Sunteți pe pagina 1din 270

FLORIN TUDOSE

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale


FLORIN, TUDOSE
O abordare modern a psihologiei medicale / Florin Tudose
Bucureti: Infomedica, 2000
190 p.; 24 cm
Bibliogr.
ISBN 973-9394-37X

159.9:61

2000 - INFOMEDICA s.r.l.


O abordare modern a psihologiei medicale - FLORIN TUDOSE
ISBN: 973-9394-37-X
Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.

Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.


Copyright 2000 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved.

Aprut 2000

Prezentarea grafic a copertii aparine Irinei Criv

Tehnoredactare computerizat:
Ing. Nicoleta Anghel
Lorena Ionic
Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l.
Editura INFOMEDICA Bucureti
os. Panduri 35, Bl. PI B, Se. A, Ap. 34
Tel/Fax: 781.34.28; 410.53.08

Referent tiinific: Prof. dr. VASILE CHIRI


CUVNT NAINTE

Dac n anii '80 existau n Romnia mai multe lucrri cu titlul de psihologie medi-
cal care reflectau cunotinele i concepiile din acea vreme, n prezent nu exist o
lucrare de referin care s in pasul cu marile schimbri dintr-un domeniu cu
precdere dinamic. Cartea scris de doctorul Florin Tudose vine s mplineasc tocmai
acest gol, abordnd problematica psihologiei medicale ntr-un mod novator, fr ns
a renuna Ia nimic din ceea ce traditional aparine acestui domeniu. Autorul ncearc,
i n opinia noastr reuete ntr-un mod strlucit, s stabileasc un tip de prezentare a
principalelor probleme care s intereseze cititori de cele mai diferite nivele: studeni n
medicin i psihologie, medici de familie, medici de cele mai diverse specialiti i, n
sfrit, pe toi cei implicai n problemele serviciilor medicale sau doar interesai de ce
se ntmpl n medicina modern. Demersul introductiv stabilete locul i rolul psiholo-
giei medicale ncercnd o mai clar delimitare a acesteia n rndul tiinelor medicale
i sociale. Acest demers are i rolul de a descoperi posibilele valene funcionale ale
acesteia. Concepte precum normalitatea, vulnerabilitatea, mecanismele de aprare i
raportul lor cu stresul sunt tratate ca un continuum descifrat pertinent. De remarcat c
problema aprrilor i a stresului, a evenimentelor de via, nu este studiat distinct n
facultile de medicin sau psihologie dei este una central n explicarea unor com-
portamente normale i patologice. Comunicarea medic-pacient, privit din unghiuri i
ipostaze diverse printre care deosebit de interesant ni s-a prut cea a medicului ca
pacient i a patologiei profesionale de relaie, vine s aduc noi perspective dar i utile
date practice pentru depirea unor dificulti inerente. ntr-o manier asemntoare
este tratat i problema personalitii i aici trebuie subliniat un mare merit al crii,
acela de a familiariza medicul nepsihiatru cu vastul capitol al tulburrilor de personali-
tate. i aici sunt propuse soluii directe pentru situaiile particulare pe care acest tip de
bolnavi le creaz. Ca un memento pentru medic dar i ca un ghid pentru studentul me-
dicinist sau pentru cel de Ia psihologie, prezentarea sintetic a tulburrilor psihopato-
logice dezvluie n autor profesionistul matur care filtreaz corect informaia
operaional. Acelai lucru este relevat i de ultimele dou capitole care dezvolt
corelaia strns i practic ce exist ntre perspectiva psihologic antropologic i cea
medical. Psihosomatica i domeniul tulburrilor somatoforme nu sunt tratate sistematic
n nici una din universitile de medicin din ar i lucrarea de fat gsete calea pen-
tru o bun dezvoltare a acestui capitol important de patologie.
n sfrit, psihiatria de legtur este pentru prima data reprezentat n Romnia i
nc cu deosebit competen ca un model pentru dezvoltarea unui domeniu de
maxim actualitate i n Romnia. Din pcate doctorul Florin Tudose rmne pn n
prezent singurul specialist al acestui domeniu din ara noastr, iar serviciul dezvoltat Ia
Spitalul Universitar este nc unul singular.
n ansamblu, cartea este de o deosebit calitate tiinific dar i didactic, aduce
importante nouti i va fi un instrument de maxim utilitate pentru foarte muli spe-
cialiti.

Acad. Prof. Dr. Mircea Lzrescu


Ill

CUPRINS

Cuvnt nainte....................................................................................................... I

Capitolul 1
PENTRU O PSIHOLOGIE MEDICALA MODERN
Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale...............................................1
Prolegomene n apariia psihologiei medicale.......................................................4
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie............................................10
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice................................................11
Relaia cu psihiatria.......................................................................11
Relaia cu psihopatologia...............................................................11
Relaia cu psihosomatica................................................................12

Capitolul 2
NORMALITATE, SNTATE, ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Despre conceptul de normalitate.........................................................................15
Normalitatea ca sntate......................................................................16
Normalitatea statistic (ca valoare medie)..............................................17
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice
despre normalitate................................................................................18
Normalitatea ca proces.........................................................................20
Despre conceptul de sntate.............................................................................20
Despre conceptul de anormalitate.......................................................................21
Despre comportamentele anormale....................................................................23
Despre conceptul de boal psihic.....................................................................25

Capitolul 3
ADAPTARE, STRES l MECANISME DE APRARE
Conceptul de adaptare....................................................................................... 27
Despre starea de sntate..................................................................................32
Conceptul de stres.............................................................................................. 32
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor................................................34
Mecanisme de aprare......................................................................................36
Resursele sociale................................................................................................ 44

Capitolul 4
VULNERABILITATE l EVENIMENTE DE VIA
Evenimente de viat........................................................................................... 47
Natura evenimentului.............................................................................47
Importana evenimentului....................................................................... 48
Contextul evenimentului........................................................................51
IV

Tracasrile i momentele bune cotidiene..............................................................52


Constrngerile rolului. Natura lor.......................................................................52
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris......................................................54
Importana interaciunilor....................................................................................57
Principiul sumarii................................................................................................ 58
Vulnerabilitate i ageni declanatori...................................................................58
Suport social...................................................................................................... 58
Clasa social...................................................................................................... 60
Sexul.................................................................................................................. 60

Capitolul 5
COMUNICAREA l RELAIA MEDIC-PACIENT
Fereastra DONA................................................................................................ 63
Factori care perturb comunicarea.....................................................................67
Comunicarea medic-pacient................................................................................68
Relaia medic-pacient.........................................................................................68
Modelul biopsihosocial.......................................................................................69
Comportamentul fa de boal...........................................................................69
Modele ale relaiei medic-pacient.......................................................................70
Stabilirea relaiei................................................................................................. 72
Transfer............................................................................................................... 73
Contratransfer.................................................................................................... 74
Medicii ca pacieni............................................................................................. 75
Medicul i patologia psihologic profesional.....................................................76
Evaluarea intensitii sindromului de burnout Ia medici i personalul medical . . . 77
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient.............................................79
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient........................................................79
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii
interpersonale medic-pacient..............................................................................80

Capitolul 6
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC
Personalitatea normal........................................................................................83
ncercri de definire a personalitii....................................................................84
Personalitatea i ciclurile vieii..............................................................................88
Etapele ciclului vieii............................................................................................ 91
Perioada copilriei.................................................................................92
Perioada adult.....................................................................................97
Perioada btrneii..............................................................................99
Teren premorbid i vrst...................................................................................100
Boal i personalitate........................................................................................101
Tulburri de personalitate..................................................................................104
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora. . 108
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . . 11 3
Personalitatea medicului i diagnosticul..............................................................116
V

Capitolul 7
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE.....................................................................117

Capitolul 8
DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Definiii i cadru conceptual..............................................................................153
Somatizarea ntre psihanaliza i neurobiologie..................................................154
Somatizare i medicina psihosomatic..............................................................155
Grupa tulburrilor somatoforme n DSM-IV......................................................155
Tulburri somatoforme i normativitate..............................................................156
Afectivitatea negativ i somatizarea................................................................156
Somatizare i contiin....................................................................................157
Somatizarea - un comportament n faa bolii....................................................158
Genetic i somatizare.....................................................................................158
Somatizare i personalitate..............................................................................159
Posibile modele ale somatizrii.........................................................................159
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic.................................159
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale......................162
Somatiza rea ca o conseci n a
suprautilizrii asistene i med icale . . . . 162
Etiologie i ontologie n somatizare...................................................................16 4
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale.........................165
Factorii psihosociali i somatizarea...................................................................166
Comorbiditate i somatizare.............................................................................166
Nosografie i somatizare.................................................................................166
Antropologie i somatizare...............................................................................167

CAPTOLUL 9
PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA DE LEGTUR -
COMPONENT A MEDICINEI INTEGRATIVE
Psihiatrul ca medic........................................................................................... 169
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur......................................................171
Prevenia primar, secundar i teriar............................................................172
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut..................................173
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile
n care i desfoar activitatea.......................................................................174
Evaluarea calitii vieii.....................................................................................175
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur...............................................177
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general...................................178
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur....................................................179
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului....................................................180
Expectaiile somaticianului fa de psihiatria de legtur...................................181
Psihiatria de legtur ca factor educational.......................................................182
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viitor....................184
CAPITOLUL 1

PENTRU O PSIHOLOGIE
MEDICAL MODERN

S nu fgduieti o vindecare
S nu afirmi c un gest este lipsit de risc
S nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare
S nu vorbeti mult i prea multe.
Grafton Love

Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale


Prolegomene n apariia psihologiei medicale
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice
Relaia cu psihiatria
Relaia cu psihopatologia
Relaia cu psihosomatica

DEFINIIA, OBIECTUL l CONINUTUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

Istoria domeniului psihologiei medicale este una agitat i acesteia i se pot gsi
rdcini n chiar nceputurile artei i tiinei medicale. Psihologia medical a revenit n
for att n ceea ce privete demersul practic ct i consideraiile teoretice abia n seco-
lul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical ct i intervenia
din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clini-
ce a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desf-
oar ntr-un fel sau altul activitatea, cei mai muli din absolvenii facultilor de profil
din arile puternic dezvoltate.
n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru medici nu a nce-
tat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie (Lopez-lbor Alino J.J., 1999) preciznd c:
-1nu se va trece Ia studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se
pre
cizeze importanta patologiei psihiatrice n practica medicinii generale;
-2prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica
medi
cal curent;
-3vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul
neurotiinelor,
tiinelor sociale i psihologiei generale.
O abordare modern a psihologiei medicale

O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar


exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea ntregului
spectru de activitate n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie ale aces-
teia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr-o
manier convenabil unde au fost alturai doi termeni care n mod cert nu se contra-
zic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei.
Exista chiar opinii cum este aceea a lui J. Tignol care situeaz medicina prin practi-
ca si prin obiectul su Ia polul opus psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie. El
adaug c ne situm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsi-
hologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsiholo-
gie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintot-
deauna pentru condiia uman, este nu numai antitiintific ci i un eec. Chiar i ameri-
canii ncep s scrie c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor
reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite ndreptnduse ctre practici
non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).
Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadecvare din ce
n ce mai evident ntre extraordinarul perfectionism tehnic cu mprirea sarcinilor i
depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri
masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme
umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre
de exprimare somatic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare
n grij este total incomplet, aleatorie.
Dac, n conformitate cu definiia lui P. Popescu Neveanu - obiectul psihologiei
generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i problematica
generic a personalitii, studiul psihologiei medicale se poate restrnge Ia domeniile
relaiilor interpersonale i ale grupurilor mici (P. Golu) i are ca obiect de studiu psiho-
logia bolnavului i a relaiilor sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul
medico-sanitar (n mod predominant cu medicul) i cu familia.
Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fat de agresiunea somatic i/sau psi-
hic (posibila generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. Cl. Veil adaug
ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n fata morii, fenome-
nele de transfer i contratransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de Ia nivelul spi-
talului.
Pot fi inserate, conform opiniei lui G. Besancon, n cadrul rubricii psihologie medi-
cal, toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor
psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv
(doliu, desprire), de determinarea sau evoluia unei afeciuni somatice, sau de relaia
medic-pacient n cursul elaborrii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a
lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia medical, adic spiri-
tul su, este sau ar trebui s fie prezent n practica medical cotidian i obinuit
(medicina general sau de familie) sau mai sofisticat (grefe, tratament complex al can-
cerelor, cronicitate, abordarea morii etc.).
V. Shleanu i A. Athanasiu adaug n sfera de preocupri a psihologiei medicale
i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica relaiei
interpersonale medic-pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s
fie psihologia care are n centrul ei drama" persoanei umane punnd accentul att pe
datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i
Pentru o psihologie medical modern

intuiia medical. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei


medicale cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psi-
hologia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina (efectele
psihologice ale bolii, relaiile medic-bolnav).
ncercnd s simplifice domeniul de definiie, W. Huber (1992) definete psiholo-
gia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tul-
burrile psihice ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul pro-
blemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei
n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia
medical nu doar Ia cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic-
pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre psihologia sntii i psi-
hologia comunitar.
Psihologia medical prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare
ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulburrilor psihice din evoluia
unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului tera-
peutic, ct i a modalitilor de asisten medical proiectat competent i comprehen-
siunea fa de persoana bolnav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i
investigarea posibilitilor de prevenie sau de minimalizare a consecinelor unor stri
psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii.
Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiunea de
sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o
pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit
de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci existenta unei
stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.
n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical" i psihologie
clinic" credem c fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor
de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei
medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer Ia asistarea bolnavului imobilizat
Ia pat (cf. gr. klinikos = de pat"), ci Ia observaia direct, imediat i nemijlocit pe
care studiul de caz individual o presupune att n medicin ct i n psihologie.
Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific de
nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic
i ceea ce este individual Ia un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie
definit." (N. Sillamy, 1995). Pornind de Ia studiul de caz individual, aceasta ar dori
s ajung Ia o generalizare tiinific valabil. n opinia acestui autor ea utilizeaz
datele furnizate de:
-4 ancheta social
-5 tehnici experimentale
-6 observare comportamental
-7 convorbirea de Ia om Ia om
-8 date de biotipologie
-9 date psihanalitice.
Consideram ca desprirea artificial psihologie clinic - psihologie medical nu
poate fi fcuta, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De
asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un de-
mers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice. Psihologia
medical se refera Ia atitudinea fata de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire
O abordare modern a psihologiei medicale

a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd
logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria
profesiune. De asemenea nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medi-
cin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una
din ipostazele sale.

PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psihologiei medi-


cale de cel al apariiei medicinii.
Acest lucru tine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a unitii
funcionale soma-psyche. Problema este aprut de Ia nceputurile medicinii ca art i
tiin n spaiul cultural european, respectiv odat cu nceputul filosofiei antice greceti.
Orict ar prea de paradoxal, dificulti conceptuale ca i de abordare psihopatologi-
c, nelegerea unei simptomatologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i
gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau
alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da per-
spectiv demersului logic.
Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul hipocratic nu
poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei greceti. Acest lucru a fost inspi-
rat sintetizat de J.B. Cayol care spunea: n ziua pe care o plnuise pentru a da o forma
artei medicale, Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de
medici, Ia mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al anti-
chiti, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al lui Platon."
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvoltate n diferite frag-
mente filosofice este indubitabil ntreaga Colecie hipocratic este legat printr-o
mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i socratic". (A. Dies, 1927)
Nu poate fi o coinciden c cele mai importante coli medicale, cele de Ia Knidos
i Kos, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din prin-
cipalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti
proeminente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul
obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul
vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form atenuat) i soma (cadavru
nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche).
Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet afirmnd c sufletul eroilor
iese pe gur, dar desparte pyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma
(phrenes) cu care omul gndete i simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c sub-
stana care st Ia baza tuturor lucrurilor i se transform n toate lucrurile este apa. El i
coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr-un principiu unic material. n acelai
sens, Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent schimbare,
asemeni ntregului Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat
ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu". n acord cu J. Hersch, important este nu
c aceti gnditori au ales o soluie sau alta pentru problemele Ia care ncercau s-i
Pentru o psihologie medical moderna

rspund, ci faptul ca au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare capabil s ia


chipul tuturor lucrurilor fr a se anihila.
coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare
principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsui. Fiina este, dup Parmenide,
ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast con-
cepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii
a gndirii occidentale. Lumea sensibil perceput prin intermediul simurilor este con-
siderat doar aparent, iar lumea aparenelor ar fi condus de o divinitate situat n
centrul ei creia i aparin timpul i spaiul.
n opoziie cu eleaii, atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezen-
tare a fiinei printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile,
care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri
provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de
a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nousul, inteligenta,
intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz.
Interaciunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor constante reflexii dup
ce Anaxagoras a operat distincia psyche-soma. n viziunea lui Democrit, atomii cor-
pului i sufletului sunt juxtapui, dar Lucretius consider c aceast aseriune este
imposibil de susinut.
Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c
de acesta din urm depinde viaa. n secolul al Vl-lea psyche ajunge s absoarb
funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului,
n timp ce n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul
lui soma, care nu mai nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce
psihic este psyche.
O importan aparte a avut coala pitagoreic, Pitagora fiind primul gnditor grec
care a cutat n structurile corporale suportul material al fenomenelor psihice, realiznd
Ia nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia
suflet-corp. El a considerat sufletul (neuma) o form material care se mic prin corp
i este constituit dintr-un principiu cosmic - eterul. El reia modelul orfic privitor Ia suflet,
dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n
spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp.
Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medicinii atribuie
excepionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale corpusului hipocratic.
Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona discipol al lui Pitagora a fost o
proeminent personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege
n timp ce animalele celelalte percep, dar nu neleg ... Toate percepiile ajung Ia
creier i aici se pun de acord."
n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere
relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori
naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald,
amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boala; ntr-
adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios".
Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n
mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.
Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o
nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat
nici o mrturie personal despre el nsui.
O abordare modern a psihologiei medicale

Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei temporal poate fi definit


ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filosofic care i
asum omul ca element esenial. Circumscris orizonturilor filosofiei greceti referitoare
Ia om i Ia destinul su, ea se definete ca original n particularizarea ideii de necesi-
tate a cunoaterii vieii umane i a conservrii acesteia prin forma care o singularizeaz
(Gh. Al. Cazan, 1994). Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n
acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare Ia om, va marca
ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern).
n opera lui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil, con-
stituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd pe de-o parte contextul arhaic n
care filosofia a luat natere, iar de cealalt tot ceea ce i va succede de Ia Aristotel Ia
epicurieni.
Platon ne propune deci o manier absolut remarcabil de a gndi articularea cor-
pusului mitologic i corpusului ritualurilor religioase. Nebunia sfnt este cea a crei
inspiraie divin permite convertirea problemelor dureroase n probleme de rezolvat i
de aici n probleme care solicit rezolvri foarte precise. Calea de rezolvare a conflic-
tului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate tot att de bine s fie corporal,
excesul de probleme cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai gene-
ral un destin nefast sau malefic.
Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i
faptele ce i sunt proprii". Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de Ia
sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu
este el nsui nenscut. Micarea este conceput att n sens de micare, ct i n sens
de schimbare. Sufletul ne apare asemenea unei puteri ce prinde laolalt, din fire
ngemnai i nzestrai cu aripi, atelaj naripat i pe vizitiul su. Este semnificativ
aceast concepie a corpului ca micare auto-motorie i auto-mobil, conducnd mai
degrab Ia o separare a corpului de suflet, dect Ia o integrare a acestora. Cnd sufle-
tul i pierde aripile ia chip de fiin pmnteasc ce pare c se mic de Ia sine cnd
de fapt pricina micrii este puterea sufleteasc.
Influenta concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare
supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii deve-
nea astfel purificarea (catharsis) pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n
mediul su natural - cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne
reamintim detalii dintr-o viat anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche
este facultatea prin care cunoatem eidele pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind
nemurilor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anu-
mite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca
acionnd independent de simuri). n Republica, Platon reintroduce tripartiia sufletului:
parte relaional (logisticon), parte pasional (thymoeidesis) i parte apetent, toate cu
virtui i pathe. n Phaidros, Platon va arta legtura dintre corp i suflet Ia nivelul
senzaiei, n care sunt antrenate n mod egal; plcerea se propag de Ia corp Ia suflet.
n Timaios, Platon va face distincia ntre micri primare care sunt proprii sufletului i
micri primare care i au originea n corp i ajung Ia suflet. Senzaia este un fel de
scurttur (seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului i altfel sufletului, dei le este
comun.
Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene,
considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr-o manier complet diferit pro-
Pentru o psihologie medical modern

blema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches).
Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine n-
si", compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet afir-
mnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei
n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are
nevoie de corp, n De Anima" el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon)
este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal)". Studiind prile
sufletului el alege calea funcional numindu-le faculti (dynameis) i pornete de Ia cea
fundamental, cea nutritiv, pn Ia facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade
ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile,
Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i
formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp". Pe de alt
parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei,
att n ceea ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci
simuri, el concepe i un organ de simt comun care deosebete ntre percepiile unor
simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini
independente de simuri i despre opinii care sunt produse ale imaginaiei supuse
controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor
psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c
manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai Ia nivelul
cordului care este i sediul ctre care converg informaiile de Ia nivelul receptorilor. De
remarcat c datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica
catolic l consider precursor Christi in rebus naturalibus") modelele propuse de el
au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas
personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra raportului suflet-corp se modifi-
c radical. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este cor-
poral cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea, timpului i spaiului.
Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un
divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr-o manier fizic.
Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii
tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezulta c viata lumii
este una, aa cum unic este viata omului. Filozofia stoic este o filozofie a omului con-
tinuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i
va realiza natura sa.
Accesul Ia nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrata cultur a cor-
pului, mergnd de Ia exerciii de respiraie pn Ia reprimri dure legate de un simbolism
macabru, un soi de canibalism metaforic" (M. Daraki, 1993). Dorina de stpnire per-
fect a corpului este legata de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce
corpul Ia adevrata sa unitate cu sufletul, care Ia rndul lui, prin ascez, l poate face s
intre n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altminteri, se
nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de
pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa
vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este
un sclav.
coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte
diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrata de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c
8 O abordare modern a psihologiei medicale

sufletul este Ia fel ca i restul universului alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind inse-
cabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o
stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe
care l nsoesc n toate fazele existentei sale, de Ia creterea juvenil pn Ia mbtr-
nirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momen-
tul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin
simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile impre-
sionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu
erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita
necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de
plcerile vieii.
Dei cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n
consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un
mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic
de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin
corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul su uman semnific unitatea crnii ca uni-
tate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia
corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se fap-
tul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera
Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a
elaborrii inferioritii umane. Dac Ia greci sufletul pstra ceva fundamental imper-
sonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n vir-
tutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s
triasc n profunzimi sinele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumi-
neaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate-
rial, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca Ia epicurieni, ci altfel de substan,
e o realitate de acelai ordin ca i adevrul.
Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil
deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea,
adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufle-
tului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului.
Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul
Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin.
Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc
s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai
nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai
timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.
Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aris-
totelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotri-
va scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n
considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim
mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (G. Vlduescu, 1973). Averroes
respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemu-
ririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune
despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea exis-
tentei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin con-
Pentru o psihologie medicala modern 9

juncia intelectului material sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual.


Aceast conjuncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din
darurile lui Dumnezeu fcute acestuia". Averroes, comentnd De Anima,
afirm c intelectul n stare potenial, pe care el n numete intelect material",
unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi oamenii - el
este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi
i suflete.
O viziune nou, care va revoluiona gndirea filosofic crend noi temelii
ideilor filosofice, a reprezentat-o opera lui R. Descartes. n tratatul asupra
pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i
caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet care lucreaz
unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face
prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a reuit
s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a sufletului,
adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr-o micare a corpului i
invers, orice micare a corpului se repercuteaz ntr-un fel oarecare asupra
sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i-ar avea natura proprie. n ceea
ce privete sufletul i simirile sale primitive el ncearc s fac o trecere n
revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce
exist se reduce Ia dou realiti fundamentale ireductibile una Ia alta:
ntinderea i gndirea, rex exten-sa i rex cogitans. Gndirea este activ, se
pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinderea e pasiv, fiecare
micare transmindu-se din afar. Pasiunile primitive erau dup Descartes
tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile acestea nu
sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu sunt
rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna
cea bun. n Meditaii, R. Descartes accentueaz Ia maxim dihotomia corp-spirit,
insistnd asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui,
n dorina deosebit de a-i afirma existenta cugettoare, Descartes nu va reui
s nlture confuzia pe care fuziunea sufletului i corpului o provoac n
experiena intim a certitudinii factice de a exista (Marc Richir, 1993).
Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei cerine - de a da o explicaie
mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut
substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgarda posibilitatea unui suflet
nemuritor, corpul aparinnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, inte-
rioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care I-a fcut,
Descartes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc,
cerina sa de a nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm
asupra tiinei, nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii
medievale.
Secolul XVII este dominat de figura lui T. Sydenham (1624-1689) care
reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga patologie
meritndu-i ntru totul i din acest motiv supranumele de Hipocrate al
Angliei.
Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII-lea: Ph. Pinel (1745-
1826) fondatorul psihiatriei franceze i cel al lui B. Rush - printele psihiatriei
americane, personaliti care dei au acionat independent, au introdus
concepte i metode cvasisimi-lare: o mai bun observare a bolnavilor, o
atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian
(1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin
(1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-
1895), Behtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de
psihologie
10 O abordare modern a psihologiei medicale

medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni
ca psihosomatica, psihologie medicala, somatopsihic, primele crti i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri n domeniul pe
care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Th. Ribot (1839-1916) care
att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile
sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective deschide impor-
tante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este W. Lightner (1867-
1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii
i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echipa n
examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui S. Freud i ale colii de psihanaliz dez-
voltat pornind de Ia acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psi-
hologiei. n 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, K. Jaspers introduce termenii de
psihologie comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile de psihologie medical lui P. Schilder i P. Janet vor schimba ntreaga
perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat
opinia lui K.Ernst (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca
o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel
care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte
exigene ale profesiunii medicale.
Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele
Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest
domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Sten,
Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de Ia Tavistok Clinic reprezentat
strlucit prin lucrrile lui M.Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala"
propune descripia procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare
neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care
s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor
de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului
i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o
capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip
n ara noastr psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor
personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor
Shleanu, George lonescu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, loan Bradu
lamandescu, Virgil Entescu, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
Datele pe care le-am prezentat vin confirme odat n plus aseriunea lui
Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut dar o scurta istorie aseriune
care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.

RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL l CLINIC - PSIHOLOGIE


Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de
cunoatere i cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia,
psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, sociologia, psihologia
experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medical
are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii.
Pentru o psihologie medical modern 11

Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comuni-


care, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.
De asemenea este legat de psihologia sociala n cele mai diverse moduri: de Ia
relaia sociologic medic-pacient Ia impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni
conexe - medici, farmaciti, biologi, chimiti, de Ia modelul biopsihosocial al bolii Ia
modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing), Ia
calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii
medicale, de Ia interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten Ia atitudinea
mass-mediei fa de boal i suferin.
De asemenea este legat de domeniul psihologiei difereniale care folosind
metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile gene-
rale de evaluare, etalonare i diagnoz.

RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE l BIOLOGICE

Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu dis-
ciplinele medicale att din punct de vedere istoric ct i metodologic i nu ntmpltor
aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru
Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o
zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru Krtschmer, medicina psiho-
somatic pentru Commonwealth Found., efectele secundare neprevzute i nedorite ale
remediilor medicale pentru Balint, iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria
reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile
dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute" sunt utilizate plenar. De
asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psiho-
logului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n
care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei
(W. Huber, 1992). Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a fac-
torilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i pre-
veniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un
mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal psihologia medical interfer cu
psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia - domeniu mereu
n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor
substane terapeutice, a eficacitii acestora ca i a cadrului optim nosologic n care se
recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic.
n acest fel psihologia medical a contribuit Ia remedicalizarea psihiatriei (G. lonescu,
1995).

Relaia cu psihopatologia
Ca i n cazul psihologiei medicale definirea noiunii de psihopatologie rmne
nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsi-
hologiei sau psihologiei patologice dispune Ia confuzia cu psihologia clinic. Astfel,
dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psiholo-
gia patologica care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de compor-
tament, de contiin i de comunicare (N. Sillamy, 1995). Ea este plasat, n opinia
12 O
abordare modern a psihologiei medicale

acestui autor, Ia jumtatea drumului dintre


psihologie i psihiatrie i completeaz
abordarea clinic prin metode
experimentale, teste i statistic.
Exista uneori chiar tendina de a
suprapune domeniul psihopatologiei peste
cel al psihologiei medicale i a o prezenta
pe aceasta ca forma n care medicul ia
cunotin de tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz
simptomele dintr-o perspectiv organic
ncercnd s rspund Ia ntrebarea de
ce?" ci se refer Ia desfurarea acestora
n comportamente anormale rspunznd
Ia ntrebarea cum?". Ea i propune s
ptrund n universul morbid al subiectului
(N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa
psihic anormal n realitatea sa,
mijloacele sale de exprimare, raporturile
sale de ansamblu (K. Jaspers, 1928). E.
Minkowski (1966) precizeaz c
psihopatologia este n raport cu psihologia
ceea ce patologia este n raport cu
fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric
are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu
sistematic al tririlor anormale, cunoaterii
i comportamentului; studiul manifestrilor
tulburrilor mintale (A. Sims, 1995). Acest
autor subliniaz cele dou direcii
importante ale psihopatologiei: cea
explicativ - aflat n raport cu construciile
teoretice i cea descriptiv - care descrie i
clasific experienele anormale relatate de
pacient sau observate n comportamentul
su.
Abordrile domeniului psihopatologiei
fcute din aceste dou direcii au condus
Ia o multiplicare a unghiurilor de sub care
domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare
recent a lui . lonescu (1995) sunt
inventariate nu mai puin de 14 perspective
diferite. Acestea sunt n ordine alfabetic:
abordarea ateoretic, behaviorist,
biologic, cognitivist, din perspectiva
dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic,
etologic, existenialist, experimental,
fenomenologic, psihanalitic, social i
structuralist.
Este evident legtura
psihopatologiei cu psihologia medical
creia i ofer mijloacele de abordare ale
unor situaii decurgnd din cunoaterea
topografiei i dinamicii unor situaii
patologice. Noiuni de psihopatologie vor
face ntotdeauna parte structural din
corpul biologice, date de examinare a corpului,
psiholo explorri funcionale,
giei
medical
e.

Rel
ai
a
cu
psi
ho
so
ma
tic
a
Psi
hosoma
tica este
o
concepi
e
medical
care
st Ia
baza
diagnos
ticului i
terapiei
celui
aflat n
suferin
i
care
nglobe
az Ia
un loc
datele
furnizat
e de
examen
ul medi-
cal
obiecti
v",
constan
te
Pentru o psihologie medical modern 13

coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n


determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a fost creat nc din 1830 de Heinroth,
dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din
Chicago. n fapt orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus vi-
ziunii lui Galien care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consider psi-
hosomatica o adevrat mentalitate de abordare a pacientului I.B. lamandescu (1999).
Acest autor consider c urmtoarele caractere generale caracterizeaz concepia psi-
hosomatic n medicin.
Concepie holistic (integrativ) - unitatea dintre SOMA i PSIHIC.
-10 Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri
epidemiologice), date
experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc.
-11 Includerea influentei mediului social (mediat prin psihicul
bolnavului) asupra
bolii
-12Reliefarea Ia bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti Ia stres:
-13 psihic
-14 de organ
- Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez:
-15 aparent exclusiv
-16 sumativ
ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice M.Wirsching
(1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o pondere deci-
siv.
Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme de
sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psiho-
somatice.
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c
ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare.
Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cva-
siunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l
determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi-
cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe
deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest
concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal
neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele
sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme me-
dicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o problem major de
sntate publica, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de
munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu
simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai in extenso, spitalizai,
supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care
polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli
iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
14 O abordare modern a psihologiei
medicale

O abordare din direcia psiho-somatic permite dup lamandescu


(1998) realizarea urmtoarelor obiective:
7. Stabilirea ponderii factorului psihic
-17 n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat)
-18 n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger-declanant)
-19 ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul
plurifactorial al bolii psi
hosomatice
2. Impactul boal psihosomatic asupra psihicului bolnavului
-20 reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor;
-21 afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-
profesionale
-22 ateptarea anxioasa a recidivelor bolii
3. Personalitatea bolnavului
- premorbida (primar") (factor genetic + factori de risc biografici)
- secundar bolii
4. Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau
coexistente ori pre
cednd boala psihosomatic)
5. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective
-23 strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic (SP)
-24 modaliti de antrenament pentru confruntare cu SP
-25 influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice
-26 prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup
6. Asigurarea unei bune compliane terapeutice
-27 parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient
-28 asigurarea monitorizrii tratamentului
-29 combaterea factorilor psihici perturbani
-30 implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n
echipa terapeutic
(Luban Plozza)
7. Programe educaionale i iniiative organizatorice pentru diverse
categorii de
pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)
CAPITOLUL 2

NORMALITATE, SNTATE,
ANORMALITATE l BOAL PSIHIC

Omul este msura tuturor lucrurilor.


Anaxagoras

Despre conceptul de normalitate


Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice
despre
normalitate
Normalitatea ca proces
Despre conceptul de sntate
Despre conceptul de anormalitate
Despre comportamentele anormale
Despre conceptul de boal psihic

DESPRE CONCEPTUL DE NORMALITATE

Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat n primul rnd de a


defini normalul, Ia fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt
parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de
psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de
Ia un mediu socio-cultural Ia altul i n plus face interesanta precizare c n medicina
exista tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos individ care Ia
drept vorbind nu exist (N. Sillamy, 1995).
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm, pare s
clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinii,
o specialitate diacritic (H. Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint prin-
cipalul obiect de lucru.
M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i in-
clusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anor-
malitate este mai apropiat de generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a regu-
lilor i legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legat de concretul" cazului dat,
16 O abordare modern a psihologiei medicale

adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori care consider c psihiatria este cen-
trat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist
a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului;
normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer Ia normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii
de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea
lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii
ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui feno-
men universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar
trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum iar anormalitatea s re-
prezinte mica poriune rmas.
Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice despre
normalitate
Normalitatea ca proces

Normalitatea ca sntate. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea


mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai
vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul gene-
tic al existentei individuale, nealterat functional i morfologic, n istoria sa vital. Ma-
nifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-
logice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice i sociale, pe fun-
dalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
Desigur limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imix-
tiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu
de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice
ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm
n prezenta unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou
sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanent nivelul organi-
zaional sau poate entropia informaional.
Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este "viaa ngrdit n libertatea ei",
nelegnd prin aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i exis-
teniale, i gsete o ilustraie particular n psihiatrie magistral formulat de Henri Ey
care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea
intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie
textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate
constrngndu-l Ia pierderea din aceast cauz a direciei existeniale.
Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic 17

F
ap
tul
ps
ih
op
at
ol
og
ic
es
te,
de
si
gu
r,
m
ai
gr
eu
se
si
za
bil
de
c
to
pl
ag

sa
u
o
an
o
m
a-
lie
bi
oc
hi
mi
c
,
da
r
pe
rc
ep
ia
lui
de
c
tre
specialist se va face dup aceleai reguli o
ale cunoaterii difereniale, impunndu-se bi
de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ec
ca o descompunere. tiv
Boala psihic se obiectiveaz prin ",
fizionomii tipice ale anumitor tipuri de nu
existene, conduite, idei, credine, ce es
contrasteaz cu uniformitatea i te
conformismul celor ale comunitii, aprnd su
i celorlali, nu numai psihiatrului, ca fici
deosebite. Din acest fond comun de fapte, en
psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege t
pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu- de
i descifrabile semnele dezorganizrii vieii op
psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel er
s descopere gradul lor de semnificaie, an
profunzimea acestei dezorganizri. Mai mult, t
boala poate apare ca o paradoxal pe
organizare, n sensul dezorganizrii, o reor- ntr
ganizare Ia un nivel inferior a psihismului. u
Ansamblul acestor dezorganizri care m
proiecteaz fiina dincolo de limitele ed
normalitii sunt realiti obiective, ca ici
oricare alte "semne patologice". O fiin n
desprins de real, invadat de imagini .
nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit Ab
de puterea de a discerne sau prbuit n or
abisul depresiei, lipsit de libertatea da
fundamental i elementar a realitii, re
reprezint punctul n care conceptul devine a
realitate clinic. no
Normalitatea ca valoare medie este rm
n mod obinuit folosit n studiile normative ati
de tratament i se bazeaz pe descrierea v
statistic a fenomenelor biologice, psiholo- ba
gice i sociale conform repartiiei gaussiene za
a curbei n form de clopot. Aceast abor- t
dare concepe poriunea median drept pe
corespunztoare normalului, iar ambele pri
extreme, ca deviante. nci
pi
ul
st
ati
sti
c
de
sc
rie
fie
ca
re
in
Conform acestei abordri un fenomen div
cu ct este mai frecvent cu att poate fi con- id
siderat mai normal", iar cu ct este mai rar, n
mai ndeprtat de media statistic, cu att ter
apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip m
de norm creeaz impresia c este foarte en
ii evalurii generale i al unui scor total. n
anumite contexte, fenomenele morbide pot
fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de
exemplu caria dentar, unele infecii etc.),
fr ca prin aceasta ele s poat fi
considerate normale dup cum, urmnd
aceeai regul a frecventelor, unele
fenomene absolut normale pot cpta
aspectul anormalitii (de exemplu:
persoanele care au grupa sangvin AB(IV),
Rh negativ).
18 O abordare modern a psihologiei
medicale

Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest


lucru, atta timp ct afirmm "cu trie" c boala este un astfel de "fenomen")
are implicaii metodologice i funcionale majore.
Rezult deci c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz
ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte
arbitrarul i "judecile de valoare". Introducerea modelului normalitii medii
duce Ia posibilitatea comparaiilor i implicit Ia stabilirea abaterilor datorate
bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii att timp ct nu exist un
model al normalului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect partial n
cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de
cele calitative.
Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este
reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate,
alctuiesc un tablou clinic distinct.
Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate
prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz
cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult
considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta
unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice.
Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul
unui individ, n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor
atitudini, expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai
frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, care reprezint un cadru de referin
pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost
utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor
i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un
ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar.
Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le
invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri
normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai
felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci
i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast
perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armo-
nioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate
optim.
S. Freud afirma despre normalitate un Ego normal este ca i normalitatea
n general, o ficiune ideal.

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE


S. FREUD Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este
psihotic
ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai
mic;
K. EISSLER Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece
per-
soana normal trebuie s fie pe deplin contient de
gndurile i sentimentele sale;
M. KLEIN Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter,
capa-
citatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea
de a tri plcerea fr a provoca conflicte i
capacitatea de a iubi;
20 O abordare modern a psihologiei medicale

kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de


ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psi-
hanalitii sau ali psihoterapeui, ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesu-
lui unui tratament.
Cea de-a patra perspectiv ia n discuie normalitatea ca proces punnd accentul
pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care inter-
actioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (K.
Kolle) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete
rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face
parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale
pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - con-
sider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a nor-
malitii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist
i determinist. Nu se poate rspunde Ia ntrebarea - care este rolul funcional pentru
care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face
parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii
tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei per-
spective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii
de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature.

DESPRE CONCEPTUL DE SNTATE


Dup W. Boehm, normalitatea (sntatea mintal) este condiia de funcionalitate
social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale.
De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii
armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su, istoria sa i a colec-
tivitii sale, ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu i nu ca o absen
a bolii sau a posibilitii de "plutire" ntr-un cmp de fore contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a
subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare Ia mediu con-
form modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colec-
tivitii).
Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum de ritmuri: biochimice, fiziologice
afective, relaionale, motivationale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concor-
dante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construi-
rea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existena lui ca un dat
al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia.
Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete
normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al per-
soanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a rapor-
tului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii
Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic 21

strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct
i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant
concret.
G. Cornuiu (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i
afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici
un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sen-
timentelor pozitive constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic
este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s
se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup M. Lzrescu (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care
se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului
Ia diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexi-
ficare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante.
E. Fromm leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din
comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o
permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitfii trebuie core-
lat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de particularitile
fiecrei etape pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, ado-
lescent, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate
avea o poziie diferit fat de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii
sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este
capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual
i emoional a individului care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea
normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al
unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de carac-
teristicile transculturale.
D. Lagache, sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele
caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera
tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ;
capacitatea de a organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i
armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate;
capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii Ia grup; capacitatea de a-i adapta con-
duita Ia diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu
forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.

DESPRE CONCEPTUL DE ANORMALITATE


Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ
rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este
22 O abordare modern a psihologiei medicale

important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl per-


soanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se refer Ia ndeprtarea de norm n sens nega-
tiv, spre minus, spre deficit funcional i de performant, spre dizarmonie, dezorgani-
zare, destructurare.
n opinia lui M. Lzrescu domeniul bolii "se ndeprteaz de norma ideal a
comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona
dizarmoniei nefuncionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este
nsoit de disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat.
Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt vagi, insufi-
ciente pentru a sta Ia baza unor definiii operaionale riguroase.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, Ia fel ca
reacia psihic Ia spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale
dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi patologice dac se ntlnesc Ia
alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte
important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz.
Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are
dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie starea de bine
subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul
maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a
capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i
modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare Ia normali-
tatea i sntatea psihic a unui individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti
comunitare. Cu toate acestea i ultimile criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care
sntatea i boala o au ntr-o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria,
a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de Ia cele mai vechi atestri docu-
mentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de Ia un model comportamental mediu, fie
c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determi-
nate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu aces-
ta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte com-
portamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. J. Delay i P. Pichot
consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de Ia valoarea i
semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii
se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de
continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai
sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al
societii fa de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca
acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei bolilor mintale. Dac pentru un grup
restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari), selecia profesional" ncepea
ex ovo" (breslele), iar numrul operaiilor i cunotinelor era limitat, putnd compen-
sa enorme deficiene caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o
msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiintifice solicitrile socio-profe-
sionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi,
Normalitate, sntate, anormalitate i boala psihic 23

inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n
mod potenial i probabilistic candidai Ia boala psihica. Astfel, dac lui Hercule (model
acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihi-
atrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l-ar
face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce
poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul
unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care
protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a
conduce autovehicule etc.
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare
msur de posibilitile societii contemporane care, prin multiplele ei canale de cir-
culaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i deter-
minabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea
uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de ori-
care dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiec-
tul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui
tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i
de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una
dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui
bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele
comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal si anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi Ia ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a com-
portamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a
generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a
creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii com-
portamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit I-a
avut i opinia ca o abatere extrem de Ia normal, indiferent de natura ei, este pato-
logic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebri-
tate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt,
ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de
inteligent i boala psihic.

DESPRE COMPORTAMENTELE ANORMALE

Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer Ia comportamente


anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri
comportamentale, tulburri psihice- artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient
de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie
24 O abordare moderna a psihologiei medicale

de o serie de criterii i modele. n acest


sens prezentam, n viziunea concepiilor
care pun Ia baza explicrii modelului
comportamental uman, explicaii diferite
privind semnificaia comportamentului
anormal.

Modelul Sntatea mintal Comportament anorm


- psihiatric - abilitatea de satisfacere a - dezvoltarea greit sa
necesitilor instinctuale n exagerat a msurilor
limitele impuse de societate aprare, nsoite de an
- comportamentalist - adaptare deschis Ia stimulii - adaptare ineficient pr
din mediu nvarea unor compo
inadecvate i incapa
corectare
- umanistic - mplinirea tendinelor naturale - incapacitatea de dezv
fa de orientarea i mplinirea deplin a personalitii
de sine blocarea sau distorsio
acestor tendine ctre
automulumire
- existential - libertatea de a decide - incapacitatea realizr
contient adecvate de sine i a
sensului vieii
- interpersonal - realizarea de relaii - rezistena fa de rela
interpersonale interpersonale i acom
tip patologic

Dup C. Enchescu, se deosebesc


patru tipuri de comportamente
anormale: - comportamentul de tip
criz biopsihologic de dezvoltare
sau involuie (pubertate,
adolescent, climax,
andropauz), cu caracter pasager
i reversibil; - comportamentul de
tip carenial (legat de stri de
frustrare afectiv, carene
educaionale, disfuncii familiale i
n modul de viat), ce creeaz
dificulti de adaptare;
- comportamentul de tip
sociopatic, constnd din conduite
delictuale agresive, toxicomanice
sau de furie, cu caracter recurent
sau episodic; - comportamentul
de tip patologic, partial sau deloc
reversibil, de natur exogen,
endogen sau mixt, cu
intensiti i forme variabile
(stri reactive, nevroze,
psihopatii, psihogenii, endogenii).
Un model pluriaxial de definire a
normalit insecuritate, team, apatie, anxie-
tii ar tate;
trebui - criteriul explicrii printr-o
s patologie fizic a
cuprind comportamentului dezadaptativ; -
criteriul contextului social
(dup (normele i valorile socio-
Purusht culturale existente Ia un moment
ov): dat) n care se produce
- comportamentul; - criteriul
diminurii randamentului i
c eficienei individului.
r
i
t
e
r
i
u
l

e
x
i
s
t
e
n

e
i

I
a

i
n
d
i
v
i
d

u
n
o
r

s
t

r
i

d
e
Normalitafe, sntate, anormalitate i boal psihic 25

K. Schneider afirm c orice persoan definit printr-o trstur aparte de carac-


ter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt per-
soane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua
asupra comportamentului, spernd s desprind dintr-un grup imens, un subgrup care
sa poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle), criteriul de anor-
malitate presupus de el fiind nsi diveristatea personalitii umane.
Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i
boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o
serie de criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independen psiho-contient a subiectului; -
o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere;
- percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a
realitii;
- capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei
realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i efi
cient cu perspectiva socio-cultural; - capacitatea de creaie.

