LUCRARE DE DIZERTATIE

A ATACURILOR DE PANICA

PSIHOTERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA

COORDONATOR: Profesor universitar doctor

IRINA HOLDEVICI

ABSOLVENT:
PISTOL (GEORGESCU)
ELENA CORINA

BUCURESTI,

2009

CUPRINS
Introducere
Capitolul
Atacul

1
de

panica

diagnostic

conform

DSM-IV

Psihoterapia cognitiv-comportamantala a atacurilor de panica

Modelul cognitiv al atacului de panica

10

Tehnici psihoterapeutice utilizate

13

Experimente n sfera comportamentala

17

Modelul comprehensiv de terapie comportamental-cognitiva a tulburarilor anxioase

Capitolul

Studii

de

23
caz

Cazul 1

29

Cazul 2

55

Cazul 3

85

Anexe
Bibliografie

INTRODUCERE

Psihoterapia este un proces interactinal constient si planificat ce-si propune sa influenteze

tulburarile de comportament si starile de suferinta care, printr-un consens (ntre pacienti, terapeut si grupul de referinta ), sunt considerate ca necesitnd un tratament, prin metode psihologice, (prin comunicare, cel mai adesea verbala, dar si neverbala), n sensul unui scop bine
definit, pe ct posibil elaborat n comun (minimalizarea simptomelor si/sau schimbarea structurala a personalitatii), cu ajutorul unor tehnici ce pot fi nvatate n baza unei teorii a comportamentului normal si patologic. n general, aceasta implica o relatie emotionala solida
ntr-o lucrare recenta, A. Beck definste terapia cognitiva: terapia cognitiva se bazeaza
pe o teorie a personalitatii care afirma ca felul n care cineva gndeste determina n mare masura felul n care simte si se comporta. Terapia este un proces colaborativ, ntre terapeut si pacient, de cercetare empirica, testare a realitatii si rezolvare de probleme. Interpretarile si concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretari alternative si generarea unor argumente contrare ce stimuleaza credinte mai adaptative si conduc la schimbare terapeutica sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale.
Abordarea cognitiv-comportamentala pune un accent deosebit pe formularea conceptelor n termeni operationali si pe validarea empirica a rezultatelor tratamentului.
Rezolvarea de probleme reprezinta o latura importanta a tratamentului.
Toate
aspectele psihoterapiei sunt descrise n mod explicit pacientului, acesta colabornd
cu terapeutul n planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care i deranjeaza pe pacient.
Psihoterapia este limitata n timp si are obiective clar definite.
Tehnici
specifice
psihoterapiei
cognitiv-comportamentale:
identificarea
gndurilor negative, modificarea gndurilor negative si a comportamentelor aferente (rationalizarea, furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii, distragerea,
programarea activitatilor, verificarea veridicitatii gndurilor negative automate, experimentarea n sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recaderilor.
Lucrarea de fata si-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul
a trei pacienti cu atacuri de panica. Am urmarit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de
disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica; modificarea cognitIilor
negative si a gndurilor automate negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic; furnizarea unor instrumente si strategii de lupta mpotriva atacurilor de panica; inducerea
3

unui mai bun control corporal si afectiv; training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea
nivelului afectiv la care actioneaza anxietatea - Bourne); ameliorarea imaginii de sine si cresterea ncrederii n sine. La sfrsitul sedintelor de terapie, simptomatologia tuturor pacientilor s-a redus semnificativ.

CAPITOLUL

PREMISE

ATACUL
Diagostic

TEORETICE

DE
conform

DSM

PANICA
-

IV

Caracteristica esentiala a unui atac de panica o constituie o perioada distincta de frica sau de
disconfort intens, acompaniata de cel putin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot
fi somatice sau de natura cognitiva si includ palpitatiile, transpiratia, tremorul sau trepidatia, senzatia de
scurtare a respiratiei sau de strangulare, senzatia de sufocare, durere sau disconfort precordial, greata sau
detresa abdominala, ameteala sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul
sau de "a nu nnebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de caldura. Atacul debuteaza
brusc si escaladeaza rapid pna la intensitatea sa maxima (de regula n 10 minute sau mai putin) si este
adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminenta si de dorinta de a scapa. Anxietatea
caracteristica atacului de panica poate fi diferentiata de anxietatea generalizata prin natura sa aproape
paroxistica, distincta si severitatea sa, de regula mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai putin de 4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu simptome limitate.
Exista trei tipuri caracteristice de atacuri de panica: nopinate nesemnalizate), circumscrise situational (semnalizate) si predispuse situational. Fiecare tip de atac de panica este definit printr-un set
diferit de relatii ntre debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afla ntrun ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cognitii catastrofice referitoare la consecintele palpitatiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panica sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaza debutul cu un declansator situational intern sau extern (adica, atacul
este perceput ca survenind spontan, "din senin". Atacurile de panica circumscrise (semnalizate) situational sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea
expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex., o persoana cu fobie sociala are un atac
de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o ntrunire publica). Atacurile
de panica predispuse situational sunt similare cu atacurile de panica circumscrise situational, dar nu
sunt asociate invariabil cu semnale si nu survin necesarmente imediat dupa expunere (de ex., atacurile este foarte posibil sa apara n timp ce conduce, dar exista situatii cnd individul conduce si
nu are atac de panica sau cele cnd atacul de panica survine dupa ce a condus o jumatate de ora.
Indivizii care solicita asistenta medicala pentru atacurile de panica vor descrie de regula frica
5

drept intensa si relateaza ca ei se gndesc ca sunt pe punctul de a muri, de a-si pierde controlul, de
a avea un atac de cord sau un ictus, ori de "a nnebuni". De regula, ei relateaza, de asemenea, dorinta imperioasa de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panica
inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, desi atacuri inopinate pot persista.
Aparitia de atacuri de panica inopinate este ceruta pentru diagnosticul de panica (cu sau fara
agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse situational sunt frecvente n panica, dar pot
surveni si n contextul altor tulburari anxioase si n cel al altor tulburari mentale. De exemplu, atacurile
de panica circumscrise situational sunt experimentate de majoritatea indivizilor cu fobie sociala (de ex.,
persoana experimenteaza un atac de panica de fiecare data cnd trebuie sa vorbeasca n public) si cu
fobii specifice (de ex., o persoana cu fobie de cini, experimenteaza un atac de panica ori de cte ori
ntlneste un cine care latra) pe cnd atacurile de panica predispuse situational survin de regula n anxietatea generalizata (de ex., dupa ce a vazut la televizor programe noi care anunta un declin economic,
persoana devine extrem de preocupata de finantele sale si intra ntr-un atac de panica) si stresul post
traumatic (de ex., victima unui viol experimenteaza uneori atacuri de panica atunci cnd este confruntata
cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui barbat care-i aminteste de atacatorul sau).
n precizarea semnificatiei diagnostice diferentiale a unui atac de panica este important sa
se ia n consideratie contextul n care apar atacurile de panica. Distinctia ntre atacurile inopinate
si atacurile de panica circumscrise situational si predispuse situational este esentiala deoarece atacurile de panica inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panica. A stabili daca
un istoric de atacuri de panica justifica diagnosticul de panica este nsa complicat de faptul ca
nu totdeauna exista o relatie exclusiva ntre tipul de atac de panica si diagnostic. De exemplu, desi diagnosticul de panica necesita, prin definitie, ca cel putin unele dintre atacurile de
panica sa fie inopinate, indivizii cu panica relateaza frecvent ca au atacuri circumscrise situational sau predispuse situational. Ca atare, considerarea atenta a focarului anxietatii asociate
cu atacurile de panica, este, de asemenea, importanta n efectuarea diagnosticului diferential.
CRITERIILE

DE

DIAGNOSTIC

PENTRU

ATACUL

DE

PANICA

O perioada distincta de frica intensa sau de disconfort n care patru (sau mai
multe) dintre urmatoarele simptome apar brusc si ating culmea n decurs de 10 minute:
(1)
[1.]

palpitatii,
transpiratii;

de strangulare;

batai

puternice

ale

inimii

tremor sau trepidatie;

senzatie de sufocare;

sau

accelerarea

ritmului

cardiac;

senzatii de scurtare a respiratiei sau

durere sau disconfort precordial;

greata sau detresa abdominala;

[1.]

senzatie de ameteala, dezechilibru, vertij sau lesin;

derealizare (sentimentul de

irealitate) sau depersonalizare (detasare de sine nsusi);

[1.]

frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;

[1.]

frica de moarte;

parestezii (senzatii de amorteala sau de furnicaturi); (13) frisoane sau valuri de

caldura.
Criteriile

luna

de

A.

Att

(1)

atacuri

diagnostic

pentru

Panica

ct

si

(1),
de

(2)
cel
putin
unul
(sau
mai
mult)
de

panica

inopinate

dintre
atacuri
unul
(sau
mai

fara

Agorafobie

(2):
recurente

fost
urmat
timp
de
multe)
dintre
urmatoarele:

(a) preocupare persistenta n legatura cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;

(b) teama n legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de ex., teama
de a nu-si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau "de a nu nnebuni");
(c)
B.

modificare

semnificativa

de

comportament

Absenta

legatura

cu

atacurile.

agorafobiei

C. Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex.,
un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi fobia
sociala (de ex., aparitie la situatii sociale temute), fobia specifica (de ex., la expunerea la o situatie
fobica specifica), tulburarea obsesivo-compulsiva (de ex., la expunerea la murdarie a cuiva cu obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., ca raspuns la stimuli asociati cu un stresor sever),
sau anxietatea de separare (de ex., ca raspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate).
7

PSIHOTERAPIA

COGNITIV-COMPORTAMENTALA

ATACURILOR

PANICA

DE

Atacurile de panica reprezinta aparitii bruste sau intensificari bruste ale anxietatii, acompaniate de cel putin 4 pna la 13 simptome somatice si/sau psihice (D.S.M, IV, AP.A 1994).
Simptomele somatice cele mai frecvent ntlnite sunt:
palpitatii, ameteli, transpiratii abundente, senzatie de sufocare, dificultati n respiratie, tremor si senzatie de derealizare, iar simptomele psihice se refera mai ales la teama subiectului ca va muri, ca va
face un atac de cord sau un atac cerebral, ca se va sufoca, va lesina sau va muri.
Exista si situatii n care se manifesta mai putin de 4 simptome si
acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).

Observatiile clinice au evidentiat atacuri care apar n

timp ce altele au un caracter spontan, declansndu-se parca

anumite situatii,
din senin.

Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panica n conformitate cu criteriile

D.S.M, IV (APA, 1994) este necesar ca subiectul sa fi suferit cel putin doua atacuri de panica recurente si neasteptate, urmate de o perioada de aproximativ o luna n care acesta sasi fi facut griji permanente n legatura cu posibilitatea aparitiei unui nou atac sau n care sau produs modificari evidente n sfera comportamentala legate de aparitia atacurilor respective.
n terapia atacurilor de panica este necesar sa se aiba n vedere si excluderea unor factori organici, care se refera la consumul de cofeina sau amfetamine, stari de intoxicatie sau hipertiroidie.
Subliniem,
de asemenea,
faptul ca fenomene asemanatoare cu atacul de
panica pot aparea si n cursul altor tulburari anxioase, cum ar fi fobia sociala
sau claustrofobia, atunci cnd pacientul se confrunta cu situatiile anxiogene.
n unele cazuri,
atacurile de panica se manifesta noaptea,
cnd subiectul se trezeste brusc din somn si este cuprins de o stare de anxietate intensa.
Exista si o strnsa interrelatie ntre agorafobie si atacurile
rafobici prezinta si atacuri de panica, dupa cum unii subiecti cu
volta un comportament de tip agorafobie, evitnd situatiile n care
duce un atac de panica, fapt ce contribuie la o limitare serioasa a
8

de panica: multi agoatacuri de panica dezcred ca s-ar putea prostilului lor de viata .

cient

Fensterheim
si
Baer
(1977)
suferind
de
atacuri
de
panica
[1.]

subliniaza
faptul
trebuie
sa
stie

ca
un
urmatoarele:

pa-

Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceasta nseamna ca subiectul nu

trebuie sa se astepte ca atacurile sale sa creasca n intensitate provocndu-i o stare tot mai proasta.
Urmatoarele atacuri pot sa fluctueze n jurul celui de amplitudine maxima.
Subiectului
trebuie sa i se explice clar si argumentat ca nu are o boala de inima, o tumoare cerebrala sau
epilepsie.
Teama cea mai teribila a pacientului este ca va face un atac de panica. Din
acest motiv, multi autori au tendinta de a nlocui termenul de agorafobie cu cei de stire anxioasa cu
caracter fobie.
Acesti pacienti pun n actiune mecanismele de evitare, asociind declansarea atacului de panica cu
situatia n care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecinta evitarea respectivelor locuri sau situatii.
Deoarece atacul de panica se poate produce n multe locuri sau situatii, subiectii ajung sa extinda din ce
n ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind n situatia de a nu mai parasi locuinta.
[1.]

Agorafobicii cu sau fara atacuri de panica se tem sa ia medicamente pentru ca acestea

au efecte secundare (senzatie de oboseala, transpiratii etc), iar subiectii simt att de sensibili la
orice senzatie corporala nct refuza orice medicament, inclusiv aspirina. Exista si situatia inversa,
unii agorafobiei devenind dependenti de tranchilizante si/sau alcool.
Persoana sufera de
dispozitie depresiva, care si poate avea originea att n situatia de agorafobie, situatie ce conduce la
un stil de viata restrictiv, ct si n sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul traieste tensional
faptul ca ceilalti oameni pot face o serie de lucruri de care el nu este capabil
[1.]

Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil sa se mobilizeze pentru a ntreprinde

ceva important. El elaboreaza planuri de viitor, la care renunta nsa foarte repede. "Nu pot sa-mi
planific nimic dinainte - spunea o agorafobica. Daca ma voi simti rau n ziua respectiva, nu ma voi
duce acolo unde mi-am propus."
Agorafobicul se simte nenteles de cei din jur.

Modelul

cognitiv

ai

atacului

de

panica

Beck si colaboratorii (1985) si Clark (1986) sunt de parere ca pacientii care sufera de atacuri de panica se tem de anumite senzatii corporale sau anumite stari psihice. Modelul cognitiv
9

propus de Clark (1986; 1988) postuleaza faptul ca la baza atacului de panica se afla o secventa de
evenimente care formeaza un cerc vicios si care presupune interpretarea catastrofizanta a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pilda, palpitatiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ametelile ca semn ca subiectul va lesina, iar dificultatile de concentrare a atentiei ca simptome ale unui acces de nebunie.
Declansator
Anxietate

extern/intern

Amenintare

perceputa

Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente de evitare/asigurare

(Inclusiv

atentia

selectiva)

Modelul cognitiv al atacului de panica (dupa Clark,

1986,

si Wells,

1999)

n cadrul acestui model, o serie de stimuli de natura interna sau externa, care
sunt perceputi de subiect ca fiind ameninta tori, vor conduce la declansarea anxietatii cu
simptomele fiziologice specifice acesteia.
Daca simptomele respective vor fi interpretate
de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietatii, si acesta va fi prins ntr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panica.
O data declansat, acesta va fi mentinut de cel putin trei elemente:
atentia
selectiva ndreptata asupra senzatiilor fiziologice,
comportamentele de asigurare si
comportamentele de evitare (Clark, 1988;
Salkovskis, 1991;
Wells, 1990).
Atentia selectiva fata de anumite senzatii corporale poate reduce pragul perceperii acestui tip de senzatii, accentund intensitatea lor subiectiva. Din acest motiv pacientul va fi nclinat sa interpreteze n mod eronat asemenea fenomene si va intensifica actiunile de asigurare
pentru a prentmpina producerea asa-ziselor catastrofe. Aceste conduite l vor mpiedica sa infirme convingerile legate de producere evenimentelor negative de care se teme si vor intensifica, la rndul lor, senzatiile fiziologice anxiogene. Astfel, pacientii care interpreteaza slabiciunea din picioare ca pe un lesin vor avea tendinta sa se aseze pe scaun, sa se sprijine de
ziduri, sa se ntinda pe jos sau sa ncordeze muschii pentru a preveni producerea lesinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este si mai evident la subiectii care interpreteaza unele dificultati respiratorii ca pe un semn ca se vor sufoca, ncercnd sa si
controleze respiratia, acestia vor genera simptome specifice hiperventilatiei: ameteli, senzatie de disociere si n cele din urma o ngreunare si mai accentuata a respiratiei.

10

Putem
atacul
de

afirma
panica

ca
prin

aceste
comportamente
de
intermediul
urmatoarelor

asigurare
mecanisme:

mentin

- mpiedica infirmarea gndurilor legate de interpretarile eronate ale unor senzatii fiziologice pentru ca nonaparitia catastrofei de care se teme bolnavul este pusa pe seama acestor comportamente si nu a faptului ca anxietatea nu produce nici un fel de dezastru n plan fizic;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
unele comportamente de asigurare chiar exacerbeaza anumite simptome fizice si psihice;.
prin evitarea situatiilor anxiogene se mentine tulburarea tip atac de panica pentru ca se limiteaza
posibilitatile subiectului de a trai starea de anxietate si de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici un fel de catastrofa. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului
de panica urmareste obtinerea unor informatii referitoare natura interpretarilor catastrofizante, descrierea n detaliu a senzatiilor corporale de care se teme subiectul, precum si precizarea naturii
comportamentelor de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panica se realizeaza dupa identificarea secventei de evenimente care apar n cazul un atac specific de panica de data recenta, care va fi analizat de ca terapeut mpreuna cu pacientul.
Cercul

vicios

al

atacului

de

panica

(adaptat

dupa

Wells,

1999)

Terapeutul va oferi n continuare explicatii referitoare la modul n care atacurile de panica se datoreaza interpretarilor catastrofizante ale senzatiilor fiziologice firesti.
Acelasi autor (Wells, 1999) ne prezinta cteva exemple de senzatii fiziologice, interpretari catastrofizante si comportamente de asigurare/evitare.

Senzatii

Interpretari eronate

Comportamente de asigurare

Relaxare.
Palpitatii.

Reducerea ritmului cardiac. Subiectul se

aseaza.

Atac de Moarte
Durere n piept

Evita efortul fizic.

11

Face eforturi sa-si pastreze controlul.

Verifica memoria.
Pierderea
Senzatie de (de disociere)

Cauta sa-si controleze gndurile.

controlului. Nebunie.
Cauta posibilitatile de a iesi din locul
respectiv

Respira adnc.
Se plaseaza lnga un geam deschis
Dificultati de respiratie

Sufocare
lese la aer.
Utilizeaza tablete mentolate.

Controleaza respiratia.
Se aseaza.
Ameteli

Lesin
Se sprijina de cineva sau de ceva.
Evita sa iasa singur.

