Sunteți pe pagina 1din 419

FLORIN TUDOSE

ORIZONTURILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

editura

Medica
Bucureti 2003

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale TUDOSE, FLORIN Orizonturile psihologiei medicale / Florin Tudose Bucureti: Infomedica, 2002 Bibliogr. ISBN: 973-7912-02-0 159.9

2003 - INFOMEDICA s.r.l. Orizonturile psihologiei medicale FLORIN TUDOSE ISBN: 973-7912-02-0 Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2003 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved. Aprut 2003 Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1, Sc. A, Ap. 33-34 Tel/Fax: 410 04 10; 410 53 08; 410 61 63 E-mail: redactia@infomedica.ro

Referent tiinific: Prof. univ. dr. Constantin Bogdan Prezentarea grafic a copertei aparine Irinei Criv Tehnoredactare computerizat: Gabriela Covrig ing. Nicoleta Anghel

FLORIN TUDOSE

ORIZONTURILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

Argument
Motto: Nu vezi bine dect cu inima ta. Antoine de Saint-Exupery O carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare. Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cuno tine din cele mai variate domenii aplicative a le medicinii i psihologiei, ci i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr -o msur att de complex, pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa proprie aa cum medicina o face. Vita brevis, ars longa" rmne motto-ul care conine adevrul superb, dar i implacabil, al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid, schimbare ajungnd I acceleraii ameitoare n ultimele decenii. Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii. Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, donare i schimbare de sex - cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni complexe, ajungndu-se l tipologii nebnuite sau chiar I adevrate capcane fr ieire. Trim ntr-o lume n care totul se globalizeaz, n care informaia este I ndemna tuturor putnd fi astfel folosit n mod pozitiv sau, din contr, defavorabil de oricine. Cu ochii pe ecranul computerului, pacientul se trans form, devenind uneori mai informat dect medicul su n ceea ce privete o boal sau alta. ansa medicului este cea oferit de Hipocrate: medicul trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr -adevr pe cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s res ponsabilizeze pacientul n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile.

IV

Orizonturile psihologiei medicale

Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia. Spiritul psihologiei medicale, este, sau mai curnd ar trebui s fie, prezent n toate practicile medica le cotidiene - de l banala" intervenie din medicina de familie l cele mai sofisticate: grefe, tratament oncologic complex al cancerelor, programe de recuperare sau abordarea strilor terminale i a morii. Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica medical unde intervine, ntr -un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medic-pacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor. Medicina psihosomatic - abordare teoretic i practic - a ctigat i continu s ctige terenul pe care l merit cu prisosin n cadrul medi cinei, depind situaia precar de viziune alternativ, mbogind cu fiecare demers capacitatea de nelegere a medicului i adugnd dimensiunea psihoterapeutic n arsenalul terapeutic. Psihologia medical este, n opinia noastr afirmat i cu alte ocazii, nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului. Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu un neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufle teti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau cel al ignoran ei, vom crede c va trebui s continum. Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin I umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.

Cuprins
Capitolul 1. Ce este psihologia medical modern? ...................................1

1. Psihologia medical o realitate implicit a practicii terapeutice ............................................................ 1 2. n cutarea unei definiii ...................................................................................... 3 3. Psihologie medical, psihologia medicinei, psihologie clinic - o fals dilem .................................................................... 5 4. Prolegomene n apariia psihologiei medicale ....................................................... 7 5. Naterea psihologiei medicale moderne .............................................................. 15 6. Psihologia medical - dimensiunea uitat a medicinei romneti .......................................................................................... 17 7. Raportul psihologie medical i clinic - psihologie ..........................................18 8. Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice ............................................19 9. Relaia cu psihopatologia ................................................................................. 19 10. Relaia cu psihosomatica ..................................................................................... 21

Capitolul 2. Normalitate, anormalitate, sntate i boal

..................... 25

1. Conceptul de normalitate ................................................................................. 25 2. Normalitatea ca sntate ...................................................................................... 28 3. Normalitatea ca valoare medie .........................................................................30 4. Normalitatea ca utopie ......................................................................................31 5. Normalitatea ca proces .....................................................................................35 6. Normalilate i comunicare ...................................................................................36 7. Normalitate i adaptare ........................................................................................36 8. Conceptul de sntate ..........................................................................................39 9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky) .........................42 10. Anormalitate i boal ........................................................................................43 11. Anormalitate i prejudecat .................................................................................45 12. Comportamentele anormale .................................................................................46 13. Conceptul de boal psihic ................................................................................48 14. Boal psihic i ecosistem .................................................................................. 49 15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice ........................................................... 50

Capitolul 3. Vulnerabilitate i eveniment de via ........................................ 51


1. 2. 3. 4. Evenimentul de via-o abordare contemporan .............................................. 52 Natura evenimentului ....................................................................................... 52 Importana evenimentelor ................................................................................... 53 Contextul evenimentului ................................................................................. 57

VI

Orizonturile psihologiei medicale

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Tracasrile i momentele bune cotidiene ........................................................ 58 Constrngerile rolului i natura lor ................................................................... 60 Abordarea socio-clinic (Brown i Harris) ...................................................... 62 Importana interaciunilor ................................................................................... 66 Principiul sumarii .............................................................................................. 67 Vulnerabilitate i ageni declanatori .............................................................. 68 Suport social ................................................................................................... 71 Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP) ........................................................ 71 Clasa social ................................................................................................... 72 Sexul ................................................................................................................. 73 Conceptul de criz n medicin i psihologie .................................................. 74 Conflictul ........................................................................................................... 77 Traum, traumatologie ..................................................................................... 82 Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) ...................................................... 86 Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989) .................................................. 95

Capitolul 4. Adaptare stres i personalitate ......................................................................... 97 1. Despre conceptul de adaptare ........................................................................... 98 2. Despre starea de sntate i adaptare ............................................................ 104 3. Conceptul de stres ......................................................................................... 105 4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor .......................................... 116 5. Personalitatea i ciclurile vieii ........................................................................ 123 6. Etapele ciclului vieii ...................................................................................... 127 7.Teren premorbid i vrst .................................................................................. 140 8. "Sensul personal al vieii" (Jung CG) ............................................................ 140 9. Contiina identitii personale ....................................................................... 141 10. Boal i personalitate ...................................................................................... 142 11. Personalitate i adaptare ................................................................................ 146 12. Mecanisme de aprare .................................................................................... 150 13. O abordare cognitiv a mecanismelor de apr are ........................................... 154 14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal ................................................. 159 15. Interaciune social i mecanisme de aprare ................................................. 162 16. Resursele sociale ............................................................................................. 165 17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . 167 18. Personalitatea medicului i diagnosticul ......................................................... 170 Capitolul 5.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul ............................................... 177


1. 2. 3. 4. 5. Caracteristicile comunicrii medicale ............................................................ 178 Fereastra de comunicare DONA .....................................................................179 Factori perturbatori ai comunicrii .................................................................181 Stabilirea relaiei de comunicare ...................................................................183 Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial ........................................184

Cuprins

VII

6. Comportamentul fa de boal ....................................................................... 185 7. Caliti terapeutice eseniale ........................................................................... 186 8. Cuvintele care identific simptome i sentimente ......................................... 190 9. Comunicarea nonverbal medic - pacient ...................................................... 191 10. Modele ale relaiei medic/pacient ................................................................... 196 11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic -pacient ................................................... 198 12. Transfer i contratransfer n relaia medical ................................................ 199 13. Medicii ca pacieni ......................................................................................... 202 14. Medicul i patologia psihologic profesional (sindromul de burnout) ......... 203 15. Cteva ipostaze speciale a le relaiei medic-pacient ....................................... 205 16. Comunicare medical i gen ........................................................................... 206 17. Comunicare i confidenialitate ..................................................................... 213 18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii .......................................... 214 19. Cum s comunici vetile rele n medicin ...................................................... 219 20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive ........................... 225 21. O ncercare de evaluare capacitii de comunicare ........................................ 226

Capitolul 6. Psihologia interveniei terapeutice


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

....................................... 227

Medicamentul - istorie i contemporaneitate ................................................ 227 Imagini ale medicamentului ........................................................................... 228 Imaginea extern i reclama medicamentul ui ................................................. 229 Imaginile interne ale medicamentului ............................................................ 231 Efectul placebo .............................................................................................. 231 Complian, non-complian, acceptan ...................................................... 237 Iatrogenii .........................................................................................................245

Capitolul 7. Somatizare, psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

............. 249

1. Definiii i cadru conceptual ............................................................................250 2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie ...............................................251 3. Somatizare i medicin psihosomatic ........................................................... 252 4. Grupa de tulburri somatoforme n DSM -IV i ICD 10 ............................... 253 5. Tulburri somatoforme i normativitate .........................................................254 6. Afectivitatea negativ i somatiza rea .............................................................255 7. Somatizare i contiin ..................................................................................256 8. Somatizarea - un comportament n faa bolii .................................................257 9. Genetic i somatizare ................................................................................... 258 10. Somatizare i personalitate ............................................................................. 259 11. Posibile modele ale somatizrii ..................................................................... 259 12. Etiologie i ontologie n somatizare .............................................................. 265 13. Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale ....................... 266 14. Factorii psiho-sociali i somatizarea .............................................................. 267

VIII
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Orizonturile psihologiei medicale


Comorbiditate i somatizare ........................................................................... 268 Nosografie i somatizare ............................................................................... 268 Antropologie i somatizare .............................................................................. 269 Dismorfofobia ................................................................................................... 270 Hipocondria - semantic i semiologie ........................................................... 280 Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie ........................................ 281 Hipocondria i psihanaliza .............................................................................. 282 Organodinamismul i hipocondria ................................................................. 284 Fenomenologie i hipocondrie ........................................................................ 287 Hipocondria - o viziune psihopatologic romneasc .................................... 289 Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei ............................ 290 Epidemiologia hipocondriei ............................................................................ 292 Hipocondria i Colecia de doctori" ............................................................. 293 n cutarea unei strategii n terapia hipocondriei ............................................. 293 Hipocondria i anxietatea pentru s ntate la vrstnici .................................... 298 O patologie psihiatric major" a corpului .................................................. 306 Sindromul oboselii cronice .............................................................................. 309 Durerea cronic .............................................................................................. 318 Anorexia / bulimia mintal ............................................................................. 330

Capitolul 8. Repere n psiho sexo lo g ie ....................................................................... 347 1. Problema sexualitii n lumea contempor an ................................................. 348 2. Sex n Statele Unite ........................................................................................ 349 3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit ..................................................... 350 4. O anamnez dificil ........................................................................................ 353 5. Disfunciile sexuale psihogene .......................................................................356 6. Disfunciile sexuale masculine .......................................................................357 7. Disfuncia erectil i depresia ...........................................................................361 8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru ...................................................363 9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene ...................................365 10. Vaginismul .......................................................................................................366 11. Orgasmul i frigiditatea .................................................................................369 12. Consideraii psihodinamice n frigiditate .......................................................375 13. Alte cauze ale frigiditii ................................................................................378 14. Tratamentul anorgasmiei ................................................................................379 15. Disfunciile sexuale ale cuplului .....................................................................381 16. Calitile sexologului .......................................................................................383

Bibliografie

.......................................................................................... 387

Capitolul 1

CE ESTE PSIHOLOGIA MEDICAL MODERN?


Bolile sunt de dou feluri: cele ale trupului i cele ale minii. Unele izvorsc din celelalte. Suferinele minii se trag din chinul trupului tot aa cum suferinele trupeti se trag din chinul minii. " Text indian antic

1. Psihologia medical - o realitate implicit a practicii terapeutice 2. n cutarea unei defini ii 3. Psihologie medical, psihologia medicinei, psihologie clinic - o fals dilem 4. Prolegomene n apariia psihologiei medicale 5. Naterea psihologiei medicale moderne 6. Psihologia medical - dimensiunea uitat a medicinei romneti 7. Raportul psihologie medical i clinic - psihologie 8. Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice 9. Relaia cu psihopatologia 10. Relaia cu psihosomatica

1. PSIHOLOGIA MEDICAL - O REALITATE IMPLICIT A PRACTICII TERAPEUTICE


Istoria domeniului psihologiei medicale este una agi tat creia i se pot gsi rdcini n chiar nceputurile artei i tiinei medicale. Atta timp ct actul medical implic ntotdeauna relaie i comunicare, se poate spune c medicina nu se poate practica fr psihologie, chiar dac cunotinele de psihologie au aprut ca o determinare incontient, acumulat n decursul practicii" (Nayrac P, 1962). Psihologia medical a revenit n for att n

Orizonturile psihologiei medicale

ceea ce privete demersul practic ct i n elaborarea consideraiilor teo retice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr -un fel sau altul activitatea, cei mai muli dintre absolvenii facultilor de profil din rile puternic dezvoltate. n opinia lui Iamandescu IB i Luban-Plozza B (2002), medicina actual se ndreapt spre o orienta re psihologic, att n privina aprecierii factorului psihic ca agent etiologic n majoritatea bolilor somatice plurifacto riale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate" - exclusiv ca n cazul psihoterapiei sau ca adjuvant n terapia medicamentoas ori de alt factur. n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru me dici nu a ncetat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Aso ciaiei Mondiale de Psihiatrie (Lopez-Ibor Alino JJ, 1999) preciznd c: - nu se va trece la studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se precizeze importana patologiei psihiatrice n practica medicinii generale; - prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica medical curent; - vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul neuro tiinelor, tiinelor sociale i psihologiei generale. Cu toate acestea exist chiar opinii cum este cea a lui Tignol J care situeaz medicina prin practica i prin obiectul su la polul opu s psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie. Ei adaug c ne aflm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdea una pentru condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec. Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadec vare din ce n ce mai evident ntre extra ordinarul perfecionism tehnic cu mprirea sarcinilor i deper sonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre de exprimare so-

Ce este psihologia medical modern? 3


matic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare n grij este total incomplet, aleatorie. O serie de autori americ ani atrag atenia c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite, ndreptndu -se ctre practici non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).

2. N CUTAREA UNEI DEFIN III


O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea ntregului spectru de activitate n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie a l e acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr -o manier convenabil unde au fost alturai doi termeni care, n mod cert, nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei. Dac, n conformitate cu definiia lui Popescu Neveanu P - obiectul psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i problematica generic a personalitii, studiul psihologiei medi cale se poate restrnge la domeniile re laiilor interpersonale i ale grupurilor mici (Golu P) i are ca obiect de studiu psihologia bolnavului i a relaiilor sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul medico -sanitar (n mod predominant cu medicul) i cu familia. Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i/sau psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de trata ment. Veil CI adaug ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n faa morii, fenomenele de transf er i contralransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de la nivelul s p i t a l u l u i . Pot fi inserate, conform opiniei lui Besancon G, n cadrul rubricii psihologie medical, toate faptele d i n practica medical unde intervine. ntr -un fel sau a l t u l , un factor psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumati zant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire), fie de determinarea sau de evoluia unei afeciuni somatice sau de relaia medic -pacient n cursul ela borrii diagnosticului, al conducerii tratam entului sau de-a lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor, psihologia medical, adic spiritul su, este. sau ar trebui s fie, prezent n practica medical cotidian i obi nuit (medicina general sau de familie) sau n practicile cele mai sofisticate (grefe, tratament complex al cancerelor, cronicitate. abordarea morii etc).

Orizonturile psihologiei medicale

Shleanu V i Athanasiu A adaug n sfera de preocupri a psiholo giei medicale i problematica psihologic a profesiunii med icale ca domeniu separat de problematica relaiei interpersonale medic -pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul ei drama" persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei medicale cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psiho logia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relaiile medic -bolnav). ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are d rept obiect problemele i tulburrile psihice precum i componenta psihic a tul burrilor somatice. Este, deci, studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i a interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic -pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind i ctre psihologia sntii i cea comunitar. Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulbur rilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului terape utic, ct i n cea a modalitilor de asisten medical, proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bol nav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibi litilor de prevenie sau de minimalizare a consecin elor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii. Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiu nea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane, care a cptat o pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci i existena unei stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.

Ce este psihologia medical modern? 5

3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC -O FALS DILEM


n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical" i psihologie clinic" credem c fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer la asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf. gr. klinikos = de pat"), ci la observaia direct, imedia t i nemijlocit pe care studiul de caz individual o presupune att n medicin ct i n psihologie. Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic i ceea ce este individual l un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie definit." (Sillamy N, 1995). Pornind de la studiul de caz individual, aceasta ar dori s ajung la o generalizare tiinific valabil. n opinia acestui a utor ea utilizeaz datele furnizate de: - ancheta social - tehnicile experimentale - observarea comportamental - convorbirea de la om la om - datele de biotipologie - datele psihanalitice. Pe de alt parte, Fedida P (1968) arat c termenul de clinic n psihologie are un statut problematic att n interiorul medicinii ct i n interiorul psiho logiei nsi. Huber Winfrid (1993) prefer termenul de psihologie clinic i arat c aceasta are patru domenii de intervenie: dezvoltarea i promovarea sntii, prevenia, funcia terapeutic i funcia de reabilitare. Dup Mayer i colab. (1991) zonele de intervenie ale psihologiei clinice sunt psihologia transportului, psihologia muncii i a organizaiilor, prevenia, handicapul mintal, psihologia judiciar, depistarea precoce, casele de copii i adolesceni, spitalele generale, gerontologia psihiatric, foniatria, centrele de consultaie i psihologie colar, clinicile psihosomatice i clinicile de reabilitare, clinicile i cabinetele de consultaii psihiatrice, cabin etele private de psihoterapie i reinserie. Se poate constata cu uurin c, n vizi -

Orizonturile psihologiei medicale

unea autorilor citai, psihologia clinic este vzut ca acionist i evident, legat de caz, fr ca, n unele situaii, s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina.
TABELUL 1. NIVELUL DE INTERVENI E - EXEMPLE
(dup Perrez M i Baumann U , 1991)

Funcionare psihic Promovarea Antrenament n sntii rezolvarea problemelor Prevenie Antrenarea memoriei la persoanele vrstnice Terapie Tratamentul tulburrilor de somn Reabilitare

Scop

Configurarea funciilor Experien personal

Sisteme interpersonale Training n comunicarea din ntreprindere

Training n contro- Educaie parental lul stresului Terapia familiei cu un copil anorexic Terapia familial pentru a preveni recderile pacienilor schizofreni

Terapie comportamental-cognitiv pentru depresivi Recuperarea memo- Program terapeutic riei dup un trauma- pentru alcoolism tism cranian cronic

Considerm c desprirea artifici al psihologie clinic - psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psi hologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu ce nu ar avea unelte specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale indi vidului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitu dinea medicului i celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria pro fesiune. O serie de argumente pertinente aduc n favoarea folosirii termenului de psihologie medical Ionescu G (1995): - prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprin derea problematicii psihologice adiacente bolnavului, - fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, a faptelor i a obser vaiilor izvorte din analiza clinic,

Ce este psihologia medical modern? 7


- pstrnd ca aspect fundamental planul relaional interpersonal, depete aria observaiei imediate directe i individuale. - pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu -se ca un domeniu aplicativ al p sihologiei spre deosebire de psihologia clinic, care este ferm axat asupra pacientului. De asemenea, nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medi c i n i i este individul uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiu nea sa psihologic n nici una d i n ipostazele sale.

4. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE


Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psiho logiei medicale de cel al aparii ei medicinii. Acest l u c r u ine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a unitii funcionale soma -psyche. Problema este aprut de la ncepu turile medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european , respectiv odat cu nceputul filos ofici antice greceti. Orict ar prea de paradoxal, dificul ti conceptuale ca i de abordare psihopatologic, nelegerea unei simpto matologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da perspectiv demersului logic. Naterea medicinei a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul hipocratic nu poate fi n nici un fel separ at de miracolul civilizaiei greceti. Acest lucru a fost inspirat sintetizat de Cayol JB care spunea despre Hipocrate: n ziua. pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale. Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr -o veche familie de medici, l mare cinste in Grecia. L- fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al lui Platon. " nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvoltate n diferite fragmente filosofice este indubitabil ntreaga Colecie hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i so cratic" (Dies A, 1927).

Orizonturile psihologiei medicale

Nu poate fi o coinciden faptul c colile medicale, de la Knidos i Kos - cele mai importante coli de medicin ale antichitii, s -au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti proemi nente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru. Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr -o form atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar desparte psyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes) cu care omul gndete i simte. Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr -un principiu unic material. n acelai sens, Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent schimbare ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu ". n acord cu Hersch J, important este nu c aceti gnditori au ales o soluie sau alta pentru problemele la care ncercau s -i rspund ci faptul c au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare, capabil s ia chipul tuturor lucrurilor fr a se anihila. coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiin nsui. Fiina este, dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil per ceput prin intermediul simurilor e ste considerat doar aparent, iar lumea aparenelor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i aparin timpul i spaiul. n opoziie cu eleaii, atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei printr -o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alctui lumea schim brii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de a distinge nt re psyche i

Ce este psihologia medical modern? 9 nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nousul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz. Interaciunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor cons tante reflexii dup ce Anaxagoras a operat distincia psyche-soma. n viziunea lui Democrit, atomii corpului i sufletului sunt juxtapui, dar Lucretius consider c aceast aseriune este imposibil de susinut. Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c de acesta din urm depinde viaa. In secolul al VI -lea psyche ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai nseam n acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este psyche. O importan aparte a avut coala pitagoreic, Pitagora fiind primul gnditor grec care a cutat n structu rile corporale suportul material al feno menelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet -corp. El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin corp i este c onstituit dintr-un principiu cosmic - eterul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic, susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp. Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medi cinii atribuie excepionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale corpusului hipocratic. Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona discipol al lui Pitagora a fost o proeminent personali tate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege n timp ce animele celelalte percep, dar nu neleg ... Toate percepiile ajung I creier i aici se pun de acord." n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boa la; ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios ". Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.

10

Orizonturile psihologiei medicale

Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui. Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei te mporal poale ti definit ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filo sofic care .i asum omul ca element esenial. Circumscris orizonturilor filosofici greceti referitoare la om i la destinul su. ea se definete ca ori ginal n particularizarea ideii de necesitate a cunoaterii vieii umane i a conservrii acesteia prin forma care o singularizeaz (Cazan GA., 1994). Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om. va marca ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern). In opera l u i Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil, constituie un fel de l i n i e de creast n continuitatea avnd pe de-o parte contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar pe de cealalt tot ceea ce i va succede de la Aristotel la epicurieni. Platon ne propune deci o manier absolut remarcabil de a gndi articularea corpusului mitologic i corpusului ritualurilor r eligioase. Nebunia sfnt este cea a crei inspiraie divin permite convertirea problemelor dureroase n probleme de rezolvat i de aici n probleme care s o l i c i t rezolvri foarte precise. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate Kit att de bine s fie corporal, excesul de proble me cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic. Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i faptele ce i sunt propri". Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut. Micarea este conceput att n sens de mic are, ct i n sens de schimbare. Sufletul ne apare asemenea unei puteri ce prinde laolalt, din fire ngemnai i nzes trai eu aripi, atelaj naripat i pe vizitiul su. Este semnificativ aceast con cepie a corpului ca micare a uto-motorie i auto-mobil, conducnd mai degrab la o separare a corpului de suflet, dect la o integrare a acestora. Cnd sufletul i pierde aripile ia chip de fiin pmnteasc ce pare c se mic de la sine cnd de fapt pricina micrii este puterea sufleteasc.

Ce este psihologia medical modern?

11

Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare supus renaterii ciclice ntr -un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis), pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n mediul su natural - cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr -o via anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este facultatea prin care cunoatem eidele pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind nemuritor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anu mite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca acionnd independent de simuri) . n Republica, Platon reintroduce tripartiia sufletului parte relaional (logisticon), parte pasional (thymoeidesis) i partea apeten toate cu virtui i pathe. n Phaidros, Platon va arta legtura dintre corp i suflet la nivelul senzaiei n care sunt antrenate n mod egal; plcerea se propag de la corp la suflet. n Timaios, Platon va face distincia ntre micri primare care sunt proprii sufletului i micri primare care i au originea n corp i ajung la suflet. Senzaia este un fel de scur ttur (seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului i altfel sufletului, dei le este comun. Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr -o manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi", compuse din materie i din form. El rupe dual ismul metafizic corp-suflet afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are nevoie de corp, n De Anima el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon) este compus din hyle (principiul material) i eidos (prin cipiul formal)". Studiind prile sufletului el alege calea funcional numin -du-le faculti (dynameis) i pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului: vege tativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp" (De Anima 2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete

12

Orizonturile psihologiei medicale

funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el con cepe i un organ de sim comun care face distincia ntre percepiile unor simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca fiind productoare de imagini independente de s imuri i despre opinii ca produse ale imagina iei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este i sediul ctre care converg informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat este c datorit prestigiu lui extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (Biserica Catolic l conside r precursor Christi in rebus naturalibus"), modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu. Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra ra portului sufletcorp se modific radical. Stoicismul, materialismul i monismul, n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, a vidului care nconjoar lumea i a timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma)- Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr -o manier fizic. Natura este deci divin, putere demiurgic, dar anonim, intim legat de corpul lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este o filosofie a omului continuu ntr -o lume continu. Nimic nu este mai puter nic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natu ra sa. Accesul la nelepciune era, potrivit stoicilor, condiionat de o adevrat cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri dure legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic" (Daraki M, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce corpul la adev rata sa unitate cu sufletul care, la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre n unitate cu cosmosul. Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altmin teri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s -i elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa vicisitudinilor vie ii. Stoicii spuneau c omul care do rete ceea ce nu depinde de el este un sclav.

Ce este psihologia medical modern?

13

coala epicurean este, precum stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul latin Lucreius, afirm c sufletul este la fel ca restul universului, alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr -o stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe care l nso esc n toate fazele existenei sale, de la creterea juvenil pn la mbtrni rea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momentul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n l inite de plcerile vieii. Dei Cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului corp suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul su. Incarnarea lui Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar Renvierea este nsoit de dispariia corpului din Mormntul Sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a elaborrii interioritii umane. Dac la greci sufle tul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenial mente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este ch iar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s triasc n profunzimi inele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i trans figureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate rial, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de substan, este o realitate de acelai ordin cu adevrul. Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru impo sibil deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea, adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este

14

Orizonturile psihologiei medicale

interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului. Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru Biserica Catolic avea s devin Sfntul Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristo telic i tradiia cretin. Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc s p laseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure. Evul Mediu i perioada Re nascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul ap rnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui Muhammad Ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G, 1973). Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existenei sale corporale i intrarea sa ntr -o stare de euforie intelectual obinut prin conjuncia in telectului material sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual. Aceast conjuncie este un fel de perfec iune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu fcute acestuia ". Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare potenial , pe care el n numete intelect material", unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi oamenii - el este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi i suflete. O viziune nou care va revoluiona gndirea filosofic, crend noi temelii ideilor filosofice a reprezentat -o opera lui Rene Descartes. n Tratatul asupra pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet care lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr -o micare a corpului i n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr -un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i -ar avea

Ce este psihologia medical modern?

15

natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans. Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinde rea este pasiv, fiecare micare transmindu -se din afar. Pasiunile primitive erau, dup Descartes, tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Rene Descartes accentueaz la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a -i afirma existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe care fuziunea sufletului i a corpului o provoac n experiena intim a certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgarda posibilitatea unui suflet nemuritor, corpul, apar innd ntinderii, se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care 1-a fcut, Descartes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei, nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.

5. NATEREA PSIHOLOGIEI MEDICALE MODERNE


Datele pe care le vom prezenta vin s confirme o dat n plus aseriunea lui Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut, dar o scurt istorie, " aseriune care se potrivete cu att mai mult psihologie i medicale. Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (16241689) care reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga pa tologie, meritndu-i ntru-totul i din acest motiv supranumele de Hipocrate al Angliei. Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII -lea: Phillipe Pinel (1745-1826 - fondatorul psihiatriei franceze) i cel al lui Benjamin Rush (1746-1813) printele psihiatriei americane, personaliti care, dei au acionat

16

Orizonturile psihologiei medicale

independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun obser vare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui tratament moral. Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827 -1895), Bechtereev Vladimir (1857 -1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre apli carea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie, apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri deosebite n domeniul pe care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Ribot Th (1839-1916) care, att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia senti mentelor i problemele psihologiei afective desch ide importante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de -al doilea, este Lightner W (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete acti vitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor. Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S i ale colilor de psihanaliz dezvoltate, pornind de la acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i a psiho logiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea ci i un model n ceea ce pri vete transferul i contratransferul, ct i explicaii n ceea ce privete feno menul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. In 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, Jaspers K introduce termenii de psihologie comprehensiv i de fenomenologie. Lucrrile lui Schilder P i Janet P de psihologie medical vor schimba ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad, trebuie menionat opinia lui Ernst K (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene ale profesiunii medicale. Dup 1950, psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu -i

Ce este psihologia medical modern?

17

interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck U.S. Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic, reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint care, n lucrarea sa, Medicul, bolnavul i boala", i propune descrierea procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secunda re neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recu noaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psiho terapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confrun tare cu boala, o capt i nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip.

6. PSIHOLOGIA MEDICAL DIMENSIUNEA UITAT A MEDICINEI ROMNETI


Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dina mica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale" (Atanasiu A, 1998) cecitatea colii de medicin romneti postbelice sub presiunea factorului politic i ideologic a fost absolut. Psihologia medical romneasc a mprt it, din pcate, soarta psihologiei universitare n timpul dictaturii comuniste, fiind un demers excesiv de biologizant, nsoind att stilul diagnostic c t i pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei. Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli remarca bili ai colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin Voiculescu, maetri care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n afar de corp, are i suflet. Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate univer sitile de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din p cate, confuzia cu psihopatologia persist uneori precum i ideea c un specialist fr formare medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie. n ara noastr psihologia medical este il ustrat de lucrrile i activitatea unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan -Bradu

18

Orizonturile psihologiei medicale

Iamandescu, Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu, Virgil Entescu, Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.

7. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC - PSIHOLOGIE


Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de cunoatere i cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, so ciologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste do menii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate. Psihologia medical este legat de psihologia socia l n cele mai diverse moduri de la relaia sociologic medic -pacient la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni conexe - medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing) la calitatea vieii ca indicator modern de apre ciere a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile exis tente n interiorul instituiilor de asisten la atitudinea mass-media fa de boal i suferin. De asemenea este legat de domeniul psihologiei difereniale care, folosind metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza, se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz. O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se pare cea care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are n viziunea lui Enchescu C (2002) ca obiect att Eul ct i Supra-Eul i i concentreaz studiul su asupra cunoaterii valorilor morale, prin care persoana i construiete propriile sentimente morale fiind complementar n acest fel psiha nalizei. Psihologia moral caut s neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s -i rspund dilemelor legate de sensul vital i destin. Ea reface unitatea dintre prezena corporal ca exterioritate i inferio ritatea reprezentat de contiin i sentimentul moral. Cutnd s neleag persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer salvarea nu doar ca reparaie ci i ca psihoterapie. A -l sprijini pe cel aflat n suferin are nu doar

Ce este psihologia medical modern?

19

semnificaia unui ajutor i a unui suport moral ci este i o contribuie la restaurarea sa.

8. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE


Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale, att din punct de vedere istoric ct i meto dologic i nu ntmpltor aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru Pirozynski T. (1988), domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o zon comun preocuprilor psihiatriei; nevrozele pentru Kretschmer; medicina psihosomatic pentru Commonwealth Found; efectele secundare neprevzute i nedorite ale reme diilor medicale pentru Balint; iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute" sunt utilizate plenar. De a semenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatrie i (Huber W, 1992). Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factori lor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psiho Togia medical interfera cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia - domeniu mereu n extensie n ultimii ani i psihofar macologia. n psihofarmacologie, validarea noilor substane terapeutice, a eficacitii acestora ct i a cadrului optim nosologic n care se recomand, au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n acest fel psihologia medical a contribuit la remedicaliza rea psihiatriei (Ionescu G, 1995).

9. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
Similar psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinoni me de tipul patopsihologiei sau psihologiei patol ogice dispune la confuzia cu

20

Orizonturile psihologiei medicale

psihologia clinic. Astfel, dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina ce are drept obiect studiul tulburri lor de comportament, de contiin i de (Sillamy N, 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr -o perspectiv organic, ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?" ci se refer la desfurarea aces tora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?". Ea i pro pune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K, 1928). Minkowski E (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, a cunoaterii i a comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.

FIGURA 1.

Abordrile domeniului psihopatologiei, fc ute din aceste dou direcii, au condus la o multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat, ntr-o lucrare recent a lui Ionescu (1995) s-au inventariat nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic: abordarea ateore-

Ce este psihologia medical modern?

21

tic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosiste mic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenolo gic, psihanalitic, social i structuralist . Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical, creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii, decurgnd din cunoaterea topografiei i a dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.

10. RELAIA CU PSIHOSOMATICA


Psihosomatica este o concepie medical care st la baza diagnosticului i a terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz datele furnizate de exa menul medical obiectiv", constante biologice, date de examinare a corpului, explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosoma tic a fost creat nc din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii '50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din Chicago. n fapt, orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien, care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abor dare a pacientului. Iamandescu IB (1999). Acest autor consider c urmtoa rele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n medicin. /. Concepie holistic (integrativ) - unitatea dintre SOMA i PSIHIC. 2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc. 3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolna vului) asupra bolii (Von Uexkuell: def. BOAL PSIHOSOMATIC) 4. Reliefarea I bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti I stres: - psihic - de organ 5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez: - aparent exclusiv - sumativ ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolil or psihosomatice Wirsching M (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psiho socialul are o pondere decisiv.

22

Orizonturile psihologiei medicale

Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri - j interdisciplinare a viziunii medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat includerea psihologului n echipa d e ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (Luban-Plozza B, Iamandescu Bl, 2002). Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite meca nisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pa cienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor pro bleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posi biliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecu tive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele so matice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o proble m major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recu rente, sunt adesea investigai in extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz bol i iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme. O abordare din direcia psiho -somatic permite dup Iamandescu (1998) realizarea urmtoarelor obiective:

Ce este psihologia medical modern?

23

/. Stabilirea ponderii factorului psihic - n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat) - n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger -declanant) - ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psihosomatice 2. Impactul BOAL PSIHOSOMATIC asupra psihic ului bolnavului - reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor; - afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale - ateptarea anxioas a recidivelor bolii 3. Personalitatea bolnavului - premorbid (primar") (factor genetic + factori de risc biografici) - secundar bolii 4. Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau coexistente ori precednd boala psihosomatic) 5. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective - strategia de prevenire sau atenuare a stresului psih ic (SP) - modaliti de antrenament pentru confruntare cu SSP - influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice - prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup 6. Asigurarea unei bune compliane terapeutice - parteneriatul pentru sntate d intre medic i pacient - asigurarea monitorizrii tratamentului - combaterea factori lor psihici perturbani - implicarea familiei personalului medico -sanitar auxiliar n echipa terapeutic (Luban Plozza) 7. Programe educaionale i iniiative organizatorice pen tru diverse categorii de pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.).

Capitolul 2

NORMALITATE, ANORMALITATE, SNTATE I BOAL


Frontiera ntre normal i patologic este absolut clar pentru acelai individ concret, luat n studiu succesiv. " G. Canguilhem 1. Conceptul de normalitate 2. Normalitatea ca sntate 3. Normalitatea ca valoare medie 4. Normalitatea ca utopie 5. Normalitatea ca proces 6. Normalitate i comunicare 7. Normalitate i adaptare 8. Conceptul de sntate 9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky) 10. Anormalitate i boal 11. Anormalitate i prejudecat 12. Comportamentele anormale 13. Conceptul de boal psihic 14. Boal psihic i ecosistem 15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice

1. CONCEPTUL DE NORMALITATE
Definirea normalitii este o sarcin pe ct de ut il pe att de ingrat, dar n absena acestei frontiere, orice demers psihologic i medical va rm ne sub semnul unei periculoase incertitudini. Precum n alte domenii de studiu ale medicinii, la dificultile de circum scriere ale normalului se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal,

26

Orizonturile psihologiei medicale

o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio -cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect snt os, individ care, I drept vorbind, nu exist" (Sillamy N, 1995). Cuvntul normal provine din latinescul norma" (unghi drept) adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen califica tiv implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (As vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea). Anomalie provine din cuvntul grec omalos" care nseamn egal, regulat, neted. El este opus regularitii. O norm este o regul care servete la a face dreptate, a orienta i a redresa, a norma; a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat a crei varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil sau chiar stranie. A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ. Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr -un univers entropie, omul (sau particulariznd inteligena umanx) realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excele n omul, fiin esenialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate su biectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supu s legilor naturii care sunt n rceala lor statistic cu adevrat obiective. Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub ra port axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ceva", realizat n colectiv) transformat n imperativ.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

27

Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind la fel ca restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz conform acestui autor, identificnd fenomenele pato logice ca abateri de la normalitate care produc descompunerea unei organi zri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului. TABELUL 1. CRITERII DE NORMALITA TE (dup Ellis i Diamond)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

contiin clar a Eului personal capacitate de orientare n via nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n gndire i aciunea realism i gndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale angajarea n activiti creatoare angajarea moderat i prudent n activiti riscante contiin clar a interesului social gndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defe ct. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" nor melor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" este mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. Ionescu G (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.

28

Orizonturile psihologiei medicale

Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rs turnare pesimist a perspectivei medicale, care i -a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit dei din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici, i printre acetia i psi hiatri, echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr -un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.

2. NORMALITATEA CA SNTATE
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru di namic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului intro versie-extroversie. Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferen ele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibi l labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mic toare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizational sau poate entropia informaional. Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este viaa ngrdit n libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihia -

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

29

trie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii; n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate, constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a direciei existeniale. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoater ii difereniale, impunndu-se de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna difereni al, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i tre cut. Ionescu G consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi despre boal dintr -un singur punct de vedere. Nu orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s -i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de rspndite, uneori "adoptate chiar de psihiatri. Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene, conduite, idei, cred ine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatru lui, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatri ei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel, s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorg anizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic.

30

Orizonturile psihologiei medicale

3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE


Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept cores punztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

DISTRIBUIA NORMAL (Curba Gauss) FIGURA 1. Conform acestei abordri, un fenomen cu ct este mai frecven t cu att poate fi considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i ai unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de exemplu: caria dentar, unele infeci i etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale dup cum, urmnd aceeai regul a frecvenelor, unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele care au grupa sangvin AB(IV), RH negativ). Acceptarea normalitii, ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, atta timp ct afirmm cu trie" c boala este un astfel de fenomen") are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult, deci,

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

31

c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare". Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea compa raiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, atta timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este repre zentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alc tuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se inte greaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul nor malitii fizice. Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statis tice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic, n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psi hic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Ev ident c nu exist o limit superioar a normalului. Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportament ale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, care reprezint un cadru de refe rin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i -a cptat prin extensia scalelor i a testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.

4. NORMALITATEA CA UTOPIE
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le

32

Orizonturile psihologiei medicale

invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne interesea z numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio -culturi date ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcio nalitate optim. Freud S afirma despre normalitate un Ego normal este ca normali tatea n general, o ficiune ideal". A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu -1 putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol - cci ar anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd c ursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Cloutier F afirm: conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti" '. O serie de autori - Schneider K, Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valo are. La limit, Willard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus, i valorile personale ale fiecruia. ncercnd s stabileasc limit a dintre nebunie i normalitate scriitorul Paulo Coelho afirm: Realitatea este ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective. " Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consi der c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi nicio dat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de con textul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios , .a.).

Normalitate, anormalitate, sntate, boal TABELUL 2. CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE


S. Freud

33

Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic: K. Eissler Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i senti mentele sale; M. Klein Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictua le, capacitatea de a tri plcerea fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi; E. Erikson Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/interioritate; identitate/confuzie de rol; crea ie/ stagnare; integritatea ego -ului/disperare. L. Kubie Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi flexibil i de adaptare la schimbrile din mediu; H. Hartmann Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint potenialul persoanei pentru normalitate; msura n care ego -ul se poate adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii mintale; K. Menninger Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare c u mulumire i cu capacitatea de a stpni fenomenul de acultura ie; A. Adler Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face pers oana capabil de a se adapta. R.E. Money- Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de sine care de fapt nu este niciodat pe deplin obinut. Kryle O.Rank Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.

Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate aten ia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valo rile acceptate ca normale, ntre semnificaia u nor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.

34

Orizonturile psihologiei medicale

Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori gene ral acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr -un proces sincronic de ctre toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE

(Williams, 1970) succesul, munca disciplinat, orientarea moral, moravurile umaniste, eficiena i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme (care nu exclude individualismul), naionalismul tiinific, patriotismul i naionalismul (American way of life"), democraia, individualismul, temele superioritii grupuri (etnice, rasiale, de clas, religioase).

Lacan se ntreab dac diferena dintre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul. Sunt autori care consider c marea eroare care face din ntreaga psiho patologie contemporan sau, mai exact, din apsihopatologia" timpurilor mo derne este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind c ondus de incontientul propriu toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O psihologie a incontientului, care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient, este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic, dar la cea contient.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd ps atrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui, ncearc s discute criteriile evaluare ale succesului unui tratament.

35

5. NORMALITATEA CA PROCES
Normalitatea ca proces este cea de -a patra perspectiv care pu accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final subsistemelor care interacioneaz nt re ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcionala.(Kolle K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definii schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normali taii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schim brile i procesele mai mult dect o definire transversal a norm alitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea - cai rolul funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sisteme supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficie pentru a fi considerat normal? Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui prir reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai dintre conceptele acestei perspective este co nceptualizarea epigenezei dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n aii rea funcionalitii adulte mature. Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folos abuziv a acestei categorii atunci cnd este vor ba de o readaptare reeducativa sau segregativ dup norme socio -ideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice limite, transformnd aceste concep te prea elastice ntr-o eventual arm favoarea unei instituii sau a unei puteri.

36

Orizonturile psihologiei medicale

6. NORMALITATE I COMUNICARE
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stossel S, Ogodescu D nc din 1972. Schimbul de informaie este caracte ristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi c onceput n afara informaiei i comunicrii (Restian A, 1997). Citndu-1 pe Pamfil E, acest autor arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a contiinei i a psihicului uman. TABELUL 3. Nivelul de organizare Felul informaiei necesare Molecular Informaie molecular Celular Informaie genetic Intercelular Mesageri chimici Organis mic Informaie din mediu Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare conti nu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupai. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale, care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent, ar fi, n opinia l u i Entescu V (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali temperamentali , psihosocioculturali etc.

7. NORMALITATE I ADAPTARE
Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze n dezvoltarea sa n coordonatele sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie cons iderat normal. Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman fiind criteriul cel mai generic" (P relipceanu D) de raportare. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie leg at att de adaptare, ct i de stres; dei

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

37

aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n l i n i i mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se sta bilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc. Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizae, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate es te doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c, dac ndeobte esecul este, n expresia sa concret, efectul dezad aptarii". uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaplativ, deci este sem nificantul nceputului unui proces de t i p adaptativ. n al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presus pune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanar ea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ei ntreruperea. stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a p ersoanei. Pentru psihiatru este esenial s aib puterea de a msura limitele campului de aciune terapeutic dac vrea ca bolnavii s i -1 poat regsi pe al lor. Psihopatologia trebuie s aib puterea de a -i gsi limitele i reperele fr de care nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distanei ideologie i practic i ar face psihiatria un demers imposibil. n psihiatrie, ntre entiti rigide, care reduc instrumentul de reprezen tare i de gndire la o stare concret, i antinosografismu l care are drept coro lar confuzionismul este de preferat calea aleas de Chaslin P i Daumezon G care consider bolile mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele se poate construi i un model al normalitii. Problema este dac psihiatrul, definind m odelul normalitii i scpnd de confuzionism, nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia

38

Orizonturile psihologiei medicale

bolii psihice rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G (1968), amestecnd mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile, circumstanele organice i multe altele ntr -un ansamblu care poate s par omogen.

FIGURA 2. A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contra diciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm extern (Zaguri D, 1998). Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ndeprtare" pur cantitativ de normalitae ea medie statistic: un indivi d nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H, 1979). Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare coninnd" incontientul si dand in acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Nor -

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

39

ma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinata organo genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cm pului contiinei.

8. CONCEPTUL DE SNTATE
Dup Boehm W, normalitatea (sn tatea mintal) este condiia de funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale. De aceea, normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului perso nalitate/mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire" ntr -un cmp de fore contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posi bilitatea unei istorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei drept totalitatea proceselor de adap tare la mediu conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colectivitii). Normalitatea trebuie s ne apa r ca o sum de ritmuri: biochimice, fizio logice afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic sol i ci t r i l or din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei). Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirii unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a pos tula existena lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o do minant a acesteia. Sntatea uman poale fi considerat o sta re nscris n perimetrul care definete normalitatea e xistenei i n di vi d u l ui semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre i ndi vi d i mediul su ambiant concret. Cornuiu G (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psihic ntr -o coeren i globalitate care nu este s es i za t nici un moment n mod fragmentar i ntr -o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozi tive constructive i optimiste

40

Orizonturile psihologiei medicale

fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz. Dup Lzrescu M (1995), sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal -sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, m aturare, independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele s i t ua i i reactive i stresante. Fromm E leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres. ntr -o permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective innd seama de parti cularitile fiecrei etape pe care o parcurge. O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copi lrie, adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale. subiectul poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment. Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal dac n cursul dezvoltrii sale se arata a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale. cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele. Pamfil E vede normalitatea ca un echilibr u ntre organism i factorii de mediu. Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizi c, intelectual i emoionala a individului care s -1 fac asemntor cu ceilali indivizi. Dar, aa cum arat Prelipceanu D (2000), norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viaa n colectivitatea social modificndu -se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cult ural. Normele semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor i dac se poate spune aa, starea de sntate" a societii. Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale sunt urmtoarele: - tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

41

- terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii psihice i, mai ales cele ale relaionalii sociale, s fie depite prin raportarea la normalivitale i prin recuperarea indivizilor n suferin n interiorul normei, - istoricitatea normelor. n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social -comunitar, specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul econo mico-social i cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale. Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poale fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. In trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i socia l, i nu neaprat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt si trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adic iilor, indivizii pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ansa de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea este strns relaional cu promovarea strii de sntate si cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: eliminare sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care sa se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea consecinelor emoionale ale probleme lor n limite controlabile.

42

Orizonturile psihologiei medicale

Aceste Funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Lagache D sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr -o form satisfctoare pentru individ: capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisf acerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i pro -gresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propri ilor aspiraii la grup; capacitatea de a -i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu forele conservatoare cat i cu cele creatoare ale societii.

9. SIMUL INTERN AL COERENEI (SENSE OE COHERENCE, ANTONOVSKY A)


Antonovsky A a argumentat c nu exist stri de sntate" sau boal" n sens strict ci mai degrab "un continuum uor ctre boal" pe care ne mi cm napoi i nainte de-a lungul c i c l u l u i de via. Cnd ne simim bine, acest lucru nu implic pur i simplu absena patologiei; factorul cheie al salutoge -nezei este c o stare de bun sntate poate fi susinut direct de factori psihologici pozitivi (sentimentul de stare-de-bine). Antonovski A a definit coerena ca: ,,o orientare global care exprim msura n care individul are un sentiment de ncredere susinut i durabil, dar i dinamic c: 1. stimulii care deriv din mediul intern sau extern de -a lungul vieii sunt structurai, predictibili i explicabili, 2. c exist resurse disponibile pentru ca el s poat rspunde la soli citrile determinate de acest stimul i c 3. aceste solicitri sunt provocatoa re, benefice pentru investiia afecti v i angajare". Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor, capacitatea de a nelege semnificaia solici tril or la care individul este supus i capacitatea de control i decizie. Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezis -ten la stres cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie (de sine), conceptul putere i optimismul dispoziional. Totui simul intern al coeren tei este un concepi mai larg dect fiecare dintre acestea incluznd i dimen siunea social a solicitrilor individului fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal

43

Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lu me a persoanei n timp, ntr-o anumit epoc. Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A ca o msurtoare tiinific legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare care msoar msura n care un individ e capabil s in terpreteze un stresor ca fiind comprehensibil i benefic ca i capacitate a indivi dului de a aprecia c el sau ea va face fa acestor stresori. Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezis tenei individului n faa stresului. T otui, n timp ce scalele convenionale de adaptare evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping scala SOC msoar capacitatea individului de rspunde la stresori printr -o abordare adecvat a unei varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stre sorii ca fiind previzibili i explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le face fa i consider c merit s rspund la aceste provocri. Scorul SOC sczut msoar absena relativ a acestor convingeri.

10. ANORMALITATE I BOAL


Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este import ant n perspectiv calitativ. Astfel, antropolo gic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, sej-efer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. n opinia lui Lzrescu M, domeniul bolii se ndeprteaz de norma ideal a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona dizarmoniei nefuncionale, necreatoare." Trecerea spre pato logie a subiectului este nsoit de disfuncionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat. Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale rigu roase.

44

Orizonturile psihologiei medicale

ZONA NEGATIV

ndeprtarea de norm deficit funcional deficit de performan, dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

ZONA POZITIV

persoane excepionale rol creator n istorie instituirea progresului, performane deosebite

FIGURA 3. Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la tel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio -psihice din etapele critice ale dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest cri teriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie, starea de bine subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectivei social, nivelul i modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind d e incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor a imaginii pe care sntatea i boala o are ntr -o anumit civilizaie. Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria, a nsoit evoluia socio -cultural a umanitii nc de la cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi

Normalitate, anormalitate, sntate , boal determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Delay J i Pichot P consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, r eprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica te/.a men ionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio -profesionale, gradul de permisivitate al societii fa de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei boli lor mintale. Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteu gari), selecia profesional" ncepea ,,ex ovo" (breslele), iar numrul opera iilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene carac teriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr -o msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico -tiinifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod potenial i probabilistic candidai la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca normal, b a chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l -ar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi norme le care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind. i refuz acordarea dreptului de a conduce autovehicule etc.

ANORMALITATE I PREJUDECAT
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat ntr-o mare msur de posibilitile societii co ntemporane care. prin multi plele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca normale tulb u-

46

Orizonturile psihologiei medicale

rri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comuni tii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proli ferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor m ai diverse categorii sociale. Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit. O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre normal i anormal s -ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare ar fi la ndemna oricui , dup criterii individuale. Prezen tarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boa la psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie. Caracterul ereditar al anormalitii, precum i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit 1-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligen i boala psihic.

12. COMPORTAMENTELE ANORMALE


Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulb urri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice - artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie de o serie de criterii i mo dele, n acest sens prezentm, n viziunea concepiilor care pun la baza expli crii modelului comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia comportamentului anormal.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal TABELUL 4.


Modelul - psihiatric Sntatea mintal Comportament anormal

47

- abilitatea de satisfacere a - dezvoltarea greit sau necesitilor instinctuale n exagerat a msurilor de limitele impuse de societate aprare, nsoite de anxietate - comporta- adaptare ineficient prin nvarea - adaptare deschis la mentalist unor comportamente inadecvate i stimulii din mediu incapacitate de corectare - umanistic - mplinirea tendinelor - incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalitii prin blocanaturale fa de orientarea rea sau distorsionarea acestor teni mplinirea de sine dine ctre automulumire - existenial - libertatea de a decide - incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii contient sensului vieii - interpersonal - realizarea de relaii - rezistena fa de relaii interper interpersonale sonale i acomodare de tip pato logic

Dup Enchescu C, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climax , andropauz), cu caracter pasager i reversibil; - comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic: - comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de na tur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (dup Purushtov): - criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apa tie, anxietate; - criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului deza daptativ;

48

Orizonturile psihologiei medicale

- criteriul contextului social (normele i valorile socio -culturale exis tente la un moment dat) n care se produce comportamentul; - criteriul diminurii randament ului i eficienei individului. Schneider K afirma c orice persoan definit printr -o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua asupra comportamentului, spernd s desprin d, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle K), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diversitatea personalitii umane. Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sn tatea i boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal: - capacitatea de autonomie, de independen psiho -contient a subiectului; - o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere; - percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; -capacitatea de cretere i dezvoltare armonio as a individului, in sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio -cultural; - capacitatea de creaie.

13. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC


Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate -boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse niveluri i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.

Normalitate, anormalitate, sntate, boal TABELUL 5. CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE

49

(dup Hinsie L i Campbell JR, 1985)


Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi _______________ Autodirecionare ________________________________ ____________ Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite ____________ Capacitatea de a depi dificulti curente _________________________ Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire ____________________ Capacitatea de a da i a primi afeciune___________________________ Toleran la frustrare ________________________________ _________ Simul umorului ________________________________ _____________ Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby -uri ______________________ Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste

14. BOALA PSIHICA I ECOSISTEM


Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitatii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex", s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemolo gice i dinamice. Dup Lzrescu M, boala psihic const ntr -o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizannonie) a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea nor mal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorga nizare n situaia deficitar dat. Ecosistemul uman n care se manif est sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s -au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socio culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci, so cialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor

50

Orizonturile psihologiei medicale

laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om -natur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. n opinia lui Mrgineanu N (1973), sntatea exprim echilibrul dina mic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sn tatea, n caz contrar, el va ajunge la boal.

15. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE


Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional diminu a i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan socio -cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat", nstrinat de viaa comunitar socio -spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce I diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu M, 1995). Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determi nat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu -i mai este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu -se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru p ropriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (Cornuiu G, 1998). Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cu prinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, inca pacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n acest se ns, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu.

Capitolul 3

VULNERABILITATE I EVENIMENT DE VIA


Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet ome nesc. Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit. " Albert Camus

1. Evenimentul de via-o abordare contemporan 2. Natura evenimentului 3. Importana evenimentelor 4. Contextul evenimentului 5. Tracasrile i momentele bune cotidiene 6. Constrngerile rolului i natura lor 7. Abordarea socio-clinic (Brown i Harris) 8. Importana interaciunilo r 9. Principiul sumarii 10. Vulnerabilitate i ageni declanatori 11. Suport social 12. Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP) 13. Clasa social 14. Sexul 15. Conflictul 16. Conceptul de criz n medicin i psihologie 17. Traum, traumatologie 18. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) 19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989)

52

Orizonturile psihologiei medicale

1. EVENIMENTUL DE VIAO ABORDARE CONTEMPORAN


n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio -culturali ai sntii mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini fa de boala psihic, i organizarea de ngrijire a sn tii mintale. In toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin forma rea unui organism interdisciplinar, care a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, la aceasta aducndu -i contribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi. Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare sntii pe care le au evenimentele stresante de via. Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia se structureaz problematica acestei cauzaliti.

2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul parcurs de la primul rzboi mondial - cnd se credea c simptomele conse cutive unei traume psihice pe cmpul de btaie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale pn la momentu l actual, cnd evenimentul este privit n contextualitate, iar patogenitatea lui este considerat doar n context. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare. Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai obinuite i cu grad de personalizare ridicat dect marile cataclisme. Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat literatur, n special n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiilor legate de mediu n determinarea comportamentului. Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o adaptare sau duce la o modifica re important; este, cu alte cuvinte, o

Vulnerabilitate i eveniment de via

53

discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un sens n istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a nelege evenimentele trebuie fcut mai mult dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic trebuie interogat un subiect - o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective i obiec tive pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt, evenimentul este un fapt important care se nscrie ntr -o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa -numita traum, adic o experien care aduce n viaa psihic, ntr -un interval scurt de timp, o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr -o modalitate normal i obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S, 1920). Freud subliniaz conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i istoria de via contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena presupus traumatizant. De asemenea pot fi delimitate n cazul nevrozei traumatice dou situaii distincte: a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o structur nevrotic preexistent; b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simpto mului (Laplanche i Pontalis, 1967).

3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s eva lum contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de suma rea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilo r cu diverse afeciuni psihice. Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de eve nimente au fost construite plecnd de la biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte. Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s -au introdus uneori fapte

54

Orizonturile psihologiei medicale

banale sau dificulti de via cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n defi nitiv la accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse la tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea c e li se ntmpl i s bruieze rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator. Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vinde care s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983). Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utili zate repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimen telor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor to tal de stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c anumite succese necesit o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munc sau cti garea la loterie. Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le c onsider egale pe toate: moartea unui copil este echivalent cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, Dohrenwend B i colab. (1978) au cerut unor judectori" alei din marele public s acorde o pondere relativ fiecrui eve niment de pe list. Evenimentul etalon este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de la acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte - cu tendina de a ocupa locul nti. Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor, pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n practic, n u este necesar o abordare att de rigu roas, ntruct cele dou tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemn toare. Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea in dicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983). Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s

Vulnerabilitate i eveniment de via

55

creasc numrul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evi dent, supus ameliorrii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mul t de ase luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valor oase. Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determi nante. Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate sau o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv near scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite va riabile, precum tentativele de suicid sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete avan taje i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i Hanigan, 1986). Una dintre problemele cele mai co ntroversate este de a ti dac eveni mentele sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial responsabil de ceea ce i se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concl uzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele dependente, ntr -o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd, ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea unui copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti dac un eveniment, indiferent care este angajare a subiectului, este n msur

56

Orizonturile psihologiei medicale

s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr -o stare patologic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr -o micare n spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri psihice. n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de McFarlane i colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre scorurile scalelor la dou perioade diferite, vom constata c simptomele m surate iniial prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei peri oade ulterioare de ase luni, n pofida unei asociaii clare ntre evenimentel e independente i indezirabile i sntatea mintal. Aceasta nu conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o carac teristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisi tudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii. Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr de simptome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei stri de incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor mediu s treac, la un moment dat , la un consum abuziv. Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii min tale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce trec printr -o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde observaiei comune. n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traver sat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de 2% din grupul celor care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Pro centul de 20% este totui impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali factori i c doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declana depresia.

Vulnerabilitate i eveniment de via

57

Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei dect n cel al schizofreniei i este, probabil, superioar n cazul tentativelor de suicid (Paykel, 1978). Important este s ne amintim c evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali ageni catalizatori pentru a deveni ageni declan atori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egali tate toate evenimentele de via. Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de timp (Silver i Wartman, 1980). Evenimentele critice nu trebuie, p e de alt parte, s fie reduse la agenii destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul lui Kobasa (1979) demonstreaz c idealul nu const att de evident n evitarea evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care poi s nfruni aceste dificulti. n aceast cercetare directorii marilor companii sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt expui stresului datorat schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i le scade vigoarea. n schimb, procesul este invers la mili tarii americani de carier pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribu ie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deterio rare a sntii mintale poate duce la o mai mare nelepciune i senintate.

4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tul burrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o are asupra vieii proprii, n special n ca z de eec al strategiilor utilizate pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985). O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona (de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor). In cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare

58

Orizonturile psihologiei med icale

confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cs toria era anunat; un student cade la un examen considerat uor etc.). Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a crox acu mulare poate fi determinant n afe ctarea sntii mintale. Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imuni tar i pot provoca fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai trziu, vor duce la stri depresive. Se remarc faptul c persoanele care dec lar c au o stare de sntate excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un pro cent de 10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o stare proast a sntii (Edmond, 1988). Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate este mai puin determinant n comparaie cu fa ptul c schimbrile nu sunt dorite. Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diag nosticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de comportamentele psihopatologice. A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se b azeaz pe noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns la concluzia c absena sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvolta rea tulburrilor de tip depresiv. Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstrea z c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensio narea, au mai puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.

5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE


Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se intereseaz n mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invo cat: tensiunile cotidiene au cel puin tot atta importan pentru sntatea

Vulnerabilitate i eveniment de via

59

mintal a indivizilor precum evenimentele izolate; iar acumularea lor sfr ete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981). Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente nega tive, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoa rece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sen timente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracas rile antreneaz o mai mare variant a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele bune. Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd traca srile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimpto matici. Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu Scala Hopkins, adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se neleag c exist un factor general subiac ent tuturor acestor factori inde pendeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, indivi dul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment. Introducerea tracasrilor", ct i a momentelor bune" printre factorii de sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse. Pe de alt parte, dac universul tri rilor acestor tracasri l depete pe cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, p oate, pe adulii de vrst mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoa nele fr rol sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai importante. -. n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri -evenimente" are acelai efect ca i contribuia lor separat. Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, putnd, nc, face reduceri ale subiectivit ii celui care rspunde n cadrul instrumentelor propuse.

60

Orizonturile psihologiei medicale

6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR


Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread c sntatea mintal ar fi legat de accidente sep arate ale vieii i c ar fi vorba de un joc al posibilitilor n care cel mai norocos ctig. Conceptul constrngerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o invitaie de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat de eveniment, ct mai ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile i rolurile n via. De ce au rolurile o astfel de importan? In primul rnd datorit inves tirii afective. Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de aseme nea, n a vedea n ce msur comportamentul individului este legat de macro structurile organizatorice ale societii, precum i de a nelege n ce msur evenimentul afecteaz nu doar individul, ci contextul social n care se nscrie. Conceptul de constrngere a r olului (role strain) este definit deci prin dificultile, nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur, pe care oamenii le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile sociale ale vieii" (Pearlin, 1983). Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor se adreseaz n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr -o familie. Exemplele constrngerii rolului sunt propuse n special de lucrrile asupra sntii i muncii (Kasl, 1984). Thoits (1983) demonstreaz, la rndul su, faptul c evenimentele n sine nu provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de constrngeri ale rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative nu prezint tulburri de comportament d ac familia nu triete tensiuni anor male n acea perioad (scandaluri n cstorie, probleme economice etc). Pierderea serviciului i prbuirea mariajului n acelai timp nu provoac o cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o intensificare a problemelor vieii cotidiene.

Vulnerabilitate i eveniment de via TABELUL 1. TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE


Constrngerile datoriei Toate aspectele materiale, aciunile ce trebuie ndeplinite, noxe, pericole sau surplus de munc. Cei care lucreaz situai de obicei la cele dou extreme ale cmpului ocupaional: a) cu sarcini repetitive; sau b) n posturi de mare responsabilitate, care sunt i cei mai afectai. Acestea sunt conflictele care apar ntre dou persoane, care de obicei sunt angajate n aceleai situaii de ro l. Cstoria ofer exemplul tipic. Principala surs de insatisfacie i nenelegeri este impresia unei absene a reciprocitii: un partener crede c d mai mult dect primete. Putem aduga necazurile pe care copiii le fac prinilor, i invers. n domen iul profesional, conflictul cu autoritatea, care atrage dup sine auto -devalorizarea i depersonalizarea, risc s invalideze ceea ce fiecare a investit n munca lui. Angajamentele luate ntr -un anumit domeniu sunt deseori incompatibile sau n contradicie cu cele pe care le lum n alte domenii, i se ajunge astfel ntr-o situaie dilematic.

