DEGERATURILE

Dr. C.Stingu
 DEGERATURA
 leziunea tisulară provocată de
expunerea prelungită la temperaturi
ambientale scăzute.
 apare la temperaturi de circa - 10° C

 vânt puternic, umezeală

 Conflicte militare
 ETIOPATOGENIE
 Factorii esenţiali:

– gradul de penetrare a frigului în ţesuturi

– durata expunerii la frig

 ETIOPATOGENIE – pierderi de caldura
 imobilitatea

 hiperventilaţia

 absenţa îmbrăcămintei protectoare

 contactul extremităţii cu umezeala

 contactul cu metale în mediu de

temperaturi scăzute
 viteza crescută a vântului
 FACTORI INDIVIDUALI
 boală arterială periferică
 degerături în antecedente
 variaţiile individuale ale răspunsului
termoregulator (populaţia de tip caucazian
din regiunile polare este mult mai
rezistentă decât populaţiile de tip negroid)
 malnutriţia
 condiţia fizică
 psihoze, maladii neurologice
 fumatul
 intoxicaţia cu alcool
 STATUS SOCIO-PROFESIONAL
 sex masculin, intoxicat cu alcool,
îmbrăcat inadecvat condiţiilor
atmosferice, prezentat tardiv la
medic şi având o complianţă scăzută.
 alpinişti, exploratori, schiori, militari

 copii
 FIZIOPATOLOGIE
 injuriadirectă asupra celulei
provocată de frig cu formarea de
cristale de gheaţă în lichidul
extracelular care determină un
gradient osmotic dintre cele două
compartimente

DESHIDRATARE
GRADIENT
IMBALANTA ELECTROLITICA
OSMOTIC
TULBURARI METABOLICE
 FIZIOPATOLOGIE
 injuria directă endotelială (celula
endotelială este celula ţintă din
degerătură) şi creşterea tonusului
simpatic.

INJURIA ENDOTELIALĂ TROMBOZĂ

DIRECTĂ HEMOCONCENTRAŢIE
CREŞTEREA VISCOZITĂŢII SANGUINE

COMPROMITEREA FLUXULUI SANGUIN

NECROZĂ TISULARĂ

VASOCONSTRICŢIE
TONUS SIMPATIC CRESCUT SHUNTING
STAZĂ
FORME CLINICE SI CLASIFICARI
 în funcţie de aspectul leziunilor şi
momentul în care acestea sunt
diagnosticate – gr. I,II,III şi IV.
 nu are valoare clinică şi nici
prognostică
 MILLS
 superficiale – degerături limitate la
tegument
 profunde – degerături cu grade
diferite de implicare a ţesuturilor
subiacente – vase, nervi, tendoane,
mase musculare, os.
 FORME CLINICE
 În stadiile precoce
– pielea apare albă, palidă
– consistenţă ceroasă
– insensibilă şi tare la palpare
– după reîncălzirea extremităţii, pielea
devine roşie, albastră sau purpurie şi se
instalează edemul
 SUPERFICIALE

 flictene

 consistenţă ceroasă
 teritoriul implicat este anesteziat

 durerea apare după reîncălzirea

extremităţii
 PROFUNDE
 nuprezintă flictene
 aspectul palid, ceros se menţine şi
după reîncălzire
 anestezia teritoriului respectiv este
persistentă
 evoluţia este rapidă spre escară,
gangrenă şi mumificare.
DEGERATURI SUPERFICIALE
DEGERATURI PROFUNDE
 FORME CLINICE
 stabilirea unor corelaţii între aspectul
iniţial şi potenţialul evolutiv al leziunii este
foarte greu de făcut
 primul ajutor şi de atitudinea terapeutică
 leziunile superficiale care prezintă flictene
se pot suprainfecta cu uşurinţă
 cele aparent profunde, sub un tratament
instituit precoce se pot autolimita la
tegument fără afectarea structurilor
profunde.
 SEDIUL LEZIUNILOR
 extremităţile,expuse în mod frecvent
temperaturilor scăzute: picior, mână,
piramida nazală, pavilionul auricular
 cele mai grave leziuni din punct de
vedere evolutiv sunt cele ale
extremităţii inferioare, aici rata
amputaţiilor fiind cea mai ridicată
 ATITUDINE TERAPEUTICA
 Restaurarea temperaturii centrale a
organismului până la valorile normale
 Reîncălzirea rapidă a extremităţii degerate
 Scintigrafie cu techneţiu 99 pentru aprecierea
fluxului sanguin şi instituirea protocolului
antitrombotic
 Profilaxia antitetanică
 Îngrijirea locală şi pansamentul zonelor afectate
 Administrarea de antiprostaglandine
 Antibioterapie sistemică doar pentru infecţiile
documentate
 Terapie fizică
 Debridare chirurgicală, escarotomii şi /sau
amputaţii
 1.STABILIZAREA PACIENTULUI
 îndepărtarea rapidă a acestuia din frig şi
aplicarea măsurilor de corectare a
temperaturii corporale centrale
 Risc de hipotermie crescut
 stabilizare hemodinamică
 corectarea temperaturii centrale prin
aplicarea păturilor sau folosirea surselor
de încălzire, ingestia de lichide calde
 corectarea deficitelor nutriţionale cât şi al
decompensărilor induse de eventualele
comorbidităţi
 2. REINCALZIREA
EXTREMITATILOR
 imersia acestora în apă caldă la o
temperatură care trebuie menţinută
constantă în intervalul 40-44°C
 Reîncălzirea durează circa 30 de minute,
indicatorul eficienţei sale fiind recolorarea
extremităţii şi apariţia paresteziilor
 asociat cu durerea lancinantă de la nivelul
extremităţii
 administrarea de analgetice şi/sau
sedative
 Gest terapeutic important
 3.TERAPIE SPECIFICA
 antitrombotică
 Pe modelele animale s-au încercat terapii
anticoagulante sistemice
– administrarea de dextran cu greutate moleculară
mică (efect anti-sludge)
– agenţi fibrinolitici de tipul streptokinazei şi urokinazei
administrate în intervalul de 12-48 ore de la debut cu
obţinerea unor rezultate pozitive
– Studiile pe modelele animale nu au putut fi reproduse
cu acurateţe la pacienţi
 Activatorul tisular al plasminogenului (TPA) şi-a
dovedit eficacitatea clinică în restaurarea
fluxului digital în extremităţile degerate.
 3.TERAPIE SPECIFICA
 scintigrafia tri-fazică cu Techeţiu 99 pentru
demonstrarea restaurării fluxului sanguin la
nivelul extremităţii
 TPA într-o doză de 0,45 mg/kg/corp timp de 3
ore în perfuzie fără a depăşi o doză totală de 100
mg (conform protocolului Hennepin, Minneapolis
 heparină a cărei doză este ajustată astfel încât
timpul parţial de tromboplastină să fie menţinut
la jumătate faţă de timpul de control.
 Derivatele cumarinice - ziua a 2-a, timp de 3-4
săptămâni.
 4. PROFILAXIE ANTITETANICA

