1

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
Fiecare dintre noi are gânduri deplasate, obscene, violente sau antisociale, dar numai P obsesionali nu
reușesc să se debaraseze de ele și simt o angoasă puternică și o vinovăție intensă care îi determină să
construiască în minte un întreg sistem defensiv.
Obsesiile compulsive sunt foarte frecvente (2% din populația generală) adeseori ascunse și bine tolerate.
Doar cele mai debordante și care interferează cu viața noastră zilnică și profesională ajung să fie tratate.
Obsesiile = idei, gânduri, imagini metale și impulsuri involuntare și neplăcute, împotriva cărora se luptă P.
Acestea sunt identificate drept produse ale gândirii proprii, sunt percepute drept supărătoare și
necugetate iar P încearcă să le contracareze, să le ignore sau să le suprime. Temele cele mai frecvente ale
obsesiilor sunt: murdăria, contaminarea, sacrilegiul, sexualitatea, dezordinea, frica de a fi responsabil de
moartea cuiva sau de producerea unor catastrofe. Ele afectează P în reprize prelungite și pot ajunge până
la 8 ore pe zi, în formele cele mai grave. Vinovăția pe care o antrenează obsesiile este resimțită puternic
de către P afectat.
Compulsiile = sunt comportamente repetitive sau stereotipe (verificări, contabilizare, curățenie, ordine),
care survin ca reacție la o obsesie, pentru a împiedica apariția unui eveniment puțin probabil sau a unui
sentiment de disconfort. P se simte obligat să le îndeplinească, pentru a diminua angoasa legată de
gândurile obsedante. Totuși, această scădere a angoasei este doar temporară. Uneori, executarea
ritualurilor poate fi urmată de o angoasă și mai puternică, care va genera ritualuri noi. În cazurile grave,
ritualizarea va acapara întreaga viață a P și, uneori, îi va implica și pe cei din anturaj.

Diagnostic diferențial
a) Obsesiile compulsive sunt însoțite sau sunt urmate frecvent de stări depresive (aprox. 50% dintre
cazuri). Dacă apariția simptomelor TOC este precedată de depresie sau dacă simptomele depresive
și cele obsesive predomină în măsură egală, se pune diagnosticul de depresie și se va trata
depresia.
Diferența calitativă între gândurile obsesive și cele depresive= sesizarea lipsei de fundament a gândurilor
și rezistența la ele. Absența ritualurilor compulsive la cei care suferă de depresie.
b) Comportamentele stereotipe apar și în schizofrenie dar aici stereotipia este declanșată de ideile
fixe sau delirante sau ca reacție la alte simptome psihotice.
c) Simptomele TAG pot fi diferențiate de TOC în privința conținutului; Cognițiile din TAG sunt legate
de obicei de probleme cotidiene (sănătate,familie serviciu) spre deosebire de temele P cu TOC,
cum ar fi murdărirea (contaminarea), violența, sexul, agresiunea și blasfemia. Absența ritualurilor
ca reacție la gândurile îngrijorătoare asociate cu TAG (reflectare a gradului de rezistență la aceste
gânduri).
Gradul de ”inacceptabilitate” al gândurilor, inoportunitatea lor – P cu TAG experimentează
gânduri îngrijorătoare legate de motivații realiste.
Diferențele dintre îngrijorare – obsesie= în comparație cu obsesiile, îngrijorările sunt percepute
mai rar ca fiind situate în afara controlului personal.
d) Tulburările de spectru (tulburări ale controlului impulsului și alte tulburări obsesive)
 2

