INTERVENIA N TULBURAREA DE PANIC

Descriere clinic
Tulburarea de panic este tulburare de anxietate ce se caracterizeaz printr-o trire brusc i
recurent a unei stri de anxietate intense. Criteriile de diagnostic al DSM-IV descrie atacul
de panic prin simptomele fiziologice, emoionale i cognitive. Atacul de panic presupune
prezena a cel puin 4 simptome: respiraie ntretiat, senzaie de ameeal, senzaie de grea
i vom, palpitaii, tremur, senzaie de durere n coul pieptului. 7-28% din populaie a avut
astfel de experiene (OMS, 2000). Cnd aceste simptome interfereaz cu activitatea cotidian
devine problem clinic i este necesar intervenia psihologic i medical.
Am observat c inima mea a luat-o razna i c respiraia devine
sacadat. Simt ca i cum n-a putea s respir. M simt ngrozit i m
imaginez nghiind aer i cred c o s lein. Devin confuz i m
nclzesc, ncep s traspir i s m simt ciudat. Mintea mea o ia razna
i cred c o s nnebunesc. Cred c mi pierd controlul. Inima mea bate
din ce n ce mai tare i am dureri n piept. Cred c o s am un atac de
cord. Sunt i mai ngrozit, m gndesc c aceste stri n vor disprea i
nimeni nu va fi n stare s m ajute. M tem c o s mor. Vreu s fug
undeva n siguran dar nu tiu unde.
Diagnosticul de atac de panic se pune doar dac pacientul experieniaz mai multe atacuri de
panic. Atacurile de panic nu se declaneaz ntotdeauna prin contactul cu situaia anxiogen,
sau prin anticiparea acesteia. Pacienii diagnosticai cu atac de panic fr agorafobie tind s
nu-i identifice situaiile care le declaneaz starea i nu prezint evitare situaional. Astfel,
atacul de panic poate fi situaional (amorsat de un stimul anxiogen) sau spontan (neamorsat)
(Wells, 1999).
Deseori, atacul de panic se dezvolt pe un fond de anxietate generalizat. Primul atac de
panic are o determinare, cauz necunoscut oboseal, foame, consum de excitante, stres,
conflict. Este ns foarte spectaculos i determin structurarea unor expectane negative de tipul
sigur voi face din nou un atac de panic. Senzaia este perceput de clieni ca fiind
ngrozitoare, au sentimentul c se va ntmpla ceva ru, c vor muri. n consecin, se dezvolt
o serie de atribuii eronate care asociaz tulburarea cu o problem medical foarte grav am
ceva cu inima, sigur sunt bolnav. Atribuirile difer n funcie de intensitatea simptomelor
primului atac de panic. Adesea clienii interpreteaz greit simptomele primului atac de
panic fiind perceput ca dovada unei boli grave care le amenin viaa. Schimbrile de mediu,
un telefon, zgomot foarte puterinic, aer foarte rece poate ntrerupe simptomatologia atacului de
panic (experimentul comportamental). Dup atacul de panic, pacientul caut un mediu
familiar i se retrage, lumea fiind perceput ca un mediu ostil.
Atacurile de panic apar n mai multe stadii: anxietatea anticipatorie, atacul acut i
evitarea fobic. Anxietatea anticipatorie este teama nespecific pe care o manifest persoanele
care au experieniat un atac de panic. Adesea apare ca o fric de a nu mai face alte atacuri.
Atacul acut include instalarea, crescendo-ul i rezoluia simptomelor de panic. Evitarea sau
reactivitatea fobic este efortul pacientului de a scpa de expunerea viitoare la situaii sau
emoii asociate anterior cu episoadele de panic. Evitarea fobic adesea se transform n
agorafobie. Evitarea agorafobic se caracterizeaz prin trei seturi de cogniii: a) expectane

negative privind finalitatea atacului de panic ceva ru mi se poate ntmpla, o s mor, o

s fac infarct; b) expectane privind consecine negative sociale; c) inabilitatea de a face fa
simptomelor atacului de panic. Agorafobia teama de a nu face atac de panic n anumite
situaii sociale. Atacul de panic poate fi cu agorafobie sau fr agorafobie.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Claustrofobia care este teama de a fi n spaii nchise i imposibilitatea de a iei i
declaneaz un atac de panic.
Agorafobia care are ca principal simptom central teama de a face un atac de panic n spaii
nchise.

1.2. Modele teoretice ale tulburrii de panic

Literatura de specialitate prezint mai multe modele explicative ale atacului de panic (Wells,1999).
Modelul care are ns cea mai mare aplicabilitate n intervenia psihologic este modelul cognitiv
dezvoltat de Clark n 1986. Modelul dezvoltat de Clark, denumit i modelul cercului vicios al atacului
de panic, se focalizeaz pe factorii cognitivi implicai n etiologia i meninerea tulburrii de panic.
Pacienii interpreteaz senzaiile corporale ntr-o manier catastrofic. Aceste semne interpretate
eronat (palpitaii, sufocare, ameeal) sunt percepute ca i stri fizice sau mentale care anun un nou
atac de panic. Senzaiile corporale sunt interpretate eronat i sunt asociate cu o stare de anxietate
(fric, team). Exist o anumit secvenialitate n momentul producerii unui atac de panic. Exist o
mare varietate de stimuli care poate declana atacul de panic. Aceti stimuli pot fi externi (o situaie
n care indivizii au experieniat un atac de panica) sau interni (gnduri, imagini si senzaii corporale).
Starea de fric este consecina interpretrii eronate, catastrofice a stimulilor fizici, corporali ca stimuli
amenintori.

