P. 1
POLITRAUMA

POLITRAUMA

|Views: 1,359|Likes:
Published by Ana Popescu

More info:

Published by: Ana Popescu on May 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/08/2013

pdf

text

original

POLITRAUMATISMELE I I.

DEFINITIE ‡ Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau circulatorii si pun in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare. II.ETIOLOGIE CAUZELE ACCIDENTELOR: ± Circulatia rutiera ± Accidente de tren, tramvai ± Accidente de munca - caderi de la inaltime, striviri ± Catastrofe naturale ± cutremure, inundatii ± Circumstante de razboi

‡

POLITRAUMATISMELE II ‡ ORIGINEA POLITRAUMATISMELOR: - agresiuni mecanice: - caderi ale omului pe un obstacol - loviri cu un corp contondent - zdrobiri, amputatii traumatice - sindrom de compartiment - agresiuni mecanice: - crush sindrom - efect vibratoriu (blast sindrom) - decompresiune (in aer sau in apa) ‡ FACTORI LEZIONALI ASOCIATI: - chimici - termici - termonucleari

POLITRAUMATISMELE III

III.MECANISM

‡ Impact direct ‡ Impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrala prin hiperextensie, hiperflexie cu leziuni medulare spinale si leziunilor viscerale, prin proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc)

POLITRAUMATISMELE IV LEZIUNILE OCUPANTILOR UNUI AUTOVEHICUL ‡ SINDROMUL TABLOULUI DE BORD ± leziuni caracteristice: - fractura de rotula - fractura supracondiliana de femur - fractura de col femural - luxatie fractura coxo-femurala ‡ SINDROMUL VOLANULUI ± leziuni caracteristice: - traumatism toracopulmonar acut - traumatism toracoabdominal acut ‡ SINDROMUL DE PROIECTIE INAINTE ± leziuni caracteristice: - traumatism craniofacial acut ‡ SINDROMUL DE EXPULZIE DIN VEHICUL ± leziuni caracteristice: - traumatism craniocerebral - traumatism craniovertebral - asocieri lezionale multiple

POLITRAUMATISMELE V IV.FIZIOPATOLOGIE ‡ Asocierile lezionale reprezinta caracteristica principala a politraumatizatului (P) ‡ Interferenta lor pune in joc viata accidentatului prin trei moduri de asociere: 1. EFECT DE ADITIE (SUMATIE) - leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin insumarea efectelor lor fara un tratament specific 2.EFECT DE SUSTRAGERE - in conditiile in care diagnosticul lezional sau supravegherea clinica sunt dificile, datorita altor leziuni 3. EFECT DE POTENTIALIZARE (AMPLIFICARE) - leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios

POLITRAUMATISMELE VI ‡ Viata politraumatizatului (P) este sub incidenta functiilor vitale A. DETRESA RESPIRATORIE Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sangvina de origine multipla: - atingere nervoasa ± centrala - tulburari de constienta - atingere bulbara - origine faringiana ± obstructie prin limba, lichide, corpi straini - origine laringiana ± corpi straini, edem, fracturi - origine traheo-bronsica ± corpi straini, inhalare de lichide, solide - rupturi traheale, bronsice - perete toracic ± fracturi costale, volet, plagi penetrante - pleura ± hemotorax, pneumotorax - pulmon ± edem, contuzie, atelectazie - perturbari in circulatia pulmonara ± embolie gazoasa, grasoasa - origine diafragmatica ± rupturi diafragmatice

‡

POLITRAUMATISMELE VII

‡ CLINIC: - sindrom de hipoventilatie - sindrom de hiperventilatie

‡ DIAGNOSTICUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA se stabileste pe urmatoarele constante clinice: - frecventa respiratorie > 30 resp./min. - cianoza - gazometrie PO2 < 70 mmHg

POLITRAUMATISMELE VIII B. DETRESA CIRCULATORIE ‡ Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante: - hemoragia interna sau externa - pneumotorax - tamponada - cresterea presiunii intraabdominale - atingere cardiaca - leziuni medulare - tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie) ‡ CLINIC: - extremitati reci, cianotice, marmorate - puls rapid, greu perceptibil - TA scazuta - oligurie

POLITRAUMATISMELE IX

‡ Tulburarile neurologice survin la o pierdere de peste 40% din masa sangvina; la peste 50% survine oprirea circulatorie ‡ In detresa circulatorie sunt implicati si alti factori: - ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite - CID - mioglobinemia si leziuni renale secundare - MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea functiei cardiace - durerea - hipotermia - leziunile sistemului nervos simpatic

POLITRAUMATISMELE X C. ‡ FUNCTIA RENALA

‡

CAUZELE: - prerenale: functionale, reversibile - renale: organice ± necroza tubulara acuta reversibila - necroza corticala acuta ireversibila Conditiile patogenice ale insuficientei renale acute sunt: - hipovolemie cu colaps hemoragic - hipoxie - stare septica - crush syndrome - embolie grasoasa - contuzie renala - hematom retroperitoneal - CID - transfuzii masive sau incompatibilitate sangvina

POLITRAUMATISMELE XI D. FUNCTIA HEPATICA Ficatul de soc este secundar tulburarilor hemodinamice si resorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice CLINIC: - icter E. TULBURARILE DIGESTIVE Ulceratii gastro-intestinale ,,ulcer de stress´ Hemoragii digestive F. TULBURARI DE HEMOSTAZA Dilutia factorilor de coagulare Coagulopatia de consum Cresterea fibrinolizei

‡ ‡

‡ ‡

‡ ‡ ‡

POLITRAUMATISMELE XII

G. REACTIVITATE ENDOCRINA SI PERTURBARI HIDROELECTROLITICE ‡ Tendinta la retentie hidrosodata

H. DEFICIT DE TERMOREGLARE ‡ Hipotermie initiala < 35 °C

POLITRAUMATISMELE XIII SOCUL POLITRAUMATIZATULUI NOTIUNI DE SINTEZA ‡ Socul este definit din punct de vedere fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ce determina o simptomatologie clinica si biologica printr-un dublu mecanism: - cresterea TA prin compensari endocrine si neurovegetative - initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase, microcirculatorii si celulare ‡ Intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta ‡ Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si edem local. ‡ In urmatoarele ore un rol important il au prostaglandinele, citokinele, mastocitele, eozinofilele, monocitele cu localizare in zona traumatizata si rol in vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica.

POLITRAUMATISMELE XIV ‡ Ulterior sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere, activare, migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatie ‡ In primele 72 de ore dupa traumatism zona agresionata este izolata printr-un proces de ,, sigilare´ determinat de trei factori: - microtromboza vasculara leucocitara - bariera fibrino-leucocitara - microtrombozare limfatica ‡ Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare prin intermediul interleukinei 4 ( IL ± 4) ‡ Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe dupa primele 24 ± 48 ore de la agresiune si reuneste trei faze: - faza precolagenica cu durata de 5-6 zile - faza colagenica tanara cu durata de 6-21 zile - faza maturarii colagenului cu limita pana la 6 luni

POLITRAUMATISMELE XV

‡ Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) este o perturbare complexa a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine

‡ Activarea in cascada a factorilor inflamatori nespecifici de tip sistem complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie multipla organica (IMO).

