Sunteți pe pagina 1din 694

Glen o.

Gabbard
Tratat de psihiatrie
psihodinamic
Traducere din limba
englez
de
Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu
A
TReI

~r----------------------------------------------EDITORI
Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu
DIRECTOR EDITORIAL
Magdalena
Mrculescu
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu
i
Dinu
Dumbrvician)
REDACTOR
Daniela tefnescu
DTP Ofelja Coman
CORECTORI
Eugenia Ursu, Snziana Doman
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei GABBARD, GLEN O. Tratat de psihiat
rie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela
Dumitrescu. - Bucureti: Editura Trei, 2007 Bibliogr. Index ISBN 978-973-707-1644
1. Ladea, Maria (trad.) II. Petcu, Camelia (trad.) III. Popa, Daniela (trad.) IV
. Dumitrescu, Mihaela (trad.)
616.89 615.851.1
Aceast carte a fost tradus dup Glen O. Gabbard, M.D., Psychodinamic Psychiatry in C
linical Practice, American Psychiatric Publishing, Inc., ediia a patra, 2005

2005 American Psychiatric Publishing, Inc.


First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., W
ashington D .e. and London UK. Copyright 2005. Ali rights reserved
Publicat pentru prima dat n SUA de ctre American Psychiatric Publishing, Inc., Washi
ngton D.e. and London UK. Copyright 2005. Toate drepturile rezervate
EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie n limba romn
ISBN 978-973-707-164-4


Cuprins
Prefa
la
ediia
a patra ............................ ..... ..................... ........ ......
........... .15
Mulumiri Seciunea
pentru sursele bibliografice ...................................................
...... 17
1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatria .............................
................................................................. 19 1. Principi
i de baz ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ........................
..................... .............. ................... 21 1.1 Valoarea unic a e
xperienei subiective ................................... 24 1.2 Incontientul .....
............................. ........................ .................... ...2
5 1.3 Determinismul psihic ................... .................................
..... ......... 30 1.4 Trecutul este prologul .............. ......... .........
............................... 32 1.4.1 Transferul ....... .... ...............
............................. ... ................. 36 1.4.2 Contra transferul .
............................................................... 38 1.5 Rezistena
................... ............................................................
.......... 40 1.6 Neurobiologia i psihoterapia .......................... ... ..
.. ............. ... .41 1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic n psihiatria
contemporan .....................................................................
......... 44 2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea)
..... .46 2.1 Psihologia Eului. ........... ................ ..................
........................ ,.... 47 2.1.1 Mecanismele de aprare ...................
.............................. .48 2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului ..........
................................ .49 2.2 Teoria relaiilor de obiect ............
.. ............................................ .52 2.2.1 O perspectiv istoric ...
........ .. ...................... .................... 54 2.2.2 Sine i Eu ......
...................................................................... 57 2.2.3
Mecanisme de aprare ......................................... ........... .58 Cli
vajul ................................................. ....... .... ...........
....... .......58 Identificarea proiectiv .......................................
.................. .59 Introiecia ...............................................
.................................. 62 Negarea ..................................
......................................... .. ...... 62 2.3 Psihologia Sinelui ..
...................................................................... 63 2.3.1
Kohut ..........................................................................
........ 63
dinamic
Cuprins
5

de dup KohuL ......................................... 68 2.4 Consideraii referito


are la dezvoltare ...................................... 70 2.4.1 Mahler .......
.... ... ................................................................... 72
2.4.2 Stern i dup Stern ..........................................................
.. 73 2.5 Teoria ataamentului ...................................................
...............75 2.6. Rolul teoriei n practica clinic ........................ ..
........................ 77 3. Evaluarea psihodinamic a pacientului (trad. de Mar
ia Ladea) ....... 80 3.1 Interviul clinic ......................................
......... ...............................80 3.1.1 Diferene ntre interviul psihodin
amic i cel medical ..............................................................
....................... 81 3.1.2 Transfer i contratransfer ......................
...........................83 3.1.3 Abordarea istoricului pacientului ..........
........................ 85 3.1.4 Examinarea strii psihice ......................
........................... 90 Orientarea i percepia .............................
.. ;.......................... 90 Gndirea ............ ..........................
............................................ 91 Afectul ... ....................
...............................................................92 Activitatea ..
......................................... .... ................................
92 3.1.5 Testarea psihologic ....................................................
..... 93 3.2 Examenul fizic i neurologic .. .............. .. ...................
................. 93 3.3 Diagnosticul psihodinamic .............................
...........................94 3.3.1 Caracteristicile Eului .....................
.................................... 95 3.3.2 Relaiile de obiect ................
............................................. 96 3.3.3 Sinele ........ .........
...................... ....... ............................... ...... 97 3.3.4 M
odalitile de ataament i mentalizarea ................... 98 3.3.5 Formularea psihodi
namic ..............................................99 3.4 Concluzii ............
........................................................................ 101 4.
Tratamente n psihiatria dinamic. Psihoterapia individual (trad. de Maria Ladea) ...
......................................................................... 103 4.
1 Continuum expresiv-suportiv .................... ........... .... ............
..103 4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv ...... ...... ..........................
.......105 4.2.1 Scopuri .......................................................
...................... 105 4.2.2 Durata ........................................
....................................... 106 4.2.3 Frecvena edinelor .. ............
.......................................... 107 4.2.4 Asocierea liber ............
................................................... 107 4.2.5 Neutralitate, anon
imitate i abstinen ........................ I08 4.2.6 Interveniile ... .............
...................................................... 111 Interpretarea .......
.................................... ...............................111 Observar
ea ............................................................................1
11 Confruntarea ................................................................
........ 113 Clarificarea ............ ...................... ..................
........................ 113 ncurajarea de a elabora ........ ...................
........................... 113 Validarea empatic ... ...........................
................................ 114 Interveniile psihoeducaionale ...............
.......................... 114 Sfatul i lauda ................................. .
..................................... 114 2.3.2
Contribuiile
6
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.7 Transferul .......................................... ............ .......


........... 115 4.2.8 Rezistenele ...............................................
...................... 116 4.2.9 Perlaborarea ..................................
.............. ....................117 4.2.10 Utilizarea viselor ...............
............................................. 119 4.2.11 Aliana terapeutic .......
.................................................. 119 4.2.12 Mecanismele schimbr
ii ................................................ 120 4.2.13 Terminarea ......
............. .. ........................... ...................... 123 4.2.14 I
ndicaii pentru un accent expresiv sau suportiv n psihoterapie ....................
..................................... .................. 125 4.3 Psihoterapia sc
urt ...... .................................... ......................... 127 4.3
.1 Indicaii i contraindicaii ...... .. ...................................... 127 4
.3.2 Numrul de edine ........................................................ 128 4
.3.3 Procesul terapeutic .......................................................
... 129 4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt ..................................... 13
0 4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt ........................
................................................................... 131 4.5 Efic
acitatea psihoterapiei .........................................................
132 5. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..... ......... 135
Terapia de grup, terapia familialjmarital i farmacoterapia ... 135 5.1 Psihoterapi
a dinamic de grup ............................................... 135 5.1.1 Aspec
te unice ale experienei de grup ......................... 135 5.1.2 Caracteristic
ile grupurilor psihoterapeutice ...............137 5.1.3 Transfer, contratransfe
r, rezisten i alian de grup .........................................................
.......................... 139 5.1.4 Indicaii i contraindicaii ............. ......
........................... 141 5.2 Terapie familial i marital ........ ...........
......... ............................143 5.2.1 nelegerea teoretic ................
........................................ 144 5.2.2 Tehnica .....................
.................... ..................................... 145 5.2.3 Terapie mar
ital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui ..................................
............................... 147 5.3 Indica ii i contraindica ii. ...... .......
...........................................148 5.4 Farmacoterapia dinamic .......
.................................................. 149 5.4.1 Transferul .... ...
..................................................................151 5.4.2 Cont
ratransferul ............................................................. 153 5
.4.3 Rezistenele ... ................... ............. :.........................
... ......154 5.4.4 Aliana terapeutic ............................................
.............. 155 5.4.5 Tratamentul combh,at ..................................
.................. 157 6. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) .
............. 160 Tratamentul informat dinamic n condiii de spitalizare complet i pa
rial ..................... .......................................................
. 160 6.1 O perspectiv istoric .................. ........................ ..... .
.......:....... 161 6.2
~~:~%~!~:~~.~~.~.~~~~~~~~~.~.~.~~~~~.~~~~. . . . . . . . . .~2
6.2.1 Controlul activ al traumei
trite
n mod pasiv ........... 165
Cuprins
7

6.3 6.4 6.5 6.6


6.2.2 Meninerea ataamentelor ... .......................................... 165 6.
2.3 Un strigt de ajutor .......... ..............................................
.165 6.2.4 O dorin de transformare ... ...... ..... ....... ............. ........
...166 Clivajul ntr-un cadru cu mai muli terapeui ...................... 169 Manage
mentul clivajului ntr-un cadru cu mai muli terapeui .......................... ....
.............. .... .. , ................................... 172 Rolul tratament
ului de grup n serviciul de psihiatrie ..... 175 Indicaii pentru abordarea informa
t dinamic .......... ...........176
Seciunea II: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa 1 ........... 181 7. Schizofr
enia (trad. de Camelia Petcu) .............. .... ....... ............ .........
.. ..183 7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei ... ............ .............
185 7.2 Abordri terapeutice .....................................................
..... ....... 189 7.2.1 Farmacoterapia ...... ............................. ...
.......................... 189 7.2.2 Psihoterapia individual ......... ..........
............................. 191 7.2.3 Psihoterapia de grup ................ ..
........... ......................... 199 7.2.4 Intervenia familial ..............
..........................................199 7.2.5 Formarea abilitilor psihosocia
le ................................ 201 7.2.6 Tratamentul n spital .............
..................... ....................202 8. Tulburrile afective (trad. de Ca
melia Petcu) ..................................... 210 8.1 nelegerea psihodinamic a
depresiei ...................................213 8.2 Psihodinamica suicidului .
................................. ..................... .. 218 8.3 Consideraii as
upra tratamentului .........................................221 8.3.1 Rezultatel
e cercetrilor .............................. ..................... 221 8.3.2 Prin
cipii de tratamenL ...... ..... ........ ........... ..................... 225 M
ania ...... ....................................................................
........... 225 Depresia .......................................................
......... ........... ......228 8.4 Indicaii i contraindicaii .....................
.................................... 233 8.5 Tratamentul pacientului suicidar ..
....... ................... ..... ..........235 9. Tulburrile de anxietate (trad.
de Camelia Petcu) ............................. 241 9.1 Tulburarea de panic ....
............................................ ................ 245 9.2 Fobiile ..
.......... ....... ....................................................... .....
...........252 9.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv .................................
............. 256 9.4 Tulburarea de stres posttraumatic ........................
.................. 261 9.5 Tulburarea acut de stres .............................
............................ 266 9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat ....
...........................266 10. Tulburrile disociative (trad . de Camelia Petc
u) ...............................271 10.1 Consideraii generale .... ...........
.... .............................................272 10.2 Tulburrile disociative
.... ............................................... ........... 274 10.2.1 neleg
ere psihodinamic .............................................. 274 10.2.2 Consid
eraii asupra tratamentului ... ........................... 281 Dimensiuni contrat
ransfereniale .................... .................. 283 Tratamentul n spital ..
..................................................... .... 291 10.3 Tulburarea d
e depersonalizare ............. ........... ....................... 292 10.3.1 nel
egere psihodinamic .... .......................................... 293
8
Glen
o. Gabbard Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic

10.3.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 294 11. Pa


rafiliile i disfunciile sexuale (trad. de Daniela Popa) ... ............. 296 11.1
Parafiliile ............ ......................................................
..................296 11.1.1 nelegere psihodinamic ................................
.............. 298 Exhibiionismul i voierismul ...................................
......... 302 Sadismul i masochismul ................ .. ........................
.......... 303 Fetiismul. .......................................................
....................... 304 Pedofilia ........... ..............................
........................................306 Travestismul. ............. ........
.................................................... 307 11.1.2 Consideraii asupr
a tratamentului .............................. 308 Tratamentele psihoterapeutice
........................................... 310 Tratamentul intraspitalicesc ..
............................................. 314 11.2 Disfu~ciile sexuale ......
..... .............................................. .......... 316 11.2.1 Ineleg
ere psihodinamic .............................................. 317 11.2.2 Consid
eraii asupra tratamentului ............. ................. 321 12. Tulburrile clJa
torate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar (trad. de Daniel
a Popa) ............................. 325 12.1 Tulburrile datorate utilizrii de su
bstane .......................... 325 12.1.1 Abordri psihodinamice ale acoolismulu
i ................. 327 12.1.2 Abordri psihodinamice ale consumului de drog .....
.................................. ............................................
331 12.2 Tulburrile de comportament alimentar ............... ....... ........ .3
37 12.2.1 Anorexia nervoas ......................................................
... 338 nelegere psihodinamic ................................ ....................
339 Abordri terapeutice ......................... ............... ..............
...... 342 12.2.2 Bulimia nervoas ...............................................
............. 346 nelegere psihodinamic ...........................................
......... 347 Consideraii asupra tratamentului ..................................
.. 349 13. Demena i alte tulburri cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu) .........
......................................................355 13.1 Afeciuni prezente
de la natere: tulburarea hiperkinetic i de deficit de atenie .......................
........................................ 356 13.1.1 nelegere psihodinamic .........
.. .. .. ........... ........... ......... 357 13.1.2 Consideraii asupra tratamen
tului ............................. 358 13.2 Afeciuni cu debut trziu: leziune a ce
rebral i demena ....................................... ............... .. ........
.............. ........361 13.2.1 nelegere psihodinamic ...........................
.................. 361 13.2.2 Consideraii asupra tratamentului ..................
........... 364
III: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa II ........373 14. Grupa A. Tulburril
e de personalitate. Paranoid, schizoid i schizotipal (trad. de Daniela Popa) .......
.........................................375 14.1 Tulburarea de personalitate pa
ranoid ........................... ...... 375 14.1.1 nelegere psihodinamic .........
...................... ............. ..378
Seciunea
Cuprins
9

14.1.2 terapeutice ...................................................... 380 14


.1.3 Prevenia violenei ......................................................... 3
85 14.2 Tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal ........ 387 14.2.1 nelege
e psihodinamic .............................................. 389 14.2.2 Psihoter
apia individual ............................................... 393 14.2.3 Psihot
erapia dinamic de grup .................................... 396 15. Grupa B. Tulb
urri de personalitate. Borderline (trad. de Daniela Popa) .......................
...................................................400 15.1 Evoluia termenului ..
............................................................... .400 15.2 Trsturi
demografice i evoluia bolii ................................. .405 15.3 nelegere psi
hodinamic i etiologie .................................... .407 15.3.1 Formulri psi
hanalitice timpurii ................................. .407 15.3.2 Descoperiri em
pirice .... ................................. :............... .408 15.3.3 Desco
periri din neurobiologie .................................... ..411 15.4 Tratame
nt. ............................................................................
.......418 15.4.1 Farmacoterapia ...............................................
............... .418 15.4.2 Abordri psihoterapeutice ............................
............... .422 Cercetri empirice ...................................... ...
...................... .422 Abordri expresive versus abordri suportive ...........
.. .426 15.4.3 Tratamentul n spital i n condiii de spitalizare parial ...............
................................................................... 441 15.4.4 T
erapia familial ............................................................ .444
15.4.5 Psihoterapia de grup ...................................................
. .446 16. Grupa B. Tulburri de personalitate. Narcisic (trad. de Mihaela Dumitres
cu) .............................................................. .448 16.1 Fen
omenologia tulburrii de personalitate narcisic ......... .451 16.2 nelegerea psihodi
namic ...................................................... .455 16.3 Abordri ter
apeutice ................................................................ .462 1
6.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individuaI ..................... .462 Tehnica ...
........................................................................ ;......
. 462 Contratransferul .........................................................
......... .468 Psihoterapia de grup ............................................
.............. .472 16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul . ciclu
lui vieii .......................................................................
........ 474 17.-Grupa B. Tulburri de personalitate. Antisocial (trad. de Mihaela
Dumitrescu) .............................................................. .477
17.1 Epidemiologie .............................................................
........ ..... ~.480 17.2 nelegere psihodinamic ...................................
..................... .481 17.3 Abordri terapeutice .............................
................................... .488 17.3.1 Tratamentul n spital ............
....................................... .488 17.3.2 Psihoterapia individual .....
......................................... .496 17.3.3 Perspective asupra prevenie
i ...................................... 499 18. Grupa B. Tulburri de personalita
te. Isteric i histrionic (trad. de Daniela Popa) ..................................
........................................ 501
Abordri
j
10
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Isteric versus histrionic ................................... ....... ..........


......... 501 Sexul i diagnosticul .............. ............... ...... ........
...... ......... ...... .506 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare .............
............... .508 nelegere psihodinamic ........................................
................ .509 Abordri terapeutice .......................................
..........................513 . 18.5.1 Psihoterapia individual ..................
............................. 513 Principii de tehnic ...... ....................
..................... .. ..... ...... .. 513 Managementul transferului erotic ..
.................................. .515 Diferene de sex n transferul erotic ......
............................ 527 18.5.2 Psihoterapia de grup ...................
................................ .528 18.6 Concluzii ...........................
.............. ............................................ 528 19. Grupa C. Tul
burri de personalitate. Obsesiv-compulsiv, evitant i dependent (trad. de Mihaela Dumi
trescu) ..................... 530 19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compu
lsiv ................ .530 19.1.1 nelegere psihodinamic ................... ........
.................. .532 19.1.2 Consideraii psihoterapeutice .....................
................. 537 19.2 Tulburarea de personalitate evitant ..................
................... 544 19.2.1 nelegere psihodinamic ..............................
................ 546 19.2.2 Abordri psihoterapeutice .............. .............
................547 19.3 Tulburarea de personalitate dependent ..................
............. 550 19.3.1 nelegere psihodinamic ........................... ........
........... 552 19.3.2 Consideraii psihoterapeutice ................... .........
......... .554 19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS) .....556
18.1 18.2 18.3 18.4 18.5
Bibliografie general ................. ...... ...................................
......................... .559 Indice ..........................................
................................................... ... ......... ;.. 659
I
Cuprins 11

Profesorilor,
pacienilor
9i
studenilor
mei

Prefa
la ediia a patra

lucrez la aceast nou ediie a Tratatului de mi-am dat seama ct de multe lucruri s-au
schimbat n acest domeniu de la apariia versiunii anterioare a tratatului. Eram ntro dilem. Pentru a pstra un pre accesibil, colegii mei de la American Psychiatric Pu
blishing mi-au cerut s m limitez cam la acelai volum de material ca i cel al ediiei p
recedente. Nu puteam s adaug tot materialul nou pe care doream s-I includ, fr s creas
c n mod considerabil dimensiunea, greutatea i costul crii. Astfel, a trebuit s recite
c sistematic fiecare capitol i s decid care pri din text puteau fi sacrificate, fr s
mpromit nelegerea i utilitatea volumului. n fiecare caz am cutat rezultate din cercet
re sau formulri teoretice mai vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un ma
terial "la limit". Aceast sarcin a constituit o provocare, ntruct n acelai timp am
at s pstrez nelepciunea clinic, practic atemporal, i care s-a acumulat de-a lungul d
niilor de practic. Aceast nou ediie continu orientarea ctre integrarea datelor din ar
a neurotiinei, nceput n versiunea anterioar . n ultimii ani s-a dezvoltat, cu rapidi
e, domeniul neuropsihanalizei, iar contribuiile neurotiinei, precum i ale celor care
examineaz interaciunea dintre gene i mediu confirm perspectiva psihanalitic a dezvol
trii i mecanismele psihice. n aceast ediie am ncercat s includ n componena primelo
pitole acele date care descriu principiile de baz i fundamentul teoretic al psihia
triei dinamice. Am fcut acest lucru dorind s subliniez din nou c psihiatrii de orie
ntare psihodinamic trebuie s se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocial c
are recunoate nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrul teoriilor
noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii, de e
xemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoatem despre dezvoltarea creierului i
impactul mediului asupra expresiei genelor. Am inclus chiar i imagini, atunci cnd
a fost necesar, care ilustreaz arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fi
ecare capitol din carte, prin includerea unor studii i teorii noi, relevante. Cnd
m-am apucat
s
psihiatrie
p5ihodinamic,
15

De la publicarea celei de-a treia ediii a Tratatului de psihiatrie psihodinamic, a


u avut loc i schimbri n responsabilitile mele profesionale. Am prsit Clinica Menning
dup 26 de ani i m-am mutat la Colegiul Medical Baylor, unde am devenit director al
Clinicii de Psihiatrie Baylor. M-am ocupat foarte mult de rezidenii din psihiatr
ie, pe msur ce acetia ncercau s nvee teoria i practica psihodinamic. Am scris chia
rte asociat acestui volum, intitulat Long-Term Psycho-

dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lung durat: un te


xt de baz), publicat, de asemenea, de American Psychiatric
Publishing. n acea carte am descris elementele de baz ale tehnicii din practica te
rapiei psihodinamice pentru rezidenii nceptori din psihiatrie i pentru ali studeni n
te mintal . Suportul teoretic i aplicarea tehnicilor respective la tulburrile psihi
atrice specifice sunt incluse n aceast a patra ediie . M minunez ct de mult am nvat
a studenii mei despre cum s predau i cum s scriu i sunt recunosctor c ei fac parte d
viaa mea profesional de zi cu zi. Doresc s-mi exprim aprecierea fa de preedintele de
a Baylor, dr. Stuart Yudofsky, care m-a susinut n munca mea prin ncurajri zilnice i p
rin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de psihanaliz, ntr-o er n car
e astfel de catedre constituie o raritate n psihiatria academic . i sunt, de asemen
ea, recunosctor doctorului Robert Hales, redactor-ef la American Psychiatric Publi
shing, pentru permanenta coordonare i susinere a contribuiilor psihodinamice n domen
iu, inclusiv a mea. Ali colegi i colaboratori care au contribuit direct sau indire
ct la munca mea, reflectat n acest volum, sunt Drew Westen, Andreea Seritan, Krist
in Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller, Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunde
rson i Jennifer Pate. Ca ntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny i Bob Pursell de la A
merican Psychiatric Publishing au fcut ca procesul de editare i publicare s decurg ct
mai plcut cu putin. Diane Trees-Clay i Faye Schoenfeld au transcris numeroase versi
uni ale manuscrisului cu acuratee, eficien i cu o minunat atitudine optimist, drept p
ntru care le sunt profund
recunosctor.
16
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

pentru sursele bibliografice


Mulumiri
Autorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproduce fragmente din urmtoare
le materiale:
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di
sorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Frag
mente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "The exit line: heightened
transference-countertransference manifestations at the end of the hour", J Am Ps
ychoanal Assoc 30:579- 598, 1982. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. G
abbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:29262929,1985. Copyright 1985, American Medical Association. Fragmente retiprite cu p
ermisiunea autorilor. Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psych
oanlytic hospital", Int Rev Psychoanal13:333- 347, 1986. Fragmente retiprite cu p
ermisiunea autorilor. Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytica
lly informed hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988.
Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Patients who hate", P
sychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard
GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451, 1989. Copy
right 1989, American Psychiatric Association. Fragmente retiprite cu permisiunea
autorilor. Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. G
abbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J Psychiatry
149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric Association. Fragmente r
etiprite cu permisiunea autorilor.
17

Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital


treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmente retiprite cu permi
siunea autorilor. Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n
Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, De American P
sychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient with bord
erline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172, 1985. Fragmente r
etiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The
effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline pa
tients", JAm Psychoanal Assoc 36:697-727, 1988. Fragmente retiprite cu permisiune
a autorilor.
18
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

PRINCIPII DE BAZ SI , ABORDRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIA DINAMIC


Sectiunea 1: ,
19

1. Principii de
baz
ale psihiatriei
dinamice

Ar fi mult mai upor dac am putea evita pacientul pe msur ce explorm trmul psihopatolo
iei; ar fi mult mai simplu dac ne-am putea limita la examinarea biochimiei pi fiz
iologiei creierului su pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte strine de e
xperiena noastr imediat sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale.
Orict de importante ar fi aceste abordri pentru nelegerea comportamentului uman, ele
singure nu pot dezvlui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mint
ea celuilalt, trebuie s ne scufundm n mod repetat n puvoiul asociaiilor pi sentimente
lor sale; trebuie s fim noi npine instrumentul care l sondeaz. John Nemiah, 1961

Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acest volum) are un grup hete
rogen de strmoi, incluzndu-i pe Leibniz, Fechner, neurologul Hughlings Jackson i pe
Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamic se refer n g
eneral la o abordare impregnat de teoria i cunoaterea psihanalitic. Teoria psihodina
mic - modern a fost deseori considerat ca un model care explic fenomene le psihice d
rept consecine ale conflictului. Acest conflict deriv din fore incontiente puternice
care caut s se exprime i care necesit o monitorizare constant din partea forelor car
se opun, pentru a le mpiedica exprimarea. Aceste fore care interacioneaz pot fi con
ceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca 1) o dorin i o aprare mpotriva dorinei, 2
instane intrapsihice diferite sau" pri" cu scopuri i prioriti diferite sau 3) un imp
ls n opoziie cu o contientizare internalizat a cerintelor realittii externe. , , n ul
ele dou decenii, psihiatria psihodinamic a ajuns s nsemne mai mult dect modelul de ti
p conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de aseme
nea, s neleag termenul la care ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al b
olii. Acest model li se aplic pacienilor care, pentru un motiv oarecare legat de
1. Pri ncipii de baz ale psihiatriei dinamice
21

dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast stare i mpiedic s s
simt ntregi i siguri pe ei i, ca rezultat, ei cer rspunsuri disproporionate de la pe
soanele din mediu pentru a-i menine homeostazia psihologic. Lumea intern, incontient,
a relaiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toi pac
ienii duc cu ei o mulime de reprezentri psihice diferite, referitoare la aspecte pr
oprii sau ale altora, i multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de ,
dificulti interpersonale. Aceste reprezentri despre sine i ceilali formeaz o lume de
elaii interne de obiect, n mare parte incontiente. Clinicianul psihodinamic de azi
nu mai poate practica un tip de psihiatrie separat de corp i influene sociocultural
e. ntr-adevr, psihiatria psihodinamic trebuie privit, n zilele noastre, ca inserat n
nceptul cuprinztor de psihiatrie biopsihosocial. Progresul extraordinar realizat d
e genetic i neurotiine a ntrit n mod paradoxal poziia psihiatrului psihodinamic. Av
um dovezi mai convingtoare dect oricnd c o mare parte din viaa mintal este inconti
forele sociale din mediu modeleaz expresia genelor i c mintea reflect activitatea cre
ierului. Ne practicm acum meseria ntr-o situaie de "ambele/ i" mai degrab dect de "or
/ ori". Dup cum noteaz Cloninger (2004), mprirea n modelul biomedical i cel psihosoc
a dus la o stagnare a tiinei sntii mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglij
az suportul neurobiologic al experienei, este la fel de vinovat de reducionism ca i
psihiatrul orientat biologic, care neglijeaz viaa minii. Mai mult dect orice, psihia
tria psihodinamic este un mod de a gndi - nu doar despre pacienii notri, ci i despre
propria persoan n cmpul interpersonal dintre pacient i terapeut. De fapt, pentru a c
aracteriza esena psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi urmtoarea definiie: Psihia
tria psihodinamic constituie o abordare
compromis

diagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndi att despre paci
ent, ct )3i despre clinician, care include conflictul incon)3tient, deficitele )3
i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i relaiile interne de obiect )3i care
reune)3te aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neuro)3tiinei. Aceas
t definiie reprezint o provocare pentru clinici anul psihodinamic. Cum poate cineva
reuni domeniul minii cu cel al creierului? Psihiatria s-a ndeprtat mult de noiunea
cartezian a dualismului substanei. Recunoatem c mintea reprezint activitatea creierul
ui (Andreasen, 1997) i c cele dou sunt imposibil de separat. ntr-o mare msur, referin
e la minte i creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modaliti de a gndi de
spre pacienii notri i tratamentul acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polariti,
ca de exemplu gene versus mediu, medicaie versus psihoterapie i biologic versus ps
iho22
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte. Aceste dihotom
i sunt problematice i tind s se destrame atunci cnd studiem problemele clinice din
psihiatrie. Genele i mediul sunt indisolubil conectate n procesul de modelare a co
mportamentului uman. Experiena blocheaz funcia de transcripie a anumitor gene, stimu
lnd n acelai timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele int
erpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificnd funcionarea creierului.
Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru "tulburri de origine p
sihologic" i medicamentele ca tratamente pentru "tulburri biologice sau de origine
cerebral" este n realitate o fals distincie. Impactul psihoterapiei asupra creierulu
i este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000). Dac ne ndeprtm de aceast polarizare a mini
i creierului i privim pacientul ca o fiin uman ntr-un context biopsihosocial, ne con
runtm totui cu urmtoarea problem: psihicul i creierul nu sunt identice. Psihicul nost
ru reflect cu certitudine activitatea creierului, dar psihicul nu poate fi redus
la explicaii neurotiinifice (Edelson, 1988; McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992
). Utilizarea tehnologiilor de rezonan magnetic nuclear funcional (fRMN) i de tomogr
e cu emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n nelegerea funcionrii creierului. To
tui, exist un risc inerent al acestor tehnologii dac echivalm Sinele cu ceea ce vede
m pe o tomografie cerebral. Tehnologiile de imagistic cerebral ofer o modalitate con
venabil de a externaliza problemele, spunnd c ceva este n neregul cu "creierul meu",
loc de a spune c ceva este n neregul cu "mine" (Dumit, 2004). Aa cum noteaz Pietrini
(2003): "Ca clinicieni, nu trebuie s uitm niciodat c mintea uman se poate exprima p
rintr-un lan de procese moleculare, dar ea nu este doar o problem de molecule" (p.
1908). Dac suntem de acord c mintea i creierul nu sunt identice, care este diferena
? Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoan
e. Poate fi scos din cutia cranian i cntrit la autopsie. Poate fi disecat i examinat
la microscop. Mintea, pe de alt parte, nu se bazeaz pe percepie i deci nu poate fi c
unoscut dect dinuntru. Mintea este personal. n loc s recurg la un model depit de d
al substanei, psihiatrii i neurocercettorii contemporani utilizeaz frecvent conceptu
l de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest tip de dualism accept c exist dou ci d
iferite de a cunoate sau a nelege, care impun dou tipuri diferite de explicaii. Un ti
p de explicaie este la persoana nti i psihologic, pe cnd cellalt tip este la persoana
a treia sau biologic. Nici una dintre abordri nu ofer o explicaie complet prin ea ns
Pentru a complica i mai mult lucrurile, dup cum arat Damasio (2003), "contiina i psih
cul nu sunt sinonime" (p. 184). ntr-o varietate de condiii neurologice, dovezi abu
ndente demonstreaz c procesele psihice continu, dei contiina este afectat.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
23

n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dar este notat i supo
l neurobiologic, iar ariile de integrare ale biologic ului i psihologicului sunt,
de asemenea, subliniate. Domeniul minii i domeniul creierului au limbaje diferite
. Psihiatrul modern orientat dinamic trebuie s se strduiasc s fie bilingv - limbajul
creierului i limbajul minii trebuie ambele stpnite pentru a-i putea oferi pacientul
ui o ngrijire optim (Gabbard, sub tipar). Dei psihoterapia dinamic este una dintre p
rincipalele unelte terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia d
inamic nu este sinonim cu psihiatria dinamic. Psihiatrul orientat dinamic utilizeaz
o gam larg de intervenii terapeutice, care depind de o evaluare dinamic a nevoilor p
acientului. Psihiatria dinamic ofer, pur i simplu, un cadru conceptual coerent n car
e sunt prescrise toate tipurile de tratament. Indiferent de faptul c tratamentul
este psihoterapie dinamic sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. ntr-ad
evr, o component crucial a cunotinelor psihiatrului orientat dinamic este s tie cnd
te psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelor care nu amenin echilibrul psi
hic al pacientului. Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie s lucreze n co
ntextul progrese lor impresionante n domeniul neurotiinei, reunind insight-ul psiha
nalitic cu nelegerea substratului biologic al bolii. Totui psihiatrul de orientare
dinamic se ghideaz n continuare dup anumite principii derivate din teoria i tehnica p
sihanalitic, principii care au trecut proba timpului i care-i ofer psihiatriei psih
odinamice un caracter unic.
1.l Valoarea
unic
a experienei subiective

Psihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatria descriptiv. Clinicieni


i care recurg la al doilea tip de abordare mpart pacienii n categorii, dup trsturi fe
omenologice i comportamentale comune. Ei alctuiesc liste de simptome, care le perm
it s clasifice pacienii n conformitate cu grupuri similare de simptome. Experiena su
biectiv a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistra simptomele n cadrul
listei, este mai puin important. Psihiatrii descriptivi, de orientare comportamen
talist, argumenteaz c experiena subiectiv a pacientului este periferic fa de esena
stic ului i tratamentului psihiatric, care trebuie s se bazeze pe comportamentul o
bservat. Perspectiva comportamentalist extrem este urmtoarea: comportamentul i viaa p
sihic sunt sinonime (Watson, 1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este int
eresat n primul rnd
24
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cu congruente. Psihiatrii de


orientare dinamic abordeaz n schimb pacienii lor ncercnd s determine ce este unic l
iecare - cum se difereniaz un anume pacient de ali pacieni ca rezultat al unui istor
ic de via unic. Simptomele i comportamentele sunt privite doar ca nite ci comune fina
le ale unor experiene subiective strict personalizate, care filtreaz determinanii b
iologici i de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de orientare dinamic acord o imp
ortan major lumii interne a pacientului - fantasme, vise, temeri, sperane, impulsuri
, dorine, imagini despre sine, percepii referitoare la alii i reacii psihologice la s
imptome. Psihiatrii descriptivi care se apropie de o peter ascuns pe o latur a munte
lui ar putea descrie n amnunime caracteristicile bolovanului care blocheaz deschider
ea peterii, ignornd interiorul peterii din spatele masivului de roc, ntruct acesta es
e inaccesibil i deci nu ar putea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de
orientare dinamic ar fi curioi s afle ce se gsete n cotloanele ntunecate ale peter
n spatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota caracteristi
cile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori s tie cum se reflect coninutul
peterii prin exteriorul su. Ar putea fi curioi de ce a fost necesar ca interiorul
s fie protejat printr-un bolovan pus la intrare. n ce
trsturi
msur
1.2
Incon~tientul

Continund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientare ar gsi o modalit


ate de a nltura bolovanul, de a intra n cotloanele ntunecate ale peterii i, poate cu
lantern, de a ilumina interiorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe perei
ar prezenta un interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o lumin asup
ra istoriei acestei peteri specifice. Un susur constant de ap care rzbate prin pode
a ar putea sugera un izvor subteran care realizeaz o presiune de dedesubt n sus. P
sihiatrul orientat dinamic ar fi n mod special interesat de explorarea strfunduril
or peterii. Ct de departe se ntinde nuntrul muntelui? Este oare peretele negru limita
adevrat care definete spaiul interior sau este un "perete fals" care poate ceda ctre
adncimi i mai mari? Aa cum sugereaz metafora legat de peter, un al doilea principiu
finitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihicului, care i
nclude incontientul. Freud (1915/1963) a recunoscut dou
dinamic
1. Principii de
baz
ale pslhiatrlei dinamice
25

tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintal care poate fi


adus uor la nivelul contient, prin simpla comutare a ateniei) i 2) incontientul propr
iu-zis (coninut mintal care este cenzurat ntruct este inacceptabil i deci este reful
at i nu poate fi adus uor n planul contient). mpreun, sistemele incontient, precont
contient ale . psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topog
rafic. El s-a convins de existena incontientului datorit celor dou dovezi clinice ma
jore: visele i actele ratate. Analiza viselor a artat c o dorin din copilrie, incont
t, este de obicei motivaia care d for viselor. Travaliul visului deghizeaz dorina, a
el nct este necesar analiza visului, pentru a discerne adevrata natur a dorinei. Acte
e ratate constau n fenomene ca erori de vorbire, aciuni "accidentale", uitarea sau
substituirea numelor sau cuvintelor. O dactilograf, de exemplu, scria n mod repet
at "crim" atunci cnd avea intenia s scrie "mam". Noiunea de "act ratat freudian" face
acum parte din cultura noastr i implic dezvluirea involuntar a dorinelor sau sentimen
elor incontiente ale unei persoane. Freud (1901/1960) a utilizat aceste incidente
jenante pentru a ilustra faptul c dorinele refulate ies la suprafa i pentru a demons
tra paralela din tre procesele psihice ale vieii cotidiene i cele ale formrii simpt
omelor nevrotice. Psihiatrul de orientare dinamic vede simptomele i comportamentel
e ca reflecii ale proceselor incontiente care se opun dorinelor i sentimentelor refu
late, aa cum bolovanul apr coninutul peterii de expunere. Mai mult, visele i actele r
tate sunt precum semnele nscrise pe pereii peterii - comunicri, simbolice sau de alt
fel, care acum transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic
trebuie s poat resimi suficient confort n legtur cu acest inut ntunecat, pentru a-l
ora fr s se mpiedice. O alt cale primar prin care incontientul se manifest n conte
ic const n comportamentul nonverbal al pacientului fa de clinician. Anumite modaliti
aracteristice de relaionare cu alii stabilite n copilrie devin internalizate i sunt a
plicate automat i incontient, ca parte integrant a caracterului pacientului. Astfel
, anumii pacieni pot aciona n mod constant cu deferen fa de clinici an, n timp ce
o atitudine rebel. Aceste forme de relaionare sunt strns legate de noiunea lui Squir
e (1987) de memorie procedural, care se afl n afara ariei memoriei narative, verbal
e, contiente. Studii ale sistemelor memoriei au mbogit cunotinele noastre despre comp
rtament n context clinic. O distincie larg utilizat, care este relevant pentru gndire
a psihodinamic, const n diferenierea memoriei n tipul explicit (contient) i respect
implicit (incontient) - (figura 1-1).
26
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

....
;;"
~
Expliciti
-g;
1\1
N
n
c. (1) cr
1\1< 1\1
Ci"
"CI II>
:;:
iii
~: c. ;;"
1\1
:::
3
C:;"
(1)
generic
episodic
procedural (abiliti)
asociativ
(fapte, idei)
(incidente autobiografice)
(conexiuni ntre sentimente, idei,
oameni, evenimente
j
fapte sau cuvinte)
Figura 1-1"
Dou
sisteme ale memoriei.
N .....

Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoaterea faptelor sau ideilor,


sau episodic, referindu-se la memoria incidentelor autobiografice specifice. Mem
oria implicit se refer la un comportament observabil, de care subiectul nu este co
ntient. Un tip de memorie implicit este memoria procedural, care cuprinde cunotine le
gate de abiliti, cum ar fi cntatulla pian sau modaliti social acceptabile de relaiona
e cu alii. Schemele incontiente numite relaii interne de obiect sunt n oarecare msur
emorii procedurale care sunt repetate tot mereu, ntr-o varietate de relaii interpe
rsonale. Un alt tip de memorie implicit este de natur asociativ i se refer la conexiu
ni ntre cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu, cine
va poate auzi o anumit melodie i poate simi o tristee inexplicabil, ntruct tocmai as
ta acel cntec, la radio, atunci cnd a primit vestea morii unui membru al familiei.
O integrare a cercetrii curente asupra memoriei (rezultat din studiile de laborato
r) i gndirii psihanalitice (rezultat din observaia clinic) mparte memoria oarecum dif
rit (Westen, 1999a). Conform acestei perspective, distincia implicit/ explicit nu
este chiar aceeai cu cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre m
emoria declarativ i procedural este centrat pe tipul de cunotine pe care l cuprinde
care form. Memoria declarativ se refer la fapte, iar cea procedural se refer la abili
ti. Distincia dintre memoria explicit i cea implicit este legat de modalitatea n ca
formaiile sunt exprimate i! sau recuperate ntr-o manier contient sau nu. Cnd un indi
i amintete un eveniment sportiv de succes, care s-a petrecut cnd el avea 8 ani, tip
ul de informaie este declarativ i modul de recuperare este explicit (contient). Cnd
acelai individ ncepe s se simt anxios n momentul n care intr n biroul efului su,
ce aminte, ntr-un mod incontient, de experienele timpurii cu tatl su - dar nu face le
gtura n mod con~tient ntre anxietate i experienele anterioare - , tipul de informaie
ste declarativ, dar modul de recuperare este implicit (fr realizare contient). Infor
maia procedural poate, de asemenea, s fie explicit sau implicit. Utilizarea mecanisme
lor de aprare, care sunt proceduri, ilustreaz aceast distincie. Dac acelai individ, i
trnd n biroul efului su, se poart ntr-un mod deferent i excesiv de politicos, prin f
sirea defensiv a formaiunii reacionale, tipul de informaie este procedural, pe cnd mo
dul de exprimare este implicit (fr realizare contient). n primul caz, cnd prezena e
su declana amintiri ale interaciunii cu tatl su, asocierea evoca un sentiment de anx
ietate legat de un episod din trecut. Cnd mecanismul de aprare s-a declanat n mod au
tomat, a fost evocat o procedur sau o modalitate de-a aciona. Informaia declarativ es
te "despre", cea procedural este "cum". Mecanismele de aprare pot, de asemenea, s f
ie contiente sau explicite, ca
\
28
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

....
::l'
i;
Q.
CI)
n
S"
Tipul de cunotine
Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o manier contient sau nu)
CI"
1 N 1( 1
"CI
a;
<II
:;:
:::Q.
0;"
12:
(';"
CI)
:;
1
3
Declarativ
(fa pte)
Procedural
( abili ti)
Explicit
Implicit
Figura 1-2" Tipul de
cunotine
versus modalitatea de exprimare.
N CD

atunci cnd cineva reprim sentimente neplcute nlturndu-le n mod deliberat din cmpul
nei. Ideea c o mare parte din viaa psihic este incontient este deseori pus sub semnu
rebrii de ctre criticii psihanalizei, dar a fost larg validat n literatur, de ctre ps
hologia experimental (Westen, 1999b). Subiecii cercetai, care au leziuni bilaterale
ale hipocampului, au dificulti mari n a nva c dou evenimente diferite sunt conecta
ar rspunsurile lor emoionale sugereaz c au fcut o conexiune incontient ntre cele do
imente (Bechara et al., 1995). Prezentarea unor stimuli subliminali subiecilor st
udiai, stimuli care au semnificaii emoionale sau psihodinamice, s-a dovedit a avea
o influen asupra unei multitudini de comportamente, dei subiecii nu erau contieni de
timuli (Weinberger i Hardaway, 1990). Studiul potenialelor cerebrale evoca te, leg
ate de evenimente, demonstreaz c anumite cuvinte ncrcate de afect evoc, pe electroenc
efalogram, unde alfa diferite fa de cuvintele neutre, nc nainte de a fi recunoscute
od contient. ntr-unul dintre studii, o echip de clinicieni a ncercat s evalueze care
dintre conflicte erau relevante pentru anumite simptome identificate. Au fost se
lectate cuvinte care evocau acele conflicte i le-au fost apoi prezentate pacienilo
r ntr-o manier subliminal i supraliminal (Shervin et al., 1996). Au putut fi identifi
cate modele diferite de rspuns pentru cuvintele legate n mod contient de simptomele
pacientului i cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate n mod incontient de sim
ptome. Ideea lui Freud c oamenii ncearc n mod activ s uite experienele anterioare nep
ute a fost confirmat de cercetri recente efectuate cu ajutorul RMN-ului funcional (
Anderson et al., 2004). Procesul implic o nou form de interaciune reciproc ntre corte
ul prefrontal i hipocamp (vezi figura 1- 3). Cnd subiecii controleaz amintiri nedori
te, exist o cretere a activitii prefrontale dorsolaterale asociat cu reducerea activi
tii hipocampice. Gradul n care uitarea este realizat va fi ilustrat de activitatea p
refrontal, cortical i hipocampic dreapt.

1.3 Oeterminismul psihic


Afirmaia c simptomele i comportamentul sunt manifestri externe ale proceselor inconti
ente este legat de un al treilea principiu al psihiatriei dinamice - determinismu
l psihic. Abordarea psihodinamic afirm c suntem confuzi n mod contient i controlai
incontient. Trecem prin vieile noastre ca i cnd am avea libertatea de a alege, dar
de fapt suntem mult mai restricionai dect ne imaginm.
30
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Globus Fornix Cortex prefront al