Percepie-senzaie

Cogniie- Gnd (interpretare)

Tierea respiraiei

Sufocare i convingerea c vei muri

Stri de lein

Prbuire iminent

Palpitaii

Atac de cord (infarct)

Gnduri neobinuite

Sentimentul de pierdere a controlului asupra gndurilor,

frica ca o s nnebuneasc

Un alt model explicativ al atacului de panic este modelul lui Beck si Emery (1985) care explic atacul
de panic pornind de la modul n care organismul declaneaz un rspuns n momentul perceperii
pericolului. Acest sistem de activare s-a dezvoltat pentru a face fa pericolului prin pregtirea
organismului pentru a aciona, fie prin lupta/agresivitate (fight response), fuga (flight response)
sau prin inhibarea activitii/lein (freezing). Dar acest sistem poate alarma subiectul prin generarea
unor senzaii corporale i disfuncii cognitive care pot fi la rndul lor percepute ca i surse de pericol,
cum ar fi rata mare a btilor inimii (tahicardie), stri de ameeal sau convingerea c ceva ru se poate
ntmpla. Cnd sistemul de activare de urgen (emergency response system) intr n aciune, cum
se ntmpl ntr-un atac de panic, frica i anxietatea se intensific rapid, iar gndirea raional este
scurtcircuitat. Experiena nspimnttoare declaneaz la rndul ei intensificarea senzaiei de
team, care la rndul ei acutizeaz simptomele individului. i n acest model se pune accentul pe cercul
vicios care se formeaz ntre expectane i simptomele de fric experieniate (Greenberg, 1995). n
acest model, percepiile distorsionate ale pericolului joac un rol important. n consecin o persoan
care are atacuri de panic tinde s supraestimeze pericolul i s-i subestimeze resursele personale de
a face fata situaiei. Aadar, senzaiile de cefalee uoar, palpitaii, tierea respiraiei, senzaia de
sufocare, dar i alte modificri fizice i psihice sunt interpretate catastrofic ca surse ale unui pericol
iminent.

Atacul de panic se manifest prin gnduri i imagini catastrofice. n momentul n care trirea
subiectiv de team devine intens i apare sentimentul de lips de control, clientul avnd convingerea
c Asta nu poate s fie o simpl indispoziie, o sa am un infarct sau nnebunesc, o s mi pierd
minile!, se intensific senzaiile de team i n consecin se intensific i senzaiile corporale asociate
cu frica sau teama:

Respiraia devine din ce n ce mai grea, am sentimentul c nu o s mai pot respira.

Aerul parc devine mai rarefiat. Am sentimentul ca aerul nu-mi intr n plmni. Respir
din ce n ce mai greu. Apoi vd o imagine n care eu fac eforturi s respir. Sunt ameit
i dezorientat, nu pot sa stau jos sau sa stau nemicat, simt nevoia sa m mic. Apoi
ncep sa tremur si sa transpir. Simt ca nu pot sa m controlez, o sa cad si o sa m
rnesc. Inima ncepe sa bata mai tare si ncepe sa m doar pieptul. Devin foarte
speriata, am sentimentul ca aceste senzaii nu o sa treac. Apoi devin foarte suprat.
Am sentimentul ca nimeni nu m poate ajuta. Devin foarte speriata ca o s mor. Vreau
sa fug intr-un loc unde sunt in sigurana, dar nu pot sa na gndesc unde (Beck &
Emery, 1985).
Alte simptome n atacul de panic sunt modificri n percepia de sine i a lumii (depersonalizare i
derealizare) i o inhibiie a funciilor cognitive relevante pentru raionament, reactualizare i gndire
de perspectiv. Acest cerc vicios conine 3 elemente eseniale: 1) reacii emoionale, 2) senzaii
corporale i 3) gnduri distorsionate despre senzaiile corporale (interpretri eronate). De exemplu,
atacurile pe care Paula le avea n magazine aveau urmtoarea secven: irealitate (senzaie) - dac o
s fac un atac de panic? (gnd) - speriat/anxios (emoie) tremur/tahicardie/sufocare/irealitate
(senzaie) Am un atac de panic (gnd).

Aceeai secvenialitate poate fi observat la un alt client: tahicardie (senzaie) - din nou mi se ntmpla
(gnd) ngrijorare (emoie) sufocare i frecventa mare a respiraiilor (senzaie) devine din ce n ce

mai ru (gnd) bufee i transpiraii (senzaii) mi pierd controlul (gnd) plns, frica (emoie)
minile i picioarele devin de necontrolat (senzaie) o s lein cu sigurana (gnd) vigilena (emoie)
dureri n piept (senzaii) gnduri c o s-mi pierd contiina i o s mor (gnd) pietrificare (emoie).

