Wheezingul la copil-abordare

diagnostica si terapeutica
 Wheezingul la copil-abordare diagnostica
si terapeutica
 Wheezingul –unul din cele mai des intalnite semne clinice
in afectiunile respiratorii la copil

 ~30 din copii prezinta cel putin un episod de wheezing pe

parcursul vietii

 Wheezingul recurent-o problema frecvent intalnita in

practica pediatrica

 Exista evidente putine privind dg si conduita in afectiunile

cu wheezing la copil
Wheezing=zgomot de tonalitate înaltă, apare la sfârşitul expirului

Perete bronsic

inflamatie
bronhoconstrictie
 Wheezing
Intratoracic

PPL
wheezing
Pst

Palv
expir
Arborele bronsic
 Wheezing -fenotipuri

Wheezing indus viral

Intermitent, fara spt intre episoade

Wheezing cu triggeri multipli

Persistent, exacerbari declansate de diversi factori

ERS Task Force

Brand, E. Baraldi, H. Bisgaard, A.L. Boner, J.A. Castro-Rodriguez- European Resp Journal, 2008
 Wheezing
Categorii de wheezing recurent:
• wheezing tranzitoriu precoce
• dispare după 3 ani, frecv.sex M
• asociere
• prematuritate
• fumat matern
• wheezing persistent cu debut precoce
• debut < 3 ani
• persistă după 3 ani (prezent şi la vârstă şcolară)
• asociat cu infecţii respiratorii
• VRS  2 ani
• alte virusuri: 2-5 ani
• absenţa atopiei
• wheezing cu debut tardiv (astm)
• persistă în perioada copilăriei şi la vârsta de adult
• prezenţa atopiei
 Wheezing indus viral

 Episodul e precedat de IACRS

 Rv, VSR

 Evolutie
 Majoritar favorabila, remisie pina la 6 ani
 Rare episoade la varsta scolara
 ! Conversie in wheezing cu triggeri multipli
 Wheezing cu triggeri multipli
• Declansat de :
• alergeni
• fum de tigara
• plans, efort
• ceata
 Evolutie:
 Variabila
 remisie

 evolutie spre astm(75% din copiii cu astm au

avut wheezing pana la 3 ani)
Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma andwheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;
Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptomsin young children. Pediatr Pulmonol 2007;
 Criterii predictive astm- wheezing
> 4 episoade wheezing in ultimele 6 luni

+
 1 criterii majore1  2 criterii minore1
 Astm la rude grad I  Rinita alergica

 prezenta DA dg. medic  Eozinofilie, IgE

 sensibilizare la un  Wheezing in context

aeroalergen2 noninfectios
  Alergie PLV, alune2

1-Castro-Rodriguez-AJRRCM 2000

2-NAEEP 2007-Expert Panel Report 3 , National Asthma Education and Prevention Program , July 2007
 Diagnosticul de astm la copii
La copiii cu vârste mai mari de 5 ani metodele -evaluarea functiei
pulmonare: -spirometria,
-PEF-metrie, cu mențiunea ca acestea pot fi efectuate la
copiii mai mari de 5 ani, ce coopereaza la efectuarea testelor.
-FeNO
-MBW, LCI

La copii mai mici, la care numarul episoadelor de wheezing sunt numeroase se

poate evalua probabilitatea de a dezvolta astm.
Asocierea unui criteriu major ( astm la rude de grad I, dermatita atopica in
antecedente diagnosticata de medic ) si 2 minore( eozinofilie, hiper IgE, IgE
specific pozitive, prick test pozitiv), la un copil cu mai mult de 4 episoade de
wheezing in ultimele 6 luni, sunt sugestive pentru dezvoltarea ulterioara a
astmului .
 Diagnostic pozitiv
 Wheezingul trebuie diagnosticat de catre
un medic/cadru medical
 Anamnestic:
 Prezenta atopiei, factori de risc
 Pattern declansator
 Clinic
 Sindrom functional respirator
 Stetacustic- sindr. obstructie sau fara zgomote
 Investigatii paraclinice
 Ex de laborator
 HL+FL
 determinari etiologice virale(Ag VSR)-de obicei
diagnosticul e retrospectiv,
 determinari bacteriologice uzuale( ex faringian-
flora faringelui) nu au sensibilitate in cazul depistarii
agentilor etiologici pulmonari
 indici de inflamatie
 Imunograma

