CPSS

Centrul pentru Politici

şi Servicii de Sănătate

Monitorizarea şi evaluarea
în controlul tuberculozei în România

Elmira Ibraim

Colaboratori:
Nicoleta Cioran, Horia Delaţebea Cocei, Cristina Popa, Cristian Popa

Bucureşti 2010
Copyright © 2010 Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate
Orice reproducere, integrală sau parţială, indiferent de mijloacele utilizate, este
interzisă fără acordul scris al Centrului pentru Politici şi Servicii de Sănătate.

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate

Intrarea Gădinti nr. 4, sector 1, cod 011006
Bucureşti, România
www.cpss.ro; email: infomed@cpss.ro

Această carte a fost elaborată şi editată de către Centrul pentru Politici şi

Servicii de Sănătate cu asistenţa financiară a Fondului Global de Luptă
Împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei prin Fundaţia Romanian Angel
Appeal. Opiniile exprimate în acest material aparţin autorilor şi nu reflectă, în
mod necesar, poziţia oficială a Fondului Global sau a Fundaţiei Romanian
Angel Appeal.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.

Buzău, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel.: 0238.721.303; Fax: 0238.721.304;
E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României:

IBRAIM, ELMIRA
Monitorizarea şi evaluarea în controlul tuberculozei în România /
Elmira Ibraim. - Buzău : Alpha MDN, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-171-7

616.24-002.5
CUVÂNT ÎNAINTE

Monitorizarea şi evaluarea reprezintă o componentă esenţială a unui

program de sănătate publică.
Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) din România este
structurat pe strategia promovată de către OMS, iar aplicarea lui la nivel
naţional a avut ca rezultat scăderea permanentă a incidenţei tuberculozei în
ultimii 7 ani, scădere cu o treime faţă de vârful epidemiei înregistrat în anul
2002, menţinerea ratei de succes terapeutic la peste 80% şi a ratei de
detecţie a cazurilor la peste 70%. Aceste rezultate sunt o confirmare a
faptului că PNCT din România, în ciuda unor dificultăţi create de o
infrastructură deficitară şi de o finanţare nu întotdeauna adaptată
necesităţilor, a reuşit să obţină confirmarea eficienţei lui, ceea ce
îndreptăţeşte căutarea unor soluţii pentru realizarea unor performanţe şi mai
înalte.
Tuberculoza în România reprezintă încă o problemă extrem de serioasă de
sănătate publică şi obligă organismele guvernamentale, societatea civilă şi
nu în ultimul rând, reţeaua de specialitate, la eforturi suplimentare pentru a
se putea vorbi despre reducerea la niveluri acceptabile a severităţii endemiei
prin această afecţiune.
Orice program de sănătate se structurează pe relaţia investiţii – impact.
Impactul în acest caz este evidenţiat prin scăderea mortalităţii şi morbidităţii
prin tuberculoză.
Între investiţie şi impact se înscriu activităţile programului destinate să
realizeze impactul dorit. Desfăşurarea haotică a acestor activităţi, oricât de
bine ar fi fost ele enunţate în cadrul definirii programului, nu poate realiza
dezideratele unei relaţii cost - eficienţă corespunzătoare.
Urmărirea programatică şi măsurarea eficienţei fiecărei măsuri în contextul
unui circuit informaţional prompt şi eficient sunt absolut necesare.
Lucrarea de faţă, extrem de complexă şi de completă, reprezintă
instrumentul prin care se poate monitoriza şi evalua multitudinea de
activităţi din cadrul PNCT, multe dintre ele în interrelaţie, astfel încât
procesul să fie continuu, fără sincope şi fără eforturi umane şi financiare
nejustificate.
Crearea şi implementarea unui sistem informatic naţional computerizat în
domeniul tuberculozei - care s-a dovedit a fi funcţional şi extrem de util
pentru planul de monitorizare şi evaluare al programului - este rezultatul
3
efortului deosebit al unui grup de specialişti entuziaşti sub îndrumarea
doamnei doctor Elmira Ibraim, coordonator şi al grupului de autori ai
prezentei lucrări.
Ghidul de faţă este unul extrem de util tuturor medicilor specialişti
pneumologi, dar şi epidemiologi, care activează în domeniul controlului
tuberculozei. El este un manual cuprinzător, în care cititorul interesat poate
găsi cu uşurinţă răspunsul la întrebările privind procesul de monitorizare şi
evaluare, ce înseamnă, cum se desfăşoară, care sunt indicatorii urmăriţi, cum
se interpretează şi ce semnificaţie au aceştia etc.
O asemenea lucrare este extrem de utilă celor care sunt desemnaţi să
auditeze PNCT (şi nu numai), întrucât, fără cunoaşterea exactă a criteriilor
ştiinţifice de evaluare a eficienţei (impactului) unui program, pot elabora
informaţii false sau chiar dăunătoare.
Efortul remarcabil al autorilor care au avut cutezanţa să elaboreze o
asemenea lucrare deosebit de dificilă, va fi răsplătit pe deplin dacă cititorii
vor găsi în lectura acestei monografii răspunsul la întrebările pe care şi le
pun sau pe care şi le vor pune.

Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu

4
CUPRINS

Cuvânt înainte ................................................................................................................ 3

Listă de abrevieri: .......................................................................................................... 6
Introducere ..................................................................................................................... 7
Obiectivele lucrării....................................................................................................... 12
Populaţia ţintă .............................................................................................................. 13
Monitorizarea şi evaluarea........................................................................................... 14
Monitorizarea şi evaluarea în programele de control al tuberculozei .............. 16
Sănătatea publică ......................................................................................................... 20
Bolile transmisibile ............................................................................................ 22
Profilul epidemiologic........................................................................................ 23
Cadrul legislativ................................................................................................. 24
Organizare ......................................................................................................... 26
Sisteme informatice ..................................................................................................... 29
Sisteme informatice în sănătate.......................................................................... 30
Programul Naţional de Control al Tuberculozei din România................................... 33
Cazul de tuberculoză.......................................................................................... 34
Investigaţia bacterologică în tuberculoză.......................................................... 37
Testarea HIV a cazurilor de tuberculoză........................................................... 39
Tratamentul şi monitorizarea evoluţiei sub tratament a pacientului cu
tuberculoză ............................................................................................................. 42
Evaluarea cazului de tuberculoză ...................................................................... 44
Particularităţi de încadrare, monitorizare şi evaluare a cazurilor de TB MDR.......... 48
Măsuri antiepidemice în focarul de tuberculoză..................................................... 53
Fluxul informaţional în cadrul programului naţional de control al tuberculozei ....... 56
Sistemul informatic al programului naţional de control al tuberculozei .................... 61
Aplicaţia pentru dispensarul de pneumoftiziologie............................................ 64
Aplicaţia pentru centrul TB MDR ...................................................................... 70
Aplicaţia pentru laboratorul BK ........................................................................ 71
Aplicaţia pentru unitatea judeţeană................................................................... 72
Aplicaţia pentru Unitatea Centrală de Coordonare a PNCT ............................ 73
Managementul medicamentelor în cadrul Programului Naţional de Control al
Tuberculozei................................................................................................................. 74
Analiza endemiei de tuberculoză şi a rezultatelor tratamentelor efectuate într-un
teritoriu......................................................................................................................... 83
Indicatorii programului naţional de control al tuberculozei şi raportările periodice..... 91
Supervizarea, monitorizarea şi evaluarea aplicării Programului Naţional de Control al
Tuberculozei într-un teritoriu ...................................................................................... 95
Anexe ....................................................................................................................101

5
LISTĂ DE ABREVIERI:

A - Abandon HL7 - Health Level 7

A - Retratamentul după abandon I - Infirmat
AE - Ancheta epidemiologică K - În continuare de tratament (peste
Ak - Amikacina 12 luni)
BK - Bacilul Koch - Mycobacterium Km - Kanamicina
tuberculosis M - Mutat
CASJ - Casa de Asigurări de Sănătate MDR - Multidrog-rezistenţa
Judeţeană
N - Caz nou
CNAS - Casa Naţională de Asigurări
OMS - Organizaţia Mondială a
de Sănătate
Sănătăţii
C - Cronic
OpenEHR - Open Electronic Health
Cpm - Capreomicina Record
CNSCBT - Centrul Naţional de P - Pierdut
Supraveghere şi Control al Bolilor
PNCT - Programul Naţional de
Transmisibile
Control al Tuberculozei
D - Decedat
R - Recidivă
DALY - Disability Adjusted Life Years
R - Rifampicina
DESP - Dosarul Electronic de Sănătate
SIUI - Sistemul Informatic Unic
al Pacientului
Integrat
DOTS - Directly Observed Treatment
SRAS - Sindromul respirator acut
Strategy
sever
DPF - Dispensarul de
T - Transferat
pneumoftiziologie
T - Tratament complet
DSPJ - Direcţia de Sănătate Publică
Judeţeană TB - Tuberculoza
E - Eşec UCC - Unitatea Centrală de
Coordonare a PNCT
E - Retratamentul după eşec
UE - Uniunea Europeană
ECDC - Centrul European pentru
Prevenirea şi Controlul Bolilor V - Vindecat
Transmisibile XDR - Chimiorezistenţa extinsă
EWRS - Sistemul de alertă precoce şi
răspuns rapid
H - Izoniazida

6
INTRODUCERE

Tuberculoza (TB) este o boală infecţioasă bacteriană care afectează de

obicei plămânii şi care este transmisă de la om la om pe cale aeriană, prin
picături eliminate din plămânii celor cu boală pulmonară activă.
Deoarece nu există până în prezent un vaccin complet eficient, controlul
bolii se bazează pe detectarea cazurilor infecţioase şi tratarea lor cu o
combinaţie de medicamente antituberculoase cel puţin 6 luni. Scopul
tratamentului este să se obţină necontagiozitatea şi în final vindecarea, astfel
întrerupându-se transmiterea infecţiei.
TB este răspândită în întreaga lume şi din această cauză se poate vorbi de o
pandemie.
Deoarece numărul de îmbolnăviri este relativ constant pe întreg parcursul
unui an şi variază puţin (lent) de la un an la altul, TB se manifestă ca o
afecţiune endemică.1
Estimările cele mai recente au arătat că în anul 2009 în lume au existat
aproximativ 9,4 milioane de cazuri incidente, 14 milioane de cazuri
prevalente, 1,3 milioane de decese la persoane HIV-negative, plus 0,38
milioane de decese la persoane HIV-pozitive. Cele mai multe cazuri au fost
în Regiunile Asia de Sud-Est, Africa şi Pacificul de Vest (35%, 30% şi
respectiv 20%). S-a mai estimat că 11-13% din cazurile incidente au fost
HIV-pozitive, iar dintre acestea 80% au fost în Regiunea Africa.
În acelaşi an, numărul de cazuri de TB raportate a fost de 5,8 milioane,
corespunzând unei rate de depistare de 63%, mai mare decât rata de 61% din
anul 2008. Dintre cele 2,6 milioane de pacienţi cu TB pulmonară pozitivă la
microscopie înregistrate în anul 2008, 86% au fost tratate cu succes.2
În anul 1993 Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a declarat TB o
urgenţă mondială, ca răspuns la creşterea treptată a incidenţei bolii şi la
schimbarea dinamicii ei datorită răspândirii infecţiei HIV şi a tulpinilor
micobacteriene multidrog-rezistente (MDR).
Au fost stabilite două ţinte majore: detectarea a cel puţin 70% din cazurile
noi pozitive la microscopie şi vindecarea a cel puţin 85% dintre ele.
Pentru controlul TB, în anul 1994 a fost lansată Strategia DOTS (Directly
Observed Treatment Strategy), considerată modalitatea de control cu cel
mai bun raport cost/eficienţă şi care a fost recomandată de OMS din anul
1995 pentru toate ţările lumii. Strategia DOTS are 5 componente majore:

7
1. Angajamentul guvernului de a sprijini activităţile de control al TB.
2. Detectarea cazurilor prin examenul microscopic de calitate al sputei la
pacienţii simptomatici, care se prezintă la control medical.
3. Tratamentul standardizat, direct observat, cu durata scurtă (între 6 şi 8
luni), cel puţin pentru toate cazurile confirmate bacteriologic.
4. Aprovizionarea regulată, neîntreruptă, cu toate medicamentele
antituberculoase esenţiale.
5. Un sistem standardizat de înregistrare şi raportare a cazurilor, care să
permită evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient, dar şi
monitorizarea programului de control al TB.3
În 1998 a apărut iniţiativa Stop TB, devenită în anul 2000 Stop TB
Partnership (reţea internaţională de organizaţii, ţări, donori, organizaţii non-
guvernamentale), întrunită în primul forum în anul 2001 la Washington. Cu
acest prilej a fost lansat planul mondial de control al TB „Global Plan to
Stop TB”.
În 2005 s-a constatat că Strategia DOTS nu este suficientă pentru eliminarea
TB în lume şi de aceea OMS a lansat în anul 2006 Strategia Stop TB pentru
atingerea Ţintelor de Dezvoltare ale Mileniului şi a celor adăugate de Stop
TB Partnership pentru anul 2015.
Aceste ţinte sunt:
Ţintele de Dezvoltare ale Mileniului – punctul 6:
Combaterea HIV/SIDA, malariei şi altor boli:
• Ţinta 6c: Oprirea creşterii şi începerea scăderii incidenţei malariei şi
altor boli majore (inclusiv TB) până în anul 2015.
• Indicatorul 6.9: Scăderea incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii
asociate TB.
• Indicatorul 6.10: Creşterea proporţiei cazurilor TB detectate şi
vindecate sub Strategia DOTS.
Ţintele Stop TB Partnership:
• Până în 2005 - detectarea a cel puţin 70% din cazurile noi de TB,
pozitive la microscopie şi vindecarea a cel puţin 85% dintre ele.
• Până în 2015 - reducerea prevalenţei şi a mortalităţii TB cu 50% faţă
de valorile acestora din 1990.
• Până în 2050, eliminarea TB ca problemă majoră de sănătate publică
(incidenţa să fie sub 1 caz la o populaţie de 1 milion).

8
Strategia Stop TB cuprinde 6 componente:
1. Continuarea expansiunii Strategiei DOTS de înaltă calitate şi ameliorarea
acesteia.
2. Preocuparea pentru asocierea TB-HIV, TB MDR şi alte provocări.
3. Contribuţia la consolidarea sistemului de sănătate.
4. Mobilizarea întregului personal de îngrijire.
5. Împuternicirea prin cunoaştere a persoanelor cu TB şi a comunităţii.
6. Promovarea şi stimularea cercetării.4
Totuşi, este recunoscut faptul că, aşa cum sunt tendinţele actuale, Europa nu
va ajunge la eliminarea TB până în 2050, deoarece cazurile la imigranţi şi
chimiorezistenţa pun probleme chiar în ţările cu incidenţă joasă şi cer
acţiuni concentrate pe mai multe fronturi, în funcţie de situaţia specifică
fiecărei ţări.
În octombrie 2007, Biroul Regional Europa al OMS a organizat la Berlin
Forumul Ministerial pentru TB, în cadrul căruia participanţii au convenit
asupra „Declaraţiei de la Berlin” prin care guvernele ţărilor din Europa se
angajau să întărească serviciile de sănătate publică şi sistemele de asistenţă
socială pentru a răspunde situaţiei TB în regiune, să adopte Strategia Stop
TB şi să asigure finanţare sustenabilă.5
Tot în anul 2007 Biroul Regional Europa al OMS a elaborat „Global Plan to
Stop TB for 18 high-priority countries in Europe 2007-2015”. Acest plan
include şi 5 ţări membre ale Uniunii Europene (UE): Bulgaria, Estonia,
Letonia, Lituania şi România.
Ţintele specifice stabilite pentru anul 2010 sunt:
1. Acoperirea populaţiei 100% cu strategia DOTS.
2. Creşterea ratei de depistare a cazurilor noi pozitive la microscopie la cel
puţin 73%.
3. Obţinerea ratei de succes de cel puţin 85% la cazurile noi contagioase.
4. Asigurarea tratamentului conform ghidurilor internaţionale la 100% din
cazurile de TB MDR.
5. Reducerea prevalenţei TB (toate formele) la 188%ooo.
6. Scăderea ratei de mortalitate TB (toate formele) la 16%ooo.6
La solicitarea comisarului european pentru sănătate, Centrul European
pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC) a elaborat în
februarie 2008 „Framework action plan to fight tuberculosis in the European
Union”, compatibil cu „Global Plan to Stop TB for 18 high-priority
countries in Europe”.

9
Scopul final al acestui plan este controlul şi în cele din urmă eliminarea TB
în UE, iar obiectivele sale sunt:
- să crească atenţia politicului şi publicului asupra TB ca problemă de
sănătate publică în UE;
- să ofere suport statelor membre şi să întărească eforturile împotriva TB în
concordanţă cu situaţia epidemiologică;
- să contribuie la controlul TB în UE prin susţinerea ţărilor din care provin
cazurile „de import”.
La baza planului stau 4 principii:
1. Îngrijire promptă şi de calitate pentru toţi pacienţii.
2. Creşterea capacităţii de îngrijire a sistemelor de sănătate.
3. Dezvoltarea de noi metode de diagnostic şi tratament.
4. Parteneriate şi colaborări între ţări şi decidenţi.
Cele 8 arii strategice pe care se dezvoltă planul sunt:
Aria 1. Atenţia acordată TB, angajamentul în controlul TB şi creşterea capa-
cităţii sistemelor de sănătate.
Aria 2. Supravegherea TB.
Aria 3. Serviciile de laborator.
Aria 4. Îngrijirea promptă şi de calitate pentru toţi pacienţii cu TB.
Aria 5. Atenţia specială pentru TB MDR şi TB XDR.
Aria 6. Atenţia pentru co-infecţia TB-HIV.
Aria 7. Dezvoltarea de noi instrumente pentru controlul TB.
Aria 8. Construirea de parteneriate şi colaborări între ţări.5
În 2010, la mijlocul celor 10 ani pentru care a fost elaborat The Global Plan
to Stop TB 2006-2015, atât planul, cât şi ţintele de atins pentru următorii 5
ani (2011-2015) au fost actualizate.
Noile ţinte stabilite sunt:
• depistarea, înregistrarea şi tratarea a aproximativ 7 milioane de cazuri;
• obţinerea unei rate de succes a cazurilor noi pozitive la microscopie de
90%;
• testarea HIV a 100% dintre pacienţii cu TB;
• instituirea tratamentului preventiv cu Co-Trimoxazol şi a tratamentului
antiretroviral la 100% dintre pacienţii cu TB HIV-pozitivi;

10
• asigurarea tratamentului preventiv cu Izoniazidă pentru toate persoanele
infectate HIV care se adresează serviciilor de îngrijire pentru persoanele
HIV-pozitive şi care sunt eligibile pentru acest tratament preventiv;
• testarea a 100% dintre pacienţii cu retratament pentru TB în vederea
depistării MDR, ca şi testarea oricărui pacient nou cu TB care are risc
înalt de MDR (estimarea globală este că MDR apare la aproximativ
20% dintre toate cazurile noi de TB);
• asigurarea tratamentului conform ghidurilor internaţionale pentru toate
cazurile confirmate cu TB MDR;
• mobilizarea a 7 miliarde USD pe an pentru finanţarea implementării
Strategiei Stop TB, plus aproximativ 1,3 miliarde USD pe an pentru
cercetare şi dezvoltarea de noi medicamente, metode de diagnostic şi
vaccinuri.7
În România, în anul 2009 au fost înregistrate în total 23267 de cazuri de TB,
dintre care 17866 de cazuri noi şi 3591 de recidive. Incidenţa
corespunzătoare a fost de 99,9%ooo, în scădere cu 29,7% faţă de valoarea
de 142,2%ooo înregistrată în anul 2002, cea mai mare din ultimii 25 de ani.
În acelaşi an, incidenţa la copii a fost de 29,7%ooo, în scădere şi mai
drastică, cu 38,4% faţă de nivelul de 48,2%ooo din anul 2002, iar
mortalitatea a fost de 7,2%ooo, faţă de 10,8%ooo în 2002.
Această reducere a endemiei de TB în ţara noastră s-a realizat prin derularea
PNCT, a cărui strategie este derivată din Strategia DOTS, iar una dintre cele
5 componente de bază ale strategiei respective este, după cum am arătat
anterior, funcţionarea „unui sistem standardizat de înregistrare şi raportare a
cazurilor, care să permită evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare
pacient, dar şi monitorizarea programului de control al TB”.

11
OBIECTIVELE LUCRĂRII

Controlul TB se bazează pe colectarea de rutină a datelor şi informaţiilor

care conduc la măsurarea celor mai importanţi indicatori de monitorizare-
evaluare utilizaţi pe plan naţional şi global. Majoritatea ţărilor utilizează în
mod curent aceşti indicatori la nivel local şi naţional. Ei permit realizarea de
comparaţii atât pe plan intern, cât şi extern, ca şi observarea evoluţiei în
timp a rezultatelor aplicării unui program de control al TB la nivel local şi
naţional.3
Obiectivul major al acestei lucrări este să amelioreze calitatea indicatorilor
calculaţi şi eficienţa utilizării acestora.
Obiectivele lucrării sunt:
1. să standardizeze terminologia utilizată şi modul de lucru curent în
activitatea de monitorizare-evaluare a PNCT;
2. să asigure consistenţă în utilizarea indicatorilor de monitorizare-evaluare;
3. să ofere orientare în dezvoltarea planurilor de evaluare, inclusiv în
selectarea indicatorilor de măsurare a progresului în arii specifice;
4. să fie o sursă de informaţii pentru diferitele componente ale
procesului de monitorizare-evaluare.

12
POPULAŢIA ŢINTĂ

Lucrarea se adresează personalului din serviciile de sănătate, în special celui

din reţeaua de unităţi medicale a PNCT, de diferite niveluri de pregătire şi
experienţă, dar şi altor categorii de persoane:
• directori, manageri, personal tehnic al PNCT;
• partenerilor şi consultanţilor internaţionali responsabili pentru
elaborarea şi evaluarea proiectelor de colaborare pentru controlul
TB, în parteneriat cu instituţii din ţară;
• specialiştilor din ţară responsabili cu evaluarea performanţelor şi
eficienţei sistemului de sănătate, inclusiv a PNCT;
• celor care planifică sistemul de sănătate.

13
MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA

Activitatea de monitorizare-evaluare este utilizarea colectivă a ştiinţelor

sociale şi a metodelor de cercetare epidemiologică pentru urmărirea şi
eventual îmbunătăţirea implementării programelor sau ale componentelor
programelor.8
Scopul final al monitorizării-evaluării este să măsoare eficienţa unui
program, să identifice problemele, să ofere lecţii de învăţat şi în cele din
urmă să conducă la creşterea performanţei programului. Această activitate
urmăreşte progresul către obiective specifice şi identificarea punctelor slabe
în conceperea programului.
Metodele sau abordările pentru urmărirea modificărilor şi măsurarea
performanţelor programului sunt: monitorizarea, evaluarea (de proces, de
rezultat şi de impact) şi supravegherea.
Monitorizarea este urmărirea de rutină a programului folosind datele
despre investiţii, proces şi rezultate, care sunt colectate în mod uzual,
periodic. Monitorizarea este utilizată pentru a se observa dacă activităţile
planificate sunt realizate conform planificării. Activităţile de monitorizare
arată nivelul până la care a progresat programul faţă de ţintele propuse şi
cum sunt utilizate serviciile. O schimbare bruscă sau neaşteptată a datelor de
monitorizare poate conduce la necesitatea unei evaluări mai oficiale a
activităţilor.
Evaluarea procesului este utilizată pentru măsurarea calităţii şi integrităţii
implementării programului şi pentru urmărirea gradului de acoperire. Ea
poate măsura de asemenea, în ce măsură populaţia ţintă a utilizat serviciile
oferite. Rezultatele evaluării procesului au scopul de informare pentru a
conduce la corecţii în timpul derulării programului, pentru a ameliora
eficienţa acestuia.
Evaluarea rezultatelor şi a impactului măsoară rezultatele programului şi
efectele asupra populaţiei ţintă. Evaluarea rezultatelor măsoară nivelul până la
care au fost atinse obiectivele stabilite, au fost atinse ţintele finale ale
programului. Ele sunt utilizate pentru a urmări influenţa activităţilor progra-
mului, prin măsurarea schimbărilor în cunoştinţe, atitudini, comportamente,
deprinderi, norme comunitare, utilizarea serviciilor de sănătate şi a stării de
sănătate la nivel de populaţie. Evaluarea impactului este un tip foarte specific
de evaluare, care determină cât din schimbările observate pot fi atribuite
eforturilor specifice ale programului. Evaluarea impactului este realizată

14
printr-un model ştiinţific specific şi cuprinde o colectare complexă de date şi
de proceduri de analiză. Ea nu se face de rutină şi este de obicei utilizată în
situaţii specifice, ca de exemplu determinarea succesului unui proiect.
Supravegherea este colectarea de rutină a datelor epidemiologice (de
exemplu a evoluţiei unei boli), pentru a urmări evoluţia incidenţei sau
prevalenţei unei boli în timp. Datele pot fi colectate prin anchete sau prin
raportarea de rutină a cazurilor de către unităţile sanitare. Unele activităţi de
supraveghere colectează de asemenea date demografice de bază şi date
despre boală pe parcursul acesteia. Datele de supraveghere sunt colectate în
mod obişnuit în serviciile de sănătate sau la nivel de comunitate, apoi
centralizate prin unităţile administrative pentru a ajunge la nivel naţional sau
subnaţional. Deşi datele de supraveghere sunt o sursă importantă pentru
monitorizare-evaluare, ele nu trebuie confundate sau nu se pot substitui
monitorizării programului. Datele de supraveghere oferă informaţii despre
statusul bolii, dar nu şi despre activităţile programului. În sistemul de
monitorizare datele de supraveghere trebuie puse în legătură cu alte surse de
date despre program.
Un sistem bun de monitorizare-evaluare are mai multe funcţii. În cadrul
unui program sau proiect sistemul de monitorizare-evaluare este astfel
structurat încât să asigure cea mai eficientă utilizare a resurselor pentru a
genera date necesare pentru luarea deciziilor.
Un indicator este o măsurare a unei anume performanţe a unui program,
care este urmărită în timp prin sistemul de monitorizare. Indicatorii trebuie
să reflecte ţintele stabilite ale programului, permiţând managerilor să
urmărească progresul distinct către anumite niveluri. Indicatorii trebuie să
măsoare scopul general al obiectivelor programului, inclusiv dimensiunea
cantităţii, calităţii şi costului.
În alegerea unui bun indicator de monitorizare se va urmări ca acesta să fie:
• valid – să măsoare condiţia sau evenimentul care se intenţionează să fie
măsurat;
• de încredere – să producă acelaşi rezultat când se folosesc mai mulţi
indicatori pentru măsurarea aceleiaşi condiţii sau eveniment, toate
celelalte metode, tehnici instrumente etc. fiind egale;
• specific – să măsoare numai condiţia sau evenimentul care se intenţio-
nează să fie măsurat;
• sensibil – să reflecte schimbările în starea condiţiei sau evenimentului
aflat sub observaţie;
• operaţional – să fie măsurat conform definiţiei care a fost dezvoltată şi

15
 testată la nivelul programului şi cu standardele de referinţă;
• disponibil – costul măsurării indicatorului să fie rezonabil;
• realizabil – să fie posibil ca datele necesare să fie colectate;
• comparabil – să fie comparabil în timp, între zone geografice etc.
Un sistem de monitorizare-evaluare este bun în măsura în care datele
colectate sunt de calitate. Este necesar ca datele culese să fie cele potrivite,
complete, consistente şi primite la timp.
Multe din eforturile curente în colectarea de date, mai ales a celor raportate
de rutină, sunt de calitate slabă, în special datorită lipsurilor în activităţile de
pregătire a personalului şi supervizare. Dacă cei care înregistrează datele nu
le folosesc şi nu apreciază în întregime necesitatea lor în managementul
programului, calitatea lor va fi slabă, ceea ce va conduce la folosirea lor tot
mai puţin. Una din funcţiile cheie ale sistemului de monitorizare-evaluare
este vederea de ansamblu a colectării de date şi asigurarea folosirii lor, ca şi
a diseminării rezultatelor obţinute în cadrul sistemului, dar mai ales la
nivelul de colectare. Schimbările în programele de sănătate care se bazează
direct pe evidenţa din acest domeniu vor creşte eforturile la nivel periferic
pentru completarea raportărilor de rutină. Când personalul din sănătate va
înţelege importanţa datelor pe care le colectează, calitatea se va îmbunătăţi,
dând mai multă încredere în datele de monitorizare şi în utilizarea lor.3

MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA ÎN PROGRAMELE DE

CONTROL AL TUBERCULOZEI

Ca şi alte programe de sănătate, şi programele de control al TB au un set de

activităţi de monitorizare-evaluare.
În primul rând, etapele necesare pentru diagnosticul TB sunt greu de
monitorizat. Simpla asigurare că fiecare caz de TB a avut un examen de spută
necesită căutarea în registrul de laborator. Durata lungă a perioadei de
tratament, care presupune mai multe medicamente, este un alt aspect al
managementului clinic al TB care complică monitorizarea-evaluarea. Chiar
dacă aderenţa la tratament şi directa observare a acestuia sunt activităţi greu de
verificat şi monitorizat, ele sunt absolut necesare pentru vindecarea pacientului,
prevenirea transmiterii infecţiei şi selectarea bacililor chimiorezistenţi.