DESPRE CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC

Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm Ia


noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a
materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor
din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se
caracterizeaz, n general, prin perturbarea Ia diverse nivele i din variate incidente a
structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-
contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansam-
blului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i efi-
ciena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin acci-
dent) ori evoluia spre constituirea defectualittii sau deteriorrii grave.
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexi-
tatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, c analiza
normalitii psihice, a psihismului vzut ca un "multiplex", s implice nu numai corelaii
biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.
Dup M. Lzrescu, boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezor-
ganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice contiente a per-
soanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz Ia un nivel inferior, prezentnd mani-
festri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz
fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de
reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici sta-
tic. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului
personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de
mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt
26 O abordare modern a psihologiei medicale

dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om


i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem
s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor
laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echili-
brul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie privite prin interaciunea
lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul
social i individual. n opinia lui N. Mrgineanu (1973) sntatea exprim echilibrul di-
namic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta
lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci
i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete
s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l re-
prezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va ajunge Ia boal.
Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminu i perturb liber-
tatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de
integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n
formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat", nstrinat de
viaa comunitar socio-spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic
anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce Ia
diverse forme i intensiti de defect psihic (M. Lzrescu, 1995).
Boala se refer, n genere, Ia o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un
debut precizabil (apare Ia un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei
sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un
rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai
este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neaccep-
tndu-i nici pe alii, acordnd o atenie si o preocupare crescut pentru propriul corp,
propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori
lipsindu-se de valori (G. Cornuiu, 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei
umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din
noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se
adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a creea pentru semeni,
prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea defi-
nitoriu.
CAPITOLUL 3

ADAPTARE, STRES l
MECANISME DE APRARE

"Dup piedici i nfrngeri, oamenii se dezvolt cu mai mult modestie i nelepciune0.


Benjamin Franklin

Conceptul de adaptare
Starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resurse sociale

DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE


Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de sntate sunt
urmarea unei revoluii n teorie i practic, constituind premize ale unei schimbri radi-
cale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a strii de sntate i boal.
n centrul acestei revoluii se afl comportamentul uman, determinrile sale din
cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nelegerea etiologiei, tratamentului
i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai substraturilor biologice. Aceast
revoluie ncurajeaz dezvoltarea i creterea multor noi specialiti subdisciplinare
incluznd psihologia strii de sntate, psihologia medical, comportamentul medical.
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atenie special
de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub acest unghi, conside-
rat de muli revoluionar, adaptarea a aprut ca una dintre cele mai importante teme
de investigaie.
Prezent Ia orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de
reacii ntlnite Ia om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele constitutive
ale unor subsisteme psihice ale personalitii. n acest sens, este cazul s consemnm
opinia marelui psiholog J. Piaget, pentru care legile fundamentale dup care funcio-
neaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii
adaptative. Pentru Piaget adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu
alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect i obiecte".
28 O abordare modern a psihologiei medicale

Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit Ia reduce-


rea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp conceptul va
fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profe-
sionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului i reducerea stre-
sului prin adaptare eficient.
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit priori-
tar de cercettori iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeciicinci de apariii
au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel al con-
sacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii medicale
(Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea c lucrarea: "Manualul de statistic i diagnostic a
tulburrilor mintale" (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a
inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Dar
initial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor despre
adaptare ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui
concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din psihologia
contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar
i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca
rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate (adaptarea Ia
cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase Ia stres prin mecanisme de adaptare
mature, ca o cheie a supravieuirii este recunoscut de G. Villant (1987) care scrie
"Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient Ia stres
ne permite s trim".
Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc
mai mult de capaciti dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre
sntate dect despre starea de boal.
n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nelegere i
preocupare pentru sntate, tratament i prevenirea bolilor.
Termenul din limba englez - coping (adaptare) "a face fa unei situaii" i afl
originea n vechiul grecesc "kolaphos", care nseamn "a lovi". La nceput, acesta
nsemna "a se ntlni", "a se ciocni de", "a se lovi de". Azi, nelesurile iniiale au evoluat
ntr-o definiie care implic sensul primar, dar Ia care se adaug noi conotaii.
(Ex.: "Dicionarul Webster" - 1979 definete copingul ca "a lupta cu succes, a face tot
posibilul" sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect".)
Credem c este util trecerea n revist exhaustiv a sensurilor care s-au atribuit
adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dez-
voltat conceptul:
a. "Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit:
ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea
include elementul mijloc-scop n procesul activitii." (Murphy, 1962).
b. "Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o per
soan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic,
Adaptare, stres i mecanisme de aprare 29

integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul functional i


a compensa Ia limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski,
1970).
c. "Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de
comportament
prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde Ia
circum
stanele care induc stresul" (McGath, 1970).
d."Comportamentul adaptativ este o cale contient i incontient
folosit
de oameni pentru a se acomoda Ia cerinele mediului nconjurtor,
fr s
le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973).
e. "Adaptarea se refer Ia orice rspuns sau Ia orice provocare
extern care
servete Ia prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor
emoionale"
(Pearlin i Schooler, 1978).
f. "Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii
le fac,
i anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe,
asumn-
du-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978).
g. "Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea
psihic
de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i
externe i
conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau
epuizeaz
resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978).
h. "Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental,
fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe,
i conflictele care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus,
1980). i. "Adaptarea se refer Ia comportamentul care protejeaz
oamenii de neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s
treac" (Rodin, 1980).
j. "Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire
Ia care oamenii odat ajuni folosesc resursele interne i externe
pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan,
1982). k. "Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor
cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele
interne pentru a administra cererile externe i/sau interne pentru a
preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei" (Folkman i
Lazarus, 1984).
I. "Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt
contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele
anticiprii sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984). m.
"Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau
incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta
efectele lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i
Cannella, 1986). Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:
-31folosirea resurselor;
-32gndire i/sau comportament activ;
-33 reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de
soluii i rezolvarea
eficient a problemelor;
-34variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adaptrii
care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: "Adaptarea este
promovarea creterii si dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor
biopsihosociale care particip Ia controlul, stpnirea i prevenirea stresului
generat de condiii externe/interne".
30 O abordare modern a psihologiei medicale

Aceast definiie ne face s nelegem


natura activ a folosirii de ctre organism a
resurselor de care dispune. Ea subliniaz
rolul important al funciilor de adaptare n
autoprotecia organismului i scoate n
eviden c abilitile i capacitile
deosebite ale indivizilor joac un rol
important n rezolvarea cu succes a
problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi
cu care se confrunt organismul. n sfrit,
adaptarea este baza pentru supravieuirea
i evoluia individului i a grupului.
Dei caracterizeaz ntreaga materie
vie i definete una din trsturile funda-
mentale ale acesteia, aceea de a se
adapta morfologic i funcional Ia
caracteristicile mediului filo- i ontogenetic,
adaptarea este una dintre laturile cele mai
specifice ale personalitii umane. Ea
nsumeaz ansamblul reaciilor prin care
un individ i ajusteaz structura sau
comportamentul pentru a putea rspunde
armonios condiiilor unui mediu determinat
sau a unor experiene noi" (Sutter).
Procesul de adaptare, este n cazul fiinei
umane, biunivoc, avnd i o funcie de
transformare i adecvare a mediului aflat
n dinamic, n raport cu necesitile i
posibilitile individului. Adaptarea uman
nu este deci pasiv, ci dinamic i
creatoare. Complexitatea antroposferei,
necesit un permanent efort realizat prin
procesele adaptative de integrare i
reglare, care fac posibil utilizarea optim
a rezervelor funcionale, precum i
refacerea acestora n perioadele n care
solicitarea nceteaz. n acest fel este
meninut homeostazia organismului,
precum i fiabilitatea lui n funcionare. n
1907, H.Selye introduce termenul de
sindrom de adaptare n patologia
general, definindu-l ca un ansamblu de
reacii prin care organismul rspunde Ia o
aciune agresiv - stres.
Pornind de Ia acest concept,
organismul uman se afl ntr-o relaie
simultan i reciproc cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultant acestei relaii,
depinde de fiecare dintre cei doi factori
participani, fiecare devenind un
determinant i un produs al relaiei.
Comportamentul uman este un proces de
adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de
aceste relaii simultane i reciproce
(Marsella, 1984).
a fost considerat ca generator de
patternuri de tulburare i reglare.
Marsella (1969, 1972) postuleaz
urmtoarele determinri n ceea ce
privete modele simptomatice i
capacitatea de rezistent Ia stres:
6. fiinele umane i mediul lor
sociocultural i fizic sunt sisteme
independente;
7. comportamentul
normal/anormal este produsul
Ma interaciunii simultane a omului
rse cu mediul;
lla,
Es
cu
der
o i
Sa
nti
ag
o
(19
69)
i
Ma
rse
lla,
Es
cu
der
o si
Go
rdo
n
(19
72)
au
fost
primii
cercett
ori care
au
propus
interaci
unea
stres-
adaptar
e ca un
model
psi-
hopatol
ogic n
care
interaci
unea
simulta
n
organis
m-
mediu
extern
Adaptare, stres i mecanisme de 31
aprare

8
.
o
r
g
a
n
i
s
m
u
l

n
u

e
x
i
s
t
a

s
e
p
a
r
a
t

d
e

m
e
d
i
u
,

i
a
r

c
o
m
p
o
r
t
a
m
e
n
t
ul nu este independent ac
n interaciunea organism- es
mediu; t
9. mediul socio- pr
cultural poate fi pus alturi oc
de stresorii de diferite es
categorii i de se
cerinele cognitiv- a
emoionale. m
Termenul de adaptare" a plif
fost preluat i de psihiatrie, care ic
a dezvoltat n context o at
adevrat patologie legat att de t
adaptare, ct i de stres; dei ve
aceasta nu mai este n legtur rti-
direct cu concepia iniial, cal
urmeaz, n linii mari, etapele de (n
desfurare ale procesului de di
adaptare. m
Campbell arat c en
diversele ci pe care individul le siu
urmeaz cu ntregul su ne
echipament, cu echilibrul i a
dificultile sale interioare, cu te
experiena din trecut i cu cea din m
prezent pentru a se adapta Ia po
viaa pe care este chemat s o ral
triasc" reprezint domeniul de )
studiu al psihiatriei i al c
psihiatrului. Pentru aceasta, t i
tulburrile de adaptare ale lo
persoanei Ia situaia total" ng
rmn problema fundamental itu
alturi de funciile prin care di
acestea se realizeaz. na
A. Meyer va defini boala l,
mintal ca o adaptare greit, ca
insuficient sau inadecvat. int
Psihanaliza va susine acest en
punct de vedere, considernd sit
inadecvate acele mecanisme de at
adaptare care genereaz boala e
psihic. Regresia ar fi una dintre i
aceste inadecvri adaptative, ne
subiectul renunnd Ia adaptarea sp
la nivelul de solicitare cerut, eci
pentru a cobor ctre unul mult fici
mai redus. tat
J. Starobinski descrie e.
procesul de inadaptare n N
urmtoarea secvenialitate: ev
Urmrind patologia psihiatric, se ro
pot nota tulburrile de adaptare ze
ca fir al Ariadnei n ntreaga le
nosologie psihogen. Astfel, n re
reacii, ntre rspuns i stimul nu pr
exista nici o adecvare, primul fiind ez
mult mai intens dect ar trebui s int
fie n mod normal sau este
inadecvat. Acelai lucru este o
valabil i pentru dezvoltri n care sl
ab capacitate adaptativ Ia lume
i Ia problemele personale,
resimite dureros de subiectul care
rmne n restul timpului n afara
jocului". Dup Enchescu
nevrozele ar aprea ca un conflict
ntre aciunea practic i rezultatele
acesteia.
n procesele organice i n
endogenii nu se mai poate vorbi
despre adaptare ca mecanism
fundamental declanator sau
patoplastic. Exagerrile n acest
sens au fost sancionate cu
respingerea de ctre majoritatea
psihiatrilor (vezi n acest sens
exagerrile reacioniste ale
psihiatriei americane din
deceniile 4-6 ca i antipsihiatria)
Dezadaptarea este aici un efect
i nu o cauz a bolii.
32 O abordare moderna a psihologiei medicale

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor


un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai
mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte
dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de
sntate, resursele, competentele i alte aspecte ale succesului funcionrii
umane.

DESPRE STAREA DE SNTATE

Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit
din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea
strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii
i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe
tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: "o
stare completa de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu
neaprat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c
starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie,
o stare-de-bine cu privire Ia evoluia complexului biologic, psihologic i a
dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
10. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
11. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin
care s se neu
tralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite
controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea
tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i
trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul pe scara de
valori a sntii i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel
de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi,
conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece
dincolo de psihopatologie.

CONCEPTUL DE STRES

Al treilea aspect a fost introducerea conceptului de stres n cmpul medical.


Cel mai mult n ultimele patru decade, practicii medicale i teoriei medicale Ie-a
lipsit cadrul teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern
comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medianei o baz pentru
a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu
condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani,
declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de "stres" i "adaptare",
aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a
popularitii acestor dou variabile.
Resursele biologice sunt folosite de ctre organism n rspunsul Ia stres, aa
cum noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri
asupra strii de sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii,
controlul asupra compor-
Adaptare, stres i mecanisme de 33
aprare

ta
m
en
tel
or
d
un
t
oa
re
(fu
m
at,
alc
oo
l,
str
es
),
re
su
rs
el
e
bi
ol
og
ice
au
de
ve
nit
co
m
un
e
n
re
gi
m
uri
le
de
co
ntr
ol
al
str
es
ul
ui,
da
r
ad
es
ea
se
folosesc mai degrab ca un co
reflex, dect ntr-o manier m
deliberat. pl
Conceptul de stres introdus ex
de Selye indica initial o aciune
de suprasolicitare exercitat din a
exterior asupra organismului n
care determina o reacie de tr
adaptare nespecific a e
organismului fa de agresiunea g
care-i amenina integritatea. ul
Conceptul a suferit reconsi- ui
derri succesive n care a fost or
precizat mai clar noiunea de g
agent agresor sau stresor i s-a a-
fcut extensia ctre aa numitul ni
stres psihic. Cea mai larg s
definiie a agenilor de acest tip m
ni se pare cea dat de P. n
Fraisse (1967) totalitatea ce
conflictelor personale sau le
sociale ale individului care nu d
i gsesc soluia". Pentru M. o
Golu stresul psihic reprezint o u
stare de tensiune, ncordare i
disconfort cauzat de afecte ip
negative, de frustrare, de os
reprimare a unor trebuine sau ta
aspiraii, de imposibilitatea ze
rezolvrii unor probleme. I.B. al
lamandescu afirm c stresul e
psihic are caracter primar atunci sa
cnd este rezultatul unui le
agresiuni recepionate din sfera ps
psihic i un caracter secundar yc
care ar fi o reacie de nsoire h
sau de contientizare a unui e
stres fizic sau biologic creia i i
se acord o semnificaie so
amenintoare sau de alt m
natur. W. Huber (1992) afirm a.
c natura obiectiv a stresorului In
este mai puin important te
pentru sntate ca evaluarea rr
subiectiv pe care o persoan e
i-o d. ac
Taylor (1990) arat c iil
evenimentele considerate de e
ctre o persoan drept g
negative, necontrolabile, e
nepredictibile sau ambigue sunt n
trite mult mai stresant de ctre er
aceasta. Kanner i colab.fl at
981) au demonstrat c stresorii e
minori dar care acioneaz Ia
continuu au acelai efect ca i ni
evenimente cu semnificaie ve
stresant major care se petrec lul
punctual. dif
Stresul psihic antreneaz e-
ca orice alt stresor o participare rit
elor componente ale psihismului
au fost schematizate de I.B.
lamandescu (1995) astfel:
34 O abordare modern a psihologiei
medicale

Mathney, Aycock, Pugh, Curlette


i Cannella (1986) au sugerat c
pattern-urile de adaptare se pot divide
ntr-o categorie de stresori preventivi si
o categorie de stresori combativi.
Formula lor include 4 tipuri:
12. evitarea stresorilor prin
adaptarea vieii
13. adaptarea nivelului
cererii
14. ndeprtarea stresului
indus de patternurile
comportamentale
15. d
escop
erirea
resur
selor
adapt
rii.
Categ
oria
stres
orilor
comb
ativi
includ
e5
tipuri:
16. manifestarea stresului
17. stpnirea resurselor
18. atacarea stresorilor
19. tolerarea stresorilor
20. scderea iritabilitii.
Comportamentele de adaptare pot
fi mprite n 4 dimensiuni
independente: 1. activ-pasiv
(discutnd direct aciunea, tratnd
despre stresori sau evitnd
stresorii) 2. cognitiv-emoional
(controlnd stresorii angajai n
activitatea cognitiv sau innd
de sfera emoional catarsisul
i expresia)
21. controlul (meninnd n
aparen controlul personal
asupra stresorilor)
22. aciunea
psihologic/aciunea social
(sfera autorealizrii sau suportul
social).

TRSTURI DE PERSONALITATE N
DETERMINAREA BOLILOR
De-a lungul istoriei psihologiei
muli psihologi au artat c trsturile
de 982, 1988; Waltz si Gough,
person 1984).
alitate 24. Rezistena (Kobasa,
constit 1979. 1982).
uie 25. Controlul (Rotter, 1966;
baza Phares, 1979).
pentru 26. Competena (White,
modela 1959).
rea i 27. Ego puternic (Barron,
adaptar 1953).
ea
uman. Caracteristic Definiie A
Dintre a
Eficacitatea resursa de personalitate mpreun cu Bondura
nvarea social ca trstur de 1982, 19
trstu personalitate; "credina individului n Gough 1
rile de abilitatea proprie de a aciona. si Goug
per- Eficacitatea individual pornete de Ia
sonalit posibilitatea de a-i pune n fa
ate ei planurile i deprinderile pe care le are"
au Rezistena Un complex de caracteristici care
acordat include: - puternic nelegere a selfului; -
atitudine viguroas fat de mediu; -
cea nelegerea semnificaiilor; - control.
mai Relaia stres nalt/execuie - sczut n
mare contrast cu stres nalt/execuie foarte
sczut fiind toate caracterizate de caliti Kobosa
atenie
asociate cu rezistena. Ridicarea unui
urmto numr de ntrebri despre validitatea
arelor conceptului de rezisten.
resurse
de
adapta
re: 1982 Fu
2
3
.
E
f
i
c
a
c
i
t
a
t
e
a

(
B
a
n
d
u
r
a
,

1
9
7
7
,

1
Adaptare, stres i mecanisme de 35
aprare

Caracteristica Defi
Controlul Un construct de pers
ani s-au fcut sute de
tem. Aceste studii a
corelaii, structur fac
psihometrice. n gene
locul controlului repre
personalitii pentru a
Pozitivitatea valorii c
c individul poate fac
credina n ceva anum
d posibilitatea autoc
o noiune popular

Competena Ea reprezint "sentim


provine de Ia istoria
unui efect asupra me
emergen calitii ca
procesul uman de cre
concept comportame
model de dezvoltare
Competena social
sntii psihice.

Ego puternic conceptul de "putere


psihodinamice au lua
de msurare a puteri
puterea egoului" a p
premergtoare conce
competen, rezisten
Dezvoltare
moral
Umorul Umorul este un mijloc
este o afirmare victor

D
up

cu
m
re
zul
t
di
n
cel
e
de
m
ai
su
s,
ad
ap
tar
ea
es
te
un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge Ia nivelul
personalitii nivelul de maxim
complexitate. Dup prerea
noastr, adaptarea este un
echilibru care se stabilete ntre
personalitate i lumea
nconjurtoare, lume constituit din
persoane, situaii, spaiu cultural,
obiecte etc.
Aceasta nseamn c
adaptarea se poate realiza att
prin mecanisme stereotipe sau
scheme comportamentale
asimilate i algoritmizate, ct i
prin scheme comportamentale a
cror finalitate este doar
presupus, urmnd s fie
validate, ceea ce implic chiar i
asumarea riscului unui eec. n
acest context trebuie nuanat
nsi semnificaia psihologic a
eecului n sensul c dac
ndeobte eecul este, n expresia
sa concret, efectul
dezadaptrii", uneori este
ntruchiparea explorrilor cu
finalitate adaptativ, deci este
semnificantul nceputului unui
proces de tip adaptativ.
n al doilea rnd trebuie
nuanat nelesul noiunii de
adaptare n ceea ce privete as-
pectul general de fenomen dinamic.
Se tie c adaptarea presupune de
regul un efort a-daptativ care de
cele mai multe ori ia forma unor
aciuni mintale i motorii, mai mult
sau mai
36 O abordare modern a psihologiei
medicale

puin evidente n exterior. Dar sunt


destule situaii cnd efortul adaptativ nu
presupune declanarea, meninerea sau
modificarea unor scheme
comportamentale anume, ci ntrerupe-
rea, stoparea acestora. Uneori blocarea
Ia timpul cuvenit a unei simple reacii sau
a unei operaii complexe este de o
importan fundamental pentru nsi
existena fizic a persoanei.

MECANISME DE APRARE
De Ia apariia sa, termenul de aprare
(S. Freud 1894) a desemnat o serie de
explicaii psihologice pentru a arta modul n
care conflictul psihic este factor etiologic
determinant.
Termenul de psihonevroz a fost
folosit de Freud pentru a desemna o serie
de boli n care conflictul psihic este
determinant i a crei etiologie este deci
psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896 ntr-
un articol intitulat Noi remarci asupra
psihonevrozelor de aprare", Freud
afirma c aprarea este punctul central al
mecanismelor psihice al nevrozelor luate
n discuie. Cele patru mecanisme de
aprare precizate de Freud n aceste
articole erau:
1. conversia afectului n isterie
2. transpoziia sau deplasarea
afectului n nevroza obsesional
respingerea concomitent
reprezentrii sau afectului sau
proiecia n psihoze.
n definiii date mecanismelor de aprare, o
1936 A. reinem pe cea a lui Widloecher (1972)
Freud, mecanismele de aprare arat diferitele
pornind tipuri de operaii n care se poate specifica
de Ia aprarea, adic forme clinice ale acestor
contribu operaiuni defensive, i pe cea a DSM-ului
iile IV, n care mecanismele de aprare (styles
tatlui of coping) sunt definite ca procese
su, psihologice automate care protejeaz
realizea individul de anxietate sau de perceperea
z o
sintez
a
datelor
privind
mecani
smele
de
aprare
descriin
d intele
i
motivel
e
aprrii.
Ult
erior, M.
Klein
va
descrie
aprril
e
precoce
, iar o
serie de
psihana
liti vor
relua n
mod
creator
teoria
mecani
smelor
de
aprare
,
transfor
mndu-
le ntr-
un
concept
fun-
dament
al al
practicii
contem
porane.
Din
tre
numero
asele
Adaptare, stres i mecanisme de 37
aprare

de
pe
ric
ol
e
sa
u
de
fa
ct
ori
de
str
es
int
er
ni
sa
u
ex
ter
ni.
Au
tor
ii
D
S
M-
ul
ui
m
ai
fa
c
pr
e-
ciz
ar
ea
c
m
ec
an
is
m
el
e
de
ap
r
ar
e
co
ns
tit
ui
e
m
ediatori ai reaciei subiectului Ia f
conflictele emoionale si Ia factori u
de stres externi sau interni. n
Recent . lonescu, M.M. c
Jacquet i C. Lhote (1997)
examinnd finalitatea mecanis- i
melor de adaptare i modul de o
aciune adaptat n vederea n
atingerii respectivelor finaliti a
descriu urmtoarele posibiliti: r
28. Restaurarea homeostaziei e
psihice;
29. Reducerea unui conflict a
intrapsihic; s
30. Diminuarea e
angoasei nscut din m
conflictele interioare ntre
exigenele instinc n
tuale i legile morale i
sociale; t
31. Stpnirea, o
controlul i canalizarea r
pericolelor interne i
externe sau protejarea c
individului de anxietate u
sau de perceperea
pericolelor sau factorilor c
de stres e
interni sau externi. l
Aceiai autori ncearc o a
definiie complex a l
mecanismelor de aprare ca: pro- u
cese psihice incontiente urmrind n
reducerea sau anularea efectelor e
dezagreabile ale pericolelor reale i
sau imaginare, remaniind m
realitile interne i/sau externe i a
ale cror manifestri -
comportamente, idei sau afecte i
pot fi incontiente sau contiente. n
Interesul pentru mecanismele i
de aprare n lucrarea noastr a
este generat de posibila abordare l
integrativ a proceselor s
psihologice de adaptare. i
s
t
Care este coninutul
e
Mecanismele de aprare sunt
m
modaliti dezvoltate pentru a
u
termenului de proteja
l
Eul att n situaii normale ct i
u
n cele patologice.
i
mecanism de aprare?
p
Mecan
s
isme
i
de
h
aprar
i
e
c
sugere
az un
i
mod
m
de
p
licat. c
Caract a
erul
incont
ient i
autom
at al
mecani
smului
de
aprar
e
justific
n
mare
msur

aceast

formul
are.
mp Aprarea este o strategie
otriv de lupt contra afectului n
a sensul c dac acesta nu
cui are o aciune neplcut,
se mecanismele de aprare
apr nu apar. Eul se apr
mpotriva pulsiunilor
Eul? incontiente i mpotriva
afectelor legate de aceste
pulsiuni care sunt supuse
Ia tot felul de constrngeri
pentru a fi stpnite i me-
tamorfozate.
De ce Dup A. Freud, trei motive
se pot fi reinute: frica de
apr supra-Eu, frica de real,
Eul, (aceste dou cauze vor
care conduce ntotdeauna Ia
sunt sentimente de vinovie n
motivel cazul n care pulsiunea s-
e ar satisface, chiar dac
pentru ntr-o prim faz aceast
care Eul satisfacere ar fi nsoit de
se plcere), teama ca
apr? intensitatea pulsiunii s nu
devin excesiv.
Ce Reuita unei aprri
nsea trebuie sa fie considerat
mn din punct de vedere al
o Eului i nu din termenii
apr unei lumi exterioare de
are adaptare Ia aceast lume.
reui Criteriile de reuit sunt
t? legate de urmtoarele
scopuri: mpiedicarea
pulsiunii interzise de a
intra n cmpul contiinei,
ngrdirea angoasei de
nsoire, evitarea oricrei
forme de neplcere; n
38 O abordare modern a psihologiei
medicale

Care sunt pericolele O aprare reuit are totdeauna i ceva periculos


atunci unei aprri reuite? cnd restrnge excesiv domeniul contientei sau
competenei Eului atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar
dac este reuit" ea poate avea consecine nefaste pentru sntate sau
pentru dezvoltarea ulterioar.
Ce nseamn o Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod
homeostazia
aprare adaptativ psihic ca i adaptarea subiectului Ia mediul su.
Pentru ca
o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s anihileze com-

p let afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o


speci-
ficitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s
canalizeze afectele, s transforme utilizatorul acestor
tipuri de aprare ntr-o persoan agreabil i atractiv.
Exist aprri normale Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom
considera si aprri patologice? c att timp ct funcionarea mintal nu
este afectat n supleea i armonia sa n adaptarea Ia real, aprrile sunt
eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate realitilor interne i
externe sau doar de un singur tip, indiferent de situaie atunci este vorba de
aprri patologice sau inadecvate pentru c ele sunt decalate n raport cu
nivelul de dezvoltare al individului sau improprii situaiei n care se gsete
subiectul. Aceste aprri au tendina s deformeze perceperea realitii i s
perturbe alte funcii ale Eului.
Cum pot fi definite Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a
reduce
mecanismele de conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei
aprare? contiente unele din elementele conflictului (Widlocher).
Ap-
rarea este un mecanism psihologic incontient folosit de
individ pentru a-i diminua angoasa nscut din
conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile
morale i sociale. Noiunea de mecanism de aprare
nglobeaz toate mijloacele utilizate de Eu pentru a
stpni, controla i canaliza pericolele interne i externe.
Mecanismele de aprare constituie strategii prin care
persoanele reduc sau evit strile negative cum ar fi
conflictele, frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes).
Mecanismele de aprare sunt procese psihice
incontiente viznd reducerea sau anularea efectelor
dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care
remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale
cror manifestri - comportamente, idei sau efecte - pot
fi incontiente sau contiente.

CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE


1. REFULAREA
2. REGRESIA
3. FORMAIUNEA REACTIONAL
4. IZOLAREA 5.
ANULAREA
RETROACTIV
Adaptare, stres i mecanisme de aprare 39

6. TRANSFORMAREA N CONTRARIU
32. SUBLIMAREA
33. INTROIEC
IA
9. PROIECIA
10. RENTOARCEREA CTRE SINE
Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice M. Miclea (1997) arat c
aceasta:
34. plaseaz mecanismele de aprare Ia interfaa dintre Id i Ego;
35. le organizeaz ierarhic n funcie de "maturitatea" lor, adic de
eficiena cu care
reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Idului;
36. consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt
postemoionale;
37. nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd Ia
libera decizie a psi
hanalitilor postularea unui nou mecanism;
38. nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor
comportamentali ai
mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de
adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
39. necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor
psihice att vis-a-vis
de informaia negativ intern ct i de cea extern;
40. renunarea Ia organizarea ierarhic a mecanismelor defensive
n funcie de suc
cesul lor n exprimarea Idului;
41. considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei
emoionale ct i
postafectiv;
4. tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor
defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care
individul,
prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa unor
situaii stre-sante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra
diferitelor tipuri de coping descrie:
-35 coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei
emoionale;
-36 coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea
problemei care se gse
te Ia originea suferinei subiectului;
-37 coping-ul "vigilent", care permite strategii active (de cutare a
informaiei, de
susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o
rezolva).
Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o
trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns Ia situaii stresante specifice
este din ce n ce mai mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont
totodat de abordarea dispoziiei i contextului.
Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt dup M. Miclea:
negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i
izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de
construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz dar ele sunt
redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri
cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de
prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres.
4& O abordare moderna a psihologiei medicale

Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping


(adaptare) - M. Miclea, 1997
Adaptare, stres i mecanisme de aprare

Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat, ci n funcie de gradul


de eludare a situaiei stresante sunt plasate ntr-un adevrat continuum cognitiv defen-
siv (M. Miclea, 1997).
42 O abordare modern a psihologiei medicale

Un alt tip de realizare a adaptrii prin


mecanisme de aprare a fost pus n evi-
den de studiile asupra interaciunilor
sociale i de cele asupra identitii: cel al
aprrilor sociale care privete aprarea
Eu-lui social mpotriva unor pericole
exterioare care ar putea s-i ating
valoarea.
n opinia lui Mucchielli Eul social are
trei componente: comunitar-participativ,
prezentarea ctre ceilali i definirea de
ctre ceilali.
Aprrile sociale pot fi clasate in trei
categorii:
-38lurile de distant prin atacuri,
intimidri, evitri;
-39imobilizrile care sunt blocajele
de tip inhibiie;
-40retragerile - apropierile -
supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele
nevoi ale eu-lui social cum ar fi:
participarea, relaii pozitive de diferite
feluri cu parteneri sociali din acelai grup,
securitatea i valorizarea personal n
mediul grupai, consideraia social.
Mecanismele de aprare social
permit individului adaptarea Ia lumea
social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele
"sisteme de securitate"descrise de
Gardiner n 1947, constituind ansamblul
conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai
societi pentru a nfrunta aceleai pericole
i frustrri. Ele reunesc msurile de
aprare, institutio-nalizate Ia nivel social,
care se nscriu n psihismul individual ca i
modalitile obinuite de reacie Ia
frustrrile mediului social.
De altfel Mucchielli n 1981 vorbea
de forme socializate ale aprrilor interne.
Ele sunt constituite din combinaii de aprri
care se regsesc n aceeai epoc Ia un
numr mare de indivizi, mbrcnd deci o
form fata progresului tehnic i a complexitii
colectivi societii i de sentimente de fric de eec
zat, individual i social i de respingere ca i de
exemple invidie fa de puterea i plcerea
n acest exacerbat de societatea de consum.
sens Acelai autor concluzioneaz asupra
sunt: ecologismului ca fiind o serie de mai multe
dis- mecanisme individuale de aprare ca de
traciile, exemplu negarea realitii, anularea
ecologis retroactiv (ascetismul afiat prnd s
mul i fac parte din conduitele destinate s
toxicom tearg sentimentele de invidie si
aniile. participare vinovat anterioar Ia
De societatea de consum), regresia
exemplu (comportament tipic de adolescent n
ecologis special grupismul) i compensarea (a
mul ar inferioritii prin noul statut cptat n
repreze grup).
nta un
ansam-
blu de
reacii
defensiv
e prin
care
este
refuzat
realitate
a
social
i
tehnolo
gic,
acu-
zarea
societi
i i
grupism
ul
(gsirea
plcerii
de a fi
n
grup).
Aceste
reacii
ar
aprea
din
cauza
unei
puternic
e
angoas
e legate
de
sentime
nte de
inferiorit
ate in
Adaptare, stres i mecanisme de aprare 43

Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit eu-lui
s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite obser-
varea aciunii eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu
a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gama de in-
fluene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz mult
micrilor antipsihiatrice n special lui Laing, care considera c prin aceste aprri Eul
ncearc s dirijeze viata interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria
susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i cupluri,
familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase dar mai
slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod, persoane
sntoase Ia nceput, devin bolnavi, boala lor constituind expresia unei aprri trans-
personale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de K.Horney, Mucchielli arat rolul lor de
aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n
cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale aces-
tor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de aprare
proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988)
i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale.
Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea
grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea nlocuind per-
cepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele
nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac
un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
-41 refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de
gndire i
interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
-42proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
-43 anularea - transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd
conduite radical
diferite;
-44 sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs
asupra orga
nizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de E. Bibring;
pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiu-
nilor de ctre eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile
interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring citeaz familiari-
zarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
-45 recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor
sale i a
aprrilor fantasmatice;
-46rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
-47ridicarea aprrilor.
44 O abordare modern a psihologiei
medicale

Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel Ia inteligen, n


sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare Ia situaii
noi.
Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire,
autorul citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor;
identificarea (care conduce subiectul Ia a se confunda cu trirea sa) prin
obiectivare, (care i permite s ia distan n raport cu aceast trire);
disocierea prin integrare, inhibiia prin control i supunerea prin experien. De
asemenea el propune includerea sublimrii printre mecanismele de eliberare,
urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o
aprare reuit care are drept condiie prealabil, abolirea refulrii.
Plutchik (1995) consider c aprrile de baz (concepute ca mecanisme
incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund chiar unui stil
de coping.
Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor
pentru comportamentul adaptat.

RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura
de specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul
su despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele
sociale ca: "acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi
sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea
descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial
mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale
i care au utilitate pentru cercetare:
42. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
43. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
44. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
45. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un
rezervor al sprijinului social Ia care fiecare individ se poate ntoarce pentru a
se sprijini n timp.
Suportul social se refer Ia rezultatele favorabile ale relaiilor interumane,
ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar
mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele Ia care
individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile
pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problema (Gottlieb 1981, Cohon i
Willis 1985, Lin, Dean si Ensel 1986, Dunkel-Schetter, Folkman i Lazarus
1987, Coyne i Downey 1991).
Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi
utilizate pentru rezolvarea stresului:
46. emoional;
47. sprijin;
48. informaional.
M. Lzrescu (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol
general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti,
sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat
importana acestui rol de tampon pentru sntatea general, ct i pentru cea
psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de
stres psihosocial n care tamponul realizat de supor-
Adaptare, stres i mecanisme de aprare . 45

tul social trebuie sa aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a indi-
vidului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele
de stres i deci se va adapta Ia un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii,
incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care ncor-
poreaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii au sintetizat de aseme-
nea unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i modelele
(mostrele) si categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd putem afirma c
resursele adaptative n cele trei variante ale lor biologic, psihologic i social sunt sursa
comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:

Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a
creterii i evoluiei umane, care i d individului posibilitatea de a accede Ia un nou
nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii.
Acest tip de abordare integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei I-
a condus pe . lonescu Ia o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice clasice, con-
siderat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice care ar putea fi
calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a
angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea Ia schimbarea condiiilor
externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii psihice,
sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
CAPITOLUL 4

VULNERABILITATE l
EVENIMENTE DE VIA

Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet omenesc.


Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit.
Albert Camus

Evenimente de viat
Natura evenimentului
Importana evenimentului
Contextul evenimentului Tracasrile i
momentele bune cotidiene Constrngerile
de rol
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris
Importana interaciunilor Principiul sumrii
Vulnerabilitate i ageni declanatori
Clasa social Sexul

EVENIMENT DE VIA

n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio-culturali ai sntii


mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini
fa de boala psihic, i organizarea de ngrijire a sntii mintale. n toate aceste
domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care
a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, Ia aceasta aducndu-i con-
tribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat cerce-
tarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare sntii pe
care le au evenimentele stresante de via.
Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia se
structureaz problematica acestei cauzaliti.

Natura evenimentului
Abordarea modern ine seama de drumul parcurs de Ia ntiul rzboi mondial
-cnd se credea ca simptomele consecutive unei traume psihice pe cmpul de btaie
48 O abordare modern a psihologiei
medicale

erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale. La


nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care
prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia o problem
pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele traumatice
ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca
importan accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate
probleme mai prozaice i mai private, mai mult dect marile cataclisme.
A. Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra
acumulrii episoadelor marcante. De atunci exist o bogat literatur, n special
n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiei
mediului n determinarea comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o
adaptare sau duce Ia o modificare important; este, cu alte cuvinte, o
discontinuitate, o ruptur puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment
are, deci, un caracter de exterioritate" n raport cu persoana care triete
evenimentul, dar trebuie n acelai timp s ia un sens din istoria individual,
pentru a dobndi caracterul de eveniment. De aceea, pentru a nelege
evenimentul este bine s faci mai mult dect a derula filmul peripeiilor: trebuie
s interoghezi un subiect - o persoan - i s poi descrie nenumratele
dimensiuni subiective i obiective care l structureaz. Evenimentul, pe scurt, este
un fapt important care se nscrie ntr-o biografie.

Importana evenimentelor
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum
contribuia sa Ia geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea
tipurilor de episoade ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni
psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid Ia 43, n versiunea original a lui Holmes i
Rahe, pentru a ajunge rapid Ia 102 n Psychiatric Epidemiology Research
Interview (B. Dohrenwend i colab., 1978). Exist i variante adaptate
pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente
au fost construite plecnd de Ia biografia adulilor de vrst medie. Dar
tinerii aduli, a cror viat e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor Ia grupe de populaii nu
constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se
uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte
banale sau dificulti de viat cronice. Soluia, care consist n includerea doar
a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n definitiv Ia
accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse Ia tulburri afective risc
s fie mai tulburate de ceea ce li se ntmpl i s bruieze rezultatele,
considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer
de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei
depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare
s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman,
1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate
repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou
metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea
evenimentelor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori,
doar cele negative, pentru a stabili un scor total de stres. Pare surprinztor c
sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c
Vulnerabilitate i elemente de via 49

anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munca,
sau ctigarea Ia loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate:
moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aces-
te critici, B. Dohrenwend i colab. (1978) a cerut unor judectori" alei din marele
public s acorde o pondere relativa fiecrui eveniment de pe list. Evenimentul etalon
este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte
evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de Ia acest reper, infidelitatea con-
jugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036
puncte - cu tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor,
pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n
practic, nu pare ns necesar atta osteneal", ntruct cele dou tipuri de a calcula
duc Ia rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, Ia ameliorarea indicilor psiho-
metrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul
de evenimente de Ia 20% Ia 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul
ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult de ase
luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de
sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dis-
par. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valoroase.
Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se pro-
duc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme
psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic
Ia majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada
n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de
patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate, sau
o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv
ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul Ia
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie
este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei
episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid
sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome,
prezint n acest sens nete avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin
(Tousignant i Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele sunt
ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau,
altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se ntmpl?
De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui
i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat
cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele
dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd,
ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea
50 O abordare modern a psihologiei
medicale

unui copil, pn Ia anumite cazuri de omaj. Problema fundamental


este de a ti dac un eveniment, indiferent care este angajarea
subiectului, este n msur s arunce o persoan, deja vulnerabil pe
plan psihologic ntr-o stare patologic. Procesul de cauzalitate nu
urmeaz o micare simpl, linear, cum ar dori unii (Tennant et coll.,
1978); el se nscrie mai degrab ntr-o micare n spiral, iar rolul
nostru este de a descrie toate meandrele ce duc Ia tulburri psihice.
Nu trebuie, de asemenea, s fim surprini dac, n anumite studii
longitudinale, ca cel al lui McFarlane i colab.(1983) i ale majoritii
celor care stabilesc relaii ntre scorurile scalelor Ia doua perioade
diferite, vom constata c simptomele msurate initial prezic mai bine
dect celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni,
n pofida unei asociaii clare ntre evenimentele independente i
indezirabile, i sntatea mintal.
Aceasta nu conduce Ia ipoteza c starea sntii mintale este o
caracteristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie
de vicisitudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice,
pot fi ele nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie
s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de
observaii.
Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un
numr de simptome Ia un moment dat, ci factorii care contribuie Ia
crearea unei stri de incapacitate relativ, Ia o persoan, ntre un
moment A si un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important s
tim ce l determin pe un butor mediu s treac, Ia un moment dat, Ia
un consum abuziv.
Corelaiile dintre evenimentele de viat stresante i starea sntii
mintale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice
poate fi atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar
valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor
instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este
mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor
ce trec printr-o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie,
ceea ce corespunde observaiei comune.
n eantionul lor de Ia Camberwell, 20% dintre femeile care au
traversat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n
depresie n cursul anului respec tiv; este o minoritate, dar este de 10 ori
mai mult fat de 2% din grupul celor care nu au trit astfel de
evenimente i dificulti. Procentul de 20% este totui impresionant. Este
limpede, desigur, c exist i ali factori, i c doar efectul unui eveniment
major nu este suficient, de obicei, pentru a declana depresia.
Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei,
dect n cel al schizofreniei, i este, probabil, superioar n cazul
tentativelor de suicid (Paylcel, 1978). Important este s ne amintim c
evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali ageni ca talizatori pentru a
deveni ageni declanatori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n
cadrul unui model complex.
Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egalitate toate
evenimentele de via.
Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i
40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o
bun perioad de timp (Silver i Wartman, 1980).
Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse Ia
agenii destructori ca re demo ra lizea z i ata c siste mul de imun itat e
psih ic. Studiu l lu i Kobasa
Vulnerabilitate si elemente de via 51

(1979) demonstreaz ca idealul nu const att de evident n evitarea


evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care
poi s nfruni aceste dificulti. n aceasta cercetare directorii marilor companii
sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt expui stresului
datorat schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i
le scade vigoarea. n schimb, procesul este invers Ia militarii americani de
carier pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribuie pozitiv n
dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deteriorare a sntii
mintale poate duce Ia o mai mare nelepciune i senintate.

Contextul evenimentului
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia
tulburrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s
acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud
neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine,
ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o
are asupra vieii proprii, n special n caz de eec al strategiilor utilizate pentru a
face fat ncercrii respective (Kessler i colab., 1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n
dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei
este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona
(de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor).
n cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare
confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cstoria
era anunat; un student cade Ia un examen considerat uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a cror
acumulare poate fi determinant n afectarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite Ia nivelul sistemului imunitar i
s provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai
trziu, vor duce Ia stri depresive.
Se remarc faptul c persoanele care declar c au o stare de sntate
excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un procent
de 10%); procentul se ridic, ns, pn Ia 71% Ia cei care raporteaz o stare
proast a sntii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au
efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar
celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate
este mai puin determinant n comparaie cu faptul c schimbrile nu sunt
dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c
indezirabili-tatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete
sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diagnosticele
tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de
comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de stpnire a evenimentului. Se tie,
de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se bazeaz pe
noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns Ia concluzia c absena
sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvoltarea
tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstreaz c
modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensionarea,
au mai puine
52 O abordare modern a psihologiei
medicale

consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative,


neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.

TRACASRILE l MOMENTELE BUNE COTIDIENE

Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se
intereseaz n mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invocat:
tensiunile cotidiene au cel puin tot atta importan pentru sntatea mintal a
indivizilor ca i evenimentele izolate; iar acumularea lor sfrete prin a cntri
mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin,
absorbit de timp (Kanner i colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente
negative, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai Ia femei,
deoarece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste
sentimente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracasrile antreneaz o
mai mare varian a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele
bune.
Lazarus si colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd tracasrile
n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimptomatici.
Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu scala Hopkins,
adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome
psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se neleag c
exist un factor general subiacent tuturor acestor factori independeni, i care
ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, individul afirm, n fond,
c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr
tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor", ca i a momentelor bune" printre factorii de
sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care
au critici serioase Ia adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tririlor acestor tracasri l depete pe cel
al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot
nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri
legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, poate, pe adulii de vrst
mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoanele
fr rol, sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai
importante.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor Ia o soluie n abordarea
evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri-evenimente" are
acelai efect ca i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, se
mai pot face reduceri ale subiectivitii celui care rspunde n cadrul
instrumentelor propuse.

