Caz 2

Anamneză: Pacientă, 27 ani,vine în UPU pt dureri epigastrice apărute după ce a consumat în urmă cu 2
zile omletă. Asociat are greață și lipsa poftei de mâncare.
APP: neagă.
Obiectiv: sensibilitate în etajul abdominal superior, predominant epigastric, sclere subicterice,
T=38 grade Celsius, TA=90/60mmHg, AV = 90bpm.

Rezolvare:
Dg.: colecistita acuta

A. Evalăm căile aeriene superioare. Dacă pacienta este conștientă și vorbește => CAS libere; dacă
pacienta este inconștientă se eliberează CAS prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei, sau
subluxație de mandibulă, se deschide cavitatea bucală și se observă prezența corpilor străini (dinți,
varsătură, secreții etc) și se aspiră. Dacă starea generală a pacientei va impune siguranțarea căii
aeriene, se va lua în calcul IOT cu inducție.
B. Evaluăm pacienta din punct de vedere respirator. Dacă este conștientă, evaluăm dacă respirația este
eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, dacă prezintă mișcări respiratorii paradoxale, dacă prezintă
efort respirator vizibil, auscultăm ambele câmpuri pulmonare, evaluăm SpO2 prin pulsoximetrie. Se
administrează O2 pe mască în debit de 8-10l/min cu ajustarea acestuia funcție de valoarea SpO2.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de preferat 2 linii
venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal), monitorizare TA, AV, TRC, EKG.
Determinăm prezența sau absența pulsurilor periferice.
 datorită unei valori TA relativ scăzută față de valoarea normală, cu o ușoară tahicardie
(AV=90bpm), luăm în calcul posibilitatea instalării unei instabilități cardio-circulatorii (șoc
hipovolemic). Vom căuta semne de șoc: tegumente palide, reci, marmorate, transpirate, TRC
prelungit, letargie sau obnubilare. În cazul în care pacienta prezintă semne de instabilitate
hemodinamică se va administra Ser fiziologic sau Ringer iv 1500-2000ml și dacă statusul
hemodinamic nu se îmbunătățește, se va administra coloid 30ml/kgc. Dacă statusul
hemodinamic nu se îmbunătățește nici după administrarea de cristaloid și coloid, se va da
suport vasopresor Dopamină 5-10mcg/kgc sau Noradrenalină 2mcg/kgcorp, doză care se
crește progresiv până la ajustarea TA.
 Dacă pacienta va deveni inconștientă și va necesita siguranțare CAS, se va face IOT cu
inducție:
 Lidocaină (dacă nu avem istoric de alergie la lidocaină) 1mg/kgcorp
 Midazolam 0,01-0,03mg/kgc –?? Eu fac 0.05-0.15(efect de sedare)
 Fentanyl 3-5mcg/kgc –
 Etomidat 0,3mg/kgcorp – Lysthenon 1-1,5mg/kgc (sau Esmeron 1-1,2mgkgc
alternativă la lysthenon; poate fi antagonizat de administrare de Sugammadex
16mg/kgc în caz de bloc prea mare). Pt menținere curarizare se va administra
Esmeron 0,6mg/kgc, cu repetare a ½ doză la 30-40min.
D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua eventuale deficite
senzitive și/sau motorii.

1
E. În ceea ce privește examinarea abdomenului, la inspecție observăm dacă acesta este destins de
volum, inspectăm dacă este mobil cu mișcările respiratorii, la percuție dacă prezintă semne de iritație
peritoneală, la palpare se va decela sensibilitate în etajul abdominal superior, predominant epigastric.
Vom face auscultația zgomotelor intestinale (borborisme dacă este ocluzie recentă, silentium
abdominal dacă ocluzia a depășit 6 ore sau s-a instalat ileus paralitic) . Vom efectua tușeu rectal pt a
observa semne de iritație peritoneală (durere la apăsarea pe sacul Douglas), vom observa dacă
ampula rectală prezintă materii fecale, dacă acestea sunt normal colorate sau prezintă melenă, dacă
există vreo formațiune tumorală. Fiind la vârstă fertilă vom afla când a avut ultima menstruație și
dacă este cumva însărcinată. Vom inspecta cu atenție tegumentele și mucoasele, vom constata că
sclerele sunt subicterice. Vom măsura temperatura corporală care în acest caz indică febră (38grade
Celsius).
Semnul murphy (incetarea brusca a insiratiei profunde din cauza aparitiei durerii atunci cand
examinatorul palpeaza cu degetele regiunea subcostala dreapta, ajunga la vezica biliara inflamata).
Aparitia ictrerului- obstructie a canalului biliar comun.
Triada Charcot: colangita: febra, durere in hipocondrul drept si icter.
Triada Ch impreuna cu alterare status mental si soc alcatuiesc pentada Reynold.