Terapeutul
conduc
la
o

va
insista
descarcare
de

Tehnici
I.

asupra
faptului
adrenalina
care

psihoterapeutice
Strategii

de

ca
va

interpretarile
catastrofizante
exacerba
anxietatea.
utilizate
constientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark si altii, 1988) are menirea de a evidentia efectul gndurilor asupra anxietatii si senzatiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se porneste este
ca simplul gnd legat de o posibila catastrofa poate declansa reactii fiziologice si anxietate accen12

tuata. Sarcina se prezinta pacientului fara a i se oferi explicatii referitoare la obiectivul urmarit.
Acesta este solicitat sa citeasca perechi de cuvinte cu voce tare si sa se concentreze asupra semnificatiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezinta la un interval de 5-10 secunde si sunt de tipul urmator:
Ameteala

Palpitatii

Senzatie

de

Slabiciune
Dificultati

Lesin
Atac

de

cord

irealitate

Nebunie

de

Lesin

respiratie

Sufocare

etc.

Dupa ce a citit perechile de cuvinte timp de cteva minute, pacientul este ntrebat daca
a simtit ceva deosebit n timpul desfasurarii experimentului. n cele mai multe cazuri, pacientii relateaza ca au perceput o anxietate difuza nsotita de anumite senzatii fiziologice, mai
rar nregistrndu-se aparitia unei anxietati mai accentuate. I se cere apoi pacientului sa interpreteze aceste fenomene n termenii modelului cognitiv specific al atacului de panica.
n cazul n care exercitiul nu da rezultate, terapeutul va renunta la acesta, oferind explicatia ca a dorit sa testeze reactia pacientului la lectura unor materiale anxiogene si afirmnd ca lipsa reactiei este un semn pozitiv ca terapia va fi ncununata de succes.
2. Concentrarea atentiei asupra senzatiilor corporale.
Obiectivul acestei metode consta n a demonstra ca atentia selectiva ndreptata spre interior contribuie la o constientizare mai accentuata a senzatiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinta exacerbarea acestora. Se poate cere, de pilda, subiectului sa se concentreze asupra batailor
inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac.
3.

Exercitii

de

accentuare

comportamentelor

de

asigurare

Terapeutul va manipula n timpul sedintei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul n care acestea contribuie la mentinerea si chiar la intensificarea senzatiilor fiziologice specifice anxietatii. Se va atinge si problematica modului n care
aceste conduite mpiedica si infirmarea veridicitatii gndurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient
13

suferind de atacuri de panica si care utilizeaza respiratie profunda controlata pentru a prentmpina
o presupusa sufocare i se poate cere sa respire mult mai profund si mai amplu, efectul fiind aparitia
ametelii, a palpitatiilor, a senzatiei de lesin, a dificultatilor de vedere si a senzatiei de slabiciune.
Terapeutul va explica faptul ca, desi pacientul nu va respira att de profund pentru a prentmpina producerea catastrofei de care se teme, exercitiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume
se poate ntmpla: ca si unele modificari minore la nivel fiziologic produse de oscilatii ale ritmului respirator devin mai evidente n timpul unui atac de panica atunci cnd anxietatea este activata.
4. Utilizarea unei metafore menite sa-i determine pe pacienti sa renunte la comportamentele de asigurare. Prezentam n cele ce urmeaza un exemplu de metafora de acest tip (Wells,
1999): "Exista unii oameni care se tem de vampiri si care devin foarte speriati atunci cnd se
apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei tin prin preajma lor catei de usturoi. Desigur ca nimeni nu a vazut pna acum vreun vampir, asa ca probabil usturoiul si face efectul. Ce credeti
ca ar trebui sa ntreprinda astfel de oameni pentru a se convinge de faptul ca nu exista vampiri?"
II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care sa faciliteze realizarea
experimentelor de infirmare a gndurilor si convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul ca obiectul terapiei cognitive n cazul atacurilor de panica rezida n reducerea interpretarilor
eronate ale senzatiilor fiziologice, precum si n eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.
Experimente

sfera

comportamentala

Acestea implica producerea voluntara a unor senzatii fiziologice asociate cu anxietatea n

vederea infirmarii convingerilor negative n legatura cu producerea unor posibile catastrofe.
Wells (1999) este de parere ca utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pilda, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate n cadrul acestui
tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma n comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experienta clinica (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat ca
aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera
comportamentala, mai ales atunci cnd se utilizeaza n calitate de sugestii gndurile
rationale alternative.
Mai mult, exista situatii n care pacientii prezinta si probleme somatice reale, cazuri n care provocarea voluntara a simptomelor este contraindicata.
Exercitiile de provocare a reactiilor de panica se refera la inducerea n cadrul cabinetului de
psihoterapie a unor senzatii asemanatoare celor pe care pacientii au tendinta de a le interpreta n mod
14

catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesara o cunoastere n detaliu a senzatiilor
de care se teme pacientul, precum si a interpretarilor eronate pe care el le confera acestor senzatii.
Asa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente consta n infirmarea credintelor absurde legate de faptul ca s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme
subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacientilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate nainte si dupa aplicarea tehnicii.
Trebuie sa recunoastem ca experimentele de provocare a unui atac de panica declanseaza anxietatea nu numai la pacient, ci si la psihoterapeut, care poate
avea rezerve n a-i provoca pacientului sau o stare de disconfort, de teama ca pacientul va declansa un atac de panica, ce nu va putea fi tinut sub control.
Wells (1999) considera ca psihoterapeutul, la rndul sau, trebuie sa combata unele convingeri disfunctionale si lipsite de logica, de tipul: "Trebuie ca totdeauna sa-l fac pe pacientul meu sa se simta
mai bine si nu mai rau"; "Daca i voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru care nu i este
pe plac, acesta se va supara pe mine"; "Daca i voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru,
acesta va abandona tratamentul": "Daca voi face n asa fel nct pacientul meu sa intre n panica, nu
voi putea tine situatia sub control"; "Ce se va ntmpla daca pacientul meu si va pierde controlul?".
Experimentul de provocare voluntara a atacului de panica cel mai frecvent utilizat este
hiperventilatia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzatie de ameteala, de
lesin, de disociere psihica, modificari n sfera vizuala, tahicardie si chiar dificultati respiratorii.
Sarcina este trasata tocmai pentru a infirma interpretarile eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere sa stea n picioare si sa realizeze un numar de inspiratii
fortate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul ca nu se va ntmpla nimic rau.
Experimentul de hiperventilatie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare.
Astfel, daca teama cea mai puternica a pacientului este
legata de ideea ca va nnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea mentalului, terapeutul i poate cere sa realizeze exercitii de hiperventilatie concomitent cu tentativa de pierdere a autocontrolului (sa deruleze n minte gnduri nebunesti).
n cazul n care teama principala este legata de pierderea autocontrolului n sfera
comportamentala, i se poate cere subiectului sa realizeze manevre de hiperventilatie concomitent cu o serie de actiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigate.

15

Metoda hiperventilatiei nu trebuie utilizata la pacientii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau n

cazuri
de
sarcina.
Sarcinile comportamentale referitoare la exercitii fizice sunt indicate mai ales atunci cnd efortul fizic este evitat de catre pacient, care se teme ca ar putea suferi un atac de cord. Se recomanda
pacientilor n cauza sa practice alergarea, mersul n ritm vioi, urcatul scarilor, saritul corzii sau alte
tipuri de exercitii asemanatoare pentru a infirma convingerile negative n legatura cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct), n unele cazuri, senzatiile gresit interpretate sunt cele legate de dureri n zona toracica. O modalitate de a le provoca n mod voluntar consta n a cere pacientului sa inspire profund si apoi sa expire fortat, fara sa elimine tot aerul sa
iasa din plamni. Daca se practica acest exercitiu timp de cteva minute, pot sa apara senzatii de constrictie toracica, pacientul avnd posibilitatea sa se convinga de faptul ca acestea nu sunt periculoase.
Tehnici verbale de modificare a gndurilor negre si a convingerilor disfunctionale
Psihoterapeutul trebuie sa analizeze cu atentie acele situatii n care pacientii suferind de atacuri
de panica afirma ca fenomenele de care se tem au avut loc cu adevarat (au lesinat, au cazut etc.). n
urma unor ntrebari formulate atent rezulta ca n astfel de cazuri nu era vorba de lesin sau de cadere,
ci de comportamente de asigurare (s-au lasat sa cada pe un fotoliu sau pe o canapea fara sa-si piarda cunostinta si sa se loveasca). Pentru a verifica faptul ca interpretarile sale sunt eronate, psihoterapeutul l va ghida pe pacient sa-si adreseze o serie de ntrebari menite sa conduca la reatribuirea altor semnificatii senzatiilor fiziologice pe care le traieste: "De unde stii ca atacul de panica va produce o catastrofa?"; Ai trait numeroase atacuri de panica. Cum de nu s-a produs nca acea catastrofa de care te temi asa de mult?"; "Ce te determina sa crezi ca anxietatea va provoca un dezastru?"; "Care sunt mecanismele prin care anxietatea ti va produce un rau att de mare?"; "Cunosti acele
fenomene care pot declansa catastrofe n plan fiziologic?"; "Crezi ca anxietatea face parte dintre ele?".
Terapeutul va discuta mpreuna cu pacientul despre erorile de logica ce apar n cursul atacurilor de panica: tendinta spre catastrofizare si inferentele arbitrare, acestea functionnd
pe fondul unei abilitati reduse de testare a realitatii.
Daca pacientii care sufera de atacuri de panica sunt capabili sa adreseze provocari convingerilor negative atunci cnd nu
se afla n criza, capacitatea lor este semnificativ diminuata cnd aceasta are loc.
Multi pacienti afirma chiar faptul ca n ei parca salasluiesc doua persoane, una rationala, care e
constienta de absurditatea gndurilor respective, cealalta irationala, care se simte covrsita de intensitatea
trairilor anxioase. Constientizarea acestei situatii trebuie utilizata pentru a se evidentia necesitatea realizarii experimentelor din sfera comportamentala menite sa confrunte n mod deschis subiectul cu teama.

16

Utilizarea

jurnalelor

pentru

notarea

gndurilor

negative

generatoare

de

panica

Jurnalele cotidiene reprezinta principala sursa de informatii referitoare la eficienta tratamentului sub aspectul reducerii frecventei si intensitatii atacurilor de panica. De asemenea, pe
baza acestora se pot identifica mai precis interpretarile eronate ale senzatiilor traite de subiect.
Prezentam n continuare un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de
panica.

Numar
Data

Situatia

Principalele senzatii
fiziologice (ameteli, palpitatii,
dificultati
Respiratie)

Gnduri
negative
(interne
eronate)

Raspuns rational
alternativ

total
atacuri
panica

Luni

Marti

Jurnalele trebuie completate de pacienti n cadrul temelor pentru acasa, n primele saptamni
de tratament i se cere pacientului ca completeze doar primele patru coloane, urmnd ca rubrica
referitoare la gndurile rationale alternative sa fie completata doar dupa ce pacientul a izbutit sa
gaseasca o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale si comportamentale.
Identificarea contraargumeritelor mpotriva gndurilor negative si convingerilor disfunctionale
Convingerile disfunctionale legate de efectele catastrofale ale senzatiilor fiziologice pot
fi destructurate prin intermediul provocarii cu ajutorul metodei descoperirii dirijate si apoi nlocuite cu evaluari mai realiste. Aceste convingeri ale pacientilor care sufera de atacuri de
panica se refera la faptul ca anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, lesin, atacuri de cord etc.
Contraargumentele mpotriva lor se aduna pe baza contabilizarii experientelor care infirma aceste convingeri, ct si pe baza experientelor din sfera comportamentala.
17

Tehnica

contraargumentarii

Terapeutul l va ghida pe pacient sa adune dovezi menite sa infirme gndurile negative

si convingerile disfunctionale cu privire la producerea unor dezastre n plan somatic.
Contraargumentele se aduna n timpul discutiilor cu pacientul, n urma experimentelor realizate n
plan comportamental, precum si a analizei altor experiente traite de persoana n cauza.
Metoda

interviului

Pacientul suferind de atacuri de panica este solicitat sa ntrebe si alte persoane

(rude, prieteni) daca au trait simptome asemanatoare.
Tipul de ntrebari si persoanele
carora li se adreseaza trebuie nsa atent pregatite n timpul sedintei de psihoterapie.
Prevenirea

recaderilor

Ultimele
2-3
sedinte
de
psihoterapie
sunt
dedicate
prevenirii
recaderii,
deoarece
pacientii
mai
prezinta
convingeri
negative
disfunctionale
cu
caracter rezidual,
convingeri care pot sa creeze vulnerabilitati pentru viitor.
Terapeutul va lucra acum mpreuna cu pacientul asupra acestor gnduri negative si convingeri
reziduale, utiliznd aceleasi metode ca si n cazul gndurilor si convingerilor disfunctionale primare.

rnal
ica,

O metoda eficienta pentru prevenirea recaderilor consta n notarea intr-un jua tuturor elementelor nvatate n cursul terapiei:
cauzele atacului de panfactorii care l mentin, precum si modalitatile de rezolvare a problemei.

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor

de asigurare si evitare si se realizeaza o trecere n revista a metodelor si tehnicilor de combatere a gndurilor si convingerilor negative disfunctionale.
Notarea pe o scala de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului la aparitia unui nou atac
de panica reprezinta un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns n urma aplicarii demersului psihoterapeutic. Faptul ca pacientul se mai teme ca va declansa atacuri de panica n viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea si consolidarea deprinderilor achizitionate n timpul terapiei.
Psihoterapia cognitiva a atacurilor de panica dureaza, n medie, 12 sedinte. Se recomanda nca
2-3 sedinte la interval de doua, trei luni, pentru a verifica n ce masura se mentin achizitiile terapeutice.

18

MODELUL

COMPREHENSIV

COMPORTAMENTAL-COGNITIVA

DE

TULBURARILOR

TERAPIE
ANXIOASE

Modelul psihoterapeutic prezentat apartine lui Bourne (1995) si porneste

de la premisa ca n abordarea psihoterapeutica a anxietatii trebuie sa se
tina
seama
de
complexitatea
factorilor
care
produc
aceasta
tulburare.

siv",

Boume
(1995)
care presupune

denumeste
aceasta
abordare
"demers
realizarea unor interventii la mai multe

comprehenniveluri:

fiziologic;
emotional;
comportamental;
mental; interpersonal;
al autostimei;
existential (spiritual).
Nivelul

fiziologic

Asa cum am mai subliniat, printre cauzele fiziologice ale anxietatii se numara existenta unor
posibile dezechilibre la nivelul creierului. La acestea se adauga respiratia ngreuiata, tensiunea musculara, efectele organice ale stresului cumulat, precum si factori ce tin de regimul alimentar.
Metodele
de
interventie
la
acest
nivel
implica
utilizarea
unor
tehnici
de gimnastica respiratorie,
relaxare,
exercitii fizice (gimnastica aerobica),
precum si eliminarea din cadrul regimului alimentar a unor substante excitante.

19

Nivelul

emotional

Starile emotionale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezinta o cauza importanta a tulburarilor anxioase.

tilitate

Adesea,
starile de panica sunt
sau disperare,
sentimente pe

generate de sentimente de frustratie,

care subiectul si Ie-a reprimat.

os-

Strategiile utilizate pentru a contracara acest tip de factori generatori de anxietate snt urmatoarele:

nvatarea subiectului sa recunoasca simptomele datorate unor stari emotionale reprimate;

identificarea starilor afective ca atare;
deprinderea pacientului de a-si manifesta deschis emotiile;
nvatarea subiectului sa comunice celorlalti ceea simte.
Nivelul

comportamental

Fobiile persista din cauza comportamentului de evitare.

Cu ct subiectul va evita
mai mult sa calatoreasca cu metroul, sa vorbeasca n public sau sa stea singur n casa, cu
att temerile acestuia vor persista mai mult. Fobiile sunt mentinute deoarece comportamentul de evitare este recompensat: subiectul nu se confrunta cu situatia care l sperie.
Acest nivel de interventie presupune utilizarea unor tehnici de desensibilizare sistematica, realizate n plan real sau imaginar, n ultimul caz subiectul fiind nvatat sa se confrunte cu obiectul temerilor sale n plan mental, prin intermediul tehnicii imaginatiei dirijate.
n ambele cazuri, confruntarea cu situatiile anxiogene are loc treptat, cu pasi mici.
Exista anumite tipuri de comportamente care tind sa accentueze atacurile de panica. Astfel,
ncercnd sa reziste unui astfel de atac, subiectul nu face altceva dect sa-si agraveze simptomele.

20

Din acest motiv, terapeutul trebuie sa-i nvete pe pacient sa-si reduca atacul de panica imediat
dupa instalarea acestuia, deprinzndu-se sa observe ceea ce se ntmpla si sa lase lucrurile sa se desfasoare de la sine, n loc sa se oplma producerii simptomelor - fapt ce duce la amplificarea lor.
Exista

si

alte

tehnici

de

face

fata

atacului

de

panica:

distragerea (subiectul se gndeste la altceva, discuta cu o alta persoana, descrie mobilierul din
ncapere etc.);
desfasurarea unei activitati fizice;
exprimarea unor sentimente sau dorinte;
exercitii de respiratie abdominala;
autosugestii pozitive repetate.
Nivelul

mental

(cognitiv)

Vorbirea interioara cu continut negativ are un efect major n declansarea si mentinerea anxietatii.

se

Persoanele
anxioase
nu
fac
dect
sa
"ce-ar fi daca?" sau imaginndu-si cele

se
mai

sperie
singure
ntrebndungrozitoare lucruri.

De asemenea, gndirea excesiv de autocritica si vorbirea interioara de tip perfectionist (" Trebuie neaparat") contribuie, la rndul lor, la aparitia anxietatii.
Tehnicile utilizate n acest caz vizeaza identificarea si contracararea modurilor disfunctionale de
gndire.
Nivelul

interpersonal

La multi oameni, anxietatea are la baza animozitatile din cadrul relatiilor interpersonale. Atunci
cnd cineva ntmpina dificultati sa comunice celorlalti sentimentele si dorintele sale, persoana respectiva se va simti frustrata si va deveni anxioasa si suprancordata. Acelasi lucru se petrece si cu subiectii
incapabili sa spuna "nu", care nu reusesc sa se sustraga solicitarilor nedorite din partea celorlalti.
21

Rezolvarea acestor probleme se realizeaza prin intermediul tehnicilor de psihoterapie

asertiva, tehnici deosebit de utile mai ales pentru subiectii cu fobie sociala si cu agorafobie.
Nivelul

autostimei

(Ego-ul

ca

un

tot

unitar)

Autostima scazuta reprezinta poate cauza cea mai profunda care sta la baza tulburarilor anxioase.
Subiectul anxios a crescut probabil ntr-un context familial disfunctional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivari, abuzuri, neglijari care au condus la un nivel scazut al autostimei. Drept rezultat, acesta va dezvolta la vrsta adulta un profund sentiment de insecuritate jena si neadecvare care se
poate manifesta n plan comportamental sub forma unor atacuri de panica, teama de a se confrunta cu
lumea exterioara (agorafobie), teama de a nu fi umilit (fobie sociala) sau prin anxietate generalizata.
Adesea, nivelul scazut al autostimei se coreleaza cu lipsa asertivitatii, cu vorbirea interioara cu continut perfectionist si cu dificultatea de a exprima propriile sentimente.
Exista

mai

multe

metode

de

ameliorare

sentimentului

de

autostima:

realizarea unei imagini corporale bune;

atingerea unor obiective personale concrete;
contracararea vorbirii interioare cu continut demobilizator; comunitarea cu "copilul interior", instanta psihica creati va si spontana, dar care nglobeaza si sentimentele de insecuritate, rusine si
durere ce s-au format n copilarie.
Aflat n stare de relaxare sau hipnoza, pacientul va fi ghidat de catre terapeut sa actioneze
ca un parinte puternic, suportiv si adecvat pentru copilul care se afla n interiorul fiintei sale.
Nivelele

existential

si

spiritual

Unii pacienti pot sa-si amelioreze starea la toate nivelurile amintite mai sus
si totusi sa ramna anxiosi si nelinistiti, urmariti de un vag sentiment de nemplinire, insatisfactie, plictiseala si "senzatie de vid interior", stari ce pot conduce
la atacuri de panica sau, mai frecvent, la anxietate generalizata ori la depresie.

