Sunteți pe pagina 1din 119

Farmacocinetica clinic Fc. studiaza in ce mod M se absoarbe,se distribuie in org si metabolismul lui.

SarcinileFc: a)Elaborarea si aprobarea schemelor noi si modalitatile de utilizare a preparatelor b)schemele de administrare e preparatelor c)dozarea corecta si alte conditii care asigura o eficacitate cu un risc minim asupra org. Parametrii: 1 Concentratie plasmatica,exprima cantitatea de M capabil sa provoace efect farmacologic,este utila in in aprecierea eficacitatii si riscul reactiilor adverse la pacientii cu afectiuni grave(insuf hepatica,cv) Tipurile:1Cp minima=C(pl)max*F reziduala C(pl)max=doza*F absorbita/Vd*F epurata C pl in echilibru(Css)=B*D*T injum/Vd*T*1,44 Concentratia plasmatica toxica 2Volumul aparent de distributie(Vd) Volumul ipotetic de lichid in care substantamedicamesta distribuita uniform avindconc egala cu cea plasmatica.in dependenta de V(d) se poate determina in ce compartimente se distribuie medicamentul 3-5 au 0,07/kg-intavascular 10-14 sau 0,1-0,2/kg-interstitial 20-35 sau 0,3-0,5/kg-intacelular Absorb ia medicamentelor. Abs e in dependenta de calea administrarii: -caleaorala-Abs prin mucoasa gastrica sau intestinala,suprafata de absorbtie mare,se absorb preponderent subst cu masa moleculara mica,liposolubile,hidrosolubile neionizate.factorii care detabsorbtia pe cale orala:prez suc gastric,vascularizare bogata,variatii mari ale ph,timp de contact dependent de perisaltism,singele venos dreneaza prin vena porta,comoda pt tratamentul de intretinere,utilizarea med tip retard,se supun primului pasaj hepatic --calea i/v-adminstrarea direct in singe cu omiterea etapei de absorbtie,substhidrosolub -calea i/m-absorbtia la nivelul endoteliului capilarelor din tesutul muscular,endoteliul cap din tes adipos subcutan;abs mai rapida decit cea enterala,pot forma depozite cu elib lenta -caleainhalatorie-absorbtie prin mucoasa bronsica si epit alveolar,doze mici,dep de diametrul paticulelor si starea cailor respiratorii -caleaoculara-abs prin membrana lipidica cu pori permeabila ptMliposol si neionizate. Distribu ia substan elor medicamentoase n organism.Particularit ile penetrrii barierelor i membranelor biologice.Rolul proteinelor sanguine n transportul medicamentelor.Interac iunea medicamentelor la nivelul distribu iei Transportul in singe- de la nivcapilarelor caii de absorbtie la niv capilar tesutuluitinta Difuziunea in tesuturi-dincompart intravascular in:a)interstitial prin membrana capilara,b)intracelular prin membrana celulara Distribuirea propriu zisa-in compartim hidrice(intravasc,intercelular,intracelular)si in tes (uniforma,selectiva,bifazica) Fixarea in tes-stocarea,legarea cu prot(plasmatice,tisulare) si cu substratele receptoare Penetrarea in dep de struct membranei a)capilara-subst gazoase,glucoza,ag,vitaminile,aa,calciul b)BHE-liposolubile,in dep de coeficientul de repartitie lipide/apa,substneionizate,med polare cu struct similara cu subst fiziologice c)epit glandei mamare-lipofile,neionizate hidrosolubile,cu masa mol mica d)placenta:de la mama-hidrosolubile,liposolubile,acizi,baze slabe,ioni,medicmente,glucoza,Ig e)membrana celulara-hidrosolubile,liposolubile,subst alcaline f)pielea-gaze,subst volatile,liposolubile cu masa mol mica Cuplarea cu prot depinde de medicament(struct chimica,prop acide/bazice,constanta de disociere),organism(virsta,stari fiziologice,patologice),asocierea med(prop de cuplare)Prot care se cupleaza:albuminele,alfa-glicoprot acida,lipoprot,gamaglobuline

Epurare a medicamentelor.Metabolismul substan elor medicamentoase.Cile de metabolizare i importan a lor clinic.Rolul enzimelor citocromului P-450 n metabolismul medicamentelor.Modificrile metabolizrii substan elor medicamentoase la administrarea lor asociat i repetat. Epurarea e un proces de biotransformare a medicam si excretia lor Biotr are loc in intestin,rinichi,plamini,creiersi are 2 etape:

1.metabolizarea-oxidarea microzomiala:hidroliz aromatica,hidrozilare alifatica,N-alchilarea oxidativa,O-dealchilarea oxidativa,epoxidarea,n-oxidarea aminelor tertiare,s-oxidarea,dezaminarea,dehalogenizarea,desulfurarea si nemicrozomiala,oxidare,reducere(azo-reducere,nitro,cabonolica),hidroliza cu formarea de compusi hidrosolubili(eterica,amidica) 2.conjugare:glucuron conjugare,acetilconjugare,sulfoconjugare,glicinconjugare,metilare In rezultatul actiunii enzimelor hepatice are loc botransformare med inactive sau promedicamentelor in metaboliti activi,se micsoreazaconc plasmatica a med netrnsformat,cu mics sau absenta efect terapeutic,biodisponinibilitate redusa la adm po,necesita doze mari pentru a capata efect,nu poate fi adm po daca epurarea dep 75% Sistemul enzimelor P450-participa la metabolism xenobioticelor,nu participa la metabolism medicamentelor(CYPI);E importanta in methidrocarb aromatice cu transf in subst cancerigene,in met unor produse alimentarepatrunjel,telina.CYP2c19-in met antidepresivelor triciclice,poate fe activ de prednisolon,supresia de paroxetina.CYP3A4-cea mai import izoenzima in met med:antidepres,tranchilizante,bloc can de clciu,macrolide,antiaritmice,prephormsteroidiene,inhib HIV prot,cisapride,ciclosporina, Excre ia medicamentelor din organism. Elim med prin urina are loc in urma:filtrarii glomerulare-hidrosolubile,secretia tubulara-activa:liposolubile,pasiva:cu stuctspeciale.Reabsorbtiatubulara-activa-cu ajut sistem membranare active,subst ionizate sau macromoleculare,pasiva-subst nedisociate la ph urinei4,5-7,5. Factorii care inflelim renala sint,diureza,ph-infl gradul de ionizare,mec de eliminare,distributia in sectoarele hidrice,cuplarea cu prot,virsta,stari patologice Elim pe cale digestiva: -rectala-elimsubstnsabsorbite la adm orala sau celor eliminate prin bila Secretie salivara-studiul prof famaceutic,monitorizarea farmacoter cu detconcmad sau a formei libere necuplate cu prot plasmatice,test de diagnostic a starii circ sanguine -prin mucoasa gastrica-dif simpla,posibparticiarii in ciclul entero-gastric cu prel duratei de actiune,posdimsimptintox prin spalat gastrice -prinbila-elim la nivhepatocit prin mec fiziologice,posparticiparii la ciclul entero-hepatic,trat afect biliare,pt efect unor metode de diagnostic,acum med in perioada de conc a bilei in vezbiliarain perioada dinre mese,pos unor efecte toxice in obstruct biliara,realiz de conc mari si prel timp de injum Respiratorieprin secretie nazala,prin secretia glandelor bronsice,epit alveolar;efecpoz in caz expect,nedorit de congestie pulmonara sau iritatia mucoaselor Cutanata-prin secretia glandelor sudoripare si sebacee,prin descuamarea tes pielii;efect poz in trat dermatomicozelor,depist unor compin piele,par,in intoxicatii Lapte-la nivepit glandelor mamare;cale nedorita,efecte farmacodinamice si toxice la sugar.Se absorb:alcool,cafeina,nicotina,bromurile,sedativele,purgativele,antiepilepticele Farmacogenetica clinicTipurile de metabolizatori: 1.activi-pers la care act enz ce participa in met med nu e modif 2lenti-purt de mutatii ale genei ce det inhib sintezei sau sinteza unei enzime ineficiente 3rapizi-pers la care act enz e mai mare ca de obicei Plimorf genetic 1.pseudocolinesteraza-hirol acetilcolina si suxametoniu.sint 3 tipuri de mutatii:tip1-linistita cea mai periculoas,dim act enzime cu crest sens la suxametoniu,dezv apneei mai durabile 2.N-acetiltransferaza-cat acet sulfamidelor,izoniazidei,procainamidei.la cei lenti se constata cresterea timp de injumizoniazidei si incidentei polinevritelor 3.Tiopurin-s-metiltransferaza-contribuie la s-metilarea tiopurinelor-mercaptopurinei.la 0,3% din popul se constata act mica a enzimei cu o sens crescuta la prep cu instal rect advpronuntate,dat form unor metaboliti toxici 4.P-glicoprot-functie de pompa in peretintest cu crestelim in singe a digoxinei,verapamil 5.eca-de evid mai multe tip de polimorfism-DD,moderata,minima.la cei cu act minima provoaca cel mai accentuat efect antihipert 6Beta 2recept-mutatiile sintrespons de absenta efect bronhodilat cu dimdensit acestor receptori 7.methemoglobinemia congenitala-anom mol de hemogl,dim act diaforazei ce part la oxidarea hemoglobinei.la util unor doze terapeut de sulfamid,fenacetin are loc o crest excesiva a nivmethemoglobinei 8.Porfiria-defecte enzim ce participa la sinteza hemului.laacutiz-seconst dureri in abdomen,polineuropatii,dereglari psihice Farmacodinamia clinicE o ramura a farmacologiei generale ce studiaza locul si mecanismul de actiune,efectele biologice ale med.Farmacoreceptoriisintmembranari,citoplasmatici,intracelulari.Actiunea asupra receptorilor se manifesta prin influenta asupra canalelor ionice membranare(Na,Ca,Cl,K),modificarea activitatii unor enzime membranare cuplate cu prot G(adenilatciclaza,fosfolipaza C).Mecanismele de actiunesint nespecifice si specifice.Cele nespecifice(fizice,chimice,biofizice) au actiune farmacodinamica nespecifica,nu are loc fixarea cu un substrat receptor,actioneaza in baza unor prop fizico-chimice,actiune la doze mari.Celespecifice(biochimice) au actiune specifica,interactioneaza cu un substrat receptor specific,efectul la doze mici.

Doza i varietile ei Doza e cantitatea de substanta med care produce un anumit efect biologic.Dupa durata trat:1doza pt odata.2.doza pt 24 ore.3.doza pt o cura.Dupa intensitatea trat: 1.doze eficace:minima,medie,maxima. 2doze toxice 3doze letale:minima,medie,maxima. Dupa modalitatea si viteza de realizare a starii de echilibru:doza de atac,doza de mentinere.Calcularea dozelor in functie de virsta:la copii de 1-2 ani,form Dilling:Dcopil=A/20*Dadult,Young:Dcopil=A/A+12*Dadult,Cowling:Dcopil=A/24*Dadult. La virstnici:Dvirst=1/2-2/3-3/4Dadult Factorii ce influen eaz evolu ia efectului farmacologicLa administrarea repetata are loc cumulatia care e de 2 tipuri:materiala-diminuarea metabolismului si eliminarii in rez patologiei ficatului si rinichilor sau supradozarii in raport cu viteza epurarii lui din organism,si functionala-cind majorarea efectului curativ si aparitia efectelor toxice preceda acumularea materiala a preparatului.Toleranta se manifesta atunci cind-micsorarea treptata a efectului subst datorita:micsreactivit receptorilor,sporirii metabolizarii,declansarii mec reglatoare homeostatice.Dependenta med psihica si fizica caracterizata prin manifestari de comportament care necesita nevoia de a utiliza subst continuu pentru a capata efecte psihice benefice. La administrarea asociata are loc un sinergism manifesta prin sumatie-laadministr concomitenta a 2 prepfecul se sumeaza,potentarecind efectul la administrare a 2 prep e mai mare decit suma lor.Antagonism-mics efect la administrarea concomitenta a prep:direct,indirect,chimic,fiziologic,unidirectional,bidirectional.Indiferenta-cind efectele prep nu se modifica la administr concomitenta ANTIHIPOTENSIVE Clasificarea RM antihipotensive dup mecanismul de aciune Vasoconstrictoare (vasopresoare) Cu aciune central Analeptice Nicetamida Camforul Sulfocamfocaina pentetrazolul Psihostimulante Cafeina Cafeina natrio-benzoic Tonizante generale i adaptogene Preparatele Ginseng Extract fluid de Eleuterococ Extract fluid de Leuzee Pantocrinul Rantarinul Cu aciune periferic i ,-adrenomimetice Epinefrina Norepinefrina Efedrina Etilefrina Fenilefrina N colinomimetice Lobelina Cititonul Musculotrope Alcaloizi din ergot i derivaii lui: Ergotalul Ergotamina tartrat Dihidroergotamina Polipeptide vasoactive Angiotenzinamida Vasoprecina Compuii izotioureici Izoturon Difetur Remediile ce cresc debitul cardiac Glicozizii cardiaci Strofantina Corgliconul,Digoxina Cardiostimulatoarele adrenergice

1,2-adrenomimetice Izoprenalina 1-adrenomimetice Dopamina Dobutamina Polipeptidele vasoactive Glucagonul Cardiotonicele neadrenergice i neglicozidice Amrinona, Milrinona Remediile ce mresc volumul sngelui circulant Dextranii 70 Macrodex, Poliglucina Dextranii 40 Reomacrodex, Reopoliglucina Jelatinolul Albumina uman Hidroxietilatul de amidon Antihipotensive cu mecanism compus de aciune Dezoxicorticosteronul acetat Fludrocortizonul Antihipotensive cu aciune permisiv glucocorticoizii Hidrocortizonul Prednizolonul Dexametazon Antihipotensivele vasoconstrictoare dup durata de aciune Ultra scurta 2 5 min Epinefrina Durata scurt 10 15 min Norepinefrina Dopamina Durat medie 20 40 min la ntroducerea i/v 40 60 min la ntroducerea i/m Fenilefrina Metoxamina Metoraminol Etilefrina Izoprenalina Durat lunga mai mult de 60 min la ntroducerea i/v 2 3 ore la ntroducerea i/m Efedrina Midodrina Izoturon Difetur Patogenie Hipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor (inhibiia centrului respirator) ce poate fi la intoxicaie cu substane deprimante a SNC, dup rahianestezie, supradozarea remediilor antihipertensive (diuretice, fenotiazine, nitrai, inhibitorii angiotenzinreceptorilor, ganglioplegicilor, clonidinei etc.) cnd hipotensiunea nu poate fi compensat prin reacie simpatic. Rmnepn n prezent nerezolvat una dintre problemele principale ale terapiei hipotensiunei arteriale acute influena asupra vaselor capacitative (de volum) cu RM venotonice. Capacitatea venelor constituie n norm 80-85% din volumul sngelui circulant i n timpul spasmului compensator a vaselor rezistente n strile patologice ce decurg cu pierderea lichidului, n ocuri -fracia sngelui depozitat n vene i mai mult crete. ANTIHIPOTENSIVELE ce mresc debitul cardiac i tonusul vaselor( alfa-beta adrenomimeticelor,dopaminomimeticelor MECANISM Provoacaarterio si veno constrictie,cu cit diametrul vaselor e mai mic cu ati e mai puternic efectul de vasoconstrictie,initial creste viteza circ sanguine,cu deschiderea anastamozelorarteriovenoase,centralizarea singelui cu crestereapresarcinii,a volumului sistolic,major pres in aorta,se reduce fluxul renal. INDICATII n tratamentul strilor de oc de elecie va fi Norepinefrina, Fenilefrina, Etilefrina, Dopamina, Angiotenzinamida, Izoturonul, Defeturul. Utilizarea Epinefrinei e puin raional, deoarece n urma stimulrii 2-AR efectul hipertensiv e mai puin pronunat. Efectul bifazic al Epinefrinei const n creterea iniial a TA datorit stimulrii 1-AR din piele i mucoase pentru scurt timp 2 5 min i micorarea TA odat cu includerea 2-AR din vasele muchilor striai. De asemenea n urma efectului cardiostimulator puternic provoac tahicardie i crete necesitatea cordului n O2, ce este periculos n IM acut. La fel poate provoca dereglri de ritm mai ales n strile ce decurg cu acidoz. n cazul stopului cardiac pentru majorarea excitabilitii i automatismului cordului preparat de elecie va fi Epinefrina. Dar se va ine cont despre dereglrile de ritm posibile. Preparatul de elecie n tratamentul de durat a hipotensiunilor arteriale constituie Etilefrina i Mitodrina, ce posed o durat de aciune mai lung.

n edemul laringian, acces de astm bronic, cu decurgerea bronhospasmului i edemului mucoasei bronice de elecie va fi Epinefrina, Efedrina, Defedrina. Aceste preparate dilat broniile (prin stimularea 2-AR) i spazmeaz vasele, micornd edemul mucoasei bronice (prin stimularea -AR). n megren Ergotamina n asociere cu Cafeina, Ergotamina n doze mici constrict vasele centrale cerebrale, iar Cafeina dilat vasele cerebrale periferice i astfel lichideaz edemul, prin urmare i hipoxia. n hemoragiile digestive Vasopresina (constrict vasele teritoriului splanhnic) n tratamentul de urgen ANTIHIPOTENSIVE ce mresc tonusul vaselor periferice (alfa-adrenomimeticelor) Provoacaarterio si veno constrictie,inital cresta viteza circulatiei sanguine apoi se deschid anastarteriovenoase.Centralizarea cu crestereapresarcinii,volumului sistolic,majorarea pres in aorta,excit barorecept cu activiz parasimpaticului cu bradicardie. INDICATII hipotensiunea de tip hipoton,se utilizeazapt a majora arteriala mai rar ptmentinereaei. Efectele:creste rezistenta periferica,scade minut volumul,scade fluxul renal,creste fluxul pulmonar,creste tensiunea arteriala sistolodiastolica,bradicardie.Indicatii:in hipotensiunea ortostatica,in hipotensiunea dupa rahianestezie,hipotensiunea hipotona,colaps,soc,infarct miocard,intoxicatiiacute. Reactii adverse:inrautatireamicrocirculatiei in organele interne ,bradicardie marcata,edem pulmonar. ANTIHIPOTENSIVE ce mresc tonusul vaselor periferice (deriva ii izotioureiciArterio si venoconstrictie,blocheaza alfa adrenoreceptorii,nu provoacatahifilaxie,creste rezist vasculara periferica,volsingelui circulant,debit cardiac,scade consum de oxigen de tesuturi,scade activit sistemului hipotalamo suprarenal,scade tempcorpului.Indicatii:Hipotensiune de geneza posttraumatica,postoperatorie,posthemoragica,in intox acute,hipotprov de ganglioblocante,anestezice generale,pt stabilizarea tens in anestezie peridurala.Se adm iv si im in forma diluata(1ml sol10% in 10-15ml sol izotona)de 2-3 ori/zi.Contraind:Hipertensiune arteriala,feocromocitom,la virstnici.Reactiiadverse:bradicardie,dureri in loc administrarii ANTIHIPOTENSIVE ce mresc debitul cardiac (dopamino-i beta-1 adrenomimeticelorDopaminaaction asupra rec d1,d2,la pacientii cu ic provoaca:vasodolatatie periferica,inotrop pozitiv,cronotrop pozitiv,creste flux renal,maj diurezei,natriurezei.Indic:hipotens arteriala acuta,soc cardiogen,traumatic,hipovolemic,forme de ic congestiva,edem pulmonar.Semet in ficat.Reactii adverse:tahicardie,aritmii,palpitatii,dureri precordiale,HTA,cefalee,greata,voma. Dobutamina:creste debit cardiac,diminpres de umplere a ventric sting,reduce tonus simpatic,creste diureza si fluxul renal,se mareste fluxul coronarian.Indicatii:ic acuta in IMA ,soc cardiogen,interventii chir pe cord,ic congestiva cronica.Farmac:se inact in tubul digestiv si la prima trecere in ficat,timp de injum2,4min,la adm iv rapid se metablizeaza.Reactii adverse:tahicardie,cardialgii,arirmii,greata,frisoane. ANTIHIPOTENSIVE ce mresc volumul sngelui circulant (plasmatic) Sint folosite ptinlocuirea plasmei in hemoragii acute,deshidratari,soc,dereglari ale microcirculatiei,intoxicatii.Sol de dextranimanif efect de substitutie care detcrestereavolsingelui circulant si marirea TA,maresc debit cardiac,intoarcerea venoasa,reduc rezistenta periferica.Au efect dezintoxic,restab circuit in capilare,mics agregarea elem figurate,intensifica proc de transfer a lichidului din tes in pat vascular.Indicatii:soc hipovolemic,posttraumatic,postoperator,postcombustional,hipot tip hiperton,intoxacuta.Reactii adverse:reactii alergice pana la soc anafilactic.

CARDIOTONICE neglicozidice i neadrenergice (inhibitorilor fosfodiesterazei). Clasificarea: Dupa struct chimica: 1.derivati xantinici:teofilina,aminifilina. 2.DErivati dipiridinici:amrinona,milrinona. 3.drivati imidazolici:enoximona,fenoximona,piroximona 4.deriv benzimidazolici:sulmazol,adibendan Dupa afinitatea de fosfdiester: A.neselectivi:xantinici B.selectivi:dipiridinici,imidazolici,benzimidazolici. Inhiba selectiv sau neselectiv fosfodiesteraza cu dim inactiv AMPc si crestereaconc citoplasmatice cu influx de Ca in cardiomiociteelb lui din depouri ,interactactinei cu miozina-crest contract miocard. Efecte:act inotroppoz,crestdeb cardiac,marestefractia de eject,scaepres de umplere a ventric sting,vasodilatatiearteriolara cu dimrez periferice sistemice scad postsarcinii,venodil,mareste flux renal.Farmacocin:timp de injum4,6min(amrinnona),cuplarea cu pro35-49%,se elim prin urina. Indicatii:Ic acuta,IC cronica decompensata.Reactii adverse:aritmii supraventric,hipotens,trombocitopenie,greata,voma,dureri abd,cefalee,alergii.Amrinona se adm iv timp de 48 ore,initai in bolus0,75mg/kg 2-3min,apoi iar o data,intretinerea in perfuzie GLICOZIDE CARDIACE GC cu durata lung de aciune, cu proprieti nalte de cumulare: Digitoxina

Acetildigitoxina Efectul terapeutic se dezvolt lent; Perioada de laten mare peste 8-12 ore; Durata de aciune 2-3 zile; ncetinirea definitiv a aciunii 14-21 zile; Intern; Insuficiena cardiac cronic. GC cu durata medie de aciune Digoxina -metildigoxina Lanatozida C Efectul se dezvolt de dou ori mai rapid 4-6 ore; Durata de aciune 10-12 ore; ncetinirea definitiv a aciunii 2-6 zile; Tendin spre cumulare; Intern i parenteral; Insuficiena cardiac acut i cronic. GC cu aciune de scurt durat Strofantin K Ouabaina (strofantina G) Corgliconul Perioada de laten scurt; Efectul se dezvolt rapid 7-10 min (i/v) Durata de aciune 4-6 ore; ncetinirea definitiv a aciunii 2-3 zile; Slab cumuleaz; Parenteral i/v; Insuficiena cardiac acut Dup polaritate i solubilitate Liposolubile (nepolare) digitoxina acetildigitoxina Lipofilitate medie (slab polarizate) digoxina (lanicor) lanatozidaC (izolanida) -metildigoxina (lanitop) Hidrosolubile (polarizante) strofantina K ouabaina (strofantina G) corgliconul mecanism de actiune: Inhibarea Na+, K+-ATP azei, enzimei legate de membran i implicat n pompa de sodiu, aduce la scderea transportului sodiului n afara celulei i la creterea concentraiei lui intracelulare. Aceasta diminu ieirea calciului din celul prin mecanismul de schimb Na/Ca, realizinduse creterea calciului intracelular. GC favorizeaz intrarea Ca++ n celul prin canalele de Ca n timpul platoului potenialului de aciune. GC uureaz eliberarea Ca++ din reticulul sarcoplasmatic. Ca rezultat crete disponibilul de Ca++ n fibrele miocardice. n celulele miocardice exist un complex proteic, numit troponina, care fixeaz specific ionii de Ca++. Complexul Ca++ - troponina comand, ntr-o serie de reacii secveniale, interaciunea miofilamentelor de actin i miozin, cu scurtarea fibrelor musculare i dezvoltarea de tensiune. efectul inotrop pozitiv se manifest la nivelul ntregului miocard contractil, fiind evident ndeosebi pentru ventricolul stng. Efectul cronotrop negativ bradicardie. Efectul dromotrop negativ GC ncetinesc conducerea i cresc funcia de frn a nodului AV. Efectul batmotrop pozitiv favorizarea automatismului ectopic apare ca nedorit. Biodisponibilitateadigoxinei i lanatozidei C variaz n dependen de aciditatea sucului gastric, motilitatea intestinului, starea mucoasei, asocierea cu alte medicamente: Indicaiile GC Insuficiena cardiac congestiv cronic cu fibrilaie atrial (sunt manifestate efectele inotrop +, cronotrop - i dromotrop ). Insuficiena cardiac cronic cu ritm sinusal stadiile III i IV (relativ un efect minor n st. II). Fibrilaia i fluterulatrial. Tahicardie paroxistic atrial sau joncional ce nu rspunde la sedative i alte manevre de stimulare vagal. Insuficiena cardiac acut cu ritm sinusal. Eficacitatea nu a fost riguros dovedit. Insuficiena cardiac la persoanele cu boala coronarian. Se indic practic numai n cazurile de infarct acut de miocard cu fibrilaie atrial sau tahiaritmie supra-ventricular, ca i n cazurile cnd insuficiena cardiac este sever cu ventricolul stng mult dilatat. Manifestrile clinice ale supradozajului digitalic

Uoare: pe primul loc se pot situa manifestrile digestive (greuri, anorexie), urmate de cele cardiace (extrasistole ventriculare, bradicaridiesinusal). Aceast ordine nu se pstreaz ntotdeauna. Medii: vrsturi, stare de ru, cefalee, extrasistole ventriculare frecvente, sistematizate sau repetitive. Severe: apar tulburri de vedere (vedere n galben sau verde), diaree, confuzie mental, disociaie AV, tahiaritmii supraventriculare, tahicardie ventricular, bradiaritmii Clinica intoxicaiei Tulburri cardio-vasculare: extrasistole atriale sau ventriculare (caracteristic bigeminate), bradicardie pn la bloc complet atrio-ventricular, fibrilaie ventricular, agravarea insuficienei cardiace, tahiaritmii, micorarea contracilitii, micorarea fluxului coronarian. Tulburri neurologice: astenie, somnolen, cefalee, confuzie, halucinaii, excitaii, depresii, afazie etc. Tulburri oftalmice: margini albe, alterarea percepiei culorilor cromatice (obiectele se vd n culoare galben sau verde). Tulburri digestive: hiporexie sau anorexie, greuri, vrsturi, hipersalivaie, diaree, discomfort i dureri n abdomen. Simptome mai rare: reacii alergice, trombocitopenie, dereglarea hemopoezei, ginecomastie. Simptome precoce: hiporexie, bradcardie< 50-60 bti/min. Tratamentul intoxicaiei Remedii ce inhib absorbia glicozidelor cardiotonice din tractul gastrointestinal (dac substana a fost administrat per os sau manifest circulaie enterohepatic). crbunele medical, tanina, colesteramina, ulei de vaselin. Remedii ce leag GC circulani Unitiolul (conine SH grupe, care reactiveaz Na+, K+, ATP-aza, fixnd GC) anticorpi specifici antidigoxin. Antagoniti competitivi cu GC pentru receptori anticorpi specifici antidigoxin. Preparatele , ce fixeaz Ca++ EDTA citratul de sodiu. Preparatele ce contribuie la lichidarea hipokaliemiei i hipokaligistiei: clorur sau orotatul de potasiu, panangina, asparcamul.

ANTIHIPERTENSIVE alfa-adrenoblocantele -adrenoblocantele fentalamina piroxanul prazosina terazosina Proprieti Blocheaz competitiv i selectiv alfa-1-adrenoreceptorii postsinaptici, dilat vasele, inclusiv i a circuitului mic, reduce tesiunea arterial i postsarcina, ameliornd circulaia att sistemic, ct i cea coronarian. Scade nivelul lipidelor aterogene din snge. Provoac tahicardie reflex Indicaii Hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac congestiv, feocromocitomul, boala Raynaud, hiperplazia prostatic benign. Contraindicaii Angina pectoral, bolile cardio-vasculare severe, narcolepsia, insuficiena renal, hipersensibilitatea la preparat. Posologie Ca antihipertensiv, iniial 0,5 mg p.o. crescnd doza cu 1 mg fiecare 3 zile; doza de ntreinere se stabilete n mod individual, ns poate constitui 6-15 mg pe zi, divizate n 2-3 prize. n spasmele vasculare cte 1 mg de 3 ori pe zi. n hipertrofia benign de prostat doza iniial cte 1 mg de 2 ori pe zi, de ntreinere cte 1-5 mg de 2 ori pe zi. Supradozare Hipotensiune sever, oc. Tratament: poziie orizontal, vasopreasoare (antihipotensive), terapie simptomatic. Efecte adverse Hipotensiune ortostatic a primei doze, vertij, edem al membrelor inferioare, palpitaii, incontinen urinar, priapism, irascibilitate, uscciunea gurii, grea. Interaciuni Antiinflamatoarele nesteroidiene, estrogenii, antihipertensivele cresc efectele prazosinei. Simpatomimeticele i reduc efectele. Precauii Prima doz se recomand s fie luat nainte de culcare. A se ridica dimineaa din pat fr grab. Conducerea vehiculelor (somnolen). A nu sta timp ndelungat n picioare (riscul hipotensiunii ortostatice).

ANTIHIPERTENSIVE Specifice nespecifice Medicaia specific include: Neurolepticele Cu aciune central clonidina guanfacina metildopa sulfatul de magneziu Ganglioplegicele hexamentoniu azametoniu triperiu iodid pempidina -adrenoblocantele fentalamina piroxanul prazosina terazosina -adrenoblocantele propranolol oxprenolol metoprolol atenolol talinolol -- adrenoblocantele labetalol bucindolol carvedilol Simpatoliticele guanetidina rezerpina raunatina rauvazanul Serotoninoblocantele Ketanserina Vasodilatatoarele miotrope Directe cu aciune preponderent asupra arterelor hidralazina cu aciune preponderent asupra venelor nitrai i nitrii milsidomina cu aciune mixt nitropresiatul desadin sulfatul de magneziu drotaverina papaverina indirecte blocantele canalelor de caliu nifedipina nicardipina felodipina diltiazemul verapamilul activatorii canalelor de potasiu cromokalism nicorandil pracedil

diazoxidul minoxidilzul

RM cu aciune asupra sistemului RAA RM ce inhib eliberarea reninei -adrenoblocantele -- adrenoblocantele simpatoliticele RM cu aciune central Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) captopril enalopril ramipril lizinopril spirapril inhibitorii angiotensinreceptorilor lozartan irbesartan valsartan Diureticele hidroclortiazidul furosemidul spironolactona triamterenul

ANTIHIPERTENSIVE (beta adrenoblocante) Blocantele adrenergice Neselective ASI Nadolol Propran olol Timolol Sotalol Tertalol ASI+ Pindolo l Alpren olol Oxpren olol Dilveva lol Tolipro lol Penbut olol -selective ASI Atenolo l Metopr olol Esmolo l Bisopro lol Practol ol Nebivol ol ASI+ Acebutal ol Talinolol Clasificarea: ASI aciune simpatomimetic intrinsec Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice Aciunea antihipertensiv se datorete: Reducerii debitului cardiac ca rezultat al bradicardiei i efectului inotrop negativ; Diminurii activitii reninemice plasmatice prin blocarea receptorilor renali de care depinde secreia de renin; Aciunii centrale prin reducerea activitii simpatice ca urmare a blocrii -adrenoreceptorilor din SNC; Blocrii - adrenoreceptorilor presinaptici i micorrii eliberrii noradrenalinei n fanta sinaptic. Indicaii:Hipertensiunea arterial la tineri,HTA cu hiperreninemie,HTA i angin pectoral de efort,HTA i aritmii supraventriculare i ventriculare,HTA tratat cu vasodilatatoare directe,HTA tip hiperchinetic,CPI:

stenocardie, IM acut,Tahiaritmii simpato adrenalice. Reacii adverse. insuficienA cardiacA mai ales n situaiile n care exist un deficit de pomp, bradicardie sever i tulburri de ritm, mergnd pn la bloc, fenomene ischemice periferice, senzaie de rceal n extremitaI,bronhoconstrictie,sedare, tulburri de somn, rareori depresie. La diabetici favorizeaz reacii hipoglicemice.Contraindicaii- astm bronsic, insuficiena cardiac necontrolat, bloc AV de grad mare, bradicardia marcat (sub 55/minut) i afeciunile vasculospastice.Asocierea cu verapamilul trebuie evitat. ANTIHIPERTENSIVE (DIURETICE) Diuretice de ans-Acioneaz la nivelul segmentului ascendent al ansei lui Henle inhibnd reabsorbia de Na+, K+, Cl-. Au un efect diuretic foarte intens crescnd foarte mult eliminarea de sare i ap. Aceste diuretice sunt folosite cel mai frecvent ca tratament de urgen n edem pulmonar acut i criza hipertensiv (pe cale intravenos) sau ca tratament cronic n insuficiena cardiac,edeme.Exemple: Furosemid, Acid etacrinic, Bumetanid, Torsemid Diuretice tiazidice-Acioneaz la nivelul ansei lui Henle mpiedicnd reabsorbia de Na+ i Cl- cu o cretere consecutiv a eliminrii urinare de K+. Efectul diuretic al tiazidelor este mai puin intens dect cel al diureticelor de ans. Se administreaz ca tratament cronic al insuficienei cardiace, hipertensiunii arteriale, edemelor cardiace, renale sau hepatice.Exemple: Hidroclorotiazid, Butizida, Metolazona Diuretice antialdosteronice-Acioneaz prin blocarea receptorilor pentru aldosteron (Spironolactona), sau ca antagoniti ai aldosteronului(Triamteren i amilorid) ca urmare, scade reabsorb ia tubular de Na+ i scad eliminarea urinar de K+. Sunt indicate n strile de hiperaldosteronism.Exemple: Spironolactona, Amilorid, Triamteren Diuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice-Scade formarea de acid carbonic, iar apoi scade disponibilul de ioni de hidrogen pentru schimburile Na+/H+ la nivelul tubului contort distal i la nivelul canalului colector.Exemplu: Acetazolamida Diuretice osmotice-Substane care filtreaz glomerular, rmn n urin i re in echivalentul osmotic de ap. Provoac eliminarea unei cantiti mari de ap. Sarea eliminat este uor crescut fa de o eliminare normal.Exemple: Manitol, Uree, Izosorbid,Efect asupra potasemiei Diuretice care elimin potasiu-Puternic:tiazde,Mediu: diuretice de ans, inhibitorii anhidrazei carbonice Diuretice care re in potasiu-antialdosteronice competitive i de efect Intensitatea efectului diuretic Eficacitate mare: diuretice de ans - furosemid Eficacitate medie: tiazide Eficacitate slab: Inhibitorii anhidrazei carbonice, Antagonitii aldosteronului Durata aciunii Durata scurt(<6h): Diuretice de ans (2-6h) Durat medie (6-24h): Tiazide: hidroclorotiazida, ciclopentiazida, butizida (8-12h) Antagonisti de efect ai aldosteronului: triamteren (6-10h), amilorid (24h) Durat lung (>24h) Tiazide : ciclotiazida (24-36h) Sulfonamide heterociclice : clortalidon, clopamid, indapamid (24-36h) Antagonitii competitivi ai aldosteronului : spironolactona Farmacotoxicologie Efecte secundare : dezechilibre electrolitice si acido-bazice si dezechilibre metabolice. Efecte toxice : asupra maduvei hematoformatoare (cu leucopenie si trombopenie); renale si digestive

Efecte alergice : eruptii cutanate (la sulfamide) Dependenta de diretice : la femeile de varsa mijlocie edemelor, cu edeme in ortostatism, dupa oprirea tratamentului cu diuretice de ansa, se inregistreaza agravarea edemelor; in aceste cazuri se evita diureticele foarte active si se instituie dieta hiposodata. Efecte rebound : retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a administrarii unui timp indelungat. ANTIHIPERTENSIVE (IEC a angiotensinei Inhibitorii enzimei de conversie) Inhibitorii enzimei de conversie: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lizinopril, Perindopril, etc. Efecte farmacodinamice: micoreaz nivelul de angiotenzina II n snge i esuturi, micoreaz sinteza i eliberarea aldosteronului, micoreaz eliberarea noradrenalinei n sinapse, micoreaz formarea endotelinei n endoteliul vascular, crete nivelul bradikininei i prostaglandinelor vasodilatatoare. Farmacocinetica: CAPTOPRILUL. Absorbia e bun pe stomacul gol, alimentele ns pot micora absorbia cu 30%, deaceea se recomand de administrat cu o or naintea mesei. Concentraia maximal n plasm peste 30 90 min. Cuplarea cu proteinele plasmatice 30%, T1/2 2 ore. n ficat primnd grupa sulfhidric se transform n metabolii neactivi, ns uor pot ceda aceast grup devenind iari activi. T1/2 a metaboliilor constituie 9 12 ore. Se elimin 75% cu urina i 25% cu bila. Dozarea Captoprilului 12,5 25 mg de 3 ori pe zi. ENALAPRILUL reprezint promedicament. Absorbia e bun i nu depinde de primirea alimentelor. Biodisponibilitatea 40%, concentraia maximal a metaboliilor n snge este peste 3 4 ore. T1/2 11-30 ore. Cuplarea enalaprilului cu proteinele plasmatice 60 80%- eliminare sub form de metabolii activi cu urina 70%, restul cu bila. Dozarea obinuit 1-40 mg n 1-2 prize. Cura de tratament dureaz de la 2 luni pn la 4 ani. Cu ct afinitatea preparatului e mai nalt fa de enzima de conversie: cu att e mai mic doza terapeutic necesar; cu att mai durabil este efectul hipotensiv; cu att mai puin pronunate sunt efectele nedorite. Indicaiile IECo:creterea stabil a TA la tineri, crora snt contraindicate -adrenoblocantele,hipertensiune cu semne de insuficien cardiac,HTA cu diabet zaharat,HTA cu patologia vaselor periferice,HTA cu afectarea rinichilor,HTA la persoanele ce au suportat IM acut,HTA renovascular,HTA la obezi,HTA n insuficiena renal cronic, ce nu efectueaz dializa. Reacii adverse. Reacii alergice, tus uscat, dereglri dispeptice, efect embriotoxic, majoreaz creatinina, urea n snge Interaciuni medicamentoase. Asocierea IECo i diureticelor poteniaz efectul antihipertensiv (nu se recomand asocierea diureticilor ce rein ionii K+ din cauza hiperkaliemiei posibile). De asemenea potenarea efectului hipotensiv are loc la provoac asocierea IECo cu -adrenoblocantele sau blocantele canalelor de calciu. Antiinflamatoarele nesteroidiene micoreaz efectul IEC. ANTIHIPERTENSIVE blocantele receptorilor angiotensinici(Lozartan, Irbesartan, Valsartan) Deprimarea SRA prin blocarea receptorilor AT II evit implificarea n metabolismul enkefalinei, bradikininei, substanei P i altor peptide, ce posed efect antiinflamator. Prin urmare va fi limitat numrul reaciilor adverse. Efecte farmacodinamice n comparaie cu efectele IECo: Lipsa efectelor nedorite legate de eliberarea bradikininei i substanei P (tus, reacii alergice), Lichidarea total a tuturor efectelor angiotenzinei II, indiferent de mecanismul lui de producere n esuturi (de exemplu prin himaz, endopeptidaz etc.), Aciune mai moale asupra hemodinamicei renale, Intensificarea aciunei compensare a AT II asupra AT2-receptorilor ca rezultat al aciunii selective asupra AT1-recptorilor. Aciunea hipotensiv a blocantelor AT1 se datorete: Diminurii aciunii presorii a AT II asupra vaselor, Diminuarea reabsorbiei Na+ n canaliculii renali, Deprimarea sistemului renin-angiotenzina n SNC, Limitarea activitii sistemului nervos simpatic, Regresarea remodelrii patologice a pereilor vasculari (hiperplaziei i hipertrofiei). Farmacocinetica: BiodispoLegtura cu Remediu T , Metabolit Dozele, nibilitate, proteine medicamentos ore activ mg % plasmatice, %

Lozartan Valsartan Irbesartan

33 10-35 60-80

98,7-99,8 95 90

2(6-9) 6 11-15

da nu nu

50-100 80-320 150-300

Lozartan se ntroduce intern. Absorbia puin este influenat de hran. Biodisponibilitatea constituie 25-33%, T1/2 1-1,5 ore. Se metabolizeaz n ficat prin carboxilare cu formarea metabolitului su activ farmacologic, care se cupleaz cu proteinele plasmatice 99%. T1/2 a metabolitului 6-9 ore. Se elimin cu urina 55% sub form de metabolii activi i 11% sub form neschimbat. Restul preparatului se elimin prin bil. Din reacii adverse poi fi ntlnite reacii alergice, colapsul ortostatic, hiperkaliemie. Interaciuni medicamentoase. Se utilizeaz blocanii AT receptorilor n asociere cu diuretice pentru poteniarea efectului antihipertensiv. n acela scop se pot asocia cu IECo, -adrenoblocantele, blocantele canalelor de calciu. ANTIHIPERTENSIVE (antagonistii Ca) n dependen de receptorii implicai blocantele canalelor lente de calciu se vor clasifica n 2 grupe: preponderent cu aciune asupra cordului (derivaii fenilalchilaminei i benzodiazepinei) i RM cu aciune asupra vaselor (derivaii dihidropiridinei). Mecanismul aciunii i efectele farmacodinamice. Remediile medicamentoase aacestei grupe inhib selectiv canalele lente de calciu din cord (celulele pacemaker i cardiomiocitele) i din celulele musculare netede a vaselor. Prin urmare scade contractilitatea miocardului, FCC, viteza de conducere n sinusul AV i se produce vasodilataie.Blocantele canalelor lente de calciu din generaia a doua (nitrendipina, isradipina, amlodipina, felodipina, nisoldipina) se deosebesc de preparatele din generaia nti prin durat mai lung de aciune. Nicardipina i nisoldipina posed aciune inotrop negativ mai puin pronunat. Nimodipina posed aciune mai selectiv asupra tonusului vaselor cerebrale. Isradipina, amlodipina, felodipina practic nu reine ionii Na+ i apa n organism.Particularitile farmacodinamiei acestor grupe la vom revedea n corespundere cu reprezintaii tipici a lor verapamilul i nifedipina.Ambele preparate micoreaz automatismul nodului sinusal, conductibilitatea n nodul atrio ventricular, contractilitatea miocardului (toate aceste efecte micoreaz necesitatea cordului n oxigen), relaxeaz musculatura neted a vaselor preponderent a arteriolelor (de asemenea a bronilor, TGI, miometrului), ce contribuie la scderea RVP i respectiv a TA, practic nu influeneaz asupra venelor, dilat arteriile coronariene i amelioreaz circulaia n vasele colaterale. Influena asupra circulaiei cordului ct i micorarea pre i postsarcinii, micorarea contractilitii i FCC contribuie efectului antianginos.Verapamilul prin blocarea canalelor de calciu att activate ct i neactivate posed aciune mai puternic asupra nodului sinusal i atrio ventricular (mrete perioada refracter). Aceste efecte i determin aciunea antiaritmic. Manifestarea efectului inotrop negativ e direct proporional dozei administrate. Administrarea i/v a preparatului scade veridic tensiunea arterial sistolic i diastolic n repaos i la efort fizic. Crete presiunea n ventricolul stng i prin urmare crete presiunea n artera pulmonar i atriul drept, cu toate c RVP n circuitul mic se micoreaz. Aciunea rezultant a Verapamilului asupra FCC i contractilitii miocardului este determinat de raportul ntre expresivitate manifestrii reflectorii a sistemului simpatic, ca urmare a scderii RVP, ei aciunii inotrop i cronotrop negative propriu-zice.Nifedipina blocheaz canalele de calciu lente a vaselor n doze mai mici dect cele necesare pentru aciunea lui asupra cordului. Preparatul activeaz sistemul nervos simpatic n urma vasodilataiei pronunate i astfel crete FCC, debitul cardiac i volum btae, scurtarea sistolei.Manifestarea aciunei hipotensive a Nifedipinei depinde de tonusul iniiai a arterelor. Reacii adverse. La administrarea ndelungat pot provoca constipaii, atonia vezicii urinare. URGENTE HIPERTENSIVE-TRATAMENT n tratamentul puseelor hipertensive e necesar respectarea unor principii: Reducerea TA progresiv, dar nu abrupt, pentru evita ischemia tisular; Lipsa manifestrilor neurologice i cardiace este o indicaie pentru administrarea RM antihipertensive pe cale oral i nu parenteral. Preparatele care pot fi utilizate intern sub form de compr: snt Nifedipina 0,01; Clonidina 0,000075-0,00015; Propranolol 0,01; Ketanserina 0,02; Furosemid 0,04. Perlingual la necesitate compr. Nifedipin, Clonidina, Nitroglicerin 0,0005. Parenteral i/m se poate administra Sol. Clonidin 0,1% - 0,5-1 ml, Sol. Azametoniu 1% - 0,3 ml, i/v Sol. Clonidin pe soluie fiziologic, Sol. Propranolol 0,1% - 1-5 ml, Sol. Furosemid 2% - 2-5 ml, I/v: Sol. Nitroprusiat de sodiu pe Sol. Glucoz 5% n perfuzie, Sol. Diazoxid.

Cauzele HA refractare Tratamentul neadecvat: Doze mici de antihipertensive Asociere neadecvat. Sunt indicate RM cu acelai mecanism de aciune Inactivarea rapid a RM. Utilizarea paralel a RM ce produc activarea fermenilor hepatici (barbituricele, rifampicina etc.) Antagonism la asocierea RM: antidepresive inhibitorii MAO glucocorticoizi anticoncepionale antiinflamatorii nesteroidiene simpatomimetice, utilizate local n rinite. Alte cauze: masa corporal utilizarea alcoolului fumatul, deoarece activeaz fermenii hepatici, mai ales oxidazele ce metabolizeaz: ANTIARITMICE Antiaritmicele sunt medicamente utile att n tratamentul ct i n profilaxia aritmiilor cardiace. Aciunea acestor preparate se datorete nlturrii unor dereglri ale automatismului sau a conducerii la nivelul inimii. Clasificarea antiaritmicelor Clasa I. Blocantele canalelor de sodiu (include 3 subclase, n funcie de timpul de recuperare a canalelor blocate). Clasa I A: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu ntre 300 milisecunde i 1500 milisecunde) chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, lorajmina, prajmaliul bitartrat. Clasa I B: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu < 300 milisecunde) lidocaina, tocainida, mexiletina, fenitoina. Clasa I C: (timpul de recuperare a canalelor de sodiu blocate > 1500 milisecunde) flecainida, encainida, lorcainida, moracizina, propafenona. Clasa II. Blocantele Beta-adrenergice: Neselective: propranolol, pindolol, timolol, sotalol. Selective (1 > > > 2): metoprolol, acebutolol, alprenolol, atenolol. Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractar efectiv i potenialul de aciune: amiodarona, ibutilida, sotalolul, bretiliul tosilat. Clasa IV. Blocantele canalelor de calciu: bepridilul, verapamilul, galopamilul, diltiazemul. Mecanismele aritmogenezei Aritmii prin tulburri n generarea impulsului. Mecanism de automatism normal Insuficiena automatismului normal (bradicardia sinusal) Creterea automatismului nodului sinusal (tahicardia sinusal) Mecanism de automatism anormal (din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular etc., exemplu ritmul ventricular accelerat). Activitate de automatism declanat (triggered). Postdepolarizare precoce (n faza a 3 a repolarizrii, este favorizat de bradicardie, hipokaliemie, de unele antiaritmice care prelungesc durata potenialului de aciune) Postdepolarizare tardiv (n faza a 4, diastolic, este favorizat de ischemia miocardic, catecolamine, glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de calciu n celulele miocardice). Parasistolia (focar ectopic de automatism n jurul cruia se formeaz o zon de excitabilitate redus printr-o interaciune electronic cu modularea centrului parasistolic de ctre btile sinusale). Aritmii prin tulburri n conducerea impusului. Bloc unidirecional sau bidirecional fr mecanism Re-entry. Bloc unidirecional cu fenomenul Re-entry. Reflectare (o form particular de reintrare ce apare printr-un mecanism de ntrziere a conducerii unui impuls ntr-o zon limitat, cu revenirea acestuia napoi la punctul de plecare). Conducere ascuns (un fenomen mai bine cunoscut n fibrilaia atrial n zona AV, explicnd neregularitatea ritmului ventricular). Aritmii prin tulburri asociate de generare anormal a impulsului cu tulburri de conducere (interaciuni ntre dereglrile de automatism i conducere cu blocuri de ntrare i ieire, supresie a conducerii etc.). ANTIARITMICE (LIDOCAINA) Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice. Preparatele din aceast grup blocheaz canalele membranare rapide pentru sodiu, dar disociaz foarte repede de locurile de legare din aceste canale (timpul de refacere a premeabilitii canalelor este < 0,3 secunde). Aceasta face ca blocarea s fie operant numai cnd miocardul este depolarizat sau n condiii de tahicardie cnd

fibrele miocardice se descarc cu o frecven mare. n aceste condiii crete disponibilul de canale sensibile la blocare. Prin acest mecanism, antiaritmicele scad viteza depolarizrii sistolice, ncetinind conducerea la nivelul sistemului His-Purkinje atunci cnd fibrele sunt depolarizate sau se descarc cu o frecven mare.Antiaritmicele din grupa lidocainei inhib activitatea electric a sectorelor depolarizate, arimogene, esuturile cu descrcri automate rapide din miocardul ventricular fr a influena semnificativ esuturile normale, fiind eficiente n aritmiile legate cu depolarizarea (de exemplu n ischemie, intoxicaie digitalic), totodat fiind neeficiente n aritmiile care apar n esut polarizat normal (de exemplu n fibrilaia atrial, fluterul atrial).n doze terapeutice, lidocaina nu influeneaz contractilitatea, viteza conducerii atrioventriculare, presiunea arterial sistolic. Particularitile farmacocinetice. Lidocaina se absoarbe bine n tubul digestiv, dar este metabolizat n proporie mare la prima trecere prin ficat, doar 3% din doza administrat ajungnd n plasm. Din aceste considerente se administreaz parenteral (i/v, i/m). La administrarea intramuscular se absoarbe aproape complet. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 60-80% (n dependen de concentraia preparatului n plasm).Este metabolizat n ficat. Metaboismul intens determin i o perioad scurt de njumtire a lidocainei 1-2 ore (n mediu 100 minute). Se elimin prin rinichi, 10% sub form neschimbat). Mexiletina se absoarbe bine din tubul digestiv avnd o biodisponibilitate de aproximativ 90%. Realizeaz concentraia plasmatic maxim peste 1-2 ore dup administrare. Se leag de proteinele plasmatice n proporie moderat (60-75%). Trece n laptele matern realiznd concnetraii echivalente cu cele plasmatice. Se metabolizeaz n ficat, metaboliii sunt neactivi. Se elimin cu bila i prin rinichi, inclusiv sub form neschimbat (10%). Timpul de njumtire 9-12 ore. n insuficien hepatic, cardiac, renal, infarct mioardic timpul de njumtire se prelungete (15-25 ore). Tocainida. Se absoarbe repede i complet dup administrarea oral avnd o biodisponibilitate apropiat de 100%. Administrarea concomitent a alimentelor nu influeneaz cantitatea de substan absorbit doar ncetinind absorbia. Puin se leag de proteinele plasmatice (10%). Parial este metabolizat n ficat. Se elimin prin rinichi, 40% sub form neschimbat. Alcalinizarea urinei micoreaz considerabil proporia preparatului eliminat sub form neschimbat. Timpul de njumtire 15 ore. Fenitoina se absoarbe de regul complet, dar lent dup administrarea oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (90%). n insuficiena hepatic, hipoproteinemie, uremie proporia de preparat cuplat cu proteinele scade. Distribuia tisular se face relativ repede. Este epurat n mare msur prin metabolizare hepatic. Epurarea se face lent. Timpul de njumtire plasmatic este dependent de doz, fiind de 6-24 ore. Indicaii pentru administrare. Lidocaina tratamentul de urgen a aritmiilor ventriculare (extrasistole frecvente, tahicardii ventriculare) la bolnavii cu infarct acut de miocard, intoxicaii cu digitalice, dup intervenii chirurgicale pe cord, n timpul cateterismul cardiac. Mexiletina tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru via. Tocainida tratamentul tahiaritmiilor ventriculare grave, periculoase pentru via, inclusiv la bolnavii cu funcie ventricular stng sever, care nu rpund la alte tratamente antiaritmice. Fenitoina aritmiile digitalice (tahiaritmii supraventriculare cu bloc AV, extrasistole i tahiaritmii ventriculare); aritmii ventriculare la bolnavi cu angin pectoral. Reacii adverse. Lidocaina de obicei se suport bine,parestezii, tremor, ameeli, greuri de origine central, diminuarea auzului, dizartie, somnolen, agitaie, dezorientare. Dozele excesive pot provoca convulsii, com, paralizia respiraiei. Mexiletina relativ frecvent poate provoca greuri, vom, somnolen, ameeli, tulburri de vedere, nistagm, tremor, parestezii, halucinaii. Supradozarea poate provoca bradicardie, hipotensiune, convulsii. Rar pot fi dereglri a hematopoezei leucopenie sau agranulocitoz, trombocitopenie. Ca i la alte antiaritmice exist risc aritmogen. Tocainida, ca reacii adverse mai frecvent poate provoca grea vom, ameeli, parestezii, mai rar-stare confuziv. Poate agrava deficitul de pomp la bolnavii cu insuficien cardiac. Fenitoina poate provoca tulburri cerebeloase reversibile vertij, nistagm, grea, vom, ataxie, uneori- o stare de stupoare. Fiind administrat i/v repede poate fi cauz de hipotensiune arterial i bloc. Riscul aritmogen este mic. ANTIARITMICE(CHINIDINA) Chinidina se absoarbe bine din tubul digestiv, avnd o biodisponibilitate de 71-80%. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 87%. Este n mare parte metabolizat n ficat, formnd i metabolii activi (3-hidroxichinidina are o poten antiaritmic similar chinidinei). Se elimin prin filtrare glomeruralar i secie tubular, inclusiv parial i sub form neschimbat (18%). Timpul mediu de njumtire este de 6,2 ore. Indicaii pentru administrare:Tahiaritmii supraventriculare (extrasistolii, fibrilaie i fluter atrial, tahicardii paroxismale).Tahiaritmii ventriculare (extrasistolii, tahicardii paroxismale). Preparatele cu aciune, anticolinergic trebuie administrate cu pruden la bolnavii cu tahicardii paroxismale i bolnavii cu WPW. Contraindicaii:Insuficien cardiac gr. III IV NYAA. Bloc atrioventricular gr. II. oc cardiogen, stare de lipotimie. Aritmii cauzate de intoxicaii cu digitalice. Idiosincrazie la preparat (chinidina, procainamida). Bloc de ramur (ORS > 0,12 sec.).Pruden n stri hipotensive. Reacii adverse: dereglri dispeptice diminuarea apetitului, grea, vom, diaree. Dereglri de conducere atrioventricular, intrerventricular. Hipotensiune arterial (chinidina, procainamida). Agravarea insuficienei cardiace (disopiramida). Efecte atropinice uscciune n cavitatea bucal, dereglri de vedere, dereglri a miciunii (disopiramida .a.). Reacii alergice (chinidina, procainamida). Sindrom lupoid (procanamida). Aciune neurotoxic (ameeli, cefalee). ANTIARITMICE (BETA ADRENOBLOCANTE)

Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice:Stimularea simpatoadrenergic a inimii contribuie la creterea de AMP ciclic cu mrirea secundar a concentraiei ionilor de calciu n fibrele miocardice, efect responsabil de aciunea inotroppozitiv i de favorizarea automatismului sinusal i a celui ectopic.Blocantele beta-adrenergice blocheaz competitiv receptorii beta-1 adrenergici de pe membranele celulelor miocardice, mpiedicnd aciunea stimulant a simpaticului i a catecolaminelor circulante asupra inimii. Prin blocarea beta-adrenergic este mpiedicat aciunea catecolaminelor de micorare a efluxului de potasiu n cursul depolarizrii diastolice i de cretere a influxului de calciu n timpul depolarizrii sistolice.Pe lng aciunea antiaritmic, blocantele beta-adrenergice mai posed aciune antianginoas, antihipertensiv, anxiolitic, antimigrenoas, sunt de asemenea utile ca remedii suplimentare n tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, tireotoxicozei i a tremurului.Indicaii pentru administrare:HTA,Tahiaritmii supraventriculare din nodul sinusal, atrioventricular),Aritmii dependente de influene simpatoadrenergice excesive ,Aritmii ventriculare caracterizate prin repolarizare neomogen,Aritmii ventriculare din boala coronarian (efect antiaritmic, efect antianginos),Infarct acut miocardic, inclusiv la bolnavii cu disfuncie ventricular marcat (efect antiaritmic, efect antianginos),Fibrilaie i fluter atrial (pentru a micora frecvena cardiac).Reacii adverse:Bradicardie excesiv, bloc atrioventricular,Declanarea sau agravarea insuficienei cardiace,Favorizarea bronhoconstriciei,nrutirea circulaiei periferice cu senzaia de rece la extremiti,Favorizarea reaciilor hipoglicemice la diabetici,Senzaia de oboseal (de origine central),diminuarea funciei sexuale (la administrarea dozelor mari anxietate, dereglri de somn, greuri, vom, constipaii, diaree. ANTIARITMICE(ANTAGONISTII Ca) Mecanism de aciune, proprieti farmacodinamice. Din multitudinea de preparate care blocheaz canalele de calciu, n calitate de antiaritmice se utilizeaz verapamilul galopamilul, diltiazemul i bepridilul,. Proprietile antiaritmice a acestor preparate se datoresc mpiedicrii influxului de calciu la nivelul celulelor miocardice cu potenial de aciune lent din nodul sinusal i nodul atrioventricular, a cror excitaie este dependent de calciu (depolarizarea acestor celule corespunde deschiderii canalelor membranare lente prin care are loc influxul ionilor de calciu). Antiaritmicele din aceast clas blocheaz att canalele activate de calciu ct i cele care se gsesc n stare inactiv, deci n timpul depolarizrii sistolice (faza 0) i repolarizrii (fazele I i II). Farmacocinetica blocantelor de calciu:Verapamilul. La administrare oral se absoarbe n proporie de 90% din doza administrat, ns biodisponibilitatea este numai de 20-35% datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic. La administrare ndelungat i n doze maribiodisponibilitatea crete. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90%. Se distribuie larg n organism, trece n laptele matern. Este metabolizat n ficat. Se elimin preponderent (70%) cu urina sub form de metabolii, 3-4% sub form neschimbat i 9-16% cu bila i masele fecale.Timpul de njumtire plasmatic mediu 4 ore, n tratament prelungit crete dublu (8-12 ore).Diltiazemul. Fiind administrat oral se absoarbe bine, dar biodisponibilitatea este de 40% datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic, n tratament ndelungat biodisponibilitatea crete. Se leag de proteine plasmatice n proporie de 70-80%. Se metabolizeaz n ficat cu ajutorul sistemului de oxidaze citocrom P 450. Se elimin cu bila i cu urina (2-4% sub form neschimbat). Timpul de njumtire 3,5 ore (5-8 ore la doze mari, repetate).Bepridilul se absoarbe repede i complet din tubul digestiv. Biodisponibilitatea preparatului este de 60-70% datorit metabolizrii la I-ul pasaj hepatic. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 99%. Concentraia n laptele matern este de 1/3 din concentraia plasmatic. Se metabolizeaz n ficat, formnd un numr mare de metabolii (17), unul fiind activ. Se elimin cu urina (70%), bila i masele fecale (22%). Doar 2-4% sub form neschimbat. Timpul de njumtire 24 ore. Indicaii pentru administrare:Tahiaritmii supra un cuvnt ventriculare: tahicardie paroxistic, fibrilaie atrial, extrasistolie. Contraindicaii:Bradicardie marcat.Insuficien cardiac moderat sau grav.Bloc atrioventricular gr.II-III.Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome).Hipotensiune arterial (TA sistolic sub 90 mm col.Hg).ocul cardiogen.Fibrilaia arterial, fluterul atrial, tahicardia paroxistic cu sindrom WPW cnd impulsul se propag la nivelul nodului AV n direcia retrograd. Reacii adverse:La administrarea blocantelor de calciu mai frecvent ( 6% bolnavi) se ntlnesc constipaii, uneori diaree, greuri, discomfort abdominal. Efectele nedorite cauzate de aciunea vasodilatatoare a preparatelor se ntlnesc la 1-3% pacieni i se pot manifesta prin ameeli, cefalee, edeme, hipotensiune arterial, bufeuri de cldur.Blocul atrioventricular sever, bradicardia marcat, insuficiena cardiac sunt mai rare (1%).La bolnavii cu fibrilaie atrial i sindromul WPW se poate produce tahicardie i chiar fibrilaie ventricular (mai puin de 1%).n special este crescut riscul de reacii adverse cardiace grave la injectarea intravenoas a preparatelor.Reaciile alergice se ntlnesc rar. ANTIARITMICE remediilor ce mresc durata poten ialului de ac iune Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice. Antiaritmicele din aceast grup au o proprietate comun de a bloca canalele pentru potasiu n miocardiocite prelungind durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n cile de conducere din atrii, ventricule i fibrele Purkinje (ndeosebi la nivelul sistemului His-Purkinje i miocardul ventricular). Cele mai importante preparate din aceast grup au efecte suplimentare, asemntoare altor clase de antiaritmice. Ele blocheaz i canalele pentru sodiu, contribuind prin aceasta la creterea duratei potenialului de aciune. Amiodarona blocheaz canalele de potasiu mpiedicnd efluxul ionilor de potasiu din celule, blocheaz canalele sodiului inactivitate, cu timpul de refacere a canalelor de 1,6 secunde, mpiedicnd influxul sodiului, scade influxul ionilor de calciu blocnd canalele de calciu, posed aciune antagonic necompetitiv fa de receptorii alfa i beta-adrenergici. Sotalolul este un blocant beta-adrenergic neselectiv, fr aciune simpatomimetic intrinsec, fr aciune membranostabilizatoare (de tip chinidinic).Sumeaz proprietatea de a ncetini repolarizarea cu efectul blocant beta-adrenergic, aparinnd dup aciunile electrofiziologice claselor II i III.

Ibutilida este un alt antiaritmic care prelungete potenialul de aciune, fiind situat datorit acestei proprieti n clasa III de antiaritmice. Eficacitatea n conversia rapid la ritmul sinusal al fibrilaiei atriale sau fluterului atrial este superioar sotalolului. Bretiliul tosilat este un simpatolitic, utilizat iniial ca antihipertensiv. Mecanismul de aciune nu este precizat pn la capt. Bretiliul prelungete potenialul de aciune i perioada refractar efectiv n ventricule (dar nu i n atrii), aciune mai pronunat n condiii de ischemie, cnd durata potenialului de aciune este mai scurt. Bretiliul produce o deprimare rapid a fibrilaiei ventriculare, crete n mod caracteristic pragul pentru fibirlaia ventricular, efecte condiionate probabil de aciunea direct asupra miocardului. Farmacocinetica:dup administrare oral, se absoarbe lent i parial cu varieti individuale, n proporie de 20-55% din doza administrat. Se distribuie i se acumuleaz preponderent n lipidele tisulare i n organele bine vascularizate (plmni, ficat, splin), fapt ce contribuie la instalarea lent a concentraiei stabile terapeutice i eliminarea lent din organism. Se leag aproape n totalitate de proteinele plasmatice (96%). Epurarea se face prin metabolizare hepatic, unul dintre metabolii are activitate antiaritmic.Trece n laptele matern n proporie de 25%. Eliminarea se face prin bil i scaun. Dup ncetarea tratamentului eliminarea se prelungete pn la 7-9 luni.Bretiliul tosilat se absoarbe limitat din intestin fiind neeficient la administrare oral. Indicaii pentru administrare-aritmii ventriculare i supraventriculare,suprimarea fibrilaiei atriale acute sau a fluterului artial (administrare i/v) i pentru meninerea ritmului sinusal dup conversiune (administrare oral),prevenirea tahicardiei paroxismale supraventriculare. Aritmii ventriculare susinute i alte aritmii ventriculare periculoase pentru via. Contraindicaii pentru administrare-Amiodarona este contraindicat n bradicardie sinusal, bloc sinoatrial, bloc atrioventricular gr.II-III, boli ale tiroidei i la femeile nsrcinateSotalolul este contraidicat la bolnavii cu insuficien cardiac decompensat, bloc atrioventricular gr.II-III, astm bronic, afeciuni vasculospastice. Reacii adverse-La administrarea n doze mari, amiodarona poate provoca bradicardie marcat, n special la persoanele de vrst naintat i uneori alungirea intervalului QT (cu toate c riscul torsadei vrfurilor este mic). Reaciile adverse extracardiace sunt cauzate de: depozitarea amiodaronei n unele organe: n cornee, cu tulburri vizuale uneori (reducerea acuitii vederii, halouri colorate etc); n piele, cu fotosensibilizarea pielii (se evit expunerea la soare n tratamentul cu doze mari); n tiroid, cu fenomene de disfuncie tiroidian (hipotiroidism, mai rar hipertiroidism); aciunea neurotoxic cu cefalee, parestezii, tremor, ataxie (apar n proporie de 5% pentru dozele uzuale, dar sunt frecvente la dozele mari); component alergic i posibil fenomenele de fosfolipidoz (amiodarona inhib fosfolipazele, determinnd acumularea de fosfolipide n lizozomi la nivelul plmnilor i n alte esuri avnd consecine toxice) cu fibroz pulmonar. ANTIANGINOASE (beta adrenoblocante) Clasificarea preparatelor antianginoase. Preparatele ce micoreaz necesitatea n oxigen a miocardului i mresc aportul oxigenului spre miocard: Nitraii organici Molsidomina Blocantele canalelor calciului Amiodarona Preparatele ce micoreaz necesitatea n oxigen a miocardului: -blocantele Preparatele ce mresc aportul oxigenului spre miocard: Coronarodilatatoarele -adrenomimeticele (oxifedrina, nonahlazina) Efectul antianginos este n legtur cu aciunea lor asupra hemodinamicii cu diminuarea frecvenei contraciilor cardiace, a tensiunii arteriale, a contractilitii miocardului. -blocantele, blocnd -receptorii din miocard, lipsesc inima de influenele simpatice stimulatoare.Efectul bradicardizant apare net n condiiile tahicardiei emoionale, de efort sau provocat prin substane -adrenomimetice (epinefrin, izoprenalin). blocantele micoreaz fora i viteza contraciei, atunci cnd acestea sunt stimulate adrenergic. Debitul cardiac scade datorit micorrii frecvenei i contractilitii inimii. mpiedicarea tahicardiei i a creterii contraciei inimii determin un consum sczut de oxigen la nivelul miocardului. -blocantele uureaz redistribuirea sngelui ctre zonele ischemice subendocardice, ca urmare a bradicardiei i a prelungirii timpului de perfuzie pe durata diastoleiAsocierea -blocantelor cu nitraii organici este avantajoas, deoarece aciunea antianginoas este sinergic, permite utilizarea de doze mai mici a fiecrui preparat n parte, antagonizeaz reciproc unele efecte nedorite. n cazul asocierii cu antagonitii de calciu (verapamil) se poate produce o deprimare excesiv a contractilitii miocardului i a conducerii atrioventriculare. Reaciile adverse: bradicardie excesiv;declanarea sau agravarea insuficienei cardiace;senzaia de rece la extremiti, n afeciunile vasculospastice starea bolnavilor se poate agrava;senzaia de oboseal (de origine central);favorizarea bronhoconstriciei i nrutirea strii la astmatici;crete riscul reaciilor hipoglicemice la diabeticii care primesc antidiabetice;n tratament cronic, ndelungat pot provoca modificarea profilului lipoproteinelor plasmatice i posibilitatea favorizrii procesului aterogen. ANTIANGINOASE(NITRATII) Particularitile farmacodinamice, mecanismul de aciune al nitrailor organici.

