TERAPII COGNITIV-COMPORTAMENTALE

SUPORT DE CURS
 Cuprins

1. Specificul psihoterapiei cognitiv-comportamentale ............................................................... 4

2. Relația psihoterapeutică cognitiv-comportamentală ................................................................. 10
3. Procesul de evaluare şi conceptualizare cognitiv-comportamentală ........................................ 14
3.1. Cum se prezintă problemele............................................................................................... 14
3.2. Analiza multinivelară a problemei/problemelor ................................................................ 14
NIVEL COMPORTAMENTAL – Ce face efectiv persoana ............................................... 15
NIVEL COGNITIV – La ce se gândeşte persoana / Ce îi trece prin minte .......................... 15
NIVEL SUBIECTIV– Ce simte persoana la nivel subiectiv ................................................ 15
NIVEL FIZIOLOGIC – Ce modificări apar la nivel corporal .............................................. 15
3.3. Realizarea listei de probleme ............................................................................................ 15
3.4. Analiza şi evaluarea funcţională a problemei/problemelor ............................................... 17
3.5. Componentele conceptualizării cognitiv-comportamentale .............................................. 19
3. 5.1. Factori etiologici ai problemei/problemelor .............................................................. 19
3. 5.2. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale.................................................... 21
3.5.3. Originile cogniţiilor şi comportamentelor dezadaptative ........................................... 22
3. 5.4. Ipoteza de lucru .......................................................................................................... 22
3.5.5. Identificarea resurselor personale ................................................................................... 23
3. 5.6. Niveluri de conceptualizare cognitiv-comportamentală ............................................ 23
3.5.7. Conceptualizarea cognitiv-comportamentală şi planul de intervenţie psihologică..... 25
3.5.8. Rolurile conceptualizării cognitiv-comportamentale .................................................. 27
4. Tehnici de evaluare în terapia cognitiv-comportamentală ........................................................ 28
4.1. INTERVIUL ...................................................................................................................... 29
4.2. AUTOMONITORIZAREA ............................................................................................... 32
4.4. CHESTIONARELE, SCALELE AUTOEVALUARE ...................................................... 40
4.5. INFORMAŢII OBŢINUTE DE LA ALTE PERSOANE ................................................. 41
4.6. OBSERVAREA DIRECTĂ A COMPORTAMENTULUI............................................... 42
5. Structura generală a unei şedinţe de terapie cognitiv-comportamentală .................................. 45
6. Metode de intervenție cognitiv-comportamentală .................................................................. 46
6.1. Tehnici de intervenţie cognitiv-comportamentală ............................................................ 46
6.1.1.Tehnicile de restructurare cognitivă............................................................................. 47
6. 1.2. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv .......................................... 61
6. 1.3. Tehnica inoculării stresului ........................................................................................ 66
7. Intervenție cognitiv-comportamentală în depresie................................................................ 73
7.1. Etiologia tulburărilor depresive ......................................................................................... 73
7.1.1. Teoriile biologice: ....................................................................................................... 73
7.1.2. Teoriile psihosociale asupra depresiei: ....................................................................... 74
7.2. Simptomatologia bolii depresive ....................................................................................... 75
7.3. Clasificarea depresiei ..................................................................................................... 76
7.4. Structura tratamentului ................................................................................................... 79
7.5. Strategiile cognitiv-comportamentale de psihoterapie: .................................................. 81
Prezentare de caz................................................................................................................... 82
8. Intervenții cognitiv-coportamentale în atacul de panică cu agorafobie .................................... 86
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................... 92
 1. Specificul psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Psihoterapia este intervenție psihologică în sănătate și boală (David, 2006). Intervenția

în sănătate include aspecte preventive și de optimizare a acesteia, în timp ce intervenția în
patologie se referă la abordarea mecanismelor psihologice de patogeneză (clinice și subclinice).
Consilierea psihologică, pe de altă parte, nu are ca arie de expertiză patologia clinică ci doar
optimizarea și dezvoltarea psihologică și stări subclinice.
Colegiul Psihologilor din România, Comisia de Psihologie Clinica şi Psihoterapie specifică
diferenţa între psihoterapie şi consilierea psihologică în cadrul articolului 14, « Proceduri de
Atestare Acreditare si Certificare »: Consilierea psihologică se deosebeşte de psihoterapie. În
timp ce psihoterapeutul poate să fie psiholog sau medic consilierul psihologic nu poate să fie
decât psiholog (sau asimilat); în plus, numai psihoterapeutul poate face intevenţie psihologică
pentru psihopatologie, în timp ce consiliereul psihologic se focalizează pe optimizare şi
dezvoltare personală, probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie somatică în care sunt
implicaţi factori psihologici. Psihoterapeutul-psiholog are toate competentele consilierului
psihologic. Articolul 14 precizează şi diferenţa între consilierea psihologică şi consilierea
educaţională/şcolară: Consilierea psihologică se deosebeşte de consilierea educaţională
/şcolară. În timp ce consilierea educaţională/şcolară este focalizată pe probleme de educaţie şi
carieră putând fi practicată de profesionişti cu pregătire non-psihologică (ex. sociologi,
pedagogi etc.), consilierea psihologică implică intervenţia specialistului psiholog (sau asimilat) în
optimizare personală şi în ameliorarea problemelor psiho-emoţionale şi de comportament.
Orice sistem psihoterapeutic are o componentă teoretică, ce înglobează mecanisme
etiopatogenetice implicate în sănătate și boală și o componentă practică, axată pe proceduri
specifice de intervenție psihologică, grupate în pachete terapeutice.
Principalele paradigme care orientează şi ghidează intervenţiile specifice psihoterapiei
sunt:
 umanistă-existențială-experiențială
 cognitiv-comportamentală
 psihodinamică-psihanalitică

Orientarea principală Asumpții centrale

Modelul psihodinamic-
psihanalitic
Modelul umanist-existențial-
Toate acţiunile şi emoţiile oamenilor sunt
determinate de activitatea psihică inconştientă
(pulsiuni sexuale sau agresive); toate probleme şi
tulburările apar ca urmare a conflictelor inconştiente,
reprimate.
Omul este o persoană fundamental bună,
 experiențial responsabilă de toate acţiunile sale.
Modelul comportamental Acţiunile şi comportamentele oamenilor se află sub
controlul contingenţelor. Contingenţele reprezintă
asocieri sistematice între stimulii din mediu care
preced comportamentul (antecedente) şi stimulii care
urmează comportamentul (consecinţe).
Modelul cognitiv Acţiunile şi emoţiile oamenilor sunt determinate de
modul în care ei gândesc.

Astfel, angajamentul teoretic al psihoterapeutului va ghida atât explicația privind

problema psihologică cât și metodele de intervenție specifice. De exemplu, pentru situaţia în
care o persoană doreşte să renunţe la fumat şi nu reuşeşte, evaluarea şi dezvoltarea planului de
intervenţie va fi diferită în funcţie de modelul propus de abordarea teoretică.
Modele teoretice explicative ale simptomelor disfuncţionale (Feldman, 2000)

Model explicativ Descriere Aplicaţii pentru renunţarea

la fumat
Modelul Biomedical Simptomele sau Investigaţii pentru
comportamentele nedorite identificarea unor
au o cauză fiziologică. probleme medicale
(dezechilibru chimic
neurologic) şi stabilirea
dependenţei chimice de
nicotină.
Modelul Psihanalitic Simptomele sau Colectarea de informaţii
comportamentele nedorite despre trecutul persoanei şi
îşi au originea în conflictele identificarea unor posibile
din copilărie. conflicte în copilărie sau
fixaţii în stadiul oral.
Modelul Comportamental Simptomele sau Analiza funcţională a
comportamentele nedorite comportamentului în
sunt răspunsuri învăţate. scopul identificării
stimulilor din mediu care
menţin comportamentul
Modelul Cognitiv Cogniţiile oamenilor Centrarea pe modul în care
(credinţele şi gândurile) au persoana se percepe pe
un rol central în apariţia sine, propriul
simptomelor sau comportament şi funcţia
 comportamentelor lui.
nedorite.
Modelul Umanist Accentuează Comportamentul de a fuma
responsabilitatea şi va fi abordat ca o alegere
controlul personal asupra pe care persoana a făcut-o
oricărui comportament în mod liber
propiu.
Modelul Socio-cultural Familia, societatea şi Centrarea pe normele
cultura modelează şi socio-culturale care
dezvoltă comportamente. promovează consumul de
tutun.

Pentru abordarea oricărui caz este necesară analizarea celor mai recente cercetări şi a studiilor
metaanalitice care prezintă noile modele explicative şi care demonstrează eficienţa unei
anumite metode de intervenţie pentru respectiva problemă. Pe măsură ce cercetările
avansează sunt propuse noi tehnici de intervenţie deoarece sunt descriese alte modele
teoretice care explică mai specific mecanismul de apariţie şi de menţinere a unei tulburări.
Eficienţa acestor tehnici este testată prin studii cu subiecţi umani, în cadrul unor designuri
experimentale care permit compararea eficienţei mai multor tehnici. Paradigma de lucru are o
importanţă secundară pentru managementul cazului.
De exemplu, în problema adicţiilor, abordarea unui caz în cadrul consilierii a fost
fundamental schimbată de cercetările care au demonstrat că mecanismul de menţinere a
comportamentului adictiv este procesarea afectivă a informaţiei şi întărirea negativă (Fiore &
al., 2004). Ca urmare, intervenţia în adicţii a renunţat la terapia aversivă şi sunt folosite noi
metode de intervenţie mult mai eficiente (ex. intervenţie cognitivă pentru reglarea emoţiilor
negative, dezvoltarea abilităţilor de coping).
Psihoterapia cognitiv-comportamentală este o sinteză fericită a terapiei
comportamentale, dezvoltate în anii 50 de Edward Thorndike și a terapiei cognitive, inițiată în
anii 60 de Donald Meichenbaum și perfectată în deceniile următoare de reprezentanți ca Albert
Ellis și Aaron Beck. Ea are la bază atât principiile condiționării clasice și cele are condiționării
operante cât și rezultate recente din cercetările în domeniul psihologiei cognitive (pentru o
descriere succintă vezi David, 2006).
Asumpția centrală a terapiei cognitiv-comportamnetale este aceea că la baza
comportamentelor și emoțiilor dezadaptative stau convingerile (gândurile) disfuncționale și
întăririle care succed un comportament. Un comportament problematic (ex consumul exagerat
de alcool) sau o emoție disfuncțională (ex. vinovăție, rușine) este generat/ă de anumite
interpretări (gânduri, cogniții automate sau iraționale) a unui stimul/situație/eveniment și este
menținut/ă de întăririle din mediu (anumiți factori care, urmând după comportament, fac mai
probabilă apariția acestuia în viitor). De exemplu, consumul în exces al alcoolului poate fi
generat de convingerea eronată a persoanei că “doar așa pot face față stresului”, iar starea de
relaxare care urmează consumului se constituie ca întărire pentru acel comportament. Pe viitor,
acest comportament se va repeta deoarece a fost întărit pozitiv (a crescut starea de relaxare).
Intervenția terapeutică cognitiv comportamentală vizează modificare antecedentelor
(gândurilor dezadaptative) și a consecințelor unui comportament-problemă, prin proceduri
specifice, care vor fi detaliate pe parcurs.
Principalele caracteristici ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt:
a) Are un fundament ştiinţific riguros
Abordarea ştiinţifică se referă la trei aspecte principale:
 formularea scopului tratamentului şi a procedurilor de intervenţie
 monitorizarea progresului clientului prin metode standardizate – pe parcurul terapiei se
recurge la chestionare sau teste valide ce permit compararea rezultatelor la începutul,
mijlocul și sfârșitul terapiei
 evaluarea ştiinţifică a eficienţei intervenţiei, prin studii clinice controlate. Concluziile
derivă din aceste observaţii riguroase, nu din convingerile personale ale unei autorităţi.
Tendința actuală în domeniul medical este de a favoriza acele intervenții terapeutice
care sunt bazate pe dovezi (evidence-based treatment), în care procedurile cognitiv-
comportamentale au un avantaj net comparativ cu cele psihodinamice.
b) Este centrată pe prezentul clientului
Problemele clientului sunt generate și menținute mai degrabă de condiţii prezente decât
trecute. Un comportament disfuncțional se menține în prezent doar dacă anumiți factori din
prezent (ex. întăriririle pozitive sau negative) acționează asupra lui, făcându-l mai probabil.
Comportamentul poate fi rezultatul unor întăriri trecute dar dacă el se menține în prezent
trebuie analizați factorii din situația actuală care îl fac posibil.
Trecutul e luat în considerare doar dacă este relevant pentru problemă, în special dacă
el este activ în memoria clientului, așa cum se întâmplă de exemplu în ruminațiile depresive, în
urma pierderii cuiva drag.
O critică importantă venită dinspre psihanaliză este cea a “substituției simptomului”,
care afirmă că abordarea cognitive-comportamentală vizează doar simptomatologia observată
nu și cauzele reale, profunde, inconștinte, cu rădăcini în trecutul îndepărtat, probabil în mica
copilărie, a problemei. Prin urmare, deși simptomul s-a remis în urma intervenției, este posibil
ca el să apară în altă formă deoarece nu a fost abordată cauza reală, conflictuală, inconștientă,
a problemei. În realitate însă, reapariția unui simptom poate dovedi fie faptul că nu s-au luat în
considerare toți factorii relevanți pentru problemă, fie faptul că între timp în viața clientului au
apărut alte probleme de viață prioritare.

c) Este activă
 Presupune implicarea activă a clienţilor: aceştia fac ceva pentru problemele lor, nu doar
vorbesc despre ele. Este o terapie a acţiunii/ terapie a verbului, nu doar o terapie a cuvântului.
O parte esențială a progresului terapeutic îl reprezintă temele de casă, care se constituie în
prescripții comportamentale, în urma cărora clientul intervine în mod activ în mediul său
natural de viață, asigurând astfel generalizarea progresului și încurajând asumarea
responsabilității pentru însănătoșire.
d) Se aplică IN VIVO
Terapia nu substituie viaţa reală şi nici nu îşi propune acest lucru. În mare parte
intervenția se realizează în mediul natural al clientului (la școală, acasă, în cercul de prieteni,
etc), și se împiedică depandenţa de terapeut. Clientul este ajutat să înțeleagă, cu delicatețe,
progresiv, că este singurul responsabil pentru propria sa fericire.
Terapia este și educaţie: clientul învaţă noi modele de comportament, noi abilităţi, care
trebuie aplicate în viaţa reală. Psihoterapia cognitiv-comportamentală folosește în acest scop
toţi agenţii naturali ce pot produce schimbarea: a) familia, anturajul – terapeutul se asigură că și
membrii familiei vor remarca și recompensa comportamentele dezirabile b) consecinţele
naturale din mediu: se folosesc ca întăriri acele situații sau activități care se produc natural în
mediul de viață al clientului (ex. ce vă face plăcere să faceți în timpul liber, ce activități
preferați, ce mâncare preferați, ce vă face să vă simțiți util, important, etc) şi c) mediul natural
al clientului (de pildă școala, unde terapeutul poate veni în observare sistematică și poate
implementa și coordona intervenții comportamentale împreună cu profesorul la clasă). Nu în
ultimul rând, terapeutul este chiar el agent de schimbare, prin relația terapeutică pe care o
stabilește cu clientul, oferind un model de încredere, suport și empatie ce susține progresul
acestuia.
e) Procedurile sunt grupate în pachete terapeutice
Studiile au demonstrat că pachetele sunt eficiente şi nu o tehnică anume. Psihoterapia
cognitiv-comportamentală este analoagă medicinei, care propune o combinație de medicație,
dietă și exerciții fizice în diferite afecțiuni, combinație care accelerează recuperarea. Tehnicile
de intervenție cognitiv-comportamentală acționează la nivel cognitiv (ex. restructurări
cognitive), comportamental (ex. manipularea consecințelor comportamentului – întăriri și
penalizări) și biologic (ex. tehnici de relaxare), fapt ce produce efecte în percepția subiectivă,
fenomenologică a problemei clientului.
f) Se realizează în colaborare
Relația stabilită în cadrul procesului terapeutic este una de parteneriat, de colaborare,
nu de superioritate. Nu este recomandată întreținerea unei mistici profesionale deoarece
apelarea permanentă la autoritate pentru rezolvarea problemelor creează dependență și este
în defavoarea clientului pe termen lung.
Prin explicarea modelului cogniiv-comportamental care stă la baza problemei
emoționale sau de comportament, clientul devine o persoană informată, instruită, implicată,
înțelegând atât cauzele problemei sale și modalitățile de intervenție cât și partea sa de
responsbailitate pentru schimbare. Clientul este educat în tehnici de autocontrol, pentru a fi
capabil pe viitor să se descurce singur, fără ajutorul profesioniștilor. Terapia este analiză și
interpretare dar și o importantă sursă de experiențe de educație și învățare pentru client.
Acesta va fi mult mai satisfăcut dacă va putea spune, la sfârșitul terapiei, că și-a rezolvat singur
problemele, fără sprijinul terapeutului. Cu cât un client este mai responsabilizat în terapie, cu
atât se va simți mai bine și va face progrese mai rapid, având sentimentul că deține controlul
asupra vieții sale.
 2. Relația psihoterapeutică cognitiv-comportamentală

Procesul de terapie implică o relaţie specială între terapeut şi client, relaţie bazată pe
responsabilitate, confidenţialitate, încredere şi respect. Terapeutul are obligaţia de a proteja
interesele clientului. Orice proces de terapie trebuie să înceapă prin asumarea de către
psihoterapeut a responsabilităţii respectării unui sistem de valori şi coduri stabilite de
asociaţiile de specialitate.
Sistemul de valori al terapeutului se fundamentează pe asumpţiile de bază ale
psihologiei umaniste:
1. “Toate persoanele sunt speciale şi valoroase pentru că sunt unice.” Terapeutul facilitează
conştientizarea de către client a conceptului de unicitate şi de valoare necondiţionată ale
oricărei persoane.
2. “Fiecare persoană este responsabilă pentru propriile decizii.” Persoanele îşi manifestă
unicitatea şi valoarea prin deciziile pe care le iau. Unul din obiectivele psihoterapiei este
acela de a-i învăţa pe clienţi să ia decizii responsabile şi să-şi asume consecinţele acţiunilor
lor.
Atitudinile fundamentale ale terapeutului, în absenţa cărora procesul terapeutic nu îşi
atinge scopul formativ, sau chiar mai mult, poate avea consecinţe contrare, sunt:
 Acceptarea necondiţionată
 Empatia
 Congruenţa
 Colaborarea
 Gândirea pozitivă
 Responsabilitatea
 Respectul
Acceptarea necondiţionată
Acceptarea este atitudinea care are la bază următoarele principii: fiinţa umană este valoroasă şi
pozitivă prin esenţa sa, are capacitatea sau potenţialul de a face alegeri responsabile, are
dreptul să ia decizii asupra vieţii personale şi de a-şi asuma propria viaţă. Acceptarea este
atitudinea de recunoaştere a demnităţii şi valorii personale ale clientului, cu punctele lor tari
sau slabe, calităţi sau defecte, atitudini pozitive sau negative, interese constructive sau sterile,
gânduri, trăiri sau comportamente, fără a critica, judeca, controla şi mai ales fără a condiţiona
aprecierea ”Te voi aprecia, dacă …”.
Acceptarea necondiţionată este premisa fundamentală a procesului de dezvoltare
personală şi de optimizare a funcţionării persoanei. Valorizarea clientului nu trebuie să fie
condiţionată de grupul social de apartenenţă, de rasă, sex, religie, nivelul performanţelor
profesionale, valori şi atitudini personale, comportamente.
 Acceptarea necondiţionată nu este echivalentă cu aprobarea oricărei atitudini sau a
oricărui comportament, cu neutralitate sau ignorare, cu simpatie şi toleranţă. Acceptarea unei
persoane nu presupune nici aprobarea nici dezaprobarea a ceea ce spune sau simte persoana.
Este acceptarea modului în care persoana simte sau crede în mod diferit de ceilalţi. Nu este
indicată utilizarea evaluărilor de genul: “nu ar trebui să simţi aşa”, “băieţii nu trebuie să
plângă”, “un domn nu se poartă niciodată aşa”. Riscul aprobării sau dezaprobării este că
persoana îşi percepe valoarea numai prin interpretările şi evaluările pe care le face consilierul în
situaţia de aprobare sau dezaprobare a comportamentelor sale.
Acceptarea nu înseamnă să ai o atitudine de neutralitate sau indiferenţă faţă de modul
în care gândeşte sau mai ales simte o persoană. “Nu este nici o problemă”, “lasă, nu te mai
necăji” sunt forme verbale de minimalizare sau ignorare a tensiunilor clientului. Această
atitudine are ca efect invalidarea modului în care fiecare persoană percepe diferit un eveniment
sau o situaţie. Acceptarea este o atitudine pozitivă, de înţelegere a persoanei şi nu una neutră.
Neutralitatea duce la perceperea de către client a indiferenţei din partea terapeutului.
O altă interpretare eronată a acceptării este simpatia. Simpatia este diferită de
acceptare prin implicarea emoţională mai intensă din partea terapeutului faţă de un anumit
client. Simpatia poate conduce şi la atitudini discriminative faţă de ceilalţi clienţi. Ea este mai
degrabă consecinţa sentimentelor pe care le simte terapeutul faţă de un client (“Apreciez
persoanele care au valori personale pe care eu le apreciez”) şi mai puţin focalizarea pe
sentimentele clienţilor. Simpatia exprimă o atitudine de părtinire. În terapie contează mai puţin
percepţiile şi sentimentele celui care face intervenția, cât sentimenetele clienților asupra cărora
se intervine.
Toleranţa este o altă dificultate în dezvoltarea acceptării necondiţionate A fi tolerant
înseamnă a accepta diferenţele individuale. Toleranţa nu trebuie să se manifeste doar la nivel
general şi declarativ - “sunt tolerant faţă de o persoană cu o altă apartenenţă religioasă, dar nu
o înţeleg şi nu o respect”, “sunt tolerant faţă de bolnavii de SIDA, dar nu vreau să am de a face
cu ei”, “sunt tolerant faţă de persoanele cu o altă orientare sexuală, dar eu cred totuşi că ei sunt
nişte oameni bolnavi”.
Obstacole în dezvoltarea acceptării necondiţionate:
 lipsa informaţiilor despre problema clientului;
 probleme emoţionale personale ale consilierului;
 proiectarea propriilor valori, convingeri sau trăiri asupra clientului;
 prejudecăţi sau informaţii eronate, incomplete despre un client;
 confuzia dintre acceptare şi aprobare, simpatie sau neutralitate;
 pierderea respectului faţă de client;
 pierderea respectului faţă de sine;
 identificarea clientului cu propriul copil, cu propria persoană sau cu alte persoane din
viaţa terapeutului
Non-acceptarea înseamnă:
 A da sfaturi, soluţii: “De ce nu faci aşa…”
 A evalua, a învinovăţi: “Aici greşeşti cu siguranţă…”
 A interpreta, a analiza: “Ceea ce ai tu nevoie este…”
 A eticheta “Eşti prost pentru că ai făcut…”
 A comanda, a fi directiv: “Trebuie să…”
 A fi de acord, a lăuda: “Ai dreptate 100%.”
 A moraliza: ”Trebuia să faci asta şi asta…”
 A pune întrebări de genul “De ce ai făcut …?”
 A simpatiza, a acorda suportul la modul general: “Totul va fi bine…”
 A ameninţa, a avertiza: “Dacă se mai întâmplă să….”
 A evita: “Hai să uităm asta…”
 A condiţiona: “Te voi aprecia numai dacă ….”

Empatia
Empatia este abilitatea de a te transpune în locul unei alte persoane. Empatia nu este
echivalentă cu identificarea cu o altă persoană, situaţie în care se preia modul ei de gândire, de
relaţionare atitudinală, emoţională şi comportamentală. Empatia este abilitatea de a înţelege
modul în care gândeşte, simte şi se comportă o altă persoană. Empatia este atitudinea de a fi
“cu” persoana şi nu “ca” persoana cealaltă. Un indicator al empatiei este sentimentul clientului
că este înţeles şi acceptat.
Empatia nu trebuie confundată cu mila sau compasiunea faţă de o altă persoană în
dificultate. Nimănui nu îi face plăcere să fie compătimit, chiar dacă sentimentul este sincer.
Empatia înseamnă “a fi alături” de persoană, atitudine care facilitează exprimarea emoţiilor,
convingerilor, valorilor şi îmbunătăţeşte comunicarea dintre consilier şi client.
Empatia se dezvoltă prin însuşirea abilităţilor de comunicare verbală şi nonverbală, urmărind
câteva sugestii:
 utilizarea foarte rară a întrebărilor închise care împiedică comunicarea: ex. “De ce ai
făcut… ?”;
 utilizarea întrebărilor deschise care facilitează comunicarea: “Ai putea să-mi spui mai
multe despre acel eveniment…?”;
 ascultarea interlocutorului sau interlocutorilor;
 evitarea moralizării interlocutorului: “Nu este bine ce ai făcut”;
 evitarea întreruperilor în timpul conversaţiei: “Părerea mea este că…”;
 etichetarea este o barieră în dezvoltarea unei relaţii empatice, distorsionează
înţelegerea: “Eşti cam neserios/distrat/superficial….”;
 evitarea feed-back-urilor negative: “Rezultatul tău este nesatisfăcător”;
  utilizarea sugestiilor constructive: “Data viitoare va fi mai bine dacă vei face…”;
 evitarea criticii sarcastice: “Eşti ridicol….”
Modalităţi de îmbunătăţire a comunicării empatice:
 oferirea de răspunsuri scurte, clare şi acurate;
 acordarea unui timp de gândire înainte de a da un răspuns;
 focalizarea pe mesajele transmise de client;
 utilizarea unei tonalităţi potrivite a vocii; un ton plictisit sau dimpotrivă, prea intens,
comunică mesajul că este neimportant pentru tine sau iritant;
 evitarea în răspuns a clişeelor de genul “Multora li se întâmplă să aibă dificultatea
asta.”; prin această exprimare comunicăm de fapt elevilor că preocuparea lor pentru
problemă nu este atât de importantă;
 empatia nu este simpatie; într-o relaţie de simpatie ne place persoana şi avem tendinţa
de a o favoriza, de a-i acorda o atenţie sporită;
 exprimarea acordului nu reprezintă o atitudine empatică, ci o judecată evaluativă.
Congruenţa
Congruenţa se referă la concordanţa dintre comportamentul terapeutului şi
convingerile, emoţiile şi valorile sale personale. Cu alte cuvinte, congruenţa defineşte
autenticitatea comportamentului persoanei. Este indicat să nu exprimăm convingeri şi idei în
care nu credem cu adevărat. Decalajul dintre ceea ce simt sau gândesc se va transpune în
maniera falsă de exprimare sau de comportament, uşor sesizabilă de ceilalţi. Congruenţa este
generată de acordul dintre convingere, trăirea emoţională şi exprimarea verbală şi nonverbală.
Lipsa de autenticitate duce la pierderea relaţiei de încredere cu clientul.
Colaborarea
Colaborarea este abilitatea terapeutului de a implica persoana sau grupul de persoane
în deciziile de dezvoltare personală. Relaţia este de respect şi parteneriat, şi nu de transmitere
de informaţii de la “expert” la “novice”. Rolul terapeutului este să-l ajute pe client să găsească
cele mai relevante informaţii pentru ca acesta să poată lua decizii responsabile. Terapeutul nu
trebuie să se erijeze într-o persoană competentă care oferă soluţii de rezolvare pentru
problemele clienţilor. Terapeutul este un catalizator şi facilitator al procesului de dezvoltare
personală a clientului, abilitându-l să găsească soluţii proprii la problemele cu care se confruntă.
Gândirea pozitivă
Filosofia psihoterapiei este definirea omului ca fiinţă pozitivă care poate fi ajutată să-şi
îmbunătăţească aspectele sale mai puţin dezvoltate. Activităţile de terapie trebuie să fie
focalizate pe dezvoltarea imaginii şi respectului de sine ale clientului, a responsabilităţii
personale. Dacă viziunea generală a persoanei care vrea să ofere consiliere asupra lumii nu are
nota pozitivă dată de încrederea în ea însăşi şi în oameni, nu este indicat să se implice în
activităţile de terapie.
Notă: gândirea pozitivă nu este echivalentă cu gândirea raţională. Gândirea pozitivă se referă la
credinţe considerate a fi bune sau rele. Gândirea raţională se referă la credinţe care există cu
un suport real şi care previn trăirile emoţionale negative (Skovholt, 2005).
Responsabilitatea
O atitudine de bază a terapeutului este responsabilitatea ca efort conjugat şi asumat pentru
dezvoltare personală permanentă. Teoretic, terapeutul nu se poate implica în procesul terapiei
dacă nu îşi asumă responsabilitatea atitudinilor şi acţiunilor sale. Responsabilitatea se traduce
prin respectarea principiilor fundamentale ale psihoterapiei, prin prevenirea utilizării greşite a
cunoştinţelor şi metodelor de intervenție, prin evitarea oricărei acţiuni care interferează cu
starea de bine a celor consiliaţi.