TOC se caracterizează prin gânduri supărătoare, nedorite, în vreme ce multe dintre tulburările de
spectru (tricotilomania, tulburările sexuale, cleptomania, tulburarea de personalitate borderline,
sindromul Tourette) sunt asociate cu gânduri sau preocupări considerate normale și raționale.
Există diferențe și în privința motivației actelor compulsive: aceste comportamente, în tulburările
de spectru, oferă satisfacție sau plăcere prin ele însele, survin ca reacție la o necesitate decât la un
gând intruziv, în timp ce în TOC ritualurile se declanșează pentru a reduce disconfortul sau
anxietatea asociate cu amenințarea percepută ca urmare a gândului supărător.
Pentru a pune diagnosticul, durata compulsiilor sau a obsesiilor trebuie să fie de cel puțin 1h/zi.
Ritualurile nu aduc nici o plăcere și deseori provoacă angoasă, fapt ce-i diferențiază de reveriile plăcute
legate de dorința sexuală, fantasmele deviante care le provoacă plăcere perverșilor și care anunță
frecvent trecerea la actul deviant.
Obsesionalul nu trece niciodată la act și se mulțumește cu mirajele unui gând obscen sau antisocial, pe
care-l respinge, deoarece îl face să trăiască în infernul unei vinovății ce nu poate fi atenuată pentru multă
vreme de nici un gest magic.
Obsesionalul are în general conștiința caracterului patologic al tulburării sale (nebunia lucidă); unii
pacienți însă, deosebit de dificili, pot avea un sistem de justificare bine pus la punct și greu de clătinat, mai
ales când este vorba despre curățenie și contaminare.
Sistemul obsesional
1) Gândirea intruzivă = este o gândire obsedantă, exterioară P, refuzată și repugnată (Ideea intruzivă
de a-ți omorî propriul copil). Obsesia anormală diferă de obsesia normală numai prin faptul că P
obsesional nu se obișnuiește cu ea și nu poate să o respingă. P ia mirajul gândurilor sale drept o
realitate periculoasă în care va fi implicat, motiv pentru care va elabora o strategie de apărare
complexă. Stă la baza declanșării sentimentului de anxietate. Principala diferență între P cu TOC și
ceilalți constă în semnificația acordată gândurilor supărătoare. O persoană care nu suferă de TOC și
are un gând supărător, îl consideră stupid și nu stăruie asupra lui. Dacă acesta reapare, îl vede din
nou lipsit de sens și îl ignoră. O persoană cu TOC, la același gând, va încerca cu disperare să și-l
scoată din minte, să-l nege sau să-l neutralizeze. Are o reacție de teamă, spaimă și anxietate care
crește șansele ca gândul să reapară.
Scopul tratamentului este disocierea semnificației emoționale a gândului de gândul în sine, a.î.
acesta să devină un ”gând ca oricare altul”. Acest lucru se obține prin programul de expunere care
trebuie alcătuit astfel încât să faciliteze discreditări specifice ale gândurilor și semnificațiilor lor,
combinate cu tehnicile cognitive.
Expunerea nu trebuie să abordeze doar gândurile obsesive, ci și toate situațiile evitate care ar
provoca apariția gândurilor. De ex o persoană care se teme să nu-și rănească copiii evită contactul
cu cuțitele sau cu alte obiecte ascuțite atunci când aceștia se află în preajmă iar o persoană cu
gânduri blasfemiatoare evită mersul la biserică, de teamă ca acestea să nu apară chiar atunci.
Evitarea unor astfel de situații trebuie depășită.
2) Schemele de pericol = se prezintă sub forma unor postulate: ”trebuie să fii întotdeauna sigur pe
măsurile tale de precauție și să eviți murdăria, dacă nu, vei fi contaminat și vei fi responsabil și de
contaminarea celorlalți”.
 3

3) Gândul automat și neutralizarea = ritualurile cognitive= sunt inițiate voluntar de P în încercarea de

