Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
159.9:61
Aprut 2000
Tehnoredactare computerizat:
Ing. Nicoleta Anghel
Lorena Ionic
Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l.
Editura INFOMEDICA Bucureti
os. Panduri 35, Bl. PI B, Se. A, Ap. 34
Tel/Fax: 781.34.28; 410.53.08
Dac n anii '80 existau n Romnia mai multe lucrri cu titlul de psihologie medi-
cal care reflectau cunotinele i concepiile din acea vreme, n prezent nu exist o
lucrare de referin care s in pasul cu marile schimbri dintr-un domeniu cu
precdere dinamic. Cartea scris de doctorul Florin Tudose vine s mplineasc tocmai
acest gol, abordnd problematica psihologiei medicale ntr-un mod novator, fr ns
a renuna Ia nimic din ceea ce traditional aparine acestui domeniu. Autorul ncearc,
i n opinia noastr reuete ntr-un mod strlucit, s stabileasc un tip de prezentare a
principalelor probleme care s intereseze cititori de cele mai diferite nivele: studeni n
medicin i psihologie, medici de familie, medici de cele mai diverse specialiti i, n
sfrit, pe toi cei implicai n problemele serviciilor medicale sau doar interesai de ce
se ntmpl n medicina modern. Demersul introductiv stabilete locul i rolul psiholo-
giei medicale ncercnd o mai clar delimitare a acesteia n rndul tiinelor medicale
i sociale. Acest demers are i rolul de a descoperi posibilele valene funcionale ale
acesteia. Concepte precum normalitatea, vulnerabilitatea, mecanismele de aprare i
raportul lor cu stresul sunt tratate ca un continuum descifrat pertinent. De remarcat c
problema aprrilor i a stresului, a evenimentelor de via, nu este studiat distinct n
facultile de medicin sau psihologie dei este una central n explicarea unor com-
portamente normale i patologice. Comunicarea medic-pacient, privit din unghiuri i
ipostaze diverse printre care deosebit de interesant ni s-a prut cea a medicului ca
pacient i a patologiei profesionale de relaie, vine s aduc noi perspective dar i utile
date practice pentru depirea unor dificulti inerente. ntr-o manier asemntoare
este tratat i problema personalitii i aici trebuie subliniat un mare merit al crii,
acela de a familiariza medicul nepsihiatru cu vastul capitol al tulburrilor de personali-
tate. i aici sunt propuse soluii directe pentru situaiile particulare pe care acest tip de
bolnavi le creaz. Ca un memento pentru medic dar i ca un ghid pentru studentul me-
dicinist sau pentru cel de Ia psihologie, prezentarea sintetic a tulburrilor psihopato-
logice dezvluie n autor profesionistul matur care filtreaz corect informaia
operaional. Acelai lucru este relevat i de ultimele dou capitole care dezvolt
corelaia strns i practic ce exist ntre perspectiva psihologic antropologic i cea
medical. Psihosomatica i domeniul tulburrilor somatoforme nu sunt tratate sistematic
n nici una din universitile de medicin din ar i lucrarea de fat gsete calea pen-
tru o bun dezvoltare a acestui capitol important de patologie.
n sfrit, psihiatria de legtur este pentru prima data reprezentat n Romnia i
nc cu deosebit competen ca un model pentru dezvoltarea unui domeniu de
maxim actualitate i n Romnia. Din pcate doctorul Florin Tudose rmne pn n
prezent singurul specialist al acestui domeniu din ara noastr, iar serviciul dezvoltat Ia
Spitalul Universitar este nc unul singular.
n ansamblu, cartea este de o deosebit calitate tiinific dar i didactic, aduce
importante nouti i va fi un instrument de maxim utilitate pentru foarte muli spe-
cialiti.
CUPRINS
Cuvnt nainte....................................................................................................... I
Capitolul 1
PENTRU O PSIHOLOGIE MEDICALA MODERN
Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale...............................................1
Prolegomene n apariia psihologiei medicale.......................................................4
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie............................................10
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice................................................11
Relaia cu psihiatria.......................................................................11
Relaia cu psihopatologia...............................................................11
Relaia cu psihosomatica................................................................12
Capitolul 2
NORMALITATE, SNTATE, ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Despre conceptul de normalitate.........................................................................15
Normalitatea ca sntate......................................................................16
Normalitatea statistic (ca valoare medie)..............................................17
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice
despre normalitate................................................................................18
Normalitatea ca proces.........................................................................20
Despre conceptul de sntate.............................................................................20
Despre conceptul de anormalitate.......................................................................21
Despre comportamentele anormale....................................................................23
Despre conceptul de boal psihic.....................................................................25
Capitolul 3
ADAPTARE, STRES l MECANISME DE APRARE
Conceptul de adaptare....................................................................................... 27
Despre starea de sntate..................................................................................32
Conceptul de stres.............................................................................................. 32
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor................................................34
Mecanisme de aprare......................................................................................36
Resursele sociale................................................................................................ 44
Capitolul 4
VULNERABILITATE l EVENIMENTE DE VIA
Evenimente de viat........................................................................................... 47
Natura evenimentului.............................................................................47
Importana evenimentului....................................................................... 48
Contextul evenimentului........................................................................51
IV
Capitolul 5
COMUNICAREA l RELAIA MEDIC-PACIENT
Fereastra DONA................................................................................................ 63
Factori care perturb comunicarea.....................................................................67
Comunicarea medic-pacient................................................................................68
Relaia medic-pacient.........................................................................................68
Modelul biopsihosocial.......................................................................................69
Comportamentul fa de boal...........................................................................69
Modele ale relaiei medic-pacient.......................................................................70
Stabilirea relaiei................................................................................................. 72
Transfer............................................................................................................... 73
Contratransfer.................................................................................................... 74
Medicii ca pacieni............................................................................................. 75
Medicul i patologia psihologic profesional.....................................................76
Evaluarea intensitii sindromului de burnout Ia medici i personalul medical . . . 77
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient.............................................79
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient........................................................79
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii
interpersonale medic-pacient..............................................................................80
Capitolul 6
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC
Personalitatea normal........................................................................................83
ncercri de definire a personalitii....................................................................84
Personalitatea i ciclurile vieii..............................................................................88
Etapele ciclului vieii............................................................................................ 91
Perioada copilriei.................................................................................92
Perioada adult.....................................................................................97
Perioada btrneii..............................................................................99
Teren premorbid i vrst...................................................................................100
Boal i personalitate........................................................................................101
Tulburri de personalitate..................................................................................104
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora. . 108
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . . 11 3
Personalitatea medicului i diagnosticul..............................................................116
V
Capitolul 7
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE.....................................................................117
Capitolul 8
DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Definiii i cadru conceptual..............................................................................153
Somatizarea ntre psihanaliza i neurobiologie..................................................154
Somatizare i medicina psihosomatic..............................................................155
Grupa tulburrilor somatoforme n DSM-IV......................................................155
Tulburri somatoforme i normativitate..............................................................156
Afectivitatea negativ i somatizarea................................................................156
Somatizare i contiin....................................................................................157
Somatizarea - un comportament n faa bolii....................................................158
Genetic i somatizare.....................................................................................158
Somatizare i personalitate..............................................................................159
Posibile modele ale somatizrii.........................................................................159
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic.................................159
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale......................162
Somatiza rea ca o conseci n a
suprautilizrii asistene i med icale . . . . 162
Etiologie i ontologie n somatizare...................................................................16 4
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale.........................165
Factorii psihosociali i somatizarea...................................................................166
Comorbiditate i somatizare.............................................................................166
Nosografie i somatizare.................................................................................166
Antropologie i somatizare...............................................................................167
CAPTOLUL 9
PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA DE LEGTUR -
COMPONENT A MEDICINEI INTEGRATIVE
Psihiatrul ca medic........................................................................................... 169
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur......................................................171
Prevenia primar, secundar i teriar............................................................172
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut..................................173
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile
n care i desfoar activitatea.......................................................................174
Evaluarea calitii vieii.....................................................................................175
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur...............................................177
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general...................................178
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur....................................................179
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului....................................................180
Expectaiile somaticianului fa de psihiatria de legtur...................................181
Psihiatria de legtur ca factor educational.......................................................182
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viitor....................184
CAPITOLUL 1
PENTRU O PSIHOLOGIE
MEDICAL MODERN
S nu fgduieti o vindecare
S nu afirmi c un gest este lipsit de risc
S nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare
S nu vorbeti mult i prea multe.
Grafton Love
Istoria domeniului psihologiei medicale este una agitat i acesteia i se pot gsi
rdcini n chiar nceputurile artei i tiinei medicale. Psihologia medical a revenit n
for att n ceea ce privete demersul practic ct i consideraiile teoretice abia n seco-
lul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical ct i intervenia
din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clini-
ce a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desf-
oar ntr-un fel sau altul activitatea, cei mai muli din absolvenii facultilor de profil
din arile puternic dezvoltate.
n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru medici nu a nce-
tat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie (Lopez-lbor Alino J.J., 1999) preciznd c:
-1nu se va trece Ia studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se
pre
cizeze importanta patologiei psihiatrice n practica medicinii generale;
-2prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica
medi
cal curent;
-3vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul
neurotiinelor,
tiinelor sociale i psihologiei generale.
O abordare modern a psihologiei medicale
a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd
logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria
profesiune. De asemenea nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medi-
cin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una
din ipostazele sale.
blema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches).
Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine n-
si", compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet afir-
mnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei
n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are
nevoie de corp, n De Anima" el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon)
este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal)". Studiind prile
sufletului el alege calea funcional numindu-le faculti (dynameis) i pornete de Ia cea
fundamental, cea nutritiv, pn Ia facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade
ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile,
Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i
formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp". Pe de alt
parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei,
att n ceea ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci
simuri, el concepe i un organ de simt comun care deosebete ntre percepiile unor
simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini
independente de simuri i despre opinii care sunt produse ale imaginaiei supuse
controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor
psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c
manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai Ia nivelul
cordului care este i sediul ctre care converg informaiile de Ia nivelul receptorilor. De
remarcat c datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica
catolic l consider precursor Christi in rebus naturalibus") modelele propuse de el
au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas
personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra raportului suflet-corp se modifi-
c radical. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este cor-
poral cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea, timpului i spaiului.
Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un
divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr-o manier fizic.
Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii
tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezulta c viata lumii
este una, aa cum unic este viata omului. Filozofia stoic este o filozofie a omului con-
tinuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i
va realiza natura sa.
Accesul Ia nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrata cultur a cor-
pului, mergnd de Ia exerciii de respiraie pn Ia reprimri dure legate de un simbolism
macabru, un soi de canibalism metaforic" (M. Daraki, 1993). Dorina de stpnire per-
fect a corpului este legata de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce
corpul Ia adevrata sa unitate cu sufletul, care Ia rndul lui, prin ascez, l poate face s
intre n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altminteri, se
nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de
pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa
vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este
un sclav.
coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte
diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrata de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c
8 O abordare modern a psihologiei medicale
sufletul este Ia fel ca i restul universului alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind inse-
cabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o
stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe
care l nsoesc n toate fazele existentei sale, de Ia creterea juvenil pn Ia mbtr-
nirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momen-
tul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin
simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile impre-
sionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu
erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita
necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de
plcerile vieii.
Dei cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n
consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un
mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic
de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin
corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul su uman semnific unitatea crnii ca uni-
tate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia
corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se fap-
tul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera
Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a
elaborrii inferioritii umane. Dac Ia greci sufletul pstra ceva fundamental imper-
sonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n vir-
tutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s
triasc n profunzimi sinele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumi-
neaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate-
rial, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca Ia epicurieni, ci altfel de substan,
e o realitate de acelai ordin ca i adevrul.
Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil
deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea,
adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufle-
tului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului.
Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul
Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin.
Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc
s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai
nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai
timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.
Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aris-
totelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotri-
va scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n
considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim
mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (G. Vlduescu, 1973). Averroes
respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemu-
ririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune
despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea exis-
tentei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin con-
Pentru o psihologie medicala modern 9
medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni
ca psihosomatica, psihologie medicala, somatopsihic, primele crti i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri n domeniul pe
care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Th. Ribot (1839-1916) care
att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile
sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective deschide impor-
tante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este W. Lightner (1867-
1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii
i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echipa n
examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui S. Freud i ale colii de psihanaliz dez-
voltat pornind de Ia acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psi-
hologiei. n 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, K. Jaspers introduce termenii de
psihologie comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile de psihologie medical lui P. Schilder i P. Janet vor schimba ntreaga
perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat
opinia lui K.Ernst (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca
o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel
care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte
exigene ale profesiunii medicale.
Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele
Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest
domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Sten,
Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de Ia Tavistok Clinic reprezentat
strlucit prin lucrrile lui M.Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala"
propune descripia procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare
neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care
s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor
de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului
i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o
capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip
n ara noastr psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor
personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor
Shleanu, George lonescu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, loan Bradu
lamandescu, Virgil Entescu, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
Datele pe care le-am prezentat vin confirme odat n plus aseriunea lui
Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut dar o scurta istorie aseriune
care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.
Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu dis-
ciplinele medicale att din punct de vedere istoric ct i metodologic i nu ntmpltor
aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru
Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o
zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru Krtschmer, medicina psiho-
somatic pentru Commonwealth Found., efectele secundare neprevzute i nedorite ale
remediilor medicale pentru Balint, iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria
reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile
dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute" sunt utilizate plenar. De
asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psiho-
logului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n
care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei
(W. Huber, 1992). Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a fac-
torilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i pre-
veniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un
mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal psihologia medical interfer cu
psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia - domeniu mereu
n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor
substane terapeutice, a eficacitii acestora ca i a cadrului optim nosologic n care se
recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic.
n acest fel psihologia medical a contribuit Ia remedicalizarea psihiatriei (G. lonescu,
1995).
Relaia cu psihopatologia
Ca i n cazul psihologiei medicale definirea noiunii de psihopatologie rmne
nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsi-
hologiei sau psihologiei patologice dispune Ia confuzia cu psihologia clinic. Astfel,
dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psiholo-
gia patologica care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de compor-
tament, de contiin i de comunicare (N. Sillamy, 1995). Ea este plasat, n opinia
12 O
abordare modern a psihologiei medicale
Rel
ai
a
cu
psi
ho
so
ma
tic
a
Psi
hosoma
tica este
o
concepi
e
medical
care
st Ia
baza
diagnos
ticului i
terapiei
celui
aflat n
suferin
i
care
nglobe
az Ia
un loc
datele
furnizat
e de
examen
ul medi-
cal
obiecti
v",
constan
te
Pentru o psihologie medical modern 13
NORMALITATE, SNTATE,
ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori care consider c psihiatria este cen-
trat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist
a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului;
normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer Ia normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii
de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea
lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii
ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui feno-
men universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar
trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum iar anormalitatea s re-
prezinte mica poriune rmas.
Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice despre
normalitate
Normalitatea ca proces
F
ap
tul
ps
ih
op
at
ol
og
ic
es
te,
de
si
gu
r,
m
ai
gr
eu
se
si
za
bil
de
c
to
pl
ag
sa
u
o
an
o
m
a-
lie
bi
oc
hi
mi
c
,
da
r
pe
rc
ep
ia
lui
de
c
tre
specialist se va face dup aceleai reguli o
ale cunoaterii difereniale, impunndu-se bi
de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ec
ca o descompunere. tiv
Boala psihic se obiectiveaz prin ",
fizionomii tipice ale anumitor tipuri de nu
existene, conduite, idei, credine, ce es
contrasteaz cu uniformitatea i te
conformismul celor ale comunitii, aprnd su
i celorlali, nu numai psihiatrului, ca fici
deosebite. Din acest fond comun de fapte, en
psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege t
pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu- de
i descifrabile semnele dezorganizrii vieii op
psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel er
s descopere gradul lor de semnificaie, an
profunzimea acestei dezorganizri. Mai mult, t
boala poate apare ca o paradoxal pe
organizare, n sensul dezorganizrii, o reor- ntr
ganizare Ia un nivel inferior a psihismului. u
Ansamblul acestor dezorganizri care m
proiecteaz fiina dincolo de limitele ed
normalitii sunt realiti obiective, ca ici
oricare alte "semne patologice". O fiin n
desprins de real, invadat de imagini .
nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit Ab
de puterea de a discerne sau prbuit n or
abisul depresiei, lipsit de libertatea da
fundamental i elementar a realitii, re
reprezint punctul n care conceptul devine a
realitate clinic. no
Normalitatea ca valoare medie este rm
n mod obinuit folosit n studiile normative ati
de tratament i se bazeaz pe descrierea v
statistic a fenomenelor biologice, psiholo- ba
gice i sociale conform repartiiei gaussiene za
a curbei n form de clopot. Aceast abor- t
dare concepe poriunea median drept pe
corespunztoare normalului, iar ambele pri
extreme, ca deviante. nci
pi
ul
st
ati
sti
c
de
sc
rie
fie
ca
re
in
Conform acestei abordri un fenomen div
cu ct este mai frecvent cu att poate fi con- id
siderat mai normal", iar cu ct este mai rar, n
mai ndeprtat de media statistic, cu att ter
apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip m
de norm creeaz impresia c este foarte en
ii evalurii generale i al unui scor total. n
anumite contexte, fenomenele morbide pot
fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de
exemplu caria dentar, unele infecii etc.),
fr ca prin aceasta ele s poat fi
considerate normale dup cum, urmnd
aceeai regul a frecventelor, unele
fenomene absolut normale pot cpta
aspectul anormalitii (de exemplu:
persoanele care au grupa sangvin AB(IV),
Rh negativ).
18 O abordare modern a psihologiei
medicale
strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct
i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant
concret.
G. Cornuiu (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i
afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici
un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sen-
timentelor pozitive constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic
este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s
se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup M. Lzrescu (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care
se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului
Ia diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexi-
ficare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante.
E. Fromm leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din
comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o
permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitfii trebuie core-
lat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de particularitile
fiecrei etape pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, ado-
lescent, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate
avea o poziie diferit fat de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii
sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este
capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual
i emoional a individului care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea
normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al
unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de carac-
teristicile transculturale.
D. Lagache, sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele
caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera
tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ;
capacitatea de a organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i
armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate;
capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii Ia grup; capacitatea de a-i adapta con-
duita Ia diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu
forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.
inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n
mod potenial i probabilistic candidai Ia boala psihica. Astfel, dac lui Hercule (model
acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihi-
atrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l-ar
face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce
poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul
unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care
protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a
conduce autovehicule etc.
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare
msur de posibilitile societii contemporane care, prin multiplele ei canale de cir-
culaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i deter-
minabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea
uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de ori-
care dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiec-
tul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui
tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i
de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una
dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui
bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele
comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal si anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi Ia ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a com-
portamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a
generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a
creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii com-
portamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit I-a
avut i opinia ca o abatere extrem de Ia normal, indiferent de natura ei, este pato-
logic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebri-
tate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt,
ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de
inteligent i boala psihic.
e
x
i
s
t
e
n
e
i
I
a
i
n
d
i
v
i
d
u
n
o
r
s
t
r
i
d
e
Normalitafe, sntate, anormalitate i boal psihic 25
ADAPTARE, STRES l
MECANISME DE APRARE
Conceptul de adaptare
Starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resurse sociale
8
.
o
r
g
a
n
i
s
m
u
l
n
u
e
x
i
s
t
a
s
e
p
a
r
a
t
d
e
m
e
d
i
u
,
i
a
r
c
o
m
p
o
r
t
a
m
e
n
t
ul nu este independent ac
n interaciunea organism- es
mediu; t
9. mediul socio- pr
cultural poate fi pus alturi oc
de stresorii de diferite es
categorii i de se
cerinele cognitiv- a
emoionale. m
Termenul de adaptare" a plif
fost preluat i de psihiatrie, care ic
a dezvoltat n context o at
adevrat patologie legat att de t
adaptare, ct i de stres; dei ve
aceasta nu mai este n legtur rti-
direct cu concepia iniial, cal
urmeaz, n linii mari, etapele de (n
desfurare ale procesului de di
adaptare. m
Campbell arat c en
diversele ci pe care individul le siu
urmeaz cu ntregul su ne
echipament, cu echilibrul i a
dificultile sale interioare, cu te
experiena din trecut i cu cea din m
prezent pentru a se adapta Ia po
viaa pe care este chemat s o ral
triasc" reprezint domeniul de )
studiu al psihiatriei i al c
psihiatrului. Pentru aceasta, t i
tulburrile de adaptare ale lo
persoanei Ia situaia total" ng
rmn problema fundamental itu
alturi de funciile prin care di
acestea se realizeaz. na
A. Meyer va defini boala l,
mintal ca o adaptare greit, ca
insuficient sau inadecvat. int
Psihanaliza va susine acest en
punct de vedere, considernd sit
inadecvate acele mecanisme de at
adaptare care genereaz boala e
psihic. Regresia ar fi una dintre i
aceste inadecvri adaptative, ne
subiectul renunnd Ia adaptarea sp
la nivelul de solicitare cerut, eci
pentru a cobor ctre unul mult fici
mai redus. tat
J. Starobinski descrie e.
procesul de inadaptare n N
urmtoarea secvenialitate: ev
Urmrind patologia psihiatric, se ro
pot nota tulburrile de adaptare ze
ca fir al Ariadnei n ntreaga le
nosologie psihogen. Astfel, n re
reacii, ntre rspuns i stimul nu pr
exista nici o adecvare, primul fiind ez
mult mai intens dect ar trebui s int
fie n mod normal sau este
inadecvat. Acelai lucru este o
valabil i pentru dezvoltri n care sl
ab capacitate adaptativ Ia lume
i Ia problemele personale,
resimite dureros de subiectul care
rmne n restul timpului n afara
jocului". Dup Enchescu
nevrozele ar aprea ca un conflict
ntre aciunea practic i rezultatele
acesteia.
n procesele organice i n
endogenii nu se mai poate vorbi
despre adaptare ca mecanism
fundamental declanator sau
patoplastic. Exagerrile n acest
sens au fost sancionate cu
respingerea de ctre majoritatea
psihiatrilor (vezi n acest sens
exagerrile reacioniste ale
psihiatriei americane din
deceniile 4-6 ca i antipsihiatria)
Dezadaptarea este aici un efect
i nu o cauz a bolii.
32 O abordare moderna a psihologiei medicale
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit
din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea
strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii
i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe
tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: "o
stare completa de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu
neaprat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c
starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie,
o stare-de-bine cu privire Ia evoluia complexului biologic, psihologic i a
dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
10. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
11. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin
care s se neu
tralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite
controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea
tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i
trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul pe scara de
valori a sntii i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel
de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi,
conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece
dincolo de psihopatologie.
CONCEPTUL DE STRES
ta
m
en
tel
or
d
un
t
oa
re
(fu
m
at,
alc
oo
l,
str
es
),
re
su
rs
el
e
bi
ol
og
ice
au
de
ve
nit
co
m
un
e
n
re
gi
m
uri
le
de
co
ntr
ol
al
str
es
ul
ui,
da
r
ad
es
ea
se
folosesc mai degrab ca un co
reflex, dect ntr-o manier m
deliberat. pl
Conceptul de stres introdus ex
de Selye indica initial o aciune
de suprasolicitare exercitat din a
exterior asupra organismului n
care determina o reacie de tr
adaptare nespecific a e
organismului fa de agresiunea g
care-i amenina integritatea. ul
Conceptul a suferit reconsi- ui
derri succesive n care a fost or
precizat mai clar noiunea de g
agent agresor sau stresor i s-a a-
fcut extensia ctre aa numitul ni
stres psihic. Cea mai larg s
definiie a agenilor de acest tip m
ni se pare cea dat de P. n
Fraisse (1967) totalitatea ce
conflictelor personale sau le
sociale ale individului care nu d
i gsesc soluia". Pentru M. o
Golu stresul psihic reprezint o u
stare de tensiune, ncordare i
disconfort cauzat de afecte ip
negative, de frustrare, de os
reprimare a unor trebuine sau ta
aspiraii, de imposibilitatea ze
rezolvrii unor probleme. I.B. al
lamandescu afirm c stresul e
psihic are caracter primar atunci sa
cnd este rezultatul unui le
agresiuni recepionate din sfera ps
psihic i un caracter secundar yc
care ar fi o reacie de nsoire h
sau de contientizare a unui e
stres fizic sau biologic creia i i
se acord o semnificaie so
amenintoare sau de alt m
natur. W. Huber (1992) afirm a.
c natura obiectiv a stresorului In
este mai puin important te
pentru sntate ca evaluarea rr
subiectiv pe care o persoan e
i-o d. ac
Taylor (1990) arat c iil
evenimentele considerate de e
ctre o persoan drept g
negative, necontrolabile, e
nepredictibile sau ambigue sunt n
trite mult mai stresant de ctre er
aceasta. Kanner i colab.fl at
981) au demonstrat c stresorii e
minori dar care acioneaz Ia
continuu au acelai efect ca i ni
evenimente cu semnificaie ve
stresant major care se petrec lul
punctual. dif
Stresul psihic antreneaz e-
ca orice alt stresor o participare rit
elor componente ale psihismului
au fost schematizate de I.B.
lamandescu (1995) astfel:
34 O abordare modern a psihologiei
medicale
TRSTURI DE PERSONALITATE N
DETERMINAREA BOLILOR
De-a lungul istoriei psihologiei
muli psihologi au artat c trsturile
de 982, 1988; Waltz si Gough,
person 1984).
alitate 24. Rezistena (Kobasa,
constit 1979. 1982).
uie 25. Controlul (Rotter, 1966;
baza Phares, 1979).
pentru 26. Competena (White,
modela 1959).
rea i 27. Ego puternic (Barron,
adaptar 1953).
ea
uman. Caracteristic Definiie A
Dintre a
Eficacitatea resursa de personalitate mpreun cu Bondura
nvarea social ca trstur de 1982, 19
trstu personalitate; "credina individului n Gough 1
rile de abilitatea proprie de a aciona. si Goug
per- Eficacitatea individual pornete de Ia
sonalit posibilitatea de a-i pune n fa
ate ei planurile i deprinderile pe care le are"
au Rezistena Un complex de caracteristici care
acordat include: - puternic nelegere a selfului; -
atitudine viguroas fat de mediu; -
cea nelegerea semnificaiilor; - control.
mai Relaia stres nalt/execuie - sczut n
mare contrast cu stres nalt/execuie foarte
sczut fiind toate caracterizate de caliti Kobosa
atenie
asociate cu rezistena. Ridicarea unui
urmto numr de ntrebri despre validitatea
arelor conceptului de rezisten.
resurse
de
adapta
re: 1982 Fu
2
3
.
E
f
i
c
a
c
i
t
a
t
e
a
(
B
a
n
d
u
r
a
,
1
9
7
7
,
1
Adaptare, stres i mecanisme de 35
aprare
Caracteristica Defi
Controlul Un construct de pers
ani s-au fcut sute de
tem. Aceste studii a
corelaii, structur fac
psihometrice. n gene
locul controlului repre
personalitii pentru a
Pozitivitatea valorii c
c individul poate fac
credina n ceva anum
d posibilitatea autoc
o noiune popular
D
up
cu
m
re
zul
t
di
n
cel
e
de
m
ai
su
s,
ad
ap
tar
ea
es
te
un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge Ia nivelul
personalitii nivelul de maxim
complexitate. Dup prerea
noastr, adaptarea este un
echilibru care se stabilete ntre
personalitate i lumea
nconjurtoare, lume constituit din
persoane, situaii, spaiu cultural,
obiecte etc.
Aceasta nseamn c
adaptarea se poate realiza att
prin mecanisme stereotipe sau
scheme comportamentale
asimilate i algoritmizate, ct i
prin scheme comportamentale a
cror finalitate este doar
presupus, urmnd s fie
validate, ceea ce implic chiar i
asumarea riscului unui eec. n
acest context trebuie nuanat
nsi semnificaia psihologic a
eecului n sensul c dac
ndeobte eecul este, n expresia
sa concret, efectul
dezadaptrii", uneori este
ntruchiparea explorrilor cu
finalitate adaptativ, deci este
semnificantul nceputului unui
proces de tip adaptativ.
n al doilea rnd trebuie
nuanat nelesul noiunii de
adaptare n ceea ce privete as-
pectul general de fenomen dinamic.
Se tie c adaptarea presupune de
regul un efort a-daptativ care de
cele mai multe ori ia forma unor
aciuni mintale i motorii, mai mult
sau mai
36 O abordare modern a psihologiei
medicale
MECANISME DE APRARE
De Ia apariia sa, termenul de aprare
(S. Freud 1894) a desemnat o serie de
explicaii psihologice pentru a arta modul n
care conflictul psihic este factor etiologic
determinant.
Termenul de psihonevroz a fost
folosit de Freud pentru a desemna o serie
de boli n care conflictul psihic este
determinant i a crei etiologie este deci
psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896 ntr-
un articol intitulat Noi remarci asupra
psihonevrozelor de aprare", Freud
afirma c aprarea este punctul central al
mecanismelor psihice al nevrozelor luate
n discuie. Cele patru mecanisme de
aprare precizate de Freud n aceste
articole erau:
1. conversia afectului n isterie
2. transpoziia sau deplasarea
afectului n nevroza obsesional
respingerea concomitent
reprezentrii sau afectului sau
proiecia n psihoze.
n definiii date mecanismelor de aprare, o
1936 A. reinem pe cea a lui Widloecher (1972)
Freud, mecanismele de aprare arat diferitele
pornind tipuri de operaii n care se poate specifica
de Ia aprarea, adic forme clinice ale acestor
contribu operaiuni defensive, i pe cea a DSM-ului
iile IV, n care mecanismele de aprare (styles
tatlui of coping) sunt definite ca procese
su, psihologice automate care protejeaz
realizea individul de anxietate sau de perceperea
z o
sintez
a
datelor
privind
mecani
smele
de
aprare
descriin
d intele
i
motivel
e
aprrii.
Ult
erior, M.
Klein
va
descrie
aprril
e
precoce
, iar o
serie de
psihana
liti vor
relua n
mod
creator
teoria
mecani
smelor
de
aprare
,
transfor
mndu-
le ntr-
un
concept
fun-
dament
al al
practicii
contem
porane.
Din
tre
numero
asele
Adaptare, stres i mecanisme de 37
aprare
de
pe
ric
ol
e
sa
u
de
fa
ct
ori
de
str
es
int
er
ni
sa
u
ex
ter
ni.
Au
tor
ii
D
S
M-
ul
ui
m
ai
fa
c
pr
e-
ciz
ar
ea
c
m
ec
an
is
m
el
e
de
ap
r
ar
e
co
ns
tit
ui
e
m
ediatori ai reaciei subiectului Ia f
conflictele emoionale si Ia factori u
de stres externi sau interni. n
Recent . lonescu, M.M. c
Jacquet i C. Lhote (1997)
examinnd finalitatea mecanis- i
melor de adaptare i modul de o
aciune adaptat n vederea n
atingerii respectivelor finaliti a
descriu urmtoarele posibiliti: r
28. Restaurarea homeostaziei e
psihice;
29. Reducerea unui conflict a
intrapsihic; s
30. Diminuarea e
angoasei nscut din m
conflictele interioare ntre
exigenele instinc n
tuale i legile morale i
sociale; t
31. Stpnirea, o
controlul i canalizarea r
pericolelor interne i
externe sau protejarea c
individului de anxietate u
sau de perceperea
pericolelor sau factorilor c
de stres e
interni sau externi. l
Aceiai autori ncearc o a
definiie complex a l
mecanismelor de aprare ca: pro- u
cese psihice incontiente urmrind n
reducerea sau anularea efectelor e
dezagreabile ale pericolelor reale i
sau imaginare, remaniind m
realitile interne i/sau externe i a
ale cror manifestri -
comportamente, idei sau afecte i
pot fi incontiente sau contiente. n
Interesul pentru mecanismele i
de aprare n lucrarea noastr a
este generat de posibila abordare l
integrativ a proceselor s
psihologice de adaptare. i
s
t
Care este coninutul
e
Mecanismele de aprare sunt
m
modaliti dezvoltate pentru a
u
termenului de proteja
l
Eul att n situaii normale ct i
u
n cele patologice.
i
mecanism de aprare?
p
Mecan
s
isme
i
de
h
aprar
i
e
c
sugere
az un
i
mod
m
de
p
licat. c
Caract a
erul
incont
ient i
autom
at al
mecani
smului
de
aprar
e
justific
n
mare
msur
aceast
formul
are.
mp Aprarea este o strategie
otriv de lupt contra afectului n
a sensul c dac acesta nu
cui are o aciune neplcut,
se mecanismele de aprare
apr nu apar. Eul se apr
mpotriva pulsiunilor
Eul? incontiente i mpotriva
afectelor legate de aceste
pulsiuni care sunt supuse
Ia tot felul de constrngeri
pentru a fi stpnite i me-
tamorfozate.