CONSTRNGERILE ROLULUI. NATURA LOR

Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread


c sntatea mintal ar fi legat de accidente separate ale vieii i c ar fi
vorba de un joc al posibilitilor n care cel mai norocos ctig.
Vulnerabilitate i elemente de via 53

Conceptul constrngerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o


invitaie de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat de
eveniment, ct mai ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile i
rolurile n via.
De ce au rolurile o astfel de importan? n primul rnd datorit investirii
afective. Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de asemenea,
n a vedea n ce msur comportamentul individului este legat de macro-
structurile organizatorice ale societii, precum i de a nelege n ce msur
evenimentul afecteaz nu doar individul, ci contextul social n care se nscrie.
Conceptul de constrngere a rolului (role strain) este definit deci prin
dificultile, nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur, pe
care oamenii le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile sociale
ale vieii" (Pearlin, 1983).
Autorul distinge ase tipuri de roluri de constrngere:
49. Constrngerile datoriei - cuprinde toate aspectele materiale,
aciunile ce tre
buie ndeplinite, noxe, pericole sau surplus de munc. Muncitorii situai
de obi
cei Ia cele dou extreme ale cmpului ocupaional: a) cu sarcini
repetitive; sau
b) n posturi de mare responsabilitate, care sunt i cei mai afectai.
Constrn
gerea datoriei poate fi legat de disproporia dintre venit i efortul
depus sau
aptitudinile exploatate. Astfel, motivaia se pierde i e necesar nc
mai mult
energie pentru a depune o activitate.
50. Conflicte interpersonale - acestea sunt conflictele care apar
ntre dou per
soane, care de obicei sunt angajate n aceleai situaii de rol.
Cstoria ofer
exemplul tipic. Principala surs de insatisfacie i nenelegeri este
impresia unei
absene a reciprocitii: un partener crede c d mai mult dect
primete.
Putem aduga necazurile pe care copiii le fac prinilor, i invers. n
domeniul
profesional conflictul cu autoritatea, care atrage dup sine auto-
devalorizarea
i depersonalizarea, risc s invalideze ceea ce fiecare a investit n
munca lui.
Constrngerea legat de rol va fi cu att mai mare cu ct individul
este mai
angajat n acel rol. Relaiile sunt condiionate de ateptrile actorilor.
51. Multiplicitatea rolurilor i conflictele interpersonale -
Angajamentele luate ntr-un
anumit domeniu sunt deseori incompatibile sau n contradicie cu cele
pe care
le lum n alte domenii, i se ajunge astfel ntr-o situaie dilematic.
Aceste con
flicte ntre roluri apar mai ales Ia persoane care nu au
posibilitatea s
deplaseze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n favoarea
altuia.
Este situaia femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie
dect
brbaii, dac munca lor vine n contradicie cu solicitrile casnice
(Pearlin,
1975).
52. nepenirea n rol - Acest domeniu este mai puin analizat, dar
exist elemente
care permit nelegerea situaiilor unor persoane. Este vorba de
persoane care
sunt profund nemulumite de rolul n care sunt captive.
53. Schimbarea rolurilor - Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de
fapt, evenimente
critice, care vor fi discutate aparte.
54. Restructurarea rolurilor - Se ntmpl uneori c ajungem
n situaia s
schimbm poziia ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, de
exemplu:
grija de prinii care ne-au crescut, fiul unei mame divorate devine
prematur
confidentul acesteia etc. Exemplele arat c inhibiia determinat de
compor
tamente nvate i adoptarea unor comportamente contrare pot
produce o ten
siune foarte mare.
54 O abordare modern a psihologiei
medicale

Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor se


adreseaz n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr-o
familie.
Exemplele constrngerii rolului sunt propuse n special de lucrrile asupra
sntii i muncii (Kasl, 1984).
Thoits (1983) demonstreaz, Ia rndul su, faptul c evenimentele n sine
nu provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de
constrngeri ale rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative nu
prezint tulburri de comportament dac familia nu triete tensiuni anormale
n acea perioad (scandaluri n cstorie, probleme economice etc.).
Pierderea serviciului i prbuirea mariajului n acelai timp nu provoac o
cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o intensificare a
problemelor vieii cotidiene.
Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului
cronic n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii
mintale i de probleme psihologice este mai mare n grupurile defavorizate
economic i de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i
necstoriii raporteaz un numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).

ABORDAREA SOCIO-CLINIC A LUI BROWN l HARRIS


Lucrrile echipei de Ia colegiul Bealford din Londra, constituit n principal
din G. Brown, T. Harris i A. Bigulco, merit o atenie special datorit
contribuiei lor excepionale n epidemiologia psihiatric. Munca imens
depus de Ia nceputul anilor 70 n domeniul originilor sociale ale depresiei Ia
femei a propus o abordare original i mult mai global dect ceea ce era n
general oferit de literatura existent Ia acea dat. Panoplia instrumentelor
dezvoltate pentru msurarea conceptelor cheie ale modelului lor este constituit
de interviul clinic de tip semi-dirijat. Timpul de nregistrare (redactare) este
relativ lung.
Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns Ia pri din
interviu privitoare Ia unele concepte, ci este extins Ia toate informaiile primite
n timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativ.
Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze refleciile
asupra noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii, i ca
transmitere a vulnerabilitii pn Ia vrsta adult. Sunt puine variabile de
epidemiologie social pe care nu le vom regsi n acest model.
Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cronologia
lanului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin o mulime de detalii
bibliografice asupra crora este totdeauna posibil s se revin nainte de a
verifica mecanismele i de a verifica corelaiile rezultate sau raiunile pentru
care anumii subieci devin ipoteze de plecare.
O a treia caracteristic definind demersul acestei echipe este preocuparea
constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile, i cum
aceste procese sunt reflectate n contiina subiectului.
De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui
eveniment sau a unui factor de vulnerabilitate n istoria subiectului, cu toat
gama de reacii emotive provocate, ocup un loc central n nelegerea
lanurilor cauzale ntre componentele emoiilor teoretice.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele
reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul
ultimului an. Acest ches-
Vulnerabilitate i elemente de 55
via

tio
na
r
ac
or
d
un
pu
nc
taj
un
or
ev
en
im
en
te
de
vi
a

i
ap
oi
st
ab
ile
t
e
un
sc
or
fin
al
ca
re
an
un

ex
ist
en
a
un
ei
cri
ze
m
aj
or
e
de
vi
a

sa
u,
di
n contr, absena unor
probleme semnificative.

EVENIMENTE
Decesul unuia dintre soi
Pierderea credinei religioase
Divor
Separarea soilor
nchisoare
Pierderea reputaiei
Moartea unui membru apropiat al familiei (altul dect soul)
Pierderea ncrederii de sine
Vtmarea fizic sau boal
Rempcarea soilor
Pensionarea
Schimbarea sntii unui membru de familie
Graviditatea
Dificulti sexuale
Creterea numrului membrilor de familie
Modificri n afaceri sau Ia serviciu
Schimbarea reedinei
Modificri ale strii financiare
Moartea unui prieten apropiat
Schimbarea profesiei
Exacerbarea tensiunilor conjugale
Pierderea unor mprumuturi sau garanii
Preluarea unei rspunderi financiare majore
Schimbarea n responsabilitile profesionale
Prsirea cminului de ctre un copil
Conflicte cu rudele
Realizri personale ieite din comun
Schimbarea n condiiile de via
Probleme cu efii
Modificri n activitile de Ia biseric
Schimbarea orelor de serviciu i a condiiilor de lucru
Schimbarea programului i a condiiilor de somn
Schimbri n activitile sociale
Concediu
Crciun, Anul Nou
Mici conflicte cu legea
56 O abordare modern a psihologiei
medicale

Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de


via (sntate, viaa conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s
se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale.
LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o
schimbare cognitiva brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar".
Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor i pe care
se sprijin pentru a le msura gravitatea este ameninarea pe termen lung. Se
nelege prin aceasta un eveniment care continua s cauzeze n mod obinuit
necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fi martor Ia un accident
de circulaie poate fi un eveniment tulburtor, dar nu neaprat pentru un
interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii serviciului sau a
morii soului.
Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu
scopurile, proiectele i interesele lui. O ameninare este deci ceva care, cel
puin doua sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun n
pericol interese importante pentru persoan.
Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un
eveniment n raport cu altele survenite n cursul aceleiai perioade.
Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de
fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de stres
social, pentru c evenimentul este judecat n contextul circumstanelor care l
nconjoar. La aceasta, Brown i Harris rspund c, n definitiv, proiectul lor este
dincolo de dezbaterile conceptuale.
ntruct scopul este nu de a separa noiuni purificate, ci i de a reconstrui
situaii care prezic cu acuitate apariia tulburrilor psihice.
Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a
depresiei, de a-l face operaional i de a-l verifica empiric; i, n final, de a
desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute.
LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere numai
evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror
natur este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai
mare de 6 luni. De asemenea, n contextul socio-economic (creterea unei
chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu
eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate
independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care permite
departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz atent a
temelor acoperite permite s se vad ca ele nglobeaz elemente eseniale ale
tracasrii cotidiene, ca si probleme de rol.
Modelul implic, deci, conjugarea evenimentelor i a dificultilor; n studiul
de Ia Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore,
nu din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile
serioase.
Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas
prin impactul si consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n
evenimente majore.
Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o dificultate
poate avea consecine att de tardive. Uzura pe termen lung sau incidena unui
eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator.
Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de
via, dect prin caracterul su mai restrns n timp.
Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de
vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane care
fac s creasc riscul de patologie n prezena unui agent declanator, respectiv
un eveniment sau o dificultate.
Vulnerabilitate i elemente de via 57

Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din


Londra a permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate:
absena unui raport intim cu soul, pierderea mamei Ia o vrst mai mic de
11 ani, prezena acas a 3 copii mai mici de 14 ani, absena unei munci
remunerate. Conceptul care integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate
este stima de sine.
Slaba stim de sine, de exemplu, nu este necesar s fie permanent. Ea
poate fi ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare
parte a timpului, const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr-o relaie
negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o
frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate
sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei Ia vrst
mic, fie a unei nevoi de afirmare, n cazul unei femei prizoniere" n cminul
su.
Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee,
plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s
intervin o agresiune mai direct - un agent declanator - pentru ca depresia
s fie nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu
fundal, acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din
partea prinilor n timpul copilriei, conduce Ia o dinamic care antreneaz
situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge Ia situaia ca acelai
obiect s fie sursa de vulnerabilitate si, totodat, agent declanator.

IMPORTANTA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un
dubiu asupra importantei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor
serioase de via pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a
permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului
anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angajament
profund de implicare ntr-unui dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie,
munci casnice, servicii i activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su.
Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au
dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului,
preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este
cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un
eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este
numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni,
dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri
ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste
evenimente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i o a doua
caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o
reacie de disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz
evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s
decurg Ia fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de
salariat, sau dintr-o ten-
58 O abordare modern a psihologiei
medicale

siune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin, de o ambiguitate a


rolurilor. Evenimentele R sunt nc o dat corelate cu depresia, dar efectul lor l
reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.

PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma
evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt
departe de a fi convingtoare
Echipa de Ia Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea
este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s
provoace depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt
eveniment independent.
Analizele eantionului de Ia Islington i-au confirmat opinia. Singura
excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele
i cnd unul din cele 3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult
un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc Ia depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27%
- dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist 2 corespondene; i
100% dac exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat
protocoalele unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de
legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre
ele i cele care n-au.
Problema de a cunoate dac 2 evenimente nelegate pot s-i combine
efectele nu este nc definitiv rezolvat.
Echipa de Ia Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de Ia nceput,
ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica
totodat s-l citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane
nu vor forma niciodat o problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te
poate face s-l uii pe altul!".

VULNERABILITATE l AGENI DECLANATORI

Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai pu in un catalizator


care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau
dificultate de via serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia.
Ali factori n afara celor anterior menionai sunt: msura aprecierii stimei
de sine, relaiile negative cu personaje-cheie din anturaj i chiar importana
absenei suportului social n timpul crizei.
Interesul acordat pierderii mamei a fost - printre altele - neles ca o
caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.

SUPORT SOCIAL

Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna


mecanismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de
efectele duntoare ale stresului.
S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori
precum: expresia receptrii pozitive (ncurajatoare), expresia de acord
(aprobare) a convinge-
Vulnerabilitate i elemente de via 59

rilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor,


oferirea de sfaturi sau de informaii.
Problema dac fiecare din aceste aspecte ale suportului sunt asociate cu
vulnerabilitatea n cazul bolilor psihice s-a cercetat de ctre numeroase echipe.
Rezultatele sugereaz intens faptul c suportul social poate oferi protecie
mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui,
experimentele cu care s-a intervenit nu au reuit s explice mecanismul prin care
apar aceste influene.

Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea diferenelor


dintre grupuri. Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferente de
grup n vulnera-
60 O abordare modern a psihologiei medicale

bilitatea Ia stres. Rezulta i ca aceti factori joaca un rol important n explicarea dife-
rentelor n frecventa de apariie a bolilor psinice.
M. Lzrescu afirma c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia
locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.

CLASA SOCIALA
O asociere veche si ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa
social si boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar avea o
rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o pro-
babilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din
middle class" (ptura de mijloc).
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a descrie dimen-
siuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupafional, educaie i chiar conceptul
marxist de clas".
Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea dis-
criminri, mai degrab dect s le combini. Evidenta sugereaz acum faptul c
venitul - Ia brbai, i educaia - Ia femei, nc mai mult dect clasa social, se
coreleaz cu psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale
de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiara
nu este un factor operational central.
Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social infe-
rioar se justific prin expunerea mai mare Ia experiene stresante. Problemele stresante
de viaf au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal Ia clasa infe-
rioar, dect Ia clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa
social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i din-
tre clasa social i suferina non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau valul de
incompetent implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de viat a unei persoane ca membru al unei
clase specifice conduce Ia apariia unei diferente individuale n capacitatea de adaptare
(coping), ca i n diferentele de acces Ia resursele interpersonale de coping. Persoanele
din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile
indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea Ia stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente Ia aceste per-
soane. G.Brown a dovedit c persoanele din aceast clas au mai putini prieteni dect
cei din middle class, i aceasta contribuie Ia creterea vulnerabilitii lor.

SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivele de 2 ori mai crescute de
suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult
dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe
aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe 2 direcii principale:
Vulnerabilitate i elemente de via 61

55. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu


perspectiva domi
nanta era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai,
pentru
c rolurile lor le expun Ia un stres cronic mai mare.
56. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat
c, n prezicerea
suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i
eveni
mentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
57. femeile sunt dezavantajate n accesul Ia suportul social;
58. femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor
eficiente
de adaptare;
59. caracteristici specifice de personalitate.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c,
n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele
evenimente acest lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai
mult dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor
sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente
care se ntmpla persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten
sau al unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n
cadrul reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia
ofer mai mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta creeaz stres
n solicitri, ceea ce poate s duc Ia tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar
extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar
putea justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin - sex - stres.
CAPITOLUL 5

COMUNICAREA l RELAIA
MEDIC-PACIENT

A comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun.


L.Sfez
Ceea ce plaseaz insul n chip fundamental n existena uman este comunicarea,
relaia fiin cu fiin care probabil nu are replic n univers.
E. Pamfil

Fereastra DONA
Factori care perturb comunicarea
Comunicarea medic-pacient
Relaia medic-pacient
Modelul biopsihosocial
Comportamentul fa de boal
Relaia medic-pacient
Modele ale relaiei medic-pacient
Stabilirea relaiei
Transfer i contratransfer
Medicii ca pacieni
Medicul i patologia psihologic profesional
Evaluarea sindromului de burnout Ia medici i personalul medical
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii interpersonal medic-pacient

FEREASTRA DONA
O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de cali-
tate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului, tra-
ducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana Ia tratament i rezultatele acestui tratament depind de aseme-
64 O abordare modern a psihologiei medicale

nea de calitatea acestei interaciuni ntre


medic i pacient. Mai mult, nevoia unei
bune comunicri este proporional cu
durata pe care ngrijirile de sntate se
desfoar i crete n momentul n care
se face translaia de Ia ngrijirile suferinelor
acute Ia cele ale suferinelor cronice.

Comunicarea medic-pacient este o


comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. ntre cei doi
subieci ai transferului de informaie are loc
un schimb continuu de informaii, care i
conduce pe fiecare din cei doi parteneri
ctre obiectivele precise ale ntrevederii:
aflarea rspunsurilor n legtur cu
modificarea strii de sntate, remediile
propuse pentru nlturarea acestora,
modalitile practice de aciune. n afara
acestui fascicol de informaii, s-i zicem
central, are loc i o alt trecere de mesaje
secundare, care permit rspunsul Ia o
serie de probleme periferice". Totui,
calitatea relaiei i gradul de satisfacie
personal privind comunicarea, sunt date
de suma celor dou transferuri de
informaii: central i periferic, precum i de
angajamentul n procesul de comunicare
al celor doi parteneri medic/pacient.
Pentru a ncerca s lmurim mai atent
felul n care relaia de comunicare se
deruleaz, am apelat Ia conceptul de
fereastr de comunicare.
Aceasta este conceptualizat ca
avnd patru zone ptrate prin care cei
doi parteneri, fa n fa, comunic. Unul
este doctorul, pe care l-am numit DO, iar
cellalt este pacientul/pacienta pe care l
vom numi NAe sau NAdia pentru a reui
o formul memotehnic a zonelor
ferestrei DONA.
Zo
na D
reprezin
t
comport
amentul
cunosc
ut de
sine i
de
ceilali.
Acesta
arata n
ce
msur
dou
sau mai
multe
persoa
ne pot
da i
primi n
mod
liber,
pot
lucra
mpre-
un, se
pot
bucura
de
experie
ne
comun
e. Cu
ct este
mai
mare
acest
ptrat,
cu att
Comunicarea i relaia medic-pacient 65

contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai
pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui.

Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar


care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint
ticurile sau ticurile verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care
sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup
poate fi evident pentru toat lumea, n afara celuia care o face.

Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut


nici de individ, nici de ceilali. tim c aceast zon exist pentru c, att individul, ct
i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comporta-
mente care existau de fapt dintotdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de
faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic, sau o alt persoan poate
descoperi c individul respectiv este foarte capabil s mpace fraciuni aflate n rzboi.

Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali.


Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns. De exemplu, cineva dorete s
primeasc o anume sarcin de Ia eful su pentru a iei n evident prin ducerea Ia bun
sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici
nu ncearc ntr-un mod prea evident s o obin.

Cele patru zone mai pot fi descrise i astfel:

O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi
grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i fac-
tori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare a mesajului, vom
enumera:
66 O abordare modern a psihologiei medicale

60. deficienele verbale


(balbismul, bolile laringiene)
61. deficientele acustice
(hipoacuzia, surditatea)
62. amplasamentul (poziia
vorbitorului n raport cu
asculttorul)
63. iluminarea (slaba
iluminare mpiedica receptarea
comunicrii non-verbale)
64. temperatura (cldura
excesiva sau frigul creaz o
stare neplcut celor doi
parteneri)
65. ora din zi (n cea de a
doua parte a zilei
comunicarea devine mai
dificil
datorit acumulrii oboselii)
66. durata ntlnirii (ntlnirile
pe fug sau prea prelungite sunt
ineficiente)

F
A



N
F
A


Comunicarea i relaia medic- 67
pacient

Di
nt
re
fa
ct
ori
i
int
er
ni
po
t
pe
rt
ur
ba
co
m
un
ic
ar
ea
ur
m
t
oa
rel
e
sit
ua
ii:
6
7
implicarea afectiv ca
(att implicarea te
pozitiv, ct i g
negativ tulbur or
precizia ii:
comunicrii, precum i 7
felul n care ea este 3.
perceput de auditor); vo
68. frica (teama ca
comunicatorului c, b
prin ceea ce ul
comunic, ar putea ar
intra ntr-o ul
situaie neplcut sau in
cea a asculttorului - co
c ar putea auzi lucruri m
neconvena pl
bile, vor perturba et
mesajul); sa
69. ameninarea u
statutului (dac cel ce pr
comunic nu este e
sigur de faptul c ceea a
ce te
comunic nu i h
amenin imaginea ni
personal, va evita ci
s transmit mesajul st
complet sau va vo
denatura anumite r
pri din el); fa
70. presupuneri ce
subiective (dac im
vorbitorul crede c p
asculttorul i este os
ostil sau ibi
indiferent i mesajul l
va fi distorsionat); co
71. preocupri m
ascunse (dac unul u
din parteneri are o ni
preocupare diferit ca
dect re
scopul pentru care se a;
afl n relaia de 7
comunicare - 4
pecuniar, erotic - .
mesajul g
va fi perturbat); r
72. fantasme a
(dac medicul sau m
pacientul au o anumit a
imagine, pozitiv sau t
nega i
tiv, despre propria c
persoan diferit de a
realitate, aceasta va
influenta negativ (
comunicarea). g
Dintre factorii r
semantici care perturb mai e
frecvent comunicarea
menionm urmtoarele e
lile gramaticale vor
denatura
comunicarea, scznd
relaia de
ncredere i
depreciind imaginea
celui care le face, mai
ales atunci cnd aces
ta este medicul);
68 O abordare modern a psihologiei
medicale

75. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup


modelele altor limbi,
perturb relaia de comunicare.
76. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu
semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba
mesajul prin
polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj)

COMUNICAREA MEDIC - PACIENT


n opinia lui A. Restian (1997) practica medical are ca fundament
interpretarea comunicrii non-verbale, observaia atent. Informaiile non-
verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic,
medical, social, cultural. Din punct de vedere medical, prin informaiile
non-verbale pe care le culege, medicul adun date semiologice eseniale
pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproape absolut n
specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii,
atitudinile, micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe
afeciuni. Acest autor atrage atenia asupra comunicrii non-verbale care
intereseaz n egal msur cellalt element al binomului medic-pacient.
Pacientul Ia rndul su examineaz i urmrete medicul n tot ceea ce
nseamn atitudinea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el
comunic ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent,
interesat de relatarea sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea
adaptat situaiei. Pacientul nu iart niciodat atitudinea de dezinteres, de
ignorare pe care o are uneori un medic. T. Ru-dic i D.Costea subliniaz
faptul c medicul trebuie s fie atent Ia propriile-i gesturi i reacii (cltinarea
capului, aerul nelinitit etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat dar
despre care nu ndrznete s vorbeasc. Aceiai autori afirm c relatrile
rezultatelor nc nesigure ale unor examene sunt profund duntoare ca i
examinrile abuzive sau prelungirea nejustificat a tratamentelor.

RELAIA MEDIC-PACIENT
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii,
mergnd de Ia idealizarea romantic pn Ia disperare cinic. Referitor Ia
elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare
participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a
celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care fiecare participant i
joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea premizele, fie pentru o relaie
satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinei
ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre
medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar
oamenii bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre
factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale. Un doctor care nu
nelege inevitabilitatea acestor influene va nesocoti sau va fi lipsit complet de
informaiile relevante pentru diagnostic, tratament, complian i prognostic.
Comunicarea i relaia medic-pacient 69

MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
G. Enegel a fost cel mai important susintor al bolii care pune accentul pe abor-
darea integrata, sistemic, a comportamentului uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul bio-
logic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su
asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe
impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i
reacia Ia ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale
asupra exprimrii bolii i tririi ei.
Enegel a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre
celelalte. Modelul lui Enegel nu susinea c boala medical este rezultatul direct al fac-
torilor psihologici i socio-culturali, ci ncurajeaz mai degrab o nelegere mai adec-
vat a bolii i tratamentului. Un exemplu ilustrativ al acestei concepii privind modelul
biopsihosocial a fost un studiu din 1971 despre relaii dintre moartea subit i factorii

psihologici. Dup investigarea a 170 de mori subite timp de 6 ani, el a observat c


boii severe si chiar moartea erau asociate cu stres psihologic sau traume. Printre ele-
mentele cu potenial precipitant: moartea unui prieten apropiat, suprri, reacii aniver-
sare, pierderea ncrederii n sine, pericol personal i team cu relaxare dup ce peri-
colul a trecut, contactul cu mulimi sau reuite deosebite.
Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial. Orice
medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientu-
lui, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului. i mediul
socio-cultural influeneaz condiia medical, rspunsurile emoionale Ia starea de
boal i relaia cu medicul.

COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile
pacientului Ia trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de bolnav.
Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea
(el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru nea-
sumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi mai bine. E. Suchman
descrie 5 stadii ale comportamentului de boal:
-48 apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul)
-49 asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor)
-50 faza de contact medical (se caut un doctor)
-51 etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul
doctorului i
de a urma tratamentul prescris)
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea Ia rolul de pacient). Comportamentul
Ia boal si rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei
fat de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal. Trebuie ntotdeau
na evaluat influena cultural privind relatarea i prezentarea simptomelor.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea
etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine,
despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere
ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i
70 O abordare modern a psihologiei medicale

semnificaia personal care se atribuie bolii ca experiena. Exemplu: persoane diferite


reacioneaz Ia boal n diferite feluri, depinznd de modelele lor obinuite de gndire,
trire afectiv i comportament. Unii pot tri boala ca pe o pierdere copleitoare, n
timp ce alii consider c este o provocare care te pune n ncurctur sau o pedeaps
pentru care se simt vinovai.

EVALUAREA COMPORTAMENTULUI INDIVIDUAL LA BOAL PRIN


CARE DEVII PACIENT l CAUI NGRIJIRE
-52 episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate standard
(nateri,
litiaz, operaii chirurgicale);
-53 gradul cultural de stoicism;
-54 convingerile culturale privind problema specific;
-55 semnificaia personal sau convingerile despre problema particular;
-56 ntrebri de pus pentru a provoca rspunsuri explicative ale
procentului:
77. Care este problema dumneavoastr?
78. Ce credei c a provocat-o?
79. De ce credei c a nceput n acel moment?
80. Prin ce v supr boala?
81. Ct de sever este? Ce evoluie a avut?
82. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr?
83. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac?
84. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai importante
rezul
tate pe care le sperai de Ia tratament?
85. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?
(Lipkin, 1989)

MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT


Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt
pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv
din personalitile, expectaiie i nevoile ambilor. Faptul c Ia aceste personaliti
ateptrile i nevoile sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite pentru
doctor i pacient pot conduce Ia o proast comunicare i dezamgire din partea
ambilor participani. Medicul trebuie s cunoasc modelul care este operant pentru un
anumit pacient i s fie capabil s schimbe modelele n funcie de nevoile particulare
ale anumitor pacieni i de necesitile de tratament n situaii clinice specifice.
Modelul medical, nc prevalent, consider consultaia un simplu decor n care
doctorul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest model de
consultaie este tradiional i comod pentru medic; el a fost n ultimele decenii inta unor
puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup C. S. Oan (1997) conform
acestui model accesul pacientului Ia medic i contactul cu acesta implic executarea
unor veritabile ritualuri:
/. umilina pacientului care trebuie s-i afirme neajutorarea;
86. etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome;
87. programarea Ia consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare;
Comunicarea i relaia medic-pacient 71

88. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente,


infirmiere, sec
retare, portari);
89. pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige
atenia medicu
lui: snge, urin, esuturi pentru analize;
90. doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spatele
unui birou
i tcut ca un sfinx;
91. pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta
numai pen
tru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchierii!), corpul i spiritul lui fiind acce
sibile doctorului;
92. doctorului, ca i prezicerile Pythiei Ia oracolul din Delphi, sunt
ambigue i, de
obicei, ntr-o limb inaccesibil pacientului.
Noul val" care tinde s schimbe aceste paradigme ia n considerare tot mai mult
faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s-a defectat, ci are sentimente, iar
doctorul Ia rndul lui, nu este o main de pus diagnostice i elaborat tratamente,
avnd Ia rndul lui sentimente. Pe creasta noului val" plutesc conceptele moderne cum
ar fi: abordarea holistic", suferina i deprofesionalizarea medicinei", medicaliza-
rea excesiv a vieii", drepturile pacientului i consimmntul informat" etc. n medici-
na modern se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind
un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnavului. Modelul comportamen-
talist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient nseamn o coborre voluntar
a medicului de pe piedestalul autoritarist i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una
dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria
rolurilor.

MODELE SPECIFICE
93. Modelul activ/pasiv
94. Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
95. Modelul participrii mutuale
96. Modelul prietenesc (socio-familiar)

97. Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a


tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngri
jire i nu particip Ia tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este
incontient, imobilizat sau n delirium.
98. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de
control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependent i ateptare. Este un
model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). T.Rudic i
D.Costea (1996) considera c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n
toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i
cere aceast cooperare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum -
ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientu
lui; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i
nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care
le face).
99. Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii par
ticipani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic-pacient
bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamen-
72 O abordare modern a psihologiei medicale

tul unor boli cronice ca IRC, diabet n care


cunotinele pacientului i acceptarea
tratamentului sunt puncte critice pentru
succesul tratamentului. Este de asemeni
eficient n situaii mai delicate ca
pneumonia. Aceast participare
presupune un model psihologic foarte
complex i cel mai evoluat: pacientul
poate aprecia ceea ce-i recomand
medicul, iar medicul trebuie s evalueze
ct mai corect trebuinele momentane sau
cele constante ale pacientului.
4. Prietenia este considerat ca un
model disfunctional, dac nu chiar neetic.
Reprezint adesea o problem
psihologic primar i de profunzime care
are o nevoie emoional n a schimba
ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de
mprtire mutual a informaiilor
personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o
perpetuare nedeterminat a relaiei i o
tergere a granielor dintre
profesionalism i intimitate mai degrab
dect un sfrit adecvat
ST
AB
ILI
RE
A
RE
LA
IE
I
Do
ctorii
nu au
timpul
i nici
nclinai
a de a-
i
asculta
pacien
ii i de
a lua n
con-
siderar
e
sentime
ntele
pacieni
lor. Ei
nu au
destule
cunoti
ne
despre
proble
mele
emoio-
Comunicarea i relaia medic-pacient 73

nale si problematica socio-economic a familiei. De asemenea, se constat ca


medicii provoac team dnd explicaii ntr-un limbaj prea tehnic. Deoarece
factorii psihosociali i economici exercit o influen profund asupra relaiilor
umane, medicul ar trebui s aib un grad ct mai ridicat de nelegere a
subculturii pacientului.
Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz mult
n ineficiena ngrijirii.
Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor i
pacient. Diferenele n statutul social intelectual i educaional interfer n mod
serios cu calitatea relaiei.
nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea
limbajului de specialitate i atitudinile fa de boal influeneaz caracterul
examinrii medicale.
Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut pe
doctor s-l neleag mai bine. Reaciile emoionale, starea de sntate sau lipsa
ei, sunt rezultatul unei continue influene reciproce ntre forele biologice,
psihologice i sociologice. Fiecare stres las dup el urme i continu s se
manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu intensitatea efectului lui i
sensibilitatea unei persoane anume.
Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui,
punctul de maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile
persoanei. Stabilirea unei relaii autentice depinde de asemenea de nelegerea
corect a factorilor compleci interpersonali ca transferul i contratransferul.

TRANSFERUL
Transferul este definit de modelul general ca un set de a teptri,
convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-
pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum
acioneaz el de fapt, ci mai degrab pe experienele continue pe care
pacientul Ie-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti.

Atitudinile transfereniale
Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a
atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine
poate varia de Ia o atitudine bazal realist - n care doctorul se ateapt Ia
cel mai autentic interes din partea pacientului, Ia o supraidealizare i chiar cu
o fantezie erotizant pn Ia una de nencredere, ateptndu-se ca medicul
s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Un pacient se poate atepta ca doctorul s fac ceva, de exemplu s
prescrie medicaie sau s efectueze o intervenie chirurgical i poate s
accepte ngrijirea medicului i s o considere suficient i adecvat numai
dac face aceste lucruri.
74 O abordare modern a psihologiei medicale

Inerent n aceast atitudine este rolul pacientului ca un recipient pasiv n relaie cu


rolul medicului considerat ca factor activ de ajutor. Un pacient Ia care aceste expectaii
sunt stabilite anterior se va simi nemulumit dac medicul are alte expectaii. Alt pacient
poate fi mai activ i se ateapt s participe mai mult Ia tratament i, corespunztor, se
va simi ciudat cu un doctor care nu dorete participarea pacientului.

CONTRATRANSFER
Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii
nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia
medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd
sau avnd reacii erotice.
Aa cum pacientul are fa de medic expectaii privind de exemplu competena,
absena exploatrii - speculrii, obiectivitate, confort, ameliorare, medicii au adesea
expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de apli-
care a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar
-57 dac sunt compliani;
-58 dac n general nu-i schimb tratamentul;
-59 dac sunt emoional controlai;
-60 i dac sunt recunosctori.
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei
necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru.
Un medic care antipatizeaz un pacient en pericol de a deveni ineficient n trata-
mentul lui. Emoiile nasc contraemoii. De exemplu: dac medicul este ostil, pacientul
devine mai ostil, atunci medicul devine mai mnios i atunci apare o deteriorare rapid
a relaiei. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate st-
pni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal
de Ia una de antagonism mutual clar Ia una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reaciilor
intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce pacientul reac-
ioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier aparent de aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz
c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului
este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama
transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai
puin suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i om-
nipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar dac
medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite, aceti
pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii:
-61 pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu boli
cardiace severe care continu s fumeze sau s bea);
-62 cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun Ia ndoial sau
refuz tratamentul);
Comunicarea i relaia medic-pacient 75

-63 cei care mai caut o a doua opinie;


-64 cei care nu izbutesc s se nsntoeasc - ca rspuns Ia tratament;
-65 cei Ia care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme
emoionale (ex.:
pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas somatoform, hipocondrii
sau boli simulate);
-66 cei cu sindroame psihice organice - demen senil;
-67 cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic - pacieni care
reprezint o nereu
it profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identitatea medicului i stima
de sine.

MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este me-
dic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c medicul-pacient
se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului tera-
peut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz con-
form unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care
va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai subgrup, medicul
care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de aceast particularitate
care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceas-
ta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc
relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea con-
trolul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe care majori-
tatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns Ia urmtoarele concluzii
generale:
100. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i
maximalizeze trata
mentul;
101. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i
acord de
regul nici un timp de recuperare;
102. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori
structurate i
pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor);
103. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i
administra
automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea
bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacientii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolici-
t colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a prea ignorani
sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient,
o atitudine care poate duce Ia refuz i evitare din partea medicului curant. T.Rudic i
D.Costea subliniaz rezerva si scepticismul terapeutic manifestat n general de medicul-
pacient care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo diminund i pe
aceast cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasiv, n care i
abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autori-
tar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale reducndu-l Ia
76 O abordare modern a psihologiei medicale

condiia de bolnav pentru a-si putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un
risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a adopta o funcio-
nare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe
care pacientul le utilizeaz n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea i
cofraternitatea conducnd Ia o empatie excesiv pot conduce medicul terapeut Ia mini-
malizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su.

MEDICUL l PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL


n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice nscriindu-se n cadrele
nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contemporane insist asupra
suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficiaz tot mai puin de gratificaiile
materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (G. Besancon, 1999). Acelai
autor arat c, comparnd o populaie de aceeai vrst i acelai nivel social medicii
i n special psihiatrii, au o rat crescut de tulburri mintale ca: depresie, tentative de
sinucidere, adicii diverse, n special alcoolul.
n 1982 medicul canadian M. Lauderdale dedica o monografie sindromului de
epuizare profesional, aa-numitul sindrom BURNOUT, care desemna euarea, uzura
i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor individuale care i provoac individului
o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s defineasc mai
bine stresul profesional (W. Paine), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau
sindromul conductorului stresat( Larouche).
Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat
de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea din obligaia perma-
nent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat, indiferent de pro-
gresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri sociale corespunztoare cu gradul de difi-
cultate al activitilor pe care le desfoar i, n sfrit, datorit programului necon-
venional. Dintre factorii care duc Ia instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca
neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i
a gratificatiilor morale. n aceste condiii subiectul se epuizeaz pe msur ce constat
prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii.
Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este hetero-
gen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se accept un tablou clinic minim cu
urmtoarele aspecte:
semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro-intestinale, aste-
nie, fatigabilitate;
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intolerant i incapacitate
de a nelege sau a empatiza cu ceilali, criticism nejustificat, lipsa de ncredere,
atitudine de superioritate fa de ceilali;
atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten Ia schimbare, pseudoactivism
(subiectul petrece tot mai multe ore Ia locul de munc dar realizeaz tot mai puin
din ceea ce i propune fr s fie pe deplin contient de acest lucru).
Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial:
-68 stadiul I - caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul simte
c ceva nu e n regul);
-69 stadiul al-ll-lea - caracterizat prin frustare intens i nemulumire;
-70 stadiul al-lll-lea - caracterizat prin apatie, renunare i disperare.
Comunicarea i relaia medic-pacient 77

Fr sa fie o entitate clinic precis burnout-ul este centrat de trepiedul epuizare


fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine negativ fa de propriile
mpliniri.
Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de ateptare excesiv
a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri avnd drept rezultat doar un
grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti
pecuniare majore.
Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului DE BURNOUT (epuizare profe-
sional) pentru c ni s-a prut uimitoare asemnarea condiiilor favorizante cu ceea ce
i se ntmpl medicului romn contemporan. De altfel, depind sfera supoziiilor teo -
retice am fcut un studiu activ (F. Tudose, G. Cociorva, A. Niculi, 1997) printre
medicii unui mare spital bucuretean, iar rezultatul vorbete de Ia sine. 40% aveau cu
certitudine suficiente elemente pentru diagnostic. Drama este cu att mai mare cu ct
grupele de profesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau n intervalul 25-40 de
ani, reprezentnd aproape 80% din numrul suferinzilor. Rezultatul este dramatic i
paradoxal deoarece naintarea n vrst ar presupune un grad firesc de uzur biologi c
i psihologic i nu vrsta marilor acumulri cea a viselor i a speranelor. lat c cei
al cror orizont de ateptare a fost limitat postdecembrist i a permis o adaptare Ia un
nivel functional mediocru s continue s funcioneze fr prea mari probleme ntr-un
sistem medical inerial care de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.

EVALUAREA INTENSITII SINDROMULUI DE BURNOUT LA MEDICI l


PERSONALUL MEDICAL
Un chestionar util ca instrument de evaluare a sindromului de burnout a fost ima
ginat pornind de Ia elementele de patologie specifice pe care acesta le incumb .
Fiecare item este cotat de Ia 0 Ia 2 (0 pentru nu", 1 - uneori", 2 - frecvent"). Un scor
mai mare de 15 arat probabilitatea ca sindromul de epuizare profesional s fie
prezent, iar unul mai mare de 25 indicnd c acesta este deja manifest.

CHESTIONAR DE EVALUARE
1. V este greu dimineaa s v trezii i s plecai Ia spital? Nu
Uneori

Frecvent
2. V gndii cu groaz c zi de zi trebuie s mergei Ia spital? Nu
Uneori

Frecvent
3. La spital, ateptai cu nerbdare sfritul programului? Nu
Uneori

Frecvent
4.Amnai efectuarea anumitor sarcini de serviciu astfel nct Ia Nu
un moment dat va simii depii de numrul mare de probleme Uneori
pe care le avei de rezolvat? Frecvent
5.Va prelungii ct de mult putei pauza de mas, de cafea Nu
sau timpul de igar? Uneori

Frecvent
6 Absentai nemotivat de Ia activitile Ia care suntei programat? Nu
Uneori

Frecvent
78 O abordare moderna a psihologiei
medicale

104. ntrziai Ia
program? 113

105. Ateptai cu . C
nerbdare sfritul de
sptmn? om

9. Duminica, v
ngrozete ideea c por
de a doua zi ncepe o
nou
sptmn de tam
munc?
106. Simii c v-a ent
sczut puterea de
munc, n aa
msur nct ul
efectuarea unei
activiti necesit
timp mai ndelungat du
dect de obicei?
107. Ai devenit mai mn
intolerant fa de
pacieni?
eav
108. Munca
dumneavoastr a oas
devenit att de
stereotip nct nu
mai tr
reuii s va
concentrai asupra
fiecrui pacient n sex
parte?
109. Ati devenit mai ual
iritabil? V certai cu
prietenii, cu colegii est
sau cu
familia mai des n
ultimul timp? e
110. V simii singur
sau izolat Ia locul de mo
munc?
difi
111. n ultimul timp
consumai mai mult
alcool, cafea sau cat
fumai mai
mult dect de
obicei? ?

112. Adormii mai 114

greu? Avei nevoie de . A

un somnifer? ti

d -
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
1
7
-
7
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
8
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
9
-
1
-
1
-
Comunicarea i relaia medic-pacient 79

CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT


Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale Ia care fenomenul de
burnout este mai frecvent.
Un medic orelist lucrnd ntr-un serviciu chirurgical de elit, relata dificultile
extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii chirurgicale n cazurile de
neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct proporional cu creterea expe-
rienei sale profesionale, imaginea sa fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de doc-
torul care i ia vocea". n ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quod ad
vitam i vindecarea chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un per-
sonaj amenintor i dezagreabil.
Medicul oncolog, care aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer i modific
incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine sub presiunea per-
manent a situaiei cu care se confrunt.
El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia medic-
pacient, un pacient paradoxal care n acelai timp i dorete dependena suprain-
vestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, minimaliznd competena i
ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel crescut al tanatofobiei Ia medicii
oncologi n comparaie cu grupuri de control similare de persoane sntoase i chiar
de pacieni cu cancer. n analiza comportamentului Ia patul bolnavului se observ exa-
cerbarea unor mecanisme de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament
impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiv.
Pacientul cu durere supune medicul oncolog Ia o agresivitate i culpabilizare con-
tinu i Ia o deteriorare permanent a imaginii de sine i a imaginii profesionale con-
fruntat cu spectrul incapacitii de aciune eficient.

ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT


Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni necesit o eva-
luare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se
simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Doctorul are
nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar nu pn Ia punctul de a-i asuma pro-
blemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei tre-
buie s fie capabili s dea Ia o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul
sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau
relaii care poate le lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n efor-
turile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu
de sentimentalism sau de supraimplicare.
Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte pe bun dreptate,
pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat, atacai sau chiar ucii
pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care acetia o doreau.
n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi pacienii.
Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) i efi-
cien, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai mare duce Ia o sensibilitate mai
mare n rspuns Ia influenele subtile reciproce dintre dou persoane.
De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul real nesi-
gur n orice situaie clinic pentru orice pacient. Medicul trebuie s nvee s accepte
80 O abordare modern a psihologiei
medicale

faptul ca, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului,


aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin.
Sunt situaii n care - fr s conteze ct este medicul de contiincios,
competent, grijuliu - o boal nu poate fi controlat i moartea nu poate fi
prevenit.
Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n
care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor
susceptibiliti, prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt
importante pentru pacient.
De exemplu: un student n medicin insist ntrebnd pacientul despre
relaia sa cu fiul de 23 de ani. Era evident dup ascultarea casetei audio cu
interviul c pacienta dorea s vorbeasc despre problemele sale cu soul.
Cnd pacienta a discutat mai trziu cu doctorul superviser, ea a spus: Studentul
e un tip drgu, dar cred c el are ceva probleme cu mama sa. M-a ajutat s-l
neleg mai bine pe fiul meu. ntr-o asemenea interaciune complex ca relaia
medic-pacient, greelile nu sunt de obicei dezastruoase relaiei dac nu sunt
relativ frecvente.
Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea
examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din
partea medicului.
A. Restian (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea
face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic-
pacient n mod particular este deosebit de complex, datorit faptului c n
general femeile au o structur mai complex, iar gama patologic este mult mai
larg i cu mai multe implicaii afective.
Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii, dar,
tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (O.S. Cristian).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, Ia fel cum nu trebuie
niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct
mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale.
Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel, i mai ales sexual.

EVALUAREA RELAIEI MEDIC-PACIENT


Exist modaliti diverse de evaluare a relaiei medic-pacient care
ncearc s obiectiveze aceast relaie n toate dimensiunile sale. Un
instrument de evaluare este chestionarul urmtor:

FORMULAR PENTRU OBSERVAREA l EVALUAREA


COMUNICRII INTERPERSONALE MEDIC-PACIENT
I. Impresia general:
Evaluai astfel: f. bun=4, bun=3, nu prea bun=2, proast=1
Empatie 4 3 2 1
Respect 4 3 2 1
Onestitate 4 3 2 1

II. Comunicarea verbal


122. Salutul Da Nu
123. Tonul vocii Potrivit Nepotrivit

124. Cine a vorbit mai mult? Medicul
Pacientul
Comunicarea i relaia medic-pacient 81

4.

C
u
m

a
u

f
o
s
t

o
b

i
n
u
t
e


n
t
r
e
b

r
i

d
e
s
c
h
i
s
e

i
n
f
o
r
m
a

i
i
l
e
?
de laud
verdicte
n 7. Cum
t s-au
r formulat
e explicaiil
b e? clar
prea
r detaliat
i
p
e
n n
c t
h r
i u
s
e n
i
v
e
para l
fraz u
are l

125. d
Cum e
a
fost
ncur n
ajat
e
gestu l
ri e
g
paci e
entul r
s e
vorb 127.
easc Ce
limbaj s-
cuvin a
te de utilizat?
apro simplu
bare tehnic

i s 1
ntre 2
be? 8
126. .
Cum a rspuns medicul C
complet
t
incomplet e

Ia ntrebrile o
pacientului? p
cuvinte pozitive,
cuvinte i
dure, u
n
i s-au oferit?
suficiente
insuficiente

10.A verificat medicul


percepia Da
Nu

i nelegerea explicaiilor?
1 1 .A fost stabilit urmtoarea Da

Nu

consultaie?

