ASTMUL BRONSIC LA COPIL

Conf. Dr Mariana Marc

Definitie
Boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii inferioare

Inflamatia = cauza HRB (hiperreactivitate bronsica) HRB = cauza episoadelor de wheezing, dispnee, tuse,

Factori de risc

Predispozitia genetica : atopia motenit (atopia in familie) contactul cu aleregeni de mediu

ATOPIA /ALERGIA/ HRB

Atopia sinteza crescuta de IgE ca raspuns la alergeni Alergia expresia clinica a atopiei Evidentierea atopiei:
- dozarea IgE totale / specifice () -Testari cutanate ( la alergeni de mediu)

Atopia = prezenta la 50% din copiii astmatici !!!

Hiperreactivitatea bronsica

factori de mediu subiectii sanatosi) *mostenita (gena este comuna cu cea care regleaza sinteza IgE pe cromozomul 5q.) *dobindita in relatie cu inflamatia ( infectia)

constrictia cailor aeriene la (care nu provoaca modificari similare la

FACTORII DE MEDIU IN ASTM

- produc initial ( la primul contact) sensibilizare

- in continuare actioneaza ca factor trigger declanseaza criza

A. Alergeni de interior

praful de casa: acarieni alergene animale ( par de pisica, saliva, fanere), fungi mucegaiuri. B. Alergeni de mediu polenuri ( arbori, iarba, graminee) fungi (specii: Aspergillus, Penicilinum,Alternaria) fum de tigara fumatul pasiv la copil poluanti externi (smog industrial, gaze de esapament)
medicamente (aspirina,AINS)

infectiile respiratorii !!!

INFECTIILE RESPIRATORII IN ASTM

* Infectiile virale: risc crescut pentru astm ( VRS) HRB indusa viral Astm indus viral * Infectiile bacteriene - chlamidia: la sugar creste riscul de debut al AB la copii cu atopie - Micoplasma la copilul mare poate declansa prima criza la copilul atopic .

PATOGENIA AB

Criterii definitorii ale astmului

inflamaie cr. a epiteliului bronsic hiperreactivitate bronic remodelare bronic

ROLUL MEDIATORILOR IMPLICATI IN AB

1. MEDIATORI PREFORMATI

Histamina - sursa : mastocit

Actioneaza asupra unor receptori bronsici: H1 - bronhospasm prin stimulare directa a musculaturii bronsiolare H2 - vasodilataie cu edem si secretie de mucus H3 - stimuleaza terminatiile colinergice amplifica bronhospasmul

2. MEDIATORII DE NOVO

SINTETIZATI IN URMA DEGRANULARII MASTOCITARE DIN FOSFOLIPIDELE MEMBRANALE

AC. ARAHIDONIC

CALEA CICLOXIGENAZEI PROSTAGLANDINE (PG) TROMBOXANI *PGD2=efecte similare cu LTB4)

CALEA LIPOXIGENAZEI LEUCOTRIENE (LT) ( LTC4, LTD4, LTE4) LTB4

EFECTE -creste permeabilitatea vasculara edem -prelungesc contractia m. netezi spasm -cresc productia de mucus hipersecretie -chemotaxie pentru Ne. inflamatie remodelare

In concluzie: Aciunea mediatorilor in AB

-stimuleaz contracia musculaturii bronice SPASM -creste permeabilitatea vaselor sanguine EDEM

-amplific secreia de mucus HIPERSECRETIE -recruteaz celule inflamatorii la nivelul pereilor cilor respiratorii INFLAMATIE -produc modificari structurale REMODELARE

EXPUNEREA LA ALERGEN determina:

rspuns precoce = bronhoconstrictia mediata de IgE

rspuns tardiv = inflamatie si remodelare

Rspuns precoce
Mecanisme
Alergenul impreuna cu IgE specifica activarea mastocitelor cu eliberare de mediatori preformai (n granule, la nivelul mastocitelor): histamin, enzime proteolitice

Tablou clinic
debut la cteva minute dup expunere la alergen bronhoconstricie durat ~ 1 or 2 mimeticele eficiente

Rspuns tardiv
Mecanisme
activarea celulelor rezidente ( eozinofile, leucocite) din cile aeriene cu eliberarea de citokine proinflamatorii

