FASCEITA NECROZANTĂ

DEFINIȚIE

• CANGRENA (GANGRENA) – TERMEN CE DESCRIE ȚESUTUL MORT SAU PE

MOARTE, CARE APARE DIN CAUZA APORTULUI SCĂZUT DE SÂNGE LA NIVEL
LOCAL

• FASCEITA NECROZANTĂ – INFECŢIE POLIMICROBIANĂ RAPID PROGRESIVĂ LA

NIVELUL PLANURILOR FASCIALE DUCÂND RAPID LA NECROZA EXTINSĂ A
ŢESUTURILOR MOI ŞI LA INFECŢIE SISTEMICĂ
CANGRENA INFECȚIOASĂ EXTENSIVĂ ATINGE
PRIMITIV FASCIA ȘI HIPODERMUL JUXTAFASCIAL,
APOI RESTUL ȚESUTULUI CUTANAT
ETIOLOGIE
• STREPTOCOC BETA-HEMOLITIC DE GRUP A (S. PYOGENES)
• MRSA
• BACTERII MIXTE AEROBE ȘI ANAEROBE (CANGRENA FOURNIER)
• CA PARTE A CANGRENEI GAZOASE PROVOCATE DE CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
FACTORI DE RISC
• HEMOPATIILE
• CANCERELE
• BOLILE CARDIOVASCULARE ȘI PULMONARE
• IMUNOSUPRESIA (INCLUSIV ETILISMUL CRONIC)
• CONSUMUL DE DROGURI
CLINIC
• FEBRĂ

• STARE GENERALĂ CONFUZIONALĂ

• PLACARD IMPRECIS DELIMITAT CU INFLAMAȚIE LOCALĂ (DURERE INTENSĂ

DISPROPORȚIONATĂ FAȚĂ DE SEMNELE EXAMENULUI OBIECTIV; ERITEM, EDEM,
CĂLDURĂ)
• BULE HEMORAGICE/VIOLACEE PE PETE CIANOTICE

• UNEORI SE PERCEP CREPITAȚII LA NIVELUL TEGUMENTULUI INFECTAT (FASCEITA

CAUZATĂ DE MIXUL DE AEROBI-ANAEROBI SE POATE INSOȚI DE PREZENȚA GAZULUI ÎN
TEȘUTURILE PROFUNDE; ACEST LUCRU NU SE ÎNTÂMPLĂ, DE OBICEI, ÎN CAZUL S. PYOGENES SAU
A MRSA)

• RAPID EXTENSIVĂ ȘI PUNE IN JOC PROGNOSTICUL VITAL

SEMNELE CLASICE DE FASCEITĂ
NECROZANTĂ SUNT:
-BULELE PURPURII (VIOLACEE)
-DESCUAMAREA PIELII
INIȚIAL, DUREREA LOCALĂ ȘI/SAU
FEBRA INEXPLICABILE SUNT
SINGURELE MANIFESTĂRI CLINICE
DIAGNOSTIC PRECOCE DIFICIL!
PIELEA DEVINE FRIABILĂ, CU O
NUANȚĂ
ALBĂSTRUIE/MARONIE/NEAGRĂ
ÎN ACEST STADIU, TROMBOZA
VASELOR DE SÂNGE DIN DERMUL
PAPILAR ESTE DEJA EXTINSĂ
INDURAȚIA ROȘU-ÎNCHIS
PIELEA SE TUMEFIAZĂ, A EPIDERMULUI
APAR EDEME MARONII + APARIȚIA UNOR BULE
CU LICHID
ALBASTRU/PURPURIU
DISEMINAREA RAPIDĂ A ÎN STADII MAI AVANSATE:
INFECȚIEI DE-A LUNGUL FRECVENT ȘOC SEPTIC +
FASCIILOR, PRIN VENE ȘI MODS
LIMFATICE
• LOCALIZAREA ESTE, DE REGULĂ, LA MEMBRELE INFERIOARE, DAR POATE AFECTA
ȘI ALTE REGIUNI (CERVICALĂ, TORACO-ABDOMINALĂ, ETC.)
 B. A VII-A ZI POSTOPERATOR C. A III-A LUNĂ POSTOPERATOR
(FORMAREA ȚESUTULUI DE
A. PREOPERATOR GRANULAȚIE SĂNĂTOS ȘI A
PATULUI VASCULAR)
 FEMEIE ÎN VÂRSTĂ DE 63 ANI SE PREZINTĂ PENTRU
DURERE ÎN PARTEA DREAPTĂ A ABDOMENULUI, CU
DEBUT DE 3 ZILE.
LA EXAMENUL FIZIC ACEASTA ESTE AFEBRILĂ, CU
SEMNE VITALE STABILE.
SE OBSERVĂ ERITEM EXTINS DE LA NIVELUL
HIPOCONDRULUI DREPT PÂNĂ LA NIVELUL VULVEI,
LABIA MARE DREAPTĂ FIIND UȘOR EDEMATOASĂ.
LA PALPARE SE OBIECTIVEAZĂ DURERE PE TOPOGRAFIA
ERITEMULUI, DAR FĂRĂ SEMNE DE EMFIZEM
SUBCUTANAT.
C
D
TRATAMENT
A. CHIRURGICAL - ESENȚIALĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROMPTĂ ȘI AGRESIVĂ
OBIECTIVE:
1. EXPLORAREA FASCIEI PROFUNDE ȘI A MUȘCHILOR
2. ÎNDEPĂRTAREA ȚESUTURILOR NECROZATE
3. REDUCEREA PRESIUNII DE COMPARTIMENT
4. OBȚINERE DE MATERIAL (ȚESUT) PENTRU COLORAȚIE GRAM ȘI CULTURI ÎN
VEDEREA STABILIRII AGENTULUI ETIOLOGIC
TRATAMENT
B. ANTIBIOTIC
• S. PYOGENES CLINDAMICINĂ + PENICILINĂ G
ORI
CLINDAMICINĂ + CEFALOSPORINĂ GEN. I/II
• MRSA VANCOMICINĂ / LINEZOLID
• ETIOLOGIE MIXTĂ AEROB-ANAEROBĂ
AMPICILINĂ + CLINDAMICINĂ + CIPROFLOXACIN
ORI
VANCOMICINĂ + METRONIDAZOL + CIPROFLOXACIN
• CANGRENA GAZOASĂ (CLOSTRIDIUM PERFRINGENS)
CLINDAMICINĂ + PENICILINĂ G
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC AR TREBUI CONTINUAT PÂNĂ LA:
• DISPARIȚIA TUTUROR SEMNELOR DE TOXICITATE SISTEMICĂ
• ÎNDEPĂRTAREA TUTUROR ȚESUTURILOR DEVITALIZATE
• FORMAREA ȚESUTULUI DE GRANULAȚIE
 CAZ CLINIC