Nitraii organici provoac vasodilataie sistemic i coronarian aciuni responsabile de efectul antianginos marcat al preparatelor. Dilat preponderent venele, micornd ntoarcerea venoas spre inim (presarcina), presiunea de umplere a ventriculelor i volumul circulant. Micorarea volumului telediastolic, a presiunii diastolice n ventriculul stng cu micorarea forei compresive asupra peretului ventricular amelioreaz irigaia subendocardiac. Provoac dilataie arterial cu diminuarea rezisteniei vascularr periferice (postsarcina), reducnd astfel postsarcina. Aceste efecte farmacodinamice contribuie la micorarea tensiunii peretlui ventricular, la micorarea lucrului inimii cu diminuarea consumului de oxigen al miocardului. alt aciune important este vasodilataia coronarian. Nitraii organici dilat arterele coronare epicardice, mpedic spasmul coronarian, favorizeaz circulaia colateral. Prin intermediul oxidului nitric i tionitriilor rezultai n urm metabolizrii, substituie factorul relaxant endotelial, refcnd capacitatea coronarelor de a rspunde prin vasodilataie ca reacie la diferii metabolii locali i la tulburrile circulatorii proprii ischemiei. Nitraii organici inhib funciile plachetare, mpiedicnd procesul de adeziune i agregare la nivelul leziunii aterosclerotice, efect foarte util n angina pectoral instabil i infarctul miocardic acut. Nitraii organici posed aciune antispastic, relaxeaz musculatura neted esofagian, gastrointestinal, biliar, bronic i a tractului genito-urinar. Mecanismul molecular de aciune: Nitrai organici se transform n organism n oxid nitric (NO) i tionitrii. Aceti compui, considerai identici cu factorul endotelial relaxant stimuleaz guanilatciclaza i sporesc formarea GMP-ului ciclic. GMP-ul ciclic comand procesele de fosforilare, care determin micorarea disponibilului intracelular de calciu, vasodilataie i inhibarea funciilor plachetare. Particularitile farmacocinetice: Nitraii organici sunt substane bine solubile n lipide, fapt ca face ca aceste medicamente s treac cu uurin prin diferite membrne. Se absorb prin mucoasa bucal, din intestin, din cile aeriene i transdermic. Biodisponibilitatea este n dependen de calea de administrare, de preparat i forma farmaceutic a preparatului. Absorbia prin mucoasa bucal se face repede realiznd concentraia plasmatic eficace n cteva minute, ceea ce explic instalarea rapid a efectului. Pentru preparatele administrate pe cale bucal, biodisponibilitatea variaz mult n dependen de substan i gradul inactivrii la trecerea prin ficat. Nitroglicerina este inactivat aproape complect la prima trecere prin ficat de aceea este eficace pe cale oral n doze de 5-10 ori mai mari dect dozele active la administrare perilingual. Biodisponibilitatea izosorbid dinitratului este mai bun, iar izosorbid mononitratul este puin inactivat la I trecere prin ficat avnd o boidisponibilitate de 90 minute. Indicaii pentru administrare: Angina pectoral stabil,Angina vasospastic,Angina pectoral instabil,Infarctul acut,Insuficiena cardiaca. Reacii adverse: Cefalee (e frecvent n special la nceputul tratamentului), congestia pielii (mai des n jumtatea superioar a corpului), bufeuri de cldur, ameeli, grea, slbiciune. Simptoamele menionate se atenueaz, ca regul, la continuarea tratamentului.Dozele prea mari pot provoca hipotensiune arterial cu caracter ortostatic. n continuare se produce o reacie simpatic compensatorie cu tahicardie i creterea forei contractile a miocardului, ce determin un consum sporit al oxigenului. La nitrai organici se poate dezvolta o toleran progresiv. Acest fenomen este dependent de doz i timp, fiind caracteristic pentru formele de preparate care menin concentraii sanguine ridicate. ANTIANGINOASE (ANTAGONISTII Ca) Principale blocante ale canalelor calciului se clasific n urmtoarele grupe conform structurii chimice: fenilalchilamine galopamilul, tipamilul, anipamilul, ronipamilul; benzodiazepine- diltiazemul; dihidropiridine- nifedipinei, amlodipina, felidipina, isrodipina, nicardipina, nitrendipina, nimodipina, nisoldipina, niludipina i altele. Exist diferene importante privind specificitatea de organ n aciunea blocantelor calciului. Verapamilul i compuii si nrudii acioneaz asupra inimii, deprimnd miocardul contractil i inhibnd funcia nodului sinusal i atrio-ventricular, de asemenea posed aciune vasodilatatoare. Diltiazemul acioneaz asemntor, fiind mai puin activ ca verapamilul ca deprimant al contraciei miocardului i mai activ ca vasodilatator. Nifedipina i celelalte dihidropiridine provoac predominant vasodilataie arteriolar, coronarian i sistemic, ne deprimnd semnificativ n dozele terapeutice funciile miocardului. Diferenele spectrului farmacologic sunt determinate n principal de diferenele de structur, funcia i localizarea canalelor de tipul L, voltaj-dependente. Acestea prezint o diversitate mare, corespunztoare existenei unei multitudini de izoforme. Toate blocantele calciului, actualmente disponibile au proprieti antianginoase relevante la bolnavii cu cardiopatie ischemic. Cercetrile farmacologice au artat o eficacitate evident n angina pectoral vasospastic, unde realizeaz profilaxia crizelor i mpiedic spasmul arterial coronarian indus de ergometrin. n angina pectoral stabil contribuie la scderea frecvenei crizelor anginoase, la micorarea consumului de nitroglicerina fiind administrate perilingual i ntrzierea apariiei crizei dureroase la efort, blocantele calciului fiind avantajoase atunci cnd exist o component vasospastic important sau fiind utilizate n asociaie cu -blocante. Rezultate bune se obin i n angina pectoral instabil.

Particulariti farmacocinetice: Blocantele calciului se absorb n proporie mare n intestin, dar au o disponibilitate limitat dup admionistrarea oral datorit epurrii la primul pasaj hepatic. Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice. Distribuirea n organism este larg, incluznd sistemul nervos central. Epurarea se face, n cea mai mare parte, prin metabolizare n ficat, variaiile individuale fiind mari. Timpul de njumtire este de regul relativ scurt (2-7 ore) ceea ce face necesar administrarea a mai multe doze pe zi sau folosirea de preparate retard. Compuii recent ntrodui n terapeutic cu un T1/2 lung se pot administra ntr-o singur doz pe zi. Reaciile adverse: Deprimarea excesiv a inimii, produs ndeosebi de verapamil poate fi cauz de bradicardie sinusal marcat, bloc AV, stop cardiac, decompensare cardiaca. Vasodilataia poate fi cauz de hipotensiune arterial i edeme (arteriolodilataia selectiv determin creterea presiunii n capilare cu transudare). Mai frecvent pot apare la nifedipin. ANTIANGINOASE(PRINCIPII TRATAMENT) Angina pectoral este o afeciune rspndit, n special dup atingerea vrstei de 50 ani, la baza creia se afl dezechilibrul ntre aporul de snge oxigenat prin coronare i necearul de oxigen pentru consum al miocardului. Durerea n aceast afeciune e cauzat de acumularea metabliilor n miocard n condiiile unei aprovizionrii deficitare cu oxigen. Medicamentele utilizae n tratamentul anginei pectorale poart denumirea de substane antianginoase sau medicamente cu aciune a antianginoas. n aceast grup sunt incluse medicamentele capabile s mpedice episoadele ischemice, s combat crizele dureroase ale anginei pectorale, s creasc capacitatea de efort (tolerana de efort fizic) al bolnavului.Tratamentul anginei pectorale incepe cu stabilirea cauzelor si a factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, Tratamentul va viza regimul si Tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardiomiopatii sau de hipertensiunea arteriala. in acest caz Tratamentul sau se suprapune Tratamentului acestor boli. Dupa caz se trateaza anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toti factorii de risc. Efortul nu trebuie inlaturat total. Se recomanda efort dozat, in primul rand mersul. Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. a) Nitroglicerina cp. 0,5 mg 1-2 sublingual in criza de angina; b) Tratamentul coronarodilatator dintre accesele anginoase: nitriti cu actiune prelungita (Pentalog, Izoket-izodinid) administrare cate tb. * 3/zi; are actiune 4-5 ore; blocantii adrenergici: Propanolol 40 mg tb. * 3/zi (numai cu aviz medical avand contraindicatii absolute); blocanti de calciu: Nifedipin (Corinfar) 10 mg tb. 3/zi; derivati coronarodilatatori sintetici: Dipiridamol ((Persantin) 0,025 dg. 6/zi, Agozol, 60 mg 2 cap/zi, Carbocromen (Intensain, Intercordin) 75 mg dg. 3/zi. Tratamentul chirurgical: este stabilit in urma coronarografiei si consta in diverse procedee de revascularizatie a miocardului. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT(TRATAMENT) Terapia medicamentoasa. Aspirina trebuie administrata imediat. Aceasta scade mortalitatea si reinfarctizarile. In caz de alergie la aspirina se poate folosi clopidogrel. Beta-blocantele folosite pentru controlul ritmului cardiac si scaderea necesarului de O2. Metroprololul este standardul, fiind un blocant selectiv al receptorului beta1-adrenergic care scade automatismul contractiilor. Beta-blocantii reduc rata de reinfarctizari si ischemia recurenta. Nitratii sunt folositori pentru reducerea presarcinii si ameliorare simptomatica, dar nu influenteaza rata de mortalitate. Nitroglicerina intravenoasa se foloseste pentru remiterea discomfortului ischemic, controlul hipertensiunii sau a congestiei pulmonare. Nitratii nu trebuie administrati: -pacientilor care au luat fosfodiesteraza cu mai putin de 24 de ore inainte -care prezinta infarct al ventricolului drept -ritmul cardiac <60 sau >100. Sulfatul de morfina se administreaza pentru a ameliora durerea si anxietatea. Terapia trombolitica. Aceasta trebuie administrata in primele 12 ore de la instalarea simptomelor la un pacienti cu supradenivelare ST mai mare de 0. 1 mV. Activatorul tisular al palsminogenului (t-PA) este superior streptokinazei, iar eficacitatea sta in timpul rapid de administrare. Heparina se administreaza la pacientii care au luat glicoproteina plachetara dar nu si la cei care au luat streptokinaza. Este indicata si la pacientii recomandati pentru angioplastie. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc mortalitatea dupa un infarct. Administrarea lor cit mai rapida daca pacientul nu prezinta contraindicatii si este stabil. Au beneficiile cele mai mari la pacientii cu difunctie de ventricol sting. BRONHODILATATOARE ( beta-adrenomimetice) Stimuleaz 2 receptorii i dilat bronhiile, ndeosebi cele de calibru mic.

Diminuie sau nltur bronhospasmul produs de histamin, acetilcolin serotonin, alergeni, efort. Crete secreia ionilor de clor i a apei n secretul bronic. mbuntete clearance-ul mucociliar, care este avantajos att n astm, ct i n bronita cronic. Inhib eliberarea de histamin i alte substane proinflamatorii din mastocitele pulmonare produs prin reacia antigenanticorp. Scad nivelul proteinei cationice a eozinofilelor n secretul bronhoalveolar. Diminueaz rezistenele pulmonare. Provoac vasoconstricie -adrenergic cu decongestionarea consecutiv a mucoasei, ce contribuie la dezobturarea bronhiilor. Amelioreaz probele spirometrice i funcia ventilatorie a plmnilor. Scad presiunea bioxidului de carbon n sngele arterial. Clasificare ; -AM Epinefrina de scurt Efedrina durat (0,5-2 ore) 1; 2-AM Izoprenalina (Izadrina) Orciprenalina (Astmopent) 2-AM De durat medie (3-6 ore) Salbutamolul (Albuterol) Hexoprenalina (Ipradol) Terbutalina (Bricanyl) Fenoterolul (Berotec) Reproterolul (Bronchadil) Pirbuterolul (Maxair) De durat lung (10-12 ore) Clenbuterolul (Spiropent) Salmeterolul (Serevent) Formoterolul (Foradil) Mecanismul de aciune al simpatomimeticelor Aciunea bronhodilatatoare a acestor preparate const n stimularea -adrenoreceptorilorbronhiilor ce duce la activarea adenilatciclazei excesiv a AMPcmicorarea coninutului Ca2+ n ceea ce duce la relaxarea musculaturii bronice. Indicaii:Astm bronic (2-adrenomimetici cu durat de aciune scurt pentru cuplarea crizei, cu durat lung pentru profilaxia crizelor, n special nocturne),bronita cronic obstructiv;dereglarea conductibilitii atrio-ventriculare (izoprenalin i oriciprenalin sublingval sau i/v); Contraindicaii:Absolute sensibilitate crescut la preparat.Relative hipertensiune arterial, stenocardie, hipertireoz, tahiaritmii. Reactii adverse-Tahicardie i aritmii,Ischemia miocardului i chiar declanarea infarctului miocardic,Agitaie, nelinite, anxietate ,Cefalee i ameeli ,Tremorul fin al degetelor mnii,Tolerana.

BROHNODILATATOARE (M-colinoblocante) -AM Inhibitorii fosfodiesterazei

Preparatele combinate

M-CB

-AB

; -AM Epinefrina Efedrina (0,5-2 ore)

de scurt durat

1; 2-AM Izoprenalina (Izadrina) Orciprenalina (Astmopent) 2-AM De durat medie (3-6 ore) Salbutamolul (Albuterol) Hexoprenalina (Ipradol) Terbutalina (Bricanyl) Fenoterolul (Berotec) Reproterolul (Bronchadil) Pirbuterolul (Maxair) De durat lung (10-12 ore) Clenbuterolul (Spiropent) Salmeterolul (Serevent) Formoterolul (Foradil) Stabilizatoarele mastocitelor

Aminofilina Oxitrifilina Teofilina i preparatele ei de lung durat Euphylong Teofilinaretard Spophyllin retard Teodurul Teopeks Teteo-24 Theo SR Teo-Phyl Teostatul Unilair

Berodualul (Ipratropiu bromidum + Fenoterol) Intal plus Directul (Fenoterol + Dinatrii cromoglicas) Redolul Trisolvina Teofedrina Bronholitina Solutanul

Atropina Platifilina Ipratropium bromid (Atrovent) Ventilatul

Fentola mina Piroxan

Glucocorticoizii H1-antihistaminicele Inhibitoarele fosfodiesterazei Prednizonul Terfenadina Acid cromoglicic (Intalul) Prednizolonul Astemizolul Ketotifenul Metilprednisolon Loratadina Nedocromilul (Tilademint) Triamcinolona Clemastina (Tavegilul) Dexametasona Cetrizina Beclotasona Levocarbazina Budenosida Flunisolidul Fluticazona Flixotida M-COLINOBLOCANTELE N ASTMUL BRONIC Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice:Antagonitii receptorilor muscounice, concurent inhib efectele acetilcolinei, preponderent constricia celulelor musculare netede i creterea secreiei n cile respiratorii. Activitatea bronholitic a atroventului este de 10 ori mai mare, dect a atropinei; dar a oxitropilului bromid de 1,5 ori mai mare dect a atroventului. Indicaii: Bronita cronic obstructiv (cu emfizem sau fr). Astm bronic forma uoar sau medie, ndeosebi n asociaie cu maladii cardiovasculare. Bronhospasm n intervenii chirurgicale. Pregtirea cilor respiratorii nainte de administrarea antibioticelor, mucoliticelor, glucocorticoizilor, intalului. La bolnavii ce nu rspund la 2-AM sau dac ele sunt contraindicate. Bronhospasm la efort fizic, inhalarea aerului rece, gazelor, prafului.

ANTIASTMATICE (GLUCOCORTICOIZI) Beneficiul terapeutic al glucocorticoizilor n astmul bronic Efectul antiinflamator. Antagonizarea aciunilor mediatorilor proinflamatorii imediate de receptorii specifici respectivi. Influena asupra reaciilor alergice tardive i de tip imediat. Favorizarea bronhodilataiei 2-adrenergice. Amelioreaz transportul mucociliar. CILE DE ADMINISTRARE Inhalator Oral I/m

I/v

Indicaii

Profilaxia crizelor de astm; Evitarea exacerbrilor n astm;

Astmul cronic refractor la bronhodilatatoare, glucocorticoizi n aerosol sau cromoglicat

- n agravarea bolii sau la bolnavii care necesit tratament cortizonic oval (ns el este contraindicat) Formarea depo cu eliberarea lent Pe o perioad de cteva sptmni pn la 3 luni acetat metilprednisolon acetonid triamcinolon RA obinuite glucocorticoizilo r

- n crize grave de astm sau n rul asmatic

Apariia efectului Durata curei de tratament Preparate folosite Depinde de forma i evoluia maladiei Dipropionat beclometazon; Fosfat sodic dexametazon; Budenosida; Flunisolida; Fluticazon; La dozele terapeutice aciunea se limiteaz la bronhii.

Dup 2-3 zile de administrare Pe o perioad de cteva sptmni sau mai ndelungat Prednison Prednisolon Metilprednisolon Triamcinolon

Se relev peste 1-3 ore, maxim 6-12 ore Pe o perioad de 48-72 ore hemisuccenat hidrocortison; prednisolon; metilprednisolon; Practic nu provoac reacii adverse

Apariia reaciilor adverse (RA)

RA obinuite glucocorticoizilor

Farmacocinetica glucocorticoizilor inhalatorii Betametazona i dexametazona se absorb intens din plmni i pot provoca efecte sistemice.Triamcinolona acetonid, beclometazona dipropionat, flunisolida, budenosida i fluticazonul sunt activi la inhalaie fie c slab se absorb sub form activ, fie c absorbndu-se i nimerind n sistem rapid se supun metabolizrii.Efectul se instaleaz dup 5-7 zile de administrare sistematic.Din aerosoli numai 10-20% nemijlocit nimeresc n pulmoni (dac inhalaia este corect). Cealalt parte se fixeaz pe mucoasa cavitii bucale sau cile respiratorii superioare i se nghite sau se elimin prin expiraie. Se elimin: prin scaun: 69% metabolii becotid 10% metabolii budenosid prin urin: 15% metabolii becotid 70% metabolii budenosid Reaciile adverse ale glucocorticoizilor inhalatorii Candidoza orofaringian,Rgueal trectoare,Uneori alergia pielii pleoapelor, nasului,La utilizarea ndelungat se pot acuza gastritele,Iritarea mucoasei cavitii bucale, faringelui, senzaii de usturime,Uneori bronhospasm paradoxal,inhibiia corticosuprarenalelor. Contraindicaii Tuberculoza. Sensibilitate la preparat. Gravide, lactaie (flunisolida). Infecii virale i micotice ale organelor respiratorii. BRONHODILATATOARE (METILXANTINE) Metilxantinele n astmul bronic Euphylong Teofilinaretard Spophyllin retard Teodurul Teopeks Theo SR Teostatul Teteo-24 Teo-Phyl.

Unilair Mecanismul de aciune Actualmente principalul se consider prin antagonizarea cu adenozina (blocada) fa de receptorii si. Adenozina produce bronhoconstricie i crete eliberarea de histamina din mastocitele pulmonare, precum i inhib eliberarea noradrenalinei din terminaiile presinaptice ale nervilor simpatici. Receptorii adenozinici moduleaz activitatea adenilactciclazei. ! Inhibi ia fosfodiesterazei se realizeaz la concentraii plasmatice toxice (100 mkg/ml) pe cnd blocada receptorilor adenozinici la cele terapeutice (10-30 Beneficiul metilxantinelor n astmul bronic mkg/ml). Bronhodilataie direct, dar de intensitate mai mic ca a simpatomimeticelor. Ameliorarea respiraiei prin stimularea centrilor bulbari. Efectul antiinflamator la nivelul mucoasei traheobronice. Stimuleaz clearanceul mucociliar. Crete contractilitatea diafragmului. Amelioreaz circulaia i crete capacitatea de efort. Amelioreaz starea de dispnee. Indicaiile metilxantinelor n astm Preparatele per os astmul cronic, pentru profilaxia de durat a crizelor, atunci, cnd acestea nu pot fi controlate prin -AM, glucocorticoizi, intal. Aminofilina i/v lent sau perfuzie: Crizele asmatice severe ce nu cedeaz la simpatomimetice i la glucocorticoizi i/v. Starea de ru asmatic care deasemenea nu cedeaz la simpatomimetice i glucocorticoizi i/v. Contraindicaiile metilxantinelor Sensibilitate la metilxantine. Hipotensiune arterial marcat. Tahicardie, tahicardie paroxismal. Extrasistolie ventricular frecvent. Infarct acut de miocard. Boala ulceroas (relativ). Epilepsie. Reaciile adverse anorexie, grea, (gastralgii, vome) (datorit aciunii iritante i parial centrale); senzaii de palpitaii; tremor, ameeli, cefalee, dereglri de somn.tahicardie marcat, tahiaritmii; hiperventilaie; activarea ulcerului, gastralgii; insomnie, nelinite, cefalee, excitaie; BRONHODILATATOARE Cromoglicat de Na,ketotifen,nedocromil,amlenoz,lodoxamida,pemirolast,reprinastMA-inhiba fosfodiesteraza cu acumularea Ampc,ceea ce duce la micsorarea influxului ioni de calciu in celula sau stimulaea efluxului lor din celula sau depozitarea in depouri intracelulare,cu reducerea activitatii funcionale a celulelor tinta,ca rezultat diminuarea eiberarii histaminei,leucotrienilor din mastocite.Indicatii:astm extrinsic sau allergic,bpco,astm bronsic la effort fizic,rinita alergica,conjunctivita si keratita alergica,alergia alimentara. Dozare:cromglocat-inhalator suspensie,aeroso sau sol.in doze de 2,5 mg de 4 ori/zi.Capsule 20 mg a cite 20 mg de 4ori/ziKetotifen intern cite 1 mg dim si seara sau 2 mg capsule retar.Nedocromil cite 4 mg de 4 ori pe zi.Contr:status asthmatic,hipersensib.la preparat.precautii:gravisitate,copii miciR.adv:tuse,brohospasm,greata,gust neplacut,r-ii alergice,dizurie(crom.disodic),ameteli(ketotifen),cefalee,sicomfort bdominal(nedocromil)Farm-cinet: cromoglicat-se absoarbe 1-3% din tubul digestive,dupa adm,inhalatorie se absoarbe usor din plamini,concentratia maxima peste 5-10 min,effect maxim peste 2 ore,durata 4-6 ore.Ketotifen: se absoarbe complet din tub.dig.cu o bisponibilit.de 50%.concentr.maxima peste 2-4 ore,75%se cupleaza cu proteinele plasmatice,se determina in lapte, se metab.in ficat,T1/2 3-5 ore.Nedocromil-biodisponib. 10% la admin.inhalatorie,in circulatia sistemica ajunge 5%,concentr.maxma in ser peste citeva minute,89%se cumuleaza cu proteinele plasmatice,se elimina 70% cu urina,30%prin scaun ANTITUSIVE Centrale-Opioidele-opiul i morfina ,levopropoxife,nulcodeina ,dextrometorfanu.,etilmorfina ,noscapina,hidrocodona ,metadona,folcodinaNeopioideleGlaucina,pentoxiverina,oxeladina,clofedanolul Sedativele antihistaminicele etc.Periferice Specifice libexina butamiratul Nespecifice expectorantele anestezicele locale umectantele mucilaginoasele antisepticele i decongestionantele nazale bronhodilatatoarele Mixte benzonatul benbroperina Preparate combinate stoptusina ,codipront,bronholitina ,benadrilul ,redolul ,tussamag ,hexapneumina Preparate vegetale Bronhicum,pertusin,doctor mom ,solutan,elexir pectoral Preparate cu actiunea centralaAntitusivele opioide influenteaza direct asupra centrului tusei din zona

dorsolaterala a bulbului cu inhibarea lui si linistirea tusei neproductive si implicatiilor psihoafective ale tusei suparatoare.Indcatii: tuse uscata,iritanta,tuse in cancer inoperabil,in fracturi de coasta,in pneumotorax,in anevrism de aorta,tuse convulsiva.Contr:astm bronsic,emfizem pumonar,insuf,respirtorie.R.adverse: greata,constipatii,cresterea presiunii intrabiliare,convulsii la copii/Antitusive neopioide:efect similar codeinei,pot manifesta un efect anestezic si bronhodilatator. PREPARATELE ANTITUSIVE COMBINATE Prep arat Red olul Comp oziia Dextro metorf an,salb utamol butami rat guaife nezina Efectele Antitusiv, bronholitic Indicaiile Maladiile acute i cronice ale sistemului respirator cu tuse i bronhospasm Tusea uscat n: infecii virotice ale cilor respiratorii superioare i inferioare;catare ale cilor respiratorii superioare;inflamaii ale laringelui, faringelui, bronhii, plmni.reducerea tusei n:perioada pre- i postoperatorie;astm;tuberculoz;pn eumoconioz. Tusea acces suprtor n maladiile infecioase-infl. i alergice ale cilor respiratorii superioare i inferioare Reaciile adverse somnolen uoar, ameeli, slbiciune, tremor muscular, tahicardie rar: grea, diaree, ameeli, exantem

Stop tusi na

Antitusiv, expectorant (secretolitic), bronholitic

Cod ipro ntul

Codein a Fenilto loxami na Bicloti mol,eu calipto l,aceta minofe n,folco dina Glauci n,efe drin,a cid citric,u lei busuio c

Antitusiv,anti histaminic, spasmolitic, anestezic local slab sedativ Antitusiv, antipiretic, antimicrobian

Reacii alegice, constipaii, inhibiia respiraiei la doza mai mari

Hex apne umi na

Tusea uscat n maladiile acute ale sistemului respirator

Constipaie, grea, somnolen, bronhospasm, inhibiia respiraiei, dependena la doze mari grea, ameeli, tahicardie, TA.

Bro nhol itina

Antitusiv, bronholitic, sedativ, anestezic local i antiseptic

Tusea convulsiv, bronit acut i/sau cronic, traheobronit, astm, bronit obstructiv

ANTITUSIVELE PERIFERICE SPECIFICE I MIXTE Prepara tul Prenox diozina (Libexi Efectele anestezic local, antitusiv, Indicaiile Tusea n: catare ale cilor respiratorii Dozele 1-2 compr. de 2-4 ori pe zi Reaciile adverse Erupii, edem angioneuronic,

na) compr. 0,1

spasmolitic

superioare; bronite acute i cronice; bronhopneumonii; astm bronic; emfizem pulmonar; nainte de bronhoscopie sau bronhografie.

anestezia mucoasei bucale, grea diaree

Butami ratul (Sineco d) dr. 0,02; 0,05 f. 1%-1 ml

antitusiv expectorant bronholitic i antiinflamat or

Tusea puternic de orice origine inclusiv perioada pre- i postoperatorieTusea convulsiv.

1-2 dr. de 3 ori/zi ,1-2 linduri de ori/zi,1-2 ml i/v sau i/m

rar exantem greadiaree,am eeli

Principiile de utilizare a antitusivelor:-tuse neproductiva care oboseste pacientul,ce poate provoca accidente si complicatii,in interventii oftalmice sau chirurgicale,ce contribuie la dezvoltarea emfizemului,ce favorizeza bronhospasm,tuse neproductiva nocturna.Principiile de selectare: in cazul tusei cauzate de stimuli iritanti din faringe,laringe,rahee se pot utiiza ceaiuri care contin mucilagii sau creaza o atmosfera umeda,calda.In tuse determinata de excitarea faringelui se pot folosi preparate umectante.Preparatele din aceasta grupa se folosesc sub forma de trose,caramele,pastile pentru supt,picaturi.Secretia salivei se poate intensifica prin supliment de citeva picaturi de suc de lamiie in sirop.In cazul tusei iritative,la excitarea receptorilor situati mai jos de faringe,se recurge la inhalatii de vapori de apa,precum si asocierea de diferite uleiuri volatile sau substate ce cresc secretia mucusului lichid si asigura protectia mucoaselor imflamate.In maadii cu sputa ce se elimina dificil se indica expectorante si mucolitice.In use agravata de brihnospasm se asociaza bronhodilatatoare. EXPECTORANTELE Clasificarea expectorantelor A.secretostimulatoare1-cu actiune reflexa(termopsis,ipeca,nalba mare,lemn dulce,mucaltina2-cu actiune directa sau mixta(iodura de sodiu,potasiu,saruri de amoniu,saruri de natriu,uleuri volatile,produse vegetale/Secretolitice(mucolitice)/1.prin mecanism a)biochimic-enzimele proteoltice,chimicacetilcisteina,carbocisteina,ambroxol,bromhexinaDupa efectul expectorat : prep.ce cresc volumul sputei-secretostimulante si ce micsoreaza viscozitate sutei(enzimele proteolitice si derivatii tiolici)Secretostimulantele :Cu actiune reflexa :MA-in doze terapeutice irita mucoasa gastrica sau si a cav.bucale,reflector activeaza slab centrul vomei ce intensifica secretia glandelor salivar,gasrice,bronsice.Indicatii : bronsite acute,cronice,bronhopneumonii,bronsiectaziiContr :formele chistice de tbc,cacer pulmonar,abces,maladii organice ale snc,corduui,vaselor,ulcer gastric,gravidele Cu actiune directa sau mixta :MA.prin iritarea mucoasei gastrice,stimuleaza relector secretia traheo-bronsica,Preparatele din plante contin cantitati importante de polizaharide sub forma neschimbata,urmind astfel sa fie eliminate prin glandele bronsice cu cresterea a secretului lichid.Iodurile au effect fuidificant mai importat.Indic :bronsice cronice,astmatice,bronsite acute si cronice,astm bronsic,traheite,bronsiectaziiContr :procese imflamatorii acut a cailor respiratorii superioare s a plamiilor,tbc,b,ulceroasa.Secretoliticele Acetilcisteina,carbocisteina MA: datorita grupelot tiolice desfac puntile disulfidice inter si intracatenare ale agregului mucos,formind legaturi S-S intre remediul medicamentos s fragmente de mucoproteina.Scade viscozitatea expectoratiei si se micsoreaza proportiile fragmentelor structurale.Bromhexina MA :se transforma i ambroxol,care stimuleaza activitatea celuleor seroase cu cresterea componentului seros al mucusului.Prin cresterea activitatii celuleor Klark,se elimina hidrolazele care scndeaza componentii proteici,cu micsorarea viscozitatii si adeziunii sputei. Enzimele proteolitice MA :esfac legaturile peptidice so polipeptidice din proteine,puroi,material necrotic si fibre de acid dezoxiribonucleic,fluidificind secretiile bronsice purulente.Indicatii : acetilcisteina-astm bronsic,infectii

brohnopul,bronsite,traheite,bronsiectazii,mucoviscidoza Bromhexina :traheite acute,cronice,bronsiectazii,pneumoconioze,bronhscopie,tbc. Enzime proteolitice : traheite,bronsectazii,bronsite,pneumonii,empiem pleural,atelectaza postoperatorie.R.adverse : acetilcisteina:greata,voma,diaree,zgomot in urechi,urticarie,tuse,dureri retrosternale Bromhexina: greata,voma,reactii alergice,bronhospasm,edem angioneurotic.Contr : acetilciteina : ulcer g/d,graviditate,sensib.la preparat,hemoptizie Bromhexina : 1 trimestru gravid,lactatie,sensib.la preparat. Mucolitice Secretolitice(mucolitice)/1.prin mecanism a)biochimic-enzimele proteoltice,chimic acetilcisteina,carbocisteina,ambroxol,bromhexinDupa efectul expectorat : prep.ce cresc volumul sputei-secretostimulante si ce micsoreaza viscozitate sutei(enzimele proteolitice si derivatii tiolici)SecretoliticeleAcetilcisteina,carbocisteina MA: datorita grupelot tiolice desfac puntile disulfidice inter si intracatenare ale agregului mucos,formind legaturi S-S intre remediul medicamentos s fragmente de mucoproteina.Scade viscozitatea expectoratiei si se micsoreaza proportiile fragmentelor structurale.Bromhexina MA :se transforma i ambroxol,care stimuleaza activitatea celuleor seroase cu cresterea componentului seros al mucusului.Prin cresterea activitatii celuleor Klark,se elimina hidrolazele care scndeaza componentii proteici,cu micsorarea viscozitatii si adeziunii sputei. Enzimele proteoliticeMA :esfac legaturile peptidice so polipeptidice din proteine,puroi,material necrotic si fibre de acid dezoxiribonucleic,fluidificind secretiile bronsice purulente.Indicatii : acetilcisteina-astm bronsic,infectii brohnopul,bronsite,traheite,bronsiectazii,mucoviscidoza Bromhexina :traheite acute,cronice,bronsiectazii,pneumoconioze,bronhscopie,tbc. Enzime proteolitice : traheite,bronsectazii,bronsite,pneumonii,empiem pleural,atelectaza postoperatorie.R.adverse : acetilcisteina:greata,voma,diaree,zgomot in urechi,urticarie,tuse,dureri retrosternaleBromhexina: greata,voma,reactii alergice,bronhospasm,edem angioneurotic.Contr : acetilciteina : ulcer g/d,graviditate,sensib.la preparat,hemoptizie Bromhexina : 1 trimestru gravid,lactatie,sensib.la preparat.Utilizarea : acetilcisteina : in aerosol ;2-5 ml sol.20%timp de 1530 min de 3-4 ori pe zi.Inhalator-cite 1 ml sol.10%pentru spalarea cailor bronsice,i/m 1-2 ml sol de 10% de 2-3 ori pe zi 8 zile.I/v in perfuzie cite 600 mg de 2 ori pezi. Bromhexina : inhalator prin dizlvarea a 4 ml in proportie 1:1 CU APA DISTILATA.Efect peste 0 minute si dureaza 4-8 ore. Subcutan,i/m,i/v I cazuri grave a cite 2-4 ml,2-3 ori pe zi uneori 16 mg de 2-3 ori pezi.Ambroxol : intern cite 30 mg de 3 ori/zi primele 2-3 zile,apoi 2 ori/zi.Farmacocinetica : aceticisteina se ndica intern,inhalator,i/m sau i/v.la adminitrarea interna,bidiosponibilitatea constituie 10% datorita primului pasaj hepatic.in ficat se hidrolizeaza in metabolitul activ-cisteina.se elimina preponerent prin bila.t1/2 1 ora.mesna se absoarbe bine si rapid,se elimina sub forma neschimbata. Brohexina : se absoabe bine din tubul digestiv cu o biodisponibilitate de 15-20%dtorita efectulu primului pasaj hepatic,se cupleaza cu proteinele 99%,precum si cu membranele eritrocielor.In ficat se supune demetilarii si oxidarii.clearncul total 800 m/min.se elimia prin rinichi sub forma de metaboliti si 1%,T =1 ora.Ambroxol : se absoarbe repede cu o biodisponb.de 70-100%,circa 20%se supune primului pasaj hepatic,se etabolizeaza in ficat prin glucuronizare,se elimina prin urina sub forma de metaboliti si 5%neschimbat.T1/2 1 ora.Principiile de utilizare :-bolnavul trebuie sa foloseasca suplimentar la pierderile fiziologice inca 20%lichid-trebuie eitate preparatele care duc la deshidratarea organismului-nu trebuie de indicat preparatele ce inhiba reflexul tusei EDEM PULMONAR 1.remedii antispuma(vapori de alcool etilic de 30-40% prin masca la pacienti in coma sau 70-90%prin cateter la bolavi cu cunostinta;antifomsilanul-sol.lcoolica 10%cite 0,6-1ml in inhalatii2.combaterea dispneei-analgezie opioide:morfina so.1%1ml,fentanil sol.0,005%-1 ml.talamonal sol.2-3 ml.3.Inlaturarea aritmiilor:lidocaina sol.10%-2 ml,procainamda sol.10%-5-10 ml lent on jet sau in perfuzie,verapamil-sol.0,25%-1-4 ml.4.Oxigenoterapi5.Inlaturarea bronhospasmului-aminofilina sol.2,4 % 10 ml i/v lent sau prin perfuzie6.scaderea presiunii arteriale in hiper sau normotensiune-ganglioblocante-trepiriu iodid 0,1 i/v prin perfuzie,dizolvate in solutia izotonica,azametoniu bromid sol.5%-0,5-1 ml intravenos lent sau i/m,alfaadrenobloc.fentolamina 5%-0,5 ml i/v,aplicarea garouriloe,acurgeri de singe7.in hipotensiune:fenilefrina sol 1%-0,1 ml i/v cu 40 ml glucoza 40%,norepinefrina sol 0,2%,dopamina sol.0.5%-5 ml.in 125 ml.sol.izotonica8.ameliorarea lucrului cordului:glicozide cardiace-srofantina 0,05% sau corglicon 0,006%-0,3 ml i/v9.micsorarea permeabilitatii alveolo-capilare:antihistaminicedifenhidramina i/v sau i/m,glucocorticoizi-hidrocortizon 150 mg sau prednisolon 50 mg i/v sau prin perfuzie.10.Combatera hipoxiei si dereglarilor starii acido-bazice:inhalatii de oxigen,oxibat de sodiu sol.20%-75mg/kg,hidrocarbonat de sodiusol.5% HIPOSECRETIA GASTRICA PREPARATELE UTILIZATE N hiposecreie I. Cu scop terapeutic 1). M-colinomimeticele - aceclidin 2) Anticolinesterazicele- neostigmin, galantamin, ezerin, distigmin3) Apele minerale carbonate Esentuki, Borjomi, Mirgorodskaia etc. II. Cu scop diagnostic histamin, gastrin, pentagastrin, cafein, alcool etilic, substane extractivepreparate de substituie: 1) a sucului gastric sucului gastric, sucul gastric natural i artificial, acidul clorhidric, pepsin, pepsidil, abomin etc Stimulatoarele secreiei gastrice cu scop dignostic. MA.Histamina stimuleaz H2-receptorii din mucoasa gastric i anhidraza carbonic cu creterea

volumului sucului gastric i coninutului de acid clorhidric. Efectul este parial inhibat de atropin, neinfluenat sau slab stimulat de H1-antihistaminice. n acelai timp este nlturat de H2-hiataminolitice i inhibitoarele carboanhidraze Indicatii,utilizare. Se utilizeaz pentru testarea capacitii funcionale a secreiei gastrice.Se administreaz: s/c cte 0,1 mg/10 kg corp0,25 mg diclorhidrat sau 0,4 mg difosfat de histamin la 10 kg corp pe fondal de H1antihistaminice.Actualmente practic nu se utilizeaz din cauza reaciilor adverse: hiperemia i hipertermia tegumentelor, cefalee, dispnee, diaree, vom, colici abdominale, hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri vizuale. Alcoolul etilic n concentraii de 5-10% stimuleaz direct mucoasa gastric cu creterea secreiei. Cu scop de testare a capacitii secreiei gastrice actualmente se folosete rar. Poate fi indicat soluie apoas 5%-300 ml prin sond. Cafeina Posibil, aciunea stimulatoare asupra secreiei gastrice este cauzat de efectul direct i indirect (creterea nivelului de AMPc i Ca++ n celule, stimuleaz centrul nervului vag). Se constat majorarea cantitii de acid clorhidric i pepsin, iar la doza mari poate provoca ulcer.Apele minerale carbonate. Stimuleaz secreia glandelor tubului digestiv prin primul reflex apare n cavitatea bucal Excitarea mucoasei sectorului anterior al cavitii bucale exercit inlfluen preponderent asupra stomacului, iar influena asupra sectoruli posterior i rdcinei limbei asupra intestinului. Inhibitoare a secreiei glandelor tubului digestiv:n scopul micorrii aciunii iritante asupra mucoasei cavitii bucale, deci i stimulrii secreiei gastrice, apele minerale se administreaz raoid cu nghiituri mari;sunt indicate apele minerale calde (t0C 34-450C) n volum de 200-250 ml, care conin mai puin gaze i mai puin irit terminaiile;efectul inhibitor asupra secreiei gastrice se numete aciune duodenal care survine, de regul, dup 1-1,5 ore de la njerarea apei minerale, cnd acestea ajung n duoden;sunt recomandate apele minerale carbonate clorate, sulfatate cu un grad de mineralizare de 2-6 g/l. HIPERSECRETIA GASTRICA PREPARATELE Folosite n hipersecreie Inhibitoarele secreiei gastriceI. Parasimpatoliticele 1) M-colinoliticele neselective: atropin, oxifenciclinin, propantelin, scopolamin; 2)M1-colinoliticele selective: pirenzepin, telenzepinII. Antigastrinice: proglumid III. Analogii prostaglandinelor: misoprostol, enprostil, rioprostil, teprenoraIY. Inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidY. H2-histaminoliticele: I generaie - cimetidin II generaie - ranitidin III generaie famotidin, nizatidin, roxatidinYI. Inhibitorii H+K+-ATP-azei: omeprazol, lanzoprozolYII. Analogii somatostatinei: octreotid, YIII. Apele minerale carbonateINHIBITOARELE SECREIEI PANCREATICE Aprotinin Parasimpatoliticele utilizate ca antisecretorii n boala ulceroas M- colinoblocantele neselective ca antiulceroase.Mecanismul de aciune Blocheaz M1 (din ganglionii parasimpatici intramurali) i M3 (glandele secretorii ale mucoasei gastrice i muchii netezi) colinoreceptorii cu inhibarea modulrii prin intermediul proteinei Gq a fosfolipazei C i respectiv a formrii inozitoltrifosfatului (IP3) i diacilglicerolului (DAG). Ca rezultat se mocoreaz secreia i motilitatea gastric.Efectul antiulceros -inhib secreia bazal cu 40-50% ndeosebi prin reducerea volumului puin influennd concentraia acidului;-secreia stimulat prin histamin,pentogastrin este inhibat cu 30-40%;-secreia prin alimente este influenat variabil (0-60%);-influeneaz diferite celule (parietale, musculaturii netede, glande exocrine, cord) cu efecte neselective ;-celule gastrice parietale sunt mai puin sensibile ceea ce necesit doze mai mari;-inhib motilitatea gastrointestinal ce poate liniti durerile ulceroase;-crete tonusul sfincterului piloric ce poate fi benefic n ulcerul duodenal prin ntrzierea golirii stomacului i prlungirea efectului antiacidelor.Tot odat acest efect poate fi nedorit n ulcerul gastric prin creterea-ulcerul gastric i duodenal (ca o medicaie rar) cu dureri naturne-avantajoase n cazuri selecionate, rezistente la alte antisecretorii (posibil, datorit creterii tonusului vagal)-n asociere cu antiacide, de regul, precum i cu H2-blocanteleAtropina: oral cte 0,5-1mg n comprimate sau 10 picturi sol.0,1% (0,5mg) de 3ori/zi plus 20 picturi sau 1mg seara la culcarePropantelina- oral cte 15mg la 6ore, iar seara doza poate fi dublatOxifenciclimina- cte 10mg dimineaa i seara Frecvente pentru dozele eficace RA-uscciunea guriitulburri de vedere (fotofobie, dereglarea acomodrii)-constipaii-retenii de urin cu dificulti de urinare;-tahicardie Farmacocineticase absoarbe bine la administrarea oral-biodisponibilitatea 50%-se distribuie larg n tesuturi, penetrnd prin bariera hematoencefalic, placentar, epiteliul glandelor mamare-cuplarea cu proteinele plasmatice 40-50%;-se supune hidrolizei i conjugrii n dependen de calea de administrare (mai important pentru cea oral)-poate participa la circulaia enterohepatic i intestinal;-se elimin preponderent prin urin, procentul formei neschimbate fiind de 57% pentru calea enteral i 70-75% rentru cea parenteral-T0,5-este de 3-4ore dup o priz, dar poate crete pn la 38ore la utilizarea ndelungat. M-colinoblocantele selective Mecanismul de aciune. Bloceaz M1-colinoreceptorii ganglionilor intramurali parasimpatici cu inhibarea modulrii fosfolipazei C prin intermediul proteinei Gq i diminuarea catalizrii fosfatidilinozitoldifosfatului n mesagerii secunzi intracelulari inozitoltrifosfatului (IP3) i diacilglicerolului (DAG). Acesta se manifest prin micorarea secreiei gastrice.Efectul antiulceros - inhib secreia bazal, micornd cu 50% volumul i cu 24%concentraia acidului clorhidric;-inhibiia secreiei stimulat de histamin, pentogastrin este comparativ slab;-inhib marcat secreia stimulat de vagus (prnz fictiv, peptone, distensie fundic, insulin);-acumularea selectiv n celulele parietale unde realizeaz concentraii superioare;-nu relaxseaz sfincterul esofagian ce este un avantaj i o face efectiv n esofagita de reglux;-potena pirenzepinei fa de cea a atropinei este de 8-10ori mai mic;-dac aciunea blocant a atropinei asupra receptorilor

M1,M2,M3 este de 1:1:1, atunci la pirenzepina 10:50:200;-durata efectului 5-12ore n dependen de doz;-eficacitatea 75% n ulcerul duodenal i 80% cel gastric;-frecvena recderilor este de 29%;Indicaiile- ulcerul gastric i duodenal (dei utilizarea ca monoterapie nu este destul de avantajoas);-esofagita de reflux;-sindromul Zollinger-Ellison;Regimul de dozare Pirenzepina- n ulcerul activ cte 50mg de 3ori/zi n primele 2-3zile, apoi cte 50mg de 2ori/zi cu 30 min nainte de mas.n unele cazuri grave cu durere,eroziuni sau sngerri necesit administrarea i/v sai i/m a cte 5mg de 2ori/zi timp de 2-3zile, apoi se trece la enteral.n sindromul Zollinger-Ellison sunt necesare doze perorale de 150-200mg/zi, iar n cazuri grave cte 10mg de 3ori/zi i/v;i/m Reaciile adverse Efectele de tip atropinic sunt rare i mai puin deranjeaz pacientul ce crete compliana la tratament. Nu penetrez bariera hematoencefalic i nu provoac efecte ceutrale.Farmacocinetica Are proprieti hidrofile marcate din care cauz se absoarbe circa 20-30% (mai bine pe stomacul gol). Concentraia maxim n plasm se atinge peste 2 ore. Se cupleaz n proporie mic cu proteinele plasmatice ( 12%). Se distribuie larg n spaiul extracelular. Practic nu se supune metabolizrii i se elimin lent n circa 4zile n majoritatea prin bil i scaun. Eliminarea renal este neesenial pentru calea oral ( 10%) dar crete pentru cea parenteral ( 50%). T0,5 =11ore H 2 histaminoblocante CLASIFICAREA I generaie-cimetidinaII generatie-ranitidinaIII genratie-famotidina,nizatidina,roxatidina Mecanismul de aciune. Preparatele interacioneaz cu H2-receptorii celulelor parietale cu diminuarea activitii adenilatciclazei i respectiv a nivelului AMPc i Ca++ intracelular cu micorarea secreiei acidului clorhidric. Parial inhib secreia acid indus prin mecanism vagal i gastrinic.Efectul antiulceros- micoreaz volumul sucului gastric, secreia de acid i pepsin;- inhib secreia bazal cea stimuleaz (prin histamin, pentagastrin, cafein, insulin, carbocolina, alimente) i nocturn;determin la tratament ndelungat o hiposecreie cu un pH mai mare de 4, pe nemncate;produc o alimentare a durerii n prima sptmn de tratament;accelereaz cicatrizarea ulcerului duodenal i gastric n 4-6 sptmni;diminuie frecvena recidivelor ulcerului;Indicaiiletratamentul ulcerului activ duodenal i gastric,prevenirea recidivelor ulcerului duodenal;hemoragiile prin ulcer gastric;sindromul zollinger-Ellison;- esofagita de reflux.Contraindicaiile Preparatele sunt contraindicate n caz de sensibilitate la preparat, lactaie, graviditate, la copii (nu sunt date suficiente).Precauii n ulcerul gastric e necesar de verificat benignitatea leziunii din cauza riscului cancerului gastric. Necesit supraveghere bolnavii cu afeciuni renale, hepatice, vrstnici din cauza riscului de toxicitate cumulativ. Se ntrerupe tratamentul n cazul lactaiei. Evitai asocierea cu alte medicamente ce se metabolizeaz n ficat (ndeosebi pentru cimetidin).Reaciile adverse Reaciile adverse sunt similare dar se deosebesc dup frecvena lor cu diminuarea de la preparatele de I generaie la cele de a II i a III (de la 3% la 1%). Se pot constata n ordine descrescnd:diaree, grea, vom, ameeli, cefalee, constipaie, uscciunea n gur, erupii cutanate, prurit, dureri musculare;au fost semnolate (ndeosebi pentru cimetidin) ginecomastie, galactoree, oligospermie, importana;tulburri nervoase (mai frecvent la btrni i pacienii cu afeciuni renale, hepatice) somnolen, letargie, iritabilitate, agitaie, iritabilitate, confuzie, rareori halucinaii, dizartrie, convulsii;ocazional se pot constata leucopenie, hepatit, icter, nefrit, aritmii, hipotensiune;Farmacocinetica Se administreaz preponderent enteral, dei exist i forme paranterale (rezervate cazurilor grave). Biodisponibilitatea variazde la 40 la 90%. Cuplarea cu proteinele plasmatice este redus (co 5-35%). Volumul aparent de distribuie variaz de la 0,8 la 1,5 l/kg ce ne relev despre o repartizare larg (n ntreaga ap din organism) inclusiv penetrarea prin baiera placentar, epiteliul glandelor mamare, mai puin bariera hepatoencefalic. Timpul concentraiei maxime se atinge dup administrarea peroral peste 1-3 ore. Metabolizarea n ficat este variabil n dependen de preparat (mai semnificativ pentru ranitidin, cimetidin). Eliminarea are loc preponderent prin iurin sub form neschimbat (care poate varia de la 30% la 70%) i metabolii. Perioada de njumtire in ser constituie 2-4 ore. Timpul concentraiei terapeutice n ser se menine pentru cimetidin. ANTIACIDELE Clasificarea dupa solubil. Alcalinizante(hidrocarbonat de Na);Neutralizante(oxid de Mg,carbonat de Mg,hidroxid de Al,preparate ce contin al,prep.combinate ce conti Al si Mg.);Adsorbante(trisicilat de AL si Mg,bismut subcitrat colidal) PRINCIPIILE DE ADMINISTRARE A ANTIACIDELOR De bazO prim doz la o or dup ingestia alimentelor cnd efectul de tamponare al acestora diminueaz i secreia de acid este maxim;a doua doz dup 2 ore de la prima priz de antiacide sau 3 ore dup mas pentru a restitui echivalentu antiacid, redus datorit evacurii stomacului;dup o or de la a doua priz de antiacid sau 4 ore dup mas. S se reia un nou ciclu mas-antiacide;o ultim doz se administreaz seara nainte de culcare;o doz suplimentar poate fi administrat dimineaa dup somn nainte de micul dejun pentru protecia mucoasei de acidul secretat n timpul nopii,Reactii adverse: bicarbonatul sodiu:hipernatriemie,edeme,alcaloza,hipokaliemie,aritmiiCarbonatul de calciu:hipercalcemie,hipersecretia secundara,alcaloza,sindromul calciu-alcalii.Preparatele magneziului:slabiciune muculara,efect sedativ,deficit de fosfati,nefrolitiaza.diareePrep.de aluminiu-constipatie,anorexie,gr,voma,obstructi eintestinala,slabiciunePrep.de bismut:paresteii,dereglari de memorie,greata,voma.

INHIBITORII POMPEI PROTONICE Clasificare:Gener Iomeprazol(omez,losec)GenerII pentoprazol(lonzap)GenerIII rabdoprazol Mecanismul de aciune H+ K+ - Atransportor ce efectueaz efluxul ionilor de hidrogen i influx de ioni de potasiu prin trecerea din forTPaza celulelor parietale funcioneaz ca un sistem ma nefosforilat n cea fosforilat i invers dup un principiu feedback. Preparatele din acest grup, fiind ca promedicamente se acumuleaz selectiv n canalele secretorii din celulele parietale unde se transform n forma activ o sulfenamid care nu poate difuza n citoplasm. Aceasta interioneaz cu SH-grupele cisteinei de pe dsuprafaa extracelular a subunitii alfa a H+ K+ - ATPazei. Ca rezultat enzima, i respectiv secreia de H+, se blocheaz ireversibil. Deci, pentru refacerea ei este necesar sinteza de oi molecule de enzim ceea ce necesit timp egal aproximativ cu T0,5 al H+ K+ ATPazei (18 ore), ceea ce explic aciunea antisecretorie durabil (peste 24 ore) nectnd c epurarea preparatelor se face mai repede. Sunt date care ar confirma i aciunea asupra H. pylari, deasemenea cauzat de blocada H+ K+ - ATPazei microbului cu dezvoltarea unui efect bacteriostatic.Efectul antiulceros Preparatele inhib marcat secreia bazal, nocturn i cea stimulat. Secreia de pepsin este redus mai puin. Se consider actalmente cele mai eficace remedii antisecretorii. Efectul este durabil (peste 24 ore). Inhibitorii pompei protonice sunt efective n ulcerele rezistente la H2-blocante. Ele se consider ca preparate de prima elecie n sindromul Zollinger-Ellison n care realizeaz efecte superioare antihistaminicelor i chiar n cazurile refractoare la aceastea.Indicaiile - ulcerul duodenal i gastric activ;ulcere rezistente la antihistaminice;sindromul Zollinger-Ellison;esofagita de reflux;- profilaxia recidiveloContraindicaiile i precauiile La tratamentul ndelungat se constat o hipergastrinemie ce poate determina hiperplazia celulelor enterocromafine, rareori tumori carcinoide, riscul este mai mare la tineri. Din aceast cauz cure peste 8 sptmni trebuie s fie bine argumentate. La inhibarea marcat a secreiei se pot determina nivele crescute ale nitrozominelor, ce teoretic poate favoriza dezvoltarea cancerului gastric. Hiposecreia gastric poate determina o cretere a numrului bacteriilor n stomac, ce poate favoriza dezvoltarea infeciilor intestinale. Din cauza inhibiiei sistemului citocromului p-450 din ficat se poate crete activitatea unor medicamente (varfarina, fenitoina) ce necesit supravegherea clinic.Reaciile adverse. Din reaciile adverse s-au semnalat: grea, flatulen, constipaie; erupii cutanate.Regimul de dozare n ulcerul duodenal 20 mg/zi timp de 4 sptmni, iar n cel refractor la H2 blocante 40 mg/zi. n ulcerul gastric 20 mg/zi timp de 4-6 sptmni. n sindromul Zollinger-Ellison80 mg/zi n 2 prize (dozele pot fi destul de variate (de la 20 mg/zi la 120 mg de 3 ori/zi) timp de 4-8 sptmni. n esofagita de reflex 20-40 mg/zi timp de 4-8 sptmni. n situaii speciale se poate administra i/v cte 10-20 mg/zi.Farmacocinetica Se folosete sub form de comprimate enterosolubile sau capsulele ce conin granule enterosolubile deoarece ameprezolul nu este rezistent la mediul acid. Absorbia are loc n duoden, cu biodisponibilitate de 50% pentru pentru suspensii i 35% pentru capsule. Aceasta crete la pacienii de vrst naintat i cei cu afeciuni hepatice (79-98%) deoarece preparatele se supun metabolismului presistemic.Concentraia maxim n ser peste 1-2 ore. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 95%. Are un volumul de distribuie de 0,34 l/kg. T0,5 din plasm 30-60 min, deoarece preparatul rapid se acumuleaz i se capteaz de aparatul secretor al celulelor parietale unde se menin timp ndelungat.Metabolizarea secundar (la trecerea repetat) n ficat duce la formarea de metabolii practic neactivi care se elimin prin urin (80) i bil. GASTROPROTECTOARE Clasificarea:1)compusii bismutului: bismut subcitrat,coloidal tripotasic2)analogii prostoglandinelor:misoprostol,enprostil,rioprotil,cerbaprostil3).pr.cu actiune mineralocorticoida:carbenoxolona,doxa4)pr.ce contin aluminiu:fosfalugel,almagel,sucralfat,maalox. Mecanismul de aciune n mediul acid (2,5-3,5) al sucului gastric formeaz oxiclorura de bismut insolubil care are o afinitate fa de rezidurile proteice ale leziunii gastrice sau duodenale (i cu mult mai puin fa de mucoasa intact) cu formarea unei pturi protectoare fa de agresiuni. Crete secreia de mucus i formeaz un complex stabil cu proteinele mucinei, mrind funcia protectoare a mucusului.Stimuleaz sinteza local de prostoglandine (E2) cu consecine citoprotectoare prin creterea secreiei de bicarbonat i ameliorarea microcirculaiei. Aciunea negativ asupra H.pylori prin vacuolizarea, condensarea coninutului intracelular fragmentarea peretelui celular, precum i dereglarea aderrii bacteriilor la mucoas se inhib deasemenea i activitatea enzimei produse de m/o ce posed poprieti mucolitice.Indicaiile - ulcer gastric i duodenal.Regimul de dozare Cte un comprimat sau 5 ml soluie dizolvat n 15 ml ap cu 30 min nainte de mese i seara la culcare. Se pot administra i cte 2 comprimate sau 10 ml soluie nainte de dejun i cin. Durata curei de 4 sptmni, iar la necesitate nc 2-4 sptmni. Asocierea cu antiacide trebuie evitat cu 30 min naitea meselor.Reaciile adverse Au fost semnalate.grea, vom, diaree,cefalee, ameeli, negrirea scaunului sau i a limbii la folosirea soluiei (formarea bismutului sulfid n rezultatul interaciunii cu hidrogenul sulfurat)Contraindicaiile: graviditate, insuficien renalSUCRALFATUL Mecanismul de aciune n prezena acidului clorhidric elibereaz aluminiu, se polimerizeaz cu formare unui polianion ncrcat puternic negativ care interacioneaz cu rezidurile pozitive ale leziunilor gastroduodenale cu formarea unui strat protector (ce se menine n stomac 8 ore, iar n duoden 4 ore). Interacionnd cu mucinele din componena mucusului rezult un gel complex cu proprieti protectoare mecanice, adsorbante (pensinei i acizilor biliari), de tampon i schimb de ioniSe preconizeaz deasemenea activarea sintezei i secreiei de prostaglandine cu creterea secreiei de mucus, bicarbonat i ameliorarea microcirculaiei n mucoasa gastric. Efectul antiulceros Eficacitatea n tratamentul ulcerului constituie 73-87%. Tratamentul ndelungat a permis diminuarea recidivelor. n ulcerul gastric i duodenal rezultatele sunt

similare H2-blocantelor. Sucraltatul atenuiaz simptomele i vintec ulcerul produs de antiinflamatoriile nesteroidiene, dar nu le previne. Rezultate bune au fost obinute n proilaxia ulceraiilor i hemoragiilor de stres. Indicaiile: ulcer gastric i duodenal, ulcer iatrogen, profilaxia ulceilor i hemoragiilor din stres. Regimul de dozare Oral sub form de comprimate sau suspensie (din pulbere sau granule) cte 1g de 4 ori/zi cu 30 min nainte de mese i seara la culcare n tratamentul ulcerului activ. Pentru profilaxia recidivelor se indic cte 1g nainte de dejun i seara la culcare. Reaciile adverse Este supostact bine. Cel mai frecvent se constat constipaie, mai rar uscciunea n gur, grea, vom, cefalee, urticarie i alte erupii cutanate Contraindicaiile: insuficien renal, nu se recomand asocierea cu fluorchinolonele. CARBENOXOLONA Mecanismul de aciune Reprezint o sare a acidului gliceretinic care crete secreia de mucus bogat n glicoproteine i bicarbonat ce neutralizeaz ionii de H+ i cresc vscozitatea mucusului. Amplific deasemenea fluxul sanguin n mucoas i micoreaz eliberarea hidrolazelor (enzime lizozomale). Posed deasemenea aciune mineralocorticoid i antiinflamatoare. Efectul antiulceros Se consider mai efectiv n ulcerul gastric dect cel duodenal. Eficacitatea este mai mare dect la placebo, dar mai mic dect la cimetidin. Indicaiile - ulcer gastric i duodenal Regimul de dozare Se indic n prima sptmn cte 100 mg de 3 ori/zi, apoi cte 50 mg de 3 ori/zi alte 3 sptmni dup mese. Reaciile adverse -creterea n greutate cu apariia edemelor, hipertensiunii arterialee, hipokaliemiei (din cauza efectului mineralocorticoid). Aceste efcte sunt mai frecvente la doze mari, vrstnici i cei cu maladii cardiovasculare. Utilizarea spironolactonei nltur efectele adverse dar i cel gastroprotector.

PROKINETICE Clasificarea:1.colinomimeticele;-a)m-colinomimetice(aceclidina,cisaprid) b)anticolinesterazicegalantamina,neostigmina,distigmina,fizostigmina2.D2-dopaminoblocantemetoclopramida,cisaprid,domperidon,levosulpirid3.Preparate serotoninergicemetoclopramida,domperidon,cisaprid,togaserod4.Analogii motilinei: eritromicina,claritromicina,azitromicina5.diverse grupe: analogii somatostatinei-octreotid,somatostatinei,blocantele receptorilor colecistochininici-loxiglumidSunt substane ce stimuleaz motilitatea gastroduodenal prin mecanism dopaminoblocant sau colinomimetic i nltur sau amelioreaz aa simtome ca neplcerea epigasric , pirozisul, grea, voma, refluxul esofagian, senzaia de dispneie i durere retrosternal Mecanismul de aciune se constituie din componentul dopaminergic i colinergic. Cel dopaminergic se reduce la antagonismul cu receptorii D2 dopaminergici din SNC i tractul gastrointestinal (metoclorpamida, doperidona, cisaprida, sulpirida ). Stimularea colinergic, posibil, are loc prin favorizarea eliberrii din neuronii miententerici a acetilcolinee i creterii reactivitii la ea a colinoreceptorilor ( metoclopramida, sulpiridul, cisaprida.). Efectele 1) stimuleaz motilitatea stomacului i intestinului subire metoclopramida, cisaprida,sulpiridul, domperidona.2) crete tonusul sfincterului inferior al esofagulii i pilorului:3) mpiedic relaxarea poriunii superioare a stomacului i stimulez contraciile antrale cu accelerarea golirii stomaculuii;4) creste tranzitul spre colon 5) stimuleaz motilitatea colonului (cisaprida)6) posed efect antivomitiv (metoclopramida, sulpiridul, domperidona)sulpiridul mai provoac efect neuroleptic, vasodilatator i reparant (amelioreaz circulaia n organele cavitii abdominale);Indicaiile - esofagita de reflux- hipomotilitatea gastric de diferit genez (neuropatie diabetic, anorexie nervoas, aclorhidrie, intervenii chirurgicale etc.)- dischineziile digestive i a cilor biliare;vom de diferit genez (pe fondalul toxemiei, iradierii, dereglrii dietei, administrrii preparatelor n cercetri radiologice, endoscopii etc. )- n cadrul unor procedeie diagnostice (intubarea duodenulii, examenul radiologic gastrointestinal)tratamentul compex al ulcerului gastric i duodenal (sulpiridul)constipaie cronic idiopatic i pentru combaterea hipomotilitii colonului la bolnavii cu leziunimedulare;n cadrul unor procedeie diagnostice (intubarea duodenulii, examenul radiologic gastrointestinal)- tratamentul compex al ulcerului gastric i duodenal (sulpiridul)constipaie cronic idiopatic i pentru combaterea hipomotilitii colonului la bolnavii cu leziuni medulareContraindicaiile - maladii i stri patologice cnd stimularea motilitii gastrice prezint riscurii( hemoragii gastrointestinale, perforaie digestiv, obstrucie mecanic, ileus paralitic etc.); - feocromocitom, cnd sunt posibile reacii hipertensive (metoclopramida, sulpiridul);- epilepsie, cnd boala se poate agrava (metoclopramida);la femeile cu cancer de sn din cauza hiperprolactinemiei (metoclopramida, domperidona);dischinezie tardiv, provocat de neuroleptice.Reaciile adverse - somnolen, nervozitate, cefalee, insomnii, (metoclopramida, mai rar domperidona, sulpirid), stare depresiv - dereglri extrapiramidale (ndeosebi pentru metoclopramid i sulpirid);amenoree, galactoree, ginecomastie (metoclopramida,domperidona i sulpirid );Regimul de. Metoclopramida- oral a cte 5-10 mg 3-4ore/zi nainte de mas; rectal a cte 20mg/zi (1-2 supozitoare); parenteral (s/c; i/m sau i/v) a cte 10-20mg 1-3ori/zi. Domperidona-oral a cte 10-20mg 3ori/zi . Cisaprida-intern a cte 5-10mg 3-4ori/zi sau rectal n supozitoare.Sulpirid-dozele terapeutice pot oscila de la 100 la 800mg/ziFarmacocinetica Metoclopramida se absoarbe rapid cu oconcentraie maxim peste 40-120 min. Biodisponibilitatea este redus pentru domperidon (15%) i cisaprida (50%) din cauza efectului primului pasaj hepatic. Metabolizarea ulterioar are loc n ficat (doar metoclopramida circa 75%). Se elimin prin rinichi sub form de metabolii (metoclopramida 20% sub form neschimbat). T0,5 constituie 2-4 ore (metoclopramida); 7-8 ore (domperidona); 10 ore (cisaprida).Cisaprida i domperidona nu penetreaz bariera hematoencefalic.