Inflamatie

Tablou clinic
Apare la 2 - 3 ore dup expunere intensitate maxim la 4 - 8 ore rezoluie n 12 - 24 ore (dar hiperreactivitatea poate persista sptmni, luni)

obstrucie bronic (edem, secreii)

lipsa de eficien a mimeticelor efect benefic al corticosteroizilor

Inflamatie cronica remodelare

ngroare peretelui cu 50% - 300% reducerea capacitii de distensie/dilatare a cilor respiratorii n inspiraie limitarea capacitii de bronhodilataie la actiunea 2 mimetice

Astm nonatopic (nonalergic, intrinsec) Caractere

absena antecedentelor familiale i semnelor clinice de atopie IgE totale N sau lipsesc Ac IgE specifice teste cutanate negative debut precedat de infecie respiratorie virusal ASTM INDUS VIRAL

INVESTIGATII IN AB

TESTARI ALERGOLOGICE CUTANATE LA ALERGENI DE MEDIU . ( dupa varsta de 2ani)

DOZAREA NIVELULUI SERIC AL IgE TOTALE SI/SAU SPECIFICE ( la orce varsta ) EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII PRIN SPIROMETRIE CU MONITORIZAREA IN DINAMICA A PEF ( fluxul expirator maxim de varf - normal > 80% din P )

Determinarea factorilor etiologici prin teste cutanate alergologice

TABLOUL CLINIC IN AB

-3 tipuri de manifestari clinice 1. Criza de astm bronsic 2. Starea de rau astmatic 3. Starea intercritica

I.

CRIZA DE ASTM BRONSIC

= paroxism de dispnee expiratorie reversibila la bronhodilatatoare precedata ( uneori ) de semnele unei infectii respiratorii: febra, obstructie nazala, tuse. Tabloul clinic al crizei; - dispnee expiratorie, cu tiraj , wheezing, - tuse initial uscata, apoi umeda - cianoza - copil anxios, in ortopnee

torace fixat in inspir

- percutie: hipersonoritate - stetacustic: raluri sibilante, ulterior si subcrepitante - durata crizei: o ora 24 ore ( la sugar )

II. STAREA DE RAU ASMATIC

= paroxism de dispnee expiratorie, cu toate caracteristicile insuficientei respiratorii, grave.
-

3 criterii de diagnostic: - severitatea insuficientei respiratorii ( plus manifestari cardio-vasculare si neuropsihice ) - durata paroxismului ( > 24 ore ) - lipsa de raspuns la bronhodilatatoare

Starea de rau astmatic evolueaza in 2 faze:

-Faza de lupta : dispnee cu ortopnee si cianoza,
tiraj, bataia aripioarelor nazale, torace destins cu diametrul A-P fixat in inspir

- Faza de bronhoplegie corespunde starii de

coma, bronhospasmul este inlocuit cu o bronhodilatatie pasiva, respiratiile sunt rare si superficiale.

III.STAREA INTERCRITICA

Intre crize, copilul este de regula asimptomatic In formele severe: obstructie bronsica reziduala ( AB necontrolat ) - dispnee de efort, tuse - raluri bronsice - evolutie in timp spre insuf. resp. cr.

PARTICULARITATI IN AB LA SUGAR SI COPILUL MIC

30% debuteaza in primul an de viata 50% in primii 2 ani de viata Diag. AB la sugar si copilul mic se bazeaza pe criterii clinice.

repetarea a cel putin 3 episoade de wheezig in interval de 6 luni, dupa excluderea altor cauze de wheezing la aceasta varsta: RGE, fibroza chistica, corpii straini intrabronsici, displazia bronhopulmonara, imonodeficit. Atopie in familie Antecedente personale de alergie Bronsiolita cu VSR in APP recente Expunerea la factori de mediu: poluare, fum de tigara

Criteriul clinic esential

Algoritm pentru diagnosticul astmului la sugar i copilul mic (dup Martinez)

Criterii majore

Criterii minore

3 episoade de wheezing n ultimele 6 luni dermatit atopic

wheezing n absena contextului de rceal

eozinofilie ( 5%)
rinoree n absena contextului de rceal

istoric de astm la unul din prini spitalizare pt. form grav de broniolit sau wheezing sensibilizare la pneumoalergeni

alergie alimentar
sex masculin

Risc pt. astm unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu major unul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minore

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC LA COPII

Medicaie antiastmatic

relievers =de criza controllers= de fond

I . Medicaie reliever ( de criza )

1.

