Caz 7

Anamneză: Bărbat, 45 ani, este adus în UPU după ce a suferit un accident de electrocutare la
serviciu, curent alternativ de 220V; a suferit convulsii după care și-a revenit starea de conștiență
parțial.
APP: fără
Obiectiv: TA = 100/60mmHg, AV=108bpm, FR = 23/min, SpO2 = 87%. Marcă de elctroctare
– necroză palmară 1,5cm mână stg.
Pulmonar – normal
Cardiac: zgomote intermitent aritmice, fără sufluri supraadăugate.

Rezolvare:
Diagnostic: Accident în timpul muncii prin electrocuție. Aritmie cardiacă în
observație. Status postcritic. Necroză palmară stg.

A. Imobilizăm pacientul în guler cervical și pe targă rigidă în decubit dorsal. Evalăm

căile aeriene superioare prin subluxație de mandibulă și examinare în vederea
evidențierii de corpi străini, secreții, urme de vărsătură, plăgi mușcate. Vom aspira
dacă este necesar cavitatea bucală și vom încerca să extragem corpii străini doar dacă
aceștia sunt vizibili. Dacă va fi necesară siguranțarea CAS se va face IOT cu inducție.
B. Evaluăm pacientul din punct de vedere respirator. Dacă pacientul este conștient,
evaluăm dacă respirația este eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, dacă prezintă
mișcări respiratorii paradoxale, se palpează toracele pt identificarea posibilelor
crepitații osoase, emfizemului subcutanat, auscultăm ambele câmpuri pulmonare,
evaluăm SpO2 prin pulsoximetrie. Se administrează O2 pe mască în funcție de
valoarea pulsoximetriei. Fiind vorba și de o traumă, se caută și se identifică leziunile
cu potențial rapid letal (volet costal, pneumotorax în tensiune, plagă suflantă,
hemotorax).
 În acest caz, examenul pulmonar fiind în limite normale, considerăm ca s-a
exclus prezența de leziuni cu potențial rapid letal și putem trece la următorul
pas al evaluării primare.
 Trebuie însă ținut cont de faptul că pacientul prezintă tahipnee și SpO2
scăzute, lucru care ne va determina să urmărim dacă respirația mai este
eficientă, dacă nu a apărut oboseala musculaturii respiratorii, caz în care va fi
necesar IOT și VM.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de
preferat 2 linii venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal),
monitorizare TA, AV, TRC, EKG. De asemenea, vom identifica semne cu potențial
rapid letal (iminență de SCR sau SCR, tamponadă cardiacă). Dacă pacientul nu se află
în SCR, tamponada cardiacă va putea fi diagnosticată clinic prin triada clasică Beck
(zgomote cardiace asurzite, jugulare turgescente, hTA) și paraclinic prin ecografie
 FAST, și se va tratata prin pericardiocenteză. Dacă pacientul intră în SCR – se încep
manevre de resuscitare, conf. Prot. în vigoare.
- datorită unei valori TA scăzută față de valoarea normală
(110/60mmHg), însoțită de tahicardie cu AV=108bpm, luăm în calcul
posibilitatea instalării unei instabilități cardio-circulatorii (șoc
hipovolemic). Vom căuta semne de șoc: tegumente palide, reci,
marmorate, transpirate, TRC prelungit, letargie sau obnubilare. În cazul
în care pacientul prezintă semne de instabilitate hemodinamică se va
administra Ser fiziologic iv 1500-2000ml și dacă statusul hemodinamic
nu se îmbunătățește, se va administra coloid 30ml/kgc. Dacă statusul
hemodinamic nu se îmbunătățește nici după administrarea de cristaloid
și coloid, se va da suport vasopresor Dopamină 5-10mcg/kgc sau
Noradrenalină 2mcg/kgcorp, doză care se crește progresiv până la
ajustarea TA.

D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua

mărci traumatice craniene, deficite motorii. Ținând cont că pacientul a prezentat
convulsii și se află în status postcritic, dacă nu își recapătă starea de conștiență se va
impune IOT cu inducție: Lidocaină (dacă nu avem istoric de alergie la lidocaină)
1mg/kgcorp – Midazolam 0,05-0,15mg/kgc – Fentanyl 3-5mcg/kgc – Etomidat
0,3mg/kgcorp – Lysthenon 1-1,5mg/kgc (sau Esmeron 1-1,2mgkgc alternativă la
lysthenon; poate fi antagonizat de administrare de Sugammadex 16mg/kgc în caz de
bloc prea mare). Pt menținere curarizare se va administra Esmeron 0,6mg/kgc, cu
repetare a ½ doză la 30-40min. VM se va face în IPPV cu FiO2 100% ajustat funcție
de valoarea PaO2 și SpO2, I:E=1:2, FR = 12-14/min, PEEP = 5, Vt = 8ml/kgc, Pmax
= 25mmHg.
E. Vom dezbrăca pacientul pentru a observa și alte eventuale mărci traumatice,
echimoze, escoriații, tumefacții etc. Datorită faptului că avem de evaluat un pacient
victimă a electrocuției vom căuta cu atenție mărcile de intrare și de ieșire a curentului
electric. În acest caz am identificat o necroză palmară stg. Vom măsura temperatura
corporală și, după ce am terminat evaluarea primară, vom înveli pacientul pt a preveni
posibila hipotermie.

