POLITRAUMATISMELE

Cadru nosologic:
Entitate complexă lezională evolutivă rezultată din acţiunea unei multitudini de agenţi vulneranţi
(fizici, mecanici, chimici)
Afectează minim două regiuni anatomice, dintre care cel puţin una determină prognosticul
vital imediat prin perturbari majore ale funcţiilor respiratorie şi/sau circulatorie
Principala cauză de deces la populaţia sub 40 ani
20-25% din totalul traumelor
Terminologie : “multiple trauma patient”.

Clasificarea etiologică a politraumatismelor:

 Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
 Accidente de muncă
 Heteroagresiuni
 Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni)
 Accidente casnice
 Accidente recreaţionale sau de sport
 Traume de război
 Catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren)

Fiziopatologie:
 cascade de modificări neuroendocrine, metabolice, imunologice, ale coagulării, care duc
la instalarea şocului posttraumatic sau pot culmina chiar cu sindromul de insuficienţă
pluriviscerală (MSOF)
 şocul hemoragic - cel mai frecvent întâlnit
 şocul cardiogen (leziuni miocardice, teren cardiac preexistent)
 şocul neurogen (în leziuni medulare)

Evaluarea şi îngrijirea politraumatizatului:

 evaluarea funcţională şi tratarea imediată a insuficienţelor vitale (respiratorie/circulatorie)
 diagnosticul anatomoclinic al leziunilor traumatice şi al statusului biologic preexistent
 ierarhizarea tratamentului leziunilor

Faza prespitalicească - Îngrijirea primară:

1. prevenirea apariţiei de noi victime (semnalizarea locului accidentului, echipe speciale –
SMURD, descarcerare)
2. identificarea altor victime
3. evaluarea căilor aeriene, nivelului conştienţei şi controlul coloanei cervicale înainte, în
timpul şi după descarcerare
Manevre terapeutice pentru căile aeriene:
 ◦ ridicarea şi proiectarea anterioară a mandibulei
 ◦ se curăţă căile aeriene de secreţii, sânge, corpi străini
 ◦ se ventilează pacientul pe mască – balon Ruben
 ◦ intubaţie oro- sau nazotraheală (apnee, hipoxie, şoc sau comă)
 ◦ manevre speciale (cricotiroidotomie sau traheostomie)
4. evaluarea respiraţiei şi circulaţiei → suport vital de bază (Basic Life Support = BLS)

Faza prespitalicească - Îngrijirea secundară:

 în ambulanţă pentru pacienţii critici

 la locul accidentului pentru ceilalţi
Constă în:
 verificarea semnelor vitale
 montarea a cel puţin 1-2 linii venoase periferice – începerea reechilibrării
hidroelectrolitice
 oxigenoterapie
 controlul hemoragiilor externe prin compresiune, garou
 obţinerea istoricului accidentului
 examen fizic complet al bolnavului
 scurt examen neurologic
 bandajarea şi imobilizarea fracturilor
 se continuă monitorizarea, reevaluarea şi reechilibrarea pacientului

Faza spitaliceasca:
CENTRE SPECIALIZATE DE TRAUMĂ
Principii
 echipe multidisciplinare
 algoritmi de îngrijire şi resuscitare
 supoziţia de cea mai severă leziune
 tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic
 examinare sistematică după stabilizarea pacientului
 reexaminare frecventă
 investigarea paraclinică şi monitorizarea pacientului
Îngrijirea primară:
Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support - ALS) constituie ABCDE-ul îngrijirii în
traume şi cuprinde următoarele secvenţe:
A. (Airway)
B. (Breathing)
C. (Circulation)
D. (Disability)
E. (Exposure)

A – airway

 menţinerea permeabilităţii căilor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale

Elementele clinice importante : anxietate, stridor, „setea de aer”, deviaţia traheei, folosirea
muşchilor respiratori accesori, retracţia sternului şi a regiunii supraclaviculare, cianoză

Măsuri:
 ridicarea şi proiecţia anterioară a mandibulei, intubaţie orofaringiană cu pipă Guedl
 extragerea corpilor străini, a sângelui/secreţiilor
 intubaţie orotraheală, nazotraheală

B – breathing
Evaluarea respiraţiei şi ventilaţiei se face prin:
 expunerea toracelui
 observarea ratei şi profunzimii respiraţiilor
 inspectarea şi palparea toracelui (traumatopnee, volet costal, plăgi penetrante, emfizem
subcutanat)
 auscultaţie (murmur vezicular diminuat sau abolit în revărsate pleurale)

Măsuri:
 oxigenoterapie
 rezolvarea revărsatelor pleurale
 „sigilarea” unui pneumotorax deschis

C- circulation
Evaluarea circulaţiei şi controlul hemoragiilor:
Evaluarea circulaţiei se face prin coroborarea următoarelor date clinice: puls, presiune arterială,
culoarea tegumentelor, reumplerea capilară, detectarea hemoragiilor exsanguinante.
Instabilitatea hemodinamică se traduce prin TA<10mmHg, puls>120/min.
Principalele cauze de hipotensiune-şoc sunt:
 hipovolemia, având sursă de sângerare: toracică, intraperitoneală, fracturi ale
extremităţilor, externă
 şocul mediastinal
 ischemia miocardică acută
 hipotermia
 leziuni cerebro-medulare
Terapia hipovolemiei în departamentul de urgenţă include pornirea a cel puţin două linii
intravenoase pe catetere groase, perfuzii/transfuzii, controlul sângerării prin compresiune directă,
transport rapid în sala de operaţii.

