Infecii acute de ci respiratorii superioare (IACRS)

Dr. Mirela Ritivoiu

12 octombrie 2012

IACRS
Rinite, rinofaringite (RF) Angine /amigdalite Adenoidite, rinoadenoidite Sinuzite Otite (OMA) Laringite, epiglotite

Epidemiologie

40 60% din morbiditatea copilului 3 12% din mortalitatea infantil La copil: 5 -12 episoade/an

Patogenie
Tabloul clinic (localizarea i severitatea infeciei) este determinat de trei factori: dintre agentul infecios i mecanismele de aprare locale organismul infectat factorii de mediu
interaiunea

Patogenie
Mecanismele de aprare locale:

epiteliul ciliat al mucoasei nazale i sinusale lizozimul din secreia nazal / sinusal IgA secretorii interferonul local echilibrul florei saprofite

Dac agentul infecios depete mecanismele de aprare locale se produce disfuncie/distrucie ciliar temporar

Patogenie
Organismul infectat:

vrsta frecven crescut 5 ani sexul - frecven crescut la biei deficite imune locale sau sistemice teren atopic starea de nutriie focare cronice de infecie vegetaii adenoide

Patogenie
Factorii de mediu:

clim starea socio-economic condiii de ngrijire fumatul pasiv poluarea atmosferic

Rinofaringita acut

Sinonime: guturaiul, coriza, rinita acut Definiie: inflamaia mucoasei nazale i faringiene specific sugarului i copilului mic Epidemiologie:

6 8 episoade/an < 6 ani mai frecvente n sezonul rece

Rinofaringita acut patogenie

Pn la 2 ani - structur asemntoare a mucoselor nazal, faringian, sinusal, UM Asociere:

rinit faringit sinuzit otit medie acut (OMA)

Rinofaringita acut etiologie

Viral 95%:
myxovs. VSR (vs. sinciial respirator), gripale, paragripale adenovs. rinovs. enterovs. Coxsachie A, B

Mycoplasme

Rinofaringita acut factori favorizani

Vrsta 2 ani Rahitismul, anemia carenial, malnutriia Diateza alergic Frigul i umezeala Aerul uscat i poluat Condiii nefavorabile de microclimat

Rinofaringita acut tablou clinic (1)

Incubaie scurt: 48 72h Debut brusc:

febr ore 3 zile apatie, indispoziie, apetit capricios, modificarea somnului obstrucie nazal respiraie oral, refuzul alimentaiei coriz: rinoree seroas/opalescent, aderent, vscoas strnut

Rinofaringita acut tablou clinic (2)

tuse detres respiratorie moderat la sugar vrsturi, SDA Local:

hiperemie faringian, a pilierilor amigdalieni secreii pe peretele faringian posterior scurse din cavum (rinofaringe) epistaxis (copii mari) pulmonar ronhusuri (raluri de transmisie)

Rinofaringita acut tablou clinic (3)

Rinofaringita acut paraclinic

Investigaiile nu sunt necesare pentru Dg. Indicaie:

evoluie nefavorabil dup 3 -5 zile de tratament modificarea simptomatologiei ce sugereaz suprainfecie bacterian

sdr. biologic inflamator absent/prez. (VSH, CRP) NL normal / sczut /crescut limfocitoz ORL radiografie pulmonar

Rinofaringita acut diagnostic pozitiv

Este anamnestico-clinic Anamnestic:

Tabloul clinic caracteristic Paraclinic Etiologic:

epidemiologic focar infecios familial/colectivitate vrsta, factori favorizani

nu e necesar (doar n caz cu indic. de trat antiviral specific) puin accesibil n practic exist teste rapide pentru VSR, adenovs., vs. gripale i paragripale

Rinofaringita acut diagnostic diferenial

Rinoree a frigore Rinita alergic Adenoidita renclzit Rinofaringite din boli infectocontagioase:

rujeol,

tuse convulsiv, parotidit epidemic MNI, hepatit viral

Faringoamigdalita streptococic Laringita Pneumonia

Rinofaringita acut tratament

Profilaxie:

splarea minilor, acoperirea nasului i gurii n timpul strnutului i tusei evitarea aglomerrilor, contactului cu persoane bolnave clirea organismului triajul bolnavilor/purttorilor la intrarea n colectivitate

