GAZDE CU APRARE COMPROMIS Bolnavul MC n vrst de 40 ani se interneaz n clinica de boli infecioase prezentnd febr nalt, frisoane, cefalee

intens, vrsturi n jet, simptome cu debut cu 4 ore anterior prezentrii n camera de gard. Din antecedente reinem faptul c, de la vrsta de 4 ani, secundar unui traumatism craniocerebral, pacientul prezint o fistul la nivelul sinusului etmoid; pn in prezent a fost internat de 38 de ori prezentnd meningit cu LCR purulent. Medicul de gard constat prezena unei redori intense de ceaf. Ce diagnostic clinic suspicionai? Este pacientul n cauz o gazd cu aprare compromis? Argumentai. Ce tip de mecanism de aprare este deficitar n cazul descris mai sus? Ce microorganisme considerai c ar putea fi implicate? Ce msuri de profilaxie ai propune n cazul de fa? Pacienta LD n vrst de 30 ani a fost diagnosticat n urm cu 8 ani cu leucemie acut mieloblastic pentru care a efectuat edine de chimioterapie, tratamente injectabile i transfuzii de snge multiple . Actualmente este n remisie de 5 ani dar a fost diagnosticat cu hepatit cronic cu VHC i s-a iniiat terapie cu interferon pegylat i ribavirin. Poate fi considerat pacienta LD o gazd cu aprare compromis? Identificai mecanismele de aprare alterate din momentul stabilirii diagnosticului de LAM i pn n prezent. La momentul diagnosticului LAM pacienta prezenta febr inalt, frisonete, stare septic. Ce microorganisme considerai c ar putea fi implicate? Enunati principiile de tratament n acest caz. innd cont de calea de transmitere responsabil de infecia cu VHC enumerai alte microorganisme care ar putea fi depistate. Leucopenia este unul dintre efectele adverse ale interferonului. Formula leucocitar a pacientei arat astfel: nr. leucocite 2300/mmc, 4% NS, 45% S, 1% E, 45% Ly, 4% M. Ce riscuri ntrevedei pentru pacienta n cauz ? SEPTICEMII / SEPSIS n clinica de boli infecioase se interneaz o femeie de 39 ani, febril (38,7 C), dispneic (27 resp./min), prezentnd stare general alterat, simptomatologia declanat cu 4 zile anterior spitalizrii; n urm cu o sptmn a fost la stomatolog pentru o extracie dentar, operaie descris ca dificil de ctre pacient. Explorri paraclinice: leucocite 2000/mm3, neutrofilie 90% cu elemente tinere 20%,; n evoluie leucocite 800/mm3, creatinin 3,7 mg%, hemocultur + (S. aureus), bilirubinemie 4,5 mg%, conc. protrombin 42%, PDF decelabili; cu 24 ore nainte de deces T.A.S. a fost constant sub 90 mmHg iar n periferie se constat cianoz. Examenul anatomopatologic deceleaz staz n toate organele interne dar nu metastaze. Cazul descris se ncadreaz n definiia septicemiei sau sepsisului? Argumentai. Ce elemente de sepsis prezint pacienta? Ce organe / esuturi sunt afectate? Sunt ndeplinite criteriile de MSOF? Cum ncadrai pacienta din punct de vedere al suferinei multiorganice? n clinica de boli infecioase se interneaz n luna februarie un tnar de 18 ani, febril, acuznd dureri moderate la nivelul lombelor, simptome ce au debutat cu 48 ore anterior internrii; n ziua a dou de la internare, la nivelul coapselor se deceleaz pustule. La reluarea anamnezei, pacientul afirm c, n urm cu 2 sptmni i-a exprimat un furuncul la nivelul feei.

Pacientul decedeaz n urntoarele 24 ore prin oc hemoragic; examenul anatomopatologic deceleaz un anevrism rupt al aortei abdominale. Cazul descris se ncadreaz n definiia septicemiei sau sepsisului? Argumentai Pentru cazul descris identificai poarta de intrare i metastazele septice? Ce germen considerai c este responsabil de septicemia descris? Ce rol considerai c a jucat defectul anatomic aortic? Ce antibiotice ai fi utilizat pentru tratamentul pacientului? Revedei elementele de debut. Ce diagnostice difereniale considerai c ar fi posibile? Un tnr militar n termen prezint de aproximativ 10 zile febr neregulat, frisoane, stare general influenat, iar de 2 zile tuse si dificulti respiratorii, cefalee, fotofobie, vrsturi. Cu 5-6 zile nainte de debut a prezentat un furuncul mentonier pe care l-a exprimat singur. Obiectiv : febril 40 gr. C, raluri crepitante diseminate bilateral, FR = 35 respiraii/min, Av = 100/min, redoare a cefei, hepatosplenomegalie. Biologic : L = 16.000/mmc, cu neutrofilie 83% dintre care 12% nesegmentate. a. b. c. d. Ce suspiciune diagnostic lansai i cu ce argumente ? Ce investigaii ai declana pentru stabilirea etiologiei ? Care este etiologie cea mai probabil ? Rx pulmonar relev opaciti multiple de dimensiuni variabile n ambele cqmpuri pulmonare, unele cu tendin de abcedare. Va ajut acest aspect la susinerea prezumpiei etiologice ? e. Evaluai patogenic cazul. SCARLATINA n clinica de boli infecioase se prezint un pacient de 12 ani care acuz febr i odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile anterior prezentrii la medic; n ultimele 24 ore pacientul a prezentat vrsturi alimentare. Examenul obiectiv relev febr, angin exudativ, ganglioni subangulomandibulari, exantem micropapulos. Ce diagnostic suspicionai? Ce aspect al limbii v asteptai s ntlnii la momentul diagnosticului? Ce elemente paraclinice v-ar susine diagnosticul? Cum ai trata cazul descris? Cum ai dispensariza pacientul? Biat n vrst de 11 ani este adus la consultaie pentru febr (39 gr. C), disfagie, erupie cutanat. Debut brusc cu febr, vrsturi, dureri la deglutiie, cefalee, n urm cu 3 zile. Examenul obiectiv evideniaz erupia micropapuloas pe fond eritematos, mai accentuat pe trunchi i la rdcina membrelor. Ex. O.R.L. : angin acut eritematopultacee. f. Ce boal suspectai i care sunt argumentele clinice care v susin diagnosticul ? g. Ce elemente suplimentare clinice obinute la examenul orofaringian i al tegumentelor v-ar susine diagnosticul ? h. Care din urmtoarele date biologice v-ar susine diagnosticul? L = 14.000/mmc V.S.H. = 15 mm L = 6400/mmc V.S.H. = 45 mm