Resuscitarea volemică:
 Soluţii cristaloide: Glucoză, Ringer, Ringer-lactat
 Soluţii coloide – plasma expanders: Gelofusine, Voluven, Dextran
  Transfuzii de sânge integral şi produse de sânge: plasmă, MER, MT
 Medicaţie vasopresoare şi inotrop pozitivă

D – disability

Evaluarea statusului neurologic se bazează pe scorul Glasgow (GCS-Glasgow Coma Scale)

 Punctaj 15 = pacient conştient
 Punctaj 13-14 = răspunsuri discret întârziate
 Punctaj 9-12 = tulburări de conştienţă (somnolenţă, confuzie, obnubilare)
 Punctaj 8 = comă superficială grd. I
 Punctaj 6-7 = comă grd. II
 Punctaj 4-5 = comă grd. III
 Punctaj 3 = comă profundă

E – exposure
Examinarea completă a pacientului:
 se constată leziunile cranio-cerebrale
 se reexaminează toracele
 se examinează abdomenul
 se completează evaluarea neurologică cu examenul coloanei vertebrale şi a nervilor
periferici
 se diagnostichează eventualele fracturi
 se examinează leziunile de ţesut moale

Bilanţul lezional:
 rapid
 exact
 fără riscuri suplimentare pentru pacient:
- Continuă susţinerea funcţiilor vitale
- Cât mai multe investigaţii în camera de resuscitare

Ora de aur - “Golden hour”

Corectarea parametrilor fiziologici să se facă într-un timp cât mai scurt (în prima oră):
 oxigenare, presiuni de perfuzie, combaterea edemului cerebral, corectarea hipovolemiei
Îngrijirea secundară:
 examene paraclinice şi imagistice
 se montează sondă urinară
 sondă de aspiraţie nazogastrică (în traumatismele abdominale)
 se reduc fracturile, se pun atele
 se administrează antibiotice, antialgice
 se realizează profilaxia antitetanică
 se cer consulturile de specialitate (chirurgical, neurochirurgical, ortopedic, etc.)

Îngrijirea terţiară (definitivă):

Implică din nou reevaluare urmată de tratament de specialitate al leziunilor
Internare în Terapie Intensivă a pacienţilor critici
Cheia acestei etape o constituie prevenirea instalării MSOF prin:
 recunoaşterea promptă a leziunilor
 rezolvarea fracturilor şi plăgilor în primele 24 de ore
 reechilibrare hemodinamică
 antibioterapie profilactică
 calitatea tratamentului chirurgical
 suport ventilator
 mobilizarea pacientului
 instituirea cât mai rapid a nutriţiei enterale

Explorarea paraclinică a politraumatizatului:

 Analize de laborator: grup sanguin, HLG, alcoolemie, electroliţi, uree, creatinină,
glicemie, EAB, gaze sanguine, teste toxicologice
 Echografia abdominală este un examen fiabil şi uşor de efectuat putând decela leziuni
ale organelor parenchimatoase şi prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală
Protocolul FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) – în camera de
resuscitare, este o explorare limitată doar la a identifica prezenţa lichidului liber
intraperitoneal
 Tomografia computerizată - la pacientul stabil hemodinamic
Total body CT - scan: cap, coloana cervicală, torace, abdomen
 Examenul radiologic oferă informaţii în legătură cu leziunile osoase
în traumatismele toracice este metoda de elecţie pentru evidenţierea fracturilor costale şi a
revărsatelor pleurale
în traumatismele craniocerebrale radiografia craniană şi de coloană cervicală poate evidenţia
traiectele de fractură
Scoruri traumatice:
Anatomice - AIS, ISS
 Abbreviated injury scale (AIS)
 Injury severity score (ISS)
Fiziologice - RTS, APACHE
 Revised Trauma Score (RTS)
 Glascow coma score (GCS)
 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation- (APACHE)
Combinate
 Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)

Duzina “ucigătoare”:

Cele 6 letale:
 Obstrucţie aeriană
 Pneumotoraxul sufocant
 Tamponada cardică
 Pneumotoraxul cu supapă
 Hemotoraxul masiv
 Voletul costal

Cele 6 ascunse:
 Ruptura de aortă toracică
 Ruptura de trahee sau bronhii
 Contuzia miocardică
 Ruptura de diafragm
 Plaga de esofag

 Contuzia pulmonară

Prognostic:
 Prima îngrijire acordată (la locul accidentului şi în drumul spre spital)
 Durata transportului
 Factori ce ţin de organismul gazdă (vârstă, comorbidităţi)
 Severitatea leziunilor
 Calitatea îngrijirii definitive
Letalitate:
Decese Perioada Cauze
50% Primele 30 min. Leziuni complexe, fatale

30% Primele 4 ore Tulburări hemodinamice

Politraumatizat precoce majore, insuficienţă
respiratorie

20% Perioada politraumatizatului MSOF, sepsis, embolie

tardiv pulmonară