NU EXIST TRATAMENT CURATIV

Rinofaringita acut tratament

Obinuit ambulator Msuri generale:

Regim alimentar:

Izolare (!!! contagios 1-2 zile anterior debutului) camer bine aerisit, umidifierea atmosferei baie zilnic evitarea supranclzirii n funcie de tolerana digestiv hidratare ! ! ! alimente doar dac/ce vrea

Rinofaringita acut tratament

Antipiretice/antiinflamatoare:

Paracetamol 10 - 15mg/kg/d, 3 - 4ori/zi (max.4050mg/kg/zi), po/ir/parenteral

Ibuprofen 7-10mg/kg/d, 3 ori/zi, po Algocalmin 10 - 15mg/kg/d, maxim 4 doze/zi, (max. 50 mg/kg/zi) po/ir Aspirina = contraindicat sub 6 ani sdr. Reye Msuri fizice hipotermizante
mpachetri,

baie/du t0 apei 29,4 32,20C

Rinofaringita acut tratament

Dezobstrucie nazal:

Splturi nazale cu ser fiziologic (SF) Aspirarea secreiilor nazale Decubit ventral pt. drenajul secreiilor nazale

Vasoconstrictoare

Antiseptice argentice max. 5 zile risc de

rinit medicamentoas prin iritaie chimic
Colargol 0,5% Argirol 0,5%

Sol. efedrin 1, 0,5

Antiinflamatoare cortizonice Asociaii vasocostr./antiinfl. + Ab (Neomicin)

Rinofaringita acut tratament

Dezobstrucie nazal

Sunt contraindicate: nafazoline (Rinofug, Bixtonim), fedrocaina, produse mentolate, uleioase

Protejarea tegumentelor/tratarea ulceraiilor perinazale cu unguente

(Cutaden, Vaselin, Fluocinolon)

Vitamina C sol po 50mg 1 3 ori/zi Vitamina A sol po 3000-5000ui/zi

Rinofaringita acut eficiena antibioticelor

nu este susinut de dovezi stiinifice NU amelioreaz simptomatologia NU scurteaz durata bolii NU previn suprainfecia bacterian NU previn complicaiile Ab pot determina reacii adverse:

alergice diaree infecii micotice infecii cu bacterii rezistente la Ab uzuale

Rinofaringita acut eficiena antibioticelor

Indicaii:

Excepional de la debut, la prematuri, nou-nscui sau sugari mici, malnutrii n caz de suprainfecie bacterian sugerat de:
reapariia febrei modificarea strii generale adenopatii (AP) apariia depozitelor amigdaliene rinoree purulent persistent, secreii purulente n cavum

Empiric:ampicilin, amoxicilin, macrolide, CFS I

Rinofaringita acut evoluie

debut brusc agravare simptome 3 - 4 zile febra dureaz maxim 3 zile rinoreea devine mucoas, chiar purulent (galben-verzuie) fr a avea semnificaia suprainfeciei bacteriene simptomatologia se remite n 7 max. 14 zile cu/fr tratament tusea poate persista 2 3 sptmni

Rinofaringita acut complicaii

adenoidit, etmoidit, OMA, otomastoidit, sinuzit laringotraheobronit acut broniolit pneumonie adenopatii satelite diaree parenteral (extradigestiv) convulsii febrile, meningism meningoencefalit

Angina acut
Sinonime: Amigdalita acut Faringita acut Faringoamigdalita acut Tonsilita acut

Definiie: proces inflamator la nivelul mucoasei faringoamigdaliene

Angine acute clasificare clinic

1.

roii, catarale, eritematoase

eritematoas propriu-zis flegmonoas cu adenopatie laterocervical retronazal (adenoidit)

2. 3.