L
~~~_+_17-::,ubstana
ne agr
\ .
r
\ Amlgdala
\
i "'- Hipocamp
L----J
Figura 1-3. Schem (vedere late ro-sagitaI) ilustrnd poziii l e cortexului prefronta
l i ale hipocampului.
Surs. Retiprit dup
Hurley RA, Hayman LA, Taber KH. "Clinical Imaging in Neuropsychiatry", n The Amer
ican ediia a 4-a. Editat de Yudofsky SC, Hales RE. Washi ngton, DC, America n Psy
chiatric Publishing, 2002, pp. 245-283. Copyright 2002, American Psychiatric Pub
lishing. Folosite cu permisiunea autorilor.
Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,

ntr-o mare msur suntem personaje care trim conform unui scenariu scris de ctre incont
ent. Alegerea partenerului conjugal, interesele profesionale i chiar petrecerea t
impului liber nu sunt alese la ntmplare; ele sunt modelate de fore incontiente care
sunt ntr-o interrelaie
dinamic.

De exemplu, o femeie tnr a aflat pe parcursul psihoterapiei c alegerea carierei de m


edic a fost profund influenat de evenimentele din copilrie i reacia ei la acestea. Cn
avea 8 ani, mama sa a murit de cancer. Fetia, care a fost martora acestei traged
ii, s-a simit neajutorat i neputincioas n acel moment, iar decizia de a deveni medic
a fost parial determinat de o dorin incontient de a ctiga putere i control asupra
morii. La un nivel incontient, a deveni medic era o ncercare de a stpni n mod activ o
traum trit pasiv. La nivel contient, ea a considerat medicina doar ca un domeniu fas
cinant i pasionant. Atunci cnd comportamentul uman devine n mod evident simptomatic
, limitele libertii de a alege vor fi mai evidente. Un brbat care poate ajunge la o
rgasm doar prin masturbare, imaginndu-i umiline n minile unei persoane sadice, a pier
dut libertatea de a - i alege fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare dinamic
abordeaz aceste
1. Principii de
baz
ale pSihiatriei dinamice
31

ele reprezint adaptri la un scenariu rezultat din amestecul unor fore biologice, pr
obleme timpurii de ata~ament, aprri, relaii de obiect i tulburri ale Sinelui. Pe scur
t, comportamentul are anumite semnificaii. Semnificaia este rareori att de simpl i di
rect ca n exemplul anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent,
un singur comportament sau simptom servete mai multor funcii i rezolv multe problem
e. Dup cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a artat clar c motivaiile comportamentu
lui sunt att complexe (supradeterminate), ct ~i multiple (n sensul de seturi altern
ative de condiii suficiente)" (p. 181). Cu alte cuvinte, anumite comportamente sa
u simptome sunt uneori determinate de o constelaie specific intrapsihic de factori,
dar n alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte fore etiologice. Este
suficient s spunem c o vedere psihodinamic asupra comportamentului uman l definete p
e acesta ca rezultatul final al mai multor forte conflictuale diferite care dese
rvesc o varietate de functii corespunznd att cererii realitii, ct i nevoilor inconti
e. Principiul determinismului psihic, dei cu certitudine o noiune de baz, atrage at
enia asupra a dou posibile capcane. n primul rnd, factorii incontieni nu determin to
comportamentele sau simptomele. Atunci cnd un pacient cu boal Alzheimer uit numele
partenerului, nu este probabil un act ratat. Cnd un pacient care sufer de crize e
pileptice pariale complexe i nchide i deschide nas turii ntr-un mod stereotip n timp
aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar iritabil din lobul temporal. Psihi
atrul de orientare dinamic are ca sarcin s diferenieze simptomele i comportamentele c
are pot fi explicate prin intervenia factorilor dinamici de cele care nu pot fi a
stfel explicate. O a doua capcan deriv din experiena cu pacienii care nu fac efortul
de a-i schimba comportamentul ntruct se consider victime pasive ale forelor incontie
te. n cadrul conceptului determinismului psihic este loc pentru alegere. Dei poate
fi mai restricionat dect ne place s credem, intenia contient de a ne schimba poate
un factor care influeneaz dispariia simptomelor (Appelbaum, 1981). Psihiatrul de or
ientare dinamic trebuie s fie precaut n faa pacientului care justific faptul de a rm
bolnav, invocnd determinismul psihic. simptome
incon~tient
I I
nelegnd c
1.4 Trecutul este prologul
Un al patrulea principiu de baz al psihiatriei dinamice const n faptul au un rol cr
ucial n determinarea personalitii adultului. n succintele cuvinte ale lui William Wo
rdsworth, "copilul este
c experienele copilriei
32
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

omului". Psihiatrul de orientare dinamic ascult cu atenie atunci cnd un pacient vorb
ete de amintirile din copilrie, tiind c aceste experiene pot juca un rol critic n pro
lemele actuale. ntr-adevr, etiologia i patogenia sunt deseori legate de evenimentel
e din copilrie, n concepia dinamic. n unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sa
u abuzul fizic, duc la tulburri de personalitate ale adultului. Mai frecvent, mod
elele cronice, repetitive ale interaciunii din cadrul familiei sunt de o mai mare
semnificaie etiologic. Punctul de vedere dinamic ia n consideraie i faptul c nou-ns
i copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot distorsiona ca
litile reale ale figurilor din jurul lor. n mod similar, anumii copii sunt de felul
lor greu de crescut, indiferent ct de eficieni sunt prinii lor. Cercetarea a artat c
xist diferite temperamente constituionale la nou-nscui (Thomas i Chess, 1984). Etiolo
gia unei tulburri psihice poate fi legat de ct de bun este "potrivirea" dintre tempe
ramentul copilului i cel al figurii parentale. Copilul hiperiritabil care se simt
e bine cu o mam calm se poate simi ru cu o mam foarte ncordat. Acest model al "capac
de potrivire" evit nvinuirea fie a prinilor, fie a copiilor pentru problemele psihia
trice ale celor din urm. Teoriile dezvoltrii din timpul copilriei au fost ntotdeauna
un motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat c un copil trece prin
trei stadii principale psihosexuale n drumul ctre maturitate. Fiecare dintre aces
tea - oral, anal, genital - este asociat cu o anumit zon corporal, unde Freud consid
era c se afl concentrat libidoul sau energia sexual a copilului. Ca rezultat al tra
umelor din mediu, al factorilor constituionali sau al ambelor, un copil se poate
opri din dezvoltare n faza oral sau anal, ceea ce rezult ntr-o fixaie care persist
adult. Sub stres, adultul poate regresa la aceast faz mai primitiv a dezvoltrii i s
nifeste, n consecin, organizarea psihic a gratificrii instinctuale asociat cu faza re
pectiv. Dei Freud a reconstituit dezvoltarea din cursul copilriei n mod retrospectiv
, bazat pe relatrile pacienilor aduli n psihanaliz, ulterior, cercettorii psihanalit
u studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea direct a nou-nscutului i copilulu
i. Aceste teorii sunt discutate mai detaliat n Capitolul 2. Din perspectiva dezvo
ltrii, gndirea psihodinamic a fost recent chestionat de un val de reducionism genetic
. Decodarea genomului uman a constituit un progres major al tiinei, dar a existat
o tendin derutant de a considera genomul sinonim cu apartenena la rasa uman. Bioetici
anul Alex Mauron (2001) sublinia faptul c identitatea personal nu se suprapune cu
identitatea genomic. Gemenii monozigoi cu genom identic sunt indivizi distinci n cel
mai nalt grad. Din fericire, aceast tendin reducionist a dus la o ripost din partea
menilor de tiin, care au insistat c genele sunt ntr-o continu
tatl
1. Principii de
baz
ale psihi@triei dinamice
33

interaciune cu mediul i c ADN-ul nu este egal cu destinul. Dup cum nota Robinson (20
04), "putem studia acum genele suficient de detaliat pentru a depi aceast dezbatere
natur-dezvoltare. Este clar n prezent c ADN-ul este att motenit, ct i sub influena
ului" (p. 397). n mod paradoxal, cercetarea genetic modern i studiul plasticitii crei
rului au artat c genele sunt reglate n cel mai nalt grad de semnale din mediu, de-a
lungul vieii (Hyman, 1999). Zestrea genetic a unui individ influeneaz tipul de ngriji
re parental pe care l va primi, iar aceast contribuie la dezvoltare din partea prinil
r i a altor figuri din mediu poate influena, la rndul ei, exprimarea genomului. Con
exiunile neuronale dintre cortex, sistemullimbic i sistemul nervos autonom alctuie
sc anumite circuite, n conformitate cu experiene specifice ale organismului n dezvo
ltare. Astfel, circuitele emoiilor i memoriei sunt legate ntre ele datorit unor mode
le de conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli i mediu. Acest model
de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care sunt activai mp
reun funcioneaz mpreun" (Schatz, 1992, p. 64). Studiile asupra primatelor s-au dovedi
t extrem de utile n demonstrarea faptului c influenele din mediu pot deveni mai imp
ortante dect tendinele genetice. Suomi (1991) nota c aproximativ 20% dintre puii de
maimu din colonia studiat, care erau crescui de mamele lor, reacionau la separrile s
urte prin creterea nivelurilor de cortizol i hormon adrenocorticotropic, reacii dep
resive i turnover exagerat de norepinefrin. Aceast vulnerabilitate pare s fie geneti
c. Totui, cnd au fost plasate pe lng aceti pui mame neobinuit de grijulii, din comun
tea de maimue, vulnerabilitatea nnscut la anxietatea de separare a disprut. Aceti pui
s-au ridicat, n cele din urm, la nivelul superior al ierarhiei sociale din cadrul
coloniei de maimue, indicnd c aceste "supermame" au ajutat tinerele maimue s-i dezvol
e sensibilitatea nnscut ntr-o direcie adaptativ care le-a permis s fie mai receptive
indiciile sociale i s rspund acestora ntr-un mod avantajos pentru ele. Cinci pn la
e la sut din populaia de maimue rhesus sunt neobinuit de impulsive, lipsite de sensi
bilitate i n mod evident agresive n interaciunile lor cu ceilali membri ai grupului (
Suomi, 2003). Maimuele rhesus, care mprtesc aproximativ 95% din genele lor cu fiina u
an, arat, de asemenea, trsturi comune n legtura dintre agresivitatea impulsiv i niv
metabolismului serotoninergic (Higley et aL, 1991). Exist un raport invers propori
onal ntre concentraia de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) din lichidul cerebrora
hidian (LCR) i agresivitatea impulsiv. Totui, nclinaia motenit de a dezvolta modele
agresivitate impulsiv poate fi modificat substanial de experienele timpurii care imp
lic relaii de ataament social. Maimuele crescute de ali membri ai grupului au n mod c
nstant
34
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

concentraii mai sczute de 5-HIAA n LCR, n comparaie cu cele crescute de mamele lor. G
ena transportorului de serotonin (SHTT) prezint variaii de lungime n regiunea promot
oare, ceea ce duce la variaia alelic n expresia SHTT. O alel "scurt" (L5) confer o sl
b eficien n transcripia regiunii promotoare SHTT, comparativ cu alela lung (LL), suge
d c mai slaba expresie SHTT poate duce la scderea funciei serotoninergice. Bennett
et al. (2002) au constatat c nivelul5HIAA n LCR nu este diferit n funcie de statusul
SHTT pentru subiecii crescui de mame, pe cnd ntre maimuele crescute de ali membri ai
grupului, indivizii cu alela L5 au concentraii semnificativ mai sczute de 5-HIAA n
LCR dect cei cu alela LL. A fi crescut de propria mam pare s compenseze orice efect
potenial duntor al alelei L5 asupra metabolismului serotoninei. n schimb, maimue le
crescute de ali membri ai grupului, care au polimorfism de tip L5, arat un nivel m
ult mai nalt de agresivitate impulsiv, dect maimuele crescute de membri ai grupului
care au polimorfism de tip LL. Acestea din urm au un nivel sczut de agresivitate,
similar cu cel al maimuelor crescute de mame, fie cu alela LL fie cu alela L5, in
dicnd din nou un efect compensator al ngrijirii materne. Maimuele rhesus cu nivel s
czut de 5-HIAA n LCR sunt, de asemenea, nclinate s consume mai mult alcool atunci cnd
li se pun la dispoziie buturi aromate cu aspartam, cu 7% alcool (Suomi, 2003). n a
cest caz datele referitoare la efectul compensator al ngrijirii materne reflect n m
od evident rolul mediului asupra influenei genelor. Dintre maimuele crescute de me
mbrii grupului, cele cu alela L5 consum mai mult alcool dect cele cu alela LL. Exa
ct inversul situaiei a fost valabil dac subiecii au fost crescui de mame. Alela L5 a
dus la un consum mai redus de alcool dect alela LL. Cercettorii au ajuns la concl
uzia c alela scurt a genei SHTT poate duce la un grad de psihopatologie la maimuele
rhesus care au un istoric de ngrijire timpurie defavorabil, dar ar putea avea un
rol adaptativ pentru acele maimue care au relaii de ata9ament timpuriu securizante
cu mamele lor (Suomi, 2003). ntr-o serie de studii, Meaney 9i colegii si (Francis
et aL, 1999; Weaver et aL, 2002, 2004) au demonstrat c mamele de 90bolan care of
er mai mult atenie puilor, prin curare 9i lins n timpul ngrijirii, le confer acesto
protecie mpotriva stresului, valabil toat viaa. Expresia genelor care regleaz recepto
ii glucocorticoizilor este crescut ca rezultat al acestui comportament de lins 9i
curare. n concordan cu aceast expresie crescut are loc o supresie a genelor care re
az sinteza factorului de eliberare a corticotropinei. i mai izbitor este faptul c p
uii femeIe ai mamelor de 90bolan care au un comportament accentuat de lins 9i cu
rare devin mame cu acela9i fel de comportament. Dac puii femeIe care se nasc din ma
me care 9i cur 9i ling mai puin puii vor fi crescui de mame care au, din contr, un
portament de
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
35

ngrijire mai accentuat, vor deveni mame care ofer mai mult atenie puilor. Acest comp
ortament matern este transmis transgeneraional fr alterarea genomului. Astfel, acea
st transmitere este numit modificare sau programare epigenetic ~i este legat de dife
rene n metilarea ADN (Weaver et al., 2004). O mare parte din aceast cercetare a int
erferenei dintre gene ~i mediu la animale i gse~te corespondene la subiecii umani. Da
ele din lumea animal sugereaz c exist ferestre n timp, n care o gen este dependent
anumit tip de influen din mediu pentru a-i determina expresia. Cercettorii au gsit
ferestre similare n dezvoltarea uman pentru perioade de modificri structurale major
e n formarea creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). D
e exemplu, Bremner et al. (1997) au artat c la adulii cu tulburare de stres posttra
umatic, care au avut un istoric de abuz fizic i sexual n copilrie, s-a constatat o
reducere a volumului hipocampului stng, n comparaie cu subiecii control. Este posibi
l ca experienele traumatice din timpul perioadelor stabile de dezvoltare a creier
ului s produc o form de regresie la un stadiu mai timpuriu al funciei ~i structurii
neuronale (Pynoos et al., 1997). A~a cum se discut n Capitolul 17, Reiss et al. (1
995) au demonstrat c rspunsurile parentale fa de copii pot afecta expresia fenotipic
a vulnerabilitii genetice la comportamentul antisocial. n mod similar, trstura de tim
iditate ~i posibil fobia social par s reflecte influene ale mediului asupra vulnera
bilitii mo~tenite la acea trstur (Kagan et al., 1988). Acest fenomen este discutat ma
i amplu n Capitolul 9. Fonagy et al. (2002) au adugat O nou component la interaciunea
complex dintre gene ~i mediu. Ei susin c modul n care mediul este perceput de un co
pil acioneaz ca un filtru referitor la expresia genotipului n fenotip. Ei au consid
erat c interpretarea mediului social, bazat pe natura relaiei de ata~ament cu perso
ana care l ngrije~te, duce la procese de reprezentare a Sinelui ~i a celuilalt, ca
re au o mare influen asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa
~i a nelege ceea ce se ntmpl n mediul social poate contribui la determinarea dac un
mit eveniment din mediu este trauma tic, precum ~i dac acesta duce la efecte pato
genice pe termen lung. Autorii ofer date preliminare n favoarea acestei ipoteze.

1.4.1 Transferul
modelelor de organizare psihic din copilrie n viaa faptul c trecutul se repet n prez
. Poate cel mai gritor exemplu n acest sens este conceptul central al psihodinamic
ii, transferul, n care pacientul l percepe pe doctor ca pe o figur
adult implic Persistena
36
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

semnificativ din trecutul su. Caliti ale acelei figuri din trecut vor fi atribuite d
octorului, iar sentimentele asociate cu acea figur vor fi trite n acela~i mod i n rel
aia cu doctorul. Pacientul repune n act, n mod incontient relaia din trecut n loc s
aduc aminte ~i prin aceasta introduce n tratament o multitudine de informatii refe
ritoare la relatiile , , anterioare. De~i conceptul de transfer este n general as
ociat cu psihanaliza sau psihoterapia, relaia terapeutic este doar unul dintre exe
mplele unui fenomen mai general. Dup cum spunea Brenner (1982): Jiecare relaie de
obiect adaug ceva nou la primele i definitivele ataamente din copilrie ... Transferu
l este ubicuitar, dezvoltndu-se n orice relaie psihanalitic, ntruct se dezvolt n or
ituaie n care o alt persoan este important pentru viaa subiectului" (p. 194- 195). Co
tribuii mai recente la nelegerea transferului accept c trsturile reale ale clinician
i influeneaz ntotdeauna natura transferului (Hoffman, 1998; Renik, 1993). Cu alte c
uvinte, dac un terapeut este tcut i detaat de pacient, se poate dezvolta un transfer
rece, ndeprtat, neangajat fa de acel terapeut. Dei transferul poate rezulta parial d
n ataamentele timpurii ale copilriei, el este influenat i de comportamentul real al
terapeutului. Astfet fiecare relaie din cadrul clinic este un amestec de relaie re
al i fenomene de transfer. Unii psihanaliti afirm c exist dou dimensiuni ale transfe
ui: 1) o dimensiune repetitiv, n care pacientul se teme i ateapt ca analistul s se co
porte aa cum se purtau prinii i 2) o dimensiune de obiect al Sinelui, n care pacientu
l tnjete dup o experien vindectoare sau corectiv, care a lipsit n copilrie (Stolor
5). Aceste aspecte ale transferului trec pe rnd n prim-plan sau n fundalul tririlor
pacientului. Psihiatrul de orientare dinamic recunoate rspndirea pregnant a fenomenel
or de transfer i realizeaz c problemele relaionale de care pacientul se plnge se vor
manifesta deseori n relaia acestuia cu terapeutul. Ce este unic n relaia doctor-paci
ent n psihiatria dinamic nu este prezena transferului, ci faptul c acesta reprezint m
aterialul terapeutic care urmeaz a fi neles. Atunci cnd psihiatrii de orientare dina
mic sunt expu~i unor invective pline de ur din partea pacienilor lor, nu i resping p
e acetia cu furie, aa cum ar face majoritatea oamenilor din viaa pacienilor. Din con
tr, aceti psihiatri ncearc s afle care dintre relaiile anterioare ale pacientului se
epet n prezent i care este contribuia caracteristicilor lor reale la situaia prezent.
acest sens, psihiatrii de orientare dinamic sunt definii n egal msur prin ceea ce nu
fac, precum i prin ceea ce fac. Din perspectiva neurotiinelor, nelegem transferul ca
fiind legat de reprezentrile interne ale obiectelor, declanat de caracteristicile
reale ale terapeutului (Westen i Gabbard, 2002). Reprezentrile exist ca o
1. Principii de
baz
ale psihlatrlel dinamice
37

reea de neuroni care poate fi activat n tandem. Astfel, reprezentrile sunt ca nite po
teniale care ateapt s fie activate atunci cnd anumite aspecte ale terapeutului i amin
esc pacientului de caliti similare cu cele ale figurii reprezentate n reelele neuron
ale ale pacientului. Un brbat tnr vznd un terapeut de sex masculin n vrst, cu barb
tea s-i aduc aminte de tatl su i s nceap s se raporteze la terapeut ca i cum ace
atl su. Din perspectiva neurotiinelor, rolul expectaiei din transfer este similar cu
modul n care ne mpcm cu pata oarb din locul n care nervul optic iese din globul ocula
(Solms i Turnbull, 2003). n ciuda "gurii" din cmpul vizual, noi umplem golul, bazndu
-ne pe ceea ce ne ateptm s vedem. Cortexul frontal orbital drept este considerat a
avea un rol important n dezvoltarea reprezentrilor interne despre sine i ceilali, le
gat de strile afective (Schore, 1997). n aceast arie cerebral exist o convergen a in
maiilor procesate subcortical n legtur cu strile de motivaie i emoionale, cu inform
ocesate cortical referitoare la mediul extern. Astfel, reelele care genereaz repre
zentri primesc o mare parte din informaia codificat din aceast arie cerebral (vezi fi
gura 1-4).

1.4.2 Contratransferul
Un principiu cuprinztor mbriat de cei care practic psihiatria de orientare dinamic e
acela c noi suntem n mod fundamental mai degrab asemntori cu pacienii notri dect d
de ei. Mecanismele psihologice din strile patologice sunt doar extensii ale prin
cipiilor implicate n funcionarea dezvoltrii normale. Doctorul i pacientul sunt amndoi
fiine umane. Aa cum pacienii resimt transferul, terapeuii resimt contratransferul. n
truct fiecare relaie curent este o nou adugire la relaiile vechi, este logic ca psihi
trul s triasc un contratransfer, aa cum pacientul triete transferul, ele fiind proces
esenial identice - fiecare l resimte n mod incontient pe cellalt ca o figur din trec
t. Conceptul de contratransjer a cunoscut o evoluie considerabil de la formularea
sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). Definiia ngust a lui Freud (1912/1958) se refe
rea la transferul analistului fa de pacient sau la rspunsul analistului la transfer
ul pacientului. Implicit n aceast conceptualizare este apariia conflictelor nerezolv
ate din incontientul analistului. Totui Winnicott (1949), lucrnd cu pacieni psihotic
i sau cu tulburri severe de personalitate, a remarcat o form diferit de contra tran
sfer. El a denumit sentimentul ur obiectiv, ntruct nu era o reactie rezultat din conf
licte inconstiente nerezolvate , , ale terapeutului, ci mai degrab o reacie natura
l fa de comportamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv n msura n care
38
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe faa


inferioar
a creierului.

practic oricine ar reaciona n mod similar la un astfel de comportament provocator


al unui pacient. Dup cum prevedea Kernberg (1965), aceast definiie mai larg a contra
transferului ca reacie emoional total con?tient i adecvat a terapeutului fa de pac
o mai larg acceptare, n special ntruct ajut la descrierea muncii cu pacieni care au t
lburri severe de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce n ce mai impo
rtant al practicii psihiatruh,li de orientare dinamic. Aceast definiie contribuie l
a atenuarea conotaiei peiorative a contratransferului probleme nerezolvate ale te
rapeutului care impun tratament - ?i nlocuirea acesteia cu o concepie care vede co
ntra transferul ca pe un important instrument diagnostic ?i terapeutic, care i of
er terapeutului multe informaii despre lumea intern a pacientului. ntruct definiia a
ontinuat s evolueze, contratransferul este actualmente privit, n general, ca impli
cnd ambele caracteristici - cea ngust?i cea larg, cuprinztoare. Cele mai multe perspe
ctive teoretice consider contratransferul ca implicnd o reacie reunit creat n clinici
n, care rezult parial din contribuia trecutului clinicianului i parial din sentimente
induse de comportamentul pacientului (Gabbard, 1995). n unele cazuri, accentul p
oate fi pus mai mult pe contribuiile clinici anului dect pe cele ale pacientului; n
alte cazuri poate fi valabil reversul. Contratransferul constituie att o surs de
informaii valoroase referitoare la lumea intern a pacientului, ct ?i o interferen cu
tratamentul.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
39

1.5
Rezistena

Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se refer la dorina pacientului de


a pstra un status quo, de a se opune eforturilor terapeutului de a produce insigh
t i schimbare. n lucrrile sale timpurii despre tehnic, Freud (1912/1958) a descris a
ceste puternice fore care se opun: "Rezistena nsoete tratamentul pas cu pas. Fiecare
asociaie, fiecare act al persoanei sub tratament trebuie s in seam de rezisten i re
nt un compromis ntre forele care se lupt pentru vindecare i cele care se opun" (p. 10
3). Rezistenele la tratament sunt ubicuitare, ca i fenomenele de transfer, i pot mbrc
a multe forme, inclusiv ntrzierea la ntlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentel
e, uitarea sfaturilor sau interpretrilor psihiatrului, tcerea n timpul edinelor de te
rapie, concentrarea asupra unui material neimportant n timpul edinelor sau uitarea
achitrii terapiei, pentru a enumera doar cteva. Rezistena poate fi contient, preconti
nt sau incontient . Toate rezistenele au n comun o ncercare de a evita sentimente nep
ute, fie ele de furie, vinovie, ur, dragoste (dac este direcionat ctre un obiect int
is cum ar fi terapeutul), invidie, ruine, jale, anxietate sau o combinaie a acesto
ra. Rezistena apr boala pacientului. Mecanismele de aprare caracteristice pacientulu
i, menite s-I pzeasc de sentimente neplcute, ies la iveal n timpul tratamentului dina
lc. De fapt, rezistena poate fi definit ca o nsumare a aprrilor pacientului, aa cum s
manifest ele n tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). Diferena dintre rezistene
i mecanismele de aprare este doar aceea c primele pot fi observate, pe cnd cele din
urm trebuie de duse (Thoma i Kachele, 1987). Puterea aprrii sau rezistenei este n mo
necesar proporional cu puterea impuls ului subiacent. Aa cum observa Ralph Waldo E
merson: "Cu ct vorbea mai tare de onoarea sa, cu att mai repede ne numram lingurile
". Psihiatrul de orientare dinamic se ateapt s ntmpine rezisten la tratament i est
t s se adreseze acestui fenomen ca parte a procesului terapeutic. n timp ce ali ter
apeui pot fi furioi cnd pacienii lor nu sunt compliani cu tratamentul prescris, psihi
atrii de orientare dinamic sunt curioi s afle ce protejeaz aceast rezisten i ce sit
in trecut este repus n act. Dei rezistena are conotaia unui obstacol care trebuie nde
tat pentru a conduce tratamentul ntr-o mare msur, nelegerea rezistenei este tratament
l n numeroase cazuri. Freud avea tendina s utilizeze rezistena pentru a desemna dou f
enomene diferite: 1) o oprire a asociaiei libere a pacientului i 2) o revelaie lega
t de o relaie intern de obiect foarte semnificativ, din trecutul pacientului, adus n
rezent, mpreun cu terapeutul
40
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

(Friedman, 1991). Modul n care pacientul rezist este probabil o reeditare a unei r
elaii trecute, care influeneaz o varietate de relaii prezente. De exemplu, pacienii c
are i-au petrecut copilria revoltndu-se mpotriva prinilor ar putea s se revolte n m
contient mpotriva doctorului lor, ca i mpotriva altor figuri autoritare. Clinicianul
de orientare dinamic ajut pacientul s neleag aceste modele, astfel nct ele s devi
lin contiente.

1.6 Neurobiologia i psihoterapia


Psihoterapia psihodinamic este o parte important a identitii psihiatrului psihodinam
ic. Datele din neurobiologie contribuie la nelegerea psihoterapiei ntr-un ritm rema
rcabil, n ultimii ani. O scurt trecere n revist a acestor date subliniaz faptul c psi
oterapia are un impact major asupra creierului i nu poate fi considerat doar o sim
pl "inere de mn" sau reasigurare. ntr-o serie de experimente inovatoare cu melcul mar
in Aplysia, Kandel a demonstrat cum conexiunile sinaptice pot fi n mod permanent
alterate i ntrite prin reglarea expresiei genetice conectate cu nvarea din mediul ext
rn (Kandel, 1979, 1983, 1998). n acest organism, numrul sinapselor se dubleaz sau t
ripleaz ca rezultat al nvrii. Kandel a postulat c psihoterapia poate provoca modific
similare la nivelul sinapselor cerebrale. In acelai mod n care psihoterapeutul con
ceptualizeaz reprezentarea Sinelui i obiectelor ca maleabile prin intervenia psihot
erapiei, Kandel a remarcat c substana cerebral ca'atare este o structur plastic i din
mic. Dac psihoterapia este privit ca o form de nvare, atunci procesul nvrii care
ursul psihoterapiei poate s produc modificri ale expresiei genetice i deci s schimbe
puterea conexiunilor sinaptice. Secvena unei gene - funcia de modelare - nu poate
fi afectat de experiene legate de mediu, dar funcia de transcripie a genei - capacit
atea unei gene de a direciona producerea unor proteine specifice - este cu sigura
n reactiv la factorii din mediu i reglat de acele influene . O parte integrant a psi
erapiei psihodinamice este realizarea insight-ului referitor la propriile proble
me. Pn de curnd, procesul realizrii insight-ului a rmas un mister n termenii corelai
neuronale. Cercetri recente efectuate de Jung-Beeman et al. (2004) au aruncat o o
arecare lumin asupra acestui proces. Utiliznd date culese prin RMN funcional i nregis
trri electroencefalografice efectuate la nivelul scalpului, autorii au identifica
t modele diferite care indic o implicare difereniat emisferic pentru soluiile cu insi
ght i fr insight. Subiecii
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
41

au rezolvat probleme verbale i dup fiecare soluie corect au indicat dac au rezolvat p
roblema cu sau fr insight. Investigatorii au gsit dou corelaii neuronale majore ale i
nsight-ului. Imagistica a demonstrat creterea activitii n girusul temporal superior
anterior al emisferei drepte pentru soluiile cu insight, fa de cele fr insight. nregi
trrile electroencefalografice au identificat o cretere brusc a activitii neuronale cu
frecven nalt (banda gamma), n aceeai arie, ncepnd cu 0,3 secunde nainte de solui
sight. Astfel, apariia brusc a fenomenului de insight n terapie se poate reflecta n
activitatea neuronal specific, ce are loc atunci cnd anumite conexiuni, mai puin evi
dente anterior, devin vizibile. Cercettori finlandezi au artat c terapia psihodinam
ic ar putea avea un impact semnificativ asupra metabolismului serotoninei (Viinamk
i et aL, 1998). La nceputul unui proces psihoterapeutic de un an, a fost efectuat
o investigaie imagistic - tomografie computerizat cu emisie unic de fotoni (SPECT) la un tnr de 25 de ani, cu tulburare de personalitate borderline i depresie. Unui
alt brbat, cu probleme similare, i s-au efectuat, de asemenea, investigaii imagist
ice, dar el nu a beneficiat de psihoterapie sau de un alt tratament. Imaginile i
niiale pe SPECT au artat c ambii pacieni aveau o scdere marcat a captrii serotoninei
ria prefrontal median i talamus, comparativ cu un lot martor de 10 subieci sntoi. Du
an de terapie psihodinamic, investigaia imagistic SPECT a artat c pacientul care a b
eneficiat de psihoterapie avea o rat normal de captare a serotoninei, pe cnd pacien
tul control, care nu a fcut psihoterapie, continua s aib o rat foarte sczut de captar
a serotoninei. ntruct pacientul care a beneficiat de psihoterapie nu a urmat un t
ratament medicamentos n paralel cu terapia, aceste constatri sugereaz c terapia dina
mic n sine a dus la normalizarea metabolismului serotoninei. Combinarea psihoterap
iei cu farmacoterapia este din ce n ce mai frecvent n practica psihiatric, pe msur ce
se acumuleaz dovezile c multe tulburri rspund mai bine la un tratament combinat, dect
la una dintre abordri, aplicat separat (Gabbard i Kay, 2001). ntruct ambele tratamen
te afecteaz creierul ntr-un sens foarte real, amndou sunt tratamente biologice. Totui
mecanismele de aciune ale celor dou tipuri de tratament pot avea loc n arii foarte
diferite ale creierului. Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET
, 17 pacieni fr tratament medicamentos, cu depresie unipolar, nainte i dup o terapie
gnitiv-comportamental care cuprindea 15- 20 de edine. Ei au comparat aceste constatr
i cu un alt grup, de 13 pacieni depresivi, care au rspuns la tratamentul cu paroxe
tin . Psihoterapia a prut s aib impact asupra unor regiuni ale creierului unde medic
amentele nu acionau. Psihoterapia a fost asociat cu creteri ale metabolismului n gir
usul cingulat anterior i hipocamp i cu scderi ale metabolismului o. Gabbard - Trata
t de psihiatrie psihodinamic
42
Glen

n cortexul frontal median, ventral i dorsal. n contrast, tratamentul cu paroxetin du


cea la creterea metabolismului n cortexul prefrontal i scderea metabolismului n trunc
hiul cerebral i girusul cingulat subgenual. Pe scurt, terapia pare s acioneze ntr-o
manier "de sus n jos", pe cnd tratamentul medicamentos acioneaz "de jos n sus". O con
epie stigmatizant referitoare la practica psihoterapiei este c pacienii care recurg
la aceasta sunt doar cei care sunt bine i sunt doar ngrijorai, nu cei care sufer cu
adevrat. Studiile neurobiologice ale pierderii sociale sugereaz ns altceva. Eisenber
ger et al. (2003) au efectuat un studiu RMN funcional conceput pentru a examina c
orelaiile neuronale ale excluderii sociale. Ei au testat ipoteza c originea cerebr
al a durerii sociale este similar cu cea a durerii fizice. Au constatat c sentiment
ele de excludere sau respingere social corespundeau cu cele din studiile referito
are la durerea fizic, atunci cnd erau activate aceleai arii cerebrale. De exemplu,
s-a constatat c aria cortexului cingulat anterior, cunoscut ca fiind implicat n trire
a durerii fizice, este activat direct proporional cu intensitatea suferinei sociale
legate de sentimente de excludere. ntr-un comentariu asupra studiului, Panksepp
(2003) a fcut urmtoarea observaie: "De-a lungul istoriei, poeii au scris despre dure
rea unei inimi zdrobite. Se pare c astfel de nelegeri poetice referitoare la condiia
uman sunt n prezent susinute de date din neurofiziologie" (p. 238). Este, de aseme
nea, posibil ca elementele afective ale durerii s fie separate de componentele se
nzoriale. Singer et al. (2004) au evaluat activitatea cerebral a unor voluntari n
timp ce acetia experimentau un stimul dureros i au comparat-o cu aceea care aprea a
tunci cnd subiecii voluntari observau un semnal care indica faptul c unei persoane
iubite, prezent n aceeai ncpere, i se aplica un stimul dureros similar. Datele rezult
ate din RMN funcional au sugerat c subiecii voluntari aveau un rspuns neuronal la ni
velul zonei anterioare a insulei, bilateral, precum i a cortexului cingulat anter
ior rostral, atunci cnd o persoan iubit suferea, dar nu exista nici un rspuns la niv
elul ariilor implicate n durerea senzorial. Astfel, dup cum tie orice terapeut bun,
este posibil s resimi aspectele emoionale ale strduinelor pacientului, fr ntregul e
al calitilor senzoriale inerente durerii. Investigatorii au ajuns la concluzia c ac
east capacitate de a decupla aspectele sezoriale de cele emoionale ale empatiei of
er un sistem pentru reprezentarea strilor corp orale interne i a strilor afective su
biective ale celorlali . Aceast scurt trecere n revist a cercetrilor neurobiologice r
cente relevante pentru psihoterapie ne duce napoi la dilemele psihic-creier discu
tate mai la nceputul capitolului. Cunoaterea ariilor cerebrale activate de emoii n p
rezena simptomelor generate de fore biologice nu diminueaz cu nimic importana semnif
icaiilor individuale i a
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
43

interpretrilor idiosincratice ale evenimentelor din viaa unei persoane, bazate pe


experienele anterioare. n psihiatria psihodinamic trebuie s facem diferena dintre cau
zare i semnificaie. Psihiatria care pierde acest domeniu al semnificaiei devine fr co
ninut. Conflicte psihodinamice preexistente se pot ataa de simptome determinate bi
ologic, cu rezultatul c simptomele funcioneaz apoi ca vehicul pentru exprimarea con
flictelor (Gabbard, 1992). S ne gndim la o analogie: cnd un magnet este plasat sub
o foaie de hrtie pe care se afl resturi de fier, acestea se aliniaz i urmeaz micrile
gnetului pe suprafaa hrtiei. n mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecv
ent forele biologice asemntoare magnetului, pentru propriile lor scopuri. Halucinaii
le auditive sunt generate parial de modificri ale neurotransmitorilor la persoanele
cu schizofrenie, dar coninutul ha lucinaiilor are deseori semnificaii specifice baz
ate pe conflictele psihodinamice ale pacientului.

1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic in psihiatria contemporan


Formarea n psihiatrie dinamic lrgete semnificativ orizontul expertizei clinicianului
. Un avantaj real al abordrii dinamice este atenia pe care aceasta o acord rolului
factorilor legai de personalitate, n expresia tulburrilor. De altfel, personalitate
a i influena sa asupra pacientului constituie domenii importante ale expertizei ps
ihiatrului de orientare dinamic (Michels, 1988). Dup cum argumentau n mod convingtor
Perry et al. (1987), ntruct fiecare tratament implic modificarea i managementul ter
apeutic al personalitii pacientului, evaluarea psihodinamic poate fi aplicata tutur
or pacienilor, nu doar celor trimii pentru psihoterapie psihanalitic de lung durat. R
ezistenele la tratament, datorate caracterului, submineaz frecvent orice plan tera
peutic bine gndit. Simptomele sunt strns legate de structura caracterului, iar psi
hiatrul de orientare dinamic recunoate c n multe cazuri nu pot fi tratate simptomele
fr a aborda mai nti structura caracterologic. Lipsa de complian la schema farmacote
eutic recomandat poate fi deseori neleas prin perspectiva problemelor legate de trans
fer, contratransfer i rezisten. Exist din ce n ce mai multe referine n literatur as
practicii farmacoterapiei dinamice (Appelbaum i Gutheil, 1980; Book, 1987; Docher
ty i Fiester, 1985; Docherty et al., 1977; Gabbard i Kay, 2001; Gutheil, 1977, 198
2; Karasu,
44
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

1982; Kay, 2001; Ostow, 1983; Riba i Balon, 2005; Thompson i Brodie, 1981; Wylie i
Wylie, 1987) i exist un larg consens c semnificaia psihodinamic a tratamentului medic
amentos poate pune obstacole foarte mari la compliana fa de administrarea de medica
mente. n Capitolul 5 voi discuta n detaliu abordarea dinamic a farmacoterapiei. O a
bordare terapeutic dinamic nu este necesar, cu siguran, pentru fiecare pacient psihia
tric. Cei care rspund bine la tratamentul medicamentos, la terapia electroconvuls
ivant, la psihoterapiile scurte sau la desensibilizarea comportamental nu au nevoi
e de serviciile unui psihiatru de orientare dinamic. Aa cum se ntmpl i cu toate celel
lte coli de psihiatrie, abordarea psihoterapeutic dinamic nu poate trata eficient t
oate bolile psihice sau toi pacienii. O abordare terapeutic strict dinamic ar trebui
rezervat probabil pacienilor care au cel mai mult nevoie de aceasta i care nu rspun
d la alte intervenii . Totui o abordare informat dinamic a majoritii - dac nu a tutur
r - pacienilor poate mbogi practica psihiatric i accentua sentimentul clinicianului d
a stpni misterele psihicului uman. Aceasta ar putea, de asemenea, s-I ajute pe psi
hiatrul de orientare dinamic s identifice i s neleag problemele contrattansferenial
ente, care interfereaz cu formularea diagnosticului i eficiena tratamentului. ntr-un
studiu referitor la psihiatrii din sectorul privat i academic, Langsley i Yager (
1988) au constatat c pe locul doi n ierarhia celor mai preuite abiliti este aceea de
a "recunoate problemele de contratransfer i idiosincraziile personale, n msura n care
ele influeneaz interaciunile cu pacienii i de a fi capabil s se confrunte cu ele nt
manier constructiv" (p. 471). Abordarea dinamic este singura care se adreseaz siste
matic contribuiilor contiente i incontiente ale psihiatrului la procesul terapeutic i
la cel de evaluare.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
45

2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice


Nimic nu este att de practic precum o teorie
bun.
Kurt Lewin

Asemeni unui marinar fr sextant, un psihiatru care se apuc s navigheze n apele ntunec
te ale incontientului fr o teorie se va rtci curnd. Teoria psihanalitic este fundame
l psihiatriei dinamice. Aduce ordinea n lumea intern, aparent haotic, a pacientului
. i permite psihiatrului s suplimenteze i s depeasc nivelul descriptiv, de catalogar
simptomelor i de aplicare a unor etichete diagnostice. Ofer o modalitate de a ptru
nde i a nelege interiorul alambicat al psihismului. Teoria nu este doar un ghid pen
tru clinici an ctre formularea diagnostic, ci aduce informaii pentru alegerea unui
tratament individualizat. nelegerea teoretic ajut psihiatrul de orientare dinamic s d
cid ce s spun, cnd s spun, cum s spun i ce este mai bine s nu spun. Psihiatria d
l nsumeaz cel puin patru largi orientri teoretice psihanalitice: 1) psihologia Eului,
derivat din teoria psihanalitic freudian clasic; 2) teoria relaiilor de obiect, deri
vat din lucrrile lui Melanie Klein i ale membrilor "colii britanice", incluzndu-i pe
Fairbairn, Winnicott i Balint; 3) psihologia Sinelui, formulat de Heinz Kohut i ela
borat de muli ali autori care i-au urmat; 4) teoria ataamentului. Dei au fost scrise
volume ntregi referitoare la fiecare dintre cele patru orientri, aici vor fi exami
nate cele mai importante trsturi ale acestora. n capitolele urmtoare, teoriile sunt
trecute n revist pentru a putea ilustra aplicarea lor n clinic.
46
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psiho di n am ic

2.1 Psihologia Eului


Perioada timpurie a lui Freud ca investigator psihanalitic a fost puternic influ
enat de modelul su topografic (descris n Capitolul 1). Simptomele isteriei erau cons
iderate rezultatul amintirilor refulate referitoare la evenimente sau idei. Freu
d a emis ipoteza c intervenia psihoterapeutic ar putea ridica refularea, ducnd la re
memorarea amintirilor. La rndul ei, descrierea verbal detaliat a ideii sau evenimen
tului patogenic rememorat, nsoit de emoii intense, ar duce la dispariia simptomului.
De exemplu, braul paralizat al unui tnr ar putea fi rezultatul unei dorine refulate
de a-i lovi tatl. Conform acestui model, tnrul ar putea s-i foloseasc din nou braul
recuperarea dorinei din incontient, verbalizarea ei i exprimarea furiei fa de tatl s
Aceast metod cathartic, cunoscut i ca abreacie, face ca amintirea patogen incontie
vin contient. Totui modelul topografic a devenit curnd insuficient pentru Freud. El n
nea n mod repetat rezistene ale pacienilor si la manevrele lui terapeutice. Anumite
amintiri nu puteau fi aduse napoi n cmpul contiinei. Mecanismele de aprare responsabi
e pentru aceast rezisten erau ele nsele incontiente i deci inaccesibile. Aceste obser
aii l-au dus pe Freud la concluzia c Eul are componente att contiente, ct i incontie
. O dat cu publicarea lucrrii Eul ~i Se-ur, Freud (1923/1961)~ a introdus teoria
structural tripartit a Eului, Se-ului i Supra eului. In modelul structural, care nlo
cuiete modelul topografic, Eul era considerat ca fiind distinct de pulsiuni. Part
ea contient a Eului este organul executiv al psihicului, responsabil de luarea dec
iziilor i integrarea informaiilor datorate percepiei. Partea incontient a Eului conin
mecanismele de aprare, ca de exemplu refularea, care sunt necesare pentru a cont
rabalansa pulsiunile puternice adpostite n Se - n mod specific sexualitatea (libido
ul) i agresivitatea. Se-ul este o instan intrapsihic incontient n totalitate, care e
interesat doar de descrcarea tensiunii. Se-ul este controlat att de aspectele inco
ntiente ale Eului, ct i de a treia instan a modelului structural - Supra eul. Supraeu
l este incontient n cea mai mare parte, dar anumite aspecte sunt cu siguran contiente
. Aceast instan include contiina moral i idealul Eului. Prima proscrie (i.e., dictea
ea ce cineva nu ar trebui s fac, bazat pe internalizarea valorilor parentale i soci
ale), pe cnd cea de a doua prescrie (i.e., dicteaz ceea ce cineva ar trebui s fac sa
u s fie) . Supraeul tinde s fie mai sensibil
Aprut n traducere romneasc n Freud, Opere, voI. 3, "Psihologia Editura Trei, 2000. (N
ed.) incontientului",
la
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
47

la strduinele Se-ului?i de aceea este mai cufundat n incon?tient dect este Eul (figu
ra 2-1). Psihologia Eului conceptualizeaz lumea intrapsihic ca o lume a conflictel
or ntre instane. Supraeul, Eul ?i Se-ul se bat ntre ele, pe msur ce sexualitatea ?i a
gresivitatea se lupt pentru exprimare ?i descrcare. Conflictul dintre instane produ
ce anxietate. Anxietatea semnal (Freud 1926/1959) alerteaz Eul c este necesar un m
ecanism de aprare. Mecanismul de formare a simptomului nevrotic poate fi neles n ace
ast manier. Conflictul produce anxietate, care duce la aprare, care conduce la un c
ompromis ntre Se ?i Eu. Un simptom este deci o formaiune de compromis care apr mpotri
va dorinei ce se ridic din Se ?i totodat gratific dorina ntr-o form deghizat. De ex
, un contabil cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv era ntotdeauna ngrijo
rat c ?eful su ar putea fi furios pe el. El l detesta n secret pe ?eful su, iar anxie
tatea sa referitoare la furia ?efului era o proiecie a propriei dorine de a izbucn
i n faa ?efului ?i a-i spune ceea ce crede despre el. Ca o aprare incon?tient, el er
a servil ?i ndatoritor fa de ?eful su, pentru a fi sigur c nu va putea fi acuzat c es
e furios pe acesta. eful considera acest comportament iritant ?i drept consecin exi
sta n permanen o tensiune ntre cei doi. Cu alte cuvinte, stilul servil al contabilul
ui l apra mpotriva rbufnirii propriei furii, dar coninea o expresie atenuat a dorine
sale agresive din cauza reaciei pe care o producea n ?eful su. Astfel de formaiuni
de compromis sunt procese psihice normale (Brenner, 1982). Simptomele nevrotice
reprezint doar varianta patologic. Trsturile de caracter pot fi formaiuni de compromi
s ?i pot reprezenta soluii adaptative ?i creative pentru conflictul intrapsihic.

2.1.1 Mecanismele de aprare


Freud a recunoscut existena altor mecanisme de aprare, dar el ?i-a ndreptat atenia, n
cea mai mare parte, asupra refulrii. n lucrarea ei de cpti Eul i mecanismele de apr
(Freud 1936/1966), fiica lui Freud, Anna, a extins contribuia lui ?i a descris n
detaliu nou mecanisme de aprare de sine stttoare: regresia, formaiunea reacional, an
rea retroactiv, introiecia, identificarea, proiecia, ntoarcerea mpotriva Sinelui, tra
nsformarea n contrariu ~i sublimarea. Chiar mai important, ea a recunoscut implic
aiile asupra tratamentului ale acestei atenii crescute privind aprarea Eului. Psiha
nalistul nu mai putea doar s a?tepte descoperirea dorinelor inacceptabile din Se.
O atenie egal trebuia ndreptat ctre vicisitudinile eforturilor de aprare manifestate
e ctre Eu, care se vor evidenia ca rezistene n timpul tratamentului.
48
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

r-Contient
I I 5 U I P - - - - - l- L - .._,~IA I E I U I L
Contient
Figura 2-1. Model structural
Not. Precontientul
a fost eliminat pentru simplificare.

Prin mutarea accentului pus de psihanaliz de la pulsiuni ctre Eului, Anna Freud a
anticipat ndeprtarea psihanalizei ~i psihiatriei dinamice de la formarea simptomul
ui nevrotic ctre patologia de caracter. Actualmente, definim parial multe dintre f
ormele tulburrilor de personalitate n conformitate cu mecanismele tipice de aprare.
Astfel, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie pe deplin familiar cu o gam
larg de mecanisme de aprare, datorit utilitii lor n nelegerea att a problemelor ne
, ct ~i a tulburrilor de personalitate. Toate aprrile au n comun protecia Eului mpot
a cerinelor instinctuale din Se (Freud 1926/1959). Nici unul dintre noi nu este l
ipsit de mecanisme de aprare, iar aprrile pe care le folosim spun multe despre noi.
Ele sunt deseori clasificate conform unei ierarhii de la cea mai imatur sau pato
logic la cea mai matur sau sntoas (Vaillant, 1977), iar un profil al mecanismelor de
aprare ale unei persoane este un bun barometru al sntii psihice. Cele mai frecvente m
ecanisme de aprare sunt trecute n revist n tabelul 2- 1.
aprrile
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului
Eului pentru psihic nu se limiteaz la funciile sale de Heinz Hartmann a fost unul
dintre principalii autori care au contribuit la psihologia contemporan a Eului, p
unnd accentul pe alte aspecte ale Eului dect cele de aprare. El a ndeprtat Eul de Se
~i l-a
aprare.
Importana
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
49

Tabel 2-1. o ierarhie a mecanismelor de


aprare.
Descriere
Aprri
primitive
Clivajul

Compartimentarea tririlor referitoare la Sine i altul, astfel nct integrarea nu este


posibil. Atunci cnd individul se confrunt cu contradicii n comportament, gndire sau
fect, el trateaz dezacordurile cu negare blnd sau cu indiferen. Aceast aprare previn
pariia conflictului rezultat din incompatibilitatea celor dou aspecte polarizate a
le Sinelui sau ale celuilalt. Acest fenomen este att un mecanism de aprare intraps
ihic, ct i un tip de comunicare interpersonal i implic urmtorul comportament: o presi
ne interpersonal subtil este pus asupra altei persoane pentru a prelua caracteristi
ci ale unui aspect al Sinelui sau ale unui obiect intern, care va fi proiectat n
acea persoan . Persoana care este inta proieciei va ncepe s se comporte, s gndeasc
t n concordan cu ceea ce a fost proiectat n ea. A percepe i a reaciona la impulsuri
erne i la derivatele acestora ca i cnd ar fi n afara Sinelui. Difer de identificarea
proiectiv prin faptul c inta proieciei nu se schimb. Evitarea contientizrii unor asp
e ale realitii externe greu de nfruntat prin ignorarea informaiilor senzoriale.
Destrmarea sentimentului de continuitate al unei persoane n ariile identitii, memori
ei, contiinei sau percepiei ca o modalitate de a menine o iluzie a controlului psihi
c n faa neajutorrii i a pierderii controlului. Dei similar clivajului, disocierea poa
e n cazuri extreme s implice afectarea memoriei referitoare la evenimente din cauz
a deconectrii Sinelui de eveniment.
Identificarea
proiectiv
Proiecia
Negarea Disocierea
Idealizarea
Atribuirea unor caliti perfecte sau aproape perfecte altor persoane, ca o modalita
te de a evita anxietatea sau sentimentele negative, cum ar fi dispreul, invidia,
furia. Punerea n act a unei dorine sau fantasme incontiente, n mod impulsiv, ca o mo
dalitate de a evita afecte dureroase. Conversia durerii emoionale sau a altor stri
afective n simptome fizice i concentrarea ateniei persoanei asupra problemelor som
atice (mai degrab dect asupra celor intrapsihice). ntoarcerea la o faz anterioar de d
ezvoltare sau funcionare pentru a evita conflictele i tensiunile asociate cu nivel
ul prezent de dezvoltare al persoanei respective. Retragerea n propria lume inter
n pentru a evita anxietatea legat de situai1le interpersonale.
Acting out Somatizarea
Regresia
Fantasma
schizoid
50
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

psihodinamic

Aprri nevrotice de nivel mai nalt


Introiecia

Internalizarea aspectelor unei persoane semnificative ca o modalitate de a accep


ta pierderea acelei persoane. Este, de asemenea, posibil introiecia unui obiect os
til sau ru ca un mod de a-i oferi iluzia de control asupra obiectului. Introiecia a
re i forme care nu au ca scop aprarea i care fac parte din dezvoltarea normal. Inter
nalizarea calitilor unei alte persoane, devenind asemenea acelei persoane. n timp c
e introiecia duce la o reprezentare internalizat trit ca un "altul", identificarea e
ste trit ca parte a Sinelui. i identificarea poate avea alte funcii dect cea de aprar
, n cadrul dezvoltrii normale. Mutarea sentimentelor asociate unei idei sau unui o
biect asupra altei idei sau altui obiect care seamn ntr-o oarecare msur cu originalul
.
i
Identificarea
Deplasarea
Intelectualizarea Utilizarea gndirii excesive
neplcute.
abstracte pentru a evita sentimente
Izolarea afectului
Raionalizarea

Separarea unei idei de starea afectiv asociat acesteia, pentru a evita un tumult e
moional. Justificarea unor atitudini, credine sau comportamente inacceptabile, spr
e a le face tolerabile pentru propria persoan. Atribuirea unei semnificaii sexuale
unui obiect sau comportament, pentru a transforma o experien negativ ntr-una excita
nt i stimulatoare sau pentru a nltura anxieti1e asociate cu obiectul respectiv. Trans
ormarea unei opusul su.
dorine
. Sexualizarea
Formaiunea
sau a unui implus inacceptabil n
reacional
,Refularea
Excluderea ideilor sau impulsurilor inacceptabile sau mpiedicarea lor de a trece n
plan contient. Refularea este diferit de negare prin faptul c aceasta din urm este
asociat cu date senzoriale externe, pe cnd refularea este asociat cu stri interne. nc
ercarea de a nega implicaiile sexuale, agresive sau ruinoase, ale unui comentariu
sau comportament anterior, prin elaborare, clarificare sau o aciune opus .
,Anularea
retroactiv
; Aprri

mature
Gsirea unor elemente comice i! sau ironice n situaii dificile, pentru a reduce afect
ele neplcute i disconfortul personal. Acest mecanism permite, de asemenea, luarea
unei distane i un grad de obiectivitate fa de evenimente, astfel nct persoana poate r

flecta asupra celor ce se ntmpl.


Umorul
. Represia

Decizia contient de a nu da curs unui sentiment, unei stri sau ' unui impuls. Aceas
t aprare difer de refulare i negare ntruct este mai degrab contient dect inconti
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
51

Ascetismul
ncercarea de a elimina aspecte plcute ale vieii datorit conflictelor interne produse
de acea plcere . Acest mecanism poate sluji scopurilor transcendentale sau spiri
tuale, precum n celibat. Dedicarea persoanei nevoilor altora peste i dincolo de pr
opriile nevoi. Comportamentul altruist poate fi pus n serviciul problemelor narci
sice, dar poate, de asemenea, s fie sursa unor mari realizri i contribuii constructi
ve pentru societate. ntrzierea gratificrii imediate prin planificare i reflectare as
upra viitoarelor realizri i succese. Transformarea scopurilor condamnabile din pun
ct de vedere social sau inacceptabile din punct de vedere intern ntr-unele accept
abile social.
Altruismul
Anticiparea Sublimarea

re orientat ctre lumea exterioar. Hartmann (1939/1958) a insistat asupra faptului


c exist o "sfer a Eului lipsit de conflict", care se dezvolt independent de forele i
nflictele Se-ului. ntr-un "cadru cu ateptri obinuite", anumite funcii autonome ale Eu
lui prezente la natere pot s nfloreasc fr s fie mpiedicate de conflict. Acestea inc
direa, nvarea, percepia, controlul motor i limbajul, pentru a numi doar cteva. Punctu
de vedere adaptativ al lui Hartmann este, n acest caz, o prelungire a conceptulu
i su referitor la existena unei arii autonome, liber de conflict, a Eului. Hartmann
considera c prin neutraliza rea energiilor sexuale i agresive, chiar i anumite aprri
ar putea s-i piard legtura cu foreleinstinctuale ale Se-ului i s devin, secundar,
ome sau adaptative. David Rapaport (1915) i Edith Jacobson (1964) au continuat gnd
irea lui Hartmann i au rafinat contribuia rodnic a acestuia la psihologia Eului. Es
te un lucru obinuit astzi, pentru clinicieni, s ia n consideraie funciile Eului, for
Eului, slbiciunile Eului, ca parte a evalurii psihodinamice de rutin a unui pacien
t. Bellak et al. (1973) au sistematizat funciile Eului cu ajutorul scalelor, folo
site att n cercetare, ct i n evaluarea clinic. Printre cele mai importante funcii al
ului se numr testarea realitii, controlul impulsului, procesele gndirii, judecata, fu
ncionarea sintetic-integratoare, capacitatea de control, autonomia primar i secunda
r (dup Hartmann).
2.2
Teoria relaiilor de obiect
Psihologia Eului consider c puJsiunile (i.e., sexualitatea i agresivitatea) sunt pr
imare, pe cnd relaiile de obiect sunt secundare. (Este o bine stabilit, dei probabil
regretabil, tradiie n literatura psihanalitic o. Gabbard 52
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

s se utilizeze termenul de obiect pentru a denumi o persoan. n ciuda

oarecum peiorative a termenului de obiect, l voi folosi aici pentru constan i clarit
ate.) Cu alte cuvinte, problema cea mai presant pentru copilul mic este descrcarea
tensiunii datorate presiunii pulsiunilor. Teoria relaiilor de obiect, pe de alt p
arte, susine c pulsiunea apare n contextul unei relaii (de ex., perechea mam--copil)
deci nu poate fi separat una de cealalt. Unii teoreticieni ai relaiilor de obiect
(Fairbairn, 1952) ar sugera chiar c pulsiuni1e sunt angrenate n cutarea obiectului
mai degrab dect n reducerea tensiunii. Formulat n cei mai simpli termeni, teoria rela
ilor de obiect se refer la transformarea relaiilor interpersonale n reprezentri inte
rnalizate ale relaiilor. Pe msur ce copiii se dezvolt, ei nu internalizeaz doar un ob
iect sau o persoan; internalizeaz, mai degrab, o ntreag relaie (Fairbaim, 1940/1952,
944/1952). Se formeaz, n timpul perioadelor cnd copilul mic este ngrijit, un prototi
p de experien pozitiv, iubitoare (Freud, 1905/1953). Acest prototip conine o experie
n pozitiv a Sinelui (copilul ngrijit), o experien pozitiv fa de obiect (mama atent
ie) i Q experien afectiv pozitiv (plcere, saietate) . Cnd foamea revine, iar mama c
lui nu este imediat disponibil, apare un prototip de experien negativ, incluznd o exp
erien negativ a Sinelui (copilul frustrat, solicitant), un obiect neatent, frustran
t (mama indisponibil) i o experien afectiv negativ de furie i, poate, spaim . n fi
este dou experiene sunt internalizate ca dou seturi opuse de relaii de obiect, care
constau dintr-o reprezentare a Sinelui, o reprezentare a obiectului i un afect ca
re le leag pe acestea dou (Ogden, 1983). Internalizarea mamei de ctre copil, denumi
t de obicei introiecie (Schafer, 1968), ncepe cu senzaiile fizice asociate cu prezena
mamei n timpul ngrijirilor, dar nu capt sens pn cnd nu se dezvolt o grani ntre
xterior. n jurul celei de-a aisprezecea luni de via, imaginile izolate ale mamei se
unesc, progresiv, ntr-o reprezentare psihic durabil (Sandler i Rosenblatt, 1962). n a
ceeai perioad, se formeaz o reprezentare a Sinelui durabil, la nceput ca o reprezenta
re corporal i mai trziu ca o compilaie de senzaii i experiene percepute ca aparinn
ului. Obiectul care a fost introiectat nu concord neaprat cu obiectul din lumea ex
terioar. De exemplu, o mam care nu este disponibil pentru a hrni copilul la cererea
acestuia ar putea fi pur i simplu ocupat cu un frate mai mare, dar este trit i introi
ectat de ctre copil ca ostil, rejectant i indisponibil. Teoria relaiilor de obiect r
noate c nu exist o corelaie direct ntre obiectul real i reprezentarea obiectului in
naliza t. De asemenea, teoria relaiilor de obiect concepe conflictul n mod diferit
fa de psihologia Eului. Conflictul incontient nu este doar lupta
conotaiei
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
53

dintre un impuls i o aprare; el este, totodat, o confruntare ntre perechi opuse de


uniti de relaii interne de obiect (Kernberg, 1983; Ogden, 1983; Rinsley, 1977). Cu
alte cuvinte, n orice moment, constelaii diferite de reprezentri ale Sinelui, repre
zentri de obiect i afecte se iau la ntrecere pentru a ocupa locul central al scenei
, n teatrul intrapsihic al relaiilor interne de obiect. Internalizarea relaiilor de
obiect implic ntotdeauna o mprire a Eului n suborganizri incontiente (Ogden, 1983)
stea se repartizeaz n dou grupuri:
ale Eului care in de Sine, i.e., aspecte ale Eului n care persoana ntr-o mai mare ms
ur ideile i sentimentele ca fiind ale sale i (2) suborganiz ri ale Eului care in de o
biect, prin care semnificaiile sunt generate ntr-un mod bazat pe identificarea unu
i aspect al Eului cu obiectul. Aceast identificare cu obiectul este att de complet,
nct simul original al Sinelui este pierdut aproape n ntregime. (Ogden, 1983, p. 227)
(1)
triete suborganizri

Acest model ilustreaz clar influena noiunii de Supraeu a lui Freud care este trit n m
d obinuit, ca i cnd ar fi un "corp strin" (i.e., o sub organizare a Eului care ine de
obiect, care monitorizeaz ce face o sub organizare a Eului care ine de Sine). Mod
elul lui Oden ofer, de asemenea, o cale napoi de la intrapsihic la interpersonaL In
acest cadru, transferul poate fi vzut ca lund una dintre cele dou forme - fie rolu
l de subdiviziune a Eului legat de Sine, fie cel de subdiviziune a Eului legat de
obiect; ambele pot fi externalizate asupra terapeutului, un proces care va fi di
scutat n detaliu n acest capitol.

2.2.1 O perspectiv istoric


Melanie Klein este considerat fondatoarea micrii privind relaiile de obiect. Ea a em
igrat din Budapesta, iar apoi din Berlin n Anglia, n 1926, unde teoria sa despre d
ezvoltarea timpurie a copilului a devenit foarte controversat. Ea a fost influenat
de Freud, dar a adus i lucruri noi prin concentrarea asupra obiectelor interne. P
rin aplicarea psihanalizei la copii, ea a dezvoltat o teorie care s-a bazat cu p
reponderen pe fantasmele intrapsihice incontiente i care a comprimat n primul an de v
ia calendarul dezvoltrii din teoria clasic. Complexul Oedip, de exemplu, era conside
rat de Melanie Klein ca suprapunndu-se, aproximativ, cu nrcarea, n cea de-a doua jumt
te a primului an de via. n primele luni de via, conform Melaniei Klein, copilul mic t
riete o spaim de anihilare primitiv, legat de pulsiunea de moarte a lui Freud. Ca o m
odalitate de aprare mpotriva acestei spaime, Eul recurge
54
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

la clivaj, n care toat "rutatea" sau agresivitatea derivat din pulsiunea de moarte e
ste negat i proiectat asupra mamei. Copilul triete apoi cu fric fa de persecuia ma
are poate fi concretizat ca o team c mama va ptrunde nuntrul copilului i va distruge
ice lucru bun (derivat din libido), care a fost, de asemenea, clivat i este prote
jat nuntrul copilului. Frica respectiv reprezint anxietatea primar pe care Klein (194
6/1975) a denumit-o poziia paranoid-schizoid. Acest mod timpuriu de organizare a e
xperienei i-a ctigat numele datorit mecanismelor de aprare proeminente, de clivaj al
ului ("schizoid") i proiecie ("paranoid"). ntr-adevr, proiecia i introiecia sunt cru
le pentru nelegerea poziiei paranoid-schizoide. Aceste mecanisme sunt utilizate pen
tru a separa "binele" de "ru" ntr-o ct mai mare msur (Segal, 1964). Dup ce obiectele
ersecutoare sau rele au fost proiectate n mam, pentru a le separa de obiectele bun
e sau idealizate, ele pot fi reintroiectate (i. e., luate napoi, nuntru) pentru a cpt
a control i putere asupra lor. Concomitent, obiectele bune pot fi proiectate, pen
tru a le pstra n siguran fa de ceea ce este "ru", care acum se afl nuntru. Ciclur
ante de proiecie i introiecie continu pn cnd copilul ncepe s realizeze c mama "re
"bun" nu sunt de fapt diferite, ci reprezint aceeai persoan. Pe msur ce copiii integr
az cele dou obiecte pariale ntr-un singur obiect ntreg, ei devin ngrijorai c fantas
lor sadice, distructive fa de mam ar putea s o fi distrus. Noua ngrijorare fa de mam
obiect ntreg este denumit de Klein anxietate depresiv i anun apariia poziiei depres
Aceast trire implic teama c subiectul ar putea s-i rneasc pe ceilali, n contrast c
paranoid-schizoid, n care teama este c subiectul va fi rnit de ceilali. Culpabilitat
ea devine o parte important a vieii afective a copilului, care ncearc s o rezolve pri
n reparaie. Procesul respectiv poate cuprinde gesturi fa de mam care sunt concepute
pentru a repara "rul" fcut acesteia n realitate sau n fantasm. Klein consider complex
l Oedip ca pe un efort de a rezolva anxietile depresive i culpabilitatea prin repar
aie. Formulrile lui Klein au fost criticate pentru c se bazeaz exclusiv pe fantasm i
eci reduc la minimum influena persoanelor reale din mediu, pentru c supraestimeaz p
ulsiunea de moarte - un concept care este puin luat n considerare de ctre teoretici
enii psihanaliti contemporani - i pentru c atribuie forme de cunoatere adulte, sofis
ticate copiilor mici, n primul an de via. Totui descrierea excepional a poziiilor pa
oid-schizoide i depresive are o valoare clinic extraordinar, mai ales dac privim ace
ste poziii mai degrab ca pe dou modaliti, ntlnite de-a lungul vieii, care genereaz
experiene i creeaz un joc dialectic la nivelul psihicului, dect ca faze de dezvoltar
e care sunt depite cu timpul (Ogden, 1986). Aceast formulare, ca modaliti de a tri i
simi, ntlnite
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
55

de-a lungul vieii, reduce semnificaia calendarului dezvoltrii preconizat de Klein.


Pentru Klein, pulsiunile constituiau fenomene psihologice cu adevrat complexe leg
ate strns de relaii de obiect specifice. Pulsiunile nu erau privite ca avnd origine
a n corp, ci erau considerate, mai degrab, ca folosind corpul ca pe un vehicul pen
tru exprimarea lor (Greenberg i Mitchell, 1983). n mod similar, pulsiunile nu erau
privite ca pur i simplu cutnd reducerea tensiunii, ci ca fiind orientate ctre obiec
te specifice, din anumite motive. n timpul anilor '40, aceast perspectiv, precum i a
ltele promovate de ctre Klein au dus la dezbateri aprinse n cadrul Societii Psihanal
itice Britanice. Anna Freud era principala adversar a lui Klein, iar cnd o schism a
mprit, n final, societatea, un segment, cunoscut ca Grupul B, a ales-o pe Anna Freu
d drept conductor, pe cnd Grupul A i-a rmas loial lui Klein. Un al treilea segment,
Grupul de Mijloc, a refuzat s se alieze cu vreuna dintre pri . Grupul de Mijloc in
fluenat, ntr-o oarecare msur, de gndire a lui Klein, a creat teoria relaiilor de obie
t aa cum o cunoatem azi (Kohon, 1986). Persoanele asociate acestui al treilea segm
ent nu s-au constituit oficial ca grup pn n 1962, cnd au devenit cunoscute ca "Indep
endenii" . Printre figurile proeminente ale Independenilor, denumii uneori "coala br
itanic" a entuziasmului de obiect (Sutherland, 1980), se numr D.W. Winnicott, Micha
el Balint, W.R.D. Fairnbairn, Margaret Little i Harry Guntrip. Acest grup a domin
at, din punct de vedere numeric, societatea britanic, dup Discuiile Contradictorii
din 1943 i 1944 (vezi King i Steiner, 1992), dei nu a existat o figur central care s
i publicat o teorie coerent (Tuckett, 1996). Dei existau ntr-adevr diferene semnifica
tive n lucrrile acestor gnditori, opera lor avea teme comune. Toi erau interesai de d
ezvoltarea timpurie dinainte de complexul Oedip i toi erau centrai mai degrab pe evo
luia relaiilor interne de obiect dect pe teoria pulsiunilor. Mai mult dect att, aseme
ni lui Klein i spre deosebire de Grupul B, aveau tendina de a trata pacieni mai gra
v bolnavi prin metode psihanalitice, obinnd astfel, poate, o imagine mai intim asup
ra strilor psihice primitive. Independenii au, contribuit la contrabalansarea supr
aestimrii de ctre Klein a fantasmelor, subliniind influena mediului asupra copilulu
i n stadiile timpurii. Winnicott (1965), de exemplu, a formulat termenul de mam su
ficient de bun pentru a caracteriza condiiile minime pe care un mediu trebuie s le n
deplineasc pentru ca un copil s poat avea o dezvoltare normal . Balint (1979) a desc
ris sentimentul, existent la muli pacieni, c ceva lipsete, sentiment pe care l-a den
umit lipsa fundamental . El a considerat aceast lips ca fiind determinat de incapaci
tatea mamei de a rspunde la nevoile de baz ale copilului. Fairbairn (1963), probab
il cel care s-a ndeprtat cel mai mult de teoria
56
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodi n amic

pulsiunilor, considera c etiologia dificultilor pacientului schizoid nu era legat de


frustrarea pulsiunilor, ci de incapacitatea mamei de a-i oferi experiene care s-I
asigure c este iubit pentru el nsui. El considera c instinctele sau pulsiunile nu s
unt orientate ctre cutarea plcerii, ci a obiectului. Mai mult, Fairbairn a contribu
it la introducerea ideii de traum timpurie ca factor patogen major, care are tend
ina s ,;nghee" pacientul ntr-un moment critic al dezvoltrii, nainte de vrsta de 3 a
onagy i Target, 2003). Aceti gnditori au fost cu toii impresionai de faptul c o teori
a deficitului, ca i o teorie a conflictului, a fost necesar pentru o nelegere psiha
nalitic global a fiinei umane. Analitii au o alt sarcin pe lng analiza conflictului
servesc i drept obiect nou de internalizat de ctre pacienii lor, astfel nct s susin
cturi intrapsihice deficiente. Acesta este un punct critic pentru o teorie clini
c a relaiilor de obiect - relaiile interne de obiect ale pacientului nu sunt spate n
granit; ele sunt deschise modificrilor prin intermediul unor experiene noi. Un alt
concept-cheie care i are originea n coala britanic este acela c un copil are o tendi
cut s se ndrepte ctre realizare (Summers 1999). Winnicott, n speciat considera c exis
un Sine adevrat a crui cretere poate fi facilitat sau mpiedicat de ctre rspunsurile
partea mamei i din partea altor figuri din mediu. Bollas (1989) a extins aceast pe
rspectiv, argumentnd c ceea ce motiveaz n primul rnd copilul este nevoia acestuia de
deveni el nsui, care este facilitat de capacitatea mamei de a lsa copilul s-i exprim
adevratul Sine n interaciune cu ea. Mama care nu poate oferi aceast capacitate de f
acilitare poate contribui la dezvoltarea, de ctre copil, a unui Sine fals, constr
uit pentru a corespunde nevoilor i dorinelor mamei.

2.2.2 Sine i Eu
n timp ce psihologii Eului tind s minimalizeze semnificaia Sinelui, n demersul lor o
rientat ctre o deplin nelegere a Eului, teoreticienii relaiilor de obiect, datorit ce
trrii lor asupra Sinelui, aa cum se relaioneaz cu obiectele, au ncercat s clarifice,
r-o i mai mare msur, locul Sinelui n aparatul psihic. Una dintre controversele centr
ale dezbate dac Sinele este o reprezentare intrapsihic a individului sau o surs de
aciune i o instan cu drepturi depline (Kernberg, 1982; Meissner, 1986). Numeroi autor
i (Guntrip, 1968, 1971; Meissner, 1986; Schafer, 1976; Sutherland, 1983) i-au exp
rimat ngrijorarea c teoria structural i modelul Sinelui ca reprezentare intrapsihic n
u ofer o baz suficient pentru un concept al Sinelui care s includ experiena subiectiv
au
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
57

prin modul n care este conspecifice care sunt de natur impersonal. Sutherland (1983
), de exemplu, susine c o trstur de baz a Sinelui este rolul su activ, de iniiere v
de mediu - fcnd eforturi mari n direcia relaionrii i unitii. Exist loc att pent
a reprezentare, ct i pentru Sinele ca instan. De fapt, Sinele poate fi privit ca fcnd
parte din Eu i poate fi definit ca produsul final al integrrii numeroaselor reprez
entri ale Sinelui (Kernberg, 1982). Acest produs final integrat nu trebuie totui c
onsiderat ca o entitate continu, fr variaii (Bollas, 1987; Mitchell, 1991; Ogden, 19
89; Schafer, 1989). Dei dorim deseori s meninem o iluzie a unui Sine continuu, n rea
litate toi suntem compui din variante ale Sinelui, multiple i discontinue, care sun
t n permanen modelate ' i definite de relaiile reale sau fantasmatice cu ceilali. Sch
fer (1989) a neles acest fenomen ca un set de variante ale Sinelui narative sau po
vestiri, pe care le dezvoltm pentru a obine o istorie coerent din punct de vedere e
moional a vieii noastre. Mitchell (1991) a observat c un paradox al travaliului psi
hanalitic este faptul c pe msur ce pacienii nva s tolereze aceste multiple faete a
ei ncep s se perceap pe ei nii ca mai durabili i mai coereni.
ceput,
instana personal.
Teoria
structural,
este
orientat ctre funcii
2.2.3 Mecanisme de aprare
Datorit asocierii istorice dintre teoria relaiilor de obiect i pacienii cu tulburri s
evere, se pune un accent considerabil pe aprrile primitive, caracteristice tulburri
lor de personalitate i psihozelor: clivajul, identificarea proiectiv, introiecia i n
egarea.

C/ivajul
Clivajul este un proces incontient care separ n mod activ unele de alte sentimente
contradictorii, reprezentri ale Sinelui sau reprezentri de obiect. Dei Freud (1927/
1961,1940/1964) a fcut remarci dispersate referitoare la clivaj, Klein (1946/1975
) este cea care a oferit clivajulului un rol esenial n supravieuirea emoional n prime
e luni de via. Clivajul i permite copilului mic s separe binele de ru, plcerea de nep
ere i dragostea de ur, astfel nct s pstreze tririle, afectele, reprezentrile Sinelu
prezentrile de obiect cu coloratur pozitiv n compartimente psihice bine izolate, la
adpost de contaminarea de ctre cele negative. Clivajul poate fi privit ca o modali
tate biologic de baz de a organiza experienele, prin care ceea ce este amenintor este
. separat de cel ameninat; este secundar elaborat ntr-o aprare
58
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(Ogden, 1986). Clivajul este, de asemenea, o cauz fundaa slbiciunii Eului (Kernber
g, 1967, 1975). Integrarea derivatelor de pulsiuni libidinale i agresive asociate
cu introieciile "bune II i "rele" servete la neutralizarea agresivitii. Clivajul pre
vine aceast neutralizare i astfel l lipsete pe Eu de o surs esenial de energie, n v
a
mental dezvoltrii.
psihologic

n viziunea lui Kernberg, clivajul este caracterizat de anumite maniclinice: 1) ex


presii alternative ale unor comportamente i atitudini contradictorii, pe care pac
ientul le privete cu lips de ngrijorare i negare blnd; 2) mprirea tuturor celor di
n tabere de IItotal bun" i "total ru", care este definit deseori ca idealizare sau
devalorizare i 3) coexistena unor reprezentri ale Sinelui contradictorii, care alte
rneaz ntre ele. Dei Kernberg a considerat clivajul ca principala operaiune de aprare
la pacienii cu tulburare de personalitate de tip borderline, clivajul poate fi ob
servat la toi pacienii n anumite momente (Rangell, 1982) i el nu difereniaz n mod cl
pacienii borderline de cei cu alte tulburri de personalitate (Allen et al., 1988).
Kernberg face distincia ntre caracterul nevrotic i borderline, n parte i prin prefer
ina acestuia din urm pentru clivaj, fa de refulare, dar cercetarea empiric arat c ac
e dou aprri opereaz independent i pot coexista la acelai individ (Perry i Cooper, 19
.
festri
Identificarea proiectiv
Un al doilea mecanism de aprare, identificarea proiectiv, este un proces incontient
n trei etape, prin care aspecte ale propriei persoane sunt nerecunoscute i atribu
ite unei alte persoane (vezi figurile 2-2, 2-3 i 2-4). Cele trei etape (Ogden, 19
79) sunt dup cum urmeaz : 1. Pacientul proiecteaz o reprezentare a Sinelui sau o re
prezentare de obiect asupra terapeutului. 2. Terapeutul se identific n mod incontie
nt cu ceea ce este proiectat i ncepe s se simt sau s se comporte ca reprezentarea de
Sine sau de obiect proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat de paci
ent (acest aspect al fenomenului este uneori denumit contraidentificare proiecti
v [Grinberg, 1979]). 3. Materialul proiectat este "prelucrat psihologic" i modific
at de ctre terapeut, care i-l retrimite pacientului prin reintroiecie. Modificarea
materialului proiectat, n schimb, influeneaz reprezentarea de Sine sau de obiect c
orespunztoare i modelul de relaionare interpersonal.
Aceste trei etape sunt prezentate ntr-o manier linear artificial, pentru claritate.
Totui Ogden (1992) a subliniat c aceste aspecte nu sunt cu adevrat lineare, ci ar t
rebui mai degrab conceptualizate ca
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
59

relaie

realiznd o dialectic, n cadrul creia pacientul i analistul intr ntr-o n care sunt s
an separai, dar i "n ton" unul cu cellalt. Se creeaz o subiectivitate unic prin diale
tica penetrrii reciproce a subiectivitilor. Cu toate acestea, transferul i contratra
nsferul pot fi
Figura 2-2. Identificarea tera peutu Iui.
proiectiv
- pasu l 1. Pacientu l neag
i proiecteaz
obiectul intern
ru
asupra
Pacient
s
Figura 2-3. Identificarea proiectiv - pasul 2. n mod incontient terapeutul ncepe s se
simt i/sau se comporte ca obiectul ru proiectat, ca rspuns la presiunea interperson
al exercitat de ctre pacient (contraidentificarea proiectiv.).
60
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Figura 2-4 Identificarea proiectiv - pasul 3. Terapeutul reine i modific obiectul ca


re este apoi reintroiectat pacientului i asimilat (identificare introiectiv).
ru
proiectat,

corelate cu etapa 1 ~i respectiv etapa 2. Din acest punct de vedere, identificar


ea proiectiv are o dimensiune interpersonal, n plus fa de rolul su de mecanism de ap
e intra psihic. Clivajul ~i identificarea proiectiv sunt mecanisme strns corelate,
care acioneaz mpreun pentru a ine "binele" ~i "rul" separate (Grotstein, 1981). Elem
ntul interpersonal inerent din definiia lui Ogden referitoare la identificarea pr
oiectiv deriv din concepia lui Bion (1962), care vede terapeutul ca pe un container
al proieciilor pacientului, asemntor cu mama care conine proieciile copilului ei. An
ali~tii contemporani kleinieni din Londra privesc identificarea proiectiv oarecum
diferit. Ei sunt mai nclinai s considere aprarea ca implicnd nu proiecia unei pri
ientului, ci mai degrab o fantasm a unei relaii de obiect (Feldman, 1997). Din aces
t punct de vedere, transformarea intei proieciei nu este neaprat necesar. Totu~i se
dezvolt un consens tot mai mare din partea kleinienilor care consider c analistul s
au terapeutul este ntotdeauna influenat ntr-o oarecare msur de ceea ce proiecteaz pac
entul ~i c o oarecare disponibilitate de a rspunde ntru ctva la "nghiontirile" pacien
tului pentru a aciona n acord cu proieciile acestuia poate ajuta analistul s devin co
n~tient de ceea ce este proiectat (Joseph, 1989; Spillius, 1992). A~a cum este c
onsemnat n Capitolul 1, contratransferul este o creaie comun, care include att contr
ibuia pacientului, ct ~i a clinicianului (Gabbard, 1995). Pacientul evoc anumite rsp
unsuri n terapeut, dar propriile conflicte ale terapeutului ~i reprezentrile inter
ne de Sine i de obiect ale acestuia sunt cele care determin forma final a rspun2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
61

sului contratransfereniaL Cu alte cuvinte, procesul necesit un "crlig" n recipientul


proieciei, de care s se agae. Anumite proiecii se potrivesc mai bine cu recipientul
dect altele (Gabbard, 1995). A limita conceptul de identificare proiectiv la un m
ecanism de aprare este inadecvat. Datorit componentei interpersonale, ea poate fi
privit ~i ca: 1) un mijloc de comunicare, n care pacienii l oblig pe terapeut s tria
n set de sentimente similar cu al lor; 2) o modalitate de relaionare cu obiectul
~i 3) o cale de schimbri psihologice, n sensul c reintroiecia coninutului proiectat,
dup ce a fost modificat de ctre terapeut, duce la 6 modificare n pacient. De~i aces
t model al identificrii proiective pune accentul pe ceea ce se petrece ntr-un cadr
u clinic, identificarea proiectiv se petrece n mod regulat ~i n situaii care nu sunt
terapeutice. n situaiile din afara clinicii, proieciile pot fi returnate n forme co
mplet distorsionate sau "bgate pe gtuI pacientului", n loc de a fi modificate sau c
oninute.
lntroiecia

Al treilea mecanism de aprare, introiecia, este un proces incon~tient prin care un


obiect extern este ncorporat simbolic ~i asimilat, ca parte din persoana respect
iv. Acest mecanism poate exista ca parte a identificrii proiective, unde ceea ce e
ste ncorporat era iniial proiectat sau poate exista independent, ca inversul proie
ciei. n mod clasic, depresia a fost formulat de Freud (1917/1963) ca rezultatul int
roieciei unui obiect vzut n mod ambivalent. Furia concentrat asupra obiectului intro
iectat din pacientul deprimat duce la scderea autostimei ~i la alte simptome ale
depresiei. n idiomul contemporan referitor la relaiile de obiect, introiecia este d
ifereniat de identificare, fiind considerat ca una dintre cele dou modaliti principal
de internalizare. De exemplu, dac un printe este introiectat, atunci el este inte
rnalizat ca parte a sub diviziunii referitoare la obiect a Eului ~i este trit ca
o prezen intern care nu altereaz substanial reprezentarea Sinelui. Pe de alt parte,
azul identificrii, printele este internalizat ca parte a subdiviziunii referitoare
la Sine a Eului ~i modific material reprezentarea Sinelui (Sandler, 1990).
Negarea
Al patrulea mecanism de aprare, negarea, este o respingere direct a unor date trau
matice senzoriale. n timp ce refularea este utilizat n general ca o aprare mpotriva d
orinelor sau impulsurilor interne, negarea este utilizat de obicei ca aprare mpotriv
a realitii externe
62
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

atunci cnd realitatea este copleitor de tulburtoare. Dei asociat n primul rnd cu psih
zele i tulburrile severe de personalitate, acest mecanism poate fi folosit i de ctre
persoane sntoase, n special n situaii catastrofice. coala britanic a relaiilor de
t a influenat mult teoria american a relaiilor. Aceast teorie "a celor dou persoane"
verii si apropiai - intersubiectivismul, constructivismul i teoria interpersonal au n comun concepia conform creia percepiile terapeutului referitoare la pacient sun
t n mod inevitabil nuanate de subiectivitatea terapeutului (Aron, 1996; Gill, 1994
; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992, 1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993; Natterson,
1991; Renik, 1993, 1998; Stolorow et al., 1987). O trstur esenial a acestei concepii
este c exist dou persoane n ncpere care se influeneaz reciproc, n orice moment. As
erapeutul nu-i poate depi propria subiectivitate atunci cnd formuleaz problemele paci
entului. Mai mult, comportamentul real al terapeutului va avea un impact substani
al asupra transferului pacientului. Unii autori consider c aceast perspectiv intersu
biectiv depete cadrele diferitelor coli i este relevant pentru orice situaie psihot
utic (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997; Levine, 1996).

2.3. Psihologia Sinelui 2.3.1 Kohut


de obiect pune accentul pe relaiile interde Sine i de obiect, psihologia Sinelui s
ubliniaz modul n care relaiile externe ajut la meninerea autostimei i autocoeziunii.
vndu-i originea n scrierile lui Heinz Kohut (1971, 1977, 1984), aceast abordare teor
etic privete pacientul ca aflndu-se ntr-o nevoie disperat de a primi anumite rspunsur
de la celelalte persoane, pentru a-i menine o stare de bine. Psihologia Sinelui s
-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pacienilor din ambulator, cu tulburri na
rcisice, pe care el i avea n psihanaliz. El a remarcat c acetia preau diferii de pac
i nevrotici clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau obsesiv-co
mpulsive. n schimb, ei se plngeau de sentimente greu de descris, de depresie i insa
tisfacie referitor la relaii (Kohut, 1971). Ei se caracterizau, de asemenea, print
r-o autostim vulnerabil, foarte sensibil la ofense din partea prietenilor, familiei
, iubiilor, colegilor i a altora. Kohut a observat c modelul structural al psiholog
iei Eului nu prea s fie Pe cnd teoria
relaiilor
nalizate dintre
reprezentrile
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
63

adecvat pentru explicarea patogeniei 9i ameliorarea problemelor acestor


pacieni.

Kohut a remarcat c ace9ti pacieni formau dou tipuri de transfer: transferul n oglind
9i transferul idealizant. n cazul transferului n oglind, pacientul a9teapt de la ana
list un rspuns de confirmare, de validare, pe care Kohut l leag de "strlucirea din o
chii mamei" ca rspuns la demonstraii, corespunztoare fazei de dezvoltare, din parte
a copilului mic - ceea ce Kohut a denumit Sinele grandios-exhibiionist. Aceste rsp
unsuri aprobatoare sunt eseniale, conform lui Kohut, pentru dezvoltarea normal, pr
in faptul c-i confer copilului un sentiment de valoare proprie. Cnd o mam nu reuge9t
e s empatizeze cu nevoia copilului pentru un astfel de rspuns n oglind, copilul are
mari dificulti n meninerea unui sentiment de ntregime 9i de autoconsideraie. Ca rspu
la aceast lips de empatie, sentimentul de Sine al copilului se fragmenteaz, iar cop
ilul se strduie, cu disperare, s fie perfect 9i s aib "performane" pentru printe, ast
el nct s c 9tige aprobarea mult rvnit. Aceast modalitate de "a demonstra" este o alt
m de manifestare a Sinelui grandios-exhibiionist (Baker 9i Baker, 1987). Acelea9i
fenomene constituie transferul n oglind la adulii care vin pentru tratament. Pacien
tul adult care realizeaz "performane" pentru terapeutul su, ntr-o ncercare disperat d
a c 9tiga aprobarea 9i admiraia, poate dezvolta un transfer n oglind. Transferul id
ealizant, a9a cum o spune 9i denumirea sa, se refer la o situaie n care pacientul p
ercepe terapeutul ca pe un printe atotputernic, a crui prezen alin 9i vindec . Dorin
e a se nclzi la lumina reflectat a gloriei terapeutului idealizat este o manifestar
e a acestui transfer. A 9a cum copilul poate fi traumatizat de lipsa de empatie
a unei mame, care nu ofer rspunsuri n oglind Sinelui grandios-exhibiionist al copilul
ui su, tot a9a poate fi traumatizat acela9i copil de o mam care nu empatizeaz cu ne
voia copilului de a o idealiza sau care nu i ofer un model demn de a fi idealizat.
n oricare dintre cazuri, pacientul adult care a avut astfel de probleme timpurii
9i care prezint nclinaii ctre aceste tipuri de transfer se lupt cu un Sine deficient
- unul care este ngheat, din punctul de vedere al dezvoltrii, ntr-un punct n care es
te foarte nclinat ctre fragmentare. Kohut considera c modelul structural al conflic
tului asociat cu psihologia Eului nu este suficient pentru explicarea acestor ne
voi narcisice de oglindire 9i idealizare. Mai mult, el a observat o not moralizat
oare, peiorativ n atitudinea anali 9tilor care abordeaz narcisismul dintr-o perspec
tiv clasic. El credea c urmarea modelului lui Freud (1914/1963) a fost foarte duntoar
e; acesta propunea o tranziie de la o stare de narcisism primar la iubirea de obi
ect, ca parte a procesului normal de maturizare. Rezultatul gndirii lui Freud a f
ost
o.
64
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

subiectul respectiv ar trebui s dep~easc eforturile narcisice ~i s fie mai preocupat


de nevoile altora. Kohut considera c acest punct de vedere era ipocrit. El a susi
nut c nevoile narcisice persist de-a lungul vieii, nsoind ~i dezvoltarea din perspect
iva iubirii de obiect. El a postulat o teorie a axei duble (vezi figura 2-5), ca
re permitea o continu dezvoltare din ambele perspective: narcisic i a iubirii de ob
iect (Ornstein, 1974). Pe msur ce copiii cresc, ei ncearc s obin perfeciunea pierdu
gturii timpurii mam-copil, prin una dintre cele dou strategii - Sinele grandios, un
de perfeciunea este captat nuntru, i imaginea parental idealizat, unde perfeciunea
atribuit printelui. Cei doi poli constituie Sinele bipolar. n ultima sa carte (publ
icat postum), Kohut (1984) extinde aceast teorie la un Sine cu trei poli, adugnd un
al treilea pol al nevoilor obiectului Sinelui, geamnul sau alter ego. Acest aspec
t al Sinelui apare n transfer ca o nevoie de a fi exact ca terapeutul. ~i are orig
inile dezvoltrii ntr-o dorin de fuziune, care este transformat treptat ntr-un comport
ment de imitare. De exemplu, biatul se poate juca de-a tunsul gazonului, n timp ce
tatl su taie iarba. Acest al treilea pol al Sinelui are o utilitate clinic limitat,
n comparaie cu celelalte dou, si este frecvent exclus din discutiile referitoare l
a transferul obiectului , , Sinelui. Dac lipsa de empatie ar fi tipic rspunsului pa
rentalla aceste strategii, ar aprea o stagnare n dezvoltare. Printr-o ngrijire pare
ntal adecvat, pe de alt parte, Sinele grandios este transformat n ambiii sntoase, ia
maginea parental idealizat devine internalizat, sub form de idealuri ~i valori (Kohu
t, 1971). Astfel, terapeuii ar putea empatiza cu nevoile narcisice ale pacienilor
lor, considerndu-Ie ca normale din punctul de vedere al dezvoltrii, n loc s-i privea
sc pe ace~tia, ntr-o manier dispreuitoare, ca fiind egocentrici ~i imaturi. n timp ce
teoria clasic a psihologiei Eului consider c pacientul are dorine infantile la care
trebuie s renune, Kohut consider c acetia au nevoi care trebuie nelese ~i crora tr
s li se rspund, parial, n timpul tratamentului (Eagle, 1990). Prima carte a lui Kohu
t a propus aceast formulare teoretic n primul rnd pentru patologia de caracter de ti
p narcisic. Pn la apariia ultimei sale cri, el extinsese mult domeniul psihologiei Si
nelui:
Psihologia Sinelui ncearc acum s demonstreze [ ... ] c toate formele de psihopatolog
ie se bazeaz pe defecte n structura Sinelui, pe distorsiuni ale Sinelui sau pe slbi
ciunea Sinelui. Mai mult, ncearc s arate c toate aceste defecte ale Sinelui sunt dat
orate unor tulburri, existente n copilrie, ale relaiilor dintre Sine i obiectul Sinel
ui. (Kohut, 1984, p. 53)
c
Termenul de obiect al Sinelui a devenit un termen generic, care descrie rolul pe
care alte persoane l ndeplinesc pentru Sine n privina nevoilor
2. Bazele teoretice ale psihlatriei dinamice
65

Q) Q)
1.
Linia c l asic de dezvoltare a iubirii de obiect Narcisismul secundar (ca urmare
a respingerii din partea obiectelor)
Narcisismul primar
Iubirea de obiect
2.
Linia de dezvoltare
narcisic
desemneaz perfeciunea Sinelui grandios (transfer n
oglind)
ambii i sntoase
G)
CD ::s
?
G)
'"
I
'" a.
~
CI" CI"
Nucleii Sinelui
fragmentai
Narcisismul \ primar - - - (cnd nucleii ajung la coeziune)
\
arcu l talentelor i
abilitilor
; S"
(1)
Q.
desemneaz perfeciunea
'CI ti>
unei imagini parentale idealizate (transferul idealizant)
idealuri valori
i

J
:;:
::: iij'
'CI ti>
iij'
:;:
a '" .:;"
o Q. S'
Figura 2-5. Teoria axei duble a lui Kohut. '
"'<

de oglindire ~i idealizare. Din punctul de vedere al cre~terii ~i dezvoltrii Sine


lui, ceilali nu sunt privii ca persoane separate, ci ca obiecte care gratific acest
e nevoi ale Sinelui. Astfet ntr-o oarecare msur, obiectele Sinelui pot fi considera
te mai degrab ca funcii (de ex., alinare, validare) dect ca persoane. Nevoia de obi
ecte ale Sinelui nu este niciodat dep~it, conform lui Kohut, ci persist de-a lungul
vieii - avem nevoie de obiecte ale Sinelui n mediul nostru pentru supravieuirea emoi
onal, a~a cum avem nevoie de oxigen n atmosfer pentru supravieuirea fizic (Kohut, 198
4). Una dintre implicaiile formei finale a teoriei lui Kohut este c separarea psih
ologic este un mit. Psihologia Sinelui consider separarea Sinelui de obiectul Sine
lui ca fiind imposibil. Toi avem nevoie de rspunsuri pozitive, empatice din partea
celorlali, de-a lungul vieii, pentru a ne menine autostima. Cre~terea ~i dezvoltare
a duc la trecerea de la o nevoie de obiecte ale Sinelui arhaice ctre capacitatea
de a utiliza obiecte ale Sinelui mai mature ~i mai adecvate. In situaiile clinice
, scopul tratamentului este ntrirea Sinelui slbit, astfel nct s poat tolera experien
gate de obiecte ale Sinelui, care nu sunt optime, fr s sufere o pierdere semnificat
iv a coeziunii de Sine (Wolt 1988). Kohut s-a opus ntotdeauna unei definiii simple
a Sinelui, pe care l considera a fi o structur att de cuprinztoare, nct sfideaz defi
le rigide. Totu~i n momentul morii sale, n 1981, concepia sa despre Sine s-a ndreptat
, n mod clar, de la cea a unei reprezentri a Sinelui ctre cea a unui "Sine suprainv
estit drept constelaia psihic primar, centrul tririlor i iniiativei ~i principala ins
an a motivaiei" (Curtis, 1985, p. 343). Printre alte implicaii se numr o reducere per
aziv a accentului pus pe Eu i pe destinul pulsiunilor i aprrilor, o mai mare concentr
are asupra trrilor subiective con~tiente i considerarea agresivitii mai degrab ca sec
undar eecurilor obiectelor SinAelui (de ex., furie narcisic), dect ca un impuls prim
ar sau nnscut. In acest cadru, aprrile i rezistene le sau "rezistene-aprri", cum l
Kohut (1984), sunt privite cu totul diferit: "Eu personal prefer s vorbesc despr
e tendina la aprare a pacienilor - ~i s consider atitudinile lor defensive ca adaptat
ve ~i valoroase din punct de vedere psihologic - i nu despre rezistenele lor" (p. 11
4). n mod evident, ele sunt valoroase i adaptative ntruct pstreaz integritatea Sinelu
. n contrast cu partizanii psihologiei Eului, Kohut considera complexul Oedip ca
avnd o importan secundar. Conflictele oedipiene, care implic sexualitate i agresivita
e, sunt simple "produse rezultate" din e~ecurile dezvoltrii timpurii n matricea Si
ne-obiect al Sinelui. Dac o mam rspunde adecvat nevoilor obiectului Sinelui ale cop
ilului su, complexul Oedip poate fi depit cu bine, fr ca acel copil s devin simptoma
. Anxietatea fundamental, conform psihologiei Sinelui,
2. Bazele teoretice ale psihiatrlel dinamice
67

este o "anxietate de dezintegrare", care implic teama c Sinele persoanei respectiv


e se va fragmenta, ca rezultat al unor rspunsuri inadecvate pentru obiectul Sinel
ui, toate acestea ducnd la trirea unei stri nonumane de moarte psihologic (Baker i Ba
ker, 1987). Din punctul de vedere al psihologiei Sinelui, cele mai multe forme d
e comportament simptomatic (de ex., abuz de droguri, promiscuitate sexual, perver
siuni, automutilare, criza de bulimie i eliminarea) nu iau natere din conflictul n
evrotic legat de angoasa de castrare. Ele reflect, mai degrab, "o ncercare de urgen d
e a menine i! sau de a restaura coeziunea intern i armonia unui Sine vulnerabil, nesn
os" (Baker i Baker, 1987, p. 5). Aceste fragmentri ale Sinelui au loc de-a lungul
unui continuum care se ntinde de la ngrijorarea sau anxietatea uoar la panica sever,
cu sentimentul c persoana se desface complet n buci (Wolf, 1988). Accentul pus de ps
ihologia Eului asupra eecurilor figurilor parentale i a deficienelor Sinelui, care
rezult din acestea, are o rezonan cu teoriile britanice ale relaiilor de obiect. n lu
crrile despre psihologia Eului, pot fi auzite ecouri ale noiunii de mam suficient d
e bun propuse de Winnicott i ale lipsei fundamentale propuse de Balint. Dei Kohut n
u recunoate contribuia acestor teoreticieni, influena lor este incontestabil. Totui t
eoreticienii relaiilor de obiect nu au dezvoltat noiunea de Sine n aceeai msur n car
fcut-o Kohut, probabil datorit aderrii lor la un model de dezvoltare care pstreaz po
tenialul moralizator evitat de Kohut (Bac al 1987). Kohut a avut, de asemenea, o
contribuie semnificativ la recunoaterea semnificaiei autostimei n patogenia tulburril
r psihiatrice.
2.3.2
Contribuiile
de dup Kohut

Dup moartea lui Kohut, o nou generaie de partizani ai psihologiei Sinelui au elabor
at i extins aspecte ale teoriei sale. Wolf (1988) a identificat alte dou transferu
ri ale obiectului Sinelui. Transferul de obiect al Sinelui de tip opoziional este
un transfer n care pacientul simte analistul ca un individ care se opune, n mod b
lnd, dar care totui ofer susinere ntr-o oarecare msur. Analistul este, de asemenea,
ceput ca oferind un anume grad de autonomie pentru Sinele pacientului, acceptnd n
evoia pacientului de a fi n opoziie. Al doilea transfer al obiectului de sine obse
rvat de Wolf este legat de transferul n oglind, dar datorit relaiei sale cu o motivai
e intrinsec de a obine controlul, este suficient de diferit pentru a primi o denum
ire aparte. Cunoscut drept transferul eficient al obiectului Sinelui, el implic p
ercepia pacientului c analistul i permite acestuia s produc, n mod eficient, un compo
tament necesar al obiectului Sinelui n analist.
68
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Ali analiti influenai de psihologia Sinelui consider c informaia din afara modului e
tic-introspectiv de percepie trebuie integrat n baza de cunotine a analistului. Licht
enberg (1998; Lichtenberg i Hadley, 1989) privete cunoaterea unor "scene model", pr
ototipuri ale experienelor din copilrie, ca fiind foarte relevant pentru reconstrui
rea i nelegerea experienei timpurii a pacientului. El a susinut c trebuie luate n co
derare cinci sisteme motivaionale diferite, pentru a nelege pe deplin forele care aci
oneaz n pacient. Fiecare dintre aceste sisteme se bazeaz pe nevoi nnscute i modele as
ciate de rspuns. Un sistem se dezvolt ca rspuns la nevoia de ataament i afiliere. Al
doilea sistem include rspunsuri la nevoia de reglare psihic i cerine fiziologice. Al
treilea sistem evolueaz ca rspuns la nevoia de afirmare i explorare. Al patrulea s
istem rspunde la nevoia de a reaciona la situaiile potrivnice prin retragere i! sau
antagonism. Al cincilea sistem cuprinde rspunsuri la nevoia de plceri senzuale i, n
final, de excitaie sexual . Aceste sisteme se afl ntr-o tensiune dialectic unul cu ce
llalt i sufer o rearanjare ierarhic permanent. Fiecare dintre cele cinci sisteme se p
oate dezvolta doar n prezena unui rspuns de reciprocitate din partea celor care ngri
jesc persoana respectiv. Lichtenberg avea rezerve referitor la teoria lui Kohut,
din cauza tendinei acesteia de a plasa plcerea sexual i nonsexual ntr-o poziie relat
periferic . Bacal i Newman (1990) au ncercat s reuneasc psihologia Sinelui cu teoria
relaiilor de obiect. Ei au susinut c psihologia Sinelui poate fi neleas ca o variant
teoriei relaiilor de obiect i c Kohut nu a recunoscut influena ideilor colii britanic
e referitoare la relaiile de obiect asupra propriilor lui concepte. Bacal i Newman
arat c adevrata unitate de baz a psihologiei Sinelui const din Sinele conectat la ob
iectul su, mai degrab dect izolat de acesta. Ali revizioniti au pus sub semnul ntreb
modalitatea de intervenie terapeutic propus de Kohut, care implic o frustrare optim
a nevoilor pacientului, n contextul unei nelegeri empatice. Dei Kohut a subliniat n n
umeroase rnduri c tehnica sa const esenialmente n interpretare, anumii observatori (d
ex., Siegel, 1996) au artat c abordarea lui era foarte diferit de tipul de frustra
re propus de Freud. n ultima sa carte, Kohut accept rolul experienei emoionale corec
tive. Totui Bacal (1985) a criticat noiunea lui Kohut de frustrare optim, artnd c "r
nsul optim" este la fel de important pentru procesul analitic. Lindon (1994) ave
a reineri similare i a propus termenul de precauie optim, referitor la problema unei
prea mari abstinene din partea analistului. Totui el nu considera acest tip de pr
ecauie ca fiind curativ. Concepia lui Lindon referitor la precauie implica, mai deg
rab, crearea unei atmosfere care s faciliteze explorarea incontientului pacientului
i nu neaprat s repare defectele legate de dezvoltare. El a stipulat c precauia trebu
ie s se afle
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
69

n serviciul progresului muncii analitice, n mai mare msur dect s fie un obstacol pent
u procesul analitic.

2.4 Consideratii referitoare la dezvoltare ,


ntr-o oarecare msur, toate teoriile psihanalitice se bazeaz pe o gndire legat de dezv
ltare. A 9a cum teoria psihanalitic a evoluat de la punerea accentului pe pulsiun
i, aprri 9i conflict intrapsihic ntre instane, ctre preocupri referitoare la Sine, ob
ect 9i relaii, la fel s-a deplasat 9i cercetarea asupra dezvoltrii n direcia respect
iv. Teoriile timpurii ale dezvoltrii, asociate cu psihologia Eului, erau centrate
pe ariile libidinale 9i erau, n mare parte, reconstrucii ale dezvoltrii timpurii, b
azate pe travaliul psihanalitic cu pacieni aduli. Erikson (1959), urmnd calea propu
s de Hartmann, a fcut un efort de a integra conflictul dintre instane n cadrul mai l
arg al psihologiei Eului. El s-a concentrat asupra problemelor psihosociale din
mediu, care i-au permis s creeze o schem de dezvoltare epigenetic, schem caracteriza
t printr-o criz psihosocial n fiecare faz. De exemplu, n timpul fazei orale a dezvolt
i, n copilul mic se duce lupta dintre ncrederea de baz 9i nencrederea de baz. Criza f
azei anale implic autonomie versus ru9ine 9i ndoial. n timpul fazei falice-oedipiene
, n copil se duce lupta dintre iniiativ i vinovie. Faza oedipian a dezvoltrii ncep
l vrstei de 3 ani i este asociat cu o concentrare mai mare asupra organelor genital
e ca surs de plcere. n paralel cu acest interes, exist o dorin intensificat de a fi,
od exclusiv, obiectul iubirii printelui de sex opus. Totu9i, n . acela9i timp, per
echea sau cadrul de referin mam-copil se transform ntr-o relaie n trei, copilul deve
d contient c exist un rival n privina afeciunii printelui de sex opus. n cazul copi
de sex masculin, primul obiect al iubirii este mama, astfel nct nu este necesar o d
eplasare a afeciunii. Biatul i dorete s doarm cu ea, s o mngie 9i s fie n centr
truct tatl interfereaz cu aceste planuri, copilul resimte dorine de moarte la adresa
rivalului su. Aceste dorinte au ca rezultat vinovtia, teama de rzbunarea tatlui i un
sentiment de anxietate referitor la iminena rzbunrii. Freud a observat, n mod repet
at, c principala surs a anxietii biatului n timpul acestei faze de dezvoltare este c
unarea tatlui va lua forma castrrii. Pentru a evita aceast pedeaps,
I I
bcifi'ltu/reflWl(cf/ci abaa(ed? S"ad? S"exaak 'peR~ mmJ, i"bnffuca0a'c7-.5'C7
cu tatl su. Aceast identificare cu agresorul implic decizia de a cuta o femeie asemen
ea mamei sale, astfel nct biatul s fie asemenea tatlui
70
Glen O. Gabbard - Tratat de psihIatrie psihodinamic

su. Ca parte a acestei rezolvri oedipiene, tatl rzbuntor este intemalizat n jurul vr
i de cinci sau ase ani, formnd Supraeul, pe care Freud l considera drept motenitorul
complexului Oedip. Perspectiva contemporan asupra fazei oedipiene a dezvoltrii ar
at c exist, de asemenea, o dorin libidinal pentru printele de acelai sex, asociat
rin de a scpa de printele de sex opus. Aceasta este deseori denumit complexul Oedip n
egativ. Freud a ntlnit mai multe dificulti n explicarea dezvoltrii oedipiene a fetelo
. ntr-o serie de lucrri (Freud, 1925/1961, 1931/1961, 1933/1964), el a recunoscut,
cu franchee, uimirea sa fa de psihologia femeii, ns s-a luptat n continuare pentru a
descrie dezvoltarea femeii. Una dintre modalitile prin care a abordat aceast dificu
ltate a fost s presupun c dezvoltarea femeilor era, n principiu, similar cu cea a brb
lor. n viziunea lui Freud, n timp ce la biei complexul Oedip este rezolvat prin comp
lexul de castrare, la fete este promulgat de contientizarea "castrrii". n fazele pr
eoedipiene ale dezvoltrii, n concepia lui Freud, fetia se simte esenialmente ca un bi
l, pn cnd descoper existena penisului. n acel moment, ea ncepe s se simt inferioar
ictim invidiei de penis. Ea are tendina s arunce vina pe mam pentru inferioritatea e
i, astfel nct se ntoarce ctre tat ca obiect al iubirii sale, iar dorina de a avea un
opil de la tatl su nlocuiete dorina ei de penis. Freud considera c pentru fat, dup
perirea "inferioritii ei genitale", era posibil una dintre urmtoarele trei ci: 1) blo
carea ntregii sexualiti (i. e., nevroz); 2) o hipermasculinitate sfidtoare sau 3) fem
initate clar, care presupune renunarea la sexualitatea clitoridian. n rezolvarea nor
mal oedipian, factorul-cheie a fost considerat ca fiind pierderea dragostei mamei,
mai mult dect teama de castrare de ctre tat. Mai muli autori psihanaliti contemporan
i au pus sub semnul ntrebrii modelul lui Freud legat la dezvoltarea femeii. Stolle
r (1976) nu a fost de acord cu Freud referitor la evoluia feminitii ca produs al di
ferenierii sexuale, invidiei de penis i conflictului incontient. El considera c femi
nitatea este un potenial nnscut i c o confluen ntre atribuirea sexului la natere,
nile parentale, organizarea neurofiziologic cerebral a ftului, interaciunile timpuri
i dintre copil i prini i leciile din partea mediului formeaz un nucleu complex n jur
cruia se va organiza, n final, feminitatea matur. El a denumit acest prim pas jemin
itate primar, ntruct nu era considerat ca un produs al conflictului. Tyson (1996) su
bliniaz c feminitatea matur ncepe cu feminitatea primar, dar rezolvarea conflictului,
ca i identificrile cu ambii prini vor determina, pn la urm, forma final. Stoller a
erile altor autori, ca de exemplu Lemer (1980) i Torok (1970), c invidia de penis
este doar un aspect al dezvoltrii feminitii, nu originea acesteia. Teoria psihanali
tic feminist contem2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
71

a subliniat implicaiile terapeutice negative legate de considerarea invidiei de p


enis ca fenomenul "de baz" (Freud 1937/1964), care sfideaz o analiz ~i o nelegere mai
aprofundat. Unul dintre riscurile acestei perspective, a fenomenului "de baz", es
te c poate conduce la o ncercare gre~it, din partea terapeutului, de a ajuta pacien
tele s accepte o imagine care le prezint ca fiind forme inferioare ale br bailor. Fre
nkel (1996) a subliniat c pacientele nu consider, n general, c organele lor genitale
sau excitaia genital sunt inadecvate, n contrast cu gndire a lui Freud, iar clitori
sul, departe de a fi privit ca un organ inferior, este un punct de iniiere a unei
plceri intense ~i uneori a orgasmului, nc de la vrsta de 4-6 ani. La acea vrst fetel
sunt con~tiente ~i de prezena vaginului. Gndirea curent, referitoare la constituir
ea sexual, pune accentul pe influena culturii, relaiile de obiect ~i identificrile c
u prinii ~i mai puin pe o legtur ngust cu diferenele anatomice (Benjamin, 1990; Cho
, 1996). Dezvoltarea nu se opre~te o dat cu rezolvarea complexului Oedip. Constel
aiile aprrilor se schimb cu fiecare faz succesiv - latena, adolescena, adultul tn
na vrstnic. De fapt, Vaillant (1976) a demonstrat existena unor schimbri succesive n
timpuJ vieii adulte, de la aprri imature la aprri mai mature, ca de exemplu altruismu
l ~i sublimarea, sugernd c personalitatea este cu adevrat dinamic ~i maleabil de-a lu
ngul ntregului ciclu al vieii.
poran
2.4.1 Mahler
nc din anii '70, a aprut n psihanaliz o teorie mai empiric orien-

a dezvoltrii. Studiile bazate pe observarea copiilor mici efectuate de Margaret M


ahler ~i colegii si (1975) au fost printre primele astfel de studii ~i sunt deseo
ri considerate ca realiznd o legtur ntre psihologia Eului ~i teoria relaiilor de obie
ct. Prin observarea perechilor normale ~i anormale mam-copil, Mahler ~i grupul ei
au fost capabili s identifice trei mari faze ale dezvoltrii relaiilor de obiect. n
primele dou luni de via, apare o faz autist, n care copilul pare absorbit de sine ~i
reocupat cu supravieuirea, mai mult dect cu relaionarea. Perioada dintre 2 ~i 6 lun
i, denumit de simbioz, ncepe cu rs punsul copilului sub form de zmbet ~i capacitatea
zual de a urmri faa mamei. De~i copilul este co~tient n mod vag de faptul c mama este
un obiect separat, experiena primar a copilului legat de perechea mam-copil este ce
a a unei uniti duale, mai degrab dect cea a dou persoane separate. Cea de-a treia faz
separare-individuare, este caracterizat prin patru subfaze. ntre 6 ~i 10 luni, n p
rima subfaz de difereniere, copilul devine con~tient c mama este o persoan separat. R
ealizarea acestui fapt poate
tat
72
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

duce la nevoia copilului de obiect tranziional (Winnicott, 1953/1971), cum ar fi


o ptur sau ceva cu efect calmant, care s-I ajute s se mpace cu faptul c mama nu este
otdeauna disponibil. Urmtoarea subfaz este cea de practic, care are loc ntre 10 9i 16
luni. Datorit abilitilor locomotorii nou dobndite la aceast vrst, copiii ador s e
e ei n9i9i lumea, de9i se ntorc frecvent ctre mama lor pentru a se "rencrca" . A trei
a subfaz, reapropierea, este caracterizat printr-o con9tientizare mai acut a separri
i de mam 9i apare la vrsta cuprins ntre 16 9i 24 de luni. Aceast con9tientizare aduce
cu ea un sentiment mai intens de vulnerabilitate fa de separrile de mam . A patra f
az, final, o subfaz a celei de separare-individuare, este marcat de consolidarea ind
ividualitii 9i de nceputurile constanei obiectului. Realizarea acestei perioade, car
e corespunde, n mare, celui de-al treilea an de via, const n integrarea imaginilor se
parate, ale mamei, ntr-un obiect ntreg 9i ntregit. Obiectul poate fi internalizat c
a o prezen care aduce alinare emoional 9i care susine astfel copilut atunci cnd mama
ste absent. Aceast realizare corespunde cu poziia depresiv a lui Klein 9i creeaz prem
isele intrrii copilului n faza oedipian.
2.4.2 Stern i
dup
Stern

Totu9i, dup cum am artat mai nainte, perspectiva lui Kohut a constituit o provocare
pentru accentul pus de Mahler pe separare-individuare, sugernd c este eseniat de-a
lungul vieii, s existe o oarecare form de rspuns de tip obiect al Sinelui din parte
a celorlali din mediu. n plus, cercetrile prin observarea copiilor efectuate de Dan
iel Stern (1985,1989) au pus sub semnul ntrebrii faptul c nou-ns cutul iese din uter
tr-o stare de autism, absorbit de sine. Munca lui Stern a demonstrat c nou-nscutul
pare s fie con9tient de existena mamei sau a celui care l ngrije9te din primele zil
e de via. n concordan cu ideile lui Kohut, Stern a observat c rspunsurile de aprobar
i de validare din partea mamei sunt cruciale pentru dezvoltarea sentimentului Si
nelui copilului. El a subliniat faptul c se dezvolt n copil sentimentul de sine-cualtul, drept rspuns la ajustarea celui care l ngrije9te, cu el. Stern are o concepie
diferit de Klein,prin faptul c prive9te fantasma ca avnd o semnificaie minor. n schi
b, el consider copilul ca trind primar realitatea. El a conchis c atunci cnd sunt fo
arte mici, copiii sunt buni n observarea realitii 9i doar mai trziu, dup ce merg, nce
s foloseasc semnificativ fantasma 9i distorsiunea, ntr-un efort de a-9i altera pro
priile percepii. Stern a descris cinci sensuri sau sentimente ale Sinelui, diferi
te. n loc s le considere pe acestea ca faze care sunt nlocuite de perioade mai matu
re din punctul de vedere al dezvoltrii, el le-a privit ca domenii
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
73

diferite de experiene ale Sinelui (Sine nnscut sau "corporal", Sine nuclear, Sine s
ubiectiv, Sine verbal sau explicit i Sine narativ), fiecare dintre ele persistnd d
e-a lungul vieii i opernd n concordan cu celelalte sentimente ale Sinelui. De la nat
la vrsta de 2 luni, apare un Sine nnscut, care este un Sine predominant fiziologic
, corporal. De la 2la 6 luni, apare un sentiment nuclear al Sinelui, legat de o
mai mare relaionare interpersonal. ntre 7 i 9 luni apare un sentiment subiectiv al S
inelui i acesta este un eveniment major, ntruct implic acordarea dintre strile intrap
sihice ale copilului i cele ale mamei. ntre 15 i 18 luni, care coincide cu abilitat
ea de a gndi simbolic i de a comunica verbal, apare sentimentul verbal sau explici
t al Sinelui. Sentimentul narativ al Sinelui apare ntre 3 i 5 ani. Stern considera
c aceast perspectiv istoric se regsete atunci cnd pacienii i povestesc istoricul
adrul analitic. n toat opera sa, Stern (2004) subliniaz faptul c existena omeneasc es
e o existen fundamental social. Lum natere dintr-o "matrice intersubiectiv", care est
rezultatul unei ajustri afective din partea mamelor i a celorlali care i asigur ngri
irea. Modul n care Stern nelege aceast interconectare este asemntor cu cel al lui Koh
t, ntruct el consider c rspunsurile celorlali fa de noi sunt ca oxigenul din mediu.
explic astfel: "Avem nevoie de ochii celorlali pentru a ne forma i a ne menine pe n
oi nine" (Stern, 2004, p. 107). El crede cu trie c dorina de relaionare, ntr-o manie
tersubiectiv, este un sistem motivaionalla fel de puternic ca i pulsiunile biologic
e. Conceptul conform cruia dezvoltarea are loc ntr-un format Sine-cellalt a fost va
lidat n mod extens, n cercetrile ulterioare asupra dezvoltrii (Beebe et aL, 1997; Fo
gel, 1992). n acord cu orientrile teoretice ale lui Kohut i Winnicott, ceea ce ia n
atere este perspectiva unor sisteme duale de comunicare ntre mam i copil, care rezul
t n internalizarea unui Sine-n-relaie-cu-obiectul. Cu alte cuvinte, aa cum a artat
rbaim, pe parcursul dezvoltrii nu este internalizat un obiect, ci o relaie de obie
ct. Ceea ce este reprezentat de ctre copil este un proces interactiv, completat d
e o anumit secven de micri, regulile care dicteaz aceste micri i consecinele de r
Sinelui (Beebe et aL, 1997). n concordan cu orientrile postmoderniste, cercetrile asu
pra dezvoltrii arat c toate interaciunile fa-ctre -fa sunt construite mpreun sau
direcional (Fogel, 1992). Posner i Rothbart (2000) au studiat reglarea strii de exc
itaie i au constatat c interaciunea timpurie printe-copil este esenial pentru reglar
tensiunii n copil. Meins et al. (2001) au examinat modul n care mamele le vorbesc
copiilor lor de 6 luni. Ei au ajuns la concluzia c formarea Sinelui era facilitat
dac acestea fceau comentarii fa de copil care s reflecte starea psihic a copilului i
c tratau copilul ca pe o persoan. Astfel, studiile respective confirm importana empa
tiei parentale pentru dezvoltarea Sinelui copilului.
74
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cercetrile care examineaz substratul neuronal al empatiei subliniaz rolul important


