Sunteți pe pagina 1din 92

URTICARIA/ ANGIOEDEMA

Alergia este un mod special de a reaciona al


organismului sub aciunea unor microbi sau a
unor substane strine introduse pe ci variate
(digestiv,respiratorie,injecii, etc.). (vezi DEX).
Prof.dr.I.B.Iamandescu,definete alergia:
O modificare a reactivitii individului fa de
substanele strine,o stare de intoleran
selectiv la substane care pentru restul
oamenilor sunt inofensive.Aceste substane nu
sunt nici virusuri, nici microbi.Alergia nu
reprezint o stare de imunitate normal,ci
dimpotriv,o imunitate n exces,care lupt i cu
substanele inofensive
Urticaria reprezint o afeciune plurifactorial, ce implic numai
poriunile superficiale ale dermului, caracterizat printr-o erupie
diseminat sau generalizat, alctuit din papule, plci sau
placarde bine circumscrise cu margini ridicate serpiginoase i
Leziunea din urticarie reprezint un edem
dermic
(urticaria superficial)
Sau
dermo-hipodermic
(urticaria profund)
datorat unei vasodilatri cu sporirea
permeabilitii capilare consecutive unui
flux de mediatori ai inflamaiei
Urticaria
Acut
durata mai mic de 6 sptmni
Cronic
durata mai mare de 6 sptmni
Urticaria recidivant
se definete printr-un interval liber mai
mult sau mai puin prelungit ntre fiecare
pusee.
Urticaria acut este, de obicei, cauzat
de anumite medicamente (analgezic,
antiinflamatoare, aspirina)
neptur de himenoptere (viespe, albin)
alimente (cpuni , condimente, pete, crustacee).
Mecanismul implica prezena unei substane
(ex:tartrazina) n produsele alimentare (atunci
cnd este vorba de alergii alimentare), care
determin eliberarea de histamin de la nivelul
peretelui intestinal.
Anumite boli infecioase (hepatita viral, boli
parazitare, mononucleoza infecioas) pot debuta
prin apariia unei erupii de tip urticarie.
Urticaria cronic
urticaria colinergic ( eliberarea n organism a unei
substane, acetilcolina, care se gsete n celulele nervoase)
urticaria la frig
urticaria la ap
urticaria la cald
urticaria la soare
urticaria la vibraii
urticaria la medicamente

Uneori urticaria apare datorit unui deficit al sistemului


complement (element al sistemului imun ). Aceast
varietate de urticarie se intlnete n angioedemul ereditar,
o boala genetic, caracterizat prin deficit de substane -
inhibitori ai esterazei fraciunii C1 i o scdere a fraciei
C4.
Chronic Urticaria
Predispozitia genetic
Alergiile sunt mai frecvente la persoanele
din familii cu boal alergic
Riscul de a dezvolta alergii n populaia
general este de 15%
Riscul crete cu 50% la cei cu un printe
alergic
Riscul crete cu 70-80% la cei cu ambii
prini alergici.
Clasificarea reaciilor de HS dup
Gell i Coombs
HS de tip I sau anafilactic apare prin sinteza n exces
a unei clase anormale de Ig, mai precis a IgE,
caracteristica bolilor alergice
HS de tip II sau citotoxic se datoreaz prezentrii
anormale a Ag pe membra-nele celulelor self non-APC.
Fa de aceste Ag se produc Ac citotoxici din clasele
IgM i IgG care distrug celulele int.
HS de tip III sau prin complexe imune se
caracterizeaz prin hiperproducia de complexe imune
circulante (CIC) sau la nivel tisular.
HS de tip IV sau ntrziat este de fapt un RIC cu o
intensitate anormal de mare, care produce leziuni tisulare
importante.
HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I SAU
ANAFILAXIA
HS de tip I este un RIU patologic declanat la
contactul organismului cu Ag din mediul ambiant
fa de care populaia normal nu reacioneaz.
Ag care pot s produc alergii se numesc
alergene.
Ele au cteva caractere comune :
sunt foarte frecvente n natur
sunt Ag complete timodependente
pot s induc sinteza de IgE la indivizii atopici
Alergenele sunt larg rspndite n mediu. Ele
devin tot mai variate odat cu sintezele
industriale de noi substane i cu nivelul n
cretere al polurii.
Se disting dou tipuri de mecanisme:
1. imunologic (cu implicarea unei sensibilizari
prealabile)
Mecanismele imunologice:
hipersensibilitatea imediat de tip anafilactic
mediat prin IgE sau IgG4 (tipul I);
IgE
hipersensibilitatea
prin activarea
complementului
cu sau fr formarea
de complexe imune circulante
2. Nonimunologic
Mecanismele non-imunologice sau
farmacodinamice
aportul sau eliberarea de histamin;
deficitul inhibrii mediatorului (-1-
antitripsin, C1 esteraz);
declanarea urticariei depinde de
susceptibilitatea individual
La producerea HS I particip 3
elemente
alergenul, care este de fapt un Ag banal,
frecvent n natur, la care populaia normal
rspunde cu un RIU asimptomatic.
celulele efectoare, care sunt mastocitele i
bazofilele pacientului, care sunt normale.
IgE sintetizate n exces. De fapt sinteza n
exces a IgE este singurul element patologic.
Ea este determinat genetic
Pathogenesis