22

Solutia o constituie punerea n valoare a potentialului creativ, prin intermediul unor activitati ce l fac pe subiect sa se simta mplinit (artistice, stiintifice, de evolutie personala etc).
n aceste cazuri, depresia, anxietatea si panica nu reprezinta reactii negative la factori de
natura fizica, intelectuala sau emotionala, ci un fel de imbold interior spre gasirea drumului care duce
la actualizarea potentialului personal sau spre o evolutie spirituala ce presupune cautarea divinitati

23

INTRODUCERE

Psihoterapia este un proces interactinal constient si planificat ce-si propune sa influenteze

tulburarile de comportament si starile de suferinta care, printr-un consens (ntre pacienti, terapeut si grupul de referinta ), sunt considerate ca necesitnd un tratament, prin metode psihologice, (prin comunicare, cel mai adesea verbala, dar si neverbala), n sensul unui scop bine
definit, pe ct posibil elaborat n comun (minimalizarea simptomelor si/sau schimbarea structurala a personalitatii), cu ajutorul unor tehnici ce pot fi nvatate n baza unei teorii a comportamentului normal si patologic. n general, aceasta implica o relatie emotionala solida
ntr-o lucrare recenta, A. Beck definste terapia cognitiva: terapia cognitiva se bazeaza
pe o teorie a personalitatii care afirma ca felul n care cineva gndeste determina n mare masura felul n care simte si se comporta. Terapia este un proces colaborativ, ntre terapeut si pacient, de cercetare empirica, testare a realitatii si rezolvare de probleme. Interpretarile si concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretari alternative si generarea unor argumente contrare ce stimuleaza credinte mai adaptative si conduc la schimbare terapeutica sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale.
Abordarea cognitiv-comportamentala pune un accent deosebit pe formularea conceptelor n termeni operationali si pe validarea empirica a rezultatelor tratamentului.
Rezolvarea de probleme reprezinta o latura importanta a tratamentului.
Toate
aspectele psihoterapiei sunt descrise n mod explicit pacientului, acesta colabornd
cu terapeutul n planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care i deranjeaza pe pacient.
Psihoterapia este limitata n timp si are obiective clar definite.
Tehnici
specifice
psihoterapiei
cognitiv-comportamentale:
identificarea
gndurilor negative, modificarea gndurilor negative si a comportamentelor aferente (rationalizarea, furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii, distragerea,
programarea activitatilor, verificarea veridicitatii gndurilor negative automate, experimentarea n sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recaderilor.
Lucrarea de fata si-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul
a trei pacienti cu atacuri de panica. Am urmarit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de
disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica; modificarea cognitiilor
negative si a gndurilor automate negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic; furnizarea unor instrumente si strategii de lupta mpotriva atacurilor de panica; inducerea
24

unui mai bun control corporal si afectiv; training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea
nivelului afectiv la care actioneaza anxietatea - Bourne); ameliorarea imaginii de sine si cresterea ncrederii n sine. La sfrsitul sedintelor de terapie, simptomatologia tuturor pacientilor s-a redus semnificativ.

25

CAPITOLUL

PREMISE

ATACUL
Diagostic

TEORETICE

DE
conform

DSM

PANICA
-

IV

Caracteristica esentiala a unui atac de panica o constituie o perioada distincta de frica sau de
disconfort intens, acompaniata de cel putin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot
fi somatice sau de natura cognitiva si includ palpitatiile, transpiratia, tremorul sau trepidatia, senzatia de
scurtare a respiratiei sau de strangulare, senzatia de sufocare, durere sau disconfort precordial, greata sau
detresa abdominala, ameteala sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul
sau de "a nu nnebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de caldura. Atacul debuteaza
brusc si escaladeaza rapid pna la intensitatea sa maxima (de regula n 10 minute sau mai putin) si este
adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminenta si de dorinta de a scapa. Anxietatea
caracteristica atacului de panica poate fi diferentiata de anxietatea generalizata prin natura sa aproape
paroxistica, distincta si severitatea sa, de regula mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai putin de 4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu simptome limitate.
Exista trei tipuri caracteristice de atacuri de panica: nopinate nesemnalizate), circumscrise situational (semnalizate) si predispuse situational. Fiecare tip de atac de panica este definit printr-un set
diferit de relatii ntre debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afla ntrun ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cognitii catastrofice referitoare la consecintele palpitatiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panica sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaza debutul cu un declansator situational intern sau extern (adica, atacul
este perceput ca survenind spontan, "din senin". Atacurile de panica circumscrise (semnalizate) situational sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea
expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex., o persoana cu fobie sociala are un atac
de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o ntrunire publica). Atacurile
de panica predispuse situational sunt similare cu atacurile de panica circumscrise situational, dar nu
sunt asociate invariabil cu semnale si nu survin necesarmente imediat dupa expunere (de ex., atacurile este foarte posibil sa apara n timp ce conduce, dar exista situatii cnd individul conduce si
nu are atac de panica sau cele cnd atacul de panica survine dupa ce a condus o jumatate de ora.
Indivizii care solicita asistenta medicala pentru atacurile de panica vor descrie de regula frica
26

drept intensa si relateaza ca ei se gndesc ca sunt pe punctul de a muri, de a-si pierde controlul, de
a avea un atac de cord sau un ictus, ori de "a nnebuni". De regula, ei relateaza, de asemenea, dorinta imperioasa de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panica
inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, desi atacuri inopinate pot persista.
Aparitia de atacuri de panica inopinate este ceruta pentru diagnosticul de panica (cu sau fara
agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse situational sunt frecvente n panica, dar pot
surveni si n contextul altor tulburari anxioase si n cel al altor tulburari mentale. De exemplu, atacurile
de panica circumscrise situational sunt experimentate de majoritatea indivizilor cu fobie sociala (de ex.,
persoana experimenteaza un atac de panica de fiecare data cnd trebuie sa vorbeasca n public) si cu
fobii specifice (de ex., o persoana cu fobie de cini, experimenteaza un atac de panica ori de cte ori
ntlneste un cine care latra) pe cnd atacurile de panica predispuse situational survin de regula n anxietatea generalizata (de ex., dupa ce a vazut la televizor programe noi care anunta un declin economic,
persoana devine extrem de preocupata de finantele sale si intra ntr-un atac de panica) si stresul post
traumatic (de ex., victima unui viol experimenteaza uneori atacuri de panica atunci cnd este confruntata
cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui barbat care-i aminteste de atacatorul sau).
n precizarea semnificatiei diagnostice diferentiale a unui atac de panica este important sa
se ia n consideratie contextul n care apar atacurile de panica. Distinctia ntre atacurile inopinate
si atacurile de panica circumscrise situational si predispuse situational este esentiala deoarece atacurile de panica inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panica. A stabili daca
un istoric de atacuri de panica justifica diagnosticul de panica este nsa complicat de faptul ca
nu totdeauna exista o relatie exclusiva ntre tipul de atac de panica si diagnostic. De exemplu, desi diagnosticul de panica necesita, prin definitie, ca cel putin unele dintre atacurile de
panica sa fie inopinate, indivizii cu panica relateaza frecvent ca au atacuri circumscrise situational sau predispuse situational. Ca atare, considerarea atenta a focarului anxietatii asociate
cu atacurile de panica, este, de asemenea, importanta n efectuarea diagnosticului diferential.
CRITERIILE

DE

DIAGNOSTIC

PENTRU

ATACUL

DE

PANICA

O perioada distincta de frica intensa sau de disconfort n care patru (sau mai
multe) dintre urmatoarele simptome apar brusc si ating culmea n decurs de 10 minute:
(1)
[1.]

palpitatii,
transpiratii;

de strangulare;

batai

puternice

ale

inimii

tremor sau trepidatie;

senzatie de sufocare;

27

sau

accelerarea

ritmului

cardiac;

senzatii de scurtare a respiratiei sau

durere sau disconfort precordial;

greata sau detresa abdominala;

[1.]

senzatie de ameteala, dezechilibru, vertij sau lesin;

derealizare (sentimentul de

irealitate) sau depersonalizare (detasare de sine nsusi);

[1.]

frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;

[1.]

frica de moarte;

parestezii (senzatii de amorteala sau de furnicaturi); (13) frisoane sau valuri de

caldura.
Criteriile

luna

de

A.

Att

(1)

atacuri

diagnostic

pentru

Panica

ct

si

(1),
de

(2)
cel
putin
unul
(sau
mai
mult)
de

panica

inopinate

dintre
atacuri
unul
(sau
mai

fara

Agorafobie

(2):
recurente

fost
urmat
timp
de
multe)
dintre
urmatoarele:

(a) preocupare persistenta n legatura cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;

(b) teama n legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de ex., teama
de a nu-si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau "de a nu nnebuni");
(c)
B.

modificare

semnificativa

de

comportament

Absenta

legatura

cu

atacurile.

agorafobiei

C. Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex.,
un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala, cum ar fi fobia
sociala (de ex., aparitie la situatii sociale temute), fobia specifica (de ex., la expunerea la o situatie
fobica specifica), tulburarea obsesivo-compulsiva (de ex., la expunerea la murdarie a cuiva cu obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., ca raspuns la stimuli asociati cu un stresor sever),
sau anxietatea de separare (de ex., ca raspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate).
28

PSIHOTERAPIA
DE

COGNITIV-COMPORTAMENTALA

ATACURILOR

PANICA

Atacurile de panica reprezinta aparitii bruste sau intensificari bruste ale anxietatii, acompaniate de cel putin 4 pna la 13 simptome somatice si/sau psihice (D.S.M, IV, AP.A 1994).
Simptomele somatice cele mai frecvent ntlnite sunt:
palpitatii, ameteli, transpiratii abundente, senzatie de sufocare, dificultati n respiratie, tremor si senzatie de derealizare, iar simptomele psihice se refera mai ales la teama subiectului ca va muri, ca va
face un atac de cord sau un atac cerebral, ca se va sufoca, va lesina sau va muri.
Exista si situatii n care se manifesta mai putin de 4 simptome si
acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).

Observatiile clinice au evidentiat atacuri care apar n

timp ce altele au un caracter spontan, declansndu-se parca

anumite situatii,
din senin.

Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panica n conformitate cu criteriile

D.S.M, IV (APA, 1994) este necesar ca subiectul sa fi suferit cel putin doua atacuri de panica recurente si neasteptate, urmate de o perioada de aproximativ o luna n care acesta sasi fi facut griji permanente n legatura cu posibilitatea aparitiei unui nou atac sau n care sau produs modificari evidente n sfera comportamentala legate de aparitia atacurilor respective.
n terapia atacurilor de panica este necesar sa se aiba n vedere si excluderea unor factori organici, care se refera la consumul de cofeina sau amfetamine, stari de intoxicatie sau hipertiroidie.
Subliniem,
de asemenea,
faptul ca fenomene asemanatoare cu atacul de
panica pot aparea si n cursul altor tulburari anxioase, cum ar fi fobia sociala
sau claustrofobia, atunci cnd pacientul se confrunta cu situatiile anxiogene.
n unele cazuri,
atacurile de panica se manifesta noaptea,
cnd subiectul se trezeste brusc din somn si este cuprins de o stare de anxietate intensa.
Exista si o strnsa interrelatie ntre agorafobie si atacurile
rafobici prezinta si atacuri de panica, dupa cum unii subiecti cu
volta un comportament de tip agorafobie, evitnd situatiile n care
duce un atac de panica, fapt ce contribuie la o limitare serioasa a
29

de panica: multi agoatacuri de panica dezcred ca s-ar putea prostilului lor de viata .

cient

Fensterheim
si
Baer
(1977)
suferind
de
atacuri
de
panica
[1.]

subliniaza
faptul
trebuie
sa
stie

ca
un
urmatoarele:

pa-

Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceasta nseamna ca subiectul nu

trebuie sa se astepte ca atacurile sale sa creasca n intensitate provocndu-i o stare tot mai proasta.
Urmatoarele atacuri pot sa fluctueze n jurul celui de amplitudine maxima.
Subiectului
trebuie sa i se explice clar si argumentat ca nu are o boala de inima, o tumoare cerebrala sau
epilepsie.
Teama cea mai teribila a pacientului este ca va face un atac de panica. Din
acest motiv, multi autori au tendinta de a nlocui termenul de agorafobie cu cei de stire anxioasa cu
caracter fobie.
Acesti pacienti pun n actiune mecanismele de evitare, asociind declansarea atacului de panica cu
situatia n care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecinta evitarea respectivelor locuri sau situatii.
Deoarece atacul de panica se poate produce n multe locuri sau situatii, subiectii ajung sa extinda din ce
n ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind n situatia de a nu mai parasi locuinta.
[1.]

Agorafobicii cu sau fara atacuri de panica se tem sa ia medicamente pentru ca acestea

au efecte secundare (senzatie de oboseala, transpiratii etc), iar subiectii simt att de sensibili la
orice senzatie corporala nct refuza orice medicament, inclusiv aspirina. Exista si situatia inversa,
unii agorafobiei devenind dependenti de tranchilizante si/sau alcool.
Persoana sufera de
dispozitie depresiva, care si poate avea originea att n situatia de agorafobie, situatie ce conduce la
un stil de viata restrictiv, ct si n sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul traieste tensional
faptul ca ceilalti oameni pot face o serie de lucruri de care el nu este capabil
[1.]

Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil sa se mobilizeze pentru a ntreprinde

ceva important. El elaboreaza planuri de viitor, la care renunta nsa foarte repede. "Nu pot sa-mi
planific nimic dinainte - spunea o agorafobica. Daca ma voi simti rau n ziua respectiva, nu ma voi
duce acolo unde mi-am propus."
Agorafobicul se simte nenteles de cei din jur.

Modelul

cognitiv

al

atacului

de

panica

Beck si colaboratorii (1985) si Clark (1986) sunt de parere ca pacientii care sufera de atacuri de panica se tem de anumite senzatii corporale sau anumite stari psihice. Modelul cognitiv
30

propus de Clark (1986; 1988) postuleaza faptul ca la baza atacului de panica se afla o secventa de
evenimente care formeaza un cerc vicios si care presupune interpretarea catastrofizanta a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pilda, palpitatiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ametelile ca semn ca subiectul va lesina, iar dificultatile de concentrare a atentiei ca simptome ale unui acces de nebunie.
Declansator
Anxietate

extern/intern

Amenintare

perceputa

Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente de evitare/asigurare

(Inclusiv

atentia

selectiva)

Modelul cognitiv al atacului de panica (dupa Clark,

1986,

si Wells,

1999)

n cadrul acestui model, o serie de stimuli de natura interna sau externa, care
sunt perceputi de subiect ca fiind ameninta tori, vor conduce la declansarea anxietatii cu
simptomele fiziologice specifice acesteia.
Daca simptomele respective vor fi interpretate
de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietatii, si acesta va fi prins ntr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panica.
O data declansat, acesta va fi mentinut de cel putin trei elemente:
atentia
selectiva ndreptata asupra senzatiilor fiziologice,
comportamentele de asigurare si
comportamentele de evitare (Clark, 1988;
Salkovskis, 1991;
Wells, 1990).
Atentia selectiva fata de anumite senzatii corporale poate reduce pragul perceperii acestui tip de senzatii, accentund intensitatea lor subiectiva. Din acest motiv pacientul va fi nclinat sa interpreteze n mod eronat asemenea fenomene si va intensifica actiunile de asigurare
pentru a prentmpina producerea asa-ziselor catastrofe. Aceste conduite l vor mpiedica sa infirme convingerile legate de producere evenimentelor negative de care se teme si vor intensifica, la rndul lor, senzatiile fiziologice anxiogene. Astfel, pacientii care interpreteaza slabiciunea din picioare ca pe un lesin vor avea tendinta sa se aseze pe scaun, sa se sprijine de
ziduri, sa se ntinda pe jos sau sa ncordeze muschii pentru a preveni producerea lesinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este si mai evident la subiectii care interpreteaza unele dificultati respiratorii ca pe un semn ca se vor sufoca, ncercnd sa si
controleze respiratia, acestia vor genera simptome specifice hiperventilatiei: ameteli, senzatie de disociere si n cele din urma o ngreunare si mai accentuata a respiratiei.

31

Putem
atacul
de

afirma
panica

ca
prin

aceste
comportamente
de
intermediul
urmatoarelor

asigurare
mecanisme:

mentin

- mpiedica infirmarea gndurilor legate de interpretarile eronate ale unor senzatii fiziologice pentru ca nonaparitia catastrofei de care se teme bolnavul este pusa pe seama acestor comportamente si nu a faptului ca anxietatea nu produce nici un fel de dezastru n plan fizic;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
unele comportamente de asigurare chiar exacerbeaza anumite simptome fizice si psihice;.
prin evitarea situatiilor anxiogene se mentine tulburarea tip atac de panica pentru ca se limiteaza
posibilitatile subiectului de a trai starea de anxietate si de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici un fel de catastrofa. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului
de panica urmareste obtinerea unor informatii referitoare natura interpretarilor catastrofizante, descrierea n detaliu a senzatiilor corporale de care se teme subiectul, precum si precizarea naturii
comportamentelor de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panica se realizeaza dupa identificarea secventei de evenimente care apar n cazul un atac specific de panica de data recenta, care va fi analizat de ca terapeut mpreuna cu pacientul.
Cercul

vicios

al

atacului

de

panica

(adaptat

dupa

Wells,

1999)

Terapeutul va oferi n continuare explicatii referitoare la modul n care atacurile de panica se datoreaza interpretarilor catastrofizante ale senzatiilor fiziologice firesti.
Acelasi autor (Wells, 1999) ne prezinta cteva exemple de senzatii fiziologice, interpretari catastrofizante si comportamente de asigurare/evitare.

Senzatii

Interpretari

Comportamente de asigurare

eronate

Relaxare.
Palpitatii.
Durere n piept

Atac

de

Moarte
32

Reducerea ritmului cardiac. Subiectul se aseaza.

