B. D.

81 ani
F.O. CNP:
Data admisiei in SCUB: , ora:
Sectia; dr.
Data admisiei in STI ... ora ...

Epicriză STI
Pacient în vârstă de 81 de ani internat în SCUB în data de 26.06.2021 prin secția medicină
internă cu diagnosticul insuficiență respiratorie cronică acutizată tip 1, suspiciune de
trombembolism pulmonar este admisă în STI Poli 2 prin transfer de pe secția neurologie
pentru disfuncție neurologică în contextul encefalopatiei metabolice prin hipoglicemie și
respiratorie hipoxică secundară în contextul infecției SARS Cov 2 forma severă (afectare
pulmonară 75% - aprilie 2021) remisă.
Menționăm transferul de pe secția Medicină Internă pe secția de Neurologie pentru
disfuncție neurologică în context de episoade de hipoglicemie severă și suspiciune de
accident vascular cerebral, care se infirmă imagistic.
APP: ICC NYHA 3, HTA stadiul 3 risc adițional înalt, BRD major, accident vascular
cerebral în antecedente, tulburare neurocognitivă majoră, BCR stadiul 3b, DZ tip 2 ADO,
hipoacuzie, dislipidemie, anevrism de aortă ascendentă, diagnosticat la internare în SCUB.
La intemarea in SCUB se efectueza urmatoarele investigatii imagistice:
CT torace cu substanta de contrast (26.06.2021) care exclude trombembolismul pulmonar si
evidentieaza urmatoarele modificari patologice: aorta toracala dilatata anevrismal in
segmentul ascendent maxim 5 cm la nivelul crosei 4.3 cm segmentul descendent B 3 cm
(mult cudata la acest nivel) Ateroame intinse hipodense cu contur neregulat spre lumen de
maxim 10 mm si mici calcificari liniare profunde. Opacitati polimorfe (reticulare lineare si in
banda) cu aspect intterstitial diseminate in ambele campuri pulmonare. Lichid pericardic cu
grosime maxima de 5mm
CT craniu (13.07 si 15.07.2021) Nu se vizualizeaza leziuni spontan heterodense infra sau
supratentoriale cu caracter acut, Imagine lacunara capsulonucleara dreapta Hipodensitati
perilenticulare FP (leucoaraioza Marcata ateromatoza Calcara pe ACI bilateral ACM trunchi
bazilar Si artere vertebrale Atrofie corticala FTPO bilat erala Modificari de sinuzita maxilaara
sfenoidala si etmoidala.
In contextul epidemiologic actual, pacientului i se recolteaza test RT PCR SARS COV2 cu
rezultat negativ in data de27.062021.
ADMISIA
La admisie starea generala este foarte grava pacientul este constient necooperant deschide
ochii spontan, nu urmareste cu privirea, nu executa comnenzi, pIezinta tetrapareza cu
spasticitate in flexie membrelor superioare. Pupilele sunt intemediare reactive, simetrice,
afebril (36.6 grade) Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate cu extremitati reci,
edeme periferice minime si echimoze post punctii venoase in curs de vindecare la nivelul
membrelor superioare
Pacientul respira spontan cu Oxigen suplim entar pe masca faciala flux =8lmin cu
dinamicarespiratorie satisfacatoare. Sp02-99% Murmur vezicular este prezent bilateral, cu
raluribronsice predominant bazal bilateral Tuseste productiv cu expectoratie de aspect muco-
purulent si necesita nursing respirator intensiv
Este stabil hemodinamic: TA-146. /105 mmHg Av=100 bpm ritm sinusal cu rare extrasistole
ventriculare B lactat= 3 99 mmol L
 Abdomenul este destins de volum prin panicul adipos, mobil cu respiratia nedureros spontan
sau la palpare sonda nazo-gastrica in situ cu staza minima de aspect bilios Diureza F300 ml -
hipocroma
In STI se monteaza cateter venos central si cateter arterial
Para clinic la admisie trombocitopenie usoara hiperglicemie, sindrom de retentie azotata
hiposodemie. hiperlactatemie.