HS I are 2 etape importante : contactul antigenic


sensibilizant i contactul antigenic declanator
Contactul sensibilizant (7-14 zile sau luni)
Contactul sensibilizant este primul contact
cu alergenul. Acest prim contact este clinic
asimptomatic.
La primul contact Ag sunt recunoscute de
sistemul imun, care rspunde printr-o
producie normal de IgM rapid nlocuit cu
sinteza de IgE.
Stadia imunologic
Ptrunderea primar n organizm al
eczoalergenului sau formarea
endoalergenelor.
Contactul alergenelor cu celulele
antigenreprezentante, cu prezentarea lor
celulelor imunocompetente
Formarea n organizm al anticorpurilor i/
sau al limfocitelor T-sensibilizante
interaciunea alergenului cu anticorpi sau
limfocitele T-sensibilizante
Stadia patochimic- activarea mastocitelor
este declanat de un nou contact cu alergenul, alergenul este
recunoscut de fragmentul Fab al IgE fixate n prima etap pe
membranele mastocitelor i bazofilelor cu captul Fc. Activarea
celular se face dac cel puin 2 molecule de IgE alturate s-au
legat cu alergenul.

care determin n final contracia microfilamentelor i


microtubulilor intracelulari, fuzionarea granulaiilor cu
membran i degranularea mastocitelor i bazofilelor.

n esutul respectiv se elibereaz trei categorii de mediatori :


primari, secundari i teriari.
IgE se fixeaz rapid pe membranele unor celule, n special pe
bazofilele circulante i pe mastocitele tisulare. Mastocitele se
gsesc n numr mare n tegumente i mucoasele digestiv i
respiratorie.
Mastocitele i bazofilele sunt celulele efectorii ale HS I. Ele au
pe suprafa receptori de mare afinitate pentru IgE, notai Fc
epsilon R1
Faza precoce a
raspunsului
alergic inflamator Mediatori
Producere de Nou generati
histamine leukotriene: LT-C4, D4,
exoglicozidaza E4
triptaza prostaglandine: PG-D2
chimaza eicosanoizi: HETE
peroxidaza
PAF (platelet activated
arilsulfataza B factor)
citokine
IL-1, IL-3, IL-5 Vasodilatatie + permeabilite
GM-CSF Contractia musculaturii neted
TNF Hipersecretie
Mediatorii primari
Mediatorii primari (preformai sau de ordinul I) se gsesc ca atare n
granulaii. Ei sunt responsabili de efectele imediate ale degranulrii.
Dintre ei cel mai important este histamina. serotonina, acid
arahidonic. leukotriene, prostaglandine i tromboxan .

Efectele histaminei depind de locul n care se elibereaz :


eliberarea la nivel cutanat sau tisular, histamina produce vasodilataie
i creterea permeabilitii capilare. Astfel ea induce leziunile papulo-
eritematoase cutanate sau particip la formarea exudatului inflamator.
la nivel bronic histamina produce bronhoconstricie, hipersecreie de
mucus i edem al mucoasei bronice. Prin aceste efecte, histamina
iniiaz criza de astm bronic.
la nivel digestiv histamina induce contracii intestinale dureroase i
edemul mucoasei.
eliberat n circulaie, histamina produce vasoplegie, cu hipotensiune
i instalarea ocului anafilactic.
Sensibilizare Provocare
Alergen Alergen

APC

Mastocit

TH2 B
MEDIATORI
IL-4
IgE
SIMPTOME
etiologie -Tipuri de alergeni
Inhalai:
Praf de cas (Dermatophagoides
pteronissimus)
Polen (iarba, copaci, plante salbatice)
Insecte (gandaci de buctrie)
Fungi (Alternaria, Cladosporiu, Aspergillus)
Animale (cal, cine, pisic)
Dermatophagoides pt.

Fungi

Albine,
viespi
Polen de plante
salbatice
Tipuri de alergeni-Alimentari
Responsabile de apariia i cronicizarea urticariei pot fi
alimentele propriu-zise-Lapte de vac (mai ales la sugari)
Ou Alune Nuci Pete Scoici
Alimentele - aditivii
conservanii
Principalele alimente responsabile de urticarie

- pete
- carne de porc
- ou
- crustacee
- lapte
- roii
- cpuni
- ciocolata
- arahide
- alune
- alcoolul
- fructe exotice
- colorani, antioxidani (sulfii)
Explorrile se fac in vivo (prick-tests, IDR), de ctre echipe
specializate i n condiii de spital.
Nici un test in vitro nu este valid pentru urticaria medicamentoas
etiologie - Medicamentele
Leziunile apar n minute sau ore dup administrarea medicamentului i se pot
nsoi de manifestri sistemice.

