MG V 2014

SINTEZA SUBIECT

• Virusurile • Forma severă : • Internare în

FACTORI DE RISC

CLINIC/TRATAMENT
DEFINITIE /ETIOLOGIE

paragripale I, II, III, • Stridor şi tiraj amplu, prezente spital unde există
• VSR , şi în repaus, personal care
• Tahicardie, poate efectua
• Adenovirusuri , • Agitaţie, obnubilare, intubaţie traheală
• Virusuri gripale A, B, • Pierde interesul pentru
• Manipulare
persoane din mediul
• HVS , înconjurător, minimă
• Virusul rujeolos, • NU se poate alimenta şi • Oxigenoterapie
hidrata,
• V. coxsackie • Adrenalină în
• Oboseală marcată, epuizare.
• LAS reprezintă o aerosoli
• Semne ce premerg stopul
urgenţă pediatrică respirator: • Glucocorticoizi
• Agitaţia , comportamentul IV
• SEMNUL MAMEI !!! iraţional, • În funcţie de
• Paloarea sau cianoza, răspuns la terapie
• Hipotonia şi alterarea se indică
senzoriului
intubaţia traheală
 LARINGITA ACUTĂ SUBGLOTICĂ (LAS)
Particulartăţi şi terminologie
 LAS reprezintă o urgenţă pediatrică deoarece:
 Edemul inflamator la nivelul mucoasei laringiene
poate să producă asfixie
 Uneori necesită intubaţie traheală sau
traheostomie
 De o importanţă majoră este urmărirea
permanentă a evoluţiei bolii de la prima examinare
până la vindecare
 Semnul mamei” : anxietatea părintelui nu trebuie
minimalizată, chiar dacă aparent copilul nu
prezintă stare gravă
Forme de LAS :
 laringita acută simplă
 lipsesc modificările clinice de obstrucţie
laringiană
 se manifestă prin tuse lătrătoare şi răguşeală

 laringita edematoasă subglotică

(crup viral)
 există manifestări clinice de obstrucţie
laringiană
 se manifestă prin stridor, dispnee inspiratorie
Forme de LAS :
 laringo-traheo-bronşita bacteriană
 procesul inflamator interesează larigele,
traheea şi bronşiile.
 Este o formă de laringită obstructivă extrem de
severă,
 necesită intubaţie traheală.
 Laringita subglotică
 cea mai frecventă cauză de dispnee prin obstrucţie
laringiană la copil (6 luni-6 ani).
Etiologie:virală, Haemofilus influenzae
Tablou clinic: debutul in continuarea unei infectii de cai
respiratorii superioare, stare generala alterata, febra
moderata, sdr. de obstructie laringiana sever
Tratament
 etiologic: Ampicilina +Gentamicina
 doze mari si cura scurta de hemisuccinat de hidrocortizon
10-20mg/kg/zi, Dexametazoma 0,5-1mg/kg/zi cu durata de
12-24 ore
 atmosferă umedă
 aerosoli
 oxigenoterapie
Laringita acută glotică
Etiologie: bacilul difteric

Tablou clinic: debut brusc, stare toxica, adenopatie

laterocervicala, disfonie pana la afonie

Tratament:
 etiologic: Eritromicina + ser antidifteric
 traheostoma!! → ventilatie mecanica
 Laringo-traheobronşită malignă
(Jackson-Chevalier)
Tablou clinic
 debut- brusc
 stare septică, sdr. de obstrucţie laringiană
severă → deces
 tratamentul se suprapune cu cel al laringitei
subglotice, însă, datorită evoluţiei, se poate
ajunge mai rapid la ventilaţie mecanică
LAS - Etiologie
 Virusurile paragripale I, II, III,
 VSR ,
 Adenovirusuri ,
 Virusuri gripale A, B,
 HVS ,
 Virusul rujeolos,
 V. coxsackie
LAS -Frecvenţa
 Nu există date în Romania despre
morbiditatea laringitelor
 Literatura relevă (SUA):
 LAS este cea mai frecventă cauză de
obstrucţie de căi respiratorii superioare la
copiii între 3 luni şi 6 ani
 Incidenţa generală este de 18 ‰ cu un maxim
între 1 şi 2 ani
 2 % din copiii internaţi necesită intubaţie
endotraheală şi ventilaţie mecanică
Laringitele – Manifestări clinice
Tablou clinic:

 sdr. de obstrucţie laringiană- urgenţă!

