Incontinența

urinară
DR. CRISTIAN PERSU
INCONTINENŢA URINARĂ (I.U.)

 Pierderea involuntară de urină, produsă pe căile

naturale, şi care reprezintă o problemă socială sau de
igienă*.

 Semn

 Simptom

 Sindrom urodinamic (semn urodinamic asociat cu semne şi

simptome clinice caracteristice) * Abrams et al. 1988
 Epidemiologie

 Deşi există numeroase studii, incidenţa incontinenţei urinare

nu este clar cunoscută – datele variază de la 5% (Belgia) la
69% (Ţara Galilor) în populaţia generală*.

 Diferenţe mari în funcţie de vîrstă, sex, rasă, patologie

asociată, localizare geografică, adresabilitate la medic.

 Diferenţe datorate terminologiei şi procedurilor

nestandardizate

* EPINCONT study
 Epidemiologie
 I.U. la femei:
 41- 44% (toate tipurile) - Hunskaa, 2004

 I.U. la barbat:
 31- 36% (toate tipurile) - Smoger, 2000

 I.U. in Romania:
 Nu există date oficiale
 Date raportate de unităţile spitaliceşti arată o incidenţă de
aprox 3,7% - 5%

I.U. este asociată relativ frecvent cu incontinenţă fecală

 CLASIFICARE*
 I.U. de efort (stress):pierdere de urină asociată cu creşterea
presiunii intraabdominale
 I.U. prin imperiozitate micţională (urge): pierdere de urină
precedată de senzaţie imperioasă de micţiune
 I.U. prin mecanism mixt: coexistenţa ambelor mecanisme
responsabile pentru incontinenţă
 Alte forme de I.U.:
 Enurezis: pierderea involuntară de urină în timpul somnului
 I.U. continuă
 I.U. prin preaplin (overflow): retenţie acută de urină
* ICS Terminology Report 2002
Enurezis
 Etiologie necunoscută:
 Defect de mielinizare

 Dereglare SRAA

 Vezică hiperactivă

 Tratament nestandardizat:
 Amitriptilină

 Antimuscarinice

 Hormon antidiuretic

 Micțiuni programate
 I.U. de efort

 Simptom:
 I.U.
la tuse, strănut,
schimbarea
poziţiei, etc.

 Semn:
 Observarea
pierderii de urină
prin uretră la efort
fizic sau manevra
Valsalva.
 I.U. de efort

Cauze posibile:

• Incompetenţa sfincterului
striat – leziune
chirurgicală
• Hipermobilitatea uretrală (la
femeie)
• Tulburări de statică
pelvină / prolaps (la femeie)
• Naştere cu făt mare sau
travaliu dificil, fără
modificari clinice evidente
 I.U. prin imperiozitate

 Simptom:
 I.U.
după apariţia bruscă a unei
senzaţii imperioase de a urina

 Semn:
 Observarea pierderii de urină
prin uretră concomitent cu
senzaţia imperioasă raportată
de pacient.
 I.U. prin imperiozitate
Cauze posibile:

 Hiperactivitate detrusoriană (în cadrul sindromului de

vezică hiperactivă):
neurologică
idiopatică ( detrusor instabil)
 Complianţa vezicală scazută (ΔP/ΔV) – nestandardizat!
 Nu dă incontinenţă dacă nu coexistă cu tulburari sfincteriene
 I.U. prin alte mecanisme

 I.U. inconstientă:
 Pacientul nu este conştient că pierde urina

 I.U. continuă:
 Semn/simptom: pierdere continuă de urină

 Enurezisul:
 Greu de obiectivat; de regulă este raportat de parinţi/familie

 I.U. prin preaplin:

 Pierderede urină la un volum superior capacităţii vezicale; trădeaza
prezenţa retenţei de urină
 Diagnostic
 Obiective primare*:
1. Stabilirea unui diagnostic prezumptiv şi excluderea unei afecţiuni
care necesită intervenţie imediată
2. Determinarea gradului de “deranj” şi a complianţei pacientului vis-à-
vis de tratament
3. Instituirea unui tratament empiric sau specific bazat pe un raport
optim între risc şi beneficii
4. Evaluarea necesităţii unor investigaţii suplimentare sau a unui consult
interdisciplinar

 Condiţia sine qua non pentru un diagnostic precis

este obiectivarea incontinenţei de către medic**
* ICS Initial Assessment of Incontinence 2005

