup evaluare atent a raportului risc/beneficiu n funcie de severitatea disfunciei renale.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; ClCr = Clearanceul creatininei; CABG = by-pass aorto-coronarian; BRC = boal renal cronic; eRFG =
rata de filtrare glomerular estimat; SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Tabelul 7: Recomandri pentru utilizarea antitromboticelor n BRC


Medicament

Recomandri

Clopidogrel

Nu sunt informaii la pacienii cu afectare renal.

Prasugrel

Nu este necesar ajustarea dozei, inclusiv la cei n ultimul stadiu.

Ticagrelor

Nu este necesar reducerea dozei; nu sunt informaii la pacienii dializai.

Enoxaparina

Reducerea dozei la 1 mg/kg o dat/zi n caz de insuficen renal sever (ClCr<30ml/min). Consider
monitorizarea activitii anti- Xa.

Fondaparina

Contraindicat n insuficien renal sever (ClCr <20 mL/min). Anticoagulantul de elecie la pacienii
cu reducere moderat a funciei renale (ClCr 30-60 ml/min).

Bivalirudina

Pacienii cu insuficien renal moderat (ClCr 30-59 ml/min) ar trebui s primeasc infuzie de 1,75
mg/kg/h. Dac ClCr <30 mL/min reducerea ratei de infuzie la 1mg/kg/h ar trebui luat n considerare.
Nu este necesar reducerea dozei bolus. Dac pacientul este n hemodializ rata de infuzie ar trebui
redus la 0,25 mg/kg/h.

Abciximab

Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal.
Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar naintea utilizrii n insuficiena renal.

Eptifibatida

Perfuzia trebuie redus la 1 g/kg/min la pac cu ClCr <50 ml/min. Doza bolus rmne neschimbat
180 g/kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min.

Tirofiban

Este necesar adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal; 50% din doza de bolus i de infuzie
dac ClCr <30 mL/min.

Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat.
ClCr = Clearanceul creatininei.

114

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Recomandri la pacienii cu anemie
Clasa

Nivelb

Un nivel de baz sczut al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare, i prin urmare, msurarea hemoglobinei este recomandat pentru stratificarea riscului.

Transfuzia de snge este recomandat doar n caz de compromitere hemodinamic sau hematocrit <25%
sau hemoglobin <7 g/dl.

Clasa

Nivelb

Este recomandat evaluarea riscului individual de sngerare pe baza caracteristicilor iniiale (prin folosirea
scorurilor de risc), tipului i duratei terapiei farmacologice.

Medicamentele, combinaiile medicamentoase i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare sunt indicate la pacienii cu risc nalt de sngerare.

Este indicat ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar n caz
de sngerri majore, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice.

Co-medicaia cu inhibitori de pomp de protoni i antitrombotice este recomandat la pacienii cu risc


crescut de sngerare gastrointestinal.

Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ.

Este recomandat ntreruperea tratamentului antiplachetar i neutralizarea activitii cu transfuzie de mas


trombocitar, n funcie de tratament i severitatea sngerrii.

Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, trebuie considerat individual i
nu este recomandat la pacienii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >7 g/dL

Eritropoetina nu este indicat ca tratament al anemiei sau sngerrii.

III

Clasa

Nivelb

Este indicat ntreruperea imediat a inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa i/sau heparinei (HNF sau
HGGM) n caz de trombocitopenie semnificativ (<100000/L sau scderea cu >50% a numrului de
plachete) ce are loc n timpul tratamentului.

Trombocitopenia sever (<10000/L) indus de inhibitorii de receptori ai GP IIb/IIIa necesit transfuzie


plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin plasm proaspt sau crioprecipitat n caz de
sngerare.

ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este indicat n cazul TIH suspectat sau documentat. n cazul
complicaiilor trombotice, trebuie nlocuit cu un IDT.

Pentru prevenia TIH se recomand utilizarea anticoagulantelor cu un risc mic de TIH sau fr risc de
TIH (cum ar fi fondaparina sau bivalirudina) sau prin prescrierea de scurt durat a heparinei (HNF sau
HGMM)-dac aceste sunt alese ca i anticoagulant.

Recomandri

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

Recomandri privind complicaiile hemoragice


Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden

Recomandri privind trombocitopenia


Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


IDT = inhibitori direci de trombin; GP = glicoprotein; TIH = trombocitopenie indus de heparin; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
HNF = heparin nefracionat.

115

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


5.6 Managementul pe termen lung
Prevenia secundar este de o importan capital, deoarece evenimentele ischemice continu s apar ntr-o
proporie ridicat dup faza acut. Ar trebui s fie puse
n aplicare toate msurile i tratamentele cu eficacitate
dovedit n prevenia secundar. nscrierea ntr-un pro-

gram de recuperare cardiac/prevenie secundar poate


mbunti compliana pacientului la tratamentul medical
i este n mod special recomandat pentru pacienii cu
multipli factori de risc modificabili i de asemenea la pacienii cu risc moderat crescut unde este justificat o
ndrumare supervizat.

Recomandri de tratament n prevenia secundar


(a se vedea recomandrile separate pentru tratamentul antitrombotic)
Clasa

Nivelb

- blocantele sunt recomandate la toi pacienii cu FEVS redus (FEVS 40%).

IECA sunt indicai n primele de 24 de ore la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu insuficien
cardiac, diabet zaharat, hipertensiune arterial, sau BRC, dac nu sunt contraindicai.

IECA sunt recomandai tuturor pacienilor pentru a preveni recurena evenimentelor ischemice, n special
agenii terapeutici i dozele cu eficacitate dovedit.

BRA sunt recomandai pentru pacienii care nu tolereaz IECA, n special agenii terapeutici i dozele
cu eficacitate dovedit.

Antagoniti de aldosteron ( eplerenona) sunt indicai la pacienii dup IM, care sunt deja tratai cu
IECA i -blocante i care au o FEVS 35% i diabet zaharat sau insuficien cardiac, fr insuficien
renal semnificativ [creatinina seric >221 micromol / L (>2,5 mg/dl) pentru brbai i >177 micromol / L
(>2,0 mg/dl) pentru femei] sau hiperkaliemie.

Terapia cu statine cu o int a LDL-C <1,8 mmol / L (<70 mg/dl) iniiat precoce dup internare este
recomandat.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; BRC = boala cronic de rinichi; LDL-C = lipoproteine cu densitate mic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic.

6. Msuri de performan
Dezvoltarea de programe regionale i/sau naionale pentru a msura sistematic indicatorii de performan i de
a asigura un rspuns individual din partea spitalelor este
recomandat.

Balana risc/ beneficiu n ceea ce privete tratamentul


recomandat n termeni de NNT i NNH poate fi evaluat dup cum este descris n Figura 5.

Tabelul 8: Determinani utili ai performanei la pacienii cu NSTEMI sunt:

Utilizarea de aspirin

Utilizarea de clopidogrel/ prasugrel / ticagrelor

Utilizarea de HNF / enoxaparin / fondaparin / bivalirudin

-blocant la externare la pacienii cu disfuncie ventricular stng

Utilizarea de statine

Utilizarea de IECA sau BRA

Utilizarea procedurilor invazive precoce la pacienii cu risc intermediar i nalt

Sfaturi pentru oprirea fumatului/ consiliere

nscrierea ntr-un program de prevenie secundar / Program de reabilitare cardiac

IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; VS = ventriculul stng; NSTEMI = infarct miocardic
fr supradenivelare de ST; HNF = heparin nefracionat.

116

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

7. Strategia de management
Aceast seciune rezum etapele de diagnosticare i de
tratament permind standardizarea consultului clinic i,
prin urmare mbuntete calitatea asistenei medicale. Cu toate acestea, pot exista abateri de la strategia propus deoarece SCA-NSTE cuprinde un spectru heterogen de pacieni cu niveluri diferite de risc n ceea ce privete de decesul, IM, sau recurena IM. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie s ia o decizie individual, innd
cont de anamneza pacientului (co-morbiditi, vrst
etc.), condiia lui/ei clinic, rezultatele evalurii iniiale i
posibilitile farmacologice i non-farmacologice de tratament disponibile.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul sugestiv pentru SCA
sau alte simptome aa cum a fost descris n Seciunea 3.1
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu suspiciune de SCA fr supradenivelare
de segment ST trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate n durerea
toracic sau n ngrijirea pacienilor coronarieni ofer cea
mai bun i mai rapid ngrijire a pacienilor.
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru
pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile de evaluare sunt urmtoarele:

caracteristicile durerii toracice i o examinare clinic


intit;
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex.
vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);
ECG (pentru a evidenia modificri ale segmentului ST
sau alte anomalii).
Pe baza acestor criterii, care ar trebui realizate n mai puin
de 10 minute de la primul contact medical, pacientul poate fi ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru majore:
SCA cu supradenivelare de segment ST;
SCA fr supradenivelare de segment ST;
SCA (extrem de) improbabil.
Tratamentul pacienilor cu STEMI este prezentat n respectivul ghid.
ncadrarea n categoria improbabil trebuie fcut cu
precauie i numai atunci cnd exist o alt explicaie evident (ex. Traumatism toracic). Msurile iniiale de tratament sunt sumarizate n Tabelul 9. Recoltarea analizelor se
face la sosirea pacientului n spital i rezultatele acestora ar
trebui s fie disponibile n primele 60 minute. Analizele de
snge iniiale trebuie s includ cel puin: troponina T sau
I, creatinina, hemoglobina, glicemia i numrtoarea celuler sanguine, n plus fa de testele biochimice standard.

117

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)


Tabelul 9: Msurile iniiale de tratament
Oxigen

4-8 L/min dac saturaia de oxigen este <90%

Nitrai

Sublingual sau intravenos ( atenie dac tensiunea arterial sistolic este <90 mmHg)

Morfin

3-5 mg intravenos sau subcutanat, dac durerea este sever

Dup ncadrarea n categoria de SCA fr supradenivelare de segment ST se va trece la a doua etap de validare
a diagnosticului i de evaluare a riscului.

Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi embolia pulmonar i anevrismul de aort.

A doua etap: Confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului

Tratamentul individualizat este ajustat n funcie de riscul


pentru evenimente ulterioare; gradul de risc ar trebui
evaluat n cadrul examinrii iniiale, ca i repetarea sa
ulterioar n lumina simptomelor continue sau recurente
i a informaiilor adiionale provenite din biochimie sau
din examinrile imagistice.

Dup ce pacientul este ncadrat n grupul SCA-NSTE, se


va fi iniia tratamentul antitrombotic intravenos i oral n
conformitate cu Tabelul 10. Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date:
rspunsul la tratamentul antianginos;
analizele de rutin, n special troponina (la prezentare
i dup 6-9 ore) i ceilali markeri n funcie de diagnosticul de lucru (ex. D-dimeri, BNP/NTproBNP); n
cazul n care sunt disponibile testele pentru determinarea troponinei nalt sensibile, poate fi aplicat protocolul rapid de excludere (3h) (Figura 2).
Repetarea sau monitorizarea continu a segmentului
ST (cnd este posibil);
Evaluarea scorului de risc ischemic (scorul GRACE);
Ecocardiografia;
Opional: radiografia toracic, CT, IRM, sau imagistica
nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. disecie
de aort, embolie pulmonar etc.);
Evaluarea riscului de sngerare (scorul CRUSADE).

Aprecierea riscului reprezint o component important


n luarea deciziilor i este supus unei reevaluri continue.
Se evaluaz att riscul de ischemie ct i de sngerare.
Factorii de risc pentru sngerare i evenimente ischemice
se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc
crescut pentru sngerare.
Astfel, alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl
antiagregare, sau anticoagulante) este important, ca i
doza de medicament i locul pentru abordul vascular n
cazul efecturii angiografiei coronariene. O atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai
frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. Opiunile farmacologice sunt sumarizate n Tabelul
10.

Tabelul 10: Msuri terapeutice atunci cnd diagnosticul de SCA pare probabil
Aspirina

Doza iniial de 150-300 mg formula non-enteric, urmat de 75-100 mg/zi (administrarea


intravenoas este acceptat)

Inhibitor P2Y12

Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel

Anticoagulante

Diferite opiuni n funcie de strategie:


Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
HNF bolus intravenos 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI) urmat de infuzie 12-15 UI/kg/h (maxim
1000 UI/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 x control
Bivalirudina este indicat doar la pacienii planificati pentru strategie invaziv

-Blocante Oral

Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac

aPTT = timpul parial de tromboplastin activat; UI = uniti internaionale; iv = intravenos; HNF = heparin nefracionat.

A treia etap: strategia invaziv


Cateterismul cardiac urmat de revascularizare s-a dovedit c previne ischemia recurent i /sau mbuntete
prognosticul pe termen scurt i lung. Au fost indentificai
mai muli factori de risc (creterea troponinei, diabetul zaharat, subdenivelarea de segment ST, insuficiena renal
etc.) pentru a prezice beneficiul pe termen lung a unei

118

strategii invazive. n funcie de gradul de risc, momentul


angiografiei poate fi adaptat conform urmtoarelor patru
categorii (Figura 6):
stategia invaziv (<72 ore);
- invaziv de urgen (<120 minute);
- invaziv precoce (<24 ore);
strategia conservatorie.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Timpul optim pn la evaluarea invaziv depinde de profilul de risc al pacientului i poate fi evaluat prin mai multe
variabile.
Stategia invaziv de urgen (<120 minute de la primul contact medical) ar trebui aplicat pacienilor cu risc
foarte nalt. Aceti pacieni sunt caracterizai prin:
angin refractar (indicnd IM n evoluie fr modificri de ST);
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos
asociat cu subdenivelri de segment ST (2 mm) sau
unde T negative adnci;
semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate
hemodinamic (oc);
aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular
sau tahicardie ventricular).
Un inhibitor de glicoprotein IIb/IIIa (eptifibatide sau tirofiban) poate fi luat n considerare la aceti pacieni ca punte pn la efectuarea cateterismului. O list a tratamentului antitrombotic nainte de PCI este prezentat n Tabelul
11.
Strategie invaziv precoce (<24 de ore de la primul contact medical)
Majoritatea pacienilor rspund iniial la tratamentul antianginos, dar prezint risc crescut i necesit angiografie,
urmat de revascularizare. Pacienii cu risc nalt identificai printr-un scor de risc GRACE >140 i/sau prezena a
cel puin un criteriu major de risc nalt (Tabelul 6) ar trebui
s fie supui evalurii invazive n primele 24 h.

Strategia invaziv (<72 ore dup primul contact


medical)
La pacienii cu scor de risc mai mic, conform cu Tabelul
6, i fr recurena simptomelor, angiografia poate fi efectuat ntr-o fereastr de timp de 72 h. Astfel, aceti pacieni ar trebui s fie supui evalurii elective invazive cu
prima ocazie, n funcie de circumstanele locale.
Strategia conservatoare (cu sau fr angiografie
electiv)
Pacienii care ndeplinesc toate criteriile urmtoare pot fi
privii ca pacieni cu risc sczut i nu ar trebui supui de
rutin la evaluarea invaziv precoce:
Fr recurena durerii toracice;
Fr semne de insuficien cardiac;
Fr modificri pe ECG iniial sau ECG ulterior ( la 6-9
h);
Fr creterea troponinei (la admitere i la 6-9 h);
Fr ischemie inductibil;
Aprecierea unui risc sczut la evaluarea prin scorurile de
risc (vezi Seciunea 4.4) ar trebui s conduc la decizia de
strategie conservatoare. Managementul ulterior al acestor pacieni se suprapune peste evaluarea bolii cardiace
stabile. nainte de externare, un test de stres miocardic
pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare i n scopul evalurii necesitii angiografiei elective.

Tabelul 11: Tratamentul antitrombotic naintea PCI


Aspirina

Doz de ncrcare naintea PCI

Inhibitor P2Y12

Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel naintea PCI. La pacienii fr tratament anterior cu
un inhibitor de P2Y12, ia n considerare prasugrel (dac vrsta este sub 75 ani, >60 kg, fr antecedente de AVC sau AIT)

Anticoagulante

Pre-tratat cu Fondaparin: adaug HNF naintea PCI


Pre-tratat cu Enoxaparin: adaug dac este indicat
Pre-tratat cu HNF: titrare pentru un ACT >250 s sau nlocuire cu bivalirudina (0,1 mg/kg bolus
urmat de 0,25 mg/kg/h)

Consider tirofiban sau eptifibatida la pacienii cu anatomie cu risc nalt sau valori crescute ale
troponinei
Abciximab doar naintea PCI la pacienii cu risc nalt

Inhibitori de receptori GP IIb/IIIa

ACT = timpul de activare a cheagului; PCI = Intervenie coronarian percutan, AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF
= heparin nefracionat.

119

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST (NSTEMI)

A patra etap: modaliti de revascularizare


Dac angiografia arat ateromatoz, fr stenoze coronariene critice, pacientul va primi terapie medicamentoas.
Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST
poate fi reconsiderat i trebuie acordat o atenie deosebit altor posibile cauze ale simptomelor de la prezentare
nainte ca pacientul s fie externat. Oricum, absena leziunilor critice nu exclude diagnosticul dac prezentarea
clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i
biomarkerii sunt pozitivi. n acest situaie pacienii ar trebui s primeasc tratament corespunztor recomandrilor pentru SCA fr supradenivelare de segment ST.
Recomandrile pentru metoda de revascularizare n SCANSTE sunt similare cu cele pentru procedurile de revascularizare elective. La pacienii cu boal univascular, PCI cu
stent pe vasul incriminat este prima opiune. La pacienii
cu boal multivascular, decizia de PCI sau CAGB trebuie
individualizat n acord cu protocoalele instituionale realizate de Heart Team. Abordarea secvenial utiliznd
PCI cu stent pe vasul incriminat urmat de CAGB electiv
cu dovada ischemiei i/sau evaluare funcional (FFR) a
leziunilor care nu sunt incriminate n evenimentul acut,
poate fi avantajoas la unii pacieni.
Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat n timpul
PCI. La pacienii tratai anterior cu fondaparin, HNF ar
trebui adaugat naintea PCI. Inhibitorii de glicoprotein
IIb/IIIa pot fi considerai dac troponina este crescut sau
n prezena trombului angiografic.

120

Dac este planificat CAGB, inhibitorii de P2Y12 ar trebui


ntrerupi i intervenia chirurgical amnat, doar n cazul n care condiia clinic i leziunile angiografice permit.
Dac leziunile angiografice nu permit opiuni de revascularizare, datorit ntinderii leziunilor i/sau ncrcrii distale
precare, ar trebui intensificat tratamentul medical i ar trebui instituite msuri de prevenie secundar.
A cincea etap: externarea i managementul
postexternare
Dei n SCA-NSTE cele mai multe evenimente adverse apar
n perioada precoce, riscul de IM sau mortalitate rmne
ridicat timp de cteva luni. Pacienii revascularizai precoce
au un risc mic (2,5%) de a dezvolta aritmii amenintoare
de via, 80% aprnd n primele 12 ore de la instalarea
simptomelor. Astfel, monitorizarea pacienilor mai mult de
24-48 ore nu este justificat. Pacienii cu SCA-NSTE trebuie s fie spitalizai pentru cel puin 24 de ore dup stentarea cu succes pe vasul incriminat.
Modificarea agresiv a factorilor de risc i schimbarea stilului de via ar trebui realizat la toi pacienii diagnosticai
cu SCA-NSTE. nscrierea pacientului ntr-un program de
reabilitare cardiac dup externare poate crete aderena pacientului la tratamentul medical i l poate susine
n modificarea factorilor de risc. O list a msurilor necesare la externarea din spital este prezentat n Tabelul 12.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 12: Msuri terapeutice la externare
Aspirina

Se continu toat viaa

Inhibitor P2Y12

Se continu pentru o perioad de 12 luni (dac nu exist risc crescut de sngerare)

-Blocante

Dac exist disfuncie de VS

IECA/BRA

Dac exist disfuncie de VS


Se consider i la pacieni fr disfuncie de VS

Antagonisti ai aldosteronului/
elprerenona

Dac exist disfuncie de VS (FEVS 35%) sau DZ, insuficien


cardiac, fr disfuncie renal semnificativ

Statin

Pentru atingerea unei inte a nivelului LDL C <1,8 mmol/L (<70 mg/dl)

Stilul de via

Consilierea asupra factorilor de risc, reabilitare cardiac/ programe de prevenie secundar

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor de angiotensin;


LDL-C = lipoproteine cu densitate mic; VS = ventriculul stng;
FEVS = Fracie de ejecie a ventriculului stng.

8. Linkuri de internet i referine


bibliografice

Guidelines for the Management of Pacients With Unstable


Angina/ Non-ST-Elevation Acute Myocardial Infarction
(Updating the 2007 Guideline): A report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll
Cardiol 2011 57:1920-1959.

Adrese de internet utile:


www.escardio.org/guidelines
www.crusadebleedingscore.org
www.outcomes.org/grace

Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet


T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J,
Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar
JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys
PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on
myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31:25012555.

Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson


P, Lindahl B,Giannitsis E, Hasin Y, Galvani M, Tubaro M,
Alpert JS, Biasucci LM, Koenig W,Mueller C, Huber K,
Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use ofcardiac
troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J
2010; 31:21972204.

Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea


F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco
J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K,
Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Osterspey A,
Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management
of stable angina pectoris: executive summary: The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;
27:13411381.

Bibliografie:

Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A,


Fernandez-Aviles F,Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin
L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur
Heart J 2007;28:15981660.

Hamm CW, Mllmann H, Bassand JP, Van deWerf F. Acute


coronary syndrome. In: A.J. Camm, T.F.Lscher, P.W. Serruys
(Eds): The ESC Textbook of CardiovascularMedicine; 2nd
edition. Oxford University Press 2009.

Van deWerf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea


F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren
A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task
Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2008; 29:29092945.

Wright RS, C, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey


DE jr, Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff
AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger
NK, Zidar JP. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the

Traducere coordonat de Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean.

121

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 2
Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu
supradenivelare persistent de segment ST*
Grupul de Lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST al Societii Europene de Cardiologie

Preedini:
Ph. Gabriel Steg

AP-HP, Hpital Bichat


Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris - Cit,
INSERM U-698,
Paris, Frana
Tel.: +33140258668,
Fax: +33 1 40 25 88 65,
E-mail: gabriel.steg@bch.aphp.fr

Stefan K. James

Dept. of Medical Sciences/Uppsala Clinical


Research Center - Uppsala University
Dept. of Cardiology
75185 Uppsala, Sweden.
Tel.: +46 705 944 404,
Fax: +46 18 506 638,
E-mail: stefan.james@ucr.uu.se

Autorii/Membrii Grupului de Lucru


Dan Atar, Oslo, Norvegia, Luigi P. Badano, Padova, Italia, Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia,
Michael A. Borger, Leipzig, Germania, Carlo Di Mario, Londra, Marea Britanie, Kenneth Dickstein,
Stavanger, Norvegia, Gregory Ducrocq, Paris, Frana, Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Spania,
Anthony H. Gershlick, Leicester, Marea Britanie, Pantaleo Giannuzzi, Verona, Italia, Sigrun Halvorsen, Oslo,
Norvegia, Kurt Huber, Viena, Austria, Peter Juni, Berna, Elveia, Adnan Kastrati, Munchen, Germania,
Juhani Knuuti, Turku, Finlanda, Mattie J. Lenzen, Rotterdam, Olanda, Kenneth W. Mahaffey, Durcham
N.C., USA, Marco Valgimigli, Ferrara, Italia, Arnoud vant Hof, Zwolle, Olanda, Petr Widimsky, Praga,
Republica Ceh, Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.
Entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Prevenie Cardiovascular (EACPR),
Asociaia European a Ritmului Cardiac (EHRA), Asociaia European de Cardiologie Intervenional (EAPCI),
Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA).
Grupurile de lucru: Terapie cardiac acut, Farmacologie cardiovascular i Terapie medicamentoas, Tromboz.
Consilii: Imagistica Cardiovascular, Nursing-ul cardiovascular i profesii aliate, ngrijire cardiac primar, Chirurgie
cardiovascular.

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2012_doi:10.1093/eurheartj/ehs 215)

123

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI

1. Preambul
Tabelul 1: Clase de recomandare
Clasele de
recomandri

Cuvinte sugerate
a fi folosite

Definiie

Clasa I

Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficace.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind


utilitatea/eficacitatea unui anume tratament sau
procedur.

Se recomand/se indic

Clasa IIa

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea


utilitii/eficacitii.

Ar trebui luat n considerare

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea nu este att de bine stabilit


prin dovezi/opinii.

Ar putea fi luat n considerare

Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri poate fi
duntor.

Nu se recomand

Clasa III

Tabelul 2: Nivele de eviden


Nivel de eviden A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de eviden B

Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate

Nivel de eviden C

Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere
2.1. Definiia infarctului miocardic acut
Managementul infarctului miocardic acut sufer modificri n continuu. O bun practic medical trebuie s
se bazeze pe probe obinute din studii clinice riguroase.
Datorit numrului mare de studii care s-au efectuat n ultimii ani privind noile opiuni terapeutice, ESC a hotrt c
este oportun s noiasc vechiul ghid i a numit un Grup

de Lucru. Trebuie recunoscut faptul c n ciuda studiilor


clinice excelente desfurate rezultatele pot fi interpretabile i opiunile terapeutice pot fi limitate de resursele locale.
Raportul cost-beneficiu devine tot mai important n luarea
deciziei terapeutice. Actualul ghid se refer la pacienii ce
prezint semne sugestive pentru ischemie i supradenivelare persistent de segment ST pe electrocardiogram
(ECG).

Tabelul 3: Definiia universal a infarctului miocardica


Detectarea creterii/scderii biomarkerilor cardiaci (de preferat troponina) cu cel puin o unitate mai mare fa de percentila 99 a
limitei superioare de referin i cel puin una din urmtoarele:
Simptome determinate de ischemie.
Noi sau presupuse noi modificri de segment ST sau BRS nou instalat.
Apariia de unde Q patologice pe ECG.
Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil.
Identificarea de trombi intracoronarieni la angiografie sau la autopsie.
Deces de cauz cardiac cu simptome sugestive pentru ischemia miocardic i modificri ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
aprut, dar decesul are loc nainte ca markerii cardiaci s fie eliberai sau nainte ca acetia s creasc.
ECG = electrocardiogram; BRS = bloc major de ramur stng
a. Exclude infarctul miocardic asociat procedurilor de revascularizare.

124

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


2.2 Epidemiologia infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST
n toat lumea boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de deces. Peste 7 milioane de oameni mor n
fiecare an datorit BC, reprezentnd 12,8% din totalul deceselor. Mai multe studii recente au evideniat o scdere
a mortalitii n faza acut i pe termen lung la pacienii
cu STEMI n paralel cu creterea utilizrii terapiei de reperfuzie primar, a interveniilor coronariene percutanate
primare (PCI primar), a terapiei antitrombotice moderne
i a preveniei secundare. Cu toate acestea mortalitatea
rmne ridicat.

3. ngrijirea n urgen
3.1 Diagnostic iniial
Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede cu putin la toi pacienii cu suspiciune de STEMI. ECG cu 12

derivaii trebuie efectuat i interpretat ct mai repede la


locul primului contact medical (PCM). Tipic supradenivelarea de segment ST msurat la punctul J trebuie s existe n dou derivaii complemetare: 0.25 mV la brbai
cu vrsta sub 40 de ani i 0,2 mV la brbai peste 40 de
ani sau 0,15 mV la femei n derivaile V2-V3 sau/i 0.1
mV n celelalte derivaii. nregistrri suplimentare precum
derivaiile posterioare V7, V8 i V9 pot fi de ajutor n diagnosticul infarctului n cazuri selecionate. n prezena BRS
diagnosticul ECG de infarct miocardic acut este dificil, dar
adesea posibil dac sunt sesizate anomaliile particulare
de segment ST (supradenivelarea in derivaiile V5-V6).
Datele anterioare din studiile cu tromboliz au artat c
terapia de reperfuzie are un beneficiu global la pacienii
cu BRS i suspiciune de infarct. Cu toate acestea cei mai
muli pacieni cu BRS evaluai n urgen nu au ocluzie
coronarian acut i nu au nevoie de terapie de reperfuzie. Recoltarea markerilor serici de necroz miocardic
se efectueaz de rutin n faza acut, dar rezultatele nu
trebuie ateptate dac terapia de reperfuzie este indicat.

Tabelul 4: Recomandri pentru diagnosticul iniial


Clasa

Nivelb

ECG cu 12 derivaii trebuie efectuat ct mai repede de la PCM cu ntrziere maxim de 10


minute.

Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede atunci cnd se suspecteaz STEMI

Probele de snge pentru evalurea biomarkerilor de necroz trebuie recoltate de rutin n faza
acut, dar rezultatul lor nu trebuie ateptat pentru a iniia terapia de reperfuzie.

Evaluarea derivaiilor posterioare adiionale (V7-V9 0,05 mV), la pacienii cu suspiciune nalt de
infarct miocardic posterobazal (ocluzia arterei circumflexe), ar trebui luat n considerare.

IIa

Ecocardiografia trebuie s fie efectuat la cazuri neclare n vederea stabilirii diagnosticului, dar
nu trebuie s ntrzie transferul pentru coronarografie.

IIb

Recomandri

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

Tabelul 5: Modificri ECG atipice care trebuie investigate


prompt la pacienii cu semne i simptome de ischemie miocardic n curs de desfurare.

BRS

Prezena unui ritm ventricular de cardiostimulare.

Pacieni fr supradenivelare de segment ST diagnostic, dar cu simptome de ischemie miocardic persistent.

Infarct miocardic posterior izolat.

Supradenivelare de segment ST n aVR.

ECG = electrocardiogram, BRS = bloc de ramur stng.

125

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


3.2 Ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii
Tabelul 6: Recomandri pentru ameliorarea durerii, dispneei i a anxietii.
Clasaa

Nivelb

Opioidele administrate IV sunt indicate pentru ameliorarea durerii

Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (SaO2 <95%), dispnee sau insuficien cardiac acut

IIa

Recomandri

Tranchilizantele pot fi luate n considerare la pacienii foarte anxioi


I.V. = intravenos. SaO2 = saturaia n oxigen.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.3 Stopul cardiac


Cele mai multe decese apar n primele ore dup instalarea STEMI prin fibrilaie ventricular (FV). Deoarece
aceast aritmie apare cel mai frecvent ntr-un stadiu precoce de la debutul bolii, decesul se produce adesea n
afara spitalului. La pacienii cu stop cardiac resuscitat la

care ECG arat supradenivelare de segment ST, coronarografia de urgen este indicat cu scopul de efectuare
a PCI primare. Avnd n vedere prevalena mare a ocluziilor coronariene i dificultile n interpretarea ECG la
pacienii dup stop cardiac, coronarografia de urgen
ar trebui efectuat la toi supravieuitorii stopului cardiac
care prezint risc crescut de infarct miocardic acut.

Tabelul 7: Stopul Cardiac


Clasaa

Nivelb

Tot personalul medical sau paramedical, care transport pacienii cu suspiciune de infarct miocardic ar
trebui s aib acces la defibrilator i s fie instruii s asigure suportul vital

Se recomand s se iniieze monitorizarea ECG la PCM, la toi pacienii cu suspiciune de infarct miocardic.

Hipotermia este indicat precoce la pacienii resuscitai dup stop cardiac care sunt n com sau sedare
profund

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop cardiac resuscitat i ECG sugestiv pentru STEMI.

IIa

Recomandri

Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop
cardiac resuscitat, dar fr diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune nalt de infarct n curs de
desfurare.

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

3.4. ngrijirea pre-spital


Prevenirea ntrzierii tratamentului n STEMI este asociat
cu un prognostic mai bun. n plus ntrzierea pn la tratament reprezint cel mai uor indice de apreciere a calitii ngrijirii bolnavului la pacienii cu STEMI; aceasta ar
trebui s fie raportat n toate spitalele ce asigur servicii

126

medicale pentru pacienii cu STEMI i ar trebui monitorizat regulat pentru a ne asigura c indicatorii de ngrijire sunt ndeplinii i meninui n timp. Exist mai multe
componente ce duc la ntrzierea tratamentului n STEMI
i mai multe moduri de nregistrare i raportare. Pentru
simplitate este recomandat descrierea i raportarea conform indicaiilor din Figura 1.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

127

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


Tabelul 8: Managementul pre-spital
Clasa

Nivelb

Echipa de pe ambulan trebuie s fie instruit s recunoasc STEMI (prin folosirea unui electrocardiograf
sau telemetrie) i s administreze terapia iniial, inclusiv tromboliz pre-spital cnd se poate.

