Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE
Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor cu urmatoarele caracteristici
• Fiziopatologic - bronhospasm episodic, reversibil prin raspuns bronhoconstrictor exagerat la
diversi stimuli, reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator
• Secretie de mediatori - histamină, acetilcolină- care în căi aeriene normale nu provoacă nici un
răspuns bronhomotor
DATE ANATOMICE
Epidemiologie
Varsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5
ani.
Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la adult
Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri evol. favorabil, altele se cronicizeaza);
Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);
Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250- 500 decese/an)
PATOGENIE
• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
Fiziopatologie
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Este cvasiconstanta, responsabila de spasmul muschilor netezi si de bronhospasm;
Testele de provocare (reproduc efectele sistemului parasimpatic,); pacientii astmatici sunt
de 10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si infectii fata de normali
Hiperreactivitatea este variabila in timp si maxima noaptea (cresterea tonusului
parasimpatic bronhoconstrictor, hiperreactivitatea alfa adrenergica si hiporeactivitate
beta adrenergica)
se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau permanentă (accentuată cu
ocazia acutizărilor bronsitice)
poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale
astmaticilor) sau cu rinită alergică
ATOPIA
• Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in urma contactului cu
antigen(e) din mediu, fenomen mediat de limfocitele B
• caracteristică moştenită genetic
• se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni cu substrat alergic:
• astm bronşic
• rinită alergică
• urticarie
• dermatită atopică.
Particularităţi
• apare de obicei la alergeni profesionali
• evoluează cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent
ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
Particularităţi
• nu exista antecedente personale sau familiale de tip alergic,
• testele cutanate sunt negative
• nivelul seric al imunoglobulinelor E este normal.
• caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii)
• vîrsta apariţiei: peste 45 de ani
• clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri subcrepitante
• sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni
• evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel toate formele de aastm cu remisiune
incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)
• Antecedente
⮚ Afectiuni atopice– eczema , rinita alergeica.
• Sexul -incidenţă mai mare la băieţi în copilărie şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta
adultă
• Factori genetici -riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii) părinţi este astmatic.
Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în
- secreţia de IgE
- secreţia de citokine
Factori de mediu
Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză
a astmului alergic.
Explica persistenta crizelor
De obicei alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea populaţiei şi activi numai
la subiecţii atopici.
INFECŢIA BRONŞICĂ
Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi ca factor de întreţinere şi agravare a astmului:
CELULE IMPLICATE
Mastocitele şi bazofilele
• Au receptori membranari pentru IgE
• Mediază reacţie de tip I
Degranularea Mastocitului
Limfocitele in astm
Neutrofilele si macrofagele
MECANISME PATOGENICE
Mediatorii eliberați de celulele inflamatorii activate:
• histamina – contribuie la bronhoconstricție și inflamație
• leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare și proinflamatorii
• prostaglandinele
• chemokinele participă la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonar
• citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel local
• Moleculele de adeziune
MOLECULE ADEZIUNE
• INTEGRINE – epiteliu-membrana bazală
• SELECTINE – Adeziune leucocit-endoteliu
• - reacţia inflamatorie
Adeziune alergene
• Citokinele (IL-1, IL-6, TNF) reglează funcţia moleculelor de adeziune
SUBACUTĂ – inflamatorie
REACTIA ORGANISMULUI
MANIFESTARI CLINICE
CLASIFICARE CLINICA
• Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai în
criză, între crize fiind perfect normal
• apare mai ales in timpul noptii, când tonusul vagal este mai crescut.
• Tusea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa STICLOASA,
albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata"), greu de eliminat
• Anxietate.
1. Tuse chinuitoare
2. Whesing moderat
3. Respiratii scurte
4. Torace emfizematos
5. Imposibilittea de a dormi
6. Congestie nazala
1. Wheezing sever
2. Dificulatate majora in respiratie
3. Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete – datorita intreruperii pentru a respira
4. Imposibilitatea decubitusului
5. Flaring nazal
6. Durere toracica
7. Folosirea musculaturii respiratorii accesorie
8. Confuzie
9. Puls rapid
10. Astenie
11. Tahipnee
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu răspunde la
tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa
bolnavului.
