1.

Explorari paraclinici cardiovasculare invasive si non-invazive

Investigatii neinvazive:
Electrocardiograma de repaus (ECG)

Electrocardiorama de efort (test de efort)

Ecografie cardiaca

Monitorizare holter ECG/24 ore

Inregistrare evenimente aritmice

Monitorizare holter tensional/24 ore

Index glezna-brat

Examen duplex carotidian

Control stimulator/defibrilator cardiac

Interpretare angiografie CT coronariana/periferica

Investigatii invazive:
Coronografia

Angiografie periferica

Flebografie

Cateterism cardiac drept

Studiu electrofiziologic adulti/copii*

2. Evaluarea biologic: teste de laborator, biomarkeri serici (markerii

injuriei miocitare, inflamaiei, stresului oxidativ, neuro-hormonii,
stresului miocitar, remodelrii matricei extracelulare)

Biomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi evaluat,msurat

obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor biologice normale,a celor
patologice sau a rspunsului farmacologic la o intervenie terapeutic.
Biomarkerul poate fi o component a produselor biologice
(snge,urina,tesut),sau poate fi obinut prin nregistrare (ECG)- sau explorare
imagistica(ecocardiografie,CT etc).Ideal ar fi i determinarea markerilor
genetici(care pot fi reprezentai de gen in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe
care l produce,proteinele codificate de ARNm).Acurateea unui biomarker se
exprim prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si
specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real negative);astfel un
biomarker performant l ajut pe clinician in evaluarea optim a bolnavului.

-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T, creatinkinaza

MB,lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii grai cardiaci legai de proteine ;
-pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul de necroz tumoral
alfa,interleukinele, Fas(APO1);
-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu densitate joasa oxidate,
mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;
-pentru neurohormoni: norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina,
aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina;
 -pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP), NTpro-BNP,
proadrenomedulina;
-pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare: metaloproteazelor
propetidele de colagen.

3. Electrocardiografia. ECG de repaus standard n 12 derivaii. Indicaiile.

Electrocardiograma de repaus reprezint investigaia paraclinica cel mai
frecvent folosita in cadrul examenului cardiologic. Interpretarea ei ofer
informaii cu implicaii diagnostice , terapeutice si prognostice eseniale in
special in managementul pacienilor cu:
sindroame coronariene acute ,
tulburri de ritm sau conducere ,
diselectrolitemii ,
anomalii electrice cu substrat genetic .
Electrocardiograma de repaus face parte din evaluarea screening a persoanelor
ce doresc sa practice sporturi competiionale precum si a celor care desfoar
activiti profesionale cu risc nalt.
ECG standard este constituita din 12 derivaii obinute prin plasarea a 2
electrozi pe membrele superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare si 6 in
locaii standard de pe piept:
6 derivaii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III,
3 augmentate sau mrite:
aVR, aVL,aVF
6 derivaii precordiale : V1 V6.
Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri perpendiculare unul pe
celalalt. Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele sase derivaii ale
membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal, este format din derivaiile
precordiale. In mod clasic derivaiile sunt descrise ca bipolare atunci cind se
folosesc doi electrozi activi ( cele trei derivaii standart ale membrelor) si
unipolare sau monopolare atunci cind un electrod este activ (explorator) si al
doilea este indiferent (plasat la un potenial constant).
Indicatii:
Pacienti la care tratamentul poate determina efecte adverse ce pot fi
decelate ECG
Pacienti cu implant de pacemaker
Pacienti cu boli cardiace cronice stabile evaluati periodic
Evaluarea pacientilor cu risc crescut de boala cardiaca
Evaluarea raspunsului la medicatia cardioactiva
Modificari ale statutului clinic sau biologic sugerind aparitia disfunctiei
cardiace
pacienti>40 ani supusi unui examen de rutina
Evaluarea pacientilor inaintea testului de efort

4. EKG cu amplificarea si medierea semnalului . Indicatii.

permite analiza poriunii terminale a undei P si a complexului QRS cu
detectarea semnalelor de amplitudine joasa ( 1 25 mkV) si frecventa nalta
poteniale tardive atriale si ventriculare ( PTV) care nu pot fi detectate pe
electrocardiograma de suprafaa obinuita.
 Mecanismul de apariie al PTV consta in fragmentarea depolarizrii prin
ntrzierea anumitor zone din miocard, secundara heterogenitatii structurale
induse de ischemie, fibroza, cicatrici postoperatorii etc. Importanta clinica a
decelrii PTV se bazeaz pe faptul c prezena lor furnizeaz substratul
electrofiziologic pentru declanarea si ntreinerea aritmiilor ventriculare
reintrante.
Principiul ECG cu medierede semnal consta in analizarea si medierea unui
numar mare de complexe QRS succesive, cu aceeasi morfologie si eliminarea
artefactelor (zgomot de fond) care nu se sincronizeaza cu complexele QRS
5. Monitorizarea EKG ambulatorie indelungata Holter. Indicatii
utilizata in practica clinica cardiologica pentru decelarea, documentarea si
caracterizarea anomalilor electrice cardiace survenite in cursul activitilor
zilnice obinuite.
Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a ECG:
-dispozitive care permit nregistrarea continua a traseului ECG pe parcursul
a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea simptomelor si a modificrilor
ECG care au probabilitate mare de apariie in acest interval de timp,

-dispozitive care permit o nregistrare de tip intermitent, pe perioade lungi de

timp (sptmni, luni), utile in cazul evenimentelor sporadice.

Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, in funcie de

specificul clinic al fiecarui pacient.
Monitorizarea ECG continua este in mod deosebit utila in cazul
pacientilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea activa in timp util un
dispozitiv cu nregistrare de tip intermitent sau in cazul pacienilor cu
simptome care survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de
palpitaii).

Monitorizarea ECG intermitenta este recomandata pacientilor cu

simptome sporadice sau de foarte scurta durata, capabili sa activeze
dispozitivul astfel incit sa stocheze in memoria acestuia traseul ECG imediat
premergtor episodului simptomatic.

Principalele indicatii ale monitorizarii ambulatorii a ECG:

Pacienti cu sincope de cauza inexplicabila
Pacienti cu palpitati inexplicabile
Pacienti cu dispnee, durere toracicasau fatigabilitate de cauza necunoscuta
Pacienti cu IM cu disfunctie a VS
Pacienti cu ICC
Evaluarea terapiei antiaritmice
Evaluarea functiei cardiostimulatorului implantat
Monitorizarea ischemiei miocardice

6. Monitorizarea ambulatorie automat a tensiunii arteriale.Indicatii

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale cu ajutorul Holter-ului TA permite msurarea
tensiunii arteriale timp de 24/48 de ore, pe timp de zi i de noapte, la intervale regulate de timp.
Investigaia ofer medicului informaii preioase despre valorile tensiunii arteriale ale pacientului i
n ce mprejurri aceasta fluctueaz.