F.L. = N = 72%, E = 10%, L = 18% Proteina C reactiv negativa F.L. = N = 45%, E = 1%, L = 38% Proteina C reactiv pozitiv i. Care este etiologia cea mai probabil ? Ce investigaii de laborator ai solicita pentru confirmarea etiologiei ? Un rezultat negativ v infirm diagnosticul clinic ? j. Tratamentul etiologic de elecie. RUBEOLA O gravid se prezint n clinica de boli infecioase, trimis de ctre medicul de familie, prezentnd un exantem morbiliform; suntei rugat s precizai dac este vorba de rujeol sau rubeol. Ce elemente epidemiologice,clinice i paraclinice v-ar ajuta s difereniai cele dou entiti? Alctuii un tabel comparativ. O gravid n luna a 4-a se prezint la camera de gard acuznd febr 38 C i prezena unui exantem morbiliform localizat la nivelul toracelui i abdomenului; examenul clinic evideniaz prezena adenopatiilor occipitale iar formula leucocitar relev leucopenie si plasmocitoz. Ce diagnostic suspicionai? Ce msuri se pot ntreprinde pentru a evidenia eventuala infecie fetal? Ce recomandri avei pentru pacienta n cauza? Suntei n faa unui nou-nscut ce prezint multiple malformaii congenitale; ce serologii ai recomanda pentru efectuare n vederea depistrii microorganismului responsabil? Femeie n vrst de 25 ani, gravid n 8 sptmni, prezint de 3-4 zile febr moderat (38,2 gr. C), senzaie de frig, fenomene catarale respiratorii discrete, hiperemie conjunctival. De o zi prezint erupie maculoas neconfluent. La examenul obiectiv se constat prezena unor adenopatii occipitale, laterocervicale, axilare, inghinale, sesizate de bolnav de aprox. 8 zile. Biologic : L = 4500/mmc, PMN = 54%, E = 2%, Ly = 36%, plasmocite = 8%. k. Care sunt bolile cele mai probabile? l. Ce elemente de diagnostic clinic ar susine diagnosticul de mononucleoz infecioas ? m. Boala pe care o suspectai clinic are efecte asupra sarcinii i a produsului de concepie ? Enumerai-le. n. Pentru a confirma diagnosticul dvs. clinic, ce investigaii de laborator ai solicita ? o. Atitudinea recomandat vis-a-vis de sarcin, dac boala suspectat de dvs. se confirm. VARICELA Suntei solicitat() s consultai un copil ce prezint febr i exantem; descoperii elemente eruptive, predominent de tip veziculos, la nivelul toracelul, abdomenului, feei, scalpului iar la examinarea faringelui remarcai prezena unor ulceraii. Mama copilului v informeaz c boala a debutat cu 3 zile nainte de solicitarea consultului medical i c elementele erupive au aprut iniial pe torace i s-au extins n dou etape.

Ce diagnostic clinic suspicionai? Ce elemente rezultate din anamneza epidemiologic v-ar ajuta s susinei diagnosticul? Mama copilului este ngrijorat de faptul c copilul este n c febril i se teme de o complicaie putei s susinei sau s contrazicei aceast ipotez? Suntei solicitat() s consultai un copil ce prezint un exantem variceliform; acesta a aprut cu 7 zile anterior iar n prezent remarcai o serie de elemente supurative la nivelul feei. Mama copilului v declar c a ncercat s exprime veziculele, confundndu-le cu elemente de foliculit. Ce complicaie a varicelei suspicionai? Ce microorganism considerai c trebuie luat n considerare? Ce tratament antibiotic recomandai? Mama pacientului v ntreab dac este posibil s rmn cicatrice ce rspundei? Sandu a fost n vacan la bunici. Din pcate a trebuit s se ntoarc mai devreme, deoarece bunicul s-a mbolnvit de hepres zoster. Dup 2 sptmni, Radu prezint indispoziie, astenie fizic, cefalee, febr moderat. Mama i administreaz aspirin, i face frecii i i administreaz ceai de tei. Suntei solicitat s examinai copilul deoarece apare o erupie cutanat. Constatai c erupia este mai accentuat pe trunchi, este format din vezicule cu un coninut clar, dar exist i macule i papule n acelai teritoriu tegumentar. Faringele este hiperemic, iar pe palatul moale se observ dou vezicule. p. q. r. s. t. Suspiciunea dvs clinic ? Argumentai. Exist vreo legtur ntre boala bunicului i cea a lui Sandu ? Ce investigaii ai solicita pentru stabilirea etiologie ? Sunt ele necesare ? A fost corect atitudinea terapeutic a mamei? n viitor, Sandu va putea face herpes zoster? n ce condiii?

