Evaluarea reconstructiei aloplastice a peretelui abdominal in tratamentul eventratiilor postoperatorii gigante Articol din publicatia Medicina Moderna Articol

pentru sectiunea EMC chirurgie, luna mai 2007 Dr. Monica Nanu, medic primar chirurgie generala Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti. Eventratiile postoperatorii gigante, afectiuni handicapante pentru bolnavi, constituie o adevarata provocare pentru chirurgi si anestezisti. Nu se poate vorbi de un consens terapeutic. Singurul aspect unanim acceptat este necesitatea utilizarii unor materiale aloplastice. Desi unele proteze moderne par a fi perfect biocompatibile chimic, modalitatea de utilizare a acestora este asociata uneori cu anumite complicatii : infectia parietala, formarea seroamelor, ocluzia intestinala, fistula digestiva si esecul reconstructiei. Sunt trecute in revista aspecte actuale cu privire la strategia terapeutica si complicatiile postoperatorii, publicate in literatura de specialitate, precum si rezultatele unor studii personale clinice si experimentale. In concluzie, se recomanda utilizarea protezelor de calitate, de preferinta polipropilena (Marlex) si abandonarea protezei din poliester de fabricatie autohtona (Plastex) , care prezinta evidente probleme de biocompatibilitate. Se recomanda aloplastia de substitutie properitoneala si abandonarea implantarii intraperitoneale a protezelor. Fixarea corespunzatoare a materialelor aloplastice impiedica dezinsertia sau migrarea ulterioara a acestora. Urmarirea bolnavilor pe termen lung (minim 5 ani) este esentiala pentru evaluarea corecta a rezultatelor postoperatorii tardive.

INTRODUCERE Interventiile pentru cura defectelor parietale abdominale sunt operatii frecvente in chirurgia general. In medie, peste 10 % din pacientii cu celiotomii in antecedente dezvolt eventratii postoperatorii (1, 2). Tratamentul lor nu este intotdeauna urmat de succes. Astfel, rata recidivelor se apropie de 50 % (2), uneori dupa multiple tentative corective ; folosirea materialelor sintetice (materiale aloplastice , biomateriale sintetice , proteze, plase) a sczut aceast rat pana la sub 10 %, ceea ce reprezinta un progres satisfacator (3). Eventratiile postoperatorii gigante sunt afectiuni handicapante pentru bolnavi si reprezint adevrate provocri de strategie si terapie pentru chirurgi si anestezisti. Desi a existat o preocupare ampl si permanent asupra chirurgiei parietale, in special a eventratiilor gigante, practic nu sa ajuns la un consens. Singurul concept strategic acceptat de toti chirurgii este necesitatea curei aloplastice a defectelor cu diametru de peste 5 cm, deoarece este evident ca eventratia apare din cauza formarii unui tesut cicatriceal instabil. Dincolo de acest concept, se poate afirma c exist elemente de tactica si tehnica diferite de la o scoal de chirurgie la alta si chiar de la un operator la altul. In efortul de ameliorare a rezultatelor postoperatorii, intervine Societatea de chirurgie parietal abdominal (GREPA Groupe de Recherche

Europen sur la Paroi Abdominale) si Societatea americana de hernii (AHS American Hernia Society), infiintate in 1996 si 1997 (4, 5). DEFINITIA EVENTRATIEI POSTOPERATORII GIGANTE Eventratia postoperatorie giganta este considerata orice defect parietal abdominal cu diametrul de peste 10 cm in latime sau lungime, cu sau fara aparitia unei formatiuni pseudotumorale (bulge, umflatura), in aria unei cicatrici postoperatorii, palpabile sau perceptibile la examinarea clinica sau paraclinica (6). Definirea dimensiunilor eventratiei trebuie sa faca diferenta intre defectul aponevrotic fals si real. Defectul aponevrotic fals este defectul tesutului cicatriceal care intereseaza peretele abdominal, dar care nu include structurile musculoaponevrotice si nu are la dispozitie o rezistenta de sutura reala. Defectul aponevrotic real este definit ca distanta dintre structurile musculoaponevrotice intre care se afla defectul cicatriceal. Astfel, conform definitiei, ar trebui masurat defectul aponevrotic real, desi nu fiecare eventratie are un defect real si unul fals (6). ETIOPATOGENIA EVENTRATIILOR POSTOPERATORII GIGANTE Diversi factori sistemici si locali pot creste riscul de aparitie a eventratiilor si a recidivelor postoperatorii. Factorii sistemici includ: obezitatea , diabetul zaharat, tratamentul steroidian, adenomul de prostata, afectiunile pulmonare, fumatul, varsta avansata. Factorii locali sunt: marimea defectului parietal, tipul inciziei, tehnica de sutura, tensiunea suturii si infectia postoperatorie a plagii (1). Dintre toti acesti factori, cei mai importanti sunt: obezitatea, marimea defectului parietal, tensiunea la nivelul liniei de sutura, tehnica de sutura si infectia postoperatorie. Corectarea factorilor predispozanti este de dorit pentru profilaxia eventratiilor. Dupa aparitia eventratiei postoperatorii gigante, trebuie avute in vedere cateva modificari caracteristice, care se instaleaza si se agraveaza progresiv. Aspectul principal este reprezentat de insuficienta respiratorie, rezultata din pierderea sinergiei diafragmului cu peretele abdominal , urmata de aparitia respiratiei abdominale paradoxale. La reintroducerea fortata a viscerelor in cavitatea peritoneala , cu ocazia operatiei, se poate asista la scaderea dramatica a intoarcerii venoase si la aparitia sindromului de compartiment abdominal. Modificarile musculare sunt importante . Retractia musculaturii abdominale laterale mareste bresa parietala, care devine circulara. In final marginile defectului devin scleroase.