De asemenea, cu ajutorul monitorizrii Holterului TA, poate fi cunoscut cu exactitate maxim

i procentul de timp n care valorile tensiunii sistolice i diastolice sunt peste limit.
 Holterul TA este recomandat, n primul rnd, pentru diagnosticarea i evaluarea severitii
hipertensiunii. Deseori, valorile tensiunii arteriale trec peste limit n anumite momente ale zilei,
iar aceste fluctuaii nu pot fi surprinse la spital, n timpul consultaiei cardiologice. Datorit acestei
investigaii, de asemenea, medicul poate face diferen dintre hipertensiunea propriu-zis i cea
de halat alb(multor persoane, atunci cnd vd un medic, li se ridic brusc tensiunea, ceea ce
poart denumirea de hipertensiune de halat alb).

Hipertensiunea arterial este o boal care, la debut, nu d simptome. Diagnosticarea i

msurarea ei se realizeaz cu ajutorul unui aparat mic si silenios, produs de compania Schiller.
Acesta este plasat pe o manet, iar maneta respectiv este ataat de bra.
Monitorizarea tensiunii arteriale timp de 24 ore este recomandat n urmtoarele situaii:
Dac tensiunea arterial este crescut, iar medicul trebuie s decid ce tip de tratament v
este potrivit;
Dac exist o diferen mare ntre tensiunea arterial msurat la domiciliu i cea msurat la
cabinet;
Pentru a evalua eficacitatea tratamentului antihipertensiv;
Dac n timpul tratamentului antihipertensiv ai avut ameeli sau stri de lein;
Dac suntei gravid i ai fost diagnosticat cu hipertensiune arterial;
Pentru a diagnostica hipotensiunea ortostatic (valori tensionale reduse la ridicarea n picioare
sau la schimbarea poziiei corpului la pacienii cu ameeli);
Monitorizarea tensiunii arteriale prin Holter-ul TA nu necesit o pregtire deosebit. Investigaia
se poate efectua n orice moment al zilei, iar bolnavul nu are nevoie s-i ntrerup tratamentul
antihipertensiv, asta, n cazul n care urmeaz un astfel de tratament.

7. Testul ECG de efort fizic. Indicaii i contraindicaii.

exploarea cea mai uilizata in scop diagnostic si / sau pentru stratificarea riscului
la pacientii cu angina stabila, angina instabila stabilizata terapeutic, la pacientii
postinfarct sau post revascularizare miocardica.
Testul de efort se realizeaz pin monitorizarea ECG a pacientului in timpul
mersului pe bicicleta sau covor rulant si poate fi maximal (presupune
atingerea unei frecvente cardiace egala cu 220 vrsta pacientului) sau
submaximal (pina la 85% din frecventa cardiaca maximala).
Electrocardiograma se monitorizeaza nainte, in timpul si dup ncetarea
efortului ( perioada de recuperare), urmrindu se simptomele ( angina,
dispnee, oboseala), semnele ( cresterea sau scaderea TA, modificarile
pulsului) si modificrile electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau
aritmii.
Cea mai utilizata definitie pentru un rezultat pozitiv la interpretarea testului
ECG de efort este de subdenivelare orizontala oblic descendenta 1mm sau
supradenivelare 1mm a segmentului ST, persistenta 60 80 ms de la
sfritul complexului QRS.
S-a demonstrat ca anumite modificri survenite in timpul testului ECG de
efort, mai ales in asociere, au valoare prognostica pentru leziune de trunchi
comun sau boala severa multivasculara. Dintre acestea sunt de mentionat:
subdenivelarea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelare descendenta
de segment ST, un rspuns pozitiv precoce ( stadiile Bruce 1 si 2), persistenta
subdenivelarii de segment ST peste 6 minute in perioada de recuperare,
subdenivelarea de segment ST in cinci sau mai multe derivaii si
hipotensiunea la efort.
Contraindicatiile absolute ale testului ECG de efort sunt :
infarctul micardic acut ( primele 2 zile de ladebut),
angina instabila cu risc crescut,
 aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau care evolueaza cu
instabilitate hemodinamica,
stenoza aortica strns, simptomatica,
insuficienta cardiaca decompensata,
embolia pulmonara acuta sau infarctul pulmonar,
miocardita sau pericardita acuta,
disecia acuta de aorta.
Exist i contraindicaii relative:
stenoza de trunchi comun coronarian,
stenoze valvulare de severitate medie,
dezechilibre electrolitice,
hipertensiunea arteriala severa necontrolata ( sistolica peste 200 mm Hg si
diastolica peste 110 mm Hg),
tahi sau bradiaritmii,
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva sau alte afectiuni care determina
obstructie la golirea ventriculului sting,
afectiuni fizice sau psihice care nu permit efortul,
blocul atrio ventricular degrad inalt.
Oprirea testului ECG de efort se face in cazul:
scderii tensiunii arteriale sistolice cu peste 10 mm Hg fata de valoarea
iniiala in ciuda creterii pragului de efort atunci cnd se asociaza si cu alte
semne de ischemie,
in cazul aparitiei anginei moderata / severa,
Cind apar simptome de tip ameteala, ataxie sau presincopa
manifestarea semnelor de hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

8. Testele ECG de stres psihoemoional, izometric, la rece. Indicaii i

contraindicaii
9. Testele farmacologice

10. Tehnici i incidene de investigaie radiologic a cordului i vaselor

mari (posteroanterioar, latero-lateral stng, oblic-anterioar
 dreapt 45 sau 60 grade, oblicanterioar stng, antero-posterioar i
poziia decubit dorsal). Mrirea cavitilor cordului i a vaselor mari.
Circulaia pulmonar i sindromul vascular pulmonar. Staza venoas
pulmonar.

Dei tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid n ultimii ani, radiografia
toracic rmne o examinare imagistic frecvent folosit.

Avantaje:
permite evaluarea cordului i a cavitilor sale,
ofer informaii despre circulaia pulmonar i aorta toracic, precum i
despre eventuale afeciuni pulmonare asociate,
are un cost redus, fiind uor accesibil i repetabil
permite monitorizarea afeciunilor cardiace i tratamentului.
este important n monitorizarea postoperatorie a pacienilor i a celor cu
diverse dispozitive cardiovasculare implantate.