3. Procesul de evaluare şi conceptualizare cognitiv-comportamentală

3.1. Cum se prezintă problemele

Cel mai adesea, clienţii vin la terapie cu probleme pe care le prezintă în termeni
generali. De exemplu, Ioana, un manager financiar la o bancă s-a prezentat la terapeutul
psihologic deoarece “Nu mi-a fost bine deloc în ultima vreme. Mă simt... pierdută cumva…” .
Problema prezentată de ea pare foarte generală şi dificil de abordat. Dacă am întreba trei
oameni diferiţi ce înseamnă pentru ei “a nu se simţi bine deloc” fiecare va descrie un set diferit
de stări, gânduri şi comportamente. Pentru a putea aborda problemele Ioanei în mod
sistematic, un prim pas este specificarea sau operaţionalizarea problemelor.
Operaţionalizarea problemei presupune descompunerea unei probleme în aspecte
specifice, observabile în mod direct. Aceste aspecte ce pot fi evaluate după parametrii
cantitativi (durată, frecvenţă, intensitate, latenţă) şi calitativi (trăirea subiectivă a unui
eveniment).

3.2. Analiza multinivelară a problemei/problemelor

Un pas important în rezolvarea oricărei probleme este înţelegerea acesteia cât mai bine.
Pentru a realiza o imagine acurată şi mai uşor de înţeles pentru client a unei probleme, este
necesară mai întâi descompunerea ei în componente operaţionalizate, care pot fi măsurate şi
abordate specific.
Analiza multinivelară a unei probleme oferă un prim nivel de operaţionalizare, prin
descompunerea acesteia în niveluri de manifestare: nivel comportamental, nivel cognitiv, nivel
subiectiv şi nivel fiziologic. Aceste niveluri sunt în relaţii de interacţiune şi interdeterminare
(pentru o descriere mai detaliată vezi David şi colab., 2000).
 De exemplu, în cazul Ioanei, problemele sunt prezentate în termeni generali şi vagi,
astfel încât ele par greu de abordat şi de soluţionat. Pentru a face problema comprehensibilă şi
predictibilă, deci mai controlabilă, se realizează mai întâi o analiză multinivelară a sa. Prin
metode pe care le vom detalia ceva mai jos, o afirmaţie de tipul: “Nu mi-a fost bine deloc în
ultima vreme. Mă simt... pierdută cumva…”, o putem descompune în diferite componente
specifice, urmărind cum se manifestă problema la nivel:
Problema: “Nu mi-a fost bine deloc în ultima vreme. Mă simt... pierdută cumva.”
NIVEL COMPORTAMENTAL – Ce face efectiv persoana
- evită să se mai întâlnească cu prietenii
- stă în casă şi se uită la televizor
- mănâncă foarte mult
- pleacă mult mai repede de la serviciu
NIVEL COGNITIV – La ce se gândeşte persoana / Ce îi trece prin minte
- „M-am săturat de viaţa pe care o trăiesc acum.”
- „Vreau să fac o schimbare, dar nu ştiu cum.”
- „Nu mai am control asupra vieţii mele.”
NIVEL SUBIECTIV– Ce simte persoana la nivel subiectiv
 tristeţe
 furie
NIVEL FIZIOLOGIC – Ce modificări apar la nivel corporal
 transpiraţie excesivă şi palpitaţii atunci când se confruntă cu situaţii conflictuale
Tabel 1. Analiza multinivelară

Aspectele evidenţiate pot constitui ulterior puncte de plecare specifice pentru evaluări mai
detaliate, de exemplu ale unor cogniţii sau comportamente. Analiza multinivelară asigură
operaţionalizarea unei probleme pe niveluri de funcţionare umană, oferind o mai bună
înţelegere a acesteia pentru client şi implicit o creştere a controlului asupra problemelor.

3.3. Realizarea listei de probleme

Lista de probleme reprezintă o enumerare comprehensivă a problemelor/dificultăţilor

clientului. Dificultăţile cu care se confruntă clienţii pot fi foarte diverse; de exemplu pot fi legate
de stări disforice, atacuri de panică, fobii, conflicte la locul de muncă, conflicte în familie,
alimentaţie necorespunzătoare, izolare socială, şomaj, condiţii necorespunzătoare de viaţă
(aspecte financiare, locuinţa), dureri de cap, ş.a.m.d.
Deoarece clienţii se prezintă foarte rar la terapie cu o singură problemă, clar definită,
Persons (1989, 2001) sugerează realizarea unei liste iniţiale cât mai largi de probleme. Deşi
multe dintre problemele listate iniţial nu vor face obiectul terapiei (ex. condiţii de locuit
 necorespunzătoare), includerea lor în lista de probleme asigură obţinerea unei imagini de
ansamblu asupra situaţiei actuale a clientului şi identificarea unor posibile obstacole în
procesul de terapie. De exemplu, şomajul poate reprezenta pentru un client o problemă
practică, care poate fi ignorată de unii terapeuți. Integrarea sa în lista de probleme şi
evaluarea mai atentă a relaţiilor dintre situaţia de şomaj şi dificultăţile de relaţionare socială
ale clientului (de exemplu), poate evidenţia faptul că acestea sunt o cauză principală a
problemelor de găsire a unui loc de muncă.
Generarea unei liste de probleme cât mai comprehensive se realizează în cadrul primelor
şedinţe de terapie. Terapeutul poate ghida clientul spre obţinerea unei liste de probleme – “Îţi
propun să lucrăm împreună pentru a elabora o listă a dificultăţilor/problemelor pe care le vom
aborda pe parcursul şedinţelor de terapie.” (Persons, 1989). Lista de probleme se elaborează în
mod colaborativ, acest lucru fiind important pentru stabilirea unei relaţii bune, pentru
implicarea în terapie. Fiind stabilite de comun acord, problemele abordate sunt cele pe care şi
clientul le consideră relevante. Pot apărea situaţii în care clientul şi terapeutul să aibă păreri
diferite cu privire la relevanţa unui anumit aspect. În aceste situaţii se va trece la o discutare a
motivelor pentru care respectiva problemă trebuie abordată. Terapeutul are sarcina de a
explica clientului importanţa listei de probleme pentru realizarea unei intervenţii eficiente.
De exemplu, un elev care s-a prezentat la cabinetul terapeutului acuzând dureri de cap şi
coşmaruri frecvente, a refuzat să vorbească despre divorţul recent al părinţilor săi. După câteva
şedinţe de terapie cu eficienţă redusă în ameliorarea simptomelor, elevul a acceptat să discute
despre divorţul părinţilor (să pună acest aspect pe lista de probleme), punându-se în evidenţă
foarte repede legătura dintre durerile de cap/coşmaruri şi divorţul părinţilor. Intervenţia a fost
astfel mult mai eficientă.
Lista de probleme va fi elaborată cât mai operaţionalizat, realizându-se analiza
multinivelară a dificultăţilor prezentate în termeni vagi şi generali. De exemplu, o problemă a
unui client, de genul: “Viaţa mea este un dezastru.”, poate fi descompusă în componente
cognitive, comportamentale, subiective şi fiziologice.
În unele cazuri, clienţii prezintă probleme importante pe care nu le menţionează, fie
pentru că nu sunt conştienţi de existenţa lor, fie pentru că le este ruşine sau frică să vorbească
despre ele. Clienţilor le poate fi dificil să vorbească despre probleme financiare sau despre
diferite tipuri de adicţii (droguri, medicamente, alcool). Un alt aspect care poate fi dificil de
recunoscut pentru mulţi clienţi este legat de existenţa unor tentative anterioare de suicid sau a
unor gânduri frecvente legate de sinucidere (Persons, 1989; Linehan, 1993). Pentru a obţine cât
mai multe informaţii despre astfel de probleme, terapeutul poate analiza mai multe aspecte,
dintre care enumerăm selectiv:
- comportamentul verbal şi non-verbal al clientului în timpul şedinţei de terapie (pauze
prelungite, evitarea discutării unor situaţii sau subiecte, ostilitate, etc.);
- situaţia socială şi familială a clientului (relaţii în familie, adicţii ale unor membrii ai familiei,
etc.).
Realizarea unei liste cât mai comprehensive de probleme asigură aşadar un punct de plecare
pentru înţelegerea “în ansamblu” a situaţiei clientului. Trebuie reţinut astfel că lista de
probleme se realizează colaborativ, în primele şedinţe şi asigură orientarea procesului de
terapie şi iniţierea conceptualizării sau explicării cazului. De asemenea, lista de probleme nu
este fixă, ci se va modifica, în funcţie de aspectele noi ce pot fi evidenţiate pe parcursul
procesului de terapie, aceste noi probleme fiind puse pe listă tot de comun acord cu clientul.
Problemele incluse în listă vor fi ierarhizate, în funcţie de relevanţa lor pentru starea de bine
a clientului (ex. ideaţia suicidară este abordată în mod prioritar) şi de uşurinţa cu care pot fi
ameliorate. Procedând astfel, abordăm mai întâi acele probleme a căror rezolvare aduce un
beneficiu relativ imediat şi cât mai vizibil, motivând clientul pentru implicarea în rezolvarea
celorlalte probleme. Pentru a evalua specific o anumită problemă, se apelează la analiza şi
evaluarea funcţională a acesteia.

3.4. Analiza şi evaluarea funcţională a problemei/problemelor

Problemele puse în lista de probleme vor fi investigate detaliat, pentru a evidenţia

dinamica de manifestare a fiecăreia. Analiza contextului în care apare o problemă, a
antecedentelor şi consecinţelor ei este cunoscută sub numele de analiză şi evaluare funcţională
(Miclea, 2002).
Pentru realizarea analizei funcţionale răspundem la două întrebări:
a) în funcţie de ce anume variază un comportament / cogniţie?
b) ce consecinţe produce acel comportament / cogniţie?

Analiza şi evaluarea funcţională (AEF) presupune, în prealabil, operaţionalizarea

comportamentală a problemei. Nu putem face o analiză funcţională a “agresivităţii” sau
“depresiei” sau “incapacităţii de concentrare a atenţiei” etc., ci doar a comportamentelor şi a
cogniţiilor prin care aceste probleme se manifestă.
Principalele informaţii necesare în analiza funcţională se referă la comportamentul
propriu-zis, situaţia în care apare, datele neurobiologice, contingenţele şi consecinţele.

1. Comportamentul / cogniţia. Comportamentele prin care se manifestă o problemă pe care o

acuză clientul are diverse dimensiuni (frecvenţă, durată, intensitate etc.). Pentru a obţine
informaţii relevante, alegem acele dimensiuni care sunt importante pentru rezolvarea
problemei şi realizăm colecţia de date, prin diverse metode.
Comportamentele problemă, , pot fi de exemplu: excesive (ex.: frecvenţa reveriilor / 24 ore,
intensitatea unor reacţii emoţionale la situaţii minore, frecvenţa unor gânduri obsesive, nr. de
ţigări / zi etc.) sau deficitare (ex.: numărul orelor de studiu / zi, durata concentrării la lecţie,
recompensele autoadministrate). În primul caz, rezolvarea problemei presupune reducerea sau
decelerarea comportamentelor respective; în al doilea caz – sporirea sau accelerarea lor.
De exemplu, luăm cazul lui Dan, care se caracterizează ca un „fumător înrăit”, lucru pe care
îl vede ca fiind o mare problemă. Pentru a detalia ce înseamnă aceasta în situaţia lui Dan, vom
operaţionaliza comportamentul de fumat şi vom investiga frecvenţa şi durata acestui
comportament. Dan fumează de 7-8 ori pe zi, în medie cam 30 de ţigări, de obicei în pauzele de
la lucru sau seara când se uită la televizor sau navighează pe internet.

2. Antecedentele se referă la situaţia sau stimulii care preced imediat fie execuţia
comportamentului, fie sindromul ţintă (unde, când, cu cine apare sau nu apare un
comportament; ce se întâmplă imediat înainte de iniţierea comportamentului respectiv, în plan
mental sau în realitatea fizică, care sunt aşteptările persoanei, convingerile, scopurile,
interesele şi planurile sale).
Analiza situaţiei. Comportamentele / cogniţiile ţintă apar într-un anumit context
specific, într-o anumită situaţie. Dacă ele apar în situaţia A dar nu şi în situaţia B, înseamnă că
există anumiţi factori în situaţia A care controlează sau influenţează comportamentul în cauză.
Dan fumează mai ales după ce are loc o şedinţă tensionată, după întâlniri de lucru dificile,
atunci când apar conflicte. El asociază fumatul cu relaxarea după astfel de momente. Atunci
când se găseşte într-o situaţie neplăcută anticipă momentul în care va putea să fumeze.
Trebuie menţionat că şi un eveniment din trecut, în măsura în care este reamintit şi
precede comportamentul ţintă devine “antecedent” şi face parte din situaţia actuală. (ex.: “De
câte ori mi-aduc aminte de problemele de la lucru, de regulă când sunt singur, în week-end, mă
cuprinde disperarea şi simt nevoia să fumez.”).

3. Contingenţele şi consecinţele. Relaţiile dintre un comportament şi efectele sale, care

exercită o funcţie de întărire sau penalizare a comportamentului respectiv se numesc
contingenţe.
Consecinţele imediate ale unui comportament determină frecvenţa cu care acel
comportament va apărea în viitor. Spre exemplu, dacă îndeplinirea unui ritual (aprinderea şi
stingerea luminii de 3 ori la ieşirea dintr-o cameră) va duce la scăderea nivelului de anxietate,
comportamentul respectiv (ritualul) va fi întărit şi va apărea cu o frecvenţă şi mai mare pe viitor.
Îndeplinirea ritualului are o consecinţă imediată pozitivă (scăderea nivelului de anxietate), însă
determină menţinerea problemei.
Dan fumează aproape întodeauna împreună cu alţi colegi sau prieteni, şi mai puţin singur.
Consecinţele comportamentului de a fuma sunt percepţia unei stări de relaxare, şi discuţia
informală, colocvială, socializarea cu colegii. Cu alte cuvinte fumatul îi oferă lui Dan, pe de o
parte ieşirea din starea stresantă, iar pe de alta, ocazia de a interacţiona cu colegii într-un alt
cadru decât cel oferit de birou. Aceste două consecinţe reprezintă întăriri pozitive pentru
comportamentul de a fuma.

3.5. Componentele conceptualizării cognitiv-comportamentale

Conceptualizarea cognitiv-comportamentală este o explicaţie particularizată a simptomelor

şi a problemelor clientului, care serveşte ca bază pentru planul de intervenţie psihologică,
ghidând procesul de terapie psihologică (Persons şi colab., 2001). Vorbim despre particularizare
mai ales în cazul problemelor de intensitate clinică. În aceste cazuri se pleacă în conceptualizare
de la un model general al unei tulburări, care pe parcurs este particularizat în funcţie de
caracteristicile, starea şi situaţia fiecărui client.
În procesul de conceptualizare se porneşte de la lista de probleme prezentată anterior.
Exemplu: Maria (M) s-a prezentat la terapie acuzând stări de tristeţe şi deprimare care au
început să fie din ce în ce mai intense în ultimul timp. Lucrul care o îngrijora cel mai mult era
că nu va reuşi să termine facultatea şi că va repeta anul universitar. „În ultimul timp am avut
multe probleme, acum chiar nu văd cum să ies din încurcătură şi nici nu ştiu cu care să
încep”.
Lista de probleme a Mariei:
1. stări de tristeţe/deprimare;
2. amânarea sarcinilor;
3. evitarea implicării în relaţii intime;
4. şase examene restante la facultate;
5. relaţii conflictuale cu părinţii;
6. dificultăţi de relaţionare socială.

În continuare vom prezenta o serie de componente care pot fi relevante în procesul de

conceptualizare.
Este important de reţinut că, în funcţie de modelul teoretic general al categoriei de
probleme/tulburări pe care ne bazăm intervenţia, se pune accentul pe componente diferite ale
conceptualizării cognitiv-comportamentale.

3. 5.1. Factori etiologici ai problemei/problemelor

 În această etapă se urmăreşte obţinerea de informaţii despre trecutul problemei, care să fie
relevante pentru atât pentru situaţia actuală, cât şi pentru dezvoltarea problemei.
Sunt obţinute informaţii cu privire la debutul problemei şi evoluţia problemei. Se vizează
identificarea factorilor predispozanţi şi a factorilor favorizanţi ai problemei.
Factorii predispozanţi cuprind explorarea anumitor caracteristici ale clientului care sunt
relevante şi care au facilitat dezvoltarea unor dificultăţi sau probleme.
Factorii favorizanţi se referă la elementele din mediul extern care au facilitat apariţia
problemelor. Astfel de factori pot fi: suport social insuficient, condiţiile socio-economice
deficitare, nivelul educaţional redus, etc. Spre exemplu, o persoană cu depresie poate fi
întrebată despre alte rude care au depresie, sau despre o eventuală separare care a avut loc în
copilărie. Unei persoană cu dificultăţi în învăţare i se pot cere informaţii despre caracteristicile
educaţiei primite.
Se identifică de asemenea factorii precipitanţi şi factorii activatori ai problemei.
Factorii precipitanţi se referă la evenimentele majore a căror derulare a determinat apariţia
unei probleme sau a unei tulburări. De exemplu, un episod depresiv poate fi precipitat de
mutarea într-o altă localitate, de un divorţ sau de pierderea locului de muncă; pentru anxietate
aceştia pot fi anumite experienţe incontrolabile şi impredictibile, stresori majori.
Factorii activatori se referă la situaţiile specifice care declanşează stările afective negative,
cogniţiile sau comportamentele dezadaptative. De exemplu, în cazul unei persoane
claustrofobice, manifestările dezadaptative apar atunci când trebuie să se urce într-un lift.

Exemplu :
Maria (M) s-a mutat din locuinţa părinţilor datorită neînţelegerilor cu aceştia. Părinţii lui
M au divorţat, procesul de separare punând-o pe M în situaţia de a se muta cu unul dintre ei. O
dată cu alegerea ei de a se muta de acasă, prietenul ei (erau împreună de trei ani) a părăsit-o,
începând o relaţie cu o altă persoană. El i-a reproşat Mariei faptul că nu este în stare să menţină
o relaţie. Pe acest fond, M nu s-a prezentat la examenele din sesiune, ceea ce a dus la
acumularea mai multor examene restante (factori precipitanţi).
Caracteristicile unei personalităţi dependente şi abilităţile deficitare de comunicare,
precum şi faptul că a fost întotdeauna mai „retrasă” decât ceilalţi, au constituit factori
predispozanţi pentru reacţiile ei la evenimentele descrise mai sus.
Problemele legate de tendinţa de amânare a examenelor erau activate de situaţiile în
care prietenii îi spuneau că „nu ai de ce să nu-ţi dai examenele” şi că “trebuie să-ţi dai
examenele”. Momentele în care îşi amintea că fostul ei prieten are pe altcineva şi întâlnirile
întâmplătoare cu el erau factori activatori pentru stările de tristeţe.
3. 5.2. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale

Acest subpunct cuprinde cogniţiile şi comportamentele actuale ale clientului şi situaţiile

care le activează. Aceste gânduri şi comportamente sunt relevante pentru problemele
clientului.
Cogniţiile pot fi: gânduri automate, scheme cognitive şi credinţe evaluative. Schemele
sau credinţele centrale sunt structuri cognitive adânci care îi permit persoanei să îşi
interpreteze propriile experienţe de viaţă.
Exemplu:
O situaţie tipică pentru M era întâlnirea cu fostul prieten (care era şi coleg cu ea).
Gândurile ei automate erau „Am rămas singură”, „N-o să găsesc pe nimeni”, „Ceilalţi n-o să
mă iubească”. Aceste gânduri îi declanşau stări de tristeţe şi de deprimare, iar ca urmare evita
locurile şi situaţiile care-i aminteau de relaţia cu fostul prieten. Aceste gânduri erau evaluate
absolutist: „Trebuie să-mi găsesc pe cineva, altfel nu însemn nimic şi nu am nici o valoare”
(credinţe evaluative de suprafaţă).
O altă situaţie tipică pentru M se referea la începerea unei relaţii intime. De fiecare dată
când se hotăra să înceapă o relaţie sau după o scurtă perioadă de la începerea unei relaţii, avea
gânduri de genul: „Oricum nu are rost pentru că se va sfârşi”, „Când mă va cunoaşte mă va
părăsi”. Aceste gânduri erau evaluate prin „Trebuie să am pe cineva şi nu mai suport să fiu
părăsită”. Când era în această situaţie, după aproximativ trei zile rupea orice relaţie cu acea
persoană şi era cuprinsă de o stare de deznădejde. Această situaţie s-a întâmplat de patru ori
până acum.
O a treia situaţie tipică pentru M era confruntarea cu sarcinile legate de examene, în
care avea următoarele gânduri „Nu voi reuşi să termin. Oricum nu voi rezolva sarcinile perfect,
aşa că nu mai are nici un rost”. Gândindu-se astfel amâna pregătirea examenelor şi realizarea
proiectelor.
Asumpţiile condiţionale ale lui M erau:
Pentru prima şi a doua situaţie:
„Dacă nu am pe cineva care să mă iubească nu am nici o valoare”.
„Dacă fac totul pentru ceilalţi şi îi mulţumesc, ei mă vor iubi”.
Pentru a treia situaţie, „Dacă fac totul perfect înseamnă că sunt valoroasă”.
Credinţele ei centrale (schemele cognitive - de adâncime) erau „Nu pot fi iubită”
(activată în prima şi a doua situaţie) şi „Sunt o ratată şi nu am nici o valoare”. Acestea sunt
evaluate absolutist: „Trebuie să fiu iubită, altfel e groaznic” şi “Trebuie să reuşesc în ceea ce
fac”(credinţe evaluative de adâncime).
3.5.3. Originile cogniţiilor şi comportamentelor dezadaptative

În această secţiune avem în vedere informaţiile extrase din experienţele de învăţare ale
clientului. Aceste informaţii explică cum au fost integrate credinţele şi comportamentele
dezadaptative în schemele cognitive ale clientului. În acest sens se poate solicita clientului să
descrie câteva incidente din cadrul unor experienţe timpurii, pentru a urmări dezvoltarea
schemelor şi a evaluărilor dezadaptative.
În cazul Mariei, analiza originilor cogniţiilor şi comportamentelor dezadaptative a fost
făcută în felul următor:
Copilăria lui M a fost marcată de certurile părinţilor ei şi de faptul că ea se considerase
responsabilă pentru acestea.
Deoarece tatăl ei pleca în mod repetat de acasă, M şi-a explicat aceste plecări prin faptul
că „nu pot fi iubită”, pentru că altfel părinţii ei nu s-ar fi certat şi nu ar fi divorţat. În momentul
în care M lua apărarea unuia dintre părinţi, aceştia îi acordau mai multă atenţie. În felul acesta,
M a învăţat că: “Dacă fac totul pentru ceilalţi şi îi mulţumesc atunci mă vor iubi”.
Standardele ridicate ale părinţilor cu privire la performanţă au perpetuat în familie
următorul model: ”Dacă faci lucrurile perfect şi reuşeşti în ceea ce faci, eşti o persoană
valoroasă”. Îmbolnăvirile lui M din copilărie (a făcut hepatită în clasa a V-a) au determinat-o pe
M să lipsească de la şcoală şi să fie nevoită să recupereze un trimestru, dar performanţele ei nu
au fost foarte bune (până atunci era premiantă). Astfel M a învăţat că „Sunt o ratată şi nu am
nici o valoare”.
Pe fondul acestor probleme, accentul pus de mama şi bunicii ei din partea mamei i-au
indus ideea că tot ceea ce contează este să ai pe cineva care să te iubească şi cu care să te
înţelegi. Acest lucru i-a fost spus în mod repetat şi M a învăţat că „Dacă nu am pe cineva care să
mă iubească nu am nici o valoare”.

3. 5.4. Ipoteza de lucru

Această componentă cuprinde o relatare despre modul în care au fost învăţate

schemele cognitive. Schemele cognitive sunt activate de evenimentele precipitatoare şi
cauzează simptomele sau problemele clientului. Această relatare poate fi prezentată clientului
fie verbal, fie sub formă grafică. Ipoteza de lucru se bazează astfel pe celelalte componente ale
conceptualizării cognitiv-comportamentale şi vizează sistematizarea informaţiilor despre
problemă şi despre client obţinute până la acest moment.
Ipoteza de lucru pentru problemele Mariei poate fi următoarea:
Divorţul părinţilor, neînţelegerile dintre aceştia, precum şi despărţirea de prietenul ei, au
activat credinţele Mariei referitoare la valoarea ei ca persoană. Aceste evenimente i-au
 declanşat stările de tristeţe şi comportamente de evitare a interacţiunilor cu ceilalţi. Pe acest
fond, nu s-a prezentat la examenele din sesiune. Acumularea acestor examene şi faptul că nu
se putea pregăti suficient, au activat credinţele referitoare la performanţă, ducând la
amânarea sarcinilor şi la accentuarea stărilor de deprimare. Astfel, s-a creat un cerc vicios.
Modificarea acestor credinţe o poate ajuta pe M să-şi reducă stările de deprimare, să-şi
termine examenele şi să înceapă o nouă relaţie.

3.5.5. Identificarea resurselor personale

Un alt aspect în conceptualizarea cognitiv-comportamentală este legat de identificarea

resurselor personale ale clientului. Aceste resurse pozitive de adaptare ale clientului sunt
utilizate în mod activ pe tot parcursul procesului de terapie psihologică.
Resursele personale pot să includă factori contextuali (un partener înţelegător, un loc de
muncă satisfăcător, resurse financiare, etc.) precum şi abilităţi şi trăsături ale persoanei, ca de
exemplu: simţul umorului bine dezvoltat, capacitatea de a tolera disconfortul (psihic),
perseverenţa, modul plăcut de relaţionare interpersonală.
De aici, terapeutul poate trece la o discuţie mai largă despre rolul resurselor şi al punctelor
tari ale clientului, despre modul în care acestea pot fi folosite în procesul de terapie.

Exemplu:
În cazul Mariei, ea are un nivel de inteligenţă ridicat, suport din partea colegelor şi o
situaţie financiară bună.

3. 5.6. Niveluri de conceptualizare cognitiv-comportamentală

Conceptualizarea cognitiv-comportamentală poate fi realizată la mai multe niveluri (Persons

şi colab, 2001; David, 2003):

 Nivelul problemei
Se referă la explicaţia unei probleme particulare sau a unui sindrom cum ar fi de pildă
anxietatea socială, oboseala, comportamentele agresive, furia etc.
„De ce am dificultăţi de relaţionare cu sora mea”?

 Nivelul cazului
Este o încercare de înţelegere a cazului ca întreg, în mod special a relaţiilor dintre problemele
clientului şi schemele cognitive care stau la baza acestora.
„De ce am aceste probleme?”

 Nivelul situaţiei
Se referă la explicarea reacţiilor cognitive, comportamentale şi afective într-o situaţie
particulară.
„De ce am strigat aseară la soţia mea”?