HERPES ZOSTER Un tnr de 20 de ani se prezint la medic acuznd dureri intense la nivelul hemitoracelui stng; examenul obiectiv relev prezena unor vezicule grupate n buchet, situate pe un fond eritematos, respectnd linia median. Ce diagnostic suspicionai? Remarcai prezena de multiple piercing-uri i urme de nepturi la plica cotului; din anamnez reinei faptul c pacientul a fost tratat pentru gonoree n urm cu un an; ce investigaii suplimentare solicitai ? Pacientul se confirm cu infecie HIV putei stabili o legtur patogenic ntre cele dou tipuri de infecie? D-l Petrescu este un btrnel simpatic, pensionat n urm cu ani de zile pentru cardiopatie ischemic dureroas (infarct de miocard). De 4 luni de zile urmeaz un tratament cu citostatice. De data aceasta solicit un consult medical pentru dureri persistente, vii, cu caracter de arsur, la nivelul hemitoracelui stng anterior, pe o zon relativ bine delimitat, pe limea a 3 coaste. Obiectiv : fr modificri patologice. EKG sechele de IMA, fibrilaie atrial. Rx toracic normal. u. Ce suspiciuni de diagnostic lansai ? Argumentai.

v. Dac ai decide supraveghere i aplicaii locale cu un unguent cu xilin i dup 3 zile, la locul de masaj, apar microvezicule grupate n buchete, cum ai interpreta acest element clinic nou ? w. Evaluai patogenic cazul. x. Ce atitudine terapeutic ai adopta? y. Bolnavul v ntreab dac boala este contagioas pentru nepoeii pe care i are si care locuiesc cu el. Ce rspundei? ERIZIPEL Femeie de 65 ani prezint de 3 zile febr n jur de 39 gr. C, frisoane, dureri la nivelul gambei drepte, unde n urm cu 24 ore au aprut modificri cutanate. Obiectiv : la nivelul gambei drepte se evideniaz un placard eritematos cu cteva elemente buloase, bine delimitat, 3/10 cm, margini reliefate ; adenopatie poplitee dreapt, leziuni descuamative i depozite albicioase interdigitoplantar drept. Biologic : L = 14.800/mmc, PMN = 70%, E = 2%, Ly = 25%, M = 3%, V.S.H. = 30 mm/1h, glicemie = 170 mg%. z. Ce suspiciune diagnostic avei ? Argumentai. aa. Exist vreo legtur ntre leziunile digitoplantare i boala actual ? bb. Identificai terenul pe care evolueaz boala actual i posibilele influene. cc. Ce tratament ar fi indicat ? dd. Dup rezolvarea bolii actuale, pacienta v ntreab, este posibil apariia unei recidive? Ce rspundei ? MONONUCLEOZ INFECIOAS Bolnav n vrst de 18 ani v consult pentru febr (39,2 gr. C), dureri la deglutiie, cefalee, mialgii, modificri cutanate. Debutul a fost n urm cu 5-6 zile. Bolnavul a fost vzut de un medic ORL care a prescris n ambulator tratament cu penicilina V. Este reexaminat n a 4-a zi de tratament i, deoarece simptomatologia se menine, medicul recomand schimbarea antibioticului cu ampicilin. La aproximativ 36 ore de la iniierea tratamentului cu ampicilin apare o erupie cutanat maculopapuloas. La examenul obiectiv, pe lng erupie, mai evideniai : poliadenopatie, angin eritematopultacee, spelnomegalie gr. 1. ee. Ce suspiciuni diagnostice avei ? Argumentai. ff. Ce investigaii de laborator ai solicita ? gg. Care din urmtoarele aspecte hematologice v-ar susine diagnosticul clinic: C1. L = 9.200/mmc, PMN = 63%, E = 8%, B = 2%, Ly = 22%, M = 5% C2. L = 19.200/mmc, PMN = 43%, E = 4%, B = 2%, Ly = 51% dintre care 22% limfocite atipice C3. L = 20.200/mmc, PMN = 76%, E = 3%, B = 2%, Ly = 19% dintre care 5% limfocite atipice hh. Ce explicaii patogenice avei pentru modificrile cutanate ? ii. Ce complicaii pot apare ? MENINGITE n camera de gard se prezint un tnr de 16 ani ce prezint de 4 zile febr, vrsturi incoercibile, cefalee i este deranjat de lumina puternic; clinic constatai febr 39 C, prezen redoriide ceaf, tahicardie 100/min., peteii la nivelul membrelor inferioare. Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionai? Ce elemente paraclinice v-ar susine diagnosticul? Argumentai. Cum v-aiu astepta s se prezinte LCR extras prin puncie rahidian dac pacientul ar fi luat Ampicilin cu 2 zile nainte de prezentarea la medic? Cum ai trata cazul? Suntei solicitat() de ctre un coleg ginecolog s examinai un nou-nscut de 4 zile care prezint febr, agitaie psihimotorie, convulsii intermitent, refuz al alimentaiei, simptomatologie prezent de 48 de ore. Clinic constatai febr nalt, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare. Suntei informat c mama prezint o infecie urinar cu E. coli. Care este diagnosticul dvs clinic? Ce microorganism suspicionai? Ce alte microorganisme ar putea fi implicate la aceast vrst? Ce elemente paraclinice v-ar susine diagnosticul? Argumentai. Cum ai trata cazul? Un pacient de 28 de ani, cu repetate otite n antecedente, prezint de 6 zile febr moderat, cefalee, stare general alterat, iar de 2 zile vars intermitent n jet. Clinic remarcai prezena redorii de ceaf i sensibilitate otic stng. Care este diagnosticul dvs clinic? Ce microorganism suspicionai? Ce elemente paraclinice v-ar susine diagnosticul? Argumentai. Cum ai trata cazul? Un pacient de 23 de ani, omer, locuind n mediul rural n condiii precare se prezint acuznd febr, transpiraii nocturne, stare general alterat, vrsturi inconstant, simptome ce au aprut n urm cu 12 zile i s-au accentuat progresiv. Reinei faptul c locuiete mpreun cu alte 5 persoane dintre care un copil ce prezint IDR la PPD + i este n tratament cu Hidrazid. Clinic constatai prezena redorii de ceaf i notai paloarea i greutatea sczut a pacientului. Care este diagnosticul dvs clinic? Ce microorganism suspicionai? Ce elemente paraclinice v-ar susine diagnosticul? Argumentai. Cum ai trata cazul? Suntei de gard i n serviciul de urgen este adus de ctre prini un copil de 10 ani, n stare de com ; extrem de speriai, aparintorii dau primele relaii : suferina copilului a debutat n urm cu aproximativ 24 ore, dup expunere la frig, cu febr moderat i disfagie ; starea general s-a alterat progresiv, febra a atins 39,5 gr. C, pe tegumentele membrelor inferioare a aprut o erupie i copilul a intrat rapid n com. Obiectiv: peteii la nivelul ambelor gambe, tahicardie 100 bti/min, hipotensiune arterial, redoare de ceaf, lipsa rspunsurilor la stimularea dureroas.

