SĂNDULACHE ŞTEFAN

Grupa 27,seria C,MG III

Prezentare de Caz
Chirurgie Cardiacă
Datele personale ale bolnavului
Am avut de examinat bolnavul CRISTOFON NICOLAS,copil in varsta de 2 ani care s-a internat
in clinica de Chirurgie Cardiovasculara,Institutul de Boli Cardiovasculare Iasi,in data de 03.03.2016
in conditii de programare pentru urmatoarele acuze:
‫ ﮐ‬stenoza pulmonara infundibulara severa
‫ ﮐ‬persistenta de canal arterial
‫ ﮐ‬dispnee in timpul alimentarii
Istoricul bolii
Pacient in varsta de 2 ani,diagnosticat de persistenta de canal arterial si stenoza pulmonara
infundibulara severa, se interneaza la clinica de Chirurgie Cardiovasculara pentru investigatii
suplimentare si tratament de specialitate.
Din datele anamnestice ne-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a aparatului cardiovascular.
Motivele internarii:
- dispnee in timpul alimentarii
Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemnificative
Antecedentele personale fiziologice si patologice:
2015-boala renala cronica,agenezie renala dreapta
2016-stenoza pulmonara infundibulara severa,persistenta de canal arterial,hipertrofie ventriculara dreapta secundara,pneumonie
interstitiala,angina pultacee,candidoza bucala,dispepsie functionala
La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME am constatat următoarele:
 stare generala buna,talie:80 cm,greutate:11 kg
 facies necaracteristic
 stare de constienta pastrata
 tegumente si mucoase normal colorate
 fanere normal implantate
 tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 sistem muscular: normoton,normokinetic,normotrof
 sistem osteo-articular: aparent integru
 aparat respirator: murmur fiziologic simetric si bilateral
 aparat cardiovascular:zgomote cardiace ritmice, suflu mezosistolic ejectionand in focarul arterei
pulmonare IV/VI,suflu sistolo-diastolic tunelar(semnul Gibson pozitiv) in spatiul IV intercostal
parasternal stang,TA:110/70 mmHg
 aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic,ficat,cai biliare si splina la rebord
 aparat uro-genital: mictiuni fiziologice
 sistem neuro-endocrin si analizatori: orientat temporo-spatial

EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat

următoarele: nu prezinta elemente caracteristice la inspectie, palpare sau la percutie.La ascultatie:zgomote cardiace
1
ritmice, suflu mezosistolic ejectionand in focarul arterei pulmonare IV/VI,suflu sistolo-diastolic
tunelar(semnul Gibson pozitiv) in spatiul IV intercostal parasternal stang,TA:110/70 mmHg.
In urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoza pulmonara infundibulara severa si persistenta
de canal arterial.
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE ŞI DE
LABORATOR astfel:
I. Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:
 Ecocardiografia pune în evidenţă: stenoza pulmonara infundibulara; aproximativ 1 cm intre valva si
nivelul stenozei.LVDd 21 mm, LVDs 12 mm, IVSd 6 mm, LVWd 5 mm, FE 65%, LA 32/24
mm, RA 25/24 mm, RVDd 23 mm, RVWd 7mm, Ao (inel) 14 mm, Ao asc. 22mm, E/A 1, SOM
5.2 cm2, PHT 42 ms, Vmax aorta 1.4 m/s, IP grad I. TAPSE 18 mm. AP inel 12 mm. Hipertrofie
ventriculara dreapta. VP dP max 78 mmHg, dP mediu 34 mmHG, Vmax 4.3 m/s. Conexiuni atrio-
ventriculare si ventriculo-arteriale normale. Stenoza pulmonara infundibulara severa. SIA, SIV
intacte. Se vizualizeaza 3 vene pulmonare cu drenaj corect. Valva aortica ticuspida. Fara lichid
pericardic.
 Electrocrocardiograma pune în evidenţă: aritmie sinusala marcata (interval RR modificat peste
40%),Tahicardie sinusala, 105 bpm,Hipertrofie ventriculara dreapta,ÅQRS: 1500
 Examen Angio-CT (20.01.2016) pune în evidenţă:Stenoza pulmonara infundibulara: diametrul
anteroposterior al infundibulului 8,4 mm vs 15 mm la nivel valvular.Artera pulmonara dreapta
masoara 11,5 mm iar cea stanga 12 mm.Portiunea membranoasa a SIV nu poate fi evaluate cu
prezicie din cauza unui artefact de miscare.Hipertrofie VD – perete liber 5 mm vs 6.3 mm
VS.AD dilatat.Comunicare filiforma dintre diverticulul canalului arterial si plafonul trunchiului
pulmonar – obs. persistenta cu calibru 0.7-0.8 mm.Artere coronare cu emergenta normala.Spline
accesorii in hilul splinei.

II. Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA

MOMENTULUI OPERATOR.
 Hematocrit: 37.90% (scazut)
3
 Leucocite: 10200/mm (crescute)
 Formula leucocitara:
GN nesegm: 34.50% (scazute)
Limfocite: 57.70% (crescute)
Monocite: 6.80% (normale)
Eosinofile: 3.20% (crescute)
Basofile: 0.80% (normale)

 Trombocite: 359000/mm3 (crescute)

 APTT: 41.10” (putin crescut)
 Timpul Quick: 15.80” (crescut putin)
 Indicele de protrombina: 89% (normal)
 Glicemie: 83 mg/dL (normal)
 Proteinemie: 70.6 g/dl (crescuta)
 Uree: 24 mg/dL (normal)
2
  Creatinină: 0.4 mg/dL (normal)
 Ionogramă:
Na: 137 mEq/L
K: 4.2 mEq/L
Ca: 1.27 mEq/L
Microbiologie:
 Urocultura: bacteriurie fara piurie
 Cultura bacteriana: 100.000 UFC/ml
 Identificare bacteriana: Pseudomonas aeruginoza
Concluzii: in absenta piuriei,bacteriuria poate reprezenta o colonizare abortiva a vezicii urinare
si/sau uretrei.La antibiograma,Pseudomonas aeruginosa este sensibil la ceftazidim,colistin,
tobramicina, ticarcilina,amikacina,gentamicina,piperacilina
 TA:110/70 mmHg
 Puls:150 bpm
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoza pulmonara infundibulara severa si persistenta de canal
arterial.
Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
Ø defectul septal interatrial este o malformatie cardiaca congenitala ce consta intr-un defect al
septului interatrial care permite trecerea anormala a sangelui din atriul stang in atriul drept.
Ø dilatarea idiopatica de artera pulmonara este o cauza congenitala,de origine necunoscuta care
apare in insuficenta pulmonara
Ø stenoza aortica consta intr-o ingustare anormala a acestei valve, care o impiedica sa se deschida
cum trebuie. O data stenoza formata, inima trebuie sa faca un efort mai mare pentru a pompa sangele
in artera aorta printr-un orificiu ingustat, determinand cresterea presiunii in ventriculul stang
Ø bicuspidia aortica este o malformatie congenitala a inimii,la nivelul valvulei aortice caracterizata
prin prezenta a doua valve sigmoide in loc de trei.
Ø defectul septal interventricular este o malformatie congenitala ce consta intr-un orificiu in
septul interventricular, creand o comunicare anormala intre cei doi ventriculi.
Ø suflu sistolic fiziologic (hiperkinetic)
În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE:
Stenoza pulmonara infundibulara severa
Persistenta de canal arterial
Hipertrofie ventriculara dreapta secundara
Pneumonie interstitiala
Angina pultacee
Candidoza bucala
Dispepsie functionala
Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT.
EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA COMPLICAŢII:
 Pentru stenoza pulmonara infundibulara: endocardita infectioasa,hipertrofie ventriculara
dreapta,insuficienta cardiaca congestiva si artimiile.