Relaţia dintre conceptualizarea la nivelul problemelor şi la nivelul cazului poate fi

înţeleasă mai uşor utilizându-se următoarea analogie. Imaginaţi-vă o scenă de teatru, unde se
află mai mulţi actori, decoruri şi obiecte de recuzită. Conceptulizarea la nivelul problemei poate
fi văzută ca o parte clar stabilită a scenei de teatru, circumscrisă de lumina unui reflector, în
timp ce restul scenei se află în penumbră. Astfel, conceptualizarea unei anumite probleme, ca
de exemplu consumul excesiv de alcool, presupune evaluarea şi stabilirea relaţiilor dintre
factorii precipitanţi, predispozanţi, de activare şi de menţinere pentru această problemă, în
timp ce alte probleme ale clientului (ex. conflicte cu familia, fobie de paianjeni) sunt trecute în
plan secund.
Pe de altă parte, conceptualizarea la nivelul cazului este întrega scenă, cu toate
elementele relevante, care includ zona aflată sub lumina reflectorului (consumul de alcool), dar
şi zonele învecinate – care pot fi problemele adiacente (violenţa verbală în comunicarea cu soţia
atunci când este sub influenţa alcoolului), circumstanţe de viaţă, istorie de familie (adicţiile de
alcool ale părinţilor).
Astfel, conceptualizarea la nivelul problemei se centreză pe un aspect problematic
specific, în timp ce conceptualizarea la nivelul cazului urmăreşte integrarea problemelor în
ansamblul contextului de viaţă al clientului. Ambele niveluri contribuie la înţelegerea cazului şi
la planificarea intervenţiilor, pornesc de la lista de probleme, care poate fi completată pe
parcursul conceptualizării, pe măsură ce sunt evidenţiate noi aspecte (ex. clientul cu probleme
legate de consumul de alcool şi probleme de relaţionare în cuplu prezintă şi o disfuncţie
sexuală, pe care i-a fost ruşine să o prezinte iniţial).
 Conceptualizarea la nivelul problemei
De ce este acest aspect o problemă pentru client?
Care sunt factorii cognitivi care contribuie la ameliorarea sau agravarea problemei?
Care sunt factorii comportamentali care contribuie la ameliorarea sau agravarea
problemei?
Care sunt factorii situaţionali care contribuie la ameliorarea sau agravarea problemei?
Ce ar trebui să se modifice (la nivel cognitiv/comportamental/situaţional) pentru ca
problema să se amelioreze?

Conceptualizarea la nivelul cazului

De ce au apărut aceste probleme în acest moment din viaţa clientului?
Care este relaţia dintre diferitele probleme ale clientului?
Care sunt cele mai relevante evenimente din viaţa clientului care au determinat
apariţia şi menţinerea acestor probleme?
Au existat momente când aceste aspecte nu au reprezentat o problemă pentru client?
De ce? Pot fi identificaţi anumiţi factori cognitivi/comportamentali/subiectivi de
protecţie, care au prevenit apariţia problemei?
Care sunt credinţele clientului despre sine, ceilalţi şi lume şi cum influenţează acestea
adaptarea la problemele curente?
Care sunt strategiile utilizate de client pentru adaptarea la problemele cu care se
confruntă? Cum sunt relaţionate aceste strategii cu sistemul de credinţe al clientului şi
cu dezvoltarea problemelor?

Tabel 2. Întrebări utile în procesul de conceptualizare

Conceptualizarea la nivelul situaţiei presupune interpretarea, explicarea unei situaţii

specifice în funcţie conceptualizarea cazului şi a problemei. De exemplu, clientul cu probleme
legate de consumul de alcool, a băut în mod excesiv după ce a fost în vizită la socrii, în urmă cu
două seri. Pentru a conceptualiza această situaţie, vor fi identifcaţi factorii legaţi de problema
de consum de alcool, utilizându-se şi elemente de definire ale cazului (relaţionarea cu socrii,
relaţiile de familie valorizate).
În concluzie, conceptualizarea cazului presupune un nivel de generalitate mai mare,
incluzându-se aici mai multe probleme, situaţii de viaţă, experienţe anterioare relevante pentru
un anumit client. Pe măsură ce sunt elaborate explicaţii pentru problemele clientului, se adună
tot mai multe informaţii despre cazul luat în ansamblu, înţeles ca întreg. Tocmai de aceea,
conceptualizarea este un proces iterativ, cu fiecare problemă şi situaţie investigată adunându-
se noi informaţii despre cazul particular. Acest lucru face posibilă revizuirea sau completarea
explicaţiile oferite iniţial problemelor.

3.5.7. Conceptualizarea cognitiv-comportamentală şi planul de intervenţie psihologică

 Pe baza conceptualizării cognitiv-comportamentale se elaborează planul de intervenţie
psihologică. Stabilirea obiectivelor în cadrul intervenţiei psihologice se realizează în funcţie de
specificul problemelor clientului. Astfel, obiectivele de intervenţie sunt diferite la o persoană cu
probleme legate de adicţie de alcool faţă de o persoană cu probleme de comunicare cu
partenerul sau o persoană cu dificultăţi în învăţare. Prin procesul de conceptualizare se
elaborează aşadar o explicaţie particularizată, în funcţie de caracteristicile problemei şi
caracteristicile clientului. Planificarea intervenţiilor în funcţie de specificul unei categorii de
probleme va fi prezentată detaliat în alte module ale acestui curs (Modulul 4, Modulul 5,
Modulul 6, Modulul 7).
Planul de intervenţie psihologică se elaborează în funcţie de modul în care a fost
realizată conceptualizarea cazului. Scopurile de intervenţie sunt stabilite specific, în funcţie de
conceptualizarea oferită unei probleme vizate. Intervenţiile propuse trebuie să fie selectate în
funcţie de relaţiile şi factorii specificaţi în cadrul ipotezei de lucru, pentru a se adresa
problemelor din listă şi pentru a facilita atingerea scopurilor propuse.

Exemplu: Planificarea intervenţiei în cazul Mariei

1. Pentru reducerea stărilor de deprimare, M a fost învăţată cum să îşi modifice gândurile
automate rezultate din credinţele legate de condiţionarea valorii personale de relaţiile cu
ceilalţi.
M a fost învăţată să aplice tehnica experimentului comportamental care a ajutat-o:
a) să testeze gândurile negative legate de propria valoare;
b) să aibă un impact direct asupra stării de deprimare constituind în acelaşi timp o sarcină
de activare comportamentală;
c) să găsească suport, diminuând situaţia de izolare;
d) să genereze alternative raţionale la interpretările ei.
2. Pentru modificarea tendinţelor de amânare, M a fost învăţată cum să-şi planifice activităţile
printr-o tehnică de management comportamental şi prin tehnica autodialogului, pentru
modificarea gândurilor cu impact asupra performanţei.
3. Pentru reducerea evitării relaţiilor, M a aplicat tehnica experimentului comportamental şi
tehnici de disputare pentru modificarea credinţelor cu impact asupra evitării relaţiilor.
4. În a doua fază M a învăţat cum să modifice asumpţiile condiţionale, credinţele bazale
(schemele cognitive) precum şi evaluările iraţionale ale acestora.
5. În ultima fază a intervenţiei, Maria a fost învăţată o tehnică de antrenament asertiv pentru
exprimarea propriilor dorinţe, cu impact asupra stilului dependent de relaţionare şi asupra
îmbunătăţirii relaţionării cu ceilalţi.

Pentru identificarea şi reducerea obstacolelor, în procesul de intervenţie psihologică

sunt utilizate informaţiile obţinute prin conceptualizarea cognitiv-comportamentală. Acestea
sunt utile pentru a face predicţii asupra dificultăţilor care pot să apară în procesul de terapie
psihologică. Dacă obstacolele sunt anticipate cât mai comprehensiv şi mai rapid în economia
procesului de terapie, intervenţia va fi mai eficientă, permiţându-se evitarea sau depăşirea
acestora.
Exemplu:
În cazul Mariei, principalele obstacole întrevăzute au fost în legătură cu stabilirea relaţiei
de terapie şi realizarea temelor de casă. Credinţele şi comportamenele (de evitare) legate de
relaţionarea cu ceilalţi, pot facilita apariţia unor probleme legate de complianţă şi relaţionare
cu terapeutul în procesul de terapie. Alte probleme pot să apară în realizarea prescripţiilor
comportamentale, datorită nivelului scăzut de autoeficacitate percepută.

3.5.8. Rolurile conceptualizării cognitiv-comportamentale

Conceptualizarea cognitiv-comportamentală are aşadar patru roluri principale: a) efect

terapeutic, b) metodă sistematică de particularizare a intervenţiei, c) abordare empirică a
cazului şi d) ghidare pe parcursul intervenţiei.

a) Efect terapeutic
Prin procesul de conceptualizare se oferă o explicaţie pentru problemele clientului,
astfel încât este mult redusă anxietatea determinată de lipsa controlului şi neînţelegerea
simptomelor şi se accentuează speranţele şi aşteptările legate de recuperare. Clientul este
ajutat să înţeleagă legăturile dintre probleme sau dificultăţi pe care iniţial le considera
nerelaţionate. Conceptualizarea la nivelul problemei şi apoi la nivelul cazului motivează şi
stimulează modificarea cogniţiilor şi a comportamentelor dezadaptative (ex. de ce s-a dezvoltat
o cogniţie de tipul „Nu sunt bun de nimic.” şi ce efecte comportamentale are – evitarea
confruntării cu situaţii percepute ca fiind dificile; de ce este necesară modificarea acestei
cogniţii dezadaptative).

b) Metodă sistematică de particularizare a intervenţiei

În ultimii ani, intervenţiile psihologice, mai ales în problemele legate de psihopatologie,
au fost supuse unor testări empirice riguroase. S-au fundamentat diverse metode de
intervenţie care se bazează pe o teorie generală asupra unor tipuri de probleme (ex. tulburări
de anxietate, tulburări depresive). Aplicarea acestor metode trebuie însă particularizată pentru
lista de probleme şi caracteristicile specifice ale clientului cu care se lucrează.
Cu alte cuvinte, se face trecerea de la teoria generală care a fost elaborată asupra unei
categorii de simptome/probleme (ex. teoria cognitivă a depresiei elaborată de Aaron Beck), la o
particularizare a acesteia referitoare la problemele specifice cu care se confruntă un anumit
client (ex. Sorin, care are o serie de simptome depresive în urma divorţului de soţia sa).

c) Abordare empirică a cazului

Conceptualizarea unor probleme şi apoi a cazului poate fi văzută ca un experiment cu un
singur subiect. Astfel, pe baza datelor colectate despre client (prin elaborarea listei de
probleme şi evaluarea unor aspecte operaţionalizate ale unei anumite probleme), terapeutul
formulează o explicaţie a unei probleme.
Această explicaţie nu este fixă şi definitivă. Pe parcursul intervenţiei pot fi evidenţiate
elemente noi, care completează sau chiar redefinesc problema. Explicaţia, conceptualizarea
problemei şi a cazului au valoare de ipoteză de lucru. Această ipoteză va fi testată pe parcursul
procesului de intervenţiei, prin evaluarea progresului în remiterea unor simptome, în aplicarea
unor tehnici de intervenţie, etc.

d) Ghidare pe parcursul intervenţiei

Prin procesul de conceptualizare se descriu şi se explică relaţiile dintre problemele

clientului. Astfel, se oferă sugestii despre ordinea în care acestea pot fi abordate cel mai eficient;
în ce măsură o problemă influenţează alte probleme şi rezolvarea acesteia va duce şi la
ameliorarea semnificativă a altora. Pe baza acestor date se orientează planificarea intervenţiei
psihologice şi se ghidează alegerea scopurilor în intervenţia psihologică.
Conceptulizarea problemelor şi a cazului în termeni de componente cognitive,
comportamentale, fiziologice şi subiective duce la sugestii de intervenţie la cele patru
niveluri.
De asemenea, o conceptualizare adecvată permite anticiparea, înţelegerea şi rezolvarea
dificultăţilor care apar pe parcursul intervenţiei. De exemplu, dacă clientul sugerează că o
anumită intervenţie îi generează senzaţii neplăcute (ex. tehnici de expunere la evenimente
stresante), atunci faptul că în procesul de conceptualizare a cazului am identificat o credinţă de
tipul „Vreau să mă schimb, dar fără să fac vreun efort.” poate să ajute la calibrarea intervenţiei
şi la explicarea reacţiilor clientului.

4. Tehnici de evaluare în terapia cognitiv-comportamentală

Evaluarea în terapia psihologică se referă la procedurile de adunare de informaţii despre

client şi problemele/dificultăţile acestuia. Procesul de evaluare este ghidat de analiza
multinivelară a problemelor şi analiza şi evaluarea funcţională. Tehnicile de evaluare care
urmează a fi prezentate sunt utilizate pe tot parcursul procesului de terapie, pentru
identificarea şi conceptualizarea în termeni cognitiv-comportamentali a problemelor, pentru
planificarea intervenţiei, pentru monitorizarea progresului în implementarea intervenţiei,
pentru evaluarea finală a consilierii.
Se disting o serie de metode de evaluare, care sunt utilizate complementar, în funcţie de
specificul problemei vizate şi de caracteristicile clientului. Interviul este principala tehnică de
evaluare. În afară de interviu, sunt folosite o serie de metode pentru a identifica anumite
aspecte specifice ale problemei. Iată care sunt aceste metode, după taxonomia propusă de Kirk
(1999):

1. INTERVIUL

2. AUTOMONITORIZAREA

3. CHESTIONARELE ŞI SCALELE GLOBALE DE EVALUARE

4. INFORMAŢIILE OBŢINUTE DE LA ALTE PERSOANE

5. OBSERVAŢIA DIRECTĂ A COMPORTAMENTULUI

4.1. INTERVIUL

Interviul este cea mai folosită metodă de evalauare şi construire a conceptualizării

problemei. „Arta” de a pune întrebări este un element crucial al consilierii. Cu toate acestea,
terapeutul trebuie, pe cât posibil, să caute şi alte surse de informare şi evaluare. Pe parcursul
interviului se urmăreşte obţinerea de informaţii despre fiecare dintre aspectele relevante
pentru conceptualizarea problemei.
Pe lângă faptul că obţinem informaţii despre diferite probleme, interviul are şi scopul de
a stabili o relaţie de încredere reciprocă consilier-client şi de a realiza o educare a clientului.

 Descrierea pe scurt a problemelor

În acest stadiu, este importantă stabilirea listei de probleme. Clientul poate să descrie
situaţia dificilă ca fiind compusă dintr-o serie întreagă de probleme relaţionate între ele.
Terapeutul ghideză interviul în aşa manieră încât doar câteva dintre problemele expuse să facă
obiectul imediat al consilierii. Clientul nu trebuie să simtă că anumite dificultăţi cu care se
confruntă sunt ignorate – terapeutul poate sublinia că, deşi situaţia este una complexă, pentru
a o putea rezolva e nevoie ca resursele să fie concentrate doar pe câteva componente la un
moment dat. Este important să existe o bună comunicare, terapeutul sumarizând ceea ce spune
clientul legat de problemele sale şi cerându-i feed-back, pentru a se asigura că a înţeles exact
mesajul acestuia.

În această fază formularea unei probleme ar putea să sune în felul următor:

„Aşadar, aţi venit aici pentru că doriţi să vă simţiţi mai puţin stresat în legătură cu
situaţia de la serviciu. Spuneţi că vă simţiţi inconfortabil, mai ales în situaţii precum şedinţele
sau prezentările. Mai mult, uneori acest sentiment apare chiar dacă nu sunteţi efectiv într-una
dintre aceste situaţii, dar vă pregătiţi să participaţi la o şedinţă, spre exemplu. Am înţeles bine
până aici?
În plus spuneţi că există şi alte situaţii în afară de serviciu, în care nu sunteţi „în largul
dvs.”, în care vă simţiţi neliniştit. Aţi putea să daţi câteva exemple de astfel de situaţii, din afara
serviciului?” Mai departe, terapeutul investigheză specific problema clientului, plecând de la
sumarizarea de mai sus.

Desigur, terapeutul adună şi indicii despre factorii relevanţi pentru analiza funcţională şi
conceptualizarea cazului, însă aceştia nu vor fi discutaţi decât după stabilirea problemelor care
fac obiectul consilierii. După ce acestea sunt stabilite de comun acord cu clientul se trece la
analiza mai detaliată a fiecărei probleme.

 Descrierea detaliată a problemei/problemelor

Ca prim pas în conturarea unei descrieri detaliate a problemei este util pentru consilier
să plece de la situaţia cea mai recentă în care s-a manifestat problema. Clientul este rugat să
facă o descriere cât mai detaliată a acelei situaţii. În cazul în care clientul nu reuşeşte să descrie
situaţia, poate fi rugat să închidă ochii şi să-şi imagineze scena ca şi cum ar fi urmărită la
televizor.
Această metodă poate da terapeutului informaţii mai specifice decât cele obţinute dintr-
o descriere generală şi poate oferi indicaţii în legătură cu factorii de menţinere.
Descrierea trebuie să includă atât evenimente interioare (gânduri, emoţii, simptome
fiziologice), cât şi comportamente direct observabile.
Ulterior se trece la o descriere detaliată a problemei, terapeutul vizând în permanenţă
obţinerea de informaţii operaţionalizate cât mai specific. Pentru fiecare problemă terapeutul
trebuie să aibă o imagine clară asupra măsurii în care aceasta este supărătoare pentru client şi
asupra gradului în care afectează activitatea lui.

Întrebările la care răspunde descrierea problemei sunt:

 Ce ?
Unde?
Când?
Cum?
Cu cine?
Cât de des?
Cât de supărător/neplăcut?
Cât de mult îţi afectează activitatea?

 Clarificarea convingerilor legate de problemă şi de procesul de terapie psihologică

Am afirmat mai sus că prin intermediul interviului se face o educare a clientului. Această
educare se referă pe de o parte la specificul consilierii, iar pe de altă parte, (pe măsură ce
terapiea avansează), la dificultăţile cu care clientul se confruntă.
Convingerile clientului despre problema/problemele sale joacă un rol important în
implicarea acestuia în terapie. Aspectele abordate cu privire la reprezentarea mentală a
problemei/problemelor pot fi legate de:
- identificarea, recunoaşterea, etichetarea problemei/problemelor;
- percepţia cauzelor care au dus la apariţia problemei;
- percepţia evoluţiei în timp a problemei;
- percepţia consecinţelor problemei;
- percepţia controlabilităţii problemei (combaterea miturilor).
Pentru a asigura implicarea clientului în procesul de terapie, terapeutul va evalua şi va
lua în considerare convingerile acestuia legate de problemă/probleme şi de procesul de terapie.
De aceea, terapeutul trebuie mai întâi să identifice aceste credinţe, apoi acolo unde este cazul
să le neutralizeze, şi/sau să aibă o abordare care să fie congruentă lor.
Să luăm ca exemplu cazul unui elev care este adus la consilier de către părinţi.
Convingerea lor este că fiul este cam agresiv şi ar avea nevoie de terapie psihologică. La primele
întâlniri cu tânărul, iese în evidenţă ostilitatea sa în relaţiile cu părinţii, modalităţile deficitare de
comunicare şi faptul că, în genere, el se simte neînţeles şi neacceptat. Etichetarea problemei
este diferită la părinţi (agresivitate), faţă de tânăr (dificultăţi de comunicare cu părinţii). Elevul
percepe ca şi cauză a acestor probleme de comunicare implicarea sa în activităţi care „nu sunt
pe placul” părinţilor (ieşiri dese la munte, discotecă). El a observat o degradare a acestor relaţii
după ce s-a întors de câteva ori de la munte mai târziu, faţă de când anunţase iniţial. Ca şi
consecinţe ale problemei, el remarcă ostilitatea verbală a părinţilor şi interdicţiile legate de
„ieşitul în lume” pe care aceştia le-au stabilit. În ceea ce priveşte controlabilitatea problemei,
tânărul consideră că „Eu nu pot să fac nimic, că doar ei sunt şefii, şi atâta vreme cât mai stau
acasă, nu am nimic de spus.”.
 Un alt exemplu ar putea fi acela al unei persoane depresive, care informându-se din
reviste de simţ comun despre această tulburare, a aflat că depresia are şi determinanţi
fiziologici. De aici a ajuns la convingerea că depresia lui are numai cauze fiziologice, dereglări ale
creierului, care nu pot fi influenţate sau controlate. Cu toate acestea a venit la terapie, în
speranţa că totuşi poate există anumite lucruri pe care le poate face pentru a-şi face viaţa mai
suportabilă. Această convingere nu a fost contrazisă de la început, pentru a nu crea o relaţie
conflictuală; clientul a fost educat cu privire la natura depresiei şi a cauzelor acesteia. În paralel
s-a ajuns la o formulare a convingerii lui nu ca un fapt absolut ci ca o ipoteză care trebuie
testată; testarea acestei ipoteze s-a făcut indirect prin chestionări socratice şi direct prin
prescripţii comportamentale.

4.2. AUTOMONITORIZAREA

Automonitorizarea este un procedeu de evaluare de către client (de aici denumirea de

auto-monitorizare) a unor aspecte ale problemei, prin completarea unor grile de
automonitorizare sau a unor jurnale construite împreună cu terapeutul. Automonitorizarea
poate fi aplicată atât pentru evenimente externe (activităţi, comportamente), cât şi pentru cele
interne (gânduri, emoţii).
Automonitorizarea se utilizează atât pentru conceptualizarea problemelor cât şi pentru
evaluarea modificărilor care apar pe parcursul intervenţiilor. Automonitorizările oferă
informaţii despre evoluţia unei probleme sau a unui simptom, precum şi despre modul în care
strategia de intervenţie a produs modificările propuse.
Automonitorizarea este cea mai utilizată metodă adjuvantă al interviului
comportamental şi subliniază natura colaborativă de auto-ajutor a consilierii psihologice.

a) Tipuri de informaţie automonitorizată (Miclea, 2003)

Un comportament are câteva caracteristici care pot fi observate şi măsurate, anume:

frecvenţa, durata, intensitatea, latenţa şi calitatea.
Frecvenţa unui comportament se stabileşte raportând numărul de apariţii a unui
comportament ţintă la unitatea de timp.
Astfel, putem stabili, de pildă, de câte ori am iniţiat noi o conversaţie cu partenerul într-un
cuplu, cu ce frecvenţă răspundem la nevoile celor din jurul nostru (comportamentul prosocial).

Durata unui comportament este intervalul de timp cuprins între momentul iniţierii şi cel al
încetării unui comportament.
 De pildă, pentru a modifica programul zilnic al unui elev din clasa I e important să ştim care
e durata zilnică pe care el o alocă pentru a-şi pregăti lecţiile, cât timp stă în faţa televizorului,
cât timp se joacă etc. Optimizarea unui program zilnic presupune adesea, modificarea timpului
acordat diverselor activităţi.

Intensitatea unui comportament se referă la magnitudinea cu care el se manifestă. Această

dimensiune este mai greu de măsurat decât durata şi frecvenţa. Cea mai frecvent utilizată
metodă este scala de evaluare, caz în care intensitatea e exprimată printr-o cotă a acestei scale.
În terapiea cognitiv-comportamentală de pildă, se utilizează astfel de scale în care clientului
i se cere să observe intensitatea unui simptom pe care îl au (ex.: “senzaţia de panică”) sau a
unei convingeri (ex.: “Nu sunt bun de nimic”, “Viitorul meu e sumbru”) pe o scală de la 1 la 100.
Progresul în terapiea psihologică se evaluează, printre altele, prin diminuarea intensităţii unor
simptome sau a convingerilor dezadaptative.
Evaluarea intensităţii unui comportament, cogniţie sau emoţie se poate realiza aşadar pe
scale de notare sau scale vizuale (0% din 100%).

Exemple de scale vizuale:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Latenţa comportamentului se referă la intervalul de timp dintre stimulul sau situaţia care
induce un comportament şi manifestarea efectivă a acestuia.
Stimulul poate fi, de pildă, o rugăminte, iar latenţa – intervalul dintre momentul în care am
adresat rugămintea şi momentul în care celălalt a început să o îndeplinească. E informativ din
punct de vedere psihologic, să ştim dacă un prieten ne-a îndeplinit rugămintea promt sau după
îndelungi şi repetate amânări, dacă acceptăm asumarea unui risc imediat sau după o
îndelungată latenţă, dacă o organizaţie sau un manager rezolvă imediat sau cu întârziere o
disfuncţie semnalată etc.

Este necesar de precizat faptul că, pentru planificarea unei intervenţii nu e nevoie de
colectarea datelor referitoare la toate dimensiunile comportamentale menţionate anterior.
Culegem doar acele date care sunt necesare pentru a obţine informaţii relevante; ca atare,
uneori e nevoie să avem informaţii doar despre frecvenţa unui comportament, alteori doar
despre durata sau latenţa lui şi aşa mai departe. Pentru a reduce consumul de alcool sau
fumatul e mai puţin relevantă latenţa sau durata acestor comportamente cât frecvenţa cu care
ele apar pe unitatea de timp. Aşadar, pentru realizarea unei intervenţii nu avem nevoie de
toate datele comportamentale ci doar de acelea care au valoare diagnostică, care sunt mai
informative.

b) Proceduri de automonitorizare

Monitorizarea se realizează pornind de la descrierea problemelor şi rezultatele analizei

funcţionale.

Grilele de automonitorizare

Vă oferim în continuare câteva exemple de monitorizări aplicate în diferite tulburări de

anxietate, sub forma unor grile de automonitorizare.

Exemplu 1 - Automonitorizarea comportamentului de studiu la matematică, la un elev de liceu

Se stabilesc ca indici relevanţi pentru comportamentul de studiu la matematică: numărul de
probleme rezolvate în fiecare zi, durata comportamentului de studiu (cât timp petrece
învăţând/rezolvând probleme). Se mai specifică şi dacă e vorba de geometrie sau
algebra/analiză matematică.

Ziua Când/Cât timp Probleme G/A

rezolvate
Luni 16,00 – 18,15 – 2 ore 5 Geometrie
si un sfert
Marţi 19-21,30- 2 ore şi 7 Geometrie
jumatate
Miercuri - - -
Joi 15-16 şi 18,25-21,30 20 Algebră
~ 4 ore
Exemplu 2 - Monitorizarea comportamentului de a fuma:
Scopul: stabilirea situaţiilor în care apare cel mai frecvent comportamentul de a fuma.
Indicii stabiliţi au fost: timpul din zi (ora aproximativă), situaţia în care a fumat (la servci, acasă,
singură, cu prietenii, etc.), numărul de ţigări fumate.

Ziua Ora Situaţia Nr. ţigări

Miercuri 10,30  la servici - cu colegii pe hol 2 ţigări

13,45-14  la servici - nervoasă după 2 ţigări

şedinţă, cu colegii pe hol
Joi 13,30 - la servici - Pauză, am lucrat 1 ţigară
mult, stres – pe hol

-la servici – pauză; am lucrat

16,30 toată după masa, cu colegii pe 2 ţigări
hol

- la club, cu prietenii

20.00 3 ţigări
Vineri 12.00 - la servici, cu colegii pe hol 1 ţigară
- acasa, după masa de seară
20.00 1 ţigară
Sâmbătă 19.00 - vizită prieteni 5 ţigări

Exemplul 3. Monitorizarea nivelului de distres al unui client cu atac de panică, pe parcursul mai
multor zile.
Se utilizează o scală de evaluare a nivelului de distres, similară cu cea prezentată în
exemplul anterior şi un tabel de monitorizare a gradului de distres resimţit pe parcursul mai
multor zile, în funcţie de perioada specifică din zi (dimineaţa, amiaza, seara)
Pasul 1 – Clientul este învăţat să îşi evalueze nivelul de distres utilizând această scală grafică
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Deloc tensionat Tensionat Extrem de tensionat

la un nivel mediu

Pasul 2 – Clientul va utiliza metoda de evaluare pe scala grafică pentru a monitoriza nivelul de
distres resimţit pe parcursul mai multor zile, completând acest tabel.

Data Dimineaţa La amiază Seara

29 iulie 7 4 7
30 iulie 8 3 7
31 iulie 8 5 6
1 august 6 4 8
2 august 4 5 7

Exemplul 4. Monitorizări ale ieşirilor zilnice realizate de o clientă cu agorafobie.