HIPOFUNCTIE EXOCRINA PANCREATICA(SUBSTITUTIE) Preparatele enzimatice pancreatice. Clasificareaa.monocomponente(contin numai pancreatina)1)doze mici de pancreatina-pancreatina-pancitrat-oraza-creon-pangrol2)cu doze majore de pancreatina-solizimsomilaza-pancrealipaza-creon25B. Combinate1)pancreatina+extract de bila+hemiceluloza(digestal,festal,mezim)2)pancreatina+extract de bila+extract din mucoasa gastrica(panzinorm forte)3)pancreatina+extract de bila+extract din plante(nutrizim,pancuremen)4)pancreatina+acizi biliari+extract din plante+antimicrobian5)pancreatina_subs.adsorbante(pancreolfet)Mecanismul preparatele stimuleaza secretia pancreatika Indic :pancreatita cronica,gastrite hipo si anacide,ahilia,enterita cronica,hepatite hepatocolecistite,meteorism,abuzuri alimentare,diaree de origine neinfectioasaPrincipii de utilizare : ). Pentru a asigura o digestie adecvat n pancreatita cronic cu un grad marcat de insuficien la un raion alimentar normal ar fi nevoie de 20000-30000 UA lipaz la fiecare mas. Astfel, pentru a normaliza digestia sunt necesare doz mari (8 comprimate, drajee) de preparate cu coninut mic de lipaz din cauza inactivrii acesteia de ctre acidul clorhidric i golirii rapide a stomacului nainte ca enzimele s acioneze. Dozele respective se recomand strict nante de mese i seara la culcare. n acelai timp preparatele cu coninut mare de lipaz (solizim, somilaza, pancrelipaza) se pot folosi cte 2-3 comprimate sau capsule la mese i culcare. Dac rspunsul la ele nu este suficient preparatele se pot asocia cu antiacidele, care vor preceda administrarea enzimelor. Formele medicamentoase enterosolubile ale preparatelor enzimatice devin active numai n intestinDurata utilizrii poate constitui de la cteva sptmni (2-6) pn la folosirea sistematic pentru combaterea malabsorbiei li durerilor persistente. LAXATIVE MA(laxative de volum) contin fibre nedigerabile si coloizi hidrofili care se maresc in volum,cresk kontinutul intestinal,stimulind ganglionii intramurali si intensificind peristaltismul intestinal.MA (prin inmuierea scaun)Patrund in bolul fecal actionind ca substante emoliente sau ca subst.tensioactive cu cresterea patrunderii apei si grasimilor.Ca reultat se mareste volumul bolului fecal si se amelioreaza propulsarea lui.Indic(laxative)constipatii croncie,functionale la bolnavi cu anorexie si la cei a care obiceiurile sau restrictiile alimentare nu permit realizarea unui continutul intestinal,care sa sustina peristaltismul fizilogic.Indic(prin inmuierea scaun)pacienti ce prezinta o eliminae deficila a scaunului-batrini,bolnavi la pat,hemoroizi,fisuri,bolnavi ce necesita evitrea efortului la defecatie,gastrite,duodenitePrincipii de utilizare:se recomanda de ingerat cu apa,deoarece uscate ele pot cauza constipatie esofagiana.Tarite cite 4-6 linguri/zi.metil si carboxiceluloza-0,5-2 g de 2-3 ori pe zi,agarul 4-16 g/zi.Uleiul de parafina-15 ml seara la culcare,cu suc de lamiie sau suf forma de clisme.Lactulozade la 15 pina la 45 ml.Radv:flatulenta,accidente obstructive,iodism,carenta de vitamine liposolubile,efect cancerigen,efect de insuficienta a sfincterului anal,hepatotoxixitate,greata,voma,anorexie,dureri abdominale,meteorism. PURGATIVE OSMOTICE Clasificare: Laxative de volum(seminte de plantago,seminte de in,varza de mare,agarul,piinea neagra,mamaliga de malai,soia,ridichea,prunele,fructe uscate,nuci)Purgative osmotice(saline)-sulfat de magneziu,hidroxid si oxid de magneziu,sulfat de sodiu,sarea calrovara,sarea morsinlactuloza,macrugol)Laxative prin inmuierea scaunului-lactuloza,ulei de parafina,floarea soarelui,uei de masline,soie,mindal Laxative de uz rectal-glicerol.fosfat de sodiu,lactat de calciu,romanita,sapunul)Purgative iritante sau de contact-c actiunea supra intestinului subtire-ulei de ricin,cu actiunea asupra intestinului gros-prep.ce contin antraglicozide:preparate din frangula sau crusin,extract lichid uscat,cofranil,preparate din senade,pursenid,senasenida:prep.sintetice-bisacodil,fenolftaleina,izafenina,oxifensatina MA purgative osmotice:contribuie la creserea pres.osmotice si la micsorarea bsorbtiei de apa.Indic:-examen radiologic si endoscopic,inaintea interv,chirurgicala,in intoxicatii medicamentoase,constipatii cronice functinale sau preferabile Radverse:greata,voma,dureri cu caracter de colici,deshidratare,inhibitia snc,transmisiei neuronale,activitatii cordului,coma Utilizarea: se indica dimineata pe nemincate sub forma de sol.izotone,indeosebi a asocierea cu 2-3 pahare apa calda.sulfat de mag-2-4 g ca laxativ,citrat de magneziu-200 ml so.standart,fosfat de sodiu-10 g ca laxativ,sarea morsin-10 g,lactuloza-15 ml sirop. PURGATIVE IRITANTE MA: in mediul alcalin al duodenului,sub actiunea bilei si lipazei,uleiul de ricin se transforma in acid ricinolic si glicerina.Acidul ricinolic excita chemoreceptorii cu cresterea peristaltismului,precum si retine absorbtia apei si electrolitilor.poseda proprietati detergente,crescind permeabilitatea mucoasei intestinale.Uleiul neschimbat si glicerina manifesta proprietati mucilagenoase,cu propulasara continutulu intestinal/ Ind:-pregatire p/u examen radiologic,endoscopic,pregatirea p/u interv.chirurgicla,constipatii hipotone(upa interv.chirutgicale)Radv:-greata,dureri si colici intestinale.prep.sintetice:hipokaliemie,ri alergice,tahicardie,colaps,hepato si nefrotoxictate.Utilizare: 15 ml(1-2 linguri de masa) intr-o priza sau 15-20 capsule a 1 g timp de 30 minute cu apa calda dulcie.Extractul de crusin-20 picaturi,ramnil-1-2 comprimate a 0,2 g,fenolftaleia-60 mg de 2-3 ori pe zi.izofenina- 10 mg seara,pe nemincate.

ANTIDIAREICE (astringente,mucilaginoase i absorbante). Clasific dupa mec.se actiune: Medicam.etiotrope(antibiotice,chimioterapice sintetice,antiprotozoice) Medic.simptomatice patogenice:1)astrigente si mucilagenoase(tanina,tanaform,decoct de romanita,tanacomp,ceai,cacao,orez,gris) 2)anticolinergice-atropina,platifilina,butilscopulamina 3)prep.biologice(enterol,bactisubtil,bifidum bacterin,colibacterin,bificol,lactobacterin)4)opioide inrudite:codeina,loperamida,difenoxilat.4)adsorbante si protectoare(carbune medicinal,medicas E,polifepan,bilignina,capect,polividon,aluminiu hidroxid MA astrigente si mucilagenoase:prep.atrigente ce contin acid tanic sau alti acizi organici(tanina,tanalbina) precipiteza proteinele,patrund in spatiile intercelulare cu mics.permeabilitatii capilarelor si a membranelor celulare respective diminuarea secretiilor mucoaselor.Actiunea mucilagenoasa se manifesta prin formarea unei pelicule protectoare pe suprfata mucoasei cu dezvoltarea unui efect antiimflamator si mecanism protector. MA adsorbante- carbunii activi au capacitatea de a fixa pe suprafata sa diferite substante de origine endo sau exogena,responsabila de accelerarea tranzitului intestinal/Colestiramina formeaza complexe neabsorbabile cu acizi biliari,endotoxine microbiene cu diminuarea secretiei si dereglarii absorbtiei inestinale.saruri e bismut contribuie la fixarea hidrogenului sulfat care este un stimulator al peritaltismului intestinal si contribuie la propulsarea maselor fecale.Indicatii(astr si mucilag)-diaree nespecifice usoare uneori persistente,sunt antidiareice de rutina (adsorbante)-diaree de diferita origine,diaree de putrefactie,diaree acuta de diferita origine,diaree la adulti si copii,diaree cronica de diferita origine Utilizare(astrigente si mucilagin)prepartele sunt eficiente in diaree nespecifice usoare,uneori persistente,sunt antidiareice de rutia prezente in farmaciade casa.utilizate mai ales la copii si la persoane de virsta inaintata,deoarece se considera inofensive.(adsorbante) pot diminua bsorbia si efectele altor preparat utilizate concomiten.deaceea ele se vor indica cu ceva imp inainte sau dupa remedii medicamentoase adsorbane.Prep.e bismut se utilizeaza limitat din cauza r.adverse severe uneori.prudenta la gravide,alaptare.Atapulgita-nu se administreaza in diareea provocata d eparaziti.Daka este nevoie de rehidratare orala aceasta se efectueaza mai intiii,deoarece preparatul n-o substituie.Folosirea in graviditate se permite. ANTIDIAREICE M colinoblocantelor i analgezicelor opioide ca antidiareice M colinobl. MA-blocheaza m2 si m3 colinoreceptorii la nivelul tracului g/i.Efect-inhiba motilitatea g/i cu diminuarea tonusului si miscarilor peristaltice,micsor.secretia gl.tubului digestiv,Indic:diaree si dureri abdominale din colonul iritabil,diverticulite,dizenteria usoara,diaree acuta si cronica,forme usoare si medii.Dozare-atropina cite 0,5 mg de 3-4 ori pe zi,extract de beladona cite 15 mg de 2 ori/zi,butiscopulamia-10 mg sau o lingura de suspensie. Opiodele.MA:preparte ce influenteaza asupra receptorilor opioizi la nivelul mezenteric si ai musculaturii netede.Efect:diminuarea motilitatii gastice,cresterea tonusului antrului si duodenului proximal,intirzierea evacurii continutului gasric,miscorarea secetiiei glandelor tubului digestiv.Indic:diaree acuta nespecifica,diaree cronica,reducerea eliminarilor la bolnavi cu ilostomie si colostomie,diaree cronica.Dozare:codeina 15 mg de 4 ori pe zi,definpxilt-5 mg de 4 ori/zi,loperamiddoza initiala 4 mg apoi cite 2 mg dupa ficare scaun diareik.In diaree cronica 2 mg dupa fiecare scaun diareik. ANTIDIAREICE SINTETICE loperamid (imodium) - amibazina - difenoxilat Indicatii : Diaree acuta nespecifica, diaree cronica, reducerea evacuarilor la bolnavi de ileostomie. Antidiareic prin mecanism de tip opioid, cu efect electiv, intens, de lunga durata. Administrare: Adulti: n diareea acuta doza initiala este de 2 capsule (4 mg) apoi cte o capsula dupa fiecare scaun diareic. Doza zilnica este de maximum 5 capsule, n diareea cronica 2 capsule pe zi. DifenoxilatMA Inhiba motilitatea tubului digestiv avand efect constipant. Poate agrava diareea datorata microorganismelor ce penetreaza peretele intestinal (Escherichia coli, Salmonella, Shigella) sau colitele pseudomembranoase induse de antibiotice. Doze mari administrate pe perioade prelungite pot cauza dependenta psihica sau euforie. Debut: 45-60 min. T ,difenoxilat: 2,5 h; acid difenoxilic: 12-24 h. Durata: 2-4 h.Metabolizat in ficat la acid difenoxilic activ si excretat prin urina.Indica: diareea asociata cu gastroenterite,colon iritabil,enterite rigionale,colite ulcerative,infectii intestinale.Administr.Solutie orala, tablete: Adulti, initial: 2,5-5 mg (difenoxilat) de 3-4 ori/zi. Intretinere: 2,5 mg de 2-3 ori/zi. Se pastreaza doza initiala pana se controleaza simptomele, apoi se reduc dozele la nivele de intretinere. HEPATOTROPE I.Preparatele ce influeneaz secreia i eliminarea bilei Coleretice: Colereticele propriuzise (cole secreticele) ce conin acizi biliari sau bil nativ acizi biliari primari ezoxicolic acizi biliari secundari

ac.dezoxicholic ac.litocholic acizi biliari de semisintez ac.dehidrocholic osalmidul cicvalonul hidroximetil nicotinamidul fenobarbitalul salicilatul de sodiu 3) Preparate vegetale

Preparate sintetice

extracte din mint, ppdie, salvie, pojarni, volbur coada-oarecelui, glbenele, mtasa de ppuoi, coriandru, brusture, pelin, romani, imortel etc.) 4) Preparate combinate: colagagul, colagolul, colafluxul, alocholul, dalenzinul, febicholul Hidrocolereticele: salicilaii, preparatele de valerian, apele minerale (Esentuku 4 i 17, Naftusea, Smirnovskaia, Sloveanskaia, djermukskaia etc). Colecistochinetice: Sulfatul de magneziu Preparatele osmotic active: xilitul, sorbitul, manitul Preparate vegetale: extracte din glbenele, ppdie, traista ciobanului, baz, chimen, iepurar etc) Colecistochinina Produsele alimentare: ulei de msline i floarea soarelui, glbenuul de ou, smntna, peptonele II.Preparatele colilitoliticele: Acidul ursodezoxicolic Acidul chenodezoxicolic III.Preparatele hepatoprotectoare Dup apartenena de grup: Flavonoide 7. Preparatele ce conin analogi ai substanelor endogene Silimarin - trofopar Silibor - ademetionin Catergen Hepabene 8. Preparate ce conin fosfolipide Preparatele vitaminice - eseniale Vitaminele gr. B - fosfolip Rutozidele (vit.P) - lipostabil Inozitol 9. Preparate cu proprieti detoxicante Colin - citrulin Predecesorii acizilor nucleici - acid aspartic Acid orotic - acid glutamic Inozin 10. Preparate combinate Preparatele aminoacizilor - hepasteril A Metionin - hepasteril B Triptofan 11. Preparate din diverse grupe Arginin - lactuloz Preparatele de origine vegetal - neomicin Liv-52 - acid lipoic Hepaliv - lipamid Valiliv - tiazolidin Preparatele extracte din ficatul - ornicetil animalelor Vitogepat Sirepar Mecanismele de aciune de hepatoprotectoarelor 1. Fixarea radicalelor liberi i inhibiia peroxidrii lipidelor Silibinin,Hepabene,Eseniale,Fosfolip,Catergen 2. Donatori sau ce contribuie la sinteza grupelor metil Ademetionin,Colin,Cianocobalamin,Acid folic. 3. Predecesori sau donatori ai grupelor tiolice Ademetionin,Tiazolidin, Acid lipoic, Lipamid. 4. Restabilirea integritii structurale ale membranelor hepatocitelor Trofopar, Ademetionin, Eseniale, Fosfolip, Inozitol, Metionin

5. Inhibiia sintezei prostaglandinelor i colagenului Silibinin, Catergen 6. Activarea sintezei acizilor nucleici i proteinelor, fosfolipidelor - Acidul orotic Silibinin, Hepabene 7. Inhibiia enzimelor microzomiale hepatice Catergen 8. Inducia enzimelor microzomiale hepatice - Zixorin Efectele hepatoprotectoarelor Aciune membranostabilizatoare Aciune detoxicant Aciune lipotrop cu prentmpinarea steatozei hepatice, Aciune metabolic Aciune antiinflamatorie, Aciune antioxidant Aciune coleretic Aciune hipoamoniant Indicaiile hepatoprotectoarelor Steatoza hepatic de diferit origine (alimentar, alcoolic, toxic, endocrinopatic etc Afeciuni toxice ale ficatului, inclusiv cele produse de alcool, medicamente Afeciuni hepatice (hepatite cronice) n diferite maladii (diabet zaharat, ulcer gastric i duodenal, malnutriie etc.). -Hepatite cronice de diferit genez (mai puin cele virale Hepatocolangite, hepatice cu sindrom de colestaz, dischinezii ale cilor biliare Hiperbilirubinemia funcional de tip Jilber, icterul nou-nscuilor Afeciuni hepatice n toxicozele gravidelor Come i stri precomatoase hepatice (cu insuficien hepatic Hepatitele acute ( de regul, cel mai frecvent de origine viral), cirozele hepatice. Reaciile adverse ale hepatoprotectoarelor . majoritatea hepatoprotectoarelor se suport bine i doar n puine cazuri vor fi responsabile de un ir de reacii adverse. . Reacii alergice (erupii cutanate, prurit) Sindrom astenic (slbiciune) Poliurie ,Colestaz cu icter, Anemie hemolitic .Osteoporoz (la utilizarea ndelungat, ndeosebi la btrni) cu fracturi patologice Pirozitate, discomfort n epigastriu (prin hipersecreie) Dereglri dispeptice (grea, hipersalivaie etc.). Hiperemia feii i bufeuri de cldur PREPARATELE MEDICAMENTOASE CE INFLUENEAZ FORMARE, EXCREIA I ELIMINAREA BILEI Coleretice Colereticele propriuzise (cole secreticele) ce conin acizi biliari sau bil nativ acizi biliari primari ezoxicolic acizi biliari secundari ac.dezoxicholic ac.litocholic acizi biliari de semisintez ac.dehidrocholic Preparate sintetice osalmidul cicvalonul hidroximetil nicotinamidul fenobarbitalul salicilatul de sodiu 3) Preparate vegetale extracte din mint, ppdie, salvie, pojarni, volbur coada-oarecelui, glbenele, mtasa de ppuoi, coriandru, brusture, pelin, romani, imortel etc.) 4) Preparate combinate: colagagul, colagolul, colafluxul, alocholul, dalenzinul, febicholul Hidrocolereticele: salicilaii, preparatele de valerian, apele minerale (Esentuku 4 i 17, Naftusea, Smirnovskaia, Sloveanskaia, djermukskaia etc). II. Colecistochinetice Sulfatul de magneziu Preparatele osmotic active: xilitul, sorbitul, manitul Preparate vegetale: extracte din glbenele, ppdie, traista ciobanului, baz, chimen, iepurar etc) Colecistochinina

Produsele alimentare: ulei de msline i floarea soarelui, glbenuul de ou, smntna, peptonele III. Colespasmolitice 1.Spasmoliticele neurotrope: atropina , platifilina, butilscopolamina,metilscopolamina etc. 2.Spasmoliticele miotrope: papaverina, drotaverina, benciclanul, aminofilina etc. Spasmoliticele mixte: baralgina, maxiganul, triganul, spasmalgonul, spasganul etc. Spasmoliticele vegetale: extracte din: valerian, ment, glbenele, salvie, pojarni, pelin. preparate din plante (flamina, flacumina, conflavina, rozanolul etc). Colereticele Mecanismul de aciune Preparatele acizilor biliara administrate ca medicamente sunt secretate biliar cu creterea presiunii osmatice i filtrarea ulterioar a apei i electroliilor. Ca rezultat se mrete volumul i fluxul bilei, deci un efect preponderent hidrocoleretic. Efectele a) asigurarea proceselor de digestie prin micorarea tensiunii superficiale cu meninerea colesteronului n soluie i emulsionarea grsimilor. Favorizarea absorbiei intestinale prin pinocitoz a grsimilor neutro, acizilor grai cu lan lung, colesterolului, vitaminelor liposolubile Efect bacteriostatic. Indicaiile ca preparate de substituie n: fistule biliare; rezecii de ileon sau afeciuni ale acestuia; colestaza hepatic sau extrahepatic pancreatite cronice i colite cronice cu constipaie. ca coleretice: combaterea stazei biliare; drenarea bilei dup intervenii chirurgicale asupra veziculei biliare; splarea cilor biliare n scopul eliminrii nisipului sau calculilor de dimensiuni mici; profilaxia infeciei biliare; examenul radiologic a veziculei i cilor biliare; 6) determinarea timpului circulaiei bra-limba. Contraindicaiile: perioada a colecistitei, colangit; hepatit acut, pancreatit acut; abturarea cilor biliare, calica biliar; acutizarea ulcerului gastric i duodenal; maladii intestinale acute; afeciuni renale grave, graviditate Reaciile adverse: dereglri ale scaunului, mai frecvent diaree; dezvoltarea gastritei, ulcerului, esofagitei de reflux; mobilizarea calculilor cu dezvoltarea colicii biliare; creterea nivelului transaminazelor; hipertensiune cu bradicardie i alte manifestri colinergice la administrarea i/v (posibil, aciunii anticolinesterazice). Regimul de dozare Se folosesc limitat. ac. dehidrocholic (colagon) cte 0,2-0,4 g de 3 ori/zi dup mas timp de 2-4 sptmni; sarea sodic a ac.dehidrocholic se indic i/v sub form de soluie 20% 3-5 ml. Liobitul bil-biofilizat de bovine; cte 0,2-0,6 de 3 ori/zi imediat dup mas timp de 1-2 luni pentru a realiza un efect coleretic mai deplin e necesar de activat metabolismul energetic n hepatocite, inclusiv la asocierea cu hepatoprotectoarele. Colereticele sintetice Farmacodinamia: efect preponderent hidrocoleretic; micoreaz vscozitatea bilei, dar nu mbuntete componena ei; reduce nivelul colesterolului (ndeosebi n hipercolesterolemie) i bilirubinei n snge; efect spasmolitic (osalmida / oxafenamida); aciune antiinflamatorie (cicvalonul); efect antimicrobian (nicodina); aciune pozitiv asupra metabolismului hepatic (nicodina); 8) efect laxativ (osalmida). Indicaiile: colecistite, colangite, hepatocolecistite cronice, tubajul duodenal, litiaza biliar (osalmida), gastroduodenite (nicodina) Contraindicaiile i precauiile: afeciuni inflamatorii i distrofice acute ale ficatului; 2)maladii inflamatorii acute ale cilor i veziculei biliare (sau n asociere cu antimicrobiene; colecistita calculoas (sau n asociere cu spasmolitice i analgezice); Colereticele vegetale

Mecanismele de aciune. Prin coninutul de uleiuri eterice, flavonoide, rine, fitosterin etc.crete gradientul osmotic dintre bil i snge cu intensificarea filtraiei apei i electroliilor n cile biliare. Stimuleaz receptorii mucoasei intestinului subire cu activarea sistemului autocrin de reglare i de formare a bilei. Influeneaz nemijlocit asupra funciei secretorii a hepatocitelor cu creterea formrii bilei. Alte efecte: -Antimicrobian (menta, dracila, intaura, cicoarele);-Antihipoxant (drcila, intaura, menta, cicoarele, mtasa de ppuoi);- Antiinflamator (dracila, mceul, intaura, menta, frunzele de mesteacn, mtasa de ppuoi, cicoarele.);Spasmolitic (Valeriana, menta, mtasa de ppuoi, drcila, suntoarea, glbenele.);-Hepatoprotector (intaura, mceul, mtasa de ppuoi, frunzele de mesteacn). Indicaii: colecistite cronice, colangite, hepatocolecistite, dischinezii biliare Colereticele combinatePreparate combinate ce conin extracte din plante, bil, enzime i uleiuri eterice cu un mecanism complex, ce permit realizarea efectului coleratic, precum i a celui colespasmolitic de ameliorare a digestiei, metabolismului i funciilor ficatului, pancreasului. Indicaiile: colecistite cronice, colangite cronice, hepatite cronice, pancreatite cronice, constipaii prin atonie intestinal, colite cronice cu hipomotilitate, diskinezia veziculei i cilor biliare, stare dup colecistectomie Contraindicaiile: ulcer gastric, hepatite acute, distrofia hepatic acut, afeciuni hepatice severe, coma hepatic, absorbia (cilor biliare, icter mecanic), pancreatita acut, empiemul veziculei biliare COLECISTICHINETICE Preparate ce mresc tonusul veziculei biliare i relaxeaz cile biliare i sfincterul Oddi, fie prin aciune direct sau reflectorie de a stimula eliberarea colecistochininei Colecistokinina preparat hormonal ce la administrarea i/v provoac un efect rapid i intens, dar de scurt durat de elibereare a colecistului. Colecistochineticele vegetale acioneaz prin: intermediul ionilor de magneziu ce l conin (mceul, frunzele de mesteacn, mrarul, arnica etc.). aciunea reflectorii asupra eliberrii colecisokininei (amarele-ppdia, pelinul etc). Efect stimulator direct prin uleiurile eterice ce le conin coriandrul, mrarul, menta, cicoarele Sulfatul de magneziu, xilitul, sorbitul, manitolul stimuleaz eliberarea colecistokininei cu contracia veziculei biliare i eliberarea bilei n duoden. Mai exercit i efect laxativ-purgativ. Indicatii Colecistokinina Este utilizat, de regul, n timpul examenului radiologic cu substan de contrast. Sulfatul de magneziu, xilitul, sorbitul, Se utilizeaz preponderent pentru efectuarea sondajului orb pe nemncate, n poziie culcat pe partea rebordului costal drept bolnavul bea timp de 30 min cu ngheitui mici de 200 ml soluiecald 10% sulfat de magneziu (n lipsa efectului pn la 25%). Dup ce n regiunea dat se amplaseaz un termofor de 1,5-2 ore. Dac dup procedur n-a avut loc eliberarea intestinului se efectueaz o clism. Sondajul se efecteaz o dat n 5-7 zile, iar pentru profilaxia acutizrii o dat n 2-3 sptmni. Sulfatul de magneziu poate fi substituit cu 100 ml sol,20% xilit, 100-200 ml 1-2% , sare corlovar. Apele minerale i colosesul (o linguri la 100 ml ap) acioneaz mai slab. etc). Se folosesc: decoct de iarb-mare, 1:10, cte o lingur de mas de 3 ori/zi; infuzie din bricheta de iarb de maghera phar de 3-4 ori/zi; infuzie din fructe de iepurar 1:50, cte o lingur de mas de 3-4 ori/zi; infuzie din iarba de coada oarecelui 1:75 cte o lingur de mas de 3 ori/zi sau 40-50 ml extract de 3 ori/zi cu 30 min nainte de mas; tinctura din galbinele cte 10-20 pic de 3 ori/zi, colosasul extract din fructe de mce cte o lingur de ceai de 3 ori/zi nainte de mas, iar la copii -1/2 linguri. COLELITOLITICELE Acidul chenodezoxicolic Mecanismul de aciune nhib hidroximetilglutaril - CoA reductaza ce reduce posibilitatea formrii i poate contrebui la dezvoltarea calculilor de colesterol. Trece n bil cu creterea n bil acizilor biliari sau solubilizarea ulterioar a colesterolului. Indicaii tratamentul iniial al litiazei biliare dac calculii sunt necalcificai i mai mici de 6 mm. Dup litotripsia extracorporal pentru dezvoltarea fragmentelor mici i celor recureni dup orice metod nechirurgical. Contraindicaii : obstrucia biliar complet, colici biliare frecvente, colecistit i angocolit, hepatopatii, maladii gastrointestinale severe, graviditate, insuficien renal avansat. Reacii adverse : diaree (40% la doze 750 mg/zi) care cedeaz la reducerea dozei; creterea reversibil a transminazelor (30%); hepatotoxicitate datorit transformrii n acid litocolic. Regimul de dozare Dozele din 15 mg/kg/zi (capsule a 250 mg); la obezi se reparteaz la masa ideal. Acidul ursodezoxicolic Mecanismul de aciune Scade rapid i marcat secreia colesterolului n bil i stabilizeaz membrana canalicular a hepatocitelor Indicaii: n maladiile hepatice cu colestaz,ndeosebi n ciroza biliar primar i colangita sclerozant primar; litiaza biliar.

Reacii adverse : nmuierea scaunului, creterea enzimelor hepatice. Regimul de dozare n litiaza biliar 5-10 mg/kg/zi subdivizate n 3 prize n afeciunile hepatobiliare sunt necesare doze de 8-16 mg/kg/zi, Se poate asocia cu lichidul chenodezoxicolic n doze de 5-10 mg/kg fiecare pentru a crete eficacitatea i a micora reaciile adverse. ANTIFLATULENTELE-remedii medicamentoase sau principii active de origine vegetal, care favorizeaz eliminarea gazelor din intestin, atenund sau nlturnd senzaiile neplcute de distensie a stomacului i/sau intestinului CLASIFICAREA 1. Preparate adsorbante: crbunele activ, Medicas E, poliferan etc. 2. Preparatele tensio active : dimeticona, simeticona 3. Uleiurile volotile din plante (carminative vegetale): frunzele de ment, fructele de mrar, fructele de chimen, fructele de coriandru, fructele de fenicul, florile de cuioare, semine de nucuoare, fructe de anason, coaj de scoioar, rizom de ghimber, preparatele de valerian etc. 4. Parasimpatomimeticele: M-colinomimetice (aceclidina), anticolinesterazice ( neostigmina, galantamina etc.) 5. Preparatele enzimatice de substituie n dereglrile digestiei intestinale : festalul, festizimul, digestalul, ezistalul, pancreatina, panzinorm, trifermentul, panolaza, panstalul etc. 6. Preparatele combinate: unienzaim , malox , gestid plus, meteospasmil, ceri nasigel, pancreaflet, capect, zimoplex etc. TENSIOACTIVE Mecanismul de aciune micoreaz tensiunea superficial a bulelor de doze cu efect antispumant. Bazele eliberate sunt absorbite de intestin sau eliminate prin peristaltism. Mecanismul de actiune: Crbunii activi Mecanismul de aciune Datorit poritii bine dezvoltate (macro-mezo- i micropori) are loc adsorbia moleculelor de gaze sau vapori de macro i mezopori cu considerarea lor ulterioar. Aceast proprietate este redus n mediul lipid al intestinului. Posibil, c eficacitatea va fi mai mare n caz c flatulena este cauzat de diferite prcese de putrefracie, dereglri ale nutriiei sau de activitatea unor bacterii n tubul digestiv. La baza beneficiului terapeutic vor sta aa mecanisme ca: depurarea sucurilor digestive de substanele toxice sau intermediare ale metabolismului; modificarea spectrului lipidic i proteic al coninutului intestinal, adsorbia bacteriilor i / sau toxinelor bacteriene cu normalizarea florei intestinale. Carminativele vegetale Mecanismul de aciune Prin intermediul componenilor si (oleuri volutile, glicozide, flavonoide etc) exercit o aciune iritant asupra mucoasei cu o stimulare uoar a peristaltismului i relaxarea sfincterelor. Preparatele enzimatice Mecanismul de aciune Prin substituia enzimelor digestive, deficitare n intestin, se normalizeaz procesele de scindare a proteinelor alimentare cu ameliorarea proceselor de absorbi i de prentmpinarea formrii produselor intermediare, inclusiv a gazelor i de putrefracie. Preparatele combinate Mecanismul de aciune Mecanismul de aciune se explic prin prezena substanelor tensioactive (maalox plus, meteospasmil, ceri nosigul, gestid, iunienzeim etc), precum i a celor adsorbante (capecx, maolox plus, gestid, iunienzeim etc) Caolina are proprietate de a adsorbi toxinele bacteriene, bacteriile, precum i produsele de fermentaie i putrefacie intestinal. Pectina conine polizaharide ce formeaz n ap solui mucilaginoase cu proprieti adsorbante i mecanic protectoare sunt recomandate n deosebi instrile de diaree nsoite de meteorism. Indicaiile i particularitile de utilizare. Preparatele tensioactive sse indic n flatulena i distensia intestial, insclusiv postoperatorie; dispepsia, sindromul Remheld; pregtirea pentru cercetarea radiologic a tubului digestiv i organelor bazinului mic. Simeticona ca antiflatulent la aduli i copii de vrst colar cte 40-80 mg 3-5 ori/zi, iar la sugari i precolari cte 40mg 3-5 ori/zi. n vederea pregtirii pentru sanografie i creterea radiologic se indic cte 80 mg 3 ori/zi cu o zi nainte i 80 mg dimineaa n ziua examenului. preparatul se ingereaz timpul sau dup mas fr necesitate i nainte de

somn.Dimeticona se administreaz cte 80-160 mg n timpul sau dup mas, iar la necesitate i nainte de somn. Comprimatele trebuie rugumate(mesticate).Fimeticon (disflatil) n picturi se indic cte 25-50 pic dup fiecare mas i nainte de somn la aduli, iar la copii pn la 6 ani i 6-15 ani respectiv cte 10-15 picturi dup fiecare mas inainte de somn. Crbunii activiCrbunii activi se indic n meteorism,dispepsie.Cte 1-2 g pulbere sau 1-3 comprimate 3-4 ori/zi dizolvat n ap sub form de suspensie. Carminativele vegetale neplcerea n destensie gastric i intestinal . Utilizate sub form de oleuri volatile, emulsii, soluii apoase, siropuri, tincturi etc., dozate individual n dependen de forma medicamentoas i starea patologic.Regimul de dozare. Apa de mrar cte 1 lingur de 3-6 ori/zi. Ulei de fenicol 5-10 picturi la o priz. Infuzie din fructe de tmin (100200 ml) cte o lingur de 3-4 ori/zi. Specia cormenativ infuzie (o lingur la 200 ml) cte -1/2 pahar dimineaa i seara. Parasimpatomimeticele n situaii grave de meteorism ndeosebi postoperatorii, ce nu se supun coreciei cu alte. Individual n dependen de clinic i preparatul utilizat. Preparatele combinate- Exercit efect neutralizant fa de acidul clorhidric, precum i protector fa de mucoas. Prin prezena simeticonei se realizeaz efectul antiflatulent Se indic n meteorism. La aduli cte 1-2 comprimate sau 1-2 lingurie (5-10 ml) suspensie de 4 ori/zi peste o or dup mas i nainte de somn. Meteospasmilul Se indic n tratamentul simptomatic al dereglrilor funcionale cu meteorism cte o capsul 2-3 ori/zi Cerri nasigel Se utilizeaz n maladiile tubului digestiv nsoite de meteorism. Doza se stabilete individual n dependen de nosolgie. Doza medie constituie 10-20 ml suspensie ntre mese i nainte de somn, dar nu mai mult de 120 ml/zi. Iunienzaim Se indic n meteorism (inclusiv dup administrarea hranei) cte un comprimat dup sau n timpul mesei. Zimoplex -Preparat complex ce prin dimeticon exercit efct antispumant, iar prin enzime amelioreaz procesele de digestie cu diminuarea meteorismului. ANTIVOMITIVE Dup aparena de grup Neurolepticele haloperidolul metofenazatul perfenazina trifluoperazina trifluperidolul clorpramazina tioridazina Antagonitii dopaminergici derivai de benzamid i benzimidazol metoclopramid domperidon bromoprid Spasmoliticele atropina platifilina papaverina drotaverina etc. H1- antihistamiicele prometazina difenhidramina cloropiramin mebhidrolina feniramina ciclizina etc. Antagonitii serotoninergici granisetron andansetron tropisetron Anestezicele locale

benzocaina procaina etc. M-colinoblocantele scopolamin Benzodiazepinele diazepam lorazepam etc Preparatele vegetale din: ment melis anason fenicul etc Glucocorticoizii prednisolon dexametazon etc. CLASIFICAREA DUP LOCUL ACIUNII I.Cu aciune preponderent central Ce inhib centrul vomei i zona declanatoare neurolepticele canabinoidele ce inhib centru vomei H1-antihistaminicele Colinoliticele II.Cu aciune periferice anestezicele locale spasmoliticele colinoliticele preparatele vegetale III. Cu aciune mixt antagonitii dopaminergici antagonitii serotoninergici. Mecanismul de actiune Neurolepticele ca antivomitive-Blocheaz receptorii dopaminergici din zona declanatoare a centrului vomei. poate avea un rol secundar i aciunea alfa-adrenolitic i M-colinolitic periferic i central, care determin inclusiv i efectul sedativ. n asociere cu canabioidele pentru reducerea toxicitii acestora.Regimul de dozare. Haloperidol Oral 1 mg/zi; i/m 0,5-2 mg/zi.Cloropramazin - Oral 10-50 mg de 3 ori/zi Rectal 25-100 mg de 2 ori/zi I/m 25-50 mg. Triflupromazin - Oral 10-30 mg/zi fracionat I/m 15-20 mg cu repetare n caz de necesitate la 4 ore pn la 60 mg/zi. H1-antihistaminicele-Mecanismul de aciune blocheaz H1-receptorii din centrul vomei i nucleii vestibulari poate avea importan i aciunea parasimpatolitic central i periferic.n asociere cu dopamiliticele pentru reducerea efectelor adverse ale acestora.Regimul de dozare. Difenhidramin - Oral cte 25-50 mg de 3-4 ori/zi.Prometazin - Oral - 25-50 mg la aduli i 10-20 mg la copii cu 60 min nainte de cltorie cu scop profilactic. n alte situaii cte 10-25 mg de 3 ori/ziRectal n diferite situaiicte 10-25 mg de 2-3 ori/zi M colinoblocantele-Mecanismul de aciune blocheaz M-colinoreceptorii din centrul vomei (efectul central);blocheaz colinoreceptorii periferici (intestinului) cu relaxarea musculaturii netede (efect spasmolitic benefic n creterea peristaltismului);la unele din preparate se constat o aciune psihosedativ (scopolamina) Regimul de dozare. Scopolamin Oral cte 0,1-0,6 mg nainte de expunere la micri intense pentru profilaxia de scrt durat. Apoi dup necesitate la fiecare 6 ore.Topic emplastre ce conin 0,5 mg ce asigur un efect timp de 3 zile. I/m - 0,2 mg o dat cu scop curativ. Benzodiazepinele i sedativele- Mecanismul de aciune aciunea sedativ i anxiolitic sunt transponsabile de un efect antiemetic nespecific.

Glucocorticoizii ca antivomitive -Mecanismul de aciune nu este cunoscut, posibil, este cauzat de mpiedicarea sintezei prostaglandinelor posed un efect permitiv de poteniere a altor antivomitive (antiserotoninice, antidopaminice, canabinoide). ANTAGONISTII SEROTONINEI SI CANABINOIDELOR Mecanismul de aciune aciunea se realizeaz la nivelul zonei declanatoare a centrului vomei din bulb (blocarea acestorea). Indicaiile voma produs de citostatice, voma la pacienii ce alte entiemetice n-a fost efective. Regimul de dozare Nabilon - Oral 1-2 mg de 2 ori/zi, prima doz n noaptea ce precede indicarea chimioterapicului anticanceros iar cea de a 2-a priz cu 1-3ore nainte, apoi pe tot parcursul tratamentului cu antitumoral i nc 24 ore dup terminarea acestuia. Antagonitii serotoninergici Indicaiile voma produs de anticanceroase sau radioterapie. Ondanserton. Regimul de dozare. - I/v iniial naintea citostaticului 8-10 mg, apoi prin perfuzie cte 0,1-0,5 mg/kg pn la 32 mg n 24 ore.Oral pentru profilaxia vomei produs de citostatice sau postoperator cte 8 g cu 2 ore nainte, apoi nc cte 8 mg la 8 ore timp de 5 zile. La copii peste 4 ani iv nainte de citostatic cu 15 min n doza de 5 mg la 1 m2 suprafa corporal, aopi oral cte 4 mg la fiecare or. Reaciile adverse cefalee rar- dereglri tranzistorii ale vzului, ameeli la i/v rapid, convulsii, tulburri motorii creterea asimptomatic a transaminazelor n ser constipaie manifestri alergice de tip imediat pn la anafilaxie rar-cardialgii, aritmii, bradicardie, hipotensiune arterial senzaie de cldur, sughi uneori reacii n locul njectrii.. Granisetron: Reaciile adverse creterea transitorie a transaminazelor n ser, constipaie, cefalee, erupii cutanate TROPISETRON. Reaciile adverse. cefalee, ameeli, slbiciune, constipaie,diaree, dureri , n abdomen, creterea tranzistorie a transaminazelor n ser, sunt posibile-colaps, stop cardiac, halucinaii vizuale, carcinogenitate experimental, care nu a fost dovedit clinic. Farmacocinetica. Granisteron Se cupleaz 65% cu proteinele plasmatice. Rapid prin demetilare i oxidare. Se elimin prin urin i scaun sub form de conjugai Tropisetron -Absorbia este rapid i complet (95%); hrana ncetinete dar nu micoreaz biodisponibilitatea. Se cupleaz 71% cu proteinele plasmatice, Volumul de distribuie este de 7,9 l/kg, iar timpul concentraiei maxime se atinge este 3 ore. n ficat cu metabolii neactivi. Preponderent prin urin (70% ca metabolii i 85 neschimbat) i 15% prin scaun sub form de metabolii. ANTIINFLAMATOARELE INTESTINALE Preparate cu un efect antiinflamator specific la nivelul mucoasei intestinale utile pntru tratamentul colitei ulceroase i bolii Crohn. Clasificarea: azocompuii sulfasalazina, mesalazina, olsalazina; glucocorticoizi sistemici sau topici hidrocortizon, prednisolon, beclometazon dipropionat, budesonida, toxocort pivalat etc.; imunidepresivele i imunomodulatoarele mercaptopurina, azatioprina, metotrexar, ciclosporina, levamizol; entiinfecioase metronidazoletc. Mecanismul de aciune. Azocompuii-La baza efectului antiinflamator st molecula de acid 5 aminosalicilic care poate afecta multiple situsuri la nivelul cii acidului arahidonic. Prin blocarea ciclooxigenazei se diminuie sinteza postaglandinelor. Recent s-a stabilit i inhibarea sintezei leucotrienelor pe cale a lipooxigenazic, acestea fiind mai inportante n realizarea

procesului inflamator la nivelul intestinului. Se presupune deasemenea c acidul 5-aminosalicilic ar contribui la captarea radicalilor liberi superoxid, implicai n patogenia inflamaiilor intestinale. Indicaiile. Preparatele sunt indicate n: tratamentul formelor de gravitate uoar i medie a rectocolitei ulceroase i maladiei Crohn , localizate la nivelul colonului; profilaxia recidivelor rectocolitei ulceroase; formele grave ale acestor nozologii n asociere cu glucocorticoizii. Eficacitatea s-a constatat n 64-78% cazuri de colit ulceroas nespecific formele uoare-medii. Recidivele pe parcursul a 6 luni s-a u instatlat n 9-33% i sunt dependente de doze. Contraindicaiile i precauiile pentru administrarea azocompuilor include: insuficiena renal i hepatic grav; alergie la sulfamide i salicilai; deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz (sulfasalazina); diateze hemoragice; pruden la asocierea cu anticoagulantele indirecte, antidiabeticele sulfonilureice, glicozidele cardiace, glucocorticoizii. Reaciile adverse. Datorit sulfamidei (sulfapiridinei) din componena sulfasalazinei se constat: grea, febr, erupii cutanate, artralgii relativ frecvente, iar ocazional se produce oligospermie i sterilitate, anemie hemolitic i agranulocitoz. n cazul utilizrii osalazinei se pot dezvolta: diaree trectoare (ndeosebi la nceputul tratamentului), cefalee, iritabilitate. Sunt posibile erupii cutanate, foarte rar bronhospasm, sindrom lupoid, pancreatit. La administrarea mesalazinei se pot constata: cefalee, grea, vom, diaree, dureri abdominale care sunt rare i minore. Regimul de dozare. n formele uoare sau medii ale colitei ulceroase nespecifice se recomand azocompuii oral, iar n formele grave se asociaz un glucocortiocoid oral. n caz de evoluie fulminant a maladiei se recurge la un glucocortiicoid pareneral i ciclosporin intravenos. La localizarea distal (rectal) n formele uoare-medii se recomand azocompuii oral sau rectal i un glucocorticoid rectal, iar n cele grave se suplimenteaz un glucocorticoid oral. Tratamentul de ntreinere se efectueaz cu azocompui oral, asociat, n cazurile refractare i la corticodependeni, cu azatioprin sau mercaptopurin. n caz de localizare distal azocompuii se pot folosi rectal. n boala Crohn se recomand ca n formele uoare azocompuii s se asocieze cu metronidazol, iar n cele de gravitate medie glucocortiocid oral asociat cu azatioprin sau mercaptopurin. Formele de grave necesit administrarea unui glucocorticoid parenteral cu ciclosporina. Pentru tratamentul de ntreinere mesalazina se asociaz cu azatioprina sau mercaptopurina. Sulfasalazina se recomand cu scop de tratament cte 4-6 g/zi (la interval de 6 ore), iar pentru ntreinerea efectului i proflaxia recidivelor cte 2 g/zi n 2 prize (dimineaa i seara). n rectite, proctite i localizarea joas a rectocolitei se poate administra sub form de clisme a cte 3 g/100 ml introdus seara nainte de culcare timp de 2 sptmni sau supozitoare cte 1g dimineaa i seara timp de 3 sptmni. Olsalazina se indic oral cte 1 g dimineaa i seara, preponderent pentru profilaxia de durat a recderilor. Mesalazina se indic n doze de 1,2-2,4 g/zi (asacol) sau 1,5 g/zi (pentasa) fracionat preponderent pentru profilaxia recidivelor de rectocolit hemoragic. Poate fi utilizat i sub form de clisme timp de 2 sptmni (uneori 3-4) cte 1-4 gseara la culcare. Farmacocinetica. Sulfasalazina dup administrarea oral parial se absoarbe din intestinul subire, particip n circulaia enterohepatic fr s sufere transformri metabolice eseniale i este eliminat n colon. Preparatul secretat i cel neabsorbit n colon este rapid redus la legturile diazo de microorganismele enterice cu eliberarea celor 2 compui. Sulfapiridina se Absoarbe practic complet, iar acidul 5-aminosalicilic rmne n colon timp ndelungat cu influen asupra mucoasei intestinale, apoi se elimin nschimbat. Sulfamida servete ca un sistem transportor pentru acidul 5-aminosalicilic deoarece administrarea separat a acestor compui nu se soldeaz cu aciunea la nivelul colonului deoarece acetea se absorb la nivelul intesinului subire. Olsalazina cuprinde n structura sa 2 molecule de acid 5-aminosalicilic legate diazo. La administrarea intern trece prin intestinul szbire fr s fie absorbit, iar n colon sub influena bacteriilor enterice se elibereaz acidul 5-aminosalcilic activ. Mesalazina reprezint acidul 5-aminosalicilic eliberat sub forme enterosolubile (comprimate acoperite cu o rin acrilic) sau microgranule (acoperite cu etilceluloz) care se dizolv n majoritate n colon n timp i funcie de pH (6-7), elibernd lent acid 5-aminosalicilic. Unele preparate comerciale pot fi efective i n ileita terminal (pentasa) deoarece elibereaz substana activ i n intestinul subire. SPASMOLITICE Neurotrope

M-colinoliticele atropina scopolamina butilscopolamina platifilina metociniul prifiniul metilscopolamina propantelina metantelina Miotrope Der.izochinolinei papaverina drotaverina mebeverina rociverina alverina Metilxantinele aminofilina xantinolul nicotinat Diverse benciclanul fenicaberanul otiloniul pipoolanul pinaveriul Mixte Cu efect spasmolitic i analgezic baralgina maxiganul triganul spasganul spasmolgonul spasmolginu zologanul minalgonul veralgamul cu efect spasmolitic i antiinflamator besalolul bevisalul Diverse efecte spasmoveralgina nicopanul belalgina belastezina becarbonul Diverse mecanisme nitraii (nitroglicerina, izosorbidul mono- i dinitrat) blocantele canalelorcalciului (verapamilul, nifedipina) Mecanismul de actiune: Neurotrope Manifest antagonism cu acetilcolina la nivelul receptorilor colinergici postsinergici muscarinici (M3). Efectul mai manifest n cazul cnd spasmele sunt produse de vag i redus n caz de maladii antiinflamatorii i alergice. M-colinoliticele diminueaz tonusul i peristaltismul stomacului i intestinului cu constricia sfincterelor i micorarea secreiei glandelor. Este influenat deasemenea tractul biliar i urinar.Miotrope Preparate ce influeneaz direct asupra musculaturii netede fr a influena receptori specifici. Mecanismul la majoritatea se realizeaz prin inhibiia fosfodiesterazei cu creterea AMPc. Probabil, se vor deosebi prin influena preponderent asupra diferitor tipuri de izoenzime (I-IV) ale fosfodiesterazei localizate n diferite organe cu musculatur neted. Pentru derivaii metilxantinei se presupune i o

influen blocat asupra receptorilor adenozinici, manifestat ndeosebi pentru musculatura neted a bronhiilor. Acest mecanism, posibil, e mai puin important n aciunea asupra tubului digestiv.Combinate Preparate ce posed efect spasmolitic prin blocada M-colinoreceptorilor i influena miotrop direct. Concomitent majoritatea din acestea mai posed efecte suplimentare ca: analgezic, sedativ, simpatomimetic, antiinflamator. Indicatii:Neurotrope-spasmelor gastrice (ulcer, diskinezii antrale); spasmelor duodenale; hipermotilitii intestinului subire i colonului; spasmelor cilor biliare; spasmelor musculaturii tractuluiurinar Indicaiile spasmoliticelor miotrope i combinate: Spasmele musculaturii netede ale tubului digestiv spasmele poriunii centrale i cardiace a stomacului colicele biliare diskineziie hipermotorii ale cilor i viziculei biliare colica intestinal colici postoperatorii cu metabolism colita spastic colecistite constipaii spastice proctit, tenesme ulcer duodenal i gastric (tratament complex) pregtirea pentru cercetrile endoscopice Spasmele musculaturii netede ale tractului genito-urinar colicele renale spasmele ureterelor dureri n dismenoree iminena avortului spontan i naterii premature micorarea excitabilitii uterului n timpul naterii n spasmul colului uterin n nateri sau ntrzierea deschiderii lui contracii uterine dup nateri. Spasmele musculaturi netede vasculare tratamentul complex al crizei hipertensive spasmele vaselor periferice i cerebrale accese de angin pectoral (n caz de neeficacitate a nitroglicerinei adjuvant ca premedicaie, n sindromul dolaros. CONTRAINDICAIILE, PRECAUIILE I REACIILE ADVERSE ALE SPASMOLITICELOR MIOTROPE I COMBINATE PAPAVERINA: stri comatoase;inhibiia respiraiei;dereglri ale conductibilitii atrio-ventriculare;copii pn la un an;sensibilitate la preparat;asocierea n alcoolul Reaciile adverse grea constipaii somnolen sudoraie excesiv la doze mari sau i/v rapid- hiporemie, tahicardie, hipotensiune, colaps, asistolie, bloc AV DIURETICE CLASIFICAREA DIURETICELOR DUP LOCUL ACIUNII IN NEFRON Remedii cu aciune asupra glomerulului: Xantinele:Aminofilin Tonicardiacele:Digoxin;Digitoxin;Strofantin Remedii cu aciune asupra tubilor proximali (inhibitorii carboanhidrazei): Acetazolamid (Diacarb)

Remedii cu aciune asupra poriunii ascendente largi a ansei Henle:Furosemid ;Acid etacrinic Diuretice cu aciune asupra poriunii iniiale a tubilor distali:Hidroclortiazid Ciclopentiazid;Clopamid;Clortalidol Diuretice cu aciune asupra poriunii terminale a tubilor distali i tubilor colectori (diuretice care economisesc potasiul):Spironolacton;Triamteren;Amilorid Diuretice cu aciune pe parcursul tuturor segmentelor ale tubilor renali:Manitolul Ureea CLASIFICAREA DIURETICELOR DUP DURATA DE ACIUNE Cu durat scurt: 4 6 ore: Furosemid;Acidul etacrinic;Manitolul;Ureea Cu durat medie: 8 24 ore: Hidroclortiazid;Acetazolamid;Triamteren;Amilorid;Preparatele mercurului;Clopamida Cu durat lung : 24 72 de ore: Spironolacton;Ciclopentiazid;Clortalidol CLASIFICAREA DIURETICELOR DUP ACTIVITATE Foarte active: 20 30 % : Furosemid;Acid etacrinic Moderate: 10 20 %: Tiazide;Netiazide osmotice Slabe: pan la 5%: Spironolacton;Triamteren;Amilorid;Acetazolamid;Xantinele

70.Diuretice osmotice (manitol, urea) Mecanismul de actiune:cresc presiunea osmotica in singe cu atragerea lichidului in patul vascular-cresc VSC_intesifica fluxul renal si filtratia glomerulara-cresc presiunea osmotica in tubii proximali si segmentul descendent ingust al ansei Henle-intesifica fluxul urinei prin nefron-retin rebsorbtia primara a apei si secundara a Na-diureza apoasa.Efect diuretid,deshidratant,dezintoxicant,cresc fluxul renal. Farmacocinetica: se absorb ru n tractul gastro-intestinal, deaceea se administreaz parenteral. Manitolul nu se metabolizeaz n ficat, se elimin prin filtrare glomerular. Excreia manitolului se face timp de 30-60 minute. Indicatii; pentru sporirea eliminarii apei din organism, profilaxia anuriei in hemoliza, pentru scaderea presiunii intracraniene si intraoculare.edem cerebral,edem pulmonary,stari de soc in combustii ,peritonite,sepsis,edem laringian. Reactii adverse Diuretice osmotic:Hipervolemia cu suprasolicitarea cordului, flebite si tromboze (ureea), necroza tesuturilor (la nimerire solutiei de uree sub piele). Contraindicaii: Diuretice osmotice: e contraindicat n insuficiena renal i hepatic, cardiac, deoarece crete volumul sngelui circulant. DIURETICE DE ANSA furosemid, bumetanid, acidul etacrinic). RM a acestei grupe manifesta aciune diuretic vdit, inhibnd reabsorbia Na+ i apei n poriunea ascendent a ansei Henle. Diureticele de ans aflnduse n lumenul tubului ansei glomerulare (pe contul secreiei i filtraiei relative) i cu urina primar atingnd partea ascendent a ansei Henle, unde se cupleaz cu receptorii ai membranei apicale i inhib difuziunea Na+ i Cl din lumenul tubului, ca rezultat se micoreaz reabsorbia apeiFurosemidul i ntr-o msur mai mic bumetamidul inhib nensemnat carboanhidraza, mai ales n doze mari, ce se manifest prin mrirea excreiei bicarbonailor, ionilor K+, Ca2+, Mg2+, aciune benefic deoarece se reduce alcaloza hipocloremic. nafar de efectul diuretic, furosemidul i acidul etacrinic nemijlocit scade tonusul arterelor i venelor (mai ales la administrarea i/v) i simptomele de staz pulmonar i presiunea de umplere a ventricolului stng la insuficiena cardiac cu staza pn la nceperea aciunii diuretice evidente. Farmacocinetica Diuretice de ansa rapid se absorb n tractului gastrointestinal. Se elimin n stare neschimbat prin filtrare glomerular i secreie canalicular n timp de 4 ore. Furosemid biodisponibilitatea la administrarea peros 25-70% ( 60%). De aici rezult c pentru a atinge concentraie plasmatic ce apare la administrare i/v, trebuie administrat peros o doz de 2-4 ori mai mare. La administrare intern 80 mg Cmax n snge apare peste 1,5-2,9 ore. T0,5 = 1-1,5 ore la administrarea i/v T0,5 = 1,8-2,2 ore. Aceti indici depind de starea hemodinamicii i funciei ficatului i rinichilor. Efect diuretic a furosemidului e n strns corelare cu excreia renal.Spironolactona se absoarbe bine n tractul gastro-intestinal, dar n legtur cu efect marcat de eliminare primar biodisponibilitatea e joas ( 30%). Ea se ridic dup administrare preparatului dup mas. T0,5 crete n staza cardiac,

ciroza hepatic. Cu urina se elimin 20-35%. Efectul deplin terapeutic se dezvolt doar peste cteva zile de administrare a preparatului.Triamteren repede i deplin se absoarbe n intestinul subire. Peste 90% se metabolizeaz n ficat. Calea de baz de eliminare a formei active i metaboliilor lui este excreia renal.Amilorid se elimin sub form neschimbat cu urina. Indicatii:edem pulmonar acut, alte maladii nsoite de edeme, hipercaliemie acut, insuficiena renal acut, intoxicaii acute, (diureza forat),ciroza hepatica cu ascita,criza glaucomatoasan stri de ungen preparate de elecie sunt diureticele de ans. La administrarea i/v a furosemidului mbuntirea strii la bolnavi cu edem pulmonar apar peste 10 min deoarece preparatul dilat venulele. Peste 20-30 min efectul clinic a furosemidului e condiionat de scderea VSC ca rezultat a efectului diuretic. Dac timp de 60 min se elimin mai puin de 1 l urin, e indicat repetarea administrrii furosemiduluindoza dubl. Creterea diurezei la dereglri nensemnate a echilibrului acido-bazic e posibil la administrarea unimomentan a 20 mg furosemid. La administrarea dozelor mari fr indicaii clinice adecvate poate scdea brusc VSC ce poate duce la consecine grave.La administrarea i/v a furosemidului n timp de 1 or se elimin 43% volum nictimeral de urin. Peste 2 ore-60% ce e foarte important la stri cu dereglarea echilibrului hidro-electrolitic. Doza repetat de furosemidului se indic nu mai mult de 6-8 ore la administrarea oral i 2-ore la administrarea i/v. Doza la administrarea repetat a preparatului depinde de precedenta, dac la administrarea 40 mg i/v diureza nua sczut, se indic 120 mg , dac se mrete nesatisfctor 80 mg. Contraindicaii:Furosemid, bumetamid nu se administreaz la alergii la preparate sulfamidice. Cu prudena de indic n insuficiena hepatic, renal, insuficiena cardiac. Reacii adverseHipokaliemie, hiperurecemie, grea, erupii, dereglri circulatorii acute (la supradozare),ototoxicitate (la introducerea i/v rapid), dereglarea metabolizrii glucozei (rar),deshidratare DIURETICE TIAZIDICE SI NETIAZIDICE Diuretice ce acioneaz ansa canalelor distale: tiazide (hidroclortiazida) i netiazide (clopamid, oxodolin), derivaii sulfanilamidelor. Tiazidele i a diuretice ce conin gr. sulfanilamid scad reabsorbia ionilor Cl i Na+ n canale contorte distale, deasemeni ei inhib carboanhidraza n tubii contori proximali, dar acest mecanism nu este de baz n aciunea lor diuretic. Spre deosebire de diureticele de ans ce inhib reabsorbia Ca+ n ansa Henle, tiazidele o sporesc n tubii contori distali, ce duce la hipercalciemie. Inhibnd reabsorbia Na i crescnd concentraia lui n tubii colectori ei duc la mrirea secreiei K+.Diureticele tiazide majoreaz eliminarea Mg2+ ce trebuie de luat n consideraie la administrarea lor la bolnavii cu insuficiena cardiac grav. Tiazidele nu deregleaz mediul acido-bazic (Na+ se excret mpreun cu Cl i HCO3).Efectul diuretic se reduce la micorarea vitezei filtraiei glomerulare i se termin la viteza 30 ml/min. Eliminarea diureticelor tiazide prin rinichi i eficacitatea lor se micoreaz la reacia alcalin a urinei. Majoritatea diureticelor din aceast grup posed aciune hipotensiv, mecanismul creia nu e determinat pe deplin. Se presupune c ei au aciune relaxant direct asupra musculaturii netede a vaselor i neveleaz aciunea vasoconstrictorie. Farmacocinetica Hidroclortiazida se absoarbe bine la administrare intern. T0,5 n faza rapid = 1,7 ore, n faza lent 13,1 ore. Cmax n plasma sanguin atinge peste 1-4 ore. Se cupleaz cu proteinele plasmatice 40-65%, volumul distribuiei = 0,8 l/kg. Hidroclortiazida se acumuleaz n eritrocite, unde concentraia ei e de 3,5 ori mai mare ca n plasma sanguin, deaceea durata efectului atinge 12-18 ore. Se elimin pe cale renal n stare neschimbat pentru secreia activ a tubilor contori proximali. Clearanceul gen. = 2,5 ml/min. n timp de 6 ore dup administrarea intern se elimin 50% din doza preparatului. Aciunea diuretic apare peste 1-2 ore i diureza 6-12 ore Indicatii: hipertensiune arterial, insuficiena cardiac de staz, nefrolitiaz, diabet zaharat insipid,enureza nocturna,glaucom,edeme de diferita origine. La retenie nensemnat a apei (insuficiena cronic a hemodininamicii de gradul II A, s-m premenstrual, Cel mai des se administreaz hidroclortiazid (doza minim efectiv = 25 mg). Dac preparatul nu e destul de efectiv doza se mrete pn la 100-200 mg/24 ore. Se administreaz zilnic pn la dispariia edemelor, apoi se trece la terapie de ntreinere (25-50 mg peste 2-3 zile). Contraindicaii: Diuretice tiazide, clopamid sunt contraindicate n forme grave a podagrei i n diabet zaharat, hipocaliemiei. Reacii adverse hiperurecemie, fenomene dispepsice, dereglarea metabolizrii glucozei, fotosensibilizarea, paresteeii, slbiciune, fatigabilitate, purpura trombocitopenic, icter, pancreatit (rar),alcaloza hipocloremica si hipocaliemica;hiperglicemie,hiperlipedimie. DIURETICE Antagonistii competitive ai aldosteronului(spironolactona) si necompetitivi(triamterenul,amiloridul) Mecanismul de actiune: Spironolactona, cuplindu-se cu receptorii pentru aldosteron, preintampina efectele mineralocorticoidului, ale reabsorbtiei de schimb intre Na si K, cauzate de transcriptia genelor ce cresc activitatea canalelor membranei apicale si ATP-azei bazolaterale. Efectele: Antagonist competitivi ai aldosteronului manifesta' -efect diuretic slab, -efect antihipertensiv, efect anabolizant,efect virilizant (similar cu cel al testosteronului).

Efectul diuretic se caracterizeaza prin eliminarea Na sj CI cu un echivalent osmotic de . Scade excretia de si H. Urina devine alcalina prin eliminarea bicarbonatilor. triamterenul si amiloridul blocheaza canalele selective pentru Na, deregland transportul pasiv al ionilor prin membrana apicala;posibil, influenteaza asupra proteinelor Farmacocinetica:spironaloctona se indica dupa masa; absorbtia constituie 90%, iar biodisponibilitatea 30-70% datorita primului pasaj hepatic; cuplarea cu proteinele plasmatice - 90%; Vd - 0,05 l/kg; se metabolizeaza in ficat, formand cativa metaboliti activi (canreon - 70% din activitate); se elimina 50% prin urina si 50% prin bila; To,5-10-35 ore Triamterenul se indica dupa masa; absorbtia constituie 50-70% pentru triamteren si 90% pentru amilorid; se cupleaza cu proteinele plasmatice peste 80%; se metabolizeaza preponderent triamterenul; triamterenul se elimina prin bila, iar amiloridul prin urina, preponderent sub forma neschimbata; To,5 constituie pentru triamteren - 1,5-2,5 ore, amilorid - 24 ore Indicatiile hiperaldosteronismul primar (boala Kron, in cazul imposibilitatii interventiei chirurgicale); hiperaldosteronismul secundar in ciroza hepatica, sindromul nefrotic, insuficienta cardiaca etc.; hipertensiunea arteriala (in asociere cu diureticele ce provoaca hipokaliemie); edeme la nou-nascuti si copii in primele luni de viata. Necompetitivi:maladiile cardiovasculare cronice (hipertensiunea arteriala etc.) insuficienta cardiaca cronica; In asociere cu diureticele ce provoaca hipokaliemie. Contraindicatiile: hiperkaliemie, hipercalciemie, hiponatriemie; -- insuficienta renala acuta; insuficienta hepatica grava; graviditatea (1 trimestru), lactatia; cu precautie in: insuficienta renala cronica, diabet zaharat, acidoza, la copii, in asociere cu preparatele de kaliu, inhibitorii enzimei de conversie. Necompetitivi: hiperkaliemie, hipercalciemie, hiponatriemie;insuficienta hepatica grava;graviditatea (Itrimestru), lactatia; insuficienta renala acuta; Cu precautiein: insuficienta renala cronica, diabet zaharat Reactiile adevserse: hiperkaliemie, hiponatriemie; acidoza metabolica; dereglari dispeptice (greata, voma, anorexie, diaree, xerostomie); ginecomastie, impotenta la barbati; hirsutism la femei; somnolenta, cefalee, eruptii cutanate Necompetitivi: hiperkaliemie, hponatriemie; acidoza metabolica; dereglari dispeptice (greata, voma, anorexie, diaree, xerostomie); traimteren: dureri musculare, anemie megaloblastic;), hiperglicemie, hiperazotemie; amilorid: parestezii, colaps, dureri musculare, hiperglicemie.