16
Monitorizarea şi evaluarea programelor de TB sunt extrem de importante
pentru planificarea şi implementarea lor. Pentru dezvoltarea în continuare a
standardelor de monitorizare-evaluare a controlului TB trebuie să se meargă
dincolo de rata de depistare a cazurilor şi de indicatorii de evaluare a
rezultatelor tratamentului, larg utilizatele, şi să se realizeze o schemă de
monitorizare-evaluare cu un set de indicatori standardizaţi de investiţii, proces
şi rezultate pentru măsurarea gradului de implementare a DOTS. Aceşti
indicatori trebuie să se refere la componentele cheie ale strategiei DOTS.
Componentele unui program sunt:
1. investiţiile: resursele umane şi financiare, unităţile sanitare,
echipamentele, ghidurile clinice şi politicile operaţionale, care sunt
principalele ingrediente ale unui program şi asigură oferirea
serviciilor de sănătate;
2. procesul: se referă la activităţile multiple care sunt asigurate pentru
atingerea obiectivelor programului. Include ce este oferit şi calitatea
a ce se oferă. De exemplu, dacă ţinta programului este să pregătească
100 de persoane pentru microscopia sputei (rezultat), indicatorii de
proces pot include dezvoltarea curriculei, implementarea cursurilor
şi calitatea prezentărilor;
3. rezultatele: la nivelul eforturilor programului, ca de exemplu
numărul activităţilor în arii ca: oferirea de servicii, inclusiv obiectele
de uz şi logistica, managementul şi supervizarea sau pregătirea
personalului. Rezultatele oferirii de servicii pot măsura volumul
serviciilor oferite populaţiei ţintă, ca şi adecvarea sistemului de
oferire a serviciilor în termeni de accesibilitate, calitatea îngrijirii şi
gradul de satisfacţie al pacienţilor/imaginea programului. În multe
cazuri monitorizarea şi evaluarea sunt limitate la rezultate deoarece
acestea sunt selectate de rutină.
4. efectul: schimbările măsurate la nivel de populaţie, unele dintre ele
sau toate fiind rezultatul unui program sau al unei intervenţii.
Impactul se poate referi la rezultate specifice (ca de exemplu
creşterea ratei de depistare a cazurilor sau rata de succes terapeutic)
care sunt în mod clar legate de program;
5. impactul: rezultatele programului atinse în populaţia ţintă şi în ce
măsură aceste rezultate pot fi atribuite intervenţiei (de exemplu
scăderea morbidităţii şi mortalităţii ca rezultat direct al introducerii
efective a parteneriatului public-privat).3
O schemă de monitorizare-evaluare este o conceptualizare vizuală a
modului în care elementele unui program sunt puse împreună, adică ce
17
investiţii sunt necesare pentru activităţile programului (proces), ce rezultate
sunt aşteptate din aceste activităţi şi ce rezultate pe termen scurt şi lung vor
rezulta în cele din urmă din program.9
O schemă poate fi folosită ca un instrument de înţelegere şi analiză a unui
program, ceea ce este crucial pentru dezvoltarea şi implementarea unui plan
de monitorizare-evaluare. Dezvoltarea schemei de monitorizare-evaluare
ajută de asemenea la definirea clară a relaţiei dintre factorii cheie în
implementarea unui proiect şi succesul acestuia. Factorii respectivi includ
componentele interne ale programului, ca şi pe cele externe şi influenţele
contextuale asupra programului.
Realizarea unei scheme face de asemenea ca înţelegerea managerilor,
implementatorilor şi altor parteneri să fie mai profundă pe multe căi practice
şi totodată oferă o fundamentare pentru selectarea indicatorilor celor mai
potriviţi şi utili.
Schema de monitorizare-evaluare a unui program de control TB este redată
în Tab. 1:
Tabelul 1: Schema de monitorizare-evaluare a unui program de control TB
Context Sistemul de Condiţiile socio- Contextul epidemiologic
• angajamentul sănătate economice • prevalenţa HIV
politic • disponibilitate • demografice • malnutriţia
• acces • urban/rural • alcoolismul
• utilizare • gen
• sărăcie

Investiţii: Proces: Rezultate: Efecte: Impact:

• mediul politic • management • servicii de • rata de • reducerea
• resursele • training diagnostic depistare a prevalenţei
umane şi • managementul • servicii de cazurilor infecţiei TB
financiare medicamentelor tratament • rezultatele • reducerea
• infrastructura • laboratoare • îmbunătăţirea tratamentelor prevalenţei
• comunicare cunoştinţelor, bolii TB
• advocacy atitudinilor şi • reducerea
practicilor morbidităţii
• reducerea prin TB
stigmei • reducerea
mortalităţii
prin TB
Pentru orice program este important să demonstreze că investiţiile produc
impactul dorit (scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin TB) în prezenţa
factorilor de context existenţi şi a nivelului variabilelor de proces. Totuşi,
legătura între investiţii şi impact este un complex, dată fiind variaţia largă
între proces şi rezultate.

18
Utilitatea schemei de monitorizare-evaluare este aceea că permite
evaluatorului să plaseze obiectivele programului în contextul unei scheme
sistematizate de evaluare. Odată ce schema a fost dezvoltată, procesul
selectării indicatorilor pentru un program de control al TB devine mai
evident.3

BIBLIOGRAFIE:

1. Bogdan M.A. – sub redacţia (2008): „Pneumologie” Bucureşti, Ed.

Universitară Carol Davila, 133-166
2. ***World Health Organization: „Global tuberculosis control: WHO
report 2010”, WHO/HTM/TB/2010.7
3. ***World Health Organization: „Compendium of Indicators for
Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs”,
WHO/HTM/TB/2004.344
4. ***World Health Organization: „Global tuberculosis control:
epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009”,
WHO/HTM/TB/2009.411.
5. ***World Health Organization, Regional Office for Europe: „The
Berlin Declaration on Tuberculosis”, www.euro.who.int/
__data/assets/pdf_file/0008/68183/E90833.pdf
6. ***World Health Organization, Regional Office for Europe:
„Global Plan to Stop TB for 18 high-priority countries in Europe 2007-
2015”, www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/ 121881/E94285.
pdf - 2010-09-27
7. ***ECDC: „Framework action plan to fight tuberculosis in the
European Union”, Stockholm, februarie 2008
8. Rossi P., Freeman H.: „Evaluation, a systematic approach” Newbury
Park, CA, Sage Publications, 1993
9. Bertrand J., Magnani R., Rutenberg N.: „Evaluating family planning
programs with adaptations for reproductive health”, Chapel Hill, NC,
Carolina Population Center, 1996

19
SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi

atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii.1, 2
Ramură şi parte integrantă a sănătăţii publice este şi medicina comunitară,
desemnând legătura bilaterală între medicină şi comunitate pe de o parte şi
determinismul socio-economic, politic şi cultural al sănătăţii comunităţii pe
de altă parte. De asemenea, exprimă responsabilitatea colectivă a medicinei
faţă de comunitate pentru problemele comunitare susceptibile de a afecta
sănătatea.
Sănătatea publică este un concept a cărui semnificaţie a evoluat de-a lungul
timpului de la preocuparea strictă asupra controlului bolilor infecţioase,
sănătăţii mediului, ocrotirii sănătăţii grupurilor defavorizate şi educaţiei
pentru sănătate, la o abordare comprehensivă a stării de sănătate a populaţiei.
Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă starea de sănătate a grupurilor
populaţionale umane, diagnosticul stării de sănătate a populaţiei şi factorii
etiologici.
Scopurile sănătăţii publice sunt:
• promovarea sănătăţii;
• ocrotirea sănătăţii prin menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolilor;
• controlul morbidităţii prin combaterea bolilor şi a consecinţelor
acestora;
• redobândirea sănătăţii, la a cărei realizare, contribuţia medicilor, a
serviciilor sanitare şi sociale este substanţială.1, 2
Căile prin care se pot realiza scopurile sănătăţii publice presupun efortul
organizat al societăţii. De fapt, Hanlon a definit sănătatea publică ca fiind
„ştiinţa protejării oamenilor şi a sănătăţii”, a promovării şi redobândirii
sănătăţii prin efortul organizat al societăţii. Aceste eforturi sunt susţinute
prin legi, programe de prevenire şi combatere, instituţii şi servicii sanitare,
sociale, educative şi de participare a populaţiei în vederea reducerii
disconfortului, bolii, incapacităţii, invalidităţii şi a deceselor premature.
După Winslow „sănătatea publică este ştiinţa şi arta de a preveni maladia,
de a prelungi viaţa şi de a promova sănătatea fizică şi mentală şi eficienţa,
prin eforturile organizate ale comunităţii pentru asanarea mediului, lupta
contra maladiilor transmisibile, educaţia individului în igiena personală,

20
organizarea serviciilor de îngrijiri medicale şi comunitare pentru
diagnosticul precoce şi tratamentul oportun al maladiilor şi dezvoltarea unui
mecanism social care să asigure fiecărui individ al comunităţii un standard
de viaţă adecvat menţinerii sănătăţii sale”.3
Sănătatea publică (după OMS) este „ştiinţa care studiază problemele de
sănătate ale unei populaţii, starea de sănătate a colectivităţii, serviciile de
igienă a mediului, serviciile generale sanitare şi administrarea serviciilor de
îngrijiri. Este strâns legată de conceptele medicinei preventive, medicinei
sociale, abordând în egală măsură sănătatea comunitară şi sănătatea publică
veterinară.”
Sănătatea publică este o ştiinţă a acţiunii comunitare, economice şi sanitare,
componentă a dezvoltării, reprezentând totodată argumentul major pentru
cercetarea măsurilor sanogene cu contribuţia grupurilor sociale şi a tuturor
sectoarelor comunităţii, în scopul menţinerii sănătăţii, precum şi a
prevenirii, combaterii bolilor şi a consecinţelor lor.3
Domeniile principale ale sănătăţii publice sunt:
- demografia;
- biostatistica;
- epidemiologia;
- aplicarea ştiinţelor sociale şi comportamentale la societate (deoarece o
parte din boli au un determinism social);
- conducerea serviciilor medico-sociale;
- dreptul;
- etica.2
Definiţia sănătăţii. Nu există o definiţie unică, ci o pluralitate de definiţii,
pluralitate care ţine de cunoştinţele acumulate, de dinamica şi de specificul
valorilor culturale, pentru că sănătatea are un caracter procesual, evolutiv.
De aici rezultă şi tentativa de a defini sănătatea multicriterial şi de a fi
măsurată în funcţie de nişte criterii de referinţă.2
În lista foarte largă a definiţiilor sănătăţii se folosesc mai multe criterii
pentru definirea sănătăţii, fiecare şcoală adoptând unul, două sau toate cele
trei criterii utilizate cel mai frecvent.
Criteriile utilizate pentru definirea sănătăţii sunt:
- bunăstarea funcţională;
- capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate de viaţă
şi muncă;

21
 - condiţia umană care îl face pe individ creativ (criteriu utilizat
frecvent de francezi).
Definiţia sănătăţii individuale din constituţia OMS - „starea de bine
completă din punct de vedere fizic, mintal şi social şi nu numai absenţa bolii
sau a infirmităţii” - este cea mai frecvent utilizată.1, 2
Caracteristicile acestei definiţii sunt:
- este acceptată de toată lumea ca o „aspiraţie”;
- realizarea ei presupune responsabilitatea societăţii;
- subliniază caracterul pozitiv şi multiaxial al sănătăţii.
Sănătatea grupurilor umane ar putea fi definită ca fiind o sinteză a
sănătăţilor individuale, apreciată într-o viziune sintetică, globală
(ecosistemică).1, 2
Factorii care influenţează starea de sănătate a populaţiei au fost descrişi
în diferite feluri. Ei sunt grupaţi după un concept al lui Lalonde în:
1. factori biologici - ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei;
2. factori ambientali - factorii mediului fizic şi social: factori fizici, chimici,
socio-culturali, educaţionali;
3. factori comportamentali, atitudini, obiceiuri - stilul de viaţă depinde de
comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali, deci
stilul de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor;
4. serviciile de sănătate - preventive, curative şi recuperatorii.1, 2

BOLILE TRANSMISIBILE

Bolile transmisibile, precum TB, rujeola şi gripa, reprezintă un real pericol

pentru sănătatea umană şi nu sunt limitate la graniţele naţionale. Dacă nu se
întreprind acţiuni de control, acestea se pot răspândi rapid. Au apărut noi
boli, cum ar fi HIV/SIDA şi Sindromul respirator acut sever (SRAS), în
timp ce altele dezvoltă caracteristici periculoase - de exemplu TB rezistentă
la medicamente şi stafilococul auriu rezistent la meticilină. De asemenea,
sunt investigate noi evoluţii ştiinţifice cu privire la rolul agenţilor infecţioşi
în condiţii cronice precum cancerul, bolile cardiovasculare şi alergiile.

22
Europa trebuie să răspundă acestor provocări şi să găsească cea mai
eficientă modalitate de abordare a acestor ameninţări. Colaborarea strânsă
între statele membre, organismele europene precum ECDC şi agenţiile
internaţionale precum OMS, au un rol esenţial pentru minimizarea riscurilor
cu care ne confruntăm. Obiectivul principal al (UE) este implementarea
unor sisteme de monitorizare adecvate şi eficiente, a unor mecanisme de
avertizare şi reacţie precoce, precum şi a unor strategii de pregătire pentru
situaţii de urgenţă, care să permită un răspuns rapid la aceste ameninţări.
Pentru ca UE să poată reacţiona corespunzător, este necesar ca apariţia şi
răspândirea bolilor transmisibile să fie detectată rapid şi ca informaţiile cu
privire la potenţialul de răspândire al acestora la nivel internaţional să fie
difuzate.
O reţea comunitară pentru supravegherea bolilor transmisibile - înfiinţată în
1999 - are rolul de a monitoriza şi de a identifica rapid potenţialele
ameninţări pentru sănătatea cetăţenilor europeni, astfel încât mecanismele
de reacţie să intervină eficient şi coordonat. Reţeaua este formată din
autorităţile de sănătate publică din statele membre, responsabile cu
supravegherea şi reacţia în caz de necesitate. ECDC este operaţional din mai
2005. Această agenţie încurajează o abordare structurată şi sistematică
asupra controlului bolilor transmisibile în UE şi sprijină consolidarea
sinergiilor dintre forurile competente la nivel naţional.4
Obiectivele generale în prevenirea şi controlul bolilor transmisibile sunt:
1. Reducerea impactului bolilor transmisibile asupra sănătăţii publice;
2. Continuarea implementării programului naţional de pregătire
continuă pentru asigurarea resurselor umane cu nivel ridicat de
pregătire în domeniul supravegherii bolilor transmisibile;
3. Operaţionalizarea sistemului naţional de supraveghere şi control a
bolilor transmisibile.

PROFILUL EPIDEMIOLOGIC

În România, distribuţia pe clase de boli indică faptul că bolile transmisibile

reprezintă în continuare o problemă de sănătate publică, acestea având o
pondere de 5,6% din totalul bolilor raportate (faţă de: tumori - 0,3%, boli ale
aparatului circulator - 4,6%, boli ale aparatului digestiv - 9%). Cu toate

23
acestea, prin caracteristicile profilului morbidităţii, povara exercitată de
bolile transmisibile în populaţie scade în favoarea bolilor netransmisibile.
Conform OMS, în ţările în curs de dezvoltare, povara bolilor transmisibile
reprezenta 49% din Disability Adjusted Life Years (DALY) în anul 1999 şi
va ajunge în anul 2020 la 22% din DALY.3
Morbiditatea şi mortalitatea prin TB reprezintă o situaţie deosebită în
România, întrucât se înregistrează unele dintre cele mai mari incidenţe şi
rate standardizate de deces din Europa, de circa 7 ori peste medie.5

CADRUL LEGISLATIV

Din punct de vedere legislativ, Legea nr. 95/2006 privind Reforma în

domeniul sanitar stabileşte:
- printre funcţiile prioritare ale asistenţei de sănătate publică sunt:
supravegherea epidemiologică, prevenirea şi controlul bolilor, prevenirea
epidemiilor, instituirea stării de alerta epidemiologică;
- principalele domenii de intervenţie ale asistenţei de sănătate publică
includ: prevenirea, supravegherea şi controlul bolilor transmisibile şi
netransmisibile, monitorizarea stării de sănătate, aprobarea programelor
naţionale de sănătate.
Alte acte normative specifice domeniului supravegherii bolilor transmisibile
sunt:
- Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 123/2004 privind Planul naţional
de acţiune pentru supravegherea şi controlul bolile transmisibile,
care specifică structura şi responsabilitatea sistemului, precum şi
lista bolilor şi modul lor de raportare;
- Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 8/2000 privind Informarea
operativă a evenimentelor epidemiologice;
- Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei nr. 141/2002 privind
Reorganizarea reţelei naţionale de supraveghere a bolilor
transmisibile, ordin care transpune Decizia nr. 2119/98/EC a Uniunii
Europene. În conformitate cu această decizie a Parlamentului
European şi a Consiliului European - care a stabilit reţeaua de
supraveghere epidemiologică şi control a bolilor transmisibile în
24
 Comunitatea Europeană - au fost adoptate o serie de măsuri de
punere în aplicare şi, în prezent, există o listă a bolilor transmisibile
(inclusiv definiţiile cazurilor acestora) şi a problemelor de sănătate
publică legate de bolile transmisibile.
Alinierea la politicile internaţionale în domeniu. Comisia Europeană,
pentru a consolida sistemul de supraveghere a bolilor transmisibile al tuturor
Statelor Membre, a adoptat o serie de decizii:
- Decizia nr. 2119/98/EC prin care se înfiinţează reţeaua destinată
supravegherii epidemiologice şi controlului bolilor transmisibile; la
nivel naţional a fost implementat Ordinul Ministrului Sănătăţii nr.
141/2002 privind reorganizarea reţelei naţionale de supraveghere şi
control;
- Decizia nr. 2000/57/EC amendată prin Decizia Comisiei nr.
28/IV/2008 care se referă la sistemul de alertă precoce şi răspuns
rapid (EWRS) pentru prevenirea şi controlul bolilor transmisibile,
modul de alertă al autorităţilor de sănătate din Statele Membre şi
Comisia Europeană, lista bolilor incluse în sistemul de alertă. În
urma acestei decizii, în România, conform Ordinului Ministrului
Sănătăţii nr. 1144/2004 a fost înfiinţat CNSCBT, iar prin Ordinului
Ministrului Sănătăţii nr. 883/2005 s-a stabilit metodologia de alertă
precoce şi răspuns rapid, care a fost îmbunătăţită prin aprobarea
listei bolilor incluse în sistemul de alertă, modul de raportare al lor şi
de colectare a datelor, precum şi circuitul informaţional al fişei unice
de raportare;
- Decizia nr. 2000/96/EC rectificată prin Decizia 2007/875/EC care
specifică criteriile de selecţie şi modul de supraveghere epidemio-
logică a bolilor transmisibile. Astfel, a fost adoptat Ordinului
Ministrului Sănătăţii nr. 860/2004 în care se specifică lista bolilor
transmisibile prioritare în România;
- Decizia nr. 2002/253/EC care stabileşte definiţiile de caz pentru bolile
transmisibile şi ale cărei obiective sunt compararea şi flexibilitatea în
comunicarea informaţiilor la nivelul Statelor Membre. În conformitate
cu această decizie, Ministerul Sănătăţii, prin Ordinul nr. 1163/2003 a
stabilit definiţiile de caz ale bolilor transmisibile.
Din punct de vedere legislativ, odată cu integrarea în UE, au fost adoptate
ordine în conformitate cu deciziile europene, însă coerenţa şi consecvenţa
lor au fost realizate prin apariţia Hotărârii de Guvern nr. 870/2006 prin care
se adoptă Strategia pentru îmbunătăţirea sistemului de elaborare, coordonare
şi planificare a politicilor publice la nivelul administraţiei publice centrale,

25
elaborată în cadrul Proiectului PHARE Twinning RO2003/IB/OT/10,
2003/005-551.03.03 „Consolidarea capacităţii instituţionale a Guvernului
României de gestionare a politicilor publice şi a procesului decizional”, în
colaborare cu reprezentanţii Unităţii de Politici Publice din cadrul
Secretariatului General al Guvernului României.

ORGANIZARE

Principalii actori implicaţi în sistemul de supraveghere a bolilor

transmisibile sunt: Ministerul Sănătăţii - prin direcţia de specialitate, Centrul
Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT), ce
preia informaţiile de la: Institutului Naţional de Cercetare Dezvoltare pentru
Microbiologie şi Imunologie „Ion Cantacuzino”, Institutul de Boli
Infecţioase „Matei Balş”, Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”,
Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională „Constantin T.
Nicolau” şi de la institutele de sănătate publică regionale. Aceste instituţii
primesc informaţiile de la cele 42 de direcţii de sănătate publică judeţene şi
a Municipiului Bucureşti, a căror principală sursă de date este reţeaua
unităţilor de asistenţă primară şi de specialitate.
Sistemul de raportare cuprinde un număr total de peste 63 de boli
transmisibile, clasificate în: boli cu raportare imediată telefonic, boli cu
raportare prin intermediul fişei unice către Biroul de evenimente de
sănătate şi alertă precoce din cadrul Institutului Naţional de Sănătate
Publică Bucureşti, boli cu raportare nominală în primele 24 de ore de la
depistare prin institutul regional de sănătate publică (care informează
telefonic imediat CNSCBT), boli cu raportare numerică (săptămânală,
lunară, trimestrială şi anuală) către CNSCBT.
Desfăşurarea procesului de supraveghere. Depistarea şi declararea bolilor
transmisibile este responsabilitatea reţelei de medicină primară şi de
specialitate, în toate formele, de stat sau private, care ia măsuri în limitarea
focarelor transmisibile de boală, raportează cazurile către direcţiile de
sănătate publică şi a Municipiului Bucureşti, care analizează periodic datele
şi interpretează informaţiile în vederea realizării alertei precoce şi a
răspunsului rapid.
Printre atribuţiile institutelor de sănătate publică în procesul de supraveghere
şi control al bolilor transmisibile se numără: colectarea, analizarea şi
26
interpretarea datelor privind bolile transmisibile primite de la direcţiile de
sănătate publică arondate, conform legislaţiei în vigoare şi raportarea
informaţiilor şi analizelor către CNSCBT. Institutul de Boli Infecţioase
„Matei Balş” Bucureşti, Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”
Bucureşti, reţeaua de specialitate pentru infecţiile cu transmitere sexuală şi
Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională „Constantin T. Nicolau”
Bucureşti au ca responsabilităţi în domeniul supravegherii şi controlului
bolilor transmisibile organizarea sistemul specific de supraveghere pentru
HIV/SIDA, TB, infecţiile cu transmitere sexuală şi respectiv securitate
transfuzională şi preluarea datelor şi raportarea lor către CNSCBT.
Confirmarea cazurilor prin examene de laborator se face la nivelul
laboratoarelor direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a Municipiului
Bucureşti, care se află sub îndrumarea tehnică şi metodologică a Institutului
Cantacuzino şi/sau la nivelul laboratoarelor naţionale de referinţă, iar
rezultatele obţinute sunt transmise către CNSCBT.
Pe baza datelor obţinute se completează o fişă unică de raportare care se
transmite prin fax, prin curier sau prin poştă către CNSCBT. Pentru
raportarea cazurilor de infecţie HIV/SIDA, TB şi alte boli transmisibile se
utilizează fişele de supraveghere specifice, potrivit metodologiilor de
supraveghere specifice elaborate de Ministerul Sănătăţii.
CNSCBT colectează, analizează şi interpretează datele privind bolile
transmisibile, primite de la institutele şi direcţiile de sănătate publică;
efectuează prognoze şi evaluează tendinţele bolilor transmisibile la nivel
naţional şi propune Ministerului Sănătăţii măsuri de control al acestora;
coordonează activităţile de control al focarelor de boală transmisibilă şi al
epidemiilor; elaborează şi derulează programe de perfecţionare profesională
în domeniul supravegherii bolilor transmisibile; asigură transmiterea
informaţiilor rezultate din analiza datelor colectate de la nivelul judeţelor
către furnizorii acestor date, institutele şi direcţiile de sănătate publică.
Resursele umane sunt constituite în principal din epidemiologi şi
microbiologi, care sunt într-un număr foarte mic faţă de cerinţele actualei
legislaţii. Odată cu integrarea în UE s-a încercat alinierea curriculelor de
pregătire a acestor două categorii de personal la standardele şi cerinţele
actuale: noţiuni de epidemiologie modernă, supraveghere şi sănătate publică.
Pentru ca sistemul de alertă precoce şi răspuns rapid să fie cât mai eficient,
prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1466/2008 a fost aprobat circuitul
informaţional al fişei unice de raportare, care necesită prezenţa la nivelul
direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a Municipiului Bucureşti, precum
şi al Institutului de Sănătate Publică Bucureşti, 24 de ore din 24, 7 zile din 7,

27
de personal care să preia informaţiile şi să le transmită fie către Biroul de
evenimente de sănătate şi alertă precoce, fie către CNSCBT. Aceste două
instituţii vor asigura pregătirea personalului din cadrul instituţiilor aferente.
Prin această formă de organizare se doreşte ca sistemul actual de alertă şi
răspuns rapid să poată detecta şi controla rapid problemele reale de pe teren,
însă, sunt necesare resurse la nivel de personal, de instruire a lor, precum şi
stabilirea clară a măsurilor ce se impun în astfel de situaţii.
Prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 883/2005, care aprobă metodologia de
alertă precoce şi răspuns rapid în domeniul bolilor transmisibile, s-a stabilit
lista bolilor incluse în sistemul de alertă, definiţiile de caz şi de praguri de
alertă, precum şi responsabilităţile principalilor actori implicaţi în
supravegherea bolilor transmisibile.
Unele boli transmisibile (HIV/SIDA, TB, infecţii cu transmitere sexuală)
sunt monitorizate de către sisteme paralele de supraveghere ale căror
informaţii şi mod de transmitere a datelor diferă de metodologia celorlalte
boli transmisibile.