Managementul pre-spital al STEMI ar trebui s se bazeze pe reele regionale capabile s asigure terapia de
reperfuzie repede i bine, cu intenia de a asigura PCI primar la ci mai muli pacieni cu putin.

n centrele care pot efectua PCI primar acestea trebuie s asigure servicii 24/7 i s poat efectua PCI
primar ct mai repede cu putin, dar ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la contactul iniial.

Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie s nregistreze i s calculeze timpul de
ntrziere pn la sosire i trebuie s urmreasc urmtoarele scopuri:
Timpul de la PCM pn la prima ECG 10 min.
Timpul de la PCM pn la terapia de reperfuzie:
Pentru fibrinoliz 30 minute
Pentru PCI primar 90 minute (60 minute, dac pacientul se prezint la mai puin de 120 de
minute de la debutul simptomatologiei sau direct la un spital cu PCI).

Toate departamentele de primiri urgene i unitile de ngrijire coronarian ar trebui s aib un protocol
scris i actualizat pentru STEMI.

Pacienii prezentai n spitalele fr PCI i care ateapt transport ctre un centru cu PCI trebuie
supravegheai ntr-o arie de monitorizare dedicat.

IIa

Recomandri

Pacienii transferai ctre un centru cu PCI trebuie s evite ntrzierea n UPU i s fie dui direct n sala de
cateterism.

ECG = electrocardiogram; SMU = sistem medical de urgen; PCI = intervenie coronarian percutanat; 24/7 = 24 de ore pe zi, apte zile pe sptmn;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.

3.5 Terapia de reperfuzie


PCI primar este definit ca intervenia percutan de urgen la pacienii cu STEMI fr tratament fibrinolitic precedent i este strategia de reperfuzie preferat la pacienii
cu STEMI, cu condiia s se poat realiza rapid.
Tabelul 9: Recomandri pentru terapia de reperfuzie.
Clasa

Nivelb

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome <12 h i cu supradenivelare de segment ST
persistent sau BRS nou aprut

Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primar) este indicat dac exist dovada ischemiei n evoluie, chiar
dac simptomele au aprut cu peste 12h anterior sau dac durerea sau modificrile ECG persist.

Terapia de reperfuzie prin PCI primar poate fi luat n considerare la pacienii prezentai la 12-24h dup
debutul simptomelor.

IIb

PCI de rutin pentru ocluziile coronare complete >24h dup debutul simptomelor, la pacienii stabili hemodinamic i ritmic nu este recomandat (chiar dac s-a administrat terapie fibrinolitic sau nu).

III

Recomandri

ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; BRS = bloc major de ram stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

128

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 10: Sumarul timpilor de ntrziere i intele acestora n tratamentul STEMI.
ntrziere

inte

Timpul de la PCM la ECG i diagnostic

10 min

Timpul de la PCM la fibrinoliz (de la PCM la administrare)

30 min

Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucia


vasului) n spitalele ce asigur PCI primar

60 min

Timpul de la PCM la PCI primar

90 min
(60 min dac se prezint precoce i are risc crescut)

Timpul acceptat pentru PCI n defavoarea fibrinolizei

120 min
( 90 min dac se prezint precoce i are risc crescut). Dac
aceast int nu se poate realiza se poate efectua fibrinoliz

Timpul de la fibrinoliza reuit la angioplastie

3-24 h.

PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat.

Doar artera responsabil de infarct trebuie s fie tratat


n intervenia iniial. Accesul arterial pe cale radial reduce incidena evenimentelor hemoragice. Stenturile farmacologic active (DES) folosite n PCI primar reduc riscul
de reintervenie coronarian, comparativ cu cele metalice
(BMS).

Tabelul 11: PCI primar: indicaii i aspecte legate de procedur


Recomandri

Clasa

Nivelb

PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este efectuat de o echip cu experien n
primele 120 de min de la PCM.

PCI primar este recomandat la cei cu insuficien cardiac acut sau oc cardiogen, nu i n cazul n care
timpul de ntrziere preconizat este prea mare, iar pacientul s-a prezentat rapid de la debutul simptomelor.

PCI primar ar trebui s fie limitat doar la vasul responsabil de infarct, cu excepia pacienilor cu oc cardiogen i ischemie persistent dup angioplastia vasului incriminat.

IIa

Dac este efectuat de ctre un operator experimentat, abordul radial ar trebui preferat celui femural.

IIa

Dac pacienii nu prezint contraindicaii pentru terapia antiagregant dual (ex. necesar de terapie
anticoagulant sau risc crescut de sngerare), i este compliant, stenturile DES sunt preferate fa de BMS.

IIa

Trombaspiraia de rutin ar trebui luat n considerare.

IIa

Nu se recomand folosirea de rutin a unor dispozitive de protecie distal antiembolic.

III

Nu se recomand de rutin folosirea de BCIA la pacienii fr oc cardiogen.

III

Indicaii pentru PCI primar

Aspecte procedurale ale PCI primar


Stentarea este recomandat (fa de dilatarea cu balon) pentru PCI primar.

BMS = stent metalic; DAPT = terapie dual antiagregant plachetar; DES = stent activ farmacologic; BCIA = balon de contrapulsaie intra-aortic; PCI =
intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden

129

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


Pacienii supui PCI primare ar trebui s primeasc combinaie de tratament antiagregant plachetar: aspirin i un
blocant al receptorului de adenozin-difosfat (ADP) ct
mai curnd posibil, nainte de angiografie, i anticoagulant parenteral.

Tabelul 12: Terapia antitrombotic periprocedural n angioplastia coronarian primar


Clasaa

Nivelb

Aspirina oral sau i.v. (dac nu poate fi mestecat) este recomandat.

Blcanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina.


Opiuni:

Recomandri
Terapia antiplachetar

Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani.

Ticagrelor.

Clopidogrel, preferabil cnd prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile sau sunt contraindicate.

Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca o terapie adjuvant la cei cu dovad angiografic de


tromboz important, flux lent sau no-reflow sau complicaii trombotice.

IIa

Folosirea de rutin a inhibitorilor GP IIb/IIIa n PCI primar, ca adjuvant la HNF, poate fi luat n considerare la pacienii fr contraindicaii.

IIb

Folosirea inhibitorilor GP IIb/IIIa naintea PCI primare (vs folosirea n laboratorul de angiografie) poate fi
luat n considerare la pacienii cu risc foarte mare.

IIb

Opiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa (cu nivelul de eviden pentru fiecare agent).

Abciximab.

Eptifibatide (cu bolus dublu).

Tirofiban (cu bolus cu doz crescut).

Anticoagulante
Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar.

Bivalirudina (cu restricia de folosire a inhibitorilor GP II b/IIIa) este recomandat n loc de heparin standard i un blocant de GP IIb/IIIa.

IIb

Heparina nefracionat cu sau fr inhibitori GP IIb/IIIa trebuie folosit la pacienii care nu au primit
bivalirudin sau enoxaparin.

Fondaparina nu este recomandat n PCI primar.

III

Administrarea fibrinolizei nainte de PCI primar planificat nu este recomandat.

III

Enoxaparina (cu sau fr inhibitori GP II b/IIIa) poate fi preferat heparinei standard.

ADP = adenozin difosfat; GP = glicoprotein; I.V. = intravenos; PCI = angioplastie percutanat; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF = heparin nefracionat.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

Au existat multe ncercri de a trata fenomenul de noreflow folosind vasodilatatoare intracoronariene, perfuzia I.V. cu adenozin sau abciximab, dar nu exist nicio
dovad definitiv c aceste terapii ar afecta prognosticul.

130

Fibrinoliza este considerat nc o strategie de reperfuzie


important, n special n cazurile n care PCI primar nu
poate fi oferit pacienilor cu STEMI n intervalele de timp
recomandate.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 13: Contraindicaiile terapiei fibrinolitice
Absolute
Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n antecedente
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nervos central, neoplasme sau malformaii arteriovenoase
Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele)
Disecie de aort
Puncii necompresibile n ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapia anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic >180 mmHg i/sau tensiunea arterial
diastolic >110 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitarea prelungit sau traumatic
Tabelul 14: Terapia fibrinolitic
Clasaa

Nivelb

La pacienii care se prezint precoce (<2 ore de la debutul simptomelor), cu un infarct mare i risc hemoragic mic, fibrinoliza ar trebui s fie luat n considerare dac timpul de la PCM la umflarea balonului este
>90 min.

IIa

Dac este posibil, fibrinoliza ar trebui s nceap n pre-spital.

IIa

Un agent fibrin-specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza) este recomandat (fa de agenii nonfibrinspecifici).

Aspirina oral sau I.V. trebuie administrat.

Se indic asocierea clopidogrelului la aspirin.

Recomandri
Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienii fr
contraindicaii n cazul n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip experimentat n termen de 120 de minute de la PCM.

Co-terapia antitrombotic asociat cu fibrinoliza


Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI tratai cu fibrinoliz pn la revascularizare (n
cazul n care se efectueaz) sau pe durata de spitalizrii pn la 8 zile.
Anticoagulantul poate fi:

Enoxaparin administrat i.v. urmat de s.c (folosind schema descris mai jos) (preferat fa de
HNF).

HNF n doz ajustat dup greutate bolus i.v. i perfuzie.

131

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


La pacienii tratai cu streptokinaz se recomand fondaparin IV bolus urmat de administrare S.C. 24h
mai trziu.

IIa

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza (scdere <50% a segmentului ST la
60 min).

PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de reocluzie dup fibrinoliz iniial
cu succes.

Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la pacienii cu insuficiena cardiac / oc.

Angiografia cu scopul revascularizrii (a arterei responsabile de infarct), este indicat dup fibrinoliza
reuit.

IIa

Transfer ntr-un centru cu faciliti de PCI dup fibrinoliz


Este indicat la toi pacienii dup fibrinoliz.
Intervenii dup fibrinoliz

Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliza reuit: 3-24 de ore.

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; PMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; HNF = heparin nefracionat.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

n cazul n care exist dotrile adecvate, cu o echip


antrenat de medici sau paramedici n msur s analizeze la faa locului sau s transmit unui spital ECG-ul
pentru supervizare, terapia fibrinolitic ar trebui iniiat n
pre-spital. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n
30 min de la PCM.
Tabelul 15: Dozele de ageni fibrinolitici
Tratament iniial

Contraindicaii specifice

Streptokinaza (SK)

1.5 milioane uniti n 30-60 min i.v.

Administrare anterioar de SK sau


anistreplaz

Alteplaza (t-PA)

15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg n 30 min (pn la 50 mg), apoi
0,5 mg/kg n 60 min (pn la 35 mg)

Reteplaza (r-PA)

10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min

Tenecteplaza
(TNK-tPA)

Bolus unic i.v.:


30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg

i.v. = intravenos

Anticoagularea parenteral a fost utilizat pe scar larg


n timpul i dup fibrinoliz i ar trebui administrat pn
la revascularizare (dac se efectueaz). n caz contrar ar
trebui s fie administrat cel puin 48h sau pe durata
spitalizrii pn la 8 zile. Heparina nefracionat mbuntete patena coronarian dup alteplaz, dar nu i
dup streptokinaz. Dup iniierea tratamentului trombolitic pacienii ar trebui s fie transferai la un centru cu
faciliti de PCI. n cazurile n care fibrinoliza a euat sau
n cazul n care exist dovezi de re-ocluzie sau reinfarcti132

zare, cu recurena supradenivelrii de segment ST, pacientul ar trebui s fie supus imediat angiografiei i PCI de
salvare. Chiar dac este posibil ca fibrinoliza s aib succes (scderea >50% a supradenivelrii de segment ST la
60-90 de minute; aritmie tipic de reperfuzie; dispariia
durerii toracice) se recomand de rutin angiografie precoce dac nu exist contraindicaii. Pe baza a trei studii
recente n care n fiecare din ele a existat o ntrziere medie ntre nceputul trombolizei i angiografie de 2-3 h, se
recomand o fereastr de timp de 3-24 ore dup trom-

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


boliza cu succes. La pacienii ce se prezint la interval de
zile fa de evenimentul acut cu infarct miocardic, doar la
cei la care se documenteaz angin recurent sau ischemie rezidual i unde poate fi dovedit viabilitatea unui
teritoriu miocardic important prin teste imagistice noninvazive se poate considera revascularizarea miocardic

dac artera este ocluzionat. n afar de pacienii cu oc


cardiogen i la pacienii cu ischemie continu dup deschiderea leziunii presupuse responsabile, efectuarea PCI
pe vasele ne-responsabile de infarct n faza acut este n
general descurajat.

Tabelul 16: Dozele terapiei antiplachetare i antitrombotice asociate


Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin

Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.

Clopidogrel

Doz oral de ncrcare de 600 mg, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Prasugrel

Doz de ncrcare oral de 60 mg, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/zi.


La pacienii cu greutate <60 kg se recomand o doz de ntreinere de 5 mg/zi.
La pacienii >75 de ani, prasugrelul nu este n general recomandat, dar o doz de 5 mg ar trebui
utilizat n cazul n care tratamentul este considerat necesar.

Ticagrelor

Doz de ncrcare oral de 180 mg, urmat de o doz de ntreinere de 90 mg de 2 ori/zi.

Abciximab

Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.

Eptifibatide

Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2,0
g/kg/min pentru 18 h.

Tirofiban

25 g/kg i.v. n 3 minute, urmat de o perfuzie de ntreinere cu 0,15 g/kg/min pentru 18 h

Cu tratament fibrinolitic
Aspirin

Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil

Clopidogrel

Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Fr terapie de reperfuzie
Aspirin

Doz oral de 150-500 mg

Clopidogrel

Doz oral de 75 mg/zi.

Doze ale co-terapiei antitrombotice


Cu PCI primar
Heparin nefracionat

70-100 U/kg i.v. bolus fr inhibitori de GP IIb/IIIa.


50-60 U/kg i.v. bolus cu inhibitori de GP IIb/IIIa .

Enoxaparin

0,5 mg/kg i.v. bolus.

Bivalirudin

Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu doz
redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere clinic.

Cu tratament fibrinolitic
Heparin nefracionat

Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or
pentru 24-48 de ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5-2 ori controlul, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore

133

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


Enoxaparin

La pacienii <75 ani:


30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani:
fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele
dou doze s.c..
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. se
administreaz la 24 ore.

Fondaparina

Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.

Fr terapie de reperfuzie
Heparin nefracionat

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Enoxaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Fondaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; GP = glicoproteina; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.

Grupe speciale de pacieni


Mai multe grupe specifice de pacieni merit o atenie
deosebit (Tabelul 17):

Tabelul 17: Grupuri speciale


Clasaa

Nivelb

Ambele sexe trebuie s fie abordate ntr-un mod similar.

Un index ridicat de suspiciune de infarct miocardic trebuie s fie meninut la femei, pacienii cu diabet
zaharat i pacienii vrstnici cu simptome atipice.

Trebuie acordat o atenie deosebit dozrii corecte a medicamentelor antitrombotice la pacienii n vrst
i la pacienii cu insuficien renal.

Recomandri

a
b

Clas de recomandare
Nivel de eviden

Tabelul 18: Dozarea iniial a agenilor antitrombotici la pacienii cu boal renal cronic
(clearance-ul estimat al creatininei <60 ml/ minut)
Recomandri
Aspirin

Fr ajustarea dozei.

Clopidogrel

Fr ajustarea dozei.

Prasugrel

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Ticagrelor

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Enoxaparin

Fr ajustarea dozei bolus. Dup tromboliz, la pacienii cu clearance al creatininei < 30 ml/minut,
dozele s.c. se administreaz o dat la 24 de ore.

Heparin nefracionat

Fr ajustarea dozei.

Fondaparin

Fr ajustarea dozei. Nu exist experien la pacienii cu insuficien renal terminal/dializ.

Bivalirudin

Abciximab

134

La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30-59 ml/min) ar trebui administrat o


perfuzie cu doz iniial mai sczut de 1,4 mg/kg/h. Doza bolus nu ar trebui schimbat.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) i la pacienii dependeni de dializ
bivalirudina este contraindicat.

Nu exist recomandri specifice. Evaluare atent a riscului de sngerare.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Eptifibatide

Tirofiban

La pacienii cu insuficien renal moderat (RFG 30 pn la <50 ml/min) ar trebui administrat


un bolus i.v. de 180 g urmat de o perfuzie continu cu 1,0 g/kg/min pe durata terapiei.
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) eptifibatide este contraindicat.

La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) doza infuziei ar trebui redus la 50%.

RFG = rata filtrrii glomerulare; i.v. = intravenous; s.c = subcutanat.

3.6 Managementul hiperglicemiei n faza acut a


STEMI
Tabelul 19: Managementul hiperglicemiei la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
Clasaa

Nivelb

Msurarea glicemiei este indicat n evaluarea iniial la toi pacienii, i ar trebui s fie repetat la
pacienii cu diabet zaharat cunoscut sau cu hiperglicemie.

Planul pentru controlul optim al glicemiei n ambulator i pentru prevenia secundar trebuie s fie
stabilit la pacienii cu diabet zaharat nainte de externare.

Nivelul int al glicemiei n faza acut ar trebui s fie 11,0 mmol/l (200 mg/dl), evitnd n acelai timp
scderea glicemiei <5 mmol/l (<90 mg/dl). La unii pacieni acest lucru poate necesita perfuzia cu
insulin cu monitorizarea glicemiei, atta timp ct hipoglicemia este evitat.

IIa

n unele cazuri trebuie luat n considerare msurarea glicemiei a jeun i a HbA1c, testul de toleran
oral la glucoz la externare la pacienii cu hiperglicemie dar fr istoric de diabet zaharat.

IIa

Perfuzia de rutin cu glucoz insulin potasiu nu este indicat.

III

Recomandri

HbA1c = hemoglobin glicozilat


a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4. Managementul n timpul spitalizrii i


la externare
4.1 Uniti de terapie intensiv coronarian i
monitorizare
Tabelul 20: Probleme logistice pe perioada internrii
Recomandri
Toate spitalele care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI ar trebui s aib o unitate de terapie
coronarian echipat pentru toate aspectele de ngrijire a pacienilor cu STEMI, inclusiv tratamentul ischemiei, insuficienei cardiace severe, aritmiilor i comorbiditilor comune.

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

Durata ederii n unitatea de terapie coronarian


Pacienii care au primit terapie de reperfuzie necomplicat cu succes ar trebui s fie inui n unitatea de
terapie coronarian pentru minim 24 de ore, dup care pot fi mutai la un pat cu un nivel mai jos de monitorizare pentru alte 24-48 h.
Transferul napoi la un spital fr faciliti de PCI
Transferul precoce (n aceeai zi), poate fi luat n considerare la pacieni selectai, cu risc sczut dup PCI
primar cu succes, fr aritmii decelate.
Externarea din spital
Externarea precoce (dup aproximativ 72 ore) este rezonabil la pacieni selectai cu risc sczut, dac sunt
aranjate reabilitarea precoce i o urmrire adecvat.
PCI = intervenie coronarian percutan; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

135

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


4.2 Stratificarea riscului i imagistica
Indicatorii clinici de risc crescut n faza acut includ vrsta
naintat, tahicardia persistent, hipotensiunea arterial,
Clasa Killip > I, infarctul localizat anterior, infarctul miocardic n antecedente, valori crescute ale creatininei serice i
antecedente de insuficien cardiac. n timpul internrii

trebuie msurai la toi pacienii markerii de risc metabolic,


inclusiv colesterolul total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
trigliceridele i glicemia a jeun, precum i funcia renal.
Deoarece nivelurile de LDL tind s scad n primele zile
dup infarct, ele sunt cel mai bine evaluate ct mai curnd posibil dup intenare.

Tabelul 21: Rezumatul indicaiilor pentru investigaii imagistice i teste de stress


Clasaa

Nivelb

IIb

Pentru pacienii cu boal multivascular sau la care este luat n considerare revascularizarea altor vase, se
indic testarea de stress sau imagistic pentru ischemie i viabilitate (de exemplu, folosind scintigrafia de
perfuzie miocardic de stress, ecocardiografia de stress, tomografia cu emisie de pozitroni sau IRM).

Angiografia prin tomografie computerizat nu are nici un rol n managementul de rutin al pacienilor cu
STEMI.

III

Recomandri
La prezentare
n faza acut, atunci cnd diagnosticul este incert, ecocardiografia de urgen poate fi util. Cu toate acestea, dac rezultatele sunt neconcludente sau dac aceasta nu este disponibil i ndoiala persist, angiografia de urgen ar trebui s fie luat n considerare.
Dup faza acut
Ecocardiografia trebuie efectuat la toi pacienii pentru evaluarea dimensiunii infarctului i a funciei VS de
repaus.
n cazul n care ecocardiografia nu este posibil, IRM poate fi folosit ca o alternativ.
nainte sau dup externare

Ecocardiografie = ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar; VS = ventricul stng; IRM = imagistic prin rezonan magnetic;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

4.3 Evaluarea viabilitii miocardice


Disfuncia de VS dup infarctul miocardic acut poate fi
datorat necrozei, stunning-ului miocardului viabil rmas
n teritoriul infarctului, hibernrii miocardului viabil sau
combinaiilor celor trei. Pacienii cu o zon mare de miocard disfuncional dar viabil pot beneficia n urma revascularizrii miocardice i pot prezenta mbuntirea funciei contractile regionale i globale, a simptomelor, a capacitii de efort i a prognosticului pe termen lung.
4.4 Terapii de rutin la pacienii cu STEMI
Pacienii cu o zon mare de miocard disfuncional dar viabil pot beneficia n urma revascularizrii miocardice i pot
prezenta mbuntirea funciei de contractile regionale i
globale, a simptomelor, a capacitii de efort i a prognosticului pe termen lung.
Interveniile cheie asupra stilului de via includ ntreruperea fumatului i controlul strict al tensiunii arteriale, sfaturi cu privire la diet i la controlul greutii i ncurajarea
activitii fizice. Avnd n vedere beneficiile sale stabilite n
prevenia secundar, aspirina ar trebui s fie administrat
pe termen nelimitat la toi pacienii cu STEMI.

136

Terapia dual antiplachetar combinnd aspirina i un


inhibitor al receptorilor ADP (clopidogrel, prasugrel sau
ticagrelor) este recomandat la pacienii cu STEMI care
sunt supui PCI primare timp de pn la 12 luni, indiferent
de tipul de stent folosit (BMS sau DES) sau dup fibrinoliz
timp de pn la 12 luni.
La pacienii cu STEMI i fibrilaie atrial i necesitatea anticoagulrii permanente dup PCI primar [bazat pe un
scor CHA2DS2-VASc 2], se recomand tripla terapie
combinnd aspirina, un antagonist al receptorilor de ADP
i un anticoagulant oral, pentru a reduce riscul de complicaii tromboembolice asociate cu fibrilaia atrial i de a
minimiza riscul de tromboz intrastent. Cu toate acestea
tratamentul triplu se asociaz cu o cretere a complicaiilor hemoragice i astfel ar trebui s fie utilizat pe o durat ct mai scurt posibil. Protecia gastric de preferin
cu un inhibitor de pomp de protoni, ar trebui s fie luat
n considerare la pacienii cu istoric de sngerare gastrointestinal i este adecvat la pacienii cu multipli factori
de risc pentru sngerare.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 22. Terapii de rutin n faza acut, subacut i pe termen lung la pacienii cu
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
Clasaa

Nivelb

Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie sftuii i inclui ntr-un program de renunare la fumat.

Fiecare spital care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI trebuie s aib un protocol de renunare la
fumat.

Este recomanadat recuperarea bazat pe exerciiu fizic.

Terapia antiplachetar cu doze mici de aspirin (75-100 mg) este indicat indefinit dup STEMI.

La pacienii intolerani la aspirin este indicat clopidogrelul, ca alternativ la aspirin.

Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate
fa de aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oral


trebuie continuat pentru 12 luni dup STEMI, cu un minim strict de:

IIb

IIa

La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA2DS2VASc 2 sau cu valv mecanic), anticoagularea oral trebuie administrat n plus fa de terapia
antiagregant plachetar.

Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit
implantrii de stent i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s
fie redus pentru a reduce riscul de sngerare.

La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori
pe zi) pot fi luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.

IIb

Terapia antiagregant plachetar dual ar trebui administrat timp de 1 an la pacienii cu STEMI care nu
au primit un stent.

IIa

Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata terapiei
antiagregante plachetare duale la pacienii cu risc crescut de sngerare.

IIa

Tratamentul oral cu betablocante ar trebui luat n considerare n timpul spitalizrii i continuat ulterior la
toi pacienii cu STEMI fr contraindicaii.

IIa

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie VS.

Administrarea intravenoas de betablocante trebuie evitat la pacienii cu hipotensiune sau cu


insuficien cardiac.

III

Administrarea intravenoas de betablocante ar trebui luat n considerare n momentul prezentrii la


pacienii fr contraindicaii, cu hipertensiune arterial, tahicardie i fr semne de insuficien cardiac.

IIa

Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare.

Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.

Reevaluarea LDL-colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

IIa

Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii absolute la betablocante i fr insuficien cardiac.

IIb

Recomandri

O lun pentru pacienii cu BMS

6 luni pentru pacienii cu DES

La pacienii cu tromboz n VS anticoagularea ar trebui instituit pentru minim 3 luni.

Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.

137

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


Un blocant al receptorilor angiotensinei, preferabil valsartan, reprezint o alternativ la IECA la pacienii
cu insuficien cardiac sau disfuncie VS, n special la cei care sunt intolerani la IECA.
IECA ar trebui luai n considerare la toi pacienii n absena contraindicaiilor.
Antagonitii de aldosteron, de exemplu eplerenona, sunt indicai la pacienii cu o fracie de ejecie 40%
i insuficien cardiac sau diabet, cu condiia s nu aib insuficien renal sau hiperpotasemie.

IIa

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = blocant de receptor de angiotensin; DAPT = terapie
dual antiplachetar; DES = stent farmacologic activ; LDL = lipoprotein cu densitate mic; VS = ventricul stng; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

5. Complicaiile dup infarctul miocardic


acut cu supradenivelare de segment ST
5.1 Complicaii hemodinamice
Disfuncia ventricular stng este singurul predictor puternic de mortalitate n STEMI.
Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic i
trebuie efectuat pentru a evalua funcia VS i volumele,
funcia valvular, extinderea ischemiei miocardice, precum i pentru a detecta complicaiile mecanice. Criteriile
hemodinamice de oc cardiogen sunt un index cardiac
<2,2 L/min/m2 i o presiune central de umplere (presiunea capilar blocat) >19 mmHg. n plus diureza este de
obicei sub 20 ml/or.

ocul este considerat de asemenea prezent dac drogurile inotrope i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic
sunt necesare pentru a menine presiunea sistolic >90
mmHg. Managementul ocului cardiogen ce complic
evoluia unui infarct miocardic acut include stabilizarea
hemodinamic realizat prin terapie medical sau suport
circulator mecanic i revascularizare de urgen prin PCI
sau bypass aorto-coronarian. Tratamentul medicamentos
al ocului cardiogen ce complic STEMI include antitrombotice, fluide, vasopresoare i droguri inotrope. Balonul
de contrapulsaie intraaortic (BCIA) este cel mai utilizat
pe scar larg n tratamentul ocului cardiogen, efectul
benefic fiind bazat pe inflaia diastolic aortic i dezumflarea sistolic rapid, mbuntirea perfuziei miocardice
i periferic i reducerea postsarcinii i a consumului de
oxigen miocardic.

Tabelul 23: Tratamentul insuficienei cardiace i a disfunciei ventriculare stngi


Clasaa

Nivelb

Oxigenul este indicat pentru meninerea unei saturaii arteriale >95%.

Diureticele de ans, de exemplu furosemid: 20-40 mg iv, sunt recomandate i trebuie s fie repetate la 1-4
h, dac este necesar.

Nitraii sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui s fie luai n considerare la pacienii cu tensiune arterial
sistolic crescut

IIa

Un inhibitor al ECA este indicat la toi pacienii cu semne sau simptome de insuficien cardiac i / sau
dovezi de disfuncie VS, n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale

Un blocant de receptori de angiotensin (valsartan) este o alternativ la inhibitorii ECA n special n cazul
n care inhibitorii ECA nu sunt tolerai.

Un antagonist de aldosteron (epleronona) se recomand la toi pacienii cu semne sau simptome de


insuficien cardiac i / sau dovezi de disfuncie VS care nu au insuficien renal sau hiperkaliemie.

IIa

Oxigenul este indicat.

Suport ventilator n funcie de gazele sangvine

Diuretice de ans, de ex. furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dac e necesar

Morfina este recomandat. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este frecvent i un antiemetic poate fi
necesar. Doze mici frecvente sunt recomandate.

Recomandri
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

Hidralazina i izosorbid dinitrat ar trebui s fie luate n considerare n cazul n care pacientul are intoleran
la inhibitori ECA, ct i la BRA.
Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III)

138

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi:
Dopamina

IIa

Dobutamina (inotrop)

IIa

Levosimendan (inotrop/vasodilator).

IIb

IIa

Oxigen / suport mecanic respirator sunt indicate n funcie de gazele sangvine.

Ecocardiografia de urgen / Doppler trebuie s fie efectuate pentru a detecta complicaiile mecanice,
evaluarea funciei sistolice i a cauzelor de ncrcare pulmonar.

Pacienii cu risc crescut trebuie s fie transferai precoce la centrele teriare.

Revascularizarea de urgen, fie cu PCI sau CABG trebuie s fie luat n considerare.

Tromboliza ar trebui s fie considerat n cazul n care revascularizarea nu este disponibil.

IIa

Balonul de contrapulsaie intraaortic trebuie s fie luate n considerare.

IIb

Dispozitivele de asistare VS trebuie s fie luate n considerare la pacienii cu oc refractar.

IIb

Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant

IIb

Inotropele / agenii vasopresori ar trebui considerai:


Dopamina

IIa

Un antagonist de aldosteron, cum ar fi spironolactona sau eplerenona trebuie s fie utilizate n cazul n
care FEVS 40%.
Ultrafiltrarea ar trebui considerat.
Revascularizarea precoce ar trebui considerat la pacienii care nu au fost anterior revascularizai.
Tratamentul ocului cardiogen (clasa Killip IV)

Dobutamina

IIa

Norepinefrina (de preferat fa de dopamin atunci cnd tensiunea arterial este sczut).

IIb

ACE = inhibitorii enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CAGB = bypass aorto-coronarian; iv = intravenos; VS = ventriculul
stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; PCI = intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Fibrilaia atrial complic 6-28% din infarctele miocardice


i este frecvent asociat cu disfuncie sever de VS i insuficien cardiac.
Tabelul 24: Managementul fibrilaiei atriale
Recomandri

Clasaa

Nivelb

IIa

Beta-blocante intravenos sau BCC non-dihidropiridine (de exemplu diltiazem, verapamil)c sunt indicate
n cazul n care nu exist niciun semn clinic de insuficien cardiac acut.

Amiodarona sau digitala i.v. sunt indicate n caz de rspuns ventricular rapid, n prezena concomitent
a insuficienei cardiace acute sau a hipotensiunii arteriale.

Controlul ritmului trebuie luat n considerare la pacienii cu fibrilaie atrial secundar unei cauze sau
substrat care a fost corectat (de ex ischemie).
Controlul frecvenei cardiace a fibrilaiei atrial n faza acut

Cardioversia

139

Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu STEMI


Cardioversia electric imediat este indicat atunci cnd controlul frecvenei cardiace nu pot fi realizat prompt cu ageni farmacologici la pacienii cu fibrilaie atrial i ischemie n curs, instabilitate
hemodinamic sau insuficien cardiac.

Amiodarona intravenos este indicat pentru conversia la ritm sinusal a pacienilor stabili cu fibrilaie
atrial cu debut recent i boli cardiace structurale.

Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (Nivel de eviden B) i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C) sunt ineficiente n conversia fibrilaiei atriale cu debut
recent la ritm sinusal i nu ar trebui s fie utilizate pentru controlul ritmului (dei beta blocantele sau
digoxinul pot fi utilizate pentru controlul frecvenei).

III

Dozele recomandate de ageni antiaritmici sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial.
BCC = blocant al canalelor de calciu; IV = intravenos; LoE= nivelul de eviden; LV = ventricul stng.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de dovezi.
c
BCC ar trebui s fie utilizate cu pruden sau evitate la pacienii cu insuficien cardiac, din cauza efectelor lor inotrop negative.