Modificarile dermatologice (ulceratii ischemice, frecvent infectate si intertrigo) pot pune probleme dificile, mai ales la bolnavii cu imunitate deficitara. Se recomanda tratarea lor inaintea momentului operator. TRATAMENTUL EVENTRATIILOR POSTOPERATORII GIGANTE Pregatirea preoperatorie. Succesul interventiei chirurgicale depinde in mare masura de pregatirea activa a pacientului de catre chirurg. Bolnavul trebuie incurajat sa reduca factorii sistemici, care favorizeaza recidiva. Scaderea ponderala si renuntarea la fumat sunt utile, daca inseamna o amanare rezonabila a interventiei chirurgicale. De asemenea, este necesara informarea corecta si completa a pacientului, cu privire la operatie, inclusiv referitor la posibilitatea efectuarii unei enterectomii si a renuntarii , pe moment, la aloplastie. Tratamentul afectiunilor dermatologice si fizioterapia pulmonara preoperatorie scad riscul infectios si morbiditatea postoperatorie. Utilizarea pneumoperitoneului preoperator nu mai este de actualitate, deoarece sa constatat ca aerul patrunde preferential in sacul de eventratie. Profilaxia cu antibiotice sau, dupa caz, terapia cu antibiotice si profilaxia bolii tromboembolice sunt intotdeauna indicate. Alegerea protezei. Desi s-au realizat progrese, asistam inca la optiuni, care pot complica evolutia postoperatorie. Trebuie subliniat ca ieftin nu inseamna si bun in acest domeniu . Introducerea protezelor sintetice pentru cura defectelor parietale a reprezentat o adevarata revolutie. In 1958, Usher a introdus plasa din polietilena ; ulterior, sa produs tranzitia spre polipropilena si materiale protetice aditionale. Materialele aloplastice trebuie sa indeplineasca mai multe conditii, exprimate de Cumberland si Scales sub forma unui decalog, binecunoscut de catre parietologi (chimic inerte, nedegradabile, chimic stabile, usor incorporate de reactia fibroblastica, necancerigene, nealergene, usor modelabile, rezistente la infectie, sterilizabile, confectionabile industrial la dimensiunile necesare)(6). Aceste conditii de biocompatibilitate sunt aparent indeplinite de multe materiale, dar, proprietatile fizice si structurale ale diferitelor tipuri de proteze sunt asociate cu anumite complicatii (7). Profilaxia complicatiilor, legate de utilizarea biomaterialelor sintetice, necesita intelegerea si cunoasterea proprietatilor fizice ale acestora, dintre care porozitatea si dimensiunile porilor sunt foarte importante. In acest sens, este binecunoscuta clasificarea biomaterialelor (Amid, 1997), bazata pe dimensiunile porilor: tipul I proteze total macroporoase; tipul II proteze total microporoase; tipul III proteze macroporoase cu componente multifilament sau microporoase; Tipul IV proteze cu dimensiuni submicronice ale porilor (7). Cele mai frecvent utilizate biomateriale sunt reprezentate de polipropilena monofilament (Marlex), poliester (Mersilene) si politetrafluoretilena expandata (PTFEe). In tara noastra, se folosesc mai frecvent protezele din polipropilena (Marlex) si poliester (Mersilene, si plasa de fabricatie autohtona Plastex).