• BĂRBAT, 61 ANI, SUPRAPONDERAL, SE PREZINTĂ ÎN UPU SF. SPIRIDON PENTRU

FEBRĂ ȘI FENOMENE INFLAMATORII (DURERE, EDEM, ERITEM, CĂLDURĂ
LOCALĂ) LA NIVELUL COAPSEI (1/3 INFERIOARĂ), GENUNCHIULUI ȘI GAMBEI
(1/3 SUPERIOARĂ) DE LA MEMBRUL INFERIOR DREPT, CU DEBUT DE
APROXIMATIV 24 ORE
• APP: HTAE SUB TRATAMENT CU RAMIPRIL, INDAPAMID ȘI BISOPROLOL
INVESTIGAȚII IMAGISTICE
• RX TORACE – DESEN PULMONAR ACCENTUAT DE TIP MIXT BILATERAL
• ECOGRAFIE ABDOMINALĂ – ÎN LIMITE NORMALE
• ECOGRAFIE PĂRȚI MOI (GENUNCHI ȘI GAMBĂ DREAPTĂ) – INFILTRAREA
ȚESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT CU GROSIME MAXIMĂ DE 5 MM
• ECO-DOPPLER VENOS (MEMBRU INFERIOR DREPT) – ÎN LIMITE NORMALE CU
EXCEPȚIA EDEMULUI DE LA NIVELUL GENUNCHIULUI ȘI GAMBEI DREPTE (SISTEM
VENOS PROFUND PERMEABIL, COMPRESIBIL, CU SEMNAL DOPPLER PREZENT)
• RADIOGRAFIE (GENUNCHI ȘI GAMBĂ DREAPTĂ) – NU SE CONSTATĂ
ÎNTRERUPERI ALE CORTICALEI OSOASE
BIOLOGIC
ORA 18:30 ORA 21:15

GA=22.580 CEL/MM³ UREE=113 MG/DL BT=4.56 MG/DL

PMN=95% CREAT=4.83 MG/DL BD=3.29 MG/DL
LY=1,6% TGP=35 UI/L FA=574 UI/L
HB=13.9 G/DL TGO=81 UI/L GGT=187 UI/L
PLT=258.000 CEL/MM³ D-DIMERI >5.00 μG/ML FERITINĂ > 2628 μG/L
FIBRINOGEN=8.58 G/L RA=18.6 MMOL/L FIER=24 μG/DL
CRP=587 MG/L NA=134 MMOL/L PT=5.84 G/L
INR=1.40 K=4.1 MMOL/L
GLICEMIE=154 MG/DL CL=88 MMOL/L
ACID URIC=11.8 MG/DL
SE PRACTICĂ PUNCȚIE ARTICULARĂ LA NIVELUL GENUNCHIULUI DREPT
NEGATIVĂ