Alte cogniii care apar frecvent n tulburarea de panic sunt: nu simt c m aflu aici, m simt ca si
cum voi leina, mi pierd controlul, este cea mai nspimnttoare experien pe care am avut-o
vreodat, aceste afirmaii arat ct de confuz, dezorientat i neajutorat se simte clientul. Poate cel
mai nspimnttor aspect al atacului de panica este sentimentul pierderii controlului. Pacientul
ncearc sa-si rectige controlul n concentrare, aciune, atenie, gnduri. Uneori pacienii au un
sentiment att de puternic al pierderii controlului nct simt ca o sa-si piard contiina, dei leinul
apare n foarte puine dintre cazuri. Deseori, pacienii au sentimentul ca o s moar. Sentimentul
acesta este declanat de senzaii fiziologice neateptate pentru care nu exista o explicaie. Aadar,
pacientul interpreteaz stresul fizic ca i un semn de tulburare fizic, devenind din ce n ce mai anxios
i mai simptomatic, formndu-se o reacie n lan.

Odat declanat atacul de panic, cel puin ali 3 factori contribuie la meninerea lui:

1. Atenie selectiv pentru senzaiile corporale: din moment ce resimt teama fata de anumite senzaii,
pacienii devin hipervigileni i i scaneaz corpul n mod repetat. Atenia ndreptat spre
senzaiile corporale le permite s aib acces la senzaii pe care muli ali oameni nu le
contientizeaz. Odat observate, aceste senzaii sunt luate ca dovezi n ceea ce privete o
problema serioasa la nivel organic sau la nivelul funcionrii psihice.

2. Comportamente de sigurana: clienii se angajeaz n a efectua anumite comportamente cum ar fi

s stea lng un obiect de sprijin ca s nu se prbueasc. Aceste comportamente de sigurana
tind s menin interpretrile negative ale pacienilor. Aceste rspunsuri previn disconfirmrile
convingerilor catastrofale i pot intensifica senzaiile corporale.

3. Evitarea: clienii care evit exerciiile sau efortul fizic din cauza faptului c ei cred c au o tulburare
cardiac, deci efortul fizic trebuie evitat. Neavnd o tulburare cardiac, efectul real al evitrii
exerciiului fizic este c nu nva c simptomele pe care le experienieaz sunt normale.

1.3. Intervenia n atacul de panic

Interveniile cognitiv-comportamentale n cazul atacul de panic implic att tehnici cognitive, ct si
tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite s ajute pacienii s-i identifice i s-i modifice
gndurile catastrofice i interpretrile eronate ale unor stimuli corporali. n intervenia cognitiv
comportamental o etap esenial este educarea pacientului despre rolul gndurilor i interpretrilor
eronate n apariia i meninerea atacurilor de panic. Terapia cognitiv-comportamental se
focalizeaz pe factorii de meninere ai tulburrii: atenia selectiv la senzaiile corporale,
comportamentele de siguran i comportamentele de evitare.

Obiectivele interveniei n atacul de panic:

A. Evaluarea clinic (descrierea problemei, alte informaii utile, experiene recente de atac de
panic).
B. Educarea clientului privind mecanismele atacului de panic i modalitile de intervenie.
C. Identificarea stimulilor declanatori ai atacului de panic.
D. Modificarea interpretrilor catastrofice ale senzaiilor corporale.
E. Controlul hiperventilaiei i relaxarea.
F. Reducerea frecvenei comportamentelor de evitare i a comportamentelor de sigurana.
G. Expunerea interoceptiv
H. Prevenirea recderilor.

Evaluarea clinic cuprinde urmtoarele elemente (vezi grilele de automonitorizare):

Descrierea problemei.

1. O descriere detaliata a momentului n care a avut loc un atac de panic:

a) situaia (contextul n care a aprut atacul de panic)
b) reaciile corporale (senzaiile fizice manifestate de client)
c) cogniiile (gndurile care au aprut n timpul atacului de panic i dup atacul de
panic)
d) comportamentele (manifestrile comportamentele n timpul i dup atacul de
panic)

2.
3.
4.
5.
6.

Lista de situaii in care atacul de panic e foarte probabil sa apar din nou.
Comportamentul de evitare (situaii si activiti, evitare pasiva-activa)
Modulatori (situaii sau factori care pot sa favorizeze sau s inhibe starea de panica)
Atitudinile si comportamentele celorlali.
Convingerile clientului legate de cauzele problemei (teoria clientului despre atacul de
panic).
7. Debut i manifestare.
Medicaie

Tratament anterior (consiliere sau alte forme de terapie)

Resurse personale de coping, suport social, motivaie.
Circumstane sociale i financiare.