jj. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentai. kk. Ce investigaii paraclinice ai solicita pentru stabilirea etiologiei ? ll. Examinarea LCR relev : C1. 10.000 elemente/mmc, 100% PMN, Pandy ++++, albumin 1g%, cloruri normale, glicorahie 20 mg%. C2. 1000 elemente/mmc, 100% limfocite, Pandy ++, albumin 132 mg%, cloruri i glicorahie normale. C3. 200 elemente, (5 % limfocite mici i 5% PMN, Pandy ++++, albumin 1g %, clorurorahie sczut, glicorahie 15 mg%. Care dintre scenariile de mai sus se potrivesc suspiciunii diagnostice iniiale ? Argumentai. mm. Ce alte investigaii de laborator ar mai fi utile? nn. Ce atitudine terapeutic ai adopta n cazul acesta? Suntei de gard n data de 12.09 i se anuna sosirea unui transfer dintr-un jude nvecinat. Este vorba de un tnr de 27 de ani care prezint de aproximativ dou sptmni febr, alterarea starii generale, sensibilitate otic stng ; de aproximativ 7 zile acuz cefalee i vrsturi alimentare n jet ; pacientul a rmas la domiciliu fr s consulte medicul de familie, cu tratament simptomatic pn n ziua de 11.09 cnd se prezint la medicul internist din localitatea de origine. Acesta reine cazul 24 de ore, solicit serviciul de ambulan i transfer bolnavul n clinica de boli infecioase n care lucrai. La internare constatai o intens redoare de ceaf a pacientului. Din antecedente reinei faptul c a fost spitalizat n urm cu 10 ani pentru o otit medie stng supurat. oo. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentai. pp. Ce etiologie suspectai ? Argumentai. qq. Evaluai cazul din punct de vedere patogenic. Recunoatei o form clinic particular a bolii ? rr. Ce atitudine terapeutic s-ar impune ? ss. Ce prognostic comunicai familiei ? ENCEFALITE Suntei solicitat() s examinai o pacient de 21 de ani ce prezint de 2 zile febr i frisonete iar de 24 de ore vars n jet, afirm c este mai nervoas i o deranjeaz lumina. Paciena vorbete cu dificultate (bradilalie) i rspunde cu oarecare ntrziere la ntrebrile puse de dvs. Clinic constatai febr, redoare de ceaf i semnul Kernig 1, tahicardie, leziuni de herpes simplex la nivelul buzei superioare. n timpul examinrii pacienta prezint brusc convulsii. Care este diagnosticul dvs clinic? Argumentai. Ce microorganism suspicionai a fi cauza afeciunii de mai sus? Ce explorri paraclinice ai solicita? Cum ai trata cazul? DIFTERIA Suntei de gard i primii un copil de 5 ani care prezint febr 38C, instalat n urm cu 2 zile, cu tendin la cretere, nsoit de dificulti respiratorii, paloare i prostraie. Clinic sesizai adenopatii subangulomandibulare iar la examenul faringelui remarcai pseudomembrane cenuii, la nivelul amigdalelor i luetei, ce ngusteaz lumenul orofaringelui. Notai prezena unei halene fetide i a tahicardiei. Prinii declar c nu sunt