61

Constrngerea datoriei poate fi legat de disproporia dintre venit i efortul depus sau exploatarea unor aptitudini. Motivaia se pierde i este necesar mai mult energie pentru aceeai activitate Constrngerea legat de rol va fi cu att mai mare cu ct individul este mai angajat n acel rol. Relaiile sunt condiionate de ateptrile actorilor

Conflicte interpersonale

Multiplicitatea rolurilor i conflictele interpersonale

nepenirea n rol Schimbarea rolurilor Restructurarea rolurilor

Acest domeniu este mai puin analizat, dar exist elemente care permit nele gerea situaiilor unor persoane. Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fapt, evenimente critice Apare n situaia de schimbare a poziiei ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, de exemplu: grija de prinii care ne-au crescut, fiul unei mame divorate devine prematur confidentul acesteia etc.

Aceste conflicte ntre roluri apar mai ales la persoane care nu au posibilitatea s deplaseze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n favoarea altuia. Este situaia femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie dect brbaii, dac munca lor vine n contradicie cu solicitrile casnice (Pearlin, 1975). Este vorba de persoane care sunt profund nemulumite de rolul n care sunt captive. Inhibiia determinat de comportamente nvate i adoptarea unor comportamente contrare pot produce o tensiune foarte mare

62

Orizonturile psihologiei medicale

Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului cronic n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii mintale i de probleme psihologice este mai mare n grup urile defavorizate economic i de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i necs toriii raporteaz un numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).

7. ABORDAREA SOCIO -CLINIC (BROWN I HARRIS)


Lucrrile echipei de la colegiul Bealford din Lond ra, constituit n principal din George Brown, Tirril Harris i Antonia Bigulco, merit o atenie special datorit contribuiei lor excepionale n epidemiologia psihiatric. Munca imens depus de la nceputul anilor '70 n domeniul originilor sociale ale depresiei la femei a propus o abordare original i mult mai global dect ceea ce era n general oferit de literatura existent la acea dat. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru msurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic de tip semidirijat. Timpul de nregistrare (redactare) este relativ lung. Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns la pri din interviu privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informaiile pri mite n timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativ. Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze reflec iile asupra noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii i ca transmitere a vulnerabilitii pn la vrsta adult. Su nt puine variabile de epidemiologie social pe care nu le vom regsi n acest model. Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cro nologia lanului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin o mul ime de detalii bibliografice asupra crora este totdeauna posibil s se revin nainte de a verifica mecanismele i de a verifica corelaiile rezultate sau raiunile pentru care anumii subieci devin ipoteze de plecare. O a treia caracteristic, definind demersul acestei ech ipe, este preocuparea constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile i cum aceste procese sunt reflectate n contiina subiectului. De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui eveniment sau a unui factor de vulnerabilitate n istoricitatea subiectului, cu toat gama de reacii emotive provocate, ocup un loc central n nelegerea lanurilor cauzale ntre componentele emoiilor teoretice.

Vulnerabilitate i eveniment de via

63

Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul ultimului an. Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o schimbare cognitiv brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar". TABELUL 2. SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE (Social Readjustment Scale, 1967)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Decesul unuia dintre soi Divorul Separarea marital Sfritul deteniei n nchisoare Decesul unui membru apropiat al familiei Accident sau maladie personal Csnicie Concediere Reconciliere marital Pensionare Modificarea strii de sntate a unui membru din familie Graviditate Dificulti sexuale Intrarea unui nou membru n familie Reorganizare profesional Schimbarea statutului financiar Decesul unui prieten apropiat Schimbare n orientarea profesional Schimbarea frecvenei disputelor conjugale Ipotec mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu n 1967) Scadena unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii Schimbarea responsabilitii la serviciu Prsirea domiciliului de ctre un fiu sau o fiic Neplceri juridice Realizare personal incomplet

100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 28

64 TABELUL 2 (continuare).
64

Orizonturile psihologiei medicale

Orizonturile psihologiei medicale SCALA EVENIMENIALA DUP HOLMES l RAHE (Social Readjustement Scale, 1967)
Debutul sau finele carierei soiei Debutul sau finele colarizrii Schimbarea condiiilor de via Revizuirea obiceiurilor personale Dificulti cu eful Schimbri de orar sau de condiii de munc Schimbare de domiciliu Schimbarea colii Modificri n programul de distracie Schimbri n activitatea religioas Schimbri n activitile sociale Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual Modificri n obiceiurile legate de somn Schimbare n frecvena reuniunilor familiale Modificri ale obiceiurilor alimentare Vacane Srbtori de Crciun nclcri minore ale legii 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si pe_care se sprijin pentru a le msura gravitatea este ameninarea pe termen lung. Se nelege prin aceasta un eveniment care continu s cauzeze n mod obinuit necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fi martor la un accident de circulaie poate fi un eveniment tul burtor, dar nu neaprat pentru un interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii servi ciului sau a morii soului. Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile, proiectele i interesele lui. O ameninare e ste deci ceva care, cel puin dou sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun n pericol interese importante pentru persoan. Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un eveniment n raport cu altele survenite n cu rsul aceleiai perioade. Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de

Vulnerabilitate i eveniment de via

65

stres social, pentru c evenimentul este j udecat n contextul circumstanelor care l nconjoar. Brown i Harris arat c proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale. ntruct scopul este nu de a separa noiuni pure, ci i de a reconstrui situaii care anun cu acuitate apariia tulbur rilor psihice. Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a depresiei, de a-1 face operaional i de a-1 verifica empiric; i, n final, de a desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute. LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere nu mai evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror natur este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai mare de ase luni. De asemenea, n contextu l socio-economic (creterea unei chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care permite departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz atent a temelor acoperite permite s se vad c ele nglobeaz elemente eseniale ale tracasrii cotidiene, ca i probleme de rol. Modelul implic, deci, conjugarea evenimentel or i a dificultilor; n studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile serioase. Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas prin impactul i consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n evenimente majore. Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o difi cultate poate avea consecine tardive. Uzura pe termen lung sau in cidena unui eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator. Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de via, dect prin caracterul su mai restrns n timp. Cea de-a treia ax a acestui model este format d in factorii de vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane care fac s creasc riscul de patologie n prezena unui agent declanator, respectiv un eveniment sau o dificultate. Slaba stim de sine, de exemplu, nu necesar s fie permanent, ea poate fi ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare

66

Orizonturile psihologiei medicale

parte a timpului, const ntr -o absen a susinerii sociale sau ntr -o relaie negativ cu anturajul. Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de secu ritate sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la vrst mic, fie a unei nevoi de afirmar e, n cazul unei femei prizoniere" n cminul su. Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee, plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s intervin o agresiune mai direct - un agent declanator - pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri. Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal, acionnd n mod pasiv. n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din partea prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic care antreneaz situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s fie surs de vulnerabilitate i, totodat, a gent declanator.

8. IMPORTANA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de via pentru a explica debutul unui episod d epresiv. Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti. S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angaja ment profund de implicare ntr -unui dintre cele cinci domenii urmtoare: copii, cstorie, munci casnice, servicii sau activiti exterioare. Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su. Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel determinant n etiologia depresiei. Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este

Vulnerabilitate i eveniment de via

67

numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de ase luni, dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste eveni mente sunt, n general, mai grave dect cele non -D. i o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o reacie de disperare. Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care aso ciaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s decurg la fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de salariat sau dintr -o tensiune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele K sunt inca o dat corelate cu depresia, dar efectul l or reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.

9. PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi convingtoare. Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient pentru a provoca depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent. Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul din cele trei tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment are corespondene, c u att el risc s conduc la depresie. La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27% - dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist dou cores pondene; i 100% dac exist trei corespondene. Ca urmare a analizei car e a regrupat protocoalele unde s -au observat dou evenimente majore s -a propus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care n -au. Rezultatele confirm contribuia acestui indice de legtur la condiia simultan pe care a avut -o prezena unei corespondene, n special cele de tip D.

68

Orizonturile psihologiei medicale

Problema de a cunoate dac dou evenimente nelegate pot s -i combine efectele nu este nc definitiv rezolvat. Echipa de la Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de la nceput, ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-1 citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o problem dubl i evoc faptul c un necaz te poate face s-1 uii pe altul!".

10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI


Lzrescu M afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via serioas i care nu este eficace dect n legtu r cu acetia. Revenirea conceptului de teren n medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. In psihiatrie, terenul" este ansamblul biopsiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat, aa cum este el configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulne rabile la stresori psihosociali, exist i un numr de indivizi a cror rezisten excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre - i post-natal, o personogenez deficitar. Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena suportului social.

Vulnerabilitate i eveniment de via

69

FIGURA 1. Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - neles ca o caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali. Lzrescu M (2002) citndu-1 pe Zubin arat c exist o legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear, se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilita te mai crescut, un eveni ment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic.

70

Orizonturile psihologiei medicale

FACTORI IMPLICAI N MODELUL VULNERABILITII INDIVIDUALE (dup Perris, 1992) FIGURA 2.

RELAIA VULNERABILITATE-STRESOR N APARIIA STRILOR PSIHOPATOLOGICE (dup Zubin, 1997, citat de Lzrescu M) FIGURA 3.

Vulnerabilitate i eveniment de via

71

11. SUPORT SOCIAL


Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n vul nerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important n explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale stresului. S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum: expresia receptrii pozitive (ncura jatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informaii. Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psi hice. Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz cu trie faptul c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui, nu s-a reuit s se explice mecanismul prin care apar aceste influene. Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea dife renelor dintre grupuri.

12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP)


Aceast scal a fost alctuit pentru a identifica indivizii cu pattern -uri cognitive care i fac mai susceptibili Ia stres. Tipul de vulnerabilitate psiho logic evaluat de aceast scal este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflect o dependen de realizri sau de surse externe de afirmare a modului n care individul se autoevalueaz. O asemenea dependen de realizri con crete sau de alte persoane pentru autoevaluare este opus concepiei care afirm rolul calitilor nnscute i al caracterului i face ca simul propriei valori s fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlali sau la vicisitudi nile vieii. Vulnerabilitatea psihologic msurat de acest instrument pune n evi den vulnerabilitatea cognitiv nrudit cu percepiile dependenei, perfec ionismului, atribuiilor negative i a nevoii de surse externe de aprobare. Cercettorii psihosociali au investigat legturi variate ntre vulnerabi litatea cognitiv i criza psihologic, n m od specific depresia. O grupare de variabile ale personalitii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulne -

72

Orizonturile psihologiei medicale

rabilitate la depresie, includ dependena, auto -nvinuirea, perfecionismul i atribuiile disfuncionale Perfecionismul orientat spre propria persoan i preocuprile legate de realizrile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabi litatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupri excesive de realizare, ee cul, perceput vis-a-vis de realizrile importante, poate fi o lovitur coplei toare care duce la depresie. Dependena i sensibilitatea interpersonal au fost de asemenea n centrul ateniei unor cercettori care au descoperit c indivizii care au avut un scor mare n ceea ce privete sociotropia (sau dependena social), au nregistrat un scor mare i la msurarea trsturilor de auto -aprare ale personalitii i au avut o percepie negativ mai important despre ei nii, despre lume i despre viitor (Boyce i Mason, 1996). Schill i Sharp (1995). Aceti investigatori speculeaz c ameninrile la adresa relaiilor pot fi o surs important de depresie pentru aceast categorie de subieci. Ali investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncio nale (gndire rigid, negativ i o percepie predominant negativ despre sine, lume i viitor) n promovarea depresiei (Charlton i Power, 1995; Ruble, Grenlich, Pomerantz i Gochberg, 1993).

13. CLASA SOCIAL


O asociere veche i cert a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa social i boala psihic. Persoanele aflate n situaie social deza vantajoas ar avea o rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dove dit de statisticile terapeutice. Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicat de spitalizare i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din clasa mijlocie (middle class"). Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a descrie dimensiuni diferit e, precum: venit familial, prestigiu ocupaional, educaie i chiar conceptul marxist de clas". Cele mai recente lucrri arat c este important s faci asemenea dis criminri, mai degrab dect s le combini. Datele sugereaz faptul c venitul - la brbai, i educaia - la femei, nc mai mult dect clasa social, se coreleaz cu psihopatologia.

Vulnerabilitate i eveniment de via

73

Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilit ilor personale de a ctiga, dect venitului fa milial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiar nu este un factor operaional central. Excesul de probleme de sntate mintal al persoanelor de clas social inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresan te. Problemele stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia m ajor, ca i dintre clasa social i suferina non-specific. Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selec ie sau valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate. O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca membru al unei clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale n capacitatea de adaptare (coping), precum i n diferenele de acces la resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile indic, de ase menea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea la stres: stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au mai puini prieteni dect cei din middle class i aceasta contribuie la crete rea vulnerabilitii lor.

14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivelu ri de dou ori mai crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe dou direcii principale: 1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare. 2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.

74

Orizonturile psihologiei medicale

n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze: a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social; b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente de adaptare; c) caracteristici specifice de personalitate. Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a permis s se pun n lumin patru mari factori de vulnerabili tate: absena unui raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic de 11 ani, prezena acas a trei copii mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine. Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, to tui, pentru unele evenimente acest lucru nu este adevrat. ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie. Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu eveni mente care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene. Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri: O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer mai mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta creeaz stres n solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice. O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i -ar extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane. Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea justifica o parte semnifica tiv a relaiilor dintre suferin - sex - stres.

15. CONCEPTUL DE CRIZ N MEDICIN I PSIHOLOGIE


Cuvntul criz vine din limba greac i la origine nsemna a separa", a examina cu atenie", a trece prin sit", iar n sens simbolic - a judeca", a decide". Este de remarcat polisemia cuvntului criz" n vechea greac. De asemenea, este de notat observaia lui Langsley i Yarvis (1977), care

Vulnerabilitate i eveniment de via

75

fceau observaia c ideograma chinez corespunztoare cuvntului cri z" este compus din semnul dezastrului i cel al norocului i ansei, al ocaziei deosebite, adic criza este momentul n care lucrurile pot lua orice ntorstur. In sens medical, cuvntul, care n scrierile hipocratice reprezenta momentul culminant al unei boli (acme), hotra posibilitatea de evoluie pozitiv sau negativ a unei boli. Tot n medicin, criz" nseamn o evoluie acut, un acces, un maxim (criz de nervi, criz de tuse, criz apendicular). Caplan (1960) consider criza necesitatea de ac iune i imposibilitatea de a o face, unite n acelai moment. Dup Masson J (1984), criza survine n situaiile de stres psihic atunci cnd individul sau grupul din care face parte i -au epuizat resursele i capacitile de adaptare la o situaie nou. Cr iza are o dinamic pe care unii autori au ncercat s o stadializeze astfel: creterea tensiunii i a disconfortului pe msur ce rspunsurile obi nuite la stres rmn fr rezultat apariia tensiunii i anxietii ca urmare a eecurilor n tentativa de rezolvare a crizei c schimbarea scopului mecanismelor adaptative care nu se mai adre seaz crizei ci urmrilor ei (anxietate, disconfort) dezorganizri majore cu destructurarea sentimentului de identitate a individului i creterea numrului de rspunsuri funcionale n linii mari, crizele pot fi clasificate etiologic n: crize determinate de un factor traumatic fizic sau psihic i crize legate de diferitele faze ale ciclu lui vital. n sens psihanalitic, deriv dintr -o schimbare economic negativ prin pierderea unei persoane sau a unei imagini ideale a Eului. Trebuie subliniat clar c exist o criz cnd obiectul se sustrage subiectului (o pierdere de obiect impus) sau cnd survine un conflict ntre idealul Eului i Eu adic atunci cnd n evoluia perce piei realitii Eului apar tensiuni prea mari n raport cu idealul Eului n funcie de un eveniment revelator", iar transfor marea nu se poate face puin cte puin (Haynal A, Samitca DC, 1982).

Crizele vieii (crizele existeniale)


In sens larg, noiunea de criz se refer la un fenomen cu coninut dra matic, desemneaz un accident survenit la o persoan n plin sntate apa rent (criz anginoas, criz alergic). De asemenea, n psihologie se vorbete despre criza de adolescen, criza vrstei mijloci i (middle life crises) descriind

76

Orizonturile psihologiei medicale

o aparent dezordine (Steichen R). Acest autor vorbete de crizele existen iale ale adultului vzute ca momente evolutive n raport cu procesul de mbtrnire. TABELUL 3.
PERIOADA CRITIC Autonomizare (18-30 ani) Remodelare (30-35 ani) Jumtatea vieii" (35-45 ani) CARACTERISTICI Desprinderea fa de mediul familial i mediul formativ-educativ i angajarea social i afectiv Este marcat de primele deziluzii profesionale, sociale i afective, conducnd ctre o reevaluare a obiectivelor alese i noi opiuni Este marcat de conflictul dintre dorina de mplinire i reducerea posibilitilor de mplinire; percepia limitelor personale i materiale duce la restrngerea timpului i a spaiului trit. Reorganizarea stilului de via, o reactualizare a crizei anterioare I cote mai grave

Pensionarea (60-65 ani)

Criza existenial poate fi un moment n care echilibrul existenial este zdruncinat sau echilibrul preexistent este nlocui t cu unul nou. Echilibrul semnific o stare relativ stabil pe care o resimte subiectul raportat la cei din jur. la orizontul socio-cultural. Aceast stare de echilibru este o structur imaginar care ofer puncte de reper i cu ajutorul creia se definet e Eul. Aceste momente de destructurare provizorie a Eului i a modului n care percepem lumea determin resimirea unor angoase i totodat modifi carea mecanismelor de aprare n faa acestora. Autorul vorbete de crize evolutive, de crize psihopatologice i de stagnare. n cazul crizelor evolutive au loc schimbri concrete n stilul de via (schimbarea profesiei, a partenerei, a zonei de domiciliu, criza putnd fi considerat ca o dezinvestire i reinvestire a obiectului. Un astfel de proces se produce i n registrul imaginarului i al simbolicului. n cazul crizelor de aspect psihopatologic rezolvarea crizei este blocat de angoasa psihotic indus de pierderea referinelor unei identiti fragile. Cile patologice de evitare a crizei sunt de tipul evad rii n delir, drog sau suicid. Stagnarea, ca aprare contra crizei, este forma de desfurare care con duce cel mai adesea spre medicul generalist prin somatizarea care o nsoe te. Subiectul i va atribui eecul i slbiciunea unei boli pe care medicul nu

Vulnerabilitate i eveniment de via

77

reuete s-o diagnosticheze sau s-o trateze. Subiectul se aga cu att mai mult de diferite simptome cu ct explorrile medicale i tratamentele se pre lungesc. In faa unei crize existeniale, subiectul poate fugi nainte" - mecanisme de aprare de tipul supracompensrii (hiperactivitate) sau fugi napoi" - decompensri, pasivitate Criza de nervi Termenul a fost folosit prima oar n 1913 de Bernheim pentru a deosebi marile crize isterice de crizele isteric e obinuite, isteria vulgar, nevropatic sau isteroid (Ey H). Spre deosebire de marile crize, crizele de nervi par s fie imediat motivate i mai explicit desfurate dect marea criz isteric. Astfel ele au o faz prodromal care este numai schiat pr intr-o dispoziie psihic particular enervare", exasperare", alterarea strii soma tice (sufocri, strangulri, tulburri de mers i echilibru, tulburri de coordo nare). Derularea crizei este rapid i se finalizeaz de obicei printr -o explozie de lacrimi. Agitaia minor cu tremor, senzaia de spasme sau constricii diverse, senzaia de sincop iminent (care evident nu se va produce nicio dat) caracterizeaz acest tablou pe ct de dramatic pe att de banal. Medicul nu va fi nelat niciodat de aceas t zgomotoas manifestare, cu att mai mult cu ct poate pune n eviden determinarea ei psihogen (situaia declana toare frustrant) sau cnd acest tip de crize se repet.

16. CONFLICTUL
Folosit ntr-o serie larg de accepiuni de ctre psihologie, con ceptul i schimb coninutul specific dup diversele orientri teoretice, fr ns a fi privat de principalele sale caracteristici - antagonism, dinamic, disfuncie. Ca modalitate fundamental de producere a psihogeniilor, conflictul a reprezentat domeniul de discuie al unora dintre cele mai elaborate teorii. Freud consider posibil apariia conflictului nevrotic atunci cnd ntre di versele pri ale personalitii exist diferene manifeste n ceea ce privete dorinele. Libidoul, obligat s -i gseasc alte obiecte i ci de satisfacere dect cele normale, este dezaprobat de o anumit fraciune a personalitii, care implic acest mod de satisfacere. Din reprimarea tendinelor libidinale, ca urmare a conflictului psihic, apar ci ocolite, care sunt c ele ale formrii simptomelor. Pentru Jung, conflictul are loc ntre contient i incontient, ntre introversiune i extroversiune. Incontientul este vzut ca parte arhaic

78

Orizonturile psihologiei medicale

a personalitii, refulat din necesitate; c onform unei ordini alogice indivi duale, ea poate irupe n partea contient, n condiii de oc. Nevroza este, n acest sens, o adaptare la lumea inferioar". Teoriile reflexologice afirm conflictul ntre inhibiie i excitaie ca mecanism generator al nevrozei, prin supratensionarea care atrage prbuirea nevrotic. Anokhine P afirm c, n comportamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecina faptului c o activitate mintal sau o pulsiune inacceptabil sunt reprimate sub influena circumstanelor", adic a unui sistem de excitaie mai puternic i mai vast, creat, de obicei, ntr-un timp mai vast. Masserman J susine c atunci cnd, ntr-un mediu dat, dou sau mai multe motivaii intr n conflict, adic mo durile lor obinuite de desfurare s unt parial sau total incompatibile, ten siunea cinetic crete i comportamentul devine ezitant, ovitor, inegal i mediocru adaptat (ca n nevroze) sau substitutiv i excesiv de simbolic (ca n psihoze). Lewin K descrie patru tipuri de determinare a con flictului, lund n considerare noiunile de atracie i respingere: atracie -atracie, atracierespingere, respingere-respingere, respingere-atracie. Horney K evideniaz, n determinarea nevrozei, conflictul individ -mediu social. Autoarea afirm c, dei n cazul oricrui individ apar astfel de conflicte, cu caracter mai mult sau mai puin tranzitoriu, ele sunt rezolvate raional atta timp ct sunt clar percepute. n cazul individului nevrozat, rezolvarea conflictului este imposi bil, pe de o parte, datorit incapacitii de a percepe elementele conflictului, iar pe de alt parte, pentru c relaiile sale cu anturajul sunt tulburate din copilrie. O viziune culturalist" propune Linton R, care consider nevroza ca un rspuns generalizat, ca unul dintr e sistemele valoare-atitudine ale individului, nemprtit de majoritatea membrilor societii respective. Elabo rarea unor sisteme ca valoare -atitudine individual i face pe cei care le po sed s intre n conflict cu ceilali, prin rspunsuri comporta mentale explicite inadecvate mediului sociocultural n care trebuie s acioneze. Diferitele polariti de presupus genez a conflictului duc i la elaborri psihoterapeu tice adecvate, foarte deosebite de la o coal la alta. Conflict i dezvoltarea pers onalitii Conflictul are un rol structurant i este necesar dezvoltrii personalitii, desvririi procesului de separare -individualizare, cu condiia ca el s fie suportat i s nu fie dramatizat sau s nu se transforme ntr -o stare permanent.

Vulnerabilitate i eveniment de via

79

Procesul de individualizare i de autonomizare comport de la nceput momente de criz care au un rol organizatoric i care modific personalitatea ntr-o anumit msur. Crizele i conflictele din copilrie depind ntr -o foarte mare msur de anturaj, de mediu, de relaiile cu familia i cu cei din jur i i pun foarte puternic amprenta asupra evoluiei ulterioare. Vom ncerca s stabilim modul n care conflictul influeneaz dezvoltarea personalitii i rolul important al acestuia n aceast construcie (Jeammet Ph, Reynaud M, Consoli SM, 1996). Cnd vorbim despre conflict, vorbim despre conflictul la toate nivelu rile personalitii. Exist un conflict n nsi natura investiiilor n care se gsesc adesea sentimente contradictorii ca dragostea i ura. In acest caz, este foarte important capacitatea individului de a accepta aceast poziie ambi valen sau capacitatea de a suporta coexistena lor. De asemenea, exist un conflict ntre investiiile externe i investi iile individului uman asupra lui nsui (narcisism), conflict care se poart de fapt ntre nevoia de dependen, de dragoste i nevoia de aspiraie spre autonomie. Un alt conflict extrem de important pentru devenirea personalitii este cel existent ntre cutarea satisfaciei imediate i exigenele realitii externe i, n fine, conflictul des furat n interiorul lumii psihice ntre diferite instane. Rolul conflictului poate fi att benefic (organizatoric) ct i malefic, determinnd reacii i rspuns uri dezadaptative. Aceste efecte opuse ale conflictului depind cel mai mult de contextul afectiv i relaional n care el se desfoar. Copilul care triete anumite conflicte, dar care face parte dintr-un mediu pozitiv n care el se simte protejat, susi nut i iubit, va folosi tendinele sale agresive ca simple unelte pentru obinerea noilor achiziii. Diferitele tensiuni pe care acesta le triete, din care se nasc tendinele sale agresive, nu compromit relaionarea cu cei din jur. Copilul care triete ntr-un mediu ostil, n care nu este iubit, va resimi n permanen o insecuritate profund ce-1 poate marca toat viaa. Agresivitatea, n acest caz, nu poate fi folosit n beneficiul lui, iar dragostea, de asemenea, va aciona n detrimen tul lui fiind purttoare de riscuri, decepii i suferine. Din timpul copilriei se contureaz stilul de relaionare cu cei din jur i se organizeaz exprimrile dorinelor care reprezint baza motivaiilor ulterioare. Relaiile impregnate de agresivitate nasc relaii de acelai tip. Situaiile frustrante, aparent foarte banale, pot determina o violen de neneles pentru ceilali dac nu se raporteaz la experienele trecute.

80

Orizonturile psihologiei medicale

hui copilului i cel al adolescentului se construiesc n funcie de relaia cu mama, cu prinii. Astfel se construiete o imagine la care copilul se ren toarce innd seama de diferitele funcii ndeplinite de prini: funcia de sa tisfacere a nevoilor, funcia de stimulare, funcia de susinere, de nele gere. Aceast autonomie a aparatului psihic nu va fi niciodat total i adeseori va depinde de sprijinul exterior. Acest sprijin poate varia i oscila de la o simpl imagine favorabil persoanei n cauz pn la o susinere care poate consta ntr-o substituire quasi-complet a funciilor foarte slbite (alimentaie, secu rizare etc). O modalitate prin care se pot depi diferite conflicte este identi ficarea cu diferite personaje care joac rolul de oglind sau de dedublare. Acestea pot funciona aparent b ine i fr probleme pn n momentul n care unul din personajele satelit afecteaz brutal personalitatea. Acest rol este jucat deseori de un personaj din planul secundar raportat la prini, la un frate, un profesor, un prieten sau la un idol. Singura posibilitate de a depi conflictele este elaborarea psihic. Ela borarea psihic const n integrarea i n stpnirea excitaiilor care solicit legtura afectelor cu reprezentrile lor corespunztoare, acestea constituind un ansamblu coerent i relativ st abil. Cuvntul are un rol determinant: nu mind afectele, se d un sens reprezentrilor care le suscit. Verbalizarea ntr -o relaie are un rol de dramatizare, cuvintele pierzndu -i din puterea lor magic, iar gndirea se elibereaz. Aceasta este sarcina psihoterapiei: de a faci-, lita o rememorare i o reactualizare a unor conflicte infantile interiorizate.

Conflict conjugal
Patologia de cuplu, generat de problematica legturii conjugale n condiiile vieii contemporane n care emanciparea femeii, echil ibrarea economic a cuplului, schimbarea reperelor culturale, tranziena relaional, sunt doar cteva din reperele care trebuie amintite. Pentru nelegerea acestei problematici, Poinso Y presupune cteva postulate: conflictul conjugal este o patologie de relaie, deci nu poate fi redus la un singur membru al binomului; cstoria i patologia ei, precum i alte conduite umane au i deter minri n incontient; fiecare partener pune n scen o dorin care se joac, fr tirea celuilalt, dar cu acordul s u incontient, pe o alt scen, cea a imagi narului.

Vulnerabilitate i eveniment de via

81

Dinamica legturii conjugale n cursul vieii, adic rennoirea constant a legturilor reciproce, a fost studiat de Lemaire J care subliniaz existena urmtoarelor faze: stabilirea legturii amoroase generate, dup acest autor, de dinamica in contientului, la care se adaug aprobarea instanelor contientului"; cea de a doua faz are urmtoarele subetape: dezinvestirea afectiv a lumii exterioare, cu s uprainvestirea cuplului; anularea masiv a oricrei agresiviti reciproce, cu idealizarea vieii conjugale. Aceast faz prezint un interes particular, deoa rece se caracterizeaz printr -o cretere masiv cantitativ i cali tativ a schimburilor dintre cei doi parametri. Comunicarea reci proc se stabilete la cotele cele mai ridicate; cea de a treia faz de evoluie (i cea mai lung) este caracterizat prin reinvestirea afectiv a lumii exterioare, sub toate aspectele, cu reducerea paralel a suprain vestirii partenerului i cuplului. Aceasta poate fi urmat de urmtoarele tipuri de evoluie la nivelul microgru pului familial: creterea agresivitii i dezinvestirea partenerului, conducnd la disocierea cuplului; sesizarea incontient a fragilitii cuplului i apariia de reacii de aprare a acestuia n defavoarea fiecrui membru (scderea comu nicrilor pentru evitarea crizei, limitarea investigaiilor afective din afara cuplului atunci cnd ele intereseaz doar unul din parte neri - hobby-uri, activitate socio-cultural, prietenii vechi); parcurgerea unei etape de criz, urmat de ameliorarea, pentru o perioad important, a interrelaiilor dintre parteneri. Existena unei patologii a cuplului conjugal, modalitile de dezvoltare i evoluie a conflictelor conjugale, trebuie bine cunoscute de psihiatru, acesta putnd veni n contact cu o veritabil patologie de dezvoltare. Un alt tip de conflict care se afl n centrul literaturii de specialitate este conflictul conjugal. Conflictul se poate defini ca fiind miza ntr-un joc n care se ntlnesc la mijloc dou fore opuse. Conflictul conjugal este ntotdeauna o patologie a relaiilor i nu poate fi niciodat nvinuit un singur partener. Mariajul i patologia sa, precum i alte conduite umane sunt det erminate de incontient. Freud considera c alegerea partenerului se structurea -

82

Orizonturile psihologiei medicale

z, se bazeaz pe dou moduri: anaclitic - un partener care s nlocuiasc imaginea printelui de sex opus; narcisiac - un partener care s fie asemntor persoanei n cauz. Conflictul conjugal este universal i etern i se pare c el este favorizat de conflictul ntre modelele parentale (patriarhat, protejarea fe meii...), care influeneaz la un nivel mai mult sau mai puin incontient deciziile cuplurilor i modelele moderne, modelele aspiraiilor contiente care se supun presiunilor socio-economice. Din acest punct de vedere este impor tant de a aduce n discuie prerea lui Lemaire J despre femeia actual care se consider ntr-un fel vinovat de a fi detronat brbatul, mitul acestuia, iar acesta din urm este deposedat de ficiunea proteciei i singura lui grij este propria lui virilitate. Structura cuplului se poate realiza ntr -un mod centrat (investiiile eseniale sunt numai asupra grupului conjugal) sau ntr -un mod centrifug (inexistena investiiilor asupra grupului conjugal). Conflictul conjugal i are originea ntr-o fascinant speculaie (cellalt devine o oglind cu caracte risticile sale, cu reaciile violente i cu drago ste pasional) sau ntr-un abandon cu prezena sau cu absena unuia dintre parteneri. Aceste dou atitudini nu sunt caracteristici general valabile, ele putndu -se modela, nuana n decursul istoriei legturilor conjugale (Gori R, Ponso Y).

17. TRAUM, TRAUMATOLOGIE


Cuvntul trauma nseamn n grecete ran" i, prin analogie, traum psihic va nsemna o leziune sufleteasc. Aa cum n medicina somatic unele leziuni apar prin expunerea repetat la un factor patogen atunci cnd capacitatea de aprare a or ganismului este depit, iar altele prin aciunea punctual brutal a altui factor, tot aa atunci cnd rezistena sistemului nostru psihic este depit de evenimente punctuale sau de persistena unor evenimente cu caracter nefavorabil pot aprea leziuni sufleteti. In opinia lui Fischer G i Riedesser P (1998), trauma trebuie s fie definit att obiectiv ct i subiectiv. Trauma nu este o calitate inerent a unui eveniment, dar nici un eveniment ca atare. Conform autorilor mai sus citai, situaia trau matic trebuie s fie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnifi caii, ntre trire i comportament".

Vulnerabilitate i eveniment de via

83

FIGURA 4. Modelul ecologic dialectic arat c experiena traumatic care ia na tere n sistemul de relaii psihoecologice ale reelei sociale trebuie s fie cer cetat ca un proces dinamic al crui moment declanator este legat de situaii care amenin existena, dar nu permit comportamente adecvate n evitarea sau stpnirea acestora. Janet P (1889) poate fi considerat printele primului concept explica tiv al legturii dintre traum i simptomele psihopatologice. Astfel, el leag experiene traumatizante de t ulburrile de memorie i de fenomenul disocia tiv. Freud S aduce contribuii importante n ceea ce privete att circumscrie rea traumei psihice ct i mecanismele prin care aceasta acioneaz. Expe rien traumatic este considerat aceea care aduce n v iaa psihic ntr-un interval scurt de timp o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuit eueaz". Rezultatul acestui eec este o tulburare energetic durabil. In ceea ce privete aa numita nevroz traumatic, contribuia lui Freud S se refer, dup Laplanche i Pontalis (1967), la dou situaii distincte: a) trauma funcioneaz ca element declanator care dezvluie o struc tur nevrotic preexistent b) trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului.

84

Orizonturile psihologiei medicale

Contribuii importante n delimitarea ariei de aciune a psihotraumato logiei au adus att scoal neofreudian ct i observaiile rezultate din cer cetarea stresului. O not special se cuv ine pentru lucrrile lui Bowlby J care ntre anii 1976-1987 scrie lucrri fundamentale privitoare la rolul deprivrii infantile ca traum. O abordare din punct de vedere informaional a traumei psihice a fost realizat de Horowitz M (1979) care consider c situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil n ceea ce privete capacita tea de procesare a informaiei. Momentul declanrii situaiei nu las indivi dului timpul de a face o selecie categorial a informaiilor i a elabora planuri eficiente de aciune. Prin faptul c este imposibil de anticipat informaia traumatic surprinde individul fr schemele necesare pentru categorizarea i prelucrarea informaiei. Rezolvarea traumei ar nsemna, n acest sens, restructurarea schemelor existente pn cnd informaia traumatic ar putea fi procesat i integrat n schemele cognitiv -emoionale ale individului.
TABELUL 4. FAZELE REACIEI POSTEXPUNERE (dup Horowitz) Faza Expozitorie peritraumatic De negare Starea patologic Inundarea cu impresii copleitoare, stare de panic, stare de epuizare Comportament extrem de evitare, folosirea de droguri i medicamente pentru a evita durerea su fleteasc Invazia producTrirea predominant a amintirilor iilor mnezice i imaginilor mnezice ale traumei De preelaCei afectai se conSimptome psihosomatice (senzaii borare frunt cu evenimentele corporale false) stri de ncremenire traumatice i cu reacia (catatonie) lor personal Reamintirea situaiei Pierderea speranei de a putea De concluzie traumatice n cele mai preelabora i concluziona relativ importante pri ale experiena traumatic sale fr a se gndi compulsiv la aceasta Rspunsul normal ipete, team, doliu, mnie Aprare mpotriva amintirilor din situaia traumatic

Vulnerabilitate i eveniment de via

85

n viziunea autorului american comportamentele de evitare extinse iau aspectul odat cu trecerea timpului, unor trsturi fobice de caracter, avnd drept rezultat tulburarea capacitii de munc i a capacitii de a iub i. Cteva tipuri de situaii traumatice. TABELUL 5. Traumele copilriei Separaia i abandonul Abuzul sexual Rzboiul Mai ales atunci cnd este cronic Boli cu evoluie letal (SIDA, cancer) Boli cu ncrctur simbolic negativ major (infarct miocardic, lues)

Violul omajul Bolile cu risc vital Mobbing

Termenul de mobbing se refer la copleirea individului prin numrul de persoane care l agresioneaz, la o situaie n care presiunea grupului ostil este extrem de mare i se exercit un t imp ndelungat (minim ase luni Leymann H, 1993). Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic: - prima faz este caracterizat prin conflicte la locul de munc, care provoac reacii uoare de stres, tulburri psihosomatice, depresie uoar; subiectul care este inta atacurilor grupului lupt activ mpo triva presiunii psihice sau o poate ndura pasiv. Dac atitudinile ostile continu pot aprea comportamente extreme de evitare, copleirea brusc de imagini mnezice, maladii psihosomatice. - n cea de a doua faz, urmtoarele tulburri pot fi considerate ca o consecin a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, irita bilitate, agresivitate, tulburri de somn, cefalee, tulburri circulatorii, transpiraii profuze, tulburri cardiace, boli gastrointestinale, stare de epuizare, distonie neurovegetativ. - n cea de a treia faz, victimele cad prad unei atitudini depresive i uneori devin deosebit de agresive. Cverulena lor este considerat de ctre mobheri (atacatorii) drept cauza confl ictului, iar victima este culpabilizat, stigmatizat i ostracizat. ntreaga ideaie a victimei ncepe s se nvrteasc n jurul experienei de mobbing i a jignirilor

86

Orizonturile psihologiei medicale suferite prin aceasta, iar, pe termen lung, ind ividul se distaneaz de ceilali i se izoleaz.

18. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)


Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anor male, ns cei care se simt incapabili s -i recapete controlul propriei viei i care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de sper an, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvo lta acest stres post-traumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres post -traumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelunga te. Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viaa n pericol.

Vulnerabilitate i eveniment de via

87

Persoanele care sufer de stres post -traumatic retriesc experiena traumatic: Comaruri, vise terifiante, flashback" -uri ale evenimentului. n pu ine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional (amoreal psihic"), anestezie psihic dure roas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o dat vi ctim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, difi cultate n concentrare etc.

Criterii de diagnostic
TABELUL 6. DSM-IV
A. Persoana a fost expus unui eveniment trau matic n care ambele din cele care urmeaz sunt prezente: persoana a fost martor sau a fost con fruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora; Rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: la copii, aceasta poate fi exprimat n schimb printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoa rele moduri: amintiri stresante recurente i intruzi -ve ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: la copiii mici poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; vise stresante recurente ale evenimentului. ICD-10 n general, aceast tulburare nu va fi diagnosticat dect dac exist dovada c a luat natere n mai puin de 6 luni de la un eveniment traumatic de o excepional severitate. Un diagnostic de probabil" poate fi ns pus dac ntrzierea ntre eveniment i debut a fost mai lung de 6 luni, n cazul n care manifestrile clinice sunt tipice i nu poate fi fcut o identificare alternativ a tulburrii (de ex. un episod de

88 TABELUL 6 (continuare). DSM-IV

Orizonturile psihologiei medicale

ICD-10
anxietate, obsesivcompulsiv sau depresiv), n plus, n afara existenei traumei, trebuie s fie prezent o reamintire sau o reactivare repetitiv, tulburtoare a evenimentului n evocri, imaginaie diurn sau vise. Sunt adesea prezente o detaare emoional evident, amorirea" sentimentelor i evitarea stimulilor care pot trezi reamintirea traumei, dar acestea nu sunt eseniale pentru diagnostic. Tulburrile vegetative, tulburrile dispoziiei i cele comportamentale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de prim importan. Include: nevrozele traumatice

Not: la copii pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; aciune i simire ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic; reactivi tate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indi cat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: efor turi de a evita gndurile, sentimentele sau conver saiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri, activiti sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; diminuarea marcat a inte resului sau participrii la activiti semnificative; sentimentul de detaare sau nstrinare de alii; gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de dragoste); sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii sau o durat normal de via). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele: dificultate de adormire sau de a rmne adormit; iritabilitate sau accese coleroase; dificu ltate de concentrare; hipervigilitate; rspunsul de tresrire exagerat.

Vulnerabilitate i eveniment de via TABELUL 6 (continuare). DSM-IV


E. Durata perturbrii (simptomele de l a criteriile B, C, D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesio nal sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este de mai mic de trei luni. Cronic: dac durata simptomelor este de trei luni sau mai mult. De specificat dac: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survi ne la cel puUn ase luni dup evenimentul stresor. ICD-10

89

Stresul posttraumatic poate fi: primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentu lui traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi) - poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de d iferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pom pieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului. principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tul burarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. Exist diferene ntre aspectele clinice al e tulburrii de stres posttrau matic la copil fa de adult:

90

Orizonturile psihologiei medicale

copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redus (ntruct multe din simptomele afeciunii necesit o exprimare verbal). Apar spre exemplu tulburri de somn, anxietate, preocuparea pentru sim boluri, jocuri care pot sau nu s aib legtur cu trauma, incontinen; copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, ns prezint fenomenul de ngustare a timpului" (plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le relateaz n timpul rememorrii) i apariia de semne" (convingerea c au existat semne prevestitoare ale traumei, precum i credina c eveni mente similare pot fi evitate dac respectivul copil este suficie nt de atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regul la aduli. Jocul posttraumatic se difereniaz de reconstituirea traumei la adult prin faptul c este o repetare compulsiv a unor aspecte ale traumei, dar care nu are tendina de a atenua anxietatea - de ex., o preferin pentru jocurile n care se Folosesc arme dup expunerea la acest tip de violen (n timp ce reconstituirea este mult mai flexibil i implic o serie de modificri com portamentale - de ex., respectiva persoan poart n permanen o arm). Simptomatologia tulburrii la adolesceni se aseamn mai mult cu cea care apare la aduli; reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte ale traumei n activitile cotidiene) apare n msur mai mare dect joc ul posttraumatic; de asemenea, adolescenii sunt mai predispui dect adulii sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive. n cazul tulburrii de stres posttraumatic la copii: - Recuperarea este favorizat de discuii cu persoanele din anturaj despre evenimentul stresant; chiar dac adulii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus i nu evitarea sau reaciile exagerate la traum au un efect pozitiv pe termen lung; - Copiilor trebuie s li se vorbeasc despre principalel e detalii legate de evenimentul morii, iar discuia trebuie s fie ct mai clar i mai exact (evident, ntr-un limbaj adecvat vrstei) - de regul, imaginaia celor mici tinde s umple" golurile, cu distorsionarea adevrului, efectul fiind astfel defavorabil; - Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori; - Recepionarea i procesarea informaiilor se face cu att mai bine cu ct distana n timp fa de traum este mai mare;

Vulnerabilitate i eveniment de via

91

- Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aprea fobia de somn sau copilul poate deveni extrem de anxios n condiiile n care cei apropiai dorm); - Gndirea copilului legat de cauzalitatea evenimentului poate duce la apariia sentimentelor de vinovie; - Experienele senzoriale neobinuite (vizuale, auditive sau tactile) pot s apar frecvent la aceti copii; ei pot susine c au auzit vocea persoanei decedate sau c au zrit -o n mulime, pe strad. Adesea, viziunile" sunt interpretate ntr-un context religios (s-a ntors s-mi spun c totul va fi bine i c va rmne n continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil i nu exist nici un motiv pentru care astfel de triri s fie mpiedicate. Aceste materializri isterice" sunt nu rareori greit etichetate ca halucinaii. TABELUL 7.
ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ETIOPATOGENIEI Abordarea PTSD psihanalitic Pentru a putea funciona corespunztor, individul trebuie s fie capabil s-i defineasc necesitile, s anticipeze modalitile de a le asigura i s-i planifice aciunile n acest sens. Este necesar ca o persoan s dispun (mental) de o gam de opiuni (care nu conduc neaprat la aciune). Freud a numit aceast capacitate gndirea ca aciune experimental". Indivizii traumatizai par s piard aceast capacitate esenial i au dificulti n a privi n ei nii, n a-i folosi emoiile n scopul direcionrii aciunilor. n schimb, lumea lor interioar devine o zon periculoas, iar ei par s-i foloseasc ntreaga energie pentru a NU gndi, pentru a NU face planuri. ________________________________ __________ Abordarea Anxietatea const ntr -un set de rspunsuri implicnd o comportamental combinaie ntre reacii cognitive i emoionale. Aceste rspunsuri sunt declanate de stimuli identificabili (interni sau externi). Frica este un concept multidimensional, implicnd trei sisteme: comportamentul verbal, motor i activitatea fizio logic.

92 T ABELUL 7 (continuare).

Orizonturile psihologiei medicale

ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ET1OPATOGENIEI PTSD Nu toi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispui din punct de vedere evoluionist s provoace reacii de fric) - ipoteza este ns contestat de unii autori. Condiionarea clasic presupune o succesiune temporal stimul condiionat (SC)-stimul necondiionat (SN); exist ns i cazuri de condiionare invers (succesiune SN -SC care declaneaz teama). ntruct teama nu este o stare unitar", un pacient nu prezint neaprat acelai grad de distres la nivelul fiecruia din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nsoi de accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata de ameliorare poate s difere pentru fiecare sistem. ______ Abordarea Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare cognitiv a informaiilor) este esenial n adaptarea la mediu. Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o perturbare i la nivel afectiv i comportamental. Corectarea modificrilor cognitive ameli oreaz manifestrile afective i comportamentale. Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces emoional, iar frica un eveniment cognitiv. Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o boal; Anxietatea poate fi privit i d in punct de vedere evoluionist, ca strategie de supravieuire (eveniment procesare cognitiv => ameninare => anxietate = trire neplcut => aciune =>dispariia ameninrii => dispariia anxietii). La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl percepia vulnerabilitii - stimulii care evoc trauma reamintesc individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii, de a aciona n scopul reducerii ameninrii.

Vulnerabilitate i eveniment de via TABELUL 7 (continuare). ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD


Factori neurobio-psihologici

93

Factorul genetic

O importan deosebit o prezint interaciunea ntre diferitele pri ale SNC responsabile de procesarea i inter pretarea informaiilor (amigdal, hipo camp, corp calos, cortex prefrontal). Exist studii care demonstreaz prezena de leziuni la acest nivel n condiii de stres cronic (localizarea i severitatea depinznd de tipul de stres). Modificrile neuroendocrine din tulburarea de stres posttraumatic au un caracter specific. ____________________ Exist o component genetic a tulburrii de stres posttraumatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din manifestrile clinice ale afeciunii (rsp unsul de tresrire" exagerat).

TABELUL 8. FACTORI CARE CRESC VULNERABILITATEA LA PTSD existena unei traume n copilrie alte tulburri psihice predispoziie genetic modificri stresante n viaa individului consum crescut de alcool

Psihoterapia de grup n PTSD


Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de complex. Ea implic o confruntare a tuturor participanilor cu experiene emoionale intense, obligndu-i s-i exploreze colurile cele mai ntunecate ale minii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane. Psihoterapia de grup reprezint terapia de elecie n cazul stresului posttraumatic. Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie mpotriva traumelor - att timp ct reeaua de suport social este intact , indivizii sunt protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale; Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului de siguran,

94

Orizonturile psihologiei me dicale

de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a face fa n mod activ cerinelor de moment care apar n viaa de zi cu zi, fr reactuali zri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut; Dup un stres acut, cea mai efic ient legtur pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trit de asemenea experiena respectiv (expe rien care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a senti mentului apartenenei la o comunitate); Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns, pacienii pot deveni capabili s fac fa problemelor care apar n comunit ile mai mari; TABELUL 9.
PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP

stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum explorarea i validarea percepiilor i emoiilor nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului, asupra tririlor din prezent nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal Familia poate fi privit ca un sis tem a crui bun funcionare depinde de funcionarea normal a tuturor componentelor; Este foarte important pentru toi membrii familiei unui individ s afle ct mai multe despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare fa de pacient. TABELUL 10. ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL N PTSD debut rapid durata scurt funcionalitate premorbid bun existena suportului social absena abuzului de droguri sau alcool absena altor tulburri psihice

Vulnerabilitate i eveniment de via

95

19. REGULI PENTRU TERAPIA TRAUMEI (WILSON, 1989)


Regulile fundamentale care trebuie cunoscute de cei implicai n tera pia traumei au fost formulate de Wilson JP (1989) citat de Fischer G i Riedesser P. Acestea ar fi: 1) Acceptarea victimei fr a o judeca (non judgement). Terapeutul nu va formula n nici un fel aprecieri privitoare la rolul victimei n propria ei traum i nici nu va face comparaii sau referiri la situaii asemntoare prin care el nsui a trecut. 2) Intervenia imediat i ajutorul susin procesul de catarsis. Victimele traumelor au nevoie urgent de ct mai mult ajutor social; psiholo gic i economic, pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguran. 3) Disponibilitatea terapeutului de a se lsa pus I ncercare. Deoarece victimele traumelor pierd orice ncredere n ajutorul interuman, nainte de a se confesa unei persoane neutre ele ntreprind o serie de tatonri care trebuie s hotrasc dac acesta merit ncredere pentru ajutorul pe care l ofer. 4) Ateptarea de reacii contratransfereniale masive. Terapeuii traumei trebuie s se atepte la reacii sentimentale puternice proprii i adesea tendine de aciune greu controlabile. 5) n terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legturii. Transferul va fi vzut ca un proces de reconstruire a relaiilor distru se de traum. 6) Acceptarea ipotezei c simptomul de suprancrcare psihotrauma tic a fost provocat de evenimentul traumatic. Cu aceast ipotez, pacientul se poate simi acceptat i se poate lansa n elaborarea experienei traumatice. 7) Informaia despre natura i dinamica reaciilor traumatice este parte component a terapiei traumei. 8) Evenimentele traumatice pot s duc I orice vrst I alterri ale dezvoltrii Eului i identitii. Ele pot urgenta, ncetini, mpiedica sau ntrerupe procesele normale de dezvoltare, ducnd, spre exem plu, la un clivaj ntre identitatea de sine pretraumatic i posttrau matic.

96

Orizonturile psihologiei medicale

9) Negarea, clivajul i formele de disociere a parin mecanismelor de aprare, care urmeaz unei traume psihice. Toate aceste mecanis me pot duce la o alterare durabil a personalitii. 10) ncercrile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt rspn dite, n cazul sindroamelor de suprasarcin posttr aumatic. Este absolut normal ca pacienii s ncerce s reduc suprasarcina extre m indus de traum prin alcool sau alte droguri, pentru a menine starea de extrem excitaie a sistemului nervos autonom n limite suportabile. Persoanele specializate n terapia traumei trebuie s neleag aceste fenomene, dei tratamentul prin alcool sau droguri interfereaz cu planul de tratament al terapiei. n elaborarea trau mei nu recomand utilizarea excesiva a tranchilizantelor. 11) Transformarea cu succes a experien ei traumatice poate avea drept consecin dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter. 12) Angajamentul social i vorbitul despre traum favorizeaz procesul de vindecare. Rezultatele cercetrilor au artat c proce sul de vindecare poate fi ameliorat de creterea capacitii de a vorbi despre cele trite, de a -i reprezenta propriile sentimente i chiar o angajare social a celor traumatizai pentru prevenia trau matizrii i pentru ajutorarea altor persoane traumatizate. 13) Transformarea traumei este un p roces de durata vieii. Indicarea liniilor de legtur ntre situaia experienei actuale i trauma din trecut este un proces terapeutic care i poate ajuta pe supravieuitorii traumelor s relativizeze situaia prezent i s i regseasc echi librul psihic. n afar de temele menionate mai sus, pentru pacienii traumatizai este important sportul sau activitatea fizic, pentru demontarea reaciei fizio logice de stres. Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depirea traumatizrii, dar numai atunci cnd structura familiei este favorabil. Ochberg (1984) descrie experiene pozitive cu grupuri de auto -ajutorare diadice. Aici, vechii pacieni traumatizai, care s -au stabilizat bine n urma unei psihoterapii i ajut pe noii afectai n stpnirea pr oblemelor lor de via.

Capitolul 4

ADAPTARE, STRES I PERSONALITATE


Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede c l tie este de neneles." Jean Fourastie

1. Despre conceptul de adaptare 2. Despre starea de sntate i adaptare 3. Conceptul de stres 4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor 5. Personalitatea i ciclurile vieii 6. Etapele ciclului vieii 7. Teren premorbid i vrst 8. Sensul personal al vieii" (Jung CG) 9. Contiina identitii personale 10. Boal i personalitate 11. Personalitate i adapta re 12. Mecanisme de aprare 13. O abordare cognitiv a mecanismelor de aprare 14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal 15. Interaciune social i mecanisme de aprare 16. Resursele sociale 17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat 18. Personalitatea medicului i diagnosticul

98

Orizonturile psihologiei medicale

1. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE


Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de sntate este urmarea unei revoluii n teorie i practic, ce constituie p remize ale unei schimbri radicale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a strii de sntate i boal. n centrul acestei revoluii stau comportamentul uman i determinrile sale din cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nel egerea etiologiei, tratamentului i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai substraturilor biologice. Aceast revoluie ncurajeaz dezvoltarea i crete rea multor noi specialiti subdisciplinare, incluznd psihologia strii de s ntate, psihologia medical, comportamentul medical. Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu aten ie special de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub acest unghi, considerat de muli revoluionar, adaptarea a ap rut ca una dintre cele mai importante teme de investigaie. Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de reacii ntlnite la om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele constitutive ale unor subsisteme p sihice ale personalitii. n acest sens, este cazul s consemnm opinia marelui psiholog Piaget J, pentru care legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii adaptative. Pentru Piaget J adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echi libru al schimburilor dintre subiect i obiecte". Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor i stresului asociat un ei boli. ntr-o scurt perioad de timp, conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre ma nagementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient . Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit prioritar de cercettori, iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas. De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeci i cinci de apariii au putut fi listate n tr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii medicale (Schener, 1987).

Adaptare, stres i personalitate

99

Este de consemnat, de asemenea, c lucrarea: Manua lul de statistic i diagnostic al tulburrilor mintale" (DSM -III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric. Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publica iilor despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui concept sugereaz c a devenit una dintre ce le mai puternice constructe din psihologia contemporan. Aceste apariii s -au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992). Schener (1987) trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de spe cialitate (adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.). Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres, prin mecanisme de adaptare mature, ca o c heie a supravieuirii, este recunoscut de George Villant (1987) care scrie Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient I stres ne permite s trim ". Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practic ieni s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre sntate dect despre starea de boal. n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nele gere i preocupare pentru sntate, tratamen t i prevenirea bolilor. Termenul din limba englez - coping (adaptare) - a face fa unei situaii" i afl originea n vechiul grecesc kolaphos", care nseamn a lovi". La nceput, acesta nsemna a se ntlni", a se ciocni de", a se lovi de". Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr -o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug noi conotaii. (Ex.: Dicionarul Webster" - 1979 definete copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul" sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect"). Credem c este util trecerea n revist a sensurilor care s -au atribuit adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo -saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul: 1. Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adap tarea include elementul mijloc -scop n procesul activitii" (Murphy, 1962).

100

Orizonturile psihologiei medicale

2. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i mo torii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic, integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970). 3. Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la cir cumstanele care induc stresul" (Mc.Gath, 1970). 4. Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973). 5. Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoi onale" (Pearlin i Schooler, 1978). 6. Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac i anume: eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe, asumndu-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978). 7. Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978). 8. Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe i con flictele care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980). 9. Adaptarea se refer la comportamentul care prote jeaz oamenii de neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac" (Rodin, 1980). 10. Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocni re la care oamenii, odat ajuni, folosesc resursele interne i externe pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan, 1982). 11. Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a admi nistra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei" (Folkman i Lazarus, 1984). 12. Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiprii sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984).

Adaptare, stres i personalitate

101

13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986). Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie: folosirea resurselor; gndire i/sau comportament activ; reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea eficient a problemelor; variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii. Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adap trii care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea este promovarea creterii i dezvoltrii uma ne prin utilizarea activ a re surselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i preveni rea stresului generat de condiii externe/interne". Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre organism a resurselor d e care dispune. Ea subliniaz rolul important al funciilor de adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c abilitile i capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului. Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile fundamentale ale acesteia (aceea de a se adapta morfologic i funcional la caracteristicile mediului filo- i ontogenetic) adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reacii lor prin care un individ i ajusteaz structura sau comp ortamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor experiene noi" (Sutter). Procesul de adaptare este, n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposfe rei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integra re i reglare, care fac posibil u tilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. In acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare. n 1907, Selye H introduce termenul de sin drom de adaptare

102

Orizonturile psihologiei medicale

n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv - stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).

Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero i Gordon (1972) au fost primii cercettori care au propus interaciunea stresadaptare ca un model psihopatologic n care interaciunea simultan organism-mediu extern a fost considerat ca generator de patternuri de tulburare i reglare. Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce privete modele simptomatice i capacitatea de rezisten la stres: - fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme inde pendente; - comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane a omului cu mediul; - organismul nu exist separat de mediu, iar comportamentul nu este independent n interaciunea organism-mediu; - mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite cate gorii i de cerinele cognitiv-emoionale. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu semnificaia iniial, urmeaz, n l i n i i mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare.

Adaptare, stres i personalitate

103

Campbell J arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echilibrul si dificultile sale interioare, cu experiena din trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta I viaa pe care este chemat s o triasc" reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru acesta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total" rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz. Meyer A va defini boala mintal ca fiind o adaptare greit, insuficien t sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regre sia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Starobinski J descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenia litate: urmrind patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca fir al Ariadnei n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n re acii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri, n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiu nea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la proble mele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului ..n afara jocului". Dup Enchescu C, nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia.

F IGURA 1.

104

Orizonturile psihologiei medicale

n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patopla stic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihia trilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect i nu o cauz a bolii. Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i al bolilor. Mai mult dect att, focalizndu -se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane.

2. DESPRE STAREA DE SNTATE I ADAPTARE


Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou deca de poate fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n defini rea strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu nea prat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de snta te i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: 1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; 2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; 3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite contro labile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.

Adaptare, stres i personalitate

105

Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adapta re ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu pre supune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamen tale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o impo rtan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.

3. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a ca drului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice as ociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de stres" i adaptare", aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a popularitii acestor dou variabile. Resursele biol ogice sunt folosite de ctre organism n rspunsul la stres, aa cum noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra comportame ntelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca un reflex, dect ntr-o manier deliberat.

106

Orizonturile psihologiei medicale

dup Rutner T, 2002

FIGURA 2.

Adaptare, stres i personalitate

107

Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismul ui fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formu leaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus prinir-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecif ice induse astfel ntr-un sistem biologic." Selye H a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea si corpul sunt unul si acelai lucru". Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).

ROLUL STRESULUI N DETE RMINAREA ATACULUI DE PANIC FIGURA 3. Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s -a fcut extensia ctre aa numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse P (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia". Agenii stresori capabili s declaneze un stres psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psi hici, din aceast cauz putndu -se departaja dou tipuri de ageni stresori: cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt ca racterizai sub form de situaii psiho traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt repre -

108

Orizonturile psihologiei medicale

zentai de cei cu coninut noional -ideativ, recepionai de subiect ca reprezentnd indiciul unor situ aii amenintoare actuale" sau n perspectiv" pentru indivizii agresionai. - cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou ca zuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i cu o intensitate crescut sau n c azul cnd au o semnificaie pentru subiect. Parametrii de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentani de durat, n funcie de atribute precum noutatea" i bruscheea" cu care se acioneaz. Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare a stresului, realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stre sului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabi litate-neexpectabilitate i controlabilitate -necontrolabilitate; rspndirea ge neral a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit". Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate de le A la H. Grupa A - Stresul excepional sau catastrofic - se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din coti dian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); acciden te colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, se chele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Grupa B - Stresurile vieii - include stresuri concordante sau necon tradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr -o msur variabil. Include ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte - pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3)stresuri cu post -efecte prelungite - pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materi ale majore; 4) stresuri cu aciune prelungit -suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice; 5) stri stresante -stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav;

Adaptare, stres i personalitate

109

stresul existenei n condiii precare fi nanciare i/sau de mediu; 6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Grupa C - Stresuri care decurg din desfurarea neobi nuit a unor acte de via obinuite. Grupa D - Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rez istenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Grupa E - Stresul endemic - stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect un rol de fond. Grupa El - Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Grupa E2 - Stresurile condiionate de vulnerabiliti individ uale particulare: a) stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul de terminat de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel conse cutiv tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epi lepsie; b) stresul consecinelor unor acte psihotice (tiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); c) stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d) stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singu rtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; e) stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Grupa F - Stresurile speciale - sunt stresuri ce se constituie ca at are, prin vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Grupa G - Stresul experimental - nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la volun tari, stresuri scurte i strict limitate ca intensit ate i gam de coninuturi. Grupa H - Stresul situaiilor extremale - este stresul experimental sau natural, indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului. Pentru Golu M, stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor tre -

10

Orizonturile psihologiei medicale

buine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Iamandescu IB afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este rezultatul unui agresiuni recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care ar fi o reacie de nsoire sau de contientizare a unui stres fizic sau biologic creia i se acord o semnificaie amenintoare sa u de alt natur. Huber W (1992) afirm c natura obiectiv a stresorului este mai puin important pentru sntate ca evaluarea subiectiv pe care o persoan i -o d. Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan drept negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult mai stresant de ctre aceasta. Kanner i colab. (1981) au demonstrat c stresorii minori, dar care acioneaz continuu au acelai efect cu evenimentele cu semnificaie stresant major care se petrec punctual. Stresul psihic antreneaz, ca orice alt stresor, o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale: psyche i soma. Inter reaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost schematizate de Iamandescu IB (1995) (figura 4). Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c patternurile de adaptare se pot divide ntr -o categorie de stresori preventivi i o categorie de stresori combativi. Formula lor include patru tipuri: 1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii; 2. adaptarea nivelului cererii; 3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale, 4. descoperirea resurselor adaptrii. Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri: 1. manifestarea stresului; 2. stpnirea resurselor; 3. atacarea stresorilor; 4. tolerarea stresorilor; 5. scderea iritabilitii. Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii); 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cog nitiv sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia);

Adaptare, stres i personalitate

11

3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor); 4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau supor tul social).

FIGURA 4. Stresul este incriminat ca fiind unul dintre factorii cei mai importani n patogeneza tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii, factorul stres" aprut chiar n mica copilrie poate avea efecte pe termen

112

Orizonturile psihologiei medicale

lung, contribuind la depresia adultului. Este interesant faptul c psihanaliza a subliniat nc la nceputul secolului XX rolul experienelor precoce de via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat c abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea precoce de acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i identificai adesea n anamnezele depresivilor maj ori.

FIGURA 5. Stresul psihic acul poate induce, prin numeroasele transformri fizio logice pe care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu grad diferit de pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea i plasticitatea mecanismelor de adaptare la mediu pe care le folosete individul. O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete

Adaptare, stres i personalitate

13

pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le dep easc n condiiile unor efecte patologice secundare minime. ncercnd s sintetizeze evenimentele de via, care pot deveni stresori, Lzrescu M (2002) delimiteaz urmtoarele situaii: TABELUL 1.
Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbri existeniale Schimbare care necesit un efort readaptativ semnificative (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Eecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate) Frustrarea Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pre tenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic) Conflictul interpersonal Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, trenant colegi de munc sau de locuin) Epuizarea prin Program de munc excesiv, n special dac nu este suprasolicitare urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Situaii nefavorabile din care subiectul nu are Lipsa de perspectiv nici o perspectiv de a iei vital Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Crizele existeniale sau Perioadele critice se refer la personogenez i de contiin ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual nvrile patologice Mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul vieii Psihotrauma

Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel E S care a ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant, pe o scal ponderat de la 0 la 20. Precum n cazul altor instrumente de evaluare i ponderile acordate n aceast scal, ct i semnificaia scorurilor globale r mn legate de subiectivitatea investigatorului i de o serie de neclariti metodologice.