• Durata unei astfel de stări de rău astmatic poate fi de cîteva zile, terminîndu-se prin asfixie
sau insuficienţă cardiacă dreaptă, dacă nu se instituie tratament.
• Factorii declanşatori:
• întreruperea bruscă a corticoterapiei
• abuz de β2-Sm
• expuneri prelungite la alergeni
• afecţiuni respiratorii grave asociate
• Alergie la medicamente
Paraclinic
• Hipoxemie
• Hipercapnie
• Acidoza gazoasa si metabolica
• Semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal
MANIFESTARI
• Strănut rinoree
• Lacrimare cefalee
3. Faza catarală
MANIFESTARI
• tusea chinuitoare este urmata de expectoraţie puţin abundentă
• Mucoasă
• Semitransparentă
• Vascoasă
• Aderentă
• uşor spumoasă
• poate apărea o spută ce mulează bronşiile terminale.
INSPECTIA
- torace cu diametrul antero-posterior mărit, blocat in inspir cu hipersonoritate
(emfizematos) sau cu miscari de mica amplitudine, spatii intercostale largite
- raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a
bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)
- expirul prelungit
- respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor respiratori accesori
Auscultaţia -murmur vezicular diminuat, pe fondul căruia se auscultă raluri uscate ronflante,
sibilante şi subcrepitante.
După cîteva ore, fie spontan, fie ca răspuns de tratament, dispneea cedează.
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ
- clinic:
• subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir prelungit
• obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing
• intensitatea efortului
• tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)
• conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
Astmul profesional
• apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă, cedează la scoaterea din mediu –crizele nu
apar in concediu.
Particularităţi:
Alergene profesionale
↑VR (volumul de gaz care rămîne în plămani la sfîrşitul unei expiraţii complete) la fel CPT
↓Volumul expirator maxim pe secundă (volumul de gaz expirat în cursul primei secunde a
unei expiraţii forţate, care urmează unei inspiraţii maxime.
Normal este peste 75% din CV.
- Indicele Tiffeneau - raport faţa de capacitatea vitală (VEMS x 100/CV) şi evidenţiază
tulburarea obstructivă a ventilaţiei
- PEF (peflometrial) -debitul expirator de vîrf, (PEF = peak expiratory flow) fluxul de aer ce
poate fi generat în cursul unei expiraţii maxime şi forţate, care începe în poziţia
inspiratorie maximă.
• cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică
• se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore:
• Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100
• dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = bronhospasm → pacientul trebuie să consulte
medicul!
Testele se considera pozitive atunci când VEMS-ul se modifica peste 15% din valoarea sa
anterioara testului.
TESTELE DE BRONHOMOTRICITATE
• evaluează debitul ventilometric înainte şi după administrarea de agenţi farmacodinamici
sub formă de aerosoli
• parametrii urmăriţi sunt VEMS, IPB şi rezistenţa la flux (Raw)
Testele de bronhodilataţie
• permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al obstrucţiei bronşice în cazul unei
obstrucţii bronşice cu VEMS<80%
• după efectuarea spirometriei iniţiale se administrează pacientului un β2-agonist inhalator
cu acţiune rapidă (Salbutamol)
• se repetă spirometria la 15 min.