POLITRAUMATISMELE XVI ‡ SOCUL HIPOVOLEMIC - hemoragie - vasoconstrictie ± creste rezistenta vasculara periferica ‡ SOCUL CARDIOGENIC ± disfunctie miocardica - tamponada - pneumotorax in tensiune - embolism pulmonar - contuzie, infarct miocardic ‡ SOCUL NEUROGEN - leziuni medulare - diminuarea tonusului simpatic

POLITRAUMATISMELE XVII SEMNE CLINICE 1.SOCUL HIPOVOLEMIC ‡ ‡ La adult volumul sangvin este de 7 % din greutatea corporala (~ 5l) La copil este de 8-9 % sau 80 ml/kg CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ‡ CLASA I - pierderi de pana la 15 % din volumul sangvin - clinic - tahicardie minima - nu sunt modificari de TA, puls, frecventa respiratorie - timp de reumplere capilara sub 2 s

POLITRAUMATISMELE XVIII

‡ CLASA II - pierderi de 15-30 % din volumul sangvin (800±1500 ml) - clinic - tahicardie - creste frecventa cardiaca - anxietate - creste timpul de reumplere capilara - debit urinar intre 20 ± 30 ml/h ‡ CLASA III - pierderea a 30 ± 40 % din volumul sangvin - clinic - tahicardie marcata - tahipnee - timp de reumplere capilara peste 2 s - alterarea senzoriului - scaderea TA sistolice

POLITRAUMATISMELE XIX

‡ CLASA IV ± pierdere mai mare de 40 % din volumul sangvin - clinic - tahicardie semnificativa - scaderea marcata a TA - debit urinar scazut - scaderea nivelului de constienta - piele rece ,,soc franc´

‡ La pierderi mai mari de 50 %

- pierderea constientei - dispare TA - dispare pulsul

POLITRAUMATISMELE XX

2. SOCUL CARDIOGEN ‡ Suspectat la pacientii cu traumatisme toracice

3. SOCUL NEUROGEN ‡ CLINIC ± hipotensiune - fara tahicardie, fara vasoconstrictie

POLITRAUMATISMELE XXI EVALUAREA PACIENTULUI 1. Examen fizic - se urmaresc: - semnele vitale, inclusiv temperatura - timpul de reumplere capilara - evidentierea locului hemoragiei - prezenta triadei Beck (hipotensiune, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite) indica tamponada cardiaca - debitul urinar ( normal 30 ml/h la adult, 1 ml/kgc/h la copil) Examene de laborator - analiza gazelor sangvine - determinarea gradului de acidoza - determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

2.

POLITRAUMATISMELE XXII PRINCIPII DE TRATAMENT 1. TRATAMENT INITIAL - permeabilizarea caii aeriene - ventilatie adecvata - administrare de oxigen - controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii RESUSCITARE LICHIDIANA - lichide intravenos ± initial 1-2 l sol. Ringer - la copil 20 ml/kgc sol. cristaloide in bolus, doza se poate repeta - sange ± izogrup, izoRh - la un adult care nu raspunde la 2500 ml sol.cristaloide I.V. - la copil se poate face o transfuzie initiala de 10 ml/kg

2.

POLITRAUMATISMELE XXIII

3.

INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE - la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana REEVALUARE FRECVENTA - determina raspunsul la tratament si starea pacientului PACIENTII IN STARE DE SOC SE VOR INTERNA IN UNITATILE DE TERAPIE INTENSIVA SAU TRANSFERATI IN SALA DE OPERATIE

4.

5.

POLITRAUMATISMELE XXIV 5. FORME ANATOMOCLINICE ALE POLITRAUMATISMULUI

1.

POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA CRANIOCEREBRALA - pierdere temporara a constientei - ventilatie inadecvata - evolutie favorabila - respiratie anormala, acidoza, hipoxie - evolutie nefavorabila - implica posibile leziuni cranio-cerebrale

‡

Sincopa

‡

Coma

POLITRAUMATISMELE XXV

2. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA TORACICA ‡ Leziuni cardio-pericardice - tamponada - leziuni miocardice ‡ Leziuni ale cailor aeriene, peretelui toracic, diafragmului - polipnee - cianoza - agitatie, anxietate - TA, puls normal ‡ Asociere cu hemoragie interna - puls slab - paloare - TA scazuta ‡ Asociere cu coma - tulburari respiratorii de cauza centrala

POLITRAUMATISMELE XXVI 3. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA ABDOMINALA CLINIC - soc hemoragic - soc septic tardiv (dupa 8-12 ore) 4. POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNI DOMINANTE ALE MEMBRELOR Soc traumatic, soc hemoragic Sindrom de strivire Soc toxico-septic Leziuni osteo-articulare 5. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA HEMORAGICA (SOC HIPOVOLEMIC) CLINIC - paloare - polipnee - extremitati reci, marmorate - TA scazuta - puls filiform

‡

‡ ‡ ‡ ‡

‡

TRAUMATISMUL FAZELE IN CARE EVOLUTIA ESTE SPRE EXITUS ‡ FAZA 1 - dupa secunde sau minute de la accident - cauze - leziuni severe ale creierului, inimii, ale vaselor mari, ale maduvei spinarii la nivel inalt - moartea apare in zile sau saptamani - cauze - leziuni ale creierului (hematoame) - leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax) - leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva) - fracturi cu pierdere masiva de sange (pelvis, oase lungi) - moartea apare in zile sau saptamani - cauze - infectia - IMO

‡ FAZA 2

‡ FAZA 3

LANTUL SUPRAVIETUIRII ‡ CUPRINDE: - accesul precoce ± se anunta telefonic urgenta - resuscitare cardio-pulmonara precoce ± se realizeaza suportul vital de baza (SVB) - defibrilare precoce: vehicul echipat cu defribrilator + echipaj - suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echipa medicala ‡ La traumatizatii copii sunt doua caracteristici esentiale: - oxigenarea este foarte importanta - controlul hemoragiei este important ‡ Dupa Arnaud ± stadiile evolutive ale unui politraumatizat FAZA I - prabusire respiratorie si cardio-circulatorie FAZA II - la 2-4 ore apare soc traumatic, dezechilibre umorale si instabilitate neuro-vegetativa FAZA III - apare stabilitatea reactionala spontana sau terapeutica la soc FAZA IV - se face bilantul lezional si functional precis cu completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice, ORL, etc.