III. Comunicarea non verbal:


129.
Limbajul corporal-postura
Da
Nu
130.
Ascultarea cu atenie
Da
Nu
131.
Contactul vizual
Da
Nu
132.
Zmbetul, expresia feei
Da
Nu
133.
Oferirea unui ajutor concret
Da
Nu
134.
Timpul acordat
Da
Nu
135.
Atingerea potrivit
Da
Nu
136.
ndeprtarea barierelor externe
Da
Nu
CAPITOLUL 6

PERSONALITATEA NORMAL l
PATOLOGIC

Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.
Sfntul Augustin
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede ca l tie este de neneles.
Jean Fourastie

Personalitatea normal ncercri de


definire a personalitii
Personalitatea i ciclurile vieii
Etapele ciclului vieii
Perioada copilriei
Perioada adult
Perioada btrneii Teren
premorbid i vrst Boal
i personalitate Tulburri
de personalitate
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat
Personalitatea medicului i diagnosticul

Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti,


generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de
alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea umana constituie direct sau indirect terenul de intersec ie al
multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent Ia cunoatere,
dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema
performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este
justificat att prin compexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c
omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu
poate fi niciodat definit i viziunea axiologica a lui Protagoras care spunea c
omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare - cum s
evaluezi ceva care nu este msurabil?
84 O abordare modern a psihologiei medicale

Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s ramn retoric, pentru psi-
hiatrie, psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea tre-
buie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex
n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o
viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin inter-
pretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte
teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr
de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom n-
cerca s le trecem n revist:
-126 personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate
descrie dect
prin elementele sale structurale;
-127 ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie
proprie;
-128 este rezultanta dezvoltrii potenialittilor nnscute ntr-un mediu de
dezvoltare
precizabil din punct de vedere socio-cultural;
-129 dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup
coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul perso-
nalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste
o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe
de teorii cu privire Ia personalitate, urmrind n principal aspectul structural, aspectul
dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate Ia interferena medicinei cu psi-
hologia.
Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice
prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei. Analiznd
rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd reflexologia pav-
lovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul
elaboreaz prin Dolland i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul-rspuns. Ei consi-
der ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o
legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar
fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea
furnizeaz energia necesar activitii fr s fie determinate de un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea persona-
litii este vzut de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare;
elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau
recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune printre altele legilor extinciei (absena
ntririi duce Ia dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri Ia
semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag
personalitatea individual de factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i al
frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i a noiunii de
conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar.
Personalitatea normal i patologic 85

Teorii psihodinamice - psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie a


devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent n
dinamica ei.
n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n trei
instane:
Id-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor ereditare i al
energiei pulsionale.
Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor inte-
lectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup principiul realitii i cores-
punde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare care
armonizeaz influenele contradictorii ale Id-ului i Superego-ului i elimin dintre sti-
mulii lumii exterioare pe cei care-i consider periculoi pentru unitatea persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii,
ierarhii de valori, exigene, care-l fac elementul centralizator al personalitii. El i
manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori,
interdicii, rmnnd totui n parte incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie a energiei ntre
cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect asigurnd echilibrul persona-
litii. Funcionarea corect a Ego-ului care-i utilizeaz energia pentru controlul Id-ului
i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflictelor, este
asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa gene-
rat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia,
proiecia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teorie, evoluia per-
sonalitii este vzut ca stadial, ntr-o evoluie numit libidinal, constnd n
urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada de laten,
faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei caracteristici se gsesc
i n etapele ulterioare dar cu o importan diminuat) evoluia fcndu-se progresiv
printr-o diversificare a modalitilor de funcionare.
Teorii sociale consider c mediul social i cultural sunt factori predominani ai
organizrii personalitii. Pornind de Ia datele aduse de observaiile comparative ale
interaciunii dintre om i societate (studii pe gemeni, studiile performanelor de grup,
studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evidenieze i s
cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali,
microsociologici, i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub forma
unei personaliti de baz (Kardiner).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
-130 tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea;
-131 sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din
frustrare);
-132 un sistem comun de credine, ritualuri, mituri.
Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de
securizare a individului n interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalitii ctre "personalitatea de baz"se face prin identificarea
treptat cu modelele grupului.
86 O abordare modern a psihologiei medicale

Teoriile moderne asupra personalitii prsesc n primul rnd viziunea static


asupra personalitii ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz
determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordnd personalitii un caracter de
sistem biopsihosocial.
Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate natu-
ral, fr influene educaionale i culturale corespunztoare.
n ceea ce privete primul factor - cel ereditar - nu se poate vorbi de o motenire
a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii sunt rezultatul
influenei durabile contiente sau incontiente). Exist ns i predispoziii native sau
naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii.
Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin contactele per-
sonale: n familie, coal, colectiviti diverse, sau indirect: prin mass-media. R. Linton
susine pe bun dreptate, c din punct de vedere al individului, cultura societii n care
se integreaz constituie ereditatea lui social. Prghia de aciune a mediului asupra
formrii personalitii este educaia.
n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman pe
care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare ci le modific pe aces-
tea i este modificat Ia rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales
o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea psihic poate
fi privit ca pe o alternan temporar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade
de criz caracterizate de modificri profunde.
Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de unicitatea
ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desemneaz o "organizare
unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i
integrat" (E. Pamfil, D. Ogodescu).
Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine, ni se
pare logic i ntemeiat deoarece personalitatea este structura de rezisten longitudi-
nal a vieii psihice, actualizat n seciune transversal de contiin.
M. Lzrescu consider persoana uman ca infinit i insondabil pn Ia capt,
att n esena, ct i n concreteea ei. Cu toate acestea aceasta, ea poate fi circumscris
folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale organizate. Din
aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i comenteaz arhitecto-
nica acestui sistem.
coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca pe un macrosistem
al invarianilor informaionali i operaionali, exprimat constant prin conduit i carac-
teristicile subiectului (P. Popescu-Neveanu). Noiunea de personalitate capt referiri Ia
organizarea interioar, unitar i individualizat a nsuirilor psihologice, cognitive i
atitudinale ale individului, reprezentnd sinteza particularitilor psiho-individuale n
baza creia ne manifestm specific, deosebindu-ne unul de altul. A. Tucicov-Bogdan
descrie sub aspect structural-dinamic i acional urmtoarele componente psihice inter-
ne ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cognitiv,
structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului, etc.); latura dinamic-energetic
(temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, as-
piraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, ca-
pacitate, aptitudini); latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i consti-
tuia fizic biotipologic a individului.
Personalitatea normal i patologic 87

Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri - de totalitate, de


transformare i de reglaj (J. Piaget 1973), structura personalitii i le definete
specific n nsi determinarea individual.
Totalitatea - nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-
se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi unica
istorie a devenirii individului, sub toate aspectele sale: biosomatic, psihic,
sociocultural.
Prin nsuirea sa de totalitate, personalitatea este un holon (A. Koestler),
adic este mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte care
o constituie.
Transformarea - personalitatea este ntr-o continu i necesar
transformare, lucru pe care nc Jaspers I-a definit ca "dezvoltare a
personalitii".
"Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect
ca nivele dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai integrat, ci i
fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri" (H. Ey).
Personalitatea si pstreaz n acest fel, n transformarea ei, caracteristicile
fundamentale iar istoria organismului psihic conine i "nfoar" istoriile
anterioare, desfurndu-se ea nsi ca o istorie continu.
Reglajul - n dezvoltarea sa personalitatea este supus n permanen unei
continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea "entelechiei"
(Aristotel) ci i sub influena mediului cu care este n permanent confruntare.
Personalitatea se autoconstruiete, se autoformeaz, dar are i capacitatea
de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividualizrii sale, ct
i n cel al unei tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o veritabil unicitate n
libertatea de fiinare.
Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai
complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem "adic o
realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin
funcionri fenomenologice" (M. Drgnescu, 1984). n acest sens,
personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii
sale, raportndu-se n sens valoric Ia ceilali oameni i existena uman,
cptnd contiin moral.
Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex,
subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent interrelaie i
ntreptrundere.
Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza
complexitii pe care am enuntat-o anterior, ceea ce a dus n practic Ia
cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere.
Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s
diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10.000 de
variabile.
Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste
trsturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii.
Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de
reactivitate, Ia care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia.
Reactivitii psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate,
amploare care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de
componenta constitutiv-organic a personalitii.
Toate acestea sunt considerate constitutive i deci n mare msur ereditare
(G. All-port). O serie de autori consider temperamentul ca latur dinamico-
energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului
(Ananiev) sau premiza morfofuncional a aptitudinilor (Tepov).
88 O abordare modern a psihologiei
medicale

Subliniem ns ca oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici


(n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un
aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).

PERSONALITATEA l CICLURILE VIEII


O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i
influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei
credem c este util nu doar n nelegerea modului n care personalitatea se
dezvolt, ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate
psihopatologic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de
personalitate sau de psihoze reactive.
Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul personalitii; i
ne vom referi aici Ia stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeosebi Ia
modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai
noi, de adaptare Ia solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu
raportare Ia modul n care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice
fiecrei etape de dezvoltare, parcurse pn Ia momentul analizei
psihopatologiei reactive survenite.
Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existenei
unei corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n condiiile
transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dezvoltrii
psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume n mod specific
cu crizele" din evoluia ciclului vieii din concepia epigenetic a lui E.
Erikson, ca i din alte teorii ale ciclului vieii.
Termenul de ciclu al vieii life cycle" s-a nscut din necesitatea
cercettorilor de a reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al vieii
nseamn a ntreprinde o cltorie de Ia natere pn Ia moarte, esenial
pentru nelegerea complexitilor comportamentului uman; infinit din punct de
vedere cultural i cu infinite variaii individuale. Ciclul vieii are ntotdeauna
aceleai secvene, demonstrnd c exist o ordine n cursul vieii umane, n
ciuda faptului c viaa fiecrei persoane este unic. Aceast secven este
invariabil i apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia, chiar dac nu
toate etapele sunt complete i acesta este principiul fundamental al tuturor
teoriilor privind ciclurile vieii.
O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pentru
prima dat de E.Erikson care susine c fiecare etap din ciclul vieii este
caracterizat de evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod
satisfctor, pentru ca dezvoltarea s se realizeze ntr-o manier continu i
lin. n eventualitatea unei nereuite n rezolvarea crizei specifice unei perioade
de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dezvoltare
vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emoional,
social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana.
Fiecare etap de dezvoltare din ciclul vieii are o caracteristic dominant,
un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele
anterioare ct i de cele ce o vor urma.
Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz Ia sfritul secolului
trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i
diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexistnd
un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: etap,
stadiu, er, interval, epoc etc.
Personalitatea normal i patologic 89

Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea
de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc elemente ca:
maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme de aprare,
complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv.
S. Freud rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea con-
ceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem
de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale
despre libido. Conform teoriei lui Freud, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund
schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului,
asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu aces-
tea el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care Ie-a clasificat astfel:
-133 faza oral (de Ia natere pn Ia 1 an);
-134 faza anal (de Ia 1 an Ia 3 ani);
-135 faza falic (de Ia 3 ani Ia 5 ani).
Peste 5 ani, Freud vorbete despre faza latent, care se ntinde pn Ia pubertate;
ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva Ia pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud a fost aceea c evoluia satisfctoare a
dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a
adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimentele care au loc n aceast etap,
ar avea o mai mic influent.
Reprezentanii colilor post+freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe
fundalul concepiilor clasice, adernd Ia ideea lui Freud de focalizare asupra energiei
sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de dezvoltare. i vom
meniona n mod special aici pe K. Abraham i M.Klein, a cror premiz de baz a
fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii persona-
litii i reprezint, astfel, forele dinamice ale ciclului vieii.
C.G. Jung, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important
n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea,
ca dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm
determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii.
H.S. Sullivan avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare
msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile sociale.
Modelul su privind ciclul vieii, susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de
o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena
dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei.
M. Mahler, a adus i ea contribuii remarcabile Ia teoria dezvoltrii personalitii,
studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separare-
individuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de
via i se ncheie Ia vrsta de 3 ani. M. Mahler a delimitat patru subfaze ale procesu-
lui de separare-individuaie:
-136 Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte
obiecte.
-137 Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper capacitatea de
separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc nevoie de
prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este mar
cat de micarea liber, pe vertical (de Ia 7-10 luni pn Ia 15-16 luni).
90 O abordare modern a psihologiei
medicale

-138 Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu


el noile
experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern
(de Ia 16
luni Ia 25 de luni).
-139 Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui
anume
grad de constan obiectual (de Ia 26 de luni Ia 36 de luni).
Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici
legate de mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii.
Astfel, J. Piaget a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul
dezvoltrii cognitive. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucidarea
dezvoltrii proceselor gndirii.
El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual:
-140 senzorio-motorie, de Ia natere pn Ia 2 ani;
-141 preoperaional, de Ia 2 ani Ia 7 ani;
-142 perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani;
-143 perioada operaiilor formale, de Ia 11 ani pn Ia vrsta adult,
inclusiv.
Un studiu interesant a fost fcut de D. Levinson i colab.(Univ.Yale). Acest
studiu a
ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n
perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l-au determinat pe Levinson s
postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a
sugerat c ciclul vieii este compus din 4 mari epoci, fiecare avnd o durat
de aproximativ 25 de ani, dup cum urmeaz:
-144 copilria i adolescena, de Ia natere pn Ia 22 de ani;
-145 perioada timpurie a etapei de adult, de Ia 17 Ia 45 de ani;
-146 perioada medie a etapei de adult, de Ia 40 Ia 65 de ani;
-147 perioada adult trzie, dup 60 de ani.
Levinson identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziie ntre
epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan
ncheie o etap n desfurare sau ncepe o nou epoc.
Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de
G.VailIant, care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de
peste 35 de ani. Dintre concluziile sale menionm urmtoarele:
-148 o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n
perioa
da adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral-dependente,
psihopatolo
gie redus, capacitatea de a se bucura i bune relaii obiectuale;
-149 pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a
meca
nismelor ego-ului;
-150 aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce
reflect dou
aspecte ale personalitii: imaturitate/maturitate i psihopatologie/sntate
mintal.
S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie,
ct i de adaptarea obiectiv Ia mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat
schimbri ale stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz.
Vaillant a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n
decursul anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea
interioar a personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De
asemenea, el a tras concluzia c modelul propus de Erikson pentru ciclul
vieii este valid.
Personalitatea normal i patologic 91

Concepia lui E. Erikson reprezint o punte care leag stadiile de


dezvoltare de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a
personalitii, modelul oferit de Erikson permite corespondene cu teoria
sexualitii infantile a lui Freud, dar adaug n plus potenialele i nevoile de
dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al ciclului
vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa adult i pn Ia
btrnee.

ETAPELE CICLULUI VIEII

Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menionndu-se


caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare specific n timpul
fiecrei etape:
137. etapa oral-senzorial: ncredere / nencredere;
138. etapa muscular-anal: autonomie / ruine i nesiguran;
139. etapa locomotor-genital: iniiativ / vinovie;
140. stadiul de laten: hrnicie, perseveren / inferioritate;
141. etapa pubertii i adolescentei: identitatea ego-ului / confuzie de
rol;
142. etapa tinereii timpurii: intimitate / izolare;
143. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie / stagnare;
144. etapa maturitii: integritatea ego-ului / disperare.
Pentru E. Erikson, dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se iau n con-
siderare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere. Cele 5 stadii psi-
hosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care se extind dincolo de
perioada adultului tnr pn Ia btrnee.
Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emoionale speci-
fice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici i factorii culturali i
sociali caracteristici mediului n care triete persoana. Fiecare etap are dou rezul-
tate posibile, unul pozitiv sau sntos, i unul negativ sau nesntos. n mprejurri
ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou nivel, superior, de
funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de dezvoltare. n concepia epige-
netic, fiecare etap are propriile caracteristici, i trebuie trecut cu succes nainte ca
s fie posibil trecerea Ia urmtorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrab depinde att de dez-
voltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist suficiente dovezi
c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de dezvoltare; n orice caz
un mediu favorabil, stimulator, accelereaz n mod particular progresul de-a lungul
etapelor de dezvoltare.
Conceptul su despre nevoile de adaptare Ia etape specifice de vrst ofer astfel
posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum i analiza
transversal a comportamentului de-a lungul vieii. Astfel, devine posibil s se sta-
bileasc moduri specifice de adaptare.
n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape:
-151 perioada de nou-nscut
-152 perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg
92 O abordare modern a psihologiei medicale

-153 perioada precolar


-154 perioada colara sau anii de mijloc
-155 adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)

PERIOADA COPILRIEI

Etapa I: ncredere bazal / Nencredere bazal (de Ia natere Ia un an)


Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson,
dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine
pozitiv fa de sine i fa de lume, i care deriv din experiena primului an de via,
ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere
n cei din jur. "
Aceasta perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria
freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, sup-
tul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou-nscutului. Mama, care este induc-
toarea ncrederii, particip intens Ia asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza
viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de
asemenea i Ia dezvoltarea altor simuri ale copilului - vz, pipit, auz. Prin aceast
interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncredere c dorinele lui vor fi
ndeplinite fie, dac mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact
aa cum comportamenul mamei l modeleaz pe acela al copilului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea
matern tandr.
Copilul iritat, instabil, inconstant pune Ia ncercare rbdarea mamei. n situaia n
care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina
ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate
ale acestuia.
S. Chess i A. Thomas au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate ntre nou
nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au descris 9
dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de activitate, rit-
micitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul
responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup
o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre carac-
teristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar
a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental", care se refer Ia ct de
bine se potrivete" un printe cu noul nscut, lund n considerare caracteristicile
temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess i Thomas au folosit
termenul de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas
i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacitile i stilurile
comportamentale.
Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil,
ceea ce probabil conduce Ia tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie depistat,
Personalitatea normal i patologic

deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva
din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru tulburrile de somn, pen-
tru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul trit manifestat de
copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n
via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.

E ta p a a II- a: Au to no m ie / Ru i ne i nd o i al ( 1 - 3 an i )
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s
se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea mus-
cular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer
Ia sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor
lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu",
al meu", a mea" sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre o pstra / a reine i a lsa / a da drumul, ntre a fi
cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de
a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris de Freud
nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n
familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi
restrictiv i n celelalte direcii.
n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n
prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor
copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate
cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast
etap, sarcina prinilor presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comporta-
mentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s
fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii
i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i asistai
atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson, aceasta este etapa n
care copilul fie i retine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd
comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete
meninerea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meti-
culoas, zgrcit, punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate
anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate
controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se
poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Invers,
supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit, conduce
Ia aa numita impoten muscular sau anal (Erikson), care declaneaz o trire de
nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i
poate submina posibilitatea de aciune, iar Ia adult conduce Ia sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este
ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci copilul
capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast
via.
94 O abordare modern a psihologiei medicale

Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric respinse,
apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget, aceast etap cores-
punde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperational.

Etapa a III-a: Iniiativ / Vinovie (3 Ia 5 ani)


Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt capabili
s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie nvnd s se bazeze pe
aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult libertate fizic i
este acordat copilului i, ct de mult este satisfcut curiozitatea lor intelectual. Dac,
copii mici care au nvat s mearg, au fost pui n situaia s nu se simt bine n
legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sen-
timent de vinovie asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ
i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i ncerce ntregul potenial i se pot interfera cu
tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest interval, creterea curi-
ozitii sexuale se manifest prin antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atin-
gerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste inci-
dente, asemenea impulsiuni din copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n
timpul adolescenei, ca parte a pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra
acestor impulsiuni, copilul poate deveni inhibat sexual.
La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur pe
el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s se relaioneze cu ceilali.
Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici ncurajate), copilul
dezvolt un spirit al iniiativei i al ambiiei.
La sfritul acestei etape cu criz iniiativ / vinovie, contiina copilului - numit
super-ego de ctre Freud, este stabilit.
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comportamental, dar i
c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri constructive, cum ar fi adevratele
competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru dezvoltarea simului moral
al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de
asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care dezvolt un super-ego prea puternic,
cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s-ar putea ca adult s ajung s insiste
ca ceilali s adere Ia codul su moral i astfel s devin un pericol potenial mare pen-
tru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes,
personalitatea i dezvolt un spirit de responsabilitate, ncredere i autodisciplin.
Freud i-a descris pe copiii aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dez-
voltare; n cursul acestei faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul
complexului lui Oedip, respectiv al complexului Electra Ia fete, ambele rezolvndu-se
prin identificarea cu printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare, cu posibile repercusiuni
asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie, ntmplare relativ
obinuit n acest interval de timp, testeaz capacitatea copilului precolar de a
coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din
educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferential din orice motiv, fie
c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect al
Personalitatea normal i patologic 95

geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul
le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile.
Dac sistemul educational nu este corectat n timp, aceast situaie va deveni un eveni-
ment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar n compor-
tamentul de joc ncepe s se reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea
mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers,
deci negativ.
Pentru Piaget aceasta este faza preoperational (mai precis de Ia 2 Ia 7 ani), timp
n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani procesul
creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este
egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune n situaia altui copil
i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperational este de asemenea intuitiv i
prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele genitale.
Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast
perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat
cu mare atenie de prini.

Etapa a IV-a: Hrnicie, perseveren / Inferioritate (6 Ia 11 ani)


Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson este perioada vrstei colare, cnd
copilul ncepe s participe Ia un program organizat de educaie. Activitatea, capaci-
tatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei.
Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai impor-
tant, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va dezvolta simul
datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea
continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale acestei
faze pot rezulta din mai multe surse:
-156 copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg Ia coal;
-157 s i se spun c el este inferior celorlali;
-158 s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de
suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseve
rena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta
mpotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru
c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un simt de diviziune a
muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei de laten descris de
Freud, deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin relaiile cu cei de aceeai
vrst.
96 O abordare modern a psihologiei medicale

Complexul lui Oedip ar trebui sa fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun
asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip depinde
dezvoltarea armonioasa a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este
capabil s fac judecai morale i s neleag ateptrile celorlali de Ia el. Mai mult,
devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special
n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge Ia coal; o mam
temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a
rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic Ia ideea separrii de mam.
Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit
multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative
de tip emoional i comportamental Ia toate grupele de vrst. Recuperarea i
adaptarea Ia noua situaie, dup producerea divorului prinilor, dureaz de obicei 3
pn Ia 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat.
La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor,
adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele
de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii pre-
dictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii
care se adapteaz bine Ia divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare din-
tre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat
de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s
evite continuarea conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de
copil.
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui
vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea personalitii
copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost raportate ca fiind mai
frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptati; comportamentul agresiv,
furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente Ia copiii adoptai. Cu ct vrsta de
adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al
problemelor de comportament.

Etapa a V-a: Identitate / Confuzie de rol (de Ia 11 Ia 20 de ani)


Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al pro-
cesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde Ia
dou sarcini majore:
145. transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent;
146. stabilirea unei identiti
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind Ia perioada adult i tre-
buie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei
perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile
adecvate Ia ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?".
Personalitatea normal i patologic 97

Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurgerea


primelor trei etape psiho-sociale i, identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei adop-
tivi. Identitatea implica apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile i valo-
rile unui grup social.
Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada de
adult, n timpul creia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai multe
ci nepotrivite pn Ia a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de exemplu: valo-
rile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se consolideze acum ntr-un
cadru coerent organizat).
O criz de identitate apare Ia sfritul adolescentei. Erikson a denumit-o criza nor-
mativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei probleme este
anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid.
Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de rol, caracterizat prin
faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete locul
sau n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament ca
fuga, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva difu-
ziunii de rol, prin alturarea Ia gti", culte sau prin identificarea cu personaje foarte
populare.
Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol
de adult. ntr-adevar, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se
acord depline prerogative de adult, ntr-un moment i ntr-o proporie care variaz de
Ia o societate Ia alta.
Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al moralitii,
reprezint o realizare major a adolescentei trzii i a perioadei adulte. Moralitatea
este definit drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor, drepturilor i
responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibilitatea conflictului ntre dou standarde
social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un sim individual-
izat al contiinei.
Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea per-
soanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile sociale. De-a lungul
ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie capabil s se schimbe i s se
dezvolte n sensul adaptrii Ia noi situaii de via.
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principiile etice i controlul comporta-
mentului.

PERIOADA ADULT

Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:


-159 perioada precoce
-160 perioada medie
-161 perioada tardiv - btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n
aceasta etap: - cstoria
98 O abordare modern a psihologiei
medicale

-162 creterea copiilor / calitatea de a fi printe


-163 angajarea / profesia / probleme legate de munca, omaj
-164 evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte
evenimente stresante.
Etapa vieii adulte este o perioada de mari schimbri, unele dramatice,
altele mai
subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze Ia toate
schimbrile ce pot sa apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului
vieii.
C.G. Jung se referea Ia vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii" i
considera c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca
i perioadele timpurii din via.
E. Erikson a descris trei caliti ce trebuiesc dobndite n perioada adult:
intimitatea, pro(creaia) i integritatea.

Etapa a VI-a: Intimitate / Izolare (20 - 40 de ani)


Maturitatea se manifest Ia nceputul vieii adulte, n primul rnd prin
rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd -
prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii
apropiate cu alt persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de
a produce ceva.
Intimitatea se refer n special Ia obinerea intimitii n relaiile sexuale,
n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice relaii de grup.
Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n
etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge Ia tineree
ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr-o relaie
autentic, stabil, pe termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul
cstoriei, aceast persoan poate deveni absorbit de sine i indulgent cu
sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de izolare care poate evolua
pn Ia intensiti periculoase.

Etapa a VII-a: (Pro) Creaie / Stagnare (40 - 65 de ani)


n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege
ntre (pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai Ia situaia n care persoana are sau crete
copii, ci i un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea
noilor generaii i/sau de mbuntire a societii.
Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism
i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze
personalitile i energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor". A dori sau
a avea copii totui nu garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi
realizat propriile identiti, pentru a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor
generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot
cstori i chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie
de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat
ntre 45 i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar
putea contura criza perioadei medii de via".
70-80% din brbai au o criz de Ia moderat Ia sever n aceast
perioad, determinat de schimbri brute i neateptate Ia locul de munc
sau n relaia mari-
Personalitatea normal i patologic 99

tala, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool sau de
droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n aceasta
situaie simt ca nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea
stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul impla-
cabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau
de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via.
Exista numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul
perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd
evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea
slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de aseme-
nea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de via.
Brbaii i femeile predispui Ia aceast criz par s provin din familii caracterizate
printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei:
nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai ex, prini anxioi, prini
impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatis-
facia dat de munc, adaptarea Ia locul de munc, omajul. Efectele omajului i
afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul
identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriu-
zis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important
s menionam aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor
de violen sau debutul tulburrilor psihice.

PERIOADA BTRNEII

Etapa a Vlll-a: Integritate / Disperare i izolare (peste 65 de ani)


n etapa a opta a ciclului de viaa, dup Erikson, exista conflictul ntre integritate
-sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite pro-
ductiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de
nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele pro-
priei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea permite acceptarea
propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta respon-
sabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau
au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire Ia btrnee dect dac persoana a
dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist
convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama
de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile psihopa-
tologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu tulburrile psihiatrice, teo-
ria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezen-
tat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de
tem a fost exploatat generos de studiile care, n viziunile moderne ale psihiatriei, iau
100 O abordare modern a psihologiei
medicale

n calcul rolul pe care l joac att experimentele de via ndeprtate, ct i


cele recente, n constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care
individul dispune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd Ia o
configuraie mai complex dect a cercului iniial descris, i anume Ia cicluri
suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al
vieii, cu direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se,
ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul
familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul
familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de Ia teoria ciclurilor vieii,
nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr-un sens mai larg, care
presupune angajarea dinamic a persoanei n proiecte de via, care i
implic i pe alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim.
n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existeniale
care au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general,
asemenea parcursuri" existeniale se desfoar n paralel din perspectiva
diverselor cicluri suprapersonale -familia proprie i de origine, Ia locul de
munc i Ia coal, probleme legate de locuin, de activitate profesional
special, activitate social, politic, etc. n fiecare din aceste domenii se
depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula Ia un moment
dat dup mai muli ani, sau eforturile i stresurile dintr-un ciclu sunt com-
pensate prin satisfaciile din altul.
lat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se
petrec n cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor
persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz Ia un moment dat cu
reeaua social extern, fapt ce ar putea explica creterea sau scderea
circumstanial a vulnerabilitii.
n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate
menionate, se ntlnete durata" proprie a existentei unei persoane date; ax
al duratei ce deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe
care o ntlnim ca element esenial n perspectiva structural a acesteia, iar
deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit
se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se constituie ceea ce s-ar putea
numi biografia" unei persoane, care poate fi considerat din exterior i
descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice. Dar
nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi biografia intern", ce const
n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii intime a
persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i-i d sens.

TEREN PREMORBID l VRST


Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o
coordonat major Ia care se va referi dinamica i specificitatea oricrui
tablou clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului, i alta a
btrnului, ca i o boal afectiv a maturitii i una a involuiei, aceste
delimitri fiind de aceast dat modificate nu doar n form ci i n coninut.
Personalitatea normal i patologic 101

Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coninutul tririlor


patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Dependena de vrst a expe-
rienei trite nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care
vrsta intervine n structura personalitii.
Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a aspectului
clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic, care va prezenta bineneles
caracteristici ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau cu consecinele acesteia, aa
cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice.
Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici
terenuri patologice n sine, ci doar aspecte de sintez ale modificrilor induse de vrst.
Desigur continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a sntii n
perioadele "critice" ale existentei, vor aduce o mai corect abordare a aspectelor pato-
logice de Ia aceste vrste.
Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice Ia
acelai individ odat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz evoluiei
bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa biopsihosocial le
sufer odat cu trecerea timpului, este o ntrebare care nu are n momentul de fa un
rspuns adecvat.

BOAL l PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va
da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea
dificultate dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou
componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o
relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta
pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior
terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste
aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese,
intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce Ia transformarea
tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori
amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdepen-
denelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i
nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demons-
treze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran
suficien, c nu asistam dect Ia o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial,
care se transfigureaz Ia nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri,
iar nosografia ar prea un "butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul
critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii
inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteris-
ticilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
102 O abordare modern a psihologiei
medicale

n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s


rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu
aspectele personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat i s aprecieze
astfel eventualitatea accenturii unor trsturi care se manifestau evident i
anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil i
cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de Ia un nivel
pe care I-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a
fost i ceea ce este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm
c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd
afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim Ia dezvoltarea mintal a
subiectului n cauz care este acum decalat n performane.
Maver-Gross concluziona asupra unui lucru observat de mult timp n
psihiatrie, c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative
ale personalitii Ia care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna
n sensul personalitii.
De asemenea, celelalte psihogenii prin nsi definiia lor - de boli de
"dezvoltare" vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va
mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme
clinice, pentru c pare evident c fiecare tip de boal, indiferent de
intensitatea ei psihopatologic (pn i Ia nivel demenial) va cpta nuana
dominant a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat
de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul.
Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologica pentru explicarea
coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii), ea va fi i n
cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu
i coninutul.
Intuiia kretschmerian (devenit dogm din pcate pentru o lung
perioad de timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili
calea ctre psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar
atunci cnd procesul schizofren se instaleaz Ia tipul picnic, el are o
pronunat nuan afectiv.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce Ia impasuri
majore, dup cum se va vedea din unul din cele mai banale: s-au descris, o
structur psihopa-tic i una nevrotic ntre care s-a stabilit ca linie de
demarcaie "pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de
boal i mbolnvire" (Nica-Udangiu).
Se admite ns posibilitatea "psihopatizrii" nevrozelor dup o mai
lung i trenanta evoluie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic
psihopatizat mai "pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei
comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a
devenit "psihopat"; dac nu, atunci cum tim c nu a fost "psihopat"?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz
dificultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de
exactitate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n
dificultatea stabilirii de modele.
Interferena care se produce n cadrul sindroamelor psihoorganice cronice
(i chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup
modelul strict medical (leziune-disfuncie) are un caracter de globalitate; faptul
c ele se difereniaz evideniind cel mai adesea dizarmoniile existente n
personalitatea premorbid, ne
Personalitatea normal i patologic 103

nd
rea
pt
pe
ntr
u
ad
mit
ere
a
rec
ipr
oc
ei:
"str
uct
ura
so
ma
tic
"
va
av
ea
un
rol
n
ex
pre
si-
vit
ate
a
tab
lou
lui
clin
ic.
Co
nst
itu
ia
bio
log
ic
,
int
egr
itat
ea
ei
mo
rfo-
fun
ci
onal, rezistena ei Ia e
dezadaptare, toate acestea
se vor regsi nuanat n s
tabloul morbid. lat cteva din a
circumstanele medicale care u
pot avea ca expresie
schimbarea personalitii c
subiectului: tulburrile u
comiiaie, n special cele cu
origine n lobul temporal, t
leziunile lobului frontal, u
tumorile, abcesele i alte m
ieziuni cerebrale. Bear si o
Fedio au descris caracteris- r
ticile personalitii pacienilor i
cu epilepsie a lobului )
temporal: hipo- sau
hipersexuali-tate, vscozitate T
emoional (adezivitate"), r
hiperreligiozitate, a
intensificarea emoiilor, u
hipergrafie, m
circumstanialitate, a
supraincluziune, lipsa t
umorului, tendine paranoide i
i accentuarea extrem a s
sentimentului moral. Este m
important de reamintit c n
cazurile n care exist o c
patologie predominant a r
lobului frontal, abilitile a
cognitive sunt relativ pstrate. n
i
Cauzele medicale ale a
schimbrilor de n
personalitate (dup M.K.
Popkin, 1986) I
n
Demena cortical (poate fi t
manifestarea timpurie) o
Tumorile SNC x
Afeciuni ale lobului frontal i
(n special asociate cu c
l a
e
z i
i i
u
n (
i d
l e
e
e
o x
r .
b
i p
t l
a u
l m
b H
) e
m
S o
i r
n a
d g
r i
o e
m
s
p u
o b
s a
t r
c a
o h
n n
v o
u i
l d
s i
i a
v n

P D
s e
i m
h e
o n
c
h
i
r s
u u
r b
g c
i o
e r
t
A i
c c
c a
i l
d
e
n (
t d
e e
s
v e
a o
s r
c i
u
l o
a
r m
e a
n
ifestare ne
care iese ce
n sit
eviden) ilor
Afeciuni i
ale lobului im
temporal pul
(n special sur
de tip ilor
iritativ / fr
convulsiv) a
lua
n
Revizia a X-a a
co
clasificrii tulburrilor mintale
nsi
i de comportament OMS,
der
1992 introduce conceptul de
are
tulburare de personalitate
co
organic pe care o
n
caracterizeaz ca: o alterare
se
semnificativ a modelelor
cin
obinuite a comportamentului
ele
premorbid. n special sunt
sa
afectate expresia emoional,
u
trebuinele i impulsurile,
co
funciile cognitive sunt
nv
defectuoase n special sau
en
doar n sfera planificrii
iile
propriilor aciuni i anticiprii
so
consecinelor lor pentru
cial
subiect.
e
n afara unui istoric
(pa
stabilit sau a unei alte dovezi
cie
de boal, leziune, sau
ntu
disfuncie cerebral, un
l se
diagnostic cert necesit
po
prezena a dou sau mai
ate
multe din urmtoarele
an
caracteristici:
gaj
-165 Capacitate constant
a
redus de a persevera n
n
activiti cu scop, mai ales
act
cnd
e
implic lungi perioade de
dis
timp i satisfacii amnate;
oci
-166 Comportament
ale
emoional alterat,
ca:
caracterizat prin labilitate
furt
emoional, bun
ul,
dispoziie superficial i
nejustificat (euforie), veselie
neadecvat; schimbare
rapid
spre iritabilitate sau scurte
explozii de mnie i
agresiune; n unele cazuri
poate aprea
apatia, care poate fi trstura
predominant;
-167 Dezinhibarea expresiei
104 O abordare modern a psihologiei
medicale

avansuri sociale nepotrivite, bulimie sau manifesta desconsiderare pentru


igiena personal);
-168 Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau
excesiv
preocupare pentru o unic tem de obicei abstract (de exemplu religia,
adevrul",
eroarea" etc.);
-169 Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce
prin: cir-
cumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
-170 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea
preferinei sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri
neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate
vorbi de per-sonogenez n sens neurologic.

TULBURRI DE PERSONALITATE
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le
denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin
lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important.
Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard),
inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L Koch), anetopatie, caracteropatie,
personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de caracter, dizarmonie de
personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s
acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n
contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei
i o psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. lonescu).
Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare
etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit
de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Vom trece n revist o serie de definiii din ultima jumtate de veac care ni
s-au prut mai complete:
-171 Este imposibil de dat o definiie a personalitii psihopatice. Prin
personalitate
psihopatic nelegem acele personaliti discordante caracterizate prin
particulariti
cantitative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror
activitate
intenional i unitar este influenat de anomalii n perceperea propriei
persoane i a
semenilor, fapt ce duce Ia nlocuirea valorilor reale cu false valori i a
scopurilor auten
tice vitale cu pseudoscopuri. (E. Kahn, 1931)
-172 Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer
datorit
anormalitilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere (K.
Schneider,
1934).
-173 Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot
felul de
lucruri. ntre aprecierile relative i ovitoare ale societii n ceea ce privete
aa-zisul
nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranziie
diferit de
cele dou, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai puin accidental (P.
White,
1935)
-174 Denumim prin personaliti psihopatice, acei indivizi care, n
concordan cu un
anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului
i care
de-a lungul ntregii lor viei sau de Ia o vrst tnr, au tulburri manifeste de
tip anti-
Personalitatea normal i patologic

105

social sau asocial, cu caracter recurent sau episodic, cel mai adesea i care se dovedesc
a fi puin influenate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm
mijloace de natur preventiv sau curativ (D.K. Henderson, 1939)
-175 Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflic
tului interior (S. Levine, 1942).
-176 Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale persona
litii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate
episodic sau permanent de integrare armonic i supl Ia condiiile obinuite ale
mediului familial, profesional sau n general social (V. Predescu, 1976).
-177 Principalele trsturi sunt reprezetate de modele rigide, necorespunztoare, de
relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a deter
mina fie tulburri severe n adaptarea socio-profesional, fie suferine obiective (DSM
III, 1980).
-178 Tulburrile n modul de structurare a personalitii sunt un grup polimorf de struc
turi particulare ale personalitii care includ deviaii calitative sau cantitative ale sferei
afectiv-voliionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viaa,
se manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect,
provocndu-i acestuia o incapacitate de integrare armonioas Ia condiiile mediului
social cu care realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existenial variabil.
-179 Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-voliionale i
instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas
n mediul social. (F. Tudose i C. Gorgos, 1985)
-180 Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia ca-
racteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai
multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie
personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau
n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz este
improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un
pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)
-181 Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien interioar i
comportament care deviaz n mod clar de Ia ateptrile pe care le avem din partea
insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n
viaa adult, stabil n timp si care determin disfuncionalitate. (DSM- IV, 1994)
-182 Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
-183 o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin
diverse
tipologii;
-184 aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena
interpersonal-
social a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar;
-185 dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea
fiind
neevolutiv i greu inluenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin trata
ment psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu Ia toate
cazurile de psihopatie, ci mai ales Ia cele etichetate ca "sociopatice" ori "nucleare":
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri, fr a ine cont de
alii (egocentric, hedonic);
106 O abordare modern a psihologiei
medicale

-186 subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);


-187 n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai
(extrapunitivitate);
-188 i determina pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui;
-189 atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate;
-190 lipsa de adecvare nuanat Ia diverse situaii, incapacitatea de a nva din
experien (psihorigiditate). (M. Lzrescu i D. Ogodescu, 1995)
-191 Ansamblul caracteristic i persistent de trsturi, predominant cognitive, dis-
poziionale i relaionale, ilustrate printr-un comportament care deviaz n mod evident
i invalidant de Ia expectaiile fa de persoana respectiv i de Ia normele grupului su
social. (G. lonescu, 1997).

Dintre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate


au fost incriminai ereditatea, factorii perinatali, factori de microorganicitate, factori
mezologici, factori de dezvoltare, fr ca s existe pn n acest moment nici un con-
sens tiinific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante
pentru a fi luat n discuie.
Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare
este legat cel puin de urmtoarele aspecte:
-192 Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care
se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de
ctre medic sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice.
-193 Situate Ia limita normalitate-boal, fr s i poat defini un statut, tulburrile
de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificulti de diag
nostic i abordare
-194 Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n
cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic.
-195 Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care se nscriu n
aceast sfer iar acest lucru va genera dificulti de relaionare extreme.
-196 Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate indiferent de suferina pe
care o au - psihic sau somatic - cere abiliti i efort suplimentar.
Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste
personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbur valurile vieii sociale i uneori le
dau culoare. Amestecul armonie-dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine
-delimitare ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un
inutil mar n deert spre o int care este fata morgan. Acolo cel care va rtci se
imagineaz ca un stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice aseriune poate
fi n acest context adevrat sau fals.

Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat


o persisten maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt patter-
nurile durabile ale comportamentului.
a. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale.
b. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea
reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale.
Personalitatea normal i patologic

107

Funcia homeostatic realizat de personalitate pentru mediul psihosocial obinuit


al pacientului poate fi profund dezadaptativ n cadrul sistemului medical Ia care acesta
este nevoit s apeleze. Tulburrile comportamentale care rezult pot fi etichetate ca
tulburri de personalitate, neadaptare, nevroz, comportament normal n condiiile
afeciunii date, regresie psihologic legat de boal sau caracter patologic.
Acordarea importanei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare i de per-
sonalitate este important pentru medic din urmtoarele motive:
-197 reaciile negative ale unui specialist n faa pacientului pot ndeprta clinicianul
de problemele medicale reale.
-198 tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect i un
tratament insuficient sau nepotrivit. (De exemplu, comportamentul neajutorat i indecis
al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit
ca aparinnd unei depresii i deci tratat cu medicaie antidepresiv);
-199 complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr-un
termen scurt.
Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a nelege comporta-
mentele pacientului fa de boal, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adic-
tive n care abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a nelege trsturile de personali-
tate care l nsoesc.
Frecvent tulburrile de personalitate complic relaia medic-pacient dar tot att de
frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea, n special Ia vrstnici. La
aceast vrst, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organici-
tii sau a deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva eveni-
mentelor i conduitelor din trecut, poate orienta rapid medicul n identificarea unei tul-
burri de personalitate.
Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din observarea felului n
care pacientul este mbrcat i modul n care particip Ia dialogul cu medicul.
Machiajul strident sau, dimpotriv aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferena
fa de situaie sunt elemente importante.
Ascultarea modului n care pacienii i exprim nevoile, a faptului c prezentarea
este prea dramatic sau excesiv de patetic, orienteaz att spre existena unei tul-
burri de personalitate, ct i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd
pacientul ncearc s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare.
Rspunsurile Ia ntrebri specifice de tipul: Cum a interacionat cu persoane impor-
tante? Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva? Pacientul are un compor-
tament manipulator sau exagerat de dependent? Ce comportament anormal a mai
prezentat pacientul n trecut? n ce fel se comport n relaia cu cei care l ngrijesc? A
intrat vreodat n conflict cu acetia? Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu medicii
care l-au ngrijit anterior? vor aduce informaia necesar creionrii tipului de persona-
litate i va permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare.
Relaii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului pot fi
obinute de Ia prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. De asemenea, tabloul poate
fi i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul
multifazic de personalitate Minnesota (MMPI), considerat de psihologii i medicii ameri-
cani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. Un avantaj suplimen-
tar al MMPI-ului este faptul ca se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi pre-
108 O abordare modern a psihologiei medicale

lucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri


romneti recunoscute i timpul mare necesitat de completarea acestuia.

O CLASIFICARE A TULBURRILOR DE PERSONALITATE l IPOSTAZE


MEDICALE ALE ACESTORA

n recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este util identificarea


unor caracteristici care pot orienta ctre aceast ipostaz diagnostic medicul sau
psihologul.