Tehnicile de investigaie radiologic a cordului i vaselor mari sunt:

-radiografia efectuat n incidente standard (incidena postero-

anterioar i radiografia de profil stnd cu sau fr esofagul opacifiat cu past
baritat) i incidene speciale (incidentele oblic-anterioar dreapt i oblic-
anterioar stng);
-fluoroscopia.
n practic, n cele mai multe cazuri, radiografiile n inciden prostero-
anterioar i profilul stng sunt suficiente pentru a permite aprecierea
cavitilor cordului i a vaselor mari.
*Postero-anterioara Este o radiografie care se efectueaz la o distan film
radiographic-tub Roentgen de 1,5-2 m. Elementele anatomice ale opacitii
cardiovasculare care se urmresc pe o radiografie toracic n incidena PA sunt:
Conturul marginii drepte a opacitii cardiovasculare:
unghiul cardiofrenic drept ntre opacitatea cordului i hemidiafragmul drept;
vena cav inferioar vizualizat uneori ca o band opac la nivelul unghiului
cardiofrenic drept;
atriul drept care formeaz arcul inferior drept al cordului;
limita dreapt a pediculului vascular (arcul superior drept) este format n
general de de vena cav superioar, continuat cu trunchiul venos
brahiocefalic drept imediat anterior i medial de vena cav superioar se afla
aorta ascendenta care formeaz arcul superior drept atunci cnd este
dilatat i depete vena cav superioar.
Conturul marginii stngi a opacitii cardiovasculare:
Unghiul cardiofrenic stng ntre opacitatea cordului i hemidiafragmul stng;
Ventriculul stng care formeaz arcul inferior stng. La nivelul apexului
cardiac se gsete un panicul adipos de form triunghiular, cu opacitatea
inferioar celei a cordului;
Golful cardiac (arcul mijlociu sting) are aspect concav sau rectiliniu i este
format din 2/3 superioare de trunchiul arterei pulmonare i n treime
inferioar de urechiua stng;
Butonul aortic formeaz arcul superior sting i reprezint proiecia regiunii
distale, orizontale a crosei, la trecerea ei spre descendent;
Artera subclavicular stng.
 *Latero-laterala stinga Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare
este format din:
Unghiul cardiofrenic anterior;
Proiecia marginii anterioare a ventriculului drept care vine n contact cu
peretele toracic anterior la nivelul apendicelui xifoid;
Marginea anterioar a arterei pulmonare;
Conturul anterior a aortei ascendente.
Marginea posterioar a opacitii cardiovasculare este format din:
Opacitatea vene cave inferioare (triunghiul venei cave inferioare) vizibil la
nivelul unghiului format ntre hemidiafragm i conturul posterior al cordului;
Ventriculul stng;
Atriul stng- cranial de ventriculul stng.
Posterior de opacitate cardiovascular pn la marginea anterioar corpilor
vertebrali toracali se descrie spaiul retrocardiac.
*Oblic-anterioara dreapta Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare
este format din:
Ventriculul stng pe o ntindere mic;
Ventriculul drept pe o ntindere mare;
Artera pulmonar;
Aorta ascendent.
Marginea posterioar (arcul posterior) este format pe aproape toat
ntinderea de atriul drept. Atriul sting devine vizibil la 60 grade.
*Oblic-anterioara stinga Marginea anterioar este format ventriculul
drept i atriul drept care formeaz un arc unic i limita anterioar a aortei
ascendente.
Marginea posterioar este dat de vena cav inferioar , ventriculul stng i
atriul stng separate printr-o depresiune de obicei vizibil.
Incidena OAS permite vizualizarea ntregii aorte, este util n special pentru
aprecierea mririi ventriculului stng.
*Antero-posterioara Se efectueaz la pacienii a cror stare de sntate nu
permite efectuarea unei radiografii n inciden standard.
n acest caz distana film radiografic-tub Roentgen este sub 1,5- 2 m,
opacitatea cardiac fiind mrit.
n general:
opacitatea cardiovascular este mai larg i mai scurt,
segmentaia arcurilor fiind mai puin evident
golful cardiac mai puin individualizat
pediculul vascular este lrgit
butonul aortic mai sus situat, aproape de extremitatea clavicular stng
transparena pulmonar este sczut.

11. Ecocardiografia. Principalele modaliti (M, 2D, 3D, Doppler,

transesofagian). Indicaii.
Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant care
utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp real imagini n micare ale
aparatului cardiovascular.
Ecocardiografia este actualmente cea mai folosit investigaie imagistic in
cardiologie. Se estimeaz c n Statele Unite ale Americii se efectueaz anual
peste 5 milioane de ecocardiografii i c peste 2 % din populaia general este
examinat ecocardiografic n decursul unui an.
Aceast larg utilizare se datoreaz numeroaselor avantaje ale
ecocardiografiei:
 Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre structura i
funcia inimii;
Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv copiilor sau
femeilor gravide);
este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat)
larg disponibil,
uor repetabil la nevoie
uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale, inclusiv
pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie intensiv, laborator de
cateterism sau electrofiziologie, sal de operaii).
Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de operator,
de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.
Principalele modaliti ecocardiografice utilizate de rutin sunt:
Ecocardiografia n mod M
Ecocardiografia 2D (bi-dimensional)
Eccardiografia 3D
Ecocardiografia Doppler
Ecocardiografia transesofagiana

Mod M- permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor cardiace

n timpul ciclului cardiac. Modalitatea unidimensional afiiaz pe
vertical ,,adncimeala care se gsesc structurile cardiace traversate de
ultrasunete,iar pe orizontal timpul.
Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea unor msurtori
precise ale dimensiunilor cardiace, ceea ce reprezint principala utilizare
actual a modului M5.
Dezavanzajul tehnicii const n dificultarea aprecierii detailate a relaiilor
spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas.
Actualmente,examinarea n modul M se face ghidat de imaginea 2-D,ceea
ce permite vizualizarea direct a structurilor traversate de cursorul de mod
M,facilitnd nelegerea i analiza imaginilor obinute.

Mod 2D- Ecocardiografia 2D vizualizarea direct a structurilor cardiace n timp

real,cu aprecierea corect att a relaiilor Pariale dintre structuri,ct i a micrii
acestora.
Metoda reprezint actualmente principala modalitate ecografic de evaluare a
structurilor anatomice cardiace.
Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a anatomiei cordului, purtnd
furniza relaii eseniale despre:
structura valvelor i mobilitatea lor,
dimensiunele cavitilor i ale vaselor,
funcia ventricular,
existena lichidului pericardic,
a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii, trombi, tumori ),
a unor comunicri anormale (defectele septale, alte malformaii congenitale).
Metoda furnizeaz o multitudine de informaii utile n majoritatea
patologiilor cardiace.

Mod 3D
 Mod Doppler- Metoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,permite
msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu acuratee bun a
informaiilor legate de funcia inimii(viteza de micare a miocardului).Aceasta
se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler,care include frecvena ultrasunetelor
emise f0, viteza de deplasare a intei V unghiul dintre direcia ultrasunetelor
i cea de deplasare a ei: f=2f0xVxcos/c(unde c este viteza de propagare a
ultrasunetelor n mediul sangvin). De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu
att velocitarea este mai sever subestimat, pn la omisiune complet atunci
cnd unghiul este de 90(cos90=0).
- Doppler pulsat-const n emisia succesiv de ,,pulsuriscurte i
repetitive de ultrasunete,cu msurarea diferenei dintre fergvena
receptate i a celei emise.
Aceasta permite msurarea velocitii sngelui la nivelul unei mici
interogate (,,eantion de volum ). Doppler-ul PW nu poate msura
velociti mari (>2m/s), dar permite localizarea precis a velocitii
msurate (n aria interogat ).
- Doppler color -folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat,
avnd n consecin aceleai limite legate de aliniere.Reprezentarea sa
este sub forma unei imagini codate color suprapuse n timp real fie
peste imaginea bidimensional, fie peste nregistrarea de mod
M.Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin n funcie de
direcia decurgere a acestuia n raport cu transductorul.Prin convenie,
rou semnific apropierea de transductor, albastru nseamn
deprtarea de transductor
(BART:Blue=Away;Red=Towards).ntroducerea Doppler-ului color a
reprezentat un moment esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare,n
diagnosticarea i evaluarea altor fluxuri patologice,acurateea
examinarii fiind n astfel de cazuri net ameliorat.