STRATEGIE SPECIFICA I ‡ STRATEGIA SPECIFICA 1. STRATEGIE PRIMARA ± masuri la locul accidentului 2.STRATEGIE SECUNDARA ± se refera la centrele specializate de tratament 3.STRATEGIE TERTIARA ± masuri dupa externarea politraumatizatului ‡ MASURI PRELIMINARE Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor: - haine reflectorizante - verificarea materialelor si a instrumentarului Izolarea politraumatizatului Protejarea ± asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in ambele sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de salvare Alertarea ± apelarea rapida a seviciului mobil de urgenta ± SMU Aplicarea primelor masuri de securitate medicala

‡

‡ ‡ ‡ ‡

STRATEGIE SPECIFICA II ‡ CARACTERISTICI ETIOLOGICE ALE ACCIDENTELOR A. ACCIDENT PRIN IMPACT FRONTAL Pasager aflat in fata , FARA CENTURA DE SIGURANTA suporta: - flexia brusca a coloanei lombare spre inainte - genunchii lovesc bordul - capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si hiperextensia acestuia - soferul este strivit in torace de volan Pasager aflat in fata, CU CENTURA DE SIGURANTA suporta: - leziuni toracice datorate centurii - flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a parbrizului Pasager aflat in spate suporta: - pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin parbriz (copiii) - leziuni ale gatului, genunchiului

‡

‡

‡

STRATEGIE SPECIFICA III B. ACCIDENT PRIN IMPACT DIN SPATE - leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivel C. ACCIDENT PRIN IMPACT LATERAL - leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale D. ACCIDENT PRIN ROSTOGOLIRE - leziuni complexe la orice nivel si orice tip E. ACCIDENT PRIN DECELERARE - leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii - leziuni prin indoire excesiva a corpului - leziuni interne prin miscare brutala rectilinie sau prin rasucirea unor organe si structuri: - leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare, ale ficatului, vaselor sangvine cerebrale, ale rinichiului sau aparatului renal - rupturi ale mezenterului

STRATEGIE SPECIFICA IV ‡ CARACTERISTICI LEZIONALE IN RAPORT CU TIPUL DE ACCIDENTARE IMPACT FRONTAL - leziuni caracteristice lovirii bordului masinii: - dislocatia genunchiului - leziuni ale patelei - fractura de femur - dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-femurala) - leziuni abdominale ± leziuni ale ficatului, intestinului, diafragmului - leziuni toracice - fracturi costale - contuzie pulmonara, miocardica - leziuni ale aortei toracice, artere coronare - pneumotorax - traumatism cervical prin hiperextensie, hiperflexie - prin activarea airbag-ului va creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor

STRATEGIE SPECIFICA V

IMPACT DIN SPATE (masina stationara sau in miscare) - leziuni cervicale prin hiperextensie - leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate

IMPACT LATERAL (loviri directe sau prin rotatia masinii) - leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre)

POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE I ‡ In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat datorita volumului mic de lichid amniotic si subtierii peretelui uterin, cu risc de ruptura uterina ‡ Placenta este lipsita de tesut elastic ± risc de ruptura la trauma sau decolarea acesteia incepand cu trimestrul I ‡ Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom Mendelson ‡ Hiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea Pa Co2 pana la 30 mmHg, in ultimul trimestru ‡ Hipotensiunea din soc afecteaza foetusul inaintea mamei prin reducerea debitului utero-placentar ‡ In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari, scazand cu pana la 40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie aorto-cava inferioara ‡ Volumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si intoarcerea cardiaca cu 1,5 litri   socul hipovolemic se produce la o pierdere sangvina mai mare decat la femeia fara sarcina

POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE II ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Pulsul creste la 85-90 batai/minut Presiunea sangvina scade cu 5-10 mmHg in al II-lea trimestru Risc de eclampsie Risc de embolie amniotica Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate: - hiperleucocitoza ± 10 000 ± 20 000/mm³ - hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina ‡ Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este CONTRAINDICAT in sarcina avansata ‡ Fracturile de bazin constituie un risc vital pentru mama si foetus prin hemoragia retroperitoneala importanta

POLITRAUMATISMUL LA COPIL ‡ Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc si prognostic vital ( de obicei cranio-cerebral) ‡ Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin defenestrare ‡ Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de resuscitare: - cavitate orala mica, limba mare - unghiul maxilarului mai mare ca la adult (140°) - spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda - inelul cricoid stramt - trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm) ‡ Extremitatea cefalica este mai expusa ‡ Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni si in absenta leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilor ‡ Risc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al regurgitarii gastrice cu aspiratie traheo-bronsica ‡ Masa sangvina mai redusa   risc major al hipovolemiei ‡ Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare mari si prin lipsa unui strat adipos important

POLITRAUMATISMUL LA VARSTNIC

‡ Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in raport cu cele craniene

‡ Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare biologica, precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii, neurologice, digestive si septice

‡ Tarele asociate (diabet, HTA, afectiuni miocardice, insuficienta respiratorie cronica) si interferentele medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnic

STRATEGIA PRIMARA

‡ SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) cuprinde: - elementele evaluarii initiale - mentinerea caii aeriene - asigurarea ventilatiei - compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA (RCP) ‡ SVB NU foloseste aparatura

‡ Cand se foloseste aparatura resuscitarea se numeste SUPORT VITAL AVANSAT (SVA)

OBIECTIVELE STRATEGIEI PRIMARE

I. SUPRAVIETUIREA - stabilizarea hemodinamica

II. STABILIZAREA LEZIUNILOR - pregatirea politraumatizatului pentru evacuare

III. EVACUAREA POLITRAUMATIZATULUI - controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical specializat

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE I ‡ Deschiderea caii aeriene se face prin urmatoarele metode normale sau mecanice ‡ Metode normale: - bascularea spre inainte a capului - subluxarea mandibulei ± mentonul este impins spre inainte sau ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii) - extragerea corpilor straini, a protezelor dentare din cavitatea bucala - sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-l inainte, iar cu cealalta, cu podul palmei, se administreaza 5 lovituri interscapular - manevra Heimlich

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE II

Manevra Heimlich: daca blocarea caii aeriene este partiala, corpul strain va fi inlaturat prin tuse daca obstructia este completa, tusea este ineficienta si se instaleaza cianoza, manevra se va aplica astfel: - victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate, plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid - cealalta mana o va acoperi pe prima - se fac 5 tractiuni bruste in sus si in adancime pentru a creste presiunea abdominala si determina ascensiunea diafragmului, cu expulzia brusca a aerului si a corpului strain

-

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE III ‡ Metode mecanice: - folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca laringiana si intubatia orotraheala VENTILATIA PE MASCA ‡ Indicatii: - stop respirator - deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale - frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min. ‡ Material: - balon de ventilatie manuala simplu sau cu rezervor - masti de dimensiuni diferite - sursa de O2 - material de aspiratie

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE IV ‡ Tehnica: - decubit dorsal - permeabilizarea cailor aeriene - debit O2 15 l/min. - frecventa compresiei balonului 15-20/ min. - verificarea eficientei: - miscarile toracelui si abdomenului sa fie sincrone cu insuflatia - absenta zgomotelor anormale - disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie ‡ Complicatii: - vomismente, aspiratia continutului gastric - dilatatia acuta de stomac - agravarea unui epansament gazos intratoracic

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE V

‡ Precizari: - fractiunea inspirata de oxigen (Fi O2) = 0,7-0,8 - timpul insuflatie - expir = ½ - la revenirea respiratiei spontane se foloseste concentratie crescuta de O2 - presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de pierdere a aerului la nivelul mastii sau trecerea lui in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si risc de varsaturi

