TROMBOCITOPENII

Dr. Iulia Ursuleac

 Definitie si mecanisme

 Decelarea unui numar de T< 100000/mmc la 2 numaratori

consecutive
 Cea mai frecventa cauza de sdr. hemoragipar

Mecanisme :
1. Pseudotrombocitopenie
2. Deficitul de productie
3. Anomalii de distributie
4. Accentuarea distructiei
 Pseudotrombocitopenia

 Trombocite scazute la numaratoarea automata in absenta sdr

hemoragipar
 Impune repetarea evaluarii T pe frotiul de singe capilar, recoltat din
deget, fara anticoagulant
 Cauze : T gigante, satelitism plachetar, aglutinate T ( clumps)
 Apare cind s-a efectuat recoltare pe EDTA
 Cuplarea aglutininelor de GPIIb/IIIa de pe T si aglutinarea acestora in
tubul de hemograma
Trombocite pe frotiu de sânge recoltat fără anticoagulant (sânge capilar)
 Deficitul de productie

 Afectarea compartimentului de productie medular ( celula stem

sau megakariocit)
 Circumstante frecvente :
1. Aplazie medulara ( idiopatica, post-medicamentoasa, iradiere)
2. Megakariopoieza ineficienta ( sdr.mielodisplazice, anemie
megaloblastica)
3. Deficit de trombopoietina sau anomalii ale Rc trombopoietina
4. Trombocitopenia ciclica
 Anomalii de distributie

 Hipersplenismul splenomegalic
 Post transfuzii masive de MER( trombopenia dilutionala)

Cauza : cresterea sechestrarii splenice a > 2/3 din pool-ul T

 Cresterea distructiei

 De cauza imunologica – trombocitopenii imune

1. Idiopatica
2. Secundara ( colagenoze, sdr. limfoproliferative cronice,
medicamentoasa, infectii)
3. Alloimuna ( neonatala, post-transfuzionala)
 De cauza non-imunologica – consum
1. in teritorii vasculare cu anomalii de perete ( hemangioame)
2. angiopatiile trombotice( CID, PTT, sdr.hemolitic-uremic)
 Purpura trombocitopenica autoimuna ( PTI)

 Clasificare :
1. PTI acut
2. PTI cronic
 Mecanism :
1.autoAc anti GPIIb/IIIa de pe T
2.captarea de catre Mf splenice via FcγR si accesor de Mf din ficat
3. fagocitarea ( scurtarea duratei de viata)
4. hiperplazie de Mgk medulare/ auto Ac se fixeaza si de precursorii
medulari → distructie intramedulara
5. se poate asocia si un deficit functional( trombopatie)
Mf
splenic/FcR

Ac anti
GPIIB/IIIa
Diagnosticul PTI
Evaluarea de baza De utilitate potentiala Cu beneficiu incert

Istoricul pacientului TPO

Istoricul familial Ac specifici GP
Ac anti-fosfolipidici Trombocite reticulate
Examenul obiectiv PAIgG
Ac anti-tiroidieni
Test de sarcina Durata de viata a plachetelor
Hemoleucograma Timpul de sangerare
completa si reticulocite ANA
PCR viral pentru detectarea Complement seric

Sange periferic parvovirus si CMV

Nivelul de
imunoglobuline
Examinarea maduvei
osoase
PTI este un diagnostic
Grup sanguin (RH)
DAT
de excludere
Helicobacter pylori
DAT=Direct Antiglobulin Test ANA = anti nuclear antibody test
HIV PCR= polymerase chain reaction CMV=citomegalovirus
HCV TPO=thrombopoetin
Megacariocit trombocitogen
 Clasificarea PTI
<< Acut >> 0 la 6 luni

Diagnosticc 3 3 luniluni 12 luni

PTI Nou
PTI persistent PTI cronic
diagnosticat

Rodeghiero F, et al.Blood 2009; 113(11): 2386-2393

 PTI ACUT

 COPII 2-6 ANI

 Afecteaza egal ambele sexe
 In continuarea unui episod infectios ( viral) , la ~ 2-3 saptamini
 Debut brutal
 Sdr.hemoragipar cutaneo-mucos sever
 T< 20000/mmc
 Frecvent autolimitata, remisiuni spontane
 Ac cu reactivitate incrucisata
 Raspuns bun la corticoterapie/ Ig iv
 Durata ~2-6 saptamini
 PTI CRONIC

 ADULTI
 prepoderenta sexului feminin
 20-40 ani
 Trombocitopenie cu durata >6 luni
 T ~ 20000- 80000/mmc
 Debut insidios, istoric de singerari
 Sdr.hemoragipar poate fi discret sau chiar absent in absenta
traumelor
 Evolutie ondulanta,remisiuni spontane rare
 ~20% in continuarea unui prim episod acut
 Aspecte clinice in PTI cronic