Mod transesofagian- Ecocardiografia transesofagian (ETE) se efectueaz prin

introducerea unei sonde n esofagul pacientului (de obicei sub anestezie local), de
unde pot fi obinute imagini tomografice ale cordului i vaselor.

Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei transesofagiene:

-Detectarea surselor de embolie
-Endocardita infecioas (diagnostic,complicaii)
-Disecia de aort,anevrismul de aort
-Evaluarea valvulopatiilor (de exemplu,insuficiena mitral)-evaluarea protezelor
valvulare
-Evaluarea maselor cardiace
-Evaluarea cardiopatiilor congenitale
Metoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar,n special n privina
structurilor localizate posterior,n vecintatea esofagului,prin lipsa interpunerii
structurilor care afecteaz adesea calitatea imaginii transtoracice (plmn,esut
adipos,esturi moi,etc.
n plus,metoda mai are i avantajul de a putea fi folosit pentru ghidajul terapiei n
timpul procedurii chirurgicale (de exemplu,proceduri de reparare a valvei mitrale)
sau intervenionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru nchiderea
defectelor septale atriale), ca i n terapia intensiv, la pacienti n stare grav,
intubai i ventilai, la examinarea ETT este suboptimal.
Dezavantajul ETE const n caracterul ei semiinvaziv i n disconfortul pe care l
creeaz pacientului,riscul asociat procedurii nefiind nul. De aceea,ETE trebuie
efectuat numai n condiiile unei indicaii precise,ale unui raport risc-benificiu
optim,de ctre medicii cu acreditare n efectuarea ETE i n condiiile unei
monitorizri adecvate (linie venoas,tensiune arterial,ritm cardiac,oximetrie) i ale
dotrii pentru situaii de urgen
12. Ecocardiografia Doppler. Dopplerografia vaselor magistrale. Indicaii.
Metoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,permite msurarea vitezei de
curgere a sngelui i obinerea cu acuratee bun a informaiilor legate de
funcia inimii(viteza de micare a miocardului).Aceasta se calculeaz pe baza
ecuaiei Doppler,care include frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de
deplasare a intei V unghiul dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare
a ei: f=2f0xVxcos/c(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n
mediul sangvin). De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att velocitarea
este mai sever subestimat, pn la omisiune complet atunci cnd unghiul este
de 90(cos90=0).
- Doppler pulsat-const n emisia succesiv de ,,pulsuriscurte i
repetitive de ultrasunete,cu msurarea diferenei dintre fergvena
receptate i a celei emise.
Aceasta permite msurarea velocitii sngelui la nivelul unei mici
interogate (,,eantion de volum ). Doppler-ul PW nu poate msura
velociti mari (>2m/s), dar permite localizarea precis a velocitii
msurate (n aria interogat ).
- Doppler color -folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat,
avnd n consecin aceleai limite legate de aliniere.Reprezentarea sa
este sub forma unei imagini codate color suprapuse n timp real fie
peste imaginea bidimensional, fie peste nregistrarea de mod
M.Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin n funcie de
direcia decurgere a acestuia n raport cu transductorul.Prin convenie,
rou semnific apropierea de transductor, albastru nseamn
deprtarea de transductor
(BART:Blue=Away;Red=Towards).ntroducerea Doppler-ului color a
reprezentat un moment esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare,n
diagnosticarea i evaluarea altor fluxuri patologice,acurateea
examinarii fiind n astfel de cazuri net ameliorat.
13. Testul mesei nclinate n diagnosticul sincopelor

Este folosit pentru investigarea pacientilor cu sincope vaso-vagale. Pacientul este pozitionat pe o
masa inclinata la aproximativ 60-80 de grade, dupa ce a fost securizat in prealabil, cu ajutorul unor
benzi de sustinere. Sunt permanent monitorizate pe parcursul testului traseul electrocardiografic si
tensiunea arteriala si, bineinteles, testul se efectueaza sub supravegherea stricta a medicului
cardiolog.Proceura dureaza 20-45 de minute si este pozitiva daca apare sincopa. Uneori se poate
administra pentru provocare nitroglicerina sublingual. Acest test este cu atat mai semnificativ daca
reproduce simptomele care apar spontan. Sincopa poate sa apara in contextul scaderii tensiunii
arteriale, a frecventei cardiace sau prin asocierea ambelor mecanisme.

14. Explorarea electrofiziologic a cordului. Tehnica. Indicaiile majore.

Complicaiile.

Explorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac ( SEF) este o metoda

relativ noua de evaluare a pacientului cu patologie cardiovasculara. Astfel,
primele inregistrari intracardiace aleactivitatii electrice au fost efectuate in
1959 de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe cord deschis ( cind se
inregistreaza activitatea fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si Puech
cu ajutorul unui cateter endocavitar.Studiul electrofziologicintracardiac este
metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor de ritm si conducere
a aritmiilor cardiace. Presupune in esenta pe de o parte inregistrarea pasiva a
semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor tesutului de
conducere si din cavitatile cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing ul
acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia. Inregistrarile se
realizeaza prin intermediul unor catetere electrod niste conductori metalici
subtiri izolati. La capatul distal aceste catetere se termina cu mici inele
metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu un electrocardiograf cu mai
multe canale, care filtreaza si amplifica semnalele intracardiace.Introducerea
acestora se face endovascular, percutan cel mai adesea prin venele
femurale, dar si prin alte aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena
subcavie sau chiar vena antecubitala.

Echipa:

un cardiolog cu experienta in procedurile de electrofiziologiediagnostica si

interventionala,

1-2 asistenti si tehnicieni familiarizatisi pregatiti penru efectuarea SEF.

Indicatii:

Evaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care disfunctia de nod sinusal

nu a fost dovedita
Blocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se suspecteaza dar nu s a
dovedit prezenta bolii de tesur de conducere la nivelul retelei His Purkinje,
Deficientele de conducere intraventriculare cronice la pacienti simptomatici
sau care necesita terapie ce poate accentua gradul de bloc,
Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic corect pentru
alegera terapiei,
Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia ablativa sau care
prezinta sincope neexplicate sau prezinta istorie familiala de moarte subita,
Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru testarea efectelor
proaritmice ale unor medicatii,
Sincope de cauza necunoscuta,
Supravietuitorii unei morti subite resuscitate,
Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute sau extrasistole
ventriculare cu caracter de complexitate.
 Complicatii:
hematom la locul de punctie,
hemoragie locala,
tromboflebita,
complicatii embolice,
pericardita si tamponada,
pneumotorax,
hipotensiune
rarisim chiar moarte.