a reduce anxietatea și disconfortul declanșat de ideile obsedante =este un gând conformist, pe care
P îl consideră acceptabil. Gândul automat încearcă să restabilească ordinea morală și să
neutralizeze angoasa declanșată de gândul intruziv :”trebuie să mă spăl imediat”.
4) Comportamentul ritual = la fel, scopul său este de a restabili ordinea și de a neutraliza angoasa și
sentimentul de vinovăție, culpabilitate.
Majoritatea P au tulburări complexe, cărora li se asociază mai multe ritualuri. Pot fi izolate mai
multe tipuri obsesionale:
a) ”Spălătorii”= nevoia imperativă de a-ți spăla mâinile sau de a spăla obiectele, în mod repetat,
uneori până la 100 ori/zi pentru a evita contaminarea (sânge, salivă..) ta sau a celorlalți,
microbii și murdăria (praf, urină, grăsime…). Unii, mai puțini, suferă de ”poluare mentală” (a
gândi murdar înseamnă să fii murdar) ”Spălătorii” sunt 80% femei. Începutul tulburării se
petrece rapid. P anulează ”murdăria” prin ritualuri de spălare (ex: se spală pe mâini de 5 ori).
b) ”Verificatorii” = un alt ritual frecvent = a verifica acțiunile făcute, pentru a preveni o catastrofă
imaginară, dar posibilă în orice moment. P are gânduri automate neutralizante: ”Pot și trebuie
să verific, altfel îi pun pe ceilalți în pericol”. Verificatorii sunt în egală măsură, bărbați și femei.
Începutul tulburărilor se face progresiv.
c) ”Ruminatorii” = unii P prezintă gânduri sau imagini obsedante (gânduri obscene, blasfematoare
sau absurde: să-și dea jos hainele în public, să-l înjunghie pe vecinul de masă), imagini de
violență sexuală sau respingătoare (”gest deplasat” față de bebelușul meu) care-l fac pe P să se
rătăcească printre întrebările de ce? și cum? fără răspuns sau în căutarea soluției (îl iubesc
destul?) cu puține sau nici un fel de ritualuri comportamentale dar cu ritualuri mentale cu
scopul de a anula ”gândurile rele”. Ei suferă de o serie de gânduri intruzive care-i bântuie fără
încetare, referitoare la îndoială, vinovăție, la oroare, dezgust ori la gânduri sexuale de
neacceptat (ex: își imaginează la intrarea în biserică raporturi sexuale de tip zoofilic, pe altar, în
prezența lui Isus).
d) Există și alte ritualuri cum ar fi: numărarea, ordonarea sau îmbrăcarea într-o manieră sobră,
extrem de îngrijită.
Diminuarea anxietății, obținută în urma efectuării ritualurilor, are o durată scurtă, astfel încât P
se vede nevoit să le repete, fie pentru că nu este sigur că de eficiența actului compulsiv, nu a
fost suficient de atent, nu l-a efectuat la perfecție, corect prima dată, fie pentru că obsesia a
survenit din nou.
În realitate, P au obsesii și compulsii multiple.
Distribuția pe sexe =aproximativ egală, debutul este mai precoce în cazul bărbaților.
Vârsta debutului= 10-40 de ani.

Modele etiologice și teoretice ale TOC

Comunicarea de către T, P-ului a ultimelor descoperiri în domeniu.
Ipoteza serotoninei se referă la explicarea TOC prin dereglările acestei substanțe.
 4

Studiile neuroimagistice amplificarea activității cortexului orbito-frontal la P cu TOC, însă nu

oferă nici un mijloc de a face față tulburării.
Teorii comportamentale = ritualurile reduc anxietatea însă împiedică obișnuirea cu stimulii care
provoacă teama= menținerea tulburării.
Modelul cognitiv-comportamental al TOC = anumite tipuri de gânduri intruzive supuse evaluării
interacționează cu noțiunea de responsabilitate și conduc la comportamente ce au drept scop
neutralizarea amenințării exprimate de gândurile obsedante.