De ce Dup A. Freud, trei motive
se pot fi reinute: frica de
apr supra-Eu, frica de real,
Eul, (aceste dou cauze vor
care conduce ntotdeauna Ia
sunt sentimente de vinovie n
motivel cazul n care pulsiunea s-
e ar satisface, chiar dac
pentru ntr-o prim faz aceast
care Eul satisfacere ar fi nsoit de
se plcere), teama ca
apr? intensitatea pulsiunii s nu
devin excesiv.
Ce Reuita unei aprri
nsea trebuie sa fie considerat
mn din punct de vedere al
o Eului i nu din termenii
apr unei lumi exterioare de
are adaptare Ia aceast lume.
reui Criteriile de reuit sunt
t? legate de urmtoarele
scopuri: mpiedicarea
pulsiunii interzise de a
intra n cmpul contiinei,
ngrdirea angoasei de
nsoire, evitarea oricrei
forme de neplcere; n
38 O abordare modern a psihologiei
medicale
6. TRANSFORMAREA N CONTRARIU
32. SUBLIMAREA
33. INTROIEC
IA
9. PROIECIA
10. RENTOARCEREA CTRE SINE
Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice M. Miclea (1997) arat c
aceasta:
34. plaseaz mecanismele de aprare Ia interfaa dintre Id i Ego;
35. le organizeaz ierarhic n funcie de "maturitatea" lor, adic de
eficiena cu care
reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Idului;
36. consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt
postemoionale;
37. nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd Ia
libera decizie a psi
hanalitilor postularea unui nou mecanism;
38. nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor
comportamentali ai
mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de
adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
39. necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor
psihice att vis-a-vis
de informaia negativ intern ct i de cea extern;
40. renunarea Ia organizarea ierarhic a mecanismelor defensive
n funcie de suc
cesul lor n exprimarea Idului;
41. considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei
emoionale ct i
postafectiv;
4. tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor
defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care
individul,
prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa unor
situaii stre-sante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra
diferitelor tipuri de coping descrie:
-35 coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei
emoionale;
-36 coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea
problemei care se gse
te Ia originea suferinei subiectului;
-37 coping-ul "vigilent", care permite strategii active (de cutare a
informaiei, de
susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o
rezolva).
Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o
trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns Ia situaii stresante specifice
este din ce n ce mai mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont
totodat de abordarea dispoziiei i contextului.
Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt dup M. Miclea:
negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i
izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de
construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz dar ele sunt
redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri
cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de
prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres.
4& O abordare moderna a psihologiei medicale
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit eu-lui
s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite obser-
varea aciunii eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu
a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gama de in-
fluene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz mult
micrilor antipsihiatrice n special lui Laing, care considera c prin aceste aprri Eul
ncearc s dirijeze viata interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria
susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i cupluri,
familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase dar mai
slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod, persoane
sntoase Ia nceput, devin bolnavi, boala lor constituind expresia unei aprri trans-
personale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de K.Horney, Mucchielli arat rolul lor de
aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n
cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale aces-
tor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de aprare
proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988)
i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale.
Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea
grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea nlocuind per-
cepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele
nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac
un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
-41 refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de
gndire i
interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
-42proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
-43 anularea - transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd
conduite radical
diferite;
-44 sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs
asupra orga
nizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de E. Bibring;
pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiu-
nilor de ctre eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile
interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring citeaz familiari-
zarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
-45 recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor
sale i a
aprrilor fantasmatice;
-46rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
-47ridicarea aprrilor.
44 O abordare modern a psihologiei
medicale
RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura
de specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul
su despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele
sociale ca: "acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi
sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea
descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial
mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale
i care au utilitate pentru cercetare:
42. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
43. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
44. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
45. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un
rezervor al sprijinului social Ia care fiecare individ se poate ntoarce pentru a
se sprijini n timp.
Suportul social se refer Ia rezultatele favorabile ale relaiilor interumane,
ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar
mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele Ia care
individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile
pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problema (Gottlieb 1981, Cohon i
Willis 1985, Lin, Dean si Ensel 1986, Dunkel-Schetter, Folkman i Lazarus
1987, Coyne i Downey 1991).
Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi
utilizate pentru rezolvarea stresului:
46. emoional;
47. sprijin;
48. informaional.
M. Lzrescu (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol
general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti,
sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat
importana acestui rol de tampon pentru sntatea general, ct i pentru cea
psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de
stres psihosocial n care tamponul realizat de supor-
Adaptare, stres i mecanisme de aprare . 45
tul social trebuie sa aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a indi-
vidului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele
de stres i deci se va adapta Ia un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii,
incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care ncor-
poreaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii au sintetizat de aseme-
nea unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i modelele
(mostrele) si categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd putem afirma c
resursele adaptative n cele trei variante ale lor biologic, psihologic i social sunt sursa
comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a
creterii i evoluiei umane, care i d individului posibilitatea de a accede Ia un nou
nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii.
Acest tip de abordare integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei I-
a condus pe . lonescu Ia o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice clasice, con-
siderat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice care ar putea fi
calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a
angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea Ia schimbarea condiiilor
externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii psihice,
sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
CAPITOLUL 4
VULNERABILITATE l
EVENIMENTE DE VIA
Evenimente de viat
Natura evenimentului
Importana evenimentului
Contextul evenimentului Tracasrile i
momentele bune cotidiene Constrngerile
de rol
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris
Importana interaciunilor Principiul sumrii
Vulnerabilitate i ageni declanatori
Clasa social Sexul
EVENIMENT DE VIA
Natura evenimentului
Abordarea modern ine seama de drumul parcurs de Ia ntiul rzboi mondial
-cnd se credea ca simptomele consecutive unei traume psihice pe cmpul de btaie
48 O abordare modern a psihologiei
medicale
Importana evenimentelor
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum
contribuia sa Ia geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea
tipurilor de episoade ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni
psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid Ia 43, n versiunea original a lui Holmes i
Rahe, pentru a ajunge rapid Ia 102 n Psychiatric Epidemiology Research
Interview (B. Dohrenwend i colab., 1978). Exist i variante adaptate
pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente
au fost construite plecnd de Ia biografia adulilor de vrst medie. Dar
tinerii aduli, a cror viat e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor Ia grupe de populaii nu
constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se
uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte
banale sau dificulti de viat cronice. Soluia, care consist n includerea doar
a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n definitiv Ia
accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse Ia tulburri afective risc
s fie mai tulburate de ceea ce li se ntmpl i s bruieze rezultatele,
considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer
de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei
depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare
s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman,
1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate
repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou
metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea
evenimentelor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori,
doar cele negative, pentru a stabili un scor total de stres. Pare surprinztor c
sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c
Vulnerabilitate i elemente de via 49
anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munca,
sau ctigarea Ia loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate:
moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aces-
te critici, B. Dohrenwend i colab. (1978) a cerut unor judectori" alei din marele
public s acorde o pondere relativa fiecrui eveniment de pe list. Evenimentul etalon
este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte
evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de Ia acest reper, infidelitatea con-
jugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036
puncte - cu tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor,
pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n
practic, nu pare ns necesar atta osteneal", ntruct cele dou tipuri de a calcula
duc Ia rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, Ia ameliorarea indicilor psiho-
metrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul
de evenimente de Ia 20% Ia 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul
ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult de ase
luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de
sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dis-
par. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valoroase.
Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se pro-
duc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme
psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic
Ia majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada
n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de
patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate, sau
o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv
ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul Ia
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie
este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei
episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid
sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome,
prezint n acest sens nete avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin
(Tousignant i Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele sunt
ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau,
altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se ntmpl?
De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui
i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat
cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele
dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd,
ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea
50 O abordare modern a psihologiei
medicale
Contextul evenimentului
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia
tulburrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s
acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud
neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine,
ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o
are asupra vieii proprii, n special n caz de eec al strategiilor utilizate pentru a
face fat ncercrii respective (Kessler i colab., 1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n
dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei
este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona
(de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor).
n cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare
confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cstoria
era anunat; un student cade Ia un examen considerat uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a cror
acumulare poate fi determinant n afectarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite Ia nivelul sistemului imunitar i
s provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai
trziu, vor duce Ia stri depresive.
Se remarc faptul c persoanele care declar c au o stare de sntate
excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un procent
de 10%); procentul se ridic, ns, pn Ia 71% Ia cei care raporteaz o stare
proast a sntii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au
efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar
celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate
este mai puin determinant n comparaie cu faptul c schimbrile nu sunt
dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c
indezirabili-tatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete
sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diagnosticele
tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de
comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de stpnire a evenimentului. Se tie,
de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se bazeaz pe
noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns Ia concluzia c absena
sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvoltarea
tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstreaz c
modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensionarea,
au mai puine
52 O abordare modern a psihologiei
medicale
Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se
intereseaz n mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invocat:
tensiunile cotidiene au cel puin tot atta importan pentru sntatea mintal a
indivizilor ca i evenimentele izolate; iar acumularea lor sfrete prin a cntri
mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin,
absorbit de timp (Kanner i colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente
negative, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai Ia femei,
deoarece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste
sentimente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracasrile antreneaz o
mai mare varian a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele
bune.
Lazarus si colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd tracasrile
n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimptomatici.
Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu scala Hopkins,
adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome
psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se neleag c
exist un factor general subiacent tuturor acestor factori independeni, i care
ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, individul afirm, n fond,
c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr
tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor", ca i a momentelor bune" printre factorii de
sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care
au critici serioase Ia adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tririlor acestor tracasri l depete pe cel
al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot
nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri
legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, poate, pe adulii de vrst
mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoanele
fr rol, sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai
importante.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor Ia o soluie n abordarea
evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri-evenimente" are
acelai efect ca i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, se
mai pot face reduceri ale subiectivitii celui care rspunde n cadrul
instrumentelor propuse.
tio
na
r
ac
or
d
un
pu
nc
taj
un
or
ev
en
im
en
te
de
vi
a
i
ap
oi
st
ab
ile
t
e
un
sc
or
fin
al
ca
re
an
un
ex
ist
en
a
un
ei
cri
ze
m
aj
or
e
de
vi
a
sa
u,
di
n contr, absena unor
probleme semnificative.
EVENIMENTE
Decesul unuia dintre soi
Pierderea credinei religioase
Divor
Separarea soilor
nchisoare
Pierderea reputaiei
Moartea unui membru apropiat al familiei (altul dect soul)
Pierderea ncrederii de sine
Vtmarea fizic sau boal
Rempcarea soilor
Pensionarea
Schimbarea sntii unui membru de familie
Graviditatea
Dificulti sexuale
Creterea numrului membrilor de familie
Modificri n afaceri sau Ia serviciu
Schimbarea reedinei
Modificri ale strii financiare
Moartea unui prieten apropiat
Schimbarea profesiei
Exacerbarea tensiunilor conjugale
Pierderea unor mprumuturi sau garanii
Preluarea unei rspunderi financiare majore
Schimbarea n responsabilitile profesionale
Prsirea cminului de ctre un copil
Conflicte cu rudele
Realizri personale ieite din comun
Schimbarea n condiiile de via
Probleme cu efii
Modificri n activitile de Ia biseric
Schimbarea orelor de serviciu i a condiiilor de lucru
Schimbarea programului i a condiiilor de somn
Schimbri n activitile sociale
Concediu
Crciun, Anul Nou
Mici conflicte cu legea
56 O abordare modern a psihologiei
medicale
IMPORTANTA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un
dubiu asupra importantei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor
serioase de via pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a
permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului
anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angajament
profund de implicare ntr-unui dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie,
munci casnice, servicii i activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su.
Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au
dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului,
preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este
cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un
eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este
numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni,
dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri
ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste
evenimente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i o a doua
caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o
reacie de disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz
evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s
decurg Ia fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de
salariat, sau dintr-o ten-
58 O abordare modern a psihologiei
medicale
PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma
evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt
departe de a fi convingtoare
Echipa de Ia Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea
este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s
provoace depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt
eveniment independent.
Analizele eantionului de Ia Islington i-au confirmat opinia. Singura
excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele
i cnd unul din cele 3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult
un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc Ia depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27%
- dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist 2 corespondene; i
100% dac exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat
protocoalele unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de
legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre
ele i cele care n-au.
Problema de a cunoate dac 2 evenimente nelegate pot s-i combine
efectele nu este nc definitiv rezolvat.
Echipa de Ia Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de Ia nceput,
ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica
totodat s-l citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane
nu vor forma niciodat o problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te
poate face s-l uii pe altul!".
SUPORT SOCIAL
bilitatea Ia stres. Rezulta i ca aceti factori joaca un rol important n explicarea dife-
rentelor n frecventa de apariie a bolilor psinice.
M. Lzrescu afirma c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia
locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
CLASA SOCIALA
O asociere veche si ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa
social si boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar avea o
rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o pro-
babilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din
middle class" (ptura de mijloc).
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a descrie dimen-
siuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupafional, educaie i chiar conceptul
marxist de clas".
Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea dis-
criminri, mai degrab dect s le combini. Evidenta sugereaz acum faptul c
venitul - Ia brbai, i educaia - Ia femei, nc mai mult dect clasa social, se
coreleaz cu psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale
de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiara
nu este un factor operational central.
Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social infe-
rioar se justific prin expunerea mai mare Ia experiene stresante. Problemele stresante
de viaf au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal Ia clasa infe-
rioar, dect Ia clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa
social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i din-
tre clasa social i suferina non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau valul de
incompetent implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de viat a unei persoane ca membru al unei
clase specifice conduce Ia apariia unei diferente individuale n capacitatea de adaptare
(coping), ca i n diferentele de acces Ia resursele interpersonale de coping. Persoanele
din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile
indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea Ia stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente Ia aceste per-
soane. G.Brown a dovedit c persoanele din aceast clas au mai putini prieteni dect
cei din middle class, i aceasta contribuie Ia creterea vulnerabilitii lor.
SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivele de 2 ori mai crescute de
suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult
dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe
aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe 2 direcii principale:
Vulnerabilitate i elemente de via 61
COMUNICAREA l RELAIA
MEDIC-PACIENT
Fereastra DONA
Factori care perturb comunicarea
Comunicarea medic-pacient
Relaia medic-pacient
Modelul biopsihosocial
Comportamentul fa de boal
Relaia medic-pacient
Modele ale relaiei medic-pacient
Stabilirea relaiei
Transfer i contratransfer
Medicii ca pacieni
Medicul i patologia psihologic profesional
Evaluarea sindromului de burnout Ia medici i personalul medical
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii interpersonal medic-pacient
FEREASTRA DONA
O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de cali-
tate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului, tra-
ducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana Ia tratament i rezultatele acestui tratament depind de aseme-
64 O abordare modern a psihologiei medicale
contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai
pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui.
