Pacient pediatric cu insuficienta respiratorie

Particularitati
Dezvoltarea plamanului continua si dupa nastere. Nr. alveolelor de la adult se noteaza abia la varsta de 7-8 ani. Procesul de crestere al arborelui bronsic este paralel cu cresterea si dezvoltarea copilului.

Adaptarea respiratorie postnatala

1. Producerea de surfactant: compus fosfoproteic, tapeteaza peretii alveolari si are rol tensio-activ reduce tensiunea de suprafata la interfata aer- lichid. 2.Plamanul fetal organ secretor se transforma in organ care sa asigure schimburile gazoase. 3. Separarea circulatiei sanguine pulmonare, cu ocazia primei respiratii se trece la o rezistenta mica ceea ce permite un flux sanguin normal

Dezvoltarea postnatala
Procesul postnatal de dezvoltare are loc pana la varsta de 8 ani. La nastere sunt prezente numai 1/8 din totalul alveolelor de la adult Caracteristic =in faza postnatala precoce asistam la formarea de noi alveole si mai putin la cresterea in volum, ceea ce apare in etapa a doua, crestere care este paralel cu cresterea generala.

Aparatul respirator
- Capul mare, mandibula mica,gatul scurt. - Limba plasata posterior, mare -Deschiderea glotica mare -Caile aeriene mici -Prezenta amigdalelor, vegetatii adenoide

Aparatul respirator
Dezvoltarea muschilor accesorii este slaba Cusca toracica este mai putin rigida Coastele orizontalizate, respiratie de tip diafragmatic Rata metabolica crescuta, consum crescut de oxigen.

Aparatul respirator

REZERVE RESPIRATORII SCAZUTE + CERINTE CRESCUTE DE OXIGEN = RISC CRESCUT PENTRU INSUFICIENTA RESPIRATORIE.

Varsta <1an 1-2 2-5 6-12 >12

Nr.Resp 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Ritm AV 100-160 90-150 80-140 70-120 60-100

Cum poate fi definita IRA?

In mod obisnuit: Pa O2 < 60 mmHg si PCO2> 50 mmHg. Dar Daca pacientul are o leziune cardiaca cianogena? Daca IRA se instaleaza acut sau in cateva zile? Simptomele/severitatea depind de gradul de insuficienta respiratorie.

Continuarea definitiei
Definitia istorica include Tipul 1 vs Tipul 2 de insuficinta respiratorie acuta. Definitia de baza = Insuficienta respiratorie Hipoxica vs Hipercarbica Calea de producere: insuficienta de Oxigenare vs Ventilatie.

Copil vs Adult
Exista diferente semnificative privind anatomia si dezvoltarea cailor aeriene. La copil predomina cauzele congenitale si infectioase. La adult BPOC si procesele infectioase. Exista diferente in frecventa respiratorie, rata cardiaca etc

Insuficienta oxigenarii
Cea mai comuna cauza de insuficienta respiratorie. Apare intr-o mare varietate de afectiuni. 3 mecanisme fiziopatologice : I. Alterarea raportului V/Q II. Sunt III.Hipoventilatie

Istoric si examen fizic

Debut nespecific cu simptome de IACRS: rinoree, +/- febra.

Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si dispneea in cca 1-2 zile.

Diagnostic
a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree (asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS; b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie;
c) primul episod bronho-obstructiv ??.

CUM NE ORIENTAM
wheezing asociat cu alimentatia/masa, tuse, varsaturi = posibil RGE- pH metrie esofagiana.
wheezing care apare la schimbarile de pozitiei: traheomalacia or anomalii vasculare; angiografie, bronhoscopie, Rx torace, CT, RMN Wheezing, febra, crepitante- pneumonie: Rx torace. Wheezing si tuse recurente ce raspund la bronhodilatatoare= astm IgE, spirometrie. wheezing exacerbat de flexia gitului si care dispare la extensia gatului- inel vascular: angiografie, tranzit baritat, bronhoscopie , Rx Torace, CT, MRI.