3
 Pentru persistenta de canal arterial: infectii recurente la nivelul plamanilor,hipertensiune
pulmonara,aritmiile,insuficienta cardiaca,endocardita infectioasa,sindromul Eisenmenger si
calcificarea acestuia.
TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL,tratamentul medical intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
OPERAŢIA PROPUSĂ este:
 Excizia diagrafmului subvalvular VD
 Rezectie modelanta infundibulara VD
 Plastie de largire a tractului de ejectie a VD cu pericard bovin
 Ligatura persistenta canal arterial
TEHNICĂ OPERATORIE:
A) pentru STENOZA PULMONARA INFUNDIBULARA SEVERA
Unele cazuri de stenoza pulmonara sunt usoare si nu necesita tratament. Cu toate acestea, in cazul
in care stenoza este moderata sau severa se recomanda valvuloplastia cu balon sau interventia
chirurgicala pe cord deschis. Stenoza pulmonara este clasificata in usoara, moderata sau severa in
functie de valoarea gradientului de presiune intre ventriculul drept si artera pulmonara.
I.Valvuloplastia pulmonara cu balon
Aceasta tehnica foloseste cateterismul cardiac pentru a trata stenoza pulmonara valvulara. Metoda
consta in crearea cu ajutorul bisturiului a unor orificii la nivelul piciorului prin care se introduc in
vena si artera femurala niste catetere ce sunt directionate catre cord. Prin cateterul mai gros se
introduce un balon dezumflat. In momentul in care a ajuns in locul unde este localizata afectiunea,
balonul este umflat pentru ca valva sa permita sangelui sa circule normal, iar apoi este scos din
organism.
Complicatia cea mai importanta a valvuloplastiei cu balon este insuficienta (regurgitarea)
pulmonara. Dar beneficiile asociate acestei proceduri (nu necesita anestezie generala, ci doar locala;
reduce perioada de spitalizare la 2-3 zile) sunt mai importante decat riscul de insuficienta pulmonara.
De asemenea exista riscul de sangerare, infectie sau formare de cheaguri de sange.
II.Interventia chirurgicala pe cord deschis
Valvuloplastia pulmonara cu balon nu poate fi folosita pentru cazurile de stenoza pulmonara
supravalvulara sau subvalvular. Interventia chirurgicala pe cord deschis este necesara pentru aceste
tipuri de stenoze si, ocazional, pentru stenoza valvulara.
In timpul interventiei chirurgicale, chirurgul repara artera pulmonara sau valva pulmonara pentru a
permite sangelui sa treaca mai usor din ventriculul drept spre plamani. In anumite cazuri, poate fi
necesara inlocuirea valvei pulmonare cu o proteza. Ca si in cazul valvuloplastie cu balon, exista
riscul de sangerare , infectie sau formare a cheagurilor de sange.

B) pentru PERSISTENTA DE CANAL ARTERIAL

I.Ligatura peristentei canalului arterial
Procedura chirurgicala de reparare a persistentei canalului arterial presupune legarea (ligaturarea)
vasului de sange, pas urmat de sectionarea canalului arterial. Toate acestea pot fi realizate prin
intermediul unei interventii chirurgicale pe cord deschis (efectuandu-se toracotomia) sau cu ajutorul
cateterismului.In ceea ce priveste cateterismul, utilizarea acestei metode de inchidere a canalului
arterial prezinta o rata mai mare de 40% a esecului.

4
 Procedura chirurgicala de tip clasic este recomandat sa fie facuta in perioada copilariei sau pe
parcursul pubertatii. Daca persistenta canalului arterial mai are si complicatii precum sindromul
Eisenmenger, boala pulmonara vasculara, atunci ligaturarea si sectionarea canalului arterial nu sunt
deloc recomandate, solutia pentru astfel de cazuri fiind transplantul de plamani.

Pe langa interventia chirurgicala mai trebuie facuta obligatoriu si tratamentul medicamentos pentru
profilaxia endocarditei infectioase
Antibioticele sunt recomandate persoanelor cu stenoza pulmonara si persistenta de canal arterial.
Persoanele diagnosticate au un risc crescut de a dezvolta endocardita infectioasa, o afectiune care
consta in infectia bacteriana a camerelor si valvelor cardiace. Endocardita bacteriana apare de obicei
la nivelul valvelor anterior lezate si foarte rar in cazul pacientilor cu valve native integre.
Tratamentul antibiotic este necesar ori de cate ori pacientul diagnosticat cu stenoza pulmonara
trebuie sa efectueze o manevra invaziva (sangeranda), care poate sa introduca in circulatia sangvina
un microorganism bacterian si care se poate apoi localiza la nivelul inimii.
Antibioterapia este obligatorie inaintea oricarei dintre urmatoarele manevre: interventii
stomatologice sangerande, procedee chirurgicale de orice fel, operatie de cezariana (nasterea
fiziologica este contraindicata in randul pacientelor cu stenoza mitrala), traumatisme (fracturi,
contuzii, taieturi, etc.), efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva superioara,
colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc.