Tahicardia ventricular ar trebui s fie difereniat de


ritmul idioventricular accelerat consecin a reperfuziei
i n care frecvena ventricular este <120 bti pe minut. Din moment ce nu exist nicio dovad c suprimarea TV nesusinute asimptomatice prelungete viaa, nu
exist niciun motiv pentru a trata TV nesusinut, cu excepia cazului n care aceasta este asociat cu instabilitate hemodinamic. Dei ischemia miocardic ar trebui
s fie ntotdeauna exclus n caz de aritmii ventriculare,
trebuie subliniat faptul c revascularizarea este puin
probabil s mpiedice recurenele de stop cardiac la pa-

cienii cu disfuncie VS sau TV susinut monomorf,


chiar dac aritmia iniial prea s rezulte din ischemia
tranzitorie. Printre supravieuitorii FV sau TV susinute sever simptomatic, terapia cu defibrilator implantabil (ICD)
este asociat cu reducerea semnificativ a mortalitii,
comparativ cu tratamentul antiaritmic medicamentos. Terapia de prevenie secundar cu ICD a redus mortalitatea
general la pacienii cu fracie de ejecie redus a ventriculului stng (FE <40%) dup infarctul miocardic care a
avut loc cu cel puin 40 zile anterior.

Tabelul 25: Managementul aritmiilor ventriculare i al tulburrilor de conducere n faza acut


Recomandri

Clasaa

Nivelulb

TV monomorf susinut recurent sau refractar la cardioversia electric


ar trebui s fie tratat cu amiodaron i.v.c

IIa

poate fi tratat cu lidocaina i.v. sau sotalol.d

IIb

Stimularea anti-tahicardic endocavitar ar trebui luat n considerare n caz de rezisten la cardioversie


sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice.

IIa

Salve repetitive simptomatice de TV nesusinut monomorf trebuie luate n considerare, fie pentru tratament conservator (expectativ vigilent) sau tratare cu beta-blocant i.v.d, sau sotalold, sau
amiodaronc.

IIa

Cardioversia electric este indicat pentru TV susinut i FV

TV polimorf

trebuie tratat cu beta-blocant i.v.d

sau amiodaron i.v.c

coronarografia de urgen trebuie efectuat cnd nu poate fi exclus ischemia miocardic

poate fi tratat cu lidocain i.v.

IIb

trebuie evaluate i corectate prompt tulburrile electrolitice, a se lua n considerare


administrarea de magneziu.

stimulare anti-tahicardic prin cateter temporar transvenos ventricular drept sau isoprotenerol

IIa

n caz de bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial, bloc AV II (Mobitz 2) sau AV III, bloc cu bradicardie care
provoac hipotensiune arterial sau insuficien cardiac:

140

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

atropin i.v.

stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin

angiografia urgent cu scopul de revascularizare miocardic este indicat n cazul n care


pacientul nu a primit terapie de reperfuzie anterior.

Studiul electrofiziologic de evaluare a indicaiei de implantare de ICD pentru prevenia secundar


a morii subite cardiace este indicat la pacienii cu disfuncie VS semnificativ, care au prezentat TV
susinut instabil hemodinamic sau FV resuscitat aprut dup faza acut iniial.

Terapia cu ICD ca prevenie secundar este indicat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu
disfuncie VS semnificativ i TV susinut instabil hemodinamic sau la supravieuitorii dup FV

Evaluarea riscului de moarte subit cardiac ar trebui efectuat pentru a evalua indicaia de implantare
a ICD ca terapie de prevenie primar prin evaluarea FEVS (ecocardiografic) la cel puin 40 de zile dup
evenimentul acut la pacienii cu FEVS 40%.

Managementul aritmiilor ventriculare i evaluarea riscului de moarte subit pe termen lung

Dozele de medicamente antiaritmice recomandate sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea
morii subite cardiace.
AV = atrioventricular; i.v. = intravenos; ICD = defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
ageni ce prelungesc QT nu ar trebui utilizai n cazul n care valoarea iniial a intervalului QT este prelungit.
d
sotalol iv sau alte beta-blocante nu ar trebui administrate n cazul n care fracia de ejecie este sczut.

5.2 Complicaii cardiace


Regurgitarea mitral poate aprea n timpul fazei subacute din cauza dilatrii VS, disfunciei de muchi papilar
sau rupturii de muchi papilar sau de cordaje tendinoase.
Tratamentul se bazeaz pe reducerea postsarcinii pentru
a reduce volumul de regurgitare i al congestiei pulmonare, n cazul n care tensiunea arterial permite. Tratamentul diuretic intravenos i vasodilatator/inotrop, precum i BCIA, pot stabiliza pacienii n vederea angiografiei
i a chirurgiei. Plastia valvular sau nlocuirea valvular de
urgen este necesar.

Ruptura de sept ventricular de obicei se prezint ca deteriorare clinic cu debut rapid, cu insuficien cardiac acut
i un suflu sistolic intens ce apare n timpul fazei subacute.
Repararea chirurgical este necesar de urgen, dar nu
exist niciun acord privind timpul optim pentru efectuarea interveniei chirurgicale.
Trombii la nivelul VS sunt asociai cu un prognostic prost,
din cauza asocierii lor cu infarctele extinse, n special infarcte anterioare cu implicare apical, i cu risc de embolie
sistemic. Anticoagularea ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu astfel de anomalii extinse de perete
anterior, n cazul n care riscul de sngerare este mic.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.

141

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Capitolul 3
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013*
Grupul de Lucru de management al anginei pectorale stabile din cadrul
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Preedini
Gilles Montalescot

Institutul de Cardiologie
Spitalul Universitar Piti-Salpetriere
Birou 2-236
Boulevard de lHopital 47-83
75013 Paris, Frana
Tel: +33 1 42 16 30 07
Fax: +33 1 42 16 29 31
E-mail: gilles.montalescot@psl.aphp.fr

Udo Sechtem

Secia Cardiologie
Spitalul Robert Bosch
Auerbachstr. 110
DE-70376 Stuttgart
Germania
Tel:+49 711 8101 3456
Fax:+49 711 8101 3795
E-mail: udo.sechtem@rbk.de

Autori/Membrii Grupului de Lucru


Stephan Achenbach (Germania), Felicita Andreotti (Italia), Chris Arden (UK), Andrzej Budaj (Polonia), Raffaele Bugiardini (Italia), Filippo Crea (Italia), Thomas Cuisset (Frana), Carlo Di Mario (UK), J. Rafael Ferreira
(Portugalia), Bernard J. Gersh (SUA), Anselm K. Gitt (Germania), Jean-Sebastien Hulot (Frana), Nikolaus
Marx (Germania), Lionel H. Opie (Africa de Sud), Matthias Pfisterer (Elveia), Eva Prescott (Danemarca),
Frank Ruschitzka (Elveia), Manel Sabat (Spania), Roxy Senior (UK), David Paul Taggart (UK), Ernst E. van
der Wall (Olanda), Christiaan J. M. Vrints (Belgia).
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia European pentru
Imagistic Cardiovascular (EACVI), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
(EACPR), Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia pentru
Insuficien Cardiac (HFA)
Grupuri de Lucru: Terapie Medicamentoas i Farmacologie Cardiovascular, Chirurgie Cardiovascular,
Microcirculaie i Fiziopatologie Coronarian, Cardiologie Nuclear i CT Cardiac, Tromboz, Rezonan
Magnetic Cardiovascular
Consilii: Practica n Cardiologie, ngrijirea Primar Cardiovascular
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres Sophia Antipolis, Frana

*Adaptat dup ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease (Europ Heart J 2013- doi: 10.1093/eurheartj/eht296).

143

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie

Formularea sugerat
pentru folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumit procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura
Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.

Tabel 2. Nivele de eviden


Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.


Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau a studii mici, studii retrospective, registre.

1. Preambul

(vii) abordare modern a terapiei antiischemice;

Acest ghid acoper dou teme majore:

(viii) noi metode de evaluare a ischemiei i a leziunilor coronariene precum i noi tehnici i dispozitive de revascularizare;

1) diagnosticul bolii coronariene stabile,


2) tratamentul bolii coronariene stabile cronice.
Ghidul cuprinde tabele i figure inserate n text, care ar
trebui citite n context.

2. Introducere
Principalele modificri fa de ghidul din 2006 sunt:
(i)

algoritmul de diagnostic ofer o importan mai


mare probabiliii pre-test de boal;

(ii) fundamentul evalurii probabilitii pre-test l reprezint date recente care arat o scdere a prevalenei
stenozelor coronariene n special la femei;
(iii) se recomand utilizarea tehnicilor imagisticice moderne precum rezonana magnetic, tomografia
computerizat sau angiografia pe scar mai larg;
(iv) disfuncia microvascular sau vasospasmul coronarian cauze frecvente de durere toracic - sunt abordate n detaliu;
(v) evaluarea diagnostic i stabilirea prognosticului sunt
mai clar difereniate ca etape diferite n evaluarea
pacienilor cu boal coronarian stabil suspectat;
(vi) actualizare a managementului factorilor de risc i a
preveniei evenimentelor coronariene majore;

144

(ix) stategii sau revascularizare vs. tratament medicamentos;


(x) alegerea revascularizrii n funcie de profilul pacientului.

3. Definiie i fiziopatologie
Boala coronarian stabil se caracterizeaz prin episoade de dezechilibru reversibil ntre necesarul i aportul de
oxigen la nivel miocardic, atribuite ischemiei sau hipoxiei,
induse de exerciiu fizic, emoii sau stres, care sunt reproductibile, dar care pot aprea i spontan. Aceste episoade
de ischemie/hipoxie sunt frecvent exprimate prin durere
toracic tranzitorie (angin pectoral). Boala coronarian
stabil include i faza stabil, adesea asimptomatic, ce
poate urma dup un sindrom coronarian acut, precum i
o perioad lung pre-simptomatic a aterosclerozei coronariene. Angina de repaus cauzat de vasospasm coronarian este ncadrat n spectrul bolii coronariane stabile.
Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile sunt
prezentate n Tabelul 1.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 1. Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile
Patogenie
Plac aterosclerotic stabil i/sau anomalii funcionale ale vaselor epicardice i/sau microcirculaiei.
Istorie natural
Faze stabile simptomatice sau asimptomatice care pot fi ntrurupte de sindroame coronariene acute.
Mecanismul ischemiei miocardice
Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardice fixe sau dinamice;
Disfuncie microvascular;
Spasm focal sau difuz al coronarelor epicardice;
Mecanismele mai sus prezentate se pot asocia la acelai pacient i se pot schimba n timp.
Prezentare clinic
Angin indus de efort cauzat de:
stenoz epicardic;
disfuncie microvascular;
vasoconstricie la nivelul unei stenoze dinamice;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Angin de repaus cauzat de:
Vasospasm focal sau difuz
epicardic focal;
epicardic difuz;
microvascular;
asocieri ale mecanismelor de mai sus.
Asimptomatic:
datorit absenei ischemiei i/sau disfunciei VS
chiar n prezena ischemiei i/sau disfunciei VS
Cardiomiopatie ischemic
VS - ventricul stng

Modurile variate de prezentare clinic a bolii coronariene stabile sunt corelate cu prezena obstruciei arterelor
epicardice prin plci coronariene, a spasmului focal sau
difuz la nivelul arterelor coronare normale sau cu plci
aterosclerotice, a disfuncie miocrovasculare i/sau cardiomiopatiei ischemice, ns plcile coronariene stabile
cu sau fr revascularizare anterioar, pot fi complet silenioase clinic.

4. Epidemiologie
Angina pectoral este mai frecvent la femeile de vrst medie, probabil datorit prevalenei crescute a bolii
funcionale a arterelor coronare, precum angina microvascular la femei. n mod contrar, angina pectoral este
mai frecvent la brbaii vrstnici.

5. Istorie natural i prognostic


Prognosticul pacienilor cu boal coronarian stabil este
relativ benign cu rate estimate anuale de mortalitate ntre 1,2-2,4% n populaia general, cu o inciden anual
de deces de cauz cardiac ntre 0,6-1,4%. n general,
prognosticul este negativ n cazul pacienilor cu fracie de
ejecie sczut i insuficien cardiac, multiple artere coronare implicate, localizare proximal a stenozelor coronariene, severitate crescut a leziunilor, ischemie extins,
capacitate funcional afectat, vrst avansat, depresie
sever i angin sever.

6. Diagnostic i evaluare
Urmtoarele subcapitole detaliaz investigaiile ce pot
fi utilizate pentru a confirma diagnosticul de ischemie
la cei cu boal coronarian stabil suspectat, pentru a
identifica sau a exclude condiii asociate bolii sau factori
precipitani, ct i pentru a stratifica riscul asociat bolii i
a evalua eficacitatea tratamentului. n practic, stabilirea
diagnosticului i evaluarea prognosticului se realizeaz
concomitent. Cu scopul de a clarifica aceste noiuni, n
cadrul acestui ghid metodele de obinere a informaiilor
diagnostice i prognostice vor fi abordate separat.
6.1 Simptome i semne
Pentru majoritatea pacienilor, anamneza atent permite
stabilirea diagnosticului de boal coronarian stabil sau
excluderea acestuia. Totui, examenul fizic i testele obiective sunt frecvent necesare pentru a confirma diagnosticul, pentru a exclude alte patologii sau pentru a evalua
severitatea bolii subiacente.
Definiiile anginei pectorale tipice i atipice sunt prezentate n Tabelul 2.

145

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 2. Clasificarea clasic a durerii toracice
Angina tipic (definit)

Angin atipic (probabil)


Dureri toracice non-anginoase

ntrunete toate cele 3 caracteristici:


durere toracic retrosternal
determinat de efort sau stres emoional
ameliorat n repaus sau la administrarea de nitrai n cteva minute
ntrunete 2 din caracteristicile anterior menionate
Nu ntrunete nicio caracteristic sau prezint doar o singur trstur dintre cele
amintite.

Clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS)


utilizat pe scar larg ca un sistem de gradare al anginei stabile este prezentat n Tabelul 3. Angina de repaus
poate aprea n toate gradele acestei clasificri, ca o ma-

nifestare a vasospasmului coronarian asociat sau suprapus. Clasa atribuit indic limitarea maxim, chiar dac
pacientul poate tolera activiti mai intense n alte zile.

Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Cardiovasculare Canadiene


Clasa I
Clasa II

Clasa III
Clasa IV

Activitile zilnice obinuite (mers, urcat scri) nu produc angin.


Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit (la serviciu sau n timpul liber).
Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite.
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, la mers sau urcat scri postprandial, la temperaturi sczute sau n
condiii de stres emoional sau n primele ore dup trezire. Pacientul poate merge pe jos mai mult de 200 m i
poate urca mai mult de un etaj n ritm normal i n condiii normale.
Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite.
Angin la mers 100-200 m sau la urcatul unui etaj n ritm normal i n condiii normale.
Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic far angin angina poate fi prezent i n repaus.

6.2 Investigaii neinvazive


Folosirea optim a resurselor se obine numai dac probabilitile pre-test bazate pe elemente clinice simple sunt
luate n considerare nainte de a selecta investigaiile cardiace neinvazive. Dup stabilirea diagnosticului de boal
coronarian stabil, deciziile privind managementul ulterior depind n mare parte de severitatea simptomelor, riscul pacientului pentru evenimente cardiace i preferina
pacientului. n mod ideal, deciziile privind managementul
diagnostic i terapeutic ar trebui luate mpreun cu paci-

146

entul care are nevoie de informaii uor de neles despre


riscuri i beneficii.
6.2.1 Teste uzuale
Acestea includ analize biochimice de laborator, un ECG
de repaus, eventual monitorizarea ECG ambulatorie, ecocardiografia de repaus i, la pacieni selectai, radiografia
pulmonar. Recomandrile pentru testele uzuale sunt
prezentate n Tabelele 4-9.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 4. Teste biologice pentru evaluarea pacienilor cu boal coronarian stabil cunoscut sau
suspectat n vederea optimizrii terapiei medicale
Nivelb
Recomandri
Clasa
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, se recomand determinri repetate ale troponinei,
preferabil troponin cu sensibilitate nalt sau foarte nalt pentru excluderea necrozei miocardice asociate
I
A
SCA.
Hemoleucograma complet, inclusiv hemoglobin i leucocite, se recomand tuturor pacienilor.
I
B
Se recomand screening pentru diabet zaharat tip 2 la pacienii cu boal coronarian stabil posibil sau
I
B
cert iniial prin evaluarea HbA1c i a glicemiei a jeun; dac acestea sunt neconcludente, se va efectua test
de provocare oral la glucoz.
Se recomand determinarea creatininei serice i estimarea funciei renale (clearance creatinin) la toi
I
B
pacienii.
c
I
C
Se recomand evaluarea profilului lipidic a jeun (inclusiv LDL) la toi pacienii .
Dac exist suspiciune clinic de distiroidie, se recomand evaluarea funciei tiroidiene.
I
C
Evaluarea funciei hepatice se recomand precoce dup nceperea tratamentului cu statin.
I
C
Determinarea creatin kinazei se recomand la pacienii aflai sub tratament cu statin care prezint simptoI
C
me sugestive pentru miopatie.
Determinarea BNP/NT-proBNP ar trebui luat n considerare la pacienii cu suspiciune de insuficien
IIa
C
cardiac.
SCA=sindrom coronarian acut; BNP=B-type natriuretic peptide; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=lipoproteine cu densitate mic; NT-proBNP=Nterminal pro B-type natriuretic peptide.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Pentru detalii vezi Ghidul de dislipidemie.

Tabelul 5. Teste biologice pentru reevaluarea de rutin a pacienilor cu boal coronarian stabil cronic
Recomandri
Se recomand controlul anual al profilului lipidic, glucidic i al creatininei la toi pacienii cu boal
coronarian stabil cunoscut.
a
b

Clasa

Nivelb

Clasa
I

Nivelb
C

Clasa

Nivelb

IIa

Clas de recomandare.
Nivel de eviden.

Tabelul 6. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial


a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor la prezentare.
Se recomand ECG de repaus tuturor pacienilor n timpul sau imediat dup un episod de durere toracic
care poate indica instabilitate clinic a BCI.
ECG=electrocardiogram; BCI=boal coronarian ischemic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 7. Ecocardiografie
Recomandri
Se recomand efectuarea ecocardiografiei transtoracice de repaus tuturor pacienilor pentru:
excluderea unor cauze alternative pentru angin;
evaluarea tulburrilor de cinetic regional sugestive pentru boal coronarian ischemic;
msurarea FEVS cu scopul stratificrii riscului;
evaluarea funciei diastolice VS.
Ecografia Doppler carotidian ar trebui efectuat de medici cu experien n vederea detectrii creterii IMT
i/sau a plcilor de aterom la pacienii la care se suspecteaz boala coronarian fr a fi cunoscui cu boala
aterosclerotic.
FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; IMT=indice medie -intim
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

147

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 8. Monitorizarea ECG n ambulatoriu pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Monitorizarea ECG n ambulatoriu se recomand pacienilor cu boal coronarian ischemic stabil la care
se suspecteaz aritmii.
Monitorizarea ECG n ambulatoriu ar trebui considerat la pacienii la care se suspecteaz angina
vasospastic

Clasa

Nivelb

IIa

ECG= electrocardiogram
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 9. Radiografia toracic pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Radiografia toracic se recomand pacienilor cu prezentare atipic sau suspiciune de boal pulmonar.
Radiografia toracic ar trebui efectuat la pacienii la care se suspecteaz insuficien cardiac.
a
b

Clasa
I
IIa

Nivelb
C
C

Clas de recomandare.
Nivel de eviden.

6.2.2 Trei etape majore n managementul pacienilor cu


boal coronarian stabil suspectat
Prima etap const n determinarea clinic a probabilitii
de boal coronarian stabil (determinarea probabilitii
pre-test- PPT) (Tabelul 11). La pacienii cu probabilitate
intermediar, a doua etap este reprezentat de testarea neinvaziv pentru a determina diagnosticul de boal
coronarian stabil, inclusiv ateroscleroz neobstructiv.
Aceast abordare poate fi util i pentru pacienii cu PPT
pentru boal coronarian stabil <15%, dar cu probabilitate intermediar pentru ateroscleroz apreciat prin
sistemul SCORE. Etapa a treia const n stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare ulterioare, de obicei pe baza testelor neinvazive disponibile la pacieii cu
PPT intermediar. De obicei, tratamentul medicamentos
optim va fi instituit ntre etapele 2 i 3. La pacienii cu
simptome severe care au probabilitate pre-test de boal intermediar-nalt sau nalt, evaluarea invaziv precoce prin coronarografie cu confirmarea invaziv a sem-

148

nificaiei hemodinamice a stenozei (de obicei prin msurarea rezervei de flux coronarian) i revascularizarea
ulterioar poate fi metoda de abordare adecvat, fr a
efectua testele neinvazive din etapele 2 i 3.
6.2.3 Principiile testelor diagnostice
Metodele imagistice neinvazive pentru detectarea bolii
coronariene stabile au sensibilitate i specificitate de aproximativ 85% (Tabel 10). Prin urmare, 15% din rezultatele
diagnostice vor fi false. n consecin, dac nu s-ar efectua
niciun test diagnostic la pacienii cu PPT sub 15% (presupunnd c toi pacienii sunt sntoi) sau la pacienii
cu PPT peste 85% (presupunnd c toi pacienii sunt
bolnavi), numrul diagnosticelor incorecte nu ar crete.
Din acest motiv, Grupul de Lucru nu recomand efectuarea testelor diagnostice la pacienii cu PPT <15% sau PPT
>85%. n aceste situaii, se poate presupune c pacienii
nu au boal coronarian ischemic sau c au boal
coronarian ischemic obstructiv.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 10. Caracteristicile testelor uzuale folosite pentru diagnosticul bolii coronariene ischemice
Diagnosticul BCI
Sensibilitate (%) Specificitate (%)
45-50
85-90
80-85
80-88
73-92
63-87
79-83
82-86
79-88
81-91
72-79
92-95
90-91
75-84
67-94
61-85
95-99
64-83
81-97
74-91

Test ECG de eforta


Test ecocardiografic de efort
SPECT de efort
Ecocardiografie de stres cu dobutamin
IRM de stres cu dobutaminb
Ecocardiografie de stres cu vasodilatator
SPECT de stres cu vasodilatator
IRM de stres cu vasodilatatorb
Angio-CT coronarianc
PET de stres cu vasodilatator

BCI=boal coronarian ischemic; IRM=imagistic prin rezonan magnetic; PET=positron emission tomography; SPECT=single photon emission computed tomography.
a
Rezultate fr/cu minime sesizri bias.
b
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii medie-mare fr compensare pentru sesizri bias.
c
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii mic-medie.

Cele mai recente estimri ale probabilitii pre-test bazate pe prezentarea clinic, sex i vrst sunt prezentate n
Tabelul 11.
Tabelul 11. Probabilitatea clinic pre-testa la pacienii cu durere toracic stabil
Vrsta
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80

Angin tipic
Brbai
Femei
59
28
69
37
77
47
84
58
89
68
93
76

Angin atipic
Brbai
Femei
29
10
38
14
49
20
59
28
69
37
78
47

Durere non-anginoas
Brbai
Femei
18
5
25
8
34
12
44
17
54
24
65
32

a Probabilitatea de boal coronarian obstructiv estimat pentru grupele de vrst 35, 45, 55, 65, 75 i 85 ani.

Grupele din casetele albe au PPT <15% i nu necesit teste suplimentare.

Grupele din casetele albastre au PPT 15-65%. Acetia ar putea beneficia de test ECG de efort ca test diagnostic iniial. Totui, dac exist experien
local i disponibilitate, se prefer teste neinvazive imagistice, avnd n vedere capacitatea diagnostic superioar. La pacienii tineri trebuie inut
cont de gradul de iradiere.

Grupele din casetele rou deschis au PPT 66-85% i necesit teste imagistice funcionale neinvazive pentru diagnosticul de BCI.

Grupele din casetele rou nchis au PPT >85% i se presupune c BCI este prezent; prin urmare necesit numai stratificare riscului.

ECG=electrocardiografie; PPT=probabilitate pre-test; BCI=boal coronarian ischemic.

149

Capitolul 3: Angina pectoral stabil

150

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Angiografia coronarian prin CT este util n special pentru pacienii cu probabilitate pre-test mic-intermediar
(vezi Figura 2). Totui, poate supradiagnostica stenozele
coronariene la pacienii cu un scor Agatston >400. Astfel
poate fi prudent s considerm angiografia coronarian
prin CT neclar dac exist calcificri severe focale sau
difuze.

6.2.4 Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice


6.2.4.1 Testul ECG de efort
Testul ECG de efort este indicat pentru diagnosticul ischemiei miocardice la pacienii cu ECG de repaus normal.
Testele ECG de efort neconcludente sunt frecvente i
n aceste situaii ar trebui ales un test imagistic alternativ
adesea un test de stres farmacologic (Figura 2). La pacienii cu probabilitate pre-test intermediar, angiografia
coronarian prin CT este o alt opiune (Figura 2).

151

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 12. Efectuarea unui test ECG de efort pentru evaluarea diagnostic iniial
a anginei sau evaluarea simptomelor
Recomandri
Clasa
Testul ECG de efort este recomandat, ca test iniial, pentru stabilirea diagnosticului de BCI stabil la pacienii
simptomatici prin angin cu PPT intermediar (Tabelul 11, 15-65%), fr terapie antiischemic, cu excepia
I
celor care nu pot efectua efort fizic i a celor care prezint modificri ECG ce fac testul neinterpretabil.
Un test imagistic de stres este recomandat ca opiune iniial dac experiena i disponibilitatea local perI
mit.
Testul ECG de efort ar trebui luat n considerare la pacienii aflai sub tratament pentru a evalua controlul
IIa
simptomelor i ischemia
Testul ECG de efort nu se recomand n scop diagnostic la pacienii care prezint subdenivelare de ST 0,1
III
mm pe ECG de repaus i la cei care primesc digital.

Nivelb
B
B
C
C

BCI=boal coronarian ischemic; ECG=electrocardiogram, PPT=probabilitate pre-test.


a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.2.4.2 Teste imagistice de stres


Ecocardiografia de stres
Cu aceast tehnic, testarea prin efort este varianta
de ales cnd este posibil n comparaie cu testarea cu
ageni farmacologici. Testul ecocardiografic farmacologic
este preferat cnd este necesar evaluarea viabilitii miocardice sau cnd pacientul nu poate efectua efort fizic
adecvat. Agentul farmacologic de ales este dobutamina.
Agenii de contrast trebuie utilizai cnd dou sau mai
multe segmente nu sunt vizibile corespunztor n repaus.

Scintigrafia miocardic de perfuzie (SPECT/PET)


Radiofarmaceuticele marcate cu techneiu-99m (99mTc)
sunt cei mai folosii trasori, iar testul de efort limitat de
apariia simptomelor este preferat. Testele farmacologice
au aceleai indicaii ca i ecocardiografia de stres. Imagistica de perfuzie prin PET este superioar celei prin SPECT i
poate fi folosit dac este disponibil.
Rezonana magnetic cardiac de stres
Se poate efectua numai cu stres farmacologic. Aceast
tehnic are o bun acuratee diagnostic comparativ cu
testele imagistice nucleare de perfuzie.

Tabelul 13. Utilizarea efortului sau a stresului farmacologic n combinaie cu testele imagistice
Recomandri
Un test de stres imagistic este recomandat ca test iniial pentru diagnosticul bolii coronariene stabile dac
PPT este ntre 66 - 85% sau dac FEVS este <50% la pacienii fr angin tipic.
Un test de stres imagistic este recomandat la pacienii cu anomalii pe ECG de repaus care mpiedic interpretarea exact a modificrilor ECG n timpul stresului.
Testul de stres folosind efortul este recomandat mai degrab dect testele farmacologice de stres ori de cte
ori este posibil.
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu revascularizare anterior
(PCI sau CABG).
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor
intermediare decelate prin coronarografie.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

CABG = by-pass aortocoronarian; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; PCI = angioplastie percutan, PPT = probabilitate pre-test
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

152

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 14. Avantaje i dezavantaje ale testelor imagistice de stres i angiografiei coronariene CT (angio-CT)
Ecocardiografia

SPECT
PET

Acces larg
Portabilitate
Fr radiaii
Cost redus
Acces larg
Informaii multiple
Cuantificarea fluxului

CMR

Contrast ridicat pentru esut moale determinnd imagine de precizie a cicatricei


miocardice
Fr radiaii

Angiografia
coronarian CT

Valoare predictiv negativ nalt la


pacienii cu PPT sczut-intermediar

Este necesar ecografie de contrast la pacienii cu fereastr


ecografic dificil
Dependent de operator
Radiaii
Radiaii
Acces limitat
Cost ridicat
Acces limitat n cardiologie
Contraindicaii
Analiz funcional limitat n aritmii
Cuantificare 3D limitat a ischemiei
Cost ridicat
Disponibilitate limitat
Radiaii
Evaluare limitat n caz de calcificri extensive sau implantare de
stent anterioar
Calitatea imaginii limitat n caz de aritmii i frecvene cardiace
nalte ce nu pot fi sczute sub 60-65/min
Valoare predictiv negativ sczut la pacienii cu PPT nalt

CMR=rezonan magnetic cardiac, PET=tomografie cu emisie de pozitroni; PPT=probabilitate pre-test; SPECT=tomografie computerizat cu emisie de
fotoni

6.2.5 Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene


6.2.5.1 Tomografia computerizat
Scorul de calciu nu are niciun rol la persoanele simptomatice pentru a diagnostica sau exclude stenozele arterelor

coronare. Angiografia coronarian CT ar trebui efectuat


la pacieni cu probabilitate pre-test sczut- intermediar
de boal coronarian stabil. Aceast recomandare se
bazeaz pe faptul c o dat cu creterea probabilitii pretest (n special cu vrsta) calcificrile devin mai frecvente i
se poate produce o supraevaluare a stenozelor.

Tabelul 15. Utilizarea angiografiei coronariene CT (angioCT) pentru diagnosticul anginei stabile
Recomandri
AngioCT ar trebui considerat o alternativ la testele imagistice de stres pentru a exclude boala
coronarian ischemic stabil la pacienii cu PPT sczut-intermediar la care ne putem atepta la o calitate
bun a imaginii.
AngiCT ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu PPT sczut-intermediar pentru boal
coronarian ischemic stabil dup un test de efort ECG sau test de stres imagistic neconcludent sau care
au contraindicaii pentru testare de stres, n scopul evitrii angiografiei coronariene invazive, dac ne putem
atepta la o calitate bun a imaginii.
Detectarea gradului de calcificare coronarian prin CT nu este recomandat pentru identificarea indivizilor
cu stenoze coronariene.
AngioCT nu este recomandat la pacienii cu revascularizare coronarian anterioar.
AngioCT nu este recomandat ca test de screening la indivizii asimptomatici la care nu exist suspiciune
clinic de boal coronarian ischemic.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

III

III

III

ECG = electrocardiogram; PPT = probabilitate pretest.


a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

153

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


6.2.5.2 Angiografia coronarian prin rezonan
magnetic
Aceast tehnic este nc o metod destinat cercetrii.
6.3 Angiografia coronarian invaziv
Acest metod are un rol foarte important la pacienii la
care simptomele sau riscul crescut de evenimente adverse sugereaz un beneficiu clar al revascularizrii. Totui, n
cazul pacienilor care nu pot fi supui unor teste imagistice de stres, a celor cu FEVS <50% i angin tipic sau
la pacienii cu profesii speciale, cum ar fi piloii, coronarografia poate fi necesar cu unicul scop de a stabili sau
exclude diagnosticul de boal coronarian stabil.

6.4 Stratificarea riscului de evenimente adverse


Acest ghid ofer o definiie uniform a riscului de evenimente adverse bazat pe rezultatele celor mai frecvent
folosite teste neinvazive i coronarografiei. Pacienii cu o
mortalitate anual de >3% sunt definii ca pacienii cu risc
nalt de evenimente adverse. La aceti pacieni, revascularizarea are un efect potenial de mbuntire a prognosticului. Pacienii cu risc mic de evenimente sunt cei
cu o mortalitate anual <1%, n timp ce grupul cu risc
intermediar de evenimente are o mortalitate anual de
1%, dar 3%. Definiiile riscului pentru diferite metode
sunt prezentate n Tabelul 16.