Toate medicamentele pot fi cauzatoare,


indiferent de calea de administrare.

Principalele medicamente
responsabile de
urticarie
- beta-lactaminele
- anestezice generale (curare)
- AINS, aspirina
- IECA
- substane de contrast iodinate
- seruri
- vaccinuri

Medicamentele pot determina urticarie prin mecanism:


alergic (reacia de hipersensibilitate de tip I sau tip III) sau
non-alergic - elibereaz histamina prin aciunea lor direct asupra
principalelor rezervoare de histamin (mastocitele i polinuclearele bazofile)
urticaria FIZIC
Aceast terminologie a fost ntrodus de
Duke (1923), unul din principalii pionieri ai
problemei.
Alergia fizic include, dupa acest autor
reactiile alergice cu urmatoarele etiologii:
frigul, cldura, lumina, iritaia mecanic.
Efortul nu este unanim acceptat n aceast
categorie.
Menionm c dintre toi aceti ageni fizici,
frigul este incriminat cel mai frecvent.
Etiology

Physical factors

Dermographism
Solar
Aquagenic
Vibration
urticariile fizice
1. urticaria ntrziat la presiune
Se traduce prin edem dermic i subcutanat
dureros, survenind cel mai des la 3-12 ore de la
supunerea pielii unei presiuni puternice (plantele
picioarelor dup un mers ndelungat, fesele dup o
aflare ndelungat n poziia aezat, palmele
dup purtarea unei greuti).
Evoluia este foarte variabil, ajungnd de la
cteva sptmni la mai muli ani.
Diagnosticul se confirm prin reproducerea
leziunii dup purtarea (timp de 20 min) a
greutilor de cel puin 6 kg pe umr, bra.
Citirea testului cu greuti trebuie s fie tardiv.
Delayed Pressure Urticaria
Etiology
Etiology
Physical factors

Heat
n urticaria de contact se face testul
epicutan, aplicndu-se pe un cm2 0,01 ml
din produsul suspectat , diluat n ap sau n
vaselin, uneori n propilen glicol. Pentru
proteinele din latex pot fi fcute prick-tests.
Trebuie avut n vedere riscul reaciei
anafilactice la aceste teste. De asemenea se
determin IgE specifice.
Etiology

Contactanted materials

Latex glove

Contact urticaria
2. urticaria colinergic
Reprezint un sfert din urticariile fizice i este
declanat de stimulii care cresc temperatura
corpului: efort fizic, febr, baie cald, stres.
Aceti factori se pare c determin eliberarea
acetilcolinei care antreneaz degranularea
mastocitelor cu eliberarea altor mediatori, din care
cel mai important este histamina. Aceast ipotez
nu a fost ntotdeauna demonstrat. Unii autori
consider c ar fi vorba i de implicarea secreiei
sudorale ecrine.
Bolnavul prezint micropapule pruriginoase, n
special pe trunchi. Pot fi nsoite de bronhospasm,
cefalee, tulburri digestive;
Etiology

Se efectueaz testul la efort fizic cu durat de 5-15 minute sau testul care const n
baie la 40-45 C timp de 10-20 minute. Ambele induc o urticarie n pelerin care se
poate generaliza.

Physical factors

Hot, humid
temperature
Sweating

Cholinergic urticaria (after 10 mins exercise)


urticaria la frig
Afecteaz tipic minile i
faa.
Circumstanele
declanatoare sunt
variate: apa sau aerul rece,
ploaia, ninsoarea,
scldatul.
Diagnosticul se bazeaz
pe reproducerea leziunilor
prin testul cu ghea sau,
n condiii de staionar,
prin imersia braului n
ap cu ghea.
Cold Urticaria
Testul Duncan

Physical factors

Cold
4. urticaria acvagen
Este rar, se declaneaz la contactul cu apa.
Leziunile apar imediat sau tardiv dup contactul
cu apa, indiferent de temperatura acesteia. Se pare
c apa acioneaz prin sensibilizarea la un alergen
prezent la suprafaa pielii, care ptrunde prin
stratul cornos i induce eliberarea de histamin.
Bolnavul prezint mici papule, similare celor din
urticaria colinergic
Leziunile elementare amintesc cele din urticaria
colinergic.
Se reproduce prin aplicarea pe piele a unei
comprese umede la 37C pentru 30 min.
5.urticaria solar
Excepional de rar, apare n primele minute de expunere la
lumina vizibil i/sau UV a zonelor de obicei acoperite i
dispare n mai puin de 1or dup trecerea la umbr.
Sunt responsabile pentru inducerea urticariei : lumina vizibil,
UVB, UVA
( fiecare sau mpreun);
Poate fi imediat ( apare n circa 5 minute) sau ntrziat
(apare dup 6-18 ore). Leziunile se dezvolt la locul de
aplicare a unei surse de cldur ( 40-450 C). Poate fi
declanat i de alimente calde.
Fiziopatologia nu este elucidat. Se pare c este vorba de
eliberarea de histamin sau de prostaglandin D2, cu activarea
non-specific a complementului i eliberarea de factori
chimiotactici pentru polinucleare