Scopul monitorizării: diferenţierea între nivelul de anxietate anticipatorie, (înainte de

ieşire) care este de obicei foarte mare la persoanele cu agorafobie şi nivelul real de anxietate,
resimţit în timpul ieşirii;
Se monitorizează: 1. destinaţia ieşirii; 2. nivelul de anxietate aşteptat; 3. durata ieşirii; 4.
a ieşit singură sau însoţită; 5. nivelul resimţit de anxietate

Data Destinaţia Nivel aşteptat de Durata Singură/ Nivel resimţit

ieşirii anxietate ieşirii Însoţită de anxietate
(0-100) (0-100)
2 mai şcoală 75 2 ore singură 40
3 mai magazin 50 30 min. însoţită 30
4 mai vizită cunoscuţi 80 1 oră singură 50
5 mai şcoală 80 3 ore singură 40

Tehnica jurnalului ca metodă de automonitorizare

Organizarea unui jurnal oferă informaţii despre frecvenţa, durata sau intensitatea unor
probleme şi în plus, sunt înregistrate mult mai detaliat circumstanţele în care apare problema,
precum şi reflectările subiective ale clientului asupra problemei. Dacă într-o grilă de
automonitorizare vizăm specific şi strict operaţionalizat un anumit aspect comportamental sau
cognitiv, prin jurnal este evidenţiată problema în context. În felul acesta se oferă clientului o
mai mare libertate de autoexprimare.
Înainte de utilizarea tehnicii jurnalului trebuie stabilit clar care este scopul evaluării. Acest
lucru se realizează pe de o parte pentru a identifica aspectele ce vor fi monitorizate prin
intermediul jurnalului şi pe de altă parte pentru a delimita împreună cu clientul aspectele care
vor fi notate în jurnal. Se discută despre operaţionalizarea problemei şi evidenţierea
indicatorilor cantitativi şi calitativi care vor fi monitorizaţi, tocmai pentru a evita înregistarea
unor informaţii repetitive şi redundante pentru procesul de evaluare cognitiv-
comportamentală.
Apoi, este important să verificăm dacă clientul se simte confortabil cu această tehnică,
deoarece unele persoane pot avea dificultăţi în a se exprima în scris sau nu reuşesc să îşi
organizeze discursul pentru a include monitorizările cerute. De exemplu, o clientă care avea
probleme de comunicare cu soţul a primit sarcina de a ţine un jurnal în care să înregistreze
durata şi frecvenţa comunicării cu soţul, precum şi temele de comunicare. Ea a notat însă în
jurnal o serie de consideraţii legate de viaţa profesională şi cărţile citite în acea săptămână,
aspecte care nu erau relevante pentru scopul evaluării – identificarea duratei şi frecvenţei
comunicării cu soţul.
Un alt aspect care trebuie luat în considerare înainte de utilizarea tehnicii jurnalului este
faptul că unii clienţi nu au timp să realizeze o monitorizare atât de extensivă, fapt pentru care în
astfel de cazuri ar fi mai utilă folosirea unei grile de automonitorizare.

c) Etape în realizarea unei automonitorizări

Automonitorizarea se realizează în 2 etape majore :

1. observarea comportamentului, cogniţiilor, emoţiilor, reacţiilor fiziologice, a
situaţiilor în care apar;
 2. înregistrarea acestora.

Monitorizările se structurează individualizat, în funcţie de client, de problemele sale şi de

stadiul intervenţiei.

Vă propunem câteva aspecte care trebuie luate în considerare atunci când realizăm
monitorizări:

1. Se clarifică scopul monitorizării. Se poate viza evaluarea iniţială a problemelor,

monitorizarea progresului în terapie, monitorizarea nivelului de asimilare a unei
tehnici specifice (ex. un comportament de comunicare asertivă). Scopul monitorizării
se discută împreună cu clientul şi se specifică importanţa acesteia pentru procesul
de terapie psihologică. Se verifică dacă clientul a înţeles care este rolul
monitorizărilor, deoarece motivaţia lui pentru realizarea unor automonitorizări
acurate este un factor extrem de important.

2. Sunt selectate măsurători şi indici semnificativi pentru scopul monitorizării.

Comportamentele semnificative pot fi comportamente rare sau comportamente
zilnice. Pentru un client cu stimă de sine scăzută testarea acestui aspect printr-un
chestionar de stimă de sine nu are o relevanţă ridicată în intervenţia psihologică. În
schimb pot fi mult mai relevante comportamentele de asertivitate pe care acesta le
dezvoltă, ca de exemplu de câte ori spune „Nu” într-o zi.

3. Se aleg tehnicile relevante pentru comportamentul vizat. Tehnicile trebuie să fie

înţelese corect de către client. Se realizează o gradare a dificultăţii monitorizării, de
la grile simple de monitorizare a unui singur comportament, spre grile mai
complexe, care presupun de exemplu identificarea şi monitorizarea unor gânduri
automate.

4. Se realizează definirea specifică, clară a aspectelor monitorizării şi ale procedurii

utilizate (comportament, frecvenţă, durată etc.). Acest lucru se realizează împreună
cu clientul, astfel încât acesta să înţeleagă ce anume monitorizează.

5. Sunt discutate cu clientul obstacolele care pot apărea în procesul de auto-

monitorizare. De exemplu, o dificultate care poate apărea la începutul perioadelor
 de automonitorizare este înregistrarea unor cogniţii, emoţii şi comportamente
imediat după ce acestea apar. Aceasta deoarece multe persoane văd la început
monitorizările ca o rupere a unui ritm cotidian, ca fiind incomode şi chiar intruzive.

6. Se exemplifică, în cadrul şedinţei de terapie, procedurile de observare şi înregistrare.

Pentru ca clientul să realizeze în mod corect monitorizarea, această demonstraţie
din cadrul şedinţei de terapie ajută la identificarea unor dificultăţi care pot apărea
(de exemplu clientul nu înţelege cum se înregistrează intensitatea unui gând) şi apoi
la corijarea acestora (se explicitează pe un exemplu de cogniţie a clientului ce
înseamnă înregistrarea intensităţii pe o scală grafică de la 0 la 10).

7. Se utilizează tabelele de automonitorizare sau alte modalităţi de automonitorizare,

care să fie standardizate pe întrega perioadă a monitorizării acelui aspect. Dacă nu
se utilizează o formă standardizată de automonitorizare, atunci se poate întâmpla ca
să nu se urmărească aspectul cognitiv, comportamental sau/şi emoţional vizat.

8. Monitorizarea poate fi mai dificilă pentru stările interne (ex. starea de tristeţe), dar e
posibilă prin măsurarea efectelor externe ale stării interne (ex. depresie înseamnă:
reducerea contactelor sociale etc.). Pentru operaţionalizarea unor stări interne,
clientul poate fi rugat să listeze ce înseamnă pentru el încrederea – acest concept va
fi astfel descompus în comportamente specifice care vor putea fi monitorizate.

9. Comportamentele complexe sunt descompuse în comportamente simple şi specifice,

uşor de urmărit şi de înregistrat. Pentru ca procesul de terapie să fie eficient,
comportamentele monitorizate trebuie să fie simple şi specifice. Astfel, un
comportament complex (ex. agresivitatea) trebuie definit prin mai multe
comportamente simple ce pot fi evaluate.

10. Se discută cu clientul importanţa realizării înregistrării comportamentelor imediat

după observarea acestora, deoarece dacă monitorizarea se face după o perioadă de
tip (ore, zile) este posibil să se piardă foarte multe informaţii relevante.

d) Acurateţea monitorizării

Automonitorizarea poate fi îmbunătăţită dacă:

- instrucţiunile sunt clare, repetate;
- se solicită feedback şi sumarizare din partea clientului privind monitorizarea, (întrebări de
tipul: „Ce rol crezi tu că are monitorizarea acestui comportament?”; „Ce dificultăţi ai avut
când ai realizat monitorizările acasă?”; „Ce ai schimba tu în procedura de monitorizare,
pentru ca să reuşeşti să o aplici cu mai multă uşurinţă?”);
- se subliniază relevanţa metodei de automonitorizare pentru abordarea problemelor
clientului;
- se solicită acordul explicit din partea clientului pentru realizarea monitorizării;
- se solicită asistenţa unei alte persoane pentru realizarea de monitorizări neregulate, adică
monitorizări ale unor comportamente neregulate sau care sunt greu de monitorizat numai
de către client (ex. soţie);
- comportamentele care trebuie monitorizate sau modificate sunt definite simplu (ex. un elev
cu probleme legate de consumul de alcool va monitoriza frecvenţa şi cantitatea de alcool
consumată pe parcursul unei zile, precum şi locul unde consumă alcool).

4.4. CHESTIONARELE, SCALELE AUTOEVALUARE

Chestionarele şi scalele de autoevaluare diferă de procedurile de auto-monitorizare

deoarece aspectele vizate sunt evaluate retrospectiv (ex. în completarea unui chestionar de
evaluare a furiei, persoana îşi aminteşte situaţiile când a fost furioasă) şi global (ex. acelaşi
chestionar de evaluare a furiei vizează manifestările furiei în general, şi nu furia într-o situaţie
specifică). Astfel, nu se realizează o operaţionalizare specifică a problemelor clientului. În scala
STAI X1 pentru evaluarea anxietăţii ca stare, un item este “Mă simt mulţumit(ă).”, această
afirmaţie putând fi operaţionalizată în moduri foarte diferite de două persoane diferite sau
chiar de aceeaşi persoană în două momente diferite.
Se recomandă utilizarea scalelor de autoevaluare la începutul procesului de terapie şi
pentru evaluarea progreselor intervenţiei. Acestea oferă informaţii atât pentru consilier cât şi
pentru client asupra evoluţiei simptomatologiei şi asupra impactului intervenţiei (Miclea, 2003).
Terapeutul trebuie însă să analizeze cu atenţie calităţile psihometrice ale scalelor -
validitatea de conţinut, validitatea de criteriu şi validatea concurentă, pentru a vedea dacă scala
sau chestionarul utilizat furnizează informaţii utile pentru aspectul vizat (de exemplu dacă este
util ca unui client cu probleme de comunicare cu soţia să i se dea spre completare o scală de
depresie).
4.5. INFORMAŢII OBŢINUTE DE LA ALTE PERSOANE

Persoanele semnificative pentru client (membrii ai familiei, prieteni, parteneri de viaţă,

mentori, colegi, etc.) pot aduce informaţii relevante pentru procesul de terapie. Astfel de
informaţii pot fi obţinute prin:

A. Interviul cu persoane semnificative pentru client

Acest tip de interviu este similar interviului de evaluare pe care îl realizăm cu clientul şi are
ca şi obiective:
- obţinerea de informaţii suplimentare sau nuanţarea unor informaţii oferite de client;
- educarea persoanelor semnificative privind rolul lor în terapie şi modalităţi de
relaţionare cu clientul.

Se vizează obţinerea de informaţii despre:

- impactul comportamentului problemă al clientului asupra unor persoane semnificative;
- reacţiile şi modalităţile de adaptare ale persoanelor semnificative la
dificultăţile/problemele clientului (ex. ce face familia unui tânăr cu probleme legate de
consumul de alcool – evită să vorbească cu el despre problemă, îl confruntă zilnic în mod
agresiv, îl izolează de prietenii lui);
- convingerile persoanelor semnificative faţă de problema/problemele clientului; se
identifică reprezentarea mentală a problemei clientului (ex. urmând exemplul de mai
sus, mama tânărului cu probleme legate de consumul de alcool poate crede că “Este
numai o fază a adolescenţei şi va trece de la sine.” sau “Dacă nu vorbim despre asta
problema va dispărea.”, iar în ceea ce priveşte reprezentarea mentală a problemei se
consideră “Orice bărbat simte nevoia să bea câte ceva, ca să se relaxeze.”);
- convingerile aparţinătorilor în ceea ce priveşte confidenţialitatea în terapiea psihologică
şi limitele acesteia (ex. în cazul consumului de droguri de către un adolescent).

B. Monitorizarea clientului de către persoane semnificative

Se apelează la astfel de monitorizări pentru:

- a spori acurateţea automonitorizării (atunci când clientul nu poate descrie
comportamentul – ex. probleme de alcoolism sau alte dependenţe);
- a surprinde impactul problemei clientului asupra celorlalte persoane (ex. în special în
agorafobii, tulburări sexuale, tulburări interpersonale, probleme de cuplu sau de
familie).
Metodele de monitorizare respectă aceleaşi principii ca şi cele de la automonitorizare.
4.6. OBSERVAREA DIRECTĂ A COMPORTAMENTULUI

Observarea directă se realizează pentru a obţine mai multe detalii în ceea ce priveşte
comportamentul problemă, mai ales dacă este vorba despre comportamente care nu pot fi
descrise sau evaluate cu uşurinţă prin alte metode. De exemplu, observarea directă a unui
client cu dificultăţi de interacţiune socială clarifică sursa acestora: deprinderi deficitare sau
anxietate socială.

În funcţie de specificul comportamentelor vizate şi de caracteristicile cazului, obţinerea

directă de informaţii despre comportament se poate realiza prin:
A. Observarea clientului în situaţii naturale
B. Jocul de rol
C. Experimentul comportamental

A. Observarea în situaţii naturale

Procedura de observare a comportamentului clientului poate fi realizată de consilier,
familie, cadre medicale (dacă clientul este spitalizat).
Se întocmesc grile de observare a comportamentului ţintă, în funcţie de aspectele
operaţionalizate care au fost evaluate ca fiind relevante în analiza acestui comportament.
Între aspectele care pot fi observate se includ: durata, frecvenţa, latenţa, intensitatea
comportamentului. Vor fi selectate acele dimensiuni care sunt relevante pentru scopul
intervenţiei şi pentru comportamentul în cauză .

Exemplu: În cazul unui elev care este agresiv cu colegii de clasă, un aspect important este
observarea lui în mod direct în interacţiunile cu colegii în timpul pauzelor (deoarece atunci
au loc confruntările agresive cu colegii). Se realizează mai întâi o operaţionalizare a
comportamentului agresiv, după care aceste aspecte relevante sunt integrate într-o grilă de
observaţie, pe care o va completa zilnic diriginta elevului. Această grilă poate arăta similar
cu cea redată mai jos, sarcina dirigintei fiind să noteze frecvenţa unor comportamente
agresive (de câte ori apare comportamentul într-un interval de timpl, în cazul nostru într-o
pauză):

Grila pentru luni, 9 martie:

Pauza Înjură colegii Scuipă colegii Loveşte Aruncă cu

colegii obiecte după
 colegi
Pauza 1 2 1 1 1
Pauza 2 5 1 3 0
Pauza 3 2 0 2 0
Pauza 4 4 3 2 3

B. Jocul de rol

Jocurile de rol sunt utilizate mai ales atunci când problemele clientului sunt legate de
interacţiunea cu alţi oameni (Kirk, 1999). În multe situaţii este util ca jocul de rol să fie
înregistrat video. Aceasta permite o analiză directă a comportamentelor evidenţiate. Aceste
comportamente sunt evaluate pe dimensiuni relevante pentru problema vizată (vezi Tipuri de
informaţie monitorizată), pentru a oferi indicatori specifici de manifestare.
Persoana poate astfel conştientiza diferite aspecte ale problemei, facilitându-se stabilirea
de scopuri în intervenţia psihologică. De exemplu, un manager care are dificultăţi în
comunicarea cu subalternii la locul de muncă (reclamă faptul că aceştia se „ascund” de el şi nu îi
comunică problemele), poate conştientiza, după analiza unui joc de rol cu terapeutul, că
discuţiile pe care le are sunt lungi monologuri personale, în care interlocutorul nu poate deloc
să-şi spună punctul de vedere. Se înregistrează durata intervenţiilor celor doi interlocutori şi
frecvenţa cu care managerul face remarci peiorative la adresa subalternului. Astfel, într-un joc
de rol de 20 minute, managerul vorbeşte timp de 18 minute şi interlocutorul 2 minute, şi
managerul face 15 remarci peiorative la adresa subalternului. Acestea sunt notate pe o foaie
separată.
Ulterior, prin modelarea comportamentelor, terapeutul va ghida treptat dezvoltarea unor
comportamente de comunicare asertivă, utilizând şi alte tehnici (experimente
comportamentale, monitorizări, teme de casă).
Trebuie însă reţinut că jocurile de rol au o relevanţă limitată. Aceasta deoarece în situaţia de
simulare din contextul şedinţei de terapie lipsesc multe elemente din contextul real de viaţă al
persoanei. În exemplul managerului nu mai apare presiunea timpului pentru rezolvarea unor
sarcini, oboseala de după o zi de lucru. De aceea, pentru monitorizarea progresului şi a
asimilării unei noi abilităţi (ex. comunicare verbală asertivă) vom utiliza jocul de rol numai ca
metodă secundară, bazându-ne în primul rând pe monitorizări ale unor sarcini realizate în
mediul real al clientului (ex. monitorizarea comportamentului verbal asertiv în interacţiunea la
locul de muncă cu subalternii).
 C. Experimentul comportamental

Experimentele comportamentale testează validitatea unor cogniţii şi comportamente

dezadaptative. În elaborarea şi realizarea efectivă a unor astfel de experimente
comportamentale se parcurg următorii paşi:
a) se identifică comportamentele şi/sau cogniţiile dezadaptative: în acest caz luăm
exemplul unui cuplu în care soţul, în recuperare după un accident, evită să mai
comunice cu soţia, deoarece consideră că “Dacă îi voi spune soţiei mele cât de rău mă
simt, ea se va supăra pe mine.”;
b) se elaborează un experiment comportamental specific care să testeze
comportamentul sau cogniţia dezadaptativă: în cazul soţului, experimentul
comportamental constă în discutarea stării lui cu soţia, pentru a testa asumpţia de
mai sus; se urmăreşte durata discuţiei, reacţia soţiei (dacă într-adevăr îl dezaprobă
sau se supără);
c) se discută în detaliu experimentul comportamental, împreună cu clientul;
d) se implementează experimentul comportamental: soţul discută cu soţia despre
starea sa;
e) se evaluează rezultatul experimentului comportamental: dacă soţia nu se supără
– este o probă împotriva cogniţiei, iar dacă ea se supără, experimentul aduce
informaţii noi despre situaţie şi deci ajută la înţelegerea ei;
f) se extrag concluziile: să spunem că în acest caz soţia nu se supără dacă soţul
spune că se simte rău, dar ea consideră că nu mai este valorizată ca soţie, ci doar ca
infirmieră a acestuia;
g) se elaborează explicaţii şi soluţii alternative la comportamentele şi cogniţiile
actuale, pe baza experimentului comportamental: de exemplu, soţul va petrece mai
mult timp în intimitate, împreună cu soţia sa.

Pentru anumite tipuri de dificultăţi se pot organiza şi experimente comportamentale ad-

hoc, în cadrul şedinţei de terapie.
Să luăm cazul unui elev care vine la consilier datorită faptului că nu reuşeşte să înveţe
eficient. El face diferite afirmaţii cu caracter general privitoare la capacitatea lui de a învăţa,
spre exemplu „Eu nu sunt în stare să reţin niciodată, nimic”.
Terapeutul poate să treacă la expunerea unui mecanism implicat în învăţare (ex. felul în
care performanţele memoriei sunt influenţate de împărţirea materialului de reţinut), pentru ca
mai apoi să-l întrebe pe elev ce a reţinut din expunere. Atunci când elevul arată ca a reţinut
aproape totul, terapeutul poate sublinia faptul că acest lucru vine în contradicţie cu afirmaţia
(mult prea generală) cum că nu poate reţine niciodată, nimic. Îi explică mai apoi elevului că
acest experiment comportamental demonstrează că dificultăţile lui în a reţine diferite informaţii
se leagă de fapt de anumite caracteristici ale situaţiei în care învaţă, ale materialului de învăţat,
sau ale strategiilor pe care le foloseşte. Nu este în nici un caz vorba despre o caracteristică a
elevului, care se aplică în orice situaţie, fiindcă, iată, tocmai a reuşit să reţină expunerea
terapeutului.

5. Structura generală a unei şedinţe de terapie cognitiv-comportamentală

(adaptat după Persons şi colab., 2001)

Structurarea explicită a şedinţelor de terapie reflectă natura riguroasă a intervenţiei

cognitiv-comportamentale (Dryden, 1993).
Terapeutul şi clientul stabilesc într-un mod colaborativ scopurile în procesul de terapie şi
lucrează împreună pentru a le atinge. Unul din rolurile principale ale terapeutului este să-l
înveţe pe client abilităţi şi deprinderi care facilitează atingerea scopurilor intervenţiei. Spre
exemplu, dacă un obiectiv al intervenţiei este optimizarea comunicării între doi soţi, atunci
formarea unor abilităţi de comunicare asertivă ar facilita atingerea acestui obiectiv.
Terapiea presupune ca între şedinţe clientul să exerseze aceste deprinderi.

Beneficiile structurării şedinţelor de terapie:

 se preîntâmpină omiterea unor aspecte revelante pentru procesul de evaluare,
conceptualizare şi intervenţie psihologică;
 clienţii reţin mai bine aspectele abordate în timpul şedinţelor (tehnici comportamentale,
modalităţi noi de abordare a problemelor emoţionale, etc.);
 se facilitează transferul abilităţilor dobândite în terapie spre viaţa de zi cu zi a clienţilor;
 studiile arată că structurarea şedinţelor asigură o eficientizare a intervenţiei, mai ales în
cazul clienţilor cu probleme dificile (Show şi colab., 1999).

1. EducareaStructura
clientuluigenerală
în legătură cuşedinţe
a unei structurarea şedinţei
de terapie de terapie
individuală
2. Trecerea în revistă a perioadei dintre şedinţe

3. Stabilirea agendei de lucru

4. Revizuirea prescripţiilor comportamentale din şedinţa anterioară

5. Parcurgerea agendei

6. Prescripţiile comportamentale

7. Sumarizarea şedinţei şi feedback-ul

 6. Metode de intervenție cognitiv-comportamentală

6.1. Tehnici de intervenţie cognitiv-comportamentală

Intervenţia cognitiv–comportamentală porneşte de la asumpţia că acţiunile,

comportamentele şi emoţiile oamenilor sunt determinate de modul lor de a gândi şi de a
interpreta situaţiile prin care trec. De asemenea, un impact major asupra comportamentelor îl
au antecedentele şi consecinţele acestora. Altfel spus, nu evenimentele cu care ne confruntăm
determină emoţiile şi comportamentele noastre, ci modul în care le interpretăm şi gândim
asupra lor, precum şi aspectele care preced şi succed manifestarea unui comportament. Aşa se
explică de ce în situaţii asemănătoare oamenii se comportă uneori diferit, după cum în situaţii
diferite pot adopta comportamente similare.

Spre exemplu, cineva se poate simţi ruşinat (emoţie) şi poate evita să îşi susţină în public o
idee(comportament) deoarece este convins că ceilalţi o vor considera neinteresantă
(credinţe). Mai mult, faptul că a trecut prin una sau mai multe situaţii în care ceilalţi l-au
ironizat când şi-a exprimat deschis ideile (consecinţele comportamentului) îi întăresc
convingerea că situaţia va decurge în defavoarea sa.
Tehnicile de intervenţie cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea
cogniţiilor/credinţelor, antecedentelor şi consecinţelor care determină şi menţin problemele
emoţionale şi comportamentale. În funcţie de nivelul la care se intervine, ele sunt clasificare
în:
a) tehnici de intervenţie la nivel cognitiv;
b) tehnici de intervenţie la nivel comportamental şi
c) tehnici de intervenţie la nivel biologic.

Orice modificare la unul dintre nivelele amintite determină schimbări şi la celelalte nivele. De
asemenea, este bine ca atunci când este posibil să se intervină la cât mai multe nivele pentru
a nu rămâne prerechizite care ar putea facilita reinstalarea problemei (David, 2000).

Tehnici de intervenţie la nivel

cognitiv
A.
 Tehnicile de intervenţie la nivel cognitiv vizează schimbarea acelor gânduri, credinţe,
interpretări care determină şi menţin problemele emoţionale şi comportamentale.
Ele se clasifică în trei categorii:
(1) tehnici de restructurare cognitivă,
(2) tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv şi
(3) tehnica inoculării stresului.

6.1.1.Tehnicile de restructurare cognitivă

Există mai multe abordări (ex. modelul cognitiv al lui Aaron Beck, 1976; modelul cognitiv al
lui Albert Ellis, 1962) care pun accent pe diferite tipuri de gânduri, care devin ţinta modificării
sau restructurării cognitive.

Principalul mecanism cauzal implicat în generarea şi menţinerea problemelor

emoţionale (ex. stări de anxietate, deprimare, furie etc.) este discrepanţa cognitivă. Dacă apare
o diferenţă între reprezentarea realităţii interne/externe (ex. cum cred eu că trebuie să mă
simt/cum cred eu că trebuie să se comporte prietenul meu) şi cum se prezintă realitatea (ex.
cum mă simt/cum se comportă prietenul meu), atunci avem o discrepanţă cognitivă
externă/internă care va determina modificări la nivel fiziologic, emoţional şi comportamental.
Discrepanţa cognitivă poate fi şi internă; altfel spus dorinţele noastre intră în contradicţie între
ele sau cu normele sociale, morale etc. pe care le avem. Lipsa discrepanţei cognitive duce la o
dispoziţie afectivă pozitivă.