n dezvoltarea copilului al acordrii emoionale din partea unui printe sau ngrijitor.
Empatia presupune capacitatea de a include sentimentele altei persoane n propriul
sistem nervos (Leslie et al., 2004). Neuronii implicai n procesul de oglindire, p
rima dat descoperii la maimue, unde au fost identificai ca avnd proprieti neobi~nuit
e descrcare att n timpul executrii aciunilor, ct ~i al observrii aceleia~i aciuni l
lali, ar putea juca un rol crucial. Ace~ti neuroni din cortexul premotor rspund at
unci cnd o primat observ anumite mi~cri ale minii efectuate de o alt primat sau de u
m sau cnd animalul efectueaz acelea~i mi~cri. Cu alte cuvinte, ei codific aciunile or
ientate ctre obiect, indiferent dac acestea sunt efectuate sau observate. Acest gr
up de neuroni din cortexul premotor ventral sunt activai n timpul observrii unui ag
ent care acioneaz cu un anume scop asupra obiectelor. Fogassi ~i Gallese (2002) au
indicat c neuronii respectivi ar putea fi implicai n detectarea scopului ~i deci n n
legerea a ceea ce se ntmpl n mintea altei persoane. Studiile de imagistic funcional
t c sistemul de oglindire al emisferei drepte ar putea fi esenial pentru prelucrare
a emoiilor celorlali (Leslie, 2004). Exist un consens din ce n ce mai mare, n literat
ura referitoare la dezvoltare, cu privire la faptul c experienele timpurii legate
de rspunsurile din partea prinilor sau ngrijitorilor regleaz iniial afectele. Apoi,
ele din urm, acestea duc la modele interne active sau reprezentri ale relaiei, care
vor continua s aib funcii de reglare intern (Hofer, 2004). Regiunea orbito-frontal d
reapt este considerat ca fiind esenial n dezvoltarea reprezentrilor internalizate ale
relaiilor, care acioneaz, n final, ca regulatori biologici (Schore, 1997). Aa cum am
artat n Capitolul 1, dezvoltarea este n general rezultatul combinrii dintre predispo
ziia genetic i influenele mediului. Multe teorii psihanalitice referitoare la dezvol
tare neglijeaz, n formularea lor, factorii genetici. O teorie contemporan ar trebui
s suplimenteze argumentele pur psihanalitice cu date din cercetarea empiric asupr
a interaciunii dintre gene ~i mediu. De exemplu, Reiss et al. (2000) au subliniat
c particularitile genetice ale copilului provoac anumite rspunsuri n prini, care p
rndullor s influeneze msura n care anumite gene vor fi exprimate ~i altele reprimate
.
2.5 Teoria ata~amentului

Cea de a patra teorie major, relevant pentru psihiatria dinamic, i are rdcinile n c
area empiric - teoria ata~amentului. De~i lucrrile lui John Bowlby asupra acestui
subiect (Bowlby, 1969, 1973, 1980) au fost
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
75

publicate mai demult, doar relativ recent aceast teorie a ataamentului s-a bucurat
de o larg audien n rndul psihanaliti1or. Ataamentul este o legtur cu rdcini bio
copil i cel care l ngrijete, avnd drept rol asigurarea securitii i supravieuirii c
i. n contrast cu teoria relaiilor de obiect, teoria ataamentului postuleaz c scopul c
opilului nu este cutarea unui obiect, ci mai degrab a unei stri fizice obinute prin
proximitatea fa de mam/ obiect (Fonagy, 2001). Pe msur ce are loc dezvoltarea, scopul
fizic este transformat ntr-unul mai psihologic, i anume de a obine un sentiment de
apropiere de mam sau ngrijitor. Un ataament sigur influeneaz puternic dezvoltarea mo
delelor interne active ale relaiilor, care sunt depozitate ca scheme mintale i duc
la experiene referitoare la ateptrile vizavi de comportamentul celorlali fa de Sine.
Strategiile de ataament, care sunt n mare parte independente de influena genetic, su
nt adoptate n copilrie i rmn relativ stabile. Ainsworth et al. (1978) au studiat aces
te strategii ntr-un scenariu care avea loc n laborator, cunoscut sub numele de "Si
tuaia stranie". Aceast situaie, care implic separarea unui copil de ngrijitorul su, a
e tendina de a provoca apariia uneia dintre cele patru strategii comportamentale.
Copiii siguri caut pur i simplu apropierea de ngrijitor atunci cnd acesta se ntoarce,
iar apoi se simt linitii i se ntorc la joac . Comportamentul evitant este observat l
a copiii care au prut mai puin anxioi n timpul separrii i au ripostat ngrijitorului
acesta a revenit. Aceti copii nu au artat o preferin pentru mam sau ngrijitor versus
n strin. n a treia categorie, denumit anxios-ambivalent sau de rezisten, copiii au ma
ifestat o mare suferin legat de separare, iar la ntoarcerea ngrijitorului au avut un
comportament care a exprimat furie, tensiune, avnd i tendina de a se aga. Al patrulea
grup, denumit dezorganizat-dezorientat, nu a avut nici o strategie coerent pentr
u a face fa experienei legate de separare. Numeroase studii au demonstrat c statutul
ataamentului prinilor va prezice nu doar dac un copil va avea un ataament sigur, ci
chiar i categoria exact de ataament n Situaia stranie (Fonagy, 2001). Exist anumite d
vezi c aceste modele de ataament au continuitate n viaa adult, iar aceste categorii d
e ataament pot fi evaluate cu ajutorul unor interviuri sofisticate (George et al.
, 1996). Cele patru rspunsuri la Situaia stranie corespund unor categorii adulte d
e ataament, dup cum urmeaz: 1) indivizi siguri/ autonomi care valorizeaz relaiile de
ataament; 2) indivizi nesiguri! evitani care neag, denigreaz, devalorizeaz sau ideali
zeaz ataamentele trecute sau actuale; 3) indivizi preocupai care sunt derutai sau co
pleii de relaiile de ataament trecute i prezente; 4) indivizi nehotri sau dezorgani
re deseori au fost neglijai sau au suferit o traum. Teoria ataamentului a adus cont
ribuii semnificative la nelegerea motivaiilor fiinei omeneti. Sexualitatea, agresivit
tea i coeziunea
76
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Sinelui sunt relevante pentru nelegerea pacientului adult care vine pentru psihote
rapie. Totu?i Joseph Sandler (2003) recunoa?te c ncercarea de a gsi siguran este, de
asemenea, o motivaie primar. El a ajuns la aceast concluzie parial datorit contribuii
or aduse de teoria ata?amentului ?i cercetrilor referitoare la ea. Mai mult, n con
trast cu accentul pus de Klein asupra fantasmelor intrapsihice, teoria ata?ament
ului ofer un loc central neglijenei reale, abandonului ?i altor traume timpurii, p
recum ?i prelucrrii psihice a acestor traume. Numeroase date sugereaz c ata?amentul
dezorganizat este un factor de vulnerabilitate pentru apariia ulterioar a unor tu
lburri psihiatrice ?i c sigurana ataamentului poate servi ca factor de protecie mpotr
va psihopatologiei adultului (Fonagy i Target, 2003). Capacitatea ngrijitorului de
a observa inteniile copilului ?i lumea intern a acestuia pare s influeneze dezvolta
rea unui ata?ament sigur n copiL Un concept-cheie n teoria ata?amentului este ment
alizarea, care se refer la capacitatea de a nelege c gndire a proprie ?i a celorlali
ste de natur reprezentativ i c propriul comportament, precum ?i al celorlali, este mo
tivat de stri interne, ca de exemplu gndurile ?i sentimentele (Fonagy, 1998). Prinii
?i ngrijitorii care au ei nii capacitatea de a mentaliza se vor conecta la starea p
sihic subiectiv a copilului, iar copilul se regse?te n mintea ngrijitorului ?i intern
alizeaz reprezentarea acestuia pentru a forma un Sine psihologic nuclear. n acest
mod, ata?amentul sigur al copilului fa de ngrijitor genereaz capacitatea copilului d
e a mentaliza. Cu alte cuvinte, prin interaciunea cu ngrijitorul su, copilul nva c c
mai bine poate fi neles comportamentul, pornind de la premisa c ideile i sentimentel
e determin aciunile unei persoane. Mentalizarea este deseori definit ca abilitatea
unei persoane de a avea o "teorie a minii". O mare parte din interaciunea clinic, n
special psihoterapia, depinde de capacitatea terapeutului de a nelege ce este n min
tea celorlali. Adevrata mentalizare devine posibil ntre 4 ?i 6 ani, iar studii recen
te de neuroimagistic indic faptul c zonele: cortical prefrontal median, polii tempora
i, cerebelul ?i anul temporal postero-superior ar putea face parte din reeaua respo
nsabil de mentalizare (Calarge et aL, 2003; Frith ?i Frith, 2003; Sebanz ?i Frith
, 2004).
2.6. Rolul teoriei n practica clinic
Confruntat cu o colecie uimitoare de teorii psihanalitice, practicianul poate rec
urge la negarea total a valorii teoriei. Cine are nevoie de ea? De ce s nu nceap de
nava cu fiecare pacient ?i s rmn strict la
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
77

materialul clinic? Pentru a susine aceast abordare nseamn s susii formarea unor noi t
orii. Aa cum nota Kernberg (1987) : "Toate observaiile asupra fenomenelor clinice
depind de teorii, iar cnd credem c am uitat de teorie, nseamn doar c avem o teorie de
care nu suntem contieni" (pp. 181-182). O soluie mai rezonabil este s te familiarize
zi cu fenomenele descrise de principalele teorii i s te concentrezi pe o anumit per
spectiv, adecvat din punct de vedere clinic, pentru un anume pacient. Psihanaliza i
psihiatria psihodinamic sunt, n mod regretabil, hruite permanent de polariti inutile
- este oare oedipian sau preoedipian, conflict sau deficit, teoria clasic sau psi
hologia Sinelui, reducerea tensiunii sau cutarea obiectului? Astfel de ntrebri tind
s fie puse n termeni de corect sau greit. Dar oare nu este posibil ca toate modele
le s fie valabile n anumite situaii clinice? Nu este posibil ca att oedipul, ct i pre
edipul, conflictul i deficitul, s fie relevante n nelegerea unui anume pacient? Binen
es c este posibil. Wallerstein (1983) a descris elocvent acest lucru, ntr-o critic
a psihologiei Sinelui:
Cci n curgerea ~i fluxul materialului clinic analitic suntem mereu n lumea lui "att/
ct i". Avem de-a face constant i pe rnd att cu oedipul, acolo unde exist un Sine coer
nt, ct i cu preoedipul, acolo unde nc nu este; cu regresii defensive i cu opriri n de
voltare; cu transferuri defensive i cu rezistene defensive i cu recrearea unor stri
traumatizante (p. 31).

Wallerstein ne reamintete de principiile psihanalitice fundamentale ale supradete


rminrii i ale funciei multiple. Unele aspecte ale celor patru orientri teoretice exa
minate n acest capitol vor fi foarte probabil utile n tratamentul majoritii pacienilo
r. Din perspectiva dezvoltrii, anumite aspecte ale experienelor timpurii din copilr
ie sunt mai bine explicate de o teorie dect de alta, iar cu anumii pacieni accentul
se va pune mai mult pe o anumit direcie dect pe alta, n funcie de datele clinice (Pi
ne, 1988). La majoritatea pacienilor ns, vom gsi att deficit, ct i conflict. Aa cum
Eagle (1984) n evaluarea rolului teoriei n psihanaliz: "Suntem mai plini de confli
cte n ariile n care exist o deprivare ... Exact persoana lipsit de dragoste va avea
cele mai multe conflicte legate de druirea i primirea afeciunii" (p. 130). n practic,
clinicienii constat c servesc att ca obiecte ale Sinelui, ct i ca obiecte reale, sep
arate de pacieni. Totui, pentru anumii clinicieni, trecerea de la o perspectiv teore
tic la alta, n funcie de nevoile pacienilor, este prea obositoare i greu de stpnit.
lerstein (1988) a artat c este posibil pentru clinicieni s fie ateni la fenomenele c
linice descrise de fiecare orientare teoretic, fr s mbrieze ntregul model metapsih
De exemplu, clinicianul se poate adresa reprezentrilor de Sine i de obiect, trans
ferului n
rs
Gren O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

oglind i celui idealizant i configuraiilor de impulsuri-aprri aa cum apar n cadrul


c, fr s trebuiasc s recurg la invocarea ntregului edificiu teoretic, pe care se baze
stfel de observaii. Ali autori sunt susintorii unei mai mari flexibiliti teoretice (G
bbard, 1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), artnd c diferii pacieni i diferite tipuri de
sihopatologie necesit abordri teoretice diferite. Fiecare dintre aceste abordri ale
pluralismului teoretic din psihiatria dinamic modern este posibil pentru unii clin
icieni. Indiferent care este abordarea considerat a fi cea mai potrivit, toi clinic
ienii ar trebui s evite impunerea, n mod rigid, a teoriei n faa materialului clinic.
Pacientului trebuie s i se permit s-I conduc pe clinician ctre oricare sfer a teorie
, care pare a fi cea mai potrivit materialului clinic. Dei familiarizarea cu toate
cele patru modele teoretice ale psihiatriei dinamice necesit o lrgire considerabi
l a cunotinelor, ea permite o nelegere mai profund a pacienilor i a psihopatologiei
Identificarea celui mai adecvat cadru teoretic pentru un anume pacient presupun
e mult tentativ de explorare i posibilitatea de a grei, dar pe msur ce ne mpiedicm
lungul peterii, putem s gsim n cele din urm calea i, astfel, s nimerim mai bine dec
cLtori, care au harta unei peteri diferite.
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
79

3. Evaluarea psihodinamic a pacientului


De cte ori se ntlnesc doi oameni, sunt prezeni, de fapt, >ase oameni. Este vorba de f
iecare om a~a cum se vede el nsu~i, fiecare om a~a cum l vede cealalt persoan pi fie
care om a>a cum este el cu adevrat. William James

Evaluarea psihodinamic a pacientului nu este diferit de evaluarea a istoricului, s


emnelor i simptomelor, rezultat din tradiia psihiatric medical. Psihiatrii de orienta
re dinamic preuiesc astfel de informaii, pe care le consider componente eseniale ale
evalurii diagnostice. Totui modul n care ei adun informaii difer de abordarea pur des
riptiv pentru obinerea diagnosticului. Mai mult, pentru psihiatrul de orientare di
namic sunt importante alte informaii, astfel nct evaluarea psihodinamic poate fi priv
it ca o extensie semnificativ a evalurii descriptive medical-psihiatrice.
complet
3.1
Interviul clinic

Orice descriere a abordrii psihodinamice a interviului clinic trebuie s nceap cu imp


ortana fundamental a relaiei doctor-pacient. Atunci cnd psihiatrul i pacientul se nt
sc pentru prima dat, doi strini vin n contact, fiecare cu diferite expectaii referit
or la cellalt. Pe primul loc, n cadrul unui interviu psihodinamic, trebuie s stea s
tabilirea unui raport $i o nelegere reciproc (MacKinnon i Michels, 1971; Menninger,
1962; Thoma i Kachele, 1987). Prima sarcin a celui care conduce interviul este s tr
ansmit faptul c pacientul este acceptat, valorizat i validat ca persoan unic, avnd pr
bleme unice.
80
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Clinicienii care ncearc s se cufunde, n mod empatic, n tririle lor vor crea o legtur
acetia, bazat pe ncercarea evident a practicianului de a nelege punctul de vedere al
acientului. O astfel de abordare nu necesit comentarii linititoare ca "nu te teme,
totul va fi n regul". n loc s reduc anxietatea pacientului, aceste asigurri goale su
t de obicei sortite eecului, ntruct sunt asemenea comentariilor anterioare fcute de
prieteni sau membri ai familiei. Ele doar l vor face pe pacient s cread c interlocut
orul nu nelege suferina adevrat. Cel care face interviul poate n schimb s construias
relaie mai bun cu un altfel de comentarii, cum ar fi "neleg cum te simi, avnd n vede
prin ce ai trecut". Provocnd declaraiile pacienilor la nceputul interviului va confi
rma pur i simplu temerile preexistente c psihiatrii sunt figuri parentale moraliza
toare.
pacienilor
3.1.1
Diferene intre
interviul psihodinamic i cel medical
I

n anamneza medical, doctorii urmeaz o direcie clar de la sufela etiologia i patogenia


acesteia. Pacienii sunt n general cooperani n timpul acestui proces, ntruct sunt ner
ri s scape de durere sau de simptomele asociate cu boala lor. Psihiatrii care ncea
rc s pstreze un astfel de curs linear se vor ntlni cu gropi i ocoliuri la fiecare pa
Mai mult, psihiatrii constat frecvent c pacienii sunt rareori capabili s ajung la su
biect, din pricina incapacitii lor de a identifica ceea ce i supr cu adevrat (Menning
r et aL, 1962). Ei pot, de asemenea, s fie extrem de ambivaleni n leg tur cu descrier
a simptomelor lor, ntruct n boala psihic este aproape ntotdeauna posibil s apar un g
de adaptare. n sfrit, pacienii psihiatric(sunt deseori jenai de simptomele pe care l
e prezint i pot ascunde informaii, pentru a face o impresie bun (MacKinnon i Michels,
1971). O alt diferen major dintre anamneza medical i interviul psihodinamic este rel
a dintre diagnostic i tratament. Un doctor care examineaz un pacient bnuit de apend
icit abordeaz interviul avnd nite idei clare - diagnosticul preced tratamentul. n sch
mb, n interviul psihodinamic, orice distincie dintre diagnostic i tratament ar fi a
rtificial (MacKinnon i Michels, 1971). Psihiatrul de orientare dinamic abordeaz inte
rviul cu nelegerea c modul n care se face anamneza poate fi el nsui terapeutic. Abord
rea dinamic, ce leag strns diagnosticul de tratament, este empatic, ntruct ia n cons
rare i perspectiva din care vede pacientul. Aa cum notau Menninger et al. (1962):
"Pacientul vine pentru a fi tratat i tot ceea ce se face pentru el, din punctul l
ui de vedere, este tratament, oricum i-ar spune doctorul. Deci, ntr-un anume sens
, tratamentul preced ntotdeauna diagnostirina principal
3. Evaluarea
psih od i n a m i c
a pacientului
81

cuI" (p. 3). ntr-adevr, exist fr ndoial o valen terapeutic n ascultarea i accep
ului vieii pacientului i n confirmarea faptului c viaa acestuia are sens ii valoare (
abbard, 2004). Un clinician care evalueaz un pacient servete de asemenea ca martor
care recunoate i nelege impactul emoional al evenimentelor trite de pacient (Poland,
2000). O a treia diferen dintre interviul medical i cel psihiatric const n rolul pe c
are l au activitatea i pasivitatea. ntr-o mare msur, pacienii sunt participani activ
demersul diagnostic medical. Pacientul este compliant cu evaluarea medicului i rsp
unde, n mod cooperant, la ntrebri. Cu toate acestea, doctorul trebuie s pun laolalt p
esele acestui puzzle, pentru a ajunge la un diagnostic precis. Psihiatrul de ori
entare " dinamic ncearc s evite aceast mprire a rolurilor. Astfet abordarea dinamic
ge la implicarea activ a pacientului, ca un colaborator n procesul de explorare (S
hervin i Shectman, 1973). Se consider c pacientul are o contribuie important la nele
ea diagnosticului finaL Dac un pacient ncepe interviul cu anxietate, psihiatrul nu
ncearc s-o elimine, pentru a uura interviul. Din contr, psihiatrul poate ncerca s-I
ntreneze pe pacient s caute mpreun cu el originea anxietii, cu ntrebri de genul: "Ce
eocupri legate de acest interviu ar putea s v fac s fii anxios n momentul de fa?";
t situaie v amintete cumva de o situaie similar, provocatoare de anxietate, din trecu
?" sau "Ai auzit ceva despre mine sau despre psihiatri n general care ar putea con
tribui la anxietatea dumneavoastr?". ntr-un interviu dinamic eficient, psihiatrul
va obine informaii privitoare la istoric i simptome care s permit un diagnostic descr
iptiv. Totui, pentru a ncuraja o mai mare deschidere din partea pacientului, psihi
atrul trebuie s se fereasc s pun prea mult accent pe o etichet diagnostic, ntruct a
dica defurarea relaiei complexe dintre doctor i pacient. MacKinnon i Michels (1971) a
u atras atenia c "interviul orientat doar ctre stabilirea diagnosticului i d pacientu
lui sentimentul c este examinat ca un specimen de patologie i asta efectiv l inhib il mpiedic s-i dezvluie problemele" (pp. 6-7). A patra diferen dintre interviul clini
edical i cel de orientare dinamic se refer la selecia datelor relevante. Reiser (198
8) i-a exprimat ngrijorarea fa de tendina anumitor rezideni de psihiatrie de a opri c
legerea informaiilor dup obinerea unui inventar de simptome care este suficient pen
tru un diagnostic descriptiv i permite o prescriere farmacoterapeutic . El atrage
atenia asupra faptului c diagnosticul DSM este doar un aspect al procesului diagno
stic i c lipsa de interes a rezidenilor pentru a nelege pacientul ca persoan duce la
pariia unui obstacol n stabilirea relaiei terapeutice. Pentru psihiatrul de orienta
re dinamic, viaa intrapsihic a pacientului reprezint o parte esenial din totalul date
or.
82
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

Un alt aspect unic al interviului psihodinamic este accentul pus pe ceea ce simt
e doctorul n timpul acestui demers. Chirurgul sau internistul care sesizeaz sentim
ente de furie, invidie, dorin, tristee, ur sau admiraie le consider ca fiind neplcer
care interfereaz cu evaluarea bolii. Doctorul obinuit suprim aceste sentimente, pen
tru a menine obiectivitatea i a continua examinarea. Pentru psihiatrul de orientar
e dinamic, astfel de sentimente constituie informaii cruciale pentru diagnostic. E
le i spun clinicianului cte ceva despre reaciile pe care pacientul le trezete n ceila
li. Aceste consideraii ne conduc la dou dintre cele mai importante aspecte ale eval
urii psihodinamice transferul i contratransferul.

3.1.2 Transfer si contratransfer ,


Avnd n vedere c transferul este activ n oricare relaie semnifiputem fi siguri c eleme
te de transfer apar de la prima ntlnire dintre doctor i pacient. ntr-adevr, transferu
l se poate dezvolta chiar nainte de contactul iniial (Thom i Kchele, 1987). Dup fixar
a primei ntlniri, viitorul pacient poate s i atribuie anumite caliti psihiatrului, ba
du-se pe frnturi de informaii, experiene anterioare cu psihiatri, imaginea psihiatr
ilor din mass-media, experiene pozitive sau negative din trecut cu ali doctori sau
atitudini generale n faa unor reprezentani ai autoritii. Un tnr care i-a ntlnit
ima dat psihiatrul n anticamer a exclamat: "Nu suntei deloc aa cum m ateptam!". Cnd
iatrul i-a cerut pacientului s elaboreze, tnrul a explicat c ideea de psihiatru i evo
ca imaginea unui brbat n vrst, distins, fiind astfel mirat de faptul c psihiatrul era
, n realitate, tnr. Transferul este o dimensiune important a evalurii, ntruct afecte
rofund modul n care pacientul va coopera cu medicul. De exemplu, pacienii care i vd
pe doctori ca pe nite prini severi, dezaprobatori vor fi mult mai puin dispui s dezv
e aspecte jenante ale istoricului lor. n mod similar, pacienii care privesc medicu
l psihiatru ca pe o persoan intruziv pot s ascund cu obstinaie informaii i s refuze
pereze n timpul interviului. Psihiatrii care abordeaz distorsiunile legate de tran
sfer nc de la nceputul interviului pot nltura obstacolele i realiza o anamnez eficie
primele cteva minute ale unei consultaii psihiatrice, un pacient se strduia s-i dep
c inhibiia de a vorbi. Psihiatrull-a ntrebat dac una dintre aciunile sale sau unul di
ntre gesturile sale l pune n dificultate. Pacientul a recunoscut c nutrea ideea c ps
ihiatrii citesc gndurile oamenilor i c trebuie s aib grij ce face sau ce spune n pre
lor. Psihiatrul i-a rspuns cu umor: "Mi-e team c nu suntem
cativ,
3. Evaluarea
pslhodlnamic
a pacientului
83

att de buni". Amndoi au rs, iar pacientului i-a fost mult mai uor s fie deschis n tim
ul interviului. Prin definiie, transferul este o repetiie. Sentimentele asociate c
u o figur din trecut sunt repetate, cu psihiatrut n situaia prezent. Aceast premis im
lic faptul c modelele de transfer aprute n interviul clinic ofer informaii despre rel
ile semnificative din trecutul pacientului. Imaginea pacientului despre examinat
or i sentimentele pacientului fa de examinator sunt, ntr-o oarecare msur, repetiii.
mult dect att, aceste repetiii dezvluie multe informaii despre relaiile semnificativ
din prezent ale pacientului. ntruct transferul este ubicuitar, aceleai modele din
trecut vor fi repetate tot mereu, n toate relaiile pacienilor. De exemplu, o pacien
t a venit la psihiatru i se plnge de faptul c brbaii par s nu fie interesai de ea.
d ntrebrilor psihiatrului, ea a putut s fac legtura ntre sentimentul c este neglijat
rcepia ei, din copilrie, c tatl su o ignora. Cnd psihiatrul s-a uitat la ceas, ctre
ul interviului, ea l-a acuzat c nu i d atentie -la fel ca toti ceilalti brbati. Pent
ru a nu eticheta toate reaciile pacienilor fa de doctor drept transfer, psihiatrii t
rebuie s in minte c relaia pacient- doctor este , ntotdeauna un amalgam de transfer
elaie real. Psihiatrul care s-a uitat la ceas a oferit un smbure de realitate la te
ama pacientei, n transfer, c nc un brbat i-a pierdut interesul fa de ea. Evaluarea
dinamic impune o permanent automonitorizare de-a lungul demersului diagnostic. Psi
hiatrul acuzat de neatenie trebuie s se ntrebe dac se simte ntr-adevr plictisit (i s
unoasc fa de pacient) sau dac pacientul deformeaz situaia. Dac plictiseala este prob
a, atunci psihiatrul trebuie s determine dac interesul su se diminueaz din cauza int
erferenelor propriilor lui probleme ori din cauz c pacientul face ceva care duce la
neatenie, ori din ambele. Aceste consideraii sunt, evident, probleme contratransf
ereniale. Cadrul conceptual al interviului dinamic consider c ntotdeauna sunt implic
ate dou persoane (ndrznesc s spun doi pacieni?). Fiecare aduce propriul trecut n prez
nt i proiecteaz asupra celuilalt aspecte ale reprezentrilor interne de Sine i de obi
ect (Langs, 1976). Psihiatrului de orientare dinamic i se ntmpl frecvent s aib senza
c se relaioneaz cu un pacient, ca i cnd pacientul ar fi altcineva. Psihiatrul ar pute
a remarca o asemnare fizic izbitoare dintre un pacient i cineva din trecut. Ca rezu
ltat, psihiatrul i va atribui pacientului calitile persoanei din trecut. O sarcin pe
rmanent a psihiatrului de orientare dinamic este aceea de a monitoriza propriile t
receri la act i sentimente legate de contratransfer, pe msur ce acestea apar n timpu
l interviului cu pacientul. Ct de mult din contratransfer este propria contribuie
a clinicianului? Ct de mult este indus de comportamentul pacientului fa de clinicia
n?
, I I I
84
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n Capitolul 2, contratransferul este, de obicei, o necesit contribuii din partea am


bilor membri ai perechii. Diferenierea dintre contratransferul indus i cel adus n s
ituaie de ctre propriile conflicte incontiente ale clinici anului este deseori o sa
rcin dificil. Capacitatea de a face aceast distincie depinde n mare msur de ct este
amiliarizat clinicianul cu propria sa lume intern. Astfel, majoritatea psihiatril
or de orientare dinamic sunt de prere c experiena unei terapii personale (fie psihan
aliz, fie psihoterapie) are o valoare enorm n monitorizarea i nelegerea contratransfe
ului. Familiarizarea cu propriile tipuri de rspuns este util pentru a decide care
este contribuia fiecruia. De exemplu, o psihiatr de copii a observat c i putea da sea
a cnd avea de-a face cu un copil abuzat, ntruct re simea un sentiment iraional de fur
ie, acompaniat de un impuls de-a abuza copilul. Cu alte cuvinte, un obiect inter
n abuziv din copil era proiectat n psihiatr, care la rndul ei era provocat de compor
tamentul enervant i suprtor al copilului, pn la punctul n care s se identifice cu ce
ce se proiectase n ea. Faptul c era contient de aceste sentimente a ajutat-o s nelea
tura obiectului intern al pacientului i problemele tipice legate de relaiile inter
personale ale pacientului. O form comun de contratransfer, care poate trece neiden
tificat, este cea legat de atitudinile contiente sau incontiente fa de rasa sau etnia
pacientului. Toi clinicienii, indiferent ct sunt de dedicai i motivai s practice ntr
atmosfer lipsit de interferene, triesc i lucreaz n societi n care exist, din abu
ipuri rasiale i etnice. Aceste stereotipuri se pot strecura n demersul diagnostic
efectuat de clinician i se pot manifesta n modaliti subtile de trecere la act cu pac
ienii (Leary, 2000). De exemplu, o rezident n psihiatrie a constatat c vorbea mai ra
r i utiliza un limbaj mai simplu cu un pacient asiatico-american, pn cnd pacientul a
ntrerupt-o i i-a spus politicos: "Nu trebuie s vorbii att de rar. M-am nscut aici".
linicienii caucazieni nu reuesc s aprecieze, uneori, impactul asupra identitii i stim
ei de sine pe care o lung serie de experiene discriminatorii l poate avea asupra me
mbrului unui grup etnic minoritar. Unele traume induse social pot fi nelese greit d
rept probleme de natur pur intrapsihic.
creaie comun
Aa
cum am
artat
care

3.1.3 Abordarea istoricului pacientului


Partea de istoric din cadrul interviului ar trebui s includ dou scopuri simultane:
un diagnostic descriptiv i un diagnostic dinamic. Pentru a ndeplini aceste scopuri
, psihiatrul trebuie s aib un stil flexibil, care s treac de la urmrirea structurat a
datelor specifice (de
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
85

ex., simptome, istoric familial, factori stresani, durata bolii) la o atitudine n


estructurat de ascultare a fluxului pe care-l reprezint procesele de gndire ale pac
ientului. De-a lungul celor dou pri, structurat ~i nestructurat, ale procesului de cu
legere a datelor, examinatorul face o evaluare de finee a interaciunii pacient- do
ctor. Kernberg (1984) a descris o form de interviu dinamic - interviul structural
- drept o mi~care sistematic de la un inventar al simptomelor la o concentrare ac
tiv asupra operaiilor de aprare, n relaia acum-~i-aici cu examinatorul. Iniial, exami
atorul trebuie doar s creeze o atmosfer n care pacientul s se simt liber s vorbeasc
ezidenii de psihiatrie ncep tori gre~esc frecvent printr-o interogare agresiv a pacie
nilor, pentru a afla doar istoricul ~i simptomele. O alt gre~eal comun const n aborda
ea unei atitudini pseudoanalitice de abstinen, practic de tcere ~i pasivitate. Rezi
denii, care pot fi persoane calde ~i plcute, devin dintr-o dat rigizi, extrem de fo
rmali ~i reci atunci cnd efectueaz un interviu al pacientului. Examinatorul va obin
e mult mai mult dac devine un participant activ n relaie - ncercnd s neleag punctu
dere al pacientului, cu empatie ~i cldur. Psihiatrul poate nva multe dac i permite p
entului s se ndeprteze pentru un timp de subiect. Comentariile iniiale trebuie fcute
a~a fel nct s faciliteze aceast vorbire liber (de ex., "Spunei-mi mai multe", "V ro
continuai", "neleg c v simii n acest fel" sau" Trebuie s fi fost greu"). Specifici
aterialului obinut prin acest tip de asociere liber este evideniat de dovezi aduse d
e cercetarea neuroimagistic. Andreasen et al. (1995) au folosit tomografia cu emi
sie de pozitroni pentru a studia diferena dintre memoria episodic direcionat, atunci
cnd cineva evoc experiene trecute, ~i memoria episodic aleatorie, care implic o refl
ectare necenzurat la experiene, asemntoare asocierii libere. Autorii au gsit diferene
semnificative ntre cele dou tipuri de memorie ~i au remarcat c activitatea mintal li
ber asociat cu memoria episodic aleatorie determin o activare marcat n cortexul asoci
tiv ~i reflect att rememorarea activ legat de experienele anterioare, ct ~i planifica
ea aciunilor viitoare. Astfel, realizarea unei alternane n timpul interviului, ntre
a permite o asociaie ntmpltoare ~i a orienta discuia spre anumite subiecte, poate pro
voca diferite tipuri de activitate mintal ~i diferite tipuri de informaie util pent
ru clinician. Pe lng obinerea unor date eseniale din istoricul pacientului, precum ~
i date referitoare la starea lui psihic, cel care realizeaz interviul are posibili
tatea de a identifica modele de asociere, care pot dezvlui semnificative conexiun
i incon~tiente. Ordinea n care sunt povestite evenimentele, amintirile, preocupril
e ~i alte probleme psihologice este rareori ntmpltoare. Matematicienii ~tiu de mult
timp
86
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

c este imposibil, pentru orice persoan, s genereze secvene lungi de numere ntmpltoar
ntr-un timp scurt, numerele se vor grupa n modele care au o anumit semnificaie. Psi
hicul prefer ordinea n locul haosului. Aa se ntmpl i cu ceea ce verbalizeaz pacient
eutsch i Murphy (1955) i - au bazat interviul cunoscut ca "anamnez asociativ" - pe a
cest principiu:

Metoda [ ... ] const nu doar n nregistrarea a ceea ce spune pacientul, ci i n modul n


care acesta ofer informaia. Este important nu doar faptul c pacientul relateaz ceea
ce l supr, ci i n care faz a interviului i n ce ordine apar ideile, acuzele
i
amintirile referitoare la
tulburrile
somatice
i emoionale.
(p . 9 )

Dei pacienii pot fi la nivel contient uimii de simptomele lor, ordinea asociaiilor po
ate oferi indicii asupra conexiunilor incontiente. De exemplu, un brbat de 31 de a
ni, care s-a prezentat nsoit de prini pentru o evaluare psihiatric, s-a ntlnit dimin
cu un medic psihiatru, n timp ce prinii si se ntlneau, separat, cu un asistent social
ntr-o alt cldire. Tnrul a nceput prin a povesti c nu a fost capabil s-i pstreze
iu. El a devenit dintr-o dat extrem de anxios, nefiind sigur unde erau prinii si. Ps
ihiatrul i-a explicat pacientului c acetia erau cu asistentul social, n cldirea al tu
rat. Pacientul l-a ntrebat pe psihiatru dac poate folosi telefonul su pentru a-i con
tacta pe prini. Psihiatrul a observat, n tcere, faptul c anxietatea pacientului, refe
ritoare la locul n care se aflau prinii si, a aprut imediat dup ce acesta i-a povesti
despre incapacitatea de a pstra un serviciu. El l-a ntrebat pe pacient dac exista
o legtur ntre cele dou probleme. Dup ce a reflectat, pacientul a recunoscut c atunci
d se afla departe de prinii si, la serviciu, i era team c acestora li se putea ntmp
va ru. Acest schimb de replici a condus la o discuie productiv legat de ngrijorarea p
acientului, care considera c a crete i a deveni independent ar putea fi distructiv
pentru prinii si. Datorit rolului central jucat de teoria dezvoltrii n psihiatria din
mic, o istorie a dezvoltrii trebuie s fac parte dintr-o evaluare dinamic complet. A f
st pacientul rezultatul unei sarcini nedorite? S-a nscut cumva pacientul dup moart
ea unui frate mai mare? A parcurs pacientul etapele de dezvoltare, cum ar fi vor
bitul, ridicatul n ezut i umblatul, la vrstele corespunztoare? Au existat separri tra
matizante sau pierderi n timpul anilor n care s-a format? Obinerea unor astfel de i
nformaii preioase necesit, deseori, realizarea unor interviuri cu prinii i ali membr
i familiei - fie de ctre psihiatru, fie de ctre un asistent social asociat cu psih
iatrul. n mod evident, pacienii nu-i vor putea aminti anumite evenimente semnificat
ive din copilrie i vor deforma altele.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
87

n ciuda memoriei imperfecte legate de evenimentele din trecut, trebuie totui antre
nai n trecerea n revist a dezvoltrii din timpul copilriei i adolescenei. Un princip
ndamental al interviului dinamic este c trecutul se repet n prezent. Pentru a-l nscr
ie pe pacient ca un colaborator n procesul diagnostic, clinici anul trebuie s trez
easc interesul pacientului fa de legturile dintre evenimente din trecut i sentimente
din prezent. O varietate de ntrebri deschise ajut la stabilirea unei colaborri: "Anx
ietatea pe care o trii astzi v reamintete de sentimente pe care le-ai avut la un mome
t dat n trecut?" "Au existat evenimente n copilrie care s fi contribuit la sentiment
ul dumneavoastr, ca adult, c nu se poate avea ncredere n femei?" "Problemele dumneav
oastr conjugale prezente au asemnri cu probleme pe care le-ai avut n alte relaii din
recut?". Pe msur ce pacientul ncepe s colaboreze n vederea cutrii unor legturi dint
ecut i prezent, examinatorul trebuie s noteze evenimente i perioade speciale, din t
recut, care par importante pentru pacient. n mod similar, omisiuni evidente legat
e de istoria dezvoltrii sunt de asemenea de notat. De exemplu, pacientul se conce
ntreaz cumva exclusiv asupra unui printe, considerat drept cauza tuturor problemel
or prezente, i omite orice referin legat de cellalt printe? Care este apartenena cul
al i religioas a pacientului? Cum influeneaz aceti factori relaiile familiale i acc
ea problemelor emoionale? Dup cteva minute de ntrebri deschise, care au menirea de a
facilita o relatare liber a bolii prezente, precum i a problemelor familiale i de d
ezvoltare, psihiatrul poate umple golurile prin ntrebri mai specifice i mai directe
. Acestea pot fi adaptate unui diagnostic descriptiv (de ex., simptome specifice
necesare pentru diagnosticul DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000]
, informaii legate de durata bolii, excluderea altori boli) sau pot fi direcionate
ctre un diagnostic dinamic mai complet (de ex., traumatisme specifice dezvoI:trii
, modaliti de relaionare sau fantasme recurente i reverii). Pe msur ce pacientul umpl
golurile, psihiatrul de orientare dinamic poate ncepe s formuleze ipoteze, care s l
ege relaiile din trecutul pacientului cu relaiile prezente i cu paradigme transfere
niale care sunt pe cale s apar (Menninger, 1958). Cu alte cuvinte, n ce mod creeaz re
petarea modelelor de relaionare din trecut probleme n prezent? Axa IV din DSM-IV-T
R impune luarea n considerare a factorilor stresani, n evaluarea diagnostic a pacien
tului. Evenimentele care precipit un episod al bolii sunt de o importan vital att pen
tru diagnosticul descriptiv, ct i pentru cel dinamic. Totui grija acordat realizrii i
storicului este esenial atunci cnd se evalueaz Axa IV, ntruct pacienii pot deforma a
tirea lor legat de momentul apariiei unui factor stresant, ncercnd s explice retrospe
ctiv boala sau
pacienii
\
88
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

problemele lor ca fiind atribuite n mod direct unui eveniment exterior (Andrews i
Tennant, 1978). De asemenea, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie ntotdeau
na atent la semnificaiile idiosincratice atribuite de ctre pacieni evenimentelor st
resante. Un eveniment stresant aparent minor poate avea o semnificaie extraordina
r pentru un anume pacient, determinnd un impact major asupra capacitii de funcionare
a pacientului. Pacienii pot totui oferi informaii importante din punct de vedere di
namic, referitoare la modul n care ei percep conexiunile dintre evenimente i simpt
ome. Din nou ns, examinatorul trebuie s ia n considerare felul n care problemele din
trecut sunt evocate de ctre evenimentele stresante din prezent. O directoare a de
zvoltat o anxietate marcat dup ce a fost promovat. Ea a identificat promovarea drep
t factor stresant, dar nu a putut determina de ce aceasta i-a provocat anxietate
, ntruct i dorise noua poziie timp de civa ani. In timpul interviului, pacienta a f
eferiri frecvente la sora ei mai tnr, care era divorat i i cretea cei doi copii, a
erviciu banal. Explorarea mai aprofundat a rivalitii importante dintre cele dou suro
ri, care a existat de-a lungul copilriei, a artat c anxietatea pacientei era legat d
e sentimente de vinovie. Ea era convins c propria ei promovare era distructiv pentru
sora ei. Aceste sentimente erau n concordan cu dorina ei din copilrie de a triumfa n
aa surorii ei i de a fi singurul copil n ochii prinilor lor. Holmes i Rahe (1967) au
ezvoltat o scal care ierarhizeaz severitatea stresului n anumite situaii care pot fi
ntlnite n via. Dei astfel de scale pot ajuta la obinerea unui consens n privina e
efectelor consecutive anumitor evenimente de via, psihiatrul de orientare d~namic t
rebuie s abordeze fiecare pacient ca pe un individ unic i s nu presupun a priori c un
anumit eveniment de via are o singur semnificaie specific. De exemplu, un tnr a rea
at fa de moartea tatlui su cu un sentiment de eliberare, simindu-se n sfrit liber s
ze cariera, fr s fie mereu criticat. Astfel, evenimentul stresant a avut ca rezulta
t ameliorarea performanei colare i o cretere global a ft;ncionrii. In plus, examinat
l trebuie s ia n considerare c anumii factori stresani pot opera la un nivel incontie
t, mpiedicnd pacientul s identifice orice eveniment precipitant, atunci cnd este rug
at s-o fac . Unul dintre rolurile interviului poate fi acela de a lucra mpreun pent
ru a determina dac anumii factori stresani au fost trecui cu vederea. Reaciile legate
de aniversri, de exemplu, sunt factori stresani comuni, pe care pacientul poate si neglijeze. O pacient cu depresie cronic a dezvoltat acut idei de suicid la comem
orarea sinuciderii fratelui su. n alt caz, un medic cu o cstorie fericit a nceput s
sidere c are probleme maritale aparent fr motiv, drept care a cerut
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
89

sfatul unui coleg psihiatru. n timpul convorbirii lor telefonice, medicul a reali
zat brusc faptul c a sunat n ziua cnd se mplineau zece ani de la divorul su de soia
erioar . Acest insight i-a indicat c furia prezent, reflectat asupra soiei actuale, e
ra parial legat de relaia furtunoas cu prima soie.

3.1.4 Examinarea strii psihice


Asemeni psihiatrului descriptiv, psihiatrul de orientare dinamic este interesat d
e datele referitoare la starea psihic, ns abordeaz informaia oarecum diferit. n primu
rnd, n msura n care este rezonabil ?i posibil, el prefer s insereze ntrebrile desp
area psihic, firesc, n cadrul interviului, n loc s le adauge la sfr?it ntr-o list de
ebri formale (MacKinnon ?i Michels, 1971). De?i anumite ntrebri specifice referitoa
re la starea psihic trebuie, n mod evident, adugate interviului, dac ele nu apar pe
parcursul acestuia, este preferabil s se minimizeze examinarea formal a strii psihi
ce. Cnd aceste ntrebri sunt nglobate n interviu, pacientul prive~te distorsiunile de
percepie, gndire ~i afect ca fcnd parte dintr-un context semnificativ. Mai mult, n de
terminarea conexiunilor dintre astfel de distorsiuni ~i boal, pacientul devine ma
i implicat, fiind mai degrab un colaborator dect un interlocutor pasiv, care rspund
e la
ntrebri.

Orientarea ~j percepia
Orientarea pacientului n timp, n spaiu ?i la persoan este deseori evident, pe parcurs
ul realizrii istoricului. A pune ntrebri specifice referitoare la orientarea unei p
ersoane care este, evident, bine orientat, este posibil s perturbe relaia doctor-pa
cient. Vigilena crescut este, de asemenea, o stare care se va revela de la sine, fr
s fie necesare ntrebri directe. Tulburri semnificative ale percepiei, ca halucinaiile
auditive sau vizuale, vor fi deseori evidente de la nceputul interviului, cnd paci
entul este ntrebat de ce s-a apelat la un tratament psihiatric. Totu~i psihiatrul
de orientare dinamic dore~te mai multe informaii, n afar de prezena sau absena haluc
naiilor. Dac un pacient aude voci, psihiatrul dore~te s ?tie ce spun vocile, n ce si
tuaii apar, cu ce voci seamn ~i ce nseamn aceste voci pentru pacient. Un pacient cu s
chizofrenie paranoid l auzea ntotdeauna pe tatl su spunndu-i c nu va reu~i niciodat
c. Halucinaiile lui se corelau cu experienele din copilrie, cnd nu izbutea niciodat s
fac suficient pentru a-l mulumi pe tatl su.
90
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Gndirea
Prezena unei tulburri formale de gndire va fi de obicei evident din acea parte a int
erviului referitoare la istoric. Dup cum s-a amintit anterior, chiar asociaiile ca
re sunt mai slab legate sunt conectate idiosincratic n mintea pacientului. Sarcin
a examina tor ului const n nelegerea naturii acestor conexiuni. Ideile delirante pot
fi, de asemenea, mai uor obinute prin ntrebri deschise, referitoare la istoricul pa
cientului, dect prin ntrebri referitoare la "credine false". Prezena sau absena ideil
r delirante este doar o parte a evalurii psihodinamice; semnificaia i funcia lor sun
t la fel de relevante. Ideile delirante de grandoare ale pacientului paranoid po
t avea rolul de a compensa sentimentele devastatoare de auto stim sczut. ntruct tulbu
rrile, de gndire afecteaz limbajul i comunicarea, psihiatrul trebuie, de asemenea, s
fie atent la actele rata te, la scpri, care sunt indicii legate de activitatea inc
ontientului. O femeie gravid al crei obstetrician a trimis-o la un consult psihiatr
ic era reticent fa de acest demers i la un moment dat a exclamat: "Nu vreau s fiu un
printe psihiatric ... adic pacient psihiatric!". Psihiatrul care a examinat-o a tr
as concluzia, n urma acestui act ratat, c pacienta era foarte ambivalent n legtur cu
deveni mam . Modul n care un pacient rspunde la ntrebri poate oferi multe indicii re
feritoare la tipul de caracter incontient. Pacientul obsesiv-compulsiv poate rspun
de la ntrebri cu o grij excesiv fa de detalii, cerndu-i frecvent examina tor ului s
ice anumite informaii pe care acesta le-a cerut. n contrast, pacientul histrionic
poate fi att de neinteresat de detalii, nct s dea rspunsuri vagi, care frustreaz exam
natorul. Pacientul pasiv-agresiv poate provoca apariia furiei n examina tor, cernd
repetarea ntrebrilor i n general mpiedicnd ncercrile de obinere a datelor referito
istoric. Pacientul paranoid poate suspecta, n mod repetat, existena unor nelesuri as
cunse n ntrebri, punnd astfel examinatorul n
defensiv.

Este esenial, n orice evaluare psihiatric, s se determine prezena sau absenta ideatie
i suicidare. Pacientii suicidari trebuie ntrebati direct dac au un plan de suicid i
dac au un sistem de susinere, alctuit din persoane crora s li se poat adresa, naint
e a aciona impulsiv. Evaluarea psihodinamic ar trebui s discearn semnificaia ideilor
suicidare. Exist fantasma unei reuniri cu o persoan iubit decedat? Este suicidul un
act de rzbunare desemnat s rneasc pe altcineva, aa cum acea persoan l-a rnit odat p
ient? Are suicidul realmente scopul de a omor reprezentarea unui obiect intern pe
care l urte i de care i este team? Dintre multiplele posibile soluii la problemele
ientului, de ce se impune suicidul?
I I ! I
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
91

Afectul
legate de strile emoionale ale pacientului constituie o de aur de informaii referit
oare la mecanismele de aprare. La urma urmei, managementul afectului constituie u
na dintre cele mai importante funcii ale aprrilor. Pacienii care descriu evenimente
extrem de dureroase din viaa lor, fr s fie ctui de puin emoionai, este posibil s
izolarea afectului. Pacienii hipomaniacali, care susin c sunt ntotdeauna bine dispui
i care sunt neobinuit de joviali cu examinatorul, ar putea utiliza negarea, pentr
u a se apra mpotriva sentimentelor de durere i furie. Pacienii borderline care i expr
m dispreul i ostilitatea fa de figurile importante din viaa lor ar putea utiliza cliv
jul, pentru a mpiedica orice integrare a sentimentelor bune i rele fa de ceilali. Tre
buie evaluat, de asemenea, dispoziia, o subcategorie a afectului care reprezint un
sentiment intern susinut. Examinarea dispoziiei, mpreun cu un pacient, arat deseori c
aceasta este legat de reprezentri semnificative de Sine sau de obiect.
min Observaiile

Activitatea
n cursul interviului clinic, prin intermediul limbajului nonverbal se o multitudi
ne de informaii. Ce subiecte extrem de sensibile au dus la starea de nelinite moto
rie a pacientului? Care sunt subiectele care provoac tcere? Ce subiecte l determin p
e pacient s ntrerup contactul vizual cu examinatorul? n ciuda faptului c. pacienii n
rc s ascund date eseniale' fa de psihiatrul care i examineaz, limbajul lor nonverba
trda mereu. Freud a fcut urmtoarea observaie n 1905:
comunic

Cnd mi-am propus s scot la lumin ceea ce fiinele umane ascund nuntrul lor, nu prin pu
erea coercitiv a hipnozei, ci prin observarea a ceea ce spun i a ceea ce arat ei, a
m considerat aceast sarcin mai grea dect este n realitate. Acela care are ochi s vad
urechi s aud se poate convinge c nici un muritor nu poate ine un secret. Dac buzele l
ui sunt pecetluite, el c onverseaz cu degetele; trdarea se scurge ncet, din el, pri
n fiecare por. i astfel, sarcina d e a contientiza cele mai ascunse cotloane ale p
sihicului este o sarcin care poate fi ndeplinit (Freu d, 1905/1953, pp . 77-78).
cum sugereaz Freud, unul dintre cele mai "regale drumuri" observarea incontientulu
i este limbajul nonverbal. Relaiile din perioada ataamentului timpuriu sunt intern
alizate i nscrise ca memorie implicit (Amini et al., 1996; Gabbard, 1997). Ceea ce
se dezvluie n relaia cu terapeutul este modalitatea obinuit a pacientului
ctre
Aa
92
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

de a se relaiona cu obiectul, influenat de relaiile de ataament timpuriu, iar o mare


parte din modalitatea de relaionare este de natur nonverbal. Pacienii care, de exemp
lu, stabilesc greu contactul vizual au un comportament deferent, folosesc puine g
esturi, au un mod ezitant de a vorbi, i spun clinici anului mult despre incontient
ul lor, relaiile internalizate de obiect i modul n care se relaioneaz cu alii n afar
nterviului clinic.

3.1.5 Testarea psihologic


Testele psihologice proiective, n principal Rorschach i Testul tematice, pot fi ex
traordinar de utile n completarea evalurii psihodinamice. Testul Rorschach const di
n 10 cartoane cu pete simetrice de cerneal, care reprezint pentru pacient stimuli
ambigui. n faa acestei ambiguiti, pacienii vor dezvlui mult despre ei nii, prin in
area formelor amorfe ale petelor de cerneal. Exist ghiduri foarte sofisticate pent
ru interpretrile Testului Rorschach, care au sistematizat rspunsurile conform unei
nelegeri diagnostice psihodinamice a pacientului (Kwawer et al., 1980; Rapaport e
t al., 1968; Schafer, 1954). Testul apercepiei tematice opereaz conform unui princ
ipiu similar. a serie de desene sau gravuri reprezentnd persoane i situaii, cu grad
e variate de ambiguitate, le permite pacienilor o varietate de interpretri. Pacieni
lor li se cere s inventeze o poveste pentru a descrie fiecare desen. Inventnd aces
te poveti, pacienii i proiecteaz propriile fantasme, dorine i conflicte asupra desen
r. Testele proiective sunt utile n special pentru pacienii care sunt reinui i laconic
i pe parcursul interviului psihiatric, nemprtindu-i viaa sa interioar, n mod liber,
hiatrului. Totui numeroi pacieni vor dezvlui att de multe despre ei nii, n cadrul
ului clinic, nct testarea psihologic nu mai este o completare necesar.
apercepiei
3.2 Examenul fizic i neurologic
Din motive evidente, starea fizic i neurologic a pacientului este la fel de importa
nt pentru psihiatrul de orientare dinamic precum este i pentru psihiatrul descripti
v . "Cutia cranian este legat de coloana cervical", aa nct orice merge prost n corp
afecta creierul - i viceversa . Dac evaluarea are loc ntr-un spital, psihiatrul de
orientare dinamic poate alege s efectueze sau nu el nsui examenul
3. Evaluarea
psihodlnamlc
a pacientului
93

fizic i neurologic. Dac evaluarea are loc ntr-un cabinet particular, majoritatea ps
ihiatrilor de orientare dinamic prefer ca un internist s fac examenele respective. I
ndiferent cine face examenul fizic, explorarea semnificaiei acestuia este de obic
ei benefic, att din perspectiva transferului, ct i din perspectiva fantasmelor pacie
ntului referitoare la propriul corp. n oricare dintre cazuri, nici o evaluare, fi
e ea descriptiv sau dinamic, nu este comp let fr aceste date.
3.3 Diagnosticul psihodinamic
La sfritul evalurii psihodinamice, clinicianul trebuie s pun un diagnostic descriptiv
(bazat pe criteriile DSM-IV-TR) i un diagnostic psihodinamic (bazat pe nelegerea p
acientului i a bolii). Dei ambele diagnostice ofer informaii necesare planului terap
eutic, diagnosticul descriptiv vizeaz punerea unei etichete corecte, pe cnd diagno
sticul psihodinamic este vzut ca suma unei nelegeri care merge mai departe dect etic
heta. Diagnosticul descriptiv ajut clinicianul s planifice interveniile farmacologi
ce adecvate. Diagnosticul dinamic poate facilita nelegerea clinicianului referitor
la ce reprezint tratamentul medicamentos pentru pacient i msura n care compliana la
acest tratament ar putea fi o
problem.

n acest context vreau s subliniez c utilitatea unui diagnostic dinamic nu este limi
tat la pacienii crora li se recomand ca tratament psihoterapia dinamic. Abordarea ter
apeutic a personalitii pacientului face parte din orice tratament psihi'atric i treb
uie ntotdeauna luat n considerare n cadrul planului terapeutic (Perry et al., 1987).
O parte din diagnosticul dinamic implic nelegerea modului n care cele cinci axe ale
DSM-IV-TR interacioneaz i se influeneaz reciproc. ntruct orice boal se dezvolt di
ersonalitate preexistent, trebuie luat n considerare modul n care diagnosticul pers
onalitii de pe Axa II contribuie la sindromul de pe Axa I. Indivizii obsesiv-compu
lsivi, de exemplu, se decompenseaz deseori sub forma unui episod depresiv major.
Clinicienii trebuie astfel s evalueze modul n care Supraeul rigid i cu pretenii mari
al structurii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv contribuie la caracteri
stica depresiei de dezgust fa de sine. Acest aspect al diagnosticului nu va nlocui
contribuiile factorilor biochimici i genetici la apariia depresiei, ci va aciona sin
ergic pentru a oferi o nelegere mai complet a pacientului i a bolii. n mod similar, u
n diagnostic pe Axa III de carcinom de pancreas poate contribui la apariia unui e
pisod depresiv major diagnosticat pe Axa I, pe o baz biologic,
94
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

dar reacia psihologic a pacientului la diagnosticul de cancer poate fi un alt fact


or care s contribuie la depresie. Pacientul care este diagnosticat cu tulburare d
e personalitate narcisic pe Axa II i tulburare de panic pe Axa I s-ar putea s nu dor
easc un tratament medicamentos pentru tulburarea de panic, ntruct ideea de a suferi
de o tulburare psihiatric major constituie o rnire narcisic pe care nu o poate toler
a. Aa cum am descris anterior n acest capitol, factorii stresani de pe Axa IV - att
factorii precipitani, evideni, contieni, ct i cei ascuni, incontieni - trebuie de
a evaluai n diagnosticul dinamic. n sfrit, este util s se evalueze modul n care ceea
s-a constatat la nivelul celorlalte patru axe afecteaz Axa V, adic nivelul de fun
cionare. Severitatea afectrii funcionale a pacientului este explicat de diagnosticul
pe Axa I sau trsturile caracteriologice de pe Axa II contribuie la o afectare a f
uncionrii mai accentuat dect ar fi justificat prin diagnosticul Axei I? Un diagnostic
psihodinamic complet implic, de asemenea, evaluarea pacientului din una sau mai
multe dintre cele patru perspective teoretice majore, discutate n Capitolul 2: ps
ihologia Eului, teoria relaiilor de obiect, psihologia Sinelui i teoria ataamentulu
i.

3.3.1 Caracteristicile Eului


Se poate nva foarte mult despre ptffictele tari ale Eului din istoricul referitor l
a traseul profesional i modalitile de relaionare. Cei care au fost capabili s menin
serviciu i s stabileasc relaii n care s se implice, pentru perioade rezonabile de tim
, este posibil s aib un Eu mai flexibil dect cei care nu au reuit. Evaluarea unor fu
ncii-cheie ale Eului (Bellak et al., 1973) poate ajuta psihiatrii s neleag punctele t
ari i cele slabe ale pacientului, ceea ce le premite s stabileasc planul terapeutic
. Are pacientul capacitatea de a testa realitatea? Are el capacitatea de a disti
nge ceea ce este intern de ceea ce este extern sau are o tulburare de percepie pe
rsistent, de intensitate psihotic? Este capacitatea pacientului de a testa realita
tea intact n situaiile structurate, dar alterat n situaiile nestructurate? Care este
apacitatea pacientului de a controla impulsurile? Exist suficient trie a Eului pent
ru a amna descrcare a impulsurilor sau pacientul este condus de impulsuri pn la a co
nstitui un pericol pentru alii sau pentru sine? Judecata este o alt funcie a Eului
care trebuie evaluat. Poate pacientul s anticipeze adecvat consecina aciunilor sale?
n planificarea celei mai propice forme de psihoterapie, psihiatrii trebuie s dete
rmine i n ce msur pacientul are o gndire orientat psihologic. Pacientul vede probleme
e ca avnd o origine intern sau sunt toate dificulti externalizate i atribuite celorla
li din mediu? Poate pacientul sintetiza i integra diferite frnturi de informaii i ref
lecta
pacienilor
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
95

asupra legturii dintre ele, ca s ajung la explicaii semnificative pentru simptomele i


dificultile sale interpersonale? Pacientul gndete n metafore i analogii care s-i pe
t s fac legturi ntre diferitele niveluri de abstractizare? Toate aceste consideraii a
ut la evaluarea capacitii pacientului de a gndi n termeni psihologici. O mare parte d
in evaluarea Eului este centrat pe funcionarea defensiv a acestuia. Pentru cadrul p
sihanalitic, Waelder (1960) a dezvoltat o serie de ntrebri care se adreseaz operaiun
ilor defensive ale pacientului. Aceleai ntrebri ar putea fi adaptate evalurii psihod
inamice: "Care sunt dorinele pacientului? Ce dorete pacientul (n mod incontient)? i d
e ce se teme? .. i cnd i este team, ce face?" (pp. 182- 183). Pine (1990) a adus ctev
a ntrebri adiionale pentru a evalua relaia dintre pulsiuni i rspunsurile Eului la pul
iuni:
Ce dorin este exprimat? care este relaia .dintre dorin i contient? care este fantas
cum reflect aceasta un compromis ntre dorin i aprare i realitate? cum se apr mpot
nei? i ct de eficient/ adaptativ este aprarea? poate fi legat anxietatea respectiv
dorin sau alta, fa de care aprarea nu a fost eficient? i poate fi vina respectiv in
termeni de operare a contiinei n raport cu o dorin sau alta? (pp. 44-45)

Pine a sugerat, de asemenea, c ar trebui evaluat i caracterul, ntr-o lund n considera


re stilurile de aprare caracteristice pacientului, care sunt exprimate ca modaliti
de funcionare egosintonice. Mecanismele de aprare pot fi, de asemenea, evaluate pe
o ax continu de la imaturitate pn la maturitate, descris n Capitolul 2. Pacientul ca
e este capabil s utilizeze represia i umorul ntr-o situaie dificil arat o mult mai ma
e trie a Eului dect pacientul care recurge la clivaj i identificare proiectiv n aceea
situaie. Determinarea legturii dintre Eu i Supraeu este o alt parte vital a evalurii
psihologice a Eului. Este Supraeul un supervizor rigid i necrutor al Eului sau exis
t flexibilitate i armonie n relaia dintre Supraeu i Eu? Pacientul mbrieaz idealur
e sau este condus de scopuri fantastice i de neatins? Exist tendine antisociale n pa
cient, caracterizate printr-un Supraeu absent sau insuficient dezvoltat? Rs punsur
ile la aceste ntrebri pot, de asemenea, oferi indicii referitoare la experienele pa
cientului din copilrie legate de figurile parentale, ntruct Supraeul este o repreze
ntare internalizat a acelor figuri.
manier similar,
3.3.2 Relatiile de obiect ,
maii
Ca un rezultat final al evalurii psihodinamice, clinici anul are inforreferitoare
la relaiile interpersonale ale pacientului n trei o.
96
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

contexte: relaiile din copilrie, aspectele reale ~i transfereniale ale relaiei dintr
e pacient ~i examinator ~i relaiile actuale din afara relaiei doctor-pacient. Natu
ra acestor relaii i ofer psihiatrului multe informaii referitoare la poziia pacientul
ui n familie ~i sistemele sociale. Este totu~i nevoie, n continuare, de o evaluare
a modului n care relaiile familiale ale pacientului influeneaz dezvoltarea tabloulu
i clinic care l aduce pe pacient la psihiatru. Tabloul simptomatic al unui pacien
t adolescent reflect problemele conjugale ale prinilor? Cu alte cuvinte, serve~te o
are pacientul drept "purttor" al bolii pentru ntreaga familie? Informaiile despre r
elaiile interpersonale ale pacientului spun, de asemenea, multe despre natura rel
aiilor interne de obiect ale acestuia. Un interviu cu membrii familiei ~i alte pe
rsoane semnificative poate ajuta la determinarea gradului inerent de distorsiune
al modului n care pacientul percepe celelalte relaii. Anumite modele, u~or de ide
ntificat, par s se re gseasc n toate relaiile. De exemplu, pacientul pare s ajung n
auna s fie un partener masochist ntr-o relaie sado-masochist? Pacientul are mereu gr
ij de alii, care funcioneaz mai puin bine ~i au mai mult nevoie de ngrijire? Pine (1
) a formulat o serie de ntrebri orientate specific asupra relaiilor de obiect, care
pot fi adaptate de clinician pe parcursul interviului:
Care dintre vechile relaii de obiect se repet? i care dintre rolurile din relaia de
obiect este pus n act de ctre subiect (pacient) - al lui nsu~i sau al celuilalt? sa
u ambele? Pacientul se poart ca persoana care era atunci? care voia s fie, n ochii
prinilor? care voiau ei s fie? sau a~a cum erau ei? a~a cum dorea el ca ei s fie? i c
e experiene timpurii, pasive, se repet n mod activ? (p. 47)
Determinarea nivelului de maturitate al relaiilor de obiect este o parte integral
a acestei evaluri. Pacientul i vede pe ceilali n mod ambivalent, ca obiecte ntregi, c
u nsu~iri bune ~i rele? Sau, din contr, pacientul i prive~te pe ceilali fie ca ideal
izai (doar buni), fie ca devalorizai (doar ri)? Pacientul i vede pe ceilali ca obiect
e pariale, care satisfac anumite nevoi ~i care servesc doar o anumit funcie pentru
pacient, sau mai degrab ca persoane separate, cu nevoi ~i griji proprii? In sfr~it
, ce se poate ~ti despre constana obiectului? Poate pacientul tolera situaia de a
fi desprit de persoanele semnificative, prin evocarea unei imagini interne lini~ti
toare a persoanei care i 1ipse~te?
3.3.3 Sinele
o evaluare dinamic exhaustiv trebuie s ia n considerare cteva aspecte ale Sinelui pac
ientului. n cadrul larg al psihologiei Sinelui,
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
97

psihiatrii ar trebui s examineze durabilitatea i coeziunea Sinelui. Este acesta ncl


inat ctre fragmentare ca rspuns la cea mai mic ofens din partea unui prieten sau col
eg? Are nevoie pacientul s fie mereu n lumina reflectoarelor i s primeasc rspunsuri
rajatoare de la obiectele Sinelui? Maturitatea obiectelor Sinelui pacientului ar
trebui, de asemenea, evaluat . Sunt oare satisfcute nevoile obiectelor Sinelui pa
cientului printr-o relaie reciproc mulumitoare, n contextul unui angajament pe term
en lung? Pe lng stima de sine, psihiatrul trebuie s evalueze i continuitatea Sinelui
pacientului. Pacientul este aproape acelai de-a lungul timpului, indiferent de c
ircumstanele exterioare sau exist o dispersare generalizat a identitii? Dup cum subli
ia Horowitz (1997), fr un sentiment al coerenei i continuitii Sinelui, un individ ris
mai mult s dezvolte simptome i s prezinte schimbri brute ale strii psihice. Horowitz
ndica, de asemenea, c sentimentul coerenei Sinelui este mai mult dect un stil inter
personal - include integritatea i virtuile caracterului unei persoane. Dovezi ale
dispersrii identitii ar indica faptul c diferite reprezentri ale Sinelui, desprite u
de cealalt, sunt mereu n concuren, n ncercarea de a domina ntreaga personalitate. Di
ite reprezentri ale Sinelui pot aprea, n mod evident, n legtur cu diferite reprezent
de obiect, care sunt n mare msur influenate de contextul interpersonal, la un moment
dat. Limitele Sinelui sunt i ele importante. Poate pacientul s diferenieze n mod cl
ar propriul coninut psihic de cel al altora sau avem de-a face cu o neclaritate g
eneral a limitelor obiectului Sinelui? Un aspect legat de acest fapt este i percepi
a corporal a pacientului. Are pacientul sentimentul c limitele sale corp orale sun
t intacte sau se simte nevoit s recurg periodic la automutilare pentru a defini li
mita epidermei? Psihicul i corpul sunt percepute ca fiind conectate de-a lungul t
impului sau exist episoade de depersonalizare ori experiene n care pacientul se sim
te n afara corpului, iar psihicul pare s fie independent de corp?
3.3.4 Modalittile de atasament si mentalizarea
I I ,

Clinicianul este atent la modalitile de ataament i sper s ne modelele operaionale


ale pacientului, n conformitate cu tipurile familiare de ataament adult: 1) sigur/
autonom, 2) nesiguri evitant, 3) preocupat i 4) nehotrt/ dezorganizat (vezi Capitol
ul 2). n cadrul unei cercetri, examinatorii aplic, de obicei, Inventarul ataamentulu
i adult, care este un interviu semistructurat, compus din 15 ntrebri referitoare l
a modul n care subiectul i-a perceput pe prini sau pe ngrijitori, n copilrie, precum
la influena lor asupra subiectului ca adult (Gullestad, 2003). n anumite privine, a
cesta este
leag
98
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

echivalentul, pentru aduli, al Situaiei stranii (Stein et al., 1998). Aplicarea ac


estui instrument necesit mult pregtire i un manual de nregistrare a scorurilor. n cli
ic, examinatorul trebuie doar s fie atent la modele i s ia n considerare modul n care
experienele din copilrie au contribuit la formarea relaiilor la adult. n plus, clini
cienii pot s evalueze n ce msur dificultile din ataamentul timpuriu au permis sau, d
contr, au afectat capacitatea de mentalizare. Cnd copiii au un ataament sigur, ei d
ezvolt capacitatea de a nelege oamenii din perspectiva sentimentelor, dorinelor, cre
dinelor i expectaiilor lor (Fonagy, 2001). n cazurile n care copiii au suferit psihot
raume sau au fost neglijai, ei au tendina s-i restrng gndirea i nu ndrznesc s-i
este n mintea printelui sau a ngrijitorului. Aceast reacie defensiv poate afecta cap
citatea de mentalizare (Fonagy, 2001).

3.3.5 Formularea psihodinamic


Diferitele elemente enumerate n discuia anterioar constituie baza formulrii psihodin
amice. Aceast ipotez sau acest model de lucru ilustreaz modul n care elementele inte
racioneaz, pentru a crea tabloul clinic prezentat de pacient. Formulrile psihodinam
ice trebuie integrate ntr-un context biopsihosocial (Gabbard, 2004). Exist trei co
mponente care formeaz fundamentul unei bune formulri psihodinamice (Sperry et al.,
1992). Formularea ar trebui s nceap cu una sau dou propoziii, care s descrie tabloul
clinic i factorul sau factorii de stres responsabili pentru precipitarea strii car
e a determinat solicitarea ajutorului specializat. A doua parte a formulrii p rop
une un set de ipoteze despre modul n care factorii biologici, intra psihici i soci
oculturali contribuie la tabloul clinic. A treia component cuprinde o scurt explic
aie despre felul n care primele dou laturi ale formulrii pot contribui la stabilirea
tratamentului i la evaluarea prognostic. n construirea unei formulri psihodinamice
trebuie implicate cteva principii de baz. n primul rnd, factorii biologici pot fi ge
netici sau pot fi consecina unor influene din mediu, cum ar fi traumatisme timpuri
i sau leziuni craniene. n al doilea rnd, factorii socioculturali pot include famil
ia, religia, obiceiuri culturale sau chiar impactul imigrrii . Unii pacieni vor apr
ea mai tulburai ntr-o cultur nou, dect ar fi fost n cultura lor de origine. Pierderea
obiectelor iubirii, valorilor culturale, limbajului nativ i mediului de origine p
oate determina un fenomen de "oc cultural", care s compromit sever identitatea i sti
ma de sine a imigrantului i s precipite un p roces de doliu (Halperin, 2004). Dei f
ormularea are drept scop explicarea condiiei pacientului, ea nu trebuie s explice
totul. Ea trebuie s sublinieze succint principalele probleme i n special relevana lo
r pentru planul terapeutic.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
99

pacieni, un anumit model teoretic va avea o valoare mai mare dect celelalte dou. Cu
ali pacieni totui, mai multe perspective teoretice se pot dovedi utile n conceptual
izarea diferitelor aspecte ale psihopatologiei pacientului. Dup cum am sugerat n C
apitolul 1, clinicienii ar trebui s fie deschii fa de toate teoriile majore i s adopt
mai degrab atitudinea de "att/ct i" dect cea de "oril ori". Formularea ar trebui abo
rdat nelegnd faptul c ea sufer o continu modificare, pe msur ce tratamentul acion
iatria dinamic, diagnosticul i tratamentul evolueaz mereu mpreun. Un exemplu de caz i
lustreaz aceste idei:
Cu unii
explicativ

Dra A, o femeie singur, n vrst de 33 de ani, care lucreaz ca bibliotecar, s-a prezent
at la spital n plin episod psihotic, cu trsturi paranoide. Ea era convins c mama ei p
lnuia s-o omoare i se baricada se n apartamentul pe care l mprea cu fratele ei. Cnd
A s-a re organizat dup cteva doze de tratament antipsihotic, s-a dovedit a fi o pe
rsoan vesel, stil Pollyanna, fcnd urmtorul comentariu: "Nu simt deloc furie n mine".
afirmat c se simte bine i dorete s mearg acas. Mama ei a fost bucuroas s o vad "
normal", dar i-a exprimat ngrijorarea, deoarece fratele drei A se afla nc n apartamen
t. El i exploatase sora mutndu-se cu ea, consumndu-i mncarea i locuind fr s pltea
n ultimele cteva sptmni. Conform mamei ei, dra A avea o existen izolat i puine c
nterpersonale, n afara unor relaii superficiale la serviciu. Mai mult, mama pacien
tei a povestit c dra A avusese un alt episod psihotic, n urm cu 18 luni, cnd fratele
ei se mutase la ea, n aceleai condiii. Mama pacientei a raportat i un istoric famil
ial de tulburare afectiv bipolar. S-a efectuat urmtoarea formulare psihodinamic: dra
A a motenit o vulnerabilitate pentru tulburarea afectiv bipolar. Episoadele psihot
ice ciclice, cu aparen schizofreniform, pot s fie o variant de tulburare bipolar . Du
stabilizarea psihozei, psihiatrul putea lua n considerare profilaxia cu litiu sau
alt stabilizator al dispoziiei. Atunci cnd dra A nu este psihotic, adaptarea ei se
realizeaz cu preul unei negri masive a tuturor sentimentelor negative, n special fu
ria, rezultnd o existen schizoid. Stresul de a-i gzdui fratele, care triete ca un p
t n apartamentul ei, provoca o asemenea furie n dra A, nct ea nu-i mai putea menine p
stura defensiv uzual. Sub presiunea acestui afect intens, ea regresa n poziia parano
id-schizoid, n care o reprezentare inacceptabil a Sinelui, care nutrete furie i senti
mente criminale, a fost clivat i proiectat asupra mamei sale. Dup remisiunea psihoze
i sub tratament medicamentos, ea a reintroiectat reprezentarea Sinelui care a fo
st nc o dat ngropat sub negare. Pacienta nu are capacitatea de a gndi n termeni psih
gici pentru a vedea problemele, crora s li se adreseze ntr-un proces terapeutic exp
lorator. Este necesar o intervenie sau o terapie familial pentru a nltura factorul st
resant (i.e.,
100
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

pentru a-i permite drei A s revin la adap tarea sa anterioar . Se urmarea unui trat
ament medicamentos i psihoterapie suportiv, astfel nct dra A s-i menin aprrile i
entificai ali poteniali factori stresani . Putem anticipa i alte probleme legate de c
omp liana la tratament, dac fratele ei se ntoarce. fratele)
recomand
i
Dei este conceput ca o formulare psihodinamic, acest exemplu este n acord cu modelu
l psihiatric biopsihosocial propus de Engel (1977), Fink (1988) et al., ntruct ia n
considerare predispoziia genetic, influenele sociofamiliale i factorii intrapsihici
.
3.4 Concluzii
Tabelul 3-1 cuprinde
i paii implicai
ntr-o evaluare
psihodinamic
exhaustiv. n analiza final, scopul evalurii este de a oferi informaii
a orienta planul terapeutic global. Cazul drei A ilustreaz modul n care un diagnos
tic psihodinamic i n special o formulare psihodinamic pot fi utile chiar i atunci cnd
psihoterapia dinamic este contraindicat . Tratamentul beneficiaz totui de informaii
de natur psihodinamic. O evaluare a funciilor Eului poate contribui la decizia de a
interna un pacient n spital sau de a-l trata ambulatoriu. De exemplu,
Tabel 3-1. Evaluarea
psihodinamic.
Date legate de istoric Boala prezent, cu atenie acordat asociaiilor i factorilor stre
sani Axa IV Istoricul, cu accent pe modul n care trecutul se repet n prezent Istoria
dezvoltrii Istoria familial Contextul culturali religios Examinarea strii psihice
Orientare i percepie Gndire Afect Activitate Teste psihologice proiective Examenul
fizic
i
(dac
cuprini
n
este necesar)
neurologic
Diagnosticul psihodinamic Diagnostic descriptiv DSM-IV-TR Interaciuni ntre Axele I
, II, III, IV, V
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
101

Caracteristici ale Eului Puncte tari i puncte slabe Mecanisme de aprare i conflicte
Relaia cu Supraeul Calitatea relaiilor de obiect Relaii familiale Modele de transf
er i contratransfer Concluzii legate de relaiile interne de obiect Caracteristici
ale Sinelui Stima de sine i coeziunea Sinelui Continuitatea Sinelui Limitele Sine
lui Relaia psihic-corp Modele d e
ataament/capacitatea
de mentalizare

Formularea psihodinamic, utiliznd datele de mai sus


msura n care un pacient ~i poate controla sau nu impulsurile poate fi o variabil cru
cial n decizia dac s fie internat imediat ~i - dac acesta este cazul - cnd va putea s
ie externat acel pacient. O nelegere psihodinamic a pacienilor i poate ajuta pe clini
cieni s-~i dea seama dac pacienii vor accepta o recomandare pentru terapia de cuplu
, comportamental, familial sau de grup. n sfr~it, compliana pacientului fa de un anu
tratament medicamentos poate fi afectat de trsturile specifice de caracter ale paci
entului respectiv. Cazurile discutate n capitolele urmtoare arat cum pot fi folosit
e alte modele teoretice n dezvoltarea unei formulri ~i modul n care evaluarea psiho
dinamic a pacientului orienteaz planificarea tratamentului.
102
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

4. Tratamente in psihiatria
dinamic
Psihoterapia individual

Competena n psihoterapie individual este probabil marca unui psihiatru de orientare


dinamic. ntruct evolueaz din psihanaliz, psihiatria dinamic subliniaz, n mod evide
uanele relaiei terapeutice dintre psihoterapeut i pacient. Considerente legate de s
paiu ne limiteaz la o scurt trecere n revist a principiilor generale derivate din vas
ta literatur asupra psihoterapiei individuale. Aplicaii specifice ale acestor prin
cipii, n diferite tulburri, sunt demonstrate i explicate n Seciunile II i III ale ace
tui volum. Cititorii care sunt interesai de o discuie mai ampl asupra psihoterapiei
individuale ar trebui s consulte unul dintre textele exhaustive (Adler i Bachant,
1998; Basch, 1980; Busch, 1995; Chessick, 1974; Dewald, 1964, 1971; Fromm-Reich
mann, 1950; Gabbard, 2004; Luborsky, 1984; McWilliams, 2004; Ogden, 1982; Roth,
1987).
4.1
Continuum expresiv-suportiv

Psihoterapia modelat dup principiile tehnice ale psihanalizei formale a fost denum
it n diferite feluri: expresiv, dinamic, de orientare psihanalitic, orientat ctre in
ht, exploratorie i intensiv, pentru a numi doar cteva. Aceast form de tratament, conc
eput pentru a analiza aprrile i a explora transferul, a fost iniial privit ca total d
ferit de psihoterapia suportiv. Aceasta din urm, care este mai degrab orientat ctre r
presia conflictului incontient i ntrirea aprrilor, a fost considerat de ctre cei ma
ca fiind inferioar terapiei expresive. Aceast tendin se reflect n maxima clinic dup
e s-au ghidat psihoterapeuii de-a lungul anilor: "Fii ct poi de expresiv i ct trebuie
de suportiv" (Wallerstein, 1986, p. 688).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
103

Mai muli autori i-au exprimat ngrijorarea referitor la aceast dihotomie tradiional (G
bbard, 2004; Horwitz et al., 1996; Pine, 1976, 1986; Wallerstein, 1986; Werman,
1984; Winston et al., 2004). Una dintre problemele legate de aceast distincie este
implicarea c psihoterapia suportiv nu ar fi de orientare psihanalitic. n practic, mu
lte forme de psihoterapie suportiv sunt ghidate, pas cu pas, de nelegerea psihanali
tic. Mai mult, aceast dihotomie consider psihoterapia expresiv i psihoterapia suporti
v ca fiind dou entiti clar distincte, pe cnd, n realitate, ele se regsesc rareori un
a n form pur (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). n sfrit, valoarea asociat cu prestig
mai mare al psihoterapiei expresive sau psihanalizei a dus mereu la presupunere
a c schimbarea obinut n urma insight-ului sau a rezolvrii conflictului intrapsihic es
te ntru ctva superioar celei obi nute prin tehnicile suportive. Nu exist date solide
are s susin aceast presupunere; schimbrile obinute prin psihoterapia expresiv nu s-a
ovedit a fi n nici un fel superioare sau mai durabile dect cele obinute prin psihot
erapia suportiv (Wallerstein, 1986). La ncheierea unui studiu impresionant, efectu
at pe 42 de pacieni tratai n cadrul Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundai
ei Menninger, Wallerstein (1986), s-a artat c toate formele de psihoterapie conin u
n amestec de elemente expresive i suportive i c schimbrile realizate de elementele s
uportive nu sunt deloc inferioare celor realizate de elementele expresive. n loc
s privim psihoterapia expresiv i psihoterapia suportiv ca dou modaliti distincte de
tament, ar trebui s considerm c psihoterapia are loc pe un continuum expresiv-supor
tiv, ceea ce este mai apropiat de realitatea clinic i de cercetarea empiric. Cu anu
mii pacieni i n anumite momente ale terapiei, aceasta va cuprinde mai multe elemente
expresive, pe cnd cu ali pacieni i n alte momente, terapia va impune o mai mare aten
e pentru elementele suportive. Aa cum nota Wallerstein (1986), "orice terapie cor
ect este ntotdeauna att expresiv, ct i suportiv (n feluri diferite), iar problema
moment i n orice terapie ar trebui s fie aceea de a exprima cum i cnd i de a susine
m i cnd" (p. 689). Psihoterapia individual adaptat la acest continuum ar fi cel mai
bine denumit prin termenii de expresiv-suportiv sau suportiv-expresiv. Chiar i psiha
naliza, situat n extremitatea captului expresiv al continuum-ului, conine elemente s
uportive asociate structurii tratamentului i colaborrii dintre analist i pacient, n
vederea atingerii anumitor eluri (Luborsky 1984). n schimb, cele mai multe psihote
rapii suportive, aflate la captul opus al continuum-ului, ofer uneori insight i neleg
ere. Astfel, un terapeut de orientare dinamic eficient se va mica, n mod flexibil,
de-a lungul continuum-ului expresiv-suportiv, n funcie de nevoile pacientului la u
n moment dat, n procesul psihoterapeutic.
104
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

Conceptul de continuum expresiv-suportiv ofer un cadru pentru evaluarea scopurilo


r, caracteristicilor i indicaiilor psihoterapiei individuale. Fiecare dintre acest
e elemente se schimb n funcie de cum ne micm de-a lungul continuum-ului.

4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv 4.2.1 Scopuri


Din perspectiv istoric, insight-ul i nelegerea au fost ntotdeauna considerate scopuri
e finale ale psihanalizei i ale psihoterapiei derivate din principiile psihanalit
ice. Totui, dup anii '50, a existat o tot mai larg acceptare a ideii c relaia terapeu
tic n sine contribuie la vindecare, independent de rolul su de a oferi insight. Loe
wald (1957/1980) - a artat c procesul schimbrii este "pus n micare nu doar prin abili
tile tehnice ale analistului, ci i prin faptul c analistul se pune la dispoziie pe el
nsui, pentru dezvoltarea unei noi relaii de obiect ntre pacient i analist" (p. 224)
Dei majoritatea terapeuilor psihanaliti au ca scop att insight-ul, ct i relaia terap
ic, exist variaii n ceea ce privete importana atribuit fiecrei dimensiuni. Unii se
ntreaz mai mult pe rezolvarea conflictului prin interpretare, pe cnd alii subliniaz
importana dezvoltrii autenticitii sau a "adevratului Sine" (Winnicott 1962/1976). Uni
i terapeui sunt mai ambiioi n privina rezultatelor terapeutice; alii consider proces
psihoterapeutic ca o cutare a adevrului despre propria persoan (Grinberg, 1980). Ia
r alii consider c scopul ar trebui s fie capacitatea de a reflecta asupra propriei l
umi interne (Aron 1998). Cei influenai de Klein au drept el reintegrarea aspectelor
Sinelui, care fuseser pierdute prin identificarea proiectiv (Steiner, 1989). Tera
peuii influena i de teoria ataamentului (Fonagy, 2001) susin c scopul este ameliorare
capacitii de mentalizare. Din punctul de vedere al relaiilor de obiect, scopul psi
hoterapiei l va constitui ameliorarea calitii relaiilor persoanei respective, indife
rent dac intervenia se poziioneaz spre polul suportiv sau cel expresiv al continuumului. ntruct relaiile interne de obiect se modific pe parcursul psihoterapiei, subie
ctul este capabil s perceap i s se relaioneze cu persoanele din jur n mod diferit. n
actica actual, pacienii apeleaz la terapie mai degrab din cauza nemulumirii legate de
calitatea relaiilor, dect a unor simptome distincte, aa cum fceau n timpul lui Freud
. Astfel, importana acestui scop trebuie mereu subliniat. Un studiu empiric asupra
analizei (Kantrowitz et al., 1987)
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
105

a demonstrat, cu ajutorul testelor psihologice proiective aplicate nainte i dup tra


tament, c analiza produce o ameliorare statistic semnificativ a nivelului si calitt
ii relatiilor de obiect. , , , n psihoterapia orientat ctre psihologia Sinelui, pri
ntre scopuri se numr ntrirea coeziunii Sinelui i ncurajarea pacientului de a alege ob
ecte mai mature ale Sinelui, aa cum s-a artat n Capitolul 2. Dup cum spunea Kohut (1
984), "esena curei psihanalitice const n capacitatea pacientului, nou achiziionat, de
a identifica i de a cuta obiecte ale Sinelui adecvate, pe msur ce acestea apar n rea
litatea nconjurtoare, precum i n capacitatea de a fi susinut de acestea" (p. 77). Psi
hoterapia aflat la polul suportiv i propune, ca scop principal, s ajute pacientul s s
e adapteze la factorii stresani, evitnd insight-ul referitor la dorinele incontiente
i la aprri (Roskin, 1982). Terapeutul sper s ntreasc aprrile, pentru a facilita
ea pacientului de a se adapta i de a face fa stresului zilnic. Acest scop implic des
eori ntoarcerea unui pacient la un nivel anterior de funcionare, care a fost compr
omis de o criz. Mai mult, ntruct tehnicile suportive sunt utilizate frecvent n trata
mentul pacienilor cu un Eu foarte fragil, ntrirea Eului este un aspect crucial al p
sihoterapiei suportive. De exemplu, terapeutul poate servi drept Eu auxiliar, aj
utnd pacienii s testeze realitatea cu mai mult acuratee sau s anticipeze consecinele
unilor lor i deci s-i amelioreze judecata. Winston et al. (2004) ofer o abordare sis
tematic a psihoterapiei suportive, care s fie ajustat nevoilor individuale ale paci
entului.

4.2.2 Durata
Durata psihoterapiei expresiv-suportive este n esen independent de continuum-ul expr
esiv-suportiv. Terapiile care sunt n mare msur suportive sau expresive pot fi de du
rat scurt sau lung. n unele cazuri, psihanaliza poate s dureze peste 5 ani, iar anumi
te procese suportive pot s dureze chiar mai mult. Pe de alt parte, exist situaii n ca
re o singur edin de terapie (sau consultaie) suportiv sau expresiv poate avea un efe
terapeutic important. Dei definiiile psihoterapiei dinamice de scurt durat sau de lu
ng durat variaz, eu consider psihoterapie pe ,t ermen lung acel tratament care dure
az peste 6 luni sau 24 de sptmni (Gabbard, 2004). Majoritatea terapiilor pe termen l
ung sunt deschise, dar unele au un termen fix, cu un numr clar de edine, de la ncepu
t. n aceast prim seciune, voi discuta despre terapia dinamic pe termen lung i voi fac
referine la terapia scurt ctre sfritul capitolului.
106
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.3 Frecventa sedintelor " ,


Spre deosebire de durata terapiei, numrul edinelor pe sptmn tinde s fie puternic co
cu acest continuum expresiv-suportiv. Ca regul general, un numr mai mare de edine pe
sptmn caracterizeaz polul expresiv al continuum-ului. Psihanaliza, tratamentul consi
derat a fi cel mai expresiv, se caracterizeaz prin patru sau cinci edine pe sptmn, i
pacientul st, de obicei, ntins pe divan, cu terapeutul aezat n spatele acestuia. Pe
msur ce ne deplasm spre cellalt pol, formele predominant expresive ale psihoterapiei
implic, n mod obinuit, una pn la trei edine pe sptmn, iar pacientul st aezat
schimb, psihoterapia predominant suportiv prevede rareori mai mult de dou edine pe
sptmn i de obicei are loc o dat pe sptmn sau chiar mai rar. Nu este neobinuit, p
sul suportiv, s prevad edine o dat pe lun. Problema frecvenei este legat de rolul t
erului n procesul psihoterapeutic (discutat mai trziu n acest capitol). Experiena cl
inic a artat c transferul crete n intensitate o dat cu frecvena edinelor. ntruct
edominant expresiv se centreaz pe transfer, terapeuii respectivi prefer, de obicei,
s vad pacienii mai des dect o dat pe sptmn. n contrast, procesul suportiv lucreaz
mic msur cu transferul, astfel nct nu este necesar mai mult de o edin pe sptmn
, n timp ce terapiile predominant expresive prevd aproape invariabil edine de 45 sau
50 de minute, procesele suportive tind s utilizeze timpul ntr-un mod mai flexibil
. Anumii pacieni care necesit mai multe contacte de tip suportiv cu terapeutul se s
imt mai bine cu dou edine de cte 25 de minute ntr-o sptmn, dect cu o singur edi
te. Realitatea din clinica psihiatric este c problemele practice pot avea o ponder
e mai mare dect consideraiile teoretice n determinarea frecvenei edinelor . Unii paci
ni pot s-i permit doar o edin pe sptmn, chiar dac s-ar simi mai bine cu trei.
junge la cabinetul terapeutului, din cauza programului lor de lucru sau a proble
melor de transport, doar o dat pe sptmn . Totui, nainte de a accepta astfel de limit
terapeutul trebuie s in cont c rezistenele se ascund adesea n locuri convenabile. Inv
stigarea acestor limitri practice ar putea arta c pacientul beneficiaz de o mai mare
flexibilitate de timp i bani dect recunoate de la nceput.
4.2.4 Asocierea
liber
Asocierea liber este frecvent considerat ca modalitatea principal prin care comunic
pacientul cu analistul. Ea cere ca pacientul s se
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
107

relaxeze, renunnd la controlul obinuit asupra procesului gndirii, ntr-un efort de a s


pune ce i vine n minte, fr s-i cenzureze cuvintele sau gndurile. n practic, rezist
tervin n mod inevitabil atunci cnd pacienii ncearc s asocieze liber. Se afirm deseor
doar pe jumtate n glum, c atunci cnd un pacient este capabil s asocieze liber, fr i
erena rezistenelor, acel pacient poate fi gata pentru ncheierea terapiei. Pacienii p
ot, de asemenea, folosi asocierea liber ca rezisten mpotriva concentrrii asupra unei
probleme specifice din viaa lor actual (Greenson, 1967). Asocierea liber este util i
terapiile predominant expresive, dei ntr-un mod mai selectiv dect n analiz. De exemp
lu, terapeutul poate s-i cear pacientului s fac asocieri cu diferite elemente ale un
ui vis, fapt care ar ajuta att terapeutul, ct i pacientul s neleag legturile incon
fcnd astfel posibil interpretarea visului. Asocierea liber este mult mai puin util,
e msur ce ne ndreptm ctre polul suportiv al terapiilor. Dup cum arta Greenson (1967)
rocesul n sine necesit un Eu matur i sntos, pentru a menine distana dintre un Eu car
bserv i un Eu care triete . Pacienii cu un Eu deficient, nclinai ctre psihoz, pot
eze din ce n ce mai mult, dac li se permite s asocieze liber n cadrul unui proces su
portiv. Mai mult, acestor pacieni le lipsete deseori capacitatea de a reflecta asu
pra asocierilor pe care le fac i de a le integra ntr-o nelegere coerent i semnificati
a problemelor incontiente.

4.2.5 Neutralitate, anonimitate ~i abstinen


ntre 1912 i 1915, Freud a publicat o serie de indicaii tehnice care au format baza
a ceea ce a fost deseori denumit modelul "clasic" de tratament. Principii cum ar
fi neutralitatea, anonimitate a i abstinena au evoluat din aceste lucrri. Totui, n u
ltimii ani, aceste concepte au devenit foarte controversate, ntruct a fost din ce n
ce mai clar c modul n care practica Freud era considerabil diferit de unele dintr
e recomandrile sale, regsite n lucrrile referitoare la tehnic (Lip ton, 1977; Lohser
Newton, 1996). n timp ce Freud i sftuia uneori pe analiti s dea dovad de detaare em
al, s nu arate nimic din ei nii i s pun deoparte tot ce ine de propriile lor senti
lucrrile referitoare la pacienii lui demonstrau c el ddea dovad de transparen n pri
ispoziiei sale; brfea frecvent; oferea propriile opinii despre ali oameni, opere de
art i probleme politice curente; i era angajat cu entuziasm ca o "persoan adevrat".
ropria sa subiectivitate era foarte evident. Recomandrile sale scrise asupra probl
emelor de tehnic porneau, evident, mai degrab de la ngrijorarea lui cu privire la p
oteniala trecere la act contratransferenial din partea
108
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

colegilor lui, dect din ceea ce credea el c este favorab il avansrii procesului ana
litic. Freud nu era de fapt att de auster n scrierile sale referitoare la te1:mic,
pe ct este uneori prezentat. n recomandrile legate de te1:mic, avea tendina s oscilez
ntre adoptarea flexibilitii i tactului pe de-o parte i a unei atitudini mai autorita
re, pe de alt parte. James Strachey, care l-a tradus, precum i discipolii si au min
imalizat prima tendin i au accentuat-o pe cea de-a doua. Neutralitatea este probabi
l aspectul cel mai greit neles al tehnicii psihanalitice i psihoterapeutice. Freud n
ici mcar n u a folosit acest cuvnt n scrierile sale. James Strachey a tradus cuvntul
german Indifferenz ca "neutralitate", dei cuvntul, n german, implica mai degrab un o
arecare grad de participare emoional a analistului, dect de detaare. Cuvntul este fre
cvent interpretat greit ca nsemnnd rceal sau atitudine distant (Chessick, 1981). Chia
i n terapiile cel mai pregnant expresive, cldura emoional este o parte necesar a rel
ei terapeutice. n mod similar, grija pentru cazul unic al pacientului este esenial
pentru stabilirea unui raport. Terapeuii care se exclud ei nii din cmpul interpersona
l al terapiei, adoptnd o atitudine distant i neparticipativ, i diminueaz eficacitate
truct se ndeprteaz de la experiena legat de lumea obiectelor interne ale pacientului
Hoffman i Gill 1988). Faptul c terapeutul este un participant la procesul terapeut
ic se bucur de un larg consens. Participarea lui se face ntr-un mod spontan i totod
at tranzitoriu, disciplinat, parial (Gabbard, 1995; Hoffman i Gill, 1988; Mitchell,
1997; Racker, 1968; Renik, 1993; Sandler, 1976). Aa cum a demonstrat-o practica
lui Freud, exist o subiectivitate ireductibil (Renik, 1993) care nu poate fi elimi
nat printr-o masc de anonimitate. Mai mult dect att, terapeuii care i permit s rsp
ilor incontiente ale pacienilor de a-i transforma n obiecte de transfer vor dobndi o
mult mai bun apreciere a lumii interne a pacientului. Terapeuii pot s devin contieni
de contra transfer doar dup ce au reacionat, asemeni uneia dintre proieciile obiect
elor interne sau uneia dintre reprezentrile de Sine ale pacientului (Sandler, 197
6; vezi i Gabbard, 1995). Dup cum am notat n Capitolul 1, contratransferul, care es
te creat din subiectivitatea terapeutului i proieciile reprezentrilor interne ale p
acientului, deopotriv, constituie o surs de informaii valoroase n cadrul procesului
terapeutic. n prezent, cea mai larg acceptat semnificaie a neutralitii implic adoptar
a unei atitudini care s nu judece comportamentul, gndurile, dorinele i sentimentele
pacienilor. Anna Freud (1936/1966), care nu a utilizat acest termen, a sugerat c a
nalistul trebuie s rmn echidistant fa de Se, Eu, Supraeu i cererile realitii exter
st punct de vedere este totui mai degrab un ideal dect o poziie realist.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
109

emit deseori judeci personale referitoare la ceea ce pacienii fac sau spun, iar un
terapeut spontan, angajat n relaie, va dezvlui cteodat aceste judeci n mod nonverba
chiar n cadrul unor comentarii directe fa de pacient. Greenberg (1986) a redefinit
neutralitatea ca asumarea unei poziii echidistante ntre un obiect anterior, din t
recutul pacientului, i obiectul nou, reprezentat de terapeut, din prezent. Acest
concept ar putea defini cu mai mult acuratee procesul intern al terapeutului. Tera
peutul este antrenat ntr-un rol evocat de lumea intern a pacientului i apoi ncearc s
e desprind de acest rol, astfel nct s poat reflecta ce se petrece ntre pacient i ter
ut. Anonimitatea a fost redefinit, n mod similar, n practica actual. Freud (1912/195
8) a notat c analistul ar trebui s se strduiasc pentru opacitatea unei oglinzi, dar
analitii i psihoterapeuii de orientq.re analitic de azi recunosc faptul c anonimitate
a este un construct mitic. n cabinetul unui terapeut se afl fotografii, cri i alte a
rticole de uz personal. Atunci cnd terapeutul vorbete, att ceea ce spune, ct i felul
care rspunde la materialul pacientului arat mult despre subiectivitatea terapeutu
lui. Astfel, el se dezvluie att prin limbajul nonverbal, ct i prin cel verbal. Major
itatea analitilor i psihoterapeuilor de orientare analitic recunosc totui c este impo
tant s se rein . Dezvluirea unor detalii intime, legate de familia terapeutului sau
problemele personale ale acestuia, este rareori util i poate ncrca pacientul n sensul
c se creeaz o inversare de roluri, n care pacientul simte c trebuie s aib grij de t
peut. n mod similar, emiterea unor judeci aspre referitoare la gndurile, sentimentel
e sau aciunile pacientului poate fi duntoare prin asocierea cu autocritica pacientu
lui. Pe de alt parte, astfel de judeci pot fi necesare dac pacientul risc s acioneze
-o manier autodistructiv. Abstinena este un al treilea termen care a fost greit neles
de ctre unii practicieni. Freud a sugerat c analistul trebuie s se abin de la gratifi
carea dorinelor transfereniale, astfel nct acele dorine s fie mai degrab analizate d
satisfcute. n prezent, exist o larg recunoa tere a faptului c, pe parcursul tratamen
ui, au loc gratificri pariale legate de transfer. Rsul terapeutului ca rspuns la o g
lum, ascultarea empatic intrinsec a unei psihoterapii, precum i cldura i nelegerea
te de terapeut, toate reprezint gratificri pentru pacient. Conceptul de limite ana
litice sau terapeutice stabilete limite pentru relaia fizic, astfel nct limitele psih
ologice i emoionale pot fi depite prin procesele de empatie, identificare proiectiv i
introiecie (Gabbard i Lester, 2003). Limitele profesionale corecte nu ar trebui co
nstruite pentru a promova rigiditatea sau rceala (Gutheil i Gabbard, 1998). Terape
uii buni se simt liberi s rd la o glum pe care o spune pacientul i ar putea Icrima a
ci cnd aud o poveste trist. Ei pot, de asemenea, s
Terapeuii
110
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

ntmpine pacientul cu entuziasm la nceputul unei edine . Totui ei menin abstinena n


e privete gratificarea dorinelor sexuale i orice alt form de posibil exploatare a pac
entului pentru propriile lor nevoi.

4.2.6 Interveniile
Interveniile fcute de terapeut pot fi mprite n opt categorii i plasate de-a lungul u
continuum expresiv-suportiv: 1) interpretarea, 2) observarea, 3) confruntarea,
4) clarificarea, 5) ncurajarea de a elabora, 6) validarea empatic, 7) interveniile
psihoeducaionale, 8) sfatul i lauda (figura 4- 1).

Interpretarea
n formele predominant expresive ale tratamentului, interpretarea este privit ca in
strumentul decisiv ultim al terapeutului (Greenson, 1967). n forma sa cea mai sim
pl, interpretarea se refer la transformarea unui material incontient ntr-unul contien
t. Interpretarea este o explicaie care face legtura dintre un sentiment, gnd, compo
rtament sau simptom cu nelesul sau originea sa incontient . De exemplu, terapeutul i
-ar putea spune uhui pacient care ntrzie: "Poate c motivul pentru care ai ntrziat est
acela c v-a fost team c a reaciona, la succesul dumneavoastr actual, n acelai fel
a reacionat tatl dumneavoastr". n funcie de punctul n care se afl terapia, precum
capacitatea pacientului de a auzi, interpretrile pot fi orientate ctre transfer (c
a n acest exemplu), ctre probleme din afara transferului, ctre unele situaii trecute
sau prezente, ctre rezistenele sau fantasmele pacientului. Ca principiu general,
terapeutul nu abordeaz coninutul incontient prin intermediul interpretrii, pn cnd ma
ialul nu devine aproape contient i deci mai accesibil contienei pacientului.

Observarea
Observarea nu este o interpretare, n sensul c nu ncearc s explice sau s fac legturi
cauz i efect. Terapeutul doar remarc un comportament nonverbal, un model n cadrul pr
ocesului terapeutic, o urm de emoie n expresia pacientului sau faptul c acesta schim
b subiectul. Un terapeut ar putea spune, de exemplu: "Am remarcat un obicei - atu
nci cnd intrai n cabinet, la
semnificaii incontiente
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
111

E
".;::;
::::l ::::l C
u ,....;
o
I
C
o:t
[!!
::::1
QI)
iL
112
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

nceputul fiecrei edine, prei nspimntat i tragei scaunul lng perete, nainte de
despre acest lucru?". Ca n acest exemplu, terapeutul nu face speculaii legate de
motivul din spatele comportamentului, ci invit pacientul s colaboreze n aceast privi
n.

Confruntarea
de tip expresiv este confruntarea. Ea se unei probleme pe care pacientul nu vrea
s o accepte sau identific evitarea sau minimalizare a la care recurge pacientul.
Spre deosebire de observare, care de obicei se refer la ceva din afara contienei pa
cientului, confruntarea subliniaz de obicei evitarea materialului contient. Confru
ntarea este deseori blnd ns are o conotaie peiorativ, n limbajul comun, de agresivit
sau rnire. Urmtorul exemplu arat c aceast intervenie nu este neaprat ostil: n ult
unui proces terapeutic de lung durat, pacientul a vorbit pe larg despre problemel
e pe care le-a avut cu maina, n drum spre edin . Terapeutul i-a spus: "Cred c prefera
s vorbii despre maina dumneavoastr, dect s nfruntai tristeea pe care o resimii l
ima noastr edin".
adreseaz
Urmtoarea intervenie
Clarificarea
Mai departe pe acest continuum de la interveniile expresive la cele suportive, se
poziioneaz clarificarea. Ea implic o reformulare sau o adunare a ceea ce a povesti
t pacientul, pentru a realiza o perspectiv mai coerent asupra celor comunicate pe
parcurs. Clarificarea difer de confruntare, ntruct nu include elementul de negare s
au minimalizare. O clarificare are ca scop s-I ajute pe pacient s exprime ceva ce
este greu de pus n cuvinte.

ncurajarea de a elabora
Spre mijlocul continuum-ului, se afl interveniile care nu sunt nici suportive i nic
i expresive prin ele nsele. Incurajarea de a elabora poate fi definit, n sens larg,
ca o cerere de informaii referitoare la un subiect adus de pacient. Poate fi o nt
rebare deschis, ca de exemplu: "Ce v vine n minte n legtur cu aceasta?" sau poate fi
cerere mai direct ca: "Spunei-mi mai multe despre tatl dumneavoastr". Astfel de int
ervenii sunt frecvent utilizate att n terapiile predominant expresive, ct i n cele pr
dominant suportive.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
113

Validarea
empatic

Validarea empatic este o dovad a ajustrii empatice a terapeutului la starea intern a


pacientului. Un comentariu tipic de validare ar fi: "neleg de ce v simii att de depr
mat n legtur cu aceasta sau IfEste dureros cnd suntei tratat n acest mod". Din perspe
tiva psihologiei Sinelui, imersiune a empatic n experiena intern a pacientului este
esenial, indiferent de locul pe care l ocup terapia n continuum-ul expresiv-suportiv
(Kohut, 1984; Ornstein, 1986). Atunci cnd pacienii simt c terapeutul nelege experiene
e lor subiective, este mai probabil ca ei s accepte interpretrile. Interveniile afi
rmative (Killingmo, 1995) pot fi, de asemenea, ca o validare empatic. De exemplu,
terapeutul unui pacient care a fost abuzat cnd era copil ar putea spune: "Avei to
t dreptul s fii furios pe tatl
lf
dumneavoastr
If

Interveniile psihoeducaionale
Interveniile psihoeducaionale se refer la informaia, mprtit cu un pacient, bazat
ea i cunotinele terapeutului. Un terapeut poate s explice, de exemplu, diferena dintr
e suferin i depresie.

Sfatul i lauda
Aceast categorie de sfat i laud include dou intervenii legate prin faptul c amndou
riu i ncurajeaz anumite activiti. Sfatul implic sugestii directe fcute pacientului r
ritor la modul n care s se comporte. Lauda ntrete anumite comportamente ale pacientul
ui, prin exprimarea unei aprobri deschise, legat de acestea. Un exemplu de sfat es
te: "Cred c nu ar trebui s mai ieii cu acest brbat , iar un exemplu de laud: "Sunt fo
rte mulumit c ai putut s-i spunei c n-o s v mai ntlnii cu el Aceste comentarii s
l opus, pe ax, fa de interveniile psihanalitice tradiionale, ntruct se ndeprteaz
litate i compromit, ntr-o oarecare msur, autonomia pacientului n luarea deciziilor. M
ajoritatea proceselor terapeutice conin toate aceste intervenii, la un moment dat,
n cursul tratamentului. Totui o terapie este clasificat ca esenialmente expresiv sau
suportiv n funcie de tipurile de intervenii care predomin. Aceste asocieri ale inter
veniilor cu terapiile aflate pe continuum nu sunt totui att de rigide.
lf
lf

114
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Pine (1986), precum~i Horowitz et al. (1996) au promovat tehnicile suportive, pe


ntru a "atenua ocul" interpretrilor, n cadrul terapiei suportive cu pacieni fragili.
Werman (1984, p. 83) a propus s se efectueze "interpretri de jos n sus" ale compor
tamentului sau sentimentelor legate de transfer, pentru a face mai degrab legtura
dintre acestea i situaia prezent dect cu experienele timpurii, prevenind astfel regre
sia la pacienii cu un Eu foarte fragil. Aceste intervenii sunt inversul interpretri
lor clasice prin faptul c ofer explicaii contiente i nu incontiente ale comportamentu
ui i sentimentelor pacientului.

4.2.7 Transferul Freud inea mult la afirmaia c un proces terapeutic este psihanalit
ic dac se concentreaz asupra transferului i rezistenei. Cu siguran, toate formele de
sihoterapie orientat dinamic acord mult atenie transferului. Totui, modul specific n
are transferul este abordat (sau nu este abordat) variaz considerabil, n funcie de
dimensiunea . expresiv-suportiv. n psihanaliza formal, sublinierea i nelegerea transf
rului sunt foarte importante, dei analitii contemporani vorbesc mai degrab despre u
n set sau o serie de transferuri, dect despre transfer (Westen i Gabbard, 2002). U
n terapeut poate ntlni transferuri de tip matern, patern i fratern, toate n tratamen
tul aceluiai pacient. Att psihanaliza, ct i psihoterapia expresiv utilizeaz interpret
extratransfereniale, precum i interpretri transfereniale. Psihoterapia este ntru ctv
mai limitat dect psihanaliza, prin faptul c se concentreaz mai mult asupra naturii
transferului legat de problemele prezente (Roskin, 1982). Totui, n practica din zi
lele noastre, distincia dintre psihanaliz i psihoterapia expresiv este neclar, ele fi
ind greu de difereniat. Dup cum am notat n Capitolul 1, transferul este deseori con
siderat, actualmente, ca avnd o calitate bidimensional, care implic pe de-o parte o
repetiie a experienei trecute cu obiecte anterioare i, pe de alt parte, cutarea unei
noi experiene cu un obiect sau obiect al Sinelui, care s fie reparatorie i corecti
v pentru pacient. n plus, noiunea de transfer ca distorsiune a devenit mai complex.
Terapeutul trebuie s evite o abordare "culpabilizant" a interpretrii transferului, n
truct pacientul poate rspunde n mod legitim la comportamente sau atitudini reale al
e terapeutului. Terapeutul trebuie s fie mereu angajat n autoobservare, pentru a p
utea distinge aspectele -transfereniale repetitive, care alctuiesc un "model" i car
e provin din lumea interioar a pacientului, de contribuiile reale care-i aparin lui
(terapeutului), la aceast interaciune (Gabbard, 1996; Hoffman, 1998; Mitchell, 19
97).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
115

n terapiile desemnate ca predominant suportive, psihoterapeutul este implicat n ac


ela;i proces de monitorizare a dezvoltrii transferului ;i a rspunsurilor contratrans
fereniale . Transferul este remarcat luntric de ctre terapeut, dar de obicei nu est
e abordat i interpretat fa de pacient. Scopul tratamentului, atunci cnd terapeutul s
e abine de la interpretare, este de a provoca un transfer dependent pozitiv, fr ca
acesta s fie analizat (Wallerstein, 1986). Acest ataament n transfer este mecanismu
l "curei transfereniale", caz n care pacientul se face mai bine pentru a-l mulumi p
e terapeut. De;i schimbrile derivate din acest model au fost, tradiional, categoris
ite ca inferioare celor rezultate din rezolvarea conflictului, cercetarea a indi
cat c ele ar putea fi stabile ;i durabile (Horowitz, 1974; Wallerstein, 1986).

4.2.8 Rezistenele
cum am notat n Capitolul 1, rezistenele se refer la apariia caracteriologice ale pac
ienilor, n cadrul relaiei terapeutice. n terapiile predominant expresive, analizarea
;i nelegerea rezistenelor fac parte din munca de zi cu zi a psihoterapeutului. Dac,/
de exemplu, un pacient ntrzie mereu la ;edine sau tace mereu n timpul acestora, terap
eutul va privi aceste rezistene cu interes ;i curiozitate, n loc s le devalorizeze,
considerndu-Ie drept o atitudine sfidtoare i intenionat. Rezistenele nu sunt ntmpin
u respingere sau cenzur. Din contr, terapeutul antreneaz pacientul n nelegerea origin
lor rezistenelor ;i apoi abordeaz rezistenele prin interpretare. Rezistena legat de t
ansfer este denumit rezistena de transfer. Aceasta implic interferene cu travaliul t
erapeutic, derivate din percepiile transfereniale . De exemplu, un pacient se poat
e simi incapabil s vorbeasc despre fantasmele de masturbare, ntruct este convins c te
apeutul dezaprob masturbarea. Pentru a preveni o judecat negativ din partea terapeu
tului, pacientul alege tcerea. n limbajul teoriei relaiilor de obiect, rezistena de
transfer poate fi neleas ca tendin incontient a pacientului de a se aga cu tenacit
o anume relaie intern de obiect. Aceasta se poate manifesta ea ns;i ca un impas terap
eutic, n care pacientul se relaioneaz cu terapeutul ca ;i cum terapeutul ar fi mereu
altcineva. Cei care se formeaz n psihanaliz i psihoterapie psihanalitic au pus deseo
ri urmtoarea ntrebare: "Rezisten la ce?". Friedman (1991) a remarcat c adevrata semni
icaie a rezistenei const n faptul c sentimentele asociate cu ea pot obliga pacientul
s adopte o aciune lipsit de reflecie, n loc de una de observare i reflecie. El a ar
rezistena se dezvolt fa de o atitudine psihic particular, pe care o descrie ca "o act
vare contient simultan a dorinelor refulate i o
aprrilor
Dup
116
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

contemplare la rece a semnificaiilor acestora, astfel nct ele sunt trite att ca dorin
, ct i ca trsturi obiective ale Sinelui aflat n conflict" (p. 590). Mai mult, accentu
l care se pune n prezent pe intersubiectivitate arat, de asemenea, c rezistenele pac
ientului pot fi nsoite de o contrarezisten n terapeut, care se poate lovi de dificult
e pacientului de a realiza un spaiu de reflecie necesar tratamentului psihanalitic
. n Capitolul 2, am vorbit despre perspectiva diferit asupra rezistenelor pe care o
au adepii psihologiei Sinelui. Ei privesc rezistenele drept activiti psihice sntoase
care pzesc dezvoltarea Sinelui (Kohut, 1984). n loc s interpreteze rezistenele, ei
dovedesc empatie pentru nevoia pacienilor de a se apra. Acest punct de vedere este
n concordan cu ngrijorarea lor c abordarea clasic, de cutare a coninutului aflat l
a rezistenei, are conotaii moralizatoare. Totui aceast abordare empatic i-a fcut pe u
ii analiti s priveasc tehnica psihologiei Sinelui ca fiind fundamental suportiv. Tre
buie, de asemenea, reinut c tehnica analitic clasic nu presupune un atac "insensibil
" asupra rezistenelor, ci, mai degrab, se refer la examinarea cu rbdare i la ncercare
de a nelege rezistenele. Dup cum se deduce din comentariile anterioare referitoare
la psihologia Sinelui, rezistenele sunt privite ca eseniale i adaptative, n contextu
l psihoterapiei predominant suportive. Rezistenele sunt adesea manifestri ale stru
cturilor defensive, care au nevoie s fie ntrite ca parte a terapiei. Terapeutul ar
putea chiar ncuraja rezistena, indicndu-i pacientului c anumite subiecte sunt prea d
ureroase pentru a fi discutate i ar trebui amnate, pn ntr-un moment mai favorabil. n
od similar, mecanismele de amnare pot fi ntrite, pentru a susine un Eu fragil, hruit
onstant de impulsuri. Atunci cnd aciunile unui pacient elimin verbalizarea sentimen
telor dureroase, ca n acting out, terapeutulpoate fi obligat s pun limite unui comp
ortament autodistructiv, mai degrab dect s interpreteze rezistena la comunicare, ca n
cadrul tratamentului expresiv. Punerea acestor limite poate implica spitalizare
a sau insistena ca pacientul s-i predea terapeutului droguri ilegale.

4.2.9 Perlaborarea
Interpretrile rezult rareori n rspunsuri ca "Aha!" i vindecri spectaculoase. De obice
, ele sunt ndeprtate de fora rezistenelor i necesit repetiii frecvente din partea te
eutului, n diferite contexte. Aceast interpretare repetitiv a transferului i reziste
nelor, pn cnd insight-ul a devenit pe deplin integrat n planul contient, este cunoscu
drept perlaborare. Dei eforturile terapeutului sunt necesare,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
117

--- -- --~----------------------------:::I
Relaiile
anterioare
Figura 4-2. Triunghiul insight-ului (modelat
dup
Menninger, 1958).
pacientul particip la travaliu, prin acceptarea i integrarea insight-urilor terape
utului, ntre edinele propriu-zise (Karasu, 1977). TriliJ}ghiul insight-ului (Mennin
ger, 1958) este un model conceptual util pentru procesul de perlaborare (vezi fi
gura 4-2). Pe parcursul psihoterapiei, terapeutul remarc anumite modele: 1) n relai
ile exterioare ale pacientului i apoi le leag de 2) modele transfereniale i de 3) re
laii anterioare cu membrii familiei. n final, pacientul devine contient de aceste l
egturi incontiente. Aceste modele pot fi urmrite, de-a lungul terapiei, pe msur ce se
relaioneaz cu cele trei laturi ale triunghiului i pot fi indicate pacientului de f
iecare dat cnd apar. Treptat, pacientul observ un model care apare n repetate rnduri,
n diferite situaii, iar acesta i devine astfel mai puin strin . Pacientul va ctiga
est fel o mai mare capacitate de control asupra modelului. Acelai concept poate f
i reformulat n termenii teoriei relaiilor de obiect. n cadrul transferului, al relai
ilor extratransfereniale curente i al amintirilor legate de relaiile din trecut, ap
ar constelaii recurente Sine-obiect-afect. n termenii psihologiei Sinelui, modelul
pacientului poate fi expectaia de a se oglindi sau nevoia de a-i idealiza pe cei
lali. Totui, indiferent de teoria la care se recurge, toate colile de gndire conside
r c retrirea n cadrul transferului a acestor modele relationale centrale este extrem
de important pentru obinerea unui r~zulifat pozitiv. Acest proces de elaborare se
aplic aproape n exclusivitate tratamentelor cu o component expresiv semnificativ - e
ste rareori utilizat pentru a caracteriza procese predominant suportive.
118
Glen O. Gabbard '- Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.10 Utilizarea viselor


n psihanaliz i n formele predominant expresive de psihoterapie, interpretarea viselo
r este considerat drept "calea regal" ctre ne legerea incontientului (Freud, 1900/19
p. 608). Asociaiile pe care le face pacientul cu elementele visului sunt utiliza
te pentru a nelege coninutul latent sau ascuns al visului, care se afl n spatele coni
u tului manifest sau de la suprafa. Simbolurile din vis pot fi apoi interpretate, p
entru a ajuta pacientul s neleag n i mai mare msur indiciile incontiente din vis.
erapiile de la polul suportiv al continuum-ului, terapeutul ascult cu atenie visul
pacientului i l ia n considerare, cum ar face un terapeut de orientare expresiv. ns
erapeutul se limiteaz la interpretri mai puin profunde (Werman, 1984, p. 83), care
ajut pacientul s asocieze visul cu sentimente i atitudini contiente fa de terapeut ca
persoan real, precum i cu alte situaii din viaa real. Asociaiile libere cu elementel
isului nu sunt ncurajate, ntruct ar putea duce la o i mai mare regresie. ntre cei doi
poli ai continuum-ului suportiv-expresiv, este loc i pentru o interpretare selec
tiv a viselor, n care terapeutul face legtura dintre vis i elemente' contiente sau in
contiente dintr-un sector limitat al vieii psihologice a pacientului. Accentul se
pune mai mult pe suprafaa psihologic, dect pe profunzimea incontientului i se adaptea
z scopurilor specifice ale psihoterapiei (Werman, 1978).
4.2.ll
Aliana terapeutic

Freud (1913/1958) a fost contient de faptul c pacienii nu ar putea utiliza interpre


trile dac nu s-ar stabili, mai nainte, o relaie adecvat. Aceast legtur relativ neco
tual i raional, pe care pacientul o are cu analistul, a fost denumit de ctre Greenson
(1965/1978) alian terapeutic. Ea presupune capacitatea pacientului de a colabora n m
od productiv cu terapeutul, ntruct acesta este perceput ca un profesionist care l a
jut, avnd intenii bune. Relaiile pacientului cu prinii si pot prezice natura aliane