SOLUTII CRISTALOIDE Solutiile saline: a) izotone: simple - solutie 0,9% clorura de sodiu; polielectrolitice - solutie Ringer, solutie Ringer lactat, Ringer-Lok, acesol, disol, trisol, rehidron, glucosolan etc. b.hipotone: simple - solutie clorura de sodiu 0,45% i/sau cu glucoza;

polielectrolitice - ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc. c.hipertone - clorura de sodiu 5%, 10% sau 20% Solutii nesaline - solutiile glucoza si fructoza 5%, 10%, 20% sau 40%. Preparatele utilizate in deshidratarea izotona 0,9% clorura de sodiu (solutia salina izotona, serul fiziologic). proprietatile farmacologice Preparatul mentine presiunea osmotica a plasmei si a lichidului extracelular (e necesar de mentionat ca se mentine timp scurt in patul vascular in spatiul extracelular, din care cauza efectul de substitutie este de scurta durata cu un pericol de hiperhidratare extracelulara). Indicatiile si regimul de dozare. Solutia izotona se utilizeaza: in hipovolemie ca substituient al volumului sangelui circulant (plasmei) dupa hemoragii etc.; in deshidratare ;ca solvent (dizolvarea si/sau diluarea) al preparatelor medicamentoase; in alcaloza hipocloremica.In deshidratarea izotona serul fiziologic se administreaza in functie de gradul (la 70 kg - 2,7-5,4 1) cu viteza adecvata gravitatii deshidratariiIn socul hemoragic volumul de solutie este de 2-3 ori mai mare decat volumul sangelui pierdut.In primele 2 ore se introduc 2-3 1 solutie, iar restul pe parcursul 24 ore. La utilizarea indelungata a solutiei izotone de NaCl se recomanda de substitui 1/3 volum cu bicarbonat sau lactat de sodiu. Ca dizolvant se folosesc volume comparativ mici de solutie izotona (2-1 pentru diluare in perfuziile intravenoase volume mai mari (100-500 ml), in i situatia clinica. Contraindicatiile. Solutia izotona este contraindicata in: stari de acidoza;deshidratarea hipertona; hipernatriemie, hipoproteinemie, hipokaliemie; hipoglicemie predispozitie la edem pulmonar, cerebral; insuficienta cardiaca congestiva: Reactiile adverse. Serul fiziologic poate fi responsabil de: febra, tahicardie, tensiune arteriala; edeme, dispnee; cefalee, ameteli, neliniste, slabiciune; abcese; acidoza la utilizarea indelungata; reactii anafilactoide la infuzia preparatelor cu temperaturi joase, necalitative (prezenta impuritatilor). Preparatele utilizate in deshidratarile hipotone Solutii hipertone clorura de natriu (5%; 5,85%; 10%; 20%) proprietatile farmacologice. Solutia Poate fi folosit ca substituent plasmatic preparatul manifesta efect deshidratant si antimicrobian. Indicatiile si regimul de dozare. Solutiile hipertone se folosesc in: hiponatriemie hipocloremie; deshidratare hipotona; gargarisme in anginele catarale; tratat. . al plagilor in chirurgie. Initial se introduce jumatate din cantitatea de sodiu, apoi restul. Contraindicatiile. Solutiile hipertone sunt contraindicate in: hipervolemie;HTA, insuficienta cardiaca; insuficienta renala; edeme periferice si edem pulmonar : toxicoza gravidelor. Reacti i adverse. Reactia adversa principala este hipernatriemia, care se manifesta prin seta ,neliniste, slabiciune, tahipnoe, iar la depasirea nivelului sodiului de 170 se instaleaza coma. Preparatele utilizate in deshidratarile hipertone hipotona (0,45%) clorura de sodiu contine la 1000 ml solutie 31 mmol 5 g glucoza. Se utilizeaza preponderent pentru restabilirea apei pierdute deshidratarea intracelulara), iar glucoza este utilizata in metabolism ca sursa energetica.

SOLUTII CROSTALOIDE Solutiile saline: izotone: simple - solutia 0,9% clorura de sodiu; polielectrolitice - solutia Ringer, solutia Ringer lactat, R rrer acesol, disol, trisol, rehidron, glucosolan etc. hipotone: simple - solutia clorura de sodiu 0,45% i/sau cu glucoza polielectrolitice - ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc.; hipertone - solutia clorura de sodiu 5%, 10% sau 20%. Solutiile nesaline - solutiile glucoza i fructoza 5%, 10%, 20

B. Solutii coloidale Dextranii: cu masa moleculara mica - neopolividon, manitol, sorbitol; cu masa moleculara medie - dextran 40; cu masa moleculara mare - dextran 70. Amidonuri - hidroxietilamidon. Polimerii polipeptidici - poligelina, oxipoligelatina, gelatin-p: Preparatele sangelui - albumina umana, plasma.

Amidonurile Hidroxietilamidonul (refortan, refortan N, refordez) Este mixtura complexa de amilopectina hidroxilata Are proprietati coloidale asemanatoare celor ale albuminei umane cu cresterea volumului plasmatic ceva mai mult decat cantitatea introdusa. Efectul se mentine 36 ore. Indicatiile. Hidroxietilamidonul se utilizeaza preponderant in hipovolemie: tratamentul si profilaxia starilor de hipovolemie si soc: hemoragic,traumatic, septic, combustional; hemodilutie izovolemica. se administreaza in starile de hipovolemie si soc: socul hemoragic 20 ml/kg pe zi (1500 ml /zi) cu viteza de 0,33 ml/kg/min.,. In hemodilutia izovolemica - cate 500 ml/zi ~ ore, mai rar 1000 ml/zi timp de 8-12 ore. Primele 10-20 ml se administreaza a posibilelor reactii anafilactice. Contraindicatiile. Hidroxietilamidonul este contraindicat in: insuficienta cardiaca grava; insuficienta renala cu oligurie sau anurie neasociata cu hipovolemie, hemoragie intracerebrala, hiperhidratarea sau deshidratarea grava, dereglari ale coaguhipersensibilitate la preparat. Reactii adverse. Hidroxietilamidonul poate provoca: reactii alergice sau anafilactoide,bronhospasm, soc, stop respirator sau cardiac); greata, frisoane, prurit, febra, cefalee etc.; fenomene de tip gripal; edeme ale extremitatilor inferioare,micsorarea coagulabilitatii la doze mari; supraincarcarea circulatiei sistemice cu risc de edem pulmonar, insuficienta cardiaca, tahicardie, hipertensiune arteriala. Farmacocinetica. Preparatul se administreaza intravenos prin perfuzie. Moleculele mica de 50000 se elimina repede prin rinichi, iar cele mai mari sunt fragmentate.T1/2 - 17 zile. Preparatele sangelui Albumina umana. Solutia izotona de 5% de albumina umana actioneaza ca substituient de plasma in conditii de hipovolemie. Solutia hipertona de 10 %:actioneaza prin aport de proteina si reface volemia. Indicatiile si regimul de dozare. Albumina se indica: pentru refacerea volumului plasmatic ,in socul hemoragic, traumatic etc.; in prezenta hipoproteinemiei in combustii, dupa interventii chirurgicale sau cand se produc pierderi acute de singe,ciroza hepatica, sindromul nefrotic, pancreatita acuta, procese supurative : afectiuni gastrointestinale. Solutia izotona de albumina umana se introduce initial in volum 500ml cu viteza de 50-60 picaturi pe minut, repetand eventual dupa necesitate. Contraindicatiile si precautiile. Albumina este contraindicata in insuficienta cardiaca severa, hipersensibilitate la preparat. Bolnavii necesita supraveghere, deoarece cresterea presiunii arteriale poate declasa hemoragii.In caz de deficit de pompa cardiaca sau hipertensiune arteriala este necesara prudenta iar perfuzia trebuie administrate lent (apare rise de supraincarcare circulatorie.,edem pulmonar). Reactii adverse. Albumina izotona umana este de regula bine suportata, provoaca salivatie, greata, voma, dureri lombare, urticarie, reactii febrile,soc anafilactic.

DEXTRANI Cu mas molecular mare--Dextran 70, albumina Cu mas molecular medie--Dextran 40, Polividon, Polidez Cu mas molecular mic---Manitol, Sorbitol Efectele:detoxicant,diuretic marcant,de volum,hipertensiv,antitrombotic Farmacocinetica: Injecia de 500-1000 ml a Dextranului 70 crete masa sanguin timp de aproximativ 12 ore. Dextranul se elimin prin urin n decurs de 3-4 zile, aproximativ 70%); o parte este captat de ctre sistemul reticulo-histocitar, unde persist timp de cteva sptmni, dup care se metabolizeaz. Indicaii: Preparatele cu greutate molecular mare, n soluie 6% se folosesc pentru restabilirea masei sanguine dup oc septic, hemoragic, arsuri;dup intervenii chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile. Preparatele cu greutate molecular mic, n soluie 10% se folosesc n strile de oc, unde predomin tulburrile de microcirculaie, datorit agregrii trombocitelor: arsuri grave; zdrobiri musculare;

pancreatit acut; ileus; embolie grsoas; infarct miocardic; n chirurgia cardiovascular cu cord deschis; n circulaia extracorporal; chirurgie vascular; cu scop profilactic nainte de aortografie; n soluie 12% (hiperoncotic) se ntrebuineaz n sindromul nefrotic. Reacii adverse: Prelungirea timpului de coagulare, rareori epistaxis, hematurie, hematemez. Din acest motiv, nu se va administra n caz de diatez hemoragic sau transfuzii sanguine abundente i recente. Reacii de sensibilizare: urticarie, coriz alergic, hipotensiune, greuri, vrsturi, edem Quincke, astm bronic i chiar oc anafilactic. Aceste reacii se datoresc eliberrii de histamin. Contraindicaii i msuri de precauie:insuficiena cardiac i renal grav;tulburri hemostatice ca trombocitopenie sau hipofibrinogenemia.Dextranul se indic pentru o perioad scurt de timp, pn la aplicarea unei transfuzii. Nu se recomand combinarea dextranilor cu alte soluii. Pot avea loc reacii alergice. A nu se folosi n deshidratare la minori. Posologie Dup o hemoragie grav i de gravitate medie, perfuzie intravenoas rapid 500 ml, apoi mai lent pn la 1000 ml; n arsuri pn la 3000 ml n primele 2 sau 3 zile; n perioada postoperatorie pentru prevenirea tromboemboliilor 500-1000 ml. se administreaz 20-40 ml/minut, pn la corectarea hipotensiunii, sau pn cnd se obine snge pentru transfuzie. Cel mai cunoscut preparat, cu greutate corporal mic este Dextran 40 (Rheomacrodex). Se utilizeaz n doz de 15-30 ml/kg/24 de ore. Dextranul 40 se poate administra singur sau n combinaie cu Dextranul 70. n caz de sindrom nefrotic, se folosete n cantitate de 10-15 ml/kg (2-4 ml/minut).Dextranul preparat fr NaCl se poate folosi n tratamentul hipoproteinemiei, toxemiei gravidice i a nefrozei. ANTIBIOTICE (CLASIFICARE DUPA MEC ACT) a/b ce inhib sinteza peretelui bacterian -lactamice, glicopeptide, cicloserina, bacitracina a/b ce deregleaz funcia membranei citoplasmatice Polimixine, Poliene a/b ce deregleaz funcia ribosomilor Tetracicline, Aminoglicozide, Cloramfenicol, Macrolide, Lincosamida a/b ce inhib prin diferite ci sinteza a. nucleici Ansamicinele Clasificarea antibioticelor dupa spectrul de actiune I.Antibiotice cu actiune preponderenta asupra florei G+: -Penicilinile biosintetice si semisintetice din grupa oxacilinei -cefalosporinele de generatia 1 -macrolidele,lincosamidele -antibiotice glicopeptidice -derivatii acidului fuzidinic II.Antibiotice cu actiune preponderenta asupra florei gramnegative: -aminoglicozidele -polimixinile -cefalosporinele de generatia 2 -amino- si carboxipenicilinile III.Antibiotice cu spectru larg de actiune(cocii si bacilii G+ si G-,riketsiile,chlamidiile,protozoare,vibrioni: -tetracicline -amfenicolii -ansamicinile IV.Antibiotice cu spectru ultralarg de actiune in special pentru agentii patogeni cu polirezistenta,agentii intraspitalicesti: -ureidopenicilinile -cefalosporinele de generatia 3 si 4 -monobactamii -carbapenemii,carbacefemii -asocierile beta-lactaminelor cu inhibitorii beta-lactamazelor Efect antibacterian;

-Actiune bactericida:penicilinele,cefalosporinele,aminoglicozidele,vancomicina,polimixinele,ansamicinile, ,izoniazida; -Actiune bacteriostatica:tetraciclinile,cloramfenicol,macrolidelelincosamidele, polienile,nitrofurantoina,acid nalidixic,izoniazida PENICILINE Penicilinelor dupa structura chimica Biosintetice: Benzilpenicilin Benzatinbenzilpenicilin Procainpenicilin G Fenoximetilpenicilin Izoxazolilpeniciline (antistafilococice): Meticilin Cloxacilin Flucloxacilin Oxacilin Dicloxacilin Nafcilin Aminopeniciline: Ampicilin Epicilin Amoxicilin Bacampicilin Ciclacilin Talampicilin Pivampicilin Hetacilin Carboxipenicicline: Carbenicilin Carfecilin Carindacilin Ticarcilin Urcidopeniciline: Mezlocilin Azlocilin Piperacilin Penicilinile: Mecanismul de actiune: Actioneaza bactericid, inhiband biosinteza peretelui celular al microorganismelor.Actiunea se desfasoara in trei etape. La etapa initiala, are loc legarea antibioticului de anumite proteine membranare specifice care servesc drept receptori specifici Prezenta si numarul lor sunt controlate de cromosomi, astfel, mutatiile cromozomiale pot modifica numarul si afinitatea acestor proteine pentru unele antibiotice beta lactamice. Unele din aceste proteine inglobeaza transpeptidaze, care intervin in consolidarea peretelui celulelor bacteriene prin formarea unei retele de legaturi incrucisate. Penicilinele cupleaza aceste transpeptidaze, blocandu-le si impiedicand formarea legaturilor transversale care asigura soliditatea peretelui celular. In plus, penicilinele favorizeaza functia unor enzime autolitice, posibil prin inlaturarea unui mecanism inhibitor, ca urmare a actionarii proteinelor membranare receptoare. Microorganismele inactive metabolic si cele care nu se divid nu sunt afectate de catre peniciline deoarece procesul de formare a peretelui celular nu este operant. Micoplasmele sunt de asemenea rezistente deoarece sunt lipsite de peretele celular. Specrul de actiune al penicilinelor: Penicilinile biosintetice (naturale) au spectru de actiune relativ ingust ce cuprinde: coci gram-pozitivi, coci gram-negativi, multi bacili gram-pozitivi, spirochete si actinomicete. Bacilii gram-negativi sunt rezistenti in mod natural la penicilinile biosintetice. Sunt sensibili: streptococul, pneumococul, meningococul, bacilul difteric, bacilul carbunos, clostridii anaerobe, listeria, spirocheta sifilisului, actinomicete. Enterococul are o sensibilitate mica. Sunt rezistente majoritatea tulpinilor de Staphilococcus aureus, unele tulpini de Staphilococcus epidermidis, Bacteroides fragilis, Haemophilus pertussis si Brucella. Penicilinile antistafilococice: Au acelasi spectru de actiune ca si penicilinele naturale cu unica deosebire ca actioneaza si stafilococul penicilinazo-pozitiv. In molecula penicilinelor antistafilococice sunt prezente catene laterale voluminoase care fac ca preparatele sa fie rezistente la beta-lactamaza stafilococica.In ultimii ani s-au dezvoltat tulpini de stafilococ (mai ales Staphilococcus epidermidis) rezistente la meticilina. Rezistenta se datoreste incapacitatii antibioticului de a ajunge la locul de actiune sau dificitului de receptori specifici la nivelul membranei citoplasmatice bacteriene. Aminopenicilinele. Antibioticele semisintetice cuprinse in acest grup, avand reprezentanti principali ampicilina si amoxicilina au un spectru largit de actiune comparativ cu penicilinele naturale. Spectrul de actiune cuprinde bacterii gram-pozitive si bacterii gram-negative (unele tulpini de Haemophilus influenzae, Escherihia coli, Salmonella, Shigella, Proteus mirabilis). Farmacocinetica. Majoritatea penicilinelor se absorb repede si complet la administrarea parenterala. Administrarea i/m a dozelor mari poate provoca actiune iritanta locala, fiind preferabila uneori calea intravenoasa de administrare. Absorbtia penicilinelor la administrarea orala este diferita, fiind dependenta de stabilitatea la acid clorhidric si legarea de proteine. Pentru a minimaliza legarea preparatelor cu componentele alimentelor se administreaza pe nemancate sau cel putin peste o ora dupa mese.Penicilinile se distribuie larg in tesuturile si lichidele organismului, inclusiv lichidul pleural, pericardic, intraarticular, intraabdominal, plamani, oase, vezica biliara, rinichi. Penicilinile penetreaza bariera placentara, trec in laptele matern. Majoritatea penicilinilor (cu exceptia nafcilinei, oxacilinei, amoxicilinei) se metabolizeaza in proportie de pana la 30% in ficat. Eliminarea penicilinilor se face preponderent pe cale renala (prin filtratie glomerulara si secretie tubulara). Unele peniciline se elimina in concentratii mari cu bila (nafcilina, ampicilina, mezlocilina, benzilpenicilina, piperacilina, pivmecilinamul). Nafcilina se elimina in proportie de 80% cu bila si doar 20% cu urina. Insuficienta renala putin modifica concentratia plasmatica a nafcilinei. Penicilinile deasemenea se elimina cu saliva, laptele matern atingand concentratii de 3-15% din cea plasmatica. Reacii adverse: Penicilinile sunt cele mai puin toxice printre antibiotice. Reaciile adverse mai frecvent sunt condiionate de hipersensibilitate fa de peniciline i se manifest prin reacii alergice Reaciile alergice se pot manifesta prin:

urticrie, eritem cutanat (cele mai frecvente, circa 60% din totalul reaciilor alergice); erupii purpurice, erupii buloase, reacii cutanate grave de tipul Stevens-Johnson (sunt rare); reacii de tip boala serului, edem angioneurotic, febr, reacii pulmonare infiltrative cu eozinofilie, nefrit interstiial, tumefiere articular (de asemenea se ntlnesc rar); ocul anafilactic este cea mai periculoas manifestare a alergiei la peniciline i are o frecven la bolnavii tratai cu peniciline de circa 0,02%, 10% din cazurile de oc anafilactic evolueaz letal. Alte efecte nedorite: Dozele mari pot avea aciune iritant asupra SNC, inclusiv scoara cerebral (se ntlnete rar, la doze mai mari de 20 mln benzilpenicilin n zi).Aciunea iritant local se poate manifesta la administrarea dozelor mari i/m sau i/v (dureri, tromboflebite, degenerarea nervului infiltrat). La administrarea i/m a dozelor mari de benzilpenicilin potasic se poate dezvolta necroz aseptic.Preparatele cu spectru lrgit (ampicilina, amoxicilina) administrate oral pot provoca dereglri dispeptice grea, vom, diaree, enterite. CEFALOSPORINE generaia I: Cefadroxil Cefapirin Cefalexin Cefatrizin Cefalotin Cefazedon generaia II: Cefaclor Cefotetan Cefamandol Cefotiam Cefonicid Cefoxitin generaia III: Cefixim Cefpiramid Cefodizim Cefpodoxim Cefoperazon Cefsulodin Cefotaxim Ceftazidim generaia IV: Cefepim Cefpirom

Cefazolin Cefradin Cefuroxim Loracarbef Ceftibuten Ceftizoxim Ceftriaxon Latamoxef

Clasificarea cefalosporinelor dupa calea de administrare I.Pentru administrarea parenterala gen.I:cefazolina,cefalotina,cefapirina,cefatrizina gen.II:cefamandol,cefuroxima,cefoxitina,cefmetazol gen.III:cefoperazona,cefotaxima,ceftazidima,ceftriaxona gen.IV:cefepima,cefpiroma II.Pentru administrarea orala: Gen.I:cefalexina,cefadroxil,cefradina Gen.II:cefaclor,cefuroxim axetil Gen.III:cefixima,ceftibuten,cefpodoxima,cefotoxima hexetil CEFALOSPORINELE Sunt o alt grup de antibiotice beta-lactamice. Cefalosporinele au aciune bactericid. Mecanismul de aciune este asemntor ca la peniciline. Ca i penicilinele acioneaz asupra unor proteine receptoare specifice, mpiedicnd formarea legturilor transversale la nivelul polimerului peptidoglicanic din structura peretelui celulelor bacteriene i activnd autolizinele acestuia.Dup criterii biologice i clinice cefalosporinele se clasific n 4 generaii: Majoritatea absolut a cefalosporinelor sunt ineficace fa de stafilococii rezisteni la meticilin i fa de enterococi. Generaia I-i include cefalosporinele clasice cum ar fi cefaloridina, cefalotina, cefazolina, cefalexina .a. Spectru de aciune cuprinde o bun parte din cocii gram-pozitivi inclusiv pneumococul, streptococul (hemolitic, piogen, viridans), stafilococul auriu, inclusiv tulpinile penicilinazo-pozitive, cocii gram-negativi meningococul, gonococul. Dintre bacilii gram-pozitivi sunt sensibili Cl.perfringens i bacilul difteric. Eficacitatea fa de bacilii gram-negativi este n general mic. Relativ sensibili sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine de generaia I. Cefalotina se absoarbe puin din intestin, dar se absoarbe repede i complet din locul injeciei intramusculare. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de circa 71%. Difuzeaz bine n esuturi i n diferite lichide din organism, dar insuficient n lichidul cefalorahidian. Se metabolizez parial (30%), se elimin prin secreie tubular, 52% sub form neschimbat. T plasmatic este de 0,6 ore.Cefazolina este de asemenea inactiv pe cale oral, ns se absoarbe repede i bine la injectarea i/m. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 89%. Timpul de njumtire plasmatic este de 1,8 ore, dar n esuturi persist n concentraie activ 8-9 ore. Este epurat prin eliminare renal, ndeosebi prin filtrare glomerular. Cefalexina are o biodisponibilitate de 90% la administrare oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 10-15%. Timpul de njumtire este de circa 0,9 ore. Este epurat pe cale renal, preponderent prin secreie tubular, realiznd concentraii urinare mari de substan activ. n insuficien renal, cu clearance-ul creatininei < 50 ml/min doza se reduce de 2 ori.Cefadroxilul. Administrat oral, are o biodisponibilitate aproape total. Este larg distribuit n esuturi. T - 1,2 ore. n proporie de 93% se elimin neschimbat cu urina. Cefalosporinele din generaia a II-a

Este o grup heterogen de preparate cu particulariti individuale de activitate, farmacocinetic i toxicitate. La general, sunt active fa de aceleai microorganisme ca i preparatele din generaia I, dar acioneaz un numr mai mare de bacterii gramnegative. La cefalosporinele de generaia a II-a sunt sensibile Enterobacter, Klebsiella, (inclusiv tulpinile rezistente la cefalotin), tulpinile indol pozitive de Proteus. Cefamandolul cefuroxima, cefonicidul, cefaclorul sunt active fa de H.influenzae, dar nu i fa de Serratia i B.Fragilis, pe cnd cefoxitina, cefotetanul sunt active fa de B.fragilis, unele tulpini Serratia dar nu influeneaz Haemophilus influenzae. Bacteriile gram-pozitive sunt mai puin sensibile la cefalosporinele din generaia a II-a ccomparativ cu preparatele din I-ma generaie.Enteroocii i Pseudomonas aeruginosa sunt rezisteni: Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaia a II-a Cefamandolul este inactiv pe cale oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 74%. Timpul de njumtire plasmatic este de 0,8 ore, ns concentraia activ n esuturi se menine circa 4 ore. Se elimin sub form neschimbat cu urina.Cefuroxima. Poate fi administrar oral sub form de axetil. n mucoasa intestinal i n snge, prin hidroliz elibereaz cefuroxima. Timpul de njumtire mediu este de 1,7 ore. Se elimin cu urina, 93% sub form neschimbat.Cefaclorul, la administrarea oral are o biodisponibilitate de 95%. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 25%. Timpul de njumtire 0,6-0,9 ore. Se elimin sub form neschimbat cu urina pn la 85%.Cefoxitina nu se absoarbe din intestin. Se administreaz parenteral (i/m, i/v). Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 73%. Timpul de njumtire este de 0,71,1 ore, concentraia activ n esuturi se menine pn la 2 ore. Se metabolizeaz puin (pn la 5%), se elimin preponderent sub form neschimbat (pn la 85%) prin rinichi. Cefalosporinele din generaia a III Sunt rezistente la beta-lactaze. Spectrul de aciune a acestor preparate este lrgit pentru flora gram-negativ. Preparatele din aceast generaie de cefalosporine au o activitate nalt fa de Haemophilus influenzae, Enterobacter (inclusiv tulpinile polirezistente), Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Proteus vulgaris, Citobacter, Serratia, Providencia.Activitatea asupra bacilului piocianic i bacteroides fragilis este moderat (cu excepia ceftizoximei, nalt eficiente fa de B.fragilis). Activitatea asupra florei anaerobe este asemntoare cu cea a cefalosporinelor din generaia I. Ceftazidima i cefoperazona sunt active fa de Pseudomonas aeruginosa ns alte preparate au aciune moderat numai asupra unor tulpini. Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaia a III:Cefoperazona este inactiv pe cale oral. Administrat parenteral, se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (pn la 93%). Are un timp de njumtire de 2,2 ore. Nu realizeaz concentraii eficiente n lichidul cefalorahidian.Se elimin preponderent (70%) prin bil, restul 20-30% prin rinichi sub form neschimbat.Cefotaxima nu se absoarbe din intestin. Legarea de proteinele plasmatice este moderat (36%). Timpul de njumtire plasmatic este de 1,1 ore. Ptrunde nlichidul cefalorahidian, realiznd concentraii mari la bolnavii cu meningite. Se metabolizeaz n ficat n proporie de 40%. Se elimin cu urina sub form neschimbat n proporie de 55%.Ceftriaxona de asemenea este inactiv pe cale oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90-95%. Timpul de njumtire plasmatic este de 7,3 ore, dar nivelul activ al preparatului se menine n multe esuturi i n lichidul cefalorahidian 24 ore, ceea ce permite administrarea unei doze n zi. Se elimin neschimbat prin rinichi n proporie de 49%, restul cu bil.Cefixima poate fi administrat oral, avnd biodisponibilitatea de 40-50% (sub form de suspensie, realizeaz concentraii mai mari ca la administrarea n comprimate). Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 65-70%. Aproximativ 40% din cantitatea absorbit se elimin cu urina. Timpul de njumtire plasmatic 3 ore. Cefalosporinele din generaia a IV Cefepima este principala cefalosporin din generaia a IV. Are un spectru antibacterian larg i probabilitatea mai mic de rezisten a bacteriilor, ndeosebi a celor care produc beta-lactamaze. Antibioticul ptrunde mai repede dect cefalosporinele din generaia a 3-a prin membrana unor bacterii gram-negative datorit sarcinii pozitive a moleculei, care uureaz trecerea prin canalele voltaj dependente ale membranei. Are afinitate superioar fa de proteinele membranare receptoare. Totodat, afinitatea pentru beta-lactamaze este mai mic dect cea a cefalosporinelor din generaia a 3-a. Spectrul antibacterian include bacili gram-pozitivi i gram-negativi. Enterobacteriaceele sunt foarte sensibile la aciunea preparatului, att ele care nu produc beta-lactamaze (E.coli, Proteus mirabilis), ct i cele care secret beta-lactamaze (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens, Morganella morganii, Proteus). Antibioticul are o poten mare fa de Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoae, este activ fa de stafilococul auriu sensibil la meticilin i fa de streptococi (n afara enterococului). Antibioticul de asemenea este activ fa de Pseudomonas i alte bacterii gram-negative devenite rezistente la cefalosporinele din generaia a 3-a. Majoritatea enterococilor i Listeria monocitogenes sunt rezistente. Activitatea fa de Bacteroides fragilis i ali anaerobi este mic sau nul. Cefpiroma, considerat i ea ca cefalosporin de generaia a 4-a are spectrul antibacterian asemntor cefotaximei. Este mai activ ca cefotaxima fa de streptococi, enterococi, bacteriacee, Pseudomonas aeruginosa. Este rezistent la aciunea multor beta-lactamaze. Reacii adverse: Cefalosporinele sensibilizeaz organismul i pot provoca diferite reacii alergice, inclusiv de tip anafilactic, febr, erupii cutanate nsoite de prurit, hiperemie, edem, sindromul Stivens-Djons (vezicule, descvamarea epiteliului). Incidena reaciilor alergice este de 1-4%. Cu toate c inelul chimic al cefalosporinelor ntr-o oarecare msur este diferit de cel al penicilinelor sunt posibile reacii alergice ncruciate.Alte reacii adverse se ntlnesc rar. Anemia hemolitic autoimun poate fi la administrarea diferitor cefalosporine dar comparativ mai frecvent la administrarea cefotetanului.Reaciile alergice asemntoare cu boala serului se ntlnesc mai frecvent la administrarea cefaclorului. La administrarea cefamandolului, cefoperazonei, cefotetanului, latamoxefului poate fi hipoprotrombinemie cu hemoragii posibile.Utilizarea cefaloridinei, n prezent este limitat din cauza aciunii nefrotoxice (nefrit interstiial, necroz tubular). Administrarea ceftriaxonei se poate complica cu staz biliar, nsoit de simptomele caracteristice (dureri n hipocondriul drept, regiunea epigastric, greuri, vom, anorexie).Multe cefalosporine din generaia a 2-a i n special a 3-a, sunt ineficiente

fa de bacteriile gram-pozitive (n primul rnd enterococi, stafilococi). La administrarea acestor preparate, din cauza proliferrii tulpinilor rezistente se poate dezvolta superinfecia. Indicatii: Cefalosporinele din generatia I:infectii ORL,infectii respiratorii,infectii ale pielii si tesuturilor moi,infectii urinareCefalosporine gen.II:infectii ORL,infectii bronhopulmonare.infectii urinare,infectii sistemice sau infectii mixte Cefalosporinele gen.III:in cazuri grave,infectii nosocomiale provocate de G- multirezistent,stari septice,meningite provocate de meningococi,pneumococi.

AMINOGLICOZIDELE Aminoglicozidele: generaia I: Streptomicin Neomicin Spectinomicin Kanamicin Paromomicin generaia II: Gentamicin Tobramicin Sisomicin generaia III: Amikacin Netilmicin Isepamicin Mecanismul de aciune. Aminoglicozidele sunt chimioterapice cu aciune bactericid, care omoar bacteriile prin inhibarea sintezei proteinelor n ribosomi. Aciunea ncepe odat cu ptrunderea antibioticului prin membrana celular. Penetrarea membranei se face prin transport activ i parial prin difuziune. Deoarece transportul activ este dependent de oxigen aceasta explic rezistena natural a bacteriilor anaerobe la aminoglicozide. n celulele microbiene aminoglicozidele se fixeaz de subunitile ribozomale 30 S cu inhibarea ulterioar a sintezei proteinelor prin mpiedicarea iniierii formrii peptidelor, prin citirea greit a codului genetic i prin desfacerea polizomilor n monozomi nefuncionali. Activitatea antibacterial este dependent de concentraia antibioticului. Aciunea antibacterian este redus n prezena puroiului, n condiii de anaerobioz (este inhibat mecanismul transportator) i n mediu acid. Spectrul de aciune. Aminoglicozidele sunt antibiotice cu spectru larg de aciune care cuprinde majoritatea bacteriilor gramnegative (Escherichia coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella, Serattia, Enterobacter, Proteus) i stafilococii (inclusiv stafilococii meticilinorezisteni). Din cocii gram-pozitivi sunt moderat sensibili la aminoglicozide streptococii (inclusiv enterococii) i pneumococii, iar din cocii gram-negativi-gonococii i meningococii. Microflora anaerob i majoritatea microflorei gram-pozitive sunt rezistente. Aminoglicozidele din generaia I: kanamicina, streptomicina, neomicina, spectinomicina, paromomicina n prezent sunt utilizate comparativ limitat din cauza toxicitii nalte. Multe tulpini de microbi au devenit pe parcurs rezistente la aceste antibiotice. Kanamicina are un spectru larg de aciune ceva mai ngust ca al gentamicinei i o poten n general mai mic. O parte din tulpinile de Enterobacter, E.coli, Klebsiella i Proteus ca i Mycobacterium tuberculosis sunt sensibile. Este ineficace fa de Pseudomonas i majoritatea bacteriilor gram-pozitive. Streptomicina are un spectru antibacterian asemanator celui al kantamicinei. Inhib Mycobacterium tuberculosis la concentraii mici i este utilizat, n principal, n asociaii polichimioterapice pentru tratamentul tuberculozei. n rest utilizarea este limitat la cteva infecii: tularemie, bruceloz, pest. Aminoglicozidele din generaia a 2-a sunt active fa de bacilul piocianic, acioneaz i bacteriile care au devenit rezistente la aminoglicozidele din generaia nti. Gentamicina este un antibiotic produs de Micromonospora purpureea cu un spectru de aciune larg ce cuprinde multe bacterii gram-negative. O sensibilitate mare au E.coli, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-pozitiv. Potena preparatului este ceva mai mic pentru Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la concentraii mari, potenial toxice. Gentamicina se indic pentru tratamentul unor infecii severe sau complicate produse de germenii sensibili la preparat (Enterobacter, Serratia, Proteus, Achinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas). Realizeaz concentraii mari n urin, este eficace n pielonefrite. Alcalinizarea urinei favorizeaz aciunea preparatului. n pneumoniile intraspitaliceti se poate asocia cu carbenicilina (agentul cauzal piocianicul), cu ampicilina (agentul cauzal colibacilul sau Proteus mirabilis), cu o cefalosporin (Klebsiella). Gentamicina se mai poate indica: n meningitele cauzate de bacili gram-negativi sensibili (se poate administra sistemic sau intrarahidian); n endocardite cu enterococi rezisteni la streptomicin (se asociaz cu benzilpenicilin sau ampicilin); n arsuri infectate (se poate administra pe cale sistemic sau topic). Aminoglicozidele din generaia a 3-a au o activitate mai mare fa de bacilul piocianic. Rezistena secundar a bacteriilor se ntlnete mult mai rar n comparaie cu aminoglicozidele din generaia I i II. Netilmicina este un derivat semisintetic al sisomicinei cu spectru de aciune larg. Netilmicina este rezistent la adenilare i parial la acetilare de ctre enzimele microbiene, fiind activ fa de multe tulpini rezistente la gentamicin i tobramicin. Este preparatul de elecie n infeciile nosocomiale severe cu germeni gram-negativi i n infeciile iatrogene la bolnavii imunocompromii. Este mai puin oto- i nefrotoxic comparativ cu alte aminoglicozide.

Particulariti farmacocinetice: Aminoglicozidele nu sunt rezistente n mediul acid, ru se absorb din tubul digestiv, pe cale oral pot fi administrarte numai pentru aciune local n intestin. Trec n laptele matern i cu el se pot absorbi la nou nscui datorit pearmebilitii crescute a mucoaselor. Se administreaz parenteral, ns pot fi administrate i n caviti seroase, i endobronhial, dup indicaii vitale i endolumbal. Concentraia maximal plasmatic se instaleaz peste 30 minute 1 or dup injectarea intramuscular. Concentraia terapeutic se menine pe parcursul a 8 ore (12 ore n cazul administrrii canamicinei). Gentamicina posed capacitatea de a se cumula la administrarea repetat. Aminoglicozidele sunt distribuite n diverse esuturi i lichide din organism, n meningite ating concentraii terapeutice n lichidul cefalorahidian (mai bine trece bariera hematoencefalic gentamicina). Sunt eliminate din organism preponderent sub form neschimbat prin filtraie glomerular i secreie tubular atingnd n urin concentraii mai mari dect cele plasmatice. Clearance-ul hepatic este important doar pentru kanamicin (n bil formeaz concentraii de 50% din concentraia plasmatic).Reacii adverse: Aminoglicozidele sunt medicamente cu un indice terapeutic mic (concentraia terapeutic medie fiind apropiat de cea toxic). Principalele efecte adverse sunt cauzate de ototoxicitatea i nefrotoxicitatea acestor preparate. Ototoxicitatea se manifest prin leziuni cohleare i vestibulare. Kanamicina i amikacina provoac mai frecvent tulburri cohleare, streptomicina i gentamicina tulburri vestibulare. Frecvena fenomenelor ototoxice, relevante clinic, n cazul administrrii timp de peste 2 sptmni, este de 3% pentru amikacin, 2% pentru gentamicin, 1% pentru streptomicin, kanamicin, tobramicin. Tulburrile subclinice au o inciden mult mai mare (pn la 25%). Leziunile cohleare se manifest la nceput prin senzaia de nfundare a urechilor, diminuarea percepiei sunetelor de frecvena nalt apoi se poate instala surditatea.Leziunile vestibulare se pot manifesta la nceput prin cefalee, greuri, vom, nistagm, tulburri de echilibru cu instalarea ulterioar a unei labirintite cronice avnd drept simptom major ataxia. Aciunea nefrotoxic a aminoglicozidelor se datoreaz acumulrii preparatelor n parenchimul renal i se manifest prin micorarea capacitii de concentrare a urinii, proteinurie, cilindrurie cu creterea n continuare a nivelului plasmatic al creatininei ureei. Morfologic se observ o necroz tubular proximal acut cu leziuni interstiiale secundare. Frecvena fenomenelor nefrotoxice semnificative este de circa 4% pentru gentamicin, 3% - pentru kanamicin, 1% - pentru streptomicin. Amicacina i netilmicina sunt mai puin nefrotoxice. Administrarea rapid intravenoas sau intracavitar (intrapleural, intraabdominal) n doze mari a aminoglicozidelor poate provoca bloc neuromuscular cu stare de oboseal a musculaturii scheletice i deprimarea respiraiei. Miastenia grav, hipocalciemia, asocierea medicamentelor curarizante crete riscul a unor astfel de accidente. TETRACICLINE generaia I: tetraciclin rolitetraciclin metaciclin oxitetraciclin demeclociclin generaia II: doxiciclin minociclin Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg de aciune. Clortetraciclina i oxitetraciclina, antibiotice naturale, au fost obinute din Streptomyces aureofaciens i respectiv Streptomyces rimosus n anii 1948-1950. Tetraciclina este un analog fr clor, obinut prin dehalogenizarea clortetraciclinei n 1953. Demeclocilina a fost obinut prin demetilarea clortetraciclinei. Folosirea lor este actualmente ntru-ctva limitat din cauza frecvenei relativ mari a tulpinilor bacteriene rezistente. Tetraciclinele semisintetice din generaia a doua doxiciclina i minociclina au o poten mai mare, sunt active fa de unele tulpini bacteriene rezistente la tetraciclinele clasice, se absorb aproape complet din intestin, au o penetrabilitate tisular superioar i menin concentraii active timp mai ndelungat. Mecanismul de aciune. Tetraciclinele penetreaz prin difiziune membrana extern a bacililor gram-negativi i sunt transportate activ prin membrana citoplasmatic a celulelor microbiene, acumulndu-se intracelular. Celulele sensibile acumuleaz tetraciclinele n concentraii ce depesc mult concentraiile extracelulare. n interiorul celulei, tetraciclinele se leag reversibil de subunitile ribozomale 30 S cu blocarea consecutiv a legrii aminoacil-ARNt de complexul ARNm ribozom. Ca urmare, este oprit includerea aminoacizilor n lanul peptidic i respectiv mpiedicat sinteza proteinelor bacteriene. Spectrul de aciune al tetraciclinelor cuprinde bacterii gram-pozitive i gram-negative pneumococi, gonococi, meningococi, Branchamella catarrhalis, Listeria, B-anthracis, Brucella, Vibrio cholerae, Yersinia, Francisella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Propionbacterium acnes, kampilobacterii, fuzobacterii, clostridii, riketsii, spirochete, micoplasme, chlamidii i unele protozoare. mare parte din tulpinile de streptococ hemolitic, enterococi, E.coli, Klebsiella, Shigella, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Seratia i Proteus indol-pozitiv, majoritatea tulpinilor de Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa i bacteroizi sunt rezistente la tetracicline. Farmacocinetica. Profilul farmacocinetic al tetraciclinelor este ntructva diferit n funcie de generaie. Preparatele din generaia a doua fiind mai liposolubile sunt mai avantajoase din punct de vedere al biodisponibilitii, distribuiei tisulare i epurrii. Tetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina se absorb din tractul gastro-intestinal n proporie de 60-80%, doxicilina i minociclina n proporie de 90-100%. Absorbia se petrece preponderent n poriunea superioar a intestinului subire. Absorbia este diminuat n caz de utilizare concomitent a produselor lactate, a medicamentelor care conin calciu,

magneziu, fier, datorit formrii chelailor neabsorbabili. Cuplarea cu proteinele plasmatice variaz ntre 65% (tetraciclina) i 88% (doxicilina). Tetraciclinele sunt distribuite larg n esuturile i lichidele din organism. Indicaii de administrare: Tetraciclinele sunt antibiotice de prim alegere n tratamentul brucelozei, febrei recurente, holerei, richetsiozelor (tifos exantematic, febra Q), n infecii cu Chlamydia (limfogranulomatoz venerian, uretrite nespecifice, psittacoz, trahom) i cu Mycoplasma. Tetraciclinele sunt avantajoase n pneumoniile provocate de Chlamydia, Coxiella, Francisella, Mycoplasma ca i n infeciile pelvine provocate de bacili gram-negativi sensibili. Se mai pot indica n episoadele acute ale bronitei cronice, n sifilis, actinomicoz, antrax, angina Vincent, nocardioz, dizenterie, pneumonie pneumococic, infeciile cu Yersinia i cu Listeria, n acne (minociclina). Contraindicaii: Tetraciclinele sunt contraindicate n insuficiena renal (cu excepie doxiciclinei) la femeile nsrcinate i la copii pn la 8 ani. Reacii adverse: La administrarea tetraciclinelor reaciile adverse se ntlnesc n 7-30% din cazuri, cu predominarea fenomenelor toxice. Din partea tubului digestiv: fenomene de iritaie gastric i intestinal pirozis, grea, vom, dureri epigastrice, diaree cauzate de aciunea iritant a preparatelor asupra mucoasei gastro-intestinale. Dup cteva zile de administrare oral, n special a preparatelor din prima generaie, pot aprea fenomene de disbacterioz intestinal i infecii enterice cu Pseudomonas, Proteus, stafilococi, Candida i alte bacterii rezistente la tetracicline. Aciunea hepatotoxic: Tetraciclinele pot deregla funcia ficatului. Dozele mari, mai ales cnd sunt administrate parenteral, pot fi cauz de infiltraie gras a ficatului. Au fost semnalate cazuri de dezvoltare a necrozei hepatice la dozele nictemerale de 4 g i mai mult administrate intravenos. Hepatotoxicitatea este favorizat de insuficiena renal, sarcin, malnutriie, coexistena altor boli hepatice. Aciunea nefrotoxic: Preparatele de tetraciclin nvechite provoac uneori o tubulopatie proximal de tip sindrom Fanconi cu poliurie, polidipsie, proteinurie i aminoacidure, glicozurie, acidoz, greuri i vrsturi. Asocierea tetraciclinelor cu diureticele poate duce la retenia azotului. La administrarea dozelor mari persoanelor subnutrite se negativeaz balana azotat, crete azotul neproteic n ser i eliminarea urinar de azot, se produce pierdere n greutate fenomene atribuite inhibrii anabolismului proteic. La bolnavii cu insuficien renal tetraciclinele (cu excepia doxicilinei) sunt contraindicate, deoarece acumulndu-se provoac fenomene toxice, inclusiv afectarea toxic a rinichiului cu degenerescena gras a celulelor tubulare. La femeile nsrcinate se pot dezvolta ocazional fenomene de insuficien hepato-renal cu icter, acidoz, retenie azotat i oc. Oasele i dinii: Tetraciclinele se acumuleaz n esuturile calcificate, unde formeaz chelai cu ortofosfatul de calciu. Depunerea n oase poate provoca inhibarea creterii copiilor, ireversibil la tratamentul ndelungat cu doze mari. Depunerea n dini produce colorarea n brun a dinilor, cu hipoplazia smalului dentar. La sugari poate crete presiunea lichidului cefalorahidian cu bombarea fontanelelor. Din aceste motive tetraciclinele sunt contraindicate la femeile nsrcinate i copiii mai mici de 8 ani. Fotosensibilizarea. Administrarea tetraciclinelor, n special a demeclociclinei poate provoca fenomene de fotosensibilizare la razele solare i ultraviolete mai ales la persoanele blonde. Reaciile fototoxice sunt nsoite uneori de febr mare. Dereglrile vestibulare. n cazul administrrii minociclinei pot aprea dereglri vestibulare nsoite de vertijuri, grea, vom. La administrarea a 200-400 mg/zi de minociclin aceste reacii au fost nregistrate la 35-70% pacieni. Aciunea toxic local asupra esuturilor. Administrarea intravenoas a tetraciclinelor poate duce la tromboze venoase. Injectarea intramuscular provoac aciune iritant local dureroas. Din cauza multiplelor fenomene nedorite legate de toxicitatea preparatelor, de spectrul larg de aciune, de frecvena mare a rezistenei bacteriene i tot odat innd cont de apariia pe piaa farmaceutic a multor antibiotice noi, care nu cedeaz dup activitatea antimicrobian, utilizarea n practic a tetraciclinelor n ultimul timp a fost restrns considerabil.

CLORAMFENICOLUL Cloramfenicolul, deregleaz sinteza mitocondrial proteic n celulele hematopoetice din mduva osoas la mamifere, aciune posibil responsabil de efectul depresiv asupra hematopoezei. Spectrul de aciune. Cloramfenicolul are spectru larg de aciune ce cuprinde bacterii aerobe gram-negative i gram-pozitive, bacterii anaerobe, riketsii i spirochete. Sunt sensibili: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Salmonella tiphy, Salmonella paratiphy A, Shigella, Pseudomonas pseudomallei, Staphylococcus aureus, S.pyogenes, S.viridans, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, aproape toate bacteriile anaerobe (inclusiv Bacteroides fragillis), Coxiella burnetii, Richettsia. Fa de H.influenzae, N.meningitidis i Bacteroides cloramfenicolul poate avea aciune bactericid. Indicaii pentru administrare: Actualmente, cloramfenicolul are indicaii limitate datorit toxicitii nalte i a riscului unor reacii adverse grave (dei rare). Cloramfenicolul trebuie utilizat ca antibiotic de rezerv n tratamentul unor infecii grave

cnd preparatele antibacteriene mai puin toxice sunt ineficiente sau contraindicate. Cloramfenicolul este preparatul de prima alegere n: abcesele cerebrale provocate de Bacteroides fragillis i alte microorganisme sensibile; tratamentul de urgen al febrei tifoide provocate de Salmonella tiphy (nu este avantajos la purttorii de Salmonella tiphy); meningite provocate de Haemophylus influenzae, Neisseria meningittidis, Streptococcus pneumoniae. Alte indicaii: salmoneloza provocat de Salmonella paratyphi A; febra Qu provocat de Coxiella burnetii; erlichioza provocat de Ehrlichia canis; septicemii de origine abdominal (uneori n asociere cu amikacina); tifosul exantematic, bruceloza (ca alternativ la tetracicline n cazurile cnd tetraciclinele sunt contraindicate). Cloramfenicolul nu se utilizeaz n tratamentul injeciilor banale, infeciilor respiratorii, grupei, faringitei, n tratamentul purttorilor se Salmonella tiphy, n profilaxia maladiilor infecioase. Farmacocinetica: Cloramfenicolul (baz) se absoarbe repede i complet din tubul digestiv avnd o biodisponibilitate de 7590%. Cloramfenicolul palmitat este un ester insolubil, lipsit de gustul amar al cloramfenicolului fiind avantajos la copii. n intestin se hidrolizeaz cu formarea de cloramfenicol liber, concentraia plasmatic maxim a cruia se instaleaz mai lent ca n cazul administrrii preparatului baz. Reacii adverse. Principalele efecte adverse sunt de natur hematologic. Aciunea toxic asupra hematopoezei poate avea manifestare dubl: Deprimarea reversibil a mduvei osoase cu anemie nsoit uneori de leucopenie i trombocitopenie. n mduv se constat o vacuolizare citoplasmatic i oprirea maturrii precursorilor eritroizi i mieloizi. Aciunea deprimat este dozodependent, apare la concentraii plasmatice mai mari de 25 mcg/ml i se datorete posibil inhibrii sintezei proteinelor mitocondriale la nivelul celulelor hematopoetice. Deprimarea hematopoezei cu pancitopenie anemie aplastic, leucopenie sau agranulocitoz, trombocitopenie. Se poate manifesta clinic prin hemoragii i infecii. Fenomenele sunt independente de doz i se pot dezvolta dup un timp de la terminarea tratamentului. Patogenia este probabil idiosincrazic. Acest accident grav apare rar un caz la 25.000-40.000 bolnavi tratai. n prezena dificitului de glucozo-6-fosfstdehidrogenaz, bolnavii sub tratament cu cloramfenicol pot dezvolta o anemie hemolitic sever. Alte fenomene nedorite care apar ocazional sunt din partea tractului gastrointestinal. La aduli, care administreaz cloramfenicol n doz 1,5-2,5 g/zi peste 2-5 zile de tratament pot aprea greuri, vom, diaree. Peste 5-10 zile dup nceputul administrrii pot aprea simptome de disbacterioz cu candidoza mucoaselor (n special a cavitii bucale i a vaginului). Rectocolita pseudomembranoas survine foarte rar. Tratamentul ndelungat cu cloramfenicol poate cauza complicaii neuropsihice de ordin toxic ce se pot manifesta prin nevrit optic, polinevrite, mai rar confuzie mintal, delir. La nou-nscui toxicitatea cloramfenicolului se poate manifesta prin sindromul cenuiu. Nou-nscuii nu au bine format mecanismul de conjugare cu acidul glucuronic, necesar pentru detoxicarea cloramfenicolului. Riscul este mare n prima lun, mai ales n primele 48 ore de via. Simptomele clinice ale sindromului cenuiu: vom, anorexie, hipotermie, tahipnee, cianoz cu culoarea cenuie a pielii, letargie. Pentru a prentmpina apariia acesui sindrom doza nictemeral nu trebuie s depeasc 50 mg/kg/zi. MACROLIDE Macrolidele: Eritromicin Roxitromicin Azitromicin Oleandomicin Diritromicin Fluritromicin Spiramicin Claritromicin Midecamicin Josamicin Mecanismul de aciune: Macrolidele se fixeaz de subunitile ribozomale bacteriene 50 S cu inhibarea sintezei proteinelor n ribosomi. Aciunea este bacteriostatic sau bactericid. Aciunea antibacterian este sporit n mediul alcalin (pH 8-8,5). Spectrul antibacterian cuprinde bacterii aerobe gram-pozitive, unele bacterii negative aerobe i unele bacterii anaerobe. Eritromicina acioneaz bacteriostatic sau bactericid n funcie de concentraia antibioticului, specia microbian, faza de cretere. Indicaii de administrare: Eritromicina este preparatul de elecie n pneumoniile cauzate de Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia trachomatis (la sugari), n tratamentul bolii legionarilor, enterocolitei cu Campylobacter fetus jejuni, tusei convulsive, eritrasmei. Mai poate fi indicat n locul penicilinei bolnavii cu alergie la peniciline n infecii streptococice (faringit, scarlatin, erizipel, otit medie) sau pneumococice (pneumonie, otit medie). Mai poate fi indicat ca alternativ a penicilinei la n antrax, infeciile cu Listeria monocytogenes, actinomicoz, sifilisul recent. Proprieti farmacocinetice a unor macrolide Eritromicina. Biodisponibilitatea variaz n limitele 30-65% n funcie de sarea respectiv ce reprezint ingredientul activ al preparatului. Eritromicina este instabil n mediul acid din stomac, dar formele cu nveli enterosolubil i Erythromycinum Estolatum sunt acidorezistente. Se fixeaz de proteinele plasmatice n proporie de 70-90%. Ptrunde bine n majoritatea esuturilor i compartimentelor lichidiene cu excepia lichidului cefalorahidian. Trece bariera placentar i n laptele matern.

Se metabolizeaz n ficat. Se concentreaz n ficat i se elimin prin bil n concentraii mari. Cu urina se elimin n proporie de 2-5% dup administrarea oral i 12-15% dup administrarea i/v (sub form neschimbat). Timpul de njumtire 1,4-2 ore. Roxitromicina este stabil n acidul clorhidric i se absoarbe bine din intestin. Biodisponibilitatea la administrarea oral 50%. Realizeaz concentraii plasmatice de 4 ori mai mari ca eritromicina. Este distribuit larg n esuturile i lichidele organismului. Concentraii mari de roxitromicin se depisteaz n plmni, lichidul sinovial, organele genitale feminine, ficat, piele, lichidul lacrimal, amigdale. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 96%. Se metabolizeaz parial. Cea mai mare parte (53%) se elimin cu masele fecale sub form neschimbat i sub form de metabolii, 7-12% se elimin cu urina, 15% prin plmni.Timpul de njumtire este 12 ore la aduli i 20 ore la copii. Reacii adverse: Eritromicina provoac frecvent fenomene de iritaie digestiv cu neplcere epigastric, greuri, vom, diaree. Alte reacii adverse se ntlnesc rar. Ocazional pot fi reacii alergice, la administrarea intravenoas flebite. Au fost semnalate cazuri de hepatit colestatic. Iosamicina este relativ bine suportat tulburrile digestive sunt minore, reaciile alergice sunt rare. La bolnavii cu insuficiena hetatobiliar poate nruti probele hepatice. Roxitromicina este comparativ bine suportat. Poate provoca dereglri dispeptice epigastralgii, anorexic, greuri, vom, diaree, meteorism, rareori reacii alergice cu erupii cutanate, edem Quinke, creterea tranzitorie a transaminazelor. Diritromicina mai frecvent provocat dureri abdominale, greuri, vom, diaree, ameeli, cefalee, rar colit provocat de Clostridium dificile. Claritromicina este relativ bine suportat. Poate provoca ocazional reacii adverse digestive (dureri abdominale, grea, diaree) dar mai puin frecvente ca la administrarea eritromicinei. Au fost semnalate cazuri de aciune hepatotoxic cu hepatit colestatic i creterea enzimelor hepatice. Azitromicina uneori poate provoca tulburri gastrointestinale dar ele survin mai rar dect pentru eritromicin i sunt minore. Au mai fost semnalate ocazional reacii alergice (erupii cutanate, angioedem, artralgii) rareori creterea enzimelor hepatice, icter colestatic. LINCOSAMIDE Clindamicin, Lincomicin Lincosamidele au n structur unele asemnri cu eritromicina ceea ce explic proprieti biologice apropiate i un mecanism de aciune comun. Mecanismul de aciune: Lincosamidele se fixeaz de subunitile ribosomale bacteriene 50 S mpiedicnd formarea legturilor peptidice, consecutiv sinteza proteinelor microbiene. Clindamicina, ca urmare a legrii rezistente de ribosomii bacterieni, are efect postantibiotic prelungit. Acioneaz bacteriostatic sau bactericid n funcie de microorganism i de concentraia antibioticului. Spectrul de aciune al lincosamidelor cuprinde bacteriile gram-pozitive i anaerobe. Lincosamidele sunt active fa de majoritatea cocilor gram-pozitivi (pneumocici, streptococi, stfilococi) cu excepia enterococilor i stafilococilor meticilino-rezisteni, sunt active fa de Corynebacterium diphteriae i fa de majoritatea anaerobilor patogeni. Sunt sensibili Bacterioides fragilis, clostridiile, peptococii. (Clostridium dificile este de obicei rezistent). Indicaii de administrare (a clindamicinei): Medicaie de prim alegere n infeciile cu anaerobi: pulmonare (pneumonii, empiem, abces pulmonar); abdominale (peritonite, abcese); pelvine (endometrite, abcese ovariene, infecii postchirurgicale vaginale). Septicemii bacteriene provocate de anaerobi, streptococi, stafilococi. Ca remedu suplimentar n tratamentul chirurgical al afeciunilor infecioase a oaselor, articulaiilor i a osteomielitei hematogene provocate de stafilococi. Infecii grave ale pielii i esuturilor moi provocate de anaerobi, streptocici i stafilococi. Ca preparat de a doua alegere n pneumonii provocate de pneumococi, streptococi, stafilococi (sensibili). Actinomicoz (ca alternativ a benzinpenicilinei).n asociere cu primachina n pneumonia cu Pneumocystis carinii. n unele infecii cu protozoare malaria falciparum rezistent la clorochin, babezioz, toxoplasmoz (n asociere cu alte antiprotozoare). Proprieti farmacocinetice: Clindamicina. Se absoarbe repede la administrarea oral, avnd o biodisponibilitate de 90%. Se leag n proporie de 92-94% de proteinele plasmatice. Se distribuie larg n esuturi i lichide, realiznd concentraii active n esutul pulmonar i lichidul pleural, n ficat i n bil, n oase, n lichidul sinovial, n prostat, in esuturile moi, se concentreaz n leucocitele polimorfonucleare, n macrofagele alveolare, ptrunde n abcese. Trece bariera placentar. Slab ptrunde n lichidul cefalorahidian i n creier. Timpul de njumtire mediu este de 2,7 ore. Clindamicina este n mare msur metabolizat n ficat formnd i metabolii activi. Se elimin preponderent cu bila, circa 13% se elimin sub form neschimbat cu urina. Reacii adverse:

Lincomicina. La 10-20% din pacieni, la administrare oral, sunt posibile dereglri dispeptice (dureri abdominale, greuri, vom, diaree). O alt complicaie mai puin frecvent, dar grav este colita pseudomembranoas. Este posibil sensibilizarea organismului cu apariia erupiilor cutanate, nsoite de eritem, prurit. Rar poate aprea neutropenie, trombocitopenie. Clindamicina provoac frecvent diaree banal (10-20%) i erupii cutanate (10%). Alte reacii adverse rare sunt: glosit, stomatit, vaginit, leucopenie, trombocitopenie, afectare hepatic (uneori cu icter). RIFAMPICINELE Anasamincinele rifampicina,rifabutina,rifalazil,rifamicina.Antibiotice cu spectrul larg de actiune larg:micobacteriim.tuberculosis.m.kanasii,.m.leprae;coci gram negativi-n.gnorroeae,n.meningitidis;coci gram+-str.pyogenis ,str.pneumoniae,staph.aureus;bacili gram pozitivi- Cl.dificile;bacili gram negativ-E.coli,shigelle,Klebsiela ,Enterobacter,Legionela pneumoniae;chlamidii;poxivirus..Mecanismul de actiune impiedica sinteza proteinelor datorita formarii unui complex cu subunitatea beta a ARN-polimerazei ADN-dependente cu blocarea consecutiva a initierii pricesului de formare a ARNm si sinteza proteinelor astfel provoaca un efect bactericid indeosebi activi fata de germeni cu diviziune rapida.-manifesta actiune bactericida si fata de micobacteriile cu perioade scurte de activite metabolica sau de crestere.-este activ fata de micobacteriile extracelulare si cele aflate in fagocite .-poate sa sterizeze tesuturile infectate ,cavitati si sputa INDICATII si regimul de dozare tratamentul tbc pulmonare si extrapulmonare(de electie in cea extensiva sau cavitara )in asociatie cu alte antituberculoase izoniazida, etambutolul, pirazinamida, streptomocina.-intern in doza de 10mg/kg dar nu mai mult de 600 mg,zilnic sau 3 zile /sapt,intr-o singura prizala distanta de mese.in cazurile grave se poate adm prin perfuzie i/v lenta(rifampicina sodica )in doza de 10 mg/kg/zi. -endocardita stafilococica in asociere cu gentamicina sau vancomicina(in formele complicate cu abcese miocardice ,renale sau cerebrale sau pentru sterilizarea valvulelor cardiace protetice) -osteomelita si artrita septica cu stafilococul aureu(in asociere cu cefazolina sau un aminoglicozid) -septicemie cugermeni negativi reziztenti la antibiotice -pneumoniea cu legionela (in asociere cu macrolide) -lepra(in asociere cu dapsona si clofazimina) -profilaxia meningitei meningogocice (pentru sterilizareavpurtatorilor asimptomatici) -profilaxia infectiei cu Hinfluenzae tip B la copii contacti In infectii severe cu microflora gram-pozitiva sau gram-nevativa se recom. Rifampivina in doze de 30 mg/kg/zi,in doua prize ,iar cele extreme prin 2 perfuzii a cite 15 mg/kg.Pentru profilaxia meningitei meningococice la adulti se recomanda cite 600 mg de 2 ori /zi,iar la copii 10 mg/kg de 2 ori /zi ,timp de 2 zile Contraindicatiile; insufecienta hepatica,insuficienta renala,porfiria,1trimestru de graviditate,lactatie ,icter,hepatita infectioasa,hipersensibilitate la preparat.cu precautie in boli hepatice in antecedente,alcoolism,virsta inaintata ,asocierea cu medicam.hepatotoxice(inclusiv isoniazida)sau care se metabolizeaza in ficat (datorita inductiei enzimatice) Farmacocinetica se absoarbe complet,concentraria max dupa o doza de 600mg se atinge peste 1-4 h si constituie 6-32 microg/ml,se distribuie larg in organism,Vd constituie 1l/kg,creaza concentratii mai mari celei plasmatice in pulmoni ,ficat,bila si urina.-penetreazain lapte.in cazeumul tuberculos si abcesele stafilococice.-cu cuplare cu proteinele plasmatice e de circa 90 % -T1/2 in plasma este initial 3-5 h,micsorindu-se ulterior la 2-3 h.-in insuficiehta hepatica si mai putin in cea renala,exista un risc de cumulare din care cauza dozele se reduc (aproxim 50 %) Reactiile adverse 1)hepatotoxicitate-transaminazele circa 14 % Hepatita cu icter;riscul afect hepatice Controlul sistemic al functiilor ficatului Actiune hepatotoxica poate fi redusa prin folosirea hepatoprotectoarelor 2)dereglari digestive-discomfort gastric,greata ,voma ,dure abdominala,diaree 3)Reactii alergice in 1 5 cazuri-prurit, hiperimie ,eruptii cutanate febra ,eozinofilie ,edem Quincke,purpura 4)neurologice:oboseala ,somnolenta,cefalee,ameteli,ataxie,confuzie 5)hematopoetice:leucopenie,purpura trombocitopenica,neuropenie,anemie hemolitica. Culoarea rosie a lacrimilor,urinei,sudoratiei.apare inductia enzimelor hepaticeniv 25-hidroxocalciferolul;intensifica catabolismul tiroxinei;toxicitatea hepatica a izoniazidei GLICOPEPTIDELE Glicopeptidele: Vancomicin Ristomicin Teicoplanin

Spectru de actiune germenii gram +(staf.penicilino- si oxacilinorezistenti,str.viridans,piogen,pneumococul,enterococul) germenii gram+ (staf. penicilino- sj oxacilinorezistenti, str. viridans, piogen, pneumococui, enterococul); germenii anaerobi (peptostreptococi;

bac.gram+ (clostridii, bac. antrax, difteric); -actinomicetele; Ci.dificile Indicatiile infectiile provocate de S.aureus infectiile stafilococice in alergie la p-lactamine; infectiile grave cu Enterococcus spp., B.cerreus, endocardita infectioasa, provocate de str.bovis in alergie la (3-lactamine; endocardita infectioasa, produsa de E. faecalis (in asociere cu gentamicina); meningita provocate de Strp. pneumoniae, rezistenta la peniciline; Tratamentul empiric al infectiilor grave de etiologie stafilococica presupusa: a) endocardita infectioasa a valvei tricuspidale sau protezate (in asociere cu gentamicina); sepsis asociat cateterului; meningita posttraumatica sau postoperatorie (in asociere cu cefalosporinele gen, II! sau fluorchinolonele); peritonita in dializa peritoneaia; febra neutropenic! (la insuficienta terapiei initiale). intern in colita pseudomembranoasa cu Ci.dificile; profilaxia infectiei plagilor in interventii ortopedice sj cardiochirurgicaie (in pericol de ORSA); profilaxia endocarditei la pacientii cu rise major.Contra indicatiile si precautiile. sunt contraindicate in caz de hipersensibilitate (documentata). Riscul nefrotoxicitatii create in caz de: afectiuni renale cronice, hipovolemie, insuficienta cardiaca congestiva; in caz de asociere cu aminogiicozidele, amfotericina B, polimixinele, ciciosporina, furosemidul, acidul etacrinic. Pentru a minimaliza riscul actiunii toxice asupra fatului sau nou-nascutului, la femeile insarcinate sau care aiapteaza, glicopeptidele se prescriu numai dupa indicatii vitale. ;

REZISTENTA MICROBIANA Mecanismele de aparitie a rezistentei bacteriene . Microorganismele produc enzime care inactiveaza antibioticul. Exemple: sinteza enzimelor ce inactiveaza antibioticele (beta-lactamazele inactiveaza penicilinele sj cefalosporinele; acetilazele, adenilazele, fosfo-rilazele aminoglicozideleMicroorganismele modifica permiabilitatea pentru chimioterapice. Exemple: glicopeptidele. La microorganisme se produce modificarea structural a tintei pentru antibiotic. La microorganisme se formeaza cai metabolice modificate ce le permite a evita reactiile inhibate de antibiotic. . Microorganismele produc enzima modificata capabila sa indeplineasca funcjia metabolica proprie, care este putin afectata de antibiotic.Rezistenta microbiana poatefi de origine genetica sj non-genetica.Rezistenta microbiana de origine genetica poate fi cromozomiala si extracromozomiala.Rezistenta cromozomiala este conditionata de mutatii spontane a locusului cromozomial ce controleaza sensibilitatea la antibiotice.Rezistenta extracromozomiala este conditionata de plasmide - niste elemente genetice extracromozomiale, constitute din molecule de ADN. Ele pot include gene de rezistenta fata de anumite antibiotice. Exemplu: Plasmidele ce determine rezistenta la peniciline si cefalosporine contin gene codificatoare a beta-lactamazelor. Rezistenta non-genetica poate fi cauzata de perioada cand lipseste activitatea metabolica la microorganisme. Exemplu: Microorganismele persistente care nu se multiplied si sunt rezistente la tratamentul cu chimioterapice (micobacteria TBC etc Mecanismele genetice de transmisie--Conjugarea - proces sexual de transmitere a materialului genetic la contactul direct prin intermediul puntilor plasmatice. Rezistenta apare repede si poate fi chiar polirezistenja: transformarea - procesul de transmitere a materialului, ce contine ADN de la celulele lezate de recipienti. In acest caz pot fi transmise molecule intregi de ADN sau fragmente; traducerea -transmisia materialului genetic, ce determine rezistenta, (fragmente mici ale genomului) prin intermediul bacteriofagilor Mecanismele biochimice de transmisie sinteza enzimelor ce inactiveaza antibioticele (beta-lactamazele inactiveaza penicilinele si cefalosporinele; acetilazele, adenilazele, fosforilazele - aminoglicozidele; modificarea permeabilitatii si transportului membranarsi ca rezultat antibioticul nu ajunge la locul de actiune; formarea de asa numiti antimetaboliti ce micsoreaza efectul antibioticului; dereglarea proceselor metabolice cu alterarea locului actiunii antibioticelor. Caile de combatere a rezistentei -sinteza sj utilizarea de antibiotice noi rezistente la enzime (peniciline si cefalosporine de gen. Ill si IV, aminoglicozide semisintetice); sinteza de substante care inactiveaza enzimele microbiene, relevind efectul antibioticului (acidul clavulanic, sulbactamul etc.); utilizarea de doze majore;

excluderea antibioticelor din administrare pentru anumita perioada de timp (6-12 luni); interzicerea administrarii locale neargumentate a antibioticelor. REZISTENTA MICROBIANA Naturala De tip streptomicinic (sau brusc step") se caracterizeaza prin mutafii dupa una sau doua contacte cu antibioticul si nu depinde de doza lui (e caracteristica pentru streptomicina, rifampicina, novobiocin!, macrolide, fuzidina) De tip streptomicinic (lent, "multiple step") se caracterizeaza prin mutapj multiple cu ma-jorarea dozei (e caracteristica pentru peni-ciline, cefalosporine, tetracicline, cloramfeni-col, polimixine,vancomicina) Dobandita Cromozomiala transferul materialului genetic incadratincromozo-mi prin intemediul mutatiilor spontane sau depresiei genelor ce controleaza sinteza de enzime Extracromozomiala informatia despre rezistenta se confine in plasmide- elemente de ADN, care cuprind factori S, responsabili de rezistenfa. Majoritatea conjin un factor sexual - factorul de transfer al rezistenfei (RTF). Ea se transmite Tntre aceleasi tulpini de germeni sau la tulpini diferite, dar limitat intre germenii, apartinand la specii sau genuri diferite. SULFAMIDELE Remeidii cu aciune rezorbtiv (sistemic) de durat scurt i niedie sulfadimidin (sulfadimezin) sulfaetidol (etazol) sulfadiazin (sulfazin) sulfacarbamid (urosulfan) de durat lung sulfadimetoxin sulfametoxipiridazin (sulfapiridazin) de durat ultralung sulfalen Remedii cu aciune intestinal ftalilsulfatiazol (ftalazol) sulfaguanidin (sulgin) sulfasalazin (salazosulfapiridin) salazodimetoxin salazodin (salazopiridazin) - ftazin mesalazin remedii utilizate topic sulfacetamid (sulfacil de sodiu) sulfadiazin argentic (sulfargin)

Sulfamidele sunt chimioterapice de sulfonilamida.

sintez, care au drept nucleu de baz p-aminobenzen

sulfonamida sau

- derivaii acidului sulfiric, capabile s inhibe dezvoltarea unui ir de bacterii Gram +" i Gram -", hlamidii, precum i unele protozoare i fungi patogeni. Clasificare dup viteza de epurare 1. Compui cu aciune de durat scurt i relativ scurt (T - sulfametizolul (rupol, thiosulfic); 1-7 ore):

- sulfacarbamida; - sulfafurazolul; - sulfizomidina. 2. Compui cu aciune de durat intermediar (T - sulfafenazolul - sulfametazolul; - sulfadiazina; - sulfamoxolul. 3. Compui cu aciune de durat lung sau foarte lung ( - sulfadimetoxina; - sulfametoxidiazina; - sulfalenul; - sulfadoxina. Farmacodinamica M ecanismde aciune Sulfamidele acioneaz bacteriostatic n concentraii obinuite, dar concentraiile mari pot fi bactericide. Efectul antibacterian se datorete interferrii procesului de sintez a acidului folic la nivelul microorganismelor sensibile. Molecula sulfamidic prezint asemnri structurale cu acidul p-aminobenzoic, pe care l antagonizeaz competitiv. Consecutiv este blocat dehidropteroat sintetaza, enzim care intervine n ncorporarea acidului p-aminobenzoic n acidul dehidropteroic, precursor al acidului folic. Deficitul acidului folic determin mpiedicarea formrii unor nucleotizi purinici i pirimidinici, i n sfrit a acidului dezoxiribonucleic. Acidul p-aminobenzoic, purinele i timidina mpiedic aciunea bacteriostatic a sulfamidelor. Acestea sunt puin active n prezena puroiului i a esuturilor necrotice, din cauza prezenei unor cantiti mari de nucleotizi purinici i pirimidinici. Spectrul de activitate Sulfamidele sunt active, fa de un spectru larg de aciune: bacterii Gram +" (S. aureus, S. pneumonial etc.) i Gram -" (gonococ, meningococ, H. influenzal, E coli, Proteus spp., salmonele, sighele), chlamidii, nocardii pneumocite, actinomicete, plazmodii malarice, toxoplazmoze. n prezent multe tulpini de stafilococ, streptococ, meningococ, enterobacterii se caracterizeaz printr-un nivel nalt de rezisten dobndit. Rezistena natural posed enterococii, bacilul piocianic i majoritatea anaerobilor. Farmacocinetica Sulfanilamidele cu aciune sistemic se absorb bine din tractul gastro-intestinal (70-100%). Concentraiile plasmatice mai mari se realizeaz la administrarea preparatelor cu aciune de durat scurt (sulfadimedin) i intermediar (sulfadiazin, sulfametoxazol). Cu proteinele plazmatice n mai mare msur se leag sulfanilamidele cu aciune de durat lung sau foarte lung (sulfadimetoxin, sulfalenul). Se repartizeaz larg n esuturi i lichidele inclusiv sinusurile pleurale, lichidele peritoneale, oculare i sinoviale, exudatul urechii medii i esuturile TUG. T > 24 ore i poate ajunge cteva ore): - 8 24 ore):

Sulfadiazin i sulfadimetoxin trec BHE, atingnd n LCR 3265% i 14-30% concentraii serice corespunztor. Trec bariera placentar i ptrund n laptele matern. Se metabolizeaz n ficat, prin acetilare, cu formarea metaboliilor microbiologice inactivi, dar toxici. O alt cale de metabolizare este glucuronoconjugarea. Sulfamidele se excret renal, aproximativ pe jumtate nemetabolizai. La pH bazic excreia se intensific. O cantitate nensemnat se elimin cu bila. n insuficiena renal e posibil cumularea sulfamidelor i a metaboliilor n organism, ceea ce duce la dezvoltarea aciunii toxice. Reacii nedorite Reacii alergice: febr, erupii cutanate, prurit, sindromul Stivens-Djonson i Layella (mai des la administrarea sulfamidelor cu durat lung i ultralung). Altele: fotosensibilizare. Reacii hematologice: leucopenie, agranulocitoz, anemie hipoplastic, trombocitopenie, pancitopenie. Ficatul: hepatit, distrofie toxic. SNC : cefalee, vertij, apatie, dezorientare, euforie, halucinaii, depresie. TGI : dureri abdominale, anorexie, grea, vom, diaree, colit pseudomembranoas. Rinichi: cristaluria, hematuria, nefrit interstiial, necroz tubular. Cristaluria e mai des provocat de sulfamidele puin solubile (sulfadiazin, sulfadimetoxin, sulfalen). Glanda tiroid: dereglri funcionale, gu. Indicaii: infecii ale cilor urinare produse de germeni sensibile; infecii bacteriene biliare; infecii cilor respiratorii; infecii ORL; infecii tubului digestiv (dezinterie, colite, enterocolite); meningita meningococic; nocardioza, trahom, toxoplazmoz; limfogranulomatoz venerian; dermatite herpetiforme; conjuctivite i infecii oculare superficiale; malaria. Contraindicatii Reacii alergice la sulfamide, furosemid, diuretice tiazidice, inhibitorii carboanhidrazei i derivaii sulfanilureei. Nu se administreaz copiilor pn la 2 luni. Excepie fiind toxoplazmoza nnscut n care sulfamidele snt indicaie vital. Insuficiena renal Dereglri grave a funciei ficatului

CHINOLONE Clasificarea chinolonelor 1 generatie Chinolonele nefluorate -generatia 1-acidul nalidixic Generatia 2-acidul oxolinic Ac.pipemidic,rosoxacina,cinoxacina Generatia 3 G-fiuorchinolonele A. Monofluorchinolonele -1 generatie: ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina 2 generatie: gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina. B. Difluorchinolonele: lomefloxacina, difloxacina, sparfloxacina, amfloxacina C. Trifluorchinolonele: fleroxacina, tosufloxacina, temafloxacina, trovafloxacina

Farmacodinamia. Mecanismul de aciune a chinilonelor const n inhibarea ADN-girazei, enzim necesar pentru replicaia, transcripia, reparaia, recombinaia i transpoziia ADN-ului bacterian, ce duce la moartea bacteriilor (efect bactericid). Spectrul de aciune: Chinolonele din I generaie au un spectru ngust de aciune. Ele acioneaz numai asupra bacteriilor gram negative. Fluochinolonele sunt active fa de majoritatea bacteriilor gram negative i bacteriile aerobe gram pozitive. Cele mai sensibile la fluochinolone sunt enterobacteriaceele, stafilococii, pseudomonadele, legionelele. Farmacocinetica. Toate chinolonele (cu excepia norfloxacinei, care are o biodisponibilitate limitat) se absorb bine din TGI. Chinolonele din prima generaie se leag mult cu proteinele plasmatice (acidul nalidixic pn la 96%). Indicaii. Chinolonele din I generaie se indic n infeciile tractului urinar. Fluochinolonele se indic n infeciile cilor urinare, infeciile organelor bazinului mic, prostatit, sepsis, TBC urogenital (ciprofloxacina, ofloxacina i lomefloxacina) i clamidioza urogenital (ofloxacina). Norfloxacina innd cont de particularitile farmacocineticii se administreaz n infeciile intestinale, infeciile cilor urinare i prostatit. n infeciile cu streptococi se indic ciprofloxacina, ofloxacina. Contraindicaii. Toate chinolonele sunt contraindicate n reaciile alergice la preparatele grupei chinolonei, n deficitul glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, graviditate. Chinolonele din I generaie nu se indic n dereglrile grave a funciei hepatice i renale, ateroscleroza cerebral grav. Chinolonele din a II-a generaie nu se indic la copii i n perioada de alptare. Reaciile adverse. n general fluorochinolonele sunt bine tolerate. Toate chinolonele provoac dereglri gastrointestinale, reaciile alergice i sunt neurotoxice. Chinolonele din prima generaie produc reacii hematologice, icter colestatic i hepatita. Fluorochinolonele provoac rar cristalurie i nefrita tranzitorie. Chinolonele se utilizeaz cu precauie n alergie, care este ncruciat la toate preparatele grupei chinolonelor; graviditate (duc la mrirea tensiunii intracraniene, hidrocefalee, artropatie la nou-nscut), porfiria acut (chinolonele au efect porfinogen).