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VI
VENTILATIA PRIN INTUBATIA ENDOTRAHEALA

‡ Indicatii: - pentru controlul cailor aeriene asigurand: - libertatea cailor aeriene - aspiratia fluidului - protectia cailor aeriene - pentru controlul ventilatiei ‡ Tehnica: - decubit dorsal, cu capul in hiperextensie - permeabilizarea caii orale - oxigenare pe masca in prealabil 3 minute - sedare - Hypnovel ± 0,05 mg/kg I.V.; Fentanyl ± 1 mg/kg I.V. - anestezie locala ± pulverizare xilina 5% ‡ Precizari: - sonda se introduce in timpul unei miscari de inspiratie (in respiratia spontana)

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VII VENTILATIA MECANICA ‡ Indicatii: - deteriorarea cardio-respiratorie - dupa intubatia oro-traheala ‡ Parametrii fundamentali: - volum curent ± 8-10 ml/kg - frecventa ± 12-14 resp/min. - ventilatie ± 7-10 l/min. - Fi O2 = 0,5-0,6 ‡ Dificultati ale intubatiei: - dificultati in extensia capului: - traumatism al coloanei cervicale - artroza cervicala cu limitarea miscarilor - obezitate - anomalii congenitale

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VIII

- dificultati de expunere a glotei: - deschiderea gurii imposibila - macroglosie - distructia masivului facial - traumatismul cavitatii bucale - edem laringian (arsuri) - deviatii traheale

EVALUAREA CIRCULATIEI SI CONTROLUL HEMORAGIEI ‡ Se evalueaza: - debitul cardiac adecvat - volumul sangvin suficient perfuziei tisulare ‡ Puls si timpul de reumplere capilara ‡ Semnele socului hipovolemic: - transpiratia - confuzia - nelinistea ‡ Elementele de orientare clinica a nivelului TA: - puls prezent control ± TAS ± 60 mmHg - puls femural prezent ± TAS ± 70 mmHg - puls radial prezent ± TAS ± 80 mmHg

EVALUAREA SNC

SISTEMUL A.V.P.U. A ± stare de alerta V ± raspuns la stimuli verbali P ± raspuns la stimuli durerosi U ± nu exista raspuns

In final - verificarea nivelului de constienta - examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive) - semne de hemoragie extradurala

RESUSCITAREA I 1. ‡ PROBLEME PRIVIND MENTINEREA FUNCTIILOR VITALE Scop - managementul hipoxiei - managementul hipovolemiei Politraumatizat constient, colaborant ± examinare completa, cu evaluarea leziunilor Politraumatizat inconstient, cu respiratie spontana dificila: - degajarea victimei, axarea corpului - eliberarea cailor aeriene superioare - verificarea pulsului la artera carotida 5 minute - plasarea pacientului in pozitie de siguranta: - inclinarea capului si ridicarea barbiei - pozitie laterala a capului si corpului - alerta telefonica

a. b.

RESUSCITAREA II c. Politraumatizat fara respiratie spontana, cu puls prezent: - respiratie ,,gura la gura´ - timp umplere capilara 2 secunde - 10 ventilatii/min. cu repetare daca exista puls - alerta telefonica - la disparitia pulsului ± resuscitare cardio-pulmonara

d.

Politraumatizat fara puls - se fac 2 respiratii urmate de 15 compresii toracice cu o adancime de cca. 4-5 cm, ritm de 80 compresii/min. - se continua ciclul 15 compresii + 2 ventilatii

RESUSCITAREA III ‡ Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern Principiu: - compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemice Indicatii: - absenta pulsului central - apnee - coma Tehnica: - bolnav in decubit dorsal - membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare la 40-60°) - se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului suprapunand cealalta mana

RESUSCITAREA IV ‡ Semnele de eficienta a masajului cardiac extern - perceperea pulsului carotidei - TA maxima de 60-70 mmHg - micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare - reaparitia respiratiei spontane - recolorarea normala a fetei, mucoaselor - scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrie Complicatii: - fracturi costale - hemopericard - contuzie miocardica - leziuni intratoracice Contraindicatii: - deformatii toracice cu scolioza - emfizem - tamponada cardiaca - pneumotorax - traumatisme toracice

RESUSCITAREA V 2. PROBLEME PRIVIND ASISTAREA RESPIRATORIE Prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune aspiratia lor La o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va introduce initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipa La intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbii Pipa Guedel poate provoca vomismente In caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza traheostomia Pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati: - pozitie laterala de siguranta pentru traumatizati cu tulburari de constienta - pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale hemodinamicii - decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

RESUSCITAREA VI 3. CAND CONSIDERAM CA RESUSCITAREA POATE FI ABANDONATA DIN MOTIVE DE INEFICIENTA ‡ semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC: - absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60 minute - dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina (moarte SNC) PRACTIC ± manevrele de resuscitare se vor efectua astfel: - cand suntem izolati si fara posibilitati de transport ± 2 ore; prezenta unei midriaze fixe permanente dovedeste ca practic bolnavul nu mai este recuperabil - in spital resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la constatarea: - hipotoniei persistente cu ceafa balanta - midriazei fixe, permanente - EKG cu traseu plat

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC I Resuscitarea - respiratiei - circulatorie

Calea aeriana: - Permeabilitatea cailor aeriene - Administrarea de O2 - pe masca, intubatie si ventilatie artificiala - Tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal: hemotorax, pneumotorax sub presiune Circulatia: - Controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie - Abord venos periferic ± cel putin o linie venoasa cu prelevare de sange pentru analize curente, compatibilitate sangvina transfuzionala Restabilirea volemiei - sol.macromoleculare, coloidale, plasma Dozarea Hb, Ht Pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce Guler cervical in traumele supraclaviculare

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC II

1.

DIAGNOSTICUL PRIMAR (LA LOCUL ACCIDENTULUI)

Va cuprinde : ‡ anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul: - circumstantele traumatismului - mecanismul lezional - intervalul dintre accident si acordarea primului ajutor - antecedente patologice, tratamente anterioare - simptomatologia subiectiva

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC III 2. BILANTUL LEZIONAL Semne neurologice: Alterarea constientei ± scor Glasgow Starea de agitatie Semne de focar, examenul pupilelor Deficitul motor sau senzitiv Intervalul liber al pierderii constientei Tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian Semne respiratorii: Dispnee Polipnee, tiraj, cornaj Traumatism al cutiei toracice Tulburari ale hematozei ± cianoza, transpiratie

1. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 2. ‡ ‡ ‡ ‡

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC IV 3. ‡ ‡ ‡ ‡ Semne cardio-vasculare: Semne de soc Diminuarea sau abolirea pulsului periferic Suflu, frecatura pericardica Semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de: - hemoragie exteriorizata - hemoragie interna (toracica, abdominala, retroperitoneala) - efect de tamponada - contuzie miocardica Semne electrice: - tulburari de conducere - tulburari de ritm - tulburari de repolarizare

‡

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC V 4. Semne abdominale: - aparare abdominala localizata sau generalizata - puncte de impact parietal cu suspiciune de: hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, perforare de organ cavitar Semne ale leziunilor osteoarticulare: - bazin - palparea si mobilizarea crestelor iliace - aspectul urinii - coloana vertebrala - examen rapid in ansamblu - verificarea leziunilor posibil neurologice - leziunile maduvei spinarii se pot insoti de hipotensiune - membrele inferioare si superioare - focar de fractura - puls distal - motricitate - sensibilitate distala - coloratia extremitatilor

5.