Aceste informaii pot fi obinute prin mai mute metode, cele mai eficiente fiind automonitorizrile i
grilele de obsevaie.
Componentele interveniei cognitiv comportamentale n atacul de panic:

Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicaii coerente privind cauzele
simptomelor i senzaiilor fizice experieniate, rolul i consecinele hiperventilaiei, rolul
cogniiilor dezadaptative i a strategiilor de evitare. Modificarea convingerilor eronate privind
atacul de panic, n aceast faz, se realizeaz prin diverse strategii: a) identificarea
informaiilor eronate i modificarea acestora oferind informaia acurat; b) explicarea cauzelor
simptomelor atacului de panic; c) explicarea stategiilor de intervenie i modificarea
informaiilor eronate privind aceste strategii. Etapa de educare a clientului este extrem de
important pentru dezvoltarea complianei la tratament i creterea motivaiei de implicare n
procesul de intervenie psihologic. Aplicarea unor strategii de intervenie fr o informare i
educare coerent a pacientului duce la eecul interveniei, studiile arat c eludarea acestei etape
reduce semnificativ eficiena tehnicilor. Educarea clientului se poate realiza i prin oferirea
acestuia a unei brouri informative privind tulburarea de anxietate pe care a dezvoltat-o i care
funcioneaz i ca o strategie foarte eficint de prevenire a posibilelor recderi. Etapa de educare
i informare a pacientului este obligatorie n orice tip de tulburare.
Identificarea stimulilor activatori i simptomelor atacului de panic prin metodele de evaluare
(monitorizri, jurnale zilnice, descrierea unei situaii recente n care au aprut simptomele).
Stimulii activatori pot fi interni (un gnd Nu m pot controla.) sau externi (o situaie n care
a aprut anterior un atac de panic). Activarea unui atac de panic poate fi determinat de un
singur stimul sau de o serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etap a interveniei. Stimulii
activatori determin o stare subiectiv de ameninare i nelinite Ce nu este n regul. O s fac
un atac de panic. Starea difuz de nelinite activeaz anumite senzaii corporale. Apare
hiperventilaia care crete cantitatea de CO2 care duce la ameeal, simptom care este interpretat
ca un semn al atacului de panic. Tahicardia este interpretat ca un simptom al infarctului
miocardic. n aceast etap este important analizarea secvenei producerii atacului de panic
pentru a stabili legturile concrete dintre senzaii, interpretrile catastrofice i strile de
anxietate. Analiza acestor legturi permite demonstrarea modelului cognitiv al atacurilor de
panic pe care le experieniaz clienii.
Controlul hiperventilaiei prin: a) informarea pacientului privind hiperventilaia (cum apare,
rolul i consecinele); b) nvarea unor exerciii corecte de respiraie. Hiperventilaia produce
simptome similare celor manifestate n timpul unui atac de panic. Exerciiile de respiraie se
realizeaz lent, la nceputul apariiei simptomelor de anxietate i continu pe parcursul
experienierii simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac n legtur cu aceste exerciii
de respiraie sunt: nceperea exerciiilor mult prea trziu (ct simptomele s-au accentuat),
finalizarea exerciiilor prea repede cnd nc simptomele nu au ncetat, realizarea unor respiraii
prea largi (se menine ridicat nivelul de CO2), utilizarea unei respiraii mai degrab din piept
dect o respiraie diafragmatic, neglijarea respectrii ciclului de 6 secunde n exerciiul de

respiraie. Aplicarea exerciiilor de respiraie i oferirea informaiilor corecte privind

hiperventilaia crete eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale.
Modificarea interpretrilor catastrofice se realizeaz utiliznd tehnici cognitive i experimente
comportamentale:

Tehnici psihoterapeutice
a).Identificarea gndurilor negative: Una dintre cele mai eficiente tehnici de intervenie implic
nelegerea de ctre client a semnificaiei pe care o au evenimentele trecute care sunt inconsistente
cu convingerile negative. De exemplu, un client care crede c are un atac de cord din cauza palpitaiilor
i a durerilor n piept e foarte probabil s mearg la spital. Dac ajunge la spital, gndurile negative se
estompeaz, n consecin, simptomele fizice i psihice cedeaz n urma faptului c este informat c
nu a fcut atac de cord. ntrebndu-l pe client dac mersul la spital este un tratament (n sine) pentru
atacul de cord, putem s-l facem s neleag semnificaia evenimentului.

b).Educarea clientului este foarte important n modificarea gndurilor catastrofice prin oferirea unor
informaii corecte despre cauzele i mecanismele de producere a simptomelor atacului de panic. De
exemplu, un client care este ngrijorat de senzaia de lein poate fi lmurit c presiunea sngelui crete
n momentele de panic i c leinul este asociat cu o scdere a presiunii sngelui. n mod similar, unui
client care se teme de un atac de cord i se poate spune c durerea resimit n timpul atacului de cord
este mult mai intens i nu se localizeaz acolo unde simt clienii cu atac de panic durerea n piept.