Beta2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat

Salbutamol (ventolin) albuterol, fenoterol, etc.

Efect: bronhodilatator. Indicaii: terapia exacerbrilor sau a crizei profilaxia astmului de efort. Avantaje: aciunea debuteaz rapid; efecte secundare minime; sunt indicai la orice vrst.

PREPARATE cu beta2-agonisti

1.Ventolin( Salbutamol) spray- 100g /puff

Doza: 1-2 puff doza se repeta doza la 20 min in prima ora de la debutul crizei) Efect favorabil se trece la adm. a 3- 4 puff/ zi Dupa rezolutia crizei se renunta la la Ventolin. La sugar si copilul mic ( care nu colaboreaza ) se va folosi Babyhaller

Aerosoli cu VENTOLIN ( Salbutamol) solutie de nebulizare5mg salbutamol / ml

Efectul bronhodilatator se instaleaza in 3-5

minute.

ADMINISTRARE: 0,5ml - 1ml de 4x /zi

continuare - MEDICATIA RELIEVER de criza

2. Corticosteroizi (GCS)
se recomand n formele severe de boal : administrai pe cale sistemic dexametazon 0,3 mg/kg 0,6 mg/kg/doz, n 4x /zi la 6 ore iv Hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg / kg /zi intra venos

II. Medicaia antiastmatic controllers

scopul administrrii : meninerea controlului administrare cronic

Antiinflamatoare : glucocorticoizi inhalatori si/sau antileucotriene ( Singulair ) bronhodilatatoare cu durat lung de aciune SEREVENT numai la copil mare Antiinflamator corticosteroid cu bronhodilatator de lunga durata SERETIDE 25/50 ; 50/100
Anti-imunglobuline E OMALIZUMAB terapie de viitor la cei cu AB sever, necontrolat, cu IgE

Continuare MEDICATIA CONROLLER

1. GLUCOCORTICOIZII INHALATORI

Beclometazona Budesonide Fluticazona forma comerciala: FLIXOTIDE - cu 50g / puff - cu 125g /puff Doza : 1-2 puff/doza ( in functie de varsta) 2ori/zi

FLIXOTIDE sol de nebulizare

flacon de 2 ml contine 0,5 mg propionat de fluticazona

flacon de 2 ml contine 2 mg propionat de fluticazona (pentru copilul mare si adulti ) Administrare: sugari si copii : 2 ml x 2 /zi adolescenti : 4 ml x 2 / zi

2.

Continuare MEDICATIA CONROLLER

Antileucotriene (Montelucast sodic - Singulair)

Aciuni
relaxare musculatur bronic reducerea secreiei de mucus, prevenirea / atenueaza remodelarea bronica

Indicaii

in AB partial controlat monoterapie in AB necontolat n asociere cu corticosteroizi astm asociat cu rinit alergic sau / si dermatit atopic

Montelucast sodicSINGULAIR comprimate: 4mg, 5mg, 10mg 1 tb/zi seara continuu pe termen lung.

ALTERNATIVE ( in functie de evolutie)

SERETIDE
fluticazona propionat + salmeterol 25/50g ; 50/100 g in AB partial controlat sau necontrolat

Terapia crizei
de astm bronic

Terapia iniial:

Beta2-agonist cu durat scurt de aciune SALBUTAMOL ( ventolin ) 100g /puff

inhalator, de obicei prin nebulizare, o doz din 20 n 20 de minute, timp de o or.

Oxigenoterapie pentru a menine O2sat 95%.

Glucocorticosteroizi pe cale sistemic
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTZON 10 mg /kg dac nu s-a obinut rspuns imediat dac atacul astmatic este sever

Hidratare

Rspuns bun
Rspuns susinut 60 minute dup ultima terapie. PEF 70%. Dispare detresa resp. O2 sat 95%.

Rspuns absent: atitudine terapeutic :

Beta2-agonist inhalator ( Ventolin) la fiecare 60 de minute Glucocorticosteroizi i.v.

Rspuns absent sau slab atitudine terapeutic :

Se ia n considerare administrarea de: beta 2-agonist ( Salbutamol)

cu administrare i.m. sau i.v. Sau metilxantine i.v. ( Teofiline ) Posibil intubaie i ventilaie mecanic.

TRATAMENTUL CONTROLLER LA COPII> ANI - Ghidul PRACTALL