Caracteristicile obinuite ale pacienilor cu tulburri de personalitate


Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice
Blamarea constant a altora
Uor de nfuriat sau de fcut geloi
Ego-sintonic
Funcia social i ocupational tulburat
Dependen sau independen excesiv
Frecvent dezamgii" de ctre partener
Impulsivi sau compulsivi
Exacerbare produs de afeciunile SNC, traumatism cranian i stres
Standarde i opinii inflexibile
Iritabilitate
Abiliti empatice reduse
nelarea persoanelor pentru a ajunge Ia un rezultat final
Egocentrism
Deseori rezisten Ia tratament
Trecere de Ia subevaluare Ia supraevaluare
Relaii interpersonale tulburi sau instabile

Dintre numeroasele clasificri i categorisiri ale tulburrilor de personalitate pentru


a evita pe de o parte pericolul dogmatic, iar pe de cealalt parte atomizarea tipo -
logic, vom folosi modelul standardizat i operant introdus de lucrri specializate i
unanim recunoscute n lumea medical: Manualul Statistic de Diagnostic, ediia a IV-a al
Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM-IV) i revizia a-X-a Clasificrii Internaionale a
Bolilor (CIM-10) elaborat de Organizaia Mondial a Sntii Ia care vom aduga n
prezentarea noastr cteva din tulburrile de personalitate care prin frecven i
specificitate foreaz uile taxinomiei.
Personalitatea normal i 109
patologic

^
Tipul de Trsturi eseniale Trsturi asociate
personalitate
Paranoid Suspiciozitate exagerat, Rigoare logic,
i
nencredere generalizat, argumentativitate i
controlul fidelitii i autenti- persuasiune, combativitate
citii datelor, faptelor i i tenacitate, nevoia de a
situaiilor, interpretativitate, recunoscut, stimat, slab
reinere, distanare, toleran Ia pierdere, eec
ermetizare, non-confidenia- sau frustrare, intoleran
litate, tendine de putere, minimalizare, rejecie,
valorizare, dificulti interre- ignorare, heteroatribuirea
laionale, de integrare i insucceselor, rezonan
armonizare afectiv redus, tendin
autonomie, incapacitate de
cooperare, exigen i
intransigen, tendin de
autovalorizare, atitudine
supraestimare i fantasme
de grandoare i
omnipoten, supravalo-
rizarea rangului, dispreul
pentru cei slabi, incapabili
Schizoid Introversie marcat, detaarea nclinaia spre introspecie
de realitate, sociofobie, non- i reverie, indiferen fa
implicare, rezonan afectiv de lauda sau critica celorlali,
redus, disponibilitate sczut preocupri reduse ori
de a tri pierderea, eecul, absente pentru activitatea
frustrrile, preferine pentru sexual
activiti solitare, conduita
neconvenional sau bizar

Schizotipal Aspecte particulare i Convingeri i experiene


excentriciti n comportament senzoriale insolite, ciudate
i n prezentare, rezonan sau gndire magic,
afectiv redus, relaionare anxietatea de fundal cu
slab, ideaie dominat de coninut primordial social,
convingerea c posed nsuiri episoade psihotice tranzitorii,
rare, particulare, ilustrate prin ruminaii obsesive cu coninut
clarviziune, capacitate de dismorfofobic, sexual sau
premoniie, telepatie sau agresiv, exprimare
superstiie, circumstanial, metaforic
hiperelaborat
110 O abordare modern a psihologiei medicale

Antisocial Sfidarea i violarea normelor, Instabilitate psihic, ignorarea Alcoolismul i toxico-


regulilor i obligaiilor sociale, problemelor personale mania, tulburarea de
conduit insensibil, arogant curente i de perspectiv, somatizare, tulburarea
i dispreuitoare, lips de regret, siguran de sine, arogan, ciclotimic, suicidul
de remucare sau a supraestimare i dispre
sentimentelor de culpabilitate, pentru munc, aspect i
disponibilitatea de continu inut corect, agreabil,
reiterare a actelor sale volubilitate n comunicare,
indezirabile, iritabilitate, antecedente personale n
impulsivitate, manifestri care distingem minciuna,
elastice i agresivitate, nelciunea, evaziunea i
ignorarea expectaiilor numeroase acte ilegale sau
negative i a consecinelor n orice caz imorale
conduitei sale, incapacitatea
de a nva din experiene
negative, tendina de a blama
i injuria pe alii, incapacitatea
de a menine relaii autentice
i durabile
Borderline Intensitatea i versatilitatea Reactivitatea i instabilitatea Episoade psihotice
relaiilor interpersonale, dispoziiei, comportamentul (denumite uneori
binomul dispoziional n imprevizibil, acreditarea micropsihotice), simp-
raporturile interpersonale, afectiv exclusiv, acte tome psihotice propriu-
reacii impulsiv-agresive Ia autodistructive repetitive zise episoade depresive
incitaii minime, intolerana majore, tentative de
solitudinii, sentimentul de vid suicid, alcoolism
interior, sentimentul
inconsistenei sau dispersiei
identitii
Histrionic Polarizarea ateniei celorlali, Personalizarea relaiilor, Tulburri de somatizare
labilitate i versatilitate redus disponibilitate sau episoade depresive,
dispoziional, comportament incapacitate de meninere a dependene medica-
seductor i provocator, relaiilor, abilitate pentru mentoase, tentative sui-
catarsis afectiv facil, comuni- noutate, stimulare sau cidare, tulburri de
care colorat, metaforic, schimbare, autoipostaziere dinamic sexual
conduit erotizat i realitate n roluri extreme sau insolite,
sexual dispoziional, intoleran Ia ignorare sau
sugestibilitate impresionabilitate, periferizare, incapacitate
permeabilitate, dramatizarea de amnare, entuziasmare
coninutului comunicrii facil i efemer,
comportament manipulativ,
dependen de cel investit
afectiv, ameninri cu
suicidul sau
Personalitatea normal i patologic

111

tentative suicidare
demonstrative, amnezia
traumelor, frustrrilor,
afectelor dramatice (Ia
belle indifference)
Narcisiac Autoevaluarea exagerat, Fantasme de succes Tulburarea distimic,
nerealist, fantezist, nelimitat, mrire, putere, tulburarea depresiv
idealizarea propriei persoane, bogie, manipulator al major, toxicomania
invocarea explicit i implicit relaiilor interpersonale, sau alcoolismul
prin conduit a calitilor i sensibilitatea Ia critic,
importanei sale, expectaii insucces, frustrare sau
disproporionate ca aceste pierdere, sentimente ostile
nsuiri exagerate s fie sau malefice, pe care le
acceptate, recunoscute i proiecteaz asupra
apreciate ca atare de ctre interlocutorilor
ceilali, conduit distant,
arogant, emfatic, non-recep-
tivitate i insensibilitate Ia opinii
diferite, sfaturi sau ndemnuri,
disponibiliti empatice reduse,
aviditate pentru titluri, demniti,
situaii, onoruri, ranguri
Evitant Sociofobie cu evitarea activi- Hipersensibilitate i tendin Tulburri anxioase,
tii ocupaionale care implic Ia interpretativitate, tendina depresii, fobii sociale
relaii interpersonale, pruden de a exagera eventualele
excesiv i rigoare n orice riscuri, eecuri, pericole,
relaionare, teama de a fi trirea intens, dureroas a
ridiculizat sau respins, teama inacceptrii, refuzului,
de a nu fi criticat sau umilit n respingerii i discriminrii,
public, stare de aprehensiune nevoia de certitudine,
sau de anxietate persistent, stabilizare i securizare
pervaziv i limitativ,
evitarea i teama de a iniia
noi relaii interpersonale,
ataamente personale restric-
tive, subestimarea nsuirilor i
disponibilitilor personale,
dorina de a fi acceptat i
simpatizat, nevoia de tandree,
securizare i reasigurare,
dificultate n deliberare,
decizie i angajare
Dependent Autostim redus prin subes- Teama de a fi abandonat, Tulburare de adaptare,
timarea calitilor i disponi- tolerana excesiv fa de tulburare anxioas, tul-
bilitilor proprii, nevoia de persoana investit ca burare depresiv
112 O abordare modern a psihologiei medicale

aprobare, de acceptare i de protector, limitarea relaiilor


suport, sacrificii n vederea sociale Ia cei de care sunt
obinerii aprobrii suportului i dependeni, evitarea
ngrijirii, acord altuia girul respon-sabilitilor, tendina
propriilor sale responsabiliti, de a interpreta orice
dificultatea sau incapacitatea contrariere sau
de a lua decizii n probleme dezaprobare ca expresia
curente, reducerea sau nencrederii sau
anularea iniiativelor, nevoia incapacitrii sale
de ataament
Obsesiv- nalta valorizare a reglemen- nalt valorizare a conduitelor Schizofrenie, depresie
compulsiv trilor, regulilor i ordinelor, raionale, comunicare major, dezvoltri deli-
performeri ai analizei i concret, necesar, real, rante de tipul delirului
detaliului, perfecionism extrem, incapacitate de exprimare a de relaie, dezvoltri
militani ai lucrului bine fcut, sentimentelor tandre, hipocondriace
voluntari ai sacrificiului pentru reducerea diapazonului
munc i devotament, contiin emoional, relaii interper-
ciozitate, scrupulozitate, infle- sonale reduse, indecizie,
xibilitate, intoleran fa de dificulti de deliberare
indiferen, compromis i
corupie, militani ai standar-
delor nalte autoimpuse,
exigena fa de ceilali i
tendina de a le impune propriile
standarde, rigori sau stil de
via, incapabili s delege
autoritatea, teama de schimbare
a activitii cotidiene, a locului
de munc, a locuinei, adepi
fanatici ai stabilitii,
conservatorism
Pasiv-agresiv Rezistena Ia solicitare sau Retrflexia ostilitii, opoziie Suicidul, distimia
ndemn, temporizare sau fa de autoritate, anxietate,
amnarea rspunsului Ia acceptarea pasiv i egoist
rugmini, ordine sau solicitri, a planurilor i aciunilor
caracterul indirect, sugerat sau persoanei semnificative,
chiar disimulat al formulrii resentimente i invidie,
cererilor i al exprimrii iritabilitate, cinism, impresia
dorinelor, dependena ostil c sunt nentelei i insuficient
fa de persoana semnificativ apreciai, defect de relaionare,
cu care se afl n relaie, automanipularea n tendia
refuzul schimbrii, de justificare a poziiei lor
comportament lamentativ de dependen, scepticism,
ambivalen n deliberare,
nencredere n forele
proprii,slab autostim.
Personalitatea normal i patologic

113

Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n


care aceti pacieni reacioneaz Ia situaia de a fi bolnavi, de felul n care se
comport n spital. De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient
dac ea va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i
nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate ct i
n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei
de boal.

Nivele de aprare a Eu- lui n situaia de a fi


bolnav
Matur - sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate
Altruism - delegare, dar mulumind pentru serviciile
celorlali Anticipare - planificarea realist a
evenimentelor din viitor Umor - exprimarea
sentimentelor i eliberarea tensiunii Sublimarea -
indirect, exprimarea parial a nevoilor Supresia -
neluarea n seam a unui conflict n mod contient
Nevrotic - nevoi instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru
un
observator ca "amnri"
Deplasare - redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai
puin
ncrcat
Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile
Intelectualizare - atenie acordat detaliului, evitarea afectului
Formaiune reacional - comportament opus rugminii nedorite
Reprimare - "uitarea" unor aspecte ale realitii
Imatur - normal Ia copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii,
obinuit
n tulburrile de personalitate i de dispoziie
Comportament extravertit - exprimarea comportamental a unui
conflict
incontient
Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice
Agresiune pasiv - complian deschis, ostilitate ascuns
Proiecie - atribuie sentimentele proprii altcuiva
Narcisist - normal Ia copiii mici, altereaz realitatea pentru individ,
apare
bolnav mintal pentru un observator
Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele
interioare provin din exterior
Distorsionare - reformularea grosier a realitii exterioare Negare
psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii
Dup G.E.VailIant, 1971

MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE


PERSONALITATE INTERNAT

Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive,


deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un
comportament evi-
114 O abordare modern a psihologiei medicale

tant faa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a


reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire Ia diagnosticul pacientului i
asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceasta abordare
detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalu-
lui spitalului, i ca urmare a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale
pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s
se aib n vedere dac acuzele pacientului sunt ndreptite. Dac exist probleme
reale, atunci acestea trebuie corectate.
Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv-com-
pulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea intelectual a
pacientului poate ajuta foarte mult.
Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct
mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activi-
tilor zilnice le poate scdea anxietatea i revendicativitatea.
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, structur
i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz
primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu
este punitiv, ci i asigur o structur de siguran. Pacienii cu tulburare de personali-
tate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cei mai dispui
Ia a avea o astfel de structur.

MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI


DE PERSONALITATE

Tipul de Semnificaia bolii Rspuns Intervenie


personalitate
Dependenta Ateapt ngrijire i Revendicativ sau Satisfacei nevoile cu
interes nelimitate retras n sine condiii limit
Obsesiv- Ameninarea Obstinant, Informaii; oferii
compulsiv controlului necooperant control
Histrionic Defect, pedeaps Seductiv Reasigurai; evitai
interaciunea
Paranoid Confirm suspiciunile, Blameaz pe ceilali, Planuri clare, pstrai
ateapt atacul ostilitate distana
Narcisiac Amenin mreia Infatuare, ncredere,
subiectului fanfaronad profesionalism
Schizoid Anxietate cu contact Izolat, necooperant Aceptai distana
forat
Antisocial O ocazie potenial Caut un avantaj Stabilii limite
de profit
Borderline Mai mult anxietate Dezorganizare Stabilii limite
crescut
Personalitatea normal i patologic

Schizotipala Altcineva a provocat Crete Invocai mijloace i


boala suspiciozitatea fore neconvenionale
Evitant O povar n plus Cerere disperat Suportivitate
de ajutor
Masochist Dragoste i ngrijire- Multiple acuze, Recunoatei-i
suferin respingere dificultile
Pasiv-agresivc O alt frustrare Cere, blameaz Controlai -v
contratransferul

ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil


(agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe
urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori:
-200 Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea me
dical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncer
ca s despart personalul, manipulnd un membru al acestuia mpotriva altuia, prin
relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul
de predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor aces
tor pacieni
-201 Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identi
fica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur
persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibil n
realitate, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur, sau atunci
cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, Ia nceputul fiecrei ture, un
membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire,
s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s
spun pacientului ct timp va fi de serviciu.
-202 Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el per
manent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut
c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care
trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un putrnic contratransfer
care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c
nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posi
bil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei
care l ngrijete.
-203 Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele
i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate
face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c
pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru
singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el.
Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii
limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat.
Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va fi
imobilizat daca va ncerca s fac acest lucru.
116 O abordare modern a psihologiei medicale

PERSONALITATEA MEDICULUI l DIAGNOSTICUL


Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins att de
Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de A.Moga, I.Hatieganu, A.Rmniceanu,
C. Po-deanu-Popescu, CC.Dimitriu care au artat ca anumite trasaturi de
personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul i pot duce Ia
erori de diagnostic.
Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea diag-
nosticului - poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu, teama de a nu grei
i de a nu rspunde ateptrilor, lipsa simului autocritic, nerecunoterea ajutorului pe
care l poi primi de Ia un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin,
prin nerecunoterea poziiei de nvins) - poate continua cu: tendina de a contrazice
permanent, imposibilitatea acceptrii c i alii pot ajunge Ia un diagnostic corect, opti-
mismul necontrolat i excesiv, ct i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii foarte par-
ticulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, ct si asupra propriei per-
soane, indecizia (absena puterii de a confirma sau infirma) - i poate ajunge pn Ia
a nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal.
Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sczut, cei cu o
susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care Ie-o acord bolnavii, se
vor antrena n relaii conflictuale (I.B. lamandescu, 1995).
Este dificil ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicu-
lui, s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l exami-
neaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor comportamente adictive (de exemplu
fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu cazul oftalmologului
miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va
putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optotipul.
Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de
suplee n gndire, i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent nu
este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: "Errare humanum est, perseverare
diabolicum", aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun, s-ar putea trans-
forma nfrngerile de azi, n victoriile de mine.
Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o
accepta, a o recunoate este un gest suprem, de superioritate i maturitate, recunoterea
erorii este supremul "fair play" al medicului dovada unei personaliti echilibrate. A
nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie
dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce
par Ia un moment dat sistematice, pot deveni din ce n ce mai rare, i chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicat ntr-un mod particular n ceea ce M. Balint
numea "funcia apostolic a medicului", adic rezolvarea acelor probleme care au
implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i
"bunul sim propriu" (Ph. Jeammet) vor juca rolul decisiv.
CAPITOLUL 7

ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE

Orice clasificare este superioar haosului.


Claude Levi-Strauss

Credem ca orice carte de psihologie medical nu poate eluda problema


prezentrii sumare a elementelor de semiologie psihiatric. Aceasta pentru c nu se
poate vorbi de tulburri fr s se dea un coninut psihopatologic acestora. Cu att mai
mult cu ct pentru medici, psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psi-
holog psihopatologia rmne un rm prea ndeprtat considerat adesea al altora. n
plus, necesitatea acestei prezentri este legat de circumstanele diverse n care simp-
tomele se regsesc, circumstane care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice.
Doar din motive pragmatice vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier
sistematic i operaional care nu va face apel Ia formalizri teoretice sau Ia tentante
prezentri fenomenologice.

TULBURRILE DE CONTIIN
Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic Ia un moment dat. Trebuie adugat
c modelarea experienelor trite "acum i aici" (H. Ey) se face n raport cu ntreaga
experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamen-
tal de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i
calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele indi-
vidului Ia trecut i viitor, Ia sisteme axiologice i Ia identitatea unic a subiectului, per-
ceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi Ia polisemantica multidisciplinar a termenului de
contiin, circumscriindu-ne doar Ia accepiunea psihiatric a termenului i Ia
fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei:
-204 cmpul contiinei, integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite
acestuia s se raporteze Ia semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze Ia
schimbare;
-205 contiina de sine ca sentiment al propriei identiti;
118 O abordare modern a psihologiei medicale

- nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de


nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n com
portamentul i relaionarea subiectului.

TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN


Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii para-
metri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de
contiin (Jaspers):
-206 dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntm
pl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real);
-207 dezorientarea (legat de simptomul de mai sus);
-208 incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
-209 dificulti de gndire (reflecie) i amnezie
-210 consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare).
Nivelul aceastei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu
absena acestora.

Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin


corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tul-
burrilor de contien (Arseni, 1983).
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticu-
lat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asoci-
indu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative:
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea
supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formu-
larea rspunsurilor.
Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca
ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afec-
tive, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie
sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n
nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau Ia
repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-motorie
(mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect Ia excitaii
foarte puternice, nu rspunde Ia ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl.
Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este
inert, dar opune rezistent Ia micrile provocate.
Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face
foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop
i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu
pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n
diferite grade.
Elemente de psihopatologie 119

Tulburri ale structurii cmpului de constiin

ngustarea cmpului de contiin - descris de P. Janet (1899) - se


caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care
subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien
prezent, n afar de cea psihotraumatizant.
Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin
alterarea criteriului valoric, care duce Ia deformarea relaiei cu realitatea.
Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit
brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea
ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobi-
nuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta am-
nezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii. Su-
biectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-
halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, dis-
forie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte
agresive cu potenial criminogen).
Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia
patologic, reacii psihogene.
Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial
sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea iden-
titii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul
contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate, este afectat, este
variabil de Ia or Ia or sau de Ia zi Ia zi.
Starea crepuscular isteric - aspect particular n care subiectul triete o expe-
rien semicontient de depersonalizare i stranietate, centrat n general pe ideea fix
(P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n
stare de veghe, pe care memoria l reprim).
O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena
isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepus-
cular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi,
acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea
ntrebrilor).
Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti,
diferite, a fost descris de M. Prince (1905).
Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o
afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelec-
tual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este ex-
presia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i
globale al psihismului, n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei
avnd caracter tranzitoriu.
Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori
cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului,
este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului.
120 O abordare modern a psihologiei medicale

Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de
sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activi-
tatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (tor-
poare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei,
care nu poate fi fixat, orientat i meninut.
Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tul-
burarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare.
Aceasta duce implicit Ia o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.
S. Heller, citat de Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i
cunotea numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia
aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psi-
hozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei
constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt
rudimentar analizate ajungnd pn Ia greeli i erori de identificare, mai rar Ia iluzii.
Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este
global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie
dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu
mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n
memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a an-
xietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, per-
plex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus Ia frag-
mente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar
posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor
cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de
ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric
chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte:
lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat.
Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave
accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup
tot mai muli autori justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:
-211 afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilep
sie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii careniale (n special Gayet-
Wernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile),
afeciuni
cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale
drepte),
accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i
posterioare;
-212 afeciuni generale:
-213 stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip,
malarie);
-214 alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens);
-215 toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
- intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, anti-
parkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);
Elemente de psihopatologie 121

-216 intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon,


insecticide orga-
nofosforice);
-217 intoxicaii alimentare (ciuperci);
-218 encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien
respiratorie,
insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent);
-219 afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene,
hiperparatiroidia);
-220 stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare);
-221 boli sanguine (leucemii, anemii);
-222 alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze);
-223 n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum,
schizofrenie, manie,
depresie, demen).
Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de la-
borator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organi-
c, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie
mintal.

Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz
realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul.
Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori,
de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzori-
ale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit
mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L Signoret).
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului Ia aceste modificri percep-
tuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn Ia fug), trindu-le ca o agresiune
extrem.
n starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se
ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei
englezi) s vorbeasc de:
-224 confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea,
perplexitatea, nce
tinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie;
-225 strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat
de regul
cu fenomene productive psihotice.
Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fizio-
logic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta.
Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real-vis, Ia care bolnavul
nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de
vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.
Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit initial de coala german ca
echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, n accepiunea colii
romneti (Predescu i colab.) - o stare confuzional de intensitate psihopatologic
maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu
depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu carac-
ter paroxistic.
122 O abordare modern a psihologiei
medicale

Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate


mbrca mai multe forme:
-226 delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene
terifiante evolund n
bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
-227 confuzia - variabil de Ia un moment Ia altul, contiina se
poate clarifica pentru
scurte momente;
-228 strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de
agresivitate, excitaie psi
hic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei
insomnii com
plete;
-229 sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz
deshidratarea i
epuizarea organismului:
-230 semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor
tendinoase, hipertonie
muscular, tremor;
-231 semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite,
cearcne, limb
uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative
grave; febra
este ntotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei
i inten
sitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i
precoce.

PERCEPIA l TULBURRILE El
Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce
reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor
obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i
asupra propriului organism.
Dei fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se
desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive,
caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social.
Senzaia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului
organism, transformnd excitaia de Ia nivelul receptorilor n imagine subiectiv
Ia nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului
reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect
nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar.
Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete
integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de
analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea
imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca un ansamblu de
nsuiri, ci i de raporturi spatio-temporale. Denumind prin cuvnt coninutul
abstract al imaginii perceptive, subiectul generalizeaz i totodat integreaz
n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput, suprasemnificndu-l
personal.
Percepia este simit si constatat ca un fapt unic si omogen, provenind
din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud).
Reprezentarea este o construcie mintal care implic participarea
memoriei dar i a unor elemente de gndire i imaginaie. Ea pstreaz
elementele percepiei dar este independent de contextul obiectiv.
Elemente de psihopatologie 123

J
as
per
sa
evi
de
ni
at
pri
nci
pal
ele
car
act
eris
tici
i
ele
me
ntel
e
de
dife
ren
ier
e
dint
re
cel
e
do
u
pro
ces
e:
Percepia
caracter de corporalitate (obiectivitate)
apare n spaiul exterior, obiectiv,
iar reprezentarea n spaiul intern,
subiectiv.
este completa, detailat este un desen
terminat
Senzaiile au caracter de prospeime
senzorial.

Sunt constante, pot pstra cu uurin


aceeai form.
Sunt independente de voin i nu pot
fi create prin voinfa, le acceptm cu
sentimentul de pasivitate.
Aa cum am an
artat, percepia nu sa
este un fenomen m
analizabil dect n blu
interaciunea ei l
complex cu lor
celelalte funcii -
psihice - gndire, hi
memorie, pe
afectivitate, ea fiind re
de fapt percepia st
realitii, trirea ezi
acesteia de ctre e
subiect. ge
Aspectele ne
patologiei perceptive ral
nu pot fi separate, .
aprnd n Se
majoritatea cazurilor nt
n complexe ln
simptomatologice n
et
care, de exemplu,
e
simpla lor
n
considerare ca
sur
fenomene cauzale
m
sau rezultante a dat
en
natere unor
aj,
clasificri i
interpretri teoretice ne
diferite i viu ur
discutate. Cu toate ast
aceste dificulti de eni
sistematizare, i,
frecvena mare n de
psihopatologie, but
importana lor ul
patologic au un
condus Ia descrieri or
semiologice af
nuanate, care ec
permit cunoaterea iun
i circumscrierea lor i
clinico-nozografic. psi
Din aceste motive ho
vom urmri n tic
lucrarea de fa, e,
clasificarea clasic. de
bu
Hiperestezia tul
este reprezentat de bol
o coborre a ilor
pragului senzorial, inf
resimit de subiect ec
ca o cretere ioa
neplcut a se,
intensitii senzaiilor hip
privind un singur ert
analizator sau iroi
die, intoxicaii.
Hipoestezia
reprezint creterea
pragului senzorial,
nsoit de
diminuarea inten-
sitii senzaiilor, cu
scderea numrului
de excitani
receptai. Se
ntlnete n stri
reactive, depresie,
accese paroxistice
isterice, oligofrenii,
tulburri de
contiin mai ales
cele cantitative,
schizofrenie.
Sinestezia
const n perceperea
simultan pe o cale
senzorial diferit a
unui stimul receptat
Ia nivelul unui
analizator (ex.
Audiie colorat).
Apare n intoxicaii
cu mescalin,
psilocibin, LSD,
cocain.
Agnoziile
reprezint deficite
psiho-senzoriale,
care determin
incapacitatea su-
biectului de a
recunoate
obiectele dup
calitile lor
senzoriale,
analizatorii
(receptori periferici
i cale) fiind intaci.
124 O abordare modern a psihologiei
medicale

Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau


deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic
crete. Iluziile apar frecvent Ia subiecii normali, care recunosc i corecteaz
sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice,
subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine
veridic a realitii.
Pornind de Ia aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii
fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau
supraliminar,
depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-
geometrice
datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin.
-232 Iluzii prin modificarea mediului perceptual-stimulare
monoton, prelungit, de-
privare senzorial.
-233 Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
-234 prin tulburri de atenie (false identificri);
-235 din stri afective (fric, anxietate, euforie);
-236 modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i
hipno-
gogice;
- stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
n categoria iluziilor patologice se nscriu
Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit.
Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit,
Ia care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor
de producere revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i
vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate material", Jaspers) n care
complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica
variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie
ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey).
Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are
tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup
modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari -
macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, deformate -
metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat - poropsii, obiectele sunt
mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe,
mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai
ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc.
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale
analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De
asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri
perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor
schizofrenice, strile depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept "percepii fr obiect", (Ball).
Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea "fr obiect
de perceput", Ia care o adugm pe cea a lui A. Porot - "experiene
psihologice interne care determin
Elemente de 125
psihopatologie

su
bie
ctu
l
sa
se
co
mp
ort
e
ca
si
cu
m
ar
av
ea
o
se
nz
ai
e
sa
uo
pe
rce
pi
e,
atu
nci
c
nd
co
ndi
iil
e
ext
eri
oa
re
no
rm
ale
ale
ac
est
or
se
nz
aii
sa
u
pe
rcepii nu se ele
realizeaz", ne me
conduc ctre nta
reliefarea unor re,
trsturi car
fundamentale ale e
halucinaiilor. nu
Simptomele cor
psihiatrice nu se es
las analizate pu
separat pentru c nd
fiecare nu i atinge e
valoarea ac
semiologic i iun
psihopatologic ii
dect n raport cu ex
celelalte; n acest cit
sens, se poate ant
spune ca bolnavul ulu
halucinant nu are i
tulburri de fizi
percepie, ci c olo
"ntregul sistem al gic
realitii" (H. Ey) .
sufer o Ast
destructurare, o fel,
dezintegrare. un
nainte de cur
abordarea propriu- ent
zis a diverselor ele
aspecte ctri
semiologice legate c,
de activitatea co
halucinatorie, vom mp
descrie o serie de res
fenomene iun
asemntoare ea
acestora prin sa
coninutul sau u
mecanismele de infl
producere, dar am
care nu respect ati
condiiile definiiei a
(percepie fr pot
obiect); cu toate pr
acestea numeroi ov
autori clasici oc
moderni le a
ncadreaz ca se
atare. nz
Senzaiile aii
parazite- sunt lu
senzaii n care un mi
excitant anormal no
acionnd pe un as
receptor periferic, e,
provoac apariia zg
unei senzaii om
ote, mirosuri su
diverse. Cel mai bie
adesea i permit ci.
subiectului s V
realizeze legtura ari
dintre cele dou abi
fenomene (ex. lita
Scnteile dintr-o te
migren oftalmic). a
Halucinaiile un
funcionale - sunt or
definite ca percepii a
false aprute n din
paralel i simultan pa
cu o percepie ra
real. m
Halucinaiile etr
eidetice - sunt ii
reprezentri n pe
exterior ale rc
imaginilor unor ep
obiecte sau fiine tu
percepute recent, ali
n mprejurri Ia
legate de stri ca
afective intense. re
Eidetismul este se
capacitatea unor ad
subieci de a putea au
revedea i descrie g
o imagine i
perceput ntr-un alt
interval scurt de e
timp. Se ca
menioneaz ra
caracterul fiziologic cte
al acestor imagini ri
haluci-natorii Ia s-
copil. La adult tici
apar mai frecvent pr
n stri reactive. ec
Halucinaiile u
fiziologice - apar m
n condiii care r
modific starea de su
vigilitate - trecerea ne
dintre veghe i tul
somn af
(hipnagogice) sau ect
somn-veghe iv
(hipnapompice), sa
inducia hipnotic, u
individual i de co
mas. Aceste triri gni
halucinatorii sunt tiv,
de scurt durat pe
fiind corectate cu rm
uurina de ite
o prim clasificare
descriptiv a halu-
cinaiilor.
126 O abordare modern a psihologiei
medicale

Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei


halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv,
subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i
halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un
paradox lingvistic.

Dup frecvena apariiei, le vom clasifica


astfel: Halucinaii auditive:
-237 elementare: acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte
(fonete,
iuituri, pocnete)
-238 comune: sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de
produce
re bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea unei ape, sunete muzicale,
zgomotul
unui motor, etc.)
-239 complexe (halucinaii acustico-verbale): pot fi fragmentare, cnd
bolnavul per
cepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un
coninut pre
cis, distinct, inteligibil. Cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le
aude, tulbu
rarea poarta numele de verbigeraie halucinatorie. Wyrsch a subliniat n
lucrrile sale
c exist o diferen, considerat ca patognomonic, n modul n care vocile
discut
cu sau despre subiect. Vorbirea Ia persoana a II-a fiind specific schizofreniei,
iar cea
Ia persoana a lll-a-halucinozei alcoolice Wernicke.
Halucinaiile auditive elementare i comune apar ndeosebi n patologia
otic, boli neurologice, stri confuzionale, aur epileptic i n unele psihoze.
Halucinaiile acustico-verbale se ntlnesc n psihozele schizofrenice,
sindroamele paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice
cronice.
Halucinaiile vizuale:
-240 elementare: fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase,
scntei, linii.
-241 complexe: care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu
sunt pre
cis conturate, sau figurate cnd se refera Ia obiecte precise: dintre acestea,
cele care
reprezint animale poart numele de zoopsii.
-242 scenice - care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice
(micare).
Spre deosebire de halucinaiile altor modaliti senzoriale, cele vizuale
antreneaz n mai mare msur subiectivitatea individual, participarea
afectiv i mimico-atitudi-nal. Din aceste motive, comportamentul halucinator
vizual este mai uor de evideniat (privire n gol extatica sau angoasat)
nsoit de mimica corespunztoare.
Halucinaiile vizuale se ntlnesc n afeciuni oftalmologice, neurologice
(migrena oftalmic, tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie etc), stri
confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de
zoopsii). Rar se ntlnesc n schizofreniile paranoide i parafrenii.
Halucinaii olfactive i gustative apar de obicei mpreun, aa cum i n
mod normal senzaiile gustative sunt greu de difereniat de cele olfactive,
datorit originii embri-ologice comune a celor doi analizatori i filogenezei lor
paralele. Acesteia din urm i se datoreaz i strnsa legtur dintre cele dou
simuri amintite i viaa afectiv-instinc-tiv. Dup unii autori aceste halucinaii ar
reprezenta mai mult de jumtate din totalul halucinaiilor. Se pot diferenia n
halucinaii plcute (parfumuri, esene, miresme) i neplcute (mirosuri grele,
respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente).
Elemente de psihopatologie

127

Se ntlnesc n crizele uncinate n epilepsia temporal, n unele tumori i


leziuni ale lobului temporal, n psihoze afective fiind n concordan cu tonalitatea
afectiv, n delirium tremens, n sindroamele paranoide, unde pot fi nsoite de un
comportament halucinator -bolnavii sunt suspicioi, au negativism alimentar,
cerceteaz alimentele i buturile, pun aparintorii i personalul s le guste.
Weitbrecht subliniaz aspectul organic al psihozelor de involuie atunci cnd
acestea se nsoesc de halucinaii gustative i olfactive. Halucinaiile olfactive se
ntlnesc de asemenea n nevroze de tip obsesiv, fobic i isteric.
Halucinaiile tactile pot fi simite ca percepii venite din exterior (arsuri,
cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur) sau din interiorul corpului,
percepute sub piele (arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi
subcutanat). Halucinaiile tactile pot s se manifeste discontinuu (punctiform)
sau continuu (n reea). Uneori senzaiile resimite sunt neidentificabile i nu pot
fi cuprinse ntr-un termen anumit.
Halucinaiile tactile se ntlnesc n intoxicaii cu cocain, chloral, hai, LSD,
n psihoze alcoolice acute i subacute, lund adesea aspectul de halucinaii
zoopatice (percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau
n piele), n psihozele de involuie. n acest din urm caz, ele mbrac aspectul
particular al delirului cu ectoparazii Ekbom.
Halucinaiile corporale sunt halucinaii ale sensibilitii generale i interne
(propio-ceptive i interoceptive) percepute ca arsuri interioare, modificri ale
viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte
metalice), schimbarea poziiei unor organe, existena unor fiine naturale (erpi,
lupi, etc) sau supranaturale (demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului; forma
extern a posesiunii zoopatice este reprezentat de trirea halucinatorie de
metamorfozare ntr-un animal.
Din categoria halucinaiilor corporale, o meniune special trebuie
acordat localizrii genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de Ia
distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect, senzaii
resimite cel mai adesea neplcutele pot atrage un comportament halucinator
corespunztor (astuparea cavitilor naturale, centuri de protecie, msuri de
protecie special n locuri publice-dup P. Bernard).
Halucinaiile corporale apar n delirurile hipocondriace, schizofreniile
paranoide, psihozele de involuie; n cadrul acestora din urm, sindromul
Cotard descris cu un secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de
enormitate i de imoralitate, asociind negarea halucinatorie a viscerelor.

Asocieri halucinatorii - halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea


combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile
vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai
adesea asociate. n patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod
specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate
cu halucinaii olfactive. De asemenea, se descrie reunirea n cadrul
parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicaii
cu alcool, chloral, cocain, etc.)
Halucinozele sunt fenomene de tip halucinator a cror esen patologic
este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un
comportament legat de coninutul acestor percepii.
Uneori halucinozele pot avea o manifestare att de distinct, nct, cu
toat atitudinea critic pe care pacientul o adopt i n ciuda convingerii c ele
nu fac parte din realitate, ncearc s verifice acest lucru.
128 O abordare modern a psihologiei
medicale

Halucinozele sunt specifice leziunilor neurologice ale analizatorilor; se mai


ntlnesc n unele epilepsii, (ca aur sau criz psihosenzorial), leziuni Ia
nivelul calotei peduncu-lare, de diverse etiologii. Reamintim heautoscopia n
cadrul halucinozelor de schem corporal. Halucinozele schemei corporale sunt
descrise de bolnavi sub forme de o varietate extrem: dispariia de membre sau
segmente ale acestora, membrul fantom al amputailor, membrul fantom
supranumerar, modificri ale dimensiunilor i greutii corpului, dezanimarea
unor segmente sau metamorfozarea unor pri ale corpului.
Halucinoidele sunt fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau
tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere
a bolnavului asupra existenei lor reale.
Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri
aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (G.
Petit).
Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le
lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate
n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic;
datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile
psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de
reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul
nu le percepe pe caile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene
strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care
nici nu le poate controla prin propria voin.
Halucinaiile psihice acustico-verbale sunt cel mai des ntlnite, fiind
"veritabilele" halucinaii psihice descrise ca atare de Baillarger-care se
manifest ca voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic,
gnduri transmise. Subiectul are impresia c tririle vin din afara sa prin
intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva. Aceast
"transmitere a gndurilor" este interpretat ca telepatie, comunicare
misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut
intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus
influentei altcuiva (xenopatie-Guiraud).
Halucinaiile psihice vizuale - apar ca simple imagini sau sub form de
scene panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c
triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale.
Kandinski afirm c bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii minii.
Halucinaiile psihice motorii - sunt legate de limbajul interior i de
expresia motorie a acestuia (verbale i scrise). Seglas a descris aceste
halucinaii trei grade:
-243 bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de
micare);
-244 bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
-245 bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s vorbeasc' (sentimentul de
automa
tism verbal).
Aceste halucinaii pot fi localizate n organele fonatoare: limb, laringe,
torace, abdomen, subiectul avnd impresia c i se vorbete n i prin aceste
organe.
Halucinaiile psiho- motorii grafice se aseamn cu cele anterioare, i pot
mbrca caracterul halucinaiilor kinestezice grafice sau al halucinaiilor grafice
motorii complete (scriere impus).
Halucinaiile psihice apar n delirurile cronice, n cea mai mare parte a
psihozelor, apariia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea
psihotic a tulburrilor.
Elemente de psihopatologie

129

Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificarea pe care o


facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare
pur didactic, n clinica acestea aprnd grupate, intricate, modificnd
realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un
cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le
semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski grupeaz n
acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de
fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul
de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii,
actelor), triplul automatism (motor, idei, ideo-verbal) i numeroase halucinaii
psihice anideice (fr tem, ntmpltoare).
Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor
modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al
proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat n diferite
variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni ale cortexului,
inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice care nu au artat dect c
realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex, insuficient
elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor.

TULBURRILE DE ATENIE
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o
funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea,
orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-
comportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a
unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale
ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate
concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate
realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concetrrii,
cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al
reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n
legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan
foarte rapid), comu-tativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare
rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan (involuntar), o atenie
voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente.
Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia
voluntar ct i cea involuntar.
Hiperprosexia semnific creterea ateniei. Polarizarea hiperprosexic ctre
un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi
vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea
concentrrii dect de o hiperprose-xie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii
normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a
interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool
sau cafein, - n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n
delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective
a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii
de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare
anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar
atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine
Chaslin), n accesul maniacal.
130 O abordare modern a psihologiei
medicale

Aprosexia - semnifica abolirea ateniei i se ntlnete n stri


confuzionale, demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor
intelectuale.

TULBURRILE DE MEMORIE
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere
i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei
cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil
a trecutului experienial, memoria este n acelai timp i un produs al
dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale
sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat
(E.Minkowski) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre
nainte" i dup", ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce
privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta
o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calita tive. Desigur,
aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi
perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri
cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.

Dismnezii cantitative
Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n
evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o
ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
-246 Ia normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter
plcut sau
neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit,
cataclism,
evenimente deosebite);
-247 n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a
cmpu
lui preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoic i
paranoia,
unele oligofrenii (idiotii-savani"), debutul dementei luetice, nevroze: n
unele forme
obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii,
prizonie
rat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Tangowla) consecutive
strilor
febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii,
epilepsie (ca
aur sau ca echivalen);
-248 forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar, caleidoscopic a unor amintiri
i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind
n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete
n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare
intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.
Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie
jenanta pentru subiect n momentul respectiv.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
Elemente de psihopatologie

131

-249 Ia normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient


fixate sau
neglijate, preluate, n stri de oboseal sau surmenaj;
-250 n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin
insufi
cienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale;
-251 forme particulare.
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element
al frazei.
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n
care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau
uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat;
anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativa.
Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea
funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie
particular, care oblig subiectul Ia gsirea unor soluii de conjunctur.
n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea
sa n funcie de sens, Ie-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de
evocare).
Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin:
imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial,
dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se
considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor
ndeprtate este conservat, fapt care ar, putea permite considerarea amneziei
anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i
memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) avnd ca element de referin
momentul agresiunii factoriale.
Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov
(alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-
depresiv, presbiofre-nie.
Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin:
imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii
factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate
posterior agresiunii factoriale.
Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este relativ
nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor
ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat,
fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre
memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor
ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referina, momentul
agresiunii factoriale.
Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care aseamn
memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este
amnezia lacunar" ... pasaje care se refera Ia anumite evenimente sau
anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile - aceasta
este amnezia electiv" ... alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie
rupte de Ia sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd".
Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i
structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului -
fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine
urmtoarele relaii (tabelul II):
132 O abordare modern a psihologiei medicale

Amneziile retrograde, Ia rndul lor se


pot structura dup opinia noastr n:
-252 amnezii retrograde
localizate (lacunele)
-253 amnezii retrograde
progresive (retro-anterogradele)
Amnezii retrograde localizate
(lacunare) pot fi considerate drept
rezultant a absenei sau superficialitii
fixrii pentru un moment, eveniment /
etap, ceea ce va face ulterior imposibil
evocarea, o adevrat pauz de fixare".
Amneziile lacunare elective sunt
totdeauna psihogene, cu ncrctur
afectiv; unele amintiri nregistrate sunt
uitate" incontient pentru c sunt de
obicei dezagreabile, uitare ce este ns
reversibil, Ia fel de rapid ca i instalarea
ei.
Amneziile elective sunt uneori
globale, subiectul uitnd ntreg trecutul,
inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate
aprea periodic (memorie alternativ)
realiznd personalitile alternante
descrise n psihiatria secolului al XIX-lea,
dar mai puin ntlnite n zilele noastre.
Amnezii retrograde progresive
(retro-anterograde) pot fi considerate ca o
alterare general a funciei mnezice care
intereseaz att evocarea (memoria
trecutului), ct i fixarea (memoria
prezentului), o adevrat lacun care se
extinde fr a mai putea fi limitat de
momentul de referin (agresiunea
factorial).
n genere se accept c disoluia
funciilor psihice nu este niciodat att de
profund nct s mpiedice procesul de
fixare.
De asemenea, s-a observat c
amintirile cele mai recente se pierd
primele, apoi amnezia progreseaz spre
trecut, cu conservarea de obicei a
amintirilor din copilrie i tineree (legea
Ribot). evocarea; se pare c amintirile mai vechi
ntr-un sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai
stadiu bine Ia agresiuni.
mai Amneziile retrograde le ntlnim n:
avansat -254 amneziile din demente, dintre care
, n demena senil ntlnim o amnezie
memori pro
zarea gresiv retrograd tipic (L Michaux);
devine -255 amnezia retrograd din afazia
deficitar Wernicke considerat o adevrat
, demen a
realizn limbajului" (V. Predescu);
du-se -256 amnezia din sindromul
amnezi Korsakov care realizeaz o amnezie
a retrograd;
progresi -257 tot amnezii retrograde sunt i cele
v lacunare: postparoxisme epileptice,
retro- posttrau-
anterog matismele cranio-cerebrale;
rad.
Le
gea
Ribot
este
argume
ntat de
J.
Delay
prin
ncrct
ura
afectiv
a
trecutul
ui ime-
diat,
care
necesit
pentru
redare o
tensiun
e
psihic
suficient
de
mare.
Caracte
rul mai
logic i
mai
simplific
at al
trecutul
ui
ndeprt
at
favorize
az
Elemente de psihopatologie

133

-258 un loc aparte l ocup amnezia nevrotic care realizeaz o amnezie de


tip lacu
nar, dar cu particularitatea de selectivitate legat n special de elemente
reactive cu ca
racter neplcut, particularitate care mpiedic pe majoritatea autorilor de a o
conside
ra o adevrat amnezie lacunara;
-259 se mai descrie o amnezie tardiv sau ntrziat ce nu apare consecutiv
eveni
mentului imediat, lacuna instalndu-se dup un interval liber n unele forme de
epilep
sie, de asemenea neacceptat de toi autorii.

Dismnezii calitative (Paramnezii)


Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii)
subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul
ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n
alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat.
Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a
noiunii de timp trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin
se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai
este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale.
Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin:
evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o
legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie
sub aspectul realitii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa.
Paramneziile se grupeaz n:
-260 tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
-261 tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri
eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei
trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de
care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a
sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-
ar putea aduce).
Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau
parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile
i vasculare.
Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan
necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa
recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de deja vu", deja
entendu", "deja raconte", i n final de deja vecu" (deja vzut, deja auzit,
deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi
limitat Ia o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se
ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe
care nu Ie-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul
avansat de Ia a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai
recunoasc nimic, nicieri, niciodat" (J. Delay).
Iluzia sosiilor" (descrisa de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere
constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o
cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a
PMD, stri maniacale n prein-volutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice,
sindromul Korsakov.
134 O abordare modern a psihologiei
medicale

Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o


persoana cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut.
Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau
o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este
destul de rar i ntlnit mai ales n demenele presenile.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri
mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real.
Pseudoreminiscentele falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E
ntlnit n sindromul Korsakov.
Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers
precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ
evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei
n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent;
au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie:
pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe
care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l retriesc, cu
comportamentul corespunztor".
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor:
memoria unui subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat
de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Se
ntlnete n: demena senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie.
Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n
reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind
c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea
mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina
parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele,
confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct
subordonate cronologic.
n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii,
confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de
ncurctur, mnezice, fantastice, onirice.
Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic" sau de
micile adaosuri sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situaii cnd
dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intentional i absena
deficitului mnezic.
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n
accesul maniacal (confabulaii cu caracter ludic).

TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII


Tulburri n ritmul gndirii
Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem
rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n
profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele
digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie
fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise.
Elemente de psihopatologie

135

Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a


posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare
i a imaginaiei.

Tulburri n fluenta gndirii


Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud, se
manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat,
un scurt interval, de ceea ce spune.
Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea
actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent Ia oprirea ritmului
ideativ.

