Sunteți pe pagina 1din 33

SCARLATINA

Definiţie

Boală infecto-contagioasă specific umană


autolimitantă, caracterizată prin febră,
angină, enantem şi exantem caracteristic şi
imunitate specifică pe viaţă.
Etiologie
Agentul etiologic, streptococul betahemolitic
grup A, coc gram-prozitiv, aerob, aşezat
caracteristic în lanţuri. Conform clasificării lui
Lancefield, face parte din grupul A cu
hemoliză completă (beta).

Patogenitatea streptococilor este dată de o


sumă de constituenţi de perete celular şi de
numeroase enzime şi toxine secretate de
aceştia.
Patogenie
Toxina eritrogenă eliberată de streptococul
cantonat la poarta de intrare difuzează cu
uşurinţă în organism şi determină alterările
specifice cutanate şi mucoase; antigenică,
duce la apariţia de anticorpi specifici ce
induc imunitate antitoxică durabilă.
Epidemiologie
Sursa de infecţie este bolnavul, sau
purtător sănătos de streptococi la nivel
faringian (portajul este deosebit de frecvent).
sau tegumentar, cu rol epidemiologic la fel
de mare.
Calea de transmitere este aerogenă (prin
picături de secreţie nazofaringiană), prin
contact direct şi mai rar indirect (prin obiecte
proaspăt contaminate de bolnav).
Epidemiologie
Poarta de intrare este faringiană.
Receptivitatea începe după primele 6-12
luni de la naştere, cu un maximum în prima
copilărie.
Contagiozitatea pacientului se întinde între
24h înaintea debutului şi 1-2 zile după
începerea tratamentului.
Tablou clinic
Incubaţie: 3-5 zile.
Invazie: 1-2 zile; debutează brusc cu febră 38-
40°C, frisoane, odinofagie, curbatură moderată şi
cefalee, afectare digestivă (greaţă, vomă,
inapetenţă) şi stare de curbatură, iar la examenul
obiectiv se depistează angina (roşie sau cu exudat
purulent), adenopatii submandibulare,
hepatosplenomegalie.
Faza de stare: începe odată cu apariţia
exantemului şi completarea enantemului (prin
ciclul lingual).
Tablou clinic
Exantemul: apare într-un puseu, este caracteristic,
micropapulos, aspru la atingere, nepruriginos. Nu apare
niciodată pe faţă. Este prezent la nivelul trunchiului, gâtului,
membrele superioare, regiunile axilare, treimea superioară
a coapselor. Descuamarea este fină pe trunchi şi uneori pe
faţă, dar poate forma lambouri pe palme şi plante.
Cu o valoare diagnostică definitorie amintim:
– „masca” descrisă de Filatov, figura bolnavului fiind asemuită cu
un facies pălmuit: hiperemie intensă a obrajilor care vine în
contrast evident cu paloarea perioronazală şi buzele carminate.
– semnul Grozovici-Pastia – constând din dungi hemoragice
orizontale la nivelul plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi,
abdomen, regiunile axilare). Acestea sunt considerate
patognomonice, durează şi după retragerea exantemului.
Tablou clinic
Enantemul este prezent chiar de la debut (prin
angină). În prima zi a fazei de stare limba este
acoperită integral de un depozit sabural, alb,
aderent (limbă de „porţelan”) după 24h începe un
proces lent de descuamare, iar în jurul zile a
cincea întreaga suprafaţă apare denudată, de un
roşu intens, iar papilele gustative sunt proeminente
– aspect ce a sugerat denumirea de „limbă
zmeurie”. Enantemul are o mare valoare
dignostică, ciclu lingual.
Forme clinice
Forma clasică este rară, predomină formele
atenuate (fruste şi abortive) şi uşoare uneori
nesesizate de părinţii copilului. Adulţii fac mai
frecvent forme clinice medii, bine manifestate.
Ale forme mai rare sunt:
– scarlatina extrafaringiană cu poartă de intrare la
nivelul altor mucoase sau al unor plăgi cutanate
infectate.
– scarlatina severă, malignă, în cursul căreia se
dezvoltă o stare toxemică intensă cu complicaţii
cardiocirculatorii, renale, chiar şoc septic, necesitând
tratamente intensive cu corticoterapie, susţinere
cardiacă, reechilibrare hidroelectrolitică şi
acidozabică, etc.
Diagnosticul
Se sprijină pe date epidemiologice, clinice şi de
laborator.

Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice


formă de boală streptococică, frecventarea de
către copil a unei colectivităţi.