SE DECIDE DIRIJAREA PACIENTULUI CĂTRE SPITALUL DE BOLI INFECȚIOASE IAȘI

AVÂND ÎN VEDERE DIAGNOSTICUL DE SEPSIS CU PUNCT DE PLECARE NEPRECIZAT
ȘI OBSERVAȚIA DE CELULITĂ LA NIVELUL GENUNCHIULUI ȘI GAMBEI DREPTE
SPITALUL DE BOLI INFECȚIOASE
SE INSTITUIE TRATAMENT CU:
• OXACILINĂ 8 G/ZI
• RIFAMPICINĂ 600 MG/ZI
• CLEXANE 0,8 ML/ZI
• SIMPTOMATICE
LA APROXIMATIV 20 DE ORE DE LA INTERNARE, PACIENTUL ESTE ADMIS PE SECȚIA
DE A.T.I., ÎNTRUCÂT:
• PREZINTĂ STARE GENERALĂ GRAVĂ
• ESTE SOMNOLENT
• OLIGOANURIC (100 ML DIUREZĂ)
• TA=60/40 MMHG, CU NECESAR DE INSTITUIRE DE SUPORT VASOPRESOR DE
NORADRENALINĂ
• SPO2 MENȚINUTĂ LA VALORI NORMALE CU 2 SURSE DE OXIGEN

SE STABILEȘTE DIAGNOSTICUL DE ȘOC SEPTIC ȘI MODS (CARDIO-

CIRCULATORIE, RENALĂ, HEPATICĂ, ACIDOZĂ METABOLICĂ)
• DUPĂ APROXIMATIV 14 ORE DE LA INTERNAREA ÎN A.T.I. PACIENTUL DEVINE COMATOS (GCS=7),
MOTIV PENTRU CARE NECESITĂ IOT+VM. ACESTA PREZINTĂ FEBRĂ (38°C)
• SE REMANIAZĂ ANTIBIOTERAPIA LA TIENAM + LINEZOLID + CIPROFLOXACINĂ
• LA ACEST MOMENT DIAGNOSTICUL ÎNCĂ SE CREDEA A FI: CELULITĂ – MEMBRU INFERIOR
DREPT
• ÎN ZIUA 3 DE T.I. SE REMANIAZĂ CIPROFLOXACINA LA METRONIDAZOL, ÎNTRUCÂT PACIENTUL
ERA FEBRIL. SE SOLICITĂ CONSULT CHIRURGICAL, DAR DATĂ FIIND STAREA FOARTE GRAVĂ
(IOT+VM) SE DECIDE TEMPORIZAREA CT-ULUI DE MEMBRU INFERIOR DREPT ȘI A INTERVENȚIEI
CHIRURGICALE DEOARECE POATE SURVENI DECESUL ÎN MOMENTUL TRANSPORTULUI
PACIENTULUI. TOT ÎN ZIUA 3 DE T.I. SE RECOLTEAZĂ SECREȚIE DIN PLAGA DE LA NIVELUL
COAPSEI DREPTE PENTRU CULTURĂ, IAR REZULTATUL ULTERIOR ESTE IZOLAREA
STREPTOCOCCUS PYOGENES
• ASTFEL, ÎN ZIUA 5 DE T.I. NOUA SCHEMĂ ESTE: PENICILINĂ G + LINEZOLID +
METRONIDAZOL

• EVOLUȚIA CONTINUĂ SĂ FIE NEFAVORABILĂ, IAR ÎN ZIUA 7 DE T.I. PACIENTUL

INSTALEAZĂ STOP CARDIO-CIRCULATOR (ASISTOLIE) ȘI SE DECLARĂ DECESUL

• PÂNĂ LA MOMENTUL DECESULUI PACIENTUL A FOST FEBRIL ÎN FIECARE ZI DE

INTERNARE ÎN A.T.I.
 DIAGNOSTICE FINALE
1. SEPSIS CU PUNCT DE PLECARE CUTANAT
2. ȘOC SEPTIC
3. MODS (DISFUNCȚIE CARDIO-CIRCULATORIE, RENALĂ, HEPATICĂ, RESPIRATORIE,
COAGULOPATIE, ACIDOZĂ METABOLICĂ)
4. FASCEITĂ NECROZANTĂ – MEMBRU INFERIOR DREPT
5. HTAE
6. INTUBAȚIE ORO-TRAHEALĂ ȘI VENTILAȚIE MECANICĂ
 ASPECT INIȚIAL
(ÎNAINTEA STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE FASCEITĂ
NECROZANTĂ)
LEZIUNILE ULTERIOR
VĂ MULȚUMESC!