Tulburri n ansamblul gndirii

Tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii

Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei,
impunn-du-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite
particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de Wernicke, este
o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant de care
bolnavul se poate detaa n faa unor argumente logice.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror
realitate bolnavul crede, impenetrabil Ia argumentele logicii formale i care-i
modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Idei de persecuie constau n convingerea bolnavului c sufer prejudicii
morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil.
Idei delirante cu coninut depresiv-de vinovie, autoacuzare, de ruin,
au drept coninut raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale Ia
aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a
posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace sunt convingeri privind existenta unei boli incurabile,
cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de
sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac este centrat n jurul ideilor hipocondriace crora
li se adaug anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erofomanice sunt legate de infidelitate, a crei victim
ar fi subiectul (Bleuler Ie-a apropiat de ideile de persecuie).
Idei de filiaie -constau n convingerea bolnavului c nu aparine familiei
sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea
descenden divin.
Idei delirante de invenie, de reform, mistice - sunt idei legate de
capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific,
socio-politic sau religios.
Ideile de grandoare sunt idei legate de calitile deosebite fizice i
spirituale pe
1 36 O abordare modern a psihologiei
medicale

care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care
acesta ar poseda-o.
Ideile de relaie - se refer Ia convingerea subiectului c anturajul i-a
schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil,
face aprecieri negative asupra calitilor sale.
ideile de influen sunt legate de credina subiectului ca se afl sub influena
aciunii unor fore xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice se refer Ia preocuparea subiectului de a
elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.

Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural "clasificate"


sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd
gndirea ctre un mod de gndire particular
Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente,
cu aparen logic, dar pornind de Ia "postulate false"(Clerambault).
Delirurile pasionale si de revendicare sunt caracterizate prin subordonarea
ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv,
care va constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui sistem de
delir.
Delirul senzitiv de relaie a fost descris de Kretschmer, ca trirea unei
experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei
personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse,
vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare.
Delirul de interpretare (Serieux si Capgras) se constituie dintr-o masa de
simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor
organiza conform unui postulat iniial.
Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante
este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul
nu caut o argumentaie raional.
Delirurile fantastice sau de imaginaie (parafrenice) sunt caracterizate de
fantasticul tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice
n paralel cu cea real, creia subiectul continu s i se adapteze.
Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante (sindroamele
paranoide) sunt deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip
halucinator.
Delirul indus ("folie a deux") este reprezentat de aderena ntr-un cuplu, a
unuia din membrii Ia delirul celuilalt. Exist forme de delir n trei, n patru,
multiplu. Psihozele de mas respect acelai model psihopatologic.

TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII


Pot fi pasagere i reversibile - se refer Ia scderea, n grade variabile a
randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se
ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii - sau
permanente.
Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refer Ia incapacitatea gndirii
subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de Ia cele mai complexe
(abstractizare i generalizare) pn Ia cele elementare (limbajul articulat,
capacitatea de autongrijire)
Elemente de psihopatologie

137

Progresiv (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale


ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar din aceasta capacitatea de
generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
-262 scderea capacitilor intelectuale care perturb integrarea socio-
profesional;
-263 tulburri evidente de memorie i gndire;
-264 modificarea trsturilor personalitii premorbide;
-265 absena tulburrilor de vigilitate.

TULBURRILE DE VOIN
Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care
nu este Ia fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s
cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se
produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor
i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cul-
tural, ca declanator al aciunii.

Tulburri cu suport motivaional precis:


Hiperbulia const n creterea forei voliionale, avnd caracter global i fiziologic
Ia anumite tipuri de personaliti; este ntlnit mai rar n patologie i de obicei cu ca-
racter parial (sectorizat).
Hiperbulia cu suport motivaional delirant atinge n cadrul afeciunilor psihotice un
nivel deosebit.
Hiperbulia electiv din toxicomanii, dirijat spre obinerea drogului cu preul
oricrui efort.
n strile obsesivo-fobice dei are loc o cretere propiu-zis a forei voliionale,
subiectul face un efort impresionant pentru a lupta mpotriva ideilor obsesive i n spe-
cial a compulsiunilor.
Tulburri prin pierderea suportului voliional
Hipobulia reprezint diminuarea forei voliionale cu scderea capacitii de
aciune, legate de un sistem motivaional mai slab conturat sau chiar absent, dei
contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte.
Cu caracter global predominant, n grade variate de intensitate, hipobulia apare
n: afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii,
ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psihoorganice, cronice,
demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a
ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii.
Cu caracter electiv sunt descrise hipobuliile legate de incapacitatea de a face fa
situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative.
Abulia reprezint nivelul maxim de scdere a forei voliionale i pierderea
aproape total a iniiativei i capacitii de aciune. Se ntlnesc n depresiile psihotice,
schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate.
Impulsivitatea consecin a unui sistem motivaional modificat prin pulsiuni inte-
rioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea Ia act, n
138 O abordare modern a psihologiei
medicale

condiiile unei capaciti voliionale sczute, impulsivitatea poate fi


constituional Ia structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau
poate apare n afeciuni nevrotice, reacii i psihoze, cnd mbrac aspectul
de raptus.
Tulburri secundare destructurrii suportului motivaional
Parabulia const n scderea forei voliionale determinat n
principal de dezorganizarea sistemului voliional prin sentimente, dorine
ambivalente, bizare, consecine ale disocierii ideo-afective din
schizofrenie sau generat de aciuni simultane, parazite, din nevrozele
motorii.

TULBURRILE COMUNICRII
Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic
a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul
specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal Ia
care se adaug canalele non verbale. Codurile folosite n transferul de
informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de
integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de
comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o
polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz prin
utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine,
care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai ade-
sea o funcie de complementaritate fa de acesta.
Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de
comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete
comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu
cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens
patologic a comunicrii non verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor
comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii
non verbale.

A. TULBURRI ALE COMUNICRII


VERBALE 1. Tulburri ale expresiei verbale
Tulburri formale
Debitul verbal. Tulburrile de debit verbal cuprind:

Hiperactivitatea verbal poate fi:


-266 simpl (bavardajul) n care fluxul cuvintelor este crescut, situaie ntlnit
i Ia per
soanele sntoase; ea devine anormal Ia cei care, de teama schimbului liber
de idei
vorbesc permanent fr a fi interesai de opiniile celorlali
-267 logoreea const ntr-o cretere a ritmului i debitului cuvintelor. Se
ntlnete n
stri de excitaie, de agitaie, n mania acut, Ia paranoici.
Hipoactivitatea simpl se poate observa Ia persoanele timide,
psihastenice, care evit sa-si expun ideile proprii i caut sa nu lezeze
auditoriul, dnd vorbirii un aspect ezitant i monoton.
Inactivitatea total prezint mai multe forme:
Elemente de psihopatologie

139

- mutismul este definit ca absena vorbirii legat de un factor afectiv mai


mult sau
mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor
vorbirii.
Dup intensitatea sa, mutismul poate fi relativ sau absolut. n mutismul relativ
expresia
verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului
scris. n
mutismul electiv din delirurile cronice i schizofrenii, pacientul se adreseaz
numai anu
mitor persoane. O alt form a mutismului relativ o reprezint mutismul
discontinuu
(semi-mutismul), ntlnit n strile confuzionale i delirante.
Sub variatele sale forme descrise mai sus, mutismul se poate ntlni n:
strile stu-poroase reactive, catatonie, isterie, stuporul depresiv, strile
confuzionale, demen, tulburarea obsesiv-compulsiv.
- mutacismul este un mutism deliberat, voluntar pe care l ntlnim n:
manie, strile
delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie,
demene, si-
mulaie.

Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:


Tahifemia - reprezint accelerarea ritmului limbajului aprnd n stri de
insomnie, agitaie sau n palilalie unde se asociaz cu iteraia.
Bradifemia - reprezint ncetinirea ritmului limbajului, regsindu-se n stri
depresive, demene, oligofrenie, epilepsie.
Afemia - este imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i
buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic.
Ritmul neregulat - este realizat prin baraj verbal (discontinuitate
corespunztoare barajului ideativ), balbism, iteraie.

Intonaia.
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, Ia paranoici, Ia
hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu
strigte; n depresii apare vorbirea optit.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie),
afectat, pueril, manierist (n schizofrenie).
Tulburrile fonetice se refer Ia tulburri ale articulrii cuvintelor
(dizartrii), care sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate
sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice
(exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie,
tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate
de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie).
Tulburrile semanticii i sintaxei se refer Ia modificrile aprute Ia nivel de
cuvnt, fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel
uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de
formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor
cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul (Kussmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii,
prepoziii, redus Ia un schelet de stil telegrafic".
140 O abordare modern a psihologiei
medicale

Paragramatismul (Bleuler) consta n expresii bizare i neoformaii verbale,


plecnd de Ia rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor
care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n
structura ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor
cuvinte,
n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd ntr-o
succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau
grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu
reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal".
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate,
acumulate fr sintaxa, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd
valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur,
fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei,
cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate se ntlnesc n schizofrenie,
deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei,
tulburri demeniale.

Tulburrile semantice ale limbajului apar frecvent n schizofrenie i sunt


reprezentate de:
Schizofazie- descris de Kraepelin sau discordana verbal (Chaslin),
este un tip de discurs specific schizofreniei care, dup un debut prin cteva
fraze comprehensibile, se transforma prin gruparea cuvintelor i neologismelor
intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce
o not afectiv inteligibil - interogaie, ur, declaraie etc.
Glosolalie (Flournay) const n structurarea de ctre bolnav a unei limbi
noi, ce se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut
delirant de tip paranoid ce creaz un limbaj nou.
Pseudoglosolaliile sunt deformri sistematice ale unor cuvinte genernd
un limbaj nou n aparen, puin diferit filologic de un jargon.
Schizoparalexia const n introducerea de litere parazite n cuvintele pe
care le pronun bolnavul
Schizoparafazia (Bobon) reprezint gradul extrem al discordanei
verbale.
Limbajul incoerent - ca form de maxim alterare, incomprehensibil,
ireductibil Ia o analiz gramatical.

2. Tulburri ale expresiei grafice

Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care


sunt paralele cu ale acestuia.
Elemente de psihopatologie 141

Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se


manifest simultan cu logoreea, dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie,
unde bolnavii scriu pe coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri
cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu
cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri
demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei.
Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului dar
exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar
acceptnd s scrie.
Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim:
Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii
etc.)
Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri
bizare etc)
Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu
este cazul).
Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei
grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia,
pseudografia, ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul
este transformat ntr-o mzglitur).

3. Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a


limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i
unilaterale (Delay i Lhermitte). Avnd un substrat neurologic clar renunm
s le prezentm n cadrul acestui capitol.

B. TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE

1. inuta se refer Ia aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura,


atitudinea
bolnavului i semnific gradul de raportare al acestuia Ia regulile de
convenien
social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic,rolurile sociale.
inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale,
schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un
aspect particular -gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i
oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o
form particular-n schizofrenie.
inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale
(satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului).
inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care
se afl subiectul i se ntlnete Ia structurile dizarmonice de personalitate,
maniacali i schi-zofreni.
Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre
persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie
hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea
i este mai frecvent Ia brbai.

2. Mimica reprezint un tip de comunicare non verbal folosind drept


suport
expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important
determinare
socio-cultural i etnic.
142 O abordare modern a psihologiei
medicale

Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale,


depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie)
Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n
oligofrenii etc.
Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic.
Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren,
prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale,
manierismelor i stereotipiilor.

3. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau


involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit
semnificaie.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv,
atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o
micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena
oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic
de Ia micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn Ia acte cu un
grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii,
stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri
anxioase, obsesiv-compulsive, Ia structurile psihastenice. Ca o variant
particular amintim aici sindromul Gilles de Ia Tourette (boala ticurilor),
reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea
capului i membrele Ia care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri,
etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie).
Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil
expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n
simulaie i ca un semn de mare valoare n schizofrenie, isterie.
Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului
gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai
incomprehensibil.
Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului Ia orice solicitare
exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie dar
poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n
ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter
mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteligibilitate.
Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei
motorii deoarece actele au o logic n sine dar aceasta este inadecvat
momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni
neurologice cronice.
Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se
repet iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand sau
se ntlnesc n tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie.

CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El


Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc
realizarea unui scop definit. n realizarea ei concur integritatea efectorilor cu
sistemul motivaional voliional, capacitatea anticipativ decizional, claritatea
cmpului de contiin. Numeroi factori pot contribui Ia dezorganizarea ei
realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm
astfel:
Elemente de psihopatologie

143

Dezorganizarea conduitelor motorii este reprezentat de:


Agitaie - reprezint o dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de
regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n
acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup
structurile psihopatologice de care depind. Strile de agitaie se difereniaz dup
amploarea i intensitatea lor, cptnd o anumit specificitate n funcie de etiologia lor.
Ele se ntlnesc: n strile confuzionale, strile maniacale, schizofrenie, epilepsie.
Inhibiia motorie - este caracterizat prin ncetinirea pn Ia dispariie a activitii
motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale comunicrii non-
verbale. Se ntlnete n strile reziduale, n depresii de diferite intensiti, n schizo-
frenii, forma catatonic i dup tratament neuroleptic.
Catatonia este o dezintegrare a conduitei psihomotorii prin lips de iniiativ
motorie, tradus prin catalepsie, inadecvare complet a micrilor, reducerea lor
Ia un nivel semiautomat i stereotip se ntlnete n strile toxico-septice,
encefalite acute i subacute, sifilis central, paralizie central progresiv,
intoxicaii, tumori cerebrale, schizofrenie, depresie major.
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexi-
bilitate ceroas, parakinezii, Ia care se adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o
serie de tulburri neurovegetative.

TULBURRILE AFECTIVITII
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea
subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic
i continuu.
Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei
pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast
dinamic personal specific.
Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i
motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dis-
poziia. Generarea acesteia pornete de Ia motivaii nnscute, apropiate de viaa
instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea
instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar
cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalin,
serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de
condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale,
filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, eva-
luare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie ast-
fel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale
lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul
cortical.
144 O abordare modern a psihologiei medicale

Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns inde-


pendent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente,
care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra com-
portamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri vegetative de tip
simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate
prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea
furia i frica.

Tulburrile dispoziiei

Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale
i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau
dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi, ai plcerii i ai suferinei (J. Delay).
Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat
modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Vom clasifica distimiile dup intensitatea lor, n hipo- i hipertimii.

HIPOTIMIILE

Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate,
mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears.
INDIFERENA se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modu-
lare a paletei emoionale.
APATIA este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i
allopsihic.
ATIMIA se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan
afectiv aproape nul Ia evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur
strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.

HIPERTIMIILE

Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale


eutimiei, activitii i comportamentului.
ANXIETATEA - a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin
nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea
are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit
ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resim-
it de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui
rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
-268 este nemotivat;
-269 se refer Ia un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o
atitudine
de ateptare (stare de alert);
Elemente de psihopatologie

145

-270 este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa


pericolului;
-271 asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort
somatic;
se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de
intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n
psihoze, n sindromul de abstinen Ia toxicomani, n debutul psihozelor presenile i
demenelor.
Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxi-
etii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic.
Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau independent de
aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative
majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic.
Raptusul anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire
impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul
putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive.
Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz
evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv
sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos sim-
patic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de tran-
spiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorex-
ie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni
imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i
hiperlipemie.

LOCUL ANXIETII N IERARHIA DIAGNOSTIC (TYRER 1984)


146 O abordare modern a psihologiei medicale

SIMPTOME ALE
TULBURRII
ANXIOASE

Tulburr i
ile
anxioas
e
(confor
m
clasific
rii DSM-
IV)

DEPRESIA -
definiia de cea mai larga
generalitate consider
depresia ca o prbuire
a dispoziiei bazale, cu
actualizarea tririlor
neplcute, triste i
a nd a acestei stri,
m antrenarea compor-
e tamental consensual
n sunt tot attea argumente
i pentru a considera
n depresia o hiper-timie
negativ.
Aa cum a fost
t definit anterior, depresia
o se refer Ia "depresia-
a simptom" i definiia nu
r este dect scolastic,
e deoarece n realitatea
. practic, depresia apare
ca sindrom sau entitate
P nosologic.
u
t
e
r
n
i
c
a

p
a
r
t
i
c
i
p
a
r
e

a
f
e
c
t
i
v

t
r

i
r
e
a

p
r
o
f
u
Elemente de psihopatologie 147

n cele ce urmeaz, ne vom referi Ia acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom
defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ,
comportamental i somatic al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, nce-
tinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simp-
tome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca "tristee vital"
(K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual
cenuiu, nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate
decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu
caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. depresivul triete o stagnare
a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceasta oprire a
timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o
incapacitate de aciune autentic (A.Tatossian).
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea
expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de
a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a senti-
mentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i
scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,
greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole,
ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihi-
atric i nu numai n aceasta.
Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se
descriu astfel:
-272 depresii somatogene: organice, simptomatice;
-273 depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare,
involutionale;
-274 depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.

Depresia de intensitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub


aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intoleran Ia frustrare,
scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, Ia
care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevroti-
c, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastenice,
isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele con-
stitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea
i comportamentul n sens psihotic.
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezo-
nanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast "anestezie afec-
tiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor
proprii, care-l duce Ia pierderea interesului pentru lucruri i oameni.
148 O abordare modern a psihologiei medicale

ncetinirea proceselor gndirii se


manifest prin bradipsie i srcirea
coninutului ideativ, incapacitate de
evocare i sintez, hipoproxexie;
asociaiile sunt dificile, imaginaia redus,
hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii.
Producia verbal traduce n mare msur
inhibiia intelectual, fiind ncetinit,
ajungnd uneori pn Ia mutism.
Scderea preformanelor intelectuale,
prezena anesteziei psihice i genereaz
depresivului setimente de autodepreciere
i durere moral. Acestea vor genera, Ia
rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate,
deschid calea ctre ideile suicidare i
trecerea Ia act. Nemaiputndu-i imagina
viitorul, pacientul pierde orice dimensiune
a realitii, are stri de derealizare i
depersonalizare.
Pe plan psihomotor pacientul poate
prezenta o inhibiie profund, mergnd
pn Ia imposibilitatea de a se deplasa;
activitatea spontan este redus Ia
minimum.
Atunci cnd depresia se nsoete de
anxietate, tensiunea psihic insuportabil
se poate manifesta printr-o nelinite
motorie, agitaie, atingnd paroxismul n
raptusul depresiv, care se nsoete de
acte impulsive, auto- i mai rar
heteroagresive.
Tentativa de sinucidere i suicidul -
depresia de intensitate psihotic este una
din cauzele cele mai frecvente ale
comportamentului suicidar. Ea apare fie ca
o descrcare a tensiunii psihice
insuportabile, fie ca o soluie univoc n
faa eecului existenial aparent, generat
de trirea ideilor delirante depresive.
Deseori disimulat, pregtit minuios,
trecerea Ia act este hotrt, violent,
solitar, demostrnd autenticitatea dorinei
de autodistrugere (defenestrare,
spzurare, nec).
Depresia mascat - termenul se
folosete de Ia sfritul anilor '20 fiind
aplicat de Lange depresiilor endogene,
cu dominant copleitoare a
simptomelor fizice. Observaiile ulterioare
au stabilit existena sa i n depresiile
psihogene. n 1973 este definit ca "boal
depresiv n care simptomele somatice
ocup primul plan sau n care simptomele
psihice sunt n planul secund (ca
substrat)".
DEPRESIA N
BOLILE
SOMATICE
Sim depresiv atunci aceasta trebuie
pto abordat ca o condiie independent
me (posibil precipitat de vulnerabilitatea
dep biologic sau psihologic a individului)
resi care trebuie separat tratat.
ve Nu este corecta atitudinea unor
se medici care consider c este bine s
mni trateze n primul rnd i / sau numai
fica tulburarea somatic i, apoi "dup
tive rezolvarea acesteia" s orienteze
clini bolnavul ctre un pshihiatru.
c Depresia trebuie i ea cutat i
sun investigat; astfel c nu se recomand
t realizarea unui diagnostic prin
dec excludere.
ela Atunci cnd o tulburare depresiv
bile apare mpreun cu o suferin
Ia somatic, sunt cteva explicaii
apr posibile:
oxi -275 Suferina
mat medical general provoac
iv n mod biologic depresie, de
12 exemplu
pn hipotiroidia determina
Ia depresie;
36 -276 Suferina
% somatic declaneaz
din- depresia Ia persoane
tre vulnerabile genetic pentru
pac depresie; exemplu boala
ien Cushing poate precipita un
ii cu episod depresiv major;
alte -277 Suferina
afe somatic produce psihologic
ciu depresia; de exemplu un
ni pacient cu can
non cer devine depresiv n mod
psi reactiv, ca o reacie Ia
hiat prognotic, Ia durere i inva
rice liditate;
. Suferina
Aa
dar somatic i depresia
cei nu sunt corelate,
mai sunt independente.
mul
i ESTE IMPORTANT
pac CA PRACTICIANUL
ien S FAC ACESTE
i cu
o DIFERENE
suf
erin

so
mat
ic
nu
au
dep
resi
e.
Dac

est
e
pre
zen
ta o
tulb
urar
e
Elemente de psihopatologie

149

Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care


nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul
presuicidar.
Suicidul (de Ia sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n
care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut
de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat" (Durkheim).
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul,
demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea
total a posibilitii de a alege.
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice
(mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane
strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce
privete vrsta i sexul celor care nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi
crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se
simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin
restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre
fantasmele suicidului.
Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului
presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.

Conduitele pseudosuicidare (Falsele suiciduri)


Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest
act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse
n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt
accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare
epileptice, i cea din strile demeniale.
Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din
care menionm automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-
numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se
prin caracterul simbolic prin tendina Ia autodistrugere cu comportamentul
suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de Ia explicitarea pentru
sine i pentru ceilali a actului.

Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort


somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este
crescut, determinnd uneori un comportament coleros; Ia acestea se adaug
deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide
(posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din
psihozele afective.
Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate
afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei
trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom
a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic,
accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, Ia care se adaug o
serie de simp-tome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism
debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele
proprii. Toate acestea se
150 O abordare modern a psihologiei
medicale

nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu


comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv,
bolnavul trecnd rapid de Ia bucurie Ia stri de plns, furie i chiar
agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifesta prin accelerarea ritmului
gndirii (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mintale, fug de idei, cu
asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime,
jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan.
Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante -
idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bol navul nu crede cu
seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n
jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite Ia ntmplare ntr-un flux
continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului
maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.

TULBURRI ALE DINAMICII DISPOZllONALE sunt fluctuaiile pe care le sufer


dispoziia, schimbrile de tonalitate, de Ia un interval de timp Ia altul, sunt dup
unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal,
individual. Stabilitatea emoional, sczut Ia copil, se desvrete pe
msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp,
contradictorie cu schimbrile obiective, situaional, a unei structuri afective.
Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii,
antrennd o "rigidificare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc. care
duc Ia o echilibrare neadecvat Ia solicitrile externe. Se ntlnete Ia unele
personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale
frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea
afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale,
oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, PGP, Ia unele personaliti
dizarmonice (isterice, afective).

TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE


Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate,
caracterizate prin inadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al
dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive,
psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie.
Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive,
fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane apropiate din
familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n
paranoia.
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente
antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se
ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.

Fobiile
Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie,
care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut
ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile
pot invada oricare din
Elemente de psihopatologie 151

obiectele i situaiile realitii de care experiena individuala se leag ntr-un mod oare-
care.
Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale
mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter spe-
cific (form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i
corespunztoare coninutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sis-
tematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistemati-
zare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de
animale, de boli.

La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz


provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile
alcoolice acute i subacute.
Fobiile pot fi considerate normale Ia copii dac rmn discrete, Ia debilii mintali
(nu au aceeai semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, Ia personalitatea
psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psi-
hice ale involuiei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei
fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Men-
ionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe
posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.

Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comuni-
carea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celor-
lali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofre-
nie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie
Ia o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.

Instinctele
Instinctele sunt complexe de nsuiri nnscute i motenite ereditar, corespunznd
trebuinelor biologice ale individului i determinnd comportamente specifice, pe baz
nerurofiziologic complex i prestabilit. Ele au drept propietate fundamental ps-
trarea nsuirilor specifice speciei, pstrarea integritii structurale i funcionale a indi-
vidului. La om, comportamentul instinctual sufer o difereniere calitativ, fiind pus sub
controlul proceselor voliionale i n acord cu convenienele sociale.

TULBURRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR


Comportamentul alimentar corespunde satisfacerii cererii energetice a organismu-
lui, fiind reglat de centrii hipotalamici integrai Ia nivelul rinencefalului, substanei reticu-
late i n final, al cortexului, al crui rol se refer Ia aspectele mai elaborate ale aces-
tuia. n aparen simplu, comportamentul alimentar este instrumentul original i primar
152 O abordare modern a psihologiei
medicale

al nsoirii dintre om i natur, este prima sa relaie vital"


(Tremolieres), de aceea tul-burrile sale au ntotdeauna semnificaie
psihopatologic.
| Exagerarea instinctului alimentar
Bulimia este o exagerare a nevoii de hran, n care foamea nu poate fi
satisfcut. Se ntlnete n strile de excitaie maniacal, stri anxioase,
depresii, tumori dience-falice.
Polifagia este o cretere a apetitului, nsoit de ingerarea unor materii
nealimentare, avnd aspectul unei lcomii excesive (voracitate). Se ntlnete
n ntrzierile mintale grave, demenele de toate tipurile, unele schizofrenii i
rar n tulburrile severe de personalitate.
Potomania este o exagerare a cantitii de lichide ingerate, n absena unei
cauze organice (diabet insipid, diabet zaharat). Se ntlnete n tulburri de
personalitate de tip isteric, border-line.
Dipsomania const n nevoia imperioas de a consuma alcool, care apare
cu caracter periodic. Bolnavul poate s nu fie un alcoolic, iar de multe ori este
chiar abstinent (Bleuler) n intervalele dintre accesele dipsomanice.

Anorexia
Este o scdere pn Ia absen a apetitului alimentar nsoit de
reducerea cantitii de alimente pe care subiectul le inger. Poate apare ntr-o
serie de circumstane n care are semnificaii deosebite:
Anorexia mintal (esenial, a tinerelor fete) a fost descris n 1 873 de
ctre Lasegue i se caracterizeaz prin lipsa apetitului, scdere ponderal i o
stare psihic particular. Condiiile deosebite n care aceasta apare - tinere de
15-18 ani care-i minimalizeaz slbirea, pstrndu-i prin contrast activitatea
normal adesea chiar amplificndu-i-o. Sugereaz un refuz incontient n
acceptarea unui nou statut psihosomatic, o teama de propria feminitate. Se
ntlnete Ia adolescente cu tulburri particulare de personalitate (isterice,
obsesionale sau schizoide), uneori ns poate fi posibil poart de intrare ntr-
o psihoz schizofrenic.
Bulimia-anorexie este o tulburare a comportamentului alimentar
caracterizat prin accese incoercibile de foame excesiv cu ingerarea unor mari
cantiti de hran urmat de vomismente provocate. Subiectul face repetate
tentative de slbire prin regim sau diferite medicamente. Alternana de
episoade bulimie-anorexie a fost numit de unii autori bulimiarexie. Cadrul
nosologic al acestei tulburri este greu de definit.
Anorexiile nevrotice sunt scderi ale apetitului a cror semnificaie reiese
numai din context. Astfel, n isterie, scderea ponderal este a conduitei
restrictive Ia care se supune subiectul, n comparaie cu excesele" celorlali; n
hipocondrie, este nsoit de plngeri hipocondriace i o selectivitate medical-
tiinfific" n alegerea sau n respingerea alimentelor; n strile anxioase,
nelinitea poate pur i simplu mpiedica subiectul s se alimenteze, n strile
fobice i obsesive, unde fobia de ngrare este nsoit de o lupt anxioas
permanent (lungi perioade restrictive ntretiate de excese bulimi-ce
culpabilizatoare), n strile depresive putndu-se ajunge pn Ia refuz
alimentar.
CAPITOLUL 8

DE LA PSIHOSOMATIC
LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc Ia el.
Karl Jaspers

Definiii i cadru conceptual


Somatizarea ntre psihanaliz si neurobiologie
Somatizare i medicin psihosomatic
Grupa tulburri somatoforme n DSM - IV
Tulburri somatoforme i normativitate
Afectivitatea negativ i somatizarea
Somatizare i contiin
Somatizarea - un comportament n faa bolii
Genetic i somatizare
Somatizare i personalitate
Posibile modele ale somatizrii
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Etiologie i ontologie n somatizare
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale
Factorii psiho-sociali i somatizarea Comorbiditate i somatizare
Nosografie i somatizare Antropologie i somatizare

O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c


ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmne n afara unei posibiliti de definire clare. Discon-
fortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiu-
154 O abordare modern a psihologiei medicale

nanime a pacientului ca suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l


determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somato-
forme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medi-
cinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii
generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi
atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control
voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei
afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi con-
siderat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori
afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun dis-
confortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale.
Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare
de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o
problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele
cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice
intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea
investigai in extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor
tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii
costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli
somatoforme.

SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ l NEUROBIOLOGIE

Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud i


Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a
pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost con-
siderat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt Ia origi-
nea lor. Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tul-
burrile psihiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea
sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a trata-
mentului bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai minori
fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de somatizare
pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile
psihologice care li se dau.
ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate ca mani-
festri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncio-
nalitilor familiale, se lovete din partea pacientului de sentimentul c nu este neles ca
i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neuro-
transmitorilor (G.E. Simon, 1993). Ca i n vremea ncercrilor lui Freud de a explica
isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i
tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor
156 O abordare modern a psihologiei
medicale

-278 tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau


deficite care
afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie
neuro
logic sau alte situaie de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz
c sunt
asociai cu simptomele sau deficitele;
-279 tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt
caracterizate prin
dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii
psihologici sunt
apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii,
agravrii sau
meninerii ei;
-280 hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav,
bazat
pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale;
-281 tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal
imaginar
sau exagerarea unuia existent.

TULBURRI SOMATOFORME l NORMATIVITATE

Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor


somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel
hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup
standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul,
ingenuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n
ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca
termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu, este de
asemenea deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur
evident cu boala, ntre care se nscriu jnterferenele legate de atitudinea i
concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se
refer Ia conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direcionat
spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie
de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr-o
manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de suferin
servete drept mijloc simbolic att n reglarea unor situaii sociale ct i ca
protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).

AFECTIVITATEA NEGATIV l SOMATIZAREA

Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispoziionale ale


somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie
(1987) i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc
considerat de autor ca afectivitate negativ" (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel
nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i
greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu-se asupra aspectelor negative
ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte
tipologii dispoziionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul,
maladaptivitatea.
Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia,
nivelul energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot
evalua afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ (Negative
Emotionality Scale-NEM), din ches-
De Ia psihosomatic la somatizare

157

tionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality


Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive
and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii
cu afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i au
un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice
discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina
implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i
hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai pre-dispui s raporteze simptome n cursul tuturor
situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii situaional trectori
influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de personalitate.
Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att
aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiie clinice i de cercetare. Dup
muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea
negativ sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen i colab.de Ia Universitatea din Minessota au artat c n 55%
din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n
2% din cazuri mediului familial comun.

SOMATIZARE l CONTIIN

O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul


n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c
rspunsul Ia ntrebarea dac simptomele somatice nu au o corelare net
fiziologic - atunci cum pot ele s apar, este pe ct de dificil pe att de
complex. O serie de autori (James Pennebaker, D. Watson, J. Robbins, JJ.
Gibson, Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele
psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice,
precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a
simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de
somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape unanim
privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz
simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat
(Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele
subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i
interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din
laboratoarele lui W. Wundt i G. Fechner. O serie de cercetri moderne
asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul exterior i
tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia sti-mulilor senzoriali pentru
ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval si Vicklund, 1992), cutarea
selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar cteva dintre acestea;
astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indi -
vizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n
situaii plictisitoare i monotone fa de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986;
Pennebaker, 1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor
simptome somatoforme este mai frecvent Ia indivizii singuratici, din mediul
rural, care lucreaz n instituii
158 O abordare modern a psihologiei
medicale

nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos si Vandort, 1977).


Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii
mintale care orienteaz modul n care informaia este cutat i n final gsit.
Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care indivizii
se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skehon,
Watson, 1988). Importana convingerilor despre sntate i a schemelor de
cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist" (Woods i
colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).

SOMATIZAREA - UN COMPORTAMENT N FAA BOLII


Somatizarea nu se refer doar Ia simptome sau Ia sindroame precis definite,
asupra crora vom reveni, ci i Ia un anumit comportament fa de boal. Acest
termen de comportament de boal" (ilness behaviour") a fost introdus de David
Mechanic n 1962 i se refer Ia cile prin care simptome date pot fi diferit
percepute, evaluate, i permit sau nu, s se acioneze asupra lor. Acest concept
a fost extins Ia situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990),
care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament
anormal fa de boal" (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial
conceptul era descriptiv i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt acele
norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient
sunt anormale. Ali autori subliniaz c etichetnd drept anormal
comportamentul unui pacient, factorii contextului social vor fi ignorai sau mult
estompai (interaciunea doctor-pacient, exigenele sistemelor de asigurri pentru
sntate etc.). O serie de ncercri au rost fcute pentru a diminua riscul unei
definiri arbitrare a comportamentului anormal fa de boal, mai ales cu ajutorul
chestionarelor de rspuns individual i interviurilor normate (Turket i Pettygrew,
1983; Costa i McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Kellner, 1987).
Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense
sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic,
1978).
Diferene semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reacia
fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile Ia
stimulii mediului extern, iar brbaii Ia cei fiziologici interni n definirea propriilor
simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt
mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea
arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i
femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile Ia problemele
situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe
care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte
fluctuaiile situaionale. Brbaii n schimb, tind s ignore situaiile i s se
concentreze asupra problemelor lor fiziologice. Important este c, diferenele
dintre sexe n ceea ce privete baza perceptual a raportrii simptomelor este
identic cu a indivizilor sntoi.

GENETIC l SOMATIZARE

Argumentele genetice sunt legate att de presupunerea comun n privina


bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente n
ceea ce privete
De Ia psihosomatic Ia somatizare

139

motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somati-


ce depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de
raportare a simptomelor depinde Ia rndul ei dup Luria (1980) de buna funcionare
a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemu-
lui nervos central este determinat genetic att Ia nivelul structurilor corticale a activitii
neurotransmitorilor, a activitii electro-encefalografice i a sistemului nervos auto-
nom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi conduc Ia concluzia c hard-
ware-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selec-
tiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea
simptomelor. J.Gray (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona
septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete
afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi
anxioase" (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le
determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor
att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o hiperatenie privitoare Ia
propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamen-
tul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i
tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin
suprapunerea unor descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de
precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea
simptomatologic.

SOMATIZARE l PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar Ia nivelul unor trsturi de personalitate, ci i
asupra asocierii dintre tulburrile de somatizare cu alte tulburri psihiatrice. Cum era
i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrioni-
c, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puter-
nic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent
de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au
demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care
s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare Ia diagnosticele
psihiatrice mai rare.

POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII

Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu
se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:

Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic


Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic - corespunde unui model
tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea Ia asisten
160 O abordare modern a psihologiei medicale

medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice.


Deci somatizarea ar fi o expresie mascat" a bolii psihice.

SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE

Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care


considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale
unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de
aprare, permind o anumit exprimare a suferinei i innd n acelai timp n afara
cmpului contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri
consider c simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare servind
drept expresie a suferinei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s
rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina
psihologic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982). Nemiah i Sifenos au
dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s
nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii
sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative
pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (Clancy i Noyes,
1976; Costa si McCrae, 1980,1985; Sherii i colab., 1988; G.E. Simon i W. Katon,
1989; F. Tudose i M. lorgulescu, 1994).
De Ia psihosomatic Ia 161
somatizare

So
ma
tiz
are
a
ca
am
plif
ica
re
ne
sp
eci
fic
a
suf
eri
ne
i
A
ce
st
mo
del
est
e
leg
at
de
stil
ul
pe
rce
ptu
al
pr
es
up
un
n
d
c
pa
cie
nii
tin
d
s
per
ce
ap

i
s
rap
orteze nivele nalte din ne
toate tipurile de simptome. sp
Aceast tendin de a tri eci
stri emoionale neplcute fic
a fost descris de Watson i
si alii (1984, 1985) drept pre
afectivitate negativ. Studii ze
fcute pe voluntari sntoi nta
au artat o rat nalt a rea
raportrii de simptome Ia Ia
cei cu stri de afectivitate me
negativ. dic
at
t
pe
SOMATIZAREA CA ntr
AMPLIFICARE A u
STILULUI si
mp
PERCEPTUAL to
me
so
ma
tic
e,
ct
i
em
oi
on
ale
.
Ac
est
e
ipo
tez
e
co
Tulburare psihiatric nsi
der

___ me
Amplificare ca
a nis
stilului perceptual me
le
de
Investigaiile fcute de am
Balint (1957) asupra plifi
disconfortului emoional n car
clinicile de asisten e
medical primar au so
condus Ia concluzii ma
similare: el a descris to-
termenul de efect bazal" se
care ar determina Ia nz
pacieni trirea unui ori
disconfort generalizat sau al
ca trsturi stabile de
personalitate care ar
influena prelucrarea tuturor
stimulilor senzoriali, iar n
consecin somatizarea ar
rezulta din acest stil de
amplificare somatic, mai
degrab dect dintr-un
diagnostic psihiatric
specific. Bazndu-se pe o
serie de lucrri ale anilor 70
(Byrne, 1964; Bushaum i
Silverman, 1968; Raine i
colab., 1971; Hauback i
Revelle, 1978), colectivul
condus de Barsky (1988)
elaboreaz conceptul de
amplificare somato-
senzitiv" pentru a explica
procesul prin care suferina
psihologic duce Ia
sensibilitatea manifestat
prin simptome somatice.
Simptomele sunt
considerate ca
162 O abordare modern a psihologiei
medicale

ncepnd cu senzaia periferic care conduce Ia o elaborare cortical sau


componenta reactiv care, Ia rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia
iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd
excitabilitatea i vigilena, scznd pragul perceperii i raportrii senzaiilor
fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile nocive, disconfortul
nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a ipotezei
amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anormalitilor din
neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri
fiziologice Ia stimulare sau nivelele diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor,
aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri
biologice i biochimice. Modelul conform cruia pacienii cu somatizare
amplific att suferina psihic, ct i pe cea psihologic, implic ipoteze
privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a acestor simptome
care se pot corela cu modelul urmtor.

Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale


Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale pentru simptome
comune este un model care ia n considerare rolul suferinei psihologice n
determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome
care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt
ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear
ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora. Suferina
psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpreteze senzaii fizice
comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri
emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le
depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat
c majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod
frecvent simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz Ia ajutor
medical.
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod
dobndit de adaptare Ia suferina emoional prin focalizare asupra
simptomelor somatice i recurgere Ia ajutor medical.
Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric
mai degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu
simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990)
asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este
mai puternic legat de decizia de a apela Ia asistena medical, dect de
prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Este un model
care consider somatizarea ca rspuns Ia stimularea realizat de sistemul de
asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o
cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast
ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului medical
de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct
sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special
simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se
afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz
modul n care expunerea Ia sistemul de ngrijire medical determin
creterea raportrii suferinelor somatice.
De Ia psihosomatic Ia 163
somatizare

SOMATIZA
REA CA
TENDIN
DE
NGRIJIRE
EXAGERAT
A UNOR
SIMPTOME
COMUNE

SOMATIZA
REA CA
RSPUNS
LA
FACILITI
LE
SISTEMULU
I DE
NGRIJIRE
164 O abordare modern a psihologiei medicale

Trecerea n revist a modelelor arat


ca tulburrile psihice pot avea roluri
extrem de variate n geneza simptomelor
somatice neexplicate. Tranziia se face de
Ia modelul tradiional al somatizrii ca
prezentare atipic a tulburrii psihice
pn Ia modelul amplificrii care pune n
discuie chiar validitatea diagnosticelor
psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de
autori au ncercat evidenierea unor
markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice
printre pacienii cu tulburri de somatizare
(Akiskal i colab., 1982; Rabkin i
colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar
datele existente nu conduc Ia concluzii
clare, tehnicile disponibile avnd un
potenial limitat.

ETIOLOGIE l ONTOLOGIE N
SOMATIZARE
O serie de cercetri au cutat s
delimiteze etiologii aa-ziselor tulburri
funcionale. Subliniem faptul c distincia
ntre funcional i organic i are rdcinile
n ontologia biomedical dualist, anumite
boli fiind considerate mai reale dect
altele, aceasta datorit faptului c nsi
existena conceptului de somatizare i are
rdcinile n epistemologia dualist,
profund ancorat n istoria teoriei i
practicii medicinii europene. Aceast
epistemologie se refer Ia un model de
boal care stabilete cum ar trebui s se
comporte o persoan n contextul unor
modificri specifice msurabile, care in
de o afectare a organismului.
De Ia psihosomatic Ia somatizare

165

Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum


i grade i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de
solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite
aprecierea rspunsului unei persoane Ia modificri fizio-patologice sau
anatomo-patologice, dar i aducerea n discuie a conceptului de somatizare
atunci cnd rspunsurile deviaz de Ia normele culturale acceptate. Deci
aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologic (aceasta
nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau cu o isto rie
natural independent de persoan). Este postulat o coresponden ntre
suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate
nsemna doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent
logica medical presupune o direcionalitate: boala duce Ia suferin. Aceast
legtur suferin-boal poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se
autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st Ia
baza diagnosticului se face strict, admindu-se implicit c anumii suferinzi nu
sunt bolnavi. Pe de alt parte, pentru a menine auten ticitatea i credibilitatea
indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema afirmrii continue de
ctre individ a suferinei sale n absena bolii, psihologia de tip occidental a
gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale incontiente, mediere psi-
hosomatic i, mai recent, somatizarea (H. Fabrega, 1991).
FIZIOLOGIE l PSIHIATRIE N DETERMINAREA
SIMPTOMELOR FUNCIONALE
Argumentul c tulburrile funcionale sunt legate de alterri fiziologice prea
complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i,
distincia dintre nivelele de proces i structur, pot conduce Ia ideea c
tulburrile funcionale implic procese anormale, care au loc n sisteme de
organe ce-i pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n faa a cel puin
dou probleme distincte: disfuncia fiziologic ce d natere simptomelor
somatice i suferina psihiatric, care exacerbeaz simptomele slbind
capacitatea pacientului de a se adapta Ia disconfortul somatic i determinndu-l
s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un diagnostic i un
tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experienei
pacientului.
n etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune
asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor
factori psihosociali. De asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin de
psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie
de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili,
poate fi adesea arbitrar.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (J. Escobar, M.
Rubio-Stipec, M. Swariz, P. Manu) prefer termeni mai generici ca simptome
fizice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somatizare" sau
simptome somatoforme" pe care le consider nc insuficient fundamentate.
O serie de autori au semnalat o frecven crescut a evenimentelor de via
negative recente Ia pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice
funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri pre-cordiale necardiace, simptome
pseudoneurologice sau conversive (Roll i Theorell, 1987; Creed i colab.,
1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice, rolul
etiologic al evenimentelor de via este mai puin clar, dei stresurile sociale
suportate par s contribuie Ia instalarea acestora (Drossman i colab., 1988;
Jensen, 1988).
166 O abordare modern a psihologiei
medicale

FACTORII PSIHOSOCIALI l SOMATIZAREA


Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru
creterea probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal
corporal dect ca o tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 1967-
1968). Diferenele transcultu-rale ale somatizrii au fost de asemenea
explicate prin factori cognitivi i sociali (Angel i Thoits, 1987). Un grad mai
nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care boala psihic o
implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este un
semn de slbiciune, ca i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice
(Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc
singure raporteaz mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab i
colab., 1978; Pennebaker, 1982). Influenele familiale i sociale sunt
presupuse ca factori cauzali ai somatizrii, atitudinea familiei i prinilor fa
de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i creterea
percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate arat c
exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate Ia vrsta adult
i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav de ctre copil (Pilowsky, 1982;
Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o
ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea
lor ca periculoase, ca i exprimarea lor verbal este legat de contextul
familiar.
Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei
somatoforme Ia persoanele care caut n mod prelungit o validare social a
simptomelor funcionale. Ali autori arat un raport direct ntre creterea
numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns.
n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistent,
sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz
frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin Ia aglutinare a
acestui tip de simptome.
Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere
semnificativ, dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal
aceast legtur.

COMORBIDITATE l SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care
au antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate
medical i care vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea
vulnerabilitii lor fa de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme,
ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor
medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu
ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferina lor
subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i per-
sonalul medical devin tot mai puin convinse c suferina lor este real i c ei
doresc ntr-adevr s se vindece.

NOSOGRAFIE l SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor
somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer
un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a unor
tulburri discrete caracterizate
De Ia psihosomatica Ia somatizare 167

prin paternuri simptomatologice distinctive (Kirmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei


diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesa-
tisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopato-
logice Ia nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme par s
se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comportamentului uman ca tul-
burri discontinue fiind greu ncadrabile ntr-un concept unitar de boal mintal. n
cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast lucrare, metaforic am putea spune c,
tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor
strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim
direct i nemediat n coduri somatice, fr s-i piard ns semnificaia de tulburri psi-
hice. Aa cum artam, diverse teorii luate n discuie, consider somatizarea fie o
aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a
sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum
am artat, exist dovezi pentru toate acestea i de aceea credem c ele ar putea s sem-
nifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii Ia un loc. Credem mpreun cu G.Simon
(1991) c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce Ia nelegerea
altor sindroame psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele
privind geneza unor tulburri psihice progreseaz.
Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul,
clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic
mai adecvat a celui n suferin.