Tabelul 16. Definiiile riscului pentru diferite modaliti de testarea


Testul de efort ECGb
Teste imagistice de detectare a ischemiei

Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut
Risc nalt

Risc intermediar
AngioCT coronarianc

Risc sczut
Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut

Mortalitate CV >3%/an.
Mortalitate CV ntre 1-3%/an.
Mortalitate CV <1%/an.
Zon de ischemie >10% (>10% pentru SPECT, date cantitative limitate pentru
CMR - probabil 2/16 segmente cu noi defecte de perfuzie sau de 3 segmente cu disfuncie indus de dobutamin; 3 segmente de VS induse de
ecografia de stres).
Arie de ischemie ntre 1-10% sau orice ischemie mai mic dect cea cu risc
ridicat la CMR sau ecocardiografia de stres.
Absena ischemiei
Leziuni semnificnd risc nalt (boal trivascular cu stenoze proximale, afectare trunchi comun i ADA proximal)
Leziuni semnificative, excluznd cele din categoria de risc nalt
Artere coronare normale sau doar plci

ADA = arter descendent anterioar; CV= cardiovascular; CMR= rezonan magnetic cardiac; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogram;
SPECT = tomografie computerizat cu emisie de fotoni; VS = ventricul stng
a
Pentru explicaii suplimentare privind schema de stratificare a riscului vezi addenda WEB.
b
Pentru nomograme vezi addenda WEB, Figura WI sau http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
c
Vezi Fig. 2- se va lua n considerare posibila supraevaluare a prezenei bolii multivasculare semnificative prin angioCT la pacienii cu probabilitate pretest intermediar-nat (50%) i/sau calcificri coronariene severe difuze sau focale i se vor efectua teste de stres adiionale la pacienii fr simptome
severe nainte de a realiza coronarografia.

Datele clinice pot oferi informaii prognostice foarte importante i sunt folosite pentru a modula deciziile luate pe
baza probabilitii pre-test i evalurii non-invazive a ischemiei/anatomiei (Figura 3). Cel mai important predictor de
supravieuire pe termen lung este funcia ventricular
stng. Pacienii cu FEVS <50% au deja risc crescut pen-

154

tru evenimente cardiovasculare adverse (mortalitate anual > 3%). n cazul pacienilor cu simptome tolerabile, coronarografia i revascularizarea ar trebui rezervate acelor
cu risc crescut la testele de stres non-invazive (Figura 3).
Pacienii cu probabilitate pre-test nalt care nu necesit
teste diagnostice, ar trebui sa efectueze totui un test imagistic de stres n scopul stratificrii riscului (Figura 3).

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

Evaluarea prognosticului prin testul de stres ECG se realizeaz folosind scorul Duke. Acest scor poate fi determinat
utiliznd calculatorul de risc Duke online (http://www.
cardiology.org/tools/medcalc/duke/). Cnd se folosete
ecocardiografia de stres, riscul crescut de evenimente adverse este definit prin prezena de anomalii de cinetic
induse n 3 din 17 segmente. Pacienii cu defecte de
perfuzie induse de stres reversibile n >10% din miocardul
ventricular stng total corespunztoare a 2 din 17 segmente reprezint un subgrup cu risc nalt.
Riscul nalt definit prin IRM cardiac este definit ca anomalii
de cinetic noi n 3 segmente din cele 17 standard dac
se folosete dobutamina i >10% (2 segmente) din mo-

delul cu 17 segmente dac se folosete adenozina. Totui,


estimarea riscului prin IRM cardiac este ntructva limitat
deoarece numai 3 seciuni din VS sunt examinate n mod
obinuit la testul standard.
Informaii prognostice importante sunt oferite de coronarografie; astfel pacienii care prezint afectarea trunchiului comun al arterei coronare stngi i leziuni trivasculare proximale au risc nalt. n acest ghid, se presupune c angiografia coronarian CT ofer date similare,
dar nu trebuie uitat faptul c n mod frecvent aceast
metod supraevalueaz gradul stenozelor coronariene.
Recomandri privind stratificarea riscului prin diferite metode sunt prezentate n Tabelele 17-19.
155

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 17. Stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare n angina stabil
Recomandri
Ecocardiografia de repaus este recomandat pentru evaluarea funciei VS la toi pacienii cu boal
coronarian stabil suspectat.

Clasa

Nivelb

Clasa

Nivelb

IIa
IIa

B
B

VS=ventricul stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Tabelul 18. Stratificarea riscului pe baza testelor de detectare a ischemiei


Recomandri
Se recomand stratificarea riscului pe baza evalurii clinice i a rezultatului testului utilizat iniial pentru
diagnosticul BCI.
Testele imagistice de stres sunt recomandate pentru stratificarea riscului la pacienii cu test de efort ECG
neconcludentc.
Stratificarea riscului pe baza testului de stres ECG (cu excepia pacienilor care nu pot efectua efort sau
prezint modificri ECG ce mpiedic evaluarea testului) sau preferabil a testelor imagistice de stres, dac
experiena i disponibilitatea local o permit, este recomandat la pacienii cu angin stabil dup o modificare semnificativ a gradului simptomatologiei.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cunoscui cu BCI care prezint
agravarea simptomelor, dac sediul i extinderea ischemiei influeneaz decizia clinic.
Testele farmacologice de tipul ecocardiografiei sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu BRS.
Ecocardiografia de stres sau SPECT ar trebui folosite la pacienii cu ritm de cardiostimulare.
BRS= bloc de ramur stng; ECG= electrocardiogram; SPECT= computer tomografia cu emisie de fotoni.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Imagistica de stres a fost utilizat, de obicei, pentru stabilirea diagnosticului de BCI la majoritatea pacienilor.

Tabelul 19. Stratificarea riscului pe baza anatomiei coronariane determinate invaziv


sau non-invaziv la pacienii cu angin stabil
Recomandri
Clasa
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cu
angin stabil sever (CCS3) sau cu un profil clinic care sugereaz un risc nalt de evenimente, mai ales
I
dac rspunsul la tratamentul medical este inadecvat.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat la pacienii asimptomatici sau cu simptome
I
uoare sub tratament medical, la care stratificarea riscului pe baza testelor non-invazive indic un risc nalt i
revascularizarea este avut n vedere pentru mbuntirea prognosticului.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) ar trebui luat n considerare pentru stratificarea riscului la
IIa
pacienii cu rezultate neconcludente la testele diagnostice non-invazive sau cu rezultate discordante la
testele non-invazive.
Dac angioCT este disponibil pentru stratificarea riscului, o posibil supraestimare a severitii stenozelor coronariene trebuie avut n vedere n segmentele cu calcificri severe, n special la pacienii cu PPT
IIa
intermediar-nalt. Teste imagistice de stres suplimentare pot fi necesare nainte de a trimite un pacient fr/
cu minime simptome la coronarografie.
AngioCT= angiografia coronarian CT; CCS=Canadian Cardiovascular Society; FFR= fractional flow reserve; PPT= probabilitate pre-test.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

156

Nivelb
C
C
C

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


6.5 Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut
Folosirea testelor pentru adulii asimptomatici (screening)
trebuie limitat la indicaiile sumarizate n Tabelul 20.

Tabelul 20. Testarea pacienilor asimptomatici cu risc pentru boal coronarian stabil
Recomandri
Pentru adulii asimptomatici cu hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus ar trebui avut n vedere pentru
evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.
heartscore.org) msurarea grosimii intim-medie carotidian cu screening pentru plci aterosclerotice prin
ultrasonografie carotidian, msurarea indicelui glezn-bra sau msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT ar trebui avute n vedere pentru evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet, cu vrst peste 40 de ani, msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV.
La adulii asimptomatici fr hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus poate fi luat n considerare.
Pentru pacienii aduli cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.heartscore.org), (inclusiv adulii sedentari ce intenioneaz s nceap un program solicitant de exerciii), un test ECG
de efort poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV, n special cnd se urmresc markeri nonECG precum capacitatea de efort.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet sau la adulii cu istoric familial semnificativ pentru BCI sau atunci
cnd teste anterioare sugereaz un risc nalt pentru BCI, precum un scor de calciu coronarian de 400 sau
mai mult, testele imagistice de stres (MPI, ecocardiografie de stres, CMR de perfuzie) pot fi luate n considerare pentru evaluarea avansat a riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc sczut sau intermediar (pe baza SCORE),
testele imagistice de stres nu sunt indicate pentru evaluarea riscului CV.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIb

IIb

IIb

IIb

III

BCI=boal coronarian ischemic; CMR=rezonan magnetic cardiac; CT=computer tomografie; CV=cardiovascular; MPI=imagistica de perfuzie
miocardic; SCORE=evaluarea sistematic a riscului coronarian.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Dei testele de stres nu sunt recomandate n afara indicaiilor listate n Tabelul 20, este indicat ca rezultatele
anormale ale acestor teste s fie analizate conform principiilor de stratificare a riscului aa cum au fost prezentate
pentru pacienii simptomatici.
6.6 Managementul pacienilor cu boal
coronarian cunoscut
Recomandrile privind managementul pacienilor cunoscui cu boal coronarian stabil care prezint faze de instabilitate, infarct miocardic acut sau insuficien cardiac

sau care necesit revascularizare n evoluia bolii se regsesc n ghidurile ESC respective. Nu exist date curente
care s susin un interval de timp la care testele cu valoare prognostic ar trebui repetate n cazul pacienilor
asimptomatici cu boal coronarian stabil cunoscut.
Astfel, judecata clinic este necesar pentru a stabili necesitatea repetrii testelor de stres, care ar trebui efectuate
utiliznd aceleai tehnici de stres i aceleai metode imagistice. Recomandrile pentru reevaluarea pacienilor cu
boal coronarian stabil cunoscut sunt prezentate n
Tabelul 21.

157

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 21. Reevaluarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri
Vizitele de urmrire sunt recomandate la fiecare 46 luni n primul an dup instituirea tratamentului pentru
BCAS, putnd fi extinse la un an ulterior. Vizitele trebuie fcute de ctre medicul generalist care poate consulta cardiologul n caz de incertitudine. Aceste vizite trebuie sa includ o anamnez corect i teste biochimice adecvate datelor clinice.
Se recomand ECG de repaus anual i ECG suplimentar dac apare vreo schimbare n statusul anginos
sau dac apar simptome sugestive de aritmie, precum i dac medicaia a fost schimbat i acest fapt poate
produce anomalii electrice.
Se recomand test de efort ECG sau test imagistic de stres dac este disponibil n prezena simptomelor
recurente sau noi odat ce instabilitatea a fost exclus.
Reevaluarea prognosticului utiliznd teste de stres poate fi considerat la pacienii asimptomatici dup
expirarea perioadei n care testul anterior a fost considerat valid (perioada de garanie).
Repetarea testului de efort ECG poate fi considerat dup cel puin 2 ani de la ultimul test (doar dac nu au
aprut modificri n statusul clinic).

Clasa

Nivelb

IIb

IIb

ECG = electrocardiogram; BACS = boal arterial coronarian stabil.


a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

6.7 Consideraii speciale de diagnostic: angina cu


artere coronare normale
Identificarea pacienilor cu artere coronare normale care
prezint angin tipic sau angin de repaus fr angiografie coronarian neinvaziv sau invaziv este n general
dificil. Pacienii cu angin microvascular au de cele mai
multe ori semne tipice, dei durata poate fi prelungit i

remiterea la repaus inconstant. Deseori aceti pacieni


au teste imagistice de stres anormale. La pacienii care au
simptome tipice de angin n ceea ce privete localizarea sau durata dar angina apare predominant n repaus,
trebuie considerat vasospasmul coronarian. Recomandri
privind investigarea pacienilor cu angin microvascular
suspectat sunt listate n Tabelul 22.

Tabelul 22. Investigarea pacienilor cu boal coronarian microvascular suspectat


Recomandri
Ecocardiografia de efort sau cu dobutamin ar trebui luat n considerare n vederea stabilirii prezenei sau
absenei anomaliilor de cinetic regional asociate anginei i modificrilor ST.
Ecocardiografia Doppler transtoracic la nivelul IVA cu msurarea fluxului diastolic coronarian dup administrarea de adenozin intravenos i n repaus poate fi considerat ca metod non-invaziv de msurare a
rezervei de flux coronarian.
Administrarea intracoronarian de acetilcolin i adenozin cu efectuarea msurtorilor Doppler poate
fi considerat n timpul angiografiei coronariene dac arteriograma este normal vizual, pentru a evalua
rezerva de flux coronarian dependent sau non-dependent de endoteliu i pentru a detecta vasospasmul
microvascular/ epicardic.

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

IIb

IVA = artera interventricular anterioar.


a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Diagnosticul anginei vasospastice poate fi stabilit prin


evaluarea traseului ECG n timpul episodului anginos i
n afara durerii. Cum prevalena vasospasmului este nc
subevaluat, testele de provocare pentru spasm coro-

158

narian pot fi utilizate la pacienii la care coronarografia


invaziv se realizeaz oricum pentru excluderea stenozelor coronariene epicardice. Recomandri privind testele
diagnostice la pacienii cu suspiciune de angin vasospastic se regsesc n Tabelul 23.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tabelul 23. Teste diagnostice pentru angina vasospastic
Recomandri
Se recomand efectuarea unui ECG n timpul crizei anginoase dac este posibil.
Arteriografia coronarian este recomandat pacienilor cu episoade de durere toracic de repaus i
modificri caracteristice ale segmentului ST care cedeaz la nitrai sau/i antagoniti de calciu pentru a
determina extinderea bolii coronariene subiacente.
Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST ar trebui considerat pentru a identifica modificrile segmentului ST n absena creterii alurii ventriculare.
Testele de provocare intracoronarian ar trebui luate n considerare pentru a identifica spasmul coronarian
la pacienii cu arteriografie coronarian normal sau cu leziuni non-obstructive i tablou clinic sugestiv
pentru spasm coronarian pentru a identifica locul i caracterul spasmului.

Clasa
I

Nivelb
C

IIa

IIa

ECG = electrocardiogram.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

7. Modificarea stilului de via i


tratamentul farmacologic
Scopul tratamentului bolii coronariene stabile este de a
reduce simptomele i de a mbunti prognosticul. Managementul pacienilor cu angin pectoral stabil cu-

prinde modificarea stilului de via, controlul factorilor de


risc pentru boala coronarian ischemic, terapia farmacologic bazat pe dovezi i educarea pacientului. Recomandrile privind stilul de via includ oprirea fumatului,
dieta sntoas, activitate fizic regulat, controlul greutii, tratamentul dislipidemiei, controlul TA i al glicemiei.

Tabelul 24. Recomandri pentru diet


Acizii grai saturai s reprezinte <10% din consumul total de energie, prin nlocuirea cu acizi grai polinesaturai.
Acizii grai trans nesaturai <1% din consumul total de energie.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g fibre pe zi, din produse din cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (23 porii).
200 g de legume pe zi (23 porii).
Pete de cel puin 2 ori pe sptmn, o dat fiind pete gras
Consumul de buturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i un pahar pe zi (10 g/zi de
alcool) pentru femeile nensrcinate.

Tabelul 25. Valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii n cazul
diferitelor moduri de msurare a tensiunii arteriale
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA de cabinet
140
90
TA la domiciliu
135
85
TA n ambulatoriu
24h
130
80
Pe timpul zilei (sau n perioada de veghe)
135
85
n timpul nopii (sau n somn)
120
70
TA= tensiunea arterial; TAS= tensiunea arterial sistolic; TAD= tensiunea arterial diastolic

Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal


coronarian stabil
Cele dou scopuri ale tratamentului farmacologic n boala coronarian stabil sunt controlul simptomelor i prevenirea evenimentelor CV. Tabelul 26 prezint principalele
efecte adverse, contraindicaii i interaciunile medicamentoase majore pentru fiecare clas de medicamente.
Tabelul 27 prezint recomandrile pentru terapia medicamentoas.
159

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 26. Efecte secundare majore, contraindicaii, interaciuni medicamentoase i
precauii pentru medicamentele antiischemice.
(Lista nu este exhaustiv; a se vedea rezumatele caracteristicilor medicamentelor pentru detalii).
Interaciuni
Clasa de
Contraindicaii
Precauii
Efecte adversea
medicamentoase
medicamente
Nitrai cu
Cefalee
Cardiomiopatie hipertrofic
Inhibitori de PDE5
aciune scurt i Flush
obstructiv
(sildenafil sau
prelungit
Hipotensiune
ageni similari)
Sincop i hipotensiune
Blocante alfaortostatic
adrenergice
Tahicardie reflex
BCC
Methemoglobinemie
Fatigabilitate, depresie
Frecven cardiac sczut sau
BCC care scad
Diabetici
Beta-blocanteb
Bradicardie
tulburare a sistemului de conducere
frecvena cardiac BPOC
Bloc cardiac
oc cardiogen
Deprimante ale
Bronhospasm
Astm
nodului sinusal sau
nodului AV
Vasoconstricie periferic Precauie n BPOC; pot fi folosite
Hipotensiune ortostatic
betablocante cardioselective la
pacienii cu tratament complet cu
Impoten
steroizi inhalatori i beta-agoniti cu
Hipoglicemie/ mascarea
semnelor hipoglicemiei
aciune prelungit
Boal vascular periferic sever
Insuficien cardiac decompensat
Angin vasospastic
BCC: cu scderea Bradicardie
Frecven cardiac sczut sau
Deprimante
frecvenei car Tulburare a sistemului de
tulburare de ritm cardiac
cardiace (betadiace
conducere
Boal de nod sinusal
blocante, flecainid)
Scderea fraciei de
Insuficien cardiac congestiv
Substraturi pentru
ejecie
TA sczut
CYP3A4
Constipaie
Hiperplazie gingival
BCC: dihidropi Cefalee
oc cardiogen
Substraturi pentru
ridine
Edeme
Stenoz aortic strns
CYP3A4
Fatigabilitate
Cardiomiopatie hipertrofic
Flush
obstructiv
Tahicardie reflex
Ivabradin
Tulburri vizuale
Frecven cardiac sczut sau
Medicamente
Vrsta peste
Cefalee, ameeli
tulburare de ritm cardiac
care prelungesc
75 de ani
Bradicardie
Alergie
intervalul QT
Insuficien
Fibrilaie atrial
Boal hepatic sever
Antibiotice
renal sever
Bloc cardiac
macrolide
Anti-HIV
Anti-fungice
Nicorandil
Cefalee
oc cardiogen
Inhibitori de PDE5
Flush
Insuficien cardiac
(sildenafil sau
Ameeli, slbiciune
Tensiune arterial sczut
ageni similari)
Grea
Hipotensiune
Ulceraii orale, anale,
gastrointestinale
Trimetazidin
Disconfort gastric
Alergie
Nu au fost raportate
Afectare
Grea
Boal Parkinson
renal
Cefalee
Tremor i tulburri de micare
moderat
Tulburri de micare
Afectare renal sever
Vrstnici
Ranolazin
Ameeli
Ciroz hepatic
Substraturi pentru
Constipaie
CYP450 (digoxin,
Grea
simvastatin,
Prelungirea intervalului
ciclosporin)
QT
Medicamente
care prelungesc
intervalul QTc
Allopurinol
Rash
Hipersensibilitate
Mercaptopurin/
Insuficien
Disconfort gastric
azatioprin
renal sever
AV= atrioventricular; BCC = blocante de canale de calciu; BPOC = Bronhopneumopatie obstructiv cronic; HIV = Virusul Imunodeficienei Umane;
PDE5 = fosfodiesteraza tip 5.
a
Foarte frecvente sau frecvente; pot varia pentru medicamente specifice n cadrul clasei terapeutice.
b
Atenolol, metoprolol CR, bisoprolol, carvedilol.

160

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Prevenia evenimentelor cardiovasculare
Agenii antiplachetari reprezint cheia preveniei evenimentelor ischemice, aspirina n doz mic fiind medicamentul de elecie n majoritatea cazurilor. Clopidogrelul
poate fi luat n considerare la anumii pacieni. Folosirea
agenilor antiplachetari este asociat cu un risc mai mare
de sngerare. Pacienii cu boal coronarian stabil do-

cumentat ar trebui tratai cu statine, inta tratamentului


fiind obinerea LDL-C <1,8mmol/L i/sau reducerea cu
>50% dac nivelul int nu poate fi atins. Este adecvat
luarea n considerare a inhibitorilor ECA pentru tratamentul pacienilor cu hipertensiune co-existent, FEVS 40%,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii.

161

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Tabelul 27. Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal arterial coronarian stabil
Indicaie
Consideraii generale
Tratamentul medical optim nseamn cel puin un medicament pentru controlul anginei/ischemiei plus
medicamente pentru prevenia evenimentelor.
Se recomand educarea pacienilor n legtur cu boala, factorii de risc i strategia terapeutic.
Este indicat evaluarea rspunsului la tratament al pacientului precoce dup iniierea tratamentului.
Controlul anginei/ischemieic
Sunt recomandai nitraii cu aciune scurt.
Ca prima linie de tratament se indic beta-blocantele i/sau blocantele de canale de calciu pentru a controla frecvena cardiac i simptomele.
Ca linie a doua de tratament se recomand adugarea de nitrai cu aciune prelungit sau ivabradin sau
nicorandil sau ranolazin n funcie de frecvena cardiac, tensiunea arterial i toleran.
Ca linie a doua de tratament, poate fi luat n considerare trimetazidina.
n funcie de comorbiditi/toleran, la anumii pacieni se recomand folosirea medicamentelor de linia a
doua pe post de tratament de prim linie.
La pacienii asimptomatici cu suprafee mari de ischemie (>10%) ar trebui utilizate beta-blocantele.
La pacienii cu angin vasospastic, ar trebui folosite blocantele de canale de calciu i nitraii i evitate betablocantele.
Prevenia evenimentelor
Aspirina n doz mic este recomandat tuturor pacienilor cu BACS.
n caz de intoleran la aspirin se indic clopidogrelul.
Statinele sunt recomandate tuturor pacienilor cu BACS.
Se recomand utilizarea IEC a angiotensinei (sau BRA) n cazul prezenei altor afeciuni (ex. insuficien
cardiac, hipertensiune, diabet).

Clasa

Nivelb

I
I

C
C

IIa

IIb

IIa

IIa

I
I
I

A
B
A

BACS = boal arterial coronarian stabil; BRA= blocani ai receptorilor pentru angiotensin; IEC = inhibitori de enzim de conversie.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Fr demonstrare a beneficiului asupra prognosticului.

Tabelul 28. Tratamentul pacienilor cu angin microvascular


Recomandri
Este recomandat ca toi pacienii s primeasc tratament de prevenie secundar incluznd aspirin i
statine.
Beta-blocantele sunt recomandate ca prim linie de tratament.
Antagonitii de calciu sunt recomandai dac beta-blocantele nu reuesc s obin suficient beneficiu
simptomatic sau nu sunt tolerate.
Inhibitorii ECA sau nicorandilul pot fi considerai la pacienii cu simptome refractare.
Derivaii xantinici sau tratamente non-farmacologice cum ar fi tehnicile de neurostimulare pot fi considerate
la pacienii cu simptome refractare la lista de medicamente de mai sus.
ECA = enzima de conversie a angiotensinei.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

162

Clasa

Nivelb

IIb

IIb

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

8. Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete tehnica, echipamentul,
stenturile i terapia adjuvant au instituit PCI drept o
procedur sigur i de rutin la pacienii cu BACS i anatomie coronarian corespunztoare. Terapia antiplachetar
dup stentare este necesar conform indicaiilor din Tabelul 29.
Tabelul 29. Stentarea i strategiile antiplachetare peri-procedurale la
pacienii cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri
DES sunt recomandate n cazul tuturor pacienilor care sunt stentai n absena contraindicaiilor la TDAP
prelungit.
Aspirina este recomandat n cazul stentrii elective.
Clopidogrelul este recomandat n cazul stentrii elective.
Prasugrelul sau ticagrelorul trebuie avute n vedere la pacienii cu tromboz intrastent aflai pe tratament cu
clopidogrel fr ntreruperea tratamentului.
Antagonitii de GP IIb-IIIa ar trebui considerai numai n situaiile cu risc nalt.
Testarea funciei plachetare sau testarea genetic pot fi considerate n cazul unor situaii specifice sau la risc
nalt (ex. istoric de tromboz intrastent, probleme de complian, suspiciune de rezisten, risc crescut de
sngerare) dac rezultatele pot influena strategia terapeutic.
Prasugrelul sau ticagrelorul pot fi considerate n situaii specifice de stentare electiv cu risc nalt (stentare
trunchi principal al arterei coronare stngi, risc de tromboz intrastent, diabet).
Pretratamentul cu clopidogrel (atunci cnd anatomia coronarian nu este cunoscut) nu este recomandat.
Testarea de rutin a funciei plachetare (clopidogrel sau aspirin) pentru ajustarea terapiei antiplachetare
nainte sau dup stentarea electiv nu este recomandat.
Prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt recomandate pentru stentarea electiv cu risc sczut.

Clasa

Nivelb

I
I

B
A

IIa

IIa

IIb

IIb

III

III

III

BACS = boal arterial coronarian stabil; TDAP = terapie dual antiplachetar.


a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

Cnd testele imagistice neinvazive de stres sunt contraindicate, non-diagnostice sau indisponibile, msurarea FFR
n timpul infuziei de adenozin este n mod special util
pentru identificarea stenozelor semnificative hemodinamic, care induc ischemie, justificndu-se astfel revasculari-

zarea. Folosirea ecografiei intravasculare (IVUS) a fost investigat pe larg n BACS cu variate subseturi de leziuni,
i mai recent tomografia de coeren optic (OCT) a fost
dezvoltat ca o nou metod imagistic intracoronarian
cu rezoluie superioar.

Tabelul 30. Folosirea rezervei fracionate de flux, ecografiei intravasculare i


a tomografiei de coeren optic n BACS
Recomandri
FFR este recomandat pentru identificarea leziunilor relevante hemodinamic atunci cnd nu este disponibil
o dovad a ischemiei.
Revascularizarea stenozelor cu FFR <0,80 este recomandat la pacienii cu angin sau un test de stres pozitiv.
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru caracterizarea leziunilor.
IVUS sau OCT pot fi considerate pentru mbuntirea montrii stentului.
Revascularizarea unei stenoze intermediare angiografic fr ischemie asociat sau fr FFR <0,80 nu este
recomandat.

Clasa

Nivelb

IIb
IIb

B
B

III

BACS = boal arterial coronarian stabil; FFR = rezerva fracionat de flux; IVUS = ecografie intravascular; OCT = tomografie de coeren optic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.

163

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Procedurile chirurgicale de by-pass aorto-coronarian
au evoluat prin folosirea grefoanelor de arter mamar
intern pentru artera descendent anterioar (ADA) i,
mai recent, a grefoanelor arteriale bilaterale pentru sistemul ADA, cu mbuntirea cert a supravieuirii.
Revascularizare vs. tratament medical
Decizia de a revasculariza un pacient trebuie luat n
funcie de prezena stenozelor arteriale coronariene sem-

164

nificative, de gradul de ischemie asociat i de beneficiul


ateptat asupra prognosticului i/sau simptomelor (Figura
5 i Tabelul 31). Revascularizarea poate fi considerat ca
prim linie de tratament n urmtoarele situaii: angin/
ischemie post infarct miocardic, disfuncie ventricular
stng, leziuni multivasculare i/sau teritoriu ischemic ntins, stenoz de trunchi comun.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic


Tablelul 31. Indicaii pentru revascularizarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil care primesc
tratament medical optimal. (Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS 2010)
Pentru ameliorarea
Pentru ameliorarea
simptomelor persisIndicaiaa
prognosticului
tente sub TMO
Nivele
Clasd
Nivele
Clasd
Se recomand abordarea Heart Team pentru revascularizarea pacienilor
cu trunchi comun neprotejat, boal bi- sau tri-vascular, diabet sau
I
C
I
C
comorbiditi.
I
A
I
A
Trunchi comun stng cu stenoz >50% din diametrub.
I
A
I
A
Orice stenoz >50% din diametrul ADA proximalb.
Boal bi- sau tri-vascular cu funcia VS afectat/ ICC.
I
B
IIa
B
I
C
I
A
Vas unic rmas (stenoz >50% din diametrub)
I
B
I
B
Arie ntins de ischemie dovedit (>10% din VSc).
Orice stenoz semnificativ cu simptome limitative sau simptome fr
NA
NA
I
A
rspuns la TMO/ intoleran la TMO.
Dispnee/ insuficien cardiac cu zon miocardic >10% de ischemie/viaIIb
B
IIa
B
bilitatec n teritoriul unei artere cu stenoz >50%.
Fr simptome limitative sub TMO cu afectare coronarian diferit de
III
A
III
C
trunchi comun stng sau ADA proximal, fr vas unic rmas sau vas care
acoper o arie de ischemie <10% din miocard sau cu FFR 0,80.
Referinele alocate acestor recomandri pot fi gsite n Tabelul 8 din ghidul ESC original de revascularizare miocardic.
ADA = artera descendent anterioar; FFR = rezerva de flux coronarian; ICC = insuficien cardiac congestiv; NA: indisponibil (not available); VS =
ventricul stng; TMO = tratament medical optimal.
a
La pacienii asimptomatici, decizia va fi ghidat de extinderea ischemiei la testele de stres.
b
Cu ischemie documentat sau FFR < 0.80 pentru stenozele de 50-90 % din diametru la angiografie.
c
Conform evalurii prin teste non-invazive (SPECT, MRI, ecocardiografie de stres).
d
Clas de recomandare.
e
Nivel de eviden.

Tabelul 32. Caracteristicile celor mai recente apte studii randomizate


Recrutare (ani)
Dimensiunea
studiului (n)
Vrsta medie (ani)
Angina CCS
Ischemie la stres (% din
pacieni)
Antecedente de IM (% din
pacieni)
FEVS medie (%)
Selecie angiografic
Ischemie documentat
obligatoriu
Revascularizare
Obiectiv primar (OP)

Revascularizarea mai bun


asupra OP

TIME
1996-2000
301

MASS II
1995-2000
611

SWISSI II
1991-97
201

COURAGE
1999-2004
2287

BARI-2D
2001-2005
2368

JSAP
2002-2004
384

FAME-2
2010-2012
888

80
II-IV
69

60
II-III
NA

55
0
100

61
0-III
NA

62
0-II
NA

64
0-II
NA

64
I-IV
100

47

44

100

39

38

15

37

52

67

57

62

NA

65

Nu
Nu

Da
Nu

Da
Da

Da
Nu

Da
Nu

Da
Nu

16% cu FE<
0.50
Da
Da

PCI sau
CABG
Angina

PCI sau
CABG
Deces/
IM/ angina
refractar

PCI

PCI

PCI

PCI

Deces/ IM/
revascularizare

Deces/ IM

PCI sau
CABG
Deces

Deces/ SCA

Da

Nu la 1 an
Da la 5 ani
(CABG)

Da

Nu

Nu

Da

Deces/ IM/
revascularizare de
urgen
Da

CABG = by-pass aorto- coronarian; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic; NA= indisponibil (not-available); PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary intervention).

165

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Rezultatele acestor studii care au comparat revascularizarea miocardic cu TMO au confirmat faptul c, exceptnd controlul mai bun al simptomelor i frecvena
mai mic a revascularizrii de urgen, nu exist niciun
avantaj al revascularizrii fa de TMO pentru reducerea mortalitii la pacienii selectai angiografic care s-au
prezentat cu BACS, acceptnd posibilitatea trecerii de la
terapia medicamentoas la cea intervenional n timpul
urmririi.

166

PCI vs CABG
Indicaiile pentru PCI i CABG la pacienii cu BACS au fost
definite n mod clar prin recomandrile recente privind
revascularizarea miocardic. Figurile 6 i 7 arat algoritmii
sugerai pentru a ajuta la simplificarea procesului de luare
a deciziei.