Studiile internationale au demonstrat ca cea mai buna incorporare apare la plasa din polipropilena, care in plus este rezistenta la infectie si inerta in mediul infectios. Poliesterul se incorporeaza relativ usor, dar poate fi colonizat bacterian. PTFEe se incorporeaza mai dificil, din cauza structurii chimice , este vulnerabila la infectie si are un pret ridicat; pe de alta parte, insa, induce mai putine aderente in contact cu tubul digestiv. In articolele romanesti, se face referire la proteza Plastex, parerile fiind impartite; nu am gasit un studiu amanuntit referitor la aceasta, desi sa utilizat relativ frecvent, avand un pret scazut. Complicatiile legate de utilizarea biomaterialelor in chirurgia peretelui abdominal sunt infectia, formarea seroamelor, aderentele intestinale la proteza, ocluzia intestinala, eroziunea viscerelor cavitare adiacente protezei si esecul reconstructiei. O problema deosebita o constituie comportamentul pe termen lung al protezelor (7, 8). Infectia este favorizata de protezele cu pori mai mici de 10 mm, care pot gazdui bacteriile, permitand dezvoltarea lor (7). Infectia poate sa apara si dupa folosirea firelor de sutura polifilament, situatie in care poate fi incriminata, in mod gresit, proteza. Cea mai scazuta rata de infectie sa constatat in cazul protezei din polipropilena, comparativ cu poliesterul sau PTFEe. Intrun studiu personal clinic retrospectiv pe 5 ani si prospectiv pe 10 ani (19902005), care include 268 de bolnavi operati pentru eventratii gigante, am constatat ca proteza Plastex determina frecvent supuratii parietale severe, trenante (uneori pe durata mai multor ani), care nu pot fi rezolvate decat dupa indepartarea completa a acesteia O astfel de situatie este ilustrata in fig. 1. Fig. 1 - Supuratie parietala trenanta, la 1 an dupa aloplastia cu proteza din poliester (Plastex) aspect intraoperator (caz personal). Seroamele apar din cauza reactiei inflamatorii a gazdei fata de biomaterial. Pentru a reduce sansa formarii lor, se pot folosi protezele de tip I sau III si un sistem de drenaj inchis al campului operator, sau evitarea contactului direct al plasei cu tesutul celular subcutanat (7). Aderentele intestinale la proteza sunt efecte nedorite ale macroporozitatii, atunci cand proteza vine in contact cu tractul intestinal (9). In prezent exista un consens ca toate tipurile de proteze adera la intestin, acest lucru fiind mai accentuat in cazul plaselor neresorbabile. Din aceasta cauza, se recomanda ca proteza sa nu fie implantata in contact cu viscerele cavitare. O alta varianta este utilizarea unei proteze compuse , de ex. Composix, care este alcatuita dintr un strat de polipropilena spre exterior si un strat de PTFEe spre interior (9). In studiul clinic amintit, precum si intrun studiu experimental pe cobai, am constatat ca toate tipurile de proteze folosite frecvent in Romania determina formarea aderentelor (10, 11). Eroziunea viscerelor cavitare si formarea fistulelor este un alt efect nedorit al macroporozitatii si o consecinta a complicatiei anterioare. Clinic, de cele mai multe ori, este o complicatie tardiva severa, cu evolutie dificila si mortalitate mare , in ciuda reinterventiei. Uneori, proteza poate migra intrun organ cavitar. Fig. 2 ilustreaza migrarea unei proteze neincorporate din poliester (Plastex) la nivelul colonului transvers, dupa 2 ani de la cura eventratiei.