** Campbell’s Urology 2003

 Diagnostic – protocol iniţial
 Anamneza
 Examen clinic cu vezica plină
 obiectivarea incontinenţei
 Calendar micţional
 Pad test
 Chestionar de calitate a vieţii –
nestandardizat
 Ecografie

Calendar micţional
 Examenul clinic

 Abdominal:
 Palparea / percuţia suprapubiană a vezicii – poate genera
senzaţie de micţiune

 Perineal:
 Va tenta obiectivarea incontinenţei
 Poate evidenţia atrofie, anomalii anatomice, boli
concomitente
 Reflexele perineale sint “barometrul” funcţionarii centrilor
medulari S2-S4
 Vaginal/rectal:
 Informaţii despre fiziologia musculaturii planşeului pelvin
 Poate obiectiva şi cuantifica prolapsul genital
 Neurologic:
 Necesar atunci cînd se suspectează o tulburare de acest tip
 Diagnostic – linia a doua
 Investigaţii imagistice:
 Uretrocistografia retrogradă
 Urografia cu timp micţional
 CT cu contrast sau RMN
 Uretrocistoscopie: indicaţii limitate
 Evaluarea prolapsului genital:
 Q-tip test
 POP-Q
 Explorari urodinamice ale aparatului urinar inferior:
 Uroflowmetrie
 Cistomanometrie de umplere
 Studiu presiune debit ± videourodinamica
 EMG
 Diagnostic – linia a doua

 Obţinerea unor date

cuantificabile, cu valoare
medico-legală
 Protocol obligatoriu înainte
de orice tratament invaziv
sau ireversibil
 Investigaţii imagistice

Explorarea imagistică a aparatului

urinar înalt nu este indicată*;excepţii:
 Vezica neurogenă cu presiune de stocare ridicată
 Prolapsul uterin sever poate induce hidronefroză
 Retenţia de urină cu incontinenţă

•Ecografia:
•Gold standard
•în majoritatea cazurilor nu oferă
informaţii suficiente
•Urografia intravenoasă:
• permite o apreciere morfologică
superioară, deşi este înlocuită
acum de CT cu contrast
•CT ( cu contrast)
•Informaţii de calitate superioară
•RMN: indicaţii limitate RMN – hidronefroză bilateral
* ICS – Urinary Incontinence, Chap. 13 – Imaging; 2005
 Investigaţii imagistice

 Cistouretrografia retrogradă:
 Rezultate comparabile cu RMN
 Informaţii despre poziţie, unghiuri,
prolaps
 Ecografia:
Cistouretrografie: hernierea trigonului
 Cu substanţă de contrast prin peretele vaginal anterior
 Doppler – curgerea urinii prin
uretră la manevra Valsalva (film)
 RMN:
 Cele mai consistente imagini ale
organelor pelvine
 Permite reconstrucţie
computerizată RMN: prolaps urogenital complet
RMN cu reconstrucţie computerizată a pelvisului
© Mosby Inc.
 Urodinamica

 Debitmetria simplă:
 Rezultate variabile în funcţie
de foarte mulţi factori
 Se consideră normal un
Qmax >15ml/sec
 Volumul urinat minim >150ml
 Nu oferă informaţii utile clinic,
dar poate constitui un
document medico-legal
 Urodinamica
 Profilul de presiune uretrală:
 Valori nestandardizate pentru examenul simplu
 Variaţii mari în funcţie de examinator
 Urodinamica

 Cistometria de umplere:

 Capacitate vezicală
urodinamică
 Sensibilitate vezicală Examen videourodinamic

 Complianţa vezicală ΔP/ΔV

 Hiperactivitatea detrusoriană
 Leak point pressure (Valsalva)
 videourodinamica

Cistometrie de umplere
 Urodinamica
 Studiul presiune-debit:
 Corelează obstrucţia cu
presiunea vezicală
 Cea mai buna acurateţe
 Valoare medico - legală

Nomograma Abrams-Griffith Studiu presiune-debit

Incontinenţa de efort (I.U.E) la femeie

 Hipermobilitate uretrală:  Incompetență sfincteriană:

 Q tip peste 30°  După traumatisme ale perineului
 Cauze necunoscute  Poate asocia hipermobilitate
 Șanse mari de vindecare  Dificil de tratat
 TRATAMENT
Incontinenţa de efort (I.U.E) la femeie
1. Conservator:
1. Scăderea ponderală conduce la diminuarea
simptomatologiei incontinenţei
2. Activitatea fizică intensă creşte de 5 ori riscul de apariţie
a I.U.E.*
3. Dieta – anumite produse ingerate (cofeina) sînt asociate
cu I.U.E.
4. Constipaţia cronică este asociată cu incidenţă crescută
a I.U.
5. Prevenţia I.U.E. postnatale prin exerciţii fizice
supravegheate de specialist înainte de naştere