BIBLIOGRAFIE:

1. Mincă D., Marcu Gr. M.: „Sănătate Publică şi Management Sanitar -

note de curs pentru învăţământul postuniversitar”, Ed. Universitară
„Carol Davila”, Bucureşti, 2005
2. Enăchescu D., Marcu Gr. M.: „Sănătate Publică şi Management
Sanitar - note de curs”, Ed. All, Bucureşti, 1997
3. Mincă D.: „Sănătate Publică şi Management Sanitar - curs pentru
studenţii facultăţii de medicină”, Ed. Universitară „Carol Davila”,
Bucureşti, 2005
4. http://ec.europa.eu/health/communicable_diseases/policy/
surveillance_en.htm
5. http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/other infectious_
diseases/index_ro.htm

28
SISTEME INFORMATICE

În sens larg, prin sistem informatic se înţelege totalitatea mijloacelor

materiale, umane şi financiare implicate în rezolvarea unei probleme,
folosind calculatoare.
O astfel de definiţie delimitează sistemul informatic ca pe o componentă a
mai largului sistem informaţional existent în orice activitate umană şi
permite totodată existenţa:
- unor sisteme primitive, cum ar fi utilizarea calculatoarelor cu
aplicaţii de birotică – programe de tip office pe desktop –
completate sau nu cu aplicaţii punctiforme dedicate unei
componente oarecare a activităţii;
- a unor sisteme mai evoluate cu baze de date în reţele locale şi acces
multi-utilizator;
- a unor sisteme mari care preiau cvasitotalitatea datelor generate şi
utilizate în cadrul unei activităţi cu răspândire geografică şi număr
mare de utilizatori, cu roluri diferite;
- a sistemelor integrate ce rezolvă informatic toate activităţile unor
instituţii complexe;
- a sistemelor deschise capabile să schimbe date şi informaţii cu
oricâte alte sisteme cu care au în comun numai specificul activităţii.
Evoluţii recente în tehnologiile IT, ca şi în standardizare, permit la ora
actuală realizarea oricărui tip de sistem informatic, singurele impedimente
constând în cheltuielile necesare pentru dotarea hardware şi software,
precum şi pentru instruirea utilizatorilor.
Cu toate acestea, necesităţile de informaţie exactă, mereu crescânde la
nivelul organelor de conducere şi a diferitelor autorităţi, pun o presiune
considerabilă pe realizarea de sisteme informatice avansate, capabile să
colaboreze direct cu sistemele exterioare. Un exemplu de succes în
realizarea de sisteme deschise cu grad înalt de integrare şi colaborare este
oferit de sistemul bancar mondial, pentru a cărui realizare au existat desigur
însemnate resurse financiare. Totuşi, o analiza a succesului arată imediat că
la bază a stat standardizarea impusă de marile bănci internaţionale, care au
avut puterea de a impune un set de reguli tuturor celor care doreau să existe
pe piaţa bancară.

29
SISTEME INFORMATICE ÎN SĂNĂTATE

Cu totul altă situaţie se regăseşte în domeniul sistemelor informatice din

sănătate. Deşi există similitudine de acţiuni şi interese la nivelul
participanţilor în sistem pe axa pacient - servicii medicale - societăţi de
asigurare - organisme de coordonare la nivel statal, zonal sau mondial,
totuşi, se constată existenţa unei mari varietăţi de sisteme informatice pentru
sănătate la nivel internaţional, cu o cvasitotală lipsă de interoperabilitate.
Într-o lume din ce în ce mai deschisă migraţiei şi circulaţiei oamenilor,
necesitatea asigurării pretutindeni a serviciilor de sănătate, dar şi a
schimbului de informaţii, a devenit un obiectiv important, care se află pe
agenda tuturor statelor şi organizaţiilor de profil.
Domeniul medical este mai greu de informatizat comparativ cu alte domenii
şi din cauza numărului mare de actori implicaţi:
• pacienţi – se pune accentul pe securitatea şi confidenţialitatea informaţiilor;
• medici – principalele chestiuni adresate sunt acurateţea informaţiei, dar
şi posibilitatea de a utiliza o platformă electronică standard (comună
tuturor spitalelor);
• companii de asigurări;
• Ministerul Sănătăţii – rol important în reglementare;
• companii farmaceutice.
În plus, informaţiile conţinute în dosarele electronice de sănătate ale pacientului
trebuie să fie înţelese corect atunci când sunt comunicate către alte locaţii,
sisteme sau în alte limbi (interoperabilitate). Produsele software medicale
interoperabile sunt definitorii pentru realizarea unui sistem de îngrijire centrat
pe pacient, o punte de legătură pentru continuitatea îngrijirii şi asigurarea
mobilităţii pacienţilor. În raportul de interoperabilitate semantică a Comisiei
Europene din ianuarie 2009 sunt descrise patru nivele de interoperabilitate,
două dintre ele fiind legate de interoperabilitatea semantică.1, 2
Cele patru nivele de interoperabilitate sunt:
1. Nivelul 0: lipsă totală de interoperabilitate;
2. Nivelul 1: interoperabilitate tehnică şi sintactică;
3. Nivelul 2: două nivele ortogonale de interoperabilitate semantică:
3.1. Nivelul 2a: interoperabilitate semantică unidirecţională;
3.2. Nivelul 2b: interoperabilitate semantică bidirecţională;

30
 4. Nivelul 3: interoperabilitate semantică completă, context utilizabil
de ambele părţi, cooperabilitate totală.
Datele încapsulate trebuie să fie interoperabile. Unul dintre cele mai folosite
standarde de comunicare a datelor medicale la nivel mondial este Health
Level 7 (HL7).3, 4 Un standard relativ nou care se poate folosi este EN/ISO
13606.5, 6 UE a luat o decizie în favoarea acestui nou standard de comunica-
re în domeniul sănătăţii pentru că, faţă de standardul HL7, prezintă mai
multe avantaje dintre care cele mai importante sunt:
1. păstrarea înţelesului clinic original dat de autor;
2. reflectarea confidenţialităţii datelor conform dorinţei autorului şi a
pacientului;
3. modelarea pe două nivele (informaţiile clinice sunt separate de
informaţiile tehnice);
5. modele clinice comune;
6. suport multilingv;
7. facilitatea înţelegerii şi implementării.
Cu toate că datele sunt interoperabile, utilizarea în comun a informaţiilor şi
colectarea de date despre pacienţi pentru cercetări clinice este în continuare
dificilă. O aplicaţie specifică achiziţionează doar un anumit set de date
specializate pe un anumit subdomeniu. Diverşi producători de software
folosesc modele de date diferite şi un mod de a înregistra datele clinice
diferit. Utilizarea unui model propriu nu este o metodă bună pe termen lung
pentru obţinerea unei soluţii viabile şi, în plus, devine foarte greu pentru
colectarea, comunicarea şi validarea datelor medicale ale pacientului.
Pentru a se realiza o stocare a datelor clinice durabilă şi utilizabilă în comun,
se impune, din ce în ce mai mult, necesitatea utilizării în domeniul sănătăţii
a unui model informaţional standard şi independent de vânzător (open
Electronic Health Record - openEHR).6, 7, 8, 9 Acesta este un „standard deschis”
pentru stocarea datelor de sănătate. Modelul standardului informaţional
openEHR pentru domeniul sănătăţii descrie managementul şi stocarea
datelor de sănătate în Dosare Electronice de Sănătate a Pacientului (DESP).
În openEHR, toate datele de sănătate pentru o persoană sunt stocate într-un
singur dosar electronic al pacientului pe întreaga durată de viaţă a acestuia,
independent de vânzător şi centrat pe pacient. Specificaţiile openEHR sunt
păstrate de Fundaţia openEHR.
Standardul European EN/ISO 13606 este bazat pe standardul openEHR.
Implementarea unui model informaţional openEHR presupune în mod
automat conformarea cu Standardul European EN/ISO 13606. Standardul

31
openEHR poate folosi terminologii şi, astfel, se pot crea nomenclatoare care
să fie unice la nivel naţional; toate spitalele vor folosi aceleaşi terminologii
(coduri de diagnostic, proceduri, medicamente etc.). Printre beneficiile
directe ale unui astfel de sistem se pot menţiona:
• acces rapid şi capacitate de stocare sporită, transmisie şi acces la
informaţii medicale pentru toţi actorii co-interesaţi din domeniul
sănătăţii (actori instituţionali, companii farmaceutice, pacienţi,
cercetători etc.);
• creşterea accesului la servicii medicale, a calităţii serviciilor şi a
capacităţii serviciilor de sănătate în special în zonele rurale;
• creşterea eficienţei financiare prin reducerea costurilor de livrare a
serviciilor;
• eficientizarea procesului de comunicare atât la nivel intra-instituţional
(între diverse unităţi de sănătate), cât şi la nivelul comunicării cu pacientul.

BIBLIOGRAFIE:

1. European Community Semantic Interoperability for Better Health

and Safer Healthcare 2009, Deployment and Research Roadmap for
Europe, ISBN, 13: 978-92-11139-6
2. Commision Recommandation of 27 July 2008 on cross-border
interoperability systems, notified under document number C(2008)
3282
3. HL7: www.hl7.org
4. Health Level Seven International: www.en.wikipedia.org/viki/HL7
5. ISO 13606: www.iso.org/iso
6. ISO 13606: www.en.wikipedia.org/viki/EN_13606
7. Beale T., Heard S.: „Arhitectural Overview of Open HER”, 2006,
http://svn.openehr.org
8. Kuhn K. et al (Eds): „An Ontology–based Model of Clinical
Information”, MEDINFO 2007, IOS Press
9. OpenEHR Arhitecture overview UCL, Ocean Informatics 2007
10. Stamatian F., Ciortea C., George Sauciuc G., Dehelean C.: „Manage-
mentul informaţiei în spital – o provocare pentru spitalele din România”,
Revista Transilvană de Ştiinţe Administrative 1 (25)/2010, p. 215-224

32
PROGRAMUL NAŢIONAL DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI DIN ROMÂNIA

În România, Ministerul Sănătăţii consideră că TB constituie o problemă

majoră de sănătate publică.
Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB
se desfăşoară conform Strategiei Naţionale de Control al TB 2006-2010 şi
este realizat prin Programul Naţional de Control al TB, coordonat de
Ministerul Sănătăţii şi constituit prin coroborarea subprogramului
„Supravegherea şi controlul TB”, cu subprogramul „Tratamentul
bolnavilor cu TB”, în conformitate cu hotărârile anuale pentru definirea
programelor naţionale de sănătate implementate de Ministerul Sănătăţii şi
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Normele metodologice de implementare a PNCT sunt aprobate prin Ordinul
Ministrului Sănătăţii nr. 1577/16.09.2008.1
Scopul PNCT este reprezentat de îmbunătăţirea stării de sănătate a
populaţiei României prin limitarea răspândirii infecţiei şi bolii tuberculoase
în populaţie.
Obiectivele PNCT până în 2011 sunt:
• Menţinerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaţie;
• Menţinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
• Atingerea şi menţinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de
TB pulmonară confirmate bacteriologic;
• Scăderea ratei mortalităţii prin TB la 8%ooo.2
Funcţionarea PNCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3
nivele, fiecare nivel având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite:
- primul nivel este constituit din reţeaua de asistenţă medicală primară
(medici de familie / medici de medicină generală);
- al doilea nivel este reprezentat de dispensarele de pneumoftiziologie
teritoriale, laboratoarele de bacteriologie BK, unităţile sanitare cu
paturi de pneumoftiziologie (spitale şi secţii), coordonatorul tehnic
judeţean al PNCT şi epidemiologul judeţean de la nivelul DSPJ;
- al treilea nivel este reprezentat de Institutul de Pneumoftiziologie
„Marius Nasta”, Comisia de supervizare a PNCT şi Grupul de lucru
pentru laboratoare.

33
Instituţiile cu responsabilităţi în implementarea PNCT sunt: Ministerul
Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casele de Asigurări de
Sănătate Judeţene, Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene, alte ministere
(Ministerul Apărării Naţionale, Ministerul Internelor şi Reformei
Administrative, Ministerul de Justiţie, Ministerul Educaţiei şi Cercetării),
organizaţii non-guvernamentale.1
În România strategia DOTS recomandată de OMS pentru controlul TB a
început să fie implementată din 1998, iar din 2005 are o acoperire a
populaţiei de 100%.
Conform punctului 5 al acestei strategii, existenţa şi funcţionarea unui
sistem standardizat de înregistrare şi raportare a tuturor cazurilor, care să
permită evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient, dar şi
monitorizarea programului de control al TB, este obligatorie.

CAZUL DE TUBERCULOZĂ

Conform definiţiilor Comisiei Europene (pentru a clasifica şi TB după

aceleaşi categorii ca şi celelalte boli infecţioase transmisibile), cazul de TB
poate fi:
A. confirmat - este pacientul cu boală datorată Mycobacterium tuberculosis
confirmată:
- prin cultură sau
- prin examen microscopic pentru bacili acid-alcoolo-rezistenţi şi examen
genetic pentru acidul nucleic al Mycobacterium tuberculosis;
B. probabil - este pacientul cu:
- examen microscopic pentru bacili acid-alcoolo-rezistenţi pozitiv sau
- examen genetic pentru acidul nucleic al Mycobacterium tuberculosis
pozitiv sau
- examen histopatologic din leziuni, care evidenţiază granulomul TB;
C. posibil - este pacientul cu:
- tablou clinic şi/sau radiologic compatibil cu TB şi
- la care medicul pneumolog decide instituirea unei cure complete de
tratament atituberculos.

34
Cazul descoperit post-mortem cu modificări patologice importante, care
indică TB activă şi care ar fi condus la instituirea tratamentului
antituberculos dacă pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces,
întruneşte de asemenea criteriile clinice şi este inclus în categoria „posibil”.3
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de către medicul
pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care
aparţine unitatea în care este instituit tratamentul.
Cazul de TB este definit în funcţie de:
1. localizarea bolii;
2. confirmarea bacteriologică;
3. istoricul terapeutic.

1. Localizarea TB poate fi:

A. pulmonară – dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele
traheo-bronşic sau în laringe.
Acestea sunt forme contagioase, care pot fi surse de infecţie şi de aceea sunt
importante din punct de vedere epidemiologic.
B. extrapulmonară – dacă leziunile au alte localizări decât cele de mai sus.
Adenopatia intratoracică şi pleurezia, deşi au localizare intratoracică, sunt
forme extrapulmonare de TB.

a. În situaţia în care pacientul are o singură localizare a bolii, aceasta va fi

înscrisă ca diagnostic principal şi va determina încadrarea cazului într-una
din categoriile de mai sus.
b. Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una
este pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării
pulmonare, iar ca diagnostic secundar / diagnostice secundare pe cel / cele
ale localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.
Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic
principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise
ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.
c. TB diseminată, dacă are şi o localizare pulmonară, se va considera
pulmonară. Se vor înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică
pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare.
În absenţa determinării pulmonare se va înregistra ca TB extrapulmonară, se
vor considera diagnostic principal diagnosticul localizării celei mai grave,
iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinări.
35
d. TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se
evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic
sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare
extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal
cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave).
Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări, va fi înregistrată
ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară.
Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută
sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa
fistulei traheo-bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va
fi înregistrat cu localizare pulmonară.

2. Confirmarea bacteriologică:
• Cazul de TB pulmonară confirmată bacteriologic este cel:
- pozitiv la cultură (C+) – dacă are cel puţin o cultură pozitivă din
sputa recoltată înainte de începerea tratamentului antituberculos,
indiferent de rezultatul microscopiei;
- pozitiv la microscopie (M+) - dacă nu a fost efectuată cultura şi la
examenul eşantioanelor de spută recoltate înainte de începerea
tratamentului pentru TB are cel puţin un rezultat M+ şi un aspect
radiologic toracic interpretat de pneumolog ca fiind sugestiv pentru
TB pulmonară activă.
• Cazul de TB extrapulmonară confirmată bacteriologic este
pacientul cu TB cu altă localizare decât plămânul (pleură, ganglioni
limfatici, abdomen, tract uro-genital, piele, oase, articulaţii, meninge
etc.), care are cel puţin o cultură pozitivă pentru Mycobacterium
tuberculosis.
Din orice biopsie recoltată de la un pacient suspect de TB trebuie să se facă
şi un examen bacteriologic pentru Mycobacterium tuberculosis (BK), prin
microscopie şi cultură.
• Cazul de TB fără confirmare bacteriologică este pacientul cu TB
pulmonară sau extrapulmonară, care nu are niciunul din criteriile de
confirmare de mai sus, dar care, pe baza tabloului clinic şi a
investigaţiilor paraclinice este considerat de medicul pneumolog ca
fiind un caz de TB activă şi la care acesta decide administrarea unei
cure complete de tratament antituberculos.

36
3. Istoricul terapeutic:
Înregistrarea unui pacient se va face conform istoricului său terapeutic real.
A. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu
medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de
o lună de zile.
Chimioprofilaxia tuberculozei, efectuată cu un singur medicament sau cu
două (ex. copii, infectaţi HIV), nu se consideră tratament antituberculos.
B. Cazul cu retratament este unul din următoarele categorii:
• Recidiva (R) – este pacientul care a fost evaluat „vindecat” sau cu
„tratament complet” în urma unui tratament antituberculos anterior
şi care are un nou episod de TB confirmată bacteriologic.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea înregistrate ca
retratamente pentru „recidivă”, dar astfel de situaţii trebuie să fie rare şi
bine argumentate prin examene clinice şi investigaţii paraclinice.
• Retratamentul după eşec (E) – este pacientul care începe un
retratament după ce a fost evaluat „eşec” al unui tratament anterior.
• Retratamentul după abandon (A) – este pacientul care începe un
retratament după ce a fost evaluat „abandon” al unui tratament
anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog
decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior.
• Cronic (C) – este pacientul care începe un nou retratament după ce a
fost evaluat „eşec” al unui retratament.3, 4

INVESTIGAŢIA BACTEROLOGICĂ ÎN TUBERCULOZĂ

Examenul bacteriologic în special al sputei, dar şi al altor produse biologice

este esenţial atât în diagnosticul TB, cât şi în monitorizarea pacienţilor aflaţi
în tratament.
Controlul bacteriologic pentru diagnostic va consta în examinarea a cel
puţin 3 eşantioane de spută, iar cel pentru monitorizarea evoluţiei sub
tratament va fi efectuat din 2 eşantioane de spută.

37
Sputa (ca şi celelalte produse biologice) va fi trimisă la laborator însoţită de
„Formularul pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru TB”
standard, conform PNCT (Anexa 1).
În vederea depistării tuturor cazurilor de TB pulmonară, chiar şi a celor
paucibacilare, este necesar ca la toţi suspecţii de TB examenul de spută să
se facă atât prin microscopie, cât şi prin cultură.
De asemenea, pentru diagnosticul corect şi precoce al tuturor cazurilor de
chimiorezistenţă, se impune efectuarea antibiogramei la cele două
medicamentele majore antituberculoase, Izoniazida (H) şi Rifampicina (R) –
Anexa 2 – pentru culturile pozitive din eşantioanele de spută recoltate
pentru diagnostic sau după 2-3 luni de tratament, pentru monitorizare.
Tulpinile cu rezistenţă HR vor fi testate în continuare şi pentru alte
medicamente antituberculoase de linia I şi a II-a.
Rezultatele examenelor microscopice şi ale culturilor vor fi notificate ca
„pozitiv” sau „negativ” pentru fiecare eşantion în parte, iar rezultatul
antibiogramei va fi redat ca „sensibilitate” sau „rezistenţă” pentru fiecare
medicament testat.
Rezistenţa la cazurile fără tratament anterior pentru TB indică
„chimiorezistenţa primară”, datorată infecţiei cu bacili rezistenţi.
Rezistenţa la cazurile tratate anterior de obicei indică „chimiorezistenţa
dobândită”, rezultată în timpul tratamentului, ca o consecinţă a selectării
bacililor mutanţi chimiorezistenţi. Ea poate rezulta însă şi din reinfecţia
exogenă cu bacili rezistenţi.
Multidrog-rezistenţa (MDR) este definită ca rezistenţa cel puţin la H şi R.
Chimiorezistenţa extinsă (XDR) este rezistenţa la H şi R (MDR), la care se
adaugă rezistenţa la o fluoroquinolonă şi la unul sau mai multe din
următoarele medicamente injectabile: Kanamicina (Km), Amikacina (Ak)
sau Capreomicina (Cpm).3
Specia de micobacterie identificată în culturile pozitive va fi notificată
numai pentru examenul bacteriologic iniţial, efectuat pentru diagnosticul
episodului de boală respectiv. Ea poate avea o singură valoare, chiar dacă
mai multe eşantioane însămânţate au fost pozitive la culturi.
La analiza rezultatelor testelor de sensibilitate ale unei cohorte de pacienţi,
pentru un bolnav cu mai multe antibiograme efectuate din sputele recoltate
pe parcursul unui tratament, se va lua în considerare numai rezultatul
primei antibiograme (din sputa recoltată înainte de începerea tratamentului
respectiv).4

38
TESTAREA HIV A CAZURILOR DE TUBERCULOZĂ

Selectarea pacienţilor şi transportul probelor. Pacienţii testaţi vor fi cei din

spitalele sau din dispensarele de pneumoftiziologie (DPF) care au personalul
medical instruit în acest sens. Testarea se va face numai la pacienţii la care
s-a instituit un tratament pentru TB, după consiliere pre-testare şi numai
după obţinerea consimţământului scris şi semnat.
De altfel, este asigurată şi comunicarea rezultatelor şi consilierea post-
testare de către acelaşi personal medical din reţeaua de pneumoftiziologie,
care a fost special instruit.
• În judeţe, sângele/serurile recoltate în spitalele de pneumoftiziologie
sau în DPF, însoţite de formularul de solicitare a testării, vor fi
transportate şi prelucrate la laboratoarele pentru testare HIV de pe lângă
Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene (DSPJ) - primul test ELISA.
În cazul unui test HIV-pozitiv se va recolta şi al doilea eşantion de
sânge, care va fi trimis prin intermediul DSPJ la Institutul Naţional de
Cercetare şi Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie „Ion
Cantacuzino”, pentru efectuarea celui de-al doilea test ELISA şi a
testului de confirmare Western Blot.
• În Bucureşti, eşantioanele de sânge recoltate în spitalele de
pneumoftiziologie, împreună cu formularele de solicitare, vor fi
transportate şi testate HIV în laboratoarele din Spitalul „Victor Babeş”,
pentru secţiile de pneumoftiziologie din acest spital, respectiv din
Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş”, pentru Institutul de
Pneumologie „Marius Nasta” şi Spitalul „Sfântul Ştefan”.
Aceleaşi laboratoare vor efectua şi cel de-al doilea test ELISA în cazul
unui test pozitiv, iar confirmarea se va face la laboratorul de referinţă
din cadrul Institutului de Boli Infecţioase „Matei Balş”.
Pentru a se evita aglomerarea laboratorului, sângele va fi transportat la
laboratorul de testare HIV de la Institutul de Boli Infecţioase „Matei
Balş” de două ori pe săptămână, în zilele stabilite de comun acord.
A fost preferată această modalitate de colaborare, deoarece Spitalul
„Victor Babeş” şi Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş” sunt Centre
Regionale de Supraveghere şi Monitorizare a Infecţiei HIV/SIDA.
DPF din Bucureşti vor trimite probele de sânge la laboratorul de testare
HIV al DSP Bucureşti.