Evita efortul fizic.

Face eforturi sa-si pastreze controlul.

Verifica memoria.

Pierderea
Senzatie de (de
disociere)

Cauta sa-si controleze gndurile.

controlului.
Nebunie.

Cauta posibilitatile de a iesi din

locul
respectiv

Respira adnc.
Dificultati
respiratie

Se plaseaza lnga un geam deschis

de

Sufocare
lese la aer.
Utilizeaza tablete mentolate.

Controleaza respiratia.
Se aseaza.
Ameteli

Lesin
Se sprijina de cineva sau de ceva.
Evita sa iasa singur.

Terapeutul
conduc
la
o

va
insista
descarcare
de

Tehnici
I.

asupra
faptului
adrenalina
care

psihoterapeutice
Strategii

de

ca
va

interpretarile
catastrofizante
exacerba
anxietatea.
utilizate
constientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark si altii, 1988) are menirea de a evidentia efectul gn33

durilor asupra anxietatii si senzatiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se porneste este
ca simplul gnd legat de o posibila catastrofa poate declansa reactii fiziologice si anxietate accentuata. Sarcina se prezinta pacientului fara a i se oferi explicatii referitoare la obiectivul urmarit.
Acesta este solicitat sa citeasca perechi de cuvinte cu voce tare si sa se concentreze asupra semnificatiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezinta la un interval de 5-10 secunde si sunt de tipul urmator:
Ameteala

Palpitatii

Senzatie

de

Slabiciune
Dificultati

Lesin
Atac

de

cord

irealitate

Nebunie

de

Lesin

respiratie

Sufocare

etc.

Dupa ce a citit perechile de cuvinte timp de cteva minute, pacientul este ntrebat daca
a simtit ceva deosebit n timpul desfasurarii experimentului. n cele mai multe cazuri, pacientii relateaza ca au perceput o anxietate difuza nsotita de anumite senzatii fiziologice, mai
rar nregistrndu-se aparitia unei anxietati mai accentuate. I se cere apoi pacientului sa interpreteze aceste fenomene n termenii modelului cognitiv specific al atacului de panica.
n cazul n care exercitiul nu da rezultate, terapeutul va renunta la acesta, oferind explicatia ca a dorit sa testeze reactia pacientului la lectura unor materiale anxiogene si afirmnd ca lipsa reactiei este un semn pozitiv ca terapia va fi ncununata de succes.
2. Concentrarea atentiei asupra senzatiilor corporale.
Obiectivul acestei metode consta n a demonstra ca atentia selectiva ndreptata spre interior contribuie la o constientizare mai accentuata a senzatiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinta exacerbarea acestora. Se poate cere, de pilda, subiectului sa se concentreze asupra batailor
inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac.
3.

Exercitii

de

accentuare

comportamentelor

de

asigurare

Terapeutul va manipula n timpul sedintei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul n care acestea contribuie la mentinerea si chiar la intensificarea senzatiilor fiziologice specifice anxietatii. Se va atinge si problematica modului n care
34

aceste conduite mpiedica si infirmarea veridicitatii gndurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient
suferind de atacuri de panica si care utilizeaza respiratie profunda controlata pentru a prentmpina
o presupusa sufocare i se poate cere sa respire mult mai profund si mai amplu, efectul fiind aparitia
ametelii, a palpitatiilor, a senzatiei de lesin, a dificultatilor de vedere si a senzatiei de slabiciune.
Terapeutul va explica faptul ca, desi pacientul nu va respira att de profund pentru a prentmpina producerea catastrofei de care se teme, exercitiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume
se poate ntmpla: ca si unele modificari minore la nivel fiziologic produse de oscilatii ale ritmului respirator devin mai evidente n timpul unui atac de panica atunci cnd anxietatea este activata.
4. Utilizarea unei metafore menite sa-i determine pe pacienti sa renunte la comportamentele de asigurare. Prezentam n cele ce urmeaza un exemplu de metafora de acest tip (Wells,
1999): "Exista unii oameni care se tem de vampiri si care devin foarte speriati atunci cnd se
apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei tin prin preajma lor catei de usturoi. Desigur ca nimeni nu a vazut pna acum vreun vampir, asa ca probabil usturoiul si face efectul. Ce credeti
ca ar trebui sa ntreprinda astfel de oameni pentru a se convinge de faptul ca nu exista vampiri?"
II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care sa faciliteze realizarea
experimentelor de infirmare a gndurilor si convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul ca obiectul terapiei cognitive n cazul atacurilor de panica rezida n reducerea interpretarilor
eronate ale senzatiilor fiziologice, precum si n eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.
Experimente

sfera

comportamentala

Acestea implica producerea voluntara a unor senzatii fiziologice asociate cu anxietatea n

vederea infirmarii convingerilor negative n legatura cu producerea unor posibile catastrofe.
Wells (1999) este de parere ca utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pilda, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate n cadrul acestui
tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma n comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experienta clinica (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat ca
aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera
comportamentala, mai ales atunci cnd se utilizeaza n calitate de sugestii gndurile
rationale alternative.
Mai mult, exista situatii n care pacientii prezinta si probleme somatice reale, cazuri n care provocarea voluntara a simptomelor este contraindicata.
Exercitiile de provocare a reactiilor de panica se refera la inducerea n cadrul cabinetului de
35

psihoterapie a unor senzatii asemanatoare celor pe care pacientii au tendinta de a le interpreta n mod
catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesara o cunoastere n detaliu a senzatiilor
de care se teme pacientul, precum si a interpretarilor eronate pe care el le confera acestor senzatii.
Asa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente consta n infirmarea credintelor absurde legate de faptul ca s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme
subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacientilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate nainte si dupa aplicarea tehnicii.
Trebuie sa recunoastem ca experimentele de provocare a unui atac de panica declanseaza anxietatea nu numai la pacient, ci si la psihoterapeut, care poate
avea rezerve n a-i provoca pacientului sau o stare de disconfort, de teama ca pacientul va declansa un atac de panica, ce nu va putea fi tinut sub control.
Wells (1999) considera ca psihoterapeutul, la rndul sau, trebuie sa combata unele convingeri disfunctionale si lipsite de logica, de tipul: "Trebuie ca totdeauna sa-l fac pe pacientul meu sa se simta
mai bine si nu mai rau"; "Daca i voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru care nu i este
pe plac, acesta se va supara pe mine"; "Daca i voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru,
acesta va abandona tratamentul": "Daca voi face n asa fel nct pacientul meu sa intre n panica, nu
voi putea tine situatia sub control"; "Ce se va ntmpla daca pacientul meu si va pierde controlul?".
Experimentul de provocare voluntara a atacului de panica cel mai frecvent utilizat este
hiperventilatia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzatie de ameteala, de
lesin, de disociere psihica, modificari n sfera vizuala, tahicardie si chiar dificultati respiratorii.
Sarcina este trasata tocmai pentru a infirma interpretarile eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere sa stea n picioare si sa realizeze un numar de inspiratii
fortate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul ca nu se va ntmpla nimic rau.
Experimentul de hiperventilatie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare.
Astfel, daca teama cea mai puternica a pacientului este
legata de ideea ca va nnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea mentalului, terapeutul i poate cere sa realizeze exercitii de hiperventilatie concomitent cu tentativa de pierdere a autocontrolului (sa deruleze n minte gnduri nebunesti).
n cazul n care teama principala este legata de pierderea autocontrolului n sfera
comportamentala, i se poate cere subiectului sa realizeze manevre de hiperventilatie concomitent cu o serie de actiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigate.
36

Metoda hiperventilatiei nu trebuie utilizata la pacientii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau n

cazuri
de
sarcina.
Sarcinile comportamentale referitoare la exercitii fizice sunt indicate mai ales atunci cnd efortul fizic este evitat de catre pacient, care se teme ca ar putea suferi un atac de cord. Se recomanda
pacientilor n cauza sa practice alergarea, mersul n ritm vioi, urcatul scarilor, saritul corzii sau alte
tipuri de exercitii asemanatoare pentru a infirma convingerile negative n legatura cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct), n unele cazuri, senzatiile gresit interpretate sunt cele legate de dureri n zona toracica. O modalitate de a le provoca n mod voluntar consta n a cere pacientului sa inspire profund si apoi sa expire fortat, fara sa elimine tot aerul sa
iasa din plamni. Daca se practica acest exercitiu timp de cteva minute, pot sa apara senzatii de constrictie toracica, pacientul avnd posibilitatea sa se convinga de faptul ca acestea nu sunt periculoase.
Tehnici verbale de modificare a gndurilor negre si a convingerilor disfunctionale
Psihoterapeutul trebuie sa analizeze cu atentie acele situatii n care pacientii suferind de atacuri
de panica afirma ca fenomenele de care se tem au avut loc cu adevarat (au lesinat, au cazut etc.). n
urma unor ntrebari formulate atent rezulta ca n astfel de cazuri nu era vorba de lesin sau de cadere,
ci de comportamente de asigurare (s-au lasat sa cada pe un fotoliu sau pe o canapea fara sa-si piarda cunostinta si sa se loveasca). Pentru a verifica faptul ca interpretarile sale sunt eronate, psihoterapeutul l va ghida pe pacient sa-si adreseze o serie de ntrebari menite sa conduca la reatribuirea altor semnificatii senzatiilor fiziologice pe care le traieste: "De unde stii ca atacul de panica va produce o catastrofa?"; Ai trait numeroase atacuri de panica. Cum de nu s-a produs nca acea catastrofa de care te temi asa de mult?"; "Ce te determina sa crezi ca anxietatea va provoca un dezastru?"; "Care sunt mecanismele prin care anxietatea ti va produce un rau att de mare?"; "Cunosti acele
fenomene care pot declansa catastrofe n plan fiziologic?"; "Crezi ca anxietatea face parte dintre ele?".
Terapeutul va discuta mpreuna cu pacientul despre erorile de logica ce apar n cursul atacurilor de panica: tendinta spre catastrofizare si inferentele arbitrare, acestea functionnd
pe fondul unei abilitati reduse de testare a realitatii.
Daca pacientii care sufera de atacuri de panica sunt capabili sa adreseze provocari convingerilor negative atunci cnd nu
se afla n criza, capacitatea lor este semnificativ diminuata cnd aceasta are loc.
Multi pacienti afirma chiar faptul ca n ei parca salasluiesc doua persoane, una rationala, care e
constienta de absurditatea gndurilor respective, cealalta irationala, care se simte covrsita de intensitatea
trairilor anxioase. Constientizarea acestei situatii trebuie utilizata pentru a se evidentia necesitatea realizarii experimentelor din sfera comportamentala menite sa confrunte n mod deschis subiectul cu teama.

37

Utilizarea

jurnalelor

pentru

notarea

gndurilor

negative

generatoare

de

panica

Jurnalele cotidiene reprezinta principala sursa de informatii referitoare la eficienta tratamentului sub aspectul reducerii frecventei si intensitatii atacurilor de panica. De asemenea, pe
baza acestora se pot identifica mai precis interpretarile eronate ale senzatiilor traite de subiect.
Prezentam n continuare un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de
panica.

Numar
Data

Principalele senGnduri
Raspuns
za
t
ii
fiziologice
(ame
t
eli,
Situatia
negative
ra
t
ional
alternapalpitatii, dificultati
(interne
tiv
eronate)
Respiratie)

total
atacuri
panica

Luni

Marti

Jurnalele trebuie completate de pacienti n cadrul temelor pentru acasa, n primele saptamni
de tratament i se cere pacientului ca completeze doar primele patru coloane, urmnd ca rubrica
referitoare la gndurile rationale alternative sa fie completata doar dupa ce pacientul a izbutit sa
gaseasca o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale si comportamentale.
Identificarea contraargumeritelor mpotriva gndurilor negative si convingerilor disfunctionale
Convingerile disfunctionale legate de efectele catastrofale ale senzatiilor fiziologice pot
fi destructurate prin intermediul provocarii cu ajutorul metodei descoperirii dirijate si apoi nlocuite cu evaluari mai realiste. Aceste convingeri ale pacientilor care sufera de atacuri de
panica se refera la faptul ca anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, lesin, atacuri de cord etc.
Contraargumentele mpotriva lor se aduna pe baza contabilizarii expe38

rientelor care infirma aceste convingeri, ct si pe baza experientelor din sfera comportamentala.
Tehnica

contraargumentarii

Terapeutul l va ghida pe pacient sa adune dovezi menite sa infirme gndurile negative

si convingerile disfunctionale cu privire la producerea unor dezastre n plan somatic.
Contraargumentele se aduna n timpul discutiilor cu pacientul, n urma experimentelor realizate n
plan comportamental, precum si a analizei altor experiente traite de persoana n cauza.
Metoda

interviului

Pacientul suferind de atacuri de panica este solicitat sa ntrebe si alte persoane

(rude, prieteni) daca au trait simptome asemanatoare.
Tipul de ntrebari si persoanele
carora li se adreseaza trebuie nsa atent pregatite n timpul sedintei de psihoterapie.
Prevenirea

recaderilor

Ultimele
2-3
sedinte
de
psihoterapie
sunt
dedicate
prevenirii
recaderii,
deoarece
pacientii
mai
prezinta
convingeri
negative
disfunctionale
cu
caracter rezidual,
convingeri care pot sa creeze vulnerabilitati pentru viitor.
Terapeutul va lucra acum mpreuna cu pacientul asupra acestor gnduri negative si convingeri
reziduale, utiliznd aceleasi metode ca si n cazul gndurilor si convingerilor disfunctionale primare.

rnal
ica,

O metoda eficienta pentru prevenirea recaderilor consta n notarea intr-un jua tuturor elementelor nvatate n cursul terapiei:
cauzele atacului de panfactorii care l mentin, precum si modalitatile de rezolvare a problemei.

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor

de asigurare si evitare si se realizeaza o trecere n revista a metodelor si tehnicilor de combatere a gndurilor si convingerilor negative disfunctionale.
Notarea pe o scala de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului la aparitia unui nou atac
de panica reprezinta un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns n urma aplicarii demersului psihoterapeutic. Faptul ca pacientul se mai teme ca va declansa atacuri de panica n viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea si consolidarea deprinderilor achizitionate n timpul terapiei.
Psihoterapia cognitiva a atacurilor de panica dureaza, n medie, 12 sedinte. Se recomanda nca
2-3 sedinte la interval de doua, trei luni, pentru a verifica n ce masura se mentin achizitiile terapeutice.
39

MODELUL

COMPREHENSIV

COMPORTAMENTAL-COGNITIVA

DE

TULBURARILOR

TERAPIE
ANXIOASE

Modelul psihoterapeutic prezentat apartine lui Bourne (1995) si porneste

de la premisa ca n abordarea psihoterapeutica a anxietatii trebuie sa se
tina
seama
de
complexitatea
factorilor
care
produc
aceasta
tulburare.

siv",

Boume
(1995)
care presupune

denumeste
aceasta
abordare
"demers
realizarea unor interventii la mai multe

comprehenniveluri:

fiziologic;
emotional;
comportamental;
mental; interpersonal;
al autostimei;
existential (spiritual).
Nivelul

fiziologic

Asa cum am mai subliniat, printre cauzele fiziologice ale anxietatii se numara existenta unor
posibile dezechilibre la nivelul creierului. La acestea se adauga respiratia ngreuiata, tensiunea musculara, efectele organice ale stresului cumulat, precum si factori ce tin de regimul alimentar.
Metodele
de
interventie
la
acest
nivel
implica
utilizarea
unor
tehnici
de gimnastica respiratorie,
relaxare,
exercitii fizice (gimnastica aerobica),
precum si eliminarea din cadrul regimului alimentar a unor substante excitante.
Nivelul

emotional
40

Starile emotionale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezinta o cauza importanta a tulburarilor anxioase.
Adesea,
starile de panica sunt
tilitate sau disperare,
sentimente pe

generate de sentimente de frustratie,

care subiectul si Ie-a reprimat.

os-

Strategiile utilizate pentru a contracara acest tip de factori generatori de anxietate snt urmatoarele:

nvatarea subiectului sa recunoasca simptomele datorate unor stari emotionale reprimate;

identificarea starilor afective ca atare;
deprinderea pacientului de a-si manifesta deschis emotiile;
nvatarea subiectului sa comunice celorlalti ceea simte.
Nivelul

comportamental

Fobiile persista din cauza comportamentului de evitare.

Cu ct subiectul va evita
mai mult sa calatoreasca cu metroul, sa vorbeasca n public sau sa stea singur n casa, cu
att temerile acestuia vor persista mai mult. Fobiile sunt mentinute deoarece comportamentul de evitare este recompensat: subiectul nu se confrunta cu situatia care l sperie.
Acest nivel de interventie presupune utilizarea unor tehnici de desensibilizare sistematica, realizate n plan real sau imaginar, n ultimul caz subiectul fiind nvatat sa se confrunte cu obiectul temerilor sale n plan mental, prin intermediul tehnicii imaginatiei dirijate.
n ambele cazuri, confruntarea cu situatiile anxiogene are loc treptat, cu pasi mici.
Exista anumite tipuri de comportamente care tind sa accentueze atacurile de panica. Astfel,
ncercnd sa reziste unui astfel de atac, subiectul nu face altceva dect sa-si agraveze simptomele.
Din acest motiv, terapeutul trebuie sa-i nvete pe pacient sa-si reduca atacul de panica imediat
dupa instalarea acestuia, deprinzndu-se sa observe ceea ce se ntmpla si sa lase lucrurile sa se desfasoare de la sine, n loc sa se oplma producerii simptomelor - fapt ce duce la amplificarea lor.
41

Exista

si

alte

tehnici

de

face

fata

atacului

de

panica:

distragerea (subiectul se gndeste la altceva, discuta cu o alta persoana, descrie mobilierul din
ncapere etc.);
desfasurarea unei activitati fizice;
exprimarea unor sentimente sau dorinte;
exercitii de respiratie abdominala;
autosugestii pozitive repetate.
Nivelul

mental

(cognitiv)

Vorbirea interioara cu continut negativ are un efect major n declansarea si mentinerea anxietatii.

se

Persoanele
anxioase
nu
fac
dect
sa
"ce-ar fi daca?" sau imaginndu-si cele

se
mai

sperie
singure
ntrebndungrozitoare lucruri.

