Conduita de urgenţă în traumă.

Evaluarea primară şi secundară în

prespital şi în departamentul de urgenţă
De ce este importantă asistenţa de
urgenţă a pacientului traumatizat?

Trauma reprezintă cea mai importantă

cauză de deces în primele patru decade
de viaţă
Magnitudinea problemei

Decese/an • 5.8 milioane decese an

• 10% din mortalitatea globală

Sursa: Global Burden of Disease, WHO, 2004

• 32% mai mult decât SIDA + TBC+
Malarie

Trauma SIDA + TBC+ Malarie

3
 ASISTENŢEI
CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI
URGENŢĂ ÎN
DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ?
TRAUMĂ?

Implicare multiinstituţională şi eforturi

crescute pentru prevenirea traumei
Asistenţa medicală de calitate acordată la timp
determină creşterea semnificativă a cazurilor
recuperate după traumă
 OBIECTIVE

• Cunoaşterea unor procedee standard de

evaluare/monitorizare/tratament în traumă
• Însuşirea corectă a manevrelor necesare
managementului pacienţilor traumatizaţi

SCĂDEREA RATEI MORBIDITĂŢII

ŞI MORTALITĂŢII ÎN TRAUMĂ
 OBIECTIVE

• Să definim politraumatismul
• Să efectuăm evaluarea primară în prespital şi în spital
• Să identificăm leziunile rapid letale
• Să ştim să aplicăm măsuri de urgenţă specifice fiecarui
tip de leziune cu risc letal imediat
Manevre specifice în asistenţa
pacientului traumatizat

Protectia personalulului
Manevre specifice evaluarii primare şi secundare
Manevre de deschidere a căilor aeriene
Adjuvanţilor căilor aeriene
Imobilizarea coloanei cervicale
Etapele desfăşurării cursului

Când şi cum se produc decesele în traumă

Principiile comunicării spital prespital
Managementul specific al pacientului traumatizat
– Examinare primară
– Resuscitare
 1. POLITRAUMATISM

• leziuni traumatice cu afectarea a minim

două regiuni anatomice din care cel puţin o
leziune este ameninţătoare de viaţă
Decesele au o distribuţie trimodală

50%

30%
20%

Imediat Ore Zile/săptămâni

10
Decesele apar în trei momente
după traumatism
• Primul moment important
– de la câteva secunde până la câteva minute după
traumatism
– Datorită:
• dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior
al măduvei spinării
• dilacerărilor cordului şi a vaselor mari
Decesele apar în trei momente
după traumatism
• Al doilea moment important
– de la câteva minute la câteva ore de la traumatism
– Datorită:
• hematoamelor subdurale sau epidurale
• hemo- şi pneumotoraxului
• rupturilor de splină sau ficat
• fracturilor pelviene
• pierderi masive de sânge datorate fracturilor multiple
Decesele apar în trei momente
după traumatism

• Al treilea moment important

– de la câteva zile la câteva săptămâni
– Datorită:
oTraumatismelor craniocerebrale severe
oSepsis
oDisfuncţiei organice multiple
 EXAMEN
FIZIC

Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:

- anamneza, antecedentele medicale
- examinarea fizică ,,din cap până în picioare’’
- diagnosticul diferenţial
- examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
- stabilirea diagnosticului final
ASISTENŢA MEDICALĂ CARE SE
ACORDĂ TRAUMATIZATULUI
Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient
traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea
determina decesul acestuia
 Trei principii ale managementului
pacientului traumatizat

• 1. Dacă pacientul are probleme sau leziuni

multiple, se va trata în primul rând aceea care
pune viaţa în pericol imediat
• 2. Tratamentele corespunzătoare nu trebuie
întârziate doar pentru că diagnosticul este incert
• 3. Nu este necesară o anamneză amănunţită
pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui
pacient traumatizat
 Secvenţa de bază în managementul
pacientului politraumatizat în prespital
• Examinarea primară rapidă
• Începerea manevrelor de resuscitare
• Examinarea secundară completă
• Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie
chirurgicală de urgenţă sau transport la o altă unitate
medicală specializată
• Tratamentul definitiv
• Reabilitarea
• * ne vom referi la primele
patru puncte
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE
URGENŢĂ ŞI
URGENŢĂ ŞI ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL

Raportul radio sau telefonic în ceea ce priveşte

pacientul traumatizat trebuie să fie scurt (sub 45
de secunde) şi cât mai precoce posibil înaintea
sosirii la spital
 Departamentul de urgenţă

prespital spital
Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
 INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ
CE INFORMAŢII CONŢINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
PRESPITAL?

Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ până la sosirea la spital
Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul
din spital:
– contaminare cu materiale periculoase
– pacient sau aparţinător violent
 URGENŢĂ
ÎN SERVICIUL DE URGENŢĂ
PREGĂTIRI ÎN
ÎNAINTEA SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT
ÎNAINTEA

Alertarea unui personal special instruit

Pregatirea unui pat/paturi
Pregatirea materialelor si echipamentelor necesare
Protectia personalului: “masuri de precautie
universala”
Alertarea personalului din compartimentele potential
implicate
SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE
URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI ÎN SPITAL

Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă

Se încep manevrele de resuscitare
Examinarea secundară detaliată
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
Măsurile de îngrijire definitivă
 EVALUARE INIŢIALĂ

Obiective
– Siguranta salvatorului si a victimei
– Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor
respectând priorităţile: ABCDE
• Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de resuscitare
• Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime
Siguranţa salvatorului şi a victimei

• Salvatorul nu va pătrunde in anumite medii decât in

urma unor măsuri de siguranţă
• Victima trebuie scoasa cât mai repede şi mai sigur
din mediul ostil
• Folosirea echipamentelor de protectie
• Protectia faţă de victime/aparţinători violenţi
Evaluarea primară

Principiu: identificarea şi managementul

simultan al leziunilor ameninţătoare de viaţă
Examinare primară
A – eliberarea şi protezarea căilor aeriene cu
controlul coloanei cervicale
B - evaluarea şi controlul circulaţiei
C – circulaţie
D - status neurologicâ
E - expunere

28
Evaluare stare de conştienţă

• Schema AVPU
• -A – pacient alert
• -V – răspuns verbal
• -P – răspuns la stimul dureros
• -U – victima nu răspunde
 A – căi aeriene cu protecţia
coloanei cervicale

Evaluare: existenţa unor elemente de

obstrucţie căi aeriene
- sânge
- Lichid de vărsătură
- Ţesuturi dilacerate
- Dinţi/proteză dentară
- Corpi străini
- Edem faringian sau retrofaringian
De ce prima literă din algoritm?
– Ucide aproape imediat
– Hipoxia prelungită = perfuzie inadecvată,
leziuni tisulare
A – intervenţii specifice
Menţine deschise căile aeriene
– Subluxaţia mandibulei
– Aspiră secreţiile
– extrage corpii străini solizi
– Adjuvanţi căi aeriene
– Securizează definitv cale aaeriană
Oxigenoterapie/ventilaţie mecanică
– Oxigen
Securizează calea aeriană
– Intubaţie orotraheală
Cu menţinerea capului în ax
– cricotiroidotomie

31
Eliberarea căii aeriene şi
protecţia coloanei cervicale
Acţiuni :
– manevre de deschidere a căilor aeriene la pacientul
inconstient
Eliberarea căii aeriene şi
protecţia coloanei cervicale
Actiuni:
– aspiraţie căi aeriene dacă este
necesar
– mentinerea libertăţii căii
aeriene – pipă
oro/nazofaringiană iniţial
Eliberarea căii aeriene şi
protecţia coloanei cervicale
Actiuni :
– management avansat al căii aeriene
Protecţia coloanei vertebrale cervicale

Principii generale: Protejează coloana în totalitate până

se exclude clinic şi radiologic o leziune

Protecţia coloanei vertebrale cervicale

– Guler cervical rigid
– Fixator extern

Etiologie (U.S.)
– Accident rutier (47%)
– Cădere de la înălţime (23%)

De reţinut
– Tratament anterior diagnosticului
– Scopul principal prevenţia unor leziuni ulterioare 35
Necesitatea imobilizării precoce a coloanei
vertebrale cervicale
• Stabilirea mecanismului leziunii:
– Cădere de la înălţime
– accident de circulaţie
– lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului
– ştrangulare
– Înec
– Electrocuţie
• durere la nivelul coloanei cervicale
• crepitaţii/deformări/spasm muscular la nivel cervical
• status mental alterat
 IMOBILIZAREA
COLOANEI CERVICALE

DE CE?

stabilizează focarul de fractură

previne deteriorarea suplimentară
a măduvei spinării
limitează durerea
CÂND?

