ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIENILOR TRAUMATIZAI

Examinarea primar rapid

nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit

intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate

medical specializat

Tratamentul definitiv
Reabilitarea
MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT:
Evaluarea primar i secundar
Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: perifierice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee
chirurgicale:
cricotiroidotomia,
denudarea
venoas,
pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal,
anestezia local, sutura plgilor
DE
CE
ESTE
IMPORTANT
ASISTENA
MEDICAL
A
TRAUMATIZATULUI?
Statistic anual (SUA):

60 milioane leziuni traumatice

30 milioane au necesitat asisten medical

3,6 milioane au necesitat spitalizare

300.000 au determinat invaliditi

145.000 de decese

Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru

decade de via
CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM:
Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea
semnificativ a cazurilor recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei
DECESELE CAUZATE
TRAUMATISM:

DE

TRAUM

APAR

TREI

MOMENTE

IMPORTANTE

DUP

 Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism:

- Datorit:

dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului

superior al mduvei spinrii

dilacerrilor cordului i a vaselor mari

- Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
- Cel mai bun tratament este prevenirea
DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI
TRAUMATISM:

MOMENTE

IMPORTANTE

DUP

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism

- Datorit:

hematoamelor subdurale sau epidurale

hemo- i pneumotoracelui

rupturilor de splin sau ficat

fracturilor pelviene

pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple

Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat
Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni
- Datorit:

Traumatismelor craniocerebrale severe

Sepsis

MSOF
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval
ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI
MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL
DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:

anamneza, antecedentele medicale

examinarea fizic din cap pn n picioare

diagnosticul diferenial

Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)

stabilirea diagnosticului final

Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar
putea determina moartea acestuia

DE URGEN A TRAUMATIZATULUI:
multiple, se va trata n primul aceea care pune viaa

TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE

Dac

pacientul are probleme sau leziuni

pericol

imediat

Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert

Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul
traumatizat
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI:

unui pacient

 Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid

Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei

Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii

Procese expansive intracraniene
''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI:

Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraie

C - circulaie (atenie la coloana cervical)

D - status neurologic

E - expunere la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile
necesare pentru a nu deveni hipotermic
CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN N
TRAUM: PREZENTRI TEORETICE:
Introducere
Evaluarea primar
Ci aeriene/ventilaie
oc/fluide I.V.
Traumatismele toracice
Traumatismele abdominale
Traumatismele pelviene
Traumatismele uro-genitale
Traumatismele cranio-cerebrale
Traumatismele mduvei spinrii
Traumatismele extremitilor
Arsuri
Electrocutarea
Hipotermia i degerturile
Traumatismele pediatrice
Traumatismele la gravide
Mucturile animale, tetanusul, rabia
Traumatismele faciale
Plgile mpucate

 Sutura plgilor
necul
Mucturile de arpe
Managementul traumatizatului n prespital
Transferul interspitalicesc
CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL DE URGEN N
TRAUM: MANEVRE I PROCEDEE
Managementul cilor aeriene / intubaia
Imobilizarea fracturilor i a coloanei vertebrale
Evaluarea primar simulare
Interpretarea radiografiilor
Linia intraosoas / intravenoas
Anestezia local / Sutura plgilor
Procedee chirurgicale (opional)
Teste scrise i practice
SECIUNEA 2: EVALUAREA INIIAL
Obiective

Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile

Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
SECVENA
CORECT
DE ASISTENA
MEDICAL
DE
URGEN A TRAUMATIZATULUI
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv
PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE:

Corectarea

situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu

examinarea primar

nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN

I ECHIPA MEDICAL DIN

PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital
i prespital

Raportul radio

sau telefonic n ceea ce prive te pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de

secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital

CE INFORMAII TREBUIE S

CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:

contaminare cu materiale periculoase

pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN
NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:

echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0 negativ
Alertarea personalului de la:

radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea personalului
din departamentulde urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau
alte fluide
Acest lucru implic:

protejarea ochilor (ochelari)

mnui

halate impermeabile

materiale protectoare pentru nclminte

Personalul de la radiologie va fi p rotejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate
cu plumb
EXAMINAREA PRIMAR:

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:


respir ?

vorbete ?

ce culoare are tegumentul ?

sngereaz ?

este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor

cnd a avut loc incidentul

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)

se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

Se va asista respiraia:

se va asculta cu stetoscopul toracele

pulsoximetrie

ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie

oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia

guler cervical rigid

blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA

PRECOCE

COLOANEI

VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:

cdere

accident de circulaie

lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contien (alcool etc.)
Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor

temperatura, dac se poate msura rapid

se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local

se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII
PRIMARE

Cile aeriene:

manevre de deschidere a cilor aeriene

dac este incontient cale orofaringian

 Respiraia:

ventilaie pe masc i balon

dac este necesar, manevra Heimlich

IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

NTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:

se exclud fracturile nazale i faciale

se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII
PRIMARE

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

se va monta cel puin o linie i.v. Utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G)

se administreaz de preferin Ringer Lactat sau Ser Fiziologic

soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv evident de
snge sau hipotensiune sever)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

presiune direct pe plag cu un bandaj

rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile

pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus

garoul nu este aproape niciodat indicat

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic

n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat

penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic

suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat)

gaze arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundar
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia - acest lucru poate
presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient

Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie
Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil
Examinare complet din cap pn n picioare
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)

Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDAR

n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului

Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE
Se evalueaz starea de contien - GCS
Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
Se imobilizeaz capul i gtul:
se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific poziia traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui
Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul
Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tintura de guaiac

Se palpeaz membrele

Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre
Coordonarea micrilor
EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII ADIIONALE

Imobilizarea i pansamentul plgilor

Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da
exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)
EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII FINALE

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic
major, dureri toracice)

Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral,
cranian, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)

Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur

Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii
DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face aranjamentele n timp ce
pacientul se afl la radiologie

Se va discuta cu aparintorii explicndu-le starea pacientului i leziunile descoperite

Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare nu se va prsi patul acestuia
Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale
Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se dreneaz
REZUMATUL EXAMINRII INIIALE
I.Examinarea primar/resuscitare

A, B, C, D, E
II.Examinarea secundar

radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar

III.Reevaluare

diagnostic final
opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de operaie, trasnfer la o
alt clinic
DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai puin
Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple leziuni
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL
Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obicetele aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane, etc.
se vor separa presupusul agresor de victim
BIBLIOGRAFIE: REMSSY IV