Se practic testul de provocare cu anumite lungimi de und


emise de surse artificiale. n plus este necesar un bilan
biologic pentru excluderea lupusului eritematos i a unei
porfirii; urticaria la cald.
nepturile de himenoptere-venin de albine,
viespi Primvara se trezesc la
via i insectele. n
consecin persoanele
alergice trebuie s se
fereasc de nepturile de
nari,albine, viespi,
furnici i plonie (mai
rar). Persoanele expuse
acestui risc trebuie s evite
ndeletnicirile n exterior,
mai ales n zilele
clduroase,cu umiditate
crescut,cnd insectele
sunt foarte agresive.
S renune la vestimentaia
viu colorat, la parfumurile
i produsele cosmetice cu
miros puternic i atractiv.
Alergii la venin de insecte

Insects

Caterpillar
Etiology- Alergii la venin de insecte

Injected materials

Insect bites

Papular urticaria
urticariile infecioase
Aceast cauz nu este bine documentat, iar rezultatele
cercetrilor sunt uneori discordante. Pot determina o urticarie
cronic:
- infeciile virale: virusul hepatitic B, virusul hepatitic C,
HIV;
- infeciile de focar ( sinusale, dentare etc). Sunt
responsabile de 1-6% din urticariile cronice;
- Helicobacter pylori. Studiile sunt contradictorii. Se
argumenteaz aceast etiologie att prin colonizarea mai
frecvent cu Helicobacter pylori la bolnavii cu urticarie cronic,
ct i prin regresia bolii la o parte din pacieni dup tratamentul
infeciei respective (3);
- parazitare: ascaridioz, oxiuriaz, giardioz etc. n ceea
ce privete responsabilitatea giardiei lamblia pentru apariia i
ntreinerea urticariei cronice se aduce ca argument ameliorarea
bolii n 93% din cazuri prin imunoterapie cu extrase antigenice
din acest protozoar flagelat (4).
Toxocara canis este un parazit cosmopolit al cinelui. Omul se
contamineaz accidental cu ou embrionare
Etiology

Infections

Bacterial
Fungal
Viral
Helminthic
Tipuri de alergeni
Ocupaionali:
Animale de laborator cercettori / laborani,
angajai din magazinele de specialitate
Fina industria alimentar
Enzime biologice industria chimic
Latex lucrtori n domeniul medical
Ageni de colorare i decolorare - vopsele,
tusuri pentru tipar, diluanti etc
Izocianati vopsele, tusuri pentru tipar, diluani
Rasini industria electronica
urticariile idiopatice
urticariile idiopatices reunesc majoritatea
urticariilor cronice, deoarece peste 50-80% dintre
ele nu sunt asociate cu nici o patologie subiacent.
n acest context, se va ine cont c:
- cauzele urticariei pot fi intricate (urticariile
multifactoriale)
- urticariile alimentare sunt proabil subestimate
deoarece sunt difficil a dovedi
- factorul psihogen reprezint un element
favorizant, care trebuie cutat i luat n
consideraie
Etiology

Unknown

Chronic idiopathic urticaria


Chronic angioedema
Clinic
Senzaia de prurit
Dermografism (aspectul unei
plci urticariene la locul n
care pielea este zgriat)
Dispnee (tulburri de
respiraie
Artralgii (dureri ale
articulaiilor)
Mialgii (dureri
musculare)
Durere de cap (cefalee)
Febr
edemul Quincke, angioedemul
edem hipodermic
tumefiere ferm, prost
delimitat,
nepruriginoas i
neeritematoas, ce
provoac o senzaie de
tensiune dureroas
Atingere cutanat sau de
mucoase; poate fi
izolat sau asociat cu urticaira
edemul Quincke, angioedemul
poate fi generalizat
La nivelul feei atinge predominant pleoapele i buzele
Localizarea pe mucoasele orolaringiene este cea ce
determin prognosticul. Apariia disfoniei i a
hipersalivaiei (prin tulburri de deglutiie) este un semn de
alarm care poate preceda asfixia (edem glotic).
edemul Quincke poate fi semnul inaugural al ocului
anafilactic.
Atingerea digestiv, frecvent i zgomotoas, de tip dureri
abdominale sau sindrom pseudoocluziv, este adeseori
revelatoare.
Noiunea de factori declanatori este foarte evocatoare, n
particular traumatismele (chirurgie, endoscopie) i anumite
medicamente, printre care estrogenii.
Diagnosis
bilan biologic minimal: numr leucocite,
VSH, bilan hepatic;
- cutarea unei cauze
parazitare: examen coproparazitar repetat,
serologie pentru Toxocara canis;
- evidenierea unei etiologii
infecioase: cutarea focarelor, serologie
pentru VHC i VHB;
Teste alergologice
Testele alergologice au ca scop
depistarea alergenului implicat n
declanarea unei reacii alergice.
Se folosesc n mod uzual trei tipuri de
teste:
cutanate, serologice i hematologice,
ultimele dou fiind executate n
laboratoarele de specialitate.
Diagnostic
in vitro:

Total IgE (peste 200 ng/ml)


Specific IgE (ELISA)
Eozinofile (n ser, n lavaj bronic,
secreie nazal, n esut)
Leukotriene (LT-C4, LT-D4) - n ser,
urin
Eliberare de histamin
Teste cutanate
In vivo
Se bazeaz pe folosirea unei doze mici de alergen, care se amplaseaz pe piele sau
se injecteaz intradermic pentru a urmri dac apare o reac ie alergic local.
Prick test se plaseaz pe piele o pictur de soluie diluat de alergen i
se efectueaz scarificarea sau neparea tegumentului subiacent, pentru a
permite ptrunderea soluiei n piele. Testul = pozitiv pentru alergenul
respectiv dac apare o induraie sau nroire pruriginoas a pielii la locul
de contact
Testul intradermic(IDR): Se injecteaz intradermic o cantitate mic de
soluie diluat de alergen i se urmrete dac apare sau nu o reacie
inflamatorie local,
Testul patch: se aplic pe piele un plasture pe care s-a plasat o doz mic
de alergen i se menine pe piele timp de 24-72 de ore, urmrind apariia
reaciei cutanate locale (pt. HS tardiva)
Teste de provocare - pentru organe int: inhalator, oral
Diagnosis
Contactant/ Inhalant induced urticaria

Teste cutanate
Diagnosis
Food-induced urticaria
Teste cutanate
Testul intradermic(IDR)
More sensitive than skin prick
test
May induce false positive
reactions
May induce systemic reactions
Should be done only if skin
prick test is negative and
allergen is highly suspect.
Skin Prick Test (SPT)

Specific
Sensitive
Simple to perform
Rapid (result in 15-20
min)
Educational for patient
Avantajele testelor cutanate

sunt uor de realizat la domiciliu, sau n


cabinetul medical i nu necesit utilaj
complicat i costisitor;
au o sensibilitate mai mare fa de anumite
tipuri de alergene, cum sunt cele ale
dermatitelor de contact;
rezultatele sunt disponibile n 24-48 de ore
dup ncheierea testrii.
Dezavantajele testelor cutanate
Sunt teste invazive i
provoac urticarii i jen la locul reaciilor pozitive;
exist pericol de infectare a plgilor de testare;
prezint riscul de a declana o reacie alergic sever, numit
anafilaxie, care poate merge pna la oc anafilactic i deces. De i
astfel de accidente sunt rare, acest tip de teste necesit
disponibilitatea asistenei medicale de urgen, n eventualitatea
apariiei reaciilor cu potenial fatal;
sunt influenate de administrarea anumitor medicamente
(antidepresive, antihistaminice .a.) i de aceea nu pot fi
folosite la bolnavii la care nu este posibil ntreruperea
medicaiei;
nu pot depista alergiile la diverse alimente, pentru care
poate fi necesar efectuarea unor investigaii suplimentare;
interpretarea lor este influenat de prezena unor afec iuni
dermatologice preexistente (eczeme, urticarie etc.)
Teste serologice
Alergenele pecifice IgE (cod CPT: 86421 pentru <5 antigeni, CPT: 86422
pentru 6+ antigeni) sunt teste indirecte, bazate pe detectarea i titrarea n snge
a anticorpilor de tip IgE produi de organism ca rspuns fa de un alergen
specific.[1] Spre deosebire de determinarea titrului de IgE total [2], care nu
este diagnostic pentru o alergie, titrul de IgE specific poate folosi ca referent
diagnostic calitativ i cantitativ al strii alergice a pacientului.[3]
Exist dou tipuri de teste de identificare a alergenelor, n func ie de metoda
de msurare, radiometric (radioactiv) sau colorimetric/fluorometric:
RAST (radioallergosorbent test - radioimunoabsorbie (RAST Test este
Marca Depus a concernului Pharmacia) , teste de imunocaptare, de
imunofluorescen, testarea antigenic multipl simultan i reac ia ELISA
(imunoabsorbia enzimelor linkate). Un test serologic se consider pozitiv
dac titrul (concentraia) IgE pentru un tip specific de alergen este de peste 4
ori mai mare fa de valorile normale.
Spre deosebire de testele cutanate, ale cror rezultate pot fi interpretate
subiectiv, gen da, nu, dubios, testele serologice dau rezultate
cantitative, cu posibilitatea de a calcula statistic pertinen a testului,
sensibilitatea i specificitatea (testele de calcul binar 2x2", sau curba ROC
(englez Relative Operating Characteristic curve).[4] Pe baza unor studii pe
un mare numr de analize testele serologice dau o sensibilitate de aproximativ
70.8% i o pozitivitate predictiv de 72.6%.[5
Avantajele testelor serologice
Se pot folosi n cazurile n care, din diverse motive, nu se pot efectua teste
cutanate (boli dermatologice preexistente, anafilaxie sever n antecedente,
medicaie care nu poate fi ntrerupt etc.).
Nu sunt afectate de administrarea de medicamente (de ex. antidepresive,
antihistaminice) i se pot folosi la bolnavii la care nu se poate ntrerupe
medicaia pentru a efectua testarea.
Nu prezint risc de a provoca reacii alergice, nefiind teste invazive. Se pot
folosi i la persoanele care au prezentat reac ii alergice severe n antecedente.
Se pot folosi pentru depistarea alergiei fa de latex (nainte de interven ii
chirurgicale, dac au existat expuneri frecvente n antecedente).
Sunt mai eficiente n depistarea alergiilor alimentare, respiratorii, la substan e
chimice i medicamentoase, etc., comparativ cu testele cutanate.
Scderea titrului de IgE dup un tratament de desensibilizare demonstreaz
eficiena tratamentului.
Fa de numrul relativ redus de antigeni care pot fi folosi i la testele cutanate,
testele serologice controleaz peste 700 de alergeni.
Promptitudine - laboratoarele moderne pot elibera sute de rezultate serologice
n cteva ore.
Sunt mai sensibile dect testele cutanate (uneori testele cutanate pot fi fals-
pozitive, iar testul serologic negativ).
Teste hematologice
Analizele de laborator hematologice
ALCAT (englez : ALCAT Test,
http://www.alcat.com/aboutus.php) sunt
relativ recente i se execut n mai pu in de
20 de ri (SUA, Anglia, Germania,
Danemarca, Israel, Italia, Mexico, Spania
.a.. Aceste analize hematologice, centrate
pe alergiile provocate de alimente spar
alergiile alimentare de intoleranele
(sensibilitile) alimentare.
Metoda testului ALCAT
Se preleveaz pe anticoagulant o mic priz de
snge periferic venos din care se face o
numrtoare de globule albe, apoi se adaug un
extras purificat i standardizat de substan
chimic, sau aliment incriminat. Dup o scurt
incubaie se repet numrtoarea de globule,
urmrind procesul de degranulare. Analiza se
execut cu un aparat automat dedicat acestui test.
Productorii testului ALCAT au standardizat un
barem de peste 300 alimente, substane chimice i
ali factori cu potenial inflamatoriu.
Differential Diagnosis