39
Comunicarea rezultatelor testelor, indiferent dacă sunt pozitive sau
negative, se va face pe formularul tip (imprimat din calculator), către
medicul care acordă asistenţă pacientului testat, cu respectarea
confidenţialităţii şi în timpul cel mai scurt posibil.
• Pentru judeţe, rezultatele vor fi comunicate în plic închis delegatului
care duce probele de sânge şi care le predă medicului/persoanei
responsabile desemnate.
• Pentru Bucureşti, rezultatele testărilor HIV vor fi preluate în plic închis
de două ori pe săptămână de către delegatul care duce probele de sânge
pentru testare şi care le aduce la sediul unităţii care a trimis probele. Ele
vor fi predate medicului sau persoanei responsabile desemnate.
Atât în Bucureşti, cât şi în judeţe, dacă testarea a fost efectuată în spital,
medicul din spital va comunica rezultatul DPF care a declarat pacientul,
înscriind în biletul de ieşire:
- pentru pacienţii testaţi pozitivi, la finalul diagnosticului, „HS” (HIV-
SIDA), simbol stabilit convenţional pentru respectarea confidenţialităţii;
- pentru pacienţii testaţi negativi, la investigaţii, „testat HIV - negativ”;
- pentru pacienţii netestaţi, tot la investigaţii, „nu a fost testat HIV”.
Pentru pacienţii testaţi HIV pozitivi se va menţiona de asemenea în biletul
de ieşire dacă au fost trimişi pentru consult de specialitate în reţeaua de boli
infecţioase şi dacă au început un tratament antiretroviral.
În DPF se va înscrie în documentele medicale şi în registre pentru fiecare
pacient, dacă a fost testat HIV, rezultatul testării, iar pentru cei pozitivi dacă
au fost consultaţi de medicul infecţionist şi dacă iau tratament antiretroviral.
Numărul de testări efectuate la pacienţii cu TB vor fi comunicate DSPJ,
respectiv DSPMB, lunar, după următorul format:
- nr. total pacienţi TB testaţi;
- nr. total teste efectuate;
- nr. teste pozitive la primul test ELISA;
- nr. pacienţi confirmaţi cu infecţie HIV.
DSPJ şi DSPMB vor raporta trimestrial aceleaşi date către Ministerul
Sănătăţii - Direcţia Generală de Sănătate Publică şi Control în Sănătate
Publică.

40
Managementul cazurilor cu dublă infecţie HIV-TB

A. Depistarea TB la un bolnav cu HIV/SIDA. Instituirea unui tratament

antituberculos se va anunţa în termen de 48 de ore DPF teritorial, de care
aparţine bolnavul după domiciliul său real, prin Fişa de anunţare a cazului
de TB tipizată, disponibilă şi în secţiile de boli infecţioase - Anexa 7. La
rubrica diagnostic, convenţional, se va marca „HS” (HIV/SIDA), pentru a se
evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Fişa completată corect în toate
rubricile sale se va trimite DPF prin poştă.
În baza acestui anunţ DPF va înregistra cazul şi va trimite scrisori medicale
epidemiologului teritorial şi medicului de familie - Anexa 8 - pentru
declanşarea anchetei epidemiologice - Anexa 6.
De asemenea, la iniţierea oricărui tratament antituberculos se va deschide o
Fişă de tratament, tipizată, disponibilă şi ea în secţiile teritoriale de boli
infecţioase - Anexa 3.
După externare, administrarea tratamentului antituberculos, monitorizarea
evoluţiei bacteriologice şi evaluarea rezultatului tratamentului vor fi
asigurate de către DPF teritorial, iar eliberarea tratamentul antiretroviral şi
urmărirea evoluţiei infecţiei HIV/SIDA se vor face de către secţiile
teritoriale de boli infecţioase. Centrele Regionale de Supraveghere a
Infecţiei HIV/SIDA vor asigura evaluarea imunologică a pacientului la
intervale de câte 6 luni şi ori de câte ori este nevoie.

B. Depistarea infecţiei HIV la un bolnav cu TB. În cazul confirmării

infecţiei HIV la un bolnav cu TB, medicul pneumolog care îngrijeşte
pacientul va completa Fişa de declarare şi supraveghere a infecţiei
HIV/SIDA (numai cu datele de identificare ale pacientului) şi o va trimite
secţiei de boli infecţioase teritorială.
Aceasta va transmite la rândul său Fişa de confirmare a cazului HIV atât
Centrului Regional de Supraveghere şi Monitorizare a Infecţiei HIV/SIDA
căruia îi este arondată, cât şi DSPJ.
Centrele Regionale vor trimite fişele completate la Centrul Naţional de
Luptă Anti HIV/SIDA de la Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş” din
Bucureşti, iar DSPJ vor trimite datele la Direcţia de Sănătate Publică şi
Control în Sănătate Publică din Ministerul Sănătăţii.5, 6, 7, 8

41
TRATAMENTUL ŞI MONITORIZAREA EVOLUŢIEI SUB
TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ

Scopurile tratamentului antituberculos sunt: vindecarea pacientului,

reducerea riscului de recidivă, prevenirea decesului, prevenirea instalării
chimiorezistenţei micobacteriilor, prevenirea complicaţiilor şi limitarea
răspândirii infecţiei.
Principiile care stau la baza eficienţei terapiei şi prevenirii instalării
chimiorezistenţei sunt:
• tratament standardizat;
• regim etapizat (bifazic): faza de atac (iniţială sau intensivă) şi fază de
continuare;
• asociere de medicamente antituberculoase;
• regularitate şi continuitate în administrare, prin asigurarea întregii cantităţi
de medicamente necesare, pentru întreaga durată a tratamentului;
• individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii: prezenţa
chimiorezistenţei micobacteriilor, instalarea reacţiilor adverse majore,
existenţa altor boli asociate sau a riscului de interacţiuni
medicamentoase periculoase;
• gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv a medicaţiei
de suport;
• administrarea tratamentului sub directă observaţie pe toată durata
acestuia!!!
Tratamentul TB şi ritmul de monitorizare bacteriologică a evoluţiei sub
tratament (Tabelul 2) sunt standardizate pentru majoritatea cazurilor.1

42
 Tabelul 2: Regimurile terapeutice şi ritmul de control bacteriologic în TB
Asocieri de Ritm de control
Regimul Indicaţii
medicamente bacteriologic
I Cazurile noi de TB 2(3)*HRZE(S)7/7 - la sfârşitul lunii 2 – T2
pulmonară sau + (şi la sfârşitul lunii 3 - T3
extrapulmonară 4(3) HR 3/7 pentru cei pozitivi în
microscopie la T2; în
*3 luni la cazurile această situaţie şi faza de
cu frotiu pozitiv atac este prelungită la 3
la T2 luni) = încheierea fazei
intensive
- la sfârşitul lunii 5 – T5
- la sfârşitul lunii 6 – T6 =
încheierea tratamentului

II Retratamentele pentru 2HRZES 7/7 - la sfârşitul lunii 3 – T3 =

orice categorie de caz + 1HRZE 7/7 încheierea fazei intensive
sau pentru orice + 5HRE 3/7 - la sfârşitul lunii 5 – T5
localizare, dacă nu s-a - la sfârşitul lunii 8 – T8 =
confirmat o încheierea tratamentului
chimiorezistenţă
Individualizat - rezistenţă la unul sau individualizate - lunar până la negativare,
mai multe apoi trimestrial până la
medicamente încheierea tratamentului.
antituberculoase
(dovedită printr-o
antibiogramă fiabilă);
- reacţii adverse
majore la unul sau mai
multe medicamente.

Pentru cazurile pulmonare cu leziuni cavitare extinse sau pentru cele

extrapulmonare grave (meningoencefalite, localizări osteoarticulare etc.) se
admit abateri de la regimurile standard: continuarea tratamentului până la 9
luni sau administrare zilnică a medicamentelor şi în faza de continuare.
Orice tratament antituberculos instituit impune deschiderea unei Fişe de
tratament (Anexa 3), chiar la debutul acestuia, de către unitatea care a
început tratamentul.
Fişa de tratament este singurul document valid al unui caz de TB. Ea conţine
sintetic toate informaţiile esenţiale despre pacient şi despre episodul de boală
respectiv. De aceea, ea trebuie să constituie un instrument de lucru permanent
pentru personalul medical care îngrijeşte bolnavul şi să însoţească pacientul în
toate unităţile în care acesta îşi efectuează tratamentul.
43
Fiecare cură de tratament va avea o singură fişă de tratament
corespunzătoare, iar dacă se reia tratamentul pentru eşec, abandon sau caz
cronic se va începe o nouă fişă.
Pentru tratamentele care sunt continuate peste 12 luni se va completa o nouă
fişă pe care se va înscrie însă în partea din dreapta sus menţiunea
„continuare de tratament”.
Pentru cazurile cu TB MDR se va completa fişa de tratament specială.
După încheierea tratamentului fişa se va păstra în plicul pacientului de la
DPF teritorial în care acesta a fost înregistrat şi declarat.
În cazul retratamentelor ulterioare ea va oferi o sinteză a episoadelor de TB
anterioare.5

EVALUAREA CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Fiecare caz de TB înregistrat şi declarat va fi obligatoriu şi evaluat atunci

când se cunosc toate informaţiile necesare evaluării, dar nu mai târziu de
12 luni de la data declarării.
O declarare a unui episod de TB va fi urmată de o singură evaluare, iar o
evaluare se va referi la un singur episod de TB declarat.
Categoriile de evaluare a rezultatelor tratamentelor sunt următoarele:
• Vindecat (V) - este pacientul cu TB pulmonară confirmată bacterio-
logic, care a urmat o cură completă de tratament şi care este negativ
la sfârşitul tratamentului şi cel puţin cu încă o ocazie anterioară.
• Tratament complet (T) - este pacientul care a urmat o cură
completă de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca
vindecat sau eşec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie a fost
confirmat, dar nu are două controale bacteriologice negative, fie
localizarea bolii a fost extrapulmonară).
• Eşec (E) - este pacientul confirmat bacteriologic, care urmează
tratamentul antituberculos, dar care totuşi rămâne sau redevine
pozitiv la orice control între luna a 5-a de tratament şi sfârşitul
acestuia.

44
Pacientul iniţial negativ la examenul bacteriologic şi care devine pozitiv la
controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului, iar radiologic şi
clinic are o evoluţie nefavorabilă a bolii, va fi evaluat de asemenea ca „eşec”.
Atitudine de urmat: Cazurile evaluate ca „eşec” vor fi reînregistrate imediat
ca „retratament după eşec” (sau cazuri „cronice” dacă eşecul a fost constatat
în cursul sau la sfârşitul unui retratament) şi vor începe o cură de
retratament cu regimul II sau cu un regim individualizat (în caz de
chimiorezistenţă sau reacţii adverse majore).
• Abandon (A) - este pacientul care a întrerupt tratamentul 2 luni
consecutive sau mai mult.
Cei care au întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera
prizele omise la sfârşitul fazei de tratament în care a fost înregistrată
întreruperea.
Pacienţii care nu au luat deloc tratament antituberculos, la termenul maxim
de 12 luni de la înregistrare, vor fi evaluaţi de asemenea ca „abandon”.
Atitudine de urmat: Cazul evaluat „abandon” şi recuperat pentru control
bacteriologic, dacă este pozitiv în microscopie sau cultură va fi reînregistrat
imediat ca „retratament după abandon” (sau în aceeaşi categorie în care a
fost înregistrat la episodul anterior, dacă nu a luat deloc tratament pentru
episodul respectiv) şi va începe o cură de (re)tratament cu regimul adecvat
istoricului terapeutic real, rezultatului antibiogramei şi toleranţei
medicamentelor.
Dacă rezultatul controlului bacteriologic este negativ în microscopie şi
cultură, pacientul va fi menţinut în observaţie şi va fi controlat bacteriologic
cel puţin trimestrial şi ori de câte ori este nevoie, timp de un an de la
evaluarea ca „abandon”. După acest termen, el va fi controlat conform
indicaţiei medicului pneumolog. Dacă în perioada de observaţie apare un
rezultat pozitiv, va fi urmată atitudinea descrisă mai sus pentru cazul
recuperat pentru control, pozitiv la examenul bacteriologic.
Cazul negativ la examenul bacteriologic, la care medicul pneumolog
consideră pe criterii radiologice şi clinice că boala este încă activă, iar cauza
abandonului a fost rezolvată, poate fi de asemenea reînregistrat şi poate
reîncepe tratamentul, la indicaţia medicului pneumolog.
• Decedat (D) - este pacientul care decedează din orice cauză în
timpul tratamentului pentru TB.
La aceste cazuri se va menţiona într-o rubrică specială cauza decesului: TB
sau altă cauză.

45
Cazurile declarate post-mortem vor fi de asemenea evaluate ca „decedate”.
• Mutat (M) - este pacientul transferat după înregistrare şi declarare,
în timpul tratamentului antituberculos, într-un alt DPF, pentru
continuarea tratamentului.
• Pierdut (P) - este pacientul care a abandonat tratamentul şi care nu
mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat.
Atitudine de urmat: Pentru cazul care apare după ce a fost evaluat „Pierdut”
la acelaşi DPF sau la un altul, atitudinea urmată va fi aceeaşi ca cea descrisă
pentru cazul evaluat „Abandon”.
• Continuă tratamentul (C) - este pacientul la care se continuă
tratamentul peste 12 luni.
Atitudine de urmat: Aceste cazuri vor fi reînregistrate imediat în Registrul
de tuberculoză al DPF ca şi cazuri în „continuare de tratament” (K), iar pe
parcursul următoarelor 12 luni, după încheierea tratamentului şi primirea
rezultatelor controalelor bacteriologice, li se va stabili o categorie de
evaluare finală.4,5,9

46
 Algoritmul evaluării rezultatelor tratamentelor pacienţilor cu TB4

Transferat înainte sau DA Evaluarea finală NU

în timpul tratamentului cunoscută Transferat

DA DA

Tratament neînceput sau DA

întrerupt mai mult de 2 luni Abandon

NU

Decedat înainte sau DA

Decedat
în timpul tratamentului*

NU
DA
C+ / M+ la sau după 5 luni Eşec

NU
DA DA
Tratament complet 2 C (–) / 2 M (–)** Vindecat
NU

NU
DA Tratament
Fără dovada de
vindecare sau eşec complet

Continuă tratamentul după DA Continuă

12 luni tratamentul

NU

DA
Pierdut din observaţie Pierdut
_______________________________________________________________________
* Cazurile diagnosticate post-mortem trebuie de asemenea evaluate ca “Decedate”
** Cultură sau microscopie negativă la sfârşitul tratamentului şi cel puţin cu încă o ocazie
anterioară

47
PARTICULARITĂŢI DE ÎNCADRARE,
MONITORIZARE ŞI EVALUARE A CAZURILOR
DE TB MDR

Cazul de TB MDR este cazul de TB cu bacili care la antibiogramă prezintă

chimiorezistenţă cel puţin la H şi R.
Acest tip de pacienţi vor fi încadraţi:
• atât într-o categorie de caz de TB, în funcţie de istoricul terapeutic, cât şi
• într-una dintre categoriile următoare, în funcţie de tipul de medicamente
administrate la tratamentele anterioare:
1. Caz nou de TB MDR este pacientul care nu a primit înainte de episodul
actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I
este pacientul care a primit anterior episodului actual tratament anti-
tuberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a este
pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai
mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă
împreună cu sau fără medicamente de linia I.
În plus, suspectul de TB MDR este pacientul la care se suspectează TB
MDR, dar la care nu există (temporar) confirmarea prin antibiogramă
(exemplu: eşecul unui tratament / retratament pentru TB, recidiva la un
pacient care a avut în antecedente un tratament pentru TB MDR corect şi
complet efectuat, contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR etc.).
Categoria la înregistrare se va stabili în funcţie de documentaţia medicală
sau, în absenţa acesteia, în funcţie de declaraţiile pacientului!
Datorită aplicării regimurilor terapeutice individualizate şi a duratei lungi a
tratamentului, pentru aceşti bolnavi se vor utiliza fişe speciale, Fişa de
monitorizare bacteriologică (Anexa 4) şi Fişa de tratament a cazului de TB
MDR (Anexa 5).
Pe parcursul tratamentului, prin monitorizarea bacteriologică se urmăreşte în
mod special conversia culturii, care este momentul în care, pacientul iniţial
pozitiv în cultură, după o perioadă variabilă de la începerea tratamentului
pentru TB MDR, are 2 controale bacteriologice succesive (efectuate la
interval de minimum 30 de zile) negative în cultură.

48
Perioada conversiei culturii este intervalul de timp variabil dintre data
începerii tratamentului pentru TB MDR şi data recoltării primului produs
dintre cele 2 negative în cultură.
Dacă pacientul se repozitivează în cultură, se va raporta perioada primei
conversii, apoi şi perioada celei de-a doua.
De asemenea, în vederea evaluării tuturor cazurilor cohortei din care fac
parte aceşti bolnavi la termenul maxim de 12 luni şi pentru menţinerea în
atenţie a celor care vor urma tratamentul peste 1 an, pacienţii cu TB MDR
vor fi evaluaţi (evaluare intermediară) în categoria „continuă tratamentul”
(C), apoi imediat vor fi reînregistraţi în categoria „în continuare de
tratament” (K). La 24 de luni, dacă tratamentul va fi continuat, se va
proceda în acelaşi fel.
Evaluarea finală se va face la termenul maxim de 36 de luni de la
instituirea tratamentului pentru TB MDR sau în orice moment înainte de
împlinirea celor 36 de luni, dacă intervine o situaţie ireversibilă (vindecare,
tratament complet, abandon, eşec, deces, pierdere din observaţie).
Categoriile de evaluare finală a pacienţilor cu TB MDR sunt:
• Vindecat - este pacientul care:
o a efectuat o cură completă de tratament cu medicamente de
linia a II-a, conform protocolului ţării (în România,
programul DOTS-Plus prevede continuarea tratamentului
încă 18 luni după conversia culturii) şi
o este negativ în cultură în ultimele 12 luni de tratament şi
o a avut minimum 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni de
tratament.
Ca excepţie, un pacient poate fi considerat „vindecat” chiar dacă are
numai o cultură pozitivă (dar nu una dintre cele 3 culturi finale) şi nu are
semne clinice sau radiologice de activitate în acest interval.

49
 Exemplu:
Conversie 18 luni Vindecat

12 luni

neg neg neg neg neg

neg
Excepţie neg neg neg neg
poz

• Tratament complet – este pacientul care a încheiat o cură completă

de tratament cu medicamente de linia a II-a, în acord cu protocolul
programului DOTS-Plus, dar nu îndeplineşte criteriile pentru a fi
evaluat „vindecat” sau „eşec”, datorită lipsei rezultatelor
bacteriologice.

Exemplu:
Conversie Tratament complet

12 luni

neg ? ? neg ?

• Eşec - este pacientul care are:

o mai mult de o cultură pozitivă în ultimele 12 luni de
tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în
ultimele 12 luni sau
o una dintre cele 3 culturi finale pozitivă sau

50
 o culturi persistent pozitive şi decizia clinică de a se întrerupe
tratamentul sau
o decizia de întrerupere definitivă a tratamentului datorită
intoleranţei la medicamente.

Exemplu:
Conversie 18 luni Eşec

12 luni

poz neg poz poz neg

neg neg neg neg poz

p p p P
o o o o + decizia clinică de a opri tratamentul
z z z z

P p P P p
o o o o oz
z z z z

p p p + intoleranţe + decizia clinică de a opri tratamentul

o o o
z z z

Scheme adaptate după V. Leimane - Curricula de pregătire a WHO Collaborating Centre

for Research and Training in Management of Multidrog-Resistant Tuberculosis - 2004

• Abandon – este pacientul:

o care a întrerupt tratamentul 2 luni consecutive sau mai mult
sau
o la care pneumologul a decis oprirea tratamentului datorită
numeroaselor întreruperi, mai scurte de 2 luni.
• Decedat – este pacientul care a decedat pe parcursul tratamentului,
indiferent de cauza decesului.

51
• Mutat – este pacientul care s-a mutat în teritoriul unui alt DPF în
timpul tratamentului.
• Pierdut – este pacientul care a întrerupt tratamentul şi care nu mai
este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat. 5, 10, 11, 12

52
MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCARUL DE
TUBERCULOZĂ

Ancheta epidemiologică (AE) este acţiunea epidemiologică cea mai

importantă în focarul de TB, care are ca scop oprirea transmiterii infecţiei,
prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de îmbolnăvire şi
aplicarea tratamentului antituberculos.
Ea constă într-un complex de acţiuni care au ca scop:
• descoperirea cât mai multora dintre persoanele care fac parte dintr-un
lanţ de transmitere a infecţiei şi a bolii TB;
• identificarea relaţiilor de cauzalitate dintre ele.
În funcţie de obiectivul propus, AE poate fi:
• descendentă - urmăreşte identificarea persoanelor îmbolnăvite sau
infectate de cazul index. Se efectuează pentru:
a. toate cazurile de TB pulmonară secundară;
b. cazurile cu TB extrapulmonară care pot elimina micobacterii
tuberculoase în mediul exterior.
• ascendentă - vizează depistarea sursei care a îmbolnăvit sau a
infectat o persoană şi se efectuează pentru:
a. cazurile de TB la copii;
b. cazurile de conversie sau de salt al testului la tuberculină.
Prin declanşarea AE se încearcă să se stabilească perioada în care a
debutat boala, să se determine arealul focarului, să se obţină lista
contacţilor, să se identifice sursa de îmbolnăvire sau de infecţie, să se
depisteze precoce celelalte cazuri de îmbolnăvire sau de infecţie din focar.
Sunt identificaţi şi factorii favorizanţi ai transmiterii infecţiei sau cei ai unui
eventual eşec sau abandon terapeutic: condiţiile de locuit, de muncă, starea
de promiscuitate, alimentaţia, factorii de teren, bolile asociate, ocupaţia,
situaţia socială, nivelul educaţional, cooperanţa la acţiunile care trebuie
întreprinse şi la tratament.
AE este un act colectiv la care participă medicul de familie, medicul
epidemiolog, pneumologul şi cadrele medicale din DPF.
Ca metodologie, se folosesc date anamnestice şi investigaţii complexe
pentru a se stabili arealul focarului, existenţa altor cazuri de infecţie sau de

53
îmbolnăvire în focar, filiaţiunea şi cronologia acestora (Anexa 6).
Contactul unui bolnav de TB este persoana care stă în preajma unui bolnav
contagios, la distanţa necesară unei conversaţii, o durată de cel puţin 4 ore.
Contactul poate fi:
• intradomiciliar - este persoana care doarme şi mănâncă cel puţin o
masă pe zi în casă cu pacientul;
• extradomiciliar – este persoana care a venit în contact cu pacientul
la locul de muncă sau în toate locurile unde acesta a stat mai mult de
1 zi în ultimele 3 luni anterior diagnosticului de TB.
Contacţii sunt înregistraţi şi controlaţi în funcţie de vârstă prin:
• IDR la PPD 2 u.i. (cei cu vârsta între 0 şi 19 ani). În caz de rezultat
pozitiv al testului controlul se completează cu un examen radiografic
toracic.
• Examen radiografic la cei cu vârsta peste 15 ani. Persoanele
identificate ca suspecte de TB sunt controlate bacteriologic pentru
stabilirea diagnosticului de activitate.
Măsurile de aplicat necesare în focarul de TB sunt:
• lichidarea focarului de infecţie prin izolare în spital şi instituirea
tratamentului antituberculos cât mai precoce;
• diagnosticarea şi tratarea tuturor cazurilor de TB depistate prin AE;
• administrarea chimioprofilaxiei cu Izoniazidă 5 mg/kgc zilnic, timp
de 6 luni, contacţilor domiciliari cu vârsta între 0 şi 19 ani ai
cazurilor de TB pulmonară pozitivă la examenul microscopic al
sputei, indiferent de rezultatul IDR la PPD;
• educaţie sanitară a bolnavului şi a contacţilor prin discuţii, broşuri,
pliante.

Evaluarea calităţii AE se face în funcţie de:

1. promptitudinea declanşării AE. Acest indicator apreciază gradul de
interes şi operativitate a acţiunilor în focarul de TB. Se analizează un
număr de cel puţin 25 de AE şi se calculează:
1. intervalul de timp mediu de la diagnostic până la declanşarea
AE (trebuie să fie sub 3 zile);
2. procentul cazurilor la care AE s-a declanşat după mai mult de
3 zile.

54
2. procentul contacţilor controlaţi din totalul contacţilor identificaţi.
Se determină numărul contacţilor identificaţi în mai multe AE, apoi
se numără cei care au fost controlaţi:
contacţi controlaţi
------------------------- X 100
contacţi identificaţi
3. proporţia surselor de infecţie identificate la cazurile de TB la copii.
Se analizează AE la copii şi se identifică cele la care s-a descoperit
sursa de infecţie:
număr AE cu surse identificate
----------------------------------------- X 100 1, 2, 5
număr AE la copii analizate

55
FLUXUL INFORMAŢIONAL ÎN CADRUL
PROGRAMULUI NAŢIONAL DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI

Anunţarea
Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea şi combaterea bolilor
transmisibile şi Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 860/2004 privind
aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare în România, TB se numără
printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de supraveghere.
În acest sens, orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau la care medicul
pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos) va fi anunţat de
către medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul, în 48
de ore, prin Fişa de anunţare a cazului de TB (Anexa 7), DPF pe teritoriul
căruia bolnavul are adresa reală (locuieşte în fapt, conform declaraţiei
sale), indiferent de adresa sa legală (înscrisă în documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fără locuinţă va fi anunţat DPF de care aparţine zona în
care acesta declară că trăieşte.
Pentru a furniza DPF toate informaţiile de care acesta are nevoie pentru
înregistrarea şi declararea cazului, ca şi pentru declanşarea anchetei
epidemiologice, în Fişa de anunţare a cazului de TB se vor completa toate
rubricile, cât mai corect. Se vor menţiona pe foaia de observaţie a
bolnavului data completării şi cea a trimiterii Fişei de anunţare.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, dacă
pacientul locuieşte în fapt la adresa înscrisă în Fişa de anunţare.