CUM NE ORIENTAM
Sufluri cardiace, cardiomegalie, cianoza fara dispnee- MCC: ecografie cardiaca, Rx torace, angiografie. Wheezing recurent, infectii respiratorii severe, esecul cresterii,hipocratism digital- FC, imunodeficiente, sdr de cili dismotili: testul sudorii, imunograma, microscopie electronica/testarea functiei ciliare. Semne de lupta respiratorie [batai aripi nazale, tiraj] si predominanta sezoniera pot insemna bronsiolita [VSR], croup [toamna-iarna], sau alergii [primavara-toamna].

Stridor si sialoree- epiglotita: Rx cervicala

Wheezing cu debut brusc si sufocare- aspirare corp strain: bronhoscopie de urgenta

CUM NE ORIENTAM Cauze rare: aspiratia de corp strain, displazia bronhopulmonara, anomalii congenitale , disfunctia de corzi vocale, tumori/cancere. Wheezing recurent/pneumonii recurente atelectazie secundara unui corp strain. Wheezing si tuse care trezesc copilul noaptea, asociat cu sforait nocturn- obstructive sleep apnea:
Hipertrofie amigdaliana- la copii mai mari. Anomalii craniofaciale la sugari.

Varsta la debut: anomalii congenitale la sugarii mici.

Factori de risc
1) varsta mica (<3 luni); 2) prematuritatea; 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele); 4) starea toxica; 5) cianoza; 6) polipneea si 7) hipoxemia(C-III).

 Puls-oximetria este indicata la toti pacientii cu detresa respiratorie(B-ii). Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxigen de <92% determinate prin puls-oximetrie(D-iV). Gazele sangvine (arteriale sau capilare) sunt indicate doar la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei( D-iV).

RSV detection
Antigen tests of nasal washing provide rapid and accurate detection of RSV Nasal washing should be obtained from children required hospitalisation and with severe disease.

Culture of RSV are considerably less sensitive(60%) but are 100% specific.

Criterii de internare
- varsta < 6 luni; -prematuritate (gestatie < 35 saptamani); -patologie subiacenta (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienta); -stare generala alterata; -detresa respiratorie care impiedica aportul de lichide; -apnee; -hipoxemie (SpO2 <92%) si -lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).

MASURI GENERALE DE TRATAMENT A INSUFICIENTEI RESPIRATORII.

INSUF.RESP POTENTIALA DETRESA cu SEMNE DE EFICACITATE [SENZORIU si COLORATIE NORMALE] RAMANE CU APARTINATORII O2 daca si cum este tolerat INSUF RESP PROBABILA DETRESA CU SEMNE DE INEFICACITATE [SENZORIU DEPRIMAT, COLORATIE PROASTA] SEPARAT DE APARTINATORI Controlul avansat al Ca [IET] si FiO2 100%

NPO- lichide clare, apoi mese mici si frecvente

NPO, PEV hidratare

Fara analize, eventual SpO2

Monitorizare C-R

Bronhodilatatoare
Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg, fara a depasi 5mg/doza. Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg in aerosoli INDICATII : MAI ALES IN SITUATIILE DE BRONSIOLITA RECURENTA

Medicaia exacerbarilor ( reliever )

BASD (Beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune )
Albuterol (Salbutamol) , Fenoterol , Terbutalin

Corticoterapia sistemic + O2 ( SaO2 > 90 95 % ) Anticolinergice

Ipratropium bromid, Oxitropium bromid

Teofiline short acting

Adrenalina ( epinefrina ) ..
Mijloace ajuttoare ( ancillary )
Heliox , Mg , Ketamina , Anestezice ( Halotan , Isofluran , Enfluran )

Intubaie, ventilaie ( hipercapnie permisiva ; presiune continua pozitiva )

Medicamente proscrise sau inutile n atacurile astmatice

Sedative ( strict contraindicate ) Mucolitice ( accentueaza tusea ) Kinetoterapia ( accentueaza discomfortul )

Hidratarea cu volume mari de lichide

( exceptii posibile : sugar , copil mic ) Antibiotic ( exceptii infectii bacteriene concomitente )

Antibioterapia
Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie: reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina, azitromicina, claritromicina)(D-iV).

Este acesta astm ?