MANAGEMENT TERAPEUTIC SI EVOLUTIA PACIENTULUI
In Terapie Intensiva pacientul este monitorizat standard (electrocardioscopie si
pulsoximetrie continua, TA noninvaziva iterativ, diureza orara si temmometrizare continua si
specific (TA invaziva). Se recolteaza probe biologice pentru examenele bacteriologice
confom protocolului clnicii, sange pentru analize uzuale si gazometrie arteriala in dinamica.
Totodata se instituie manevre sterile de nursing respirator si generalizat (mentinerea toracelui
elevat. toaleta corporala generalizata etc)
Pompa de protom, vitaminoterapie esentala, diuretizare cu diuretic de ansa, terapie
anticoagulanta cu heparina cu greutate moleculara mica, tatament antihipertensiv, terapie
bronhodilatatorie.
Inca de la admisie pacientul este evaluat de catre medicul cardiolog care efectueaza
ecocardiografie transtoracica: VS nedilatat nehipertrofiat fara tulburar de cinetica cu FEVS
aprox 60%, valva aortica usor calcificata cu aorta ascendenta dilatata (44mm), lichid
pericardic de 3. 4 mm fara impact hemodinamic fara criterii Duke pentru endocardita
infectioasa
Se solicita evaluare endocrinologica care recomanda dozare de insulinemie. peptic C si
examinarea imagistitca a pancreasului prin CT/RMN. Pacientul efectueaza in ziua 2 STI CT
abdomen si plevis cu substanta de contrast care descrie: Intreaga aorta abdominala si
bifurcatia in arterele iliace comune cu importante placi mixte, predominant moi dispuse
cvasicircumferential 3 cu mici zone de ulceratie, cu humen permeabil pe toata lungimea si
lumen minim circulat de circa 13/20 mm (masurat in segmentul infrarenal) Pleurezie
bilaterala cu o grosime de circa 3 cm de partea dreapta si 1 cm de partea stanga Arii de
condensare la nivelul LM si postero- -bazal de partea dreapta
In aceeasi zi pacientul prezinta staza gastrica in cantitate mare cu aspect bilios, ulterior
sangvinolent. Se solicita evaluare gastroenterologica si se efectueaza endoscopie digestiva
superioara la care se deceleazahemoragie digestiva superioara din ulcer gastric Foresst Ila
ulcere gastrice multiple Forrest III esofagita de stress se practica hemostaza endoscopica.
Medicul gastroenterolog recomanda perfuzie continua cu inhibiton de pompa de protoni si
reevaluare la nevoie si se temporizeaza administrarea tratamentului anticoagulant
In perioada umatoare starea pacientului se mentine foarte gava. Pacientul este constient
necooperant deschide ochii spontan nu umareste cu pnvirea nu executa comenzi este afebril
Tegumentele si mucoasele sunt nomal colorate cu extremitati reci edeme perifarice minime.
Pacientul respira spontan cu oxigen suplimentar pe narine flux= 6 l/min cu dinamica
respiratorie satisfacatoare, SpO2=99% Mumurul vezicular este prezent bilateral cu ralun
bronsice predominant bazal bilateral. Prezinta reflex de tuse insa reflexul de deglutitie este
absent
Este stabil hemodinamic: TA=133 100 mmHg AV=89 bpm ritm sinusal lactat in limite
nomale.
Abdomenul este destins de volum prin panicul adipos mobil cu respiratia nedureros spontan
sau la palpare. Sonda nazo-gastrica in situ, cu staza minima de aspect bilios. Diureza prezenta
1 mlkg h sub stimulare continua cu diuretic de ansa
Pacientul ramane in atentia cardiologiei efectuandu-se ecografi cardiace seriate fara
....

In Z29 STI se efectueaza CT cerebral AVC ischemic subacut/cronic occipital de partea

stanga si lacuna gronica cerebeloasa dreapta Importanta mastoidita stanga Sinuzita maxilara
bilateral Fara alte modificari semnificative fata de examinarea precedenta Recvaluare
neurologica dupa investigatia imagistica mentioneaza aspect stationar fata de examinarile
precedente. decide adaugarea de medicatie pentru ameliorarea spasticitatii musculare si se
recomanda continuarea principilor de tratament instituite.