Înregistrarea şi declararea
Dacă bolnavul locuieşte la adresa dată, va fi înregistrat în Registrul de TB al
DPF şi în baza de date electronică naţională, după o prealabilă căutare în
baza de date naţională pentru a se evita dubla raportare. Datele înscrise
vor corespunde episodului de îmbolnăvire care este înregistrat.
În acelaşi timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori
medicale (Anexa 8) medicul epidemiolog al teritoriului respectiv şi medicul
de familie la care este înscris pacientul de existenţa cazului (focarului) de
TB pentru declanşarea anchetei epidemiologice. În situaţia în care pacientul

56
nu este înscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medicală va fi
trimisă medicului de familie căruia îi este arondat epidemiologic teritoriul în
care locuieşte bolnavul.
Dacă se constată că pacientul nu locuieşte la adresa înscrisă în Fişa de
anunţare, aceasta va fi returnată unităţii care a trimis-o, cu menţiunea
„Pacientul nu locuieşte la adresa indicată”.
În situaţia în care pacientul a fost externat şi nu se mai prezintă la DPF care
a primit anunţarea, acesta va înregistra şi va declara cazul, va face
investigaţii pentru găsirea lui şi dacă nu îl va găsi într-un interval de 12
luni de la înregistrare, îl va evalua „Pierdut”.
Dacă bolnavul apare în acest interval la DPF, fie va continua tratamentul
(dacă va locui în continuare la adresa la care a fost înregistrat), fie se va
opera transferul la un alt DPF în teritoriul căruia declară că s-a mutat.
Atât în Registrul de tuberculoză al DPF, cât şi în baza de date electronică
naţională vor fi înregistrate toate cazurile de TB (conform definiţiei),
indiferent dacă sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaţii sau
transferuri din alte DPF, în ordinea cronologică a apariţiei lor.
Fiecare caz de TB înregistrat va fi obligatoriu şi evaluat atunci când există
toate informaţiile necesare evaluării, dar nu mai târziu de 12 luni de la data
declarării.
Dacă pacientul va urma tratamentul după 12 luni de la declarare, el va fi
evaluat „Continuă tratamentul” (C) şi va fi imediat înregistrat din nou în
Registrul de tuberculoză în categoria „Continuare de tratament” (K). În
următoarele 12 luni, după ce va încheia tratamentul şi va avea toate
rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare
finală.

Infirmarea (I)
Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost
corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de către medicul
pneumolog din DPF în evidenţa căruia se află pacientul.
Stabilirea noului diagnostic pentru care se face infirmarea într-o altă unitate
decât DPF, va fi anunţată DPF prin Fişa de anunţare a infirmării
diagnosticului de TB (Anexa 9).
Infirmarea se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării,
iar după înscrierea sa atât în Registrul de tuberculoză, cât şi în baza de date
electronică naţională, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.

57
Decesul (D)
Dacă un bolnav de TB decedează în spital după anunţarea cazului la DPF de
care acesta aparţine, va fi de asemenea semnalat DPF în 24 de ore, prin Fişa de
anunţare a decesului (Anexa 10), pentru a fi operat în evidenţele TB ale unităţii.

Mutarea (M) şi Transferul (T)

De asemenea, dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare şi până la
momentul evaluării, se va opera electronic transferul, iar după primirea
confirmării preluării bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va înscrie în
Registrul de tuberculoză la rubrica „Evaluare” „Mutat” (M) şi se va trimite
documentaţia medicală DPF care primeşte pacientul şi care îl va înregistra
în Registrul său de tuberculoză cu categoria „Transferat” (T).
Dacă cel de-al doilea DPF nu confirmă primirea şi pacientul nu apare la
noua adresă în maximum 2 luni de la anunţarea transferului, primul DPF
va evalua cazul ca „Pierdut” (P).
După primirea Fişei de anunţare dintr-o unitate cu paturi sau după
diagnosticarea unui caz de TB şi instituirea tratamentului în ambulatoriu,
DPF pe teritoriul căruia locuieşte în fapt pacientul va înregistra şi va
declara cazul în cel mai scurt timp posibil, apoi va informa prin scrisori
medicale medicul epidemiolog teritorial şi medicul de familie pe listele
căruia este înscris bolnavul sau cel care are arondat epidemiologic teritoriul
în care locuieşte acesta (în cazul pacienţilor care nu sunt înscrişi la un medic
de familie), pentru declanşarea anchetei epidemiologice.
Înregistrarea cazului se va face atât în Registrul de tuberculoză (Anexa 11),
cât şi prin Internet în baza de date electronică naţională TB.
Înregistrarea va începe prin căutarea pacientului în baza de date centrală,
care cuprinde toate datele la nivel naţional. Pot apare următoarele situaţii:
1. dacă pacientul nu este găsit în sistem, se vor face înregistrarea şi
declararea;
2. dacă pacientul a fost deja înscris, dar episodul actual nu a fost declarat
de un alt DPF, se va efectua doar o nouă declarare la pacientul înscris;
3. dacă episodul actual de îmbolnăvire a fost raportat de altă unitate, se va
stabili de comun acord între cele două DPF, căreia îi aparţine bolnavul,
în funcţie de verificarea adresei reale (stabile). Dacă pacientul aparţine
DPF care l-a declarat deja, nu se va mai face declararea. Dacă pacientul
locuieşte real în teritoriul DPF care intenţiona să-l declare, se operează
transferul.

58
În situaţia în care, după căutarea în baza centrală, rezultă că unele date
despre cazul respectiv au fost eronate, se vor face corecturile necesare atât
în Registrul de tuberculoză, cât şi în informaţiile înscrise electronic.
Dacă pacientul nu este cunoscut în baza de date, el va fi înregistrat pentru
prima oară cu toate datele sale demografice şi informaţiile corespunzătoare
episodului actual de boală.
La prima înregistrare în sistem a unei persoane, aceasta va primi automat un
„cod pacient”, care rămâne acelaşi pe tot parcursul vieţii persoanei
respective, oricâte episoade de îmbolnăvire / declarări va avea. Acest cod,
deosebit de important pentru identificarea sa, va fi înscris pe toate
documentele medicale ale pacientului respectiv.
Informaţiile despre un pacient vor fi dublu validate la introducerea lor în
sistem: prima dată, între ele la înscrierea în calculator (ex. concordanţa între
data naşterii şi CNP, între data internării şi cea a externării etc.), iar a doua
oară cu datele cunoscute despre cazul respectiv în baza de date naţională.
Orice neconcordanţă apărută va fi semnalată instantaneu operatorului pentru
a fi corectată.
Deoarece şi laboratoarele BK vor introduce în sistemul informatic
rezultatele examenelor bacteriologice efectuate, se va face în paralel şi o
comparaţie a rezultatelor introduse de DPF cu cele introduse de laboratorul
BK pentru acelaşi control bacteriologic, la aceeaşi persoană. În caz de
neconcordanţă va apare de asemenea o semnalare.
Situaţiile necorectate vor apare atât la DPF judeţean, cât şi la Unitatea
Centrală de Coordonare a PNCT, iar responsabilitatea rezolvării lor va
reveni coordonatorului tehnic judeţean al PNCT.
După declararea unui caz nou sau la retratament şi validarea datelor sale, se
poate imprima Fişa de declarare a cazului de TB (Anexa 12), care, semnată
şi parafată de medicul pneumolog din DPF, va fi trimisă coordonatorului
tehnic judeţean al PNCT. Acesta va verifica toate fişele primite din întreg
judeţul pe parcursul unei luni calendaristice şi le va trimite Biroului de
statistică din Direcţia de Sănătate Publică Judeţeană.
De asemenea, în cazul mutării unui pacient în timpul tratamentului, Fişa de
transfer (Anexa 13) va putea fi imprimată din calculator, dacă se impune
trimiterea ei împreună cu documentaţia pacientului la DPF la care acesta se
transferă. DPF care primeşte pacientul va completa partea a doua a fişei de
transfer pe care o va detaşa şi o va trimite DPF de la care vine pacientul,
pentru confirmarea transferului.

59
Toate datele apărute pe parcursul monitorizării unui pacient (spitalizări,
rezultate ale controalelor bacteriologice, modificări ale tratamentului, prize
omise, reacţii adverse, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cât
mai curând atât în Registrul de tuberculoză, cât şi în serverul central, astfel
încât baza de date naţională să fie permanent actualizată!
Întârzierile în introducerea informaţiilor de monitorizare ale unui caz vor fi
de asemenea semnalate DPF, Unităţii Judeţene şi Unităţii Centrale de
Coordonare.
Informaţiile vor rămâne înscrise în baza de date centrală numai după
validare, iar Registrul de tuberculoză al DPF va avea informaţii identice cu
cele din baza de date centrală!
După stabilirea categoriei de evaluare finale de către medicul din DPF în
evidenţa căruia se află pacientul, medicul coordonator tehnic judeţean va
verifica dacă evaluarea respectivă este corectă şi o va certifica sau o va
discuta cu medicul din DPF pentru eventuală corectare. În urma avizării
evaluării finale de către coordonatorul tehnic judeţean nu se va mai putea
face nicio adăugare sau modificare a informaţiilor legate de episodul de
boală evaluat la cazul respectiv. Fişa de evaluare a tratamentului (Anexa
14) va fi şi ea imprimată din calculator şi va urma acelaşi circuit ca şi Fişa
de declararea a cazului de TB.
Rapoartele care sunt trimise către diversele instituţii abilitate (DSPJ, CASJ
etc.) vor fi şi ele generate parţial sau total de către calculator.5

60
SISTEMUL INFORMATIC AL PROGRAMULUI
NAŢIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

În cadrul PNCT, începând cu anul 2005 a fost implementat un sistem

informatic dedicat supravegherii epidemiologice a TB. Proiectarea,
realizarea şi implementarea sistemului au fost finanţate de către Fondul
Global şi coordonate de către un colectiv din cadrul UIP-TB, unitate aflată
în structura Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” Bucureşti.
Pe versantul hardware s-au dotat cu calculatoare desktop şi imprimante:
toate DPF (196), toate unităţile judeţene (50), laboratoarele BK judeţene
(50), farmaciile din spitalele de pneumoftiziologie (50), centrele TB MDR
(2) şi Unitatea Centrală de Coordonare (UCC) a PNCT. La UCC a fost
instalat şi un server compus din patru calculatoare.
Pe versantul software, pe toate calculatoarele a fost instalat software de bază
corespunzător, iar pe cele din DPF, unităţi judeţene şi UCC a fost instalată şi
aplicaţia specifică supravegherii epidemiologice a TB realizată de către o
companie IT.
Sistemul informatic a început să funcţioneze în regim de execuţie de test în
anul 2005 şi complet în anul 2006. În anii 2005 şi 2006 sistemul a funcţionat
printr-o procedură cu bază de date locală (din cauza imposibilităţii multor
DPF de a avea acces la Internet), pentru ca din anul 2007 aplicaţia să fie
modificată pentru accesare direct din Internet prin pagini descărcate direct de
pe server şi cu stocare într-o bază de date unică – cea de pe serverul central.
Aplicaţia a suferit unele modificări în anii 2006 şi 2007. Începând cu anul
2008 aplicaţia principală a fost completată cu un sistem informatic pentru
gestiunea medicamentelor antituberculoase din sursa CNAS. Utilizatorii
sistemului informatic au fost instruiţi în anii 2005, 2006 şi 2008.
Arhitectura sistemului informatic a respectat fluxul informaţional al activităţii
de supraveghere epidemiologică a TB, nemodificând actorii şi rolurile lor.
Sistemul este structurat piramidal, cu UCC la vârf (nivelul 3), cu unităţile
judeţene pe nivelul 2 şi cu DPF, centrele TB MDR şi laboratoarele BK la
bază (nivelul 1).
Nivelul 1 este singurul responsabil cu introducerea de date, celelalte două
nivele putând doar vizualiza datele şi genera rapoarte. Fiecare unitate are drept
de vizualizare restricţionat la domeniul său de autoritate, în acest fel
asigurându-se responsabilitatea asupra înscrierii de date, dar şi securitatea şi
confidenţialitatea lor. Colectarea datelor într-un singur loc – în baza de date de

61
pe serverul central – asigură unicitatea şi coerenţa lor. Asimilat cu DPF se află
unele unităţi cu paturi din cadrul Ministerului Apărării Naţionale (2),
Ministerului de Interne şi Reformei Administrative (1) şi Ministerului de
Justiţie (3). Corespunzător acestor structuri au fost create şi unităţi coordo-
natoare asimilate cu unităţile judeţene din reţeaua Ministerului Sănătăţii.
Sistemul este construit în jurul unei baze de date centrale de tip MS 2000
SQL Server, ceea ce permite teoretic colectarea şi conservarea unui număr
nelimitat de înregistrări. Accesul utilizatorilor la baza de date este
restricţionat prin login-uri de tip utilizator şi parolă. Automat, în spatele
fiecărui login se află selecţia drepturilor de acces la date, ceea ce face
imposibilă orice expunere externă de date. Pe de altă parte, singura formă
prin care se poate accesa aplicaţia şi implicit datele, este prin pagini web
descărcate de pe server folosind protocolul SSL de acces Internet, ceea ce
asigură autentificarea reciprocă server-staţie client, precum şi codificarea
pachetelor transferate. În acest mod se asigură şi securizarea comunicaţiei.
Din punctul de vedere al supravegherii epidemiologice a TB, sistemul este
centrat pe pacient - definit prin cod unic pe viaţă - reţinându-se în baza de
date toate informaţiile despre toate episoadele de îmbolnăvire TB succesive
ale acestuia. Datele de identificare ale pacientului se înscriu o singură dată,
atunci când pacientul este inclus în sistemul informatic şi când pacientul
primeşte un cod intern care nu va mai fi schimbat, deoarece aplicaţia are
programate proceduri care păstrează codul la următoarele episoade de boală
/ declarări. În acest mod, nu constituie o problemă înscrierea unui pacient
fără CNP, problemă care afectează alte sisteme informatice medicale.
Importanţa păstrării unicităţii pe viaţă a codului de pacient este majoră,
deoarece numai aşa se poate asigura consultarea istoricului episoadelor de
TB, dar şi corectitudinea rapoartelor de incidenţă a TB. Codul de pacient a
devenit principalul mijloc de identificare în cadrul sistemului informaţional,
el fiind înscris în consecinţă în Registrul de tuberculoză al DPF şi în toate
documentele medicale pe suport de hârtie care circulă în cadrul sistemului.
Aplicaţia permite din start o singură formă majoră de redundanţă în date,
deoarece din raţiuni de informare şi comparaţie există ca sursă generatoare
de date şi laboratorul BK, care are obligaţia de a introduce toate examenele
efectuate unui pacient (microscopie, cultură, antibiogramă), dar şi
examenele cu rezultat pozitiv efectuate unui suspect de TB la diagnostic.
Întrucât singura unitate declaratoare a cazurilor de TB în sistem este DPF,
atunci când laboratorul efectuează un examen BK ce se dovedeşte pozitiv,
pentru a introduce rezultatul va folosi o procedură specială de înscriere date
personale, înainte de înscrierea rezultatului. Aceasta deoarece suspectul,
nefiind deocamdată declarat caz de TB de către DPF, nu are cod unic de

62
înregistrare. Procedura respectivă se numeşte notificare şi nu acordă cod
unic de pacient. Operaţia de atribuire de cod se va face automat la declararea
pacientului de către DPF. Pentru stabilirea situaţiei în care se află
laboratorul, acesta dispune de o căutare după alte criterii de identificare a
eventualului pacient în întreaga bază de date naţională. Numai în situaţia în
care suspectul nu se regăseşte cu cod de pacient în baza de date, laboratorul
va înscrie o notificare.
Deşi atât DPF, cât şi laboratorul au obligaţia de a înscrie rezultatele
examenelor BK ale pacienţilor, numai examenele şi rezultatele acestora
introduse de către DPF constituie elemente de raportare oficială. Există o
separaţie totală a zonelor din baza de date în care sunt înscrise rezultatele de
către DPF şi respectiv de către laboratoare. Mecanismele programate ale
aplicaţiei permit marcarea diferenţelor la rezultate între DPF şi laborator.
Există 3 stări în care se poate afla un examen BK:
• necomunicat - nu se identifică examenul la cealaltă unitate;
• comunicat diferit - s-a identificat la ambele unităţi, dar există o
diferenţă de rezultat la cel puţin un eşantion;
• comunicat - examenul este identic la ambele unităţi.
Atât DPF, cât şi laboratorul văd starea examenului BK şi pot lua măsurile
care se impun pentru corelare. Aplicaţia face automat matchingul între
rezultate şi înscrie starea. În plus, DPF are o listă accesibilă din meniul
central al aplicaţiei în care sunt înscrise toate examenele BK cu starea
necomunicat, realizate de către orice laborator BK din România, la pacienţi
din raza teritorială a DPF respectiv. Prin acest mecanism DPF poate verifica
modul cum a fost făcut matchingul cu laboratorul, dar va fi şi înştiinţat de
existenţa în aria lui de acoperire a unui bolnav TB cu BK pozitiv.
Ca şi unitate declaratoare, DPF are obligaţia de a înscrie orice caz de TB în
baza de date naţională. La deschiderea aplicaţiei există un buton de
înregistrare care permite înscrierea unui pacient care nu se află în baza de
date, dar şi a unui episod de TB la un pacient care se află deja înscris şi deci
are un cod unic alocat.
Pentru închiderea episodului prin evaluarea finală, coordonatorul tehnic
judeţean are obligaţia de a valida electronic evaluările din judeţul său (are în
aplicaţia corespunzătoare rolului său un buton ce dă acces la validarea
evaluărilor). În absenţa validării electronice episodul rămâne activ şi
interzice înscrierea altor episoade (retratamente).
Transferul este tratat complet în cadrul aplicaţiei printr-un mecanism care
porneşte imediat ce DPF care iniţiază transferul înscrie în meniul „Transfer”

63
datele necesare. DPF primitor este înştiinţat instantaneu de intenţia de
transfer prin accesarea butonului „Transferuri neconfirmate” din meniul
principal al aplicaţiei. DPF primitor va confirma transferul numai după ce s-a
asigurat că pacientul s-a prezentat pentru continuarea tratamentului. În
situaţia în care pacientul nu se prezintă la DPF primitor din indiferent ce
motive, se va lua legătura cu administratorul bazei de date care are acces la
un meniu pentru anularea transferului. Un transfer confirmat înseamnă
înregistrarea cazului cu categoria „Transferat” la DPF primitor, care în
continuare va înscrie datele corespunzătoare derulării tratamentului în cadrul
său. Datele înscrise de DPF care a trimis pacientul vor putea fi vizualizate,
dar nu vor mai putea fi modificate. De altfel, un DPF care are în evidenţa
activă un pacient va putea vizualiza orice episod anterior al pacientului,
indiferent de intervalul de timp trecut sau de DPF. În acest mod se asigură şi
cercetarea istoricului TB al pacientului.
Datele pe care DPF declarator are obligaţia să le înscrie imediat la
înregistrare sunt cele uzuale, conţinute şi în Fişa de declarare a cazului de
TB, care este obţinută prin apăsarea pe butonul de imprimare din aplicaţie.
Este obligatoriu ca formularul pe hârtie al declarării, ca şi cel al evaluării,
să fie cele imprimate folosind aplicaţia TB, fără ştersături sau modificări
efectuate ulterior imprimării!

APLICAŢIA PENTRU DISPENSARUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

La deschiderea aplicaţiei se observă imediat contextul de DPF, precum şi

utilizatorul logat.
În această fază sunt disponibile numai butoanele necontextuale de pe
verticala stângă a ecranului: „Rapoarte”, „Examene necomunicate”,
„Transferuri neconfirmate”, „Deconectare”, iar sub eticheta neoperativă
„Pacient” se mai află „Căutare” şi „Înregistrare”. Pe centrul ecranului se
observă formularul de căutare precum şi butonul declanşator „Caută”.
Operaţia de căutare permite orice criteriu singular sau corelat de la cea mai
rapidă cătare prin cod pacient, la cea totală, necriterială, caz în care pe ecran
vor fi afişaţi paginat toţi pacienţii pe care îi are sau i-a avut DPF. În dreapta
fiecărui pacient din lista afişată se află butonul „Selectează” care deschide

64
accesul la datele pacientului. După selectarea unui pacient se deschide şi
meniul orizontal care are un ansamblu de butoane: „Declarare”, „Spitalizare”,
„Examen bacteriologic”, „Tratament”, „Evaluare”, „Transfer”, „MDR”.
Singurul buton contextual este butonul „MDR”, care poate fi accesat numai
dacă în meniul „Declarare”, la câmpul „MDR”, este selectată opţiunea
„DA”. La acţionarea unui buton orizontal pe partea din stânga se deschid şi
meniuri verticale contextuale.
Butonul „Înregistrare” deschide o pagină mai lungă (derulantă), prin care se
poate înregistra atât un pacient nou, cât şi o nouă declarare la un pacient
deja aflat în baza de date. Mecanismul de înregistrare conţine o serie de date
ce trebuie completate imediat: Identificare pacient (nume, prenume, sex,
CNP, data naşterii, ţara naşterii, judeţul naşterii, localitatea naşterii), Alte
date (cetăţenie, naţionalitate, sursa de îmbolnăvire – dacă este cunoscută se
înscrie codul pacientului sursă –, anul primei declarări). Completarea
integrală a datelor este recomandată în situaţia în care există motive pentru a
se considera că pacientul nu există deja înregistrat în baza de date. Altfel se
vor introduce mai puţine criterii pentru ca ulterior pacientul să poată fi ales
dintr-o listă. Imediat după primele grupuri de date apare butonul
„Continuă”, care declanşează mecanismul intern al aplicaţiei care furnizează
o listă cu pacienţii deja existenţi în baza de date şi care au cele mai multe
asemănări cu datele introduse. Este astfel lăsată decizia operatorului uman
legată de prezenţa sau nu a pacientului în baza de date. Este absolut
obligatoriu ca decizia operatorului uman să fie responsabilă. Mecanismul
de decizie în acest punct semnalizează şi eventuala prezenţă a unui episod
activ şi, în situaţia respectivă, se interzice înregistrarea. Această situaţie este
evidenţiată prin prezenţa în dreapta a butonului „Vizualizează” în locul
butonului „Înregistrează”. În acest mod este asigurat principiul
epidemiologic şi scriptic de desfăşurare la un moment dat a unui singur
episod de boală. Nu există niciun motiv pentru dublarea înregistrării şi a
codului unui pacient. Orice situaţie în care se poate afla pacientul (evidenţă
activă – adică un episod care nu are încă evaluare finală validată după caz,
ori de către coordonatorul tehnic judeţean, ori de către centrul TB MDR -
dacă pacientul a fost internat în centrul TB MDR –, ori transferat de la un alt
DPF) se poate rezolva folosind mecanismele aplicaţiei de către cei care au
responsabilitatea înscrierii sau validării datelor respective.
Dacă decizia exprimată prin acţionarea unui buton este de continuare pentru
un pacient neexistent în bază, se va putea trece la completarea celorlalte
grupuri de date necesare declarării episodului: date declarare (data
declarării, nr. Registru de tuberculoză, categoria de caz, anul ultimei
declarări, categoria socială, ocupaţia), domiciliu, diagnostice (localizare TB,

65
diagnostic principal TB, diagnostice secundare TB, MDR, examen
histopatologic, condiţii asociate) şi date HIV. Centrat în josul paginii se află
butonul declanşator „Înregistrează”.
Există un set de reguli care guvernează atât metoda de înregistrare, cât şi
metodele de modificare.

Reguli generale:
• Orice formular afişat prin acţionarea unui buton are centrat în josul
paginii un buton contextual cu operaţiunea executată, care este
declanşator al înregistrării datelor în baza de date. Până la apăsarea
respectivului buton se pot face oricâte modificări pe pagină. După
apăsare, datele se înscriu în bază, cu condiţia ca validarea
contextuală între câmpuri să nu prezinte erori.
• Datele paşaportale ale unui pacient pot fi modificate doar de către
DPF care îl are în evidenţa activă.
• Durata maximă a unui episod de TB este 36 de luni (de obicei pentru
cazurile cu TB MDR). Totuşi, se poate trece peste 12 luni numai
înscriind evaluarea intermediară „Continuă tratamentul”.
• O declarare înregistrată în baza de date nu mai poate fi ştearsă.
• Un regim înregistrat la un tratament nu mai poate fi şters. Regimul
poate fi anulat prin înscrierea datei de start şi de încheiere în aceeaşi zi.
• Un examen BK nu poate fi şters, dar, cu unele restricţii, poate fi
modificat.
• Un transfer nu mai poate fi anulat de către DPF. El poate fi însă
confirmat de DPF în care pacientul a fost transferat şi care poate
efectua la rândul său transferul înapoi la primul DPF în aceeaşi zi.
• O evaluare înregistrată nu mai poate fi modificată decât în cazul în
care este invalidată de coordonatorul tehnic judeţean.

Reguli pentru meniul „Declarare” (Anexa 15):

• Există corelaţii între valorile selectate pentru diferite câmpuri. În
principiu, dacă prin selecţia unei opţiuni la un câmp devine ilogică
completarea altuia, atunci aplicaţia blochează introducerea în câmpul
dependent.
• La „Categoria de caz” aplicaţia nu acceptă orice selecţie, ci numai pe
cele admisibile ţinând seama de istoricul TB al pacientului.

66
 • „Data declarării” nu este acceptată dacă este cu mai mult de 15 zile
înainte de data în care se face înregistrarea. Nu este posibilă nici
modificarea ei ulterioară. Restricţia a fost impusă datorită
imperativului de operare imediată a tuturor înregistrărilor şi, în
general, a înscrierii datelor, pentru ca serverul să poată furniza
rapoarte în timp real.
• Este obligatorie selectarea opţiunii „DA” a câmpului „MDR” atunci
când este cazul, chiar dacă acest eveniment survine ulterior
înregistrării.
• „Adresa pacientului” va fi cea reală, nu cea legală, din documentele
de identitate.
• Nu se va lăsa câmpul „Testat HIV” fără selecţia unei opţiuni.

Reguli pentru meniul „Spitalizare” (Anexa 16):

• Spitalul va fi selectat dintr-o listă disponibilă ca nomenclator.
• Nu se va închide un tratament înainte de înscrierea datei de externare
din spital.
• Internarea într-un centru TB MDR declanşează automat un transfer,
iar pe perioada spitalizării în centru, DPF nu poate şi nici nu este
necesar să introducă date pacientului respectiv. DPF va relua controlul
asupra pacientului atunci când centrul TB MDR va face externarea,
ceea ce va declanşa automat transferul înapoi către DPF. Aceste cazuri
de transfer nu necesită folosirea butoanelor de „Transfer”.

Reguli pentru meniul „Examen bacteriologic” (Anexele 17 şi 18):

• DPF va introduce toate examenele BK, pe măsură ce primeşte
rezultatele de la laborator.
• Aplicaţia impune introducerea corectă a lunii de monitorizarea în
intervalul de la T0 (diagnostic) la T36. Totuşi, selectarea de perioadă
T13-T36 nu se va face decât dacă în prealabil a fost trecută evaluarea
intermediară „Continuă tratamentul”. Nerespectarea acestei reguli va
duce la blocarea examenului respectiv.
• Pentru ca matchingul cu acelaşi examen, dar introdus în sistem de
către laborator să se facă corect este necesar ca următoarele câmpuri
să fie identice între cele două unităţi: luna de monitorizare (Tn),
număr Registru de laborator şi data intrării produsului în laborator.