 Singerari in istoric ( menstre abundente, echimoze la traume

minore sau cu ocazia interventiilor chirurgicale/dentare)

 Purpura uscata ( limitata la tegumente) : T ~ 30000 – 80000/mmc

 Purpura umeda ( singerari mucoase - HDS, menoragii,

hematurie, subconjunctivala)) = marker de gravitate ( T < 20000
– 10000/mmc)
‼ risc major de hemoragie intracraniana ( 1% cazuri)
 Date de laborator

 Sange periferic : T↓, anizocitare, macrotrombocite( MPV>12 fl)

 Anemie feripriva daca singerarile au fost indelungate, masive
 +/- Ret-oza
 WBC = N, ↑( singerare activa), limfocitoza( infectie virala)
 Asocierea cu o hemoliza autoimuna( T. Coombs+) = sdr. Evans
 TS alungit, T. Howell alungit
 Decelare de Ac antitrombocitari prin metoda capture.
 MO: Mgk prezente, forme tinere, bazofile, granulare.
 Criterii de diagnostic in PTI cronic

 Trombocitopenie persistenta cel putin 6 /12 luni

 Macrotrombocite pe frotiu
 Absenta splenomegaliei
 Absenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze)
 Prezenta autoAc anti T
 MO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar
crescut
 Sindrom hemoragipar clinic manifest

Diagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

 2010-2013- Evaluarea initiala PTI
 ASH: HLG, FROTIU, PBO(>65 ani), cauze
secundare

 Infectii: HIV, HCV, HBV, H. pylori ( test?)

 Autoimun: ANA, ATA

 Secundar: Coombs, reticulocite, CT /echo

 Maduva hematogena: reticulina, aspectul MGK

Indicatii terapeutice

 Prezenta sindromului hemoragipar

 Se trateaza pacientul si Nu numarul de
trombocite
 NU : ≥50 000/mmc, fara sangerari, fara alte
anomalii pe hemostaza , fara necesar de
medicatie anticoagulanta, fara perspective
de interventii chirurgicale majore. cu
comorbiditati , stil de viata sedentar.
 Tratamentul individualizat
Terapia in urgenta

 Combinatii corticosteroizi & Ig Iv

 Transfuzii MT, corticosteroizi, IgIv, alcaloizi vinca
 Splenectomie in urgenta
 Antifibrinolitice
 Controlul TA
 Identificarea cauzelor precipitante, medicatie
concomitenta cu potential de accentuare a
sangerarilor
 Plasmafereza neindicata.
 Optiuni terapeutice in PTI cronic

 1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar)

 2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca exista
sdr.hemoragipar!
Mijloace terapeutice:
1. Corticoterapia : p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi , 3-4 sapt. cu
scadere lenta cind T ajung la normal, mentine cea mai mica
doza care controleaza nr.T)/ iv ( pulse terapie cu
Metilprednisolon 1 g/kg/zi, 1-2 zile sau Dexametazona 40 mg/zi
4 -5 zile consecutiv/ lunar , 4-6 luni)
Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini.
Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.
 Mecanismele de actiune ale corticoterapiei

1. Imunosupresor ( ↓productiei de autoAc, inhiba fagocitoza in Mf

splenice)
2. Ameliorarea singerarilor prin efect asupra endoteliului vascular
3. ↑productia de T la nivel medular
4. Down-regularea FcγR la nivelul Mf splenice

Reactii adverse : Cushing iatrogen, osteoporoza, DZ, HTA,

hirsutism, retentie hidrosalina, favorizeaza aparitia infectiilor
 Splenectomia

 Trombocitopenie severa, non-responsiva la corticoterapie,

corticodependenta sau care recad la oprirea tratamentului.
 Dupa ~ 3-6 luni de corticoterapie ineficienta
 Vaccinare antipneumococica
 Raspunsul la splenectomie
1. Complet
2. Partial
3. Non-responderi – PTI refractar
 Imunoglobuline iv

 500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zile

 Scump
 Folosit in urgenta, la gravide, HIV +
 Recaderi frcvente
 Alte optiuni terapeutice

 Imunosupresie puternica( Ciclofosfamida, CiclosporinaA,

Azatioprina)
 Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina, vincristina )
 Rituximab 100 sau 375 mg/mp/sapt, 4 sapt : RC/RP cu durata de 6-
12 luni; preferat in sdr. Evans, scump
 Danazol( splenectomia chimica – scaderea RcFc de pe Mf splenice)
 Masa trombocitara - in urgenta, risc sangerare major
 Agonistii de Rc de trombopoietina ( Eltrombopag, Romiplostim)
 PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA( PTT)

 Agregare diseminata in circulatie, reversibila a T , cu formarea de

trombi plachetari
 Etiologie incerta
 Patogeneza : anomalii ereditare sau dobindite ale enzimei
ADAMTS13, proteaza care cliveaza factorul von Willebrand
 Incapacitatea sa functionala sau absenta ei se coreleaza cu decelarea
in circulatie a unor multimeri cu GM mare de FvW, care induc
agregare T si aderarea T la endotelii
 Mecanism autoimun( Ac tip IgG care blocheaza activitatea enzimei)
 Clasificare etiopatogenica