Anamnestic, este important să ştim dacă există


această boală în antecedentele personale
patologice.
Diagnosticul
Clinic au semnificaţie următoarele aspecte:
• evoluţia ciclică
• triada: febră, angină , vărsături
• în faza de stare: febra, exantemul şi enantemul
caracteristic
• în convalescenţă: limba lăcuită, descuamarea şi
restul de semn Pastia
Diagnosticul
Laboratorul poate contribui la completarea
diagnosticului prin:
• evidenţierea prin culturi de la poarta de intrare a
steptococului betahemolitic de grup A
• evidenţierea sindromului biologic inflamator
(leucocitoză cu neutrofilie şi eozinofilie, VSH
accelerat, fibrinemie crescută) şi afectarea altor
sisteme şi organe (sindrom urinar patologic)
Diagnosticul
Titrul ASLO nu este modificat în boala
acută, dar creşterea după boală exprimă
evoluţia către sindrom poststreptococic
sau către complicaţii tardive.
Diagnosticul
Pentru creşterea şanselor de diagnostic serologic
retroactiv – în convalescenţa scarlatinei, a fost
lansat testul Streptozym care evidenţiază prezenţa
concomitentă a anticorpilor specifici pentru 5
determinanţi antigenici aparţinând enzimelor
streptococice:
– antistreptolizinele O – ASLO
– antihialuronidaza
– antistreptodornaza
– antistreptokinaza
– anti-dezoxiribonucleaza B
Diagnosticul
În cazuri particulare mai pot fi folosite în scop diagnostic:
• în faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton),
injectarea a 0,2ml de ser de convalescent intradermic,
într-o regiune de exantem, va fi urmată în 24h de o
palidizare circualară bine circumscrisă locului de injecţie
datorită anulării locale a toxinei eritrogene prin anticorpii
specifici antitoxici administraţi.
• în convalescenţă, semnul Dick: injectarea într-o zonă de
piele sănătoasă a 0,2ml de toxină Dick (toxină eritrogenă
purificată); în absenta imunităţii specifice, în 24-48h se
va dezvolta în jurul locului de injecţie o zonă de exantem
scarlatiniform, deci exprimă o stare de receptivitate,
semn că pacientul nu a făcut scarlatină nici în prezent,
nici altă dată.
Diagnosticul diferential
Intră frecvent în discuţie:
• exantemele alergice (de obicei pruriginoase,
corelate cu administrarea unui medicament)
• dermitele de contact după aplicarea locală a
unor substanţe, pomezi
• arsurile actinice
• alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)
• dermita exfoliativă stafilococică
• sindromul şocului toxic stafilococic cu evoluţie
extrem de gravă, chiar letală, pe lângă eritemul
difuz se produce rapid şoc, CID, febră, detresă
respiratorie, IRA, IHA, comă
Complicaţiile
Se grupează după momentul apariţiei şi mecanismul
patogenic în:
• toxice care apar in fază de stare: nefrită în focar,
miocardită şi afectare vasculară cu colaps,
microhemoragii, rar hepatită sau encefalită
• septice: prin depăşirea porţii de intrare,
streptococul afectează ţesuturile învecinate
(flegmon pariamigdalian, al planşeului bucal,
sinuzite, otite acute) migrează limfatic la distanţă
(adenoflegmoane) şi chiar hematogen (meningite,
septicemii, endocardite, abcese metastatice), se
manifestă în perioada de convalescenţă.
Complicaţiile
• alergice la mai mult timp după boală (1-2 luni) prin
diverse mecanisme imunologice:
• cardita reumatismală
• reumatismul articular acut
• glomerunonefrita acută difuză
poststreptococică
• vasculite – purpura Henoch-Shonlein
• eritemul nodos
• coreea acută Sydenham
Tratament
În orice formă de boală scarlatina se spitalizează
obligatoriu. Tratamentul începe prin măsuri
etiologice. Se va administra Penicilina G în dozele
uzuale 50.000 – 100.000 U/kg corp/zi, 10 zile
pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecţie.

Se obişnuieşte înlocuirea cu Penicilina V în


ultimele zile, şi cu Moldamim în ziua 7-a sau a 10-
a, repetându-se 1/săptămână, încă 2-3 săptămâni.
Tratament
Persoanele sensibilizate la Penicilină vor primi
Eritromicină, cefalosporine de generaţie I, II,lll. în
dozele recomandate, macrolide de generaţie nouă
(Azitromicina, Claritromicina),Lincosamide
În funcţie de gravitate se vor adăuga şi alte măsuri
terapeutice:
– repaus la pat
– dietă de cruţare în perioada de intoleraţă gastrică,
aport lichidian, caloric, electrolitic, alimente
bogate în vitamine şi săruri minerale
– terapie antiinflamatoare locală (calmante
decongestionanate ale mucoasei bucofaringiene,
antitermice)
Tratament