DERIVATII NITROIMIDAZOLULUI Derivatii nitroimidazolului sunt preparate chimioterapice sintetice ca actiune bactericida sau bacteriostatic asupra florei anaerobe sau facultativ anaerobe si protozoarelor. Derivatii nitroimidazolului se clasifica in:

Preparatele monocomponente: cu actiurie sistemica: metronidazol, nimorazol, tinidazol, ornidazol, secnidaz: pentru uz topic: aminitrozol, metronidazol. Preparatele combinate: helicocina (metronidazol + amoxicilina); ginalgina (metronidazol + clorchinaldol); metrogil denta (metronidazol + clorhexidina); clion-D (metronidazol + miconazol); terjinan (metronidazol + nistatina + neomicina + prednisolon trichomicon (metronidazol + cloramfenicol + nistatina +lactaza) medozol (metronidazol + clotrimazol + neomicina + hexestrol+azulena) Spectrul de actiune. Protozoare: Entamoeba hystolitica, Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Balantidium coli, Gardenerella vaginalis. Bacteriile anaerobe: grampozitive: Peptococcus, Pept streptococci (Cldificile); gramnegative: Bacteroides spp. (B.fragiles), Fusobacterium. H. Pylori, (Campilobacterpylori).Metronidazolul este activ fata de agentii anaerobi ai cavitatii bucale: Porphoromonas gingivalis Prevonella intermedia, Fusobacteium fusiformis, Wolinella recli, Bacteroides melaninogenicus, selenomonas spp. tecanismul de actiune.. Metronidazolul este inactiv ca atare. El se activeaza in celulele microniene prin reducerea nitrogrupei. Selectivitatea actiunii metronidazolului asupra microorganismelor anaerobe determinate de particularitatile metabolismului lor energetic . Indicatiile. Derivatii nitroimidazolului se indica in: trichomonaza, giardioza (lamblioza), balantidiaza, garndenereloza; amibiaza - toate formele, inclusiv dizenteria amibiana, amibiaza hepatica; infectii anaerobe intraabdominale (abcese, peritonite), abcese cerebrale, menin-gita; pneumonii, abcese pulmonare, empiemul pleurei; endocardite; infectii ale oaselor, articulatiilor; pielii si tesuturilor moi; capului si gatului; ale organelor bazinului mic, sepsis; colita pseudomembranoasa (diareea produsa de Cl.dificile); ulcer gastric si duodenal (infectii cu H.pylori); infectii mixte aerobe i anaerobe (in asociere cu antibioticele); profilaxia infectiilor anaerobe in cadrul interventiilor chirurgicale, ginecologice etc.; in practica stomatological in infectiile anaerobe ale cavitatii bucale - gingivita acuta i cronica, gingivita acuta ulceronecrotica Vensan, stomatita aftoasa, chei-lita, alveolita postextractiva, parodontita acuta i cronica, parodontita cu gingivita, maladii inflamatorii ale cavitatii bucale cauzate de proteze, periodontita si abces periodontal (in tratamentul complex). . Contraindicatiile. Derivatii nitroimidazolului sunt contraindicati in: maladiile hepatice grave; in sarcina (se evita in trimes-.nasere, inclusiv formele intravaginale); lactatie; asocierea cu disulfiran litate la preparate. Reactiile adverse. Preparatele din grupa respectiva pot fi responsabile: de dereglari digestive: anorexie, greata, gust amar i metalic, voma, diaree, dureri abdominale, creterea tranzitorie a transaminazelor i bilirubinei; de tulburari neurologice: cefalee, amefeli, excitabilitate, slabiciune, nevrita, parestezii, vertij, ataxie, insomnie, depresie, encefalopatie, convulsii, crize epileptiforme; de reactii alergice: prurit, urticarie, eruptii cutanate grave; ocazional: neutropenic; reactii de tip disulfiram (la asocierea cu alcoolul); reactii mutagene i cancerigene (la animalele experimentale). etronidazolul eel mai frecvent provoaca cefalee, greata, anorexie, uscaciune metallic in gura, iar mai rar - voma, diaree, dureri abdominale. La nivelul cavitatii se pot constata glosita, stomatita, de regula, cauzate de dezvoltarea candidozei. iunea neurotoxica a metronidazolului se manifesta prin ameteli, slabiciune, nevrita, parestezii, ataxie, dereglari de coordonare, encefalopatie i crize epileptice. nele cazuri pot surveni neuropatii senzoriale ce necesita suspendarea preparatului, .ire se pot mentine i dupa suspendarea metronidazolului. Printre reactiile alergice urticarie, bufeuri de caldura, prurit i eruptii. Derivatii nitroimidazolului pot provoca reactia antabus la utilizarea concomitenta a alcooolului sau inca 3 zile dupa suspendarea preparatelor. Aceasta se manifesta prin du-dominate, voma, bufeuri si cefalee se recomanda de evitat utilizarea alcoolului. Din aceste considerente metronidazolul nu trebuie asociat cu disulfiramul, deoarece pot surveni dereglari psihice confuzionale.

l a utilizarea derivatilor nitroimidazolului posibilitatea dereglarilor hematologice mica. Cel mai probabil poate fi neutropenia care dispare dupa intreruperea administarii preparatelor. l a utilizarea topica pot fi semnalate senzatii de usturime, iritare, dureri, eliminari orale, candidoza vaginala si orala. Farmacocinetica. Derivatii nitroimidazolului se absorb : si complet din tubul digestiv, cu biodisponibilitate de 80-99%.. La administrarea intrarectal si intravaginala metronidazolul se aroarbe cu biodisponibilitate de circa 70%. La utilizarea topica in cavitatea bucala, practic nu se absoarbe si nu exercita actiune sistemica. Concentratiile tereutice de 8-13 microg/ml se ating in 15-240 min. creste liniar pana la doze de 2 g. La administrate 3-4 ori/zi metronidazolul se acumuleaza. Are un volum de distributie de 0,5-0,6 1/kg, cu volumul apei din organism, din care cauza penetreaza bine in toate tesuturile si piele organismului, inclusiv placenta (concentratii mari in tesuturile fatului), fluidului vaginal si seminal; se secreta in lapte (10-20% din plasma), saliva. DERIVATII 8 -OXICHINOLONEI Din grupul derivailor 8-oxichinolinei fac parte urmtoarele preparate: nitroxolina, entreroseptolul,, intestopanul,, clor chinaldolul, mexaza, chiniofon. n legtur cu reaciile adverse severe pe care le provoac, intestopanul i enteroseptolul, actualmente nu se utilizeaz n majoritatea rilor. n prezent se utilizeaz doar nitroxolina. Spectrul de activitate: Bacteriile gram - familia Enterobacteriacee (E.coli; proteus vulgaris; pseudomonas acruginosa). Bacterii gram + (stafilococus aureus; streptococus pyogenes enterococus). Fungi de tipul Candida. Farmacocinetica. Nitroxolina se absoarbe bine din tractul gastrointestinal. Se elimin rapid prin rinichi, ceia ce determin o concentraie joas a preparatului n snge (n lipsa dereglrilor funciei renale). Dar n urin se realizeaz concentraii nalte, unde nivelul maxim se menine timp de o or. Se elimin sub form neschimbat mai puin de 1% din preparat, restul - sub form de metabolii, activitatea antimicrobian a crora nu este studiat. Idicaii. Se indic n cistita acut necomplicata, uretrita acut pentru tratament i profilaxie ca preparat de alternativa. Reacii adverse. Nitroxolina comparativ cu altele oxichinoline este mai puin toxic i este suportat relativ bine. Preparatul poate provoca (cu o frecven n jur de 5,1%): cefalee, vertij, dereglri dispeptice, reacii alergice. Este posibil, mai ales la utilizarea ndelungat, dezvoltarea neuropatiei mielooptice subacute, care iniial se manifest prin duereri abdominale i diaree, apoi se dezvolt polineuriteperiferice severe (parestezie i paraplegie progresiv, atrofia nervului optic, care poate duce la pierderea complet a vederii). La persoanele senile i copii este posibil cumularea preparatului cu creterea toxicitii. Contraindicaii. Nitroxolina nu se administrez n: Maladi a s.n. periferice. Maladii a n. optic. Maladii severe hepatice. Insuficien renal. Sarcin i lactaie. Copii prematuri i n-n Deficit de glucoz 6fosfat dehidrogenaz (risc major de dezvoltare a anemiei hemolitice). Interaciuni medicamentoase. La asocierea nitroxolinei cu penicilinele semisintetice, co-trimohazol, acid nalidixic, nitrofurantoina, sulfamide, cefalosporine, lipsete influiena reciproc. Nitroxolina utilizat concomitent cu levorina, nistatina, microheptina, amfotericina B duce la intensificarea reciproc a aciunii chimioterapice (sinergism). DERIVATII NITROFURANULUI Nitrofuranele - chimioterapice de sintez cu spectru larg de aciune. Se utilizeaz n tratamentul infeciilor TUG (nitrofurantoin, furazidin) i infecii TGI (furazolidon). Mecanism de aciune: Fiind acceptor de oxigen, nitrofuranele deregleaz procesul respiraiei celulare bacteriene, inhib biosinteza, acizilor nucleici. n dependen de concentraie pot provoca efect bacteriostatic sau bactericid. Spectru de aciune: Nitrofuranele se caracterizeaz printr-un spectru larg de aciune, fiind active fa de multe bacterii Gram -" (E. coli, K.pneumonial) i Gram +", unele anaerobe, micoze (Candida), Furazolidon e activ n infecii cu Leamblii, Trihomonade, paratif. Salmonele, vibrionul choleric, staphilococ, virusuri mari, agentul gangrenei gazoase. Farmacocinetica: La administrarea intern nitrofuranele bine i repede se absorb din TGI. Nu formeaz concentraii mari n snge i esuturi (inclusiv rinichi), deoarece repede se elimin din organism (T 1/2 ~ 1 or). Nitrofurantoina i furazidin se acumuleaz n urin n concentraii mari, iar furazolidon - doar 5% din doza administrat (deoarece se metabolizeaz n mare msur). Preparatul parial se excret cu bila i formeaz concentraii mari n lumenul intestinal. n insuficiena renal excreia nitrofurantoinei i furazidinei se ncetinete considerabil. Reactii adverse -TGI: grea, vom, diaree. Ficat: grea, creterea tranzitorie a activitii transaminazelor, holestaz, hepatit. Reacii alergice: erupii, eozinofilie, febr, artralgie, mialgie, sindrom lipoid, rar - oc anafilactic. Sistemul respirator: pneumonit (la administrarea nitrofurantoinei), bronhospasm, tus, dureri n regiunea cutiei toracice. SNC: ameeli, cefalee, slbiciune general, somnolen, polineuropatie periferic. Reacii hematologice: anemie megaloblastic sau hemolitic.

Indicaii: Infeciile cilor urinare inferioare - cistit acut, terapia supresiv a infeciilor cronice (nitrofurantoin, furazidin). Profilaxia complicaiilor infecioase n operaii urologice, cistoscopii, cateterizarea vezicii urinare (nitrofurantoin, furazidin). Sugheloz (furazolidon) Lamblioz (furazolidon). Local - pentru splarea leziunilor i cavittilor (furazidin). Contraindicaii: - reacii alergice la nitrofurane; - insuficien renal (nitrofurantoin, furazidin); - patologii grave aficatului (furazolidon); - deficit de glucoz - 6 - fosfat dehidrogenaz; - graviditate (furazidin, furazolidon) trim estrul III (nitrofurantoin); - nou-nscui.

DERIVATII CHINOXALINEI st preparate chimioterapice cu actiune bactericida sau bacteriostatica fata de flora bacteriana. Din derivatii chinoxolinei fac parte:chinoxidina si dixidina. Spectru de actiune:proteus;p.aeuruginosa;klebsiela,bac.fridlender,e.coli,salmonella,stphilococus,streptococcus,clostridium antracis. Indicatii:-procese purulente abdominale, -pielit, - pelocistita, -colecistita, -empiem pulmonar, -edem pulmonar,-colangita, septicemie cu germeni gram negativ Particularitati de utilizare:Chinoxindina se indica 0,25gde3-4 ori\zi,dupa masa.%max se atinge intr-o oracu o durata in ser de 5h in urina9h. Dioxidina este mai putin toxicaca chinoxidina si e posibil de utilizat i\v in caz de sepsis,i\v se foloseste in doze de 0,6-0,9g sol de 0,5% dizolvat in 0,5%de glucoza sau ser fiziologic,dupa efectuarea in prealabila a unei probe de 10ml de preparat.Dupa 3-6h in lipsa frisoanelor cefaleei se continua administrarea.Sol de 1% se recomanda la adulti,pt spalatura vezicii urinare si a altor cavitati,in cantitati de 10-15ml. Reactii adverse:dereglari dispeptice cefalee,ametele frisoane fibrilatii musculare. Derivatii tiosemicarbazonei Ambazona(farringosept)actiune bacteriostatica fata de streptococul hemoliticsi viridans,pneumococ. Indicatii:in infecti acute ale cavitatii bucale si faringelui(faringite,angine,tonzilite,stomatite). Administrarea:copii 3-7ani cite 1 comprimat de 3 ori\zi. adulti cite 1 comprimat de de 3-5 ori\zi 15-20min dupa masa,preparatul se mentine in cavitatea bucala pina se dizolva,iar 3h sa nu se ingere alimente si lichide. Reactii adverse:reactii alergice-eruptii cutanate. Au efecteca:anestezie locala antiseptica antitusiva deodoranta antiinflamatoare egeneratoare antiviral hemostatic Indicatii:afectiuni inflamatorii si infectii ale cavitatii bucale,laringelui si faringelui infectii respiratorii acute insotite de afectarea timbrului vocii miros neplacut din gura rinita paradontoza cobustii,ulceratii ale mucoasei cavitatii bucale tuse iritanta,neproductiv pregatirea pentru investigatii instrumentale in cavitatea bucala OXAZOLIDINDIONELE. Sunt prepatare antibacteriene sintetice . Fac parte:linesolid,eperesolidul. Mecan de act:St inhibitori selectivi ai sintezei proteinelor,deregleaza procesul de translare a proteielor blocheaza includerea ARNt,fata de majoritatea microbilor manifesta efect bacteriostatic,iar fata de streptococi si anaerobi ef bactericid. Spectru de actiune:flora aeroba G+(stafilococus aureus,epidermidis,miticilin rezistenti,vancomicin rezistenti);streptococul viridans pneumonia;bacili,listerii,nocardii. Flora anaeroba:clostridii,peptostreptococi,fusobacterii,prevotele,bacteroizi BacteriiG-(H.influenza;legioellaspp;chlamydia spp) Agenti patogeni:e.coli;ps.aeruginosae.proteus spp;st rezistenti. INDICATII:infectii provocate de flora G= aerob si anaerob infectii stafilocococe infectii streptococice infectii enterococice cu diferite localizari oase endocard,piele,sepsis. DOZARE:Linesolid comprimate0,4-0,6g la adulti se poate de administrat intern indiferent de kg cite 600mg,fiecare12h la copiipeste 5ani granule pt suspensii cite 100mg\5ml-10mg\kgfara a depasi600mg in 24h la un interval de 12-14h.

66

Concentratul din pachete 100ml,200ml,300mlcite 2mg\mlsau sol de 0,2% se introduce i\v prin perfuzie timp de 20-30min.cite 600mgla fiecare 12h,iar la copii-10mg fara adepasi doza de 600mg. REC ADV:greata,voma,diaree,modificarea culorii limbii,candidoza bucala,dureri in locul injectari,trombocitopenie insomnie,ametel, eruptii cutanate FARMACOCINETICA:La administrarea interna linesolidul se absoarbe rapid cu o biodisponibilitate de 100% cu Cmax in 12h.Cuplarea cu proteinele plasmatice 31%.Vd-40-50ml\m2.Preparatul difuzeaza in toate lichidele si tesuturile organismului,inclusiv penetreaza si bariera hematoencefalica in inflamatii,miocard,valvele cardiace. Linoxidul i organism se metabolizeaza prin oxidare,fara participarea izoenzimilor CP-450,cu formarea a 2 metaboliti putin activi.Preparatele se elimina prin urina si fecale80-85% dupa o singura doa si 7-12% timp de 7 zile.Perioada de injumatatire 4,5-5,5h la adulti si 3,0-3,7h la copii. INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE:Linesolidul poate bloca neselectiv si reversibil MAO si poate amplifica efectul preparatelor adrenergice si serotoninergice. Nu se asociaza in perfuzii cu alte preparate. Nu produc inductia sau suspensia enzimatica sistemului CP-450. ANTIMICOTICE I. Dup provenien: A. Antibiotice:Amfotericina B,Nistatina,Levorina,Grizeofulvina,Natamicina B. De sintez: 1. Azolii: a.Derivaii de imidazol: Ketoconazol(Nizoral),Miconazol,Clotrimazol,Econazol,Bifoconazol,Micozolon b.Derivaii de triazol:Fluconazol,Itraconazol,Terconazol 2. Alilaminele:Naftifin,Terbinafina 3. Morfoline:Amorfolina 4. Diverse:Fluonilid,Buclosamid,Tolnaftat,Tolciclat,Ciclopiroxolamin C. Combinate:Triderm,Micozolon,Travocort,Pimafucort,Poliginax,Macmiror Spectrul de actiune:Amfotericina B are un spectru antimicotic larg si include:candida albicans,Histoplasma capsulatul,Mucor,Penicilinum marnefeie ect.in afara de aceasta ,mai este activa fata de protozoare-Leishmania brasiliensis si Naegleria fowferi. Nistatina cuprinde in spectrul de actiune fungi.implicati in micozele superficiale provocate de:Candida albicans,Cryptococus neoformans,histoplasma capsulatul,Microsporum audouini,Epidermofiton,Tricofiton. Natamicina este un antibiotic polienic,cu spectru larg fata de levuri si dermatofiti, precum si fata de Aspergilius,Trichomonas. Grizeofulvina este activa fata de dermatofiti:Microsporum,Epidermofiton si Tricofiton. Mecanismul de actiune:Amfotericina B ,nistatina si natamicina esercita efect fungid sau fungistatic,prin dereglarea permiabilitatii membranei citoplasmatice.Acest fapt este determinat de cuplarea ireversibila cu structurile sterolitice,cu formare de pori si canale.Ulterior are loc pierdrea deioni,aminoacizi si alte molecule mici.Concomitent creste influxul altor substante,inclusiv antifungice si antibiotice.Ca un mecanism de alternativa se considera intensificarea proceselor oxidative,cu formarea de radicali liberi,toxici pentru fungi.Se considera ca fungii pot capata rezistenta la antibioticele antimicotice prin modificarea structurii ergosterolului membranar. Indicatii si principii de dozare.Amfotericina B se indica in infectii micotice sistemice grave:candidomicoze,criptococoze,aspergiloze,blastomicoze,micoze pulmonare,cistite micotice,candidozele cutaneomusculare,unghiale si preunghiale,pitiriasisului,eczema seboreica. In infectiile sistemice se injecteaza lent,prin perfuzie i/v.Initial se recomanda o doza test de 1 mg,adm.timp de 20-30 min,sub controlul TA,p,FR si T corp.Apoi se creste treptat la 5 mg,pina la doza terapeutica medie 0,5-0,6 mg/kg.prep se dezolva ex tempore in 500ml sol glucoza izotona si se introduce timp de 8-10 ore.Pentru o cura de 6-12 sapt se folosec 1 -3 g. Nistatina se ind in:candidoze orofaringiene,digestive si vulvovaginote,candidoze cutanate si alte portiunilor piloase,profilaxia si tratamentul antibacteriam.in candidozele intestinale se indica intern,in comprimate 500000-1000000 UA de 3x/zi.La copii pina la 1 an 100000-125000 UA 3-4 x/zi.1-3 ani 250000UA 3-4 x/zi.peste3 ani 1-1,5 mlnUA in mai multe prize. In candidozele bucale se recurge la utilizarea suspensiei ce contine 100000UA/ml nistatina.La n/n se adm 1ml suspensie,la sugari 2ml,lacopii mai mari si adulti 4-6 ml 4x/zi. Reactii adverse:febra cu frisoane,greata,vome,diaree,mialgii,artralgii,flebita locala,aritmii,modificari tensionale,dispnee,hTA,congestie,nefrotoxicitate. Farmacocinetica:Natamicina practic nu se absoarbe din tubul digestiv,precum si dupa aplicarea pe piele si mucoase.Nistatina dupa administrarea orala se absoarbe in cantitati mici,ce nu permite realizarea unor concentratii efective sistemice.Nu este inactiva in tubul digestiv si se elimina nemodificata cu masele fecale.La aplicare pe piele si mucoase nu se absoarbe.

67

ANTIMICOTICE(UTILIZAREA CLINICA) Dup modul de administrare antimicoticele sunt subdivizate n: 1)preparatele utilizate local n tratamentul micozelor pielii i mucoaselor clotimazol, izoconazol, bifonazol, nistatina, natamicina, naftifina, tolnaftat, fluonilida, tolciclat, ciclopiroxolamina, acidul undecilenic, antisepticele etc. 2)preparatele utilizate n tratamentul micozelor sistemice amfotericina B, flucitozina, grizeofulvina, itraconazol, fluconazol. 3)Preparatele utilizate local i sistemic- ketoconazol, terbinatina, miconazol. Spectrul de actiune: Spectrul de actiune este larg si cuprinde:Candida albicans,C.tropikalis,C.neoformans,histoplasma capsulatum,coccidioides immitis,malassezia furfur,cryptococcus neoformans. Sunt rezistenti:candida krusei si agentii mucormicozelor. Mecanismul de actiune:Inhiba 14-alfa-steroldemetilaza(o enzima a citokr P-450),cu bloc. transf. Lanosterolului in ergosterol(steroid esential al membr fungice) cu cresterea permeab citoplasmatice si pierderea de ioni si macromolecule cu consecinte toxice.Acumularea de 14-alfa-metilesteroli deregl.densitatea fosfolipidelor proteinelor membranare,ATP-azelor si enz lantului resp al fungilor. Rezistenta este determ de mecan: a)mutatii ale genei ERG11,ce codeaza 14-alfa-steroldemetilazei,ca rezultat ghemul citocromului nu poate interactiona cu azolii,dar este accesibil pentru substratul natural-lanosterol; b)efluxul azolilor din celula prin interm transporturilor,inclusiv ATP-dependenti; c)intensificarea sintezei 14-alfa-steroldemetilazei Indica iile i principiile de selectare Ketokonazolul: a)infectii sistemice si de organ:in histoplasmoza,blastomicoza,caccidioidomicoza,paracoccidiomicaza; b)infectii topice:dermatomicoze,candidoze cutanate,vaginale,intestinale,micoze ale pielii,parului si mucoaselor,ce nu raspund la trat local. Miconazolul: mikoze cutanate,cauzate de fungi sensibili;in micoze cutanate,infectate secundar cu bact G+;in profilaxia micozelor cutanate;in profilaxia micozelor cutanate;in trat si prof candidozelor orofaringiene si intestinale;in mikoze vaginale; Reactii adverse Ketokonazol:gastrointestinal(greata,voma,diaree,dureri abd,cresterea enz hep,hepatita toxica),endocrine(ginecomastie,scad libidoului,oligospermie,tulb menstr,impotent),neurologice(somnolent,cefalee,emeteli)si reactii alergice. Mikonazolul:la adm i/v alergii(pina la sok anafilactic),dureri anginoase,deregl hematologice(red agreg trombocitelor,modif reolog singelui).La utilize interna:greata,diaree,prurit,eruptii cutanate,iar la cea topica-iritatii si macerarea pielii. Farmacocinetica Ketokonazolul se abs rapid la niv intest,datorita unei liposolubilitati inalte,iar biodisp constit 75-90%.Dupa adm topica ,nu se determ in singe.La util i/vag abs este neschimbata.Mikonazolul se indica oral,i/v si topic.La adm interna,abs este limit,ku biodisp redusa,fara effect systemic.Mikonazolul prezinta abs redusa dupa aplikarea pe piele(1%) si mucoase(vaginala-1,3% ANTIMICOTICE(MOD DE ADMINISTRARE) A.Preparatele utilizate n maladiile provocate de ciupercile patogene: 1. n micozele sistemice i profunde: a. Antibiotice:Amfotericina B,Micoheptina b. Derivaii de imidazol:Miconazol,Ketoconazol c. Derivaii triazolului:Itraconazol,Fluconazol 2. n micozele superficiale(dermatomicoze): a. Antibiotice:Grizeofulvina b. Derivaii N metil naftalinei:Terbinafin(Lamizil) c. Derivaii imidazolului:Miconazol,Clotrimazol d. Derivaii nitrofenolului:Nitrofungin e. Preparatele iodului:Iodur de calciu,Soluie alcoolic de iod B.Remediile utilizate n maladiile provocate de ciupercile condiionat patogene (n candidomicoze):Nistatin,Levorin,Amfotericin B,Miconazol,Clotrimazol,Decamin Spectrul de actiune. Spectrul de actiune este larg i cuprinde: Candida albicans s, C.glabrata, C. neoformans; Blastomyces dermatitidis; Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis; Malassezia 'osporum) furfur, Epidermophyton, Tricophyton; Rhodotorula; Torulopsis gra-.Cryptococcus neoformans. Mai putin sensibili sunt: Sporotrix schenckii; Aspergillus fumigates. Sunt rezistenti: Candida krusei i agentii mucormicozelor (Phytonycetes, ordinul rales: Mucor, Absidia i Rhizopus). Mecanismul de actiune. Azolii inhiba 14-alfa-steroldemetilaza (o enzima P-450), cu blocarea transformarii lanosterolului in ergosterol (cu cre?terea permeabilitatii membranei citoplasmatice i pierde-:e loni i macromolecule cu consecinte toxice.

68

Acumularea del4-alfa-metilsteroli leaza densitatea fosfolipidelor proteinelor membranare, ATP-azelor i enzimelor ill respirator al fungilor. rezistenta este determinata de urmatoarele mecanisme: i) mutatii ale genei ERG11, ce codeaza 14-alfa-steroldemetilaza, ca rezultat ghe-mul citocromului nu poate interactiona cu azolii, dar este accesibil pentru sub-stratul natural - lanosterol;

b) efluxul azolilor din celula prin intermediul transportorilor, inc._i dependenti (C.albicans i glabrata); c) intensificarea sintezei 14-alfa-steroldemetilazei.
Indicatiile i regimul de dozare. Derivatii de triazol se indica in: candid:^ la; micozele cutanate, bucale, oculare; onicomicoze; micoze sistemice (aspe: didoze, criptococoze, histoplasmoze, sporotricoze, paracoccidioidoze, blastom:: Reactiile adverse. Derivatii de triazol sunt mai bine suportati ca cei de imidazol actiune sistemica. Fluconazolul i itraconazolul pot fi responsabili de urmatoarele gastrointestinale (greata, voma, diaree, dureri abdominale, creterea nag/zi timp de P - rLzimelor hepatice etc.); neurologice (cefalee, ameteli, nevrita periferica (f. rara reactii alergice (eruptii cutanate, sindromul Stevens-Johnson etc.); diverse : : mie, hipertrigliceridemie, edeme, hipertensiune arteriala, alopecie etc.). Efec:t gene ale fluconazolului s-au determinat la animale. ANTIVIRALE A. Clasificarea dup origine: I. Sintetice: 1. Analogii nucleozidelor:Zidovudina,Aciclovir,Vidarabina,Trifluridin,Idoxuridina 2. Derivaii peptidelor:Sacvinavir 3. Derivaii adamantanei:Midantan,Remantadin 4. Derivaii acidului indolcarbonic:Arbinol 5. Derivaii acidului fosfonoformic:Foscamet 6. Derivaii tiosemicarbonazei:Metisazon II. Biologice:Interferon,Roferon A,Intron A,Alferon Inductorii interferonului:Poludan,Betaferon B. Dup spectrul terapeutic: 1. Antiviroticele active fa de virusul gripal:Amantadina.Remantadina,Arbinol 2. Antiviroticele active fa de virusul herpetic:Aciclovir,Vidarabina,Idoxuridina,Valaciclovir,Trifluridina 3. Antiviroticele active fa de virusul imunodeficienei umane:Zidovudina,Stavudina,Zalcitabina,Didanozina,Sacvinacir,Nelfinavir,Indinavir, Ritonavir C. Dup tipul virusului inhibat: I. ARN inhibante:Amantadina,Remantadina II. AND inhibante:Idoxuridina,Vidarabina,Aciclovir III. ARN AND Inhibante:Interferonii,Ribovirina D. Dup mecanismul aciunii: I. Inhibiia sintezei acizilor nucleici:Idoxuridina,Vidarabina,Aciclovir II. Inhibiia absorbiei i / sau ptrunderea virusului n celul:Amantadin,Remantadin,Interferonii III. Inhibiia sintezei unor enzime virotice specifice:Aciclovirul ,Vidarabina IV. Inhibiia asamblrii virionil:Interferonii Spectrul de actiune. Amantadina i rimantadina inhiba specific replicarea viru-gripei A, iar oseltamivirul, zanamivirul i ribavirina a virusului gripei A i B. Mecanismul de actiune Inhibitorii proteinei M2. Virusul gripal se leaga de receptorii de pe suprafata celulei internalizat in endozomi. p. Amantadina i rimantadina influenteaza acidifierea endozomilor i virusului. Preparatele inhiba proteina M2responsabiU de decapsidarea virala. Indicatiile i regimul de dozare. Amantadina i rimantadina se folosesc la profilaxia 51 tratamentul gripei A Preparatele se administreaza oral cate 100 mg de 2 ori/zi la mesele de dimir:: pranz, de obicei timp de 5 zile. Uneori se administreaza pentru tratamentul gripale i crupului gripal. La bolnavii cu rise major se administreaza pe tot timp-i : persists riscul infectarii (4-8 saptamani). Oseltamivirul se utilizeaza in tratamentul curativ al gripei tip A i tip r: initiat in primele 2 zile de la debutul bolii) cate 75 mg de 2 ori/zi la adulti i 2 rr r 2 ori/zi la copii timp de 5 zile. Pentru profilaxia gripei in timpul epidemiei la ) cu rise major se prescriu cate 75 mg/zi. Zanamivirul se administreaza inhalator in cavitatea bucala cate 2 doze . de 2 ori/zi timp de 5 zile. Tratamentul se incepe in primele 2 zile de la debutu! :: scop profilactic, la persoanele sanatoase, se administreaza data pe zi. Preparatele antivirale se considera doar ca masuri adjuvante in cursul er:a-~" " de gripa la pacientii cu rise major pentru formele grave ale maladiei. Ele redu: tatea i durata simptomelor la administrarea in primele 2 zile de la debutul gripei.

69

Reactiile adverse. Amantadina, de regula, se suporta bine la utilizarea ca preparat antigripal. Se pot constata tulburari neuropsihice: cefalee, ameteli, anxietate, insomnie, iificultaji de concentrate, conflizie (survin in primele ore i sunt corelate cu concentra-:ia plasmatics). Uneori se pot constata: anorexie, greata, constipatie. Zanamivirul poate provoca: greata, bronhospasm, insuficienta respiratorie, Farmacocinetica Preparatele antigripale se caracterizeaza printr-o farmacocinetica variata, fiind accesibile pentru administrarea interna, cu exceptia zanamivirului, care se utilizeaza prin inhalatie in cavitatea bucala. Circa 80 % se depun in orofaringe, 15% in caile respiratorii inferioare. In circuitul sistemic ajung iproximativ 20% din doza inhalata. ANTIVIRALE ANTIHERPETICE Clasificarea preparatelor antivirale antiherpetice A. Analogi aciclici nucleozidici 1) analogii guanozinei: - medicamente active: aciclovir, penciclovir, ganciclovir, - promedicamente: valaciclovir, famciclovir, valganciclovir

2) analogii dezoxiuridinei: idoxuridina, trifluridina 3) analogii timidinei: brivudina 4) analogii adenozinei: vidarabina
B. Analogi nucleotidicifosfonati antivirusuri herpetice: cidofovir Inhibitoare alefuziuniivirale: docosanol D. Compuipirofosfat organici: foscarnet E. Oligonucleotide antisens: fomivirsen F Inhibitori ai proteinkinazei virale: maribavir Spectrul de actiune. Proprietatea comuna a acestor preparate este activ : de virusurile herpetice, dar ele au i unele particularitati ce le fac de electie in i- -infectii herpetice: Mecanismele de actiune. In infectiile herpetice se utilizeaza analogii nucleozidici ce participa la sinteza acizilor nucleici sau proteinelor virale in celula infectata prin sub-stitutia nucleozidelor naturale in structura acestor macromolecule sau a substraturilor unor enzime implicate in aceste biosinteze. Analogii nucleozidici ai guanozinei (aciclovir, valaciclovir, penciclovir, famciclovir, ganciclovir, valganciclovir) i timidinei (brivudina) sunt sub forma activa i de pro-medicamente. Indicatiile i regimul de dozare. Preparatele antiherpetice pot manifesta selective fata de anumite virusuri. Aciclovirul i valaciclovirul se indica in: infectii herpetice oculare (keratita etc.); infectii herpetice cutanate sau mucoase genitale recurente; varicela la copii i pacientii cu rise de forme severe i.. maladii pulmonare sau cutanate cronice, tratament de durata cu glucocortic: sistemice (encefalite, herpes neonatal); infectii herpetice cu cefalite) sau VVZ (varicela $i zona zoster) la pacientii imunocompromiji; antiVCM la pacientii imunodeprimati (transplant de organ); infectii cu VEE tranzitorii). Reactiile adverse. Printre reactiile adverse se constata cele sistemice i locale. Unele preparate din cauza efectelor sistemice importante nu se administreaza pentru efectul resorbtiv. La administrarea i/v sau interna se pot constata: - fenomene toxice neurologice i psihice (cefalee, confiizie, delir, halucinatii, tul-burari de comportament, mai rar - convulsii sau coma); - nefrotoxicitate (proteinuric, glucozurie, insuficienta renala); - mielosupresie (trombocitopenie, neutropenic, mai rar anemie); - insuficienta hepatorenala (hiperbilirubinemie, creterea transaminazelor); - dereglari dispeptice (greata, voma, diaree, dureri abdominale etc.); - febra, flebite (i/v); - dereglari hidroelectrolitice (foscarnet - hipokaliemie, hipomagneziemie, hipo-fosfatemie, hipo- sau hipercalcemie); - potential cancerigen, teratogen, mutagen. La utilizarea topica se pot constata: - iritare locala (senzatii de arsura, intepatura etc.); - dureri locale, ulceratii; - eritem, urticarie, prurit; - inflamatie, edem. Farmacocinetica Preparatele antivirale antiherpetice, la .rlicarea topica, de regula, nu determina concentratii sistemice importante, dar care se pot acumula in veziculele herpetice.La adm interna se considera o biodisponibilitate mai mare a promedicamentelor,care la primul pasaj intrstinal si herpeticnse transforma in medicamentenactive.

70

ANTIRETROVIRALE Clasificarea preparatelor antiretrovirale A. Inhibitorii reverstranscriptazei: 1. Analogii nucleozidici: zidovudina, stavudina, lamivudina, didanozina, tenofovir, zalcitabina, emtricitabina, abacavir, amdoxovir; 2. Analogi non-nucleozidici: delavirdina, nevirapin, efavirenz; B. Inhibitori ai proteazei virale: amprenavir, indinavir, ritonavir, lopinavir, sacvinavir; C. Inhibitori ai fuziunii virus-celula tinta: enfuvirtida.

pinavir,

nelfinavir,

Mecanismul de actiune Inhibitorii revertranscriptazei virale (RT). RT sau ADN polimeraza ARN-dependenta asigura trecerea de la ARN genomic monocatenar la ADN proviral bicate-nar, care apoi este integrat in cromozomul celulei-gazda. 1. Analogii nucleozidici initiali ai timidinei, citozinei, adeninei i adenozinei se supun fosforilarii consecutive in mono-, di- i trifosfat. Preparatul trifosfat inhi-ba RT prin competitie cu dezoxinucleotidele trifosfatate naturale i se incorpo-reaza in ADN-viral cu stoparea elongarii lantului ADN. 2. Analogii non-nucleozidici se leaga alosteric de enzima in afara locului de legare a substratului, cu producerea de forme nefunctionale ale enzimei i impiedica sinteza ADN-viral (actiune specifica anti-HIV-1). Inhibitorii proteazei virale manifesta afinitate de 100 de ori mai mare decat fata de proteaza umana. Proteazele virale asigura trecerea proteinelor virale (HIV) cu lanturi polipeptidice lungi in fragmente mai mici (proteine structurale mature i functionale). Inhibitorii proteazelor virale se cupleaza cu situsurile de clivare, cu formarea de par-ticule imature i neinfectioase ?i respectiv se blocheaza maturarea virala. Preparatele respective sunt substrate pentru P-glicoproteina, pompa de eflux, care limiteaza pe-netrarea in celule i difuziunea in tesuturi. Inhibitorii proteazei virale sunt inhibitori ai citocromului P-450, indeosebi ritonavirul. Inhibitorii fuziunii virus - celula-tinta blocheaza actiunea glicoproteinei gp41 de ancorare in membrana celulei-tinta i de initiere a fuziunii celor doua inveliuri lipidice (viral i membrana celulara). Indicatiile i regimul de dozare. Preparatele antivirale antiHIV se indica in: chi-mioprofilaxia la persoanele sanatoase expuse riscului infectarii; prevenirea transmisiei prenatale la femeia gravida infectata cu HIV; infectiile cu HIV la adulti i copii (mai frecvent in asocieri de inhibitori ai RT nucleozidici, nucleozidici + non-nucleozidici, nucleozidici + inhibitori ai proteazei); infectii HIV-1 la adulti (non-nucleozidici + alti antiretrovirali); infectii cu HIV cu tulpini multirezistente (efuvirtida). Zidovudina se administreaza intern la adulti cate 500-600 mg/zi subdivizate in 2-6 prize, iar in cazuri grave - prin perfuzii i/v. Didanozina se recomanda oral cate 125-250 mg de 2 ori/zi in afara meselor. Stavudina se prescrie cate 30-40 mg la interval de '. iar zalcitabina cate 0,75 mg de 3 ori/zi. Tenofovirul in doza de 300 mg/zi i en bina 200 mg/zi se indica intr-o priza in infectia HIV in diverse asocieri. Reactiile adverse. La utilizarea preparatelor antiretrovirale, cu frecventa : se pot constata: - tulburari gastrointestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale. m:: ale gustului, meteorism, xerostomie etc. - pancreatita uneori acuta, fatala; - hepatotoxicitate (hepatomegalie, creterea transaminazelor, hiperbilirub icter etc.); - dereglari neurologice: cefalee, ameteli, insomnii, nelinite, confuzie. ; depresie, agitatii, iritabilitate etc; - neuropatie periferica, parestezii, retinita i nevrita optica; - mielosupresie: anemie, neutropenic, trombocitopenie, eozinofilie; - reactii alergice: febra, eruptii cutanate, dermatite (uneori severe), eritem. sindromul Stevens-Johnson, rash etc. - acidoza lactica, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, diabet; - diverse: cristalurie, caderea parului, uscaciunea pielii . Farmacocinetica Preparatele antivirale antiHIV se caraterizeaza prin absorbtie i biodisponibilitate variata (10-90%), insa pentru majoritatea -ele aceasta constituie 60-90%. Pentru analogii nucleozidici i non-nucleozidic : caracteristica: cuplare nesemnificativa cu proteinele plasmatice (5-40%)metabolizare variata in ficat (20-80%); eliminare mai considerabila sub forma neschimbata prin urina (5-70%) perioada de injumatatire mai mare in celula decat in plasr-acela?i timp inhibitorii proteazei: se cupleaza intens cu proteinele plasmatice : : 90%); se metabolizeaza extensiv in ficat i produc inhibitia citocromului P-450 cu reducerea metabolizarii altor preparate; au un T05 relativ mic (2-12 ore). HEPATITE VIRALE(TRATAMENT) In hepatitaprodusa de virusul hepatitic se folosesc: interferon alfa-2b, alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon alfa-2a, lamivudina, emtricitabinar ribavirina, clevudina, entecavir, adefovir dipivoxil, tenofovir, timozina alfal. In hepatita produsa de virusul hepatitic se folosesc: interferon alfa-2b, alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon alfa-2a, levovirina, ribavirina.

71

Spectrul de actiune. Interferonii poseda un spectru larg de actiune ce include virusul hepatitic i C, virusul citomegalic, papilomavirusul, herpesvirusurile, virusul HIV etc. In general virusurile ADN-dependente sunt mai putin sensibile., de regula, efectivi in infectiile virale de diferita geneza, , ca preparate de prima intentie sau de rezerva. Mecanismul de actiune. Interferonii actioneaza in mare masura selecta care ii produce. Interferonii interactioneaza cu receptorul membranar calea de traducere a semnalului JAK-STAT Factorul STAT activat se deplaseaza in nucleu, unde se leaga de genele care : element ce raspunde specific la INF si le depreseaza. Efectele interferonilor. Interferonii manifests actiune antivirala, imunomodulatoare, gradul de manifestare al carora depinde de tipul interactiunea antivirala a interferonilor se realizeaza practic la toate etapele infect dar mai marcant se poate inhiba: penetrarea virusului i decapsidarea; sinteza viral $i translatia proteinelor virale si/sau asamblarea i eliberarea virusului Efectele INF asupra sintezei proteinelor ce intervin in replicarea virala sunt 1) inhibitia transcrierii: activeaza proteina Mx (proteina celulara specifica blocheaza sinteza ARNm. 2) inhibitia translatiei: activeaza metilaza ce blocheaza metilarea cap ARNm inhibitia procesarii proteinelor: actioneaza pe glicoziltransferaza ce blocheaza glicozilarea proteinelor. 3) Inhibitia maturarii virusului: actioneaza pe glicoziltransferaza ce blocheza rarea proteinelor; produce leziuni membranare ce blocheaza inmugurirea .IndicatiI $i regimul d e dozare. Interferonii recombinati sau pegilati INF 91 INF-alfa-2b sunt indicati in: hepatite cronice cu virusul hepatitic (uneori in -cu lamivudina) Si virusul hepatitic (uneori in asociere cu ribavirina); sarcomul aposi la . Infect cu HIV; leucemia cu celule paroase; leucemia granulocitara inf. cu papilomavirusuri (vegetatiile venerice in condilomata acumina- -scleroza multipla; boli virale maligne Contraindicatiile i precautiile pentru administrare. Interferonii sunt contraindicati in: hipersensibilitate la interferoni; neutropenic sau trombocitopenie; maladii cardiovasculare decompensate; ciroza hepatica decompensate; ciroza hepatica (pentru interferonii recombinati, dar nu cei pegilati); psihoza (inclusiv in antecedente); depresie marcanta; convulsii necontrolate; transplantarea organelor (in afara de ficat); gravidita-te. Preparatele interferonilor se vor utiliza cu precautie in maladii autoimune, la femeile care alapteaza, in diabetul zaharat necontrolat, la copii (nu se folosesc interferonii pegilati) i afectiunile renale (poate fi necesara corectia dozelor). Reactiile adverse. Se considera ca reactiile adverse la interferoni sunt dependente de doza. Conventional, acestea se subdivizeaza in precoce (apar in primele ore sau zile de tratament) i tardive (survin pe la 2-6 saptamani de tratament). Reactiile adverse precoce se manifesto prin sindrom pseudogripal (la cateva ore dupa injectare): astenie, febra, frisoane, transpiratii; cefalee, mialgii, artralgii; greata, voma, diaree. Acest sindrom poate fi destul de pronuntat, din care considerente pacientii trebuie informati des-pre aceste simptome, precum i ca ele vor diminua treptat la administrarile ulterioare. In acest caz preparatul nu se suspenda, iar la necesitate inainte de injectarea interferonului se va administra paracetamol. Reactiile adverse tardive pot avea un caracter mai persistent i mai grav, ce pot im-pune intreruperea tratamentului. Se constata efecte toxice sistemice la nivelul: 1) SNC: somnolenta, confuzii, tulburari de comportament i de memorie, depresie, anxietate, insomnii, convulsii; 2) sistemului nervos periferic: parestezii, prurit, tremor; 3) sangelui: mielosupresie prin granulocitopenie, trombocitopenie, anemie, agra-nulocitoza; 4) SCV: aritmii, cardiomiopatie tranzitorie, hipotensiune arteriala, infarct miocar-dic, insuficienta cardiaca; 5) pulmonilor; tuse, dispnee, pneumonie, fibroza pulmonara, edem pulmonar, stop respirator; 6) tubului digestiv: anorexie, greata, voma, xerostomie, diaree, pierdere ponderala, modificari ale gustului, iar uneori constipatie, meteorism, acutizarea ulcerului, hemoragie, cre^terea peristaltismului; 7) ficatului: cre^terea enzimelor (A1AT, FA, LDH), hiperbilirubinemie; 8) sistemului endocrin: tiroidita autoimuna; 9) diverse: mialgii, rash, insuficienta renala, retinopatie, hiperlipidemie, alopecie. Uneori se pot forma anticorpi antiinterferoni alfa-2a cu reducerea eficacitatii. Farmacocinetica. Interferonii, fiind preparate de origine proteica, se inactiveaza in tubul digestiv din care cauza se administreaza parenteral. Dupa injectarea s/c sau i/m biodisponibilitatea constituie circa 80%. Concentratia maxima se atinge peste 4-8 ore. Picul actiunii antivirale se atinge in 24 ore \ scade dupa 6 zile. Eliminarea din sange este legata de distributia tisulara, captarea celulara. Interferonii se metabolizeaza preponderent in rinichi i mai putin in ficat. Eliminarea este prelungita - 18-36 ore, iar TQ5 la administrarea s/c constituie 2-4 ore. La injectarea i/v TQ5 al INF-alfa este de 40 min, INF-beta - 4 ore, INF-gama - 30 min. . ANALGEZICE OPIOIDE Clasificarea analgezicelor dupa mecanismul efectului analgezic. I. Propriu-zise

72

A. centrale 1. opioide morfina, trimeperidina, fentanil 2. neopioide a) antipiretice paracetamol, fenacetina, panadol b) diverse clonidina, carbamazepina, valproat de Na 3. actiune mixta tramadol B. periferice 1. ac acetilsalicilic si derivatii 2. deriv pirazolonei metamizol, fenilbutazona 3. deriv ac acetic ketorolac 4. diverse ketoprofen, nefopan 5. AINS a) neselective diclofenac, ibuprofen, indometacina b) selective nimesulid, celecoxib II. Coanalgezice (potenteaza ef analgezic) neuroleptice, antidepresive triciclice, miorelaxante III. Paraanalgezice (pe linga ef farmaco de baza poseda ef analgezic) glucocort, nitrati, antiacide ANALGEZICE CENTRALE OPIOIDE Clasificarea analgezicelor opioide I. afinitate fata de receptori 1. agonisti puternici morfina, metadona, fentanil 2. agonisti medii si slabi trimeperidina, codeina, oxicodona 3. agonisti-antagoisti buprenorfina, butorfanol, pentazocina 4. antagonisti naloxona, naltrexona, nalmefina II. activitate 1. slab active trimeperidina, tramadol, pantazocina 2. active morfina, metadona, tramadol 3. f.active fentanil, butorfanol, buprenorfina III. durata actiunii 1. scurta fentanil, trimeperidina, pentazocina 2. medie morfina, tramadol, trimeperidina 3. lunga buprenorfina MA molecular: 1. -receptori ACAMPcef i/cll 2. -receptori (+)canale K influx K elib neuromediat postsinap 3. - receptori ()canale Ca influx Ca elib neuromed MA sistemic: 1. bloc transmiterii i/neuronale 2. dereglarea sesizarii emotive Nivele: coarnele anter MS inhiba controlul descend a str centrale asupra MS; misc reactia motorie si senzitiva talamus, hipotalamus mics afluxului impuls algogene si sumatiei lor scoarta diminuarea senzatiei dureroase; efect sedativ Efecte: SNC: 1. 2. 3. 4. 5. 6. analgezic ( transm, perceptia, sumarea impuls algogene, aprec subiectiv-emotiva; sedare) sedativ (inhibarea reactiei scoarte, hipotalamusului) psihotrop (dependenta euforie, somn, abstinenta) asupra sist hipot-hipof (gonado si corticoliberina FSH, LH, ACTH, testosteron, estrogeni, cortizol) inhibarea centrului respirator, termoreglator, tusei stimularea centrului N.Optic (mioza), centrului vomei(greata, voma), centrului N.Vag (tonus simpatic)

SCV: hTA temporara la admin i/v SR: tonus vagal cu bronhopasm TGI: spasmogen (tonus centilor parasimp; tonus muscul netede); poate fi inlaturat cu atropina Rinichi: tonus sfincterelor vez urinare, mics diurezei (hormon antidiuretic)

73

Indicatii: Sdr algic acut intens, IMA, Cr inoperabil, colici, obstetrica, edem pulm acut, neuroleptanalgezie, anestezie i/v Contraindicatii: HT i/craniana, traume cranio-cerebrale, convulsii, coma alc, abdomen acut, sarcina Precautii: psihoze, boli psihice, cifoscolioza, obezitate, virstnici, copii, lactatie RA: 1. SNC dependenta, deprim respir, sedare, delir, convulsii 2. TGI anorexia, greata, voma, constipatii 3. SCV hTA, sincopa, bradicardie 4. SR bronhospasm, apnee la nn 5. Rinichi disurie Intoxicatia acuta: ameteli, voma, constiinta neclara, mioza, oligurie, somn coma (bradipnee, respir Cheine-Stokes, cianoza, hTA, convulsii) delir, halucinatii, hiperkinezie tratament respiratia asistata; naloxona i/v 0.4-0.8mg pina la 2mg, repetat 0.4 mg peste 2 min; spaaturi gastrice cu 50-80g carbune; trat simptomatic Dependenta: psihica necesitate psihologica de a folosi opioide datorita efectului euforizant, antiaxios toleranta diminuarea reactiei la anumite doze, membranele neuronale devin mai sensibile la mediatorii excitanti, deaceea sunt necesare doze mai mari de opioide 3. fizica necesitatea insistenta de a folosi permanent drogul pt a evita sdr de abstinenta (midriaza, pielea gainii, deshidratarea) Tratament: Substituire cu metadona 5-10mg 2-3 ori/zi 3 zile Subst neopioide (clonidina) Psihoterapie 1. 2.