Episoade recurente de wheezing Tuse nocturna Tuse/wheezing dupa efort Tuse, wheezing, constrictie toracica ce apar dupa expunerea la diverse alergene sau aer poluat. Guturai care coboara la plaman sau dureaza peste 10 zile GINA 2009

Definitia wheezing-ului
ERS TASK FORCE-2008
Termen Modelul temporal de wheezing Episoade (virale) de wheezing Wheezing-ul cu trigeri multipli trigeri(fumat,alergeni,plans,ras,efort). Durata wheezing-ului Wheezing tranzitoriu Wheezing persistent 6ani si modele. Wheezing cu debut tardiv Definitie

Asociere evidenta cu infectiile virale cu absenta wheezing-ului intre episoa Exacerbarile sunt produse si de alti
Intre episoade pot exista simptome.

Incepe < 3ani si dispare la 6 ani, poate ingloba cele doua modele. Simptomele(retrospectiv) pot fi prezente> /= inglobeaza cele doua
Simptomele apar dupa 3 ani, inglobeaza cele doua modele

Este esenial identificarea fenotipului astmului

Fenotipurile astmului la copiii >2 ani
Copilul este sntos ntre perioadele simptomatice ?
Da Rcelile reprezint cel mai frecvent Nu factor declanator ? Da Este exercitiul (activitatea) cel mai frecvent sau singurul factor precipitant? Da Nu Nu Copilul prezint sensibilizare la alergeni relevant clinic ? Da Nu

Astm indus virala

Astm indus de eforta

Astm indus de alergeni

Astm neprecizata
,b

aCopilul bAici

poate fi de asemenea atopic. sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste. . Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Algoritm pentru diagnosticul astmului la sugar i copilul mic (Predictive Index Castro-Rodrigues- 2000)
Criterii majore
Criterii minore

spitalizare pt. form grav de broniolit sau wheezing 3 episoade de wheezing n cadrul ICRI n ultimele 6 luni istoric de astm la unul din prini dermatit atopic sensibilizare la pneumoalergeni

rinoree n absena contextului de IACRS wheezing n absena contextului de IACRS eozinofilie ( 5%) alergie alimentar sex masculin

Risc pt. wheezing persistent/astm

unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu major unul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minore

Testarea funciei pulmonare

Din punct de vedere al diagnosticului, spirometria are o valoare modest
Dar majoritatea celorlalte teste au o valoare minim

Rspunsul la bronhodilatatoare adaug informaii suplimentare PRACTALL ncurajeaz adoptarea pe scar larg a spirometriei ca parte a diagnosticului i managementului, inclusiv la medicii de familie

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnostic
Anamneza Examenul clinic Alergii mediate IgE Alte teste - radiografie pulmonar, eNO, analiza condensatului din aerul expirat etc. Evaluarea funciei pulmonare Testul de rspuns la medicaia bronhodilatatoare Diagnostic diferenial i comorbiditi
Departamentul de Explorari functionale Respiratorii IOMCA. Rusescu

Fe(NO)
Marker al inflamatiei(inflametru) Metoda neinvaziva ce poate fi folosita la orice varsta(inclusiv la sugar) Sunt inca unele dificultati de standardizare (dieta, varsta,sex si nu in ultimul rand dependenta de un flux constant)

IgE serice totale

Marker pentru atopie. Valori normale Nu sunt 100% specifice 0-4 luni..15 U.I./l pentru alergie. 4-9 luni..20 U.I./l Au valoare predictiva < 9luni-3ani..30-45U.I./l 3 ani cand poate fi folosit ca test screening. 3-5ani60-100U.I. Pot creste in parazitoze, Adult.<150 U.I./l boli imune, fumatori. Pot exista variatii sezoniere.

PLANUL DE TRATAMENT AL EXACERBARILOR DIN ASTM

Recunoaterea exacerbrii Recunoaterea cazurilor de astm cu risc crescut de evoluie nefavorabil Orientarea bolnavului ctre spital dac: - atacul este sever; - rspuns inadecvat la tratamentul iniial cu bronhodilatator; - nu exist ameliorare ntr-un interval de 2-6 ore dup glucocorticoizi administrai sistemic; - agravare progresiv. - noncomplianta la tratament

Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Controller Medications

Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled 2-agonists Systemic glucocorticosteroids Theophylline Cromones Long-acting oral 2-agonists Anti-IgE

Educatia bolnavului si a familiei sale

educatia are drept scop constientizarea bolnavului si a parintilor privind caracterul cronic al bolii si necesitatea participarii active la tratament stabilirea unor relatii corecte si continue medic - pacient - familie stau la baza controlului bolii