Erythema multiforme, minor


Exanthems
T-cells recognize the drug and exert, depending on their function, a specific
pathology

Maculopapular exanthem
(MPE) Acute
Bullous
Exanthem generalized
exanthematous
pustulosis
(AGEP)
Differential Diagnosis

Vasculitis
Strategii terapeutice actuale in
inflamatia din bolile alergice
PROFILAXIA EXPUNERII LA
ALERGENII INCRIMINATI

FARMACOTERAPIE

VACCINARE ALERGENICA
sc (scheme clasice, accelerate)
topice (sublingual, oral, intranazal)
Tratament
Tratamentul antialergic este un tratament
complex, care poate include msuri
specifice sau nespecifice.
Tratamentul medicamentos constituie numai
o parte din msurile terapeutice care se pot
aplica n cazul unei alergii.
Tratamentul specific
Tratamentul specific al alergiei vizeaz alergenul
sau anticorpii.
1) Msuri terapeutice care vizeaz alergenul: ndeprtarea
alergenului sau evitarea contactului cu acesta.
Regim dietetic, n cazul alergiilor alimentare, cu
suprimarea alimentului incriminat sau doar bnuit. Cele
mai cunoscute alimente alergizante sunt: laptele de vac i
derivatele sale, preparatele ce conin ou, arahide, nuci,
susan, mac, acaju, soia, pete, cerealele ce conin gluten
(gru, secar, orz), unele fructe (kiwi, cpuni, ananas,
cocos), ciocolata, cafeaua, alcoolul. Modul de preparare al
alimentelor este de asemenea important: de exemplu
prjirea poate crete efectul alergizant al unor alimente
(semine, nuci, alune i mai ales arahide). Se vor evita deci
prjelile, rntaurile, cremele.
Allergy Medications
Antihistamines
1st generation: sedation problems
2nd generation: preferred where sedation a problem
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Similar efficacy to antihistamines
Mast Cell Stabilizers
Topical Corticosteroids
Most effective, block more aspects of allergic
inflammatory response
ntruct, indiferent de etiologie, histamina
este un mediator esenial n toate formele de
urticarie cronic, antihistaminicele (AH1)
reprezint prima linie de terapie.