albe, exsudative, pseudomembranoase ulceronecrotice

Angine acute clasificare etiologic

Virale 70-90%

Bacteriene

adenovs., enterovs. - coxsachie A /B, vs. gripale/paragripale, echovs., vs. urlian, vs. rujeolic, VEB, VSR, vs. rubeolic, rhinovs., vs. herpetic, vs. varicelozosterian
Streptococ hemolitic gr. A, pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, strepto. viridans, stafilococi patogeni, meningococ b. difteric,bacteroides, clostridii, Salmonella typhi, bacil crbunos, B. tuberculos (bK), treponema palidum, fusospirili,

Mycoplasme
Fungi

Chlamydia

Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis candida albicans

leptothrix

Faringoamigdalita acut streptococic

Streptococcus pyogenes - Streptococ

hemolitic grup A (ShA / GABHS)

~ 10% 30% din anginele ac. ale copilului Grupe de vrst :

frecvent 3 14 ani (maxim la colari) incidena scade cu vrsta > 14 ani ~ niciodat < 3 ani

Faringoamigdalita acut streptococic tablou clinic

Debut brusc febr, vrsturi, disfagie cefalee, mialgii, curbatur Local:

hiperemie faringian peteii palatul moale luet hiperemic depozite exsudative amigdaliene AP cervicale

Faringoamigdalita acut streptococic tablou clinic

Faringoamigdalita acut streptococic - paraclinic

sindrom biologic inflamator prezent

VSH CRP

leucocitoz cu neutrofilie (FL la stnga) titrul ASLO NU este recomandat determinarea

n angina streptococic

Confirmare etiologic
exsudat faringian (EF) / exsudat nazal (EN) antibiogram

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitiv

Dg pozitiv
suspicionat anamnestico (epidemiologic) - clinic confirmat bacteriologic

NL, VSH-ul, CRP-ul nu au valoare pt Dg +

Dg clinic = specificitate sczut:

30-50% RF(angine strepto ce scap Dg) 20-40% RF (angine considerate strepto dar cu EF neg.)

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitiv

Scorul McIsaac pentru angina acut:
temperatur > 380C 1pct absena tusei 1pct AP cervical ant. dureroas 1pct hipertrofie/exsudat amigdalian 1pct vrsta 3-14 ani 1pct vrsta 15-44 ani 0pct > 45ani -1pct Copii 3-14ani: sensib. 92,6-96,9%, specif. 72,3-70,6% scor 1 nu se efect. EF, nu se adm. Ab scor 2, 3, 4 EF, Ab dac EF poz.

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitiv

EF indicaii:
Epidemii de infecii streptococice RAA n APP Copil >3ani cu scor McIsaac > 1

EF negativ nu exclude inf. strepto. (sensib.

29-90%, specif. 76-99%)

EF nu difereniaz infecia - purttor EF nu se repet dac dup tratament este vindecat clinic poate fi poz. = purttor

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitiv

Test rapid streptococic:

scump rapid 5 - 60min la ndemn (n cabinetul medical) sensib. 62-99%, specif. 95-100% nu difereniaz infecia ac. purttor

Titrul ASLO:

maxim la 3 - 6 spt. de la inf. ac confirm inf. strepto. n APP n caz de RAA sau GNA

Faringoamigdalita acut streptococic algoritm Dg. poz.

Faringita acut Criterii epidemioclinice
Nesugestive pt. faringit streptococic EF Faringit streptococic posibil

negativ

Test rapid streptococic

Tratament simptomatic
pozitiv

AbT

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(1)

Herpangina Coxsachie A Clinic:

diferite tipuri (5 episoade/via)

Ulceraii
2-3mm pe

pilierii amigdalieni ant., palatul moale, luet diferite de ulceraiile dat. herpex simplex partea anterioar a cavitii bucale

febr durat maxim 7 zile

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(1)

Herpangina Virus herpetic uman

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(2)

Faringita limfonodular Coxsachie A10

Clinic
mici noduli alb-glbui pilieri amigdalieni ant., palatul moale, luet fr ulceraii

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(3)

Febra faringoconjunctival Adenofaringoconjunctivit acut Adenovirusuri

Clinic:

Amigdalit exsudativ Conjunctivit Febr

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(4)

Mononucleoz infecioas

limfotrop cu aciune limfoproliferativ Febr continu, nalt (39-400C, 10-14-21 zile)