Evaluarea
Este o activitate continuă, nu doar primele ședințe. O parte dintre P vor fi reticenți în
comunicarea detaliată a simptomelor pentru că se simt stânjeniți. T asigură P că a întâlnit
simptome similare și la alți P cu TOC (exemplificarea unor simptome este utilă în reducerea
anxietății).
Evaluarea trebuie să se axeze pe prezența sau absența stimulilor interni (imagini, gânduri,
impulsuri) și a stimulilor externi (factori contaminatori, situații, etc) care determină necesitatea
de a efectua ritualuri.
Ritualurile, în special cele mentale sau neutralizările cognitive, trebuie evaluate atent. Trebuie
surprinse motivațiile ritualurilor care pot avea implicații în programul de expunere și pot oferi
indicii referitoare la evitare. Foarte adesea P evită situațiile, obiectele și alte lucruri care le pot
cauza disconfort și nevoia de a performa ritualuri. Foarte utile ar putea fi discuțiile cu
persoanele apropiate P despre simptomele obsesionale, furnizând informații despre factorii
declanșatori, ritualuri, evitare.
P sunt adesea capabili să verbalizeze cogniția supărătoare, însă identificarea neutralizării
mentale a gândului poate fi dificilă. E posibil ca aceasta să fie o repetiție a gândului respectiv -
sau poate chiar o proiecție a acțiunilor implicate de gând -, ambele situații reprezentând un
potențial generator de anxietate; de aici dificultatea de a diferenția de intruziunea originală
care cauzează anxietate. Imaginile supărătoare, generatoare de anxietate (a face rău cuiva
drag) erau o reacție la gândul nedorit (Am să-l omor) și erau produse în mod voluntar, având
rolul de a asigura P că n-ar putea face niciodată un lucru atât de groaznic. Pentru P este utilă
descrierea comportamentelor de neutralizare în termenii oricărui comportament cognitiv pe
care îl efectuează în mod voit, ca reacție la gândul supărător. Prin înregistrarea descrierii
gândului pe un reportofon și audierea înregistrării de către P și T se pot obține informații
importante despre cognițiile de neutralizare.
Evaluarea cognitivă este la fel de importantă în cazul P cu gânduri obsesive, dar care nu prezintă
ritualuri manifeste, precum și în cazul celor care au gânduri referitoare la rănirea altora în mod
direct sau dintr-o neglijență proprie. Astfel de evaluări se axează pe modul în care P își percep și
își judecă gândul (”s-ar putea să acționez așa cum gândesc”), cât și pe apariția acestuia (”dacă
mă gândesc la asta, înseamnă că îmi doresc să se întâmple” sau ” dacă gândesc asta atunci sunt
un om rău”)
Modelul cognitiv al TOC
 5

Obsesiile sunt cauzate de interpretări eronate și catastrofice care supraestimează importanța

gândurilor, a imaginilor mentale și a impulsurilor antisociale care sunt la fel de frecvente atât la
subiecții normali cât și la cei cu TOC. De fiecare dată când un P cu TOC este asaltat de un gând
intruziv, îl va evalua, fapt care va da naștere unor gânduri automate negative de tipul: ”E
înspăimântător să-mi imaginez asta”, ” sunt un om respingător” etc. P va trebui să intervină cu
neutralizări, pentru a controla, refula sau elimina gândul respectiv. Va fi vorba, de ex, de acte
mentale (numărat), de comportamente de curățare, spălare, verificare sau de transfer al
responsabilității asupra celorlalți.
Desfășurarea tratamentului
Este foarte important ca P să înțeleagă foarte bine rațiunea fundamentală a tratamentului. Se va
acorda suficient timp pentru explicarea expunerii gradate, a prevenirii răspunsului și creării
obișnuinței (folosind exemple din viața cotidiană) astfel încât P să aibă o percepție clară asupra
procedurilor și să se prevină anxietatea ulterioară și abandonul. Ex. șofatul.
Accentul pregătirii P trebuie să cadă pe abordarea gradată. Adesea P își imaginează că li se va cere
imposibilul: să se abțină complet de la ritualuri atunci când sunt expuși la cel mai nociv stimul.
Astfel P va situa T pe aceeași poziție cu a multor prieteni sau rude ”binevoitoare”, care i-au sugerat
P că, dacă nu e mulțumit de felul său de a fi, să înceteze pur și simplu să se mai comporte astfel.
Dacă i se explică expunerea gradată, că va parcurge împreună cu T o ierarhie crescătoare a
stimulilor și că i se va cere să se abțină de la ritualuri atunci când se confruntă cu un nr. din ce în ce
mai mare de stimuli, sarcina nu va mai părea imposibilă, cum s-ar întâmpla dacă i s-ar spune că va
avea loc o expunere totală și că nu are voie să ritualizeze deloc. Este imperativ ca P să
conștientizeze rolul activ pe care-l va avea în terapia sa, chiar rolul de coterapeut.
Elaborarea și implementarea programului de tratament
Se stabilește schema programului de tratament împreună cu P.
a) În cazul P cu gânduri supărătoare asociate cu ritualuri comportamentale, se începe cu :
- alcătuirea listei cu stimulii sau factorii care cauzează disconfort și nevoia de a efectua ritualuri
precum și a răspunsurilor asociate cu stimulii respectivi.
- Pentru fiecare stimul se notează gradul de disconfort anticipat de P în cazul expunerii la acest
stimul și a interdicției de a efectua ritualuri.
Se discută despre rolul anxietății anticipatorii, în care anticiparea confruntării cu un stimul
generează adesea o anxietate mai mare decât confruntarea propriu-zisă. Demonstrarea acestui
fenomen se face în timpul ședinței eventual.
T trebuie să identifice răspunsurile care reduc anxietatea și care se deosebesc de ritualurile
mentale sau comportamentale, pe care P le poate efectua în timpul ședințelor de expunere
(evitările subtile) și care interferează cu instalarea obișnuinței. P își pot abate atenția de la
stimulul activator de anxietate (uitându-se în altă direcție) sau pot face față situației
amânându-și ritualurile (”mă voi spăla pe mâini mai târziu și până atunci am să ating cât mai
puține lucruri”). Astfel, deși își reduc disconfortul nu va apărea obișnuința. Dacă P folosește
astfel de practici pentru că disconfortul este prea mare, se reevaluează gradația stimulilor.
 6