In Z33 STI se efectueaza endoscopie digestiva superioara de control, la care se identifica
Ulcer gastric Forrest ĮIb si se efectueaza hemostaza endoscopica (montare clipuri).
Evolutia este trenanta In perioada urmatoare, pacientul este constient, necooperant,
deschide ochii spontan, nu umareste cu privirea, nu executa comenzi, cu tetrapareza spastica,
este afebril Tegumentele si mucoasele sunt usor palide cu extremitati reci, edeme peiferice
minime. Prezinta leziuni de decubit: toracic posterior, flictena calcaneana dreapta- aflate in
evidenta chirurgiei plastice si hematom latero-toracic drept. in remisie. Pacientul respira
spontan cu oxigen suplimentar pe narine, flux 4 61/min cu dinamica respiratorie
satisfacatoare, SpO2=99%. Mumunl vezicular este prezent bilatera, cu raluri bronsice
inconstante.bilateral. Prezinta reflex de tuse. insareflexul de deglutitie este absent.
Hemodinamic: TA-108/50 mmHg. AV=74 bpm, ritm sinusal, lactat in limite nommale.
Abdomenul este destins de volum prin panicul adipos, mobil cu respiratia, nedureros spontan
sau la palpare, cu alimentatie viagastrostoma, tanzit intestinal prezent Diureza prezenta
1mlkgh sub stimulare continua cu diuretic de ansa
In prezent, se administreaza:
*Nutritie enterala via PEG Fresubin 2kcalml A1V cv40 mih pauza 24 06, apa 150 mkx4/zi-
supa strecurata/ pasata
Medicatie
1. Ser fiziologic 1500 ml cu v-63mlh, adaptata in functie de parametri hemodinamici vitalipid
FI
-ACC FI/500X3
Soluvit fI
-Vitalipid FI
-xilina 1%'/ f/500x2
2. Glucoza 10%500 ml netamponata cu v=21 mih
3. Omez 40 mg, fl II ora 18-06
4.Heparina fl II, 5000 UI sc la 18-06
5. Amiodarona 200 mg cpI via PEG la 14- pauza D,L
6.Metoprolol 50 mg Cp ll, cp I via PEGla 08-20
7. Amlodipina 10 mg cp I via PEG la 14 la TAs>140/50 mmHg
8. Furosemid 20 mg fVI. FVI/50 ml SF cu v12 ml/h pentru diureza de 100 ml/h
9.Atorvastatina 40 mg cp I via PEG la 20
10. Kanamicina tub I pentru aplicati locale
11.Oximed spray tub I pentru aplicatii locale
12.Aerosoli x3 la 14-22-06
-SF 2 ml
-Cipla fI
13.Algocalmin 1g f II, 1f la indicatie
14.Paracetamol 1g fIII, la indicatie
15.Badijonaj bucal
16. Tazocin 4.5g - adaptat con form C1 creatinina
17.Colistin l mil UI - adaptat confom Cl creatinina
18 Albumina 20%, fl III 08 16 24
19 Lioresal 10 mp cp II, cp I 08 - 20
Diagnostic de etapa
1 Disfunctie neurologica prin encefalopatie metabolica (episoade de hiperglicemie severa)
Disfunctie respiratorie ameliorata sub oxigenoterapie pe narine.
2 Status post hemostaza endoscopica pentru ulcer gastric Forest A (16.07 202D) Status
montare de PEG 27.07. 2021
3. Status post infectie cu SARS COV2 fora severa afectare pulmonara 75%
4. Anevrism de aorta ascendenta ICC clasa II NYHA HTA grad E nse ditional inale BRD
major, FiA paroxistica cu debut recent, diabet zaharat tip II, dislipidemie, boala renala
cronica std III. AVC sechelar. Tulburare neurocogitiva.Hipoacuzie.