14 TABELUL 2.

Orizonturile psihologiei medicale

LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Decesul unui copil Decesul unuia dintre soi Detenia Decesul unui membru al familiei Infidelitatea unuia dintre soi Probleme financiare majore Falimentul Concedierea Avortul Divorul Separarea conjugal cu disput Probleme minore cu justiia Sarcin nedorit Boal grav a unui membru al familiei omajul Decesul unui prieten apropiat Degradarea statutului social Maladie personal serioas nceputul unei relaii extraconjugale Pierdere important Proces Eec la un examen important Cstoria nedorit a unui copil Ruperea logodnei Dispute conjugale Disputa cu un membru al familiei biologice Disput cu logodnicul (a) mprumut important Plecarea fiului n armat Dispute cu^eful sau colegii Dispute cu un membru al familiei prin alian Emigrarea Menopauza Probleme financiare minore 19.33 18.76 17.60 17.21 16.78 16.57 16.46 16.45 16.34 15.93 15.93 15.79 15.57 15.30 15.26 15.18 15.05 14.61 14.09 14.07 13.78 13.52 13.24 13.23 13.02 12.83 12.66 12.64 12.32 12.21 12.11 11.37 11.02 10.91

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 2 (continuare). LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL 35. Separarea de o persoan important 36. Pregtirea pentru un examen important 37. Separarea conjugal fr disput 38. Schimbarea orarului de la serviciu 39. O nou persoan n cmin 40. Ieirea la pensie 41. Schimbarea condiiilor de lucru 42. Schimbarea serviciului 43. Sfritul unei relaii stabile 44. Schimbarea domiciliului ntr -o alt localitate 45. Schimbarea colii 46. Oprirea colarizrii 47. Plecarea unui copil de acas 48. Reconciliere conjugal 49. nclcri minore ale legii 50. Naterea (pentru mam) 51. nceputul sarcinii 52. Cstoria 53. Promovarea 54. Boal personal minor 55. Schimbarea domiciliului n acelai ora 56. Naterea (pentru tat) 57. nceputul studiilor 58. Logodna copiilor 59. Logodna 60. Planificarea unei sarcini 61. Cstoria dorit unui copil

15

10.68 10.44 10.33 9.96 9.71 9.33 9.23 8.84 8.80 8.52 8.15 7.61 7.20 6.95 6.05 5.91 5.67 5.61 5.39 5.20 5.14 5.13 5.09 4.53 3.70 3.56 2.94

116

Orizonturile psihologiei medicale

4. TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR


Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme difi culti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersec ie al multor discipline tiinifice, e ste un univers care incit permanent la cu noatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este jus tificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. Intre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucruril or, se nate nelinititoarea ntrebare cum s evaluezi ceva care nu este msurabil? Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu mo delul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rs puns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumu lui informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra perso nalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: - personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; - ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie pro prie; - este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr -un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio -cultural; - dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c a bordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii.

Adaptare, stres i personalitate

117

Meninndu-ne punctul de vedere, c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urm rind n principal aspectul structural, aspectul dinamic i genetic puse n evi den de acestea, situate la interferena medicinii cu psihologia. Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psiho fiziologiei. Analiznd rolul structurant al mediului n constitu irea personalitii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul elaboreaz conform lui Dollard i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul -rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea furnizeaz energia necesar activitii fr s fie de terminate de un scop. Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea personalitii este vzut, de aceste te orii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare; elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune, printre altele, legilor extinciei (absena ntririi duce la dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri la semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului, ca vector al nvrii, leag personalitatea indivi dual de factorii sociali i culturali, al cror produs este. Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii pre coce i al frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satis faciei i a noiunii de conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar. Teorii psihodinamice - psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie a devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent n dinamica ei. n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n trei instane:

118

Orizonturile psihologiei medicale

ld-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor eredi tare i al energiei pulsionale. Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup prin cipiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare care armonizeaz influenele contradictorii ale Id -ului i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei care -i consider periculoi pentru unitatea persoanei. Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii, ierarhii de valori, exigene, care -1 fac elementul centraliz ator al personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii, rmnnd totui n parte incontient. Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie, a energiei ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect - asigurnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego -ului, care-i utilizeaz energia pentru controlul Id -ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflicte lor, este asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia, proiec ia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teo rie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr -o evoluie numit libidinal, cons tnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic -anal, stadiul falie, perioada de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan dimi nuat) evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de funcionare. Teoriile sociale - consider c mediul social i cultural sunt factorii predominani ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de observaiile comparative ale interaciunii dintre om i societate (studii pe ge meni, studiile performanelor de grup, studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evide nieze i s cuantifice ntr -o oarecare msur influenele socio -culturale din structura personalitii. Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico morali, microsociologici i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub forma unei personaliti de baz (Kardiner A). Acest fond psihologic comun ar cuprinde:

Adaptare, stres i personalitate

119

- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea; - sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare); - un sistem comun de credine, ritualuri, mituri. Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de securizare a individului n interiorul unei culturi anumite. Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz" se face pri n identificarea treptat cu modelele grupului. Teoriile moderne asupra personalitii prsesc, n primul rnd, viziu nea static asupra personalitii ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant acordnd personalitii un caracter de sistem biopsihosocial. Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare. n ceea ce privete primul factor - cel ereditar - nu se poate vorbi de o motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii sunt rezultatul influenei durabile contiente sau incontiente). Exist ns i predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii. Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin con tactele personale: n familie, coal, colectiviti diverse sau indirect; prin massmedia. Linton A susine, pe bun dreptate, c din punct de vedere al individului, cultura societii n care se integreaz constituie ereditatea lui socia l. Prghia de aciune a mediului asupra formrii personalitii este educaia. n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare ci le modific pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea psihic p oate fi privit ca pe o alternan tempo rar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade de criz caracterizate de modificri profunde. Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de unicitatea ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desem neaz o organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat" (Pamfil E, Ogodescu D). Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine, ni se pare logic i ntemeiat deoarece personalitatea este structura

120

Orizonturile psihologiei medicale

de rezisten longitudinal a vieii psihice, actualizat n seciune transversa l de contiin.

Dup Compton BR, Galaway B (Social Work Processes) FIGURA 6 Lzrescu M consider persoana uman ca infinit i insondabil pn la capt, att n esena ct i n concreteea ei. Cu toate acestea aceasta, ea poate fi circumscris folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale organizate. Din aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i comenteaz arhitectonica acestui sistem. coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca pe un macrosistem al invarianilor informaionali i operaionali, ex primat constant

Adaptare, stres i personalitate

121

prin conduit i caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P). Noiunea de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i individua lizat a nsuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului, repre zentnd sinteza particularitilor psiho -individuale n baza creia ne manifes tm specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A descrie, sub aspect structural-dinamic i acionai, urmtoarele componente psihi ce interne ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cog nitiv, structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului, etc.); latura dinamic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a individului. Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri - de totalitate, de transformare i de reglaj (Piaget J, 1973), structura personalitii i le defi nete specific n nsi determinarea individual. Totalitatea - nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele sale -biosomatic, psihic, sociocultural. Prin nsuirea sa de totalitate, personalitatea este un holon (Koestler A), adic este mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte care o constituie. Transformarea - personalitatea este ntr -o continu i necesar trans formare, lucru pe care nc Jaspers 1-a definit ca dezvoltare a personalitii". Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect ca nivele dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai inte grat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri" (Ey H). Personalitatea i pstreaz n acest fel, n transformarea ei, caracteris ticile fundamentale, iar istoria organismului psihic conine i nfoar" istoriile anterioare, desfurndu -se ea nsi ca o istorie continu. Reglajul - n dezvoltarea sa, personalitatea este supu s n permanen unei continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea entelechiei" (Aristotel) ci i sub influena mediului cu care este n perma nent confruntare.

122

Orizonturile psihologiei medicale

Personalitatea se autoconstruiete, se auto formeaz, dar are i capacitatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividuali zrii sale, ct i n cel al unei tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o veritabil unicitate n libertatea de fiinare. Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem ,.adic o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin funcionri fenomenologice" (Drgnescu M, 1984). n acest sens, personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale, raportndu-se n sens valoric la ceilali oameni i existena uman, cptnd contiin moral. Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex, subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent inlerrelaie i ntreptrundere. Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza complexitii pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere. Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de variabile. Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii. Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reactivitate, la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organic a personalitii. Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mare msur, ereditare (Allport G). O serie de autori consider temperamentul ca o latur dinamico-energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului (Ananiev) sau premiza morfofuncional a aptitudinilor (Tepov). Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici (n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).

Adaptare, stres i personalitate

123

5. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII


O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i a influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei credem c este util nu doar n nelegerea modului n care personalitatea se dezvolt ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate psihopatologic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau de psihoze reactive. Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul perso nalitii; i ne vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeo sebi la modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai noi, de adaptare la solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu raportare la modul n care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice fiecrei etape de dezvoltare, parcurse pn la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite. Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existen ei unei corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n condiiile transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dezvoltrii psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume n mod specific cu crizele" din evoluia ciclului vieii din concepia epigenetic a lui Erikson E, ca i din alte teorii ale ciclului vieii. Termenul de ciclu al vieii, life cycle", s-a nscut din necesitatea cercettorilor de a reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al vieii nseamn a ntreprinde o cltorie de la natere pn la moarte, esen ial pentru nelegerea complexitilor comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural i cu infinite variaii individuale, ciclul vieii are ntotdeauna aceleai secvene, demonstrnd c exist o ordine n cursul vieii umane, n ciuda faptului c viaa fiecrei persoane este unic. Aceast secven este o invariabil care apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia, chiar dac nu toate etapele sunt complete i acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind ciclurile vieii. O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pentru prima dat de Erikson E, care susine c fiecare etap din ciclul vieii este caracterizat de evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod satisfctor, pentru ca dezvoltarea s se realizeze ntr-o manier continu i lin. n eventualitatea unei nereuite n rezolvarea crizei specifice unei peri -

124

Orizonturile psihologiei medicale

oade de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dez voltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emo ional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana. Fiecare etap de dezvoltare d in ciclul vieii are o caracteristic dominant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele anterioare ct i de cele ce o vor urma. Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i diferite. Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexis tnd un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: eta p, stadiu, er, interval, epoc etc. Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele indivi duale folosesc elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, teh nici adaptative, mecanisme de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv. Freud S rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n funda mentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea, el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le -a clasificat astfel: faza oral (de la natere pn la 1 an); faza anal (de la 1 an la 3 ani); faza falic (de la 3 ani la 5 ani). Peste 5 ani, Freud S vorbete despre faza latent, care se ntinde pn la pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la pubertate. Concepia de baz exprimat de Freud S a fost aceea c evoluia satis fctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimen tele care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen.

Adaptare, stres i personalitate

125

Reprezentanii colilor post-freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe fundalul concepiilor clasice, adernd la ideea lui Freud S de focalizare asupra energiei sexuale, ca fiind elementul esenial de dist incie ntre stadiile de dezvoltare. Ii vom meniona n mod special aici pe Abraham K i Klein M, a cror premiz de baz a fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint astfel forele dinamice ale ciclului vieii. Jung CG, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea, c dezvoltarea personalitii se realizeaz de -a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii. Sullivan HS avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de inte raciunile sociale. Modelul su privind ciclul vieii susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena dezvoltarea ulterioar a personali tii persoanei. Mahler M a adus i ea contribuii remarcabile la teoria dezvoltrii personalitii, studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separare-individuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea din jur. Faza de d ezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de via i se ncheie la vrsta de 3 ani. Mahler M a delimitat patru subfaze ale procesului de separare -individuaie: Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte obiecte. Perioada practic. La nceputul acestei faze, copilul i descoper capacitatea de separare fizic de mama sa, inndu -se i crndu-se, dar are nc nevoie de prezena ei pentru a -i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de la 7-10 luni pn la 15-16 luni). Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu el noile experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern (de la 16 luni la 25 de luni). Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui anume grad de constan obiectual (de la 26 de luni la 36 de luni).

126

Orizonturile psihologiei medicale

Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici legate de mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii. Astfel, Piaget J a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul dezvoltrii cognitive. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucida rea dezvoltrii proceselor gndiri i. El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual: senzorio-motorie, de la natere pn la 2 ani; preoperationala, de la 2 ani la 7 ani; perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani; perioada operaiilor formale, de la 11 ani pn la vrsta adult, inclusiv. Un studiu interesant a fost fcut de Levinson D i colab. (Univ. Yale). Acest studiu a ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l -au determinat pe Levinson D s postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a sugerat c ciclul vieii este compus din patru mari epoci, fiecare avnd o durat de aproximativ 25 de ani, dup cum urmeaz: copilria i adolescena, de la natere pn la 22 de ani; perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani; perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani; perioada adult trzie, dup 60 de ani. Levinson D identifica, de asemenea, perioade de 4-5 ani de tranziie ntre epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan ncheie o etap n desfurare sau ncepe o nou epoc. Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de Vaillant G, care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de peste 35 de ani Dintre concluziile sale menionm urmtoarele: o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n perioada adult, aceasta manifestndu -se prin slabe trsturi oral-dependente, psihopatologie redus, capa citatea de a se bucura i bune relaii obiectuale; pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a mecanismelor ego-ului; aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflecta dou aspecte ale personalitii: imatu ritate/maturitate i psihopatolo gie/sntate mintal.

Adaptare, stres i personalitate

127

S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie, ct i de adaptarea obiectiv la mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat schimbri ale stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz. Vaillant G a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n decursul anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioar a personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras concluzia c modelul propus de Erikson E pentru ciclul vieii este valid. Concepia lui Erikson E reprezint o punte care leag stadiile de dezvoltare de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a personalitii, modelul oferit de Erikson E permite corespondene cu teoria sexualitii infantile a lui Freud S, dar adaug n plus potenialele i nevoile de dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al ciclului vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa adult i pn la btrnee.

6. ETAPELE CICLULUI VIEII


Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menionndu-se caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare specific n timpul fiecrei etape: 1. etapa oral-senzorial: ncredere/nencredere; 2. etapa muscular-anal: autonomie/ruine i nesiguran; 3. etapa locomotor-genital: iniiativ/ vinovie; 4. stadiul de laten: hrnicie, perseveren/inferioritate; 5. etapa pubertii i adolescenei: identitatea ego-ului/confuzie de rol; 6. etapa tinereii timpurii: intimitate/izolare; 7. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie/stagnare; 8. etapa maturitii: integritatea ego-ului/disperare. Pentru Erikson E, dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se iau n considerare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere. Cele 5 stadii psihosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care se extind dincolo de perioada adultului tnr pn la btrnee. Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emoionale specifice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici i factorii culturali i sociali caracteristici mediului n care triete persoana. Fiecare etap are dou rezultate posibile, unul pozitiv sau sntos i unul

128

Orizonturile psihologiei medicale

negativ sau nesntos. n mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou nivel, superior, de funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de dezvoltare. In concepia epigenetic, fiecare etap are propriile caracteristici i trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posi bil trecerea la urmtorul nivel. Succesiunea etapelor nu se face automat ci, mai degrab, depinde att de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare. Conceptul su despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst ofer astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anor mal, precum i analiza transversal a comportamentului de -a lungul vieii. Astfel devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare. n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape: - perioada de nou-nscut - perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg - perioada precolar - perioada colar sau anii de mijloc - adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)

Perioada copilriei
ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson E, dobndirea unui sent iment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, si care deriv din experiena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din ju r. " Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou -nscutului. Mama, care este induct oarea ncrederii, particip intens la asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de asemenea i la dezvoltarea altor sim uri ale copilului - vz, pipit, auz.

Adaptare, stres i personalitate

129

Prin aceast interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncre dere c dorinele lui vor fi ndeplinite fie, dac c mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere. Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copi lului. Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea matern tandr. Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncerc are rbdarea mamei. n situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate ale acestuia. Chess S i Thomas A au demonstrat faptul c exist o mare variabili tate ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i tempera ment. Ei au descris nou dimensiuni comportamentale semnificative ale nou nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea , adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispozi iei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei. Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup o perioad de supravegher e de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar a simptomelor. De aici, conceptul de potrivire parental", care se refer la ct de bine se potrivete" un printe cu nou-nscutul, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S i Thomas A au folosit termenul de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacit ile i stilurile comportamentale. Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil, ceea ce, probabil, conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul d ificil trebuie depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu -se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.

130

Orizonturile psihologiei medicale

E T A P A a I I- a : A u t o m m i e / R u i n e i n d o i a l( 1 - 3 a n i ) o Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu", al meu", a mea" sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape. Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre a fi cooperant sau a fi ncpnat. Aceast perioad, cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei, coincide cu etapa anal descris de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii. In paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor copilului ntr -un mod sensibil i constant, f r s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson E, aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete menine rea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit, punc tual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal. Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie i l pot susine fr a fi hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate controla pe el i lumea din jur.Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Inver s, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit, conduce la aa numita impoten muscular

Adaptare, stres i personalitate

131

sau anal (Erikson E), care declaneaz o trire de nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i poate submina posibilitatea de aciune, iar la adult conduce la sentimente de persecuie. Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fi reti i cu replici adecvate vrstei; n acest caz copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast via. Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt catego ric respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget J, aceast etap corespunde perioadei senzorio -motorii i stadiului preoperational. ETAPA a IlI-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie nvnd s se bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult libertate fizic i este acordat copilului i de ct de mult este satisf cut curiozitatea lor intelectual. Dac, copii mici care au nvat s mearg, au fost pui n situaia s nu se simt bine n legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot mpiedica pe copiii n cretere s -i ncerce ntregul potenial i se pot inter fera cu tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest inter val, creterea curiozitii sexuale se m anifest prin antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescene i, ca parte a pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul poate deveni inhibat sexual. La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, cop ilul nva cum s relaioneze cu ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambi iei. La sfritul acestei etape de criz iniiativ/vinovie, contiin a copilului - numit super-ego de ctre Freud S, este stabilit.

132

Orizonturile psihologiei medicale

Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comporta mental, dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri cons tructive, cum ar fi adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul ca re dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s -ar putea ca adult s ajung s insis te ca ceilali s adere la codul su moral i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un spirit de responsabili tate, ncredere i autodisciplin. Freud S i-a descris pe copiii aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul ac estei faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip, respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu -se prin identificarea cu printele de acelai sex. Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare , cu posibile repercursiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie, ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capa citatea copilului precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali. Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferenial din orice motiv, fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect al gelo ziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul le are de -a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile. Dac sistemul educaional nu este corectat n timp, aceast situaie va de veni un eveniment traumatizant. n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar joaca ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare. Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers, deci negativ. Pentru Piaget J aceasta este faza preoperationala (mai precis de la 2 la 7 ani), timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gn dire. ntre 3 i 6 ani, procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este egocentric, precum n perioada senzorio mo-torie; ei nu se pot pune n situaia altui copil i sunt incapabili de empatie.

Adaptare, stres i personalitate

133

Gndirea preoperaional este de asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz -efect. Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de orga nele genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat cu mare atenie de prini. ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E este perioada vrstei colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie. Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune. Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va dezvolta simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru. Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial nega tive ale acestei faze pot r ezulta din mai multe surse: copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg la coal; s i se spun c el este inferior celorlali; s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de depen dent de suportul emoional al familiei; biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui. Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta mpotriva sent imentului de inferioritate. Pentru Erikson E, acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s -i dezvolte un sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echiva lent fazei de laten a lui Freud S, deoarece tendinele biologice sunt inac tive i domin relaiile cu cei de aceeai vrst. Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun asupra pornirilor instinctuale. De buna de zvoltare a complexului lui Oedip depinde dezvoltarea armonioas a super -ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag atep -

134

Orizonturile psihologiei medicale

rile celorlali de la el. Mai mult , devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special n coal. La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal; o mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen intr n panic la ideea separrii de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit multe alte situaii sociale. Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst. Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prin ilor, dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele de suicid pot aprea ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii care se adapteaz bine la divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea conflictelor i s demons treze un comportament consecvent fa de copil. Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil. Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea per sonalitii copilului. Tulburrile emoionale i co mportamentale au fost raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadop tai; comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare sunt mai frecvente la copiii adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al problemelor de comportament. ETAPA a-V-a: Identitate/Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de ve dere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde la dou sarcini majore: 1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr -una independent; 2) stabilirea unei identiti Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.

Adaptare, stres i personalitate

135

Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile adecvate la ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?". Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurge rea primelor trei etape psiho-sociale i, identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei adoptivi. Identitatea implic apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile i valorile unui grup social. Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada de adult, n timpul creia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se consolideze acum ntr -un cadru coerent organizat). O criz de identitate apare la sf ritul adolescenei. Erikson E a denumit-o criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid. Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de ro l, caracterizat prin faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva difuziunii de rol, prin alturarea la gti", culte sau prin identificarea cu personaje foarte populare. Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol de adult. ntr-adevr, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se acord depline prerogative de adult, ntr -un moment i ntr-o proporie care variaz de la o societate la alta. Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al moralitii, reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei adulte. Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standarde lor, regulilor, drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibili tatea conflictului ntre dou standarde social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un sim individualizat al contiinei. Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile so ciale. De-a lungul ntregii vieii, super -ego-ul unei persoane trebuie s fie ca pabil s se schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via.

136

Orizonturile psihologiei medicale

Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principi ile etice i controlul comportamentului. Perioada adult Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore: perioada precoce perioada medie perioada tardiv - btrneea O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n aceast etap: - cstoria - creterea copiilor/calitatea de a fi printe - angajarea/profesia/probleme legate de munc, omaj - evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante. Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri , unele dramatice, altele mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze la toate schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii. Jung CG se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii" i considera c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca perioadele timpurii din via. Erikson E a descris trei caliti ce trebuiesc dobndite n perioada adultr intimitatea, pro(creaia) i integritatea. ETAPA a-VI-a: Intimitate/Izolare (20 - 40 de ani) Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd - prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva. Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile sexuale, n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice rela ii de grup. Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr -o relaie autentic, stabil, pe termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul

Adaptare, stres i personalitate

137

cstoriei, aceast persoan poate deveni absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de izolare care poate evo lua pn la intensiti periculoase. ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 - 65 de ani) n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege ntre (pro) creaie sau stagnare. Creaia nu se refer numai la situaia n care persoa na are sau crete copii, ci i un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijini rea noilor generaii i/sau de mbuntire a societii. Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de al truism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s -i perpetueze personalitile i energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor". A dori sau a avea copii totui nu garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti , pentru a fi cu adevrat creatori. Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolar e i protecie de sine. Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45 i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea contura criza perioadei medii de via". 70-80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast pe rioad, determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau n relaia marital i care se manifest prin depresie sever, creterea consu mului de alcool sau de droguri, schimbarea cu un stil a lternativ de via. Persoanele aflate n aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii . Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via. Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denu mirea drept criz a perioadei medii de via. Brbaii i femeile predispui la

138

Orizonturile psihologiei medicale

aceast criz par s provin din familii caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei: nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini anxioi, prini impulsivi, cu un nivel sczut al responsabilitii. Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul. Efectele omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul identitii persoanei, care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriu-zis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important s menionm aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor de violen sau debutul tulburrilor psihice.

Perioada btrneii
Etapa a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E, exist conflictul ntre integritate - sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate. Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. In ceea ce i privete pe propri prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei. n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac persoana a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire. Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat gene ros de studiile care, n viziunile moderne psihiatriei, iau n calcul rolul pe

Adaptare, stres i personalitate

139

care l joac att experimentele de via ndeprtate ct i cele recente, n constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care individul dis pune pentru a se adapta. Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o configuraie mai complex dect cea a cercului iniial descris, i anume la cicluri suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu -se, intersectndu-se, ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc. Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieii, nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr -un sens mai larg, care presupune angajarea dinamic a persoanei n pr oiecte de via, care i implic i pe alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim. n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existen iale care au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea parcursuri" existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri suprapersonale - familia proprie i de origine, la locul de munc i la coal, probleme legate de locuin, de activitate profesional special, activitate social, polit ic, etc. n fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula la un moment dat dup mai muli ani sau eforturile i a stresurile dintr -un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul. Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz la un moment dat cu reeaua social extern, fapt ce ar putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii. n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menionate, se ntlnete durata" proprie a existenei unei persoane date; ax al duratei ce deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se cons tituie ceea ce s-ar putea numi biografia" unei persoane, care poate fi considerat din exterior

140

Orizonturile psihologiei medicale

i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s -ar putea numi biografia intern", ce const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i -i d sens.

7. TEREN PREMORBID I VRST


Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o coordonat major la care se va referi dinamica i specificitatea oricrui tablou clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului i alta a btrnului, precum i o boal afectiv a maturitii i una a involuiei, acest e delimitri fiind de aceast dat modificate nu doar n form ci i n coninut. Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coni nutul tririlor patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Depen dena experienei trite de vrst nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care vrsta intervine n structura personalitii. Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a aspectului clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic care va prezenta bineneles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau consecinele acesteia, aa cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice. Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze d e boli, nici terenuri patologice n sine ci doar aspecte de sintez ale modificri lor induse de vrst. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare i descrie re a normalului, a sntii n perioadele critice" ale existenei va aduce o mai corect abordare a aspectelor patologice de la aceste vrste. Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice la acelai individ odat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz evoluiei bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa biopsihosocial le sufer odat cu trecerea timpului, este o ntre bare care nu are n momentul de fa un rspuns adecvat.

8. SENSUL PERSONAL AL VIEII" (JUNG CG)


Aceast noiune dezvoltat de Gustav Jung la nceputul secolului XIX ncearc s dea un neles dezvoltrii individuale ctre autonomie i mplinire. Jung G susine existena unui coninut obiectiv al psihicului (Sine) cu care Eul intr n relaie n procesul de individuare. Autoactualizarea coninuturi -

Adaptare, stres i personalitate

141

lor obiective ale Sinelui conduce la o identitate stabil i continu a Eului. Boala psihic ar ntrerupe acest proces, l -ar bloca sau ar provoca regresie. Maslow AH (1993), citat de Minulescu M, dezvolt un set de indici tip ici pentru o persoan care a atins nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane: sunt limpezi n modul de a percepe realitatea i capabile s accepte ambiguitile existenei; se accept pe sine i pe ceilali i triesc doar ntr -o minim msur starea de anxietate sau vinovie legat de sine; se comport spontan i gndesc cu fantezie, dar nu total neconven ional; nu sunt centrate pe propria persoan ci, mai degrab, pe o anumit problematic; sunt capabili s priveasc viaa cu obiectivitate, dei a desea caut solitudinea; se comport ntr-o manier independent, fr a fi i rebeli; iubesc viaa; au triri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente cnd creeaz, cnd par a stpni necunoscutul; sunt implicai social identificndu -se simpatetic cu orice om; pot avea experiene interindividuale profunde, dar de regul cu puini oameni; respect fiina; tiu diferena dintre mijloc i scop i nu se nelinitesc de faptul c ar trebui s suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop; le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneitii, jocului i nu sunt caracterizai de agresivitate fa de ceilali; sunt capabili s descopere probleme i sensuri mai ales n domeniul pe care sunt centrai; nu permit culturii" s i controlez e.

9. CONTIINA IDENTITII PERSONALE


Fenomenul complex, numit de Jaspers K Ichbewusstsein" (contiina identitii personale), trebuie considerat pe de o parte nucleul vieii psihice normale i, pe de alt parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelo r psihopatologice. Jaspers K consider contiina egoului ca avnd patru subfuncii:

142

Orizonturile psihologiei medicale

7. Sentimentul contiinei activitii. De fapt, contiina egoului este mai nti experimentat ca o activitate original non-comparabil". Este percepia de a fi o surs de activitate original care se poale de asemenea manifesta fr vreun coninut. 2. O contiin a unitii. Aceasta este rezumat n sintagma Eu sunt acelai i toate prile mele se afl n conexiune ntre ele pent ru -mi determina sinele". Cu alte cuvinte, n orice moment, tiu c sunt o persoan i numai una. 3. Contiina identitii. Sintagma explicativ ar putea fi: tl Eu sunt acelai, nainte i dup acest moment", deci nu sunt acelai numai ntr-un anumit moment ci i dup ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, tiu mereu c apar schimbri n viaa mea ce menin un nucleu de identitate specific, ce rmne constant n timp. Aceasta se va ntmpla n faa unor modificri pro funde ce implic reprezentri interne i mai ales mpotriva evidenei diferenelor din aspectul corpului. Evaluarea importanei acestei funcii se poate face lund n considerare modificrile profunde suportate de corpul nostru n timpul perioadei relativ scurte a adolescenei. n timpul acestei perioade, chiar dac este una suprtoare, jenant, dac aceast funcie lucreaz" normal, putem fi capabili s ne meninem un sens corect al identitii. 4. Contiina deinerii de coninuturi personale" specifice contiin tei. Cu alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei mele sunt specifice i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot construi sentimentul c posed o personalitate specific, care menine nucleul de stabilitate al coninuturilor pe parcursul schimbrilor vieii. Acest nucleu m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de nucleul" altora.

10. BOAL I PERSONALITATE


Fundalul bolii psihice, precum cel al normalului, este personalitatea, Ea va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea dificultate, dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen, se afl n psihiatrie ntr-o relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va suprapune

Adaptare, stres i personalitate

143

structural i genetic peste aceasta (boala aflndu -i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente gene ratoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor original e ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei. Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic. Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel indivi dual ntr-o caleidoscopic organizare. Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i exis tent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei. n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s -a grefat i s aprecieze astfel eventualitatea accenturii unor trstur i care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia. O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dec t de la un nivel pe care 1-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i ceea ce este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate. Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performane. Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru d e mult timp n psihiatrie, c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalitii.

144

Orizonturile psihologiei medicale

De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor - de boli de dezvoltare" vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme clinice, pentru c pare evident c fieca re tip de boal, indiferent de intensita tea ei psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuan dominan t a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul. Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi i n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul. Intuiia kretschmerian (devenit dogm, din pcate pentru o lung perioad de timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar atunci cnd procesul schizofren se instal eaz la un picnic, el are o pronunat nuan afectiv. Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri majore, dup cum se va vedea, unul din cele mai banale: s -au descris, o structur psihopatic i una nevrotic ntre care s -a stabilit ca linie de demarcaie pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire" (Nica-Udangiu). Se admite ns posibilitatea psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung i trenant evoluie. ntrebarea care se pune es te: acest nevrotic psihopatizat pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit psihopat"; dac nu, atunci cum tim c nu a fost psihopat"? Desigur acesta este un simplu dem ers teoretic care demonstreaz difi cultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exacti tate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele. Interferena care se produce n cadru l sindroamelor psihoorganice cronice (i chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup modelul strict medical (leziune -disfuncie) are un caracter de globali tate; faptul c ele se difereniaz, evideniind cel mai adesea diza rmoniile existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt pentru admiterea reci procei: structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic.

Adaptare, stres i personalitate

145

Constituia biologic, integritatea ei morfo -funcional, rezistena ei la dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. Iat cteva din circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul te mporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i n alte leziuni cerebrale. Bear i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezi vitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstan ialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predomin ant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ pstrate. TABELUL 3. CAUZELE MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERS ONALITATE (dup Popkin MK, 1986) Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afeciuni ale lobului frontal (n spec ial asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Traumatism cranian Intoxicaii (de ex. plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidian Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden) Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv) Revizia a-X-a a Clasificrii Tulburrilor Mintale i de Comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca fiind: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emoiona l, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect."

146

Orizonturile psihologiei medicale

n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoio nal, bun dispoziie superficial i nejustificat (eufor ie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant; c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor, fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, buli mie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul", eroarea" etc); e) Alterare marcat a debitului i a fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergr afie; 0 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea pre ferinei sexuale. Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tul burri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.

11. PERSONALITATE I ADAPTARE


De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c trsturile de personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre trsturile de personalitate ei au acordat c ea mai mare atenie urmtoarelor resurse de adaptare: 1. Eficacitatea (Bandura, 1977,1982, 1988; Waltz i Gough, 1984); 2. Rezistena (Kobasa, 1979, 1982); 3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979); 4. Competena (White, 1959); 5. Ego puternic (Barron, 1953).

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 4.


CARACTERISTICA DEFINIIE Eficacitatea Resurs de personalitate mpreun cu nvare social ca trstur de personalitate; credina individului n abilitatea proprie de a aciona. Eficacitatea indivi dual pornete de la posibilitatea de a-i pune n fa planurile i deprinde rile pe care le are". Rezistena Un complex de caracteristici care include: puternic nelegere a seifului; atitudine viguroas fa de mediu; nelegerea semnificaiilor; control. Relaia stres nalt/execuie - sczut n contrast cu stres nalt/execuie foarte sczut fiind toate caracterizate de caliti asociate cu rezistena. Ridicarea unui numr de ntrebri despre validitatea conceptului de rezisten. Controlul Un construct de personalitate. In ultimii 30 de ani s-au fcut sute de studii legate de aceast tem. Aceste studii au inclus investigaii i corelaii, structur factorial i proprieti psihometrice. n general, concluzia este c locul controlului reprezint o surs distinct a personalitii pentru adaptarea la stres. Pozitivitatea valorii controlului personal. Ideea c individul poate facilita i dezvolta prin credina n ceva anume i faptul c aceasta d posibilitatea autocontrolului, rmne totui o noiune popular. Competena Reprezint sentimentul eficacitii care provine de la istoria cumulativ a pro ducerii unui efect asupra mediului". Competena este emergena calitii care apare natural n procesul uman de cretere

147

AUTORII Bondura, 1977, 1982, 1988 Woltg i Gough 1984 Woltg i Gough 1984

Kobosa 1979, 1982 Funk,1982

J.Rotter, 1966 Folkman, 1984 Steptoe i Apples, 1992

White, 1959, 1960, 1970

148

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 4 (continuare).
CARACTERISTICA DEFINIIE i dezvoltare. Un concept comportamental al competenei i un model de dezvoltare/maturitate al competenei. Competena social - un index al maturitii i sntii psihice. AUTORII Golfried i D'Zurilla, 1969 Heath, 1977 Phillips i Ziegler, 1961, Broverman i Zigler, 1966, 1961 Barron, 1953

Ego puternic

Conceptul de putere a Egoului" Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se dezvolt scala de msurare a puterii Egoului. Mai trziu, puterea Egoului a putut fi considerat premergtoare a conceptelor de eficien, competen, rezisten i control.

Dezvoltare moral Umorul

Rim, 1992 Este un mijloc de satisfacere narcisiac, este o afirmare victorioas a Eului Overholser, 1992

n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn per fect sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune i alte afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast - surmenaj, insomnie, fobii etc. Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n pri mul rnd, cei determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echili brul i fora proceselor psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc. Dei ereditatea nu poate fi ocolit, cercetril e moderne asupra stresului au artat c rezistena la agresiunea stimulilor nocivi din mediul nostru de via se dobndete. Hotrtoare este atitudinea fa de existena cotidian, modul cum se raporteaz indivizii umani la realitatea obiectiv. Manualul de diagnostic i tratament DSM IV introduce o scal de evaluare precis a funcio nalitii fiecrui individ drept criteriu suplimentar n stabilirea diagnosticului multiaxial.

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 5.


SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII

149

(GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)


Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un continuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca urmare a unor limitri fizice (sau de mediu). Codul (Not Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45, 68,72). 100 Funcionare superioar ntr-o larg gam de activiti, proble| 91 mele vieii par s nu-i scape niciodat de sub control, este cutat de alii pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome. Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui 90 examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit | 81 cu viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate de viaa cotidian (de ex., o discuie" ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare | 71 dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., rmneri n urm temporare n activitatea colar). Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar 70 | insomnie) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaio nal sau colar (de ex., chiulul ocazional, sau nsuirea unor obiecte din 61 cas), dar funcionare general bun, are unele relaii interpersonale semnificative. 60 | Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial, ocazional atacuri de panic) SAU dificulti mdoderate n funcio 51 narea social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni, conflicte cu cei de aceeai vrst sau cu colegii de munc). 50 | Simptome severe (de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe, furturi frcevente din magazine) SAU orice afectare serioas a 41 funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr prieteni, incapabili s pstreze un serviciu).

150

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 5 (continuare).
Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex., vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare 40 major n cteva domenii, c um ar fi munca sau coala, relaiile familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este | incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidtor acas i ia note proaste la coal). 30 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau 31 halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii | 21 (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu, locuin sau prieteni). Prezena unui anumit pericol de a -i face ru siei sau altora 20 (de ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz | igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut). 11 Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a 10 | altora (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent 1 de a-i menine o minim igien personal SAU act suicidar serios cu expectaia clar a morii. 0 Informaie inadecvat. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4 th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.

12. MECANISME DE APRARE


De la apariia sa, termenul de aprare (Freud S, 1894) a desemnat o serie de explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic este factor etiologic determinant. Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud S pentru a desemna o serie de boli n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie este deci psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896 ntr-un articol intitulat Noi remarci asupra psihonevrozelor de aprare", Freud S afirma c aprarea este

Adaptare, stres i personalitate

151

punctul central al mecanismelor psihice al nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de aprare precizate de Freud S n aceste articole erau: 1. conversia afectului n isterie 2. transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional 3. respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau 4. proiecia n psihoze. n 1936, Freud A, pornind de la contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez a datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii. Ulterior, Klein M va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihana liti vor relua n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu -le ntr-un concept fundamental al practicii contemporane. Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui Widloecher (1972) mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive'', i pe cea din DSM-IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate, care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi". Autorii DSM-IV mai fac precizarea c ,, mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului I conflictele emoionale si I factori de stres externi sau interni". Recent, Ionescu , Jacquet MM i Lhote C (1997) examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atin gerii respectivelor finaliti descriu urmtoarele posibiliti: 1. Restaurarea homeostaziei psihice; 2. Reducerea unui conflict intrapsihic; 3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale; 4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni sau externi. Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efecte lor dezagreabile ale pericol elor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente. "

152

Orizonturile psihologiei medicale

Interesul pentru mecanismele de aprare n lucr area noastr este generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare. O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de coping permit s fie luat n consideraie posibilitatea abordrii integrative a diverselor procese psihologice de adaptare.
TABELUL 6. Care este coninutul termenului de mecanism de aprare? mpotriva cui se apr Eul? Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a proteja Eul, att n situaii normale ct i n cele patolo gice. Mecanisme de aprare sugereaz un mod de funcionare asemntor cu cel al unei maini a sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismu lui de aprare justific n mare msur aceast formulare. Aprarea este o strategie de lupt contra afec tului, n sensul c, dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanis mele de aprare nu apar. Eul se apr mpotriva pulsiunilor incontiente i mpotriva afectelor legate de aceste pulsiuni care sunt supuse la tot felul de constrngeri pentru a fi stpnite i metamorfozate. Dup Freud A, trei motive pot fi reinute: frica de Supra -Eu, frica de real, (aceste dou cauze vor conduce ntotdeauna la sentimente de vinovie n cazul n care pulsi unea s-ar satisface, chiar dac ntr -o prim faz aceast satisfacere ar fi nsoit de plcere), teama ca intensitatea pulsiunii s nu devin excesiv. Reuita unei aprri trebuie s fie considerat din punct de vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de adaptare la aceast lume. Criteriile de reuit sunt legate de urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a intra n cmpul contiinei, ngrdirea angoasei de nsoire, evitarea oricrei forme de neplcere; n cazul refulrii reuita este efectiv dac orice apariie contient dispare. 0 aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci cnd restrnge excesiv domeniul contientei sau com petenei Eului atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar dac este reuit" ea poate avea consecine nefaste pentru sntate sau pentru dezvoltarea ulterioar.

De ce se apr Eul, care sunt motivele pentru care Eul se apr? Ce nseamn o aprare reuit?

Care sunt pericolele unei aprri reuite?

Adaptare, stres i personalitate

153

T ABELUL 6 (continuare). Ce nseamn o aprare adaptativ? Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeo -stazia psihic precum i adaptarea subiectului la mediul su. Pentru ca o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s ani hileze complet afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o specificitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s canalizeze afectele, s transforme utilizatorul acestor tipuri de aprare ntr-o persoan agreabil i atractiv. Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom considera c, atta timp ct funcionarea mintal nu este afectat n supleea i armonia sa n adaptarea la real, aprrile sunt eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate realit ilor interne i externe sau doar de un singur tip , indiferent de situaie atunci este vorba de aprri patologice sau inadecvate pentru c ele sunt decalate n raport cu nivelul de dezvoltare al individului sau improprii situaiei n care se gsete subiec tul. Aceste aprri au tendina s deformeze per ceperea realitii i s perturbe alte funcii ale Eului. Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei contiente unele din elementele conflic tului (Widlocher). Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de individ pentru a-i diminua angoasa nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale. Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toat e mijloacele utilizate de Eu pentru a stpni, controla i canaliza pericolele interne i externe. Mecanismele de aprare constituie strategii prin care persoanele reduc sau evit strile negative cum ar fi conflictele, frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes). Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente, viznd reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau efecte - pot fi incontiente sau contiente.

Exist aprri normale i aprri patologice?

Cum pot fi definite mecanismele de aprare?

154 TABELUL 7.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

Orizonturile psihologiei medicale

CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE REFULAREA REGRESIA FORMAIUNEA REACIONALA IZOLAREA ANULAREA RETROACTIVA TRANSFORMAREA IN CONTRARIU SUBLIMAREA INTROIECIA PROIECIA . RENTOARCEREA CTRE SINE

13. O ABORDARE COGNITIVA A MECANISMELOR DE APRARE


Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice, Miclea M (1997) arat ca aceasta: (1) plaseaz mecanismele de aprare la interfaa dintre Id i Ego; (2) le organizeaz ierarhic n funcie de maturitatea" lor, adic de efi ciena cu care reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinc tuale ale Idului; (3) consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci su nt postemoionale; (4) nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd la libera decizie a psihanalitilor postularea unui nou mecanism; (5) nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor com portamentali ai mecanismelor defensive . n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri: (1) necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice att vis-a-vis de informaia negativ inte rn ct i de cea extern; (2) renunarea la organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n funcie de succesul lor n exprimarea Idului; (3) considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoio nale ct i postafectiv; (4) tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanisme lor defensive.

Adaptare, stres i personalitate

155

Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care individul, prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale, face fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab. 1991). O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra diferitelor tipuri de coping descrie: coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei e moionale; coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se gsete la originea suferinei subiectului; coping-ul vigilent", care permite strategii active (de cutare a in formaiei, de susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva). Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns la situaii stresante specifice este din ce n ce mai mult studiat ntr -o perspectiva integrativ, innd cont totodat de abordarea dispoziiei i contextului. Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt, dup Miclea M: negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vo rba de o similitudine terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz, dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen nega tiv, viznd diminuarea reaciei de distres. TABELUL 8. LOCUL MECANISMELOR CO GNITIVE DE APRARE N TIPOLOGIA MECANISMELOR DE COPING (ADAPTARE) - Miclea M, 1997

156

Orizonturile psihologiei medicale

Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate ca fiind strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia de reducere a distresului. TABELUL 9. MOD DE ADAPTAREA LA MECADEFINIIE OPERARE BOAL NISMUL FUNCIONAL
Negarea defensiv (refuzul) Toate procedurile cognitive de contracarare a formrii unei reprezentri interne a traumei care se activeaz imediat dup evaluarea primar a stimulului i vizeaz eludarea reprezentrii lui mintale ca stimul traumatic. Toate procedurile care concur I o reactualizare selectiv a informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, traumatice este parial sau integral blocat. Formarea unei reprezentri interne a traumei, se presupune c a avut loc, dar accesul ei n contiin este stopat. Negarea defensiv opereaz multinivelar. La nivel perceptiv, negarea poate perturba recepia corect a stimulului traumatic: ea poate produce scotomizri pariale a imaginii vizuale a scenei traumatice. Se caut eludarea din memorie, nu numai a traumei propriu-zise ci i a evenimentelor care, asociindu-se ntr-un fel sau altul cu trauma ar putea s-o evoce. Eecul reactualizrii informaiei traumatice se poate datora i unui mecanism incontient, aa cum se ntmpl cnd o emoie negativ foarte puternic poate provoca o amnezie total sau parial a evenimentului cu care s-a asociat, cunoscut sub numele de amnezie posttraumatic. - Nu dau atenie simptomelor ce pot semnala debutul unei boli. - Caut s m gndesc la altceva care nu are legtur cu boala - Amn ct mai mult posibil prezentarea la medic sau la o intervenie medical dureroas. - Evit s-mi amintesc momente neplcute din viaa mea. - Nu-mi amintesc prea bine cum a debutat i a evoluat boala. - Boala de care sufr mi vine mereu n minte.

Represia

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 9 (continuare).


MECANISMUL Proiecia DEFINIIE FUNCIONAL Procesul cognitiv de atribuire extern a unei caracteristici neplcute, negative propri sau a cauzei/ responsabilitii traumei. Trauma sau caracteristica negativ este asumat contient, a ptruns n contiin dar este pus pe seama unui factor extern care poate fi o persoan sau o situaie vag definit. Toate procedurile de justificare a comportamentului dezadaptativ pe care un individ 1-a avut i de reevaluare a situaiei traumatice, astfel nct impactul su emoional s fie redus. MOD DE OPERARE De regul, subiectul tinde s atribuie defectele propri unor persoane care se bucur de prestigiu sau grupului su de referin. In acest fel, el reevalueaz caracteristica respectiv care poate conduce apoi la o eventual diminuare a distresului pricinuit de contientizarea acesteia. Justificrile" sunt ns contrafcute, construcii teoretice menite s-1 scuze pe individ n ochii si (i ai celorlali). Subiectul caut s-i demonstreze c situaia nu este chiar att de dramatic, i ncearc exagerarea beneficiilor i/ sau s minimalizeze impactul negativ (costul) situaiei stresante. Lanului cauzal real sau semnificaiei reale li se substituie un ir de argumente doar aparent valide i

157

ADAPTAREA LA BOAL - Cred c n cea mai mare msur alii sunt vinovai de situaia n care m gsesc. - Dac a fi avut parte de o via mai bun, nu ma fi mbolnvit.

Raionalizarea

- Cnd sunt ntr-o situaie neplcut m consolez gndin-dum c ar fi putut fi i mai ru i c alii sufer i mai mult dect mine - M-am mbolnvit din vina mea aa c n-am dect s suport consecinele bolii Am fost mereu ocupat i de aceea nu m-am prezentat la medic.

158 TABELUL 9 (continuare).

Orizonturile psihologiei medicale

MOD DE OPERARE Confruntarea direct cu realitatea este astfel evitat. Intelectuali- Un ansamblu de Subiectul se angazarea/ strategii cognitive jeaz ntr-o gndire Izolarea care vizeaz analiza abstract excesiv informaiei trauma- spre a evita experitice n condiiile mentarea unor sendisocierii (izolrii") timente perturbaacesteia de consetoare. cinele ei emoionale. MECANISMUL

DEFINIIE FUNCIONAL

ADAPTAREA LA BOAL

- mi privesc simptomele cu detaare i curiozitate, m intereseaz detaliile teoretice ale bolii - Miar plcea s citesc o lucrare de specialitate referitoare la boala mea. - Suferina m-a fcut s vd cu ali ochi viaa.

Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat ci n funcie de gradul de eludare al situaiei stresante sunt plasate ntr -un adevrat continuum cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).
Intelectualizare/Izolare Raionalizare CONFRUNTARE Proiecie Represie Negare defensiv

EVITARE FIGURA 7.

Adaptare, stres i personalitate

159

14. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL


Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport n spital. De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate ct i n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal. T ABELUL 10. Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav Matur - sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate Altruism - delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali Anticipare - planificarea realist a evenimentelor din viitor Umor - exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii Sublimarea - indirect, exprimarea parial a nevoilor Supresia - neluarea n seam a unui conflict n mod contient Nevrotic - sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru un observator ca amnri" Deplasare - redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin nc rcat Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile Intelectualizare - atenie acordat detaliului, evitarea afectului Formare de reacii - comportament opus rugminii nedorite Reprimare - uitarea" unor aspecte ale realitii Imatur - normal la copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii, obinuit n tulburrile de personalitate i de dispoziie Comportament extrovertit - exprimarea comportamental a unui conflict incontient Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice Agresiune pasiv - complian deschis, ostilitate ascuns Proiecie - atribuie sentimentele proprii altcuiva Narcisist - normal la copiii mici, altereaz realitatea pentru individ, apare bolnav mintal pentru un observator Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele interioare provin din exterior Distorsionate - reformularea grosier a realitii exterioare Negare psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii Dup Vaillant GE, 1971

160

Orizonturile psihologiei medicale

Este de remarcat c Manualul de Diagnostic i Tratament DSM IV recunoate clar i pentru prima oar, n mod oficial, valoarea mecanismelor de aprare n patogenez i sanogenez, prezentnd i un glosar al acestora. TABELUL 11.
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul iniial, care se refere a la acting out-ul simmintelor sau ale dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei i ncearc s includ comportamentele care apar att n'cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportam ent ru", pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale. Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin dedicarea fa de satisfacerea nevoilor aliora. Spre deos ebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete gratificare fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali. Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor int erni sau externi prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii realiste, alternative. Deplasare Persoana face fa conflict ului emoional sau stresorilor interni sau externi prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiect-substitut (de regul mai puin amenintor). Desfacere (Undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stre sorilor interni sau externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contientei, memo riei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/mo tor. Formare de reacie (sau - formaiune, reaction formation) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul, survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm). Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane.

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 11 (continuare).


GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Identificare proiectiv Precum n proiecie (vezi), persoana face fa conflic tului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindu -le eronat - drept reacii justificate - celeilalte persoane. Nu rareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial - eronat - c aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt. Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin e laborarea de generalizri, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulbu rtoare. Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniia l cu ele. Persoana pierde contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive). Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional s au stresorilor interni sau externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii. Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar altora. Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimen telor sale, prin elaborarea de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt incorecte.

161

162 TABELUL 11 (continuare).

Orizonturile psihologiei medicale

GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau triri lor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se asociaz. Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalene, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd - sau exclusiv ru, dumnos. mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare. Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau str esorilor interni sau externi canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact" [dure"] pentru canalizarea impulsurilor de mnie). Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare. Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.

15. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE


Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identi tii: cel al aprrilor sociale care privete aprarea Eului social mpotriva unor pericole exterioare care ar putea s -i ating valoarea. In opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitarparticipativ, prezentarea ctre ceilali i definir ea de ctre ceilali. Aprrile sociale pot fi clasate n trei categorii: lurile de distan prin atacuri, intimidri, evitri; imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie; retragerile - apropierile - supunerea, justificrile sau seducia.

Adaptare, stres i personalitate

163

Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eului social, cum ar fi: partfciparea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, considera ia social. Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea social. Aici ar trebui amintite aa -numitele sisteme de securitate" descrise de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc" msurile de aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu n psihismul individual precum i modalitile obinuite de reacie la frustr rile mediului social. De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceeai epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colecti vizat; exemple n acest sens sunt: distrac iile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu, ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar ap rea din cauza unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate n faa progresu lui tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec indi vidual i social i de respingere precum i de invidie fa de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum. Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai multe mecanisme individuale de aprare ca, de exemplu, negarea realitii, anu larea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg sentimentele de invidie i de participare vinovat anterioar la socie tatea de consum), regresia (comportament tipic de adolescent) i, n special, grupismul i compensarea (a inferioritii prin noul statut cptat n grup). Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit Eului s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite observarea aciunii Eului asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea apr rilor interne. n satisfacerea nevoilor Eului, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gam de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersona le datoreaz mult micrilor antipsihiatrice, n sp ecial lui Laing, care consi-

164

Orizonturile psihologiei medicale

dera c prin aceste aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal. In scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar si cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase, dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene, n acest mod, persoane sntoase la nceput devin bolnavi, boala lor consti tuind expresia unei aprri transpersonale. Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K, Mucchielli arat rolul lor de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia. Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este lega t de mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanis mele de aprare proprii grupului pentru a -i mbunti propriile lor aprri. Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988) i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea grupului contra distorsi unilor istorice si politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contra dictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele nelinititoare, consti tuindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac un rol de filtru, atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul. Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice: refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire i interdicii similare, tergnd astfel con flictele interne ale grupului; proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiu nile; anularea - transformnd o stare de fapt ntr -o alta i impunnd conduite radical diferite; sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr -un discurs asupra organizrii puterii.

Adaptare, stres i personalitate

165

Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de Bibring E; pentru acesta, mecanismele de aprare constituiau mo daliti de organizare a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului. Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale eliberrii: recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a aprrilor fantasmatice; rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant; ridicarea aprrilor. Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi. Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea (care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i permite s ia distan n raport cu aceast trire); diso cierea prin integrare, inhibiia prin control i supunerea prin experien. De asemenea el propune includerea sublimrii printre mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil abolirea reful rii. Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca mecanisme incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund unui stil de coping. Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezer vor pentru comportamentul adaptat.

16. RESURSELE SOCIALE


Dou concepte de baz au fost identificate ca fiind resurse sociale n literatura de specialitate: reeaua social i suportul social. Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul su despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele sociale ca: acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi sociale.

166

Orizonturile psihologiei medicale

Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al stresorilor. Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale care au utilitate pentru cercetare: 1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie) 2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie) 3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate) 4. funcionare (suport material, sfat, locuin). Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un rezervor al sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp. Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele la care individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problem (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean i Ensel 1986, DunkdSchetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991). DunkelSchetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate pentru rezolvarea stresului: 1. emoional; 2. sprijin; 3. informaional. Lzrescu M (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat importana acestui rol de tampon pentru sntatea general ct i pentru cea psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care tamponul" realizat de suportul social trebuie s aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele de stres i, deci, se va adapta la un nivel superior. Pe scurt, bazndu-se pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii, incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou

Adaptare, stres i personalitate

167

definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii, de asemenea, au sintetizat unele dintre rapoartele lor ma jore despre natura adaptrii, resursele i modelele (mostrele) i categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd, putem afirma c resursele adapta tive n cele trei variante ale lor, biologic, psihologic i social, sunt sursa comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii: ACTIV <-> PASIV COGNITIV <-> EMOIONAL CONTROL <-> LIPS DE CONTROL PSIHOLOGIC <-> ACIUNE SOCIAL Suntem de acord cu toi acei auto ri care consider adaptarea drept cheie a creterii i evoluiei umane care i d individului posibilitatea de a accede la un nou nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii. Acest tip de abordare integrativ n expl icarea fenomenologiei i psihopatologiei 1-a condus pe Ionescu la o tentativ de depire a semio logiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom. Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice, care ar putea fi calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a angoasei care rezult din aceasta i respectiv adap tarea la schimbarea condiiilor externe. Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionri i psihice, sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.

17. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI INTERNAT CU TULBURARE DE PERSONALITATE


Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea , o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pe ntru reaciile puternice afiate. Aceast abordare detensioneaz de obicei situaia, prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urma re a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale pacientului.

168

Orizonturile psihologiei medicale

Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv -compulsivi, lucrul n echip n tratamentul acestora, pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului, poate ajuta foarte mult. Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv -compulsiv a ct mai mult control asupra trata mentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pot scdea anxietatea i revendicativitatea. TABELUL 12. MANAGEMENTUL
MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE P ERSONALITATE

TIPUL DE PERSONALITATE
Dependent Obsesivcompulsiv Histrionic Paranoid Narcisiac Schizoid Antisocial Borderline Schizotipal Evitant Masochist Pasivagresiv

SEMNIFICAIA BOLII
Ateapt ngrijire i interes nelimitate Amenin controlul Defect, pedepsire Confirm suspiciunile, ateapt atacul Amenin mreia subiectului Anxietate cu contact forat O ocazie potenial de profit Mai mult anxietate Altcineva a provocat boala 0 povar n plus Dragoste i ngrijire-suferin O alt frustrare

RSPUNS

INTERVENIE

Revendicativ sau retras n sine Obstinant, necooperant Seductiv Blameaz pe ceilali, ostilitate Infatuare, fanfaronad Izolat, necooperant Caut un avantaj Dezorganizare crescut Crete suspiciozitatea Cerere disperat de ajutor Multiple acuze, respingere Cere, blameaz

Satisfacei nevoile cu condiii limit Informaii; oferii control Reasigurai; evitai interaciunea Planuri clare, pstrai distana ncredere, profesionalism Acceptai distana Stabilii limite Stabilii limite Invocai mijloace i fore neconvenionale Suportivitate Recunoatei-i dificultile Controlai-v contratransferul

Adaptare, stres i personalitate

169

Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, structur i un mediu limitat. Con trolul extensiv ajut pacientul regre sat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate, consi derat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relat rilor acestor pacieni Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibi l n lumea real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacien tului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu. Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dif icil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contra transfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai

170

Orizonturile psihologiei medicale tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pa cientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai -1 c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.

18. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL


Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins att de Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de Moga A, Hatieganu I, Rmniceanu A, Podeanu-Popescu C, Dimitriu C care au artat c anumite trsturi de personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnos ticul i pot duce la erori de diagnostic. Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea diagnosticului - poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu, teama de a nu grei i de a nu rspunde, lipsa simului autocritic, nerecunoa terea ajutorului pe care l poi primi de la un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin, p rin nerecunoaterea poziiei de nvins) - poate continua cu: tendina de a contrazice permanent, imposibilitatea acceptrii c i alii pot ajunge la un diagnostic corect, optimismul necontrolat i excesiv, ct i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii f oarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, ct i asupra propriei persoane, inde cizia (absena puterii de a confirma sau infirma) - i poate ajunge pn la a nu recunoate o entitate spre a nu -i aduce un blam personal. Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sc zut, cei cu o susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care le -o acord bolnavii, se vor antrena n relaii conflictuale (Iamandescu IB, 1995).

Adaptare, stres i personalitate

171

Este dificil ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicului, s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor compor tamente adictive (de exempl u fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu aceea a oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optit opul. Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de suplee n gndire i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare humanum est, perseverare diabolicum", aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun, am putea transforma nfrngerile de azi n victoriile de mine. Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de preg tire; a o accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i matu ritate, recunoaterea erorii este supremul fair play" al medicului, dovada unei personaliti echilibrate. A nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce par la un moment dat sistematice, pot deveni din ce n ce mai rare i chiar dispar. Personalitatea medicului este implicat ntr -un mod particular n ceea ce Balint M numea funcia apostolic a medicului", adic rezolvarea acelor probleme care au implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i bunul sim propriu" (Jeammet Ph) vor juca rolul decisiv. Un instrument deosebit de complex care are i avantajul c poate fi utilizat n autoevaluarea impactului pe care evenimentul 1 -a avut asupra individului este Chestionarul EVE (Ferreri M i Vacher J, 1985). El permite calcularea unui indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenial cumulat i realizeaz o adevrat radiografie a existenei individuale.

172 TABELUL 13.

Orizonturile psihologiei medicale

VIAA FAMILIALA Prini, frate, sor, bunici...

1 decesul mamei sau al tatlui 2 decesul unui membru al familiei 3 nenelegeri ntre prini 4 separarea-divorul prinilor 5 schimbri n structura familiei (natere, plecare...) 6 schimbri n modul de via (schimbarea domiciliului, emigrare...) 7 boal fizic sau psihic a unui membru al familiei 8 separarea de familie 9 ALTE evenimente familiale 10 debutul ntr-o via activ 11 concediere-omaj 12 pensionare 13 conflicte profesionale (ierarhice, cu colegii...) 14 schimbarea situaiei profesionale (de serviciu, de ef...) 15 ALTE evenimente profesionale (accident, reciclare...) 16 stagiu militar 17 schimbri ale strii materiale (de locuin, probleme financiare...) 18 un deces n anturaj 19 conflicte sociale (proces, nchisoare...) 20 ALTE evenimente sociale

VIAA SOCIAL

VIAA PROFESIONAL

coloana nr. 2 vrsta la care aceste evenimente au fost trite coloana nr. 3 evenimente traumatizante

coloana nr. 1 evenimente trite

CHESTIONAR EVE (M.Ferreri - J.Vacher- 1985) EVENIMENTE

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 13 (continuare).


coloana nr. 1 evenimente trite

173

>< :>

21 relaii afective-cstorie 22 nenelegeri cu soul sau cu partenerul de via 23 separare-divor de so sau de partenerul de via 24 moartea soului sau a partenerului de via 25 naterea unui copil 26 plecarea unui copil 27 moartea unui copil 28 boal fizic sau psihic a soului, a partenerului de via sau a copilului 29 ALTE evenimente afective (oc afectiv, singurtate...) 30 boal fizic important 31 depresie tratat, fr spitalizare 32 depresie tratat, cu spitalizare 33 tentativ de sinucidere 34 graviditate-natere 35 avort 36 menopauz 37 ALTE evenimente legate de sntate (alcoolism, handicap...)

Elemente ce in de SNTATEA personal

VIAA CONJUGAL & AFECTI 1 So, partener, copil...

coloana nr. 2 vrsta la care aceste evenimer au fost trite coloana nr. 3 evenimente traumatizante

CHESTIONAR EVE (M.Ferreri - J.Vacher - 1985) EVENIMENTE

174

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 14.
Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant Numrul evenimentelor Nr. Nr. Nr. 1. La ce vrst ai trit acest eveniment? 2. Pentru ct timp a fost traumatizant? + + + 3. Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei dificulti? + + + 4. Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul dumneavoastr? 5. V-a ajutat persoana creia v -ai destinuit? 6. Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului? 7. V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului? 8. Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr? (control intern) 9. Au existat, n momentul evenimentului, circumstane favorabile care v-au ajutat? 10. Au existat circumstane defavorabile care v -au agravat situaia? 11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului? 12 Dac da. v-ai tratat? 13 Ai fost spitalizat? 14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere? 15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun? 16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin antrenarea de consecine definitive? 17 Dac da, n ce domenii: (bifai printr-o cruce) familial profesional social afectiv legat de sntate

+ + + + + + + + + +

+ + + ++ + +

+ + +

+ + + + ++ + ++ + + +

+ +

Adaptare, stres i personalitate TABELUL 15.