b) În cazul P cu gânduri obsesive neînsoțite de comportamente repetitive, elaborarea programului

de tratament și implementarea lui se desfășoară după aceleași principii ca și P cu ritualuri
comportamentale. Obsesiile sunt ierarhizate iar P i se cere să se abțină de la neutralizările mentale.
Expunerea constă în înregistrarea de către P a descrierii gândului generator de anxietate. Când se audiază
înregistrarea se notează nivelurile de anxietate și disconfort
Ideile disfuncționale sunt puse la îndoială, iar P este încurajat să accepte cu pasivitate gândul, în orice
moment ar apărea, și să suporte anxietatea până la dispariția ei. Este un fel de experiment
comportamental care urmărește testarea ideilor și a ipotezelor P. Atenție la abordarea concepțiilor P
despre gândurile sale intruzive. Ce crede despre el pentru că gândește astfel?
Diferența între gândurile nedorite firești și TOC constă în semnificația și importanța pe care le-o acordă P.
Ideea că gândurile deplasate reflectă caracterul unei persoane trebuie pusă la îndoială prin solicitarea P
de a evalua alte gânduri nepotrivite, cărora nu le este atașată nici o semnificație și să discute cu persoane
apropiate lui despre gândurile deplasate ale acestora (membri ai familiei care îi cunoșteau problemele).
Temele pentru acasă
Prin care P repetă exercițiile de expunere desfășurate pe parcursul ședinței. Dacă P realizează expunerea
și prevenirea răspunsului numai în clinică, nu se vor obține progrese semnificative. P ține un jurnal în care
notează, alături de fiecare sarcină, evaluarea gradului de disconfort și a necesității de a efectua ritualurile.

Monitorizarea
Timp de 12 luni după încheierea tratamentului. Invariabil P cu TOC se vor confrunta cu dificultăți de scurtă
durată, mai ales în cazul situațiilor și a gândurilor noi.
Rezolvarea problemelor
P trebuie să conștientizeze rolul său activ în propriul tratament, fiind principalul responsabil cu
implementarea adecvată a tehnicilor, și prin urmare, direct răspunzător de propriile progrese. T îl
sprijină necondiționat pe P, într-un mod planificat și sistematic.
Asigurările
Invariabil, P cu TOC cer asigurări de la T lor. Însă singurele informații certe de care dispune T se referă la
tehnicile care vor fi utilizate. T trebuie să evite asigurările privitoare la posibilitatea pericolului sau
suferinței. Asigurările oferite de T în privința absenței pericolului vor avea doar rolul de a înlocui un
comportament care diminuează anxietatea (spălarea, verificarea, rugăciunea) cu altul, și anume
solicitarea asigurărilor din partea T. Odată obținute, P le va solicita din nou. Astfel P permite desfășurarea
scenariului respectiv pe baza aprobării T și nu pentru că acceptă să își asume un risc.
O altă capcană, o reprezintă asigurările neintenționate ale T în momentul stabilirii exercițiului de
expunere. Responsabilitatea oricăror consecințe dezastruoase este transferată de la P la T, pentru că
sarcina a fost efectuată numai la insistențele T. Este întotdeauna util ca P să selecteze exercițiul de
expunere fără intervenția T. Unii P care manifestă gânduri sau imagini neplăcute vor insista la fiecare
ședință să prezinte T o descriere detaliată a fiecărei apariții a acestora și a situațiilor în care au apărut.
Această nevoie de a ”mărturisi totul” reprezintă o modalitate mai subtilă de a obține asigurări deoarece,
atunci când T ascultă impasibil, fără să fie șocat, P știe că trebuie să nu-și facă griji. În asemenea cazuri,
este indicat ca ședința să se axeze asupra unor chestiuni mai generale, cum ar fi frecvența gândurilor,
 7