15. Imagistica nuclear n cardiologie. Scintigrafia miocardic de

perfuzie. Radiofarmaceuticele. Testele de stres prin efort dinamic sau
farmacologic cu vasodilatatoare sau simpatomimetice.
Ventriculografia radionuclidic. Tomografia cu emisie pozitronic

Scintigrafia- Principul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor

(trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu modificri de
perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente secveniale importante:
distribuia trasorului ctre miocard i captarea sa de ctre celulele miocardice
viabile, metabolic active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a
perfuziei miocardice regionale a unui esut miocardic potenial viabil.
Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardic se administreaz intravenos.
Emisia fotonic de la suprafaa corpului este captat de sistemul detector al
camerei de scintilaie i astfel se nregistreaz distribuia tisular temporal
i spaial selectiv a radiotrasorului. Pentru imagistica de perfuzie cu SPECT
(tomografie cu emisie fotonic), se utilizeaz de rutin: thaliu-201 (201Tl) i
radiofarmaceutice marcate cu techneiu-99m (99mTc)
Testele de stres uzuale folosite n imagistica de perfuzie miocardic sunt:
efortul dinamic i testele farmacologice cu vasodilatatoare (adenozin sau
dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamin).
Protocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o achiziie la 5-10 minute de la
administrare, n condiii de stres i o alta n repaus, la 4 ore de la injectare,
care cuprinde imaginile de redistribuie. Comparaia imaginilor de stres i
redistribuie difereniaz defectele reversibile, corespunztoare hipoperfuziei
induse de defectele fixe, datorate necrozei miocardice.
Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor polare, care reprezint
perfuzia VS ntr-o singur imagine bidimensional. Aceast reprezentare
faciliteaz evaluarea prezenei, extensiei i localizrii anomaliilor de perfuzie.
Analiza imaginilor include aprecierea motilitii regionale i a grosimii
pereilor

Imagistica radionucleotidica- Este reprezentat de tehnici speciale

pentru determinarea precis a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului drept
(VD) i stng (VS), precum i a volumelor VS. S-au impus dou tehnici de
ventriculografie radionuclidic (VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E).
Avantajele principale ale VRN, fa de ventriculografia radiologic de contrast
sunt:
-neinvazivitatea procedurilor nucleare,
-abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan,
 -capacitatea de a efectua msurtori repetate (exemplu nainte i dup stres
fizic).
Ventriculografia
a. Prima trecere- nregistreaz o secven scurt de cicluri
cardiace, achiziionate de-a lungul tranzitului prin cavitile
cardiace ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrrii
presupune injectare rapid, folosind un cateter cu diametru
mare, n vena antecubital dreapt. Metoda ofer un contrast
optim ntre volumele ventriculare int i fond, cu o separaie
temporal bun a VD i VS, dar imagistica este posibil numai
ntr-o singur proiecie (achiziie planar).Pentru msurarea
FEVD, metoda VRN-PT este optim, n timp de VRN-E nu este
recomandat datorit suprapunerii atriului drept cu VD.
b. La echilibru- VRN-E planar sincronizat ECG , cu unda R ca
trigger telediastolic, presupune achiziia a 16-24 cadre n
intervalul R-R, pentru o msurtoare de precizie a FE (fig.8). n
timpul fiecrei bti cardiace, datele sunt achiziionate
secvenial n memoria intermediar a frame-lui corespunztor
din ciclul cardiac. Achiziia datelor pe parcursul a 100-300 de
cicluri cardiace, conduce la o statistic suficient a impulsurilor
pentru o analiz cantitativ precis i o rezoluie spaial
rezonabil. VRN-E sincronizat presupune prezena unui ritm
sinusal.n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate cu
99mTc. VRN-E este modul de achiziie preferat pentru
msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru urmrirea valorilor
n timp.
PET-CT- Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de neutroni, care
ating stabilitatea printr-o transmutaie nuclear a unui proton ntr-un neutron.
Acest proces implic i emisia unui electron pozitiv (pozitron). Dup emisie
pozitronul pierde energie prin interacia cu esutul nconjurtor, unde este
anihilat cu un electron, i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii opuse i
detectai n coinciden (detectori plasai la 180) Imagistica miocardic PET
include trasori de perfuzie i trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de
viabilitate
Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres farmacologic pot fi
indicate pentru:
-Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la pacieni cu BC cunoscut
sau n observaie
-Determinarea extensiei i severitii bolii
-Evaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace n vederea
strategiei terapeutice.

16. Tomografia computerizat cardiac. Angiografie coronarian CT cu

substan de contrast. CT cardiac cu evaluarea cavitilor cardiace,
pericardului i vaselor mari.
TMC- Tomografia computerizat este capabil s ofere imagini secionale
prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor succesiuni de seciuni
radiografice.Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea
pacientului localizat n cmpul din scanere. Structurile anatomice ale acestei
regiuni atenueaz razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un
 sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de 500-100 de piese,
localizat de partea opus sursei. Fiecare element al sistemului de detectori
msoar intensitaterayelor X atenuate i o transforma ntr-un impuls electric,
care este transmis computerului. Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea
semnalului este transformata n valori de atenuare pentru fiecare pixel prin
formarea unui profil de atenuare n funcie de angulare poziiei sursei de raz
X

Coeficienii de atenuare sunt transformai n Uniti Hounsfield (UH) i pe

aceast baz imaginile sunt afiate ca scal de nuane de gri sau scal color.
Unitile Hounsfield sunt cuprinse ntre 1024 i + 3071, iar valori tipice ale
scalei sunt:

1000 UH pentru aer,

50 UH pentru esut grsos,
0 UH pentru ap,
30-70 UH pentru snge i esut muscular,
130-500 UH pentru calcificri
500-1500 UH pentru os.
Substante de contrast

Se utilizeaz substane de contrast intravasculare iodate, uzuale n examinarea CT:

Ultravist (iopromide)

Omnipaque (iohexol),

Visipaque (iodixanol).

Volumul total de substana de contrast administrata pentru o examinare este de 50-

100 ml, iar examinarea poate fi finalizata n 10-15 minute.

Aplicatii clinice- Determinarea scorului de calciu coronarian; Angiografie coronarian

CT cu substana de contrast;CT cardiac cu evaluarea cavitilor cardiace,
pericardului.