nscrii la medicul de familie iar pentru subsistena apeleaz la micul trafic transfrontalier cu Republica Moldova. a. Ce diagnostic suspicionai? Argumentai. b. Enumerai elemente de diagnostic diferenial cu angina streptococic i MNI. c. Ce atitudine terapeutic luai? Sunte medic de familie n judeul Suceava ; la cabinet se prezint o familie de romi nomazi, ce i ctig existena din micul trafic trans-frontalier cu Ucraina, cu un copil de 14 ani, cu febr moderat i tumefiere important a regiunii submandibulare. Prinii v relateaz c suferina dateaz de 2-3 zile, a debutat cu febr i disfagie. Obiectiv : copil suferind, care zace la pat, cu astenie fiyic, paloare intens a conjunctivelor, AV 105/min ; la examenul fundului de gt remarcai un exudat brun-cenuiu bilateral, extins ctre pilieri, pe care ncercai s-l desprindei cu spatula i sngereaz. Aparintorii nu pot da relaii despre vaccinrile copilului. tt. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentai. uu. Ce elemente epidemiologice aducei n sprijinul supoziiei dvs ? vv. Ce explorri biologice ai solicita pentru confirmarea diagnosticului ? ww. Care ar fi atitudinea dvs. ? Motivai. xx. Ce complicaii pot apare i ce prognostic vei comunica prinilor ? GRIPA Suntei de gard n luna februarie i se prezint pentru consultaie un pacient de 60 de ani, cardiac (antecedente de IM, n tratament cu digoxin), ce acuz de 5 ore febr inalt, frisonete, mialgii, stare general de ru. Clinic remarcai congestia conjunctivelor, subcrepitante la ambele baze, tahicardie 105/min., jugulare turgescente, uoar hepatomegalie, reflux hepatojugular. Notai temperatura de 39,5C i T.A. de 150/95 mmHg. n ora s-au semnalat cazuri de grip. Leucograma efectuat de urgen relev 3500 leucocite/mm3, limfocitoz 36% iar radiografia pulmonar relev infiltrat interstiial bilateral mai accentuat perihilar unde realizeaz o voalare difuz cu margini imprecis delimitate. Care este diagnosticul dvs clinic? Cum explicai prezena subcrepitantelor i aspectul radiologic? Putei exclude o pneumonie? Cum ai trata cazul (etiologic dac este cazul -, patogenic, simptomatic)? Pacientul convieuiete cu soia, de 58 ani, fumtoare, cunoscut bronhopat, nevaccinat i cu un nepoel. Ce recomandri de profilaxie facei pentru contaci? La cabinetul dvs., n luna ianuarie,se prezint un adult de 55 ani, fumtor nrit, diagnosticat de mai muli ani cu BPCO, care se prezint cu febr nalt (40 gr. C), stare general intens alterat, cefalee difuz, mialgii tronculare, simptome ce au debutat brusc n ziua precedent, n jurul orelor 17. Pacientul a venit n contact cu nepoii care prezentau simptomatologie similar. V declar c nu a efectuat vaccinri recente i nu a consumat carne de porc. Obiectiv : febril, facies vultuos, congestie intens conjunctival, tahicardie. Pulmonar nu se descoper modificri patologice. yy. Ce suspiciune de diagnostic avei ? Argumentai. zz. Ce alte boli ar putea intra n discuie ? aaa. Ce atitudine ai lua fa de bolnav? Motivai. bbb. Ce complicaii ar putea surveni ?

PNEUMONII n camera de gard se prezint n luna ianuarie un pacient de 30 ani, fumtor, care prezint febr nalt, tuse cu expectoraie rozat, junghi bazal drept. Clinic constatai faciesul vultuos, herpes labial drept, crepitante uscate la baza dreapt i matitate local, tahicardie. Debutul afeciunii a fost constatat cu 2 zile anterior prezentrii la medic, dup expunere la frig. Ce diagnostic clinic suspicionai? Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la susinerea diagnosticului? Ce tratament etiologic ai recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durat) n camera de gard se prezint n luna martie un pacient de 23 ani, acuznd febr moderat, cefalee, mialgii difuze, tuse seac suprtoare, simptome cu debut cu 3 zile anterior internrii, dup expunere la frig. Pacientul a considerat c este vorba de o viroz respiratorie i nu s-a prezentat la medic ci a urmat din proprie iniiativ tratament ambulator cu AINS. Clinic notai congestie conjunctival, nsprirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare, uoar tahicardie i hiperemie faringian. Ce diagnostic clinic suspicionai? Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la susinerea diagnosticului? Ce tratament etiologic ai recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durat) ntr-o secie de terapie intensiv se afl internat un pacient operat n urm cu o sptmn pentru un neoplasm colonic; de 24 ore se constat nrutirea statusului clinic; o radiografie pulmonar efectuat de urgen denot opaciti macronodulare bilaterale ce respect vrful pulmonilor. Ce diagnostic clinic suspicionai? Ce germeni ar putea fi implicai? Ce alte elemente paraclinice v-ar ajuta la susinerea diagnosticului? Ce tratament etiologic ai recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durat) Suntei de gard i se prezint pentru consultaie un vrstnic de 65 de ani, acuznd febr nalt, dureri la baza toracelui stng, tuse, dispnee, cefalee, simptome ce au debutat cu 3 zile anterior internrii i s-au accentuat progresiv. Pacientul este un diabetic i sufer de cardiopatie ischemic i artroz. Reinei faptul c locuiete la periferia oraului, ntr-o cas i c si-a amenajat in beci o saun. Pulmonar se auscult raluri crepitante i notai o stare confuzional a btrnului. Ce diagnostic suspicionai clinic? Argumentai. Ce explorri paraclinice v-ar fi de folos pentru susinerea diagnosticului ? Ce diagnostice difereniale ar putea intra n discuie ? Ce tratament ai aplica n acest caz ? Suntei solicitat() s examinai un pacient de 45 de ani, cresctor de papagali, care acuz de 7 zile febr nalt, frisonete, cefalee, mialgii, tuse neproductiv ; paceintul a fost consultat n serviciul de urgena i n urm cu 3 zile cnd s-a efectuat o radiografie pulmonar ce relev infiltrate interstiiale hiliobazale ce schieaz o voalare n cmpurile pulmonare inferioare. Actualmente notai prezena unor raluri crepitante la ambele baze i splenomegalie. Ce diagnostic suspicionai clinic? Argumentai. Ce explorri paraclinice v-ar fi de folos pentru susinerea diagnosticului ? Ce diagnostice difereniale ar putea intra n discuie ? Ce tratament ai aplica n acest caz ?