c). Distragerea ateniei: Tehnicile de distragere a ateniei, cum ar fi: focalizarea pe un obiect,
contientizarea senzorial (focalizarea pe mediul nconjurtor, utiliznd mirosul, vederea, auzul,
gustul...), exerciii mentale (numrtoarea inversa de la 1000, din 7 n 7) reactualizarea unor momente
relaxante, activitii care cer resurse atenionale (puzzle, cuvinte ncruciate) pot fi utilizate ca i
management direct al simptomelor. Managementul simptomelor prin distragerea ateniei poate s fie
o tehnic util acolo unde nu funcioneaz modificarea gndurilor negative. Distragerea ateniei
verific modelul cognitiv al atacului de panic . De exemplu, cnd clientul se simte anxios n timpul unei
edine, poate fi instruit s numere invers de la 1000, din 7 n 7, sau s descrie cu voce tare ceea ce
vede prin camer. Aceasta reduce anxietatea, sugerndu-se clientului c dac nu mai gndesc
catastrofic nu mai experimenteaz atacul de panic, deci ceea ce cauzeaz atacul de panic sunt
gndurile catastrofice.

d). Disputa verbal a gndurilor automate: Strategiile de disputare pot fi utilizate pentru a evalua i
modifica interpretrile eronate ale pacienilor, transformndu-le n interpretri realiste. O strategie
eficient este de a nva clientul s-i pun ntrebrile potrivite pentru a modifica gndurile negative
n timpul unui atac de panic. Folosirea unei grile de monitorizare faciliteaz procesul de disputare. De
obicei, clienii nregistreaz:

Descrierea situaie n care apar atacurile de panic

Simptomele i severitatea lor

Frecvena strilor de panic

Senzaiile corporale
Interpretrile negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea c interpretarea este adevrat)
Rspunsul raional (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este adevrat).

Cteva exemple de ntrebri care sunt utile n examinarea i testarea realitii gndurilor asociate cu
tulburarea de panic:
Ce dovezi avei ca s susinei acest gnd? Exist o alt modalitate prin care poate fi privit situaia?
Exist o explicaie alternativ?
Cum ar vedea altcineva situaia?
Ce se ntmpl dac o s am atac de panic ?
Uitai de obicei fapte relevante sau va focalizai excesiv pe evenimente irelevante?
Supraestimai probabilitatea unui eveniment?
Se ntmpl s subestimai capacitatea de a face fa unei situaii?
Experimente comportamentale:

Abordarea cognitiv este util n crearea unor interpretri alternative, non-catastrofice. Totui,
uneori clienii cred c o interpretare alternativ este valid doar dac validitatea ei poate fi
demonstrat direct. Demonstrarea acesteia se face cu ajutorul experimentelor comportamentale, prin
care simptomele pacienilor sunt reproduse si/sau reduse. Multe din experimentele comportamentale
utilizate n tratamentul atacului de panic presupun inducerea strii de panic pentru a contracara
gndurile negative. Aceste experimente produc senzaii care apar i n timpul atacului de panic dar
sunt interpretate distorsionat. Induciile de panic sunt elementele cheie ale interveniei cognitivcomportamentale.

a) Hiperventilaia: Aceasta este o tehnic folosit frecvent pentru ca produce o gam larg de senzaii
similare celor resimite n timpul atacului de panic, astfel fiind util n modificarea interpretrilor
catastrofice. Induce senzaia de amoreal, ameeal, palpitaii, bufee, sufocare. Clienii sunt rugai s
respire adnc i repede timp de doua minute, spunndu-li-se c pot s se opreasc dac simt nevoia.
Pacienilor nu li se spune ce se va ntmpla pentru a nu forma expectane, evitndu-se diminuarea
impactului exerciiului. Imediat ce se ncheie experimentul, clienii sunt rugai s descrie senzaiile pe
care le-au avut i sunt ncurajai s gseasc similaritii cu situaia real. Dup ce clienii vd c
hiperventilaia joac un rol important n atacul de panic, consilierul i nva tehnici de control al
respiraiei, li se d teme pentru acas pn cnd simt c pot s-i controleze respiraia fr probleme.
Tehnica hiperventilaiei este contraindicat n cazul femeilor nsrcinate, sau celor cu tulburri
cardiace, epilepsie i astm. Lucrnd cu asemenea pacieni, consilierul va trebui s demonstreze el
hiperventilaia pentru a nu-i supune riscului pe clienii cu probleme. Pentru aceti clieni este indicat
de asemenea s se aleag alte tehnici cum ar fi instrucia paradoxal.

b) Focalizarea pe senzaiile corporale: Acesta este un alt exemplu prin care se poate observa efectul
gndurilor i focalizrii ateniei asupra senzaiilor fiziologice. Scopul acestei sarcini este de a arta c
atenia joac un rol foarte important i poate largi deschiderea contiinei la anumite senzaii care
nainte nu erau observate. n acest experiment, clienii sunt ncurajai s-i focalizeze atenia spre
anumite zone ale corpului, n special spre cele periferice (degete, picioare). Cteva minute de focalizare
sunt urmate de ntrebrile consilierului legat de senzaiile pe care le-au resimit clienii. Sunt indicate
urmtoarele ntrebri:
1. Ai fost contient de aceste senzaii nainte s te focalizezi asupra propriului corp?
2. Ce s-a ntmplat cu senzaiile respective cnd te-ai focalizat asupra lor?
3. Exista vreo similaritate ntre ce s-a ntmplat acum i ceea ce se ntmpla n timpul unui atac
de panic ? Dac nu, care sunt diferenele? Dac da, cum ai interpreta acest lucru?
4. Dac aceast tehnic induce o intensificare a senzaiilor, cum credei c contribuie la modelul
cercului vicios pe care l-am discutat?
Wells sugereaz o tehnic de focalizare asupra propriului corp prin vizualizarea unor pri ale corpului
(cum ar fi palma) i observarea aceea ce se ntmpl cu percepia, perceperea mrimii, claritii
imaginii i gradul n care palma pare parte integrant a corpului. n acest caz, clientul este nvat ca
automonitorizarea exagereaz rspunsul anxios cum ar fi distorsiuni perceptive i sentimente de
irealitate.