apeutice cu analistul (Lawson i Brossart, 2003). Eforturile majore depuse n studie
rea alianei terapeutice au confirmat influena acesteia asupra procesului i rezultat
ului psihoterapiei (Frieswyk et al., 1986; Hartley i Strupp, 1983; Horvath i Symon
ds, 1991; Horwitz, 1974; Horwitz et al., 1996; Lawson i Brossart, 2003; Luborsky
et al., 1980; Martin et al., 2000; Marziali et al., 1981). n mare parte, cercetar
ea arat c tria alianei terapeutice este un factor dominant n prognosticul unei palete
largi de terapii (Bordin, 1979; Hartely i Strupp, 1983; Horwath i Symonds, 1991;
Lawson i Brossart, 2003;
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
119

Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000). Aceste studii indic, de asemenea, c n
atura alianei terapeutice n faza iniial a psihoterapiei ar putea fi cel mai bun indi
cator pentru prognosticul acelei terapii. O concluzie a acestei vaste cercetri es
te c n toate psihoterapiile, indiferent de locul pe care l ocup pe continuum-ul expr
esiv-suportiv, terapeuii trebuie s fie ateni, de la nceput, la stabilirea i meninerea
alianei terapeutice. Aceast preocupare nu necesit apariia unui transfer pozitiv, car
e nu va permite exprimarea sentimentelor negative. Mai degrab, terapeutul trebuie
s ajute pacientul s identifice scopurile tratamentului i apoi s se alieze cu aspect
ele sntoase ale Eului pacientului, care se strduiete s ating acesfe scopuri. Pacientu
l va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaz cu el i nu mpotr
iva lui. Atunci cnd lucreaz, ntr-un mod mai suportiv, cu pacienii cu un Eu fragil, t
erapeuii constat c aliana este mai greu de dezvoltat i meninut (Horwitz et al., 1996)
De exemplu, reaciile transfereniale haotice ale pacienilor borderline interfereaz c
u formarea unei aliane, i va fi o realizare terapeutic major pentru pacient s reueasc
final, s perceap terapeutul ca pe o persoan care l ajut i colaboreaz n vederea unu
omun (Adler, 1979).

4.2.12 Mecanismele schimbrii


Mecanismul schimbrii n formele mai expresive ale psihoterapiei depinde, parial, de
scopurile tratamentului. Astfel, prerile referitoare la mecanismele schimbrii vari
az n funcie de scopurile tratamentului. Insight-ul i experienele relaionale vindecto
, considerate, n trecut, a se exclude reciproc, sunt acum privite ca procese comp
atibile, care acioneaz sinergic n vederea schimbrii terapeutice (Cooper, 1992; Jacob
s, 1990; Pine, 1998; Pulver, 1992). Cu alte cuvinte, o relaie terapeutic nu va fi
susinut, probabil, dac nu exist insight legat de ceea ce se ntmpl n relaie. Pe de
e, relaia n sine poate contribui la nelegerea prin interpretare a dinamicii pacientu
lui. Exist i o mai mare recunoatere a modalitilor multiple de aciune terapeutic, var
ile n funcie de pacient. Blatt (1992, 2004) a identificat dou tipuri de pacieni, car
e se schimb n feluri diferite. Pacienii introiectivi sunt axai pe gndire i preocupai
i degrab de stabilirea i meninerea unui concept de sine viabil, dect de stabilirea i
ntimitii n aria interpersonal . Ei par s rspund mai bine la insight, prin interveni
erpretrilor. Pe de alt parte, pacienii anaclitici sunt mai preocupai de problemele r
elaionale dect de cele legate de dezvoltare i beneficiaz mai mult de calitatea relaie
i terapeutice dect de ir terpretare. o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinam
ic
120
Glen

Pacienii se schimb n diferite feluri, folosind mecanisme terapeutice variate. Progr


esele recente n domeniul neurotiinelor cognitive ne ajut s nelegem modul n care apa
imbrile i ce pot face terapeuii pentru a facilita schimbarea (Gabbard i Westen, 2003
). Legturile dintre reelele asociative sunt modificate ca rezultat al terapiei, as
tfel nct, dup terapie, reprezentarea unei figuri de autoritate, de exemplu, nu va d
eclana aceeai reacie emoional ca nainte. Mai mult, legturile asociative, care erau s
e, se ntresc . Pe scurt, schimbrile durabile necesit o dezactivare relativ a legturil
r problematice n reelele activate, asociate cu o activare crescut a unor conexiuni
noi, mai adaptative. Aceste alternane n reelele asociative ar putea fi facilitate d
e diferite tehnici. Terapeutul ar putea indica diferenele dintre modurile n care p
acienii se vd pe ei nii, atitudinile contiente fa de ei nii, precum i felul n
ntimentele i devin contieni de acestea. Terapeuii pot aborda, de asemenea, frecvena i
intensitatea strilor emoionale contiente i pot s-i ajute pe pacieni s-i examineze s
ile contiente de adaptare (Gabbard, 2004; Gabbard i Westen, 2003). n plus, prin int
erpretri, terapeuii ofer insight fa de o gam larg de evenimente psihice, care sunt l
te ntre ele: temeri, fantasme, dorine, expectaii, aprri, conflicte, transferuri i mod
le relaionale. Terapeuii pot, de exemplu, s indice modul n care o problem curent cu u
ef este legat de probleme din trecut cu unul din prini. Un astfel de insight poate
servi, de asemenea, la modificarea conexiunilor dintre nodurile unei reele neuron
ale. n afar de interpretare, terapeuii asigur o perspectiv din exterior. Ei arat cum
numite modele caracteristice pacientului reflect conflictul emoional i frmntare a din
acesta. Aceast funcie a psihoterapeutului este similar situaiei n care pacientul se
poate observa pe o nregistrare video i constata cum se relaioneaz cu ceilali. Indifer
ent ct de inteligent sau capabil de insight este un pacient, terapeutul are ntotde
auna o perspectiv exterioar - care este diferit de cea a pacientului (Gabbard, 1997
). Fonagy (1999) sublinia faptul c o cale important spre schimbarea terapeutic este
dezvoltarea capacitii pacientului de a se "regsi pe sine" n mintea terapeutului. Pr
in comentariile asupra sentimentelor i comunicrilor nonverbale, care sunt remarcat
e doar de terapeut, pacientul poate ncepe s asambleze un portret al su, bazat pe ob
servaiile terapeutului. Modelele implicite devin astfel mai accesibile pentru ref
lecia contient. O alt modalitate major de aciune terapeutic se bazeaz pe elementele
ei terapeutice propriu-zise, care nu implic un insight sau o nelegere specific. Paci
enii triesc un tip nou de relaie, care poate duce la internalizarea atitudinilor em
oionale ale terapeutului i la identificarea cu modul terapeutului de a aborda prob
lemele. n plus,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
121

terapeutul poate fi internalizat ca o prezen intern, care-i asigur pacientului alina


re i confort. Funcia terapeutului ca persoan care conine i prelucreaz interaciunile
nificative este, de asemenea, internalizat, ca rezultat al terapiei. Pe lng tehnici
le care sunt menite s ncurajeze insight-ul i cele care deriv din relaia terapeutic, e
ist strategii secundare, care pot fi utile n procesul schimbrii. Printre acestea se
numr utilizarea suge stiei implicite sau explicite, confruntarea cu convingerile
care sunt nefuncionale, examinarea metodelor pacientului de rezolvare a problemel
or, moduri de auto dezvluire care l ajut pe pacient s neleag impactul pe care l are
ra celorlali i afirmarea sau validarea experienei pacientului (Gabbard i Westen, 200
3). n analiza efectuat de Wallerstein (1986) asupra datelor Proiectului de cerceta
re n psihoterapie al Fundaiei Menninger, el a constatat c schimbarea produs de msuril
e predominant suportive implic o varietate de mecanisme. A fost deja menionat cura
transferenial conectat cu transferul dependent pozitiv ne analizat. O variant este "
terapia pe via", care duce la pierderea a ceea ce s-a ctigat dac se ncearc terminare
dar care asigur un nivel nalt de funcionare, pentru pacient, atta timp ct contactul c
u terapeutul continu pe o perioad nedefinit. Muli pacieni sunt capabili s reduc aces
ontact la o dat pe lun sau mai puin, dar au tendina s se decompenseze dac se vorbete
ncheiere. Un alt mecanism suportiv al curei este "transferul transferului", n car
e dependena pozitiv de relaia terapeutic este transferat unei alte persoane, de obice
i parteneruhie via. Alt mecanism este denumit "cura antitransferenial" i implic schim
area prin nfruntare i recurgere la acting-out mpotriva terapeutului. Ali pacieni din
eantionullui Wallerstein s-au schimbat prin intermediul unei variante de experien e
moional corectiv, n care comportamentul pacientului legat de transfer a fost ntmpinat
de terapeut cu o atitudine ferm, fr s fie judecat. n sfrit, anumii pacieni par s
ze de un tratament suportiv conceput pentru a oferi sfaturi directe, de asemenea
, fr s fie judecai. Wallerstein a numit acest proces "testarea realitii i reeducare"
nteraciunile dintre terapeut i pacient, indiferent de psihoterapie, sunt nsoite de c
onexiuni interactive i afective incontiente, care au fost denumite de Lyons-Ruth e
t al. (1998) cunoa?tere relaional implicit. Aceast cunoatere poate s apar n momente
ntlnire dintre terapeut i pacient, care nu sunt reprezentate simbolic sau incontien
te dinamic, n sensul obinuit. Cu alte cuvinte, anumite schimbri, n cursul tratamentu
lui, apar n aria cunoaterii procedurale i implic modul de a aciona, simi, gndi, ntr
ontext relaional particular. Momentele specifice de recunoatere reciproc - o privir
e, un pic de umor mprtit, un sentiment de implicare intens - pot fi inute
122
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

minte mult timp dup ce interpretrile specifice sunt uitate. Psihoterapia poate fi
privit ca o nou relaie de ataament, care restructureaz memoria implicit legat de ata
t. Prototipurile nmagazinate sunt modificate de interaciuni noi cu un terapeut ang
ajat afectiv (Amini et al., 1996). n acelai timp, memoria explicit, care implic o re
latare contient, este modificat de nelegerea prin interpretare. a alt implicaie a ac
ui model de aciune terapeutic este c acest continuum al interveniilor expresiv-supor
tive, descris n figura 4-1, nu poate explica toate schimbrile terapeutice. Multe m
omente de ntlnire dintre terapeut i pacient au loc n afara trmului "tehnicii" (Stern
t al., 1998). Rspunsurile umane, spontane ale terapeutului pot avea un impact ter
apeutic puternic.

4.2.13 Terminarea
trebuie s se resemneze cu faptul c viaa lor prode pierderi continue. Pacienii intr n
iaa lor, le mprtesc gndurile i sentimentele cele mai intime, iar apoi nu mai aud nim
despre acetia. ntruct pierderea este o experien neplcut pentru noi toi, terminarea
proces psihoterapeutic aduce cu sine vulnerabilitatea la acting-out, legat de tr
ansfer i contratransfer. Dei, n mod ideal, terminarea se stabilete de comun acord i e
ste programat, jumtate sau mai mult dintre pacienii din ambulatoriu ntrerup prematur
tratamentul (Baekeland i Lundwall, 1975) i mai puin de 20% dintre pacienii din cent
rele de sntate mintal trec printr-un proces de terminare negociat reciproc (Beck et
al., 1987). Terminarea poate avea loc dintr-o varietate de motive. Poate fi imp
us de circumstane exterioare din viaa terapeutului sau a pacientului. Companiile de
asigurri sau firmele de management al ngrijirilor pot dicta aceast ncheiere. Propri
ile resurse financiare ale pacientului pot fi epuizate. Pacientul poate pleca n m
od abrupt i s refuze s se ntoarc, ntruct este nemulumit de terapeut sau din cauza a
legate de un anumit subiect. Terapeutul poate s considere c s-a obinut un benefici
u maxim i s recomande terminarea, iar pacientul poate s fie de acord cu o anumit dat
de ncheiere. Indicaiile pentru terminare nu sunt absolute, dar o regul bun este acee
a c pacientul este gata s se opreasc atunci cnd sunt atinse scopurile psihoterapiei.
Simptomele iniiale au fost eliminate sau ameliorate, Supraeul a fost modificat,
relaiile interpersonale ale pacientului au fost schimbate, iar pacientul poate re
simi un alt grad de independen. Un alt indicator util este faptul c pacientul este c
apabil s recunoasc i s examineze de unul singur conflictele i astfel s continue un pr
ces de autoanaliz, fr terapeut (Busch, 1995; Dewald,
fesional Psihoterapeuii marcat
este
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
123

1971). n cazurile de psihoterapie predominant suportiv printre indicaii se numr o sta


bilitate n funcionarea pacientului, o rsturnare a oricrui proces de re gresie i o ame
liorare global a simptomelor. Totui, clinicienii trebuie s recunoasc ntotdeauna faptu
l c un anumit procent de pacieni cu tulburri severe are nevoie de continuarea terap
iei, cu frecven redus, pe o perioad nedefinit (Gabbard i Wilkinson, 1994; Wallerstein
1986). Din momentul n care terapeutul i pacientul s-au pus de acord cu o dat pentr
u terminare, pot s apar anumite manifestri legate de transfer. O parte din simptome
le iniiale pot s apar din nou (Dewald, 1971; Roth, 1987). Transferul negativ poate
s ias la iveal pentru prima dat atunci cnd pacientul realizeaz c terapeutul nu va fi
olo pentru totdeauna. Terapeuii trebuie s-i asiste pe pacienii lor n procesul de dol
iu al fantasmei gratificrii finale n transfer. n tratamentele suportive, terapeutul
trebuie s insiste pe continuarea unei relaii pozitive i s evite apariia unui transfe
r negativ, care nu poate fi rezolvat (Dewald, 1971). Datorit provocrilor formidabi
le crora terapeutul trebuie s le fac fa n timpul procesului de terminare, muli terap
prefer s continue cu aceeai frecven a edinelor, pn la sfrit. Alii "narc" pac
frecvena edinelor. Cnd un pacient ncheie terapia n mod unilaterat terapeutul trebuie
fac fa sentimentului c l-a dezamgit ntru ctva pe pacient. n astfel de situaii, ter
rebuie s-i aduc aminte c pacientul are ntotdeauna privilegiul de a ncheia tratamentul
c astfel de ncheieri pot avea, pn la urm, rezultate bune. Pe de alt parte, terapeui
ot s-i ajute doar pe acei pacieni care doresc s fie ajutai i care doresc s colaboreze
tr-un asemenea proces. Fiecare terapeut are eecuri, iar limitele iscusinei sale tr
ebuie recunoscute i acceptate. n cazurile n care terminarea este decizia unilateral
a terapeutului, apare alt set de probleme. Atunci cnd terminarea este impus de cer
inele formrii de a face rotaie n alt clinic, terapeutul n formare ar putea ncerca s
discutarea procesului de terminare, din cauza sentimentelor de vinovie. Unii tera
peui vor evita chiar i anunarea pacienilor despre plecarea lor, pn n ultimul moment.
enerat indiferent de constrngerile externe care acioneaz asupra duratei procesului,
pacienii trebuie s fie informa i ct mai devreme posibil, astfel nct reaciile lor s
fi incluse n tratament. Cnd un terapeut trebuie s ncheie tratamentul din motive exte
rioare, pacienii au deseori sentimentul c a fost recreat natura arbitrar a anumitor
relaii parentale (Dewald, 1971). Indiferent de impactul asupra pacientului, este
esenial ca reaciile acestuia s fie explorate n detaliu, chiar dac terapeutu1ui i este
greu s fac fa furiei i resentimentelor pacientului. (Pentru o discuie mai ampl a fen
nelor complexe din jurul terminrii, vezi Gabbard, 2004.)
\
124
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

4.2.14
Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv in psihoterapie

nainte de a lua n considerare indicaiile referitoare la orientarea procesului terap


eutic nspre captul expresiv sau suportiv al continuum-ului, terapeuii trebuie s nelea
c este, n cel mai bun caz, lucru incert s poi prevedea cine va rspunde la ce fel de p
sihoterapie. Exist anumite indicaii n literatur c pacienii mai snto;i evolueaz ma
sihoterapie, dect cei cu afeciuni mai severe (i.e., cei bogai se mbogesc [Luborsky et
al., 1980]). Un studiu efectuat asupra celor care vor putea beneficia de psihote
rapie (Luborsky et al., 1988) a ajuns la concluzia c att o relaie pozitiv la nceput,
ct ;i congruena dintre tema relaiei conflictuale centrale ;i coninutul interpretrilo
u fost factori de prognostic pozitiv. Tria alianei terapeutice, n prima sau a doua ;
edin, poate fi cel mai bun indicator al rezultatului, conform unei cercetri empiric
e asupra acestui subiect (Horvath ;i Symonds, 1991; Martin et al., 2000; Morgan e
t al., 1982). Totu;i aceast variabil este afectat n mare msur de potrivirea dintre p
ent ;i terapeut, care este aproape imposibil de cuantificat. Kantrowitz (1987) a
artat, n cadrul unui studiu pe 22 de pacieni n analiz, c indiferent ct de sofisticat
unt testele psihologice, nu se poate estima ntr-un mod demn de ncredere indicaia pe
ntru psihanaliz . n ciuda acestor neajunsuri, este totui posibil s se scrueze anumite
caracteristici ale pacientului, care l pot ajuta pe clinician s decid ce fel de ps
ihoterapie este indicat - predominant expresiv sau predominant suportiv (tabel 4- 1
). Indicaiile pentru un tip predominant expresiv, cum este psihanaliza, includ 1)
o motivaie puternic de a se nelege pe sine, 2) o suferin care interfereaz cu viaa
astfel de msur nct pacientul se simte motivat s suporte rigorile tratamentului, 3) ca
pacitatea nu doar de a regresa i a renuna la controlul asupra sentimentelor ;i gndur
ilor, ci ;i de a rec;tiga rapid controlul i de a reflecta asupra acelei regresii (re
gresia n serviciul Eului) (Greenson, 1967),4) tolerana la frustrare, 5) capacitate
a de insight sau gndirea orientat psihologic, 6) capacitatea intact de testare a re
alitii, 7) relaii de obiect semnificative i durabile, 8) un control rezonabil de bun
asupra impulsurilor ;i 9) capacitatea de a pstra un serviciu (Bachrach i Leaff, 19
78). ntr-un tratament expresiv este, de asemenea, de bun augur cnd pacientul are c
apacitatea de a gndi n termeni de metafor i analogie, adic sesizeaz faptul c o serie
circumstane poate fi similar cu o alta. n sfr;it, rspunsurile gndite la tentativele
interpretare, din timpul perioadei de evaluare, sugereaz c terapia expresiv este a
decvat. Dou indicaii generale pentru psihoterapia suportiv sunt fragilitatea sau def
ectele cronice ale Eului i regresia la o persoan sntoas,
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
125

Tabel 4-1. Indicaii pentru un accent ex presiv sau suportiv n psihoterapie.


Expresiv
Motivaie puternic
Suportiv de a nelege Defecte senmificative de natur ale Eului Crize
existeniale
cronic
Suferin semnificativ
severe
Capacitate de a regresa n serviciul Eului
Toleran
Slab toleran
la anxietate la frustrare
la frustrare
orientat
Toleran slab
Capacitate de insight (gndire psihologic) Capacitate intact de testare a
Relaii
Lipsa gndirii orientate psihologic Capacitate
Relaii slab
realitii
.de testare a
realitii
de obiect senmificative
pstra
de obiect grav alterate
Control bun asupra impulsurilor Capacitatea de a un serviciu Capacitatea de a gnd
i n termeni de analogie i metafor
Rspunsuri
Control slab asupra impulsurilor
Inteligen redus
Capacitate slab de autoobservare
Disfuncie cognitiv
gndite la tentativele de interpretare
de origine
organic
Capacitate slab de formare a unei aliane terapeutice

care traverseaz o situaie de criz sever (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). Prima ind
icaie poate include probleme ca afectarea capacitii de testare a realitii, un control
slab al impulsurilor i o toleran slab la anxietate. Alte situaii n care se recomand
ihoterapia predominant suportiv sunt disfunciile cognitive de origine organic i lips
a gndirii orientate psihologic. Pacieni cu tulburri severe de personalitate, care s
unt nclinai mai degrab ctre acting-out, ar putea avea nevoie de msuri suportive (Adle
r, 1979; Luborsky, 1984). Ali pacieni care beneficiaz mai mult de o abordare predom
inant suportiv sunt cei care au relaii de obiect grav alterate i o slab capacitate d
e a forma o alian terapeutic. Persoanele care sunt n mijlocul unei crize existeniale,
cum ar fi divorul sau moartea unui partener de via sau a unui copil, sau care sunt
afectate de o catastrof, ca de exemplu o inundaie sau tornad, sunt rareori potrivii
pentru o abordare expresiv sau exploratorie, ntruct Eul lor poate fi copleit de psi
hotrauma recent. Totui, dup ce ncep un proces suportiv, aceti pacieni se vor orienta,
uneori, spre o terapie expresiv. Dei aceste indicaii se adreseaz celor dou extremiti
e continuum-ului expresiv-suportiv, majoritatea pacienilor vor prezenta un ameste
c de indicaii, unele care arat ctre direcia expresiv, iar altele ctre direcia suport
Terapeutul trebuie s evalueze continuu n ce mod - i cnd - s adopte o atitudine suport
iv sau expresiv, pe msur ce procesul nainteaz. Mai mult, ntr-un studiu longitudinal
P
'\
126
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

prospectiv naturalist (Scheidt et al., 2003), investigatorii au constatat c n prac


tica privat a psihoterapiei psihodinamice diagnosticul psihiatric i severitatea si
mptomelor au o contribuie redus la decizia de a accepta un pacient pentru tratamen
t. Rspunsul emoional al terapeutului fa de pacient i motivaia pacientului erau cei ma
importani factori care determinau selectarea celor care vor beneficia de terapie
dinamic.

4.3 Psihoterapia scurt


n ultimii 20 de ani a existat un mare interes i s-a scris mult referitor la formel
e de psihoterapie scurt, derivat din principiile psihanalitice. S-au efectuat comp
araii sofisticate din punct de vedere metodologic cu alte modaliti de tratament, ca
re au demonstrat c psihoterapia dinamic scurt este la fel de util ca i alte forme de
psihoterapie (Crits-Cristoph, 1992). Un numr de materiale excelente ofer indicaii d
etaliate pentru clinicieni (Book, 1998; Budman, 1981; Davanloo, 1980; Dewan et a
l., 2004; Garfield, 1998; Gustafson, 1986; Horowitz et al., 1984a; Malan, 1976,
1980; Mann, 1973; Sifneos, 1972). Exist, de asemenea, cteva articole exhaustive, d
e sintez, care realizeaz o comparaie ntre abordri, ncercnd s le integreze (Gustafso
84; MacKenzie, 1988; Ursano i Hales, 1986; Winston i Muran, 1996). n ciuda variaiilo
r i diferitelor abordri, exist arii evidente de consens privind practica psihoterap
iei de scurt durat. Aceast scurt discuie pune accentul pe acele puncte de nelegere.

4.3.1 Indicatii si contraindicatii , , ,


Din multe puncte de vedere, indicaiile pentru psihoterapia dinamic de orientare ex
presiv sunt asemntoare celor pentru psihoterapia expresiv de lung durat. Cele mai imp
rtante criterii de selecie sunt: 1) capacitatea de insight sau gndire orientat psih
ologic, 2) nivel nalt de func ionare a Eului, 3) motivaia puternic de a se nelege pe
ine, care depete simpla ameliorare a simptomelor, 4) capacitatea de a forma relaii p
rofunde (n mod particular, o alian iniial cu terapeutul) i 5) capacitatea de a tolera
anxietatea. n vederea selectrii pacienilor pentru psihoterapie scurt, trebuie s se in
eama de un punct adiional esenial, i anume, problema concentrrii. n virtutea faptului
c este scurt, psihoterapia limitat n timp trebuie s fie centralizat, spre deosebire
e ntinderea psihanalizei i a psihoscurt
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
127

terapiei predominant expresive, care este nedelimitat. Astfel, pentru a o terapie


scurt, terapeutul i pacientul trebuie s identifice nucleul dinamic al problemei di
n prima sau a doua edin de evaluare. n sfrit, terapia scurt poate fi de mare ajutor
tru indivizii relativ normali, care trec printr-o perioad de tranziie n cadrul dezv
oltrii, cum ar fi s plece de acas, s schimbe serviciul, s aib primul copil. Contraind
caiile includ aceiai factori ca i pentru psihoterapia de lung durat de orientare expr
esiv. Ele cuprind ns i alte elemente, care nu constituie neaprat contraindicaii n tr
mentul pe termen lung. Dac un pacient nu poate delimita problema la un nucleu din
amic, psihoterapia scurt este contraindicat. Nu ne putem atepta ca tulburrile de per
sonalitate, care sunt abordabile prin terapii expresive de mai lung durat, s rspund l
a terapia de scurt durat, dect atunci cnd pacientul se prezint cu o plngere legat de
anumit situaie, cum ar fi doliul, i numai dac scopurile sunt limitate la aceast probl
em temporar (Horowitz et al., 1984a). Dei unii autori exclud pacienii cu fobie sau o
bsesii cronice, Davanloo (1980) consider pacien- ( ii cu astfel de simptome ca ada
ptabili la stilul su de psihoterapie
iniia
scurt .

a confirmat c rezultatele bune n psihoterapia dinamic scurt depind de selecia atent a


pacienilor. Calitatea relaiilor de obiect este unul dintre cei mai buni indicatori
ai prognosticului (Hoglend, 2003; Piper et al., 1990). Exprimat n mod simplu, ce
i care au capacitatea de a forma relaii de obiect mai mature au anse s obin rezultate
mai bune n urma tratamentului. Un alt studiu (Vaslamatzis et al., 1989) a artat c
exist un procent mai mare de renunare n rndul pacienilor care nu erau cu adevrat potr
vii pentru psihoterapia scurt. Un al treilea proiect a demonstrat c pacienii aflai n
oliu, care erau puternic motivai i mai bine organizai, au fost mai potrivii pentru t
erapia expresiv scurt, n timp ce acei pacieni mai puin motivai i cu o organizare mai
ab a conceptului de Sine au avut rezultate mai bune la abordrile suportive (Horowi
tz et al., 1984b). Pacienii cu antecedente de relaii interpersonale problematice s
au cu un diagnostic de tulburare de personalitate nu sunt n general potrivii pentr
u terapia scurt. Cercetarea arat c acetia au nevoie de peste 35 de edine pentru a ob
modificri dinamice care s fie stabile (Hoglend, 2003). Cercetarea
empiric
4.3.2
Numrul
de edine
n funcie de autori, sunt recomandate diferite modaliti de a stabili limita de timp n
terapia scurt. Mann (1973), care a considerat c acceptarea limitelor i renunarea la
expectaiile magice sunt eseniale
128
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n procesul terapeutic, a insistat pentru un numr de 12 edine. Pe de alt parte, Davanl


oo (1980) a recomandat un numr mediu de 15-25 de edine, fr s stabileasc o dat clar
inrii la nceputul tratamentului. Dei i Sifneos (1972) a refuzat s stabileasc un numr
x de edine, tratamentele sale se ntindeau doar de-a lungul a 12-16 edine. Astfet ca r
egul general, terapia scurt dureaz cel puin 2-3 luni i cel mult 5-6 luni i cuprinde
numr de 10-24 de edine.

4.3.3 Procesul terapeutic


tehnicile asociate cu terapia de lung durat sunt n mare aplicabile n tratamentele sc
urte, cea mai evident diferen const n faptul c procesul este mult mai accelerat. Tera
euii trebuie s-i formuleze ipoteza central mai rapid i s treac la interpretarea rezi
nelor la insight mai devreme i ntr-un mod mai agresiv. Autorii recurg la diferite g
rade de confruntare atunci cnd au de-a face cu rezistenele, dar toi sunt de acord c
intensitatea procesului trezete anxietate. Gustafson (1984) a subliniat c aceast co
nfruntare a rezistenelor cere un cadru de referin empatie, altfel pacientul se va s
imi atacat. Malan (1976) a recurs la triunghiul insight-ului propus de Karl Menni
nger i a artat c prima sarcin a terapeutului este s fac legtura dintre problema cent
modelele din relaiile anterioare, relaiile prezente, precum i din transfer. Un scu
rt exemplu va ilustra acest proces.
msur
Dei

DI B, un militar n vrst de 35 de ani, s-a prezentat la terapie cu principala plngere


: "Sunt prea dominator". El era cstorit de 8 luni cu cea de-a doua soie, care, spun
ea el, se plngea deja de aceast trs tur de caracter, la fel ca ~i prima lui soie. DI
a intrat ~i a nceput s vorbeasc despre meciul de la care venea. El nu era de acord
cu decizia arbitrului de a-l scoate din joc, dar a afirmat: "Nu te poi pune cu a
rbitrul. Ce spune, trebuie fcut. Ai probleme dac te ceri cu el". Mai trziu n timpul e
inei, el a vorbit despre tatl su, care era locotenent-colonel n armat. L-a descris pe
tatl su drept o persoan arbitrar, care nu permitea negocierea. Pacientul a crezut nt
otdeauna c propriile sale opinii nu sunt apreciate de ctre tatl su . Mai trziu, n tim
ul ~edinei, dl B a spus: "Nu cred c 12 edine sunt suficiente. Dar bnuiesc c va trebui
s ne limitm la acestea . Aa ai spus dumneavoastr" . n acest moment, terapeutul a avut
o intervenie care a pus la un loc cele trei laturi ale triunghiului: "Se pare c ex
perienele dumneavoastr cu arbitrul, cu tatl dumneavoastr i cu mine sunt similare - si
mii c noi lum decizii arbitrare, iar dumneavoastr nu avei nimic de spus". Apoi, terap
utul a putut formula o interpretare referitoare la modul n care pacientul i-a trat
at att prima, ct i cea de-a doua soie. Pacientul rsturna psihotrauma trit n mod pas
care se simea
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
129

complet dominat de tatl su, ntr-o experien de dominare El o domina pe ea, aa cum tat
l dominase pe el.
activ fa
de
soia
sa.

Book (1998) a adaptat tema relaiei conflictuale centrale a lui Luborsky (1984) la
procesul de psihoterapie dinamic scurt. El a subliniat c terapeuii trebuie s identif
ice trei componente la pacient, ct mai repede posibil, n timpul fazei de evaluare:
o dorin, un rspuns de la cellalt i un rspuns de la Sine. Pacientul va povesti situa
descriind episoade legate de relaiile sale n care aceste trei componente vor fi d
estul de curnd evidente. Scopul terapiei scurte psihodinamice, n aceast formulare,
este de a ajuta pacientul s-i actualizeze dorina, stpnindu-i teama de reacia celorla
Acest control este sprijinit prin conceptualizarea rspunsului temut ca o form de d
istorsiune de transfer. a adaptare n general necesar atunci cnd se trece de la tera
pia dinamic de lung durat la terapia dinamic scurt este o mai judicioas utilizare a i
terpretrilor legate de transfer. Unsprezece studii diferite au constatat o asocie
re negativ ntre interpretrile de transfer frecvente i rezultatul pe termen scurt sau
lung (Hoglend, 2003). Aceast indicaie este doar un principiu general. a utilizare
mai frecvent a interpretrilor de transfer ar putea fi mai productiv cu anumite sub
grupe de pacieni, n funcie de caracteristicile clinice i de capacitatea de a lucra n
transfer.

4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt


asupra psihoterapiilor . scurte, de natur suportiv. Indicaia principal pentru psihot
erapia suportiv scurt o reprezint o persoan relativ sntoas, care trece printr-o criz
stenial specific. Tehnicile utilizate sunt similare cu cele ale psihoterapiei supor
tive de lung durat, mai precis, construirea Eului, facilitarea dezvoltrii unui tran
sfer pozitiv fr interpretarea acestuia i ntrirea aprrilor anterioare adaptative, aa
este ilustrat n urmtorul exemplu:
Dna C, o femeie de 52 de ani, a venit la consulta ie din cauza sentimentelor de l
egate de faptul c fiica ei, de 23 de ani, era gravid fr s fie cstorit. Psihiatrul a
ltat i a empatizat cu pacienta n legtur cu dificultatea prinilor de a-i vedea copiii
olund diferit fa de ceea ce se ateptau . Pacienta a explicat c era att de preocupat
vinovia i anxietatea sa pricinuit de aceast situaie, nct era incapabil s - se com
de obicei la serviciu sau acas. Medicul a ncercat s ntreasc aprrile obsesiv-compuls
caracteristice dnei C, sugerndu-i s-i stabileasc o rutin clar acas, pentru a-i pute
lini toate
vinovie i anxietii
Exist
mult mai
puine
date n
literatur
130
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

ndatoririle uzuale. El a subliniat faptul c avnd mereu o ocupaie dna C va putea s uit
e mai u~or de problema fiicei sale. Dna C a fost de acord cu aceast sugestie, iar
la urmtoarea ~edin prea s se simt mai bine. n timpul acestei ntlniri psihiatrul a
at c dna C vorbea ca i cnd graviditate a fiicei sale ar fi fost responsabilitatea e
i, a pacientei. Dna C a rspuns: "Vrei s spunei c nu eu i-am desfcut picioarele?". La
are doctorul a rspuns: "A~a este. Nu dumneavoastr i-ai desfcut picioarele". Pacienta
a resimit o mare u~urare la afirmaia doctorului ~i i-a mulumit pentru c i-a alinat
sentrnentul de culpabilitate. A telefonat sptmna urmtoare ~i a spus c nu mai are nevo
e s vin pentru c se srnea ,,100% mai bine".

n acest exemplu, psihiatrul a ajutat-o n primul rnd pe pacient adaptative, ncurajnd-o


s se ntoarc la orarul ei obinuit. Apoi, el a utilizat transferul pozitiv al paciente
i pentru a o absolvi de vin. ntruct absolvirea a venit de la o figur de autoritate,
pe care ea o privea cu respect, dac nu chiar o idealiza, a avut un impact mult ma
i mare asupra ei, dect ar fi avut dac i-ar fi spus singur acest lucru.
s-i ntreasc aprrile

4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt


Decizia de a recomanda psihoterapie de lung sau de scurt durat este complex. n mod cl
ar, prezena sau absena unei probleme centrale este relevant (Ursano i Dressler, 1974
). Dac plngerea pacientului este destul de circumscris, recomandarea unei psihotera
pii scurte poate duce la mai puin cheltuial i la mai puine inconveniente pentru pacie
nt. De asemenea, ntr-un studiu asupra ratei de renunare dintr-o clinic public de snta
e mintal, pacienii crora li s-a stabilit o durat clar a terapiei de la nceputul trata
entului au renunat ntr-un procent mai mic la tratament, dect cei crora nu li s-a sta
bilit un moment de ncheiere precis (Sledge et aL, 1990). Totui probleme caracterol
ogice complexe pot interfera cu implementarea eficient a unei abordri de "rezolvar
e rapid". ntr-o epoc n care durata terapiei este deseori determinat de alte instane,
are se bazeaz pe considerente legate de cost, terapeuii trebuie s in cont de faptul c
mai puin nu nseamn neaprat mai bun. ntr-o analiz riguroas a relaiei doz-efect n p
ie, s-a demonstrat o relaie pozitiv clar ntre "cantitatea" tratamentului i msura bene
iciului pacientului (Howard et aL, 1986). n sfrit, exist ntotdeauna pericolul-ca tera
peuii s prescrie ceea ce ei consider a fi necesar pentru pacient i nu ceea ce i dore
pacientul. Cere cumva pacientul o examinare i o restructurare funda4. Tratamente n psihiatria
dinamic
131

mental

a personalitii sau cererea sa se refer la o anumit problem specific? Pacientul trebui


, n mod evident, s fie un colaborator n determinarea tipului de tratament. Ar fi bi
ne dac ne-am aminti dictonul - atribuit lui Freud - c, ntr-un fel, pacientul are nto
tdeauna' dreptate.

4.5 Eficacitatea psihoterapiei


Eficacitatea psihoterapiei individuale nu mai este pus sub semnul n prezent, numer
oase dovezi care arat c psihoterapia este un tratament eficient (Luborsky et al.,
1975; Smith et al., 1980). De fapt, cercetarea arat c gradul schimbrii provocat de
psihoterapie se ridic la un nivel care ar justifica ntreruperea unui experiment cl
inic, pe motiv c nu ar fi etic s nu li se ofere pacienilor un tratament att de efici
ent (Ursano ~i Silberman, 1994). O metaanaliz a eficienei psihoterapiei dinamice s
curte (Crits-Cristoph, 1992) a constatat c n terapia dinamic scurt, atunci cnd se exa
mineaz simptomele-int, pacientul obi~nuit nregistreaz o ameliorare fa de 86% dintre
ienii din lotul de control de pe lista de a~teptare. ntr-o alt metaanaliz, Anderson
~i Lambert (1995) au constatat c tratamentele dinamice scurte "se dovedeau a fi m
ai eficiente dect tratamentele alternative la evaluarea de urmrire, atunci cnd se i
nvestiga personalitatea sau cnd evaluarea avea loc la 6 sau mai multe luni dup nche
ierea tratamentului" (p. 512). Mai mult, trei studii semnificative au dovedit c i
nterpretrile corecte, concordante cu problemele centrale ale pacientului, sunt fa
ctori de prognostic pentru evoluia tratamentului att n cadrul unei ~edine (Silbersch
atz et al., 1986), ct i n terapiile de scurt durat (Crits-Cristoph et al., 1988) ~i n
cele de lung durat (Joyce i Piper, 1993). Un studiu referitor la terapia suportiv a
examinat subiecii randomizai pentru acel tratament i a constatat c 6 din 10 subieci,
care au oferit date complete la evaluarea de urmrire la 6 luni, au dovedit o amel
iorare semnificativ n privina problemelor interpersonale dup 40 de sptmni de terapie
osenthal et al., 1999). Dovezile privind eficacitatea psihoterapiei psihanalitic
e de lung durat sau a psihanalizei sunt mult mai reduse. Dac s-ar aplica metodele s
tandard de experiment clinic randomizat la psihoterapia psihanalitic extins, cerce
tarea ar fi extrem de costisitoare. Este, de asemenea, aproape imposibil de gsit
un grup adecvat de persoane de control care s fie dispuse s atepte, fr tratament, pe
o perioad de mai muli ani, pentru a constata dac problemele lor se vor remite cu tr
ecerea timpului. n sfrit, ntr-un studiu prospectiv pe termen lung,
ntrebrii. Exist,
132
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

rata renunrii ar putea fi prohibitiv . ntr-un studiu axat pe terapia scurt, o rat de
enunare de 10% de-a lungul a 16 sptmni nu afecteaz excesiv analiza statistic . Dac a
ai rat de renunare ar aprea la fiecare 16 sptmni, de-a lungul mai multor ani, ar fi
astator pentru un studiu pe termen lung. Dificulti n interpretarea datelor ar fi cr
eate i de alte probleme care pot interveni: evenimente de via, modificri ale medicaie
i, tulburri de pe Axa 1 (Gunderson i Gabbard,1999). n ciuda tuturor acestor obstaco
le n realizar.e a unei cercetri riguroase privind terapia dinamic de lung durat, exis
t cteva studii care au recurs la o metodologie de control randomizat, ceea ce repr
ezint "gold standard" -ul n cercetarea clinic. Pacienii cu tulburri de personalitate
din grupul C, care au fost tratai prin terapie dinamic, cu o durat medie de 40,3 edi
ne, au avut o evoluie substanial mai bun dect grupul de control, alctuit din pacieni
pe lista de ateptare (Winston et al., 1994). n alt studiu, la pacieni cu tulburri d
e personalitate din grupul C (Svartberg et al., 2004), 40 de edine de psihoterapie
dinamic au produs ameliorri semnificative statistic, la toate evalurile, n timpul t
ratamentului i n perioada de urmrire de 2 ani. Celor care au beneficiat de terapie
dinamic a continuat s li se amelioreze starea dup terminarea tratamentului, ceea ce
arat c pacienii au internalizat dialogul terapeutic i l utilizeaz pentru a face fa
lemelor, pe msur ce acestea apar. Heinicke i Ramsey-Klee (1986) au comparat terapia
psihodinamic intensiv (de patru ori pe sptmn) cu terapia cu o singur edin pe sp
cu dificulti de nvare. Acest studiu randomizat s-a referit la un tratament cu o dura
t de peste un an. La evaluarea de urmrire, copiii care au avut edine de patru ori pe
sptmn au dat dovad de o ameliorare mult mai mare. Experimentele randomizate controla
te sunt deseori criticate ntruct pacienii sunt foarte selectai, nu prezint comorbidit
sunt tratai ntr-un context extrem de sofisticat, care nu se coreleaz cu ceea ce se
ntmpln ,,lumea real". Dou studii diferite - unul n Statele Unite condus de Consumer
ports (Rapoartele consumatorilor): "Sntatea mintal: Ajut oare terapia?" (1995) i unul
n Germania utiliznd o metodologie similar (Hartmann i Zepf, 2003) - au ncercat s eva
ueze beneficiile psihoterapiei ntr-un cadru naturalist. Pacienilor care au fost n p
sihoterapie li s-a distribuit un chestionar care s le permit s evalueze starea lor n
ainte i dup tratament. n ambele studii, psihoterapia de lung durat a produs semnifica
tiv mai multe ameliorri dect terapia de scurt durat. A existat, de asemenea, o relaie
strns ntre durata tratamentului i rata ameliorrii. Aa cum s-a amintit deja, indicai
pentru terapia scurt sunt destul de reduse i majoritatea pacienilor necesit mai mul
t dect o intervenie scurt.
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
133

Pentru a fi siguri, sunt necesare mult mai multe cercetri asupra psihoterapiei ps
ihodinamice de lung durat (Gabbard et al., 2002). n mod special, sunt extrem de nec
esare experimentele controlate, axate pe tulburri specifice. De~i astfel de exper
imente sunt numeroase n literatura referitoare la terapia cognitiv scurt, cei care
au cercetat terapia psihodinamic au fost mai leni. Cercetarea este, de asemene~, n
ecesar pentru a identifica n mod clar indicaiile ~i contraindicaiile terapiei psihod
inamice de lung durat, pentru a defini trsturile care fac distincia dintre abordarea
psihodinamic ~i alte metode ~i pentru a testa ce tip de pacieni vor beneficia, pn la
urm, de un astfel de tratament (Gunderson ~i Gabbard, 1999).
(
134
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

s. Tratamente in psihiatria dinamic


Terapia de grup, terapia familial/marital i farmacoterapia

5.1 Psihoterapia dinamic de grup


Noi toi trim ~i muncim n cadrul unor grupuri. Psihoterapia de grup le ofer pacienilor
ocazia de a nva cum funcioneaz n grupuri - rolurile pe care le joac, expectaiile
smele incontiente pe care le au referitor la grupuri i obstacolele pe care le ntmpin
relaiile cu ceilali, la serviciu i acas. Dimensiunile unice ale experienelor de grup
pot fi explorate doar parial n cadrul psihoterapiei individuale. Contextul sociopsihologic, n care se formeaz grupul, nu este valabil n terapia individual (Rutan i S
tone, 2001).

5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup


Multe dintre cunotinele noastre referitoare la forele care acioneaz ntr-un grup sunt
erivate din lucrrile lui Wilfred Bion (1961). Dup Primul Rzboi Mondial, Bion a ncepu
t s conduc experimente cu grupuri mici, la Clinica Tavistock. Concepia sa referitoa
re la grupuri se concentra n jurul observaiei lui c exist dou sub grupuri n fiecare g
up: 1) "grupul de lucru" i 2) "grupul premisei de baz". Primul este implicat n sarc
ina de lucru a grupului, fiind construit pentru a ndeplini aceast sarcin. Totui puine
grupuri acioneaz raional, pentru ndeplinirea scopurilor lor, fr interferena premise
e baz (Rioch 1970). Premisa de baz se refer la fantasmele incontiente care determin g
rupul s se comporte ntr-o manier de "ca i cum" (Rioch, 1970). Cu alte cuvinte, membr
ii grupului ncep s acioneze pe baza unei premise referitoare la grup, care este dif
erit de realitatea sarcinii prezente. Premisele de baz se mpart n trei categorii: de
penden, lupt/ fug i
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
135

asocierea cu cineva. Aceste stri emoionale distincte sunt de origine dar pot fi de
duse cu uurin din comportamentul grupului. Premisele Adeturneaz munca grupului i mpie
ic ndeplinirea sarcinii sale. Intr-un grup de psihoterapie, sarcina de a nelege prob
lemele celorlali poate fi re direcionat, datorit apariiei unor premise de baz. Totui
cum Freud a descoperit c transferul n psihanaliz este mai degrab o unealt terapeutic
dect un obstacol, Bion a descoperit c premisele de baz pot avea o valoare enorm, aju
tnd membrii grupului s se neleag pe ei nii, ca indivizi, n contextul grupului. Obs
iniiale ale lui Bion referitoare la premisele de baz s-au situat la un nivel desc
riptiv, dar pe msur ce ctiga tot mai mult experien cu dinamica grupului, el a realiz
c premisele de baz constituie grupri de aprri mpotriva anxietii psihotice, prezent
individ. Grupurile determin o puternic regresie, oferindu-le pacienilor o fereastr
ctre cele mai primitive temeri pe care le au. Bion a constatat c mecanismele asoci
ate cu poziia paranoid-schizoid i cea depresiv, identificate de Melanie Klein (vezi
Capitolul 2), sunt prezente i n cadrul premiselor de baz. De exemplu, premisa de ba
z referitoare la dependen poate fi privit ca o gr?pare de aprri mpotriva anxietilo
sive (Ganzarain, 1980). In cadrul acestei premise de baz, pacienii se comport ca i c
um ar fi slabi, ignorani i incapabili s se ajute reciproc, ca i cnd ei ar fi total de
pendeni de terapeut, pe care l vd ca pe Dumnezeu. Teama subiacent se refer la faptul
c lcomia lor (i.e., nevoia lor oral) l va nghii pe terapeut i astfel vor fi abandona
entru a se apra mpotriva anxietii i vinoviei legate de poteniala distrugere a terap
ui (i.e., mama lor, la un nivel incontient), pacienii cred c terapeutul este o figu
r inepuizabil, atottiutoare i omnipotent, care va fi mereu acolo pentru ei i care va
vea ntotdeauna rspunsurile necesare. n cadrul premisei de baz lupt/fug, grupul a regr
sat, n mod clar, la o poziie paranoid-schizoid. Tot ceea ce este "ru" este clvat i pr
iectat. Dorina de a lupta sau de a fugi reprezint o grupare de aprri mpotriva anxiet
paranoide. Pentru a evita un persecutor perceput ca exterior, care i va distruge,
grupul poate s lupte sau s fug de persecutor. Grupul nu mai reflecteaz i consider c
ngura soluie, n faa ameninrii percepute, este aciunea. Premisa de baz de asociere co
ituie o grupare de aprri mpotriva anxietilor depresive. Premisa, n acest caz, se refe
frecvent la doi membri ai grupului, care vor crea i vor aduce n prim-plan un mntuit
or, menit s salveze grupul (Rioch, 1970). Exist o atmosfer de optimism i speran, o cr
din c iubirea va nvinge. Aceast atitudine poate fi privit ca o aprare maniacal mpo
emerii grupului c
incontient,
136
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

distructivitatea, ura ~i ostilitatea exist ~i ele n cadrul grupului. Astfel, din a


ceast perspectiv, asocierea poate fi vzut ca un efort de reparaie maniac al (Ganzarai
n, 1980). Psihoterapeuii de grup trebuie s fie mereu vigileni la apariia premiselor
de baz n grupurile pe care le conduc, astfel nct s le poat interpreta ~i examina, na
e ca acestea s devin prea distructive fa de sarcina grupului. Transferul neexaminat
poate determina un individ s plece din psihoterapie; premisele de baz ne examinate
pot conduce la ntreruperea terapiei de grup . n afar de premisele de baz, exist ~i a
lte fore specifice care opereaz n cadrul grupului. Contaminarea emoional apare atunci
cnd emoii intense se rspndesc n ntregul grup, aproape instantaneu (Rutan~i Stone, 20
1). Putem identifica sentimente de tristee, furie sau ilaritate irezistibil, n cadr
ul unui grup. O alt for, cu mult influen, este fenomenul de "absorbire ntr-un rol" (
l, 1963). Se observ frecvent cum un individ are un anumit comportament cnd este ntr
-o situaie de unu-Ia-unu ~i cum acesta se poate modifica la: intrarea ntr-un grup,
de exemplu "biatul bun" care ajunge n "anturajul gre~it". Persoanele care constat
c se comport diferit n grupuri se descriu adesea ca fiind "absorbite" sau atrase ntr
-un rol, care pare s fie n afara controlului lor. Un anumit pacient ntr-un grup de
psihoterapie poate servi ca purttor de cuvnt pentru ntregul grup, n timp ce restul rm
tcui. Alt individ poate servi ca ap isp~itor, comportndu-se ntr-un asemenea mod nc
vin inta furiei tuturor celorlali. Att fenomenul de purttor de cuvnt, ct ~i cel de
p~itor pot fi nelese ca versiuni de grup ale identificrii proiective (Horwitz, 1983;
Ogden, 1982). n cazul apului isp~itor, de exemplu, prile inacceptabile ale tuturor m
embrilor grupului sunt proiectate asupra unui individ, care apoi se simte forat s
rspund corespunztor prilor proiectate ale celorlali pacieni. Dac terapeutul susine
p~itor ~i interpreteaz procesul de grup, prile proiectate pot fi reintroiectate.

5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice


de grup se ntlnesc cu grupurile lor o dat pe sptmn (Rutan ~i Stone, 2001), de~i unii
pot ntlni de dou ori pe sptmn . Durata unei ~edine variaz de la 75 la 125 de minu
grupul de psihoterapie dinamic are, n medie, 6- 10 membri (Rutan ~i Stone, 2001;
Sadock, 1983). Pot fi viabile ~i grupurile mai mici, dac membrii particip activ. C
ompoziia unui grup de terapie dinamic poate varia considerabil, cu toate c s-a cons
tatat c grupurile eterogene prezint avantaje fa de cele omogene (Yalom, 1985). Clini
cienii au ajuns la un consens, ~i Majoritatea
terapeuilor
5. Tratamente n psihiatria
d ina m i c
137

anume c grupurile n care toi se aseamn ntre ei trec rareori de nivelul superficial de
interaciune. Pe de alt parte, dac grupul este prea eterogen, el ar putea s nu fie fu
ncional, ntruct nu exist suficiente puncte comune ntre pacieni. Mai mult, anumii ind
zi s-ar putea simi izolai, dac se consider ca foarte diferii de toi ceilali din grup
torit vrstei, provenienei culturale sau statutului socioeconomic. n sfrit, dac membr
grupului au nivel foarte diferit de trie a Eului, este posibil ca grupul s nu se nc
hege din pricina dificultii de a explora problemele psihologice. n literatur exist un
consens, care consider c grupurile de terapie dinamic ar trebui s fie eterogene n ce
ea ce privete conflictele membrilor, dar omogene n ceea ce privete un nivel ct de ct
asemntor al triei Eului fiecrui membru (Whitaker i Lieberman, 1964; Yalom, 1985). n m
re parte, literatura asupra psihoterapiei dinamice de grup se refer la polul expr
esiv al continuum-ului expresiv-suportiv. Grupurile care sunt de natur mai suport
iv ar putea s fie i mai omogene. Grupurile de terapie dinamic sunt de obicei deschis
e, iar noi membri pot s fie inclui pe msur ce alii mai vechi ncheie terapia. n ultim
ani, sub presiunea managementului ngrijirii i aspectelor economice din cadrul asis
tenei sanitare, au ctigat teren versiuni mai scurte ale psihoterapiei de grup, chia
r i pentru grupurile eterogene. MacKenzie (1997) a dezvoltat un concept de psihot
erapie de grup cu managementul timpului, n care a descris trei modele de psihoter
apie de grup bazate pe nevoile pacientului i pe luarea n considerare a limitelor r
esurselor disponibile pentru tratament: 1) intervenia n criz (1- 8 edine), 2) terapia
limitat n timp (8-26 edine) i 3) terapia de mai lung durat (peste 26 de edine). C
ea empiric a nceput s susin eficacitatea formelor mai scurte de terapie dinamic de gr
p. ntr-un studiu asupra terapiei expresive de grup, cu o durat de 12 sptmni, pentru p
acieni n ambulatoriu, care nu s-au adaptat bine la pierderi (Piper et al., 1992),
pacienii tratai au artat o mai mare ameliorare dect pacienii de pe lista de ateptare,
care constituiau lotul martor. mbuntirile obinute s-au meninut sau chiar s-au accentu
t la evaluarea efectuat dup 6 luni. Terapeuii care fac psihoterapie dinamic de grup
utilizeaz n msuri variabile abordarea centrat pe grup versus abordarea centrat pe per
soan. Susintorii cei mai extremiti ai abordrii centrate pe grup (Ezriel, 1950) au con
siderat c interpretrile forelor grupului sunt mult mai importante dect interpretrile
conflictelor in'dividului. De fapt, Ezriel (1950) a indicat c terapeutul ar trebu
i s se abin de la interpretare, nainte de a se fi dezvoltat o tensiune sau o tem comu
n grupului. O abordare mai puin extrem a fost susinut de Horwitz (1977), care a propu
s ca interpretrile individuale s fie utilizate n folosul constituirii unei contiine d
e grup, referitoare la o o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
138
Glen

a grupului, care este apoi interpretat. Exist experiene comune ale grupului, pe car
e le mprtete fiecare i care merit interpretate, cum ar fi: faptul c terapeutul nu v
nde tuturor nevoilor unui individ, competiia pentru a obine susinerea, anxietatea d
e a fi ignorat. Totui, dac nu exist i o abordare a nevoilor individuale, pacienii ar
putea s resimt c motivele personale pentru care au apelat la tratament sunt ignorat
e de ctre terapeut. Majoritatea terapeuilor care conduc grupuri prefer un model com
binat, care implic intervenii centrate att pe individ, ct i pe grup (Slipp, 1988).
rezisten ~i alian
problem comun
5.1.3 Transfer, contratransfer,
de grup

Transferul, contratransferul i rezistena stau la baza psihoterapiei dinamice de gr


up, aa cum stau i la baza terapiei individuale. Totui modul de funcionare n grup modi
fic semnificativ transferul. n primul rnd, intensitatea transferului pacienilor poat
e fi diluat prin redirecionare ctre ali membri ai grupului. Psihoterapia de grup per
mite apariia unor transferuri multiple simultane. Terapeutului i se ofer astfel un
laborator n care relaiile interne de obiect ale pacienilor sunt expuse tuturor, pr
in externalizarea n relaiile cu fiecare membru al grupului. Dei diferite tipuri de
transfer se dezvolt i n terapiile individuale, ele au tendina s apar ntr-un rstimp
elungat. Cadrul de grup i poate permite terapeutului s ctige o mai mare familiaritat
e cu relaiile interne de obiect ale pacienilor, ntr-o perioad mult mai scurt. Dei nt
terapie de grup transferul poate fi diluat, situaia invers este, de asemenea, ade
vrat. Transferul poate fi mai intens atunci cnd ntregul grup este cuprins de sentime
nte puternice cu valen pozitiv sau negativ. Terapeuii care servesc drept container pe
ntru toate proieciile obiectelor rele ale membrilor grupului i dau seama repede c i c
ontratransferul poate fi mai intens n cadrul unui grup. Cererile contratransfereni
ale adresate unui terapeut de grup pot fi considerabile. Din fericire, exist o pr
otecie intrinsec mpotriva apariiei unui acting-out contratransferenial suprtor, ntr
cienii grupului identific rapid comportamentul neadecvat sau percepia greit din parte
a terapeutului. Pentru a dispersa transferul i contratransferul, unii terapeui pre
fer s lucreze cu un coterapeut, n cadrul psihoterapiei de grup . Existena unui parte
ner l ajut pe terapeut s prelucreze sentimentele intense rscolite de ctre grup. Rival
itatea fratern i dorina transferenial de a fi copilul unic sau favorit al terapeutulu
i se dezvolt frecvent n toate terapiile dinamice. Totui, aceste probleme pot s aib un
caracter mai presant n terapia
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
139

de grup, iar terapeutul trebuie s evite cu grij s arate orice urm de favoritism pent
ru anumii membri ai grupului (Yalom, 1985). Pe lng transferul pacienilor fa de terape
t i fa de ali membri ai grupului, exist o a treia form de transfer valabil doar pent
grupuri: transferul fa de grup ca ntreg. Aceast form de transfer le ofer pacienilor
rtunitatea de a examina expectaiile pe care le au de la alte grupuri n cadrul crora
triesc i lucreaz. Grupul, ca entitate global, este frecvent considerat ca o "mam" id
ealizat, care gratific ntru totul i va satisface dorina pacientului de reunire cu o f
igur care iubete necondiionat. Ca recunoatere a acestei tendine, Scheidlinger (1974)
a numit acest fenomen "grupul-mam". Cnd aceast form de transfer este n plin dezvoltar
, terapeutul poate fi vzut ca o figur matern terifiant n contrast cu bunvoina grupul
ca ntreg, care ofer totul. Ali autori (Gibbard i Hartman, 1973) au privit transferul
idealizat fa de grup ca ntreg, ca pe o poziie defensiv care evit considerarea grupul
i (mamei) ca sadic(). Aa cum aliana terapeutic poate prezice succesul n terapia indiv
idual, aliana de grup poate oferi un prognostic bun n psihoterapia de grup. De fapt
, pacienii din terapia de grup au tendina s dea o mai mare importan factorilor care i
de climatul relaiilor, dect pacienii din terapia individual (Holmes i Kivlighan, 200
0). Dei aliana de grup este mai greu de definit dect aliana terapeutic din terapia in
dividual, ea este n general privit drept colaborarea activ referitor la scopurile te
rapeutice care are loc ntre membri i terapeut, ntre membrii grupului, precum i ntre m
embri i grup ca ntreg (Gillaspy et aL, 2002). Datele preliminare sugereaz c aliana de
grup ar putea fi cel mai bun factor de prognostic al unei evoluii bune n terapia
de grup pentru pacienii cu abuz de substane, ntr-un program de tratament instituiona
lizat (Gillaspy et al., 2002). Perlaborarea tranferului i a aprrilor constituie cea
mai mare parte a sarcinii terapeutului, aa cum se ntmpl i n psihoterapia individual.
-adevr, Ganzarain (1983) a artat c perlaborarea este trstura care distinge terapia de
grup psihanalitic de alte forme de terapie de grup. El a pus accentul n special p
e perlaborarea anxietilor primitive asemntoare celor psihotice i pe mecanismele de ap
are asociate acestora. Forele de regresie activate de ctre experiena de grup aduc p
acientul n contact cu anxietatea care izvorte din poziiile paranoid-schizoid i depres
v, mult mai repede i mai profund dect n tratamentul individual. Perlaborarea transfe
rului este facilitat, de asemenea, de aportul celorlali membri ai grupului. Un pac
ient poate ncerca s valideze o impresie personal referitoare la terapeut "verificndo" cu ali membri ai grupului. Atunci cnd colegii i nu terapeutul confrunt distorsiun
ile inerente din percepia transferenial, pacientul poate fi mai dispus s asculte i s
ccepte un feedback.
140
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

5.1.4
Indicaii i contraindicaii

parte dintre indicaiile psihoterapiei dinamice de grup sunt celor pentru terapia
individual expresiv-suportiv. Acestea includ: 1) o puternic motivaie, 2) o gndire ori
entat psihologie, 3) un nivel rezonabil de nalt al triei Eului, 4) un disconfort su
ficient pentru ca pacientul s fie dispus s ndure frustrarea inerent procesului i 5) p
robleme n relaiile interpersonale (Yalom, 1985). Totui clinicianul trebuie s abordez
e urmtoarea problem: ce criterii specifice sugereaz c pacientul este n mod special po
trivit pentru psihoterapia de grup i mai puin pentru cea individual? A existat o re
gretabil tradiie n domeniu, i anume de a considera psihoterapia de grup ca o modalit
ate de tratament secundar. Articolele de sintez care compar psihoterapia individual i
cea de grup nu susin aceast eroare (Lambert i Bergin, 1994; MacKenzie, 1996). Majo
ritatea acestor studii comparative nu constat diferene n privina rezultatelor. Terap
ia dinamic de grup este probabil o modalitate insuficient utilizat, n ciuda atracti
vitii sale n termeni de eficien de cost. Psihoterapia de grup a pacienilor din ambula
oriu poate fi o modalitate extrem de util de a menine ctigurile terapeutice ale celo
r cu tulburri de personalitate, dup extemarea din spitalul de zi (Bateman i Fonagy,
2001; Wilberg et al., 2003). n unele cazuri se observ ameliorri suplimentare n grup
ul pacienilor extemai care beneficiaz de acest tratament. Anumite probleme pot fi a
bordate mai eficient n cadrul unui grup dect n tratamentul individual (Sadock, 1983
). Pacientului care este foarte anxios n faa unei figuri de autoritate ar putea s-i
fie mai uor s vorbeasc n compania colegilor de grup. Un pacient a crui problem prima
pare s- i aib originea n conflictele fraterne ar putea constata c atmosfera de grup r
eactiveaz problema, ntr-un mod n care aceasta este mai uor de examinat i rezolvat. In
vers, un copil unic, care a ratat experiena de a avea un frate i care are dificulti n
a nva s mpart, n viaa adult, ar putea afla uneori c un grup este cel mai bun loc
rda aceste probleme. Pacienii care nu sunt psihotici, dar care se bazeaz mult pe p
roiecie ar putea beneficia de confruntrile cu ceilali membri ai grupului, care vor
dezbate n mod repetat dis torsi unile aduse n faa grupului. Pacienii borderline care
dezvolt un transfer negativ intens n terapia individual pot beneficia de diluarea
transferului, inerent n terapia de grup. Totui, aceti pacieni necesit aproape ntotde
a i o terapie individual (vezi Capitolul 15). Atunci cnd se combin cele dou modaliti
par efecte de nsumare i de amplificare, att pentru tratamentul individual, ct i pentr
u cel de grup (Porter, 1993; Sperry et al., 1996). Printre efectele aditive ale
terapiei individuale se numr explorarea intrapsihic profund i experiena emoional co
v de unu-Ia-unu. Efectele aditive ale terapiei de grup
asemntoare
o
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
141

constau n explorarea transferurilor multiple i n asigurarea unui cadru n care pacien


tul poate risca s experimenteze noi comportamente. Unul dintre efectele de amplif
icare ale terapiei individuale este c ar putea oferi o oportunitate de a explora
materialul care apare n edinele de grup i astfel ar putea preveni renunarea prematur
a terapia de grup. Un posibil efect de amplificare al terapiei de grup este o ans n
plus de a analiza rezistenele din transfer aprute n cadrul edinelor individuale. Ter
apia de grup este n general eficient la pacienii cu tulburri de personalitate, inclu
znd tipul isteric, obsesiv-compulsiv, precum i unele tipuri borderline, narcisic,
pasiv-agresiv i dependent, ntruct un cadru de grup poate fi singurul loc n care aceti
pacieni primesc un feedback despre cum i afecteaz pe ceilali felul lor de a fi. O m
are parte din psihopatologia pacienilor cu tulburri de personalitate include trsturi
de caracter egosintonice (i.e., comportamente care i deranjeaz pe ceilali, dar nu i
pe pacient). Un feedback din partea colegilor din terapia de grup i ajut deseori
pe aceti pacieni s reflecteze asupra modelelor comportamentale, astfel nct aceste trs
ri s devin, n final, ego dis tonice (i.e., deranjante pentru pacientul nsui), ceea ce
constituie primul pas spre a ctiga suficient motivaie pentru schimbare. Efectul psi
hoterapiei de grup asupra tulburrilor specifice de personalitate, precum i indicaii
le pentru terapia combinat individual i de grup sunt detaliate n Seciunea III a acest
ui volum. O diferen evident dintre psihoterapia individual i cea de grup, n privina
lurii indicaiilor, const n faptul c terapeutul care conduce un grup trebuie s estimez
n mod constant potrivirea dintre un posibil pacient i grup, aa cum este el alctuit
la momentul respectiv. Un pacient borderline poate fi tolerat ntr-un grup de paci
eni cu un nivel nalt de trie a Eului, dar doi ar putea coplei grupul cu cereri dispr
Aoporionate de atenie i printr-un acting-ouj care ar crea dezordine. In mod similar
, vrsta i sexul trebuie luate n considerare atunci cnd se decid indicaiile pentru un
anumit grup. Anumite simptomatologii sunt unanim considerate drept contraindicaii
pentru psihoterapia dinamic de grup. Printre ele se numr: 1) o slab motivaie, 2) o d
ezorganizare psihotic, 3) o dependen curent fa de substane, 4) o tulburare de person
tate de tip antisocial, 5) o somatizare sever, 6) o disfuncie cognitiv cu substrat
organic i 7) un risc mare de suicid (Yalom,/1985). Pacienii cu dependen i cei cu trs
i de tip antisocial pot fi totui tratai eficient n cadrul unor grupuri omogene, car
e recurg la confruntare (vezi Capitolul 12 i 17). Ca i n cazul indicaiilor, anumii pa
cieni pot fi contraindicai pentru un anume grup, datorit compoziiei grupului respect
iv, dar ar putea fi potrivii pentru un grup diferit.
142
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

5.2 Terapie familial i marital


Dei muli dintre terapeuii care fac n prezent psihoterapie de familie i marital nu sun
de orientare dinamic, acest domeniu i are originile n lucrrile unor clinicieni timpu
rii de orientare psihanalitic, printre care Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ac
kerman, Murray Bowen i Virginia Satir. Concentrarea ateniei acestei terapii famili
ale timpurii asupra psihologiei individului s-a modificat dramatic n decadele '50
i '60, datorit unui grup de cercettori de la Palo Alto, printre care Gregory Bates
on, Don Jackson i Jay Haley (Bateson et aL, 1956). Terapia sistemic familial s-a de
zvoltat din munca acestui grup i, astfel, accentul s-a mutat dinspre individ spre
sistemul familial. Psihopatologia individual i istoria personal au devenit, amndou,
secundare fa de familia ca ntreg, care a fost considerat ca un sistem cu o via propri
. Pn de curnd, aceast abordare sistemic a terapiei de familie, ca i elaborrile ei ul
ioare de ctre Minuchin (1974) i Selvini Palazzoli et al. (1978) au dominat amplu a
ria terapiei familiale. Terapia familial Bowen i are originile n teoria psihanalitic,
dar tehnica rezultat din ideile lui Bowen (1978) nu este una de tip dinamic. n ac
east form de tratament, un membru al familiei se ntlnete cu terapeutul, cu o frecven
dus (de obicei o dat pe lun), pentru a studia cu grij modelele intergeneraionale din
familia pacientului. Pacientul este ajutat s neleag n ce fel modelele curente din rel
aiile familiale constituie repetiii ale modelelor din generaiile anterioare. Aborda
rea este strict cognitiv, iar pacientul nu este ncurajat s-i exprime sentimentele. A
spectele transfereniale nu sunt considerate ca importante i nu sunt interpretate.
Dimpotriv, o dat ce pacienii au ajuns la o nelegere intelectual a modelelor familiale
ei sunt ncurajai s discute problemele nerezolvate direct cu membrii familiei care
sunt vizai. Fenomenele derivate din gndire a psihanalitic, de exemplu transferul i c
ontratransferul, sunt recunoscute de anumite modele de terapie familial i marital (
Glick et aL, 2000; Sholevar i Schwoeri, 2003). Transferul poate aprea ntre doi part
eneri, nu doar ntre pacient i terapeut. Mai mult, cuplul sau familia ca ntreg poate
dezvolta transferuri intense fa de terapeut. Asemntor cu psihoterapia de grup, tera
peutul poate resimi contratransfer fa de cuplu sau familie ca ntreg, n loc de un sing
ur individ. Terapia familial bazat pe relaiile de obiect este n prezent cel mai proe
minent exemplu de terapie familial psihodinamic. ntruct discuiile din acest capitol s
e refer doar la abordrile dinamice, vom examina terapia familial i marital bazat pe r
laiile de obiect n mai mare detaliu, omind consideraiile referitoare la colile de ter
pie familial, care nu sunt de orientare dinamic .
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
143

5.2.1 nelegerea teoretic


Aplicnd terapie de cuplu la Clinica Tavistock n anii '50 i '60, Henry Dicks a nceput
s remarce faptul c anumite cupluri relativ sntoase - care preau s aib cstorii sat
- recurgeau frecvent la relaii de obiect primitive, n cadrul cstoriei. El a observa
t c fiecare partener avea tendina s-I perceap pe cellalt ca i cnd acela ar fi altcin
. De obicei, soul o percepe pe soie ca i cnd ea ar fi reprezentarea unui obiect inte
rn din propriul su psihic, frecvent propria lui mam. n mod similar, soia se relaionea
z cu soul su ca i cnd el ar fi o simpl proiecie din lumea ei interioar . Dicks a co
c o surs major de nenelegeri familiale este eecul fiecrui partener n confirmarea n
i sau identitii adevrate a celuilalt. n schimb, partenerii au tendina s-I sileasc pe
llalt s se comporte ntr-un mod foarte stereotip i restrictiv. Cuplurile tind s se det
erioreze n uniti polarizate, ca de exemplu sadic-masochist, dominator-supus, sntos-bo
lnav i independent-dependent. Dicks a recunoscut c fiecare din aceste jumti polarizat
e forma o personalitate ntreag n cuplul marital, dar fiecare individ n parte era inc
omplet. Aa cum colegul su Bion observa c grupurile exercit o for cu efect regresiv as
pra indivizilor, Dicks a descoperit cum cstoria are un efect de re gresie similar.
Chiar la persoane cu o trie a Eului considerabil, cstoria pare s determine regresia
lor rapid la relaiile printe-copil. Ceea ce Dicks a observat era, desigur, o form de
transfer. Partenerii cuplului repun n act, n prezent, o relaie din trecut. n limbaj
ul teoriei relaiilor de obiect, soii folosesc clivajul i identificarea proie ctiv pe
ntru a face ca un conflict intern s devin extern sau maritat prin intermediul repr
ezentrii unui obiect intern, de obicei un printe, clivat i proiectat asupra partene
rului. Cel care a utilizat proiecia se comport, apoi, astfel nct s-I sileasc pe parte
er s se comporte precum obiectul intern pe care l-a proiectat. Un so, de exemplu,
care este obinuit s fie rsfat de mama lui poate crea din nou, incontient, situaia cu
ma lui n cstoria lui, comportndu-se copilrete i struind astfel un rspuns matern di
a soiei. Pe de alt parte, un partener marital poate proiecta o reprezentare a Sine
lui asupra celuilalt i s-I sileasc pe acesta s se comporte precum acea reprezentare
a Sinelui, n timp ce acela care a proiectat se comport ca o reprezentare de obiect
complementar. Cazul domnului B din Capitolul 4 a constituit o astfel de situaie.
A proiectat o reprezentare a Sinelui de victim supus att asupra primei, ct i a celei
de-a doua soii, n timp ce el se comporta asemeni tatlui su, dominator i agresiv. Con
flictul marital poate fi privit ca o recreare a conflictelor cu prinii proprii, pr
in clivaj i identificare proiectiv . Selecia unui partener este n mod evident influe
nat mult de astfel de procese. Dicks (1963)
144
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

considera c astfel de alegeri sunt "foarte mult bazate pe semnale sau indicii inc
ontiente, prin care partenerii recunosc ntr-o persoan egosintonic potrivirea cu cell
, pentru a perlabora sau repeta mpreun anumite clivaje sau conflicte nc nerezolvate
din cadrul personalitii fiecruia. n acelai timp, n mod paradoxal, partenerii consider
a garantat faptul c mpreun cu acea persoan acestea nu vor fi perlaborate" (p. 128).
Astfel, cuplurile se formeaz prin dorine conflictuale, pe de-o parte de a perlabor
a relaii de obiect nerezolvate i, pe de alt parte, de a le repeta pur i simplu. Mai
muli autori au extins aceast nelegere de relaii de obiect a conflictului marital la n
reaga familie (Scharff i Scharff, 1987; Shapiro et al., 1975; Slipp, 1984, 1988;
Stewart et al., 1975; Zinner i Shapiro, 1972, 1974). Aceti autori au observat c mem
brul identificat ca pacient, din cadrul unei familii, este frecvent purttorul sau
containerul prilor clivate, inacceptabile, ale altor membri ai familiei. n acest s
ens, echilibrul familiei este meninut prin acest aranjament de clivare i identific
are proiectiv. De exemplu, un adolescent poate aciona conform unor impulsuri antis
ociale, care reprezint aspecte ale unei reprezentri de Sine inacceptabile a tatlui
su, ce a fost dezaprobat proiectiv de ctre tat i coninut de fiu. Un copil poate fi i
lizat n acelai fel, prin identificare proiectiv cu aspectele pozitive ale reprezentr
ilor de Sine sau de obiect. Teoria relaiilor de obiect se potrivete bine cu terapi
a familial, ntruct componentele sale (de ex., clivajul i identificarea proiectiv) asi
gur o punte dinspre intrapsihic ctre interpersonal i dinspre individ ctre familie (S
lipp, 1984; Zinner, 1976).

5.2.2 Tehnica
Tehnica terapiei pentru cupluri i familii bazat pe relaiile de obiect se dezvolt din
nelegerea teoretic. Scopul global este de a ajuta membrii familiei sau cuplul s rei
nternalizeze conflictele pe care le-au externalizat prin identificare proiectiv (
Scharff i Scharff, 1991; Zinner, 1976). n practic, acest model teoretic trebuie s aj
ute n mod simultan cuplul s abordeze diferenele reale i s examineze proieciile fiecr
so, astfel nct fiecare individ s-i recapete n final prile proiectate, ca rezultat a
apiei (Polonsky i Nadelson, 2003). Pentru a ndeplini acest el, terapeutul adept al
teoriei relaiilor de obiect se va ntlni cu familia sau cuplul pentru o edin de 50 de
inute, sptmnal sau la dou sptmni (Slipp, 1988). Procesul terapeutic ncepe cu un dia
ic corect al modului n care reprezentrile interne de Sine i de obiect au fost distr
ibuite n cadrul familiei, prin clivaj i identificare proiectiv. Cnd acest model devi
ne
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
145

evident, terapeutul ncearc s explice n ce mod se formeaz ntre membrii familiei un sis
em incontient, coordonat, care duce la perpetuarea comportamentului patologic n ce
l identificat ca pacient. Stabilitatea unei familii depinde de capacitatea unuia
sau mai multor membri de a conine diferite pri proiectate ale altor membri ai fami
liei. Ca i n cazul altor forme de psihoterapie dinamic, aceste interpretri explicati
ve sunt, de obicei, ntmpinate iniial cu rezisten. Aceast for antiterapeutic ar put
forma de a ncer? a s-I "absoarb" pe terapeut n sistemul familial. Cu alte cuvinte, m
embrii familiei repet incontient modelele patologice familiale, n loc de a le verba
liza i explora. n terapia marital, de exemplu, soul poate recurge la identificarea p
roiectiv fa de terapeut, n acelai fel cum folosete identificarea proiectiv fa de s
Datorit acestor rezistene puternice, terapeuii care aplic teoria relaiilor de obiect
terapia familial trebuie s fie foarte mult n contact cu reaciile lor contratransfer
eniale, n sens larg sau obiectiv. Cu alte cuvinte, este de o importan major ca terape
uii s-i permit s fie containere pentru prile proiectate ale membrilor familiei, astf
ct s poat diagnostica i interpreta mai adecvat ceea ce se ntmpl n cadrul familiei (
, 1988). Terapeuii vor fi astfel ntr-o poziie care le permite s identifice modelele
de coluziune patologice aici i acum n procesul terapeutic i s fac legtura cu ceea ce
e ntmpl n afara acestui proces. Cea mai comun form de rezisten la nceputul terapie
ale este ca ambii parteneri s atepte ca terapeutul s-I "repare" pe cellalt (Jones i G
abbard, 1988). ntruct externalizarea conflictului asupra partenerului este att de b
ine stabilit, ambii soi sunt mai interesai s-I conving pe terapeut c ei au "dreptate
ect s repare csnicia (Berkowitz, 1984). Terapeuii trebuie s evite n mod constant s i
artea cuiva n astfel de conflicte. n schimb, ei trebuie s ajute cuplurile s-i extind
erspectiva, pentru a putea ngloba aprecierea propriei contribuii la conflictul din
cadrul cstoriei. Tranziia de la a considera o problem drept conflict marital la per
cepia sa drept conflict intern jucat n cadrul cuplului este o sarcin dificil pentru
fiecare partener. Identificarea proiectiv n cadrul cuplului marital necesit o stare
de conflict permanent, iar polarizarea, inerent n procesul de clivaj, menine balana
stabil (Zinner 1976). Este posibil ca orice efort de a destabiliza acest aranjame
nt s fie perceput ca foarte amenintor de ctre ambii parteneri. Nevoia ca partenerul
s fie "obiectul ru poate s fie att de puternic, nct toate eforturile terapeutice s
adarnice (Dicks, 1963). n ciuda nelegerii interaciunilor patologice dintre ele, unel
e cupluri vor alege s triasc ntr-o stare de frmntare, n loc s nfrunte anxietatea a
u schimbarea.
lF ,
lF
/. (:
146
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

ntr-o analiz final, evident, modificarea n cadrul terapiei familiale nu este respons
abilitatea terapeutului - doar partenerii conjugali nii pot decide dac doresc s schim
be ceva n relaia lor. Cnd terapeuii constat c investesc ntr-un anume rezultat, ei su
frecvent implicai ntr-o interaciune de coluziune, n care au fost identificai cu pri
iectate de ctre membrii familiei. Mai mult, cu ct terapeutul insist pentru schimbar
e, cu att cuplul va opune mai mult rezisten. Multe rezistene apar ntruct un anume co
act marital incontient, implicnd comportamentul ambilor membri ai cuplului sau al
tuturor membrilor familiei, se confrunt cu efortul terapeutului de a schimba sist
emul. Uneori, acest contract tacit trebuie identificat i expus tuturor participani
lor la proces. Cnd terapia ajunge ntr-un impas din cauza unor astfel de rezistene,
este uneori util ca terapeutul s expun diferite opiuni cuplului i s le transmit parte
erilor c sunt liberi s-i aleag modul n care si vor continua viata. Divortul sau nici
schimbare trebuie , " s se afle printre aceste opiuni i, de asemenea, trebuie cons
iderate ca rezultate acceptabile de ctre terapeut. Doar atunci partenerii cuplulu
i vor realiza c n final depinde de ei modul n care aleg s-i triasc viaa.

5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui


n ultimii ani conceptele psihologiei Sinelui au fost, de asemenea, aplicate la co
nflictul marital. Kohut (1984), ntr-o not de subsol din ultima lui carte, arta c "o
bun csnicie este aceea n care unul sau altul dintre parteneri poate face fa provocrii
de a asigura funciile de obiect al Sinelui de care Sinele temporar incapacitat al
celuilalt are nevoie la un anumit moment" (p. 220). El a notat, de asemenea, c a
tunci cnd nevoile obiectului Sinelui nu sunt suplinite de un partener, rezultatul
poate fi divorul i o nverunare fr sfrit - o form de furie cronic narcisic destu
Conflictele, care apar din nevoia de rspunsuri pentru obiectul Sinelui din partea
partenerului, pot sta la baza unei strategii de terapie familial (Ringstrom, 199
4, 1998; Shaddock, 1998). Ringstrom (1994) a subliniat importana naturii bidimens
ionale a transferului n terapia de cuplu (vezi Capitolul 1). ntruct au fost frustrai
n ncercrile lor de a-i vedea satisfcute nevoile obiectului Sinelui de ctre cellalt,
rtenerii cuplului ar putea fi "prini n transferuri reciproc antagoniste, cu dimens
iuni repetitive, unul fa de altul, n timp ce fiecare partener triete obiectul de Sine
rvnit, n transferul fa de terapeut" (Ringstrom, 1994, p. 161). Dei aceast evoluie p
e fi problematic din anumite puncte de vedere, adaptarea terapeutului la situaie p
oate readuce n cuplu sperana. Ringstrom a descris un model n ase etape
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
147

bazat pe teoria intersubiectivitii i a psihologiei Sinelui. n primele dou etape, tera


peutul se pune n acord cu subiectivitatea fiecrui partener i subliniaz c nici unul nu
are o versiune mai adevrat sau mai corect asupra realitii dect cellalt. n etapele
patru, terapeutul traseaz istoria dezvoltrii dorinelor frustrate ale obiectului Si
nelui i demonstreaz cum fiecare partener repune n act trecutul su conflictual, ntr-un
efort de a menine coeziunea Sinelui. A cincea etap include creterea capacitii intros
pective, astfel nct fiecare partener poate s-i asume responsabilitatea pentru o part
e din dificultile relaionale. Etapa final este orientat asupra capacitii fiecrui pa
r de a susine dezvoltarea personal, precum i posibilitatea de introspecie a celuilal
t, n timp ce se acordeaz la perspectiva acestuia. Ringstrom (1998) a insistat, de
asemenea, asupra unei variante particulare de dificultate contratransferenial, n ca
re ambii membri ai cuplului sunt n competiie pentru a extrage funcii ale obiectului
Sinelui de la terapeut. Propriile nevoi ale terapeutului de reacii pentru obiect
ul Sinelui l pot determina s fie atras n coluziune cu unul dintre membrii cuplului m
potriva celuilalt. Terapeutul trebuie s ncerce s restabileasc o variant special de po
iie neutr n care s aud, s neleag i s accepte percepia subiectiv a fiecrui par
lt, ca intrinsec valid.

5.3 Indicatii si contraindicatii , , ,


Modelul de "consumator" este o abordare neleapt, pe care clinicienii pot s-o utiliz
eze p entru a decide dac un pacient are nevoie de terapie individual sau familialjm
arital. Ce cere pacientul? La cabinet se prezint un "pacient" sau doi? Discuia este
orientat pe "problema mea" sau pe "problema noastr"? Problema este privit ca avnd o
rigine intern sau extern? Dac prinii nsoesc adolescentul, problema determinrii tera
de elecie poate fi mai complex. Frecvent, adolescentul nu este convins de necesita
tea tratamentului i poate rmne tcut n cea mai mare parte a primului interviu. ntre ti
p, prinii pot continua s vorbeasc despre problemele fiului sau fiicei lor. Clinician
ul care face evaluarea trebuie s ia o decizie rapid referitor la urmtoarea ntlnire. A
vedea doar un "pacient" reprezint o coluziune cu procesele de clivaj i de identif
icare proiectiv din familie (Stewart et al., 1975)? Bineneles, atunci cnd este n dubi
u, clinicianul poate continua pur i simplu procesul de evaluare exploratorie, pn cnd
dinamica familial devine mai clar . Uneori, cnd un membru al unui cuplu sau anumii
membri ai familiei pur i simplu refuz s participe
148
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

la procesul terapeutic, terapeutul poate ti forat s lucreze doar cu un smgur membr


u al familiei sau s renune la tratrunent. Slipp (1988) a subliniat faptul c identif
icarea nivelului de difereniere a pacientului de familie este un indicator bun n d
eterminarea terapiei de elecie. Psihoterapia individual este probabil tratamentul
de elecie pentru adolescenii mai mari ~i adulii tineri, care au reu~it s se separe,
psihologic ~i geografic, de familiile lor ~i s-~i triasc propria via, avnd aprri de
de mature. Totu~i terapia familial sau o combinaie de terapie familial ~i individua
l pare s fie foarte util pentru indivizi din acela~i grup de vrst, care nc triesc a
u care triesc separat, dar sunt implicai emoional fa de familia lor ntr-o manier int
~i conflictual. O problem frecvent care apare n terapia individual este cererea pacie
ntului de a aduce partenerul de via la o ~edin, pentru a aborda aspecte legate de csn
icie. Dac procesul individual este bine stabilit, ncercarea de a-l converti, de as
emenea, ntr-un proces de terapie marital are rareori ~anse de succes. Partenerul c
are este adus simte, de obicei, c terapeutul este loial n primul rnd fa de cellalt ~i
deci va fi rareori capabil s formeze o alian cu terapeutul. O soluie mai bun const n
recomanda cuplul unui alt terapeut marital, n timp ce procesul individual origina
l continu. Terapeuii marita li ~i familiali din prezent trebuie s aplice cu grij mod
elele psihodinamice legate de sex ~i de roluri, care includ o orientare strict h
eterosexual. ntr-o er n care mai puin de o ptrime dintre americani triesc ntr-o cs
are se aseamn familiei standard dintr-un serial de televiziune din anii '50 (Schwa
rtz, 2004), terapeuii trebuie s fie dornici s afle problemele unice ale fiecrei fami
lii sau cuplu. Prezurniile legate de maternitate, rolurile prinilor, precum ~i ceea
ce este proiectat ~i introiectat trebuie s fie reevaluate n cazul familiilor homo
sexuale, pornind doar de la ceea ce povestesc aceste cupluri ~i familii n cabinet
ul de consultaii. De exemplu, cum internalizeaz un copil dou "mame" n loc de una sin
gur? Competiia dintre doi prini de acela~i sex ar putea fi sensibil diferit de aceea
trit de soi de sexe diferite. Toi ace~ti factori trebuie s fie clarificai atunci cnd
evalueaz ~i se trateaz familii ~i cupluri, care nu se ncadreaz n modelele psihodinam
ice tradiionale.
5.4 Farmacoterapia dinamic
Acum cteva decade, expresia "farmacoterapie dinamic" ar fi fost considerat o contra
dicie de termeni. Tradiia dualismului psihici corp
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
149

a pus n opoziie, timp de muli ani, abordrile dinamice i respectiv farmacologice ale t
ulburrilor psihiatrice. Din fericire, curentele recente de integrare au adus psih
iatria contemporan ntr-un punct n care utilizarea combinat a medicaiei i psihoterapie
a devenit o practic aproape universal, att pentru tulburrile care nu sunt psihotice
, ct i pentru cele psihotice (vezi Gabbard, 1999; Gabbard i Kay, 2001; Thompson i Br
odie, 1981). n situaiile n care psihoterapia formal nu face parte din tratament, gndi
rea psihodinamic poate fi extraordinar de util n ameliorarea complianei la tratament
ul psihotrop. Aproximativ o treime dintre pacieni este de fapt compliant n mod adec
vat cu medicaia, aa cum este ea prescris, o treime este mai mult sau mai puin compli
ant, iar o treime este noncompliant, ceea ce sugereaz o proporie a complianei, n gene
al, de aproximativ 50% (Wright, 1993). Compliana pacienilor din ambulatoriu fa de me
dicaia antidepresiv este doar de aproximativ 40% dup 12 sptmni (Myers i Branthwaite,
92). Dintre pacienii cu schizofrenie, 74% din cei tratai n ambulatoriu devin noncom
pliani fa de tratamentul neuroleptic, la 2 ani de la externarea din spital (Weiden
et al., 1995). Dei o trecere la medicaia depot amelioreaz temporar compliana, la 6 l
uni de la externare nu exist o diferen n ceea ce privete compliana pacienilor care p
esc medicaie depot i cei care primesc medicaie oral. Dup cum se discut n Capitolul 8
acienii bipolari sunt, de asemenea, extrem de noncompliani la tratamentul medicame
ntos. O complicaie suplimentar n abordarea noncomplianei este faptul c pacienii au te
dina de a raporta mult mai puin n ce msur nu urmeaz tratamentele prescrise. Un numr
studii au recurs la o metod bazat pe un microprocesor pentru monitorizarea continu
a complianei. Prin aceast metod, un circuit microelectronic nre-' gistreaz data i ora
la fiecare deschidere i nchidere a cutiei cu medicamente. Unul dintre studiile car
e au utilizat aceast tehnologie a artat c noncompliana raportat de ctre pacient, eval
at printr-un interviu, era de 7%, iar cea evaluat prin metoda bazat pe microproceso
r pentru monitorizare continu era de 53% (Dunbar-Jacob, 1993). Aderena la tratamen
tele farmacologice nu a fost studiat sistematic n numeroasele experimente cu medic
amente raportate n revistele psihiatrice. Doar mai recent cercettorii s-au adresat
impactului interveniei psihoterapeutice asupra complianei fa de medicaie. O metaanal
iz recent asupra unor studii clinice randomizate, n depresie, a comparat tratamentu
l antidepresiv simplu cu tratamentul combinat: antidepresiv plus intervenie psiho
logic (Pampallona et al., 2004). S-a constatat c rezultatele tratamentului combina
t au fost mai bune dect cele ale tratamentului pur medicamentos. Mai mult, n terap
iile mai lungi, adugarea psihoterapiei pare s pstreze pacienii n tratament.
150
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ale pacienilor din studii au fost ameliorate prin psihoterapiei i se poate deduce
c atenia fa de aspectele psihoterapeutice din farmacoterapie, chiar dac nu se recurge
la psihoterapie formal, poate duce la ameliorarea complianei. Din perspectiv psiho
dinamic, concepte ca transfer, contra transfer, rezisten i alian terapeutic sunt la
de importante atunci cnd se prescrie un tratament medicamentos ca i atunci cnd se
conduce o psihoterapie. Ratele de
adugarea
renunare

5.4.1 Transferul
Psihiatrul care prescrie un tratament medicamentos nu este ntr-o mai mic msur o figu
r transferenial dect un psihoterapeut. Pentru pacieni, decizia de a fi sau nu complia
ni cu recomandrile doctorului activeaz aspecte incontiente legate de expectaiile pare
ntale. Atunci cnd pacienii refuz s ia medicaia aa cum este ea prescris, psihiatrii r
oneaz de multe ori, devenind mai autoritari, insistnd ca ordinele lor s fie urmate
cu strictee. Aceast abordare duce de obicei la eec, ntruct ea doar exacerbeaz nclina
ransferenial de a considera doctorul ca pe o figur parental autoritar. O abordare mul
t mai productiv const n a obine colaborarea pacienilor privind explorarea ngrijorril
acestora. O serie de ntrebri, cum ar fi cele care urmeaz, ar putea fi utile: "Avei a
lte ngrijorri legate de urmarea tratamentului, n afara efectelor secundare?"; ,,v am
intii anumite probleme legate de luarea medicamentelor n trecut?"; "Ai auzit ceva l
a televizor sau ai citit ceva n ziare referitor la acest medicament?"; "Familia du
mneavoastr are anumite preri legate de urmarea tratamentului medicamentos?"; "Ce c
redei c a dus la apariia bolii dumneavoastr?"; "Aceast medicatie are vreo semnificaie
anume pentru dumneavoastr? " ; "Ce sentimente avei fa de medicul prescriptor?" Un pa
cient a resimit prescrierea unui antidepresiv ca o imposibilitate de empatie din
partea psihiatrului. Cnd noncompliana pacientului a fost discutat cu el, acesta i-a
spus doctorului: "Eu cutam pe cineva care s-mi valideze sentimentele. n schimb, du
mneavoastr ai ncercat s mi le tratai cu medicamente". Atunci cnd psihiatrull-a ncura
s elaboreze mai departe, pacientul a fost capabil s lege acest sentiment de exper
ienele timpurii cu tatl su, pe care l resimea ca neatent i nepstor fa de probleme
li pacieni, n special cei care au tendina de a controla sau domina, vor privi medica
mentele ca pe o ameninare la poziia lor de contradependen. Ciechanowski et al. (2001
) au aplicat teoria ataamentului adultului ntr-o ncercare de a nelege mai bine noncom
pliana pacienilor cu diabet, care aveau un regim auto controlat. Ei au constatat c
I
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
151

pacienii cu un stil de ata~ament evitant au avut un nivel semnificativ mai nalt de


hemoglobin glicozilat. n plus, printre pacienii cu un stil de ata~ament evitant, ce
i care au realizat c au o slab comunicare cu doctorul lor au avut niveluri mai nalt
e dect cei care au considerat c au o bun comunicare. Adulii cu un stil de ata~ament
evitant au considerat, n generat c prinii sau cei care i-au ngrijit nu au rspuns n m
constant emoiilor lor. Ei au devenit astfet n mod compulsiv, autosuficieni ~i au nce
rcat s evite tipul de relaie bazat pe colaborare, necesar unui tratament. De~i ace
st studiu nu a implicat medicamente psihotrope, el subliniaz totu~i faptul c a fi
compliant fa de un tratament poate avea semnificaia de supunere fa de dominaia unei f
guri parentale puternice. Unor astfel de pacieni trebuie s li se permit un oarecare
control asupra deciziei de a lua medicamente (Thompson ~i Brodie, 1981). n cazul
pacienilor excesiv de supu~i, se ntlne~te frecvent situaia opus. Pastilele i fac pe
ce~ti pacieni s se simt "hrnii" ~i ngrijii, ntr-o astfel de msur nct ei ar pute
mai este nevoie s-~i asume responsabilitatea pentru nici un aspect al bolii lor.
Conflictele transfereniale pot fi extrem de intense cu persoane "care manipuleaz ~
i resping ajutorul", dar care se plng (Groves, 1978). Ace~ti pacieni pun n e~ec fie
care intervenie terapeutic, farmacologic sau de alt fel. Ei au experimentat frecven
t o lung list de medicamente psihotrope, fr s resimt nici un beneficiu. Explorarea di
amicii transfereniale poate duce la descoperirea unui resentiment considerabil i a
unei nver~unri fa de figurile parentale, de la care pacientul consider c nu a primit
suficient ngrijire. Respingnd ajutorul care li se ofer, aceti pacieni ar putea cuta,
od incontient rzbunarea mpotriva prinilor lor (Gabbard, 1988). Cnd astfel de pacieni
mt c-I fac pe doctorul lor s se simt mizerabil, ei nregistreaz, deseori, un triumf se
cret. Un aspect unic al transferului n farmacoterapia dinamic este transferul fa de
medicaia n sine (Gutheil, 1982). Rspunsul placebo la medicaie are deseori aceea~i ca
litate transferenial. Un pacient maniacat de exemplu, a devenit extrem de lini~tit
dup o doz de 300 mg de carbonat de litiu, o reacie care nu poate fi explicat farmac
ologic. Efectele secundare placebo sunt de asemenea frecvente. O alt manifestare
a transferului fa de medicaie este rspunsul la schimbarea ritualului tratamentului l
a pacienii cronici (Appelbaum i Gutheil, 1980). Astfel de pacieni pot avea decompen
s,ri psihotice la cea mai mic modificare a regimului lor uzual de tratament. Relaia
transferenial fa de o medicaie poate fi evident n situaiile n care tabletele iau
octorului absent. Tabletele pot funciona ca obiecte tranziionale pentru anumii paci
eni, permindu-Ie s menin sentimentul unei legturi cu psihiatrii lor, chiar
152
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

dac
i ntlnesc pe
acetia
destul de rar (Book, 1987). Pacientul poate
resimi o oarecare alinare dac atinge sau privete medicamentul. n

programele de formare, unde rezidenii schimb clinicile n fiecare an, pacienii se pot
adapta la pierderea doctorului lor, devenind foarte ataai de tratamentul prescris
de doctorul care pleac (Gutheil, 1977). Transferul de acest tip este puternic i p
oate conduce la o alt form de noncomplian - refuzul de a ntrerupe medicaia, din cauza
semnificaiei incontiente a medicaiei pentru pacient. Aspectele legate de transfer t
rebuie ntotdeauna luate n considerare atunci cnd li se prescriu ageni psihotropi pac
ienilor paranoizi. n cazurile mai puin evidente, pacientul poate ntrerupe medicaia ap
arent din cauza efectelor secundare neplcute, cnd de fapt el se teme s nu fie otrvit
. Insistena asupra complianei va accentua n mare msur paranoia, pe cnd o explorare em
atic a naturii fricii sale ar putea ajuta pacientul s realizeze c frica este nefond
at i s-I priveasc pe terapeut ca mai puin amenintor (Book, 1987).

5.4.2 Contratransferul
Prescrierea tratamentului medicamentos este expus, ca orice alt la contaminarea pr
in contratransfer. O manifestare comun a contratransferului este prescrierea exce
siv. Nu este neobinuit ca un pacient s ajung la spital sau la camera de gard cu o pun
g plin cu ageni psihoactivi. Un astfel de pacient, de exemplu, lua trei antipsihoti
ce, dou antidepresive, carbonat de litiu i dou benzodiazepine. Dup cteva zile n spita
, a devenit evident faptul c acest pacient trezea sentimente intense de impoten i fu
rie la terapeuii si. Medicaia excesiv reflecta disperarea contratransferenial a psihi
trului curant. Rana narcisic poate juca, de asemenea, un rol n contratransfer. Uni
i psihoterapeui pot fi incapabili s prescrie o medicaie cu adevrat necesar, ntruct e
onsider c a face acest lucru ar fi sinonim cu a accepta c abilitile lor psihoterapeut
ice au fost ineficiente. Alii pot induce sentimente de vinovie la pacienii noncompli
ani, astfel nct pacienii se vor simi obligai s fie compliani cu regimul medicamento
dorina de a nu-l ofensa pe doctorul lor. Unii psihiatri se tem de sentimentele i
ntense, de orice fel, care pot aprea n transfer. Medicaia poate fi considerat ca o m
odalitate de a se adapta la aceast anxietate transferenial. Discutarea efectelor se
cundare poate fi influenat, de asemenea, de aceast anxietate. De exemplu, un psihia
tru poate evita s vorbeasc despre efectele secundare sexuale ale inhibitorilor sel
ectivi de recaptare a serotoninei (ISRS), din cauza propriului disconfort legat
de discuiile sexuale deschise. Ca
intervenie terapeutic,
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
153

rezultat, pacienii care resimt aceste efecte pot pur i simplu s ntrerup medicaia, fr
informeze pe doctor. Furia contratransferenial, care este o reacie obinuit fa de non
pliana pacienilor, poate mbrca multe forme. Unii psihiatri pot s se alieze tacit cu n
oncompliana, pentru a demonstra ct de bolnavi vor fi pacienii lor dac nu urmeaz "indi
caiile doctorului" (Book, 1987). Alii ar putea s intimideze pacienii ca s ia medicaia
sau s-i amenine c vor fi exclui din tratament dac nu sunt compliani. Acei psihiatri c
ra le este dificil s-i controleze furia ar putea refuza s pun limite pacienilor care
cer doze din ce n ce mai mari de medicamente. n aceste cazuri psihiatrul sper c sati
sfacerea cererilor pacientului va ine agresivitatea i ostilitatea n afara relaiei te
rapeutice. Din pcate~ att cererile pacienilor, ct i furia vor crete de obicei.
5.4.3
Rezistenele

de tratament constituie o for puternic n farmacoterapie, ca i n psihoterapie. Boala p


ate fi preferabil sntii, din numeroase motive . De exemplu, este bine cunoscut c paci
nii cu tulburare afectiv bipolar se bucur de episoadele lor maniacale att de mult, nc
vor ntrerupe tratamentul cu litiu. ntr-un studiu pe pacieni cu schizofrenie (Van Pu
tten et al., 1976), a fost descoperit o cauz similar de rezisten. n aceast investiga
efectele secundare i beneficiul secundar nu prea aveau legtur cu noncompliana. O psi
hoz grandioas egosintonic a fost cel mai puternic factor de discriminare, car:e a d
ifereniat pacienii cu schizofrenie noncompliani de cei compliani. n mod clar, pacieni
noncompliani au preferat trire a lor de grandoare psihotic . Negarea bolii este o
alt cauz important de rezisten la farmacoterapie. Pentru unii pacieni, orice agent ps
hotrop poart stigmatul bolii psihice. Cnd un pacient cu un episod psihotic acut in
tr n remisie, pacientul poate opri medicaia antipsihotic responsabil de remisie, ntru
tratamentul de ntreinere are conotaiabolii psihice cronice. Pacienii care nu sunt p
sihotici i care sunt dornici s urmeze un tratament psihoterapeutic vor fi reticeni
fa de sugestia unui tratament medicamentos, ntruct ei sunt convini c asta nseamn c
ai bolnavi dect ar vrea s cread. n mod asemntor, pacienii care au o rud care a urma
tament psihofarmacologic ar putea s se identifice incontient cu acea rud, atunci cnd
li se propune aceeai medicaie (Book, 1987). Aceast identificare poate servi ca rez
isten fa de acceptarea tratamentului, n special dac ruda a avut o evoluie extrem de
avorabil, cum ar fi recurgerea la suicid.
Rezistena fa
154
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

5.4.4 Atiana terapeutic


despre noncomplian ar trebui s ilustreze faptul un rol crucial n farmacoterapia dina
mic. Numeroi autori au subliniat c realizarea alianei terapeutice face parte din pro
cesul de prescriere a tratamentului (Docherty i Fiester, 1985; Elkin et al., 1988
; Gutheil, 1982; Howard et al., 1970). Dei o mare parte din cercetarea contempora
n referitoare la psihofarmacologie nu cuantific relaia doctor- pacient, muli investi
gatori au subliniat influena acesteia asupra complianei. S-a efectuat un studiu (H
oward et al., 1970) care a descoperit c aspectele subtile ale comportamentului te
rapeutului, incluznd entuziasmul vocal, limbajul trupului i utilizarea numelui pac
ientului, au difereniat psihiatrii cu rate -sczute de renunare la tratament de cei
cu rate ridicate de noncomplian. Acest studiu a indicat, de asemenea, c atenia acord
at alianei terapeutice la prima consultaie a prevenit apariia noncomplianei la tratam
entul medicamentos. Cercetarea asupra pacienilor depresivi a indicat c aliana terap
eutic este un factor-cheie, indiferent de tipul de tratament. Chiar dac un pacient
este tratat de la nceput cu medicaie antidepresiv, conceptul psihodinamic de alian t
erapeutic este la fel de important ca atunci cnd un pacient efectueaz doar psihoter
apie. O echip de cercettori (Krupnick et al., 1996) a examinat un eantion de 225 de
pacieni depresivi, n cadrul Programului de Cercetare n Colaborare a Tratamentului
Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal. Clinicienii au evaluat nregistrri
e video ale edinelor de tratament din toate cele patru variante: 16 sptmni de terapie
cognitiv, 16 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus managem
nic i 16 sptmni de placebo plus management clinic. Cnd au fost evaluate rezultatele p
entru aceti pacieni, s-a constatat c aliana terapeutic a avut un efect semnificativ a
supra strii clinice, n toate cele patru variante. De fapt, contribuia pacientului l
a aliana terapeutic a influenat n proporie de 21 % variaia rezultatului n evalurile
dardizate ale evoluiei, iar o mai mare variaie a rezultatului a fost atribuit aliane
i globale dect metodei de tratament n sine. Nu s-au constatat diferene de grup semn
ificative ntre cele patru variante de tratament, n privina relaiei dintre aliana tera
peutic i evoluia clinic. Acesta a fost primul studiu empiric care a artaf c aliana t
peutic are acelai efect asupra rezultatelor, indiferent dac tratamentul const n psiho
terapie sau farmacoterapie. Studiile asupra ratei de renunare att n cadrul tratamen
tului psihoterapeutic, ct i n al celui psihofarmacologic au subliniat c expectaiile p
acientului pot influena eecul (Freedman et al., 1958; Overall i Aronson, 1963). Pac
ienii sunt diferii i vin la psihiatru cu expectaii
c aliana terapeutic joac Discuia anterioar
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
155

diferite referitoare la tipurile disponibile de tratament. La un moment dat, n ti


mpul primului interviu, psihiatrul trebuie s exploreze expectaiile pacienilor, astf
el nct tratamentul prescris s fie n oarecare msur concordant cu acestea. Dac tratame
l ales este contrar ideilor preconcepute ale pacientului, ar putea fi necesar un
efort de educaie, pentru a convinge pacientul de utilitatea sa. Cercetri recente
despre efectul placebo ofer perspective interesante asupra rolului expectaiei paci
entului. ntr-unul dintre studii (Wager et al., 2004), subiecii au primit o crem ina
ctiv i li s-a spus c are efect analgezic. Li s-a aplicat apoi un stimul dureros ter
mic sau un oc la ncheietura minii. La persoanele la care s-a observat o cretere a ac
tivitii n cortexul prefrontal nainte de aplicarea stimulului, s-au constatat, de ase
menea, cea mai marcat reducere a activitii n regiunile cerebrale implicate n sensibil
itatea fa de durere, precum i o raportare a reducerii durerii subiective. Investiga
torii au tras concluzia c rezultatele arat c anticiparea alinrii durerii este n strns
onexiune cu reducerea real a durerii. Controlul cognitiv legat de activitatea pre
frontal i poate ajuta pe pacieni s adopte o atitudine asociat cu alinare a durerii. I
n mod similar, educarea atent a pacienilor referitor la medicaia prescris i importana
acordat relaiei doctor-pacient pot oferi un context de expectaii pozitive, care poa
te facilita reducerea componentelor cognitive ale depresiei. n Capitolul 4, conce
ptul de colaborare a fost subliniat n cadrul discuiei despre aliana terapeutic n psih
oterapie. Un concept analog de "prescriere participativ" (Gutheil, 1982) este rel
evant pentru farmacoterapie. Tendina incontient a anumitor psihiatri de a adopta o
atitudine mai autoritar atunci cnd prescriu o medicaie poate conduce la noncomplian.
Variabila referitoare la educaia pacientului influeneaz pozitiv dezvoltarea unei al
iane terapeutice n farmacoterapie. Toi pacienii trebuie s fie informa i pe larg despr
efectele terapeutice i secundare ale oricrui agent farmacologic pe care l primesc.
n privina pacienilor psihotici ns, aceast discuie trebuie uneori s atepte pn c
cut este sub control farmacologic. Putem ntlni frecvent tipuri speciale de problem
e legate de complian atunci cnd medicaia se adaug unui proces psihoterapeutic n desf
e, ca n exemplul urmtor:
Dna D, o femeie de 39 de ani, angajat, solicit tratament psihiatrie din cauza unor
sentimente de depresie, scderii energiei, lipsei satisfaciei profesionale, dificu
ltilor legate de somn i diminurii dorinei sexuale. Ea a prut extrem de recunosctoare
ntru ocazia de a fi ascultat de cineva. Dup cteva sptmni i deci cteva edine de ps
e, dna D a nceput s resimt o mare ncredere n terapeutul ei. Ea i punea sufletul pe t
timpul edinelor, cu intensitate, ntr-o
156
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cu multe lacrimi, ea a povestit dificultile extraordinare din viaa sa i problemele p


e care le-a avut acas i la serviciu. Dup aproximativ ase sptmni de astfel de edine
eutul i-a spus c simptomele sunt suficient de severe pentru ca el s-i prescrie un
antidepresiv. Terapeutul i-a scris reeta, i-a explicat efectele secundare pe care
le-ar putea resimi i a trimis-o cu indicaia de a ncepe s ia medicamentul imediat. n
tmnile urmtoare, dna D a venit la edine i a nceput s povesteasc din nou despre pro
ei, dar nu a pomenit deloc despre medicaie. Cnd terapeutul a ntrebat-o cum se simt
e cu medicamentul pe care i l-a prescris, ea i-a rspuns c nu are timp s mearg la far
macie s-i ia reeta, dar c va merge n urmtoarele zile. Terapeutul a subliniat din nou
mportana demarrii tratamentului medicamentos ct mai repede posibil. Dna D a minimal
izat faptul c nu a avut timp s-i ia reeta i l-a asigurat pe terapeut c va face asta
nte de urmtoarea edin . Dup o sptmn, dna D s-a ntors la edina de terapie. Din n
c nu a reuit s mearg la farmacie. tiind c aceast lips de complian reflect vreun
mic nc ne evident, terapeutul a explorat cu pacienta motivele pentru care nu ar do
ri s ia medicamentul. Cu oarecare reinere, dna D a recunoscut c i este foarte team c
rimete medicaie, ntruct terapeutul nu dorete s aud toate problemele pe care le poves
n fiecare edin . Dna D a re simit prescrierea medicaiei ca i cnd i s-ar fi spus "t
in gur". Terapeutul a ntrebat-o dac a avut experiene similare de-a lungul vieii . Ea
a povestit c tatl su nu era o persoan vorbrea i c a fost pedepsit aspru, toat c
lescena, pentru c se plngea mereu. Dna D a remarcat, de asemenea, c i soul ei era foa
te asemntor i c el a insistat ca ea s mearg la psihiatru, pentru a nu mai fi obligat
i asculte plngerile. Ei i era team c terapeutul nu o va mai primi n psihoterapie dac
a rspunde bine la tratamentul medicamentos. Terapeutul i-a explicat c medicaia i psi
hoterapia nu se exclud i c va continua s lucreze n psihoterapie cu ea n timp ce va ur
ma tratamentul medicamentos. Dna D a prut linitit dup astfel de asigurri i s-a artat
mpliant cu medicaia, n mod regulat, n urma acestei edine.
manier impresionant.

5.4.5 Tratamentul combinat


n ciuda tradiionalei opoziii dintre psihoterapeui i farmaco terapeui, combinarea psih
terapiei i a medicaiei este o practic veche n clinica psihiatric. Luborsky et al. (19
75) au trecut n revist 26 de studii care au evaluat tratamentul combinat i au const
atat c n 69% dintre comparaii abordarea combinat a fost mai eficient dect psihoterapi
i farmacoterapia luate separat. Puini dintre clinicienii de orientare analitic nut
resc nc teama c medicaia va interfera cu procesul psihoterapeutic. ntr-un studiu efec
tuat pe terapeuii din cadrul Academiei Americane de Psihanaliz, 90% dintre cei car
e au rspuns au raportat c prescriu medicaie (Normand i Bluestone, 1986). Un studiu a
l Universitii Columbia (Roose i Stern, 1995) a artat c
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
157

farmacoterapia este utilizat mpreun cu psihanaliza n 29% dintre cazurile supervizate


n cadrul formrii din institutul de psihanaliz. Aceasta sugereaz c medicaia nu mai es
e privit ca un factor de contaminare, care ar putea interfera cu obinerea unui cer
tificat de ctre , analitii n formare. Astzi nu se mai pune ntrebarea dac aceast comb
e dintre psihoterapie i medicaie este benefic, ci mai degrab n ce mod este benefic ac
ast combinaie (Gabbard i Bartlett, 1998; Gabbard i Kay, 2001). Exist variaii nelimita
e ale modului n care cele dou abordri pot interaciona n cazul oricrui tratament parti
ular. Asemntor, exist multe variaii ale felului n care pacienii rspund atunci cnd m
a este adugat psihoterapiei pe care o fac. Unii pacieni resimt faptul c tratamentul
este lsat pe seama medicaiei i c terapeutul i abandoneaz (Roose i Stern, 1995). Ali
eni consider c medicaia i va ajuta s obin mai mult de la psihoterapie. Deseori, per
e pacientului i ale terapeutului referitoare la contribuia relativ a medicaiei i tera
piei sunt de-a dreptul opuse. ntr-un caz n care a fost adugat un ISRS unui pacient n
analiz (Solomon, 1995), pacientul a fost convins c analistul su a considerat efect
ele pozitive ale medicaiei ca fiind n primul rnd de ordin psihologic. n schimb, paci
entul a considerat c 90% din efectul medicaiei era de ordin farmacologic. Clinicie
nii care combin cele dou abordri trebuie s fie contieni de "relaionarea bimodaI", i
t rolului dual (Docherty et aL, 1977). Pacientul trebuie s fie vzut simultan ca o p
ersoan tulburat i ca un sistem nervos central mbolnvit. Prima perspectiv necesit o a
dare empatic, subiectiv, pe cnd cea de-a doua necesit o abordare obiectiv, conform un
i model medical. Clinicianul trebuie s fie capabil s treac n mod armonios de la un m
od la altul, n timp ce rmne atent la impactul pe care aceast trecere l are asupra pac
ientului. Psihiatrii care combin psihoterapia i medicaia pot avea dificulti n privin
elui mai potrivit mod de a ridica problema medicaiei n timpul unei edine de psihoter
apie (Gabbard i Kay, 2001). Din nefericire, strategia tehnic nu poate fi redus la i
ndicaii asemntoare "unei reete din cartea de bucate". Cu unii pacieni, discuia asupra
medicaiei va servi ca o rezisten la abordarea elementelor psihoterapeutice. n alte c
azuri, pacientul va sublinia temele psihodinamice, pentru a capta interesul tera
peutului, n timp ce va evita complet probleme referitoare la medicaie, cum ar fi e
fectele secundare sexuale, de care se jeneaz s discute. Cu unii pacieni, n anumite m
omente ale procesului terapeutic, abordarea problemelor legate de medicaie la ncep
utul edinei poate fi o soluie optim. Cu alii, rezervarea unui rstimp de 5 minute, la
frit, pentru a discuta tratamentul medicamentos poate servi mai bine terapiei. n al
te cazuri, elementele
158
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

referitoare la medicaie ar trebui intercalate cu temele psihoterapeutice, fiind d


iscutate intermitent de-a lungul ntregii edine. Compatibilitatea fundamental dintre
biologie i psihodinamic a fost subliniat n Capitolul 1. O latur a acestei uniuni o co
nstituie practica tot mai frecvent de a combina farmacoterapia i psihoterapia. Int
ruct se construiesc n continuare legturi conceptuale ntre cele dou abordri, o mare pa
te din practic este nc de natur empiric. i aici, ca n toat psihiatria, principiul d
trebuie s fie acela de a ajuta pacientul i nu de a rmne ancorat n propriile orientri
eoretice.
5. Tratamente n psihiatria
dinamic
159

6. Tratamente in psihiatria dinamic


Tratamentul informat dinamic in condiii de spitalizare complet
i parial

ntruct prin~ipiile psihodinamice s-au dezvoltat mai ales din practica psihanalizei
, aceste precepte sunt uneori concepute destul de ngust pentru a fi relevante doa
r tratamentului pacienilor ambulatori. Un rezident n psihiatrie i-a cerut ajutorul
supervizorului su pentru a nelege un pacient spitalizat ns i s-a rspuns : "Dinamica
e aplic doar pacienilor din ambulatoriu, nu i celor internai" . Bineneles, nimic nu p
ate fi mai departe de adevr. Totui, comentariul supervizorului reflect un curent re
gretabil, existent n spitalul psihiatric modern, care consider serviciul de psihia
trie un simplu container, unde pacienii ateapt ca medicaia s-i fac efectul. Tratamen
multor pacieni este mult mai eficient dac tratamentul din spital este abordat din
tr-o perspectiv dinamic . n ultimele dou decenii, spitalele de psihiatrie au cunoscu
t o scdere dramatic a duratei spitalizrii, legat de atitudinea agresiv referitoare la
utilizare, a companiilor de asigurri i a firmelor de management al ngrijirii (Gabb
ard, 1992a, 1994). Ca rezultat, o bun parte din informaia valoroas extras din tratam
entul spitalizat de lung durat al pacienilor cu tulburri grave a fost adaptat pentru
utilizarea n alte situaii, cum ar fi cele de spitalizare parial sau spitalizare de z
i. Totui, chiar i n cadrul spitalului, strategiile care s-au bucurat de o informare
psihodinamic au continuat s se dovedeasc foarte utile, n msura n care au fost modifi
ate pentru o abordare mai circumscris, n unitile de ngrijire a cazurilor acute (Gabba
rd, 1997). Indiferent dac tratamentul a fost efectuat n timpul unei spitalizri scur
te sau al unei internri mai extinse ntr-un serviciu de spitalizare parial, exist anum
ite avantaje i provocri asociate unui cadru n care intervin mai muli terapeui . n ace
t capitol voi examina modul n care gndirea psihodinamic poate fi aplicat cu succes n
astfel de servicii de ngrijire.
160
G1en
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinami c

Modelele discutate ar trebui s fie considerate a fi aplicabile, n egal msur, n cadrul


tratamentului din spitale, spitale de zi, precum 9i n servicii ambulatorii de tra
tament intensiv, care implic mai muli participani la procesul terapeutic.

6.1 O perspectiv istoric


Practicianul se poate inspira dintr-o lung tradiie de aplicare a principiilor psih
analitice n tratamentul din cadrul spitalului. Istoria noiunii de spital psihanali
tic a nceput cu opera lui Simmel (1929) la SchloB Tegel din Berlin, unde acesta a
remarcat c anumii pacieni nu pot fi analizai n afara unui spital din cauza diferitel
or comportamente simptomatice, cum ar fi alcoolismul sau fobiile. El a avut idee
a c un spital ar putea extinde ora pacientului pe divan, prin formarea membrilor
personalului spitalului pentru a conduce un tratament cvasianalitic n mediul resp
ectiv, pe msur ce apar elemente legate de transfer 9i rezisten. n creativa 9i strluci
a lucrare Ghid pentru prescriere, Will Menninger (1939/1982) a demitizat modelul
psihanalizei individuale 9i a ncercat s aplice principiile psihanalizei direct n s
pital, prin manipularea mediului. Plecnd de la presupunerea c toate simptomele 9i
tulburrile de comportament deriv din tulburri ale fuziunii 9i expresiei corecte a c
elor dou pulsiuni instinctuale majore - libido 9i agresivitate - , el a dezvoltat
un sistem de tratament prin mediu, bazat n special pe sublimare 9i care nu neces
it insight. n loc s utilizeze frustrarea sau interpretarea dorinelor 9i conflictelor
incon9tiente, aceast abordare se centreaz pe recanalizarea energiilor n direcii mai
puin duntoare. De exemplu, Menninger a ncurajat expresia direct a ostilitii ctre o
e de substitut; recomandrile pentru un pacient pot merge de la demolarea unei cldi
ri la lovirea unui sac de box. Din pcate, acest al doilea model nu poate lua n con
siderare acei pacieni cu un Eu a crui slbiciune implic probleme de control al impuls
urilor. Ei necesit un tratament conceput pentru a-i ajuta s dobndeasc un mai mare co
ntrol asupra expresiei pulsiunilor 9i nu pentru redirecionarea acestei exprimri. M
ai mult, aceast conceptualizare a fost limitat prin faptul c se raporta doar la teo
ria instinctului dual din perioada respectiv, care avea tendina s neglijeze context
ul relaiilor de obiect, n care apar tulburri ale pulsiunilor, 9i nu a permis examin
area sistematic a transferului 9i contratransferului n mediul respectiv. Cel de-al
treilea model s-a dezvoltat din con9tientizarea faptului c pacienii aveau tendina
s re creeze, cu diferii membri ai personalului
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
161

din spital, conflictele pe care le aveau cu membrii propriei familii (Hilles, 19