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC VI 6. Leziuni cutanate si mucoase: - Bilantul plagilor - Escoriatii - Arsuri

3. ELEMENTE DE GRAVITATE ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Varsta, teren, tare asociate Intervalul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicale Insuficienta respiratorie acuta Tulburari de constienta (obnubilare, coma) Colaps, soc Stop cardio ± circulator

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC VII 4. MASURI TERAPEUTICE COMPLEMENTARE ‡ Imobilizarea focarelor de fractura dupa axarea lor (atele pneumatice, Kramer, improvizate) ‡ Protectie termica ‡ Sedarea durerii - analgetice - anestezie loco-regionala sau generala -toaleta plagii, antibioticoterapie, seroprofilaxie

‡ Prevenirea infectiilor AT,antigangrenoase ‡ Supraveghere EKG

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC VIII DETRESA VITALA - insuficienta respiratorie acuta - coma - colaps, stare de soc - insuficienta cardiocirculatorie ‡ Se va continua tratamentul deja inceput ‡ Asistare respiratorie pe masca ‡ Intubatie si ventilatie mecanica CONSTANTELE VENTILATIEI MECANICE sunt urmatoarele: ‡ Fi O2 = 1 ‡ VC = 8 ± 10 ml/kg ‡ Frecventa = 14 ± 16 resp./min. Cauze

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC IX 5. POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE ETAPA PRIMARA ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Controlul caii respiratorii Stabilizarea coloanei cervicale (guler) Asistare ± stabilizare ventilatorie si administrare de O2 Pozitie de protectie a venei cave in decubit lateral stang,partial Acces venos ± 2 cai Recoltare sange ± analize curente Administrare substante cristaloide, coloidale, sange Echipament antisoc ± pneumatic pentru membrele inferioare Evaluare neurologica

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ± ABC X

PRECIZARI GENERALE PRIVIND ETAPA PRIMARA ‡ Recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea leziunilor existente ‡ Risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau ventilatie necontrolata ‡ Fracturile de bazin sau de femur pot induce un soc hipovolemic prin pierdere masiva de sange (1 ± 1,5 l) DE EVITAT ‡ Abordul venos central sistematic ‡ Sondaj vezical in traumatismele micului bazin

TRIAJUL VICTIMELOR

‡ Separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte ‡ Cei care nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC ‡ Victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor fi identificate rapid, resuscitate si trimise la spital ‡ Prioritatea 1 (imediat) ± frecventa pulsului peste 120/min. ‡ Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.

TRANSPORTUL I ‡ Transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap ± gat ± trunchi pe o brancarda (targa) ‡ Mijlocul tehnic de transport ± ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara adecvata ‡ Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmatoarele repere: - supravegherea starii de constienta - supravegherea constantelor ventilatiei mecanice - coloratia tegumentelor - auscultatia cardio ± pulmonara - TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale - frecventa respiratiei, Sp O2 ( saturatia periferica O2) - Hb, Ht - permeabilitatea drenurilor - imobilizarea fracturilor - combaterea anxietatii, hipotermiei (acoperirea accidentatului)

TRANSPORTUL II POZITII DE TRANSPORT ‡ Soc hemoragic ± pozitia Trendelenburg ‡ Traumatism cranian ± capul ridicat la 30° + guler cervical ‡ Fractura coloanei vertebrale - axare cap ± coloana - guler cervical - pozitionare pe saltea vacuum ‡ Fractura de bazin ± decubit dorsal ‡ Fracturile membrelor superioare, inferioare - reducere- axare - imobilizare pe atela - decubit dorsal ‡ Insuficienta cardiaca cu edem pulmonar ± pozitie semisezanda ‡ Traumatizati abdomino±pelvini ± decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate

TRANSPORTUL III

POZITII DE TRANSPORT ‡ Bolnavi comatosi neintubati ± decubit lateral ,, de securitate´ ‡ Bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei, neintubatice sunt amenintati de asfixie ± decubit ventral cu capul intors intr-o parte si sprijinit pe brate

STRATEGIA SECUNDARA I ‡ Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului politraumatizat in spital. 1. CONDUITA ± PRINCIPII GENERALE

1. Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-a facut si ce ramane de facut 2. Resuscitarea 3. Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui diagnostic lezional complet 4. Examen radiologic 5.Investigatii: teste de laborator relevante, grup sangvin, compatibilitate transfuzionala 6. Decizii asupra prioritatii de tratament 7. Tratamentul diferentiat pe prioritati 8. Stabilirea unui prognostic

STRATEGIA SECUNDARA II EVALUAREA PRIMARA ABC a) Calea aeriana si controlul coloanei cervicale - evaluarea libertatii caii aeriene - imobilizarea coloanei cervicale - se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei, extragerea corpilor straini din gura -daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau cricotirotomia Respiratia si ventilatia - inspectia toracelui - palparea toracelui evidentiaza deformatia - frecventa - auscultatia bilaterala - administrarea O2 in concentratie crescuta

b)

STRATEGIA SECUNDARA III c) Circulatia si controlul hemoragiei - se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata - se evalueaza timpul de reumplere capilara - rata pulsului, coloratia pielii - identificarea unei hemoragii externe - abord venos prin 2 linii - monitorizarea activitatii cordului - se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala d) Evaluarea neurologica - examenul pupilelor - scala Glasgow

STRATEGIA SECUNDARA IV EVALUAREA COMPLETA ‡ ‡ ‡ ‡ Anamneza Descrierea pacientului in momentul gasirii sale Interogarea pacientului asupra zonelor dureroase Antecedente patologice ± diabet, cardiopatia ischemica, medicatie curenta, alte traume anterioare ‡ Examinare ± minutioasa, metodica cap-gat-trunchi-membre - se cauta plagile, echimozele, hematoamele,deformarile ‡ Capul - pupilele ± dimensiunile, reactia pupilelor - ochii ± echimoze periorbitare - nasul ± deformari, hematoame, rinoree, sangerare - urechea ± hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului (semnul Battle)

STRATEGIA SECUNDARA V ‡ Coloana cervicala si gatul - palparea coloanei cervicale - durere - deformare - deviatia traheei - distensia venelor gatului - echimoze ‡ Torace - deformarea peretelui - volet costal - plagi toracice - echimoze - palparea ± coaste, stern, clavicula - absenta semnelor respiratorii - deviatia traheei - distensia venelor gatului - dificultati in respiratie - emfizem subcutanat supraclavicular

STRATEGIA SECUNDARA VI TRIADA BECK (tamponada cardiaca) ‡ Scaderea tensiunii arteriale ‡ Zgomote cardiace asurzite ‡ Distensia venelor gatului ‡ Abdomenul - examinare metodica pe zona de proiectie topografica a viscerelor abdominale - reactii la durere localizata - inspectia, percutia, palparea si auscultatia - lavajul peritoneal - examenul rectului ± sangerare, sensibilitate, tonusul sfincterului - sangerare uretrala - examenul vaginal