 disfonie
 tuse cu caracter lătrător
 stridor inspirator
LAS- Manifestări clinice
 faza prodromală :
 coriza,
 odino/disfagie uşoară,
 febra variabilă 38 –39 °C
 faza de stare :
 tuse “lătrătoare”,
 stridor, disfonie,
 dispnee inspiratorie de diferite grade,
 febra,
 raluri bronşice
Laringita acută
Epiglotita/ crupul viral/
laringotraheobronşita bacteriană
Evoluţia LAS necomplicate
 la majoritatea copiilor boala evoluează fără
obstrucţie căilor aeriene
 decesul se produce foarte rar
 spitalizarea este necesară în 1,5 %- 15% din
cazuri
 faza prodromală durează 12 –72 de ore
 faza de stare durează 4 – 7 zile şi atinge maxim
de severitate între 24 de ore şi 5 zile de la debut
 simptomatologia devine mai severă în cursul
nopţii şi este agravată de plâns şi agitaţie.
LAS - Diagnostic diferenţial
 nu toţi pacienţii cu stridor au LAS
 abcesul periamigdalian
 abces retrofaringian
 aspiraţia de corp străin (absenţa contextului
infecţios, debut supraacut în plină stare de sănătate)
 edem angioneurotic (istoric de atopie, erupţie
cutanată
 difterie (istoric vaccinare, aspect faringe cu
pseudomembrane)
 epiglotia
 laringotraheobronşita bacteriană
LAS - Diagnostic diferenţial

 Diagnosticul diferenţial între epiglotita,

LAS şi LTB bacteriană este dificil dar
deosebit de important pentru decizia
terapeutică
LAS - Diagnostic diferenţial
EPIGLOTITA
1. Apare la: sugar, copil, adult
2. Debut brusc
3. Localizare: supraglotică
4. Febră mare,
5. Stare toxică
6. Disfagie severă, sialoree
7. Dispnee prezentă
8. Tuse rară
9. Rtg. Gâtului – incidența laterală - semnul policelui
10. Poziţie: aplecat în faţă cu gura deschisă
11. Nu răspunde la terapia standard pt. LAS
LAS - Diagnostic diferenţial
LTB bacteriană
1. Apare la: 3 săpt. – 16 ani
2. Debut: Insidios, deteriorare brutală
3. Localizare: Subglotică, traheo-bronşică
4. Febră mare, stare toxică
5. Disfagie:uşoară, sialore absentă
6. Dispnee prezentă
7. Tuse prezentă caracteristică
8. Poziţie: confortabil în diferite poziţii
9. Rtg.latero-cervicală - semnul clopotiţei prezent
10. Nu răspunde la terapia standard pt. LAS
 LAS - Forme de severitate:
 Forma uşoară:
 copilul are starea generală bună,
 primeşte alimentaţia şi lichidele,
 NU are stridor în repaus,
 NU are tiraj.
 Forma medie :
 stridorul este prezent şi în repaus,
 tiraj moderat, tahipnee, tahicardie,
 menţine interesul pentru persoane şi mediul înconjurător;
 dacă copilul începe să devină agitat sau obosit este
semn de progresie spre forma severă
LAS - Forme de severitate:
 Forma severă:
 Stridor şi tiraj amplu, prezente şi în repaus,
 Tahicardie,
 Agitaţie, obnubilare,
 Pierde interesul pentru persoane din mediul înconjurător,
 NU se poate alimenta şi hidrata,
 Oboseală marcată, epuizare.
 Semne ce premerg stopul respirator:
 Agitaţia, comportamentul iraţional,
 Paloarea sau cianoza,
 Hipotonia şi alterarea senzoriului
 Semne importante pentru aprecierea
severităţii LAS