1 2 3

()
() () (
()
() () ()
()
() ()
() ()
(

()
Tratamentul
Medicamente ce scad sinteza histaminei sau blochez efectele ei
Antihistaminicele 1 (anti-H1)
Moleculele de prim generaie au aciune anticolinergic i sedativ: difenhidramina
(Dimedrol), clemastin (Taveghil), dexclorfeniramin (Polaramine), hidroxizin
(Atarax), chloropiramin (Suprastin), mecitazine (Primalan).
Ele sunt contraindicate n caz de glaucom i de adenom de prostat.
Moleculele de generaia a doua sunt puin sau deloc sedative i n general prescrise
n prima intenie: cetirizin (Virlix, Zirtec), fexofenadin (Telfast), loratadin (Claritine,
Erolin), mizolastin (Mizollen), oxatomid (Tinset), ebastin (Kestin). Alte molecule
au fost recent recomandate: desloratadin (Aerius), levocetirizine (Xizal).
La copii sub 2 ani, se pot indica doar mecitazine i oxatomid. Peste 2 ani se mai
pot administra cetirizine i loratadine. La gravide majoritatea anti-H1 sunt
contraindicate. Dexclorfeniramina poate fi utilizat n primele 2 trimestre de
graviditate. Cetirizine poate fi utilizat n timpul ultimelor trimestre de graviditate.
Antihistaminicele H2
Izolat, ele nu au nici un efect, dar se pot prescri n asociere cu anti-H1 n
urticariile cronice rebele
Medicamente ce blochez
degranularea mastocitelor
Ketotifenul (Zaditen) se utilizeaz n asociere cu anti-H1 i poate fi util n
anumite cazuri de urticarie colinergic.
Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El
poate fi prescris n anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare,
care nu dispar sub un regim de evitare.
Antagonitii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabil cu cea
a anti-H1 pe serii mici de pacien i. De subliniat c acest medicament anti
astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie..
Medicamente ce blochez degranularea mastocitelor
Ketotifenul (Zaditen) se utilizeaz n asociere cu anti-H1 i poate fi util n
anumite cazuri de urticarie colinergic.
Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El
poate fi prescris n anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare,
care nu dispar sub un regim de evitare.
Antagonitii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabil cu cea
a anti-H1 pe serii mici de pacien i. De subliniat c acest medicament anti
astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie..
Alte medicamente
antidepresantele triciclice: doxepine (citaxon)
alte psichotrope: benzodiazepinele, antiserotoninergicele.
CORTICOSTEROZII

Sunt adeseori prescrii n asociere la un anti-H1 i pe o


durat scurt (3-5
zile) n urticariile acute extinse i foarte pruriginoase.
n aceste forme profuze se conteaz ca GCS s elibereze
bolnavul ct mai
rapid de prurit cu un risc destul de mic de efecte
secundare. Prescrierea lor
sistematic nu este recomandat. n schimb, utilizarea lor
IV nu se discut n
edemul Quincke.
Nu au loc n tratamentul de durat al urticariilor cronice
Ketotifen fumarate 0.025% :
Farmacologie i mecanism de
aciune
Antihistaminic
Stabilizator de membran mastocitar
Inhibitor eozinofilic

mpreun, aceste mecanisme distincte de aciune,


poziioneaz Ketotifen ca pe un inhibitor eficient al reaciei
de
hipersensibilitate de tip I
Efectul ketotifen asupra
receptorilor histaminici(H1)
Histamine
Ketotifen
Ketotifen este un
antagonist potent al
receptorilor H1 H1 & H2 Receptors
H1 Receptor
Ketotifen are o
afinitate de 1,000-ori Blood Vessels
mai mare pentru
receptorii H1 Nerves
Efectul Ketotifen asupra
celulelor mastocitare
Ketotifen inhib eliberrea de mediatori chimici din celulele
Antigen mastocitare, reduce inflamatia

Ketotifen Leukotrienes

Histamine

Prostaglandins

Cytokines
Sensitised Activated mast
mast cell cell Eosinophil
Chemotactic Factor
Ketotifen- Parametri de eficacitate
Instalarea rapid a aciunii (n cteva minute)

Durata lung de aciune (pn la 12 ore)