O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi
grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i fac-
tori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare a mesajului, vom
enumera:
66 O abordare modern a psihologiei medicale
F
A
N
F
A
Comunicarea i relaia medic- 67
pacient
Di
nt
re
fa
ct
ori
i
int
er
ni
po
t
pe
rt
ur
ba
co
m
un
ic
ar
ea
ur
m
t
oa
rel
e
sit
ua
ii:
6
7
implicarea afectiv ca
(att implicarea te
pozitiv, ct i g
negativ tulbur or
precizia ii:
comunicrii, precum i 7
felul n care ea este 3.
perceput de auditor); vo
68. frica (teama ca
comunicatorului c, b
prin ceea ce ul
comunic, ar putea ar
intra ntr-o ul
situaie neplcut sau in
cea a asculttorului - co
c ar putea auzi lucruri m
neconvena pl
bile, vor perturba et
mesajul); sa
69. ameninarea u
statutului (dac cel ce pr
comunic nu este e
sigur de faptul c ceea a
ce te
comunic nu i h
amenin imaginea ni
personal, va evita ci
s transmit mesajul st
complet sau va vo
denatura anumite r
pri din el); fa
70. presupuneri ce
subiective (dac im
vorbitorul crede c p
asculttorul i este os
ostil sau ibi
indiferent i mesajul l
va fi distorsionat); co
71. preocupri m
ascunse (dac unul u
din parteneri are o ni
preocupare diferit ca
dect re
scopul pentru care se a;
afl n relaia de 7
comunicare - 4
pecuniar, erotic - .
mesajul g
va fi perturbat); r
72. fantasme a
(dac medicul sau m
pacientul au o anumit a
imagine, pozitiv sau t
nega i
tiv, despre propria c
persoan diferit de a
realitate, aceasta va
influenta negativ (
comunicarea). g
Dintre factorii r
semantici care perturb mai e
frecvent comunicarea
menionm urmtoarele e
lile gramaticale vor
denatura
comunicarea, scznd
relaia de
ncredere i
depreciind imaginea
celui care le face, mai
ales atunci cnd aces
ta este medicul);
68 O abordare modern a psihologiei
medicale
RELAIA MEDIC-PACIENT
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii,
mergnd de Ia idealizarea romantic pn Ia disperare cinic. Referitor Ia
elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare
participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a
celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care fiecare participant i
joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea premizele, fie pentru o relaie
satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinei
ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre
medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar
oamenii bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre
factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale. Un doctor care nu
nelege inevitabilitatea acestor influene va nesocoti sau va fi lipsit complet de
informaiile relevante pentru diagnostic, tratament, complian i prognostic.
Comunicarea i relaia medic-pacient 69
MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
G. Enegel a fost cel mai important susintor al bolii care pune accentul pe abor-
darea integrata, sistemic, a comportamentului uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul bio-
logic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su
asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe
impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i
reacia Ia ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale
asupra exprimrii bolii i tririi ei.
Enegel a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre
celelalte. Modelul lui Enegel nu susinea c boala medical este rezultatul direct al fac-
torilor psihologici i socio-culturali, ci ncurajeaz mai degrab o nelegere mai adec-
vat a bolii i tratamentului. Un exemplu ilustrativ al acestei concepii privind modelul
biopsihosocial a fost un studiu din 1971 despre relaii dintre moartea subit i factorii
COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile
pacientului Ia trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de bolnav.
Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea
(el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru nea-
sumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi mai bine. E. Suchman
descrie 5 stadii ale comportamentului de boal:
-48 apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul)
-49 asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor)
-50 faza de contact medical (se caut un doctor)
-51 etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul
doctorului i
de a urma tratamentul prescris)
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea Ia rolul de pacient). Comportamentul
Ia boal si rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei
fat de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal. Trebuie ntotdeau
na evaluat influena cultural privind relatarea i prezentarea simptomelor.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea
etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine,
despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere
ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i
70 O abordare modern a psihologiei medicale
MODELE SPECIFICE
93. Modelul activ/pasiv
94. Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
95. Modelul participrii mutuale
96. Modelul prietenesc (socio-familiar)
TRANSFERUL
Transferul este definit de modelul general ca un set de a teptri,
convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-
pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum
acioneaz el de fapt, ci mai degrab pe experienele continue pe care
pacientul Ie-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti.
Atitudinile transfereniale
Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a
atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine
poate varia de Ia o atitudine bazal realist - n care doctorul se ateapt Ia
cel mai autentic interes din partea pacientului, Ia o supraidealizare i chiar cu
o fantezie erotizant pn Ia una de nencredere, ateptndu-se ca medicul
s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Un pacient se poate atepta ca doctorul s fac ceva, de exemplu s
prescrie medicaie sau s efectueze o intervenie chirurgical i poate s
accepte ngrijirea medicului i s o considere suficient i adecvat numai
dac face aceste lucruri.
74 O abordare modern a psihologiei medicale
CONTRATRANSFER
Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii
nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia
medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd
sau avnd reacii erotice.
Aa cum pacientul are fa de medic expectaii privind de exemplu competena,
absena exploatrii - speculrii, obiectivitate, confort, ameliorare, medicii au adesea
expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de apli-
care a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar
-57 dac sunt compliani;
-58 dac n general nu-i schimb tratamentul;
-59 dac sunt emoional controlai;
-60 i dac sunt recunosctori.
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei
necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru.
Un medic care antipatizeaz un pacient en pericol de a deveni ineficient n trata-
mentul lui. Emoiile nasc contraemoii. De exemplu: dac medicul este ostil, pacientul
devine mai ostil, atunci medicul devine mai mnios i atunci apare o deteriorare rapid
a relaiei. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate st-
pni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal
de Ia una de antagonism mutual clar Ia una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reaciilor
intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce pacientul reac-
ioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier aparent de aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz
c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului
este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama
transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai
puin suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i om-
nipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar dac
medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite, aceti
pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii:
-61 pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu boli
cardiace severe care continu s fumeze sau s bea);
-62 cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun Ia ndoial sau
refuz tratamentul);
Comunicarea i relaia medic-pacient 75
MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este me-
dic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c medicul-pacient
se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului tera-
peut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz con-
form unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care
va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai subgrup, medicul
care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de aceast particularitate
care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceas-
ta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc
relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea con-
trolul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe care majori-
tatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns Ia urmtoarele concluzii
generale:
100. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i
maximalizeze trata
mentul;
101. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i
acord de
regul nici un timp de recuperare;
102. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori
structurate i
pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor);
103. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i
administra
automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea
bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacientii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolici-
t colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a prea ignorani
sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient,
o atitudine care poate duce Ia refuz i evitare din partea medicului curant. T.Rudic i
D.Costea subliniaz rezerva si scepticismul terapeutic manifestat n general de medicul-
pacient care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo diminund i pe
aceast cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasiv, n care i
abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autori-
tar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale reducndu-l Ia
76 O abordare modern a psihologiei medicale
condiia de bolnav pentru a-si putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un
risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a adopta o funcio-
nare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe
care pacientul le utilizeaz n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea i
cofraternitatea conducnd Ia o empatie excesiv pot conduce medicul terapeut Ia mini-
malizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su.
CHESTIONAR DE EVALUARE
1. V este greu dimineaa s v trezii i s plecai Ia spital? Nu
Uneori
Frecvent
2. V gndii cu groaz c zi de zi trebuie s mergei Ia spital? Nu
Uneori
Frecvent
3. La spital, ateptai cu nerbdare sfritul programului? Nu
Uneori
Frecvent
4.Amnai efectuarea anumitor sarcini de serviciu astfel nct Ia Nu
un moment dat va simii depii de numrul mare de probleme Uneori
pe care le avei de rezolvat? Frecvent
5.Va prelungii ct de mult putei pauza de mas, de cafea Nu
sau timpul de igar? Uneori
Frecvent
6 Absentai nemotivat de Ia activitile Ia care suntei programat? Nu
Uneori
Frecvent
78 O abordare moderna a psihologiei
medicale
104. ntrziai Ia
program? 113
105. Ateptai cu . C
nerbdare sfritul de
sptmn? om
9. Duminica, v
ngrozete ideea c por
de a doua zi ncepe o
nou
sptmn de tam
munc?
106. Simii c v-a ent
sczut puterea de
munc, n aa
msur nct ul
efectuarea unei
activiti necesit
timp mai ndelungat du
dect de obicei?
107. Ai devenit mai mn
intolerant fa de
pacieni?
eav
108. Munca
dumneavoastr a oas
devenit att de
stereotip nct nu
mai tr
reuii s va
concentrai asupra
fiecrui pacient n sex
parte?
109. Ati devenit mai ual
iritabil? V certai cu
prietenii, cu colegii est
sau cu
familia mai des n
ultimul timp? e
110. V simii singur
sau izolat Ia locul de mo
munc?
difi
111. n ultimul timp
consumai mai mult
alcool, cafea sau cat
fumai mai
mult dect de
obicei? ?
un somnifer? ti
d -
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
7
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
1
-
1
-
Comunicarea i relaia medic-pacient 79
4.
C
u
m
a
u
f
o
s
t
o
b
i
n
u
t
e
n
t
r
e
b
r
i
d
e
s
c
h
i
s
e
i
n
f
o
r
m
a
i
i
l
e
?
de laud
verdicte
n 7. Cum
t s-au
r formulat
e explicaiil
b e? clar
prea
r detaliat
i
p
e
n n
c t
h r
i u
s
e n
i
v
e
para l
fraz u
are l
125. d
Cum e
a
fost
ncur n
ajat
e
gestu l
ri e
g
paci e
entul r
s e
vorb 127.
easc Ce
limbaj s-
cuvin a
te de utilizat?
apro simplu
bare tehnic
i s 1
ntre 2
be? 8
126. .
Cum a rspuns medicul C
complet
t
incomplet e
Ia ntrebrile o
pacientului? p
cuvinte pozitive,
cuvinte i
dure, u
n
i s-au oferit?
suficiente
insuficiente
i nelegerea explicaiilor?
1 1 .A fost stabilit urmtoarea Da
Nu
consultaie?
PERSONALITATEA NORMAL l
PATOLOGIC
Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.
Sfntul Augustin
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede ca l tie este de neneles.
Jean Fourastie
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s ramn retoric, pentru psi-
hiatrie, psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea tre-
buie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex
n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o
viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin inter-
pretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte
teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr
de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom n-
cerca s le trecem n revist:
-126 personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate
descrie dect
prin elementele sale structurale;
-127 ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie
proprie;
-128 este rezultanta dezvoltrii potenialittilor nnscute ntr-un mediu de
dezvoltare
precizabil din punct de vedere socio-cultural;
-129 dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup
coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul perso-
nalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste
o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe
de teorii cu privire Ia personalitate, urmrind n principal aspectul structural, aspectul
dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate Ia interferena medicinei cu psi-
hologia.
Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice
prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei. Analiznd
rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd reflexologia pav-
lovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul
elaboreaz prin Dolland i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul-rspuns. Ei consi-
der ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o
legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar
fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea
furnizeaz energia necesar activitii fr s fie determinate de un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea persona-
litii este vzut de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare;
elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau
recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune printre altele legilor extinciei (absena
ntririi duce Ia dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri Ia
semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag
personalitatea individual de factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i al
frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i a noiunii de
conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar.
Personalitatea normal i patologic 85
Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea
de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc elemente ca:
maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme de aprare,
complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv.
S. Freud rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea con-
ceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem
de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale
despre libido. Conform teoriei lui Freud, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund
schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului,
asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu aces-
tea el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care Ie-a clasificat astfel:
-133 faza oral (de Ia natere pn Ia 1 an);
-134 faza anal (de Ia 1 an Ia 3 ani);
-135 faza falic (de Ia 3 ani Ia 5 ani).
Peste 5 ani, Freud vorbete despre faza latent, care se ntinde pn Ia pubertate;
ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva Ia pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud a fost aceea c evoluia satisfctoare a
dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a
adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimentele care au loc n aceast etap,
ar avea o mai mic influent.
Reprezentanii colilor post+freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe
fundalul concepiilor clasice, adernd Ia ideea lui Freud de focalizare asupra energiei
sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de dezvoltare. i vom
meniona n mod special aici pe K. Abraham i M.Klein, a cror premiz de baz a
fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii persona-
litii i reprezint, astfel, forele dinamice ale ciclului vieii.
C.G. Jung, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important
n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea,
ca dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm
determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii.
H.S. Sullivan avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare
msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile sociale.
Modelul su privind ciclul vieii, susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de
o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena
dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei.
M. Mahler, a adus i ea contribuii remarcabile Ia teoria dezvoltrii personalitii,
studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separare-
individuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de
via i se ncheie Ia vrsta de 3 ani. M. Mahler a delimitat patru subfaze ale procesu-
lui de separare-individuaie:
-136 Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte
obiecte.
-137 Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper capacitatea de
separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc nevoie de
prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este mar
cat de micarea liber, pe vertical (de Ia 7-10 luni pn Ia 15-16 luni).
90 O abordare modern a psihologiei
medicale
PERIOADA COPILRIEI
deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva
din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru tulburrile de somn, pen-
tru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul trit manifestat de
copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n
via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
E ta p a a II- a: Au to no m ie / Ru i ne i nd o i al ( 1 - 3 an i )
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s
se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea mus-
cular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer
Ia sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor
lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu",
al meu", a mea" sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre o pstra / a reine i a lsa / a da drumul, ntre a fi
cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de
a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris de Freud
nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n
familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi
restrictiv i n celelalte direcii.
n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n
prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor
copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate
cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast
etap, sarcina prinilor presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comporta-
mentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s
fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii
i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i asistai
atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson, aceasta este etapa n
care copilul fie i retine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd
comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete
meninerea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meti-
culoas, zgrcit, punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate
anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate
controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se
poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Invers,
supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit, conduce
Ia aa numita impoten muscular sau anal (Erikson), care declaneaz o trire de
nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i
poate submina posibilitatea de aciune, iar Ia adult conduce Ia sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este
ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci copilul
capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast
via.
94 O abordare modern a psihologiei medicale
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric respinse,
apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget, aceast etap cores-
punde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperational.
geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul
le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile.
Dac sistemul educational nu este corectat n timp, aceast situaie va deveni un eveni-
ment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar n compor-
tamentul de joc ncepe s se reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea
mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers,
deci negativ.
Pentru Piaget aceasta este faza preoperational (mai precis de Ia 2 Ia 7 ani), timp
n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani procesul
creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este
egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune n situaia altui copil
i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperational este de asemenea intuitiv i
prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele genitale.
Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast
perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat
cu mare atenie de prini.
Complexul lui Oedip ar trebui sa fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun
asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip depinde
dezvoltarea armonioasa a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este
capabil s fac judecai morale i s neleag ateptrile celorlali de Ia el. Mai mult,
devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special
n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge Ia coal; o mam
temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a
rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic Ia ideea separrii de mam.
Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit
multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative
de tip emoional i comportamental Ia toate grupele de vrst. Recuperarea i
adaptarea Ia noua situaie, dup producerea divorului prinilor, dureaz de obicei 3
pn Ia 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat.
La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor,
adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele
de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii pre-
dictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii
care se adapteaz bine Ia divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare din-
tre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat
de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s
evite continuarea conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de
copil.
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui
vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea personalitii
copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost raportate ca fiind mai
frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptati; comportamentul agresiv,
furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente Ia copiii adoptai. Cu ct vrsta de
adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al
problemelor de comportament.
PERIOADA ADULT
tala, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool sau de
droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n aceasta
situaie simt ca nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea
stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul impla-
cabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau
de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via.
Exista numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul
perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd
evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea
slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de aseme-
nea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de via.
Brbaii i femeile predispui Ia aceast criz par s provin din familii caracterizate
printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei:
nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai ex, prini anxioi, prini
impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatis-
facia dat de munc, adaptarea Ia locul de munc, omajul. Efectele omajului i
afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul
identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriu-
zis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important
s menionam aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor
de violen sau debutul tulburrilor psihice.
PERIOADA BTRNEII
BOAL l PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va
da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea
dificultate dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou
componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o
relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta
pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior
terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste
aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese,
intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce Ia transformarea
tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori
amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdepen-
denelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i
nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demons-
treze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran
suficien, c nu asistam dect Ia o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial,
care se transfigureaz Ia nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri,
iar nosografia ar prea un "butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul
critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii
inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteris-
ticilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
102 O abordare modern a psihologiei
medicale
nd
rea
pt
pe
ntr
u
ad
mit
ere
a
rec
ipr
oc
ei:
"str
uct
ura
so
ma
tic
"
va
av
ea
un
rol
n
ex
pre
si-
vit
ate
a
tab
lou
lui
clin
ic.