17. Rezonana magnetic cardiac, coronarian i a vaselor mari.

Imagistica de rezonan magnetic (RM) cardiac are indicaii clasice pentru

evaluarea anatomic a cordului i vaselor mari, iar mai recent a cptat un
rol central pentru caracterizarea miocardic, cu aplicaii in studiul viabilitii
miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor infiltrative
miocardice.Imagistica de rezonan magnetic depinde de interaciunea
intre nucleii atomilor de hidrogen (ce pot fi privii individual ca niste mici
magnei) i undele de de radiofrecvent create de prezena cimpului
magnetic . Scanerul RM are un magnet de diverse intensitai- cel mai utilizat
actual in clinic fiind cel de 1.5 Tesla. Dup emiterea unui puls de excitaie,
are loc scderea magnetizrii nete a esuturilor (relaxare) si eliberarea
energiei sub forma unui radiosemnal (utilizat pentru formarea unui ecou).
Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici sofisticate pentru convertirea acestor
ecouri in imagini
 Se utilizeaza substane de contrast intravasculare pe baz de gadolinium,
capabile sa modifice timpii de relaxare ai esuturilor si fluidelor n care sunt
prezeni.

Omniscan(Gadodiamide)

Magnevist (Gadopentate dimeglumine).

Indicatii

-Angiografie coronarian RM
Detectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu administrarea de
substane vasodilatatorii sau RM de stress cu dobutamin

-RM cardiac
Evaluarea funciei cardiace post-infarct sau insuficiena cardiac la pacienii cu
ecogenitate redus
Evaluarea localizrii i a extensiei necrozei miocardice
Studii de viabilitate miocardic nainte de revascularizare
Evaluarea miocarditelor i a infarctului miocardic cu coronarw normale
Evaluarea bolii congenital complexe, incluznd anomalii coronariene, ale vaselor
mari, cavitilor i valvelor cardiac
Detecia i evaluarea tumorilor cardiac sau pericardice
Evaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofic forma apical, forme
etiologice cardiomiopatie dilatativ, displazie aritmogen VD, caediomiopatie
restrictiv, ncrcare miocardic cu fier)
Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienii cu ecogenitate redus
transtoracic i dificultate de evaluare transesofagian
Evaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte de ablaie cu radiofrecven a
fibrilaiei atriale
-RM vase mari
Evaluarea n suspiciunea de disecie de aort sau anevrism de aort toracic

18. Cateterismul cardiac i angiografia. Ventriculografia stng.

Aortografia. Coronaroangiografia. Indicaiile. Indicaiile. Ecografia
intravascular. Complicaiile

Cateterismul cardiac este o explorare invaziva a aparatului

cardiovascular care include multiple testari de la determinarea presiunilor si
oximetriilor din cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor vasculare
pulmonare si sistemice, pina la diagnosticarea angiografica a bolilor
coronariene si aortice. Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce
cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica, efectiuata in scop
diagnostic sau terapeutic. Datorita faptului ca este o procedura invaziva,
decizia de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie sa aiba in vedere
raportul intre riscul procedurii si beneficiul asteptat pentru acel pacient.
Evaluarea hemodinamica este indicata:
in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a momentului
operator optim in prezenta malformaiilor congenitale, a unor cardiomiopatii,
uneori in evaluarea valvulopatiilor,
 monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in capilarul pulmonar)
a raspunsului cardiovascular la administrarea medicamentelor in cazul
pacientilor gravi cu soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut,
evaluare pre si post transplant cardiac.
Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple:
Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace ischemice, a
anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;
Ventriculografia si aortografia in evaluarea unor boli valvulare, congenitale
complexe si cardiomiopatii, in stabilirea variantei terapeutice optime
medicala sau chirurgicala;
In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin angioplastie cu balon
si/sau implant de stent.
Protocolul cateterismului cardiac- Majoritatea pacientilor care efectueaza
cateterism cardiac, necesita cel putin o coronarografie si o ventriculografie
stinga. Ventriculografia poate fi omisa daca exista date concludente obtinute
noninvaziv ( exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce
cantitatea de contrast utilizata ( exemplu insuficienta renala sau edem
pulmonar).

Cateterismul cardiac sting

Ventriculografia stinga.
Se efectueaza prin introducerea unui cateter tippigtail in VS prin teaca
femurala.
cateterul este conectat la presiune si avansat prin arcul aortic pina la
radacina aortei. La acest nivel, se poate inregistra presiunea in aorta
ascendenta. Apoi, cateterul este avansat usor spre valva aortica, se flecteaza
cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in sens orar si impingere usoara,
trece in VS. La acest nivel se determina presiunea telediastolica in VS.
Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele OAD ( oblic anterior
drept) 300 si OAS ( oblia anterior sting) 600, in inspir. Dupa ventriculografie,
se determina presiunea in VS.Gradientul transvalvular aortic se poate
determina prin inregistrare continua in timpul retragerii cateterului din VS.
Aortografia.
Daca este necesara, se poate efectua dupa ventriculografie. Se utilizeaza
aceleasi incidente.
Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 7 cm deasupra valvei aortice pentru a
evita regurgitarea aortica indusa de cateter. Se injecteaza in aorta sub
presiune 40 60 ml contrast in 2 4 s. Pentru inregistrarile efectuate in
monoplan, ventriculografia si aortografia sunt obtinute de obicei intr o
singura sectiune: OAD 300 pentru ventriculografie si OAS 600 pentru
aortografie.

Coronarografia- Se realizeaza utilizind cel mai frecvent cateterele Judkins

care se introduc pe cale femurala.
Cateterismul cardiac drept
Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan Ganz permite
calcularea debitului cardiac, a rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare,
saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv AS si presiunea in AP.
Indicatiile cateterizarii AP:
Socul cardiogen;
Edemul pulmonar;
Socul de etiologie necunoscuta;
 Infarctul de VD;
Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite estimarea marimii
suntului stinga dreapta);
Permite managementul optim al pacientilor cu disfunctie sistolica importanta
VS si cu sepsis. Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore;
Dupa interventiile chirurgicale pe cord;
Embolia pulmonara masiva.

Ecografia intravasculara- Este o metoda invaziva de analiza a peretelui

vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter special care
este introdus in lumenul vascular printr-o tehnica asemntoare angioplastiei
coronariene. Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine o imagine a
structurii peretelui vascular / coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot
fi identificate si caracterizate placile de aterom in faza subclinica a
aterosclerozei.Ecografia intravasculara a demonstrat existenta fenomenului
de remodelare pozitiva care compenseaza incarcarea aterosclerotica
progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie si in absenta simptomelor.
Complicatiile cateterismului cardiac si coronarografiei
Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 / 1000) si includ:
disectia aortei sau arterei coronare,
ruptura cardiaca,
embolia cu aer,
pneumotorax,
tromboembolism pulmonar,
aritmii si complicatii vasculare periferice.
Alte complicatii frecvente sunt:
hematomul la locul punctiei,
angina,
reactii vasovagale,
reactii alergice la agentii de contrast si medicamente.
inflamatie sau exudare la locul punctiei si / sau aparitia febre