Atitudine terapeutică:
După ce am reechilibrat statusul hemodinamic și respirator al pacientei, vom efectua:

- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale și a statusului neurologic, temperatură

- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K), amilază, lipază,
bilirubină totală și directă, proteine totale, albumină, profil lipidic (colesterol cu
fracțiile HDL, LDL, trigliceride)
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 VSH, proteină C reactivă
 Beta hCG
 Sumar de urină
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină de elecție în diagnosticul colecistitei acute – calculi
biliari chiar și mai mici de 2 cm, distensie veziculă biliară, îngroșare parietală, colecții
lichidiene pericolecistice și se poate evidenția semnul Murphy (durere la decompresie
bruscă hipocondru dr- plasarea transductorului peste vezica biliaa- durere)).
 Rx: abdominală – mai puțin utilă întrucât majoritatea calculilor sunt de colesterol și
sunt radiotransparenți. Este mai utilă pt a descoperi alte patologii. Rx cord-pulmon pt
a identifica pleurezie dr și pneumonie LID.
 CT de abdomen – util mai ales pt diagnostic diferențial. Poate identifica îngroșare
parietală, colecții lichidiene pericolecistice sau edem subseros.

2
 ! investigațiile Rx și CT se vor efectua doar după ce ne asigurăm că pacienta nu este gravidă.
Tratament:
- In DU: asigurarea analgeziei, administrarea de antiemetice pt greata si varsaturi,
intreruperea aportului oral, reglarea volumului si electrolitilor si administrare de
antibiotice( cefalosporine de generatia a doua si a treia, carbapeneme, combinatii de b-
lactam/inhibitori de b-lactamaza, sau metronidazol cu fluorochinolona).
1. Montare SNG și aspirare conținut gastric
2. Analgezie prin administrare de Fentanyl 1-2mcg/kgc
3. Reechilibrare hidroelectrolitică prin administrare de Soluție Ringer
4. Antispastic iv No-Spa 40mg
5. Dacă pacienta prezintă vărsături, se va administra antiemetic Metoclopramid 10mg iv
(atenție că poate da sdr extrapiramidal) sau Osetrom 8mg iv
6. Antibioterapie cu spectru larg: Ampicilină-sulbactam 3g iv la 6 ore sau Tazobactam-
piperacilină 3,375g iv la 6 ore.
7. Intervenție chirurgicală ulterioară(laparoscopie)
8. Dacă pacienta prezintă stare gravă și deteriorare clinică va fi necesară decompresia biliară de
urgență fie chirurgical fie endoscopic
Diagnostic diferențial:
- Alte boli ale tractului GI(colica biliara, litiza coledociana, colangita, pancreatita, hepatita, ulcer
peptic, gastrita, dispepsia functionala, apendicita)
- Afectiuni ale toracelui: pneumonia, pleurezia, embolia pulmonara.
Discuție:
- Dacă ficatul produce cantitate normală de bilirubină dar nu o poate excreta datorită unui deficit
enzimatic sau a unei obstrucții intra sau extrahepatice => crește bilirubina conjugată (directă) și
apare colestaza
- Dacă se produce mai multă bilirubină decât poate procesa ficatul sau există un defect al prelucrării
sau conjugării bilirubinei => crește bilirubina indirectă (neconjugată)

- Colica biliara

- Colecistita acuta litiazica

- Colecistita acuta alitiazica

- Ileus biliar

- Colangita

- Sludge biliar

- Colecistita cronica

- Sindrom postcolecistectomie