Co
nst
itu
ia
bio
log
ic
,
int
egr
itat
ea
ei
mo
rfo-
fun
ci
onal, rezistena ei Ia e
dezadaptare, toate acestea
se vor regsi nuanat n s
tabloul morbid. lat cteva din a
circumstanele medicale care u
pot avea ca expresie
schimbarea personalitii c
subiectului: tulburrile u
comiiaie, n special cele cu
origine n lobul temporal, t
leziunile lobului frontal, u
tumorile, abcesele i alte m
ieziuni cerebrale. Bear si o
Fedio au descris caracteris- r
ticile personalitii pacienilor i
cu epilepsie a lobului )
temporal: hipo- sau
hipersexuali-tate, vscozitate T
emoional (adezivitate"), r
hiperreligiozitate, a
intensificarea emoiilor, u
hipergrafie, m
circumstanialitate, a
supraincluziune, lipsa t
umorului, tendine paranoide i
i accentuarea extrem a s
sentimentului moral. Este m
important de reamintit c n
cazurile n care exist o c
patologie predominant a r
lobului frontal, abilitile a
cognitive sunt relativ pstrate. n
i
Cauzele medicale ale a
schimbrilor de n
personalitate (dup M.K.
Popkin, 1986) I
n
Demena cortical (poate fi t
manifestarea timpurie) o
Tumorile SNC x
Afeciuni ale lobului frontal i
(n special asociate cu c
l a
e
z i
i i
u
n (
i d
l e
e
e
o x
r .
b
i p
t l
a u
l m
b H
) e
m
S o
i r
n a
d g
r i
o e
m
s
p u
o b
s a
t r
c a
o h
n n
v o
u i
l d
s i
i a
v n
P D
s e
i m
h e
o n
c
h
i
r s
u u
r b
g c
i o
e r
t
A i
c c
c a
i l
d
e
n (
t d
e e
s
v e
a o
s r
c i
u
l o
a
r m
e a
n
ifestare ne
care iese ce
n sit
eviden) ilor
Afeciuni i
ale lobului im
temporal pul
(n special sur
de tip ilor
iritativ / fr
convulsiv) a
lua
n
Revizia a X-a a
co
clasificrii tulburrilor mintale
nsi
i de comportament OMS,
der
1992 introduce conceptul de
are
tulburare de personalitate
co
organic pe care o
n
caracterizeaz ca: o alterare
se
semnificativ a modelelor
cin
obinuite a comportamentului
ele
premorbid. n special sunt
sa
afectate expresia emoional,
u
trebuinele i impulsurile,
co
funciile cognitive sunt
nv
defectuoase n special sau
en
doar n sfera planificrii
iile
propriilor aciuni i anticiprii
so
consecinelor lor pentru
cial
subiect.
e
n afara unui istoric
(pa
stabilit sau a unei alte dovezi
cie
de boal, leziune, sau
ntu
disfuncie cerebral, un
l se
diagnostic cert necesit
po
prezena a dou sau mai
ate
multe din urmtoarele
an
caracteristici:
gaj
-165 Capacitate constant
a
redus de a persevera n
n
activiti cu scop, mai ales
act
cnd
e
implic lungi perioade de
dis
timp i satisfacii amnate;
oci
-166 Comportament
ale
emoional alterat,
ca:
caracterizat prin labilitate
furt
emoional, bun
ul,
dispoziie superficial i
nejustificat (euforie), veselie
neadecvat; schimbare
rapid
spre iritabilitate sau scurte
explozii de mnie i
agresiune; n unele cazuri
poate aprea
apatia, care poate fi trstura
predominant;
-167 Dezinhibarea expresiei
104 O abordare modern a psihologiei
medicale
TULBURRI DE PERSONALITATE
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le
denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin
lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important.
Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard),
inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L Koch), anetopatie, caracteropatie,
personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de caracter, dizarmonie de
personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s
acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n
contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei
i o psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. lonescu).
Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare
etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit
de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Vom trece n revist o serie de definiii din ultima jumtate de veac care ni
s-au prut mai complete:
-171 Este imposibil de dat o definiie a personalitii psihopatice. Prin
personalitate
psihopatic nelegem acele personaliti discordante caracterizate prin
particulariti
cantitative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror
activitate
intenional i unitar este influenat de anomalii n perceperea propriei
persoane i a
semenilor, fapt ce duce Ia nlocuirea valorilor reale cu false valori i a
scopurilor auten
tice vitale cu pseudoscopuri. (E. Kahn, 1931)
-172 Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer
datorit
anormalitilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere (K.
Schneider,
1934).
-173 Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot
felul de
lucruri. ntre aprecierile relative i ovitoare ale societii n ceea ce privete
aa-zisul
nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranziie
diferit de
cele dou, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai puin accidental (P.
White,
1935)
-174 Denumim prin personaliti psihopatice, acei indivizi care, n
concordan cu un
anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului
i care
de-a lungul ntregii lor viei sau de Ia o vrst tnr, au tulburri manifeste de
tip anti-
Personalitatea normal i patologic
105
social sau asocial, cu caracter recurent sau episodic, cel mai adesea i care se dovedesc
a fi puin influenate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm
mijloace de natur preventiv sau curativ (D.K. Henderson, 1939)
-175 Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflic
tului interior (S. Levine, 1942).
-176 Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale persona
litii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate
episodic sau permanent de integrare armonic i supl Ia condiiile obinuite ale
mediului familial, profesional sau n general social (V. Predescu, 1976).
-177 Principalele trsturi sunt reprezetate de modele rigide, necorespunztoare, de
relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a deter
mina fie tulburri severe n adaptarea socio-profesional, fie suferine obiective (DSM
III, 1980).
-178 Tulburrile n modul de structurare a personalitii sunt un grup polimorf de struc
turi particulare ale personalitii care includ deviaii calitative sau cantitative ale sferei
afectiv-voliionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viaa,
se manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect,
provocndu-i acestuia o incapacitate de integrare armonioas Ia condiiile mediului
social cu care realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existenial variabil.
-179 Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-voliionale i
instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas
n mediul social. (F. Tudose i C. Gorgos, 1985)
-180 Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia ca-
racteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai
multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie
personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau
n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz este
improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un
pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)
-181 Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien interioar i
comportament care deviaz n mod clar de Ia ateptrile pe care le avem din partea
insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n
viaa adult, stabil n timp si care determin disfuncionalitate. (DSM- IV, 1994)
-182 Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
-183 o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin
diverse
tipologii;
-184 aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena
interpersonal-
social a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar;
-185 dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea
fiind
neevolutiv i greu inluenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin trata
ment psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu Ia toate
cazurile de psihopatie, ci mai ales Ia cele etichetate ca "sociopatice" ori "nucleare":
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri, fr a ine cont de
alii (egocentric, hedonic);
106 O abordare modern a psihologiei
medicale
107
^
Tipul de Trsturi eseniale Trsturi asociate
personalitate
Paranoid Suspiciozitate exagerat, Rigoare logic,
i
nencredere generalizat, argumentativitate i
controlul fidelitii i autenti- persuasiune, combativitate
citii datelor, faptelor i i tenacitate, nevoia de a
situaiilor, interpretativitate, recunoscut, stimat, slab
reinere, distanare, toleran Ia pierdere, eec
ermetizare, non-confidenia- sau frustrare, intoleran
litate, tendine de putere, minimalizare, rejecie,
valorizare, dificulti interre- ignorare, heteroatribuirea
laionale, de integrare i insucceselor, rezonan
armonizare afectiv redus, tendin
autonomie, incapacitate de
cooperare, exigen i
intransigen, tendin de
autovalorizare, atitudine
supraestimare i fantasme
de grandoare i
omnipoten, supravalo-
rizarea rangului, dispreul
pentru cei slabi, incapabili
Schizoid Introversie marcat, detaarea nclinaia spre introspecie
de realitate, sociofobie, non- i reverie, indiferen fa
implicare, rezonan afectiv de lauda sau critica celorlali,
redus, disponibilitate sczut preocupri reduse ori
de a tri pierderea, eecul, absente pentru activitatea
frustrrile, preferine pentru sexual
activiti solitare, conduita
neconvenional sau bizar
111
tentative suicidare
demonstrative, amnezia
traumelor, frustrrilor,
afectelor dramatice (Ia
belle indifference)
Narcisiac Autoevaluarea exagerat, Fantasme de succes Tulburarea distimic,
nerealist, fantezist, nelimitat, mrire, putere, tulburarea depresiv
idealizarea propriei persoane, bogie, manipulator al major, toxicomania
invocarea explicit i implicit relaiilor interpersonale, sau alcoolismul
prin conduit a calitilor i sensibilitatea Ia critic,
importanei sale, expectaii insucces, frustrare sau
disproporionate ca aceste pierdere, sentimente ostile
nsuiri exagerate s fie sau malefice, pe care le
acceptate, recunoscute i proiecteaz asupra
apreciate ca atare de ctre interlocutorilor
ceilali, conduit distant,
arogant, emfatic, non-recep-
tivitate i insensibilitate Ia opinii
diferite, sfaturi sau ndemnuri,
disponibiliti empatice reduse,
aviditate pentru titluri, demniti,
situaii, onoruri, ranguri
Evitant Sociofobie cu evitarea activi- Hipersensibilitate i tendin Tulburri anxioase,
tii ocupaionale care implic Ia interpretativitate, tendina depresii, fobii sociale
relaii interpersonale, pruden de a exagera eventualele
excesiv i rigoare n orice riscuri, eecuri, pericole,
relaionare, teama de a fi trirea intens, dureroas a
ridiculizat sau respins, teama inacceptrii, refuzului,
de a nu fi criticat sau umilit n respingerii i discriminrii,
public, stare de aprehensiune nevoia de certitudine,
sau de anxietate persistent, stabilizare i securizare
pervaziv i limitativ,
evitarea i teama de a iniia
noi relaii interpersonale,
ataamente personale restric-
tive, subestimarea nsuirilor i
disponibilitilor personale,
dorina de a fi acceptat i
simpatizat, nevoia de tandree,
securizare i reasigurare,
dificultate n deliberare,
decizie i angajare
Dependent Autostim redus prin subes- Teama de a fi abandonat, Tulburare de adaptare,
timarea calitilor i disponi- tolerana excesiv fa de tulburare anxioas, tul-
bilitilor proprii, nevoia de persoana investit ca burare depresiv
112 O abordare modern a psihologiei medicale
113
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
TULBURRILE DE CONTIIN
Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic Ia un moment dat. Trebuie adugat
c modelarea experienelor trite "acum i aici" (H. Ey) se face n raport cu ntreaga
experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamen-
tal de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i
calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele indi-
vidului Ia trecut i viitor, Ia sisteme axiologice i Ia identitatea unic a subiectului, per-
ceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi Ia polisemantica multidisciplinar a termenului de
contiin, circumscriindu-ne doar Ia accepiunea psihiatric a termenului i Ia
fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei:
-204 cmpul contiinei, integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite
acestuia s se raporteze Ia semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze Ia
schimbare;
-205 contiina de sine ca sentiment al propriei identiti;
118 O abordare modern a psihologiei medicale
Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de
sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activi-
tatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (tor-
poare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei,
care nu poate fi fixat, orientat i meninut.
Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tul-
burarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare.
Aceasta duce implicit Ia o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.
S. Heller, citat de Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i
cunotea numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia
aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psi-
hozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei
constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt
rudimentar analizate ajungnd pn Ia greeli i erori de identificare, mai rar Ia iluzii.
Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este
global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie
dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu
mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n
memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a an-
xietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, per-
plex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus Ia frag-
mente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar
posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor
cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de
ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric
chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte:
lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat.
Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave
accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup
tot mai muli autori justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:
-211 afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilep
sie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii careniale (n special Gayet-
Wernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile),
afeciuni
cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale
drepte),
accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i
posterioare;
-212 afeciuni generale:
-213 stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip,
malarie);
-214 alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens);
-215 toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
- intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, anti-
parkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);
Elemente de psihopatologie 121
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz
realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul.
Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori,
de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzori-
ale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit
mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L Signoret).
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului Ia aceste modificri percep-
tuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn Ia fug), trindu-le ca o agresiune
extrem.
n starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se
ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei
englezi) s vorbeasc de:
-224 confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea,
perplexitatea, nce
tinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie;
-225 strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat
de regul
cu fenomene productive psihotice.
Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fizio-
logic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta.
Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real-vis, Ia care bolnavul
nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de
vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.
Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit initial de coala german ca
echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, n accepiunea colii
romneti (Predescu i colab.) - o stare confuzional de intensitate psihopatologic
maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu
depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu carac-
ter paroxistic.
122 O abordare modern a psihologiei
medicale
PERCEPIA l TULBURRILE El
Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce
reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor
obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i
asupra propriului organism.
Dei fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se
desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive,
caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social.
Senzaia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului
organism, transformnd excitaia de Ia nivelul receptorilor n imagine subiectiv
Ia nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului
reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect
nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar.
Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete
integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de
analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea
imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca un ansamblu de
nsuiri, ci i de raporturi spatio-temporale. Denumind prin cuvnt coninutul
abstract al imaginii perceptive, subiectul generalizeaz i totodat integreaz
n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput, suprasemnificndu-l
personal.
Percepia este simit si constatat ca un fapt unic si omogen, provenind
din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud).
Reprezentarea este o construcie mintal care implic participarea
memoriei dar i a unor elemente de gndire i imaginaie. Ea pstreaz
elementele percepiei dar este independent de contextul obiectiv.
Elemente de psihopatologie 123
J
as
per
sa
evi
de
ni
at
pri
nci
pal
ele
car
act
eris
tici
i
ele
me
ntel
e
de
dife
ren
ier
e
dint
re
cel
e
do
u
pro
ces
e:
Percepia
caracter de corporalitate (obiectivitate)
apare n spaiul exterior, obiectiv,
iar reprezentarea n spaiul intern,
subiectiv.
este completa, detailat este un desen
terminat
Senzaiile au caracter de prospeime
senzorial.
su
bie
ctu
l
sa
se
co
mp
ort
e
ca
si
cu
m
ar
av
ea
o
se
nz
ai
e
sa
uo
pe
rce
pi
e,
atu
nci
c
nd
co
ndi
iil
e
ext
eri
oa
re
no
rm
ale
ale
ac
est
or
se
nz
aii
sa
u
pe
rcepii nu se ele
realizeaz", ne me
conduc ctre nta
reliefarea unor re,
trsturi car
fundamentale ale e
halucinaiilor. nu
Simptomele cor
psihiatrice nu se es
las analizate pu
separat pentru c nd
fiecare nu i atinge e
valoarea ac
semiologic i iun
psihopatologic ii
dect n raport cu ex
celelalte; n acest cit
sens, se poate ant
spune ca bolnavul ulu
halucinant nu are i
tulburri de fizi
percepie, ci c olo
"ntregul sistem al gic
realitii" (H. Ey) .
sufer o Ast
destructurare, o fel,
dezintegrare. un
nainte de cur
abordarea propriu- ent
zis a diverselor ele
aspecte ctri
semiologice legate c,
de activitatea co
halucinatorie, vom mp
descrie o serie de res
fenomene iun
asemntoare ea
acestora prin sa
coninutul sau u
mecanismele de infl
producere, dar am
care nu respect ati
condiiile definiiei a
(percepie fr pot
obiect); cu toate pr
acestea numeroi ov
autori clasici oc
moderni le a
ncadreaz ca se
atare. nz
Senzaiile aii
parazite- sunt lu
senzaii n care un mi
excitant anormal no
acionnd pe un as
receptor periferic, e,
provoac apariia zg
unei senzaii om
ote, mirosuri su
diverse. Cel mai bie
adesea i permit ci.
subiectului s V
realizeze legtura ari
dintre cele dou abi
fenomene (ex. lita
Scnteile dintr-o te
migren oftalmic). a
Halucinaiile un
funcionale - sunt or
definite ca percepii a
false aprute n din
paralel i simultan pa
cu o percepie ra
real. m
Halucinaiile etr
eidetice - sunt ii
reprezentri n pe
exterior ale rc
imaginilor unor ep
obiecte sau fiine tu
percepute recent, ali
n mprejurri Ia
legate de stri ca
afective intense. re
Eidetismul este se
capacitatea unor ad
subieci de a putea au
revedea i descrie g
o imagine i
perceput ntr-un alt
interval scurt de e
timp. Se ca
menioneaz ra
caracterul fiziologic cte
al acestor imagini ri
haluci-natorii Ia s-
copil. La adult tici
apar mai frecvent pr
n stri reactive. ec
Halucinaiile u
fiziologice - apar m
n condiii care r
modific starea de su
vigilitate - trecerea ne
dintre veghe i tul
somn af
(hipnagogice) sau ect
somn-veghe iv
(hipnapompice), sa
inducia hipnotic, u
individual i de co
mas. Aceste triri gni
halucinatorii sunt tiv,
de scurt durat pe
fiind corectate cu rm
uurina de ite
o prim clasificare
descriptiv a halu-
cinaiilor.