Discrepanţa cognitivă se poate datora mai multor factori:

(1) Reprezentări şi interpretări eronate ale realităţii interne sau externe (distorsiuni
cognitive/erori în gândire)
 Inferenţa arbitrară a unei concluzii: extragerea unei concluzii fără a avea
informaţii suficiente. De exemplu, cineva poate crede că atunci când face o greşeală cei din jur îl
vor considera incompetent, fără a avea date care să îi confirme că într-adevăr aceasta este
părerea lor.
 Suprageneralizarea: generalizarea exagerată a concluziei. Astfel, o persoană

poate considera că dacă una dintre cererile sale a fost refuzată de cineva important,
întotdeauna va fi refuzat dacă va cere ceva acelei persoane.
 Gândirea de tipul „totul sau nimic”: interpretarea unei situaţii ca fiind ori foarte

bună ori foarte rea. De exemplu, un elev care urmează să dea admitere la facultate poate gândi:
„Dacă nu iau nota maximă înseamnă că nu sunt bun de nimic”.
  Exagerarea sau minimizarea semnificaţiei unor evenimente
Există cazuri când ponderea aspectelor negative ale unui eveniment este exagerată, iar cea a
aspectelor pozitive este minimizată. O persoană care prezintă acest tip de eroare în gândire
poate spune că a luat o notă mare la test deoarece profesoara a fost mai indulgentă,
minimizând astfel impactul efortului personal.
 Personalizarea: atribuiri eronate asupra propriei persoane a cauzelor unor
evenimente. Astfel, o persoană care este la o petrecere şi vede un grup de tineri care încep să
râdă atunci când trece pe lângă ei va spune „Sigur râd de mine! Cum m-am putut îmbrăca aşa
!?”, considerând că reacţia celorlalţi i se datorează.
(2) Expectanţe (aşteptări), motivaţii şi credinţe nerealiste despre realitatea externă sau
internă.
Aceste credinţe sunt caracterizate printr-un stil de gândire absolutist, imperativ, rigid şi
inflexibil, care împiedică adaptarea la situaţiile de viaţă. Astfel, cineva poate considera - în mod
nerealist şi ilogic - că „trebuie să câştig întotdeauna” sau că „ceilalţi trebuie să mă respecte,
pentru că aşa vreau eu” etc.
Conform lui Aaron Beck (1976), problemele noastre emoţionale sunt consecinţa unor
distorsiuni şi scheme cognitive care se dezvoltă în funcţie de experienţele din perioada primei
copilării. Experienţele timpurii duc la formarea unor convingeri despre propria persoană, viaţă
şi ceilalţi. De exemplu, în cazul în care copiii beneficiază de suport şi afecţiune din partea
părinţilor, ei îşi vor forma convingeri cum ar fi „Ceilalţi mă iubesc”, „Sunt competent”, ceea ce
va duce la o imagine pozitivă asupra propriei persoane. Persoanele care au avut experienţe
negative cu părinţii îşi pot forma convingeri de genul „Nu pot fi iubit”, sau „Sunt un ratat” şi pot
dezvolta în perioada adultă probleme psihologice.
Conceptele esenţiale ale modelului lui Beck sunt gândurile automate, distorsiunile
cognitive şi schemele cognitive. Toate acestea reflectă într-un mod sau altul aspecte ale
interpretării realităţii externe/interne.

a. Gândurile automate
Acestea sunt gândurile care apar involuntar şi automat când ne aflăm într-o anumită
situaţie. În cazul problemelor emoţionale, aceste gânduri sunt dezadaptative. De exemplu, în
momentul în care Sorin a auzit întrebarea pusă de profesor la examen, a avut următoarele
gânduri: „voi pica examenul, sunt un prost, incompetent, nu am nici o şansă”. Aceste gânduri
automate sunt grupate în scheme cognitive care au grad de generalitate mai mare. Sorin are de
exemplu o schemă cognitivă de tipul „Sunt incompetent”.
 b. Schemele cognitive

Schemele cognitive sunt convingerile bazale pe care persoanele le au despre ele, lume şi
ceilalţi. Sunt două tipuri de scheme cognitive: adaptative şi dezadaptative. Anumite scheme
cognitive dezadaptative sunt asociate cu vulnerabilitatea spre anumite tulburări sau probleme
emoţionale şi comportamentale. De exemplu persoanele depresive au scheme de genul: ”Nu
pot să fac nimic bine”, „ Nu sunt în stare de nimic”, Nu merit nimic”, „Ceilalţi sunt mult mai buni
decât mine” etc.

c. Distorsiunile cognitive
Distorsiunile cognitive sau erorile în gândire sunt: inferenţele arbitrare,
suprageneralizarea, exagerarea sau minimizarea semnificaţiei unor evenimente, personalizarea
şi gândirea de tipul „totul sau nimic”.
Pentru modificarea emoţiilor disfuncţionale în intervenţie se va urmări modificarea
gândurilor automate, a schemelor cognitive şi a distorsiunilor cognitive. Astfel se atinge doar
prima componentă implicată în discrepanţa cognitivă şi anume modul distorsionat în care
persoanele văd realitatea.
Deşi felul în care o persoană interpretează realitatea influenţează emoţiile acesteia, în
generarea şi menţinerea trăirilor emoţionale mai intervin şi un alt tip de credinţe – EVALUĂRILE.
În cadrul modelului ABC (Ellis şi Dryden,1997) se pleacă de la asumpţia că există două
tipuri de credinţe referitoare la sine, lume şi ceilalţi: raţionale şi iraţionale. Credinţele raţionale
sunt cele care ajută persoana să îşi atingă scopurile propuse, sunt conforme cu realitatea în
care trăim şi sunt formulate în termeni de preferinţe („mi-ar plăcea să ... , mi-aş dori ...”); ele
duc la emoţii ca bucurie, tristeţe, îngrijorare, regret, iritare – emoţii funcţionale (adaptative).
Credinţele iraţionale împiedică adaptarea omului la condiţiile de viaţă (Dryden, 1984), sunt
formulate în termeni absolutişti („trebuie să ... , „este obligatoriu să ...”) şi duc la emoţii ca
depresia, anxietatea, vinovăţia, furia – emoţii disfuncţionale.
Aceste credinţe se manifestă când apare o stare conflictuală şi, deoarece sunt imposibil
de satisfăcut întotdeauna, dau naştere la emoţii dezadaptative. De exemplu, o persoană care
are credinţe iraţionale de genul “Ceilalţi trebuie să mă respecte întotdeauna”, va avea dificultăţi
în relaţiile interpersonale deoarece va interpreta orice neglijenţă sau greşeală a celorlalţi ca o
lipsă de respect faţă de persoana sa, va avea o mulţime de conflicte cu aceştia şi, în consecinţă,
de multe ori se va simţi furios, deprimat, frustrat. În schimb, o altă persoană care are credinţe
mai raţionale, de genul “Mi-aş dori foarte mult ca ceilalţi să mă respecte, chiar dacă uneori nu o
fac; pot să suport lucrul acesta întrucât înţeleg că şi ei sunt oameni şi pot greşi”. Aşadar
„iraţionalitatea” credinţelor se referă la faptul că aceste nu ajută individul ci, dimpotrivă,
împiedică adaptarea eficientă a acestuia la mediul în care trăieşte, făcându-l nefericit.
 Componentele modelului ABC:

A (activator) B (beliefs) C (consecinţe)

Elementul Credinţe şi Consecinţe
activator convingeri emoţionale şi
(situaţia comportamentale
propriu-zisă)

A = elementul activator (situaţia)

Orice eveniment care blochează atingerea scopurilor persoanei este o situaţie
problematică. Situaţiile problematice pot fi grupate în trei categorii:
1. Situaţii de pierdere (a respectului, prieteniei, poziţiei, etc.);
2. Situaţii de ameninţare (perceperea unui pericol iminent sub forma unei
posibile respingeri, eşec, disconfort etc.);
3. Situaţii de frustrare (perceperea unei nedreptăţi, injusteţe din partea altei
persoane etc.).

B = convingerile persoanei (elementul cognitiv)

Credinţe iraţionale Credinţe raţionale

Etichetarea negativă a propriei persoane sau a Acceptarea necondiţionată a propriei persoane

altcuiva/devalorizare – credinţa că nu eşti bun
de nimic atunci când ţi se întâmplă lucruri
negative.
Nevoia şi pretenţia de a fi perfect – credinţa că
trebuie să faci totul perfect şi este îngrozitor să
greşeşti.
Nevoia ca în viaţă lucrurile să se întâmple
întotdeauna aşa cum doreşti tu.
Căutarea cu obstinaţie a aprobării din partea
celorlalţi; credinţa că persoanele din jur trebuie
şi a altor persoane, păstrând atitudinea critică
faţă de comportamente, gânduri şi emoţii –
credinţa că dacă ţi s-a întâmplat un lucru rău nu
înseamnă că tu ca persoană nu eşti bun de
nimic.
Acceptarea cu responsabilitate a riscurilor –
credinţa că este normal ca oamenii să facă
greşeli, deşi acest lucru merită evitat pe cât
posibil printr-o informare şi pregătire cât mai
riguroase.
Preferinţa sau nevoia ca în viaţă să ţi se
îndeplinească dorinţele, fără a avea pretenţia ca
acest lucru să se întâmple de fiecare dată.
Dorinţa de a fi aprobat de ceilalţi, fără a căuta cu
tot dinadinsul acest lucru; credinţa că este bine
să fie mereu de acord cu ceea ce faci sau
gândeşti şi că este insuportabil ca ceilalţi să te
creadă prost sau nevaloros.
Toleranţă scăzută la frustrare – convingerea că
în viaţă scopurile propuse trebuie să fie uşor de
atins şi că viaţa trebuie să fie palpitantă şi
plăcută, altfel este insuportabil.
Intoleranţa faţă de ceilalţi – convingerea că dacă
ceilalţi sunt nedrepţi cu noi, nerespectuoşi sau
diferiţi atunci merită să fie pedepsiţi şi
consideraţi inferiori.
Catastrofare – credinţa că dacă ceva rău s-a
întâmplat sau s-ar putea întâmpla, acest lucru
este îngrozitor, cel mai rău lucru posibil, iar dacă
acest lucru se întâmplă nu mai poate exista vreo
şansă de fericire.
ca ceilalţi să fie de acord cu tine, însă acest lucru
nu este posibil întotdeauna, ceea ce este normal
şi suportabil.
Toleranţă ridicată la frustrare – convingerea că
în viaţă există atât momente uşoare şi plăcute,
cât şi momente mai dificile, iar acestea din urmă
pot fi suportate şi depăşite.
Toleranţa faţă de ceilalţi – convingerea că dacă
ceilalţi sunt nedrepţi cu noi, nerespectuoşi sau
diferiţi pot fi acceptaţi ca fiinţe umane, păstrând
însă atitudinea critică faţă de comportamentele,
gândurile şi emoţiile lor.
Evaluarea nuanţată a caracterului aversiv al unei
situaţii - credinţa că dacă ceva rău s-a întâmplat
sau s-ar putea întâmpla, există cu siguranţă şi
alte lucruri mai rele în viaţă, iar acestea pot fi
depăşite.

C = consecinţele (răspunsuri comportamentale şi emoţionale)

Emoţii negative funcţionale Emoţii negative disfuncţionale

Tristeţe Depresie
Îngrijorare Anxietate
Regret Vinovăţie
Nemulţumire Agresivitate/Furie

Scopul principal în intervenţia pentru consiliere este înlocuirea credinţelor iraţionale,

absolutiste, cu cele raţionale care facilitează adaptarea persoanei la situaţiile de viaţă. Astfel,
este vizată şi a doua componentă implicată în discrepanţa cognitivă şi anume modul iraţional în
care persoanele evaluează realitatea.

Nu toate credinţele iraţionale devin ţinta restructurării cognitive, ci doar acele

convingeri care stau la baza problemei emoţionale, problemă care interferează cu sarcinile
zilnice ale clientului şi îl împiedică să se adapteze la mediul din care face parte.

REPERE ÎN AUTOREGLAREA EMOŢIONALĂ :

(1) Identificarea situaţiilor problematice
- situaţiile / evenimentele în care simt emoţii negative (ex. m-am certat cu
cineva; am avut un eşec în viaţa profesională; cineva se comportă urât faţă de
mine; urmează să susţin un examen etc.)

(2) Diferenţierea emoţiilor

- negative / pozitive (plăcute / neplăcute);
- tipuri de emoţii (ex. furie, tristeţe, nemulţumire, bucurie, frică, deprimare,
îngrijorare, satisfacţie, fericire etc.);
- emoţii funcţionale (care mă mobilizează) / emoţii disfuncţionale (care îmi pun
probleme în viaţa personală, profesională, socială);

(3) Stabilirea legăturii dintre gânduri şi emoţii

- nu situaţiile negative mă supără, ci felul în care le percep şi gândesc asupra
acestora. Oameni diferiţi reacţionează diferit în aceeaşi situaţie; fiecare
vede lucrurile dintr-o altă perspectivă;
- dacă vreau / îmi este util să îmi schimb anumite emoţii şi comportamente
într-o situaţie (şi nu pot schimba situaţia) trebuie să schimb felul în care mă
raportez la acea situaţie; doar eu pot schimba ceea ce simt şi felul în care
mă comport.

(4) Identificarea credinţelor iraţionale/dezadaptative din spatele emoţiilor

disfuncţionale
- cum gândesc atunci când mă simt înfricoşat/ă, deprimat/ă, furios/ă etc.?
- cum ar fi mai util, realist şi logic să gândesc ca să nu mă mai simt
înfricoşat/ă, deprimat/ă, furios/ă etc.?

(5) Schimbarea credinţelor iraţionale cu credinţe raţionale

- pot să accept viaţa, ceilalţi oameni şi pe mine aşa cum sunt, cu bune şi
rele?
- pot să fac distincţie între valoarea unui om şi performanţa acestuia într-o
situaţie particulară?
- când mi se întâmplă lucruri foarte rele pot să le privesc ca pe o parte
integrantă (chiar dacă nu plăcută) a vieţii şi să mă centrez pe căutarea
soluţiilor practice?
 - când sunt nedreptăţit sau tratat cu dispreţ pot să tolerez situaţia fără a
pretinde ca toţi ceilalţi oameni să vadă lucrurile din punctul meu de
vedere?
- când greşesc sau constat că alţii sunt mai buni decât mine într-un anumit
domeniu, pot să îmi păstrez respectul pentru mine şi încrederea că pot face
mai mult?

(6) Reevaluarea emoţiilor

- cum mă simt când gândesc raţional în comparaţie cu situaţiile în care
gândesc iraţional?
- pentru mine este mai bine să mă simt aşa sau altfel?

(7) Rezolvarea problemelor practice

- după ce mi-am rezolvat problemele emoţionale, mă pot centra şi pe
problemele practice.
- ştiu să rezolv probleme, să iau decizii şi să comunic eficient cu ceilalţi?
Acestea sunt abilităţi care se pot îmbunătăţi.

Etape în restructurarea cognitivă

I. Educarea clientului privind relaţia dintre gânduri, emoţii şi comportamente;

II. Identificarea gândurilor dezadaptative;
III. Modificarea gândurilor dezadaptative;
IV. Formularea unor gânduri alternative adaptative;
V. Aplicarea lor în situaţiile de viaţă.

I. Educarea clientului
Indiferent de tehnica folosită clientul trebuie să înţeleagă cum funcţionează ea şi de ce este
potrivită pentru problema lui. Înainte de a începe restructurarea cognitivă este necesară
educarea clientului privind relaţia dintre gânduri, emoţii şi comportamente (Stallard, 2002).
Pentru a înţelege cât mai bine, i se va explica această relaţie pe problema cu care se confruntă
şi pe mai multe situaţii din viaţa lui.

II. Identificarea gândurilor dezadaptative (iraţionale) se face prin următoarele tehnici:

(1) discutarea unei situaţii problematice (ex. „Ce ţi-ai imaginat că se poate întâmpla atunci
când ai văzut că se apropie de tine câinele?”)
 (2) imagerie dirijată – consilierul îi cere clientului să îşi imagineze situaţia în detaliu ca o
modalitate de a oferi indicii suplimentare pentru descoperirea gândurilor disfuncţionale care
apar în acea situaţie. Dacă clientul este un copil, atunci consilierul poate folosi personaje
imaginare care se află într-o situaţie similară sau planşe cu desene în care personajele
interacţionează, dar nu sunt prezentate replicile, ci ele trebuie completate de către copil în
norişorii desenaţi deasupra fiecărui personaj. Replicile completate de către copil permit
cunoaşterea modului de gândire a acestuia despre sine sau despre anumite situaţii. Dacă de
exemplu, personajele sunt un şoarece şi o pisică, în funcţie de problemele sale, copilul va
proiecta o anumită stare: dacă el este anxios poate spune că şoarecelui îi este frică de pisică, sau
dimpotrivă, dacă se simte singur, şoarecele se bucură că are cu cine să se joace.

De asemenea, pot fi introduse de către consilier personaje simbolice care au rolul de a-l ajuta
pe copil să-şi identifice gândurile: „Vânătorul de Gânduri”, „Detectivul de sentimente”, etc.
(Stallard 2002)
(3) joc de rol – clientul şi consilierul pot pune în scenă o situaţie problematică. În consilierea
copiilor acest lucru se poate face folosind păpuşi.
(4) automonitorizarea gândurilor - clienţii sunt învăţaţi să utilizeze un tabel de monitorizare
după exemplul de mai jos. Deoarece în viaţa de zi cu zi nu suntem obişnuiţi să fim atenţi la ceea
ce gândim, completarea tabelului ajută clientul să conştientizeze mai bine relaţia între modul în
care gândeşte şi felul în care se simte.

Emoţiile Gândurile
Comportamentele
disfuncţional
ulterioare
e
- tipul de - gândul
Data
emoţie - măsura în
Descrierea
- care crede
situaţiei
intensitatea clientul în
trăirii gândul
emoţiei respectiv
(0-100) (0-100)
01. Acasă, E groaznic că Am început să
02. singură sunt singură mănânc
anxietate
04 fără să
Nu se poate
fac
ora să rămân
nimic 80
16 singură de
 Valentines,
90%

(5) tehnica asociaţiilor libere

Se cere clientului ca pornind de la situaţia prezentată de către consilier să verbalizeze toate
evenimentele ca îi vin în minte fără nici o restricţie. Acestea sunt înregistrate iar pe urmă
sunt supuse interpretării.

III. Tehnici de modificare a gândurilor disfuncţionale

Obiectivul principal al disputei gândurilor disfuncţionale este de a-l face pe client să

realizeze că gândurile sale disfuncţionale şi iraţionale sunt nefolositoare, ilogice sau
inconsecvente cu realitatea, şi că alternativele lor sunt folositoare, logice sau consecvente cu
realitatea. Sunt trei strategii principale de disputare a gândurilor dezadaptative.

(1)Disputa empirică
Se dispută dovezile empirice ale gândurilor disfuncţionale. Pe fondul dovezilor existente
se generează o nouă alternativă raţională. Pentru disputare se folosesc întrebări de genul „Ce
dovezi aveţi că este aşa cum spuneţi?”, sau „Pe ce vă bazaţi ceea ce afirmaţi?”.

Exemplu de dispută empirică

Credinţa iraţională: Nu trebuie să mă
părăsească
CONSILIER: Ce dovezi ai că nu trebuie să te
părăsească…
CLIENT: E prietenul meu, nu se poate.
CONSILIER: Vrei să-mi spui că, pentru că e
prietenul tău, atunci nu trebuie să te
părăsească?
CLIENT: Da.
CONSILIER: Ai mai avut prieteni pană acum?
CLIENT: Nu foarte mulţi, vreo 5…
CONSILIER: Si ce s-a întâmplat… mai eşti
împreună cu toţi?
CLIENT: Nu, cum să fiu…?
CONSILIER: Păi, mi-ai spus că dacă sunt
prietenii tăi, atunci nu trebuie să te părăsească,
Credinţa iraţională: Viaţa mea e un
dezastru
CONSILIER: Ce vrei să spui prin dezastru?
CLIENT: Niciodată nu obţin ce vreau.
CONSILIER: Niciodată?
CLIENT: Aproape…
CONSILIER: Aproape sau niciodată sunt
doua lucruri diferite. Poţi să-mi spui
câteva lucruri pe care le-ai vrut şi le-ai
obţinut?
CLIENT: Da, ar fi licenţa...
CONSILIER: Poţi să-mi spui mai multe?
CLIENT: Da, m-am căsătorit, copilul meu,
mi-am terminat liceul.
CONSILIER: Luând în calcul ce mi-ai spus,
cum ai putea vedea viaţa ta?
 altfel nu ai avea nici o dovadă că este aşa.
CLIENT: Dar, nu vreau… (plânge)
CONSILIER: Cred că este foarte greu să fii
părăsită, că nu vrei să se întâmple lucrul
acesta, dar e o dorinţă, se poate întâmpla şi
altcumva?
CLIENT: Da, din păcate…
(2) Disputa logică
Se dispută aspectele logice ale gândurilor iraţionale şi se arată că aceste gânduri nu sunt
logice. Se utilizează întrebări de genul: „Este logic?”, „E adevărat?”, „De ce nu e aşa?”, „Unde e
scris că e aşa?”, „Există vreo legitate care spune că e aşa?”.
Credinţa iraţională: Nu trebuie să mă
părăsească
CONSILIER: Din câte îmi spui îmi dau
seama că e un fel de regulă absolută pe
care ai stabilit-o…
CLIENT: Da, nu trebuie să se întâmple
aşa ceva în nici un caz…
CONSILIER: Înţeleg că vrei foarte mult să
nu fii părăsită, dar poţi să-mi spui cum
decurge logic din faptul că vrei ceva
foarte mult că trebuie să fie aşa?
CLIENT: E logic pentru că vreau….
CONSILIER: Nu crezi că ar mai fi nevoie
de o premisă adevărată care să spună:
dacă vreau ceva atunci acel ceva se va
întâmpla ca să tragi concluzia că pentru
că vreau să nu mă părăsească atunci
trebuie să fie aşa? La tine această
premisă e adevărată?
CLIENT: Nu, chiar în ultimul timp s-au
întâmplat puţine dintre lucrurile pe care
le-am dorit…
CONSILIER: Crezi că am putea vedea
lucrurile mai logic?
CLIENT: Adică?...
CLIENT: Ei, nu e chiar un dezastru, nu am
obţinut câteva lucruri şi sunt supărată.
Credinţa iraţională: Viaţa mea e un
dezastru
CONSILIER: Când ţi-a venit gândul acesta
în minte?
CLIENT: Când mi-am căzut examenul…
CONSILIER: Cred că acel examen era
foarte important pentru tine...
CLIENT: Da, a fost la o materie la care am
vrut foarte mult să trec...
CONSILIER: Poţi să-mi spui cum decurge
logic din faptul că n-ai trecut acel examen
faptul că viaţa ta e un dezastru?
CLIENT: Pentru că era lucrul cel mai
important…
CONSILIER: Da aşa este, dar când spui că
viaţa e un dezastru înseamnă că toată
viaţa ta e acel examen. Altfel nu ar fi
logic. Crezi că e vorba de o generalizare
uşor exagerată? Nu mai e nimic în viaţa
ta?
CLIENT: De fapt în ultim timp am
cunoscut câteva persoane la care ţin
foarte mult….
CONSILIER: Deci nu e adevărat că viaţa ta
e un dezastru...
 CONSILIER: În loc de nu trebuie să mă
părăsească, crezi că ar fi mai logic dacă
am spune: „Aş vrea foarte mult ca să nu
mă părăsească, dar nu este absolut
necesar?
CLIENT: Da, aşa pare mai logic…
CONSILIER: Şi cum te-ai simţi dacă te-ai
gândi aşa?
CLIENT: Mai puţin deprimată…
CONSILIER: Sau foarte tristă…….
C. Acum încep să cred că nu e aşa...
CONSILIER: Cum crezi că am putea vedea
lucruri fără să generalizăm excesiv?
CLIENT: Chiar dacă am rata un examen
important e foarte rău dar viaţa mea
înseamnă şi altceva nu e un dezastru…

(3) Disputa pragmatică

Se dispută aspectele pragmatice şi ale gândurilor disfuncţionale. Se utilizează întrebări de tipul:

„La ce vă ajută să vă gândiţi în acest mod acum sau în alte momente?”, „Ce consecinţe pozitive
are acest gând?”, „Această convingere ne ajută să rezolvăm problema practică, să ne atingem
scopurile, duce la consecinţe pozitive, reduce starea afectivă neplăcută ?, Ce se întâmplă când
te gândeşti în acest mod?, Cum te simţi când te gândeşti în acest mod?”.

Exemplu de dispută pragmatică

Credinţa iraţională: Nu trebuie să mă Credinţa iraţională: Viaţa mea e un

părăsească
CLIENT: Nu trebuie să mă părăsească!
CONSILIER: Îmi spui te rog la ce te ajută să
te gândeşti aşa?
CLIENT: Nu mă ajută la nimic, nici măcar nu
pot vorbi coerent când mă întâlnesc cu el...
CONSILIER: Cum crezi că ne-am putea gândi
când te-a părăsit prietenul, astfel încât să te
ajute...
CLIENT: Nu ştiu
CONSILIER: Crezi că te-ar ajuta să te
gândeşti că, chiar dacă vrei foarte mult să
nu te părăsească, lucrul acest se poate
întâmpla şi reflectă faptul că oamenii pot să
facă propriile alegeri, chiar dacă nu suntem
dezastru
CONSILIER: Cum te simţi când te
gândeşti că viaţa ta e un dezastru?
CLIENT: Deprimată.
CONSILIER: Te ajută la ceva să te
gândeşti aşa?
CLIENT: Nu, din contră, nu mă mai pot
bucura nici măcar de lucrurile de care
mă bucuram mai demult.
CONSILIER: Cum crezi că ne-am putea
gândi astfel încât să nu mai te simţi
atât de deprimată?
CLIENT: Mi-aş putea spune că s-au
întâmplat mai multe lucruri rele în viaţa
mea, dar au fost şi unele lucruri bune.
 de acord cu asta.
CLIENT: Da
CONSILIER: Si cum te-ar ajuta acest gând?
CLIENT: M-aş simţi doar iritată şi tristă, dar
nu furioasă sau deprimată.
CONSILIER: Şi cum crezi că te-ai simţi
dacă ţi-ai spune aşa ceva?
CLIENT: Tristă şi necăjită.

Alegerea unui anumit tip de dispută se face în funcţie de tipul de argumentare pe care vedeţi că
îl foloseşte clientul. De exemplu, dacă observaţi că un client foloseşte o dispută logică pentru a-
şi susţine punctul de vedere e indicat să folosiţi şi dumneavoastră acelaşi tip de dispută. De
multe ori cele 3 moduri se folosesc combinat.

(4) Tehnica reatribuirii

Această tehnică se referă la modificarea gândului disfuncţional prin modificarea

interpretării cauzelor care l-au generat. Se utilizează mai ales pentru modificarea erorii de
personalizare.
CLIENT: Totul s-a întâmplat din vina mea!!!
CONSILIER: Adică?
CLIENT: Toate certurile pe care le-am avut cu soţia
CONSILIER: Şi soţia a fost calmă tot timpul?
CLIENT: Nu,… de fapt începe să mă tachineze şi dacă nu fac ce vrea ea ridică
vocea……
CONSILIER: Crezi că am putea vedea certurile ca fiind rezultatul amândurora?
CLIENT: Cred că da….
CONSILIER: Şi dacă luăm în calcul faptul că soţia te tachinează şi ridică vocea
cum ai putea vedea responsabilitatea pentru certuri
CLIENT: Da cred că e vina amândurora, de fapt au fost multe probleme şi la
mine la serviciu şi la ea, nu am avut destul timp să stăm împreună şi lucrurile au
evoluat
CONSILIER: Şi cum te simţi dacă ţi-ai spune acest lucru în loc de totul s-a
întâmplat din vina mea…
CLIENT: Mai puţin deprimat….

(5) Analiza costurilor şi beneficiilor

Clientului i se cere să realizeze o listă cu costurile şi beneficiile pe care le are gândul

disfuncţional. Pe urmă se analizează aceste costuri şi beneficii cu scopul schimbării gândului
disfuncţional. Pentru a înţelege mai bine se recurge la integrarea perspectivei altei persoane.
De exemplu, copilul este rugat să spună ce ar gândi / crede altă persoană despre respectivul
punct de discuţie (ex.: el este o persoană rea, o persoană în care nu poţi avea încredere etc.)
sau ce ar crede el despre asta dacă ar fi o altă persoană sau este rugat să ceară opinia altor
persoane (Thompson şi Rudolph, 1992). Un rol important îl au poveştile terapeutice. Aceste
poveşti pot fi construite împreună cu copilul sau dacă sunt adecvate, pot fi direct citite copilului
sau oferite copilului să le citească. Scopul acestor poveşti este acela de a prezenta personaje
care au moduri de gândire diferite (adaptative şi dezadaptative) şi care trec prin aceleaşi
situaţii. Consecinţele diferite, ca urmare a modului de gândire diferit, sunt analizate împreună
cu copilul pentru a extrage dezavantajele modului dezadaptativ de gândire şi a pentru a elabora
modalităţi alternative, mai avantajoase, eficiente de gândire (Simos, 2002).

(6) Tehnica listei

Clientului i se sugerează să identifice şi să noteze evenimentele care susţin gândul disfuncţional

şi evenimentele care infirmă acest gând. După ce se analizează aceste evenimente şi se observă
că sunt mai multe evenimente care infirmă gândul disfuncţional se generează un alt gând care
este în conformitate cu lista realizată.

(7) Tehnica experimentului

Modificarea gândurilor disfuncţionale se face prin planificarea şi realizarea unor „experimente”

prin care acestea sunt testate de către client în viaţa de zi cu zi. Gândul este considerat ca fiind
o ipoteză ce urmează să fie testată printr-un experiment. Secvenţa acestei tehnici este
următoarea:
(1) notarea gândului disfuncţional („Dacă vorbesc cu el mă va respinge”) cât la % crede în
acesta,
(2) realizarea unui experiment prin care testează acest gând (se duce şi îl întreabă ce face
după serviciu),
(3) observarea şi explicarea rezultatelor (de ce nu m-a respins?) şi
(4) extragerea concluziilor în care se reevaluează gândul disfuncţional şi se generează o
ipoteză alternativă. De exemplu, copilul este rugat să realizeze acţiuni pe care consideră
că nu le poate face sau pe care le evaluează ca fiind sub standardele dorite (ex.: citirea
unei cărţi, redactarea unui eseu, realizarea unor exerciţii fizice, crearea de noi prieteni
etc.).
Această tehnică se foloseşte atât pentru modificarea gândurilor disfuncţionale cât şi pentru
creşterea încrederii în alternativa raţională.

(8) Tehnica celor trei întrebări

Este o formă specifică de dispută socratică, care constă într-o secvenţă de trei întrebări ce
facilitează modificarea gândurilor disfuncţionale.
Ce evidenţe(dovezi) aveţi pentru această credinţă?
Cum aţi putea interpreta situaţia altfel ?
Dacă e adevărat că este aşa (gândul disfuncţional), ce implicaţii (consecinţe) sunt?
CONSILIER: Simona, mi-ai spus mai înainte că ceilalţi te vor respinge dacă află
că ţi-ai înşelat soţul. Ce dovezi ai că te vor respinge? Te-au respins până acum?
CLIENT: Nu prea am, dar simt asta…
CONSILIER: Simt… ai putea privi altcumva situaţia?
CLIENT: Prietenii mei nu mă vor respinge dacă ţin la mine.
CONSILIER: Hai să spunem totuşi că anumiţi prieteni te vor respinge, ce s-ar
întâmpla atunci?
CLIENT: Cred că aş putea suporta această situaţie, atât timp cât voi avea pe
cineva care m-ar înţelege şi nu m-ar respinge
CONSILIER: Crezi că ar fi cel puţin un prieten care te-ar înţelege?
CLIENT: Da, Alex….
CONSILIER: Şi cum te-ai simţi dacă te gândeşti astfel…
CLIENT: Supărată…
CONSILIER: ..dar nu deprimată….