intensitatea anxietății, durata sau neutralizarea lor, mai degrabă decât asupra unor exemplificări specifice
ale aparițiilor gândului supărător. Tendința de a căuta asigurări trebuie combătută, explicându-i P că este
o dorință nerealistă, și că pentru a se ameliora TOC, trebuie ca P să învețe să accepte sentimentele de
îndoială, incertitudine.

A) Tehnica comportamentală
În prima ședință, analiza comportamentală permite izolarea:
- Situațiilor-stimul declanșatoare interne sau externe a ritualurilor
- Răspunsului emoțional al P (anxietate, depresie, în general)
- Răspunsului comportamental (ritualuri de spălare, de verificare)
- Factorilor de menținere a ritualurilor (evitarea, de ex.).
Analiza comportamentală evaluează relațiile cu anturajul (întărește acesta ritualurile?). Dacă face
parte din problemă (dacă participă la menținerea ritualurilor sau servește reasigurării) anturajul
este inclus în tratament, cu acordul P (fără copii minori). Partenerii sau părinții sunt antrenați să
practice expunerea sau să învețe, prin jocuri de rol, să reziste cererilor de reasigurare ale unui P
”verificator”.
Scopul tratamentului = ca P să-și controleze tulburarea și nu invers.
În cazul unui P cu TOC, sunt utilizate, concomitent 2 tehnici în timpul ședinței de expunere:
- a) Expunerea (reală sau în imaginație) la stimulul anxiogen
- b) Prevenirea/blocarea răspunsului (interdicția de a emite ritualuri pentru a diminua
anxietatea)
Expunerea cu prevenirea răspunsului = constă într-o expunere la situația anxiogenă, la
stimulii obsesiei, timp de cel puțin 45 min-2 h
Reguli necesare:
- Înaintea oricărei expuneri, acordul P este indispensabil
- Orice expunere este discutată în prealabil și P nu trebuie să aibă nici o surpriză
- Este important ca P să aibă încredere și să-l pregătim pentru a se confrunta cu unele situații
penibile
- T nu-i cere niciodată P ceea ce el însuși nu poate face.
- La debutul expunerii se observă o amplificare semnificativă a anxietății și a impulsului de a
ritualiza. Totuși, în loc să progreseze, această creștere rămâne la un nivel oarecum stabil, apoi
scade treptat, astfel încât, la finalul ședinței, nivelul anxietății revine la valori relativ normale.
Prin repetarea procedurii, anxietatea inițială scade cu fiecare expunere, iar timpul revenirii la
normal este din ce în ce mai redus.
- Prevenirea răspunsului nu înseamnă că P care suferă de TOC este împiedicat să efectueze
ritualul, ci mai degrabă că, ajutat de T, nu apelează la el în mod voluntar (E alegerea lui,
înțelegându-i rostul).

Ierarhizarea situațiilor
 8

Înainte de a începe expunerea, T stabilește împreună cu P o listă de situații anxiogene (cotată 0-

100), construind astfel o ierarhie a situațiilor - problemă. Studiile arată că este la fel de eficient să
expunem gradual P sau să-l expunem situații foarte anxiogene.; Ierarhizarea situațiilor de expunere
și expunerea progresivă diminuează însă situațiile de abandon pe parcursul terapiei și amplifică
participarea activă a P.