• Test POZITIV dacă:
- creştere a VEMS≥12% şi ≥ 200ml faţă de valoarea bazală
- scădere a Raw≥40%
TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
• urmăresc evidenţierea hiperreactivităţii bronşice (HRB)
• indicate în scop diagnostic la pacienţi cu valori normale ale parametrilor ventilometrici şi
simptomatologie sugestivă pentru astm
• în funcţie de agentul bronhoconstrictor utilizat:
Teste nespecifice - metacolină, histamină, acetilcolină sau carbacolul administrate inhalator, în
doze progresiv crescătoare
Teste specifice - în cazul în care se suspicionează o componentă alergică
- se utilizează diferite alergene, în administrare inhalatorie, în doze progresiv
crescătoare
- se fac în mod excepţional, aproape exclusiv pentru astmul ocupaţional
- necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele alergenice nestandardizate
Testul la metacolină
Indicaţii:
Pacienţi cu istoric de simptomatologie sugestivă pentru astm, dar parametrii ventilometrici în
limite normale la spirometrie.
Contraindicaţii:
Absolute:
• DVO severă (VEMS<50% din ideal sau <1 l)
• Atac vascular cerebral sau infarct miocardic în ultimele 3 luni
• Hipertensiune arterială necontrolată (TA sistolică > 200 mmHg sau TA diastolică > 100
mmHg)
• Anevrism de aortă cunoscut
Relative:
• DVO moderată (VEMS < 60% din ideal sau < 1,5 l)
• Imposibilitatea realizării unei spirometrii de calitate
• Sarcina
• Alăptarea
• Utilizarea inhibitorilor de colinesterază (ex. miastenia gravis)
Etapele testării:
• se efectuează o spirometrie – cel mai folosit parametru de evaluare a testului fiind
VEMS
• din soluţia stoc de metacolină liofilizată (15 mg/ml), se prepară soluţii în diluţii seriate,
până la concentraţia de 0,0625 mg/ml
• iniţial se administrează inhalator, prin nebulizator, soluţie salină de control, 3-5 respiraţii
→ se determină valoarea VEMS
!!! La cazurile cu HRB severă, VEMS scade cu peste 15-20% chiar la administrarea soluţiei saline
→ test POZITIV - nu se mai administrează metacolină
• administrarea metacolinei se începe în doze progresiv crescătoare – câte 1 ml soluţie -
de la concentraţia de 0,0625 mg/ml → 16 mg/ml
EXPLORĂRI PARACLINICE
examenul radiologic
• Dozarea IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila, peste 80% din bolnavii alergici
au IgE crescute.
• Dozarea gazelor sangine -In formele mai severe se constata o scadere de PaO2 si o
crestere de PaCO2. Când mecanismele de reglare umorala si renala sunt depasite si nu mai
tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade, realizându-se o acidoza respiratorie decompensata si,
in final, o acidoza mixta.
• Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze traheale
• Hemoleucograma : Eozinofilie
• Testele cutanate pun in evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici;
reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• COPII 6-11 ANI
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• 12-39 ANI
• +40 ani
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Astm extrinsec Astm intrinsec
Frecvenţă 70-80% 20-30%
COMPLICAŢII
COMPLICAŢIILE TARDIVE
• suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) pneumonii intercurente
• cordul pulmonar cronic.
COMPLICAŢII SEVERE
• insuficienţă respiratorie acută (prin obstrucţie bronşiolară)
• oprire cardiacă (prin administrare rapidă de aminofilină, cu descărcare catecolică brutală
consecutivă, în special la coronarieni)
! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude
pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.
COMPLICAŢII IATROGENE
DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE
Clinice
• imobilizare la pat
• dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)
• reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
• utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
• frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
• frecvenţa cardiacă > 120/min
• puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
• emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
• pneumotorax asociat
• tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
• evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin
modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la
saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice,
igienă riguroasă a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei
de locuit
• evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum, schimbări bruşte de
temperatură
Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic
Grupe de medicamente
• Medicatie de control
• CSI: beclometazonă, budesonidă, ciclesonidă, propionat de fluticazonă,furoat de
fluticazonă,mometazonă,triamcinolonă
• CSI + BADLA: beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol, furoat de
fluticazonă/vilanterol, propionat de fluticazonă/ formoterol, propionat de
fluticazonă/ salmeterol; mometazonă/formoterol
• Anti-leukotriene: montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton
• Cromone:cromoglicat de sodiu şi nedocromil sodic
• Medicatie Add-on (asociere la control)
• ACDLA: tiotropiu
• Anti- IgE : omalizumab
• Anti- IL5 (meprolizumab; reslizumab) anti-IL5R (benralizumab)
• Anti-IL4R (dupilumumab)
• CSS: prednison, prednisolon,metilprednisolon,hidrocotizon
• Medicatie reliever:
• BADSA: salbutamol (albuterol), terbutalină
• CSI doza mica + formoterol: beclometazonă- formoterol; sau budesonidă-
formoterol
• ACDSA: bromură de ipratropiu, bromură de oxitropiu +/- BADSA
Corticoterapia orală
• Este indicată doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de
impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte
terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).
