Caz 1

Anamneză: Pacient, 43 de ani, se prezintă în UPU pt dureri paraombilicale, debutate de 12 ore, lipsa
poftwi de mâncare, balonare.
APP: HTA, dislipidemie, obezitate de grad II.
Obiectiv: abdomen destins, sensibil la palpare periombilical și în flancul dr, semnul clopoțelului
prezent la examinare, t=37,6 grade Celsius, TA=190/100mmHg (nu a luat tratamentul), AV=78/min,
RR=14/min.

Rezolvare:
Dg.: Apendicită acută.

A. Evalăm căile aeriene superioare. Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS libere; dacă
pacientul este inconștient se eliberează CAS prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei, sau
subluxație de mandibulă, se deschide cavitatea bucală și se observă prezența corpilor străini (dinți,
varsătură, secreții etc) și se aspiră. Dacă starea generală a pacientului va impune siguranțarea căii
aeriene, se va lua în calcul IOT cu inducție.
B. Evaluăm pacientul din punct de vedere respirator. Dacă pacientul este conștient, evaluăm dacă
respirația este eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, dacă prezintă mișcări respiratorii
paradoxale, dacă prezintă efort respirator vizibil, auscultăm ambele câmpuri pulmonare, evaluăm
SpO2 prin pulsoximetrie. Se administrează O2 pe mască în debit de 8-10l/min cu ajustarea acestuia
funcție de valoarea SpO2.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de preferat 2 linii
venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal), monitorizare TA, AV, TRC, EKG.
Determinăm prezența sau absența pulsurilor periferice.
D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua eventuale deficite
senzitive și/sau motorii.
E. Vom dezbrăca pacientul, vom examina abdomenul. La inspecție observăm că acesta este destins de
volum, inspectăm dacă este mobil cu mișcările respiratorii, la percuție constatăm semnul clopoțelului
prezent (este un semn de iritație peritoneală), la palpare se va decela sensibilitate periombilicală și în
flancul dr. Ca manevre speciale de diagnostic vom efectua palpare în fosa iliacă stg care va
determina apariția durerii în FID (semnul Rovsig) și vom palpa profund în punctul care unește
ombilicul cu spina iliacă antero-sup (punctul Mc Burney). Vom face auscultația zgomotelor
intestinale (borborisme dacă este ocluzie recentă, silentium abdominal dacă ocluzia a depășit 6 ore
sau s-a instalat ileus paralitic) . Vom efectua tușeu rectal pt a observa semne de iritație peritoneală
(durere la apăsarea pe sacul Douglas), vom observa dacă ampula rectală prezintă materii fecale, dacă
acestea sunt normal colorate sau prezintă melenă, dacă există vreo formațiune tumorală.
Manevre specifice pt dg de apendicită:
 Semnul psoasului – plasăm pacientul în decubit lateral stg cu membrul inferior în extensie și
îl punem să facă abducția acestuia. Dacă durerea se intensifică => semnul psoasului pozitiv.
 Semnul obturatorului – la pacientul în decubit dorsal se efectuează rotația internă pasivă a
șoldului și genunchiului dr cu membrul inferior flectat. Această manevră întinde mușchiul
obturator care este iritat de apendicele inflamat și intensifică durerea => semnul obturatorului
pozitiv.

1
 De asemenea vom măsura temperatura corporală care în acest caz indică prezența febrei.

Atitudine terapeutică:
Datrită faptului că pacientul este stabil, echilibrat hemodinamic și respirator, vom avea următoare
abordare:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale și a statusului neurologic
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K), amilază, lipază,
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 VSH, proteină C reactivă
 Sumar de urină
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină – apendice necompresibil, cu diametru mai mare de 6
mm, prezență fecalom sau abces periapendicular. Nu este utilă dacă apendicele este
retrocecal (interpunerea de anse abdominale împiedică vizualizarea inflamației
apendiculare și comprimarea apendicelui). Nu este utilă în caz de perforație
peritoneală deoarece, apendicele în acest caz va avea dimensiuni mai mici de 6cm și
va putea să fie comprimat.
 Rx: abdominală – fecalom, gaze intestinale, ileus paralitic, contur imprecis mușchi
psoas dr, prezență aer liber în peritoneu. Semne nespecifice pt apendicita acută =>
valoare diagnostică limitată
 CT de abdomen – standardul de aur în diagnosticul apendicitei acute. Se vor observa:
inflamație pericecală, flegmon apendicular, abces sau colecții lichidiene.
Tratament:
1. Intervenția chirurgicală este tratamentul de elecție. Pentru pregătirea pacientului în vederea
intervenției operatorii, se va face
2. Repaus alimentar și hidric total
3. Analgezie prin administrare de Fentanyl 1-2mcg/kgc ca analgetic major!
*Se pot folosi si alte medicamente ca analgetice minore, in functie de gradul durerii.
4. Administrare tratament antihipertensiv cu Furosemid 20mg iv sau (vezi tratament HTA),
*tratementul medicamentos pt Hta se realizeaza dupa efectuare analgezie, posibil sa
prezinte HTA si din cauza durerii.
5. Administrare de SF sau Soluție Ringer iv în debit scăzut pt a menține un volum circulator
adecvat.
6. Antibioterapie preoperatorie cu antibiotice care acoperă flora anaerobă, enterococii și flora
gram negativă intestinală.
Se poate alege:
- Ampicilină-sulbactam 3g iv la 6 ore( la copii 75 mg/kgc) sau
- Tazobactam-piperacilină 4.5 g (100 mg/kg) iv la 6 ore.
- Metronidazol 500 mg iv plus ciprofloxacina 400 mg iv

2
 - În apendicita necomplicată antibioterapia scade incidența infecțiilor postoperatorii, la apendicita
cu perforație, antibioticele scad rata formării de abcese posoperatorii.

- Apendicita este cauzata de obstructia luminala, cu coprolite, a apendicelui vermiform.

- Alte cause mai putin frecvente: include obstructia de catre tesutul limfatic, calculi biliari, tumori

sau paraziti.

- Inervatia visceral produce o durere vaga, greu de localizat daca disconfortul abdominal este

periombilical sau la nivelul mezogastrului in stadiul clinic precoce.

- Migrarea durerii in punctual Mc Burney: treimea distantei de la spina iliaca anterosuperioara pana

la ombilic.

Diagnostic diferential:

- GI, diverticul meckel sau cecal, volvulus cecal

- Colita, ileita

- Constipatie/ileus/ocluzie intestinala

- Colita ulcerative/boala Chron

- Apendicita eplipoica, durerea abdominal functional, hernia inghinala incarcerate, abcese intra

abdominal, invaginatie, malrotatia, limfadenita mezenterica, sarcina ectopica, torsiune de ovar,

tromboza de vena ovarian, pielonefrita, proiectare durere testiculara, colica renala, abces tubo-ov,

musculo scheletala, abces psoas, hematom teaza rectala.

3
4