‡ Rectul si perineul

STRATEGIA SECUNDARA VII ‡ Pelvisul si extremitatile - localizarea semnelor de prezumtie si de certitudine ale fracturilor -pentru pelvis se practica comprimarea antero-posterioara si laterala cu ambele maini cautand zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea - puls periferic - sensibilitatea si motilitatea membrelor - caracterul amprentelor, echimozelor si al plagilor

STRATEGIA SECUNDARA VIII 2. FACTORI PRINCIPALI DE GRAVITATE ‡ Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul punctaj: FACTORI LOCALI Fracturi - simple ale oaselor mari ± 2 pct. - cominutive ale oaselor mari ± 3 pct. - deschise - plaga simpla ± 1 pct. in plus - plaga contuza ± 2 pct. in plus - plaga zdrobita si retentie corpi straini - 3 pct. in plus - articulare ± 1 pct. in plus

A. a)

STRATEGIA SECUNDARA IX

b) Leziuni insotitoare

- lez. musculare extinse ± 2 pct. - lez. musculare importante ± 3 pct. - sindrom de compartiment ± 3 pct. - lez. nervoase - contuzii si compresiuni pe nervi principali ± 2 pct. - rupturi nervi principali - 3pct.

c) Timp scurs de la accident (pentru fracturi deschise) - sub 6 ore ± 1 pct. - intre 6 ± 12 ore ± 2 pct. - peste 12 ore ± 3 pct.

STRATEGIA SECUNDARA X

B. a)

LEZIUNI ASOCIATE Stari de soc ± TA sistolica - sub 100 mmHg ± 2 pct. - sub 60 mmHg ± 3 pct.

b) ‡

Traumatisme majore asociate traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple - fara leziuni viscerale ± 3 pct. - cu leziuni viscerale ± 5 pct.

STRATEGIA SECUNDARA XI Insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta: Coeficient de gravitate gradul I (1 - 5 pct.) ‡ Fracturi simple fara leziuni asociate ‡ Nu ridica probleme de diagnostic sau tratament Coeficient de gravitate gradul II (5 ± 10 pct.) ‡ Fracturi cominutive ‡ Fracturi deschise cu plagi de mica importanta ‡ Leziuni musculare mai extinse ‡ Stare generala afectata, dar nu necesita reanimare Coeficientul de gravitate gradul III (10 ±15 pct.) ‡ Fracturi deosebit de grave, singulare sau multiple ‡ Plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment ‡ Leziuni articulare ‡ Stari de soc ‡ Necesita reanimare intensa ‡ Tratament in urgenta al fracturilor

STRATEGIA SECUNDARA XII

Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.) ‡ Cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc ‡ Traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fara leziuni viscerale ori hemoragie interna ‡ Starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvarii leziunilor osoase

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA I a) ‡ ‡ ‡ Primirea accidentatului in spital

‡ ‡ ‡ ‡

Este necesara prezenta medicului anestezist ± reanimator si a specialistilor neurochirurg, chirurg si ortoped Camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare Reanimatorul va face rapid o verificare: - constienta - starea pupilelor - starea cardio-respiratorie Intubatie ± daca este necesar Expunerea pacientului ± dezbracarea completa Evitarea hipotermiei Indepartarea atelelor (simple sau gonflabile)

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA II b) Primul bilant ‡ Aprecierea starii neurologice ± constienta ± scala A.V.P.U. - A ± stare de alerta - V ± raspuns la stimul verbal - P ± raspuns la stimul dureros - U ± nu exista raspuns

‡ Stabilirea scorului Glasgow: - raspuns E 1V 1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7 - stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA III ‡ Se vor urmari: - starea respiratorie - starea hemodinamica ± TA, puls, diureza - verificarea sondei de intubare - instalarea a 2 cai venoase, din care una sa fie centrala (vena jugulara) - controlul umplerii vasculare: - masurarea presiunii venoase centrale (PVC) - TA - prelevare sange - sonda gastrica, sonda urinara - masurarea temperaturii - sonda urinara (dupa controlul radiologic al bazinului)

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IV c) Investigatia paraclinica Examinare radiologica ‡ Craniu ± fracturi ‡ Torace ± fracturi (volete), epansament pleural ‡ Abdomen ± pneumoperitoneu ‡ Bazin, membre ± fracturi Tomografia axiala computerizata ‡ Necesara pentru investigarea traumatismelor cranio-cerebrale, toracice, abdomino-pelvine, scheletale ‡ Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale: - pierdere de constienta - semne neurologice - fracturi diagnosticate radiografic - tulburari de atentie, de performanta intelectuala (posttraumatica)

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA V

Examinarea ecografica ‡ Permite evaluarea rapida a: - traumatismelor abdominale - traumatismelor vasculare (Doppler) - traumatismelor musculo-tendinoase - corticalei osoase - epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale Ecografia abdominala ‡ Poate inlocui punctia lavaj peritoneal ‡ Evidentiaza prezenta lichidului in cavitate ‡ Natura leziunii (organ plin, cavitar)

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VI Angiografia ‡ Este necesara pentru investigarea: - leziunilor traumatice ale vaselor mari - leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase - hemoragiilor retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale ‡ Contraindicatii: politraumatizati socati Rezonanta magnetica (IRM) ‡ Indicatii de electie: - leziuni medulare - hernie de disc - hematoame epidurale ‡ Indicatii limitate: - traumatisme cranio-cerebrale

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VII

Investigatii curente de laborator

‡ Hb ‡ Uree ‡ Electroliti ‡ Compatibilitate sangvina

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VIII d) Rolul chirurgului ‡ Inventariaza leziunile (bilantul clinic metodic pe aparate) ‡ Raspunde la 2 probleme: 1. Este necesara o interventie imediata? DA - drenaj toracic - interventie hemostatica 2. Poate fi bolnavul transportat la alte centre de specialitate? Raspunsul poate fi dat de: ‡ Starea generala a accidentatului ‡ De urgenta rezolvarii leziunilor ‡ De posibilitatile centrului medical care a primit accidentatul

STRATEGIA SECUNDARA ± PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IX

e) Schema terapeutica finala ‡ Principii: Tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei operatorii ‡ Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei: - urgente vitale ce ameninta viata - urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru

STRATEGIA SECUNDARA ± ORDINEA IMPERATIVA A LEZIUNILOR CE NECESITA REZOLVARE I. PRIMA ETAPA OPERATORIE Hematoame pericerebrale Leziuni vasculare ale membrelor Rezolvarea fracturilor deschise Rezolvarea chirurgicala a sindromului de compartiment in faza utila (fasciotomie) cat si in formele tardive Inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare) Se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor inferioare in raport cu starea pacientului, respectiv temporizarea interventiei II. A DOUA ETAPA OPERATORIE Osteosinteza fracturilor membrelor pentru: - prevenirea complicatiilor infectioase, pulmonare, urinare - facilitarea ingrijirii accidentatului