67
 În acest ultim caz DPF va introduce data aşa cum este întoarsă de
laborator şi nu va introduce data recoltării sputei.
• DPF va selecta corect una dintre opţiunile câmpurilor de tip examen
de laborator. Dacă examenul respectiv nu poate fi efectuat în
laborator, opţiunea va fi lăsată pe implicit: „Neaplicabil”. Dacă
examenul poate fi efectuat, dar nu a fost lucrat de către laborator, va
fi selectată opţiunea „Neefectuat”.
• Nu se va putea completa niciunul din câmpurile antibiogramei, dacă
în prealabil nu a fost selectat „Pozitiv” la rezultatul culturii.

Reguli pentru meniul „Tratament” (Anexa 19):

• DPF va folosi după caz ambele forme de tratament: medicamentos şi
chirurgical.
• Tratamentul chirurgical se completează prin adăugare de date relativ
la intervenţiile efectuate.
• Tratamentul medicamentos este unic, dar poate conţine mai multe
regimuri, iar fiecare regim poate conţine mai multe asocieri de
medicamente.
• Pentru a se putea înscrie tratamentul medicamentos trebuie selectat
„DA” în câmpul „Pacient tratat”.
• Data începerii tratamentului va fi obligatoriu şi automat pusă identic
cu data începerii primei asocieri medicamentoase.
• Data încheierii tratamentului este pusă automat de către aplicaţie,
identic cu data încheierii ultimei asocieri medicamentoase.
• În cazul selectării unui regim standard, asocierile medicamentoase
sunt obligatorii şi nu se pot modifica în structură (tipuri de
medicamente, ritm de administrare). Completarea datelor de început
şi de sfârşit pentru fiecare asociere este obligatorie, chiar dacă,
pentru anulare, se trece aceeaşi zi.
• Dacă nu se închide ultima asociere aplicaţia nu permite încheierea
tratamentului.
• Înscrierea dozelor în care se administrează medicamentele este
obligatorie, deoarece altfel nu se poate face calculul consumului de
medicamente.
• Nu se vor înregistra mai multe regimuri individualizate în cadrul
aceluiaşi tratament. În cazul unor schimbări de medicamente sau

68
 ritm de administrare se va închide asocierea curentă şi se va deschide
o nouă asociere.
• Prizele omise se vor înscrie prin folosirea butonului corespunzător
pentru adăugare. Nu se va putea introduce un număr de prize omise
mai mare decât numărul maxim posibil de doze lunar, în funcţie de
ritmul de administrare.
• Pe toată durata tratamentului se vor adăuga şi eventualele reacţii
adverse. Înscrierea lor este obligatorie, deoarece constituie motivaţii
pentru schimbările de asocieri de medicamente.

Reguli pentru meniul „Evaluare” (Anexa 20):

• Toate evaluările sunt finale cu excepţia evaluării intermediare
„Continuă tratamentul”.
• Evaluările finale blochează introducerea oricărei date sau a oricărei
modificări în date. Din acest motiv nu se va înscrie o evaluare finală
cât timp se mai aşteaptă de exemplu rezultate la examenele BK.
• Orice evaluare trebuie să fie validată sau invalidată de către
coordonatorul tehnic judeţean sau de către centrul TB MDR, atunci
când pacientul a fost internat într-un astfel de centru.
• Invalidarea unei evaluări este semnalizată DPF, care primeşte
dreptul de a modifica evaluarea, dar şi alte date din episodul
respectiv de TB.

Reguli pentru meniul „Transfer” (Anexa 21):

• Butonul „Transfer” se poate folosi numai pentru iniţierea transfe-
rului unui pacient aflat în evidenţa activă a DPF iniţiator.
• Nu se va folosi butonul „Transfer” pentru transferul pacientului într-un
centru TB MDR. În acest caz transferul se face implicit prin
spitalizarea în centrul TB MDR.
• Este obligatorie completarea datelor solicitate de meniul „Transfer”:
domiciliul la care se mută pacientul, DPF către care acesta se
transferă şi data transferului.
• Transferul neconfirmat de către DPF primitor va putea fi anulat la
cererea iniţiatorului numai de către administratorul bazei de date.

69
Reguli pentru meniul „MDR” (Anexa 22):
• Butonul care declanşează afişarea formularului pentru monitorizarea
specială în cazul pacientului cu TB MDR poate fi accesat numai în
corelaţie cu selectarea opţiunii „DA” în câmpul „MDR” din meniul
„Declarare”. În acest caz devine obligatorie completarea datelor
monitorizării speciale.
Câteva câmpuri nu trebuie în niciun caz lăsate necompletate:
categoria de caz MDR, data înregistrării ca MDR (va fi trecută data
obţinerii antibiogramei cu rezistenţă la H şi R) şi sursa de
medicamente. Se vor actualiza permanent monitorizarea radiologică
şi cea a greutăţii corporale.
• Pe perioada unei eventuale spitalizări într-un centru TB MDR
obligaţia completării datelor speciale de monitorizare o are
respectivul centru.

Secţiunea de rapoarte (Anexele 23 şi 24):

• În meniul necontextual de pe partea stângă a ecranului se află
butonul „Rapoarte”. Acţionarea butonului „Rapoarte” generează un
nou meniu în care apar şi pot fi selectate rapoartele: Incidenţa TB,
Listă declarări, Indicatori, Activitatea dispensarului, Raport CAS,
Morbiditate, Bolnavi intraţi, Bolnavi ieşiţi. Toate rapoartele au
selectabil intervalul de timp pentru care se vor genera. Există o
concordanţă strictă între cifrele din rapoarte şi datele care se află
efectiv în baza de date, ceea ce se traduce prin imperativul de a fi
actualizate permanent datele din bază de către DPF.

APLICAŢIA PENTRU CENTRUL TB MDR

Centrele TB MDR sunt unităţi cu paturi, ceea ce le acordă un tratament

distinct în aplicaţie. Există diferenţe majore în modul în care lucrează
aplicaţia cu centrele TB MDR, faţă de DPF. Poate cea mai importantă
diferenţă vine din faptul că centrele TB MDR nu sunt unităţi declaratoare şi
nici evaluatoare. Pe de altă parte, ele trebuie să cunoască toată situaţia
pacienţilor cu TB MDR din ţară. Pentru toţi pacienţii cu TB MDR centrul

70
poate vizualiza toate datele episodului activ sau încheiat. Pentru pacienţii
care se află internaţi în centru se pot adăuga datele despre tratament şi
monitorizarea acestuia. Procedura de lucru este în acest caz identică cu cea a
DPF şi se supune tuturor regulilor şi restricţiilor prezentate la operaţiile
efectuate de către DPF.
Total distinctă este însă secţiunea de „Rapoarte” a centrului TB MDR.
Lista rapoartelor în acest caz conţine: Număr de pacienţi cu TB MDR din
totalul pacienţilor TB dintr-un DPF, Număr de pacienţi trataţi în centrul TB
MDR din totalul pacienţilor cu TB MDR din judeţele arondate, Număr de
pacienţi pe categorii de evaluare din totalul pacienţilor trataţi în centrele TB
MDR, Număr de pacienţi cu tratament chirurgical din totalul pacienţilor
trataţi în centrele TB MDR, rapoarte individuale cu toate datele despre:
pacient, declarare TB, examene BK pentru diagnostic, examene BK pentru
monitorizarea tratamentului individualizat, antibiograme după începerea
tratamentului individualizat, tratamentul pentru TB MDR, raport cu
pacienţii cu TB MDR declaraţi într-un interval de timp, raport cu pacienţii
trataţi cu medicamente de la GLC.

APLICAŢIA PENTRU LABORATORUL BK

Respectarea principiilor sub care este implementat laboratorul BK în

sistemul informatic a impus o construcţie diferită a aplicaţiei în zona de
introducere a examenelor BK. Sistemul de notificare în cazul în care
pacientul nu se regăseşte în baza naţională de date este implementat în
acelaşi mod în care se face introducerea unui pacient în bază, dar diferă
masiv ca amploare a informaţiilor, fiind rezumat doar la date de identificare.
Diferă şi modul de căutare a pacientului, prin impunerea a două butoane:
„Caută în baza naţională” şi „Caută în notificări” (Anexa 25). Procedura de
lucru corectă presupune ca prima apelată să fie căutarea în baza naţională,
după care, dacă pacientul este găsit, se adaugă examenul BK, iar dacă nu
este găsit se caută în notificări. Dacă în această căutare se descoperă
pacientul, se adaugă examenul BK, iar dacă acesta nu este găsit nici aici, se
acţionează butonul de „Adăugare notificare” după care se introduc pacientul
şi examenul BK. Dacă pacientul este înregistrat ulterior în baza de date
naţională, examenele BK din notificări vor fi regăsite în baza naţională.

71
Totuşi, este de remarcat faptul că, în orice condiţii, examenele introduse de
laborator rămân într-o zonă separată de baza de date în care lucrează DPF.
Pagina explicită de introducere a examenului BK este foarte asemănătoare
cu cea folosită de DPF, existând practic o singură diferenţă: laboratorul
înscrie numai rezultatele pe eşantioane şi nu completează un câmp de
rezultat global.
Laboratorul are propriul său sistem de rapoarte pentru activitatea proprie:
Raport de activitate generală şi Raport cu neconcordanţele cu DPF.

APLICAŢIA PENTRU UNITATEA JUDEŢEANĂ

Unitatea judeţeană este coordonatoare pentru DPF din judeţ, dar, conform
statutului său, nu este generatoare de date care să fie reţinute în baza
naţională. Există o singură excepţie care se face datorită obligaţiei
coordonatorului tehnic judeţean de a valida evaluările. Pentru acest motiv,
numai aplicaţia unităţii judeţene are în partea de meniu fix din stânga
ecranului un buton special: „Evaluări nevalidate”. Prin acţionarea acestui
buton coordonatorul tehnic judeţean obţine pe ecran lista tuturor evaluărilor
înscrise de către DPF din judeţ şi care nu au fost încă validate.
În stânga fiecărui pacient se află 3 butoane: „Validează”, „Invalidează” şi
„Vizualizează” prin a căror acţionare coordonatorul tehnic judeţean poate
observa toate informaţiile despre pacient şi poate decide validarea sau
invalidarea evaluării. În caz de invalidare DPF va fi avertizat şi va putea să
completeze datele care lipsesc, să le modifice şi în final să înscrie o nouă
evaluare.
Conform statutului său, aplicaţia pentru unitatea judeţeană nu are butoane de
adăugare, modificare, transfer.
Meniul „Rapoarte” conţine aceleaşi rapoarte ca şi cele din modulul pentru
DPF, numai contextul în care se execută este completat cu posibilităţi de
selecţie a unui DPF sau a tuturor DPF din judeţ. În rest, meniurile aplicaţiei
pentru unitatea judeţeană sunt foarte asemănătoare cu cele ale aplicaţiei
pentru DPF. Aplicaţia de la nivelul unităţii judeţene oferă coordonatorilor
tehnici judeţeni un instrument foarte puternic de verificare şi control,
permiţând exercitarea rolului de coordonare pe care îl au.

72
APLICAŢIA PENTRU UNITATEA CENTRALĂ DE COORDONARE A
PNCT

Implementarea UCC în sistemul informatic este foarte asemănătoare cu cea a

unei unităţi judeţene. Diferă doar domeniul care poate fi vizualizat (în acest
caz, toată ţara) şi lipsa oricărei intervenţii în date din partea UCC, faţă de
unitatea judeţeană (care intervine pentru validarea evaluării tratamentelor). În
plus pentru îndeplinirea rolului de coordonator naţional la nivelul UCC există
un număr de rapoarte speciale: Raport spitalizări, Raport transferuri, Raport
transferuri neconfirmate în 30 de zile, Raport TB în penitenciare, Raport
prevalenţa TB, Raport diferenţe peste 30 de zile între data începerii
tratamentului şi data declarării, Raport pacienţi cu TB pulmonară fără
microscopie la T0, Raport pacienţi cu TB pulmonară fără cultură la T0,
Raport pacienţi cu TB MDR fără antibiogramă cu rezistenţă la H şi R, Raport
pacienţi neevaluaţi la 2 luni de la încheierea tratamentului sau cu evaluări
nevalidate, Raport pacienţi care continuă tratamentul peste 12 luni, Raport
pacienţi care au condiţii asociate, Raport pe tipuri de diagnostic, Raport prize
omise, Raport pacienţi străini, Raport pacienţi cu tratamente multiple într-un
anume interval de timp, Raport pacienţi infectaţi HIV, Raport pacienţi cu TB
MDR şi infecţie HIV, Raport privind activitatea laboratoarelor BK etc.
La UCC există de asemenea mecanisme care permit generarea raportărilor
interne către instituţiile abilitate ale statului, ca şi a raportărilor pe care
România le transmite organizaţiilor internaţionale cu care colaborează în
activitatea de control al TB: OMS, ECDC, GLC etc.
Tot la UCC se află şi aplicaţiile pentru administrarea sistemului informatic
şi care gestionează printre altele: nomenclatoarele, utilizatorii, resursele etc.
De asemenea, se află găzduit un forum dedicat utilizatorilor sistemului care
este accesibil prin login personalizat şi administrat central, dar cu acces prin
protocol simplu http.

73
MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ÎN
CADRUL PROGRAMULUI NAŢIONAL DE
CONTROL AL TUBERCULOZEI

Monitorizarea şi raportarea consumului de medicamente

Pentru realizarea unui bun management de program este necesară

înregistrarea datelor privind medicamentele consumate de către pacienţii
înregistraţi în cadrul programului, precum şi monitorizarea stocurilor de
medicamente antituberculoase din farmaciile care deservesc unităţile de
pneumoftiziologie.

Sistemul de monitorizare a consumului medicamentelor antituberculoase

reprezintă un sistem informaţional complex, care include colectarea datelor,
procesarea lor şi asigurarea feedbackului. Datele pe baza cărora se face
analiza comenzilor şi a consumurilor de medicamente au drept sursă
raportările trimise de către unităţile medicale din reţeaua PNCT.
Monitorizarea consumului de medicamente în cadrul PNCT urmăreşte:
• corelarea consumurilor de medicamente cu numărul de pacienţi care
sunt în tratament;
• analiza nivelului stocurilor de siguranţă pentru medicamentele
antituberculoase (stocul recomandat este echivalentul necesarului
pentru 3 luni);
• corelaţia cheltuielilor efectuate, cu bugetele alocate;
• identificarea eventualelor disfuncţionalităţi în prescrierea regimurilor
terapeutice.
În condiţiile achiziţiei centralizate, monitorizarea comenzilor de
medicamente se face de către Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate
(CNAS), care centralizează comenzile de la fiecare unitate, le analizează în
colaborare cu specialiştii PNCT, prin comparaţie cu necesarul estimat,
consumul istoric şi nivelul stocurilor şi, dacă sunt considerate conforme cu
necesarul real, le înaintează către furnizorii de medicamente care onorează
comenzile. Acest mecanism permite un control eficient asupra consumurilor
de medicamente şi cunoaşterea în orice moment a necesarului real şi a
stocurilor de medicamente.
74
În situaţia renunţării la achiziţia centralizată, fiecare unitate îşi procură
independent cantităţile de medicamente necesare, fără a mai trimite comenzile
către CNAS. Aceasta are evidenţa fondurilor consumate şi a stocurilor
valorice, dar nu monitorizează şi direct consumul de medicamente.
Documentul de bază care înregistrează administrarea fiecărei prize de
medicament este Fişa de tratament a TB; descărcarea medicamentelor din
farmacie este documentată în condica de prescripţii medicale.
Documentaţia care atestă intrările de medicamente în farmacii constă în
facturile de achiziţie şi în avizele de livrare.

Raportarea consumului de medicamente

Datele despre consumurile de medicamente antituberculoase se obţin din
raportarea:
• în Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI), pe care fiecare unitate
sanitară îl face către CNAS;
• prin Formularele de raportare lunară / trimestrială către CNAS a
consumului de medicamente şi a numărului de pacienţi în tratament;
• în baza de date electronică naţională a PNCT, unde se introduc
regimurile terapeutice pentru fiecare pacient în parte şi numărul de
prize omise;
• în modulul informatic de gestiune de medicamente (anexă a bazei
naţionale de date TB), unde se pot genera comenzile de
medicamente pentru fiecare unitate sanitară şi unde se pot evidenţia
consumul de medicamente şi stocurile rămase, prin elaborarea unor
rapoarte complexe;
• de către fiecare unitate medicală către UCC, anual, a estimării necesa-
rului de medicamente antituberculoase pentru anul următor, în vederea
calculării necesarului la nivel naţional şi a bugetului aferent.13, 14

Subsistemul informatic pentru gestiunea medicamentelor antituberculoase

Principii de realizare:
1. Sistemul gestionează numai medicamentele antituberculoase care
provin de la CNAS.
2. El este realizat ca un modul suplimentar în Sistemul informatic
pentru supravegherea epidemiologică a TB în România şi respectă
toate principiile sub care este realizat acesta.

75
 3. Actorii implicaţi sunt: DPF, spitalele şi secţiile de
pneumoftiziologie, farmaciile cu circuit închis care gestionează
medicamente antituberculoase, unităţile judeţene ale PNCT şi UCC.
4. Datele sunt generate de DPF şi unităţile cu paturi pentru TB.
Celelalte unităţi pot doar vizualiza informaţii şi genera rapoarte la
nivelul lor de agregare.
5. Accesarea aplicaţiei se face identic cu cea dedicată supravegherii
epidemiologice a TB.
6. Încărcarea paginilor web destinate gestiunii medicamentelor se face
automat, dacă utilizatorul din DPF, unitatea cu paturi sau farmacie
foloseşte un login special.
7. Sistemul acceptă un tip de utilizator dedicat activităţii de gestiune a
medicamentelor antituberculoase numai pentru nivelul primar al
unităţilor generatoare de date.

Definiţii:
Următoarele entităţi sunt implicate în fluxul de gestiune a medicamentelor:
Pacientul:
• Are asociată o schemă de tratament. La o anumită dată se poate
spune cu exactitate dacă un pacient are un regim activ sau nu şi ce
medicamente trebuie să primească.
• Fiecare pacient are asociat la un moment dat cel mult un plic cu
medicamente.
• Fiecare pacient are asociat la un moment dat cel mult o prescripţie
medicală nefinalizată prin primirea plicului de medicamente.
Medicamentul:
• Reprezintă o parte constituentă a unei asocieri din cadrul unui regim
şi descrie o substanţă activă.
• Poate fi parte a unei forme de prezentare.
Formă de prezentare a unui medicament:
• Reprezintă o materializare fizică a unui medicament sau a unui grup
de medicamente. Pentru fiecare medicament implicat se va preciza
masa de substanţă activă.
• Forma de prezentare, împreună cu cantitatea (în unităţi: tablete,
capsule, fiole etc.) constituie un item în plicul de medicamente al
pacientului sau un item în stocul unităţii.

76
 • Are asociată o sursă de medicamente. Sursele de medicamente vor
avea asociată o bifă care va indica tratarea lor în aplicaţia TB.
Formele de prezentare care au asociată o sursă netratată de aplicaţie
(de exemplu GLC), vor fi ignorate în toate rapoartele legate de
gestiunea medicamentelor.
Prescripţie:
• Element dintr-o „comandă” de medicamente, asociat unui pacient.
• Conţine:
- o listă de medicamente, cu cantităţile solicitate în miligrame,
extrase, în cazul DPF, din asocierile acoperite de prescripţie;
- un comentariu, reprezentând cerinţele medicului legate de
formele de prezentare preferate pentru prescripţie.
• Are asociată o perioadă de aplicare, definită prin dată start şi dată
stop, ambele obligatorii.
• Un pacient, la un moment dat, nu poate avea mai mult de o
prescripţie activă. În cazul în care perioadele de aplicare nu sunt
disjuncte, între prescripţia definită şi o prescripţie finalizată, se va
afişa o atenţionare.
• O prescripţie este considerată finalizată în momentul în care s-au
primit medicamentele.
• Lista de medicamente prescrise (inclusiv cantităţile) poate fi doar
vizualizată, fiind generată prin calcule pornind de la regim,
intervalele de aplicare ale asocierilor şi perioadele de spitalizare.
• Poate să fie de două tipuri:
- de urgenţă, atunci când acoperă doar câteva zile;
- obişnuită, acoperind un interval tipic de o lună.
• Perioada de aplicabilitate a prescripţiei este de maximum o lună. În
funcţie de această perioadă se va calcula necesarul de medicamente
propus, în funcţie de asocierile ale căror perioade intersectează
perioada introdusă. Din această perioadă se exclud perioadele de
internare în spital.
• Se impune ca datele de valabilitate ale prescripţiei să fie în viitor.
Plic de medicamente:
• Medicamentele primite de un pacient în urma unei prescripţii.
• Conţine o listă de forme de prezentare, împreună cu cantitatea în
unităţi pentru fiecare formă de prezentare.

77
 • Conţinutul plicului de medicamente se introduce de fiecare dată când
se primesc medicamente sau atunci când se face transfer de
medicamente din stocul propriu al unităţii către plicul unui pacient.
• La închiderea regimului, se goleşte automat plicul pacientului,
medicamentele ajung în stocul unităţii şi pot fi redirecţionate către
un alt plic cu medicamente.
• Un plic de medicamente nu poate fi completat decât prin golirea în
stocul unităţii şi reumplerea lui.
• La introducerea conţinutului plicului de medicamente se iau în calcul
prescripţia medicală şi stocul local de medicamente al unităţii.
Ecranul este împărţit în două secţiuni:
- o secţiune în care este afişată prescripţia medicală neînchisă;
- o secţiune în care se face colectarea datelor (se introduc
medicamentele care constituie plicul de medicamente al pacientului).
Intrare medicamente:
• Reprezintă inventarul de medicamente primite de la farmacie în
urma trimiterii unei liste de prescripţii.
• Este constituită din înregistrări formate din perechi de: formă de
prezentare-cantitate în unităţi.
• O intrare de medicamente este adăugată la stocul disponibil al
unităţii, cantităţile din stocul local putând fi apoi distribuite către
pacienţi.
• Ecranul de înregistrare a intrării de medicamente conţine două
secţiuni:
- o secţiune în care este afişată lista sumar de medicamente cerute
în ultima comandă de medicamente. Fiecărei linii, reprezentând o
substanţă activă, îi este asociată o coloana „primit”, în care se va
actualiza cantitatea de substanţă activă primită, la fiecare adăugare a
unei linii în lista de intrări de medicamente.
- o secţiune în care se colectează datele. Se introduc:
- data intrării pachetului de medicamente;
- câte o înregistrare cu cantitatea din fiecare formă de
prezentare primită. După adăugarea unei astfel de linii, se
va actualiza coloana primit din dreptul fiecărei înregistrări
din prima secţiune.

78
Stoc de medicamente al unităţii:
• Reprezintă stocul de medicamente disponibil într-o unitate.
• Conţine înregistrări formate din perechi de: formă de prezentare-
cantitate în unităţi.
• Intrările în stocul local se fac prin:
- intrare de medicamente trimise de farmacie;
- golirea plicului de medicamente al unui pacient;
- prize omise.
• Ieşirile din stocul local se fac prin:
- definirea unui plic de medicamente pentru un pacient;
- ieşire generică din stoc, cu cauza definită într-un nomenclator
(expirare, distrugere, pierdere etc.). Acest nomenclator este gestionat
de către administratorul aplicaţiei.
Prize omise:
• În acest moment, prizele omise sunt gestionate la nivelul unei luni.
Pentru un Tn, se introduce numărul de prize omise în acea lună.
Această abordare nu este suficientă din punctul de vedere al
granularităţii pentru gestiunea medicamentelor.
• Prizele omise se vor introduce pentru o singură zi, astfel:
- periodic, se vor introduce pentru fiecare pacient zilele în care
acesta nu a primit tratamentul. Deoarece la o data D se ştie exact ce
medicamente ar fi trebuit să ia pacientul la acea dată, este suficientă
înregistrarea datei la care s-a omis priza.
- introducerea unei prize omise nu are ca efect transferarea
automată a medicamentelor care nu au fost administrate din plicul
pacientului în stocul local al unităţii.
Condică de prescripţii medicamente şi materiale sanitare:
• Tipizat care este folosit în prezent în comunicarea între DPF şi
farmacie. Fiecare pagină se întocmeşte în trei exemplare, are un
număr de înregistrare pretipărit, este semnată şi parafată de către
medic, coordonatorul unităţii, farmacist şi responsabilul cu gestiunea
de medicamente.
• Acest tipizat conţine o listă nominală de pacienţi, cu medicamentele
prescrise (sunt trecute formele de prezentare şi cantitatea în unităţi).

79
 • Deoarece sistemul informatic nu poate asocia automat formele de
prezentare şi medicamentele din regim (mai ales deoarece o formă de
prezentare poate conţine mai multe substanţe active), acest document
nu este generat din aplicaţie şi este completat în continuare manual.
Introducerea individuală a comenzii de medicamente în forme de
prezentare ar consuma foarte mult timp, iar informaţiile privind
intrările de medicamente şi constituirea plicului individual al
pacientului sunt suficiente pentru managementul medicamentelor TB
la nivelul DPF / spitalului. Formularul de tip „Comanda de
medicamente” generat din aplicaţie conţine informaţiile necesare
pentru completarea holografă a acestui document.
Spitalizări:
• Spitalizările sunt considerate ca şi prize omise din punctul de vedere
al gestiunii medicamentelor. Perioadele de spitalizare nu modifică
aderenţa, însă transferă prizele de medicamente către stocul de
medicamente al DPF. Pe perioada spitalizării sistemul nu alocă
medicamente în prescripţii.
• Nu au niciun efect asupra activităţii spitalelor. Spitalizările nu sunt
privite ca transferuri temporare (aşa cum este implementat în
aplicaţia TB pentru centrele TB MDR).
• Spitalizările în centrele TB MDR sunt tratate ca orice altă spitalizare,
din punctul de vedere al DPF. Centrele TB MDR sunt tratate ca un
DPF, preluând gestiunea medicamentelor pentru pacient, pe perioada
în care acesta este internat în centru.