126 O abordare modern a psihologiei
medicale
127
129
TULBURRILE DE ATENIE
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o
funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea,
orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-
comportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a
unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale
ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate
concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate
realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concetrrii,
cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al
reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n
legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan
foarte rapid), comu-tativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare
rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan (involuntar), o atenie
voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente.
Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia
voluntar ct i cea involuntar.
Hiperprosexia semnific creterea ateniei. Polarizarea hiperprosexic ctre
un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi
vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea
concentrrii dect de o hiperprose-xie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii
normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a
interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool
sau cafein, - n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n
delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective
a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii
de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare
anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar
atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine
Chaslin), n accesul maniacal.
130 O abordare modern a psihologiei
medicale
TULBURRILE DE MEMORIE
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere
i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei
cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil
a trecutului experienial, memoria este n acelai timp i un produs al
dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale
sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat
(E.Minkowski) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre
nainte" i dup", ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce
privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta
o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calita tive. Desigur,
aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi
perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri
cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n
evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o
ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
-246 Ia normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter
plcut sau
neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit,
cataclism,
evenimente deosebite);
-247 n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a
cmpu
lui preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoic i
paranoia,
unele oligofrenii (idiotii-savani"), debutul dementei luetice, nevroze: n
unele forme
obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii,
prizonie
rat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Tangowla) consecutive
strilor
febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii,
epilepsie (ca
aur sau ca echivalen);
-248 forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar, caleidoscopic a unor amintiri
i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind
n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete
n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare
intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.
Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie
jenanta pentru subiect n momentul respectiv.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
Elemente de psihopatologie
131
133
135
Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei,
impunn-du-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite
particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de Wernicke, este
o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant de care
bolnavul se poate detaa n faa unor argumente logice.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror
realitate bolnavul crede, impenetrabil Ia argumentele logicii formale i care-i
modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Idei de persecuie constau n convingerea bolnavului c sufer prejudicii
morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil.
Idei delirante cu coninut depresiv-de vinovie, autoacuzare, de ruin,
au drept coninut raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale Ia
aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a
posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace sunt convingeri privind existenta unei boli incurabile,
cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de
sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac este centrat n jurul ideilor hipocondriace crora
li se adaug anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erofomanice sunt legate de infidelitate, a crei victim
ar fi subiectul (Bleuler Ie-a apropiat de ideile de persecuie).
Idei de filiaie -constau n convingerea bolnavului c nu aparine familiei
sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea
descenden divin.
Idei delirante de invenie, de reform, mistice - sunt idei legate de
capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific,
socio-politic sau religios.
Ideile de grandoare sunt idei legate de calitile deosebite fizice i
spirituale pe
1 36 O abordare modern a psihologiei
medicale
care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care
acesta ar poseda-o.
Ideile de relaie - se refer Ia convingerea subiectului c anturajul i-a
schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil,
face aprecieri negative asupra calitilor sale.
ideile de influen sunt legate de credina subiectului ca se afl sub influena
aciunii unor fore xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice se refer Ia preocuparea subiectului de a
elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.
137
TULBURRILE DE VOIN
Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care
nu este Ia fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s
cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se
produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor
i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cul-
tural, ca declanator al aciunii.
TULBURRILE COMUNICRII
Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic
a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul
specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal Ia
care se adaug canalele non verbale. Codurile folosite n transferul de
informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de
integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de
comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o
polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz prin
utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine,
care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai ade-
sea o funcie de complementaritate fa de acesta.
Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de
comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete
comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu
cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens
patologic a comunicrii non verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor
comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii
non verbale.
139
Intonaia.
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, Ia paranoici, Ia
hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu
strigte; n depresii apare vorbirea optit.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie),
afectat, pueril, manierist (n schizofrenie).
Tulburrile fonetice se refer Ia tulburri ale articulrii cuvintelor
(dizartrii), care sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate
sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice
(exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie,
tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate
de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie).
Tulburrile semanticii i sintaxei se refer Ia modificrile aprute Ia nivel de
cuvnt, fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel
uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de
formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor
cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul (Kussmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii,
prepoziii, redus Ia un schelet de stil telegrafic".
140 O abordare modern a psihologiei
medicale
143
TULBURRILE AFECTIVITII
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea
subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic
i continuu.
Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei
pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast
dinamic personal specific.
Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i
motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dis-
poziia. Generarea acesteia pornete de Ia motivaii nnscute, apropiate de viaa
instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea
instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar
cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalin,
serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de
condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale,
filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, eva-
luare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie ast-
fel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale
lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul
cortical.
144 O abordare modern a psihologiei medicale
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale
i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau
dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi, ai plcerii i ai suferinei (J. Delay).
Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat
modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Vom clasifica distimiile dup intensitatea lor, n hipo- i hipertimii.
HIPOTIMIILE
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate,
mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears.
INDIFERENA se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modu-
lare a paletei emoionale.
APATIA este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i
allopsihic.
ATIMIA se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan
afectiv aproape nul Ia evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur
strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.
HIPERTIMIILE
145
SIMPTOME ALE
TULBURRII
ANXIOASE
Tulburr i
ile
anxioas
e
(confor
m
clasific
rii DSM-
IV)
DEPRESIA -
definiia de cea mai larga
generalitate consider
depresia ca o prbuire
a dispoziiei bazale, cu
actualizarea tririlor
neplcute, triste i
a nd a acestei stri,
m antrenarea compor-
e tamental consensual
n sunt tot attea argumente
i pentru a considera
n depresia o hiper-timie
negativ.
Aa cum a fost
t definit anterior, depresia
o se refer Ia "depresia-
a simptom" i definiia nu
r este dect scolastic,
e deoarece n realitatea
. practic, depresia apare
ca sindrom sau entitate
P nosologic.
u
t
e
r
n
i
c
a
p
a
r
t
i
c
i
p
a
r
e
a
f
e
c
t
i
v
t
r
i
r
e
a
p
r
o
f
u
Elemente de psihopatologie 147
n cele ce urmeaz, ne vom referi Ia acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom
defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ,
comportamental i somatic al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, nce-
tinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simp-
tome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca "tristee vital"
(K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual
cenuiu, nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate
decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu
caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. depresivul triete o stagnare
a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceasta oprire a
timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o
incapacitate de aciune autentic (A.Tatossian).
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea
expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de
a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a senti-
mentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i
scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,
greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole,
ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihi-
atric i nu numai n aceasta.
Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se
descriu astfel:
-272 depresii somatogene: organice, simptomatice;
-273 depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare,
involutionale;
-274 depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
so
mat
ic
nu
au
dep
resi
e.
Dac
est
e
pre
zen
ta o
tulb
urar
e
Elemente de psihopatologie
149
Fobiile
Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie,
care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut
ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile
pot invada oricare din
Elemente de psihopatologie 151
obiectele i situaiile realitii de care experiena individuala se leag ntr-un mod oare-
care.
Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale
mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter spe-
cific (form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i
corespunztoare coninutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sis-
tematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistemati-
zare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de
animale, de boli.
Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comuni-
carea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celor-
lali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofre-
nie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie
Ia o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.
Instinctele
Instinctele sunt complexe de nsuiri nnscute i motenite ereditar, corespunznd
trebuinelor biologice ale individului i determinnd comportamente specifice, pe baz
nerurofiziologic complex i prestabilit. Ele au drept propietate fundamental ps-
trarea nsuirilor specifice speciei, pstrarea integritii structurale i funcionale a indi-
vidului. La om, comportamentul instinctual sufer o difereniere calitativ, fiind pus sub
controlul proceselor voliionale i n acord cu convenienele sociale.
Anorexia
Este o scdere pn Ia absen a apetitului alimentar nsoit de
reducerea cantitii de alimente pe care subiectul le inger. Poate apare ntr-o
serie de circumstane n care are semnificaii deosebite:
Anorexia mintal (esenial, a tinerelor fete) a fost descris n 1 873 de
ctre Lasegue i se caracterizeaz prin lipsa apetitului, scdere ponderal i o
stare psihic particular. Condiiile deosebite n care aceasta apare - tinere de
15-18 ani care-i minimalizeaz slbirea, pstrndu-i prin contrast activitatea
normal adesea chiar amplificndu-i-o. Sugereaz un refuz incontient n
acceptarea unui nou statut psihosomatic, o teama de propria feminitate. Se
ntlnete Ia adolescente cu tulburri particulare de personalitate (isterice,
obsesionale sau schizoide), uneori ns poate fi posibil poart de intrare ntr-
o psihoz schizofrenic.
Bulimia-anorexie este o tulburare a comportamentului alimentar
caracterizat prin accese incoercibile de foame excesiv cu ingerarea unor mari
cantiti de hran urmat de vomismente provocate. Subiectul face repetate
tentative de slbire prin regim sau diferite medicamente. Alternana de
episoade bulimie-anorexie a fost numit de unii autori bulimiarexie. Cadrul
nosologic al acestei tulburri este greu de definit.
Anorexiile nevrotice sunt scderi ale apetitului a cror semnificaie reiese
numai din context. Astfel, n isterie, scderea ponderal este a conduitei
restrictive Ia care se supune subiectul, n comparaie cu excesele" celorlali; n
hipocondrie, este nsoit de plngeri hipocondriace i o selectivitate medical-
tiinfific" n alegerea sau n respingerea alimentelor; n strile anxioase,
nelinitea poate pur i simplu mpiedica subiectul s se alimenteze, n strile
fobice i obsesive, unde fobia de ngrare este nsoit de o lupt anxioas
permanent (lungi perioade restrictive ntretiate de excese bulimi-ce
culpabilizatoare), n strile depresive putndu-se ajunge pn Ia refuz
alimentar.
CAPITOLUL 8
DE LA PSIHOSOMATIC
LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc Ia el.
Karl Jaspers
157
SOMATIZARE l CONTIIN
GENETIC l SOMATIZARE
139
SOMATIZARE l PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar Ia nivelul unor trsturi de personalitate, ci i
asupra asocierii dintre tulburrile de somatizare cu alte tulburri psihiatrice. Cum era
i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrioni-
c, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puter-
nic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent
de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au
demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care
s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare Ia diagnosticele
psihiatrice mai rare.
Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu
se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:
SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE
So
ma
tiz
are
a
ca
am
plif
ica
re
ne
sp
eci
fic
a
suf
eri
ne
i
A
ce
st
mo
del
est
e
leg
at
de
stil
ul
pe
rce
ptu
al
pr
es
up
un
n
d
c
pa
cie
nii
tin
d
s
per
ce
ap
i
s
rap
orteze nivele nalte din ne
toate tipurile de simptome. sp
Aceast tendin de a tri eci
stri emoionale neplcute fic
a fost descris de Watson i
si alii (1984, 1985) drept pre
afectivitate negativ. Studii ze
fcute pe voluntari sntoi nta
au artat o rat nalt a rea
raportrii de simptome Ia Ia
cei cu stri de afectivitate me
negativ. dic
at
t
pe
SOMATIZAREA CA ntr
AMPLIFICARE A u
STILULUI si
mp
PERCEPTUAL to
me
so
ma
tic
e,
ct
i
em
oi
on
ale
.
Ac
est
e
ipo
tez
e
co
Tulburare psihiatric nsi
der
___ me
Amplificare ca
a nis
stilului perceptual me
le
de
Investigaiile fcute de am
Balint (1957) asupra plifi
disconfortului emoional n car
clinicile de asisten e
medical primar au so
condus Ia concluzii ma
similare: el a descris to-
termenul de efect bazal" se
care ar determina Ia nz
pacieni trirea unui ori
disconfort generalizat sau al
ca trsturi stabile de
personalitate care ar
influena prelucrarea tuturor
stimulilor senzoriali, iar n
consecin somatizarea ar
rezulta din acest stil de
amplificare somatic, mai
degrab dect dintr-un
diagnostic psihiatric
specific. Bazndu-se pe o
serie de lucrri ale anilor 70
(Byrne, 1964; Bushaum i
Silverman, 1968; Raine i
colab., 1971; Hauback i
Revelle, 1978), colectivul
condus de Barsky (1988)
elaboreaz conceptul de
amplificare somato-
senzitiv" pentru a explica
procesul prin care suferina
psihologic duce Ia
sensibilitatea manifestat
prin simptome somatice.
Simptomele sunt
considerate ca
162 O abordare modern a psihologiei
medicale
SOMATIZA
REA CA
TENDIN
DE
NGRIJIRE
EXAGERAT
A UNOR
SIMPTOME
COMUNE
SOMATIZA
REA CA
RSPUNS
LA
FACILITI
LE
SISTEMULU
I DE
NGRIJIRE
164 O abordare modern a psihologiei medicale
ETIOLOGIE l ONTOLOGIE N
SOMATIZARE
O serie de cercetri au cutat s
delimiteze etiologii aa-ziselor tulburri
funcionale. Subliniem faptul c distincia
ntre funcional i organic i are rdcinile
n ontologia biomedical dualist, anumite
boli fiind considerate mai reale dect
altele, aceasta datorit faptului c nsi
existena conceptului de somatizare i are
rdcinile n epistemologia dualist,
profund ancorat n istoria teoriei i
practicii medicinii europene. Aceast
epistemologie se refer Ia un model de
boal care stabilete cum ar trebui s se
comporte o persoan n contextul unor
modificri specifice msurabile, care in
de o afectare a organismului.
De Ia psihosomatic Ia somatizare
165
COMORBIDITATE l SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care
au antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate
medical i care vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea
vulnerabilitii lor fa de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme,
ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor
medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu
ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferina lor
subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i per-
sonalul medical devin tot mai puin convinse c suferina lor este real i c ei
doresc ntr-adevr s se vindece.
NOSOGRAFIE l SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor
somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer
un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a unor
tulburri discrete caracterizate
De Ia psihosomatica Ia somatizare 167
ANTROPOLOGIE l SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit
ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri
naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina soma-
tic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor
instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt initial contieni de semnificaia sim-
bolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot par-
ticipa Ia discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
n plan antropologic tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n
expresia ei de suferin - patic n care suferina psihic se ncarneaz" n corp pen-
tru a se exprima din nou ca suferin psihic.
168 . O abordare modern a psihologiei
medicale
CAPITOLUL 7
Psihiatrul ca medic
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur
Prevenia primar, secundar i teriar
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile n care i desfoar
activitatea
Evaluarea calitii vieii
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Expectaiile somaticianului fa de Psihiatria de Legtur
Psihiatria de legtur ca factor educaional
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viilor
PSIHIATRUL CA MEDIC
Psihiatrii fac o investiie majora n pregtirea lor medical, precum i n studiul
manifestrilor omului i al funciilor sale mintale ca i n evaluarea i tratamentul bolilor
mintale. Ei ntruchipeaz aprecierile despre contribuiile cruciale, complexe i aparent
de nedezlegat ale factorilor psihosociali i biomedicali n nelegerea i tratamentul
bolilor psihice. Cunotinele psihiatrului despre manifestrile umane, motivaiile i rela-
iile lor sunt unice printre medici. Aceast identitate ca medici ar trebui sa creasc credi-
bilitatea specialitii n arena medical.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin nu sunt apreciate Ia adevrata lor va-
loare. Funciile sau disfunciile organismului uman nu sunt alctuite din uniti clar
170 O abordare modern a psihologiei
medicale
efectele secundare sau efectele toxice care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de
cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie,
este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase. Se pune, de exemplu ntre-
barea Starea psihic a pacientului este alterat ca rezultat al insuficienei cardiace
congestive, al dozelor prea mari de digitalic, al bolii Alzheimer sau al depresiei?"