 In conformitate cu protocoalele
admise
 Degeratura – leziune cu risc
tetanigen
 5. TRATAMENT LOCAL
 Aloe Vera (demonstrată ca fiind un
inhibitor local al cascadei acidului
arahidonic) pentru leziunile flictenulare
 sulfadiazina argentica 1% (Dermazine,
Flamazine, Flamacerium) pentru leziunile
cu flictene decapate sau cele gangrenoase
deja instalate
 prevenirea suprainfecţiei leziunilor

 băi calde
 6. ANTIPROSTAGLANDINE
 Administrarea de ibuprofen se
bazează pe dovada prezenţei
tromboxanului A2 (mediator al ischemiei
tisulare progresive) în lichidul conţinut de
flictene
 Beneficiul potenţial al inhibitorilor
cascadei acidului arahidonic cât şi riscul
scăzut al administrării acestora justifică
includerea lor în protocolul terapeutic
 7. ANTIBIOTICE
 pe cale sistemică

 doar în cazul prezenţei semnelor

clinice de suprainfecţie şi pe baza
testelor de cultură şi bacteriene
 8.TERAPIA FIZICA
 prevenirea sechelelor funcţionale în
extremităţile la care vindecarea este
posiblă fără amputaţii
 băile zilnice, mişcări pasive şi
stimularea mişcărilor active ale
extremităţii
 imobilizarea mâinii în poziţie
funcţională şi elevaţia extremităţii
implicate.
 9.CHIRURGIA
 Intervenţia chirurgicală precoce
în degerături este contraindicată
 Delimitarea necrozelor poate dura
până la 3 luni
 leziuni circumferenţiale ale degetelor
 incizii de decompresiune sau
escarotomii pe feţele medio-laterale
ale degetelor înspre proximal până în
ţesut sănătos.
ESCAROTOMII
 9.CHIRURGIA
 Debridarea flictenelor în contextul
tratamentului chirurgical reprezintă o
manevră chirurgicală controversată
 leziunile sunt surprinse tardiv

 în această situaţie lichidul conţinut de

flictene fiind în mod potenţial suprainfectat
 debridarea flictenelor şi îngrijirea locală cu
topice antibacteriene
 băi zilnice şi chiar escarotomii.
9.CHIRURGIA
 9.CHIRURGIA
 Simpatectomia regională
 excizia adventicei arteriale, fie din axe arteriale
majore ale extremităţii, fie artere digitale) în
primele 36-72 de ore scade edemul tisular şi
contribuie la diminuarea durerilor
 (1998) raportează salvarea integrală a degetelor
degerate după aplicarea simpatectomiilor arterelor
digitale proprii
 complicaţiile tardive ale degerăturilor
– hiperactivitate simpatică cu intoleranţa la frig (durere şi
vasoconstricţie la expunerea la frig, hiperhidroză şi
tulburări trofice).
 în cazul în care mai multe extremităţi sunt afectate
de degerătură are o morbiditate importantă şi este
contraindicată.
 9.CHIRURGIA
 Sub controlul tehnicilor de investigaţie
scintigrafice se poate aprecia gradul de afectare a
ţesuturilor profunde (tendoane, nervi, mase
musculare)
 poate practica excizia agresivă a maselor tisulare
în care fluxul vascular este absent. Această
excizie este încurajată pentru prevenirea necrozei
progresive a ţesuturilor indemne care pot fi
devitalizate în urma proceselor de suprainfecţie şi
progresie a necrozei.
 Rezultatele sunt promiţătoare dar reclamă o
tehnică investigativă la îndemână şi o experienţă
chirurgicală mare în excizia controlată a leziunilor
şi în reconstrucţia defectelor restante.
 GRESELI IN MANAGEMENT
 frecarea extremităţii degerate cu zăpadă
 plonjarea extremităţii în baie de apă rece

 contactul extremităţii cu flacără sau

obiecte încinse
 lăsarea extremităţii afectate să se
reîncălzească la temperatura camerei
 antibioterapia de rutină

 chirurgia precoce nejustificată

 LEZIUNI DELIMITATE
 suprafaţa plantară a piciorului –
suprafaţă de sprijin
 suprafeţele articulare la mână, în
special feţele dorsale ale degetelor
 piramida nazală

 pavilionul auricular

 RECONSTRUCTII CHIRURGICALE
SUPRAFATA PLANTARA