Suntei solicitat() s examinai un pacient de 34 de ani, consumator de droguri iv, infectat HIV (diagnosticat n urm cu 10 ani, actualmente cu un numr de limfocite CD4 sub 200/mm3 i ncrctur viral de 500.000 copii/ml), fr tratament antiretroviral (abandon), fr s respecte recomandrile de chimioprofilaxie care prezint febr, tuse seac, tahipnee, cianoz perioronazal. Radiografia pulmonar efectuat n urgen relev o imagine de plmn alb iar pulsoximetria denot o saturaie n oxigen a sngelui arterial sub 80%. Ce diagnostic suspicionai clinic? Argumentai. Ce explorri paraclinice v-ar fi de folos pentru susinerea diagnosticului ? Ce diagnostice difereniale ar putea intra n discuie ? Ce tratament ai aplica n acest caz ? TUSE CONVULSIV Suntei solicitat() s examinai un sugar de 5 luni, care prezint tuse spasmodic, predominent nocturn, uneori emetizant, survenind n accese (7-8/zi); ntre accese copilul este linitit i se alimenteaz. Mama v relateaza c, urmare a unur infetii repetate, copilul nu a efectuat vaccinarea din luna a 2-a. Clinic notai hiperemia conjunctival iar examenul aparatului pulmonar nu relev modificri. Hemoleucograma efectuat de urgen relev un numr de 20.000 leucocite/mm3 i limfocitoz 39%. Care este diagnosticul dvs clinic? Avei nevoie de alte explorri pentru susinerea diagnosticului? n ce form de boal poate fi ncadrat sugarul ? Argumentai. Ce diagnostice difereniale ar putea fi luate n calcul? Cum ai trata cazul de fa? 2. Mihi este un sugar de 3 luni. Este bine dezvoltat, dei este alimentat artificial de la natere. Mama v solicit pentru c de 2-3 zile, Mihi prezint discret obstrucie nazal i tuse. La examenul fizic constatai o stare general bun, &,4 gr. C, discret rinoree seroas i hiperemie faringoamigdalian uoar. Linitii mama i recomandai tratament simptomatic i supraveghere. Dup 4-5 zile de tratament, mama v solicit din nou pentru meninerea simptomatologiei i apariia unor elemente noi : tusea este mai accentuat noaptea, ntrerupnd n mod repetat somnul sugarului, n ultima noapte, tusea s-a finalizat cu vrsturi. Relund anamneza aflai c n urm cu 3-4 sptmni familia a avut musafiri, rude de la ar, printre care i vrul lui Mihai, n vrst de 3 ani ; acesta tuea emetizant, dar nu avea febr, nu-i curgea nasul i, n afar de tuse, prea un copil fr probleme. a. Formulai prezumpia de diagnostic pentru Mihi argumentai. b. Pentru elucidarea diagnosticului solicitai efectuarea unei hemoleucograme, care relev : L = 22.400/mc, PMN 35%, Ly 63%, M 2%. V sprijin diagnosticul ? c. Boala pe care ai suspectat-o poate totui s apar la aceast vrst cnd copilul mai este protejat de anticorpii primii pasiv de la mam? d. Prezen vrului lui Mihai poate fi asociat cu mbolnvirea acestuia, el primind toate vaccinrile corespunztoare vrstei? e. Atitudinea practic pe care o luai. BORELIOZA LYME Suntei solicitat() s examinai o pacient ce prezint un exantem la nivelul regiunii anterioare a abdomenului; din anamnez reinei faptul c n urm cu 3 sptmni, la plaj,

pacienta a observat o formaiune neagr, reliefat la nivelul regiunii afectate, ce s-a dovedit a fi o cpu; aceasta a fost extras de ctre medicul chirurg, ulterior bolnava nu a urmat nici un tratament; la aproximativ o sptmn remarc apariia unei zone maculare, eritematoase, de aproximativ 5 cm diametru, cu margini regulate, pe care o consider o manifestare alergic i nu i acord mare importan; leziunea iniial se mrete continuu, centrul devine palid, marginile sunt evidente, eritematoase, diametru actual al leziunii fiind de 17-18 cm. Ce boal suspicionai? Care este agentul etiologic? Fr tratament, care credei c sunt posibilitile de evoluie? Dei i explicai pacientei c afeciunea se poate croniciza, aceasta refuz s se interneze, motivnd c trebuie s plece n strinatate. Considerai c boala se poate transmite i altor indivizi (necesit carantinare?). Ce tratament etiologic ai recomanda? Este var ns suntei consemnat n clinic; prietenii dvs. plnuiesc o excursie cu cortul la munte. Au auzit c, n zona n care doresc s campeze s-au semnalat cazuri de nepturi de cpue, afeciuni alergice, meningite. Doresc lmuriri suplimentare i sfaturi pentru evitarea contactului cu cpuele. Ce i sftuii? (N.A. avnd n vedere situaia dvs, ai putea s v convingei prietenii c, att la munte ct i la mare, este n desfurare o epidemie i, n consecin, ar fi mai bine s rmn la domiciliu) LEPTOSPIROZA Bolnav n vrst de 31 ani, ngrijitor la o ferm de porcine, prezint febr (39 gr. C), cefalee, mialgii, tuse, urini hipercrome. Boala a debutat insidios in urm cu 4-5 zile. La examenul obiectiv: tegumente intens icterice, hiperemie conjunctival, hepatomegalie, rare raluri bronice. Diureza 400 ml/24 h. Biologic : L = 14.500/mmc, neutrofilie 70%, trombocite 80.000/mmc, V.S.H. 80mm/1 h, creatinin seric 3,5 mg%, GPT = 50 ui, bilirubinemie total 6,5 mg%, atg HBs negativ. f. g. h. i. j. Ce boli sunt posibile ? Argumentai. Ce argumente pledeaz pentru o hepatit viral acut ? Ce argumente pledeaz mpotriva unei hepatite virale acute ? La ce investigaii ai apela pentru susinerea diagnosticului dvs. ? Care ar fi atitudinea terapeutic?

