Caz Clinic

Date de paaport ale pacientei

Numele i prenumele: X
Vrsta: 17ani
Locul de trai: or. Straseni
Starea social: necstorita
Profesia: Eleva
Data internrii: 13.09.2015
Trimis de: fara indreptare .
IAB
Pacienta se considera bolnava de pe data 28.08.2015 cind
dimineata s-a trezit cu dureri in git si eruptii urticariene
neinsemnate pe corp, insotite de prurit cutanat (A
administrat suprastin). Seara a avut febra 38 C , a administrat
desinestatator paracetamol . In dinamica febra s-a mentinut 2
zile .S-a adresat la medicul de famile , diag. stabilit IRVA.
Urmatoarele zile pacienta acuza slabiciune generala , poafta
de mincare scazuta , dureri usoare la deglutitie si
subfebrilitate .
Acuzele :

dureri la deglutiie
temperatur : initial 38 C (3 zile) apoi subfebril (t -37,2-
37,3 timp de 12 zile),
lipsa poftei de mincare
cefalee,
slabicune generala
Anamneza vietii
1. Date biografice: Conditiile de trai la moment sunt
satifsacatoare.
2. Anamneza sexuala: neaga
3. Boli suportate: varicela la 3 ani
4.Anamneza alergologic: neag.
5.Deprinderi duntoare : neaga
6. Anamneza de asigurare social :asigurat.
7. Antecedente heredocolaterale :
Tata sufera de HVB cronica.
 Examenul Obiectiv

Starea general a bolnavului gravitate medie

Contiia bolnavului pstrat, clar. Se orienteaz n timp i
spaiu. Rspunde adecvat la ntrebri.
Tegumentele subicterice . Cavitatea bucal hiperemia a mucoase
faringiene. Limba umed, sabural. Descuamarea lipsete.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Se
observa sclere slab icterice.
Ganglionii limfatici -se determina mariti ganglionii limfatici
submandibulari, cervicali posteriori, nedurerosi, neaderenti.
 Sistemul digestiv:

Acuze: dureri la deglutiie, lipsa poftei de mincare.

Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ. Se
observa -hiperemia a mucoase faringiene.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se
determin.
Palpaia: Ficatul depaseste rebordul costal cu 2-2.5 cm.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: pe linia
medioclaviculara 12 cm; pe linia mediana anterioara 10 cm; pe rebordul
costal 7 cm.
Splina: la rebordul costal.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
?
 Hepatita virala ?
Mononucleoza infectioasa?.
IRVA ?
Infectie cu Citomegalovirus?
Infectie enterovirala ?
HIV ?
Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1.Analiza general a sngelui

2.Analiza general a urinei
3.Analiza biochimic a sngelui:
4.ELISA pentru depistarea anticorpilor specifici contra principalelor antigene EBV n
serul sanguin: Anti-VCA IgM,anti-VCA IgG,anti-EA IgG, anti-EBNA IgG
5. ELISA pentru depistarea anticorpilor specifici contra antigenelor hepatitelor virale A, B, C:
Anti-HAV IgM;
AgHBs;
Anti-HB cor IgM;
Anti-HCV sum.
6.USG abdominal
7.PCR pentru depistarea AND vir. Hep. B; EBV n snge
 Analiza generala a singelui
Indecele\Data 13.09.2015 16.09.15 Norma

Hemoglobina 125 g/l 130 120-140 g/l

Eritrocitele 4 * 1012 4,2 3.7-4.7 * 1012

Indicele de culoare 0,93 0,94 0,85 1,05

Trombocite 110 * 109 130,0* 109 120-150 * 109

Leucocite 13.3* 109 9* 109 4,0-11,0 * 109

Neutrofile:

Nesegmentate 2% 3% 1 6%

Segmentate 9% 25% 47 72%

Eozinofile 2% 1 0 1%

Bazofile 0% 0 1%

Limfocite 75 % 60% 19 37%

Monocite 9% 5 3 11%

VSH 24mm/or 15 2 15mm/or

Concluzie
Leucocitoza . Limfocitoza absoluta(>50%). Neutropenie.
Trombocitapenie.VSH marit- sdr.inflamator
 Analiza biochimic a sngelui:

Data 13.09.15 16.09.15 Norma

Bilirubina totala- 13.7/l 13,3 mmol/l (5-21mmol/l)
Libera- 10.9 - ( 2,14-5,13mmol/l)
Conjugata- 2.8 - ( <3.4 mmol/l)
AlAT- 143.7 110,1 (0-49mol/l)
ASAT- 66.3 50 (0-46mol/l/)
Uree 6.2 - (2,5-7,5mmol/l)
Creatinina 80.2 - (53-115)
Glucoza 3,9 (3,8-5,8)
Fibrinogenul- 2,6 g/l ( 2,0-4,0 g /l)
-amilaza 80.1 84,8 (N-0-90 u/l)
Fosfataza alcalina 769 ( 14-18 UI/l)
Proba cu timol 8,2 (0-4 unitati)
Concluzie:
Prezenta sind Citolitic( ALAT este mai mare de 2.9 ori. ASAT este mai mare de 1.5 ori ).
Proba cu timol marit semn de inflamatie mezenhimal.
3.Analizele serologice 14.09.2015

Anti HAV Ig M negativ

HbsAg -negativ
Anti-HB cor IgM negativ
Anti HCV S negativ
Anti EBVVCA 1.5 (N : <0.8-neg. ; 0.8-1.1 zona gri ; 1.1<
pozitiv)!
Diagnosticul clinic

Mononucleoza prin virusul Epstein-Barr, forma

usoara,evolutie acuta.
Tratament
Se propune urmtorul plan de tratament :
Regimul zilei
Repaus la pat 1,5-2 sptmni, apoi parial liber
Dieta
- Masa 5 dupa Pevzner
- Alimente semilichide.
- Aport sporit de lichide (ap mineral plat, suc, compot,
ceai).
Tratament medicamentos:
Eritromicina 40 mg/kg/24 de ore , divizate n 4 prize, per os,
7zile
Cloropiramina (la necesitate in caz de eruptii ) 1 comp / 2ori pe
zi
Paracetamol 500 mg (la febra 38<)
Se indica i/v in perfuzie :
Sol. NaCl0,9 % 200ml
Sol.Ringer 500ml
Sol.Glucosae 10% 10ml
Sol.Riboximi 10 % 5 ml
Sol Ac.Ascorbinici 10% 5 ml
Sol.Ca gluconat 1% 5 ml
 XII.Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional
este favorabil.