1. PTT idiopatic ( mecanism imun)

2. PTT secundar ( colagenoze, infectii – HIV, neoplazii solide,
droguri, medicamente)
3. PTT familial, recurenta, AR
 ASPECTE CLINICE

 Febra
 Icter
 Paloare
 Sindrom hemoragipar
 Tulburari neurologice fluctuante
 Afectare renala
 Date de laborator

 Anemie hemolitica angiopatica

 Reticulocitoza
 Schizocite, eritrocite fragmentate pe frotiu
 Trombopenie severa
 LDH↑↑
 creatinina↑
 Evolutie si tratament

 Deces rapid fara tratament

 Complicatii frecvente : HDS, SNC,IRA
 Tratament :
1. Plasmafereza plasma-exchange( 30 ml/kg/zi) zilnic pina la
normalizarea T, apoi 2-3 /sapt pina la normalizarea Ret si LDH
2. Corticoterapia ( adjuvant)
3. Hemodializa daca apare IRA
4. Alcaloizi de Vinca, CFA
5. Ac monoclonali , ADAMTSr, Caplacizumab
Prezentare de caz
Dr. Iulia Ursuleac
Institutul Clinic
Fundeni
NM, F, 30 ani( 2006)

1997: nastere pe cale naturala,fara sangerare materna

Copil cu purpura si bosa frontala
Trombocitopenie tranzitorie 20000/mmc
1997-2006
Purpura
Epistaxis recidivant
Menometroragii ( disfunctionale?)
Echimoze la traume minime
Februarie 2006 : Clinica Hematologie Fundeni
Tr = 44000/mmc
MPV= 13,1 fl
AAN/anti ADNds-
AATR+/-
SAFL-
Markeri virali -
Frotiu aspirat medular coloratie MGG, x40
( Dr. Didona Vasilache/ Laborator Citomorfologie Clinica Hematologie
Fundeni)
Tratament si evolutie
(februarie-octombrie 2006)
Dexametazona 40 mg/zi, 4/30 , 5 cy

Tr valoarea maxima 80000/mmc

Splenectomie propusa in octombrie 2006

August 2008
Vitiligo, hipotiroidie autoimuna
Tr= 48000/mmc
Epistaxis, purpura
AATR+
OCTOMBRIE 2008 SPLENECTOMIE ROBOTICA
Clinica Chirurgie Fundeni, Prof. Dr. Catalin Vasilescu
EXAMEN HISTOPATOLOGIC SPLINA
Dr. Camelia Dobrea, Laborator Hematopatologie, Clinica
Hematologie Fundeni

Splina cu zona Coloratie

marginala extinsa, HE imunohistochimica
ob 10x CD20, ob 10x
Coloratii imunohistochimice pentru lanturi usoare,
ob. 20x
Dr. Camelia Dobrea, Laborator Hematopatologie, Clinica
Hematologie Fundeni

K+ frecvente celule
λ+ celule izolate
 Postplenectomie

Ziua 30
Ziua 3 Ziua 7
Tr=10000
Tr= 180000 Tr= 300000
Purpura,epistaxis
PTI REFRACTAR

orticoterapie intermitenta

r~ 50000/mmc

indrom hemoragipar discret

Aprilie 2009

600 mg/saptamana , 4 aplicatii

Tr- 150000/mmc
Decembrie 2009- recadere

Tr= 30000/mmc
Menometroragii
Teste functionale plachetare normale
Corticoterapie intermitenta
Corectia hipotiroidiei
↓
Tr~ 40000-80000/mmc
(2009-2010)
Noiembrie 2010-iulie 2011( compassionate use)

Revolade 25mg/zi

Saptamina 1 140000-200000/mmc Septembrie 2011

Tr= 250000/mmc Toleranta clinica Tr~30000/mmc
Cefalee usoara excelenta Fara hemoragii
Obiectivele tratamentului
Cresterea Tr > 50000/mmc

Disparitia sindromului hemoragipar

Mentinerea valorilor Tr > 50000

2020
Asimptomatica
Fara sindrom hemoragipar
Fara tratament de peste 8 ani
Purpura minimala pe gambe, asociata de regula cu infectii respiratorii
intercurente
Monitorizare nr trombocite ~ 70000/mmc( 30000- 150000/mmc)
Asocierea cu alte patologii : tratamentul acestora poate corecta
trombocitopenia
Concluzii
PTI REFRACTAR – problema de management
Agentii trombopoietici – beneficii
Toleranta clinica excelenta
Eficienta clara pe durata tratamentului
Problema costului
Fibroza medulara
Efecte pe termen lung ?