Virusul Epstein-Barr (VEB) herpes virus uman 4 vs. ADN

AP laterocervicale, mediastinale, abdominale

Angin eritematoas: hipertrofie + hiperemie amigdalian hiperemia luetei peteii pe vl i mucoasa palatin exsudat amigdalian (50% cazuri) disfagie, odinofagie SM, friabilitate S, HM Erupie de tip eritem polimorf, provocat/amplificat de Ampicilin

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(4)

Mononucleoz infecioas

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(5)

Faringoamigdalite din boli infectocontagioase Rujeola (pojarul)

Virusul rujeolos paramixovs.

Per. invazie (cataral, preeruptiv):

catar oculonazal facies plns enantem

Per. eruptiv erupia caracteristic

poliadenomegalie cervical tulb. somn, iritabilitate

hiperemie intens buco-faringian picheteu purpuric pe vlul palatin, pilieri amigd. i faringele posterior Semn Koplik patognomonic - micropalule alb-albstrii cu lizereu eritematos, pe mucoasa jugal lng ultimii molari

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Obiective:

prevenirea complic. nesupurative RAA, GNA si supurative

NB beneficiul Ab n prevenirea acestora este crescut n populaiile unde aceste complicaii sunt mai frecvente

ameliorerea manifestrilor clinice scderea contagiozitii

(scade la 24h de la iniierea AbT poate fi reintrodus n colectivitate)

eradicarea infeciei acute

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Msuri generale: izolare

perioada febril pn la instituirea AbT i 24h dup nceperea acesteia purttorii nu trebuie izolai

Paracetamol / Ibuprofen Metamizol sodic (algocalmin) agranulocitoz Aspirina este interzis la copiii < 6ani cu IACRS

virale/varicel sdr. Reye Nu exist date suficiente despre eficiena terapiei locale (antiseptice, analgezice, antiinflamatoare)

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Indicaiile antibioterapiei (AbT):

scor McIsaac 5, n primele 3 zile de boal, naintea rezultatelor EF dup confirmare bacteriologic n restul cazurilor contacii bv. cu inf. invazive streptococice (fasciit necrozant, sdr. ocului toxic) purttori n anumite situaii angin acut la purttor de ShA, indiferent de tabloul clinic

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Obligatoriu 10 zile, indiferent de antibioticul folosit (excp. Azitromicina 5zile) Penicilina V po Ab de elecie:
2-3 prize/zi, 400.000ui x 2-3ori/zi copii 400.000ui x 3-4ori/zi adolesceni 800.000ui x 2ori/zi adolesc., aduli

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Amoxicilina se poate folosi la copii mici Penicilina G nu e indicat

600.000ui < 27kg, 1.200.000ui > 27kg Eritromicin - alergici la Pen. exist tulpini rezistente n anumite reg. geografice 30 - 50mg/kg/zi, 4 prize

Benzatinpenicilin - doz unic, la necompliani

im - dureroas, iv - nu e necesar

Augmentin/Cefuroxim/Clindamicin

Amigdalectomia

angine recurente cu ShA evoluie nefavorabil sub tratament (stafilococ co-patogen)

Faringoamigdalita acut streptococic - evoluie

natural - autolimitat n aprox. 7 zile

vindecarea cu/fr tratament nu semnific sterilizare, putnd rmne purttori faringieni de streptococ
pot aprea complicaii precoce - supurative sau tardive - nesupurative

Faringoamigdalita acut streptococic - complicaii

Complicaii supurative - precoce:

abces periamigdalian/retrofaringian adenit cervical mastoidit sinuzit OMA

Complicaii nesupurative tardive:

RAA GNAPS

Purttorii faringieni de ShA

APP/AHC de RAA angin recurent n familie ant. amigdalectomiei epidemie RAA/GNAPS n comunitate (!!!) familie extrem de anxioas Benzatinpenicilin G im (doz unic 600.000ui/1.200.000ui) +/- Rifampicin po (20mg/kg/zi, 2 prize, 4 zile) Clindamicin po (20mg/kg/zi, 3 prize, 10 zile)