 Evaluare alergologica
 Eo- marker predictiv asociat
 IgE- fara valoare predictiva, val normale nu exclud alergiile
 ECP- asociaza persistenta spt
 Teste cutanate – pozitive in 32% cazuri/comparativ cu 11% martor
 IgE specific, screening Phadiatop , alergeni
 Investigatii paraclinice

 Investigatii suplimentare

 Rx
 EKG, Echo cardiac
 IDR
 Testul sudorii
 Ph metrie, Ba pasaj
 angioCT
 BAL
 bronhoscopie
 Wheezing-masurare

 Aparate ce masoara intensitatea, frecventa

wheezingului
 WheezoMeter™

 PulmoTrak
Util si pt. teste de
bronhoconstrictie, bronhodilatatir
 Investigatii paraclinice-de utilitate
• Determinarea Fe NO (Fractia de NO expirat) in aer expirat
• ↑Fe NO> dg+monitorizarea terapiei
• Nonivaziv
• Inflamatia eozinofilica
• Necesita cooperare
• V>4 ani, val standardizate

FeNO VN=5-20 ppb

 NO= MV NO = inflamatie Eo

Smith et al. (2005) -Exhaled nitric oxide measurements: clinical application New Engl J Med 352: 2163-73
 Investigatii paraclinice- de utilitate

 Determinarea LCI(indice de
clearance pulmonar)
 CVR, FEV 0.5 , FEF 25-75%

 Pletismografie pulmonara
 FRC( capacitate reziduala functionala)
 Mixing ratio (MR)
 Pulmonary clearance delay (PCD)
 Diagnostic diferential
Wheezing
Varsta < 1 an

• RGE
• TB
• MV
• pneumonii de aspiraţie
• malformaţii traheoesofagiene
• compresiuni extrinseci(inel vascular)
• bronhomalacie
• stenoze bronsice
 Diagnostic diferential
Wheezing
Varsta > 1 an

 aspiratie de corp strain(intrabronsic)

 TB
 MV
 deficit1 antitripsină
 sdr.dismotilitate ciliara
 ABPA
 formatiuni tumorale
 Tratament

 Controlul mediului

 Evitarea fumatului pasiv

 Evitarea alergenilor

Educatia parentala
 Tratament
 Beta mimetic selectiv- bronhodilatator-Daca se asociaza
bronhospasm( pacienti viitori astmatici)

 Salbutamol(dovedit eficient la 30-40% din cazuri, probabil

astmatici la prima criza) , in administrare inhalatorie, 0,15
mg/kgcorp/doza, la interval de 20 minute, 3-4 doze, ulterior
spatiate administrarile la 2-4-6 ore.
Rec: solutie de nebulizat, sub forma de fiole de 5 ml sau fl. de
10 ml.
Salbutamol sub forma de spray se va administra inhalator, cu
ajutorul unei camere de spatiere( “babyhaler”) prevazuta cu o
masca (utilizata la un singur pacient)!!!!-contagiozitate mare

*La un sugar aflat la prima criza de wheezing se poate face un “trial” terapeutic
cu salbutamol; daca dupa administrarea a 4 doze raspunsul este nefavorabil,
acesta se intrerupe; daca raspunsul e bun, se continua tratamentul ,
pacientii fiind luati in evidenta pentru o posibila hiperreactivitate bronsica
 Aerosoloterapia cu 2 mimetice cu
durata scurta de actiune

• 2 mimetice (salbutamol)
• -pMDI-spray-1puf=100 microgr
Doza =2 puf la 20 min

• Solutie pt nebulizat 5mg=1 ml

Doza=0,15 mg/kg c/doza, min 2,5 mg/doza=0,5ml/doza

• Salbutamol solutie 5mg=1 ml, 10 ml, Ventolin sirop

2mg=5 ml, Ventolin cp 2mg, 5 mg
• Ventolin solutie injectabila-0,5 mg/ml
 Tratament farmacologic
• Tratament cronic
• Montelukast
• Eficienta dovedita in wheezingul viral

 Tratament cronic
 CS inhalatori-wheezing cu triggeri multipli

-la copii atopici

 Fluticasona , Budesonida, Beclometazona

Instituirea terapiei de fond e foarte importanta pentru preventia

deteriorarii parenchimului pulmonar !
Patricia, 1an si 7 luni

-mediu urban, internata in clinica noastra, pentru:

M.I:-wheezing, tuse spastica, dispnee expiratorie

AHC: nesemnificative

APF:GIII, 9 luni, Gn=3650g, IA=(?) , alimentat

artificial,vaccinat si vitaminizat conform normelor MS
APP: -3 episoade de wheezing( la 8 luni , 10 luni si 1
an 2 luni)
 Istoric

Boala a debutat cu 3 zile anterior internarii , cu

semnele unei infectii de cai respiratorii superioare
(rinoree, stranut, febra, tuse iritativa); mama i-a
administrat simptomatice, dar in evolutie tusea
devine spastica, predominant nocturna, asociind:

-wheezing
-dispnee expiratorie.

Este adusa in serviciul de garda al clinicii unde se decide

internarea pentru diagnostic si tratament.
 Examen clinic obiectiv
 G=13 kg, T=106 cm, stare generala moderat influentata,
 Tegumente si mucoase: palide

 Ap.respirator: torace marit in diametre, tiraj intercostal,

polipnee FR=48 resp/min. Stetatcustic pulmonar:MV

diminuat pe intreaga arie pulmonara, raluri sibilante si
ronflante diseminate pe intreaga arie pulmonara
Sat O2=94%
 Ap c-v: zgomote cardiace ritmice, AV=100 b/min

 Ap.digestiv: abdomen moale, mobil cu respiratia, ficat

si splina in limite fiziologice; TI prezent fiziologic.
 Ap reno-urinar: Loje renale libere, mictiuni spontane
fiziologice.
 Sistem nervos: ROT vii, prezente, fara semne de iritatie
meningeala.
 Diagnostic de internare
 Bronsiolita acuta cu IResp. ac forma medie
 Sindrom anemic

Wheezing recurent
indus viral
 Investigatii paraclinice
 Hemoleucograma:
Hb=10,1g/dl Ht=32%, H=3,17mil/mm3, Tr=230 000/mm3
L= 7800/mmc FL: S=46%, Lf=44%, M=8 %, Eo=2%, Ba=1%, Ret=4%0
VEM=65,2/fl ,CHEM=23,7/pg, HEM=27pg
ELFO: Alb= 62% 1= 3,7%, 2= 11%, =9%=13,3%
 VSH=8 mm/h, CRP=2,7mg/l

 Sideremie= 26 microg% , Proteine tot.=6,8 mg/dl,

 Ca ionic=4,3 mg%

 Ig E=14,7 ui/ml, Ig A=14mg%, IgM=97,11mg%, IgG=5,74g%,

 Uree=19mg%, Creat.=0,43mg% ALAT=30u/l, ASAT=16u/l

 Glicemie=76 mg%
 Investigatii paraclinice

 Ex. Urina=normal
 Urocultura (fara antibiograma): STERIL
 Cultura exudat faringian-flora nepatogena;

 IDR cu 2 ui PPD=negativa
 Testul sudorii NaCl=31 mmol/l
 Investigatii paraclinice
 EKG: Ritm sinusal, AV=115b/min, ax electric intermediar

 Rgr cp: hipertransparenta pulmonara, coaste orizontalizate,

desen interstitial accentuat bilateral
 Diagnostic pozitiv

1.Wheezing indus viral in exacerbare cu IR ac:

-anamnestic:3 episoade wheezing anterior internarii
-clinic: stetacustic pulmonar: raluri sibilante si ronflante
diseminate pe toata aria pulmonara

2. Anemie feripriva
- clinic: tegumente palide, mucoase decolorate
- biologic: scaderea indicilor eritrocitari
 Diagnostic diferential- wheezing recurent
 Corpi straini intrabronsici
 Anamnestic : debut in plina stare de sanatate cu asfixie si
tuse violenta; criza de dispnee paroxistica cu tiraj, stridor.
 Clinic: -sindrom bronho-obstructiv de tip distal, wheezing
 Paraclinic:- radiologic-radioopaci
-bronhoscopie-organici
Exclus: -exclusa anamnestic, radiologic si prin evolutie

Boy 2 y. Cough, wheezing Girl 3 y. Coughing for 9 m

Spring from ballpoint-pen before first chest X-ray !
 Diagnostic diferential- wheezing recurent