Plan de ac

i u

t r u

s t m

r o

i c

l e

i c

l u

Nr. de telefon al medicului ____________________ Nr. de telefon al Clinicii ____________________

ZONA VERDE: Astmul este sub control

s a u

Aceste medicamente trebuie luate n fiecare zi (unul dintre ele trebuie s fie un antiinflamator)
Medicamentul Ct trebuie luat o dat Cnd trebuie luat

Fr tuse, respiraie uiertoare, apsare pe piept,

g r e u t a t e l a r e s p i r a t n i c i z i u a , n i c i n o a p t e a

Activitile obinuite se desfoar fr incidente

Dac foloseti Peak flow meter-ul PEF: mai mare de _______________ (mai mult de 80% din cea mai bun valoare personal)
C e a m a i b u n v a l o a r e p e r s o n a l e s t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

nainte de efortul fizic:

__________________________________ 2 sau 4 pufuri, cu 5-60 minute nainte de efort

n primul rnd

ZONA GALBEN: Astmul se nrutete

p i e p

Se adaug: medicaia cu aciune rapid

s e

c o

t i n

e d

i c

i a

i n

ONA VERDE

Apare tusea, respiraia uiertoar

t , s a u g r e u t a t e a l a r e s p i r a t

e ,

a p s a r e a

c u

______________________________ 2 sau 4 pufuri, la 20 minute, timp de 1 or 2 agonist cu aciune rapid sau nebulizare (o dat)
Apoi Dac semnele de boal (i PEF) revin n
Z

Trezire din somn noaptea din cauza astmului Unele dintre activitile obinuite se desfoar
g r e u t a t e

ONA VERDE

Ia medicaia cu aciune rapid din 4 n 4 ore timp de 1 Dubleaz doza de corticosteroid inhalator ( SAU
_ _ _ _ _ _ _ _ _

dup 1 or cu
- 2 z i l e _ _ _ _ _ _ _

a c e s t

t r

t a

e n

t :

t i m

i l e

Sau PEF: ntre ________ i ________

( 5 0 % 8 0 % d i n c e a m a i b u n v a l o a r e p e r s o n a l )

Dac semnele de boal (i PEF) NU revin n

2 agonist cu aciune rapi
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ d

ONA VERDE

______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator

dup 1 or cu acest tratament:

Adaug
- t e m e d i c u

corticosteroid oral

/ z

i ,

t i m

( 3

- 7

i l e

Adreseaz

l u

nainte / dup

r e

l a

e p

e r e a

r t i c o

s t e r o

i d

l u

r a

ZONA ROIE: URGEN!

Respiraie foarte dificil Medicaia cu aciune rapid nu ajut Nu se mai pot efectua activitile
o b i n u i t e

Se iau aceste medicamente: ______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator

2 agonist cu aciune rapid corticosteroid oral

Telefoneaz medicului
A C U M !

________________________ ____ mg/zi,

Apoi
-

Mergi la Clinic sau cheam

A m b u l a n a d a c : d u p 1 5 m i n u t e t e a f l i n

Semnele de boal sunt la fel sau se agraveaz dup 24 de ore n ONA GALBEN Sau PEF: mai mic de ________ SEMNE DE ALARM (50% din cea mai bun valoare Mergi sau s vorbeti cu greutate din cauza respiraiei Buzele sau unghiile devin vinete
Z p e r s o n a l ) P r a c t i c a l G u i d e f o r t h e D i a g n o si s a n d M a n a g e m e n t o f A s t h m a (N H L BI &

continuare n ZONA ROIE - nu i poi contacta medicul Ia 4 sau 6 pufuri din medicaia cu aciune rapid I mergi la Clinic sau cheam Ambulana (_____________) ACUM!

Formularul este tradus n limba romn i adaptat dup

A A P ) d e c o l e c t i v u l C a t e d r e i P e d i a t r i e - P u e r i c u l t u r a U . M . F . C r a i o v a n c a d r u l C e n t r u l u i d e S u p r a v e g h e r e A c t i v a l C o p i i l o r c u A s t m B r o n i c i a l F a m i l i i l o r l o r , C r a i o v a

HAAAAAAAAAAA..

PCIUUUU!!!