De asemenea, gndirea excesiv de autocritica si vorbirea interioara de tip perfectionist (" Trebuie neaparat") contribuie, la rndul lor, la aparitia anxietatii.
Tehnicile utilizate n acest caz vizeaza identificarea si contracararea modurilor disfunctionale de
gndire.
Nivelul

interpersonal

La multi oameni, anxietatea are la baza animozitatile din cadrul relatiilor interpersonale. Atunci
cnd cineva ntmpina dificultati sa comunice celorlalti sentimentele si dorintele sale, persoana respectiva se va simti frustrata si va deveni anxioasa si suprancordata. Acelasi lucru se petrece si cu subiectii
incapabili sa spuna "nu", care nu reusesc sa se sustraga solicitarilor nedorite din partea celorlalti.
Rezolvarea acestor probleme se realizeaza prin intermediul tehnicilor de psihoterapie
asertiva, tehnici deosebit de utile mai ales pentru subiectii cu fobie sociala si cu agorafobie.
42

Nivelul

autostimei

(Ego-ul

ca

un

tot

unitar)

Autostima scazuta reprezinta poate cauza cea mai profunda care sta la baza tulburarilor anxioase.
Subiectul anxios a crescut probabil ntr-un context familial disfunctional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivari, abuzuri, neglijari care au condus la un nivel scazut al autostimei. Drept rezultat, acesta va dezvolta la vrsta adulta un profund sentiment de insecuritate jena si neadecvare care se
poate manifesta n plan comportamental sub forma unor atacuri de panica, teama de a se confrunta cu
lumea exterioara (agorafobie), teama de a nu fi umilit (fobie sociala) sau prin anxietate generalizata.
Adesea, nivelul scazut al autostimei se coreleaza cu lipsa asertivitatii, cu vorbirea interioara cu continut perfectionist si cu dificultatea de a exprima propriile sentimente.
Exista

mai

multe

metode

de

ameliorare

sentimentului

de

autostima:

realizarea unei imagini corporale bune;

atingerea unor obiective personale concrete;
contracararea vorbirii interioare cu continut demobilizator; comunitarea cu "copilul interior", instanta psihica creati va si spontana, dar care nglobeaza si sentimentele de insecuritate, rusine si
durere ce s-au format n copilarie.
Aflat n stare de relaxare sau hipnoza, pacientul va fi ghidat de catre terapeut sa actioneze
ca un parinte puternic, suportiv si adecvat pentru copilul care se afla n interiorul fiintei sale.
Nivelele

existential

si

spiritual

Unii pacienti pot sa-si amelioreze starea la toate nivelurile amintite mai sus
si totusi sa ramna anxiosi si nelinistiti, urmariti de un vag sentiment de nemplinire, insatisfactie, plictiseala si "senzatie de vid interior", stari ce pot conduce
la atacuri de panica sau, mai frecvent, la anxietate generalizata ori la depresie.
Solutia o constituie punerea n valoare a potentialului creativ, prin intermediul unor activitati ce l fac pe subiect sa se simta mplinit (artistice, stiintifice, de evolutie personala etc).

43

n aceste cazuri, depresia, anxietatea si panica nu reprezinta reactii negative la factori de natura
fizica, intelectuala sau emotionala, ci un fel de imbold interior spre gasirea drumului care duce la
actualizarea potentialului personal sau spre o evolutie spirituala ce presupune cautarea divinitatii
CAZUL I Marius primul pas spre vindecare este nvatarea controlului
SEDIN

TA
I INTERVIUL DE EVALUARE
S.M.,
n
vrsta
de
28
ani,
studii
superioare.
Este
casatorit de sase ani si locuieste mpreuna cu sotia si parintii acesteia.
Marius vine la psihoterapie dupa mai multe controale medicale si analize efectuate, n ultimii doi ani la cardiologie, endocrinologie, psihiatrie. Desi n urma acestor controale, i s-a explicat ca este vorba despre o problema psihologica si ca este necesar sa consulte un psihoterapeut nu a dat curs acestor recomandari fiind convins ca este vorba despre o boala de inima.
n urma ultimului consult la medicul de familie la care a fost insotit de sotie i s-a recomandat din nou sa mearga la psihiatrie sau psihoterapie. Medicul psihiatru pe care l- a consultat i-a spus ca este vorba despre atacuri de panica si l-a indrumat catre psihoterapie.
S-a prezentat la psihoterapie insotit de sotie, speriat de faptul ca peste patru luni urmau sa fie nasii
unui copil si ca i s-ar putea face rau n biserica, ca ar putea sa lesine si sa nu faca fata acestui eveniment.
Simptomatologia este reprezentata de palpitatii,
ameteli,
senzatia de lesin
am cu siguranta probleme grave cu inima, mi vine sa lesin, daca sunt
pe strada pot sa cad sa ma lovesc la cap, sau mai rau sa lesin la volan.
Primul
atac
de
panica
l-a
suferit
n
urma
cu
doi
ani,
n
trafic.
Povesteste ca i-a fost att de rau nct a mers la spital.
De atunci a nceput sa-mi fie rau de cel putin doua ori pe saptamana, la nceput mi-era frica sa
ies din casa. Se temea foarte rau sa merga la serviciu (are propria firma, merge mult cu masina). Atunci
cnd i se facea rau si era la volan era nevoit sa opreasca. Dupa ce si revenea, de cele mai multe ori
se ducea acasa si statea n pat, evitnd sa mai iasa din casa. Acest lucru a dus la amnarea rezolvarii
solicitarilor facute de clientii firmei si la nemultumiri din partea acestora un factor de stres important.
n tot timpul a sta am avut si perioade mai bune cnd mi era rau numai o data pe saptamana dar
n ultimul timp s-a agravat iar si mie rau aproape tot timpul. La intrebarea mea legata de manifestarea
acestei stari de rau care este prezenta aproape tot timpul mi-a raspuns ca simte mereu ca transpira si ca
este ametit. ntrebndu-l daca aceste stari de rau apar si atunci cnd este nsotit raspunsul a fost afirmativ.
Chiar acum sunt ametit si mi-e teama sa ma ridic, simt furnicaturi n mini si n picioare si transpiratie
. Aceste stari le experimenteaza si acasa si i induc o stare neplacuta de iritabilitate si neliniste.
Interesndu-ma despre contextul n care a aparut acesta problema, am trecut n revista evenimentele de viata care au avut loc n acea perioada. mi relateaza ca nu era o perioada stresanta, ca totul
mergea bine. Aminteste totusi, n treacat, despre decesul bunicului (din partea tatalui) cu care avea
o relatie speciala (dar decesul survenise cu aproape un an naintea declansa rii atacurilor de panica).
44

Pentru a evidentia efectele imediate ale problemei comportamentale si factorii de mentinere am

ntrebat daca sunt lucruri pe care a ncetat sa le mai faca sau le face alttfel din cauza problemei.
n plan comportamental aparitia si dezvoltarea acestor stari s-a tradus printr-o retragere din viata
sociala Avem multi prieteni dar nu mai iesim pentru ca mie mi se face rau si trebuie sa plecam si
oricum nu prea mai am chef, incapacitatea de a rezolva satisfacator problemele de serviciu (ntarzieri,
amnari ale solicitarilor clientilor) Nu se ntampla sa ntrzii, acum se ntampla mereu si n ritmul a sta
o sa ramn fara clienti, evitarea efortului fizic de teama ca acesta i-ar putea cauza probleme cardiace
ma duceam de doua ori pe saptamana sa joc fotbal dar nu mai merg pentru ca nu mai pot alerga.
n ceea ce priveste gndurile automate am putut identifica:
voi lesina,
voi cadea si m-as putea lovi grav, pot face oricnd un atac de cord, nu
mai sunt capabil sa fac fata la munca, mi este imposibil sa ma concentrez.
n ultimul timp a efectuat mai multe examinari cardiologice cu rezultate bune ale EKG-ului de
fiecare data. Nu si explica neconcordanta ntre rezultatele bune ale examinarilor si acuzele cardiace.
A primit tratament cu coaxil dar a ntrerupt tratamentul spunnd ca nu a simtit nici o ameliorare n ceea ce priveste problema si chiar i facea rau (probleme digestive). Interesndu-ma despre
ce anume face pentru a se simti mai bine (si functioneaza) spune ca i face bine extraveralul si faptul de a sta ntins n pat. Mentioneaza ca n casa se simte cel mai bine, n special cnd este singur.
n ceea ce priveste credinta despre problema si posibilele cauze ale acesteia afirma
ca nu si poate explica altfel decat ca este bolnav poate cu inima sau ceva neurologic.
ntrebnd despre relatiile cu familia, sotia, parintii sai si ai sotiei si cu sora sa afirma ca are
relatii foarte bune. Mentioneaza ca sora sa se confrunta de aproximativ doi ani cu aceeasi problema.
Cernd detalii privind desfasurarea unei zile normale din viata sa, Marius vorbeste despre o perioada de aproximativ 30-45 de minute, dimineata cnd ramne n pat si se gndeste la ce ar putea sa i se ntmple rau , ce ar putea evita sa faca n ziua respectiva, care ar fi lucrurile pe care le-ar putea amna n cazul n care i se face rau .
n timpul discutiei am constatat ca are o capacitate de verbalizare slaba (mai ales
n ceea ce priveste relatiile cu familia), nivel scazut al cunoasterii de sine (dificultati n
identificarea si exprimare emotiilor si gndurilor), identificarea principalilor agenti stresori
este slaba, este prezenta o stare de confuzie n ceea ce priveste boala.
Desi, initial,
vorbeste numai despre palpitatii si senzatia de lesin, pe parcursul discutiei aminteste si despre senzatii de sufocare, pierderea controlului, furnicaturi, transpiratii si uneori greata .
Desi initial spune ca nu stie ct dureaza exact aceste senzatii, dar oricum foarte
mult reuseste sa -si dea seama ca este vorba de 10-15 minute dupa care se simte bine.
Tabloul
clinic
este
completat
de:
Insomnii insomnie mediana si terminala, somnul este fragmentat si de multe ori neodihnitor
45

 Energie scazuta, fatigabilitate

Cefalee de doua sau trei ori pe luna, durerile fiind foarte puternice si invalidante sta mult
n pat si nu reuseste sa faca mai nimic n ziua respectiva. Am reusit sa identificam faptul ca
aproape ntotdeauna aceste dureri apar smbata sau duminica.
Momente de iritabilitate mai ales n ultima perioada, pe care nu reuseste sa le lege de ceva
anume sau de cineva,probabil din cauza ca mi-e rau .
Incapacitatea de concentrare a atentiei
Lipsa de speranta datorita faptului ca a mers la foarte multi specialisti fara ca problema sa
se rezolve.
Marius nu constientizeaza faptul ca nu a dat curs recomandarilor repetate ale medicilor
de a merge la psihoterapie (prima recomandare de acest fel i-a fost facuta cnd a ajuns la
camera de garda la spital) interpretnd acesta recomandare ca o nepasare din partea medicilor
fata de problemele sale, a considerat ca nu l cred Nu sunt nebun! Mie chiar mi-e rau.
Din analiza simtomatologiei, am considerat ca este vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica, existand posibilitatea dezvoltarii unei componente depresive secundara starii generale proaste si alimentata de autoevaluarile catastrofice.
Din punct de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate n dinamica terapiei urmatoarele
aspecte:
Centrarea excesiva pe problema
Neimplicarea si evitarea unor activitati
Diminuarea contactelor sociale
larea

Am
considerat
ca
n
acest
caz
este
foarte
importanta
clara a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia.

formu-

Am considerat ca disonanta cognitiva si afectiva,

alimentata de credca sufera de o boala care nu a fost descoperita, se va reduce.
La sfarsitul sedintei i-am comunicat rezultatul evaluarii spunandu-i ca este
vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (lucru pe care l mai
auzise de la alti specialisti), ca nu este vorba despre o afectiune cardiaca.
inta

46

Tot
n
cadrul
acestei
sedinte
am
explicat
demersul
terapeutic.
Tema pentru acasa:
raspuns la intrebarea < Cum vei sti ca decizia
de
a
te
prezenta
pentru
terapie
a
fost
o
decizie
buna?>
Considernd ca timpul petrecut n pat dimineata nu este benefic, jucnd rolul
unei autoprofetii mplinite i-am recomandat sa elimine acest moment, sa se ridice
din pat si sa-si faca singur cafeaua pe care n general o avea deja facuta.
Obiectivele
terapeutice
generale:
Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin oferirea de informatii n ceea ce
priveste anxietatea si explicarea modului de producere a atacurilor de panica
Identificarea gndurilor automate negative, explorarea convingerilor negative ce stau la baza
acestora reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic
Furnizarea unor strategii si instrumente pentru a controla atacurile de panica si starile de
anxietate
nsusirea unui mai bun control corporal si afectiv
Reluarea unor activitati placute care sunt evitate n prezent
Antrenament asertiv pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la
care actioneaza anxietatea*

SEDINTA
II DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICA
n aceasta sedinta mi-am propus discutarea atacurilor de panica si oferirea de informatii legate de
anxietate. Prin aceasta interventie am urmarit:
Constientizarea mecanismelor care conduc la aparitia si desfasurarea atacului de panica
Furnizarea unor strategii pentru a face fata atacurilor de panica
Identificarea gndurilor automate, credintelor, evaluarilor care declanseaza starile de panica
n primele cateva minute am discutat despre ceea ce s-a ntamplat n saptamana care a trecut. Marius
spune ca a avut si zile mai bune dar si zile n care s-a simtit rau (ameteli si dureri de cap).
L- am ntrebat daca s-a gndit la ceea ce am discutat la prima sedinta legat de rezultatele terapiei. Mi- a
spus ca s- a gndit si a ajuns la concluzia ca ar vrea sa stie ce se ntampla cu el n timpul starilor de
rau, ca vrea sa stie cum apar din senin, fara nici un motiv.
47

Fapul ca si-a manifestat interesul n legatura cu declansarea si desfasurarea atacului de panica mi-a dat
ocazia sa ncep discutia despre ce este si cum apare un atac de panica.
Am nceput sa vorbesc despre atacul de panica, raspuns de lupta sau fuga, reactie naturala a
organismului n situatii de pericol.
Aceasta reactie foarte rapida de alerta avea, n trecut, o functie esentiala n caz de pericol, din acest
motiv ea apare foarte rapid si inconstient.
Daca ne aflam ntr o situatie periculoasa si trebuie sa ne gndim la ce avem de facut nainte de a primi
raspunsul hormonal asociat reactiei de alerta s-ar putea sa fie prea trziu sau am putea sa facem o
alegere gresita asa ca inconstientul face cea mai buna alegere pentru a ne proteja. Este cunoscut faptul
ca digestia, presiunea sangvina, temperatura corpului sunt controlate si monitorizate de creier. Aceste
functii ale creierului sunt procese inconstiente. Atacul de panica este si el controlat la nivel inconstient
si de aici sentimentul ca vine de nicaieri.
Am ntrebat, n continuare, daca stie ce se petrece n timpul atacului de panica. n timp ce corpul si
schimba prioritatea de supravietuire pe termen lung pentru supravieturirea pe termen scurt, de urgenta se
elibereaza adrenalina. Am vorbit despre functiile adrenalinei n corp, parte dintre acestea fiindu-i
cunoscute.
Ceea ce nu stia este faptul ca n timp ce favorizeaza organele care vor sustine efortul, adrenalina nchide
alte functii considerate neesentiale n caz de pericol (fluxul sangvin catre periferie si stomac este redus).
Cu alte cuvinte, organismul este pregatit pentru lupta sau fuga intensificndu- se functionarea organelor
necesare n acest scop.
L-am rugat, n continuare, sa descrie cu lux de amanunte ultimul atac de panica (ce simptome si
aminteste si n ce ordine). A povestit despre senzatiile psihofiziologice si a reusit sa identifice gndurile
legate de o parte din acestea:
Palpitatii Am ceva la inima, iar mi vine rau de la inima,
Dureri n piept - sunt n pericol sa fac un stop cardiac
Ameteala, senzatie de lesin voi lesina, voi cadea
Transpiratie
Greata
Am discutat fiecare dintre aceste senzatii prin prisma descarcarii de adrenalina si am combatut
evaluarile legate de acestea.
Printre altele i-am spus ca toate examinarile pe care le-a facut nu au depistat nici o afectiune cardiaca,
ceea ce nseamna ca are o inima sanatoasa. Am insistat asupra faptului ca are o inima sanatoasa fapt
48

dovedit de inexistenta modificarilor traseului electroencefalografic examinare pe care a repetat-o de

mai multe ori. n acest context am amintit faptul ca numeroase studii efectuate n cardiologie au relevat
ca o inima sanatoasa poate suporta pna la 200 de batai pe minut, timp de mai multe zile.
De asemeni, referitor la lesin, i-am spus ca procesele fiziologice (de exemplu tensiunea arteriala)
implicate in lesin sunt opuse celor din starile pe care el le experimenteaza. L-am ntrebat daca s-a
ntmplat vreodata sa lesine n timpul unui atac de panica. Mi-a spus ca nu dar crede ca nu s-a ntmplat
pentru ca a avut grija sa se aseze. Am ntrebat daca nu a fost vreo situatie n care sa nu se fi asezat si si-a
amintit ca au fost situatii de acest fel.
Am concluzionat ca acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic si de aceea nu se va
ntmpla sa lesine n timpul atacului de panica.
Am insistat asupra faptului ca starile de panica sunt stari de alerta, n care intra organismul nostru n caz
de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza n vederea depasirii unui pericol. n
starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv ci evaluari gresite de tipul: voi cadea, voi lesina, voi
face infarct.
M-am mai interesat daca a observat, ca, n timp, sa apara modificari ale intensitatii atacurilor. Mi-a spus
ca unele sunt mai puternice dar ca ntr-adevar intensitatea acestora nu a crescut n timp. n legatura cu
aceasta i-am spus ca primul atac de panica atinge intensitatea maxima ceea ce nseamna ca nu se va mai
simti mai rau dect atunci.
Sedin

ta s-a ncheiat cu un exercitiu de relaxare bazat pe controlul respiratiei. Instructajul a fost

urmatorul: Aseaza-te n fotoliu si asigura-te ca ai gasit o pozitie confortabila. Expira lent. Dupa un
moment de pauza (apnenee) inspira (1,2,3), apnee (4) si expira iar (5,6). Ultimul ciclu respirator va fi
mai profound dect celelate patru. ntre fiecare inspir si expir exista un moment de apnee.
Sarcina terapeutica a constat n efectuarea de exercitii fizice (bicicleta medicala) timp de 10 minute pe
zi.