HEPATITE VIRALE ACUTE Bolnav in vrst de 32 ani se prezint pentru astenie, mialgii, greuri, vrsturi, discomfort abdominal, fenomene care dureaz de aproximativ 2 sptmni. De 10 zile prezint artralgii la nivelul articulaiilor mari, predominent nocturne. De 2 zile remarc apariia urinilor hipercrome. Antecedente patologice : scarlatin, hepatit acut viral tip A, mononucleoz infecioas, ulcer duodenal. n urm cu 6 luni a primit transfuzii de snge pentru o hemoragie digestiv superioar. Obiectiv : subicter sclerotegumentar, hepatomegalie moderat sensibil, splenomegalie gr. 1. k. Diagnosticul dvs. clinic argumentai. l. Investigaii de laborator pentru a dovedi i evalua funcia organului afectat. m. Care din urmtoarele investigaii suplimentare considerai c sunt eseniale pentru stabilirea etiologiei : RAL, RFC pentru leptospire Determinarea anticorpilor IgM Determinarea Atg HBs antiVHA Reacia Paul-Bunnel Determinarea anticorpilor IgM antiReacia Widal toxoplasma

Determinarea anticorpilor IgM si IgG anti-citomegalovirus Determinarea anticorpilor anti-VHC n. Corobornd datele de la punctele a, b, c, care este diagnosticul definitiv? o. Clinic, ce alte boli ar intra n discuie ? DIZENTERIE Bolnav n vrst de 48 ani, buctreas la un restaurant, se prezint la consultaie pentru febr, dureri abdominale, tenesme, scaune diareice. Debutul a fost n urm cu aproximativ 3 zile; iniial scaunele au fost apoase, dar de 24 ore bolnava remarc prezena de mucus i snge amestecate cu coninut fecal redus cantitativ. Antecedente patologice : ulcer duodenal, hemoroizi, colit cronic. p. Diagnosticul clinic cel mai probabil. Argumentai. q. Care este investigaia de laborator care v ofer cel mai rapid un argument de susinere a diagnosticului clinic ? Dar a etiologiei ? r. Care sunt problemele de diagnostic diferenial la aceast bolnav? s. Ce atitudine terapeutic adoptai ? t. Care este atitudinea din punct de vedere epidemiologic ? INFECIA URLIAN Marcel are 16 ani, este elev la Liceul Sanitar i se prezint la consultaie pentru febr 38,4 gr. C, dureri i tumefacie la nivelul lojelor parotidiene, dificulti la deschiderea gurii. Obiectiv : discret trismus, tumefacie elastic, sensibil (fr alte semne celsiene) la nivelul lojelor parotide. Antecedente : scarlatin, rubeol, abces al ultimului molar inferior drept (n tratament stomatologic), plag nepat la nivelul membrului inferior drept n urm cu 14 zile (pentru care s-a fcut tratament chirurgucal, profilaxie cu ATPA). u. Ce probleme de diagnostic v punei ? v. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentai. w. Ce alte elemente clinice v ateptai s prezinte bolnavul n cazul suferinei pe care o suspectai ? x. Examenul bacteriologic al exudatului faringian a evideniat prezena unui stafilococ auriu. Care este atitudinea dvs. ? y. Ce complicaii ar putea apare n evoluie? TOXIINFECII ALIMENTARE La restaurantul Motanul chefliu n ziua de 25.06 ora 16 a nceput petrecerea ocazionat de ntlnirea la 20 de ani de la terminarea liceului Particip circa 35 persoane. Voie bun, amintiri depnate, s-a mncat, dar mai ales s-a but. Dup miezul nopii (26.06) ora 1) mai multe persoane acuz stare de ru general, dureri abdominale, vrsturi. Examinai 5 comeseni : doi dintre ei prezint subfebriliti, hipotensiune arterial, semne de deshidratare ; al treilea este echilibrat hemodinamic dar vars repetat i a prezentat cteva scaune diareice ; ceilali doi prezint numai discomfort abdominal i au prezentat cqte o vrstur. Dup ce le acordai primul ajutor, ncepei investigaiile. z. Care este prezumpia dvs ? Argumentai. aa. Din investigaiile dvs, alimentele consumate de cei 5 au fost : - I i II salam, brnz telemea, ciorb de burt, mici