Logica aplicaţiei:
Farmaciile nu sunt implicate decât cu drepturi de vizualizare în aplicaţie.
Spitalele au o interfaţă asemănătoare cu DPF şi s-a implementat un flux de
lucru comun, cu următoarele diferenţe:
• Spitalele înregistrează pacienţi, cu date minimale (nume, prenume,
CNP), independent de pacienţii înregistraţi în sistem. În această
etapă nu se face niciun matching cu pacienţii existenţi în baza
naţională TB şi nici nu se generează coduri de pacient (se foloseşte
drept cheie unică CNP-ul).
• Spitalele nu introduc regimuri pentru pacienţi. Înregistrarea
prescripţiei medicale se face manual (deoarece nu există regim, nu se
poate calcula automat).

80
 • Nu există prize omise.
• Se face un transfer manual în stocul unităţii pentru medicamentele
rămase în plicul pacientului la sfârşitul perioadei de aplicare.

Etape în gestiunea medicamentelor pentru o unitate:

• Se introduc prescripţii medicale pentru pacienţi (calculate automat
pentru DPF, introduse manual pentru spitale).
• Se actualizează stocul de medicamente al unităţii (se operează
ieşirile din stoc: medicamente expirate, pierdute, compromise etc.).
• Se generează comanda de medicamente:
- se marchează fiecare prescripţie prin schimbarea stării;
- se calculează cantitatea de medicamente pe care DPF trebuie să o
primească de la farmacie.
• Se face recepţia de medicamente: se introduc cantităţile de
medicamente recepţionate (informaţii în forme de prezentare, cu
cantitatea reprezentată în unităţi).
• Se actualizează plicurile cu medicamente ale pacienţilor. Pentru
fiecare pacient:
- se goleşte plicul pacientului, transferând eventualele medicamente
rămase în stocul unităţii;
- se introduc formele de prezentare, împreună cu cantităţile.
• Toate intrările şi ieşirile din stoc sunt salvate astfel:
- intrările de medicamente în stoc sunt înregistrate ca şi „intrare
farmacie”;
- intrările în stoc provenite din spitalizări sunt înregistrate ca şi
„intrare spitalizări”;
- intrările în stoc provenite din golirea automată a plicului la
constituirea plicului de medicamente sunt înregistrate ca şi „golire
automată plic”;
- intrările în stoc provenite din închiderea înainte de termen a
tratamentului sunt înregistrate ca şi „închidere tratament
medicamentos”;
- ieşirile din stoc generice sunt înregistrate conform
nomenclatorului de tipuri de ieşiri din stoc;
- ieşirile din stoc pentru constituirea plicului de medicamente
individual sunt marcate ca şi „constituire plic”.

81
Rapoarte şi formulare:
• Listă prescripţii medicale – permite afişarea listei de prescripţii
medicale (cu medicamente). Filtrarea se face după: unitate judeţeană,
DPF sau spital, perioadă de raportare. În funcţie de unitatea de la
care se face raportarea, se permite selectarea unei unităţi judeţene
sau a unui DPF sau spital. Toate criteriile din filtru permit opţiunea
„Indiferent”.
• Listă intrări de medicamente de la farmacie. Filtrarea se face după:
unitate judeţeană, DPF sau spital, tipul de medicament, perioada de
raportare. În funcţie de unitatea de la care se face raportarea, se
permite selectarea unei unităţi judeţene sau a unui DPF sau spital. Se
afişează toate prescripţiile pacienţilor, care conţin tipul de
medicament selectat în filtru. Toate criteriile din filtru permit
opţiunea „Indiferent”.
• Stoc instant de medicamente – în funcţie de unitatea la care se face
raportarea, filtrul va conţine următoarele câmpuri: unitate judeţeană
sau DPF. Raportul va conţine câte o linie pentru fiecare formă de
prezentare şi substanţă activă prezente în stoc. Toate criteriile din
filtru permit opţiunea „Indiferent”.
• Raport dinamică stoc (intrări / ieşiri) pe o perioadă de timp dată – în
funcţie de unitatea la care se face raportarea, filtrul va conţine
următoarele câmpuri: unitate judeţeană sau DPF. Filtrul va mai
conţine: tipul înregistrării în stoc, substanţa activă, forma de
prezentare. Toate criteriile din filtru permit opţiunea „Indiferent”.

82
ANALIZA ENDEMIEI DE TUBERCULOZĂ ŞI A
REZULTATELOR TRATAMENTELOR
EFECTUATE ÎNTR-UN TERITORIU

Analiza endemiei de TB şi a modului de aplicare a PNCT într-un teritoriu

(al unui DPF, al unui judeţ sau al întregii ţări), într-o anumită perioadă de
timp (trimestru, an), se poate face atât numeric, cât şi prin raportare la
întreaga populaţie existentă în acel teritoriu sau la cohorta de pacienţi
înregistraţi (în funcţie de tipul de indicator), în perioada de timp analizată.
În sintezele efectuate un pacient va fi numărat o singură dată într-un an, în
funcţie de prima înregistrare din anul respectiv, chiar dacă are 2 sau mai
multe declarări, pentru 2 sau mai multe episoade de îmbolnăvire/
tratamente.
Singura excepţie de la această regulă o constituie cazurile de recidivă
înregistrate în acelaşi an calendaristic în care a fost înregistrat episodul
anterior, care vor fi numărate de 2 ori.
Analizele numerice efectuate pot fi de tipul:
• număr total de cazuri înregistrate, pe sexe şi grupe de vârste;
• repartiţia cazurilor înregistrate în funcţie de ţara în care s-au născut
(România sau altă ţară), de mediul în care locuiesc (urban sau rural),
de categoria de ocupaţie sau socială etc.;
• analiza cazurilor după istoricul lor terapeutic (cazuri noi, recidive,
retratamente după eşec, după abandon, cazuri cronice);
• repartiţia cazurilor noi pulmonare pozitive iniţial la microscopie pe
sexe şi pe grupe de vârste;
• cazurile pulmonare în funcţie de rezultatul culturilor din sputa
recoltată înainte de începerea tratamentului (pozitive, negative,
neefectuate, necunoscute);
• analize complexe, pe mai multe criterii: tipul de caz, localizarea
bolii, rezultatul microscopiei şi cel al culturii etc.;
• repartiţia cazurilor de TB pe sexe şi grupe de vârstă, în funcţie de
testarea HIV (pozitivă, negativă, neefectuată);
• analiza rezultatelor tratamentelor cazurilor înregistrate cu cel puţin
12 luni în urmă, pe tipuri de cazuri (noi, recidive, retratamente),
localizarea bolii şi situaţia bacteriologică.

83
Indicatorii epidemiometrici utilizaţi cel mai frecvent sunt:
• Incidenţa globală a TB =
nr. cazuri noi şi recidive TB înregistrate
x 100 000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie
Indicatorul se poate calcula şi separat pentru cazuri noi şi recidive (incidenţa
cazurilor noi, respectiv a recidivelor).
Dacă se calculează incidenţa pe sexe, grupe de vârstă, medii etc., numitorul
trebuie să fie egal cu numărul de locuitori din teritoriul respectiv de acelaşi
sex, grupă de vârstă sau din mediul pentru care se calculează incidenţa.
• Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie =
nr. cazuri noi cu TB pulmonară pozitive la microscopie
x 100 000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie
Această incidenţă se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.
• Incidenţa TB la copii =
nr. cazuri TB la copii (0-15 ani)
x 100 000
nr. copii (0-15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie
• Mortalitatea =
nr. decese prin TB
x 100 000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie
• Prevalenţa periodică =
nr. bolnavi TB înregistraţi în perioada analizată
x 100 000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie
• Prevalenţa instantanee =
nr. bolnavi aflaţi în tratament la un moment dat
x 100 000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie

I. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul:

• Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive
din cazurile suspecte examinate =
nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate
x 100
nr. cazuri suspecte examinate
Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie să fie mai mare de 10% din
cazurile suspecte examinate.

84
 • Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive
din numărul estimat de astfel de cazuri existente în teritoriu =
nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie
x 100
nr. estimat de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive existente în teritoriu
Acest indicator ilustrează componenta unui program de control al TB de
depistare a cazurilor. Valoarea sa este de dorit să fie mai mare de 70%.
• Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare
prin microscopie = nr. cazuri cu TB pulmonară M+
x 100
nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară
prin cultură = nr. cazuri cu TB pulmonară C+
x 100
nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară
Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară
înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive pulmonare (rata de
confirmare a tuturor cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a
recidivelor, prin microscopie sau prin cultură).
Prin acest indicator se evaluează diagnosticul adecvat al suspecţilor de TB
prin examenul bacteriologic al sputei. De asemenea, măsoară calitatea
activităţii laboratoarelor privind examinarea corectă a produselor de spută.
Un procent prea mic poate indica o încredere prea mare acordată
diagnosticului radiologic sau o calitate scăzută a examenului bacteriologic
cu rezultate fals negative. Un procent prea mare poate indica exigenţa
crescută în înregistrarea cazurilor neconfirmate sau rezultate fals pozitive
ale examenului bacteriologic.
În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporţia
cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este
peste 60%.
• Proporţia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate
cazurile noi pulmonare şi extrapulmonare =
nr. cazuri noi pulmonare M+
x 100
nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare
Acest procent trebuie să fie în jur de 50%.
• Proporţia cazurilor cu TB pulmonară negative în microscopie şi
pozitive în cultură =
nr. cazuri pulmonare M-, C+
x 100
nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară, C+

85
Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea
bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.
• Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară =
nr. cazuri cu TB extrapulmonară
x 100
nr. total de cazuri cu TB înregistrate
TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din
totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera
deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecţia
şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.
• Procentul cazurilor infirmate =
nr. de cazuri înregistrate cu TB, ulterior infirmate
x 100
nr. total de cazuri cu TB înregistrate
• Seroprevalenţa infecţiei HIV în rândul cazurilor noi cu TB
pulmonară microscopic pozitive =
nr. cazuri noi cu TB pulmonară M+, care sunt HIV pozitive
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ testate HIV
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind
incidenţa TB, cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în populaţia generală.
În ţările cu endemie scăzută a infecţiei HIV va aduce informaţii precoce
privind modificarea curbei infecţiei HIV.
În ţările cu endemie crescută a infecţiei HIV ajută în evaluarea şi
monitorizarea eficienţei strategiilor de control a celor două infecţii, HIV şi
TB. În ţările cu resurse financiare reduse, în care incidenţa infecţiei HIV şi
cea a TB sunt ridicate în populaţia generală şi în care nu sunt posibile
metode de supraveghere sistematică, trebuie realizate studii de supraveghere
periodică, la cel puţin 3-5 ani.
Când prevalenţa infecţiei HIV în populaţia generală este crescută, studiile
trebuie să fie îndreptate asupra cazurilor de TB pulmonare pozitive în
microscopie, la care sunt indicate examene de spută pentru BK, ca o
alternativă la testele serologice.

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului:

• Procentul cazurilor noi de TB =
nr. cazuri noi de TB înregistrate
x 100
nr. total de cazuri de TB înregistrate

86
Indicatorul evidenţiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase
administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină
creşterea proporţiei de cazuri noi faţă de retratamente.
Indicatorul aduce de asemenea informaţii despre extinderea transmisiei
recente a TB în populaţie.
• Procentul cazurilor cu TB MDR =
nr. cazuri de TB MDR înregistrate
x 100
nr. total de cazuri cu TB pulmonară cu ABG efectuată
Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt
rezistente cel puţin la H şi R şi evidenţiază indirect eficacitatea aplicării
PNCT, având în vedere că o bună funcţionare a programului de control al
TB determină un număr limitat al acestor cazuri.
• Rata de conversie a sputei la sfârşitul a 2 luni de tratament pentru
cazurile noi pulmonare pozitive în microscopie =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care s-au negativat la
microscopie la sfârşitul a 2 luni de tratament
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+
După 2 luni de tratament, peste 95% din cazurile iniţial pozitive la
microscopie ar trebui să fie negativate.
• Rata de bactericidie în spută =
nr. cazuri noi de TB pulmonară C+, care au C-
la sfârşitul a 2 luni de tratament
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare C+
Ultimii 2 indicatori măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în
microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la
încheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie / cultură
trebuie să se negativeze în microscopie / cultură la sfârşitul a 2 luni de
tratament. O rată scăzută de conversie / bactericidie la 2 luni de tratament
poate avea ca semnificaţie o rată înaltă de chimiorezistenţă primară şi / sau o
incidenţă mare a formelor severe de boală.
• Procentul de cazuri noi pulmonare M+ care sunt vindecate (rata de
vindecare) =
nr. cazuri noi cu TB pulmonară M+ care au fost vindecate
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile

87
Cazurile evaluabile sunt cele care au fost înregistrate şi nu au fost infirmate
sau care nu au fost excluse din evidenţă pentru că au fost dublu raportate.
Indicatorul măsoară direct succesul programului de control al TB în
vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie cu
tratament complet (rata de tratamente complete) =
nr. cazuri noi cu TB pulmonară M+ cu tratament complet
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privinţa obţinerii tratamentului
complet la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.
Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul complet este cel mai bun
mod prin care putem fi siguri ca pacienţii au fost trataţi adecvat.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au
fost tratate cu succes (rata de succes) =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care au fost vindecate
sau au tratament complet
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se
poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea
PNCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor antituberculoase. Este de
dorit o rată de succes terapeutic a tuturor cazurilor de TB (noi şi
retratamente) de peste 80%.
Programul de control al TB, care va atinge o rată de succes la cazurile noi
pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o rată de detecţie a
aceluiaşi tip de cazuri de 70% va obţine scăderea rapidă a mortalităţii prin
TB, a prevalenţei şi a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu
chimiorezistenţă.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au
decedat (rata de deces sau fatalitatea) =
nr. cazuri noi cu TB pulmonară M+, decedate înainte
de sau în timpul tratamentului
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor
pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedează din orice motiv în timpul
tratamentului, ca şi cei care sunt înregistraţi post-mortem sunt evaluaţi ca
decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacă

88
fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretării, este util să se
facă separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.
Dacă fatalitatea prin TB creşte, este necesar să fie analizate cauzele
deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, care au
fost eşecuri ale tratamentului (rata de eşec) =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+,
care au fost eşecuri ale tratamentului
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
Când rata de eşec al tratamentului depăşeşte un anumit procent (faţă de un
procent acceptabil), algoritmul de diagnostic bacteriologic şi de tratament
trebuie revăzute pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacă acestea pot fi
prevenite.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au
abandonat tratamentul (rata de abandon) =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care au abandonat trat.
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
În situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţă de un procent
acceptabil) se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina cauza
acestor abandonuri şi dacă ele pot fi prevenite.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care s-au
mutat într-un alt DPF (rata de „transfer-out”) =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care s-au mutat într-un alt DPF
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au
fost pierdute din observaţie (rata pierduţilor) =
nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care au
abandonat tratamentul şi sunt pierdute din observaţie
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
În situaţia în care rata pierduţilor este mare (faţă de un procent acceptabil) se
vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor lua măsuri pentru
ca aceste situaţii nefavorabile să fie prevenite.
• Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care con-
tinuă tratamentul la 12 luni (rata celor care continuă tratamentul) =

89
 nr. cazuri noi de TB pulmonară M+, care
continuă tratamentul la 12 luni
x 100
nr. total cazuri noi pulmonare M+ evaluabile
Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu TB MDR, la
care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 18 luni. Dacă
procentul este mai mare se vor analiza motivele continuării unui număr
mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte (un grup de pacienţi
diagnosticaţi şi înregistraţi pentru tratament într-o perioadă de timp dată:
trimestru, an), analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la
înregistrarea şi declararea ultimului caz care aparţine cohortei respective.
Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor
evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie
de evaluare să fie egală cu 100.
Rezultatele pot fi redate atât tabelar, cât şi grafic, pentru un moment dat sau
în dinamică, fiecare din aceşti indicatori fiind interpretat în corelaţie cu
ceilalţi.
Analiza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri: cazuri noi
pulmonare pozitive la cultură, recidive pulmonare pozitive la microscopie
sau la cultură, total retratamente, cazuri noi pulmonare neconfirmate
bacteriologic, cazuri extrapulmonare, cazuri cu tratament individualizat,
pacienţi cu TB-MDR (incluşi în cohortă în funcţie de data primirii
rezultatului antibiogramei - se poate analiza astfel proporţia celor care au
primit tratament antituberculos individualizat, întârzierea până la iniţierea
tratamentului individualizat etc.)5, 15
Scopul este de a se evalua eficienţa tratamentului şi tendinţele în timp.
Pentru cazurile cu tratament individualizat, analizele de cohortă se vor face
la 12, la 24 şi la 36 de luni (finale) de la începerea tratamentului la ultimul
pacient inclus în cohortă. Pentru fiecare pacient din cohortă se va face şi
evaluarea intermediară individuală la fiecare 6 luni de tratament pentru a se
monitoriza eficienţa acestuia.16, 17

90
INDICATORII PROGRAMULUI NAŢIONAL DE
CONTROL AL TUBERCULOZEI ŞI
RAPORTĂRILE PERIODICE

Periodic (lunar, trimestrial, anual) DPF şi unităţile de pneumoftiziologie cu

paturi înaintează raportări individuale sau sub formă de indicatori către
instituţiile abilitate.

Indicatori prin care se monitorizează componenta de prevenţie a

Subprogramului de supraveghere şi control al TB:
1) Indicatori fizici:
a) numărul contacţilor examinaţi; (valoarea optimă: 4 contacţi
examinaţi pentru fiecare caz nou de TB înregistrat): 84.000
b) numărul suspecţilor examinaţi; (valoarea optimă: 10 suspecţi
examinaţi pentru fiecare caz nou de TB înregistrat): 210.000
c) numărul de cazuri care beneficiază de chimioprofilaxie; (valoarea
optimă: 1 caz chimioprofilactizat pentru fiecare caz de TB
înregistrat): 21.000
d) numărul vizitelor de supervizare în teritoriu efectuate de către
medicii specialişti (valoarea optimă: 80% cabinete de medicină de
familie vizitate cel puţin o dată pe an): 8.800
e) număr de vizite de supervizare în cadrul judeţelor; (valoarea optimă:
80% DPF vizitate cel puţin o dată pe an de către coordonatorul
judeţean/regional/naţional): 310
2) Indicatori de eficienţă:
a) cost mediu depistare activă a bolnavului cu TB prin controlul
contacţilor şi al altor grupe de risc: 60 lei
b) cost mediu depistare a bolnavului cu TB prin controlul
simptomaticilor: 60 lei
c) cost mediu tratament chimioprofilactic: 16 lei
d) cost mediu pe vizită de supervizare în teritoriu: 800 lei.
3) Indicatori de rezultat:
a) procentul contacţilor examinaţi din totalul contacţilor înregistraţi;
valoarea optimă: 80%

91
 b) procentul bolnavilor depistaţi din numărul suspecţilor examinaţi;
valoarea optimă: 10%
c) procentul de persoane chimioprofilactizate din cele indicate pentru
chimioprofilaxie; valoarea optimă: 90%
d) procentul de vizite efectuate din numărul de vizite programate;
valoarea optimă: 80%
Aceşti indicatori sunt furnizaţi de către DPF, apoi centralizaţi la nivel
judeţean şi înaintaţi către DSPJ şi către UCC din cadrul Institutului de
Pneumoftiziologie „Marius Nasta”.
Indicatorii fizici şi de eficienţă sunt raportaţi trimestrial, până la data de 15 a
lunii următoare încheierii unui trimestru, iar indicatorii de rezultat sunt
furnizaţi anual, până la data de 15 ianuarie, pentru anul încheiat.

Indicatori prin care se monitorizează componenta curativă a

Subprogramului de tratament al bolnavilor cu TB:
Indicatori de evaluare:
1) indicatori fizici:
a) numărul de bolnavi de TB trataţi: 42.897;
b) numărul de bolnavi de TB MDR trataţi: 100;
2) indicatori de eficienţă:
a) cost mediu/bolnav de TB tratat/an: 349,67 lei.
b) cost mediu/bolnav de TB MDR tratat/an: 7.580 lei.
Aceşti indicatori sunt raportaţi de DPF către CASJ lunar, până la data de 10 a
lunii în curs pentru luna precedentă, apoi centralizaţi şi transmişi către CNAS.18
Tot în cadrul componentei curative, DPF şi unităţile de pneumoftiziologie
cu paturi transmit lunar către CNAS, prin intermediul Sistemului Informatic
Unic Integrat (SIUI), date nominale despre pacienţii care au luat tratament
antituberculos, despre consumul de medicamente şi materiale sanitare,
despre numărul de investigaţii bacteriologice şi radiologice efectuate,
precum şi despre cheltuielile aferente acestora.

Darea de seamă privind principalii indicatori ai cunoaşterii sănătăţii

Se completează trimestrial de către DPF numai capitolul II „Morbiditate”
punctul 1 „Evidenţa bolnavilor cu TB” (Anexa 26), cu numărul cazurilor
noi şi cel al recidivelor înregistrate în trimestrul respectiv, pe tipuri de
cazuri, grupe de vârstă (copii / adulţi) şi medii de rezidenţă (urban / rural).

92
Numărul de cazuri noi raportate de către DPF pentru trimestrul respectiv
este comparat cu numărul de cazuri noi raportate de reţeaua de
epidemiologie la punctul 11 „Boli infecţioase şi parazitare”.
Vârsta unui pacient este calculată din diferenţa în ani întregi dintre data
începerii tratamentului (sau data declarării pentru pacienţii care nu au luat
tratament) şi data naşterii. În sistemul informatic acest calcul se face automat.
Categoria „copii” cuprinde cazurile cu vârsta între 0 şi 14 ani inclusiv (15
ani neîmpliniţi la data începerii tratamentului, respectiv la data declarării).

Activitatea spitalului, sanatoriului, secţiei (compartimentului), dispen-

sarului de pneumoftiziologie (Anexa 27) se completează anual de către
fiecare din tipurile de unităţi menţionate în titlu.
DPF, care are activitate de diagnostic şi tratament specializat, asigură
asistenţa medicală de specialitate ambulatorie, supraveghează şi evaluează
acţiunile antituberculoase desfăşurate în focarele de TB şi pe cele de la
nivelul cabinetelor medicilor de familie, completează următoarele capitole:
• „Evidenţa bolnavilor cu TB” - datele cuprinse în acest capitol permit
calcularea incidenţei globale, a incidenţei cazurilor noi şi pe cea a
recidivelor, a incidenţei îmbolnăvirilor de TB în rândul populaţiei
infantile, a procentului de confirmări bacteriologice în cazul
localizărilor pulmonare ale bolii, toate acestea global, pe ambele
medii sau diferenţiat pentru mediul urban şi pentru cel rural.
• „Prevalenţa instantanee a bolnavilor aflaţi în tratament la 31
decembrie” - cuprinde toate cazurile care la data respectivă se aflau
în tratament (cele la care nu a fost completată data încheierii
tratamentului). Această prevalenţă oferă valori apropiate prevalenţei
bolnavilor cu TB aflaţi în evidenţă la momentul respectiv, în condiţii
normale de supraveghere epidemiologică a teritoriului (fără
abandonuri terapeutice, pierduţi din observaţie sau cronici cu
polichimiorezistenţă, lipsiţi de şansă terapeutică).
• Capitolele privind „Consultaţii şi tratamente”, „Investigaţii” şi
„Vizite de supraveghere epidemiologică în teritoriu” - constituie
reflectarea din punct de vedere cantitativ a principalelor prestaţii
medicale realizate într-un DPF în decurs de un an. Aceste date sunt
utile pentru evaluarea activităţii DPF respectiv.
• „Acţiunile de depistare” - oferă posibilitatea cunoaşterii numărului
de persoane examinate în vederea depistării bolii.

93
• „Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate
bolnavilor cu TB înregistraţi în anul precedent” - se completează la
sfârşitul anului ce succede pe cel pentru care se face evaluarea,
oferind posibilitatea calculării ratei de succes terapeutic, indicatorul
cel mai relevant asupra modului în care se aplică în teritoriu măsurile
prevăzute de PNCT. Acelaşi formular, având completate datele,
oferă informaţii relevante asupra ratei de eşec, de abandon, de deces
(datorat TB sau altor cauze), de mutări şi de pierderi din observaţie.
Ratele respective se calculează diferenţiat, pe categorii de bolnavi, în
funcţie de localizare şi confirmarea bacteriologică, prin raportare la
numărul pacienţilor evaluabili (adică la diferenţa dintre numărul
pacienţilor înregistraţi şi cel al cazurilor infirmate).