175

Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr Vrsta exact? 1. Stare civil 2. Situaie profesional 1. celibatar 1. fr slujb 2. cstorit 2. student Sex: 3. separat 3. angajat full time Masculin 4. divorat 4. angajat parttime Feminin 5. recstorit 5. n cutare de loc de munc 6.vduv 6. pensionat 7. concubinaj 3. Categorie profesional 4. Nivel de studiu 1. proprietar industrie i comer 1. primar 2. liber profesionist - cadru superior 2. primul ciclu secundar 3. cadru intermediar 3. al doilea ciclu secundar 4. angajat 4. ucenic 5. muncitor 5. coal tehnic 6. agricultor 6. IT-BTS 7. altele 7. studii superioare

Capitolul 5

ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL


,A comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun. "

L. Sfez 1. Caracteristicile comunicrii medicale 2. Fereastra de comunicare DONA 3. Factori perturbatori ai comunicrii 4. Stabilirea relaiei de comunicare 5. Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial 6. Comportamentul fa de boal 7. Caliti terapeutice eseniale 8. Cuvintele care identific simptome i sentimente 9. Comunicarea nonverbal medic - pacient 10. Modele ale relaiei medic/pacient 11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient 12. Transfer i contratransfer n relaia medical 13. Medicii ca pacieni 14. Medicul i patologia psihologic profesional (sindromul de burnout) 15. Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient 16. Comunicare medical i gen 17. Comunicare i confidenialitate 18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii 19. Cum s comunici vetile rele n medicin 20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive 21. O ncercare de evaluare a capacitii de comunicare

178

Orizonturile psihologiei medicale

1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE


Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. Intre cei doi subieci ai transferului de informaie

are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale n trevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile propuse pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt treece de mesa je secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme periferice". Pentru a ncerca s lmurim mai atent felul n care relaia de comunicare se deruleaz, am apelat la conceptul de fereastr de comunicare. Aceasta este conceptualizat ca avnd patru zone ptrate prin care cei doi parteneri, fa n fa, comunic. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar cellalt este pacientul/pacienta pe care l vom numi NAe sau NAdia, pentru a reui o formul memotehnic a zonelor ferestrei DONA.

FIGURA 1.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

179

2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA


O bun comunicare este o condiie fr de care desfurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a pro blemelor pacientului, traducerea a cesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia pacientului, compliana la tratament i rezultatele acestui tratament depind de asemenea de calitatea a cestei interaciuni ntre medic i pacient. DESCHIS INTERACIUNE ASCUNS INTIMITATE OARB VULNERABILITATE NECUNOSCUT DEZVLUIRE

Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Acesta arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi, n mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune. Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respec tive cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui. Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ti curile verbale, de care persoana respectiv nu este contie nt, dar care sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evi dent pentru toat lumea, n afara celuia care o.fiice. Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Att individul ct i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt din totdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conduce rea grupului ntr-un moment critic.

180

Orizonturile psihologiei medicale

Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns". De exemplu, cineva dorete s primeasc o anume sarcin de I eful su pentru a iei n eviden prin ducerea I bun sfrit a sarcinii respective, dar nu -i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici nu ncearc ntr -un mod prea evident s o obin. TABELUL 2. (CUNOSCUT DE CTRE SINE) D PARTEA PUBLIC A SINELUI Date despre mine i comportarea mea, cunoscute att mie. ct i celorlali. Nu am probleme cu aceste aspecte.
A

(CUNOSCUT DE CEILALI)

(NECUNOSCUT DE CTRE SINE) O PARTEA INCONTIENT A SINELUI Date despre mine, pe care ceilali le observ, dar pe care eu nu le cunosc.

(NECUNOSCUT DE CEILALI)

PARTEA PRIVAT A SINELUI Date despre mine, pe care le tiu numai eu i sunt necunoscute de ceilali FAA IN FAA

N PARTEA POTENIAL A SINELUI Date despre mine, care sunt necunoscute att pentru mine, ct i pentru ceilali.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul TABELUL 3. OCHIUL IA I D N ACELAI TIMP


->

181

<-

EU L VD PE CELLALT D: CE TIU EU DESPRE MINE O: CE TIE ALTUL DESPRE MINE N: CE NU TIU NICI EU DESPRE MINE A: CE TIU EU DESPRE MINE

CELALALT MA VEDE PE MINE D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE O: CE NU TIU EU DESPRE MINE N: CE NICI ALTUL NU TIE DESPRE MINE A: CE NU TIE ALTUL DESPRE MINE

3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII


O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aci une de distorsionare a mesajului, vom enumera: 1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene); 2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea); 3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul); 4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non verbale); 5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi parteneri); 6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil datorit acumulrii oboselii); 7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt inefi ciente). Factorii interni ce pot perturba comunicarea n urmtoarele situaii: l. implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de au ditor); 2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul);

182

Orizonturile psihologiei medicale

3. ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur d e faptul c ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el); 4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau indiferent i mesajul va fi distors ionat); 5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, erotic - mesajul va fi perturbat); 6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, poziti v sau negativ, despre propria persoan, diferit de realitate, aceasta va influena negativ comunicarea). TABELUL 4 FACTORII CARE PERTURB COMUNICAREA
FIZICI DEFICIENE VERBALE DEFICIENE ACUSTICE AMPLASAMENTUL ILUMINAREA TEMPERATURA ORA DIN ZI DURATA NTLNIRII INTERNI IMPLICAREA POZITIVA/NEGATIVA FRICA AMENINAREA STATUTULUI PRESUPUNERI SUBIECTIVE PREOCUPRI ASCUNSE FANTASME SEMANTICI VOCABULAR GRAMATICA SINTAXA CONOTAIILE EMOIONALE ALE UNOR CUVINTE

T ABELUL 5. VORBITORUL
ARE O IDEE BAZAT PE EXPERIENA SA VORBITORUL DESCRIE IDEEA CU AJUTORUL SUNETELOR FILTRE N MINTEA VORBITORULUI: EXPRIMAREA

BARIERE EXTERNE
FIZICE SEMANTICE

ASCULTTORUL
SUNETELE ACTIVEAZ NERVUL ACUSTIC AL ASCULTTORULUI CREIERUL ASCULTTORULUI RSPUNDE CU 0 IDEE BAZAT PE EXPERIENA PROPRIE FILTRE N MINTEA ASCULTTORULUI: NELEGEREA

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

183

Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea men ionm urmtoarele categorii: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu nicarea; 2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face. mai ales atunci cnd acesta es te medicul); 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi, perlurb relaia de comunicare; 4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semni ficaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor p erturba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).

4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE


Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a -i asculta pacienii i de a lua n considerare sentimentele acestora. Ei nu au de stule cunotine despre problemele emoionale i problematica socio -economic a familiei. De asemenea, se constat c medicii provoac team dnd explicaii ntr -un limbaj prea tehnic. Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz mult n ineficienta ngrijirii. Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor i pacient. nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate i atitudinile fa de boal influe neaz caracterul examinrii medicale. Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut pe doctor s-1 neleag mai bine. Fiecare stres las dup el urme i continu s se manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu inte nsitatea efectului Iui i sensibilitatea unei persoane anume. Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui, punctul de maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile persoanei.

184 TABELUL 6.

Orizonturile psihologiei medicale

MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC -PACIENT (dup Tatossian A) NIVELUL Nivelul intelectual Nivelul afectiv OBIECTIVUL nelegerea i explicarea bolii n acord cu modelele tiinifice nelegerea personalitii bolnavului i a particularitilor cilor sale subiective MODALITATEA Conceptualizare Identificare

5. RELAIA MEDIC - PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL


Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii con trarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperarea cinic. Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii, se pot crea premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire. Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinii ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic. Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc n relaia me dic-pacient o influen complex ntre factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale. Engel G a fost cel mai important susintor al modelului bolii care pune accentul pe abordarea integrat, sistemic, a comportamentului uman i al bolii. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe i mpactul factorilor psihodinamici ai motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei. Engel G a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel G afirm c boala medical este

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

185

rezultatul direct al factorilor psihologici i socio -culturali, ci incurajeaz mai degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. In Romnia, mo delul biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susintor n per soana Prof. Brnzei P. Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsiho social.. Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individua le a pacientului.

6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comporta ment ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea/el este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca prete xte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a -i fi mai bine. Suchman E descrie cinci stadii ale comportamentului de boal: apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul); asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor); faza de contact medical (se caut un doctor); etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul doctorului i de a urma tratamentul prescris); vindecarea (faza de reabilitare, renunarea la rolul de pacient). Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile cul turale despre boal. Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cul tura creia i aparine, despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modalitatea prin care o persoan va cere ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personali tate i semnificaia personal care se atribuie bolii ca experien. Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine pacient i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca: episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate stan dard (nateri, litiaz, operaii chirurgicale);

186

Orizonturile psihologiei medicale

gradul cultural de stoicism; convingerile culturale privind problema specific; semnificau a personal sau convingerile despre problema particular; Dup Lipkin (1989), cteva ntrebri trebuie puse pentru a provoca rspunsuri explicative ale pacientului: 1. Care este problema dumneavoastr? 2. Ce credei c a provocat-o? 3. De ce credei c a nceput n acel moment? 4. Prin ce v supr boala? 5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut? 6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr? 7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac? 8. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai impor tante rezultate pe care le sperai de la tratament? 9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?

7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE


Aceste caliti terapeutice eseniale" reprezint legturi importante ntre arta i tiina medicinii, mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, pre cum i exactitatea datelor obinute, i conduc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice n practica obinuit. TABELUL 7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE" Carl Rogers Respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat), Originalitatea (sau congruena). Empatia. Respectul Cteva reguli prin care se poate exprima respectul fa de pacient: S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (inter nat, aflat n cabinetul de consultaii etc).

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

187

S discui stnd la nivelul pacientului, ntr -un loc n care poi fi uor urmrit, vzut i auzit. S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul examinrii fizice i atunci cnd, n cadrul anamnezei, v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral. S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce sp une.

Autenticitatea
Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva. Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui s te prezini ca student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un pacient s i se adreseze cu domnule doctor"? Cum reacionezi atunci cnd pacienii i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s transfere altora temerile lor privind prognostic ul bolii i responsabilitatea ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i practicienii se confrunt cu situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia d e a cere sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic implic a recunoate n faa pacientului ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau nu s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientului fa de medic Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n relaia doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine s reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic i tratament. Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt moda litate de a fi autentic.

Empatia
Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci cunoscut faptul c ai neles. Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpa tie sau prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiu nea, deoarece dei compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa de pacientul dumneavoastr, empatia nu nseamn compasiune.

188

Orizonturile psihologiei medicale

T ABELUL 8.

MODALITI DE MANIFESTARE A EMPATIEI NTR -O CONSULTAIE: Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate (dialog). S dezvoli i s foloseti un vocabular de cuvinte descriptive. S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii.
Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s obii maximum de informaii ct mai exacte despre propriile lor g nduri i sentimente. Exist mai multe moduri n a reaciona ntr -o discuie, pentru a face cunoscut pacienilor faptul c i nelegei. Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu est e contient de propriile sale sentimente. Empatia poate fi privit ca un proces de feed-back. Medicul ncepe prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere tiinific ct i afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s fie aceea de a - i spune pacientului ce a neles. Dac specialistul si pacientul se afl pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac me dicul nu a neles corect, dar i arat interesul verificnd informaiile cumu late cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a -i corecta doctorul, oferin du-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. In discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil de a reaciona, diferit de cel folosit ntr -o discuie social. n situaiile socia le, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu, cnd oamenii ntreab: Ce mai faci?" sau Cum te simi astzi?", nu se ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de proast este de fapt starea interlocutorilor. ntr -o consultaie ns, pe medic trebuie s -1 intereseze ntr-adevr s tie toate strile proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitil e de a reaciona empatic vom trece cteva n revist pentru o mai complet edificare: Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la coninutul simptomelor, nici la senti mentele pacientului.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

189

Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta vi le -a relatat. Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentel e i simptomele exprimate de pacient, le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr -o manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare. Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicu lui a ceea ce a spus pacientul pentru a -i demonstra acestuia c a fost neles. Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt prin oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia") nseamn p ur i simplu a spune pacientului exact ce a spus chiar el: Pacient: M simt ngrozitor. Dr.: V simii ngrozitor? Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu numai ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun. Unul din motivele pentru care doctorii apeleaz n activitatea lor la rspunsul prin completare, este acela de linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere pertinent privind motivele de ngrijorare care ar putea preocup a pacientul i s se axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns prin completare vine din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile pacienilor i nvnd de -a lungul timpului s gseasc puncte comune. Unu l din avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de corectare i deci, creterea exactitii informaiilor obinute. n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi: Pacient: n marea majoritate a zilelor, anexita m chinuie att de tare nct senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile. Dr.: Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c lucrurile se vor mbunti. Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate rspunde: Pacient: M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor m bunti.

190

Orizonturile psihologiei medicale

8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I SENTIMENTE


Arta de a da rspunsuri prin completare trebuie mbogit prin acor darea unei atenii sporite att cuvintelor medicului ct i cuvintelor pacien tului, nvmntul pre-medical i coala medical pot steriliza" vocabularul. Folosirea excesiv a limbajului de specialitate, dei acesta este foarte precis n descrierea anumitor caracte ristici, las foarte puin spaiu sentimen telor sau emoiilor. Este un limbaj n care adjectivele i adverbele sunt puin prezente, i suntei n general tentai s nu le folosii n conversaie. Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea aces tei nelegeri pacientului. Arta aceasta cere s identificm nu doar simptome, ci i sen timente, nu doar cantitate ci i calitate. Astfel, trebuie nvat folosirea unui vocabular mai bogat de cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai jos cuprinde cuvinte care descriu sentimente diferite i intensitatea lor. TABELUL 9. CUVINTE CARE ILUSTREAZ NIVELURILE DE EXPRESIE ALE UNUI SENTIMENT ^S ENTIMENTUL Iritarea Bucuria Anxietatea Depresia ^\_ sau teama I N TENSITA TEA \^ Slab Irascibil Suprat Iritat Furios Morocnos Certre nfuriat Plin de ur Turbat Mulumit Bucuros Fericit Nelinitit Nesigur Cu presimiri rele Deschis Speriat Vesel Tulburat Bucuros Temtor Triumftor Torturat Radios Scos din mini In extaz ngrozit Suprat Amrt Abtut Descurajat Mhnit Nenorocit ndurerat Zdrobit Terminat

Medie

Puternic

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

191

Pentru a da un rspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gsit nu numai sentimentul exact ci i intensitatea corect. Pacientul care spune Durerea este devastatoare" nu va crede c l-ai ascultat, dac rspunsul dumneavoastr este Deci durerea v supr puin?". Pe de alt parte, dac pacienta spune M simt cam terminat astzi", doctorul nu va obine efectul dorit dac spune Se pare deci c simii c nu mai avei nici o speran".

9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC - PACIENT


n opinia lui Restian A (1997), practica medical are ca fundament interpretarea comunicrii nonverbale, observaia atent. Informaiile non verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medi cal, social, cultural. Din punct de vedere medical, prin informaiile non verbale pe care le culege, medicul adun date semiologice eseniale pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproap e absolut n specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile, micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Pacientul, la rndul su examineaz i urmrete medicul n tot ceet ce nseamn atitudinea sa. Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el comunic ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent, interesat de relatarea sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea adaptat situaiei. Pacientul nu iart niciodat atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic. Rudic T i Costea D subliniaz faptul c medicul trebuie s fie atent la propriile -i gesturi i reacii (cltinarea capului, aerul nelinitit, etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat, dar despre care nu ndrznete s vorbeasc. Comunicarea nonverbal este procesul de transmitere a informaiei fr a folosi cuvinte. Cuprinde felul n care o persoan i folosete corpul, cum ar fi expresia feei, privirea , gesturi ale braelor i ale minilor, poziia, i diferite micri ale picioarelor. Comunicarea nonverbal include, de ase menea, paralingvistica - adic unele caliti cum ar fi tonul, ritmul, frecvena i vibraia; greeli de vorbire; pauze sau tcere. De foarte multe ori, nele gem sentimentele celorlali tocmai prin aceste aspecte ale comunicrii nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului n cazul pacienilor anxioi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor

192

Orizonturile psihologiei medicale

foarte deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit"; putem msura starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A trecut printr-o operaie, dar glasul i sun bine!"). O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic, n timp ce vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni. Alte componente cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea i mirosurile (exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer infor maii despre pacient fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n ne legerea mai bun a situaiei. Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientu lui este evident, acesta este foarte probabil s nu fie contient de ea. Asta nu nseamn c mesajele nonverbale sunt neconcludente de fapt, pot fi chiar mai exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c sunt neintenionate i necenzu rate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale comunicrii nonverbale, te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai consistena; identifi cai comportamentele nonverbale,i decidei dac exist punte de legtur ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi exist, comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist discrepane, trebuie fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin de sine i disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la anumite urgene ce pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari c atenia i este concentrat asupra pacientului, privindu -1 n ochi, pstrarea unei poziii atente i o aparent neco ntientizare a faptului c, n alt parte, situaia este destul de grav. Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu i interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context. Cnd gesturile sau expresii le feei par s semnifice altceva dect cuvintele, trebuie fcut un efort pentru a descoperi care dintre ele - gesturile sau cuvintele - exprim mesajul corect. Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii de privind interpretarea corect a acestora.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

193

T ABELUL 10.

GESTURI
Acoperiul" nseamn unirea lor cu degetele ntinse i vrfurile degetelor n contact, ca o turl de biseric. Uoara ridicare a minii sau a degetului arttor, tragerea lobului urechii, sau ducerea degetului arttor la buze. Braele czute inerte pe lng corp. Evitarea rspunsului prin dregerea vocii (tuse sine materia). Ridicarea unui deget la buze. ncruciarea braelor (a se observa modal itatea n care sunt ncruciate i tensiunea mus cular, prezen n special n mini). Intensificarea tensiunii musculare, sindromul pulpelor albe". ncruciarea picioarelor.

POSIBILE INTERPRETRI
ncrederea sau sigurana a ceea ce se spune. Dorina de a ntrerupe pe cel care vorbete. Lipsa speranei; cererea aju torului este zadarnic. A respinge sau a nu fi de acord cu ceea ce se spune. Dorina de a reprima (supri ma) un comentariu fcut. Un gest defensiv, indicnd respingerea, un sentiment de nesiguran sau, pur i simplu, o poziie confortabil. Team sau tensiune. ncercarea de a te nchide sau proteja mpotriva a ceea ce se spune sau o poziie con fortabil. Receptivitate la ceea ce se spune.

Picioarele nencruciate, legnate nainte i napoi stnd pe scaun.

Dou dintre ele necesit comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speran sunt tipic compuse din dou faze. Ambele mini sunt ridicate la nivelul feei, cu coatele fixe, palmele orientate una ctre alta; sunt micate uor nspre exterior, c u degetele deprtate i arttorul i degetele uor ndoite, ca i cum ar fi gata s apuce. Aceast poziie dureaz puin, minile cznd apoi lipsite de vlag n poal. Gestul acesta nseamn c pacientul se simte fr putere n faa proble mei sau situaiei respective. Prima parte poate nsemna cererea ajutorului, n

194

Orizonturile psihologiei medicale

timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea pri mirii oricrui ajutor. Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrec e chiar i atunci cnd nu sunt prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului art tor. Aceste gesturi nseamn c pacienta nu este de acord sau respinge afir maiile fcute. Spre exemplu: Cum merg lucrurile acas?". Pacientul rs punde: Bine", i regleaz vocea i i freac uor nasul. Probabil c vrea s spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas."

Paralimbajul.
Cnd se ascult discursul unui pac ient, pot fi auzite, pe lng cuvinte, pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important la modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca pe cineva care vrea s-1 ajute. Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa n cele ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii medicului sau nainte de a da urmtoarea replic. De ce fac e aceste pauze? Cauzele pauzelor includ: Amintirea timpului exact Timp pentru formularea limbajului Cenzurarea unor informaii Crearea unui efect (msurare) Pregtirea de a spune o minciun. TABELUL 11. COMPONENTE ALE PARALI MBAJULUI Componenta Frecvena vorbirii Pauzele Pauze/Ritmul discursului Tonul Volumul Articularea Exemple nceat, rapid, deliberat Lungi, scurte, neadecvate Automat, ezitant, discurs fluent nalt, mediu, jos Mare, sczut, cu variaii multiple Clar, precis, de nedesluit

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

195

10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC - PACIENT


Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pa cientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Mode lele, cel mai adesea, deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor. Faptul c la aceste personaliti ateptrile i nevoile sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite pentru doctor i pacient pot conduce la o proast comunicare i dezamgire din p artea ambilor participani. Modelul medical nc prevalent consider consultaia un simplu decor n care docto rul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest model de consultaie este tradiional i comod pentru medic el a fost n u ltimele decenii inta unor puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup Oan CS (1997), conform acestui model, accesul pacientului la medic i contactul cu acesta implic executarea unor veritabile ritualuri: /. Umilina pacientului care t rebuie s-i afirme neajutorarea; 2. Etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome; 3. Programarea I consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare; 4. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente, infir miere, secretare, portari); 5. Pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige atenia medicului: snge, urin, esuturi pentru analize; 6. Doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spate le unui birou i tcut ca un sfinx; 7. Pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta numai pentru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchieriil), corpul i spiritul lui fiind accesibile doctorului; 8. Mormielile doctorului, precum prezicerile Pythiei I oracolul din Delphi, sunt ambigue i, de obicei, ntr-o limb inaccesibil pacientului. Noul val", care tinde s schimbe aceste paradigme, ia n considerare tot mai mult faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s -a defectat, ci are sentimente, iar doctorul la rndul lui, nu este o main de pus diagnostice i elaborat tratamente, avnd la rndul lui sentimente. Pe creasta noului val" plutesc conceptele moderne cum ar fi: abordarea holistic", su ferina i deprofesionalizarea medicinei", medicalizarea excesiv a vieii", drepturile pacientului i consimmntul informat" etc. n medicina moder-

196

Orizonturile psihologiei medicale

n se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnav ului. Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient nseamn o coborre voluntar a medicului de pe piedestalul autoritaris i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor. TABELUL 12. MODELE SPECIFICE Modelul activ/pasiv Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare) Modelul participrii mutuale Modelul prietenesc (socio -familiar) Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip la tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delirium. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen i ateptare. Este un model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). Rudic T i Costea D (1996) consider c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i cere aceast coope rare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum - ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care le face). Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o rela ie medic-pacient bazat pe un model de participare mutual i activ este cea mai evident n tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet, n care cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemenea eficient, n situaii mai delicate, ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic foarte complex

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

197

i mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele constante ale pacientului. Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar neetic. Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr -o relaie de mprtire mu tual a informaiilor personale i a dragostei. Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un sfrit adecvat.

11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT


Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni ne cesit o evaluare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitu dinile distructive. Doctorul are nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste, pentru c numai el, pacientul, pot fi salvatorul su. Doctorul trebuie s fie capabil s dea la o parte probleme le pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s -i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate i lipsesc n viaa personal. n caz contrar, va fi mpiedicat n eforturile sale de a ajuta oamenii boln avi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare. Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte pe bun dreptate, pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat, atacai sau chiar ucii pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care acetia o doreau. n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi pacienii. Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) i eficien, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare n rspuns la influenele subtile reci proce dintre dou persoane. De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul real nesigur n orice situaie clinic pentru orice pacient. Medicul trebuie s

198

Orizonturile psihologiei medicale

nvee s accepte faptul c, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului, aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin. Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor sus ceptibiliti, prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient. Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considera bil din partea medicului.

12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL


Atitudinile transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut -o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant pn la una de nencre dere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv. Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptari, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul sau cum acioneaz el de fapt, ci mai degrab de experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti. Contratransfer. Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor. Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd reacii erotice. Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar: - dac sunt compliani; - dac n general nu-i schimb tratamentul; - dac sunt emoional controlai; - i dac sunt recunosctori.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

199

T ABELUL 13. MODELUL PSIHODINAMIC AL DISTANEI AL LUI GEBSATTEL Faza de apropiere Faza apelului uman Tririle i atitudinile medicului Manifest o atitudine de nele gere fa de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-1 frustreaz, deci, n ateptrile sale) Faza Bolnavul spune despre Medicul despre bolnav: este un caz, ndeprtrii medic: el trebuie s tie nu o persoan oarecare" Nu mai sau ce am i ce trebuie s mi consider bolnavul o persoan obiectivrii fac" suferind oarecare, ci un subiect de Faz dificil pentru bolnav, analiz tiinific, trecnd relaiile mai ales dac examenul afective pe un plan secund; crete astfel clinic de laborator se pre- distana ntre pacient i medic. Dac lungete; i poate eventual nainte ca diagnosticul s fie stabilit i forma impresia c nu este planul terapeutic pus la punct, medicul dect un subiect de nu se apropie de bolnav i l consider experimentri. doar un caz medical, fr s vad n acesta o persoan bine individualizat sub raport psihologic de care trebuie s se ocupe, sentimentul frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n aceast faz, se va accentua. Faza perso- El m nelege i El sufer, este bolnavul meu, nalizrii m va ajuta " eu pot s-1 ajut" Tririle i atitudinile bolnavului Se exprim plastic prin cuvintele: am nevoie de dumneavoastr"

Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezul tatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi bla mat i perceput ca neplcut sau ru, cu ca re nu se poate lucra. Un medic care antipatizeaz un pacient este n pericol de a deveni ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refrac tar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal de la una de antagonism mutual clar la una n care cel puin acceptana i respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reac iilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce

200

Orizonturile psihologiei medicale

pacientul reacioneaz fa de medic ntr -o asemenea manier aparent de aprare. n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege, c opoziia pacientului este ntr -un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai pui n suprat i mai empatic. Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunos ctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pa cieni. Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medici lor, dar dac medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, ca paciti i limite, aceti pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii: - pacienii care par s se apere de ncercrile de a -i ajuta (ex.: pacienii cu boli cardiace severe care continu s fumeze sau s bea); - cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun la ndoial sau refuz tratamentul); - cei care mai caut o a doua opinie; - cei care nu izbutesc s se nsntoeasc - ca rspuns la tratament; - cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoio nale (ex.: pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas soma toform, hipocondrii sau boli simulate); - cei cu sindroame psihice organice - demen senil; - cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic - pacieni care reprezint o nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identi tatea medicului i stima de sine.

13. MEDICII CA PACIENI


Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientu l tratat este medic. Problemele care pot aprea n aceast situaie includ: ateptrile c medicul-pacient se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa. Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcio neaz conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

201

aceluiai subgrup, medicul care va trebui s i trateze un coleg, va trebui sa in seama de aceast particularitate care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine. Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfri coat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime. Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns la urmtoarele concluzii generale: 1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s -i maximalizeze tratamentul. 2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu -i acord de regul nici un timp de recuperare. 3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori struc turate i pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor) 4. medicul suferind are tend ina de a se autodiagnostica i de a -i administra automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea bolii i ntrzierea diagnosticului corect. Pacienii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povar ce suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a nu prea ignorani sau incompeteni. Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient, o atitudine care poate duce la refuz i evitare din partea medicului curant. Rudic T i Costea D subliniaz rezerva i scepticismul terapeutic manifestat n general de medicul -pacient, care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo, diminund i pe aceast cale efectul tera peutic. Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasi v, n care i abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacien tul de atributele sale, reducndu -1 la condiia de bolnav pentru a-i putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind, de a adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe care pacientul le utilizeaz, n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea

202

Orizonturile psihologiei medicale

i cofraternitatea, conducnd la o empatie excesiv, pot conduce medicul terapeut la minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoate rea suferinei colegului su.

14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL (SINDROMUL DE BURNOUT)


n afara unei patologii propriu -zise psihice sau somatice, nscriindu -se n cadrele nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contempo rane insist asupra suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficia z tot mai puin de gratificaiile materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (Besancon G, 1999). Acelai autor arat c, comparnd o popula ie de aceeai vrst i acelai nivel social, medicii i n special psihiatrii, au o rat crescut de tulburri mintale ca: depresie, tentative de sinucidere, adicii diverse, n special alcoolul. n 1982, medicul canadian Lauderdale M dedica o monografie sindromului de epuizare profesional, aa-numitul sindrom burnout, care desemna euarea, uzura i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor indi viduale care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s defineasc mai bine stresul profesional (Paine W), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau sindromul conductorului stresat (Larouche). Studiile car e au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat de acest sindrom: medicii. S -a constatat c acest lucru decurgea din obligaia permanent a individului de a -i susine o imagine personal idealizat, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri so ciale corespunztoare cu gradul de dificultate al activitilor pe care le des foar i, n sfrit, datorit programului neconvenional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i a gratificaiilor morale. n aceste condiii, subiectul se epuizeaz pe msur ce constat prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii. Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este eterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se acc ept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte: semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro -intestinale, astenie, fatigabilitate;

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

203

comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism ne justificat, lipsa de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali; atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de mun c, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe deplin contient de acest lucru). Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial: - stadiul I - caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (in dividul simte c ceva nu e n regul); - stadiul al-II-lea - caracterizat prin frustare intens i nemulumire; - stadiul al-III-lea - caracterizat prin apatie, renunare i disperare. Fr s fie o entitate clinic precis, burn-out-ul este centrat de trepiedul epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine ne gativ fa de propriile mpliniri. Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de atepta re excesiv a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri, avnd drept rezultat doar un grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti pecuniare majore. Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare profesional) pentru c ni s -a prut uimitoare asemnarea condiii lor favorizante cu ceea ce i se ntmpl medicului romn contemporan. De altfel, depind sfera supoziiilor teoretice, am fcut un studiu activ (F.Tudose, G.Cociorva, A.Niculi, 1997) printre medicii unui mare spital bucuretean, iar rezultatul vorbete de la sine. 40% aveau cu certitudine suficiente elemente pentru diagnostic. Drama este cu att mai mare cu ct gru pele de profesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau n intervalul 2540 de ani, reprezentnd aproape 80% din numrul suferinzilor. Rezultatul este dramatic i paradoxal deoarece naintarea n vrst ar presupune un grad firesc de uzura biologic i psihologic i nu vrsta marilor acumulri, cea a viselor i a speranelor, lat c cei al cror orizont de ateptare a fost limitat postdecembrist i a permis o adaptare la un nivel funcional mediocru s con tinue s funcioneze fr prea mari probleme ntr -un sistem medical inerial care, de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.

204

Orizonturile psihologiei medicale

15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT


Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale n care fenomenul de burnout este mai frecvent. Un medic orelist, lucrnd ntr -un serviciu chirurgical de elit, relata dificultile extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii chirurgicale n cazurile de neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct proporional cu creterea experienei sale profesionale, imaginea sa fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de doctorul care i ia vocea". In ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quodad vitam i vindecarea chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un personaj ame nintor i dezagreabil. Medicul oncolog, aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer, i mo dific incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine sub presiunea permanent a situaiei cu care se confrunt. El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia medic-pacient, un pacient paradoxal care, n acelai timp, i dorete depen dena suprainvestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, mini maliznd competena i ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii oncologi n comparaie cu grupuri de con trol similare de persoane sntoase i chiar de pacieni cu cancer. n analiza comportamentului la patul bolnavului se observ exacerbarea unor mecanis me de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiv. Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate i o culpa bilizare continu i la o deteriorare permanent a imaginii de sine i a ima ginii profesionale confruntate cu spectrul incapacitii de aciune eficient.

16. COMUNICARE MEDICAL I GEN


Restian A (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic pacient, n mod particular, este deosebit de complex, datorit faptului c, n general, femeile au o structur mai complex, iar gama patologic este mult mai larg i cu mai multe implicaii afective.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

205

Prin natura lor, femeile consul t mult mai des medicul dect brbaii i, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian OS). Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu tre buie niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel i, mai ales, sexual. Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standardizat, care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are drept consecin o important scdere a calitii actului medical. Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiolog ice aduc date diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de cutume n care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere psihologic, este postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd manifestrile unor boli somatice sunt mai criptice ca n miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar i n ceea ce privete tulburrile de conver sie sau tulburrile somatoforme. Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se refer la cunotinele profesionale propriu -zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-funcional. Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o dis cuie mult prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural istorice s -ar cantona curent n zona prejudecilor i tabuurilor. Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitu dinilor i practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. La aceast concepie contribuie adesea atitudinea medical precum i pseudoetiologia sau etiologia ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital, n care foarte muli me dici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii cu care pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact, pentru patologia specific feminin, sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei

206

Orizonturile psihologiei medicale

categorii de specialiti ar necesita din aceast cauz o formare s uplimentar, care n momentul de fa, evident, nu exist. Urmtoarele observaii din dou mari centre universitare ne confirm ideologia medieval care mai poate fi ntlnit n clinicile ginecologice. In primul caz, cel al unui cadru medical cu o inflama ie pelvian, se cerea exter narea i transferul la clinica de psihiatrie pentru c bolnava era i toxicoman, iar apariia unei afeciuni genitale de acest tip ar fi fost ceva aproape de la sine neles i, n consecin, ceea ce trebuia tratat ar fi fost dependena de drog. n al doilea caz, petrecut de asemenea ntr -un mare ora universitar, obstetricienii din dou clinici diferite au refuzat s primeasc o parturient infectat cu HIV, creia trebuia neaprat s i se fac operaie cezarian, mo tivul obscur fiind declanarea unei epidemii sau pur i simplu teama de in festare a medicilor i a personalului de ngrijire. Comentariile sunt de prisos i acestea nu ar face dect s justifice care este motivul pentru care ntr -un mare spital general, cu zeci d e clinici, solicitarea serviciului de psihiatrie de legtur este deosebit de redus (pe ultimul loc) din partea clinicilor de ginecologie. Este de reamintit faptul c, pe plan mondial, psihiatria de legtur apare cel mai frecvent solicitat n clinicile ginecologice, iar colaborarea dintre psihiatru i ginecolog este adesea o constant. De asemenea, este mai uor de explicat n acest context de ce msurile de protecie fat de afeciunile cu transmitere venerian obinuite gsesc un att de slab rsunet n marea mas a populaiei, atta timp ct medicii i asis tentele nu cred n ele. Orice individ va face asocierea ntre latexul mnuii chirurgicale, considerat o protecie ineficace, i cel, mult mai subire, al pre zervativului. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj, n acelai timp pozitiv i negativ, are un efect catastrofal asupra receptorului: n cazul nostru, pacienii. Tot de mesajul ineficient ine i situaia deosebit n care majoritatea femeilor din Romnia nu folosesc metode moderne de co ntracepie, dei 85% dintre ele le cunosc. 250 de mii de romnce au apelat la avort n 1999, iar o femeie din Romnia are pe durata vieii 3, 4 avorturi n timp ce n rile apusene media pe femeie este mai mic, de 1. Pentru o mai bun nelegere a proble maticii de care ne ocupm, dorim s rememorm mpreun cteva concepte simple i, tocmai de aceea, att.de des ignorate:

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

207

Sexul este fundamental biologic. El se manifest prin caracteristici determinate (fizic, genetic i hormonal) care servesc la diferenierea femeii de brbat. n mod obinuit, sexul nu se poate schimba. Genul se nva, este cultural, dobndit. Oamenii nu se nasc cu un anumit gen, ci dimpotriv, genul rezult din dobndirea de -a lungul vieii, n special n copilrie, a unor norme/caracteristici. Genul const n caracteristicile i rolurile care difereniaz femeia de brbat. Exist norme impuse de societate pentru ambele sexe. Genul include sim bolurile, valorile i comportamentele predeterminate, asociate fiecrui sex. Genul reprezint, deci, o construcie social. Genul este cel care ne spune, n diverse moduri, ceea ce ar trebui s fim n societate. Valoarea i cunotinele despre gen sunt diferite n culturi i ge neraii diferite. Aceste carac teristici devin att de interiorizate, nct nici nu mai sunt percepute ca atare, ca o construcie exterioar. Ele ne modeleaz atitu dinile i opiniile despre ceea ce este feminin i masculin, cine este femeie i cine este brbat n plan comportamental. Aa cum exist caracteristici diferite pentru femeie sau brbat, tot aa exist comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se numesc roluri de gen. Att femeile, ct i brbaii sunt limitai n ceea ce privete comporta mentul, responsabilitile i opiunile lor n via, din cauza rolurilor i res ponsabilitilor care le sunt impuse de cultura creia i aparin. Medicii ar trebui s recunoasc faptul c rolurile impuse de gen i de relaiile care rezult din rolurile de ge n, reprezint pentru femei adevrate obstacole. Rolurile de gen ale femeii i ale brbatului au n mod particular conse cine nefaste n ceea ce privete sntatea genital i practicile contraceptive. Astfel, sntatea femeii este permanent supus risculu i suplimentar, ea putnd avea sarcini nedorite sau putnd ajunge la avorturi, uneori n condiii periculoase. Modul n care brbatul accept, sau dimpotriv, respinge ideea de planificare familial precum i msurile de protecie au un impact puternic asupra strii de sntate a partenerei. Dac medicii in cont de rolurile de gen i relaiile lor, atunci ei sunt capabili s ofere pacientelor opiuni care sunt ct mai apropiate de situaia lor particular.

208

Orizonturile psihologiei medicale

Normele sociale, ignorana i, mai ales, prejudecile mpiedic femeia s aib un acces complet la sistemul de ngrijiri i s i exercite plenar drep tul la sntate. Astfel, evaluarea i abordarea femeii n ntregul ei, devine o responsa bilitate a profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia s -i ofere pacientei informaia, dar i sprijinul necesar pentru a face alegeri sn toase, s i respecte dreptul ei la sntate i dreptul ei la o bun calitate a serviciilor de sntate. Cunotinele despre dezvoltarea sexual i comportamentul sexual devin din ce n ce mai importante pentru meninerea sntii deoarece standardele sociale s-au schimbat. De exemplu, comportamente care pn nu demult erau considerate ca pervertite, acum probabil sunt nc privite ca deviante i n viitor vor fi considerate ca o alternativ acceptabil la activitatea sexual normal. Comportamentul sexual nu mai este un factor important n deter minarea valorii individului dei exist un interes continuu pentru manifest rile private i publice ale personalitilor. n general oamenii sunt mai dori tori de a-i accepta propria sexualitate, recunoscnd c aceasta este doar o faet a personalitii lor. n societatea permisiv de azi, tinerii pot deveni implicai n activit i sexuale de la vrsta de 8 sau 10 ani. Fetele pot fi implicate n a face sex neprotejat pentru a putea deveni parte dintr -un grup sau ca o modalitate de a li se acorda atenie. n prezent doar n Statele Unite exist aproape un sfert de milion de sarcini pe an la adolescente. Dei ele sunt informate despre anatomia i psihologia graviditii, tind s nu integreze realitile pe care le -au aflat n orele de educaie sexual cu felul n care propriul corp funcioneaz. De aceea, dei au fost nvate despre msurile contraceptive nu le aplic serios n practic. Multe refuz s utilizeze contraceptivele deoarece ele nu doresc s-i asume responsabiliti n legtura sexual. Pentru ele, lipsa proteciei este egal cu spontaneitatea n aciune pentru care nu se simt vinovate. ntr-adevr, unele sarcini sunt duse la termen cu scopul de a demonstra c fata este o femeie adevrat. Pentru altele, a avea un copil reprezint un el important, considernd c prin aceasta vor avea asupra cui s -i reverse iubirea. Din pcate, aria responsabilitii este ignorat n aceste cazuri i puine din aceste adolescente se gndesc la aspectul ngrijirii de zi cu zi de care un copil are nevoie.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

209

n sfrit, unele fete aleg graviditatea ca pe o cale de a-i pedepsi sever prinii. Debutul vieii sexuale, de obicei, este amnat pn mai trziu n adoles cen (16-18 ani), fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate s nu fie gata de a se implica n viaa sexual, dar i este fric cci colegii vor rde de ea pentru faptul de a fi rmas virgin. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care s exprime atracia pentru o implicare sexual, dar i teama de aceasta. Ea se poate plnge de dureri de cap, simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care i permit s se ndeprteze de activitile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la spitalizare, ns att de ascunse, nct cauza adevrat nici mcar s nu fie suspectat. Consultai n aceste situaii de familiile care vor s tie ce se ntmpl, medicii ofer de regul soluia clasic a mritiului sau, dup un examen brutal al zonei genitale fcut mai mult ca s constate pstrarea virginitii, recomand mai moderna soluie: s-i gseasc i ea pe cineva c este normal". De altfel, proporia adolescentelor care se adreseaz personal medicu lui de familie este extrem de redus, iar n cea ce privete ginecologul, nu este vorba dect de cazuri excepionale. Acesta este motivul care ne face s revenim n finalul acestui capitol, cu o descriere mai amnunit a felului n care trebuie abordat relaia cu pacienta adolescent. Considerm c nu exist msur preventiv mai important pentru sntatea genital a femeii dect aceast bun relaie cu medicul, stabilit n aceast perioad. Este o cale direct care va permite ulterior o abordare normal a relaiei medic -pacient i se va menine natural pentru tot restul vieii. Pentru perioada cu relaii mai puin sau mai mult permanente, adultul tnr (ntre 20-30 ani), n ultimele dou decenii, bolile venerice au crescut accentuat deoarece muli indivizi au relaii cu mai muli parteneri. Infecia gonococic este cea mai comun, afectnd n 25% din cazuri adolescenii. Chlamidia este o alt boal veneric care este foarte comun, cauznd multe acuze asemntoare cu gonoreea (disconfort, durere, boal inflamatorie pel vin, sterilitate). Anumite infecii bacteriene, care erau limitate la gur, anus sau organele sexuale acum pot fi gsite i n alte zone , ca urmare a practicrii sexului oro-genital, ano-genital sau genito-genital. Se estimeaz c aproxi mativ 80% dintre adulii activi sexuali au avut contact cu virusul papiloma tos uman. Evident, muli nu au dezvoltat o infecie serioas. Iar majoritatea copleitoare a persoanelor nu tiu niciodat c au fost n contact cu acest

210

Orizonturile psihologiei medicale

virus. Cercetrile arat c, frecvent, dac se dezvolt o infecie, ea se va dez volta n 2-4 luni de la contact i este probabil s dispar n 6-8 luni, fr tratament (spontan). Singura aprare real vine din partea organismului. Se pare c multe sisteme imunologice elimin virusul. Menopauza poate fi definit ca o etap de dezvoltare care implic mo dificri psihologice i chiar comportament ale, iar interaciunea factorilor psi hologici cu cei biologici multiplic reaciile metabolice i neurohormonale. Instalarea menopauzei este un moment psihologic ce necesit mbuntirea conlucrrii ntre medic i pacient, n vederea instituirii unor pr ograme profilactice i a meninerii strii de sntate. Menopauza, cu eliberarea ei de posibila graviditate, poate permite unora dintre femei s se bucure de viaa sexual mult mai mult ca nainte. Dar altele, aflate la sfritul perioadei de procreere, precum i a altor simptome psihice neplcute ale menopauzei: uscciune vaginal, bufeuri cu transpiraie (valuri de cldur), dureri de sni sau de oase pot micora dorina fa de relaiile sexuale. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medic ale sau proceduri chirurgicale. Multe persoane se tem c personalul medical le va refuza dac vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Alte probleme medicale, cum sunt cele legate de chirurgia radical pentru cancer sau afeciuni cu risc cancerigen, pot conduce la absena uteru lui, vaginului, snului, ceea ce va afecta fr ndoial viziunea asupra propriei persoane. Chirurgia plastic sau protezele au fost folosite cu succ es pentru a nlocui prile lips, dar ceea ce este cel mai important este suportul emoio nal. Este necesar mai mult ajutor pentru pacientele care sufer astfel de inter venii pentru a le face s recunoasc continuitatea valorii lor n ciuda schim brii corporale suferite. Trebuie ajutate s neleag c viaa are aceeai valoare. Pentru a putea ajuta pacienii cu probleme sexuale, personalul medical are nevoie de un sens pozitiv al propriei sexualiti. Este mai practic i confortabil n momentul n care se discut astfel de lucruri s nu existe inhi biii n aceast arie. Aceasta nu nseamn c personalul medical trebuie s aib activitate sexual pentru a -i ajuta pe ceilali, mai ales atunci cnd a avut un infarct, un cancer, un AVC, nainte de a consil ia pacientul cu probleme sexuale. Profesionistul va fi cu att mai eficient cu ct va cunoate mai mult, iar aceast cunoatere l va proteja i fa de propriile frustrri.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul TABELUL 14. ABORDAREA PACIENTEI CU PROBL EME SEXUALE SAU DE

21

REPRODUCERE Fii disponibili pentru pacientele care vor s discute probleme sexuale. Recunoatei posibilitatea unor probleme sexuale rezultate din probleme medicale sau proceduri chirurgicale. Ajut pacienta s verbalizeze aceste sentimente. Dac pacienta este victima unui viol sau incest, adun semnele fizice evi dente i pune-le la dispoziia forurilor legislative. ncurajeaz pacienta s discute despre situaie ct mai complet posibil. ine o nregistrare scris a descrierii fcute de pacient pentru atacatori i pentru eveniment, pentru c pacienta ar putea fi incapabil s -i reaminteasc mai trziu detalii. Ajut -o i urmrete-i ngrijirea pentru a-i diminua tulburarea emoional pe care o triete. Recunoate problemele sexuale asociate procesului reproductiv, infertilita tea, eecul, anomaliile letale, moartea. Pacienta i partenerul necesit aju tor pentru a lupta cu sentimentele lor. Lupt cu propriile credine i sentimente despre sexualitate i comporta mentul sexual. Lectura i urmrirea filmelor poate fi folositoare. Separ standardele tale personale de cele ale pacientei pentru a nu o judeca. Poate n nici un alt domeniu al medicinii respectarea confidenialitii i intimitii individului nu este mai necesar dect n relaia cu pacienta cu probleme genitale.

17. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE


Confidenialitatea este un concept vechi n medicin, care se regsete chiar n jurmntul hipocratic, Ceea ce vd sau aud n cursul tratamentului sau chiar n afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie rspndit, voi pstra pentru mine, considernd aceste lucruri ruinoase pentru a fi rspndite". Principiul etic al respectului fa de persoane dicteaz dreptul la inti mitate care ar fi violat dac am comunica altora informaii personale. Astfel, confidenialitatea faciliteaz deschiderea spre comunicare i o relaie bazat pe ncredere ntre medic i pacient sporind astfel eficiena terapeutic.

212

Orizonturile psihologiei medicale

Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, n primul rnd fiecare medic trebuie s -i dezvolte deliberat obinuina de a pstra discreia. Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret mare ocazional, ci indic mai degrab un model zilnic de respect pentru pa cieni i povetile lor. Aceasta nseamn c discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de came r, soii este n general nepotrivit, chiar i atunci cnd informaiile nu sunt strict personale. Cu att ma i mult cu ct aceste informaii privesc genitalita tea i viaa sexual, domenii care pentru fiecare persoan sunt de maxim intimitate i legate de tabuul ascunderii. Dei medicina este o activitate colegial i clinicienii funcioneaz ca membri ai unor echipe i, prin urmare, ar avea dreptul s discute despre pacieni cu semenii notri consultani i ali profesioniti din domeniul me dicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidenialitate al pacien tului, atunci cnd discuia se face fr un motiv medical, se refer la aspecte triviale sau pune n discuie statutul socio-economic sau marital al pacientei. Mai mult, uneori, sub acoperirea discuiei profesionale se vorbete despre paciente n lifturi, pe culoarele spitalului sau n alte locur i aglomerate. In spital, prezentarea pacientului la pat este o bun tehnic de predare, dar poate leza confidenialitatea dac toate bolnavele dintr -un salon aud discutndu-se despre viaa personal a pacientului, despre modul n care s -a mbolnvit, despre eventualele intervenii pe care acesta urmeaz s le sufere. Un alt model important de pstrare a confidenialitii este notarea exclu siv a informaiilor necesare n fia clinic a pacientului. Mai ales n legtur cu informaiile sensibile, cel care n oteaz ar trebui ntotdeauna s se ntrebe dac un anumit exemplu din fi este important pentru ngrijirea pacientului. In unele cazuri, se poate s fie important scrierea unei notie scurte, neutre pentru mprosptarea memoriei, fr a exprima detalii ocante. Medicii trebuie s aib n vedere maximalizarea confidenialitii i, n acelai timp, minimalizarea riscului de acces al altor persoane la fiele medicale i notaiile pe care le fac. Medicii sunt supui adesea unui adevrat asalt din partea uno r teri, pentru a divulga amnunte privind aspecte clinice i nu numai n legtur cu pacienii lor. Sub nici un pretext nu este justificat rspndirea unor astfel de informaii, care este n acelai timp o abatere etic i moral de la profesiunea medical, dar i consecina unui profil profesional fragil, cu lacune. Exist

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

213

un adevrat asalt al presei pentru informaii privind starea de sntate a unor personaliti publice, dar i privind circumstanele de mboln vire ale acestora, precum i unele posibiliti evolutive. Considerm un comportament anetic orice tentaie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informaii sau, mai mult spus, orice fel de informaii obinute n relaia medic -bolnav. Uneori exist totui situaii n care medicul este obligat s divulge informaii. Cnd apare o astfel de situaie, pacientul va fi informat i medicul se va asigura (sau va ncerca s se asigure) de permisiunea sa. Dac nu reu ete s obin aceast permisiune, m edicul va explica pacientului c este obligat de lege s ofere aceste informaii organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoz, HIV, alte boli contagioase, implic anunarea organelor n drept. Va fi mult mai uor s obinem consimmntul pacientu lui dac i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceast informare trebuie fcut: contagiozitate, protejarea comunitii etc.

18. O SITUAIE SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII


Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de di ficil cu att mai mult cu ct muli aduli, iar printre acetia deseori prinii adolescentului, consider adolescena n sine o adevrat boal. Adolescena reprezint o etap unic n istoria individului pe care ] confrunt cu o serie de transfor mri biologice i psihologice supunndu -1 unor exigene adaptative noi i complexe. Societatea modern, caracterizat printj -o tranzien accentuat i o stabilitate redus a relaiilor cu adulii, face ca aceast tranziie critic s se efectueze uneori cu perturbaii pe care ea nu numai c nu le amortizeaz, dar de multe ori le i favorizeaz (Tudose F, Tudose C, Gorgos C, 1985). Adolescena este n realitate o perioad tumultoas, plin de ndoieli, nesigu ran, sentimente nedesluite i conflicte, mbinate cu bucurii i suprri. Perioada de vrst de la 13 ani la 19 ani se caracterizeaz prin extraordinare schimbri emoionale, sociale i comportamentale ale adolescentului. Aceast perioad poate prezenta probleme grave n ceea ce privete aspecte legate de sntatea particular a individului i familiei acestuia. Grania incert dintre normal i patologic devine la adolescen i mai nesigur, veritabil fata morgana, greu de fixat n etichete a tot cuprinztoare i infailibile datorit metamorfozrii perpe tue pe care individul o sufer. Pentru c tririle adolescenilor se schimb datorit aspectului lor fizic, ei i

214

Orizonturile psihologiei medicale

atrag adesea atenia i tachinrile, n special fetele din partea bieilor. In acelai fel, bieii sunt adesea iritai de remarci privind vocea lor nalt, acneea de pe fa sau lipsa de cretere n nlime. Adolescenii ncep s contienti zeze noi sentimente i senzaii i s -i dea seama c au interese noi fa de ceilali. Este ca i cum schimbrile corpului i-au fcut pe ceilali s ia aminte la o persoan nou i plin de nelesuri. Accentul este pus pe creterea contientizrii sentimentelor i a impulsurilor sexuale. Adolescentul este adesea n conflict, ntre dorina de a-i satisface dorinele i restriciile i interdiciile impuse de familie i societate. Atunci cnd imboldul sexual i contientiza rea ating apogeul, adolescentul se simte pe de o parte frustrat i, pe de alt parte, se lupt pentru autocontrol. Aflat n situaia de a se prezenta prima oar la medic pentru o problem legat de sfera genital, adolescentul se va confrunta cu triri contradictorii dintre cele mai diverse, ruine, team, revolt, disperare, neputin mai ales n momentul n care va bnui c medicul nu va respecta pe deplin confidenialitatea sau c acesta se va comporta ca un aliat sau ca un spion al prinilor lui. Unele observaii nepotrivite, bagatelizarea suferinelor pacientului, brutalitatea unor manevre sau lipsa de atenie din partea medicului vor fi dureros resimite i nregistrate ca o atitudine simptomatic fa de orice suferin legat de sfera genital. nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv. Oricnd este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor car e privesc ngrijirea i tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice procedurile ct mai complet posibil, pentru a preveni anxietatea sa. De ase menea, el trebuie informat despre progresele survenite n tratamentul su. Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comporta mentul adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin amenin ri, adolescentul poate rspunde printr -o inhibare sever a aciunilor sale. Aceasta poate rezulta din aplicarea attor restricii nct dependena de alii i nevoia de a fi aprobat vor rmne problema ntregii sale viei. Adolescen tul care se afl ntr-o astfel de situaie poate transfera ostilitatea de la prinii si la societate n general. n familiile n care prinii au fost incon secveni, indifereni i care n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i -au nvat nimic despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocon trolul sau acceptarea cu greutate a oricrei autoriti. Atitudinea parental va

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

215

fi identificat ori de cte ori este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat n situaia de a examina un adolescent. Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare liber a personalitii sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi noi, dificile i importante. Aceasta poate conduce la un conflict ntre dorina adolescentului de a fi independent, i n acelai timp, teama de a -i asuma responsabilitatea. Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de majoritatea responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor. Cnd devin contieni de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea proble melor obinuite, devin iritai i depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este att de mare, nct nu sunt n stare s fac nimic, adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea ce ncep i fac foarte puine lucruri, pierznd timpul fr rost. Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin care o alt persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este admirat n secret, mai n vrst, nelept i avnd o anumit dibcie, miestrie sau fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl ca personalul medical s devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul este internat n spital. Tinerii au de obicei fantezii n privina variatelor aspecte ale relaiilor lor, nchipuindu -i mult mai mult dect situaia real. Adesea adolescentul interpreteaz un comentariu drgu sau o aciune favorabil din partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sal e ca pe un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndu -i anumite dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune sau vorbind cuiva de aceeai vrst despre dorinele sale secrete. El chiar poate avea n vedere planificarea unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul interesului" trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c este vorba doar de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie s fie prezentat cu blndee, ntr -un mod care s confirme statutul adevrat al acesteia. Psihologul se afl adesea, n cursul consultaiei sau al terapiei frecvente, la aceast vrst, n centrul interesului sexual al adolescentului sau adoles centei, capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.

216 TABELUL 15.

Orizonturile psihologiei medicale

CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE A PACIENTULUI ADOLESCENT Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului. Nu-i facei moral! Este mai bine s -1 lsai pe el singur s-i aleag opiunile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezaprobarea fr a deveni defensivi. Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori. Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea mo delelor familiale. Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesio nal, forndu-1 s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor si. n schimb, ajutai-1 s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea (evaluat i de prinii si; dai -i curajul s discute despre aceast faet cu acetia. Ludai-1 i ncurajai-1 cnd ia decizii independent. Artai -v sprijinul. Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu -i desconsiderai ideile, prietenii sau relaiile romantice. Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri. Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care merit strdania n via. ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea. Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul adolescentului normal ca i cum totui el este anormal. Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii -le. Trebuie recunoscute ne voile speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Aju tai-1 s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise. Chiar dac ei v plac sau nu, ncerc ai s recunoatei sincer fa de dum neavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le transmitei pacientului adolescent. Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolesceni lor, nu lucrai cu ei dac put eai evita acest lucru.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

217

Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a medicului se ridic n cazul n care medicul trebuie s i comunice acestuia un diagnostic grav sau de boal cronic care va necesita tratament toat viaa (diabet, epilepsie, etc.). Reaciile adolescentului pot fi deosebit de grave, iar printre acestea se afl tentativa de suicid, mult mai frecvent dect la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului, susinerea psihologic c lar sunt tot attea metode de prevenie a acestui tip de reacie. Mai trebuie notat faptul c adolescenii sunt mult mai predispui la dezvoltarea unor reacii de tip hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei i a nosofobiei. De aceea, se recomand o atitudine direct i deschis din partea medicului, n care s fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea fantasme ale bolii adolescentului.

19. CUM S COMUNICI VETILE RELE N MEDICIN


O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii unor diagnostice grave de boli cu evoluie fatal sau cu prognostic rezervat. Comunicarea unor astfel de veti este probabil cea mai dificil situaie interpersonal din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indi ferent de domeniul n care ar activa. Fr aceast comunicare a diagnosticu lui, principiul interveniei precoce i radicale nu este operant, iar amnarea poate avea consecine fatale sau deosebit de grave. Exemple semnificative n aceast direcie pot fi luate din patologia malign, din psihiatrie, din cardio logie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alt specialitate. Pacientul are dreptul s refuze sau s aleag tratamentul, dar are de asemenea dreptul s aib cele mai adecvate i complexe informaii d espre diagnostic, prognostic, riscurile i beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea nseamn un efort i un consum afectiv care va face ca medicul s aib inerente dificulti. Dintre barierele psihologice cu care medi cii se confrunt n comunicarea diagnosticelor, prima este legat de faptul c un diagnostic fatal nseamn acceptarea unei grave lacune n potenialul medicinii pe care medicul trebuie s i-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sa u lipsa de eficien din anumite domenii s par supradimensionat i s umbreasc mult imaginea profesional a medicului. Remediul pentru aceast barier

218

Orizonturile psihologiei medicale

este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo de limita iraion alului, de apariie a unui progres n domeniu. De altfel, mai mult ca niciodat, istoria ultimelor cinci decenii a con semnat rezultate spectaculoase n multe dintre bolile considerate ca lipsite de orice speran. nainte de a comunica un diagnostic presu pus nefast, orice medic trebuie s-i revizuiasc propriile cunotine despre respectivul dome niu precum i felul n care el a procedat n cazuri similare. n comunicarea sa cu pacientul, o alt dificultate este ridicat de traducerea limbajului profesion al ntr-o explicaie pe nelesul pacientului si la limita suportabilitii acestuia. Nu o dat, o serie de specialiti transmit un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat i ambiguu, altul adresat medicului de familie i altor specialiti clar i t ranant, transferndu-le sarcina de a comunica vetile rele. Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c sufer de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe persoane i i vor pierde sperana de a fi vin decai. Se crede c ei vor considera c boala va provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii lor, iar viaa va fi irosit n zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc", n ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbri ale acestor co ncepii. Este cunoscut acum c pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acut dorin este de a cunoate diagnosticul i de a avea cteva cunotine care s le dea speran i ncredere n ei. Baile WF i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grav e sau cu prognostic rezervat trebuie respectat algoritmul din figura 2. O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confi denialitate al pacientului este aceea a informrii mai nti a membrilor fami liei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora, care -i comunicau sau nu pacientului. Un studiu recent fcut de Kim MK i Awi A (1999) asupra unui lot de pacieni cu cancer laringian sau cerebral a artat c 81% nu doresc s fie nimeni n afar de medic atunci cnd se co munic diagnosticul grav. Numai 65% din pacieni au discutat cu alii despre boala lor. Ei prefer ca diagnosticul s le fie comunicat simplu i direct, iar medicii cei mai buni au fost considerai cei cinstii, ateni fa de ei sau plini de compasiune. Este interesant de subliniat faptul c trei sferturi din subieci nu doresc s fie atini sau mbriai atunci cnd li se dau veti rele. Chiar i persoanele n vrst doresc s afle direct de la medic atunci cnd este vorba de un diagnos -

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

219

tic grav cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru s fie spus cu claritate (Noone I, Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacieni doresc ca la comuni carea unor veti rele s participe soul sau alt membru al familie, iar aceast dorin trebuie ntotdeauna respectat deoarece ea uureaz enorm sarcina medicului. Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuie cu familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl de exemplu n psihiatrie. Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i a cldurii omeneti, a capacitii de rezonan a medicului n faa suferinei.

FIGURA 2. Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiu nea pe care comunicarea unei veti rele le -o provoac. Weber M, Werner A, Nehring C, Tentrup FY (1999) consider c pentru comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi: > Pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntl nirea sau consultaia - primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregti rea medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn ale -

220

Orizonturile psihologiei medicale

gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl fn spital, aezai-v pe patul pacientului, dar nu v gr bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rs puns la ntrebri > Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n le gtur cu boala sa > Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa iei i s ajusteze forma prezentrii bolii i a problemelor care decurg din aceasta, n funcie de sprijinu l emoional de care pacientul are nevoie. > S rspunzi sentimentelor pacienilor este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar i printr-o atitudine non verb al de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului. > S stabileti un contact pentru viitor s comunici veti rele nu este un eveniment punctual care se desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. In multe cazuri, vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remi siei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto me grave. Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu -se n totalitate de detalii tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se comport excepional d e bine. Oricum, un calm ex trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec ta" emoional la ceea ce a auzit. Ali pacieni arat ostilitate i suprare. Pacienii pot face comentarii suprtoare pretinznd c medicul le -a schimbat diagnosticul sau conside -

220

Orizonturile psihologiei medicale

gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl n spital, aezai-v pe patul pacientului, dar nu v gr bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rspuns la ntrebri > Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu boala sa > Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa iei i s ajusteze forma p rezentrii bolii i a problemelor care decurg din aceasta, n funcie de sprijinul emoional de care pacientul are nevoie. > S rspunzi sentimentelor pacienilor este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar i printr-o atitudine non verbal de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului. > S stabileti un contact pentru viitor s comunici veti rele nu est e un eveniment punctual care se desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. n multe cazur i, vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remisiei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto me grave. Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu -se n totalitate de detalii tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se comport excepional de bine. Oricum, un calm ex trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec ta" emoional la ceea ce a auzit. Ali pacieni arat ostilitate i supr are. Pacienii pot face comentarii suprtoare pretinznd c medicul le -a schimbat diagnosticul sau conside -

Aspecte ale comunicrii cu pacientul

221

rnd c acesta i-a minit. Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient?" sau de ce nu li s-a spus mai devreme c sufer de o boal att de grav". De asemenea, ei pot exagera mult importana celor cteva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului terapeutic, susinnd c aceasta le -a adus un prejudiciu major. n acest caz, este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercm s minimalizm i s explicm nc o dat cum se face diagnosticul i cum se stabilete terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare. V neleg sentimentele i vreau s v ajut". Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnos ticului i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obi n i o alt prere - Cred c este o idee bun, v gndii la cineva?" ngrijirea pacienilor bolnavi de cancer continu s rmn un domeniu foarte dificil n activitatea medicilor. Cel mai indicat mod de depire a barierelor n comunicare este evitarea aa numitelor adevruri pariale, adic transmiterea unor mesaje incomplete i reducerea distanei emoionale. n discuiile cu aceti pacieni este important s comunicm ntotdeauna planul tratamentului de urmat, chiar dac remisia sau vindecarea este imposibil. Acest plan trebuie s fie specific nevoilor pacie nilor i trebuie avut n vedere n permanen meninerea contactului vizual. Trebuie s asigurm ntotdea una pacientul, spunndu -i de exemplu: Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine... Nu v voi abandona". Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna oricnd dac avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori de cte ori va fi nevoie". Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct mai confortabil posibil. Avem medicamente bun e pentru a v ajuta dac vrei, dar trebuie s cooperm ntotdeauna". Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic, n care medicul se afl de multe ori i, fr o pregtire de specialitate, va fi supus unor erori sistematice car e vor scdea mult din calitatea actului me dical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul su dect disperarea i anxietatea acestuia din urm. Toate aceste conside rente au condus o serie de instituii medicale s introduc n curriculum-ul celor care se pregtesc pentru specialiti medicale, cursuri i seminarii pentru

222

Orizonturile psihologiei medicale

transmiterea vetilor rele (Garg A, Buckman R, Kason Y, 1997; Walsh RA, Girgis A, Sanson-Fisher RW, 1998; Vaidya VU i colab., 1999). Utilitatea lor a fost de necontestat att pentru medici ct i pentru pacieni i, de aceea, considerm c orice program privind comunicarea cu pacientul trebuie s abordeze i acest dificil capitol (Tudose F, Badea M, 2000). TABELUL 16. REGULI N COMUNICAREA VETILOR RELE Stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient. Comunicai vestea personal, nu prin telefon. Alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile. Folosii un limbaj simplu i clar. Evitai tentaia de a minimaliza o problem. Asistai starea emoional a pacientului. Exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului. Continuai discuia. Urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele. Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n putere. Comunicai planul de ngrijire, dar nu promitei o vindecare.

20. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE


Medicul, psihologul i personalul medical se afl n situaie de mare dificultate atunci cnd este nevoit s comunice cu pacienii cu tulburri cog nitive grave, cum ar fi bolnavii de boal Alzheimer sau alte tipuri de demen. Credem c o serie de sfaturi generale pot ajuta specialitii n acest demers: ncurajai persoana s poarte ochelarii (i aparatul auditiv) n toate situaiile n care i purta i nainte de debutul problemelor de demen. Nu punei ntrebri n timp ce suntei cu spatele, fcnd altceva i nici cnd privii n alt direcie. Aezai-v aproape de pacient, fie n faa sa, fie lng dnsul, astfel nct s v poat vedea i auzi ct mai bine. Conversaia va decurge mai uor dac lipsesc factorii care distrag atenia (TV-ul, radio-ul trebuie nchise).

Aspecte ale comunicrii cu pacient ul

223

Mai nti ncercai s stabilii contactul vizual. Pronunnd numele persoanei sau atingerea braului v poate fi de ajutor. TABELUL 17.

10 REGULI N COMUNICAREA CU PACIENTUL CU BOALA ALZHEIMER


ABORDAREA 1. Stai aproape de pacient 2. Numete-1, spune-i pe nume 3. Atinge-i corpul 4. Stai fa n fa 5. Menine contactul vizual COMUNICAREA VERBAL 1. Vorbete rar i clar 2. Folosete cuvinte i propoziii scurte, simple, concrete 3. Completeaz cuvintele cu gesturi i atingeri 4. Transmite un singur mesaj odat 5. Folosete propoziii afirmative

Cnd pacientul v nelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a vorbi pot fi de ajutor. ntotdeauna facei mesajul mai clar. Folosii propoziii scurte, simple. Nu folosii mai multe cuv inte dect este nevoie. Vorbii clar. Lsai timp pentru ca fiecare propoziie s fie perceput i neleas. Repetai ce ai spus dac vi se pare c nu a neles. Subliniai cuvintele importante. Dac este posibil, artai obiectul sau persoana despre car e vorbii. ncercai s evitai ntrebrile care pot avea multiple rspunsuri ela borate. Cel mai bine este s folosii ntrebri la care se rspunde cu ,,da" i nu". O serie de afirmaii pe care familia sau aparintorii le fac despre pa cient trebuie s atrag ntotdeauna medicului sau psihologului atenia ctre existena acestor tulburri cognitive. Nerecunoaterea locurilor obinuite, afirmarea unor ntlniri cu persoane de mult disprute sau avnd alt vrst dect cea real (de ex., pacientul afirm c este n casa altcuiva, c a venit strbunica i 1-a vizitat, c a trebuit s se duc ieri la serviciu, dei e la pensie de cinci ani). De asemenea, repetarea frecvent a acelorai lucruri sau acuze ntr-un interval scurt de timp sau tendina irezistibil a pacientului de renuna s vorbeasc despre situaia actual i a vorbi despre trecut este un semn c atenia i memoria de scurt durat nu funcioneaz corespunztor.

224

Orizonturile psihologiei medicale

Folosirea multor cuvinte ntr -un sens necorespunztor sau amestecarea lor bizar trebuie de asemenea s orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitiv. Chiar dac ceea ce spune pare un nonsens, este impor tant, ca oricnd e posibil, s -1 ascultai i s-i artai c suntei interesat. n acest timp fii atent la ce gndete urmrind elemente non -verbale - tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale. Uneori chiar dificultatea n iniierea i meninerea conversaiei este suficient pentru orientarea diagnosticului. Se recomand pruden i tact din partea medicului aflat n contact cu un astfel de bolnav pentru c sublinierea deficitului cognitiv sau comunicarea direct a diagnosticului de demen poate declana o reacie catastrofic. Comunicarea cu astfel de pacieni, dar atenie, i cu majoritatea pacienilor vrstnici, este un adevrat exerciiu de virtuozitate profesional.

21. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE


Prezentm un formular care poate fi folosit n evaluarea sau autoeva luarea comunicrii interpersonale m edic-pacient (Tudose F i Badea M, 1997). Evident c fiecare medic trebuie s doreasc obinerea unui scor ct mai ridicat, autoreferirea fiind singurul criteriu de luat n discuie. Este sigur c sporirea capacitii de comunicare profesional i a calit ii acesteia este o resurs inepuizabil a autoperfecionrii.

Aspecte ale comunicrii cu pacientul FORMULAR PENTRU OBSERVAREA I EVALUAREA COMUNICRII

225

226

Orizonturile psihologiei medicale

Capitolul 6

PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE


Medicina este de dou feluri - una care promoveaz puterea si vitalitatea celui sntos, alta care trateaz bolile. " Charaka-Samhita, sec. II

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Medicamentul - istorie i contemporaneitate Imagini ale medicamentului Imaginea extern i reclama medicamentului Imaginile interne ale medicamentului Efectul placebo Complian, non-complian, acceptan Iatrogenii

1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE


Funcia medicului de a ngriji, de a ameliora suferinele bolnavului i uneori de a le vindeca chiar este u na din cele mai vechi n istoria umanitii. Antropologul englez Frazer GJ a putut demonstra c anumite practici referitoare la starea de sntate s -au perpetuat n colectiviti din generaie n generaie i pot fi regsite n mod universal la toate popul aiile umane. Colectivitatea, avnd anumite reglementri ale vieii sociale, desemna din snul ei, pe cel ce era posesorul formulelor curative i furnizorul de produse naturale sau poiuni considerate ca avnd valoare terapeutic. Aceast funcie avea adeseori un caracter sacru, iar cei chemai s -o ndeplineasc aparineau uneori acelorai familii, aa cum se ntmpla n Epidaur. Prescrierea unui remediu avea drept consecin o schimbare. Medicina hipocratic, egiptean, chinez remarcaser efectele benefic e, uneori speci-

228

Orizonturile psihologiei medicale

fice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comporta ment. nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de rawolfia ca hypotensive i ca sedative, iar opiumul i derivaii si au o lung istorie terapeutic. Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania con tinuitii actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. In mod clasic, bolnavul i ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoa rece tia tot ce se petrece n adncul fiinei lui, nu doar ascultndu-1 ci i palpndu-1, ciocnindu-1, ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A). Putem spune fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus avea o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul placebo). Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au existat medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia medic -bolnav. Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea contemporan, n special n cea occidental sunt enorme. Dincolo de funcia sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic conside rabil de care trebuie s inem cont n mare m sur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea, medicamentul a devenit simbolul nivelu lui de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvnt, drept un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c pop ulaia unei ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai bine ngrijit (Reynaud P, 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general i n special acela de sintez, a schimbat faa lumii (Percek A, 1985).

2. IMAGINI ALE MEDICAME NTULUI


Dup definiia dicionarului Larousse, medicamentul este o substan administrat ca remediu, destinat combaterii unei tulburri sau leziuni i, n final, s conduc la obinerea vindecrii". Definiiei materialiste a medica mentului la care am fcut referin anterior trebuie s i se adauge i imaginea medicamentului, o schem imaginar dobndit cu trimitere la un anumit

Psihologia interveniei terapeutice

229

numr de parametrii psihologici, psihodinamici, sociologici i nemaiavnd multe n comun cu dimensiunea fizico-chimic. La om, medicamentul are o aciune binar, medicamentoas i psihologic, eficacitatea sau ineficacitatea substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate exist. Orice medicament este n acelai timp de dou ori activ, asupra creierului prin aciunea sa chimic, asupra celulelor nervoase i prin imaginea psihologic care i corespunde (Chauchard P, 1966). n opinia lui Besancon G (1999) trebuie evocate: imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea medicamentului n relaia terapeutic i binene les n problema efectului placebo.

3. IMAGINEA EXTERN I RECLAMA MEDICAMENTULUI


Imaginile externe ale medicamentului sunt legate n societatea contempo ran de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru promovarea i difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. intele acestei publiciti sunt pe de o parte potenialii consumatori, iar pe de alt parte medicii i este evident c se vor folosi canale diferite prin care s ajung la destinatar. De regul, exist reglementri stricte n dome niu, care limiteaz adresabilitatea ctre consumator doar la aa-numitele medicamente de confort, care nu necesit reet medical. Totui, productorii sunt obligai s precizeze c n cazul unor incerti tudini sau al apariiei unor efecte adverse, va trebui consultat neaprat medi cul. Mai trebuie menionat efortul uria al companiilor productoare de a in venta noi i noi remedii de acest tip pre cum i aa-numitele mijloace de prevenire i substane care asigur o superigien prin care apariia bolii ar fi de la sine prevenit. Pentru publicitatea n domeniul medicamentului se folo sesc toate mijloacele media de la ziare i reviste, la televiziun e i Internet. Tipul de publicitate este n general simplu: cel mai adesea se prezint un simptom sau un sindrom i remediul su - medicamentul cu exagerarea expresiei sindromului, precum i a efectelor medicamentului. Schema de prezentare este liniar, cauzalitatea fiind elementar. Consumatorului i este propus o imagine destinat a-I face s stabileasc o echivalen automat ntre simptom i tratamentul su. Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite n promovarea oricrui alt produs de consum (detergeni, alimente, combustibil

230

Orizonturile psihologiei medicale

etc.) ncurajeaz ideea c medicamentul este un produs ca oricare altul, favoriznd tendina rspndit n prezent la automedicaie. In ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul publicitar specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii medicali dup prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea exista ideea c imaginile medicamentului oferite medicilor ar ncerca s furnizeze o informaie tiinific a produsului prezentat, clasa medicamentu lui, modul su de aciune, indicaiile i contraindicaiile, n realitate, lucrurile sunt diferite. Anunul publicitar este asemntor cu cel adresat tuturor consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj simplu, destinat s fie uor de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se va afla ntr -o situaie superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod simplu i imediat de a nltura un simptom suprtor i c poate gsi c u uurin, la un pre rezonabil, o modalitate de vindecare. Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod clar contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De exemplu, un antidepresiv este prezentat ntr -un decor marin de vis i anunat drept garant al unei stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un mo ment s se aminteasc de posibilele efecte secundare care pot s nsoeasc medicamentul. Este clar faptul c, ntre imaginea extern a medicamentului, a a cum este ea difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i proprietile sale farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu -se n vedere c se insist asupra succesului pe care l va avea medicamentul n funcie de parametri precum culoarea, prezentarea, modul de utilizare, etc. Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adre seze adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil folosind o tematic latent de protecie i gratificai e" (Baudrillard). Imaginea publicitar solicit destinatarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa. Mecanismul imaginii publicitare care solicit imaginaia creeaz frustrare i senzaia, impresia de lips a obiectului de care n realitate nu are nevo ie. Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: senti mentul patern, matern, dependena infantil, sentimente legat de natur, ero tice etc.

Psihologia interveniei terapeutice

231

Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur medicul, dar ntr-o important msura psihologul, mai ales pe cel din domeniu] reclamei i sociologul.

4. IMAGINILE INTERNE ALE MEDICAMENTULUI


Imaginea intern este o reprezentare incontient cu puternic ncrc tur afectiv care este elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin me canisme de introiecie i rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat de imaginea medicului, de locul pe care l are acesta n ierarhia reprezent rilor pacientului. Balint M i Israel ne-au artat c medicul este un personaj important pentru un copil care l vede ntr -un univers real i fantasmatic, care va contribui n mare msur la viziunea ulterioar asupra bolii i sntii. Investirea ulterioar a medicamentului de ctre subiect va fi i n funcie de locul pe care l plaseaz la bun nceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o excesiv grij matern n timpul primilor ani de via, iar o boal sever n copilrie i resentimentele tardive pe care le creeaz au o importan decisiv n dezvoltare. Pacientul va construi imaginea intern a medicamentului n funcie de experienele iniiale pe care le va avea. Medi camentul va fi considerat un obiect bun sau ru, distructiv sau aductor de vindecare. Aceast imagine va fi modulat d e structura personalitii pacien tului. Recurgerea la medicina naturist de exemplu poate deriva, de aseme nea, din aceste experiene iniiale. n psihiatrie sunt cunoscute reaciile paradoxale ale istericului la medi camente, investirea obsesiv a unei t erapii (medicament) considerat bun, respingerea oricror alte forme, chiar dac ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integreaz n delirurile lor administrarea de neuroleptice pe care, n funcie de mecanismele de aprare, le consider otrvuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideraii intervin i n ceea ce numim efectul placebo.

5. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo" reprezint forma -- la viitor - a verbului latin placeo/plcere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea" sau, mai liber, voi fi plcut" (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul de agreabil, plcut- n sens de promisiune- i deci poate defini ateptarea unui bolnav -

232

Orizonturile psihologiei medicale

cruia i se d un medicament - la aciunea util, plcut a acesteia (Bradu lamandescu I i Necula I, 2002). Termenul de Placebo este menionat abia n secolul XVIII n sensul actual (Kroneberg - 1986). Efectul placebo" se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo" fn.n. substan martor folosit n Farmacologia clinic) - Delay J i Pichot P (1962). Prin extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul sem naleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaz noiunea de efect placebo", dnd curs unor productori de medicamente care doreau o evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate medicamen toase - verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate inactive, denumite placebos. ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar I un bolnav sau persoana sntoas creia i s -a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic" . Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psiho liziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo. Verall i Del Guidice subliniaz complexitatea fenomenului placebo, care nu poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie spe cial medic-bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c variabilele socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de mare, o dificultate sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo. La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit nainte de a fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive ale majoritii copiilor din lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt ncrcate cu o greutate fantasmatic considerabil. n acest stadiu, procesele de clivaj continu s funcioneze i medicamentul este acceptat ca fiind n totalitate bun sau respins, sau n totalitate r u. Experienele corective mai apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu fr a face s dispar n

Psihologia interveniei terapeutice

233

totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c efectul placebo nu datoreaz nimic aciunii chimice a medicamentului. Date mai recente evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo: TABELUL 1.
MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO Modelul opioid Analgezia indus placebo poate fi anihilat de naloxon (antagonist opioid). Modelul condiionrii reflexe Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului, etc. (Hrobjartsson i Gozsche) Modelul expcctanei Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit i a unor ateptri concrete asupra unei presupuse aciuni a medica mentului.

Proporia n care se nregistreaz e fectele placebo n populaie este, dup opinia celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluznd att efectele placebo pozitive, ct i pe cele negat ive. Aceast proporie crete sau scade n funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa 15 %, fa de btrni), precum i de numrul de administratori (de care efectul este legat printr -o relaie de invers proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate terapeutic" Lasagna, Pichot). In cazul n care ncrederea pacientului n medic i medica ment este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988). TABELUL 2. CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEB O
substana administrat este inert farmacodinamic efectul este simptomatic durata efectului este, de regul, scurt; instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active aciune nespecific

234

Orizonturile psihologiei medicale

Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup Sprriet i Simon, mai ales urmtorii patru: boal-simptomatologia i sindroame le principale care alctuiesc ta bloul clinic; bolnavul i personalitatea sa; placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare); medicul. Batterman (1957) a creat i termenul de placebo - reactiv.
TABELUL 3. PLACEBO REACTIV (Janowski i colab.) Indiferent de sex, vrst i inteligen Femeile sunt mai des reactive Cu boli mai uoare (Muller - Oerlinghausen-1986) Persoanele sugestibile PLACEBO-NONREACTIV (Schindel) Rigizi; Extravertii; Agresivi; Cei care elibereaz anxietatea la exterior Un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo -non reactiv i invers.

Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciu nea placeboului. Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo", n cazul pesi mitilor sau scepticilor.,Difere nele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente" Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice grave). In psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute ", dei Rickels (1971), ct i ali

Psihologia interveniei terapeutice

235

autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare. TABELUL 4.
CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO

POZITIVE NEGATIVE (medicul antiplacebo, cf. Schindel) Prestigiul - ca rezultant a Lipsa de prestigiu ca rezultant a: - pregtirii, atestate de titluri care - faptului c medicul este la impun respect (profesor, specialist) nceputul carierei - funciilor administrativ-medicale: - tensiunilor cu personalul mediu director de spital, ef de policlinic, sau colegii care i creeaz de secie spital, etc. (pentru unii atmosfer" pacieni cu un statut socio -cultural - insuccese reale sau imaginare mai redus) popularizate" de unii pacieni - rezultatelor practice obinute i vehiculate de pacienii vindecai care le popularizeaz" n faa celor ce urmeaz s fie t ratai de medical respectiv. Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea Pesimismul structural, scepticismul n medicamentul ce urmeaz a fi administrat. Calitile relaionale: cldura uman", Atitudinea rece atitudinea prietenoas fa de bolna v. Lipsa de preocupare fa de bolnav. Comunicarea explicit referitoare la Indiferena fa de medicamentul aciunea medicamentului pe care l prescrie Autoritatea medicului: acceptat liber Autoritatea medicului neacceptat de ctre bolnav de bolnavul care se simte agresat

Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ame liorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio -vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect important, legat de problema medicinii psihosoma tice, este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo" (identice n cele mai multe cazuri cu cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensio nale.

236

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 5.
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO Noutate Banalitate Administrare parenteral Administrare rectal sau prin injecii Aspect plcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni incomode Gustul medicamentului adesea important, mai ales n Gust neplcut, cazul intirii" unor simptome de disconfort psihic. greos sau neutru Mirosul puternic de doctorie sau de plante Lipsa de miros Culoarea: - n strile anxioase: verdele, mai activ dect Culoarea alb sau roul; - n strile depresive: galbenul; - n strile de cenuie iritabilitate: bleu-ul i verdele (Shapiro, 1970)

n nevrozele structurate obsesivo -fobic, ct i n cele cronicizate, efica citatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat mai recent. Precum i n alte circumstane i aici vechimea bolii i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo. Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice a surprins i a dat natere la discuii vii, care au subliniat c i n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect doz, drept inerie terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat totui diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J, Cole J, 1975). Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasi constant n activitatea terapeuti c. Cu toate c n cercetare el devine para zitar, necesitnd prezena studiilor orb" pentru a -1 exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic. Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat te rapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr -adevr bine investigat i diagnosticat, iar normele etice i morale s fie strict res pectate.

Psihologia interveniei terapeutice

237

T ABELUL 6. INDICAII ALE PLACEBO TERAPIEI Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s -a instalat o dependen psihic Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare importante (Schreiber) Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase" (Piechowiak) dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002

6. COMPLIANA, NON -COMPLIAN, ACCEPTAN


Compliana este o noiune referitoare I adeziunea bolnavului I mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via ct i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o recomandare - este tendina de a se supune uor. Aceast definiie scoate n relief viziunea istoric i interpersonal a relaiei medic-pacient ca fiind una de natur patern; este bazat pe premiza c doctorul tie mai bine, iar pacientul trebuie s -i urmeze recomandarea i c, procednd aa, totul va fi bine. n acest model, se presupune c pacientul se supune de bunvoie autoritii i expertizei medicului i accept regimul tratamentului. Comportamentul non -compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Dintr -un punct de referin obiectiv, se pot gsi puine lacun e n acest sistem direct, istoric i paternal, dar ateptrile doctorilor i reaciile pacienilor la aceste idei pot fi foarte bine diametral opuse. Hipocrate atrgea atenia c pacientul minte adesea cnd afirm c a luat medicamentele prescrise". Odat cu sporirea arsenalului terapeutic, ct i cu creterea informaiei medicale libere", compliana a sczut, ajungnd dup unii autori, doar pn la 1/10 din recomandrile fcute de medic.

238

Orizonturile psihologiei medicale

Numeroi factori sunt incriminai n non-complian". Dintre acetia vom meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nele gerea sa intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic -bolnav; factori legai de tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului. Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, mor biditatea, evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamen te, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite. n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz ntr-un mod relativ previzibil.
TABELUL 7. FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Evoluia Severitatea Implicaiile bolii asupra bolii activitii bolnavului Teama de Teama de complicaii Boli puin invalidante Bolile amputaii acute Disconfortul crescut Teama de Prognostic sever Bolile Boli care afecteaz imaginea moarte evoluie torpid cronice de sine Faze frecvente de Boli care afecteaz statutul i acutizare rolul social Evoluie foarte grav Boli cu rsunet social negativ

Relaia medic-pacient poate fi un factor de cretere a complianei, atunci cnd exist o optimizare a modului de comunicare, anterioar deciziei terapeutice i prezentrii ei bolnavului, dar i un factor cu efect opus, ori de cte ori programul terapeutic este prezentat fr o personalizare", ca un ordin dat de pe o poziie de superio ritate. Medicul trebuie s aib n vedere o serie de caliti intelectuale, afec tive i morale, difereniaz bolnavii nu numai n raport cu problemele diag nostice ci i - mai ales - cu modul de punere n practic a indicaiilor tera peutice. Chiar factorii sociali i socio-culturali pot fi adesea implicai n com pliana terapeutic. Dintre acetia, tabuurile, locul i rolul imaginii medicului n ansamblul social, sntatea ca valoare social sunt cel mai adesea enume rate.

Psihologia interveniei terape utice

239

TABELUL 8. CALITI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Exponent al puterii Prestigiul Calitile de Caliti sociale (Raven) medicului instructor ale relaionale medicului fa de bolnav - autoritate influeneaz - rbdare, tact; - puterea legitimat (statutul direct su social) - puterea expert (statutul social, proporional - mod explicit - - apropierea compliana amplificat de gradul i nivelul exemplificri terapeutic su de pregtire) seminarizri ale bolnavului; - puterea informaional (medicul - ordine, - rceal, deine soluii terapeutice) ierarhizare; distan fa de pacient - puterea coercitiv (limitri comportamentale impuse de medic) - puterea recompensiv (mici indulgene terapeutice n cazul unei bune compliance) TABELUL 9. FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ COMPLIANA Nivelul de Preri preconcepute Noncompliana Tipul de personalitate nelegere al al bolnavului (negative) ale bolna- deliberat sau bolnavului vului despre tratafortuit mentul prescris Recalcitranii Caliti Cu implicaii pozitive intelective (conformitii, optimitii) Simulanii Blocaj Cu implicaii negative emoional (descurcreii", marii anxioi, nencreztorii) Lipsiii de voin - instruciuni scrise; - avertizare asupra efectelor secundare

240

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 10. FACTORII SOCIALI IMPLICAI N COMPLIANTA TERAPEUTIC


Gndirea de grup (Janis) - atracia individului singular ctre grup, ca ntreg, dar sugernd posibilitatea unui sprijin; - presiunea asupra individului pentru impunerea ideilor majoritii Intervenia familiei Roiul colegilor de munc Nu respect unele interdicii pe care le-a primit bolnavul dei sufer de aceeai boal Ofer sfaturi autorizate", contrar indicaiilor medicale primite de ctre bolnav Influena bolnavilor din salon Influen mai puternic prin faptul c sufer. adeseori, de aceeai boal Coexist cu bolnavul pe o durat amplificat de concentrarea gndurilor i discuiilor legate de problematica obsedant a bolii Atragerea bolnavului la diferite nclcri ale regimului dietetic (alcool) sau fumatul n grup Solidaritatea n suferin, reclama" fcut personalului medical i medicamentelor recomandate

In ansamblul ei, are un statut cumulativ mai important dect al oricrui membru individual Poate antrena bolnavul n aplicarea optim a indicaiilor terapeutice prin scutirea lui de responsabiliti incompatibile cu aceste indicaii

- autocenzura individului fa de propriile temeri (nbuirea lor) n raport cu ideile grupului

Suportul moral i asistena acordat bolnavului n crize", pusee".

Pentru a nu-i pierde locul de munc, bolnavul este nevoit s renune la unele restricii impuse de medic Influene pozitive se exercit asemntor celor din familie

- neglijarea sau raionalizarea informaiilor care sunt contrare gndirii grupului.

Impulsioneaz respectarea unor scheme terapeutice prin procurarea medicamentelor

Psihologia interveniei terapeutice

241

n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate, cu ct boala are o semnificaie mai profund pentru subiect, crendu -i un grad de nelinite reactiv care l poate depi pe cel d at de afeciunea ca atare. Evoluia croni c i existena unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeu tic, sunt surse suplimentare de non -complian. Davis relev existena unui raport pozitiv ntre gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i compliana terapeutic. Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul reuete s scad tensiunea psihic a bolnavului n timpul consultaiei i s expun unele opinii neechivoce n legtur cu boala pacientului. Dup Haynal A i Schulz P (1983), strategiile posibile pentru amelio rarea complianei ar fi urmtoarele: TABELUL 11. Strategii utilizate pentru ameliorarea complianei Verificarea modului de compliana a bolnavului Determinarea prospectiv a complianei bolnavului Instruirea bolnavului cu privire la boal i tratament Modificarea reprezentrilor bolanvului asupra bolii Explicarea n detaliu a tratamentului Ameliorarea relaiei medic-bolnav Randamentul strategiilor crescut crescut mediu crescut mediu crescut Eforturi necesare din partea terapeutului
puin important puin important medii medii puin importante medii

Fr s poat fi epuizat, problema complianei rmne de stringent actualitate, fapt subliniat i de datele surprinztoare pe care le ofer studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G i Mc.Devitt O, au demonstrat c priza unic este mai greu acceptat (deci non -compliant) dect priza multipl (trei sau chiar mai multe administrri pe zi), dei aparent lucrurile ar trebui s se petreac invers. TABELUL 12.
FACTORI IMPLICAI DE NATURA PRESCRIPIILOR TERAPEUTICE a) Complexitatea prescripiilor terapeutice. b) Consecinele negative asupra bolnavului, disconfort fizic i/sau psihic c) Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare.

242

Orizonturile psihologiei medicale

Compliana medical este un element esenial n managementul medi cal efectiv. Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de ener gie i timp pentru contientizarea de ctre pacienii non -compliani a periculozitii aciunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecinele deosebit de grave. Exist o varietate de statistici ale non complianei" cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de succes variaz de la markerii orientai spre rezultat ctre evaluatorii orientai spre proces i de la percepiile subiective ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune, s-a gsit o rat de non-complian" n exces (50%), n timp ce la pacienii cu transplant de cord rata a sczut considerabil - aproape 50% din pacienii bolnavi de inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O variaie mai mare apare atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei" (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual. Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu -se de o varietate de tehnici de mod ificare a comportamentului, oferind strategii cognitive i educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori i multe alte intervenii ce s -au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au artat de asemenea c exist n p acient un conflict ntre deteriorarea calitii vieii i continuarea tratamentului medical, ntre atri buii i crezurile legate de sntate; ntre credine, ateptri i reprezentrile bolii i tratament; a reieit c viziunea asupra vieii i a morii e ste o trstur predominant n a nelege dac i cum pacienii rspund la regimul trata mentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus ideea de a muri va fi suficient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie medical. Acest lucru nu este adevrat n numeroase circumstane. Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a acelor pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea complet de neneles s perceap lipsa de compliana a unor pacieni sta bilizai, mai ales atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a strii de sntate, rezultat din noncomplian. Cauzele noncomplianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte, ca un proces fundamental legat de incontientul i ndividual, a experienei de via i a interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se bazeaz pe modele vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integra -

Psihologia interveniei terapeutice

243

rea i planificarea de aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai efi ciente dect altele. Dei poate prea paradoxal, lipsa de complian, dei este o alegere maladaptativ, reprezint ncercarea unui/unei pacient/e de a face fa unei situaii pe care o percepe ca fiind cople itoare i nspimnttoare. Din cauza acestor sentimente, pacienii au posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau pot evita s devin copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are efecte asupra complianei i a lor nii. Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie a modelelor lor tradiionale, ce sunt de obicei ascunse att fa de medic ct i fa de ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a fa miliilor lor are o serie de indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic i ncrederea n medic. Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele investigheaz nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lo r la boal i/sau la moartea membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul: Care au fost cauzele bolilor prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala prinilor pentru pacient? Cum au fcut prinii fa I boal? Au fost lupttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate de eec? Au vrut s tie toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani? Cum s -au descurcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ? Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiv a ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele subiective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde I boal i I regimul iniiat de medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce pri vete complian sau noncompliana pacientului. Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti sunt mai departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante din viaa lor. De multe ori, aceste percepii guverneaz felul n care pacienii se poart cu medicul sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i potenial problematic cnd doctorul seamn sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient (ex. prini,frai). Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omni prezent n relaia pacient-medic deoarece circumstanele imit modelele comportamentale i sentimentale vechi din relaia printe -copil. Deciziile pe

244

Orizonturile psihologiei medicale

care pacientul le-a luat n viaa sa, vis-a-vis de conflicte, creeaz modele care promoveaz fie cooperare fie rezisten. Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele repetitive i al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o noncomplian autodistructiv, care le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar trebui determinat nelesul care este asociat ideii de bolnav" sau de pa cient". Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort i familiaritate, n timp ce pentru alii aceast experien este cel mai grav necaz. Ce se ntm pl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai vrea s se considere bol nav? Refuzul unui pacient de a -i lua medicamentele, de a respecta vizitele la medic, de a urma o diet sau de a -i face exerciiile este un mod de a crea iluzia c se simte bine. Modelele de rezisten ce fundamenteaz noncomplian iau forme de aprare cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s pro tejeze toate persoanele de lipsa de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd circumstanele vieii amenin s -i supere (depresie, fric intens, panic i anxietate). Mult timp s -a crezut c rezistena face ru unei persoane, dar exist puternice dovezi care arat c rezistena are i o parte benefic n ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor - chiar i atunci cnd modelul rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul de trirea unor reacii cognitive i emoiona le considerate a fi mai amenintoare dect situaia n sine n care se afl pacientul/a. Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un profil al pacientului non -compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat, incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i supor tul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante sau avnd o legtur minimal cu compliana. Dintr -o mulime de motive, s-a ajuns la concluzia c nu exist, n genera l, un profil tipic al non-complianei. O problem important n ceea ce privete compliana/noncompliana este legat de asocierea diferitelor suferine somatice ale pacientului cu depresia i anxietatea. Prezena acestora conduce la administrarea incorect a medicaiei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor alimentare, neangajarea n exer ciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i recomandrile medicale, persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate. Studii recente fcu te n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H, Croghan T (2002) arat c noncomplian poate fi de trei ori mai mare n

Psihologia interveniei terapeutice

245

cazul n care exist depresie i anxietate. De aici, concluzia implicit este c orice depresie recunoscut de medic va mbunti ansele unui tratament corect i a complianei terapeutice indiferent care este boala pentru care pa cientul s-a adresat medicului. n ceea ce privete compliana n bolile psihiatrice grave, n spe cial n schizofrenie, exist date care arat c mai puin de 25% din pacieni menin tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice pentru noncomplian (Donohoe G i colab., 2001). Reactivitatea psihologic, rspunsul subiectiv la neuroleptice i vrsta sunt cei mai buni predictori ai complianei n opinia lui Moore A, Sellwood W i Stirling J (2000).

7. IATROGENII
Termenul de iatrogenie" vine de la grecescul iatros - vindector, medic i genos - cu sensul de produs de", fcut de". n opinia lui Predescu V (1990), iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg, iatroge nie" nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie" este extins nu doar la activitile desfurate de medic propriu zis, ci i de cele efectuate de alte persoane calificate ca tera peui, asistente medicale, tehnicieni i chiar psihologi. Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie" nu ar trebui extins i asupra acelora care practic diferite al te modaliti de intervenie terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot admi nistra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antiterm ice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical. Dificulti n definirea termenului iatrogenie" sunt provocate de exten sia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat -o n societatea modern. Orice aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu con secine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre c hirurg poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosi -

246

Orizonturile psihologiei medicale

rea siliconului n chirurgia estetic poate conduce n cazul unei sarcini la impo sibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenic Omniprezena medicului i a tratamentului n societatea contemporan i -a determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezulta te din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industri ale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contacta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaz n primul rnd supramedicaiei i exage rrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare). n opinia lui Jeammet Ph, Reynaud M i Consoli SM (1996), proasta abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, i ncapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului, fr ca acest lucru s i creeze anxieti suplimentare, sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai autori arat c n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c v a fi luat n serios. Libih S (1968) vorbete despre iatrogenic negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informa iilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant, subliniat de apari ia rapid a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri. Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz" n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofistica t a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a -i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare" de ctre cadrele medii cu

Psihologia interveniei terapeutice

247

ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogra m, etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardio-vascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut, pot interfera practic n orice etap a relaiei medic -bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de mass-media, mult prea ,,bine-cunoscutele" prospecte i agende medicale. Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacien tului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evi dent mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte pre mise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau GE) ntre: iatrogenii de spital, de explo rare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr -o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub - sau supraapreciere etc. din partea medicului). n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte specialiti dei psihiatrul - bun cunosctor al psihologiei m edicale - ar trebui s aib un potenial iatrogenie minim. n opinia lui Ey H, cele patru principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata si a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive, iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. TABELUL 13
MEDICAIA DEPRESOGENA Cardiovascular alfa-metildopa (+/-) reserpina (++) propranolol guanetidina clonidina tiazide digitala Hormoni contraceptive ACTH anabolizante glucocorticoizi Psihotrope benzodiazepine neuroleptice amfetamine cocaina Antiinflamatorii baclofen antiinflamatorii nonsteroidice metoclopramida

248

Orizonturile psihologiei medicale

Dup unele opinii, un milion de americani i aproximativ zece milioa ne de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii" (Breggin P, 1991). De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect sau incomplet a tehnicilor psiho -terapeutice ar fi impresionante dar, cum am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face un astfel de studiu.

Capitolul 7

SOMATIZARE, PSIHOSOMATIC, CONDIII PSIHOPATOLOGICE CU EXPRIMARE CORPORAL

Nici cerul, nici pmntul nici apa nu -mi priete, Nici aerul i trupul mi-i lnced tot mereu; Ori c se molipsete de-a sufletului boal, Ori locul nsui este o pricin de ru. " Publius Ovidius Naso Suferina fizic, nsoit de suferina moral se pot anihila reciproc, n timp ce o durere moral violent se cere adesea compensat printr -o suferin fizic manifest. " Arthur Schopenhauer

1. Definiii i cadru conceptual 2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie 3. Somatizare i medicin psihosomatic 4. Grupa de Tulburri Somatoforme n DSM -IV i ICD 10 5. Tulburri somatoforme i normativitate 6. Afectivitatea negativ i somatizarea 7. Somatizare i contiin 8. Somatizarea - un comportament n faa bolii 9. Genetic i somatizare 10. Somatizare i personalitate

250 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Orizonturile psihologiei medicale Posibile modele ale somatzarii Etiologie i ontologie n somatizare Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale Factorii psiho-sociali i somatizarea Comorbiditate i somatizare Nosografie i somatizare Antropologie i somatizare Dismorfofobia Hipocondria - semantic i semiologie Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie Hipocondria i psihanaliza Organodinamismul i hipocondria Fenomenologie i hipocondrie Hipocondria - o viziune psihopatologic romneasc Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei Epidemiologia hipocondriei Hipocondria i Colecia de doctori" In cutarea unei strategii n terapia hipocondriei Hipocondria i anxietatea pentru sntate la vrstnici O patologie psihiatric major" a corpului Sindromul oboselii cronice Durerea cronica Anorexia / bulimia mintal

1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL


O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor pro bleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferin ele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990). Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburri lor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub con trol voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli aut ori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice in tr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.

2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE


Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud S i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten. n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau consi derate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, ct i restul psi hiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presu puse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentu lui bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai mi nori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

251

aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe al e unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile so matoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexpli cat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate pu blic, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pa cienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai n extenso, spitali zai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.

2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE


Problema somatizrii i -a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud S i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten. n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau con siderate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii soma tice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care sta u de fapt la originea lor. Psihanaliza, ct i restul psi hiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presu puse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentu lui bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai mi nori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de

252

Orizonturile psihologiei medicale

somatizare pstreaz aceea i reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile psihologice care li se dau.

3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC


ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncionalitilor familiale, se lovete de sentimentul c nu este neles din partea pacientului precum i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neurotransmitorilor (Simon GE, 1993). La fel ca pe vremea ncercrilor lui Freud S de a explica isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor cu astfel de tulburri (encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt vehement critice la adresa celor care ndrznesc s lege aceste condiii de depresie sau suferin psihologic (Jackson, 1988). Majoritatea definiiilor somatizrii includ presupunerea c simptomele somatice neexplicate ar re zulta dintr-un disconfort (suferina psihologic latent), (Kaplan HI i Shadock BJ, 1989). Este evident i ncurctura manualelor ateoretice" DSM-III-R i DSM-IV care, lucru fr precedent, admit prezumia clar c simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice", deci fac referiri la procese psihodinamice. Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n ceea ce privete conceptul de somatizare, el i poate gsi explicaia nu doar n buna ncercare de circumscriere a acestei realiti, ci i n revenirea psihia triei n spitalele cu profil general i n renaterea, drept consecin, a psihiatriei n consultana interdisciplinar, ct i a unei reintegrri a psihiatriei la un nivel acceptabil n echipa medical sau, chiar mai mult, n cea medico -chirurgical. Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup prin tradiie de investigarea i tratarea determinanilor psihologici ai bolii, ncercnd s studieze rolul con flictelor psihologice specifice i a dimensiu nilor personalitii n boal, teoria psihodinamic a supravieuit cu greu (dup unii chiar a sucombat) aspiraiilor i veleitilor sale i chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumii clinici eni spre a considera unele boli ca fiind n mod esenial psihosomatice. La pierderea de viteza a psiho somaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie i psihofizio logie care au evideniat rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii ct i

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal prezena ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM -III a trebuit s recunoasc faptul inexistenei unei clase unice de tulburri psihosomatice admind n cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali n determinarea sau agravarea strii pacientului. Kirmayer JL i Robins JL consider c termenul psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice dect unor anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncurajai s ia n discuie procesul psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii, la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n reformularea defini iei originale a l u i Lipowski (1988).

4. GRUPA DE TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10


DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii: tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr -o combinaie de durere i simptome gas tro-intestinale, sexuale i pseudo -neurologice; tulburarea somatoform nedif ereniat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin ase luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare; tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau alte situaie de medicin gene ral. Factorii psihologici se apreciaz c sunt asociai cu simptomele sau deficitele; tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algi c) sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei; hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale; tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect cor poral imaginar sau exagerarea unuia existent.

254

Orizonturile psihologiei medicale

Clasificarea internaional a bolilor n ultima sa ediie stabilete urm toarele criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate: TABELUL 1.

CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu pot fi explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare soma tic cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor fizice sau incapacitatea social asociat. Dac unele simptome se datoreaz unor fact ori autonomi, ele nu reprezint trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente si nu deranjeaz bolnavul. B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin permanent i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de t rei sau mai multe ori) i s-i fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare sau a celei specializate. n cazul absenei unor servicii medicale sau cnd bol navul nu i le poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea un or vindectori. C) Un total de ase sau mai multe simptome din Simptome Simptome lista urmtoare: Simptome cardiogenitoSimptome gastrocutanate i vasculare urinare intestinaie disurie sau dureroase dureri abdominale dispnee fr polakiurie dureri ale membrelor grea la nivelul extremitsenzaie abdomen meteorizat efort fizic dureri ilor sau ale articulaneplcut vrsturi sau precordiale iilor n sfera regurgitri senzaii de furnicturi genital tranzit haotic, sau senzaie neplcut frecvent sau secreii de amoreal. fluide eliminate din anus

5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE


Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel c hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup stan -

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

255

dardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, in genuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale. Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este de asemenea deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direc ionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr -o manier clar modurile n care limbajul ( idiomul) corporal de suferin servete drept mijloc simbolic, att n reglarea unor situaii sociale ct i ca protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).

6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA


Un mare numr de lucrri au fost consacrate ba zelor dispoziionale ale somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987) i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufle teasc considerat de autor ca afectivitate negativ (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu -se asupra aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii dispoziionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptivitatea. Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia, nivelul energetic crescut, nivelul de activi tate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea negativ: scala de emo tivitate negativ (Negative Emotionality Scale-NEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii cu afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijo rai n privina implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s ra -

256

Orizonturile psihologiei medicale

porteze simptome n cursul tuturor situaiilor i de -a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii situaionali trectori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de personalitate, Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare. Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare. Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au artat c n 55% din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.

7. SOMATIZARE I CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rs punsul la ntrebarea dac simptomele soma tice nu au o corelare net fiziolo gic atunci cum pot apare, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie de autori (Pennebaker J, Watson D, Robbins J, Gibson JJ, Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de so matizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape una nim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i Vicklund, 1992) cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimen tele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii plictisito are i monotone fa de cele

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai frecvent la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos i Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz modul n care informa ia este cutat i n final gsi t. Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care in divizii se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). Importana convingerilor despre sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist" (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).

8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII


Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la s indroame precis definite, asupra crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fa de boal. Acest termen de ,,comportament de boal" (ilness behaviour") a fost introdus de David Mechanic n 1962 i se refer la cile prin care simptome date pot fi diferit percepute, evaluate i permit sau nu s se acioneze asupra lor. Acest concept a fost extins la situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament anormal fa de boal" (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt acele norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient sunt anormale. Ali autori s ubliniaz c etichetnd drept anormal comportamentul unui pacient, factorii contextu lui social vor fi ignorai sau mult estompai (interaciunea doctor -pacient, exigenele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri au fost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamen tului anormal fa de boal, mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns individual i interviurilor normate (Turket i Pettygrew, 1983; Costa i McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Kellner, 1987). Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recom pense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978).

258

Orizonturile psihologiei medicale

Diferene semnificative n ceea ce privete remarca rea, definirea i reacia fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctuaiile situaionale. Brbaii, n schimb, tind s ignore situaiile i s se concent reze asupra problemelor lor fiziologice. Important este c diferenele dintre sexe, n ceea ce privete baza perceptual a rapor trii simptomelor sunt identice cu cele ale indivizilor sntoi.

9. GENETIC I SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate at t de presupunerea comun n pri vina bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depind de modul de prelucrare z onal a informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central sunt determinate genetic att la nivelul structurilor corticale a activitii neuro transmitorilor, a activitii electro -encefalografice i a sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982) conduc la concluzia c hardwar e-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar. Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n gene rarea i amplificarea simptomelor. Gray J (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase" (cu afe ctivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att prin niveluri nalte de afectivitate negative, ct i printr -o hiperatenie

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

259

privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturi lor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comu ne i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea simptomato logic.

10. SOMATIZARE I PERSONALITATE


Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de perso nalitate, ci i a asocierii dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie. Dintre tulburrile personalitii cele mai frecvent implicate sunt tulbu rarea histrionic, tulburarea obsesiv -compulsiv i tulburarea dependent. O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea est e mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exi st studii care s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.

11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII


Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale. Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele: Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic - corespunde unui model tradiional care consider raportarea sim ptomelor somatice i recurgerea la asisten medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat" a bolii psihice. Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale p sihanalizei care considerau simptomele isteriei ca fiind versiuni puternic modificate sau transformate ale unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de aprare, permind o anumit exprimare a suferin -

260

Orizonturile psihologiei medicale

ei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inaccepta bile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele soma tice funcioneaz ca mecanisme de aprare, servind drept expresie a suferin ei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psiholo gic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au dezvoltat chiar conceptul d e alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980,1985; Sherii i colab., 1988; Simon GE i Katon W, 1989; Tudose F i Iorgulescu M, 1994).

SOMATIZAREA CA PREZENTARE MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE Tulburare psihic Aprri psihologice

Tulburri somatice nejustifcate

Simptome psihiatrice

Utilizarea sistemelor de ngrijire

FIGURA 1.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

261

Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei


Somatizarea, ca amplificare nespecific a suferinei, este legat de stilul perceptual, presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson i alii (1984, 1985) drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ. Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional n clinicile de asisten medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de efect bazai" care ar determina la pacieni trirea unui disconfort generalizat sau nespecific i prezentarea la medic att pentru simpto me somatice, ct i emoio nale. Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca fiind trsturi stabile de personalitate care ar influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar, n consecin, somati zarea ar rezulta din acest stil de amplificare s omatic, mai degrab dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu -se pe o serie de lucrri ale anilor '70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971; Hauback i Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato -senzitiv" pentru a explica procesul prin care suferina psihologic duce la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca ncepnd cu senzaia periferic care conduce la o elaborare cortic al sau componenta reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome soma tice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca fiind o conse cin a anormalitilor din neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studi ind diferite rspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelurile diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul conform cruia pa cienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.

262

Orizonturile psihologiei medicale

SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE A STILULUI PERCEPTUAL Tulburare psihic

Amplificarea stilului perceptual Simp tome psihi atric e Tulburri somatice nejustificate

Utilizarea sistemului de ngrijire

FIGURA 2

Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale


Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simpto me comune. Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le -ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpre teze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c majo ritatea oamenilor normali care se conside r sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz la ajutor medical.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

263

Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simpto melor somatice i recurgere la ajutor medical.

FIGURA 3 Mai recent, Drossman i colab. (1988), asociaz morbiditatea psihia tric mai degrab cu cererea d e ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asis tena medical, dect de prezena simptomelor n sine. Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degra b o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri com portamentul de boal i raportarea simpto -

264

Orizonturile psihologiei medicale

melor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medi cal determin creterea raportrii suferinelor somatice.

FIGURA 4 Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihi ce pot avea roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tran ziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn la modelul amplificrii care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

265

12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE


O serie de cercetri au cutat s delim iteze etiologii aa-ziselor tulburri funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i orga nic i are rdcinile n ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect altele, aceasta datorit faptului c nsi existena conceptului de somatizare i are rdcinile n epistemologia dualist, pro fund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii europene. Aceast epistemologie se refer la un model de boal care stabilete cum ar trebui s se comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile, care in de o afectare a organismului. Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum i grade i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de soli citare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane la modificri fizio patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n discuie a conceptului de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de la normele culturale acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologi c (aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o cores ponden ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionali tate, frecvent, logica medical presupune o direcionalitate: boala duce la suferin. Aceast legtur s uferin-boal poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st la baza diagnosticului se face strict, admindu -se implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de al t parte, pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii, psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni prec um: fenomene mintale incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatiza rea (Fabrega H, 1991).

266

Orizonturile psihologiei medicale

FIGURA 5

13. FIZIOLOGIE I PSIHOLOGIE N ETIOLOGIA SIMPTOMELOR FUNCIONALE


Argumentul c tulburrile func ionale sunt legate de alterri fiziolo gice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structu rale evidente i, distincia dintre nivelurile de proces i structur, pot con duce la ideea c tulburrile funcionale implic procese an ormale, care au Ioc n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n faa a cel puin dou probleme distincte: disfuncia fiziologic ce d natere simptomelor somatice i suferina psihiatric, care exacerbeaz simptomele, slbind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic i determinndu-1 s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experienei pacientului.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal In etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali. De asemenea, nu poate f i ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar. Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J, Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefer termeni mai generici ca simptome somatice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somati zare" sau ,.simptome somatoforme" pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecven crescut a evenimen telor de via negative recente la pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurol ogice sau conversive (Roll i Theorell, 1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de via este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instal area acestora (Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988).

14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA


Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca o tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 19671968). Diferenele transculturale ale somatizrii au fost, de asemenea, expli cate prin factori cognitivi i sociali (Angel i Thoits, 1987). Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigm atizrii pe care boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este un semn de slbiciune, ct i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice (Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure raporteaz mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab i colab., 1978; Pennebaker, 1982). Influenele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai somatizrii, atitudinea familiei i prinilor fa de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i cre terea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate de munc la vrsta adult i ncurajarea adoptr ii rolului de bolnav de ctre copil

268

Orizonturile psihologiei medicale

(Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, c a i exprimarea lor verbal este legat de contextul familiar. Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale. Ali autori arat un raport di rect ntre creterea numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns, n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a acestui tip de simptome. Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semni ficativ, dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast legtur. g

15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE


O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea vulnera bilitii lor fa de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i personalul medical de vine tot mai puin convins c suferina lor este real i c ei doresc ntr -adevr s se vindece.

16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE


Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulbur rilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a unor tulburri discrete caracterizate prin paternuri simptomatologice distincte (Kirmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei diagnosticele distincte pla seaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu ex primare corporal

269

n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice la nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme par s se nscrie mai repede ntr -o dimensiune de continuitate a comporta mentului uman, ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr -un concept unitar de boal mintal. In cadrul subiectului de care ne ocupm n acest capitol, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i nemediat n coduri somatice, fr s -i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n d iscuie, consider somatizarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comporta mente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate ac estea i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii la un loc. Credem mpreun cu Simon G (1991) c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroa me psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele pri vind geneza unor tulburri psihice progreseaz. Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diag nosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai adecvat a celui n suferin.

17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE


Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din p artea unor instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt iniial contieni de semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988). In plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n expresia ei de suferin - patie n care suferina psihic se ncarneaz" n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.

270

Orizonturile psihologiei medicale

O VIZIUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATIZRII

Suferin psihic

Suferin corporal

Expresie corporal

FIGURA 6 Nivelul individului include estura fin i complicat a relaiilor dintre cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordar ea negociat a ngrijirii cazului (Oan CS, 1999). In modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune biomedicale i folclorice iar acest lucru va conduce la diferene importante, ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce i va apari ne. Comunicarea medic-pacient este singura modalitate princare cele dou modele se pot compara cu scopul important ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat de pacient n vederea unei rezolvri eficiente. Tulburarea somatoform ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea terapeutic ct se poate de elocvent dimensiunea antropologic a practicii medicale.

18. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) - o preocupare pentru un defect ima ginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori trece nediagnosticat, chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun. Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ng rijorare, cu preocupri cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor se angajeaz n comportamente excesive i repetitive cum ar fi: verificarea n faa oglinzii, ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subesti -

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

271

meaz permanent i majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori idei obsesive iar depresia este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul suicidului la aceti pacieni. "Dei majoritatea pacienilor cu sindroame dismorfofobice (BDS) caut frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare - cel mai des chirurgicale sau dermatologice - ele sunt adeseori fr succes. Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli n 1886 pentru a descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic, pe care pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale". Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de somatizare. Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o urenie minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte tulburri somatice. Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfo fobie: acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai frecvent la nas, urechi, fa sau organe genitale, dar din pcate nu este stu diat sistematic ca subiect. Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost neglijat pn de curnd cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii dismorfofobici au fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen. Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n anumite tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depr esie major. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit n punerea unui diagnostic la pacienii fr un alt diagnostic i la cei la care acest simptom i are originea ntr -o tulburare de personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost considerat ca o tulbu rare nervoas. De obicei apare n adolescen sau la adulii tineri i cu timpul se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar de obicei este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare nu este de mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt fre cvente n ado-

Orizonturile psihologiei medicale lescen. n ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate dup o suferin psihic negnd tulburri psihologice. Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfof obie primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile, folosind clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider. Categoria echivalent n DSM -IV probabil este tulburarea de persona litate evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulbu rri de personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi narcisiste. Aceti pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zil nice. Aceti bolnavi sunt predispui s dea vina pe defectele l or fizice" (corporale) pentru dificultile pe care le au n relaiile interpersonale. Hardy descrie bolnavii dismorfofobiei ca fiind nemulumii cu felul lor de a fi, la fel i n relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom au schizofrenie i alte depresii majore. Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizo frenie, dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic. Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de depresia major i de dismoifofobia primar, este dat de faptul c simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de pasivitate i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de lung durat. n punerea diagnosticului, clinicie nii trebuie s fie contieni c simptomele depresive secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de dismorfofobie primar; cnd simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore. Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii ca re sunt vzui de psihiatri. Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice (estetice). Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pacieni. Reich stabilete c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii estetice au idei delirante de deformare", aceti pacieni au probabil un sindrom dismorfofobie. Prevalenta va rmne necunoscut pn cnd criteri ile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup cum era de ateptat, frecvena n clinicile psihiatrice este fund amental legat de relaia cu chirurgia plastic, dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c aspectul exterior este important n societatea noastr, presupunem c prevalenta va crete, aa cum s-a ntmplat i cu anorexia nervoas.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Iniiativa DSM-III-R, care propune mprirea dismorfofobiei n dou tulburri separate: tulburarea delirant, subtipul somatic i tulburarea dismorfic, este imposibil din punct de vedere fenomenologic i aceste convingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei prevalente. Subiectul s-a complicat de cnd Riding i Munro au introdus termenul de psihoz hipocondriac mono simptomatic" definit ca o simpl suferin hipocondriac care pare s ajun g I nivelul unei idei delirante i care se confirm dup o lung perioad". Acest termen a fost descris i folosit de Kraepelin n paranoia, ca fiind: un corp cu miros respingtor pe care numai pacientul l poate detecta ", fr existena unor anormaliti anatomice ...i urenie excesiv" i o infestare cu insecte sau viermi". Munro a luat termenul din literatura scandinav, dar l citeaz ca pe o comunicare personal de referin. Din descrierea sa, n literatura prece dent, noi nu am fost capabili s gsim trei entiti grupate sub acest termen. Videbech descrie pacieni care cred c au mirosuri neplcute ce apar pe corpurile lor i compar aceasta cu dismorfofobia i delirul cu parazii al pacienilor, dar el nu i include ca o categorie unic de diagnostic. Mai trziu, Munro sugereaz extinderea conceptului de psihoz hipo condriac monosimptomatic i la alte idei delirante, ca de pild: ideile delirante hipocondriace, durerea halucinatorie i iluzia fals n legtur cu imaginea corpului (de si ne) din anorexia nervoas. Unii autori sugereaz c ideile dismorfofobice au fost prea frecvent considerate obsesive, dar le lipsesc calitile egodistonice la fel de mult ca rezistena caracteristic acestui tip de gndire. n general este considerat o idee prevalent. O distincie clar ntre o idee delirant i o idee prevalent este dificil de fcut. Ele pot fi difereniate dac iniial punem diagnosticul de schizofre nie sau depresie major delirant i apoi atribuim termenul de idee delirant dismorfofobic schizofrenicilor i depresivilor i acea idee prevalent" dismorfofobicilor primari. Aceast distincie nu poate fi una fenomenologi c, doar una ulterioar. Faptul c unele rspund la tratament cu neuroleptice incisive ar demonstra caracterul del irant al acestora. Totui acesta nu poate reprezenta un criteriu diagnostic, deoarece nici n DSM -III, DSM-III-R, nici DSM-IV nu a fost pus n discuie acest criteriu de difereniere. Dac aceast distincie este adevrat, ar trebui fcut i din punct de vedere clinic. De asemenea, datorit faptului c unii cred c acest lucru este posibil, revenim

274

Orizonturile psihologiei medicale

pe scurt asupra conceptelor de idei delirante i idei prevalente pentru a sus ine afirmaia noastr c acest lucru este cel puin foarte dificil. Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le distinge de idei delirante i idei obsesive. n ciuda traducerilor din textele ger mane, conceptul a fost ignorat pn de curnd de psihiatria american, cu toate c i-a fcut apariia n textele britanice. Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de nelinite paranoid, gelozia morbid, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de parazitoz i anorexia nervoas, toate fiind caracterizate de ide ile prevalente, n final, a fost inclus n cuprinsul lui DSM -III i DSM-III-R, dar tulburrile nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente. Descrierea clasic a lui Jaspers reprezint cheia diferenierii ideilor delirante i ideilor preval ente. El a devenit primul interesat n descrierea psihopatologiei cnd a ncercat s separe iluzia de gelozie secundar dezvoltrii de personalitate" i acelea produse de un proces fizic"; form caracteristic tulburrilor paranoide i mai trziu de sch izofrenie. El nu face diferenierea ntre idei delirante i idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei delirante adevrate (sau idei delirante primare) i idei prevalente. Aceast incapacitate de a face distincia ntre ideile prevalente i ideile deli rante (exceptnd ideile delirante primare) este demonstrat fenomenologic. Hoenig comenteaz: fenomenologia ne ajut s evitm gravele capcane n ncerca rea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajut s susin noncontroversatul criteriu de a fi aplicat n clinic i s permit identifica rea unei experiene date cum ar fi distincia delirului de alte triri paranoide asemntoare ideii delirante (delusion -like): idei prevalente sau excentrice etc". El exemplific aceste dificulti la pacienii care au idei delirante pri vind faptul c eman unui miros neplcut. Ideile hipocondriace i dismorfofobice sunt convingeri continue i nu par a fi apropiate pentru a Ie mpri n categorii de idei delirante i non delirante. O posibilitate a r fi s clasificm toate intensitile ca idei preva lente sau asemntoare ideilor delirante. Berrios semnaleaz convingerea patologic a pacientului de agresiune parazitar ce poate fi considerat ca o tulburare cognitiv sau senzorial. Literatura englez a subliniat forma, iar literatura continental a argumentat ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburri ca halucinaie tactil cronic". n aprofundarea cognitiv, convingerea este considerat o

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

275

idee delirant (sau o idee prevalent) i n aprofundarea senzorial ea este o elaborare delirant a unei experiene senzoriale patologice primare, cum ar fi halucinaia tactil, parestezia sau pruritul. Halucinaiile tactile produse de cocain trebuie s fie difereniate de idei delirante de parazitoz, n timp ce cocainomanii le descriu asemntoare" sau ca i", dar niciodat nu cred c halucinaiile lor sunt cu adevrat prezente. La pacienii cu idei delirante adevrate de p arazitoz, ambele surse par posibile. Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Phillips descrie aceasta ca o haluci naie, dar el nu exclude alte posibiliti. Videbech este mult mai exact cnd i descrie cei cinci pacieni; numai doi dintre ei au simit mirosul urt. Ceilali trei au fost convini de reaciile altor oameni. Aceast distincie nu numai c are un interes academic, dar explicaia psihopatologic a unei halucinaii olfactive este probabil diferit de explicaia unei idei prevalente, aspectul senzorial este absent la pacienii dismorfofobici, dar n literatur sunt cteva cazuri cu parestezie n organul afectat. Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante men ionat n literatur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite n categorii de idei delirante i non delirante. Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea rspunsului la tratament, nsntoirile spontan e i rspunsurile nespecifice, trebuie de asemenea a fi luate n consideraie. n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate pn cnd nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci, ele ar trebui incluse n tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consis tent n includerea delirului de parazitoz i a ideilor delirante (sau halucina iilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburri paranoide. Dar epidemiologia acestor dou tulburri este dife rit. Rolul organicitii i defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii supli mentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit. Pentru halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie impor tant. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinaii olfactive nepl cute, dar ele nu sunt de natur extrinsec. n consecin, sugerm ca toate dismorfofobiile primare i hipocon driile s fie incluse n tulburri somatoforme i considerate ca ent iti distincte de ideile delirante de parazitoz i halucinaii ale mirosului neplcut

276

Orizonturile psihologiei medicale

ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele s devin o clas de tulburri psihotice neclasificate n alt parte. TABELUL 2. DSM-III-R. TULBURRI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC
Diagnostic primar Idei deli rante hipocondriace Dismorfofobia Diagnostic diferenial Schizofrenia Depresia major Hipocondria Schizofrenia Depresia major OMD Simptome Idei de supraevaluare Idei de supraevaluare Trsturi Tratament epidemiologice Ne.tiute Necunoscut (necunoscute) Adolesceni i aduli tineri Evitare social Nu

Idei delirante de parazitoz Idei delirante de miros al corpului

OMD Idei prevalente Depresia major sau secundare Schizofrenia anomaliilor senzoriale Depresia major Halucinaii Schizofrenia olfactive i idei prevalente

Vrsta a Ii-a i a III-a; predominant femei Aduli tineri; predominant brbai

Psihoterapie Frecvent Antidepresive Pimozide Chirurgie estetic Pimozide Cteva i alte cazuri neuroleptice Psihoterapia Frecvent Antidepresive Pimozide

Dismorfofobia i ideile delirante mirosului corpului au epidemiologia i reacia de evitare social secundar ca trsturi co mune. Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar la care proporia semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de serotonin selectivi. Acest grup de medicamente a revoluionat tratamentul acestor tulburri care afecteaz p n la 1% din populaia SUA. Se pare c antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei acioneaz favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat.

Dismorfofobie i automutilare
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismorfofobia este justificat deoarece mrturisit sau nu aceasta st la origi nea actului autoagresiv.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corpo ral

277

Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organis mului, fr intenie contient de suicid - a fost examinat att ca simptom al bolilor mintale, dar i ca simptom distinct. Comportamentul de automutilare este privit att ca simptom al altor afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom. Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost clasificate n trei grupe de baz: 1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general cu psihoze i intoxicaii acute; 2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate cu retardul mintal; 3) Comportamente superficiale sau moderate - tierea pielii, arderea, zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale. Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superfi ciale, moderate i repetitive trebuie s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri. Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o gam larg de situaii: ncercri de suicid nesimualte, gesturi suicidare, ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite grade de distracie tisular. Pentru a descrie automutilare a s-au folosit mai muli termeni: auto agresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Munchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bol nav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de te rmeni pentru a descrie comportamente similare, indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu este un comportament suicidar credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul. De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente c e vatm organismul indirect. Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele

278

Orizonturile psihologiei medicale

de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihia trice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter. Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simpto me eseniale ale altor tulburri, dar pot aprea ca trsturi asociate. Ele apar n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce este planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psiho tice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i n tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri. Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala psihotic cu preocupri religioase, sexuale sau care i schimb brusc nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor. Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin) Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca fiind un substituent al suicidului. Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: dispera rea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualit atea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei. Sindromul este asociat cu depresia i psihoza. Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic , fr intenii contiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii, alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto -lovirea, neparea, zgrierea, ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnil or. Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate de tip histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate n timpul bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

279

au frecvent probleme cu alimentaia, au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele. O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele. Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se simt vinovai sau pentru cei i nternai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun). Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete, descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 1015 ani, dei mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie sau un abuz de alcool, comportamentul automutilam diminua, dar revine dup ce acestea s -au ameliorat. La unii, aceste compor tamente pot aprea simultan. Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni inf ectate, poate duce la izolare i respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public), alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun cred in", ca rezultat al demoralizrii adugate incapacitii de a -i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente. Dei afeciunea este considerat multifactorial ", debutul ei a fost legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie, diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuire a ntr-un institut ce asigur o ngrijire complet. Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine per fecioniste, insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i inca pacitatea de a tolera i exprima sentimentele. Ce le mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovie. Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent, n special n adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalent este ne cunoscut. Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale.