Nu necesit n mod obinuit AbT Indicaiile AbT:

Cefadroxil po (30mg/kg/zi, 1 priz, 10zile)

Faringoamigdaliata acut viral

~ 70 - 90% din anginele acute Etiologia

Clinic:

dificil de stabilit poate fi sugerat de tabloul clinic teste rapide de Dg. inflamaie faringoamigdalian febr rinoree tuse uoar

Faringoamigdaliata acut viral tratament

Strict simptomatic
Antipiretice Antiseptice locale

Antibioterapia
este contraindicat are indicaie n cazul apariiei n evoluie a semnelor de suprainfecie bacterian

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)

Infecie micotic a mucoasei bucale 1/3 copii = purttori Candida albicans Frecven la nn/prematur/sugar mic:

igien bucal deficitar deficiene nutriionale/imunitare boli careniale asociate hipertermie distrugerea florei bacteriene saprofite prin trat. repetate / ndelungate cu Ab

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)

Clinic:
depozit albicios pe limb, gingii, palat hiperemie intens a mucoasei bucale ulceraii sngernde durere local refuzul alimentaiei

Investigaiile paraclinice nu sunt necesare

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)

Diagnostic diferenial:
Boala mini-picioare-gur Coxsachie A5, A10, A16 Stomatit veziculoas i ulceroas Exantem:

vezicule

alungite, ovalare, n tensiune pe fond eritematos interdigital, faa palmar a degetelor, marginile laterale ale piciorului

Evoluie autolimitat

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)

Boala mini-picioare-gur

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)

Evoluia este autolimitat Complicaii extindere la nivelul:

faringelui eso-gastric tract respirator

Stomatita albicans tratament

Profilactic

Alcalinizarea mediului bucal cu soluii bicarbonate Badijonaj bucal

igien riguroas (sterilizare biberoane, splare mini, igien bucal) evitarea antibioterapiei inutile

Stamicin/Diflucan po n cazuri excepionale

(extindere gastrointestinal)

suspensie Stamicin 100.000 200.000ui/ml suspensie Diflucan adaos de vitamine A, B1, B2

Otita medie acut (OMA) definiie

Proces inflamator al mucoasei urechii medii (UM - casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide, trompa lui Eustachio)

Complicaie frecvent a RF ac. < 3 ani 3/4 copii au avut 1 episod OMA Evoluie natural spre

supuraie perforarea timpanului

Otita medie acut (OMA) patogenie

Mai frecvent la sugar:

trompa lui Eustachio este mai scurt, larg, orizontalizat i comunic larg cu camera timpanului tonus mai sczut al muchiului tensor al vlului palatin dilatare tromp Eustachio drenaj ngreunat al UM datorit poziiei n decubit dorsal refluxul alimentelor din rinofaringe prin tromp n UM (alim. artificial)

Otita medie acut (OMA) etiologie (1)

Factori favorizani:

IACRS virale (3 ani, 25-40% asoc. OMA)

rinita alergic (>3 ani, 50% asoc. OM cr.) frig, umezeal prematuritate, dismaturitate, anemie, RC, MPC deficite imune malocluzii, anomalii faciale, tumori, palatoschizis

portajul nazofaringian de pneumococ colectivitate (cre, grdini) prini fumtori (fumat pasiv)
mai muli frai, AHC de OMA folosirea suzetei

Otita medie acut (OMA) etiologie (2)

Factorul determinant microbian:

pneumococul, H. Influenzae (tipabil, ncapsulat Hib sau nencapsulat, netipabil - NTHI), Moraxella

catharalis

NTIH:

nu det. forme invazive (pneumonie, meningit) poate det.

nou-nscut E. Coli, Klebsiella, stafilococ

OMA i la copiii vaccinai anti-Hib OM recurente, eec terapeutic, complicaii

stafilococ auriu / piogen

Otita seroas

Sinonime - cataral, congestiv Patogenie proces fizic:

blocajului trompei lui Eustachio

inflamaii

rinofaringiene secreii abundente rinofaringiene

presiune negativ n UM transsudat seros, steril n UM

Otita seroas
Tablou clinic:

agitaie otalgie senzaie de tensiune n ureche hipoacuzie pocnituri n ureche la deglutiie/micarea mandibulei sensibilitate otic

dificil de obiectivat compresiune dureroas a tragusului (istoric)