ANTROPOLOGIE l SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit
ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri
naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina soma-
tic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor
instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt initial contieni de semnificaia sim-
bolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot par-
ticipa Ia discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
n plan antropologic tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n
expresia ei de suferin - patic n care suferina psihic se ncarneaz" n corp pen-
tru a se exprima din nou ca suferin psihic.
168 . O abordare modern a psihologiei
medicale
CAPITOLUL 7

PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA


DE LEGTUR - COMPONENT A
MEDICINEI INTEGRATIVE
Psihiatrul de legtur este ca un pompier care rezolv un incendiu.
J.J. Straton

Modelul consultaiei n psihiatria de legtur, modelul pe care l vedem aplicat n


ntreaga Europ a mileniului al III lea, tebuie asimilat i de Romnia. Cu toate costurile
i riscurile pe care le implic.
Vasile Mihescu

Psihiatrul ca medic
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur
Prevenia primar, secundar i teriar
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile n care i desfoar
activitatea
Evaluarea calitii vieii
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Expectaiile somaticianului fa de Psihiatria de Legtur
Psihiatria de legtur ca factor educaional
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viilor

PSIHIATRUL CA MEDIC
Psihiatrii fac o investiie majora n pregtirea lor medical, precum i n studiul
manifestrilor omului i al funciilor sale mintale ca i n evaluarea i tratamentul bolilor
mintale. Ei ntruchipeaz aprecierile despre contribuiile cruciale, complexe i aparent
de nedezlegat ale factorilor psihosociali i biomedicali n nelegerea i tratamentul
bolilor psihice. Cunotinele psihiatrului despre manifestrile umane, motivaiile i rela-
iile lor sunt unice printre medici. Aceast identitate ca medici ar trebui sa creasc credi-
bilitatea specialitii n arena medical.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin nu sunt apreciate Ia adevrata lor va-
loare. Funciile sau disfunciile organismului uman nu sunt alctuite din uniti clar
170 O abordare modern a psihologiei
medicale

demarcate i independente mintal i somatic. Sistemul nervos central


controleaz toate funciile de baza ale organismului. Experienele traumatice
deschid posibilitatea de instalare a unor suferine i disfuncionalitti pe care
doar abordrile psihoterapeu-tice pot s le vindece.
Semnele i simptomele nu pot fi net mprite ntre emoionale i somatice.
Cortizonul poate provoca agitaie sau depresie. Depresia poate da constipaie,
anxietatea -diaree, furia poate da cefalee. Ca medic, psihiatrul poate s
recunoasc toate acestea, s aprecieze aceste interaciuni i s-i aplice
cunotinele n ambele componente ale procesului diagnostic: psihosocial i
medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun ntrebri despre corelaia unui
simptom somatic cu un eveniment psihologic, i despre medicaia prescris
care a precedat modificarea cognitiv emoional sau comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "medicale".
Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal multor pacieni cu situaii
medicale care coexist.
Incapacitatea mintal asociat cu bolile psihice poate s interfere cu
capacitatea pacientului de a recunoate sau reaciona Ia tulburri de ordin
medical sau Ia procesele psihologice, cum ar fi sarcina sau travaliul i s
caute o ngrijire corespunztoare. Unii pacieni urmeaz edine de
psihoterapie n mod regulat Ia psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe
acesta dect pe oricare alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti
psihiatrului. Unii pacieni sunt spitalizai de ctre psihiatru, care prin aceasta, i
asum ntreaga responsabilitate pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare Ia un
pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i dac s preia
tratamentul sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist sau generalist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a lua
decizii
I privind diagnosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori de ngrijiri
medicale.
Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n negocierea unei trimiteri,
linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare, ajutnd medicul ctre care
trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale ngrijirii pacientului.
Cnd pacientul este tratat Ia nceput de ctre un alt medic, psihiatrul
trebuie s fie foarte priceput n a identifica scprile, erorile i complicaiile
iatrogene.

Psihiatrul trebuie s aib cunotine despre manifestrile psihiatrice ale


bolilor organice (medicale n general) i despre efectele cu rsunet psihic ale
tratamentelor, aa nct niciodat s nu interpreteze greit modificrile n
tabloul simptomatic i s agraveze tulburrile cu intervenii neadecvate, nici
s treac cu vederea exacerbrile,
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur 171

efectele secundare sau efectele toxice care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de
cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie,
este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase. Se pune, de exemplu ntre-
barea Starea psihic a pacientului este alterat ca rezultat al insuficienei cardiace
congestive, al dozelor prea mari de digitalic, al bolii Alzheimer sau al depresiei?"
Semnele medicale, simptomele nepsihiatrice, procedurile de diagnostic i trata-
mentele provoac rspunsuri emoionale foarte puternice care pot complica diagnos-
ticul i pot interaciona cu compliana Ia tratament i cu vindecarea.
Ca medici, psihiatrii sunt pregtii s neleag mecanismele bolilor i protocoalele
de diagnostic i tratament folosite pentru a le descoperi i a le combate. Identitatea lor
medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici. De exemplu, un
pacient cu o boal malign supus unui transplant de mduv osoas triete o succe-
siune copleitoare de veti proaste, teancuri de informaii tiinifice, decizii cruciale,
reacii ale familiei i prietenilor, cutarea unui donator, proceduri foarte dureroase,
efecte adverse ngrozitoare i un prognostic incert. Psihiatrul poate s evalueze starea
mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii fiind informat i, dup propriile sale criterii,
s aduc informaii pentru nelegerea experienelor din trecut ale pacientului, despre
prile lui tari i slabe din punct de vedere psihologic i s recunoasc complicaiile
psihiatrice clinic semnificative i n acelai timp s interpreteze evoluia comportamen-
tal i emoional a pacientului i semnificaia aspectelor neobinuite.
Psihiatrul, ca oricare medic astzi, se afl n faa unei provocri majore de a-i
spori cunotinele de specialitate n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descope-
ririle din alte specialiti medicale care i afecteaz pe pacienii lor. Psihiatrii formai de
curnd, se tem ca i vor pierde deprinderile de medicin general iar cei formai mai
demult, se tem c acestea nu mai sunt n ntregime actuale i adecvate pentru a abor-
da probleme medicale generale i complicaiile acestora Ia pacienii lor.

CADRUL CONCEPTUAL AL PSIHIATRIEI DE LEGTUR


Trunchiul de baz de cunotine i aptitudini necesare pentru a realiza consultaia,
ca i alte activiti ntr-o secie de psihiatrie de legtur, include nelegerea psihopa-
tologiei, cunoaterea diagnosticului diferenial, a diferitelor abordri psihoterapeutice,
coordonarea administrativ a problemelor pe care sistemele le pot ridica, cunoaterea
problemelor economice medicale, geriatrice, i de psihiatrie medico-legal.
De asemenea, sunt importante cunotine privind modalitatea prin care variaz o
oarecare comorbiditate psihiatric care ntreptrunde diferite boli, Ia diferite vrste, Ia
persoane cu statut socio-economic diferit.
Dei un mare numr de psihiatri efectueaz consultaii de psihiatrie ca parte a
activitii lor clinice, exist o gam larg de expertiz Ia diferite nivele de educaie i
experien clinic (ex.: rezideniat, membru al asociaiei profesionale, activitate univer-
sitar). Formulri psihodinamice detaliate care folosesc un jargon psihiatric sunt rareori
(dac nu cumva aproape niciodat) folositoare medicului somatician.
Disponibilitatea, flexibilitatea, claritatea n gndire, ca i o curiozitate natural n
legtur cu fenomenele noi, sunt foarte folositoare pentru consultaiile psihiatrice de
172 O abordare modern a psihologiei medicale

legtur (Pasnau 1985; M.G.Wise i


Rundell, 1994). Consultantul n psihiatria
de legtur trebuie s vrea s solicite
ajutorul altui coleg ori de cte ori este
confruntat cu probleme clinice din afara
specialitii sale, pentru care nu are
cunotinele i aptitudinile necesare.
Scopurile Psihiatriei de legtur (dup
Strain i Grossman, 1975):
realizarea preveniei primare,
secundare i teriare
descoperirea cazurilor
incipiente i metodologiilor
adecvate de triaj
asigurarea unei educaii
continue echipei
nonpsihiatrice n scopul
evalurii tratamentului i/sau
orientrii cazurilor psihice
dezvoltarea cunotinelor
fundamentale biopsihosociale
promovarea modificrilor
structurale sau metodologice n
instituiile medicale n aa fel
nct s creasc
diagnosticarea i tratamentul
acestora.
Un rezultat global important este
creterea calitii ngrijirii psihologice dac
principiile Psihiatriei de Legtur sunt
aplicate.

PREVENIA PRIMAR, SECUNDAR


l TERIAR

Prevenia primar ncearc s


previn tulburrile prin intervenie precoce
(ex. interviu psihiatric care ar trebui s se
fac cu toi pacienii naintea cardiotomiei
avnd drept scop prevenirea deliriumului)
(Surman, 1974).

Prevenia secundar ncearc s


reduc factorii biologici, psihologici i
sociali l de legtur se strduiete s modifice
care au sechelele psihologice care se pot instala
iniiat dup un episod acut sau conflicte
boala, psihologice rezultate din tulburri de
care dispoziie, anxietate, inhibiie i fobie n
particip legtur cu ntoarcerea Ia lucru sau cu
Ia scderea activitii sexuale, n ciuda unei
ntreine presupuse normalitai biologice. Ajut
rea bolii pacienii s se adapteze limitelor
i fiziologice. Avertizeaz c exist
trateaz posibilitatea recurenei bolii. Prevenia
simpto recurenelor bolii necesit foarte adesea
mele urmrirea pacienilor i dup externare.
acute
ca anx-
ietatea,
depresi
a i
accentu
area
trsturi
lor
caracter
iale care
cresc
nivelul
de stres
i
mpiedic

vindecar
ea.
Dup
Hacket
i
Casse
m
(1979)
consulta
ia de
psihiatri
e n spi-
talul
general
este n
mod
esenial
un mod
de
preveni
e
secund
ar.

Pre
venia
teriar -
psihiatru
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur

173

METODOLOGII DE TRIAJ l DESCOPERIREA UNOR CAZURI LA


DEBUT
Depistarea cazurilor n instituiile medicale este o atribuie a psihiatrului de
legtur care trebuie s depeasc cadrul unei consultaii de ambulator.
Tulburrile psihice datorate unei boli somatice sau unei toxicomanii reprezint pro-
totipul de tulburare psihofiziologic frecvent prezent, dar cel mai adesea nedetectat
n instituiile spitaliceti (Engel, 1967). Evident c dac cei care au pacienii n ngrijire
(medicii curani) nu sesizeaz disfuncia sau natura acesteia, ei nu vor solicita serviciul
de psihiatrie de legtur.
Marca de calitate a serviciului de psihiatrie de legtur este dat de strategiile i
tacticile de diagnosticare i triaj a cazurilor din seciile medico-chirurgicale.
Iat care ar fi caracteristicile psihiatrului consultant eficient:
S vorbeasc cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu
asistentele medicale i cu ceilali membri ai echipei terapeutice care se
ocup de bolnav (inclusiv asistent social), att nainte ct i dup consult.
Scopul iniial este s clarifice motivul consultaiei. Medicul somatician
poate fi destul de confuz n faa simp-tomelor pe care le prezint
pacientul i s fie incapabil s-i formuleze adecvat solicitarea;
S stabileasc dac din punct de vedere psihiatric este o extrem
urgen, o urgena sau un caz obinuit (de rutin);
S revizuiasc documentele medicale, analizele, planurile terapeutice, i
s colecteze toate noile informaii de care are nevoie;
S efectueze un examen psihiatric complet, s cunoasc aspecte
relevante din anamnez i din examinarea somatic;
S discute cu familia i cu prietenii pacientului sau s indice altor
membrii ai echipei s o fac;
S noteze sintetic i inteligibil observaiile sale n fi (nu e nevoie s se
detalieze informaii deja cuprinse n foaia de observaie);
S ncerce s ajung Ia un diagnostic prezumptiv pe baza semnelor,
simp-tomelor, a rezultatelor de laborator i a datelor epidemiologice;
S formuleze diagnosticul diferenial ntre afeciunile somatice,
neurologice i psihiatrice;
S recomande efectuarea explorrilor radiologice sau a testelor de
laborator utile procesului diagnostic;
S aib cunotinele necesare pentru a prescrie medicaie psihotrop
pacienilor cu afeciuni somatice i chirurgicale i s in cont de
interaciunile acestora cu medicaia non-psihotrop;
S fac recomandrile terapeutice: terapie electroconvulsivant,
psihoterapie, i s elimine orice cauze posibile medicale sau cauze
iatrogene ale simp-tomelor;
S fie specific (orientare rapid i Ia obiect). S asigure planuri de
intervenie pentru situaii de complicaii care pot aprea ntmpltor (de
mic probabilitate) i s anticipeze problemele poteniale. S aib un
contact personal direct
174 O abordare modern a psihologiei
medicale

- mai ales dac recomandrile sunt eseniale i potenial controversate.


S dirijeze educarea adecvat a pacientului i psihoterapia, atunci
cnd este indicat;
Sa urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii;
S fac recomandrile potrivite Ia externarea bolnavului,
incluznd ngrijirea ambulatorie;
S urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu
fie izolat de restul comunitii medicale.

Cunotinele psihiatrilor despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile


lor sunt unice printre medici, fcndu-i de nenlocuit ca profesori ai studenilor
n medicin i consilieri ai colegilor de alte specialiti.
Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal.
-282 naintea internrii ca motive sau presiuni Ia internare
-283 n timpul spitalizrii
-284 n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n alte
instituii.
n toate aceste faze deciziile vor fi influenate negativ n sensul creterii
costurilor.
Adesea factorii biopsihosociali sunt cei care modific atitudinea i decizia
medical, iar intervenia psihiatriei de legtur poate influena acest proces.
Levitan i Cronfeld (1981) au demonstrat Ia pacienii ortopedici c un
serviciu de psihiatrie de legtur a dus Ia reducerea costurilor prin externare
mai rapid i mai mult reveniri Ia domiciliu dect Ia cmine spital (durata
spitalizrii 30 fa de 42 zile, 16 externri acas fa de 8).
Ackerman i colab. descriu legtura dintre depresie i intervenie
psihiatric precoce Ia pacienii spitalizai i durata de spitalizare marcnd o
reducere de 11 %. Aceiai autori noteaz importana interveniei precoce care
are un efect mai semnificativ dect diagnosticul indiferent de boal.
-285 scderea duratei de spitalizare
-286 scderea costurilor medicale
-287 creterea calitii vieii
Studii, cum ar fi Strain i colab.(1991) asupra pacienilor cu fractur de
col femural Ia vrstnici au artat c intervenia psihiatric de legtur face s
se:
-288 descopere morbiditatea psihiatric
-289 reduc depresia i tulburrile cognitive Ia externare
-290 scad durata de spitalizare (cu 2 zile n medie)
-291 determine un numr mai redus de zile pentru recuperare
-292 reduc reinternrile n urmtoarele 12 sptmni dup
externare
PROMOVAREA UNOR REFORME l SCHIMBRI STRUCTURALE N
UNITILE N CARE I DESFOAR ACTIVITATEA
Psihiatria de legtur se strduiete s realizeze schimbri structurale n
departamentele spitalului, ca de exemplu nuclee de terapia durerii, uniti de
asisten a diali-zailor i celor care au suferit transplante, centre de criz
pentru familiile pacienilor.
Conceptul de psihiatrie de legtur permite urmrirea cazurilor dup
externarea pacienilor din unitile medico-psihiatrice i a pacienilor
ambulatorii din clinicile de medicin intern i chirurgie care au disfuncii
psihologice.
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur 175

Datorit faptului c departamentele ambulatorii psihiatrice din cele mai


multe spitale nu sunt capabile s stpneasca pacienii somatici cu disfuncii
psihologice, este necesar un serviciu ambulator n cadrul departamentului de
psihiatrie de legtur cu o contribuie mult mai important.
Clearence-ul psihiatric este acum un standard n SUA pentru toi pacienii
care iau supra doze sau fac tentative suicidare nainte de a fi externai dintr-o
unitate de terapie intensiv. Urmtorul pas logic este s devin obligatoriu
clearence-ul psihiatric pentru toi pacienii cu risc crescut sau pacienii dificili
cum ar fi: candidaii Ia intervenie deschis pe cord, cei cu probleme de
diagnostic, cei Ia care intervenia chirurgical este nesigur, pacienii cu
internri repetate n spital care par s fie rezultatul automutilrii,
comportamentelor autodistructive, neglijrii de sine.
Evaluarea psihiatric a acestor pacieni i a altor grupe care mai trebuiesc
identificate trebuie s fie privit ca o parte intrinsec a evalurii pacienilor de
ctre psihiatria de legtur i a managementului unui spital universitar
contemporan.
Un important pas ctre implementarea psihiatriei de legtur n aceast
ar s-a fcut prin predarea sntii mintale pentru rezidenii care vor fi
primii n contact cu pacientul n specialitile:
-293 medicin intern
-294 medicin de familie
-295 medicin de urgen
Steinberg MD (1997), ntr-un foarte recent studiu, arat c psihiatrii de
legtur se implic n mod intens n problemele de etic ale spitalelor
generale, n ultimele dou decade i c interesul pentru bioetic al psihiatrului
se explic, pe de o parte prin formarea deosebit din aceast specialitate i
prin numrul mai mare de probleme etice legate direct de practica psihiatriei,
pe de alt parte

EVALUAREA CLITAII VIEII


Cea mai acceptat definiie, este Ia ora actual cea a Organizaiei
Mondiale A Sntii OMS n viziunea creia Calitatea vieii este felul n care
oamenii i percep poziia lor n via n relaiile cu scopurile lor i cu sistemul
de valori pe care ei l-au acceptat i ncorporat n perspectiva lurii deciziilor
pe care ei le iau."
Bech (1987) definete clar conceptul de calitate a vieii ca o dimensiune
negativ (o lips de bunstare mai curnd dect o bunstare). Aceast idee
urmeaz modelele medicale tradiionale orientate spre maladie mai mult dect
spre sntatea total. Calitatea vieii este deseori msurat dup prezena i
amplitudinea impactului debilitant al bolii. Aici, cercettorii se nscriu n tradiia
lui Pavloff i a colaboratorilor si care examinau disconfortul, eficacitatea i
contiina de sine ca pe criterii ale ameliorrii n psihoterapie. Prin aceasta se
nelege c informaiile asupra strilor subiective nu pot fi judecate dect de
persoanele care le resimt. Ei au decis s abordeze subiectiv sub un unghi
negativ, studiind inconfortul, sentimentul de inutilitate i lipsa contiinei de sine
cci "pacienii caut un tratament pentru a fi eliberai de detresa lor mai
curnd dect de a trece de Ia o stare satisfctoare Ia o stare mai bun".
Printre scalele curente de descriere care se apropie de acest mod de
abordare, se numra "Hopkins System Checklist", "Self-Report Symptom
Checklist", "General Health
176 O abordare modern a psihologiei
medicale

Questionnaire". Scalele cu aprecierile atribuite de observatori sunt "Hamilton


Anxiety Scale" i "Melancolia Scale". Ne lipsesc multe informaii despre
calitatea vieii cnd starea de bine este msurat doar prin aprecierea
inconfortului. (Ware, 1987)
Fr posibilitatea de a msura gradul de succes i de satisfacie pierdem o
mare parte a posibilitii de evaluare a calitii vieii, limitai fiind de faptul c
noiunea de stare normal (sau bunstare) este suficient. Persoanele care au
un handicap psihic se declar mai puin satisfcute fa de ansamblul populaiei
occidentale. Plafoanele limi-tante ale msurilor de uz general (unde mare
parte a persoanelor se declar satisfcute) nu limiteaz msura calitii vieii
cnd le aplicm grupurilor handicapate sau marginalizate, incluzndu-i pe cei
cu handicap psihic. De ce s impunem un pla fon artificial al normalului i s
reducem posibilitatea de a lua msuri?
La ora actual, anumite proiecte de cercetare viznd studierea calitii vieii
se limiteaz Ia evaluarea strilor negative chiar dac alii ncearc evaluarea
unui evantai mai larg de experiene umane.
Opinia noastr este c toate perspectivele, toate punctele de vedere
furnizeaz informaii utile i valide asupra calitii vieii persoanei.
Dificultatea const n a recunoate i accepta faetele multiple ale noiunii de
calitate a vieii i de a rezista tentaiei de a folosi un singur criteriu ca indicator
valabil al calitii vieii, ignorndu-le pe celelalte.
Scala domeniilor vieii a lui Flanagan i propune, de exemplu, s
exploreze 15 categorii de domenii de via. Printre aceste categorii, patru sunt
legate de relaiile cu alte persoane, prieteni sau membri de familie:
Relaii cu soul (sau partenerul )
Acest domeniu este legat de viaa conjugal sau de relaia cu partenerul:
amor, companie, satisfacie sexual, nelegere, comunicare, apreciere,
devotament i mulumire.
Rolul de p rinte
Acest domeniu este legat de faptul de a avea i de a crete copii:
dorina de a-i vedea crescnd, de a petrece timp cu ei i de a iubi compania
lor. Sunt de asemenea incluse: educarea, ghidarea, ajutorul, influenarea,
aprecierea copiilor.
Rela iile cu prinii, fraii i surorile, cu ceilali membri ai familiei
Acest domeniu este legat de faptul de a avea prini, frai i surori. n
aceste relaii comunicm cu persoanele respective, avem activiti comune, le
apreciem, le nelegem, beneficiem de ajutorul lor sau le ajutm Ia rndul
nostru. Sentimentul de a aparine unui grup i de a avea cu cine discuta
despre problemele noastre este foarte important.
Relaiile cu prietenii
n acest tip de relaii se mprtesc opinii, activiti i interese comune.
Aspectele imp o rt an e su n t d e a f i accep t at , d e a se ve de a , de a
fu rn iza a jut o r i de a-l primi, de a iubi, de a avea ncredere, de a sprijini i
de a sftui.
Scala domeniilor vieii a lui Flanagan nu abordeaz dect indicatorii
subiectivi ai calitii vieii. Este un instrument de msur larg, care evalueaz
pe rnd strile pozitive i negative (nevoile nefiind mplinite, sau dimpotriv).
Aceast scal colecteaz informaii asupra punctului de vedere al subiectului.
Pentru noi calitatea vieii este o problem multidimensional. Satisfacia
este o problem central. Trebuie considerat capacitatea de a funciona.
Provocarea pentru
Psihiatrul ca medic, psihiatria de 177
legtur

ev
alu
ato
rii
i
cer
cet
to
rii
din
do
me
niu
l
m
sur
ii
cal
it
ii
vie
ii
est
e
de
a
g
si
mo
dul
de
a
int
egr
a
i
de
a
rez
um
a
inf
or
ma
iil
e
per
tin
ent
e.
Re
fuz
m
lim
itarea Ia un singur instrument de se
msur pentru a defini calitatea rvi
vieii. Nu acceptm ciu
avertismentul unor autori con- de
form cruia instrumentele psi
multiple risc s creeze hi
dificulti de interpretare (de atr
exemplu cnd ntr-un studiu al ie
rezultatelor, dou instrumente de
indic tendine opuse, o le
agravare dup un instrument i g
o ameliorare dup altul). Mai tur
curnd, trebuie s gsim un ?
mod de a mbria ",
complexitatea i inconsistena n
schimbrilor provocate de trata- ac
ment. Trebuie gsite es
modalitile de a utiliza t
conceptul calitii vieii pentru m
ca n cercetare s putem face o
generalizri pe datele furnizate m
de unul sau mai multe en
instrumente. t
r
sp
Elementele ce caracterizeaz un
calitatea vieii dup Felce D., su
Perry J. (1996) ril
e
m
ulti
pl
e
vin
s
afi
rm
e
ub
icu
ita
te
a
ne
ce
sit
ii
exi
st
en
ei
un
ui
ORGANIZAREA SERVICIILOR DE as
PSIHIATRIE DE LEGTUR tfe
l
Dac n deceniul VIII nc de
mai exista ntrebarea Unde i se
n ce fel se poate organiza un rvi
ciu.
Astfel, Ortiz P. afirm c:
consultaia n psihiatria de
Legtur iese Ia iveal ca o
legtur ntre corp i minte.
ntemeierea serviciilor de
consultaie-legtur" n spitale
a nceput civa anii n urm i
este n continu dezvoltare n
multe ri. Serviciile con-
178 O abordare modern a psihologiei medicale

sultaie-legatur" pediatrice au cteva caracteristici comune cu cele pentru aduli, dar


altele sunt specifice.
Oxman T.E. (1996) stabilete ca i muli ali autori legaturi ntre ngrijirile geriatrice
i consultaia de legtur psihiatric n special n ngrijirea de urgen.
Ramchandani D., Lamdan R.M., O'Dowd M.A., Boland R., Hails K., Ball S.,
Schindler B.A. ncearc s lmureasc controversele despre rolul i funcionarea con-
sultaiei psihiatrice de legtur n nu mai puin de cinci spitale universitare afirmnd
necesitatea prezenei unor astfel de servicii.
Analiza unui serviciu de psihiatrie de legtur Ia un spital universitar de obstetric-
ginecologie din Melbourne constat o rat constant favorabil acestui serviciu din
partea celor spitalizai. 86% din doctori au gsit aceste consultaii foarte" sau destul
de" folositoare i 83% din pacieni care au rspuns Ia tratament au fost de aceeai
prere.
Acest serviciu de psihiatrie de legtur reprezenta n 1990 un pionierat n dome-
niul obstetricii-ginecologiei, i continu s fie foarte utilizat. Creterea datelor de
referin va fi una din cele mai mari provocri n viitorul acestui serviciu.
Cele cteva date de referin nu vor s fie dect ilustrarea unor mesaje care vin
din cele mai diverse domenii dar au un coninut unic i anume acela c psihiatria de
legtur reprezint cu siguran un domeniu de referin al viitorului, iar organizarea
unor astfel de servicii depinde de imaginaia i disponibilitatea afectiv, de competena
profesional i managerial a organizatorilor.
n opinia noastr, dup o activitate de 60 de luni n cadrul unui spital general din
Romnia, desfurarea activitilor de acest tip trebuie s se fac n orice spital gene-
ral cu mai mult de 250 de paturi.

COMORBIDITATE PSIHIATRIC l MEDICAL N


SPITALUL GENERAL
Au fost multe discuii n legtur cu modul de examinare psihiatric a unui pacient
cu o suferin medical sau chirurgical. Este evident c abordarea psihanalitic, prin
durata extrem de lung este puin adecvat. Cei mai muli dintre aceti pacienfi nu au
avut contact cu psihiatria sau psihoterapia, muli sunt regresai n contextul experienei
bolii i n mod obinuit nu solicit un consult psihologic, iar alii au unele tulburri cog -
nitive ceea ce interfer cu acest demers.
De asemenea, meninerea confidenialitii absolute n cadrul relaiei medic-pacient
nu este posibil pentru psihiatrul consultant deoarece medicul curant ateapt rspun-
sul Ia consultaia solicitat. Acest lucru poate fi clarificat pacientului ("eu i voi prezen -
ta doctorului care v ngrijete un mic rezumat cu ceea ce au am gsit ca i reco -
mandrile pe care doresc s vi le fac"). Dac pacientul dorete s i spun psihiatrului
un "secret", psihiatrul va trebui s i explice c dac i va destinui acest secret i
medicului curant, acesta i va nelege mai uor situaia i astfel i va acorda o ngrijire
mai bun. Astfel se reduce probabilitatea de abandon al pacientului din cadrul echipei
terapeutice.
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur 179

Pentru realizarea istoricului i a examinrii psihice trebuiesc formulate numeroase


ntrebri deschise i nchise; aceste date constituie baza informaiilor necesare pentru
formularea diagnosticului diferenial i al planului de tratament. Din datele astfel
obinute se pot face formulri psihodinamice, adesea folositoare pentru nelegerea
problemelor pacientului. Asemenea formulri trebuiesc apoi traduse ntr-un limbaj
accesibil pentru medicul curant i pentru personal. Acest lucru ajut mult Ia nelegerea
problemelor pacientului de ctre personalul care l ngrijete.
Studiul raportului comorbiditate / durata internrii (Saravay & Lavin, 1984) trecnd
. n revist 21 de studii internaionale 7 (retrospectiv 1, ncruciate 2, prospective 4) i 14
americane (retrospective 7, prospective 7). 76% au artat o asociere semnificativ ntre
comorbiditatea psihiatric sau psihologic i medical cu creterea duratei de spi-
talizare. Cu ct populaia studiat a fost mai mare, cu att durata de spitalizare i-a
corelat semnificativ poziia cu comorbiditatea fiind mai crescut.
Mai mult, Mayou i colab. (1991) studiind grupuri de pacieni vrstnici internai n
spitalul general, au artat c se pot face predicii privind reinternarea n cursul aceluiai
an Ia cei care prezentau tulburri cognitive i afective mai severe.
Roger i colab. (1989) arat c delirium postoperator cu o evoluie somatic
proast Ia 6 luni pentru pacienii cu probleme ortopedice peste 60 de ani chiar atunci
cnd preoperator starea neuropsihologic este bun. Btrnii cu stri confuzionale n
timpul internrii revin mult mai rapid n spitalul general dup externare dect ali
pacieni de aceeai vrst (Francis i colab., 1990).
Levenson i colab. (1990) au observat asociaii semnificativ pozitive ntre depresie,
anxietate, tulburri cognitive i durere, pe de o parte i prelungirea duratei de spi-
talizare i a cheltuielilor, pe de alt parte.
Este de subliniat c valoarea psihiatriei de legtur nu poate fi stabilit real doar
pe cazurile prezentate de medicii de alt specialitate, ci pe studii care privesc ntreaga
populaie internat.

TIPURI DE INTERVENIE N PSIHIATRIA DE LEGTUR


Un serviciu de legtur este un departament care rspunde solicitrilor altor ser-
vicii pentru a-i ajuta n punerea diagnosticului i n stabilirea tratamentului i, mai ales,
n clasificarea situaiilor dificile cu care se confrunt celelalte servicii. n cel mai ru caz
aceast munc de consultaii de legtur nu este altceva dect o scurt incursiune n
treburile altui serviciu care se finalizeaz de obicei printr-o not scris n care se
schieaz (se stabilete) un plan de aciune. Intervenia propriu zis este lsat Ia
decizia celui care a fost consultat. Psihiatrul de legtur este ca un pompier care rezolv
un incendiu i apoi nu are timpul s se ocupe cu programe de prevenie i profilaxie a
situaiilor de criz.
Un serviciu de psihiatrie de legtur necesit competen, bani i motivaie. Este
necesar existena unui personal suficient i calificat pentru a-i permite psihiatrului s
realizeze investigaii mai complicate dect simplul interviu cu pacienii cu tulburri
psihiatrice trimii ctre el. El trebuie s fie capabil s participe Ia ntlniri, s discute indi-
vidual cu pacienii, cu medicii curani i cu medicii de familie, s in ntlniri de lucru cu
surorile din spital.
180 O abordare modern a psihologiei medicale

Psihiatria de legtur este aezat Ia


interfaa dintre medicin i psihiatrie, ea
incluznd nu doar consultaia psihiatrica
tradiional a unui pacient individual, ci i
trecerea dincolo de aceast sarcin
individual, fcnd din psihiatru un
membru fidel (bona ide) al echipei
medico-chirurgicale.
Stabilirea unei relaii de legtur
nseamn c psihiatrul va fi n contact cu
toat comorbiditatea psihiatric i
medical a unei uniti, secii sau
departament i nu doar un consultant al
pacienilor identificai i trimii ctre el de
ctre secia respectiv. Mai departe, este
recomandabil s interacioneze cu
celelalte discipline paramedicale ca
activitatea de nursing, asistena social,
pentru a le mri acestora capacitatea de a
depista, trata i/sau trimite pentru
consultaii acei pacieni cu tulburri psihice
(i de a ajuta ngrijitorii sau membrii de
familie s-i stpneasc propriile emoii
fa de pacient); s influeneze sistemul
medical de ngrijire; s determine
implicarea sistemului de sprijin al
pacientului; s conduc cercetri privind
interaciunea dintre comorbiditatea
medical i psihiatric.
ngrijirea spitaliceasc rmne cea
mai scump form de ngrijire medical.
Pentru meninerea unui sistem viabil i
eficient de ngrijire a sntii sunt
necesare intervenii pentru identificarea
pacienilor psihiatrici spitalizai i nevoile
lor psihosociale i tratarea lor pentru a
reduce morbiditatea somatic i a scdea
durata de spitalizare. De fapt, sunt multe
variabile care contribuie Ia internare i Ia
creterea duratei de spitalizare, altele
dect condiia medical.

ICEBERGUL PATOLOGIEI l
INTERVENIA PSIHIATRULUI
n termeni epidemiologici, psihiatria
de discerne cnd nevoile pentru o alt spe-
legtur cialitate sunt existente. Datele
ncearc demonstreaz totui c, cel puin n
s se privina psihiatriei, specialitile medico-
identific chirurgicale recunosc relativ putini pacieni
e cu un cu comorbiditate psihiatric i atunci cnd
numitor o fac, relativ puini pacieni sunt trimii Ia
al consult (Fulop i Strain, 1985; Strain &
prevale colab., 1991; Walen i colab, 1987).
nei Un studiu fcut Ia Manchester, ntr-un
morbidit spital general, pe un eantion randomizat a
ii 100 de pacieni dintr-un departament de
psihiatri medicin intern a artat c Ia dou
ce din treimi din pacieni factorii psihosomatici
instituiil par s influeneze boala i decizia pentru
e tratamentul spitalicesc.
medical
e, n
timp ce
consul-
tana de
psihiatri
e, prin
natura
precis
a
procesu
lui de
trimiter
e Ia"
este
legat
doar de
numrt
or
(Strain
&
Strain,
1988).
Ist
oric,
consult
ana a
fost
metoda
prin
care o
disciplin

medical

interaci
oneaz
cu alta,
aceasta
presupu
nnd c
o
disciplin
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur

Practic, este o mare prpastie ntre patologia psihiatric care exista n


serviciile medico-chirurgicale i aceea care este identificat de personalul
medico-chirurgical i/sau orientat ctre psihiatrie. Pacienii care sunt trimii
Ia consultantul de psihiatrie de legtur, reprezint doar vrful unui foarte
mare iceberg". De aceea, procesul tradiional de consultan impune
orientarea spre stabilirea nevoilor clinice; procesul interfereaz cu cercetarea
prevalenei interactive minte-corp, evoluia interveniilor studii cost-eficien
sau studiul mecanismelor bolii.
Cohorta de persoane consultate va fi doar un mic subgrup format din acei
pacieni cu comorbiditate psihiatric i medical din instituia medical.
Majoritatea pacienilor rmn neidentificafi, netratai i neconsultai (Strain i
colab., 1986).
n consecin, limitele metodologiei consultanelor necesit evaluri i
intervenii psihiatrice, biopsihosociale i comportamentale care s-au dovedit c
influeneaz nu numai sntatea mintal, dar i sntatea general. Cadrul
conceptual al psihiatriei de legtur este acela de a ptrunde n sistemul
serviciului medico-chirurgical, de a avea acces Ia numrtor (ntreaga cohort
de pacieni) i nu de a fi redus Ia numitor adic Ia trimiterile selecionate din
populaia de pacieni.

EXPECTAIILE SOMATICIANULUI FA DE PSIHIATRIA DE LEGTUR


Medicii somaticieni ateapt de Ia consultantul psihiatru s clarifice
diagnosticul, s trateze simptomele, s asiste echipa de terapie somatic sau
chirurgical n ngrijirea bolnavului, uneori s-i asume responsabilitatea total
sau parial fa de caz.
Prioritile serviciului de consultan de legtur variaz de Ia un serviciu
Ia altul. Uneori medicii somaticieni care sunt comunicativi, deschii, siguri pe ei,
capabili, cu un nalt grad academic, detecteaz cu mai mare precizie simptomele
psihiatrice (D. Goldberg i colab., 1982); cu toate acestea rata prevalenei
tulburrilor psihice nedetectate rmne ridicat Ia pacienii ngrijii n servicii
de ngrijire primar. Adaptarea consultaiei Ia nevoile serviciului care trimite
pacientul este extrem de important pentru creterea numrului de solicitri
(Schubert i colab., 1989). De exemplu, un chirurg care vrea s tie dac
pacientul su este capabil s i dea consimmntul informal privind operaia
este foarte adesea neinteresat de aspectele psihologice ale problemei chirur -
gicale. (Cohen-Cole i Friedman 1982).

Ce ateapt cel mai adesea medicii de Ia psihiatrii?


Servicii de medicin intem
-296 Vizite ale pacienilor efectuate n mod continuu
-297 Recomandri privind ngrijirea pacientului n secie
-298 Aranjamente pentru transfer n servicii de psihiatrie, dac este
cazul
-299 Evaluarea i sprijinirea medicului somatician i al echipei
terapeutice n nele
gerea aspectelor psihosociale ale suferinei pacientului

Servicii de chirurgie
-300 Evaluarea competenei
-301 Aranjamente pentru transfer, atunci cnd este indicat
-302 Recomandare de medicatie psihotrop
182 O abordare modern a psihologiei medicale

-303 Recomandri privind ngrijirea pacientului n secie


-304 Vizita pacientului continu
-305 Aranjamente pentru internare, atunci cnd este indicat

Servicii de obstetric/ginecologie
-306 Evaluarea strii mintale
-307 Vizite continue ale pacienilor
-308 Recomandri de medicaie psihotrop
-309 Evaluarea i ajutarea medicului i a personalului seciei
-310 S neleag aspectele psihosociale ale suferinei bolnavului
-311 Psihoterapie cu pacientul sau cu membrii de familie

Serviciu de pediatrie
-312 Vizitarea continu a pacienilor
-313 Evaluare psihiatric i tratamentul familiei pacientului
-314 Recomandri privind ngrijirea pacientului n secie
-315 Evaluarea psihogenezei problemelor somatice
-316 Sprijin n nelegerea aspectelor psihosociale ale suferinei pacientului

Serviciu de recuperare
-317 Evaluarea strii mintale
-318 Ajutarea medicilor i a personalului seciei s fac fa reaciilor
pacienilor indi
viduali i stresului generat de comportamentul bolnavului
-319 Recomandri privind ngrijirea n secie
-320 Ajutarea personalului seciei s neleag aspectele psiho-sociale ale
suferinei
bolnavului
-321 Vizite continue ale pacienilor
-322 Recomandri de diagnostice adiionale
-323 Realizarea consultaiei

PSIHIATRIA DE LEGTUR CA FACTOR EDUCAIONAL


Putem afirma c pentru pregtirea i nvarea problemelor de sntate mintal
din practica general, att Ia nivel universitar ct i preuniversitar, accentul trebuie pus
pe urmtoarele trei elemente:
147. Diagnostic: pregtirea n tehnica interviului i n folosirea procedeelor de eva
luare, incluznd interviurile standardizate; scale i chestionare adecvate; relaia doctor-
pacient; precum i pregtirea n diagnosticul psihiatric.
148. Folosirea medicamentelor psihotrope. Este cunoscut faptul c cine prescrie cel
mai des psihotropele nu sunt psihiatrii, ci medicii generaliti. n proiectele de pregtire
este necesar deci, o atenie special acordat folosirii psihotropelor de baz de ctre
medicul generalist. Avnd n vedere puternica lor aciune iatrogen, este foarte impor
tant de a da mare atenie prescrierii acestora. Dac doctorul nu cunoate bine medica
mentul, sntatea pacientului sau chiar viaa sa poate fi n pericol.
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur 183

3. nvarea medicului generalist a unor forme simple de psihoterapie i


despre tehnici de asisten familial.
Conturarea acestui program educaional presupune ca obiectivele sale
s fie bazate pe competen i orientate pe problemele studentului i pe
rezolvarea acestora. Dac este bazat pe subiect i centrat asupra pregtirii,
dac nu d posibilitate studenilor s participe activ, iar sistemul nu este bazat
pe competen, atunci prin definiie studenii nu pot nva elementele
evalurii", interveniilor comportamentale" i prescrierii raionale".
Educaia continu joac un rol major n obinerea garaniei c medicul i
lrgete pregtirea sa medical de baz i c este Ia curent cu realitile
practicii medicale i cu nevoile pacienilor.
De Ia publicarea lucrrii lui Shepherd .a.(1996), s-a acordat o mai mare
importan activitii de cercetare a acestui subiect n mai multe ri, cercetare
care a demonstrat c majoritatea bolilor psihiatrice sunt tratate de
nespecialiti.
Dou publicaii ale Institutului Naional de Sntate Mintal (NIMH-SUA) n
acord cu studiile iniiale, au relevat incidena i prevalena foarte crescute ale
bolilor mintale n practica generala. Un alt studiu a artat o discrepan mare
ntre prevalena crescut a bolilor mintale i standardele sczute de
recunoatere, diagnostic i tratament n practica general (Shepherd .a.,
1966; Regier .a., 1978; Hoeper .a., 1979).
n ultima perioad, cercettorii i-au concentrat atenia pe necesitatea
detectrii mai precise i pe tratamentul afeciunilor psihiatrice de ctre medicii
generaliti, pe istoricul acestor boli, pe relaia lor cu bolile somatice i pe
organizarea serviciilor de sntate care privesc aceste aspecte.
Schulberg i Burns (1988) au artat n lucrrile lor c aproximativ 60%
din ngrijirea cazurilor episoadelor acute ale bolilor mintale este acordat
excesiv de ctre medicul generalist. Aceleai lucrri indic, de asemenea, c
rata prevalenei morbiditii psihiatrice din practica general difer nc destul
de mult n diferite ri, inclusiv n arile dezvoltate.
Depresia ca simptom, sindrom sau boal, cu sau fr anxietate, este cea mai
frecvent dintre toate bolile ntlnite de medicul generalist. Strile de anxietate
reprezint, probabil, cea mai frecvent subcategorie, explicnd un procent de
aproximativ 10% dintre episoadele psihiatrice ntlnite n practica general
(Shulberg i Burns, 1988).
Studiile au artat c o proporie mare a acestor boli psihiatrice trece fr
a fi recunoscut de ctre medicul generalist. O serie de studii care folosesc
Programul pentru boli afective i schizofrenie sau Programul - Interviu n scop
diagnostic, au dezvluit frecvene ascunse (mascate ale morbiditii (Schulberg
i Burns, 1988). ntr-un proiect de cercetare al OMS realizat n clinici de
asisten primar de sntate din patru ri n curs de dezvoltare (Harding
.a., 1980) s-a descoperit c 2/3 dintre bolile psihiatrice nu au fost
diagnosticate de ctre personalul medical.
Williams (1985) n lucrarea sa, ajunge Ia concluzia c medicii generaliti
nu recunosc 1/3 pn Ia 1/2 din pacienii cu afeciuni psihiatrice. Aceste
rezultate subliniaz importana educrii i pregtirii medicilor generaliti
pentru descoperirea i tratarea bolilor psihiatrice, mai ales a celor mai
frecvente (anxietatea i depresia) pe care le ntlnesc Ia pacienii din practica
lor medical.
184 O abordare modern a psihologiei medicale

Educarea i pregtirea medicilor generaliti


n problemele de sntate mintal are loc
Ia urmtoarele nivele: Preuniversitar
Postuniversitar - care se mparte n dou
pri:
-324 instruire
a
postuniversitar
din cadrul
rezideniatului
(ex.:
imediat dup
absolvire)
-325 dup
absolvire ca un
proces de
educare
continuu, de-a
lun
gul ntregii viei
active a
medicului.
n timp ce pregtirea pre i
postuniversitar se realizeaz sub forma
pregtirii instituionalizate, de educaie
structurat din universiti, educaia
continu a medicului implic o serie de
alte surse de informare, ca asociaii
medicale, congrese, simpozioane, discuii
Ia masa rotund i alte medii particulare
sau oficiale care aduc Ia zi cunotinele
personalului medical.
coala medical sau sistemul de
educaie medical responsabil trebuie s
asigure absolvirea studenilor sau
obinerea licenei de a practica medicina
numai n cazul n care acetia au obinut
cunotinele i ndemnrile necesare.

MODELE DE NVMNT
PSIHIATRIC PENTRU NGRUIRI
PRIMARE (1983)
R
Psihiatria de legtur s-a dovedit una
dintre cele mai fertile direcii n care psihia-
tria contemporan s-a dezvoltat. Aceast
direcie este cea n care apartenena Ia
cor-

PSI
HIA
TRI
A
DE
LE
G
TU
R
N
RO
M
NI
A-
RE
ALI
T
I
l
OP
IU
NI
PE
NT
RU
VII
TO
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur

185

pusul medicinii i valorific plenar valenele mbogind pe de o parte orizontul teoretic


i practic al celorlalte specialiti, iar pe de alt parte, ancornd demersul psihiatric n
realitatea biomedical. Cu toate c n majoritatea rilor cu sisteme medicale dez-
voltate, psihiatria de legtur este de mult un domeniu consacrat iar ultimul deceniu a
fcut din psihiatria de legtur o specialitate care nu lipsete din nici un spital care are
mai mult de 150 de paturi, n Romnia ineria dar i rezistena Ia nou a fcut ca primul
serviciu de acest fel s apar abia n 1995 n cel mai mare spital universitar. La un an
de Ia apariia acestui serviciu, n actele celui de-al ll-lea simpozion internaional de psi-
hoterapie i psihosomatic se meniona: Umanizarea actului medical trebuie s se pro-
duc i n Romnia. Modelul consultaiei de legtur n psihiatrie, model pe care l
vedem aplicat n ntreaga Europ a mileniului al lll-lea, trebuie asimilat i de Romnia.
(V. Mihescu, M Alexiu i colab.) Am primit cu entuziasm cuvintele distinilor colegi din
lai i dac am fi fost invitai, le-am fi putut oferi surpriza i satisfacia s constate c
arztoarea dorin a domniilor lor a prins deja contur i se constituie ntr-un model
aplicativ romnesc. Poate acesta rmne un destin al creaiei naionale, fie c ea este
tiinific sau artistic, s se afle nti despre aceasta peste granite. Aa s-a ntmplat
i cu departamentul psihiatrie de legtur din Spitalul Universitar din Bucureti ale crui
date funcionale i structurale au fost prezentate n 1996 Ia Munchen, Madrid i Salonic.
Rezultatele primilor ani de funcionare arat cu claritate att necesitatea unui ast-
fel de serviciu ct i posibilitile enorme de dezvoltare ale acestui tip de practic spe-
cific a psihiatriei. Din pcate, pn n acest moment nu au fost nc dezvoltate servicii
de psihiatrie de legtur asemntoare n alte spitale din ar. O real reform n
medicina romneasc i mai ales n psihiatrie va impune cu siguran dezvoltarea aces-
tei direcii i implicit creterea comunicrii psihiatrilor cu celelalte specialiti, n primul
rnd cu medicul de familie.
Echipa operativ conceput s rspund cererilor din acest serviciu este alctuit
dintr-un medic coordonator, trei medici specialiti, doi psihologi, cinci asistente medi-
cale, doi operatori PC. De Ia data deschiderii departamentului au fost acordate 9895
consultaii, a fost creat o baz de date computerizat care face accesul Ia informaie
foarte facil, acesta fiind primul departament din Spitalul Universitar care a introdus
folosirea acestui mod de culegere a datelor de Ia nceput. Legtura cu celelalte clinici i
departamente se stabilete prin telefon, paging i intranet.