Desfășurarea ședințelor
Expunerea permite obținerea desensibilizării la situațiile anxiogene, în consecință ședințele sunt
de min. 1 h, altfel riscăm ca anxietatea să nu se diminueze, deci problema să se agraveze. În timpul
ședinței, T abordează o singură situație anxiogenă pe rând și nu trece la următoarea decât atunci
când anxietatea s-a diminuat la ½ (paliere ale habituării).
T nu-l liniștește pe P: el utilizează reformularea și empatia, asigură evaluarea regulată a
anxietății, și dacă este necesar, reamintește situația anxiogenă.
Durata ședințelor de expunere = până ajunge anxietatea la ½. din intensitatea maximă atinsă de P.
La sfârșit, T se asigură că anxietatea s-a diminuat și că P va continua prevenția ritualurilor.
Sarcini de îndeplinit
Pentru unii P habituarea care are loc între ședințe (repetarea aceleiași expuneri până la dispariția
angoasei) completează habituarea care are loc în timpul ședinței.
În acord cu P, T stabilește la sfârșitul fiecărei ședințe o sarcină (de ex. să contamineze casa atingând
obiectele și așteptând să ia masa pentru a se spăla pe mâini) pe care P să o efectueze între ședințe:
această sarcină prelungește ședința sau alte ședințe de expunere. Important este faptul că P pleacă
cu ideea că poate să îndeplinească sarcina indicată (s-a demonstrat că este la fel de eficient să
expunem P în prezența unui T cât și să se prescrie unele ședințe de expunere cu prevenirea
răspunsului ca sarcină de efectuat în intervalul dintre ședințe). În ședința următoare, sarcina
efectuată este abordată înaintea unei ședințe de expunere.

Expunerea în imaginație
Desfășurarea ședințelor
Expunerea în imaginație are la bază aceeași tehnică, precum expunerea in vivo, cu excepția faptului
că stimulul anxiogen este imaginat în loc să fie real. T îi cere P să închidă ochii și să-și imagineze o
scenă care are legătură cu gândurile sale obsedante (situațiile au fost ierarhizate și se începe cu cea
mai puțin anxiogenă). Tehnica expunerii în imaginație este utilă atunci când P refuză să abordeze
situațiile reale. Scena este repetată până la pierderea forței sale anxiogene (dimin.1/2 din
intensitatea inițială).
La fel ca și în cazul expunerii in vivo, T prescrie sarcini între ședințe, care reproduc ședința sau alte
expuneri cu prevenirea ritualurilor.
Terapia durează 20-25 ședințe, repartizate câte 1-3/săptămână.
Expunere în imaginație și tipuri de compulsii
Expunerea în imaginație este utilă pentru P ”verificatori” a căror problemă nu poate fi reconstruită
în cabinetul T (”Dvs. mi-ați spus să las deschis robinetul, deci nu sunt responsabil”). Conform
 9

studiilor, expunerea în imaginație asociată expunerii cu prevenirea răspunsului dă rezultate mai

bune pe termen lung (2 ani) decât expunerea cu prevenirea răspunsului utilizată ca tehnică unică, în
cazul ”verificatorilor”, cărora le este frică de catastrofe și verifică pentru a se asigura că nu sunt ei
responsabili de declanșarea lor.
Tehnica flooding (P este expus în imaginație scenei celei mai angoasante, însoțită de cele mai
groaznice catastrofe și de consecințele acestora) le permite, la sfârșitul terapiei, P verificatori sau
ruminatori (cei cărora le este teamă să nu creeze un prejudiciu cuiva, să nu ucidă pe cineva cu
mașina, de ex, deoarece n-au ritualizat și n-au anulat gândurile rele) să consolideze rezultatul și să
prevină recăderea.
Cazul P ”ruminatori” ridică, în tehnica comportamentală, mai multe probleme decât în alte cazuri,
deoarece gândirea intruzivă și neutralizarea (ritualurile) sunt interne. Acești P trebuie să învețe să
repereze gândurile obsedante (care amplifică angoasa) asupra cărora se lucrează prin expunerea la
ritualurile interne care constituie obiectul prevenirii răspunsului. Tehnica este deci similară celei
utilizate pentru ceilalți P: expunere la gândul intruziv și evitare a gândului neutralizant. P își
înregistrează gândul obsedant pe o casetă și o ascultă în prezența T pentru a repera apariția unor
ritualuri până la dispariția angoasei, evitând ritualurile interne.
Se recomandă ca P cu fobii de impulsie să asculte înregistrarea aflându-se în situația declanșatoare
(walkman). Unii T adaugă programului practica ”stop”, aplicată ritualurilor mentale.