Parenterală = Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid. fără efecte secundare
sau depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
• i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu
(0,5 mg/kgc/h); eficienţa se manifestă după cca 2h
• indicaţii: starea de rău astmatic; crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Solumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6
mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).
Efecte secundare:
• (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom Churg-Strauss (determinat
probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);
• interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).
Avantaje:
• nu are efecte secundare notabile(care sa impună întreruperea tratamentului
• nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună reducerea dozei);
• nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală sau hepatică.
Eficienţă: reduce de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice,
permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi
topici sau orali (sau sevrajul cortizonic)
MONTELUKAST (Singulair)
• Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul
la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.
• Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare
asemănătoare.
BETA-ADRENERGICE
Mod de acţiune:
• stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc intracelular
• inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele)
• stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară
• scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)
Indicaţii:
• preparatele short-acting
• curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
• preventiv - în asmul indus la efort
• preparatele long-acting
• astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în special cînd
aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
• preventiv - în astmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se recomandă
în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !
EFECTE SECUNDARE
• b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la
administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii ->
angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la
coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
• tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7
zile
• inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii
eficacităţii); mecanisme ipotetice:
• blocarea b2-receptorilor
• agravarea dispneei datorită creşterii vascozităţii mucusului
• agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
• tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei pulmonare)
• hipokaliemia.
MOD DE ADMINISTRARE A PREPARATULUI INHALATOR
• se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul inspirului), după care se continuă
inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză
de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea
pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune);
• eficienţa depinde de:
• mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat
corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară
de inhalaţie = spacer)
• viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea
aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii
bronhiilor mari;
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
Mod de acţiune:
- inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite şi
miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație
- ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2
Avantaj:
- efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60„,durează 8 -12h)
Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!
Doză: 40 mg x 4/zi.
Particularitati
• Medicatia controller: effect in 3 zile, maxim in o luna
=> reevaluare la 1 luna, apoi la 3 -12 luni
• Abordare step up/ step down
STEP UP
• Evaluare zilnica de catre pacient: nr doze de CSI- formoterol/zi
• STEP-UP pe termen scurt (1-2 sapt): cresterea dozei CSI de baza in perioada de
alergii
• STEP UP sustinut (2-3 luni): treapta urmatoare DACA:
• !!! Se verifica modul correct de utilizare a inhalatorului
• !!! Se reevalueaza diagnosticul de astm
• !!! Se constata aderenta la tratament
• !!! Se evalueaza indepartarea factorilor de risc (fumat)
STEP- DOWN
• Treapta 5:
• CSI+ BADLA + CSS => reducere CSS
• Treapta 4:
• CSI + BADLA/ formoterol/ alte add-on => scaderea dozei CSI
• Treapta 3:
• CSI + BADLA => scadere doza CSI
• Treapta 2:
• CSI doza mica=> CSI 1/zi sau la nevoie, sau doar in asociare cu BADSA
Tratamentul in criza
Criza moderata:
• Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol
(Ventoline)
• Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
• Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola
• Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
• Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
❑ Oxigenoterapie
❑ Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
❑ Antibioterapie
❑ Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)
TRATAMENTUL STARII DE RAU ASTMATIC
ETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie)
• în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare
15-20'.