94
SUPERVIZAREA, MONITORIZAREA ŞI
EVALUAREA APLICĂRII PROGRAMULUI
NAŢIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI
ÎNTR-UN TERITORIU

PNCT trebuie să îşi pregătească anual un plan al principalelor activităţi ce

vor fi implementate, incluzând activităţi de training, colectare de date,
procurare şi utilizare a medicamentelor şi a altor consumabile, diagnostic şi
monitorizare a pacienţilor, educaţie pentru sănătate şi supervizare. Acest
plan trebuie să fie dezvoltat la nivelul fiecărui DPF, judeţ şi bineînţeles la
nivel naţional, iar odată cu acesta trebuie să existe şi un plan de monitorizare
a tuturor acestor activităţi.
În teorie, supervizarea, monitorizarea şi evaluarea sunt activităţi distincte; în
practică însă, există o suprapunere evidentă între supervizare şi
monitorizare, ca şi între monitorizare şi evaluare.
Supervizarea este un proces sistematic, destinat creşterii eficienţei
activităţilor personalului sanitar prin îmbunătăţirea nivelului de cunoştinţe,
perfecţionarea aptitudinilor şi schimbarea mentalităţii faţă de munca pe care
o desfăşoară. De aceea, supervizarea poate fi considerată o extensie a
formării (trainingului).
Monitorizarea reprezintă stabilirea performanţelor programului în
îndeplinirea obiectivelor şi activităţilor conform planului. Ea are scopul de a
identifica problemele într-un timp foarte scurt, astfel încât acestea să poată fi
rezolvate fără întârziere. Monitorizarea se face fie prin vizitarea unităţilor
sanitare şi discuţii cu personalul sanitar (monitorizare directă), fie prin
examinarea raportărilor periodice (trimestriale) emise de unităţile sanitare
(monitorizare indirectă).
Evaluarea reprezintă un proces periodic de identificare a progresului
înregistrat de un program către ţintele propuse şi obiectivele epidemiologice
stabilite. Este un proces laborios şi se efectuează mult mai rar decât
monitorizarea.

a. Supervizarea trebuie să se efectueze la toate nivelurile structurii

sistemului sanitar, pentru că toţi lucrătorii sanitari au nevoie de ajutor în
rezolvarea problemelor şi depăşirea dificultăţilor, precum şi în încurajarea în
munca lor. Supervizarea poate fi efectuată la trei niveluri:

95
 • de la nivelul DPF la cabinetele medicilor de familie;
• de la nivelul unităţii judeţene la DPF şi la cabinetele medicilor de familie;
• de la nivelul UCC către judeţe, DPF şi cabinetele medicilor de familie.
I. De la nivelul DPF la cabinetele medicilor de familie
În mod ideal, medicii specialişti din cadrul DPF ar trebui să viziteze în mod
regulat medicii de familie cu care colaborează. Medicii de familie cu un
număr mare de pacienţi în tratament ambulator trebuie vizitaţi trimestrial.
Frecvenţa vizitelor trebuie corelată cu performanţele terapeutice. În timpul
vizitei vor fi verificate fişele tuturor pacienţilor aflaţi în tratament, rezervele
de medicamente, formularele, se va discuta cu medicul şi asistentele,
precum şi cu pacienţii aflaţi în tratament.
II. De la nivelul unităţii judeţene la nivelul DPF şi la cabinetele medicilor
de familie
Frecvenţa acestor vizite trebuie să fie în absolută corelaţie cu performanţele
DPF, dar nu pot fi mai rare de una la 3 luni.
III. De la nivelul UCC către judeţe, DPF şi cabinetele medicilor de familie
Membrii Comisiei de supervizare trebuie să viziteze fiecare judeţ semestrial.
În cazul în care într-un judeţ au avut loc evenimente majore în derularea
PNCT sau rezultatele înregistrate de acesta sunt nesatisfăcătoare sau
dimpotrivă, neaşteptat de bune, vizitele trebuie efectuate mai frecvent. Acest
tip de vizite trebuie efectuate în prezenţa coordonatorului tehnic judeţean.

b. Monitorizarea trebuie să se axeze pe activităţile esenţiale ale

programului.
Principalele categorii de activităţi care pot fi monitorizate sunt: diagnosticul,
tratamentul, trainingul, procurarea de medicamente şi consumabile,
supervizarea, organizarea laboratorului, educaţia pentru sănătate.

Foarte important
Planul de monitorizare trebuie să fie clar şi nu foarte detaliat pentru că
monitorizarea prea multor activităţi afectează identificarea şi rezolvarea
problemelor urgente.

c. Evaluarea unui program determină, într-un anumit moment, dacă ţintele

şi obiectivele planificate au fost atinse.

96
Foarte important
Ţintele şi obiectivele programului trebuie să fie foarte clar formulate, iar
indicatorii epidemiologici şi operaţionali, precum şi modul lor de calculare
să fie stabiliţi încă de la începutul programului.

Exemple de indicatori epidemiologici sunt:

- incidenţa pe tipuri de cazuri, pe grupe de vârste şi sexe, pe medii;
- prevalenţa cazurilor cronice;
- rata de deces;
- prevalenţa cazurilor cu chimiorezistenţă;
- prevalenţa HIV printre cazurile noi de TB.
Indicatorii operaţionali măsoară activităţile implementate de program,
precum şi programul în sine (rezultate măsurabile determinate de accesul şi
utilizarea serviciilor de control al TB).
Exemple de indicatori operaţionali sunt:
- proporţia de cazuri confirmate bacteriologic din totalul cazurilor
suspecte de TB;
- proporţia de cazuri confirmate bacteriologic faţă de cazurile
neconfirmate bacteriologic;
- proporţia de cazuri noi care au un anumit factor de risc;
- rata de eşec terapeutic;
- rata de abandon terapeutic;
- numărul unităţilor sanitare cu cel puţin o persoană care a participat la
un training.
Indicatorii pot fi măsuraţi pentru întreaga ţară, dar trebuie să fie disponibili
pentru fiecare judeţ şi DPF.
Sistemul computerizat pentru colectarea de date trebuie să fie capabil să
ofere date complete, corecte, reale, pentru obţinerea celor mai mulţi dintre
indicatori.
Cu toate acestea, există indicatori care, pentru a fi obţinuţi, necesită
informaţii suplimentare fie din rapoartele vizitelor de supervizare, fie din
alte tipuri de rapoarte sau pentru care trebuie făcute studii speciale.

97
Foarte important
Colectarea datelor pentru prea mulţi indicatori este ineficientă întrucât
afectează identificarea problemelor urgente şi îngreunează analiza datelor.

Analizarea şi interpretarea rezultatelor unei evaluări

Analizarea datelor din toate sursele nu înseamnă numai calcularea diferiţilor
indicatori. Pasul final trebuie să fie o discuţie despre valorile obţinute,
despre corectitudinea şi reprezentativitatea acestora, pentru că evaluarea
trebuie să ia în considerare şi informaţiile calitative obţinute în timpul
vizitelor de supervizare sau procedurilor de monitorizare.
Analiza trebuie să cuprindă de asemenea şi compararea indicatorilor cu
ţintele, compararea rezultatelor între diverse judeţe şi DPF şi compararea
rezultatelor din rapoarte cu cele din diverse alte studii.
Supervizarea, monitorizarea şi evaluarea sunt esenţiale programelor
naţionale de control al TB în analizarea situaţiei epidemiologice, a
rezultatelor activităţilor implementate, identificarea problemelor şi găsirea
soluţiilor, planificarea activităţilor viitoare.5

BIBLIOGRAFIE:

1. ***Ministerul Sănătăţii Publice, Institutul de Pneumologie „Marius

Nasta”, CPSS: „Norme metodologice de implementare a Programului
Naţional de Control al Tuberculozei”, Bucureşti, 2008
2. ***Ministerul Sănătăţii Publice, Institutul de Pneumologie „Marius
Nasta”: „Ghid metodologic de implementare a Programului Naţional
de Control al Tuberculozei”, Bucureşti, 2007
3. ***European Centre for Disease Prevention and Control: „TB
Surveillance in Europe Annual Report 2009”, Stockholm, 2010
4. ***EuroTB: „Instructions for completing the WHO/EuroTB data
collection forms for TB cases notified in 2003, treatment outcomes for
cases registred in 2002 and financial information for fiscal years 2003-
2005”, Institut de Veille Sanitaire, Paris, 2004

98
5. ***Ministerul Sănătăţii – Institutul de Pneumologie „Marius
Nasta”: „Îndrumar de supraveghere epidemiologică a tuberculozei şi de
monitorizare a aplicării Programului Naţional de Control al
Tuberculozei”, Bucureşti, 2005
6. ***Ministerul Sănătăţii: „Protocol de colaborare între Comisia
Naţională de Luptă anti-SIDA şi Programul Naţional de Control al
Tuberculozei”, Bucureşti, 2010
7. *** World Health Organization: „Guidelines for implementing
collaborative TB and HIV programme activities”, WHO Geneva, 2003
8. *** World Health Organization: „Interim policy on collaborative
TB/HIV activities” - WHO Geneva, 2002
9. Veen J., Raviglione M., Rieder H. L., Migliori G. B., Graf P.,
Grzemska M., Zalesky R.: „Standardized tuberculosis treatment
outcome monitoring in Europe” – Eur. Resp. J. 1998; 12; 505-510
10 ***Ministerul Sănătăţii – Institutul de Pneumologie „Marius
Nasta”: „Managementul tuberculozei multidrog-rezistente”, Bucureşti,
2005
11. Arnadottir T., Binkin N., Cegielski P., Espinal M., Farmer P.,
Goldfarb A., Gupta R., Kim J., Kimerling M., Lambregts-van
Weezenbeek K., Laszlo A., Raviglione M., Reichman L., Rieder H.,
Salfinger M., Suarez P.: „Guidelines for establishing DOTS Plus Pilot
Projects for the Management of Multidrug Resistant Tuberculosis
(MDR TB)” - Scientific Panel of the Working Group on DOTS-Plus for
MDR-TB
12. Laserson K.F., Thorpe L.E., Leimane V., Weyer K., Mitnick C.,
Riekstina V., Zarovska E., Rich M. L., Fraser H. S. F., Alarcon E.,
Cegielski J. P., Grzemska M., Gupta R., Espinal M. „Speaking the
Same Language: Treatment Outcome Definitions for Multidrug-
Resistant Tuberculosis”
13. ***Ministerul Sănătăţii – Institutul de Pneumologie „Marius
Nasta”: „Managementul medicamentelor antituberculoase”, Bucureşti,
2004
14. ***World Health Organization: „Management Sciences for Health
and Stop TB Partnership, improving TB Drug Management,
Accelerating DOTS expansion”, WHO Geneva, 2002
15. ***World Health Organization: „Compendium of Indicators for
Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs”,
WHO/HTM/TB/2004.344

99
16. ***World Health Organization: „WHO Implementing The WHO
Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control
programmes”, WHO Geneva, 2008
17. ***World Health Organization: „Guidelines for the programmatic
management of drug-resistante tuberculosis - Emergency update 2008,
WHO Geneva 2008
18. *** Ordinul MS nr. 264 din 1 aprilie 2010 pentru aprobarea
Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate
în anul 2010, Monitorul Oficial nr. 205 din 1 aprilie 2010

100
ANEXE
ANEXA 1
Cod :
Unitatea care solicita_____________________________
Medic solicitant (parafa)__________________________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA (MICROSCOPIE ŞI CULTURĂ)

Nume pacient_____________________________________________________ CNP

Adresa______________________________________________________________Data nasterii __/__/___Sex M F
Fisa nr./Cod_________________________FO/Nr. registru consultatii___________________________________________
Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare produs_____________________
Examenul solicitat M C ABG Scopul examenului Diagnostic / Monitorizare respectiv T
Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eşec/ Abandon/Transfer/Cronic Alt produs decât sputa____________________
ORGANIZATIA .................................................................... LABORATORUL ..........................
Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: .........................
Aspectul sputei: mucoasa muco-purulenta hemoptoica saliva

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVA)

Data primirii probei __/__/_____ Pozitiv (grade) BAAR

Specimen Rezultat
Nr. Reg. Laborator……………....……..
Data eliberarii rezultatului __/__/_____ 3+ 2+ 1+ 1-9
A
B
C
Procedura aplicata: Direct Centrifugare Coloratie Z-N Fluorescenta
Nu se prelucreaza Motivul …...........………………………………(se trece nr.specimenului in cauza)
Efectuat de .........................................................Verificat si validat (sef laborator).....................................................................

REZULTATE CULTURA ( EXPRIMARE SEMICANTITATIVA )

Data primirii probei __/__/_____ Specimen Rezultat Pozitiv (grade)

3+ 2+ 1+ 1-30col
Nr. Reg. Laborator……………...……..
Data eliberarii rezultatului __/__/_____
A
B
Procedura aplicata: Cu picatura Centrifugare
C
Nu se prelucreaza Motivul
………...........................…………………………(se trece nr.specimenului in cauza)
Efectuat de …………………………………………….Verificat si validat (sef laborator)…………………………………

AUTOCOPIATIVE : in 3 exemplare :
- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei,
- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii,
- a-2 a copie se va pastra in arhiva laboratorului timp de cel putin 2 ani.
ANEXA 2
Cod:.........................
ORGANIZATIA ......................................................................................
LABORATORUL ....................................................................................
Adresa : ....................................................................................................
Telefon/Fax ………………..... e-mail: ....................................................

REZULTAT ANTIBIOGRAMA MICOBACTERII

Catre: Unitatea ______________________________Medic solicitant______________________

Fisa nr./Cod_______________FO/Nr. registru
consultatii___________________________________________
Nume pacient_________________________________________ CNP
Adresa__________________________________________________ Data nasterii __/__/___Sex M F
Scopul examenului Diagnostic/Monitorizare , respectiv T
Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eşec/ Abandon/Transfer/Cronic Alt produs decât sputa________

Tehnica : Directă Indirectă Metoda proportiilor

Metoda concentratiei absolute

Nr. Tulpinii testate………………………./ data testului………………….

Rezultat Medicament
INH RMP
Sensibil

Rezistent

Data eliberarii __/___/___

Efectuat de...................................... Verificat si validat Medic sef laborator________________

Rezultatele se refera numai la proba analizata.

AUTOCOPIATIVE : in 2 exemplare :
- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul antibiogramei,
- copia se va pastra in arhiva laboratorului timp de cel putin 2 ani.
ANEXA 3
ANEXA 4 FISA DE MONITORIZARE A EVOLUTIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZA MULTIDROG REZISTENTA (MDR TB)

Nume, prenume________________________ Tipul de pacient MDR

Adresa_______________________________ Nr. registru MDR ‫ ٱ‬caz nou MDR, netratat anterior pentru tuberculoza
__________________ ‫ ٱ‬caz de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia I (>1 luna)
Sex M / F Varsta___ Dispensar TB ‫ ٱ‬caz de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia a IIa (>1 luna)
Diagnostic____________________________ _________________
____________________________________
Judet_____________ Pacientul: Nume________________ Prenume___________________
Rezultatele examenului bacteriologic Rezultatele antibiogramei (ABG) G RX
Luna kg (trimest
de H R Z E S K C Q Et Cs Pa rial)
Rezult Date Data
tratament Nr. Rezulta m ap C m s
Data . ex obtinerii obtinerii
lab. t cultura Ak px Pt
direct culturii ABG
Of m
x
T0 / / / / / /
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
T14
T15
T16
T17
T18
T19
T20
T21
T22
T23
T24
ANEXA 5
Data H R E Z S K A Cpm Q C Ptm PA Cl Tratament chirurgical:
Tratament medicam:
s S Data: Tipul:
Debut tratament / /
individ.
Reactii adverse:
/ /
/ /
Data Medicam. Tipul reactiei adverse
suspectat
/ /
Modificari ale
schemei de tratament / /
/ /
/ /

Incheiere tratament / / Evaluare finala a cazului: V T E A D C P *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ex Cultura Rezistente
Zi direct ABG
Luna
Aderenta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
* V=vindecat; T= tratament incheiat; E=esec; A=abandon; D=deces; C=cronic; P=pierdut
ANEXA 6

Dispensarul de pneumoftiziologie ........................

Judeţul .................................................................

Data primirii fişei de anunţare _ _ /_ _/ _ _ _ _

Data anunţăriii medicului epidemiolog _ _ /_ _/ _ _ _ _
Data anunţăriii medicului de familie _ _ /_ _/ _ _ _ _
Data declanşării anchetei epidemiologice _ _ /_ _/ _ _ _ _

Ancheta epidemiologică

Nume .............................. Prenume .................................... Cod pacient ...............

Sex _ Data naşterii _ _/ _ _/ _ _ _ _ CNP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B.I. …………..
Locul naşterii (localitatea / judeţul / ţara) ................ ...............................................
Cetăţenia ………………………………....Naţionalitatea ……………………………...
Adresa reală ……………………………………………………Telefon ……………….
Adresa legală …………………………………………………………………………….
Ocupaţia …………........................... Locul de muncă …………………………
Categoria socială ……………………... Asigurat _ _ Medic de familie_________
Categoria la înregistrare _ Data declarării _ _ /_ _/ _ _ _ _ Nr. registru TB _ _ _
Anul primei înregistrări _ _ _ _ Anul ultimei înregistrări _ _ _ _
Localizarea TB _ Diagnostic principal ………………………………………………..
Diagnostice secundare ………………………………………………………………….
Condiţii asociate: ………………………………………………. Istoric detenţie _ _
Examen bacteriologic iniţial: M …….. C……….
ABG: sensibilitate ……………………… rezistenţă ………………………. MDR _ _
Examen HP: ………………………………………………………………………………
Internat la spitalul ................................. judeţul ............. din data _ _ /_ _/ _ _ _ _
Data începerii tratamentului: _ _ /_ _/ _ _ _ _
Regimul _ _ Asocierea _ _ _ _ _ _ Ritmul _/7
Codul de pacient al sursei de îmbolnăvire: ………………………….
Locuinţa: nr. camere _ _ Nr. persoane în locuinţă _ _ din care copii _ _
Contacţii intradomiciliari:

• Adulţi:
Nume Prenume Data naşterii Ex. efectuat Data Rezultatul
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
• Copii:
Nume Prenume Data naşterii Ex. efectuat Data Rezultatul
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Contacţii extradomiciliari:
Nume Prenume Data naşterii Ex. efectuat Data Rezultatul
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Măsuri luate:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Menţiuni speciale:

Data încheierii anchetei epidemiologice:

Efectuat de: Validat de:

ANEXA 7
ANEXA 8

Dispensarul de pneumoftiziologie …………………………..

Judeţul …………………………..

Către Dl / Dna Dr. …………………………..

Specialitatea ………………………………...
Adresa …………………………………….....

SCRISOARE MEDICALĂ

Vă informăm că pacientul (nume, prenume) ………………………………………….

cu CNP ………………………….. de sex ……………., născut la data de ………….
în localitatea …………………………….., judeţul …………………………………….,
domiciliat în localitatea …………………………… judeţul (sectorul) ………………..
str. ……………………………….. nr. ......... bl. …….. sc. …… et. ........ ap. ……...
a fost diagnosticat cu: Tuberculoză pulmonară / extrapulmonară,
BK microscopie ………….. cultură …………………..
În consecinţă, vă rugăm să declanşaţi ancheta epidemiologică în acest focar de
tuberculoză.

Data Medic pneumoftiziolog,

ANEXA 9

Spitalul …………………………………..
Judeţul …………………………………..

Către Dispensarul TB ……………………………...

Judeţul ……………………………………….

FIŞA DE ANUNŢARE A INFIRMĂRII

DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ
Nume ………………………………………… Prenume ……………………………………….
Sex (M/F): _ Data naşterii (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _ CNP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii …………………..…………………………………………...
Domiciliul real ...…………………………………………………………………………………...
Domiciliul legal ….………………………………………………………………………………...
Data internării (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _ Categorie caz (N,R,E,A,C) _ Localizare (P,E) _
Diagnostic principal ….…………..………………………………………………………………
Diagnostice secundare ….………………………… Condiţii asociate ……………………...
Examen histopatologic …………………………………………….…………………………….
Examen bacteriologic la internare Produsul patologic …………………………...
Microscopie Cultură
Data Laborator Rezultat Data Laborator Rezultat
_ _/_ _/_ _ _ _ _/_ _/_ _ _
_ _

Antibiograma: sensibilitate ……………………… rezistenţă ………………………………….

Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _
Motivele infirmării ………………………………………………………………........................

Diagnostic final ……………………………………………………………………………………

Data completării _ _/_ _/_ _ _ _ MEDIC (semnătura şi parafa)

…………………………………
ANEXA 10

Spitalul …………………………………..
Judeţul …………………………………..

Către Dispensarul TB ……………………………...

Judeţul ……………………………………….

FIŞA DE ANUNŢARE A DECESULUI

PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ
Nume ………………………………………… Prenume ……………………………………….
Sex (M/F): _ Data naşterii (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _ CNP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii …………………..…………………………………………...
Domiciliul real ...…………………………………………………………………………………...
Domiciliul legal ….………………………………………………………………………………...
Data internării (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _ Categorie caz (N,R,E,A,C) _ Localizare (P,E) _
Diagnostic principal ….…………..………………………………………………………………
Diagnostice secundare ….………………………… Condiţii asociate ……………………...
Examen histopatologic …………………………………………….…………………………….
Examen bacteriologic la internare Produsul patologic …………………………...
Microscopie Cultură
Data Laborator Rezultat Data Laborator Rezultat
_ _/_ _/_ _ _ _ _/_ _/_ _ _
_ _

Antibiograma: sensibilitate ……………………… rezistenţă ………………………………….

Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) _ _/_ _/_ _ _ _
Data decesului _ _/_ _/_ _ _ _

Data completării _ _/_ _/_ _ _ _ MEDIC (semnătura şi parafa)

…………………………………
 ANEXA 11 REGISTRUL DE TUBERCULOZĂ

TRATAMENTE CONCLUZII
DATE PERSONALE DATE LA DECLARAREA DIAGNOSTICE SPITALIZĂRI EXAMENE DE LABORATOR
ACTUALĂ TIP ASOCIERE DATA DATA
SPITALUL DATA INTERNĂRIIDATA EXTERNĂRII T LABORATOR DATA NR. M C ABG
REGIM DOZE ÎNCEPERII ÎNCHEIERII
RITM

SENS / REZ
COD PACIENT …..…………………... NR. REGISTRU ……………….. CATEGORIE CAZ _ …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ T0 ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ …………….. _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _ EVALUARE
… …………………
NUME DATA DECLARĂRII LOCALIZAREA TB _ …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ………………. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. …………….. _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _
………………………………….........._ _ / _ _ / _ _ _ _ … DATA
.. DG. PRINCIPAL …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ………………. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ……………... _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _ EVALUĂRII
……………………………… … _ _/_ _/_ _ _ _
DOMICILIUL REAL ACTUAL
PRENUME ……………………………… …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ ……………... _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _
JUDEŢUL
………………………….………… ……………............................ …
…………………………………
… ……………. _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ……………... _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _ DATA
….
DG. SECUNDARE … MUTĂRII
LOCALITATEA
SEX _ DATA NASTERII ……………………………… …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ……………... _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _ _ _/_ _/_ _ _ _
…………………………………
__/__/____ ……………………………… …
….
ZI / LUNA / AN ……………………………… …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. LA DISP.
… REACŢII DATA APARIŢIEI …………….
STRADA
CNP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MDR _ _ CAT. MDR _ …………… _ _/ _ _/ _ _ _ _ _ _/ _ _/ _ _ _ _ ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ADVERSE
…………………………………
… _ _/_ _/_ _ _ _ JUDEŢUL
….
LOCUL NAŞTERII EX. HISTOPATOLOGIC ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. …………… …………….
……………………………………… ………………………….. … _ _/_ _/_ _ _ _
NR. …... BLOC ...… SCARA …...
.. ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ....………….
(LOCALITATEA, JUDEŢUL, ŢARA) CONDIŢII ASOCIATE … _ _/_ _/_ _ _ _ DATA
ETAJ ……. AP. ……..
……………………………… ……..………… _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. ……………. DECESULUI
……………………................ … LUNA DE _ _/_ _/_ _ _ _
MEDIUL _ VÂRSTA _ _
SURSA ÎMBOLNAVIRII ……………………………… …….…………. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. PRIZE OMISE TRATAMENT
…………………………... … __ __ CAUZA
CETĂŢENIA
TESTAT HIV …….………. ………….……. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ __ DECESESULUI
…………………………………
… __ __ ……………….
….
ANUL PRIMEI DECLARĂRI EVALUAT HIV ...……....... ……………….. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ __
____ … __ __ DG. FINAL
NAŢIONALITATEA
TRAT. RETROVIRAL .….. …….…………. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ __ INFIRMAŢI
…………………………………
ANUL ULTIMEI DECLARĂRI … __ __ …………………
…
____ ………….……. _ _/_ _/_ _ _ _ …… …… …… …….../………. __ __ …………………
__ __
CATEGORIA SOCIALA
__ __
…………………………………
__ __
….
__ __
OCUPAŢIA
…………………………………
….

DISP. DE UNDE S-A TRANSFERAT

…………………………………
….
JUDEŢUL
…………………………………
….
ANEXA 12
ANEXA 13
ANEXA 14
Anexa 15
Anexa 16
Anexa 17
Anexa 18
Anexa 19
Anexa 20
Anexa 21
Anexa 22
Anexa 23
Anexa 24
Anexa 25
ANEXA 26

Dare de seamă privind principalii indicatori ai cunoaşterii sănătăţii

II Morbiditate

Judeţul: _______________ Tip raport:

__________________
Unitatea sanitară: _______________ Judeţ/dispensar: _________________

Evidenţa bolnavilor cu tuberculoză

(în dispensarul de pneumoftiziologie)
în trimestrul

Cazuri noi Recidive

Mediul
0-14 ani 15+ ani 0-14 ani 15+ ani
A B 01 02 03 04
Total 01
Urban 02
Rural 03
ANEXA 27
Activitatea spitalului, sanatoriului, secţiei (compartimentului), dispensarului de pneumoftiziologie

1. EVIDENŢA BOLNAVILOR CU TUBERCULOZĂ

Bolnavi înregistraţi în cursul anului….

Din care cazuri noi Din care recidive
Din care TB pulmonară Din care TB pulmonară
Domiciliul Total Din Din care cu BK+ Din Din care cu bK+
N si R Total care Din care Total care Din care
Total Total
copii Total numai copii Total numai
la C+ la C+
A 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
TOTAL
URBAN
RURAL

2. PREVALENŢA INSTANTANEE A BOLNAVILOR AFLAŢI ÎN TRATAMENT LA 31 DECEMBRIE

Bolnavi cu tuberculoză aflaţi în
tratament la 31 decembrie _ _ _ _
Din care copii
01 02
TOTAL
URBAN
RURAL
 3. CONSULTAŢII ŞI TRATAMENTE ÎN DISPENSARUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

Chimioprofilaxii
Consultaţii Tratamente pentru TB
pentru TB

Urban Rural Urban Rural

Urban Rural
Din care Din care Din care Din care copii
Total Total Total Total
copii copii copii
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

4. INVESTIGAŢII

Bacteriologie ABG
Rgrafii
Microscopii Culturi
Total RF şi Tomografii CT RMN Scintigrafii Floră
Floră Floră BK
Rscopii BK BK nespecifică
nespecifică nespecifică
A 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
În Urban
ambulator Rural
În unităţile Urban
cu paturi Rural
Metode rapide de
IDR la PPD Explorări funcţionale Bronhoscopii Ex. HP Ex. hematologice Ex. biochimice
diagnostic
13 14 15 16 17 18 19

5. VIZITE DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICA ÎN TERITORIU

Număr vizite efectuate în teritoriu

Total Din care în rural

6. ACŢIUNI DE DEPISTARE

Număr persoane examinate

(suspecţi, contacţi, persoane cu risc etc.)

Număr persoane suspecte de TB

Număr persoane diagnosticate cu TB

10. EVALUAREA REZULTATELOR TRATAMENTELOR ANTITUBERCULOASE ADMINISTRATE ÎN ANUL
PRECEDENT

Total Evaluaţi
înregistraţi Decedaţi Continuă
Tratament
în anul Infirmaţi Vindecaţi Eşec Abandon Pierduţi Mutaţi Alte tratamentul
încheiat TB
precedent boli 12 luni
A 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
CN
TB pulmonară M+
din care R

CN
TB pulmonară
numai C+ din care
R

TB pulmonară
neconfirmată
CN
bacteriologic şi
TB
extrapulmonară R