 Aspectul general
 Amploarea dispneei
 Cianoza sau paloarea marcată
 Oximetria – hipoxemia este un semn tardiv
 LAS - Criterii de internare:
Prezenţa oricăruia dintre factorii de mai jos (după aplicarea
tratamentului iniţial), recomandă internarea:
 Vârsta sub 6 luni
 LAS la un copil care se prezintă a doua oară la camera de
gardă în ultimele 24 de ore
 Crup sever în antecedente sau istoric de stenoză
laringiană
 Aport hidric neadecvat, SDA
 Răspuns inadecvat la tratamentul iniţial
 Diagnostic incert
 Domiciliu la distanţă de spital
 Probleme sociale
 Anxietatea părinţilor
 Criterii de continuare a îngrijirilor la
domiciliu a copilului cu LAS
 Vârsta peste 6 luni
 Forme uşoare
 Forme medii cu răspuns adecvat şi stabil după
iniţierea tratamentului standard
 Posibilitatea de hidratare PO
 Părinţi responsabili şi cu complianţă bună
 Posibilitatea de a ajunge la spital rapid dacă se
agravează starea copilului
 LAS - Laborator
 Indicat în formele severe:
 Rtg cervicală PA sau LL

 Laringoscopia directă

 Pulsoximetria

 Culturi laringiene

 Tomografia computerizată este indicată în următoarele

situaţii:
 stridor persistent sub vârsta de 6 luni,

 stridor la efort,

 suspiciune de tu. laringiană la Rx.

LAS - Tratament
 Antibiotic, dacă nu se poate face diagnosticul diferenţial
cu epiglotita
 Este indicat un antibiotic eficient asupra Haemophilus
Influeze
 Cefuroxim 150 mg/kg divizat în 3 prize,
 Ceftriaxona 50 mg/kg/zi în priză unică.
 Oxigenoterapie
 Corticoterapia
 are acţiune rapidă antiinflamatoare
 vasoconstrictoare la nivelul căilor respiratorii.
 Efectele clinice se contată în decurs de o oră de la
adm. sistemică
 în decurs de 30 min. de la adm. în aerosoli
LAS – Tratament - Corticoterapie
 Dexametazona :
0,15 – 0,3 mg/kg la 12 ore PO,
sau doză unică de 0,6 mg/kg

Alternativă :
 Prednison 1-2 mg/kg /zi la 12 ore PO
 Budesonid în nebulizări
LAS – tratament - Adrenalina
 Nebulizări cu Adrenalină în formele severe cu
monitorizare cadriacă
 Se adm. 0,3 – 0,5 ml/kg din soluţia 1‰,
nedepăşind 5mg/doză
 Se poate adm.:
 la domiciliu,
 cabinete medicale, în aşteptarea transportului
la spital
 Se va adăuga o doza de corticoizi PO
Conduita terapeutică în formele uşoare
de LAS
 Se poate trata la domiciliu,
 Nu este obligatoriu tratamentul farmacologic, se
poate adm.
 Prednison 1 mg/kg sau
 Dexametazonă în doză unică 0,15-0,3 mg/kg
 Se face educaţia familiei privind posibilităţile de
evoluţie a bolii
 Se evaluează competenţa familiei în îngrijirea
copilului la domiciliu
 Se vor evalua posibilităţile de transport la spital
Conduita în formele medii de LAS

1. La cabinetul medical sau camera de gardă :

 se începe tratamentul cu:
 glucocorticoizi oral
 adrenalină în aerosoli

 Rămâne 3 –4 ore în departamentul medical

unde s-a aplicat tratamentul iniţial
Conduita în formele medii de LAS
 În funcţie de evoluţie se decide după primele 3-4
ore dacă
 se va continua îngrijirea la domiciliu

 sau se va interna în spital

 La internare în spital se va adm.:

 tratament cu Adrenalină în aerosoli la intreval de
20-30 min
 Corticosteroizi PO
 Monitorizare
 Eventual intubaţie traheală
Conduita în formele severe de LAS
 Internare în spital unde există personal care poate
efectua intubaţie traheală

 Manipulare minimă

 Oxigenoterapie

 Adrenalină în aerosoli

 Glucocorticoizi IV

 În funcţie de răspuns la terapie se indică intubaţia

traheală
LAS - Prognostic
 LAS este o afecţiune autolimitată cu vindecare
fără sechele.
 Complicații:
 otita medie,
 bronșiolite,
 pneumonia
 pneumotoraxul
 emfizemul mediastinal sau subcutana,
Mult mai rar
 traheită bacteriană,
 șoc toxic