Control de durat al simptomatologiei


Antialergice
Edemul Quincke sau boala
Quincke

Este descrisa sub forma actuala in 1882 dar


mai este cunoscut in literatura medicala sub
denumirea de edem angioneurotic (la
propunerea lui Striibing, 1888), de
angioedem (Cooke, 1947) si de edem acut
circumscris.
Este un edem fugace (14 zile), cu aparitia
brusca; cu localizare preferentiala la fata
(palpebrale, buze) sau alte teritorii cu tesut celular
lax. Este cunoscuta insa si localizarea viscerala
(limba, faringe, laringe, plamin, stomac, intestin,
mezenter), care are o simptomatologie
conditionata de sediul afectat. in afara localizarii
glotice, trebuie mentionata, ca frecventa, cea
digesti, oare se diagnosticheaza insa adesea mai
greu. Prezenta localizarilor cutanate ne obliga si la
cercetarea localizarilor pe mucoase.
Patogenie. Ambele leziuni apar ca o consecinta a eliberarii
sau actirii unor mediatori chimici la stimuli riati. Este
unanim acceptat ca mediatorii chimici apar uneori ca o
consecinta a unei reactii imunologice (antigen-anticorp),
iar alteori a unui mecanism neimunologic (unele
medicamente sau substante chimice, intepaturi de insecte
etc).
Debutul clinic al papulei urticariene este un eritem fugace,
caruia ii corespunde inceperea dilatatiei venelor si
capilarelor. Odata cu cresterea permeabilitatii sculare, se
ajunge, prin exoseroza, la constituirea edemului dermic
(papula). Aceasta comprima peretii selor, realizind pe de o
parte albirea zonei centrale a papulei, iar prin marirea
presiunii hidrostatice creste procesul de transsudare
seroasa. In schimb erite-mul areolar secundar este apreciat
drept consecinta sodilatatiei arte-riolare de vecinatate,
fiind de origine reflex nervoasa (prin reflexul de axon
sodilatator Lewis).
ub aspect clinic mentionam ca determinarile cutanate, care
preced uneori pe cele viscerale, se caracterizeaza prin
delimitare neta, localizari neasteptate, dimensiuni riabile si
absenta pruritului. Dintre la-calizarile viscerale, prima
mentiune o necesita cea laringiana (edem glo-tic cu asfixie
si adesea exitus), iar apoi cea gastrointestinalomezente-rica
(cu greata, rsaturi, colici). Evolutia dramatica progresi in
ambele situatii obliga la traheotomie si laparotomie. Istoria
familiilor bolnavilor cu angioedem ereditar este
impresionanta. Sint relatate uneori morti subite prin edem
laringian acut la 2 sau mai multi membri de familie, chiar
si din aceeasi generatie. Teama de moarte, provocata de
frecventa repetarii sau de dramatismul crizelor, determina
pe unii din acesti bolnavi la gestul disperat de a purta
permanent canula traheala.
Simptomologie
Survine de sine stttor, sau n asociere cu urticaria n 50%
din cazuri;
De obicei nu provoac prrurit comparativ cu urticaria, dar
poate determina senzaia de arsur;
Debutul este rapid; se remite n 72 de ore;
Poate surveni ca o component a reaciei anafilactice
generalizate, potenial fatal;
Apar semne ale edemului la nivel cutanat (faa, extremiti,
organe genitale);
La nivel gastrointestinal se manifest prin durere
abdominal intermitent inexplicabil;
La nivel respirator se poate asocia cu o reacie anafilactic
generalizat, potenial fatal.
Severitatea prognosticului obliga la
precizarea rapida a diagnosticului pozitiv.
Datele de anamneza si examenul clinic nu
sint totdeauna suficiente in acest scop.
Edemul Quincke
n formele moderate ncepei cu corticosteroizi:
Betametazon (Celestene) 1 2 amp. de 4 mg/mL sau dexametazon (con ine
sulfii) sau metilprednisolon (Solu-Medrol): (20-40 mg) IM sau IV lent n funcie
de gravitate.
Apoi, se utilizeaz un anti-H1: Polaramine 1 amp. IM sau IV, repetat la
necesitate.
n caz de jen laringian: adrenalin n aerosol (Dispne-inhal).
n caz de dispnee (edemul glotic): adrenalin subcutan sau IM (0,25 mg - 0,5
mg, se va repeta la necesitate fiecare 15 min), oxigen i spitalizare de urgen
n ATI.
ocul anafilactic
Poziia Trendelenburg.
Adrenalin IM sau subcutan (SC) (0,25-0,5 mg, posibil repetarea dup 10 min)
sau eventual IV lent sub observare hemodinamic (0,25-1 mg n 10 mL de ser
fiziologic) n funcie de gravitatea strii de oc.
Transferul prin serviciul de urgen (903) pentru monitorizare 24 h.
Abord venos pentru repleie volemic, oxigen, intubare
Apoi, trecerea la corticosteroizi.
DE REINUT:
1. urticariile sunt un motiv frecvent de consult: 15% din popula ie sunt afecta i cel pu in
o
dat pe parcursul vieii.
2. leziunea elementar este papula edematoas urticaria, pruriginoas, fugace i
migratoare.
3. Histamina este principalul mediator inflamator implicat n apari ia leziunilor (att n
urticaria de origine imunologic, ct i non-imun).
4. Urticaria este un sindrom cu multiple cauze, uneori intricate, n particular n formele
cronice.
5. Urticaria acut corespunde cel mai adesea un episod unic i nu necesit nici un fel de
explorri complementare.
6. Cauzele fizice, medicamentele i anumite alimente sunt principalele cauze ale
urticariei acute.
7. Edemul Quincke (angioedemul) este urticaria profund, uneori cu risc (cnd
afecteaz sfera orolaringian).
8. Diagnosticul edemului angioneurotic ereditar este mai des tardiv. O ptrime (25%)
dintre pacieni mor de un edem de laringe.
9. Sindromul de vasculit urticarian impune examinarea n vederea unei afec iuni
sistemice (n care apare secundar).
10. Adrenalina n injecie IM este tratamentul ocului anafilactic i al edemului Quincke
cu insuficien respiratorie.