c). Amorsajul emoional: Aceast sarcin demonstreaz rolul gndurilor n declanarea atacului de
panic. Scopul este s ajute clienii s neleag c gndurile legate de o posibil catastrof pot s
determine sau s intensifice senzaiile corporale si/sau anxietatea. Raionamentul utilizat n aceasta
procedura nu este explicat nainte de efectuarea ei pentru a nu oferi expectane clienilor, expectane
care vor interfera cu scopul exerciiului. Clientului i se prezint perechi de cuvinte anxiogene (ex:
pierderea respiraiei-sufocare; ameeal-lein, durere n piept-atac de cord) i sunt rugai s se
concentreze asupra semnificaiei cuvintelor. Pe urm ei sunt rugai s raporteze ce au simit legat de
aceste cuvinte. n timpul exerciiului clienii vor resimi anxietate i senzaii corporale intense. i
ntrebm dac observ legtura dintre gndurile lor, senzaiile i emoiile pe care le resimt.
Alte tehnici de inducere a simptomelor pot fi:
-

Exerciii fizice: clienii sunt rugai s se angajeze n comportamente care presupun efort fizic, cum
ar fi jogging urcarea/coborrea scrilor pentru a surprinde simptome particulare cum ar fi
tahicardia
Dureri n piept: clienii sunt rugai s inspire intens i apoi s expire fr s lase tot aerul s ias. Astfel,
clienii sunt educai c durerile n piept sunt consecina tensiunii musculare i nu sunt de natur
cardiac.

Tehnici de relaxare. Tehnicile de relaxare sunt folosite pentru a crete impactul controlului asupra
simptomelor de panic intervenindu-se asupra componentei fiziologice. Relaxarea crete
accesibilitatea mnezic spre informaiile pozitive i faciliteaz gsirea alternativelor la gndurile
automate asociate atacului de panic. Aceast tehnic este util i pentru clienii care semnaleaz
dificulti n relaxare i sunt tot timpul tensionai. Cea mai bun metod de relaxare n acest caz este
metoda elaborat de ctre Ost (1987) (vezi intervenia psihologic n anxietatea generalizat). Tehnica
poate fi aplicat i prin ascultarea unei casete pentru facilitarea practicrii n afara edinelor de

consiliere. Spre deosebire de alte exerciii comportamentale, consilierul ar trebui s avertizeze clienii
c vor tri senzaii neobinuite la nceputul relaxrii i focalizarea pe senzaiile corporale i poate
conduce la interpretri eronate.

Modificarea evitrii i comportamentelor de siguran

Evitarea i comportamentele de siguran sunt factorii care menin simptomatologia atacurilor
de panic. Evitarea situailor, locurilor periculoase i angajarea n anumite comportamente de
siguran menin interpretrile catastrofice deoarece clientul nu are posibilitatea s nvee c acestea
nu sunt periculoase i diminuarea anxietii este interpretat ca fiind consecina comportamentelor
de asigurare.
n etapa de expunere gradat, consilierul ncurajeaz clientul s se implice n acele situaii pe
care le-au evitat pn acum din cauza senzaiilor la care duceau (ex: un client care are credina c
exerciiile fizice vor duce la un atac de cord este ncurajat s se angajeze n asemenea comportamente
pentru a vedea c alergarea, de pild, nu face nimic altceva dect s-i accelereze btile inimii, i nu
duce la infarct). Clienii sunt rugai s se expun repetat la aceste situaii ntr-o manier gradat.

De asemenea, clienii sunt ncurajai s renune la comportamentele de evitare pe care

le aveau la debutul tulburrii i care menin credinele negative (de exemplu n cazul n care
clientul evit s fie singur n locuri deschise- cum ar fi magazine, parcuri, etc. se va planifica
un program de expunere gradat pentru depirea evitrii).(vezi intervenia n cazul fobiilor).
Expunerea poate fi realizat in vivo sau in vitro, expunerea n vivo fiind mai eficient dect cea
n imaginar.
Expunerea interoceptiv:

Expunerea interoceptiv se bazeaz pe principiile condiionrii clasice. Senzaiile fiziologice i

corporale reprezint stimuli condiionai pentru atacul de panic. Ca urmare, pentru a rupe aceast
legtur se face expunerea clientului la senzaiile corporale neplcute care pot s apar n activitatea
cotidian.
Paii tehnicii sunt:

stabilirea unor tipuri de activiti care genereaz senzaii asemntoare cu cele ale panicii:
rotirea timp de 1 minut ntr-un scaun de birou, hiperventilaia, concentrarea ndelungat
asupra unui obiect fix (2 minute), exerciii fizice, etc.
Realizarea unei ierarhii cu aceste activiti
Parcurgerea pailor expunerii