ANALGEZICE CENTRALE NEOPIOIDE Clasificare: a) antipiretice (deriv paraaminofenolului) paracetamol, fenacetina, panadol b) diverse clonidina, carbamazepina, valproat de Na Derivatii Paraaminofenolului MA: sintezei PGL in SNC; serotoninei; nu provoaca independenta fizica Ind: cefalee, migrena, dureri dentare, musculare, nevralgii, stari febrile, analgezie postoperatorie (perfalgan 1g in 100ml i/v) Doza: paracetamol 0.2 - 0.4g 2-3 ori/zi CI: boli hep-renale, afect hematopoietice, hipersens, asoc cu anticoag indirecte RA: hematurie, exanteme, anemie, trombocitopenie, colaps, convulsii, nefrita, methemoglobinemie Clonidina: -adrenomimetic central, potenteaza deprimarea SNC; normaliz deregl hemodinamice; ind IMA, postoperator, dureri tumorale, obstetrica, traume, premed in anestezie, sdr de abstinenta Amitriptilina si imipramina: antidepresiv,blocarea recaptarii serotoninei; ind dureri cronice+depresie, dureri fantom Ketamina: anest general i/v; activ recept serotoninergici si opioizi Antihistaminice: bloc H1-recept, ef analgezic; infl modulatorii durerii Carbamazepina, valproat de sodium, Baclofen: antiepileptice+analgezie; dureri cornice; carbamazepina neuralgia nerv trigemen ANALGEZICE CU MECANISM MIXT DE ACTIUNE (Tramadol) MA: agonist neselectiv a receptorilor opioizi, stimul sist monoaminergic (transm impuls nerv), stimul sist 2-adrenergic din SNC, sedativ, antitusiv Ind: interv chirurgicale, proced diagn, neoplazii maligne, IMA, neuralgii, traume CI: intox acuta cu alcool, hipnotice, analgezice; hipersen; <2 ani RA: dependenta, transpiratii, ameteli, greata, voma, palpitatii, hTA ortostatica, colaps, convulsii, depresie respiratorie Doza: tab 50mg sau 20pic p/o Rectal 1 supoz I/v, i/m, s/c 100mg

74

ANALGEZICE PERIFERICE MA: COOX form PGL, smpt inflamatiei, sensib nociceptorilor pt bradikinina, histamina. Dexketoprofen: MA inhiba COOX, control nivelul unor neuromediatori Doza 12.5mg 1-6ori/zi pina la 25mg la 8 ore Ind sdr algic moderat, maladii acute si cronice a apar locomotor, dismenoree, cefalee, dureri dentare Ketorolac: MA AINS+analgezic+antipiretic, COX1 si 2 Doza 10mg p/o (max 40) la 4-6ore 5 zile Ind sdr algic posoperator, neolasm, traume, mialgii CI bronhospasm, edem angioneurotic, triada aspirinica, ulcer, deshidratare, hipocoag, insuf hep-ren RA deregl dispeptice, hemor TGI, anxietate, meningita aseptica, convulsii, halucinatii, insuf renala acuta, bradicardie, hTA, astm, dispnee, dermatita exfoliativa, sdr Lyell, sdr Steavens-Johnson, trombocitopenie, tulb de gust, de vedere, hipoacuzie. ANTICONVULSIVANTE Clasificare: 1. simptomatice 2. antiparkinsoniene 3. antiepileptice 4. miorelaxante centrale ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE Clasificare: I. Grup: 1. barbiturice hidrosolubile barbital sodic, fenobarbital sodic, tiopental sodic 2. benzodiazepine diazepam, fenazepam, lorazepam 3. deriv alifatici cloralhidrat 4. sulfat de Mg 5. anest locale lidocaina 6. deriv GABA oxibat de Na 7. neuroleptice clorpromazina, droperidol 8. miorelaxante periferice - suxametoniu II. Act asupra c. Respir: 1. inhiba slab benzodiazepine, oxibat de Na, lidocaina 2. inhiba puternic barbiturice, cloralhidrat, sulfat de Mg

75

Barbiturice inhiba centr motorii super si reflexele motorii a MS; inhiba c respir si vasomotor; tiopental sodic 1%10ml i/v; hexobarbit sodic 1% 10-20mg/kg i/v lent sau 5%-25mg/kg i/m sau 10% 0.5ml/kg rectal; fenobarbital p/o 3-5 mg/kg; ind jugularea, profilax convulsiilor Benzodiazepine activ str GABA-ergice la nivel SNC; inhib desc electr in hipocamp; mics implic cll piramid; ef miorelaxant central in doze mari; inhiba slab c respir; diazepam i/v 0.5%-2-4 ml in 10-20ml sol glu lent 1-1.5min cu repetare peste 10min 2ml; ind profilaxia convulsiilor Derivati GABA oxibat de Na presinap excita recep GABA-B; postsinap inhiba recep GABA-A; neuroprotector (amelior metab si circul); hipnotic, anest general, antisc, inlatura acidoza (influx K i/cll); vasoconstrictor; i/v lent sau in perf 100-150mg/kg sol 20% Cloralhidrat deriv alifatic, preintimp convulsiilor; rectal clisme cu amidon sol 3% 40-60ml Sulfat de Mg antag compet cu Ca, se mics elib acetilcolinei in sinapse neuromusc; la s/dozare clorura de Ca 10% 515ml; i/m 25% 5-15ml; profil convulsiilor Lidocaina se cumuleaza in fibrele nerv (liposol), blocind can Na, stabilizind membrana; i/v 2mg/kg, apoi perf 4-6 mg/kg/ora ANTIEPILEPTICE Clasificare 1. Epilepsii generalizate a) Crize majore elecie fenobarbital, fenitoin, carbamazepin rezerv clonazepam, benzobarbital, beclamid b) Crize minore elecie etosuximida, ac valproic, clonazepam rezerv morsuximid, acetazolamid, trimetadion c) Crize mioclonice elecie fenobarbital, ac valproic,valproat de sodiu, clonazepam rezerv etosuximid, trimetadion d) Crize akinetice elecie clonazepam, nitrazepam rezerv felbamat e) Stare de rau epileptic elecie diazepam de rezerv clonazepam, lorazepam, fenobarbital sodic 2.Epilepsii partiale a) Crize partiale simple elecie fenobarbital, fenitoin,carbamazepin rezerv clonazepam, ac valproic, valproatul de sodiu, gabapentin, b) Crize partial compuse elecie fenitoin, carbamazepin, fenobarbital rezerv clonazepam, ac valproic, valproatul de sodiu MA: 1. Membranostabilizator bloc can Na cu impiedicarea depolar membr; bloc can Ca din creier 2. Activ sist GABA-ergice cresterea afinit GABA pt recept GABA-A; form GABA; bloc inactiv GABA; bloc recapt neuronale GABA 3. Infl asupra sist glutamatergic impiedic elib glutaminat; bloc recept glutamatergici 4. Antagonism cu adenozina in creier 5. Inhib carboanhidrazei din focar epileptic Farmacocinetica: absorb buna, rapida; biodisponib 90%; distrib conc max peste 3-8ore, cuplarea cu prot plasm nesemnif pt fenitoina, diazepam, ac valproic; metab ficat, form metab activi, inductoare enzimatice (fenobarbital, fenitoina); elim urina ; T1/2 2-90 ore. Fenitoina: Ind crize majore, focale, asoc cu fenobarbital, nevralgii trigeminale, aritmii (din GC) Doza 100mg 2ori/zi cu crestere cite 25-30mg/zi/in sapt sau 50mg/min in rau epileptic RA ataxie, diplopie, nistagm, nevrite; anorexie, greata, voma, gingivita hipertrofica, necroza hepatica; pancitopenie, limfadenopatie; hipovitamin; hTA, inhib SNC (i/v) Barbiturice: Ind dif forme epilepsie, asoc cu fenitoina, copii<5ani in crize majore Doza initial 60mg/zi, apoi max 300mg/zi in 2-3 prize; i/m 2-6mg/zi RA sedare, tulb mintale, nistagm, ataxie; hipovitamin; sdr suspendare; alergii. Carbamazepina: Ind crize majore si partiale, nevral trigeminale si glosofar, neuropatii diab, psihoze maniacal depresive Doza initial 100mg 2ori/zi pina la mediu 600mg/zi in 1-4 prize

RA sedare, diplopie, ataxie, tulb mintale; xerostomie, tulb de vedere, osteoporoza, reac idiosincrazice (eruptii, pancitopenie, icter) CI bloc AV, insuf card, sarcina, afec hep, crize minore si mioclonice Valproatii: Ind crize minore si majore Doza initial 250mg 2ori/zi pina la 1000mg in 1-2 prize; i/v lent 10mg/kg RA anorexie, somnolenta, alopecie, hepatotoxic, trombocitopenie, embriotoxic CI malad hep, afect organice a SNC, sarcina Lamotrigina: Ind crize partiale, majore Doza init 25mg/zi pina la 100-200 mg/zi in 1-2 prize RA ameteli, tulb vedere, ataxie, greata, eruptii, sdrSteavens-Johnson, CID Benzodiazepine: Ind toate forme epilepsie, rau epileptic Doza initial 0.5mg 2ori/zi pina la 4mg/zi; in rau epileptic i/v lent 0.25-1 mg (clonazepam) si in bolus10-20mg sau 3mg/kg perf (diazepam) RA ef sedativ, agitatie la copii, hipersalivatie, toleranta si dependenta; i/v colaps, inhib respir Carbamazepina: Ind crize minore si mioclonice Doza initial 500mg/zi pina la 2000mg/zi in 1-2 prize RA deregl dispeptice, oboseala, cefalee, euforie, excitatie, reac idiosincrazice (eruptii, pancitopenie), alergie Analogii GABA: Ind adjuvant in crize partiale, spasme infantile, sdr West (spasme, hipsaritmie, retard mintal), rezist la alte epil Doza Vigabatrina 2g/zi pina la 4g/zi in 1-2 prize; Gabapentina 300mg/zi pina la 2400 mg/zi RA Vigabatrina somnolenta, nervozitate, depresie, fen psihotice, neurologice; Gabapentina somnolenta, tremor, diplopie, nistagm; Progabida somnolenta, ameteli, deregl dispeptice Utilizare: In crize frecvente, corectia tratam prin nivel plasmatic, se evita prep ce maresc pragul convulsiv, tratam de durata provoaca RA severe (necesita monitorizare); schemele de admin individual, se recom monoterapia, dozele se majoreaza treptat, in lipsa efectului 2-4 luni dozele se mics treptat pina la anulare. ANTIPARKINSONIENE Clasificare: A. dopaminergice 1. restab fondalul de dopamina levodopa, droxidopa, madopar 2. agonisti a) directi bromcriptina, pergolid, lisurid b) indirecti selegilina, tolcapon, amantadina B. anticolinergice trihexifenidilbiperiden, prociclidina C. inhibitorii glutamaterigici amantadina, memantadina, bemantan D. adjuvante tranchilizante, antidepresive, miorelaxante centrale Principii: tratament simptomatic-patogenetic, pe viata; cit mai precoce; initial doze mici; suspendare treptata; levodopa cind bolnavii nu se autodeservesc (eficace 5-7 ani); colinolitice forme usoare, in asoc cu amantadina, levodopa; levodopa forme tardive, afectarea ocupatiilor pacientului; amantadina form usoare, ce nu suporta levodopa; selegilina trat precoce; bromcriptina form grave, evol fluctuanta; antihistaminice adjuvant, forma usoara, bolnavi in virsta Preparate ce restabilesc fondalul de dopamina: MA levodopa penetreaza bariera hemat-encef si se transf sub act DOPA-decarboxilazei in dopamina, interactionind cu D2-recept inhiba adenilatciclaza cu mics AMPc Efecte antiparkinsonian (mics rigiditatii si hipokineziei, amelior staii psihice), eficac scade la util de lunga durata; inhiba secr PRL; creste secr STH; stimul cardiaca prin D1 si 1 recept; vasodilat; tahicardie, aritmii Ind parkinson idiopatic si secundar Doza initial 500mg/zi pina la 3-4 g/zi in 4 prize la masa; supravegherea eficacit si RA CI afect cerebrovasc grave, psihoze severe, ulcer, melanom malign; glaucom, sarcina, interv chirurgicale. RA dereglari dispeptice, CV, neuro, diskinezii; stari paranoide, halucinatii, dementa Cinetica absorb partial in TGI, dispon in creier 1%

Agonisti dopaminergici directi: MA stimul D2 recept din corpi striati (suplim defic dopamina); stimul recept hipot-hipof cu mics PRL si STH efecte ef. antiparkinson mai durabil dar mai slab, reduce akinezia provoc de rezerpina, dimin secr PRL, STH Ind parkins idiopatic, prolactinemie, acromegalie Doza initial 1.25mg 1-2 ori/zi la masa pina la 20-30 mg/zi in 4 prize CI antec psihotice, ulcer, maladii CV grave, sarcina, asoc cu alcool, contraceptive RA deregl gdigestive, neuro, psihice, CV Cinetica absorb 30%, conc max peste 1-3 ore, cupl cu prot 90%, metab se elimina prin bila, T1/2 50 ore Agonisti dopaminergici indirecti: Inhibitori MAO seligilina MA dimin inactivarea dopaminei prin dezaminare oxidativa; ef antipark moderat, asociat cu levodopa; ind parkins idiopatic si secundar; 5mg/2ori/zi la masa; CI deregl piramidale, demente, psihoze, sarcina, lactatia RA insomnie, diskinezie, hTA ortostatia Cinetica se supune I pasaj hepatic, cupl 95% cu prot plasm, in metaboliz form amfetamina si metamfetamina, T1/2 2 ore Inhibitorii COMT tolcapon, entacapon MA bloc COMT cu dimin inactiv levodopei si dopaminei la perif Ind b.Parkinson Doza - tolcapon(100-200 mg 3ori/zi), entacapon (200mg-2g 3 ori/zi) RA tulb TGI, diskinezii, tulb somn Cinetica absorb rapid in TGI, metab tital, elim urina si scaun Amantadina: MA cresterea eliberarii si dimin recaptarii dopaminei, M-colinobloc central, neuroprotector Efecte antipark rapid, moderat Ind parkins idiopatic si secundar, precoce, asoc cu levodopa Doza 100mg 2 ori/zi 3-4 sapt; i/v 200mg 1-4 ori/zi CI sarcina, lactatia, miastenia gravis, glaucom, antec psihotice, insuf renala RA toleranta, isomnie, edeme, confuzie, stari maniacal-depresive, mialgii, rebound Colinoblocante centrale: MA bloc colinorecept SNC, scad tonus sist colinergic (restab echilibru intre sist colinergic si dopaminergic) Efecte antiparkinson; mai eficient hipertonia, scad sialoreea(smpt colinergic), amelioreaza starea psihica Doza Trihexifenidil initial 1 mg pina la 4-10mg in 3-4 prize; in crize diskinetice i/m 5-10mg CI glaucom, adenom prostata; precaut la virstnici, obstructii intestinale si urinare RA xerostomie, tulb vedere, constipatii, parotidita supurativa,confuzie, delir MIORELAXANTE CENTRALE Clasificare: Benzodiazepine diazepam, tetrazepam, fenazepam Agonisti GABA fenibut, baclofen Deriv benzoxalona clorzoxazona, miolgina diverse meprobamat, tizanidina, tolperison Benzodiazepine: modif sensib recept GABA-A cu amplific act GABA in creier si MS desch can Cl hiperpolarizare inhib presinaptica; stimul elib endgene GABA; dimin rasp -motor la act glutamatului; inhiba reflexe spinale; eficace in stari spastice centrale si periferice Agonistii GABA: agonisti GABA-B hiperpolarizare creste cnductib pt K; bloc influx Ca mics elib neuromediat; inhib reflex mono si polisinaptice, efect prepond asupra MS, analgezic (inhiba elib subst P) Derivati benzoxazolona: bloc caile postsin excitat spinale si upraspinale; inhiba reflex medulare polisinap; efica in asoc cu analg antipiretice si AINS Tizanidina: mics elib aa excitanti din neur intercalari cu bloc polisin medulare; in stari spastice cronice spinale si cerebrale; combate spasmul dureros si convul clonice; reduce rezist muscul Tolperison: inhiba format reticulara; N-colinolitic central; bloc caile polisinap medulae; spasmolitic si vasodilat perif; in epilepsie, deregl psihice ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE) Clasificare:

Sedative clorpromazina, levomepromazina, rezerpina (sedativ intens, antipsih moder, fen neuriveg marcate) Medii tioridazina, propazina, tiaprid (ef sedativ, antipsih moder, fara RA marcate) Polivalente haloperidol, droperidol, tioproperazina (ef antipsih intens, sedativ, deregl extrapiram) Dezinhibitorii perfenazina, sulpirid, carbidina (antipsih fata de smpt negative)

Reductoare clorpromazina, pipotiazina, haloperidol (antipsih fata de smpt floride) MA: Antipsihotic dopaminobloc; inlatur deregl comport, delir, haluc, maniilor Psihosedativ -adrenobloc, M-colinobloc, H1-antihistam; somnolenta, deprimare Antivomitiv bloc recept dopamin si serotonin din c.vomei; ind voma in stari patologice si fiziol, post-anest. Miorelaxant dimin tonus musc striate, in stari spastie dupa ictus Anticonvulsivant infl prag convuls, in status epileptic. Hipotermic dimin activ c.termoregl, vasodilat; ind in hipotermii dirijate Potentarea analgez, anestez, hipnot, alcool -adrenobloc, M-colinobloc, H1-histaminobloc; droperidol + fentanil = neuroleptanalgezie Ef endocrine - releasing ACTH, TTH, ADH, oxitoc, LH, FSH; PRL, melanostimul Ef vegetative hTA (-adrenobloc); act tip atropinic act M-colinobloc cu xerostomie, constipatie, midriaza Ind: 1) psihiatrie psihoze cu halucinatii, delir, manii, agresiv; excitati psihomot in calamitatii, posttrauma; psihopatii, agresivitate, deregl comportament 2) maladii somatice vegetoneuroze, grata si voma centrala, urgente HT, soc traumatic, combustii, neuroleptanalgezie, tumori inoperab, stari spastice a muscul striate, stari febrile critice, convulsii CI: Coma barbiturica, alcoolica; glaucom; adenm prostata; ateroscler avans; parkinsonism; epilepsie; virstnici; malad hep-ren; lactatie, sarcina; insuf card decomp; ulcer; hTA; afect org a creierului; hipercoagul. RA: sedare, depresie, excitatie spontana trecatoare, delir, deregl veget, inhib c respir; psihoza toxica paradox, rebound, sdr diskineziei de suspendare (coreoatetoza); retinopatie, matit cristal, keratopat, midriaza, scotoame; hTA, tahicard, aritmii; xerostomie, ocluzie intest, icter colestatic; retentie urina; amenoree, galactoree, ginecomastie, scad libido, hiperglic; hepatotoxic; alergii; leucopenie, agraulocitiza, anemie hemol. Deregl extrapiramid: sdr.parkinsonian; akatizia; reac distonice acute; diskinezii tardive; sdr malign ANXIOLITICE (TRANCHILIZANTE) Clasificare: 1. majore benzodiazepine (diazepam, fenazepam, nitrazepam); nebenzodiazepinice (benzocidina, trimetazina, lonetil); combinate (amixid, librax); antidepres (opipramol) 2. minore piracetam, fenibut, propranolol Utilizare ca: Tranchilizante alprazolam, bromazepam, lorazepam Hipnotice flurazepam, nitrazepam, ketazolam Miorelax centrale diazepam, fenazepam, tetrazepam Anticonvul, antiepil clonazepam, diazepam, nitrazepam Dupa durata act: Scurta (T 3-10ore) oxazepam, tofizopam, triazolam Medie (T 10-40ore) alprazolam, bromazepam, lorazepam Lunga (T 30-90ore) diazepam, fenazepam, medazepam Efecte: anxiolitic, psihosedativ, activator, hipnotic, anticonvuls, miorelax, anest gener, antivomitiv Ind: insomnii, sdr anxios, tulb psiho-somatice in afect neuro-psih, alcoolici, neuroza, enureza nocturna, neurodermite; tetanos, aclampsie, epilepsie, in anest gener, stati spastice a musc striate, profil gretei, vomei. CI: miastenia gravis, conduc auto, insuf hep si respir, cu depend medicam, sarcina, lactatia, nasterea RA: sedare, depresie, amnezie anterograda, slabiciune, rebound, dpendenta, ef paradoxale; tulb dispep,menstr. SEDATIVE Clasificare: Barbiturice fenobarbital, barbital, amobarbital Benzodiazepine diazepam, fenazepam Bromuri de Na, K, Ca H1-antihistaminice difenhidramina, prometazina, clorpiramina Vegetale extract tinct valeriana, paducel, Kava-Kava Agonisti GABA oxibat de Na Combinate valocordin, corvalol, novopasit MA: mics influx Na, dimin reac motorii si emotionale Ind: iritabil, stari asteno-neurotice, distonie neuro-veget, stari spastice a muscul striate Barbiturice: in doze subhipnotice, dezv stari somnolenta, toleranta, smpt suspendare Benzodiazepine: dimin excit exogene si activ motorii Bromuri: inhib SNC, reduc reac motorii si emot, aprofund somn, distrib extracll, T 12zile, cumulare

H1-antihistaminice: bloc H1-recep din SNC, potent deprimarea SNC, folos in premedic Vegetale: infuzii, tincturi; dimin excit SNC, instal somn, ef spasmolit, in trat complex a hiperexcit. NORMOTIMICE (TIMOIZOLEPTICE) Clasificare: Saruri de litiu Valproati carbamazepina BCC verapamil, diltiazem, nifedipina MA: modif permeab pt Na, K, Ca, Mg; inhib elib noradren, dopaminei, serotoninei; inhib adenilatciclazei, inhib GABA-transaminazei, crest tonus sist colinerg Efecte: ef antimaniacal, reduc deviatiile dispozitiei, antidepreiv, regl ritm bio, profil psihozei maniacal-depres Ind: psihoza maniac-depres, tulb de afect, agitatie, manie violenta, schizofrenie RA: 1) preoce in per de adaptare, corectia prin modif nr prize; 2) tardive control la 6 luni, conc toxice Carbamazepina: 200mg cu major treptata; CI bloc AV, aritmii, glaucom, adenom, insuf card; RA somnolenta, ataxie, tremor; xerostomie, sudoratie, fotosensib Ac valproic: dupa masa 150-300mg; CI sdr hemoragic Saruri de litiu: conc in singe 0.6-1.0mmol/l, ef curativ peste 25-25zile, remisii 10-12ani NOOTROPE (NEUROTONICE) Clasificare: I.Der pirolidonei(piracetam, aniracetam, oxiracetam) II. Der piridoxinei(piritinol) III. Der GABA(ac gama-aminobutric, oxibat de Na, fenilbut) IV. Der dimetilaminoetanolului dimetilaminoetanol, meclofenoxat, euclidan V. Antioxidanii dibunol, gutimin, mexidol VI. Subs cerebrovasculare vinprocetin, cinarizin, pentoxifilin MA: intens proc energ in creier prin - stimularea utilizrii glucozei;creterea sintezei de ATP, ARN, proteine fosfolipide; intens proce respir n mitoc; Infl poz asupra membr cll i nucleare, aparat lizoz, mitoc, riboz; Cret tonus i activ f-le a struc i cent nerv; Bloc ac compon proagreg ale tromboc; Vasodil cerebral. Efectele: I. Ac i restab funciile asociative i integrative superioare, manifestate prin: - concentrarea ateniei; - ameliorarea procesului de nvare i memorizare - micorarea numrului de greeli i timpului la rezolvarea problemelor - accelerarea i facilitarea transferului informaiei n memoria de lung durat. II. Majorarea tonusului i activitii funcionale: restabilirea interesului fa de mediul ambiant, optimismului, ncrederii n sine; majorarea tonusului general la btrni, la bolnavii cu neuroze i la persoanele cu supraoboseal, dezadaptare; III. Creterea rezistenei SNC i organismului la diferite agresiuni (hipoxie, hiper-sau hipotermie etc). IV. Accelerarea proceselor reabilitrii funcionale i reparative dup traume, neuroinfecii, intoxicaii, ischemii cerebrale. V. Aciune antistres i profilaxia dereglrilor posibile VI. Ameliorarea circulaiei cerebrale VII. Efect antiagregant. Ind : insuf cerebrovasc cronice de orig organic i f-l. Encefalopat i stri cerebroastenice de dif genez deficit de memorie i atenie, comportament, perioada de reabilitare. tulb de comportament i adaptare la mediu; retenia dezvoltrii psihomotorii; tratamentul maladiilor nerurologice i psihice; afeciunilor creierului la nou-nscui dup traume, hipoxie; enurez nocturn. Tulburri cauzate de alcoolism. Migren, cefalee rebel, ameeli, nevralgia trigementului, sindromului radicular dureros. n unele stri acute: dereglri tranzistorii a circulaiei cerebrale, ictus ischemic, traume, meningite.Coma traumatic i toxic, delirium tremens CI :Graviditate, lactaie Sensibilitate la preparat Afeciuni renale i/sau hepatice grave Dereglri ale hemopoezei Maladii sistemice ale esutului conjunctiv Miastenie grav Dermatoze severe Psihoze endogene cu nelinite i agitaii. RA : Nervozitate, excitaie, iritabilitate, nelinite.Tulburri de sonm (insomniii sau somnolen).Tremor. Dereglri gastrointestinale (grea, vom, constipaie sau diaree) i ficatului (majorarea tranzistorie a transaminazelor).Reacii alergice cutanate i pe mucoase. Dereglri ale hemopoezei (leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie). Piracetam 30 la 60 mg/kg subdivizate n 2 sau chiar 3-4 prize. Piritinolul 200 mg 3 ori / zi

Acidul gama-aminobutric 0,5-1,25 g 3 ori/zi Meclofenoxatul 0,5 g dimineaa i la prnz pe o durat de 4-8 sptmni ANTIDEPRESIVE Clasificare: Dup predominarea efectelor 1) cu efect sedativ.- amitriptilin, trimipramin, trazodon, 2) cu efect activator.- imipramin, nortriptilin, tranilcipromin 3) cu efect echilibrant- clomipramin, maprotilin, dosulepin 4) cu efect anxiolitic - alprazolam, fluvoxamin, amitriptilin Efecte: 1. Timoleptic (antidepresiv) capac de a ridica, restabili dispoziia. Treptat dispar simpt carac tristeea, pesimismul, durerea moral, senzaiile de prisos, de autoacuzare, disperare, inhibiia psihomotorie, tulburrile de somn (ndeosebi trezirea precoce), ideile suicidale, diminuarea apetitului. 2. Timeretic (activator, stimulant) amelior dispoziiei se asociaz cu activare psihomotorie, restabilirea motivaiei, iniiativei, nlturarea aboselei psihice i fizice. Uneori poate fi cauza de agitaie, insomnie. 3. Sedativ i anxiolitic (adjuvant) capacitatea de a nltura emoiile negative, spaima, nelinitea (lipsete acest efect la IMAO), gradul de reacie la stimului exogeni, 4. Analgezic propriu i de potenare a preparatelor analgezice dup poten nu cedeaz neurolepticelor. 5. Anticolinegic uneori destul de semnificativ, ndeosebi din partea sistemului cardiovascular, manifestat prin tahicardie, hipotensiune, uscciune n gur etc. 6. Vasodilatator cauzate preponderent prin blocada -adrenoreceptorilor i manifestate prin hipotensiune arterial, tahicardie. 7. Membranostabilizator de tip chinidinic cu deprimarea miocardului. 8. Anorexigen efect adjuvant rezultat posibil, din efectul timeoretic. 9. Antihistaminic. 10. Serotoninolitic. 11. Simpatomimetic efecte cardiovasculare caracteristice pentru IMAO. Ind: depresii de diferit genez, la bolnavi cu maladii somatice, stri asteno-depresive, enureza nocturn funcional, tratamentul diferitor dereglri fizice i psihice, dureri cronice rebele cu elemente de depresie i/sau potenarea analgezicelor CI: glaucom, retenie urinar, adenom de prostat, b card orga, instab TA, hTA, dereg de conduct, insuf hep, insuf renal, epilepsie, sarcina RA: colinolitice (uscciune n gur, constipaie, hipomotilitate intestinal, retenie urinar etc).cardio-vasculare (tahicardie, palpitaii, aritmii, hipotensiune arterial, hipertensiune arterial) digestive (grea, vom, icter, hepatit, diaree, colici etc)hematologice (leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie) neurologice (sedaie, somnolen, slbiciune, oboseal, ataxie, tremor, excitaie, iritabilitate, insomnie etc) alergice (urticarie, dermatovasculit etc) diverse (fenomenul rebound, creterea masei corporale, dereglri endocrine i a funciilor sexuale etc).

HIPNOTICE Clasificare:

Durata: scurta (10-15 min) brotizolam, triazolam, clotiazepam; medie (20-40min) nitrazepam, amobarbital, cloropiramina; lunga (40-60min) flurazepam, diazepam, barbital Farmacodinamic: 1) hipnoinductoare benzodiazepine (nitrazepam, flurazepam, midazolam); nebenzodiazepine (zolpidem, zopiclona); sedative; neuroleptice; antidepre; melatonina 2) hipnocorecitive - barbiturice (fenobarbital, barbital, pentobarbital); deriv alifatici (cloralhidrat, carbromal); piperidindione (metiprilona); chinazolone (metaclavona); H1-atihistam (difenhidramina, prometazina) Corectarea hiposomniilor: Trat patol de baza , igiena somnului, electia preparatului depinde de momentul manifestarii hiposomniei (initial, terminal, intermitent, inversarea ritmului zi-noapte). Preparatele hipnotice trebuie s corespund unor cerine destul de importante ca: s posede aciune rapid i sigur; s nu manifeste efect iritant asupra mucoasei tubul digestiv, gust i miros neplcut; s fie inactivate i eliminate rapid, deci s nu cumuleze i s nu manifeste postaciune; s nu exercite influene nefavorabile asupra organelor i sistemelor; s nu dezvolte toleran i dependen; s nu posede efect teratogen. Benzodiazepinele nitrazepam, flurazepam, midazolam MA:. se fixeaz cu receptorii benzodiazepinici, care formeaz un sediu specific de cuplare, numite subunitile alfa ale glicoproteinei receptoare a GABA-A receptorilor. n aa fel benzodiazepinele induc modificri conformaionale a moleculei receptoare cuplat cu canalele de cl- prin creterea afinitii subunitii beta a receptorilor GABA-A fa de mediatorul su cu deschiderea canalelor de clor, influxul acestor ioni n celul i hiperpolarizarea membranei. n aa fel, benzodiazepinele nu acioneaz ca substituieni pentru GABA, dar necesit prezena mediatorului pentru a cpta un rspuns, deci sunt substane GABA-ergice cu aciune indirect, deoarece n dificitul neurotransmitorului, ele nu-i realizeaz efectele. Se presupune c n componena complexului receptori GABA + receptori benzodiazepinici se include o polipeptid GABA-modulin, care poate modula interaciunea ntre acetea.Benzodiazepinele faciliteaz transmisia GABA-ergic la nivelul scoarei cerebrale, hipocampului, zonei limbice, hipotalamusului, substanei nigra, scorei cerebeloase i mduvei spinrii.Efectul dau impresia unui somn profund i revigorant;micoreaz latena instalrii somnului;cresc timpul total al somnului (mai ales cnd acesta este micorat);majoreaz pragul de trezire i diminueaz numrul de treziri nocturne;reduce durata stadiului 1, iar cele ca tranchilizante o prelungesc.cresc durata stadiului 2 toate benzodiazepinele;somnul cu unde lente stadiului 3 i mai ales 4 este micorat;n mod caracteristic, durata somnului rapid este micorat numai la dozele mari. La unii insomnici, precum i la bolnavii nevrotici sau psihotici, este posibil chiar prelungirea somnului rapid;cantitatea i ritmul secreiilor homorale din timpul somnului hormon de cretere, prolactin, hormon luteinizant nu sunt modificate;oprirea tratamentului dup administrarea n fiecare sear cteva sptmni, determin un rebound al somnului rapid i al celui cu unde lente, dar fenomenul variaz pentru diferite benzodiazepine.Indicaiile tratamentul insomniilor.n tratamentul bolilor somatice sindrom premenstrual, colopatii etc. (datorit efectului sedativ i tranchilizant).tratamentul epilepsiei i convulsiilor simptomatice (tetanos, eclampsie, la alcoolici etc).premedicaie (pregtirea preoperatorie i preanestezic, ngrijirea postoperatorie).neuroze.inducerea, meninerea sau completarea anesteziei generale. delirium tremens, abstinena, stri confuzionale la alcoolici.Reaciile adverse efect postaciune e cu mul mai puin pronunat ca la barbiturice.fenomenul rebound e cu mult mai slab ca la barbiturice.dependena medicamentoas riscul e cu mult mai mic (mai frecvent tolerana i dependena psihic, sindromul de abstinen e rar i minor).mai frecvente: slbiciune, ataxie, cefalee, tulburri de vedere, vertij, grea, vom, diaree, modificri ale gustului.mai rar: creterea n greutate, diminuarea libidoului i tulburri menstruale.stri paradoxale la btrni (excitaie, iritabilitare etc.)

AINS CLASIFICARE: I.Antiinflamatorii nesteroidiene: A.Neselective (acioneaz prin intermediul ciclooxigenazei I i ciclooxigenazei II): 1.Salicilaii: acidul acetilsalicilic,acetilsalicilatul de lizin,salicilatul de metil,salicilamida,diflunisalul 2.Derivaii de pirazolon i pirazolidin: Fenazona,aminofenazona,propifenazona,fenilbutazona,oxifenbutazona,kebuzona,azapropazona,metamizolul sodic 3.Acizii indolacetici i analogii lor: Indometacina,sulindacul,etodolacul,ketorolacul,tolmetina 4.Acizii arilacetici:Diclofenacul,alclofenacul,nabumetona,lonazolac

5.Acizii arilpropionici:Ibuprofenul,flurbiprofenul,ketoprofenul,fenoprofenul,naproxenul,acidul tiaprofenic,carprofenul 6.Fenamaii:acidul flufenamic,acidul mefenamic,acidul meclofenamic,acidul niflumic 7.Oxicamii:Piroxicamul,tenoxicamul 8.Derivaii paraaminofenolului:Fenacetina,paracetamolului B.Selective:Nimesulida,meloxicamul,celecoxibul (n curs de evaluare clinic) Particularit ile mec de ac iune i efectelor farmacodinamice ale inhibitorilor neselectivi ai ciclooxigenazei:Farmacodinamia: printre mecanismale care contribuie la realizarea efectului antiinflamator o importan deosebit i revine mecanismului de inhibare a sintezei prostaglandinelor. Intervenia preparatelor se face la o etap pecoce a activitii sistemului prostaglandin sintetazic. Este inhibat enzima ciclooxigenaza, care catalizeaz ciclizarea oxidativ a acidului arahidonic cu formarea de endoperoxizi ciclici, precursori ai prostaglandinelor, prostaciclinei, tromboxanilor.n ultimii ani s-a mai constatat c antiinflamatoriile nesteroidiene ptrund n stratul fosfolipidic a membranelor celulelor imunocompetente inhibnd, prentmpinnd activarea celular n fazele timpurii ale inflamaiei. Antiinflamatoriile nesteroidiene mresc cancentraia n T-limfocite a ionilor de calciu care contribuie la proliferarea lor i la sinteza interleikinei-2. nc un mecanism posibil al aciunii antiinflamatorii a compuilor nesteroidieni inhibarea activitii neutrofilelelor cauzat de aciunea asupra proteinei-G. Principalele efecte farmacodinamice ale antiinflamatoriilor nesteroidiene:efectul antiinflamator;efectul analgezic;efectul antipiretic;diminuarea agregrii plachetelor (efectul antiagregant);efectul desensibilizant moderat. Efectul antiinflamator: Aciunea antiinflamatorie se datoreaz celor dou mecanisme descrise anterior: a. Inhibarea sintezei prostaglandinelor; b. Blocarea a ctivrii neutrofilelor datorit interaciunii cu proteina G (la concentraii mari a preparatelor). Prostaglandinele, ndeosebi prostaglandina E2, se formeaz n cantiti crescute n esuturile supuse agresiunii.Ele contribuie la generarea inflamaiei provocnd vasodilataie, creterea permeabilitii capilarelor, apariia edemului, eritemului i a durerii.Inhibnd sinteza prostaglandinelor, antiinflamatoriile nesteroidiene mpiedic fenomenele congestiv exudative ale inflamaiei. Efectul analgezic se datoreaz inhibrii sintezei prostaglandinelor n focarul de inflamaie cu diminuarea aciunii algogene a bradikininei, totodat diminuarea exudrii contribuie la o presiune mecanic sczut asupra terminaiunilor nervoase sensitive Efectul antipiretic.Patogenia febrei implic formarea crescut de prostaglandine, mai ales PGE2 la nivelul hipotalamusului sub influena inductoare a substanelor pirogene i a citokinelor. Antiinflamatoriile nesteroidiene, inhibnd ciclooxigenaza diminuiaz respectiv i sinteza local a prostaglandinelor n hipotalamus, fapt ce permite normalizarea temperaturii crescute. Aciunea antiagregant se datoreaz mpiedicrii sintezei de tromboxan A2, compus de tip prostaglandinic care declaneaz faza a II-a a agregrii. Acidul acetilsalicilic ireversibil inhib ciclooxigenaza n plachete. Din aceste considerente, utilizarea preparatului ntr-o singur priz diminuiaz agregarea plachetelor pe 48 ore, timp mult superior eliminrii preparatului din organism. Restabilirea capacitii de agregare are loc odat cu formarea plachetelor noi. Alte preparate antiinflamatorii nesteroidiene inhib reversibil enzima, de aceea n msura diminurii concentraiei plasmatice a preparatelor capacitatea de agregare a plachetelor circulante cu sngele se restabilete. Indicaiile cu elecia preparatelor antiinflamatorii nesteroidiene:Artrit reumatoid.Reumatism, inclusiv i nearticular.Osteoartrit.Asteoartroz deformant.Colagenoze.Spondilit anchilozant.Lumbago.Afeciuni inflamatorii a nervilor periferici.Afeciuni periarticulare acute (bursite, tendinite, sinovite etc.).Afeciuni inflamatorii a esutului conjunctiv, a muchiilor.Sindromul algic de intensitate moderat (cefalee, dureri dentare, artralgii, mialgii, neuralgii, dismenoree).Sindromul algic i inflamator n infecii, dup intervenii chirurgicale i traume.Dismenoree primar.Gut.Stri febrile.Profilaxia trombozelor.Elecia preparatelor se face innd cont de diagnostic, potena antiinflamatorie, analgezic, antifebril i toxicitatea preparatelor.Contraindicaii:Ulcerul gastric sau duodenal n evoluie.Hipersensibilitate i alergie specific la preparatele antiinflamatorii nesteroidiene.Hemopatii i diateze hemoragice.Insuficiena renal grav.Timpul sarcinii i la copii (fenilbutazona, indometacina i la vrstnici).Reaciile adverse:Aciunea ulcerigen. Aciunea nefrotoxic: Aciunea hepatotoxicManifestrile Dereglrile din partea SNCSe pot manifesta prin cefalee, ameeli, dereglri de somn, halucinaii.Indometacina se poate depozita n retin, cornee provocnd retinopatie, cheratopatie. Administrarea ndelungat a ibuprofenului poate provoca nevrita nervului optic. Este posibil a diminuare tranzitorie a auzului la administrarea indometacinei, ibuprofenului, pirazolidinelor, acidului acetilsalicilic.Dereglrile hematopoezei se ntlnesc comparativ rar i se pot manifesta prin anemie, trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoz (la administrarea derivailor pirazolidinici, indometacinei, acidului acetilsalicilic).Sunt reversibile dup suspendarea administrrii. O evoluie mai grav are afectarea neutrofilelor. Neutropenia poate fi provocat de metamizol, fenacetin, mai rar de fenilbutazon, indometacin.Farmacocinetica antiinflamatoriilor nesteroidiene: toate prepartele au o absorbie i o biodisponibilitate nalt dup administrarea oral. Asupra gradului de absorbie poate influena interaciunea preparatelor cu antiacidele i substanele alimentare.Toate preparatele, cu excepia acidului acetilsalicilic, se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (90-99%), fapt ca contribuie la interaciunea cu alte medicamente la aceast etap a procesului farmacocinetic.Antiinflamatoriile nesteroidiene se metabolizeaz de regul n ficat, metaboliii se limin cu urina. Produsele biotransformrii majoritii covritoare a preparatelor nu posed activitate farmacologic cu excepia fenilbutazonei, un metabolit al creia (oxifenilbutazona) are aciune antiinflamtorie.Eliminarea din organism a metaboliilor se face preponderent pe cale renal.

DERIVATII 4-AMINOCHINOLINICI Mecanismul de aciune: Clorochina i hidroxiclorochina mpiedic reacia limfocitelor T la mitogene, deprim chemotaxia leucocitelor, stabilizeaz membranele lizozomale, inhib sinteza acizilor nucleici. Inhibnd eliberarea interleikinei-1 din monocite, preparatele limiteaz eliminarea PGE2 i a colagenazei din celulele sinoviale. Diminund eliminarea limfochinelor, mpiedic formarea clonilor de celule sensibilizate i activarea sistemului complementului.Efectul se dezvolt lent, dup o perioad de laten de 4-12 sptmni. Efectul maximal se intaleaz peste 6-10 luni dup nceputul administrrii.Farmacocinetica: Biodisponibilitatea clorochinei la administrarea oral este de 90%. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 55-61%. Se distribuie larg n organism, cantiti considerabile se depun n esuturi. Concentraia clorochinei n plmni, ficat, rinichi, leucocite este de 400-700 ori mai mare ca n plasm, n esuturile ochilor i a creerului de 30 ori mai mare ca n plasm. Trece bariera placentar, se leag de ADN, inhibnd sinteza proteinelor n esuturile fetale.Indicaii pentru administrare:Poliartrita reumatoid, n caz de ineficien a antiinflamatoriilor nesteroidiene.Forme uoare de lupus eritematos diseminat i alte colagenoze.Urticria solar.Porfiria cutanat tardiv.Malaria. Amebiaza hepatic.Contraindicaii:Retinopatiile.Sarcina.Psoriazul (inclusiv artrita psoriatic)Se impune pruden n administrare, sau se evit utilizarea clorochinei n:insuficien renal, epilepsie, deficitul de glucozo-6fosfatdehidrogenaz (risc de anemie hemolitic), strile de deprimare a hematopoezei.Reacii adverse:Reaciile adverse apar rar i ca regul nu impun suspendarea administrrii preparatului.Clorochina provoac ocazional tulburri digestive cauzate de diminuarea secreiei (greuri, inapeten, anorexie, diaree, meteorism), prurit, erupii cutanate, pigmentarea crmizie a unghiilor i mucoaselor, decolorarea prului.Administrarea ndelungat determin un risc sporit de reacii adverse datorit acumulrii n organism a preparatului. Se poate produce retinopatie cu tulburri de vedere-acomodare dificil, diplopie, ngustarea periferic a cmpului vizual i deficit de vedere central. Rareori pot fi dereglri hematopoetice: leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitic. COMPUSII AURULUI Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice.Aurul este preluat de sistemul reticulo-endotelial i se concentreaz n ganglionii limfatici i n macrofage, rmne timp ndelungat n sinoviale.Aurul diminuiaz activitatea fagocitar a macrofagelor, leucocitelor, sinovicitelor, mpiedic captarea de ctre ele a antigenilor i eliminarea interleikinei-1, fapt ce contribuie la inhibarea transformrii i proliferrii limfocitelor, inhibarea funciei limfocitelor T i B, inhibarea producerii de ctre B-limfocite a Ig (inclusiv a factorului reumatoid) i a formrii complexelor imune. Alte aciuni ce determin eficacitatea srurilor de aur:inhibarea complementului;inhibarea eliberrii de PgE2 din sinovicite i de leucotriene (B4, C2) din leucocitele polimorfonucleare;inhibarea activitii enzimelor lizozomale;modificarea colagenului prin creterea numrului de legturi ncruciate.Proprieti farmacocinetice:Aurotiomalatul de sodiu i aurotioglucoza se administreaz - i/m sub form de sruri hidrosolubile care conin 50% aur. Aurotioprolul este o suspensie uleioas care conine 33,6% aur i se administreaz de asemenea i/m. Aurotiosulfatul de sodiu conine aur 37% i este un preparat injectabil intravenos. Auranofinul este un preparat pentru administrare oral, conine 29% aur.Dup administrarea i/m a preparatelor, concnetraia maximal n plasm se realizeaz peste 2-6 ore. Auranofinul dup administrarea oral are o biodisponibilitate de 25% i realizeaz concnetraia plasmatic maximal n 1,5-2,5 ore. Compuii aurului se leag de proteinele plasmatice n proporie de 9095%.Distribuia aurului n organism este neuniform. Se acumuleaz n sistemul reticuloendotelial, esutul limfoid, mduva hematopoetic, ficat, splin, rinichi.n proporie de 19% se fixeaz n piele, n lichidul sinovial realizeaz concentraii de 50% din concentraia plasmatic.Trece ru bariera placentar, cantitile din lapte sunt nensemnate.Aurul se elimin foarte lent din organism - 20-50% dintr-o doz unic persist n organism pn la 6 luni de la administrare.Timpul de njumtire plasmatic este de 5,5 zile pentru doza de 50 mg. Cantitatea total din organism se njumtete n 67 zile n cazul administrrii auranofinului i n 250 zile n cazul administrrii aurotiomalatului de sodiu. Eliminarea se face n proporie de 70% (60-90%) prin urin i 30% (10-40%) prin scaun.Indicaii pentru administrare:Poliartrita reumatoid, cnd persist fenomenle de sinovit activ dup 3-4 luni de tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene sau n cazurile de boal veche cu manifestri de inflamaie activ i modificri erozive.Poliartrita reumatoid juvenil.Artrita psoriatic.Contraindicaii:Afeciunile hepatice grave, nefritele, insuficiena cardiac, alterrile hematologice importante, lupusul, eczema i dermatozele evolutive.Reacii adverse:Reaciile adverse se ntlnesc frecvent, la o treime din bolnavii care administreaz compuii de aur, la circa 10% din bolnavi sunt severe. Patogenia lor este predominant de natur imun. Cele mai frecvente sunt manifestrile cutanate (10-15%) care se pot manifesta la nceput prin erupii eritematoase, uneori nsoite de eozinofilie i care n continuare pot evolua n forme mai grave eritem nodos, dermatit buloas sau exfoliativ dac nu se suspendeaz administrarea.

DERIVATII TIOLICI Penicilamina(derivat tiolic):Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice. Mecanismul de acjune nu este cunoscut definitiv. n artrita reumatoid provoac o scdere important factorului reumatoid, datorit capacitii de a desface punile disulfidice a macroglobulinelor i datorit aciunii principale a preparatului - influenrii sistemului de imunitate (inhib sinteza imunoglobulinelor de ctre limfocitele B, diminueaz formare complexelor imune, includerea sistemului complementului n procesul patologic, sinteza colagenului inhibnd sinteza mucopolizaharidelor i eliberarea lor din celulele mezenchimale).Farmacocinetica.Dup administrarea oral, penicilamina se absoarbe n proporie de 40-60% (n medie - 50%).Alimentele diminueaz esenial biodisponibilitatea preparatului.Penicilamina se leag intens de proteinele plasmatice (80%), concentraia maxim n plasm se determin peste 4 ore. In ficat se transform n doi metabolii hidrosolubili neactivi, care se elimin prin rinichi. Parial, preparatul se elimin sub form neschimbat cu masele fecale i cu urina. Timpul de njumtire plasmatic este de 54 ore.Indicaiile:formele severe, evolutive, vechi de poliartrit reumatoid, care nu cedeaz la tratamentul obinuit i cu compuii de aur;unele forme de poliartrit reumatoid juvenil;unele forme de sclerodermie;intoxicaiile cu unele metale grele;boala Wilson.Contraindicaiile: Nu se poate indica penicilamina la pacienii cu: nefropatii, he- matopatii, lupus eritematos diseminat, miastenie grav, dermatoze severe, alergie la peniciline, insuficien renal, n timpul sarcinii.Reaciile adverse:Penicilamina provoac frecvent efecte nedorite (la 50-80% b0 navi), n majoritate de natur imunologic. Cele mai frecvente sunt afectarea pielii i a mucoaselor - erupii eritematoase pruriginoase, stomatite, care pot aprea indiferent de stadiul tratamentului i pot di sau dispare la micorarea dozei.Rareori, administrarea penicilaminei poate provoca sindroame care arat tulburri imunologice grave: lupus eritematos sistemic, dermatomiozit, miastenie grav, sindrom Goodpasture, pemfigus, anemie hemolitic, tireoidit. Fenomenele sunt reversibile dac medicaia este ntrerupt la timp.La administrarea penicilaminei sunt posibile i alte reacii adverse: pierderea capacitii gustative sau gust metalic n gur, anorexie, greuri, vom, hiperplazia glandei mamare, alopecie, dereglri psihice. IMUNOSUPRESIVE CITOTOXICE Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice:n aceast grup sunt incluse preparate cu structur chimic divers, dar care au o proprietate comun de a inhiba proliferarea celulelor influennd metabolismul acizilor nucleici. Ele deregleaz sinteza acizilor nucleici i a proteinelor n diverse esuturi, dar aciunea este mai evident n esuturile cu multiplicare intens (tumorilor maligne, mduva hematopoetic, mucoasa gastrointestinal, gonadele). Medicamentele citotoxice, administrate timp ndelungat, n doze mici, manifest aciune imunodepresiv. Eficacitatea se datorete interferrii capacitii organismului de a rspunde la agresiunea imunologic prin afectarea celulelor imunocompetente i a altor tipuri de leucocite i celule conjunctive, prin deprimarea sintezei imunoglobulinelor (inclusiv a factorului reumatood), a cititixinelor i a complexelor imune. Farmacocinetica:Ciclofosfamida se absoarbe bine din intestin, are o biodisponibilitatea de 745. Ajuns n ficat, se transform sub influena sistemului citocrom P-450, formnd un metabolit activ aldofosfamida i ali metabolii practic inactivi. Aldofosfamida, ajuns n diferite esuturi, se desface la nivelul celulelor sensibile n fosforamid-iperit i acrolein, metabolii activi i toxici. Timpul de njumtire mediu al ciclofosfamidei n plasm este de 4-7 ore.Se elimin cu urina sub form de metabolii activi, inactivi i sub form neschimbat (20% din doza administrat). n insuficien renal intensitatea efectelor, inclusiv a celor toxice, crete.Indicaii pentru administrare:poliartrita reumatoid;lupus eritematos disemninat;sclerodermia;vasculitele sistemice;polimiozita / dermatomiozita;alte afeciuni imunopatologice i proliferative.NB!Din cauza severitii reaciilor adverse, n special a celor oncogene, hepatotoxice, de inhibare a hematopoezei, imunodepresivele se indic numai atunci cnd tratamentul cu alte preparate este ineficient.NB!Preparatele citotoxice sunt incompabile cu sarcina.Reacii adverse: Imunodepresia favorizeaz apariia i rspndirea infeciilor (virale, bacteriene, micotice) datorit deprimrii mecanismelor de aprare imune.Aciunea supresiv asupra mduvei hematogene poate fi nsoit de leucopenie, trombocitopenie, anemie.Toxicitatea gastric a citotoxicelor se poate manifesta prin dereglri dispeptice, stomatit, gastrit, ulcer gastric. Afectarea gonadelor se poate complica cu sterilitate, mutaii. La administrarea citotoxicelor persist riscul cancerigen datorit perturbrii aparatului genetic al celulelor i deprimrii imunitii. AIS(glucocorticoizii)Mecanism de actiune:La aciunea glucocorticoizilor se sintetizeaz lipocortina care inhib fosfolipaza A2 i se mpiedic iniierea cascadei acidului arahidonic i respectiv sinteza prostaglandinelor, leucotrienelor, factorului agregrii plachetare (PAF), mediatori responsabili de inflamaie. Glucocorticoizii prin reglare pozitiv cresc expresia unor nucleaze implicate n scindarea ADN-ului, acesta, probabil, contribuie la apoptoza celulelor limfatice. Clasificare: A.Dup modul de administrare se subdivizeaz n:

-pentru administrarea enteral: cortizon acetat, hidrocortizon acetat, prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, dexametazon, betametazon; -pentru administrarea parenteral:-intravenoas: hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon hemisuccinat, prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon clorhidrat sau hemisuccinat, dexametazon sodiu fosfat, betametazon sodiu fosfat; -intramuscular: hidrocortizon acetat, prednisolon acetat, metilprednisolon acetat i ciclopentilpropionat, triamcinolon acetonid, plus cele pentru administrarea intravenoas - hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon hemisuccinat, prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon clorhidrat sau hemisuccinat, dexametazon sodiu fosfat, betametazon sodiu fosfat; -pentru utilizarea topic (n otorinolaringologie, oftalmologie, dermatologie etc.): hidrocortizon, prednisolon, flumetazon, fluocortolon, fluocinolon acetonid, mazipredon, clobetazol, mometazon, galometazon, budesonid, fluni- solid, beclometazon, fluticazon etc.; -pentru administrarea inhalatorie: beclometazon, budesonid, flunisolid, fluticazon. B.Dup intensitatea efectului: puin active - cortizon, hidrocortizon (o unitate de activitate = 20-25 mg); active - prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon (o unitate de activitate = 4-5 mg); foarte active - dexametazon, betametazon (o unitate de activitate = 0,5 - 0,75 mg). B. Dup efectele de baz (antiinflamator i mineralocorticoid): posed efect antiinflamator i mineralocorticoid (1:1) cortizon, hidrocortizon; efect antiinflamator marcat i mineralocorticoid slab (3-5:1) - prednison, prednisolon, metilprednisolon; efect antiinflamator puternic, mineralocorticoid practic lipsete (30:1) - triamcinolon, dexametazon, betametazon. C. Dup durata aciunii (T0 5 n plasm i T05 al efectului biologic): scurt - T n plasm - 90-120 min, f05 biologic - 8-12 ore: - cortizon, hidrocortizon; medie - T0 5 n plasm ~ 200 min, T0' biologic -12-36 ore - prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon; lung - TQ5 n plasm > 300 min, T05 biologic - 36-54 ore: dexametazon, betametazon. Indicaiile: +cu scop de substituie n: insuficiena corticosuprarenal acut (primar i/sau secundar) i cronic; +cu scop de supresie n: disfimcia (hiperplazia) congenital a corticosuprare- nalelor; +cu scop farmacodinamic (paliativ) n:Maladiile reumatice;maladiile sistemice ale esutului conjunctiv (colagenoze): lupusul erite- matos diseminat; poliartrita nodoas; nefrita lupic; polimiozita etc.; -afeciunile articulare: poliartrita reumatoid; reumatismul poliarticular acut; artrita acut gutoas; artroza deformant; tendinite, bursite. -Bolile renale: glomerulonefrit (rapid progresiv, mezangiocapilar); sindrom nefrotic; glomeruloscleroza focal; nefrita lupic; -Maladiile hepatice i digestive: hepatita cronic activ, necroza hepatic subacut; hepatita alcoolic (formele grave); ciroza hepatic (cazuri selecionate); colita ulceroas nespecific; boala Crohn (ileita terminal); -Afeciunile oftalmice: iridociclite; nevrita nervului oculomotor; procese inflamatorii ale prii anterioare (dup intervenii chirurgicale, n infecii, pemfi- gus) - irite, conjunctivite; -Maladii infecioase: pneumonia pneumocistic la bolnavii cu SIDA; meningita cauzat de H.influenzae tip B; febra tifoid grav; infecii grave nsoite de oc; tuberculoza pulmonar acut a seroaselor (formele grave); meningita tuberculoas; encefalitele virotice; -Bolile alergice: ocul anafilactic; sttus astmatic i forme grave de astm bron- ic; edemul Quincke; reacii alergice la medicamente; dermatite i dermatoze alergice (formele grave); rinita alergic (formele grave); -Tumori: limfoleucoza acut (leucemia acut la copii); limfoame maligne; -Alte afeciuni: dermatite de diferit origine; edem cerebral; stri de oc - colaps, trombocitopenia (purpura trombocitopenic idiopatic etc.); anemia he- molitic imun; traume ale mduvei spinrii; sarcoidoza; naterea prematur; transplant de organe. +cu scop diagnostic: diagnosticul i diagnosticul diferenial al sindromului Cushing. Principiile de utilizare i dozare a glucocorticoizilor:n majoritatea cazurilor nu exist recomandri clare pentru folosirea glucocorticoi-zilor (cu excepia terapiei de substituie). nainte de iniierea tratamentului cortizonic e necesar de analizat prioritile i neajunsurile acestei terapii. In fiecare maladie pentru fiecare bolnav se determin empiric dozele ce vor asigura efectul curativ cu revederea lor periodic odat cu ameliorarea simptomelor clinice sau dezvoltarea reaciilor adverse. E necesar de menionat c dozele mari n tratamentul de scurt durat (pn la o

sptmn) ale glucocorticoizilor, n absena contraindicaiilor, nu prezint pericol. n cazul unei terapii cortizonice peste o sptmn riscul reaciilor adverse este dependent de durata ei i dozele preparatelor. Contraindicai:keratita herpetic, deoarece progresarea maladiei poate duce la matitatea irisului, i n traumatismele oculare, fiindc vor reduce cicatrizarea cu rspndirea infeciei. Reaciile adverse:Edeme (retenia apei i srurilor, majorarea VSC);Hipokaliemie;Hiperglicemie (diabet steroid);Osteoporoz (fracturi patologice ale coastelor, coloanei vertebrale);Necroze aseptice ale vaselor;Miopatii;Vasculite;Generalizarea sau acutizarea infeciilor cronice;Sindrom Cushing iatrogen (redistribuirea esutului adipos pe trunchi i fa);Sindrom rebound (hipocorticism acut);Ulcer gastric i duodenal;Atrofia pielii, striuri, echimoze, leziuni purpurice;Excitaie, insomnie, tulburri neurologice sau psihotice;Glaucom cortizonic;Cataracta steroidic;Sindromul de lips. Farmacocinetica. Absorbia:Glucocorticoizii se absorb bine din tubul digestiv i penetreaz prin orice mucoase i bariere histohematice, inclusiv hematoencefalic i placentar (ceva mai slab penetreaz triamcinolona, dexametazona i betametazona din cauza fluorului). Concentraia maxim se atinge peste 0,5-1,5 ore. Alimentele reduc viteza de absorbie dar nu gradul ei. La injectarea intramuscular efectul survine dup 24-48 ore, maximum n 4-8 zile cu durat de 4 sptmni. Glucocorticoizii utilizai topic (pe piele, n sacul conjunctival, inhalatoriu) pe Su.prafee ntinse i n concentraii mari se pot absoarbe, determinnd efecte sistemice inclusiv cu deprimarea corticosuprarenalelor. Reaciile adverse:Acestea sunt cauzate preponderent de retenia sodiului f ^^ in organism ce se manifest prin edeme, pastozitate, ascit, hipertensiune arterial etc Concomitent se poate dezvolta hipokaliemia (anorexie, constipaie, dereglri cardiovasculare prin inversia undei T, depresia segmentului S-T, lrgirea complexului QRS) i alcaloza hipokal ierni c, IMUNOMODULATOARE Clasificarea imunomodulatoarelor dup provenien: I. Preparate de origine endogen: 1.Peptide imunoreglatoare: a)timice:naturale: (T-activin, timalin, timoptin, timactid, timostimulin, vilozen;)semisintetice: (timogen, imunofan);b)obinute din mduva osoas: mielopid. 2.Citochine:a)Interleuchine recombinate: roncoleuchin, betaleuchin;b)interferoni:naturali:( interferon, leuchinferon, locferon;)recombinai: (chipferon, reaferon, viferon, roferon A, intron A, realdiron betaferon);c)nductorii interferonilor:naturali:( aloxin a, megosin, ridostin);semisintetici: (amixin, arbidol, cicloferon, neovir, iodantipirin, alpizarin). II. Preparate de origine exogen:Bacteriene:naturale: pirogenal, prodighiozan, bronho-munal, imudon, ribomunil, ru- zam;semisintetice: licopid;Vegetale: suc de echinacee, imunal. III. Preparate de origine sintetic:Cu greutate molecular mic: (levamizol, galavit, glutoxim, aloferon, diuci-fon, isoprinozin, imunomax);Cu greutate molecular mare: (polioxidoniu.) I. Imunomodulatoare de origine endogen: -Preparatele de generaia I sunt complexe de fracii polipeptidice extrase din timusul bovinelor (T-activin, timalin). Posed efect imunomodulator moderat - majoreaz numrul i activitatea funcional a limfocitelor T. -Preparatele de generaia a II i a III sunt analogi semisintetici ai preparatelor timi- ce.Indicatii: Imunofanul este un preparat eficient n restabilirea reactivitii imune n afeciuni in- fecioase cronice de origine bacterian, viral, infecii chirurgicale. Totodat, imunofanul posed capacitate marcat de stimulare a sistemului antioxidant din organism. Din aceste considerente este indicat n tratamentul complex al bolnavilor cu cancer (crete imunitatea, nltur radicalii liberi i peroxizii). -Mielopidul este un imunomodulator obinut din mduva osoas animal (porcine, viei). In componena preparatului intr 6 mielopeptide specifice ale mduvei osoase, care regleaz diferite componente ale rspunsului imun. Indicatii:Se utilizeaz la maturi n stri imunodeficitare secundare cu afectarea preponderent a imunitii umorale, inclusiv n prevenirea complicaiilor infecioase dup intervenii chirurgicale, traume, osteomielit, n afeciuni nespecifice cronice pulmonare (laringit, bronit, traheit, pneumonii), n A leucemii acute (limfoblastice, mieloblastice), limfoame. -Citochinele Indicaiile de administrare. Aceste preparate sunt indicate n stri secundare imu- nodeficitare dup traume, procese purulente, septice, intervenii chirurgicale mari, stimularea leucopoiezei n leucopenii de gr. II-IV (dup chimio-, radioterapie oncologic), afeciuni infecios-inflamatorii grave (peritonite, meningite, pleurite etc.), cancer al vezicii urinare, cancer colorectal, tumori cerebrale, tumori ale prostatei etc. II. Imunomodulatoarele de origine exogen:

Din acest grup fac parte astfel de preparate ca: pirogenal, prodighiozan, nucleinat de natriu, ribomunil, bronhomunal, li- copid etc. Toate aceste preparate stimuleaz activitatea funcional a neutrofilelor i macrofagelor. Licopidul reprezint un analog structural al unui substrat activ (muramedildipeptid) al peptidoglicanului, ce este un component structural al peretelui bacterian al tuturor bacteriilor grampozitive i gramnegative. Licopidul influeneaz toate cele 3 inele importante ale imunitii: fagocitoza, imunitatea celular, imunitatea umoral. Stimuleaz leucopoieza i procesele regeneratorii III. Imunomodulatoarele de origine sintetic:Un preparat mai nou din acest grup este polioxidoniul. Posed spectru larg de aciune. O caracteristic deosebit a polioxidoniului este proprietatea de a activa toi factorii de rezisten natural. Stimuleaz activitatea funcional a macrofagelor, neutrofilelor, limfocitelor T i B, celulelor NK.Indicatii :Se administreaz n diverse maladii infecios-inflama- torii, autoimune, n maladii hepatice, maladii bronhopulmonare, septicemie, peritonite. Polioxidoniul este unul din imunomodulatoarele recomandate n tratamentul proceselor infecioase acute i alergice. Glutoximuleste unicul reprezentant al unui nou grup de preparate - timopoieti- ne. Glutoximul este o hexapeptid sintetizat chimic, fiind analog structural al unui metabolit natural - glutationul. Poseda efect imunomodulator i efect citoprotector sistemic.Activeaz enzimele antioxidative - glutationreductaza, glutationtransferaza, glutationperoxidaza, activeaz procesele de sintez a compuilor fosforici macroergici. Glutoximul stimuleaz fagocitoza, hematopoieza medular cu restabilirea n circuitul sangvin periferic a nivelului neutrofilelor, monocitelor, stimuleaz producerea endogen a IL-1, IL-6, TNF, INF, eritropoietinei. Indicatii :Se utilizeaz n calitate de imunomodulator n profilaxia i tratamentul strilor imunodeficitare secundare asociate cu factori chimici, radioactivi, infecioi, tumori maligne, hepatite virale (B, C) n profilaxia complicaiilor purulente postoperatorii, pentru potenarea tratamentului antibacterian n afeciuni pulmonare. ANTIALERGICE Clasificare(+medicatie reiese din clasificare): Medicaia reaciilor alergice de tip imediat include: 1. Preparatele care mpiedic eliberarea din mastocitele sensibilizate i din bazofile a histaminei i a altor substane biologic active glucocorticoizii, cromoglicatul de sodiu i alte inhibitoare ale degranulrii mastocitelor. 2.Preparatele care mpiedic interaciunea ntre histamina liber i receptorii tisulari sensibili la histamin: blocantele Hj-receptorilor histaminici (difenhidrami- na, clemastina etc.) 3.Preparatele medicamentoase care combat, nltur principalele simptome, manifestri ale reaciilor alergice de tipul ocului anafilactic, cum ar fi hipotensiu- nea arterial, spasmul bronic:a)adrenomimeticele: epinefrina, norepinefrina;b)bronhodilatatoarele: musculotrope - aminofilina, teofilina; simpatomimeticele - salbutamolul, fenoterolul, terbutalina etc; parasimpatoliticele - ipratropiul, oxitropiul, troventolul. 4.Preparatele care diminueaz afectarea esuturilor: antiinflamatoarele nesteroidi-ene. Medicaia reaciilor alergice de tip ntrziat include: 1.Imunodepresivele (n special cele care deprim imunitatea celular): a)majore: glucocorticoizii (prednisolonul, metilprednisolonul, dexametazona etc.); citotoxicele (azatioprina, metotrexatul, mercaptopurina, ciclosporina); b)minore: derivaii chinolinici (clorochina, hidroxiclorochina). 2.Preparatele care diminueaz reaciile citotoxice i afectarea esuturilor - antiinflamatoarele nesteroidiene i steroidiene. H1 HISTAMINOBLOCANTELE DE GENERATIA 1 SI 2 Clasificare: 1. Etilendiamine: cloropiramin, histapirodin, mepiramin, tripelenamin(genI) 2. Etanolamine: carbinoxamin, clorfenoxamin, clemastin, difenhidramin, setastin(genI) 3. Alchilamine: acrivastin (gen. II) bromfeniramin, clorfenamin, dexclorfeniramin , triprolidin, dimetinden(restul gen I) 4.Imidazoline: antazolin(genI) 5.Hinuclidine: quifenamid 6. Fenotiazine: alimemazin prometazin mequitazin (gen. II) 7.Piperazine: cetirizin (gen. II) ciclizin meclozin oxatomid 8.Piperidine:astemizol(genII),azatadina,ciproheptadina(genII),loratadina(genII),terfenadian(genII),dezloratadina(genIII) Mecanismul de aciune. Structura chimic a antihistaminicelor H,-blocante include gruparea Etilenamino" prezent i n histamin. Antihistaminicele blocheaz competitiv receptorii histaminergici de tipul I, mpiedicnd efectele caracteristice ale histaminei. Prentmpin eliberarea histaminei din mastocite i bazofile, dar n doze mari, preparatele din generaia I, pot provoca degranularea mastocitelor i eliberarea histaminei. Alte efecte farmacodinamice caracteristice preparatelor antihistaminice din generaia I:

Aciunea sedativ. Majoritatea preparatelor de generaia I simt liposolubile, bine penetreaz bariera hematoencefalic i se leag de receptorii H, din SNC. Efectul sedativ, posibil, se datoreaz de asemenea blocrii receptorilor Mcolinergici i serotoninergici centrali. Efectul sedativ, n funcie de preparat, de la moderat variaz pn la marcant (difenhidramin, prometazin) i este potenat de alcool, tranchilizante. Efectele anticolinergice periferice, moderate sau marcante, sunt caracteristice pentru etanolamine i etilendiamine. La administrarea preparatelor apare xeros- tomie, dereglri de miciune, constipaii, tahicardie, dereglri de vedere. Crete vscozitatea sputei, agravnd obstrucia bronic n astmul bronic. Datorit blocrii Mcolinoreceptorilor este posibil creterea presiunii intraoculare cu agravarea glaucomului, n adenom de prostat retenia urinar. Efectul antivomitiv, care se datoreaz aciunii anticolinergice centrale este caracteristic pentru unele preparate din generaia I - difenhidramina, prometazina, meclozina. Acest efect al preparatelor poate fi utilizat n combaterea rului de micare", n tratamentul maladiei Menier. Preparatele de generaia a II-a i a III-a: -afinitate i selectivitate nalt fa de receptorii Hj-histaminici, far a influena receptorii M-colinergici i serotoninergici; -practic lipsete efectul sedativ la administrarea preparatelor n doze terapeutice. Rar poate fi o somnolen moderat, care doar n anumite cazuri determin suspendarea administrrii; -nu se dezvolt toleran la administrarea ndelungat a preparatelor; -proprieti farmacocinetice favorabile: nceputul efectului survine repede (dup 30-60 minute), aciunea este de lung durat (24-48 ore); -blocheaz canalele de potasiu din sistemul de conducere intracardiac cu alungirea intervalului QT i apariia dereglrilor de ritm (tahicardii ventriculare piruet"). Riscul acestui efect advers crete n cazurile de asociere a antihistaminicelor cu inhibitorii izoenzimelor citocromului P-450; antifungi- cele - ketoconazol, itraconazol; macrolidele eritromicina, claritromicina; antidepresivele fluoxetina, paroxetina. Unele antihistaminice din generaia I poteneaz aciunea epinefrinei i norepinefrinei. Indicaiile: -reacii alergice cu afectarea pielii i mucoaselor: urticaria, rinitele, conjunctivitele (n special din cadrul febrei de fn i al polinozei), edemul laringian i edemul Quinke, edemele cauzate de suprarcirea organismului. Sunt utile n reaciile alergice cauzate de administrarea antibioticelor i a altor medicamente; -antihistaminicele mai pot fi indicate n stri de nelinite i agitaie, pentru uurarea instalrii somnului (antihistaminicele cu aciune sedativ marcant); -unele antihistaminice pot fi utilizate pentru combaterea vomei i a rului de micare, de asemenea pot fi utile n diferite tulburri vestibulare (vertijuri, boala Menier); -datorit aciunii antipruriginoase, anestezice, analgezice, pot fi utilizate topic. Contraindicaiile:Antihistaminicele cu efect sedativ sunt contraindicate n timpul lucrului persoanelor, activitatea profesional a crora necesit reacii psihomotorii rapide (conducerea autovehiculelor, manevrarea mecanismelor, mainilor etc.). Este necesar pruden la administrarea antihistaminicelor n afeciunile hepatice i renale.Nu se recomand administrarea ndelungat a preparatelor din generaia I, datorit posibilitii hipersensibilizrii i fotosensibilizrii organismului. Reaciile adverse:Antihistaminicele, de regul, se suport bine. Antihistaminicele din generaia I provoac deseori sedare i somnolen cu diminuarea performanelor, senzaia de oboseal, poteneaz efectul deprimant al buturilor alcoolice. La unele persoane, antihistaminicele provoac nelinite, nervozitate, insomnie, tre- mor. INHIBITORII DEGRANULARII MASTOCITELOR Din acest grup de preparate farmacologice fac parte:cromoglicatul sodic - sare a acidului cromoglicic;nedocromilul derivat de acid cromoglicic;ketotifenul - derivat de benzocicloheptatiofen;amlexanoxul, lodoxamida, pemirolastul, reprinastul sunt alte preparate stabilizatoare ale mastocitelor. Mecanismul de aciune, efectele farmacodinamice:Preparatele menionate mai sus stabilizeaz mastocitele, mpiedicnd degranularea lor. mpiedic eliberarea de histamin din mastocite i formarea excesiv de leucotriene de ctre mastocite, leucocite i epiteliul traheal, declanate de IgE n astmul alergic i alte reacii alergice. n afara mpiedicrii degranulrii mastocitelor, inhib unele aciuni ale factorului de agregare a plachetelor, cum ar fi acumularea eozinofilelor n plmni, hiperreactivitatea cilor respiratorii i bronhospasmul.

Nedocromilul mpiedic eliberarea histaminei, leucotrienei C4, PgD2 i a altor substane biologic active nu numai din mastocite, ci i din eozinofile, neutrofile, macro- fage, trombocite, limfocite, care particip n reacia inflamatoare din bronhii. Ketotifenul, n plus, provoac i o blocare prelungit a receptorilor histaminergici de tip Hr Farmacocinetica: Cromoglicatul sodic este insolubil n lipide i de aceea ru se absoarbe la administrarea oral (0,52%). Se administreaz prin inhalare.Doar 10% dinbat. Dup inhalarea unei doze (20 mg) concentraia maxim n snge se atinge n 15 minute. T05 al preparatului - 80 minute.Efectul maxim n primele 2 ore dup inhalare, durata efectului 4-6 ore. Indicaiile: profilaxia crizelor de astm alergic, crizelor astmatice produse de efort, frig, substane iritante chimice, gazoase, praf (administrare ndelungat a cromoglicatu- lui sodic n doza 20-40 mg x 4 ori/zi, ca alternativ nedocromilul n inhalaii). Dup diminuarea frecvenei crizelor astmatice se micoreaz i numrul de inhalaii pe zi; diferite alergii alimentare, mastocitoza sistemic (administrare oral); rinitele i conjunctivitele alergice (topic). Reaciile adverse: Efectele adverse ale preparatelor sunt minore. Cromoglicatul sodic este bine suportat. Incidena reaciilor adverse este doar de 0,1%. Pot aprea simp tomele: bronhospasm trector, tuse, disfonie, greuri, gust neplcut, artralgii, urticarie, infiltraie pulmonar cu eozinofile. Tuea se cupeaz prin administrarea unui pahar cu ap ndat dup inhalare. In caz de bronhospasm repetat, se recomand cu 15-20 minute nainte de administrare, inhalarea unui P-adrenomimetic. Contraindicaiile:Cromoglicatul sodic i nedocromilul sunt contraindicate n starea de ru astmatic, ketotifenul se indic cu pruden persoanelor activitatea de munc a crora necesit concentrarea ateniei. Toate preparatele sunt contraindicate n caz de hipersensibilitate, n trimestrul I al sarcinii.