* Nygaard, I.E. – Urinary Incontinence in Elite Nulliparous Athletes, 1994

 TRATAMENT
Incontinenţa de efort (I.U.E) la femeie
2. Medical – rezultate slabe:
1. Agonişti α-adrenergici:
 Nu au selectivitate pentru aparatul urinar
 Efedrina, norefedrina
2. Antagonişti β-adrenergici:
 Blocarea receptorilor β-adrenergici îmbunătăţesc efectul
agoniştilor α-adrenergici – date nesemnificative statistic
3. Imipramina:
 Creşte forţa contracţiei musculaturii netede uretrale mediate de
noradrenalină
4. Tratament hormonal - estrogeni
5. Duloxetin:
 Creşte forţa contracţiei sfincterului, măreşte capacitatea
vezicală
6. Clenbuterol:
 Prin stimularea receptorilor β-adrenergici se produce contracţia
muşchilor striaţi rapizi β2.
 TRATAMENT
Incontinenţa de efort (I.U.E) la femeie
3. Chirurgical – eficienţă mare, dovedită clinic
• Procedura este funcţie de mecanismul etiologic al I.U.E

1. Chirugia deschisă: colporafia anterioară,

colposuspensia, reparaţii paravaginale
2. Bandelete suburetrale: TVT, TOT, ţesut autolog
3. Agenţi injectabili: colagen, Durasphere©, Teflon©,
Silicon, ţesut autolog

TVT - schema
Incontinenţa de efort (I.U.E) la bărbat
 Foarte rară la bărbatul fără antecedente patologice.

 Apare frecvent după chirurgia prostatei (TURP, adenomectomie,

prostatectomie).

 Poate să apară la bărbatul cu patologie neurologică asociată.

 TRATAMENT
Incontinenţa de efort (I.U.E) la bărbat
1. Conservator:
• Exerciţii fizice pentru îmbunătăţirea continenţei – eficienţă
redusă şi pe termen scurt
• Biofeedback prin stimulare electrică

• Micţiuni programate – metodă empirică dar cu

rezultate bune

2. Medical:
• Similar cu tratamentul I.U.E. la femeie
• Eficienţă scăzută, fără evidenţă clinică
 TRATAMENT
Incontinenţa de efort (I.U.E) la bărbat
3. Chirurgical:
• Injectare transuretrală de agenţi embolizanţi:
• colagen, Durasphere©, Teflon©, Silicon
• Bandeletă suburetrală – similar TVT
• Procedeu nou, nu există date suficiente
• Sfincterul urinar artificial – gold standard

Sfincterul AUS 800 – schemă de principiu

 TRATAMENT
Incontinenţa prin preaplin la bărbat

1. Medical:
• α blocante
• benzodiazepine

2. Chirurgical:
• Vizează desfiinţarea obstacolului subvezical
responsabil pentru retenţia de urină
Vezica hiperactivă (VHA)

 Definiţia ICS pentru VHA este bazată pe simptome:

 imperiozitate micţională cu sau fără incontinenţă prin imperiozitate,

asociată de obicei cu urinarea frecventă şi nocturie (“urgency, with or
without urge incontinence, usually with frequency and nocturia”)

 în absenţa unor condiţii metabolice sau patologice care ar putea

explica aceste simptome (“in the absence of pathologic or metabolic
conditions that might explain these symptoms”): infecții, spine iritative

ICS = International Continence Society (www.icsoffice.org)

Cum se manifestă VHA?