B) Tehnica cognitivă
Conform modelului cognitiv al lui Beck, gândurile obsedante (gândurile intruzive) sunt considerate
un fenomen normal: terapia se centrează pe gândirea automată asociată gândirii obsedante și
generată de o schemă cognitivă.
Ipoteza centrală este aceea că P care suferă de TOC prezintă scheme cognitive inconștiente de
pericol, situate în memoria de lungă durată și funcționând în mod automat. Aceste structuri
cognitive filtrează informația fără a reține decât unele aspecte negative ale experienței trăite.
Temele specifice ale schemelor cognitive sunt
- responsabilitatea excesivă
- o supraestimare a importanței gândurilor și a controlului gândirii
- perfecționismul
Terapia cognitivă nu poate modifica decât gândurile automate și schemele. Strategia generală a
terapiei constă în:
- a considera gândurile intruzive drept stimuli,
- a identifica gândurile automate și a-l învăța pe P să le modifice
- în a-l ajuta pe P să suprime gândurile neutralizante și ritualurile evidente
- a identifica schemele și a le modifica.
Constă în primul rând în a-l învăța pe P să rămână în contact cu gândurile sale intruzive, fără a
emite neutralizări mentale și fără a căuta garanția unei autorități asiguratoare.
 10

!!! unii P declară că pe parcursul tratamentelor anterioare, unii T au pus la îndoială raționalitatea
gândului obsedant, intruziv. Evident că o asemenea abordare creează dificultăți, pentru că trebuie
luată în discuție evaluarea acestui gând, nu apariția lui ca atare.
Reguli de bază pentru reușită
Motivația P este foarte importantă. Vor exista perioade în care tratamentul va decurge fără
probleme și perioade în care progresele vor fi lente și foarte dificile. Este important ca P să-și dea
timp, având în vedere că se confruntă cu problemele respective de multă vreme. O perioadă mai
proastă nu înseamnă că situația este disperată sau că P se află în aceeași situație ca la începutul
tratamentului. Singurii care vor reveni cu siguranță la starea inițială sunt P care își pierd motivația
și renunță.
Onestitatea este o altă condiție esențială pentru reușită. P trebuie să fie cinstiți cu ei înșiși și cu T
în privința temerilor, a lucrurilor evitate, a ritualurilor și a gândurilor (P se jenează de conținutul
gândurilor și de natura ritualurilor).
Încrederea în sine Pe măsură ce P parcurge programul de tratament, va căpăta tot mai multă
încredere în sine prin faptul că reușește să depășească dificultățile legate de TOC. Pentru a
dobândi acest sentiment de stăpânire a problemei, este extrem de important ca P să nu apeleze la
medicamente ce reduc anxietatea, la substanțe ilegale sau la alcool în perioada tratamentului,
deoarece va atribui modificările pozitive acestora și nu lor înșiși.
Reguli de bază ale expunerii
1) Trebuie fixate câteva limite referitoare la comportamentele ritualice.
De ex, referitor la compulsia de spălare: se vor stabili delimitări legate de momentul în care vă
puteți spăla, durata spălării, cantitatea de săpun folosită etc.
Dacă ritualul este de verificare se vor impune limite cu privire la ce anume aveți voie să verificați,
cât de des, de câte ori etc.
Aceste limite sunt valabile neîncetat nu doar o perioadă limitată, altfel apare amânarea ritualului
nu blocarea lui.
2) Nu trebuie ca P să ceară membrilor familiei să efectueze ritualurile în locul lor ( să spele
hainele sau podeaua, să verifice aragazul sau ușile etc). Membrii familiei îi pot sprijini pe P în
exercițiile de expunere și prevenirea răspunsului.
Menținerea rezultatelor - De multe ori rezultatele sunt modeste, simptomele reziduale sunt
frecvente. Luăm în calcul revenirea în terapie în caz de necesitate. P trebuie preveniți că fazele
stresante din viață pot facilita întoarcerea obsesiilor. De multe ori se realizează tratamentul
ambulatoriu al P obsesionali, alături de partenerul de viață.