INHIBITORII LEUCOTRIENELOR Leucotrienele sunt nite substane biologic active, sintetizate din acidul arahidonic cu ajutorul 5-lipooxigenazei n neutrofile, monocite, macrofage, mastocite. Leucotrienele pot provoca apariia bronhospasmului.Leucotrienele provoac edemul mucoasei cilor respiratorii, modific secreia mucusului, contribuie la infiltrarea peretelui bronic i proliferarea muchilor netezi. Clasificarea preparatelor ce inhib aciunea leucotrienelor: 1. Preparatele ce inhib sinteza leucotrienelor: - zileuton. 2. Antagonitii receptorilor leucotrienelor:zafirlucast;montelucast. Farmacocinetica : Zafirlucastul se absoarbe bine la administrarea oral. Administrarea concomitent a alimentelor diminueaz biodisponibilitatea cu 40%. Concentraia maxim plasmatic se instaleaz n 3 ore.Se leag cu proteinele plasma- tice n proporie de 99%.Se metabolizeaz complet n ficat.Se elimin preponderent cu bila, parial cu urina, se elimin i cu laptele matern.T05 - 10 ore. Inhibitorii leucotrienelor se indic n: astm bronic. Zafirlucastul se administreaz cte 20 mg de 2 ori n zi. Montelucastul 10 mg o dat n zi. Reaciile adverse: cefalee, dereglri dispeptice, creterea tranzitorie a transamina- zelor n ser. Contraindicaiile: hipersensibilitatea individual la preparat. Interaciuni: asocierea zafirlucastului cu eritromicina i teofilina duce la diminuarea concentraiei zafirlucastului n ser cu 40% i 30% respectiv. La asocierea cu acid acetilsalicilic - concentraia zafirlucastului crete cu 45%. Asocierea zafirlucastului cu warfarina duce la majorarea protrombinei cu 35% datorit inhibrii de ctre zafirlucast a izoenzimei citocromului P-450 n ficat. HEMOSTATICE/FIBRINOLITICE Clasificare: A.Hemostatice 1.cu aciune local

-preparate ce acioneaz ca factori de coagulare i materiale hemostatice-Tromboplastina, Trombina, Fibrina uman, Spongia hemostatic, Gelatina -preparate vasoconstrictoare-Epinefrina, Norepinefrina, Difetur, Izoturon -preparate de origine vegetal-Folia urticae, Herbae milifolii, Floris arnicae 2.cu aciune sistemic -direct (factorii ai coagulrii) -Fibrinogen, Batrioxobina, Fibracel, Concentratele factorilor VIII, IX ,X III -indirect --Fitomenadiona, Menadiona B.Antifibrinolitice -Cu aciune sistemic -A. aminocapronic, A. aminometilbenzoic, A. tranexanic -De provenien animalier-Aprotinina C.Agregante -Agregante plachetare-- CaCl2, Gluconat de Ca, Serotonina, Carbazocrom Antifibrinoliticele sunt preparate cu aciune hemostatic, utilizate n hemoragiile prin hiperfibrnoliz. Din aceast grup fac parte : Acidul aminocaproic (aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron); Acidul tranexamic (tranexamic acid, anvitoff, cyclokapron, exacyl, frenolyse, ugurol); Acidul aminometilbenzoic (aminomethylbenzoic acid, gumbix); Aprotinina (aprotinin, aprotimbin, contrykal, gordox, iniprol, trasylol, zymofren). Hemostaticele cu aciune local :Aceast grup cuprinde preparate care aplicate pe suprafeele sngernde, pot controla hemoragiile capilare. Se utilizeaz n caz de epistaxis, plgi, extracii dentare, intervenii O.R.L. etc. Ele se mpart n urmtorul mod: 1). Vasoconstrictoare: Epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina), policrezulina. Se folosesc n soluie 1/100 000-1/2000 pentru prima i 1/5000 pentru a doua utilizare.Aciunea vasoconstrictoare, responsabil de oprirea sngerrii, dureaz 1/2-2 ore. 2).Preparate astringente, substane care provoac o coagulare a proteinelor de suprafa: Clorura feric, n soluie 5-20%. Nu este recomandabil aplicarea pe plgi, deoarece ntrzie cicatrizarea, iar soluiile concentrate sunt caustice. Sulfatul de aluminiu i potasiu (alumen, alaun de potasiu) sub form de creioane sau n soluie, este util pentru oprirea hemoragiilor produse prin tieturi superficiale sau n ulceraiile buzelor. 3).Preparate cu activitate tromboplastinic : Pulbere sau soluie de tromboplastin, veninul de viper (Vipera russelli) cu aciune analog tromboplastinei. Efectul hemostatic se datorete activrii protrombinei, cu declanarea consecutiv a procesului de coagulare a sngelui. Trombina uman, bovin i cea obinut de la alte mamifere. Trombina este protein enzimatic cu activitate peptidazic, care transform fibrinogenul n monomeri de fibrin, favoriznd coagularea sngelui. Preparatele de trombin nu se injecteaz, deoarece provoac coagulare intravascular masiv, din care cauz se utilizeaz sub form de pulbere sau n soluie (100-2 000 u/ml) mpreun cu fibrinogen sau mbibat n burete de fibrin. Trornbina este util pentru controlul local al sngerrilor din vase mici, la nivelul esuturilor parenchimatoase, n cazul interveniilor O.R.L., n chirurgia plastic, neurochirurgie, extracii dentare. Poate fi folosit i la bolnavii cu hemoflie. 4).Materiale hemostatice absorbabile (matrice pentru coagularea local) Fibrina uman sub form de burete mbibat n soluie de trombin. Se aplic pe plgi chirurgicale sngernde, unde trombina, venind n contact cu sngele l coaguleaz n matricea fibrilar. Gelatina, sub form de burete, se aplic pe suprafee sngernde, ca atare sau mbibat n soluie salin izoton steril, soluie de trombin sau soluie de antibiotic.Buretele absoarbe sngele i favorizeaz coagularea, acionnd hemostatic n sngerrile capilare i venoase. Nu trebuie pus n contact cu lichidul din urechea intern; de asemenea nu este indicat n chirurgia ocular, atunci cnd este expus umoarea vitroas sau umoarea apoas. Buretele de fibrina uman i gelatin poate fi lsat n ran, absorbindu-se n 4-6 sptmni.n prezena infeciei, buretele se ndeprteaz dup oprirea hemoragiei. Pulberea steril de gelatin, sub form de past preparat cu soluie salin izoton, se aplic pe suprafeele sngernde ale pielii, mucoasei nazale, rectale sau vaginale, exercitnd aciune hemostatic.Poate stimula granularea n caz de mici plgi ulceroase cronice ale pielii. Folosirea n prezena infeciei nu este recomandabil. Celuloza oxidat, venind n contact cu sngele de pe suprfaa plgii formeaz cheag iar dup 1-2 zile masa coagulat devine gelatinoas i se poate ndeprta. Dac este lsat pe loc se absoarbe n cteva zile, n msur variat. Are i proprieti bactericide cu spectru larg, dar nu trebuie s substituie medicaia antimicrobian. Poate provoca fenomene de obstrucie cnd se folosete n chirurgia intestinal sau ureteral. Nu se aplic n pansamente, deoarece inhib epitelizarea; de asemenea nu este recoimandabil n chirurgia osoas, deoarece ntrzie formarea calusului.

HEMOSTATICE CU ACTIUNE SISTEMICA Hemostaticele cu aciune sistemic i manifest efectul prin unul din urmtoarele mecanisme : a) corectarea unor deficiene ale procesului coagulrii, b) mpiedicarea fibrinolizei, c) consolidarea peretelui capilar. Ele se devizeaz n: Coagulante directe: Preparatele din sngele uman: fibrinogen purifcat, concentratele factorilor VIII, complexul factorului IX (complexul protrombinic); Fosfolipidele tromboplastinice (fibracel); Vitaminele K: Fitomenadiona- vitamina K1 (natural), vitamina K2 (sintetizat de flora intestinal), Menadiona - vitamina K3 (produs de sintez); Antagonistul heparinei - protamina sulfat; Extractele din veninul unor erpi: batroxobin. Hemostaticele prin creterea rezistenei capilare: carbazocroma, bioflavonoidele cu aciune vitaminic P, etamsilatul. Inhibitoarele procesului de fbrinoliz : acidul aminocaproic, aprotinina; (A)Preparatele din sngele uman: Preparatele din sngele uman cuprinznd factori ai coagulrii, sunt folosite pentru profilaxia i tratamentul hemoragiilor prin deficit de coagulare i la bolnavii cu deficite specifice. Preparatele trebuie folosite cu discernmnt, deoarece exist riscul de a transmite hepatita B i SIDA. (B)Fosfolipidele tromboplastinice obinute din placent, introduse n snge, formeaz mpreun cu factorii X, V i ionii de calciu un complex care transform protrombina n trombin, favoriznd procesul coagulrii. Un preparat de acest tip este fibraccel pentru utilizare intravenoas. Este recomandat pentru profilaxia i tratamentul unor sngerri operatorii (dup amigdalectomie, intervenii ginecologice etc.), al hemoragiilor prin trombocitopenie sau trombocitopatie i n alte coagulopatii.Ca reacii adverse s-au semnalat congestia pielii i creterea temperaturii.Este contraindicat n coagulopatia de consum. (C)Vitaminele K sunt compui naturali sau analogi de sintez, derivai de 1,4-naftochinon. Acionnd n calitate de cofactor al unui sistem enzimatic microzomal, ele sunt indispensabile pentru sinteza n ficat a unor glicoproteine care au rol de factori ai coagulrii: protrombina (factorul II), proconvertina (factonil VII), factorul Christmas (factorul IX), factorul Stuart-Prower (factorul X). Vitaminele K catalizeaz gama-carboxilarea radicalilor glutamici de pe suprafaa macromoleculelor glicoproteice. (D)Antagonistul heparinei: Protamina sulfat (protamine sulfate) - este o polipeptid bazic obinut din sperma de pete. Neutralizeaz specific heparina, fiind folosit ca antidot al acesteia.Efectul se instaleaz n 30-60 secunde de la injectarea intravenoas.100125 mg protamin anihileaz aciunea anticoagulant a 10.000 uniti heparin. Este indicat n hemoragiile grave, aprute sub tratament heparinic.Se injecteaz intravenos 50-75 mg protamin, continund apoi cu o perfuzie dozat dup nevoie. Supradozarea protaminei implic un risc de coagulare intravascular i tromboz, datorita inhibrii funciei heparinei endogene. Injectarea intravenoas provoac uneori congestia pielii, bradicardie, hipotensiune i dispnee. (E)Extractele din veninul unor erpi: Bothrops atrax, B. Jararaca - batroxobin (hemocoagulase, ophidiase, reptilase, venostat) - au proprieti hemostatice datorit unei activiti enzimatice de tip trombinic i tromboplastinic Sunt fololosite pentru tratamentul menoragiilor i pentru profilaxia sngerrilor n chirurgia plastic, O.R.L., sau dup prostatectomie. Se administreaz intravenos sau intramuscular. (F)Hemostatice prin creterea rezistenei capilare: Carbazocroma, bioflavonoidele cu aciune vitaminic P, etamsilatul, sunt utilizate pentru combaterea hemoragiilor datorite fragilitii capilare, dar efcacitatea lor este apreciat ca slab. (G)Antifibrinoliticele sunt preparate cu aciune hemostatic, utilizate n hemoragiile prin hiperfibrnoliz. Din aceast grup fac parte : Acidul aminocaproic (aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron); Acidul tranexamic (tranexamic acid, anvitoff, cyclokapron, exacyl, frenolyse, ugurol); Acidul aminometilbenzoic (aminomethylbenzoic acid, gumbix); Aprotinina (aprotinin, aprotimbin, contrykal, gordox, iniprol, trasylol, zymofren). Acidul aminocaproic(aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron), un compus de sintez nrudit cu lizina. Efectul hemostatic se datorete inhibrii activatorilor plasminogenului i mpiedicrii formrii plasminei Acidul aminocaproic se absoarbe bine dup administrarea oral, realiznd concentraia plasmatic maxim la 2 ore.Se distribuie extracelular.Sc elimin repede prin urin - circa 80% n 12 ore. Timpul de njumtire este de 1-2 ore.

ANTIFIBRINOLITICE Antifibrinoliticele sunt preparate cu aciune hemostatic, utilizate n hemoragiile prin hiperfibrnoliz. Din aceast grup fac parte : Acidul aminocaproic (aminocaproic acid, amicar, capramol, epsikapron), un compus de sintez nrudit cu lizina. Efectul hemostatic se datorete inhibrii activatorilor plasminogenului i mpiedicrii formrii plasminei Acidul aminocaproic se absoarbe bine dup administrarea oral, realiznd concentraia plasmatic maxim la 2 ore.Se distribuie extracelular.Sc elimin repede prin urin - circa 80% n 12 ore. Timpul de njumtire este de 1-2 ore. Indicaii: supradozarea medicaiei fibrinolitice, sindrom fibrinolitic sistemic n ciroz, cancer metastatic, hemopatii etc., hemoragii operatorii dup prostatectomie i alte intervenii urologice, amigdalectomie, hematurii, melene, unele menoragii i metroragii; profilaxia hemoragiei dup extracii dentare la hemofilici. Se administreaz oral, 6 g de 4 ori/zi, sau n perfuzie intravenoas, iniial 4-6 g n 1/2 or, apoi cte 1-1,25 g/or, pn la oprirea hemoragiei, fr a depi 30 g/zi. La nevoie, se asociaz perfuzia cu snge proaspt i fibrinogen. Reacii adverse: injectarea intravenoas rapid produce hipotensiune, bradicardie, aritmii. favorizarea coagulrii intravasculare. Dozele mari provoac diurez osmotic, uneori cu dezechilibru hidroelectrolitic. Ocazional pot aprea grea, diaree, cefalee, ameeli, obstrucie nazal, rareori fenomene de miopatie. Contraindicaii: insuficiena renal sever, strile de coagulare intravascular activ, hemoragiile intracavitare, primul trimestru de sarcin. Impune grij folosirea la cardiaci, hepatici i renali ANTITROMBOTICELE Clasificare: Antitromboticele sunt medicamente utile pentru tratamentul i profilaxia afeciunilor tromboembolice. Ele pot aciona prin urmtoarele mecanisme : a) inhibarea coagulrii (anticoagulantele); b) inhibarea funciilor plachetare (antiagregantele plachetare); c) stimularea lizei trombusului (tromboliticele). Clasificarea anticoagulantelor directe: 1.Heparina standard, (heparina convenional sau heparina nefractionat: calciparine, heprine, liquemin, monoparin, nevparin, noparin, vetren); 2.Heparinele cu masa moleculara mic: dalteparina sodic (dalteparin sodium, tedelparin, fragmin, low liquemin);enoxaparina (enoxaparin, clexane);nadroparina calcic (nadroparin calcium, fraxiparine);reviparina sodic (reviparin sodium, clivarin);parnaparina sodic (parnaparin sodium, bamaparin, fluxum);tinzaparina sodic (tinzaparin sodium, innolog, logiparin). 3.Heparinoizii: Danaparoidul sodic (danaparoid sodium, orgaran);Pentosanul polisulfat de sodiu (pentosan polysidfate sodium, fbrase,thrombocid);Sulodexidul (sulodexide, aterol, luzone). 4.Hirudina (hirudin); 5.Rivaluridina (bivaluridine, hirulog). ANTICOAGULANTELE INDIRECTE, CUMARINICE (ANTICOAGU-LANTELE ORALE) : 1.Derivaii de 4-hidroxicumarin:Acenocumarolul (acenocumarol, nicoumalone, sintrom, trombostop);Biscumacetatul de etil (ethyl biscoumacetate, ethyldicoumarol, pelentan, tro-mexan);Warfarina (wnrfarin, coumadin, panwarfin);Fenprocumona (phenprocoumon, fnlithrom, liquamar, marcumar), 2.Derivaii de indan-1,3- dion :Difenadiona (diphenadione, depaxin.);Phenindiona;Omephin. Mecanismul de aciune(farmacocinetica): anticoagulantele indirecte acioneaz ca antivitamin K i sunt active pe cale oral. Datorit analogiei structurale cu vitamina K, ele inhib competitiv epoxireductaza i, posibil, reductaza o enzim specific, care transform vitamina din forma oxidat, inactiv n forma sa redus (vitamina KH2), activ, necesar pentru perfectarea unor proteine procoagulante, care se sintetizeaz n ficat: protrombina, factorii VII, IX si X. n prezena acestor anticoagulante ficatul produce i secret proteine parial carboxilate sau necarboxilate, care nu sunt funcionale - cunoscute sub denumirea de PIVKA ("protein induced by vitamin K absence"). Indicaiile : Anticoagulantele indirecte sunt indicate pentru tratamentul curativ i profilaxia tromboemboliilor si al trombozei venoase profunde. Sunt de ales la bolnavii cu risc mare pentru prevenirea trombozei venoase postoperatorii dup intervenii ortopedice asupra oldului i intervenii chirurgicale ginecologice majore; risc mare de embolie n infarct transmural anterior (favorizeaz formarea de trombui murali), infarct ntins, insuficien cardiac, anevrism ventricular, fibrilaie atrial, angina instabil, n arteriopatii periferice; profilaxia accidentelor embolice la bolnavii cu fibrilaie atrial i la purttorii de valvule cardiace protetice. Reacii adverse: Accidente hemoragice, n timpul sarcinii pot provoca hemoragii letale la ft. In timpul primului trimestru pot fi cauz de malformaii (hipoplazie nazal, calcificri epifizare).Pot aprea diverse malformaii ale sistemului nervos central pentru folosirea n orice perioad a sarcinii, rareori erupii cutanate, febr, leucopenie, de

natur alergic.Foarte rar pot aprea leziuni necrotice ale pielii, mai ales la nivelul snilor, de patogenie neprecizat.Derivaii de indandion sunt toxici i pot provoca leziuni hepatice, leziuni renale, diaree sever. Contraindicaiile : O contraindicaie absolut reprezint lipsa posibilitii de control periodic al coagulrii. Alte contraindicaii prezint hemoragiile, traumatismele i alte leziuni sngernde, ulcerul n evoluie, prezena sindroamelor hemoragice, interveniile operatorii neurologice sau oculare, hipertensiunea arterial malign, accidentele cerebrovasculare, insuficiena hepatic i renal grav, alergia specific, leziunile canceroase, sarcina. Hemoragiile provocate de anticoagulantele orale se trateaz cu vitamina K - fitomenadiona, care este antidotul specific. Dozele utile sunt cuprinse ntre 5 mg i 25 mg, administrate oral, n injecii intramusculare sau injecii intravenoase lente. ANTICOAGULANTELE DIRECTE 1.Heparina standard, (heparina convenional sau heparina nefractionat: calciparine, heprine, liquemin, monoparin, nevparin, noparin, vetren); 2.Heparinele cu masa moleculara mic: dalteparina sodic (dalteparin sodium, tedelparin, fragmin, low liquemin);enoxaparina (enoxaparin, clexane);nadroparina calcic (nadroparin calcium, fraxiparine);reviparina sodic (reviparin sodium, clivarin);parnaparina sodic (parnaparin sodium, bamaparin, fluxum);tinzaparina sodic (tinzaparin sodium, innolog, logiparin). 3.Heparinoizii: Danaparoidul sodic (danaparoid sodium, orgaran);Pentosanul polisulfat de sodiu (pentosan polysidfate sodium, fbrase,thrombocid);Sulodexidul (sulodexide, aterol, luzone). 4.Hirudina (hirudin); 5.Rivaluridina (bivaluridine, hirulog). Mecanismul de aciune(farmacodinamie) al heparinei const n inhibarea coagulrii care se datorete cuplrii heparinei cu un anticoagulant fiziologic - antitrombina III. Complexul heparin-antitrombin III determin modificri conformaionale ale antitrombinei III, care i accelereaz considerabil aciunea anticoagulant, inactivnd o serie de enzime procoagulante: trombina i factorii activai X, XII, XI, IX. Cea mai sensibil este trombina, urmeaz apoi factorul Xa. Fixarea de antitrombina III este condiionat de prezena secvenei pentazaharidice specifice a heparinei. Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina s se fixeze att de antitrombina III ct i de trombin. Date de farmacocinetic : anticoagulantul este ineficace cnd este administrat oral, deorece nu se absoarbe din mucoasa tractului gastro-intestinal. Se absoarbe bine la administrarea subcutanat, intramuscular i intravenoas. n cazul injectarii subcutanate biodisponibilitatea heparinei standard este limitat la 25-30%. n snge se leag n proporie mare de proteinele plasmatice Timpul de njumtire dup injectarea intravenoasa a anticoagulantului este dpendent de doz . Indicaii: tratamentul i profilaxia trombozei venoase profunde i al emboliei pulmonare, bolnavilor cu risc moderat i la cei cu risc mare (vrsta peste 40 ani, intervenii chirurgicale majore pelvine sau abdominale, cancer, intervenii ortopedice pe old .a.). Heparina n doze mici (5 u/kg i or n perfuzie intravenoas), poate fi folosit n stri de coagulare intravascular diseminat. De asemenea este util pentru a evita ocluzia canulelor intravasculare i a aparatelor de hemodializ sau bypass cardiopulmonar. Reacii adverse : hemoragii, trombocitopenie (dupa 3-15 zile de la debutul tratamentului), tromboz arterial care este atribuit agregrii plachetare, stimulat de heparin i cea venoas, atribuit eliberrii de factor plachetar 4, care provoac rezisten la efectul anticoagiilant; osteoporoz, chiar fracturi spontane alopecie, fenomene de hipoaldosteronism, cu hiperkalieinie. Alte efecte nedorite sunt de natur alergic: febr, frisoane, erupii cutanate, rareori oc anafilactic. Contraindicaii:Heparina este contraindicat n hemoragii sau tendine la hemoragii, n ulcerul gastric sau duodenal activ, n accidentele vasculare cerebrale hemoragice, endocardita bacterian acut, dupa interveniile pe sistemul nervos central, ateroscleroza vaselor cerebrale. Contraindicaii relative prezint hipertensiunea arterial, afectarea vaselor retinei, insuficiena hepatic i renal, antecedente ulceroase, vrsta naintat, la bolnavii cu alergie specific la anticoagulant. Heparinele cu masa moleculara mica: Heparinele cu masa molecular mic (3.000 i 10.000 D.) sunt fragmente de heparin produse prin depolimerizarea chimic sau enzimatic a acesteia. Din aceast grup fac parte preparatele : Dalteparina sodic (dalteparin sodium, tedelparin, fragmin); enoxaparina (enoxaparin, clexane); nadroparina calcic (nadroparin calcium, fraxiparine);reviparina sodic (reviparin sodium, clivarin); parnaparina sodic (parnaparin sodium, bamaparin, fluxum); tinzaparina sodic (tinzaparin sodium, innolog, logiparin). Mecanism de actiune (farmacodinamie):Compoziia preparatelor farmaceutice difer prin proporia moleculelor cu mas molecular divers, prin structura lor i prin gradul de sulfatare. Caracteristica biologic principal const n

actiunea marcat de inhibare a factorului Xa. Aciunea de inhibare a trombinei este slab sau nul - aceasta nu se poate lega de molecula de heparin de dimensiune mic (cuplarea nu este posibil penlru moleculele care cuprind mai puin de 18 uniti monozaharidice). Activilatea heparinelor cu Mr mic se exprim la greutate/corp sau n uniti antifactor Xa (uAXA). Doza convenional este de 3000 u injectate subcutanat o dat pe zi. In cazul interveniilor chirurgicale se injecteaz subcutanat o doz cu 2 ore nainte, apoi cte o doz/zi timp de 7-10 zile postoperatoriu. Farmacocinetica:Comparativ cu heparina standard biodisponibilitatea heparinelor cu masa molecular mic este superioar, timpul de njumtire este mai lung. Injectate subcutanat, preparatele ajung n circulaie n proporie de circa 90%, concentraia plasmatic fiind maximal dup 2-3 ore.Moleculele sunt captate n mic msur de ctre celulele reticuloendoteliale. Timpul de njumtire este de aproximativ 4 ore, iar efectul anticoagulant se menine 18 ore. Heparinele cu mas molecular mic favorizeaz fibrinoliza. Indicaii : tratamentul i profilaxia trombozelor venoase i a emboliilor de cauz medical sau chirurgical. Sunt de ales n chirurgia ortopedic i general, la persoanele vrstnice; infarct miocardic acut; accidente vasculare cerebrale (se asociaz tromboliticelor i acidului acetilsalicilic). Se indic pentru prevenirea coagulrii la bolnavii sub hemodializ Efectele adverse ale heparinelor cu masa molecular mic sunt asemntoare celor produse de heparina standard, ns frecvena hemoragiilor este redus, trombocitopenia este relativ rar. Sunt posibile erupii alergice, rareori hiperkaliemie (prin hipoaldosteronism trector), foarte rar necroz cutanat la locul injeciei.Nu provoac osteoporoz. FIBRINOLITICELE Din aceast grup fac parte:streptokinaza (awelysin, streptase);antistreplaza (eminase);Urokinaza (urokinase, abbokinase, actosolv, ukidan);Nasaruplaza (nasaruplase, prourokinaza);Alteplaza (activase, actilyse) sau t-PAactivatorul tisular al plasminogenului. Clasificare: A.Cu aciune direct--Fibrinolizina B.Cu aciune indirect-Streptokinaza, Anistreplaza, Urokinaza, Alteplaza, Tenecteplaza, Stafilokinaza Mecanism de actiune(farmacodinamie):Introduse n circulaia sistemic medicamentele fibrinolitice, se leag de plasminogenul fixat pe chiagul format i lizeaz fibrina, desfcnd chiagul. Proteoliza se exercit i asupra fibrinogenului, ca consecin se micoreaz viscozitatea i se amelioreaz reologia sngelui. Tromboliza este eficace n primele ore, cnd trombusul este freabil i flexibil. Trombuii vechi sunt insolubili.Pentru mrirea eficacitii fibrinoliticelor se poate asoca heparin n dozaj de 500 800 u /or. Pentru a asigura eficacitatea i securitatea tratamentului fibrinolitic (evitarea hemoragiilor) se controleaz obligator timpul de trombin, care trebuie meninut de 2-4 ori mai mare dect valoarea normal. Indicaiile: embolii pulmonare grave cu modificri hemodinamice, unde sunt superioare heparinei i pot salva veaa pacientului, tromboze venoase profunde, tromboflebit ileofemural sever, ocluzii arteriale periferice, infarct acut de miocard (n primele 12 ore de la debut), infarct cerebral (primele 3-6ore) tromboza suturilor arteriovenoase externe, tromboze pe valvule cardiace, tromboze intraventriculare dup infarct miocardic. Reacii adverse : accidente hemoragice, sngerri interne i intracraniene, reacii alergice pn la oc i frevent cefalee febr, dureri lombare . Pretratamentul sau asocierea de anticoagulante, antiagregante plachetare, cresc riscul hemoragiilor. Dac apar hemoragii grave se administreaz preparate inhibitoare ale fibrinolizei (antifibrinolitice) aprotinina, acidul aminocaproic . a. La nevoie fibrinogen uman. Contraindicatiile:Fibrinoliticele sunt contraindicate n caz de hemoragii, sau scurt timp dup acestea, diateze hemoragice, valori ridicate ale tensiunii arteriale (peste 200 mm Hg presiunea sistolic i 100 mm Hg presiunea diastolic), stri septice, pancreatit acut, ultimile 3 luni dup ictus. Contraindicaii relative prezint tuberculoza cavitar, ateroscleroza avansat, vrsta naintat, prima jumtate a sarcinei (dezlipirea placentei), mai puin de 4 zile dup natere.

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE Calsificare: A.Inhibitorii activitii tromboxanului 1.inhibitorii sintezei tromboxanului inhibitorii ciclooxigenazei-- A. acetilsalicilic

inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei-- Dazoxiben 2.preparate ce blocheaz receptorii tromboxanici A2-- Daltroban 3.remedii cu mecanism mixt de aciune-- Ridogrel B.Remedii ce cresc activitatea sistemului prostaciclinic stimulatori ai receptorilor prostaciclinici i activatori ai prostaciclinsintetazei---Epoprostenol,Carbaciclin C.Remedii ce inhib legarea cu fibrinogenul i receptorii glicoproteicii trombocitari Anatagonitii receptorilor glicoproteici -Tirofiban, Abciximab Remedii ce blochez receptorii purinergici de pe trombocite i prentmpin aciunea stimulant a ADP-Ticopidina, Clopidogrel D.Remedii cu aciune antiagregant divers-Dipiridamol, Sulfinpirazon Clasificarea dup mecanismul de aciune: A. Inhibitorii ciclooxigenazei :acidul acetilsalicilic (acetylsalicilic acid, aspirin),sulfinpirazona (sulfinpyrazone, anturan). B. Inhibitoii tromboxan sintetazei :indobufenul (indobufen, ibustrin). C. Inhibitorii receptorilor tromboxanului :Dextranul 40,sulotrabanul (n curs de evaluare); D. Inhibitorii fosfodiesterazei ( cresc disponibilul de adenilat ciclic) :dipiridamolul (dipyridamol, cleridium, curantyl, perazodin, persantin). E. Preparate care mresc disponibilul de AMPc-epoprostenolul (epoprostenol, flolan). F.Blocatorii receptorilor membranari plachetari GP Ilb/IIla- Ticlopidina (ticlopidine, ticlid). G. Antagonitii glicoproteinelor de pe membrana plachetar :tirofbanul (tirofiban),integrelina. Indicatiile antiagregantelor:Antiagregantele plachetare sunt indicate pentru profilaxia i tratamentul trombozelor arteriale n boala coronarian, angina instabil, a infarctului miocardic, accidentele vasculare cerebrale, pentru profilaxia trombozei n boala arterial periferic aterosclerotic, profilaxia trombozei pe materiale protetice. (A)Inhibitorii COX: -Acidul acetilsalicilic (acetylsalicilic acid, aspirin), analgezic, antiinflamator i antipiretic din grupa salicilailor are aciune antiagregant plachetar de lung durat. Preparatul inhib ciclooxigenaza plachetar, mpiedicnd sinteza tromboxanilor.Administrat oral, n doz unic, prelungete timpul de sngerare pentru cteva zile. -Dipiridamolul (dipyridamol, cleridium, curantyl, perazodin, persantin), medicament cunoscut, dar puin eficace ca antianginos, inhib unele funcii plachetare. Eficacitatea antiagregant este slab concentraiile realizate prin dozele obinuite fiind insuficiente. Singurul efect evident produs de dipiridamol, cnd este administrat oral, const n prelungirea vieii plachetelor. Administrat n doze mari, 400 mg/zi, dipiridamolul poate reduce incidena emboliilor la purttorii de valvule cardiace protetice. Se poate asocia medicaiei anticoagulante. Asocierea cu aspirin permite folosirea de doze mai mici (100 mg/zi). Eficacitatea profilactic n accidentele cerebrovasculare i la coronarieni nu a fost dovedit. Ca reacii adverse au fost descrise cefalee vascular, grea i vom, care sunt frecvente la dozele mari. (B)Inhibitorii tromboxansintetazei : -Indobufenul (indobufen, ibustrin) este un antiagregant plachetar care inhib electiv formarea de tromboxan i mpiedic consecutiv eliberarea de ADP, serotonin i ali metabolii activi de ctre plachete. (C)Preparate care mresc disponibilul de AMPc: -Epoprostenolul (epoprostenol, flolan) sau prostaciclina. Se folosete n perfuzie intravenoas sau introdus n circulaia extracorporal, cte 5 mg/kg i minut, ca o alternativ a heparinei n cadrul dializei renale.Are i proprieti vasodilatatoare. Este repede metabolizat n organism, cu un timp de njumtire de 2-3 minute. Riscul hemoragic este comparativ mic. Provoac frecvent congestia feei, uneori cefalee, grea, vom, colici abdominale. (D)Blocatorii receptorilor membranari plachetari GP Ilb/IIla: -Ticlopidina (ticlopidine, ticlid) este un compus de sintez cu stnictur tienopiridinic, are aciune marcat de inhibare a funciilor plachetare - mpiedic adeziunea i agregarea, nu permite retracia cheagului, preluagete timpul de sngerare. Administrat oral se absoarbe repede, n proporie de 80%.Se fixeaz de proteinele plasmatice 90-96%. Concentraia plasmatic constant se realizeaz dup 3-5 zile de tratament. Se metabolizeaz practic n totalitate.Timpul de njumtire esle de 30-50 ore. (E)Inhibitorii receptorilor tromboxanului : -Dextranul 40 amelioreaz microcirculaia i mpiedic staza, diminund procesul de formare a agregatelor plachetare i hipercoagulabilitatea sngelui.

HORMONALE TIROIDIENE In practica medical se utilizeaz preparatele hormonale ale glandei tiroide mo- nocomponente (levotiroxina sodic (tiroxina, eutirox, tiro-4 etc.); liotironina (triiodti- ronina, tiroton etc.); tireoidina;) i preparatele combinate (tireotom (T3 + T4 = 1 : 4) i tireotom forte; tireocomb (T3+ T4 +KI =1:7:15); novotiral (T3 + T4 = 1 : 5); iodtirox (T4 + KI)). Mecanismul de aciune:Mecanismul de aciune al preparatelor hormonale tiroidiene se poate realiza la trei nivele. Primul dintre acestea i cel de baz se consider a se releva prin penetrarea n celul i interaciunea cu receptorii nucleari, inclusiv ADN, cu reglarea (majorarea sau micorarea) expresiei genelor cu influena ulterioar asupra sintezei proteinelor. Acest mecanism este realizat preponderent de T3 i practic nemanifest la T4. Cel de al doilea nivel se realizeaz prin interaciunea triiodtironinei cu receptorii membranei sau citoscheletului cu creterea captrii glucozei i aminoacizilor de ctre celule, precum i stimularea Na+K+-ATP-azei membranare. Prin cea de a treia ipotez se estimeaz interaciunea hormonilor tiroidieni cu re ceptorii din membrana mitocondriilor cu reglarea oxidrilor celulare. Preparatele hormonale ale glandei tiroide: 1.Levotiroxina sodic (tiroxina, eutirox, tiro-4 etc). 2.Liotironina (triiodtironina, tiroton etc). 3.Tireoidina. 4.Preparate combinate:tireotom (T3 + T4 = 1 : 4) i tireotom forte;tireocomb (T3 + T4 + KI = 1 : 7 : 15);novotiral (T3 + T4 = 1 : 5);iodtirox (T4 + KI);activitatea comparativ a T3 : T4 = 1 : 4;1 : 5 Farmacocinetica : 1.Preparatele tradiionale ale levotiroxinei se caracterizeaz prin absorbie diferit i limitat ntre 35 i 65%, iar cele contemporane pn la 80%. 2.Alimentele micoreaz biodisponinibilitatea preparatelor. 3.n mixedemul grav absorbia se micoreaz cu mult, deoarece preparatele nu sunt efective la administrarea peroral i se introduc i/v. 4.Levotiroxina se transport n stare cuplat cu o globulin specific i mai puin cu albuminele. Liotironina se cupleaz cu aceleai proteine, ns mai slab (T4 n snge 5-11 g/100 ml ser, iar liber 1-2 ng/100ml; T3 95-190 ng/100 ml; iar liber 1,5 ng/100 ml). 5.Levotiroxina i liotironina se metabolizeaz preponderent n ficat prin deiodare, dezaminare oxidativ i conjugare. 6.Se elimin prin bil. Conjugaii n intestin parial se hidrolizeaz i mai departe particip n ciclul enterohepatic. 7.T0,5 levotiroxinei 7 zile la eutireoizi;3 zile la hipertireoidieni;14 zile la hipotiroidieni;T0,5 liotironinei 1-2 zile. Indicaiile preparatelor hormonale ale glandei tiroide: 1.Hipotiroidism (primar, secundar i teriar)2.Tireoidita autoimun (boala Haimoto)3.Coma n mixedem4.Tireotoxicoz (n remisie dup tratament cu tiamazol pentru prentmpinarea efectului lui de gu)5.Tireoidectomia parial n gua toxic nodular.6.Tireoidectomia total n carcinom7.Gua difuz netoxic8.Gua endemic. 1, 2, 3, 6 tratament de substituie 4, 5, 7, 8 efect supresiv asupra secreiei tirotrotinei. Contraindicaiile:Absolute nu-s;Relative :- infarct acut de miocard, boala ischemic, aritmii,hipertensiune arterial stabil,dereglri hepatice i renale,asocierea cu anticoagulante indirecte, antidepresivele triciclice, insulina i antidiabeticele orale, glicozidele cardiace, colestiramina,tuberculoza,insuficiena cardiac decompensat,diabet zaharat,insuficiena suprarenalelor Principiile de dozare:a) n hipotiroidism doza pentru 24 ore a levotiroxinei constituie 1,7 g/kg pentru adult sau 120 mg la 70 kg. ns se folosesc iniial doze mai mici 25-50 g/zi, treptat crescnd doza la intervale de 2 sptmni dup necesitate pn la eutireoz sau apariia efectelor toxice. De obicei se recomand nu mai mult de 200 g/zi. b) Vrstnicilor, la hipertensivi i cei cu maladii cardiace doza iniial este de 2 ori mai mic (12,5-25 g/zi) sub controlul ECG i tabloul clinic. c) n formele grave de hipotireoz deasemenea se ncepe cu doze mai mici 12,5 g/zi lent crescnd doza. 2.a) n coma mixedemic i/v levotiroxina sodic 200-400g, apoi 50-100 g/zi pn nu va fi posibil administrarea peroral. Dac nu este preparatul pentru administrarea i/v, levotiroxina se administreaz prin sond n stomac. b) n aceast situaie urgent folosesc i/v i hidrocortizonul n doze 200-300 mg, apoi 100 g/zi, reieind din necesitatea c e micorat producia acestuia. c) Liotironina se administreaz n com n doze 5-10 g i/v sau prin sond peste 8-12 ore pn la 50 mg/zi. Controlul dup tratamentul cu liotironin este mai dificil, deoarece nivelul T3 are variaii mari. 3.Utilizarea levotiroxinei n scop supresiv se atinge prin administrarea ei n doz unic 200 g/zi.

4.Preparatele combinate se consider c nu au prioritate fa de levotiroxin, deoarece provoac oscilaii nefiziologice ale liotironinei i sunt mai scumpe. Reaciile adverse: La doze mari preparatele hormonale ale glandei tiroide produc simptome de hipertiroidism cu exacerbarea efectelor farmacodinamice la nivelul organelor i sistemelor. La nivelul SNC se constat: hiperexcitabilitate, insomnie, ameeli, tremor. Simptomele cardiovasculare cel mai frecvent sunt manifestate prin: tahicardie, palpitaii, accese de angin pectoral, care la pacienii cu afeciuni cardiovasculare pot deveni periculoase sau chiar fatale. Din partea tubului digestiv survin: anorexie, diaree, scdere ponderal. La nivelul pielii se pot constata transpiraii, congestie cutanat. Pot fi caracteristice n snge hiperglicemie, balan azotat negativ, hipocolesterolemie. REMEDIILE ANTITIROIDIENE Dup mecanismul de aciune, preparatele antitiroidiene se clasific n: -Preparatele ce deregleaz sinteza hormonilor tiroidieni (tioamidele):metiltiouracil, propiltiouracil, tiamazol, carbimazol. -Preparatele ce inhib captarea iodului de ctre glanda tiroid:percloratul de potasiu. - preparatele care inhib procesele de iodare i eliberare a hormonilor tiroidieni:iodura de sodiu i de kaliu, soluia Lugol. -Preparatele care micoreaz eliberarea hormonilor din glanda tiroid i transformarea T4n T3:litiul carbonat. -Preparatele care distrug foliculii glandei tiroide:iodul radioactiv. - Preparatele cu mecanisme variate:beta-adrenoblocantele (propranolol etc.), diltiazemul. -Preparatele ce deregleaz sinteza hormonilor tiroidieni:(tioamidele) Indicaii:gua toxic difuz (boala Bazedov);pregtirea pentru intervenie chirurgical a tirotoxicozei; pregtirea pentru tratamentul cu preparatele iodului Controlul dup eficacitatea preparatului: tabloul clinic;determinarea T4, iar la necesitate T3, n snge. Farmacocinetica:a)absorbia rapid i bun din intestin (20-30 min)b)se acumuleaz selectiv n glanda tiroidc)penetreaz placenta i epiteliul glandei mamare.Propiltiouracilul se cupleaz intensiv cu proteinele plasmatice, deaceea penetrarea lui prin bariera este limitat, ce permite de al utiliza la gravide i n timpul lactaiei.d)T0,5 n plasma este scurt (2-6 ore), iar n glanda tiroid mare (7 ore propiltiouracil i 24-48 ore tiamazol).e)Se metabolizeaz n ficat i se elimin prin urin. Metabolit activ al tiamazolului carbimazolul. Reaciile adverse:Cea mai grav reacie advers este agranulocitoza, care la tiamazol este dozodependent, iar la propriltiouracil nu, i are o inciden de 0,12 i 0,44% respectiv. De regul, se constat n primele sptmni sau luni de tratament, dar poate surveni i mai trziu. Deoarece uneori agranulocitoza poate aprea rapid, este util determinarea periodic a leucocitelor pentru diagnosticarea precoce. Primele simptome ale agranulocitozei frecvent se pot manifesta prin dureri n gt i febr, din care cauz pacienii trebuie imediat s se adreseze la medic. O neutropenie uoar poate fi un simptom al agranulocitozei incipiente, precum i al tirotoxicozei. Suspendarea preparatelor contribuie la dispariia agranulocitozei, care poate fi accelerat prin prescrierea factorului granulocitar colonial. (B)Preparatele ce inhib captarea iodului de glanda tiroid i eliminarea iodului: - percloratul de potasiu a)se folosete cnd nu se suport alte antitiroidiene. b)dozele iniiale n 24 ore 480 mg; de meninere 60-80 mg. (C)Preparatele care inhib procesele de iodare i eliberare a hormonilor tiroidieni: Mecanismul de aciune: Iodura de sodiu i de kaliu, soluia Lugol la doze peste 6 mg/zi pot bloca captarea iodului, sinteza iodtirozinelor, procesul de eliberare a hormonilor tiroidieni, precum i trecerea T4 n T3. Indicaiile. Iodurile se folosesc n: formele uoare ale tirotoxicozei, suplimentar la tiamazol; cazurile grave pentru pregtirea ctre tiroidectomie; asociere cu antitiroidienele i propranololul n crizele tirotoxice; protecia glandei de afectarea cu iod radioactiv dup realizarea strii de eutiroidie prin tioamide; radiaie excesiv. Farmacocinetica : Efectul survine n 24 ore, iar cel maxim peste 10-15 zile. Dac tratamentul se ntrerupe, simptomele tirotoxicozei se restabilesc sau devin chiar mai pronunate. Iodurile penetreaz placenta, trec n saliv, sudoraie, lapte.Se elimin prin urin. Regimul de dozare :n cazul pregtirii pentru tiroidectomie se administreaz timp de 10-14 zile dup realizarea strii de eutiroidie prin tioamide. Efecte favorabile sunt determinate de reducerea vascularizrii i sensibilitii esutului hiperplaziat la stimulii mecanici. La necesitate iodurile pot fi folosite pentru protecia glandei tiroide de afectarea cu iod radioactiv. Se folosete soluia Lugol forte (5% iod i 10% KI n ap) cte 10 picturi 3 ori/zi luate cu ap sau lapte (o pictur conine 6-8 mg iod). Preparatele iodului se folosesc de asemenea n tratamentul medicamentos al hi- pertiroidismului (n cazurile grave cu complicaii cardiace - asociate cu tiamazol i propranolol), n boala Basedow cu exoftalmie marcant.

Reaciile adverse : La utilizarea preparatelor iodului pot surveni simptome de io- dism (gust metalic n gur, hipersalivaie, lacrimaie, rinoree, tuse productiv, artralgii, erupii cutanate), febr, hemoragii, rar edem Quincke, reacie anafilactic. La pacienii sensibili se poate instala starea de hipo- sau hipertiroidism. Utilizarea iodurilor la gravide poate fi responsabil de dezvoltarea tirotoxicozei (sindromul de gu) la fat. (D)Preparatele care diminueaz eliberarea hormonilor din glanda tiroid i transformarea T4 in T3: Carbonatul de litiu micoreaz eliberarea hormonilor din gland i blocheaz transformarea T4 n T3 la periferie. Preparatul se folosete n formele grave ale tirotoxi-cozei i dup complicaii la alte preparate. Se utilizeaz timp scurt: 1-3 sptmni, dup posibilitate cu tiamazol. Doza iniial este de 900 mg/zi, care treptat se mrete pn la 1800 mg/zi. (E)Beta-adrenoblocantele:iniial erau utilizate n tratamentul hipertiroidismului prin capacitatea de a micora simptomele cauzate de hipertonusul sistemului simpatic, nde. osebi a celor cardiace. Actualmente se consider c propranololul i analogii lui inhib trecerea T4 n T3 la periferie, posibil, prin blocarea 5-deiodinazei cu diminuarea formrii deci a celei mai active forme a hormonilor tiroidieni.De regul, beta-adrenoblocantele se prescriu n caz de alergie la tioamide i ioduri.Ele pot fi binevenite n criza tirotoxic pentru prentmpinarea sau jugularea tahicardiei, fibrilaiei atriale i hipertensiunii arteriale.n cazurile cnd sunt contraindicate beta-adrenoblocantele, cu acest scop poate fi utilizat diltiazemul, dar nu alte blocante ale canalelor de calciu. DZ.Tetrazaharidele i inhibitorii aldoreductazei I Dupa mecanism 1. Preparatele de substitutie-Preparatele insulinei 2. Preparate ce contribuie la eliberarea insulinei: derivaii sulfanil ureei metiglinidele 3. Preparate ce contribuie la utilizarea glucozei biguanidele 4. Preparatele ce Inhib absorbia glucozei n intestin sau prentmpin metabolizarea ei n intestin: tetrazaharidele :Acarboza (Inhib alfa-glucozidaza la nivel de intestin) 5. remedii ce cresc sensibilitatea celulelor ctre insulin: teazolidone-Roziglitazon, Pioglitazon 6. Preparate ce inhiba metabolismul glucozei tolrestat, epalrestat. Tetrazaharidele acarboza miglitola. Mecanism de actiune: Inhiba reversibil enzimele alfa glucosedazice (sucraza, maltaza) din enterocite. Astfel duce la diminuarea scindarii glucidelor din Di - , polizaharide in monozaharide si reducerea asimilarii acestora in special a glucozei. Efectele Reducere nivelul hemoglobinei glicozelate, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia. Actioneaza post prandial micsorind glucoza in singe. Si nivelind-o in timpul zilei. Cresc nivelul glucagon pe ptide E1 post prandial tardiv, si micsoreaza eliberarea polipeptidei gastrice inibitorii indusa de ingestia alimentelor.Indicatii DZ2 ca monoterapie sau asociata cu sulfamide antidiabetice. DZ1 in asociere cu insulina.Dozare 50 200 mg , 3 ori pe zi, cresterea dozei la 1,2 saptamini, inainte de masaContraindicatii copii pina la 18 ani, gravide cetoacidoza deabetica, infectii severe, interventii chirurgicale,afectiuni hepatice renale severe maladiile intestinului cronice, meteorism.Reactii adverse Dereglari gastrointestinale, flatulenta, meteorism, diaree. Cresteresa transaminazelor hepatice.Farmacocinetic Biodisponibilitatea 1,2 % in singe are 2 picuri concentratia maxima. Peste 1-2 ore si 12-24 ore. Se elimina prin scaun 51 % prin urina 35 %. T =4 ore in faza de distributie =10 ore in faza de eliminare Ihibitorii aldoreductazei tolrestat,epalrestat.Mecanism de actiune - inhiba autoreductaza cu prevenirea trasformarii glucozei in sorbitor. Sorbitolul este in excess la diabetici si da complicatii tisulare ca nefropatia, ritinopatia,neuropatia.Efectele nu reduc glicemia, au actiune indirecta prin reducerea complicatiilor diabeticeIndicatii DZ cu complicatii.Dozare 200 mg inaintea micului dejunReactii adverse - ameteli, Cresterea transaminazelor INSULINE UMANE Dupa durata actiunii Insulinele umane: 1. Ultrarapida si foarte scurta (incep 5-15 min, max 0.5-2 ore, durata 2-5 ore) - Insulina Lispro 2. Rapida si scurta (incep 15-30 min, max 1.5-2 ore, durata 5-8 ore) insulina umana regular humolin R. 3. Intermediara (incep 0.5 -3 ore max 2-8 ore, durata 10-24 ore) insulina umana izofam, insuline bifazice 2 Insulina lispro mixata c u protamin lispro. 4. Lenta si durabila incep 2-6 ore, max 8-24 ore, durata 24-36 insulina zinc cristalina umana suspensie. Insuline animaliere: 1. Rapida si scurta (incep 15-30 min, max 1.5-2 ore, durata 5-8 ore) act rapid. 2. Intermediare (incep 0.5-3 ore, max 2-8 ore, durata 10-24ore) insulina protofam 3. Lenta si durabila incep 2-6 ore, max 8-24 ore, durata 24-36 insulina ultralonga

Dupa tipul de insulinizare: 1. insuline prandiale- asigura absorbtia rapida si o durata scurta de actiuni. 2. Insuline bazale asigura absorbtia lenta si actiune lunga 3. Insuline combinate insuline bifazice care asigura controlul glicemiei prandiale si bazale Mecanism de actiune : 1. Stimuleaza transportul glucozei in celula(ficat, muschi, aritrocite) Glucoze este trasportata prin difuziune facilitata de catre proteinele Glut 1 si Glut 5. Accelerarea transportului glucozei parial se explic printr-un proces reversibil, necesitant n energie, de migrare a proteinelor GLUT (GLUT4 i GLUTj) din depourile intracelulare spre membrana celular. Dereglarea acestui mecanism, se presupune, este o verig patogenetic a diabetului zaharat tip 2 2. Regleaza metabolismul glucozei difuzia facilitata a glucozei in celula, se finiseaza cu fosforilarea glucozei in G 6 P sub influenta hexochinazei sub forma de 4 izomeri. . Hexokinaza tip IV (numit glucokinaza), mpreun cu GLUT2 se detecteaz n hepatocite i celulele-beta pancreatice. Hexokinaza tip II se afl preponderent n muchii striai, miocard i esutul adipos n asociere cu GLUT4 Efectele metabolice ale insulinei 1. Actiuni asupra metabolismului glucidic Ficatul, tesutul muscular si cel adipos sunt insulino-dependente, adica nu pot cataboliza glucoza in absenta insulinei. Sistemul nervos central este insulino-independent. * stimuleaza intrarea glucozei in celulule * stimuleaza folosirea glucozei in celule * stimuleaza glicogenogeneza * inhiba glicogenoliza * inhiba gluconeogeneza hepatica In diabetul zaharat efectele sunt: hiperglicemie, scaderea depozitelor de glicogen din ficat si muschi, scaderea glucozei pentru oxidarile celulare. 2. Actiuni asupra metabolismului proteic Efect anabolizant: * stimuleaza intrarea aminoacizilor in celule * stimuleaza formarea peptidelor si proteinelor * creste productia de acizi nucleici In diabetul zaharat: * scade masa musculara * scade productia de imunoglobuline, cu cresterea predispozitiei la infectie 3. Actiuni asupra metabolismului lipidic Efect anabolizant: * inhiba lipoliza * stimuleaza lipogeneza * creste sinteza hepatica a lipoproteinelor * creste catabolizarea periferica a lipoproteinelor In diabetul zaharat: * se elibereaza cantitati mari de trigliceride si acizi grasi care ajung la nivel hepatic * creste sinteza de corpi cetonici * hipercolesterolemie * hipertrigliceridemie Indicaiile. Printre indicaiile preparatelor insulinei sunt: Absolute: - Diabet zaharat tip 1 (insulinodependent); Stri de precom i com; Diabet zaharat n perioada de graviditate i lactaie; In caz de contraindicaii pentru antidiabeticele orale. Relative: - Diabet zaharat tip 2 insulinonedependent decompensat cu cetoacidoz; -Diabet zaharat tip 2 cu complicaiile sale; -Diabet zaharat tip 2 cu caexie; -Infecii grave, acutizarea maladiilor somatice; traume grave, intervenii chirurgicale la bolnavii cu diabet zaharat tip 2. Analogii insulinelor umane Reieind din faptul c tipul fiziologic al insulinemiei se caracterizeaz prin secreia permanent (bazal) a insulinei i exocitozei suplimentare la administrarea hranei (insulinemia alimentar) au fost cptate insulinele cu aciune foarte rapid i durat ultrascurt (insulina lispro, insulina aspart) care imit mai adecvat insulinemia alimentar sau prandial. Preparatele ce imita secreia bazal de insulin lipsite de picurile de aciune, sce poseda o durat lung i constant de

aciune i sint efective, inofensive i acceptabile n administrare-astfel au fost elaborate insulinele bazale (insulina glargin, insulina detemir). Analogii insulinelor cu aciune rapid insulina lispro i insulina aspart. Particularitile lor :absorbia mai rapid din locul administrrii; posibilitatea ingerrii hranei imediat dup injectarea insulinei sau chiar utilizarea preparatului dup mas, ce nu necesit respectarea intervalului de 30 min ntre injectarea insulinei solubile simple i administrarea hranei; o corespundere mai adecvat dintre folosire i glicemia postprandial; asigur pacienilor o libertate mai mare n diet i modul de via; risc mai mic al hipoglicemiilor tardive. Insulina lispro (humalog). indicaiile insulinei :tratamentul diabetului tip 1 lainsuportabilitatea altor preparate ale insulinei; prezena hiperglicemiilor postprandialeilogic exocitozei insulinelecare imita ia bazal ta lung i Cu acestce nu se supun coreciei cu alte preparate ale insulinei; insulinorezistena acut la injectarea s/c a insulinelor (datorit degradrilor locale mai intense). La bolnavii cu diabet zaharat tip 2 insulina lispro poate fi folosit cnd survine: o rezisten la antidiabeticele orale dereglarea absorbiei altor preparate ale insulinei; hiperglicemia postprandial necontrolat; interveniile chirurgicale sau maladiile intercurente. n cazul trecerii de la insulinele de scurt durat din bovine sau porcine la insulinalispro va fi necesar corecia dozei, iar dac aceasta depete 100 UA/zi se recomand a efectua corecia dozelor n staionar. Insulina lispro ca monoterapie se administreaz de 4-6 ori pe zi, iar n asociere cu cele prolongate de 3 ori pe zi. Preparatul din flacoane se poate asocia cu insulinele umane prolongate, insulina lispro fiind luat prima, iar injectarea se va face imediat dup amestecare. Insulina aspart (Novorapid). Insulina aspart prin modificrile respective asigur: o disociere mai rapid a hexa-merilor n monomeri; o absorbie mai intensiv din esuul adipos; o atingere a concentraiei maxime mai rapide ca insulina uman de scurt durat n corespundere cu picul hiperglicemiei postprandiale; o eliminare mai rapid din organism; o imitare practic complet a proprietilor farmacocinetice a insulinei endogene; o injecie nemijlocit nainte sau imediat dup mas; nceputul aciunii dup 10-20 minute, cu o aciune modifica- maxim ntre 0,5-3 ore i o durat de 3-5 ore; un control efectiv n cadrul terapiei ;i insult combinate (insulina bazal+insulina rapid) cu o frecven mai mic a hipoglicemiilor (jin locul nocturne; o reducere mai important a hemoglobinei glicozilate (HbA 1 c); o complian gu chiar mai bun la tratament i cu o inofensivitate mai mare; o libertate mai mare a regimului ^ntre alimentar i o reducere a necesitii unor aporturi suplimentare de alimente, ii adecvaE necesar de menionat c, pe lng prioritile descrise, afinitatea insulinei aspartde receptorii insulinei este similar cu cea a insulinei umane. Indicaiile insulinei aspart ar fi: diabet zaharat tip 1 i tip 2 la copii; pacienii ce folosesc insulina n regimul combinat (insulina prolongat sau bazal + insulina descurt durat - aa-numitul bazal-bolus); bolnavii interesati ntr-o insulinoterapie mai acceptabil. cazu*trecer^^ terapia cu insulin aspart e necesar un autocontrol al glicemiei,mdeosebi n timpul titrrii dozelor. Trecerea de la insulina uman solubil la insulina Hgp aspart n majoritatea regimurilor insulinoterapiei se efectueaz prin respectarea prinAnalogii insulinelor bazale Analogul insulinei cu durat lung - insulina glargin (Lantus), obinut prin ADN recombinat pe tulpini K 12 de E.coli. Acesta se deosebete de insulina uman prin suplimentarea a 2 reziduuri de arginin la sfritul lanului B (n poziiile B32 i B33) i substituia n poziia A 21 a asparaginei cu glicina. Modificrile respective asigur o stabilitate a structurii la mediul acid (pH = 4) i formeaz microprecipitate la administrarea n mediul neutru al esutului adipos care ntrzie absorbia. Suplimentarea zincului stabilizeaz microprecipitatele i asigur o durat mai lung. Ca urmare, insulina glargin nu realizeaz picuri n snge ci lent se absoarbe n snge i menine timp ndelungat o concentraie stabil care dup proprietile farmacocinetice e similar cu administrarea prin perfuzie s/c nentrerupt a insulinei. Printre prioritile insulinei glargin s-ar pute meniona: profil stabil al glicemiei nocturne; micorarea frecvenei hipoglicemiilor nocturne; diminuarea nivelului glicemiei matinale; dispariia fenomenului Dawn (al zorilor de zi); posibilitatea unui somn matinal mai durabil far a nruti indicii glicemiei; o stabilitate a nivelului glucozei n timpul zilei far risc de hipoglicemie, micorarea numrului de injecii ale insulinei prolongate. Toate acestea amelioreaz calitatea vieii, ndeosebi la copii i adolesceni. Concentraia stabil a insulinei glargin se instaleaz la 2-4 zile dup prima injecie. n esutul adipos insulina glargin se scindeaz cu formarea a dou produse care persist n snge alturi de preparatul nemodificat. Indicaii pentru trecerea la insulina glargin trebuie s fie: imposibilitatea compensrii metabolismului glucidic cu insulinele tradiionale; evoluia labil a diabetului; mai mult de 2 injecii ale insulinelor prolongate n zi pentru meninerea insulinemiei bazale; fenomenul Dawn ce necesit administrarea suplimentar a insulinei de scurt durat .n orele precoce de diminea; predispoziie la hipoglicemiile nocturne; pacienii cu injecii suplimentare multiple ale insulinelor de scurt durat pe un fundal de diabet compensat.

Trecerea la insulina glargin este indicat la majoritatea copiilor( de la 6 ani) i adolescenilor. Doz iniial de insulin glargin constituie 80% din doza sumar de insulin prolongat, la 2 sau mai multe injecii, sau echivalent cu doza insulinei prolongate, administrat ntr-o priz. Titrarea dozelor ulterioare se face dup glicemia pe nemncate cu glicemia nainte de somn. Insulina detemir (levemir). Preparatul reprezint un analog bazai solubil al insulinei umane prolongate, obinut prin biotehnologia recombinat a ADN cu folosirea tulpinii de Saccharomyces cerevisiae. Aciunea prolongat este datorat autoasocierii marcate a moleculelor de insulin detemir n locul injectrii i cuplrii moleculelor preparatului cu albuminele prin lanul lateral. Insulina detemir ajunge mai lent n esuturile-int periferice n comparaie cu insulina izofan. Aceste particulariti i asigur preparatului un profil al absorbiei i aciunii mai adecvat ca a insulinei izofan. Printre prioritile insulinei detemir se pot enumera: dezvoltarea lent a efectului cu un maxim ntre 3-14 ore i o durat pn la 24 ore; efectul farmacodinamic este pro-porional dozei; asigur un control stabil al glicemiei; un risc mai mic al hipoglicemiilor nocturne; absena creterii masei corporale, administrarea 1-2 ori pe zi. Insulina detemir se administreaz s/c, iar sub controlul medicului i i/v. La injectarea preparatului n 2 prize concentraia stabil se obine dup 2-3 administrri cu respectarea intervalului strict de 12 ore. Volumul de distribuie constituie 0,1 l/kg. Corecia dozelor insulinei detemir se poate efectua cu un pas de 1 UA la doze pn la 60 UA. Insuline bifazice Insuline bifazicesint cele premixate ce conin analogi ai insulinelor rapide cu insuline prolongate. Printre acestea se pot enumera: suspensie bifazic de insulin lispro 25 sau 50% cu protamin lispro; suspensie bifazic de insulin aspart 30% cu protamin insulin (Novomix 30). Novomix 30. Preparatul reprezint o suspensie din 30% insulin aspart i 70% protamin-insulin aspart cristalin. Prin insulina aspart se asigur o absorbie i aciune rapid, iar prin protamin-insulin aspart o absorbie i aciune mai lent i mai durabil. Studiul comparativ al insulinei Novomix 30 cu insulinele umane bifazice a demonstrat un control similar i durabil al glicemiei. Totodat analogul bifazic al insulinei aspart a redus mai semnificativ frecvena glicemiei postprandiale i a hipoglicemiilor nocturne. Indicatii :pacienilor cu diabet zaharat tip 2 n caz de: control neadecvat al glicemiei pe fond de tratament cu doze maxime de antidiabetice orale- control neadecvat al glicemiei postprandiale pe fundalul terapiei precedente; risc de suspendare a insulinoterapiei din cauza hipoglicemiilor frecvente; imposibilitatea efecturii unui tratament intensiv cu insulin i reglementarea strict a regimului alimentar. In cazul bolnavilor cu diabet zaharat tip 1 tratamentul cu Novomix 30 se poate efectua n caz de: stabilirea iniial a diagnosticului la pacienii care nu au folosit insuline' imposibilitatea administrrii mai frecvente a insulinei din cauza modului de via, regimului alimentar, problemelor psihologice; hipoglicemii nocturne frecvente; necesitatea trecerii de la terapia bazis-bolus la o terapie mai puin intensiv cu controlul adecvat al glicemiei postprandiale. n cazul iniierii tratamentului cu Novomix 30 la pacienii cu diabet zaharat tip 1 doza iniial se calculeaz reieind din 0,4-0,6 UA/kg/zi subdivizat egal nainte de dejun i cin. Doza iniial se titreaz cu 2-4 UA la fiecare 3-4 zile. In cazul trecerii de la insulinele bifazice la Novomix 30 dozele se determin dup principiul unitate la unitate" cnd controlul este satisfctor, iar la cei cu control nesatisfactor dozele analogului insulinei vor trebui majorate cu 10-20% n timpul primei sptmni cu corecia ulterioar la necesitate. Dac pacientul e transferat de la bazis-bolus terapie la Novomix 30, doza acestuia va trebui testat astfel nct cantitatea insulinei bazale s fie similar componentului bazai al terapiei precedente. Principiile de dozare a insulinei 1. Cel mai optimal se consider administrarea insulinei conform ritmurilor biologice de secreie (la mese). 2. Doza iniial de insulin se determin din doza de 0,2-0,6 UA/kg pentru adult, ce practic acoper necesitatea fiziologic: la copii 0,7-1 UA/kg gravide 0,7-0,8 UA/kg n com 1 UA/kg 3. Repartizarea dozelor: n 2 prize 2 : 1 (2/3 dimineaa i 1/3 seara) n 3 prize 2 : 3 : 1 sau mai frecvent 2,5 : 2,5 : 1 n 4 prize 2,5 : 2,5 : 3 : 1 sau 3 : 2,5 : 2,5 : 1 4. La utilizarea concomitent a insulinei simple i prolongate raportul 1 : 2 (1/3 simpl i 2/3 prolongat). 5. Scheme de tratament sunt foarte variate; cele mai recomandate: a) insulin de scurt durat se administreaz nainte de mese i seara nainte de somn (1/3 pronlongat din doza zilnic)

b) dimineaa insulina simpl + de durata medie, nainte de cin insulina simpl, iar la 22-2300 prolongat c) insulina simpl + medie dimineaa i seara. Reaciile adverse ale insulinelor: Hipoglicemia,Lipodistrofiile, Insulinorezistena Alergia ,Edemele insulinice FARMACOCINETICA INSULINELOR Cile de administrare a insulinei A.. Injectabile - seringi obinuite(s/c; i/m; i/v) - seringi-stilou,- pompe insulinice B. Intranazal- prin mucoasa nazal (efectul ca i la administrarea i/v) C. Peroral- capsule sau comprimate (ns pn ce nu sunt forme eficiente) D. Inhalatoriu E. Pancreas artificial Farmacocinetica i aciunea biologic a insulinei depinde de:1.de organism (absorbia de la locul administrrii, prezena anticorpilor i starea receptorilor insulinici) 2.de preparatele insulinei - tipul, solubilitatea, pH-ul, concentraia i doza. Distribuia. In snge insulina se afl n stare liber sub form de monomen. Volumul aparent de distribuie este echivalent cu volumul lichidului extracelular (10- 14 1). Prioada de njumtire n plasm la persoanele sntoase este de 5-6 min, iar la bolnavii cu diabet de circa 17 min (datorit anticorpilor la insulin). Metabolizarea. Insulina se metabolizeaz preponderent n ficat, rinichi i muchi i n cantiti mai mici n esutul adipos i alte organe. Insulina secretat de pancreas prin vena port trece prin ficat unde circa 50% se inactiveaz, din care cauz concentraia n vena port este de 2-4 ng/ml, iar n sngele periferic de 0,5 ng/ml. Hepatocitele n mod normal inactiveaz insulina cu vitez maxim. Proteoliza insulinei are loc n hepatocite dup internalizarea complexului hormon + receptor, care nimeresc n endosome unde are loc scindarea circa a 50% din insulina captat. O parte se metabolizeaz n lizozomi. La scindarea insulinei particip cteva enzime, dintre care rolul principal i revine metaloproteazei cisteinice, localizate n citosol i n endosome. Enzimele date, posibil, particip la inactivarea i altor hormoni, inclusiv glucagonului. Insulina se filtreaz n glomerulii renali cu reabsorbie n tubi, n timpul creia se inactiveaz. Insuficiena renal influeneaz T0 5 a insulinei mai esenial dect cea hepatic, deoarece ficatul nu-i poate asuma metabolizarea hormonului, fiindc acest proces n mod normal este maxim activat n hepatocite. Celulele endoteliale asigur un transport al insulinei, sub form de complex cu receptorul, din snge n spaiul interstiial, mecanism ce asigur aportul hormonului ctre celulele-int.