68). Interpretarea modelelor de comportament maladaptiv din perspectiva originii
lor n trecutul pacientului era obinuit n cadrul acestui model, care se baza tot mai
puin pe oferirea unor substitute de eliberare a nevoilor incontiente . Mediul nu
era privit ca o comunitate terapeutic n care se pune accentul pe experiene reale, c
onstructive, cu persoane care au probleme asemntoare, ci era privit ca un ecran pe
care se proiecteaz modele arhaice, pentru a fi apoi examinate. Civa autori (Gabbar
d, 1986, 1988, 1989c, 1992a; Harty, 1979; Stamm, 1985b; Wesselius, 1968; Zee, 19
77) au subliniat faptul c nelegerea contra transferului este o parte integrant a ace
stui model. Influenele contratransfereniale apar mai degrab regulat dect ocazional,
iar examinarea sistematic a contratransferului ar trebui s fac parte din munca de r
utin a echipei terapeutice. O tem care revine n diferitele variante ale tratamentul
ui spitalizat informat psihanalitic este aceea c pacienii recreeaz n mediul respecti
v propriile relaii interne de obiect. Acest punct de vedere este reflectat de ncer
carea de integrare a lui Kernberg (1973), prin sintetizarea teoriei psihanalitic
e a relaiilor de obiect, a teoriei sistemelor i a utilizrii proceselor de grup, ntro abordare global a tratamentului din cadrul spitalului. Un principiu de baz al ab
ordrii sale este acela c n noi toi exist un potenial pentru relaiile de obiect cu ni
nalt - tipic pentru nevroza de transfer din tratamentul psihanalitic individual
- , precum i pentru un nivel mai primitiv al relaiilor de obiect, conducnd la regre
sia psihotic n situaiile de grup. El a teoretizat c dac nivelul mai nalt al relaiilo
e obiect este activat n relaiile terapeutice individuale, versiunile mai primitive
sunt mai degrab activate n cadrul tratamentelor de grup. O combinaie a tratamentul
ui individual i de grup n cadrul spitalizrii ofer posibilitatea interveniei la ambele
niveluri.

6.2 Principii dinamice in tratamentul spitalizat contemporan


o nelegere a diagnosticului, care o mare atenie prilor slabe i tari ale Eului pacient
lui, relaiilor de obiect intrapsihice ale acestuia, aa cum se manifest n relaiile fam
iliale i sociale, capacitii sale de abordare psihologic, precum i originii infantile
a problemelor curente. O evaluare psihodinamic poate duce clinicianulla concluzia
c interveniile care vizeaz interpretarea i descoperirea materialului incontient nu s
unt adecvate. Pentru pacienii cu o slbiciune semnificativ a Eului i! sau o afectare
O abordare
acord totodat
dinamic asigur
162
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

de origine organic, sunt recomandate abordrile de susinere a Eului i cele destinate


consolidrii autostimei. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii sunt utile pentru co
nceperea planurilor terapeutice ale pacienilor spitalizai. O echip din spital, info
rmat psihanalitic, realizeaz c majoritatea pacienilor sunt oprii n dezvoltarea lor. C
noaterea teoriei psihanalitice i permite echipei s rspund adecvat fa de nivelul de d
oltare al pacientului, acceptnd noiunea c pacientul este un copil n corpul unui adul
t. Aceast perspectiv ajut membrii personalului s evite pericolul depersonificrii (Rin
sley, 1982), prin care ei se ateapt ca pacientul s se comporte ca un adult matur i p
oliticos, n ciuda psihopatologiei severe. O astfel de depersonificare a constitui
t deseori istoria vieii pacienilor cu tulburri severe n ceea ce privete interaciunea
u membrii propriei familii. Teoria psihanalitic ofer modele de intervenie croite pe
nevoile de dezvoltare adecvate fazei n care se afl pacientul, cum ar fi reflectar
ea empatic (Kohut, 1971) i asigurarea unui mediu conintor (Stamm, 1985a; Winnicott,
1965). n acest context, limitele asociate cu structura spitalului sunt considerat
e nu drept pedepse pentru un comportament imatur i iritant, ci drept substitute e
xterne pentru structurile intrapsihice care lipsesc. n acest sens, membrii person
alului trebuie s ndeplineasc funcii de Eu auxiliar, cum ar fi testarea realitii, cont
olul impulsurilor, anticiparea consecinelor (judecat) i accentuarea diferenelor dint
re Sine i obiect. Din perspectiva teoriei ataamentului, personalul mediului spital
icesc asigur o baz sigur pentru pacieni. Afectele intense sunt coninute pentru pacien
, pn cnd ele pot fi modulate de ctre pacienii nii . Membrii personalului cultiv at
ascultnd istoriile personale ale pacienilor i ncercnd s neleag perspectiva lor (A
1998). Pacienii care se interneaz ntr-o unitate spitaliceasc sau ntr-un spital de zi
au tendina s repete propriile relaii familiale n mediul respectiv. Mai precis, ei e
xternalizeaz relaiile lor interne de obiect. Reluarea relaiilor interne de obiect a
le pacientului n aria interpersonal oferit de mediu poate . fi cel mai bine neleas pr
n examinarea mecanismelor de aprare ale clivajului i identificrii proiective. Dei ac
este mecanisme opereaz ntr-o oarecare msur la pacienii nevrotici, ele sunt prevalente
la pacienii cu un nivel de organizare a Eului de tip borderline i psihotic, trsturi
care pot caracteriza, de asemenea, grupul de pacieni cel mai frecvent ntlnit n medi
ul intraspitalicesc. Mai mult, aceste mecanisme sunt fr ndoial activate, cel puin n p
rte, de dinamica de grup, inerent n echipa de lucru dintr-un spital sau spital de
zi. Clivajul i identificarea proiectiv lucreaz n tandem pentru dezaprobarea i externa
lizarea reprezentrilor Sinelui sau obiectului, frecvent asociate cu stri afective
specifice. Aceast dezaprobare
cognitiv
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
163

proiectiv este, de asemenea, o modalitate de a sili persoanele din mediu s partici


pe ntr-o versiune externalizat a unei relaii interne de obiect. Identificarea proie
ctiv opereaz incontient, automat i cu putere de constrngere. Clinicienii se simt "agr
esai" sau constrni n a se conforma rolului care li s-a atribuit n mod proiectiv. O ax
iom de baz a tratamentului informat psihodinamic recunoate faptul c membrii personal
ului sunt mai degrab asemntori cu pacientul, dect diferii de acesta. Sentimentelor, f
antasmelor, identificrilor i introieciilor pacienilor le regsim elemente corespunztoa
e la membrii echipei. Intruct aceste elemente care corespund pot fi mai puternic
refulate la membrii personalului atunci cnd sunt activate de ctre un pacient, ele
sunt frecvent trite ca fore strine care se npustesc asupra terapeutului. Symington (
1990) a caracterizat acest proces de identifica~e proiectiv drept paradigma agres
or jvictim, n care persoana este lipsit de libertatea de a-i gndi propriile gnduri.
-adevr, clinicienii care sunt inta materialului proiectat resimt deseori c ei sunt n
tr-un fel de legtur strns cu pacientul, n care ei nu pot gndi, simi sau funciona n
lor terapeutic obinuit. Definirea identificrii proiective n aceast manier sugereaz c
mare parte din contratransferul intens trit de membrii personalului poate fi neleas
ca izvornd din identificrile incontiente cu aspecte proiectate din lumea intern a pa
cientului. Totui, ar fi naiv i simplist s considerm c toate reaciile emoionale care
r la terapeui ar putea fi atribuite comportamentului pacienilor. Clinicienii vor m
anifesta, de asemenea, reacii emoionale care in de forma clasic sau ngust de contratr
nsfer, n care terapeuii reacioneaz fa de pacieni ca i cnd acetia ar fi persoane d
ul terapeuilor. Unul dintre avantajele muncii n contextul unei echipe terapeutice
este faptul c membrii acesteia se pot ajuta unul pe cellalt, pentru a putea difere
nia modelele contratransfereniale caracteristice bazate pe propriile probleme psih
ologice ale membrilor echipei de acelea care sunt identificri impuse, cu aspecte
proiectate din lumea intern a pacientului. Ar fi ideal ca fiecare membru al echip
ei s poat face astfel de distincii n mod individual, dar aceste expectaii nu sunt rea
liste ntr-un cadru cu mai
muli terapeui.
Descrierea mecanismelor de clivaj i de identificare proiectiv ofer doar o explicaie
parial a tendinei pacienilor de a externaliza relaiile interne de obiect n relaiile
mediu. A sublinia faptul c aceast repetiie apare incontient, automat i cu o for de
strngere nu explic suficient forele motivaionale incontiente din spatele acestei repe
tiii. Pot fi identificate cel puin patru fore diferite care contribuie la repetiia r
elaiilor interne de obiect (Gabbard, 1992b; Pine, 1990).
164
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

6.2.1 Controlul activ al traumei trite in mod pasiv


n recrearea modelelor internalizate de relaionare n cadrul spitalului sau spitalulu
i de zi, pacienii pot ncerca s stpneasc activ trauma trit pasiv. Prin reactivarea r
or problematice, pacienii pot dobndi un sentiment de stpnire i control asupra relaiil
r traumatice din trecut, ntruct de data asta ei dein puterea.

6.2.2 Meninerea ataamentelor


ale relaiilor de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu ntruct noile relaii serves
c drept o modalitate de a menine ataamentele fa de persoanele importante din copilrie
, n special prinii. Chiar dac relaiile din copilrie cu prinii au fost abuzive i co
ale, copilul le va privi totui ca surse de plcere (Pine, 1990). O relaie sado-masoc
hist este mai bun dect lipsa total a unei relaii (Gabbard, 1989b). Mai mult, chiar re
laiile "rele" sau chinuitoare pot aduce alinare n sensul c ele sunt predictibile i f
iabile i i asigur pacientului un sentiment de continuitate i semnificaie (Gabbard, 19
98). Alternativa const ntr-un sentiment profund de abandon i anxietatea de separare
asociat acestuia.
terapeuii, Uniti

6.2.3 Un strigt de ajutor


A considera identificarea proiectiv doar ca pe un mecanism de este o perspectiv ngu
st (vezi Capitolul 1). Dup cum resimte cu putere persoana care este inta materialul
ui proiectat, aceasta este i o form de comunicare (Casement, 1990; Gabbard, 1989a;
Ogden, 1982). Anxietile primitive opereaz ntr-un mod care l face pe pacient s resimt
presiune extraordinar de a scpa de afecte pe care nu le poate stpni, inclusiv repre
zentrile Sinelui i obiectului asociate cu aceste afecte. O oarecare uurare apare at
unci cnd un terapeut este forat s triasc materialul proiectat, care este copleitor pe
tru pacient. Pacientul i poate comunica incontient clinicianului: "Eu nu pot s expr
im experiena mea intern, dar prin crearea unor sentimente similare n tine, poate tu
reueti s dovedeti empatie pentru lupta mea intern i s m ajui cumva." Astfel, dei
carea proiectiv poate avea ca scop eliberarea unei persoane de sentimente copleito
are i externalizarea lor ntr-un context interpersonal, ea constituie, de asemenea,
o modalitate de a cuta ajutor pentru aceste sentimente, printr-o form rudimentar d
e empatie (Casement, 1990).
aprare
6. Tratamente n pSihiatria
dinamic
165

6.2.4 O dorint de transformare ,


Relaiile interne de obiect abuzive pot fi de asemenea externalizate, n sperana c ele
pot fi transformate. Sandler i Sandler (1978) au observat c pacienii internalizeaz
o interaciune pe care i-o doresc, o fantasm a relaionrii lor cu un printe, care le r
nde ntr-o manier ce corespunde dorinelor. n acest sens, putem trage concluzia c relai
le anterioare sunt repetate cu sperana incontient c de data asta vor fi diferite (i.
e., att obiectul, ct i Sinele vor fi transformate n relaia fantasmatic la care tnje
cientul). Un spital de zi sau o unitate de spitalizare obinuit poate oferi o form n
ou i diferit de relaionare interpersonal care faciliteaz internalizarea unei relaion
ai puin patologice cu obiectul. n mediul optim, scopul membrilor echipei este de a
relaiona cu pacienii astfel nct s evite s fie provocai s rspund aa cum ar faceile interne de obiect ale pacienilor. Prin faptul c nu se comport ca toi ceilali din
lumea pacienilor, ei pot oferi noi obiecte i noi modele de relaionare pentru pacien
t. Rspunsurile iniiale fa de un pacient pot fi asemntoare cu ale celorlali din mediu
acientului, dar pe msur ce membrii echipei se familiarizeaz cu lumea obiectelor int
erne a pacientului, ei se strduiesc s conin proieciile n loc s se identifice cu aces
. Fcnd acest lucru, se rupe cercul vicios. Pacientul este confruntat cu un grup de
persoane care rspund diferit de toi ceilali. Aceste persoane ncearc s neleag proc
nterpersonale, n loc s se alture automat "dansului" celorlali. Weiss et al. (1986),
care au studiat nregistrrile audio ale analizelor cu nevrotici, au ajuns la conclu
zia c un factor curativ al analizei const n eecul analistului de a rspunde aa cum se
eapt analizandul. Conform acestor cercettori, pacientul capt convingeri patologice b
azate pe interaciunile timpurii cu figurile parentale, iar apoi ncearc incontient s s
chimbe aceste convingeri n analiz, astfel nct s poat continua dezvoltarea. Cercetarea
poate fi foarte bine aplicat ntr-un cadru cu mai muli terapeui, unde pacienii testeaz
continuu, dar incontient, membrii echipei, pentru a vedea dac ei vor fi diferii de
figurile anterioare din mediul dinainte de spitalizare. Aceast situaie necesit totui
un avertisment. Membrii personalului care doar "se poart frumos" cu pacientul l p
ot mpiedica pe acesta s retriasc i s perlaboreze vechile modele de relaionare. Exist
fel, ntotdeauna, un echilibru optim ntre a servi drept obiect nou i a servi drept o
biect vechi, n orice mediu terapeutic (Gabbard i Wilkinson, 1994). De-a lungul tim
pului, modelele de relaionare cu "obiectul vechi" sunt nlocuite treptat de modele
noi de relaionare, bazate pe noi experiene cu echipa terapeutic i pe o nou nelegere
ctre pacient a nevoii sale incontiente de a recrea relaiile anterioare.
166
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n aceast formulare a relaiilor interne de obiect, sarcina terapeutic este aceea de a


diagnostic a cu atenie reprezentrile Sinelui i de obiect ale pacientului i de a meni
ne o vigilen constant n privina naturii Sinelui i obiectului intern proiectat, n ori
moment. n aceast sarcin este inclus prezumia c terapeuii sunt suficient de familiari
cu reprezentrile interne proprii de Sine i de obiect, astfel nct s poat face diferen
intre cele dou tipuri de contratransfer. n modelul de tratament bazat pe transfercontra transfer, echipa terapeutic trebuie s menin o deschidere fa de sentimentele p
ternice provocate de aceti pacieni. Examinarea contratransferului trebuie s fie o p
arte integrant a procesului terapeutic. Membrii echipei trebuie s accepte s serveas
c drept containere pentru proieciile Sinelui i de obiect ale pacientului i pentru af
ectele legate de relaiile de obiect. n anumite cazuri, aceast abordare permite evit
area atitudinii de "medic devotat" descris de Searles (1967/ 1979), n care terapeu
tul ncearc s fie mereu iubitor, ca o aprare mpotriva tendinei de a resimi sadism i
pacient. Dac terapeutul are reacii emoionale excesiv de controlate sau aprate fa de
acient, procesul diagnostic de identificare a acestor relaii interne de obiect va
fi afectat. Mai important, procesul terapeutic va fi o arad; pacientul va fi inca
pabil s-I vad pe terapeut ca pe o persoan adevrat implicat ntr-o relaie autentic d
t ntreg. Deschiderea fa de reaciile contratransfereniale trebuie s existe n mod simi
i la nivelul grupului. Persoanele aflate n poziii de conducere a unitii trebuie s n
ajeze o atitudine care s nu fie critic, de acceptare fa de reaciile emoionale variate
ale membrilor echipei vizavi de pacieni. Dac cei care conduc transmit ideea c echip
a ar trebui s-i ascund sentimentele personale pentru a le asigura un bun tratament
pacienilor, astfel de expectaii vor intra n rezonan cu structura unui Supraeu deja hi
pertrofiat la majoritatea persoanelor care lucreaz n serviciile de sntate mintal i vo
activa suplimentar aprrile interne ale acestora, orientate spre refulare, represi
e sau clivaj al sentimentelor inacceptabile i al identificrilor. n ciuda faptului c n
ultimii ani a crescut presiunea pentru utilizarea ntlnirilor echipei n vederea doc
umentrii planurilor terapeutice de orientare comportamental, reaciile emoionale ale
membrilor echipei fa de pacieni trebuie s fie discutate deschis i cu nelegere. Dac
le echipei devin doar edine administrative orientate asupra sarcinilor, fr s existe u
n timp destinat prelucrrii paradigmelor transfereniale--contra transfereniale, conse
cina va consta n disfuncia echipei, ceea ce va afecta procesul clinic. Mai mult, ec
hipa nu va mai fi implicat ntr-un tratament informat dinamic, ci doar n "management
ul de caz". Atitudinea conductorului unitii sau a celui al echipei este crucial n det
erminarea atitudinii din cadrul discuiilor legate de contratransfer.
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
167

Conductorul trebuie s fie un model pentru ceilali membri ai echipei, prin examinare
a deschis a propriilor sentimente i conilarea acestora cu relaiile interne de obiec
t ale pacientului. Conductorul trebuie, de asemenea, s valorizeze i s accepte exprim
area sentimentelor din partea celorlali membri ai echipei i s evite interpretarea a
cestora drept o manifestare a unor conflicte nerezolvate i ne analizate ale unei
persoane din echip. Cnd un membru al echipei mprtete un sentiment perturbator legat
tratarea unui pacient, conductorul trebuie s pun ntrebri de genul: "De ce are nevoie
pacientul s trezeasc o astfel de reacie n dumneavoastr?", "Ce repet pacientul?", "Cu
e figur din trecutul pacientului v identificai?", "Cum putem utiliza sentimentele p
e care pacientul le trezete n dumneavoastr, pentru a nelege modul n care partenera sa
prietenii reacioneaz fa de el?". Conductorul echipei terapeutice trebuie, de asemene
a, s devin familiar cu stilul uzual al fiecrui membru al echipei de a se relaiona cu
pacienii. Aceast contientizare trebuie s includ cunoaterea reaciilor contratransfer
le caracteristice la anumite tipuri de pacieni, precum i a unei funcionri mai adapta
tive i lipsite de conflict. Familiarizarea cu aceste aspecte l va ajuta pe conducto
rul echipei s observe deviaiile de la modelele caracteristice de relaionare cu paci
enii. Evident, n unele cazuri, conductorul echipei terapeutice va trebui s abordeze
anumii membri ai echipei n particular, referitor la nevoia acestora de terapie per
sonal sau de schimbare a carierei. Membrii echipei terapeutice trebuie s tie c se po
t atepta s resimt sentimente puternice fa de pacient, care pot fi utilizate drept une
lte diagnostice i terapeutice. Se poate face distincia dintre a avea sentimente pu
ternice i a aciona n virtutea acestora. Evident, membrii echipei trebuie avertizai s
remarce i s discute cu ali membri, dar s nu acioneze pe baza unor sentimente de natur
agresiv sau erotic. Ei trebuie s fie ncurajai s prelucreze sentimentele lor n cadrul
unirilor de echip i s foloseasc aceste sentimente pentru a diagnostic a i nelege rel
e interne de obiect ale pacientului. Pe msur ce tratamentul progreseaz, membrii ech
ipei vor nelege mai bine relaiile interne de obiect ale pacientului, iar astfel vor
fi mai puin nclinai ctre identificare contratransferenial i vor putea, n schimb, s
fice distorsiunile pacienilor i natura lumii obiectelor interne ale acestora. Dac m
embrii echipei au permisiunea s triasc sentimente contratransfereniale puternice i s
e discute devreme n cursul tratamentului unui pacient, ei vor fi capabili s aborde
ze pacientul ntr-o manier mai obiectiv, pe msur ce tratamentul nainteaz. Dac terape
nt nclinai s nege contra transferul lor de ur, furie i dispre, datorit culpabiliti
or comunica totui aceste sentimente intense, ntr-un mod nonverbal (Poggi i Ganzarai
n, 1983). Pacienii sunt extrem de capabili s detecteze acest mod de comunicare
168
Glen
o. Gabbard Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

i pot, ca urmare, s devin din ce n ce mai paranoizi. n msura n care

membrii echipei recunosc propria lor ambivalen i o abordeaz mai deschis, pacienii vor
fi capabili s recunoasc ambivalena lor i s le fie mai puin fric de ura lor. Atta t
membrii echipei neag ura lor, ei doar confirm frica pacienilor c astfel de sentimen
te nu pot fi exprimate i trebuie evitate cu orice pre. Modelul interaciunii echip-pa
cient indicat aici este asemntor cu acela propus pentru psihoterapeut n Capitolul 4
. Membrii echipei din spital trebuie s evite s fie distani i trebuie s se implice n c
ul interpersonal al pacientului ntr-o manier spontan i controlat totodat. Aceast cap
tate de a-i permite s fie "absorbit", ns doar parial, constituie o resurs extraordina
care le permite terapeuilor s dobndeasc o nelegere empatic a problemelor relaionale
pacientului (Hoffman i Gill, 1988).
6.3 Clivajul intr-un cadru cu mai
muli terapeui

Unul dintre avantajele unui cadru cu mai muli participani la procesul terapeutic f
a de terapia individual este faptul c toate reprezentrile Sinelui i de obiect ale pac
entului sunt externalizate asupra diferiilor membri ai echipei, dintr-o dat, n loc
s se produc asupra psihoterapeutului singur, progresiv, de-a lungul timpului. Astf
el, acest cadru servete ca o minunat unealt de diagnostic i tratament pentru nelegere
procesului de clivaj (vezi Capitolul 2). Clivajul n cadrul tratamentului spitali
zat a fost bine descris ntr-o serie de lucrri asupra contratransferului intens, ev
ocat de pacienii cu tulburare de personalitate borderline, rezistent la tratament
(Burnham, 1966; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Main, 1957). Cercetarea
empiric sugereaz faptul c mecanismul de clivaj nu apare doar la pacienii borderline
, ci este ntlnit la o larg varietate de tulburri de . personalitate (Allen et al., 1
988; Perry i Cooper, 1986). Membrii echipei constat c i asum i apr poziii total o
mpotriva celeilalte, cu o vehemen disproporionat fa de importana problemei. Pacien
oferit o reprezentare a Sinelui unei pri din echipa terapeutic i o alt reprezentare
a Sinelui unei alte pri (Burnham, 1966; Cohen, 1957; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b,
1994, 1997; Searles, 1965). Prin identificare proiectiv, fiecare reprezentare a S
inelui provoac o reacie corespunztoare n terapeut, care poate fi neleas ca o identif
re incontient cu obiectul intern proiectat de ctre pacient. Paradigma transfer- con
tra transfer produs de o constelaie Sine-obiect poate s se deosebeasc dramatic de ce
a produs de o alta. Aceast
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
169

se poate manifesta n primul rnd n cadrul unei ntruniri n care se discut despre pacien
. Membrii echipei pot fi uimii de diferitele descrieri auzite i se pot ntreba unul
pe cellalt: "Vorbim despre acelai pacient?". Un clivaj evident de acest fel ilustr
eaz foarte clar faptul confirmat de timp, i anume c pacientul recreeaz lumea obiecte
lor interne n mediul spitalicesc (Gabbard, 1989c). Diferiii terapeui devin identifi
cai n mod incontient cu obiectele interne ale pacientului i joac roluri ntr-un scenar
u care este scris de ctre incontientul pacientului. Mai mult, datorit elementului d
e control inerent identificrii proiective, exist deseori o calitate obligatorie a
reaciilor terapeuilor. Ei se simt obligai s se comporte "ca altcineva". Dac nu ar fi
implicat identificarea proiectiv, simplul clivaj intrapsihic care ar rezulta ar de
termina puine tulburri n cadrul echipei. Nici echipa nu ar considera procesul ca un
ul de clivaj, ntruct membrii acesteia nu s-ar simi n opoziie i furioi unul pe cella
livajul care apare n cursul tratamentului efectuat n spital reprezint o situaie spec
ial n care att clivajul intrapsihic, ct i cel interpersonal se dezvolt simultan (Hami
ton, 1988). Aspectele interpersonale ale clivajului care apar n cadrul echipei nsoe
sc, n mod clar, clivajul intrapsihic din pacient. Identificarea proiectiv este veh
iculul care convertete clivajul intrapsihic n clivaj interpersonal. Membrii echipe
i care sunt alei ca recipiente ale obiectelor interne proiectate de ctre pacient n
u sunt alei la ntmplare. Deseori, pacienii borderline au o capacitate neobinuit de a
etecta conflicte latente preexistente ntre diferii membri ai echipei, iar proieciil
e lor vor fi orientate n acord cu acestea. O viniet dintr-un caz real (Gabbard, 19
89c) ilustreaz aceast modalitate. de
echip,
discrepan

Dra E, o pacient borderline de 26 de ani, a fost internat n spital de ctre psihotera


peutul su dr. F, din cauza unei tentative de suicid. La zece zile dup internare, n
timp ce ea evoca nc ideaia suicidar, dr. F l-a abordat pe dl C, asistent medical ef a
l serviciului, i i-a spus c dorete s o conduc pe dra E la campusul colegiului local c
a s se poat nscrie n semestrul urmtor. DI C a rspuns c, n conformitate cu regulamen
pitalului, pacienii cu risc suicidar nu pot prsi unitatea. El a sugerat ca dr. F s a
siste la o ntrunire a personalului unitii pentru a discuta mai mult despre manageme
ntul pacientei. Cnd dl C i-a explicat drei E c nu poate prsi unitatea pentru ci se ns
crie, ea s-a nfuriat pe dl C, acuzndu-l c este un "tiran" cruia nu-i pas de nevoile p
acienilor. Ea l-a comparat cu dr. F, pe care l-a idealizat, spunnd c el este "singu
rul care m nelege" . La urmtoarea ntlnire de echip s-a declanat o disput aprins
dl C, care era purttorul de cuvnt al echipei din serviciul respectiv. n timpul ace
stei dispute, dl C i-a spus dr. F c acesta e bine cunoscut pentru dispreul su fa de p
olitica spitalului i pentru tendina lui de a trata pacienii ca "speciali". Ca o rep
lic la
170
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

dr. F i-a rspuns dlui G c este cunoscut ca fiind cel mai rigid cel mai punitiv din
tre toi asistenii medicali ai spitalului.
aceast acuzaie,
i

Acest exemplu demonstreaz cum clivajul i identificarea proiectiv :m apar fr o baz. Dr


E a selectat, n mod clar, indivizii care se _ otriveau paradigmelor interne obie
ct-relaie pe care le-a desemnat acestora. Dup cum au remarcat mai muli autori (Adle
r, 1985; Burnham, 1966; Shapiro et aL, 1977), exist ntotdeauna un smbure de adevr n a
tribuirea de proiecii ale obiectelor interne membrilor echipei. Aceast viniet refle
ct, de asemenea, o observaie fcut de Burnham 1966), care arat cum clivajul apare de o
bicei ntre acei terapeui care sunt partizanii cadrului de referin administrativ (i.e
., ce este bine pentru grup) i cei care susin un cadru de referin individual, bazat
pe ceea ce este bine pentru un anume pacient. n sfrit, dei toi terap euii sunt supui
scului de a fi implicai n clivaje, modelul descris n aceast viniet este probabil cel
mai frecvent ntlnit n tratamentul pacienilor borderline: psihoterapeutul este privit
ca o figur idealizat, pe cnd echipa terapeutic din spital este devalorizat, fiind co
nsiderat insertsibil i punitiv. O alt trstur tipic a acestui aranjament este c,
psihoterapie, pacientul poate omite informaiile legate de activitile zilnice din se
rviciul respectiv i, n schimb, s se concentreze exclusiv asupra memoriilor din copi
lrie i materialului transferenial (Adler, 1985; Kemberg, 1984). n acest fel, psihote
rapeutul nu este la curent cu interaciunile problematice din cadrul serviciului i
este luat prin surprindere atunci cnd personalul mediu i atrage atenia asupra acest
ora. Ca rezultat al acestei forme de clivaj, Adler (1985) nota c echipa terapeuti
c poate exclude psihoterapeutul din procesul planificrii tratamentului. n aceast man
ier, membrii echipei din serviciul respectiv i pot consolida aliana, proiectnd "rutat
a" i incompetena n afara grupului din secia lor asupra psihoterapeutului. Dac acest p
roces continu necontrolat, devine imposibil pentru membrii echipei i pentru psihot
erapeut s se reconcilieze i s se ntlneasc la j umtatea drumului. Precum obiectele in
ne ale pacientului, aceste dou laturi ale abordrii terapeutice nu pot fi integrate
. Puterea regresiv a grupurilor este bine cunoscut i poate duce la utilizarea cliva
jului i identificrii proiective la indivizi care altfel sunt profesioniti bine inte
grai (Bion, 1961; Kernberg, 1984; Oldham i Russakoff, 1987). Presiunea pentru o ut
ilizare intensiv asociat cu managementul ngrijirilor poate servi ca o arie convenab
il pentru clivaj. Echipa terapeutic poate ncerca s cimenteze o alian cu pacientul pri
externalizarea ntregului potenial de furie i agresivitate. Inspectorul care superv
izeaz managementul ngrijirilor constituie un depozit natural i convenabil pentru to
ate sentimentele negative, care pot aprea ntre
6. Tratamente n . psihiatria
dinamic
171

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - ----------

cei care particip la procesul terapeutic ~i pacient. Astfel, inspectorului din pa


rtea asigurrilor de sntate i se poate atribui rolul de "obiect ru" att de ctre pacien
, ct ~i de ctre terapeui, care se pot consola reciproc n legtur cu victimizarea lor d
ctre inspector, evitnd n acela~i timp orice discuie direct privind furia ~i agresivi
tatea transferenial-contratransferenial (Gabbard et al., 1991). Cnd echipa ajunge la
acest punct al fragmentrii, foarte frecvent pacientul este cel blamat, considerndu
-se c ncearc s dezbine ~i s cucereasc (Rinsley, 1980). Ceea ce este deseori uitat n
ste situaii este c procesul de clivaj este utilizat incon~tient ~i automat de ctre
pacieni pentru a-~i asigura supravieuirea emoional. Noi nu i acuzm n general pe paci
pentru alte mecanisme de aprare . Singura problem n cazul clivajului pare s fie leg
at de percepia terapeuilor c pacientul este distructiv n mod con~tient ~i cu maliiozi
ate. Un cadru de referin empatie este util pentru a le reaminti membrilor personal
ului de ngrijire c fenomenul de clivaj este ncercarea pacientului de a elimina prop
ria tendin la distrugere, spre a-~i asigura
protecia personal.

Pentru a sintetiza, clivajul ntr-un cadru cu mai muli participani la procesul terap
eutic include patru trsturi de baz: 1) procesul apare la un nivel incon~tient; 2) p
acientul i percepe pe membrii echipei n feluri extrem de diferite, n funcie de proie
ciile reprezentrilor obiectelor interne ale pacienilor ~i se poart cu fiecare membru
n mod diferit, conform acestor proiecii; 3) membrii echipei reacioneaz fa de pacient
prin intermediul identificrii proiective, ca ~i cnd ei ar fi cu adevrat aspectele p
roiectate ale pacientului ~i 4) ca rezultat, cei implicai n procesul terapeutic ~i
asum poziii opuse, n cadrul ntrunirilor de echip referitoare la pacient ~i apr acest
oziii cu o vehemen extraordinar (Gabbard, 1989c).

6.4 Managementul clivajului intr-un cadru cu mai muli terapeui


discuie referitoare la managementul clivajului trebuie s cu avertismentul lui Burn
ham (1966) c a preveni complet clivajul nu este nici posibil, nici dezirabil. Ca
~i alte mecanisme de aprare, clivajul ofer o supap de siguran, care protejeaz pacien
de ceea ce ei percep ca fiind o primejdie cople~itoare. Este un proces care se v
a dezvolta indiferent de msurile preventive luate de terapeui. Este esenial ns ca ech
ipa terapeutic s monitorizeze n permanen clivajul, pentru a-l mpiedica s distrug tr
ntul, s devasteze
Orice
nceap
172
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

morala echipei i s afecteze ireparabil anumite relaii dintre membrii echipei. Din a
stfel de situaii au rezultat cazuri de morbiditate psihiatric sever i demisii ale me
mbrilor echipei (Burnham, 1966; Main, 1957). E ducaia este una dintre modalitile im
portante de a ajuta personalul s abordeze clivajul. Toi profesionitii din cadrul snt
mintale, care lucreaz cu pacieni cu tulburri severe, ar trebui s aib cunotine aprofu
te referitoare la conceptul de clivaj i variantele acestuia. Dac membrii echipei n
u pot recunoate clivajul atunci cnd se dezvolt, abordarea situaiei poate fi fr speran
discuiile despre contratransfer, membrii personalului pot fi ncurajai s exerseze pen
tru a putea conine aspecte proiectate ale pacientului, n loc s acioneze n conformitat
e cu acestea. Sentimentele intense fa de pacieni ar trebui privite ca un material u
til pentru discuii i supervizare mai degrab dect ca reacii interzise, care ar trebui
ascunse fa de supervizori. Dezvoltnd o nelegere a mecanismului de clivaj, membrii ech
ipei pot nva s evite exploatarea acestuia, refuznd s accepte idealizarea, care ar int
a n coluziune cu devalorizarea altor membri ai echipei (Adler, 1973; Shapiro et a
l., 1977). Membrii personalului trebuie s nvee, de asemenea, s-i monitorizeze tendine
e contratransfereniale de a proiecta aspecte din ei nii asupra pacientului. Totui edu
caia este doar nceputul. ntlnirile de echip regulate i frecvente, care includ psihote
apeutul pacientului, trebuie s fac parte din rutina unui serviciu de psihiatrie. T
rebuie stabilit o atmosfer de comunicare deschis, referitoare la conflicte, atmosfe
r care s fie monitorizat de ctre personal. Cu muli ani n urm, Stanton i Schwartz (1
au demonstrat n mod convingtor valoarea profilactic a scoaterii la iveal i a discutri
divergenelor ascunse din cadrul echipei. Psihoterapeuii trebuie s se considere ca
fcnd parte din echipa terapeutic i s se alieze la deciziile administrative ale echipe
i serviciului respectiv (Adler, 1985). O aderen rigid la grija legat de confidenialit
ate poate alimenta tendinele pacientului de a recurge la clivaj. Unul dintre scop
urile principale n tratamentul pacienilor cu patologii majore de caracter este cel
de a integra reprezentrile clivate ale Sinelui i obiectului. Dei interpretarea mec
anismului de clivaj poate ajuta pacienii s dobndeasc o perspectiv mai moderat i mai
list despre ei nii i despre ceilali, ea este rareori suficient pentru a corecta cliv
l care apare n spital la nivelul grupului. Interpretrile fcute pacientului sunt con
siderate ca secundare altor intervenii la nivelul interaciunilor echipei. Corespun
ztor abordrii de ctre psihoterapeut a lumii interne a pacientului este elul echipei
de a integra i modera obiectele externe. n acest scop, este deseori util s se ntlneas
c membrul echipei identificat cu obiectul ru, terapeutul identificat cu obiectul b
un i
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
173

pacientul, pentru a discuta deschis percepia pacientului, precum 9i ceea ce se ntmp


l. Acest aranjament face s fie mai greu pentru pacient s menin perspective opuse, ntr
ct ambii terapeui acioneaz omene9te 9i rezonabil. Mai mult, terapeuii care sunt pU9i
tr-o astfel de situaie rmn de obicei mai puin n opoziie 9i se deplaseaz ctre o pozi
mijloc. Va fi astfel subminat ns 9 i separarea impus de mecanismul de clivaj. De9i a
ceast confruntare poate cre9te temporar anxietatea pacientului, ea transmite toto
dat mesajul c sentimentele negative pot fi coninute n cadrul relaiilor interpersonale
, fr consecine dezastruoase. Atunci cnd situaia are o ncrctur emoional foarte ma
cipanii nu doresc s se ntlneasc, poate fi invitat un specialist obiectiv, care s medi
ze discuia (Gabbard, 1986). Specialistul poate ndeplini rolul unui Eu observator p
entru grup~ ncurajndu-i astfel pe acei indivizi implicai n clivaj s se identifice cu
acea funcie, a9a cum Shapiro et al. (1977) au descris funcia psihoterapeutului la n
tlnirile cu adolescenii borderline 9i familiile lor. Aceste ntruniri presupun recun
oa9terea, de ctre toate prile implicate, c exist un proces de clivaj n desf 9 urare.
astfel de recunoa9tere constituie un pas major spre managementul cu succes al cl
ivajului. n mod normal, membrii echipei vor fi foarte reticeni s accepte c sunt impl
icai ntr-un clivaj. Cnd este convocat o gedin special pentru a discuta dinamica grup
i legat de un pacient anume, poate exista o rezisten foarte puternic din partea memb
rilor, ntruct o astfel de ntlnire l poate face pe pacient s par prea special (Burnha
1966). Dac psihoterapeutul pacientului este implicat n clivaj 9i particip cu bunvoin
a ntlnirea echipei, s-ar putea ca acesta s vizeze altceva. n special atunci cnd este
idealizat de ctre pacient, terapeutul poate s adopte o atitudine condescendent, de
educator al echipei, astfel nct membrii echipei s neleag reaciile lor contratransfer
le 9i dinamica pacientului, a9a cum nelege 9i psihoterapeutul. n aceast situaie, mesa
jul implicit al psihoterapeutului este c nelegnd pacientul, membrii echipei vor nceta
s mai dea vina pe pacient. n loc s considere aceast ntlnire de echip ca o bun ocaz
a discuta procesul de clivaj, psihoterapeutul este convins c el are dreptate, n t
imp ce toi ceilali gregesc. Faptul c este idealizat poate fi att de plcut, L.rlct ter
peutul s nu doreasc s examineze idealizarea ca fcnd parte din procesul de aprare al p
cientului (Finell, 1985). Aceast abordare va face, n mod evident, ca furia persona
lului s creasc, accentund deci clivajul. Cnd se organizeaz o ntlnire de echip pentr
iscuta un posibil clivaj, toi participanii ar trebui desigur s se apropie unul de c
ellalt, cu prezumia c toi sunt clinicieni rezonabili 9i competeni, crora le pas de b
area pacientului. Atunci cnd o astfel de abordare este
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
174
Glen

grupul simte c fiecare membru al personalului a adugat o pies de puzzle, astfel nct n
regul devine mai clar (Burnham, 1966). Totu~i unele clivaje par ireparabile ~i,
aa cum obiectele interne ale pacientului nu pot fi integrate, nici obiectele exte
rne nu se pot reconcilia unul cu cellalt. Dac psihoterapeutul joac rolul unui obiec
t devalorizat, impasul poate determina uneori echipa s recomande un nou terapeut
(Adler, 1985). Cu ct clivajul va fi descoperit mai repede, cu att el va fi mai puin
consolidat i deci mai uor de modificat. Anumite semnale de alarm ar trebui monitor
iza te n permanen n cadrul ntlnirilor echipei: 1) cnd un terapeut este neobinuit de
tiv fa de un pacient, 2) cnd un altul este neobinuit de indulgent, 3) cnd un terapeut
apr n mod repetat un pacient de comentariile critice fcute de ali membri ai echipei
~i 4) cnd un membru al echipei crede c nimeni altcineva nu poate nelege pacientul (G
abbard, 1989c). Cnd membrii echipei pot trece peste mndria lor i pot accepta c ar pu
tea fi implicai ntr-o identificare incontient cu aspecte proiectate ale pacientului,
ei pot dovedi empatie fa de sentimentele i prerile celorlali colegi. Aceast bunvoin
lua n considerare punctul de vedere al altei persoane poate duce la o colaborare
spre binele pacientului, care rezult n ameliorarea marcat a procesului de clivaj.
Clivajul intern al pacientului ncepe deseori s se repare n acelai timp cu ameliorare
a clivajului extern, de la nivelul echipei (Gabbard, 1986). Aceast dezvoltare par
alel poate fi neleas ca a treia etap a identificrii proiective - reprezentarea obiect
lui pacientului, care a fost anterior clivat i proiectat, a fost coninut i modificat
ctre terapeui i a fost apoi reintroiectat (n forma modificat) de ctre pacient, ntr
ontext interpersonal semnificativ. Prin abordarea divergenelor dintre ei cu bun cr
edin, membrii echipei pot asigura o atmosfer n care predomin experienele bune, fa d
e rele - o condiie esenial pentru a permite integrarea iubirii i urii n pacient.
eficient,
6.5 Rolul tratamentului de grup in serviciul de psihiatrie
Descrierile anterioare referitoare la introiecia i proiecia reprezentrilor Sinelui i
de obiect ilustreaz nevoia unei monitorizri atente a proceselor care se desfoar la ni
velul grupului, n orice serviciu de psihiatrie. Este esenial s aib loc ntruniri frecv
ente ale echipei terapeutice pentru integrarea framentelor clivate care circul pri
ntre membrii personalului i pacieni. In mod similar, ntlnirile regulate de grup cu p
acienii asigur O prelucrare atent a interaciunilor dintre
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
175

membrii personalului i pacieni, precum i dintre pacieni. Ele servesc, de asemenea, l


a prevenirea punerii n act a conflictelor care apar n aceste relaii. Teoria relaiilo
r de obiect ofer un cadru conceptual valoros pentru nelegerea proceselor care se de
sfoar la nivelul grupului, n serviciul de psihiatrie (Kernberg, 1973, 1984; Oldham i
Russakoff, 1987). Stanton i Schwartz (1954) au artat cum dinamica din cadrul grupu
lui pacienilor poate reflecta direct o dinamic similar n grupul membrilor personalul
ui. Mai specific, este ceva obinuit ca anumii pacieni s pun n act unele conflicte asc
nse dintre membrii personalului. Abordarea sistematic a conflictelor interpersona
le att n ntlnirile echipei terapeutice, ct i n ntlnirile dintre pacieni i echip
nt pentru identificarea proceselor paralele din cele dou grupuri. Accentul real ca
re se pune pe grupurile mici de pacieni n cadrul serviciului de spitalizare sau de
spitalizare de zi variaz n funcie de structura Eului pacienilor i de categoria diagn
ostic n care se ncadreaz acetia. Totui, n general, edinele de psihoterapie de grup
c drept interfa ntre dificultile intrapsihice ale pacienilor i conflictele pe care l
u n mediul lor. Kibel (1987) a sugerat ca aceste grupuri s se concentreze asupra d
ificultilor interpersonale care apar n viaa de zi cu zi dintr-un spital. Aceste difi
culti pot fi corelate cu deficienele i conflictele intrapsihice ale pacienilor. El a
sugerat s nu se pun un prea mare accent pe transfer n astfel de grupuri, ntruct anxie
tatea generat de prelucrarea transferului ar putea coplei att Eul individual, ct i pe
cel colectiv al grupului. Pe de alt parte, Horwitz (1987) considera c orientarea
spre transfer poate fi important n grupurile de pacieni internai, contribuind la ntri
ea alianei terapeutice din cadrul grupului. Atunci cnd edinele grupurilor mici sunt
corect conduse, ele pot deveni un adevrat rai sau sanctuar, n care pacienii s-i poat
iscuta sentimentele referitoare la experiena lor de pacieni internai ntr-un serviciu
de psihiatrie. De asemenea, n aceste edine membrii echipei pot, la rndullor, s valid
eze acele sentimente i experiene (Kibel, 1987). O utilizare mai specific a grupuril
or de pacieni internai este discutat n Seciunile II i III ale acestui volum, n conte
l unor entiti diagnostice distincte.
6.6
Indicaii
pentru abordarea informat dinamic
S-ar putea protesta c acest model de tratament, bazat pe transfer i contratransfer
, este mai uor de aplicat la pacienii borderline i cu tulburri afective, dect la cei
cu schizofrenie. Pacientul cu schizofrenie,
176
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamlc

retras, pare s nu poat forma o relaie transferenial cu cei care l trateaz. De fapt,
aiile interne de obiect ale pacientului cu schizofrenie sunt recrea te n mediul di
n spital, pas cu pas, la fel ca acelea ale pacientului borderline. Ele sunt doar
mai puin dramatice. Rangell (1982) nota c afirmaia lui Freud conform creia pacienii
cu nevroze narcisice nu formeaz transferuri este singura observaie clinic fcut de el
care nu a fost validat de experiena analitic ulterioar. A~a cum sublinia Brenner (19
82), aparenta lips a transferului este transferul. Pacientul cu schizofrenie a re
creat propria lume de obiecte interne, precum ~i pacientul borderline. Chiar ~i
pacienii cu schizofrenie au setul lor unic de aprri caracterologice. De9i muli pacie
ni nu au nevoie de aplicarea acestui model n timpul unei spitalizri scurte, aceast f
orm de tratament este cu siguran util pentru cei ale cror aprri afecteaz compliana
Capitolul 7). O alt posibil obiecie este aceea c un cadru conceptual bazat pe modifi
carea relaiilor de obiect nu este aplicabil n contextul unui tratament de scurt dur
at n acela9i fel n care el se poate aplica n contextul unui tratament spitalizat pre
lungit. Eroarea acestui argument const n considerarea tratamentului spitalizat ca
avnd loc ntr-un vid 9i nu ca fiind un segment dintr-un efort continuu, care se des
f 9 0ar de-a lungul mai multor luni sau ani. Exist un efect cumulatv al diferitelor
frustrri ale expectaiilor incon9tiente ale pacientului de-a lungul timpului. Doar
prin egecul repetat de a provoca acela9i model de reacii n terapeui pacienii vor ncep
e, pn la urm, s asimileze 9i s internalizeze noile relaii de obiect care li se prezin
Membrii echipei unui serviciu de spitalizare complet sau parial, psihoterapeutul,
prietenii ~i familia pot, n final, s ofere suficiente experiene 9i rspunsuri noi, pe
ntru a ntri Eul pacientului 9i a ameliora relaiile sale de obiect, pn la un nivel suf
icient pentru o mai bun funcionare n societate. Erori serioase de tratament pot apre
a la fel de u~or ntr-un serviciu de scurt durat, ca 9i ntr-unul de lung durat. O ne
e psihodinamic sofisticat a pacientului i ajut pe cei care l trateaz, n eforturile l
de a evita erorile de tehnic . De exemplu, ei pot evita capcana coluziunii cu ati
tudinea pasiv a pacientului fa de tratament. O noiune dinamic fundamental este aceea
pacientul este un colaborator n procesul terapeutic. Tratamentul informat psihodi
namic ncurajeaz pacienii s reflecteze asupra legturilor dintre situaia lor prezent 9
ntecedentele din c;opilrie, astfel nct s poat ncepe s nelea felul n care ei per
lele formate cu mult timp n 9 urm. In strns conexiune cu aceast noiune este ideea c
ienii sut;:t capabili s ntreprind aciuni pentru a schimba situaia lor. In sensul orig
nal dat de Sigmund Freud (1914/1958) termenului de acting out, el nota tendina tr
ansferenial a pacienilor de a repeta n
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
177

ceva din trecutul lor, n loc s i aduc aminte i s verbalizeze acel ceva. Acelai feno
pare n cadrul tratamentului spitalizat sau din spitalul de zi, n care pacienii repe
t modalitatea lor caracteristic de a-i folosi pe alii n ncercarea de a-i gratifica pr
priile nevoi i dorine. O alt noiune psihodinamic de baz este aceea c pacienii trebu
e orienteze ctre reflecie i ctre verbalizarea experienei interne, n loc s-i permit
eia s-i mping direct la aciune. Acei pacieni care, din cauza disfunciei cognitive, un
i grad redus de inteligen sau tendinei la izolare de natur psihotic, nu se pot angaja
ntr-un schimb verbal productiv cu membrii echipei, pot totui s beneficieze de pe u
rma aspectelor experieniale nonverbale ale formelor noi de relaionare cu obiectele
. Dup cum sublinia Ogden (1986), un tratament nu trebuie s fie verbal pentru a fi
de natur psihodinamic. n ultimii ani, s-au adunat dovezi care susin eficiena tratamen
tului spitalizat informat psihanalitic, n special n privina tulburrilor de personali
tate (Dolan et aL, 1997; Gabbard et aL, 2000). Datele arat c i tratamentul care urm
eaz dup spitalizare este la fel de important pentru obinerea unor rezultate bune. C
hiesa et al. (2003) au comparat dou modele de intervenie psihosocial pentru tulburri
de personalitate. Pacienii erau repartizai, dup ceea ce manifestau, n dou grupuri. P
rimul grup era tratat n condiii de internare prelungit, timp de un an, fr s existe un
tratament specializat n ambulatoriu dup externare. Cel de-al doilea prevedea 6 lun
i de tratament n condiii de internare, urmate de 18 luni de edine de terapie orienta
t psihanalitic, de dou ori pe sptmn, n ambulatoriu i de nc 6 luni de intervenie
asigurat de asistente comunitare. Un al treilea grup a fost alctuit dintr-un lot
martor de pacieni cu tulburri de personalitate, crora li s-a asigurat ngrijire psihi
atric standard, fr psihoterapie. Cele dou grupuri de pacieni care au urmat un tratame
nt informat psihanalitic au fcut dovada unei ameliorri foarte semnificative dup doi
ani, pe cnd n cel de-al treilea grup, cu ngrijire psihiatric general, care nu a prim
it un astfel de tratament, nu s-au nregistrat schimbrL Cnd pacienii care au primit d
oar tratament spitalizat prelungit au fost comparai cu pacienii tratai conform mode
lului n dou etape, cei cu durat de spitalizare mai scurt urmat de tratament n ambulat
riu au nregistrat rezultate superioare. ntr-un studiu foarte sofisticat asupra tra
tamentului informat psihanalitic, efectuat ntr-un spital de zi, Bateman i Fonagy (
1991,2001) au randomizat 38 de pacieni cu tulbur.a re de personalitate borderline
fie pentru spitalizare parial, fie pentru ngrijire psihiatric general. Pacienii trat
n spitalul de zi au nregistrat rezultate mult mai bune la toate evalurile i au cont
inuat ameliorarea, dup ncheierea tratamentului. Tratamentul lor s-a dovedit a fi e
ficient i din punctul de vedere al costului, n comparaie cu asistena psihiatric gener
al, pe care au o. Gabbard aciune
178
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

primit-o ceilali (Bateman i Fonagy, 2003). Acest studiu este discutat n detaliu n Ca
pitolul 15. n instituiile psihiatrice contemporane, teoria i tehnica psihodinamic tr
ebuie s-i capete locul lor alturi de interveniile psihofarmacologice, abordarea fami
liei, teoria sistemelor i considerentele socioculturale. Chiar i cu pacienii care n
u sunt rezisteni la tratament, marele avantaj al acestei abordri, prin prisma relai
ilor de obiect, este c ofer membrilor echipei un sentiment de control asupra reacii
lor contratransfereniale intense. Educaia i nelegerea oferite membrilor echipei de ct
e un clinician informat psihodinamic fac ca munca acestora s fie mai suportabil i m
ai semnificativ, n condiiile unor atacuri emoionale permanente din partea pacienilor
cu tulburri severe.
6. Tratamente n psihiatria
dinamic
179

Sectiunea II: , ABORDRI DINAMICE ALE TULBURRILOR DIN AXA I

7. Schizofrenia
Nu
exist perioad
rela ional
de dezvoltare atunci cnd fiina interpersonal.
uman exist
n afara teritoriului
Harry Stack Sullivan

Factorii genetici joac un rol major n dezvoltarea schizofreniei. Studiile cel mai
bine controlate sugereaz o concordan pentru schizofrenie la gemenii monozigoi ntre 40
% i 50%, n timp ce concordana la gemenii dizigoi este aproximativ similar cu cea gsit
a frai (Kety, 1996; Plomin et al., 1990). Totui, la fel ca pentru toate bolile psi
hiatrice de fapt, nu sunt implicate modele clar mendeliene de transmitere. Se pa
re c exist o eterogenitate genetic - cu alte cuvinte, sunt implicate probabil mai m
ult dect o singur gen afectat i exist mai mult dect un singur tablou genetic subiace
bolii. De asemenea, se pare c se aplic i penetrana incomplet, deoarece mai puin de ju
ate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt concordante. i factorii de mediu par
s fie implicai n dezvoltarea schizofreniei, dei nu exist deocamdat un consens privin
natura exact a acestor injurii de mediu. Printre factorii posibili se afl traumel
e la natere, infecia viral n cursul sarcinii, probleme ale aportului sanguin intraut
erin, factori nutriionali, accidente de dezvoltare i unele traume din copilrie (Ket
y, 1996; Olin i Mednick, 1996). Cercetri recente arat c faptul de a fi crescut ntr-un
mediu urban (Pedersen i Mortensen, 2001) i traumatismele cranio-cerebrale n copilri
e (Abdelmalik et al., 2003) ar putea s creasc riscul pentru dezvoltarea schizofren
iei. Nici unul dintre rezultatele cercetrilor biologice nu atenueaz impactul unui
fapt ireductibil - schizofrenia este o boal care survine la o persoan cu o configu
raie psihologic unic . Chiar dac factorii genetici ar reprezenta 100% din etiologia
schizofreniei, clinicienii tot s-ar confrunta cu un individ complex din punct de
vedere dinamic, care reacioneaz la o boal profund perturbant. Abordri psihodinamice
sofisticate ale ngrijirii pacientului schizofren vor continua ntotdeauna s fie comp
onente vitale ale arsenalului terapeutic al clinicianului.
7. Schizofrenia
183

nu mai mult de 10% dintre pacienii schizofreni pot s funcioneze cu succes cu un tra
tament constnd doar n medicaie antipsihotic i internare de scurt durat (McGlashan i
s, 1989). Restul de 90% pot beneficia de abordri terapeutice de inspiraie dinamic,
incluznd farmacoterapia dinamic, terapia individual, terapia de grup, abordrile fami
liale i antrenarea pentru ndeplinirea de sarcini, ca elemente cruciale n ngrijirea c
u succes a schizofreniei lor. Nu exist un tratament unic al schizofreniei. Toate
interveniile terapeutice trebuie s fie croite pentru nevoile unice ale pacientului
individual. Schizofrenia este o boal eterogen cu manifestri clinice variate. O org
anizare folositoare a descrierii simptomatologiei tulburrii este o clasificare n t
rei grupe: 1) simptome pozitive, 2) simptome negative i 3) tulburri ale relaiilor p
ersonale (Andreasen et aL, 1982; Keith i Matthews, 1984; Munich et aL, 1985; Stra
uss et aL, 1974). Pentru prima dat propus de Strauss et al. (1974), acest model d
istinge trei procese psihopatologice separate ntlnite la pacienii schizofreni. Acea
st clasificare este una dintre mai multe care au fost sugerate. Unii propun ca a
treia grup s cuprind simptomele de dezorganizare mintal sau cognitiv . Eu am ales s m
oncentrez asupra tulburrilor relaiilor personale datorit relevanei lor pentru o abor
dare terapeutic de inspiraie psihodinamic . Printre simptomele pozitive se numr tulbu
rrile coninutului gndirii (cum sunt delirurile), tulburrile de percepie (cum sunt hal
ucinaiile) i manifestrile comportamentale (cum sunt catatonia i agitaia) care se dezv
olt n timp scurt i adesea nsoesc un episod psihotic acut. n timp ce simptomele poziti
e floride constituie "o prezen" incontestabil, simptomele negative ale schizofrenie
i sunt mai bine categorisite ca "o absen" a funciei. Simptomele negative includ afe
ctul restricionat, srcia gndirii, apatia i anhedonia. Pacienii la care predomin un t
ou simptomatologic negativ pot fi caracterizai printr-un numr de trsturi care indic a
nomalii structurale cerebrale, incluznd adaptare premorbid deficitar, performan colar
edus, dificultate mai mare n meninerea serviciului, rezultate slabe la testele cogn
itive, rspuns slab la tratament, debut precoce i dificulti premorbide n funcionarea s
cial i instrumental (Andreasen et al., 1990). Carpenter et al. (1988) au sugerat Q
distincie suplimentar n cadrul simptomelor negative. Ei au remarcat c anumite forme
de retragere social, afect plat i srcire aparent a gndirii pot s fie de fapt secunda
anxietii, depresiei, deprivrii ambientale sau efectului medicamentelor. Aceste mani
festri nu ar trebui s fie etichetate ca simptome negative pentru c au durat scurt i s
nt secundare. Carpenter et al. (1988) au propus termenul de sindrom deficitar pe
ntru a se referi la simptomele negative clar primare care persist n timp. Durata s
imptoProbabil
c
184
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

/ melor negative este, de asemenea, semnificativ pentru prognostic. Kirkpatrick e


t al. (2001) au subliniat c patologia deficitar define~te un grup de pacieni cu o b
oal care este fundamental diferit de schizofrenia fr trsturi deficitare. Ei au semnal
t c tulburarea deficitar are o evoluie diferit, corelaii biologice diferite ~i un rsp
ns terapeutic diferit. La fel ca simptomele negative, tulburrile relaiilor persona
le tind s se dezvolte pentru o perioad lung de timp. Aceste probleme se alimenteaz d
intr-un substrat caracterologic ~i includ numeroase dificulti interpersonale la fe
l de variate ca ~i manifestrile personalitii umane. Manifestrile principale ale tulb
urrii relaiilor interpersonale includ retragerea, expresiile inadecvate ale agresi
vitii ~i sexualitii, lipsa con~tienei pentru nevoile celorlali, solicitrile excesive
inabilitatea de a avea contacte semnificative cu ali oameni. Aceast a treia categ
orie . este mai puin riguros definit fa de celelalte dou pentru c n mod fundamental
care schizofrenic se confrunt cu probleme n relaio narea interpersonal. ntr-adevr, t
e cele trei categorii au zone largi de suprapunere ~i un pacient schizofren se p
oate deplasa de la o form la alta n cursul evoluiei bolii. Cel mai folositor aspect
al acestor trei modele este c ele faciliteaz categorisirea principalelor manifestr
i ale bolii n fiecare moment, astfel ca tratamentul s poat fi adaptat n mod adecvat.
Aceste distincii au valoare euristic ~i practic nu numai la nivelul simptomelor de
scriptive, ci ~i pentru evaluarea consideraiilor dinamice.
7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei
Au fost propuse numeroase modele psihodinamice pentru a ajuta clinicienii n neleger
ea procesului schizofrenic. Controversa conflict versus deficit (descris n Capitol
ul 2) este o caracteristic proeminent n discutiile teoriilor schizofreniei. Freud ns
usi a oscilat ntre modelul , , conflictului ~i modelul deficitului n schizofrenie
pe parcursul evoluiei propriei lui conceptualizri (Arlow ?i Brenner, 1969; Grotste
in, 1977a, 1977b; London, 1973a, 1973b; Pao, 1973). Multe dintre conceptualizrile
lui Freud (1911/1958,1914/1963,1915/1963, 1924a/ 1961, 1924b/1961) s-au dezvolt
at din noiunea sa de investire, care se refer la cantitatea de energie ata~at oricre
i structuri intrapsihice sau reprezentri de obiect. El era convins c schizofrenia
se caracterizeaz prin dezinvestirea obiectelor. Uneori, el a folosit acest concep
t de dezinvestire pentru a descrie deta~area investirii emoionale sau libidinale
de la reprezentrile intrapsihice ale obiectului; alteori, el a folosit termenul p
entru a descrie
7. Schizofrenia
185

retragerea social fa de persoane reale din mediu (London, 1973a). Freud a definit s
chizofrenia ca regresie de r spuns la frustrare i conflictul intens cu ceilali. Ace
ast regresie de la relaionarea de obiect la un stadiu autoerotic de dezvoltare a f
ost nsoit de retragerea investiiei emoionale de la reprezentrile de obiect i de la f
rile externe, fapt care explic aspectul de retragere autist la pacienii schizofreni
. Freud (1914/1963) a postulat c investirea pacientului era apoi reinvestit n Sine
sau Eu. Ali autori (London, 197;3a, 1973b; Wexler, 1971) au vzut teoria lui Freud
a dezinvestirii ca o confirmare a modelului deficitar n schizofrenie dei, n mod cla
r, Freud a ncercat s ia n calcul i conflictul. Dup ce a dezvoltat modelul structural,
i-a revizuit n mod corespunztor i viziunea asupra psihozei (Freud, 1924a/1961, 1924
b/1961). In timp ce nevroza era vzut ca un conflict ntre Eu i Se, psihoza era privit
ca un conflict ntre Eu i lumea exterioar . Psihoza implica o tgduire i consecutiv re
ela re a realitii. n ciuda acestei revizuiri, Freud a continuat s vorbeasc de retrage
rea investirii i reinvestirea sa n Eu. El a folosit retragerea investirii obiectul
ui pentru a explica observaia sa c, fa de pacienii nevrotici, pacienii schizofreni er
u incapabili s dezvolte transferuri. Noiunea lui Freud c pacienii schizofreni nu dez
volt ataamente transfereniale era fr ndoial legat de faptul c el nu a ncercat efo
apeutice intensive cu astfel de pacieni. Pe de alt parte, Harry Stack Sullivan i-a
dedicat viaa tratamentului schizofreniei i a ajuns la concluzii foarte diferite. E
l credea c etiologia tulburrii rezult din dificulti interpersonale precoce (n special
relaia copil-printe) i a conceptualizat tratamentul ca un proces interpersonal pe
termen lung care ncearc s abordeze acele probleme precoce. Dup Sullivan (1962), mame
le deficiente i produc bebeluului un Sine ncrcat cu anxietate i mpiedic obinerea sa
cerii nevoilor de ctre copil. Acest aspect al experienei Sinelui este apoi disocia
t, dar afectarea autostimei este profund. n viziunea lui Sullivan, debutul schizof
reniei era o retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de panic i apoi
la dezorganizarea psihotic. Sullivan considera c ntotdeauna este prezent capacitatea
pentru relaionare interpersonal, chiar la cei mai retrai pacieni schizofreni. Munca
lui de pionierat cu pacienii schizofreni a fost dus mai departe de ctre discipolul
su, Frieda Fromm-Reichmann (1950), care a subliniat c persoanele cu schizofrenie
nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni fundamental singuratici
, care nu-i pot depi frica i nencrederea n ceilali cauzate de ~xperienele nefaste p
e din viaa lor. In timp ce Sullivan i urmaii lui au dezvoltat teorii interpersonale
, susintorii timpurii ai psihologiei Eului observau c perturbrile delimitrii granielo
Eului reprezint unul dintre principalele deficite
186
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

la pacienii schizofreni. Federn (1952) nu era de acord cu aseriunea lui Freud c inv
estirea obiectului era retras n schizofrenie. n loc de aceasta, Federn sublinia ret
ragerea investirii granielor Eului. El a observat c, n mod caracteristic, pacienii s
chizofreni nu au bariere ntre ceea ce este nuntru i ceea ce este n afar, deoarece gra
ia Eului lor nu mai este investit psihologic (aa cum este la pacienii nevrotici). Mu
lte dintre aceste formulri psihanalitice timpurii au creat dificulti profunde ntre c
linicienii care tratau pacieni cu schizofrenie i familiile acelor pacieni. Termeni
ca mam schizoJrenogen au generat o atmosfer n care mamele se simeau blamate pentru c
u cauzat schizofrenia copiilor lor. n ultimele decenii au aprut formulri psihodinam
ice mai sofisticate ale schizofreniei (Arlow i Brenner, 1969; Blatt i Wild, 1976;
Grand, 1982; Grotstein, 1977a, 1977b; Mahler, 1952; Ogden, 1980, 1982). Cele mai
multe dintre aceste teorii se bazeaz pe reconstrucii din lucrul cu pacienii aduli.
Cu alte cuvinte, clinicienii au studiat procesele mintale n cadrul psihoterapeuti
c i apoi le-au extrapolat napoi n teritoriul de dezvoltare din copilrie. Din neferic
ire, multe dintre formulrile psihanalitice nu integreaz rezultatele cercetrilor bio
logice n teoriile lor asupra etiologiei. Mai multe configuraii psihologice reflect
interfaa dintre neurobiologic i psihologic. Copiii care n final dezvolt schizofrenie
au o aversiune pentru relaiile de obiect, ceea ce face legtura cu ei dificil. Hipe
rsensibilitatea la stimulare i dificultile de atenie i concentrare sunt, de asemenea,
trsturi obinuite ale personalitii preschizofrenice. Cercetrile au sugerat c pierder
regionale difuze ale blocajului senzorial normal n sistemul nervos central ar pu
tea fi caracteristice schizofreniei (Freedman et al., 1996; Judd et al., 1992),
asfel nct pacienii vor putea selecta cu dificultate stimulii irelevani i, n consecin
vor simi n mod cronic suprancrcai senzorial. Robbins (1992) indica o corelaie ntre
le emoionale asociate uitrii i atrofia cortical ii scderea activitii lobilor fronta
pacienii schizofreni. Acest grup de trsturi luate mpreun duce la provocri complicate
pentru prinii i ngrijitorii care trebuie s se adapteze la cererile unor astfel de cop
ii. ntr-un studiu prospectiv construit elegant (Cannon et al., 2002), deficitele
semnificative neuromotorii ale nelegerii limbajului i dezvoltrii cognitive din cursu
l copilriei sunt predictive pentru tulburrile schizofreniforme. Teoriile etiologic
e i patogenice trebuie s in cont de evidena faptului c factorii genetici joac un rol
eie. n absena unor astfel de factori, chiar situaii familiale marcant disfuncionale
nu vor produce schizofrenie la descendeni (Wahlberg et al., 1997). Una dintre cel
e mai restrictive ipoteze este cea a lui Kendler i Eaves (1986), care postuleaz c g
enele controleaz gradul n care un individ este sensibil la aspectele de mediu care
creeaz predispoziii i cresc riscul pentru boal versus
7. Schizofrenia
187

aspectele sale protective care reduc riscul. ntr-adevr, comparai cu subieci din lotu
ri de control, pacienii cu nivel nalt al riscului familial pentru psihoz reacioneaz c
u intensitate emoional mai mare la stresul existenial cotidian (Myrin-Germeys, 2001
). Aceast teorie a controlului genetic al sensibilitii fa de mediu a fost susinut de
studiu finlandez n care un grup de 58 de copii adoptai cu mame biologice schizofr
ene a fost comparat cu un grup de control de 96 de copii adoptai cu risc genetic
obinuit (Wahlberg et aL, 1997). Printre descendenii prinilor adoptivi cu un nivel nal
t de abatere de comunicare, o proporie mai mare a copiilor cu risc genetic marcat
au prezentat tulburri de gndire, n comparaie cu grupul de control. n acest model con
ceptual, accentul cade pe "adaptarea" dintre copil i familie. Un sub grup de copi
i adoptai cu risc genetic nalt nus-au "adaptat" cu prinii lor adoptivi care se carac
terizau prin abatere marcat de comunicare. Una dintre implicaiile acestui model co
nceptual este c o experien pozitiv de cretere poate proteja indivizii cu risc nalt fa
viitoarea dezvoltare a schizofreniei. Aceast viziune a fost susinut de Studiul fin
landez pe familii adoptive (Tienari et al., 1994). n aceast investigaie, copiii mam
elor schizofrene care au avut o experien adoptiv pozitiv au fost protejai de apariia
lterioar a schizofreniei, n timp ce indivizii vulnerabili genetic care triesc ntr-o
familie adoptiv perturbat tindeau s dezvolte boala. ntr-o comunicare mai recent pe de
scendenii adoptai ai mamelor cu tulburri din spectrul schizofreniei, Tienari i coleg
ii (2004) au vizitat adoptaii i familiile lor adoptive la domiciliu i au msurat disf
unciile familiale pe o scal de la "sntos" la "disfuncional sever". Investigatorii au
conchis c acei copii cu risc nalt care au fost adoptai au avut o mai mare tendin de a
dezvolta schizofrenia dac a existat o disfuncie familial semnificativ. Aceast legtur
u a fost prezent la cei cu risc genetic sczut. Deci aceste rezultate susin ideea c e
xist o interaciune ntre riscul genetic i factorii de mediu n schizofrenie. ntr-o trec
re n revist a datelor din literatur, Olin i Mednick (1996) au identificat caracteris
tici premorbide care par a fi markerii de risc pentru o viitoare psihoz. Aceste c
aracteristici se pot mpri n dou categorii: 1) factori etiologici precoce, incluznd co
plicaiile perinatale, istoricul familial de schizofrenie, expunerea mamei la infe
cia cu virusul gripal, deficitele neurocomportamentale, separarea de prini n primul
an de via, funcionarea familial defectuoas i instituio nalizarea n perioada de cre
precursori comportamentali i sociali ai bolii psihice identificai de clinicieni i
profesori i variabile de personalitate relevate la interviuri i chestionare. Cu al
te cuvinte, exist o interaciune ntre vulnerabilitatea genetic, atributele mediului i
trsturile individuale.
188
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodlnamic

axat pe consideraiile terapeutice. ntr-adevr, nelegerea psihodinao mare parte din literatura psihodinamic despre schizofrenie este

este relevant pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de etiologia acesteia.


Unele elemente comune strbat multe dintre teoriile psihodinamice care susin abord
area pacientului de ctre clinician. n primul rnd, simptomele psihotice au sens (Kar
on, 1992). Delirurile de grandoare sau halucinaiile, de exemplu, urmeaz adesea ime
diat dup o insult a autostimei pacientului schizofren (Garfield, 1995; Garfield et
al., 1987). Coninutul grandios al gndirii sau percepiei este efortul pacientului d
e a compensa rana narcisic . O a doua tem este c, pentru aceti pacieni, relaionarea u
an este ncrcat cu teroare. Anxietile intense implicate de contactul cu ceilali sunt
dente chiar dac etiologia nu poate fi n ntregime explicat. ngrijorarea pentru integri
tatea limitelor propriului Eu i frica de fuziunea cu ceilali reprezint o problem con
tinu care este adesea rezolvat prin izolare. Relaiile terapeutice reprezint o provoc
are pentru ca astfel pacientul s devin capabil s aib ncredere c nu va avea loc o cata
trof dac va fi n contact cu ceilali. n sfrit, o a treia direcie comun implic acea
re a tuturor autorilor de orientare psihodinamic referitor la faptul c relaiile ter
apeutice informate psihodinamic cu clinicieni sensibili pot ameliora fundamental
calitatea vieii pacienilor schizofreni. ntr-un studiu pe pacieni schizofreni comple
t remii (Rund, 1990), 80% fuseser n psihoterapie pe termen ndelungat i acordaser aces
eia o mare importan. Chiar atunci cnd recuperarea complet nu este atins, relaia terap
utic poate fi totui de o extraordinar valoare n adaptarea general a pacientului la vi
a.
mic
7.2
Abordri
terapeutice

7.2.1 Farmacoterapia
Studii bine concepute i controlate demonstreaz din plin c meeste foarte eficient n tr
atarea simptomelor pozitive ale schizofreniei. Accesibilitatea pacienilor schizof
reni la toate celelalte forme de intervenii terapeutice este foarte mult amplific
at de utilizarea judicioas a antipsihoticelor. Keith i Matthews (1984) au susinut ch
iar c "eliberarea de simptomele pozitive abordeaz un statut sine qua non pentru tr
atamentele psihosociale" (p . 71). Simptomele negative i tulburrile relaiilor inter
personale sunt totui mult mai puin influenate de medicaie i de aceea necesit abordri
ihosociale.
dicaia antipsihotic
7. Schizofrenia
189

antipsihotice noi i atipice (cum sunt clozapina, i olanzapina) par s aib un impact m
ai mare asupra constelaiilor de simptome negative. Deoarece sunt disponibile nume
roase texte remarcabile de psihofarmacologie, eu m voi axa aici pe abordrile terap
eutice psihosociale. Dup cum s-a discutat n Capitolul 5, noncompliana la medicaia pr
escris este o problem curent n tratamentul multor pacieni schizofreni. Psihiatrii de
orientare dinamic implicai n terapia pe termen lung a pacienilor cu schizofrenie tre
buie s vad n compliana la medicaie o preocupare n cadrul tratamentului. Fiecare pacie
t trebuie s fie informat despre faptul c recderea este probabil n eventualitatea opri
rii medicaiei, despre semnele dischineziei tardive i despre managementul efectelor
secundare mai benigne. n plus, semnificaia medicaiei pentru pacient trebuie s fie e
xplorat din cnd n cnd, n mod special la primul semn de noncomplian. Aa cum se subli
Capitolul 5, prescrierea medicaiei antipsihotice trebuie s se petreac n contextul un
ei aliane terapeutice care s fie cu grij ntreinut prin sensibilitatea fa de experie
ern a pacientului n legtur cu toate aspectele terapeutice. Noile antipsihotice atipi
ce care au ajuns s fie folosite pe scar larg n ultimii ani au revoluionat tratamentul
schizofreniei. Aceste substane, incluznd risperidona, clozapina, olanzapina, quet
iapina i ziprazidona, sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia convenional ant
psihotic pentru simptomele pozitive i sunt mai eficiente dect antipsihoticele conve
nionale pentru simptomele negative. De asemenea, clozapina s-a dovedit a ameliora
simptomele psihotice la un important yrocent dintre pacienii cu forme de boal rez
istente la tratament. In plus, aceste substane i scutesc adesea pe pacieni de un nu
mr de efecte secundare neplcute, astfel nct acetia sunt mai dornici s continue s-i
dicaia i s participe la terapiile psihosociale. Tratamentul cu risperidon s-a dovedi
t a exercita un efect mai favorabil asupra memoriei verbale de lucru dect tratame
ntul cu un agent antipsihotic convenional, fcnd astfel mai posibil colaborarea ntr-un
program psihoterapeutic sau psihosocial (Green et al., 1997). ntr-un studiu care
compara pacieni care au primit clozapin cu alii care au primit un antipsihotic con
venional, pacienii tratai cu clozapin au fost mult mai api s participe la tratamentul
de reabilitare psihosocial (Rosenheck et al., 1998). Apariia antipsihoticelor atip
ice a reprezentat o provocare i pentru clinicieni. Unii pacieni, care fuseser bolna
vi cronici timp de muli ani din cauza nonresponsivitii la substanele convenionale, sau regsit dintr-o dat n stare de remisie. Unii observatori (Degen i Nasper, 1996; Du
ckworth et al., 1997) au comparat aceste remisii spectaculoase cu ceea ce Oliver
Sacks (1990) descrisese ca "treziri" . Psihoza poate servi o Unele dintre rispe
ridona
substanele
190
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

.:Uncie defensiv pentru muli pacieni, astfel nct ei s nu se confrunte cu nesigurana


ilor, cu complexitatea situaiilor legate de munc i cu sensul existenei. ntreaga ident
itate a individului poate fi ascuns n noiunea de a avea o boal cronic. Atunci Cnd sim
tomele n sfrit se remit, are adesea loc un proces de doliu pentru ceea a fost pierd
ut i se ivete un sentiment derutant de a nu ti cine este cel care se afl ntr-o stare
mintal nepsihotic. Aa cum observau Degen i Nasper (1996), "n ciuda ameliorrii fr ec
, pentru unii oameni eliberarea brusc d e simptom poate deveni cel puin la fel de
dureroas ca i psihoza" p . 9). Intervenia psihoterapeutic poate ajuta pacientul s int
egreze yechiul Sine i noul Sine. Pacienii cu psihoze cronice pot, de asemenea, s se
fi izolat de riscurile intimitii. Remisia simptomelor psihotice poate deschide p
entru prima dat n decurs de ani posibilitatea implicrii romantice i sexuale. Muli pac
ieni pot tri aceast perspectiv cu o anxietate extraordinar. Aceti pacieni trebuie s
onfrunte cu riscurile inerente de p ierdere i respingere aAtunci cnd ncep s se ndrept
e ctre ceilali (Duckworth et al., 1997). In sfrit, ieirea din psihoz poate s confrun
p acienii cu o criz existenial legat de scopul i sensul vieii. Ei i d au seama c
rte din vieile lor a fost pierdut prin boala cronic i sunt forai s-i reevalueze val
personale i spirituale. Cei care intr n activiti profesionale se confrunt cu integra
ea semnificaiei muncii ntr-un neles al scopului i al identitii personale, dup ce lu
erioade de timp fuseser incapabili s munceasc. Pe lng formarea de abiliti psihosocia
reabilitare i alte modaliti, pacienii care rspund bine la antipsihotice atipice nece
sit i o relaie uman suportiv n cadrul creia pot fi explorate aceste adaptri.

7.2.2 Psihoterapia individual


n ciuda unei bogate tradiii clinice a psihoterapiei individuale orientate psihanal
itic n schizofrenie, cercetrile s-au strduit s demonstreze c este probabil ca pacient
ul schizofren mediu s culeag beneficii semnificative datorit acestor eforturi (Gome
z-Schwarz, 1984). Studiul Spitalului de Stat Camarillo(mai 1968) este citat ades
ea pentru c a fost primul studiu pe scar larg care a comparat prognosticul pacienilo
r schizofreni care au fost tratai cu psihoterapie cu al celor care au primit medi
caie antipsihotic. Grupurile de pacieni care au primit medicaie au prezentat o ameli
orare semnificativ mai mare fa de cele dou grupuri care nu au primit aceast medicaie
care au fcut doar psihoterapie. Mai mult, nu s-a observat nici un efect interact
iv ntre psihoterapie i medicaia antipsihotic . Acest studiu a fost criticat totui deo
arece se bazeaz pe terapeui neexperimentai care nu au o implicare
7. Schizofrenia
191

n tipul de psihoterapie pe care au fost instruii s l practice cu din cercetare. De a


semenea, rezultatele nu au fost suficient de sensibile pentru a nregistra schimbri
le n funcionarea interpersonal i psihologic general care ar fi putut s rspund spec
psihoterapie (Conte i Plutchik, 1986). Alte dou studii care au fost i ele pline de
probleme metodologice (Grinspoon et al., 1972; Rogers et al., 1967) au gsit bene
ficii ndoielnice n psihoterapie: Karon i VandenBos (1981) au demonstrat o ameliorar
e mai bun la pacienii schizofreni tratai de terapeui experimentai n comparaie cu un
p de control de pacieni care au primit tratament de rutin cu fenotiazine i terapie
suportiv, dar i acest studiu a fost criticat pentru probleme metodologice, cum ar
fi lipsa utilizrii randomizrii i transferul timpuriu al pacienilor n grupul de tratam
ent medicamentos ntr-o unitate de bolnavi cronici (Keith i Matthews, 1984; Klein,
1980). De departe cel mai elegant organizat studiu asupra efectelor psihoterapie
i la pacienii schizofreni este Studiul de Psihoterapie de la Boston comunicat de
Stanton, Gunderson et al. (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Un nea
juns principal din studiile anterioare a fost lipsa definirii formei de psihoter
apie aplicat de ctre terapeuii din proiect. n studiul de la Boston, pacienii schizofr
eni noncronici din diverse spitale i uniti ambulatorii au fcut fie psihoterapii supo
rtive adaptative orientate ctre realitate, fie psihoterapii exploratorii orientat
e pe insight. Aceia care au fost inclui n analiz (95 din 164 de pacieni iniiali) au r
as n situaia lor terapeutic stabilit pentru cel puin 6 luni. Dup o urmrire de 2 ani,
vestigatorii au obinut date complete la 47 din lotul iniial. La acest punct din an
aliza datelor, pacienii care au fcut terapie suportiv adaptativ orientat ctre realita
e au avut mai puine recidive i o mai bun performan de rol. Pe de alt parte, pacienii
re au fcut terapie exploratorie orientat pe insight au prezentat o mai bun ameliora
re n cogniie i funciile Eului. Investigatorii au conchis c diferenele generale dintre
cele dou grupuri au fost relativ minore. Din pcate, n ciuda metodologiei i designulu
i sofisticat al studiului de la Boston, generalizarea rezultatelor trebuie s fie
limitat din cteva motive. Mai nti, doar 47 de pacieni au finalizat urmrirea de 2 ani
in proiect; astfel, multe dintre comparaiile definitive s-au bazat pe apoximativ
20 de subieci n fiecare grup de terapie (Carpenter, 1984). n al doilea rnd, colectar
ea datelor s-a oprit dup 2 ani. Muli terapeui experimentai cu pacienii schizofreni ar
considera cei 2 ani ca fiind doar nceputul fazei de mijloc a terapiei. Pacienii c
u schizofrenie sunt n mod special dificil de angajat ntr-un proces psihoterapeutic
. n plus, a atepta ca un terapeut s adere fie la un model mai mult sau mai puin expr
esiv, fie la unul mai mult sau mai puin suportiv n tratamentul unui pacient schizo
fren introduce un element de artificialitate n
subiecii
special
192
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

evaluarea terapiei. Nicieri flexibilitatea nu este mai important dect n psihoterapia


schizofreniei. Dup cum s-a subliniat n Capitolul 4, ntr-un cadru natural psihotera
peutul se va deplasa nainte i napoi de la intervenii expresive la suportive n funcie
e nevoile pacientului la un moment dat. Investigatorii nii (Glass et al., 1989) au
evaluat orbete procesul actual de terapie dup transcrieri de nregistrri audio i au co
nchis c rezultatele precoce constnd n diferene n general mici ntre cele dou grupuri
cund procese discrete n cadrul terapiilor, care au efecte importante i specifice"
(p. 607). Terapeuii care au fost evaluai ca antrenai n explorarea dinamic au produs a
meliorri mai mari n psihopatologia global, negarea bolii i lentoare-apatie. n sfrit,
alt diferen ireductibil ntre nevoile cercetrii i situaia practicii clinice ar trebu
t n considerare n interpretarea datelor studiului de la Boston. Motivaiile att contie
te, ct i incontiente, care determin un psihoterapeut s intre n ceea ce poate deveni o
angajare de o via pentru tratarea unui pacient schizofren, sunt att misterioase, ct i
foarte personale. Forele care determin un terapeut i un pacient s se "aleag" unul pe
cellalt sunt ignorate n abordrile grupurilor mari care impun atribuiri randomizate
tiinific riguroase ale pacientului unui terapeut (Miiller, 1984). Doar studiul in
tensiv al cazurilor individuale poate aduce lumin n ceea ce contribuie semnificati
v la succesul psihoterapeutic. ntr-o comunicare ulterioar, Gunderson (1987) a rele
vat dificultatea angajrii pacienilor schizofreni ntr-un proces terapeutic pe termen
lung. El a menionat c att studiul su, ct i altele arat c dou treimi din pacienii
eni vor prsi psihoterapia cnd aceasta va fi stabilit ca parte a unui studiu de cerce
tare. Gunderson a examinat cu atenie datele studiului de la Boston spre a determi
na caracteristicile tipice pentru cei care au continuat psihoterapia. n mod surpr
inztor, rezultatul a fost c acetia se caracterizau prin izolare social, aplatizare e
moional i dezorganizare intern. Totui ei au avut tendina de a avea o performan mai
stent de rol dect cei care au prsit grupul. El a mai constatat c rata de ieire din gr
p este afectat de normele culturale din interiorul mediului spitalicesc. De exemp
lu, pacienii folosii n studiul din spitalul Administraiei Veteranilor au ieit din gru
p mult mai mult dect cei spitaliza i la Spitalul McLean, unde psihoterapia este o
parte standard a tratamentului. Gunderson a mai concluzionat c spitalizarea de du
rat mai lung poate fi de ajutor n angajarea pacienilor. Atunci cnd a grupat pacienii
funcie de faptul de a fi fcut psihoterapie suportiv orientat ctre realitate sau psiho
terapie exploratorie orientat pe insight, a constatat c pacienii distani emoional, cu
tulburri de gndire i cu o viziune optimist privind boala lor erau mai nclinai s con
ue cu prima modalitate
7. Schizofrenia
193

n timp ce pacienii care aveau aproape intact testarea realitii, relaii interpersonale
rezonabile i o viziune asupra episodului lor psihotic ca eveniment nefericit erau
mai nclinai s continue cu a doua modalitate. Rezultatele lui Gunderson sunt congru
ente cu ale studiului de urmrire pe termen lung al lui McGlashan (1984, 1987) pe
pacieni tratai la Chestnut Lodge. n acest studiu, 163 de pacieni schizofreni anterio
r spitalizai la Chestnut Lodge, unde au fcut intensiv psihoterapie de orientare ps
ihanalitic, au fost urmrii n medie 15 ani dup extemare. Aproximativ o treime dintre a
ceti pacieni au avut rezultate moderate-spre-bune (McGlashan, 1984). Din dou grupur
i identificabile care au prezentat remisii ale psihozei, un grup a mers ctre inte
grarea experienei psihotice n propria via. Ei credeau c au dobndit informaii importa
de la episodul psihotic i erau curioi n legtur cu semnificaia simptomelor lor. Al do
lea grup a prezentat o alt cale ctre recuperarea stabil, i anume "sigilarea" bolii.
Aceti pacieni au avut o viziune fix, negativ asupra bolii lor i nu au manifestat nici
un interes n nelegerea simptomelor lor psihotice. Dei ambele grupuri au atins o ada
ptare stabil destul de bun, cei care i-au integrat experienele par s aib rezultate n
ctva superioare. Aceste rezultate sugereaz c pacienii care pot integra o experien ps
hotic n vieile lor pot beneficia de activitatea exploratorie n contextul psihoterapi
ei, n timp ce aceia care i sigileaz episodul psihotic probabil nu vor beneficia i chi
ar le-ar putea duna nite tentative exploratorii persistente. Chiar psihoterapiile
care implic insight impun un suport semnificativ din partea terapeutului. Distinci
a expresiv-suportiv este desigur mai puin rigid n psihoterapia schizofreniei dect n t
ratamentul pacienilor mai funcionali. Terapia personal (Hogarty et al., 1995, 1997a
, 1997b) este cel mai riguro~ testat dintre interveniile psihosociale individuale n
schizofrenie. In contrast cu terapiile psihodinamice, care sunt n general nespec
ifice pentru o boal, terapia personal este specific tulburrii. De asemenea, este fol
osit n cercetarea bolii; n consecin, se bazeaz pe modelul stres-vulnerabilitate i co
der dereglrile afective legate de stres ca fiind centrale n exacerbarea simptomului
. Unii terapeui de orientare psihodinamic i-au ntemeiat afirmaiile despre boal pe teo
ii psihanalitice care pot s nu aib o baz empiric. Pe de alt parte, terapia personal s
caracterizeaz printr-un grup de tehnici terapeutice, iar muli dintre terapeuii de
orientare dinamic sunt i ei flexibili n adaptarea abordrilor lor la nevoile pacientu
lui. Terapia personal procedeaz n faze. n faza iniial, interesul principal se axeaz
stabilizarea clinic a simptomelor, dezvoltarea alianei terapeutice i psihoeducaia ba
zal. Aceast faz se produce de obicei de-a lungul primelor luni dup extemarea din spi
tal. Faza intermediar
terapeutic,
194
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ajutorul acordat pacientului pentru a deveni afectiv intern asociat cu stresorii


. Unii pacieni :- : s nceap n acest punct i formarea abilitilor sociale, exerciiil
laxare i antrenamentul adresat ameliorrii percepiei sociale. Faza .:;. "ansat a tera
piei este desemnat s evidenieze oportuniti pentru rrospecie. n plus, pacientul prime
nstruciuni n legtur cu ?rincipiile rezolvrii conflictelor i managementul criticii. n
ecare faz, :erapia este croit dup nevoile individuale ale pacientului. Hogarty et a
l. (1997a, 1997b) au randomizat 151 de pacieni cu schizofrenie care fceau terapie
personal sau alta din celelalt9--dou ~ uri de terapii de control: terapie familial
sau terapie suportiv dividual. Au urmrit pacienii timp de 3 ani dup externarea din _
ital. Doar 18% din ei au ieit prematur din studiu, iar dintre acetia, majoritatea
nu au fost n grupul de terapie personal . Terapia personal ~- a dovedit a fi mai ef
icient dect terapiile familial i suportiv n ?revenirea recderilor psihotice i afect
precum i a noncomplianei la medicaie; totui eficiena cea mai mare a fost observat la
cei ~ acieni care locuiau cu familia. Printre pacienii care nu locuiau cu :amiliil
e lor, aceia care au fcut terapie personal au evoluat mai _ rost - au prezentat se
mnificativ mai multe decompensri psihotice d.ect cei care au beneficiat de terapie
suportiv. Investigatorii au conchis c terapia personal ar trebui probabil amnat pn
pacienii obndesc stabilitatea domiciliului i o ameliorare a simptomelor. n acest stu
diu, terapia personal s-a dovedit a fi foarte benefic pentru performana de rol i ada
ptarea social, dar efectul su asupra -imptomelor nu a fost semnificativ mai mare d
ect cel al tratamentelor alternative. De fapt, pacienii care au fcut terapie person
al au prezentat mai mult anxietate dect cei care au fcut terapie suportiv sau familia
l. De asemenea, terapia personal pare s aib un impact mai durabil dect terapia suport
iv. Pacienii care au fcut terapie personal au continuat s-i mbunteasc adaptarea
oilea i al treilea an dup externa re, n timp ce aceia care au fcut terapie suportiv ,
cu sau fr intervenie familial, au prezentat un vrf pentru ameliorarea adaptrii la 12
luni dup externare, urmat de un platou. n conformitate cu concepia actual a strategi
ei terapeutice optime f i schizofrenie, terapia personal a fost doar o modalitate
n planul de tratament general din studiul lui Hogarty et al. Pacienii au primit m
edicaie antipsihotic, beneficiind de asemenea de abordri variate ale reabilitrii n co
njuncie cu terapia personal. Dup cum menio neaz Fenton i McGlashan (1997), terapia p
onal reprezint un context ideal n care s fie luat n considerare "combinaia specific
ntervenii care ar fi cele mai utile la un anume pacient, cu un anume tip de schiz
ofrenie, ntr-o faz anume de boal sau de remisie" (p. 1495). Acest efort de a croi a
legerea interveniilor pe nevoile specifice ale tient de
rsunetul
~:,:e ndreptat ctre
7. Schizofrenia
195

pacientului aduce beneficii clinice. n mod cert, terapia personal poate fi aplicat n
interiorul unui cadru de nelegere psihodinamic a aprrilor pacientului, a relaiilor d
obiect i a sentimentului propriului Sine. Pe lng acestea, studii controlate pe lot
uri randomizate care au fcut terapie cognitiv-comportamental au artat c interveniile
psihoterapeutice pot fi o parte util a planului terapeutic general pentru schizof
renie (Kuipers et al., 1998; Tarrier et al., 1998). ntr-unul dintre studii, ameli
orrile pacientului rezultate din terapia cognitiv-comportamental au fost susinute d
e o urmrire de 18 luni (Kuipers et al., 1998). Anumite strategii, cum sunt antren
amentul pentru rezolvarea problemelor i prevenirea recderilor, s-au dovedit n acest
studiu deosebit de utile i ar trebui s fie incluse n orice abordare psihoterapeuti
c. Dup stabilizarea simptomelor pacientului, principala provocare pentru terapeut
este s nceap construcia unei aliane terapeuti~e . Aceasta este adesea o sarcin extrao
dinar de dificil, din cauza lipsei de insight a acestor pacieni n legtur cu boala lor
. Drept urmare, terapeuii trebuie s fie inventivi n gsirea unui teren comun. Selzer i
Carsky (1990) au subliniat importana gsirii unui obiect organizator o persoan, o i
dee sau un obiect neanimat - care s le permit pacientului i terapeutului s vorbeasc d
espre ceea ce se petrece ntre ei. n acest stadiu precoce al tratamentului, pacienii
sunt adesea incapabili s-i dea seama c sunt bolnavi i c au nevoie de tratament i pri
cipalul accent trebuie pus pe stabilirea relaiei. De exemplu, Frese (1997) i sftuia
pe clinicieni s evite provocarea credinelor delirante ale pacienilor. El menioneaz c
atunci cnd pacienii au idei delirante, acetia consider c e de la sine neles s fie a
e, chiar n faa evidenei contrariului. Frese, care a avut el nsui schizofrenie timp de
muli ani, perioad n care i-a desfurat cu succes cariera de psiholog, i sftuia pe c
ieni s se gndeasc la pacieni ca i cum acetia ar vorbi poetic i metaforic. El sugera
fi util s-i ajutm pe pacieni s vad cum privesc ceilali credinele lor, astfel ca pac
i s poat evita anumite aciuni care i-ar putea face s ajung s fie internai ntr-un sp
de psihiatrie. Aliindu-se cu nevoia pacientului de a evita spitalizare a, terape
utul poate ctiga cooperarea i compliana pacientului fa de alte aspecte ale planului t
rapeutic, cum ar fi medicaia. O mare parte din activitatea psihoterapeutic iniial tr
ebuie s fie directiv i destinat reparaiei deficitelor pacientului care impieteaz asup
a dezvoltrii alianei terapeutice (Selzer, 1983; Selzer i Carsky, 1990; Selzer et al
., 1989). n continuare, munca de construire a alianei terapeutice poate s aib rezult
ate semnificative. Cnd Frank i Gunderson (1990) au examinat rolul alianei terapeuti
ce n evoluia i prognosticul a 143 de pacieni schizofreni n Studiul de Psihoterapie de
la Boston, au descoperit c aceasta a fost un element-cheie de predicie
196
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

:. .s.;.ccesului terapeutic. Pacienii cu o alian terapeutic bun au rmas mult n psiho


apie, au fost mai compliani la prescripia medi.::a:nentoas i au avut un mai bun prog
nostic la sfritul celor 2 ani. _-\liana terapeutic poate, de asemenea, s fie facilita
t prin susi :"erea i restabilirea aprrilor pacientului, cu accent pe prile puternic
e pacientului i asigurnd protecia acestuia. McGlashan i Keats : . 9) au subliniat c,
mai presus de orice, psihoterapia trebuie s ofere .::' refugiu. Sentimente i gnduri
care nu sunt nelese de alii sunt :::.cceptate de psihoterapeut. Retragerea sau com
portamentul bizar sunt ",cceptate i nelese fr nici o solicitare de schimbare a pacien
tului, ?Iltru a fi acceptabil. O mare parte din acest aspect tehnic const n !Ia -=cu" (McGlashan i Keats, 1989) - o disponibilitate de a fi, n mod .::: nsecvent, a
lturi de alt fiin uman, fr a impune n mod exagerat ilierite lucruri. Aa cum puncta
(1992), eroarea este afectul :: rimar al persoanei cu schizofrenie. Terapeuii treb
uie s fie capabili s ;I-cepte sentimentele de teroare atunci cnd sunt proiectate pe
ei i s =\-ite retragerea i faptul de a fi copleii n faa unor afecte att de ::,utem
Cnd aliana devine solid, terapeutul poate ncepe s identifice :actorii specifici indiv
iduali de re cdere i s ajute pacientul s accepte :aptul c are o boal serioas. Terape
l trebuie, de asemenea, s :uncioneze ca un Eu auxiliar pentru pacient. Cnd se evide
niaz o ?rofund slbiciune a Eului, cum ar fi slbirea judecii,terapeutul :rebuie s aj
acientul s anticipeze consecinele aciunilor sale. n conducerea psihoterapiei cu pers
oane cu schizofrenie, terapeutul -a gsi un instrument util n distincia fcut de Bion (
1967) ntre prile p sihotice i nonpsihotice ale personalitii. Partea psihotic a mini
ientului atac gndirea raional, bazat pe realitate a prii nonpsihotice. Sentimentele
eroase sunt, de asemenea, proiectate n alii, deoarece partea psihotic a pacientului
nu poate suporta frustrarea, astfel c terapeutul trebuie s caute indicii n sentime
ntele contratransfereniale evocate de ctre pacient (Lucas, 2003). n plus, orict de p
sihotic este pacientul, ntotdeauna exist un sector nonpsihotic cruia terapeutul i s
e poate adresa. Terapeutul trebuie s fie preocupat de deficite. Unii pacieni vor a
vea limitri neurocognitive substaniale pe care terapeutulle poate semnala cu tact.
Atunci cnd sunt abordate aceste deficite, terapeutul poate da i sfaturi despre cu
m s fie compensate, n aa fel nct pacientul s nu se simt fr speran n aceast pri
rkington (1994) au descris n detaliu nite studii excelente bazate pe terapia cogni
tiv-comportamental, cu cercetri empirice care le demonstreaz eficacitatea. O mare p
arte din abordrile lor sunt strns legate de terapia suportiv de inspiraie dinamic, ce
recunoate fragilitatea i caut s ntreasc funciile Eului. De exemplu,
=-.c;i
7. Schizofrenia
197

n discutarea halucinaiilor unui pacient, terapeutul poate dori s exploreze calitate


a idiosincratic a percepiei. Se pot pune ntrebri ca: "Altcineva poate s aud ceea ce s
spune?" i terapeutul poate investiga credinele pacientului privind originea vocil
or. Cnd lucreaz cu delirul, terapeutul poate ntreba cu tact dac mai exis t alte posib
ile explicaii pentru fenomenele pe care le crede pacientul. Este posibil ca pacie
ntul s ia lucrurile la modul personal sau s introduc de la sine diferite elemente a
tunci cnd interpreteaz comportamentul celorlali? De asemenea, merit de explorat o nir
ire de concluzii. De exemplu, dac un pacient crede c n creierul lui se afl un cip de
silicon, terapeutul poate dori s tie cum ptrunde electricitatea n cip. Experiena pac
ientului trebuie n general acceptat i, n scopul explorrii, trebuie creat o atmosfer
itiv care ar putea conduce la o gndire critic a pacientului cu privire la alte posi
biliti. Abia dup ce s-a stabilit o alian solid, se menioneaz i se discut factorii
ali specifici de recdere, se semnaleaz deficitele, iar dac pacientul se afl ntr-o sit
uaie rezidenial stabil cu familia sau cu alte persoane, terapeutul poate ncerca o int
ervenie expresiv n care insight-ul sau interpretrile sunt centrale. Unii pacieni s-ar
putea s nu ating niciodat acest punct. Dac strategiile suportive i de reabilitare su
nt suficiente, terapeutul poate dori s lase singur pacientul care este destul de
bine. Fantasma de a salva pacientul de schizofrenie trebuie s fie evitat - este at
itudinea psihologic cea mai rea posibil pentru un terapeut. Terapeuii trebuie s fie
mpcai cu posibilitatea ca pacienii s prefere s aleag "rul pe care l tiu" fa de
himbrii i a ameliorrii. Psihoterapia eficient necesit o atitudine a terapeutului care
s permit ca dorina pacientului de a rmne bolnav s fie o alternativ acceptabil fa
barea prin psihoterapie (Searles, 1976/1979). Totui un subgrup important de perso
ane cu schizofrenie va dori s colaboreze cu terapeutul pentru a dobndi o nelegere a
bolii lor i a felului n care aceasta a zguduit simul de a fi al propriei persoane. n
literatura de specialitate, pacienii schizofreni vorbesc elocvent despre benefic
iile psihoterapiei individuale (Anonymous, 1986; Ruocchio, 1989). Aceti pacieni fa
c comentarii asupra importanei faptului de a avea o figur constant n viaa lor care es
te prezent acolo, dincolo de orice adversiti, timp de muli ani. Aceti pacieni descriu
cum experiena lor subiectiv despre ei nii i viaa lor s-a schimbat semnificativ print
relaie psihoterapeutic pe termen lung, chiar dac metodele de evaluare a rezultatel
or nu sunt destul de sensibile pentru a nregistra aceste schimbri. Folosind cuvint
ele unui pacient (Anonymous, 1986): "Un Eu fragil lsat singur rmne fragil. Doar med
icamentele sau suportul superficial nu reprezint un substitut pentru sentimentul
c eti neles de o alt fiin uman" (p . 70).
198
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

7.2.3 Psihoterapia de grup


Studiile privind psihoterapia de grup cu pacieni schizofreni modalitate poate fi
folositoare, dar se subliniaz plasarea n timp a implementrii ei. Momentul optim par
e s fie dup stabilizarea simptomelor pozitive prin intervenia farmacologic (Kanas et
al., 1980; Keith i Matthews, 1984). Pacientul acut dezorganizat nu este capabil
s selecteze stim ulii de mediu, i multiplele stimulri ntr-un cadru de grup pot s copl
eeasc Eul deja asediat al pacientului, chiar atunci cnd ncearc s se restabileasc. O
rospectiv a studiilor controlate cu terapie de grup pentru schizofrenie (Kanas, 1
986) a gsit dovezi considerabile pentru eficiena psihoterapiei de grup cu pacieni i
nternai, dar cu o tendin clar de succes mai mare pentru unitile de cronici dect pent
seciile de acui. Dup ce simptomatologia pozitiv este controlat, grupurile de pacieni
nternai pot fi foarte suportive pentru schizofrenici, cnd se reorganizeaz i i pot ved
ea pe cei care se pregtesc pentru externare. Studiile de eficien arat c terapia de gr
up, ca modalitate ambulatorie, poate fi la fel de eficient ca i terapia individual
(O'Brien, 1983). Pentru pacientul stabilizat pe medicaie, edine sptmnale de 60-90 de
inute pot servi la construirea ncrederii i pot oferi un grup de suport n care pacie
nii pot discuta liber problemele lor, cum ar fi managementul halucinaiilor auditiv
e i al stigmei reprezentate de boala psihic.
sugereaz c aceast

7.2.4 Intervenia familial


n literatura cercetrii empirice asupra eficienei interveniilor psihosociale n schizof
renie, nici o modalitate nu a fost mai susinut dect interveniile familiale. Numeroas
e studii (Falloon et al., 1982; Goldstein et al., 1978; Hogarty, 1984; Leff et a
l., 1982) au demonstrat c terapia familial plus medicaie antipsihotic este de trei o
ri mai eficient dect medicaia singur n prevenirea recderilor. Aceste investigaii au
osit un factor cunoscut ca emoie exprimat (EE), identificat pentru prima dat de Bro
wn et al. (1972). Acest termen a fost creat pentru a descrie un stil de interaciu
ne ntre membrii familiei i pacient care este caracterizat prin hiper-implicare int
ens i criticism excesiv. Dei acest concept nu acuz prinii c au cauzat schizofrenia c
ilor lor, el recunoate c familiile sunt afectate de schizofrenia unui membru i pot
s devin favorizani secundari ai recderilor prin intensificarea interaciunilor cu paci
entul schizofren. Pe scurt, familiile cu EE nalt produc o mai mare frecven a recderil
or unui membru schizofren fa de familiile cu EE sczut.
7. Schizofrenia
199

o metaana1iz a 27 de studii ale relaiei EE-prognostic n schizofrenie a confirmat c E


E este un predictor semnificativ i puternic al recderii (Butzlaff i Hooley, 1998).
Relaia dintre EE nalt i recdere pare s fie mai puternic pentru pacienii cu forme ma
nice de schizofrenie. Unele cercetri recente arat c exist o sinergie specific ntre vu
nerabilitile neurocognitive i criticismul familial. Rosenfarb (2000) a demonstrat l
a 41 de pacieni cu debut recent de schizofrenie c asocierea de deficite ale memori
ei de lucru i criticismul din partea membrilor familiei anticipeaz gndire a psihoti
c. Cercetrile extinse ale EE au dus la dezvoltarea unei abordri psihoeducaionale sof
isticate cu familiile persoanei schizofrene. Familiile sunt antrenate s recunoasc
semnele i simptomele prodromale care anticipeaz re cderea, sunt nvate s-i reduc cr
ul i hiperimplicarea i sunt ajutate s vad c un tratament medicamentos consistent poat
e conserva o funcionare optim . Alte arii ale educaiei includ instruciuni despre efe
ctele secundare ale medicamentelor i despre abordarea acestora, evoluia pe termen
lung i prognosticul schizofreniei i bazele genetice i biologice ale bolii. Clinicie
nii care folosesc aceast abordare pot efectiv s se bazeze pe ajutorul familiilor c
a nite colaboratori n prevenirea recderii. Rigurozitatea cercetrilor interveniilor fa
miliale cu persoane care au schizofrenie este admirabil. n general, studiile utili
zeaz randomizarea, criterii de includere bine stabilite, evaluarea sistematic a pr
ognosticului, dovada respectrii interveniilor i loturi martor. Revizuiri ale eficie
nei acestor terapii familiale arat c interveniile familiale pe termen lung sunt efic
iente n scderea ratei recderilor, reducerea EE i ameliorarea prognosticului (Dixon i
Lehman, 1995; Penn i Mueser, 1996). Beneficiile tratamentului par s fie destul de
stabile, adesea chiar pe perioade lungi de 2 ani. Rezultatele impresionante obinu
te cu acest model conceptual al interveniilor familiale au fost totui puse la ndoia
l. Unii investigatori s-au ntrebat dac singurul factor implicat n prevenirea recderii
este controlul EE. Un studiu (MacMillan et al., 1986) a gsit c administrarea regu
lat a medicaiei antipsihotice i durata bolii sunt factori care, atunci cnd sunt luai
calcul, anuleaz efectul EE n predicia recderii. Alt studiu (Parker et aL, 1988) a e
xaminat 57 de pacieni schizofreni din punctul de vedere al nivelului EE al celor
cu care locuiau. Recderea a fost anticipat de faptul de a locui cu un singur printe
i de evoluia anterioar proast, dar nivelul EE nu a fost predictiv. Cercettorii au sp
eculat c acei pacieni cu evoluie mai slab pot determina la rude rspunsuri cu EE nalt
ai ales dac pacientul locuiete doar cu un singur printe. Falloon (1988) a subliniat
c evaluarea EE nu a inclus msurtori repetate ale EE care s ajute la clarificarea da
c tulburrile comportamentale ale pacienilor schizofreni
200
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cu EE nalt la prini sau rezult din stresul legat de EE nalt. S-au ridicat i alte pr
e despre conceptul de EE nalt i interveniile familiale care o susin. Multe dintre fam
iliile pacienilor schizofreni se simt acuzate pentru recderi cnd de fapt ele fac fa u
nei situaii dificile att ct pot ele mai bine (Lefley, 1992). Aa cum menionau Kanter e
t al. (1987), dac familiile sunt puternic presate s rmn neintruzive, pot eua n a rs
adecvat atunci cnd membrul schizofren al familiei prezint un comportament provoca
tor i o lips de control. n plus, n unele cazuri se poate considera c trecerea de la E
E nalt la EE sczut a determinat ameliorarea pacientului cnd de fapt familia i-a sczu
E pur i simplu ca rezultat al ameliorrii pacientului (Hogarty et al., 1986). Cerce
ttorii se ntreab, de asemenea, dac EE este un concept stabil n timp (Lefley, 1992). A
lte semne de ntrebare se refer la observaia c EE nalt este legat i de alte boli n
schizofre:nie, de faptul c doar w;-t anumit procent din populaia cu schizofrenie e
ste influenat de EE nalt i constatarea c ntregul concept este n mod esenial cultura
nkins i Karno, 1992). Dat fiind controversa care nconjoar relaia dintre recdere i EE
linicienii pot fi pui n dificultate n legtur cu cele mai utile intervenii care ar tre
ui fcute cu familiile. Kanter et al. (1987) au subliniat c eforturile psihoeducaion
ale implicnd informaii despre boal, suport i sfaturi pot produce rezultate care sunt
la fel de impresionante ca i datele studiilor de EE. Hatfield (1990) a subliniat
c educaia este probabil mai folositoare dect terapia n munca cu familiile i c nu sun
necesare intervenii specifice. Cu toate acestea, deoarece pacienii schizofreni ti
nd s fac fa cu greu mediilor intens stimulante, pare a fi nelept s se reduc intensi
stimulilor din mediu. n plus, studii recente sugereaz c elementele EE - i anume hip
erimplicarea emoional i criticismul excesiv - nu ar trebui s fie abordate mpreun (Kin
i Dixon, 1996). n aceast cercetare a 69 de pacieni i 108 rude, hiperimplicarea emoio
al a prut a fi asociat cu un prognostic social mai bun la pacieni, sugernd c un criti
ism excesiv ar putea fi factorul care favorizeaz recderea.
provoac rspunsuri

7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale


Reabilitarea psihosocial, definit de obicei ca abordare terapeutic ncurajnd pacienii
dezvolte capacitatea lor plenar, prin suport din partea mediului i proceduri de nvar
e (Bachrach, 1992), ar trebui s fie parte a tratamentului modern pentru orice per
soan cu schizofrenie. Aceast abordare adaptat individual implic miza pe forele i comp
tenele pacientului, redarea speranei, maximalizarea potenialu7. Schizofrenia
201

--------------------------------------------------

lui vocaional al pacientului, ncurajarea implicrii active a pacientului n propriul su


tratament i ajutorarea pacientului n dezvoltarea abilitilor psihosociale. Aceste sc
opuri combinate sunt adesea subsumate sub titlul de formare a abiliti10r psihosoci
ale. Hogarty et al. (1991) au constatat c beneficiarii formrii abilitilor psihosocia
le au fcut progrese substaniale n adaptarea social i au avut un procent mai sczut de
ecderi la un an de urmrire comparativ cu un de control. Totui acest beneficiu s-a d
iminuat n decursul a doi ani dup tratament. Reabilitarea sau remedierea cognitiv a
fost, de asemenea, ncorporat n aceste strategii. Prin aplicarea repetat a acestor te
hnici, diverse deficite cognitive au fost modificate. n formarea abilitilor sociale
, pacienii particip la jocul de rol i alte exerciii care s le amelioreze funcionarea
r-un cadru interpersonal. Cercetarea acestor abordri nu este nc edificatoare n ceea
ce privete eficiena . Dei se pare c au loc mbuntiri clare n performanele specific
amentale n timpul formrii, aceste achiziii pot s scad n timp. De asemenea, dovada pos
bilitii de generalizare a formrii abilitilor psihosociale de la cadrul clinic la viaa
cotidian este mai degrab slab (Penn i Mueser, 1996; Scott i Dixon, 1995). Cu toate ac
estea, exist un consens c nvarea specific a abilitilor i modificarea deficitelor c
e constituie o parte promitoare a planului terapeutic general.
grup

7.2.6 Tratamentul n spital


Pentru pacientul schizofren care are un episod psihotic acut, spitalizarea de sc
urt durat reprezint o "pauz" -- o ans de regrupare i dobndire de direcii noi pentr
r. Medicaia antipsihotic duce la remisia majoritii simptomelor pozitive. Structura s
pitalului ofer un spaiu sigur de protecie a pacienilor pentru a nu-i face ru lor ni
a nu-i leza pe ceilali. n acest cadru, membrii echipei de ngrijire furnizeaz funciile
unui Eu auxiliar pentru pacient. De asemenea, echipa terapeutic poate identifica
stresorii care, n conformitate cu Axa IV din DSM-IV-TR (American Psychiatric Ass
ociation, 2000), ar putea contribui la declanarea unui episod psihotic ntr-un anum
it moment al vieii pacientului. Se poate demara un proces psihoeducaional cu pacie
ntul i cu familia care s stabileasc un mediu optim dup externare. Ei trebuie s fie pr
egtii pentru faptul de a avea de-a face cu o boal de-o via, i c scopul este de a min
liza dizabilitile, i nu de a urma un tratament de durat . Este subliniat importana fa
tului de a menine medicaia i, de asemenea, poate fi explicat conceptul de EE. n acel
ai timp, echipa terapeutic trebuie s confere un sentiment de speran . Adesea este fol
ositor s se puncteze c dei boala este cronic, numeroase studii sugereaz c o parte din
re
202
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

schizofreni funcioneaz din ce n ce mai bine pe msur ce n vrst (Harding et aL, 1987)
derea n spitalizare a scurt este contraregresiv. Aprrile sunt restabilite 9i pacientu
l ar trebui s se rentoarc la starea de funcionare p e ct de repede posibil. Dac pacie
tul nu urmeaz psihoterapie, spitalizarea poate fi utilizat ca faz iniial spre a pregt
pacientul pentru un proces psihoterapeutic ambulatoriu (Selzer 1983). Omnipotena
p acientului este implicat n confruntarea cu necesitatea adaptrii la nevoile celor
lali. lntroducnd o schem de rutin n viaa pacientului, o oarecare frustrare a unor nev
i 9i dorine este inevitabil. Nivelul optim de frustrare i ajut pe pacieni s- 9 i mbu
testarea realitii 9i alte funcii ale Eului (Selzer, 1983). Dac psihoterapia poate fi
nceput n cursul spitalizrii, pacientul poate avea un sentiment de continuitate ntlni
d terapeutul 9i n afara spitalului. Dup ameliorarea simptomatologiei pozitive a pa
cientului pn la un anumit nivel, se poate institui terapia de grup care poate cont
inua 9i n ambulatoriu, n funcie de disponibilitatea pacientului pentru activitatea
de grup. Pentru o mic parte din pacienii din ambulatoriu, ntlnirile de grup pot fi s
ingurul contact social semnificativ. La acei pacieni cu simptome negative predomi
nante, diagnosticul i medicaia pot fi reevaluate . Exist motive secundare, cum ar
fi dep re sia, anxietatea sau efectele adverse ale medicaiei, care s contribuie la
simptomele negative? n mod similar, procesul psihoterapeutic care se afl n desf 9 u
rare poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul pentru a determina dac este ne
cesar o schimbare n strategie. Lucrul cu familia poate consta ntr-un proces psihoed
ucaional 9i membrii familiei pot fi implicai n identificarea stresorilor care mpiedi
c pacientul s rspund la tratamentul convenional. n special grupul cu simptome negativ
necesit formarea de abiliti psihosociale 9i reabilitarea vocaional . Antrenarea abil
itilor sociale care se axeaz pe ameliorarea comportamental prin activiti cotidiene si
ple ca mncatul, conversaia,' plimbarea 9i maniere le poate fi extraordinar de valo
roas pentru grupul cu simptome negative. n mod similar, o evaluare vocaional atent nt
-un cadru supervizat n care sunt nvate 9i dezvoltate abiliti profesionale concrete po
te fi o comnainteaz ponent esenial.
p acienii
Cercetarea adaptrii dup spitalizare 9i a ratei de reintemare demontind s stea mai m
ult neintemai atunci cnd au fost nvai cu comportamente adaptative 9i abiliti 9i au
ntroleze comportamentele simptomatice 9i maladaptive n cursul intemrilor (Mosher 9
i Keith, 1979). De9i astfel de programe centrate pe comportament ar putea s par an
tietice psihiatrilor orientai psihodinamic, de fapt ele pot s aib un efect sinergic
cu abordrile dinamice. Pacienii care 9i amelioreaz relaiile interpersonale ca rezul
tat al programelor
streaz c pacienii
7. Schizofrenia
203

sociale, orientate comportamental, vor ncepe s relaiile lor de obiect, care apoi vo
r produce material pentru discuiile din psihoterapie. Pacienii schizofreni care su
nt rezisteni la tratament pot, de asemenea, s prezinte un tablou predominant tulbu
rat al relaiilor interpersonale. Aceti pacieni pot s aib dificulti caracterologice s
oase care coexist cu schizofrenia. Uneori, clinicienii tind s uite c fiecare pacien
t schizofren are i o personalitate. Prin urmare, aceste probleme caracterologice
pot conduce la necomplian la medicaie, alienare a membrilor familiei i a altor perso
ane suportive din anturaj, negarea bolii i incapacitatea de a funciona ntr-un cadru
vocaional. O unitate spitaliceasc sau un spital de zi poate fi cadrul ideal n care
s se abordeze dimensiunea caracterologic ce nsoete schizofrenia i n care s se exam
cauzele necomplianei pacientului. n linii generale, tratamentul spitalicesc sau p
rin spitalizare parial al unor astfel de pacieni urmeaz modelul menionat n Capitolul
. Folosind identificarea proiectiv, pacienii tind s-i restabileasc lumea obiectelor i
nterne n mediu. Membrii echipei conin aceste proiecii i ofer modele noi de relaie pen
ru internalizare. n plus, pacienii sunt informa i n legtur cu modelele maladaptative
e interaciune aa cum apar acestea, aici i acum, n cadrul terapeutic. Multe dintre pr
incipiile terapeutice descrise n acest capitol sunt ilustrate n urmtoarea prezentar
e de caz: de formare de
triasc schimbri
abiliti
n

DI H, un brbat singur de 22 de ani, din sud-estul Statelor Unite, avea un istoric


de 3 ani de schizofrenie care nu rspunsese nici la tratamentul medicamentos ambu
latoriu, nici la spitalizarea de durat scurt. Trimis pentru spitalizare psihiatric,
a venit la internare nsoit de prini . Cnd i s-a cerut s- 9 i descrie problemele, a r
citat o litanie de plngeri fizice implicnd fiecare zon anatomic a corpului su, dar a
negat cu fermitate orice problem de ordin psihiatric. Cnd a aflat c a fost internat
ntr-o secie psihiatric , a devenit refractar la a rmne n spital. Doar cu asigurri r
tate c examinarea complet fizic i neurologic este parte a evalurii psihiatrice, a con
imit s fie spitalizat. Preocuprile somatice ale pacientului au mpiedicat orice tenta
tiv de anamnez a tulburrii psihiatrice. Din fericire, prinii au putut umple golurile.
Dl H era al treilea din trei copii ai unor p rini de mare succes. Tatl pacientului
era un respectat director financiar, iar mama avea o poziie administrativ importa
nt n sistemul de nvmnt. Fratele Ir!ai mare absolvise o 9coal medical prestigioas,
mai mare era student n administrarea afacerilor. Pacientul frecventase pentru scu
rt timp colegiul, fiind ns forat s abandoneze dup debutul bolii. Se plngea de hiperse
sibilitate la zgomot n dormitorul su de la cmin i i exprima ngrijorarea n legtur
c se vorbea despre el. A sfrit prin a solicita s fie luat acas, astfel nct s nu ma
umilit n dormitor de ceilali tineri, despre care spunea c l strig n mijlocul nopii
tat", "homosexual" i "nebun".
204
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Dup ce a prsit colegiul, dl H s-a ntors s locuiasc cu prinii, unde a solicitat tot
ult ca acetia s -i acorde timp. Cnd tatl ncerca s plece la lucru dimineaa, pacientul
erga afar dup el i uneori srea pe spatele mainii pentru a-l mpiedica s plece. De ase