(9) Decatastrofarea
Această tehnică mai este numită şi tehnica întrebării „ Şi dacă….?”. Se foloseşte în special
pentru modificarea gândurilor care implică exagerarea consecinţelor unor evenimente,
explorându-se aceste consecinţe şi modul în care clientul le poate face faţă sau este afectat de
acestea.
CLIENT: Nu mai suport când soţul meu întârzie, mă gândesc că i se va întâmpla ceva
rău…
CONSILIER: Ce se poate întâmpla rău?
CLIENT: Să facă accident şi să meargă în spital…asta e groaznic nici nu mă pot gândi….
CONSILIER: Şi dacă face accident şi este internat?
CLIENT: Nu mă pot gândi la asta…
CONSILIER: Hai să încercăm totuşi, ce va fi atunci…?
CLIENT: Ar putea să-şi rupă ceva…
CONSILIER: Şi dacă şi-ar rupe picioarele?
CLIENT: N-ar mai putea merge o perioadă.
CONSILIER: Şi cât de rău ar fi asta?
CLIENT: Ar trebui să reduc cheltuielile….să am grijă de el…
CONSILIER: Şi e groaznic să ai grijă de soţul tău?
 CLIENT: Nu ar fi, am sta mai mult timp să stăm împreună şi ar fi dificil….
CONSILIER: Deci chiar dacă se întâmplă ceva rău aţi putea trece peste asta,
CLIENT: Da cred că am reuşi…

(10) Clarificarea semnificaţiei

Anumite cuvinte au înţelesuri diferite în funcţie de schemele cognitive ale clienţilor.
Chestionarea acestor termeni uneori vagi sau formulaţi într-un mod absolutist ajută la
clarificarea înţelesului lor şi la modificarea în funcţie de dovezile empirice existente.
CLIENT: Sunt un ratat. Tot ce fac îmi arată că sunt un ratat.
CONSILIER: Îmi spui că eşti un ratat. Ce înţelegi mai exact prin asta?
CLIENT: Să nu realizezi niciodată ce vrei, să ratezi totul…
CONSILIER: Îmi spui te rog ce ai ratat?
CLIENT: Dacă mă gândesc bine nu foarte multe…relaţia mea…
CONSILIER: Este singurul lucru pe care l-ai dorit vreodată?
CLIENT: Nu, sunt mult mai multe lucruri.
CONSILIER: Atunci va trebui să-mi spui ce lucruri ai rata pentru că mi-e greu să înţeleg de
ce eşti un ratat…..

6. 1.2. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv

a) tehnica rezolvării de probleme

Această metodă se foloseşte pentru rezolvarea situaţiilor conflictuale din relaţiile

interpersonale. În acest caz, discrepanţa cognitivă apare deoarece clientul nu are abilităţile
necesare rezolvării unor situaţii din realitate. O situaţie problematică apare atunci când
persoana se confruntă cu o împrejurare pentru care nu are elaborat un răspuns adaptativ, altfel
spus cu un obstacol pe care nu ştie cum să îl depăşească.
Înainte de a începe antrenamentul în rezolvarea problemelor, clienţii trebuie ajutaţi să
înţeleagă câteva aspecte elementare:
- problemele sunt o parte normală a vieţii oamenilor şi putem învăţa să le rezolvăm;
- este important să putem identifica problemele atunci când ele apar şi să acţionăm
corespunzător pentru a le rezolva;
- rezolvarea eficientă a problemelor presupune evaluarea atentă a diferitelor
modalităţi de acţiune .
(Spiegler şi Guevremont, 1993)

Paşii tehnicii de rezolvare a problemelor:

1. identificarea/definirea problemei. Care este problema? Definirea eficientă a unei probleme
presupune transpunerea acesteia în termeni concreţi, de comportament.

Exemplu de definire incorectă: „Nu mă înţeleg cu colegul de cameră”.

Exemplu de definire corectă: „Colegului meu îi place să se culce devreme şi să se tezească tot
devreme, iar mie îmi place să mă culc mai târziu şi să dorm până mai târziu”.

2. stabilirea scopurilor. Ce voi face, cum vreau să stea lucrurile? Ce ar trebui să se întâmple ca să
nu mai consider că am o problemă?

Exemplu de scop: Ar trebui să pot sta până mai târziu cu prietenii şi să nu trebuiască să mă
trezesc de dimineaţă.

3. generarea unor soluţii alternative. Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile? Ce variante sunt
pentru a-mi atinge scopurile?

Exemple de soluţii posibile:

accept pur şi simpu situaţia şi certurile care apar
îmi aranjez să îmi petrec serile la nişte prieteni
mă mut altundeva
mă înţeleg cu colegul să nu facă gălăgie când se trezeşte
mă înţeleg cu colegul să ne ghidăm amândoi o zi după programul lui şi o zi după
programul meu

4. evaluarea consecinţelor. Ce s-ar putea întâmpla dacă fac asta?

Exemple de evaluare a soluţiilor posibile:

Soluţiile identificate Evaluarea
consecinţelor pe
termen scurt şi lung
accept pur şi simpu situaţia şi certurile care apar ---
îmi aranjez să îmi petrec serile la nişte prieteni +++
mă mut altundeva --
mă înţeleg cu colegul să nu facă gălăgie când se trezeşte ++
mă înţeleg cu colegul să ne ghidăm amândoi o zi după +
programul lui şi o zi după programul meu

5. decizia pentru cea mai bună alternativă. Ce voi face?

Exemplu de alegere a celei mai bune variante:
îmi aranjez să îmi petrec serile la nişte prieteni +++

6. implementarea. Fă ce ai ales. Stabileşte-ţi planul acţiunii. Când? Unde? Cu cine? Cât timp?
Exemplu de planificare a implementării: Voi merge luni, marţi şi miercuri la Alina, joi şi vineri la
Dorel, iar în weekend la Ovidiu.

7. evaluarea. A funcţionat? Dacă soluţia găsită nu a funcţionat se trece la încercarea altei soluţii.
În cazul în care nici o soluţie nu a funcţionat se reia întregul proces insistându-se asupra fazei de
generare a soluţiilor şi de implementare.

b) antrenamentul asertiv

Situaţiile de interacţiune socială presupun prezenţa a trei tipuri de comportament;

fiecare dintre acestea implicând anumite aspecte specifice:

Pasiv Agresiv Asertiv

Ca actor Ca actor Ca actor
- inhibat - îşi impune punctul de - îşi exprimă liber punctul de
- anxios vedere, - desconsideră vedere
- renunţă la punctul părerile celorlalţi - trăieşte emoţii pozitive faţă
său de vedere - alege în locul celorlalţi de sine
- permite celorlalţi să - îşi exprimă liber propriile - alege pentru sine
facă toate alegerile opinii - îşi poate atinge scopurile
- nu îşi atinge - îşi atinge scopurile, rănindu-i
scopurile pe ceilalţi

Ca receptor Ca receptor Ca receptor

- vinovat sau furios - rănit - îşi exprimă liber punctul de
- depreciază - umilit vedere
interlocutorul (actorul) - defensiv - se simte valorizat
- îşi atinge scopurile în - fără a putea să îşi spună - îşi poate atinge scopurile
detrimentul dorinţelor părerea
actorului - nu îşi atinge scopurile
 Comportamentul asertiv este acel comportament care permite persoanei (1) să
acţioneze conform interesului propriu, (2) să îşi exprime punctul de vedere fără a trăi stări de
anxietate sau teamă, (3) să îşi exprime liber emoţiile şi (4) să îşi apere drepturile fără a
desconsidera drepturile celorlalţi (Alberti şi Emmons, 1978).

O definiţie de lucru a comportamentului asertiv include componente ca:

 onestitate;
 abordare directă;
 exprimarea propriilor emoţii;
 valorificarea şi evidenţierea calităţilor proprii;
 consideraţie faţă de emoţiile şi părerile celorlalţi;
 conţinutul mesajului (emoţii, informaţii factuale, opinii, păreri, limite, solicitări,
consecinţe);
 aspecte nonverbale (contact vizual, voce, postură, gestică, mimică, fluenţă,
distanţă fizică, timp de latenţă, ascultare activă);
 specific situaţional;
 responsabilitate socială;
 deprinderi dobândite prin învăţare (Alberti şi Emmons, 1978).

Etapele antrenamentului pentru dezvoltarea asertivităţii:

(1) identificarea prezenţei comportamentelor pasive sau agresive

Examinaţi modul în care interacţionaţi cu ceilalţi. Există situaţii în care aveţi tendinţa
de a vă masca propriile emoţii, gânduri, dorinţe deoarece vă este teamă de felul în
care ar putea reacţiona interlocutorul?
Vi se întâmplă să vă pierdeţi calmul şi stăpânirea de sine şi să reacţionaţi agresiv faţă
de cel cu care vorbiţi?
Este util să notaţi într-un jurnal aceste comportamente pentru a le putea urmări
contextul de apariţie şi frecvenţa.

(2) identificarea situaţiilor în care este indicată adoptarea unui comportament asertiv
Selectaţi situaţiile în care ar fi mai util să adoptaţi un comportament asertiv; de
exemplu, situaţii în care aţi fost excesiv de politicos, v-aţi cerut scuze în mod exagerat,
aţi fost timid, aţi acceptat sarcini prin care s-a profitat de dvs. trăind sentimente de
teamă, jenă, ruşine sau autocritică faţă de lipsa dvs. de curaj.
 De asemenea, aveţi în vedere şi situaţiile în care aţi ţipat la interlocutor, aţi ameninţat
sau v-aţi comportat agresiv fără să ţineţi seama de drepturile celuilalt.

(3) Selectarea unui eveniment ţintă

Concentraţi-vă pe un anumit incident din trecut. Închideţi ochii şi imaginaţi-vă cât mai
viu detaliile: ce aţi spus dvs., ce a spus cealaltă persoană, ce aţi simţit, cum a
reacţionat celalalt etc.

(4) Identificarea aspectelor fundamentale ale comportamentului vizate spre schimbare

 Contactul vizual
V-aţi uitat direct la cea persoană, aţi ţinut privirea în pământ, aţi avut o privire
fixă, ostilă?
 Gestica
Aţi gesticulat nervos şi dezorganizat? Aţi adoptat gesturi timide şi stereotipe? Aţi
gesticulat excesiv, invadând spaţiul personal al celuilalt?
 Postura corpului
Aţi stat prea aproape sau prea departe de interlocutor? Aţi ţinut capul aplecat?
 Volumul şi tonul vocii
Aţi avut un ton agresiv sau prea indecis? Aţi vorbit foarte tare sau foarte încet?
 Fluenţa vorbirii
Mesajul exprimat a fost confuz şi puţin structurat? Aţi vorbit foarte repede sau
exagerat de rar?
 Timpul scurs între producerea incidentului analizat şi apariţia reacţiei dvs.
Aţi fost spontan în reacţia dvs.? Aţi reacţionat prea repede sau prea târziu?
 Conţinutul mesajului
Conţinutul mesajului a fost mai degrabă asertiv, pasiv sau agresiv?
 Credibilitatea mesajului
Pentru a fi credibil, un mesaj (adevărat sau fals) trebuie să conţină: (a) cât mai
multe detalii fizice, (b) cât mai multă implicare emoţională care se refră atât la
conţinutul evenimentelor povestite, cât şi la emoţiile resimţite de povestitor în
cursul povestirii legate de conţinutul povestit, (c) să fie verificabil (dar greu
verificabil în cazul unui mesaj fals). Mesajul trebuie să fie impersonal, constructiv,
precedat de mesaje pozitive.

(5) Identificarea alternativelor comportamentale

Observaţi persoane din jur care se comportă în mod asertiv. Studiaţi conduita lor
verbală şi nonverbală în situaţii asemănătoare cu cele în care dvs. aveţi probleme.
 Comparaţi consecinţele comportamentelor dvs. cu ale comportamentelor lor. Dacă
este posibil, discutaţi cu ei ce simt şi ce gândesc în momentele respective.
(6) Listarea comportamentelor utile
Faceţi o listă cu mia multe variante de comportament asertiv, folositoare în diverse
situaţii.
(7) Exersarea comportamentelor asertive în imaginar
Exersaţi în imaginar utilizarea variantelor de mai sus şi vizualizaţi consecinţele posibile.
Repetaţi aceste variante până dobândiţi convingerea că vor funcţiona.
(8) Exersarea comportamentelor asertive prin joc de rol
Exersaţi variantele alese cu un prieten sau un consilier până ajungeţi să vă simţiţi
confortabil făcând şi spunând acele lucruri.
(9) Consolidarea comportamentelor asertive
Repetaţi paşii (7) şi (8) până ajungeţi să vă dezvoltaţi o manieră asertivă de
interacţiune cu ceilalţi, un mod de comportament util.
(10) Utilizarea comportamentelor asertive în situaţii concrete de viaţă
Aplicaţi noul comportament în situaţii concrete de viaţă. Dacă nu reuşiţi de prima dată
sau vă simţiţi îngrijorat/ă mai repetaţi în imaginar şi prin joc de rol.
(11) Evaluarea consecinţelor noilor comportamente asertive adoptate
Reflectaţi la rezultatele efortului dvs.; care sunt consecinţele noilor comportamente.
Cum vă simţiţi? Cum reacţionează ceilalţi?
(12) Dimensionarea realistă a aşteptărilor vis a vis de succes
Este realist să vă aşteptaţi la un anumit succes după primele încercări, însă nu la o
satisfacţie completă. Exprimarea propriei personalităţi şi interacţiunea eficientă cu
ceilalţi sunt procese de învăţare continuă.

(David, 2000).

În consilierea copiilor, pot fi exersate abilităţile sociale, de comunicare, de rezolvare de

probleme sau de control comportamental prin joc. O tehnică folosită pentru control şi
planificare comportamentală, la copii, este tehnica „semaforului”. Copii sunt învăţaţi
planificarea răspunsurilor comportamentale urmând regulile de circulaţie impuse de
semafor: roşu-STOP; galben-GÂNDEŞTE; verde- ACŢIONEAZĂ (Stallard, 2002).

6. 1.3. Tehnica inoculării stresului

Deseori, oamenii se găsesc puşi în situaţii asupra cărora nu au control sau au un control
foarte redus; astfel de evenimente variază de la cutremure şi inundaţii, la schimbări ale
regimurilor politice şi economice, la boli neaşteptate sau la evaluări din partea şefilor etc. În
cazul în care o anumită situaţie de viaţă sau o stare internă nu poate fi modificată, persoana
poate învăţa cum să se adapteze situaţiei respective diminuând sau chiar eliminând emoţia
neplăcută. În esenţă, tehnica inoculării stresului este utilizată pentru a învăţa clienţii cum să
facă faţă unei situaţii negative care nu poate fi schimbată. În cadrul acestei intervenţii, tehnica
restructurării cognitive vizează nu modul în care clientul percepe realitatea externă ci modul
eronat în care îşi percepe starea de distres (adică, nemodificabilă). De asemenea, tehnica
rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv vizează în acest caz nu modul de control al
situaţiilor din realitatea externă ci modalităţile de control şi gestionare ale stării de distres.

Intervenţia pentru inocularea stresului cuprinde mai multe etape (Spiegler şi Guevremont,
1993):

1. Etapa de conceptualizare
După identificarea situaţiilor stresante şi a modalităţilor în care persoana a încercat deja
să facă faţă acestora, fără succes, se identifică beneficiile şi costurile persistării, respectiv
renunţării la metodele deja încercate.

În această fază i se explică clientului asumpţia de bază a modelului cognitiv-

comportamental, şi anume faptul că nu evenimentele negative în sine îl fac să se simtă
într-un anume fel, ci modul în care gândeşte asupra lor (cum le percepe, interpretează,
evaluează). Totodată, clientul este încurajat să vadă coping-ul cu situaţiile aversive ca un
proces în cinci paşi:
- pregătirea pentru confruntarea cu situaţia stresantă;
- confruntarea şi coping-ul cu situaţia;
- depăşirea dificultăţilor care apar în încercarea de a face faţă situaţiei;
- evaluarea performanţelor obţinute în confruntarea cu situaţia stresantă;
- recompensarea reuşitelor personale în confruntarea cu situaţia stresantă.

2. Etapa de achiziţie a deprinderilor de coping

În această etapă, clientul va învăţa modalităţi adaptative şi eficiente de a face faţă situaţiilor
aversive. Există, în principal, patru categorii de metode de coping:
- relaxarea musculară,
- restructurarea cognitivă,
- autodialogul pentru rezolvare de probleme,
- autorecompensarea şi autodialogul pentru autoeficacitate.

3. Etapa de aplicaţie
 În această fază, clientul aplică cele învăţate anterior în situaţiile stresante. Iniţial, utilizarea
tehnicilor învăţate se face în cursul consilierii, prin „joc de rol” sau în imaginar. Ulterior, va trece
la utilizarea lor în condiţii ecologice. Este important ca în această etapă să se facă şi pregătire
pentru prevenirea recăderilor; altfel spus, persoana este învăţată să conştientizeze că va avea şi
eşecuri în încercarea sa de a-şi controla emoţiile şi comportamentele şi cum anume să facă faţă
acestor dificultăţi (spre exemplu, să considere momentele dificile drept „experienţe de
învăţare” de pe urma cărora a mai dobândit şi alte cunoştinţe; se evită astfel tendinţele de a
evalua eşecul în termeni de catastrofă). Ulterior, apare şi generalizarea strategiilor adaptative în
cazul altor situaţii stresante posibile.
Exemplu de coping cu o situaţie aversivă „Şeful este exagerat de critic”:

Paşii procesului de coping Emoţia vizată - FURIA

1.Pregătirea pentru „Ştiu că voi avea tendinţa să mă enervez pentru că mă va critica într-
confruntarea cu situaţia una, dar dacă îmi pierd cumpătul îi voi spune lucruri pe care le voi
stresantă regreta mai târziu...va fi mai rău pentru mine”
„Ştiu că pot să îmi controlez furia... pot să fac faţă”
„Merită să îmi păstrez simţul umorului”
2.Confruntarea şi coping-ul „Să ţin minte că de fapt nu criticile lui mă enervează ci faptul că eu
cu situaţia îmi spun că nu le mai suport”
„Dacă eu nu îi permit, el nu mă va putea enerva niciodată”
„Emoţiile mele îmi aparţin şi doar eu le pot controla”
„Ce voi obţine dacă îmi pierd controlul...tot eu voi avea de pierdut”
„Fii calm şi relaxat...calm şi relaxat...”
„Nu te pripii cu concluziile”
„Să auzim şi punctul lui de vedere”
3.Depăşirea dificultăţilor „Simt cum mi se tensionează muşchii...e momentul să mă relaxez
care apar în încercarea de puţin”
a face faţă situaţiei „E clar că nemulţumirea mea este justificată, dar nu e momentul
potrivit să rezolv asta acum”
„Simt că mă înfurii, oare ce îmi spun de mă fac furios?”
„Oare eu cum aş reacţiona dacă aş fi în locul lui?”
 „Merită măcar să ne respectăm...doar suntem colegi”

4.Evaluarea „Să văd, oare cum m-am descurcat în comparaţie cu data trecută
performanţelor obţinute în când am trecut prin aşa ceva?”
confruntarea cu situaţia „Cred că am făcut faţă mult mai bine...evident că fac progrese”
stresantă
„M-am descurcat excelent! Să ţin minte ce anume din ceea ce mi-am
spus m-a ajutat cel mai mult”
5.Recompensarea „Bravo!!! Deci se poate...”
reuşitelor personale în „Merit o ceaşcă de cafea/ceai”
confruntarea cu situaţia
stresantă „De-acum ştiu ce să fac ca să nu mă mai enervez pentru orice
prostie!”

I.2.
Intervenţia la nivel comportamental

Pentru aprofundarea tehnicilor de intervenţie la nivel comportamental se recomandă

parcurgerea cursului de „Modificări cognitiv–comportamentale” (Miclea, 2003) anexat acestui
modul.

Tehnici de intervenţie la nivel

I.3. biologic

Tehnicile de intervenţie la nivel biologic cuprind (1) tehnicile de relaxare şi (2) tehnicile
behavioriste pe principiul condiţionării clasice.

(1)Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin scăderea dominanţei

sistemului nervos vegetativ simpatic. Astfel, se reduc parametrii psihofiziologici (pulsul, ritmul
cardiac, undele alfa cerebrale), ai stresului şi anxietăţii având un impact pozitiv asupra
tratamentului tulburărilor psihosomatice şi recuperării după stres şi anxietate (Catania şi
Brigham, 1987). De regulă, oamenii nu se simt şi relaxaţi şi tensionaţi în acelaşi timp. Aşadar, o
dată instalată relaxarea musculară se reduc automat o serie de simptome ale
anxietăţii/stresului, cu care aceasta este incompatibilă. Relaxarea musculaturii scheletice se
asociază cu un ritm cardiac redus, o respiraţie lentă şi regulată şi cu scăderea tensiunii sangvine
(manifestări incompatibile cu stările de stres şi anxietate) (Spiegler şi Guevremont, 1993).

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:

 trainingul (antrenamentul) autogen
 relaxarea progresivă Jacobson
 tehnica biofeedback
 hipnoza

În continuare, va fi detaliată relaxarea progresivă Jacobson. Aceasta este o metodă de

relaxare iniţiată de Edmund Jacobson şi constă în alternarea relaxării şi tensionării principalelor
grupe de muşchi până la eliminarea contracţiilor musculare şi obţinerea relaxării.
Prin tehnica relaxării progresive Jacobson, clientul învaţă să identifice stările de relaxare
şi tensiune, precum şi să diferenţieze între cele două stări. Ulterior, ca urmare a exerciţiilor
repetate, se întăreşte asocierea dintre eticheta lingvistică (de „relaxare”) şi starea efectivă pe
care aceasta o defineşte, clientul reuşind astfel să îşi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea
musculară (David, 2003).

Descrierea metodei

1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul, aplicaţiile ei; se alege o poziţie

confortabilă într-un fotoliu sau culcat pe spate.
2. Acum închide uşor ochii şi respiră adânc de trei ori.
3. Strânge puternic pumnul drept astfel încât să simţi tensiune în mână şi antebraţ, ţine
aşa, observă ce simţi, bine, acum relaxează.
4. Repetă 3.
5. Repetă 3 şi 4 pentru pumnul stâng.
6. Strânge puternic pumnul drept şi îndoieşte antebraţul astfel încât să simţi tensiune în
antebraţ şi biceps, ţine aşa, observă ce simţi, acum relaxează.
7. Repetă 6.
8. Repetă 6 şi 7 pentru mâna stângă.
9. Acum repetă simultan 7 şi 8.
10. Strânge puternic muşchii din jurul ochilor astfel încât să simţi tensiune în jurul
ochilor şi a frunţii, ţine aşa, observă ce simţi, bine, relaxează.
11. Repetă 10.
 12. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia astfel încât muşchii cefei să fie contractaţi,
observă ce simţi, bine, acum relaxează.
13. Repetă simultan 10 şi 12.
14. Împinge puternic pieptul în faţă şi trage umerii în spate, astfel încât să simţi tensiune
în muşchii spatelui, ţine aşa, foarte bine, acum relaxează.
15. Repetă 14 şi în plus trage abdomenul astfel încât să simţi încordaţi muşchii
abdomenului, ţine aşa, observă ce simţi, bine, acum relaxează.
16. Repeţi 15.
17. Respiră adânc de trei ori şi repetă simultan 9, 13 şi 15.
18. Ridici degetele de la picioare astfel încât să simţi o puternică tensiune în gamba şi
coapsa dreaptă, ţine aşa, bine, acum relaxează.
19. Repetă 18.
20. Repetă 18, 19 pentru piciorul stâng.
21. Repetă 20 şi 19 simultan.
22. Respiră adânc de trei ori şi repetă simultan 9, 13, 15 şi 21.
Fiecare exerciţiu durează aproximativ 20-30 de minute.
1. Practicaţi cei 22 de paşi cel puţin de 3 ori în decursul a 2 zile.
2. Practicaţi paşii 1, 9, 17, 22 de ce puţin 3 ori în decursul a 2 zile.
3. Practicaţi paşii 1 şi 22 de ce puţin 3 ori în decursul unei zile.

(2) Tehnici de control al comportamentului respondent (tehnici behavioriste pe

principiul condiţionării clasice).

Uneori, problemele emoţionale apar datorită faptului că în mintea clientului s-au asociat
la un moment dat un stimul iniţial neutru, care nu declanşa nici o emoţie negativă (ex. câinele,
liftul etc.) şi reacţia de teamă declanşată în acelaşi moment de un stimul necondiţionat, care
determină automat respectiva reacţie (ex. zgomot puternic, gândul că ar putea muri etc.).
Acesta este mecanismul condiţionării clasice, care stă la baza fobiilor.
De exemplu, o persoană care s-a blocat o dată în lift şi s-a speriat foarte tare la gândul că
va muri poate asocia din acel moment liftul cu o stare de frică extremă.

Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate în cadrul

intervenţiilor comportamentale, în scopul modificării efectelor biologice (activarea sistemului
nervos vegetativ) ale stimulilor ţintă (ex. evenimente, situaţii, obiecte etc.). Altfel spus, prin
aceste modalităţi de intervenţie se modifică legătura între stimulul condiţionat şi reacţia
necondiţionată (ex. declanşarea panicii la vederea unui câine). Tehnicile de control al
comportamentului respondent presupun în principal crearea unui mediu securizant în care
persoana afectată se poate confrunta cu obiectul fricii sale, schimbându-şi reacţiile faţă de
acesta.

! ATENŢIE Utilizarea în practică a acestor metode presupune controlul atent al situaţiei

în care se produce declanşarea emoţiilor negative, formare de specialitate expertiză în aplicarea
tehnicilor.

a. Tehnica flooding
Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimulul fobic - câinele) şi reacţia
necondiţionată (reacţia anxioasă – frica intensă) se face pe baza inhibiţiei de stingere. Altfel
spus, clientul este expus pe viu sau în imaginar stimulului fobic (ex. câinele), fiind lăsat să îşi
trăiască starea de frică/anxietate până când aceasta dispare automat datorită inhibiţiei de
stingere. Inhibiţia de stingere se referă la faptul că dacă stimulul condiţionat (ex. câinele) nu
este însoţit de stimulul necondiţionat (cel care a produs iniţial frica) treptat acesta nu mai
determină răspunsul condiţionat (intensitate anxietăţii se reduce treptat în cursul expunerii).

b. Tehnica desensibilizării progresive

Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimul fobic - liftul) şi reacţia
necondiţionată (ex. anxietatea) se face pe baza inhibiţiei reciproce. Stimulului condiţionat (ex.
liftul) i se ataşează un nou răspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacţia anterioară (ex.
anxietatea). Procedura presupune (1) gradarea stimulului anxiogen, (2) învăţarea unei tehnici
de relaxare şi (3) expunerea treptată, pe viu sau în imaginar la intensităţi din ce în ce mai mari
ale stimulului anxiogen, având grijă să apară reacţia de relaxare în locul anxietăţii. Dacă
desensibilizarea se realizează în imaginar, treptat, spre sfârşitul terapiei, ea trebuie transpusă
pe viu.

c. Tehnica expunerii gradate

Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. câinele) şi reacţia necondiţionată (ex.
teamă) se realizează prin inhibiţie condiţionată. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat
gradat la o intensitate extrem de slabă, el neputând declanşa răspunsul necondiţionat. Spre
exemplu, o persoană căreia îi este frică de câini va interacţiona la început cu un căţeluş de pluş
(faţă de care nu simte teamă), apoi cu un căţeluş mic, blând şi drăguţ, etc. până când va ajunge
să poată tolera fără frică prezenţa unor câini mai mari şi mai puţin prietenoşi. Repetând această
procedură, stimulul fobic (aici câinele) îşi pierde valoarea de stimul condiţionat.

(David, 2006).