De exemplu pentru monitorizarea expunerii interoceptive, Paula a primit urmtoarele

instruciuni:
Vom ncepe prin practicarea unor exerciii specifice prin care vom nva c senzaiile
fiziologice ce apar n timpul unor exerciii fizice nu sunt periculoase. Scopul nostru este identificarea
fiecrei senzaii pe care o simi n urma exerciiului. Dup ce vom realiza exerciiile pe care ni le-am
propus vei scrie toate senzaiile pe care le-ai simit n timpul lui precum i gndurile care au aprut.
Dup ce faci asta evalueaz trei aspecte ale senzaiilor:

a). Discomfortul fizic al senzaiilor (pe o scal de la 0 la 10, unde 0 = deloc i 10 = extrem)
b). Nivelul maxim de anxietate pe care l-ai resimit la senzaiile fizice (pe o scal de la 0 la 10, unde 0 =
deloc i 10 = extrem)
c). Gradul de similaritate al senzaiilor din exerciiu cu cele care apar n timpul atacului de panic (pe o
scal de la 0 la 10, unde 0 = deloc i 10 = la fel).

Exerciiile pe care le-a practicat Paula au fost ierarhizate n funcie de nivelul de anxietate produs:

1. Scuturarea capului dintr-o parte n alta timp de 30 de secunde (20% anxietate)

2. Hiperventilaia timp de un minut. Respir adnc i repede cu ct mai mult energie (40% anxietate)
3. Aplecarea capului pn la genunchi, ine 30 secunde i ridicarea lui brusc. Repet de 5 ori.(60 %
anxietate)
4. S se roteasc n scaun timp de 1 minut iar pe urm s se ridice brusc n picioare. (80% anxietate)

Dup ce a terminat fiecare exerciiu iar efectul senzaiilor a disprut a completat un tabel similar cu cel
de mai jos:
Exerciiu

Discomfort fizic(0-10)

Anxietate (0-10)

Similaritate (0-10)

Micarea capului
hiperventilaie
aplecri
rotiri

Prevenirea recderilor
n momentul terminrii tratamentului, focalizarea se schimb de la reducerea simptomelor la
prevenirea recderilor. n primul rnd trebuie redus frecvena edinelor consiliere pentru a vedea
cum se comport clientul n mediul natural i cum face fa unui posibil atac de panic. Convingerea
rezidual n credinele i interpretrile catastrofice reprezint o vulnerabilitate pentru dezvoltarea
unor viitoare atacuri de panic. De aceea, este eficient o evaluare a acestor credine i modificarea
lor cu ajutorul tehnicilor cognitiv comportamentale.
ntr-o edin de prevenire a recderilor n cazul tulburrii de panic este indicat s fie incluse
urmtoarele componente:

Evaluarea ctigurilor de pe parcursul interveniei

Care sunt schimbrile n comportamente, gnduri i emoii care au fost realizate?
Care sunt diferenele obiective dintre starea de la nceputul interveniei i cea prezent?

Au fost atinse scopurile stabilite la nceput interveniei?

Ce am nvat din intervenie

Despre mine
Ce am nvat despre propria persoan?
Care sunt gndurile distorsionate pe care obinuiesc s le folosesc n general?
Despre problema mea (atacul de panic)
Cum am explicat problema?
Cum se menine?
Ce rol au comportamentele de evitare i de asigurare n meninerea ei?

Care sunt situaiile de risc pentru reapariia atacurilor de panic?

Stabilirea unei liste cu situaiile care sunt dificile, deprimante sau nfricotoare
Stabilirea unui plan pentru a face fa pentru fiecare din aceste situaii, folosind achiziiile din edine

Identificare primelor semne care indic o recdere

Realizarea unei liste cu semnele care pot indica recderea: evitarea locurilor, folosirea
comportamentelor de siguran

Stabilirea unui plan de aciune pentru situaiile n care apar recderi

a)Recderi minore
Ce am nvat din aceast recdere?
Ce pot s fac pentru a nu se mai repeta?

b)Recderi majore:
Ce nseamn o recdere major?
Care este planul de urgen pe care pot s-l aplic?
Am informaiile necesare despre persoanele care m pot ajuta n aceste situaii?

Intervenia psihologic asupra tulburrilor asociate. Un obiectiv de intervenie pentru orice tip de
tulburare este intervenia n tulburrile asociate. Atacul de panic este adesea asociat i cu alte
tulburri cum ar fi depresia sau anxietatea generalizat. Dup reducerea frecvenei atacurilor de
panic este necesar i abordarea tulburrilor asociate care menin i uneori accentueaz simptomele
atacului de panic.

Grila de automonitorizare a simptomelor

Nume (ID): Data: ..