ea, i scula tatl n mijlocul nopii solicitndu-l s asculte niruirea plngerilor sale
acuza n mod repetat tatl c l neglijeaz spunnd: "Ce ai de gnd s faci cu durerea mea?
H fusese vzut de numeroi specialiti i adesea chiar mai muli pentru acelai domeniu, f
i se diagnostica vreo boal fizic. El insista c are nevoie de "monitorizare" contin
u din partea prinilor, astfel nct ei s ia cunotin de creterea i scderea simptom
ice . Dl H avea prini grijulii i iubitori, care ncercau s se adapteze cererii lui de
atenie, petrecnd mult timp cu el. Odat tatl pacientului a stat i a ascultat plngerile
somatice ale fiului su timp de 10 ore fr pauz. Dl H a continuat i s aud voci care l
amnau i odat a atacat un strin pe strad fiind convins c acela ar fi spus lucruri nepl
ute despre el. Dl H a fost spitalizat de dou ori pentru cteva sptmni de fiecare dat
s-au prescris n timp patru antipsihotice diferite. De fiecare dat, pacientul a ntr
erupt medicaia, negnd faptul c avea o boal psihiatric ce ar necesita medicaie psihotr
p, dar i din cauza efectelor secundare anticolinergice care l deranjau. La scurt ti
mp dup internare, examinarea strii psihice a relevat c pacientul continua s aib haluc
inaii auditive, dei el nu se plngea c "aude voci". De fapt era convins c oamenii chia
r vorbeau despre el. n mai multe rnduri n cursul primelor zile de spitalizare s-a c
onfruntat furios cu ceilali pacieni pentru c avea impresia c ei l ridiculizeaz. Cu to
au negat vehement c ar fi vorbit despre el. n plus, dl H finaliza cu dificultate
un gnd din pricina unei tulburri formale de gndire constnd n blocaj i pierderea asoci
ilor. Putea s se opreasc n mijlocul propoziiei, s schimbe subiectul, apoi s nceap o
ropoziie . Dl H a prezentat mult anxietate n spital, pentru c nici unul dintre membr
ii echipei nu i-a "monitorizat" simptomele fizice aa cum o fceau prinii. Aa cum era d
e ateptat, pacientul ncerca s recreeze situaia familial n acest mediu. A dezvoltat at
mente transfereniale intense fa de doctor i asistent, de la care se atepta s fie cu
tot timpul. Atunci cnd doctorul a prsit secia dup ntrevederea cu el, dl H a ncercat
g afar dup el, exact aa cum fcuse cu tatl lui pentru a-l mpiedica s se duc la serv
xaminrile fizice i neurologice nu au identificat rezultate semnificative. Dup o eva
luare psihiatric atent, echipa terapeutic a dezvoltat o formulare explicativ. ngrijor
ile paranoide ale pacientului i preocuprile sale somatice mascau o autostim extraor
dinar de sczut. Dl H crescuse simindu - se "oaia neagr" a familiei, deoarece limitel
e sale i-au mpiedicat competiia cu performanele celor din jurul lui. Pentru a-i pstra
un gra~ de autostim , i-a construit o identitate de "victim" a unor probleme fizic
e incapacitante care l-ar fi mpiedicat s ating un nivel de performan acceptabil. Dl H
a putut apoi s atribuie bolii fizice eecurile sale de la coal i de la diferite jobur
i. Preocuprile somatice ofereau i un punct de concentrare organizat pentru gndurile
pacientului, prevenind astfel o stare mai profund de de fragmentare
L
7. Schizofrenia
205

sau disoluie a Eului. Aceste preocupri somatice severe erau legate, prin mecanisme
le de introiecie i proiecie, de percepia sa paranoid a faptului de a fi ridiculizat d
e ceilali. Devreme n cursul existenei sale, dl H internalizase (ca obiecte persecut
oare) expectaiile i cererile prinilor. De aceea strinii de pe strad sau din spital, c
re erau percepui ca vorbind despre el, au devenit aceste obiecte persecutoare pe
care el le-a proiectat asupra mediului. Atunci cnd persecutorii au fost reintroie
ctai, au devenit persecutori interni sub forma durerilor variate care l fceau s soli
cite atenie imediat. n consecin, pacientul se simea n permanen sub asediul unei ar
torionari, att n mediu, ct i n propriul corp. La nivel neurofiziologic, inabilitatea
dlui H de a diferenia stimuli variai poate s fi avut drept consecin amestecul percepi
lor diferitelo:r,. surse de durere i chin. n sfrit, somatizarea poate s mai aib nc
cie: era singura modalitate prin care pacientul tia s menin relaia de obiect i astfe
se apere contra unei anxieti de separare severe. n mod clar, pacientul era prea puin
interesat de orice evaluare diagnostic sau de sugestiile de tratament din partea
medicilor. Aceste constatri i recomandri erau de departe mai puin semnificative pen
tru el dect preocuparea sa pentru faptul c avea nevoie n mod continuu s fie "monitor
izat". Litania de plngeri de ordin fizic a pacientului nu avea cu adevrat scopul d
e a obine un rspuns din partea celor din jur cu privire la o potenial ameliorare; ma
i degrab, scopul era de a menine o prezen extern continu, astfel nct el s nu fie p
anxietilor sale privind abandonul. n mod paradoxal, grmada de plngeri aveau tendina s
voce un rspuns contrar, i anume s alieneze i s i alunge pe ceilali. Iniial, echipa
eutic a ncercat s controleze simptomele pozitive ale dlui H prin medicamente. Totui
pacientul refuza cu ncpnare medicaia, deoarece o asocia cu doctorii anteriori care i
useser c durerea lui era "n ntregime n capul lui". Respectnd nevoia dlui H de a-i p
autostima i de a-i organiza gndirea prin investirea intens n simptome fizice, doctoru
l su din spital l-a asigurat c nimeni nu se ndoia de severitatea durerii dlui H . M
edicul i-a explicat c boala pacientului are att aspecte psihologice, ct i fizice. Ma
i departe doctorul i-a explicat c o manifestare fizic a bolii era dificultatea de
a filtra diferiii stimuli din mediu i din interiorul corpului (Freedman et al., 19
96; Spohn et al., 1977). Prin aceast abordare educaional, doctorul dlui H i-a convin
s pacientul c medicaia antipsihotic merit ncercat deoarece are adesea un efect benefi
asupra sistemului "de filtrare". Dup ce pacientul a acceptat s ia medicaia, tulbur
area sa de gndire s-a ameliorat mult, permindu-i s vorbeasc mai coerent cu membrii ec
hipei i cu ceilali pacieni. Halucinaiile sale auditive au continuat n ciuda medicaiei
dar s-au diminuat ntr-o oarecare msur ca frecven i severitate. Echipa terapeutic a
cat apoi s repare unele dintre deficitele Eului pacientului funcionnd ca Euri auxil
iare. Odat, de exemplu, o asistent s-a ntlnit cu dl H ntr-o camer nchis a seciei d
al atunci cnd el ncepea s acuze faptul c oamenii vorbeau despre el pe afar pe hol. Pe
ntru a demonstra c nu era nimeni acolo, asistenta a deschis ua i s-a plimbat cu dl
H afar pe hol. Apoi i-a explicat pacientului c boala lui implic voci care i au origin
ea n interior i care
psihotic
206
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

apoi sunt percepute ca i cum ar veni de la surse exterioare. Aceast abordare a fos
t prin feedback din partea altor pacieni la ntlnirile de grup . Iniial, pacientul fu
sese exclus de la ntlnirile de grup din secie din cauza suprastimulrii pe care o imp
lic aceast modalitate terapeutic. Totui, dup ce a fos t stabilizat pe medicaie, dl H
nceput s participe la grupuri i s abordeze ngrijorrile sale legate de faptul c se v
ea despre el. Ceilali pacieni au infirmat cu fermitate aceste acuzaii i cu toii l-au
curajat s "verifice" de fiecare dat cnd aude vocea. Acuzaiile ostile ale pacientului
fa de ali pacieni i fa de membrii echipei s-au transformat n cereri blnde pe msu
lizat c ntr-adevr vocile eman din el nsui. Deoarece dl H a dobndit un mai mare contr
al simptomelor pozitive, obiectivul tratamentului s-a deplasat spre relaiile sale
interpersonale perturbate. Pacientul a ncercat s stabileasc i cu medicul de la spit
al aceleai relaii pe care le avea cu tatl su . Doctorul i-a dat seama c petrecea mai
ult timp n interaciunea cu dl H dect cu oricare dintre ceilali pacieni ai lui. Urgena
cu care dlH i prezenta simptomele de diaree, dureri de stomac, dureri articulare i
altele l mpiedicau pe doctor s se despart de dl H i s plece din secie. ntr-o zi cn
l-a urmat pe medic afar din secie i a continuat s mearg mpreun cu el, doctorul a rea
at pn unde i- a repetat pacientul situaia familial n mediul spitalului. DI H se sime
a i cum el ar fi meritat atenia total a doctorului su, fiind opac la nevoile celorla
li pacieni cu care mprea acelai medic. Doctorul i-a spus apoi dlui H c ar fi bine s
d expectaiile n legtur cu ct de mult timp ar trebui s petreac medicul cu el. Doctor
a explicat dlui H c va stabili ntlniri cu el de 30 de minute la o anumit or i c nu s
or mai ntlni alt dat. Aceast abordare care pune ni>te limite s-a adresat simului de
ptire al pacientului. Aceast abordare i-a oferit pacientului spre internalizare i o
nou form de relaie de obiect. Paradigma relaiei de obiect a unui Sine care se plnge i
care cere, legat de un obiect indulgent, a fost modficat de experiena dlui H cu un
nou obiect care ngrijete, dar pune i limite. Experiena cu acest nou obiect a adus n m
od corespunztor schimbri n reprezentarea de Sine a pacientului. Dei iniial frustrat,
pacientul a devenit mai tolerant n privina absenelor doctorului i a acceptat mai mul
t limitrile legate i de expectaiile sale fa de ceilali . Mai mult chiar, limitele imp
icate n aceast relaie l-au condus pe dl H la posibilitatea discutrii cu doctorul su a
anxietii de separare. DI H a nceput s-i exprime ngrijorarea c n absena unei figur
s-I ngrijeasc nevoile sale bazale nu vor fi satisfcute. Cnd pacientul a fost capabil
s - i exprime aceste, dar i alte probleme psihologice, a fost repartizat unui psiho
terapeut individual fr legtur cu secia din spital. Faza timpurie a acestei psihoterap
ii a fost caracterizat de raportri vaste ale pacientului n legtur cu simptomele sale
fizice. Terapeutul a ascultat aceste prezentri cu interes ~i preocupare, sublinii
nd nevoia lui de a se centra pe soma tic i nu pe psihologic. Periodic ns terapeutul
comenta c el este absolut incapabil s-I ajute pe pacient pentru manifestrile sale
fizice, ntruct el nu mai avea ce s adauge la vasta munc fcut de echipa terapeutic ~i
medicii curani. Pe msur ce s-a dezvoltat ncrederea, pacientul a nceput s discute des
re profundele sale
ntrit
7. Schiz-ofrenia
207

sentimente de inferioritate n contextul familiei lui. Dei fratele i sora lui s-au e
videniat pe linie academic, el nsui se remarca doar printr-o varietate de afeciuni bi
zare care l ndeprta ser de la posibilitatea de a obine i el succese similare cu ale f
ailor si. Negarea bolii psihiatrice, lipsa de insight psihologic i lipsa de curiozi
tate a pacientului n legtur cu simptomele lui l-au fcut pe terapeut s abordeze cazul
predominant suportiv. n acest context, pacientul a fost ulterior capabil s explore
ze o arie surprinztor de larg de sentimente despre el nsui i locul lui n familie. n
rul planului global de tratament, pacientul a fost inclus ntr-un grup de formare
de abiliti sociale cu un numr mic de persoane de vrsta lui. n acest cadru el a fost c
onfruntat cu blndee cu problemele sale de igien, cu eecul de a rspunde la ntrebri n
ersaii, cu introversia sa i cu dezinteresul fa de problemele celorlali. El a nceput s
e amelioreze n toate aceste arii, pe lng ameliorarea general a funcionrii interperson
le. De exemplu, a nceput s le spun "bun dimineaa" celorlali care vorbeau cu el i chi
s se intereseze despre starea acestora. Pacientul a intrat i ntr-un program de eval
uare vocaional i formare de abiliti, unde trebuia s ndeplineasc sarcini simple sub
vizare. Nivelul de complexitate al sarcinilor era atent reglat de ctre terapeut p
entru a se adapta abilitilor pacientului, astfel nct autostima sa s nu-i fie n mod se
ios ameninat. n sfrit, cu prinii pacientului s-a utilizat o abordare psihoeducaiona
s-i ajute s accepte limitele fiului lor. Li s-a spus c hiperimplicarea i expectaiile
excesive sunt contraproductive pentru c pacientul le resimte ca pe o presiune de
a reui dincolo de capacitile lui.

Acest fragment de tratament informat dinamic ilustreaz modul n care diferitele abo
rdri teoretice discutate n Capitolul 2 pot s fie utile n terapia unui pacient. Princ
ipiile psihologiei Sinelui conduc echipa terapeutic la o con~tientizare empatic a
nevoilor pacientului de a-~i menine auto stima, iar terapeuii si aleg s nu abordeze
somatizarea. Un cadru teoretic al relaiilor de obiect faciliteaz nelegerea de ctre do
ctor a relaiei problematice a acestui pacient cu doctorul. n sfr~it, perspectiva ps
ihologiei Eului a fost util n dou direcii: 1) a fost aplicat un model al deficitului
Eului sub forma tehnicilor de reconstrucie a Eului cu ajutorul echipei de ngrijir
e ~i 2) a fost folosit un model al conflictului pentru a nelege halucinaiile auditi
ve. Vocile persecutorii pe care le-a auzit acest pacient, numindu-l "ratat" sau
"nebun", s-au dezvoltat dintr-un conflict dureros ntre expectaiile internalizate a
le prinilor lui (sub forma idealului de Eu i a Supraeului) ~i realitatea limitelor
sale (funcionarea realist a Eului). Aceste voci preau ntotdeauna mai evidente dup ce
pacientul tria vreun eec n programul su vocational. n rez~.lmat, pacienii cu schizofr
nie au nevoie de figuri terapeutice n viaa lor. Ei necesit ajutor pentru a merge pe
drumul realitilor complicate ale sistemului de sntate mintal . Au, de asemenea, nevo
ie
208
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc

de cineva care s le faciliteze nelegerea fricilor i fantasmelor care i-ar linpiedica


s participe la diferitele componente ale planului terapeutic general. ntr-adevr, u
n rol principal al psihoterapeutului este s exploreze problemele complianei care a
par n alte zone ale tratamentului. n practica actual, acest rol este adesea atribui
t unui administrator clinic al cazului, de obicei pentru c pacientul nu este inte
resat de terapie sau pentru c resursele comunitare nu pot oferi psihoterapie. Adm
inistratorii de caz sunt ca nite avocai ai pacientului, ghizi ctre resursele de sntat
e mintal i coordonatori ai ntregului plan terapeutic. Cu toat orientarea managementu
lui de caz spre realitate i adaptare, apar totui aspecte transfereniale i contratran
sfereniale; de aceea administratorii d e caz trebuie s fie capabili de intervenii p
sihoterapeutice efective rKanter, 1989). Pacienii schizofreni au nevoie n principa
l de persoane care arat interes, fie c le numim administratori de caz sau psihoter
ap eui, care s poat oferi relaii umane pline de compasiune, ca refugiu dintr-o lume
confuz i amenintoare .
7. Schizofrenia
209

8. Tulburrile afective

psihodinamice pentru nelegerea depresiei admit astzi afective sunt puternic influena
te de factori genetici i biologici. De fapt, afeciunile depresive sunt modelul ide
al pentru studierea modului n care genele i mediul interacioneaz pentru a produce si
ndroame clinice. n prezent se consider c etiologia depresiei unipolare este cu apro
ximaie 40% genetic i 60% legat de mediu (Nemeroff,2003). Kendler i colegii lui (1993)
au urmrit 680 de perechi de gemene cu grad zigotic cunoscut pentru a determina d
ac s-ar putea dezvolta un model etiologic care s prezic episoadele depresive majore
. Ei au descoperit c rolul factorilor genetici n acest studiu a fost substanial, da
r nu copleitor. Cel mai influent factor predictiv a fost prezena unor evenimente s
tresante puternice. Ali doi factori, relaiile interpersonale i un temperament carac
terizat prin nevroticism, au avut i ei roluri etiologice importante. Nevroticismu
l a rei eit ca fiind alienant pentru suportul social n multe cazuri. ntr-un raport
ulterior al unei mostre extinse a studiului gemenilor, Kendler i colegii si (1995)
au reuit s neleag i mai bine etiologia depresiei. Cel mai convingtor model conturat
rezultatele lor a fost acela n care sensibilitatea la efectele inductoare de dep
resie ale evenimentelor de via stresante a aprut ca fiind influenat genetic. De exemp
lu, atunci cnd au fost examinai indivizii cu riscul genetic cel mai mic pentru dep
resie major, ei au prezentat o probabilitate de debut al depresiei majore pe lun d
e doar 0,5% n absena unui eveniment de via stresant. Totui, cnd aceti indivizi au fo
expui unui stresor, probabilitatea a urcat pn la 6,2%. La indivizii cu riscul genet
ic cel mai mare, probabilitatea de debut al depresiei pe lun a fost de doar 1,1% n
absena unui agent stresor, ns riscul a crescut dramatic, la 14,6%, n prezena unui ev
eniment de via stresant. Acest model a fost confirmat i de un alt studiu prospectiv
efectuat pe 1 037 de copii din Noua Zeeland (Caspi et al., 2003). Cercettorii din
acest studiu au descoperit c un polimorfism funcional n regiunea
c tulburrile
Abordrile
210
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

promotoare a genei transportorului serotoninei (5-HTT) modereaz evenimentelor de


via stresante asupra depresiei. ntr-o analiz ulterioar, Kendler et al. (1999) au arta
c aproximativ o treime dintre asocierile din evenimentele de viat stresante si ,
, depresie erau noncauzale, deoarece acei indivizi predispu~i la depresie major s
electeaz mediile cu risc ridicat. De exemplu, persoanele cu temperament nevrotic i
pot ndeprta pe cei din jur, rupnd astfel relaii semnificative. Cei mai puternici st
resori din studiu au prut s fie moartea unei rude apropiate, agresiunile, probleme
le conjugale serioase ~i divorul! separarea. Cu toate acestea, exist dovezi import
ante ~i c experienele timpurii de abuz, neglijare sau separare pot crea o sensibil
itate neurobiologic ce predispune indivizii s rspund n viaa adult la stresori prin d
oltarea unui episod depresiv major. De exemplu, Kendler et al. (1992) au raporta
t un risc crescut de depresie major la femeile care au fost desprite de mam sau de t
at n copilrie sau adolescen. n 2001, Kendler et al. au observat diferene legate de s
privind efectul depresogen al evenimentelor de via stresante. Brbaii au fost mai sen
sibili la efectele depresogene ale divoru lui/ separrii ~i ale problemelor legate d
e munc, n timp ce femeile au reacionat mai ales la efectele depresogene ale problem
elor pe care le aveau cu persoanele din anturajul imediat. A~a cum a subliniat N
emeroff (1999), afirmaia lui Freud c o pierdere la o vrst fraged creeaz o vulnerabili
ate care predispune la depresie n viaa adult a fost confirmat de cercetri recente. Ag
id et al. (1999) au realizat un studiu de caz controlat n care ratele pierderii p
arentale timpurii datorate morii sau separrii permanente nainte de vrsta de 17 ani a
u fost evaluate la pacieni cu variate afeciuni psihiatrice n viaa adult . Pierderea u
nui printe n timpul copilriei cre~te semnificativ probabilitatea dezvoltrii depresie
i majore n viaa de adult. Efectul pierderii datorate separrii permanente a fost mai
izbitor dect efectul pierderii cauzate de moarte, la fel ca ~i pierderea nainte d
e vrsta de 9 ani, comparativ cu pierderea n copilria mare sau adolescen. n plus, Gilm
n et al. (2003) au remarcat c divorul parental n copilria timpurie a fost asociat cu
un risc de depresie mai mare pe durata vieii. Se pare c nu numai pierderile din c
opilria timpurie cresc vulnerabilitatea la depresie. Att abuzul fizic, ct ~i cel se
xual au fost asociate independent cu depresia adult la femei (Bernet ~i Stein, 19
99; Bifulco et aL, 1998; Brown, 1993; Brown ~i Eales, 1993). Femeile cu istoric
de abuz sau neglijare n copilrie au o probabilitate de dou ori mai mare dect cele fr
n astfel de istoric de a avea relaii negative ~i auto stim sczut n viaa adult (Biful
et aL, 1998). Acele femei abuzate sau neglijate, care prezint relaii negative ~i a
uto stim sczut n viaa adult, au un risc de zece ori mai mare de a face depresie.
influena
8. Tulburrile afective
211

- - - - - -- -- - -- - - -----

Trauma timpurie care pare s fie relevant pentru un numr semnificativ de aduli cu dep
resie poate duce la alterri biologice permanente. Vythilingam et al. (2002) au art
at c femeile depresive cu abuz n copilrie au avut, n studiul lor, un volum hipocampa
l stng cu 18% mai mic dect femeile deprimate nonabuzate ~i un volum hipocampal stng
cu 15% mai mic dect femeile sntoase. n plus, multe cercetri au constatat c nivelul d
factor de eliberare a corticotropinei (CRF), care induce secreia hipofizar de hor
mon adrenocorticotrop (ACTH), este mult mai ridicat n lichidul cerebrospinal al p
acienilor depresivi comparativ cu subiecii nondepresivi de control (Heim et aL, 20
00; Nemeroff, 1998a). Cnd CRF este injectat direct n creierul animalelor de labora
tor, aceste animale au un comportament similar depresiei la oameni. Aceste obser
vaii sugereaz un model stres-diatez pentru tulburrile afective. Cu alte cuvinte, un
substrat genetic ar putea aciona pentru diminuarea nivelului monoaminergic n sinap
se sau pentru cre~terea re activitii axului hipotalamo-hipofizo-adrenalla stres. D
ac individul nu trie~te un stres suficient de mare, pragul determinat
genetic nu este
neaprat
suficient pentru a induce depresia. Cu toate

de neglijare sau abuz n copilrie pot activa la stres ~i induce o cre~tere a activi
tii n neuronii care conin CRP, despre care se ~tie c sunt sensibili la stres ~i exces
iv de activi la persoanele depresive. Aceste celule pot deveni hipersensibile la
anumii indivizi, reacionnd dramatic chiar ~i la stresori minori. Hammen et al. (20
00) au confirmat c la femeile adulte traumele din copilrie par s le sensibilizeze l
a depresia indus de stresori n viaa adult. ntr-un studiu elegant construit, Heim et a
l. (2000) au studiat 49 de femei sntoase, cu vrste cuprinse ntre 18 ~i 45 de ani, ca
re nu urmau tratamente hormonale sau psihotrope. Ei au mprit participantele n patru
grupe: 1) fr istoric de abuz n copilrie sau boli psihiatrice, 2) cu depresie major cu
rent ~i cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 3) fr depresie major curent, cu abuz se
l sau fizic n copilrie, 4) cu depresie major curent, dar fr istoric de abuz. Femeile
in studiu cu istoric de abuz n copilrie au prezentat rspunsuri crescute hipofizare,
adrenale ~i autonome la stres, comparativ cu subiecii de control. Acest efect a
fost deosebit de semnificativ la femeile cu simptome curente de depresie ~i anxi
etate. Rspunsul ACTH la stres la femeile cu istoric de abuz n copilrie ~i cu diagno
stic curent de depresie major a fost de peste ~ase ori mai mare dect rspunsul subie
cilor de control de aceea~i vrst. Cercettorii au conchis c hiperactivitatea axului hi
potalamo-hipofizo-adrenal ~i a sistemului nervos autonom asociate cu hiposecreia
de CRP sunt o consecin persistent a abuzului din copilrie care poate contribui la di
ateza pentru depresia adult . ~ Stresorii din copilrie sunt componentele inerente
ale unui model psihodinamic care vede patologia adult ca asociat traumelor timpuri
i. acestea,
rspunsul
experienele
212
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Cu toate acestea, perspectiva dinamic ia n considerare i semnificaia unui stresor pa


rticular. Clinicienii trebuie s-i aminteasc mereu c ceea ce poate s par un stresor re
ativ modest pentru un observator din afar poate avea semnificaii puternice, contien
te sau incontiente, pentru pacient, care s-i accentueze foarte mult impactul. Hamm
en (1995) nota c "s-a ajuns la un considerabil consens c mai puin conteaz apariia unu
i eveniment de via negativ i mai mult interpretarea personal a semnificaiei eveniment
ului i importana sa n contextul apariiei sale" (p. 98). ntr-un studiu longitudinal as
upra legturii dintre reaciile depresive i stresori, Hammen et al. (1995) au descope
rit c acei stresori al cror coninut se suprapunea cu aria de autodefinire a pacient
ului erau n mod deosebit factori precipitani pentru episoade depresive. Cu alte cu
vinte, la cineva al crui sim al Sinelui este parial definit de conexiunile sociale,
pierderea unei relaii personale semnificative poate precipita o depresie major .
Pe de alt parte, dac valoarea de sine a cuiva este n mod deosebit legat de control i
succes, o asemenea persoan face mai uor un episod depresiv ca rspuns la un eec n munc
sau la coal . Un studiu recent realizat de Kendler et al. (2003) arat c evenimentele
de via cu semnificaii particulare pentru indivizi pot fi mai strns legate de debutu
l depresiei majore la pacienii aduli. n interviuri cu gemeni identificai n Registrul
Gemenilor din Virginia, au descoperit c debutul depresiei majore era anticipat, d
intre stresori, de rate mari ale pierderii i umilinei. Ei au mai remarcat c evenime
ntele n care aprea o combinaie de umilire (datorit separrii iniiate de cineva semnifi
ativ) i pierdere au fost mai generatoare de depresie dect evenimentele pure de pie
rdere precum moartea. Evenimentele umilitoare care devalorizeaz direct individul
aflat ntr-un rol important au fost puternic asociate cu riscul de episoade depres
ive. De aceea, un clinician specializat n psihodinamic va dori s exploreze semnific
aia tuturor stresorilor pentru a afla modul unic n care stresorul a afectat pacien
tul.

8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei


Istoria abordrilor psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe cu clasica lucr
are a lui Sigmund Freud Doliu ~i melancolie (Freud 1917/1963). Punctul de vedere
cel mai important al lui Freud era acela c pierderile din copilria timpurie duc l
a predispoziie la depresie n viaa adult . El a mai observat c autodeprecierea marcat,
att de frecvent la pacienii depresivi, era rezultatul unei furii ndreptate spre
8.
Tulburrile
afective
213

interior. Mai exact, el spunea c furia este dirijat intern pentru c Sinele pacientu
lui s-a identificat cu obiectul pierdut. Cum a spus Freud: "Astfel, umbra obiect
ului cade peste Eu, iar cel din urm poate, din aceast cauz, s fie judecat de o insta
n special ca i cum ar fi un obiect, obiectul prsit" (p. 249). n 1923, Freud nota c
rea unui obiect pierdut nuntru i identificarea cu el poate fi singura cale prin car
e unele persoane renun la o figur important din viaa lor. n acelai an, n Eul i Seud, 1923/1961), el a postulat c pacienii melancolici au un Supraeu sever pe care e
l l-a legat de vina lor de a fi artat agresiune fa de persoanele iubite. Karl Abrah
am (1924/1927) a elaborat ideea lui Freud de legare a prezentului cu trecutul. E
l a sugerat c adulii depresivi au suferit o scdere sever a autostimei n timpul copilr
ei i c depresia adult este declanat de o nou pierdere sau de o nou dezamgire ce st
ntimente negative intense fa de figurile din prezent i trecut care au rnit pacientul
prin retrageri, reale sau imaginare, ale iubirii lor. Klein (1940/1975) observa
c aprrile maniacale, cum sunt omnipotena, negarea, dispreul i idealizarea, se dezvol
ca rspunsuri la sentimentele dureroase produse de suferina pentru obiectele pierdu
te ale dragostei. Aceste aprri sunt folosite pentru: 1) salvarea i reinvestirea obi
ectelor pierdute ale dragostei, 2) negarea obiectelor interne rele, 3) negarea d
ependenei marcate de obiectele dragostei. Clinic, pacienii pot exprima aceste oper
aiuni maniacale printr-o negare a oricrei agresiviti sau distructiviti fa de alii,
-o dispoziie euforic contrar situaiei lor actuale de via, prin idealizarea altora sau
printr-o atitudine sfidtoare ori dispretuitoare fa de alte persoane care servesc la
negarea nevoii de relaie. Un aspect integral al posturii defensive maniacale est
e adesea o dorin de a triumfa asupra prinilor i de a inversa astfel relaia printe-co
. Aceast dorin de a triumfa poate da natere n schimb vinoviei i depresiei. n viziu
Klein, acest mecanism este parial responsabil pentru depresia care se dezvolt fre
cvent dup un succes sau o promovare. Formularea lui Klein este util pentru c ajut cl
inicienii s neleag cum poate funcia psihologic a episodului maniac al s coexiste cu
erminanii biologici. Funcia defensiv a maniei este cea mai evident la pacienii maniac
ali disforici (Post et aL, 1989), la care anxietatea i depresia "strpung" un epis
od maniacal, necesitnd renaterea ne grii maniacale. Mai mult, ntr-o form mult mai ate
nuat, apr riIe hipomaniacale sunt n mod tipic concepute pentru a apra mpotriva amenin
afectelor depresive. Un pacient, de exemplu, spunea c s-a simit "bine" dup ce a af
lat de moartea mamei sale. S-a simit puternic expansiv i eliberat de dependen. n ciud
a acestor sentimente, a putut s-i dea seama ct era de ciudat c nu a fost lovit de tr
istee.
214
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n anii '50, au aprut contribuiile lui Bibring (1953), care difereau de cele ale lui
Freud ?i Klein, n privina rolului agresivitii. El considera c este mai bine s nele
epresia ca pe o stare afectiv primar, neasociat agresivitii ntoarse spre interior, pe
care au subliniat-o Klein ?i Freud. El vedea strile melancolice ca nscute din tens
iunea dintre idealuri ?i realitate. Trei aspiraii nalt investite narcisic - s fii p
reuit ?i iubit, s fii puternic sau superior ?i s fii bun i iubitor - sunt considerat
e ca standarde de conduit. Cu toate acestea, con?tiena Eului privind inabilitatea
sa real sau imaginat de a se ridica la aceste standarde produce depresie. Ca urmar
e, persoana deprimat se simte neajutorat ?i lipsit de putere. El credea c orice leza
re a autostimei poate precipita depresia clinic. De aceea, vulnerabilitatea narci
sic era cheia nelegerii lui Bibring despre ceea ce pune n mi?care procesul depresiv.
El nu vedea c Supra eul avea un rol-cheie n acest proces. Dup studierea dosarelor
copiilor depresivi de la Clinca Hampstead din Marea Britanie, Sandler ?i JoHe (1
965) au ajuns la concluzia c ace?tia devin deprimai atunci cnd simt c au pierdut cev
a esenial pentru autostim, dar se simt prea neajutorai pentru a face ceva n privina a
cestei pierderi. Ei au subliniat c pierderea era mai mult dect un obiect al dragos
tei, real sau imaginar, ci d o stare de bine conferit individului de acest obiect.
Aceast stare a devenit un tip de "paradis pierdut", care a fost idealizat ?i dor
it intens chiar dac era de neatins. Jacobson (1971a) a dus mai departe formularea
lui Freud sugernd c pacienii deprimai se poart de fapt ca ?i cum ar fi obiecte nense
nate, pierdute ale iubirii, dei ei nu-?i asum toate caracteristicile acestei perso
ane pierdute. n cele din urm, acest obiect intern ru sau obiectul extern pierdut al
iubirii - se transform ntr-un Supraeu sadic. Atunci, pacientul depresiv devine "o
victim a Supra eului, la fel de neajutorat i lipsit de putere ca un copila? care es
te torturat de cruda ?i puternica sa mam" (p. 252).
substanial

Dna 1 era o casnic n vrst de 49 de ani care dezvoltase o depresie psihotic. Devenise
convins c era complet inutil i se gndea adesea cum o btea tatl ei n copilrie pentr
o "feti rea". Uneori, introiectul ru al tatlui abuziv i detestat fusese absorbit n im
ginea de Sine a pacientei, iar ea se rnea, att ca autopedepsire, ct i ca mod de a-i a
taca obiectul intern. Alteori, tatl era perceput ca un obiect intern separat sau
ca un Supraeu aspru care o mustra c este rea. n aceste condiii, dna 1 auzea o voce
halucinat spunnd "Eti rea" i "Merii s mori".
Lumea de obiecte interne a dnei 1 indic felul n care, n dep re sia o fuziune a Sine
lui cu obiectul, pe de o parte, i o reactiv are a relaiei de obiect intern n care o
biectul ru ?i chinuitor sau Supra eul primitiv persecut un Sine ru, pe de alt parte.
Jacobson
psihotic, exist
8.
Tulburrile
afective
215

credea c mania poate fi neleas ca o reunire magic a Sinelui cu figura aspr a Supraeul
i, astfel schimbndu-se figura dintr-un clu punitiv ntr-o persoan n ntregime bun, ie
e i iubitoare. Acest obiect idealizat poate apoi s fie proiectat n lumea exterioar p
entru a stabili relaii puternic idealizate cu alii, n timp ce agresivitatea i dorina
de distrugere sunt negate. Arieti (1977) a postulat o ideologie preexistent la pe
rsoanele care devin sever deprimate. El a observat, pe cnd trata pacieni sever dep
rimai, c acetia au adesea un model de via pentru altcineva, n loc de a avea un model
e via pentru ei nii . El a numit persoana pentru care triau ei cellalt dominant. So
oia sunt adesea cellalt dominant, ns uneori aceast funcie poate fi ndeplinit de un
sau de o organizaie. El a folosit termenul de scop dominant sau etiologie domina
nt pentru situaia n care un scop sau el transcendent a ocupat acest loc n lumea psiho
logic a individului. Aceti indivizi simt c a tri pentru altcineva sau altceva nu est
e un lucru bun pentru ei, dar se simt incapabili s schimbe asta. Ei pot crede c vi
aa este fr valoare dac nu pot obine rspunsul pe care-l doresc de la cellalt dominant
u dac nu-i pot atinge scopul imposibil. Teoria ataamentului ne poate nva multe despre
depresie. John Bowlby (1969) vedea ataamentul copilului fa de mam ca necesar pentru
supravieuire. Cnd ataamentul este rupt prin pierderea printelui sau printr-o evoluie
instabil fa de printe, copiii se vd ca nedemni de iubit, iar pe mamele lor i pe ceila
care i ngrijesc, ca pe nite persoane abandonante i de care nu se pot ataa. De aceea,
copiii acetia pot deveni depresivi n viaa adult ori de cte ori triesc o pierdere, pe
tru c aceasta reactiveaz sentimentele de abandon i imposibilitatea de a fi iubii. Ex
ist mai multe teme i formulri psihodinamice care sunt rezumate n Tabelul 8.1. Aproap
e toate vederile psihanalitice sugereaz o vulnerabilitate narcisic fundamental sau
o autostim fragil la pacienii depresivi (Busch et al., 2004). Furia i agresivitatea
sunt i ele implicate n cele mai multe teorii, mai ales n asociere cu vina i auto den
igrarea pe care acestea le produc. n plus, cutarea unei figuri nalt protectoare, cu
certitudinea c pacientul nu va afla acea persoan, este o parte a tabloului depres
iv. Un Supraeu exigent i perfecionist pare s joace un rol central i poate deveni chi
nuitor prin cererile pe care i le adreseaz individului. In unele cazuri, se forme
az un cerc vicios (Busch et al., 2004). O persoan care este deprimat poate ncerca s c
ompenseze idealizndu-se pe sine sau alte persoane semnificative. Totui, aceast idea
lizare doar crete riscul unei eventuale dezamgiri, care atrage dup ea apoi depresia
, pentru c aceste standarde nalte nu au fost atinse. Acest eec poate duce i la deval
orizarea propriei persoane i la furia
autodireciona t.
216
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Tabel 8-1. Contribuii istorice majore la modelele psihodinamice ale depresiei/dis


timiei
Freud (1917/1963) Abraham (1924/1927) Klein (1940/1975) Bibring (1953) Sandler i
Joffe (1965) Bowlby (1969) Jacobson (1971a, 1971b) Arieti (1977)
Furia
intoars
spre interior
reactiveaz scderea
Pierderile din prezent din copilrie
Eec
autostimei
de dezvoltare n timpul poziiei depresive
i
Tensiune n Eu ntre idealuri
realitate
Neputin ca rspuns la pierderea obiectului real sau imaginar al iubirii n copilrie
Pierderea reactiveaz senzaia de a fi de neiubit i abandonat consecutiv ataamentului
nesigur Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu sadic A
tri
pentru
cellalt
dominant

Un model psihodinamic contemporan al depresiei trebuie s neleag c experienele timpuri


ale traumei l fac pe copil s dezvolte reprezentri problematice ale Sinelui i obiect
elor. n cazul abuzului fizic i sexual, copilul internalizeaz un Sine ru care merit ab
uzul i care este foarte sensibil n privina victimizrii. Reprezentarea obiectului esf
e, cel mai probabil, aceea a unei figuri abuzive i punitive care atac Sinele. Sent
imentul de a fi chinuit sau persecutat de acest obiect intern abuziv se potrivete
foarte bine cu observaiile asupra Supraeului punitiv. De asemenea, pierderea tim
purie a unui printe duce copilul la dezvoltarea unui sim al Sinelui abandonat, crui
a nu i se pot satisface nevoile pe care n mod normal unprinte le ndeplinete. Copilul
internalizeaz i o reprezentare a obiectului abandonant i crete cu un sentiment al p
ierderii i al dorului, care se reactiveaz n viaa adult n momentul n care apare un st
or care implic pierderea. De aceea, efectele pierderii sunt accentuate cnd pierder
ea apare n viaa adult. Pentru c auto stima copilului este bazat n general pe felul n
re acesta este tratat n primele sale interaciuni cu familia, o auto stim vulnerabil
este i ea o motenire a traumei i a pierderii din copilrie. Construirea personalitii c
pilului n contextul relaiilor problematice cu prinii i cu alte persoane semnificative
va avea probabil ca rezultat dificulti de relaionare n viaa adult. Astfel, adulii c
n asemenea trecut pot avea dificulti n formarea i meninerea relaiilor i pot fi mai v
erabili la pierdere i la rnirea narcisic de ctre alii. Studiul mecanismelor de aprare
este o alt component a teoriei psihanalitice, relevant pentru un model psihodinamic
al depresiei. Mecanismele de aprare sunt create foarte devreme n via, pentru a cont
rola strile afective dureroase. Lucrrile lui Kwon (1999; Kwon i Lemmon, 2000) arat c
anumite mecanisme de aprare pot contribui

8.
Tulburrile
afective
217

la dezvoltarea dep re si ei, n timp ce altele pot contribui la protecia mpotriva de


presiei. ntoarcerea mpotriva propriei persoane, care presupune autocritic exagerat i
persistent, este o aprare imatur care are un efect aditiv asupra stilului atribuiona
l negativ n dezvoltarea disforiei. Alte mecanisme de aprare imature par s creasc i el
e riscul depresiei i al altor boli psihiatrice (Vaillant i Vaillant, 1992). Pe de
alt parte, anumite mecanisme de aprare de nivel nalt, cum ar fi intelectualizarea,
care presupune reinterpretarea realitii prin intermediul unor principii generale i
abstracte, pot modera pozitiv influena stilurilor atribuionale asupra nivelului di
sforiei. De aceea, adugarea unei perspective psihodinamice a aprrilor poate uura nele
erea i tratarea depresiei (Hayes et aL, 1996; Jones i Pulos, 1993). Un alt princip
iu al gndirii psihodinamice este concentrarea pe ceea ce este unic n fiecare pacie
nt, opunndu-se percepiei pacienilor ca parte a unui grup larg. Din acest punct de v
edere, modelele psihodinamice ale depresiei iau n considerare calitile unice ale me
canismelor de aprare i ale relaiilor de obiect pentru fiecare persoan deprimat. De ex
emplu, Blatt (1998, 2004) a studiat populaii largi de pacieni depresivi i a observa
t dou tipuri psihodinamice de baz. Tipul anaclitic este caracterizat de sentimente
de ne ajutorare, singurtate i slbiciune, asociate cu frici cronice de abandon i lip
s de protecie. Aceti indivizi tnjesc s fie alina i, protejai i iubii. Ei sunt cara
prin vulnerabilitate la ruperea relaiilor interpersonale i folosesc de obicei ca
mecanisme de aprare negarea, deplasarea i refularea. Spre deosebire de ei, pacienii
introiectivi care sunt deprimai sunt n primul rnd preocupai de autodezvoltare. Relai
ile intime sunt vzute ca secundare i ei folosesc alte mecanisme de aprare: intelect
ualizare, formaiune reacional i raionalizare. Ei sunt excesiv de perfecioniti i de
titivi i dirijai de dorina de a se realiza la munc i la coal. Pacienii de tip anacl
manifest depresia n special prin sentimente disforice de abandon, pierdere i singurt
ate. Pacienii de tip introiectiv i manifest depresia prin sentimente de vinovie i li
e valoare. Ei au un deosebit sim al eecului i sentimentul c i-au pierdut autonomia i
ontrolul.
8.2 Psihodinamica suicidului
Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu deznodmntul tragic al sinuciderii.
Sinuciderea este cel mai frecvent asociat cu tulburri afective majore. De aceea, v
a fi abordat detaliat n cuprinsul acestui capitol. nainte de a examina perspectiva
psihodinamic a suicidului,
218
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic

se impune o obiecie. Determinanii comportamentului suicidar pot fi att biologici, ct


i psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la iveal de travaliul psihoterapeut
ic cu pacieni suicidari pot fi, n unele situaii, secundare n raport cu schimbrile neu
rochimice, aa nct toate modalitile de tratament somatic disponibile trebuie s fie fol
site agresiv n paralel cu abordarea psihoterapeutic. n multe cazuri, doar psihotera
pia nu este suficient pentru pacienii sever suicidari. ntr-un studiu comparat (Les
se, 1978), doar 16% dintre pacienii sever deprimai care urmau o psihoterapie au av
ut rezultate pozitive, n timp ce 83% dintre pacienii care urmau att psihoterapie, ct
i farmacoterapie i 86% dintre aceia care fuseser supui terapiei electroconvulsivant
e (TEC) au avut rezultate bune. Salvarea vieii pacienilor este mult mai important d
ect puritatea teoretic. Ideaia i comportamentul suicidar, ca toate celelalte acte i g
duri, sunt produsele finale ale principiilor supradeterminrii i funciei multiple (v
. Capitolul 1). Motivaiile suicidului sunt foarte variate i adesea necunoscute (Me
issner, 1986). De aceea, clinicianul trebuie s asculte cu atenie fiecare pacient,
observnd dezvoltrile particulare de transfer- contra transfer, nainte s se ajung la o
saturare a bazelor dinamice ale suicidului. Conform nelegerii sale asupra depresi
ei, Freud (1917/1963) a presupus c Eul se poate ucide singur doar dac se trateaz pe
el nsui ca pe un obiect, aa c a postulat c suicidul rezult din impulsuri ucigae dep
ate adic dorinele distructive fa de un obiect internalizat sunt redirecionate mpotriv
Sinelui. Dup dezvoltarea modelului structural (Freud, 1923/1961), Freud a redefi
nit suicidul ca victimizare a Eului de ctre un Supraeu sadic. Viziunea lui Karl M
enninger (1933) asupra suicidului era ceva mai complex. El credea c exist cel puin t
rei dorine care pot contribui la un act suicidar: dorina de a ucide, dorina de a fi
ucis i dorina de a muri. Dorina de a ucide poate fi direcionat nu doar spre un obiec
t intern. Experiena clinic confirm tot mereu faptul c suicidul este adesea destinat
distrugerii vieilor supravieuitorilor . De exemplu, pacienii depresivi simt adesea
c sinuciderea este singura rzbunare satisfctoare mpotriva prinilor. Partenerul unui
ient poate fi, n acelai fel, "inta" sinuciderii. O tem re curent n relaiile de obiec
le pacienilor suicidari este drama desfurat ntre un clu sadic i victima chinuit. C
ul dnei 1 descris anterior, exist adesea un obiect intern persecutor care l face p
e pacient s se simt ngrozitor. Pe de alt parte, pacientul care se identific cu persec
utorul poate chinui, la rndul su, pe oricine din anturaj. n unele cazuri, pacientul
poate crede c singura soluie posibil de ieire din aceast dram este supunerea fa de
in sinucidere (Meissner, 1986). Figura persecutoare intern a fost numit "clul ascuns
" (Asch, 1980).
8.
Tulburrile
afective
219

n alte cazuri, agresivitatea joac un rol mult mai modest n motivarea suicidului. Fe
nichel (1945) observa c suicidul poate nsemna mplinirea unei dorine de reunire, adic
o reunire vesel i magic cu o persoan iubit i pierdut sau o unire narcisic cu o figu
praeului iubitor. Pierderea de obiect st adesea n spatele comportamentului suicida
r i muli pacieni suicidari dau dovad de puternice dorine de dependen fa de un obie
dut (Dorpat, 1973). Din acest punct de vedere, suicidul poate fi o dorin regresiv d
e reunire cu o figur matern pierdut . Ultimele cuvinte ale reverendului Jim Jones p
ronunate la suicidul i homicidul n mas din 1978 din Guyana au fost "mam ... mam", ros
ite chiar nainte s se mpute n cap. Un proces patologic de doliu este implicat adesea
sinucideri, mai ales la acelea care se ntmpl la comemorarea morii cuiva iubit. Cerc
etrile au demonstrat, de exemplu, c exist o corelaie statistic semnificativ ntre sinu
idere i comemorarea morii unui printe (Bunch i Barraclough, 1971). Cnd autostima i au
ointegritatea cuiva depind de ataamentul fa de un obiect pierdut, suicidul pare a f
i singura cale de a reface autocoeziunea.
Dna J era o femeie de 24 de ani cu depresie psihotic al crei frate geamn se sinucis
ese n urm cu doi ani. Dup moartea acestuia, ea se retrsese din via, intenionnd s s
id la rndul ei. Mai mult, se identificase psihotic cu fratele ei, pn la punctul la c
are se credea brbat i i atribuise prenumele fratelui. Boala ei se doyedise refractar
la tratamentul cu antidepresive cu litiu i TEC. Simea c nu poate continua s triasc n
sena fratelui ei. Dna J s-a sinucis, n cele din urm, la comemorarea morii fratelui e
i.

Pentru a aprecia riscul de sinucidere la un pacient, aceste teme psihodinamice t


rebuie puse n contextul factorilor predictivi ai riscului suicidar. Un studiu pro
spectiv efectuat pe 954 de pacieni (Clark i Fawcett, 1992) a artat c este extrem de
util s facem diferena ntre factorii de risc pe termen scurt i factorii pe termen lun
g n ncercarea de a preveni suicidul. apte factori au anticipat suicidul n termen de
un an de la intrarea n studiu: atacuri de panic, anxietate, scderea sever a interesu
lui i a plcerii, agitaie depresiv care implica o schimbare rapid a dispoziiei de la a
xietate la depresie i la furie i viceversa, abuz de alcool, scderea capacitii de conc
entrare i insomnie global. Factorii pe termen lung includ disperarea, ideaia suicid
ar, intenii suicidare i istoric de tentative de suicid anterioare. Disperarea care
s-a artat n mod repetat a fi ntr-o mai mare msur un factor predictiv pentru sinucider
e dect depresia poate fi asociat cu o imagine a Sinelui rigid, care nu se schimb n ci
uda dezam girilor repetate. Dac cineva nu poate tri la nivelul ateptrilor inute foar
rigid despre ceea ce ar trebui s fie Sinele, e posibil s apar
220
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

disperarea, iar sinuciderea pare s fie singurul mod de ieire din Respectnd aceast co
nstatare, Arieti (1977) a remarcat c anumii pacieni care nu-i pot schimba ideologia
dominant sau ateptrile celuilalt dominant pot prezenta i ei un mare risc suicidar. n
evaluarea ideaiei suicidare, exist un risc mai mare atunci cnd ideaia este egosinton
ic - aceti pacieni gsesc ideaia suicidar acceptabil i par a fi renunat s lupte m
inei de a se omor. Pentru a pune sinuciderea n context psihodinamic, clinicienii tr
ebuie s neleag natura evenimentului precipitant, motivaiile contiente i incontiente
iabilele psihologice preexistente care cresc probabilitatea aciunii conforme cu gn
durile suicidare. Prin intermediul testelor psihologice proiective, cercettorii (
Smith, 1983; Smith i Eyman, 1988) au studiat i identificat patru modele ale funcionr
ii Eului i paradigme ale relaiilor de obiect intern care fceau diferena ntre indivizi
i cu tentative serioase i cei care fceau doar gesturi pentru a-i controla pe cei a
propiai. Sinucigaii reali au prezentat 1) o inabilitate de a renuna la dorinele infa
ntile de protecie, asociate cu conflictul privind starea de dependen, 2) o viziune
limpede, dar ambivalent asupra morii, 3) exigene excesiv de mari fa de sine, 4) contr
olarea n exces a afectelor, cu deosebire a agresivitii. Cu toate c acest model se ap
lic mai mult brbailor dect femeilor (Smith i Eyman, 1988), atitudinea inhibitoare asu
pra agresivitii distinge femeile sinucigae reale de acelea care recurg doar la gest
uri blnde. Aceste rezultate ale testelor implic faptul c structurile psihologice pr
eexistente care favorizeaz sinuciderea sunt mai consistente la pacienii individual
i dect diversele motivaii aflate ndrtul unui act sinuciga particular.
aceast situaie.
8.3 Consideraii asupra tratamentului 8.3.1 Rezultatele cercetrilor

Psihoterapia psihanalitic sau psihodinamic a depresieil distimiei are o baz de cerc


etare mai mic dect terapia cognitiv-comporta~ental i dect psihoterapia interpersonal.
Cercetrile de psihoterapie psihanalitic au n fa multe provocri unice, drept care pot
i problematice. Definirea interveniilor terapeutice unice pentru psihoterapia psi
hanalitic, standardizarea acestor tehnici printre terapeuii bine pregtii, acceptarei
l- finalului deschis i adesea a unei durate lungi a
8.
Tulburrile
afective
221

terapiei, selectarea unor subieci de control adecvai i abordarea obieciilor privind


randomizarea studiului - toate acestea fac din cercetarea domeniului o ntreprinde
re dificil. n ciuda dificultilor i aspectelor complexe ale acestui demers, exist din
e n ce mai mult literatur concentrat pe psihoterapia psihanalitic i psihodinamic a d
esiei. Studiile mai vechi foloseau terapia dinamic scurt ca grup de comparaie pentr
u evaluarea i de obicei validarea altei metode terapeutice. Studii mai recente i r
iguros controlate au artat c psihoterapia psihodinamic este cel puin la fel de efici
ent ca alte modaliti terapeutice. ntr-un studiu efectuat asupra ngrijitorilor deprima
ai membrilor mai btrni din familii (GallagherThompson i Steffen, 1994), randomizar
ea s-a fcut la unul dintre cele dou grupuri de tratament: terapie psihodinamic scur
t sau terapie cognitiv-comportamental. Dup 20 de edine, 71% dintre ngrijitori nu mai
rau clinic depresivi. Pe ansamblu, nu s-au gsit diferene ntre cele dou grupuri de tr
atament. Rezultate similare au fost raportate la al doilea Proiect de Psihoteral
tie de la Sheffield ($haltiro et al., 1994, 1995}. n acest studiu controlat rando
mizat realizat n Marea Britanie, 120 de pacieni depresivi au fost trimii la 8 sau 1
6 edine de terapie psihodinamic interpersonal sau terapie cognitiv-comportamental . A
mbele tratamente s-au dovedit la fel de eficiente i au avut un efect la fel de ra
pid. Cu toate acestea, la pacienii sever depresivi rezultate semnificativ mai bun
e au aprut dup 16 sptmni de terapie, indiferent dac a fost vorba despre terapie psiho
inamic interpersonal sau cognitiv-comportamental . La o evaluare realizat dup o urmri
e de un an de zile, nu au fost gsite diferene n general nici n rezultate, nici n meni
erea efectelor pozitive ntre cele dou tipuri de terapie. Perioadele lungi de terap
ie par a fi asociate cu rezultate mai bune pe termen lung, mai ales n cazul terap
iei interpersonale psihodinamice. n alt studiu randomizat controlat care compara
terapia foarte scurt cognitiv- comportamental i terapia psihodinamic interpersonal pe
ntru depresie subsindromal, Barkham et al. (1999) au dezvoltat un model "doi plus
unu": dou edine de o or la o sptmn distan, urmate de o a treia edin de o or
te grupurile de tratament au avut rezultate bune i nu au existat diferene semnific
ative ntre modalitile de tratament, cu excepia urmririi la un an, cnd terapia cogniti
-comportamental a demonstrat un avantaj semnificativ la evaluarea prin Inventarul
de Depresie Beck. Un studiu controlat randomizat asupra efectelor terapiei psih
odinamice interpersonale scurte versus tratamentul obinuit dup autootr vire a delibe
rat (Guthrie et al., 2001) efectuat n Marea Britanie a artat semnificativ mai puin id
eaie suicidar i mai puine ncercri de autodistrugere printre pacieni la urmrirea de
i comparativ cu
222
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

controL Un recent studiu controlat al efectelor pe termen scurt pe termen lung a


le tratamentului psihologic al depresiei post partum (Cooper et aL, 2003) a comp
arat efectele consilierii nondirective, ale terapiei cognitiv-comportamentale ~i
ale terapiei psihodinamice n raport cu tratamentul oferit n spitaL La 4 luni ~i j
umtate, toate cele 3 grupuri de tratament au prezentat scoruri semnificativ mai m
ici pe Scala de depresie postnatal Edinburgh comparativ cu grupul de control, dar
numai terapia psihodinamic s-a artat a fi sehmificativ superioar tratamentului gru
pului de control n reducerea ratei depresiei, n baza Interviului Clinic Structurat
pentru DSM-III-R. Cea mai recent re evaluare metaanalitic a eficacitii psihoterapie
i psihodinamice scurte aplicate depresiei majore conform DSM-III (American Psych
iatric Association, 1980), comparativ cu terapia cognitiv-comportamental sau cu t
erapia comportamental (Leichsenring, 2001), a inclus doar studii n care s-au efect
uat cel puin 13 ~edine de terapie ~i n care au fost tratai cel puin 20 de pacieni. Nu
s-au gsit diferene semnificative ntre terapii n privina ameliorrii simptomelor depres
ve, a simptomelor psihiatrice generale, a funcionrii sociale sau a numrului de paci
eni n remisie sau ameliorai. Autorul a tras concluzia c psihoterapia psihodinamic scu
rt ~i terapia cognitiv-comportamental sau comportamental par s fie la fel de eficien
te n tratamentul depresiei. O evaluare a tratamentului depresiei la vrstnici (Kare
l ~i Hinrichsen, 2000) confirm faptul c psihoterapia psihodinamic este mai eficient
dect lipsa tratamentului ~i pare s fie la fel de eficient n comparaie cu alte tipuri
de terapie. Srcia de cercetri curente ~i nevoia de mai multe studii axate pe depres
ia geriatric sunt subliniate n acest studiu, ca ~i o metaanaliz a tratamentelor far
macologice i psihologice pentru pacienii vrstnici depresivi (Gerson et aL, 1999). U
n studiu inedit asupra psihoterapiei psihodinamice scurte n depresie i descrie efi
cacitatea ntr-un cadru natural folosind un tratament hibrid ntre eficacitate/randa
ment (Hilsemoth et aL, 2003). Douzeci ~i unu de pacieni cu tulburare depresiv major,
tulburare depresiv fr alt specificaie, distimie sau tulburare de adaptare cu dispozi
e depresiv au urmat tratament cu una sau dou ~edine pe sptmn. n acest studiu, spre
bire de cele anterioare, pacienii nu au fost exclu~i din cauza comorbiditilor. n plu
s, durata tratamentului nu a fost fix, ca n cazul studiilor controlate randomizate
, ci a fost hotrt de clinician, pacient ~i de evoluia terapiei. Toi pacienii au efect
at cel puin 9 ~edine, iar numrul de ~edine a fost n medie de 30, pe o durat medie de
luni. Simptomatologia depresiv ~i funcionarea relaional, social ~i ocupaional confo
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) au fost evaluate folosind scale
clinice ~i autoevaluri pre- ~i posttratament. Schimbri pozitive semnificative
~i
subiecii
8.
Tulburrile
afective
223

n toate ariile de funcionare. i mai interesant, o proces- rezultat a fost observat nt


re tehnicile terapeutice i ameliorarea simptomelor depresive. Mai specific, conce
ntrarea edinei pe afect i exprimarea emoiilor par s fi fost cele mai importante eleme
nte. Autorii au admis limitrile date de dimensiunea mic a grupului i de nivelul cli
nic uor spre moderat al bolii. Cu toate acestea, studiul este o premier, relaionnd e
ficacitate cu un cadru natural. Studii mai recente au nceput s investigheze combin
area psihoterapiei cu medicaia antidepresiv n tratamentul depresiei. ntr-un studiu o
landez, 167 de persoane neinternate cu depresie major au fost incluse ntr-un studi
u clinic randomizat de ase luni cu antidepresive sau terapie combinat (de Jonghe e
t aL, 2001). Tratamentul antidepresiv iniial a fost cu fluoxetin i s-a folosit un p
rotocol de pai suq:esivi cu amitriptilin i moclobemid n cazurile de intoleran sau in
cien. Tratamentul combinat a adugat 16 sesiuni de psihoterapie suportiv psihodinamic
scurt. Diferene semnificative statistic n ratele de succes au favorizat substanial t
erapia combinat la 8, 16 i 24 sptmni de tratament. La 6 luni, 40% dintre pacienii car
primiser doar antidepresive au ncetat s-i mai ia medicaia, n timp ce doar 22% din ce
supui terapiei combinate au renunat. Rata medie de succes pentru grupul de farmac
oterapie a fost de 40,7% i de aproape 60% pentru grupul de terapie combinat la 24
de sptmni. Pacienii care au urmat tratamentul combinat au avut o probabilitate mai m
ic de a abandona tratamentul- medicamentos sau integral-, avnd de aceea anse semnif
icativ mai mari de vindecare. Alt studiu care susinea superioritatea terapiei com
binate asupra farmacoterapiei simple pentru depresia major a fost realizat de Bur
nand et al. (2002). n acest studiu elveian, 74 de pacieni au fost randomizai pentru
tratament cu clomipramin sau clomipramin combinat cu psihoterapie psihodinamic, ntr-u
n cadru de tratament nespitalizat de 10 sptmni pentru o patologie acut. Pacienii care
luau doar clomipramin au primit ngrijiri suportive comparabile cu cantitatea de p
sihoterapie structurat primit de grupul de terapie combinat. S-au observat ameliorri
n ambele grupuri. Cu toate acestea, pacienii din grupul de tratament combinat au
prezentat rate mai mici de eec al tratamentului i o funcionare mai bun la locul de m
unc dup 10 sptmni. n plus, acest grup a demonstrat o funcionare global mai bun i
pitalizare mai mic dup ncheierea studiului. Psihoterapia psihodinamic scurt s-a doved
it a fi i foarte economic: o economie de 2 311 dolari pe pacient n grupul de tratam
ent combinat rezultat din mai puine zile de munc pierdute i mai puin spitalizare. Ace
te cifre au depit costul furnizrii psihoterapiei. statistic au
legtur direct
aprut
224
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Eficacitatea de cost a psihoterapiei psihodinamice scurte a fost anterior ntr-un


studiu efectuat pe 110 pacieni nonpsihotici a cror boal nu a rspuns la tratamentul d
e rutin oferit de un specialist n sntate mintal pe o perioad de ase luni (Guthrie et
, 1999). Dintre aceti pacieni, 75,5% au prezentat tulburri depresive. Toi pacienii au
fost randomizai fie pentru opt edine sptmnale de psihoterapie psihodinamic interper
al, fie pentru controlul i ngrijirea uzual psihiatric. La urmrirea de ase luni, acei
are urmau o terapie au demonstrat o ameliorare semnificativ mai mare dect subiecii
de control n zonele de funcionare social i de stres psihologic. Ei au artat, de asem
enea, o reducere semnificativ a utilizrii serviciilor de sntate n primele ase luni du
tratament comparativ cu subiecii de control. Costul adiional al terapiei a fost co
mpensat de reducerea cheltuielilor de asigurare de sntate n ase luni. Studiile rando
mizate controlate care investigheaz terapia psihodinamic lung i psihanaliza cu pacie
nii depresivi rmn indisponibile. Muli clinicieni recunosc faptul c exist un subgrup d
pacieni depresivi care necesit acest tratament. Blatt et al. (1995) au reanalizat
date de la Programul de Cercetare n Colaborare a Tratamentului Depresiei al Inst
itutului Naional de Sntate Mintal i au descoperit c pacienii perfecioniti i auto
i.e., subtipul introiectiv de pacieni depresivi) nu au rspuns bine la nici unul di
ntre cele patru tipuri de tratament care au cuprins 16 sptmni de terapie cognitiv, 1
6 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus management clinic i
de placebo plus management clinic. Dou studii de urmrire n cadrul natural (Blatt,
1992; Blatt et aL, 1994) au artat c psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate
fi eficient la pacienii auto critici i perfecioniti care nu rspund la terapiile scurt
. Muli dintre aceti pacieni au probabil trsturi caracterologice obsesiv-compulsive i
arcisice semnificative. Aceti pacieni perfecioniti pot prezenta i un risc mare de sin
ucidere (Blatt, 1998; Hewitt et al., 1997), aa nct investiia de timp, energie i resur
se poate fi foarte bine justificat. Sunt necesare cercetri ulterioare pentru a con
firma aceast ipotez.
sugerat
8.3.2 Principii de tratament
Mania
Cei mai muli pacieni maniacali nu vor putea beneficia de interterapeutice pn cnd mani
a lor nu este controlat farmacologic. Mare parte a tratamentului ulterior presupu
ne prevenirea recderilor prin concentrarea asupra problemelor de noncomplian i a lip
sei de
veniile
8.
Tulburrile
afective
225

insight asupra bolii. Trebuie abordate mai multe teme psihodinamice majore preze
nte adesea la pacienii bipolari. Pstrnd negarea general a bolii lor, aceti pacieni ar
umenteaz adesea c simptomele lor maniacale sau hipomaniacale nu sunt o manifestare
de boal, ci mai degrab reflectarea felului n care sunt ei de fapt. Pacienii bipolar
i au o cunoscut lips de insight. ntr-un studiu efectuat pe 28 de pacieni maniacali,
tratai ntr-o secie de spital (Ghaemi et al., 1995), s-a evaluat insight-ul pacienilo
r la internare i la externare. Cercettorii au descoperit c pn i atunci cnd toate sim
mele de manie s-au ameliorat ori s-au remis, insight-ul a rmas remarcabil de abse
nt. Legat adesea de aceast negare este o alt tem psihodinamic ce implic clivajul sau
iscontinuitatea psihic. Muli pacieni bipolari continu s nege semnificaia episoadelor
or maniacale anterioare chiar i atunci cnd sunt eutimici. Ei pot pretinde c acel co
mportament a fost pur i simplu rezultatul faptului c nu s-au ngrijit i adesea insist
c ceea ce s-a ntmplat nainte nu se va mai ntmpla vreodat. n aceast form de clivaj
ntarea Sinelui implicat n episodul maniacal este vzut ca total separat de Sinele din
faza eutimic. Aceast lips de continuitate a Sinelui nu pare s-I deranjeze pe pacien
t, dei pare a-i exaspera pe membrii familiei i pe doctori. Specialistul care trate
az pacientul trebuie s lucreze psihoterapeutic pentru a pune laolalt fragmentele Si
nelui ntr-un continuum narativ n viaa pacientului, aa nct nevoia de a menine farmaco
apia s devin mai consistent la acest pacient. Uneori, nregistrarea pe band a episoade
lor maniacale (cu permisiunea pacientului) i prezentarea lor pacientului atunci cn
d acesta este eutimic pot ajuta la convingerea pacientului c exist o legtur ntre Sine
le maniac al i cel eutimic. Dintr-o perspectiv kleinian, sarcina terapeutic fundamen
tal cu pacientul bipolar poate fi facilitarea travaliului doliului. Pierderile pa
rentale timpurii, mai ales a mamei, sunt puternic asociate cu dezvoltarea bolii
bipolare (Mortensen et al., 2003). De fapt, copiii care-i pierd mama nainte de vrst
a de 5 ani au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta o tulburare bipolar. Ex
ist i o legtur puternic ntre trauma fizic din copilrie i mania n viaa adult (Le
1988) i este posibil ca nevoia de a nega agresivitatea s aib rdcini n primii ani de
ia. Ameninarea unor sentimente agresive i persecutoare duce la nevoia crerii de aprr
aniacale pentru a le nega. Dup un episod maniacal, pacienii pot fi foarte contieni d
e propria distructivitate i pot resimi remucri pentru rul pe care l-au fcut altora n
mpul fazei maniacale. Psihoterapeuii pot deci s intervin la momentul potrivit pentr
u a-i ajuta pe pacieni s integreze prile iubitoare i agresive ale Sinelui lor interio
r i reprezentrile de obiect. Continuarea clivrii acestor aspecte ale persoanei lor
le ofer pacienilor o uurare temporar de durere, dar n nici un caz nu le rezolv anxiet
depresive. Klein
226
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

(1940/1975) a observat c atunci cnd sentimentele de persecuie i agresivitate scad, a


prrile maniacale devin mai puin necesare pacientului. De aceea, un alt scop este aj
utarea pacientului s devin mai capabil s internalizeze acele relaii n care binele i d
agostea prevaleaz n raport cu rul i cu ura. ntr-un studiu prospectiv de doi ani asupr
a recderilor efectuat pe 61 de pacieni n ambulatoriu cu tulburare bipolar (Ellicott
et aL, 1990), recderea nu a putut fi explicat de schimbri ale nivelului litiului sa
u de compliana la medicamente. Cu toate acestea, a existat o asociere semnificati
v ntre evenimentele stresante i recdere. Cercettorii au ajuns la concluzia c interven
le psihologice n perioade de mare stres sunt cruciale pentru prevenirea recurenei.
Psihiatrii specializai n psihodinamic trebuie s observe semnificaia agenilor stresan
specifici n viaa pacientului i s i monitorizeze n timp ce controleaz i administrare
ostabilizatorului. Litiul i alte timostabilizatoare dobndesc adesea semnificaii spe
ciale pentru pacienii bipolari. Pentru unii pacieni, medicaia reprezint o metod de ai depriva de euforia egosintonic a episoadelor maniacale. Medicaia le poate reamin
ti pacienilor i de unii membri ai familiei care au suferit de tulburare bipolar cu
consecine precum sinuciderea. Jamison (1995) i-a descris propria lupt cu boala bipo
lar i a apreciat ca extraordinar ajutorul pe care i l-a oferit psihoterapia pentru
a continua s ia litiu i pentru a-i nelege temerile n administrarea medicaiei. Prin
hoterapie, ea i-a descoperit aceste temeri: "De fapt, la baza tuturor acestora, e
ram terifiat c litiul ar putea s nu aib efect: Cum ar fi s l iau i s fiu n continu
nav? Pe de alt parte, dac nu l-a lua, nu ar mai fi nevoie s mi vd mplinite cele mai
e temeri" (p. 103). Dei problemele legate de noncomplian trebuie energic abordate,
trebuie amintit c farmacoterapia tulburrilor bipolare are o eficacitate limitat n pr
evenirea n timp a recurenelor. Doar n jur de 40% dintre pacienii care iau litiu nu a
u mai avut recderi la urmrirea de 5 ani (Maj, 1999). Cotele nalte ale problemelor l
egate de serviciu i ale problemelor de familie reprezint mai degrab regula dect exce
pia (Miklowitz i Frank, 1999). Exist un consens n privina faptului c psihoterapia tre
uie s aib scopuri mai mari dect cel de a mbunti gradul de complian; psihoterapia a
i totodat s identifice stresorii, s mbunteasc funcionarea n familie i s elabore
olii asupra pacientului i a celorlali. Miklowitz et al. (2003) au demonstrat ntr-un
studiu riguros c psihoeducaia despre funcio narea n familie, adugat la farmacoterap
sporete att fidelitatea fa de tratament, ct i adaptarea simptomatic n perioada car
eaz unui episod. Salzman (1998) a pledat cauza integrrii farmacoterapiei i psiho.:.
terapiei n tratamentul pacienilor bipolari. Construirea unei aliane
8.
Tulburrile
afective
227

terapeutice este problema cea mai important i se ajunge la realizarea ei prin expl
orare psihoterapeutic, empatie i educaie, mai degrab dect prin folosirea unor tactici
de dezbatere. Crearea unei diagrame a dispoziiei poate fi i ea util. Micrile transfe
reniale de la idealizare la devalorizare sunt foarte frecvente, iar acting-out-ul
contratransferen i al ca reacie la frustrare i furie este un risc permanent. Jamis
on (1995) a fost i ea de acord asupra necesitii tratamentului combinat: "Pe nesimite
, psihoterapia vindec. D un sens confuziei, ine n fru gnduri i sentimente terifiante
duce napoi ceva din controlul i sperana i posibilitatea de a nva din toate ... Nici
astil nu m va ajuta s rezolv problema c nu vreau s iau pastile; tot aa, doar psihoter
pia nu poate preveni mania i depresia. Am nevoie de amndou" (p. 89).

Depresia
Primul pas n tratamentul terapeutic al depresiei, indiferent dac pacientul este in
ternat sau n ambulatoriu, este stabilirea unei aliane terapeutice . Pentru a const
rui raportul necesar, clinicianul trebuie s asculte pur i simplu i s empatizeze cu p
unctul de vedere al pacientului. Poate cea mai frecvent greeal a membrilor familiei
i a psihiatrilor nceptori este ncercarea de a nveseli pacientul prin evidenierea asp
ctelor pozitive. Comentarii de tipul "Nu avei de ce s fii deprimat - avei attea calit
sau "De ce s vreti s v omorti? Aveti , " pentru ce tri" pun mai degrab paie pe foc.
semenea comentarii de "ncurajare" sunt trite de pacieni ca lips total de empatie, car
e i poate face s se simt i mai nenelei i singuri i n consecin i mai suicidari.
icienii care lucreaz cu asemenea pacieni ' trebuie s-i exprime nelegerea c exist n
motive de depresie. Ei pot empatiza cu durerea depresiei i pot mobiliza ajutorul
pacientului pentru a gsi mpreun cauzele ascunse ale acestei dureri. Abordarea iniia
l trebuie s fie suportiv, dar ferm (Arie ti, 1977; Lesse, 1978). Interpretrile premat
ure, de exemplu: "Nu suntei cu adevrat depresiv - suntei furios", vor fi i ele perce
pute ca neempatice sau neadecvate. C1inicianul va fi mult mai util dac pur i simpl
u ascult i ncearc s neleag viziunea pacientului asupra bolii. Un terapeut specializ
sihodinamic va evalua cu grij natura stresorului care pare s declaneze depresia. Oar
e stresorul implic umilire i pierdere? Oare retrezete pierderi i traume din frageda
copilrie? Care a fost semnificaia special a stresorului pentru pacient? Terapeutul
va dori s tie cu ce anume asociaz pacientul stresoruL Este oare evenimentul reminis
cena altor sentimente, gnduri sau fantasme
228
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

care au trecut prin mintea pacientului? Terapeutul specializat n psihodinamic treb


uie, de asemenea, s ncurajeze pacientul s descrie vise care ar putea arunca o lumin
pe ceea ce se petrece n mod incontient. n cursul anamnezei i al evalurii stresorului,
terapeuii specializai n psihodinamic trebuie s fie ateni i la temele care apar n j
modelelor relaionale i al autostimei pacientului. Vor lua n considerare diferitele
teme psihodinamice enumerate mai sus i vor aprecia care sunt cele mai clar implic
ate n patogeneza depresiei pacienilor. S-a ntors furia lor ctre interior? Se tem c te
ndina lor destructiv i suprarea i-au lezat pe cei dragi? Exist undeva o imagine a Sin
elui perfecionist care pare imposibil de atins? Este oare pacientul chinuit de un
Supraeu ru i nenelegtor care cere n mod constant mai mult dect poate da acesta? A tr
acientul pentru "cellalt dominant" mai degrab dect s-i ndeplineasc propriile dorine
e? Este depresia mai curnd de tip anaclitic, cu sentimente marcante de neajutorar
e, slbiciune i singurtate sau este mai mult de tip introiectiv, pentru care auto de
zvoltarea pare s fie mai important dect gsirea unui obiect protector al iubirii? i ce
mecanisme de aprare folosete pacientul pentru a-i controla strile afective dureroas
e? n timpul analizrii acestor teme din istorisirea vieii pacientului, terapeutul tr
ebuie s aib grij s observe transferul, contra transferul i fenomenele de rezisten. M
l n care pacientul se raporteaz la terapeut i sentimentele evocate n terapeut de ctre
pacient vor furniza indicii asupra modelelor familiare de probleme de relaie car
e apar n afara terapiei. Modelul de rezisten poate reflecta aprrile pacientului i n
e situaii de via. n cele din urm, terapeutul alctuiete o formulare a dificultilor
ului, care s implice att problemele timpurii de dezvoltare, ct i situaia curent. Semn
ficaia stresorului va avea probabil un rol important n formulare. Formularea ncearc
s abordeze ntrebri de genul: Care sunt evenimentele care au precipitat aparent depr
esia? Ce aspiraie evaluat narcisic nu a reuit pacientul s realizeze? Care este ideol
ogia dominant a pacientului? Cine este cellalt dominant pentru care triete pacientul
i de la care acesta nu primete rspunsurile dorite? Exist vinovie asociat cu agresiv
tea sau furia i, dac este aa, pe cine este furios pacientul? Exist o frustrare privi
toare la eforturile fcute de Sine pentru obinerea unui rspuns din partea obiectului
Sinelui? Prezint pacientul o depresie de tip anaclitic, n care schimbarea terapeu
tic va implica relaiile interpersonale? Sau pacientul are mai degrab o depresie de
tip introiectiv, n care sunt mai importante autodefinirea i autovalorizarea? n timp
ce clinicianul ascult povestirea pacientului i dezvolt ipoteze despre bazele psiho
dinamice ale depresiei, pacientul formeaz un ataament de transfer fa de terapeut. n t
ermenii lui Arieti,
8.
Tulburrile
afective
229

terapeutul devine un "ter dominant", n plus fa de cellalt dominant din viaa pacientul
i. Multe preocupri de acest fel, care sunt problematice n relaionarea primar a pacie
ntului, vor iei la suprafa prin transfer. Arieti a subliniat c realizarea unei aliane
terapeutice i poate cere terapeutului s se conformeze unor ateptri ale pacientului n
timpul fazelor iniiale ale psihoterapiei, facilitndu-se astfel repetarea patologi
ei pacientului n relaia terapeutic . Atunci cnd s-a adunat suficient informaie, terap
utul ar putea s aib nevoie s treac la o abordare mai expresiv i s-i interpreteze pac
tului modelul "celuilalt dominant" care a provocat attea dificulti. Arieti a observ
at c "pacientul trebuie s realizeze contient c nu tia cum s triasc pentru el nsui
ascultat niciodat pe sine nsui; n situaiile cu o mare semnificaie afectiv nu a putut
ciodat s se impun. A vrut doar s obin aprobarea, afeciunea, dragostea, admiraia sau
a celuilalt dominant" (p. 866). Dup aceast contientizare, poate iei la suprafa o doz
as de furie mpotriva celuilalt dominant. Dup ce ideologia dominant a fost dezvluit, s
rcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul s conceap un nou mod de trai. n
termenii lui Bib-ring \1953), fie trebuie modificate suficient aspiraiile idealiz
ate pentru a putea fi realizate, fie trebuie abandonate i nlocuite cu alte scopuri
i obiective. n perspectiva dezvoltrii unor noi modele i scopuri de via, aceti pacie
ot depinde de terapeuii lor pentru aflarea rspunsurilor. Dac terapeutul cedeaz acest
ei cereri i le spune ce trebuie s fac, nu face altceva dect s le rentreasc sentimen
e inutilitate i s le scad auto stima (Betcher, 1983; Maxmen, 1978). Cererea pacienil
or de a li se rezolva dilema poate fi pur i simplu ntoars spre ei prin explicaia c ei
sunt n cea mai bun poziie de a-i face planuri alternative de via. O problem central
bordrii psihodinamice a pacienilor dep resivi este stabilirea unei semnificaii inte
rpersonale i a unui context pentru depresia lor. Din pcate, pacienii rezist adesea c
u tenacitate la aceste imp licaii interpersonale (Betcher, 1983). Ei prefer de mul
te ori s-i vad depresia i dorinele suicidare ca aprnd n gol, msistnd asupra faptul
au pe cine s dea vina, n afar de ei. Atenia concentrat asupra dezvoltrilor de transfe
-contratransfer poate duce la spargerea acestei forme de rezisten . Att n psihoterap
ie, ct i n tratamentul spitalicesc, pacienii i recapituleaz relaiile cu obiectele i
e, ca i modelele lor de relaionare cu figurile externe. Pacienii depresivi, mai ale
s, nutresc sentimente puternice. n timpul unui asemenea tratament, terapeutul poa
te tri sentimente de disperare, furie, dorina de a scpa de pacient, fantasme de put
ere salvatoare i multe altele. Toate aceste reacii emoionale pot reflecta i modul n c
are se simt celelalte persoane din viaa pacientului. Aceste dimensiuni interperso
nale ale depresiei pot fi implicate n p rovocarea sau perpetuarea acesteia. Pentr
u a
230
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

examina impactul bolii pacientului asupra celor din jur, terapeutul trebuie s obin
colaborarea pacientului prin folosirea constructiv a acestor sentimente n relaia te
rapeutic. Multe cazuri refractare de depresie au intrat n impasul repetiiei modelel
or caracteristice ale relaiilor de obiect, care au o baz caracterologic solid i sunt
dificil de schimbat.
DI K era un chimist respectat care a necesitat spitalizare la vrsta de 41 de ani,
n urma unei depresii cu ideaie suicidar. n timpul ct vizitase spitalul ca pacient n
mbulatoriu, ncercase toate antidepresivele cunoscute n doze terapeutice i cu monito
rizarea nivelului seric, iar n primele sptmni de spitalizare se folosise TEC. Nici u
na dintre aceste intervenii somatice nu ameliorase ct de puin depresia . Cu toate a
cestea, pacientul susinea n continuare c este victima unui "dezechilibru chimic" i c
este responsabilitatea medicilor s rezolve acest lucru. DI K se plngea d e sentime
nte de devalorizare, imposibilitatea de a dormi, incapacitatea de a se concentra
la munc, dezndej de cu privire la viitor i se punea mereu la ndoial. Simea c toate
lizrile lui au fost n zadar i c i adusese soia la nebunie prin repetatele lui cereri
a fi consolat. Dna K era disperat pentru c se prea c orice i oferea soului ei nu aju
a la nimic. De cte ori ncerca s-i arate soului aspectele pozitive ale vieii, el i rs
dea cu "da, dar", respingnd punctele ei de vedere ca irelevante. Medicul rezident
ns rcinat cu tratamentul dlui K i ali membri ai personalului mprteau aceeai frust
acientul le cerea s i ndeplineasc nevoile, dar apoi le respingea toate sugestiile ca
inutile. ntregul personal se simea neputincios, descoperit i extenuat de depresia
dlui K. De cte ori medicii rezideni de gard veneau s fac vizite n pavilion, dl K anga
a cu ei lungi discuii despre depresia sa. Enumera medicamentele pe care le ncercas
e i expunea rolul neurotransmitorilor n depresie. Le cerea sfaturi despre boala lui.
Inevitabil, medicii rezideni erau atrai n disc uie i ncercau s aline suferina aces
m evident inteligent i bine informat. Cu toate acestea, fiecare sugestie fcut de re
zideni era respins de dl K pentru c "nu e util" . La sfrihtl acestor discuii, medici
imeau c timpul pierdut cu dl K fusese inutil i plecau dezamgii i neputincioi. Echipa
tratament a prezentat dilema dlui K supervizorului rezidenilor, care a artat felu
l n care lumea interioar a pacientului era recreat n mediu. Asumndu - i rolul de "pet
onar care respinge ajutorul", pacientul restabilea o relaie de obiect intern cara
cterizat printr-o autoreprezentare victimizat i ndelung suferind asociat cu o repreze
tare de obiect inutil i neputincioas. DI K se folosea de reactivarea acestei relaii
de obiect intern pentru a chinui pe oricine se afla n jurul lui. Era capabil, n ac
est fel, s descarce o enorm cantitate de furie care i avea originea n interaciunile d
n copilrie cu mama sa, despre care simea c nu a fost n stare s vin n ntmpinarea ne
lui. Ca rezultat al acestei consultaii, a avut loc o schimbare decisiv n abordarea
tratamentului. Rezidentul i personalul care l ngrijeau pe dl K au fost capabili s re
nune la eroicele lor eforturi terapeutice i s ncerce s obin colaborarea
8.
Tulburrile
afective
231

pacientului pentru a-l determina s-;;i dea seama ce se ntmpla de fapt. Nemaifiind d
e aici ncolo un recipient pasiv de tratamente "medicale", pacientul era acum un c
olaborator activ ntr-un proces psihologic de reflecie i de nelegere. Paradigma relaii
or de obiect care fusese pus n act n mediu a fost clarificat i descris pacientului.
celai timp, asistentul social nsrcinat cu cazul i-a explicat dnei K nelegerea bazat p
ihanalitic a problemei, pentru a-i uura eliberarea de sentimentul ei de culpabili
tate i a o ajuta s neleag c situaia prezent era o recapitulare a unei experiene ne
te din copilrie . Cnd echipa terapeutic a ncetat s reacioneze asemenea reprezentrii
obiect intern a dlui K, acesta a nceput s se prezinte diferit. S-a nfuriat la nceput
la sugestia lor c ar trebui s accepte toat responsabilitatea bolii sale. Cu toate
acestea, rezidentul i-a explicat c s-a ncercat tot ce era posibil n materie de inte
rvenie farmacologic i c acum dl K trebuie s-i ia n considerare propria contribuie l
timentul c este "blocat" n hurile disperrii. Aceast schimbare de abordare i-a adus dl
ui K o nou relaie de obiect cu care s se lupte. Dup ncpnarea iniial, a fcut un
psihologic. A intrat n contact cu ura fa de mama sa, nvinovit c nu i-a oferit drag
i aprobarea pe care le cerea, ca i cu satisfacia de a-i chinui soia, care fusese o m
etod de a se ntoarce la mam.

Cazul dlui K arat felul n care o depresie sever refractar la tratamentul somatic con
venional poate fi asociat cu o formidabil rezisten caracterologic ce duce la "blocare
" pacientului ntr-o relaie de Sine-obiect nerezolvat. Aa cum am descris n Capitolul 6
, o schimbare ntr-un asemenea tratament poate aprea atunci cnd personalul ngrijitor
infirm ateptarea pacientului c va reaciona precum reprezentarea obiectului proiectat
; n loc de toate acestea, personalul i-a furnizat un nou model de nelegere, dar i o
nou serie de obiecte i interaciuni de internalizat. Alt aspect al schimbrii abordrii
dlui K a fost dat de faptul c membrii personalului i-au dat seama c acesta nu era n
umai victima bolii, dar i un victimizator al celor din jurul lui. Discutnd despre
beneficiul secundar asociat frecvent cu dep re sia, Bibring (1953) remarca faptu
l c unii pacieni depresivi i exploateaz boala pentru a-i justifica expresiile mascate
ale impulsurilor lor distructive i sadice ndreptate mpotriva celor din jur. DI K Uora
soia s intre ntr-un rol matern fa de el doar pentru a-i dovedi c tratamentul ei mater
nu are nici o valoare . Comentnd sadismul ascuns prezent adesea la pacientul dep
resiv, Jacobson (1971b) sublinia: "Depresivul reuete ntotdeauna s-i determine partene
rul, adesea ntregul anturaj, mai ales copiii, s se simt teribil de vinovai, aducndu-i
i pe ei n aceeai stare de depresie profund" (p. 295). ntr-adevr, toi membrii person
lui au nceput s se simt la fel ca dl K. Au nceput s se simt din ce n ce mai vinovai
ru c nu gseau nici o modalitate terapeutic potrivit pacientului i au devenit din ce n
ce mai deprimai i descurajai pe
232
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

ce nregistrau un nou e~ec. Jacobson a mai afirmat c unii depresivi (precum dl K) p


ot crea un cerc vicios care i ndeprteaz pe partenerii lor de via tocmai atunci cnd e
nevoie cel mai acut de dragostea lor. Soii sau soiile unor asemenea pacieni sunt a
du~i la disperare ~i ncep s se comporte crud sau neglijent ca urmare a sentimentel
odor de inadecvare, rnind pacienii n momentele n care ace~tia sunt neajutorai ~i vuln
erabili. Clinicienii pot urma un model asemntor, devenind sarcastici sau reci dato
rit faptului c pacienii le resping n mod repetat ajutorul. Vinieta clinic a cazului d
lui K subliniaz ~i importana implicrii familiei n tratamentul unui pacient sever dep
rimat. Literatura cre abordeaz problema familiilor pacienilor depresivi indic faptul
c rata recidivelor, evoluia depresiei ~i comportamentul suicidar sunt toate afect
ate de funcionarea familiei (Keitner ~i Miiler, 1990). ntr-un studiu (Hooley ~i Te
asdale, 1989), cel mai bun factor predictiv al recidivei a fost senzaia pacientul
ui c partenerul de via este foarte critic fa de el. Fcnd o paralel cu cercetrile e
e asupra familiilor pacienilor schizofreni, studiul a mai artat c emoia foarte puter
nic exprimat n familia pacientului depresiv poate avea o contribuie la apariia recid
ivei (Hooley et aL, 1986; Vaughn ~i Left, 1976). Pacienii depresivi determin aparii
a sentimentelor de ostilitate ~i sadism printre membrii familiei, iar clinicieni
i trebuie s-i ajute pe ace~tia s treac peste sentimentele de vinovie aprute din cauza
acestor reacii pentru a le putea considera rspunsuri de neles n situaia creat de un
bru de familie depresiv.
pacieni
msur
8.4
Indicaii i contraindicaii

Pentru muli pacieni depresivi sau distimici, combinaia de psihoterapie ~i medicaie p


are s fie abordarea optim. Nemeroff (1998b) observa c, n timp ce aproximativ 65% din
tre pacienii depresivi rs pund la un singur antidepresiv cu o scdere de 50% pe scala
severitii simptomatice, doar 30% se ntorc complet la starea eutimic, conform scorur
ilor obinute pe scalele standard. Thase et al. (1997) au descoperit c este foarte
eficient combinaia de psihoterapie ~i medicaie n formele mai severe de depresie recu
rent. Cu toate acestea, la studierea formelor mai uoare de depresie, terapia combi
nat nu s-a dovedit a fi mai eficient dect psihoterapia ca demers unic. Medicaia este
adesea ineficient n depresiile minore ~i ace~ti pacieni pot necesita psihoterapie
pentru a ajunge s funcioneze normal. O parte dintre pacienii depresivi nu vor fi co
mpliani la medicaia prescris din motive variate, inclusiv pentru c ei nu simt c merit
s
8.
Tulburrile
afective
233

fie mai bine sau pentru c simt c lund medicamente vor fi stigmatizai ca fiind bolnav
i mintal. De Jonge et al. (2001) au conchis c tratamentul combinat ofer avantaje s
emnificative comparativ cu farmacoterapia singur la pacienii cu depresie major. Pac
ienii din grupul combinat au fost semnificativ mai compliani la medicaie ?i la trat
ament n general ?i astfel a fost mai probabil ca ei s se vindece. Un avantaj major
al tratamentului combinat este posibilitatea de a aborda mai eficient ?i n timp
util, ca parte a procesului terapeutic, aspectele legate de
noncomplian.

Unii pacieni refuz cu ncpnare s ia medicaia, nu o pot lua din cauza unor boli pree
e sau nu pot tolera efectele secundare. Pot fi necesare abordri psihodinamice pen
tru a nelege semnificaia medicaiei sau motivele refuzului n astfel de cazuri. Experie
na clinic a artat c unii pacieni vor accepta medicaia dup o faz pregtitoare de psi
ie psihodinamic. Ali pacieni pot avea o boal care este parial sau total refractar la
rice tratament somatic. Psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate fi indicat n
cazurile de e?ec terapeutic n loturile cu medicaie multipl ?i/ sau terapii de scur
t durat . Clinicienii care evalueaz aceste cazuri ar trebui s fie suspicio?i n trei c
ategorii de situaii (Gabbard, 2000): 1) depresia major pe Axa 1 cu comorbiditate p
e Axa II, 2) personalitatea depresiv ?i 3) depresia caracterologic n contextul tulb
urrilor de personalitate. n legtur cu prima categorie, mai multe studii (Duggan et a
l., 1991; Reich ?i Green, 1991; Shea et al., 1990) au sugerat c anumite tulburri d
e personalitate pot contribui la o tendin de a menine depresia o dat ce aceasta s-a
produs ?i, de asemenea, factorii caracterologici pot s fie responsabili pentru co
mpliana sczut la medicaie. Psihoterapia psihodinamic poate s fie necesar n combina
edic ai a pentru a trata eficient aceast populaie. n legtur cu a doua categorie, mult
controverse s-au referit la existena sau nu a distinciei tulburare de personalita
te depresiv versus distimie. Datele arat c distincia dintre cele dou este valid ?i fo
ositoare clinic (Phillips et al., 1998) ?i c durata psihoterapiei este semnificat
iv mai lung la subiecii care au tulburare de personalitate depresiv fa de cei care nu
au. Pacienii distimici pot necesita ?i ei tratament combinat pentru obinerea reaci
ei optime. O tran? de psihoterapie psihodinamic poate s fie de ajutor n astfel de ca
zuri pentru clarificarea diagnostic ului, definirea comorbiditilor ?i favorizarea
remis iei. Cea de-a treia categorie se refer n principal la pacienii cu tulburri sev
ere de personalitate, mai ales borderline, care se plng de "depresie" fr s ndeplineas
c ns criteriile DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) pentru o tulbura
re pe Axa 1. Ace?ti pacieni reprezint o provocare terapeutic unic att pentru psihoter
apeut, ct ?i
234
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

pentru farmacoterapeut, i Ghidul de Practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (Ame


rican Psychiatric Association, 2001) recomand tratamentul combinat.

8.5 Tratamentul pacientului suicidar


evenimente din viaa profesional a psihiatrului sunt mai tulburtoare dect suicidul pa
cientului. ntr-un studiu (Chemtob et al., 1988), aproximativ jumtate din acei psih
iatri care au pierdut un pacient prin suicid au trit un nivel de stres comparabil
cu acela al persoanelor care au suferit pierderea unui printe. Alte cercetri (Hen
din et al., 2004) sugereaz c mai muli factori specifici pot s contribuie la afectare
a pe care psihoterapeutul o triete dup suicidul unui pacient. Din 34 de terapeui stu
diai dup suicidul unui pacient, 38% au afirmat un stres sever. Patru elemente-chei
e care particip la aceast stare sunt: omisiunea de a fi internat un pacient cu sui
cid iminent i care ulterior moare, faptul de a fi luat o decizie terapeutic pe car
e terapeutul o simte ca pe o contribuie la suicid, faptul de a fi primit reacii ne
gative din partea spitalului i teama de consecinele legale declanate de familia pac
ientului. Un suicid reamintete de limitele inerente ale activitii noastre. Tendina n
atural a clinicienilor, fie n practica de spital, fie n psihoterapie, este ctre tera
pii ndelungate n scopul prevenirii suicidului. A implementa msuri rezonabile pentru
a mpiedica pacienii s-i ia viaa este desigur o judecat bun din punct de vedere clin
un comportament responsabil din punct de vedere etic i o atitudine medical defens
iv din punct de vedere medico-Iegal. Totui, dac rolul de salvator consum prea mult,
rezultatele pot s fie contraterapeutice. n primul rnd, clinicienii trebuie s aib n ve
ere un lucru incontestabil: pacienii care intenioneaz cu adevrat s se omoare o vor fa
ce pn la urm . Nici un fel de restricii fizice, observaie atent sau modaliti clinic
pot s-I opreasc pe pacientul suicidar cu adevrat motivat. Un astfel de pacient a fo
st plasat odat ntr-o camer de izolare n care se aflau doar saltele. Toate hainele i o
biectele personale au fost ndeprtate, iar pacientul a fost verificat la intervale
regulate de 15 minute. ntr-unul din aceste intervale de 15 minute ntre vizitele pe
rsonalului, pacientul a nceput s sar pe saltele att de puternic, nct s-a lovit cu cap
l de tavan n mod repetat pn cnd n final i-a rupt gtuI. Asemenea incidente ilustreaz
ul c personalul spitalului trebuie s fie contient c nu poate mpiedica orice suicid al
pacienilor internai. Olin (1976) chiar a sugerat c dac ntr-un spital anume nu s-a pe
trecut niciodat un suicid, acest lucru nseamn c membrii echipei
Puine
8.
Tulburrile
afective
235

i asum
prea
mult
responsabilitate pentru comportamentul pacienilor. n loc de aceasta, ar trebui ca, n mod repetat, clinicienii s sublini-

eze c, n ultim instan, este responsabilitatea fiecrui pacient s nvee s verbalizez


rile suicidare, n loc s le pun n act. Dup un suicid finalizat, adesea clinicienii se
simt vinovai pentru c nu au identificat semnalele de alarm care le-ar fi permis s pr
evad o tentativ iminent de suicid. n ciuda acumulrii unui volum vast de literatur pe
ema factorilor de risc pe termen scurt sau lung pentru suicid, capacitatea noast
r de a anticipa suicidul unei persoane anume este nc foarte limitat. Goldstein et al
. (1991) au studiat un grup de 1 906 pacieni spitalizai pentru tulburri afective. F
olosind datele pentru factorii de risc, cercettorii au aplicat treptat regresia l
ogistic multipl pentru a crea un model statistic care s anticipeze cu succes suicid
ul. Acest model a euat n identificarea unui singur pacient care a comis suicidul.
Investigatorii au conchis c nu este posibil anticiparea suicidului pe baza nelegerii
noastre obinuite a fenomenului, chiar n cadrul unui grup de pacieni internaf cu ris
c nalt. Modalitatea principal de evaluare a riscului de suicid iminent ntr-un cadru
clinic este comunicarea verbal a inteniei de ctre pacient sau o aciune care denot o
intenie suicidar clar. Clinicienii nu pot citi gndurile i nu trebuie s se acuze pentr
eecurile lor dac nu au fost prezente indicaii suicidare clare, verbale sau nonverb
ale. Un studiu (Isomets et aL, 1995) a gsit c din 571 de cazuri de suicid, doar 36%
din cei aflai n ngrijire psihiatric i-au comunicat inteniile suicidare. Tratamentul
epresiei cu risc de suicid include n mod obinuit farmacoterapia sau TEC. Mai muli f
actori de risc trebuie s fie evaluai, incluznd: sentimente de lips a speranei, anxiet
ate sever sau atacuri de panic, abuz de substane, evenimente adverse recente, probl
eme financiare sau faptul de a nu avea serviciu, faptul de a tri singur, faptul d
e a fi vduv sau divorat, sexul masculin i vrsta de 60 de ani sau mai mult (Clark i Fa
wcett, 1992; Hirschfeld i Russell, 1997). Dac pacientul are un plan definit i pare
s intenioneze s acioneze imediat, este necesar spitalizarea psihiatric de urgen. Da
ul de suicid este substanial, dar nu iminent, ar trebui s fie implicat un membru a
l familiei sau o alt persoan apropiat. Trebuie s fie evaluat disponibilitatea armelor
de foc n cas sau n alt parte. Trecerile n revist ale datelor din literatur (Cumming
Koepsell, 1998; Miller i Hemenway, 1999) aduc dovezi evidente c disponibilitatea u
nui pistol crete ntr-un grad substanial riscul de suicid. Comunicarea regulat este e
senial n astfel de circumstane i abuzul de substane trebuie de asemenea investigat.
azurile de anxietate intens sau panic, folosirea benzodiazepinelor trebuie luat n co
nsiderare (Hirschfeld i Russell 1997). Psihoterapia poate, de asemenea, s fie de o
extraordinar importan n nelegerea motivelor pentru
236
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

care pacientul vrea s moar ~i a ceea ce el sau ea a~teapt s se ntmple dup moartea sa
linicienii de orientare psihodinamic sunt n general de acord c terapeuii care cad pr
ad iluziei c pot s~~i salveze pacienii de la suicid i scad de fapt ~ansele s reueas
t lucru (Hendin, 1982; Meissner, 1986; Richman i Eyman, 1990; Searles, 1967/1979;
Zee, 1972). O problem psihologic izbitoare la pacientul sever suicidar este dorina
de a fi ngrijit necondiionat de o mam iubitoare (Richman i Eyman, 1990; Smith i Eyma
n, 1988). Unii terapeui greesc ncercnd s gratifice aceast fantasm prin ndeplinirea
or nevoilor pacientului. Ei pot s accepte telefoane de la pacient la orice or din
zi sau din noapte, precum ~i n vacane. Pot s-I primeasc pe pacient n cabinetul lor 7
zile din sptmn. Unii s-au implicat chiar i sexual cu pacienii ntr-un efort disperat
a le gratifica cererile nesfrite asociate cu depresia (Twemlow ~i Gabbard, 1989).
Acest tip de comportament exacerbeaz ceea ce Hendin (1982) a descris ca fiind una
d intre cele mai le tale trsturi ale pacienilor suicidari - i anume tendina lor de a
tribui altora responsabilitatea pentru meninerea lor n via. Prin ncercarea de a grati
fica aceste cereri care sunt mereu n ascensiune, terapeutul este n coluziune cu fa
ntasma pacientului c ntr-adevr exist pe undeva o mam care poate iubi necondiionat ~i
are este diferit de restul lumii. Terapeutul nu poate susine aceast iluzie indefini
t; cei care ncearc s o fac pun pacientul n situaia unei crncene dezamgiri, care poa
ete riscul de suicid. Clinicienii care se las atrai n rolul de salvatori cu pacienii
suicidari pun n joc, la nivel contient sau incon~tient, presupunerea c ei ar putea
s ofere dragostea i grija pe care alii nu le-au oferit, transformnd astfel ntr-un mod
magic voina pacientului de a muri ntr-o dorin de a tri . Aceast fantasm este o capc
otu~i pentru c, a~a dup cum nota Hendin (1982), "planurile ascunse ale pacientului
reprezint o tentativ de a dovedi c nimic din ceea ce poate face terapeutul nu va f
i suficient. Dorina terapeutului de a se vedea pe sine ca salvator al pacientului
suicidar l poate face orb pe terapeut la faptul c pacientul l-a plasat n rolul de
clu" (pp. 171-172). Terapeuii le sunt mai utili pacienilor suicidari atunci cnd ncear
cu srg s neleag i s analizeze originea dorinelor suicidare, n loc de a se plasa pe
oziia de sclav al pacientului. Terapeuii ar trebui s fie preocupai de identificarea
transferurilor idealizante, care adesea se formeaz rapid atunci cnd pacienii sunt n
cutarea unui salvator. A prevedea i a interpreta devreme n cursul procesului terape
utic dezamgirile transfereniale poate s fie un lucru util. Unii terapeui sunt n mod d
eschis contieni c nu pot opri pacientul de la comiterea suicidului i ofer n loc oport
nitatea nelegerii motivelor pentru care pacientul crede c suicidul reprezint
8.
Tulburrile
afective
237

unica
opiune
linititor i
(Henseler, 1991). Adesea aceast acceptare are un efect poate genera o mai mare ca
pacitate de colaborare n sarcina
psihoterapeutic.

Este folositor s facem o distincie ntre tratamentul i managementul pacientului suici


dar. Cel din urm include msuri aa cum sunt observaia continu, restriciile fizice i
area obiectelor ascuite din mediul nconjurtor. Dei aceste intervenii sunt folositoare
n mpiedicarea pacientului de a da curs impulsurilor suicidare, tehnicile de manag
ement nu scad n mod necesar vulnerabilitatea viitoare a pacientului de a repeta c
omportamentul suicidar. Tratamentul pacieni lor suicidari - constnd n medicaie i o ab
rdare psihoterapeutic prin care s se ajung la nelegerea factorilor interni i a streso
ilor externi care l fac pe pacient suicidar - este menit s modifice dorina fundamen
tal de a muri. Contratransferul provocat de pacienii suicidari reprezint un formida
bil obstacol la tratament. Unii clinicieni evit pur i simplu orice responsabilitat
e pentru pacienii sever deprimai cu risc de a se sinucide. Aceia care ncearc s tratez
e astfel de pacieni cred adesea c raiunea lor de a fi este negat de dorina pacientulu
i de a muri. Suicidul pacientului este, de asemenea, rana narcisic extrem pentru c
el care l trateaz . Anxietatea clinicianului n legtur cu suicidul pacientului poate s
provin mai mult din frica de a fi blamat de ceilali pentru deces, dect din preocupa
rea pentru binele acelui pacient anume (Hendin, 1982; Hendin et al., 2004). Este
ceva obinuit pentru terapeui s aib un standard pentru ceilali i un altul pentru ei
Terapeutul care i asigur pe ceilali clinicieni c el sau ea nu este responsabil() pent
ru sinuciderea unui pacient ar putea s se simt exagerat de responsabil pentru menin
erea n via a propriilor lui pacieni, adesea cu presupunerea c ali terapeui vor fi cr
ci dac un pacient va muri. Terapeuii care trateaz pacieni sever suicidari ar putea e
ventual s nceap s se simt chinuii de negarea repetat a eforturilor lor. Ura contratr
ferenial se dezvolt cu mare probabilitate n astfel de situaii i terapeuii pot adesea
ezvolte o dorin incontient ca pacientul s moar, i astfel chinul s ia sfrit. Malts
uie (1974) observau c sentimentele de rutate i aversiune sunt printre cele mai comu
ne reacii contratransfereniale legate de tratamentul pacienilor sever suicidari. Ac
east incapacitate de a tolera propriile lor dorine sadice fa de astfel de pacieni pot
s-i fac pe terapeui s pun n act sentimentele contratransfereniale. Autorii avertize
dei rutatea poate fi mai inacceptabil i mai neconfortabil, aversiunea este potenial m
i letal, deoarece i poate face pe clinicieni s-i neglijeze pacienii i s ofere o opor
itate pentru tentativa de suicid. ntr-o secie de spital, aceast form de contratransf
er se poate manifesta prin simpla o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
238
Glen

"uitare" de a verificapacientul aa cum este indicat de fia de observaie a pacientul


ui suicidar. Ura contratransferenial trebuie s fie acceptat ca parte a experienei tra
tamentului pacienilor suicidari. Ea apare adesea ca reacie direct la agresiunea pac
ientului. Ameninrile cu suicidul pot s stea deasupra capului terapeutului ca i mitic
a sabie a lui Damocles, terorizndu-l i controlndu-l pe terapeut zi i noapte. n mod si
milar, membrii familiei pacientului pot s fie chinuii de grija c, dac fac o micare gr
eit sau un comentariu neempatic, vor fi responsabili de un suicid. Dac ura contratr
ansferenial este clivat i negat de ctre terapeut, atunci aceasta poate fi proiectat
pacient, care va trebui apoi s se descurce i cu dorinele criminale ale terapeutului
pe lng impulsurile sale suicidare preexistente. Clinicienii mai trebuie s se confr
unte i cu sentimentele lor de agresiune prin formaiunea reacio nal, care pot conduce
la fantasme salvatoare i eforturi exagerate de a preveni suicidul. Searles (1967/
1979) i avertiza pe terapeui de pericolele acestui stil defensiv:
i pacientul suicidar, care ne gsete att de inapi s fim contieni de sentimentele cri
e pe care el le ntreine n noi prin ameninrile de suicid productoare de vinovie i a
e, se simte din ce n ce mai constrns, poate ntr-adevr pn la punctul suicidului, de c
terapeutul care, prin formaiunea reacional mpotriva dorinelor sale intensificate i i
contiente de a-l omor pe pacient, i d trcoale tot mai "protector" acestuia din urm, s
mind pentru el o preocupare medical bazat pe omnipoten. Prin urmare, n mod paradoxal,
chiar medicul preocupat la modul cel mai anxios de meninerea pacientului n via este
acela care tinde cel mai viguros la un nivel incontient s-I conduc spre ceea ce a a
juns s par a fi singurul act de autonomie care i-a mai rmas - i anume suicidul (p.74
).

care trateaz pacieni suicidari trebuie s-i ajute s la nelegere cu ideologia lor domin
nt (Arieti, 1977) i cu fantasmele lor rigide de via (Richman i Eyman, 1990; Smith i E
man, 1988). Atunci cnd exist o discrepan ntre realitate i viziunea ngustat a pacien
despre cum ar trebui s fie viaa, terapeutul l poate ajuta pe pacient s fac doliul pi
erderii fantasmelor sale despre via. Aceast tehnic poate, n mod paradoxal, s necesite
ca terapeutul s confirme lipsa de speran a pacientului, astfel ca visele pierdute s
fie supuse procesului de doliu i s poat fi nlocuite de unele noi mai realiste. De ex
emplu, un brbat de 23 de ani a devenit suicidar cnd a realizat c nu va fi niciodat a
cceptat la Harvard, acesta fiind un vis din copilria timpurie. Terapeutul i-a con
firmat c admiterea sa la Harvard era foarte improbabil i apoi l-a ajutat pe pacient
s accepte pierderea acestui vis. n acelai timp, l-a ajutat pe pacient s ia n conside
raie ci
cad
Psihoterapeuii
8.
Tulburrile
afective
239

alternative de educaie care ar putea s construiasc autostima pacientului. Astfet te


rapeutull-a ajutat pe pacient s vad ct de mult suferin este provocat de nite expect
realist de nalte (Richman i Eyman, 1990). Pentru a trata efectiv pacieni suicidari,
clinicienii trebuie s disting responsabilitatea pacientului de responsabilitatea
terapeutului. Doctorii n general i psihiatrii n special sunt predispui caracterologi
c spre un sim exagerat de responsabilitate (Gabbard, 1985). Noi avem tendina s ne b
lamm pe noi nine pentru evoluii nefaste care sunt deasupra posibilitilor noastre de c
ntrol. n cele din urm, trebuie s ne reconciliem cu faptul c exist boli psihiatrice te
rminale. Pacienii trebuie s suporte responsabilitatea pentru decizia dac vor comite
suicidul sau dac vor lucra n colaborare cu terapeutul pentru a-i nelege dorina de a
uri. Din fericire, marea majoritate a pacienilor contempl sinuciderea cu o oarecar
e ambivalen. Acea parte a individului suicidar care pune sub semnul ntrebrii soluia s
uicidar ar putea s-i conduc pe aceti pacieni la alegerea vieii n locul morii.
240
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

9. Tulburrile de anxietate
De regul, ceea ce e nevzut
tulbur
mintea omeneasc mai grav dect ceea ce se vede.
Iuliu Cezar

Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol esenial n psihanalizei i a p


sihiatriei psihodinamice. Freud (1895/1962) a inventat termenul de nevroz anxioas i
a identificat dou tipuri de anxietate. Una dintre ele consta n senzaia difuz de fri
c sau de ameninare, care i avea originea ntr-un gnd sau o dorin refulate i care er
cabil prin intervenia psihoterapeutic. Cea de-a doua form de anxietate era caracteri
zat de o covritoare panic nsoit de manifestri somatice, cum ar fi transpiraiile pr
creterea ritmurilor respirator i cardiac, diaree a, dar i de o senzaie subiectiv de g
roaz. Aceast ultim form, n viziunea lui Freud, nu avea la origine factori psihologiei
. Ea a fost conceptualizat mai degrab ca rezultat al unei acumulri fiziologice libi
dinale n urma lipsei de activitate sexual. El a numit aceast form nevroz actual. Pe l
1926, Freud a cizelat i mai mult definirea anxietii prin intermediul recentei sale
creaii, modelul structural (Freud, 1926/ 1959). Anxietatea era vzut acum ca rezult
at al conflictului psihic dintre dorinele sexuale sau agresive incontiente nscute n
Se i ameninrile punitive corespunztoare venite din Supraeu. Anxietatea era neleas ca
semnal al prezenei pericolului n incontient. Ca rspuns la acest semnal, Eul mobiliz
a mecanisme de aprare pentru a preveni ptrunderea n sfera contient a unor gnduri i s
imente inacceptabile. Dac anxietatea de semnal nu reuea s activeze n mod adecvat res
ursele defensive ale Eului, atunci apreau simptome nevrotice mai intense i mai per
sistente, anxioase sau de alt tip. n acest sens, anxietatea a fost conceptualizat
de ctre Freud, att ca manifestare simptomatic a conflictului nevrotic, ct i ca semnal
adaptativ destinat ndeprtrii conflictului nevrotic de sfera
naterea
contient.
9.
Tulburrile
de anxietate
241

n cadrul modelului freudian, anxietatea este un afect al Eului. Eul accesul la co


ntiin i, prin refulare, se distaneaz de orice asociere cu impulsurile instinctuale ve
ite din Se. El cenzureaz att impulsul n sine, ct i reprezentarea intrapsihic ce i co
punde. O dorin sau un impuls instinctual refulat i poate gsi totui exprimarea sub for
a simptom ului, dei este foarte probabil s fie deplasat i deghizat n momentul atinge
rii expresiei simptomatice. n funcie de operaiunile defensive i de manifestrile simpt
omatice, nevroza rezultant poate lua forma unui gnd obsesional, a paraliziei ister
ice sau a evitrii fobice. Anxietatea se poate asocia unei frici contiente i accepta
bile care s mascheze o preocupare mai profund i mai puin acceptabil. Unii pacieni pot
prezenta anxietate, fr a avea cea mai mic idee de ce sunt anxioi. Sarcina clinicianu
lui spcializat n psihodinamic este aceea de a nelege originile incontiente ale unei a
semenea anxieti. Freud a emis ipoteza conform creia fiecare perioad succesiv de dezvo
ltare din viaa unui copil determin apariia unei frici caracteristice asociate cu fa
za n sine. Pornind de la descoperirile lui Freud i de la acelea ale psihanalitilor
care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de dezvoltare a anxietii (
tabelul 9-1) util clinicienilor specializai n psihodinamic pentru a determina sursel
e incontiente ale anxietii simptomatice a pacientului. La cel mai matur nivel, anxi
etatea cu origine n Supraeu poate fi neleas sub forma unor sentimente de vinovie sau
unor mustrri de contiin legate de incapacitatea de a tri la un anumit standard inter
n de comportament moral. n timpul fazei oedipiene, anxietatea se concentreaz asupr
a potenialei rniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figur parental pun
itiv. Aceast fric poate fi exprimat metaforic ca pierdere a unei alte pri a corpului
au ca alt form de rnire fizic. Dac ne ntoarcem n timp, n ierarhia de dezvoltare, c
nxietate ceva mai timpurie, gsim frica de pierdere a dragostei sau a aprobrii cuiv
a foarte important (la origine, un printe). O surs de anxietate nc i mai primitiv n
voltare este posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului, dar i a obiec
tului n sine - este ceea ce numim de obicei anxietate de separare. Cele mai primi
tive forme de
controleaz
Tabel 9-1. O ierarhie de dezvoltare a anxietii.
Anxietate de Supraeu Anxietate de castrare Frica pentru pierderea iubirii Frica
pentru pierderea obiectului (anxietate de separare) Anxietate persecutorie Anxie
tate de dezintegrare
242
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

anxietate sunt anxietatea persecutorie i anxietatea de dezintegrare. Prima deriv d


in poziia kleinian schizo-paranoid, n care anxietatea primar este dat de teama c obi
e persecutorii din afar vor invada i anihila pacientul din interior. Anxietatea de
dezintegrare i poate avea originea fie n frica de a-i pierde percepia de Sine sau a
limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie n teama c Sinele se va fragmenta
i i va pierde integritatea n absena oglindirii sau idealizrii rspunsurilor de la ce
li n mediu. Cnd anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat n p
sihodinamic trebuie s obin cooperarea pacientului pentru identificarea originilor de
dezvoltare a anxietii. Aceast informaie poate fi obinut printr-un interviu de o or
poate necesita o evaluare extensiv. Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este
adesea multiplu determinat de probleme care provin din mai multe niveluri de dez
voltare (Gabbard i Nemiah, 1985). Organizarea ierarhic a acestor tipuri de anxieta
te poate duce la presupunerea greit c nivelurile mai primitive de anxietate sunt "d
epite" pe msur ce dezvoltarea nainteaz. De fapt, nivelurile cele mai primitive de anx
etate persist la toat lumea i pot fi uor declanate de situaii traumatizante sau stres
nte sau n grupuri mari. De exemplu, anxietile persecutorii provocate de "outsideri"
sau de persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factor
i majori n rzboaie, n tensiunile politice i geografice i n prejudecile rasiale. Ace
rarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor. Fiecare persoan are un
melanj unic de anxieti, iar unii pot avea anxieti care nu se potrivesc perfect aces
tor categorii. Clinicianul trebuie s fie creativ n nelegerea fricilor specifice fiecr
ui pacient i a originii acestor frici. Dovezi empirice fac conexiunea ntre factori
i biologici i genetici i generarea anxietii. Dei cercetrile n neurotiine asupra tu
r de anxietate au fcut progrese impresionante, exist totui riscul unui fel de reduci
onism biologic n nelegerea anxietii. Mecanismele neurofiziologice pot produce o form
e anxietate de semnal, ca i multe forme patologice de anxietate simptomatic cronic.
Unele cercetri genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat c indivizii care au o
versiune ceva mai scurt a genei implicate n transportul serotoninei pot prezenta o
mai mare anxietate asociat cu temperamentul nevrotic dect aceia care au versiunea
mai lung a genei. Gena mai scurt este mai puin capabil s transporte serotonina, comp
arativ cu gena mai lung. Indivizii care au una sau dou copii ale alelei mai scurte
prezint o activitate neuronal mai crescut n amigdal ca rspuns la stimulii care provo
c teama, dect indivizii care au versiunea mai lung (Hariri et al., 2002). Aproape 7
0% din populaie posed versiunea mai scurt i mai puin puternic a genei, care este asoc
at
9.
Tulburrile
de anxietate
243

cu un nivel mai crescut al anxietii. O interpretare a acestei descoperiri este ace


ea c o asemenea distribuie genetic ar putea reflecta selecia natural, n care indivizi
care prezint o anxietate mai mare ar putea fi mai bine nzestrai pentru a supravieui
pericolelor n mediul lor dect aceia care sunt mai puin temtori sau preocupai. Consid
ernd anxietatea doar o boal, n loc s o vedem i ca simptom supradeterminat al co~.flic
tului incontient, putem scpa din vedere aspectul ei adaptativ. Ingrijorarea pentru
ce se va ntmpla n viitor poate duce la formarea unei gndiri puternic creatoare. Sol
uiile la probleme sunt gsite datorit grijii. Dac anxietatea este vzut exclusiv ca pro
lem ce trebuie rezolvat psihofarmacologic, psihicul uman poate suferi o pierdere s
ubstanial. n Proiectul de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, 18 pacieni
in 35 au dat dovad de o mare anxietate la finalul psihanalizei sau psihoterapiei,
chiar dac 13 din aceti 18 pacieni, la evaluri independente, fuseser considerai ca pr
zentnd ameliorri substaniale (Appelbaum, 1977). Analiznd aceste rezultate, cercettori
i (Appelbaum, 1977; Siegal i Rosen, 1962) au difereniat anxietatea primar, care est
e dezorganizant pentru pacient (analoag tulburrii de panic), de anxietatea de semnal
, care poate fi adaptativ. De asemenea, ei au remarcat faptul c o cretere a tolerane
i la anxietate - definit drept capacitatea de a tri anxietatea fr necesitatea de a o
descrca - apare adesea ca urmare a psihoterapiei dinamice i reflect expansiunea Eu
lui. Muli dintre pacienii cu evoluie bun au dovedit o capacitate remarcabil de utiliz
are a activitii ideatice n scopul legrii anxietii. Cercettorii au ajuns la concluzia
oar simpla prezen sau absen a anxietii dup tratament este o baz insuficient pentru
cia schimbarea. S-ar putea ca o mai mare stpnire a anxietii de ctre Eu s-i permit un
persoane s nfrunte unele preocupri existeniale inerente ntr-un mod mult mai deschis.
Anxietatea poate fi adaptativ sau maladaptativ, iar presupunerea c anxietatea de or
ice fel trebuie eradicat este desigur nejustificat de experiena clinic i de via. Con
tul psihanalitic de anxietate de semnal este susinut de cercetri recente din aria
neurotiinei, concentrate asupra unui sub grup de procese mintale incontiente care a
u funcie-semnal de anticipare a pericolului (Wong, 1999). Au fost msurate activita
tea cerebral (potenialullegat de producerea unor evenimente) i activitatea electrod
ermal a tuturor participanilor la experiment, pe msur ce acetia vizionau imagini subl
iminale (incontiente) ale unei fee umane. A doua faz a experimentului a presupus co
ndiionarea, n care nite prezentri supraliminale (contiente) ale unei fee umane antipa
ice erau legate de un oc neplcut aplicat unui deget. Deoarece faa era perceput contie
nt, subiecii au nvat c, la cteva secunde dup vederea feei antipatice, vor simi un
ultima faz au fost prezentate imagini subli244
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

minale
(incontiente)
ale stimulului
condiionat
anterior figura
antipatic fr a fi asociate cu un oc. n aceast faz final au aprut

unde lente cerebrale distincte chiar nainte de momentul n care, n a doua faz, era ap
licat ocul. n cazul figurii simpatice nu s-a nregistrat nici un fel de reacie. Cerce
ttorii au remarcat c aceast activitate cerebral cu unde lente era o und de ateptare s
u un proces de anticipare provocat incontient. Cu alte cuvinte, chiar dac particip
anii nu au perceput contient figura antipatic, la nivel incontient stimulul a fost r
ecepionat, iar creierul a reacionat prin expectaia unui oc. Aceast reactivitate fizio
logic a fost neleas ca indiciu al existenei proceselor mintale de tipul expectaiei. D
monstrarea faptului c o stare mintal anticipatorie poate fi provocat incontient la o