Seciunea V: Boal coronarian ischemic

167

Capitolul 3: Angina pectoral stabil


Strategia dup revascularizare
Terapia i prevenia secundar ar trebui iniiate n timpul spitalizrii (Tabelul 33).
Tabelul 33. Urmrirea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil revascularizai
Recomandri
Msuri generale
Se recomand ca toi pacienii revascularizai s beneficieze de prevenie secundar i s fie programai
pentru vizitele de urmrire.
Se recomand instruirea pacienilor nainte de externare despre ntoarcerea la munc i reluarea tuturor
activitilor. Pacienii ar trebui sftuii s cear consult medical imediat ce simptomele (re-)apar.
Terapie antiplachetar
Terapia antiplachetar unic, uzual cu aspirin, este recomandat pe timp nelimitat.
Terapia antiplachetar dual este indicat, dup BMS, cel puin 1 lun.
Terapia antiplachetar dual este indicat pentru 6 pn la 12 luni dup DES de generaie a II-a
Terapia antiplachetar dual poate fi folosit pentru mai mult de 1 an la pacienii cu risc ischemic crescut
(ex. tromboz de stent, SCA recurent sub dubl antiagregare, post IM/BAC difuz) i risc sczut de sngerare.
Terapia antiplachetar dual pentru 1 pn la 3 luni poate fi folosit dup implantare de DES la pacienii cu
risc crescut de sngerare sau care nu pot fi operai sau cu tratament anticoagulant concomitent
Management imagistic
La pacienii simptomatici, imagistica de stres (ecocardiografie, MRI sau scintigrafia miocardic de perfuzie)
este preferat fa de testul ECG de efort.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc sczut (<5 % din miocard) la imagistica de stres se recomand
tratament medicamentos optimal.
La pacienii cu modificri ischemice cu risc crescut (>10% din miocard) la imagistica de stres se recomand
angiografie coronarian.
Testul imagistic de stres tardiv la 6 luni dup revascularizare poate fi luat n considerare pentru a detecta
pacienii cu restenoz dup stentare sau ocluzia graftului indiferent de simptomatologiec.
Angiografia coronarian tardiv de control la 3-12 luni poate fi considerat dup PCI cu risc nalt (ex. boala
de trunchi comun), indiferent de simptomatologie.
Angiografia sistematic de control, precoce sau tardiv dup PCI, nu este recomandat.

Clasa

Nivelb

I
I
I

A
A
B

IIb

IIb

IIb

IIb

III

BAC= boal arterial coronarian; BMS = stent metalic simplu (bare metal stents); DES = stent farmacologic activ (drug eluting stents); ECG = electrocardiogram; SCA = sindrom coronarian acut; MRI = rezonan magnetic (magnetic resonance imaging); PCI = intervenie coronarian percutan
(percutaneous coronary intervention); TC = trunchi comun.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Subgrupuri specifice de pacieni cu indicaie pentru test de stres precoce:
pacieni cu profesii n care sigurana este critic (ex. piloi, oferi, scafandri) i sportivi de performan.
pacieni care vor s se implice n activiti n care este necesar un consum crescut de oxigen.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiopatie Ischemic, Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu, Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean i Dr. Oana Soare.

168

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
Preedini:
William Wijns

Philippe Kolh

Cardiovascular Center
OLV Ziekenhuis
Moorselbaan 164
9300 Aalst- Belgia
Telefon: +32 53 724 439
Fax: +32 53 724 185
Email: william.wijns@olvz-aalst.be

Cardiovascular Surgery Department


Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege
Sart Tilman B 35
4000 Liege Belgia
Telefon: +32 4 366 7163
Fax: +32 4 366 7164
Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
Membrii Grupului de Lucru

1. Nicholas Danchin, Paris, Frana


2. Carlo Di Mario, Londra, UK
3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia
4. Thierry Folliguet, Paris, Frana
5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda
6. Kurt Huber, Viena, Austria
7. Stefan James, Uppsala, Suedia
8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda
9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia
12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia

13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia


14. Charles Pirlet, Liege, Belgia
15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania
16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania
17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia
18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda
19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia
20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda
21. Sigmund Silber, Munich, Germania
22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia
23. David Taggart, Oxford, UK

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:


Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare
Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie
(EAE).
Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i
Terapie Medical Cardiovascular.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France.
Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.

* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).

169

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 1: Clasa de recomandri
Clase de
Definiie
recomandare
Clasa I
Dovezile i/sau prerea general arat c o
anumit procedur diagnostic sau un anumit tratament sunt benefice, utile i eficiente
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergena
opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena
tratamentului sau procedurii
Clasa IIa
Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor
este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine
stabilite prin dovezi/opinii
Clasa III
Dovezile i/sau prerea general arat c
un anumit tratament sau procedur nu este
util/eficient, iar n unele situaii poate fi
chiar nociv
Tabelul 2: Nivel de eviden
Nivel de
eviden
A
Nivel de
eviden
B
Nivel de
eviden
C

Date provenite din multiple studii clinice


randomizate sau meta-analize
Date provenind dintr-un singur studiu clinic
randomizat sau din studii nerandomizate
pe loturi mari
Consens al opiniei experilor i/sau studii
pe loturi mici, studii retrospective, registre

1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul

170

pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.

2. Scoruri i stratificarea riscului,


impactul comorbiditilor
Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd
beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i
consecinele asupra strii de sntate (simptome, status
funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele
negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Niciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimentele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea
comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit.
Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date folosite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n
cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta performana sistemului de scor atunci cnd acesta este aplicat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului
ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i
dialogul multidisciplinar rmn esentiale.
Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibilitatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate
acestea:
1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirurgical, s-a dovedit recent a fi un predictor independent al evenimentelor adverse cardiace majore
(MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percutan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi folosit pentru a determina riscul revascularizrii indiferent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terapeutice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea
terapiei optime.
2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor independent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar
nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selectarea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor
pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse postPCI.
3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare
(The National Cardiovascular Database Registry,
NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pacienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest context.
4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of Toracic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin,
fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction,
ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin
urmare ar trebui folosite numai pentru a determina
riscul chirurgical.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul
pacienilor candidai pentru PCI sau CABG
Scor
EuroSCORE1
Scorul SYNTAX2
Scorul de risc al Clinicii Mayo
NCDR CathPCI
Scorul Parsonnet
Scorul STS3
Scorul ACEF4

Evenimente urmrite
Mortalitate pe termen scurt i lung
Cuantificarea complexitii bolii coronariene
MACE i mortalitatea procedural
Mortalitatea intraspitaliceasc
Mortalitatea la 30 zile
Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
Mortalitatea n CABG electiv

Clasaa/Nivelb
PCI
IIb B
IIa B
IIb C
IIb B
-

CABG
IB
III B
III C
III B

IB

IIbC

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular
Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)

Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)

3. Procesul de luare a deciziilor i de


informare a pacientului
3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluenat, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu

ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n
special dac exist controvese legate de indicaia unui
anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).

171

172

Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor sau consimmnul
familiei, pe ct posibil fr
ntrziere

Urgen imediat: fr
ntrziere

Intervenie bazat pe cea


mai bun eviden/disponibilitate

Consimmnt
informat

Timpul pn la
revascularizare

Procedura
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate

Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor
poate s fie suficient, n cazul
n care consimmntul scris
nu este necesar din punct de
vedere legal
Urgen imediat: fr ntrziere

Nu este obligatorie

STEMI

Alte SCA***

Urgen: n 24 ore dac este


posibil, dar nu mai trziu de
72 ore
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate.
Leziunile non-responsabile
trebuie tratate conform protocolului instituional

Intervenie bazat pe
cea mai bun eviden/
disponibilitate. Leziunile
nonresponsabile trebuie
tratate conform protocolului instituional

Urgen: limitele de
timp se aplic

Alegerea celei mai


adecvate intervenii
care s ofere suficient
timp de la coronarografie la intervenie

Electiv: fr limite de
timp

Este necesar
Nu este cerut pentru leziunile Este necesar
responsabile de eveniment, dar
este cerut
pentru vasele neresponsabile
de eveniment
Consimmnt informat scris#
Consimmnt informat Consim (dac timpul permite)
scris#
mnt informat
scris#

SCA-NSTE**

BCMV stabil

Intervenie n funcie
de protocolul
instituiei definit
de ctre echipa
multidisciplinar
local

Electiv: fr limite
de timp

Consim mnt informat


scris#

n conformitate cu
protocoale predefinite

Stabil cu
indicaie pentru
BCMV ad-hoc*

* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5


** A se vedea tabelele 5 i 9
*** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE
# Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revascularizare
SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.

Nu este obligatorie

Luarea deciziei
multidisciplinare

oc cardiogen

SCA

Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa


multidisciplinar)
Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre
beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a
unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient
timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu
BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie discutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte
unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardiologul intervenionist i un chirurg cardiovascular.

PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic


intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc
pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast
cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie
diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient,
asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i
este mai eficient din punct de vedere al costului.

Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan


PCI ad-hoc:
Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen)
Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE
Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala uni- sau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX
non-ostial, ADA mediu sau distal)
Fr restenoze recurente
Revascularizarea la dista:
Leziuni cu morfologie cu risc nalt
Insuficien cardiac cronic
Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg
Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA
Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe
Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian
acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

4. Strategiile pentru diagnosticul i


explorrile imagistice preintervenionale
Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate
pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian,

pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru


stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian
stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la
alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena
acesteia.

Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive


i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut#
Asimptomatic
(screening)

Simptomatic

Valoare prognostic
pozitiv#

Valoare prognostic
negativ#

Pre-test probabil pozitiv pentru BC*


Sczut
Intermediar
nalt
Teste anatomice
Angiografie invaziva
CT multidetector
Angio-RMN

III A
III B
III B

III A
IIb B
III B

IIb A
IIa B
III B

IA
III B
III B

IA
IIb B
III C

IA
IIa B
III C

III A
III A
III B
III B

III A
III A
III C
III C

IA
IA
IIa B
IIa B

III A##
III A##
III B##
III B##

IA
IA
IIa B
IIa B

IA
IA
IIa B
IIa B

Teste funcionale
Ecocardiografie de efort
RMN cardiac
RMN de efort
PET de perfuzie

*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.

173

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

5. Revascularizarea miocardic n angina


stabil
Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie medical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare
utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i
complexitatea funcional i anatomic.

Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas
Pentru ameliorarea
prognosticului

Pentru ameliorarea
simptomelor

Severitatea leziunilor coronariene


Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%*
Orice stenoz proximal ADA >50%*
Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS*
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS)
Stenoza >50% pe vas unic patent*
Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie
miocardic >10% din VS
Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de
angin, fr rspuns la terapia medical optim
Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/
viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50%
Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim

Clasaa
I
I
I
I
I

Nivelb
A
A
B
B
C

III

IIa

III

a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden


* Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90%
FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical
optim

Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice
Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA
Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
22
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi)
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal)
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33

Pentru CABG
IIb C
IA

Pentru PCI
IC
IIa B

IA

IIa B

IA

III A

IA
IA
IA
IA

IIa B
IIb B
IIb B
III B

CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.

6. Revascularizarea miocardic n
sindromul coronarian acut fr
supradenivelare ST (SCA- NSTE)
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-

174

ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate


i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup prima lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru
alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul
final al coronarografiei i al revascularizrii sunt ameliorarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe
termen scurt i lung.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE
Indicaia

Clasaa Nivelb

Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:


Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort
Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc
nalt
Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor
criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate
hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore)
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST

7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.

Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.

175

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI
Clasaa Nivelb
Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid
la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI
Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a
personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial
n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre
SMU echipat corespunztor
Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie
limitat la stenoza responsabil de eveniment
n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamentele de urgen i/sau terapie intensiv
Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este
recomandat

IIa

IIa

III

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.

Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI


Indicaia

Timpul de la PCM

Clasaa Nivelb

PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i
Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
cum n <2 ore de la PCM*
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat
Ct mai curnd posibil
anterior
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
Ct mai curnd posibil
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior

IIa

IIb

IIa

III

PCI dup fibrinoliz


PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/
n <24 ore**
disconfortului si a supradenivelrii ST)
PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat
Ct mai curnd posibil
PCI/CABG electiv
Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive
Evaluare nainte de externarea din spital
Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe
Pacieni aflai la >24ore de
ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de
la debut
viabilitate n teritoriul infarctat

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


* <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare
** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu
faciliti de PCI;
PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.

ocul cardiogen i complicaiile mecanice


Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revascularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui
s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utiliznd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).

176

Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul


ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist,
poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de suport ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricular (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu
este definitiv afectat.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.

Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut
Clasaa Nivelb
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat.
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice.
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
pacienii n oc cardiogen.
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n
BCIA.
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV).
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon
de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

177

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.

Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete


mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii nondiabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat,
ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt
dup efectuarea PCI i CABG.

Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici


Clasaa Nivelb
La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp
recomandate.
n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de
supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event).
Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat.
n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea coronarografiei/angioplastiei coronariene.
By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian
extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacientului este acceptabil.
n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h
anterior procedurii.
Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor
diabetici care efectueaz PCI .

IIa

IIb

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac
and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii


cu boal renal cronic (BRC)
Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie

By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal.
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS).

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb
IIb

B
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.

n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomandrile
sunt mai puin clare.

178

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast
Intervenie

Doza

Clasaa

Nivelb

IIb

IIb

I*

A*

IIa

III

Toi pacienii cu BRC


Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice
statine, betablocante, IECA sau sartani)
Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice
1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea procedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II)
600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur
Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n
considerare
Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur
Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur
natului de sodiu 0,84%
Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$
Se recomand utilizarea substanelor de contrast
izoosmolare sau cu osmolaritate sczut

<350 ml sau <4 ml/kg

Pacienii cu BRC sever$


Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea,
efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior procedurii
Hemodializa electiv nu este recomandat drept
msur de profilaxie

Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr


pierdere n greutate sau administrare de soluii saline,
continuat 24 ore postprocedural.

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


*Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast
$
BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp
G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie;
NYHA=New York Heart Association.

8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii


care necesit nlocuire valvular
Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian
Chirurgie valvular combinat cu:
CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz
coronarian 70%
CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau
aortice i cu stenoza coronarian 50-70%

Clasaa Nivelb
I

IIa

IIa

IIa

CABG combinat cu:


Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz
regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30%
Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG
i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se
efectueaz de ctre operatori experimentai
Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic
moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea
Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J
2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.

179

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

8.4 Asocierea de boal arterial periferic


sau afectare carotidian
Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s
efectueze revascularizare miocardic
Diagnosticul stenozelor carotidiene:
Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz
suflu laterocervical.
Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial
periferic sever sau care au vrsta 75 ani.
Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz
stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


*Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/
guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor

Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG


Clasaa Nivelb
CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de
mortalitate-AVC la 30 zile de:
<3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente
<6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente
Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog.
Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de
exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant

I
IIb
III

C
C
C

IIb

III

Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente:


Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99%
Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni
Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei
Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC
Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i
ocluzie contralateral
Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.

Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI


Clasaa Nivelb
Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog
Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare
cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.

180

III

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian
Clasaa Nivelb
CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea
multidisciplinar
Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii
Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se
efectueaz CAS.
CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu:
Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale
Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian
Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne
Comorbiditi severe care contraindic CEA
Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu:
Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive
Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm
Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar

IIa

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.

Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice


Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic
Clasaa Nivelb
La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala
coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia
vascular nu poate fi amnat
La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu
risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator
Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de
comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice
La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare
revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.

Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal


Clasaa Nivelb
Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util
n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal
Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat

IIb

III

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)


Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin
Clasaa Nivelb
CABG este recomandat n:
stenoza semnificativ TCS
echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX)
stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene
CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil

IIb
IIb

B
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera
cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS.

181

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint
predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2)
Clasaa Nivelb
Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari
CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS
CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil
Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat

I
IIa
IIb
IIb
III

C
B
B
C
B

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS

8.6 Proceduri de revascularizare mixt


Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze,
progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului
sau stenoze la nivelul graftului nsui.

Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n
ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.

Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt


Clasaa Nivelb
Dup CABG
Eecul precoce post-CABG:
Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postoperator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator
Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar
PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG
inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat
Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai
multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI

I
I
I

C
B
C

I
I
I

B
B
B

IIa

IIa

I
I

B
C

I
I
I

C
C
C

Eecul tardiv post-CABG:


PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medical optim
PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG
PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani
n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI
Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate,
scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente
PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angioplastiei
Dup PCI
n eecul precoce post-PCI
Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI
CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins
n eecul tardiv post-PCI:
Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac:
a) leziunile nu se preteaz la PCI
b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare
c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie
coronarian percutan.

182

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal


coronarian ischemic
Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB
Clasaa Nivelb
Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG
Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii
Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient

I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb

A
A
A
B
A
B
C

a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden


FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.

9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului


aorto-coronarian
Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA,
statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG
Clasaa Nivelb
Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale
scrise
Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA
Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de
via rezonabil
Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei
Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale

I
I

C
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.

183

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

10. Aspecte privind procedura de


revascularizare prin PCI
Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI
Clasaa Nivelb
PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt
disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie
DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii
pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat
Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a
infarctului miocardic
Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane
de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare
Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI
n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al
fenomenului de no-reflow
Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS
Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen
n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenomenului de no-reflow
Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat
naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus
Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate
pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea
balonului
Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat
Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat
material trombotic
n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru
tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow

IIa

IIa

IIa
IIb

B
B

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


*Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor
incluse n studii
DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie
coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.

Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES


Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen);
Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente
polimedicamentoase
Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale;
Risc crescut de sngerare;
Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor;
Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.

184

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

11. Farmacoterapia antitrombotic


Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic
PCI-electiv
Terapie antiplachetar

Clasaa Nivelb
Aspirina
Clopidogrel
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI)
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(doar n situaii cu risc nalt)

I
I
I

B
A
C

IIa

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina

I
IIa

C
B

SCA-NSTE
Terapie antiplachetar

Clasaa Nivelb
Aspirin
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar)
Tirofiban, Eptifibatide
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa

I
I
I
IIa
I

C
C
B
B
B

I
IIa
III

B
B
B

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa)
Bivalirudin (monoterapie)
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat
Bivalirudin
Fondaparinux
Enoxaparin
risc ischemic mic** Fondaparinux
Enoxaparin

I
I
I
I
I
IIa
I
IIa

C
B
C
B
B
B
B
B

STEMI
Clasaa Nivelb

Terapie antiplachetar
Aspirin
Clopidogrel***
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa

I
I

B
B

IIa
IIa
IIb
III

A
B
B
B

Clasaa Nivelb

Terapie anticoagulant
Bivalirudin (monoterapie)
Heparin nefracionat
Fondaparinux

I
I
III

B
C
B

185

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic


a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
*n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt
disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare.
**Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai.
GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct
miocardic cu supradenivelare ST.

Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic


Terapia antiplachetar
Aspirina
Clopidogrel
Plasugrel

Fr recomandri specifice
Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2
Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2

Ticagrelor
Antagoniti GP IIb-IIIa

Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m2
Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina (i alte HGMM)
Fondaparina
Bivalirudina

Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT


n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la
jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa.
n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total
Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat
la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii
hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina
n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate
utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui angiografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin
nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa

APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.

186

Seciunea V: Boala coronarian ischemic

ASA= acid acetilsalicilic

187

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

12. Prevenia secundar


Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea
stilului de via, post-revascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ:
Anamneza i examen clinic complet
ECG
Analize de laborator
HbA1c
Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort
Ecocardiografie nainte i dup CABG

I
I
I
I
I
I

C
B
B
A
B
C

IIa

I
IIb

B
C

I
I
I
I
IIb

B
B
A
B
B

msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5%
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc;
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist

Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic

Este indicat vaccinarea antigripal anual

Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI


Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate
fizic aerob de intensitate moderat
Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC)
Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn
Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina
abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei
Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe
meninerea, respectiv reducerea greutii
inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea
iniial
Se recomand alimente sntoase
Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via
Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru)
La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru)
Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat
Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul
reducerii TA <130/80 mmHg
Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament
Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se
evite fumatul pasiv
La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele:

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.

188

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40%
Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA
Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu
intoleran la statine
Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul

IIa
I
IIa

A
A
B

IIa

IIb

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a
agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.

Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.

189

Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.

13. Strategii de urmrire


Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminuat n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai
cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu190

ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a


crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct
recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii
grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n vasele native.

Seciunea V: Boala coronarian ischemic


Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor
asimptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului
medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni*

IIa

Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG

IIb

*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres:


pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare
pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi
pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz
pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen
pacieni cu moarte subit resuscitat
pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici
pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n
momentul CABG etc.)
pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin
pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas.
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
(+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile
CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.

Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor


simptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI
Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt
Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut

I
I
I
I

C
A
A
C

a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden


ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
(+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.

Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.

191

Seciunea VI:
Boala arterial periferic
1. Boala arterial periferic

193

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Capitolul 1
Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Preedinte
Prof. Michal Tendera

Divizia a 3-a de Cardiologie,


Universitatea de Medicin din Silesia
Ziolowa 47
40-635 Katowice, Polonia
Tel: + 48 32 252 3930
Fax: + 48 32 252 3930
E-mail: michal.tendera@gmail.com

Co-Preedinte
Prof. Victor Aboyans

Dept. de Cardiologie
Spitalul Universitar Dupuytren
2, Bd. Martin Luther King
87042 Limoges, Frana
Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 33 555 056 384
E-mail: vaboyans@ucsd.edu

Membrii Consiliului de elaborare a ghidului


Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Olanda; Iris Baumgartner, Berna, Elveia; Denis Clment, Gent, Belgia;
Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Italia; Marco De Carlo, Pisa, Italia;
Raimund Erbel, Essen, Germania; F. Gerry R. Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie; Magda Heras, Barcelona,
Spania; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, Austria; Jan Ostergren, Stockholm, Suedia;
Don Poldermans, Rotterdam, Olanda; Vincent Riambau, Barcelona, Spania; Marco Roffi, Geneva, Elveia;
Joachim Rther, Hamburg, Germania; Horst Sievert, Frankfurt, Germania; Marc van Sambeek, Eindhoven,
Olanda; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Germania.
ESC Staff:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).

195

Capitolul 1: Boala arterial periferic

1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest document.

Tabelul 1: Clase de Recomandare


Clase de Recomandare

Definiie

Clasa I

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
benefic, util, eficient.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau proceduri.

Clasa IIa

Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb

Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Clasa III

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.

Tabelul 2: Niveluri de eviden


Nivel de
Eviden A

Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de
Eviden B

Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
nerandomizate

Nivel de
Eviden C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. Introducere

3. Aspecte generale

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal


de deces i invaliditate n Europa, cu un important impact social i economic. Boala arterelor coronare (BAC)
reprezint cauza de deces pentru un procent mare de
oameni, dar accidentul vascular cerebral (AVC), boal renal i complicaiile datorate ischemiei severe a membrelor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic
nefavorabil. Deorece ateroscleroza este o boal sistemic,
medicul trebuie s realizeze importana determinrii afectrilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul
stabilirii tratamentului corect pentru prevenirea afectrilor
de organ.

innd cont de frecventa etiologie aterosclerotic a bolii


arterelor periferice, care poate afecta diferite teritorii vasculare, prezena aterosclerozei ntr-un teritoriu crete frecvena bolii simptomatice i asimptomatice n alt teritoriu.
Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesitatea contientizrii sporite a posibilitii existenei aterosclerozei i n alte teritorii dect cel evident iniial. Aceast
ipotez este valabil n special la vrstnici, la care probabilitatea suprapunerii BAC cu boala cerebrovascular i cu
boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este nalt n
mod particular.

n acest document, termenul de Boal Arterial Periferic


(BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vasculare, incluznd arterele carotide, vertebrale, mezenterice,
renale, arterele membrelor superioare i inferioare. Bolile
aortei nu sunt cuprinse.
Dei diferite procese patologice pot determina BAP, Comitetul de Elaborare a Ghidului a hotrt s se axeze pe
etiologia aterosclerotic. Alte etiologii, specifice pentru diferite teritorii vasculare, sunt menionate dar nu detaliate.

196

Factorii de risc
Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dezvoltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite localizri, dar exist prea puine studii comparative.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Asocierea cu BAP a altor factori, asociai cu apariia bolilor
cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, consumul de alcool
i nivelul homocisteinei serice, a fost insuficient dovedit.
n ultimii ani, un interes deosebit acordat unor markeri
hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi fibrinogenul
plasmatic i proteina C reactiv, a dus la realizarea unor
studii care au demonstrat asocierea lor independent
cu BAP, n special cu BAMI, dei nu este clar stabilit dac
aceste asocieri reprezint cauza primar sau efectul bolii.

n prezent sunt studiai factori genetici i muli alti noi biomarkeri.


Abordarea general a diagnosticului
Evaluarea clinic este rezumat n Tabelul 3. Anamneza
este extrem de important pentru evaluarea patologiei
vasculare. Muli pacieni, chiar i cei cu boal avansat,
pot rmne asimptomatici sau pot acuza doar simptome
atipice.

Tabelul 3: Evaluarea clinic a bolii arteriale periferice


Istoric
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Istoricul medical trebuie s includ o evaluare a
afectrii diferitelor teritorii vasculare i simptomele lor specifice:
Istoricul familial de boli cardiovasculare.
Simptome sugestive pentru angin.
Orice disconfort aprut la mers, ex. oboseal, durere, crampe, sau durere localizat la nivelul fesei, coapsei, gambei sau
piciorului, n special dac simptomele sunt ameliorate rapid la repaus.
Orice durere de repaus la nivelul prii distale a membrului inferior sau n picior, care se asociaz cu poziia acestuia, orizontal
sau vertical.
Orice plag la nivelul extremitilor cu vindecare dificil.
Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu ameeli sau vertij.
Orice simptom neurologic permanent sau tranzitor.
Istoric de HTA sau de boal renal.
Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special dac sunt corelate cu aportul alimentar i asociate cu scderea
ponderal.
Disfuncia erectil.
Examenul clinic
Dei examenul clinic izolat are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate relativ sczute, este obligatorie o abordare sistematic,
care s cuprind cel puin:
Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenei dintre brae.
Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.
Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare. Minile vor fi atent examinate.
Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilical i iliac bilateral.
Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.
Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.
Inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.
Trebuie notat prezena elementelor adiionale sugestive pentru BAMI, incluznd absena pilozitii la nivelul gambelor i
modificrile tegumentare.

197

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Evaluarea de laborator
Scopul investigaiilor de laborator este acela de a detecta
factorii de risc majori pentru BCV. Evaluarea va fi efectuat
conform recomandrilor Ghidului ESC pentru Prevenia
Bolilor Cadiovasculare i Ghidului ESC/EAS pentru managementul dislipidemiilor.
Testele diagnostice
Testele noninvazive de diagnostic, n principal metodele ultrasonografice, incluznd determinarea Indicelui
Glezn-Bra (IGB), precum i alte metode imagistice, ca
de exemplu angiografia prin tomografie computerizat
(ACT), angiografie prin rezonan magnetic (ARM) sunt
utilizate cel mai des pentru diagnosticul BAP. Unele localizri ale BAP pot fi diagnosticate i prin alte teste specifice.
Considerat n trecut standardul de aur al evalurii ima-

gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclusiv n timpul procedurilor endovasculare.
Tratamentul BAP Aspecte Generale
Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tratamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obinut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntotdeauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discutate n seciunile dedicate.

Recomandri la pacienii cu BAP: tratament general


Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuii sa opreasc fumatul.

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.

C*

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg

IIa

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic.

C*

La pacienii cu BAP i diabet zaharat, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%.

C*

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru stabilirea strategiei de tratament.

Recomandri

-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi considerate n cazul prezenei


comcomitente a bolii arteriale coronariene i/sau insuficienei cardiace

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


* Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice pentru fiecare teritoriu vascular afectat vor fi
prezentate n capitolele respective.
LDL = lipoproteina cu densitate joas; BAP = boala arterial periferic; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare.

4. Teritoriile vasculare specifice


4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a
arterelor vertebrale
Boala arterelor carotide
n rile din vest, accidentul vascular ischemic are un impact major asupra sntii publice, fiind prima cauz de
invaliditate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate.
Ateroscleroza arterelor mari i n special stenoza arterei
carotide interne este responsabil pentru aproximativ
20% din totalul accidentelor vasculare ischemice. Stenoza
de arter carotid este considerat simptomatic n prezena unui accident ischemic tranzitor (AIT) sau a unui
AVC cu afectare de teritoriu aferent n ultimile 6 luni.
n acest ghid, termenul de stenoz de arter carotid se
refer la stenoza poriunii extracraniene a arterei carotide

198

interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor


NASCET (Figura 1).
Toi pacienii cu simptome neurologice trebuie s fie evaluai ct mai rapid de un specialist neurolog deoarece este
important de stabilit dac simptomatologia este datorat
unei stenoze de arter carotid. Evaluarea imagistic cerebral i a arterelor supra-aortice este urgent i obligatorie
la toi pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. Evaluarea
prin ultrasonografie Duplex (DUS) este utilizat de obicei
ca prim pas pentru depistarea i evaluarea severitii stenozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian.
Avantajele evalurilor imagistice prin ACT i ARM includ
evaluarea simultan a circulaiei arteriale de la nivelul arcului aortic pn la circulaia intracranian, precum i evaluarea parenchimului cerebral.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru evaluarea stenozelor de artere carotide


Recomandri
DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de artere carotide.

Clasaa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Dei utilizarea agenilor antiplachetari nu a fost adresat


specific pacienilor cu boal arterial carotidian (ex. plci
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel, n
cazul intoleranei la aspirin) trebuie administrat la toi
pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de simptome. Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal
cerebrovascular simptomatic este bine dovedit, indiferent de nivelul iniial al colesterolului seric.
Decizia de revascularizare a pacienilor cu stenoze de artere carotide, fie prin endarterectomie carotidian (EAC),
fie prin stentare carotidian (SAC) se bazeaz pe prezena semnelor sau simptomelor corelate cu artera carotid
afectat, pe gradul severitii stenozei, precum i pe vrsta,

sexul, comorbiditile i sperana de via a pacientului.


Factori adiionali, cum ar fi prezena infarctelor cerebrale
silenioase n teritoriul corespondent, a microembolizrilor
evideniate la examenul Doppler intracranial sau gradul
progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
n compararea rezultatelor SAC i EAC, trebuie contientizat faptul c, SAC este o metod mai recent dezvoltat
comparativ cu EAC i c tehnicile endovasculare se dezvolt rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent arat c experiena operatorului are un rol major n prognosticul post SAC.

Recomandri pentru prevenia embolic la pacienii tratai prin SAC


Recomandri
Terapia dual antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat pacienilor tratai prin SAC
Utilizarea DPE poate fi considerat la pacienii care vor efectua SAC

Clasaa

Nivelb

IIb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SAC = stentarea arterei carotide; DPE = dispozitiv de protecie embolic

199

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Managementul bolii arteriale carotidiene (Fig. 2) impune
o abordare multidisciplinar, care va include i specialiti
neurologi.

200

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene asimptomatice
Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe


termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe


termen lung.

La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.

IIa

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian, SAC poate fi considerat ca


o alternativ la EAC, n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC
este <3%.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene simptomatice


Clasaa

Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe


termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe


termen lung.

La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC.

La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.

IIa

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura trebuie efectuat ct mai


curnd posibil, optim n <2 sptmni de la debutul simptomelor.

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
considerat ca o alternativ la EAC.

IIa

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, SAC poate fi considerat ca o alternativ la


EAC n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC
este <6%.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden


SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Boala arterelor vertebrale


O stenoz semnificativ la nivelul arterei vertebrale (AV) n
poriunea ei extracranian - cel mai frecvent localizat la
originea ei poate fi responsabil de pn la 20% din totalul AVC sau AIT vertebrobazilare. Datele existente pn
n prezent asupra acurateii metodelor non-invazive pentru detectarea bolii de AV n poriunea ei extracranian
sunt limitate. ARM are sensibilitate i specificitate mai bune
dect DUS pentru diagnosticul stenozelor de AV n por-

iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evaluarea bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi inadecvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
(sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezena simptomelor.

201

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV
Clasaa

Nivelb

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovascular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente
n ciuda tratamentului medical optim.

IIb

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV, indiferent de gradul lor de


severitate.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral

4.2 Boala arterelor membrelor superioare


Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai
frecvente localizri pentru leziunile aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare. Cu toate acestea, boala arterelor membrelor superioare (BAMS) poate fi cauzat de
numeroase condiii, afectnd extremitatea superioar la
diferite nivele. Cea mai frecvent manifestare pentru ocluzia de arter subclavie este diferena de tensiune arterial
ntre brae. Cnd leziunea de arter subclavie sau de
trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic
poate fi variat, incluznd sindromul de furt de subclavie
si simptomele de tip ischemic la nivelul braului. Boala
ocluziv brahiocefalic poate conduce de asemenea
la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Pacienii cu
bypass aorto-coronarian la care s-a folosit artera mamar
intern pot dezvolta simptome de ischemie miocardic ca
form de manifestare a sindromului de furt de subclavie.

Dei imagistica n detectarea ocluziei proximale a arterei


subclavii poate fi o provocare, DUS are o valoare particular n diferenierea ocluziei de stenoz, n determinarea
direciei fluxului de snge n artera vertebral i n evaluarea prezenei concomitente a unei stenoze de arter
carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i n absena
fluxului retrograd n artera vertebral n repaus. Examinarea dinamic prin compresia membrului superior cu o
manet i apariia hipereremiei dup decompresie poate
schimba direcia fluxului n artera vertebral.
Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast vor fi luate
n considerate de asemenea, deoarece permit achiziia informaiilor att funcionale ct i morfologice. Afectarea
aterosclerotic a membrelor superioare poate fi evaluat
n detaliu utiliznd ACT.

Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare


Clasaa

Nivelb

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici.

Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.

Tratamentul chirurgical va fi considerat dup eecul tratamentului endovascular la pacienii cu risc


chirurgical sczut.

IIa

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii asimptomatici cu bypass aorto-coronarian cu


artera mamar intern n antecedente sau planificat n viitor sau pentru a permite monitorizarea
tensiunii arteriale la pacienii cu ocluzii bilaterale la nivelul membrelor superioare.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral.

4.3 Boala arterelor mezenterice


Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptomatici. Boala arterial mezenteric simptomatic este neobinuit, probabil subdiagnosticat, fiind cauzat de stenoze
fixe sau ocluzia a cel puin 2 artere viscerale.
Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mezenterice (95%). Pacienii cu boal arterial mezenteric se
prezint de obicei cu angin abdominal, caracterizat
prin crampe abdominale i colici, care apar tipic postprandial. Pacienii pot suferi de gastropatie ischemic, caracterizat de frica de mncare, grea, vom, diaree, malabsorbie i scderea n greutate neintenionat. Prog202

nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de cauz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru diagnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test postprandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt concludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ischemiei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovascular, cu sau fr stentare, poate avea o rat a mortalitii
perioperatorii mai mic dect tratamentul chirurgical clasic n revascularizarea bolii arteriale mezenterice. Ameliorarea simptomelor post revascularizare este raportat
pn la 100% din cazuri, dei restenoza dup tratamentul endovascular este frecvent (29-40%). Dei nu exist

date controlate care s susin aceast strategie, administrarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe termen lung, a devenit procedura standard de tratament.
Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
fiecare 6-12 luni.

Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice simptomatic


Clasaa

Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
mezenteric.

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium.

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeutic.

Clasaa

Nivelb

Revascularizarea mezenteric trebuie considerat la pacienii cu boal arterial mezenteric


simptomatic.

IIa

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular trebuie considerat ca prim strategie


terapeutic.

IIa

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice


Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

4.4 Boala arterelor renale


Stenoza de artere renale (SAR) este tot mai frecvent corelat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst avansat i care
asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal re-

nal, boal ocluziv aortoiliac i BAC. Cauzele mai puin


frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. SAR
poate determina sau poate agrava hipertensiunea arterial i/sau insuficiena renal.

Tabelul 4: Situaii clinice care necesit considerarea diagnosticului de SAR


Prezentarea clinic
Debutul HTA la vrste <30 ani i >55 ani
HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice
HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale
HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat terapeutic anterior)
HTA rezistent (eecul de a controla HTA n ciuda administrrii unei asocieri de 3 medicamente n doze maxime, dintre care
unul este diuretic)
HTA malign (HTA complicat cu afectare coexistent de organ int, ex. insuficiena renal acut, edemul pulmonar acut
subit, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia
n form avansat)
Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea IECA sau BRA
Rinichi hipotrofic fr cauz cunoscut
Insuficiena renal fr cauz cunoscut
BRA = blocani de receptor II al angiotensinei; IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; HTA = hipertensiunea arterial

203

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Recomandri pentru strategiile de diagnostic al stenozelor de artere renale (SAR)
Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
diagnosticului de SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
de SAR.

ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.

Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii
plasmatice a reninei i testul la Captopril.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; ADS = angiografia digital cu substracie; DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

Tratamentul bolii arteriale renale trebuie s cuprind, pe


lng msurile de prevenie secundar a aterosclerozei,
i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii arteriale i prezervarea funciei renale. Dou studii rando-

mizate recente care au comparat angioplastia cu stent


combinat cu tratamentul medical versus tratament medical singur nu au reuit s demonstreze o diferen semnificativ n controlul valorilor tensiunii arteriale.

Recomandri: strategiile terapeutice pentru SAR


Clasaa

Nivelb

IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
unilateral.

IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional.

III

Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
cauz aterosclerotic, simptomatic

IIb

Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
cauz aterosclerotic.

Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale.

IIb

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.

IIb

IIb

Recomandri
Terapia medical

Tratamentul endovascular

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie
chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul
unei intervenii endovasculare.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


BRA = blocani de receptor II ai angiotensinei; IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; HTA = hipertensiune arterial; SAR = stenoza
de arter renal; VS = ventricul stng

204

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


4.5 Boala arterelor membrelor inferioare
Boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este o afeciune cu manifestri clinice diferite, grupate conform cla-

sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este important de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
de extensie i de severitate a bolii.

Tabelul 5: Stadializarea clinc a BAMI


Clasificarea Fontaine

Clasificarea Rutherford

Stadiul

Simptome

Grad

Categorie

Simptome

Asimptomatic

Asimptomatic

Claudicaie uoar

Claudicaie moderat

Claudicaie sever

II

Durere ischemc n repaus

III

Pierdere minor de esut

III

Pierdere major de esut

II

Claudicaie intermitent

III

Durere ischemic n repaus

IV

Ulceraii sau gangren

Muli pacieni sunt asimptomatici. n acest caz, BAMI este


diagnosticat pe baza examenului clinic (absena pulsului) sau prin determinarea Indicelui Glezn-Bra (IGB, Fig.

3). Este important de reinut c si pacienii asimptomatici


au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.

205

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Recomandri pentru msurarea IGB
Clasaa

Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diagnosticul BAMI.

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


IGB = indicele glezn-bra; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia


intermitent. Un procent important de pacieni cu BAMI
simptomatic au simptome atipice. Ischemia critic de
membru inferior este cea mai sever form de manifestare a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice n repaus
i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite
pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive. Sindromul degetului albastru este caracterizat de o coloraie cianotic
brusc instalat la nivelul unuia sau mai multor degete;
este de regul cauzat de embolizarea distal a unor fragmente aterosclerotice de la nivelul arterelor proximale.
Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare, iar msurile generale pentru pre-

venia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea


prognosticului lor. Pacienii cu BAMI asimptomatic nu
au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI
simptomatic.
Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudicaie intermitent este acela de a ameliora simptomele. n
prezent, se utilizeaz 2 strategii pentru creterea distanei
de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia. n situaia eecului tratamentului conservator sau cnd viabilitatea membrului este ameninat, se va considera revascularizarea.

Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI


Clasaa

Nivelb

Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentului, de a ameliora claudicaia intermitent.

IIa

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii
funcionale a bolii.

IIa

Clasaa

Nivelb

Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode ca msurarea tensiunii sistolice segmentare i nregistrarea


volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler i DUS, sunt indicate ca metode de prim
intenie pentru confirmarea i localizarea leziunilor n BAMI.

DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
opiunile de revascularizare.

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
nainte de a se lua o decizie terapeutic.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare.

Recomandri pentru testele diagnostice la pacienii cu BAMI


Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare; DUS = ultrasonografia Duplex.

206

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Selecia strategiei optime de revascularizare trebuie efectuat pe baza caracteristicilor fiecrui caz, n centre specializate n patologia vascular i ntr-o colaborare strns
cu un specialist n tehnici endovasculare i cu un chirurg
vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n considerare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere anatomic (Tabel 6), co-morbiditile, disponibilitatea i expertiza centrului, precum i preferina pacientului.

n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu


ICM (ischemie critic de membru inferior), dovezile care
susin beneficiul pe termen lung al tratamentului endovascular comparativ cu exerciiul fizic supervizat plus tratament medical optim sunt neconcludente, n special la
pacienii cu claudicaie uoar spre moderat.

Tabelul 6: Clasificarea leziunilor conform TransAtlantic Inter-Society Consensus


pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II).
(Adaptat dup i cu permisiunea lui Norgren et al., a se vedea referina 6 n Textul complet)
Leziunile aorto-iliace
Tipul
leziunii

Descrierea

Tipul A

- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC


- Stenoz unic, scurt (3 cm), unilateral sau bilateral de AIE

Tipul B

- Stenoz scurt (3 cm) la nivelul aortei infrarenale


- Ocluzia unilateral de AIC
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a AFC

Tipul C

- Ocluziile bilaterale de AIC


- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
- Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor arterelor iliace interne i/sau AFC

Tipul D

- Ocluzia aorto-iliac infra-renal


- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienii cu AAA cu indicaie de tratament dar care nu se preteaz la implantarea
unui endograft sau la pacienii cu alte leziuni care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace.
Leziunile femuro-popliteale

Tipul leziunii

Descrierea

Tipul A

- Stenoza unic 10 cm lungime


- Ocluzie unic 5 cm lungime

Tipul B

- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime


- Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care s amelioreze influxul pentru
un bypass distal
- Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
- Stenoza unic de artera poplitee

Tipul C

- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare

Tipul D

- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal

AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

207

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Tratamentul endovascular
Revascularizarea endovascular, o metod de tratament
a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid n ultima decad,
iar n prezent un numr mare de pacieni poate beneficia
de acest tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai

mare de centre favorizeaz abordarea endovascular, ca


prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de morbiditate i mortalitate comparativ cu chirurgia vascular
care rmne rezervat cazurilor unde tratamentul endovascular a euat.

Segmentul aortoiliac
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace
Clasaa

Nivelb

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu
experien.

IIb

Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
revascularizrii leziunilor aortoiliace.

IIb

Clasaa

Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de


prim linie, pentru toate leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
TASC.

IIa

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare, de asemenea pentru tratamentul


leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un
intervenionist experimentat.

IIb

Clasaa

Nivelb

Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovascular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

IIa

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.

IIa

Recomandri
Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Segmentul femuropopliteal
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale
Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Arterele infrapopliteale
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale
Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Tratamentul chirurgical
Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revascularizare pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirurgical reprezint cea mai comun abordare chirurgical
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato-

208

mice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie


local, cu sau fr petec, poate restaura perfuzia n vasul afectat. Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni
gangrenoase infectate i aceia care nu se pot deplasa
pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Utilizarea
simpatectomiei lombare este controversat i nu este susinut de dovezi.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Recomandri pentru revascularizarea chirurgical a pacienilor cu BAMI
Recomandri
Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypassul cu graft din vena safen autolog este prima alegere.

Clasaa

Nivelb

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare


Clasaa

Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i dipiridamol se recomand dup


bypass-ul chirurgical infrainghinal.

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghinal cu ven autolog.

IIb

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi considerat n cazul bypass-urilor cu


grafturi protetice, sub nivelul genunchiului.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Managementul claudicaiei intermitente


Un algoritm pentru managementul claudicaiei intermitente este propus n Figura 4.

209

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent
Clasaa

Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supervizat este indicat.

Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
disponibil.

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu simptome care le


afecteaz activitatea zilnic.

IIb

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu rspuns suboptimal la


tratamentul conservator.

IIa

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat ca prim opiune de tratament la


pacienii cu claudicaie intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice zilnice, cu leziunile responsabile localizate la nivelul aortei sau arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc.

IIa

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Ischemia critic de membru inferior (ICM)


Ischemia critic de membru inferior este definit ca prezena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice
sau gangrenei, care sunt atribuite obiectiv bolii arteriale
ocluzive. O tensiune arterial msurat la nivelul gleznei
<50 mmHg este recomandat de regul ca i criteriu de
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea pacienilor cu durere de repaus sau leziuni ischemice care nu
se amelioreaz spontan, fr revascularizare.

La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren, ICM este


sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg.
La pacienii cu mediocalcinoz arterial, o tensiune <30
mmHg la nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii determinat la nivelul gleznei. Investigarea microcirculaiei
la nivelul membrului ischemic este util de asemenea n
unele cazuri, att n scop diagnostic i prognostic, ct i
pentru determinarea nivelului amputaiei. Prezentarea
pacientului cu ICM este ilustrat n Tabelul 7, iar strategia
de management este sumarizat n Figura 5.

Tabelul 7: Prezentarea unui pacient cu ICM


Evaluarea

Caracteristici

Prezentarea
definitorie pentru ICM

Comentarii

Istoric

Durata simptomelor i
semnelor clinice de ICM

>2 sptmni

Necesit analgezice tip morfin pentru a le


controla

Simptome

Durerea de repaus

Deget, antepicior

n special, la ridicarea extremitii (ex. n timpul


somnului, noaptea). Durerea n gamb/crampele nu reprezint manifestari clinice pentru ICM

Leziunile ischemice

Periunghiale, degete,
clci, excrescenele
osoase

Parametri hemodinamici

Complicaile infecioase

Complicaii secundare: inflamaie i infecie

Probe-to-bone test

Testul pozitiv identific osteomielita cu o nalt


sensibilitate i specificitate

Tensiunea absolut la
nivelul glzenei

<50 mmHg sau


<70 mmHG

Plus durerea de repaus


Plus leziuni ischemice

Tensiunea absolut la
nivelul halucelui

<30 mmHg

Se va msura atunci cnd exist mediocalcinoz


(artere necompresibile sau o tensiune la nivelul
gleznei fals ridicat, cu IGB >1,40)

Presiunea parial
transcutanat a oxigenului

<30 mmHg

Ajut la estimarea procesului de vindecare, are


variabilitate considerabil

IGB = indicele glezn-bra; ICM = ischemie critic de membru inferior

210

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior
Clasaa

Nivelb

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
fezabil.

IIb

Dac revascularizarea nu se poate realiza, poate fi considerat tratamentul cu prostanoizi.

IIb

Recomandri
Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil.

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

211

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Ischemia acut de membru inferior (IAM)
Ischemia acut de membru inferior este datorat scderii
brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Pot fi
implicate cauze trombotice sau embolice. Cauzele poteniale pentru IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul
cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de
la nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterial
local, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuper-

ca ergot), statusul de hipercoagulabilitate i complicaiile


iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie intra-aortic, circulaia extra-corporeal asistat, precum i
utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea
membrului este n pericol n aceste situaii, n majoritatea
cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate pentru
managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii
extremitii. Categoriile clinice sunt prezentate n Tabelul
8. Strategia de management este sumarizat n Figura 6.

Tabelul 8: Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior


(Adaptat dup i cu permisiunea Rutherford et al, a se vedea referina 328 n Textul Complet)
Grad

Categorie

Pierderea
sensibilitii

Deficit motor

Prognostic

Viabil

Absent

Absent

Absena pericolului imediat

IIA

Pericol marginal

Absent sau minim


(degetele)

Absent

Poate fi salvat, dac este prompt tratat

IIB

Pericol iminent

Mai mult dect degetele

Uor/moderat

Poate fi salvat, dac este prompt revascularizat

III

Ireversibil

Profund, anestezie

Profund, paralizie
(rigiditate)

Pierderi tisulare majore; Amputaie; Lezarea


permanent a nervilor este inevitabil

Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior


Clasaa

Nivelb

Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (stadiul II).

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen, se recomand tromboliza pe


cateter asociat cu extracia mecanic a trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
sever (stadiul II B).

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil.

IIa

Recomandri

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.

4.6 Boala arterial cu localizri multiple


Boala arterial cu localizri multiple este definit ca prezena simultan a leziunilor aterosclerotice cu semnificaie
clinic n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Pentru managementul unui pacient cu boal arterial cu localizri
multiple, medicul trebuie s-i concentreze atenia nu doar
asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament specific, ci i pe statusul clinic global al pacientului, lund n
considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i
a comorbiditilor. n consecin, strategia de tratament
trebuie aleas n mod individualizat, bazat mai mult pe

212

aspectele clinice dect pe cele tehnice. Trebuie notat c


la un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o localizare dat, co-existena unei determinri aterosclerotice
ntr-un alt teritoriu vascular va crete riscul de recuren a
simptomelor i de complicaii pentru prima localizare manifest a bolii aterosclerotice.
Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu localizri multiple asupra prognosticului, dar deopotriv face
recomandri pentru screening-ul i managementul acestei patologii, lund n considerare combinaiile cele mai
relevante pentru practica clinic.

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

213

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Screening-ul i managementul bolii arteriale cu
localizri multiple
Boala arterial periferic la pacienii cu boal
coronarian
Boala arterelor carotide la pacienii cu boal
coronarian
Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt programai pentru CABG
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene severe crete odat cu severitatea BAC i este un predictor
recunoscut pentru un prognostic cardiovascular sever.
Prevalenele medii raportate pentru stenozele carotidiene cu severitate de >50%, >60%, >70% i respectiv, >80%
sunt de de 14,5%, 8,7%, 5,0% i respectiv, 4,5%. Astfel,

dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este


evident, prevalena stenozelor carotidiene semnificative este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare,
screening-ul sistematic prin duplex carotidian are o valoare limitat.
Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru
CABG
Problema revascularizrii profilactice a stenozelor carotidiene la pacienii care necesit o intervenie de revascularizare prin bypass aorto-coronarian (CABG) i care asociaza
o stenoz sever de arter carotid s-a ridicat datorit riscului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de
pacieni (Tabelul 9).

Tabelul 9: Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG


(Modificat dup i cu permisiunea lui Blacker et al, a se vedea referina 351 n Textul complet)
Categoria de pacieni

Riscul de AVC (%)

Fr stenoz carotidian

1,4-3,8

Stenoz carotidian unilateral >50%

3,0

Stenoz bilateral de carotide >50%

5,0

Ocluzie de carotid

7,0

Istoric de AVC sau AIT

8,5

CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa

Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian
multivascular sau cu BAMI.

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.

III

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa

Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, de o echip multidisciplinar,


care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii carotidiene i respectiv, coronarian.

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

214

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG
Recomandri

Clasaa

Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare
Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%.

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
pacientului i de prezentarea lor clinic.

IIb

Revascularizarea carotidian nu este recomandat pentru stenozele <50%.

III

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de 70-99% de artere


carotide sau cu stenoz unilateral de 70-99% de o arter carotid i cu ocluzie contralateral.

IIb

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70-99% de arter carotid i cu


AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.

IIb

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric de AVC/AIT n <6 luni

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu manifestri de boal coronarian


O SAR >50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renal, efectuat
concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape

un sfert sunt stenoze bilaterale. Dei co-existena unei boli


semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu
este neglijabil, un screening sistematic pentru identificarea SAR nu pare justificat, din moment ce managementul
acestor pacieni este foarte puin influenat.

Screening-ul pentru SAR la pacienii programai pentru coronarografie


Clasaa

Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.

IIa

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
de SAR i dup DUS de artere renale.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.


DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

BAMI la pacienii care se prezint cu manifestri de boal


coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un
prognostic mai rezervat. BAMI este frecvent nerecunoscut la pacientii cu boala coronarian, deoarece majoritatea sunt asimptomatici.

215

Capitolul 1: Boala arterial periferic


Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente
Clasaa

Nivelb

La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile
pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.

IIa

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB.

IIa

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.

IIb

Recomandri

a = clasa de recomandare; b= nivel de eviden.


BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; IGB = indicele glezn-bra;
PCI = intervenii coronariene percutane.

Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu


BAP

Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se


prezint cu BAMI

Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se


prezint cu boal de artere carotide

Pacienii cu BAMI programai pentru revascularizare chirurgical

Pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen


nalt a BAC chiar i n absena simptomelor cardiace
i sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Cu toate c
CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, riscul cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate
fi mai mic n cazul stentrii de arter carotid, comparativ
cu endarterectomia. n privina screeningului prin coronarografie a pacienilor i, la nevoie, revascularizarea coronarian, nainte de chirurgia vascular, nu se pot face
recomandri ferme n acest moment, datorit rezultatelor
discordante, pentru pacienii programai pentru revascularizarea carotidian.

Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC din


2009 pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator i
managementul cardiac perioperator, n cazul unor intervenii chirurgicale non-cardiace. Complicaiile cardiovasculare perioperatorii sunt comune la pacienii cu BAMI i
determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chirurgiei non-cardiace. Toi pacienii necesit un screening
pre-operator, cu scopul de a identifica i minimiza riscul
imediat i viitor, care trebuie s se concentreze atent pe
evaluarea BAC, documentat sau probabil, i pe capacitatea funcional a pacienilor. Testele non-invazive i
invazive trebuie s fie limitate situaiilor n care rezultatele
lor pot influena n mod evident managementul pacientului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Tratamentul cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat
la pacienii aflai deja pe acest tratament i va fi iniiat la
pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale
cu risc intermediar sau nalt.

216

Seciunea VI: Boala Arterial Periferic


Tabelul 10: Stratificarea riscului cardiac n interveniile chirurgicale non-cardiace
(Adaptat dup i cu permisiunea Poldermans et al., a se vedea referina 47 n Textul complet)
Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori >5%)
Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic
Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1-5%)
Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei
Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general <1%)
Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale efectuate n ambulatoriu

Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioare fr soluie chirurgical


n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va
efectua intervenia chirurgical vascular, scopul screeningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul i controlul factorilor de risc ar putea ameliora
evoluia lor.
Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit
unor complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de
la diagnostic; rata mortalitii de cauz cardiovascular
este de 3,7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor
fr BAMI. O treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni
coronariene semnificative.

ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poate ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei discuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.

217

Seciunea VII:
Bolile miocardului
1. Cardiomiopatia hipertrofic

219

Seciunea VII: Bolile miocardului

Capitolul 1
Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC

Co-preedinte:
William J. McKenna, MD, FACC, FESC

Membrii Grupului de Lucru


1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA
2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia
3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania
4. Christine E. Seidman, Boston, SUA
5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA
6. William H. Spencer, Charleston, SUA
7. Paolo Spirito, Genova, Italia
8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda
9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

1. Introducere

3. Mod de prezentare

Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic


relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei
ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i
femeile n mod egal.

CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.

Minneapolis Heart Institute


Foundation 920 E 28th Street
Minneapolis, MN 55407 USA
Tel: +1(612)8633996
Fax: +1(612)8633875
E-mail: hcm.maron@mhif.org

2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
probabil mai corect considerat drept boal metabolic de
stocare, distinct de adevrata CMH.

The Heart Hospital


16-18 Westmoreland Street
London W1G 8PH - UK
Tel: + 44(0)2075738841
Fax: + 44(0)2075738838
E-mail: william.mckenna@uclh.org

4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast
metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.

Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)

221

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic


Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS
mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general
acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil
cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia
este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i
hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii).
Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS)
n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice
pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS
la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale
bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau
dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler
tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.

5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.

6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.

222

6.3 Ischemia miocardic


Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare
intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i
lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de
asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic
deoarece testele de screening neinvazive precum testul
de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n
prezena hipertrofiei ventriculare.
Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu
vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH
cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru
boal coronarian.

7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.

8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.

9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.

Seciunea VII: Bolile miocardului


9.2 Verapamil
Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte
favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii
toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii
ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei
determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a
TEVS n repaus.
9.3 Disopiramid
S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia
TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele
secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a
ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi
reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora
efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin
nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare
n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea
ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui
folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza
riscului proaritmic.
9.4 Diuretice
Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome
de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni
au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere
relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular
adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie
i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul
de ejecie VS.

10. Opiuni terapeutice la pacienii


refractari la tratamentul medical
Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n
condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau
egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de
efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i
presincop sau sincop, refractari la terapia medical
maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament
non-farmacologic.
10.1 Tratamentul chirurgical
Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este
considerat standardul de aur pentru reducerea gradului
de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest
domeniu.

Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic


rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei
aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest
nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau
valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni
selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia
medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu
experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai
mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum
blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare
permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare.
10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA)
Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal
perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic.
Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i
kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea
SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei
proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a
gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent,
reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni.
Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu
alcool efectuat n centre cu experien sunt similare
miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de
grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor
cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs
prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd
de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate
conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar
la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne
necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia
septal cu alcool este crucial.
10.3 Pacingul bicameral
Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral
conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i
ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii
vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar
la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt
de dorit.

223

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

11. Tratamentul n stadiul terminal


Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie
sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase
utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin
II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton.
Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot
deveni candidai pentru transplant cardiac.
11.1 Fibrilaia atrial (FA)
Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20%
- 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i
non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre
insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n
48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad
de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei
atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia
anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu
fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la
care se iniiaz trebuie s fie sczut.

tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la


pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai
frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului).
Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu
CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali
factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia,
vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere.
13.2 Stratificarea riscului
Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai
clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi.
Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:

Oprire cardiac sau TV spontan susinut n


antecedente

Istoric familial de moarte cardiac prematur, n


special moarte subit la rude apropiate sau cazuri
multiple de moarte cardiac prematur

Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare


la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri

Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o


frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG
ambulatorii pe 24 de ore

Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea


insuficient a TA sau hipotensiune, n special la
pacienii sub 50 ani

HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de


cel puin 30 mm.

12. Profilaxia endocarditei infecioase


n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care
apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau
anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia
endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii
cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.

13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii

224

Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic


negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru
lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).
Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ
sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a
evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut
de moarte subit.

Seciunea VII: Bolile miocardului

14. Prevenia morii cardiace subite


Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu
TV spontan susinut n antecedente comport cel mai
nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu
prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un
singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei
primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i
nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei
amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n
CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune
terapeutic n prevenia morii subite.

15. Recomandri privind exerciiul fizic


Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu
CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care
implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.

16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic

nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite
normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.

17. CMH la vrstnici


CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie
difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst.
Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul
clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS
este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor
VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena
genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n
discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS
sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru
CMH.

225

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Ctlina Arsenescu
Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina,
Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp.

226

Seciunea VIII:
Bolile pericardului
1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

227

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Capitolul 1
Managementul bolilor pericardului*
2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC

Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie


Universitatea Heart Centre of Philipps
Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania
Tel: +49 64 21 28 66 462
Fax: +49 64 21 28 68 954
E-mail: BerMaisch@aol.com
Membrii Grupului de Lucru
1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
3. Raimund Erbel, Essen, Germania
4. Reiner Rienmller, Graz, Austria
5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel
6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia
7. Gaetano Thiene, Padova, Italia
8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia

Membrii ESC
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

1. Introducere

Clasele de recomandare i nivelurile de eviden

Acestea reprezint primele ghiduri de management al


bolilor pericardului publicate de Societatea European
de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a
prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament
al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai
relevante patologii din punct de vedere clinic.

Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat).

Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb

Clasa III*

Dovada i/sau consens general c o anumit


procedur diagnostic/tratament este
benefic, util sau eficient
Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente
asupra beneficiului/eficienei tratamentului
Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor
sunt n favoarea beneficiului/eficienei
Beneficiul/eficiena este mai puin susinut
(stabilit) de dovezi/opinii

Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de


opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi
mai jos).
Nivelul de
eviden A

Date rezultate din multiple trialuri clinice


randomizate sau din meta-analize

Nivelul de
eviden B

Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi

Nivelul de
eviden C

Opinia consensual a experilor i/sau studii


mici; studii retrospective i registre

Dovezi sau consens general c tratamentul nu


este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor

*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.

* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)

229

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA

CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):


Auscultaia:

Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

EKG

Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i


inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia
izoelectric, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

Ecocardiografie

Revrsate tip B-D ( Horowitz)


Semne de tamponad (Tabelul 2)

Biologic

(a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)


(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

Radiografia cardio-pulmonar:

Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.


Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza i drenaj

Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei

Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):


CT

Revrsate, peri- i epicardice

RMN

Revrsate, peri- i epicardice

Pericardioscopie, biopsie pericardic

Stabilirea etiologiei specifice

Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).

cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.

230

Seciunea VIII: Bolile pericardului


Management
Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore

*RP = revrsat pericardic.

231

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului


Tratamentul simptomatic:
Limitarea exerciiului fizic
Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei,
excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei
sub tratment
Terapia durerii
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie
(clasa I, nivel de eviden B)

Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse


rare pe care le poate determina, a impactului favorabil
asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a
dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic,
se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore,
ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni,
optim pn la dispariia efuziunii pericardice.
Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant
alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din
cauza scderii gradului de perfuziei coronarian.
Protecie gastric trebuie asigurat.

232

Tratamentul i prevenirea recurenelor


Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie
pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine
tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS.
Pericardiotomia percutanat cu balon este luat
n considerare n cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B).
Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare
general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa,
nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea
corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s
fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele
recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o
lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate
asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza
de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni.
Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor
frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul
trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu
cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Efuziunile pericardice i tamponada cardiac


Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic

Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau


tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate.

Factori precipitani

Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.

ECG

Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).

Radiografie toracic

Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri

Ecocardiografie M-mode/2D

Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.

Doppler

1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.

Doppler color M-mode

Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.

Cateterism cardiac

1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:


Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena
sau diminuarea undei y diastolice descendente).
Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir).
Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i
intrapericardic (fr configuraie dip -plateau).
Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde
presiunii din VD.
Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal
cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD.
Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute.
2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg.
3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie,
hipertensiune pulmonar).
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian).

Angiografie VD/VS

Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

Coronarografie

Compresie coronarian n diastol.

Computer-tomografie

Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.

233

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului


Indicaiile pericardiocentezei
Clasa I
Tamponada cardiac.
Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie.
Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau
de natur tuberculoas.
Clasa IIa
Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie,
n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)
Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat
cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii
simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate.
Contraindicaii
Disecie aortic
Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <
50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau
nchistate.
Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac
revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator.
Cum se practic pericardiocenteza
Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz
pericardiocenteza va studia ecocardiografia.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren
de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului
direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade
fa de planul frontal.

234

Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica


n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord
intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe
linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor
intercostale prin puncionarea razant cu marginea
superioar a coastei.
Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea
constant a aspiraiei manuale (presiune negativ).
Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie
introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este
schimbat cu un cateter de tip pigtail.
Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG.
Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu
este o msur de siguran adecvat.
Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan
permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei.
n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s
drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita
dilatarea acut a ventriculului drept.
Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup
pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent
(la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.
Analiza lichidului peicardic
Se va practica n concordan cu manifestrile clinice.
Clasa I
Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic.
Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii
de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei
(ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic.
Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni
aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de
sensibilitate la antibiotice.

Seciunea VIII: Bolile pericardului


Clasa II b

Clasa II a
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun.
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA),
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125,
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic.

Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a


concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser
>0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7
mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar
nu este o metod diagnostic direct.

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i


coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom.

Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive

Clinic

Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).

EKG

Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct

Radiografia
cardiopulmonar

Calcificri pericardiace, revrsat pleural

Ecocardiografie
modul M/2D

ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie:


Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal
Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul
dip-plateau)
Micri de flattering ale peretului posterior VS
Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb

Doppler

Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec

TEE

Msurarea grosimii pericardului

CT/RM

Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.

Cateterism
cardiac

Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind.

Angiografie
VS/VD

Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS


Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)

Angiografie
coronarian

La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.

235

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului


Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV

PERICARDITA CONSTRICTIV

Examen fizic

Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium


avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++

Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare -

EKG

Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre


stnga, FA, tulburri de conducere

Voltaj sczut (< 50%)

Radiografie
cardiopulmonar

Fr calcificri

Pot fi prezente calcificri (valoare


diagnostic sczut)

Ecocardiografie 2D

VS cu cavitate mic i atrii dilatate,


Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor
(n special ngroarea septului interatrial n
amiloidoz),
Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza)

Perete de grosime normal.


ngroare pericardic, umplere diastolic
precoce important cu micare anormal
brusc a septului interventricular

Fluxul mitral

Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral


sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic

Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT


prelungit;
Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic

Vene
pulmonare

Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i


proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D.

Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc.


Expir: modificri opuse

Fluxul
tricuspidian

Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului


tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a
fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic

Inspir: creterea undei E, creterea velocitii


maxime a fluxului tricuspidian.
Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic

Venele hepatice

Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute


Inspir: cretere minim a undelor S i D

Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea


refluxului

Vena cav
inferioar

Pletora

Pletora

Micarea
inelului mitral

Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut


(<8 cm/s)

Umplere diastolic precoce cu velocitate


crescut (8 cm/s)

Modul M color

Propagare diminuat a fluxului

Propagare rapid a fluxului (100 cm/s)

Eco Doppler
tisular

Velocitate miocardic de expansiune longitudinal


diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau
normal

Velocitate miocardic de expansiune


longitudinal diastolic precoce (Ea)
crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i
100% specificitate)

Cateterism
cardiac

Dip - plateau
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate
fi i identic,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3
PSVD

Dip - plateau
PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Expir: invers

Biopsia
endomiocardic

Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie


restrictiv

Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau


fibroz nespecifice

CT/MRI

Pericard de obicei normal

Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat

Examen Doppler

236

Seciunea VIII: Bolile pericardului


Management
Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent.
Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele
ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac.
Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a
rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare:
(1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul
drept pentru circulaie extracorporeal).
Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice).
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive.
Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o
rat de mortalitate de 6-12%.
Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea
preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice.
Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv
i/sau atrofie reduce mortalitatea.
Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi
tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic
n cazurile cele mai severe.
Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme,
supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din
populaia general.