PROGNOSTIC SI EVOLUTIE
A) pentru STENOZA PULMONARA INFUNDIBULARA
Prezenta sau absenta simptomelor, severitatea lor si prognosticul sunt influentate de severitatea
stenozei, functia sistolica ventriculara dreapta, si competenta valvei tricuspide. Adultii cu stenoza
valvulara pulmonara sunt adeseori asimptomatici. La acestia, boala este identificata prin auscultatia
unui suflu sistolic intens. Cand stenoza este severa, pot apare dispneea la efort sau fatigabilitatea.
Mai putin frecvent, pacientii pot avea durere toracica retrosternala sau sincopa la efort. Eventual
poate apare insuficienta ventriculara dreapta, rezultand edemele periferice si meteorismul
abdominal. In final, daca foramenul ovale este patent, poate apare suntul sangelui din AD in AS,
cauzand cianoza si clubbing.
Adultii cu stenoza valvulara pulmonara usoara sunt de obicei asimptomatici. Acesti pacienti nu
necesita corectie. Supravietuirea la acesti pacienti este excelenta, 94% supravietuind inca 20 ani
dupa diagnostic. Pacientii cu stenoza valvulara usoara care sufera proceduri elective dentare sau
chirurgicale trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica impotriva endocarditei infectioase. In
contrast, la pacientii cu stenoza severa trebuie inlaturata stenoza, deoarece numai 40% din ei nu
necesita interventia la 10 ani dupa diagnostic.
Pacientii cu stenoza pulmonara moderata au un prognostic excelent cu terapie fie medicala fie
interventionala. Este de obicei recomandata terapia interventionala, de vreme ce majoritatea
pacientilor cu stenoza pulmonara moderata au eventual simptome necesitand un astfel de tratament.
Inlaturarea stenozei valvulare poate fi realizata usor si sigur prin valvuloplastie percutana cu balon,
iar o intarziere a interventiei nu ofera avantaje. Valvuloplastia cu balon, procedura de electie, are de
obicei succes, daca valva este mobila si pliabila. Rezultatele sale pe termen lung sunt excelente.
Stenoza subpulmonara secundara hipertrofica care poate apare secundar stenozei valvulare de obicei

5
regreseaza dupa interventie. Inlocuirea valvei este necesara daca valvele sunt displazice sau
calcificate sau daca exista regurgitare marcata.

B) pentru PERSISTENTA DE CANAL ARTERIAL

Prognosticul PCA depinde de volumul suntului stanga-dreapta si momentul instalarii
hipertensiunii pulmonare; de obicei nu inainte de varsta de 2 ani. Daca debitul este foarte
mare, insuficienta cardiaca se poate instala mai devreme. Endocardita bacteriana poate fi o complicatie de
temut. Se mai noteaza dilatatie anevrismala a arterei pulmonare sau a canalului arterial. Daca debitul
prin canal este mic, bolnavul duce o viata normala, dar nu se poate spera la inchiderea spontana a
canalului.
Virtual, toti prematurii cu greutate sub 1750 g au canal arterial persistent dupa nastere. Daca apare
sindromul detresei respiratorii neonatale, existenta suntului stanga-dreapta prin canal agraaza mult
simptomatologia. La aceasta categorie de copii, canalul arterial se inchide spontan intre 1 -4
saptamani de viata. Exista uneori o intarziere de inchidere a CA, care va fi deosebita de persistenta
canalului arterial, inchiderea canalului arterial la prematuri se poate obtine prin manipulare
farmacologica. Se utilizeaza inhibitori de prostaglandina de tip indometacin, care este suficient in
60% din cazuri la prematurii cu detresa respiratorie.