ameni este o dovad solid n favoarea conceptului de semnal. Cercetrile arat i c anxie
ea de un anumit tip poate fi iniial incontient, rspunznd anticiprii unei situaii de
ut, i c poate intra apoi doar gradual n sfera contient. Anxietatea servete n acest f
o funcie adaptativ care avertizeaz individul asupra unei situaii periculoase, ce poa
te fi controlat apoi ntr-un mod care poate s evite pericolul. nainte de a ncepe preze
ntarea tulburrilor de anxietate conform DSM-IV-TR (American Psychiatric Associati
on, 2000), trebuie menio nat o ultim problem. Printre clinicieni i cercettori a apr
ijorarea c taxonomia legat de tulburrile de anxietate din DSM-IV-TR este mai degrab
iluzorie dect real (Tyrer et aL, 2003). Studii de comorbiditate asupra tulburrilor
de anxietate au demonstrat c pacienii sufer de obicei de dou sau mai multe tipuri de
tulburri de anxietate i mai rar de o form pur a vreuneia dintre entitile specifice d
agnostice. De aceea, un clinician care dezvolt un plan cuprinztor de tratament tre
buie s aib mereu n vedere c inta tratamentului pot fi mai multe tipuri de tulburri an
ioase. Mai mult, Tyrer et al. (2003) au artat c nucleul unui tablou clinic nevroti
c este un amestec de trsturi anxioase i depresive combinate cu o patologie consiste
nt de personalitate. Acest tablou nevrotic general poate fi mai relevant din punc
t de vedere clinic dect mprirea tulburrilor de anxietate n entiti mai mici care nu
s aib strategii de tratament foarte diferite.

9.l Tulburarea de panic


Dei atacurile de panic nu dureaz dect cteva minute, ele i produc mult suferin paci
. n afar de trirea unor simptome fiziologice alarmante, de exemplu senzaie de sufoca
re, ameeal, transpira ii, tremur ~i tahicardie, pacienii care sufer de tulburare de
9.
Tulburrile
de anxietate
245

se simt adesea condamnai n mod amenintor . Cei mai muli suferinzi prezint i agorafob
(i.e., frica de a se afla ntr-un loc sau o situaie din care se poate iei cu mare di
ficultate). Deoarece atacurile de panic sunt recurente, pacienii dezvolt adesea o f
orm secundar de anxietate anticipatorie, fcndu-i griji n permanen despre locul i m
apariiei urmtorului atac. Pacienii care prezint tulburare de panic i agorafobie cl
c mai puin pentru a putea controla situaiile temute, n care ar avea un atac de pani
c fr a putea prsi uor locul respectiv. Tulburarea de panic poate prea fr coninut
de vedere psihologic. Atacurile pot veni "din senin", fr precipitani intrapsihici s
au de mediu. Drept urmare, rolul psihiatrului specializat n psihodinamic este cons
iderat adesea - i din pcate - irelevant n tratarea acestor pacieni. Un numr semnifica
tiv de pacieni cu tulburare de panic prezint asemenea atacuri din cauza unor factor
i psihodinamici i de aceea pot s rspund bine la interveniile psihologice (Milrod et a
l., 1997; Nemiah, 1984). Clinicienii specializai n psihodinamic trebuie s cerceteze
atent circumstanele producerii atacurilor i istoricul fiecrui pacient cu tulburare
de panic pentru a putea determina relevana factorilor psihologici. Dei dovezile exi
stenei unor factori neurofiziologici implicai n tulburarea de panic sunt impresionan
te, observaiile sunt mai convingtoare n ceea ce privete patogeneza, dect n ceea ce pr
vete etio~ogia acesteia. Nici una dintre datele neurobiologice nu explic ce anume
declaneaz un atac de panic. n cadrul unui studiu-pilot care a cuprins interviuri psi
hodinamice aplicate unui numr de nou pacieni cu tulburare de panic, un psihiatru cer
cettor obiectiva putut identifica stresorii semnificativi care precedau declanarea
atacurilor de panic n fiecare caz (Busch et al., 1991). Aceti stresori preau s fie a
sociai cu o alterare a nivelului ateptrilor pacientului. Au fost frecvente schimbri
ale ateptrilor legate de slujb, ca i pierderile asociate cu figuri importante din vi
aa pacienilor. Multe dintre situaiile de pierdere reaminteau experiene din copilrie,
care relaia pacientului cu un printe sau cu o alt persoan important era ameninat. U
lt numitor comun al pacienilor investigai a fost perceperea prinilor ca amenintori, t
mperamentali, critici, dornici s dein controlul i exigeni. O analiz mai amnunit a
urilor a demonstrat c exist un model de anxietate legat de socializarea cu ceilali n
timpul copilriei, de relaiile parentale nesuportive i de impresia de a fi prini ntro capcan. Cei mai muli pacieni preau s nfrunte cu dificultate furia i agresivitatea.
lte dintre observaiile acestui studiu explorator au fost confirmate de cercetri em
pirice. Pacienii cu tulburare de panic au prezentat o inciden mai mare a evenimentel
or de via stresante, mai ales pierderi, o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodin
amic
panic
246
Glen

lunile care au precedat debutul tulburrii, comparativ cu persoanele din lotul de


control (Faravelli i Pallanti, 1989; Venturello et aL, 2002). In cadrul altui stu
diu controlat, efectuat asupra pacienilor cu tulburare de panic (Roy-Byrne et aL,
1986), grupul experimental nu numai c a avut parte de foarte multe evenimente str
esante n anul dinaintea debutului afeciunii, dar a i suferit mai mult din pricina a
cestor evenimente dect persoanele din grupul de control. ntr-un studiu vast, care
a cuprins 1 018 perechi de femei gemene (Kendler et aL, 1992a), tulburarea de pa
nic a fost puternic asociat att cu separarea, ct i cu moartea prinilor. Separarea ti
rie de mam a fost un factor extrem de important. Milrod et al. (2004) au remarcat
c n unele cazuri tulburarea de panic poate fi o urmare a pierderii interpersonale i
reprezint o form complicat de prejudiciere psihic. La evaluarea a 51 de pacieni, 47%
dintre ei triser debutul tulburrii n intervalul de 6 sptmni de la o pierdere interp
onal grea. O teorie patogenic susinut ntr-o oarecare msur empiric afirm c pacieni
fer de tulburare de panic au o vulnerabilitate neurofiziologic predispozant ce poate
interaciona cu stresorii specifici din mediu, producnd astfel boala. Kagan et al.
(1988) au identificat la mai muli copii o caracteristic temperamental nnscut pe care
ei au denumit-o "inhibiie comportamental la nefamiliar". Aceti copii se sperie dest
ul de uor de orice este neobinuit n mediul ambiant. Pentru a face fa acestei frici, a
peleaz la prini ca s-i protejeze. Totui, pe msur ce cresc i se maturizeaz, copiii
nu pot fi mereu acolo pentru a-i proteja i a-i consola. De aceea, i pot externaliza
propriile deficiene proiectndu-Ie n prinii lor, pe care i vor considera mai apoi imp
evizibili i neserioi. i va nfuria indisponibilitatea adulilor, ns furia le va crea p
leme, pentru c se vor teme c fantasmele lor agresive se vor dovedi distructive i i vo
r alunga astfel prinii, singurii de care depind pentru a fi ocrotii (Busch et aL, 1
991; Milrod et aL, 1997). Rezult un cerc vicios, n care furia copilului amenin legtur
a cu printele i crete astfel dependena temtoare i ostil a copilului. nelegerea pat
i tulburrii de panic din perspectiva teoriei ataamentului este, de asemenea, util n a
bordarea psihodinamic a tratamentului (Shear, 1996). Un mic studiu preliminar asu
pra ataamen tului efectuat pe un eantion de 18 femei cu tulburri de anxietate a artat
c toate prezentau tipuri problematice de ataament (Manassis et aL, 1994). 14 dint
re cele 18 paciente au fost diagnosticate cu tulburare de panic i s-a observat c, n
general, au avut scoruri mai mari pentru tipul de ataament foarte strns. Pacienii c
u tulburare de panic vd adesea separarea i ataamentul ca fiind excluse reciproc. Ei
au mari dificulti n modularea oscilaiei normale ntre separare i ataament din pricina
nsibilitii crescute
9.
Tulburrile
de anxietate
247

de pierderea libertii, dar i a siguranei i proteciei. Aceast problem are ca rezulta


rativ o gam comportamental foarte re strns, care ncearc n acelai timp s evite sepa
are este prea nspimnttoare i ataamentul care este prea intens. Zona restrns de conf
e manifest adesea printr-un mod hipercontrolat de interaciune cu ceilali, caracteri
zat de dificulti de mentalizare. Nivelul extrem al panicii observat la aceti pacieni
poate evidenia o carent a functiei de semnal a anxiettii n activarea resurselor def
en" , sive ale Eului. n special ameninarea ataamentului pare s declaneze o astfel de
team copleitoare. Milrod (1998) sugera c persoanele care sufer de tulburare de panic
sunt nclinate s triasc senzaia de fragmentare i este posibil s aib nevoie de un ter
sau de o alt persoan apropiat care s-i ajute s le dea un sentiment puternic al ident
itii. Prezena defectelor Eului care implic O confuzie ntre sine i ceilali pare s fi
licat n apariia acestor dificulti de utilizare a anxietii ca semnal. Alt factor etio
ic ntlnit la paciente, care are legtur cu dificultile de ataament, este abuzul fizic
exual n copilrie. ntr-un studiu s-a gsit o rat a abuzului sexual n copilrie de 45,1
a femeile cu tulburri de anxietate, comparativ cu 15,4% n grupul de femei fr tulburri
de anxietate (Stein et al., 1996). Examinnd doar cazul tulburrii de panic, s-a obs
ervat c 60% dintre femeile care sufereau de aceast boal aveau istoric de abuz sexua
l, comparativ cu 31 % dintre femeile diagnosticate cu alte tulburri de anxietate.
Deoarece traumele din copilrie interfereaz cu ataamentul copil-prini, abuzul sexual
poate fi fcut responsabil pentru o seam de dificulti nutrite de pacieni n a se simi
guran lng obiectele semnificative ale vieii lor. Internalizarea i reprezentrile abuz
ale prinilor afecteaz i ele dezvoltarea ncrederii n viaa adult. DeMasi (2004) arat
a traumatic stocat n memoria implicit poate fi declanat de un stimul condiionat, aso
t cu o situaie anterioar periculoas. Acest model integreaz descoperiri ale neurotiine
i concepte psihodinamice i este inspirat de scrierea lui LeDoux (1996), care a no
tat c memoria incontient a fricii, localizat n amigdal, pare s lase urme de neters
er. Amigdala este prima arie cerebral activat la semnalul fricii. Aceast activare p
oate fi n ntregime incontient, iar reacia de tip lupt/ fug poate aprea nainte ca
l s aib timpul necesar transmiterii informaiei cortexului, aa nct gndirea raional
t n cortexul prefrontal s fie aplicat situaiei. De exemplu, percepia subliminal a un
rpe poate activa amigdala, ns cortexul va procesa apoi informaio/ mai detaliat i i va
da seama c un arpe mic, inofensiv, nu reprezint un pericol. DeMasi arat c anxietatea
copleitoare a tulburrii de panic este ferm localizat n interiorul circuitului amigdal
fa
248
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

limbic i nu poate fi procesat adecvat de zonele din cortex. De aici deriv pericolel
e imaginare, care i au .Jriginea de multe ori n traume anterioare, i care nu pot fi
deosebite ie ameninrile reale. Studii de caz ale unor pacieni cu tulburare de panic
tratai cu suc-es fie prin psihanaliz, fie prin psihoterapie psihodinamic (Abend, 19
89; Milrod i Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972) ne dau motive s cred
em c interveniile psihodinamice au un rol important n tratamentul acestei afeciuni.
Rezultatele ncurajatoare ale unui experiment deschis de psihoterapie psihodinamic
centrat pe tulburarea de p anic (Milrod et al., 2001) au condus la demararea unui
studiu controlat randomizat al modalitii de tratament care este la ora actual n curs
de desfurare . Pe parcursul terapiei psihodinamice, dificultile de relaionare ale pa
cientului se concentreaz adesea n transferul ctre terapeut. Cele mai importante con
flicte sunt acelea care implic furia, independena i separarea. De obicei, terapeutu
l are datoria s exploreze frica pacientului de a deveni exagerat de dependent de
el pe msur ce tratamentul avanseaz. De asemenea, poate aprea o anxietate exagerat fa
pierderea terapeutului, fie temporar, n cursul vacanei, fie permanent, prin termi
narea curei. n multe cazuri, fantasme de mnie incontrolabil sau chiar de furie ucig
a pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mnia parental s fi fost att de inte
s, nct orice izbucnire s fie vzut ca potenial distructiv. Examinarea mecanismelor d
re specifice menite s evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de util.
Pacienii cu tulburare de panic folosesc de obicei orice combinaie a urmtoarelor aprr
: formaiune reacional, anulare retroactiv, somatizare i externalizare (Busch et aL,
1995). Att anularea retroactiv, ct i formaiunea reacional pot ajuta pacientul s-i
ectele negative, cum este mnia. Ar putea fi nevoie ca psihoterapeuii s i ajute pacien
i s i contientizeze anxietatea fa de exprimarea furiei i nevoia asociat de a se ap
a. n plus, psihoterapeutul specializat n psihodinamic trebuie s insiste ca pacientul
s treac peste detaliile a ceea ce a declanat atacul de panic i s nceap s fac leg
nxietile privitoare la catastrofe i evenimentele din viaa lui . n acest fel, capacita
tea de mentalizare a pacientului se va dezvolta pn la a putea nelege c un atac de pan
ic este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte, perceperea unei catastrofe reale e
ste mai degrab o reprezentare dect o realitate. Celelalte aprri, somatizarea i extern
alizarea, acioneaz adesea sinergic pentru a preveni reflectarea intern. n somatizare
, atenia pacientului este concentrat mai mult pe fenomenele fiziologice, i mai puin
pe cauzele sau semnificaiile psihologice ale acestora. n exter.:aiunii
:rimitiv/ sistem
9.
Tulburrile
de anxietate
249

nalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute ca ruvoit
oare fa de pacient. Combinate, aceste aprri pot crea o form specific de relaie de ob
t n care ceilali (de ex., familia, prietenii, medicii) sunt vzui ca tmduitori care tr
buie s repare ceva din corpul pacientului. Acest tip de legtur cu obiectul poate av
ea adesea un rol important i n transfer. Pacienii cu tulburare de panic au nevoie, d
e obicei, de o combinaie de terapie medicamentoas i de psihoterapie. Pacienii cu ata
curi de panic i agorafobie, chiar controlai simptomatic prin medicamente, refuz ades
ea s se aventureze din nou n lume i pot avea nevoie de intervenii psihoterapeutice p
entru a-i nvinge aceast fric (Cooper, 1985; Zitrin et al., 1978). Exist cel puin un s
udiu care susine ca eficient n reducerea recderilor combinarea terapiei dinamice i a
medicaiei la pacienii cu tulburare de panic. Pacienii din studiul lui Wiborg i Dahl (
1996) au fost tratai timp de 9 luni fie doar cu clomipramin, fie cu clomipramin aso
ciat cu 15 edine sptmnale de terapie dinamic scurt. Dei toi pacienii din ambele
mai prezentau atacuri de panic dup 20 de sptmni de tratament, cei din grupul care pri
mise doar clomipramin au avut o rat mai mare a recderilor dup ntreruperea tratamentul
ui medicamentos. Cercettorii arat c terapia dinamic d e scurt durat poate fi util n
cerea vulnerabilitii psihosociale asociate cu tulburarea de panic. Unii pacieni au o
mare rezisten la tratamentul medicamentos, de multe ori pentru c se gndesc c i stigm
tizeaz ca bolnavi psihic, de aceea intervenia psihoterapeutic este necesar pentru ai ajuta s neleag i s-i depeasc rezervele legate defarmacoterapie. Alii i admin
nuu tratamentul, nefiind capabili s suporte efectele secundare. n sfrit, pacienii cu
caracter mai dificil dau dovad de o complian mai sczut. Prezena tulburrilor de perso
itate mai ales a celor de Grupa B (i.e., antisocial, borderline, narcisic, histrio
nic) s-a artat defavorabil tratamentului pacienilor cu tulburare de panic (Reich, 198
8). Pentru realizarea unui plan de tratament cuprinztor i eficient, aceti pacieni tr
ebuie s urmeze cure psihoterapeutice pe lng cele medicamentoase adecvate. n cazul tu
turor pacienilor cu tulburare de panic i agorafobie, o evaluare psihodinamic atent va
aprecia ponderea factorilor biologici i psihodinamici.
Dnul L, un funcionar n vrst de 27 de ani, s-a prezentat la policlinic acuznd atacuri
e panic ce apreau ori de cte ori ncerca s plece n afara oraului. Iniial, pacientul
uise s vad vreo legtur ntre atacurile de panic i orice coninut / psihologic, ns
amnunit realizat de psihiatru a descoperit existena unor factori favorizani. Dnul L t
cmai cumprase o cas nou, iar soia lui era nsrcinat cu primul copil. n momentul n c
ihiatrul a comentat responsa250
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

mari aduse de aceste evenimente, pacientul a rspuns c se simte mai ca un copil de


7 ani dect ca un adult de 27. A continuat, spunnd c nu crede c este pregtit s suporte
responsabilitile de tat ~i de so care plte~te ipoteca unei case. Medicul i-a cerut dl
ui L s descrie mai amnunit circumstanele atacurilor de panic. Acesta i-a spus c apar
tunci cnd ncearc s plece din ora~. ntrebat care este scopul acestor drumuri, pacientu
l a rspuns c merge s vneze mpreun cu tatl su. Psihiatrul a mai vrut s ~tie dac n
stor excursii s-a ntmplat ceva neplcut. Dup un timp de gndire, dl L ~i - a amintit c
i-a mpu~cat accidental tatl n dou rnduri, de~i, din fericire, acesta a suferit de fie
care dat doar rni u~oare . Psihiatrul a ncercat apoi s formuleze o explicaie a tulbur
ii de Ranic a dlui L, care, dup evaluarea lui, era legat de un conflict psihologic.
Evenimentele recente trite de acesta l aduseser ntr-o competiie ~i mai strns, n ca
e de so, tat ~i cap de familie, ~i activaser dorine agresive latente ~i vechi ndrepta
te mpotriva tatlui, generate de rivalitatea oedipian refulat ~i incon~tient. Impulsul
de a-~i distruge tatl s-a concretizat prin cele dou accidente de vntoare . De aceea
, oricnd dl L inteniona s mearg la vntoare cu tatl su, iminena izbucnirii impulsur
resive crea anxietatea de semnal care se transforma n atacuri violente de panic, d
eoarece acest pacient avea substratul nervos necesar convertirii anxietii n panic. R
ezultatul a fost evitarea situaiilor n care dorinele distructive ~i castrarea imagi
nar ar fi putut fi activate. Pentru a nelege factorii dinamici implicai n declan~area
panicii, pacientul a urmat o psihoterapie expresiv-suporti v. n cursul acesteia,
dl L a nceput s vorbeasc din ce n ce mai des despre ata~amentullui fa de mam. i-a a
t destul de repede c mama sa avea o team extrem de separare. n copilrie, de fiecare d
at cnd dl L ie~ea afar din cas, mama i purta de grij, fiindu-i fric de pericolele ca
l-ar fi putut pndi acolo. Prin intermediul psihoterapiei, pacientul a neles c mprt~e
nxietile de separare ale mamei. A remarcat faptul c, de cte ori soia lui era plecat l
slujb, el se temea ca nu cumva s moar i astfel s-I abandoneze. Anxietile oedipiene
pacientului erau n mod evident compuse din unele mai primitive, de pierdere a ob
iectului, obiect reprezentat la nceput de mam, iar acum, de soie. Dup aproximativ 2
ani de psihoterapie, dl L nu mai avea nici atacuri de panic, nici anxietate antic
ipatorie. Fusese promovat la serviciu i putea face fa noii poziii pe care o avea fr a
xietate. Noua slujb presupunea deplasri n afara ora~ului aproape n fiecare zi lucrtoa
re, pe care pacientul le ndeplinea fr a mai tri stri de panic. Civa ani mai trziu,
-a ntors pentru un nou tratament, dup ce dou evenimente de via i reactivaser structu
nervoas subiacent care-i media atacurile de panic. O afacere pe care o pornise avus
ese un succes enorm, permindu-i un stil de via mult mai mbel~ugat. n afar de aceasta
atl lui fusese diagnosticat cu o form incurabil de cancer. De aceast dat, a fost nece
sar o combinaie de medicamente (alprazolam) ~i psihoterapie pentru a aduce atacuri
le de panic ale pacientului la dimensiuni controlabile.
degrab
bilitile
9.
Tulburrile
de anxietate
251

9.2 Fobiile
de anxietate alctuiesc grupul cel mai frecvent ntlnit n mintale (Regier et al., 1988
), cele mai comune tulburri de anxietate fiind fobiile. Ele se mpart n trei categor
ii, conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie fr istoric de tulburare de panic, 2) fobii spe
cifice ~i 3) fobie social. Termenul de fobii simple din DSM-III-R (American Psych
iatric Association, 1987) a fost nlocuit cu cel de fobii specifice n DSM-IV (Ameri
can Psychiatric Association, 1994) din pricina relaiilor ambigue dintre simptomel
e fobice ~i atacurile de panic ~i datorit faptului c un subtip, care implic un stimu
l fobic (de ex., tipul situaional, tipul mediului natural), prea s creasc specificit
atea. De asemenea, o schem implicnd subtipuri a fost dezvoltat n DSM-IV pentru fobia
social, pentru c literatura din ce n ce mai abundent care descria afeciunea indica f
aptul c fobia social poate fi generalizat sau limitat. nelegerea psihodinamic a fobi
r ilustreaz mecanismul nevrotic al formrii simptomelor descrise la nceputul acestui
capitol. Cnd gndurile interzise cu coninut sexual sau agresiv, care pot fi aspru p
edepsite, amenin s ias din incon~tient, anxietatea de semnal este activat, ceea ce du
ce la dezvoltarea a trei mecanisme de aprare: deplasare, proiecie ~i evitare (Nemi
ah, 1981). Aceste aprri elimin anxietatea prin refularea dorinei interzise, ns anxiet
tea este controlat cu preul crerii unei nevroze fobice . Un exemplu clinic va ilust
ra ntr-un mod mai elaborat formarea simpomelor fobice. peisajul
tulburrilor Tulburrile

DI M, un tnr funcionar de 25 de ani, tocmai i terminase studiile de master n administ


area afacerilor i ocupase prima lui poziie ntr-o corporaie. Dezvoltase o fobie socia
l care se manifesta printr-o team intens de a ntlni persoane noi la munc sau n situa
ociale. De asemenea, tria o mare anxietate n momentele n care era obligat s vorbeasc
faa unui grup la locul de munc. Atunci cnd se afla n aceste situaii, respira greu i
epea s se blbie, devenind ininteligibil. Dlui M i-a fost recomandat o terapie psihod
inamic de scurt durat, din cauza considerabilelor trii ale Eului, a naturii focaliza
te a simptomelor sale i a puternicei sale nclinaii spre autoreflecie. n cursul celei
de-a treia edine, pacientul i-a explicat terapeutului c, n situaiile n care ntlnea
ane noi, cel mai ru se simea atunci cnd trebuia s se prezinte. A avut loc urmtorul di
alog: T ERAPEUTUL: Ce este att de greu n a v spune numele? Dl M: N-am nici cea mai
vag idee. TERAPEUIUL: Dac v gndii puin la numele dumneavoastr, ce v vine n minte?
up o pauz): Pi, este i numele tatlui meu. TERAPEUTUL: Ce simii n legtur cu acest
M: Ceva nu mi convine, cred.
252
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

TERAPEUTUL:
De ce?
relaie
Dl M: Ei bine, nu am o
TERAPEUTUL: Ai
prea
bun
cu el. De cnd a
prsit-o
pe mama,
aveam 4 ani atunci, l-am vzut foarte
puin.

locuit deci singur cu mama dup ce a plecat? Dl M: Exact. Mama nu s-a recstorit, a~a
c a trebuit s fiu brbatul n cas de la o vrst mic, iar eu m simeam incapabil s-m
enea responsabiliti . De fapt, tot timpul m-am simit a~a. Cnd eram copil, comportame
nt de adult, ceea ce
c
toat
lumea spunea c am un prefac doar
m
deranja, pentru
c simeam c m

sunt adult, rmnnd un copil pe dinuntru . Aveam impresia c i pcleam pe toi cei din
c, dac ei ar fi aflat adevrul, s-ar fi suprat pe mine. TERAPEUTUL: M ntreb dac nu cu
simii la fel acum, cnd v prezentai. Dl M: Cred
c a~a
simt. A-mi spune numele este ca ~i cum a~ ncerca s fiu
s-~i
tatl
meu. Interpretarea terapeutului l-a ajutat pe dl M
legtur
dea seama c anxietatea sa avea
tatlui.
cu vina
~i ru~inea
de a fi luat prematur locul
~i

Pacientul ~i imagina
c ceilali
~edine
ar putea s- ~i dea seama de n~eltorie de terapie dinamic de scurt durat, dl M
s
~i-a dep~it
l-ar fi condamnat. Dup zece fobia social ~i a fost sociale.
capabil
se
simt
bine
~i
la
munc, ~i
n alte
situaii

n plin faz oedipian a dezvoltrii, dl M a fost prsit de tat ~i lsat singur cu mama.
t situaie anxiogen, el s-a temut s nu fie castrat sau pedepsit (de tat) pentru c a lu
t locul acestuia. n viaa dl M a ncercat s-~i controleze anxietatea, deplasnd situaia
pre una derivativ insignifiant ~i aparent obi~ nuit, cu alte cuvinte, spre dificulta
tea de a-~i spune numele n momentul prezentrii. Simbolic, aceast simpl politee social
avea valoarea nlocuirii tatlui. Urmtoarea manevr defensiv a pacientului a fost proiec
tarea situaiei temute n mediul nconjurtor, a~a nct pedeapsa sau condamnarea s vin m
grab din surse externe dect din surse interne (de ex., Supraeul). Al treilea ~i ul
timul mecanism de aprare al pacientului a fost evitarea. Prin evitarea tuturor si
tuaiilor n care trebuia s se prezinte sau s vorbeasc n faa altora, dl M putea s men
rolul asupra anxietii cu preullimitrii vieii sociale ~i periclitrii randamentului la
ocul de munc . Anxietatea pe care o ncerca dl ~ cnd trebuia s vorbeasc n faa altora
e destul de rspndit. ntr-un studiu (Pollard ~i Henderson, 1988) s-a demonstrat c 20%
dintre indivizii intervievai n ora~ul St. Louis prezentau fobie social focalizat pe
vorbitul sau expunerea n public. Atunci cnd autorii studiului au modificat graficu
l incluznd criteriile de "disconfort semnificativ" DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980), rata prevalenei a sczut la 2%. Procentele exacte ale incidenei
fobiei sociale sunt totu~i dificil de stabilit, deoarece diagnosticul este aplic
at adesea unor modele generale interpersonale de timiditate ~i evitare a sexului
opus din cauza fricii de respingere. Problemele
anxiogen original
adult,
9. Tul bu rrile de anxietate
253

pot merge de la fobie social pn la un stil generalizat caracterologic de relaionare,


numit tulburare de personalitate evitant (v. CapitoluI 19). Fobiile se potrivesc
bine unui model de diatez genetic-constituio nal n interaciune cu stresori din mediu
Kendler et al. (1992b) au studiat 2 163 de femei gemene, opinnd c cel mai bun mod
el descriptiv pentru fobie este o predispoziie motenit, care necesit factori etiolog
ici de mediu pentru a produce un sindrom fobie manifest. npopulaia studiat, unul di
ntre factorii de mediu stresori asociai cu un risc mare de dezvoltare a fobiei a
fost moartea unuia dintre prini nainte ca subiecii s mplineasc vrsta de 17 ani (Ken
et aL, 1992a). Comportamentul parental a fost i el asociat cu fobia social la tine
ri. Lieb et al. (2000) au urmrit un eantion de 1 047 de adolesceni i au identificat
existena stilurilor parentale hiperprotectiv i rejectant, alturi de psihopatologia
prinilor (mai ales dep re sia i fobia social), ca factori extrem de importani n apari
fobiei sociale la tinerii aflai n studiu. Datele furnizate de studiile de tomogra
fie prin emisie de pozitroni (PET) sugereaz c pacienii cu fob ie social, ca i cei suf
erinzi de tulburare de panic, pot avea o component puternic a activitii corticale la
baza fricii. Tillfors et al. (2001) au comparat fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) al subiecilor cu fobie social cu FSCr al unui grup ai crui membri vorbeau n
faa unei audiene, dar care sufereau de fobie social. Pacienii cu fobie social au prez
entat un profil FSCr asociat cu activitate sub cortical crescut n complexul amigdal
ian, n timp ce subiecii nonfobici au prezentat un model de perfuzie cortical relati
v crescut. Lucrarea lui Kagan et al. (1988) despre inhibiiile comportamentale pare
s fie aplicabil fobiei sociale n aceeai msur ca i tulburrii de panic. Dei Kagan
lui au descoperit c la copiii mici cu acest tip de temperament exist un prag conge
nital sczut al iri grii limbico-hipotalamice ca rspuns la schimbri neateptate ale med
iului ambiant, au admis totui c un anumit tip de stres cronic de mediu trebuie s aci
oneze asupra dispoziiei temperamentale de origine pentru a se obine un comportamen
t ruinos, timid i linitit la vrsta de doi ani. Ei au avansat ideea c stresorii precum
umilina i criticile aduse de aduli, certurile prinilor i moartea unui printe sau se
area sunt probabil cei mai importani factori de mediu predispozani. Rosenbaum et a
l. (1992) au continuat munca lui Kagan i a colaboratorilor si (1988) prin evaluare
a prinilor copiilor cu inhibiii comportamentale admii de Kagan ntr-un studiu de cohor
t nonclinic. Prinii acestor copii prezentau riscuri majore de a dezvolta tulburri de
anxietate, n special fobie social . Prinii copiilor cu inhibiii comportamentale i an
ietate au avut rate semnificativ mai mari pentru dou sau mai multe tulburri de anx
ietate, comparativ cu dou seturi
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
254
psihodinamic

d iferite de prini din grupul de control. O posibil interpretare a rezultatelor est


e c acei copii cu inhibiie comportamental care dezvolt mai trziu tulburri de anxietat
sunt expui unor prini cu anxieti mai mari care le pot induce convingerea c lumea est
un loc periculos . .Y1ai mult, emoiile puternic exprimate i mai ales atitudinea m
atern critic par s medieze relaia dintre tulburarea de anxietate a mamei i inhibiia c
mportamental a copilului, cu risc psihopatologic (Hirshfeld et aL, 1997). Fobia s
ocial este o afeciune cu o rat mare a comorbiditii. ntr-un studiu efectuat pe un num
e 13 000 de aduli (Schneier et aL, 1992), afeciunile cronice comorbide majore au f
ost identificate la 69% dintre pacienii cu fobie social . Cercettorii au tras concl
uzia c, n absena comorbiditii, fobia social este rareori tratat de specialitii n s
ntal. Se poate presupune c diateza genetic-constituional descris de Kagan et al. (198
8), Rosenbaum et al. (1992) predispune la mai multe tulburri de anxietate. Activi
tatea clinic cu pacienii sociofobi arat c sunt prezente, n cazul acestora, anumite re
laii de obiect intern caracteristice. Mai precis, aceti pacieni au internalizat rep
rezentri ale prinilor, ngrijitorilor i ale altor aduli care i-au criticat, ridiculiza
, umilit, abandonat i stnjenit (Gabbard, 1992). Aceste introiecii se realizeaz la o
vrst fraged i se proiecteaz apoi n mod repetat asupra persoanelor din jur, care sunt
e atunci ncolo evitate. Dei aceste persoane pot avea o predispoziie genetic pentru a
-i percepe pe cei din jur ca nocivi, experienele pozitive pot atenua pn la un punct
efectele neplcute. Se crede chiar c de la natere ar fi prezent un ablon programat g
enetic. n msura n care cei care ngrijesc copilul se comport conform ablonului, acesta
se va teme din ce n ce mai mult de oameni i va dezvolta fobie social. n msura n care
ei care ngrijesc copilul sunt sensibili la fricile acestuia i le calmeaz, introiecii
le vor fi mai blnde, mai puin amenintoare i va fi mai puin probabil s apar n viaa
dromul fobiei sociale. Dei muli pacieni cu fobie social rspund bine la tratamentul cu
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i! sau la terapia cogniti
c-comportamentaI, terapia dinamic le poate fi la fel de util . Unii pacieni au o rez
isten deosebit la tratament pentru c se tem de orice situaie n care ar putea fi judec
sau criticai. Cadrul terapeutic fiind vzut n acest fel, o fric transferenial de a fi
umilit sau judecat i poate face pe pacieni s lipseasc frecvent de la edine sau s nt
terapia. De fapt, din cauza ratei mari a comorbiditilor, fobia social poate fi desc
operit uneori doar atunci cnd pacientul se adreseaz pentru o alt problem. Jena i rui
sunt strile afective cele mai importante, iar terapeutul care merge pe lungimea
de und a acestor afecte are o ans mai mare de a forma chiar de la nceput o alian
9. Tulburrile de anxietate
255

cu pacientul. Explorarea fantasmelor pacienilor despre cum ~i alte persoane vor r


eaciona n faa lor i va ajuta s neleag c percepiile lor despre ceea ce cred alii
ot fi diferite de ceea ce cred ceilali cu adevrat. Rezistena la tratament trebuie a
bordat cu fermitate, deoarece, n absena acestui tratament, pacienii evit adesea s mea
g la ~coal sau la serviciu ~i muli ajung s depind de ajutoarele sociale sau de invali
ditate (Schneier et al., 1992). Fobiile specifice rspund bine, n general, la expun
erea in vivo ~i nu necesit tratament psihodinamic. Ramificarea interpersonal a fob
iilor poate beneficia ~i ea de o abordare psihodinamic. n virtutea faptului c sunt
legai de locuina proprie, indivizii sever agorafobici depind adesea de ngrijirile u
nei persoane apropiate, soi soie sau printe. De exemplu, se ntmpl ca soul unei femei
orafobice s se acomodeze, n timp, cu problema soiei sale. Soul s-ar putea simi chiar
mai lini~tit s ~i ~tie consoarta mereu acas. Dac se trateaz agorafobia, echilibrul cu
plului se poate destabiliza. Soul s-ar putea teme c soia lui ar ntlni ali brbai, da
s ias din cas. Tratamentul adecvat alfobiilor trebuie s cuprind o evaluare atent a m
dului n care acestea se integreaz n trama relaional a pacientului. O nelegere psihod
mic a contextului personal al fobiilor ar fi deci extrem de important pentru nvinge
rea rezistenelor la tratamentele convenionale precum desensibilizarea comportament
al ~i medicaia . terapeutul
terapeutic

9.3 Tulburarea obsesiv-com p ulsiv


Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce compulsiile su
nt aciuni ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a
diminua anxietatea. Acuzele acestor pacieni se mpart n cinci categorii principale:
1) ritualuri care implic o verificare, 2) ritualuri care implic o curire, 3) gnduri o
bsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare obsesional ~i 5) ritualuri mixte
(Baer ~i Jenike, 1986). Pacienii care prezint ritualuri de curare sau gnduri obsesion
ale despre microbi ~i contaminare seamn izbitor cu pacienii fobici. Cercetri recente
sugereaz c tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este mult mai frecvent dect se credea
ainte (Karno et al., 1988). Prevalena pe durata ntregii viei este ntre 1,2% ~i 2,4%,
cifre care de multe ori se dovedesc mai mari dect cele estima te. TOC este compl
icat adesea prin depresii ~i prin deteriorarea sever a funcionrii sociale ~i ocupaion
ale, de aceea membrii familiilor ~i colegii pacienilor pot fi ~i ei semnificativ
afectai de boal. o. Gabbard 256
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

S-au descoperit factori genetici i neurologici implicai n apariia _olii. Printre acet
ia se numr o rat mai mare a concordanei pentru -::-OC la gemenii monozigoi dect la ce
dizigoi (Jenike, 2004) i o prevalen crescut la pacienii cu sindromul Tourette i la
iliile lor, ca i un rspuns consistent al unor pacieni la psihochirurgie (Elkins et
al., 1980; Lieberman, 1984; Turner et aL, 1985). Un alt studiu a comparat U de pa
cieni cu TOC fr tratament medicamentos cu 29 de subieci nepsihiatrici, grup de contr
ol, dndu-li-se sarcini care implicau coordonarea fin a micril or, micri involuntare
olicitau funciile senzorial i vizuospaial (Hollander et al., 1990). Grupul TOC a prez
entat semnificativ mai multe semne de disfuncie a sistemului nervos central dect g
rupul de control, aducnd astfel noi dovezi teoriei existenei unui deficit neurolog
ic la unii pacieni obsesiv-compulsivi. Un studiu ulterior a demonstrat c deficitel
e neuropsihologice observate la pacienii cu TOC nu au fost identificate la pacieni
i cu tulburare de panic sau cu depresie unipolar (Purcell et aL, 1998). n sfrit, paci
enii obsesiv-compulsivi studiai se pare c au mult mai puin materie alb, dar volume to
ale corticale i operculare semnificativ mai mari dect subiecii sntoi din grupul de co
trol (Jenike et aL, 1996). Literatura centrat pe rezultatele tratamentului sugere
az i ea existena unei componente biologice. Medicamentele precum clomipramina i fluv
oxamina se pare c au fost eficiente n cazul unor pacieni obsesiv-compulsivi (Jenike
et aL, 1986; Perse, 1988, White i Cole, 1988). De asemenea, simptomele pacienilor
cu TOC sunt renumite pentru rezistena la psihanaliz i la psihoterapia centrat pe in
sight (Jenike et aL, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970). (Tulburarea
de personalitate obsesiv-compulsiv pare s rspund bine la aceste tratamente, aa cum s
e va vedea n Capitolul 19.) Totui reacia farmacologic nu ofer rspunsuri exhaustive la
trebrile legate de etiologie sau de patogenez (Zetin i Kramer, 1992). Schimbrile n re
aua de neurotransmitori asociate cu medicaia pot aduce informaii directe sau indirec
te asupra cauzei primare a bolii. Mai mult, ca i tulburarea de panic, TOC poate fi
precipitat de stresori din mediu. ntr-un studiu (Buttolph i Holland, 1990), 69% di
ntre pacienii cu TOC au putut asocia debutul sau exacerbarea simptomatologiei cu
sarcina, naterea unui copil sau cu ngrijirea parental a copiilor. n alt studiu efect
uat asupra a 106 paciente femei cu TOC (Neziroglu et aL, 1992), sarcina - mai mu
lt dect oricare alt eveniment de via - a fost asociat cu debutul bolii. 39% dintre p
acientele din grupul de studiu care aveau copii au trit debutul simptomatologiei n
timpul sarcinii. n plus, patru femei din cinci incluse n studiu care aveau n antec
edente un avort spontan sau provocat au relatat debutul sau accentuarea simptoma
tologiei obsesiv-compulsive n timpul sarcinii. Faptul c intensitatea simptomelor c
rete i scade n funcie de prezena sau absena stresului n vieile
9.
Tulburrile
de anxietate
257

este bine cunoscut. Poate aprea o mbuntire a strii psihice atunci cnd tensiunea scad
timp ce creterea stresului sau nrutirea situaiei precipitante originare va exacerba
imptomele (Black, 1974). Dei cei mai muli clinicieni sunt de acord c farmacoterapia
este o parte esenial a planului complet de tratament pentru pacienii cu TOC, medic
amentele de tipul clomipraminei nu trebuie privite ca tratament unic. Grupul de
Studiu n Colaborare al Clomipraminei (1991) a examinat 520 de pacieni cu TOC n 21 d
e centre i a observat c reducerea masiv a simptomatologiei dup 10 sptmni de tratamen
u c10mipramin a avut loc doar n 38- 44% din cazuri. Studii placebo-controlate cu f
luoxetin, fluvoxamin, sertralin i paroxetin, efectuate n mai multe centre, au demonst
at c toi aceti ISRS sunt mai eficieni dect placebo (Greist i Jefferson, 1995). i tot
aceste studii nu s-a obinut dect o ameliorare incomplet, de aceea combinarea ISRS c
u terapia cognitiv-comportamental este considerat de elecie, n cele mai multe situaii
. Acum, cei mai muli specialiti recomand de asemenea utilizarea terapiei cognitive
pentru pregtirea pacientului n vederea tratamente lor de expunere, prin provocarea
gndurilor maladaptative (Clark, 2004; Jenike, 2004). Strategiile psihodinamice p
ot fi extrem de utile n mai multe situaii. Muli pacieni obsesiv-compulsivi par s se a
gae de simptomele lor, rezistnd cu ndrjire la tratament. Simptomele nsele pot ine la
istan dezintegrarea psihotic, n unele cazuri, jucnd rolul unei funcii extrem de utile
n termeni de homeostaz psihologic. Deoarece simptomele TOC pot acompania orice niv
el de organizare subiacent a Eului sau a personalitii (Cornfield i Malen, 1978), o e
valuare psihodinamic atent trebuie s se concentreze i asupra funciei simptomelor n st
uctura global intrapsihic a pacientului. n ciuda naturii refractare a multor simpto
me obsesiv-compulsive, terapia psihodinamic poate mbunti considerabil funcionarea int
rpersonal a pacienilor cu TOC. Abordrile psihodinamice pot ajuta, de asemenea, paci
enii s i depeasc rezistenele legate de tratamentul medicamentos, aa cum se arat
az:
Dl N era un tnr de 29 de ani, necstorit, care suferea de TOC. Cnd s-a prezentat pentr
u internare la clinica de psihiatrie, a relatat un istoric simptomatologic de 10
ani, ultimii 8 fiind petrecui aproape numai n cas din cauza unor gnduri incapacitan
te, "groteti, oribile", nencetate. Cu 8 ani naintea internrii, cnd dl N s-a nchis n
mama lui s-a pensionat i l-a putut ngriji, satisfcndu-i i preteniile legate de cur
Viaa mamei gravita n jurul fiului . DI N era obsedat de nevoia de a evita contami
narea. Se temea, de asemenea, s nu lase femeile nsrcinate, pentru c i era fric s nu
sperm pe mini. Consecutiv, a cptat compulsia splrii minilor. Insista ca mama lui s
pacienilor
258
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

preajma lui 24 de ore din 24. Dei aceasta nu dormea i nici nu fcea du mpreun cu el,
juta s se mbrace, aa nct s nu i ating hainele i s se contamineze. Dl N i mai ce
e ndeplinirea unui ritual de 58 de pai n timp ce i pregtea mncarea i i-o aeza pe ma
nu ndeplinea cu exactitate ritualul, m ama trebuia s arunce toat mncarea i s pregtea
lta. Ea arunca anual echivalentul a mii de dolari n alimente pentru a-i face pe p
lac. Pacientul a cerut la un moment dat ca tatl su s se mute sau s locuiasc n alt ar
casei, pentru c se temea c va fi infectat cu germenii adui de acesta de la lucru.
Dezvoltarea dlui N n prima copil rie nu prea s fi fost marcat de ceva deosebit, ns p
entul i-a amintit un eveniment neplcut care avusese loc n jurul vrstei de 5 ani. i- a
revzut tatl apucnd-o pe mama lui de sni, n timp ce aceasta i chema copilul n ajuto
cercat s-i opreasc tatl, ns acesta s-a dovedit mai puternic. i-a amintit c s-a sim
itor i a plns pentru c nu a putut s-i salveze mama. Dei dl N fusese vzut de muli ps
ri, ntotdeauna refuzase s se ntoarc la spital dup prima vizit. La un momeQt dat, a fo
t de acord s ia clomipramin, dar a ntrerupt-o dup prima doz din cauza efectelor secun
dare. Funcionarea lui a devenit din ce n ce mai dificil, iar prinii au luat decizia d
e a-l interna n spital. Acolo, medicul l-a ntrebat de ce dorea tratament. A rspuns:
"Sunt hotrt s fiu dependent - vreau s spun independent". Medicul a comentat faptul
c pacientul spusese mai nti "dependent" i a ntrebat: "Exist cumva o parte a dumneavoa
tr care dorete s fii dependent?". Dl N a rspuns: "Vrei s spunei mama mea?". Medicul
spus c, desigur, el tie mai bine dect doctorul acest lucru. Pacientul s-a gndit puin
a spus: "Pi, are grij de mine destul de bine". Actul ratat al dlui N a adus puin lu
min asupra motivaiilor incontiente de a rezista la tratament. Orice fel de tratamen
t eficient i-ar fi ameninat relaia de dependen pe care o avea cu mama lui. Dac tratam
entul cu clomipramin este eficient, atunci trebuie evitat. De asememea, respingea
orice tentative de tratament spitalicesc sau ambulatoriu. Dup aproximativ o sptmn de
spitalizare, dl N a contrazis toate ateptrile personalului. A nceput s fac progrese
remarcabile. Putea s ating mnerele uilor fr teama c se va contamina, putea citi revi
atinse de alte persoane i petrecea mai puin timp splndu-se pe mini. Toate aceste sch
imbri s-au petrecut n absena tratamentului medicamentos. Pacientul afirma c se simte
"mult mai puin nervos" n spital dect s-ar fi ateptat. Dup ce a explorat modul n care
cadrul spitalicesc putea s-i fi redus anxietatea, a devenit evident faptul c era d
in ce n ce mai ngrijorat de dorinele sexuale nutrite fa de mama lui. Spunea c, atunci
cnd mama l mbrca, simea c "era ceva sexual n asta". ndeprtarea pacientului de cmi
ncrcat emoional, care l inea prizonier, a fcut ca dorinele sexuale fa de mam s
n problematice pentru el. De asemenea, dorinele agresive de a-i ine tatl departe de
el au devenit mai puin deranjante. Datorit faptului c anxietatea dat de dorinele sexu
ale i agresive se diminuase, simptomele lui obsesiv-compulsive nu mai erau att de
necesare pentru a-i lega anxietatea.
9.
Tu lburrile
de anxietate
259

Orict de biologic acionate ar fi fost simptomele obsesiv-compulsive ale dlui N, el


e dezvluiau o dorin simbolic de a ctiga afeciunea mamei n absena tatlui su, aa
il descris n amintirea din copilrie. Ritualurile compulsive i serveau ca aprare mpotr
va dorinelor sexuale nutrite fa de mam, consumndu-i tot timpul prin splarea minilor
n multe alte lucruri. Cu toate acestea, ritualurile-simptom au avut ca rezultat m
brcarea lui de ctre mam i primirea ntregii ei atenii, tatl fiind ndeprtat. De acee
aiunea de compromis construit incontient coninea att expresia direct a dorinei ascun
ct i aprarea mpotriva acestei dorine . Urmarea unui tratament medicamentos sau de al
t fel ar fi nsemnat ameninarea triumfului obinut asupra tatlui, adic pacientul ar fi
ajuns ntr-o situaie n care nu ar mai fi avut nevoie de mam. Pe de alt parte, aceast v
ctorie oedipal genera se enorm de mult vin i anxietate, ceea ce l determinase s recur
mai frecvent la ritualuri i obsesii. Scos din triangularea format cu prinii acas, dl
N nu a mai avut atta nevoie de simptomele obsesiv-compulsive pentru a se apra de a
nxietate i starea lui s-a mbuntit remarcabil. Dei tratamentul dlui N nu a inclus i p
oterapie dinamic, ne legerea psihodinamic a rezistenelor la tratament a avut un rol e
enial n abordarea refuzului de a lua medicaia, determinndu-l s coopereze la tratament
. Actul ratat al pacientului l-a fcut s contientizeze faptul c orice ameliorare a si
mptomelor i-ar putea amenina poziia privilegiat pe lng mam. Cazul dlui N reflect i
blem care apare frecvent n familiile pacienilor cu Tac. Un studiu n care au fost imp
licate 34 de rude ale unor pacieni cu TOC a examinat gradul de acomodare al acest
ora la patologia pacientului prin participarea activ la ritualuri sau prin schimbr
i semnificative ale programului zilnic (Calvocoressi et al., 1995). Dintre acest
e rude, 88,2% au afirmat c s-au mulat ntr-un anumit fel pe comportamentul bolnavul
ui. Aceast form de acomodare a familiei a fost clar corelat cu stresul din familie,
cu atitudinile de respingere a pacientului i proasta funcionare a familiei. Aceas
t acomodare presupune adesea un efort menit s reduc anxietatea pacientului sau s con
troleze exprimarea furiei acestuia. Multe rude spun c se simt "obligate" de pacie
ni s fac ~iferite lucruri pentru a integra obsesiile i compulsiile pacientului. In m
od asemntor, acest tip de relaionare este internalizat i recreat atunci cnd pacienii
bsesiv-compulsivi se interneaz . O~dine preten. ioas nsoete adesea insistena pacien
ca ,oat lumea, fr excepie, s se acomodeze bolii lor. Simptomele TOC produc adesea pro
bleme de relaionare, iar diagnosticul este asociat cu un risc mare de divor sau de
separare (Zetin i Kramer, 1992). Drept urmare, psihoterapia dinamic poate fi cea
mai
260
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

modalitate de a aborda problemele de relaionare secundare ptomelor. Unii clinicie


ni (Leib, 2001; Meares, 2001) au observat ul n care preocuparea pacienilor pentru
ritualuri i gnduri obseale poate duce la o existen foarte restricionat i idiosincrat
. ecutiv, la relaii de obiect maladaptative i la o dezvoltare personal :- blematic.
Terapiile psihanalitice pot fi necesare pentru a ajuta . acientul s K redefinea
sc n afara experienei ritualurilor i a .:,ndurilor~\~ionale i s dezvolte o mai mare
ientizare sau -apacitate de mentalizare n ceea ce privete viaa interioar a celorlali.
~ieb (2001) a descris o nou abordare prin combinarea tehnicilor de expunere i a f
armacoterapiei cu psihanaliza la o femeie cu TOC. Tratamentul integrat a furniza
t cea mai complet strategie de abordare a multiplelor probleme ale pacientei. Alt
contribuie util a clinicianului specializat n psihodinamic este investigarea agenilor
precipitani care iniiaz sau exacerbeaz simptomele. Ajutnd pacienii i familiile lor
ag natura acestor stre-ori, simptomele pot fi stpnite mult mai uor.
ent

9.4 Tulburarea de stres posttraumatic


Ultimele decenii ale secolului al XX-lea au fost martorele unei creteri de stres
posttraumatic (TSPT) n populaia general. Prevalena estimat pentru toat viaa este de
oximativ 7,8% (Kessler et al., 1995). Mai mult de o treime dintre persoanele car
e au avut un episod iniial de TSPT nu se mai refac nici dup mai muli ani. ntr-un stu
diu care a inclus 2 181 de persoane n zona Detroit, riscul condiionat de TSPT cons
ecutiv unei expuneri la o traum a fost de 9,2% (Breslau et al., 1998). Mai mult,
cel mai frecvent eveniment precipitant raportat pentru persoanele cu TSPT a fost
moartea neateptat i brusc a unei persoane iubite, sugernd c violul, atacul violent
upta au fost trite doar de o parte dintre pacienii afectai de aceast tulburare. Este
probabil ca o persoan cu TSPT s triasc 20 de ani de simptome active i s i fie afect
ctivitatea la locul de munc (Davidson, 2001) . n multe cazuri, aceti pacieni nu sunt
diagnosticai corect de la nceput, deoarece prezint un tablou clinic somatoform, ns p
la 11,8% dintre cei care se prezint pentru prima dat la medic pot ndeplini criterii
le diagnostice pentru TSPT parial sau total (Stein et al., 2000). Victimele traum
elor oscileaz ntre negarea evenimentului i repetarea lui compulsiv prin flashbackuri
i comaruri. n acest fel, mintea poate prelucra i organiza stimulii prea inteni. Horo
witz (1976) a a
incidenei i prevalenei tulburrii
9.
Tulburrile
de anxietate
261

identificat 8 teme psihologie frecvente care urmeaz unei traume: 1) suprare sau tr
istee, 2) vinovie fa de furia sau impulsurile distructive re simite, 3) teama resimi
victim c va deveni distructiv, 4) vinovia victimei c a supravieuit, 5) teama c se
entifica cu victimele, 6) ruinea fa de sentimentele de neajutorare i de gol interior
, 7) teama c trauma se va repeta i 8) furia ndreptat mpotriva sursei traumei. Dei sev
ritatea simptomelor posttraumatice era consider.at odinioar a fi direct proporional
cu severitatea stresorului, unele studii empirice arat contrariul. ntr-o investigai
e prospectiv efectuat asupra a 51 de pacieni cu ars uri (Perry et al., 1992), TSPT
a fost anticipat n cazurile cu arsuri minore, cu suport emoional perceput ca incons
istent i cu disconfort emoional major. Leziunile mai severe sau mai ntinse nu au an
unat simptome posttraumatice. Rezultatele acestui studiu se raliaz opiniei din ce n
ce mai rspndite conform creia TSPT este dependent mai mult de factori subiectivi de
ct de severitatea stresorului. La victimele unor accidente, valoarea pe care o co
nfereau acestea severitii traumei i, consecutiv, semnificaia traumei pentru ele s-au
dovedit a fi factorul predictiv cel mai important pentru dezvoltarea TSPT mai tr
ziu (Malt i Olafsen, 1992; Schnyder et aL, 2001). Drept urmare, cea mai mare part
e a Comitetului Consultativ al DSM-IV a susinut o revizuire a criteriilor privind
stresorii care ar putea agrava rspunsul subiectiv individual la eveniment (Kilpa
trick i Resnick,1993). Evaluarea psihodinamic atent att a semnificaiilor atribuite de
pacient evenimentului trauma tic, ct i a vulnerabilitilor psihologice specifice ale
acestuia este necesar pentru analizarea factorilor declanatori din mediu (Urs ano
, 1987; West i Coburn, 1984). ntr-un studiu (Breslau et aL, 1991) s-a determinat c
riscul de dezvoltare a TSPT ar putea fi asociat cu separarea timpurie de prini, cu
caracterul nevrotic, cu un istoric familial de anxietate i cu anxietatea sau dep
resia preexistent. Autorii au ajuns la concluzia c, pentru exprimarea simptomelor,
este necesar o predispoziie personal pentru TSPT. Printre aspectele percepiei subie
ctive, care au fost cel mai bine studiate, se numr experiena unei frici extreme,sen
zaia de neputin, perceperea ameninrii vieii i perceperea unei poteniale violene fi
March, 1993). Cei mai muli oameni nu dezvolt TSPT chiar dac trec rin traume ngrozito
are. Incidena tulburrii este de fapt sczut printre ersoanele care erau sntoase naint
traumei (Schnyder et al., 2001). ai mult, evenimentele a cror severitate este apa
rent minor pot provoca a 1 _ a TSPT la anumii indivizi, din cauza semnificaiei subi
ective atribuite faptelor. Traume vechi pot fi trezite de circumstane actuale. Da
vidson i Foa (1993) indicau c ar exista nite factori determinani pentru o. Gabbard 262
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

_ariia tulburrii: 1) vulnerabilitate genetic-constituional la afeciuni :- .::~atrice;


2) experiene neplcute sau traumatice n copilrie; 3) .::-umite caracteristici de per
sonalitate (precum cele ntlnite la pacienii -o-risociali, dependeni, paranoizi i bord
erline); 4) stresuri sau schim~ -ti recente n via; 5) un sistem suportiv inadecvat
sau compromis; - consum crescut de alcool n ultimul timp i 7) senzaia c localizarea
::. ntrolului este mai degrab extern dect intern. Un studiu efectuat e 105 brbai care
au luptat n Vietnam a sugerat c un IQ mai sczut .:u- putea fi un factor de risc pen
tru apariia TSPT (McNally i Shin, : . . 95). Severitatea crescut a simptomelor TSPT
a fost asociat cu o teligen mai sczut, ceea ce arat c variabilele cognitive pot afe
::.apacitatea indivizilor de a face fa-unei traume. Disocierea peritrauma-ic poate
fi i ea nalt predictiv pentru TSPT (Griffin et al., 1997). Dei aprrile disociative p
t fi activate pentru a ine emoiile dureroase n afara cmpului contient, ieirea la lumi
a amintirilor :raumatice le poate menine ntr-o stare de nalt activare cognitiv . Astf
el, factorii cognitivi i afectivi pot intra n conflict de interese i pot duce la os
cilaia att de caracteristic bolii, ntre intruziune a amintirilor i scprile de memori
Dei Freud a postulat compulsia la repetiie ca surs a amintirilor traumatice intruzi
ve, noi putem trage acum concluzia c amintirile traumatice nerezolvate rmn active c
ognitiv tocmai pentru c sunt inhibate afectiv de mecanismele de aprare de tipul di
socierii. Sistemul incontient de monitorizare care ine captive amintirile traumati
ce din cauza asocierii lor cu stri afective dureroase ne transmite i mesajul c aces
tea nu pot fi perlaborate. Supravieuitorii unei traume nu i pot folosi adesea emoiil
e ca semnal (Krystal, 1968, 1984, 1988). Pentru c orice emoie puternic este privit c
a o ameninare de ntoarcere a traumei originale, aceti pacieni ?i vor somatiza sau tra
ta medicamentos aceste emoii, folosind n mod abuziv medicamentele prescrise. Kryst
al a mai observat c, n strile posttraumatice, aceti indivizi pot prezenta dizabiliti
le funciei de autongrijire. Nu se pot calma i relaxa suficent singuri pentru a pute
a adormi n mod natural. O implicaie a observaiilor lui Krystal asupra TSPT este ace
ea c psihoterapia exploratorie menit s ajute s "repun n act" trauma poate fi nociv p
ru aceti pacieni. Cei care prezint alexitimie vor experimenta doar corelaiile fiziol
ogice ale strilor emoionale, fr a nregistra sentimentele pe trm psihologic, ceea ce
duce la o mai mare deteriorare a strii lor psihosomatice (Sifneos, 1973). Aceste
consideraii pot fi parial responsabile de rezultatele dezamgitoare ale tehnicii de
debriefing dup incidente traumatice (van Emmerick et al., 2002). Pacienii care nu
trec prin debriefing i pot reveni mai repede dect cei care o fac. n general, la ora
actual tratamentul implic tehnici derivate din terapia cognitiv-comportamental, cum
ar fi expunerea,
9.
Tulburrile
de anxietate
263

managementul anxietii, restructurarea cognitiv 9i tehnica dialogului pozitiv cu sin


e (Foa et al., 1999). n plus, n studiile controlate placebo desf 9 urate n mai multe
centre, sertralina s-a dovedit a fi sigur 9i eficient n reducerea unor simptome al
e bolii (Davidson et al., 2001). Nu exist tratament complet satisfctor pentru TSPT,
ns mai muli autori (Brom et al., 1989; Gaston, 1995; Lindy et aL, 1983) au acordat
foarte mult credit folosirii terapiei dinamice. Traumele masive silesc Eul s 9i
arunce n lupt aprrile primitive - de exemplu, negarea, minimizarea 9i tgduire a proie
tiv. Furia de a fi devenit victim este adesea proiectat asupra celorlali, determinndu
-i pe unii supravieui tori ai unor traume s devin hipervigileni pentru a se putea pro
teja de potenialele agresiuni din jur. Ali pacieni 9i pot folosi furia ca aprare mpo
riva unor sentimente mult mai deranjante, de vulnerabilitate. Contestrile sunt an
gajate uneori pentru a putea face fa furiei, sugernd un motiv serios de rzbunare, da
r 9i dorina de a-9i stpni sentimentele de neajutorare prin c 9tigarea unei forme de
compensaie pentru suferina provocat de traum. Vinovia poate fi folosit 9i ea ca meca
m defensiv. Victimele violurilor consider adesea c sunt responsabile de ceea ce li
s-a ntmplat, o postur defensiv care mascheaz gnduri mai suprtoare, cum ar fi acela
t neajutorate ntr-o lume violent. Un studiu controlat de terapie psihodinamic scurt
efectuat asupra supravieuitorilor unor incendii (Lindy et al., 1983) a demonstrat
o ameliorare semnificativ a simptomelor la 30 de pacieni participani, dintre care
19 ndeplineau criteriile DSM-III pentru TSPT sau pentru TSPT asociat cu depresie.
Terapia a constat n 6- 12 gedine n care, printr-un protocol standardizat, a fost ncu
rajat expunerea la situaiile temute. Cei mai muli cercettori sunt de acord c medicaia
este cea mai potrivit completare a psihoterapiei (Friedman, 1991; Solomon et al.,
1992). Diferitele forme de psihoterapie pot avea diferite efecte. Brom et al. (
1989) au comparat pacienii care urmau psihoterapie dinamic, hipnoterapie 9i desens
ibilizare sistematic. Toate cele trei grupuri de tratament au prezentat ameliorri
simptomatice mai consistente dect grupul de control. Terapia dinamic a obinut cea m
ai important reducere a simptomelor evitante, dar a avut mai puin impact asupra si
mptomelor intruzive. Grupurile de hipnoterapie 9i desensibilizare au prezentat p
atternul invers. Tehnicile comportamentale s-au dovedit a fi eficiente, ns relaxar
ea necesar pentru modalitile comportamentale poate fi greu de obinut de ctre pacienii
cu TSPT, din cauza inabilitii lor de a se calma singuri (Krystal, 1984). Psihotera
pia individual trebuie s fie foarte personalizat pentru pacienii cu TSPT. Unii dintr
e ei vor fi cople9ii de reconstituirea traumei 9i vor reaciona prin deteriorare cl
inic. Integrarea experienelor clivate trebuie dozat n funcie de capacitatea pacientul
ui de a face fa acestei
264
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

Terapeutul s-ar putea s fie nevoit s conin aspectele proiec:ate ale Sinelui traumati
zat pn cnd pacientul va fi capabil s le _eintegreze (Peebles, 1989). Clinicienii tre
buie s fie contieni c n cazul -::-SPT pot aprea tentative de suicid sau preocupri su
dare. ntr-un ~:udiu care a cuprins veterani din Vietnam suferinzi de TSPT, Hendin
.:-: Haas (1991) au descoperit c vinovia legat de luptele purtate era .:el mai impo
rtant factor predictiv pentru dorinele suicidare. Muli : a cieni simeau c merit s fi
edepsii pentru c fuseser ::ransformai n ucigai . Datorit acestor consideraii, psiho
ia dinamic a pacienilor cu -:-SPT trebuie s menin un echilibru ntre atitudinea detaa
e observator, care-i permite pacientului s rein informaiile neplcute i poziia ncura
re, care l ajut s reconstruiasc tabloul complet al traumei. Integrarea amintirilor t
raumei n contextul unui sens continuu al Sinelui pacientului poate fi un scop ner
ealist, pentru c pacientul nu trebuie forat s prelucreze prea rapid ceva ce devine
copleitor i dezorganizatoL Construirea unei aliane terapeutice solide, n care pacien
tul s se simt n siguran, este vital pentru succesul terapiei. Educarea pacientului n
ivina unor reacii obinuite la evenimentul traumatic poate uura crearea alianei. Valid
area empatic a dreptului pacientului de a simi ceea ce simte consolideaz i ea aceast
legtur. Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent la paci
enii cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor implicate n evenimen
tul trauma tic, 2) transferul asupra situaiei terapeutice a amintirilor specifice
reprimate ale evenimentului traumatic, 3) transferul asupra terapeutului a funci
ilor intrapsihice ale pacientului distorsionate consecutiv traumei (n sperana c vor
fi reparate) i 4) transferul asupra terapeutului a unui rol nelept i omnipotent, n c
are terapeutul l poate ajuta pe pacient s filtreze cele ntmplate i s refac un sens p
onal. Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespunztoare.
Terapeutul, n dorina de a-i salva pacientul din trauma oribil pe care a trit-o, poat
e dezvolta fantasme de omnipoten. Alternativ, terapeutul se poate simi copleit, furi
os i neajutorat ca rspuns la aparenta rezisten a pacientului de a se lsa s ias din t
m. Cnd pacientul este deosebit de ncpnat, agndu-se de amintirile traumei, terapeu
deveni indiferent i lipsit de speran. Scopurile acestor psihoterapii ar trebui s fi
e modeste, n cele mai multe cazuri - vindecarea sau dispariia simptomelor ar fi nit
e obiective prea ambiioase. Cele mai rezonabile dorine sunt oprirea deteriorrii, su
sinerea zonelor de funcionare adecvat i restabilirea integritii personale a pacientul
i (Lindy et al., 1984). Exist unele motive de optimism terapeutic dac lum n consider
are faptul c, n mai mult de jumtate din cazurile de TSPT acut consecutiv violului,
.:-tegrri.
9.
Tulburrile
de anxietate
265
l

apare n mod natural remis ia n interval de trei luni (Davidson 1993), iar asigurar
ea suportului poate s fie atunci suficient.
i
Foa,
9.5 Tulburarea acut de stres

Tulburarea acut de stres are aceleai criterii de stres ca i TSPT: persoana n cauz tre
buie s fi trit un eveniment n care s fi fost implicat ameninarea cu moartea sau o lez
une serioas i s fi rspuns prin sentimente intense de neajutorare, groaz sau fric. Sim
tomele rezultante trebuie s apar n 4 sptmni de la evenimentul trauma tic i s dureze
2 zile i 4 sptmni. Cu alte cuvinte, aceast categorie include sindroame asemntoare cu
PT, care pot s apar mai repede dect n cazul afeciunii prezentate anterior, dureaz mai
puin sau servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. ntr-un studiu efectuat asu
pra unor muncitori care au supravieuit unor dezastre (Fullerton et al., 2004), 42
% dintre cazurile de tulburare acut de stres au dezvoltat TSPT. n plus fa de criteri
ile pentru simptomele TSPT (precum retrirea evenimentului, evitarea stimulilor ca
re readuc amintirea traumei i manifestarea hipercontientizrii traumei), diagnosticu
l tulburrii acute de stres necesit i cel puin trei dintre urmtoarele simptome dis 0ci
ative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea; derealizar
ea; neatenia la ceea ce se ntmpl n jur; senzaia subiectiv de detaare, de insensibil
sau de lips a responsivitii emoionale. Tratamentul acestei afeciuni este n mare acel
ca n cazul altor forme de tulburri disociative descrise n Capitolul 10 la "Conside
raii generale" .
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat

Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate generalizat (TAC) au fost


concepute pentru a face diferena ntre aceast afeciune i ngrijorarea normal. Anxietat
trebuie s fie excesiv, dificil de controlat i suficient de frecvent nct s apar n p
mtate dintre zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea, di
sconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de funcionare importante, cu
m sunt cele ocupaional i social. Diagn9sticul cere ca
266
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

"nxietatea s nu se afle n limitele altor tulburri pe Axa 1, adic s nu -' e vorba de a


nxietate fa de apariia unui atac de panic, frica de -ontaminare sau de a nu fi fcut d
e rs n public ~.a . m.d. Anxietatea :rebuie s fie destul de ptrunztoare, a~a nct pac
tul s se eoncentreze asupra unor activiti sau evenimente care sunt intele acesteia.
Calitatea vieii pacienilor cu TAC este afectat n coninut de .deile pe care le au desp
re viitorul lor, de circumstanele vieii, de situaia financiar, de posibilitatea ca u
nor membri ai familiei s li se ntmple ceva ru ~i de multe alte aspecte. Ei pot tri te
nsiune fizic ~i simptome moderate de descrcare simpatetic, dar nimic de intensitate
a tulburrii de panic . TAC continu s fie o afeciune controversat . Dintre toate tulbu
ile de anxietate, ea este asociat cu cea mai mare rat a comorbiditii. ntr-un studiu d
esf~urat n mai multe centre (Coisman et al., 1995), aproape 90% dintre pacienii cu
TAC aveau un istoric de cel puin o alt tulburare de anxietate pe toat durata vieii. n
orice caz, clinicienii ntlnesc adesea pacieni care ~i fac cronic griji din orice ~i
, pentru c muli dintre ei muncesc cu dificultate din cauza anxietii permanente, trat
amentul este extrem de important. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea te
hnicilor comportamentale, a farmacoterapiei ~i chiar a terapiei dinamice scurte n
tratarea pacienilor anxio~i. Totu~i schemele de grup concepute la scar mare nu sp
un nimic clinicienilor despre cum ~i pot da seama care persoan este potrivit unui t
ip anume de tratament (Barlow ~i Beck, 1984). Anxietatea apare ca rspuns la multe
situaii pe parcursul vieii. Dac pacienii ar trebui s recurg la medicaie la fiecare
eu de anxietate, este o chestiune de natur s-i preocupe serios pe psihiatri. Se po
t elimina componentele fiziologice ale anxietii prin medicaie, fr a ataca aspectele c
ognitive ale ngrijorrii, care rmn. Urmtoarea viniet clinic este ilustrativ n acest
Dna O era o absolvent de facultate n vrst de 23 de ani, care se prezentase la consul
t pentru episoade periodice de anxietate intens . Cam de trei ori pe lun avea mome
nte cnd se temea c va muri n timp ce sttea n pat. De obicei, ncepea prin a rumina n
orul mod: "Acum am 23 de ani. n doar 7 ani, voi avea 30. Apoi voi avea 40, iar co
piii mei vor fi mari. Apoi voi fi bunic i m voi pensiona, apoi voi muri". Dup aceea,
ncepea s se gndeasc la prinii ei, care triau amndoi, i s se team c vor muri cu
gndurile o copleeau, inima ncepea s-i bat tot mai repede i nu mai putea adormi. Dup
valuare diagnostic, au fost discutate cu pacienta mai multe metode terapeutice: p
rescrierea unei medicaii pentru anxietate, explorarea psihoterapeutic a cauzelor a
nxietii sau o combinaie a celor dou. Ea a rspuns imediat c nu o intereseaz medicaia
m ar putea o pastil s-mi ia frica de moarte?" a ntrebat. A afirmat c vrea s neleag
nile anxietii pe care o tria, pentru a o putea stpni.
9.
Tulburrile
de anxletate
267

Pacienta s-a angajat ntr-o cur terapeutic i a nceput s-i stpneasc din ce n ce ma
le deranjante. Terapeutul empatiza cu ea n ceea ce privea natura nfricotoare a morii,
dar nu uita s menioneze i c anumite ngrijorri legate de via contribuiau adesea la
de moarte. El a ntrebat-o ce anume din ceea ce se ntmpla n viaa ei ar fi putut s -i
ccentueze anxietatea. Pacienta a rspuns imediat c fricile ei nu au nimic de a face
cu plecrile soului su pe mare. Ochii au nceput s i se umple de lacrimi, iar terapeut
ul i-a ntins o cutie cu erveele. Dna O a ignorat cutia cu erveele i a continuat s vo
asc despre cum mor oameni tineri de SI DA i de cancer. Terapeutul a ntrebat-o de ce
nu a luat un erveel din cutia ce i fusese oferit. Ea a rsplffis c s-a gndit c sta
fost un semn de slbiciune. Terapeutul a ntrebat-o dac i-a fost greu ntotdeauna s acce
pte c are nevoie de ajutorul altora. Pacienta a spus c toat viaa ea a fost cea la ca
re veneau ceilali i- i spuneau psurile i c nu putea accepta niciodat c i ea ar put
probleme i nevoie de ajutorul celor din jur. Terapeutul i-a sugerat c poate are n
evoie s prezinte o faad pseudoindependent ca un mod de a-i nega neajutorarea. Ea a ad
mis cu uurin c se teme de sentimentul de slbiciune asociat cu latura ei vulnerabil i
ajutorat. Terapeutul a subliniat c moartea ar fi fost ultima situaie n care ea s-ar
fi aflat vulnerabil i neajutorat . Pacienta a rspuns c lucrul cel mai ru legat de moa
te este, n mintea ei, faptul c va trebui s o nfrunte singura. Pe msur ce dna O contin
a s-i exploreze sursele anxietii, a scos la lumin un istoric de dificulti semnificat
de exprimare a furiei. Se temea c furia ei va exploda i c i va ndeprta pe cei din ju
. Anxietatea nocturn aprea de multe ori dup vizionarea unor filme violente. Spunea
c o deranjeaz faptul c alte persoane i pot exprima furia ntr-un mod att de violent
ect, n timp ce ea trebuie s i-o controleze pe a ei cu atta atenie . Explorarea psihot
erapeutic a dezvluit i mult furie mpotriva tatlui ei, pe care pacienta nu fusese capa
il s o exprime. Se temea, incontient, c furia ei ar fi att de intens, nct i-ar dis
atl. Dup 2 luni de psihoterapie, episoadele de anxietate intens au disprut. Dna O se
mai temea nc de moarte ntr-o anumit msur, dar reuea s-i controleze mai bine frica
u c nelesese care erau ngrijorrile subiacente legate de impactul furiei ei i al temer
lor ei c va fi abandonat i lsat singur. Cu alte cuvinte, o capacitate mai mare de a stpni raional emoiile a ajutat-o s-i controleze simptomele.
Cazul dnei O ilustreaz principiul venerat conform cruia n psihiatria clinic trebuie
adaptat tratamentul la pacient. Contrar punctului de vedere al unei pri a contribu
abililor, cel mai adecvat tratament al unui pacient nu este n mod necesar cel mai
ieftin. Dei unii clinicieni ar spune c un agent antianxios ar fi eliminat poate m
ai rapid i mai necostisitor simptomele pacientului, dna O a cerut altceva dect ame
liorarea simptomelor. Barber i Luborsky (199.1) sunt de prere c aceeai tulburare de
anxietate va necesita tratamente diferite n circumstane diferite, aplicate unor pa
cieni diferii. Psihoterapia psiho268
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

poate fi tratamentul de elecie pentru pacienii care au insight, - motivai s neleag m


icea din care apar simptomele 9i doresc "-'-esteasc timp, bani 9i efort ntr-un proc
es terapeutic. Dna O nu a : medicamente 9i probabil c nu le-ar fi luat dac i-ar fi
fost scrise. _ edicaia poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen
~ ~t, interveniilor psihoterapeutice pentru CAD. Nu trebuie totu9i : us pacienilor
ca tratament complet mpotriva anxietii. Pacienii __ uie s nvee s tolereze anxietate
pe un semnal important n ~ _ul psihoterapiei. Aceia care dispun de o trie a Eului
suficient de ~ ajung s vad n anxietate o fereastr spre incon9tient. -:-ratamentul anx
ietii trebuie s nceap cu o evaluare psihodina: atent 9i complet, conceptualiznd an
a ca pe un "vrf de -"... erg" multi determinat. Clinicianul trebuie s diagnostiche
ze natura _cii ascunse a pacientului (v. Tabelul 9- 1). n plus, trebuie evaluat 9
i :-.li anxietii n organizarea personalitii pacientului. Ce este --?acitatea Eului de
a tolera anxietatea 9i de a suporta explorarea Qinilor anxietii? Oare anumite con
stelaii ale relaiilor de obiect :em par s trezeasc anxietatea? Este oare anxietatea
legat de frica c dezintegrare a Sinelui? Prescrierea interveniei psihodinamice _ r
rivite depinde parial de situaia clinic a pacientului, ca 9i de -:eresele acestuia.
Unii pacieni rspund rapid 9i bine unor explicaii _-..ute, educative, 9i nu mai au
nevoie de tratament ulterior. Altora, care :-:-ezint simptome foarte focalizate 9
i anumite trii notabile ale Eului, --xietatea le poate fi diminuat prin psihoterap
ie dinamic scurt. acienii nevrotici, cu mai puine acuze focalizate 9i cu interese ma
i - . : nci n ceea ce prive9te schimbri fundamentale ale personalitii, vor - indrumai
spre psihanaliz. n sfr9it, pacienii cu patologie caracteal sever care prezint anxiet
vor avea nevoie de o lung perioad -e terapie suportiv-expresiv pentru a-9i amelior
a simptomele. Cnd ncepe o terapie psihodinamic cu un pacient cu TAC, specia.. ~tul
trebuie s manifeste toleran fa de concentrarea acestuia pe ::mptomele somatice 9i pe
alte probleme care sun destul de superficial. '- ipotez de lucru care vizeaz funcia
defensiv este aceea c :ocalizarea ateniei pe aceste probleme distrage pacientul de
la unele ~ grijorri subiacente mai tulburtoare. Acest model defensiv carac:eristic
de evitare poate fi asociat cu ata9amentul conflictual nesigur din -opilrie 9i c
u traume timpurii (Crits-Cristoph et al., 1995). Dup - -cuItarea empatic a problem
elor actuale ale pacientului, terapeutul _oate s nceap s pun ntrebri despre relaiil
familie, despre iilicu1tile interpersonale 9i despre situaia pacientului la locul
de unc. Speci,!listul poate face legtura ntre diferitele situaii problematice pentru
a putea ie9i la lumin conflictele relaionale importante. Ca n toate terapiile dina
mice, unele dintre cele mai convingtoare
_
,.......... u c
9.
Tulburrile
de anxietate
269

existenei acestor modele pot ie~i la lumin n relaia transDeoarece sursele anxietii n
s se asocieze cu conflicte recurente, pacientul ~i d seama treptat c anxietatea poa
te fi stpnit prin nelegerea a~teptrilor incon~tiente de e~ec n relaii ~i la locul d
c. Un rezultat pozitiv poate fi ~i capacitatea de a folosi anxietatea ca semnal a
l unui conflict recurent, ceea ce va duce la introspecie ~i la posibilitatea de a
nelege mai bine.
dovezi ale
ferenial.
270
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

10.
Tulburrile
disociative

La nceputurile psihiatriei dinamice, doi autori, Janet i Freud, au fost uimii de mu


limea de fenomene isterice pe care le observau. Pentru a explica strile alterate a
le contiinei precum amnezia sau fuga, Janet a postulat c amintirile traumei persist
ca idei fixe relativ neasimilate care servesc drept focare de dezvoltare a unor
asemenea stri. El a artat c, n circumstane specifice, energiile nervoase care integre
az funciile mintale pot scdea suficient de mult pentru ca anumite funcii s scape de s
ub controlul central, proces numit disociere. Freud, pe de alt parte, a postulat
conceptul de refulare, o exilare activ a anumitor coninuturi mintale din sfera cont
ient n domeniul incontientului dinamic. Dei aceste sentimente inacceptabile rmn n af
cmp ului contient, ele continu s fie active n incontient i pot iei din nou la lumi
form de simptome. Freud i Janet nu se mai pun de acord din acest moment, Freud pos
tulnd c fenomenele isterice rezult din procese mintale active, iar Janet susinnd rolu
l proceselor mintale pasive (Nemiah, 1989). n ultimii ani, interesele psihiatrilo
r fa de disociere au crescut, conjugate cu interesele fa de tulburarea de stres post
traumatic (TSPT) i de rspunsurile la traum, n general. Gndirea psihodinamic se concen
reaz, n mod tradiional, pe nevoile, dorinele i impulsurile incontiente, ca i pe apr
otriva acestora. Fantasma intrapsihic joac un rol mai important dect trauma extern .
Tulburrile disociative i TSPT au nivelat cmpul de aciune, de aceea clinicienii cont
emporani specializai n psihodinamic acord acum aceeai importan influenelor patogeni
e evenimentelor reale. Formele patologice de disociere sunt identificate prin tu
lburri sau alterri ale funciilor integrative normale ale memoriei, identitii sau cont
inei (Putnam, 1991). DSM-N-TR (American Psychiatric Association, 2000) include ur
mtoarele entiti diagnostice n categoria tulburrilor disociative: tulburarea de identi
tate disociativ (tulburarea de personalitate multipl), tulburarea de depersonaliza
re, tulburarea disociativ fr alt specificaie, amnezia disociativ i fuga disociativ
mele
10.
Tulburrile
disoclalive
271

dou
s-au numit anterior "amnezie
psihogen" i,
respectiv,
"fug
psihogen").
10.1
Consideraii
generale

nainte de a ncepe studierea amnunit a tulburrilor disociative specifice, sunt necesar


unele consideraii generale asupra fenomenului disocierii care s furnizeze context
ul de baz pentru nelegerea tulburrilor disociative individuale. Legtura dintre hipnot
izabilitate i disociere a fost observat ani la rnd i s-a demonstrat c pacientele iste
rice care prezint simptome disociative sunt foarte uor de hipnotizat (Bliss, 1980;
Spiegel, 1984; Spiegel i Fink, 1979; Steingard i Frankel, 1985). Exist totui acum p
uncte de vedere contradictorii asupra relaiei conceptuale dintre hipnoz i disociere
(Bremner i Marmar, 1998). Frankel (1990) a sugerat c disocierea i hipnotizabilitat
ea sunt fenomene strns legate ns diferite, greu de deosebit n grupurile care le prez
int n grad nalt pe amndou. Multe simptome tipice ale tulburrii disociative pot fi ind
se prin hipnoz unor subieci foarte uor hipnotizabili (Putnam, 1991). Dei unii specia
liti vd transa hipnotic doar ca metafor a strilor disociative, Spiegel (1990) numete
ipnoza "disocierea controlat indus ntr-un cadru structurat" (p. 247). Hipnoza i stril
e disociative severe au n comun completa absorbire a subiecilor n anumite aspecte a
le tririi combinat cu completa ignorare a altor aspecte. n esen, disocierea reprezint
un eec n integrarea aspectelor perceptive, mnezice, de identitate i ale contiinei. Ex
emple minore de disociere, cum este "senzaia de plutire", senzaii pasagere de stra
nietate sau "ndeprtarea", sunt fenomene care apar frecvent n populaia general. Dovezi
empirice consistente sugereaz c disocierea apare mai ales ca mecanism de aprare mpo
triva traumei. Frecvene mari ale simptomelor disociative au fost nregistrate n urma
unor incendii puternice (Koopman et al., 1994), a unor cutremure (Cardena i Spie
gel, 1993), a unor rzboaie (Marmar et al., 1994), a torturii (Van Ommeren et al.,
2001), ca i n cazul persoanelor care au asistat la o execuie (Freinkel et al., 199
4). Disocierea i permite fiecrl!i individ iluzia unui control psihologic atunci cnd
triete un sentiment de neputin i de lips a controlului asupra propriului corp. Apr
disociative servesc dubla funcie de a ajuta victimele s se ndeprteze singure dintr-o
situaie traumatic chiar n timpul producerii acesteia i de a amna perlaborarea necesa
r, care plaseaz evenimentul n perspectiv cu restul vieii lor. Trauma n sine poate fi
rivit ca o discontinuitate aprut subit n trire (Spiegel, 1997). Disocierea din timpul
traumei duce i la o o.
272
Glen
Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50% dintre victimele


traumelor prezint o oarecare detaare fa de evenientul trauma tic, n timp ce altele a
u o amnezie parial sau total a e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme min
tale le permit --ictimelor s compartimenteze experiena, aa nct aceasta s nu mai iie a
cesibil contiinei - ca i cum nu s-ar fi ntmplat niciodat. Nu e tie de ce unele pers
disociaz i altele nu. Un studiu efectuat asupra soldailor aflai n antrenament pentru
supravieuire a constatat c aceia care triser situaii n care viaa le fusese ameninat
iau mai uor dect alii sub presiunea antrenamentului (Morgan et aL, 2001). Alt studi
u (Griffin et aL, 1997) a artat c diferenele fiziologice ar putea avea legtur cu pred
ispoziia la disociere. Studii de imagistic prin rezonan magnetic (MRI) efectuate asup
ra unor veterani din Vietnam au artat o reducere a volumului hipocampal al acelor
a care sufereau de TSPT comparativ cu al acelora care nu aveau TSPT (Bremner et
al., 1995). Femeile depresive care fuseser subiectul abuzului sever i prelungit, f
izic i/ sau sexual n copilrie au prezentat un volum hipocampal mai sczut dect persoan
ele din grupul de control (Vythilingam et aL, 2002). Hipocampul are un rol esenia
l n stocarea i recuperarea amintirilor, lucru care i-a fcut pe unii cercettori s lans
eze ipoteza c dificultile de memorie asociate cu disocierea sunt legate de o lezare
a regiunii (Spiegel, 1997). Yehuda (1997) afirma c responsivitatea din ce n ce ma
i mare a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal duce la o cretere a responsivitii re
ceptorului glucocorticoid i, n consecin, la atrofie rea hipocampului. Dac un stres fo
arte mare asociat cu un eveniment traumatic va nchide efectiv hipocampul, memoria
autobiografic a acelui eveniment va fi compromis (Allen et aL, 1999). Un rspuns de
fensiv comun la traum este detaarea disociativ , destinat inerii la distan a emoiil
tense. Allen et aL (1999) au subliniat faptul c aceast detaare ngusteaz mult cmpul co
ient individual, de aceea scderea capacitii de recunoatere a contextului poate inter
fera cu procesul de codare elaborativ a memoriei. Fr gndire a reflexiv necesar stoc
, memoria nu este integrat n naraiunea autobiografic. Aceti autori sugerau i faptul c
etaarea disociativ poate implica o problem de disconectivitate cortical (Krystal et
al., 1995) care s interfereze cu funcii cognitive mai nalte, cum ar fi producerea l
imbajului. Rauch i Shin (1997) au descoperit c TSPT este asociat cu hipoactivitate n
aria Broca, evideniat prin PET (tomografia cu emisie de pozitroni). Combinaia de l
eziune hipocampic i hipoactivitate n aria Broca indic o scdere a capacitii de a face
mintirilor n termeni lexic ali. De aceea, fenomenele disociative pot fi utile inii
al ca mecanism de aprare, ns n cele din urm pot limita capacitatea creierului de a nf
unta amintirile traumatice (Spiegel, 1997).
10. Tulburrile disociatlve
273

Diferite modele de activare neuronal par s fie asociate cu diferite tipuri de memo
rie. Mai muli autori (Brewin, 2001; Driessen et aL, 2004) au propus un model dual
de reprezentare a amintirilor traumatice. Amintirile care sunt accesibile verba
l par s fie mai puin dependente de stimuli i situaii, n timp ce amintirile traumatice
par incontrolabile, incontiente i dependente de stimuli. Aceste din urm amintiri,
asociate cu amigdala, talamusul i cortexul senzorial primar, nu pot fi inhibate c
u uurin de ariile cerebrale mai nalte, cum ar fi girusul cingulat i zonele prefrontal
hipocampic i a limbajului. Influenele -genetice n vulnerabilitatea la disociere nu
au fost stabilite. ntr-un studiu efectuat asupra a 177 de perechi de voluntari ge
meni monozigoi i a 152 de perechi de dizigoi din populaia general (Jang et aL, 1998),
subiecii au completat cte dou chestionare extrase din Scala Experienei Disociative
(SED) privind capacitatea disociativ, o scal auto aplicabil cu 28 de itemi, testat c
a validitate i fiabilitate (Putnam, 1991). Rezultatele au artat c influene genetice
erau responsabile pentru 48% i 55% din variaiile n scalele care msurau experiena diso
ciativ patologic i, respectiv, nepatologic. Pe de alt parte, un studiu similar pe gem
eni (Waller i Ross 1997) nu a gsit dovezi de implicare ereditar. Legtura dintre diso
ciere i traumele din copilrie a fost demonstrat n numeroase studii. ntr-unul dintre e
le (Brodsky et aL, 1995), din cele 50 de procente ale subiecilor care au avut sco
ruri SED indicnd niveluri patologice de disociere, 60% au raportat istoric de abu
z fizic i! sau sexual n copilrie. n alt studiu (Mulder et aL, 1998) efectuat pe 1 02
8 de persoane selectate aleator, 6,3% au prezentat trei sau mai multe episoade c
u simptome disociative, avnd i o rat de cinci ori mai mare de abuz fizic n copilrie i
o rat a abuzului sexual de dou ori mai mare.
10.2
Tulburrile
disociative

10.2.1 nelegere psihodinamic


Att disocierea, ct i refularea sunt mecanisme de aprare, n ambele situaii coninuturi
mintale fiind ferite de zona contienei. Ele difer totui prin felul n care sunt manipu
late coninuturile mintale ascunse. n cazul refulrii, bariera represiv creeaz un cliva
j orizontal, iar materialul este transferat ctre incontientul dinamic. Dimpotriv, d
isocierea creeaz un clivaj vertical, aa nct coninuturile mintale se situeaz ntr-o se
de contiine paralele (Kluft, 1991b). n afar de aceasta, modelul refulrii este invoca
t de obicei ca rspuns la dorine
274
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

interzise, cum sunt cele oedipale fa de printele de sex opus, mai mult dect la eveni
mente externe. De aceea, disocierea poate fi mobilizat de traum, n timp ce refulare
a este activat de dorine nalt conflictuale (Spiegel, 1990). Totui, odat mobilizat, di
ocierea poate fi reactivat de dorine. n cele mai multe cazuri de disociere, scheme
disparate ale Sinelui sau reprezentri ale Sinelui pot fi inute n compartimente ment
ale separate, dat fiind faptul c se afl n conflict unele cu altele (Horowitz, 1986)
. Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii Sinelui de z
i cu zi, care pare s dein controlul deplin. Un director de magazin, de exemplu, a d
isociat o traum cu viol anal petrecut n timpul unui jaf al magazinului, deoarece i
maginea de om subjugat i umilit n acea situaie era complet nepotrivit cu aceea de di
rector care putea "controla" orice situaie. Amnezia disociativ, fuga disociativ , t
ulburarea de identitate disociativ i tulburarea acut de stres (clasificat la tulburri
le de anxietate [v. Capitolul 9]) au rdcini psihodinamice comune. Amnezia disociat
iv presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul este incapabil s- i aminte
asc o traum personal important; fuga disociativ implic plecri subite i neateptate
asociate cu incapacitatea de a-i aminti trecutul personal i confuzia asupra propri
ei identiti. Tulburarea de identitate disociativ (TID), cunoscut mai demult ca tulbu
rare de personalitate multipl, implic prezena a dou sau mai multe identiti distincte,
fiecare nzestrat cu propriul model perceptiv relativ solid legat de mediu i de Sine
. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate trebuie s ia n mod r
tat controlul comportamentului persoanei respective. TID este caracterizat i de o
pat alb n rememorarea unor date personale importante, care este prea mare pentru a
fi explicat prin acel obinuit "am uitat". Toate aceste afeciuni sunt adesea diagnos
ticate greit. De exemplu, un caz tipic de TID a avut nevoie de aproximativ 7 ani
de tratament pentru a se pune diagnosticul (Loewenstein i Ross, 1992; Putnam et a
l., 1986). Diagnosticul de TID este foarte problematic, deoarece 80% dintre paci
eni au doar anumite "ferestre de diagnostic cabilitate" n timpul crora afeciunea lor
este clar de distins pentru clinicieni (Kluft, 1991b). Rigoarea diagnostic a fos
t ameliorat de SED, care poate fi eficient folosit pentru identificarea pacienilor
cu risc nalt. Cu toate acestea, un diagnostic definitiv necesit folosirea unor int
erviuri structurate, precum Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Disocia
tive (Steinberg et al., 1991). Amnezia disociativ este poate cea mai des ntlnit tulb
urare disociativ (Coons, 1998), ns diagnosticul ei este complicat adesea de faptul
c aproape toi pacienii care sufer de aceast afeciune prezint concomitent i alte tul
psihiatrice. Mai mult, dac nu sunt ntrebai
10. Tulburrile disociative
275

direct, muli dintre ei nu vor raporta episoade de amnezie tocmai din cauza naturi
i episoadelor amnestice. Pacientul poate simi c oricine are mici goluri de memorie
, motiv pentru care amneziile lui nu i vor prea semnificative sau demne de povesti
t medicului. Allen et aL (1999) au ncercat s fac deosebirea ntre problemele reversib
ile ale scprilor de memorie asociate cu TID ~i cu amnezia disociativ ~i discontinui
tile mnezice ireversibile (n care amintirile autobiografice nu erau codate ~i, prin
urmare, nu mai puteau fi recuperate) asociate cu deta~area disociativ. Exist risc
ul de supradiagnosticare a TID dac toate golurile de memorie aprute sunt atribuite
amneziei disociative, care presupune amintiri recuperabile. Cazurile mediatiza
te de TID nu reflect faptul c cei majoritatea pacienilor cu aceast afeciune sunt foar
te rezervai ~i prefer s-~i mascheze simptomele. Strile disociative separate ale Sine
lui sau "personalitile alternative" sunt mai nti desf~urate adaptativ n ncercarea co
ului abuzat de a se distana de experiena traumatic. Personalitile alternative ~i c~t
urnd forme secundare de autonomie, iar pacientul poate prezenta convingerea cvasi
delirant c acestea sunt ni~te entiti separate. Personalitatea pacientului chiar este
format din suma tuturor acestor personaliti, iar Putnam (1989) a artat c personalit
alternative sunt stri foarte discrete ale con~tiinei, care sunt organizate n jurul
unui afect prevalent, unui sim al Sinelui i al unei imagini a corpului, n jurul un
ui repertoriu comportamentallimitat ~i al unui set de amintiri dependente de sta
rea de spirit. Vechea denumire de tulburare de personalitate multipl era derutant,
deoarece problema fundamental a acestei afeciuni nu este starea n care exist mai mu
lt de o personalitate, ci starea n care exist mai puin de o personalitate (Spiegel
~i Li, 1997). Se crede c TID este una dintre afeciunile psihiatrice cauzate mcar pa
rial de traume. De~i unii speciali~ti au sugerat c factorii genetici ar avea i ei u
n cuvnt de spus ~i c influena traumelor din copilrie a fost supraevaluat, exist din c
n ce mai multe dovezi c abuzul sexual n copilria mic are un rol esenial n unele afe
i psihiatrice. ntr-un studiu australian efectuat pe gemeni (Nelson et aL, 2002),
femeile abuzate sexual n copilrie prezentau un risc foarte mare pentru depresie, s
uicid, tulburri de comportament, dependen de alcool ~i de nicotin, anxietate social,
viol dup vrsta de 18 ani ~i divor. Ca ~i alte studii cu numr mare de subieci (Browne
~i Finkelhor, 1986), acesta a artat c unele forme de abuz sexual n copilrie sunt mai
patogene dect altele. Cel mai mare risc pentru o patologie consecutiv a fost asoc
iat cu forme de abuz sexual infantil implicnd actul sexual. Aceast cercetare a dem
onstrat c ~i brbaii abuzai sexual prezint un risc mai mare pentru consecine negative
e termen lung, la fel ca ~i femeile abuzate.
276
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Chiar dac trauma intervine mai trziu, n adolescen, au fost demonstrate o mulime de re
ultate psihosociale negative (Silverman et aL, 2001). Violena fizic i cea sexual sun
t asociate cu un risc crescut pentru abuz de substan, pentru comportamente nesntoase
legate de controlul greutii, de exemplu abuzul de laxative i voma provocat, comport
amente sexuale riscante, suicid i sarcini la vrsta licean. MacMillan et aL (2001) a
u artat c un lot de 7016 rezideni din Ontario care au completat un chestionar asupr
a abuzului sexual n copilrie au prezentat o tendin clar pentru rate mai mari de afeci
ll.i psihiatrice specifice corelate cu incidena abuzului fizic n copilrie . Printre
acestea s-au numrat rate mai mari pe durata vieii de tulburri de anxietate, abuz i
dependen de alcool i comportament antisocial. n plus, femeile, dar nu i brbaii, cu i
ric de abuz fizic au prezentat rate mai mari de depresie major i abuz de droguri,
comparativ cu femeile fr istoric de abuz. Cei mai muli specialiti sunt totui de acord
c numai trauma nu este suficient pentru a provoca TID. Kluft (1984) a propus o te
orie etiologic cu patru factori: 1) capacitatea de a disocia defensiv n faa traumei
trebuie s fie prezent, 2) experienele de via traumatice i copleitoare, cum sunt abu
fizic i cel sexual, depesc capacitile adaptative i operaiunile defensive obinuite
opilului, 3) formele precise luate de aprrile disociative n procesul formrii persona
litii alternative sunt determinate de influene modelatoare i de substraturi disponib
ile i 4) contactul consolator i recuperator cu persoanele apropiate nu este dispon
ibil, astfel nct copilul triete o profund inadecvare a barierelor stimulului. O impli
caie clar a modelului etiologic cu patru factori este aceea c trauma este necesar, d
ar nu suficient pentru a produce TID. Cu riscul de a spune ceva evident, nu orice
persoan abuzat sexual n copilrie dezvolt TID. Gndirea psihodinamic are o contribui
nificativ la crearea premiselor nelegerii noastre asupra factorilor care declaneaz si
ndromul n toat spectaculozitatea lui. Conceptele de conflict intrapsihic i deficit
intrapsihic sunt relevante pentru TID aa cum sunt i pentru alte afeciuni (Marmer, 1
991). Experienele traumatice pot fi datorate unei varieti de conflicte generate de
probleme precum vina de a fi complice abuzatorilor sau vina pentru excitarea sex
ual cu un obiect incestuos. Mai mult, disocierea poate aprea n absena traumei la ind
ivizii sugestibili i cu nclinaii fantasmatice importante (Brenneis, 1996; Target, 1
998). De aceea, prezena disocierii nu confirm ea singur un istoric trauma tic n copi
lrie. Exist posibilitatea ca disocierea s aib un rol mediator ntre trauma din copilri
mic i dezvoltarea unor afeciuni psihiatrice severe. Un studiu efectuat asupra a 11
4 copii i adolesceni instituionalizai (Kisiel i Lyons, 2001) a descoperit c
10.
Tulburrile
dlsociative
277

disocierea era mult mai strns legat de abuzul sexual dect de cel fizic. De asemenea
, aceti cercettori au artat c disocierea era asociat cu mai multe simptome cu comport
amente mai frecvente de asumare de risc i cu o funcionare mai deficitar. Cu alte cu
vinte, este posibil ca disocierea s aib o mare importan ca factor predictiv sau ca m
ediator al unor simptome psihiatrice severe. Nash et aL (1993) au insistat asupr
a faptului c studiile retrospective asupra femeilor care au raportat un abuz n cop
ilrie nu pot stabili definitiv relaia cauz-efect ntre traum i simptomele psihologice
viaa adult . n analiza pe care au fcut-o studiilor n ncercarea de a determina efectel
nocive ale abuzului, aceti cercettori au tras concluzia c mare parte a psihopatolo
giei adulte observat la victimele abuzului sexual n copilrie este asociat cu o patog
enitate general a mediului familiaL Ei au subliniat totui faptul c abuzul sexual n s
ine face copilul vulnerabil, trindu-i simul de Sine i al propriului corp ca inadecva
t i rnit. Dei Nash i colegii lui (1998) nu au prezentat argumentul c victimizarea sex
ual este irelevant n absena problemelor din snul familiei, ei au subliniat c au o "at
tudine foarte sceptic n privina relativului merit al teoriilor traumagenice ale psi
hopatologiei care atribuie consecine acute i, mai ales, de lung durat ale traumei, p
entru evenimentele izolate i obiectiv definite, fr a lua n calcul mediatorii sociali
i cognitivi din vieile supravieuitorilor" (p. 570). Teoria ataamentului are multe d
e oferit n nelegerea impactului diferenial al abuzului sexual n copilrie. ntr-un stu
efectuat pe 92 de femei adulte, victime ale incestului (Alexander et aL, 1998),
stilul de ataament i severitatea abuzului par fiecare s aib contribuii semnificative
n predicia simptomelor posttraumatice i a disconfortului, ca i pentru prezena tulbur
ilor de personalitate. Severitatea abuz ului nu a fost corelat semnificativ cu at
aamentul n viaa adult. n acest grup investigat, ataamentul securizant a fost mai mare
la femeile abuzate de o figur patern dect la femeile abuzate de altcineva. Doar int
ruzivitatea gndurilor asupra abuzului i evitarea amintirilor abuzului, ambele simp
tome clasice de TSPT, pot fi explicate integral prin severitatea traumei. Cercett
orii au ajuns la concluzia c experiena specific a abuzului i contextul relaional par
s aib efecte distincte asupra funcionrii pe termen lung a victimelor incestului. Une
le dintre cele mai devastatoare i mai ndelungate efecte ale incestului sunt legate
, se pare, de contextul familial i de semnificaia atribuit de pacient relaiilor inti
me n generaL Ataamentul copilului este influenat aproape n ntregime de relaia sa cu p
nii i este relativ independent de influenele genetice (Fonagy, 2001; Fonagy et aL,
1991a, 1991b). Modelele mintale de ataament ale viitorilor prini prezic modelele co
nsecutive de ataament ntre copil i mam, respectiv ntre copil i tat. Fiecare printe
n model intern
278
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

operativ de relaionare care pare s determine capacitatea acestuia de a genera ataam


ente securizante copiilor - n opoziie cu nesigure. Mai mult dect att, capacitatea ma
mei de a se reflecta n starea mintal a unei alte fiine umane se pare c are rol predi
ctiv n relaia n evoluie dintre copil i printe. Prinii care folosesc constructe de t
reprezentrilor interne ale relaiilor de ataament au o probabilitate de 3-4 ori mai
mare de a securiza copiii, dect prinii a cror capacitate reflexiv este srac. Aceast
etare asupra traumei i ataamentului ne poate ajuta s nelegem unele dintre dificultil
pinate de pacienii sever traumatizai ca rezultat al capacitii lor reduse de a gndi re
flexiv asupra propriei persoane i asupra experienelor relaionale. Aceti pacieni fac f
a intolerabilei perspective de a reflecta la starea mintal a clilor lor prin ruperea
defensiv a descrierii sentimentelor i gndurilor (Fonagy, 1998). Cercetrile asupra at
aamentului confirm i cei patru factori ai lui Kluft, sugernd posibilitatea ncurajatoa
re ca victimele abuzurilor care pot mentaliza sau care au capacitatea de a nelege
natura reprezentaional a gndirii lor i a altora, adesea cu ajutorul unui adult griju
liu, s poat evita dezvoltarea unei psihopatologii severe. Comportamentele autodist
ructive ale pacienilor cu TID cer o explicaie psihodinamic. Revictimizarea este un
model comportamental pe care pacienii cu TID l mprtesc cu alte victime ale incestului
ale abuzului n copilrie (Browne i Finkelhor, 1986; Van der Kolk, 1989). Violul, pr
ostituia i exploatarea sexual de ctre terapeui apar mai frecvent la victimele incestu
lui dect la ali pacieni. Exist unele diferene legate de sex n acest model al re crer
victimizrii. Brbaii i bieii abuzai tind s se identifice cu agresorul lor i fac din
ctimele lor n viaa adult, n timp ce femeile abuzate se ataeaz de brbai abuzivi i p
a ele i copiii lor s fie victime n continuare (Carmen et al., 1984). Adesea, copiii
care cresc n mijlocul unor familii n care prinii abuzeaz de ei nu au persoane apropi
ate de care s se poat ataa pentru a atenua trauma. n absena unor asemenea persoane, v
ictimele se ntorc spre abuzatorii lor (Van der Kolk, 1989), iar acest model al re
laiei de obiect persist i n viaa adult, cnd i vor cuta parteneri care s continue
tabilit de ei n copilrie. Copiii abuzai ncep s cread c un printe abuziv este mai bu
deloc. Predictibilitatea unor asemenea relaii i ajut s se apere mpotriva ameninrii
ndonului: nu mai e dracul aa de negru dac tii cum arat. Repetiia relaiilor traumatice
este i ea un exemplu de ncercare de a controla activ traumele trite pasiv. Victimel
e ncearc s aib mai mult control asupra a ceea ce nu puteau controla deloc n copilrie.
Dimensiunile intergeneraionale ale abuzului sexual sunt bine cunoscute (Carmen et
al., 1984; Gelinas, 1986; Van der Kolk, 1989).
10. Tulburrile disociative
279

Prinii care i abuzeaz copiii tind s fie i ei victime ale unor abuzuri. n multe cazu
ceti prini sunt afectai de faptul c inocena le-a fost furat la o vrst att de tn
und invidioi pe inocena propriilor copii i astfel, prin abuzarea propriilor copii,
atac i stric ceea ce le-a fost stricat i lor (Grotstein, 1992). Cnd pacienii cu TID
intesc abuzul sexual din copilrie, se nvinovesc adesea pentru ceea ce li s-a ntmplat.
putem auzi numindu-se "trfe" care merit ceea ce au primit. In copilrie, cei mai mu
li credeau c au primit o asemenea pedeaps pentru c au fost ri sau pentru c s-au purta
greit. Dei ntr-o anumit msur vinovia i ruinea pot fi explicate prin identificare
ctiv cu prinii "ri", autonvinovirea poate fi i ea neleas ca o ncercare disperat
ns acelei situaii ngrozitoare. Dac i menin o bun capacitate de mentalizare, pot da u
ens situaiei, convingndu-se singuri c prinii lor sunt oameni buni, care pun mai presu
s de orice interesele copiilor lor. Faptul c prinii i tratau n acel fel nseamn c ei
ri i o meritau. Cnd clinicienii au ncercat s conving aceti pacieni c ceea ce s-a
u a fost vina lor, pacienii se simeau nenelei. Aici poate fi vorba de un aspect adapt
ativ la aceast postur, a victimelor abuzurilor, deoarece locul controlului este pe
rceput ca intern mai degrab dect extern i, ca rezultat, apare un sentiment mai dimi
nuat de neputin (Van der Kolk, 1989). Exist o tendin general n literatura despre TID
a acorda importan felului n care disocierea este diferit de clivaj. Young (1988) no
teaz c personalitile alternative nu se polarizeaz n jurul unor stri contradictorii a
Eului, ci mai degrab au multe caracteristici de suprapunere. Marmer (1991) a afir
mat c dac n disociere Sinele este clivat mai mult dect obiectele, reversul este vala
bil n tulburarea de personalitate borderline. Kluft (1991d) a subliniat faptul c d
isocierea difer de clivaj n trei feluri: mai nti, este asociat cu un proces psihobiol
ogic de comutare; n al doilea rnd, strile diferite care rezult au caracteristici psi
hofiziologice semnificativ diferite; i, n cele din urm, bariere amnestice sunt cons
truite adesea ntre identitile alternative. Davies i Frawley (1992) au fcut distincia
re disociere i clivaj, afirmnd c prima implic o scindare a strilor Eului, n timp ce u
timul implic o separare a obiectului bun de obiectul ru - fapt subliniat i de Kluft
(1991a). O examinare atent a mecanismelor disocierii i clivrii sugereaz faptul c au
att asemnri, ct i deosebiri (P. Lerner, "Cteva consideraii asupra disocierii manuscr
nepublicat, 1992). Ambele sunt caracterizate de separare activ i compartimentaliza
re a coninuturilor mintale. Ambele sunt folosite pentru a ine la distan sentimentele
i experienele neplcute. Ambele submineaz formarea unui sim al Sinelui armonios i con
inuu. Pe de alt parte, disocierea i clivajul
fl ,
280
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

difer n termeni de funcie a Eului care este afectat. Kernberg (1975) a artat c tolera
la anxietate ~i frustrare ~i controlul impulsului sunt cu precdere lezate n cliva
j. Prin contrast, n disociere sunt afectate memoria ~i con~tiina. n ultim instan, dis
cierea este un mecanism mai vast dect clivajul- n disociere apar o sumedenie de di
vizri, nu simple separri n extreme polarizate cu valen afectiv. Literatura care prive
te disocierea ce apare n TID este centrat aproape exclusiv pe divizri ale Sinelui,
neglijnd divizarea corespunztoare a obiectelor asociate cu reprezentrile Sinelui. F
airbairn (1940/1952) a fost primul care a insistat asupra faptului c de fapt copi
lul internalizeaz nu un obiect, ci o relaie de obiect. Davies ~i Frawley (1992) au
luat n considerare acest aspect atunci cnd au artat c disocierea este nu doar o apra
re, ci ~i un proces care protejeaz ~i pstreaz ntreaga lume a obiectelor interne ale
copilului abuzat ntr-o form clivat. Grotstein (1992), urmndu-l pe Fairbairn, ajunge
la concluzii asemntoare:
Toate clivajele mintale sunt bazate n ultim instan pe divizarea percepiilor a experie
nelor n raport cu obiectele - i a Sinelui legat de fiecare dintre ele. Astfel, diso
cierea care este caracteristica tulburrii de personalitate multipl constituie, din
acest punct de vedere, o divizare a Eului n clivaje verticale bazate pe corespun
ztoare clivaje verticale n experienele incompatibile ale obiectului.
i
(p.68)
Una dintre implicaiile practice ale acestei conceptualizri este aceea fiecare iden
titate alternativ prezint un Sine n relaia cu un obiect intern fantasmat. Brenner (2
001) arat c aceste constelaii ale Sinelui, ale Sinelui intern ~i ale relaiilor de ob
iect pot corespunde ~i unor niveluri diferite ale patologiei caracteriale. El a
postulat un continuum al acestor niveluri caracterologice cu nivelul mai de jos
al caracterului disociativ reprezentnd clasicul pacient cu "personalitate multipl"
. Un nivel intermediar al caracterului disociativ are un set mai integrat de fun
cii intrapsihice. El a mai remarcat ~i c exist un nivel superior al caracterului di
sociativ, n care strile alterate ale con~tiinei dau na~tere unor tulburri de identit
ate minime.
c
10.2.2.
Consideraii
asupra tratamentului
Psihoterapia pacienilor cu TID sau cu alte tulburri disociative este n general lung
~i dificil. Nu exist o terapie scurt adaptat acestor afeciuni . Pentru a avea succes,
psihoterapia TID trebuie s nceap prin stabilirea unui cadru de tratament ferm ~i s
ecurizant. Datorit istoricului de abuz n copilrie al acestor pacieni, detalii de tip
ul lungimii ~edin10. Tulburrile disociative
281

acestora, orarului edinelor i folosirii cuvintelor mai degrab dect a atingerii trebui
e bine stabilite de la nceput. O alian terapeutic puternic este crucial pentru contin
area tratamentului, iar aceasta poate fi obinut mai uor dac empatizm cu experiena sub
ectiv a pacienilor n timpul fazei de deschidere a terapiei. O tem comun a pacienilor
are au prezentat traume n copilrie, mai ales a victimelor incestului, este dificul
tatea de a discerne cine ce face i pentru cine. De exemplu, o fat care a avut o re
laie incestuoas cu tatl ei ncepe s se vad n rolul de persoan care gratific nevoile
Tatl ei poate considera c i nva fiica ceva. n plus, fiica poate simi c este foar
l pentru tatl ei, ntruct acesta a ales-o ca unic obiect al dorinei lui. n acelai tim
ea poate resimi un conflict puternic din cauza unor asemenea sentimente. Ea se ate
apt ca prinii s fie ateni la nevoile copiilor lor, ns experiena ei dovedete contra
a simte c trebuie s se adapteze nevoilor prinilor. Va ncepe psihoterapia cu aceeai se
zaie de confuzie: cine face ce, pentru cine n cadrul terapeutic? O asemenea pacien
t ar fi desigur sceptic fa de ideea c terapeutul este acolo pentru a o ajuta sau pent
ru a avea grij de ea. Poate exista mult nencredere fa de ce se va ntmpla cu adevrat
ea se va apra i impune. Poate c ea va ncerca doar s-i imagineze ce vrea terapeutul i
ncerca s-i satisfac lui nevoile, nu pe ale ei. Cea mai important provocare a terape
utului este aceea de a stimula simul puterii de sine a pacientului. Cu alte cuvin
te, terapeutul trebuie s ajute pacientul s recunoasc faptul c recreeaz activ modele d
in trecut n prezent. ntr-o recent reexaminare a dnei Emmy von N, subiectul primului
caz de isterie publicat de Freud, Bromberg (1996) a fcut urmtoarea observaie: "Nu
tratm pacieni precum Emmy pentru a-i vindeca de ceva ce li s-a fcut n trecut; ncercm
ai degrab s-i vindecm de ceea ce continu s-i fac lor nii i altora, pentru a nvi
i s-a fcut n trecut" (p. 70). Interveniile interpretative trebuie folosite cu econo
mie n cazul pacienilor cu TID, mai ales n fazele incipiente ale terapiei. Pacienii t
raumatizai triesc adesea interpretrile ca o provocare a simului lor al realitii (Gabb
rd 1997). Dei interpretarea patologiei bazate pe conflict se nvrte n jurul unei semn
ificaii ascunse pe care terapeutul ncearc s i-o dezvluie pacientului, pacientul sever
traumatizat se simte adesea retraumatizat i invalidat de aceast abordare. Killing
mo (1989) a recomandat interveniile afirmative pentru a ndeprta ndoielile acestor pa
cieni. Afirmaia c pacienii au dreptul s simt ceea ce simt poate servi la construirea
nei aliane solide, crendu-se n acest fel un climat n care interpretrile pot fi auzite
i evaluate. Exist un larg consens printre clinicienii care scriu despre tratament
ul TID, i anume acela c o baz principial solid n psihoterapia
elor, plii
282
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

este esenial pentru succesul tratamentului (Allen, 2001; Ganaway, 1989; Kluft, 199
1b; Loewenstein i Ross, 1992; Marmer, 1991). Doar catharsisul i abreacia nu vor ave
a ca rezultat integrarea sau recuperarea. De fapt, repetarea traumei la nesfrit n t
erapie poate chiar accentua preocuparea pacientului cu trauma i fixarea pe ea (Va
n der Kolk, 1989). Fr o nelegere complet a principiilor psihodinamice, terapia poate
ajunge n impasul de "status abreacticus" (Ganaway, 1992). Atenia la conceptele psi
hodinamice precum transferul, rezistena, contratransferul i perlaborarea este nece
sar pentru a ajunge la o recuperare satisfctoare. O caracteristic a tratamentului pa
cienilor cu TID este aceea c sunt extrem de loiali obiectului intern i rezisteni la
renunarea la acest ataament prin procesele de integrare i doliu. Este necesar o inte
ns perlaborare pentru slbirea legturii tenace cu acest puternic obiect introiectat.
Clinicienii trebuie s-i aminteasc faptul c n multe cazuri de traume n copilrie abuz
rul poate fi un printe sau o alt persoan apropiat care are grij de el, spre care copi
lul se ndrepta cutnd protecie i siguran (Allen, 2001)! Cnd un pacient cu TID prezin
rite identiti n cadrul clinic, terapeutul trebuie s le trateze efectiv ca pe aspecte
ale unei singure persoane. Mai mult, terapeutul trebuie s fie atent la momentul n
care o identitate alterneaz cu alta i s ncerce s analizeze cu pacientul ce anume a p
recipitat aceast comutare. Disocierea n contextul terapiei este n general o fug defe
nsiv de ceva care ~produce durere sau anxietate. Aceast nevoie de a fugi i poate fi
contientizat n ultim instan pacientului. Terapia psihodinamic a pacienilor cu tulb
isociative severe este adesea compromis de lipsa de mentalizare a acestora. Gndire
a lor poate fi blocat ntr-un mod psihic de echivalen i ar putea s nu fie capabili s
t natura de "ca i cum" a transferului. Cu alte cuvinte, pacienii cu TID ar putea s n
u fie capabili s fac diferena ntre percepia terapeutului ca o reprezentare i felul n
re este el n realitate. Ei ncep s cread c percepiile lor sunt mai degrab fapte absol
dect idei cu care se pot "juca" i care pot fi nelese. Mai mult, percepia asupra prop
riilor persoane poate fi "blocat" n acelai fel; rolul lor ca victime pasive ale tra
umei poate fi privit ca "de baz" (Gabbard, 1997).
psihodinamic
Dimensiuni contratransfereniale
Putine afectiuni creeaz reactii contratransferentiale de intensitatea celor ntlnite
la pacienii cu TID. Ganzarain i Buchele (1988) au subliniat faptul c acas victimele
incestului sunt tratate adesea fie ca
/ , I I
10.
Tulburrile
disociative
283

fie ca obiecte ale violenei i sadismului. Reacii la fel de intense, polarizate n ace
leai direcii, apar n tratamentul pacienilor aduli cu TID. Mare parte a reaciei emoio
e la aceti pacieni este asociat cu o dialectic ce implic credina n opoziie cu scept
ul. La o extrem, muli psihiatri clinicieni tot nu cred c TID este pur i simplu o boa
l psihiatric. Unii clinicieni consider afeciunea creat iatrogen de terapeuii creduli
are folosesc greit hipnoza. La cealalt extrem, unii terapeui cred fr discernmnt tot
ce le spun pacienii cu TID, indiferent ct de ciudat sun. Ei ncep s fie fascina~ de a
east boal i i pierd complet simul msurii profesionale. Incearc s iubeasc pacientu
a-l nsntoi i pentru a fi un printe mai bun dect prinii lui. Ei pot aborda pacieni
ntalitate de "chimney sweeping" a nesfritei forri a abreaciei amintirilor traumatice,
cu sperana naiv c pacientul va fi bine o dat ce l-au "curat". Urmtoarea viniet ter
ic ilustreaz acest model:
Dna P era o femeie de 26 de ani cu TID, care fusese trimis unei secii specializate
disociative dup ce urmase o terapie timp de un an cu un terapeut brbat, care nu r
aportase nici o ameliorare n suicidalitatea i tendina la automutilare a pacientei, n
ciuda tratamentului. Frecvena terapiei fusese de 5- 6 edine pe sptmn, pe parcursul
lui de tratament. Cnd pacienta a avut nevoie de spitalizare, terapeutul a petrecu
t ore ntregi cu pacienta ntr-o camer izolat, abreacionnd amintirile traumei din trecu
. A permis ca nota de plat a pacientei s se mreasc pn la cteva mii de dolari, pentru
u i ceruse s plteasc timp de mai multe luni. Terapeutul a mai mrturisit c el i pacie
scriau mpreun o carte despre tratament. Dup spitalizare a dnei P n secia de tulburri
disociative la care fusese trimis, ea a nceput s dea la iveal poveti oribile despre a
buzul cultului satanic asupra ei n trecut. A furnizat detalii sinistre despre sac
rificii umane i a avut reacii afective puternice la care nu puteai s nu te uii. i-a "
amintit" c a fost "animal de prsil" pentru cult, pentru ca acesta s aib copii de sacr
ifieat. A spus c, dup ce a nscut copiii, membrii cultului i-au tocat prin maina de t
ocat carne i i-au amestecat cu pmntul folosit n grdina lor pentru a nu se putea gsi d
vezi despre crim. Cnd dnei P i s-a fcut un examen ginecologie, s-a descoperit c nu ns
cuse niciodat. Medicul nsrcinat cu tratamentul dnei P a chemat terapeutul ei anteri
or pentru a-i arta ce a descoperit. Cu toate acestea, terapeutul a ignorat dovada
ginecologic i a spus c este foarte important pentru personal s o cread pe aceasta. A
mai spus c dac personalul nu crede ce spune ea, nu face altceva dect s repete traum
a din trecut, atunci cnd adulii nu i credeau povetile despre abu z. n
tulburri
favorii,

ntrebarea dac amintirile traumei sunt corecte se poate polariza ntr-o controvers "sa
ul sau" care ignor marea zon de mijloc n care acioneaz clinicienii abili, specializai
psihodinamic. Cei mai muli pacieni abuzai au amintiri foarte clare i persistente pe
toat durata
284
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

n aceste cazuri, terapeutul poate empatiza cu experienele lor i poate explora sensu
rile personale specifice ale traumei. Cnd amintirile revin n timpul terapiei, tera
peutul i pacientul pur i simplu nu tiu ct de exacte sunt. Cercetri amnunite au suger
c memoria nu este o nregistrare fix a experienei, inextricabil prins n minte, aa cum
eveniment este surprins pe pelicula de film. ntr-adevr, noi sinteze proteice apar
de fiecare dat cnd o amintire a unei experiene este regsit (LeDoux, 2002). Revenirea
unei amintiri seamn mai mult cu o producie teatral n care fiecare reprezentaie difer
uin de cea anterioar . Nu exist o pur recapitulare sau retrire a trecutului, doar rec
onstrucii bazate pe semnificaiile individuale pe care pacientul le atribuie evenim
entului (Edelman, 1992; Modell, 1996; Novick i Novick, 1994). Amintirile pot fi r
eale, dar inexacte (Barclay, 1986). Aa cum au sugerat Spiegel i Scheflin (1994), o
amintire poate avea detalii false, dar poate avea totui ca surs un incident real.
Percepia i memoria sunt ntotdeauna procese active de construire. Nu ne putem imagi