Pericarditele virale
Diagnostic

Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.

Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiologie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)

Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit


fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului
pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).

Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.

O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi


(2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv,
dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de
eviden B, indicaie de clas IIb).

La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n


considerare capacitatea de eradicare a potenialului
agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie
237

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului


care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai
sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore).

Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.

Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
deschis.

ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze


de segment ST-T observate n pericarditele acute de
alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.
Management

Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie


s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/
zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25
mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot
fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni.
Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan
cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus
progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni.
Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz
pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra
lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia
anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative.
Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul
pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o
prelungire a terapiei poate fi necesar.
ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori
de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers
transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus.
Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de
eviden B).
Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase
centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie.

Pericarditele n insuficiena renal


Diagnostic
Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic
avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu
hemodializ cronic sau dializ peritoneal.
238

Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent.


Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii.
Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare,
poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate
efectua hemodializa n absena heparinizrii.
AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient.
Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B).
Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament
trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg
la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).
Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever
simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele
autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.

Pericardita autoimun i afectarea


pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnostic
Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena
de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular
cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie
autoimun mediat de anticorpi).
Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2.
Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic
i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz
niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai

Seciunea VIII: Bolile pericardului


mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ
pentru principalele virusuri cu cardiotropism);
Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i alte bacterii;
Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n
probele de biopsie;
Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i
uremice.
Mangement

Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat


lichidian pericardic aprut precoce postoperator are
un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a
efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.

Pericardita post-infarct (pericardita


epistenocardiaca i sindromul Dressler)
Diagnostic
Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului
pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut.
Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate
de modificrile de infarct miocardic.

Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).

Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel


mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din
aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de
perete liber cardiac.

n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
vederea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce.

Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn


pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice
asemntoare sindromului postinjurie cardiac.

Sindromul postinjurie cardiac:


sindromul postpericardiotomie
Diagnostic
Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG,
revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele.
Management
Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut
(AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau
luni, chiar i dup dispariia revrsatului).
Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt
opiunile terapeutice n formele refractare.
Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare.
Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie
utiliznd tratament steroid postoperator pe termen
scurt sau colchicin este n curs de investigare.

Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este
contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.

Revrsatul pericardic traumatic


Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil.
Pericardioceneza de salvare
Autotransfuzia

239

Capitolul 1: Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului


Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie.

Hemopericardul n disecia de aort


Diagnostic
Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se
efectueaz ecocardiografie transesofagian.

Revrsatul lichidian n sarcin

CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare

Diagnostic

Angiografie (doar la pacienii stabili).


Management
Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a
diseciei.
Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).

Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa).
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cisplatin pentru cancerul mamar.
Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii
cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).

240

Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul


revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa,
nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i
pericardit.

Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n


cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu
al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
segment ST i modificrile undei T observate n mod
normal n sarcin.
Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin.
Management
Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar
celor din afara sarcinii.
Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial.
Colchicina este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.

Efuziunea pericardic fetal


Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod
normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm.
Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s
ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate
de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.

Seciunea VIII: Bolile pericardului

Pericarditele toxice i medicamentoase


Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos

Procainamid
Tocainid
Hidralazin

Metildopa
Mesalazin
Rezerpin

Izoniazid
Hidantoin

Triptofan

Cromolin de sodiu

Fenilbutazon
Amiodaron
Streptokinaz
Acid p-aminosalicilic
Tiazide
Streptomicin
Tiouracili

Sulfamide
Ciclofosfamid
Ciclosporin
Mesalazin
5-fluorouracil
Vaccinuri (variol, malarie)
GM-CSF

Daunorubicin

Produse din snge

Fier n -talasemie

B. Reacie de hipersensibilitate

Penicilin

C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate

Metisergid
Minoxidil
Practolol
Bromocriptin
Psicofuranin
Inhalarea de polimeri din gaze
Cytarabin

D. Derivai de antracicline

Doxorubicin

E. Boala serului

Antiser strin (de ex. antitetanos)

F. Veninuri

neptur de scorpion

G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)

Talc (silicat de Mg)


Silicai

Tetraciclin/ali ageni sclerozani


Azbest

H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard

Anticoagulante

Ageni trombolitici

I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Daniel Lighezan, Secretar
Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp.

241

Seciunea IX:
Bolile cardiace congenitale
1. Ghid de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli
2. Electrocardiograma neonatal

243

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Capitolul 1
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*
2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)
Preedinte:
Helmut Baumgartner

Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster


University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer
Str. 33- 48149 Muenster- Germania
Tel: +49 251 8346110
Fax: +49 251 8346109
Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de
Membrii Grupului de Lucru
Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie
Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda
Fokko de Haan, Sollingen, Germania
John E Deanfield, Londra, Marea Britanie
Nazzareno Galie, Bologna, Italia
Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie
Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen,
Germania
8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania
9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda


11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda
12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada
13. Jose M Oliver, Madrid, Spania
14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana
15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria
16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia
17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana
18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:


1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia
European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de
Ecocardiografie (EAE).
2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire
Cardiovascular i Profesii nrudite
3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului
Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular.
Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)

245

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale

1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH).

Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).

Examenul clinic are un rol major i include, pe


durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la
modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arterial sau dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac.

Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt


efectuate de rutin n timpul examenului clinic.

Radiografia toracic nu se mai efectueaz de


rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui rmne folositoare n urmrirea pe termen lung, furniznd informaii despre modificrile de mrime, de
configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmonare.

1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.

1.3 Rezonana magnetic cardiac


Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n
ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie
esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea
unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale,
care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic.
Indicaiile RM cardiac:
Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici
pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia
nu poate obine imagini de calitate satisfctoare
(ecocardiografia este superioar n estimarea gra-

246

dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i


mobile cum sunt vegetaiile).
A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocardiografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele
ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor
de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare.
Indicaii n care RMC este considerat superioar
ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile
sunt eseniale pentru managementul pacientului:
cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie
a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sistemic)
evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejecie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar
(AP)
cuantificarea regurgitrii pulmonare
evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevrisme) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie)
evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexiuni aberante, obstrucii etc.)
colaterale i malformaii arterio-venoase (tomografia computerizat (CT) este superioar)
anomalii coronariene i boala arterelor coronare
(CT este superioar)
evaluarea maselor intra- i extracardiace
cuantificarea masei miocardice (VS i VD)
detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor miocardice (captarea tardiv de gadolinium)
caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)

Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar


trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).

1.4 Tomografia computerizat


CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii
cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale
excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special
folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a
arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmonar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu
rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Marele dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante,
care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.

1.5 Testul de efort cardio-pulmonar


Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evaluarea obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul maxim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul
cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de
efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei
fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea
i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din
protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile
intervenionale. Joac un rol important n stabilirea momentului interveniilor/reinterveniilor.

1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i


intervenional)
Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a
rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau
fiziologie sau pentru soluia intervenional.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale


Indicaiile cateterismul diagnostic includ:
Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP estimat neinvaziv depete 50% din presiunea sistemic i n bolile cardiace congenitale complexe
(testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru
decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar actualmente oxidul nitric este preferat).
Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor
de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea
neinvaziv este nesigur.
Angiografia coronarian naintea interveniei chirurgicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz
i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boala coronarian.
Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele
colaterale aorto-pulmonare.
Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a numrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism intervenional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale,
n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirurgicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace
congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cateterismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ
stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea
percutan a valvelor.

1.7 Tratamentul chirurgical


Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au
trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la
vrst adult poate fi necesar n situaii variate:
1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii
hemodinamice reziduale sau nou-aprute.
2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au
fost considerate suficient de severe pentru a necesita intervenie chirurgical n copilrie.
3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare.
Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
(inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit
fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce
duce la concentrarea resurselor n centre specializate de
tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme
n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i
transplantul cord-pulmon.

1.8 Insuficiena cardiac


Insuficiena cardiac este o problem frecvent a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt
respectate recomandrile curente de tratament ale insuficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatologia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de
disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii
GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena cardiac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari
(TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning)
sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac
a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena
cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi
pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.

1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac


Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz
din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate.
Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului
sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului
cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmiilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic
i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena
circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are rezultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar
acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologiei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice
necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil.
Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost
tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte
secundare. Exist puine date despre sigurana i eficacitatea ei.
Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la
pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci
defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Tetralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat
congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost
definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetralogia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari).
Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au
fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i
indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea
prin SE i implantarea de DCI
Implantarea de DCI este indicat la
supravieuitorii unui stop cardiac dup
excluderea cauzelor reversibile.
Pacienii cu TV spontan susinut
trebuie supui evalurii hemodinamice
invazive i SE. Terapia recomandat
include ablaia prin cateter sau rezecia
chirurgical pentru eliminarea TV. Dac
acestea nu au succes, implantarea DCI
este recomandat.
Evaluarea hemodinamic invaziv i SE
sunt rezonabile la pacienii cu sincop
inexplicabil i funcie ventricular
afectat. n absena unei cauze definite
ireversibile, implantarea de DCI este
rezonabil.
SE poate fi luat n considerare la
pacienii care prezint cuplete ventriculare sau TV nesusinut pentru a determina riscul de TV susinut.

Clasaa

Nivelb

IIa

IIb

a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.

1.10 Endocardita infecioas *


Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un
rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioas (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor invazive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii

247

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n
privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor.
n prezent este recomandat prin consensul experilor limitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare
risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC).
Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele grupuri*:
Pacienii cu protez valvular sau material protetic
folosit pentru repararea unei valve cardiace.
Pacienii cu EI n antecedente.
Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC)
a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu
defecte reziduale, unturi paliative sau conducte.
b. BCC dup reparare cu material protetic implantat
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6
luni de la procedur (pn la endotelizare).
c. Cnd persist un defect rezidual la locul implantrii unui dispozitiv sau material protetic prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane.
Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice
ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei bucale.
Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile
asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar
sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, dect dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia,
diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ
2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).

1.11 Exerciiul fizic i sportul


Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s
se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii
hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acute i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de tipul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact
e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui
n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice
obinuite are beneficii bine documentate asupra condiiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i
are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace
dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dinamic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afeciuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efortului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind
participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n
scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt
compatibile cu sporturile competiionale, datorit complexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii severe: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pulmonar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene,
boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM
reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.

1.12 Sarcina, contracepia i consilierea


genetic
Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congenitale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s
fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip
trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace
congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona248

tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
privire la prognosticul pe termen lung.

2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie


pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Suprancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel
mai bine relevana hemodinamic a defectului (de
preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip
sinus venos necesit n general explorare prin ecocardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea
cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea
defectelor de tip ostium secundum naintea nchiderii percutane, care ar trebui s includ msurarea,
explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale


dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale
leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pulmonar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferite includ PAP i RT.

RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd


PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul
Clasa Nivelb
septal atrial
Pacienii cu unt semnificativ (semne de
suprancrcare de VD) i RVP <5 UW
I
B
necesit nchiderea DSA indiferent de
prezena simptomatologiei
nchiderea percutan este metoda de
I
C
elecie pentru DSA tip ostium secundum
cnd este fezabil
Toate cazurile de DSA, indiferent de
mrime, la pacieni cu suspiciune de
embolie paradoxal (cu excluderea altor
IIa
C
cauze) ar trebui luate n considerare pentru
intervenie
Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS
sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori
de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia
IIb
C
specific pentru HTP arterial) i cu dovada
cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi
luai n considerare pentru intervenie
nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii
III
C
cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic;
RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.

La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale


(DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebuie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi
cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea
unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a
RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei aritmiilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu
de rutin) prin monitorizare Holter.
Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe
cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent
reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau
flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu
radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie
dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrilaiei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist
suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie).
Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchiderea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial
trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.

Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte


de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau leziuni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal,
fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la
apariia tardiv a tahiaritmiilor).
Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (nainte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult
(n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai
regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale
de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale).
Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate,
la fiecare 2-4 ani.

2.2 - Defectul septal ventricular


Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n


general oferind diagnosticul i evaluarea severitii
bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea,
numrul i dimensiunea defectelor, severitatea suprancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie
verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat
prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei
non-coronariene, n special n cazul defectelor septale ventriculare de tip outlet (supracristale) i perimembranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui
ventricul drept cu dubl cale de ieire.

RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd


PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul septal ventricular
Pacienilor cu simptomatologie ce poate
fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidual) i care nu prezint afectare vascular
pulmonar sever (vezi mai jos) le este
recomandat nchiderea DSV pe cale
chirurgical
Pacienilor asimptomatici cu dovada
suprancrcrii de volum a VS atribuibil
DSV le este recomandat nchiderea DSV
pe cale chirurgical
Pacienii cu antecedente de EI ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical
Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice
asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv,
ar trebui luai n considerare pentru
intervenia chirurgical
Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd nc exist unt cert S-D
(Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint <
2/3 din valorile sistemice (valori de baz
sau dup testarea cu vasodilatatoare,
de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial)

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

249

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Intervenia chirurgical trebuie evitat la
pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger
i cnd este prezent desaturarea indus
de efort
Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu
provoac suprancrcare de volum a VS
sau hipertensiune pulmonar i nu exist
antecedente de EI, intervenia ar trebui
evitat

III

III

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri


Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia
VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dezvoltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar trebui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente,
prin ecocardiografie.
Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet
necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular
sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au
un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV
complet).
Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obstrucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia
tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai
anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu
DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal,
asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval
de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat
monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de
rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chirurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai
la interval de 5 ani.

2.3 - Canalul atrio-ventricular


Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie,


oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a
canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a
conexiunilor acestora (modul de inserie a cordajelor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii
valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului
intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea prezenei/absenei SSubAo.

RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd


PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.

250

Indicaii pentru intervenie n canalul


atrio-ventricular
CAV complet
Chirurgia cardiac trebuie evitat la
pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd
exist dubii, este recomandat testarea
RVP
Pentru indicaiile asupra interveniei,
vedei i seciunea 2.2 (DSV)
CAV parial
nchiderea pe cale chirurgical ar trebui
efectuat n cazul suprancrcrii semnificative de volum a VD. Pentru mai multe
detalii vedei seciunea 2.1 (DSA)
Regurgitarea valvular AV
Pacienii simptomatici cu regurgitare
valvular AV moderat-sever ar trebui
supui interveniei chirurgicale, de preferat
de reparare valvular AV
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
valvular stng i DTSVD >45 mm i/
sau funcie alterat a VS (FEVS <60%)
ar trebui supui interveniei chirurgicale
dac au fost excluse alte cauze posibile ale
disfunciei de VS
Intervenia chirurgical ar trebui luat
n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV stng
moderat sau sever, care au semne de
suprancrcare de volum a VS i cu un
substrat al regurgitrii care este foarte probabil s se preteze la reparare chirurgical
SSubAo
seciunea 2.5 (OTEVS)

Clasa

Nivelb

III

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.

Monitorizarea pacienilor recomandri


O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual,
disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, creterii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitorizarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor
pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n centre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii
depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale.
Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni reziduale semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n
situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui
s fie mai scurte.

2.4 - Persistena de canal arterial


Protocol diagnostic

Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie


pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pacienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului
de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea
AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept.

RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
anatomiei AP.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd


PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea
sistemic.
Indicaii pentru intervenie n
persistena de canal arterial
Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd
exist semne de suprancrcare de volum
a VS
Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui
operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din
presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS
nchiderea percutan este metoda de
elecie atunci cnd este fezabil
nchiderea PCA ar trebui luat n considerare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3
din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din
RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs
>1,5) sau cnd testarea (de preferat cu
oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz
prezena reactivitii vasculare pulmonare
nchiderea percutan ar trebui luat n
considerare n PCA de mici dimensiuni cu
murmur continuu (VS, PAP normale)
nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul
canalului silenios (foarte mic, fr murmur)
nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger i la cei cu desaturare la nivelul membrelor inferioare,
indus de efort

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

III

III

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.

Monitorizarea pacienilor recomandri


Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evaluarea funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i
leziunile asociate.
Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite
normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6
luni.
Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar trebui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate,
inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.

2.5 Leziuni obstructive ale tractului de


ejecie al ventriculului stng
Protocol diagnostic

Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate.

Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la

efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator.

Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu


debit sczut i gradient sczut).

RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii


de aort.

Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui
I
B
nlocuirii valvulare
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
I
C
supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
simptome n timpul testului de efort
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I
C
SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever la care se efectueaz intervenie
I
C
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian
Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm
IIa
C
(27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
IIa
C
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a
IIa
C
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
IIa
C
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
IIa
C
contractil ar trebui luai n considerare
pentru intervenie chirurgical
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
IIb
C
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
IIb
C
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.

251

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Monitorizarea pacienilor recomandri

Stenoza subaortic

Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii


viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a stenozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia
chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea ecocardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a
determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.

Protocol diagnostic

Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului


de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile
asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia
VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia
Doppler este determinat severitatea obstruciei
subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot
supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar
confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi uneori necesar pentru a demonstra prezena membranei. ETE tridimensional poate fi util pentru a caracteriza anatomia complex a TEVS.

Stenoza aortic supravalvular


Protocol diagnostic

Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar


gradientele presionale, ns acestea pot supraestima
scderea real de presiune la nivelul valvular.
Pentru testarea la efort vedei SA valvular.

RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.

Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa
aortic supravalvular
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i graI
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei
I
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
I
disfuncie sistolic de VS (n absena
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n
I
absena hipertensiunii arteriale)
cnd este necesar intervenie
I
chirurgical pentru BCI semnificativ
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
IIb
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut

Nivelb
C

C
C
C
C

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri


Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a determina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea
VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator
pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism
(RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate
GUCH.

252

Indicaii pentru intervenie n stenoza


Clasa
subaortic
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) cu un
gradient mediu Doppler 50 mmHg*
I
sau RA sever ar trebui supui interveniei
chirurgicale
Pacienii asimptomatici ar trebui luai
n considerare pentru intervenie
chirurgical cnd:
FEVS este <50% (gradientul poate fi <50
IIa
mmHg datorit debitului sczut).
RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25
IIa
mm/m2 SC) i/sau FE <50%**.
gradientul mediu Doppler este 50
IIa
mmHg* i HVS important
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n
IIa
timpul testului de efort este anormal
Pacienii asimptomatici pot fi luai
n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd:
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg*, VS normal, test de efort normal
IIb
i risc chirurgical sczut
progresia RA este documentat i RA
devine mai mult dect uoar (pentru a
IIb
preveni avansarea acesteia)

Nivelb

C
C
C
C

C
C

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri


Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii neoperai pentru a determina progresia obstruciei, prezena RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reevaluarea regulat este necesar post-operator pentru a
decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele
izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie),
RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intracardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

2.6 - Coarctaia de aort


Protocol diagnostic

Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace
asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie.

RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor.

Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
coarctaia de aort
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie

Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI


prematur i anevrismele de la nivelul poligonului
Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor
nu consider necesar screening-ul de rutin al acestor afeciuni la pacienii asimptomatici).
Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate,
cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate
GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este necesar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau
post-intervenional i complicaiile (restenoz sau formarea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depinde de patologia de baz.

2.7 Sindromul Marfan


Algoritm de diagnostic
n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n
primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul definitiv necesit prezena unui simptom major n dou organe
diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent).
Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii probabil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele
dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: anevrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor
avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic
molecular va ocupa un loc mai important.

Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a


rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de
determinarea diametrului maxim msurarea aortei
la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare
i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS,
valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i regurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide.

RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aortei dup rdcin.

Clasa

Nivelb

IIa

Terapia medicamentoas

-blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce


progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea,
cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este
important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice
de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut
(sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de receptor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece produce antagonizarea factorului de cretere i transformare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru
evaluarea efectelor sale benefice.

IIb

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Monitorizarea pacienilor recomandri


Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezentate mai jos:
Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efortului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului).
Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus
de efort este nc o tem n curs de dezbatere.
CoA rezidual sau recurent poate induce sau agrava hipertensiunea arterial sistemic i consecinele
acesteia.
Anevrismele de aort ascendent sau la locul interveniei prezint risc de ruptur i deces.

253

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Indicaii pentru intervenia
chirurgical n sindromul Marfan
Se recomand intervenia chirurgical
cnd diametrul maxim al rdcinii aortei
este:
>50 mm
46-50 mm i
antecedente heredocolaterale de
disecie sau
dilatare progresiv >2 mm/an
confirmat de msurtori repetate
sau
RA sau RM sever sau
planificarea unei sarcini.
Ar trebui luat n considerare
intervenia chirurgical la pacienii cu
alte segmente ale aortei > 50 mm sau
cu dilatare progresiv.

Clasa

Nivelb

C*

I
I

C
C

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.

Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai


redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC)
mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indivizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat
ajustat la SC: 2,75 cm/m2.
Recomandri pentru urmrire
Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este necesar implicarea specialitilor cu experien, n centre specializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i
vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat)
a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac
rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventricular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei.
Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardiografie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial
i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup
rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup
rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.

2.8 Leziuni obstructive ale tractului de


ejecie al ventriculului drept
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim


linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTEVD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului
drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler
permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei,
prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n
VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii
cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gradienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu
VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim
poate duce la subestimarea stenozei datorit faptului c eantionul de flux poate s nu fie axial.
Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, viteza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg;
3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4
m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si254

gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar


trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor
VD prin viteza RT.
RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor

obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP).

Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de


perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul stenozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin
RMC).

Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru


confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruciei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziunile obstructive ale tractului de ejecie
al ventriculului drept
Se recomand repararea OTEVD la orice nivel, indiferent de simptomatologie,
atunci cnd gradientul maxim Doppler
este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s),
dac funcia VD este normal i nu este
necesar nici o nlocuire valvular.
n SP valvular intervenia de elecie ar
trebui s fie valvulotomia cu balon.
Se recomand intervenia chirurgical la
pacienii asimptomatici la care valvulotomia cu balon este ineficient i nlocuirea
valvular chirurgical este singura opiune,
dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT
>4,3 m/sec).
La pacienii cu gradient <64 mmHg
intervenia ar trebui luat n considerare n
prezena:
simptomelor datorate SP sau,
scderii funciei VD sau,
VD dublu-cameral (care este de regul
progresiv) sau,
aritmiilor importante sau,
untului dreapta- stnga prin DSA sau
DSV.
SP periferic ar trebui luat n considerare
pentru reparare, indiferent de simptomatologie, dac ngustarea diametrului este
>50% i presiunea sistolic n VD este >50
mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie
pulmonar.

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.

Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul


ventricul drept- arter pulmonar)
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare ecocardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frecvena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar
majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclusiv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP
valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control
la 5 ani.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale

2.9 Boala Ebstein

2.10 - Tetralogia Fallot

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie,


oferind informaii despre anatomia i funcia valvei
tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septale sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimensiunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricuspidiene septale sau posterioare la sept sau peretele
ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere
cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS
restante funcional), OTEVD i leziunile asociate.

RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.

Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim


linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV
rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, dimensiunii rdcinii aortei i RA.

RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).

TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i


ofer informaii prognostice.

Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).

Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt


supui cateterismului intervenional (ndeprtarea
stenozei AP distale, implantarea valvular percutan)
i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.

Indicaii pentru intervenia n boala


Clasa
Ebstein
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Repararea chirurgical trebuie realizat
la pacienii cu RT mai mult dect
moderat i simptomatici (clasa NYHA
I
> II sau aritmii) sau la pacienii cu
reducerea capacitii de efort obiectivat
prin TECP.
Dac exist i indicaie pentru chirurgia
valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/
I
FOP ar trebui realizat la momentul
reparrii valvulare.
Repararea chirurgical ar trebui
luat n considerare, indiferent de
simptomatologie, la pacienii cu dilatare
progresiv a cordului drept sau cu
IIa
scderea funciei sistolice a VD i/sau
cardiomegalie progresiv la radiografia
toracic.
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Pacienii cu aritmii importante ar trebui
s efectueze studiu electrofiziologic,
urmat, dac este posibil, de terapie
I
de ablaie sau tratament chirurgical al
aritmiilor n cazul n care sunt programai
pentru chirurgie cardiac.
n cazul emboliilor sistemice probabil
datorate embolismului paradoxal, ar
IIa
trebui luat n considerare nchiderea
izolat a DSA/FOP cu dispozitiv.
n caz de cianoz (saturaia n oxigen
n repaus <90%) poate fi luat n
considerare nchiderea izolat a DSA/
IIb
FOP cu dispozitiv, dar necesit o
evaluare atent naintea interveniei.

Nivelb

a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.

Recomandri pentru urmrire


Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anual) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale
postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT persistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea
valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, aritmiile i blocurile de grad nalt.

Indicaii pentru intervenie dup


Clasa Nivelb
corecia tetralogiei Fallot
Se recomand nlocuirea valvei aortice la
pacienii cu RA sever cu semne sau simptoI
C
me de disfuncie de VS.
Se recomand VP la pacienii simptomatici
cu RP sever i/sau stenoz (presiunea
I
C
sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5
m/s).
VP ar trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd
este prezent cel puin unul din urmtoarele
criterii:
Scderea obiectivat a capacitii de efort,
Dilatarea progresiv a VD,
IIa
C
Disfuncia sistolic progresiv a VD,
RT progresiv (cel puin moderat),
OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80
mmHg (viteza RT >4,3 m/s),
Aritmii atriale/ventriculare susinute.
nchiderea DSV ar trebui considerat la
pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin
de volum VS sau dac pacientul este suIIa
C
pus interveniei chirurgicale pentru valv
pulmonar.
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden.
DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA
= regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricuspidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng

Indicaii pentru SE i DCI


Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n
considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atriale sau ventriculare, suspicionate sau documentate.
Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea
de DCI pentru prevenia primar rmne controversat
i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal
de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu
consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricular dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la
RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventricular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV inductibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vrsta naintat la momentul coreciei.
255

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic
periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul
majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii stabili sau cu tulburri hemodinamice minime.
Complicaii tardive care necesit urmrire:

RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.

OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.

Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP


libere reziduale de lung durat OTEVD. RT important poate aprea ca o consecin a dilatrii VD.

DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de volum a VS.

Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic.

Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de


volum a VS, unturi arteriale paliative de lung durat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o
interdependen ventriculo-ventricular (RP).

Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se datoreaz problemelor hemodinamice progresive i/sau


cicatricii chirurgicale.

Endocardita (rar).

2.11 - Transpoziia de vase mari


Dup corecia de tip switch atrial (Mustard
sau Senning)
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim


linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia
ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia tractului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau
obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i
evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate
acestea, stenoza de vena cav superioar este cel
mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se recomand ecocardiografia de contrast dac exist
suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductului intra-atrial.

RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei


VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale.

Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).

Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.

256

Indicaii pentru intervenia n transClasa Nivelb


poziia de vase mari dup switch atrial
Indicaii pentru intervenia
chirurgical
Se recomand repararea sau nlocuirea
valvular la pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV sistemic (tricuspid)
I
C
sever, fr disfuncie ventricular
important (FEVD 45%).
Pentru pacienii cu disfuncie ventricular
sistemic important, cu sau fr RT, se
I
C
recomand tratamentul conservator, sau n
cele din urm, transplantul cardiac.
Se recomand intervenia chirurgical pentru OTEVS dac este simptomatic sau dac
I
C
funcia ventriculului stng se deterioreaz.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru obstrucia venoas pulmonar
I
C
simptomatic (cateterismul intervenional
rareori posibil).
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu stenoz
I
C
de conduct intra-atrial care nu poate fi
rezolvat pe cale intervenional.
Se recomand intervenia chirurgical
pentru pacienii simptomatici cu regurgitare
I
C
de conduct intra-atrial la care nu se poate
realiza implantarea de stent.
Repararea sau nlocuirea valvular ar
trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu regurgitare valvular AV
IIa
C
sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie
ventricular important (FEVD 45%)
Bandarea arterei pulmonare la pacienii
aduli, pentru a realiza un schimb septal
sau pentru antrenamentul ventriculului
III
C
stng pe un cord la care s-a realizat anterior switch atrial, este n prezent o tehnic
experimental i trebuie evitat
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Se recomand implantarea de stent la
pacienii simptomatici cu stenoz de conI
C
duct intra-atrial.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
simptomatici cu regurgitri de conduct
I
C
intra-atrial i cianoz important n repaus
sau la efort.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
I
C
cu regurgitri de conduct intra-atrial i
simptome datorate untului S-D.
La pacienii asimptomatici cu regurgitri
de conduct intra-atrial i suprasarcin
ventricular de volum important datorat
IIa
C
untului S-D, se poate lua n considerare
implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere
Implantarea de stent ar trebui luat n
considerare la pacienii asimptomatici, cu
IIa
C
stenoz de conduct intra-atrial, care necesit
cardiostimulare.
Implantarea de stent poate fi luat n considerare la ali pacieni asimptomatici cu
IIb
C
stenoz de conduct intra-atrial.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale


a = Clas de recomandare;
b = Nivel de eviden;
AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTEVS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare
tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng

Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI


Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu
sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pentru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor
intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate
cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC.
Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, disfuncia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec.
Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9).
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un
centru specializat GUCH.
Complicaii frecvente care necesit urmrire:
Disfuncia VD sistemic.
RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz.
Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot ntlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie
supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ventricular, ele asociindu-se cu MSC.
Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal necesit frecvent cardiostimulare.
Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce
unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S)
Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmonar.
Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate
aprea datorit bombrii spre stnga a septului inter ventricular.

Operaia de switch arterial


Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic,


ofer informaii privind funcia (global i regional)
a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel
mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic,
dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei
aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i severitatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei
i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie
evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (viteza RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui disfuncia VS i poate detecta ischemia miocardic provocat.

RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.

CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv


a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist suspiciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC.

Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.

Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic

Indicaii de intervenie n transpoziia


de vase mari dup operaia de switch
arterial
Stentarea sau intervenia chirurgical (n
funcie de substrat) ar trebui efectuate
pentru stenozele arterelor coronare care
cauzeaz ischemie
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat la pacienii simptomatici cu presiune sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT
>3,5 m/sec)
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat indiferent de simptome cnd
apare disfuncia de VD (presiunea VD
poate fi sczut)
Corecia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu
OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n
considerare cnd (noua) rdcin aortic
este mai mare de 55 mm, la un adult de
statur medie (pentru nlocuirea valvei
aortice pentru RA sever vezi ghidurile*
pentru RA)
Stentarea sau intervenia chirurgical
(n funcie de substrat) ar trebui luate n
considerare pentru SP periferic, indiferent
de simptome, dac se ngusteaz >50%
din diametru i presiunea sistolic din VD
>50mmHg i/sau sunt prezente anomalii
ale perfuziei pulmonare

Clasa

Nivelb

IIa

IIa

IIa

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire


Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH.
Complicaii frecvente de urmrit
Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de
afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial)
Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente,
ducnd la RA
SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pulmonar (unilateral sau bilateral).

Operaia tip Rastelli


Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim


linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD.
Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva
aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de
vase mari) i funcia conductului dintre VD i trunchiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate
prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frecvent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a
conductului sau petecului utilizat pentru a conecta
VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul
conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi
nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-

257

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


tea RT este de o importan deosebit pentru evaluarea stenozei conductului.

RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt


insuficiente (n special pentru VD i conduct).

Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru


evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul
Clasa
operaiei de tip Rastelli
Pentru indicaiile de tratament al stenozei
de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct
VD arter pulmonar)
Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV
rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare
I
important de volum de partea stng,
tratamentul chirurgical ar trebui efectuat
Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic
cu un gradient mediu >50mmHg (mai
IIa
puin dac funcia VS i debitul cardiac
sunt reduse) ar trebui luat n considerare
pentru reparare chirurgical

Nivelb
-

Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat
congenital
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic

Clasa

Nivelb

IIa

IIb

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.

Recomandri pentru urmrire

a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.

Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.

Recomandri pentru urmrire

2.13 Pacienii dup operaia Fontan

Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru


specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru problemele descrise mai jos.

Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim


linie, oferind informaii despre funcia ventricular i
valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE
sau alt modalitate imagistic sunt n general necesare.

Analize sanguine anuale: ar trebui s includ


hematologia, albumina seric, funcia hepatic i renal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere
de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar trebui calculat.

RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.

Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer).

Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin


n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, aritmie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer
informaii despre funcia ventricular i valvular, parametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obstrucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare
anormale.

Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.

2.12 Transpoziia de vase mari corectat


congenital
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz,


demonstrnd dubla discordan. Este important
identificarea anomaliilor asociate, n special anomaliile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgitarea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului
sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor
AV pot fi evaluate.

RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac


i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea
volumelor ventriculare, masei i FE cnd este necesar.

Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni


selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspectate sau clinic manifeste)

Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile


neinvazive sunt neconcludente.

Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
evenimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute

258

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale


ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia
electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul
medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi eficient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte
adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ.
Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu radiofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n laboratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicardice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui
o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s grbeasc evaluarea hemodinamic.
Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine
(EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i
variate tratamente au fost propuse (dup excluderea problemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta
hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi,
infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea
unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual
luarea n considerare a unui transplant.
Tratamentul chirurgical/intervenional
Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de aritmie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regurgitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb
atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie.
Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o conexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for,
mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate preliminarii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane
cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n
timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv,
fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase
ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazurilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu
aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi necesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru
conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism
poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de
obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale.
Recomandri pentru urmrire
Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru specializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie,
ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efectuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis
pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este
obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan
nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i
obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii
venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic
major.

2.14 Conductul ventricul drept - artera


pulmonar
Algoritm de diagnostic

Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic


de prim linie, oferind informaii despre dimensiunea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile
asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obinut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a
aprecia stenoza conductului.

RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
straturile interne substernale trebuie evaluat.

Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de intervenie.


Indicaii de intervenie la pacienii
cu conduct ventricul drept - artera
Clasa Nivelb
pulmonar
Pacienii simptomatici cu presiune sistolic
n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec;
poate fi mai mic n caz de debit sczut)
I
C
i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai
chirurgical
Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever
i/sau RP sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd
cel puin unul din criteriile urmtoare este
prezent:
Scderea toleranei la efort (TECP)
IIa
C
Dilatare progresiv VD
Disfuncie sistolic VS progresiv
RT progresiv (cel puin moderat)
Presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD =
ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT
= regurgitare tricuspidian

Recomandri pentru urmrire


Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este
recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar
trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice
VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i
aritmiilor.

2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever


Recomandri pentru tratamentul
hipertensiunii pulmonare arteriale
Clasa
n BCC
Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectuI
at doar n centre specializate
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat
I
tratament cu antagonistul receptorilor de
endotelin, bosentan
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III ar trebui luai n
considerare ali antagoniti de receptori de
IIa
endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz
i analogi de prostaglandine
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
IIb
clas funcional OMS III poate fi luat n
considerare terapia combinat
Utilizarea de blocante ale canalelor de calIII
ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom
Eisenmenger

Nivelb
C
B

C
C

a = clas de recomandare
b = nivel de eviden

259

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale


*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endotelin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP
arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv,
aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre
aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii
suplimentare sunt necesare.
BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arterial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

2.16 Managementul pacienilor cianotici


Complicaii tardive:

Simptome datorate hipervscozitii: cefalee,


ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, parestezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i
slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia
depozitelor de fier i hematocrit <65%.

Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase).

Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.

Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de


evenimente tromboembolice (embolii paradoxale),
factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial,
i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severitarea eritrocitozei secundare per se nu este un factor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier,
datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel
mai puternic predictor independent al evenimentelor cerebrovasculare.

Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase.

Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile


necorespunztoare.

Aritmii: supraventriculare i ventriculare.

Complicaii infecioase: endocardit, abces cerebral, pneumonie.

Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz


anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor.

Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/


litiaz de coledoc.

Complicaii reumatologice: includ artrita gutoas, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza.


Algoritm de diagnostic
Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie
dup cel puin 5 minute de repaus.
Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat
preferabil printr-un test de mers de 6 minute.
Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea celulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina
seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi
necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier),
creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul
natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina
B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin
seric sczut.

260

Precauii n ceea ce privete datele de laborator


Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus
datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat
de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului
dac acesta este >55%.
Determinarea hematocritului prin numrare electronic automat a particulelor (n urma centrifugrii
pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului).
Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in
vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite).
Terapie medicamentoas
Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15
(sindromul Eisenmenger i HTAP sever)
Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd
este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui iniiat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase
ar trebui evitate.
Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n
prezena simptomelor hipervscozitii moderate/
severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit
>65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier.
nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de soluie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de
snge) ar trebui efectuat.
Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena
anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru
saturaia oxigenului)
Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena
deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie
(efect de rebound).
Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n
prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia
evenimentelor tromboembolice la pacienii cianotici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare.
Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR
int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei
valve mecanice).
Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de
CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia
supune pacientul la risc i aduce rareori informaii utile. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor
orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; reducerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive.
Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi
necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /hemoptiziei refractare.
Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a
hiperuricemiei asimptomatice.
Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau intravenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu
atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii
uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopurinol) previn recurenele.
Recomandri pentru urmrire
Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata
vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat
GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.

Seciunea IX: Bolile cardiace congenitale


Strategii de reducere a riscului la
pacienii cu BCC cianogene
Msurile profilactice sunt elementul principal al ngrijirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expuneri/activiti ar trebui evitate:
Sarcina
Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin,
neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a
hemoglobinei)
Deshidratarea
Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax
(la fiecare 5 ani)
Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul
Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI
Efortul excesiv
Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du)
Alte strategii de reducere a riscului includ:
Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a
preveni embolia gazoas
Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii
cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea
oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/
intervenionale.
Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare
Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz
funcia renal
Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil

Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.

261

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale

Capitolul 2
Electrocardiograma neonatal*
2002

Preedinte:
Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA
Departamentul de Cardiologie
Policlinica S. Matteo IRCCS
Viale Golgi, 19
27100 Pavia
Italia
Telefon: + 30(0)503567/503673
Fax: +39(0)382503002
E-mail: PJQT@compuserve.com

Membrii Grupului de Lucru


1. Artur Garson, Jr, Charlottesville, U.S.A.
2. Thomas Paul,Gttingen, Germania
3. Marco Stramba-Badiale, Milano, Italia
4. VictoriaL. Vetter, Philadelphia, USA
5. Elisabeth Villain, Paris, Frana
6. Christopher Wren, Newcastle upon Tyne,
Anglia

Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Frana
5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana

Introducere

primul an de via, majoritatea valorilor pentru aduli fiind anormale la nou-nscut. De asemenea, multe valori
i aspecte normale pentru nou-nscui pot fi anormale
la aduli. Intervalele ar trebui msurate manual, cci sistemele computerizate sunt adesea lipsite de exactitate n
cazul nou-nscuilor. Intervalele la copii cresc odat cu
vrsta, ajungnd la valorile normale pentru aduli la 7-8
ani. Valorile sunt prezentate n Tabelul 1.

Majoritatea cardiologilor care ngrijesc aduli au foarte


puin experien sau chiar deloc n ceea ce privete electrocardiograma (ECG) neonatal. Pn acum, acest aspect nu a avut implicaii practice deoarece se ntmpl
foarte rar s li se cear s examineze o electrocardiogram
neonatal. Totui, este posibil ca aceast situaie s se
schimbe, deoarece unele ri europene au nceput s se
gndeasc la posibilitatea de a introduce n Serviciilor Naionale de Sntate efectuarea unei ECG n prima lun de
via a nou-nscuilor, ca parte a programului de screening cardiovascular.
Principalul obiectiv al acestui raport este de a le prezenta
cardiologilor pentru aduli un document menit s le ofere
nite linii directoare referitoare la interpretarea electrocardiogramei neonatale, concentrndu-se asupra celor mai
relevante anormaliti clinice i pe opiunile de management i ndrumare a pacienilor ulterior. Documentul i
propune de asemenea s le ofere medicilor pediatri i
specialitilor n neonatologie informaii actualizate cu relevana clinic, ce pot fi identificate cu ajutorul unei electrocardiograme neonatale.

Electrocardiograma normal la
nou-nscut

Frecvena cardiac
Nou-nscuii normali au o frecven de 150-230 bti pe
minut (bpm), ndeosebi dac plng sau sunt agitai.
Unda P
Unda P este n general mai nalt n derivaia II i aVF i mai
rotunjit n alte derivaii. n derivaia V1 poate fi difazic.
Complexul QRS
Axa normal este ntre 55 i 200 la natere, ns, dup
o lun, limita superioar a normalului scade pn la 160
sau chiar mai puin. Morfologia QRS la nou-nscut poate
avea mai multe incizuri dect la copiii cu vrste mai mari
sau aduli. n mod normal, exist o und Q n V5-V6. Durata undei Q > 30 ms este anormal. O und r secundar
(r sau R) n precordialele drepte este frecvent la nounscuii normali.

Pe electrocardiograma normal se petrec schimbri de


la natere pn la vrsta de adult, cu preponderen n
*Adaptat din ESC Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram (European Heart Journal, 2002, 23: 1329-1344)

263

264

Plan frontal
Axa QRS#
(grade)

+59 la +192
(135)

+64 la +197
(134)

+77 la +187
(132)

+65 la +160
(110)

+31 la +114
(75)

Frecvena
cardiac

93154
(123)

91159
(123)

90166
(129)

107182
(149)

121179
(150)

01 zile

13 zile

37 zile

730
zile

13 luni

Vrsta

26

30

29

28

28

Amplitudine
Unda P
(mm)

007013
(010)

007014
(010)

002008
(005)

002008
(005)

002007
(005)

002007
(005)

008014
(011)

008014
(010)

002008
(005)

Durata
QRS#
V5

008016
(011)

Interval
PR #
(sec)

54

56

48

52

52

Q III
(mm)

27

28

28

21

17

QV6
(mm)

3185

3215

324

527

526

RV1 *
(mm)

0125

011

017

021

0225

SV1*
(mm)

74

97

98

R/S
V1*
(mm)

521

2516

0512

012

011

RV6*
(mm)

072

098

098

095

098

SV6*
(mm)

12

12

10

11

10

R/S
V6

29

22

25

29

28

SV1+
RV6
(mm)

53

47

48

52

52

R+S
V4
(mm)

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal

Tabelul 1. Standarde ECG neonatale normale +

+ Dup Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nscui i copii. Pediatr Cardiol
1979; 1: 12352.
# percentilul 298 (medie)
* percentilul 298 (1 mm=100 V)

percentilul 98 (1 mm=100 V)

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale


Intervalul QT
Intervalul QT este intervalul dintre nceputul complexului
QRS i sfritul undei T i trebuie msurat n derivaia II,
V5 i V6, utilizndu-se cea mai mare valoare. Principala
dificultate const n identificarea corect a punctului n
care panta descendent al undei T se intersecteaz cu
linia izoelectric. Datorit ritmului cardiac rapid la nounscui, unda P se poate suprapune peste unda T, ndeosebi atunci cnd intervalul QT este prelungit. n acest caz,
sfritul undei T trebuie identificat prin desenarea unei
tangente pe panta descendent a undei T i intersectarea acesteia cu linia izoelectric. Durata intervalului QT se
schimb de obicei odat cu frecvena i este de obicei
corectat(QTc) cu ajutorul formulei Bazett. Corectarea
intervalului QT presupune un ritm cardiac sinusal stabil,
fr schimbri brute n intervalul RR. QTc este egal cu
intervalul QT n secunde mprit la rdcina ptrat a intervalului RR precedent n secunde. Pentru a evita calcule
care necesit foarte mult timp, s-a elaborat o diagram
simpl (Anexa 1) n care valoarea QTc este obinut uor
prin stabilirea unei corespondene ntre QT i intervalul RR
n milimetri (viteza de derulare a hrtiei de 25mm/sec).
Cnd ritmul cardiac este prea lent sau prea rapid, este
posibil ca formula Bazett s nu fie exact, ns rmne formula standard utilizat n scopuri clinice. Valoarea medie
a QTc n cea de-a patra zi de via este 400 20 ms, i,
spre deosebire de situaia ntlnit la aduli, nu exist nici
o diferen n funcie de sex. Prin urmare, limita superioar
a normalului pentru QTc (2 deviaii standard peste medie,
care corespunde percentilei 97,5) este de 440 ms. Prin
definiie, se ateapt ca 2,5% din nou-nscuii normali s
aib un QTc mai mare dect 440ms. La copiii sntoi
exist o prelungire a QTc-ului pn n cea de-a doua lun
de via (medie de 410ms), urmat de un declin progresiv, astfel nct pn n cea de-a asea lun QTc revine la
valorile nregistrate n prima sptmn. n ciuda aparentei simpliti, msurarea intervalului QT este ncrcat de
erori. Ar trebui s se ncerce o msurare cu sensibiliti
10 ms (1/4 din 1 mm), dei recunoatem c este posibil
ca aceast valoare s se gaseasca n intervalul erorii de
msurare.
Segmentul ST i unda T
Pentru nou-nscui i sugari, este mai bine s lum drept
linie izoelectric segmentul TP n locul segmentului PQ.
Dup o sptmn de via, unda T este negativ n V1
i pozitiv n V5-V6.

Electrocardiogram anormal la nounscui


Frecvena cardiac
Aritmia sinusal
Trebuie s se fac distincia dintre aritmia sinusal i fenomenul de wandering pacemaker, care se manifest prin
schimbarea gradual a axei i morfologiei undei P, datorit
modificrii poziiei pacemaker-ului de la nodul sinusal la
atriu i la jonciunea atrioventricular. Dei fenomenul de
wandering pacemaker poate nsoi alte tipuri de bradiaritmie, acesta nu are nici o semnificaie patologic.
Management
Nu sunt necesare nici un fel de investigaii cu excepia
cazului n care coexist bradicardie semnificativ.
Tahicardia sinusal
Tahicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal peste limita normal (166 bpm n prima sptmn i 179
bpm la vrsta de o lun), putand fi cauzat de febra,
infecie sever, anemie, durere, deshidratare (hipovolemie), hipertiroidism, miocardit, agoniti beta-adrenergici
sau teofilin.
Management
Evaluarea trebuie efectuat n funcie de cauza subiacent.
Spre exemplu, trebuie efectuat examenul ecocardiografic,
dac exist suspiciunea de miocardit. Tratamentul acut
intit al cauzei subiacente trebuie ntotdeauna luat n considerare. Persistena unui ritm rapid trebuie investigat
suplimentar.
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal cu
frecven cardiac sub limita normal (91 bpm n prima
sptmn i 121 bpm la vrsta de o lun), putnd fi
cauzat de anomalii ale sistemului nervos central, hipotermie, hipopituitarism, presiune intracranian crescut,
meningit, medicamente transmise de la mam la copil
n cursul sarcinii, icter obstructiv, febr tifoid. Hipotiroidismul este o alt cauz de bradicardie i este adesea asociat
cu aa-numitul semn moschee, o und T simetric, n
form de dom, cu absena segmentului ST.
Bradicardia sinusal tranzitorie a fost observat la nounscui n cazul mamelor cu anti-Ro/SSA pozitivi. Un
ritm cardiac mai sczut dect cel normal a fost descris la
pacienii cu sindrom de QT Lung (LQTS), uneori putnd fi
primul semn al bolii n perioada fetal.

265

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal


Management
O monitorizare Holter ECG/24 ore poate fi util pentru o
evaluare suplimentar, cnd ritmul cardiac sub 80-90 este
prezent pe ECG de suprafa la sugari .Trebuie deasemenea realizat o evaluare pentru identificarea afeciunilor
subiacente.

prezenei anticorpilor materni anti Ro/SSA i LA-SSB. ntre


2% i 5% femei cu anticorpi identificai vor avea un prim
copil cu bloc AV. Rata de mortalitate la pacienii cu bloc
AV neonatal este foarte ridicat, ndeosebi n primele trei
luni. Blocul AV complet dobndit este rar la nou-nscui.
Este cauzat n special de infecii (miocardite virale, HIV)
sau poate fi asociat unor tumori.

Alte forme de bradicardie

Blocul atrioventricular de gradul 1 i 2

Pauzele sinusale la nou-nscui pot dura ntre 800 i 1000


ms. Pauzele >2 s sunt anormale i pot fi urmate de bti
de scpare atriale sau joncionale. Chiar i un nou-nscut
sntos poate prezenta perioade de ritm joncional, adic
o secven de complexe QRS nguste neprecedate de
unde P. Copiii cu tonus vagal ridicat pot avea bradicardie sinusal, sau pauze sinusale semnificative cu durata
de cteva secunde n timpul hrnirii, somnului, defecaiei.
Evenimentele aparent amenintoare de via (EAAV),
descrise ca pierderea strii de contien, paloare i hipotonie, au fost corelate cu hiperactivitatea vagal, ce se
poate manifesta sub forma unor pauze sinusale sau bradicardie semnificativ. EAAV poate fi asociat cu episoade de apnee sau reflux gastroesofagian, ce pot precede
bradicardia sever. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta de
asemenea pauze sinusale.
Management
O monitorizare Holter timp de 24 ore poate fi util pentru
evaluarea unei bradicardii semnificative. Pauzele lungi,
asociate cu tonus vagal excesiv pot fi eliminate prin utilizarea atropinei i nu necesit dect foarte rar utilizarea unui
pacemaker. Trebuie deasemenea efectuat i tratamentul
afeciunilor subiacente coexistente.
Unda P
Undele P anormale pot fi identificate la copiii cu dilatare
atrial sau la cei cu origine non-sinusal a undei P. Dilatarea i/sau hipertrofia atriului drept produc o cretere a
amplitudinii undei P, cu durat normal, ce poate fi vzut
cel mai bine n derivaia II. Dilatarea i/sau hipertrofia atrial stng determin creterea amplitudinii (>0,1 mV) i
duratei (>40 ms) poriunii terminale, negative a undei P,
n derivaia V1. Deasemenea, pot coexista depresiuni exagerate ale undei P n derivaia II, acesta neconstituind un
semn specific.
Management
Examenul ecocardiografic trebuie efectuat n context
clinic.
Conducerea atrioventricular
Blocul atrioventricular complet (gradul 3)
La aproximativ 1 din 15 000 20 000 nateri normale, se
nate un copil cu bloc AV izolat. Majoritatea sunt atribuite
266

Nou-nscuii pot prezenta bloc atrioventricular de gradul


1 sau 2, ce avanseaz n cazuri rare pn la bloc atrioventricular complet. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta un aspect de bloc AV 2:1 deoarece au un ritm atrial
rapid, unda P fiind inglobata n unda T, care este foarte
prelungit. n ciuda dozelor ridicate de betablocante i
stimulrii, exist o rat de mortalitate semnificativ. Blocul
cardiac asociat cu un interval QT prelungit poate fi provocat de cisaprid, diphemanil sau doxapram.
Management
Trebuie investigat prezena unor afeciuni autoimune i
dozate titrurile plasmatice de anticorpi materni (antiRo/SSA
i antiLa/SSB). n absena anticorpilor materni, att prinii
ct i fraii/surorile trebuie s fac o electrocardiogram
(studierea anormalitilor intraventriculare). Nou-nscuii
cu bloc atrioventricular de gradul 1 trebuie monitorizai
prin efectuarea unor electrocardiograme suplimentare n
primele luni de dup natere. Nou-nscuii i sugarii cu
bloc AV de gradul 2 sau 3 trebuie s fac investigaii cardiologice complete, inclusiv o ecocardiogram. Singurul
tratament eficient pentru blocul AV congenital complet
la nou-nscui cu simptome sau cu un ritm ventricular
sczut este stimularea artificial permanent.
Conducerea intraventricular
Blocul de ramur dreapt (BRD) congenital complet izolat
i blocul de ramur stng (BRS) sunt foarte rare la nounscui. Electrocardiograma clasic efectuat la pacienii
cu boal Ebstein a valvei tricuspide evideniaz un interval
PR scurt i BRD cu complex larg. Blocul fascicular anterior
stng este descoperit n asociere cu defectele canalului
atrioventricular i cu atrezia de tricuspid. n cazul cardiomiopatiilor severe, ntreruperea fasciculului stng se
asociaz cu un pronostic nefavorabil. Blocul de ramur
ereditar este o afeciune genetic autosomal dominant,
ce induce BRD, deviaia axei QRS la stnga sau la dreapta
sau bloc AV.
Anomalii nespecifice de conducere
intraventricular
Sunt foarte rare la nou-nscuii i la sugarii cu inimi normale i pot fi provocate de miocardit sau de endocardit.

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale


Management
Nou-nscuii i sugarii cu anomalii de conducere intraventricular au nevoie de o investigare cardiologic complet. Trebuie evaluate posibilele cauze. Att prinii ct i
fraii/surorile trebuie s efectueze o electrocardiogram.

sptmn de via), amplitudine mrit a undei R n V1,


i amplitudine mrit a undei S n V6 (conform criteriilor
Davignon). Sensibilitatea i specificitatea nu au fost testate la nou-nscui. Modelul QR apare de obicei n cazul
unor leziuni congenitale de suprancrcare de presiune,
iar modelul rSR n afeciuni cu suprancrcare secundar
de volum.

Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)


La nou-nscui i la sugari preexcitaia poate fi subtil i
poate fi depistat doar n derivaiile precordiale de mijloc,
fiind adesea intermitent. Prevalena sindromului WPW
este ridicat n prezena a dou din cele patru caracteristici de mai jos:

Interval PR = 100 ms;

Durat QRS = 80 ms;

Absena undei Q n V6;

Deviaie axial stng.

Intervalele PR scurte apar de asemenea n cazul manosidezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la
normal poate fi cauzat de un pacemaker atrial drept situat inferior, cu o und P negativ n aVF i o und pozitiv
sau izolectric n derivaia I. Prevalena sindromului WPW
la copii este de 0,15%-3%, cu o inciden de 4 la 100 000
persoane pe an. La copiii cu afeciuni congenitale structurale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziia de
vase mari, cardiomiopatia hipertrofic i tumori cardiace),
prevalena este de 0,330-5%. Incidena morii subite n cazul sindromului de preexcitaie n timpul copilriei este de
0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom.
Management
Afeciunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la
nou-nscuii i sugarii cu sindrom WPW, prevalena fiind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespunde
unei ci accesorii situat n partea dreapt. Astfel, este recomandat o ecocardiografie bidimensional complet.
Evaluarea proprietilor de conductibilitate ale cilor accesorii, de exemplu, a perioadei refractare efective anterograde i a celui mai scurt interval RR n cazul sindromului
WPW, cu ajutorul stimulrii transesofagiene programate,
poate fi util pentru clasificarea riscurilor i stabilirea tratamentului pentru pacienii selectai.
Axa i amplitudinea QRS
La nou-nscuii normali este prezent o relativ deviaie
axial dreapt. Deviaia axial stng este ntlnit n cazul
defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei
tricuspide i sindromul WPW, ns poate aprea ocazional i la sugarii normali.
Hipertrofia ventricular dreapt
Poate fi suspectat daca ECG evideniaz un complex
QR n V1, o und T pozitiv n V1 (lucru normal n prima

Hipertrofia ventricular stng


Semnele ECG la copii (ce nu au fost testate n mod special
pentru nou-nscui) sunt anormaliile undei T n V5 i V6,
amplitudinea mare a undei S n V1 (criteriile Davignon)
i o combinaie a acestor dou ultime variabile. Leziunile
datorate untului stnga-dreapta pot duce la hipertrofia
ventriculului stng, ns acest lucru se poate ntmpla n
asociere cu hipertrofia ventricular dreapt i manifestat
sub forma hipertrofiei biventriculare.
Voltaj QRS sczut
n derivaiile membrelor, amplitudinea total a R+S n fiecare derivaie de 0,5 mV poate indica prezena miocarditei sau a cardiomiopatiei.
Management
Trebuie analizate cauzele ce au stat la baza apariiei bolii.
Ecocardiograma trebuie efectuat n context clinic.
Repolarizarea ventricular
Prelungirea intervalului QT
Msurarea intervalului QT trebuie efectuat manual.
Durata QT se poate schimba odat cu trecerea timpului i este recomandat s se repete electrocardiograma
la acei sugari la care s-a identificat un QTc prelungit cu
ocazia efecturii primei electrocardiograme. Dei exist i
excepii, cu ct este mai prelungit intervalul QTc, cu att
este mai mare probabilitatea ca acesta s aib o semnificaie clinic. Un QTc aproape de 500 ms implic o anormalitate evident, chiar dac lum n considerare potenialele erori de msurare.
Prelungirea QT poate fi cauzat de hipocalcemie, cu o
alungire distinct a segmentului ST, de hipopotasemie i
hipomagnezemie, cu o scdere a amplitudinii undei T i
o cretere a amplitudinii undei U, anomalii ale sistemului
nervos central, n care apare inversiunea undei T, antibiotice macrolide (spiramicin, eritromicin, claritromicin),
trimetoprim, cisaprid. Nou-nscuii cu mame pozitive pentru anticorpii anti-Ro/SSA pot nregistra prelungirea temporar a intervalului QT n primele ase luni de via.
n cele din urm, unii nou-nscui cu interval QT prelungit
pot fi afectai de Sindromul de QT Lung (LQTS), a crui
prevalen pare s se apropie de 1/3000-1/5000 i se
caracterizeaz prin apariia unor episoade sincopale datorate tahicardiei ventriculare de tip torsada vrfurilor i

267

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal


printr-un risc ridicat de moarte cardiac subit la pacienii
netratai. De reinut c la 12% dintre pacienii cu sindromul QT lung, moartea subit este prima manifestare a
bolii, la 4% dintre ei, decesul survenind n primul an de
via. Aceast constatare justific singur instituirea tratamentului celor diagnosticai cu aceast afeciune, chiar
dac nu prezint nici un fel de simptome. Sindromul QT
lung este o boal genetic datorat mutaiilor mai multor
gene care codific canale pentru cureni ionici (de potasiu i sodiu) implicai n controlul repolarizrii ventriculare.
n majoritatea cazurilor, mai muli membri ai aceleiai familii sunt purttori ai genei. Sindromul QT lung prezint
o penetran sczut, ceea ce nseamn c purttorii genei ar putea s nu prezinte fenotipul clinic i s prezinte
un interval QT normal. Astfel, dac prinii prezint QT
normal, acest lucru nu nseamn c sindromul QT lung
nu poate exista n familie. n plus, aproximativ 30% dintre
cazuri se datoreaz mutaiilor de novo n care prinii nu
sunt afectai i nici nu exist alte cazuri n familie. Mutaiile
de novo din cadrul sindromului QT lung au fost semnalate la victimele stopului cardiac i ale morii subite
diagnosticai cu Sindromul Morii Subite la Sugar. Beta
blocantele reprezint prima alegere terapeutic n LQTS,
iar dac beta blocantele nu reuesc s mpiedice apariia
evenimentelor cardiace noi, trebuie luate n considerare i
alte alternative, precum tratamentul medicamentos suplimentar, denervarea simpatic stng, implantarea de
pacemaker sau defibrilator implantabil (ICD), cu atenie
sporit n privina greutii corporale.
Management
Probabilitatea de a avea sindromul de QT lung crete
odat cu creterea QTc; totui, cum un procent sczut
de pacieni cu sindrom QT lung prezint QTc < 440 ms,
corelaia dintre prelungirea QT i prezena sindromului
nu este absolut. De aceea, discuia care urmeaz este
prezentat sub forma unor indicaii bazate pe experien
i cunotine actuale, fiind posibile actualizri frecvente.
Dat fiind potenialul mortal al bolii, odat ce diagnosticul
de sindrom QT lung devine probabil, se recomand tri-

miterea acestor copii la un specialist ct mai repede cu


putin.
Prima ECG: QTc mai mare de 440 ms, limita superioar
a normalului
Trebuie excluse alte cauze dobndite de prelungire
a intervalului QT i trebuie realizat o istorie medical
detaliat a familiei pentru a depista posibilele cazuri de
sindrom QT lung n familie, semnalate de eventuale cazuri de mori subite la o vrst mica, lipotimii, sincope
i crize de epilepsie. ECG trebuie repetat dup cteva
zile, pentru a confirma anormalitile descoperite. Gestionarea ulterioar a afeciunii depinde de: 1) prezena
sau absena unor cazuri sugestive pentru LQTS n istoricul familial i 2) gradul de prelungire a intervalului QT. O
importan deosebit o are prezena aritmiilor ventriculare complexe. Urmtoarele trepte de abordare sunt necesare pentru sugarii cu sau fr cazuri de sindrom QT lung
n familie. Dac anamneza familial este pozitiv, atunci a)
pentru c sindromul QT lung este o afeciune autosomal
dominant i b) sugarul prezint o probabilitate de 50%
s fie afectat, sunt necesare proceduri complete de diagnostic, la fel ca la toi pacienii cu cazuri de sindrom QT
lung n familie (Figura 1).
A doua ECG este normal.
Dac primul QTc a fost < 470 ms, renunai la caz. Dac
primul QTc a fost 470 ms, programai o a treia ECG la
interval de 1-2 luni, pentru a v asigura c nu este nici o
problem.
A doua ECG prezint un QTc ntre 440 i 470 ms.
n aceste cazuri cu prelungire persistent a QT, la limit
ns trebuie verificai electroliii, inclusiv calciul i magneziul. Trebuie evaluate eventuale manifestri de boal
autoimun i titrul plasmatic al anticorpilor materni (anti
Ro/SSA i antiLa/SSB). Morfologia undei T se poate dovedi

Figura 1. Managementul QT prelungit

Electroliii, ecocardiografia i ecografia intracranian sunt recomandate n context clinic. n cazul istoricului familial pozitiv i QTc >440 ms tratamentul este
indicat. n caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.

268

Seciunea IX: Afeciuni cardiace congenitale


util; de pild, prezena incizurilor pe unda T din derivaiile precordiale sugereaz de asemenea prezena sindromului QT lung. n plus, se poate ntlni i o uoar bradicardie n cazul sindromul QT lung. Trebuie efectuate ECG
prinilor i frailor nou-nscutului. Dac nu exist cazuri
de sindrom QT lung n familie, simptome sau aritmii, trebuie realizat o monitorizare Holter timp de 24h, pentru a
depista alternana de und T, aritmii ventriculare complexe sau prelungirea marcat a QTc. ECG trebuie repetat
periodic n primul an de via. n prezent nu se recomand
nici un tratament. n cazul prezenei de cazuri n familie,
probabilitatea sindromului QT lung crete, de aceea ar trebuie efectuate investigaii suplimentare de diagnosticare
(monitorizarea Holter/ 24h, ecocardiogram i screeningul genetic) i trebuie luat n considerare inclusiv varianta
nceperii unui tratament.

prezenta o concavitate ascendent, limitat la derivaiile


precordiale mijlocii i fiind asociat cu o und T pozitiv.
Diagnosticarea sindromului Brugada este ngreunat de
natura intermitent a anomaliilor ECG, pn la 40% dintre cazuri prezentand ECG tranzitor normal. S-au depistat
cazuri rare de sindrom Brugada la sugari.
Management
Cnd cauza ce provoac simptomele a fost depistat,
trebuie tratat. Dac se suspecteaz sindromul Brugada,
trebuie realizat istoria medical detaliat a familiei, trebuie efectuat o monitorizare de 24h cu aparat Holter, iar
pacientul trebuie trimis la specialist.
Aritmii atriale i ventriculare

A doua ECG prezint un QTc 470 i < 500 ms.


Aritmii atriale/joncionale
Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de
mai sus i trebuie programat o a treia ECG n termen
de o lun. Dac exist cazuri n familie, trebuie nceput
tratamentul. Chiar i n lipsa unei istorii de boal n familie
trebuie avut n vedere iniierea tratamentului. Chiar i la
sugarii cu un QTc foarte prelungit n prima lun de via,
ECG se poate normaliza. Dac ECG ulterioare i celelalte
investigaii de diagnosticare nu confirm prezena sindromului QT lung, este logic reducerea progresiv a tratamentului i reluarea evalurii periodice.
A doua ECG prezint un QTc 500 ms.

Bti atriale premature


Btile atriale premature (ESA) (extrasistole atriale) au de
regul o morfologie i vector mediu diferite de undele P
sinusale. Este relativ frecvent ntlnit pe acelai traseu o
ESA condus normal, aberant sau blocat.
Management

Sugarii cu QTc 500 ms