280

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 3. CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETAT Preocuparea pentru auto-vtmarea corporal Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare corporal, ducnd la alterarea i distracia esuturilor organismului 0 senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor 0 senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal Un comportament automutilant deviant difer n gravitate, n grad de afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele trei tipuri: ma jor, stereotipic, superficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri mintale. E le se pot suprapune, dar aceast cla sificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.

19. HIPOCONDRIA - SEMANTIC I SEMIOLOGIE


Termenul hipocondria deriv din greaca veche cu sensul literal de dedesubtul cartilagiilor", cu ref erine clare la regiunea anatomic care ad postete diversele viscere sub coaste. Forma latinizat a cuvntului a fcut epo ca i a transferat sau a absorbit i nelesul altor concepte de patologie, dife rite de la o epoca la alta (atrabilos, valetudinarian - conform valetudo = stare de sntate, n latin). Kenyon F trece n revist, n 1968, diferite sensuri n care cuvntul este folosit, unele nemaiavnd dect importan istoric: - nebun, lipsit de minte; - boal datorat unei tulburri a tractului digest iv; - neltorie; - n sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de funcio nare a organismului sau la sntatea mintal; - trstur sau atribut de personalitate; - mecanism de aprare; - manifestare nevrotic, n special n pturile sociale inferi oare i cu nivel economic redus;

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

281

- un substitut al anxietii sau un echivalent afectiv; - o nevroz actual; - o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizrii; - ceva asemntor cu isteria, numai la brbat; - o stare tranzitorie ntre isterie i psihoz; - o entitate gnosologic, hipocondrie primar sau esenial; - un simptom printre attea altele, recunoscut n sindroame psihiatrice comune, n special n depresie; - o stare prodromal a unei alte boli psihice; - o form de schizofrenie; - o tulburare a imaginii corporale sau o form de cenesteziopatie; - o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacii exogene. Nenumrate sunt definiiile pe care literatura le -a dat simptomului hipocondriac (Place, 1986).

20. DEZVOLTAREA ISTORIC A CONCEPTULUI DE HIPOCONDRIE


Dei, nc de la Hipocrate, hipocondria nu lipsete din descrierea nici unui manual medical i, dei de -a lungul timpului o serie de lucrri literare au descris pn la perfeciune indivizi avnd aceast suferin, hipocondria rmne extrem de dificil de definit. Ea rmne o adevrat rspntie a patologiei (Poinso Y, Gori R, 1972). Descris de Galien sub acest nume i ntr-o accepie asemntoare care sugera localizarea durerilor n regiunea abdominal inferioar, hipocondria a fost redefinit de Cotard (1989), prin preluarea definiiei lui Littre: tip de maladie nervoas care face s cread bolnavii c ei sunt atini de bolile cele mai diverse ntr -un mod care i face s treac drept bolnavi imaginari, cu toate c ei sufer mult i cad ntr -o tristee permanent. Aceast formulare are meritul c pune n eviden auten ticitatea durerii bolnavului imaginar", dar i defectul c neglijeaz o trs tur clinic esenial a bolii, tendi na acestuia de a determina cauzele sufe rinei sale. Seglas definete hipocondria ca preocupare exagerat asupra strii de sntate n raport cu senzaiile subiective pe care bolnavul caut s i le interpreteze, definiie devenit clasic i parafrazat adesea, chiar dac ea nu precizeaz nivelul interpretrii fcute de bolnav.

282

Orizonturile psihologiei medicale

Maurel H (1984) i propune s defineasc hipocondria ca durere moral care se exprim n termenii unei patologii organice, i care conduce pacientul I o relaionare ambigu cu medicul solicitat i respins de un bolnav care este singurul deintor al secretului bolii sale i al tiinei remediului acestuia. Subiectul se simte perceput ca un bolnav imaginar i desfoar fa de cei apropiai un discurs fr rspuns care n mod obligatoriu l anga jeaz ntr-o relaie sado-masochist de punere n problem a corpului". Aceast definiie se dorete exhaustiv i pune n acelai timp n discuie tabloul simptomatologie, etiologia i relaionarea s ocial a subiectului. Cu toate metaforele ei, ea apare foarte mult ataat doar de concepia psihanali tic ale crei coordonate vom ncerca s le prezentm n continuare.

21. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA


Freud definete hipocondria ca angoas legat de corp , dar se poate pune ntrebarea: Ce se poate nelege prin legat de corp " atunci cnd, n contextul primei teorii a angoasei, era vorba n nevroza actual (aa cum este nevroza de angoas) de -o excitaie sexual strict somatic, care nepu tnd s se lege de reprezentri psihice, prin acumulare, conducea I o descrcare esenial somatic caracteristic pentru angoas?" Freud evoc i o posibil legtur ntre nevroza de angoas i isterie, considernd angoasa un fel de conversie cu polii inversai" (1894). In 1895, Freud vorbete de fobia hipocondriac, referindu -se la o pacient creia i era fric c va deveni nebun, elaborare psihic care nu poate fi redus doar la insatisfacia sexual. Aceast perspectiv psihosomatic l va conduce pe Freud la construcia celei de-a treia nevroze actuale, hipocon dria (1912). El va afirma i faptul c nucleul de simptome psihonevrotice este asemntor gruntelui de nisip n jurul cruia se centreaz perla. Introducerea conceptului de narcisism constituie cel de -al doilea timp al noiunii de hipocondrie care devine miza unei noi opoziii pulsionale, ntre libidoul Eu-lui i libidoul obiect. Boala organic i hipocondria devin modaliti comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud emite n 1914 ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplcerii. El nu abandoneaz totui ideea unei participri a nucleului hipocondriac la orice organizare psihopatologic. Reflectnd asupra simptomului hipocondriac, el va asimila tensiunea excitaiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat. De aici, Freud va presupune extensia acestei erogeniti" la

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

283

toate organele interne i externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace o calitate erogen. Rezult din aceste ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este n acelai timp narcisic i masochist. Ea trimite la conflictul oedipian i la angoasa de castrare (MacBrunswich R). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac poate s fie favorizat de anumite experiene infantile (Fenichel O). Continundu-1 pe Freud, Ferenczi (1919) i Schilder P (1950) vor avea tendina s presu pun interaciuni reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist. Concepia biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c procesul psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas nu va putea s ias dect elabornd un concept metapsihologie din a crui perspectiv pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare afectiv la un anumit nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric de construcie a corpului n psihism. n 1923, Freud S va sublinia c maniera n care ctigm, n afeciunile dureroase, o nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar p entru modalitatea prin care se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este important s se fac distincia ntre neplcere i durere, angoasa hipocondria c corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder P (1950) presupune c durerea provoac o regresiune sadic -anal i o regresiune narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie desimbolizarea corpului i componenta sado -masochist, Freud S afirm c limbajul hipocondriac este un lim baj de organ. Aceast micare poate antre na o detaare de organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie s fie expulzat. Aceast micare de expulzie poate merge pn la negarea organului dureros, aa cum se ntmpl n sindromul Cotard. Freud S spune: hipocondriacul gndete c limbajul i este prea s rac pentru -i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect". Hipocondriacul d impresia c el r mne ntotdeauna neneles i pare absorbit complet de suferinele sale corporale, spre deosebire de isteric care afieaz o belle indifference" fa de simptomele sale somatice, prnd n descrierile sale s par mai interesat de gndurile legate de ace ste dureri, dect de durerile propriu-zise.

284

Orizonturile psihologiei medicale

Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afec telor, contrar hipocondriei care nu face dect s le exhibe. Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de solu ie dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psi hic. Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la durerea corporal la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S evoc capacitile diagnostice ale acestuia, susinnd c este capabil s prefigureze debutul unor suferine corporale i diferitele necazuri corporale care apar n vis mai devreme i mai clar dect n stare de veghe. Regresiunea narcisiac, care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului, provoac o situaie inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt percepute mrit la o scar gigantic. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un per icol care ar amenina sfera narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut n clinic, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac este dovada unei modaliti defensive n care cuvn tul predomin peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran n raport cu intruziunea posibil a obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea reprezentrii lucrurilor. Organul se halucineaz n cuvnt (Fedida P, 1977), iar cuvntul este singura suprafa proiectiv posibil a somaticului. 22. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA Ey H afirrn c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de integritate sau de sntate a corpului", n care exist o preocupare perpetu asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor si senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului". Aceast cutare nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului corpului, adic asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai intim i cea mai secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o pro fund rezonan a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirm c, complexul hipocondriac este universal, apstor i amenintor pentru ntreaga umanitate. Conform teoriei organo -dinamice, ncercnd s depeasc att concepiile neurologice ct i pe cele psihogenice, arat c hipocondria este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare. Realitatea hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal corpului nostru la lumea" noastr, structura sa este aceea a unei structuri psihopatologice a existenei. Un defect de organizare somatic sau o dezor ganizare provoac o regresiune a vieii psihice. Organicitatea hipocondriei este aceea a condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i nu cea a simptomului hipocondriac". Hipocondria este o boal care altereaz n mod real fiina i se exprim n imaginar.

Clasificrile lui H. Ey
Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoa rele forme clinice: - hipocondriacul anxios constitu ional; - hipocondriacul obsedat; - hipocondriacul isteric; - hipocondriacul paranoic. Cadrul psihopatologic are urmtoarele coninuturi: Hipocondriacul anxios constituional - este anxios, hiperemotiv, impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaz cu ardoare regimu rile cu care se persecut, i face din igien raiunea existenei, o existen aservit prescrip iilor dietetice i medicamentoase. Terorizeaz anturajul familial care trebuie s participe la anxietatea acestuia, caut s -i fac din medic un complice i un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistic cu ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz. Hipocondriacul obsedat - prezint obsesii de natur hipocondriac, nozofobie, obsesii i fobii legate de activitatea geni tal, funcii organice, tuberculoz, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriac, personalita tea psihastenic formeaz fundalul caracteristic al acestor manifestri (meti culozitate, scrupulozitate, autoagresivitate). Hipocondriacul isteric - isteria pune n micare un mecanism hipo condriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabri cnd boli care scad angoasa inerent delirului hipocondriac. Mecanismul de conversie se oprete uneori la mijlocul drumului, realiznd un fel de politic a bolii - o hipocondrie ostentativ. Ficiunea morbid este trit cu izbucniri pitoreti, un mare efort de imaginaie ca un debueu de exagerri, minciuni i manifestri asurzitoare. Hipocondriacul paranoic - este agresiv, tiranic, dispreuitor, revendicativ, se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocon -

286

Orizonturile psihologiei medicale

drie viscero-abdominal cu tulburri digestive, preocuprile pentru alimen taie i defecaie, ocupnd central tabloul clinic. Al t localizare de elecie o reprezint aparatul genito -urinar. Bolnavul se plnge c ar fi fost victima anturajului, medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite. Se simte victima unui supliciu real, fizic", nu moral, ci imaginar. Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipo condriac pe care autorul francez caut s o depeasc prezentnd tablouri psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care se es aspectele concrete ale bolii.

Modelul cognitiv al hipocondriei


Modelul cognitiv sugereaz faptul c originea i dezvoltarea tendinei de interpretare greit a informaiilor referitoare la sntate pot fi nelese de cele mai multe ori prin modul n care cunotinele i experienele anterioare legate de boal (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare la simptome, boal, comportamente legate de sntate, la profesia medical, etc.

FIGURA 7. MODELUL COGNITIV AL D EZVOLTRII ANXIETI I DATORATE


STRII DE SNTA TE

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

287

Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxieti datorate strii de sntate cnd incidentele critice sunt n concordan cu presupunerile care genereaz interpretri specifice greite. Mai rar, inciden tele critice relativ severe pot cauza episoade grave i ndelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale crei teste de depistare a cancerului i investiga iile medicale ulterioare au relevat existena bolii, a trecu t de la convingerea c sntatea ta are singur grij de ea" la ideea c poi fi dobort de boli grave sau chiar fatale n orice moment fr a fi prevenit". Trebuie amintit ntotdeauna c a fi bolnav reprezint un factor potenial pentru ca anxietatea s se concentreze pe sntate, n special cnd boala este grav. Presupunerile referitoare la sntate pot avea numeroase surse, inclu siv triri anterioare legate de boal i de sntate, boli neateptate sau nepl cute aprute la cunoscuii persoanei, in formaiile din mass-media. Multe din supoziiile privitoare la boal sunt universale sau mprtite i de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Supoziiile relativ rigide i extreme conduc la o anxietate mai grav i mai ndelungat. De ex., muli oameni triesc cu ideea c c doar disconfortul fizic intens i ndelungat, neobinuit i inexplicabil, poate fi semnul unei boli", o persoan cu anxietate mai accentuat va crede, prin contrast cu prima, c orice modificare ce are loc n organism va fi ntotdeauna un semn al unei boli grave". n timp ce prima presupunere este folositoare,, conducnd la cereri de ajutor doar atunci cnd ntr -adevr starea de sntate o cere, cea de -a doua presupunere va conduce la o adevrat monitorizare a modificrilor d in organism i la consultaii medicale frecvente. n plus, vor exista reacii de fric motivate de interpretrile negative ale situaiilor banale. Experiena anterioar n situaii de boal -sntate i n tratamentul medical nesatisfctor pot fi important e n generarea de presupuneri problematice referitoare la riscurile ce in de sntate. Alte convingeri sunt legate de slbiciuni personale i de boli particulare, de ex., exist n familia mea rude cu boli de inim" i am plmni slabi de cnd eram mic" . Asemenea idei pot fi o surs constant de anxietate i pot fi activate de ctre inci dentele critice, la indivizii vulnerabili.

23. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE


Punctul de plecare a reflexiilor fenomenolog ice despre hipocondrie se gsete la Jaspers, care subliniaz c este normal ca pentru individ corpul

288

Orizonturile psihologiei medicale

s joace un rol. Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i nu-i d atenie sau, dup cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tcere ". A doua tem fundamental este constituit de valoarea ambigu a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfoar ntre a avea un corp i a fi un corp. Ruffin extrapoleaz aceast contradicie n care corpul este totodat Eu-1 lui nsui i o parte a l umii exterioare n percepia pe care individul o are despre propriul corp: corpul este n mod egal suportul existenei mele fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care trebuie s o suport". Wulff (1958) subliniaz c hipocondria apare n momentele de criz existenial, atunci cnd subiectul nu poate s fac fa exigenelor vitale. Tipul major de hipocondrie este de aceea cel al vrstei medii cnd declinul este gata s nceap. n comparaie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaie relativ tolerabil prin faptul c banalizeaz moartea, prezentnd -o ca un accident statistic care mai este posibil s fie evitat un timp. Medicul i hipocondriacul - un cuplu inseparabil Bolnavul hipocondriac triete de aceea strns legat n relaia cu medi cul sau fugind de moarte prin mici remedii i manipulri diagnostice. Haffner i Denschaar V arat c nu vindecarea unei boli imaginare este cerut de bolnav, ci confirmarea c moartea este un accident banal sau ntmpltor fa de care conduita hipocondriac a r asigura o oarecare protecie. In acest sens, hipocondria constituie, dup Kehrer, delirul de a gsi o boal" pe care hipocondriacul s i reverse necazul i angoasa c viaa va continua i fr el. Fenomenologia opune ntr-o anumit msur bolnavul so matic i hipocondriacul: primul sufer o transformare exogen a corpului pe care o integreaz n modul su personal surmontndu -se prin adaptare, hipocondriacul din contr, i triete corpul ca pe o lume transformat i strin. Tot ntr-un mod metaforic, Feline (1981) spune c hipocondria rmne legat de corpusul medicinei tot aa cum hipocondriacul se aga de bluza alb a medicului. Dar n cazul acestei delimitri nu putem s nu fim de acord cu Hardy (1989), care spune c bolnavul intr ntr-o relaie complex cu medicul somatician rspunsul terapeutic va trebui s ia n consideraie ntotdeauna natura psihiatric a acestei tulburri". Aceasta este n consens cu opinia lui Barsky i colab. (1986) care plaseaz hipocondria ntr -un teritoriu de tip no man's land" ntre medicina somatic i psihiatrie.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

289

24. HIPOCONDRIA - O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC


coala romneasc de psihiatrie abordeaz cu pruden hipocondria, strbtnd calea clasic, dar i relativ sigur, de la simptom la sindrom i de la sindrom la entitate nosologic. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt ncadrate n grupa ideilor delirante depresive datorit faptului c evolueaz pe fondul unei stri afectiv -negative, de obicei depresiv-anxioase. Aceast ncadrare pare a fi justificat i de o serie de cercetri prezentate de noi anterior, privitoare la aa numita afectivitate negativ asupra creia, n dece niul trecut i-a oprit atenia i i-a multiplicat cercetrile coala de psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniat ns, dificultatea de clasificare a ideilor hipocondriace, care pot aprea i n cadre nosologice puin specifice (a cror intensitate nu este psihotic). Dei ele se ncadreaz n tiparele ideii delirante, nu corespund realitii cu care se afl n opoziie evident i pe care o exprim deformat evolund pe un fond de claritate a contiinei" i, dei modific n sens patologic comportamentul, fiind impenetrabil la contra argumente, s-ar putea spune c ideea hipocondriac este cea mai fragil dintre ideile delirante deoarece realitatea pe care o exprim este legat de o structur greu perceptibil de un observator neutru sau, altfel spus, realitatea corporal a subiectului i aparine n aproap e toate dimensiunile. Afirmaia lui Jahreiss (1930), c ideea hipocondriac poate avea caracterul de idee prevalent, obsesiv sau delirant este limitat de faptul c boala sau tulburarea somatic acuzat de bolnav este cel mai frecvent fr obiect sau fr obiect perceptibil n momentul afirmrii sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V i colab.), trece n revist patru sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul obsesivo -hipocondric, sindromul depresivo -hipocondric i sindromul paranoiac-hipocondric. Aceste sindroame evideniaz lipsa de omogenitate a hipocondriei. Trecerea n revist a circumstanelor psihopatologice n care acestea apar: neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau n remisiune, psihoza maniaco-depresiv, depresii de involuie, depresii organice, dezvol tri paranoiace. susine afirmaia anterioar. Alexandrescu i Predescu (1982) subliniaz tendina Ia dezvoltare hipocondric prevalenial a iatrogeniilor, mai ales la personalitile cu tr sturi anancaste. De asemenea, arat c dezvoltrile hipocondrice sunt cel

290

Orizonturile psihologiei medicale

mai puternic structurate i mai puin reversibile, dei asteno -hipocondrice, ele rmn stenice prin peregrinarea bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulent fa de pretinii vinovai n cazul unor intervenii chirurgicale sau altor tratamente greite". Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea coninutul peste cel al paranoiei hipocondriace de scrise de Schipkownski. In ceea ce privete psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab. (1976) propun o serie de trsturi care ar caracteriza personalitatea premor bid a hipocondricului: tendina proiectiv (capacitatea de a investi organel e cu rolul unor receptori ai tririlor sale emoionale: ntoarcerea spre cosmo sul somatic"), reactivitatea predominent astenic, gndirea magic -animist. Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast dispozi ie corporal), o gndire insistent" direcionat spre propriul corp, spre o suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre boal i de refuzul vindecrii. Ionescu G (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii de natur cenestopat sau hipocondriac care poate aduce bolnavul n seciile de chirurgie i chiar pe masa de operaie, precum i asupra complexelor con secine pe care intervenia chirurgical, odat efec tuat, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.

25. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI


O revist fcut de Hardy P recent (1991), evideniaz c majoritatea definiiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de dou punct e fundamentale care se ntlnesc constant: senzaiile sau semnele corporale (fizice) i ideea hipocondriac. Senzaiile sau semnele fizice pot reprezenta la nce putul anumitor hipocondrii elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La anumii delirani hipocondriaci paranoiaci, aceast simptomatologie, care poate mbrca un aspect halucinator, rmne n plan secund chiar inaparent fa de convingerile sau revendicrile zgo motoase pe care acestea le prezint. Hipocondriacul dezvolt cel mai adesea o atitudine de ascultare i hipervigilen fa de corpul su care l fac s ia n consideraie cele mai mici semne anormale, chiar cele mai banale manifestri somatice pentru a -i hrni

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

291

convingerile. Plngerile somatice sunt n general vagi, variate i generalizate la mari pri din corp, cu toate c ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri i de plngeri cardio -vasculare i digestive. Din studiile fcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt capul i gtul, sfera abdominal, regiunea precordial, spatele, membrele, regiunea anal i aparatul genital. Dei aceste simptome nu sunt specifice hipocondriei, ele se regsesc i n alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, anumitor stri de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor hipocondriac este dat de importana acordat de pacient semnificaiei lor etiologice n comparaie cu red usa exprimare a neplcerii provocate de existena lor. Ideea de boal este al doilea punct fundamental al definiiilor. Totui, o serie de dispute pun problema disjunciei ntre convingerea hipocondriac i teama nozofobic (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pn la a propune includerea hipocondriei n cadrul fobiilor. Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea altor caracteristici cum ar fi persistena temerilor sau convingerilor hipocondriace n ciuda examenelor medicale negative, asigurrilor medicale i climatului afectiv particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz, climat care amestec n proporii variabile anxietatea i depresia. Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea individului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se bazeaz pe interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o situaie medical care s explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice i simptomele (chiar dac o anumit alterare a strii de sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i ideea nejustificat n existena unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor medicale (criteriul B). Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea c s-ar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme sau chiar c ar putea s nu fie vorba de o boal ), ideea sau teama nu se limiteaz doar la simple preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic cum se observ n dismorfofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele somatice cauzeaz o suferin semnificativ clinic sau o deterio rare n zona ocupaional-social sau n alte zone de funcionare importante ale individului (criteriul D). Aceast tulburare dureaz cel puin ase luni (criteriul E).

292

Orizonturile psihologiei medicale

n sfrit, preocuprile hipocondriace nu -i gsesc o explicaie mai bun n existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod depresiv major, existena anxietii de separare sau o alt tulburare somatoform (criteriul F). Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n legtur cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu anormaliti somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional), senzaii fizice vagi sau ambigue (inim obosit", vene care dor"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaz a le avea, fiind ngrijorat n legtur cu semnificaia autenticitatea i etiologia lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur boal sau un organ (teama de a avea o boal de inim) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele diagnostice i reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin. Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boal, cunoaterea unor persoane care s -au mbolnvit de o boal similar sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzaii proprii. Preocuprile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o trstur central a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului social i un rspuns la stresurile vieii.

26. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI


n ceea ce privete prevalenta hipocondriei n populaia general, manualul DSM-III afirm c aceasta rmne necunoscut, dar c se poate estima o frecven de 4-9% n rndul bolnavilor care acuz simptome medi cale generale adresndu-se medicului generalist. Kenyon gsete sindroame hipocondriace la 3 pn la 13% din subiecii consultai n medicina general. Agras i colab. (1969) gsesc preocupri intermitente asupra strii de sntate i bolii n 10 pn la 20% din populaia general, iar Kellner i Sheffield Ja 45% din nevrotici. Prevaleni hipocondriei este mai bine cunoscut n mediul psihiatric dect n populaia general. Un studiu fcut pe 1271 de pacieni arat o frecven a diagnosticului empiric de nevroza hipocondriac de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac dup criteriile DSM -III de 23% din subieci.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

293

27. HIPOCONDRIA I COLECIA DE DOCTORI"


Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii i pe largi perioade de timp n hipocondrie. Este relativ comun deteriorarea relaiei medic pacient cu frustrare i iritare de ambele pri, ca i fenomenul de Doctor Shopping" (Colecie de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convini c nu primesc o ngrijire adecvat i privesc cu reticen orice aluzie la starea lor de sntate mintal. Ei vor trece de la un doctor la altul ntr -un adevrat carusel de cutri. Complicaiile datorate unor proceduri de examinare n scop diagnostic tot mai agresive sunt frecvente ca i dificulti le materiale generate de costul acestor explorri adesea deosebit de ridicat. Pentru c preocuparea fa de starea de sntate se asociaz treptat imaginii de sine, hipocondriacul se ateapt la tratamente i la o consideraie deosebit n directa relaie cu presupusa sa stare grav. Pot aprea tulburri n viaa de familie care devine centrat de starea de sntate somatic a indi vidului. Uneori preocuprile hipocondriace pot s nu afecteze individul n timpul programului de munc ci doar s se limiteze l a timpul liber sau mai bine zis la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea ns, preocuprile hipocon-driace interfera i n timpul de lucru scznd performanele i pro vocnd o reducere a acestuia. n unele cazuri severe, individul cu hipocon drie ncepe s devin un invalid absolut.

28. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI


n ceea ce privete evoluia i prognosticul tulburrilor hipocondriace, studiile pe termen lung i catamnestice arat c un sfert din hipocondriaci evolueaz lent i aproape dou treimi tind spre cronicizare, evoluia fiind variabil. Cei mai muli copii hipocondriaci au fost redescoperii ulterior n adolescen sau maturitate printre pacienii cu hipocondrie. Criteriile favora bile de prognostic sunt prezena co ncomitent a anxietii i depresiei, debutul acut, absena tulburrilor de personalitate, statusul socio-economic ridicat, vrsta tnr, absena bolii organice. Tratamentul ajut n proporie semni ficativ pacienii i amelioreaz evoluia i prognostic ul. Tratamentul hipocondriei rmne un subiect, pe ct de complex, pe att de insuficient explorat i, n orice caz, departe de a fi epuizat.

294

Orizonturile psihologiei medicale

Lipsa de consens i incertitudinile care nconjur acest subiect i gsete explicaia, dup cum am vzut, n invariabilitatea definiiilor hipo condriei ct i n lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic care variaz dup natura primar sau secundar a tulburrii determinante pentru evoluia suferinei n discuie. La pacienii hipocondriaci care sunt anxioi sau deprimai, sau la cei la care exist ndoieli asupra faptului c sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normal este de a aplica un tratament energic asupra afeciunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente. Pacienii care sufer de anxietate de sntate persistent pot fi privii ca victime ale interpretrilor eronate, n care gndirea a ajuns s fie dominat de un mod negativ i duntor de a privi situaiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta s exploreze moduri alternative de a privi experienele prin care trec. O modalitate alternativ plauzibil este negociat (ca un mod de nele gere comun care identific cum interacioneaz convingerile particulare i factorii de meninere pentru respe ctivul pacient). Ulterior, terapeutul i pacientul realizeaz evaluri ale acestei metode alternative, adaptnd-o la experienele trecute i prezente ale pacientului. TABELUL 4. DIRECII N TERAPIA COGNITIV A HIPOCONDRIEI S stabileasc faptul c anumite catastrofe de care se tem, nu se vor ntmpla; S descopere importana factorilor de meninere, identificai n timpul edinei; S descopere importana gndirii negative; S descopere dac folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare; S reconsidere anumite convingeri cu privire la sntate i boal, convin geri care sunt distorsionate exagerat. dup Salkovskis P n concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumin impor tana unui stil particular de terapie, n care scopul nu este convingerea pacienilor c modul lor de a privi o situaie este greit, iraional sau foarte negativ. Scopul este de a le permite s identifice unde exist o capcan sau un blocaj n gndirea lor i apoi s li se permit s descopere dac exist i alte modaliti de a privi o situaie. Dup ce se realizeaz toate acestea, tera -

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

295

peutul ajut pacienii s identifice orice obstacol ar aprea n modurile de gndire i de aciune, mai fol ositoare dect ar dori pacienii. Angajarea n tratamentul anxietii severe legate de sntate trebuie s implice o nelegere reciproc cu pacienii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esenial deoarece, la ncepu tul terapiei, aceti pacieni cred c sunt ameninai de o catastrof corporal teribil. Dac aceast credin este foarte accentuat, este puin probabil ca pacienii s se angajeze ntr -un tratament psihologic (sau psihiatric). Pacientul care crede c are o boal hepatic grav sau un cancer va gsi un tratament psihologic, fr nici o valoare. Pacientul, aflat n acest stadiu, caut s-i rezolve problema acordnd o atenie deosebit simptomelor pe care le triete, fcnd vizite regulate la medic, lun d cu rigurozitate tratamente utile sau inutile. Este necesar ca n primele faze ale tratamentului, pacientul s fie ajutat s vad c exist o explicaie alternativ la dificultile pe care le experimenteaz. Pentru ca tratamentul s fie eficient, este c rucial ca pacientul s fie de acord ca strategiile terapeutice s fie concentrate, mai degrab, pe reducerea acestor ngrijorri dect pe ncercrile de a diminua riscul bolii nchipuite. Tratamentul medicamentos Olie i colab. stabilesc cteva reguli simple pe care prescripia medicamentoas trebuie s le urmeze n cazul pacienilor hipocondriaci: totdeauna s se prescrie pornindu-se de la o alegere raional fr ca pacientul s fie urmat n schimbrile sale de atitudine fa de tratament; s se prescrie ct mai puin posibil; s ne asigurm mpotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi ct mai bine tolerate tiind c hipocondriacul este susceptibil s foloseasc n mod negativ informaiile furnizate asupra riscurilor tratamentului. Nu se cunoate n ce mod medicamentele psihotrope acioneaz n hipocondria primar. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor soma tice n urma administrrii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienii cu hipocondrie secundar, s-i fac pe pacieni mai uor de convins c nu sufer de o boal somatic. De asemenea, reducerea anxietii prin prescrierea de benzodiazepine la pacienii cu hipocondrie primar (constituional) pentru perioade de 4-6 sptmni a dat bune rezultate, mai ales cnd tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistic. n scop anxiolitic, au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul i carpipramina. Studii fcute n stri

296

Orizonturile psihologiei medicale

depresive n care a fost cutat sistematic sindr omul hipocondriac arat c tratamentele antidepresive de prob" sunt justificate. De asemenea, rspun sul la imipramin este influenat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Aa cum arat Bielski i Friedel ntr -un studiu deja larg-cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezint particulariti deosebite, ns n schizofrenie Haloperidolul rmne tratamen tul de elecie, fiind un mijloc de lupt activ mpotriva cenesteziei delirante. Murno i Khmara raport eaz o eficacitate de 80% la subiecii prezentnd psihoze monosimptomatice hipocondriace (n particular sindromul Ekbom). Patru ani mai trziu, Bourgeois i Nguyen-Lan (1986) raporteaz rezultate asemntoare folosind haloperidolul. Brotman i Jenike (1984), Fernando (1988) arat c n delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresi vele dau rezultate asemntoare neurolepticelor. Medicaia psihotrop poate fi ntrerupt pentru a fi nlocuit cu psihoterapia n momentul n care apar ameliorri (Brown i Vaillant).

Psihoterapiile
Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist o serie ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente. Totui, studii necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot controla, modifica falsele convingeri despre boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie important de pacieni nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983). Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general, necesit eforturi speciale pentru a -i convinge pe pacienii cu hipocondrie s se angajeze n terapie atunci cnd hipocondria este primar. Dac hipocondria este secundar unei alte tulb urri, ca melancolia sau tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986) i adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitile, atitudi nile clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocon driace recente i uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de obicei suficient. ntr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul a fost selectat n aa fel nct s se evite consolidri iatrogenice anterioare, mai puin de un sfert au fcut progrese care s merite calificative ntre satis-

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

297

fctor i bine. In acest fel, terapiil e analitice de lung durat s -au dovedit nc o dat n dificultate n faa hipocondriei. Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocon driace sau falselor convingeri, fr a se mai avnta n cutarea unor motive incontiente. Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu psihopatologia pacientului (Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks, 1988), arat c expunerea pare s f ie deosebit de eficient ntr -un mare numr de cazuri. Expunerea este persistent Ia ideea de care se teme bolna vul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de fa milie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac . Abordrile educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest cadru, bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i temerile lor i sunt instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama determin hiperactivitatea autonom care induce sau agraveaz simptomele somatice existente, crend astfel mai mult team i nchiznd cercul vicios. Persuasiunea i abordarea cognitiv educa ional au numeroase elemente comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea suferin ei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a benefici a de asigurri, respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia, educaia, reantrenarea percepiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene. Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului, psihoterapia suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii personalitii pacientului (Ionescu G, 1990) i par un cadru adecvat de abor dare a hipocondriei att timp ct conform opiniei aceluiai autor desprins de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretri, ca i de ambiia eventualei restructurri a personalitii bolnavului, aceast abordare suportiv constituie o terapie a realului, a c oncretului i a prezentului". Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda

298

Orizonturile psihologiei medicale

aspectului mai mult sau mai puin contient , agresiv, care nsoete adesea plngerile hipocondriacilor.

29. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI


n ansamblu, vrstnicii par s fie afectai de hipocondrie la rate simi lare cu adulii tineri. Acest fenomen poate sugera c adulii v rstnici sunt cei mai eficieni n efortul lor de a face fa problemelor, dat fiind faptul c ratele de prevalent rmn aceleai pentru diferitele grupe de vrst, n pofida unor rate crescnde de morbiditate medical la btrni. In primul rnd, muli factori asociai cu mbtrnirea susin posibilita tea ca adulii vrstnici s prezinte o atenie selectiv pentru stimulii referitori la sntate. De ex., btrnii au adesea modificri somatice mai mari pe lng reducerea natural a agilitii fizice. Astfe l de evenimente ar putea servi la creterea ateniei fa de funcionalitatea fiziologic la persoanele n vrst. De asemenea, modificri ale percepiei senzoriale frecvent asociate cu mb trnirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor hipocondr iace. n mod specific, percepia eronat a stimulilor privind sntatea ar putea fi o conse cin a modificrilor acuitii auditive sau vizuale. n plus, declinul funcionalitii cognitive, demonstrat de perturbarea memoriei sau de demen, ar putea, de asemenea, contribui la preocuparea pentru aspectele legate de sntate. n al doilea rnd, experienele trite n perioada trzie a vieii pot servi drept elemente critice n apariia temerilor hipocondriace. De ex., vrstnicii au o probabilitate mare de a se confrunta cu un numr crescut de evenimente traumatice legate de sntate, incluznd boala sau decesul soului/soiei sau a unui prieten apropiat, experiena personal a bolii i cderi sau leziuni corporale. n plus, prin natura strii lor de sntate aflate n declin, btrnii au mai multe posibiliti de a interaciona cu personalul medical, crescnd astfel ansele unor abordri necorespunztoare. Ca atare, persoanele vrstni ce, prin natura experienei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care pot servi drept elemente critice concordnd la anxietate sever referitoare la sntate. In al treilea rnd, adevratele modificri fiziologice asociate cu mb trnirea pot duce la dificulti n a face fa anxietii legate de sntate. Excitabilitatea fiziologic crescut care nsoete sau este determinat de

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

299

experiena modificrilor somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpre tat ca semn de boal. Teama de o posibil afec iune accentueaz apoi exci tabilitatea fiziologic existent, rezultnd o mai mare atenie acordat rs punsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi caiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst au o mai ma re fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic de hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea deja existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii perce pute de funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti factori pot contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii vrstnici cu hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn aceeai la toate grupele de vrst (Barsky i c olab., 1991). In final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate avea un rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n vrst. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a prevalentei hipocondriei n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de sntate din ce n ce mai mari. Cu toate c adulii n vrst se confrunt cu o fragilitate fizic accentuat i rate mai mari de boal, ei au totodat ani de experien de via, oferindu -le posibiliti de dezvoltare a unor strategii eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu vulnerabili tatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de pre zena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evi tarea i verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se asociaz cu temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena negativ nivelul anxietii privind sntatea. n ansamblu, modelul cognitiv -comportamental al hipocondriei pare s aib aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie, Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil temeri i ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii este probabil s fie dominat de aspecte legate de sntate. Aceast presupu nere este susinut de faptul c anxietatea se manifest adesea printr -o accentuare a simptomelor soma tice la btrni. Informaiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la vrst nici sunt limitate.

Orizonturile psihologiei medicale n comparaie cu valori de 4,2% pn la 13,8% pentru hipocondrie la pacieni n general (Barsky, Wyshak i Klerman, 1990), ratele pentru grupurile actuale de btrni sunt potenial mai mari: 3,9% pn la 33% (Palmore, 1970, Stanback, Kumpulainen i Vauhkenen, 1978). Totui, datele disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei n pe rioada trzie a vieii sunt limitate de variabile eseniale precum morbiditatea medical i depresia, factori importani asociai cu mbtrnirea. Dei prevalenta relativ a hipocondriei pentru diferitele grupe de vrst rmne neclar, o impresie obinuit este aceea c adulii vr stnici manifest n mai mare msur preocupri hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Aceast stereotipie prevalent a vrstnicilor preocupai de funcionali tatea lor somatic i temtori de a nu suferi de vreo boal este n concordan cu primele caracterizri ale hipocondriei existente n scrierile n domeniu (Gillum i Gouze, 1979). Un studiu a constatat c mai mult de jumtate dintre pacienii hipocondriaci, solicitnd ngrijiri n clinicile de specialitate, aveau peste 60 ani, majoritatea fiind femei (Busse, 1976). ntr-un studiu analiznd asocierea direct dintre vrst i hipocondrie, Barsky i colab., (1991) au constatat c simptomele hipocondriace existau pe toat perioada vieii i nu se corelau cu vrsta. De fapt, s-a observat o tendin semnificativ a grupului de vrstnici de a susine o team i o convingere dominante n legtur cu boala. Absena diferenelor legate de vrst s -a meninut n pofida unor nivele mai crescute de morbiditate, conform determinrilor efectuate de ctre medi c i n urma evalurilor fielor medicale. Au reieit totui o serie de diferene n funcie de vrst n cadrul grupului hipocondriac, pacienii vrstnici acuznd dificul ti mai mari n participarea la evenimentele sociale i la activitile vieii cotidiene, privind nivelurile de activitate social i funcional. Acest declin al funcionalitii cu vrsta nu a fost observat n grupul control, n pofida unei morbiditi similare, sugernd faptul c pacienii hipocondriaci vrstnici sunt mai puin funci onali dect pacienii mai tineri, cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceast observaie suge reaz c anxietatea legat de sntate ar putea fi mai incapacitant la btrni chiar i atunci cnd severitatea simptomelor este comparabil cu ce a din cazul pacienilor mai tineri. Pe lng fenomenologia temerilor hipocondriace n sine, a fost de ase menea analizat rolul factorilor de personalitate n hipocondrie de -a lungul

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

301

vieii: dou variabile, caracterul nevrotic i sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici n relaie cu hipocondria n perioada trzie a vieii. n primul rnd, caracterul nevrotic, o caracteristic a personalitii stabil i dura bil cu vrsta, a fost bnuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipo condriace la adulii de toate vrstele. Niveluri nevrotice mai mari se asociaz cu un numr mai mare de acuze somatice indiferent de vrst. De fapt, preocuparea somatic, de ase menea o trstur stabil, pare s fie o caracteristic individual durabil care este un mai bun factor predictiv pentru numrul de acuze somatice dect vrsta. Ca atare, aceste observaii asigur o susinere indirect pentru con secvena trsturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau vrstnice. Datorit ateniei crescute acordate senzaiilor somatice, caracteristice hipocondriei ct i mbtrnirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al personalitii asoci at cu anxietate legat de sntate la vrstnici. Aceasta este tendina de a crede c simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau amenintoare. Dei btrnii se afl n faa unor solicitri diferite att psihologic ct i fizic, aceti factori nu par s aib drept consecin o variabilitate a prevalen tei sau severitii temerilor hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Totui, unele dovezi sugereaz c impactul anxietii severe legate de sn tate la vrsta a treia poate determ ina o mare incapacitate funcional. Anxietatea legat de sntate este o preocupare clinic semnificativ n perioada trzie a vieii. In mod specific, anxietatea legat de sntate este un factor important n tulburarea anxioas generalizat (GAD), fobii, tulburarea de panic (PD) i tulburarea obsesiv -compulsiv (OCD) aa cum se mani fest Ia vrstnici. n plus, factori asociai cu mbtrnirea, ca de exemplu, rate crescute ale afeciunilor medicale, fragilitatea fizic i un sim accentuat al mortalitii pot contribui la preocuparea excesiv pentru aspectele legate de starea de sntate. De fapt, 10% pn la 15% dintre adulii vrstnici prezint o preocupare marcat pentru propria sntate i i supraestimeaz nivelul de afectare somatic (Ables, 1997). Datele disponibile sugereaz c tulburrile anxioase i simptome serioase de anxietate se manifest la adulii vrstnici. Se pare c tulburrile de tip fobie (de ex., agorafobia, fobia social i fobia specific) ar putea fi cele mai obinuite sindroame anxioase n rndul

302

Orizonturile psihologiei medicale

btrnilor (...) Cu toate c temerile legate de sntate sunt adesea o parte component a tabloului clinic, n cazul pacienilor cu agorafobie i fobii specifice, informaiile detaliate referito are la prevalenta i natura temerilor specifice privind starea de boal lipsesc din scrierile publicate despre adulii vrstnici. Totui, fobiile specifice legate de boal, moarte sau snge i trau matisme pot fi obinuite. De ex., Liddell, Locker i Burman (1991) au relatat c btrnii prezentau temeri n legtur cu boala, tratamentul sau moartea unei persoane dragi, gnduri de moarte nainte de vreme, accidente auto, implicarea ntr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test i de sufo care, n mod cert, multe dintre aceste preocupri reflect aspecte corelate cu vrsta i se asociaz cu sntatea i starea de bine. Dintre tulburrile anxioase, cea mai frecvent este tulburarea de anxie tate generalizat, care se caracterizeaz printr -o ngrijorare excesiv i anxietate, nsoite de simptome somatice incluznd tensiunea muscular, perturba rea somnului, nelinite i oboseal. In plus, comportamentul de evitare i amnare determinat de simptome ale anxietii are adesea ca rezultat o pertur bare a funcionalitii i o calitate diminuat a vieii.

FIGURA 8. Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente legate de sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai preocupai de familie i aspectele f inanciare. Aceste date sugereaz c btrnii

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

303

i fac griji n privina strii de sntate i de boal chiar n absena unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri anxioase. Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate inclu deau teama de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memo riei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independen ei i depresie. Nu s-a observat n cazul acestor tematici diferene n funcie de sex, stare civil sau statutul socio-economic. Dei diagnosticul de hipocondrie poate s nu fie mai frecvent la vrst nici, tulburrile anxioase sunt prevalente i multe dintre ele se caracterizeaz prin temeri i ngrijorri legate de starea de sntate. Chiar i n rndul adul ilor mai n vrst din cadrul comunitii, temerile i ngrijorrile reflect o preocupare semnificativ privind starea de sntate i starea lor de bine. Un numr de factori asociai cu mbtrnirea, ca i sexul sau etnia, pot crete vulnerabilitatea vrstnicilor la anxietatea sever legat de sntate sau apariia simptomelor hipocondriace n perioada trzie a vieii. n primul rnd, izolarea social cu care muli btrni se confrunt po ate crete probabilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea social n perioada trzie a vieii poate fi rezultatul mai multor schimbri asociate cu vrsta, incluznd pensionarea, decesul soului/soiei i instituio nali zarea. Un al doilea factor de risc pentru adulii vrstnici este prevalenta cres cut a tulburrilor psihologice avnd preocupri somatice drept caracteristici secundare. Tulburrile anxioase i depresive, ambele obinuite la btrni, se caracterizeaz prin perturbri fiziologice, mai ales n cazul adulilor mai n vrst. i n cele din urm. morbiditatea medical i fragilitatea fizic crescute la persoanele vrstnice pot mri riscul de anxietate legat de sntate. Modificrile somatice normale asociat e cu mbtrnirea pot mri atenia ndreptat ctre preocuparea pentru starea de sntate i boal, sugernd o potenial vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legat de sntate. Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul f emeilor vrstnice comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu brbaii, la care se adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngri jiri medicale. Precum i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocon dria coexist adesea cu alte tulburri.

304

Orizonturile psihologiei medicale

Recunoaterea anxietii referitoare la sntate la pacienii somatici vrstnici poate fi dificil dat e fiind tendinele grupurilor vrstnice de a se prezenta cu simptome mai degrab somatice dect psihologice i de a atribui simptomele corelate cu anxietatea afeciunii fizice, negnd sau relatnd insu ficient dificultile psihologice. Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare att testri medicale ct i psihologice.
TABELUL 5. COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i simptome hipocondriace. Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena hipocondriei Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic (Fava i colab., 1990). TULBURAREA Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i OBSESIVOcomportamentul de securizare dintre hipocondrie i COMPULSIV obsesiile i ritualurile din tulburarea obsesivo -compulsiv FOBIILE Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalente mai mari n SPECIFICE rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute pentru sntate ct i prevalenta relativ crescut a fobiilor la adulii mai n vrst. TULBURAREA Pacienii vrstnici cu TAG relateaz o predominan a DE ANXIETATE ngrijorrilor legate de sntate. Aceast prevalent GENERALIZAT sugereaz o posibil suprapunere a TAG i hipocondriei n rndul vrstnicilor. Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c TAG este cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipo condriaci de toate vrstele, cu o prevalent pe durata vieii de 71,4%. DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btr nilor deprimai (Regier i colab., 1988). Preocupri hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrst nicii spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab., 1989). Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice sau emoionale. TULBURAREA DE PANIC

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal TABELUL 5 (continuare). COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURRILE Tulburarea somatoform, precum hipocondria, este inclus n SOMATOFORME categoria tulburrilor somatoforme. Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburrile somato forme reflect diferenieri eseniale de hipocondrie i pune problema unui diagnostic c orect n cazul vrstnicilor. n primul rnd, dup cum s-a menionat deja, un diagnostic de tulburri somatoforme necesit prezena unor simptome soma tice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diagnostic solicit pacientului vrstnic s i a minteasc un debut al simptomatologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm. Nu exist nici un criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie. A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocon drie este necesitatea s amintim de a aminti opt simp tome somatice (din 40) existente n cadrul a patru categorii speci fice de tipuri de simptome. n timp ce hipocondria este ntr -un mod mai caracteristic centrat pe convingerea c individul are o anumit boal, tulburarea somatoform include o gam mai larg de acuze somatice. Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, efor turile de confirmare a faptului c nu exist o explicaie me dical pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.

n evaluarea hipocondriei i anxietii legate d e sntate la btrni, alte tulburri anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulbura rea de anxietate generalizat trebuie luate n considerare. Medicul trebuie sa fac un efort suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care pacientul vrstnic se confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i lentoarea sau dificultile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburri mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze n care pacientul s se poat odihni n timpul relatrilor pe care le face. Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va viza att palierul psihofarmacologic ct n special intervenia psihosocial.

306

Orizonturile psihologiei medicale

30. O PATOLOGIE PSIHIATRIC MAJOR" A CORPULUI


Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.) este o boal caracte rizat de un delir centrat pe o tematic unic. Cu toate c acest delir persist de-a lungul mai multor ani, are efecte minime n ceea ce privete integritat ea personalitii i exist un grad minim de deteriorare psihic. In afar de acest lucru ea are efecte devastatoare asupra poziiei sociale a pacientului. Ea trebuie s fie primar i s nu fie atribuit unei psihoze la limit" care s fie dominat de ac este idei delirante. n forma sa pur, P.H.U. nu este aa de rar precum s -a crezut, raportndu-se din ce n ce mai multe cazuri. Mai multe varieti ale P.H.U. au fost descrise dar doar trei se ntlnesc n practica medical: 1. delirul de parazitoz cutana t 2. delirul mirosului neplcut al corpului propriu 3. delirul defectului fizic DSM-III-R clasific i pune de acord tulburrile monohalucinatorii (paranoide) cu cele ase subtipuri, cu clasificarea Munro (1982), psihoza hipocondriac monosimptomatic potrivind u-se bine cu subtipul somatic (American Psychiatric Association, 1987). Marea majoritate a articolelor referitoare la aceast boal au aprut n occident i doar puine n rile n curs de dezvoltare. Acest fapt nu semnific neaprat un indicator al reali tii bolii n cadrul ultimelor societi. O serie de cazuri au fost adunate pentru a fi comparate cu cazurile Munro. Liniile de stabilire a diagnosticului n psihoza hipocondriac uni simptomatic au fost trimise la trei mari spitale din Jeddah pentru a a juta specialitii n medicin general, chirurgie, dermatologie i stomatologi n a detecta aceste incipiente cazuri, iar noi ne vom referi la rezultatele lor. Psihoza hipocondriac unisimptomatic a fost descris ca un diagnos tic rar. Munro (1982) a prezentat 50 de cazuri cu delir distinct, important i izolat, indicnd c aceast boal este o entitate gnosologic distinct. EI adug c, psihopatologic, tulburarea este subtip al paranoiei i prezena sa este relativ independent de factori culturali.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal TABELUL 6. GHID DE DIAGNOSTIC N PSIHOZA HIPOCONDRIAC UNISIMPTOMATIC

307

Un simptom specific referitor doar la un organ senzorial sau sistem i nu neaprat un delir intens; Toate celelalte simptome i semne direct legate de acuza hipocondriac principal; Convingerea ferm c simptomul are o cauz fizic n afara oricrei implicri psihiatrice; Consultaii medicale i investigaii repetate care nu pot pune un diagnostic ferm; Personalitate bine integrat cu minimum de deteriorare psihic n ciuda duratei lungi a simptomelor. De atunci, disputa nu a fost soluionat cu privire la poziia nosologic de ncadrare. Muli autori mprtesc prerea lui Munro i raporteaz cazuri care se conformeaz cu descrierea lui (Reilly i Batchellor, 1986) n timp ce alii o vd numai ca o manifestare a tulburrilor psihiatrice de tip borderline. Toi pacienii care mprtesc convingerea c emit un miros dezagrea bil ce provine dintr-o zon particular a corpului nu prezint alte idei deli rante raportate n literatura occidental ca parazitoze, infecii sau urenie fizic. Analiza pacienilor studiai identific trei arii ale corpului implicate ca surs de mirosuri ofensive": a) zona genital, predominent b) cavitatea bucal (halen) c) zona axilar Dou puncte de vedere pot fi semnificative n psihopatologia a acestei tulburri n relaie cu factorii sociali i de mediu. Primul este c pacienii se plng de miros exagerat" ce eman dintr -o zon care poate mirosi i n anumite condiii obinuite. Al doilea punct de vedere este c, emannd un miros ptrunztor de la zone cu semnificaie special psihologic i social, mirosul se percepe ca indicator al srciei i al lipsei de igien personal intim, acestea di n urm avnd" un stigmat social cu mare ncrctur n rile n curs de dezvoltare. Semnificaia puternic psihosocial a mirosului neplcut face ca oamenii s fie mai sensibili i, depinznd de predispoziia individual, poate duce la preocupri obsesionale i psihoz halucinatorie franc. Infestarea corpului i

308

Orizonturile psihologiei medicale

frumuseea fizic au un impact mare i o aceeai semnificaie deosebit ca n rile occidentale, iar mirosurile corpului, n Orient. In rile n curs de dezvoltare, parazitozele i infestarea corpului nu sunt att de ieite din comun, sunt tratate ca boli i nu au aceeai semnificaie negativ psihosocial. Frumuseea fizic i atracia nu sunt ridicate la rang standard n rile n curs de dezvoltare ca n rile vestice. Psihoza hipocondriac monosimptomatic poate fi o tulburare care afecteaz populaia cu dispoziie contient a propriului eu sub influena factorilor de mediu i sociali. Acetia se pare c joac un rol important n capacitatea de percepere a senzaiilor unui pacient i n determinarea naturii, calitii i intensitii iluziei. Cu toate acestea, Munro (1982; 1988) a indicat c afeciunea este relativ independent de factorii culturali; cercetrile scandinave au identifi cat patru grupri de factori cu semnificaie n aprecierea acestor pacieni. Acestea sunt: 1. factori de mediu 2. trsturile personalitii 3. factori psihologici adveri 4. boli prezente sau trecute Toi aceti factori au semnificaie n aprecierea pacienilor notri i contribuie la iniiere precum i la determinarea tipului i severitii simpto melor. Durata lung a simptomelor, de la debut pn la prezentarea n clinica de psihiatrie, ridic ntrebri n ceea ce privete sigurana i validitatea cule gerii (recunoaterii) acestor convingeri i n a aprecia calitatea i intensitatea lor. Chiar i pe o durat de trei ani inui sub observaie este foarte dificil s determini calitatea i intensitatea acestor convingeri (idei). In multe ipostaze am simit c sunt prevalente idei ce flu ctueaz n intensitate i nu sunt n mod necesar legate de convingerea absolut de creterea nivelului iluziei. Thomas (1984) arat n mod expres importana diferenierii necesare datorit impli caiilor terapeutice i prognostice. Multe din caracteristicile acestor pacieni pe care Munro (1980-1982) accentueaz c n crize multe dintre caracteristicile acestor pacieni sunt mai aproape de idei prevalente dect de idei delirante (halucinaii). Ideile preva lente tind s se dezvolte pe o personalitate predis pus unor trsturi excesiv

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

309

obsesionale .i nevrotice, adesea n afar unei experiene adverse care ar putea declana un rspuns afectiv puternic. Toi pacienii care au fost depistai ca psihoz hipocondriac unisimptomatic au avut aceste caracteristici. Prerea ncepe de obicei ca o preocupare obsesiv declanat de un eveniment trivial n aezarea psihologic potrivit n predispoziia uman", i poate deveni idee prevalent cu o compo nent puternic afectiv i emo ional care determin pacienii s apeleze la consulturi repetate nu numai pentru a beneficia de tratament, ci i pentru confirmarea diagnosticului pe care de altfel ei l cunosc foarte bine Munro (1982, 1988). Cazurile de psihoz hipocondriac unisimptomatic sunt subevaluate n rile n curs de dezvoltare. Pacienii acetia au tendina de a repeta consulturile clinicienilor n diferite specialiti i s nu accepte intervenia psihiatrului. Ei formeaz un lot important de cazuri obinuite n morbiditatea psihiatric, n societatea rilor n curs de dezvoltare. Intervenia rapid i timpurie n punerea diagnosticului este important pentru un diagnostic corect, tratament i prognostic. Este o afeciune ce se poate trata cu neuroleptice, antidepresivele triciclice i n unele cazuri psiho terapia (Andrews). Este imperios necesar o mai strns colaborare ntre psihiatrii i medicii de alte specialiti care de obicei iau primii contact cu aceti pacieni. Diag nosticul precoce i trimiterea acestor pacieni la psihiatru pentru tratament este esenial n prevenirea i minimalizarea procentului de cazuri care se cronicizeaz.

31. SINDROMUL OBOSELII CRONICE


Oboseala este alturi de febr, anxietate i depresie unul dintre cele mai comune simptome n practica medical indiferent de specialitatea creia i aparine o anumit suferin. Sindromul de oboseal cronic a intrat n atenia publicului i a cerce trii tiinifice de abia n ultimele dou decenii. Aceast stare de obosea l persistent a fost descris iniial ca un sindrom asociat cu unele infecii vira le, mai precis ca o manifestare a reactivrii unei infecii cu virusul Epstein -Barr (Tobi M i colab., 1982; Dubois i colab., 1984; Jones i colab., 1985; Strauss i colab., 1985). Ulterior, aceast supoziie etiologic nu a putut fi confirmat (Buchwald i colab., 1987; Holmes i colab., 1987; Hellinger i colab., 1988). Lipsa unor criterii clinice unitare de definire a sindromului

310

Orizonturile psihologiei medicale

ct i a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control i preven ie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention, CDC) s sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice. Astfel afeciunea a fost num it sindrom de oboseal cronic (SOC) iar criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes GP i colab., 1988): TABELUL 7. CRITERII DE DEFINIRE PENTRU SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC (Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM i co lab., 1988)
CRITERII MAJORE: 1. Oboseal persistent recent instalat sau recdere fr antecedente de simpto me similare. Odihna la pat fr rezultat. Destul de sever pentru a scdea nivelul activitii zilnice sub 50% din nivelul premorbid. Durat de cel puin ase luni. 2. Excluderea altor afeciuni medicale sau psihiatrice ce pot determina simpto me similare. CRITERII MINORE: CRITERII SIMPTOM 1. Subfebrilitate (37,6-38,6C) sau frisoane; 2. Dureri n gt; 3. Adenopatie cervical sau axil ar dureroas; 4. Slbiciunea muscular generalizat neexplicat; 5. Disconfort muscular sau mialgii; 6. Oboseal prelungit (> 24 ore) dup exerciii tolerate n perioada premorbid; 7. Cefalee generalizat recent instalat; 8. Artralgii nespecifice fr tumefierea sau nroirea articulaiilor; 9. Acuze neuropsihologice/una sau mai multe din urmtoarele: fotofobie, lapsu suri, iritabilitate excesiv, confuzie, dificulti n gndire, incapacitatea de a se concentra, depresie; 10. Afectarea somnului (hipersomnie sau insomnie); 11. Dezvoltarea acut a unui complex de simptome (n cteva ore pn la cteva zile). CRITERII SOMATICE : (Documentate medical n cel puin dou ocazii, desprite de minim o lun) 1. Subfebrilitate (37,6-38,6C oral, 37,8-38,8C rectal); 2. Faringit neexsudativ; 3. Adenopatie cervical posterioar sau anterioar sau axilar palpabil sau ferm.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

311

Un caz de sindrom de oboseal cronic trebuie s ndepli neasc criterii majore: - 1 i 2 criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom i 2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din cele 11 criterii simptom. n 1994, Centrul American de Control i Prevenie a Bolii (US CDCP) a ncercat o nou definire, mai adecvat, a acestui sindrom: CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEAL CRONIC (USCDCP, 1994) Prezena unei stri de oboseal persistent sau recidivant caracterizat prin: Debut nou sau definit Neexplicat ntr-altfel, dup o evaluare clinic Nu este rezultatul unui exerciiu excesiv Nu este substanial ameliorat de repaus Produce o reducere semnificativ a nivelului anterior de activitate ocupaional-social n plus, prezena a cel puin 4 din urmtoarele simptome: 1. Afectarea substanial a memoriei recente i concentrrii 2. Dureri de gt 3. Adenopatie cervical sau axilar 4. Durere muscular 5. Dureri poliarticulare fr semne de artrit 6. Cefalee (modificat ca tip i severitate) 7. Somn neodihnitor 8. Stare de ru post exerciiu fizic durnd peste 24 ore Cele patru sau mai multe simptome trebuie s fi persistat sau recidivat mai mult de ase luni i s nu fi fost anterioare debutului simptomului de oboseal (Fukuda i colab., 1994). Nu exist teste de laborator sau proceduri imagistice care s permit un diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a exclude alte posibiliti diagnostice. Definiia din 1994 identifica urmtoarele condiii de excludere a diagnosticului de SOC: 1. 2. 3. 4. 5.

312

Orizonturile psihologiei medicale

1.orice condiie medical activ ce poate explica prezena oboselii cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente. 2. orice condiie medical diagnosticat anterior a crei rezolvare nu a fost dovedit 3. orice diagnostic trecut sau prezent de depresie major cu trsturi psihotice sau melancolice, tulburare afectiv bipolar, schizofrenie, tulburare delirant, demen, anorexie sau bulimia nervosa; 4. abuz de substane la pn n doi ani de la debutul oboselii i n orice moment dup aceea; 5. obezitate patologic, definit prin indexul de mas corporal de cel puin 45. Diagnosticul de SOC este permis la pacieni cu diverse afeciuni: 1. condiii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru care nu exist confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial gia, tulburri somatoforme, depresie nonpsihotic sau nonmelanco lic, sensibilitatea chimic multipl; 2. condiii cunoscute ca implicnd simptomul de oboseal, dar pentru care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat adecvat prin tratament de substituie, verificat prin valoarea TSH care este normal; 3. condiii medicale cunoscute ca prezentnd oboseal i alte simpto me, cum ar fi boala Lyme, dac pacientul a primit terapie farmaco logic adecvat nainte de dezvoltarea simptomelor cronice. Dup cum se observ din nsei criteriile de definire i de excludere ale SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afeciuni, psihiatrice (depresia) sau cu un caracter somatic funcional (fibromialgia) nu sunt deocamdat clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC con tinu s aib n vedere raporturile acestuia cu maladia depresiv.

Depresia i sindromul oboselii cronice


Studii diverse subliniaz rata ridicat a bolii depresive ntre 15 i 54% la pacienii cu sindrom de oboseal cronic, iar studii foarte recente arat c tulburrile cognitive din sindromul de oboseal cronic exist chiar n absena preexistentei sau comorbiditii tulburrilor psihiatrice. Aceste constatri ar indica faptul c doar tulburrile psihiatrice nu pot fi fcute responsabile de sindromul de oboseal cronic (Brian AF, 2000).