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

‡

STRATEGIA SECUNDARA ± POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE I ETAPA SECUNDARA ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Examinare completa Rx bazin (pentru fracturi) Sonda urinara Lavaj peritoneal (supraombilical) ± daca este indicat Tub nazogastric Rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale Asistarea foetusului: - notarea datei ultimei menstruatii - masurarea inaltimii uterului - examinarea tonusului uterin (contractii, atonie) - evaluarea miscarilor foetusului - monitorizarea cordului fetal (B.C.F.) - examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic)

STRATEGIA SECUNDARA ± POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE II ‡ Semne de suferinta fetala: - bradicardie < 110 batai/min. - semne cardiotocografice - accelerarea pulsului fetal ca raspuns la contractiile uterine - scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal ‡ Complicatii obstetricale: - traumatism prin lovire: - contractura uterina - ruptura uterina - avort - deceleratie fetala cu suferinta fatului - travaliu prematur

STRATEGIA SECUNDARA ± POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE III ‡ Complicatii obstetricale: - traumatism prin lovire: - ruperea placentei ± semne: - sangerare vaginala - iritabilitate uterina - atonie abdominala - cresterea rapida a inaltimii uterului - soc hipovolemic - suferinta fetala - traumatism prin penetrare: - risc crescut la sarcina mare - leziuni fetale ± moartea fatului

STRATEGIA SECUNDARA ± POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IV ‡ Indicatii pentru tratamentul chirurgical ± obstetrical: - traumatisme abdominale penetrante - ruptura uterina - ruptura placentei - suferinta fetala - nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului) - arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III ± cezariana imediata, altfel moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala urmeaza

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR I

‡ Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin termenii: - INPUT - OUTPUT

‡ INPUT ± cuprinde studiul bilantului lezional (componenta anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic ‡ OUTPUT ± evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate)

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR II

1. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

A.I.S. (THE ABREVIATED INJURY SCALE)

1 pct. ± gravitate minora 2 pct. ± gravitate moderata 3 pct. ± gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital) 4 pct. ± gravitate serioasa 5 pct. ± gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire 6 pct. ± leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice)

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR III 2. I.S.S. (INJURITY SEVERITY SCORE) ‡ Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate) ‡ I.S.S. < 10 ± NU exista mortalitate ‡ I.S.S. > 50 - NU exista supravietuire ‡ Scorul maxim este de 75 puncte (5² +5² +5² ) ‡ Conventional un pacient A.I.S. 6 intr-o singura regiune a corpului primeste un I.S.S. de 75 ‡ Scorul de gravitate al traumei nu este linear ‡ Exista o varietate pronuntata in frecventa diferitelor scoruri

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IV 3. G.C.S. ( GLASGOW COMA SCALE) E ± deschiderea ochilor Spontana ± 4 La zgomot ± 3 La durere ± 2 Absenta ± 1 V ± raspuns verbal      Orientat coerent ± 5 Confuz ± 4 Cuvinte fara sens ± 3 Incomprehensibil ± 2 Absent ± 1 

  

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR V 3. G.C.S. (GLASGOW COMA SCALE) M ± raspuns motor  La comanda ± 6  Localizeaza stimulul dureros ± 5  Evita stimulul dureros ± 4  Retractia in flexie a membrelor ± 3  Extensie stereotipa ± 2  Absent ± 1

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VI

Modificarea scorului Glasgow la copil
Cel mai bun raspuns verbal Plange, dar este consolabil, linistit Iritabil in mod persistent Nelinistit, agitat Tacut

Scor
5 4 3 2 1

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VII 4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.) Cod de evaluare 1. Rata respiratorie/ Frecv./min. 10 ± 29 > 29 6±9 1±5 0 4 3 2 1 0 0,2908 Factor de corectie Scor

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VIII 4.TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.) Cod de evaluare 2. Presiunea arteriala sistolica (mmHg) > 89 76 ± 89 50 ± 75 1 ± 49 0 4 3 2 1 0 0,7326 Factor de corectie Scor

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IX 4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.) Cod de evaluare 3. Timp de reumplere capilara (secunde) Puls capilar absent >2 sec. Puls capilar absent <2 sec. Factor de corectie Scor

0

2

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR X 4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.) Cod de evaluare 4. Scala Glasgow 13 ±15 9 ±12 6±8 4±5 3 4 3 2 1 0 0,9368 Factor de corectie Scor

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XI 4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.) ‡ Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare generala a dezechilibrului fiziopatologic ‡ Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea progreseaza, avand un caracter dinamic

‡ 1 ± prognosticul cel mai rau ‡ 16 ± prognosticul cel mai bun ‡ Pentru scor - 16 ± supravietuire 99% - 10 ± supravietuire 55% - 5 ± supravietuire 5%

POLITRAUMATISMUL ± EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XII 5. METODOLOGIA T.R.I.S.S. (TRAUMA + I.S.S.) ‡ Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala ‡ Combina 4 elemente: 1. Scorul revizuit al traumei 2. Scorul I.S.S. 3. Varsta 4. Mecanismul traumatic ‡ Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce reprezinta doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea mortalitatii si nu aprecierea absoluta a acesteia ‡ Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru mai mult de 3 zile in serviciul de terapie intensiva

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL

I

‡ Profilul lezional - factori caracteristici: - etiologia traumatica specifica copilului - structura anatomica si biologica - consecintele lezionale proprii copilului ‡ Etiologia: - copilul pasager intr-un vehicul - copilul pieton - copilul ciclomotorist - caderea de la fereastra ‡ Structura anatomica si biologica: - se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza clasificarii prognostice: - reg.cranio-encefalica - reg.cervico-faciala - reg.toraco-abdomino-pelvina - membrele si centurile

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL

II

‡ Consecinte lezionale: - parenchimul cerebral expus intr-o cutie inextensibila si este expus cresterii presiunii intracraniene prin edem si epansament sangvin - edemul este caracteristic copilului; se dezvolta rapid - contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu compresiunea creierului bazal si medial   consecinte neuro-vegetative - leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita (de ex. leziunile toracice cu perturbarea hematozei; leziuni abdominale si ale membrelor cu pierdere sangvina) - hematoza deficitara accentueaza dereglarile neurologice

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

III

PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE ‡ Prevenirea dilatatiei gastrice ± sonda gastrica ‡ In colaps si datorita paniculului adipos, abordul venos periferic este dificil. Se prefera: - vena jugulara externa - vena jugulara interna - vena subclavie ‡ Copiii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie intensiva neurochirurgicala ‡ Leziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut prioritare in orientarea masurilor de supravietuire ‡ Dupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor li se administreaza O2 suplimentar pana cand urmatorul control va arata ca nu mai este necesar

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

IV

PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE

‡ Copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate reziduala functionala redusa, o capacitate de inchidere periferica capilara ridicata, fapt ce duce la un sunt fiziologic dreapta-stanga crescut; acest aspect poate fi exacerbat prin leziuni toracice si pareza diafragmatica, prin cresterea presiunii intraabdominale