V rugm s notai n fiecare zi toate situaiile n care apar senzaiile sau simptomele unui atac de panic. Notai n tabel imediat ce simii toate aceste
senzaii sau reacii sau dac nu este posibil acest lucru notaile la sfritul zilei. Notai severitatea senzaiilor trite dup urmtoarea scal:

0
10

Nici

Experie fizic foarte neplcut

Nivel moderat

experien
fizic neplcut

Data, ora

Descrierea senzaiilor
fizice i severitii lor
(0-10)

Stri emoionale
Intensitatea lor (0-10)

La ce v gndeai n
acel moment sau ce
fceai n acel
moment

Ce ai fcut n acele
momente?

Automonitorizarea gndurilor
Notai n fiecare zi ori de cte ori avei ocazia cnd manifestai senzaiile fizice neplcute (dureri n piept, dificulti de respiraie etc.). Notai imediat ce
simii aceste senzaii. Evaluai intensitatea durerii dup urmtoarea scal:

Durere uoar

Data, ora

Durere moderat

Evaluarea severitii
(1-10)

Situaia: ce fceai n
acel moment?

10

Cea mai intens durere trit

Gndurile imediate: la
ce te-ai gndit n acel
moment?

Rspunsul
adaptativ/raional: care
ar fi gndl alternativ,
raional?

Evaluai din nou acum

severitatea situaiei (110)

Automonitorizarea atacului de panic (etapa 1)

Nume (ID): .. Data (sptmna):

Dificulti de respiraie

Palpitaii sau accelerarea ritmului cardiac

Senzaia de nnecare

Discomfort sau dureri n piept

Transpiraie

Senzaie de lein

Senzaie de irealitate

Grea sau senzaie disconfort fizic

Team de moarte, sentimentul c mi pierd minile,

Tremurturi

teama de pierdere a controlului

Contracturi musculare

Senzaie de frig sau cald

Amoreal sau nepturi

V rugm s completai acest tabel n fiecare zi pentru fiecare situaie cnd avei un atac de panic. V rugm s citii simptomele prezentate mai sus i s
notai toate simptomele pe care le manifestai d-voastr ntr-un atac de panic. Severitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 10 n care 1
reprezint nu am avut atac de panic i 10 cel mai intesn, sever sau ngrozitor atac de panic.

Ziua
Luni
Mari
Miercuri
Joi

Data

Descrierea situaiei

Severitatea

Numrul de simptome

Numrul atacurilor de
panic

Vineri
Smbt
Duminic

Automonitoritzarea atacului de panic (etapa 2)

Nume (ID): .. Data (sptmna):
Dificulti de respiraie

Palpitaii sau accelerarea ritmului cardiac

Senzaia de nnecare

Discomfort sau dureri n piept

Transpiraie

Senzaie de lein

Senzaie de irealitate

Grea sau senzaie disconfort fizic

Team de moarte, sentimentul c mi pierd minile,

Tremurturi

teama de pierdere a controlului

Contracturi musculare

Senzaie de frig sau cald

Amoreal sau nepturi

V rugm s completai acest tabel n fiecare zi pentru fiecare situaie cnd avei un atac de panic. V rugm s citii simptomele prezentate mai sus i s
notai toate simptomele pe care le manifestai d-voastr ntr-un atac de panic. Severitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 10 n care 1
reprezint nu am avut atac de panic i 10 cel mai intesn, sever sau ngrozitor atac de panic.

Ziua

Data

Situaia (contextul)

Severitatea
atacului de
panic
(1-10)

Senzaii (descrierea a ceea ce simii

n timpul atacului de panic)

Reacii emoionale

Gndurile (care ar fi
cel mai ngrozitor
lucru care i s-ar
putea ntmpla)

Nr. atacurilor de
panic n ziua
respectiv.

Luni
1
Mari

Miercuri

Joi

Vineri

Smbt

Duminic

Automonitoritzarea atacului de panic (etapa 3)

Nume (ID): .. Data (sptmna):
Dificulti de respiraie

Palpitaii sau accelerarea ritmului cardiac

Senzaia de nnecare

Discomfort sau dureri n piept

Transpiraie

Senzaie de lein

Senzaie de irealitate

Grea sau senzaie disconfort fizic

Team de moarte, sentimentul c mi pierd minile,

Tremurturi

teama de pierdere a controlului

Contracturi musculare

Senzaie de frig sau cald

Amoreal sau nepturi

V rugm s completai acest tabel n fiecare zi pentru fiecare situaie cnd avei un atac de panic. V rugm s citii simptomele prezentate mai sus i s
notai toate simptomele pe care le manifestai d-voastr ntr-un atac de panic. Severitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 10 n care 1
reprezint nu am avut atac de panic i 10 cel mai intens, sever sau ngrozitor atac de panic.

Ziua

Luni

Data

Situaia
(contextul)

Severitatea
atacului de
panic
(1-10)

Numrul de
senzaii/simptome
fizice (din tabelul
de mai sus)

Senzaia/
simptomul
dominant (cu
impactul cel mai
mare la nivel
subiectiv)

Gndurile (care
ar fi cel mai
ngrozitor lucru
care i s-ar putea
ntmpla)

Gndul
alternativ,
adaptativ,
raional

Nr. atacurilor de
panic n ziua
respectiv.

Mari

Miercuri

Joi

Vineri

Smbt

Duminic