în timpul evaluării primare

 CUM?

• imobilizare manuală în ax
• guler cervical
• dispozitiv imobilizare cap, frunte şi menton
• targă de coloană BaxStrap
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri:

- rigide/ moi

- o bucată/din două bucăţi

- reglabile/fixe
Guler cervical reglabil
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri:
Guler cervical fix, nereglabil
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri:
Guler cervical din două bucăţi
TEHNICA POZIŢIONĂRII
GULERULUI CERVICAL
Avantajul optim al pacientului este asigurat prin 4 paşi
simpli:

Se măsoară gâtul pacientului

Se consideră distanţa dintre umăr şi bărbie
Se ajustează şi se blochează gulerul
În cazul folosirii gulerelor cervicale
confecţionate din două bucăţi, fixarea este în
funcţie de poziţia în care pacientul a fost
găsit.
• Gulerul cervical nu
este suficient pentru
securizarea fracturilor
cervicale
• Imobilizarea capului
si gatului cu fixatoare
externe este
obligatorie
Evaluarea si controlul respiratiei
în examinarea primară

• Evaluare
- Look, listen, feel – 10 sec
- Se urmareste prezenta respiratiei spontane, eficienta sa, frecventa,
amplitudine
- Pulsoximetrie

Scop: Identificarea celor 6 leziuni rapid letale

• Acţiune
– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
– Intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică/ traheostomie
Evaluarea si controlul respiratiei
în examinarea primară

• Evaluare
- priveşte, ascultă, simte – 10 secunde
- Se urmareste prezenta respiratiei spontane, eficienta sa,
frecventa, amplitudine
- Pulsoximetrie
Trebuie identificate la evaluarea
primara la nivelul toracelui
1. Pneumotoraxul sufocant

2. Voletul costal
3. Hemotoraxul masiv
4. Pneumotoraxul deschis
5. Tamponada cardiaca
1. Pneumotoraxul sufocant
Pneumotoraxul sufocant
• Conduita de urgenta:
Puncţia exuflaţie
B – respiraţie şi ventilaţie
Voletul costal
– Definiţie
– Examen fizic
– Tratament

58
Volet costal

Volet costal şi
contuzie
pulmonară
 B – Respiraţie şi ventilaţie
Pneumotorax deschis
– Definiţie
– Examen clinic
Author unknown,
http://www.trauma.org/index.php/main/image/
902/
– tratament

60
3. Pneumotorax deschis
Hemotorax masiv
Definiţie
Examen clinic
Ce formă de şoc determină
Tratament
C - circulaţie
Conduita în urgenţă
– 2 linii venoase de calibru mare
– Monitorizare puls
– Monitorizare activitate cardiacă
– Monitorizare tensiune arterială
Principii generale de tratament
– Opreşte sângerarea
– Restabileşte volumul circulant
– Imobilizează fracturi

63
 Măsuri de reanimare care trebuie
efectuate în cursul evaluării primare
• dacă se suspectează pierderi masive de sânge:
– se va monta cel puţin două linii i.v. Utilizând o canulă
groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G)
– se administrează de preferinţă Ringer Lactat sau Ser
Fiziologic
 HEMOSTAZA
• Obligatorie
Se poate realiza prin:

• Presiune directa pe plaga

• Clamparea vasului lezat
• Ligaturarea vasului lezat

ATENȚIE LA CONSERVAREA AXULUI VASCULAR

PRINCIPAL!