Polakiurie

Imperiozitate

Incontinenţă prin imperiozitate

Polakiurie + imperiozitate

Imperiozitate + incontinenţă

Polakiurie + imperiozitate + incontinenţă

0 2 4 6 8 10
Prevalenţa simptomatologiei (%)

Nitti VW, Reviews in Urology, 2002, 4(Suppl 4), S2-S6

Incidenţa reală este mai mare decât cea
raportată

percepţia medicului ≠ percepţia pacientului

 Sub 40% din pacienţi se adresează medicului

 85% din femeile cu IU au ridicat chiar ele problema

simptomatologiei

 Prescriere tratament la 34% din femeile cu VHA

 Tratamentul a fost prescris după 1 an la 56% din femeile ce

au discutat cu medicul simptomatologia VHA

Dmochowski RR, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17, 650-58; Dmochowski RR et al, Curr Med Res Opin, 2007, 23, 65-76
Faza de umplere a
vezicii
-eliberarea NE
și serotonina
-relaxează detrusorul și
contractă uretra

Faza de evacuare
- eliberarea ACh
- activează contracțiile
detrusorului
Etiologia VHA

 Scăderea controlului inhibitor de la nivel central

 Exacerbarea activităţii aferente

 Creşterea excitabilităţii receptorilor detrusorieni

 O combinaţie a celor trei mecanisme

Teorii 
-
Teoria neurogenă
lezarea unor circuite cu efect inhibitor sau unor terminații nervoase
ale vezicii urinare pot declanșa reflexe micționale primitive
- activarea fibrelor C
- Creșterea NGF la nivelul vezicii
 Teoria miogenică
- modificare în excitabilitatea și cuplarea celulelor musculare netede conduc la
apariția unor contracții neinhibate
 Teoria vezicii autonomă
- vezica nu este pasivă în timpul fazei de umplere/stocare, ea are o activitate
ritmică de contracție
 Teoria uroteliului
- uroteliul este un țesut secretor activ, care poate răspunde la stimuli cum ar fi
întinderea eliberând mediatori ( NGF, EGF) și neurotransmițători
- poate activa fibrele aferente nervoase
- funcționează ca o rețea senzorialăperturbarea rețelei senzoriale poate
duce la disfunția vezicii
- funcție de coordonare a vezicii în timpul umplerii și micțiunii
- Strat de GAG
Diagnostic
 Istoric medical
 Examen fizic
 Sumar de urină
 Jurnal micțional
 Rezidiu postmicțional ecografic
 Studii urodinamice
 Evaluare endoscopică

pentru a pune diagnosticul de vezica hiperactiva (OAB) trebuie

obligatoriu să excludem alte condiții patologice metabolice sau
organice care afectează tractul urinar inferior.
Vezica hiperactivă ≠ hiperactivitatea
detrusoriană

 Hiperactivitatea detrusoriană:

 Diagnostic urodinamic

 Poate fi cauza sindromului vezicii hiperactive

 Forma fazică nu determină simptome de VHA

 VHA poate exista în absența hiperactivității detrusoriene

 ICS propune termenul de incontinență prin hiperactivitate

detrusoriană dacă diagnosticul este pus în timpul cistomanometriei
Ce deosebeşte VHA de alte tulburări
urinare?

Vezică hiperactivă
IUS z Mixtă IUI • Imperiozitate
(IUI+IUS) • Polakiurie
• Nocturie
Cum “ascund” pacienţii VHA
 Micţiuni “defensive” (“de siguranţă”)

 Localizarea toaletelor pe traseu

 Folosirea de absorbante sau scutece

 Restricţionarea aportului de lichide

 Purtarea de îmbrăcăminte largă şi/sau în culori închise

Utilizarea strategiilor nemedicale de ascundere a bolii
100
Procent respondenţi

80 76,1*
la chestionar

*p<0,001 vs control
60 59*

40 31,9
20
N=171 N=105 N=191
0
VHA umedă VHA uscată Fără VHA

Ricci JA et al, Clin Therap 2001, 23(8), 1245-59

De ce pacienţii se adresează medicului?
 Îngrijorarea că afecţiunea se poate agrava

 Teama că IU este semnul unei afecţiuni grave

 Perceperea anormalităţii simptomatologiei

 Teama că ceilalţi pot percepe mirosul de urină datorat IU

 Teama de producere a unui accident jenant

 De ce se adresează medicului:

 Femeile vârstnice - datorită persistenţei îndelungate a

simptomelor, comorbidităţilor sau severităţii IU

 Bărbaţii – datorită frustrării sau iritării produse de simptome

Tyagi S et al, Urol Clin North Am, 2006, 33, 433-38; Irwin D et al, BJU Int, 2005, 97, 96-100; Muller N, Urol Nurs, 2005, 25, 109-15
De ce pacienţii NU se adresează
medicului?
Bariere de comunicare
 Jenă

 Concepţii greşite privind VHA

 “Nu există tratament”

 “Este normal la bătrâneţe”