19. Stenoza aortic. Etiologie. Fiziopatologie (efectul suprasarcinii de

presiune asupra geometriei VS, funciile sistolic i diastolic a VS,
ischemia miocardic).
-SA congenitala Malformatiile congenitale ale valvei aortica cuprind un
spectru de deformricare include scderea sau cretere numrului cuspelor
valvulare, modificarea formei i dimensiunii acestora. Unicuspidia valvular
aortic produce obstructie severa la sugari si este cea mai frecvent
malformatie descoperit in SAV fatala la copii sub varsta de 1 an Bicuspidia
reprezint cea mai frecvent form de cardiopatie congenital, interesnd 2 -
3% din populaia general cu predominena net a sexului masculine. Cuspele
sunt de obicei inegale ca dimensiuni i exist n general un rafeu la nivelul
uneia din cuspe ceea ce poate genera confuzia cu o valv tricuspid. Valvele
tricuspide stenotice congenitale sunt inegale si cu un grad de fuziune
comisurala. Valvele cvadricuspide ( malformaie foarte rar) au de obicei
trei cuspe normale i o a patra foarte mic i sunt rareori stenotice. n
majoritatea cazurilor o valv cvadricuspid funcioneaz normal dar de multe
ori exist regurgitare aorticv. Cel mai frecvent stenoza congenital valvular
se asociaz cu: coarctatia de aorta (50-80%), sindrom Turner (10-12%), PCA,
transpozitia de vase mari, stenoza pulmonara supravalvulara si VS hipoplazic
 (1,36,48). Stenozele aortice subvalvulare i supravalvulare nu fac subiectul
acestei prezentri.
-SA dobandit - reumatismala rezult din fuziunile comisurilor si cuspelor
ce conduce la retracia si fixarea marginilor libere ale cuspelor, astfel incat
valva reumatismala este adesea insuficienta dar si stenotica.Se asociaza in
general cu stenoza mitrala.
- senila/ degenerativa ( prezenta la 2-7% din populatia peste 65 ani) (3)
rezulta din imobilizarea printr-un depozit de calciu depus de-a lungul liniilor de
flexie de la baze ce impiedica deschiderea normala in timpul sistolei. Este
deseori nsotit de calcificarea inelului mitral si a arterelor coronare.
-Alte cauze: ateroscleroza sistemica, boala Paget, ocronoza.
Fiziopatologie
Stenoza aortica valvulara prin obstacolul pe care il reprezinta in calea de
ejectie a VS, determina o crestere a postsarcinii (travaliul cardiac) cat si a
gradientului presional dintre VS si aorta. Cordul reactioneaza prin hipertofia
ventriculara stanga concentrica intr-o prima faza de compensare, pana la
epuizarea rezervelor adaptative cand incepe sa se dilate VS, in faza de
decompensare cu fenomene de insuficienta cardiaca.
20. Stenoza aortic. Diagnosticul (tabloul clinic, investigaii paraclinice).
Tratamentul nonfarmacologic, medicamentos, chirurgical i
intervenional.
Tabloul clinic : Trei manifestari sugestive pot fi intalnite in stenoza aortica:
angina pectorala, sincopa si moartea subita. In stadii avansate de
decompensare cardiaca apare si dispneea de efort si de repaus, palpitatii prin
instalarea fibrilatiei atriale, embolia cerebrala sau sistemica prin microemboli
din placile calcare, astenie si riscul grefarii unei endocardite infectioase. Unii
pacienti raman o perioada lunga de timp asimptomatici. Chiar si in aceste
cazuri riscul mortii subite exista, motiv pentru care urmarirea corecta si
tratamentul acestor pacienti este important. Gradele stenozei aortice. In mod
normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective
orificiului aortic sub 1,5 cm2, inseamna o stenoza moderata, intre 1 si 1,5 cm2
stenoza medie iar sub 1 cm2, o stenoza severa. In cazul unei stenoze severe cu
debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Diagnosticul clinic si paraclinic. Diagnosticul prin examinarea fizica
obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele caracteristice, suflu
sistolic intens, aspru, rugos, in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului, soc
apexian amplu, freamat pectoral, puls parvus et tardus, chiar la nivelul
medicului de medicina interna. Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi
unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul, ecg,
radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre acestea studiul
ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirma, stadializeaza si
urmareste leziunea stenotica in evolutie.
Cateterismul cardiac. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie
chirurgicala, care au factori de risc pentru boala coronariana, pentru aprecierea
sistemului coronarian. Deasemenea cand exista discrepante intre elementele
clinice si datele ecocardiografice, cateterismul cardiac, masoara cu acuratete
fluxul transvalvular, gradientul dintre aorta si VS, calculeaza aria orificiului
efectiv aortic, apreciaza functia VS.
Tratamentul Chirurgical Odata cu intoducerea CEC si aparitia de inlocuitori ai
valvei aortice 1960, interventia chirurgicala reprezinta tratamentul de ales in
 cazul stenozelor aortice stranse simptomatice. Scopul interventiei chirurgicale
este de a elimina simptomatologia, evitarea mortii subite, ameliorarea functiei
ventriculare, cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientilor in
familie si societate. Tehnica chirurgicala. Inlocuirea sau repararea valvei aortice
se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin sternotomie mediana,
canularea arteriala a aortei ascendente, canularea venoasa prin canula unica
introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C,
prin administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul
coronarian. Valva aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se alege o
valva mecanica sau biologica, care este suturata cu fire separte cu sau fara
petec, sau cu fir in surjet (Fig. ) Alegerea valvei este in functie de varsta
pacientului, patologia valvei aortice, preferintele chirurgului si ale pacientului.
La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a
valvei, fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. La fel la
varstnici si la pacientii cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu
balon . Riscul Operator. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie naturala
a bolii. Este in functie de urmatorii parametrii
___________________________________________________________________________
Operatie electiva sau de urgenta (endocardita, edem pulmonar) Varsta
peste 70 ani Clasa functionala NYHA III-IV Afectarea ventriculara severa FE
< 40 % 4 Asocierea bolii coronariene Asocierea cu alte leziuni valvulare
(mitrala, tricuspida) Prezenta fibrilatiei atriale cronice Accident vascular
cerebral sechelar Insuficenta renala sau hepatica asociata Reinterventia
pentru colmatarea de valva aortica, endocardita prostetica .