Formele severe vor fi tratate intensiv cu


doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine
standard şi terapie antiinflamatorie
steroidiană, inclusiv asigurarea funcţiilor
vitale şi a echilibrelor hidroelectrolitic, azotat,
acidobazic.
Alte infecţii
streptococice
Infecţii de suprafaţă
a. Piodermitele streptococice pot îmbrăca diverse
forme clinice:
– intertrigo – epidermite favorizate de umiditatea
plicilor cutanate (submamare, perineale,
retroauriculare, etc.) putând fi puncte de plecare
pentru dermite extensive de tip erizipel
– impetigo – este o formă deosebit de contagioasă
a infecţiei prin contact direct sau indirect , se
manifestă prin leziuni buloase, zemuinde cu
evoluţie scuamoasă, cu aspect caracteristic
meliceric cu diverse localizări, mai ales pe zone
descoperite
Infecţii de suprafaţă
a. Piodermitele streptococice pot îmbrăca diverse
forme clinice:
– ectima – o formă severă ulceratică de
piodermită pe teren cu deficit de apărare (boli
cronice) sau de igienă personală defectuoasă
– suprainfecţia plăgilor cutanate (arse, contuzii,
tăiate, muşcate)
– limfangita – este satelită unei porţi de intrare cu
afectarea unui traseu limfatic.
Infecţii de suprafaţă
b. Erizipelul este o formă clinică de piodermită
caracterizată prin tendinaţa extensivă în suprafaţă,
placardul fiind delimitat tranşat de tegument
sănătoas din jur, de multe ori printr-un burelet
caracteristic.
Durerea este întotdeauna prezentă în zona în care
urmează să apară placardul precedată de
frisoane, febră înaltă, stare generală infleunţată.
Nu lasă imunitate.
Infecţii de suprafaţă
În patogenia erizipilelului şi mai ales a formelor
recidivante este acceptată o componentă de
sensibilizare, explicând rapiditatea evoluţiei şi
intensitatea fenomenelor generale (debut brusc
frison intens, hipertermie, stare toxică).
În timp recidivele adaugă progresiv tot mai multe
tromboze microvasculare, ducând la tulburări
trofice majore (edeme cronice, elefantiazis).
Erizipelul recidivant poate fi declanşat şi de alţi
germeni (stafilococi, pneumococi, bacili gram-
negativi).
Infecţii de suprafaţă
Forme clinice:
– erizipel pustulos, bulos
– flegmonos
– şerpiginos
– erizipel hemoragic
– erizipel necrotic, o formă mai rară, severă,
care evoluează spre necroză. În toate cazurile
este determinat de asocieri bacteriene,
streptococ + bacili gram-negativi.
Infecţii de suprafaţă
Localizare: cele mai frecvente localizări sunt
membrele inferioare, superioare, faţă (aspect de
„fluture”), scalp, periombilical al nou născuţilor.
Complicaţii:
– locale: necroze, gangrene, abcese,
flegmoane, flebite, suprainfecţii, edemul
cronic
– generale: septicemie, limfangite, adenite,
pleurezii, GNA, RAA
Infecţii de suprafaţă
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe debutul
brusc cu frison , febră înaltă urmată de apariţia
unui placard unic de dermită, cu „burelet” şi cu
extensie rapidă în suprafaţă.
Diagnostic diferenţial: eriteme actinice, solare,
medicament. herpes zoster, stafilococia
malignă a feţei, cărbunele cutanat, flegmoane,
abcese, erizipeloidul Rozenbach.
Infecţii de suprafaţă
Tratament
• izolare şi repaus
• tratament etiologic: Penicilina G: 50.000-
100.000 U/kg corp/zi, Eritromicina: 30mg/kg
corp/zi, Azitromicină, Claritromicina, Amoxicilină
+ Acid Clavulanic,Clindamicina, Lincomicina
Cefalosporine de generaţie III (la cei alergici la
Penicilină, cu forme severe). Însă Penicilina
constituie tratamentul de elecţie a erizipelului.
Moldaminizarea pacinetului: 4-6 săptămâni.
Infecţii de suprafaţă
Tratament
• tratament patogenetic: antiinflamatoare
nesteroidiene în formele uşoare, corticoterapie
în cazurile severe
• tratament simptomatic: antitermic, antialgic,
aplicaţii locale cu soluţii antiseptice (prisnitz cu
Rivanol, acid boric, ceai de muşeţel),
antiagregante (Aspenter), trofice vasculare
(Detralex, Ginco forte).
Infecţii de suprafaţă
c. Fasceita necrozantă este forma cea mai gravă
prin evoluţia rapid extensivă (pe căi preformate –
teci, fascii) în ore, prin evoluţie necrotizantă şi prin
starea toxică deosebit de severă comparabilă cu
cea din gangrena gazoasă.
Pacientul este în stare de sepsis sever cu tendinţa
de a evolua rapid spre MSOF şi moarte,
tratamentul antibiotic fiind de multe ori depăşit de
severitatea bolii.