Semnele medicale, simptomele nepsihiatrice, procedurile de diagnostic i trata-
mentele provoac rspunsuri emoionale foarte puternice care pot complica diagnos-
ticul i pot interaciona cu compliana Ia tratament i cu vindecarea.
Ca medici, psihiatrii sunt pregtii s neleag mecanismele bolilor i protocoalele
de diagnostic i tratament folosite pentru a le descoperi i a le combate. Identitatea lor
medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici. De exemplu, un
pacient cu o boal malign supus unui transplant de mduv osoas triete o succe-
siune copleitoare de veti proaste, teancuri de informaii tiinifice, decizii cruciale,
reacii ale familiei i prietenilor, cutarea unui donator, proceduri foarte dureroase,
efecte adverse ngrozitoare i un prognostic incert. Psihiatrul poate s evalueze starea
mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii fiind informat i, dup propriile sale criterii,
s aduc informaii pentru nelegerea experienelor din trecut ale pacientului, despre
prile lui tari i slabe din punct de vedere psihologic i s recunoasc complicaiile
psihiatrice clinic semnificative i n acelai timp s interpreteze evoluia comportamen-
tal i emoional a pacientului i semnificaia aspectelor neobinuite.
Psihiatrul, ca oricare medic astzi, se afl n faa unei provocri majore de a-i
spori cunotinele de specialitate n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descope-
ririle din alte specialiti medicale care i afecteaz pe pacienii lor. Psihiatrii formai de
curnd, se tem ca i vor pierde deprinderile de medicin general iar cei formai mai
demult, se tem c acestea nu mai sunt n ntregime actuale i adecvate pentru a abor-
da probleme medicale generale i complicaiile acestora Ia pacienii lor.
vindecar
ea.
Dup
Hacket
i
Casse
m
(1979)
consulta
ia de
psihiatri
e n spi-
talul
general
este n
mod
esenial
un mod
de
preveni
e
secund
ar.
Pre
venia
teriar -
psihiatru
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur
173
ev
alu
ato
rii
i
cer
cet
to
rii
din
do
me
niu
l
m
sur
ii
cal
it
ii
vie
ii
est
e
de
a
g
si
mo
dul
de
a
int
egr
a
i
de
a
rez
um
a
inf
or
ma
iil
e
per
tin
ent
e.
Re
fuz
m
lim
itarea Ia un singur instrument de se
msur pentru a defini calitatea rvi
vieii. Nu acceptm ciu
avertismentul unor autori con- de
form cruia instrumentele psi
multiple risc s creeze hi
dificulti de interpretare (de atr
exemplu cnd ntr-un studiu al ie
rezultatelor, dou instrumente de
indic tendine opuse, o le
agravare dup un instrument i g
o ameliorare dup altul). Mai tur
curnd, trebuie s gsim un ?
mod de a mbria ",
complexitatea i inconsistena n
schimbrilor provocate de trata- ac
ment. Trebuie gsite es
modalitile de a utiliza t
conceptul calitii vieii pentru m
ca n cercetare s putem face o
generalizri pe datele furnizate m
de unul sau mai multe en
instrumente. t
r
sp
Elementele ce caracterizeaz un
calitatea vieii dup Felce D., su
Perry J. (1996) ril
e
m
ulti
pl
e
vin
s
afi
rm
e
ub
icu
ita
te
a
ne
ce
sit
ii
exi
st
en
ei
un
ui
ORGANIZAREA SERVICIILOR DE as
PSIHIATRIE DE LEGTUR tfe
l
Dac n deceniul VIII nc de
mai exista ntrebarea Unde i se
n ce fel se poate organiza un rvi
ciu.
Astfel, Ortiz P. afirm c:
consultaia n psihiatria de
Legtur iese Ia iveal ca o
legtur ntre corp i minte.
ntemeierea serviciilor de
consultaie-legtur" n spitale
a nceput civa anii n urm i
este n continu dezvoltare n
multe ri. Serviciile con-
178 O abordare modern a psihologiei medicale
ICEBERGUL PATOLOGIEI l
INTERVENIA PSIHIATRULUI
n termeni epidemiologici, psihiatria
de discerne cnd nevoile pentru o alt spe-
legtur cialitate sunt existente. Datele
ncearc demonstreaz totui c, cel puin n
s se privina psihiatriei, specialitile medico-
identific chirurgicale recunosc relativ putini pacieni
e cu un cu comorbiditate psihiatric i atunci cnd
numitor o fac, relativ puini pacieni sunt trimii Ia
al consult (Fulop i Strain, 1985; Strain &
prevale colab., 1991; Walen i colab, 1987).
nei Un studiu fcut Ia Manchester, ntr-un
morbidit spital general, pe un eantion randomizat a
ii 100 de pacieni dintr-un departament de
psihiatri medicin intern a artat c Ia dou
ce din treimi din pacieni factorii psihosomatici
instituiil par s influeneze boala i decizia pentru
e tratamentul spitalicesc.
medical
e, n
timp ce
consul-
tana de
psihiatri
e, prin
natura
precis
a
procesu
lui de
trimiter
e Ia"
este
legat
doar de
numrt
or
(Strain
&
Strain,
1988).
Ist
oric,
consult
ana a
fost
metoda
prin
care o
disciplin
medical
interaci
oneaz
cu alta,
aceasta
presupu
nnd c
o
disciplin
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur
Servicii de chirurgie
-300 Evaluarea competenei
-301 Aranjamente pentru transfer, atunci cnd este indicat
-302 Recomandare de medicatie psihotrop
182 O abordare modern a psihologiei medicale
Servicii de obstetric/ginecologie
-306 Evaluarea strii mintale
-307 Vizite continue ale pacienilor
-308 Recomandri de medicaie psihotrop
-309 Evaluarea i ajutarea medicului i a personalului seciei
-310 S neleag aspectele psihosociale ale suferinei bolnavului
-311 Psihoterapie cu pacientul sau cu membrii de familie
Serviciu de pediatrie
-312 Vizitarea continu a pacienilor
-313 Evaluare psihiatric i tratamentul familiei pacientului
-314 Recomandri privind ngrijirea pacientului n secie
-315 Evaluarea psihogenezei problemelor somatice
-316 Sprijin n nelegerea aspectelor psihosociale ale suferinei pacientului
Serviciu de recuperare
-317 Evaluarea strii mintale
-318 Ajutarea medicilor i a personalului seciei s fac fa reaciilor
pacienilor indi
viduali i stresului generat de comportamentul bolnavului
-319 Recomandri privind ngrijirea n secie
-320 Ajutarea personalului seciei s neleag aspectele psiho-sociale ale
suferinei
bolnavului
-321 Vizite continue ale pacienilor
-322 Recomandri de diagnostice adiionale
-323 Realizarea consultaiei
MODELE DE NVMNT
PSIHIATRIC PENTRU NGRUIRI
PRIMARE (1983)
R
Psihiatria de legtur s-a dovedit una
dintre cele mai fertile direcii n care psihia-
tria contemporan s-a dezvoltat. Aceast
direcie este cea n care apartenena Ia
cor-
PSI
HIA
TRI
A
DE
LE
G
TU
R
N
RO
M
NI
A-
RE
ALI
T
I
l
OP
IU
NI
PE
NT
RU
VII
TO
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur
185
DISTRIBUIA BOLNAVILOR
CONSULTAI N RAPORT CU
SECIILE N CARE
SUNT TRATAI
189
REPARTIIA CONSULTAIILOR N
FUNCIE DE DIAGNOSTICUL
PSIHIATRIC
BIBLIOGRAFIE
1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed.
American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
149. Abbey, SE; Garfinkel, PE. Depression and chronic fatigue syndrome: cause, effect or covariate. Rev
Infect Dis (in press).
150. Ackerman, AD; Lyons, JS; Hammer, JS et al. The impact of coexisting depression and timing of psy
chiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
151. Alexandrescu, LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romna de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
152. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed.
Revised, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987.
153. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4rd Ed.
Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
154. American Psychiatric Association. Mood Disorders: Eating Disorders. In: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IVth (4th ed.) Washington, 1994: 539-50.
155. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
156. Andreasen, NC; Bardach, J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry,
134:673-
676, 1977.
157. Andrei, N Dicionar etimologic de termeni tiinifici, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti,
1987.
158. Anzieu, D. Le Moi-peau. Paris, Dunod, 1985.
159. Anzieu, D. Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Paris, Dunod, 1994.
160. Appelbaum, Paul S, MD; Jorgenson, Linda M, MA, JD; Sutherland, Pamela K, JD. Sexual
Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565, Nov
28, 1 994.
161. Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991.
162. Arcia, E; Gualtieri, CT. Association between patient report of symptoms after mild head injury and
neurobehavioural performance. Brain Inj, Nov-Dec 1993, 7 (6) pp 481-9.
163. Arseni, C. Problematica sntii azi i n viitor, Editura Academiei, Bucureti, 1984.
164. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medical, editura Medical, Bucureti, 1983.
165. Azorin, JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
17-22.
166. Bachelard, Gaston. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
167. Bailhy, D; Parquet, J. Une conduite addictive: Ia tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Ed.
Masson, Paris, 1991.
168. Baker, WY; Smith, SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301 -304, 1939.
169. Blceanu-Stolnici, Constantin. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
170. Barschneider, M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp 482.
171. Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application, Armnd Colin, Paris,
1999.
172. Bergeret, Jean. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
173. Bernard, Paul; Trouv, Simone. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
174. Besancon G. Qu'est-ce que Ia psychologie medicale?, Institut Synthelabo, Paris, 1999.
175. Bialyszewski, A. Zespol przewleklego zmeczenia. Sindromul oboselii cronice. Psychiatr Pol, Nov-
Dec 1993, 27(6) pp 601- 11 .
176. Blackwell, Barry, MD. No Margin. No Mission. JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 271 (19): 1466, 1994, May 18.
192 O abordare modern a psihologiei medicale
177. Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients
without direct headstrike. Acta Neurol Belg, 1993, 93 ( 1 ) pp 23-31.
178. Bostwich, MD; Rundell, JR. Suicidality, pp 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry,
Inc.Washington DC, 1997.
179. Botezat Antonescu, Liviu. Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures - Bucharest,
Roumanie, 19-23 Mai 1992.
180. Bourassa, M; Bolduc, A; Ratte, B. Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-Dent-
Que, Sep. 1990.
181. Brtescu, G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinifica, 1 986.
182. Britchnell, SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br. J. Psychiatry, 153: 41-43, 1988
(suppl. 2).
183. Brusset, B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de I'enfant et de I'adolescent. Privat, Toulouse,
1977.
184. Burbiel, I; Jeanneau, M; Losinskya, E; Wied, V. The treatment ideology dimensions of the burn-out
syndrome in psychiatric institutions. 1 1 World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry
WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
185. Burrows, C; Judd, F. Practical management of chronic pain in Clinical management of chronic pain
and the role of mianserin, Scientific Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
186. Bychowski, G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis,
97:310-334, 1943.
187. Cain, J. Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, lai, 1998
188. Cain, Jacques. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de Trance. Paris, 1990.
189. Cain, Jacques. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques cas
cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
190. Casper, RC et al. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with anorexia nervosa.
Arch. gn. psichiatr, 37, pp 1030-1035, 1980.
191. Cathebras, P; Bouchou, K; Charmion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue chronique: une revue
critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp 233-42.
192. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
193. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Editura tiinific i Enciclopedica, Bucureti, 1982.
194. Chester, AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1)
pp 76-83.
195. Chiri, V, Chiri R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, lai, 1994.
196. Christenson, GA; Mackenzie, TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for
Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
197. Chung, RC; Singer, MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A Southeast Asian
refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1 995, 183 (10) pp639-48.
198. Cioclteu , Al. Nefrologie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1 997.
199. Cloninger, Robert C. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8th ECNP Congress, Veneia, 1 995.
200. Cociorva, Gabriela; Niculi, Anca; Tudose, F. Sindromul de burnout - suferina epidemica a
medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp 34-36.
201. Cohen, U; Hollander, E; Badarucco, MA. What the eyes can't see: Diagnosis and treatment of
somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
202. Coleman, James C; Broen, William, E. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition,
London.
203. Collier, JAB; Longmore, JM; Hodgetts, TJ. Manual de medicin clinic - specialiti. Ed. Medicala,
Bucureti, 1997.
204. Cookfair, D. Physical and psychosocial functioning in ME. The Nightingale, 1990: 1(3):8.
205. Corbella, T; Rossi, L La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro
Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
206. Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea,
1998.
Bibliografie 193
207. Corrigan, FM; MacDonald, S; Brawn, A; Armstrong, K; Armstrong, EM. Neurasthenic fatigue, chemi
cal sensitivity and GABA receptor toxins. Med Hypotheses, Oct 1994, 43 (4) ppi 95-200.
208. Cotterill, JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
209. Crocq, L Les recherches sur Ia fatigue en France dans Ies vingt dernires annes. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 615-8.
210. Crow, SJ; MHchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9.
211. Cucu, C.I. Psihologie medical, Editura Litera, Bucureti, 1980.
212. Dancy J., Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii voi. I, editura Trei, lai, 1999.
213. Dantzer, R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
3-9.
214. Davis, C; Yager, J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult
Med
Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
215. de Portugal Alvarez, J; Rivera Berrio, L; Gonzalez San Martin, F; Sanchez Rodriguez, A; de
Portugal, E; del Rivero, F. Etiologia del malestar general aislado. An Med Interna, Oct 1996, 13 (10) pp
471-5.
216. de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amarcord, Timioara, 1996.
217. Degonda, M; Angst, J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch
Psychiatry
Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp 95-102.
218. DeHrich, H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518,
1962.
219. Dejours, Christ. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
220. Del Zompo, M; Ruiu, S; Severino, G; Cheraii, A; Usaia, P; Bocchetta, A. Focus on Biological Basis
of Somatoform Disorders. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
221. Deniker, P; Gamy, H. Une echelle pour evaluer Ia psychasthenic. Encephale, May-Jun 1992, 18(3)
pp 247-50.
222. Descartes, Rene. Dou tratate filosofice. Ed. Humanitas, 1992.
223. Didier, Julia. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
224. Dmitrieva, LL Osobennosti psikhicheskogo reagirovaniia bol'nykh nevrasteniei i gipertoniei v uslovi-
iakh frustratsii. (Caracteristicile reactivitii mintale n timpul frustrrii Ia pacienii cu neurastenie i hiperten
siune). Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1994, 94 (1) pp 76-9.
225. Dorian, B; Garfinkel, PE. Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-
407.
226. Drmba, Ovidiu. Istoria culturii si civilizaiei. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1984.
227. Ekhardt, A; Tettenbom, B; Krauthauser, H; Thomalskeb, C; Hartmann, O; Hoffmann, SO; Hopf, HC.
Vertigo and anxiety disorders - results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966,
75(9): 517-22.
228. Enatescu, V. Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981.
229. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan
HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp 711-716.
230. Escobar, Jl. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychophar-
macol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
231. Ey, H. Defense et illustration de Ia psychiarie, Ia realite de Ia maladie mentale, Masson, Paris,
1978.
232. Ey, Henri ., Etudes psychiatriques vol.111 Etude-nol7; pp 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee
De Brouwer & Cie, Paris, 1954.
233. Ey, Henri. Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
234. Ey, Henri; Bernard, P; Brisset, CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
235. Fallen, BA; Rasmussen, SA; Liebowitz, M. Hypocondriasis. In: Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Ed. Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
236. Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A. Neuraesthenia revisited: ICD-
10 and DSM'III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry,
167 (4) pp 503-6, Oct 1995.
237. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
238. Folkman, S; Lazarus, RS. The relationship between coping and emotion. Social and Scientific
Medicine, 26, 309-317, 1988.
194 O abordare modern a psihologiei medicale
239. Ford, CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983.
240. Francis, J; Martin, D; Kapoor, WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA,
263:1097-1101, 1990.
241. Fratta, W; Diana, M; Azzena, GB; Forgione, A; Mancinelli, R. New Perspectives on
Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
242. Fravdli, C; Salvatori, S; Gabssi, F; Aiazzi, L; Drei, C; Cobras, P. Epidemiology of somatoform dis
orders: a community survey in Florence. Soc. Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
243. Freud, S. Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974.
244. Freud, A. Le Moi et Ies Mechanismes de defense. Paris, PUF, 1993.
245. Frisch, F. Elements de medicine psychosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976.
246. Frommer, J; Frommer, S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozial-
pathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6)
pp 219-24.