21. Insuficiena aortic. Etiologie. Fiziopatologie (regurgitarea aortic

acut i cronic, adaptarea la efort, ischemia miocardic).
Definitie. Incapacitatea cuspelor aortice, datorita unor procese patologice de a
inchide orificiul aortic in timpul diastolei ventriculare cu reintoarcerea unei
cantitati de sange in VS, defineste insuficenta aortica.
Etiologie. Procese patologice diverse pot afecta elementele constitutive ale
radacinii aortice rezultand o regurgitare aortica acuta sau cronica
Etiologia Insuficenetei Aortice Acute si Cronice
I-Insuficenta aortica acuta Disectia aortica acuta Endocardita
Traumatisme Postinterventional (dilatarea unei stenoze aortice cu balon)
II- Insuficenta aortica cronica Reumatismala Congenitala Anevrisme
ale aortei ascendente Sindromul Marfan Ectazia anulara Hiperetensiunea
arteriala severa cu evolutie indelungata Spondilita ankilopoetica, poliartrita
reumatoida, aortita cu celule gigante Sindromul Ehler-Danlos, sindromul
Reiter
___________________________________________________________________________
Fiziopatologie. Refluarea sangelui din aorta in VS in diastola, datorita
incompetentei valvei aortice, constituie tulburarea hemodinamica esentiala
care conditioneaza aparitia modificarilor cardiace. In cazul insuficentei aortice
acute, volumul sanguin regurgitant, masiv si brusc, surprinde VS de dimensiuni
normale neadaptat. Rezultatul este cresterea rapida si brutala a 5 presiunii in
VS si AS, cu insuficenta ventriculara acuta si edem pulmonara, soc cardiogen.
In aceste situatii trebuie intervenit de urgenta chirurgical pentru a salva viata
pacientului. In cazul instalarii regurgitarii aortice progresive, VS se adapteaza
pentru o perioada lunga de timp prin dilatarea camerala, cresterea compliantei
 VS, pentru a mentine presiunea end-diastolica normala. Pacientii sunt
asimptomatici in aceasta perioada. Cordul se mareste pana la un moment dat
dupa care se decompenseaza, complianta scade, creste presiunea end-
diastolica in VS, functia sistolica se deprima si apare insuficenta VS, pacientii
devin simptomatici, cu semne de insuficenta cardiaca, dispnee de efort si de
repaus, astenie, edem pulmonar.

22. Insuficiena aortic. Diagnosticul (tabloul clinic, investigaii

paraclinice). Tratamentul nonfarmacologic, medicamentos i
chirurgical.
Tabloul Clinic. O perioada lunga de timp pacientii sunt asimptomatici. Dupa
care apar simptomele, dispnee de efort, palpitatii, astenie, tuse nocturna,
transpiratii abundente, angina pectorala. Examenul clinic obiectiv evidentiaza
pulsatilitatea arterelor periferice, puls amplu, bondisant, celer and altus (Pulsul
Corrigan), semnul Musset (inclinarea ritmica a capului), semnul Hill (TA
femurala este cu > 60 mmHg decat cea brahiala), TA are valori divergente,
socul apexian en dome, suflu sistolic muzical, aspirativ in focarul aortic.
Diagnosticul paraclinic Dupa examinarea clinica a pacientului, investigatiile
paraclinice precizeaza cu exactitate severitatea regurgitarii, efectele asupra
cordului, afectarea sau nu a altor valve, sistem coronarian. Examenul
radiologic. Pune in evidenta marimea VS, AS, aorta. In formele incipiente este
normal, apoi arcul inferior se alungeste prin marirea VS, aorta ascendenta se
dilata, campurile pulmonare sunt incarcate cu staza. Electrocardiograma.
Normala la inceput, apoi apar semnele de dilatare si hipertrofie VS, tulburari de
ritm si conducere, fibrilatie atriala, uneori modificari ischemice.
Ecocardiografia. Efectuata transtoracic si transesofagian bidimensional,
Doppler aduce elemente deosebit de importante in luarea deciziei terapeutice
Confirma si cunatifica severitatea regurgitarii aortice acute Confirma
diagnosticul regurgitarii aortice cronice Poate preciza etiologia regurgitarii,
disectie aortica, endocardita cu vegetatii Apreciaza efectele auspra VS,
marime, presiuni, functie Evalueaza starea valvelor mitrala, tricuspida,
pulmonara, hipertensiunea pulmonara Evaueaza periodic pacientii
asimptomatici pana la indicatia chirurgicala Urmarirea postoperatorie a
recuperarii functiei VS, starea protezei valvulare
Cateterismul Cardiac. Se efectueaza de rutina la toti pacientii peste 40 de
ani pentru investigarea sistemului coronarian, a radacinii aortice in cazul
dilatarii anevrismale sau a boli vasculare asociate, sistemul carotidian si artere
periferice. Apreciaza si severitatea regurgirarii aortice, dimensiunea si functia
VS, leziunile ascociate valvulare, presiuni camerale, calcularea rezistentelor
pulmonare a hipertensiunii pulmonare.
Tratamentul Medical Pacientii asimptomatici nu necesita nici un fel de
tratament in absenta hipertensiunii arteriale. Se recomanda doar masurile
generale, igieno-dietetice de eliminare a factorilor de risc cardiovasculari
(fumat, obezitate), profilaxia endocarditei infectioase si control periodic
cardiologic. In cazul prezentei simptomatologiei, pentru a reduce volumul
regurgitant se recomanda terapie vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de
conversie, reevaluarea pacientului si indicatia chirurgicala inainte de
decompensarea severa si irversibila a caordului.
Tratamentul Chirurgical Alegerea momentului optim al interventiei
chirurgicale este mai dificil decat in cazul stenozei, datorita perioadei lungi de
evolutie asimptomatica. Indicatia chirurgicala la pacientii asimptomatici cu
regurgitare chiar severa este controversata, datorita evolutiei naturale bune. Pe
de alta parte odata aparuta, decompensarea ventriculara poate reduce sansele
recuperarii functiei cardiace si a supravetuirii dupa interventia chirurgicala.
Indicatiile chirurgicale acceptate de majoritatea autorilor sunt:
Pacienti asimptomatici cu - marirea progresiva a cordului Rx, Echo -
hipertrofie ventriculara stanga progresiva (ECG, Echo) - reducerea FE < 45%,
FS < 25% - diametrul end-diastolic > 70 mm, diametrul end-sistolic > 55 mm
Pacienti simptomatici cu angina pectorala sau insuficenta cardiaca
Regurgitarea aortica acuta Endocardita bacteriana acuta cu regurgitare
severa si risc de embolie septic
Tehnici chirurgicale. Valva aortica distrusa de procese patologice; reumatic,
degenerativ, infectioas, cu remaniere a cuspelor aortice, rezultand scurtari,
perforatii, rupturi, trebuie schimbata cu o valva mecanica sau biologica. In
situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul dilatarii sinusurilor Valsalva,
a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne, se incearca procedee de
reconstructie a valvei si a radacinii aortice. 7 Abordul valvei aortice se face prin
sternotomie mediana, pe CEC in hipotermie moderata sau normotermie,
canulare venoasa, arteriala in aorta ascendenta, vent in vena pulmonara
dreapta superioara sau apex, cardioprotectie prin administrarea de solutie
cardioplegica retrograd pe calea sinusului venos coronarian si antegrad in
ostiile coronare. Valva este examinata in vederea posibilei reparari, iar daca nu
este posibil se excizeaza, se masoara inelul aortic si se alege o valva mecanica
monodisc, dublu disc, biologica, xenogrefa porcina, bovina cu stent sau fara
stent sau daca este disponibila o valva umana, allogrefa. Alegerea valvei se
face in functie de varsta pacientului, procesul patologic, preferinta chirurgului
sau a pacientului si de disponibilitatile locale.