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

313

S-a ncercat detalierea raportului depresie - SOC n patru modele alternative: 1. Simptomele SOC pot aprea n contextul unui episod depresiv major SOC este o prezentare atipic a depresiei majore la indivizi care se centreaz pe simptomele fizice i au nvat s -i atribuie problemele mai mult indis poziiilor somatice dect celor psihologice. SOC se dezvolt la indivizi vul nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este sursa invaliditii continue. Acest model susine c episodul depresiv major este sursa modificrilor neuropsihologice notate n SOC i poate fi cauza dezordinilor imune observate. 2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putndu-se datora unuia sau mai multora din urmtoarele procese fizio patologice: Aciunea direct a unui virus sau a unei toxine as upra sistemului nervos central Reacii autoimune sau de hipersensibilitate la prezena unui virus n afara SNC Aciunii centrale a interferonului circulant i a citokinelor induse de infecia viral 3. Simptomele depresive ar putea constitui o reacie de ad aptare la incapacitatea individului din SOC care, este o boal cronic asociat cu tulburri centrale i periferice rezultnd din deficiene de neurot ransmitere i tulburarea axei hipotalamao -hipofizo-corticosuprarenale. 4. Observaiile asupra episodului dep resiv major sunt false, rezultnd dintr o suprapunere a simptomelor SOC n episodul depresiv major, cnd de fapt nu exist nici o tulburare independent major de dispoziie - dac un pacient cu SOC are o tristee reactiv atunci el/ea poate ntruni criter iile pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC. Neurastenia i sindromul de oboseal cronic Neurastenia este o alt entitate patologic care are multe n comun cu SOC, dintre care fr ndoial i unele elemente etiopatogenice. Descris de George M.Bird n 1869 ca o stare de oboseal persistent, prezent la persoanele ce desfoar o munc intelectual excesiv n detrimentul exer ciiului fizic, neurastenia asociaz unele simptome psihice prezente n SOC (oboseala, tulburrile de concentrare i de somn), dar nu i pe cele somatice

314

Orizonturile psihologiei medicale

(dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringian, etc). O ipotez etiopatogenic actual n neurastenie, i anume epuizarea, datorit stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezint o explicaie etiopatogeni c valabil i n SOC, n care mai multe studii au depistat un hipocortizolism, prezent i n alte afeciuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoid, diverse tulburri somatof orme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH, 2000). Tendinele actuale n ceea ce privete etiopatogenia SOC sunt de a -1 individualiza, ca entitate diferit de alte afeciuni psihopatologice nrudite, ca pe o condiie ce asociaz, pe lng afectarea funciilor n eurocognitive i a calitii somnului i simptome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee i stare de ru dup exerciiu fizic. Unii pacieni descriu un debut infecios, dar legtura ntre infecii i SOC rmne incert. Cercetrile actuale evideniaz activarea sistemului imun, alterri la mai multe niveluri ale axei hipotalamo -hipofizare i implicarea altor pri ale SNC, ca i modificri ale metabolismului muscular. Dup unii autori, doar absena unei cauzaliti pre cise face ca SOC s fie subestimat i numit neurastenie sau depresie mascat. TABELUL 8. PRINCIPALELE IPOTEZE ETIOPATOGENICE ACTUA LE N SOC sindromul oboselii cronice - o afeciune de etiologie viral la originea SOC - o disfuncie imun n SOC - o imunoactivare a limfocitelor T n SOC exist modificri endocrine semnificative o scdere a activitii axei hipotalamo -hipofizo-corticosuprarenale afectarea funciilor hipotalamice hormonii sexuali implicarea opioidelor endogene o afectare a metabolismului muscular n SOC alterri de ordin neurologic n SOC alte asocieri etiopatogenice diverse - un reflex nazal al oboselii nrudit cu reflexul atavic de scufundare. Multitudinea de studii existente, ct i polimorfismul rezultatelor, fac din SOC o entitate-problem, un sindrom heterogen, implicnd o interacie de sisteme biologice, corespunznd unei largi categorii de pacieni, ale cror

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

315

simptome i profiluri serologice individuale depind de factori puin standar dizai n prezent, cum ar fi modul de debut al bolii i profilul genetic indivi dual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Muli autori consider c cea mai bun circumscriere a conceptului de sindrom de oboseal cronic este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscut, rezultat din interfe rena unor factori psihiatrici, infecioi, neuroendocrini i imunologici (Brian AF, 2000). Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi neleas complet dect n lumina unei concepii dualiste corp-psihic, de inspiraie psihosoma tic (Evengard B, 1999). Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care muli pacieni ce vin cu SOC sunt n final diagnosticai ca avnd o afeciune psihiatric. La muli pacieni cu SOC, afeci unea psihiatric poate fi cea primar, dar din cauza incapacitii sau mpotrivirii de a recunoate afectarea psihologic, ei se centreaz pe simptomele organice i se investigheaz n acest sens. Soma tizarea este recunoscut ca fiind o strategie de adap tare social" pentru a exprima o suferin i a evita stigmatul de boal mintal. Eisenberg a sugerat c SOC, n multe cazuri, reprezint somatizarea unei suferine personale, legitimai sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin", cum a fost cazul cu bruceloza cronic din 1950. Richmond a reliefat contribuia cultural la somatizare i la comportamentul bolnav i a comparat epidemia de encefalo mielit mialgic cu diagnosticele anterioare, iniial atribuite unei boli orga nice, dar n final avnd o rd cin psihic comun. Wessely i Greenberg au descris paralelismul ntre diagnosticul de sindrom de oboseal cronic i neurastenia din secolul XIX. Tratamentul i cercetrile SOC -ului sunt politizate odat cu apariia grupurilor de suport i sprijin al pa cientului, n SUA, Canada, Marea Britanie, Australia i Noua Zeeland. Aceste organizaii ofer ntlniri de grup i sunt implicate n sprijinul politic de compensare a incapacitii precum i n cercetare. n 1988, n urma unui lobby pentru a legitima diagnosticul, s-a introdus n Camera Comunelor Britanic o not prin care se declara c encefalita mialgic era legal recunoscut ca o boal organic. Pacienii sunt foarte nemulumii de medicii care nu le -au fost de ajutor sau cei care au sugerat c ar pute a exista o component psihologic a bolii. Muli pacieni apeleaz la altfel de practicieni ce le accept viziunea asupra

316

Orizonturile psihologiei medicale

diagnosticului, tratndu-i cu metode de la cele mai benigne i potenial utile pn la cele mai bizare. Situaia este dominat de dihotomizarea duntoare i reproductiv dintre aspectul fizic (considerat real) i cel psihologic (considerat nereal) al bolii i de ncercarea clar de a sublinia trsturile organice ale sindromului. Se fac comparaii cu SIDA, scleroza multipl i bolile autoimune, cum ar fi lupusul erilematos sistemic. Nu surprinztor, aceti pacieni au o aver siune fa de psihiatri. Wessely a observat c cei cu SOC i ME l consider adesea pe psihiatru ca fiind mecher, ticlos i spun c singurul psihiatru bun este cel ce returneaz pacientul internistului sau medicului de familie, spunnd Acesta nu este domeniul meu: nu pot face nimic". Primul stadiu n managementul pacientului cu SOC, diagnosticat fie de medic fie chiar de pacient, este de a fi siguri c s-au fcut toate investigaiile pentru a exclude cauzele specifice de oboseal cum ar fi bolile endocrine, autoimune i maligne. n unele cazuri se trece pe lng afeciuni uor identificabile i poten ial tratabile n special la cei avnd un comportament considerat de medic ca anormal, inadecvat sau hipocondriac. Similar, pacientul trebuie evaluat pentru o afeciune psihiatric ce poate fi efectiv tratat - pacientul are diagnosticul de SOC cnd problema sa primar este o boal afectiv, anxietate sau somatizare. Tipic, acest grup de pacieni se caracterizeaz printr -un istoric personal de afeciune psihiatric i, la ntrebri intite, va descrie simptome similare cu cele din boala psihiatric precedent. Atribuirea simptomelo r SOC-ului se poate datora stigmatului de a mai fi avut experiena de a fi pa cieni psihiatrici. Adesea, ei vor interpreta episoadele anterioare ale bolii psi hiatrice ca fiind manifestri timpurii ale SOC i pot reinterpreta i istoricul familial al bolii psihiatrice ca SOC. Cercetrile pentru un tratament specific al SOC au fost Iar succes pn n prezent, n ciuda folosirii unei game largi de ageni. Wessely i colab. au descris un plan de terapie comportamental cognitiv pentru pacienii cu sindrom de oboseal postviral". Tratamentul se bazeaz pe un model ce atribuie indispoziia permanent inactivitii, care este normal n faza iniial a bolii virale acute, dar mai trziu, mpiedic recuperarea i se asociaz cu reacii adverse duntoare inter pretate incorect n acest moment ca datorate bolii virale. Tratamentul include creterea gra dului de exerciii, expunerea gradat la activiti ce au fost evitate i restruc -

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

317

turarea cognitiv n privina evalurii simptomelor. Pacientul accept s nu mai cear investigaii medicale dac acestea nu sunt aprobate de medic. S-a ncercat terapia cu antidepresive triciclice i inhibitori de mono aminoxidoz, dei nu s-au obinut rezultate definitive. S-a sugerat c aceste medicamente pot oferi tratamentul simptomatic al mialgiei, independent de efectele stabilizatoare ale dispoziiei. Pacienii cu SOC par a fi sensibili la medicaie i au frecvent reacii adverse. Tratamentul trebuie adesea nc eput cu doze foarte mici ce se cresc gradat odat cu instalarea toleranei. In ciuda sensibilitii iniiale, sunt necesare doze complete pentru a obine o mbun tire la cei cu afectare semnificativ a dispoziiei. Ca n orice boal cronic, terapia suportiv poate fi benefic. Dup Sadock i Kaplan (1997) recomandrile pentru o farmacoterapie logic n sindromul oboselii cronice ar fi: Stabilirea conduitei terapeutice se face prin colaborarea dintre medic si pacient Evitarea unui diagnostic prematur d efinitiv Determinarea medicamentelor pe care pacientul i le administreaz singur pentru a stabili interaciunile pe care le va avea cu medicaia propus Discutarea rolului medicaiei i a scopului tratamentului - sindroame psihice - tulburri simptomatice ( dureri musculoscheletale, somn neo dihnitor, oboseal, modificri cognitive subiective, anxietate sau tulburri de dispoziie) Alegerea agentului se bazeaz pe: - profilul reaciilor adverse - preferina pacientului - contraindicaiile medicale nceperea tratamentului se face cu cele mai mici doze posibile i creterea dozelor se face treptat; observarea reaciilor adverse ce apar n timpul tratamentului Prin tatonri, se stabilete doza optim de medicament la care efectul este maxim Trebuie s se poarte o di scuie cu pacientul n care s i se prezinte rezultatele pe care le poate obine dup urmarea tratamentului.

318

Orizonturile psihologiei medicale

Nu ar trebui continuat tratamentul un timp ndelungat dac nu are rezultate clinice evidente; eventual ntre ruperea lui i reevaluarea tratamentului. Evitarea folosirii mai multor tipuri de medicamente; stabilirea rs punsului la fiecare agent n parte. Farmacoterapia trebuie s respecte celelalte aspecte ale planului de tratament; folosirea medicaiei n contex tul unei reele multidimen sionale de tratament. Grupurile de auto-ajutor au avut un rezultat bun n tratamentul pacien ilor cu sindrom de oboseal cronic. Ele au dat speran bolnavilor, le -au furnizat informaii. Coeziunea membrilor n astfel de grupur i, le-a dat pacienilor ncredere n ei, care le lipsete de regul, care deseori simt c nu sunt luai n serios de medicii lor. Din aceast cauz, muli bolnavi cu acest sindrom apeleaz la vitamine, minerale, produse din plante sau la tot ceea ce poart numele de medicin alternativ. Toate aceste tonice generale aduc un beneficiu foarte mic sau deloc. SOC rmne o afeciune puin neleas care se asociaz cu o disfunc ie semnificativ ocupaional i social i cu simptomatologie, deci psihiatrii pot contribui semnificativ la ngrijirea clinic a pacienilor cu diagnostic de SOC.

32. DUREREA CRONIC


Acuzele senzoriale cum ar fi durerea cronic sau boseala cronic surit o patologie relativ nou n ceea ce privete statutul de boli recunoscute. Pacienii au tendina de a le adopta pe baza a ceea ce cultura consider a fi o boal legitim" (cunoscut), existnd i patternuri diferite pentru brbai i femei. Astzi, medicii de toate specialitile, n special medicii de familie, se confrunt cu o avalan de dificulti n tratarea pacienilor cu durere cronic din dou motive: 1. nivelul crescutele cultur determin pacienii s considere simptome vagi sau nespecifice ca evidenierea unor boli reale i s cear sfatul unui specialist 2. dezvoltarea sistemelor de mediatizare i destrmarea familiilor ncurajeaz pacientii n a achiziiona" ideea c au o boal

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Dei psihiatria i chiar psihanaliza opereaz curent cu concepte precum: durere moral", traumatism", de aproape un secol, iar durerea este cu sigu ran cel mai frecvent dintre simptomele care altereaz calitatea vieii, gene rnd pacienilor un grad nalt de suferin i invaliditate, indiferent de afec iunile subsidiare, de celelalte s imptome ale bolilor i/sau de prognosticul acestora, a existat o adevrat reticen n ceea ce privete posibila contri buie a acesteia n tratamentul durerii. Mai mult, chiar psihiatria i-a afirmat dezinteresul pentru fenomenul durerii conform sintagme i bolile psihice nu dor". Concepia lui Webb W dup care durerea este o percepie central bazat pe un sistem complex de influene psihologice, neurochimice i neurofiziologice, funcionnd ca sisteme i subsisteme, care interacioneaz spre activarea sau modelarea experienei dureroase" a deschis o nou perspectiv, sistemic i polifactoriala n care psihiatria i regsete locul. Nu se poate ignora faptul c durerea este considerat ca experiena senzorial uman cea mai complex i o important sur s de stres, precum i faptul c durerea cronic i depresia au mecanisme serotoninergice comune, n care vom gsi suficiente raiuni pentru o abordare psihopatologic a feno menului dureros. Durerea este o trire neplcut a spiritului, care este legat de alterri acute sau poteniale ale esuturilor sau care este descris cu noiuni (cuvinte) care sugereaz aceste alterri" (Schmidt i Struppler, 1982). Aceast definiie a a durerii conine cteva aspecte eseniale ale nele gerii actuale a durerii: a) Componenta emoional este situat pe aceeai poziie cu cea sen zorial. b) Se renun la relaia cauzal dintre afectarea tisular i reacia dure roas. c) O afectare tisular nu este o condiie necesar i nici una suficient pentru durere. d) Durerea este o senzaie subiectiv creia i lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate. e) Celui care sufer de durere, aceasta i d relaii despre starea sa interna de moment. Durerea are astfel mai mult asemnare cu senzaii ca: oboseala, foamea sau setea i mai puin cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul sau mirosul, care dau primar informaii asupra mediului nconjurtor (Engel, 1983).

320

Orizonturile psihologiei medicale

Prin aceast definiie s -a ncercat s se gseasc un numitor comun pentru dou stri dureroase care astzi trebuie apreciate la adevrata lor impor tan clinic, ele fiind foarte diferite, iar nelegerea lor nu s -a impus pretutindeni: durerea acut i durerea cronic. Zilnic, fiecare om poate simi durere acut corporal. Aceasta este limitat n timp i este declanat de obicei nociceptiv de procese externe (ex.: leziuni) sau interne (ex.: inflamaii). n ceea ce privete intensitatea durerii, exist o relaie strns cu stimulul care o declaneaz; localizarea sa este corespunztor cir cumscris. Durerea acut este nsoit frecvent de reacii vegetative (ex.: modificarea motilitii intestinale i a respiraiei, cre terea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, dilatarea pupilelor, etc) i n funcie de intensitatea ei, de reaci i anxioase. Pe lng funcia de semnal de alarm, durerea acut are i o funcie de reabilitare (Wall, 1979), aceasta ducnd la meninerea capacitii de funcio nare a organismului. Durerea cronic nu are funcii biologice clare. Concepia lui Leriche asupra durerii cronice, pe care o consider o putere inutil, distrugtoare i duman al vieii, a deschis calea delimitrii durerii acesteia de cea acut.
Tensiune muscular

Imobilizare

Pierderea controlului

Scderea respectului fa de sine

FIGURA 9. LOCUL DURERII N CICL UL BOLILOR CRONICE Bonica (1953) s-a alturat la punctul de vedere anterior i s -a strduit s diferenieze durerea acut de cea cronic. Factorii psihici i sociali,

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare cor poral

321

evideni n durerea cronic, i vede exclusiv ca pe nite consecine ale durerii i nu le d nici un fel de importan patogenic. Pinsky (1979) descrie un chronic intractable benign pain syndrome" (CIBPS) la pacienii ale cror dureri persista u peste ase luni. Aceste dureri nu puteau s fie legate cauzal de un proces fiziopatologic sau anatomopatologic. Pacienii, cu un istoric lung de intervenii medicale i chirurgicale determinate de dureri ineficiente, i -au dezvoltat n acest timp o serie de complicaii suplimentare: abuzul de medicamente cu consecinele sale asupra sistemului nervos central, alte alterri corporale secundare dato rate tratamentului farmacologic i chirurgical, inactivitate corporal crescut, multiple ntreruperi de tratament i conflicte cu medicii i personalul sanitar, diminuarea sentimentului valorii proprii i depresie reactiv. O parte din aceste epifenomene sunt, dup Pinsky, consecine iatrogene care apar de multe ori pentru c nu se difereniaz strile dureroase cronice de cele acute, ci se consider, din punct de vedere diagnostic i terapeutic, c este vorba de dureri acute, n sensul unui semnal de alarm. Gildemberg i De Vaul (1985) gsesc urmtoarele caracteristici comune pentru pacienii cu durere cronic: a) Toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani; b)Muli afirm c durerea momentan este asemntoare durerii ini iale, aceasta din urm fiind de obicei legat de o problem medical acut sau de o accidentare sau c durerea momentan a de venit chiar mai puternic ca urmare a ncercrilor de tratament medical i chi rurgical fr succes. c) Ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri n ncer carea de a fi tratai (...nici mcar Dr. X nu a putut s m ajute"). d) Aproape toi au probat multe medicamente i majoritatea lor este dependent de acestea. Ingestia de analgezice i tranchilizante n doze crescute este continuat frecvent, dei chiar pacienii spun c aceasta nu a dus la o mbuntire de durat a strii lor. Ei explic c iau n continuare medicamente pentru c vor s ia vrful du rerii". Toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat. Durerile ar fi, dup spusele lor, de nesuportat i i -ar mpiedica s-i desfoare activitatea normal. e) De multe ori sunt dispui s renune la un tratament care are ca el diminuarea durerii, pentru c sunt convini c durerea are o cauz organic nedescoperit.

322

Orizonturile psihologiei medicale

f) Muli afirm n continuare c nu au alte probleme i c totul ar fi perfect" dac doctorul le-ar putea vindeca durerile. Numai la amin -tirea posibilitii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reacioneaz negnd i, n cel mai bun caz, recunosc c anu -mite probleme sunt consecinele durerilor lor. Vi aa cotidian a acestor pacieni este organizat n jurul durerii i este definit prin aceasta. Durerea explic toate problemele vieii. Studii mai' noi au artat c n cazul sindromului dureros cronic acio neaz mai muli factori mpreun: nociceptivitatea, reaciile emoionale i cognitive determinate de stimulul dureros ct i reaciile comportamentale la acesta (Brown .a., 1984; Kazis .a., 1988). ntr-un studiu al lui Tait .a. (1989) asupra a 1200 de pacieni cu dureri cronice, acetia au difereniat cinci dimensiuni care impregneaz evenimentul dureros cronic: 1) factorii psi-hologici (anxietate, depresie, calitatea vieii i acuze psihosomatice); 2) retragerea social; 3) intensitatea durerii; 4) trirea afectiv a durerii; 5) anamnez durerii u l u i a l a durerii, numrul oper a ii l or) . In acest caz, dimensiunea factorilor psihologici" a contribuit, cu cei 29% ai si, aproape n aceeai msur la clarificarea variantei totale ca celelalte patru dimensiuni mpreun. Pentru ca durerea s nu rmn un c oncept abstract, vom prefera s folosim n abordarea noastr termeni ca: trirea durerii sau experiena dure roas a pacienilor. Trirea durerii este complex i multiplu determinat de factori precum structura de personalitate, suportul familial i socia l, ambiana din locul de ngrijire, atitudinea terapeutului sau a echipei terapeutice. n ceea ce privete categoria durerilor consecutive unor tratamente subliniem c, dup Sena i Glars, n aceast categorie intr i durerea psi hogen" nsoit de anxietate, depresie i descurajare. ntre factorii care ar accentua aceast durere sunt menionai: deficitul de informare, conflictele privind competena, breele n cadrul echipei terapeutice (Mervein, Sellschapp, Brusis). Diagnosticul de durere psihogen", n sensul unui sindrom de conver sie, este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul c cel ce consult se limiteaz la eliminarea unei mbolnviri organice. i pacienii cu un comportament deosebit" n comunicarea cu examinatorul sunt frecvent prea repede astfel etichetai. Nici teoria gate-control" nu ofer un model adecvat pentru durerea psihogen, cu toate c exist dovezi pentru procese dureroase psihogene, ca de exemplu sindromul Couvade, observat n studiile

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

323

transculturale, n care taii, n timpul naterii copiilor lor i uneori chiar mai multe zile dup, sufer de dureri puternice n abdomenul inferior. Faptul c procese centrale pot determina simptome corporale poate observa fiecare om studiind -se pe sine, de exemplu atunci cnd constat c pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului c a visat c este urmrit, fr s -i fi prsit patul. Asemntor senzaiilor acustico -vizuale i durerile pot fi sim ite n vis. Criteriile operaionale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin dromului dureros psihogen provin de la Adler i Hemmeler. TABELUL 9. CRITERII CARE INDIC I CONFIRM DUREREA PSIHOGEN N SENSUL UNEI CONVERSII Criterii care confirm: - existena unui conflict psihic anterior n timp, - dovada alegerii simptomelor, - dovada localizrii simptomelor, - neutralizarea conflictului (belle indifference"). Criterii care indic o durere psihogen: - descrierea dramatic, colorat, dar totui vag a si mptomelor - un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne neclar. - labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit. - relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual provocator. - frigiditate, impoten. - abuz de medicamente. - tentative de suicid. - simptomele nu corespund realitii anatomice i fiziotegice. Durerea variaz la aceeai persoan n timp i n funcie de situaia prin care trece bolnavul, dar aprecierea durerii n raport c u stadiul bolii trebuie fcut avnd n vedere prelucrarea bolii precum i constructele subiective asupra acesteia pe care pacientul i le face. Daud i Cleeland (1982) au artat c pacienii cu cancer care au acuzat o nou durere n legtur cu o cauz be nign nelegat de cancer au

324

Orizonturile psihologiei medicale

relatat o mai mic interferen a acesteia cu activitatea i cu sfera lor dect pacienii cu cancer care au crezut c noua durere reprezint progresia bolii. Spiegel i Bloom au gsit c femeile cu cancer de sn metastazat triesc o durere mult mai intens dac cred c durerea lor reprezint diseminarea can cerului lor i dac sunt depresive. Modelul personal al durerii i prezena unor tulburri afective sunt mai buni predictori ai nivelulu i durerii dect gradul metastazrii. Durerea cronic poate fi neleas numai pe fundalul unui concept de boal bio-psiho-social. Primul contact ntre medic i pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel puin aa ar trebui s aib loc). Este util ca, n desfurarea acestuia, s se aleag un mod de chestionare care corespunde i acestei nelegeri bio -psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit anamnez biografic". La pacienii care prezint dureri de mai mult de ase luni ar trebui efectuat o anamnez biografic amnunit, nainte ca acetia s fie ndru mai spre investigaii de laborator (tehnice) sau spre diveri specialiti. Rezul tatele empirice confirm evalurile clinicienilor expe rimentai (ex.: Anschutz, 1982 i Uexchul, 1987) care apreciaz c printr-o anamnez atent se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% dintre pacieni i c o astfel de anamnez aduce n medie 80% din informaiile necesare pentru punerea diagnosticului. Dei la muli pacieni cu durere cronic nu se poate renuna la investi gaii speciale, n acelai timp este foarte important ca specialistul respectiv s vad diagnosticul su ca pe o piatr n mozaicul bazat pe nelegerea bio psiho-social a durerii, iar acest diagnostic s-1 comunice generalistului" care coordoneaz diagnosticul. Nu numai echipa multidisciplinar de medici i psihologi care sunt implicai n diagnosticarea strilor dureroase cronice ci i pacientul nsui trebuie s neleag durerea din punct de vedere bio -psiho-social. Anamnez biografic, ca punct de plecare n lmurirea diagnosticului, este foarte folo sitoare deoarece ea arat de la nceput pacientului c factorilor fizici, psihici i sociali medicul le acord aceeai i mportan. Astfel poate fi contracarat situaia dificil n care se poate afla pacientul la sfritul examinrii somatice, atunci cnd aceasta nu evideniaz nimic patologic i pacientul se consider etichetat ca simulant i poate crede c durerile sale, pe care le resimte fizic, nu sunt luate n seam.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

325

Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum i rezistena la frus trare i la capacitatea de adaptare i reacie anterioare bolii sun t n strns interrelaie cu nivelul durerii. De aceea, este important cunoaterea biografiei bolnavului i a felului cum acesta a reacionat la evenimente importante ale vieii sale. Cu ajutorul unei anamneze biografice minuioase este posibil s se evalueze, cu mare siguran, valoarea factorilor fizici, psihici i sociali n patogeneza bolii dureroase individuale. Anamnez biografic este o anamnez integrativ care are urmtoarele scopuri: a) clarificarea att a situaiei fizice ct i a celei psihice a p acientului. b) nelegerea acestei situaii pe baza dezvoltrii biografice de pn acum a pacientului. c) construirea unei puni de legtur cu pacientul, care poate fi baza unei cooperri fructuoase. n stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate i potenate de reaciile afective, care ia rndul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aa numita spiral a durerii" (Aulbert, Schara, 1988), ct i la fenomenul nlocuirii reciproce descris de Kohle i colab. n 1986. Acest fenomen este asemntor balanei psihosomatice i alterneaz perioadele cu dureri cu cele de depresie i anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fa de propria persoana, teama de izolare i de stigmatizare, culpabilizarea declaneaz adesea depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n exprimarea tririlor i exprimarea emoiilor, la cei repliai spre sine se constat mai frecvent prezena durerii, ca singur cale de exprimare a suferinei. Durerea are semnificaie de mesaj pentru captarea ateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul, dure rea poate avea semnificaia de repro pentru c acesta nu este capabil s opreas c progresia bolii i nu rareori exprim agresivitatea pe care pacientul o are fa de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaia unui protest: bolnavul nu accept boala n corpul su sau bolnavul consider boala ca pe o pedeaps i se consider nevinovat; de aceea, el reacioneaz violent - dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acesta, el i antreneaz i pe ceilali n suferina sa: membrii familiei, echip terapeutic, careri. Un caz particular l reprezint grupul restrns al pacienilor care refuz medicaia antialgic i raporteaz dureri mai reduse dect ar fi de a teptat. Acest lucru este motivat de dorina de autonomie (bolnavii nu doresc s fie dependeni de medi -

326

Orizonturile psihologiei medicale

camente i medic) j, in cazuri mai rare, de faptul c durerea i ajut s se simt vii (simt, deci sunt n via). Toate cercetrile privind durerea n acest stadiu au artat c nu pot fi stabilite legturi biunivoce indubitabile ntre durere i diferii factori ca: durata bolii, evoluie, tipul de personalitate al pacientului, relaii so ciale i, aproape ntotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influene. La supravieuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluie cronic, durerea a fost mai puin studiat datorit, n primul rnd, dorinei acestora de a se reinsera social n aa fel nct lucrurile s se d esfoare conform situaiei anterioare bolii. n studii active privind calitatea vieii acestor bolnavi s -a demonstrat frecvena mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fa de cei cu alte boli cronice. Aceasta s -ar datora, dup Egle i Hoffman, modificrii scalelor valorice, crerii unui nou orizont psihologic dihotomizat ntre sentimentul druirii unei noi viei i teama c boala ar putea s revin. Experiena subiectiv a morii iminente pe care supravieui torii au traversat-o i face pe aceti pacieni s accepte mai uor durerea ca pre al supravieuirii; sentimentul vinoviei care nsoete supravieuirea se compenseaz prin durere, care este considerat un fel de amortisment la creditul neateptat pe care pacientul l -a obinut din partea sorii. Aceste dureri se ncadreaz cel mai adesea n criteriile de definiie ale durerii cronice conform manualului DSM IV: 1. durerea cu localizare n una sau n mai multe zone anatomice este semnul predominant pentru prezentarea la medic i es te suficient de sever pentru a impune intervenia terapeutic; 2. durerea produce tulburri clinice semnificative sau disfuncionaliti sociale, ocupaionale sau n alte arii de activitate; 3. factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n de butul, severitatea, exacerbarea i meninerea durerii; 4. simptomele nu sunt produse intenionat sau inventate (ca n tulbu rrile factice); 5. durerea nu este n legtur cu tulburri de dispoziie, tulburri anxioa se sau tulburri psihotice i nu ntrunesc c riteriile pentru dispareunie. Aspecte particulare apar n cazul durerilor postoperatorii, o problem reprezentnd si astzi situaia de dup operaie, respectiv dup trecerea efectului narcozei sau dup anestezia regional. Durerea postoperatorie nu poate fi diminuat satisfctor n toate cazurile n ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; dup multe

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

327

studii, cel puin o treime din pacieni nu sunt tratai postoperator suficien t cu analgezice. Pacienii care au n urma lor operaii, se tem frecvent de durerea posto peratorie la fel de mult ca de intervenia operatorie n sine (Birlaumer, 1987). Durerea postoperatorie devine o problem doar atunci cnd apare una din urmtoarele situaii: a) prin folosirea medicamentelor i a tehnicilor uzuale nu se obine o reducere suficient a durerii. b) durerea postoperatorie nu dispare dup un interval de timp anume, corespunztor experienei. Pacientul afirm c exist n continuare dureri n zona operaiei. Situaia neateptat i neplcut att pentru medic ct i pentru pacient care apare astfel, constituie n multe cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui aa numit sindrom dureros postoperator. Pacientul este la acest moment de cele m ai multe ori n grija postoperatorie a celui care 1-a operat i i relateaz acestuia sau medicului care l tra teaz ulterior (medicului de familie) c durerile persist ntr -o form mai mult sau mai puin diminuat. Nu rar, la insistenele pacientului, acestuia i se propune o nou inter venie operatorie pentru nlturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter pretate ca o consecin indirect a operaiei, de exemplu sub forma formrii unui nevrom. "La o cauz psihic asociat nu se gndete nimeni in iial, mai curnd se atribuie pacientului o sensibilitate dureroas deosebit. De asemenea, de ctre partea medical nu se efectueaz sau recomand iniial un consult de alt specialitate, deoarece legtura dintre operaie i debutul durerii pare att de e vident. De factorii psihici se ine cont cel mai frecvent numai dup ce s -au epuizat toate posibilitile diagnostice i operative i pacientul este ndrumat ctre o clinic de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic. La acest moment, pacientul a efectuat deja un numr mare de investigaii diagnostice, de consulturi la specialiti" i una sau mai multe operaii datorit durerilor, fr s se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii. Evoluia descris este tipic pentru un sindrom dur eros cronic postoperator, iar pn la ndrumarea ctre o clinic de durere trec cel mai frecvent luni de zile, n anumite cazuri chiar ani.

328

Orizonturile psihologiei medicale

n ansamblu, apare dificil s se recunoasc preoperator, pe baza cuno tinelor actuale, pacienii care pot fi denumii pain-prone" i la care, n consecin exist pericolul cronicizrii durerii. Aceasta, n special, dac avem n faa ochilor modul n care se opereaz de rutin n specialitile chirurgicale n care, frecve nt, pacienii sunt vzui un scurt timp naintea interveniei de ctre chirurg i anestezist. Trebuie s constatm c, n momentul de fa, nu avem la dispoziie nici predictori siguri i rutina clinic nu i d posibilitatea medicului curant s constate o predispoziie la durere cronic nc nainte de operaie. Totui, ne pu tem imagina c se poate recunoate la un moment preoperator evoluia patolo gic i c pacienii vor fi diagnosticai i tratai corespunztor pentru durere. Nu putem ncheia aceast prezentare fr a trece n revist complexul de mecanisme care pot intra n determinismul durerii cronice, subliniind c de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori n proporii dintre cele mai diverse. Menionm principalele mecanisme specif ice ale durerii i implicaiile clinice ale acestora: TABELUL 10.
Neuroplasticitatea SNC Proces de refacere celular intens i dinamic Deficit de NMDA-GABA Neurotoxine Paradoxul opioid Tratament precoce incisiv al durerii acute Tratament multimodal: tratament precoce incisiv al durerii acute asociat cu tratarea elementelor miofasciale, centrale, vasculare i psihologice Antagoniti ai substanei P sau ali antagoniti NMDA (benzodiazepine, anticonvulsivante) Ageni serotoninerigici sau selectori de radicali liberi Meninerea nivelelor sanguine constante de narcotice i/sau schimbarea cu un alt narcotic n cazul n care cel folosit iniial nu a fost eficient Blocad simpatetic i/sau medicaie alfa -blocant Terapie fizic precoce: refacerea somnului; antrena ment n controlul comportamentului la stres Folosire precoce a medicaiei anti -depresive, inclusiv a triciclicelor, SSRI, agoniti dopaminici, singuri sau n combinaie Condiii psihiatrice care necesit tratament specific

Durere simpatetic Stimuli miofasciali Disfuncie monoaminergic Tulburri psihice

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

329

Pentru diagnosticarea trsturilor ce definesc o situaie psihiatric n care pacientul are dureri, se pot folosi urmtoarel e chei diagnostice care s conduc spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric. TABELUL 11. 15 CIRCUMSTANE PSIHIAT RICE IMPLICATE N ME CANISMELE DURERII (dup Bouckoms AJ) DIAGNOSTIC PSIHIATRIC Tulburri afective Tulburri anxioase Tulburri factice cu simptome fizice Simulare Stri disociative Sindromul dureros cronic Tulburri dureroase sexuale Psihoze Tulburri de personalitate Tulburarea de somatizare Tulburarea de conversie SIMPTOME CHEIE Anhedonie, tristee, trezire matinal Panic sau anxietate generalizat Aprarea rolului de bolnav somatic Evidenierea beneficiului secundar Amnezie parial, comaruri Negarea factorilor interpersonali evideni asociat cu exagerarea acuzelor somatice Dispareunie sau vaginism Tulburri de gndire, comportament mo dificat psihotic Scderea capacitii de suportare a durerii Patru tipuri de simptome dureroase per sistente i prelungite Acuze motorii i senzoriale care nu pot fi explicate medical sau cultural, dar sunt asociate cu factori psihologic i Preocupri persistente pentru boal n absena simptomelor Durere suprtoare i invalidant, n corelaie cu factori psihologici Alte acuze somatice inexplicabile Alte acuze somatoforme care nu ntru nesc criteriile categoriilor menionate an terior

Hipocondriile Tulburarea dureroas Tulburri somatoforme nedifereniate Alte tulburri somatoforme

330

Orizonturile psihologiei medicale

33. ANOREXIA / BULIMIA MINTAL


Discuia asupra uneia dintre cele mai controversate circumstane psiho patologice, att n ceea ce privete determinarea, circumstanele de apariie, ncadrarea medical i terapia ntr -un capitol dedicat condiiilor psihopatolo gice predominant legate de expresia corporal este pe ct de fireasc, pe att de dificil, deoarece materialul referitor la aceast problem este enorm i presupune abordri al cror eclectism depete uneori orice nchipuire. ntr -un recent articol, Ben-Tovim DI (2003) reafirm pe de o parte dificultile n ceea ce privete tratamentul i prevenirea aces tor tulburri, iar pe de alt parte faptul c progresul fcut n ultimii 50 de ani n aceast direcie este absolut nesemnificativ sub raportul rezultatelor Am considerat util s discutm, nu despre anorexie sau bulimie sepa rat, ci tratndu-le ca faetele aceluiai Janus, neputnd, n fapt, s facem o discriminare, mai ales n ceea ce privete mecanismele psihodinamice care stau la baza acestor tulburri. n opinia unor autori, bulimia i anorexia mintal au o important com ponent genetic, concordana n studiile pe gemeni fiind ntre 50 i 80%. Componenta biologic ar fi certificat i de rspunsul pozitiv la antidepresi veje.de tip SSRI (Kaye W, 1991). Una dintre caracteristicile definitorii ale tulburrilor de comportament alimentar (anorexia/bulimia nervoas) este. obsesia formelor i a greutii corporale. In plus, o parte dintre pacienii cu anorexie nervoas au tulburri obsesiv-compulsive asociate. De aceea apare raional s considerm tulbur rile de comportament alimentar ca fcnd parte din spe ctrul mai larg al bolilor obsesiv-compulsive (Walsh BT). Alt clasificare diagnostic utilizat actual este aceea a OMS i a zecea revizie propus pentru Clasificarea internaio nal a bolilor". Fcnd o revist a mai mult de 110 studii publicate n ultimii 50 de ani, Steinhausen H (2002) arat c pericolul evoluiei mortale depete 5% din numrul cazurilor de anorexie, iar recderile pot atinge 55% din cazuri. De asemenea, riscul de cronicizare este n jur de 20%. Indivizii cu tulburri de comportament alimentar se pot prezenta nr-un serviciu de medicin general din cauza unor semne i simptome somatice variate incluznd scderea n greutate, tulburri hidroelectrolitice, manifes tri gastrointestinale, osteoporoza, iregulariti ale ciclului menstrua l. n plus,

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

331

ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistenei medicale din cauza negrii bolii lor i a ambivalenei n ceea ce privete acceptarea ngrijirilor medicale. TABELUL 12.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CERT AL ANOREXIEI NERVOASE (SAU MINTALE) CIM -10


Greutatea corporal meninut la cel puin 15% sub cea care este de ateptat (fie pierdut, fie niciodat atins) sau indexul masei corporale Quatelet de 17,5 sau mai puin - indexul masei corporale Quatelet = greutate (kg)/nlime (m) 2; pacienii prepubertari nu ajung de regul la greutatea normal pentru perioada de cretere; Pierderea greutii este autoindus prin vome autoprovocate, purgaii autoprovo cate, exerciii excesive, utilizarea de anorexigene sau diuretice; Distorsiunea imaginii corporale, n forma unei psihopatologii specifice prin care teama de ngrare persist ca o idee supraevaluat, pacientul impunndu -i un prag de greutate sczut; Tulburarea endocrin global implic axa hipotalamo -pituitaro-gonadal, manifestat la femei ca amenoree i la brbai ca pierdere a potentei i a interesului sexual (o excepie aparent este persistena menstrelor vaginale la femeia anore xic care este sub tratament hormonal substitutiv, de obicei luat sub forma pilulei contraceptive). De asemenea, pot exista nivele crescute ale hormonului de cre tere, nivele crescute ale cortizonului, schimbri n metabolismul periferic al hor monului tiroidian i anormaliti ale secreiei insulinei; Dac debutul este prepubertal, secvena evenimentelor pubertale este ntrziat sau chiar oprit (nceteaz creterea, la fete nu se dezvolt glandele mamare i exist o amenoree primar, iar la biei organele ge nitale rmn nedezvoltate). In cazul vindecrii, pubertatea este deseori complet normal, dar menarha e tardiv.

Interesul clinicienilor i al cercettorilor pentru bulimie a aprut recent, doar de vreo 10 ani; cifrele considerabil avansate pentru preval enta bulimiei n primele studii epidemiologice realizate n SUA, ne pot face s credem c fenomenul nord-american este puin exagerat. Totui, existena unei tulbu rri bulimice este recunoscut n literatura psihiatric i psihanalitic de mai mult de un secol. Lassigne, n 1873, vorbete de o greeal imperioas de apetit" n raport invers cu anorexia mintal (AN). Janet, n 1908, descrie i el alternana la anorexie a fazelor de restricie i a crizelor de bulimie urmate de remucri. Abraham, n 1924, vorbete de o cretere a poftei excesive".

332

Orizonturile psihologiei medicale

Freud S (1925) vorbete de vomisment ca o aprare isteric contra alimen taiei" i Fenichel (1945) vede n bulimie o toxicomanie fr drog". Dac bulimia este de mult tim p citat n scrierile psihopatologice, doar la sfritul anilor '70, graie francezilor i lucrrilor lui Brusset (1977) i Igoin (1979), s-a individualizat ca entitate clinic autonom. Analogia dintre bulimie i dependen a fost stabilit n 1945, cnd Fenichel scria n Teoria psihanalitic a nevrozelor", n capitolul despre perversiuni i nevroze impulsive: Mecanismele i simptomele toxicomanilor se pot manifesta, n aceeai msur, i fr utilizarea drogurilor; complicaiile toxice antrenate de folo sirea acestor droguri, fiind evident absente. O form particular dintre aceste toxicomanii fr droguri" este i bulimia". Relund aceast comparaie iniial a lui Fenichel, specialitii n bulimie" insist de mai muli ani asupra legturilor bulimie i cu diverse conduite aa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoas o distingea pe aceasta de anorexia propriu -zis, care este mai puin dramatic n ceea ce privete greutatea, dar cu prezena masiv a angoasei, cleptoma niei i suicidului. De la aceast configuraie patologic specific s -a trecut la cutarea asociaiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a fcut un studiu pe un grup de 34 de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera bil ridicat: 11,8% utilizau zilnic amfetamina; 14,7% utilizau zilnic alcool; 14,7% abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fix, descriind de ase menea un tablou clinic ale crui complicaii par dificil de evitat. Atenia cercettorilor s -a ndreptat din aproape n aproap e asupra asocierii bulimiei cu toate conduitele, putnd fi considerate ca impulsive n sens larg, pn la iritabilitate. Un asemenea demers permite, n schimb, includerea bulimiei, n general, n cadrul acestor conduite. Se poate presupune n acest context , dei ar putea fi mai puin demonstrat, c bulimia ar produce o form minor de dependen a crei cro nicizare ar antrena un risc de trecere ctre o dependen major. Dar situaia este mai puin clar definit dect pare prin lectura acestor cifre. Proce ntajele sunt departe de a fi regsite la toi pacienii cu bulimie. ncepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie. Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice fundamentale ale bulimiei nervoase:

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Criterii diagnostice ale bulimiei Episoade repetate de accese bulimice (consumarea rapid a unei mari cantiti de mncare ntr -o perioad de timp limitat, obinuit sub dou ore) i frecvena caract eristicilor clinice, dar care nu sunt obligatorii. Cel puin trei din manifestrile urmtoare: absorbia alimentelor hipercalorice facilitat de accesul bulimie ingestia pe ascuns n timpul acceselor sfritul acestor episoade prin dureri abdominale, ador mire, eveniment extern sau vomismente provocate tentative repetate de scdere a greutii prin regimuri foarte restrictive, vomismente provocate sau folosirea de laxative sau de diuretice. frecvente fluctuaii ponderale, mai mult de 5 kg, date de alternana de accese bulimice i posturi. Factorii emoionali asociai crizelor de bulimie sunt: Contiina caracterului anormal al acestei conduite alimentare i teama de a nu se putea opri voluntar de a mnca. Tristeea dispoziiei i autodeprecierea dup acce sele bulimice. n fine, contrar afirmaiilor anterioare: Episoadele bulimice nu sunt datorate unei anorexii mintale sau unei alte tulburri psihice identificate. Prin DSM-III-R se reia denumirea propus de Russel de bulimie nervoas i se simplific defin iia crizelor: Episoade recurente de frenezie alimentar (consumarea rapid a unei mari cantiti de mncare n timp limitat). Se insist mai nou asupra sentimentului pierderii controlului com portamentului alimentar pe durata episoadelor bulimice i mijlo ace de reglare a greutii. Cu regularitate, subiectul fie vomit, fie folosete laxative sau diuretice, fie practic un regim strict sau post, fie ncepe exerciiul soma tic important n scopul prevenirii creterii n greutate. DSM-III-R introduce criterii de frecven i persisten a crizelor, pentru a putea vorbi de bulimie clinic semnificativ".

334

Orizonturile psihologiei medicale Cel puin 2 episoade bulimice pe sptmn, n medie, n timpul a cel puin 3 luni. In fine, precum anorexia, bulimia se definete prin: Preocuparea excesiv i persistent privind greutatea i forma corpo ral. CIM - 10 descrie dou forme de bulimie: Bulimia nervoas propriu -zis: 1. Preocuparea persistent privind alimentaia, nevoia irezistibil de mncare, episoadele de supraalimentare n cursul crora enorme cantiti de alimente sunt consumate n scurte perioade de timp. 2. Pacientul ncearc evitarea creterii greutii cu unul sau mai multe din mijloacele urmtoare: vomismente provocate, abuz de laxative, perioade intermitente de post, utilizarea medicamentelor care taie foamea, preparate tiroidiene sau diuretice. 3. Frica morbid de a deveni gras, pacientul fixeaz o greutate bine definit, deasupra greutii anterioare a bolii. 4. Mai ales, dar nu ntotdeauna, episoadele antecedente de anorexie nervoas manifeste sau latente, cu cteva luni sau chiar cu civa ani nainte.

Bulimia cu greutate normal reprezint o alt tulburare: - frecvent, dar mai puin specific i mai puin sever - cu greutate normal sau excesiv - fr antecedente de AN Psihiatrii, chiar dac sunt de acord acum cu recunoaterea bulimiei (i a bulimiei nervoase) ca entitate clinic specific, definirea sa precis rmne preliminar i controversat. Apare deci prematur i se izoleaz prin criterii diagnosti ce foarte stricte. Din contr, studiile epidemiologice i clinice actuale vor s permit rafinarea diagnosticului i descrierea semiologic a sindromului bulimie. Ceea ce noteaz, de altfel, nsui Pyle sunt acele subgrupe de bulimiei distinse astfel: bulimia constituie un sindrom unic sau se asociaz cu o depresie sau cu o dependen chimic; frecvena tentativelor de suicid i a problemelor sociale, precum i numrul tratamentelor angajate fiind crescute doar n ultimele dou cazuri. n concluzie, argumen tele epidemiologice utilizate pentru a include bulimia ntre conduitele dependente nu sunt suficiente

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

335

pentru a nvinge convingerile. Totui, reflect o ipotez de baz: a dimensiunii impulsului n ansamblul acestor tulburri, incluznd i bulimia. TABELUL 13.

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL BULIMIEI NERVOASE DUP ICD-10


Exist o persistent preocupare privind mncarea, o foame intens i irezistibil (cramp de foame"), pacientul cednd uno r episoade de supraalimentare, n care consum cantiti mari de mncare n perioade scurte de timp; Pacientul ncearc s contracareze efectele de ngrare date de alimente prin una sau mai multe din urmtoarele metode: vom autoprovocat, abuz de purga tive, perioade alternante de foame, utilizarea de droguri ca supresoare ale apetitului, preparate de tiroid sau diuretice. Cnd bulimia apare la pacienii diabetici, ei pot s neglijeze tratamentul cu insulina; Psihopatologia const n teama de ngrare i n faptul c pacientul i fixeaz siei un prag ponderal net definit, mult sub greutatea sa premorbid, care consti tuie optimul sau greutatea normal" n opinia bulimicului.

Iniial, Fenichel sublinia asemnarea simptomatic asupra creia insist mai puin comparativ cu mecanismul de trecere la fapte care era de fapt conduita utilizat pentru a reduce angoasa. Toate impulsurile morbide pentru toxicomanii cu droguri, ct i pentru cei fr droguri, sunt tentative infructu oase de a stpni culpabilitatea, depresia, angoasa prin activitate. Cu att mai mult, ele sunt n raport cu atitudini contrafobice. Pacienii experimenteaz n joac pericolele mici, ncercnd s le stpneasc. Dar se ntmpl frecvent ca jocul s devin realitate i pericolul, n loc s fie controlat, s i copleeasc. De altfel, analogia ntre toxicomanie i bulirnie este o imagine pus naintea pacienilor bulimici pentru a descrie constrngerea irezistibil pe care ei o ncearc mncnd, n ciuda tuturor tentativelor de a evita criza i sentimentelor lor c mncarea devine singura realitate pentru ei. Comparaia cu toxicomania permite deci, condensarea a dou caractere, contradictorii ale bulimiei: ideea copleitoare de a mnca, care exclude din cmpul contientei orice alt pre ocupare, nimic nereuind s-1 distrag de la efectuarea actului i ideea c n momentul actului se gsete ntr -o alt stare, o stare secund n afara raiunii. Imaginea dependenei este adesea un mod de a ncerca recunoaterea dimensiunilor patologice ale unei tulburri care

336

Orizonturile psihologiei medicale

de fapt nu exist i care tinde s fie minimalizat de ctre medic: de exemplu, o femeie cu greutate normal cere inexplicabil s slbeasc. Uurina cu care aceti pacieni i trateaz simptomel e de dependen contrasteaz cu reticena alcoolicilor sau a toxicomanilor care sunt departe de a recunoate amploarea dereglrilor lor; ei tind mai degrab s le minima lizeze, considernd c situaia este sub control. Dar la cei la care se recunoate o bulimie, este limitat mai puin cantitatea de alimente ingerate dect la mentaiile de pierdere a controlului, exprimate cu angoas, cu o descriere mi nuioas a inutilitii tuturor tentativelor de stpnire. Din contr, cnd buli micii au n mod cert i probleme cu drogurile sau cu alcoolul, acetia le des criu n afara bulimiei lor, strduindu -se s nege aceast dependen posibil sau s o minimalizeze; este foarte curios c exist i fapte care, cteodat, le dau dreptate: ncercarea de a se lsa de dr oguri, de fumat, de but, dar fr ncercarea de a renuna la bulimie. S -ar putea spune c bulimia, paradoxal, funcioneaz ca aprare contra a tot ce poate deveni dependen. Miza dezechilibrului nu este ataamentul particular pentru alimentaie care nu este trit ca un beneficiu - ci, din contr, ataamentul pentru drog sau alcool; dac o parte din pacienii bulimiei fac o stare uor anesteziant obi nut prin criz, exist i un mare numr de pacieni care declar c sunt prini chiar n cursul crizei de o angoas, astenie somatic sau depresie. Deci, dac la aceasta se adaug conduitele, caracterul impulsiv i ire zistibil al bulimiei, apare ca dependent; dar dac se adaug discursuri, ra portul este mult mai mic i problema este dac capacitatea buli miei de a mima dependena, cu toat dimensiunea isteric, este cea presupus. Aceste probleme despre statutul psihopatologic al bulimiei pot avea o importan direct n terapeutic. A trata bulimia ca pe o dependen permite s nu se abuzeze de capa citatea de exprimare a acestor pacieni care sunt ntr -adevr susceptibili de a continua o analiz sau o terapie n toat regula, totul meninnd bulimia i obsesia de ngrare la abaterea de la schema terapeutic; este bine s nu se neglijeze rezistena acest or conduite i riscul lor suicidar. Aceast necesitate poate face opiunea pentru o terapie medicamentoa s, care se practic din ce n ce mai mult n SUA n scopul de a ntrerupe ciclul bulimie-vom sau bulimie - post. Exist i prerea de a permite produ se antidepresive eficiente asupra metabolismului serotoninei, a crei aciune antidepresiv nu pare a fi nelea -

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

337

s c singura care diminueaz criza bulimic observat adesea. Dar aceste studii sunt n prezent la debut i nu au permis nc s se recunoasc caracte risticile rspunsului sau non -rspunsului. Dar, aceast terapie, care eventual s reduc crizele respective pn la suprimarea lor, implic considerarea bulimiei ca o dependen i tratarea ei ca atare? Dac se refer la acest model, va fi posibil s se determine vizarea abstinenei, ceea ce este de fapt obiectivul anunat n grupele de bulimiei anonimi, dup exemplul alcoolicilor anonimi. Aceast opiune radical presupune c se poate separa bine bulimia de o alimentaie normal", ceea ce nu este posibil n haosul alimentar de care sufer majoritatea bulimicilor pentru care nu exist nici noiunea de mas, nici cea de foame. Spre deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimen taia constituie baza unei activiti necesare psihologic i social. De atunci, se risc pentru un anumit numr dintre ele, intensificarea tendinelor de anorexie, abstinen - reuind, nu o vindecare, ci o maladie mortal. n plus, dac atenia purtat as upra conduitei bulimice d acestei tulburri, n aparen, o unitate stereotip, nu rmne mai puin dect o tulbu rare polivalent susceptibil de stabilirea patologiei att de diferit ca isteria, depresia, nevroza obsesiv sau chiar, cteodat, perversi unea, pn devine manifestarea preponderent, chiar unic. Dar adesea, ea nu se mulumete cu a fi o expresie deplasat i se perpetueaz pentru propriul avantaj, ntr -o autoreglare somatic a bilanului energetic i a secreiei de opiacee endo gene, tinznd astfel s ia alura unei conduite dependente constituind un fel de izolare somatic. Vomismentele constituie un indiciu de severitate al bulimiei n vreme; clinicienii i consider pe cei cu vom mai sever afectai. Recurgerea la vomismente este un mijlo c eficace de control al greu tii; pacienii care prezint vom sunt mai slabi. Prezena vomismentelor este egal asociat cu o mai mare frecven a tulburrilor asociate: cei cu vom fac mai multe episoade depresive i mai multe tentative de suicid. Antecedentele de anorexie nervoas constituie un factor de severitate al bulimiei nsi i al tulburrilor asociate, n vreme ce bulimicii vechi ano rexici au simptome bulimice mai severe i mai multe tentative de suicid. Aceasta corespunde bine cu pacienii b ulimiei actuali care au senti mentul existenei a dou persoane inconciliabile n acelai timp i pentru care raptusul este al unei persoane strine.

338

Orizonturile psihologiei medicale

Punctul de asemnare mai important ntre tulburrile de comportamen t alimentar i dependen se gsete n efortul de a atinge o senzaie de plcere. Peste acest punct comun se suprapun totui manifestri distincte. Pacientul anorexie iubete postul su i poate deveni aproape beat ca un alcoolic sau planeaz" ca un toxicoman. Dar, pentru ultimul, scopul esenial este de a obine o stare de bun dispoziie, n timp ce anorexicul resimte aceast pl cere n cursul postului cu fenomene secundare (pierderea greutii, obinerea slbirii). Bulimicii, prin aceste raptusuri ali mentare trebuie s i satisfac pulsiunile care nu sunt n totalitate agreabile, cteodat sunt obsesive, chiar dureroase. Puini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abuzurile cu timpul. Diferenele de personalitate sunt prea pronunate. Funciile extreme ale Super-Ego-ului i nlimea nivelului social al anorexicului i bulimi cuui contrasteaz cu tendina de decdere social a alcoolicilor i toxicoma nilor. Totui, se ntmpl ca bulimicii s fure mncare sau bani pentru satisfacerea nevoilor lor de hran, dup cum fac i toxicomanii pentru a -i procura drogurile. Exist o diferen important n percepia celor din antura jul celor dou grupe. Tulburrile comportamentului alimentar sunt acceptate social, n timp ce alte intoxicaii sunt dispreuite. Face parte din soarta bulimicilor s se considere bolnavi i s doreasc ngrijire. Toxicomanul, din contr, este considerat ca un criminal care merit pedeapsa. _ Ar putea fi practic compararea acestor stri n funcie de trei concep te: obinuina, dependena i dependena propriu -zis. Obinuina este comun acestor stri. Anorexia descoper c nu numai foamea vine mncnd", dar si apetitul dispare n cursul unui post de lung durat. Acest obicei poate deveni fatal n ultimele stadii ale bolii. Pentru bulimic, obinuina este evident obligatorie, precum i voma, care devine un obicei dificil de ntrerupt, particular cnd asigur pierderea greu tii sau mpiedic creterea greutii. De frica raptusului, dezvolt obiceiuri alimentare prost avizate: amn mesele, evit micile ronieli" care pot diminua riscul raptusului alimentar. Dependena poate fi somatic sau psihic. Dependena somatic i sentimentul de abstinen, care sunt realiti dureroase pentru alcoolici i numeroi toxic omani, nu relev tulburri de

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

339

comportament alimentar. Mai mult, nu explic o toleran pentru alimente n acest sens; unii alcoolici sau toxicomani sunt constrni de creterea canti tii produselor lor de intoxicare pentru obinerea aceluiai efect i aceleiai satisfacii. Dependena psihic este o realitate pentru dou tipuri de tulburri de comportament alimentar: toi toxicomanii i alcoolicii care trebuie s se injecteze sau s bea pentru a crea sau menine un sentiment de plcere; n acelai fel, anorexicul este dependent de postul su i de slbire. i bulimicul resimte o impresie de gol i de dezgust dac ritmul raptusului alimentar este ntrerupt. Exist o asemnare frapant ntre un alcoolic i un bulimic dintr-un anumit punct de vedere: descrierea pe care o fac amorsajului pe care l resimt la demararea raptusului alcoolic sau alimentar. Prima pictur de alcool, precum i prima gur de mncare declaneaz o reacie n lan, totu l ca un motor n urma punerii n contact. Singuri, alcoolicul i bulimicul, nu sunt capabili de a decupla motorul. Verosimilitatea conceptului de dependen propriu -zis este manifestat prin cazuri grave i de lung durat de tulburri de comportament al imentar. Aceasta este evident n ceea ce privete termenul diferit utilizai n francez i german pentru dependen. Cuvntul francez toxicomanie" vorbete el nsui de caracterul sigur jenant al acestei stri. In german, termenul sucht" semnific o dorin patologic sau o pulsiune sau o manie. Cuvntul german clasic pentru anorexia nervoas este magersucht" care semnific nevoia patologic de a fi slab". Cuvntul german pentru bulimie este fressucht" care se poate traduce prin nevoia patologic de a se ndopa ntr-o manier nestpnit, ca un animal". Cazurile grave de anorexie nervoas/bulimie arat exact aceast perse verare fr compromisuri, care este de asemenea caracteristic i altor com portamente de dependen. Este de asemenea tipic te ndina de recidiv i de mari dificulti care pot avea un bun sfrit printr -un tratament eficace. Dependena pare obligatorie ntr -o tendin de autodistrugere, care debuteaz nu numai cu o mare frecven a suicidului, ci i cu automutilarea ca la anorexicii care i zgrie pielea pn la snge. Putem spune c anorexia nervoas este un comportament autodistructiv ndelungat, persistent i incontient. Chiar dac se poate vorbi de dependena de foame" n AN, compara ia este i mai evident n ceea ce l privete pe bulimic i este i mai vizibil

340

Orizonturile psihologiei medicale

la pacienii ce dezvolt o bulimie secundar unei anorexii nervoase restricti ve clasice. Pulsiunile de foame ale bulimicului mbrac acelai caracter imperios ca foamea de alcool" la alcoolici i foamea de stupefiante" la drogai. Asemnarea frapant din multe puncte de vedere, n fond, nu trebuie s ascund diferenele eseniale ntre tulburrile de comportament alimentar i comportamentele legate de alte fenomene de depe nden. Exist o diferen de fond ntre a utiliza o substan toxic (vezi cuvntul francez toxicomanie) precum alcoolul sau stupefiantele i utilizarea alimentelor pentru consolare i satisfacere. Tratamentul, n primul caz, vizeaz dezintoxicaia i l upta contra substanelor periculoase care au adus organismul ntr -o form artificial. Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar vizeaz i el restabilirea funciilor naturale i normale care au fost grav perturbate. Alt diferen considerabil s e refer la sentimentele i fantasmele asociate cu consumul i cu prizele alimentare. Intoxicaia cu alcool/droguri ncearc cu uurina i confortabil, trecerea de momentul cnd alcoolul/dro gurile intr n aciune i, de asemenea, ca aceast aciune s p ersiste mult timp; n contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt n nici un fel legate de bucurie sau plcere. Mai mult, eljire sentimentul de a aciona sub o presiune nedeterminat. strin de personalitatsa sa. Muli bulimici descriu raptusul alimentarea fiind extrem de deplasat, degradant, culpabilizant, ca o pat pe corpuri pe care le apreciau att de puin nainte. Voma care pune sfrit raptusului, nu va fi o ispire i o uurare dect pentru un timp i va fi apoi urmat de_un sentiment violent de culpabilitate i de ruine, posibil chiar de o tentativ de suicid. n articolul su, Wulff (1932) a publicat ceea ce se cheam ,,un com plex simptomatic oral" interesnd i relaia sa cu dependena. Wulff este primul care a comparat bulimia, dei n-a folosit acest cuvnt, cu dependena pe care a numit-o sucht", cuvnt german de care am vorbit mai sus. Interesul pentru anorexia i bulimia mintal este generat i de numrul enorm de complicaii pe care aceast afeciune le poate antrena i evident de pericolul evoluiei letale care va trebui ntotdeauna luat n consideraie.

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal TABELUL 14.

341

COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEI NERVOASE

SISTEM
CARDIOVASCULAR

Hipotensiune ortostatic Aritmie Prolaps tricuspid sau mitral Toleran sczut la exerciii Cianoz periferic Moarte cardiac brusc Bradicardie (mai puin de 60 bti/minut) Cardiomiopatie Edem Insuficien cardiac congestiv (ex. dup o realimentare nutriional rapid)

SISTEM PULMONAR

SISTEM METABOLIC

Pneumomediastin Edem pulmonar (secundar insuficienei cardiace congestive) Hipokalemie Hiponatremie (rar) Amilaz cu o cantitate mare de ser Cantitate mare de snge, uree i nitrogen Hipomagnezimie Hiperfosfatemie (bulimie) Hipofosfatemie (anorexie) Aciditate metabolic

SISTEM GASTROINTESTINAL

Parotide/hiperamilazemie Gastroparez Reflux gastro-esofagian Durere abdominal Balonare/saietate timpurie Constipaie Diaree (ex. abuz de laxative) Dilatare sau ruptur esofagian sau gastric Pancreatit

SISTEM LNDOCRIN

Cretere hormonal Creterea cortisolului Scdere T3, T4

342
T ABELUL 14 (continuare).

Orizonturile psihologiei medicale

COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEl NERVOASE


. . ". ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SISTEM
ENDOCRIN

Osteopenie/Osteoporoz Intoleran la frig/Hipotermie Scderea testosteronului (brbai anorexiei) Scderea estradiolului, progesterolului (femei anorexice) Amenoree/Dismenoree Infertilitate Crize epileptiforme Lrgire ventricular Atrofie cerebral Osteopenie/Osteoporoz Slbiciune generalizat Sistem hematologic Acantocitoz Anemie medie (ex. normocromic/normocitic: microcitic/hipocromic) Deficien de folat Deficien de fier Deficien de celule albe Rat sczut a sedimentrii eritrocitelor Trombocitopenie

SISTEM
GINECOLOGIC

SISTEM
NEUROLOGIC

SISTEM MUSCULAR
I osos

SISTEM
DERMATOLOGIC

Piele uscat sau fragil Unghii uscate sau fragile Formaiuni de calus pe degete Pr capilar subire Pierderea grsimii subcutanate Edem pretibial fr hipoproteinimie Iritaii la colurile gurii Predispoziie la vnti Pigmentare cu caroten Complicaii dentare Ceiloz Eroziunea smalului (perimoliz) Gingivit

dup Zerbe JK, 2000

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

343

O problem n plus este cea legat de scderea n greutate la o persoan tnr de sex feminin, n care diagnosticul de anorexie mintal poate conduce pe o pist fals care ntrzie sau amn nejustificat un tratament corespunztor. TABELUL 15. POSIBILE CAUZE ALE SCDERII N GREUTATE LA ADOLESCENTE I TINERE Anorexia nervoas (cea mai frecvent) Depresia (nelegat de anorexia mintal sau alt tulburare somatoform) Neoplasmul Fibroza chistic Insuficiena pancreatic Diabet zaharat Boli intestinale inflamatorii Colon iritabil Infecii oculte (ex HIV) Abuz de droguri Insistm cu aceast ocazie asupra faptului c diagnosticul de anorexie/bulimie nu este unul implicit sau simplu ci trebuie s reflecte o realitate clinic probat de criterii clare. Dificultatea tratamentului este de a reinsera cu precizie bulimia n funciile somatice subiacente, ceea ce nu nseam n neaprat, dispariia forat a crizelor, dar le red acestora valoarea de semnal care reprezint simpto mul important n fizioterapeutic. Dei s-au fcut progrese n tratamentul psihoterapeutic efectiv al buli miei nervoase, numai 55 % din pacieni sunt recuperai cu acest tratament. Aceasta ridic ntrebarea: ce terapie ar putea fi eficient n cazul celor 45% dintre pacienii la care tratamentul iniial a euat? Rspunsul la aceast ntre bare poate sta n nelegerea mai profund a factorilor care m enin o foame i o purgaie imperioas. Terapia cognitiv-comportamental, a crei eficacitate a fost probat se bazeaz pe ipoteza c restricia sever alimentar, datorit excesivei preocu pri asupra greutii i formei corpului conduc la foamea imperioa s. De aceea, tratamentul este mai nti orientat spre restrngerea restriciilor alimentare, cu atenia secundar ndreptat asupra preocuprilor referitoare la greutate i form somatic.