 Perceţie greşită a severităţii simptomelor şi gradului de

afectare

 Utilizarea strategiilor de “ascundere” a bolii

 Obiectivele tratamentului VHA
 Dispariţia sau ameliorarea incontinenţei prin imperiozitate

 Reducerea imperiozităţii sau polakiuriei

 Asigurarea complianţei la tratament pe termen lung:

 Comorbidităţi, cost, creşterea calităţii vieţii

 Consens cu pacientul privind aşteptările la rezultatele tratamentului

Aşteptările pacientului Aderenţă la Rezultate ale

Satisfacţia
și medicului privind tratament şi tratamentului
pacientului
rezultatele tratamentului evaluare

Hegde SS, Br J Pharmacol, 2006, 147 (Suppl 2), S80-S87; Staskin DR et al, Am J Med, 2006, 119 (Suppl 3A), 9S-15S;
Merschel Kehrel D et al, Urology, 2006, 68 (Suppl 2A), 29-37; Brubaker L et al, Urology, 2006, 68 (Suppl 2A), 3-8
 Tratament comportamental

Micţiuni
Educaţie programate

Tratament
comportamental
Exerciţii pentru Întârzierea
planşeul pelvin micţiunii

Dietă
Modificări ale dietei
Modificări ale dietei

 Evitarea alimentelor/băuturilor iritative (cafea, cofeină)

 Controlul aportului de lichide

 Evitarea lichidelor seara

 Prevenirea constipaţiei

Antrenarea vezicii urinare

 Calendarul micţional

 Creşterea graduală a intervalului între micţiuni

 Întărirea musculaturii planşeului pelvin

 Creşterea stabilităţii detrusorului

Tratament farmacologic

• antimuscarinice: tolterodin, trospium, solifenacin

• Acţiune complexă: oxybutinin, propiverin
• Antidepresive: imipramin
• α blocante
• Toxine: capsaicin, toxina botulinică
Tratament farmacologic
 Antimuscarinicele reprezintă principala opţiune de

tratament al VHA

 Ameliorarea simptomatologie se datorează:

 Inhibării contracţiilor involuntare ale detrusorului

 Creşterea capacităţii vezicale

 Atenţie la reacţii adverse: uscăciunea gurii, constipaţie,

efecte SNC

 Nu dau retenție completă de urină

Indicaţii particulare ale
antimuscarinicelor

 Vezica neurologică cu
hiperactivitate detrusoriană
 Dissinergia vezico-sfincteriană
 Incontinenţa urinară de tip mixt
 Prostatite
 Infecții de tract urinar
 Obstrucții subvezicale
 Litiază vezicală
Toxina botulinică
• neurotoxină
• Paralizia eferenței arcului reflex
• Efect tranzitor
• Poate da retenție completă de urină - CIC
• Indicație FDA pentru vezica neurologică
Neuromodularea

 Metodă chirurgicală reversibilă

 Stimulează electric centrii sacrați
prin introducerea unui ac în găurile
sacrale S2-S3
 Stimularea fibrelor somatice ale nv.
sacrali poate activa mm. pelvici cu
inhibarea ulterior a detrusorului
Tratamentul chirurgical:
1. Enterocistoplastia de mărire
2. Sfincterotomia endoscopică
 TRATAMENT
Incontinenţa prin mecanism mixt

 Presupune identificarea componentei etiologice

predominante şi tratamentul ei conform
protocoalelor standard

Tratamentul corect al componentei predominante va

duce la diminuarea simptomatologiei datorate
componentei secundare; tratamentul componentei
secundare va avea ca efect exacerbarea simptomatologiei*.

* Siegel SW – Treatment of mixed urinary incontinence, Urology, 2003

 DE REŢINUT
1. Deşi incidenţa exactă a I.U. nu este cunoscută, procentul
nu este nesemnificativ, dar adresabilitatea la medic este
uneori scăzută de reţinerea pacientului de a-şi exprima
suferinţa.
2. Cauzele mai frecvente de I.U.E. la femeie sînt prolapsul
genital şi modificările ţesutului conjunctiv secundare
instalării menopauzei.
3. La bărbat, I.U.E. este cel mai frecvent secundară lezării
sfincterului striat în timpul unor proceduri chirurgicale.
4. Tratamentul de elecţie în IUE este chirurgia, iar în
incontinenţa prin imperiozitate sînt anticolinergicele.
5. Cheia de boltă în tratamentul incontinenţei prin mecanism
mixt este identificarea componentei etiologice
predominante.