- III slnin afumat, brnz telemea, mici, friptur - IV i V brnz telemea, ciorb de perioare, friptur Care este alimentul cel mai probabil implicat? bb. Care este etiologia cea mai probabil ? Argumentai. cc. Din punct de vedere antiepidemic care sunt obligaiile care v revin? dd. Poate fi vorba de o trichineloz ? RUJEOLA Elena are 16 ani i se prezint la dvs pentru febr (39 gr. C), tuse neproductiv, cefalee intens, mialgii, erupie cutanat. Obiectiv : erupie cutanat maculoas generalizat. La auscultaie, murmurul vezicular este nsprit i se percep raluri bronice diseminate bilateral. Faringele este hiperemic cu picheteuri hemoragice pe palatul moale. Epidemiologic contact n urm cu 10-12 zile cu un sugar cu rujeol. Elena a primit n urm cu 15 ani o doz de vaccin antirujeolic inactivat. ee. Este posibil ca i Elena s aib rujeol ? Ce argumente pro avei ? ff. Ce argumente contra avei ? gg. Elena este vaccinat i totui s fac rujeol ? hh. La examenele serologice, cum ar trebui s fie titrul anticorpilor fa de forma comun ? ii. De ce nu poate fi vorba de o scarlatin ? BOTULISM Mircea, student la Politehnic, s-a ntors din vacana de iarn. A srbtorit la cmin ntlnirea cu colegul de camer. Au ntins o mas pe cinste cu prduse de cas : jambon, slninu cu usturoi, brnz, un borcan de zacusc, un vin de buturug. A fost bine darn-a trecut o zi i bieii constat c ceva nu este n regul cu ei. Amndoi acuz o stare de astenie, tulburri de deglutiie, senzaie de uscciune a gurii. Mircea nu-i poate controla musculatura gtului iar colegul lui vede dublu. Cei doi v consult n legtur cu suferin lor. jj. La ce diagnostic v gndii ? Argumentai. kk. La originea bolii, s fie unul dintre alimente ? Dar toate erau proaspete, nu prezentau modificri organoleptice! Este, totui, posibil ? Care ar fi cel mai probabil aliment de incriminat ? ll. Dac originea bolii este alimentar, nu ar fi trebuit s prezinte diaree ? mm. Ce ar trebui fcut pentru stabilirea etiologiei ? nn. Ce atitudine terapeutic s-ar impune la aceti pacieni ? HIV Marlen este o fat de 24 de ani care a revenit recent n ar din Cipru, unde a lucrat ntr-un bar. De aproximativ 7 zile prezint febr, disfagie, mialgii difuze, astenie fizic iar pe tegumente a aprut o erupie. La examenul obiectiv constatai adenopatie generalizat, exantem maculopapulos la nivelul trunchiului, hiperemie faringoamigdalian, depozite albicioase orofaringiene, hepatosplenomegalie. Remarcai un tatuaj la nivelul deltoidului drept i multiple piercing-uri. Din condiiile de via i munc reinei faptul a absolvit 9 clase, a fugit de la domiciliu prinilor la vrsta de 17 ani mpreun cu prietenul, a avut multiple slujbe temporare (vnztoare, dansatoare). Biologic : L = 2900/mmc, limfocitoza 56%, trombocite = 90.000/mmc, GPT 150 ui. Dup 10 zile de tratament simptomatic i cu antimicotice locale, simptomatologia se remite. oo. Ce suspiciune diagnostic avei ? Argumentai.

pp. Ce explorri biologice ai solicita n cazul de fa ? qq. Laboratorul v comunic faptul c anticorpii anti VEB, anti CMV i anti HIV (ELISA) nu sunt decelabili. Cum comentai situaia ? rr. Ce elemente epidemiologice v-ar putea susine n continuare demersurile diagnostice ? ss. Cum vei proceda n continuare pentru stabilirea etiologiei ? ANTRAX Ion are 35 de ani i lucreaz la o ferm de oi; n urm cu 3 zile a tuns animalele i a fost bucuros c a obinut o cantitate mare de ln. De o zi ns, remarc la nivelul indexului drept o mic vezicul roie pe care o rupe. Astzi constat faptul c la locul leziunii iniiale s-a format o crust neagr, degetul este edemaiat i face febr. V solicit un consult medical. tt. Care este suspiciunea epidemiologico+clinic de diagnostic ? uu. Ce demersuri diagnostice ai face pentru stabilirea etiologiei ? vv. Care ar fi atitudinea terapeutic ? ww. Care sunt complicaiile afeciunii ? xx. Ce ameninare potenial ridic n zilele noastre agentul etiologic incriminat ? TETANOS Printre pasiunile Mariei se numr cultivarea trandafirilor; n urm cu 5 zile ea s-a nepat ntr-un spin, la nivelul policelui drept, pe cnd lucra n grdin. Nu a dat o atenie deosebit faptului. De 24 de ore constat c nu poate s deschid bine gura. Se prezint n serviciul BMF unde este internat pentru investigaii; n urmtoarele 24 ore medicul constat apariia contracturii generalizate a musculaturii pacientei i spasme la ncercrile de examinare. Pacienta este febril (39 gr. C) i nu se poate alimenta. Este transferat n clinica de boli infecioase unde preluai cazul. yy. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentai. zz. Evaluai patogenic cazul. aaa. Dac Maria s-ar fi prezentat la medic dup ce s-a nepat, care ar fi fost atitudinea practic de urmat ? bbb. Enumerai criteriile de prognostic negativ n cazul Mariei. ccc. Ce atitudine terapeutic ai recomanda? TRICHINELOZ La cabinetul dvs.,n prima jumtate a lunii ianuarie, se prezint un brbat de 37 de ani, febril (39 gr. C), cu cefalee intens frontal i mialgii difuze. Pacientul declar c a consumat carne de porc n urm cu 10 zile. Reinei faptul c bolnavul este angajat al serviciului local de salubritate. Obiectiv : febr nalt, mialgii la compresia maselor musculare, tahicardie 110/min, discrete edeme gambiere; pacientul nu poate sta n ortostatism. ddd. Cum ai dezvolta anamneza epidemiologic? eee. Care este suspiciunea de diagnostic? Argumentai. fff. Ce alte suferine ar putea intra n discuie ? ggg. Hemoleucograma evideniaz o eozinofilie de 5%. Cum comentai situaia ? hhh. Ce tratament ar fi indicat ?