• Alte metode – ex. Pulberi hemostatice

 C – circulaţie
În cazul în care există o sângerare masivă externă:
– presiune directă pe plagă cu comprese apoi
pansament compresiv
Identificare sursă sângerare
Puncte de compresiune arterială

• Membru superior:
– Brahială
– Radială
• Membru inferior
– Femurală
– Poplitee
C – circulaţie

– rareori este necesară clamparea

directă a unor artere lezate vizibile
C – circulaţie
– pansamente sterile (cât mai curat
posibil) cu care se acoperă orice
fractură deschisă sau viscer expus
C – circulaţie

– garoul este indicat foarte rar (amputatie de

membru, sangerare masiva intr-o regiune
greu accesibila la pacientul incarcerat)
C – circulaţie

Imobilizarea fracturilor oaselor mari (femur,

tibie, bazin) limiteaza pierderile de sange
din focarele de fractura
D – evaluare neurologică

• Se evaluează starea de conştienţă – Scorul

Glasgow (GCS)
• Evaluare pupile
• Evaluare miscari extremitati
 E - expunere
• Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a
permite examinarea amănunţită a acestuia –
• Se vor folosi surse de căldură (radiatoare,
pături) pentru a proteja pacientul de
hipotermie

Nu uita să examinezi spatele

 Evaluarea secundara

Principiu: va fi efectuată când evaluarea primară este

completă, resuscitarea a fost iniţiată, reevaluarea
funcţiilor vitale a fost efectuată iar funcţiile vitale
ale pacientului încep să revină la normal.

Etape:
1. istoricul traumei: AMPLE, mecanismul şi tipul
traumei, factori agravanţi
2. examinare clinică completă “din cap până în
picioare”
3. examinări paraclinice suplimentare
EXAMINAREA SECUNDARĂ
• În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
• Anamneza amplă:
– alergii
– medicaţie
– antecedente patologice
– ultima masă (la ce oră)
– evenimente care au precedat traumatismul
• Se stabileşte mecanismul traumatismului
• Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
– expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL “DIN
“DIN CAP PÂNĂ ÎN
ÎN
PICIOARE”
PICIOARE”
• Se evaluează starea de conştienţă
• Se palpează scalpul (mănuşi)
• Se examinează timpanul
• Se examinează nasul şi gura
• Se palpează faţa şi mandibula
• Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
EXAMENUL “DIN
“DIN CAP
ÎN PICIOARE”
PÂNĂ ÎN PICIOARE”
• Se imobilizează capul şi gâtul:
– se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea
anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei
– se palpează partea posterioară a gâtului
– se aplică din nou gulerul cervical
• Se examinează peretele toracic şi claviculele prin
percuţie şi palpare
• Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
• Palparea porţiunii superioare a spatelui
 “DIN CAP
EXAMENUL “DIN
PÂNĂ ÎN
ÎN PICIOARE”
PICIOARE”
• Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
• Se palpează spatele
– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii
paraspinoşi
• Se palpează bazinul
• Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în
ax
• Se palpează organele genitale
• Se face un examen vaginal şi rectal:
– se vor evalua eventualele leziuni de prostată
EXAMENUL “DIN
“DIN CAP PÂNĂ ÎN
ÎN
PICIOARE”
PICIOARE”
• Se palpează membrele
• Se evaluează articulaţiile
• Se palpează pulsul periferic şi se măsoară
reumplerea capilară
• Se evaluează funcţia tendoanelor
EXAMINAREA SECUNDARĂ
CONSIDERAŢII ADIŢIONALE
CONSIDERAŢII ADIŢIONALE
• Imobilizarea şi pansamentul plăgilor
• Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai
bună a profunzimii şi extinderii lor
• Corpurile penetrante adânci nu se extrag
decât în sala de operaţie (extragerea
prematură poate da exsangvinare, dacă
corpul penetrant tampona un vas sangvin
important)
DECIZII DE TRIAJ ÎN
ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE

• Capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este

depăşită de situaţie:
– se vor trata întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de
supravieţuire
– se vor trata întâi pacienţii care necesită timpul cel mai
scurt, personalul şi echipamentul cel mai puţin
• Capacitatea de asigurarea a asistenţei medicale nu
este depăşită de situaţie:
– se vor trata întâi pacienţii având funcţiile vitale
ameninţate şi cei cu multiple leziuni
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA
CONSIDERAŢII
IMPLICAŢIA MEDICO-LEGALĂ
IMPLICAŢIA MEDICO-LEGALĂ

• Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat

criminale:
– se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare
– se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obicetele
aparţinând victimei
– hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit,
gloanţe, etc.
– se vor separa presupusul agresor de victimă
Bibliografie
• ATLS Student Course Manuel, 6th edition.
• Rosen’s Emergency Medicine Concepts and
Clinical Practice, 5th edition.
• Emergency Medicine A Comprehensive
Study Guide, 5th edition.