7. Intervenție cognitiv-comportamentală în depresie

Depresia este boala mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a
dispoziţiei în sensul tristeţii, a suferinţei morale şi a încetinirii psihomotorii.
Însoţită uneori de anxietate, depresia întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă
globală, de fatalitate dezesperantă şi provoacă uneori meditaţii subdelirante pe tema
culpabilităţii, a lipsei de merite, a autodeprecierii, putând să-l facă să se gândească la sinucidere
şi uneori chiar să o facă.1

7.1. Etiologia tulburărilor depresive

La baza depresogenezei există o cauză fundamentală complexă constituită din vulnerabilitate
de natură genetică şi sensibilitate faţă de anumite evenimente de viaţă. Teoriile care încearcă
să explice etiologia bolii depresive pot fi împărţite în două mari categorii: biologice şi
psihosociale.
7.1.1. Teoriile biologice:
se referă la aspectele genetice, modificarea monoaminelor
cerebrale, tulburări ale funcţiilor endocrine, tulburări neuroanatomice şi neurofiziologice. Riscul
de a face depresie este de 15-45%, când unul dintre părinţi este bolnav, riscul crescând când
amândoi au tulburări depresive. Vârsta de debut este un important indicator de predicţie - cu
cât vârsta la care a debutat tulburarea la părinţi a fost mai mică, şansa ca urmaşii să facă boala
este mai mare.
Aminele biogene: studiile biochimice demonstrează existenţa unei corelaţii
strânse între stările depresive, inhibiţia psihomotorie, scăderea elanului vital şi diminuarea unor
monoamine cerebrale. Punctul de pornire a fost în anii 1950 când
s-a observat că rezerpina – un medicament ce scade nivelul monoaminelor în terminaţiile
nervoase – produce tulburări depresive. S-a presupus astfel că depresia s-ar datora deficitului
de amine biogene. Astfel s-au format teoriile aminelor biogene:
a) Teoria serotoninergică: consideră că depresia este secundară scăderii
nivelului serotoninei – neuromodulatorul cu cea mai activă implicare în procesele
neurobiochimice ale dereglărilor de ordin afectiv- în fanta sinaptică.
b) Teoria noradrenergică, catecolaminică: ipoteza catecolaminică presupune
că o parte din depresii sunt asociate cu o diminuare importantă a catecolaminelor la nivelul
receptorilor adrenergici din creier, în timp ce creşterea concentraţiei acestor amine ar duce la o
bună dispoziţie.
Tulburări ale funcţiilor endocrine: se cunoaşte rolul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene
în etiopatogenia tulburărilor depresive, care se bazează pe faptul că nivelul hormonului
eliberator de corticotrop este crescut în depresia majoră.
Implicaţii neurofiziologice: simptomele fiziologice ale depresiei indică prezenţa
efectelor tulburării în activitatea cerebrală. Leziunile structurale ale creierului în cazul atacurilor
cerebrale determină o prevalenţă a depresiei de 40-50% dintre pacienţi în perioada următoare.
Majoritatea formelor de depresie apar în primele 6 luni după atac şi majoritatea lor întrunesc
criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburări depresive apar cu frecvenţă ridicată şi în alte
leziuni structurale ale creierului provocată de traumatisme cranio-cerebrale mai ales dacă
leziunile sunt localizate în lobul anterior al emisferei stângi.

7.1.2. Teoriile psihosociale asupra depresiei:

a)Teoria psihanalitică: consideră depresia ca o reacţie de pierdere. Freud afirma că o

pierdere la o vârstă fragedă creează o vulnerabilitate care predispune la depresie în viaţa
adultă. Freud remarcă similitudinea simptomelor depresive cu reacţia de doliu ce urmează unei
pierderi semnificative. Spre deosebire de manifestările fireşti ale doliului, în cazul depresiei apar
simptome de tipul autodenigrării şi pierderii stimei de sine: „ În doliu, lumea a devenit săracă şi
goală, în melancolie sărac şi gol este Eul însuşi.”1Bolnavul ne descrie Eul său ca nefiind bun de
nimic, incapabil şi reprobabil din punct de vedere moral, îşi face reproşuri, se ocăreşte şi
aşteaptă pedeapsa şi alungarea din comunitate. El nu are imaginea unei schimbări ce s-a
petrecut cu el, ci îţi extinde autocritica şi asupra trecutului, el afirmă că nu a fost niciodată mai
bun. Tabloul acestui delir de devalorizare se completează cu insomnie, refuzul de a mânca şi cu
o depăşire, extrem de ciudată din punct de vedere psihologic, a pulsiunii ce obligă tot ce e viu
să stăruie în viaţă. În concepţia lui Freud, denigrarea nu este iniţial direcţionat spre propria
persoană, ci spre obiectul pierdut. Furia şi dezamăgirea direcţionate anterior spre obiectul
pierdut sunt internalizate şi cauzează pierderea stimei de sine sau tendinţa amplificării
autocriticismului. Întemeietorul psihanalizei ajunge la concluzia că reacţiile de pierdere au
rădăcinile în copilăria timpurie, în pierderea mamei sau a dragostei materne.
În viziunea lui M. Klein predispoziţia la depresie nu se datorează traumatismelor
timpurii, ci calităţii relaţiilor mamă-copil din primul an de viaţă, carenţelor în asigurarea de
către mamă a protecţiei, securităţii, stărilor de bine sau dragostei. Un copil care a experimentat
asemenea privaţiuni nu va reuşi să depăşească ambivalenţa faţă de obiectele iubite şi va fi
predispus depresiei.
b)Rolul evenimentelor stresante de viaţă: precedă adesea primele episoade de
tulburări depresive. Evenimentele de viaţă se definesc prin schimbări ale mediului extern
apărute suficient de rapid pentru a fi aproximativ datate. Evenimentele de acest fel pot să

12
Freud, Psihologia inconştientului, pg. 177
cauzeze modificări neuronale permanente care predispun persoanele la episoade ulterioare de
depresie. Distorsiunile afective şi traumatismele afective trăite în mica copliărie s-ar transforma
la vărsta adultă prin fragilizarea terenului în factori predispozanţi şi declanşatori. Evenimentele
psihotraumatice recente prin reactulizarea distorsiunilor afective vechi pot declanşa episodul
depresiv. Există simptome ale tulburării depresive care cauzează ele însele, evenimente de
viaţă: pierderea locului de muncă, iar schimbarea dispoziţiei, tristeţea, iritabilitatea ori
diminuarea interesului şi a plăcerii pot duce la pierderea unor importante legături afective.
c)Teoria cognitivă: Beck susţine că depresia este rezultatul unor scheme cognitive
care sunt gânduri distorsionate întărind dispoziţia depresivă. Acestea implică triada cognitivă:
concepţia negativă despre sine, despre lume şi viitor.
Primul element al triadei, viziunea negativă asupra propriei persoane se referă la modul
în care individul se percepe ca fiind indezirabil social, lipsit de merite, de calităţi, deficient fizic
sau moral. Mediul este perceput ca fiind încărcat cu probleme şi obstacole de netrecut,
deosebit de solicitant. Viitorul este pus sub semnul unui eşec permanent. Triada negativă este
responsabilă pentru predispoziţia individului spre devalorizarea competenţei personale şi
identificarea eşecului în toate planurile activităţii. Din aceaşi categori a modelelor cognitive ale
depresiei face parte şi teoria reformulată a neajutorării învăţate. Expunerea repetată la stimuli
ori evenimente de viaţă traumatizante, aversive şi pe care subiectul nu le poate anticipa şi nici
controla, determină învăţarea neajutorării exprimate prin deficite motivaţionale (pasivitate,
retragere, evitare), emoţionale (anxietate, depresie) şi prin tulburări psihosomatice.
d)Teoria comportamentală: explică depresia ca rezultat al suprageneralizării
răspunsurilor şi a relevanţei stimulilor. Depresia implică suprageneralizarea unor reacţii ca:
pierderea interesului şi a plăcerii faţă de o gamă largă de activităţi, modificarea apetitului,
reducerea stimei de sine, pierderea interesului sexual.

7.2. Simptomatologia bolii depresive

1. Tulburarea depresivă ca perturbare a dispoziţiei bazale: depresivul are o dispoziţie

tristă, nu se mai poate bucura, nu mai poate spera, nu mai pune preţ pe viitorul său.
Lumea îşi pierde caracterul de provocare, lucrurile devin gri. O mare parte prezintă pe
lângă dispoziţia depresivă şi o teamă difuză, care este trăită în primul rând ca frică în
faţa vieţii şi îndatoririlor. Unii se manifestă apatic, alţii sunt iritabili, morocănoşi, prost
dispuşi, ceea ce îngreunează raporturile cu ei.
2. Inhibiţia gândirii: procesele gândirii depresivilor sunt neproductive şi monotone,
se rezumă de regulă la propria boală, fantezia şi bogăţia ideativă sunt mult reduse.
Depresivul se poate concentra doar cu mare dificultate asupra unui lucru.
3. Scăderea iniţiativei, inhibiţie psihomotorie: forţa iniţiativei depresivului este clar
diminuată. Nu are elan, energie, nu are chef să întreprindă nimic, spectrul intereselor se
îngustează, totul devine prea mult pentru el, cel mai mic efort este de temut. Scăderea
generală a forţei se exprimă şi în stilul de mişcare: toate mişcările sunt îngreunate,
încetinite, fără spontaneitate.
4. Afectarea vitalităţii: diminuarea forţei iniţiativelor merge mână în mână cu
prejudicierea sentimentului vital. Pacienţii se simt obosiţi, fără putere şi fără energie. Îşi
 simt greutatea propriului corp ca pe o povară pe umeri, se plâng de dureri difuze şi
senzaţii de apăsare şi îşi percep braţele şi picioarele ca fiind grele ca de plumb.
5. Simptome vegetative: tulburări intestinale, senzaţia de presiune abdominală,senzaţia
de apăsare la nivelul capului, uscăciunea gurii, bradicardie sau tahicardie, scăderea
temperaturii, transpiraţii sau frisoane, scăderea secreţiilor lacrimale şi sudorale, senzaţii
de ameţeală, durei de cap, de stomac, constipaţie, balonare, pierderea apetitului
alimentar care poate duce la o scădere ponderală sub 5% sau mai mult din greutatea
lunii precedente, diminuarea funcţiei sexuale.
6. Tulburări ale somnului: sunt cele mai frecvente manifestări asociate ale bolii depresive.
Adesea acesta marchează debutul unui episod depresiv şi se află printre principalele
acuze ale bolnavilor. Plângerile se referă la adormire sau la perioada ulterioară, atunci
când se trezesc în mijlocul nopţii şi nu mai pot să readoarmă. Dimineaţa se simt ca şi
cum nu ar fi dormit deloc, sunt foarte obosiţi. Este vorba în special de indispoziţia
matinală, care se referă la faptul că depresivul se simte deosebit de prost şi de copleşit
mai ales dimineaţa după trezire şi înainte de prânz, manifestare caracteristică a stări
depresive.
7. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă
fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea
suicidului.
2
7.3. Clasificarea depresiei: în clasificarea lui Kielholz sunt cuprinse:

1) Depresii somatogene:
a) Depresii organice: au la bază un proces lezional şi apar cel mai frecvent
sub forma depresiei senile în cadrul aterosclerozei, în leziuni cerebrale prin tumori, în tulburări
post-traumatice, la epileptici.
b) Depresii simptomatice: apar în cadrul unor afecţiuni somatice extra-
cerebrale sau datorită unor acţiuni medicamentoase, toxice sau endotoxice. Asemenea
tulburări depresive pot apărea în cadrul unor stări apatice postinfecţioase, în convalescenţa
unor stări infecţioase asociate cu anxietate, boli cardiace cronice, crize astmatice, afecţiuni
renale grave, afecţiuni endocrine.
2) Depresii endogene:
a) Din schizofrenie
b) Tardive (de involuţie)
c) Din psihoza maniacă-depresivă
3) Depresii psihogene
a) Depresii neurotice: specific polimorfismului tabloului clinic, lamentaţiile,
prezenţei cenestopatiilor.
b) Depresii de epuizare:se situează la limita normalului, fiind declanşate de
factori psihogeni care exercită o stare prelungită de stres psihic ( eforturi psihice şi fizice
prelungite, conflicte, suprasolicitări, nemulţumiri, boli somatice). Tabloul clinic predominat de

2
Letiţia Filimon, Psihoeducaţia în terapia depresiei, pp. 16-17
starea de epuizare constă din senzaţia de oboseală, lipsa de energie, dispoziţia depresivă
situându-se pe plan secundar.
c) Depresii reactive (nevrotice) : au toate caracteristicile reacţiilor psihice
comprehensibile, diferind de stările reactive normale prin intensitatea şi durata lor.
Declanşarea stărilor depresive este legată de factori exogeni (emoţii, conflicte, traume psihice),
dar ea este favorizată de fragilitatea sau vulnerabilitatea subiectului, de anumite particularităţi
de personalitate (labilitatea dispoziţiei). Tabloul tipic al reacţiilor subacute este reprezentat de
starea depresivă de doliu.
Tratamentul depresiei cuprinde administrarea de medicamente antidepresive asociată
cu o formă de psihoterapie, care poate fi psihoterapia cognitiv-comportamentală.
Afirmaţia de bază a terapiei cognitiv-comportamentale este că toate comportamentele
adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scene implicite. Acestea sunt mai mult sau
mai puţin conştiente şi înglobează structuri cognitive şi sisteme de prelucrare a informaţiilor.
Termenul de cogniţie se referă la idei, semnificaţii, credinţe, gânduri, expectaţii, afirmaţii,
atribuiri. Se afirmă că acestea mediază comportamentul în mod direct (inclusiv manifestările
emoţionale) şi sunt obiectivul major al schimbării psihoterapeutice.
În abordările cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros şi
elegant, modelul ABC (Beck, 1976, Ellis, 1994), cu trei comportamente principale:3
A. (activating events) = evenimentul activator (stimulii interni şi externi).
Elementele activatoare reprezintă:
1. Situaţii, obiective
2. Gânduri, emoţii şi comportamente legate de acestea sau
3. Evenimente, gânduri şi amintiri din trecut legate de situaţia actuală evenimentul
activator antrenează întreaga personalitate a individului.
B. (beliefs) = convingerile (cogniţiile, credinţele) persoanei (elementul cognitiv de
prelucrare informaţională)
-pot fi: iBs (irrational beliefs) - credinţe iraţionale ( gânduri negative automate) care produc stări
afective negative intense
rBs (rational beliefs) – credinţe raţionale (gânduri alternative adaptative) care le înlocuisc pe
cele iraţionale ca rezultat al restructurării cognitive, au un caracter mai puţin extremist şi
conduc la reducerea stărilor afective negative.
Convingerile persoanei nu sunt doar declanşate de evenimentul activator, ci mediază modul de
percepere şi reprezentare a evenimentului activator.
C. (consequences) = consecinţele procesării cognitive a elementului
activator:răspunsuri comportamentale, biologice, fiziologice şi emoţionale.
La aceste componente de bază se mai adaugă două, cu rol major în intervenţia
psihoterapeutică, transformând modelul ABC în modelul ABCDE (Ellis, 1994):
D. (disputing) = restructurarea cogniţiilor disfuncţionale şi iraţionale
E. (effective) = reprezintă efectele restructurării cognitive care se reflectă în diverse
planuri:
-aE (afectiv) – prin modificare dispoziţiei, reducerea furiei, a anxietăţii

3
Daniel David, Psihologie clinică şi psihoterapie, pp.48-49
-bE (comportamental) – prin declanşarea de comportamente orientate spre scop, spre
rezolvarea de probleme
-bC (cognitiv) – prin formarea unui set de atitudini pozitive care se pot generaliza şi la alte
situaţii.
Intervenţia cognitiv-comportamentală se realizează în două etape distincte:
-identificarea patternurilor de gândire negative iraţionale
-modificarea patternurilor de gândire negative iraţionale şi a comportamentelor aferente,
fiecare presupunând tehnici specifice
Beck, Hollon, Young, Bedrosian şi Budenz (1985)4 au grupat convingerile disfuncţionale
în funcţie de trei domenii:
1. Realizare (nivel înalt de performare, nevoie de succes)
2. Acceptare (nevoia de a fi agreat, iubit)
3. Control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi puternic).
În depresie, convingerea disfuncţională nu produce simptomul prin ea însăşi, ci doar
atunci când anumite incidente (evenimente externe) vin s-o întărească. Astfel, convingerea că
valoarea personală depinde de succes poate conduce la tulburarea depresivă în caz de eşec. Pe
măsură ce tulburarea depresivă se dezvoltă, gândurile automate devin tot mai frecvente şi tot
mai intense şi tind să estompeze gândurile raţionale. Acestea produc simptomele depresiei,
care, la rândul lor, întăresc modul negativ de gândire şi astfel se formează un cerc vicios.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală sparge cercul vicios, învăţând pacientul să
adreseze întrebări provocatoare gândurilor negative pentru a verifica dacă fundamentarea lor
este corectă. Psihoterapia cognitiv-comportamentală a depresiei se axează pe identificarea şi
schimbarea gândurilor depresive în gânduri
raţionale şi constructive, pe creşterea comportamentelor pozitive, pe învăţarea tehnicilor de
identificare şi rezolvare a problemelor din viaţa de zi cu zi şi îmbunătăţirea relaţiilor
interpersonale. Acest demers psihoterapeutic porneşte de la premisa că starea depresivă
rezultă din modul lipsit de logică în care pacienţii gândesc despre ei înşişi, despre lumea
exterioară şi despre viitor. Aceste idei lipsite de logică au tendinţa de a se menţine chiar şi în
contradicţie cu realitatea, deoarece indivizii adoptă comportamente autoblocante şi
autodistructive prin intermediul următoarelor mecanisme:
a) Perceperea selectivă a lumii ca fiind ameninţătoare, ignorând situaţiile contrarii
b) Formularea unor decizii pripite sau interpretarea unei situaţii într-o manieră negativă,
pe baza unor fapte nesigure
c) Mecanismul suprageneralizării, prin care o experienţă limitată este extrapolată asupra
tuturor sectoarelor vieţii şi activităţii (m-a respins o fată – înseamnă că nu sunt bun de
nimic)
d) Minimalizarea părţilor pozitive, al punctelor forte şi amplificarea semnificaţiei unor
evenimente negative (am fost dat afară de la serviciu – aceasta înseamnă sfârşitul vieţii
mele)
e) Dezvoltarea unor moduri de gândire absolutistă de tipul „totul sau nimic”. Acest mod de
gândire presupune o perspectivă în alb-negru asupra lucrurilor. Aceasta înseamnă că

4
Irina Holdevici, Psihoterapia cognitiv-comportamentală, pg. 342
 situaţiile sau circumstanţele sunt interpretate ca fiind bune sau rele, pozitive sau
negative, nu există cale de mijloc (comentariul răutăcios al unei persoane este o dovadă
a lipsei noastre de valoare)
f) Personalizarea care constă în asumarea unor responsabilităţi sau în învinuirea de sine
nejustificată ca urmare a unei experienţe negative asupra căreia de multe ori nu avem
control (fiul meu şi-a picat examenul la matematică deoarece eu nu am avut suficient
timp să-l ajut).
În decursul şedinţelor de psihoterapie, terapeutul şi pacientul recurg la principiile
învăţării în vederea modificării structurilor cognitive ale pacientului, evaluând permanent
efectele pe care le au aceste modificări în comportamentul şi în stilul de gândire.
În selecţia pacienţilor pentru psihoterapie trebuie luaţi în considerare următorii factorii:
1) Psihoterapia cognitiv-comportamentală este valabilă pentru pacienţii nonpsihotici.
2) Este important de cunoscut gradul de severitate al depresiei pentru a şti dacă trebuie
combătută psihoterapia cu medicaţie psihiatrică şi pentru elaborarea
strategiei psihoterapeutice.
3) Trebuie identificat pattern-ul de gândire negativă. O atenţie deosebită trebuie acordată:
lipsei de speranţă, intenţiilor suicidare, expectaţiilor negative în legătură cu tratamentul.
4) Dorinţa de cooperare a pacientului.
5) Capacităţiilor pacientului de a intra în relaţie de colaborare cu psihoterapeutul. Apar
dificultăţi la pacienţii care: se tem să-şi dezvăluie gândurile şi sentimentele, insistă
asupra faptului că se pot descurca singuri, consideră, că
terapeutul trebuie să facă totul singur.
6) Cât de extins este repertoriul de abilităţi de a face faţă vieţii pe care îl are pacientul?

7.4.Structura tratamentului

Interviul iniţial (1-1,5 ore) urmează după interviul de evaluare, care stabileşte dacă
pacientul este potrivit pentru psihoterapie.
Schema interviului iniţial:
a) Evaluarea dificultăţiilor curente: simptome, probleme de viaţă, gânduri negative
asociate, debut, evoluţie şi contextul în care a apărut tulburarea depresivă, lipsa de
speranţă, idei suicidare.
b) Stabilirea scopurilor terapiei:
 Să ajute pacientul să identifice şi să raţionalizeze situaţiile negative
 Să ajute la dezvoltarea unor scheme flexibile, ca alternative realiste la eşecurile
din viaţă
 Să promoveze învăţarea unor cogniţii şi răspunsuri comportamentale adecvate.
c) Prezentarea programului de terapie: detalii practice, problema cercului vicios: gânduri
negative-depresive, posibilităţi de schimbare.
d) Începerea tratamentului:
-specific: selecţionarea primelor sarcini, acordul cu privire la temele pentru acasă.
-general: pacientului i se furnizează cunoştinţe cu privire la stilul terapiei cognitiv-
comportamentale.
 Obiectivul imediat este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea
problemelor de viaţă (de pildă, dificultăţile relaţionale), prevenirea apariţiei sau măcar
atenuarea unor episoade depresive anterioare.
Ideile suicidare trebuie puse în evidenţă de la primul interviu. Când acestea au fost
evidenţiate, terapeutul trebuie să se asigure dacă pacientul a elaborat planuri în acest sens şi să
afle ce anume l-a împiedicat să le pună în aplicare. Dacă lipsa de speranţă şi ideile suicidare sunt
serioase, atunci acestea trebuie să reprezinte obiectivul primelor intervenţii. Unii terapeuţi
consideră că nu este bine să vorbească de suicid pentru a nu da idei pacienţilor. Dar, discuţiile
deschise pe această temă pot produce pacientului un sentiment de uşurare.
Dificultăţile şi problemele curente sunt schematizate şi apoi notate în lista de probleme
după modelul cognitiv al depresiei care cuprinde:
a) Experienţe timpurii traumatizante: comparaţii nefavorabile cu sora mea geamănă, tatăl
(suportul familiei) a decedat.
b) Formarea unor convingeri disfuncţionale: sunt inferioară ca persoană, valoarea mea
depinde de ce cred alţii despre mine.
c) Incidentul critic: căsătoria a eşuat.
d) Gânduri negative automate: este vina mea, am stricat totul, nu-mi pot conduce viaţa.
e) Simptomele depresive
-comportamentale: tonus scăzut al activităţii, tendinţă de retragere
-motivaţionale: lipsa interesului şi a sentimentului plăcerii, totul se face cu efort
-afective: tristeţe, anxietate, culpabilitate, ruşine
-cognitive:slabă capacitate de concentrare, indecizie, ruminaţii interioare, autocritică, gânduri
suicidare
-somatice:insomnii, inapetenţă.
Psihoterapia implică un maxiumum de 20 de ore, în şedinţe de o oră, desfăşurate de
două ori pe săptămână, timp de 3-4 săptămâni (pentru a combate lipsa de speranţă) şi o dată
pe săptămână ulterior, dar numărul de şedinţe poate varia în funcţie de caz.

Prezentarea tratamentului

Pacienţilor li se dau informaţii despre aspectele practice, cum ar fi numărul de şedinţe,

durata şi frecvenţa acestora, cât şi despre temele de acasă. Li se explică că depresia trebuie
înţeleasă în termenii cercului vicios pe care îl produc gândurile negative care, la rândul lor,
generează o dispoziţie prostă ce alimentează, la rândul ei, gândurile negative. Trebuie să se
explice că schimbarea este posibilă dacă pacientul învaţă să surprindă şi să testeze gândurile
negative pentru a sparge cercul vicios prin găsirea unor alternative mai realiste la gândurile
negative.
Pacientul este invitat să-şi exprime deschis îndoielile, şi acestea sunt discutate cu
psihoterapeutul. Acesta este solicitat să-şi monotorizeze activităţile, dispoziţia şi gândurile
negative automate într-o agendă personală. Agenda include:
 Trecerea în revistă a evenimentelor de la ultima şedinţă
 Feedback-uri de la ultima şedinţă
 Temele pentru acasă, care au menirea de a-l ajuta pe pacient să-şi însuşească tehnici de
autoajutorare.
 Fiecare şedinţă este dedicată unei anumite probleme, denumită tema majoră, care este
definită de pacient în colaborare cu terapeutul. Ea presupune o strategie cognitiv-
comportamentală specifică, cum ar fi de pildă adresarea de întrebări de verificare a gândurilor
negative, discutarea dificultăţilor care au apărut în ultima săptămână sau dezbaterea unor
probleme pe termen lung (exemplu: dificultăţi materiale).

7.5.Strategiile cognitiv-comportamentale de psihoterapie:

Etapa nr. 1: Strategii cognitive: sunt prezentate ca modalităţi de a stopa „ruminaţiile”
depresive care nu fac decât să înrăutăţească situaţia, în loc să contribuie la o rezolvare
constructivă a problemei. Ele nu produc o modificare cognitivă esenţială, dar prin reducerea
frecvenţei gândurilor depresive contribuie la ameliorarea dispoziţiei care, la rândul ei, poate
înlesni rezolvarea de probleme. Unii pacienţi utilizează spontan metoda distragerii pentru a
evita să se gândească la lucruri dureroase.
Tehnicile de distragere:
1. Concentrarea pe un obiect: pacienţilor li se cere să se concentreze asupra
unui obiect şi să-l descrie pentru ei înşişi cu cât mai multe detalii.
2. Conştientizarea senzorială: pacienţi sunt învăţaţi să se concentreze asupra
mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul şi mirosul.
3. Exerciţii mentale:a număra de la 1000 la 1 din 7 în 7, a numi oraşele al căror
nume încep cu o anumită literă, reamintirea în detaliu a unei vacanţe.
4. Amintiri şi imagini plăcute
5. Activităţi care îl absorb pe subiect:se selecteză acele activităţi care ocupă
atât mintea, cât şi trupul: rebus, ascultă radioul în timp ce calcă.
6. Numărarea gândurilor:au menirea să producă o anumită distanţă faţă de
gândurile negative. Subiectul este învăţat să noteze apariţia gândurilor negative bifând câte un
punt într-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici constă în aceea că ea poate avea ca efect
imediat intensificarea gândurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales dacă
pacientul nu şi-a format încă deprinderile de a le modifica.
Etapa nr. 2: Strategii comportamentale: se realizează printr-o serie de activităţi.
1. Monitorizarea activităţilor: pacienţilor li se cere să noteze ce fac, oră de oră,
şi să evalueze activităţile în funţie de doi parametri: plăcere –P, grad de realizare –R, acest gen
de activităţi surprinde relaţia dintre dispoziţie şi activitate.
2. Realizarea unor orare:se utilizează pentru planificarea activităţilor viitoare
după acelaşi model (oră de oră). Scopul constă în a creşte nivelul de activism al subiectului şi de
a maximiza eficienţa şi plăcerea. Sarcinile gradate vizează realizarea unor exerciţii în paşi mici,
accesibili subiectului, fiecare pas fiind întărit prin feed-back. Sarcinile gradate combat lipsa de
speranţă, încurajând pacientul să reducă sarcinile la propoziţii rezonabile şi mărind frecvenţa
recompenselor.
Etapa nr. 3: Strategii cognitiv-comportamentale: şedinţele de psihoterapie şi temele
pentru acasă au ca obiect să-l înveţe pe pacient să identifice, să adreseze întrebări şi să testeze
autenticitatea gândurilor negative.
Conţinutul gândurilor negative a fost clasificat în ceea ce Beck numea „triada cognitivă”:
1. Ego-ul („sunt lipsit de valoare”)
2. Experienţele curente („nimic din ceea ce fac nu este bine”)
 3. Viitorul („niciodată nu mă voi simţi mai bine).
Pacienţii învaţă să identifice aceste gânduri întâi împreună cu psihoterapeutul, apoi dezvoltă
aceste capacităţi prin intermediul unor teme pentru acasă. Aceştia învaţă:
 Să identifice emoţiile neplăcute
 Să recunoască situaţiile în care acestea apar
 Să identifice gândurile automate asociate.
Gândurile automate negative nu se referă numai la cuvinte, ci şi la imagini,
care trebuie descrise în detaliu.
După ce pacientul şi-a însuşit abilitatea de a identifica gândurile negative automate, se
poate trece la abordarea convingerilor negative. Acestea au următoarele caracteristici:
1. Nu reflectă realitatea experenţială.
2. Sunt rigide, suprageneralizate şi extreme, pentru că nu ţin seama de variaţia
circumstanţelor.
3. Mai curând stopează decât facilitează atingerea unor scopuri, pentru că standardele
perfecţioniste produc anxietate, care inhibă şi blochează performanţele.
4. Încălcarea lor este asociată cu emoţii extreme şi excesive (depresie şi disperare, mai
curând decât tristeţe şi regret ).
5. Sunt relativ nemodificabile sub influenţa experienţelor obişnuite. Acestea se întâmplă
pentru că subiectul acţionează ca şi cum ele ar fi adevărate şi pentru că ele nu sunt
explicit formulate, acţionând la nivel inconştient.
Abandonarea lor prezintă pentru subiect riscuri inacceptabile. De exemplu:
„Dacă voi înceta să-i pun pe ceilalţi pe primul plan, nimeni nu o să mă placă”.
Etapa nr. 4: Strategii preventive: în urma psihoterapiei subiectul îşi însuşeşte o serie de
deprinderi de a face faţă depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea faţă de episoadele viitoare,
deoarece deprinderile respective zdruncină convingerile negative de bază pe care se
fundamentează depresia.