Datrită faptului că pacientul este stabil, echilibrat hemodinamic și respirator, leziunile

cu potențial rapid letal au fost rezolvate, se poate face evaluare secundară care va cuprinde:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale, a stării de conțtiență, a temperaturii
- Se va monta SU Foley pentru a evalua dacă urina este limpede, normocromă
(hematuria macroscopică = traumatism renal) dar mai ales pentru minitorizarea
diurezei pe 24 de ore.
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații foarte important pt a decela tulburările de ritm (zgomote
cardiace intermitent aritmice)
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
  Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K)
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 Enzime cardiace CK, CK-MB, mioglobină în dinamică, datorită
faptului că pacientul este victimă a electrocuției, pt a exclude o
contuzie miocardică (enzimele cardiace nu vor crește imediat după
traumatism, dar le vom recolta pt a avea un etalon de referință pt
valorile recoltate ulterior)
 Sumar de urină – mioglobinurie.
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină (FAST) – poate fi utilizată și în timpul
evaluării primare pentru a detect lichid liber intraperitoneal, tamponada
cardiacă și pneumotoraxul
 Rx: craniu A-P și L, coloană vertebrală cervico-toraco-lombară A-P și
L, bazin și pelvis A-P și L, torace grilaj costal, mână dr A-P și L
 CT de craniu +/- coloană cervicală, torace, abdomen și pelvis
Tratament:
 Dacă pacientul este conștient și reechilibrat hemodinamic și respirator:
1. Analgezie prin administrare de Fentanyl 1-2mcg/kgc
2. Administrare de fluide de preferat Ser fiziologic alternând cu Glucoză 5% iv, în debit
care să mențină un volum circulator corespunzător. Trebuie ținut cont și reevaluat
continuu valoarea K întrucât post electrocuție și rabdomioliză aceasta poate să crească
și să determine tulburări de ritm cardiac. În caz de hiperpotasemie se va administra
Glucoză 10% tamponată cu 10UI de insulină și gluconat de Ca 940mg în pev.
3. ATPA
4. Toaletarea și pansarea plăgii plamare eventual cu debridare a țesutului necrozat și
tratament local antibiotic cu Kanamicină
5. Tratamentul eventualelor aritmii cardiace prin administrare de Amiodaronă 300mg iv
în 30 min (cu urmărirea atentă a TA care poate să scadă), urmată de administrare de
900mg Aniodaronă în 24 de ore.
6. Dacă apare mioglobinuria, acesta este semn de insuficiență renală acută și trebuie
avută în vedere posibilitatea necesității de hemodializă.
7. Reevaluare continuă a funcțiilor vitale, a diurezei, temperaturii
 Dacă pacientul este IOT și VM, echilibrat hemodinamic
1. Menținere analgo-sedare și curarizare cu Fentanyl, Midazolam și Esmeron, mentinere
VM în IPPV
2. Toate celelalte manevre terapeutice ca și în cazul în care ar fi conștient.
 Dacă pacientul intră în SCR – se încep manevre conform protocolului ERC
2015. În timp ce cineva face MCE:VM = 30:2, și o alta persoană aduce un
defibrilator, dacă pacientul nu era IOT, se deschide calea aeriană prin
subluxație de mandibulă, se inspectează și se face IOT fără inducție. Dacă
pacientul era deja IOT, se verifică și se confirmă plasarea corespunzătoare a
sondei IOT. Se vor face respirații prin ventilație pe mască și balon Ruben (dacă
pacientul nu era IOT) în raport de MCE:VM = 30:2 până la montarea sondei de
IOT, apoi nu se va mai întrerupe MCE pt administrare ventilații, ci se va
ventila continuu cu o frecvență de aprox. 10 resp/min. Dacă pacientul era IOT,
se va ventila continuu în timp ce se efectuează MCE cu frecvență de aprox. 10
resp/min. Între timp se montează defibrilatorul și se analizează ritmul de SCR.
Dacă este FV sau TV fără puls, vom administra 1 SEE asincron, 200J bifazic
sau 360J monofazic, urmat de 2 min de MCE. După 2 min se analizează ritmul,
dacă este indicațit de SEE, se administrează un nou SEE asincron cu aceeași
energie și se reiau MCE. Se reevaluează ritmul după alte 2 min și dacă este tot
ritm șocabil se administrează al 3/lea SEE, se reia RCP pt încă 2 min. După al
3 lea șoc se va administra adrenalină 1mg iv repetată șa 3-5min, și amiodaronă
300mg iv bolus, care se poate repeta în doză de 150mg după cel de-al 4 SEE.