SEDINTA
III ROLUL RELAXARII
N AMELIORAREA STARILOR DE ANXIETATE
n aceasta sedinta mi-am propus discutarea rolului hiperventilatiei n declansarea si accentuarea
simptomelor n cazul anxietatii si atacului pe panica, pe de o parte, si sublinierea importantei relaxarii n
diminuarea intensitatii acestor simtome, pe de alta parte.
Sarcini de ralizat pentru saptamna urmatoare:
program de exercitii fizice 15 minute, de trei ori pe saptamna
exercitii de relaxare zilnic
jogging o data pe saptamna n weekend

49

ncepnd cu acasta sedinta , i-am spus ca va avea de realizat, ca sarcina, exercitii de relaxare abdominala
si relaxarea progresiva Jacobson.
Am discutat sarcina terapeutica pe care a avut-o de realizat pentru saptamna precedenta. Nu a facut
exercitiile n fiecare zi, ci numai de 3 ori. Am ntrebat ce anume l-a mpiedicat sa le faca zilnic. Mi-a
raspuns ca de teama sa nu i se faca rau pentru ca ncepuse sa aiba palpitatii. Am spus ca este firesc ca
inima sa bata mai repede pentru ca face efort. L-am rugat sa-si aminteasca cum se simtea atunci cnd
facea efort nainte de aparitia problemei. Am insistat asupra faptului ca miscarea ntareste organismul si
am vorbit despre recomandarile pe care medicii le fac pacientilor cardiaci: exercitii zilnice si plimbari.
A admis totusi ca n ultimele trei zile a facut exercitiile si nu s-a simtit rau.
Am ntarit faptul ca problema cu care se confrunta nu este una fizica ci psihica. Pentru a se vindeca este
necesar sa constientizeze absenta pericolului. Nu este vorba despre o problema a inimii ci despre
interpretarea gresita a reactiilor fiziologice.
Desi respiratia reprezinta un proces fiziologic natural, exista modalitati corecte si gresite de a respire.
Respiratia incorecta este accelerata si se produce n zona claviculara a cutiei toracice, presupunnd
acumularea unei cantitati sporite de oxigen. Acest tip de respiratie apare dupa un efort fizic intens sau ca
reactie la stres purtnd denumirea de hiperventilatie. Rolul acestui tip de respiratie consta n cresterea
aportului de oxigen n muschii care sunt pregatiti pentru actiune (reactie de lupta sau fuga, despre care
am discutat, sau alte tipuri de efort fizic). Pe termen scurt acest tip de ventilatie are un caracter adaptativ,
dar daca se prelungeste n mod nejustificat produce efecte anxiogene, asa cum se ntmpla n timpul
atacului de panica (echilibrul dintre cantitatea de oxigen si bioxid de carbon fiind perturbat). Reactiile
fiziologice datorate hiperventilatiei sunt: tremor al extremitatilor, furnicaturi, ameteala, vedere ca prin
ceata , puls accelerat, senzatie dezagreabila la nivelui toracelui si abdomenului.
Aceste senzatii a caror natura nu o ntelege, produce teama, starea de anxietate accentund
hiperventilatia, care, la rndul sau poate genera atacul de panica. Respiratia claviculara, accelerata si
incorecta poate fi contolata cu ajutorul exercitiilor de relaxare bazate pe respiratie.
Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum ncordeaza si relaxeaza fiecare segment
corporal si i-am spus ca va efectua acest exercitiu de doua ori pe zi.

SEDINTA IV DEZVOLTAREA STRATEGIEI PENTRU A FACE FATA ATACULUI DE PANICA

n cadrul acestei sedinte am urmarit sa stabilesc mpreuna cu Marius ce anume poate face atunci cnd
experimenteaza un atac de panica. Am trasat si i-am explicat schema logica tinnd cont de fazele
instalarii atacului de panica: factor declansator intern/extern amplificare usoara a senzatiilor
corporale focalizarea atentiei pe aceste senzatii intrepretare catastrofica panica.
Am discutat faptul ca nainte de a depasi o stare negativa este necesar mai nti sa o acceptam. Am
insistat si pe ideea ca atacul de panica nu este periculos prin el nsusi si nu poate afecta starea de
sanatate fizica.
50

Am discutat ce anume are de facut n momentul n care simte ca este posibil sa se declanseze un atac de
panica.
Nu fac nimic pentru a ma mpotrivi atacului de panica nu ma mpotrivesc starilor mele, le las sa
se descarce pentru ca totul va trece n 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai
bine. Daca ma mpotrivesc voi accentua senzatiile si va dura mai mult.
Respir abdominal
Daca sunt pe strada sau n masina nu ma opresc din mers, merg n continuare ceea ce va contribui
la consumarea energiei suplimentare care exista n corpul meu
Imi administrez sugestii pozitive
Distragerea atentiei concentrarea pe obiectele din jur, pot intra n vorba cu cineva.
I-am spus ca de fiecare data cnd va simti vreo senzatie care ar putea duce la declansarea atacului de panica sa urmeze pasii pe care i-am stabilit mpreuna, ceea ce va
duce la diminuarea intensitatii atacului si pe parcurs va reusi sa opreasca declansarea lor.
Mi-a spus ca desi se simte mai bine, i se pare foarte dificil sa reuseasca oprirea declansa rii atacurilor de
panica. Am folosit o prescriptie paradoxala si i-am spus ca desigur ca este dificil si ca nici eu nu cred ca
va reusi imediat sa le controleze. Totusi pentru a ajunge la disparitia lor nu va trebui sa ncerce sa le
evite ci sa le depaseasca.
SEDINTA
VEVALUAREA PROGRESELOR
Am nceput acesta sedinta prin a discuta despre sarcinile pe care le-a avut de realizat n saptamna
precedenta.
Mi-a spus ca a reusit sa faca exercitiile fizice si ca n momentul n care a simtit palpitatii si-a spus n
gnd ca este normal pentru ca face efort. Repetndu-si acest lucru s-a linistit. Urmatoarele zile desi a
mai simtit teama a fost mult mai usor. De asemenea afirma ca doarme mai bine.
mi povesteste ca a fost cu sotia si cu o famile de prieteni la gradina zoologica unde la un moment dat i
s-a facut rau. Le-a spus celorlati ca nu se simte prea bine si ar fi bine sa plece. La ntrebarea mea ce a
facut n continuare mi-a raspuns ca toata lumea a fost de acord si au plecat. A ajuns acasa dupa ce si-a
condus prietenii acasa. Din ceea ce mi-a spus reiesea ca el a fost cel care a condus masina si nu sotia,
desi spunea ca i era foarte rau (ameteala, senzatie de sufocare, palpitatii). L-am ntrebat la ce anume s-a
gndit cnd a simtit ca i se face rau si mi-a spus ca nu avea nimic n minte dect sa ajunga repede acasa.
Dupa ce m-am mai interesat despre cum s-a simtit n masina, i-am atras atentia ca desi ii era foarte rau a
putut conduce fara probleme. A fost foarte mirat si mi-a spus ca nu s-a gndit pna acum la asta. A
adaugat ca ntr-adevar nu a relizat acest lucru pentru ca era fosrte concentrate sa ajunga acasa. Daca ma
gndesc bine, cnd am ajuns nu-mi era rau doar ca pana acum am fost convins ca mi-a fost foarte rau.
51

Nici nu stiu cnd mi-a trecut de fapt! . A mai spus ca seara a avut iar dureri de cap dar nu au durat mult
pentru ca a facut exercitiul de relaxare si a adormit.
n acesta sedinta a vorbit si despre atitudinea sotiei n legatura cu problemele sale n alti termini dect o
facuse pna atunci. Spune ca desi ea a fost foarte ngrijorata la nceput (creznd ca este vorba de o
afectiune la inima) si ntelegatoare dupa ce a aflat ca este vorba de atacuri de panica, de ceva vreme si-a
schimbat atitudinea si nu-l mai ntelege Cred ca s-a saturat si se enerveaza. Discutnd am legat
durerile de cap de anumite discutii n contradictoriu. Acesta asociere a facut-o singur, si eu am spus ca
este foarte posibil deoarece tensiunea provocata de aceste discutii poate sa duca la dureri de cap.
Am discutat despre progresele pe care le-a facut pna n acel moment considernd ca a facut un pas
important sesiznd ca a putut contola atacul de panica si facnd legatura ntre durerile de cap si situatiile
stresante generate de discutiile n contradictoriu dar si fapul ca a reluat exercitiile fizice, iesirile cu
prietenii si fatul ca a nteles ce se ntmpla de fapt n timpul acstor stari de rau. Am subliniat ca toate
acestea constituie pasi importanti pe care a reusit sa-i faca. Acesta discutie i-a dat speranta ca va reusi si
a crescut alianta terapeutica.
SEDINTA VI
Am nceput aceasta sedinta discutnd despre evenimentele saptamnii precente. Mi-a spus ca
cel mai important lucru pe care l-a observat este ca ntr-adevar poate depasi momentele n care simte
ca se declansaza un atac de panica. Spune ca a iesit sa alerge impreuna cu sotia si la un moment
dat a simtit ca ncepe sa ameteasca. A continuat sa alerge marind putin ritmul si si-a administrat
sugestii pozitive (nu se va ntmpla nimic rau! Va trece repede, trebuie sa consum energia suplimentara acumulata n corpul meu). L-am felicitat spunndu-i ca este pe drumul cel bun. Am subliniat importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica. I-am reamintit schema instalarii atacului de panica pe care o mai discutasem ntr-o sedinta precedenta. Efectele acestui control, care este mai slab, la nceput sunt imediat observabile, dupa cum a putut constata singur.
Mi-a marturisit ca are nca emotii n legatura cu botezul la care va participa n calitate de nas.
L-am ntrebat care ar putea fi cel mai rau lucru care s-ar putea ntmpla acolo. Mi-a spus ca se gndeste ca ar putea sa nu reuseasca sa se controleze si sa faca un atac de panica n biserica. Am discutat
acesta problema pornind de la ntrebarea : ce anume ar fi diferit acolo, comparativ cu cele doua situatii
n care a reusit. I-am propus sa faca o scalare a acestei ngrijorari- pe o scala de la 1 la 10 (unde 1
reprezinta total relaxat iar 10 foarte anxios) ct de ngrijorat de simti n legatura cu acest eveniment?
A spus ca 6, ceea ce reprezinta o ameliorare comparativ cu 10 ct era naintea nceperii terapiei.
Am facut, n continuare, un antrenament mental cu continut pozitiv n stare de relaxare.
Sarcinile pentru saptamna urmatoare au ramas aceleasi:
exercitiile de relaxare (respiratie abdominala si Jacobson), exercitiile fizice si sa iasa sa alerge.
SEDINA VII- ELEMENTE DE TRAINING ASERTIV
Mi-am propus sa introduc acesta sedinta , nca de la nceputul demersului terapeutic, observnd ca
pacientul are o capacitate redusa de constientizare si exprimare a propriilor stari afective, avnd tendinta
52

de reprimare a unor sentimente de tipul frustrarii, dezamagirii, ostilitatii. Am intuit ca acestea se

manifestau n special n relatiile cu familia sotia si socrii. Am observat ca nu era pregatit sa vorbesca
despre aceste probleme si am asteptat consolidarea relatiei terapeutice si momentul potrivit pentru
acesta discutie. n ultimele doua sedinte a adus n discutie n cteva rnduri anumite aspecte ale acestor
relatii dar nu am putut initia o discutie pe acesta tema.
n acesta sedinta a facut din nou referire la un anumit aspect si l-am folosit ca punct de plecare pentru
abordarea asertivitatii. Am discutat despre ce nseamna a fi asertiv, comparativ cu un comportament
pasiv sau cu unul agresiv. Am identificat mitul obligatiei si supunerea pentru a obtine afectiune. Am
discutat depre drepturile asertive si i-am dat un material informativ legat de asertivitate.
I-am reamintit discutia noastra, purtata la nceputul terapiei, legata de modul n care gndurile
influenteaza starile afective. Am explicat diferenta ntre gnd si stare afectiva utiliznd cteva exemple
eu gndesc ca. . . /eu simt ca. . . .
Am subliniat importanta exprimarii deschise a sentimentelor, pozitive sau negative, desi observasem ca
tendinta de reprimare le viza pe cele negative.
Am revenit la ngrijorarea legata de botez si l-am rugat sa-mi spuna daca a intervenit vreo schimbare.
Mi-a spus ca se simte mai bine si ca si-ar nota ngrijorarea cu 4. A adaugat ca va fi multa lume acolo si
nu doreste sa observe cineva ca este ravasit. Am discutat acest aspect definind ravasit ca emotionat.
Am folosit tehnica standardelor duble comparndu-l cu sora lui daca ar fi n aceeasi situatie.
I-am propus n continuare o tehnica de vizualizare explicndu-i ca aceasta consta n reprezentarea
mentala a modului n care doreste sa se comporte. Am facut acest lucru n stare de relaxare facndu-i
sugestii legate de relaxare, calm, stapnire de sine, bucuria de a se afla alaturi de prietenii sai ntr-un
moment de bucurie.
I-am propus, ca n saptamna care urmeaza, sa foloseasca acesta tehnica de vizualizare zilnic.
O alta sarcina pentru urmatoarea saptamna a fost notarea n carnetul pe care l-am mai folosit a
informatiilor pe care le-a dobndit n timpul terapiei legate de atacul de panica (simptome, modul n
care se formeaza, factorii care l mentin, modalitati de control).

SEDINTA
VIII- RECIDIVA ATACURILOR DE PANICA
n prima parte a sedintei am verificat modul n care a ndeplinit sarcina legata de notarea informatiilor
despre atacul de panica. M-am interesat despre credintele sale n legatura cu o eventuala recadere.
Experimentarea unui atac de panica nu nseamna ca problemele vor reaparea. Marius mi spune ca, desi
nu se asteapta sa i se mai ntmple cel putin n viitorul apropiat, si da seama ca este posibil sa se mai
simta rau dar ca la o intensitate mult mai mica. Am ncercat sa validez acesta convingere a pacientului.
Am reluat formulele pentru ntarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului. I-am
reamintit ca este vorba despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice.
Am ncheiat acesta sedinta spunndu-i ca astept sa-mi telefoneze peste doua saptamni pentru a-mi
spune ca este bine.
53

 FIU DIN NOU EU

CAZUL II Maria VREAU SA
SEDINTA
I INTERVIUL DE EVALUARE
Maria are 30 de ani, nu este casatorita si nu are copii. Are studii superioare si un loc de munca
satisfacator. Are un prieten de aproximativ un an.
A mai facut psihoterapie timp de cteva luni, n urma cu patru ani. Nu are antecedente medicale
semnificative.
A fost examinata de un medic psihiatru care i-a prescris seroxat (timp de o luna). Cu patru ani n urma
mai urmase un tratament cu zolfat si prozac
Simptomatologia principala este reprezentata de: atacuri de panica, stare de neliniste, fobie de naltime
(poduri pe care nu le poate traversa nici cu masina si nici ca pieton), nervozitate si irascibilitate.
n prezent locuieste singura. Tatal a decedat cu patru ani n urma, de cancer pulmonar. si aminteste ca
dupa decesul tatalui sau simtea aproape permanent ca se sufoca si ca este [Link] cu mama este
descrisa ca fiind foarte tensionata.
Revenind la fobia de naltime, spune ca a debutat cu ctiva ani n urma (nainte de decesul tatalui).
Povesteste ca era la opera cu prietenul de atunci. Aveau locuri la balcon si, din senin, are senzatia ca se
va arunca n gol. n aceeasi seara face un atac de panica la metrou si se instaleaza frica de metrou. mi
era frica de mine, ca ma voi arunca pe sine.
La ntrebarea mea cum i afecteaza acest lucru viata, spune ca atunci cnd merge undeva are grija sa nu
existe pe ruta respectiva poduri. Nu merge la munte sau la mare, iar pentru a ajunge la serviciu ocoleste
foarte mult, desi ar putea ajunge imediat daca ar trece pe podul Grand.
Starea de anxietate si depresia asociata acestei fobii se amelioreaza prin psihoterapie. A renuntat sa mai
mearga la sedintele de psihoterapie si este convinsa ca nu va scapa de fobie. Cu toate acestea, obiectivul
ei este sa se vindece de acesta fobie pentru a ma simti libera, sa merg unde vreau si sa fac ce vreau.
Vorbeste despre viata ei, modul de relationare cu mama, impactul decesului tatalui ei, despre munca.
Povesteste ca la scurt timp dupa decesul tatalui se desparte de partenerul de atunci cu care avusese o
relatie de doi ani. De asemenea, aminteste despre relatia actuala, destul de tensionata, partenerul fiind
foarte ocupat cu afaceri. Spune ca, n ultimul timp, se enerveaza foarte usor simt cum ma enervez
brusc, manifestndu-se vehement.
Solicita insistent hipnoterapie creznd ca este poate singura modalitate sa scap de asta.
Nivelul cunoasterii de sine este bun, capacitate de verbalizare buna, pacienta fiind capabila sa identifice
principalii agenti stresori.
Obiectivele terapeutice generale:
reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva si inducerea unui mai bun control corporal si
afectiv prin discutare si explicarea anxietatii si atacurilor de panica

54

 identificarea si modificarea cognitiilor negative si gndurilor negative automate prin reevaluarea

situatiei prezente, pentru reducerea pasivitatii si neimplicarii
reducerea starilor de nervozitate prin tehnici de relaxare
abordarea fobiei de poduri

SEDIN

TA
II DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICA
n acesta sedinta mi-am propus discutarea atacurilor de panica, n vederea:
constientizarii mecanismelor care conduc la instalarea unui atac de panica;
furnizarii unor posibile strategii de a face fata atacului de panica;
identificarii gndurilor automate, a evaluarilor care declanseaza starea de panica.
Am discutat despre senzatiile corporale pe care pacienta le experimenteaza n timpul unui atac de
panica:
transpiratie abundenta;
senzatia ca nu mai poate respira;
greata ;
senzatie de ameteala;
senzatie de sufocare;
sentiment de irealitate.
Spune ca atacul apare de multe ori dupa o discutie aprinsa cu mama sau cu partenerul ei, dar si la
serviciu si la volan brusc, fara nici un motiv. Face legatura ntre anxietatea provocata de astfel de
situatii si aparitia unui atac de panica, dar mi-e rau la ceva timp dupa discutie, tocmai cnd credeam ca
m-am linistit.
n ceea ce priveste gndurile negative automate, acestea sunt de tipul: voi lesina, mi voi pierde
controlul.
Pacienta avea unele informatii despre atacul de panica astfel nct am decis sa discut numai pe scurt
despre modul de instalare a atacului si sa accentuez imposibilitatea pierderii controlului si a faptului ca
nu va lesina.
Senzatia de ameteala, n cazul sau, nu va provoca pierderea echilibrului. Binenteles ca genereaza o
puternica stare de disconfort, dar acesta nu este periculoasa. I-am spus ca problema este reprezentata de
55