Otita seroas
Examen ORL: Pierderea luciului membranei timpanice (MbT) Timpan retractat Exist nivel de lichid i/sau bule de aer

Otita seroas

Otita seroas

Tratament:

nu necesit tratament specific tratamentul cauzei determinante (rinofaringit, adenoidit)

paracetamol
ibuprofen dezobstrucie

Evoluie:

nazal

resorbie lent a transsudatului seros 3 episoade / 6 luni = OM recurent

OMA supurat (purulent)

Tablou clinic (1)

Otalgia
violent, pulsatil accentuat de deglutiie cedeaz la cldur (doarme pe partea bolnav) determin agitaie, plns inconsolabil, afectarea somnului, refuzul alimentaiei

hipoacuzie zgomote auriculare

OMA supurat
Tablou clinic (2)

manif. generale:
febr nalt; n cadrul unei RF persistena febrei > 4 zile sau reapariie ei stare general alterat vrsturi, diaree, SDA meningism, convulsii

OMA supurat
Tablou clinic (3)

n evoluie apare perforarea timpanului

diminuarea durerii otoree

iniial

sanguinolent ulterior purulent

OMA supurat
Examen ORL

otoscopia pneumatic = metoda de elecie

timpan edemaiat pierderea luciului i a luminos T opacifiat timpan bombat / perforat timpanometrie imobilitatea T timpanocentez indicaii:

forme grave ce nu rspund la trat. Ab forme complicate

OMA supurat

OMA supurat
Paraclinic
sdr. biologic inflamator intens pozitiv leucocitoz cu neutrofilie culturi din secreia otic / aspirat din UM (timpanocentez) + antibiogram

OMA supurat
Diagnostic pozitiv
anamnez - factori favorizani (IACRS, rinoadenoidit, palatoschizis) clinic otalgie, otoree paraclinic

examen ORL otoscopia pneumatic sdr. biol. inflam., leucocitoz, neutrofilie cultur din secreie otic etiologia

OMA diagnostic diferenial

Rinofaringita

acut Rinoadenoidita acut Cerumen evacuat dup splare Otit extern Otit cronic acutizat

OMA supurat tratament (1)

Profilaxia OMA
dezobstrucia nazal adenoidectomia amigdalectomia (ineficient dup unii) vaccinarea

antipneumococic anti-Haemophilus

mpotriva OMA cu NTHI)

influenzae tib b (nu protejeaz

combaterea celorlali factori favorizani

OMA supurat tratament (2)

Antibiotic
Preferabil po, n funcie de tolerana dig. Linia I: amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin, Amoksiklav); 80mg Amoxi/kg/zi A II-a alegere:

Amoxicilin

50 80mg/kg/zi CFS I Cefaclor (Ceclor) 50mg/kg/zi CFS II Cefuroxime (Zinnat) 30mg/kg/zi Macrolide claritromicin (Klacid) 15mg/kg/zi

7 10 zile

OMA supurat tratament (3)

Adjuvante analgezice, antipiretice Recurena

reapariia semnelor clinice sau otoscopice la 3-4 zile dup ntreruperea Ab

trat. Ab iv cu asocieri cu spectru larg

(Amoxi/CFS + Gentamicin 5mg/kg/zi)

OMA - complicaii
otomastoidit otit cronic meningit otogen convulsii febrile tromboflebit a sinusurilor venoase diaree parenteral septicemie hipoacuzie, ntrzierea vorbirii

Concluzii

majoritatea IACRS sunt virale faringoamigdalitele ac. virale/bacteriene au evoluie autolimitat i cele bacteriene nu necesit in general AbT angina streptococic confirmat singura angin ce necesit AbT pt. prevenirea complic. tardive (inciden n ) OMA supurat i sinuzita ac. bacterian necesit AbT educaia prinilor este esenial pentru eficiena tratamentul ambulator, evitarea auto/supramedicaiei, sesizarea apariiei complicaiilor