Prezentare de caz

Alexandra, o femeie casnică de 38 de ani, căsătorită şi mamă a doi copii, suferea de

depresie majoră cronică de aproximativ trei ani, tratamentul antidepresiv având o eficienţă
foarte redusă. Pacienta a mai avut două episoade de depresie tratate medicamentos, unul
dintre acestea survenind în urmă cu 14 ani, imediat după naşterea primului copil. Ea se simţea
în permenţă nesigură şi anxioasă în legătură cu fiul ei mai mare şi în acelaş timp ameninţată de
faptul că fiica ei a preluat frâiele gospodăriei şi şi-a asumat rolul de mamă în timpul episoadelor
sale depresive. La începutul ultimului episod, Alexandra a răspuns bine la medicaţia
antidepresivă, dar după un an mama ei a suferit un atac vascular cerebral şi a paralizat.
Alexandra şi-a convins şoţul să se mute în oraşul unde trăia mama sa, dar la scurt timp după
mutare, aceasta a decedat.
Depresia Alexandrei se adâncea tot mai mult şi familia avea dificultăţi mari în ceea ce
priveşte relaţionarea cu ea. Medicul de familie i-a prescris Diazepam, pe care ea îl utiliza excesiv,
luând adesea doze neletale. În acest moment s-a decis internarea Alexandrei în clinica de
psihiatrie unde a fost tratată timp de 6 luni cu antidepresive, fără rezultate evidente. Învoirile
din week-end erau foarte stresante pentru ea şi familie pentru că refuza să vorbească cu vecinii,
cu prietenii ei. Izolarea i-a accentuat gândurile negative referitoare la faptul că ceilalţi nu o
agrează, începând să aibă gânduri legate de faptul că soţul o va părăsi pentru o altă femeie.
În acest moment medicul psihiatru a sugerat psihoterapia cognitivă efectuată
ambulator.

Şedinţele 1-3
Interviul preliminar s-a desfăşurat greu, deoarece Alexandra era supărată pe medicul
psihiatru că a trimis-o la altcineva. Interviul s-a realizat în trei şedinţe pe parcursul cărora au
fost identificate următoarele probleme-simptom:
1. Comportamentale: neglijare, restrângerea activităţilor, izolare socială.
2. În sfera motivaţională: absenţa interesului şi sentimentului plăcerii.
3. Afective: depresie, lipsă de speranţă, anxietate, dispoziţie iritabilă.
4. Cognitive: scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, obsesii legate de starea de
sănătate, stimă de sine scăzută.
5. Fiziologice: lipsă de energie, inapetenţă, scădere în greutate.
Terapeutul i-a explicat modelul cognitiv al tulburării afective, accentuând rolul celor
patru componente(cogniţie, emoţie, comportament, nivel biologic) în apariţia tulburării
depresive, precum şi interacţiunile dintre aceste planuri şi evenimente trecute şi prezente din
mediul înconjurător.
Terapeutul a explicat faptul că o schimbare cât de mică, realizată într-unul dintre
planuri, va antrena modificări şi la nivelul celorlalte structuri. Asemenea explicaţii au fost
utilizate pentru a o motiva pe Alexandra să se angajeze în demersul identificării şi modificării
gândurilor negative disfuncţionale, acestea urmând să ducă, la rândul lor, la modificarea
comportamentului, stărilor afective, precum şi a reacţiilor în plan fiziologic.
Interviul a evidenţiat şi rădăcinile convingerilor negative referitoare la respingere:
pacienta avea amintiri foarte vii din copilărie, când bunicul şi mama sa, amândoi depresivi, au
interacţionat cu ea într-un mod pe care pacienta l-a interpretat ca fiind rejectare.

Şedinţele 4-5
Psihoterapeutul a decis să abordeze mai întâi problema ambivalenţei pacientei în raport
cu terapia. Sarcinile terapeutice trasate: examinarea împreună cu terapeutul a gândurilor
negative legate de eficienţa terapiei şi stabilirea contactului cu un coterapeut care trebuia să se
întâlnească cu pacienta în cursul următoarelor trei zile, să stea de vorbă şi să o ajute să-şi
planifice şi şă-şi monitorizeze activităţile zilnice. Fiecare şedinţă s-a încheiat cu o scurtă relaxare.

Şedinţele 6-9
Primele demersuri terapeutice din cadrul acestor şedinţe au avut ca obiectiv rezolvarea
unor sarcini simple legate de igiena personală. S-a elaborat un program în cadrul căruia
pacienta urma să se ocupe de aspectul săi fizic. După cea de-a şaptea şedinţă pacienta a afirmat
că se simte mai bine.
 Un alt obiectiv al acestor şedinţe l-a constituit tendinţa pacientei de a evada din
realitate. Au fost monitorizate perioadele din zi când pacienta avea tendinţa de a se retrege în
camera ei – în situaţiile când putea fi evaluată, respinsă sau cărora nu le putea face faţă.

Şedinţele 10-12
Dificultăţile pacientei de a-şi ocupa timpul liber au fost în mare parte depăşite prin
realizarea unor programe riguroase.
A fost apoi abordată problema dependenţei de Diazepam. Alexandra şi-a dat seama că
utilizarea medicamentului este contraproductivă.
În cursul terapiei s-a discutat despre decesul mamei sale.

Şedinţele 13-16
Explorarea gândurilor negative legate de decesul mamei sale au ajutat-o pe Alexandra
să conştientizeze că nu ea era responsabilă pentru acest lucru, care a dus la ameliorarea
dispoziţiei pacientei.
A fost examinată şi convingerea negativă a pacientei că este o mamă ineficientă,
comparându-se comportamentul ei în familie înainte şi după ce devenit deprimată.

Şedinţele 17-24
În cursul acestor şedinţe a fost continuat demersul de modificare a deprinderilor de
viaţă, precum şi cel de întărire a eului şi a modificării imaginii de sine.
Terapeutul a introdus întâlniri între pacientă şi membrii familiei, în care părţile implicate
şi-au prezentat deschis opiniile. Terapeutul i-a ajutat pe cei implicaţi să identifice, să analizeze
gândurile negative şi să genereze gânduri alternative legate de interrelaţiile din cadrul familiei.
S-au analizat aspectele pozitive şi cele negative din cadrul cuplului şi s-au stabilit sarcini
comportamentale pentru remedierea neajunsurilor (soţii au fost îndemnaţi să iasă la plimbare,
să ia masa în oraş). S-a lucrat şi asupra relaţiei dintre mamă şi copii. Terapeutul a recomandat
ca Alexandra să stea de vorbă în week-end cu fiecare copil în parte şi să monitorizeze activităţile
desfăşurate în comun.

Şedinţele 25-28
Alexandra a început să identifice gânduri negative automate referitoare la teama că
psihoterapia se va încheia şi ea nu va în stare să facă faţă singură problemelor existenţei. Aceste
gânduri au fost analizate şi modificate.
Terapeutul a elaborat împreună cu pacienta un plan pentru viitor care include
următoarele aspecte:
-monitorizarea şi evaluarea activităţilor zilnice
-identificarea, notarea, adresarea de provocări şi înlocuirea gândurilor negative automate care
apar pe parcurs
-realizarea unor activităţi sociale
Terapeutul a discutat cu pacienta despre posibilitatea unor recăderi ce pot apărea,
instruind-o să să le abordeze în termenii cognitiv-comportamentale.
 Medicaţia psihiatrică a fost redusă treptat până la o doză foarte mică. După aproximativ
patru luni de psihoterapie, pacienta (profesoară de limba engleză) a fost capabilă să predea
câteva ore la şcoala din apropierea casei.
 8. Intervenții cognitiv-coportamentale în atacul de panică cu agorafobie

Atacurile de panică sunt definite ca reprezentând apariţii bruşte sau intensificări bruşte
ale anxietăţii, acompaniate de cel puţin 4 până la 13 simptome somatice şi/sau psihice (Manual
Diagnostic şi Statistic D.S.M IV, A.P.A, 1994).
Simptomele somatice mai frecvent întâlnite sunt: palpitaţii, ameţeli, transpiraţii
abundente, senzaţie de sufocare, dificultăţi în respiraţie, tremor şi senzaţie de derealizare, iar
simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de
cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leşina sau va muri. Există şi situaţii în care se
manifestă mai puţin de 4 simptome şi, în acest caz, avem de-a face cu atacuri cu simptome
limitate (Wells, 1999). Observaţiile clinice au evidenţiat atacuri care apar în anumite situaţii, în
timp ce altele au un caracter spontan, declanşându-se din senin.
Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în conformitate cu criteriile
D.S.M IV (A.P.A, 1994) este necesar ca subiectul să fi suferit cel puţin două atacuri de panică
recurente şi neaşteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta să-şi fi
făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariţiei unui nou atac sau în care s-au produs
modificări evidente în sfera comportamentală legate de apariţia atacurilor respective.
În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere şi excluderea unor
factori organici, care se referă la consumul de cafeină sau amfetamine, stări de intoxicaţie sau
hipertiroidie. Fenomene asemănătoare cu atacul de panică pot apărea şi în cursul unor
tulburări anxioase, cum ar fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confruntă
cu situaţiile anxiogene.
În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezeşte
brusc din somn şi este cuprins de o stare de anxietate intensă. Există o strânsă inter-relaţie între
agorafobie şi atacurile de panică; mulţi agorafobici prezintă şi atacuri de panică, după cum unii
subiecţi cu atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip agorafobic evitând situaţiile în
care cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a
stilului lor de viaţă.

Investigaţii psihologice specifice

În afară testelor de anxietate, pentru tulburarea de panică s-a dezvoltat recent un instrument
de cotare a severităţii atacurilor de panică denumită Scala pentru severitatea tulburărilor de
panică (Panic disorder severity scale- PDSS).
Această scală conţine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putând varia
între 0 şi 28. Cei 7 itemi se adresează frecvenţei atacurilor, distresului asociat atacurilor,
anxietăţii anticipatorii, evitării fobice şi deteriorării funcţionalităţii zilnice a individului.
Posibilităţi de intervenţie terapeutică a psihologului clinician:
1 Abordarea psihofarmacologică- tratamentul medicamentos modern constând în
antidepresive de tip serotoninergic ( SSRI- inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină
şi sedative benzodiazepinice).
 2 Informarea- pacienţii cu atacuri de panică frecvente au convingerea că simptomele
somatice ale anxietăţii reprezintă o boală foarte severă. Aceste convingeri, adesea
legate de boala de inimă, creează un cerc vicios în care simptomele anxietăţii (ex:
tahicardia) generează anxietatea. Pacientului trebuie să i se explice originea acestor
manifestări şi să li se ofere exemple de situaţii benigne în care pot apărea manifestări
asemănătoare cu ale lor.
3 Măsuri suportive, tehnici de relaxare şi tehnici de distragere în vederea evitării
gândurilor provocatoare de anxietate, consiliere, meditaţie.
4 Psihoterapie (cognitivă, raţional-emotivă, psihodinamică) individuală şi de grup.

Agorafobia este definită, conform Manualului Diagnostic şi Statistic (D.S.M IV) ca reprezentând
anxietatea resimţită de subiect atunci când se află în locuri sau situaţii din care ar fi dificil sau
jenant să iasă sau în care nu dispune de un ajutor din afară în cazul producerii unui atac de
panică situaţional sau neaşteptat.

Studiu de caz.
Acum 10 ani, Lena, o profesoară în vârstă de 26 de ani, a suferit primul atac de panică.
Ea stătea la coadă şi dintr-o dată i s-au muiat picioarele, inima a început să îi bată cu putere şi a
avut o puternică senzaţie de ameţeală. Din acel moment viaţa Lenei s-a schimbat, ea fiind
mereu frământată de două întrebări: „Oare mi se va face rău?” şi „Ce pot să fac pentru a evita
ca situaţia să se mai repete?”. Ea a început să evite toate situaţiile din care nu putea ieşi foarte
repede: să călătorească cu mijloace de transport aglomerate, cu metroul, cu avionul, să meargă
la spectacole şi, în cele din urmă, chiar să meargă singur pe stradă.Datorită problemelor sale ea
a trebuit să renunţe la o bursă în străinătate şi în cele din urmă chiar la serviciu, fapt ce a făcut-
o să se simtă şi mai nefericită.
Diagnosticul pus de psihiatru în acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panică şi
se caracterizează prin frica invalidantă pe care o simte subiectul ori de câte ori se află în afara
casei, unde se simte în siguranţă. Frica se declanşează mai ales când acesta se află în locuri de
unde nu poate ieşi repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Această frică este atât de
puternică încât ia forma unui atac de panică.

Modelul cognitiv al atacului de panică

Beck şi colaboratorii (1985) şi Clark (1986) sunt de părere că pacienţii care suferă de atacuri de
panică se tem de anumite senzaţii corporale sau anumite stări psihice. Modelul cognitiv propus
de Clark (1986, 1988) postulează faptul că la baza atacului de panică se află o secvenţă de
evenimente care formează un cerc vicios şi care presupune interpretarea catastrofizantă a unor
simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pildă,
palpitaţiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ameţelile ca
semn că subiectul va leşina, iar dificultăţile de concentrare a atenţiei ca simptome ale unui
acces de nebunie.

Declanşator extern/intern
Ameninţare percepută
Anxietate
Interpretarea simptomelor fizico-eronate logice/cognitive
Comportamente de evitare/asigurare
(Inclusiv atenţia selectivă)

Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986 şi Wells, 1999).

În cadrul acestui model, o serie de stimului de natură internă sau externă, care sunt
percepuţi de subiect ca fiind ameninţători, vor conduce la declanşarea anxietăţii cu simptomele
fiziologice specifice acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind
semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietăţii, şi aceata va fi prins într-
un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.
O dată declanşat, acesta va fi menţinut de cel puţin trei elemente: atenţia selectivă
îndreptată asupra senzaţiilor fiziologice, comportamentele de asigurare şi comportamentele de
evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Mells, 1990).
Atenţia selectivă faţă de anumite senzaţii corporale poate reduce pragul perceperii
acestui tip de senzaţii, accentuând intensitatea lor subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi
înclinat să interpreteze în mod eronat asemenea fenomene şi va intensifica acţiunile de
asigurare pentru a preîntâmpina producerea aşa-ziselor catastrofe.
Aceste conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producerea
evenimentelor negative de care se teme şi vor intensifica, la rândul lor, senzaţiile fiziologice
anxiogene. Astfel, pacienţii care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un semn de leşin
vor avea tendinţa să se aşeze pe scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să
încordeze muşchii pentru a preveni producerea leşinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este şi mai evident la subiecţii care
interpretează unele dificultăţi respiratorii ca pe un semn că se vor sufoca. Încercând să-şi
controleze respiraţia, aceştia vor genera simptome specifice hiperventilaţiei: ameţeli, senzaţie
de disociere şi în cele din urmă o îngreunare şi mai accentuată a respiraţiei.
Putem afirma că aceste comportamente de asigurare menţin atacul de panică prin
intermediul următoarelor mecanisme:
1 Împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale unor senzaţii
fiziologice pentru că non-apariţia catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe
seama acestor comportamente şi nu a faptului că anxietatea nu produce nici un fel de
dezastru în plan fizic;
2 Unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anumite simptome fizice şi
psihice;
3 Prin evitarea situaţiilor anxiogene se menţine tulburarea de tip atac de panică pentru că
se limitează posibilităţile subiectului de a trăi starea de anxietate şi de a descoperi singur
că aceasta nu produce nici un fel de catastrofă.
4 Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panică urmăreşte
obţinerea unor informaţii referitoare la natura interpretărilor catastrofizante, descrierea
în detaliu a senzaţiilor corporale de care se teme subiectul, precum şi precizarea naturii
comportamentelor de evitare-asigurare.
 5 Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după identificarea
secvenţei de evenimente care apar în cazul unui atac specific de panică de dată recentă,
care va fi analizat de către terapeut împreună cu pacientul.
Terapeutul va oferi în continuare explicaţii referitoare la modul în care atacurile de panică se
datorează interpretărilor catastrofizante ale senzaţiilor fiziologice fireşti.
Acelaşi autor (Wells, 1999) ne prezintă câteva exemple de senzaţii fiziologice, interpretări
catastrofizante şi comportamente de asigurare/evitare.

Senzaţii Interpretări eronate Comportamente de

asigurare

Palpitaţii, durere în piept Atac de Cord. Relaxare

Moarte. Reducerea ritmului cardiac
Subiectul se aşează, evită
efortul fizic.
Senzaţie de irealitate (de Pierderea controlului. Face eforturi să-şi păstreze
disociere) Nebunie. controlul. Verifică memoria.
Caută să-şi controleze
gândurile. Caută
posibilităţile de a ieşi din
locul respectiv.
Dificultăţi de respiraţie. Sufocare Respiră adânc. Se plasează
lângă un geam deschis. Iese
la aer. Utilizează tablete
mentolate.
Ameţeli Leşin Controlează respiraţia. Se
aşează. Evită să iasă singur.
Se sprijină de cineva sau de
ceva.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de

adrenalină care va exacerba anxietatea.

Experimente în sfera comportamentală

Acestea implică producerea voluntară a unor senzaţii fiziologice asociate cu anxietatea
în vederea infirmării convingerilor negative în legătură cu producerea unor posibile catastrofe.
S-a demonstrat că aceste tehnici sunt utile, fiind aplicate independent de experienţele
din sfera comportamentală, mai ales atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile
raţionale alternative. Mai mult, există situaţii în care pacienţii prezintă şi probleme somatice
reale, cazuri în care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată.
Exerciţiile de provocare a reacţiilor de panică se referă la inducerea în cadrul cabinetului
de psihologie a unor senzaţii asemănătoare celor pe care pacienţii au tendinţa de a le interpreta
în mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesară o cunoaştere în
detaliu a senzaţiilor de care se teme pacientul, precum şi a interpretărilor eronate pe care el le
conferă acestor senzaţii.
Obiectivul acestor experimente constă în infirmarea credinţelor absurde legate de faptul
că s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei,
convingerile pacienţilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se
tem, trebuie testate înainte şi după aplicarea tehnicii.

Prezentare de caz (Fensterheim şi Baer, 1977)

O tânără femeie, căsătorită, a cărei mamă locuia în blocul de vizavi, stătea singură în
casă doar dacă putea să-şi contacteze telefonic fie mama, fie soţul. Când soţul pleca de la
serviciu, el trebuia să-i telefoneze, spunându-i unde se duce, cât de mult va rămâne în acel loc şi
să-i lase numărul la care poate fi contactat. Acelaşi lucru îl făcea şi mama ei atunci când mergea
la cumpărături, la coafor sau la o prietenă. Soţul şi mama trebuia să-şi coordoneze astfel
programul încât unul dintre ei să poată fi găsit telefonic, în timp ce celălalt se afla pe drum.
Sarcina trasată pacientei a fost următoarea: pacienta trebuie să stea singură vinerea
viitoare, când soţul avea o întâlnire de afaceri între orele 11 şi 13 şi nu putea fi contactat
telefonic.
La fel şi mama, care avea programul său. În acea perioadă şi psihoterapeutul trebuia să
fie plecat din cabinet. Atât soţul, cât şi mama trebuia să o sune pe pacientă în jurul orei 13, iar
aceasta urma să-l contacteze pe terapeut la 13:15.
Pacienta a relatat că în timpul perioadei „fără telefoane” a simţit de multe ori acele stări
şi senzaţii care o făcea să dea fuga la telefon: teamă, palpitaţii, senzaţie de sufocare etc.
Neavând cui să telefoneze, ea a constatat cu surpriză că atacul de panică nu s-a produs, iar
senzaţiile neplăcute au dispărut de la sine.
O biectivele intermediare ale psihoterapiei sunt următoarele:
1. Traversarea unei străzi largi cu circulaţie în ambele sensuri (mulţi agorafobici îşi spun în
gând: „Ce se va întâmpla dacă voi leşina în mijlocul străzii?”). Se cere subiectului să
traverseze strada înainte şi înapoi de 6, 10, 20 de ori, la schimbarea culorii semaforului.
2. Pacientul trebuie să rămână la etajul I, al unui magazin universal o jumătate de oră, o
oră, două ore.
3. I se cere subiectului să rămână pe peronul staţiei de metrou, fără să urce în el. Este
indicat să se aleagă o perioadă când staţia nu este nici foarte aglomerată, nici pustie (o
staţie pustie poate să declanşeze alte tipuri de frici şi acestea pot să fie realiste)
4. Să urce şi să coboare cu liftul timp de o jumătate de oră. Într-un stadiu mai avansat al
psihoterapiei se aplică următoarele obiective:
5. Plimbarea pe strada comercială principală la ora prânzului
6. Să meargă la etajul cel mai de sus al unui supermagazin
7. Să fie o excursie cu autobusul sau cu trenul, cu o durată de două ore dus şi alte două ore
întors
8. Să conducă maşina atunci când traficul este foarte intens
9. Pacientul trebuie să întocmească o listă, cu itemii în ordinea gradului de dificultate şi să
utilizeze situaţiile cele mai simple ca puncte de pornire. Aşa cum am mai subliniat,
subiectul trebuie să menţină într-o anumită situaţie întreaga perioadă stabilită, notând
ceea ce face şi nu ceea ce simte.
Zece sfaturi pe care trebuie să le ţină minte subiectul în timpul unui atac de panică
(Fensterheim şi Jean Baer, 1977)

1. Nu contează daca subiectul se simte îngrozitor, nesigur, sau are o senzaţie de irealitate.
Aceste stări nu reprezintă altceva decât exagerarea unor reacţii normale la stres.
2. Aceste stări nu reprezintă un indiciu că subiectul este foarte bolnav. Trăirile respective
sunt foarte neplăcute, îl sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfel încât nu i se
poate întâmpla nimic mai rău decât şi-ar fi putut închipui.
3. Pacientul trebuie să lase trăirile respective să se deruleze. Încercările de a le reprima, nu
fac decât să le intensifice. În momentul în care se declanşează un atac de panică,
subiectul trebuie să inspire adânc şi apoi să expire prelungit, spunându-şi că stările
proaste îl părăsesc. Pacientul nu trebuie să lupte împotriva atacului de panică, acesta
fiind acceptat ca atare.
4. Subiectul trebuie să facă tot posibilul pentru a se simţi cât mai bine, fără a ieşi din
situaţia psihotraumatizantă. Astfel, dacă el se află pe stradă, se poate sprijini de un zid,
dacă se află într-un magazin aglomerat, se poate refugia într-un colţ mai liniştit.
5. Nu este indicat ca subiectul să adauge la panica sa gândurile negre cu privire la ceea ce
se petrece („de ce nu sunt şi eu la fel ca alţi oameni normali?”, „ de ce trebuie să trec
prin toate acestea? »). Dacă subiectul acceptă situaţia ca atare, lucrul de care se teme
cel mai mult, nu se întâmplă.
6. Pacientul nu trebuie să-şi spună în gând că se întâmplă ceva îngrozitor şi că singura
soluţie este să iasă din situaţie, ci să-şi repete în gând: „nu voi cădea, nu voi leşina, nu
voi muri, nu îmi voi pierde controlul”.
7. Trebuie să acordăm fricii noastre timpul necesar pentru a dispărea, fără să o luăm
neapărat la fugă.
8. Pacientul trebuie să privească situaţiile anxiogene, precum şi trăirile sale ca pe nişte
ocazii pentru a exersa autocontrolul.
9. metodă eficientă constă în distragerea atenţiei de la ceea ce se petrece în corpul său sau
în psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta să privească în jur, să fie atent la
clădire, la ceilalţi oameni, la maşini etc.
10. Când atacul de panică se produce, pacientul trebuie să relaxeze corpul, să inspire şi să
expire profund, lăsând lucrurile să îşi urmeze cursul.

Pe parcursul terapiei, subiectul trebuie să se aştepte la faptul că pot apărea efecte

secundare sau momente de cădere. Astfel, chiar după unele experienţe încununate de succes,
pot să apară momente de depresie sau de slăbiciune, iar atacurile de panică mai pot revenii,
chiar după ce subiectul este conştient de faptul că stăpâneşte situaţia.
Aceste momente de recădere se produc mai ales când subiectul este obosit, stresat, din
alte motive decât cele legate de anxietatea şi fobiile sale, sau nu se simte bine sub aspect fizic.
La femei, perioadele de recădere apar frecvent în timpul ciclului menstrual.
Cel mai important factor in tratamentul acestor tulburari il reprezinta educarea
persoanei. Astfel, va fi instruita cu privire la manifestarile atacurilor de panica si senzatiile
asociate. Invatand sa recunoasca si sa identifice acest tip de senzatii, este un prim pas
important in tratarea atacurilor de panică. Terapia recomandata este cea individuala, de scurta
durata, care se desfasoara, de obicei, pe parcursul a cel mult 12 şedinţe.
Alţi factori importanţi ii constituie suportul persoanei şi învăţarea de strategii eficiente.
Psihoterapeutul va poate învăţa să folosiţi tehnici de relaxare, autohipnoză şi imagerie. Acestea
pot fi folosite în timpul atacului de panică pentru a diminua prompt tensiunea psihica şi să
domolească teama de ceea ce s-ar putea întampla rău.

Discuţiile cu psihoterapeutul despre fricile iraţionale (de obicei legate de teama de a murii) ce
apar în timpul atacurilor de panică, sunt benefice şi importante pentru o bună relaţie
terapeutică, de suport. O abordare cognitiv-comportamentala, de desensibilizare gradată, de
inducere voită a panicii, în condiţii de control, dă rezultate foarte bune. De obicei, atacurile de
panică sunt însoţite şi de alte tulburări anxioase, cum ar fi agorafobia (teama de a ieşi în mediul
social) sau alte fobii. Tratamentul abordat diferă de la persoană la persoană.
Terapia de grup poate fi folosita adesea doar pentru a învăţa relaxarea şi alte tehnici
apropiate. Biofeedback-ul de asemenea poate fi de ajutor, prin tehnicile sale care permite
persoanei să primească răspunsuri psihologice (auditive şi vizuale) ale corpului său, în timp ce
învaţă tehnicile de relaxare.
Hipnoterapia este de mare ajutor în astfel de tulburări, deoarece mobilizează
inconştientul, permitându-i să lucreze pentru eliminarea problemei şi în timpul în care persoana
nu realizează tehnicile speciale.
Toate tehnicile învăţate în timpul şedinţei de psihoterapie, trebuie însoţite de exerciţii
prescrise executate de persoana în cauza, în particular. Dacă însă persoana nu se simte în stare
sau nu doreşte să realizeze sarcinile primite, atunci rezultatele vor întârzia să apară şi terapia nu
va avea succes. Aceasta abordare proactivă de schimbare şi aşteptările terapeutului ca, clientul
să dorească să îşi realizeze temele date, necesită ca explicaţiile să fie foarte clare. Discuţiile
sincere despre aceste aşteptări clarifică ceea ce are de făcut persoana şi punerea lor în practică,
asigură succesul terapiei.

BIBLIOGRAFIE

Centrul EXPERT- Curs postuniversitar de consiliere psihologică, UBB Cluj Napoca

Daniel David (2006) – Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale, Editura Polirom,
Iași