ANTIDIABETICE ORALE Antidiabeticele orale sunt compui de sintez activi pe cale oral, care pot fi eficace n unele forme uoare sau medii de diabet, atunci cnd boala nu poate fi controlat nu- Joj mai prin diet, iar injectarea insulinei nu este indispensabil. Clasificarea: I Dupa mecanism : 1. Preparate ce contribuie la eliberarea insulinei: derivaii sulfanil ureei metiglinidele (repanglinida,nateglinida) 2. Preparate ce contribuie la utilizarea glucozei biguanidele(metformina) 3. Preparatele ce Inhib absorbia glucozei n intestin sau prentmpin metabolizarea ei n intestin: tetrazaharidele -Acarboza (Inhib alfa-glucozidaza la nivel de intestin) 4. remedii ce cresc sensibilitatea celulelor ctre insulin: teazolidone-Roziglitazon, Pioglitazon 5. Preparate ce inhiba metabolismul glucozei tolrestat, epalrestat. In funcie de influena asupra glicemiei se disting: I. Antidiabetice propriu-zise: A. Hipoglicemiante: sulfonilureicele, meglitinidele, tiazolidindionele; B. Antihiperglicemiante sau euglicemiante: biguanidele. II. Antidiabetice indirecte (convenionale): Inhibitorii alfa-glucozidazei i aldoreductazei. Meglitinidele - repaglinid (novonorm),nateglinid (starlix) -antidiabetice noi cu aciune rapid. Scad nivelul glucozei n snge prin stimularea eliberrii insulinei de ctre celulele-beta pancreatice. Mecanismul de aciune. Blocheaz canalele ionice K+ ATP-dependente n membranele celulelor-beta prin intermediul proteinelor-int, deosebindu-se de alte preparate ce stimuleaz secreia insulinei. Acest efect duce la depolarizarea |3celulelor i deschiderea canalelor de calciu. Ca rezultat un influx abundent de Ca** stimuleaz secreia insulinei de ctre celulele-beta.

Prin urmare, are loc o eliberare a insulinei n prima faz de secreie, corelat cu picul glucozei n snge. Indicaiile. DZ tip 2 ca supliment la diet i exerciii fizice; n asociere cu metformin, n cazuri cnd ultima nu controleaz nivelul glucozei n snge. Regimul de dozare. se admin nainte de mese, dar nu mai mult de 30 de minute, dozarea fiind stabilit individual. Iniial se recomand doza de 0,5 mg repaglinid sau 120 mg nateglinid de 3 ori/zi. Majorarea dozei se va efectua n funcie de indicii glicemiei i HbAlc la un interval de 1-2 sptmni de la iniierea tratamentului. Contraindicaiile: hipersensibilitate la preparat sau componenii si, diabet zaharat tip 1 (insulinodependent), cetoacidoz cu com diabetic sau far ea, copii pn la 12 ani, sarcin i lactaie, dereglri funcionale grave ale rinichilor sau ficatului. Efectele adverse.hipoglicemie, dereglarea acuitii vizuale, dureri abdominale, diaree, greuri, vom, creterea tranzitorie a enzimelor hepatice, reacii alergice (prurit, hiperemie, urticarie). Farmacocinetica repaglinidei i nateglinide DERIVATII SULFONILUREICI generaia I: tolbutamid, clorpropamid, tolazamid, acetohexamid; generaia a Il-a: glibornurid, glipizid, glibenclamid, gliclazid, gliquidon, glimepirid, glizoxepid. Mecanismul de aciune. Derivaii sulfonilureici i manifest aciunea hipoglicemiant prin mecanism pancreatic i extrapancreatic. Mecanismul pancreatic rezult din creterea secreiei insulinei i secundar prin creterea eliberrii somatostatinei i micorarea nivelului glucagonului. La nivelul celulelor- beta ale pancreasului derivaii sulfonilureici se fixeaz cu receptorii specifici (dup tipul stimulatorilor fiziologici - glucozei, leucinei), care sunt asociai cu canalele ionice de kaliu cu micorarea efluxului acestor ioni din celul. Ca rezultat survine depolarizarea cu deschiderea canalelor calciului i influxul ionilor de calciu n celul. Calciul n exces se leag de calmodulin i activeaz tirozinkinazele specifice, care contribuie la exocitoza insulinei din granule Mecanismul extrapancreatic este cauzat de: creterea afinitii i densitii receptorilor insulinici; stimularea sintezei transportorilor glucozei; inhibarea gluconeogenezei; majorarea sensibilitii celulelor-int la insulin. Concomitent cu aceasta, preparatele pot influena fenomenele care urmeaz activrii receptorilor. Efectul hipoglicemiant. Sulfamidele antidiabetice pot micora hiperglicemia i provoca o hipoglicemie.Ele sunt efective la pacienii cu funcia endocrin pstrat a pancreasului. Se constat, sub influena lor, creterea nivelului plasmatic al insulinei si raspunsul pancreasului la ncrcarea glucidic, efect mai evident n primele luni de tament. Indicaiile. sunt indicate la bolnavii cu forme uoare sau moderate de diabet zaharat tip 2 n urmtoarele cazuri: pacienii peste 35-40 ani, bolnavii cu pondere normal, mai rar cu obezitate, maladia nu poate fi controlat prin diet, exerciii fizice etc., n asociere cu biguanidele, acraboza sau alte antibiabetice orale. Regimul de dozare. Pentru stimularea optim a secreiei de insulin se administreaza cu 30 min nainte de mas (excepie pot face doar cazurile de intoleran gastric). Regimul de dozare depinde de activitatea preparatului, durata de aciune i particularitile evoluiei maladiei. De regul, titrarea dozelor se face treptat n funcie de efectul obinut la un interval de circa 7 zile. Preparatele pot fi administrate ntr-o priz sau subdivizate n 2-3 prize (chiar i la preparatele de durat lung la doze mari). Contraindicaiile. diabet zaharat tip 1, precum i diabet zaharat tip 2 n urmtoarele situaii: forme grave, decompensate cu cetoacidoz; prezena complicaiilor diabetice (micro-, macroangio- patii); infecii intercurente, traumatisme majore; intervenii chirurgicale; graviditate i lactaie; come i precome diabetice. Sulfamidele antidiabetice se utilizeaz cu precauie n insuficiena hepatic. Reaciile adverse. hipoglicemii pn la com (ndeosebi la preparatele de generaia II); dereglri digestive (la 5% - grea, vom, anorexie, diaree, dureri abdominale); manifestri alergice (la 2-3% - erupii cutanate, prurit, eritem polimorf, derma- tit exfoliativ); dereglri hematologice (ca excepie - leucopenie i trombocitopenie reversibile, agranulocitoz); icter colestatic (la doze mari); cretere ponderal (obezitate); creterea riscului maladiilor cardiovasculare; edeme (la utilizarea clorpropamidei); efect teratogen (anomalii) i fetotoxic (hipoglicemii la f&t); - rezisten secundar la sulfamide i tahifilaxie; _ efect antabus (dup asocierea cu alcoolul). Farmacocinetica

Sunt rapid absorbite din tractul gastrointestinal. Proprietile lor fizice i corelarea cu ingestia alimentar pot modifica viteza pasajului prin mucoas. Astfel, absorbia glipizidei este ntrziat cu 30 min, dac medicamentul este luat n timpul mesei, de aceea el ar trebui administrat cu 30 min nainte de mas. Absorbia glibenclamidei nu este afectat de alimentaie, dar necesit 30-60 min pn atinge nivelul capabil s reduc glicemia, de aceea este recomandabil utilizarea naintea meselor. Preparatele se leag cu proteinele (ndeosebi cu albuminele) n proporie de 75- 95%. Moleculele de albumine au mai multe locuri de ataare cu afiniti diferite pentru sulfonilureice. Preparatele de I generaie sunt captate de albumine prin legturi ionice la nivelul anumitor regiuni, n timp ce preparatele de generaia II sunt legate de zone nepolarizate ionic. Metabolizarea are loc n ficat, rezultnd compui inactivi, cu excepia acetohexami- dei (al crui produs de degradare Lhidroxihexamida are o aciune hipoglicemiant de 2,5 ori mai mare), tolazamidei (trei metabolii inactivi i trei cu efect hipoglicemiant) i mai puin a gliborinuridei (un metabolit din cei 6 este activ). Eliminarea se face ndeosebi pentru metabolii pe cale renal, cu excepia gliquidonei care se excret biliar. Clorpropamida se elimin aproximativ 60% prin urin sub form activ, ceea ce reprezint risc de cumulare n insuficiena renal.

BIGUANIDELE

I. II.

De scurt durat (4-6 ore): buformin, metformin. De durat lung (14-16 ore): buformin-retard, metformin-retard.

Mecanismul de aciune. Biguanidele exercit un mecanism extrapancreatic la pstrarea unei funcionaliti limit a pancreasului prin sensibilizarea esuturilor periferice la aciunea insulinei. Aceasta se poate realiza prin urmtoarele mecanisme: potenarea aciunii insulinei; creterea afinitii i numrului receptorilor la insulin; stimularea activitii tirozinkinazice a receptorilor insulinici; amplificarea sintezei glicogenului; stimularea expresiei i activitii transportorului glucozei GLUT4.Indirect sensibilitatea la insulin se poate majora prin intensificarea esterificrii acizilor grai i inhibarea lipolizei n esutul adipos. Efectul hipoglicemiant. Biguanidele, spre deosebire de sulfamidele antidiabetice i insulin, diminueaz la normal hiperglicemia, dar nu modific practic glicemia normal- Din aceast cauz ar fi binevenit ca ele s fie numite antihiperglicemiante sau euglicemiante. Prin reducerea nivelului crescut al glucozei se micoreaz i hiperinsulinemia. Metformin este efectiv n nivele ale glicemiei ce nu depesc 200 mg/100 ml. Efectul antihiperglicemiant crete odat cu majorarea dozelor de la 500 la 2500 mg far a se majora riscul efectelor adverse gastrointestinale sau acidozei lactice. Metformin poate prentmpina dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu dereglarea toleranei la glucoz prin stoparea pierderii capacitii secretorii a beta-celu- lelor pancreasului. Aceast aciune profilactic se consider benefic la biguanide i este rezonabil de a fi utilizat pn la apariia manifestrilor clinice ale diabetului zaharat tip 2 (cam cu 5-7 ani nainte). Indicaiile.1. DZ tip 2 cu obezitate unde sunt benefice efectele asupra metabolismului glucidic i lipidic, precum i diminuarea apetitului 2.diabetul instabil, n care se asociaz la insulin, pentru a reduce pericolul de hipoglicemii. Biguanidele pot fi asociate cu sulfamidele n cazul controlului insuficient al glicemiei cu ultimele. Regimul de dozare:iratamentul cu metformina se niiaza cite 0,5 de 2 ori/zi (la dejun i cin). La necesitate doza se poate crete pn la 1,5-2 g/zi (maxim 2,5 g/zi)la intervale de 1-2 sptmni. Metformina-retard se indic cte 850 mg la interval de 12 ore i este preferabil n cazul dozelor mai mari. Simptomele digestive sunt mai rare. Contraindicaiile. formele grave decompensate de diabet; comele i precomele diabetice; diabetul zaharat tip 1 (ca monoterapie); maladiile renale sau insuficiena renal; afeciunile hepatice sau insuficiena hepatocelu- lar; insuficiena cardiac sau respiratorie; infarct recent de miocard; sarcin i lactaie; cercetri cu iod radioactiv; infecii grave; stri hipoxice (oc, septicemie, pneumopatii etc.); febr, grea, vom; hipersensibilitate la preparat; asocierea cu alcool sau medicamentele ce conin alcool (riscul acidozei lactice cu deces). Reaciile adverse. Printre reaciile adverse ale biguanidelor se enumer: dereglri dispeptice (grea, vom, disconfort abdominal, anorexie marcant, gust metalic n gur, uneori diaree persistent); lactacidoz; tahicardie i majorarea presiunii arteriale; anemie megaloblastic; accentuarea hipoglicemiei la asocierea cu insulina i sulfamidele antidiabetice.

Farmacocinetica. Biguanidele se indic n timpul sau imediat dup mas. Absorbia este rapid i bun cu o biodisponibilitate de 50-60%. O cuplare intens cu proteinele prezint buformina i fenformina, n timp ce metformin nu se leag cu ele. Circa 30- 40% buformin i fenformin se metabolizeaz n ficat, iar restul i metformin completamente se elimin sub form neschimbat prin urin. Perioada de njumtire n plasm este de 3 ore pentru metformin i circa 5 ore pentru fenformin i buformin. Durata de aciune este de circa 5 ore la fenformin i 11 ore la buformin i metformin. Din aceste considerente formele obinuite se indic de 2-3 ori/zi, iar cele retard 1-2 ori/zi. Buformina este o alternativ a metforminei. TIAZOLIDINDIONELE pioglitazonul (actos) i roziglitazonul (avandia) micoreaz nivelul glucozei far efecte hepatotoxice serioase. Mecanismul de aciune. Aciunea tiazolidindionelor este dependent de prezena produciei insulinei endogene. Ele sunt agoniti selectivi ai receptorilor activai de proliferare a peroxizomului-gama (PPAR-y), receptori nucleari ce fac parte din aceeai familie ca i receptorul retinoic RXR, receptorul pentru hormonii tiroidieni i pentru vitamina D. Receptorii PPAR (izoformele a,|3,y) sunt activai de acizii grai naturali, precum i de agonitii sintetici de tipul tiazolidindionelor. Efectul hipoglicemiant Aciunea primar a preparatelor din aceast grup este determinat de creterea insulinosensibilitii periferice la nivelul ficatului, muchilor i adipocitelor cu scderea rezistenei la insulin far s majoreze secreia hormonului endogen.Tiazolidindionele i realizeaz efectul de micorare a nivelului glucozei lent cu un maxim peste 1-2 luni. Indicaiile. diabetului zaharat tip 2 n calitate de: adjuvant la diet i exerciii fizice; monoterapie la ineficacitatea dietei i exerciiilor fizice; component al terapiei combinate cu sulfonilureice, metformin sau insulin; terapie tripl cu sulfamide antidiabetice i biguanide. Regimul de dozare. Pioglitazonul se indic n doze individuale o dat pe zi, indiferent de mese. Dozele iniiale ca monoterapie constituie 15 sau 30 mg/zi, care la necesitate se cresc pn la 45 mg/zi. In cazul terapiei combinate cu sulfamidele sau metformin se prescrie 15 sau 30 mg/zi.. La asocierea cu preparatele insulinei doza de asemenea este de 15-30 mg/zi cu corecia acesteia cu 10-25% cnd nivelul glucozei este sub 5,5 mmol/1. n insuficiena renal nu e necesar corecia dozelor pioglitazonului. Roziglitazonul se administreaz indiferent de mese n 1-2 prize. La aduli doza iniial constituie 4 mg/zi care n cazul rspunsului insuficient peste 6-8 sptmni se poate majora la 8 mg/zi. La asocierea cu insulina se recomand 4 mg/zi cu o cretere pn la 8 mg/zi numai dup aprecierea riscului reaciilor adverse . Contraindicaiile.: graviditate; lactaie; diabet zaharat tip 1; cetoacidoza diabetic; hipersensibilitate la preparate; afeciuni mo-derate sau grave ale ficatului.Cu precauie -la pacienii cu insuficien cardiac, renal, n cazul prezenei edemelor, la femeile cu sindrom premenopauzal. Periodic (o dat la 2 luni) e necesar controlul transaminazelor. Reaciile adverse hipoglicemie(n monoterapiei este foarte mic, dar poate crete n asociere cu preparatele insulinei, sulfamidelor antidiabetice i, rar, cu metformina), anemie, micorarea hemoglobinei i hematocritului(Dereglrile hematologice sunt rare, mai frecvente la asocierea cu metformin, care nu au manifestri clinice i, posibil, pot fi determinate i de retenia lichidului) edeme periferice, simptome ale insuficienei cardiace, edem Pulmonar,creterea tranzitorie a transaminazelor (hiperfermentemia este ocazional, nefiind confirmat de utilizarea preparatelor)i masei corporale. Farmacocinetica. Dup administrarea nainte de mese absorbia este bun cu o biodisponibilitate nalt (la roziglitazon - 99%). Concentraia maxim se constat n 30-120 min. Hrana nu influeneaz semnificativ biodisponibilitatea, ci doar face mai lent absorbia. Preparatele se cupleaz intens, peste 99%, cu proteinele, preponderant cu albuminele. In limitele terapeutice concentraia seric este proporional dozelor. Volumul aparent de distribuie (Vd) pentru pioglitazon este de 0,6-0,7 l/kg, iar pentru roziglitazon - de 0,2 l/kg. Preparatele nu se cumuleaz, dar se poate constata o retenie a metaboliilor. GLUCOCORTICOIZII Clasificarea A. Dup modul de administrare se subdivizeaz n: I. pentru administrarea enteral: cortizon acetat, hidrocortizon acetat, prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, dexametazon, betametazon; II. pentru administrarea parenteral: a) intravenoas: hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon hemisuccinat, prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon clorhidrat sau hemisuccinat, dexametazon sodiu fosfat, betametazon sodiu fosfat;

b) intramuscular: hidrocortizon acetat, prednisolon acetat, metilprednisolon acetat i ciclopentilpropionat, triamcinolon acetonid, plus cele pentru administrarea intravenoas - hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon hemisuccinat, prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon clorhidrat sau hemisuccinat, dexametazon sodiu fosfat, betametazon sodiu fosfat; III. pentru utilizarea topic (n otorinolaringologie, oftalmologie, dermatologie etc.): hidrocortizon, prednisolon, flumetazon, fluocortolon, fluocinolon acetonid, mazipredon, clobetazol, mometazon, galometazon, budesonid, fluni- solid, beclometazon, fluticazon etc.; IV. pentru administrarea inhalatorie: beclometazon, budesonid, flunisolid, fluticazon. a Dup intensitatea efectului: 1) puin active - cortizon, hidrocortizon (o unitate de activitate = 20-25 mg); 2) active - prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon (o unitate de activitate = 4-5 mg); 3) foarte active - dexametazon, betametazon (o unitate de activitate = 0,5 - 0,75 mg). B. Dup efectele de baz (antiinflamator i mineralocorticoid): 1) posed efect antiinflamator i mineralocorticoid (1:1) cortizon, hidrocortizon; 2) efect antiinflamator marcat i mineralocorticoid slab (3-5:1) - prednison, prednisolon, metilprednisolon; 3) efect antiinflamator puternic, mineralocorticoid practic lipsete (30:1) - triamcinolon, dexametazon, betametazon. C. Dup durata aciunii (T0 5 n plasm i T05 al efectului biologic): 1) scurt - T n plasm - 90-120 min, f05 biologic - 8-12 ore: - cortizon, hidrocortizon; 2) medie - T0 5 n plasm ~ 200 min, T0' biologic -12-36 ore - prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon; 3) lung - TQ5 n plasm > 300 min, T05 biologic - 36-54 ore: dexametazon, betametazon. Mecanismul de aciune. Molecula de corticosteroid dup detaarea de pe globulina specific penetreaz n celul unde se cupleaz cu receptorii intracelulari specifici care sunt inactivi. Aceti receptori constau din 2 sedii: nespecific i specific. Cel nespecific este format dintr-o secven de aminoacizi comun tuturor receptorilor nucleari. Sediul specific are 3 domenii funcionale: de legare a moleculei de corticosteroid; de fixare a receptorului activat de ADN; de reglare a transcripiei genice. Receptorul citoplasmatic este nefuncional, fiind cuplat cu trei proteine asociate: dou proteine de oc termic (HSP90 i HSP70) i o protein ce leag substanele imunodepresive (IF56 - IF- imunofilin). Efecte farmacologice specifice Aciunea antiinflamatoare i imunodepresiv. Mecanismul acesteia este determinat de inhibarea producerii unor factori celulari (macrofage, limfocite, bazofile, fibroblati, celule endoteliale etc.) implicai n rspunsul inflamator. Aciune antialergic. Glucocorticoizii inhib manifestrile reaciilor alergice de tip imediat i ntrziat, prentmpina eliberarea mediatorilor alergiei i s micorarea lezarearii esuturilor. Aciunea antioc. n strile de oc are: aciune benefice asupra sistemului cardiovascular (efect inotrop-pozitiv n doze mari, mrete minut-volumul i volumul sistolic far tahicardie, reacie adecvat la catecolamine etc.); nltur vasoconstricia i micoreaza rezistena periferica(prin efect miotrop i alfa-adre- nolitic); mbuntirii microcirculaiei i micorrii depozitrii patologice a sngelui; micorrii permeabilitii membranelor i efectelor enzimelor lizozomale; inhibrii hia- luronidazei; stabilizrii permeabilitii barierei hemato-encefalice etc.; inhibrii sintezei toxinelor; micorrii eliberrii histaminei i a altor mediatori. Aciunea asupra esutului limfoid i hemopoiezei. Glucocorticoizii n doze mari produc tulburri metabolice la nivelul celulelor limfatice. Aciunea asupra sistemului nervos central. Influena glucocorticoizilor asupra sistemului nervos central (SNC) poate fi determinat de efectele directe i indirecte. Aciunea asupra sistemului cardiovascular (SCV). Influena asupra SCV este cauzat de aciunea mineralocorticoid i permisiv. Aciunea asupra musculaturii striate. Glucocorticoizii, n concentraii adecvate, asigur prin mecanism permisiv funcionalitatea normal a musculaturii striate. n insuficiena corticosuprarenal scade fora de contracie, rezistena la oboseal. La baza acestor efecte stau dereglrile metabolismului electrolitic i glucidic. In hipercorticism survine miopatia steroidian cu oboseal i slbiciune, simptome caracteristice sindromului Cushing. Efectele metabolice Metabolismul glucidic. Aciunea glucocorticoizilor asupra metabolismului glucidic este complex, ceea ce asigur efectul final - majorarea concentraiei glucozei n snge (hiperglicemia). Metabolismul proteic. Glucocorticoizii stimuleaz catabolismul proteinelor la nivelul muchilor scheletici, pielii, esutului limfoid, esutului conjunctiv i oaselor, ce se manifest prin bilan azotat negativ. Aceste procese sunt responsabile de dezvoltarea unor reacii

adverse .n ficat se constat intensificarea captrii aminoacizilor cu creterea sintezei proteinelor. Aminoacizii pot fi utilizai i n procesele de gluconeogenez. Metabolismul lipidic. corticosteroizii la nivelul adipocitelor amplific aciunea lipolitic a catecolaminelor, hormonului de cretere, hormonilor tiroidieni cu creterea nivelului acizilor grai liberi n plasm. Metabolismul hidro-electrolitic. Glucocorticoizii manifest efecte de tip minera-locorticoid la nivelul tubilor distali i colectori concretizate prin retenia apei i natriului cu eliminarea urinar a ionilor de kaliu i hidrogen. Farmacocinetica.se absorb bine din tubul digestiv i penetreaz prin orice mucoase i bariere histohematice, inclusiv hematoencefalic i placentar (ceva mai slab penetreaz triamcinolona, dexametazona i betametazona din cauza fluorului). Concentraia maxim se atinge peste 0,5-1,5 ore. Alimentele reduc viteza de absorbie dar nu gradul ei. Glucocorticoizii utilizai topic (pe piele, n sacul conjunctival, inhalatoriu) pe Suprafee ntinse i n concentraii mari se pot absoarbe, determinnd efecte sistemice inclusiv cu deprimarea corticosuprarenalelor. Indicaiile. I. cu scop de substituie n: insuficiena corticosuprarenal acut (primar i/sau secundar) i cronic; II. cu scop de supresie n: disfimcia (hiperplazia) congenital a corticosuprare- nalelor; III. cu scop farmacodinamic (paliativ) n: A. Maladiile reumatice: 1) maladiile sistemice ale esutului conjunctiv (colagenoze): lupusul erite- matos diseminat; poliartrita nodoas; nefrita lupic; polimiozita etc.; 2) afeciunile articulare: poliartrita reumatoid; reumatismul poliarticular acut; artrita acut gutoas; artroza deformant; tendinite, bursite. B. Bolile renale: glomerulonefrit (rapid progresiv, mezangiocapilar); sindrom nefrotic; glomeruloscleroza focal; nefrita lupic; C. Maladiile hepatice i digestive: hepatita cronic activ, necroza hepatic subacut; hepatita alcoolic (formele grave); ciroza hepatic (cazuri selecionate); colita ulceroas nespecific; boala Crohn (ileita terminal); D. Afeciunile oftalmice: iridociclite; nevrita nervului oculomotor; procese inflamatorii ale prii anterioare (dup intervenii chirurgicale, n infecii, pemfi- gus) - irite, conjunctivite; E. Maladii infecioase: pneumonia pneumocistic la bolnavii cu SIDA; meningita cauzat de H.influenzae tip B; febra tifoid grav; infecii grave nsoite de oc; tuberculoza pulmonar acut a seroaselor (formele grave); meningita tuberculoas; encefalitele virotice; F. Bolile alergice: ocul anafilactic; sttus astmatic i forme grave de astm bron- ic; edemul Quincke; reacii alergice la medicamente; dermatite i dermatoze alergice (formele grave); rinita alergic (formele grave); G. Tumori: limfoleucoza acut (leucemia acut la copii); limfoame maligne; H. Alte afeciuni: dermatite de diferit origine; edem cerebral; stri de oc - colaps, trombocitopenia (purpura trombocitopenic idiopatic etc.); anemia he- molitic imun; traume ale mduvei spinrii; sarcoidoza; naterea prematur; transplant de organe. IV. cu scop diagnostic: diagnosticul i diagnosticul diferenial al sindromului Cushing. Principiile dozare a glucocorticoizilor In fiecare maladie pentru fiecare bolnav se determin empiric dozele ce vor asigura efectul curativ cu revederea lor periodic odat cu ameliorarea simptomelor clinice sau dezvoltarea reaciilor adverse. n cazul unei terapii cortizonice peste o sptmn riscul reaciilor adverse este dependent de durata ei i dozele preparatelor. Suspendarea brusc a corticosteroizilor dup utilizarea de lung durat prezint un risc major de hipocorticism iatrogen, chiar cu sfrit letal. ESTROGENI Clasificarea: 1. Naturali: estrona, estriol, estradiol i estradiol dipropionat, benzoat, undecilat, cipionat, enantat, valerat; 2. Steroizi semisintetici; etinilestradiol, mestranol; 3. Estrogenii conjugai: premarin, presomen; 4. Nesteroidieni sintetici: hexestrol, benzestrol, dietilstilbestrol, metestrol, diene- strol, fosfestrol, clorotriansen, metalenestril. Mecanismul de aciune. Estrogenii din plasm penetreaz, posibil, prin difuzie n celulele-int (uter, vagin, glanda mamar, sistemul hipotalamo-hipofizar, oase, ficat etc.) de unde sunt transportai n nucleu. Aici ei se cupleaz cu receptorii estroge- nici (alfa i beta) care se afl sub form de complexe cu proteine de oc. Ultimele se elibereaz, iar complexul estrogen-receptor interacioneaz cu ADN printr-o secven nucleotidic numit estrogen responsabil element (ERE). Un alt domen de pe molecula receptoare se fixeaz cu proteine celulare specifice cu modularea

expresiei unor gene, respectiv funcia ARN-polimerazei, i activarea transcripiei lor cu inducia sintezei proteinelor n celule. Efectele biologice. A. Efectele specifice Influena asupra dezvoltrii sexuale la femei. B. Efectele nespecifice I. Efecte metabolice. exercit influen asupra produciei i activitii multor proteine din organism. Aceasta se refer n primul rnd la ficat, unde este o concentraie mare a transcortinei, globulinei ce fixeaz tiroxina i hormonii sexuali, transferinei. Indicaiile: cu scop de: A. Substituie n insuficiena ovarian din: hipogonadismul primar; hipopituita- rism i sindromul Turner; perioada postmenopauz; oligo- i amenoree; osteoporoz. B. Supresie n: hipertrofia i cancerul de prostat, inclusiv cu metastaze; amenoree i hirsutism prin secreie excesiv de androgeni; suprimarea lactaiei post-par- tum; dismenoree de genez necunoscut; sngerri uterine disfuncionale. C. Contracepie - ca anticoncepionale orale. Principiile utilizrii:in functie de afectiunea endocrina: a) estradiolul zilnic a cte 0,5 mg b) estradiolul benzoat 5 mg n 1-2 sptmni c) estradiolul undecilat odat n 3 sptmni d) estriolul 0,5-1 mg/zi per os sau i/m e) etinilestradiolul 0,005-0,05 mg/zi f) dietilstilbestrolul 0,1-0,5 mg/zi g) hexestrolul 1-2 mg/zi Reacii adverse. A. dereglri digestive - grea, anorexie sau cretere n greutate, diaree; B. dereglri hepatobiliare - majorarea tranzitorie a transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei, formarea de calculi biliari, producerea de icter colestatic; C. tulburri cardiovasculare - creterea presiunii arteriale, edeme; D. complicaii tromboembolice - tromboflebite, tromboembolii, inclusiv trombo- embolia arterei pulmonare, accidente cerebrovasculare i coronariene; E. dereglri neurologice - cefalee, iritabilitate, depresie, dereglri de somn, apatie, adinamie; F. tulburri ale funciei organelor sexuale: la femei - sngerri uterine periodice sau intermenstruale neregulate, tensiune mamar, modificarea libidoului, candidoz vaginal, hiper- plazie anormal a endometrului, carcinom endometrial; la brbai - ginecomastie, scderea libidoului, atrofie testicular; G. efecte teratogene - malformaii cardiace i ale membrelor. Contraindicaiile. Absolute: sarcin; lactaie; antecedente tromboembolice; tulburri cerebrovas- culare; cardiopatie ischemic; hipertensiunea arterial; valvulopatii; hepatite acute; porfirie; tumori maligne de sn; hemoragii genitale nediagnosticate; tuberculoz evolutiv (asocierea cu rifampicina scade eficacitatea). Relative: diabetul zaharat; hipertiroidism; obezitate; tumori benigne de sn i endometru; femeile peste 35 ani i fumtoare; galactoreea; afeciuni hepatice i insuficiena hepatic; insuficiena renal; anemiile; bolile de colagen; litiaza biliar i colestaza recurent; otoscleroza. Farmacocinetica estrogenilor 1. Se absorb bine n cavitatea bucal crend concentraii terapeutice n snge. 2. Se absorb bine din tubul digestiv, dar 90% se supun primului pasaj hepatic. Deaceea aceast cale nu e raional. 3. Preparatele nesteroidiene deasemenea se absorb bine, dar mai puin se supun metabolismului ( 25%). 4. n ser se afl n stare cuplat cu globulinele i albuminele. 5. Se metabolizeaz preponderent n ficat, mai ales prin glucurono- i sulfoconjugare. 6. Aproximativ 50% de preparat particip n circulaia enterohepatic. 7. Se elimin renal 30% sub form activ i 50% sub form conjugat (neactiv). 8. Parial se elimin prin intestin, puin prin lapte.

9. 10.

Soluiile uleioase au un clearance hepatic mai lent T0,5 25 ore. Preparatele semisintetice i nesteroidiene au o biodisponibilitate 60% la administrarea peroral.

FARMACOLOGIA CLINICA (farmacologia omului) este tiina care se preocup de studiul interaciunii remediilor medicamentoase cu organismul omului n condiii de patologie (clinic). Farmacologia clinic studiaz aciunea medicamentelor asupra organismului sntos i bolnav, elaboreaz principii i metode de cercetare i utilizare raional a preparatelor medicamentoase n condiii clinice. Scopul de baz al farmacologiei clinice const n optimizarea tratamentului medicamentos la om, adic de a-l face maxim efectiv i inofensiv. Farmacologia clinic const din 2 compartimente de baz: farmacologia omului i aprecierea terapeutic a medicamentului. Farmacologia (omului) include de asemenea dou pri (compartimente): a) Farmacocinetica clinic ce studiaz evoluia (soarta) medicamentului n organism (absorbia, transportul, distribuirea, metabolismul, excreia), adic n ce mod organismul omului sntos sau al bolnavului influeneaz asupra medicamentelor. Ce face organismul cu medicamentul? b) Farmacodinamia clinic - studiaz n ce mod medicamentul, folosit ca remediu de baz, precum i n asociere cu alte medicamente, acioneaz asupra organismului omului (tnr, adult, n etate) sntos sau bolnav (realizeaz efectul farmacologic respectiv). Ce face organismul cu medicamentul? Aprecierea terapeutic a medicamentului - determinarea valorii clinice a medicamentului i a celui mai eficient mod de utilizare a lui. Include: cercetri terapeutice oficial controlate (supravegheate); supravegherea eficacitii i inofensivitii (farmacovigilena) medicamentelor. Sarcinile farmacologiei clinice 1. Elaborarea i aprobarea schemelor noi i modalitilor de utilizare a preparatelor, adic reieind din farmacocinetica i farmacodinamia medicamentului, particularitile individuale ale pacientului. Farmacologia clinic concretizeaz: schemele administrrii medicamentelor; dozarea lor i alte condiii ce asigur o eficacitate curativ maxim a preparatului cu o influen negativ minim a lui asupra omului; cu un risc minim pentru sntatea pacientului; 2. Elaborarea recomandrilor i ajutor medicilor n selectarea medicamentelor pentru tratamentul att al anumitor grupuri de pacieni, ct i al unui pacient concret; 3. Prezentarea n instituiile oficiale din ar a datelor despre necesitatea de excludere a unui medicament oarecare din lista remediilor medicamentoase n vigoare, autorizate pentru utilizare; 4. Efectuarea cercetrilor clinice i controlul preparatelor medicamentoase noi; 5. Prezentarea rezultatelor cercetrilor clinice ale preparatelor noi, efectuate conform autorizrii Comisiei Medicamentului (cu condiia autorizat de Comitetul Etic), n instituiile oficiale de nregistrare din ar (Comisia Medicamentului a MS RM); 6. Studierea interaciunilor medicamentoase la administrarea lor concomitent (asociat); 7. Efectuarea supravegherii i farmacovigilenei medicamentelor. Informarea medicilor i a pacienilor despre posibilele efecte adverse ale medicamentelor. Elaborarea msurilor de combatere i prevenire a efectelor adverse i de tratare a complicaiilor farmacoterapeutice (tratamentului medicamentos).

FARMACOLOGIA SOCIAL (FARMACOLOGIA I SOCIETATEA)-reprezint o ramur nou a farmacologiei care studiaz consecinele expunerii populaiei la medicamente i factorii sociali care influeneaz utilizarea agenilor farmacologici chiar i atunci cnd nu exist o baz raional sau clinic de folosire a acestora. Directiile de studiu ale acestui nou domeniu sunt: aspectele (cu excepia administrrii raionale sau clinice) ce influeneaz utilizarea medicamentelor; motivaiile (cu excepia celor raionale i clinice) prescrierii sau autoadministr- rii medicamentului; motivaii ce determin eliberarea actelor de autorizare (aceeai excepie); implicaii sociale ca urmare a expunerii la medicamente;

interaciuni ntre medicamente i mediul ambiant. Farmacoeconomia este un domeniu economic al sistemului de sntate, care analizeaz costul (cheltuielile) i rezultatele utilizrii medicamentelor, adic stabilete raportul dintre cheltuielile pentru tratamentul cu medicamente i eficacitatea lui. Acest domeniu actualmente devine tot mai important, deoarece cheltuielile n medicin n majoritatea rilor sporesc i este importam ca mijloacele limitate alocate pentru sntate s fie corect distribuite. Analiza clinico-economic reprezinta aprecierea eficacitii de cheltuire a resurselor in utilizarea medicamentului sau metodei de tratament ,luind n considerare att cheltuielile pentru medicamente, ct i pentru prestrile (serviciile) medicale. In aprecierea farmacoeconomic a medicamentelor n principiu se folosesc rezultatele a dou metode de evaluri clinice: datele cercetrilor randomizate n grupuri de pacieni identice dup vrst, sex, patologii concomitente, selectate n baza unor criterii concrete de includere i excludere (cercetri clinice); datele cercetrilor la o populaie real de pacieni heterogeni, n care acetia nu sunt selectai n mod artificial n baza criteriilor de includere i excludere (cercetri farmacoeconomice). Lipsa datelor de eficacitate clinic reduce exactitatea calculelor farmacoeconomice i impune cercettorii de a recurge la metode noi de evaluri clinico-economice ale medicamentelor sau la aplicarea modelrii economice (matematic). Analiza eficacitii cheltuielilor de resurse la folosirea medicamentului i a metodelor nemedicamentoase de tratament se efectueaz cu ajutorul urmtoarelor metodologii: analiza costului bolii (COI - cost of illness); aprecierea tehnologiilor alternative medicale: analiza cheltuielilor minimizate (cost minimization); analiza cheltuieli-eficacitate" (cost - effectiveness); determinarea eficacitii asistenei medicale: analiza cheltuieli-utilitate" (cost-utility). analiza cheltuieli-beneficiu (cost-beneft). SERVICIUL FARMACOLOGIE CLINICA Organizarea Serviciului farmacologie clinic n instituia medical include nfiinarea unui sistem de control dinamic pentru administrarea substanelor medicamentoase. Pentru aceasta este necesar de: medicul farmacolog clinician, vice directorii medicali, efii seciilor, eful farmaciei spitalului s activeze n comun, efectund analiza permanent a administrrii preparatelor, aprecierea economic a diverselor tipuri de farmacoterapie i determinarea strategiilor de achiziionare a preparatelor. Functiile farmacologului clinician n instituia medical cuprinde: participarea la elaborarea formularului de medicamente, aprecierea expert a calitii farmacoterapiei, efectuarea analizei farmacoeconomice, consultarea medicilor, organizarea conferinelor i seminarelor cu privire la utilizarea medicamentelor. Sarcinile de baz - controlul efecturii farmacoterapiei n seciile clinice ale instituiei; - asigurarea colectrii oportune a informaiei cu privire la reaciile adverse aprute n urma administrrii remediilor medicamentoase; - participarea la elaborarea Formularului Farmacoterapeutic al instituiei medicale, controlul respectrii acestuia i modificarea lui la necesitate; - organizarea analizei cazurilor complicate i a erorilor n administrarea remediilor medicamentoase, regimului de dozare, interaciunii medicamentoase i a reaciilor adverse ale acestora; - controlul respectrii regulilor administrrii enterale i parenterale a remediilor medicamentoase, controlul i pstrarea acestora, ndeosebi a preparatelor cu aciune puternic, psihotropelor i stupefiantelor;

- participarea la realizarea unor programe pentru aprobarea clinic a remediilor medicamentoase, controlul efecturii acestora i analiza rezultatelor obinute, consultarea medicilor care efectueaz studii clinice; - asigurarea cu informaie referitor la medicamentele noi nregistrate n Republica Moldova; - organizarea conferinelor practice cu privire la administrarea, reaciile adverse, interaciunea remediilor medicamentoase; - supravegherea utilizrii medicamentelor, depistarea i comunicarea reaciilor adverse; - combaterea polipragmaziei, utilizrii iraionale a medicamentelor, utilizrii preparatelor cu efecte suspecte i cu eficacitate dubioas neconfirmat; - analiza farmacoeconomic a diferitor scheme de tratament; - participarea la organizarea i efectuarea cercetrilor clinice a remediilor medicamentoase; - depistarea i excluderea medicamentelor nocive, false i inactive; - analiza terapiei antibacteriene; - organizarea informrii Ageniei Medicamentului privitor apariiei reaciilor adverse la SM ce prezint pericol pentru sntatea i viaa pacienilor; - analiza terapiei medicamentoase la bolnavii seciilor chirurgicale (general, colorectal, hepatobiliopancreatic, septic abdominal, toracic, vascular, visceral, endocrin), ORL, urologie, secia internare, terapia intensiv septic i urgent, policlinica consultativ republican. FARMACOTERAPIA Farmacoterapia - noiune integral, ce include ansamblul metodelor de tratare, bazate pe utilizarea substanelor medicamentoase, examineaz tactica utilizrii raionale a medicamentelor n diverse variante de evoluie a bolii (individual - pacient concret). Farmacoterapia eficient se bazeaz, pe de o parte, pe cunotine exacte despre diagnoza i baza patogenetic a bolii, i pe de alta - pe datele farmacologiei clinice (farmacocinetica i farmacodinamia substanelor medicamentoase). Sunt cunoscute mai multe tipuri de farmacoterapie: farmacoterapia etiotrop - tratament medicamentos pentru corectarea sau nlturarea cauzei afeciunii (de ex. folosirea antibioticelor n afeciunile infec- ioase); farmacoterapia patogenetic - influenarea asupra mecanismelor de evoluie a bolii (utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) n hipertensiunea arterial); farmacoterapia simptomatic - aplicat atunci cnd nu este posibil influena asupra cauzei sau patogeneza bolii (de ex., administrarea analgezicelor opioide pacienilor cu tumori maligne sau a antipireticelor pacienilor cu grip); farmacoterapia de substituie - n insuficiena substanelor biologic active naturale (administrarea insulinei pacienilor cu diabet zaharat sau enzimelor digestive bolnavilor cu insuficiena funciei pancreasului). Fr a nltura cauza bolii, farma-coterapia de substituie asigur o activitate vital a organismului de lung durat; farmacoterapia de profilaxie (preventiv) (vaccinuri; seruri; prescrierea acidului acetilsalicilic pacienilor cu boala ischemic a cordului etc.). Ghidurile clinice sunt elaborate de cele mai celebre organizaii internaionale. Utilizarea lor n practica medical reprezint o cale pentru diminuarea diferenelor n calitatea ngrijirilor furnizate de ctre diferii medici. Recomandrile Ghidurilor nu trebuie percepute ca norme obligatorii, care ar ngrdi libertatea decizional a practicianului ntr-o mprejurare clinic specific. Alaturi de acestea sunt publicate si o serie de Ghiduri clinice naionale i Protocoale clinice naionale i instituionale, aplicabile in Republica Moldova. Sunt publicate si o serie de Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie, prezentate intr-un format grafic exceptional. Protocoalele clinice naionale (n continuare - Protocoalele) sunt elaborate n baza Ghidurilor internaionale bazate pe dovezi a eficacitii clinice i, n acelai timp, i economice. Ele sunt instrumente pentru luarea deciziilor clinice, ultimele fiind deseori destul de dificile. Ele au un dublu efect benefic: pe de o parte confer pacienilor un standard calitativ (optim), indiferent de ealonul medical cruia i s-au adresat, iar pe de alta parte, confer medicului o protecie (de care va fi tot mai mare nevoie n viitor).

MBD

Medicina bazat pe dovezi (MBD, n englez Evidence-based medicine EBM), este o concepie medical aprut prin anii 70' ai secolului trecut, care susine c medicina trebuie s se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiz, pe folosirea metodic, algoritmic, a totalitii ramurilor medicinii (epidemiologie, genetic, bio-statistic, informatic medical, medicin explorativ i de laborator prompt, precis i de calitate, etc.) considernd raportul cost - eficien, sub un control de calitate riguros i permanent, medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg grup de specialiti, cu care se gsete n interreacie. Spre deosebire de MBD, medicina clasic, deductiv (englez Opinion-Based Medicine OBM) este bazat pe bagajul de cunotin e acumulat din studiile i experien a personl, pe tradi ionala ars medicae (arta medical), pe intuiia personal a clinicianului. Practica medicinii bazate pe eviden cuprinde urmtoarele componente: -Identificarea problemei sau a zonei de dubiu, de lips de certitudine. -De pus numai ntrebri relevante, concentrate pe subiect, coherente, ntr-un limbaj clar i pe n eles, la care pacientul poate s rspund. Greutatea de a formula o ntrebare clinic precis, centralizat poate constitui un impediment major n MBD. -De selectat resursele cele mai potrivite de cercetare (spre exemplu, de evitat pescuitul, fishing-ul, comandarea unei infiniti de examene de laborator n sperana c va apare un rezultat pozitiv). -De cercetat i eviden iat fondul de eviden (dovezile, faptele). -Aprecierea importanei clinice a faptelor, a evidenii. -Aprecierea aplicabilitii clinice a evidenii. -De acionat i de aplicat evidena. -De apreciat avantajele efortului depus. -De adunat, de conspectat i de notat activitatea pentru a o folosi n viitor. In acelasi algoritm este folosita MBD n domeniul medicamentului. MEDICAMENTE VITAL IMPORTANTE Medicamentele eseniale sunt cele ce asigur necesitile majoritii populaiei n medicaia celor mai rspndite boli. La baza selectrii lor sunt: importana pentru sistemul de stat al ocrotirii sntii, eficiena i inofensivitatea deja demonstrat, corelaia comparativ cost-beneficiu-risc. Medicamentele eseniale trebuie s fie disponibile n orice moment, n cantiti necesare, forme medicamentoase corespunztoare, avnd o calitate garantat, informaie suficient despre preparat, un pre accesibil pentru fiecare pacient i pentru ntreaga populaie. Realizarea conceptului medicamentelor eseniale presupune flexibilitate i capacitate de adaptare la diverse situaii. Medicamentele falsificate vor fi supuse obligator nimicirii n modul stabilit. innd cont de calitatea superioar, medicamentele i alte produse farmaceutice de uz uman fabricate la ntreprinderile farmaceutice autohtone sau strine n conformitate cu regulile de bun practic de fabricaie (GMP) vor fi eliberate de Controlul de Stat preventiv prin decizia Comisiei Medicamentului a AM. Medicamente OTC (over the counter drugs)Sunt medicamente eliberate fara prescriptie medicala si destinate automedicatiei unor afectiuni minore, fara implicarea medicului. Automedicatia impune masuri menite sa evite abuzurile si accidentele. Medicamentele orfane sunt destinate tratrii bolilor rare. Sunt denumite astfel deoarece industria farmaceutic manifest un interes sczut pentru producerea i comercializarea de produse destinate numai unui numr redus de pacieni, care sufer de afeciuni foarte rare. Medicamentele originale sunt cele care apar primele pe pia, fiind rezultatul direct al cercetrii unei noi substane medicamentoase. Aceste medicamente inovatoare sunt protejate de brevet n momentul lansrii pe piaa farmaceutic, astfel nct compania care l-a descoperit are dreptul exclusiv de a-l produce pe o perioad de 12 ani (la care se pot aduga nc 5 ani de prelungire). Dup ce expir patentul, medicamentul respectiv poate fi copiat i produs i de alte companii farmaceutice, sub o alt denumire comercial, dup ce cumpr licena de la productorul original. Medicamentele generice- sunt echivalente terapeutice ale medicamentelor originale ale cror brevete au expirat. Medicamentele generice conin aceeai substan activ ca i produsul farmaceutic original, aceeai doz, cale de administrare, siguran, eficacitate, indicaii terapeutice i reacii aderse pe scurt, sunt teoretic interschimbabile cu originalele. Aprobarea unui medicament generic dureaz circa 1-3 ani, fa de pn la 10 ani pentru un medicament original. n UE, prevederea Bolar prevede c productorii de generice pot s pregteasc documentaia de aprobare nainte de expirarea brevetului, astfel nct genericul s fie disponibil pe

pia imediat dup ce produsul original nu mai este protejat de patent. La nivel mondial, piaa medicamentelor generice tinde s depeasc pe cea a medicamentelor originale. Pe scurt, se poate spune despre generice c sunt originale low-cost. CERCETARILE PRECLINICE ALE MEDICAMENTELOR Cercetrile substanelor medicamentoase permit de a obine o caracteristic multi-lateral a preparatului, date despre toate proprietile lui curative i posibilele reacii negative. Un studiu mult mai serios al substanelor medicamentoase se efectueaz la elaborarea medicamentelor noi i aceasta se realizeaz n 2 etape - preclinic i clinici Cercetrile preclinice Scopul definitiv al cercetrilor preclinice ale substanelor medicamentoase const n selectarea modalitii de producere a preparatului studiat (ex., sinteza chimic, ingine ria genic), determinarea proprietilor farmacologice, eficacitii poteniale, precum inofensivitii lor. Componente obligatorii ale evalurilor preclinice ale SM constituie elaborarea formei medicamentoase i aprecierea stabilitii ei, precum i metodele nor mativ-analitice de control. % Indiferent de sursa de obinere, cercetarea substanei biologice active const n de-terminarea farmacodinamiei, farmacocineticii, toxicitii i inofensivitii. Cercetrile farmacocinetice permit de a obine informaie despre absorbia, distribuia, biotransformarea i eliminarea substanelor medicamentoase, precum i despre posibilele proprieti ale metaboliilor lor, ceea ce contribuie la determinarea profilului farma- cocinetic al substanei n timp i crearea premiselor de elaborare a regimului de dozare. Modelele experimentale dau posibilitatea de a studia i interaciunile medicamentelor. In cercetare a farmacodinamiei substanei medicamentoase se determin nu numai activitatea specific a ei, dar i posibilele reacii adverse legate de activitatea farmacologic. Pentru aceasta cercetrile toxicologice determin caracterul i manifestarea posibilelor aciuni duntoare ale preparatului asupra organismului animalelor. n studiile toxicologice se delimiteaz 3 etape: studiul toxicitii acute a substanei la administrarea unimomentan - toxicitatea acut; se determin toxicitatea cronic a compusului la administrarea repetat timp de o lun, un an, uneori i mai mult; se determin toxicitatea specific a preparatului - cancerigen, mutagen, em- briotoxic, inclusiv aciunea teratogen, proprietile alergice, precum i capacitatea de a provoca dependen (pasiune) medicamentoas. Cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase servesc drept raionament al farmacoterapiei bazate pe dovezi (argumentate). Cercetarea clinic este orice studiu al SM efectuat cu scopul de a obine argumente ale inofensivitii i eficacitii ei cu participarea subiecilor umani, orientate la depistarea sau confirmarea efectului farma- cologic, reaciilor nedorite, studierea farmacocineticii. ns pn la iniierea cercetrilor clinice SM sunt supuse unei perioade complicate de cercetri preclinice. Norme etice i juridice ale cercetrilor clinice Cerinele deontologiei medicale capt o importan deosebit n efectuarea cercetrilor clinice ale SM, deoarece acestea se realizeaz pe oameni i ating drepturile fundamentale ale omului - dreptul la sntate i via. La efectuarea cercetrilor clinice ale substanelor medicamentoase trebuie s ne cluzim n primul rnd de interesele pacientului. Decizia de a efectua cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase este pronunat de organele competente (n R. Moldova - Comisia Medicamentului a MS) dup studiul minuios al ansamblului de date, obinute n studiul preclinic al substanei medicamentoase. Pentru ocrotirea drepturilor omului se elaboreaz coduri etice. In anul 1947 Tribunalul militar internaional a elaborat codul Niirenberg. El include 10 puncte referitoare la efectuarea cercetrilor medicale la oameni. In cod se stipuleaz protecia intereselor omului, inviolabilitatea snttii lui. Urmtorul document mondial consacrat problemelor etice n cercetrile clinice pe oameni a fost Declaraia de la Helsinki din anul 1964, n care au fost prezentate recomandri pentru medici n cercetrile biomedicale la oameni. In R. Moldova la 17.12.1997 a fost adoptat Legea nr.l409-XIII Cu privire la medicamente" n care pe lng alte articole n mod legislativ au fost aprobate normele etice i juridice privind efectuarea cercetrilor clinice ale substanelor medicamentoase, elaborate n conformitate cu cerinele actelor internaionale menionate mai sus. Astfel, n art. 17 al legii, denumit Drepturile pacientului, participant al cercetrilor clinice ale substanelor medicamentoase " se spune:

1. Participarea pacientului n cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase este benevol i contient. 2. Pacientul prezint acordul n scris semnat pentru participare n cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase. 3. Pacientul trebuie s fie informat pe deplin: I- despre substanele medicamentoase i sensul cercetrilor clinice a substanelor medicamentoase indicate; despre consecinele posibile ale participrii lui n studiul clinic concret; despre eficacitatea preconizat, despre inofensivitatea substanelor medicamentoase, gradul de risc pentru pacieni; despre aciunile pacientului n cazul efectelor neprevzute ale influenei substanelor medicamentoase asupra strii sntii lui; despre condiiile de asigurare a sntii pacientului. 4. Pacientul are dreptul s refuze de a participa n cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase la orice etap de efectuare a cercetrilor indicate. Principala cerin a ocrotirii drepturilor pacientului respectarea confidenialitii. 5. Nu se permit cercetri clinice ale substanelor medicamentoase la minori, cu excepia situaiilor cnd substana medicamentoas cercetat este destinat exclusiv pentru tratarea bolilor la copii sau cnd scopul cercetrilor clinice const n obinerea datelor referitoare la o dozare mai avantajoas a substanei medicamentoase pentru tratamentul minorilor. In ultimele situaii cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase la minori trebuie s fie anticipate de evaluri clinice ale medicamentului la aduli. iLa realizarea cercetrilor clinice a substanelor medicamentoase la minori este necesar consimmntul n scris al prinilor lor. Se interzice efectuarea cercetrilor clinice ale substanelor medicamentoase la: minorii care nu au prini; femeile gravide, cu excepia situaiilor cnd se efectueaz cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase destinate pentru femeile gravide. In cazul lor informaia necesar poate fi obinut numai n evalurile clinice ale substanelor medicamentoase i cnd este complet exclus riscul pricinuirii daunei femeii gravide i ftului; militari; persoanele care execut pedeapsa n locurile de privaiune de libertate, precum i persoanele aflate n stare de arest n izolatoarele de anchetare penal. 8. Se permit cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase, destinate tratamentului afeciunilor psihice, la persoanele cu boli psihice i incapabili, selectai n modul stabilit de Lege. Cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase n aceste situaii se realizeaz n prezena consimmntului n scris al reprezentanilor legali ai persoanelor selecionate. 9. Contractul de asigurare a pacientului participant n cercetrile clinice ale substanelor medicamentoase se ncheie ntre instituia elaboratoare a substanelor medicamentoase i instituia de asigurri medicale. Fazele cercetrilor clinice Fazele I(cercetri clinico- farmacologice) farmacocine II (cercetri-pilot i controlate)

Numrul pacienilor Obiectivele de baz 20-30 Aprecierea toxicitii i inofensiv. Determin parametr

100-200-500 Determin eficacitii. Determinregimului optim de dozare. Aprecierea inofensivitii. III(cercetri clinice extinse) 1000-5000 Confirmarea datelor eficacitii i inofensivitii. Efectuarea cercetrilor comparative cu preparatul de referin (etalon). IV(cercetri postn- registrare) mai mult de 10.000 Stabilirea particularitilor aciunii substanelor medicamentoase. Suplimentar, aprecierea eficacitii i inofensivitii la un mare numr de pacieni. Depistarea proprietilor anterior necunoscute, ndeosebi efectele adverse rare n cercetrile de lung durat. NOMENCLATURA MEDICAMENTELOR Denumirea chimica este legata de structura chimica a substantei medicamentoase. Deobicei este prea complicata pentru a fi folosita in practica .Medicamentele cu structurea chimica simpla sunt prescrise cu denumirea chimica: sulfat de magneziu, carbonat de calciu.

Denumirea comuna internationala (D.C.I.) Denominatio communis internationalis) este propusa de OMS si se foloseste in literatura de specialitate. Denumirea oficinala este prevazuta in Farmacopeea unei tari unde reprezinta denumirea oficiala pentru acel preparat. Formula unui preparat oficinal este fixa si este inscrisa in Farmacopee, iar pe reteta medicala se scrie doar denumirea oficinala. SE prepara in farmacii. Preparatele magistrale au o formula terapeutica variabila da la bolnav la bolnav si se prepara de asemenea in farmacii. Denumirea comerciala sau depusa este stabilita de firma de medicamente producatoare a medicamentului. Numarul mare al denumirilor comerciale reprezinta o dificultate in recunoasterea medicamentelor. De exemplu, numai pentru acidul acetilsalicilic sunt peste 250 de denumiri. BIODISPONIBILITATE/BIOEKIVALENTA Biodisponibilitatea (Bd) prezint acea parte din cantitatea de medicament administrat oral care ajunge n snge. Biodisponibilitatea exprim proporia din cantitatea de medicament administrat intern disponibil pentru aciune. Ea se calculeaz astfel: Bd (%) =Co/Ci/V x 100%, unde: Co este concentraia plasmatic dup administrarea oral, iar Ci/V - concentraia plasmatic dup administrarea intravenoas.Cunoaterea biodisponibilitii este necesar pentru estimarea dozei medicamentului care urmeaz a fi administrat oral. Bioechivalena (Be) sau biodisponibilitatea relativ reprezint raportul dintre cantitatea preparatului ce a ajuns n circulaia sistemic la utilizarea lui n diferite forme sau remedii medicamentoase, produse de diferite firme farmaceutice. Dac preparatele date (substana activ, doza, forma medicamentoas) sunt similare, dar produse de diferii productori, acestea se numesc generice i n acest caz pentru ele se studiaz Be. Dou produse sunt bioechivalente dac asigur o Bd egal. SELECTAREA/UTILIZAREA MEDICAMENTULUI Utilizare raional nseamn a asigura corect terapeutic i efectiv economic folosirea medicamentelor de ctre lucrtorii medicali i consumatori.Prin utilizarea raional a medicamentelor n primul rnd se subnelege selectarea i utilizarea corect a medicamentelor, a cror eficacitate i inofensivitate clinic sunt bine argumentate. Aprecierea economic a medicamentelor presupune analiza tuturor consecinelor clinice ale tratamentului cu preparatul respectiv i determinarea cantitativ a cheltuiel-lor, directe i indirecte, legate de utilizarea acestui medicament. Principiile de baz ale utilizrii raionale a medicamentelor i direciile generale de asigurare a farmacoterapiei raionale, deopotriv cu asigurarea financiar a instituiilor curative, sunt: 1. Utilizarea raional a medicamentelor de ctre lucrtorii medicali: a) limitarea sectorului farmaceutic prin: elaborarea ndreptarelor (ndrumarelor) de standarde de tratament a celor mai rspndite boli i stri patologice la nivel de stat; elaborarea listelor medicamentelor de baz (vital-importante, eseniale etc.); crearea i asigurarea activitii efective a comitetelor formularelor farmacoterapeutice i elaborarea formularelor; b) utilizarea raional a medicamentelor prin: prescrierea reetelor i revizuirea listei medicamentelor eliberate fr reet (OTC); excluderea autotratamentului (automedicaiei); reducerea polipragmaziei; selectarea raional a medicamentelor innd cont de starea individual a pacientului (medicamentele - P); crearea unui spaiu informaional pentru medici (ndreptare-formulare) n domeniul farmacoterapiei raionale; supravegherea (monitoringul) medicamentelor (prezena lor, preurile, com-portamentul, reaciile adverse); elaborarea programelor didactice i altor mecanisme efective de stimulare a utilizrii raionale a medicamentelor de ctre lucrtorii medicali. 2. Utilizarea raional a medicamentelor de ctre pacieni (consumatori): crearea sistemelor efective de prezentare maselor largi a informaiei indepen-dente i obiective despre medicamente; informarea populaiei despre utilizarea raional a medicamentelor i antrenarea ei cu scop de ameliorare a utilizrii medicamentelor.

Comitetului Naional al Formularului Farmacoterapeutic (C.N.F.F.) este un centru de coordonare a managementului farmacoterapeutic raional.C.N.F.F. organizeaz implementarea n procesul asistenei cu medicamente a sistemului de formular farmacoterapeutic (F.F.). F.F. este un document de baz- cu o serie de medicamente esentiale, obligatoriu pentru activitatea cadrelor medicale i farmaceutice indiferent de sfera i domeniul de activitate (instituii de stat, private).El se utilizeaza n activitatea cotidian, inclusiv la ntocmirea actelor normative n domeniul medicamentului, n procesul de instruire i perfecionare a cadrelor medicale i farmaceutice. Sistemul de F.F. organizat n ar, presupune o structur a sa pe vertical i include dou niveluri: naional i al instituiei medico-sanitare. Hotrrea de fondare i componena nominal a C.F.F., n dependen de nivel este prerogativa Ministerului Sntii i Proteciei Sociale (nivel naional) i medicului ef al spitalului (republican, municipal i raional). C.F.F. la nivel naional include preedinte, vice-preedinte, secretar, specialiti principali n profilurile de baz (pediatrie, terapie, ginecologie, chirurgie, anesteziologie i reanimare), reprezentani ai Direciilor Ministerului Sntii i Proteciei Sociale (n total 11-17 persoane cu vot deliberativ). C.F.F. la nivelul instituiei medico-sanitare include: preedinte - medic-ef adjunct al spitalului pe partea curativ, vice-preedinte, secretar, efii seciilor de baz ale spitalului i farmacistul-diriginte al farmaciei spitaliceti, responsabil de achiziionarea medicamentelor, dac instituia nu dispune de farmacie, etc. TRANSPORTORII MEDICAMENTELOR,GLICOPROTEINA P P-glicoprotein, care reprezint un transportor membranar specific ce funcioneaz ca o pomp de eflux ce contribuie la eliminarea substanelor n lumenul intestinal i prentmpin absorbia lor. P-glicoproteina se gsete n intestinul subire, ficat, rinichi, bariera hematoencefalic, placent, testicule, celulele tumorale. Astfel, la nivelul intestinului acest transportor limiteaz absorbia intestinal, contribuie la eliminarea substanelor n bil i urin, protejeaz celulele creierului, ftului, testiculului de aciunea nefavorabil a xenobioticelor. Activitatea P-glicoproteinei n esuturi este controlat de o gen special, care poate determina variaii la fiecare individ cu influenarea distribuiei substratelor. Activitatea P-glicoproteinei poate fi influenat de inhibitori (ciclosporina A, chinidina, verapamil, itraconazol etc.) i inductori (rifampicina etc.). Transportorii medicamentelor Practic orice preparat ajuns n snge se supune cuplrii cu componentele plasmei (albuminele, gama-globulinele, alfa-lglicoproteina acid, lipoproteinele) sau formele figurate ale sngelui (eritrocitele etc.). Astfel, n plasm fiecare medicament se afl n stare liber i cuplat cu proteinele. Cuplarea cu proteinele plasmatice depinde de: a) medicament (structura chimic, proprietile acide sau bazice, constanta de ionizare); b) organism - vrst (nou-nscut, adult, senil); stri fiziologice (sarcin etc.); stri patologice (hiper- sau hipoalbuminemie etc.); c) asocierea medicamentelor (procentul de cuplare a diferitor medicamente). Fracia liber a medicamentului este: responsabil de efectul farmacologic; capabil s penetreze prin membranele i barierele fiziologice; se supune biotransformrii; se poate elimina mai repede; determin o laten mai mic, o poten mai mare i o durat mai scurt de aciune. Fracia cuplat cu proteinele are urmtoarele caracteristici: este neactiv farmacologic; reprezint un depozit" sangvin; are o laten i durat mai mare de aciune, intensitate mai redus a efectului; se elimin i metabolizeaz mai lent; limiteaz procesele de difuziune prin membranele i barierele fiziologice i distribuia; crete hidrosolubilitatea preparatelor liposolubile cu consecine pozitive; poate cpta proprieti antigenice; la o proporie de cuplare cu proteinele peste 90% se pot constata interaciuni medicamentoase. . Fracia cuplat a substanei medicamentoase nu interacioneaz cu receptorii, enzimele i nu penetreaz membranele celulare. Viteza i puterea fixrii substanei medicamentoase cu centrii activi ai proteinelor plasmatice depind de conformaia (configuraia) i nivelul de corespundere a acestor centri cu moleculele remediului medicamentos i de legturile chimice. Puterea legturilor poate fi prezentat n descretere n felul urmtor: legtura covalent, ionic, hidrogenic, hidrofob, Van-der-Vaals. n calitate de substane fixatoare pot servi aproape toate proteinele (albuminele, globulinele, lipoproteinele, aglicoproteinele acide) i formele celulare ale sngelui Albuminele. Cu albuminele se cupleaz preponderent preparatele cu proprieti acide care la pH-ul plasmei disociaz n proporie mare i se leag pe sediile catio- nice prin legturi ionice (-NH3+). Aceste sedii au un numr redus (1-6) i pentru ele pot concura medicamentele cu caracter acid- antiinflamatoarele nesteroidiene;antiepilepticele indirecte diureticele ,penicilinele;sulfamidele antimicrobiene; Lipoproteinele. Cu lipoproteinele se cupleaz preparatele cu proprieti slab bazice- Clorpromazin, imipramin, chinidin, tetraciclinele, alpre- nolol, chinidin etc.

Alfa1-glicoproteina acid. Se cupleaz substanele cu proprieti bazice ce la pH-ul plasmei disociaz n proporie mic-- beta-adrenoblocantele,antidepresivele triciclice,antiaritmicele ,neurolepticel,macrolidele;dipiridamolul y-globulinele- Tubocurarin, fenadon, codein, morfin etc Eritrocitele- Chinidin, clorpromazin, imipramin, pentazocin MONITORING TERAPEUTIC Therapeutic drug monitoring is a branch of clinical chemistry that specializes in the measurement of medication levels in blood. Its main focus is on drugs with a narrow therapeutic range, i.e. drugs that can easily be under- or overdosed. In pharmacology, many medications are used without monitoring of blood levels, as their dosage can generally be varied according to the clinical response that a patient gets to that substance. In a small group of drugs, this is impossible, as insufficient levels will lead to undertreatment or resistance, and excessive levels can lead to toxicity and tissue damage. Indications for therapeutic drug monitoring include: * There is an experimentally determined relationship between plasma drug concentration and the pharmacological effect. * Knowledge of the drug level influences management. * There is narrow therapeutic window * There are potential patient compliance problems. * The drug dose cannot be optimised by clinical observation alone. Examples of drugs analysed by therapeutic drug monitoring: * Aminoglycoside antibiotics (gentamicin) * Antiepileptics (such as carbamazepine, phenytoin and valproic acid) * Mood stabilisers, especially lithium citrate * Antipsychotics (such as pimozide and clozapine) Therapeutic drug monitoring can also detect poisoning with above drugs, should the suspicion arise.