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA ELEMENTE PRACTICE

V

‡ Eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi straini ‡ Mentinerea caii respiratorii libere prin usoara extensie a capului cu propulsia mandibulei ‡ Utilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri: - absenta reflexului de voma - aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicata ‡ Administrare de O2 in concentratie de 100% cu presiune mai mica de 20 cm H2 O ‡ Se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica, risc de regurgitare, atonie diafragmatica ‡ Intubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe masca ‡ Cricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe masca nu au fost eficiente)

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

VI

‡ TEHNICA CRICOTIROIDOTOMIEI: - membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45° de o canula de 14 G. - aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canula e introdusa prin ac, care este retras - un tub conector de 3 mm este potrivit la capatul mama al canulei intravenoase sau unul de 7 mm la amboul unei seringi de 2 ml - conectorul e atasat la un circuit de oxigen

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA ‡ Cauze bilaterale: - obstructia cailor respiratorii superioare - intubatia esofagiana ‡ Cauze unilaterale: - pneumotorax - hemotorax - contuzia pulmonara - rupturi ale bronsiilor principale - corpi straini, sange in lumenul bronhiilor - ruptura diafragmatica - intubatie endobronhiala

VII

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

VIII

DILATATIE GASTRICA ACUTA (repere fiziologice)

‡ Copii sub 2 ani (chiar peste aceasta varsta) in conditii de stress ingurgiteaza aer ‡ Ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica ‡ Dilatatia acuta declanseaza voma cu risc de aspiratie traheobronsica ‡ Distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima vena cava inferioara reducand reintoarcerea venoasa cu risc de hipotensiune

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

IX

CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII Valori normale ale constantelor vitale pediatrice Frecv. Cardiaca (batai/min.) 120 ± 140 100 ± 120 80 - 100 Pres.sang. (sistolica) mmHg 70 ± 90 80 ± 90 90 - 110 Frecv.resp. (resp./min.) Vol.sang. (ml/kg)

Varsta

< 1 an 2 ±5 ani 5 ±12 ani

30 ± 40 20 ± 30 15 ± 20

90 80 80

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

X

CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII

‡ Aceste valori pot varia cu varsta ‡ Intr-o hemoragie majora se vor controla: - rata pulsului - TA - timp de reumplere capilara - temperatura cutanata - coloratia tegumentelor si mucoaselor

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

XI

CLASIFICAREA SOCULUI HEMORAGIC LA COPIL
CLASA I (<15%)
Sistem CV (frecventa cardiaca) Fr.cardiaca o Pres.sang. normala

CLASA II (15 ± 25%)
Tahicardie (>150) Pres.sang. sist. q Puls q Tahipnee (35-40) Reci si umede Iritabilitate Prelungit

CLASA III (25 ± 40%)
Tahicardie (>150) Pres.sang. sist.qq Puls qq Tahipnee Reci,umede, cianotice Letargic Foarte prelungit

CLASA IV ( >40%)
Tahicardie/ Bradicardie hTA severa Puls perif.absent

Frecv. resp. Tegumente SNC Timp de reumplere capilara

Normala Normale Normal Normal

Rata resp.prabusita Palide, reci Comatos

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

XII

‡ Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil: TA (sistolica) = 80 mmHg + ( 2 x varsta)

‡ Diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii: 1. Aspectul pielii 2. Temperatura cutanata a extremitatilor 3. Timpul de reumplere capilara (normal < 2 sec) 4. Alterarea senzoriala

‡ La copilul in socul hipovolemic (in special sub 6 ani) abordul venos este dificil

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA PRIMARA

XIII

‡ Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfuzare: - vena jugulara externa - vena femurala - vena mediana cefalica (plica cotului) - vena safena (la glezna) - perfuzia intraosoasa: - se poate folosi in urgenta - se pot administra substante coloidale, cristaloide, droguri - introducere cu seringa prin presiune - complicatii: celulita inflamatorie, infectia ± osteomielita - se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala femur (3 cm deasupra condilului femural extern) - avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize curente ‡ Cateterizarea venelor centrale este indicata pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC), NU PENTRU ADMINISTRAREA DE FLUIDE

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

I

PARTICULARITATI ‡ Stabilirea prognosticului: - un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast - scorul M.I.S.S. (MODIFIED INJURY SEVERITY SCALE) (asocieri A.I.S. + scor Glasgow) - scorul M.I.I.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59 - punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centuri conform unui catalog lezional - M.I.I.S. u 25 - mortalitate 60% - morbiditate 16,7% - M.I.I.S. < 25 - mortalitate 0% - morbiditate 4,5%

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

II

PRINCIPIILE ETAPEI SECUNDARE ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Evaluare sistematica conform unui protocol strict Descoperirea tuturor leziunilor posibile Examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral Inregistrare repetata a semnelor vitale Aplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile diferitelor organe si sisteme: - sistem nervos - torace - abdomen - aparat urinar - aparat locomotor

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

III

LEZIUNILE NEUROLOGICE (CAP SI GAT) ‡ Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale: - hipoxia - insuficienta respiratorie - ischemia cerebrala - hipotensiunea sistemica - cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale ‡ Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila ‡ Midriaza este un semn al agravarii hematomului

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

IV

‡ EXAMENUL CAPULUI SI GATULUI poate evidentia: - contuzii, plagi - leziuni ale calotei ± fracturi - leziuni oculare ‡ EXAMENUL CAVITATII BUCALE ‡ EXAMENUL GATULUI ± traumatisme ale coloanei cervicale ‡ MANAGEMENTUL INITIAL AL LEZIUNILOR CRANIENE SEVERE: - restabilirea volumului sangvin circulant - intubatie traheala - administrare de manitol ± 0,5 ± 1 g/Kg

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

V

CRITERIILE CE IMPUN DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CRANIULUI DUPA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL LA COPIL

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Varsta < 1 an Pierdere de constienta u 5 minute Tulburari de constienta, coma Semne neurologice de focar Plagi craniene penetrante, infundarea calotei Hematom al scalpului Rinolicvoree Otoragie

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

VI

‡ ‡ a.

LEZIUNI TORACICE Intubatie ± ventilatie asistata Drenajul hemo-pneumotoraxului LEZIUNI VISCERALE Ruptura de splina - splenectomia trebuie temporizata, evolutia urmarindu-se scintigrafic - indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa scintigrafic sau plurifragmentara - se recomanda interventii cat mai conservatoare: - sutura - colaj biologic - splenectomie partiala - reimplantare a unui fragment de splina

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

VII

b. Leziunile hepatice - tratament cat mai conservator - utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara - tamponament temporar - rar hepatectomie dreapta c. Traumatismul blocului duodeno-pancreatic - probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile LEZIUNILE UROGENITALE ‡ Ruptura uretrei posterioare - cistocateter suprapubian in urgenta - abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL STRATEGIA SECUNDARA

VIII

LEZIUNILE OSTEOARTICULARE Principii: ‡ ‡ ‡ ‡ Se vor evita pierderile de sange Diminuarea durerii Favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului Formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai complet si corect ‡ Procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale: - aparat gipsat - extensie continua - fixator extern - osteosinteza adecvata varstei copilului

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->