Fig. 2 - Proteza din poliester (Plastex) neincorporata, migrata in colonul transvers, dupa 2 ani de la implantarea sa intraperitoneala (aspect intraoperator). Contractia protezei poate sa apara dupa 10 luni de la implantare, in proportie de 20 % (7). Acest lucru are importanta pentru chirurgi, care trebuie sa asigure protezei un grad de laxitate, pentru a evita durerile postoperatorii si dezinsertia plasei. Esecul reconstructiei poate aparea in 3 situatii : defect de tehnica, din cauza dezinsertiei sau contractiei plasei. Am intalnit aceasta complicatie dupa 1-3 luni de la operatie, in cazurile la care suprapunerea proteza-margine musculo aponevrotica a fost de maximum 3 cm. Se recomanda o suprapunere pe distanta de minimum 5 cm, pentru a preveni esecul reconstructiei (6); rezistenta scazuta a protezei, cu ruptura acesteia ; cea mai rezistenta este plasa din polipropilena (de 3 ori mai rezistenta decat poliesterul); supuratie cronica postoperatorie, asa cum am constatat si in studiul personal; in aceste cazuri, poate sa apara o lipsa de incorporare a protezei (rejet). Fig. 3 ilustreaza esecul reconstructiei prin lipsa de incorporare a unei proteze din poliester (Plastex). Fig. 3 - Esecul reconstructiei prin lipsa de incorporare a unei plase din poliester (Plastex) (caz personal). Comportamentul biomaterialelor pe termen lung. Pana in prezent, nu am gasit in literatura nici un caz cu o tumora de parti moi, dupa implantarea unei proteze parietale. Reactiile de corp strain constituie o problema specifica in cadrul aloplastiilor si ele nu trebuie subestimate. Intensitatea lor difera de la pacient la pacient si depinde de cantitatea de material si de structura protezei (8). Cu cat raportul dintre tesut si biomaterial este mai ridicat, riscul de a se produce o reactie de corp strain este mai scazut. Acest lucru nu inseamna ca trebuie sa se utilizeze dimensiuni mai mici ale protezei (cu riscul de a fi prea mici), ci de a apela la plase cu grosime mai mica, asa-numitele proteze cu greutate mica (lowweight). Protezele sunt corpuri straine, cu riscuri inevitabile de reactii adverse, pe tot timpul vietii. Riscul individual al acestora nu poate fi estimat in avans, dar aceste reactii constituie o problema majora pentru unii bolnavi. Din aceasta cauza, este necesara continuarea optimizarii compozitiei lor, in sensul obtinerii protezei maxim biocompatibile, cu proprietati functionale aproape fiziologice. In studiul personal experimental, am constatat ca cea mai buna incorporare a avut-o proteza din polipropilena (Marlex) si cea mai scazuta sau deloc a avut-o proteza din poliester de fabricatie autohtona (Plastex) (11). Alegerea tacticii si tehnicii operatorii.

Inaintea introducerii protezei din polipropilena, cura eventratiilor sa efectuat in majoritatea cazurilor prin tehnici de sutura tisulara directa a peretelui abdominal. Multitudinea de procedee chirurgicale dezvoltate este o consecinta tipica a unor rezultate postoperatoriii, in general, nefavorabile. In eventratiile gigante, nu se pune problema reconstructiei tisulare, din cauza tensiunii excesive, care ar aparea la nivelul liniei de sutura si a esecului reconstructiei. Este obligatorie parietosinteza aloplastica. Problema este unde se pozitioneaza proteza si daca se utilizeaza pentru substitutie parietala sau pentru intarire. Din punct de vedere al pozitionarii, avem de ales intre implantarea intraperitoneala, properitoneala sau supraaponevrotica. Plasarea intraperitoneala a protezei prezinta riscul apritiei aderentelor intestinale la biomaterial. Practic, este de dorit ca introducerea plasei in spatiul omentoparietal sa se efectueze doar daca nu exista alta varianta. In plus, sunt necesare masuri sporite de precautie: epiploonul va fi utilizat ca bariera si fixat cu atentie, lucru posibil doar in etajul supraombilical ; fixarea protezei trebuie sa fie bine realizata, deoarece exista riscul deplasarii ulterioare a acesteia. Pozitionarea supraaponevrotica este relativ usoara tehnic. Unii chirurgi o evita, considerand ca presupune un risc infectios suplimentar. In realitate, acest lucru este fals ; incorporarea in aceasta pozitie este buna, cu conditia sa se utilizeze o proteza de calitate. Pozitionare properitoneala a protezei presupune sutura obligatorie a peritoneului inaintea fixarii protezei. Tactic este recomandata aloplastia de substitutie, pentru a evita tensiunea crescuta la nivelul liniei de sutura. In plus, se evita efectele generale nedorite, produse de cresterea presiunii intraabdominale. In cadrul studiului clinic, am constatat ca aloplastia de intarire a determinat uneori tulburari respiratorii si cardiocirculatorii importante, desi s-au utilizat incizii de relaxare. In lipsa tensiometriei intraoperatorii, este recomandata parietosinteza properitoneala de substitutie, cu care am obtinut cele mai bune rezultate in studiul clinic. Importante sunt excizia tesuturilor scleroase musculoaponevrotice, inchiderea peritoneului si fixarea atenta a protezei cu suprapunerea minima de 5 cm la nivelul marginilor tisulare. Ingrijirile postoperatorii. Este obligatorie continuarea administrarii anticoagulantelor si antibioticelor. Utilizarea sondei nazogastrice (timp de 23 zile) evita distensia abdominala. Gimnastica respiratorie are drept scop evitarea complicatiilor pulmonare. Mobilizarea bolnavilor incepe din prima zi postoperator. In studiul clinic efectuat, am constatat ca, de multe ori, alegerea protezei sau a procedeului sa bazat pe criterii subiective, necunoscanduse o serie de complicatii. Optiunile chirurgilor au fost frecvent influentate de pretul protezei, de faptul ca asa au invatat , asa face seful, sau nu am avut complicatii. Succesul unei reconstructii lipsite de tensiune poate fi umbrit de calitatea protezei sau implantarea periculoasa intraperitoneala. In realitate, doar urmarirea bolnavilor pe termen lung poate reflecta rezultatele interventiei chirurgicale. In experienta personala am inregistrat bolnavi cu complicatii tardive severe dupa aloplastie (supuratii parietale cronice, lipsa de incorporare a plasei, esecul reconstructiei) operati anterior de