FUNCIILE ASUMATE DE ACEST TIP DE SERVICIU SUNT URMTOARELE:

-326 analiza patologiei psihiatrice reale n spitalul general


-327 folosirea corect a criteriilor diagnostice ale afeciunilor psihice
conform ICD-10
-328 intervenia terapeutic specific
-329 folosirea psihoterapiei
-330 oferirea unei alternative
-331 oferirea unui model modern de ngrijire
-332 descreterea costul spitalizrii
-333 prevenirea iatrogenozei
-334 colaborarea continu cu medicii generaliti
186 O abordare modern a psihologiei
medicale

DISTRIBUIA BOLNAVILOR
CONSULTAI N RAPORT CU
SECIILE N CARE
SUNT TRATAI

Ponderea numeric a acestor


servicii a fost Ia nivelul anului
1997 urmtoarea:

n continuare vom analiza


raportul dintre ponderile pe care le au
diferitele specialiti n structura
spitalului i cele ale solicitrilor de
consultan psihiatric.
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur

Grupa specialitilor medicale ocup ponderea cea mai important att n


structura spitalului ct i Ia psihiatrie, lucru absolut firesc n condiiile n care n
lume se vorbete despre tratamentul psihiatric ale bolnavului din seciile de
medicin intern, aa cum o face manualul ngrijirea psihiatric a pacientului
de medicin intern aprut sub redacia A. Stoudemire i B.S. Fogel, Oxford
University Press 1993).
n plus, serviciile de medical au o pondere dubl n ceea ce privete
solicitrile pentru psihiatrie, fa de ponderea pe care o ocup n structura
spitalului.
n aceeai situaie i, n modul cel mai firesc, se afl serviciul de
balneologie-recuperare, care chiar dac se situeaz Ia nivelul rangului 7 n
structura spitalului, Ia psihiatrie urmeaz imediat clinicilor medicale.
Tot fireti sunt lucrurile n ceea ce privete neurologia, cu care Ia nceput
colaborarea a fost mai fragil, dar ulterior ea a devenit un fapt normal avndu-
se n vedere intricarea deosebit a patologiei.
188 O abordare modern a psihologiei medicale

Pentru chirurgie, oftalmologie i


ortopedie, ponderile, ca i nivelul de
solicitare se nscriu n limite fireti sau tind
s se apropie de normal.
Nu acelai lucru se ntmpl cu
serviciile de neurochirurgie, n care cu
siguran ponderea psihiatriei ar trebui s fie
mult mai mare, chiar dac rangurile din
ntmplare coincid.
O situaie paradoxal este aceea a
obstetricii-ginecologiei, care dei ocup
rangul 2 n spital, este cel mai puin
solicitant, fiind n dezacord cu orientrile
n domeniu i cu statisticile psihiatriei de
legtur din cele mai diverse locuri.
Care sunt motivele discrepanelor mai
sus menionate? n primul rnd, exist dife-
rene ntre atitudinea medicilor nepsihiatri
fa de psihiatria de legtur n teorie i n
realitate. Teoretic, medicul ar trebui s afle
toate bolile pacientului su, s gseasc
diagnosticele corecte i tratamentul pentru
aceste boli. Ar trebui ca medicul s-i do-
reasc eficiena actului medical, creterea
complianei terapeutice i mbuntirea
calitii vieii pacientului. Existena unui
numr larg de pacieni cu probleme
psihice ar implica o atitudine
autoprotectiv din partea clinicienilor
nepsihiatri, evitarea eforturilor inutile de a
include orice alt patologie n
specialitatea proprie i cutarea soluiilor
pentru problemele somatoforme.
n realitate situaia este diferit,
clinicianul i dorete diagnostice foarte
sofisticate care s acopere un numr mare
de simptome i ncearc s foloseasc
medicamente de ultim generaie
("medicamentul universal" sau intervenii
chirurgicale precum laser sau
laparoscopie). Medicul prelungete durata
internrii pn cnd un nou pacient este
spitalizat; nu are nici o noiune a "calitii
vieii", considerat a fi cel mult o noiune
sociologic din punctul su de vedere.
Medicul apeleaz Ia resursele voliionale
ale pacientului care trebuie s-i ascund
simptomele psihice; medicul ncurajeaz
pacientul spunndu-i c nu are ce cuta
ntr-un spital de nebuni" sau "dac
accepi medicamentele psihiatrilor vei
deveni dependent".
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur

189

Utilitatea consultaiei psihiatrice este facil de remarcat din repartiia


diagnostic a cazurilor trimise pentru consultaie care a fost urmtoarea:

REPARTIIA CONSULTAIILOR N
FUNCIE DE DIAGNOSTICUL
PSIHIATRIC

Programele noastre viitoare sunt reprezentate de cteva masuri care n


opinia noastr, mbuntind calitatea asistenei psihiatrice ne va mbunti
imaginea i va schimba modul n care psihiatria este nc perceput. Primele
activiti pe care dorim s le realizam n viitor sunt urmtoarele:
-335 Informarea continu a medicilor de alte specialiti
-336 Cooperarea activ cu medicul de familie
-337 Continuarea lucrrilor de cercetare privind psihotropele n
spitalul general
-338 Stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutic Ia
bolnavii cu patologie
asociat
190 O abordare modern a psihologiei medicale

-339 Aprofundarea studiilor privind patologia "specific": durerea cronic,


neuraste
nia, anorexia/bulimia, tulburri somatoforme, dismorfofobia, sindromul obo
selii cronice (SOC)
-340 Elaborarea unor strategii terapeutice pentru persoanele de vrsta a
treia
-341 Elaborarea unor ghiduri de practic n psihiatria de legtur

Serviciul de consultaie al unui spital general reprezint o fereastr spre ngrijirea


psihiatric pentru un numr important de pacieni, n special pentru cei care prezint
anumite caracteristici, aa cum a fost subliniat i n aceast discuie (Janet M., Paul
A.K., 1999)
Credem c apariia primului serviciu de psihiatrie de legtur a reprezentat nu
numai un pas n reforma psihiatric din Romnia, dar i o cale de a mbunti imagi-
nea psihiatriei, sau mai bine spus, de a-i crea o imagine Ia nivelul timpului pe care l
trim.
191

BIBLIOGRAFIE

1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed.
American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
149. Abbey, SE; Garfinkel, PE. Depression and chronic fatigue syndrome: cause, effect or covariate. Rev
Infect Dis (in press).
150. Ackerman, AD; Lyons, JS; Hammer, JS et al. The impact of coexisting depression and timing of psy
chiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
151. Alexandrescu, LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romna de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
152. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed.
Revised, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987.
153. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4rd Ed.
Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
154. American Psychiatric Association. Mood Disorders: Eating Disorders. In: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IVth (4th ed.) Washington, 1994: 539-50.
155. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
156. Andreasen, NC; Bardach, J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry,
134:673-
676, 1977.
157. Andrei, N Dicionar etimologic de termeni tiinifici, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti,
1987.
158. Anzieu, D. Le Moi-peau. Paris, Dunod, 1985.
159. Anzieu, D. Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Paris, Dunod, 1994.
160. Appelbaum, Paul S, MD; Jorgenson, Linda M, MA, JD; Sutherland, Pamela K, JD. Sexual
Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565, Nov
28, 1 994.
161. Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991.
162. Arcia, E; Gualtieri, CT. Association between patient report of symptoms after mild head injury and
neurobehavioural performance. Brain Inj, Nov-Dec 1993, 7 (6) pp 481-9.
163. Arseni, C. Problematica sntii azi i n viitor, Editura Academiei, Bucureti, 1984.
164. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medical, editura Medical, Bucureti, 1983.
165. Azorin, JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
17-22.
166. Bachelard, Gaston. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
167. Bailhy, D; Parquet, J. Une conduite addictive: Ia tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Ed.
Masson, Paris, 1991.
168. Baker, WY; Smith, SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301 -304, 1939.
169. Blceanu-Stolnici, Constantin. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
170. Barschneider, M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp 482.
171. Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application, Armnd Colin, Paris,
1999.
172. Bergeret, Jean. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
173. Bernard, Paul; Trouv, Simone. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
174. Besancon G. Qu'est-ce que Ia psychologie medicale?, Institut Synthelabo, Paris, 1999.
175. Bialyszewski, A. Zespol przewleklego zmeczenia. Sindromul oboselii cronice. Psychiatr Pol, Nov-
Dec 1993, 27(6) pp 601- 11 .
176. Blackwell, Barry, MD. No Margin. No Mission. JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 271 (19): 1466, 1994, May 18.
192 O abordare modern a psihologiei medicale

177. Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients
without direct headstrike. Acta Neurol Belg, 1993, 93 ( 1 ) pp 23-31.
178. Bostwich, MD; Rundell, JR. Suicidality, pp 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry,
Inc.Washington DC, 1997.
179. Botezat Antonescu, Liviu. Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures - Bucharest,
Roumanie, 19-23 Mai 1992.
180. Bourassa, M; Bolduc, A; Ratte, B. Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-Dent-
Que, Sep. 1990.
181. Brtescu, G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinifica, 1 986.
182. Britchnell, SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br. J. Psychiatry, 153: 41-43, 1988
(suppl. 2).
183. Brusset, B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de I'enfant et de I'adolescent. Privat, Toulouse,
1977.
184. Burbiel, I; Jeanneau, M; Losinskya, E; Wied, V. The treatment ideology dimensions of the burn-out
syndrome in psychiatric institutions. 1 1 World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry
WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
185. Burrows, C; Judd, F. Practical management of chronic pain in Clinical management of chronic pain
and the role of mianserin, Scientific Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
186. Bychowski, G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis,
97:310-334, 1943.
187. Cain, J. Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, lai, 1998
188. Cain, Jacques. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de Trance. Paris, 1990.
189. Cain, Jacques. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques cas
cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
190. Casper, RC et al. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with anorexia nervosa.
Arch. gn. psichiatr, 37, pp 1030-1035, 1980.
191. Cathebras, P; Bouchou, K; Charmion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue chronique: une revue
critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp 233-42.
192. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
193. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Editura tiinific i Enciclopedica, Bucureti, 1982.
194. Chester, AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1)
pp 76-83.
195. Chiri, V, Chiri R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, lai, 1994.
196. Christenson, GA; Mackenzie, TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for
Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
197. Chung, RC; Singer, MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A Southeast Asian
refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1 995, 183 (10) pp639-48.
198. Cioclteu , Al. Nefrologie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1 997.
199. Cloninger, Robert C. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8th ECNP Congress, Veneia, 1 995.
200. Cociorva, Gabriela; Niculi, Anca; Tudose, F. Sindromul de burnout - suferina epidemica a
medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp 34-36.
201. Cohen, U; Hollander, E; Badarucco, MA. What the eyes can't see: Diagnosis and treatment of
somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
202. Coleman, James C; Broen, William, E. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition,
London.
203. Collier, JAB; Longmore, JM; Hodgetts, TJ. Manual de medicin clinic - specialiti. Ed. Medicala,
Bucureti, 1997.
204. Cookfair, D. Physical and psychosocial functioning in ME. The Nightingale, 1990: 1(3):8.
205. Corbella, T; Rossi, L La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro
Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
206. Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea,
1998.
Bibliografie 193

207. Corrigan, FM; MacDonald, S; Brawn, A; Armstrong, K; Armstrong, EM. Neurasthenic fatigue, chemi
cal sensitivity and GABA receptor toxins. Med Hypotheses, Oct 1994, 43 (4) ppi 95-200.
208. Cotterill, JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
209. Crocq, L Les recherches sur Ia fatigue en France dans Ies vingt dernires annes. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 615-8.
210. Crow, SJ; MHchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9.
211. Cucu, C.I. Psihologie medical, Editura Litera, Bucureti, 1980.
212. Dancy J., Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii voi. I, editura Trei, lai, 1999.
213. Dantzer, R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
3-9.
214. Davis, C; Yager, J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult
Med
Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
215. de Portugal Alvarez, J; Rivera Berrio, L; Gonzalez San Martin, F; Sanchez Rodriguez, A; de
Portugal, E; del Rivero, F. Etiologia del malestar general aislado. An Med Interna, Oct 1996, 13 (10) pp
471-5.
216. de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amarcord, Timioara, 1996.
217. Degonda, M; Angst, J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch
Psychiatry
Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp 95-102.
218. DeHrich, H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518,
1962.
219. Dejours, Christ. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
220. Del Zompo, M; Ruiu, S; Severino, G; Cheraii, A; Usaia, P; Bocchetta, A. Focus on Biological Basis
of Somatoform Disorders. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
221. Deniker, P; Gamy, H. Une echelle pour evaluer Ia psychasthenic. Encephale, May-Jun 1992, 18(3)
pp 247-50.
222. Descartes, Rene. Dou tratate filosofice. Ed. Humanitas, 1992.
223. Didier, Julia. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
224. Dmitrieva, LL Osobennosti psikhicheskogo reagirovaniia bol'nykh nevrasteniei i gipertoniei v uslovi-
iakh frustratsii. (Caracteristicile reactivitii mintale n timpul frustrrii Ia pacienii cu neurastenie i hiperten
siune). Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1994, 94 (1) pp 76-9.
225. Dorian, B; Garfinkel, PE. Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-
407.
226. Drmba, Ovidiu. Istoria culturii si civilizaiei. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1984.
227. Ekhardt, A; Tettenbom, B; Krauthauser, H; Thomalskeb, C; Hartmann, O; Hoffmann, SO; Hopf, HC.
Vertigo and anxiety disorders - results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966,
75(9): 517-22.
228. Enatescu, V. Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981.
229. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan
HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp 711-716.
230. Escobar, Jl. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychophar-
macol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
231. Ey, H. Defense et illustration de Ia psychiarie, Ia realite de Ia maladie mentale, Masson, Paris,
1978.
232. Ey, Henri ., Etudes psychiatriques vol.111 Etude-nol7; pp 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee
De Brouwer & Cie, Paris, 1954.
233. Ey, Henri. Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
234. Ey, Henri; Bernard, P; Brisset, CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
235. Fallen, BA; Rasmussen, SA; Liebowitz, M. Hypocondriasis. In: Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Ed. Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
236. Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A. Neuraesthenia revisited: ICD-
10 and DSM'III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry,
167 (4) pp 503-6, Oct 1995.
237. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
238. Folkman, S; Lazarus, RS. The relationship between coping and emotion. Social and Scientific
Medicine, 26, 309-317, 1988.
194 O abordare modern a psihologiei medicale

239. Ford, CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983.
240. Francis, J; Martin, D; Kapoor, WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA,
263:1097-1101, 1990.
241. Fratta, W; Diana, M; Azzena, GB; Forgione, A; Mancinelli, R. New Perspectives on
Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
242. Fravdli, C; Salvatori, S; Gabssi, F; Aiazzi, L; Drei, C; Cobras, P. Epidemiology of somatoform dis
orders: a community survey in Florence. Soc. Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
243. Freud, S. Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974.
244. Freud, A. Le Moi et Ies Mechanismes de defense. Paris, PUF, 1993.
245. Frisch, F. Elements de medicine psychosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976.
246. Frommer, J; Frommer, S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozial-
pathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6)
pp 219-24.
247. Fulop, G; Strain, JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry,
7:267-271, 1985.
248. Gantz, NM; Holmes, GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38:
855-862.
249. Glass, R; Mulvihill, M; Smith, H et at. The 4-score: an index for predicting a patients non-medi
cal hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
250. Goldberg RJ. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995.
251. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol. I-IV. Ed. Medical,
Bucureti, 1986-1990.
252. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, voi. I, nr. 1, iulie 1993, pp 8-9.
253. Gorgos, C; Tudose, Ctlina; Tudose, F; Botezat Antonescu, Ileana; Botezat Antonescu, L
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medicala, Bucureti, 1985.
254. Gori, Roland C; Poinso, Yves. Dictionnaire Pratique de psychopathologie. Editions Universitaires,
Paris, 1972.
255. Green, BL Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341 -362,
1994.
256. Greimas, J., Algirdas; Fontanille, Jacques. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
257. Hailev, BJ.; Willoughby, S.G.; Burlier, M.N.; Miller, L Effects of Communication Style on
Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol. 3, no. 4, November 1998.
258. Holaris, A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April,
1999.
259. Hamburg, David; Sartorius, Norman. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD
HEALTH ORGANIZATION , Cambridge University Press, Geneva, 1989.
260. Hamburger, Jean. La puissance et Ia fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
261. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopa-
tology. Ed. WPA Symposium, 1979.
262. Hanninen, T; Reinilcainen, KJ; Helkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, L; Laalcso, M; Pvoraia, K.
Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994,
4 2( l) p p l - 4.
263. Hausotter, W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996,
48 (2) pp 57-9.
264. Hay, GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
265. Heebink, DM; Sunday, SR; Halmi, KA. Anorexia nervoas s; bulimia nervoas n adolescent:
efecte ale vrstei si statusului mintal asupra variabilelor psihologice. JAMA Acad Child Adolesc Psychiatry,
34:378-382, 1995.
266. Hein, UR; Henz, BM; Haujlein, UF; Seikowski, K; Aberer, W; Lautenschlager, S; Klapp, BF.
Correlation between chronic urticaria and depression/somatization disorder. Hautarzt, Jan 1996,
47(l):20-3.
267. Henry, JP; Stephens, PM. Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach,
Springer -Werlag, New York, 1977.
Bibliografie 195

268. Hermant, G. Le corps et sa memoire. Ed. Doin, Paris, 1986.


269. Hickie, IB; Hooker, AW; Hadzi-Pavlovic, D; Bennett, BK; Wilson, AJ; Lloyd, AR. Fatigue in select
ed primary care settings: sociodemographic and psychiatric correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164
(10) pp 585-8.
270. Hippocrat. Texte alese. Ed. Medical, Bucureti, 1960.
271. Hofmann, E; Becker, T; Meixensberger, J; Jacket, M; Schneider, M; Reichmann, H. Disturbances
of cerebrospinal fluid (CSFj circulation-neuropsychiatric symptoms and neuroradiological contribution. J
Neural Transm Gen Sect, 1995, 99 (1 -3)pp79-88.
272. Holahan, G; Moos, RH; Scharer, JA. Handbook of Coping. Theory, Research, Applications.,
John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
273. Hollander, E; Phillips, K. Body image and experience disorders, in Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.
274. Holmes, D. Abnormal Psychology, Harper Collins pub, New York, 1991.
275. Holmes, David. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991.
276. Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM et aJ. Chronic fatigue syndrome: a working case definition.
Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
277. Homey, Karen. Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Ed. IRI, Cluj, 1996.
278. Huber, W. L'homme psychopathologique et Ia psychologie clinique, Presses Universitaires de
France, Paris, 1993.
279. Huber, Winfrid. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic, Bucureti,
1997.
280. Hudziak, JJ; Boffeli, TJ; Krieseman, JJ; Battaglia, MM; Stanger, C; Guze, SB. Clinical study of the
elation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome (hysteria), somatization disorder, antiso
cial personality disorder and substance abuse disorders. Am-J-Psychiatry, Dec 1996, 153(1 2):1598-606.
281. Hyman, S. E.; Jenike, MA Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and compa
ny, Boston, 1990.
282. lamandexu, IB . Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica,
Bucureti, 1999.
283. lamandescu, I.B. Manual de psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti, 1995.
284. ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, editura All, Bucureti, 1998.
285. Igoin-Apfelbaum, L Psychopathologie clinique de Ia boulimie. Confrontations Psychiatr, 31,
ppl65-176, 1989.
286. lonescu, G. Psihosomatica. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1975.
287. lonescu, G. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) - o taxinomie psihiatric
ateoretic, pragmatica, nontradifional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical - serie nou, 1/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
288. lonescu, G. Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti, 1973.
289. lonescu, G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995.
290. lonescu, G. Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997
291. lonescu, G. Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti,
1993.
292. lonescu, . Quatorze approches de Ia psychopatologie, 2e edition, Paris, Nathan-Universite,
1995.
293. lonescu, ; Jacquet, MM; Lhole, C. Les Mechanismes de defense, theorie et clinique. Paris,
Nathan-Universite, 1997.
294. Jacquet, MM. L'alcoolique, son corp et I'autre. These de doctorat, Paris, 1987.
295. James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatry. American psychiatry Press
Inc., N.W., Washington DC, 1996.
296. Janca, A. WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results.
8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
297. Jaspers, K. Psychopatologie gnrale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933.
298. Jeddi, Essedik (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Ed.Masson, 1982.
196 O abordare moderna a psihologiei medicale

299. Jonas, Harry S, MD; Etzel, Sylvia I; Barzansky, Barbara, PhD. Educational Programs in US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA: Tine Journal of trie American Medical Association, 272(9):694-701,
September 7 1994.
300. Judd, FR; Burows, GD; Lipsitt, DR. Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier
Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
301. Juntunen, J. Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ
Res, Jan
1993, 6 0( 1) pp 98-111.
302. Kabanov, MM. Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6.
Heft 1996, Nr. 160/161, pp 309-316.
303. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fourth Edition, Williams &
Wilkins, Baltimore/Londra, 1985.
304. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Modern synopsis of psychiatry. Edifia a-lll-a, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981.
305. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediia a-
VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
306. Kaplan, HI; Sadock, BJ; Grebb, Jack A. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry, Ediia a-VII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.
307. Katschnig, Heinz. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic, al 11 -lea
Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept.1996.
308. Keiser, L The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
309. Kellner, M; Wiedemann, K; Zhl, J. Illumination perception in photophobic patients suffering
from
panic disorder with agoraphobia. Acta Psychiatr Scand, Jul 1997, 96 (1) pp 72-4.
310. Kennedy, HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1 -5.
311. Kim, Susan C, MD; Giardino, Angelo P, MD, MS; Ed Casey, Rosemary M; Magnusson, Mark R,
MD, PhD; Pinto-Martin, Jennifer A, PhD. Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
312. Kinzie, JD; Goetz, RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-spectrum
syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp 159-79.
313. Klein, Metanie. Iubire, vinovie, reparaie. Ed.Sigmund Freud, Binghamton, Cluj, 1994.
314. Koopmans, GT; Meeuwesen, I; Huyse, FJ; Heimans, JJ. Effects of psychiatric consultation on medi
cal consumption in medical oupatients with low back pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3): 145-54.
315. Kraus, A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia - Encephale, Dec 1995,
21 Spec, no 7: 11-15.
316. Kreisler, L Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de I'enfant, PUF, Paris,
1976; Que sais-|e?, 1983, 2* , pp 61 -63.
317. Kruesi, MJP; Dale, J; Straus, SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syn
drome. J Clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
318. Lacey, J; Britchnell, S. Body image and its disturbances. J. Psychosom Res, 30:623-631, 1986.
319. Lamprecht, F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and somato-psychic ill
nesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
320. Lanteri-Laura, G. La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 551-7.
321. Laptanche, J; Pontai is, JB. Vocabular de psihanaliza. Bucureti, Humanitas, 1995.
322. Laqueur, Thomas. Corpul i sexul de Ia greci Ia Freud. Ed. Humanitas, Bucureti, 1998.
323. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
324. Lauderdale, Michael. BURNOUT. Ed. Sounders, Montreal, 1982.
325. Lawrie, SM; Manders, DN; Geddes, JR; Pelosi, AJ. A population-based incidence study of
chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp 343-53.
326. Lzrescu, M. Calitatea viefii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999.
327. Lzrescu, M. ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1995.
328. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologia antropologica, Editura Facla, Timioara, 1989.
329. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994.
Bibliografie 197

330. Lazurca, Marius. Invenia trupului. Ed. Anastasia, Bucureti, 1993.


331. Learubier, Y; Weiller, E. La neurasthenie et Ia ihymasihenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No
3 pp 559-62.
332. Lee, S. Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of mental
disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp 421 -72.
333. Lee, S; Wong, KC. Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing shuairuo among
Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19(1) pp91 -111.
334. Leger, JM; Clement, JP. La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec No 4
pp 511-6.
335. Lemperire, Three (sous Ia direction). Aspects evolutifs de Ia depression. Programme de Recherche
et d'lnformation sur Ia Depression. Ed. Masson, Paris, 1996.
336. Levenson, JL; Colenda, CC; Larson, D at al. Methodology in consultation-liaison research: a clas
sification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
337. Levttan, S; Komfeld, D. Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790-
793, 1981.
338. Ikkey, Marvin E., Gordon, Barbara. Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company,
New York, 1991.
339. Lieb, K; Dammann, G; Berger, M; Bauer, J. Das chronische Mudigkeitssyndrom (chronic fatigue
syndrome", CFSj. Definition, diagnostische Massnahmen und Therapiemoglichkeiten. Nervenarzt, Sep
1996, 67 (9) pp 711 -20.
340. Linden, M; Maier, W; Achberger, M; Herr, R; HeJmchen, H; Benkert, O. Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarzlpraxen in Deutschland: Ergebnisse aus einer Studie der
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt, Mar 1996, 67(3) pp205-15.
341. LJshman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second
edition. London: Blackwell Scient. Pub., 1987.
342. Lloyd, AR; Waltefield, D; Boughtan, CR et al. Immunological abnormalities in the chronic fatigue
syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124.
343. Lopez Ibor, JJ; Frances, A; Jones, C. Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and ICD-10
and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 pp 12-8.
344. Lopez-lbor, JJ; Lopez-Ibor, Alino JJ. Las dismorfofobias. El cuerpo y Ia corporalidad, Madrid,
Gredos, 1974, pp 155-190.
345. Luban-Piazza, B; PUinger, W; Krger, F. Boli psiho-somotice n practica medical. Ed. Medical,
Bucureti, 1996.
346. Lumley, MA; Norman, S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom-Med, May-Jun
1996,58(31:197-202.
347. Mrgineanu, N. Conduita uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973.
348. Marinescu, C. Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacist-bolnav, Institutul de
Medicin si Farmacie, lai, 1983.
202 Marple Richard, L, MC, USA; Pangare, Louis, MC, USA; Kroenlc. Kurt, MC, USA. Third-Year
Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21 ):2459-2464,
Nov 14, 1994.
349. Marsella, AJ.; Scheur, A. Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues, Interactive
Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
350. Mason, W; Bedwell, C; Zwaog, R et al. Why people are hospitalized: a decription of preventable
factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
351. Matsuno, T; HikHa, K; Marsuo, T. Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases. Nippon
Rinsho, May 1994, 52 (5) pp 1339-44.
352. Maximilian, C Drumurile speranei, Editura Albatros, Bucureti, 1989.
353. Mayou, R; Hawton, K; Falunon, E et al. Psychiatric problems among medical admissions. Int J
Psychiatry Med, 21:71 -84, 1991.
354. McDonald, E; David, AS; Pelosi, AJ; Mann, AH. Chronic fatigue in primary care offenders.
Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) pp 987-98.
198 O abordare modern a psihologiei medicale

355. Menninger. Men against himself, Ed.Harcourt, New York, 1938.


356. Merikangas, K; Angst, J. Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults.
Psychol
Med, Nov 1994, 24 (4) pp 1013-24.
357. Michel-Wolfrom, Hlne. Gynecologie Psychosomatique. Ed. Masson et Cie, Paris, 1963.
358. Miclea, Mircea. Stres i aprare psihica. Ed. Presa Universitara Clujeana, Cluj-Napoca, 1 997.
359. Mihescu, Vasile (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatica, Ed. Polirom, lai, 1996.
360. Mincowski E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966.
361. Mitchell, JE; Raymond, N; Specker, S. A review of the controlled trials of pharmacotherapy and
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
362. Morsdli, E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med, (Genoa) 6:100-119,
1986.
363. Moscicki-Ek. Epidemiology of suicidal behaviour; Suicide-Life-Threat-Behav., 1995 Spring;
25(1): 22-35.
364. Munchoeva, ER; Lepp, NR; Tikhonov, W; Ufianova, Elu. Klinicheskie aspekty i psikhofar-
makoterapiia adaptatsionnykh nevroticheskikhrasstroistv. Ter Arkh, 1997, 69 (4) pp 65-6.
365. Murphy, M. Somatization: embodying the problem. Br Med J, 1989; 298: 1331 -1 332.
366. Nakdimen, A. A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977.
367. Nijenhuis, ER; Spinhoven, P; Van Dyck, R; Van der Hart, O; VandeHinden, J. The development
and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-
Ment-
Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94.
368. Noto-Campanella, F; Zuccoli, E. In tema di dismorfofobia. Neuropsichiatr, 24:475-486, 1968.
369. Ormel, J; VonKorff, M; Ustun, TB; Pini, S; Korten, A; Oldehinkel, T. Common mental disorders
and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in
General Health Care. JAMA, Dec 14, 1994, 272 (22) pp 1741-8.
370. Osman, AA. Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U). The British Journal of Psychiatry,
Sep 1991, vol.159 pp 428-430.
371. Pecyna, MB. Struktura potrzeb psychicznych chorych po 60 roku ANC.zycia hospitali-
zowanych z powodu niedokrwiennej choroby serca powikLanej zespoLem asteniczno-depresyjnym,
niedokrwiennej choroby serca i u osob zdrowych. (Structura nevoilor psihologice la pacienii peste 60 ani
spitalizai boli ischemice cardiace complicate cu sindroame asteno depresive n comparaie cu persoane
sntoase). Wiad Lek, Mar 1992, 45 (5-6) pp 175-9.
372. Pelicier Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 541 -4.
373. Peters, E. Francis. Termenii filosofiei greceti. Ed. Humanitas, 1993.
374. Phillips, KA. Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness, J-Clin-
Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61 -4; discussion 65.
375. Phillips, KA. Pharmacologic teatment of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol-Bull,
1996,32(4):597-605.
376. Phillips, KA; McElroy, SL; Keck, PE et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugli
ness. Am J Psychiatry, 1 50: 302-308, 1 993.
377. Piaget, J. Biologie i cunoatere, Editura Dacia, Cluj, 1971.
378. Pichet, P. io neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3 pp 545-9, Nov 1994.
379. Pichot, P. Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts. Encephale, Dec 1996,
22 Spec No 5 pp 3-8.
380. Piedmont, RL, A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: the role of personal
dispositions, J-Pers-Ae, Dec. 1993.
381. Pieron, H. Vocabulaire de Ia Psychologie.
382. Pirozynski, T. Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de
Medicin i Farmacie, lai.
383. Platan. Opere, voi. IV. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1983.
384. Popper, Karl R. Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Ed. Trei, Bucureti, 1997.
385. Portegiis, PJ; Van-der-Horst, FG; Proot, IM; Kraan, HF; Gunltar, NC; Knotterus, JA. Somatization
in frequent offenders of general practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(l):29-37.
386. Postel, Jacques. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse,
Paris, 1993.
Bibliografie 199

387. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie, voi. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
388. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1976.
389. Predescu, V.(sub red.). Psihiatrie voi. II, Ed. Medical, Bucureti, 1997.
390. Predescu, V; Alexandru, S; Prdipceanu, D; lonescu, Rodica; Tudose Ctalina; Tudose F. Aspecte
psihopatologice si etiopatogenice ale nosologiei psihiatice Ia adolescent si adultul tnr. Revista de
Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr. 3, lul-Sep 1984.
391. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite si perspective n patologia nevroti
ca (referat general) , prezentat Ia a Xllla Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11 - 1 4 Mai 1988.
392. Priest, RG; Bullock, T; Lynch, SP; Roberts, M; Steinert, J; Vize, C. Les etate depressifs et Ies syndro
mes d'asthenie chronique en medecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 571 -4.
393. Rasmussen, SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol,
13: 965-967, 1986.
394. Reglnd, B; Andersson, M; Abrahamsson, L; Bagby, J; Dyrehag, LE; Gottfries, CG. Increased
concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue
syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp 301 -7.
395. Richman, JA; Flaherty, JA; Rospenda, KM Chronic fatigue syndrome: have flawed assumptions
been derived from treatment-based studies? Am J Public Health, Feb 1 994, 84 (2) pp282-4.
396. Richter, Gabriele. Evenimente stresante de viat si suportul social. Semnificaia lor pentru tul
burrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Ed. All,
1996.
397. Rief, W; Heuser, J; Mayrhuber, E; Stelzer, I; Hiller, W; Fichter, MM. The classification of multiple
somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
398. Rogers, MP; Liang, MH; Daltroy, LH, et al. Delirium after elective orthopedic surgery: risk factors
and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989.
399. Romil, Aurel. Psihiatrie. Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1997.
400. Romosan, I. Psihonefrologia. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
401. Rouillon, F; Delhommeau, L; Vinceneux, P. ie syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec
21, 1996, 25(40) pp 2031-6.
402. Rowan, G; Stain, JJ; Gise, LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training
and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
403. Rowland, CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp 7-9, 1 970.
404. Sahleanu, V.; Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972.
405. Sami-Ali. Corps reel Corps imaginaire - pour une epistemologie psychanalytique, Ed. Bordas,
Paris, 1984.
406. Saravay, SM; Lavin, M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a
review of outcome studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
407. Sartorius, N. Making of a common language of psychiatry: development of the classification of
mental, behavioural, and developmental disorders. The 10 revision of the ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989,
Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct
1995, Strasbourg, Frana.
408. Sartorius, N; Ustun, TB; Lecrubier, Y; Wittchen, HU. Depression comorbid with anxiety: results
from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry SuppI, Jun 1996,
(30) pp 38-43.
409. Schaechter, M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction
deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1 971.
410. Schweitzer, B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
411. Selanj, Mihai. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editoriala i de
Pres Glasul Bucovinei, lai, 1 993.
412. Sensky, T; MacLeod, AK; Rigby, MF. Causal attributions about common somatic sensations
among frequent general practice altenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
413. Sharpe, M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp
298-308; discussion 308-17.
O abordare modern a psihologiei medicale 200

414. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp 6-16, dis
cussion 16-22.
415. Shorter, E Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin Orlhop, Mar 1997 (336):52-
60.
416. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a
twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) pp 191 -9.
417. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopathology, Sounders
Company lid., Norfolk, 1995.
418. Somerfeld-Zislund, Eslher, MD. Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern App
roaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994.
419. Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979.
420. Stekel, Wilhelm. Psihologia eroticii feminine, Ed. Trei, Bucureti, 1997.
421. Stineft, JL The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987.
422. Stoudemire, Akm; Fogel, S. (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New
York, NY, Oxford University Press, 1993.
423. Strain, JJ; Fulop, G; Strain, JJJ et d. Use of the computer for teaching in the psychiatric residen
cy. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
424. Strain, JJ; Grossman, S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in Liaison Psychiatry,
New York, App leton-Century-Crofts, 1975.
425. Strain, JJ; Lyons, JS; Hammers, JS et of Cost offset from a psychiatric consultation-liaison inter
vention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
426. Strain, JJ; Strain, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by
Howells JG New York, Brunner/Mazel, 1988, pp 76-101.
427. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery. Arch
Gen Psychiatry 30:830-835, 1974.
428. Sveakind, J; Sullivan, M; Sjodin, I; Liedman, B; Lundell, L Quality of life in gastric cancer prior
to gastrectomy Qual Life Res, Apr 1996 5 (2) pp 255-64.
429. TacoSini, G; Musazzi, A; Recchia, M; AHamura, AC; Carta, MG; Dalian Collaborative Group of
Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8 ECNP Congress, Veneia, 1995.
430. Teodorescu, MC. Valorile vitale i morale n practica medical. Editura Progresul Romnesc,
Bucureti, 1 996.
431. Terbancea, M; Scripcaru, Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
432. Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984.
433. Truchon, Manon, Lernyre, Louise, ies evenements anticipes comme stresseurs, Snte Mentale au
Quebec, XX, 1995.
434. Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia Ia 130 de ani., Infomedica, nr. 9(67), anul VII, 1999.
435. Tudose, C; Tudose, F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate Ia vrstnic - ntre mbtrnirea
normal si organicitate. prezentat Ia a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie
1 999, Bile Felix.
436. Tudose, C; Tudose, F. The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder
Pathomorphosis, prezentat Ia al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17-21
August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
437. Tudose, C; Tudose, F; Vasilescu, A; Niculij A. Difficulties in implementing the first liaison psy
chiatry service in a general hospital in Romania, prezentata Ia "Mental Health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe", 3-5 august 1999, Varovia, Polonia.
438. Tudose, C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale
majore ; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila - Bucureti, 1996.
439. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, Carmen. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea i tratarea
durerii, referat prezentat Ia Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma KRKA n
colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
440. Tudose, F. Major Social Changes of East-European Countries - A Trauma (or Adolescents
(RomaniasCase). lucrare prezentat Ia al 4-lea Congres International de Psihiatrie a Adolescentei, 5-8 iulie
1995, Atena.
Bibliografie 201

441. Tudose, F; Niculit, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din
spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
442. Tudose, F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Studiu clinic
publicat n Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr. 1/1995, pp 12-
21.
443. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174.
444. Tudose, F. Medici obosii. Revista Colegiul, , nr. 4(7), anul II, iunie 1998.
445. Tudose, F; Dobre, L Por whom Liaison Psychiatry is offering psychiatric training in the General
Hospital?, prezentat Ia a 12-a Conferina a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie
1998, Thessaloniki.
446. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat Ia
Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
447. Tudose, F; lorgulescu, Maria. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi. II, nr. 6(10), 1994, pp
186-188.
448. Tudose, F; Niculi, Anca. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul
general, lucrare prezentat Ia Conferina Naionala de Psihiatrie cu tema 'Terapia psihofarmacologic n
practica psihiatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medicala nr. 2-3/1997, pp 16.
449. Tudose, F; Niculi, Anca. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei
Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronica", nr. 1/1997/volum 5, pp 16-25.
450. Tudose, F; Radu, E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of
Ma jor Social Disruption, prezentat Ia al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
451. Tudose, F; Toma, M., Le phenomene "Academia Catavencu" une therapie de choc dans Ia tran
sition. L'Humour, Histoire, Culture et Psyehologie, publicat de S.I.P.E. octombrie 1998, Paris.
452. Tudose, F; Vasilescu, A., Tudose, C, Dobrea L Patogeneza sindromului de oboseala cronic
ntre ipoteza endocrina si ipoteza imunologica. al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie
din 11-12 iunie 1999,
453. Tudose, F; Tudorache, Bogdana. Conception de Ia readaptation psychosociale dans une societe
socialiste: l'exemple roumain , lucrare prezentat Ia Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare
Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991.
454. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de
zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentata Ia a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie,
Bucureti, 1982.
455. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan: con
cluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat Ia a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
456. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose, C; Croitoru, Olga; Dumitriu, Gabriela; Frasineanu,
Carmen. Asistenta ambulatorie si semi-ambulatorie - o etap necesar sau o necesitate obiectiv ?, lucrare
prezentata Ia a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM) cu tema 'Tendine
actuale n asistenta psihiatric extraspitaliceasc", Bucureti.
457. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat Ia Consftuirea USSM
Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile,
1987, pp 480-481.
458. Tudose, F; Tudose, C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat Ia Congresul
International de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
459. Tudose, F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat Ia al
17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
460. Tudose, F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom, Bucureti, 1977.
461. Tudose, F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
202 O abordare modern a psihologiei medicale

462. Tudose, F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila-


Bucureti, 1997.
463. Tudose, F. Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur, Simpozionul Naional
Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar, Craiova; 1998.
464. Tudose, F. Drepturile omului i drepturile oamenilor. Infomedica nr. 1, an VI, 1998.
465. Tudose, F. Etica i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte spe
cialiti n spitalul general, lucrare prezentat Ia Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie
1999
466. Tudose, F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat Ia Congresul European al Asociaiei
Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
467. Tudose, F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat Ia Simpozionul Asociaiei Europene
de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 octombrie 1995, Strasbourg, Frana.
468. Tudose, F. Liaison Psychiatry - A Novelty in Romania, poster prezentat Ia cel de al X-lea Congres
Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania, rezumat publicat n volumul de rezumate
pag. 158.
469. Tudose, F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la
Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 aprilie 1997, Geneva, Elveia, n cadrul
simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical".
470. Tudose, F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la
Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, Elveia, n cadrul sim
pozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical".
471. Tudose, F; Niculi, Anca. Le role des troubles de Ia personality dans Ies tendances suicidaires
graves, lucrare comunicat Ia Seminarul franco-romn de psihiatrie din 15 lan 1998, Institutul Francez,
Bucureti.
472. Tudose, F. Psihiatria de legtur n Spitalul General - direcie contemporan n reforma psihi
atric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr.10 (2)/1998.
473. Tudose, F. Psihiatria de legtur si imaginea psihiatriei pentru medicii de alt specialitate, lucrare
prezentat Ia XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 6-11 august 1999.
474. Tudose, F. Psihiatria romneasc n reform. Revista Colegiul, nr.8(l 1), voi. II, anul 2, 1998.
475. Tudose, F. Risc i eficient n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica
nr. 2(14), pp 70-72, Feb 1995.
476. Tudose, F. Sinuciderea Ia adolescenii tineri un comportament addictiv tipic. Revista de
Medicin Legal, voi. 4, nr. 4, Dec 1996, pp 354-358.
477. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174
478. Tudose, F. The Psychotherapeutic App roaches - An Important Contribution to the Medical
Treatment in the First Liaison-Psvchiatry Department in Romania, lucrare prezentat Ia al 11 -lea Congres
International al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania.
479. Tudose, F. Three years of activity of the first liaison psychiatry department in Romania - difficul
ties and perspectives, prezentat Ia a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i
Neurologie, 30 Septembrie - 3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia.
480. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Antonesai-Botezat, Ileana. Boala psihic - concept si realitate
clinic, lucrare prezentat Ia Sesiunea iinfific Anual a Policlinicii Titan, 1981.
481. Tusques, J. Initiation a Ia psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
482. Uexldl, Th. von; Adler, I; Herrmann, Jm; Khle, K; Schonecke, OW; Westack, W.
Psychosomatische medizin. Ed. Urban & Schwarzenberg, 1996.
483. Updegraff, HL; Menninger, KA. Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg,
25:554-558, 1993.
484. Ursea, N. Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrarenal. Fundaia Romn a Rinichiu
lui, Bucureti, 1997.
485. Ursea, N. Tratat de nefrologie. Ed. Artprint, Bucureti, 1994.
486. Vleanu, Vasile; Constantin, Daniel. Psihosomatic feminin. Ed. Medical, Bucureti, 1977.
Bibliografie

487. Van Gennep, Arnold. Riturile de trecere. Ed. Polirom, lai, 1996.
488. Van-Hemert, AM; Speckens, AE; Rooijmans, HG; Bolk, JH. Criteria for somatization studied in
an oupatient clinic for general internal medicine, Ned-Tiidschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221 -6.
489. Vasilescu, A.; Vasilescu, L; Tudose F. Abordarea cognitiv a obezitii - de Ia stil cognitiv Ia
psihoterapie, al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
490. Venisse, JL (sous Ia direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
491. Viiley, G. La psychiatrie et les sciences de I'homme. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
492. Vrtej, P; Badea, M; Tudose F et all. Female genito-mammarian cancer in young women. App
roach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n.1, 1998.
493. Vitello, A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
494. Vlad, N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995.
495. Vrasti, Radu; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
496. Wallen, J; Pincus, HA; Goldman, HH, et d. Psychiatrie consultations in short term hospitals. Arch
Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
497. Walsh, BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric app roach. In: Bardin CW (ed) Current
Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC Decker, Philadelphia, pp 16-19, 1991.
498. Walsh, BT; Devlin, MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych Clin N Am,
1992; 15: 149-60.
499. Ware, NC; Kleinman, A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neuras
thenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp 546-60.
500. Wessely, S. Le syndrome de fatigue chronique (SFCj. Problemes cliniques, sociaux, psy
chologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 581 -95.
501. Wessely, S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
502. WhHcomb, Michael E, MD. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 272(9)702-704, Sep 7 1994.
503. Widlocher, D. Les Logiques de Ia depression. Paris , Fayard, 1983.
504. Widlocher, D. ies processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114)
1970.
505. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2 nd Edition.
Geneva, World Health Organization, 1994.
506. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.
507. Yager, J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General
Psychiatry
57(11 ):153-164, Novl994.
508. Zarcovic, Grujica; Enchescu, Dan. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Ed. Infomedica,
Bucureti, 1998.
509. Zerbe, KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment implications. Bull
Meninger Clin, 1992; 56: 167-87.
510. Zheng, YP; Lin, KM; Zhao, JP; Zhang, MY; Yong, D. Comparative study of diagnostic systems:
Chinese Classification of Mental Disorders-Second Ed. versus DSM-III-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994,
35 (6) pp 441-9.
511. Zimmer, J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
512. Zlate, M. Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994.