comportamentele de evitare pe care le-a dezvoltat (acestea nefacnd altceva dect sa ntareasca reactia
anxioasa) si desigur starile de disconfort.
I-am explicat ca n timpul atacului de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sngelui
este accelerata, n timp ce n cazul starilor de lesin se ntmpla exact contrariul, tensiunea arteriala
scade. n aceste conditii, nu se va produce caderea din picioare, desi ea are convingerea ca acest lucru se
poate ntmpla datorita senzatiei de ameteala si simtindu-si picioarele moi. Am amintit si despre faptul
ca descarcarea de adrenalina din timpul atacului de panica determina vasodilatatie la nivelul membrelor,
crend o senzatie de slabiciune musculara. Pentru a ntari aceasta idee am ntrebat-o daca si aminteste
sa fi lesinat vreodata n timpul vreunui atac de panica. Mi-a spus ca nu si am accentuat spunnd:
binenteles ca nu pentru ca acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic.
n ceea ce priveste senzatia de pierdere a controlului am discutat despre rolul inconstientului n
declansarea atacului de panica si am subliniat idea ca inconstientul preia controlul n acele momente si
de aici senzatia de pierdere a controlului care se desfasoara, n general, la nivel constient.
Capacitatea de ntelegere a pacientei este foarte buna, reactia sa la aceste explicatii fiind si ea foarte
buna.
Deoarece mi-a spus ca obisnuia sa merga de trei ori pe saptamna la o sala de gimnastica, ceea ce nu
mai face n ultimul timp datorita faptului ca nu se simte n stare, i-am trasat ca sarcina pentru
saptamna urmatoare sa merga la sala de doua ori. A ncercat sa-mi spuna ca nu se simte n stare dar am
ncurajat-o spunndu-i ca am ncredere n ea ca poate sa o faca.
Acesta sedinta am ncheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz, completat cu sugestii de ntarire a
eului.
SEDINTA III ABORDAREA FOBIEI DE PODURI
La nceputul acestei sedinte am discutat despre sarcina terapeutica si despre evenimetele saptamnii
precedente. mi spune ca a realizat sarcina, a fost de doua ori la sala de gimnastica si ca s-a simtit foarte
bine. Afirma ca parca m-am simtit mai usoara, nu am mai avut nici starea aia de nervi.
A nceput sa-mi povesteasca despre momentul in care i-a venit sa se arunce peste balconul operei. Am
discutat despre credintele ei legate de acel episod, care au fost motivele dorintei de a se arunca n gol,
temeri legate de ce s-ar putea ntmpla daca ar face un astfel de gest. La ultima ntrebare mi raspunde
ca teama cea mai mare este legata de faptul de a nu ramne infirma. Povesteste, n continuare, despre
atacul de panica de la metrou, si despre faptul ca a dezvoltat un comportament de evitare. Nu a circulat
cu metrolul o perioada lunga de timp. A reusit, nsa, sa rezolve aceasta problema. Am ntrebat-o cum a
reusit sa depaseasca acesta situatie. Mi-a spus ca foarte, foarte greu dar nu am avut ncotro.
Cnd m-am interesat despre ce nseamna ca nu am avut ncotro, mi-a spus ca si gasise un loc de
munca foarte bun la care si-a dorit foarte mult sa merga. Nu avea masina personala si nici un alt mijloc
56

de transport convenabil. Am solicitat-o sa povesteasca despre cum anume a procedat efectiv pentru a
reusi, cu toate ca i-a fost foarte, foarte greu. Mi-a spus ca desi ncepea sa transpire si simtea ca se sufoca
a nceput sa-si repete ca totul este n mintea ei, ca nu se va ntmpla nimic rau. A nceput sa faca lucruri
care i faceau placere si totodata sa-i distraga atentia: sa citesca o carte, sa asculte muzica. Cnd simtea
ca i se face rau cobora, astepta sa se linistesca si se urca iar n metrou. La nceput se dadea jos aproape
la fiecare statie. Dupa un timp a considerat ca pierde prea mult timp si a nceput sa ramna n metrou
chiar daca se simtea rau.
Am felicitat-pentru felul n care a gestionat si rezolvat acest aspect al problemei ei. Am pus accent pe
resursele personale si pe motivatia puternica care a stat la baza acestei reusite.
n prezent, are masina personala si conduce. Pentru a ajunge la birou ocoleste foarte mult pentru ca nu
se crede capabila sa treca cu masina peste podul Grand. Am ntrebat care ar fi cel mai rau lucru care s-ar
putea ntmpla daca ar trece cu masina peste pod. Mi-a spus ca n mod sigur ar intra n panica, ar pierde
controlul (ar putea sari cu masina peste parapet) sau ar face accident, i s-ar face rau la volan.
I-am reamintit discutia noastra din sedinta trecuta legata de lesin si pierderea controlului n timpul
atacului de panica.
n continuare, adoptnd un ton foarte autoritar si directiv i-am spus: daca ai trecut peste fobia de metrou,
singura, cu propriile resurse, fara sa te ajute nimeni, vei depasi si acesta problema, n acelasi fel. Am
ncredere n tine ca o poti face. M-am bazat, n acest demers, pe resursele pe care pacienta a fost
capabila sa le mobilizeze ntr-o situatie similara, pe motivatia puternica pe care o avea n acest moment
(simtea ca starea ei agraveaza tensiunile din relatia cu partenerul) si nu n ultimul rand pe fapul ca mi-a
spus ca va rezolva acesta problema acum ori niciodata.
I-am recomandat: Pentru data viitoare vei trece cu masina pe pod de cinci ori. Daca va fi nevoie pui
masina pe avarii pna te linistesti.
Acesta sedinta am ncheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de ntarire a eului.
n final i-am amintit ca va continua sa mearga la sala de gimnastica pentru a face exercitii fizice.
SEDIN

TA
IV RESPIRATIE SI
RELAXARE
Pacienta a venit la sedinta foarte fericita pentru ca a reusit sa treaca cu masina peste pod. Mi-a multumit
si mi-a marturisit ca se astepta sa fie mult mai greu. Am felicitat-o calduros si i-am atras atentia ca ea
singura a reusit, mobilizndu-si resursele.
Am ntrebat-o cum a fost, ce a simtit. Mi-a spus ca a simtit o hotarre incredibila, un sentiment foarte
puternic, pe care l-a trait de putine ori n viata . A povestit despre o anxietate puternica pe care a trait-o
acasa, pe care a controlat-o spunndu-si ca va fi bine, ca totul este n capul ei, ca poate controla atacul de
panica, daca nu trece acum nu va mai putea niciodata. n masina, cnd s-a apropiat de pod a simtit ca
ncepe sa-i creasca pulsul, dar a continuat, spunndu-si acum ori niciodata si a trecut. Spune ca la
primele ncercari nu vedea bine parca mi se mpaienjeneau ochii, dar a treia oara a nceput sa vada
detaliile.
57

n continuare, am discutat despre importanta relaxarii, n special, n cazurile de anxietate. Am discutat

despre realizarea unui sistem de exercitii anxiolitice tip respiratie (relaxant) si o metoda de relaxare pe
care sa o poata practica n afara sedintelor de terapie. ncepnd cu saptamna care urma pacienta a
realizat exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson si respiratie abdominala. Frecventa
exercitiilor a fost de doua ori pe zi.
Sedin

ta am ncheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de ntarire a eului.

SEDIN

TA
V ABORDAREA TENDINTELOR

DE EVITARE
La nceputul sedintei pacienta vorbeste despre sarcinile pe care le-a avut de realizat. Spune ca a fost la
sala de gimnastica si a facut exercitiile de relaxare. Declara ca s-a simtit linistita, starile de nervozitate
s-au atenuat. Am ntrebat-o pe ce drum merge la serviciu si mi-a zis ca desi a mers aproape n fiecare zi
pe pod, si senzatiile sunt mult atenuate, se simte foarte speriata, ma tin bine de volan, am senzatia ca o
sa cad si uneori parca nu vad bine. Am ntrebat ce nseamna aproape n fiecare zi si mi-a spus ca de
doua ori s-a simtit foarte obosita (pentru ca a lucrat mult noaptea) si a evitat drumul pe pod.
Am ntrebat cu ce anume a ajutat-o faptul ca a evitat podul si ce legatura exista ntre oboseala si acesta
evitare (mie mi se pare ca drumul mai lung e mai obositor). Am discutat despre cercul vicios al formarii
simptomelor si modul n care reactia de evitare duce la fixarea anxietatii si la anxietate anticipativa. I-am
spus ca teama pe care o simte este normala si ca aceasta se va estompa n timp. Am continuat spunnd ca
obiectivul nostru nu este sa facem ca teama sa dispara definitiv, acest lucru fiind nerealist si chiar nociv.
Teama, n doze moderate, creste acuitatea perceptiva, capacitatea de concentrare a atentiei este mai
buna, ceea ce nseamna ca gndirea este mai clara si mai rapida, se mobilizeaza energiile si activeaza
reflexele astfel nct persoana poate actiona mai eficient. Fricile irationale apar atunci cnd persoana se
simte si se comporta ca si n cazul unui pericol major, n cazul unui pericol minor sau inexistent.
Am mentionat ca nu este un caz unic, existnd milioane de oameni care sufera de frici irationale si care
considera ca este ceva n neregula cu ei.
Acesta sedinta am ncheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de ntarire a eului.
Sarcinile pentru saptamna urmatoare au ramas aceleasi: sa merga la sala de gimnastica si exercitiile de
relaxare de doua ori pe zi.

SEDIN

TA

VI

EVALUAREA
SI

NTARIREA
SUCCESELOR
Sedin

ta a nceput cu discutarea evenimentelor din saptamna precedenta si trecerea n revista a modului n care au fost realizate sarcinile terapeutice.
Sarcinile terapeutice au fost
realizate, pacienta declarnd ca simte ca este mai bine n fiecare zi, desi nca are emotii
si se simte obosita.
Spune ca nu se simte pregatita sa treaca peste pod pe jos.
Am discutat despre modul n care gndurile influenteaza emotiile. I-am explicat ca felul n care
gndim influenteaza modul n care traim emotiile si comportamentul nostru. I-am spus ca ntr-un fel
simte si se comporta o persoana care auzind un zgomot noaptea ntr-o camera alaturata se gndeste ca a
uitat geamul deschis si ntr-un cu totul alt fel o alta persoana care se gndeste ca a intrat un hot pe geam.
58

n continuare, pacienta vorbeste despre pasiunea sa pentru pictura la care a fost obligata sa renunte
n ultimul an de liceu pentru ca nu a avut bani sa continue lectiile de desen. Spune ca nu a vorbit cu nimeni
despre acest lucru pna acum, deoarece n momentul n care a decis sa renunte si-a impus sa uite si nu
a vrut sa mai discute cu nimeni despre asta niciodata. Am suferit mult, si am decis sa ma comport
ca si cum nu ar fi fost niciodata. Spune ca era talentata, se uita la obiect si avea desenul n minte.
I-am spus ca a mers la metrou pe jos si a trecut cu masina pe pod, realiznd aceste lucruri singura,
mobilizndu-si resursele. Vei trece podul pe jos n acelasi fel, am ncredere n tine ca o poti face.
Am facut n continuare un exercitiu de imagerie si am rugat-o sa se vizualizeze trecnd podul
pe jos. Ai teama cu tine, dar te poti bucura de toate motivele pentru care poti trece peste pod. Podul este o cale, nu un scop n sine, sa se gndeasca la pod ca la o modalitate de a ajunge undeva. Asa
cum de attea ori ai avut un desen n minte, deseneaza acum momentul n care ai trecut deja podul
pe jos. Vei ajunge pe pod si ti vei imagina cum ar fi sa pictezi trenurile care sunt pe linie. Deseneaza n minte patru schite, fiecare reprezentndu-te n momentul n care ai trecut pasarela pe jos.
Sarcina
terapeutica
pentru
urmatoarea
saptamna
a
fost
sa
treaca
peste
pasarela
Giulesti
de
cte
ori
considera
ca
este
necesar.
SEDIN

TA
VII ABORDAREA PROBLEMELOR DE RELATIONARE
Clienta vine foarte fericita si povesteste ca a fost la pasarela Giulesti mpreuna cu mama ei care
a ncurajat-o foarte mult. A facut poze. Spune ca a nceput sa-si simta inima batnd mai tare dar nu
a vrut sa ia n seama acest lucru si a nceput sa-si spuna ca poate sa o faca asa cum a putut sa faca
multe alte lucruri desi i se pareau dificile. Am nceput sa merg si sa ma gndesc ca e usor. Face
o paralela ntre mersul pe pod si engleza, unii oameni vorbesc pur si simplu, automat, iar altii trebuie sa-si traduca. Spune ca s-a simtit fericita si s-a gndit la cte drumuri va putea face de acum.
n continuare, mi-am propus sa discut nivelurile la care actioneaza anxietatea si cum aceasta
o poate afecta. Desi clienta a reusit sa depaseasca doua probleme importante, atingnd obiectivele initiale ale terapiei, ea acuza nca stari de nervozitate, dureri de cap si oboseala.
Pornind de la faptul ca pacienta vorbeste despre certurile cu mama sa si cu partenerul am ncercat
sa o fac sa constientizeze ca este posibil ca anxietatea sa fie expresia unei ostilitati, revolte reprimate
si alimentata de o perioada n care pacienta este expusa mai multor presiuni psihice. Folosind metoda
cazului similar, am facut trimitere la un caz similar, spunnd pacientei ca starile de anxietate erau cauzate
de reprimarea unor sentimente de tipul ostilitatii, frustrarii, revoltei, disperarii. I-am spus, de asemenea,
ca persoanele anxioase au tendinta de a interioriza afectele negative si de a reprima unele sentimente.
Pacienta vorbeste despre dificultatile care au aparut n relatia cu prietenul ei si despre vechile tensiuni dintre ea si mama ei.
De asemenea, spune ca a nceput sa
fie irascibila si la serviciu unde suntem prieteni dar lumea a nceput sa nu ma mai
bage n seama.
Spune ca se simte vinovata ca strica buna dispozitie a colegilor.
Am
ncheiat
sedinta
cu
exerctiul
de
relaxare
Schultz.

SEDIN

TA
VIII RECIDIVA ATACURILOR DE PANICA
59

Aceasta sedinta a avut loc la doua saptamni de la cea precedenta.

Clienta vine
fericita si spune ca va pleca din tara, pentru o luna, la o specializare, mpreuna cu o
colega de serviciu.
Din acest motiv va ntrerupe terapia pna la ntoarcere.
n aceste
conditii, am decis, ca n aceasta sedinta , sa o pregatesc pentru eventuale recaderi.
Am reluat formulele pentru ntarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului. Am
insistat asupra necesitatii de a stopa evitarea situatiilor anxiogene. Am subliniat importanta controlului
voluntar asupra starilor de anxietate si panica. Am considerat ca este important sa fie constienta de
faptul ca a reusit sa-si controleze starile, ca aceste stari au fost controlate cu succes ntr-un timp foarte
scurt, clienta nemaifiind un spectator pasiv al acestora. Efectele acestui control, mai slab la nceput,
dar care a devenit din ce n ce mai puternic le-a putut experimenta si observa n ultima perioada.
Am folosit schema instalarii si desfasurarii atacului de panica spunndu-i ca ea poate
controla situatia n oricare dintre faze, dar ca este de preferat ca acest lucru sa apara
la nceput astfel nct starile sa nu evolueze.
I-am spus ca desi nu ma mpotrivesc
starilor mele pot bloca interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive.
n locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, pot orienta atentia spre orice altceva.
CAZUL
III
George
SEDIN

TA

EVALUAREA
PROBLEMEI
George
are
38
ani,
contabil,
este
casatorit
si
are
doi
copii.
Se
prezinta
la
psihoterapie
trimis
de
medicul
psihiatru.
Cu cteva luni n urma, n luna august face un atac de panica pe strada, era
aglomeratie si foarte cald (40 grade).
Dupa aproximativ doua saptamni face un alt
atac de panica n masina, fiind la volan (se afla blocat n trafic n Pasajul Unirii).
n cazul primului atac de panica spune ca a simtit dintr-o data ca se sufoca, s-a gndit ca
i se face rau, apare imediat o senzatie de greata si apoi ameteala. M-am interesat daca si poate
aminti alte simptome si mi-a spus ca nu. Am ntrebat cum a ajuns la concluzia ca a experimentat un atac de panica. Am ncercat sa destructurez idea ca a avut un atac de panica, spunndu-i
ca este foarte posibil sa fi fost o reactie fiziologica normala la caldura. Spune ca se teme sa intre n pasaje, lifturi, n zone aglomerate, sa se deplaseze n locuri necunoscute. Pacientul vorbeste
si despre o stare de agitatie interioara aproape permanenta, tensiune si ncordare musculara. i este
foarte frica sa nu faca un atac de panica la volan fapt ce ar putea duce la pierderea controlului.
n cazul celui de-al doilea atac de panica au aparut mai multe simptome:
senzatie de sufocare, ameteala, transpiratie abundenta si palpitatii.
De
la
acest
eveniment
nu
a
mai
experimentat
nici
un
atac
de panica dar traieste teama intensa ca s-ar mai putea ntmpla.
Tabloul clinic este completat de stari de nervozitate si irascibilitate frecvente parca nu ma
mai pot abtine, izbucnesc imediat, toata lumea ma enerveaza, parca nu nteleg ce le spun
60

Obiective

terapeutice

generale:

reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva si inducerea unui mai bun control
corporal si afectiv, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica
identificarea si modificarea cognitiilor negative si a gndurilor automate negative reevaluarea situatiei prezente pentru eliminarea evitarii unor situatii anxiogene
furnizarea unor instrumente si strategii de lupta mpotriva atacurilor de panica si anxietatii
reducerea starilor de nervozitate prin tehnici de relaxare
training asertiv pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la care
actioneaza anxietatea

SEDIN

TA

II

EXPLICAREA
ATACULULUI
DE
PANICA
Am explicat ce este un atac de panica si i-am oferit informatii privind durata, intensitatea si modul de formare al atacului de panica.
I-am explicat ca este
imposibil sa lesine sau sa-si piarda controlul n timpul unui atac de panica.
Am
explicat
demersul
terapeutic,
punnd
accent
pe
modul
n
care
gndurile
ne
influenteaza
comportamentul
si
emotiile.
Unul dintre cele mai importante elemente ale acestui demers a fost paradoxul acceptarii (nainte de a ne depasi starile negative trebuie sa le acceptam). Am stabilit mpreuna
cu clientul ce are de facut n cazul n care crede ca se va declansa un atac de panica:
nu ncerc sa ma mpotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mult
respiratie abdominala
nu ma opresc din mers, merg n continuare miscarea va contribui la consumarea energiei
suplimentare care exista n corpul meu
mi administrez sugestii pozitive nu se va ntmpla nimic, starea se va descarca de la sine
ancorarea n prezent mi concentrez atentia pe ceea ce am de facut si nu asupra senzatiilor
corporale

pe

Am
ncheiat
sedinta
respiratie
abdominala
cu

cu
un
limita
de
61

exercitiu
timp

de
(10

relaxare
minute).

bazat

Sarcina terapeutica a constat n a practica exercitiul de trei ori pe zi si de a face o

lista cu toate situatiile pe care le evita de teama sa nu se produca un atac de panica.
Am considerat ca n acest caz, nu formularea clara a dignosticului si comunicarea explicita a acestuia este foarte importanta, ci mai degraba obtinerea colaborarii
clientului n vederea identificarii ct mai clare a factorilor psihogeni implicati.
n virtutea faptului ca George are resurse foarte importante pentru depasirea acestei probleme am
optat pentru o componenta preponderent cognitiva a demersului terapeutic. Acesta optiune este sustinuta
si de atitudinea pozitiva a clientului fata de terapie si de nivelul nalt de cooperare pe care l manifesta.
SEDIN

TA

III IDENTIFICAREA Go NDURILORNEGAT IV EAUT OMAT E

Tema
realizata
de
client:
Pasaj
sau
tunel:
evit intrarea n pasaje sau tunele de teama ca ma voi bloca
cnd s-a ntmplat sa intru m-am simtit din ce n ce mai agitat, cu o senzatie continua de
disconfort fizic
cnd nu stiam ca urmeaza un tunel si m-am trezit nauntru deveneam foarte agitat pna
vedeam iesirea si apoi ma calmam
Lift:
similar tunelului dar nu s-a ntmplat niciodata sa ramn blocat
Cladiri

nalte

cu

geamuri

de

sticla

fixe:

m-am urcat n lift dar am simtit ca devin agitat si am cobort la etajul 2, am gasit un geam
deschis si am stat acolo pna mi-am revenit, apoi am urcat pe scari pna la etajul 9 unde
aveam nevoie
am mai fost la o ntlnire ntr-o astfel de cladire. Parcnd n fata cladirii si uitndu-ma la ea
am sperat ca ntlnirea sa aiba loc la un etaj inferior. Nu a fost asa. Mi-a trebuit ceva timp
sa ma obisnuiesc cu locul stnd la parter la receptie. Erau lifturi de sticla asa ca le-am putut
vedea si obisnui cu ele. Am urcat nsa
- am devenit foarte agitat, nu m-am simtit bine toata ntlnirea, nu
concentra.
Mi-am revenit abia n lift n timp ce coboram spre
Hypermarket-uri
aglomerate

62

m-am putut
iesire.