chirurgi cu experienta. Nu trebuie sa uitam ca uneori bolnavul se poate adresa altcuiva. Necunoasterea evolutiei pe termen lung nu este echivalenta cu evolutia favorabila. Din aceasta cauza, bolnavii trebuie instruiti sa se prezinte la control cel putin o data la 6 luni sau daca apare ceva neprevazut. In Clinica de Chirurgie Colentina, dupa studierea literaturii internationale si dobandirea unei experiente personale, in timp, sa produs o schimbare radicala de atitudine. De ex., proteza din poliester de febricatie autohtona (Plastex), folosita exclusiv la inceputul anilor 1990, este in prezent practic abandonata, ea fiind inlocuita cu proteza din polipropilena. In ceea ce priveste pozitionarea biomaterialelor, daca initial (19901992) a predominat implantarea intraperitoneala, dupa 1996 ea a scazut sub 30 %, fiind in prezent abandonata de majoritatea chirugilor. CONCLUZII 1. Tratamentul eventratiilor postoperatorii gigante este o problema de mare actualitate in chirurgia moderna. Sunt intrebari care asteapta inca raspunsuri, in special cu privire la alegerea protezei, a tacticii si tehnicii chirurgicale si adaptarea ei la bolnav. 2. Alegerea tipului de proteza este esentiala. Ne dorim ca biomaterialele sa produca cele mai reduse reactii de corp strain posibile si sa aiba in acelasi timp rezistenta minima necesara. Asa cum am constatat si din experienta proprie, efectele secundare ale biomaterialelor pot deveni aparente doar dupa un timp indelungat, uneori ani de la implantare. In Romania, din cele 3 tipuri de proteze frecvent utilizate (Marlex, Mersilene, Plastex), in urma studiului clinic si experimental, se poate afirma cu certitudine ca cele mai bune rezultate sau obtinut cu proteza din polipropilena (Marlex). Proteza din poliester de fabricatie autohtona (Plastex) prezinta evidente probleme de biocompatibilitate. Din aceasta cauza, se recomanda abandonarea ei. 3. Pozitionarea protezelor este foarte importanta. Cele mai bune rezultate (pe o perioada de urmarire medie de 6 ani) leam obtinut cu aloplastia properitoneala de substitutie. Avand in vedere ca, in studiul experimental, toate aceste proteze determina formarea aderentelor intestinale , se recomanda evitarea plasarii protezelor in spatiul omentoparietal. Aloplastia de intarire este asociata cu complicatii generale mai frecvente (respiratorii, cardiovasculare), din cauza presiunii crescute intraabdominale ; de asemenea, recidivele sunt mai frecvente . Recomandam evitarea acestui procedeu in cura eventratiilor gigante. 4. Fixarea corespunzatoare a protezei impiedica dezinsertia si esecul reconstructiei. Se recomanda o suprapunere de minimum 5 cm a protezei peste marginile musculoaponevrotice, in toate directiile. 5. Este necesara aprofundarea studiului protezelor compuse, care impiedica formarea aderentelor, asigurand in acelasi timp o incorporare tisulara adecvata. 6. Rezolvarea problemelor actuale in tratamentul eventratiilor postoperatorii gigante nu poate fi efectuata decat printro cooperare nationala si internationala. Sunt necesare perfectionarea tehnicilor chirurgicale, continuarea studierii materialelor aloplastice, intensificarea preocuparilor in domeniul controlului tensiunii la nivelul suturilor si al influentarii sintezei de colagen.

7. Urmarirea pe termen lung a bolnavilor (minimum 5 ani) este esentiala pentru o evaluare corecta a rezultatelor postoperatorii tardive.