344

Orizonturile psihologiei medicale

n contrast, terapia interpersonal care nu se adreseaz comportamen tului alimentar ori preocuprilor asupra aspectului somatic, direct, pare s aib acelai efect. Cercetrile recente sugereaz c eficacitatea terapiei inter -personale const n reducerea trigger-ului emoional care declaneaz foamea imperioas. Tratamentul antidepresiv, dei nu att de eficient precum terapia cog -nitivcomportamental, reduce foamea imperioas, cu meninerea dietei stricte. Eficacitatea terapiei antidepresive pare a sta. surprinztor. n reduce rea foamei la aceti subieci, micornd tendina de a deveni dezinhibai prin restricie alimentar. Aceste rezultate vor fi utilizate pentru a dezvolta un model al factorilor care menin foamea i purgaia imperioas, care la rndul lui va fi folosit pentru gsirea mijloacelor terapeutice adiionale n cazul eecurilor trata mentului iniial. Opinia general este c nu exist tratament simplu, raional i etiologic pentru t u l b u r r i l e grave de comportament alimentar. Tratamentul este deter minat empiric si trebuie s fie difereniat concret, dup durat, gravitate, vrst, cadru familial, nivel mediu social; acesta trebuie s fie modificat n caz de posibil predominen a simptomelor bulimice. Conceptul de obinuin poate inspira msuri terapeutice aplicate tulburrilor de comportament alimentar. Obiceiul de post i raptusul alimentar pot fi ntrerupte cu ajutorul recompensei pentru noile obiceiuri cptate de pacient n timpul tratamentului. Este important pentru bulimic ca alte persoane s fie prezente n timpul meselor i dup acestea, pentru ca pacienii s nu cedeze unei tentaii buli -mice cnd sunt singuri De asemenea, ei nu vomit n prezena altor persoane. Este, prin urmare, util ca un membrii experimentat al personalului s rmn cu pacientul 1 2 ore dup mas. O schem terapeutic ca aceasta, urmeaz mai mult sau mai puin aceleai principii care sunt aplicate pentru diferitele forme comportamentale. Recompensele i revizuirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten -siva asupra naturii bolii i scopului tratamentului; totui, n cazurile mai puin grave putem asigura o ameliorare de lung durat. n cazurile grave, primele msuri trebuie s fieurmate de o psihoterapie prelungit. Privat de satisfacerea postului i ntr -o anumit limit, de raptusul a l i m e n t a r pe care l ofer, pacientul resimte un gol. Sarcina terapeutic va fi

Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal

345

de a ajuta pacientul s accepte o via care nu va ii bazat pe aparen i greutate, ci pe respect i stim. Psihoterapia de grup sau familial, individual, asigurnd un sprijin sau rezolvnd un conflict printr -un proces de lung durat, chiar ani, se arat necesar ntr-o tentativ de evitare pentru totdeauna a recderilor nestp nite. Pentru acest procedeu terapeutic, bulimicul se arat frecvent mai moti vat dect anorexicul. Aceste dou tipuri de tulburri de comportament alimentar sunt n ge neral ancorate ntr-un mediu social mai apropiat i mai eficace, i prin urma re, beneficiaz de condiii mai bune pentru asigurarea eficacitii tratamen tului la majoritatea pacienilor suferind de tipuri diferite de comportamente alimentare dependente. Anorexia nervoas - Msurile psihosociale pentru pacienii cu ano rexie nervoas trebuie vzute n largul c ontext al unei abordri cuprinztoare cu accentuarea ngrijirilor medicale i a refacerii nutriionale ntr -un stadiu incipient. Metodele comportamentale fac adesea necesar stabilirea unor ateptri specifice pentru a ctiga n greutate i a putea face p osibile recompense dorite cum ar fi mersul, privilegiul de a se servi la baie i exerciiul somatic. Deseori, este folositor pentru pacient s in un jurnal asupra prece dentelor n alimentaie, n comportament i pe plan emoional, ct i urmrile acest ora. Este nc loc att pentru psihoterapie individual, ct i pentru psihoterapie familial. O abordare psihodinamic frecvent utilizat privete anorexia nervoas ca o dezvoltare n cursul strdaniei pacientului de a realiza autonomia, competena i con trolul de sine. Bulimia nervoas - Intervenii cognitiv-comportamentale individuale sau pe baz de grup, interpersonale, psihodinamice, educaionale i inter v e n i i familiale, toate au fost ncercate n bulimia nervoas clar nici una nu s -a evideniat ca fiind superioar. Abordarea cognitiv -comportamental face necesar automonitorizarea, alimentaia dup program i mese cntrite. msurtori de control ale diferiilor stimuli cum ar fi evitarea nfometrii i dezavuarea (nfierarea) cu rspunsul de prevenire. Exerciiile de relaxare i educarea convingerii pot, de asemenea, s se dovedeasc utile. Msurile cognitive includ educaia despre b u l i m i a nervoas i nvarea pacienilor s identifice i s corecteze convingerile distorsionate. Mai multe studii au susinut c terapia de grup. folosind diferite modaliti este superioara unei abordri fr tratament.

346

Orizonturile psihologiei medicale

n ultimii civa ani, un mare volum de munc a explorat rolul inter veniilor farmacologice n tratamentul pacie nilor cu tulburri de alimentaie. Acest lucru nu este surprinztor dat fiind cursul vremurilor. Yager evideniaz n mod corespunztor gama de intervenii psihosociale care sunt impor tante i folositoare pentru tratamentul pacienilor cu tulburri de a limentaie. Acesta este un articol de sintez valoros, mai ales pentru studeni i rezideni. Rezultatul pe termen lung al evoluiei bulimiei nervoase depinde de terapia primit. Pacienii care au fcut terapii ca de pild terapie comporta mental sau terapie social au un prognostic mai bun. Studii recente au artat c din nefericire ncercrile de prevenie prima r a acestor tulburri i, n mare parte ncercrile de prevenie secundar nu s-au bucurat de succes, anorexia i bulimia mintal rmnnd circ umstane patologice dificile i avnd n zonele care mprtesc valorile occidentale tendina la cretere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S, 2002).

Capitolul

REPERE IN PSIHOSEXOLOGIE

,, Cele mai ascunse boli ale oamenilor sunt impotena si picioa rele urt mirositoare, au constatat specialitii americani, care au explicat c acestea sunt afeciunile de care oamenii sufer n tcere pentru c le este ruine s mearg I medic " Agenia de Pres Ananova

Problema sexualitii n lumea contemporan Sex n Statele Unite Medicul i sexualitatea - o situaie inedit O anamnez dificil Disfunciile sexuale psihogene Disfunciile sexuale masculine Disfuncia erectil i depresia Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru 9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene 10. Vaginismul 11. Orgasmul i frigiditatea 12. Consideraii psihodinamice n frigiditate 13. Alte cauze ale frigiditii 14. Tratamentul anorgasmiei 15. Disfunciile sexuale ale cuplului 16. Calitile sexologului

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

348

Orizonturile psihologiei medicale

1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN


Cunoaterea dezvoltrii sexuale i comportamentului sexual a devenit progresiv important pentru ngrijirea sntii pe msur ce s -au schimbat standardele i exigenele publicului. Sexualitatea este un continuum care se dezvolt n timp n etape al cror coninut biologic, psihologic i social este distinct. TABELUL 1.

ETAPELE DEZVOLTRII SEXUALITII


Sugarul Copilul mic Copilria trzie Adolescena timpurie Adolescena trzie Tinereea Adultul tnr 18 luni 1,5-5 ani 5-11 ani 12-15 ani 16-18 ani Experiene autoerotice centrate pe sfera o ral Devine contient de genitalitate centrat pe sfera anal Complexul Oedip Sexualitatea ca joc Apariia caracterelor sexuale secundare Activitate sexual cu sentimentul de vinovie Apariia autonomiei fa de aduli Dorina de independen Primele experiene sexuale Trecerea ctre vrsta adult Pregtiri pentru propria familie ncheierea cstoriei Viaa sexual legitim i regulat Dispariia anxietii i sentimentului de vinovie

18-23 ani 24-30 ani

Adultul mediu Maturitatea deplin Btrneea

31-45 ani

Atenia se deplaseaz spre preocuprile profesionale i sociale Uor declin al frecvenei raporturilor sexuale 46-60 ani Nevoile biologice descresc Interesul pentru activitatea sexual se reduce 61 - ... Declin general n toate planurile Ieirea din cadrul circuitului socio-profesional

Repere n psihosexologie

349

Comportamentul care era odat considerat perv ers este probabil privit acum ca deviant i poate ca n viitor va fi considerat o alternativa la activita tea sexual normal". Comportamentul sexual este un factor important n determinarea valorii individuale, existnd un interes continuu n actele publ ice i intime. n general oamenii sunt mai capabili s -i accepte sexualitatea, recunoscnd c este una dintre faetele personalitii lor.

2. SEX N STATELE UNITE


Deoarece nu exist date privind comportamentele sexuale din Romnia prezentm rezultatul studiului fcut de Universitatea din Chicago pe un lot reprezentativ pentru populaia SUA n vrst de 18-59 ani. Este cel mai mare i mai semnificativ studiu de acest fel fcut vreodat. Prezentarea cestui studiu dorete nlturarea unor fantasme i prejude ci care exist la muli din specialitii din domeniul medicinii i psihologiei din Romnia. TABELUL 2, PATE PRIVIND COMPOR TAMENTUL SEXUAL
Fidelitate FRECVENE i CARACTERISTICI 85% dintre femeile cstorite sunt fidele partenerului lor. 75% dintre brbaii cstorii sunt fideli partenerei lor. 41% dintre cuplurile cstorite 23% dintre persoanele necstorite Persoanele necstorite, care coabiteaz 6 pentru brbai 2 pentru femei

Raporturi sexuale: 2 sau mai multe pe sptmn Numrul mediu de parteneri sexuali de-a lungul vieii 2,8% la brbai Orientarea 1,4% la femei homosexual 9% din brbai Cel puin o experien homosexual dup 5% din femei pubertate Intromisiunea vaginal - 83% dintre brbai 78% dintre femei cel mai atractiv tip de experien sexual Partenerii conjugali 93% sunt de aceeai ras 82% sunt similari ca nivel educaional 78% sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani 72% sunt de aceeai religie

350

Orizonturile psihologiei medicale

TABELUL 2 (continuare).
FRECVENE I CARACTER ISTICI DATE PRIVIND COMPOR TAMENTUL SEXUAL Abuzul n timpul copil- Att brbaii ct i femeile n perioada adult ajung s riei de ctre un adult aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n grup, s raporteze o identificare homosexual sau bi sexual i s fie nefericii Mai puin de 8% - mai mult de 4 ori pe sptmn Frecvena raporturilor Aproximativ dou treimi - de cteva ori pe lun sau sexuale mai puin 3 din 10 - de cteva ori pe an sau mai puin Masturbarea - cel puin 1 brbat din 4 o dat pe sptmn 1 femeie din 10 Masturbarea i vrsta Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani Trei ptrimi dintre femeile mritate Orgasm n timpul 62% din femeile necstorite. actului sexual 95% au afirmat c au de obicei sau ntotdeauna orgasm. Preocuparea pentru sex Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se gn desc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori ntr -o zi Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex

3. MEDICUL I SEXUALITATEA -O SITUAIE INEDIT


Cu toate acestea medicului de orice specialitate - i am inclus aici i psihiatrul - i va fi dificil s abordeze pacientul cu tulburri de sexualitate i, paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncie erectil. Fr ndoial exist o problem de comunicare dar i una legat de cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiun e anatomofuncional cutarea unor explicaii legate de aceast deficien, ar necesita o discuie mult prea ampl, care depete sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural istorice se cantoneaz curent n zona prejudecilor. Desigur o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudi nilor i practicilor medicale fie ca este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a binomului n atitudinea pacientului problemele legate de

Repere n psihosexologie

351

genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia sexual fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj n acelai timp pozitiv i negativ are un efect catastrofal asupra recepto rului, n cazul nostru pacienii. TABELUL 3. DOMENIUL SEXUALITII Sexul biologic - cromozomi, - hormoni - sex biologic - intersexualitate Identitatea sexual - polaritate: masculinitate, feminitate - influena hormonal - influena familial - ambiguitatea sexual - ecuaie n care intr formula cromozomial + structura gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale interne + organele sexuale externe + diferenierea sexual a creierului + sexul recu noscut i acceptat Ia natere + contiina propriei identiti sexuale (Bancroft J, 1983) Identitatea ca partener - primeaz factorii psihologici - este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea sexual - este sub influen cultural - se poate schimba n cursul vieii Activitatea sexual este strns legat de starea de sntate. Exist o asociere ntre sex, sntate i starea general de bine (wellness) (Laumann i colab., 2002). Majoritatea pacienilor care n-au avut parteneri sexuali n ultimele 12 luni aveau o stare de sntate proast. Astfel, activitatea sexual i starea de bine au fost corelate. Dintre cei care se consider extrem sau foarte fericii" (comparat cu cei care se simt satisfcui n general" sau nefericii"), s -au remarcat trei grupe de respondeni: - cei care au avut un partener sexual;

352

Orizonturile psihologiei medicale

- cei care au fcut sex de dou sau trei ori pe sptmn; - femei care au ntotdeauna sau de obicei" orgasm cu partenerii. S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoiona l i plcere fizic. Cei care i-au considerat relaiile extrem sau foarte" plcute erau cel mai adesea cei care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai muli), mai ales dac partenerul era soul sau dac se aflau ntr -o relaie de convieuire. Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt mai mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe un partener, n contextul unei relaii monogame de lung durat. La ntrebarea ct de importan t este absena vieii sexuale?" i prin ce influeneaz ea cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri: reduce calitatea vieii, provoac stres emoional, afecteaz grav relaiile dintre parteneri.

FIGURA 1. Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psiho logia i alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra com portamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul sexual uman i iniiatorul un dezbateri fr prej udeci asupra obiceiurilor i credinelor americanilor n acest domeniu. Prin studiile fcute mpreun cu soia i colaboratoarea sa Virginia Johnson a realizat o adevrat revoluie n sexologie, att n plan teoretic, ct i n cel al interveniei practice. A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n ceea ce privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamen tul sexual i prin ei schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i -a folosit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber

Repere n psihosexologie

353

despre comportamentul lor sexual. Opera lui a condus I variate schimbri culturale i sociale, a schimbat n bine viaa oamenilor. " (Schwartz M, 1999). TABELUL 4.

CONSECINELE ABSENEI VIEII SEXUALE


ASUPRA BRBATULUI ASUPRA FEMEII Compromite imaginea de sine Diminueaz imaginea de sine Scade autostima Creeaz anxietate Conduce la apariia unor sentimente Produce o scdere a capacitii contradictorii de decizie Poate produce modificarea strii de Diminueaz sentimentul de sntate siguran Modific abilitile de comunicare Reduce iniiativa i calitatea comunicrii Are efect asupra ntregii stri de sntate Sexualitatea asociaz instinctualitatea cu spiritul n ex primarea dezvoltrii, descoperirii, creterii i expansiunii vieii (Antoniu F). Sexologia nu poate fi conceput dect ca psihosexologie. TABELUL 5. ASPECTE MODERNE N ABORDAREA SEXUALITII Influena modelului soeio -cultural privind deschiderea respect iv restricia problemei sexualitii n sfera comunicrii, artei, educaiei Schimbarea mentalitii sociale privind opiunile sexuale (homosexualita te, lesbianism) i extragerea opiunilor sexuale diferite din sfera patologiei Creterea masiv a neles ului pentru cercetrile privind sexualitatea nor mal i patologia cu apariia unor metode terapeutice noi i eficiente Apariia unor grupuri i organizaii profesionale care au drept int educa ia sexual, psihoprofilaxia i terapia Acceptarea sexualitii ca un domeniu de investigaie i terapie medical i recunoaterea sexologiei ca specialitate

4. O ANAMNEZ DIFICILA
n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va vorbi ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor

354

Orizonturile psihologiei medicale

i eventualele probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune ntrebri privind sntatea sexual a pacientului n completarea relatrilor acestuia. Ori de cte ori este posibil va folosi teste de screening privitoare la disfuncia erectil pentru a reui o nelegere ct mai complet a eventualelor probleme. Medicul va da pacientului ocazia de a discuta i despre evoluia actua lelor probleme sexuale sau despre posibilitatea apariiei n viitor a unor probleme sexuale. ntotdeauna se va discuta i despre bolile cu transmitere sexual i despre prevenirea acestora. Atunci cnd medicul examineaz un pacient cu disfuncie sexual se pune problema felului n care dialogul este condus. Prezentm pe scurt n urmtorul tabel felul n care acest dialog trebuie dirijat. TABELUL 6.

Un studiu fcut pe studeni la medicin, rezideni n practica medicinii de familie j terapeui practicani privind modul de realizare a anamnezei au

Repere n psihosexologie

355

evideniat urmtorii factori ca fiind importani n procesul de desfurare corect a acesteia: 1. S mai fi vorbit n trecut cu pacienii pe teme sexuale 2. S fi avut el nsui o problem sexual i s fi discutat despre aceasta cu un specialist 3. Orientrile sexuale ale pacientului 4. Existena unui prieten homosexual 5. Credina c intervievarea referitoare la probleme sexuale este rele vant pentru preocuprile pacientului 6. S fi primit o instruire adecvat n abordarea discuiei privind tulburrile de sexualitat e medicul trebuie s respecte cteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci i terapia: Luai iniiativa pentru a depi jena fireasc a pacientului Folosii un limbaj simplu i direct Meninei o atmosfer de intimitate i confidenialit ate Pstrai o atitudine ncurajatoare, protectiv i nelegtoare fa de suferina bolnavului i nu facei aprecieri defavorabile Dai explicaii i ncurajai pacientul s v pun ntrebri Cerei lmuriri suplimentare i artai c nelegei rspu nsurile pacientului Meninei o atitudine optimist O comunicare interpersonal eficient este obinut de persoanele care sunt buni comunicatori tind spre realizarea unei atitudini prin care arat interes interlocutorului i inspir acestuia ncredere i exprim ideile clar i simplu se exprim ntr-un mod politicos Printre situaiile care duc la evitarea discutrii problemelor sexuale sunt alturi de lipsa de cunotine o serie de factori cu determinare socio -cultural.

356

Orizonturile psihologiei med icale

TABELUL 7. DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile Teama de a nu jigni pacientul Lipsa unei justificri evidente Obstacole legate de diferena dintre generaii Teama de ndrumare sexu al greit Sexul privit ca irelevant Necunoaterea optim a unor practici sexuale

5. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE


n cele ce urmeaz ne vom referi la principalele disfuncii sexuale avnd cauze psihogene. Acestea sunt pe de o parte cele mai frecvente i cele mai incomplet diagnosticate i tratate iar pe de alt parte sunt cele n care aportul psihologiei medicale i cel al abordrii psihosomatice poate fi hotrtor. TABELUL 8. FACTORI PSIHOLOGICI N DISFUNCIJLE SEXUA LE (Hawton, 1995)
Factori predispozani Rigiditate/restrictivitate educaional (atitudine parentala fa de sex) Relaii familiale perturbate (relaie parental slab, lipsa de afectivitate) Experiene sexuale traumatice (abuz sexual, incest n copilrie) Educaie sexual insuficient Factori precipitani Conflict recent n relaia de cuplu Naterea unui copil Infidelitatea Disfuncia sexual a partenerului Eecuri repetate Depresie/anxietate Experiena sexual traumatic naintarea n vrsta Reacie psihologic la factori organici Factori de meninere Teama de eec Comunicare dificil n cuplu Culpabilitate Pierderea atractivitii Relaie de cuplu conflictual Teama de intimitatea emoional Informare sexual inadecvat Preludiu insuficient Depresie/anxietate

Disfunciile sexuale constituie un important capitol n cea de -a 10-a clasificare internaional a bolilor. Lucrarea elaborat de OMS dedic capi tolul F52 acestor tulburri.

Repere n psihosexologie

357

F 52 - CLASIFICAREA DISFUNCIILOR SEXUALE N PSIHIATRIE F 52.0 Absena sau pierderea dorinei sexuale F 52.1 Aversiunea sexual i lipsa plcerii sexuale F 52.2 Eecul rspunsului genital F 52.3 Disfuncia orgasmic F 52.4 Ejacularea precoce F 52.5 Vaginismul non organic F 52.6 Dispareunia non organic F 52.7 Activitatea sexual excesiv F 52.8 Alte disfuncii sexuale nedatorate unei tulburri sau unei boli organice F 52.9 Disfuncia sexual nedatorat unei tulburri sau unei boli organice, fr precizare

6. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE


Am ncercat s facem aceast prezentare polarizat a tulburrilor de sexualitate deoarece ea face mai accesibil nelegerea unor mecanisme psihopatogene i creeaz abiliti de abordare. n analiza tulburrilor de sexualitate masculine se vor avea ntotdeauna n vedere particularitile sexualitii masculine despre care Hanganu O (1980) arta: Brbatul este un erotic episodic, periodic, ciclic pe cnd femeia este o erotic permanent Capacitatea de erecie ncepe la natere i se termin la moarte Potena" depinde de capacitatea erectil i de durata ereciei Inteligena nu inhib potena Constituia somatic joac un rol minor n capacitatea de erecie i ejaculare Masturbarea nu este o cauz a impotenei psihogene De asemenea, nu vor fi ignorate regulile formulate de psihanalis tul Steckel care, dei simple, pot orienta asupra climatului psihologic n care se desfoar viaa sexual a subiectului: Potent sexual nseamn s tii s atepi Maturizarea biologic se realizeaz cu mult naintea celei morale

358

Orizonturile psihologiei medicale

Psihosexualitatea apare mult mai trziu i are o semnificaie social stnd la baza ntemeierii unei familii Fazele n care se developeaz potena sunt: - Libido - Voluptate - Erecia - Orgasmul - Postludiumul Medicina modern pune accentul pe stilu l de via i pe reflectarea acestuia n comportament ca o component major n instalarea unor tulburri. Dintre acestea disfuncia erectil i tulburrile de sexualitate nu fac excepie. De aceea medicul va face o evaluare psihologic i va cuta caracte risticile comportamentale i de stil de via care pot s contribuie la intensita tea, durata sau frecvena tulburrilor de erecie. n evaluarea problemelor psihologice va cuta s pun n eviden prezena depresiei cu ntrebri de tipul: Suntei deseori trist? V simii prbuit sau abtut adesea?" evitnd formularea direct Suntei depresiv?" care nu are un neles prea clar pentru pacient. De asemenea, medicul va insista n scopul evidenierii i altor tulbu rri psihiatrice n special al anxieti i sub toate formele ei. n ceea ce privete stilul de via medicul se va interesa i de dificultile de relaionare pe care pacientul le are, dac face eforturi profesionale deosebite i dac lucreaz tot timpul sub presiune. Raportul n care pacientul s e afl cu alcoolul, tutunul i drogurile va fi investigat cu atenie iar dac bolnavul este un sedentar medi cul se va interesa cu atenie i de bolile cardiovasculare de care sufer. Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnos tic pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen) exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie adecvat sau de a o menine pn la sfritul actului sexual; tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interperso nale; tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major i nu este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medi camente sau droguri o durat de minim ase luni este obligatorie pentru diagnostic. tulburarea este subclasific at n subtipuri n raport cu: modul de apariie (permanent sau dobndit);

Repere n psihosexologie

359

contextul (generalizat sau situaional); etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de factori psihologici sau factori somatic i). Criteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt dup ICD-10 urmtoarele: Exist o dificultate n dezvoltarea sau meninerea unei erecii potri vite pentru un contact sexual satisfctor. Tulburarea face parte din disfuncia sexual necauz at de o boal sau o tulburare organic. Dac erecia nu mai apare n nici o situaie diagnosticul corect al eecului erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaii spe ciale sau n funcie de rspunsul la tratamentul psihologic. Dac nu se poate face o identificare neechivoc a etiologiei psihoge ne este bine s categorisim starea ca pe o disfuncie erectil de etio logie nesigur sau mixt. Aa cum am artat exist o serie larg de circumstane psihiatrice n care disfuncia erectil este o cauz , o comorbiditate sau o consecin a unei tulburri psihiatrice. TABELUL 9. PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE Tulburri de anxietate Depresia de diferite intensiti Teama de a avea o slab funcionalitate sexual Experiene traumatice sexuale n trecui latrogenoze Anumite medicaii Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv Pe de alt parte multe din medicaiile folosite n psihiatrie sunt respon sabile de disfuncia erectil. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomipramina), beta-blocantele (clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele (clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele (litiu), narcoticele (metadona), tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsi vantele (carbamazepina, fenobarbital, fenioina, primidona). Dintre mecanismele prin care medicaia psihotrop acioneaz n disfunciile sexuale pot fi enumerate:

360

Orizonturile psihologiei medicale

Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburri cognitive) Efecte asupra neurotransmilorilor Efecte periferice ale medicaiei asupra neurotrasmitorilor i funciilor unor organe Efecte hormonale Incidena tulburrilor sexuale n tratamentul cu antidepresive este destul de ridicat i difer dup tipul de antide presiv. Procentajul n care aceste tul burri se ntlnesc
TABELUL 10.

Antidepresive
Triciclice IMAO SSRI Venlafaxin Nefazodon Moclobemid Fluroxamina

Procent
30% 40% 30-50%

15%
10% (?) = Placebo = Placebo

Pentru a se putea face delimitarea dint re cauzele organice i cele psiho gene n disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia. Aceast delimitare nu este una absolut deseori existnd o ntreptrun dere ntre cele dou tipuri de cauzaliti precum i posibilitatea ca starea psihologic s fie n strns legtur cu unele tulburri organice. TABELUL 11. ORGANICE Debut insidios sau cu excepia cazurilor care apar dup o boal Disfuncie constant Nu exist erecii matinale sau nocturne Vrsta > 60 ani Orgasmul i ejacularea n mod obinuit pstrate Factorii de risc pentru disfuncia erectil prezeni PSIHOGENE Debut brusc n afara unei boli Disfuncie situaional legat de anu mite probleme Ereciile matinale sau nocturne sunt normale Vrsta < 60 ani Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute Nu sunt factori de risc relevani pentru disfuncie erectil

Repere n psihosexologie

361

7. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA


La capitolul funciei sexuale masculine, modificrile legate de vrst includ scderea libidoului i dificultate n obinerea ereciei i a orgasmului. Cu toate acestea, majoritatea brbailor peste 50 de ani susin c manifest un puternic interes sexual i c obin satisfacie n urma actului sexual. Disfuncia erectil a fost cea ma i studiat form a disfunciei sexuale masculine, i asocierea sa cu avansarea n vrst a fost clar stabilit. S-a stabilit de asemenea c disfuncia erectil i depresia sunt frecvent comorbide i relaia dintre aceste dou tulburri poate avea multe for me. Au fost elaborate ipoteze de modele diferite, nu exclusive reciproc, cu privire la relaia cauzal ntre depresie i disfuncie erectil. n primul rnd, disfuncia erectil poate fi un simptom al depresiei tulburarea depresiv major este asociat cu scderea libidoului i diminua rea activitii sexuale. Un numr de studii au documentat un subgrup de br bai cu o tulburare depresiv major care prezentau o pierdere reversibil a tumescenei peniene nocturne care se rezolv cu tratament pentru depresi e, sugernd c boala depresiei poate interfera cu neuropsihologia erectil. n al doilea rnd, depresia se poate manifesta la indivizii vulnerabili consecutiv distresului social care apaine invariabil disfunciei erectile. n al treilea rnd, disfuncia e rectil a fost raportat ca efect secundar al medicaiei antidepresive la brbai (administrat brbailor), cu toate c ejacularea ntrziat poate fi pare a fi mai des ntlnit i relaia sa cauzal cu inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin ( SSRI) este mai bine stabilit. n al patrulea rnd, i probabil mai important, datorit faptului c ambele boli sunt prevalente n cazul brbailor mai n vrst, apare un factor comun cum ar fi boala vascular care poate fi etiologia care st la baza ambelor tulburri. Cu toate c natura relaiei cauzale ntre disfuncia erectil i depresie poate fi necunoscut i poate ntr -adevr varia de la pacient la pacient, s -a stabilit c brbaii care s-au prezentat la cabinetul urologului cu disfuncie erectil, prezint nivele de depresie mai mari dect cei care vin cu alte pro bleme. Anterior, practicarea unor tratamente cum ar fi instrumente pentru erecia vacuum", chirurgie pentru disfuncia cavernous veno-occlusive", sau implantarea protezei pentru penis n cazul disfuncie erectil s-au dovedit a avea eficien limitat i au fost chiar inoportune.

362

Orizonturile psihologiei medicale

Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii: TABELUL 12. La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii. Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate. Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi aso ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani. Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major. Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sa u n stadii terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei medicale primare. Cu toate acestea, prevalenta d epresiei la brbaii cu disfuncie erectil i disponibilitatea sildenafil -ului, care are un efect terapeutic important, per mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive. Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c dep resia poate aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.

362

Orizonturile psihologiei medicale

Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii: TABELUL 12. La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii. Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate. Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi as ociate cu distimia la brbaii peste 60 de ani. Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major. Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei medicale primare. Cu toate acestea, prevalenta depresiei la brbaii cu disfuncie erectil i disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, per mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive. Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c d epresia poate aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.

Repere n psihosexologie

363

8. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE ERECTILE S SE PREZINTE LA PSIHIATRU


Dei exist numeroase cauze p sihogene ale disfunciei erectile sunt la fel de numeroase miturile i prejudecile. Acestea fac pacientul s refuze determinarea psihogen i implicit ca acesta s se prezinte la psihiatru sau la psihologul psihoterapeut. Vom trece n revist cteva dint re acestea. Orice disfuncie erectile este o problem organic. Conform unor modele tradiionale acceptate de bolnavi i cultivate de medici tulbu rrile somatice nu ar putea s aib o cauz psihogen. Pacientul se consider tare" din punct de vedere psih ologic i sntos psihic i, n consecin, disfuncia erectil este doar un simptom organic, pro vocat evident de o tulburare somatic. Doar un bolnav psihic grav are DE. Este cunoscut n masa de pacieni c medicaia psihotrop recomandat n doze mari - evident n bolile psihice grave - poate produce o disfuncie erectil prelun git. De aici se face raionamentul invers, c doar un bolnav psihic grav poate avea disfuncie erectil i deci doar aceasta ar fi mpreju rarea n care un pacient cu disfuncie erectil ar putea ajunge la psihiatru. Tratamentul psihiatric provoac DE. Publicul cunoate faptul c medicaia psihotrop, n special cea sedativ i anxiolitic are ca efect advers disfuncia erectil. n acest sens celebrul mit al ceaiului cu bromur din armat este o legend peren. ntruct publicul nu cunoate nici pe departe medicaia psihiatric precum i faptul c psihoterapia este o alternativ terapeutic va considera c n nici un caz psihiatrul nu este acela care poate s recomande un tratame nt pentru disfuncia erectil. Psihiatrul te-ar putea considera nebun c vrei s ai erecie I vrsta a III-. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medicale sau proceduri chirurgicale inerente unei patologii a vrstei a III -a. Cei mai muli pacieni sunt dezinteresai de activitatea sexual n cazul unor afeciuni acute dar poate fi ngrijorat de ceea ce i -ar putea rezerva viitorul".

364

Orizonturile psihologiei medicale Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Atitudinea psi hiatrului este deseori asimilat de pacieni cu cea a celorlali specia liti dei evident c nu exist o astfel de similitud ine. Psihoterapiile sunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate deloc sau foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexuali tate. De aceea consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic. Dac partenera insist s mergi I psihiatru nseamn c ea te con sider bolnav psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul c iniiativa este luat de partener cunoscut fiind faptul c femeile se documenteaz mai mult n ceea ce privete sn tatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din revistele de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psi hiatru pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu psihiatrul. Doar tulburrile de orgasm se tra teaz I psihiatrie. Exist larg rspndit prejudecata c doar orgasmul - senzaie de plcere deosebit - ar putea interesa psihiatria. De aici excluderea disfunciei erectile de pe lista psihiatrului. Doar femeile trebuie s mearg I psihiatru pentru o tulburare din sfera sexual. Aceast prejudecat este legat n disfuncia erectil de mitul hipocratic al isteriei - boal psihic cu presupus determi nare genital. Viagra poate rezolva orice problem n ED. Imaginea deosebit pe care acest tratament omnipotent" n disfuncia erectil o are face ca pacienii s recurg direct la tratament cernd medicului disfuncie erectile familie recomandarea acestuia fr s mai caute etiologia precis a bolii. Dac nu mai eti interesat de disfuncia erectil i s ex va fi mai bine i vei putea rezolva alte lucruri. n sfrit unele persoane mprtesc credina rezidual rezultat din diferite practici orientale sau oculte dup care sexualitatea consum energia psihic i doar abstinena este benefic. Disfuncia e rectil este vzut n aceste cazuri ca o adevrat binefacere.

Repere n psihosexologie

365

Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre per soana ta. Datorit faptului c anamnez psihiatric este mult mai amnunit precum i credinei c psihiatrii ar avea metode speciale disfuncie erectile a afla anumite lucruri pe care individul le ine ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer s mearg la me dicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru a -i putea pstra nealterat imaginea de sine.

9. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE


Principiile fundamentale ale tratamentului vor fi aceleai ca pentru orice alt disfuncie sexual. Responsabilitate mutual Informare i educaie Schimbarea atitudinal i comportamental Eliminarea anxietii legat de actul sexual Creterea nivelului de comunicare Schimbri n definirea sex - rolurilor i a stilului de via Modurile de abordare tradiionale ale impotenei psihogene se refer la: reducerea anxietii proceduri de desusceptibilizare, intervenii cognitiv-comportamentale, tehnici de stimulare sexual asistat consiliere de cuplu sau de relaie. Recent, combinarea interveniilor psihosociale cu terapia medicamen toas este recomandat. Stabilirea rolului interveniilor psihosociale n tratamentul disfunciei erectile este nc insuficient statuat. Disfuncia erectil este i trebuie tratat ntotdeauna ca o patologie de cuplu. Oricte progrese ar face medicaia disfunciei erectile, aceast patolo gie nu este una care se trateaz cu o pilul ci doar printr-o sensibil abordare complex. Pentru a fi eficace, sexologii trebuie s mearg dincolo de reactivarea funciei erectile, n a -i ajuta pacienii s devin persoane active, care fac dragoste.

366

Orizonturile psihologiei medicale

10. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar dar cu po tenial invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involun tare a muchilor care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal face ca orice ncercare de penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau imposibil. Dei actul sexual este dureros, femeile care sufer de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric la penetrare, este un sentiment de team al femeii indiferent de educaie sau nivelul de inteligen. Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau facul tatea, 11 % sunt studente, 11 % sunt casnice. Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria poate rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul va fi mai nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit, relaiile sexuale nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o via sexual va avea drept consecin un cuplu fr copii. Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar. Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au mai avut un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare a muchilor vaginali. Vaginismul primar mai este numit uneori i mariaj neconsumat". Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte sexuale normale la un moment dat dar care nu mai poate fi penetrat din cauza apariiei spasmelor musculare vaginale involuntare. Dintre cauzele vaginismului secundar pot fi menionate: abuzul sexual, proceduri medicale agresive n copilrie, durerii din timpul primului act sexual, problemelor din cadrul relaiei cu partenerul, inhibiia sexuale frica de graviditate. Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un pericol de care trebuie s se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de propria sexualitate a fost sancionat sau reprimat.

Repere n psihosexologie

367

Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant, un pcat, ceva amenintor sau ruinos.Exper ienele sexuale iniiale neplcute sau dureroase pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului. Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal mer gnd de la inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea pro priului corp la frica de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experien ele traumatice anterioare ca violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaie n calitate de martor, reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism. Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s se programeze pentru o examinare pelvin complet pentru a exclude o cauz somatic. Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihoso matic, o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde. Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte: - Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu - Traume sexuale anterioare - O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o reacie fobic la ideea penetrrii). Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vagi nismului: incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional. Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot v aria de la femeie la femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie. TABELUL 13. FORME DE MANIFESTARE IN VAGINISM [fiabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare sau n toate felurile de mai jos: Inabilitatea de a folosi tampoane; Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin; Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin; Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare. Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite care poate fi uor depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de panic severe.

368

Orizonturile psihologiei medicale

Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale ca refuzul de a fi atins, strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente, tahicardie, mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie. Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vagi nal anterioar reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia ajunge s evite toate formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori, pacientele din aceast categorie nu pot suporta examinarea ginecologic, au dificulti n folosirea tampoanelor i nu se prezint l a testrile Papanicolau. TABELUL 14. MODALITI DE EVALUARE ALE SEVERITII VAGINISMULUI Capabil s suporte un act sexual n ciuda durerii i inconfortului extrem dat de penetrare. Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin d ar nu pot avea penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este ntmpinat cu un grad de anxietate. Capabil de a suporta o examinare pelvin n ciuda durerii i anxietii dar incapabil s suporte tampoanele sau penetrarea. Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat cu o panic extrem. Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a coapselor i prul pubian. Managementul dispareuniei i vaginismului presupune o serie de con diii dintre care menionm: Tratamentul cognitiv al dispareuniei Educaie sexual n cazul vaginismului Controlul activitii musculare vaginale Autoexplorarea anatomiei sexuale Antrenament de control al relaxrii mprirea controlului cu partenerul Intromisiunea penisului sub controlul femeii Transferarea controlului intromisiunii partenerului Explorarea fobiilor (dac sunt prezente)

Repere n psihosexologie

369

Durata medie de tratament este de 20 de edine dar dac edinele nu sunt sptmnale, durata tratamentului se poate dubla. Frecvena edinelor de terapie variaz la una la patru ore pe sptm n, n funcie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre edin ele de tratament sunt necesare pentru a se obinui i a integra schimb rile petrecute. Cea mai important variabil n determinarea unui evoluii pozitive este totui, suportul pe care l are femeia n timpul tratamentului pentru a se putea controla anxietatea produs de momentul penetrrii. Pacienta se afl n dilema de a ur ma un tratament care s o fac s accepte lucrul de care se teme cel mai mult, adic penetrarea. n mod ideal aceast anxietate trebuie abordat n timpul terapiei de cuplu pentru ca anxietatea s nu conduc la ntreruperea tratamentului sau la refuzul n continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraiei. Tratamentul curent se adreseaz cauzelor profunde ale vaginismului i includ: - o combinaie de terapie de cuplu - exerciii individuale de relaxare pentru femeie, - exerciii de cuplu orientate pe cre terea sensibilitii, Folosirea progresiv a unui dilatator de plastic sau a degetului care se insera intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muchilor contractai. Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, princi piul abordrii terapeutice va viza relaxarea pacientei n vederea ndeprtrii anxietii. Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatic este cea care asigur acest succes terapeutic ridicat. Dup ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindeca rea fiind definitiv.

11. ORGASMUL I FRIGIDITATEA


Termenul de orgasm definete n sexologie, momentul n care se pro duce descrcarea tensiunilor sexuale i trirea plcerii sexuale. Satisfacerea erotic presupune fenomene fiziologice i psihologice, prod use ca urmare a unei stimulri fizice (tactile) i/sau psihice (fantasmatice). Este o trire feminin de tipul extazului care presupune o modificare a strii de contiin. Dintotdeauna a existat o ncercare de a gsi termeni

370

Orizonturile psihologiei medicale

potrivii cu intensitatea orgasmului. S -a ncercat diferenierea tipurilor de orgasm dup implicarea psihologic, vorbindu -se despre marele i micul orgasm". Aceasta ar fi diferena dintre sexul cu dragoste i afeciune fa de sexul pur fizic. Femeia mai prezint, spre deosebire de brbat, i o dubl particularitate sexual, din punct de vedere anatomic i emoional. Zonele erogene care particip la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate n regiunea clitoridian i n cea vaginal; dup c um predomin una sau ambele zone erogene, orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau consecutiv, prin stimularea clitoridian urmat de cea vaginal. Ciclul rspunsului sexual feminin Dorina din FAZA I se distinge de celelate identificate exclusiv p rin fiziologie i reflect motivaiile psihologice, pulsiunile i personalitatea. Aceasta este caracterizat prin fantasme sexuale i dorina de a avea activitate sexual. TABELUL 15.
ORGAN Piele FAZA : FAZA REVENIRE ORGASMICA III IV Chiar nainte de orgasm: 3 pn la Inrosirea dispare n apare inconstant o nroire; 15 secunde ordinea inversa eritemul maculopapular nroire puternic apariiei; inconstant apare iniial pe abdomen i transpiraii fine pe se ntinde pe peretele tlpi i palme toracic anterior, fa i gt; poate include umerii i braele Erecia mameloanelor la Poate aprea Revenirea la normal dou treimi din femei, tremurul snilor pn la 1/2 de or congestie venoas i mrirea areolelor; dimensiunea crete cu pn la o ptrime peste normal. Mrirea diametrului glan- Nici o modificare Axul revine la normal delor i axului; chiar n 5 - 10 secunde; nainte de orgasm se detumescen n 5-30 retrage n prepu minute; dac nu apare orgasm, detumescen dureaz cteva ore FAZA EXCITRII II

Sni

Clitoris

Repere n psihosexologie

371

T ABELUL 15 (continuare). ORGAN Labiile mari FAZA FAZA REVENIRE ORGASMICA III IV La nulipare: se nal si se Nici o modificare La nulipare: crete la turtesc de perineu mrime normal n 1-2 minute La multipare: congestie La multipare: scade la si edem dimensiunea normal n 10-15 minute Dimensiunile cresc de dou Contracii ale Revine la normal n pn la trei ori peste normal; labiei minore decurs de 5 minute proximale devine roz i i schimb culoarea, apoi rou i rou aprins nainte de orgasm Culoarea se modific n 3 pn la 15 Lichidul ejaculat purpuriu nchis; apare un contracii n formeaz un bazin transudat 10-30 secunde treimea profund seminal n cele dou dup excitaie; elongaie la intervale de treimi superioare; i lrgire; treimea inferioar 0,8 secunde congestia dispare n se contract nainte de secunde sau, n cazul orgasm lipsei orgasmului, n 20-30 min. Se ridic n pelvisul fals; Contracii n Contraciile nceteaz, contracii asemntoare timpul i uterul coboar n orgasmului poziia normal celor din travaliu ncep cnd excitaia este maxim chiar nainte de orgasm Miotonie Pierderea contro- Revine la statusul de Cteva picturi de secreie lului muscular baz n secunde pn mucoas din glandele voluntar la minute Bartholine n timpul Rect: contracii Culoarea i excitaiei maxime ritmice ale dimensiunea colului Colul se umfl uor i sfincterului revin la normal i colul este pasiv ridicat mpreun Hiperventilaie coboar n bazinul cu uterul i tahicardie seminal Dureaz cteva minute 3 pn la 15 se10-15 minute; n pn la cteva ore; excitaia cunde absena orgasmului, 1/2 pn la o zi maxim dinaintea orgasmului, 30 secunde pn la 3 minute FAZA EXCITRII II

Labiile mici

Vagin

Uter

Altele

Durata

372

Orizonturile psihologiei medicale

Orgasmul - Vaginal/Clitoridian
Psihanalitii au difereniat n t eoria tradiional orgasmul ca fiind clito ridian (cel mai redus) i vaginal. Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai uor de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un orgasm intens se obine n prezen a unui partener. Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian i cel vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul poate fi declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele. Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv iar orgas mul s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale). Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc fr el. Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea lega t de cauze emoionale dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauz e fizice. Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n adolescena trzie iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu. Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite dect la cele cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut niciodat orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe de o parte prin scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin cre terea experienei sexuale. n studiul Universitii d in Chicago, 75% din femeile cstorite au frecvent sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite. O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea orgasmului.

Frigiditatea
In mod curent, termenul de frigiditate se refer l a incapacitatea atingerii plcerii orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la r ceala" (indiferen pn la aversiune) unor femei fa de actul sexual i la incapacitatea femeii de a elabora rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul n care sexualitatea este reprimat printr -un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie), avnd drept rezultat imposi bilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este caracteristic perso -

Repere n psihosexologie

373

nalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniaco -depresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate - n sensul absenei dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi de alte insuficiene" emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii. Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psi hiatric orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea deoarece este con siderat un surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora actual aceast abordare este considerat drept eronat. Ratarea obinerii unui rspuns sexual calificat ca frigiditate reprezint incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic. Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie (dup DSM IV) A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine n timpul activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut ca urmare a excitaiei sexuale B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interperso nale Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este consi derat n zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este preferat termenul de hipogineism.

Frigiditate ca sexism
Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femei lor n acelai fel n care termenul de impoten se referea la a celai fenomen pe larg, n rndul brbailor. Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care plaseaz vina mai degrab asupra femeii dect asupra mediului ei sociocul tural, experienelor emoionale, strii de sntate, toate ace stea putnd contribui la lipsa ei de responsivitate sexual. Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca pe o insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite ca neresponsive sexual. Cel ma i frecvent, termenul este folosit pentru a explica lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniial era interesat de persoana care adreseaz insulta.

374

Orizonturile psihologiei medicale

Frigiditatea ca disfuncie sexual


Termenul de disfuncie sexual ale femeii - care a nlocuit frigiditatea ca fiind o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie - se refer la incapacitatea unei femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale, excitaiei sexuale, orgasmului sau n t impul actului sexual propriu -zis. Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivi tate) (dup DSM IV) A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia acestora sau absenta dorinei pentru activitatea sexual. Apre cierea deficienei sau absenei este fcut de clinician, lund n considera re factori care afecteaz funcionarea sexual ca vrst i contextul vieii personale. B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interperso nale Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziolo gice ale unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale. Se va specifica dac este vorba de:tipul constit uional sau tipul dobndit, tipul permanent sau cel situational, dac afeciunea este datorat unor factori psihologici sau datorat unor combinaii de factori Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n: Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie sexual) Primar parial; Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni). Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgas mie propriu-zis - prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere criticabil, datorit absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de satisfacie orgasmic). Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposi bilitatea realizrii plcerii sexuale, indiferent d e partener, tehnic, de completitudinea actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei, a interesului sexual, dar incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rmnnd n sfera unei considerabile subiectiviti.

Repere n psihosexologie

375

Inciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a frigiditii n rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50% dar sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena ei este mult mai crescut n raport cu impotena, simptomul implic abordri psihiatrice, psihoterapeutice i sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul an de cstorie 25% din femei nu au niciodat orgasm. n urmtorii 5 ani de cstorie - 17%, iar n 20 ani acest procentaj se reduce la I 1%. Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori ca deceptionante" (Poinsoy), frigiditatea nu impieteaz n mod direct sau semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii conjugale. Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i se va face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat. ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex, simptome fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Exa minarea fizic poate include o examinare pelvin. Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic care poate avea cauze dintre cele mai diverse. TABELUL 16. CAUZE COMUNE Un partener neexperimentat sau n epstor Probleme de comunicare cu partenerul Anxietate, Depresie, Frica de sarcin Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul Frica de durere, infecii sau de sarcin boal genital Probleme psihologice profunde

12. CONSIDERAII PSIHODINAMICE N FRIGIDITATE


Dificulti similare celor legate de definirea frigiditii apar atunci cnd se incearc delimitarea fundalului emoional din psihoginologie.

376

Orizonturile psihologiei medicale

Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigiditii , rezumat de Abraham (1920) n lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postu leaz c persistena conflictului oedipian , nerezolvarea lui, conduc la o dorin de rzbunare pe tat prin castrarea lui cu cavitatea corpului n care i afl sla ostilitatea ei muctoare. El subliniaz c vaginismul dintr -un punct practic de vedere reprezint expresia fantasmelor reprimate nu numai de castrare, ci i dorina de a-i fura brbatului penisul prin reinerea lui n vagin. Frecvent n psihanaliza femeilo r care i identific soul cu figura pa rental, se observ c amintirile precoce se leag de episoade n care penisul este privit ca amenintor i nspimnttor. Sentimentul c penisul este amenintor sau c lundu -1 n interiorul ei ea l poate distr uge sau vtma, este generat de fantasmele dobndite n mica copilrie n raport cu mama i rentrit mai trziu de o relaie de dragoste nesatisfcut cu tatl. Frigiditatea ca aprare. Unele femei sunt anesteziate sexual deoa rece nu sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de ego care sunt resimite ca fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a suferinei dup o pierdere n mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea devine o aprare mpotriva unor asemenea sentimente. O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea s aib loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva un vagin tare i imobil, ca un bloc de beton". A fost uor de demonstrat c nu este aa, deoarece a putut n cele din urm s -i introduc un dilatator mare. Totui, ideea de a avea n interiorul ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega de atitudinile de inim mpietrit" nvate n timpul copilriei sale neferi cite cu o mam rece i cu un tat care a murit cnd av ea nou ani. Aceste atitudini trabuiau s fie meninute pentru a o proteja de ceea ce ea i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n special fa de brbai. Blocul ei de beton", frigiditatea ei era modul de a se apra pe sine nsi de emoii care nu au fost niciodat mprtite. Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigi ditate nu realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirm c, din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o anxietate extrem. Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd -o de cstorie, nateri, durere creterea responsabilitii casnice i oboselii sau de faptul c nu-i mai iubete partenerul.

Repere n psihosexologie

377

Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care femeia crede c datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt i dac ar divora, lucrurile ar fi mai bune. Preludiul poate fi plcut pentru unele femei dar nu i penetrarea. Altele se excit abia dup ce a avut loc ejacularea astfel nct penetrarea nu mai este posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor. Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc. El nu va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel care iniiaz i susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea dar se sting rapid dac brbatul solicit participar ea activ. Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii partenerului lor fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu rspunde sau prin exprimarea unor fantasme sado -masochiste. Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam privit ca fiind neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual, pe msur ce adultul caut sa i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp ea i exprim ostilitatea fa de partenerul pe care 1 -a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit. Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori, excitaia apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena ei, permindu-i astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concep ia fantezist a copilului fa de actul sexual al prinilor. Homosexualitatea exprimat poate fi absent dar fantasmele din timpul masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu pacienta, jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint o dorin de a se ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama. Ocazional, actul sexual satisfctor poate avea loc cu partenerul dac o al t femeie este prezent. n mod clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar". Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei care, n trecut, a lsat -o pe dinafar".

378

Orizonturile psihologiei medicale

13. ALTE CAUZE ALE FRIGIDITII


Pot exista i alte cauze ale frigiditii. Cauzele acestui simptom pot includ anumite boli i medicamente. Mai mult, cauzele pot varia n funcie de vrst i sex i pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii agravani, factorii ameliorani i acuze asociate . Frica de graviditate i boli venerice. Anxietatea cauzat de frica unei sarcini nedorite la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau la care interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor conduce la frigiditate exprimat prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit la fetele tinere nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice a cror nevoie de procreere a fost fie satisfcut sau inexistent. O alt cauz de frigiditate, mai frecvent evocat, este teama de boli cu transmitere sexual a cror inciden a crescut n populaia general. Negarea plcerii. Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite ca murdare" n afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a textului biblic ,,tu vei fi fertil i te vei nmuli" poate provoca neplcere fa de actul sexual n afara perioadei de ovulaie. Pacienta este de obicei incontient de acest fapt. Comportamentul ei seamn cu cel al femelelor din lumea animal unde coitul se face doar n perioada estral, deci doar n cea fertil. Stimularea inadecvat. Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar unei tehnici contraceptive prost aplicate precum coitus interruptus" sau incapacitatea partenerului de a sesiza nevoile femeii. Mai mult, scderea potentei brbatului datorat fie unei dificulti de erecie sau de ejaculare poate conduce la dezamgire aa nct nu se mai pot atepta rspunsuri sexuale pn cnd impotena nu va fi tratat corespunz tor. Trebuie s ne gndim i la faptul c partenera poate, contient sau nu, s menin impotena partenerului, caz n care statusul su sexual este improba bil s creasc rspunsul sexual al femeii. Depresia. Depresia conduce de obicei la pierderea interesului n activi tatea sexual. Rees L (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala de presiv afecteaz ntregul organism: sentimente, elan vital, gndire, funciile corpului, personalitate i interese.

Repere n psihosexologie

379

Este de ateptat ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direc t proporional cu gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot frecvent aprea tulburri de menstruaie incluznd amenoree. Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o trstur din cadrul unei personaliti s chizoide antisociale sau histrionice. Deseori performana sexual poate fi normal dar nici un sentiment nu i este artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care con duc la promiscuitate i infidelitate. Personalitatea histrionic, est e labil, sugestibil, seductiv i de obicei ostil cu brbaii. Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul feminin prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice: Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortrip tilina) IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul) Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluopera zinul) Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs) (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram) Efecte asemntoare dar prin mecanisme diferite au clordiazepoxidul i amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!) Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac uor (probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i prin vasodilataia pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai apare. Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri scderea anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc funcionarea sexual.

14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI


Tratamentul anorgasmiei implic lucrul individual cu pacientul i a cuplului, rezolvarea conflictelor i creterea stimulrii. Primul pas al terapiei este definirea cauzei principale ct mai exact; aceasta necesit o nelegere psihologic a femeii i a c uplului. n acelai timp este important s nu se neglijeze aspectele ginecologice ca nici un factor somatic s nu agraveze aspectele psihologice.

380

Orizonturile psihologiei medicale

Interviu cu partenerul sexual; uneori o singur consultaie poate fi necesar, altdat se va ncepe terapia de cuplu. n general, dac patologia sexual este doar reactiv, psihoterapia suportiv va fi suficient. Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri n care disfunciile sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacent. Trebuie s abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale pentru reducerea i altor surse de insatisfacie. Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii incontiente de orgasm, exerciii pentru creterea ex citaiei sexuale i contientizarea mai intens a plcerii, sunt modaliti utile n atingerea orgasmului n timpul activitii sexuale. Dintre metodele psihoterapeutice, n afara psihoterapiei suportive, se mai folosesc hipnoterapia, terapia comportamenta l, terapia de grup, sexterapia integrativ TABELUL 17. POSTULATE COGNITIVE DISFUNCIONALE PREZENTE N TULBURRILE SEXUALE FEMININE (Cottraux, 2000) Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil Orgasmul trebuie s fie ntotdeauna simultan cu cel a l partenerului Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin activ Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener diferit Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde nct necesit o psihoterapie de lung durat Masturbarea este o practic ruinoas i periculoas Viaa sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesio nal a cuplului se amelioreaz. Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante Farmacoterapia specific este rareori folosit nici un produs neputn du-se bucura de aceast circu mscriere. Trebuie notat aici folosirea sidene filului i la femei, cu rezultate discutabile.

Repere n psihosexologie

381

Farmacoterapia nespecific se refer la folosirea metodelor naturiste: aromoterapie, bi de plante, homeopatie, duuri vaginale, masaj cu uleiuri aromatice, etc, metode a cror eficacitate este practic imposibil de apreciat.

15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI


In prezentarea anterioar separarea disfunciilor sexuale masculine i feminine nu a inut seama din motive didactice de r ealitatea clinic care arat c n foarte multe cazuri este vorba de fapt de disfuncii sexuale ale cuplului n care vina" de fapt responsabilitatea aparine ambilor parteneri. TABELUL 18. FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
VRSTA Vrsta foarte tnr a membrilor cuplului Vrsta ridicat a cuplului Diferenele mari de vrst ntre parteneri (de regul n defavoa rea brbatului) Perioade de vrst critice la unul din parteneri Cuplul nerodat Cuplul prea uzat Cuplul super-integrat Felul cum s-a constituit cuplul Furtunile care s-au abtut de-a lungul timpului asupra lui Existena unor perioade de separaie Existena unor relaii paralele Tensiunile sexuale nemprtite Existena unor disfuncii privind comunicarea Existena unor disfuncii n planul strict al sexualitii Problemele cuplului infertil Reaciile la apariia copiilor Sindromul de cuib gol Dificulti cu copiii nevrotici care d orm n camera prinilor Sntatea genital a celor doi parteneri Existena unor afeciuni cronice Existena unor tratamente permanente Apariia unor boli de stres Existena unor boli psihice Intervenii chirurgicale mutilante Repetate intervenii chirurgicale estetice

VECHIMEA CUPLULUI ISTORIA CUPLULUI

EXISTENA COPIILOR

STAREA DE SNTATE

382

Orizonturile psihologiei medicale

T ABELUL 18 (continuare). FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI Nivelul de instrucie al medicului de familie EXISTENA Existena unui specialist specializat n sexologie SEXOLORelaia sexologului cu ceilali specialiti GULUI Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente NIVELUL Capacitatea cuplului de a -i asuma material costurile ECONOMIC tratamentului Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz stabilitatea cuplului sau bugetul de timp al acestuia Modelul cuplului de la un anumit nivel economic CUTUMELE Valoarea sexualitii n comunitate Modelul de abordare al GRUPULUI disfunciei sexuale de ctre comunitate Mitologia sexual a SOCIAL grupului Valoarea geloziei n grup Factori centrifugi i centripei n stabilitatea cuplului

Regulile terapeutice n tratamentul disfunciilor sexuale vor fi aceleai din terapiile de cuplu iar succesul tratamentului va fi influenat de numeroi factori psihologici. De altfel, n terapiile disfunciilor sexuale psihogene participarea ambilor membri ai cuplului este o condiie a succesului.
TABELUL 19.

TIPURI DE PSIHOTERAPIE FOLOSITE IN TRATAMENTUL DISFUNCIILOR SEXUALE


Disfuncia sexual ca un comportament -> tehnici comportamentale de nvat maladaptativ, ca o fobie a sexului desensibilizare sistematic cu situaii anxiogene de intensitate (confruntare gradat, sub progresiv mai mare, pn la dispariia relaxare, rspunsului anxiogen) Distorsiunile cognitive legate de -> tehnici de restructurare performan i norme n sexualitate cognitive menin anxietatea legat de sex i mecanismele de evitare Importana relaiei de cuplu, necesitatea -> tehnrci de asertivitate i joc cooperrii partenerului de rol, terapie cognitiv de
cuplu

Repere n psihosexologie

383

Indicaiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale n disfunciile sexuale (Hawton, 1995): problema sexual dureaz de peste ase luni eforturile cuplului de a-i rezolva singur problema au euat exist factori psihologici care genereaz sau perpetueaz problema (atitudinea de spectator, anxietatea de performan) problema sexual risc s distrug relaia n totalitate. TABELUL 20. FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI Lungimea perioadei n care cuplul a fost asexuat nainte de a cuta trata ment; Modul de abordare al brbatului n a relua relaia sexual cu partenera; Ateptrile brbatului referitoare la felul cum tratamentul i va schimba viaa; Pregtirea fizic i emoional a partenerei n a relua activitatea sexual; Motivul pentru care fiecare partener folosete intervenia medical pentru a relua activitatea sexual; Calitatea relaiilor non-sexuale;modelele de excitaie sexual neconvenio nale ale brbatului.

16. CALITILE SEXOLOGULUI


Sexologia este n Romnia o supraspecializare foarte recent (dup anul 2000) iar numrul specialitilor n acest domeniu foarte restrns. Atracia pe care o exercit domeniul respectiv, faptul c sexologia a r putea fi introdus cu titlu facultativ n curriculum universitar i experiena noastr n acest domeniu ne-a ndemnat s prezentm cteva din calitile pe care un medic sau un psiholog ar trebui s le aib atunci cnd ar dori s lucreze n acest domeni u. Curaj Curajul de a-i depi propriile complexe Curajul de a se expune ironiilor i atacurilor unor ignorani sau ru intenionai Curajul de a lucra ntr-un domeniu de avangard Curajul de a spune lucrurilor pe nume i atunci cnd sunt neconve nabile

384

Orizonturile psihologiei medicale Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dez volt datorit domeniului specialit ii Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii Modestie Modestia de a nu-i face o reclam din succese Modestia de a nu-i compara propria experien atunci cnd este pozitiv cu aceea a pacienilor Modestia de a cere ajutorul altor speciali ti ori de cte ori e necesar Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru care trebuie s ncerce s gseasc noi soluii Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea cazurilor Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu se poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie Perseveren Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o persoan cu dificulti sexuale Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulbu rare chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explo rrilor Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i comunicarea cu pacientul pe tot parcursul terapiei Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor chiar dac exist unele perioade de recul Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd numrul de solicitri pare s fie redus Cunotine tehnice Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaio nal n domenii dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale S aib cunotine de antropologie cultural fiind un cunosctor al cutumelor din comunitatea n care practic S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zo ne culturale din cele mai diferite

Repere n psihosexologie S fie la curent cu modele" din sexologie

385

Autocontrol A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere a problemelor pe care pacienii le au de fapt A nu se arta s urprins de situaiile bizare pe care pacienii le relateaz, a-i pstra calmul pn la sfritul relatrilor A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesio nal indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe care pacientul o face A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a mbunti acest control Umor A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori este posibil A folosi autoironia fr prejudeci A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice cu care se confrunt A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent cu ajutorul unor glume A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i bancuri de bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare Incertitudini i responsabiliti Considerai ca ireductibil dar ntotdeauna benefic diferenierea sexual Nu restrngei din raiuni extrabiologice ma nifestrile dorinei sexuale, exerciiul plcerii Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa erotic la vrste diferite Considerai cuplul adult care unete un brbat i o fe meie cel mai convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale asi gurtoare dar contractuale

386

Orizonturile psihologiei medicale Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil pe att de inofen siv social Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale considern du-le rariti Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal indivi dualizat rmne de neneles pentru cei care decid socio -politic Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i princi pala consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani: ea ofer minutele de eternitate ale plcerii mprt ite muritorilor.

BIBLIOGRAFIE
*** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995. *** ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Ed. AII, Bucure ti, 1998. Ackerman AD, Lyons JS, Hammer JS i colab. The impact ofcoexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length ofstay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988. Alexandrescu LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2 -3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3 rd Ed.Revised, American Psychiat ric Association, Washington DC, 1987. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4* Ed.Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Andre C, Legeron P. La phobie sociale :Approche ciinique et therapeu tique, L'Encephale, 1995 ;XX1 :1 -13. Andre C, Legeron P. Therapies cognitives de l'anxiete sociale et de la phobie sociale, Psychol. Fr. 1993, 38 :231 - 240. Andre C, Legeron P. Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul, timiditatea, inhibiiile, fobia social... Ed. Trei, Iai, 2001. Andreasen NC, Bardach J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977. Andreasen NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sa dok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525. Andrei N. Dicionar etimologic de termeni tiinifici. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci Med 1993;36:725-733. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress an stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987. Anzieu D. Le Moi - peau. Ed. Dunod, Paris, 1985. Anzieu D. Le Peneseur. Du moi - peau au moi-pensant. Ed. Dunod, Paris, 1994. Appelbaum PS, Jorgenson L, Sutherland P. Sexual Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internai Medicine, 154(22):2561 -2565, Nov 28, 1994.

388

Orizonturile psihologiei medicale

Arches J. Social structure, burnout, and job satis faction, Soc-Work, May 1991. Arseni C. Problematica sntii azi i n viitor. Ed. Academiei, Bucureti, 1984. Asdmundson GJG, Taylor S, Cocs BJ. Health Anxiety. Ed. John Wiley & sons, England, 2001. Ashkinazi HA, Ishinova VA, Tsirul'nikov EM. Bolevaia chuvstvitel'nost' kozhi pri khronicheskom psikhoemotsional 'nom stresse u cheloveka. [Sensibilitatea dureroas a pielii la brbaii cu stres psiho -emoional cronic]. Neirofiziologiia, 1992, 24 (5) pp535-42; discussion 633-5. Athanasiu A. Elemente de psihologie medical. Ed. Medical, Bucureti, 1983. Athanasiu A. Tratat de psihologie medical. Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998. Azorin JM. (Management