 Stau sa ma obisnuiesc cu locul, apoi mi fac curaj si intru chiar daca sunt agitat
De la evenimentul cu presupusul atac de panica, nu prea mai pot intra n aglomeratia de pe
sosele. nainte de a pleca ma gndesc ct de aglomerat poate fi drumul. Daca sunt nevoit,
caut fie ore cnd nu e nebunie, fie locuri care sa evite aglomeratia. mi revin daca vad ca se
circula.
Discutnd pe marginea listei realizate de client s-au conturat cteva gnduri
negative automate: voi lesina, voi pierde controlul, ma voi face de rs.
La finalul acestei discutii spune ca se simte foarte agitat. Am continuat sedinta cu
un exercitiu de relaxare musculara progresiva Jacobson. Am urmarit cum ncordeaza si relaxeaza fiecare grupa musculara si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de doua ori
pe zi n continuarea exercitiului de respiratie. I-am dat materiale scrise despre respiratie si
relaxarea musculara progresiva pentru a efectua exercitiile corect. Pentru o mai buna ancorare i-am vorbit despre experientele altor pacienti, n cazul carora aceste exercitii s-au dovedit
foarte folositoare n combaterea starilor de anxietate si atacurilor de panica. I-am explicat ca va trebui sa faca acest exercitiu de doua ori pe zi n saptamna care urmeaza.
Am vorbit,
n continuare,
despre fazele instalarii atacului de panica:
factor declansator extern/intern - amplificarea usoara a senzatiilor corporale
focalizarea
atentiei
spre
interiorul
organismului
-interpretare
catastrofica
panica.
Sarcina terapeutica a fost recunoasterea gndurilor negative automate si gasirea unor gnduri
alternative.
SEDIN

TA
IV- DISCUTAREA SENTIMENTULUI DE PIERDERE A CONTROLULUI
Clientul se prezinta la sedinta si spune ca nu a efectuat tema privind gndurile negative automate
si gasirea unor gnduri alternative. Spune ca acest lucru se datoreaza faptului ca a fost plecat cteva zile
la munte si acolo nu s-a panicat. A existat totusi o situatie n care a simtit ca i se face rau la volan fiind
blocat n trafic. La ntrebarea ce a gndit atunci raspunde ca s-a simtit prins n capcana, ca nu putea iesi
din situatie. Constientizeaza ca si n situatia pe care a descris-o cu lifturile, nu liftul l-a speriat ci faptul
ca biroul unde era ntlnirea era izolat si nu putea ajunge usor la iesire. Am putut concluziona ca evita
situatiile n care nu detine controlul (situatii din care nu poate iesi imediat daca ar vrea acest lucru).
Am ntrebat daca au existat momente n viata lui n care a simtit ca pierde controlul.
Vorbeste despre relatia tensionata cu sotia Mi-am dat seama ca este rea si nu stiu ce
mai simt pentru ea. n aceeasi perioada, n care l macinau aceste gnduri, renunta la serviciu si ncepe o afacere pe cont propriu (un nceput dificil mai ales din punct de vedere
financiar).
Un alt eveniment stresant a fost faptul ca a baut la o petrecere si cnd a
63

plecat a vrut sa mute masina, a fost prins de politie si i s-a suspendat permisul de conducere.
Pentru urmatoarele zile va continua temele din saptamna precedenta
SEDIN

TA

EVITARE
SI

CONTROL
n prima parte a sedintei discutam despre tema pentru acasa. Clientul a prezentat urmatoarea lista:
: voi lesina este imposibil sa lesin, nu mi s-a intmplat niciodata
voi pierde controlul nu dureaza mult, va trece
ma voi face de rs probabil ca nici nu se observa
Mi se face rau o sa treaca repede
trebuie sa ies ct mai repede- daca ies, nseamna ca fug
Nu a gasit ce sa-si spuna la gndul ca va pierde controlul si este nemultumit. I-am spus
ca nu exista gndul alternativ perfect, este necesar un alt gnd care sa-l ajute sa actioneze eficient
n raport cu ceea ce si-a propus. Desi este nemultumit, a reusit sa faca fata mult mai bine dect
de obicei (scalare: nota pentru disconfort 6 comparativ cu 8, 9 ct notase anterior ). n continuare evita anumite situatii si alege trasee mai putin aglomerate si anumite ore petru a se deplasa.
Am explicat ca reactia de evitare contribuie la fixarea anxietatii. Daca eviti situatiile care ti
produc teama nu vei avea dovada ca lucrurile de care ti-e frica nu se vor ntmpla si teama va creste.
Am discutat despre tendinta de a controla care duce la cresterea sentimentului de insecuritate. Clientul spune ca stie foarte bine ca se comporta absurd dar nu se poate abtine.

SEDIN

TA

VI

PREGATIRE
PENTRU
HIPNOZA
n cadrul acestei sedinte mi-am propus pregatirea pentru hipnoza, prezentnd transa ca o modalitate de acces la resursele inconstientului. Pentru evidentierea inconstientului (rezervor de experiente
si ntelepciune) am evocat experientele cotidiene traite de majoritatea oamenilor: uneori cautnd sa
rezolvam o problema avem sentimentul ca orict am cauta nu putem gasi solutia desi ne simtim n
apropierea ei. Renunta m la cautare, si dupa un timp, solutia ne vine n minte cu claritate. Ce se ntmpla?
Desi noi ncetam cautarea constienta, cautarea inconstienta continua si se finalizeaza cu gasirea solutiei.
n continuare, am propus doua teste de sugestibilitate, pe care i le-am prezentat ca experiente
imaginative. I-am spus ca s-a constatat ca hopnotizabilitatea se afla n strnsa legatura cu imaginatia, este util ca, nainte de a ncepe inductia hipnotica, sa traiasca aceste experiente. Am precizat ca nu exista reactii pozitive sau negative, ci doar grade diferite de transpunere imaginativa.
Am continuat cu testul imposibilitatii ridicarii bratului si pendulul lui Chevreul (Anexa1, 2).
La
ambele
probe
clientul
a
reactionat
pozitiv.
SEDIN

TA

VI

REZOLVARE
DE
PROBLEME
64

Acesta sedinta are loc dupa ce clientul se ntoarce din strainatate unde a petrecut cteva zile
de concediu. Clientul ncepe sa vorbeasca despre relatia cu sotia si despre faptul ca s-a gndit sa
divorteze. Spune ca are numai probleme si ca este foarte stresat. Am identificat o distorsiune cognitiva de tipul suprageneralizarii si am folosit exagerarea pentru a o evidentia (este probabil foarte dificil pentru tine sa ai numai probleme. Sa nteleg ca absolut nimic nu merge bine?).
Reactioneaza imediat la acesta exagerare si vorbeste despre munca sa
care i aduce satisfactii, despre relatia cu copii si despre vacanta reusita.
mi povesteste despre un episod care s-a petrecut n aceasta vacanta : eram cu masina pe
o straduta lunga si ngusta, am nceput sa ma agit vaznd ca nu se mai termina. Strada facea
o cotitura si am sperat ca dupa curba se va termina. Dar nu a fost asa. Cnd am trecut si
am vazut ca nu se vede capatul am intrat n panica, am cobort si am plecat catre hotel. Pe
drumul spre hotel s-a gndit ca a facut o greseala renuntnd si s-a ntrebat ce anume l-a facut sa intre n panica. A realizat ca a avut o asteptare care nu s-a materializat si a hotart sa
se ntoarca. L-am felicitat pentru faptul ca s-a gndit la problema lui si pentru decizia luata.
Am nceput scenariul de inductie hipnotica utiliznd o tehnica de relaxare musculara (Anexa
3), programul terapeutic fiind metafora trei cutii, adaptata dupa Hunter (prezentata n Anexa 4).
Obiectivul vizat de aceasta interventie consta n evidentierea acelor componente ale problemei cu care
se confrunta clientul, care pot fi controlate de catre acesta si pe care ar fi dispus sa le modifice, respectiv concentrarea eforturilor mobilizate n vederea rezolvarii problemei asupra acestor elemente.
La sfritul sedintei clientul spune ca a realizat ca atunci cnd alege un traseu are
doar impresia ca poate controla situatia dar si poate controla gndurile si reactiile.

65

 TII RIDICARII

ANEXA I TESTUL IMPOSIBILITA

BRATULUI
Pacientul este asezat pe scaun n fata unui birou, ct mai aproape de acesta, astfel nct sa poata tine
antebratul drept pe suprafata biroului, ntr-o pozitieaproximativ paralela cu latura biroului. Mna stnga
este si ea asezata pe suprafata biroului, formnd un unghi de aproximativ 90o cu marginea acestuia.
Subiectului i se adreseaza urmatorul consemn:
Descopera cat de mult poti relaxa bratul drept. Sunt personae care se pot relaxa mai bine nchiznd
ochii, altele se gndesc la bratul lor ca la oricare dintre obiectele de pe birou, aflate n afara oricarei
posibilitati de control. Pe masura ce bratul se relaxeaza ai putea avea senzatia ca suprafata de contact
dintre brat si birou creste din ce n ce mai mult. . . Continua sa relaxezi bratul si acorda-ti timpul de care
ai nevoie pentru acesta. Cnd bratul drept va fi foarte relaxat, te rog sa-mi semnalezi acest fapt printr-o
usoara miscare a degetului aratator al minii stngi. Foarte bine. Descopera ct de mult poti adnci
aceasta stare de relaxarea bratul drept este relaxat, si asa este pentru ca mi ai semnalat acest lucru,
atunci ti va fi foarte, foarte greu daca nu chiar imposibil sa-l ridiciti ncerca sa-l ridici dar daca bratul
este relaxat asa cum mi-ai semnalat, atunci ti va fi foarte foarte greu daca nu imposibil sa - l ridici
ANEXA II PENDULUL LUI CHEVREUL
Pacientului i se poate administra urmatorul consemn:
Pe masura ce te relaxezi respirnd profound, concentreza-ti atentia asupra pendulului. . . si, pe masura
ce-l privesti, vei observa, mai degraba sau mai trziu, ca el ncepe sa se miste. La nceput se va misca
foarte putin. . . ..apoi din ce n ce mai mult. . . ..priveste pendulul ncepe sa se miste, sa se balanseze.
Focalizeaza-ti atentia asupra pendulului si descopera ct de mult l poti misca folosind puterea mintii
tale. Gndeste-te la miscarea pendululuila miscarea pendulului. . . si pe masura ce te gndesti la aceasta
miscare, pendulul se va misca din ce n ce mai mult. Dabine. . . pendulul ncepe sa se miste. . . si
miscarea lui devine din ce n ce mai ampla. . . pendulul continua sa se miste fara sa stii cum anume sau
de ce se misca. . . .pendulul se misca pur si simplu doar concentrndu-te asupra lui.
DE RELAXARE MUSCULARA
PROGRESIVA

ANEXA III TEHNICA

Aseaza- te ntr o pozitie confortabila. Este foarte bine asa. Retine ca n orice moment ti poti modifica
pozitia pentru a te simti ct mai confortabil. Asigura- te ca spatele si capul tau sunt sprijinite si ca te
simti bine.
Sa ncepem prin a te relaxa ct mai mult posibil n conditiile n care te afli. Permite bratelor si
picioarelor tale sa-si gasesca o pozitie ct mai confortabila. Poti nchide ochii si sa ti lasi mintea sa se
relaxeze, astfel nct sa nut e gndesti la ceva n mod deosebit..asculta vocea mea. Vei constata, n
curnd, ca zgomotele obisnuite ale biroului sau din afara lui te deranjeaza din ce n ce mai putinna cnd
nu ti vor mai atrage atentia deloc. Asculta vocea mea si vei putea constata n curnd ca mintea ta
inconstientavor accepta recomandarile mele care au ca principal scop acela de a te face sa te simti din ce
n ce mai confortabilpoti cocentra acum doar asupra degetelor si minilor, ca si cum restul corpului nu ar
exista. Descopra senzatiile ce se dezvolta n degetele si minile tale. Aceste senzatii variaza de la individ
la individ, astfel ca unii descriu senzatia ca si cum minile lor ar fi adormite, altii descriu furnicaturi sau
66

o amorteala placuta, altii observa o senzatie placuta de greutate sau chiar de plutire; dar indiferent de
tipul de senzatie, ea se produce de fiecare data si va ncepe sa apara, fa ndoiala n minile si degetele
tale. Descopera senzatia placuta, linistitoare, relaxanta care apare si se dezvolta n minile [Link]
senzatie de eliberare si relaxare ti cuprinde articulatiile minilor si bratelor tale, iradiind placut din zona
degetelor si palmelor tale. Bratele tale devin acumplacut, foarte placut relaxate. n curnd aceasta
senzatie placuta si linistitoare ti va cuprinde ntregul corp. Observa cum treptat relaxarea cuprinde zona
umerilor. Asculta vocea mea, si descopera ct de mult poti aprofunda acesta stare de relaxare
ANEXA IV TREI CUTII
Gndeste-te acum la o problema din viata de zi cu zi, ceva ce ti-ai dori sa faci mai bine dect faci.
Primul lucru este sa lasi problema sa se separe n toate partile ei componente. Tu stii ca, adesea, cnd ne
gndim la o problema o privim n mod global, dar nu este asa niciodata: ea este alcatuita din multe
lucruri, multe fatete, multe aspecte, multe puncte de vedere; ea este alcatuita din lucruri vechi si noi,
lucruri importante si lucruri marunte. . . si toate acestea fuzioneaza pentru a crea o situatie despre care
noi credem ca este problema. Astfel ca primul lucru pe care trebuie sa-l facem este sa lasam aceste
elemente sa se separe din [Link] vei afla ca ele pot fi separate n trei grupe mari. Imagineaza-ti
acum ca vezi trei cutii. Rima cutie are eticheta alte personae. n aceasta cutie vei pune toate elementele
problemei care sunt determinate de alte persoane. Uneori esti tentat sa crei ca ntreaga problema este
determinata de alte persoane, dar stim ca nu este adevarat. n orice caz, de obicei unele elemente ale
problemei sunt determinate de alte persoane, si acestea sunt cele pe care le vei pune n prima cutie. A
doua cutie are numele fapte si vei pune n ea toate elementele problemei care tin de fapte. Exista si o
atreia cutie care are o eticheta cu numele tau. n acesta cutie vei pune acele elemnte ale problemei pe
care tu le-ai determinat. Acestea sunt de obicei reactiile noastre la unele lucruri: frica, mndrie, durere,
furie, experiente trecute, sperante, nevoi, asteptari. Toate lucrurile de acest fel merg n cutia cu numele
tau .Acum, cnd ai separate toate elementele problemei, iar ele se afla n cutiile adecvate, ia prima cutie,
cea cu eticheta alte persoane, si arunc-o. Arunc-o foarte departe, pentru ca nu putem schimba alte
persoane. Acestea s-ar putea schimba, desigur, dar se vor schimba datorita nevoilor si motivatiilor lor si
nu datorita pretentiilor noastre si nici pentru a satisface cerintele noastre. De aceea, nu-ti pierde timpul
si energia cu acele aspecte ale problemei care sunt determinate de alte persoane. Arunca cutia. La fel si
a doua cutie. Arunc-o si pe ea pentru ca noi nu putem schimba faptele. Acum n acesta situatie acestea
sunt faptele si ele nu pot fi schimbate. Arunca departe si aceasta cutie. Daca privesti problema ta acum,
vei gasi ca are o configuratie modificata. Este mult mai mica pentru ca tocmai ai aruncat doua parti mari
din ea. Dar acea parte care a ramas este partea cu care ai sanse sa faci ceva. Si
ce bine este sa stii ca poti
face ceva..Daca doresti poti sa separi si elementele din cea de-a treia cutie. Daca exista parti ale
problemei pe care tu le-ai determinat dar nu le mai poti schimba sau poate exista elemente ale problemei
pe care tu le-ai creat dar nu doresti sa le schimbi (nu conteaza care este motivul).
Si
astfel, n final, ai ramas cu foarte putine elemente ale problemei, pe care tu le-ai dtreminat si esti
dispus sa le shimbi. Aici ncep de obicei rezolvarile constructive ale problemei. Gaseste-le singur,
percepe acea mica parte a problemei, lucrul marunt, modificarea mica pe care ai putea sa o faci, pentru
67

nceput, ceva ce ai putea ncepe sau poate ai putea ncepe sa opresti. O data ce te-ai angajat n acesta
mica schimbare ai nceput rezolvarea problemei tale si, ntr-o zi, n curnd, foarte curnd, vei fi surprins
te vei gndi la acesta problema si vei spune: este o situatie de care ma pot ocupa foarte bine! Si
asa va
fi.

68

BIBLIOGRAFIE
IRINA HOLDEVICI ,PSIHOTERAPII SCURTE, ED. CERES

IRINA HOLDEVICI, PSIHOTERAPIA TULBURARILOR

ANXIOASE, CERES, 1998
TII, ABORDARI
COGNITIV
IRINA HOLDEVICI, PSIHOTERAPIA ANXIETA
COMPORTAMENTALE DUAL TECH, 2002
IRINA HOLDEVICI, STRATEGIILE PSIHOTERAPIEI COGNITO-COMPORTAMENTALE,
DUAL TECH, 2007
DUAL TECH, BUCURETI
IRINA HOLDEVCI, HIPNOTERAPIA TEORIE SI
PRACTICA,
2006
POLIROM, 2003
ION DAFINOIU, JENO-LASZLO VARGHA,HIPNOZA CLINICA,
POLIROM, 2001
ION DAFINOIU, ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVA,
ION DAFINOIU, PSIHOTERAPII SCURTE, STRATEGII , METODE, TEHNICI, POLIROM,
2005

COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY FOR PSYCHIATRIC PROBLEMS, A PRACTICAL

GUIDE, OXFORD MEDICAL PUBLICATION, 1991
TREVOR J. POWELL, SIMON J. ENRIGHT, ANXIETY AND STRESS MANAGEMENT,
ROUTLEDGE, 2001
DSM - IV
UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU MASTER PSIHOTERAPII COGNITIV
COMPORTAMENTALE
1
UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU MASTER PSIHOTERAPII COGNITIV
COMPORTAMENTALE
4

69