na o amintire care s nu fie influenat de observator. De aceea, exist un spectru mai
larg de acuratee al amintirilor observate clinic, care merg de la amintiri comple
t false induse de terapeui fie slab pregtii, fie lipsii de limite pn la amintiri de o
acuratee rezonabil, ale cror detalii sunt mai mult sau mai puin intacte (v. Tabelul
10- 1). ntre aceste dou extreme gsim un continuum care implic diverse grade de acura
tee (Allen, 1995). n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea ~i perlaborarea,
Freud nota c ceea ce pacientul nu i poate aminti este repetat n cadrul analitic (Fre
ud 1914/1958). El se referea la modele ale relaiilor de obiect incontiente, intern
alizate, care se dezvluie n faa ochilor analistului, deoarece pacientul nu i le amin
tete i nu poate vorbi despre ele. Diferenele dintre sistemele memoriei implicite ve
rsus ale memoriei explicite i dintre sistemele memoriei procedurale versus ale me
moriei
Tabel 10-1. Spectrul de acuratee al amintirilor traumei.
vieii i,

Cu istoric de traum Continue / clare, cu confirmare ntrziate/fragmentate, cu confir


mare Continue/clare, fr confirmare ntrziate/ fragmentate, fr confirmare Exagerate/ di
torsionate Fr istoric de traum False amintiri - reconstrui te de pacient False amin
tiri - sugerate de terapeut
Surs.
Bazat pe Allen, 1995
10.
Tulburrile
dlsociative
285

declarative sunt relevante pentru observaiile lui Freud (Clyman, 1991; Squire, 19
92). Aa cum am artat n Capitolul 1, memoria explicit-declarativ implic poveti autobio
rafice din viaa cuiva. Cnd trauma are loc nainte de vrsta de 3-4 ani, este posibil s
nu fie amintit n sistemul memoriei explicite, dar poate fi codat n sistemul memoriei
procedurale implicite (v. Tabelul 1-1 din Capitolul 1). Trauma care are loc dup
vrsta de 4 ani este reinut de obicei, ntr-o oarecare msur, n memoria explicit, dei
ile arat c unii aduli nu sunt capabili s-i aminteasc abuzul sexual din copilrie sau
e traume pe perioade foarte lungi (Allen, 2001; Brown et al., 1998; Williams, 19
94). Repunerile n act traumatice par s fie declanate de memoria procedural implicit (
Siegal, 1995). n aceast categorie sunt incluse multe puneri n act de transfer-contr
atransfer la care se referea Freud cnd spunea c amintirile sunt mai degrab repetate
dect verbalizate. Cu alte cuvinte, relaiile de obiect intern incontient sunt stoca
te n sistemul memoriei implicite i apar n terapie n modul n care pacientul relaioneaz
u terapeutul (Gabbard, 1997; Target, 1998). De aceea, tipul de date care se dezvl
uie n drama psihologic dintre terapeut i pacient nu este uor de obinut prin alte mijl
oace. Prin intermediul proieciei i introieciei dintre terapeut i pacient, terapeutul
are o perspectiv unic asupra trecutului pacientului i a lumii sale interioare. Dei
terapeutul nu poate ti cu siguran dac amintirile implicite care ies la iveal n relai
intre terapeut i pacient ofer o privire plin de acuratee asupra a ceea ce s-a ntmplat
copilria pacientului, asemenea amintiri pot mcar s arate ce a trit copilul n acea pe
rioad, inclusiv fantasmele lui despre interaciuni. Cu aceast nou nelegere a memoriei,
considerm acum cercetarea arheologic a unor relicve convingtoare din trecutul ngropa
t a fi o strategie greit n terapie. Aceast abordare este adesea o form de convenie co
tratransferenial cu pacientul pentru evitarea exprimrii directe a agresivitii sau mni
i acestuia fa de terapeut i a identificrii terapeutului cu introiectul abuziv, fenom
en pe care l-am numit "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 1997, p. 7). Fol
osirea unei asemenea abordri poate presa pacientul s vin cu amintiri ale abuzului c
are pot reflecta de fapt doar senzaia incontient a pacientului c este invadat de ter
apeut (Brenneis, 1997). Alt dificultate aprut din cauza stimulrii pacientului s i re
nteasc diverse lucruri este aceea c, n cazurile de detaare disociativ, amintirea este
posibil s nici nu fi fost codat, aa nct ceea se se regsete este o amintire confabul
au construit, asociat cu efortul pacientului de a mulumi terapeutul prin producerea
unui material semnificativ pentru tratament. Mai mult, o schimbare n memoria aut
obiografic sau explicit declarativ nu pare s fie necesar pentru progresul terapeutic
. Terapeutul
286
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

observ i interpreteaz punerile n act incontiente alimentate de modele la fel de incon


iente ale relaiilor de obiect intern. Amintirile coerente cu aceste modele pot fi
activate secundar, dar rentoarcerea lor este mai bine de vzut ca un simplu epifen
omen, iar acurateea lor este imposibil de certificat (Fonagy i Target, 1997; Gabba
rd, 1997). Ceea ce pare s fie critic este schimbarea modului de a tri cu sine i cu
ceilali, ca rezultat al insight-ului pacientului asupra acestor modele anterior i
ncontiente. n plus, pot aprea incontient schimbri, atunci cnd interaciunea cu terape
l este internalizat. Terapeutul trebuie s lmureasc pacientul c recuperarea amintirilo
r traumatice nu este scopul psihoterapiei. Disfuncia memoriei tipic pacienilor cu t
ulburri disociative face din acetia nite subieci prea puin dorii de terapiile centrat
pe recuperarea memoriei. Un scop mult mai rezonabil este s ajutm pacienii s-i recupe
reze funciile mintale normale, mai ales capacitatea de a reflecta i de a mentaliza
, pentru a putea s dezvolte o reprezentare mult mai coerent a lor nii i a altora. n
textul unei relaii de ataament puternic cu terapeutul, pacientul traumatizat poate
beneficia de pe urma capacitii terapeutului de a reflecta la ceea ce se ntmpl ntre e
. n cele din urm, pacienii pot internaliza procesul reflexiv al terapeutului i pot d
eveni capabili s readuc aspecte disociate ale lor n contient, pentru a tri un sentime
nt intens de continuitate. Integrarea personalitilor alternative este posibil numai
n puine cazuri de TID. Terapeutul trebuie s evite rolul de "arbitru al adevrului is
toric". Ceea ce i amintesc pacienii este ntotdeauna un amestec de realitate i fantasm
(Arlow, 1969; Gediman, 1991; Grotstein, 1992). Terapeuii trebuie s asculte materia
lul cu o atitudine necritic, plin de curiozitate, i fr s fie constrni s dea un ver
adevr absolut sau fals spuselor pacientului. Kluft (1988) a avertizat clinicieni
i s evite "expresia de fascinaie, surpriz, ncntare, disperare, nencredere sau exprima
ea oricrei opinii care ar putea determina personalitile alternative s simt nevoia de
a-i demonstra autenticitatea" (p. 53). Un mod util de a privi dezvoltarea transfe
rului-contratransferului n psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade
ale unei drame n desfurare cu patru personaje principale: o victim, un abuzator, un
salvator omnipotent idealizat i o mam neimplicat (Davies i Frawley, 1992; Gabbard,
1992). Aceste caractere oscileaz n diferite perechi complementare ntre pacient i ter
apeut n timpul punerilor n act transferenial-contratransfereniale care se dezvolt n p
ihoterapie. Primele trei personaje din distribuie - victima, abuzatorul i salvator
ul omnipotent idealizat - interacioneaz dup un model predictibil care reprezint o co
nvergen a contra transferului n sens restrns i contratransferului n sens larg via ide
tificare proiectiv. Atunci cnd istoria unei victimizri erupe ntr-un pacient, ceva pu
ternic strnete senti10.
Tulburrile
disociative
287

mente de compasiune n te rap eu i, care-i fac sa Incerce s repare vtmarea, devenind p


inii buni pe care pacientul nu i-a avut. Aceast paradigm salvator-victim cu care ncep
e adesea psihoterapia este ncrcat de probleme. Pacientul probabil c nu va vedea moti
vele terapeutului n acelai fel ca el. Pacienii abuzai n copilrie presupun adesea c o
ine va abuza de ei, pentru c nu au nici un motiv s gndeasc altfel. Din aceast perspec
tiv, pacienii sunt inevitabil nencreztori la asigurrile terapeuilor care afirm c nu
abuza niciodat pacienii. Asigurrile repetate i vor face poate pe terapeui s se simt
bine, dar rareori pe pacieni. Profesiile care implic ngrijirea cuiva sunt principi
al suspecte la pacienii care au fost exploatai sub pretextul c sunt iubii. Cei mai m
uli pacieni cu TID nu au beneficiat de dezvoltarea n granie generaion~le i limite nt
de prini eficieni i grijulii. Ei triesc adesea graniele profesionale ale situaiei t
peutice ca forme crude de constrngere i control. Pot cere dovezi de afeciune, cum a
r fi prelungirea edinelor, contactul fizic, confidene din partea terapeutului, disp
onibilitatea fr limite a acestuia. Dac terapeutul ncepe s j,fac ore suplimentare" pen
ru a-i satisface cererile, eforturile lui vor fi za- . darnice. ncercarea de a de
veni un substitut de printe scurtcircuiteaz nevoia pacientului de a face doliu i ri
dic false sperane c o relaie parental este realizabil doar dac pacientul gsete per
otrivit. Cnd terapeutul ncearc s gratifice cererea din ce n ce mai mare de dovezi de
rij a pacientului, sentimentul acestuia din urm c are drepturi este activat. Tratam
entul celor mai muli pacieni cu TID scoate la iveal mai devreme sau mai trziu convin
gerea lor ascuns c sunt ndreptii la o compensaie n prezent pentru abuzul suferit n
(Davies i Frawley, 1992). Pentru c cererile devin din ce n ce mai numeroase, terap
eutul se poate simi n curnd presat. Prin procesele de identificare proiectiv i introi
ectiv, distribuia personajelor s-a schimbat, terapeutul devenind o victim, iar paci
entul un abuzator. Introieciile abuzive sau ruvoitoare care se afl n pacient au pus
stpnire pe el n timp ce Sinele-victim al pacientului este proiectat n terapeut. Mai m
ult, terapeuii pot crea un teren favorabil acestei identificri cu reprezentarea Si
nelui pacientului/victimei, ca rezultat al sentimentelor de vinovie asociate resen
timentelor lor din ce n ce mai mari i sentimentului de ur fa de pacient. Pacienii pot
simi dezvoltarea acestor sentimente i i vor acuza terapeutul c nu i pas de ei. n ef
de a-i nega resentimentele fa de cererea de a face mult prea mult i de a merge prea
departe, terapeuii ncearc i mai asiduu s demonstreze c sunt bine intenionai. In as
a momente, terapeuii pot simi c au fost "descoperii" i vor reaciona ncercnd s-i m
ritarea. Cunoaterea propriilor limite poate fi cea mai bun soluie terapeutic de a co
ntrola sentimentele de contratransfer atunci
288
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

cnd lucrurile ajung n acest punct (Gabbard, 1986; Gabbard i Wilkinson, 1994). Al tr
eilea act al dramei se deruleaz n anumite situaii, cnd cererile din ce n ce mai mari
ale pacientului sunt acompaniate de eforturi din ce n ce mai mari ale terapeutulu
i de a le gratifica. De pe culmile disperrii date de eecul eforturilor terapeutice
, terapeuii pot recurge la nclcri drastice ale limitelor cu pacientul, lucru care, d
e fapt, va repeta abuzul din copilrie . Terapeutul a devenit abuzatorul, pacientu
l aflndu-se nc o dat n rolul de victim. Cea mai tragic - i, din nefericire, cea mai
vent - manifestare a acestei a treia paradigme este contactul sexual deschis ntre
terapeut i pacient. Alte exemple comune sunt abuzul verbal sadic al pacientului, n
cercarea de a alina pacientul inndu-l pe genunchi i "re-parentarea" pacientului, ac
ceptarea pacientului n ieirile de familie ale terapeutului i aa mai departe. n asemen
ea situaii, furia terapeutului fa de faptul c i s-a opus rezisten este adesea complet
negat. Ceea ce a nceput ca o aciune de salvare a sfrit ca o repunere n act a exploat
i abuzului. Muli pacieni cu TID au o form de neputin nvat, prin care cred c nic
pe care l-ar face nu le-ar putea schimba soarta. Ei presupun c, odat prini n capcan,
nu mai au scpare. Aceti pacieni nu au simul controlului i nici nu tiu s cear ajutor
est sens, ei sunt ceea ce Kluft (1990) a numit "rae care clocesc", desemnnd toate
formele de abuz i de violare a limitelor de ctre terapeui care se folosesc de pacie
ni pentru a-i gratifica propriile nevoi. Cele trei roluri, de victim, abuzator i sal
vator omnipotent idealizat, sunt cele mai dramatice i mai evidente manifestri ale
proceselor de introiecie-proiecie desfurate n terapia cu pacienii cu TID. Cel de-al p
trulea rol, al mamei neimplicate, se manifest ntr-un fel mult mai subt~ (Gabbard,
1992). Pacienii vor percepe adesea aceast persona n tcerea terapeutului, care este i
nterpretat ca indiferen i respingere. Ca rspuns la aceast percepie a indiferenei, p
tul va avea un sentiment de-a-nu-fi - sentiment descris de Bigras i Biggs (1990)
ca "incest negativ" - , o senzaie de gol sau de moarte legat de o mam absent care nu
a ncercat s intervin n relaia incestuoas dintre soul i fiica ei. Senzaiile de moa
de gol trite de pacient pot da natere unor senzaii complementare de neputin i disper
re la terapeut. Pot exista lungi perioade n psihoterapie n care pacientul rmne dista
nt fa de terapeut i evoc n contratransfer sentimente de moarte sau de-a-nu-fi (Levine
, 1990; Lisman-Pieczanski, 1990). Urmtoarea viniet terapeutic extras dintr-o edin cu
pacient cu TID descrie identificarea contratransferenial cu mama neimplicat:
DNA Q: Dac a putea pur i simplu s plec elin spitalul sta blestemat, totul ar merge bi
ne. Singura mea problem este c ursc s fiu nchis aa, mi vine s m mutilez.
10. Tulburrile disociative
289

TERAPEUTUL:
M
ntreb
totui dac
dumneavoastr problem .
Sunt sigur
privarea de libertate este ntr-adevr singura c v mutilai destul de mult i nainte de

veni la spital. DNA Q: Dar am nevoie s mi vd soul i copiii. Nu nelegei? Nu vor fi l


iziteze aici. TERAPEUTUL: Ultima dat cnd v-au vizitat aici, ai avut apoi o tentativ
serioas de sinucidere. DNA Q (blnd): Am vrut s-mi tai artera de la mn i s termin cu
e. TERAPEUTUL: Pi, atunci, mi imaginez c personalul spitalului n -ar dori s prsii st
tura i spaiul protejat al spitalului. DNA Q: Am nevoie s ncerc s ies de aici o perioa
d. M gndesc c, dac a putea sta cu familia, n afara spitalului, mi-ar fi bine. TERAPE
L: Ce vei face dac anxietatea v va coplei i vei simi nevoia s v
mutilai?

DNA Q (foarte serioas): A putea s beau o bere sau dou ca s m linitesc. TERAPEUTUL: E
foarte important s vedei c problemele dumneavoastr nu sunt exterioare. Purtai cu dum
neavoastr problemele oriunde v-ai duce i, indiferent dac suntei nchis ntr-un spital
stai acas cu familia, tot nu vei scpa de ele. Pn nu vei face un efort ca s integra
ntai experienele dureroase din trecut, vei continua s v mutilai i s dorii s v s
A Q: Nu vreau s nfrunt durerea de a integra personalitile. N-a putea suporta. TERAPEU
TUL: Dar v doare suficient acum. Poate fi mai ru? DNA Q (blnd): Nu tiu, dar nici nu
vreau s aflu. Pentru c terapeutul nu a ajuns nicieri cu aceast linie de raionament, a
nceput s se simt din ce n ce mai lipsit. de puteri i somnoros. Alturi de aceast som
en, a simit c se ndeprta din ce n ce mai mult de pacient. A nceput s se uite la c
reasc s se termine mai repede. A nceput s se gndeasc la ce va face n ziua respectiv
ar i s-a prut c nu-i mai pas dac pacienta va fi bine sau nu. Pacienta prea i ea c se
prteaz din ce n ce mai mult de el. Dup ce a observat acest remarcabil gol empatic, t
erapeutul i-a dat seama c devenea mama absent i neimplicat din copilria pacientei. Ef
rturile lui de a ajuta fuseser mpiedicate i avea un profund sentiment de disperare i
neputin, necreznd c se va mai putea schimba ceva. Se ntreba dac i mama pacientei simit la fel cnd i-a dat seama c a fost definitiv exclus din legtura format ntre fii
oul ei, necreznd, la rndul ei, c va mai putea schimba ceva.

cum este cel descris de terapeutul dnei Q pot reflecta i o identificare empatic cu
sentimentul de-a-nu-fi din centrul Sinelui pacientului, ca replic la distanta id
entificare matern din pacient (Gabbard, 1992). Vine un moment n psihoterapia pacie
nilor cu TID cnd cererile pacienilor sunt att de copleitoare, nct terapeuii se trez
orind ca acetia s dispar sau s se duc la altcineva pentru
Rspunsurile contratransfereniale
290
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamlc

tratament. n asemenea reacii putem intui cu uurin identificarea cu mama neimplicat, i


r terapeuii trebuie s tie i s fie ateni la faptul c asemenea convenii incontiente
e la tentative de suicid din partea pacientului. Strile primitive de moarte psiho
logic descrise n aceast paradigm transferenial-contratransferenial pot avea legtur
rivarea matern profund care a compromis serios dezvoltarea simului de sine la copil
. n absena experienei ngrijirilor i mngierilor materne, copilul s-ar putea s nu dez
sentimentul sigur al limitelor senzoriale. Automutilarea att de frecvent la pacie
nii cu TID poate fi neleas ca un mod de restabilire a limitelor la grania pielii pent
ru a controla anxietatea declanat de pierderea limitelor integre ale Eului. Ogden
(1989) a caracterizat acest mod de a genera experien ca poziie autist-contigu. n acea
st stare primitiv, procesul de atribuire de sens experienei nceteaz. Terapeutul i poa
e percepe pe pacienii cu TID ca fiind att de nchii n aceast stare primitiv, nct de
bordabili. Terapeuii pot tri sentimente de neputin n faa anxietii pacienilor decla
lipsa de integritate a corpului secundar deprivrii experienei senzoriale intime cu
mama.

Tratamentul n spital
n funcie de nivelul de organizare a Eului lor i de gradul de comorbiditate, muli pac
ieni cu TID vor avea nevoie de spitalizare la un anumit moment al psihoterapiei (
Kluft, 1991c). Pacienii cu TID care se interneaz n seciile de psihiatrie cu profil g
eneral intr adesea n rolul clasicului pacient "special" (Burnham, 1966; Gabbard, 1
986). Ei sunt privii att de membrii personalului, ct i de ceilali pacieni ca avnd re
speciale cu psihoterapeuii lor i devin adesea, n consecin, api ispitori. Membrii m
eptici ai personalului vor ncepe s se ntrebe ce nume s foloseasc pentru pacient, dac
storia de abuz este valid, dac pacienii sunt responsabili pentru actele lor i multe
altele. Lucrurile se vor nruti dac pacienii ceilali vor reaciona prin nencredere
tunci cnd pacientul cu TID neag un comportament la care ceilali au asistat. Kluft (
1991c) aduce mai multe soluii utile. Trebuie stabilit un acord cu pacientul nc de l
a nceputul spitalizrii, prin care acesta s consimt un nume la care s rspund n mediu
talicesc. Pacientul trebuie informat s nu se atepte ca personalul s rspund n moduri d
ferite diverselor sale personaliti atunci cnd acestea se vor manifesta. Doar terape
utul individual se va adresa diferit acestor personaliti separate. Un pacient care
nu poate ncheia un contract n numele tuturor personalitilor alternative trebuie str
ucturat la nivelul personalitii celei
10. Tulburrile disociative
291

mai periculoase sau autodistructive. Acest acord evit confuzia inerent a membrilor
personalului asupra privilegiilor i responsabilitilor, avnd n vedere variabilitatea
functionrii diferitelor identitti care , , alterneaz. Kluft (1991c) arat c personalul
ngrijitor trebuie s le explice continuu pacienilor regulile i politica, deoarece un
ele dintre identitile alternative nu vor fi familiarizate cu ele.
10.3 Tulburarea de depersonalizare

Tulburarea de depersonalizare difer semnificativ de alte tulburri disociative. Est


e caracterizat n general de experiene recurente sau persistente de detaare de proces
ele mintale i corp orale proprii, uneori , , , P acientii simtind c le observ din e
xterior. Testarea realittii rmne intact, ns aceste experiene produc un disconfort se
ficativ i, ntr-o anumit msur, tulburri ale funcionrii sociale sau ocupaionale . De
rea este o parte obinuit a tulburrii de depersonalizare i se refer specific la senzai
de stranietate raportat la mediul propriu. Depersonalizarea poate lua o mulime de
forme, inclusiv senzaia de nepenire i moarte a corpului sau aceea c anumite pri ale
rpului (cum ar fi minile i picioarele) nu sunt conectate la restul corpului, senzai
a de detaare de imaginea de sine, aa nct persoana n cauz poate prea pentru sine nefa
iar i senzaia autoobservrii de la distan (Gabbard i Twemlow, 1984). Experiena subie
detaa mentului franc de corp este destul de puin frecvent, de fapt, n depersonalizar
e aprnd la doar 19% dintre pacienii psihiatrici care au aceast afeciune (Noyes et aL,
1977). Cu toate c experienele de tipul deja vu sunt de obicei asociate cu deperso
nalizarea, ele sunt de fapt opusul depersonalizrii i trebuie considerate entiti dife
rite (Nemiah, 1989). Cu alte cuvinte, n deja vu, ceea ce este nou este trit ca fii
nd familiar, n timp ce n depersonalizare ceea ce este familiar este trit ca fiind n
ou sau ireal. Criteriile DSM-IV-TR pun accentul pe persisten i severitate, ntruct nu
mai puin de 50% din populaia general vor experimenta, la un moment dat, depersonali
zarea (Nemiah, 1989). Alte trsturi demografice ale depersonalizrii cuprind incidena
de dou ori mai mare la femei i predominana la persoane sub 40 de ani (Nemiah, 1989)
. Depersonalizarea tranzitorie poate aprea ca reacie la evenimente care pun viaa n p
ericol, cum ar fi accidentele i bolile grave (Gabbard i Twemlow, 1984; Noyes et aL
, 1977; Steinberg, 1991). Poate exista o valoare de supravieuire n dezvoltarea unu
i clivaj ntre Sinele observator i Sinele participativ ntr-un moment de criz, aa nct
Gabbard 292
Glen
Tratat de psihiatrie
psihodinamic

persoana n cauz s aib detaarea necesar pentru a se gndi cum s ias ,din acea situa
loas. Depersonalizarea este relativ rar ca boal n stare pur i devine, mai frecvent, u
simptom asociat cu alte afeciuni, cum ar fi schizofrenia, TID, dep re sia sau tu
lburrile de anxietate (Ne mi ah, 1989). Experiena depersonalizrii, ca simptom nsoitor
sau nu, este de obicei neplcut i mobilizeaz afecte precum anxietatea, panica i senza
a de gol. Este resimit patologic, bizar, ca un vis i i face adesea pe cei care o tri
s se adreseze medicului (Gabbard i Twemlow, 1984). Depersonalizarea are o evoluie
cronic n aproape jumtate din cazuri, dar poate varia mult n termenii gradelor de dis
funcionalitate produse la indivizi (Steinberg, 1991). Comorbiditatea pare s fie ce
va obinuit la pacienii cu tulburare de depersonalizare. ntr-un studiu efectuat pe 3
0 de pacieni, prevalena pe durata vieii a depresiei majore i a fobiei sociale a fost
de 53% pentru fiecare afeciune n parte (Simeon et al., 1997). A fost remarcat i o p
revalen pe via a tulburrii de panic de 37%. Tulburrile de Axa II sunt i ele frecven
aceti pacieni, 30% avnd tulburare de personalitate evitant, 27% borderline i 23% obs
esiv-compulsiv. n lotul total de pacieni, 60% au prezentat cel puin o tulburare de p
ersonalitate.

10.3.1 nelegere psihodinamic


cele mai multe cazuri, psihodinarnice inspirate din situaiile de tratament s-au a
rtat Lltile clinic. Rosenfeld (1947/1966) a vzut depersonalizarea ca aprare impotri
va impulsurilor primitive distructive i a anxieti10r persecutorii provenind din poz
iia schizoid-paranoid. Blank (1954) privea depersona1izarea ca aprare mpotriva anxie
tii primitive cu origine n furia oral si n deprivarea oral. Stamm (1962) a mers n di
a lui Rosenfeld i Blank in privina aspectelor profund regresive ale depersonalizrii
ca aprare. ~acobson (1959) a observat c identificrile inacceptabile sunt refuzate
prin r egarea prii indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a mprtit vederile lui ~acobson
a subliniat faptul c depersonalizarea poate reflecta un conflict irltre prinii paci
entului, conflict internalizat sub forma a dou aspecte : onflictuale ale copilulu
i. Arlow (1966) a vzut depersonalizarea ca mijloc d.efensiv de atribuire a impuls
urilor interzise, ntr-o situaie periculoas, Sinelui participativ, care este percepu
t ca strin de Sinele observator. n acest fel, conflictul periculos este vzut ca avnd
loc mai degrab ntr-un strin i ect n interiorul Sinelui. Aceast dorin de a lua dist
o situaie periculoas care ..!ltr n conflict cu identificarea predominant a Eului poat
e fi foarte
explicaiile
Dei etiologia depersonalizrii rmne neclar n
o. Tulburrile disociative
293

...-gritoare n situaiile n care depersonalizarea apare n contextul abuzului n copilrie.

Dra R era o femeie de 19 ani aflat n tratament psihiatric pentru suicidalitate aut
omutilante incontrolabile. Fusese implicat n relaii sexuale incestuoase cu tatl ei v
itreg de la vrsta de 8 ani, care ncetaser recent. Ea acuza frecvent momente de depe
rsonalizare i a putut identifica originile acesteia la vrsta de 8 ani, cnd a nceput
acea relaie sexual. Cnd tatl vitreg voia s aib relaii sexuale cu ea, anxietatea crea
contactul sexual era att de mare, nct se vedea ntr-o poziie detaat, undeva n camer
rvnd actul sexual ca spectator. Propriul corp i prea ireal, ca un "manechin de cauc
iuc". Dei depersonalizarea ncepuse n aceste circumstane incestuoase, ea a fost curnd
generalizat la orice situaie n care stresul i anxietatea erau mari, cum ar fi fost c
erturile din familie la masa de sear. Pe la vrsta de 19 ani, aceasta a devenit o s
tare cronic, n care pacienta se simea ireal i moart n cea mai mare parte a timpului.
a tieturi pe brae pentru a se simi uurat de aceast stare de depersonalizare. Durerea
eturilor era preferabil stranietii pe care o tria. Funcia defensiv a depersonalizrii
ei R poate fi definit n forma unei re asigurri interioare: "Nu eu triesc abuzul sexu
al. Nu este corpul meu, pentru c eu sunt acum n afara lui, n alt parte a camerei i pr
ivesc ce i se ntmpl unei persoane strine". Relaiile sexuale cu tatl ei vitreg puteau
i atribuite atunci unui Sine ru, degradat, care era clivat i nu fcea parte din ea.
Era, de asemenea, capabil s se apere mpotriva propriei plceri instinctuale inerente n
gratificarea dorinei oedipale i a triumfului asupra mamei ei.
cronic i tendine

Literatura arat c pacienii cu tulburare de depersonalizare au rate ale traumei n cop


ilrie ceva mai mari dect subiecii nonpsihiatrici din grupul de control (Simeon et a
L, 1997), dar, spre deosebire de dra R, ei tind s fie mai puin traumatizai dect paci
enii care sufer de alte tulburri disociative. Cu toate acestea, depersonalizarea es
te frecvent descris n momentele n care pacienii abuzai n copilrie i amintesc detal
traumei lor. Comparnd 49 de subieci cu tulburare de depersonalizare cu 26 de subie
ci sntoi, Simeon et al. (2001) au remarcat c abuzul emoional n copilrie poate juca
l n patogeneza tulburrii de depersonalizare. Au descoperit c trauma interpersonal di
n copilrie ca tot era nalt predictiv pentru depersonalizare ca simptom i ca boal. Abu
zul emoional a prut s fie cel mai important factor predictiv.
Consideraii
10.3.2
faptului
asupra tratamentului
Discuiile
c
despre tratament trebuie s nceap cu recunoaterea depersonalizarea tranzitorie sau no
rmal are nevoie de ceva
294
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

m ai puin dect de reasigurare. n unele cazuri d e depersonalizare cronic, pacienii ca


re s-au obimuit cu boala nu vor simi n mod deosebit nevoia de tratament (Steinberg,
1991; Torch, 1981). Dac depersonalizarea este secundar unei boli mai importante,
de fond, ameliorarea clinic a bolii de baz dup un tratament adecvat poate :-ezolva i
problema depersonalizrii . Din pcate, tulburarea de depersonalizare ca afeciune de
prim linie 2 te de obicei refractar la tratament. ntr-un studiu efectuat pe 117 su
bieci care au ndeplinit criteriile pentru tulburare de depersonalizare, Simeon et
al. (2003) au observat c boala era refractar att la o varietate "::e medicamente, ct
i la psihoterapie. Dei cei mai muli pacieni care x afl n psihoterapie semnaleaz o a
iorare n alte aspecte ale vieii , r, nu manifest n general o scdere semnificativ n s
tomele de -epersonalizare. Cu toate acestea, terapia dinamic este uneori util, a'u
tndu-i s identifice precipitanii imediai i semnificaiile lor. _...,}ectele negative,
nteraciunile sociale percepute ca amenintoare i ~, esul sunt factori comuni care duc
la accentuarea simptomelor Simeon et al., 2003). Aceti factori pot fi explorai, i
ar adaptarea _acienilor la boal poate fi ca i examinat. Atunci cnd identificrile :. n
lictuale intr n aciune, se pot purta discuii productive despre ul n care aceste ident
ificri reflect stresul din familia de origine.
urrile
disociative
295

11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,

11.1 Parafiliile
Puine tulburri psihiatrice sunt ncrcate cu att de multe conotaii morale precum parafi
iile. A determina c un individ este deviant n aria sexualitii implic stabilirea unei
norme clare pentru comportamentul sexual. Cine va stabili aceste norme? Trebuie
oare ca psihiatria s fie gardianul moral al comportamentului sexual? Pot fi oare
folosii termeni ca deviaie sexual, perversiune sau chiar parafilie fr s sune peiorati
? Evoluia definiiei activitii perverse reveleaz gradul n care nosologia psihiatric o
ndete societatea din care eman. n contextul unei culturi care a vzut sexualitatea no
rmal n termeni relativ nguti, Freud (1905/1953) a definit activitatea sexual ca fiind
pervers n funcie de criteriile urmtoare: 1) se focalizeaz pe regiunile nongenitale a
le corpului; 2) nlocuiete mai degrab dect coexist cu practica standard a actului sexu
al genital cu un partener de sex opus; 3) tinde s fie practica sexual exclusiv a in
dividului. Freud a observat c urme de perversiune pot fi gsite virtual n oricine al
crui incontient a fost subiectul explorrii psihanalitice. De la articolul timpuriu
al lui Freud, atitudinile culturale despre sexualitate au suferit schimbri drama
tice. Cum sexualitatea a devenit o arie legitim pentru studiul tiinific, a devenit
aparent faptul c cuplurile "normale" se angajeaz ntr-o varietate de comportamente s
exuale. Relaiile oral-genitale, de exemplu, au devenit larg acceptate ca un compo
rtament sexual sntos. Similar, homosexualitatea i actul sexual anal au fost retrase
de pe lista activitilor perverse. Scriitorii psihanalitici au confirmat n mod repe
tat observaia lui Freud c exist un nucleu pervers latent n noi toi (Chasseguet-Smirge
l, 1983; Mc-Dougall, 1980, 1986; Stoller, 1975, 1985). Astfel, o atitudine de ma
i mult acceptare n legtur cu sexualitatea pervers a nsoit progresele psihanalitice.
Dougall (1986) a evideniat faptul c fan296
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

~ele perverse se gsesc cu regularitate n orice comportament sexual - , t, dar tind


s produc puine probleme, deoarece nu sunt resimite fund compulsive. Ea a sugerat fo
losirea termenului neosexualitate ::- ~ rru a reflecta natura inovatoare a pract
icii i investiia intens a _ r;':idului n urmrirea ei. Ea a subliniat c clinicienii tr
buie s fie - atici cu pacienii care resim! aceste cereri sexuale ca necesare pentr
u ' __ ravieuirea lor emoional. In viziunea ei, termenul de perversiune -~ :rebui r
ezervat pentru cazurile n care o persoan i impune dorinele - onale unui partener care
nu dorete s se implice n scenariul sexual ~ acelui individ sau care seduce un indi
vid fr discernmnt, cum ar un copil sau un adult cu handicap mintal (Mc-Dougall, 1995
). Stoller (1975, 1985) a susinut o definiie ngustat a activitii ~nerse. Referindu-s
a perversiune ca la "forma erotic a urii" (1975, :' J), el a afirmat c cruzimea i d
orina de a-l umili i degrada pe :ropriul partener sexual sunt determinanii cruciali
care determin dac comportament este pervers. Din aceast perspectiv, intenia ~dividul
ui este o variabil critic n definirea perversiunii. Pe msur .::e viziunea sa a evolua
t, Stoller (1985) a adugat o alt dimensiune acestei definitii. Recunoscnd c n excita
tia sexual normal exist o , , :.rrm de ostilitate i o dorin de a umili, el a tras co
uzia c , timitatea este un factor critic de difereniere. Un individ este pervers :
clumai atunci cnd actul erotic este folosit pentru a evita o relaie emoional intim pe
termen lung cu o alt persoan. Invers, comporta1llentul sexual nu este pervers atu
nci cnd este n serviciul stabilirii unei relatii intime stabile. ~tr-un efort de a
evita judecata n definiia sa a parafiliilor, "JSM-IV-TR (American Psychiatric Asso
ciation, 2000) sugereaz imitarea termenului la situaiile n care sunt folosite obiec
te nonumane, in care umilina i durerea efectiv sunt provocate siei sau partenerului,
sau n care sunt implicai copii sau aduli neconsimtori. Pentru a trata cu continuum-u
l dintre fantasm i aciune, DSM-IV-TR a dezvoltat un spectru de severitate. n formele
"uoare", pacienii sunt destul de tulburai de nevoile lor sexuale parafilice, dar n
u acioneaz conform lor. n gradele "moderate" de severitate, pacienii i traduc nevoile
aciuni, dar doar ocazional. n cazurile "severe", pacienii acioneaz repetat conform n
evoilor lor parafilice. n final, ntr-un efort de a fi mai tiinific i mai puin peiorat
iv, DSM-IV-TR folosete termenul parafilie mai degrab dect perversiune sau deviaie. D
ei intenia DSM-IV-TR este admirabil, Stoller (1985) a obiectat c a schimba termenul
oficial din perversiune n parafilie (care a aprut n DSM-III-R [American Psychiatric
Association, 1987]) a fost o ncercare greit de a "aseptiza" perversiunile. Pervers
iunea, n viziunea sa, este util exact deoarece are conotaii dezgusttoare i de pcat: "
erversiunea este att de peiorativ. Miroase a pcat, acuzaie, sete de rzbunare
11. Parafillile si disfunctiile sexuale , ,
297

pe pmnt lovesc cu fulgerul u (p. 4). Stoller a argumentat pentru pstrarea termenulu
i de perversiune, deoarece un sentiment de a pctui este o cerere preliminar pentru
ca o activitate pervers s creeze excitaie erotic. Deoarece ambele puncte de vedere a
u merite, cei doi termeni sunt folosii alternativ n acest capitol.
si
i act de dreptate. Are caracterul su absolut. n ea, Dumnezeu i agenii

11.1.1 nelegere psihodinamic


Etiologia parafiliilor rmne n mare parte nvluit n mister. Problemele psihologice joa
od evident un rol crucial n determinarea alegerii parafiliei i n semnificaia subiace
nt a actelor sexuale. nelegerea psihanalitic a luminat mult adncurile ntunecate ale p
ihicului pervers. Totui trebuie s notm n mod adecvat i modest c modelele psihodinamic
pot s arunce lumin asupra semnificaiei unei perversiuni fr s stabileasc n mod nece
etiologie definitiv (Person, 1986). Viziunea clasic a perversiunilor este profund
nrdcinat n teoria pulsiunilor. Freud (1905/1953) credea c aceste tulburri ilustreaz
instinctul i obiectul sunt desprite unul de cellalt: uPare probabil c instinctul sex
ual este n prim instan independent de obiectul su (p. 148). Mai mult, el a definit pe
rversiunile parial prin contrast cu nevrozele. n acestea din urm, simptomele nevrot
ice reprezint o transformare a fantasmelor perverse refulate. n perversiuni totui,
fantasmele devin contiente i sunt exprimate direct ca activiti egosintonice, aductoar
e de plcere . Totui Freud a descris nevrozele ca pe negativul perversiunilor: simp
tomele nevrotice exau fantasme perverse desexualizate. n viziunea clasic, perversi
unile pot fi fixaii sau regresii la forme infantile de sexualitate care persist n v
iaa adult (Fenichel, 1945; Sachs, 1986). Unele rmie ale experienei infantile sunt p
e n contiin i sunt purttoarele ntregii sexualiti infantile prin procesul de deplas
act pervers devine un procedeu fixat i ritualizat, care este singura cale ctre or
gasmul genital. n formularea clasic (Fenichel, 1945), factorul decisiv care mpiedic
orgasmul prin actul genital convenional este anxietatea de castrare. Perversiunil
e servesc astfel funciei de negare a castrrii. (Deoarece majoritatea copleitoare a
pacienilor cu parafilie sunt brbai, formulrile prezentate aici presupun sexul mascul
in). Freud (1905/1953) a apreciat complexitatea perversiunilor, care sunt multis
tratificate. El a notat, de exemplu, determinanii incontieni multipli ai voierismul
ui i exhibiionismului ca fee opuse ale aceleiai monede. n munca sa clinic, el a obser
at c orice perversiune "activ u
u
298
Glen
o. Gabbard Tratat de psihiatrie
psihodinamic

::ra ntotdeauna nsoit de un pandant "pasiv". n formularea sa, .:-dicul va avea ntotde
una un nucleu masochist, pe cnd voieristul va -T-ea dorine exhibiioniste incontiente
. Ylai recent, unii investigatori psihanalitici au tras concluzia c teoria :-ulsi
unilor singur este insuficient pentru a explica unele dintre :antasmele i comportam
entele perverse vizibile clinic i c aspectele :-elaionale ale perversiunilor sunt c
ruciale pentru o nelegere cuprinz toare (Mc-Dougall, 1980, 1986; Mitchell, 1988). D
up Stoller (1975, :985), esena perversiunii este o conversie a "traumei infantile n
tr-un ::riumf adult" (Stoller, 1975, p . 4). Pacienii sunt condui de fantasmele =o
r de a rzbuna traumele umilitoare din copilrie cauzate de prinii lor. Metoda lor de
rzbunare este de a-i dezumaniza i a-i umili pe ~ artenerii lor n timpul actului sau
fantasmei perverse. Bergner (2002) a observat c la indivizii compulsivi sexual s
cenariile preferate i au tipic originea n experienele de degradare din copilrie. Fant
asmele excitante sexual ale unor asemenea indivizi sunt menite s aduc yindecarea d
in degradarea timpurie i s duc la renaterea lor personal. Din nefericire, scenariile
devin standarde imposibile pe lng care relaiile actuale plesc prin comparaie. De acee
a, dorina de a depi degradarea nu este niciodat mplinit. Activitatea sexal pervers
fi, de asemenea, o fug de relaiile de obiect (Mitchell, 1988). Multe persoane cu
parafilii s-au separat i individuat incomplet de reprezentrile intrapsihice ale ma
melor lor. Drept urmare, ele simt c identitatea lor ca persoan separat este constan
t ameninat de fuziunea cu sau de ncorporarea lor de ctre obiectele interne sau exter
ne. Expresia sexual poate fi singurul domeniu n care i pot afirma independena. Pe cnd
Stoller (1975, 1985) vedea perversiunile ca expresii ale dorinei de a umili, Mitc
hell (1988) le-a neles ca pe o sfidare a influenei copleitoare a figurii materne int
erne. Un aspect al uurrii resimite de pacienii parafilici dup ce au acionat conform d
rinelor lor sexuale este sentimentul de triumf asupra mamei dominatoare din inter
ior. Mc-Dougall (1986) a observat alte semnificaii relaionale de obiect ale neosex
ualitilor. Ea a sugerat c, comportamentul sexual se nate dintr-o matrice complicat de
identificri i contraidentificri cu prinii notri. Fiecare copil este implicat ntr-o
m psihologic incontient care ia natere din dorinele i conflictele erotice incontien
e prinilor. Drept urmare, natura obligatorie a oricrei neosexualiti este programat de
scenariile parentale internalizate de ctre copil. n viziunea lui Mc-Dougall, compo
rtamentul sexual deviant poate funciona parial pentru a proteja obiectele introiec
tate de agresiunea pacientului prin punerea n act a dramei incontiente "scrise" de
ctre prini. Kohut (1971, 1977) a oferit o perspectiv de tip psihologie a Sinelui as
upra funciei perversiunilor. n viziunea sa, activitatea pervers
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
299

o ncercare disperat de a restaura integritatea i coeziunea , Sinelui n absena rspunsu


ilor de tip obiect al Sinelui empatic din partea altora. Activitatea sau fantasm
a sexual poate s-I ajute pe pacient s se simt viu i intact cnd este ameninat de aban
sau de separare. Comportamentul pervers n timpul psihoterapiei sau analizei poat
e astfel s fie o reacie la eecurile n a fi empatic ale terapeutului, ducnd la o ntrer
pere temporar a matricei Sine-obiect al Sinelui stabilite ntre pacient i terapeut (
Miller, 1985). n viziunea lui Kohut (1977), manifestrile comportamentale ale perve
rsiunilor sunt fenomene secundare: "Dup dispariia unitii psihologice primare (fuziun
ea empatic cu obiectul Sinelui cutat insistent), pulsiunea apare ca un produs de de
zintegrare; pulsiunea este atunci nrolat n ncercarea de a reface fuziunea pierdut (i
eci repararea Sinelui) prin mijloace patologice, adic, aa cum este pus n act n fantas
mele i aciunile pervers ului" (p. 128). Dei nu era o adept a psihologiei Sinelui, Mc
-Dougall (1986) a observat, de asemenea, o team profund de pierdere a identitii sau
a sentimentului Sinelui ca fiind nucleul multor activiti perverse. Unele practici
sexuale sau obiecte sexuale devin ca un drog pe care pacientul l folosete pentru a
"trata" un sentiment de moarte interioar i o fric de autodezintegrare. La aceti pac
ieni, Mc-Dougall a observat un proces de internalizare defectuoas care i mpiedica s f
oloseasc obiectele tranziionale n copilrie n timpul eforturilor de a se separa de fig
urile materne. Goldberg (1995) a extins viziunea psihologiei Sinelui asupra perv
ersiunilor. El credea c sexualizarea este o ncercare de a repara un defect structu
ral al Sinelui care este legat de o incapacitate de a organiza i a resimi stri emoio
nale dureroase. El a legat perversiunea i de un clivaj vertical n interiorul perso
nalitii ntre partea "eu n realitate" i un sector repudiat care este vzut ca responsab
l pentru iniierea i promulgarea actelor perverse. Totui Goldberg a subliniat i c gene
ralizrile n legtur cu temele psihodinamice n perversiune nu pot fi garantate, deoarec
e o larg varietate de mecanisme dinamice pot fi implicate n orice scenariu sexuali
zat particular. Autori ca Mitchell, Mc-Dougall, Kohut i Goldberg au pavat calea s
pre o nelegere mai larg a perversiunii care este mai mult n domeniul reprezentrilor S
inelui i obiectului dect n cel al sexualitii pure. Ogden (1996) a sugerat c pacienii
abilesc un mod pervers de relaionare ca o cale de a evada dintr-o experien de moart
e psihologic . . Ei pun n act o dram desemnat s prezinte o impresie fals c ei sunt d
apt n via n puterea lor de a excita mai degrab dect amorii i goi. Parsons (2000) a
at c comportamentul pervers se nate dintr-o inabilitate n a tolera "alteritatea" un
ei persoane separate. Pacientul se angajeaz ntr-un scenariu pervers ca o aprare mpot
riva
implic
300
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

unei alte persoane ca fiind complex, real ~i diferit de sin~ Perversiunea implic un
mod de relaionare care evit o co:-exiune autentic cu cealalt persoan ~i folose~te put
erea pentru a ~duce, a domina sau a exploata cealalt persoan fr recunoa~terea adevrat
a sa i a altuia ntr-o relaie intim . Muli astfel de pacieni :-esimt intimitatea ca pe
iculoas sau mortal n timpul copilriei i ~i :- etrec viaa evitnd-o. Cei care prezint
tilism sau sindromul . ebeluului adult (Pa te i Gabbard, 2003) pot s se mbrace ca be
beluii, ot s poarte scutece i s acioneze ca i cum ar fi un copil n sperana de a-i
ceilali s intre ntr-un rol cvasimatern care, n mod evident, nu ine cont de subiectiv
itatea celeilalte persoane. nelepciunea clinic tradiional a sugerat c perversiunile s
nt rare la femei. Acest punct de vedere este n schimbare n ultimii ani ca rezultat
al cercetrii empirice i al observaiei clinice care demonstreaz c fantasmele perverse
sunt de fapt comune la femei. ntr-un studiu cuprinztor al perversiunilor feminine
, Louise Kaplan (1991) a evideniat c clinicienii au e~uat n a identifica perversiun
ile la femei, deoarece ele implic mecanisme dinamice mai subtile dect sexualitatea
mai evident a perversiunilor brbailor. Actele sexuale izvorte din parafiliile femin
ine implic teme incon~tiente de separare, abandon i pierdere. De exemplu, unele fe
mei care au fost abuzate sexual n copilrie adopt un stereotip exagerat de femeie se
xy ntr-un efort de a se rz buna pe brbai ~i a se asigura pe sine de feminitatea lor.
ainte de a lua n discuie mecanismele dinamice ale parafiliei fiecrui individ, ar tr
ebui menionat c motivele pentru preferina individual pentru o fantasm sau un act perv
ers mai mult dect pentru altele rmn obscure. De asemenea, diferite parafilii coexis
t frecvent n aceea~i. persoan. Dej vjzjunea tradiional asupra perversiunii a susinut
ndividul pervers este fixat asupra unui tip de scenariu sexual, un studiu a 561
de brbai care au cerut evaluare i tratament pentru parafilie a gsit c mai puin de 30%
dintre subieci (excluzndu-i pe transsexuali) au limitat comportamentul lor deviant
doar la o perversiune (Abel et al., 1988). Unii indivizi vor trece n mod secvenia
l de la o parafilie la alta. ntr-un raport care a studiat rezultatele dup 40 de an
i, Lehne i Money (2000) au descris un brbat de 65 de ani care, n tinereea lui, s-a a
ngajat n travestism parafilic. n timp, el a , trecut la pedofilie ~i n cele din urm
la infantilism prelungit. a gam larg de diagnostice psihiatrice ~i de niveluri de
organizare a personalitii pot fi prezente la un individ parafilic. Perversiunile a
u fost observate, de exemplu, la pacieni psihotici, la cei cu tulburri de personal
itate i la pacieni nevrotici sau relativ intaci. Sexualitatea pervers polimorf se gse
te frecvent la pacienii cu organizare de personalitate de tip borderline (Kernber
g, 1975). Parafiliile care implic cruzime manifest fa de alii sunt frecvent prezente
la pacienii cu ~ ui.
-imirii
11. Parafiliile
i dlsfunciile
sexuale
301

tulburare de personalitate antisocial. Astfel, nelegerea psihodinamic a oricrui pacie


nt individual implicat ntr-o activitate sexual pervers nseamn >i o nelegere atent
cum perversiunea interacioneaz cu structura de caracter subiacent a pacientului. De
exemplu, pacienii cu organizare nevrotic pot folosi o activitate parafilic pentru
a facilita potena genital, pe cnd pacienii aproape de limita psihotic pot folosi acee
ai activitate pentru a nltura sentimentul de disoluie a Sinelui (Person, 1986).
Exhibiionismu/ ~i
Expunndu-i
voierismu/

public organele genitale n faa unor femei sau fete se asigur pe sine c nu este castr
at (Fenichel, 1945; Freud, 1905/1953). Reacia de oc produs de aciunile sale l ajut s
c fa anxietii de castrare i i d un sentiment de putere asupra sexului opus. Stoller
5) a evideniat c actele exhibiioniste urmeaz tipic o situaie n care infractorul s-a s
mit umilit, fiind frecvent n puterea unei femei. n schimb, exhibiionistul i rzbun u
e a prin ocarea unor femei strine. Mai mult, expunerea organelor sale genitale l fa
ce capabil pe brbat s-i regseasc un sens al valorii i o identitate masculin pozitiv
i brbai reveleaz frecvent o insecuritate profund n legtur cu masculinitatea lor. Sto
r (1985) a observat c anxietatea de castrare nu reflect complet motivaia pentru act
ul exhibitionist. n viziunea lui, amenintarea "este cel mai bine pus n termeni , ,
de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea existenei , ameninare la nu
cleul identitii de sex" (p. 20). Exhibiionitii simt frecvent c ei nu produc nici un i
mpact asupra nimnui din familia lor, i astfel ei trebuie s recurg la msuri extraordin
are pentru a fi observai (Mitchell, 1988). Fiecare act exhibiionist poate fi, prin
urmare, o ncercare de a ntoarce o situaie traumatic din copilrie. Faa cealalt a exh
onismului - voierismul- implic i o violare a intimitii unei femei strine, un triumf a
gresiv, dar secret asupra sexului feminin. Fenichel (1945) a legat tendinele voie
riste de o fixare la scena primitiv din cop ilrie, n care copilul fie e martor, fie
aude prea mult din actul sexual al prinilor. Aceast experien traumatic timpurie ar p
tea provoca anxietatea de castrare a copilului i apoi s-I determine s repun n act sce
na tot mereu ntr-o ncercare de a stpni activ o traum re simit pasiv. Fenichel a id~n
icat, de asemenea, o component agresiv n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe o
deplasare a dorinei de a fi direct distructiv fa de femei, cu scopul de a evita vi
novia. Chiar pacienii care nu sunt nclinai ctre activiti voieriste manifeste pot s
derivate comune, cum ar fi curiozitate i anxietate n legtur cu privitul. Unii pacieni
sunt chiar refractari n
strine, exhibiionistul
302
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psi ho d inamic

a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de team c acea curiozitate a lor va


fi interpretat ca distructiv sau c vor vedea ceva interzis. Mitchell (1988) a obse
rvat c exhibiionismul i voierismul au o nsuire esenial tipic pentru toate perversiu
"o dialectic ntre suprafa i adncime, ntre vizibil i secret, ntre disponibil i re
11).

Sadismu! i masochismu!
Persoanele care au nevoie de fantasme sau de aciuni sadice pentru a dobndi gratifi
care sexual ncearc frecvent incontient s inverseze scenariile din copilrie n care ei
au victima unui abuz fizic sau sexual. Fcndu-i pe alii s suporte ceea ce li s-a ntmpl
t lor n copilrie, se rzbun i c'tig n acelai timp un sentiment de control asupra t
n copilrie. Stoller (1991) a gsit c un procent destul de mare din membrii cluburilo
r sado-masochiste care practicau neparea corpului cu scop ornamental ("body pierci
ng") fuseser spitalizai cnd erau copii i fuseser injectai continuu pentru tratarea bo
ilor lor din copilrie. Pacienii masochiti care au nevoie de umilire i chiar de durer
e pentru a atinge plcerea sexual pot, de asemenea, s repete experiene de abuz din co
pilrie. Fenichel (1945) a crezut c pacienii masochiti fac un sacrificiu - acceptnd "u
n ru mai mic" n locul castrrii. Ei pot s fie i ferm convini c merit s fie pedepsi
dorinele lor sadice conflictuale. n unele cazuri, aceti pacieni se apr mpotriva anxi
de separare supunndu-se abuzului. Ei sunt frecvent convini c o relaie sadomasochist e
ste singura form disponibil de relatie de obiect: o relatie abuziv este mai bun dect
nici o , ,
relaie.

Sadismul i masochismul sunt unice n faptul de a fi singurele perversiuni clasice c


are sunt cunoscute c apar cu regularitate la ambele sexe (Person, 1986). Dei masoc
hismul a fost legat n mod stereotip de femei, forme mute de fantasme sadice i maso
chiste se gsesc n mod regulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor brbai i p
ovestirile prostituatelor femei sugereaz chiar c activitile sexuale masochiste pot f
i mai obinuite la brbai. Sacher-Masoch, scriitorul austriac din secolul al XIX-lea
de la care deriv termenul, era, de fapt, un poet al masochismului masculin. Orice
excitaie sexual poate fi legat ntr-adevr de dorine agresive (Stoller, 1985). Pacien
care vin la psihoterapie sau la psihanaliz cu inhibiii sexuale destinuie frecvent f
antasme sexuale cu mare coninut sadic i care i mpiedic s se implice sexual cu alte pe
soane. n termeni de relaie, sadismul se dezvolt frecvent dintr-o relaie de obiect in
tern particular n care obiectul retras i distant necesit un
11. Parafiliile i disfunciile sexuale
303

pentru a-i fi nfrnt rezistena la reprezentarea coresa Sinelui (Mitchell, 1988). Simi
lar, predarea de tip masochist poate fi o punere n act a unei relaii de obiect int
ern n care obiectul va rspunde Sinelui doar cnd este umilit. Din perspectiva psihol
ogiei Sinelui, comportamentul masochist este un efort nebunesc pentru a restaura
un sim de a fi n via sau de autocoeziune. Dei aparent auto distructiv, masochismul p
oate fi resimit de ctre pacient ca avnd o funcie de autorestaurare. Stolorow et al.
(1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte tulburat, care i-a
cerut n mod repetat terapeutului s o loveasc. Ca rspuns la ntrebrile insistente ale
erapeutului despre motivul pentru care ar dori ca el s-o loveasc, ea a scris: "Du
rerea fizie este mai bun dect moartea spiritual" (p. 506). n absena abuzului i durer
fizice provocate de alii, aceast pacient simea c ea nu exista i nu era legat de nime
Aceti autori au observat c pacienii masochiti i organizeaz frecvent ntreaga via
deplini nevoile prinilor lor. Drept rezultat, experiena lor afectiv intern devine dis
tant i indisponibil deoarece a fost sacrificat n serviciul prinilor lor. Dezvoltarea
ternetului a dus la apariia unor organizaii sociale active ale persoanelor i cuplur
ilor care se legitimeaz frecvent ca . "SDSM". n plus de sadism i masochism, aceste
iniiale se refer la formele de cuplu de tip sclavie / disciplin i dominaie / supunere
. Unii pot s prefere s fie legai i controlai, pe cnd alii caut pedeapsa n mod acti
vent, durerea este ndurat n serviciul unui mod de relaionare. n unele relaii de cuplu
cei supui pot s se bucure pur i simplu de predarea autoritii partenerilor dominani,
stfel nct s li se spun ce s fac n toate domeniile vieii. n acest sens, durerea poa
fie scopul cel mai important. Organizaiile au furit reguli pentru practici sigure i
consensuale, cum ar fi s nu fie lsat un partener singur i s existe o comunicare cla
r cnd o activitate a mers prea departe, astfel nct s poat fi oprit. Majoritatea indi
ilor angajai n acest tip de relaie de cuplu consensual nu caut tratament psihiatrie.
efort n
punztoare
for
Fet;~;smul

Pentru a realiza excitarea sexual, fetiitii au nevoie s foloseasc un obiect inanimat,


frecvent un articol de lenjerie feminin, sau un pantof, sau o parte negenital a c
orpului. Freud a explicat iniial fetiismul ca lund natere din anxietatea de castrare
. Obiectul ales drept feti reprezint simbolic "penisul femeii", o deplasare care l
-a ajutat pe fetiist s nving anxietatea de castrare. Urmnd premisa c atunci cnd brb
contientizeaz existena organelor sexuale ale femeii i crete frica de a-i pierde propr
ile sale organe genitale i de a
304
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

eveni precum o femeie, Freud a crezut c aceast simbolizare inconti ent explic aparii
elativ frecvent a fetiismului. De asemenea, el a ':olosit aceast formulare pentru a
-i dezvolta conceptul asupra clivajului Eului (Freud, 1940/1964) - n mintea fetiist
ului coexist dou idei contradictorii: negarea castrrii i afirmarea castrrii. Fetiulle
reprezint pe amndou. Dei Greenacre (1970, 1979) a vzut i ea anxietatea de castrare ca
fiind central n nelegerea fetiismului, ea a susinut c acesta i are originea n tul
enitale mai timpurii. Interaciunile traumatice cronice din primele cteva luni de v
ia pot astfel s fie instrumentele care produc fetiismul. Din cauza unor probleme sev
ere din relaia mam-sugar, copilul este incapabil s fie linitit de mam sau de obiectel
e tranziionale. Pentru a avea simul integritii corp orale, copilul are nevoie atunci
de un feti, de ceva "dur ntr-un mod asigurtor, rezistent, cu forma de neschimbat, i
n a crui durat poate avea ncredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste tulburri prege
nitale sunt reactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin este preo
cupat de integritatea genital. n esen, Greenacre a vzut fetiul functionnd ca un obie
tranzitional. , , Kohut (1977) a susinut o viziune oarecum similar despre fetiism,
dei formulat n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacient brbat a crui
copilrie a fost caracterizat de indisponibilitatea traumatic a mamei sale. Pacientu
l i-a fcut un feti din chiloii si, care i-au servit drept substitut pentru obiectul S
inelui indisponibil. n contrast cu sentimentele acestui pacient de neputin n legtur c
mama sa, el a putut menine un control total asupra acestei versiuni nonumane a u
nui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie sexual intens pentru un
obiect fetiist poate de fapt s reflecte o anxietate sever n legtur cu pierderea propr
ului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988). Scrierile mai recente despre fetiism
au lrgit conceptul, astfel nct s includ fetiismul ca parte a unui spectru de fenomene
care controleaz anxietatea prin conferirea magiei i iluziei unui obiect exterior (
Nersessian, 1998). Fetiismul a fost extins i dincolo de obiectele inanimate i se cr
ede c ar exista la femei la fel de bine ca la brbai. Mai degrab dect s ncerce s leg
iismul de anxietatea aprut din cauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile
contemporane se focalizeaz mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din afa
r care s controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massie i Szaj
nberg (1997) au descris un caz de fetiism "amputat", n care un brbat de 30 de ani ia amintit debutul unui feti sexual la vrsta de cinci sau ase ani. Informaiile despre
istoric i datele despre relaia printe-sugar din arhiva cercetrii, cuplate cu aminti
rile istorice ale pacientului, au adus o viziune complex i revelatoare a evoluiei u
nui feti. Civa factori au fost clari implicai, inclusiv o relaie neobinuit
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
305

de intens ~i excitant sexual att cu mama, ct ~i cu tatl, o capacitate pentru o excita


e psihofiziologic puternic, dificulti de autolini~tire, o vigilen nalt sensibil ~i
stimulatoare din partea ambilor prini fa de viaa psihologic a copilului ~i experiena
mpurie a pierderii tatlui timp de 10 sptmni n al treilea an de via al copilului. Ace
traum efectiv a prut a fi contribuit la vulnerabilitatea fa de anxietate a de separar
e. Forma specific a feti~ului, care implica imagini de amputaie, ar putea fi, de a
semenea, legat de o ngrijitoare care avea piciorul n ghips ~i de anxietatea biatului
despre riscul ca ghipsul "s ias afar". Massie ~i Szajnberg au speculat c, n acest ca
z, feti~ismul ar putea fi legat de o form de pies posttraumatic intrapsihic.

Pedofilia
Dintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil, poate cre
a sentimente de dezgust ~i dispre la cei care o trateaz. Prin mplinirea dorinelor sa
le sexuale, pedofilul poate s fac un ru ireparabil unor copii inoceni . Unele cadre
conceptuale sau formulri psihodinamice pot s-i ajute pe clinicieni s menin un grad de
empatie ~i de nelegere cnd ncearc s trateze ace~ti pacieni. Conform viziunii clasic
Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia reprezint o alegere de obiect nar
cisic - adic pedofilul vede copilul ca pe o imagine n oglind a sa ca copil. Pedofili
i au fost privii ~i ca indivizi impoteni ~i slabi care caut copii ca obiecte sexual
e deoarece ei ar opune mai puin rezisten sau ar determina mai puin anxietate dect pa
nerii aduli, permindu-Ie astfel pedofililor s evite anxietatea de castrare. n practic
a clinic, muli pedofili sunt gsii a avea tulburri serioase de personalitate. Un studi
u (Raymond et aL, 1999) pe pedofili ncarcerai a gsit c 60% prezentau o tulburare de
personalitate; 20% prezentau o tulburare de personalitate narcisic ~i 22,5% preze
ntau o tulburare de personalitate antisocial. Activitatea sexual cu copii prepuber
i poate s ntreasc autostima fragil a pedofilului. Similar, muli indivizi cu aceast p
ersiune aleg profesii n care pot interaciona cu copiii, deoarece reaciile idealizan
te ale copiilor i ajut s-~i menin privirea pozitiv asupra lor n~i~i. n schimb, pedo
i idealizeaz frecvent pe ace~ti copii; astfel, activitatea sexual cu ei implic fant
asme incon~tiente de fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine tnr, ide
alizat. Anxietatea legat de mbtrnire ~i moarte poate fi nlturat prin activitatea sex
cu copii. Cnd activitatea pedofilic apare mpreun cu o tulburare de personalitate nar
cisic cu trsturi antisociale severe sau ca parte a unei structuri de caracter psiho
patice dare (vezi Capitolul 17), determinanii
306
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodlnamic

ai comportamentului pot fi strns legai de dinamica sadismului. Cucerirea sexual a c


opilului este unealta rzbunrii. Pedofilii au fost frecvent ei nii victime ale abuzulu
i sexual n copilrie (Fagan et al. 2005), i un sentiment de triumf i de putere poate
s nsoeasc transformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare nfptuit activ. Puterea
esiunea sunt, de asemenea, preocupri majore ale pedofililor a cror activitate sexu
al este limitat la relaii incestuoase cu propriii copii sau cu copiii lor vitregi.
Aceti brbai se simt frecvent neiubii de soiile lor i suscit rspunsuri de tip luare
ire din partea copiilor lor prin portretul de victime pe care i-l fac singuri (Ga
nzarain i Buchele, 1990). Pedofilii sunt frecvent difereniai dup cum prezint fixaie s
u regresie (Groth i Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixat este atras
sexual de persoane mai tinere din timpul adolescenei, pe cnd pedofilul re gre sat
nu arat o atracie sexual fa de persoane mai tinere pn la vrsta adult. Pedofilii fi
t de obicei delicte le asupra bieilor, pe cnd cei regresai exploateaz sexual mai mult
fetele. Cei care comit delicte asupra fetelor i comit delictele tipic n cas ca part
e a unei relaii incestuoase i tind s aib foarte puine victime. Pedofilii fixai, care
leg bieii ca obiect al dorinei sexuale, tind s aib multe victime i s se lege de bie
locuiesc n afara casei. Deoarece pedofilul regresat poate s fie atras i de femei a
dulte, prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, care se
focalizeaz n principal pe biei. Un plan de tratament global pentru un pacient cu ped
ofilie trebuie s ia n considerare comorbiditatea. Cei care molesteaz copii au fost
gsii cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulburrile de anx:ieta
te i distimia sunt obinuite la pedofili, mpreun cu patologia grav de caracter.
incontieni

Travestismul
n travestism, pacientul brbat se mbrac precum o femeie pentru a-i crea o excitaie sex
al care s duc la contact heterosexual sau la masturbare. Pacientul poate s se compor
te ntr-o manier masculin tradiional cnd este mbrcat ca un brbat i apoi s devin
ste mbrcat ca o femeie. nelegerea psihanalitic clasic a travestirii implic noiunea
m falic. Imaginndu-i c mama sa posed un penis, chiar dac acesta nu este vizibil n m
ar, copilul biat i nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel s f
e o identificare cu mama falic (Fenichel, 1945). La un nivel mai primitiv, biatul
mic poate s se identifice cu mama lui pentru a evita anxietatea de separare. Conti
entizarea diferenelor
11. Paraflliile
i disfunciile
sexuale
307

genitale dintre el i mam poate s activeze anxietatea c el o va pierde deoarece ei su


nt indivizi separai. Munca clinic cu travestiii reveleaz c, atunci cnd se travestesc,
ei simt n mod obinuit un grad de fuziune cu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i
asigur c nu sunt n pericol de a pierde prezena linititoare din interior. Aceti brba
nt ntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), i majoritatea sunt altminteri bine ada
ptai. ntr-un studiu pe 188 de brbai travestii (Brown i colab., 1996), travesitii au
t imposibil de distins de brbatul mediu la testele de funcionare sexual, de persona
litate i de suferin emoional. Aceti indivizi caut rar ajutor psihiatric. Pe de alt
, brbaii transsexuali i cei cu tulburare de identitate de sex a~ mult mai multe sim
ptome psihiatrice, o pulsiune sexual mai redus i o imagine corporal mai srac dect tr
sti ii. Dei travestiii sunt de obicei destul de convini c ei sunt heterosexuali i br
unii pot s se prezinte la clinic pe la jumtatea vieii, convini c au devenit transsex
ali. Nu se crede c indivizii din aceste cazuri sunt transsexuali adevrai care neces
it o schimbare de sex chirurgical, deoarece comorbiditatea transsexualismului i a t
ravestismului este considerat ca fiind foarte rar (Bower, 2001
11.1.2
Consideraii
asupra tratamentului

Pacienii cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat. Dup muli ani, ei au de
zvoltat o soluie erotic atent lucrat la problemele lor i ei sunt rareori interesai n
renuna la ea (McDougall, 1986). De ce ar dori cineva s opreasc o practic ce aduce m
ult plcere? Majoritatea perversiunilor sunt egosintonice; doar pacieni excepionali c
are sufer din cauza simptomelor lor caut n mod voluntar tratament. Persoanele cu fe
tiuri i vd n general fetiismul ca nefiind nimic mai mult dect o idiosincrazie person
n mod cert nu un simptom psihiatric (Greenacre, 1979). Ei caut tratament n mod tip
ic pentru alte motive, i fetiul apare n cursul terapiei sau al analizei. Marea majo
ritate a pacienilor parafilici vin la tratament sub presiune. O criz conjugal poate
s aduc un travestit n atenia clinic sub ameninarea divorului. n cazurile de voieri
xhibiionism i mai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul
ca o condiie pentru eliberarea de prob sau ca o alternativ la ncarcerare. nfiarea l
bunal poate fi iminent, astfel nct pacientul va trece prin cerinele de tratament pen
tru a "arta bine" la tribunal i pentru a influena judectorul s renune la orice acuza
n majoritatea cazurilor de parafilie, primul lucru de fcut este de a clarifica si
tuaia legal. Clinicianul poate decide s amne o decizie asupra unui tratament pe term
en lung pn dup rezolvarea cazului n curs. Acei pacieni care
308
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic

continu s cear tratament dup ce toate problemele legale au fost rezolvate pot s aib u
prognostic mai bun (Reid, 1989). Un alt impediment major n tratamentul pacienilor
cu perversiuni sunt reaciile de contratransfer pe care le provoac. Dac, ntr-adevr, n
oi toi ne luptm cu dorine perverse incon?tiente, a?a cum au sugerat n mod repetat Fr
eud ?i muli alii de atunci pn acum, atunci este de neles s presupunem c putem reac
e pacienii perver?i a?a cum am reaciona la propriile noastre impulsuri perverse. N
e simim plini de dezgust, anxietate ?i dispre . Impulsul nostru natural este de a
rspunde punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a face ce putem p
entru a "extermina" perversitatea. Dm napoi cu oroare la ideea cuiva care ar da fru
liber unor asemene.a impulsuri cnd noi n?ine le controlm cu atenie. Totu?i putem s s
imim o plcere voieristic n a asculta povestirile detaliate ale activitilor sexuale al
pacienilor no?tri (Fagan et al., 2005). O alt tendin contratransferenial este coluzi
nea cu evitarea de ctre pacient a perversiunii prin discutarea altor aspecte ale
vieii lui. Clinicienii pot evita propriile lor sentimente de dezgust ?i dispre pri
n evitarea ntregii arii a patologiei sexuale. Cu unii pacieni - pedofili, mai ales
- unii terapeui pot simi c ei pur ?i simplu nu pot fi eficieni din cauza urii lor i
ntense contratransfereniale. In aceste cazuri, cel mai bine este s trimitem pacien
tul altcuiva. Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perversi
uni este psihopatologia asociat . Un studiu pe 113 brbai condamnai pentru delicte se
xuale (Dunsieth et al., 2004) a gsit c 85% aveau o tulburare de uz a substanei ?i 5
6% ndeplineau criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Fantasmele
?i comportamentul pervers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci
cnd starea pacienilor este complicat de dependena chimic serioas sau de patologia de
caracter antisocial, prognosticul devine ?i mai rezervat. Rmne foarte controversat
dac tratamentul parafiliilor, mai ales al celor care implic pedofilia ?i alte deli
cte, este cu adevrat eficient (Hall, 1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy,
1998; Prentky et al., 1997; Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoa
re, validitatea instrumentelor de evaluare a rezultatelor este foarte problemati
c. Folosirea ratei recidivismului, a?a cum este msurat prin nregistrarea arestrilor,
se o plas deas. Deoarece observarea permanent a pedofililor, de exemplu, este impos
ibil, cercettorii nu pot fi siguri dac ace?tia continu sau nu s acioneze conform impu
surilor lor de a abuza copii. Marea majoritate a cercetrilor asupra eficacitii trat
amentului la parafilici a fost realizat pe cei care au comis delicte sexuale (Fag
an et al., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafil
iei. Mai mult, majoritatea parafiliilor determin mai degrab n mod primar o preocupa
re n interiorul individului afectat, dect s duc direct la
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
309

delicte sexuale criminale. Prin urmare, populaia deformat care este implicat n cerce
trile empirice asupra parafiliilor duce la mari dificulti n a determina care tratame
nte sunt eficiente ~i pentru ce persoane cu parafilie. Nu suntem nc ntr-un punct n c
are s putem spune c un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unic
pentru o anumit parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Fagan et al., 2
005). Majoritatea programelor de tratament implic modele integrate care sunt croi
te individual pentru pacient. Exist literatur psihanalitic ~i psihoterapeutic substa
nial despre tratamentul unor forme de parafilie (Fogel ~i Myers, 1991; Goldberg, 1
995; Kaplan, 1991; McDougall, 1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979;
Stoller, 1985). Pe lng folosirea abordrilor psihodinamice, sunt folosite frecvent
~i terapia cognitiv-comportamental, recondiionarea comportamental ~i prevenirea recd
erilor, ~i ele s-au dovedit utile cu unii pacieni. Scopurile tratamentului cuprin
d n general a-i asista pe pacieni n dep~irea negrii lor ~i a-i ajuta s dezvolte empat
e pentru victime; identificarea ~i tratarea excitaiei sexuale deviante; identific
area deficitelor n aria social ~i a capacitilor inadecvate de a face fa; ncercarea d
trata distorsiunile cognitive; ~i dezvoltarea unui plan cuprinztor de prevenire
a re cderii care cuprinde evitarea situaiilor n care este probabil ca pacientul s fi
e tentat. In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n situaiile n ca
re a fost comis un delict sexual, psihoterapia este combinat cu o medicaie care re
duce testosteronul. Cel mai frecvent folosite sunt ciproteron acetat, Depo-Prove
ra, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin et al., 1995; Rosler ~i Witztum, 1998).
Totu~i unii dintre ace~ti ageni au efecte secundare serioase, cuprinznd producia .
sczut de sperm, rspunsul hiperinsulinemic la ncrcarea cu glucoz, c~tigul n greutat
lii mamari, fenomenele tromboembolice ~i supresia corticosuprarenal. Exist ~i posi
bilitatea unui risc crescut de carcinom hepatic (Briken et al., 2001). Drept rez
ultat, unii au ncercat s foloseasc ageni mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi
de recaptare a serotoninei ~i agoni~tii hormonului de eliberare a luteinei.
Tratamentele psihoterapeutice
Psihoterapia expresiv-suportiv individual cu accentuare expresiv poate fi metoda pr
eferat de tratament n unele cazuri de parafilie, dar expectaiile unui terapeut treb
uie totu~i s fie modeste. De~i muli pacieni vor avea c~tiguri considerabile n capacit
atea de a avea relaii de obiect ~i n funcionarea Eului, tendinele lor perverse subia
cente pot fi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei pacieni cu un nivel
310
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

nalt al organizrilor de caracter au o evoluie mai bun dect cei cu nivel de organizare
borderline (Person, 1986). Similar, acei pacieni care au o inteligen orientat psiho
logic, care au un grad de motivaie, care sufer din cauza simptomelor lor ;;i care
sunt curio;;i n legtur cu originile simptomelor lor au mai multe 9anse s evolueze ma
i bine dect cei crora le lipsesc asemenea caliti . Anumite probleme apar tipic cnd pe
rsoanele parafilice sunt tratate prin psihoterapie psihodinamic. Ace9ti pacieni ra
reori doresc s se focalizeze asupra perversiunii ns 9 i 9i de multe ori susin activ
c nu mai este o problem pentru ei. De9i psihoterapeuii trebuie s trateze tulburrile a
sociate cu parafilia, ei trebuie 9i s confrunte pacientul cu aceast negare de la nc
eput. O sarcin terapeutic este de a integra comportamentul pervers cu sectorul cen
tral de funcionare al personalitii pacientului, astfel nct s poat fi discutat mpreu
estul vieii pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poate s dea
na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecare transfer va pr
oduce un contratransfer corespunztor, implicnd frecvent o form de coluziune cu perv
ersiunea. Goldberg (1995) a sugerat c terapeutu1 trebuie att s recunoasc comportamen
tul ca esenial pentru supravieuirea emoional a pacientului, ct 9i s priveasc comport
ntul pervers ca pe ceva ce trebuie neles 9i diminuat. El a notat c n aceast privin c
ajul vertical din transfer se ntlne9te cu o reacie corespunztoare de clivaj la terap
eut. O alt dilem frecvent ntlnit n psihoterapie se centreaz n jurul evitrii unei n
itive fa de activitatea pervers a pacientului. Majoritatea statelor au legi care i c
er terapeutului s ncalce confidenialitatea dac o activitate pedofilic este descoperit
timpul tratamentului psihiatric. Chiar separat de consideraiile legale ~i etice,
este probabil ca acest comportament pervers s trezeasc reacii foarte dezaprobatoar
e n terapeui. Pacienii sensibili detecteaz frecvent lupta terapeutului pentru a se nf
rna s fie punitiv. Pacienii inteligeni pot s exploateze aceast lupt contratransferen
acuzndu-l pe terapeutullor de a fi dur 9i crud din cauza focalizrii pe simptomul p
ervers. Pacienii pot 9i evita s discute simptomul, scond n schimb n eviden sentimen
lor de ru9ine, de jen 9i de umilin. Dac pacientul poate s- 9 i nfrng rezistena ini
rma o alian terapeutic n serviciul nelegerii simptomului pervers, atunci att pacient
ct 9i terapeutul pot s nceap s caute nelesurile incon9tiente ale simptomului 9i fun
e sale n personalitatea pacientului. Majoritatea parafiliilor opereaz ntr-un contex
t al relaiilor de obiect fr 9tirea pacientului. Muli pacieni cu parafilii resimt fant
asmele 9i comportamentul lor ca esenial nonpsihologice 9i nu sunt contieni de conex
iunile dintre simptomele 9i strile lor emoionale - sau dintre simptomele 9i evenim
entele lor de via - care pot s creasc nevoia
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale - ,
.
311

lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel orienteze spre
explicarea acestor conexiuni.
s
se

DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat dup ce a fost arestat


pentru c se expusese n faa shldentelor din campus. Sttea n maina sa n parcarea dorm
rului femeilor cu organele genitale expuse. Pe msur ce studentele treceau pe lng el,
unele se uitau n main i reacionau ocate, ceea ce-l excita n mod substanial. n tim
talizrii sale scurte, dl S a fost de acord s nceap psihoterapia, dar a fost de fapt
un particip~nt dificil. El i-a spus terapeutului su c ruinea i depresia legate de ar
estare i spitalizare l vor opri s mai recurg vreodat la-exhibiionism. Prefera s folo
sc terapia pentru a vorbi despre alte probleme, cum ar fi problemele cu autostima
i cu nvatulla colegiu. Terapeutull-a confruntat pe pacient cu aceast negare i a suge
at c problema exhibiio nismului nu dispruse pur i simplu deoarece fusese spitalizat.
Dup externarea din spital, dl S a continuat s se lupte cu impulsurile exhibiionist
e, cedndu-Ie ocazional. De fiecare dat cnd raporta asemenea impulsuri n terapie, ter
apeutul su l invita la reflecie asupra posibililor factori precipitani ai impulsuril
or sau ai aciunilor sale. Dl S prea perplex n mod autentic pe msur ce i cerceta memo
pentru a gsi evenimente sau sentimente anterioare. -Dorina de a se expune pe sine
era att de integrat n identitatea.lui, nct el nu se gndea la ea ca avndu-i origine
un context afectiv sau relaional. Odat, dup ce dl S se expusese, terapeutul su i-a a
tras atenia c episodul de expunere apruse imediat dup ce o femeie tnr ntlnit la o
s l refuzase cnd ii ceruse s ias cu el. DI S a recunoscut c se simise respins i umil
c ar putea nelege posibilitatea c a se expune pe sine era o expresie a mniei i rzbu
sale cnd femeile refuzau s-i rspund. El a nceput s observe un pattern de impulsuri e
hibiioniste crescnde de fiecare dat cnd nregistra un refuz sau o respingere din parte
a oricrei femei fa de care avusese intenii romantice. Cu ajutor din partea terapeutu
lui, dl S a fost n stare s lege mnia sa fa de femei de resentimentul su profund fa
ma sa pentru c se ntorsese la lucru cu program integral n afara casei cnd dl S avea
doi ani. Cnd terapia a nceput s ating aceste aspecte sensibile ale relaiilor dl S cu
femeile, el a prsit brusc tratamentul. Totui, civa ani mai trziu, el i-a scris terape
tului su, comunicndu-i c gsise cheia pentru a-i nfrnge impulsul de a se expune. Dei
ina lui exhibiionist nc l mai bntui a din cnd n cnd, reuise s-o controleze pred
s "nvee s iubeasc femeile". El descoperise, printr-o relaie pozitiv cu o femeie tn
le femei chiar ineau la el. I-a mulumit terapeutului pentru c l ajutase s vad c dist
iona sentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat c femeile nu l
resping automat pentru c era brbat, el s-a simit mai puifl nfricoat n preajma lor
puin obligat s se rzbune pe ele prin activitatea exhibiionist .
Terapia marital poate fi critic pentru tratamentul cu succes al parafiliilor. O cr
iz conjugal poate precipita cererea de tratament a
312
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic

pacientului n primul rnd. Terapia marital poate frecvent s ajute la descoperirea cum
activitatea pervers reflect dificultile sexuale i emoionale din diada marital. Poat
de asemenea, s uureze sentimentele nejustificate de vinovie i de responsabilitate ale
soiei pentru acest comportament i poate, n schimb, s faciliteze nelegerea faptului c
a este mai degrab parte a rezolvrii lui dect parte a cauzei lui (Kentsmith i Eaton,
1978). O explorare a dezacordului marital poate s reveleze i c parafilia este un co
ntainer sau un "ap ispitor", care abate atenia de la alte arii mai problematice din
cstorie (Reid, 1989). Ca urmare, clinicienii trebuie s fie creativi n folosirea soiei
pacientului ca pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De ex
emplu, un brbat care nu rspundea la un numr de tratamente pentru exhibiionismullui a
fost n stare s-i controleze simptomul doar cnd soia lui a fost de acord s-I duc cu
a oriunde se ducea. n cazurile de travestism, principalul scop al tratamentului p
oate fi s-o ajute pe soia pacientului s accepte c este improbabil s se schimbe compo
rtamentul de travestism i s-o asiste n a deveni mai tolerant n ceea ce privete nevoia
soului ei de a purta haine femeieti. n cazurile de pedofilie care apar n contextul
incestului, terapia familial este de obicei o parte integral a planului global de
tratament. Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase, fiin
d oarbe la dovezile evidente ale relaiei sexuale tat-fiic (sau ocazional tat-fiu) .
Aceste mame au crescut frecvent drept copii parentificai care nu au primit niciod
at ngrijirea de care au avut nevoie n copilrie fiind prea ocupate s aib grij de prop
i lor prini i frai (Gelinas, 1986). Ele tind s se cstoreasc cu brbai dependeni,
oi, ca o continuare a tendinei lor de a-i ngriji pe alii. Din cauza unor sentimente
cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-o asemenea familie, mama s fie foarte
ambivalent n legtur cu a crete copii, i cnd vin copiii, ea poate s se simt cople
urmare, s-i neglijeze souL Pe msur ce mama i tatl se nstrineaz tot mai mult, tat
ctre unul dintre copii - de obicei fata cea mare - pentru ngrijire, ducnd la o a d
oua generaie a modelului de copil parentificat. Acest copil este predispus s se si
mt rspunztor s ncale papucii mamei, i cnd parte a acestei responsabiliti nseamn
xual propriul tat, poate s-i subordoneze propriile nevoi i drepturi nevoilor lui. Ea
exist pentru a satisface nevoile altora. ntr-adevr, terapia familial n cazurile de i
ncest reveleaz frecvent c victima l protejeaz pe vinovat i i menine loialitatea fa
erapia familial eficient necesit o atenie deosebit fa de aceste mecanisme psihodinam
. Loialitatea victimei fa de vinovat trebuie s fie recunoscut i respectat. Este, de a
emenea, util s ne concentrm pe dorina tatlui de relaionare i de conectare emoional
ult dect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
313

povestesc frecvent c singura cldur pe care au primit-o vreodat n familia lor de origi
ne a fost din partea tatlui. Epuizarea resurselor emoionale ale mamei trebuie, de
asemenea, abordat empatic, i terapeutul trebuie s susin capacitile Eului ei. Terapeu
care abordeaz familia identificndu-i i cutnd s-i pedepseasc pe cei ri va fi ntmp
rezisten masiv - membrii familiei vor "strnge rndurile" pentru a exclude un atacant
din afar care nu apreciaz echilibrul homeostatic din interiorul sistemului familia
l. Psihoterapia dinamic de grup este o alt modalitate care a fost utilizat eficient
la pacienii cu perversiuni. Voieritii i exhibiionitii pot s rspund bine la modalit
grup. ntr-un studiu (Rosen, 1964),21 din 24 de pacieni s-au vindecat ori s-au amel
iorat la vizitele de control efectuate la 6- 36 de luni dup terapie. Terapia de g
rup impus legal cu delincvenii sexuali, cum ar fi pedofilii, a obinut de asemenea r
ezultate satisfctoare, chiar n ambulatoriu (Ganzarain i Buchele, 1990; Rappeport, 19
74). Aceste grupuri ofer un amestec de suport i confruntare din partea altor delin
cveni sexuali care sunt familiari n mod intim cu problema pacientului, exact aa cum
grupuri omogene de toxicomani i alcoolici provoac o presiune de grup pentru a spr
ijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain i Buchele (1990) au gsit c
excluderea pedofililor sever tulburai - cei cu sindrom organic cerebrat psihoze,
abuz de substan, sociopatie pur i perversiuni exclusive - poate s faciliteze identifi
carea unui sub grup de pedofili care vor rspunde bine la psihoterapia de grup ' e
xpresiv. Dei pacienii n grupul lor de delincveni au negat frecvent responsabilitatea
au externalizat vina, muli aveau sentimente de vinovie incontiente i un sentiment pr
ofund de ruine i umilin deoarece fuseser descoperii. Tipic totui, aceste sentimente
u nlturate de o rezisten considerabil la explorarea psihoterapeutic . Deoarece tratam
ntul era impus legat muli dintre delincveni i-au vzut pe terapeuii de grup ca pe age
ni ai tribunalului i i-au asumat ca atare postura de a "ndeplini pedeapsa". Acei pac
ieni cu grade mai mici de sociopatie i sentimente incontiente de vinovie mai mari au
fost n final n stare s foloseasc procesul de terapie de grup pentru a nelege c ura l
fa de femei se nscuse din dorina lor de a fi iubii. Aceast nelegere i-a dus la un c
l mai mare al impulsurilor lor sexuale i la o ameliorare general a capacitii lor de
a forma relaii de obiect.
Tratamentul intraspitalicesc
Acei pacieni parafilici care sunt mai probabil s fie spitaliza i sunt pedofilii i, nt
r-un grad mai mic, exhibiionitii care sunt pur i simplu incapabili s-i controleze com
portamentul n context ambulatoriu. Multe
314
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

din aceleai probleme de contratransfer descrise pentru tratamente le psihoterapeu


tice apar i n tratamentul efectuat n spital. Negarea de ctre pacient a perversiunii
sale poate s-i fac pe membrii echipei s se alieze cu el prin focalizarea pe alte pr
obleme. Un exhibiionist sta n mod tipic n holul central al seciei cu o erecie vizibil
sub pantalonii lui. Totui nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat c ar fi ob
servat acest comportament pn cnd doctorul nu a evideniat c una dintre manifestrile de
contra transfer cu acest pacient era o fric de a privi. Acelai pacient sttea frecve
nt gol n camera sa pn cnd o asistent i fcea vizita; el reaciona frecvent ca i cum
st surprins i indignat cnd ea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n discuie acest
comportament ntr-o ntrunire de grup n secie, pacientul a ncercat s capete suport de l
colegii si pacieni, acuzndu-l pe doctor c este insensibil i crud deoarece l pune nt
situaie dificil n faa colegilor si. n general, pacienii cu parafilii vor obiecta la
scutarea problemelor lor n ntruniri de grup sau ntruniri ale comunitii n ambulatoriu.
Totui cnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexuale n edinele
terapeutice, ei se aliaz cu tendina pacientului de a trece printr-o spitalizare ntr
eag fr s se ocupe de perversiunea care a necesitat spitalizarea. Muli pedofili sunt i
ndivizi extraordinar de alunecoi, care vor vrji ali pacieni n ncercarea lor de a evit
confruntarea.
DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n activiti sexuale pedofilice timp
d e muli ani. Cnd echipa spitaliceasc a insistat ca el s menioneze activitatea sa de
abuz asupra copiilor la ntrunirea comunitii n secie, dl T s-a supus, dar ntr-o astfel
de manier, nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintre ceilali pacieni. E
l a nceput prin a spune c el iubea copiii"i c era preocupat de viitorul Americii. A
vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele dou fete ale lui i despre preocupare
a lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admis comportamentul su s
exual cu copiii, dar a fcut ca acesta s sune benign. A explicat c nu a avut activiti
sexuale forate cu nici un copil i a susinut c, de fapt, tuturor victim elor sale lea p l cut contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact n termeni de "mbriare"
"mngiere" i a susinut c s-a ntmplat ntotdeauna n contextul unei prietenii iubitoar
sfritul naraiunii sale, ceilali pacieni au sim patizat mult cu el. Psihiatrul care rs
undea de ntrunire a ntrebat dac cineva a fost ocat sau scrbit de comportamentul dlui
T. Toi au negat o astfel de
reacie.

Pedofilii ntr-o secie de spital pot efectiv s paralizeze grupurile de astfel nct s nu
le dea feedbackurile eficiente care sunt date altor pacieni. n plus, cei cu trsturi
izbitoare de personalitate antisocial pot pur i simplu s mint, aa nct comportamentul
r pervers nu este pus n discuie n timpul spitalizrii lor. Un astfel de pacient a susi
nut n toate cele 6 sptmni ale spitalizrii sale c el fusese acuzat
pacieni
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
315

pe nedrept. n ziua externrii sale, el a recunoscut n faa doctorului su cu un chicot c


de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut s recunoasc. n timp ce acest pacient i mpach
ta bagajul s plece din secie, doctorul su a rmas cu un sentiment de frustrare i de ne
putin n a face ceva pentru a ameliora starea pacientului. Ali pedofili pot s conving
embrii personalului medical c ei sunt compliani la tratament, prin parcurgerea eta
pelor cerute de acetia. Ei par a folosi insight-urile ctigate n psihoterapie despre
originea impulsurilor i dorinelor lor, dar n secret nu au nici un interes n a se sch
imba. Ei "joac jocul" tratamentului deoarece este preferabil n chisorii. Un pedofi
l care era un pacient model n timpul spitalizrii lui a declarat c impulsurile lui p
edofilice erau strict sub control la externare. Chiar a spus c nici nu mai era ex
citat de copii. Dup transferul lui ntr-un apartament protejat dup externare, a cont
inuat s declare c nu mai era tulburat de dorinele lui pedofilice. Iluzia s-a spulbe
rat cnd poliia a eliberat un mandat de arestare pe numele lui pentru dou cazuri de
abuz asupra unui copil. Acest obicei de a mini membrii echipei n timpul etapelor t
ratamentului este mult prea comun n rndurile acestei populaii de pacieni. Unii pedof
ili pot, de aceea, s evolueze mult mai bine n instituiile corecionale cu programe sp
ecializate pentru delincvenii sexuali care implic abordri de grup cu
confruntri.
11.2 Disfunciile sexuale Tehnicile comportamentale au dominat domeniul tratamentu
lui sexuale timp ndelungat, bazate mult pe munca fundamental a lui Masters i Johnso
n (1970) . Dup entuziasmul iniial, au aprut studii care au raportat rezultate oarec
um mai moderate (Kilmann et al., 1986; O'Connor i Stern, 1972). Sexologii au recu
noscut c motivaia cuplurilor, starea relaiei lor conjugale i simptomele sexuale spec
ifice au un impact mare asupra deciziei dac tehnicile comportamentale sunt eficie
nte (Lansky i Davenport: 1975). Problemele intrinseci fazei de dorin, de exemplu, e
rau frecvent rezistente la terapia sexual. Helen Singer Kaplan (1974, 1979, 1986)
a dezvoltat un model sofisticat care combin tehnicile comportamentale cu abordril
e dinamice. Mai recent, apariia unor medicamente pentru disfuncia erectil, cum ar f
i Viagra (sildenafil citrat), a schimbat drastic practica terapiei sexuale. O an
chet recent a revistelor majore din domeniu (Winton, 2001) a gsit c interesul n domen
iul disfunciilor sexuale s-a deplasat ctre disfuncia erectil masculin. Multe dintre a
ceste probleme sunt
disfunciilor
316
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

uor tratabile cu medicaie, i a aprut recent un interes crescut n tratarea femeilor cu


dorin sexual hipoactiv i disfuncie orgasmic cu bupropion cu eliberare prelungit (M
et al., 2000; Segraves et al.,2001). Clinicienii tiau de mult c atunci cnd o probl
em sexual este plngerea principal ntr-un interviu iniial, ea este frecvent doar vrfu
isbergului. Apariia medicaiei pentru disfuncia erectil a dus la naterea unei varieti
probleme conjugale n cuplurile care ajunseser la un echilibru mai mult sau mai pui
n stabil doar cu contacte sexuale ocazionale. Multe cupluri s-au trezit n situaia
de a trebui s renegocieze relaia lor marital pentru a ajuta la clarificarea naturii
problemelor legate de intimitate care fuseser mascate de disfuncia erectil. Unii br
bai au nceput s aib legturi extraconjugale deoarece nu mai erau anxioi n legtur cu
tatea lor de a atinge sau a menine o erecie . O dat cu sprijinul acordat de celebri
ti agenilor pentru disfuncia erectil la televiziune i n reviste, ei au devenit un su
ct care putea fi discutat n mod deschis. Au devenit astfel posibile eforturi de c
ercetare i mai mari. Brbaii au nc un termen de circa trei ani ntre debutul problemelo
erectile i cererea de tratament din cauza ruinii i a jenei resimite n legtur cu sim
mul (Moore et al., 2003). Indiferent dac exist cauze fizice legate de simptom, pen
tru muli brbai este o lovitur n autostima lor cnd nu pot susine un act sexual. De ac
, terapia marital i terapia individual conjugate pot fi totui necesare, chiar dac sun
t disponibile medicamente specifice. Mai mult dect att, un procent semnificativ de
brbai i de femei nu rspund la medicamentele folosite curent pentru disfuncia sexual.
11.2.1 nelegere psihodinamic
Majoritatea
disfunciilor
sexuale clasificate pot fi categorisite ca
tulburri ale dorinei, ale excitaiei sau ale orgasmului. ntr-un eantion

reprezentativ pentru probabilitatea naional de 1 749 de femei i 1410 cu vrste de 1859 de ani (Laumann et al., 1999),43% dintre femei i 31 % dintre brbai au raportat u
n anumit grad de disfuncie sexual. Printre femei, prevalena dorinei sexuale reduse a
fost de aproximativ 22% i prevalena problemelor de excitaie a fost de 14%. Printre
brbai, prevalena ejaculrii premature, a disfunciei erectile i a dorinei sexuale red
au fost de 21 %, 5% i, respectiv, 5%. Terapia sexual scurt i! sau farmacoterapia po
t fi tratamentele cu raportul cost/ eficien cel mai bun pentru indivizii i cupluril
e care au dificulti n atingerea orgasmului, dar nu au nici o psihopatologie serioas
asociat. Tulburrile asociate cu dorina i excita i a tind s fie mai refractare la tera
ia sexual scurt, deoarece ele sunt ancorate n factori
brbai
11. Parafilille i disfunciile sexuale
317

psihopatologici cu rdcini mai profunde (Kaplan, 1986; Reid, 1989). Aceast discuie se
focalizeaz asupra problemelor din aceste domenii. nelegerea psihodinamic a pacientu
lui sau a pacientei care nu are dorin sexual sau a pacientului care are dorin, dar es
te incapabil s ating o erecie, ncepe cu o nelegere atent a contextului situaional a
ptomului. Dac pacientul este implicat ntr-o relaie intim, clinicianul trebuie s deter
mine dac problema dorinei sau a excitaiei este legat n mod specific de partener sau e
ste generalizat pentru toi partenerii sexuali poteniali. Dificultile sexuale care sun
t specifice pentru cuplu - ca opuse celor reprezentnd dificulti intrapsihice primar
e care ar aprea cu orice partener - trebuie s fie nelese n contextul dinamicii interp
ersonale a diadei. Clinicienii trebuie s- 9 i aminteasc totu9i c problemele care in
de dorin, ca 9i orice alte simptome psihologice, sunt determinate multiplu. E9anti
onul de probabilitate naional din 1999 (Laumann et al., 1999) a revelat c relaiile p
roblematice, att n prezent, ct 9i n trecut, sunt legate ntr-un grad nalt de disfunci
sexuale. De fapt, toate categoriile de disfuncie sexual la femeile din acest stud
iu au artat asociaii puternice cu nefericirea 9i sentimentele de satisfacie sexual 9
i fizic reduse. Tulburarea de excitaie la femei era legat semnificativ de transform
area n victim sexual prin contactul adult-copil sau prin contactul sexual forat. ntrun studiu mai recent (Reissing et al., 2003), vaginismul era, de asemenea, legat
de rate mai nalte ale abuzului sexual 9i de o schem sexual proprie mai puin pozitiv.
Victimele masculine ale contactului adult-copil au fost gsite a fi de trei ori m
ai susceptibile s sufere de o disfuncie erectil fa de cei care nu au fost victime. Vi
ctimele masculine ale abuzului sexual n copilrie erau de dou ori mai susceptibile s
sufere de ejaculare prematur 9i dorin sexual sczut n comparaie cu subiecii din gru
control care nu suferiser traume n copilrie. Investigatorii au subliniat c efectele
profunde 9i pe termen lung asupra funcionrii sexuale par a rezulta din acte sexual
e traumatice la ambele sexe. Levine (1988) a delimitat trei elemente discrete al
e dorinei sexuale care trebuie s funcioneze n sincronie pentru ca dorina 9i excitai a
s fie adecvate: pulsiunea, dorina 9i motivaia. Pulsiunea 9i are rdcinile n biologie
poate fi afectat de factori fizici, cum ar fi nivelul de hormoni, bolile medicale
9i medicamentele. Elementul dorin este mai intim legat de factori de ideaie sau co
gnitivi con9tieni. De exemplu, n prezena unei componente pulsionale normale, un ind
ivid poate s doreasc s nu aib relaii sexuale din cauza unor prohibiii religioase sau
in cauza unei frici de a nu contacta virusul HIV. Cel de-al treilea element, mot
ivaia, este intim legat de nevoile relaionale de obiect incon9tiente 9i este compo
nenta cea mai probabil a fi punctul de focalizare al interveniei terapeutice.
318
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

Levine, clinicianul trebuie s evalueze toate cele trei elemente ncerce s neleag de ce
acestea nu sunt integrate ntr-un ntreg funcional. Numeroi factori pot s interfereze c
u motivaia unui individ. Un partener din cuplu poate s aib o relaie extraconjugal i p
r i simplu soia lui s nu mai prezinte interes pentru el; un so poate s simt un resent
ment i o mnie cronic att de mare fa de cellalt, nct relaiile sexuale s fie exclu
ele din relaia non sexual a cuplului sunt probabil motivul pentru majoritatea cazu
rilor de inhibiie a dorinei sexuale. Distorsiunile de transfer ale unui partener s
exual pot, de asemenea, s joace un rol-cheie n tulburarea motivaiei. n multe cupluri
care intr ntr-o terapie marital sau sexual, soii se relaioneaz incontient unul cu
t precum cu printele de sex opus. Cnd aceasta se ntmpl, relaiile sexuale pot fi resim
e incontient ca incestuoase, astfel nct partenerii rezolv anxietatea asociat cu acest
tabu prin evitarea complet a sexului. Simpson (1985) a raportat un caz de terapi
e sexual n care soia era foarte rezistent n a face exerciiile prescrise. Cnd aceast
sten a fost explorat dinamic, soia a fost n stare s recunoasc n faa terapeutului c
din ea dorea ca soul ei s eueze n terapia sexual. Ea i-a revelat teama c soul ei a
ea deveni un "afemeiat" precum tatl ei dac i-ar recpta functionarea sexual normal. A
st distorsiune de transfer a sotului ei , , amenina s submineze succesul terapiei s
exuale. Chiar indivizii singuri n terapie sau analiz pot s aib experiena unor ataamen
e precum cel de transfer fa de un partener sexual potenial, care determin tulburri al
e motivaiei. ?i
s
Dup

Dl U era un brbat de 25 de ani, jurist, singur, care a nceput analiza din cauza un
or probleme variate n capacitatea sa de a munci i de a iubi. Componenta pulsional a
dorinei sexuale a dlui U era integral adecvat - se masturba de cteva ori pe zi pen
tru a uura tensiunea sexual intens. Componenta de voin a dorinei era, de asemenea, in
act. El aspira s aib relaii sexuale cu o femeie adecvat i fantasma despre aceasta. To
ui elementul motivaional prea s lipseasc, aa cum a fost evideniat prin schema sa car
eristic de comportament, de fiecare dat cnd se simea atras de o femeie. Pe msur ce vo
bea despre femeie n analiz, el devenea convins pn la lacrimi c, pn la urm, va pierd
ectul actual al dorinelor sale. Anticiparea pierderii declana sentimente att de put
ernice de durere i att de copleitoare, nct decide a s nu mai caute nici o relaie, ci
e retrag n schimb n masturbaia solitar. De fiecare dat cnd dl U a avut aceste sentim
e de pierdere anticipat, analistul su ncerca s stimuleze asociaii cu evenimente sau e
xperiene de via anterioare care ar fi putut s provoace sentimente asemntoare. Dup o
ioad considerabil de munc analitic, pacientul a nceput n sfrit s gseasc un sens
imentele sale. Cnd pacientul avea cinci ani, tatl su fusese plecat la rzboi pentru u
n an. n acest timp, dl U fusese "brbatul casei", ocupnd o poziie
11. Parafilille
i dlsfunciile
sexuale
319

de mama sa n absena rivalului su principal la afeciunea ei. Uneori, chiar dormise cu


ea n pat. Cnd tatl dlui U s-a ntors, oricum, pacientul a suferit pierderea devastat
oare a acestei relaii intime speciale cu mama sa. Amintirea pacientului despre ac
east perioad din viaa lui l-a ajutat s-i neleag motivele pentru care nu cuta rela
e. Cum i plcea o femeie, el ncepea s simt un ataament matern de transfer. Resimind-o
a nivel incontient) ca pe mama lui, devenea convins c i ea l va "lsa" pentru un alt b
bat, aa cum mama sa l dduse la o parte pentru tatl su. Dlui U i era team s se confr
din nou cu aceast durere, ceea ce l fcuse s evite relaiile sexuale. Acest insight l-a
pus pe dl U n contact i cu o anxietate de castrare considerabil. El a realizat c er
a profund ngrijorat c penisul su ar putea s fie rnit n timpul contactului sexual, o
ijorare pe care a asociat-o n cele din urm cu frica sa de pedeaps pentru c i luase lo
cul tatlui n patul mamei sale.
special fa

pentru excitaia i dorina sexual este clar n cu relaiile noastre interne de obiect. Sc
arff (1988) a dezvoltat un model de relaii de obiect pentru dorina sexual inhibat ba
zat pe teoriile lui Fairbairn (1952) despre dezvoltare (vezi CapitoluI 2). Fairba
irn a postulat dou sisteme de "obiecte rele", Eullibidinal i obiectullibidinal, n c
are Eul tnjete dup un obiect tentant, i Eul antilibidinal i obiectul antilibidinal, n
care Eul simte ur i mnie pentru un obiect atacator, neglijent sau care abandoneaz. O
biectul rejectant sau antilibidinal ncearc s elimine obiectul excitant sau libidina
l. n modelul lui Scharff, sistemul antilibidinal interfereaz atunci cu excitaia sex
ual, care deriv din sistemullibidinal. Aceste abstracii metapsihologice pot fi mai
uor nelese prin examinarea dezvoltrii unei relaii tipice. Indivizii sunt atrai unul c
e cellalt ca un rezultat al activrii sistemului de obiect libidinal sau de obiect
care excit nevoia. Prin identificarea proiectiv mutual, fiecare l privete pe cellalt
a pe obiectul excitant. Pentru a menine starea idealizat "de iubire", fiecare treb
uie s reprime obiectul antilibidinal sau rejectant. Totui, pe msur ce prospeimea i st
ucirea se duc, relaiile de obiect reprimate ncep s ias la suprafa, mai ales cnd nevo
sunt inevitabil frustrate . n acest punct, obiectul rejectant al sistemului anti
libidinal este proiectat n partener i excitaia sexual este contaminat de percepia par
enerului ca persecutor sau capabil de abandon. In modelul lui Scharff, clinicien
ii trebuie s evalueze tulburrile dorinei n funcie de trei arii diferite ale relaiilor
de obiect externe i interne: 1) realitile externe ale relaiei maritale curente a cup
lului; 2) lumea obiectal intern a fiecrui individ i cum afecteaz ea capacitatea pentr
u intimitatea sexual; i 3) constelaia familial curent (cuprinznd copiii, prinii n
factori) i cum afecteaz ea dorina sexual. Scharff a observat c dorina sexual este mu
afectat de stadiul de dezvoltare al cstoriei nsi. Capacitatea
legtur intim
noastr
320
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

o evaluare psihodinamic a dorinei sexuale inhibate trebuie s


posibilitatea ca "pacientul desemnat" s nu fie cel care are nevoie de tratament.
Helen Singer Kaplan (1988) a studiat cupluri n care un partener este att de subtil
sensibil la rejecie, nct cellalt partener va pierde interesul n a avea relaii sexual
. n multe dintre aceste cazuri, partenerul-femeie sufer de o tulburare de panic, ia
r trire a plcerii de ctre partener este perceput ca un abandon al ei. Nici o asigura
re din partea partenerului brbat nu o va convinge pe femeie de angajamentul su fa de
ea. Kaplan a susinut c partenera aparent "asimptomatic" poate s aib nevoie s realize
e c eforturile ei de control l fac pe partenerul ei s se retrag din intimitatea sexu
al. Pacienii cu tulburri primare, mai ales cei cu schizofrenie i trsturi borderline s
vere, pot gsi proiectul de fuziune genital covritor pentru Eul lor fragil. Factorii
motivaionali la aceti pacieni care duc la inhibarea dorinei sexuale sunt legai de str
le anxioase primitive descrise n Capitolul 9, cuprinznd anxietatea de dezintegrare
, anxietatea persecutorie i o team de fuziune cu partenerul. Abstinena de la relaiil
e sexuale poate astfel s apar ca un mod de a pzi integritatea Sinelui. Teme psihodi
namice specifice sunt deseori legate de experiena orgasmului care poate fi foarte
perturbatoare pentru pacienii organizai la un nivel borderline sau psihotic (Abra
ham, 2002). Acestea trebuie luate n considerare cnd formulm o nelegere complet i un
n de tratament pentru pacienii cu disfuncie sexual.
recunoasc
11.2.2
Consideraii
asupra tratamentului

Clinicianul care evalueaz tulburrile sexuale funcionale trebuie s prescrie terapie s


exual comportamental scurt, terapie de cuplu, psihanaliz sau psihoterapie expresiv-s
uportiv, farmacoterapie sau orice combinaie ntre acestea. Deseori sunt folosite com
binaii de tratamente pentru beneficii maxime. Impactul schimbrilor n performana sexu
al a unui cuplu are frecvent efecte cu rsunet ndeprtat care necesit intervenie psihot
rapeutic. Medicamentele pentru disfuncia erectil ca sildenafilul au primit mai mult
atenie n ceea ce privete potenialul lor de a tulbura echilibrul marital, dar pacient
ele crora le-a fost prescris bupropion pot, de asemenea, s fie copleite de o dorin se
xual intens care este resimit ca aproape de necontrolat uneori (Bartlik et al., 1999
), iar impactul asupra unui cuplu poate necesita i el un travaliu psihoterapeutic
. Indicaiile pentru modalitile variate de tratament pot s nu fie ntotdeauna clare n t
mpul evalurii iniiale. Terapia sexual comportamental scurt are anse de succes dac un
plu este foarte motivat, dac nici unul dintre parteneri nu are o psihopatologie s
erioas, dac
decid dac s
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale , ,
321

fiecare partener este satisfcut n mod rezonabil n relaie i dac disfuncia se bazeaz
xietatea de performan i este legat de faza de orgasm. Cuplurile care sufer de inhibar
ea dorinei sexuale i sunt n general deziluzionate n relaie pot necesita terapie marit
al un timp, pentru a aborda problemele de baz din relaia lor. Dac cuplul decide s ste
a mpreun dup terapia marital, atunci tehnicile de terapie sexual pot fi recomandate n
r-un mod mai apropriat. Cuplurile care par candidai potrivii pentru tehnicile din
terapia sexual scurt, dar care submineaz procesul prin nepracticarea exerciiilor pot
avea nevoie de un tratament hibrid pe care Helen Singer Kaplan (1979) l-a numit
terapie psihosexual. n acest tratament, terapeutul prescrie exerciii comportamenta
le i apoi abordeaz orice rezistene la practicarea exerciiilor cu psihoterapie psihod
inamic. Kaplan a gsit c aceast combinaie de tehnici este critic pentru tratamentul de
succes al unor pacieni. Poriunea dinamic a acestui tratament permite explorarea uno
r teme cum ar fi sentimentele intense de vinovie ale pacientului fa de plcerea sexual
Transferurile parentale ctre partener pot fi, de asemenea, descoperite i explorat
e. In plus, muli pacieni au conflicte incontiente n legtur cu a avea succes n orice
ers - inclusiv performana sexual - , care trebuie examinate. Kaplan (1986) a gsit i
c unii pacieni pun n act incontient rolul de "perdant" sau de "ratat" care li s-a da
t n familia lor de origine. Pacienii cu patologie sever de caracter sau conflicte d
espre sexualitate profund nrdcinate ar trebui tratai prin psihanaliz sau psihoterapie
expresiv-suportiv (Kaplan, 1986; Levine, 1988; Scharff, 1988). Uneori aceste pro
bleme revin la suprafa doar n timpul unei evaluri prelungite n terapia sexual (Scharf
1988). Unii pacieni pot s nu fie convini de necesitatea psihoterapiei intensive in
dividuale pe termen lung pn cnd nu au ncercat metode scurte i le-au gsit ineficiente.
Terapia sexual prelungit i permite, de asemenea, terapeutului s ajung la o viziune ma
i profund asupra relaiilor de obiect interne ale fiecrui membru al cuplului. Aa cum
este descris n seciunea asupra terapiei maritale i familiale axate pe relaiile de ob
iect n Capitolul 5, terapeutul "conine" diferitele identificri proiective de la amb
ii soi. Terapeuii care sunt deschii la acest proces pot diagnostica modele problema
tice de relaii de obiect n cuplu prin "experiena la prim mn". Totui, cnd exist un
t nevrotic profund nrdcinat n legtur cu sexualitatea sau cnd exist o patologie seve
aracter, terapia sexual va exacerba frecvent aceste probleme (Lansky i Davenport,
1975). Exerciiile prescrise cu focalizare pe senzaii vor fora cuplul s se confrunte
cu probleme care sunt de obicei evitate din cauza felului n care a fost organizat
relaia lor. Mai ales n cazurile n care exist o istorie de traum sexual,
322
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic

prescrierea terapiei sexuale poate fi resimit ca o form de traum prin ea nsi i poat
a efecte antiterapeutice cu rsunet adnc asupra cuplului.
Dna V era o femeie casnic de 46 de ani care a intrat n terapie sexual cu soul din ca
uza lipsei ei totale de interes fa de relaiile sexuale. Dup cteva edine neproductive
erapeutul sexual a trimis-o pe dna V s urmeze o psihoterapie expresiv-suportiv ind
ividual. S-a simit uurat cnd l-a vzut pe psihoterapeutul su individual pentru prima
deoarece a realizat c nu va fi "forat s aib relaii sexuale" cu soul su. Ea a descr
laia sa marital ca implicnd un rol de ngrijire pentru ea care nu-i adusese nici o mu
lumire din partea soului. El se pensionase cu 4 ani nainte i i petrecea acum zilele s
d prin preajma casei i uitndu-se la televizor. Ea nu era fericit cu relaia lor, dar
el prea a fi puin interesat n a o schimba. Ea s-a criticat n mod repetat, spunnd c nu
merita o via mai bun dect cea pe care o avea. Cnd acest model de autodenigrare i de r
semnare i-a fost evideniat de ctre terapeut, dna V a mrturisit c de fiecare dat cnd s
simise bine n viaa ei fusese "terminat". A dat numeroase exemple, inclusiv moartea
unuia dintre copiii ei, pentru a ilustra cum fusese ntotdeauna pedepsit pentru ori
ce sentimente pozitive pe care le avusese despre evenimente din viaa sa. Dei dna V
a vorbit despre o gam larg de subiecte n psihoterapia ei, a refuzat n mod constant
s menioneze ceva despre sexualitatea ei sau despre problemele sexuale care o aduse
ser la tratament n primul rnd. Terapeutul a nceput s se simt ca i cum ar obliga-o s
a problemelor ei sexuale. Cnd a ntrebat-o cu delicatee despre ele, ea a rspuns ca unu
violator, simindu-se violat i rett gndu-se n tcere. Terapeutul i-a folosit senti
de contra transfer pentru a diagnostica o relaie intern cu obiectul care fusese e
xternalizat n psihoterapie. El i-a spus dnei V: "Prei c reacionai ca i cum v- a tr
a cu ntrebrile mele despre sexualitate. Repet oare aceasta o traum legat de sex din t
recutul dumneavoastr?". Dna V s-a prbuit i a recunoscut plngnd un istoric de traum s
al timpurie n minile unui unchi. S-a deschis mai mult i n legtur cu prima ei cstor
licnd c avusese un numr de legturi extraconjugale care au dus la dou avorturi ilegale
. Fusese ntotdeauna "fetia tatei", i se ntreba dac nu-l cutase pe tatl su n toate
legturi. Acest insight a fost cuplat cu o contientizare a faptului c se oprise n a m
ai avea legturi extraconjugale cnd tatl su murise n urm cu vreo 18 ani. Tatl ei fuse
implicat n unele dintre problemele ei maritale care apruser din cauza promiscuitii ei
, i el pruse foarte tulburat de infidelitatea ei fa de so. Ea chiar a speculat c aces
comportament al ei promiscuu din prima cstorie ar fi putut s cauzeze moartea tatlui
. Cu interpretri din partea terapeutului, dna V a nceput s neleag c sacrificiul de s
i devotamentul ei dezinteresat n a avea grij de so erau o form de reparaie psihologi
pentru rul pe care credea c i-l fcuse tatlui ei. ncepea, de asemenea, s neleag c
plcerea sexual ca s se pedepseasc pentru promiscuitatea ei i pentru cele dou avorturi
su
11. Parafiliile si disfunctiile sexuale ,
.
323

Cazul dnei V ilustreaz cum probleme sexuale profund nrdcinate pot fi egosintonice, d
eoarece ele satisfac unele nevoi psihologice. Muli pacieni cu disfuncii sexuale sun
t de fapt convini c nu ar trebui s simt plcere sexual, aa c ei investesc n a-i me
omatologia. Tratamentul disfunciilor sexuale este o arie a psihiatriei ncrcat cu nalt
valoare. Clinicienii trebuie s-i tempereze nevoia contratransferenial de a vindeca c
u respect pentru dreptul pacientului de a alege un model particular de adaptare
sexual. Helen Singer Kaplan (1986) a observat c unele femei care eueaz n atingerea or
gasmului raporteaz totui relaii sexuale satisfctoare; asemenea femei nu caut de obice
tratament pentru dis funcia sexual. n plus, muli celibatari din proprie voin din ord
nele religioase duc viei fericite i productive. n final, clinicienii trebuie s aib n
inte c, pentru unii pacieni, un simptom sexual nu este nimic mai mult dect un bilet
de intrare la psihoterapie. Odat admii, aceti pacieni devin mai interesai de alte do
menii ale vieii lor i simptomele sexuale i pierd semnificaia.
324
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
pslhodinamic

12. Tulburrile datorate utilizrii de substante si tulburrile , , de comportament al


imentar

n acest capitol, iau n discuie dou categorii diagnostice care implic simptome autodis
tructive distincte. Abuzul de substan este definit prin ingestia de substane chimic
e care poate s duc la adicie, la probleme fizice care s amenine viaa I la o mulime
obleme emoionale. Tulburrile de comportament alimentar sunt definite prin supraali
mentare, eliminare voluntar a alimentelor i nfometare. Ambele grupuri de tulburri pr
ezint o problem complex pentru clinicienii psihodinamici: care este rolul abordrilor
dinamice n tulburri care necesit controlul simptomului ca un pas major al efortulu
i terapeutic? n unele locuri, nelegerea psihodinamic este considerat irelevant pentru
managementul adiciei i al tulburrilor de comportament alimentar. Totui un volum cons
iderabil de literatur clinic i de cercetare sugereaz altceva.
12.1
Tulburrile
datorate utilizrii de substane

Deoarece psihiatrii psihodinamici se simt deseori frustrai n eforturile lor de a t


rata pacieni alcoolici, ei pot s abandoneze sau s evite astfel de eforturi. Recderea
este obinuit, i interpretrile motivaiilor incontiente par a avea frecvent puin impa
asupra comportamentului nsui de consum de alcool. Modelele psihodinamice ale alcoo
lismului sunt privite cu scepticism att de profesionitii sntii mintale, ct i de soc
e n general. Alte dou modele - modelul moral i modelul de boal - beneficiaz de mult m
ai mult sprijin (Cooper, 1987). Modelul moral i vede pe indivizii alcoolici ca pu
rtnd responsabilitatea complet pentru
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane ~i tulburrile de comportament alimenta
r
325

alcoolismullor. Din acest punct de vedere, persoanele alcoolice sunt indivizi he


doniti interesai doar de propria lor plcere, fr nici o considerare pentru sentimentel
e altora. Acest model i are rdcinile n credina religioas fundamentalist conform cr
oolismul este un semn de josnicie moral . Eecurile voinei sunt legate strns de noiune
a de pcat, i pedeapsa prin sistemul legal este privit frecvent ca modul apropriat d
e a trata cu indivizii alcoolici. Eliminarea comportamentului de consum de alcoo
l este o problem care ine de nvingerea voinei slabe, pentru ieirea din aceast situai
ificil prin efort propriu. Succesul Alcoolicilor Anonimi (AA) i al altor programe
cu dou sprezece trepte au dus la popularitatea crescnd a modelului de boal a abuzului
de substan . Spre deosebire de modelul moral, aceast paradigm elibereaz persoana dep
endent de substan de responsabilitatea pentru boala ei. A