247. Fulop, G; Strain, JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry,
7:267-271, 1985.
248. Gantz, NM; Holmes, GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38:
855-862.
249. Glass, R; Mulvihill, M; Smith, H et at. The 4-score: an index for predicting a patients non-medi
cal hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
250. Goldberg RJ. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995.
251. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol. I-IV. Ed. Medical,
Bucureti, 1986-1990.
252. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, voi. I, nr. 1, iulie 1993, pp 8-9.
253. Gorgos, C; Tudose, Ctlina; Tudose, F; Botezat Antonescu, Ileana; Botezat Antonescu, L
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medicala, Bucureti, 1985.
254. Gori, Roland C; Poinso, Yves. Dictionnaire Pratique de psychopathologie. Editions Universitaires,
Paris, 1972.
255. Green, BL Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341 -362,
1994.
256. Greimas, J., Algirdas; Fontanille, Jacques. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
257. Hailev, BJ.; Willoughby, S.G.; Burlier, M.N.; Miller, L Effects of Communication Style on
Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol. 3, no. 4, November 1998.
258. Holaris, A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April,
1999.
259. Hamburg, David; Sartorius, Norman. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD
HEALTH ORGANIZATION , Cambridge University Press, Geneva, 1989.
260. Hamburger, Jean. La puissance et Ia fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
261. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopa-
tology. Ed. WPA Symposium, 1979.
262. Hanninen, T; Reinilcainen, KJ; Helkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, L; Laalcso, M; Pvoraia, K.
Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994,
4 2( l) p p l - 4.
263. Hausotter, W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996,
48 (2) pp 57-9.
264. Hay, GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
265. Heebink, DM; Sunday, SR; Halmi, KA. Anorexia nervoas s; bulimia nervoas n adolescent:
efecte ale vrstei si statusului mintal asupra variabilelor psihologice. JAMA Acad Child Adolesc Psychiatry,
34:378-382, 1995.
266. Hein, UR; Henz, BM; Haujlein, UF; Seikowski, K; Aberer, W; Lautenschlager, S; Klapp, BF.
Correlation between chronic urticaria and depression/somatization disorder. Hautarzt, Jan 1996,
47(l):20-3.
267. Henry, JP; Stephens, PM. Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach,
Springer -Werlag, New York, 1977.
Bibliografie 195
299. Jonas, Harry S, MD; Etzel, Sylvia I; Barzansky, Barbara, PhD. Educational Programs in US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA: Tine Journal of trie American Medical Association, 272(9):694-701,
September 7 1994.
300. Judd, FR; Burows, GD; Lipsitt, DR. Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier
Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
301. Juntunen, J. Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ
Res, Jan
1993, 6 0( 1) pp 98-111.
302. Kabanov, MM. Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6.
Heft 1996, Nr. 160/161, pp 309-316.
303. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fourth Edition, Williams &
Wilkins, Baltimore/Londra, 1985.
304. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Modern synopsis of psychiatry. Edifia a-lll-a, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981.
305. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediia a-
VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
306. Kaplan, HI; Sadock, BJ; Grebb, Jack A. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry, Ediia a-VII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.
307. Katschnig, Heinz. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic, al 11 -lea
Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept.1996.
308. Keiser, L The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
309. Kellner, M; Wiedemann, K; Zhl, J. Illumination perception in photophobic patients suffering
from
panic disorder with agoraphobia. Acta Psychiatr Scand, Jul 1997, 96 (1) pp 72-4.
310. Kennedy, HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1 -5.
311. Kim, Susan C, MD; Giardino, Angelo P, MD, MS; Ed Casey, Rosemary M; Magnusson, Mark R,
MD, PhD; Pinto-Martin, Jennifer A, PhD. Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
312. Kinzie, JD; Goetz, RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-spectrum
syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp 159-79.
313. Klein, Metanie. Iubire, vinovie, reparaie. Ed.Sigmund Freud, Binghamton, Cluj, 1994.
314. Koopmans, GT; Meeuwesen, I; Huyse, FJ; Heimans, JJ. Effects of psychiatric consultation on medi
cal consumption in medical oupatients with low back pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3): 145-54.
315. Kraus, A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia - Encephale, Dec 1995,
21 Spec, no 7: 11-15.
316. Kreisler, L Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de I'enfant, PUF, Paris,
1976; Que sais-|e?, 1983, 2* , pp 61 -63.
317. Kruesi, MJP; Dale, J; Straus, SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syn
drome. J Clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
318. Lacey, J; Britchnell, S. Body image and its disturbances. J. Psychosom Res, 30:623-631, 1986.
319. Lamprecht, F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and somato-psychic ill
nesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
320. Lanteri-Laura, G. La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 551-7.
321. Laptanche, J; Pontai is, JB. Vocabular de psihanaliza. Bucureti, Humanitas, 1995.
322. Laqueur, Thomas. Corpul i sexul de Ia greci Ia Freud. Ed. Humanitas, Bucureti, 1998.
323. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
324. Lauderdale, Michael. BURNOUT. Ed. Sounders, Montreal, 1982.
325. Lawrie, SM; Manders, DN; Geddes, JR; Pelosi, AJ. A population-based incidence study of
chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp 343-53.
326. Lzrescu, M. Calitatea viefii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999.
327. Lzrescu, M. ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1995.
328. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologia antropologica, Editura Facla, Timioara, 1989.
329. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994.
Bibliografie 197
387. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie, voi. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
388. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1976.
389. Predescu, V.(sub red.). Psihiatrie voi. II, Ed. Medical, Bucureti, 1997.
390. Predescu, V; Alexandru, S; Prdipceanu, D; lonescu, Rodica; Tudose Ctalina; Tudose F. Aspecte
psihopatologice si etiopatogenice ale nosologiei psihiatice Ia adolescent si adultul tnr. Revista de
Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr. 3, lul-Sep 1984.
391. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite si perspective n patologia nevroti
ca (referat general) , prezentat Ia a Xllla Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11 - 1 4 Mai 1988.
392. Priest, RG; Bullock, T; Lynch, SP; Roberts, M; Steinert, J; Vize, C. Les etate depressifs et Ies syndro
mes d'asthenie chronique en medecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 571 -4.
393. Rasmussen, SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol,
13: 965-967, 1986.
394. Reglnd, B; Andersson, M; Abrahamsson, L; Bagby, J; Dyrehag, LE; Gottfries, CG. Increased
concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue
syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp 301 -7.
395. Richman, JA; Flaherty, JA; Rospenda, KM Chronic fatigue syndrome: have flawed assumptions
been derived from treatment-based studies? Am J Public Health, Feb 1 994, 84 (2) pp282-4.
396. Richter, Gabriele. Evenimente stresante de viat si suportul social. Semnificaia lor pentru tul
burrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Ed. All,
1996.
397. Rief, W; Heuser, J; Mayrhuber, E; Stelzer, I; Hiller, W; Fichter, MM. The classification of multiple
somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
398. Rogers, MP; Liang, MH; Daltroy, LH, et al. Delirium after elective orthopedic surgery: risk factors
and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989.
399. Romil, Aurel. Psihiatrie. Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1997.
400. Romosan, I. Psihonefrologia. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
401. Rouillon, F; Delhommeau, L; Vinceneux, P. ie syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec
21, 1996, 25(40) pp 2031-6.
402. Rowan, G; Stain, JJ; Gise, LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training
and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
403. Rowland, CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp 7-9, 1 970.
404. Sahleanu, V.; Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972.
405. Sami-Ali. Corps reel Corps imaginaire - pour une epistemologie psychanalytique, Ed. Bordas,
Paris, 1984.
406. Saravay, SM; Lavin, M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a
review of outcome studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
407. Sartorius, N. Making of a common language of psychiatry: development of the classification of
mental, behavioural, and developmental disorders. The 10 revision of the ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989,
Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct
1995, Strasbourg, Frana.
408. Sartorius, N; Ustun, TB; Lecrubier, Y; Wittchen, HU. Depression comorbid with anxiety: results
from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry SuppI, Jun 1996,
(30) pp 38-43.
409. Schaechter, M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction
deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1 971.
410. Schweitzer, B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
411. Selanj, Mihai. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editoriala i de
Pres Glasul Bucovinei, lai, 1 993.
412. Sensky, T; MacLeod, AK; Rigby, MF. Causal attributions about common somatic sensations
among frequent general practice altenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
413. Sharpe, M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp
298-308; discussion 308-17.
O abordare modern a psihologiei medicale 200
414. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp 6-16, dis
cussion 16-22.
415. Shorter, E Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin Orlhop, Mar 1997 (336):52-
60.
416. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a
twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) pp 191 -9.
417. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopathology, Sounders
Company lid., Norfolk, 1995.
418. Somerfeld-Zislund, Eslher, MD. Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern App
roaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994.
419. Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979.
420. Stekel, Wilhelm. Psihologia eroticii feminine, Ed. Trei, Bucureti, 1997.
421. Stineft, JL The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987.
422. Stoudemire, Akm; Fogel, S. (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New
York, NY, Oxford University Press, 1993.
423. Strain, JJ; Fulop, G; Strain, JJJ et d. Use of the computer for teaching in the psychiatric residen
cy. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
424. Strain, JJ; Grossman, S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in Liaison Psychiatry,
New York, App leton-Century-Crofts, 1975.
425. Strain, JJ; Lyons, JS; Hammers, JS et of Cost offset from a psychiatric consultation-liaison inter
vention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
426. Strain, JJ; Strain, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by
Howells JG New York, Brunner/Mazel, 1988, pp 76-101.
427. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery. Arch
Gen Psychiatry 30:830-835, 1974.
428. Sveakind, J; Sullivan, M; Sjodin, I; Liedman, B; Lundell, L Quality of life in gastric cancer prior
to gastrectomy Qual Life Res, Apr 1996 5 (2) pp 255-64.
429. TacoSini, G; Musazzi, A; Recchia, M; AHamura, AC; Carta, MG; Dalian Collaborative Group of
Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8 ECNP Congress, Veneia, 1995.
430. Teodorescu, MC. Valorile vitale i morale n practica medical. Editura Progresul Romnesc,
Bucureti, 1 996.
431. Terbancea, M; Scripcaru, Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
432. Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984.
433. Truchon, Manon, Lernyre, Louise, ies evenements anticipes comme stresseurs, Snte Mentale au
Quebec, XX, 1995.
434. Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia Ia 130 de ani., Infomedica, nr. 9(67), anul VII, 1999.
435. Tudose, C; Tudose, F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate Ia vrstnic - ntre mbtrnirea
normal si organicitate. prezentat Ia a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie
1 999, Bile Felix.
436. Tudose, C; Tudose, F. The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder
Pathomorphosis, prezentat Ia al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17-21
August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
437. Tudose, C; Tudose, F; Vasilescu, A; Niculij A. Difficulties in implementing the first liaison psy
chiatry service in a general hospital in Romania, prezentata Ia "Mental Health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe", 3-5 august 1999, Varovia, Polonia.
438. Tudose, C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale
majore ; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila - Bucureti, 1996.
439. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, Carmen. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea i tratarea
durerii, referat prezentat Ia Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma KRKA n
colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
440. Tudose, F. Major Social Changes of East-European Countries - A Trauma (or Adolescents
(RomaniasCase). lucrare prezentat Ia al 4-lea Congres International de Psihiatrie a Adolescentei, 5-8 iulie
1995, Atena.
Bibliografie 201
441. Tudose, F; Niculit, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din
spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
442. Tudose, F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Studiu clinic
publicat n Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr. 1/1995, pp 12-
21.
443. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174.
444. Tudose, F. Medici obosii. Revista Colegiul, , nr. 4(7), anul II, iunie 1998.
445. Tudose, F; Dobre, L Por whom Liaison Psychiatry is offering psychiatric training in the General
Hospital?, prezentat Ia a 12-a Conferina a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie
1998, Thessaloniki.
446. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat Ia
Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
447. Tudose, F; lorgulescu, Maria. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi. II, nr. 6(10), 1994, pp
186-188.
448. Tudose, F; Niculi, Anca. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul
general, lucrare prezentat Ia Conferina Naionala de Psihiatrie cu tema 'Terapia psihofarmacologic n
practica psihiatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medicala nr. 2-3/1997, pp 16.
449. Tudose, F; Niculi, Anca. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei
Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronica", nr. 1/1997/volum 5, pp 16-25.
450. Tudose, F; Radu, E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of
Ma jor Social Disruption, prezentat Ia al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
451. Tudose, F; Toma, M., Le phenomene "Academia Catavencu" une therapie de choc dans Ia tran
sition. L'Humour, Histoire, Culture et Psyehologie, publicat de S.I.P.E. octombrie 1998, Paris.
452. Tudose, F; Vasilescu, A., Tudose, C, Dobrea L Patogeneza sindromului de oboseala cronic
ntre ipoteza endocrina si ipoteza imunologica. al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie
din 11-12 iunie 1999,
453. Tudose, F; Tudorache, Bogdana. Conception de Ia readaptation psychosociale dans une societe
socialiste: l'exemple roumain , lucrare prezentat Ia Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare
Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991.
454. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de
zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentata Ia a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie,
Bucureti, 1982.
455. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan: con
cluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat Ia a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
456. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose, C; Croitoru, Olga; Dumitriu, Gabriela; Frasineanu,
Carmen. Asistenta ambulatorie si semi-ambulatorie - o etap necesar sau o necesitate obiectiv ?, lucrare
prezentata Ia a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM) cu tema 'Tendine
actuale n asistenta psihiatric extraspitaliceasc", Bucureti.
457. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat Ia Consftuirea USSM
Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile,
1987, pp 480-481.
458. Tudose, F; Tudose, C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat Ia Congresul
International de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
459. Tudose, F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat Ia al
17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
460. Tudose, F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom, Bucureti, 1977.
461. Tudose, F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
202 O abordare modern a psihologiei medicale
487. Van Gennep, Arnold. Riturile de trecere. Ed. Polirom, lai, 1996.
488. Van-Hemert, AM; Speckens, AE; Rooijmans, HG; Bolk, JH. Criteria for somatization studied in
an oupatient clinic for general internal medicine, Ned-Tiidschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221 -6.
489. Vasilescu, A.; Vasilescu, L; Tudose F. Abordarea cognitiv a obezitii - de Ia stil cognitiv Ia
psihoterapie, al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
490. Venisse, JL (sous Ia direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
491. Viiley, G. La psychiatrie et les sciences de I'homme. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
492. Vrtej, P; Badea, M; Tudose F et all. Female genito-mammarian cancer in young women. App
roach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n.1, 1998.
493. Vitello, A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
494. Vlad, N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995.
495. Vrasti, Radu; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
496. Wallen, J; Pincus, HA; Goldman, HH, et d. Psychiatrie consultations in short term hospitals. Arch
Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
497. Walsh, BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric app roach. In: Bardin CW (ed) Current
Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC Decker, Philadelphia, pp 16-19, 1991.
498. Walsh, BT; Devlin, MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych Clin N Am,
1992; 15: 149-60.
499. Ware, NC; Kleinman, A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neuras
thenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp 546-60.
500. Wessely, S. Le syndrome de fatigue chronique (SFCj. Problemes cliniques, sociaux, psy
chologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 581 -95.
501. Wessely, S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
502. WhHcomb, Michael E, MD. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 272(9)702-704, Sep 7 1994.
503. Widlocher, D. Les Logiques de Ia depression. Paris , Fayard, 1983.
504. Widlocher, D. ies processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114)
1970.
505. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2 nd Edition.
Geneva, World Health Organization, 1994.
506. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.
507. Yager, J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General
Psychiatry
57(11 ):153-164, Novl994.
508. Zarcovic, Grujica; Enchescu, Dan. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Ed. Infomedica,
Bucureti, 1998.
509. Zerbe, KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment implications. Bull
Meninger Clin, 1992; 56: 167-87.
510. Zheng, YP; Lin, KM; Zhao, JP; Zhang, MY; Yong, D. Comparative study of diagnostic systems:
Chinese Classification of Mental Disorders-Second Ed. versus DSM-III-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994,
35 (6) pp 441-9.
511. Zimmer, J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
512. Zlate, M. Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994.