 Pneumonia de aspiratie
-datorata suprainfectiei , anamnestic- episod de aspiratie
corp strain
 Clinic: tuse chinuitoare ,wheezing, febra, dispnee

 Biologic:- sindrom inflamator

 Paraclinic: focar de condensare

Exclusa: -anamnestic, stetacustic

 Diagnostic diferential- wheezing recurent

 Tuberculoza pulmonara
 Clinic:tusea iritativa si dispneea
moderata, wheezing, subfebrilitati,
transpiratii nocturne, anorexia,
fatigabilitate.
 Biologic:-sindrom inflamator marcat,
evidentierea de M. Tuberculosis din
frotiu direct sau cultura sputa
 Paraclinic:-radiologic: adenopatia
hilara, aparitia de afect primar

Deosebiri: -absenta spt,

-prezenta cicatrice BCG,
-IDR negativ , rx neconcordant
 Diagnostic diferential- wheezing recurent

 Reflux gastro-esofagian
 Cauza frecventa de wheezing la copil
 Clinic:- manifestari gastrointestinale: asociaza scadere in G,
regurgitatii fara efort sau durere,pirozis, disfagie, halitoza,
odinofagie, tulburari de somn
- manifestari respiratorii: wheezing,tuse cronica , stridor
 Biologic: anemie

Deosebiri: - absenta manifestarilor gastrointestinale

-exclus ecografic
 Diagnostic diferential
 Aspergilloză bronhopulmonară alergică

 Clinic: wheezing, subfebrilitati , tuse cronica

 Biologic: -eozinofilie, hiper IgE , IgE specific Aspergillus
 Paraclinic:-radiologic : aglomerarile de hife din interiorul
chisturilor sau cavitatilor (aspergiloame), aflate de obicei
in lobul superior, pot atinge mai multi centimetri in
diametru si pot fi vizibile la radiografia toracica.
Exclusa: -absenta eozinofiliei, hiper IgE , rx, evolutie
 Diagnostic diferential

 Mucoviscidoza
 Clinic: tuse cronica, wheezing,
infectii respiratorii repetate,
hemoptizie
+steatoree, faliment al cresterii,
hipocratism digital hepatopatie,
 Diagnosticul: Testul sudorii
pozitiv- forme tipice-
Testul genetic pozitiv
 Imagistic( CT, Rx): emfizem
pulmonar, bronsiectazii, sdr lob
pulmonar mediu, bronhograma
aerica
Exclusa: -absenta episoadelor de infectii
respiratorii si a celorlaltor semne
Testul sudorii =negativ(31 mmol/l)
 Diagnostic diferential- diferential-wheezing
recurent

 Compresiuni externe: tumori mediastinale, inel

vascular, malformatii

 Clinic: tuse ,wheezing, dispnee inconstanta. Varsta la care se

manifesta inelele vasculare (sau alte sindroame de compresiune
ale cailor respiratorii) variaza invers proportional cu severitatea
compresiunii
 Paraclinic: -evidentiabile prin tranzit baritat, CT, angiografie

Deosebiri:-excluse prin evolutie

-mai frecvent diagnosticate in perioada de sugar
 Tratament

 Igieno-dietetic :
-camera aerisita, umiditate corespunzatoare
-evitarea frigului, factorilor infectiosi

 Oxigenoterapie – O2 40%, 4 l/min,pe masca

 Medicamentos:
 Corticoterapie parenterala

 Bronhodilatator-trial terapeutic: Salbutamol inhalator 2 puf la

20 min,cu babyhaler, 1 ora2 puf la 4 ore, ulterior 4x2 puf/zi,
o zi 3x2 puf/zi, simptomatice; eficient!

Atentie- raspuns bronhodilatator- probabil bronhospasm/astm

 Prognostic si dispensarizare

•Prognostic: favorabil pe termen scurt

•Dispensarizare:
•Externat cu recomandare de evitare a factorilor
favorizanti infectiosi, frigului si a potentialilor
alergeni respiratori
•Control clinico-biologic la 3 luni
Tratament?
 In loc de concluzii
 Wheezing recurent: anamneza stabileste
patternul wheezingului –necesara +/-suficienta

 Investigatiile paraclinice- utilizate in cazuri cu

evolutie trenanta si nefavorabila sub tratament

 Fumatul trebuie exclus

 Tratamentul crizei- beta mimeticele trebuie
administrate pe cale inhalatorie