Conceptualizare clinică şi

Relaţie terapeutică
Fazele unei intervenţii psihoterapeutice
sunt:
 Psihodiagnosticul şi evaluarea clinică (durează cel puțin
două şedinţe, până la cinci şedinţe);
 Conceptualizarea clinică: construirea unei explicaţii sau
a unei interpretări a tabloului clinic al clientului conform
unei teorii (perspective) de sănătate şi boală,
 Intervenţia terapeutică. Cu excepţia tulburării de stres
post-traumatic, când pot fi introduse tehnici de
intervenţie în prima întrevedere, menite să ajute clientul
să se stabilizeze cât de cât emoţional, să reducă
intensitatea trăirilor afective care altfel devin
disfuncţionale, nu se iniţiază intervenţia psihoterapeutică
decât după o evaluare temeinică, pentru că s-ar putea
dovedi nefondată şi, deci, inadecvată.
Aceste faze se realizează în cadrul relaţiei
terapeutice. Stabilirea unei bune relaţii cu
clientul este obiectivul principal al primei
întâlniri. Ea este aprofundată pe parcurs şi
întreţinută prin mijloace specifice fiecărei
orientări psihoterapeutice.
 Conform unei cercetări realizate de Lambert şi
alţii (2002), contribuţia relaţiei terapeutice este
mai mare decât cea a tehnicilor folosite (vezi
cursul respectiv de la Introducere în
psihoterapie) (30% faţă de 15%)
 Efectul placebo, care are o contribuţie de 15%
conform aceleiaşi cercetări, se referă la credinţa
că tratamentul urmat va fi eficient.
 În ciuda ponderii mai mari sau mai mici a unor
factori, ei sunt indispensabili psihoterapiei. De
aceea este necesară o bună cunoaştere a
fiecăruia.
Conceptualizarea clinică permite
valorificarea efectului placebo: poate fi
considerată fundamentală în reducerea
manifestărilor bolii, în conceperea și
implementarea planului terapeutic.
Conceptualizarea se face în funcţie de
modelul de sănătate și boală sau
orientarea psihoterapeutică conform
căreia lucrează clinicianul/psihoterapeutul.
Conceptualizarea este de două tipuri:

 Generală: încadrarea tabloului clinic al clientului

în categoria nosologică corespunzătoare
(diagnosticul se realizează conform sistemului
multiaxial care cuprinde 5 axe),
 Specifică: încadrarea teoretică şi în istoria de
viață (cu dificultățile sale) a diagnosticului stabilit
(cum se nuanţează respectivul diagnostic în
cazul clientului).
 Conceptualizarea generală se face pe baza modelului
stres-vulnerabilitate, la care, mai modern, se adaugă
mecanismele de coping de care dispune persoana:
anumite evenimente stresante interacţionează cu o stare
de vulnerabilitate biologică sau psihologică, iar situaţia
este gestionată de persoană în funcţie de resursele de
care dispune (va folosi mecanisme de coping sau de
apărare). În funcţie de relaţia dintre acestea aveam de-a
face cu diferite tulburări.
 Există însă cercetări de dată recentă care argumentează
că există o vulnerabilitate bifocală sau în oglindă, şi, de
asemenea, se arată necesitatea identificării modalităţilor
prin care persoana a încercat să depăşească dificultăţile
pe cont propriu.
Conceptualizarea clinică trebuie să
răspundă la trei întrebări (David, 2006):
 ce probleme are clientul (cuprinse în diagnostic şi
evaluarea clinică: semne şi simptome, probleme de viaţă
cu care se confruntă din punctul său de vedere, al
apropiaţilor sau al specialistului)?
 de ce au apărut aceste probleme (mecanismele
etiopatogenetice specifice şi nespecifice/generale, cum
se relaţionează datele din evaluarea clinică pentru a
explica tulburarea sau impasul actual)?
 ce trebuie făcut pentru a se soluţiona acele probleme (nu
se referă atât la problemele specifice de viaţă, cât la
capacitatea de a rezolva probleme de viaţă în general
sau la dezvoltarea altor resurse pentru a le depăşi)?
Care este planul terapeutic ce va fi urmat? (Aceasta va
cuprinde obiective terapeutice, şi tehnicile care vor fi
folosite pentru a atinge aceste obiective.)
În funcţie de limbajul şi explicaţiile folosite
există:
 conceptualizare clinică profesională pentru comunicare
între profesionişti, care condensează prin concepte
specifice multitudinea de date concrete obţinute de la
client. Se referă mai ales la procesele puse în funcţiune
de client şi nu se focalizează atât de mult pe problemele
de viaţă.
 de interfaţă, în limbajul accesibil clientului. O eroare de
evitat este ignorarea acesteia din urmă, astfel încât
clientul nu are încredere în psihoterapie şi efectele
acesteia. Aceasta acordă importanţa cuvenită
problemelor de viaţă identificate de client, pentru a
facilita construirea alianţei terapeutice.
 Pentru a-şi îndeplini funcţia terapeutică, nu este necesar să fie
adevărată conceptualizarea în sens absolut, ci în sistemul de
referinţă al clientului pentru a o putea accesa (deşi rezistenţa
clientului a constituit obiectul unor descoperiri interesante). În acest
caz funcţionează asemănător unui mit.
 Atunci când conceptualizarea clinică se dovedeşte adevărată în mai
multe cazuri, ea se transformă în model de sănătate şi boală.
 Datorită evoluţiei cunoaşterii psihologice, dar şi a celei generale,
anumite explicaţii clinice, deşi au fost adevărate la un moment dat,
îşi pierd valoarea de adevăr, existând necesitatea fie a înlocuirii lor,
fie a completării sau nuanţării.
 O bună relaţie cu clientul permite identificarea nivelului limbajului
său care contribuie la o formulare eficientă a conceptualizării de
interfaţă.
Termenii în care se realizează conceptualizarea
clinică, în funcţie de marile orientări
psihoterapeutice sunt:
 în orientarea psihanalitică, cei ai relaţiei cu figurile
semnificative primare, ai conflictului bazal reactualizat de
situaţia prezentă de viaţă şi ai modului în care acesta
poate fi gestionat într-o manieră acceptată social şi
satisfăcătoare pentru client,
 în orientarea cognitiv-comportamentală în termenii
modelului ABCDE şi ai modului în care acesta
acţionează pentru a înlocui comportamentele
dezadaptative cu unele adaptative,
 în orientarea umanist-existenţial-experienţială în termenii
blocării actualizării Sinelui profund prin relaţii perturbate,
incongruenţă între diversele planuri ale sinelui, a lipsei
autonomiei şi responsabilităţii faţă de sine şi faţă de
ceilalţi.
Evaluarea clinică a resurselor
psihice

Direcţie nouă în evaluarea clinică

 Psihologia ştiinţifică şi aplicată a avut multă vreme tendinţa
de a identifica în special psihopatologia sau problemele din
viaţa de zi cu zi.
 Cu timpul s-a ivit şi o altă tendinţă: aceea de a surprinde
ceea ce dă forţă omului, îl ajută să crească, să se dezvolte,
să depăşească impasurile existenţei şi să rezolve
problemele cu care se confruntă.
 Astfel s-a ajuns la constatarea că forţele umane sunt la fel
de reale ca şi slăbiciunile şi, ca urmare, pot şi trebuie să fie
evaluate.
 O bună evaluare ar cuprinde şi aspectele pozitive şi
aspectele negative din viaţa individului, puse în balanţă.
 Aspectele pozitive constau în forţele umane, procesele
sănătoase şi împlinirile
Există psihologi din mai multe domenii care au evidenţiat necesitatea
evaluării pozitive:

1. Consilierii vocaţionali în efortul lor de a orienta oamenii

către împlinirea personală prin profesia pe care şi-o
aleg,
2. Psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii care au
identificat dimensiuni care corelează cu sănătatea
fizică şi cu rezultate pozitive atunci când se
administrează un tratament,
3. Consilierii şi psihoterapeuţii care caută forţele pozitive
chiar la cei consideraţi anormali pentru a le dezvolta în
vederea ameliorării.
Pe de altă parte, tendinţa de a surprinde aspectele negative a fost
justificată şi întreţinută de:

 tendinţa subiecţilor evaluării clinice de a prezenta

problemele cu care se confruntă ca pe ceva negativ,

 detaşarea indivizilor de situaţiile pe care le relatează le

conferă o perspectivă negativă asupra lor.
Modelul de evaluare
 Se bazează pe perspectiva oferită de Pepinsky şi
Pepinsky (1954) a consilierului-om de ştiinţă
interesat de evaluarea ştiinţifică a efectelor
intervenţiilor sale şi desprinderea mecanismelor
psihice care au fost implicate
Şi
 Spengler, Strohmer, Dixon şi Shiva (1995) cu
modelul practician-om de ştiinţă (scientist-
practitioner) cu ajutorul căruia au construit o hartă a
cognitivă a evaluării utilă practicianului atunci când
debutează şi nu numai.
 Îi are autori pe Lopez, S.J.; Snyder, C.R.;
Rasmussen, H.N. (2003)
Testarea ipotezelor necesare conceptualizării clinice în contextul consilierii
Analiza modelului de evaluare clinică pe segmente
1. Recunoaşterea fondului, valorilor, şi tendinţelor clinicianului
se realizează printr-o bună cunoaştere de sine prealabilă.
Cunoscând care-i sunt caracteristicile, clinicianul poate să
neutralizeze o parte din interferenţele date de experienţa
personală în evaluarea pe care o realizează.
2. Autorii modelului au pornit de la premisa că omul recunoaşte
şi evaluează ceea ce cunoaşte şi de aceea este important
să fie cunoscute instrumentele care evaluează şi resursele
psihice.
3. Datele culese de clinician îl ajută să formuleze o teorie a
funcţionării celui evaluat. Pentru a creşte validitatea acesteia
este necesară observarea clientului în mediul lui sau cel
puţin a modului în care se raportează la mediu. Astfel, există
patru aspecte de investigat (după modelul lui Wright şi
Lopez, 2002):
 Caracteristicile persoanei care-i blochează evoluţia,
 Resursele, forţele şi achiziţiile persoanei,
 Deficitele şi factorii blocanţi din mediu,
 Resursele şi oportunităţile oferite de mediu
Continuând cu etapele modelului de evaluare:
Informaţiile din aceste direcţii permit realizarea unor raţionamente
care evoluează treptat către ipoteze clinice care urmează să fie
testate direct. Odată construite primele ipoteze, fără pretenţia de
a reprezenta întreaga evaluare, începe un proces care
evoluează prin testarea, reformularea şi rafinarea lor cu ajutorul
datelor culese pe parcurs. Acest proces ciclic permite
autocorectarea cu scopul de a dezvolta o conceptualizare
clinică a modului în care resursele şi slăbiciunile persoanei
contribuie la statusul său psihologic.

4. Pentru ca, totuşi, conceptualizarea clinică să nu fie supusă tendinţelor

specifice clinicianului, pe care nu le-a identificat înainte, e bine ca
acesta să supună conceptualizarea pe care a realizat-o confirmării:
 colegilor,
 celorlalte persoane implicate în îngrijirea celui evaluat,
 chiar persoanei evaluate.

5. Evaluarea, ca şi raportul realizat de clinician, trebuie să realizeze un

echilibru între slăbiciuni sau deficienţe, pe de o parte, şi forţe şi
resurse, de cealaltă parte.
Exemple de resurse psihice evaluate:

Optimismul,
Stima de sine,
Speranţa,
Credinţa,
Simţul umorului,
Iubirea.
Relaţia terapeutică

este una din cele mai importante

componente care asigură reuşita
procesului psihoterapeutic, dar şi unul
dintre principalele criterii de diferenţiere a
principalelor orientări psihoterapeutice.
În orientările psihodinamice
 relaţia este una de analoagă celei părinte-copil.
 Ea este astfel concepută pentru a favoriza
transferul, ceea ce înseamnă că implică profund
emoţional clientul, dar psihanalistul se impune
să păstreze o anumită distanţă pentru a evita
contratransferul.
 El realizează această neutralitate prin înţelegere
de sine şi a propriilor sentimente. Relaţia dintre
cei doi creează cadrul pentru interpretări care
clarifică problemele clientului, sporesc
înţelegerea de sine.
În psihologia analitică (Jung)
 creşte implicarea personală a psihoterapeutului. Porneşte de la a
admite că terapeutul, în complexitatea situaţiilor reale de viaţă,
oricum are o reacţie inconştientă în relaţia cu analizandul (se
consideră o doză de realism necesar).
 El şi clientul „se alchimizează” reciproc, evoluând împreună.
 Prin relaţionarea cu clientul se relaţionează cu o figură interioară.
Dacă psihologul nu constată o evoluţie în plan personal acesta este
un indiciu că nici clientul nu a evoluat.
 Nu se confundă cu contratransferul, care devine, de această dată, o
reacţie a psihologului la transferul dezvoltat de client, în baza
propriei istorii de viaţă, conformă cu propriile experienţe timpurii
neasimilate, care urmăresc, la fel, satisfacerea infantilă a propriilor
impulsuri (de exemplu, psihologul devine defensiv, se apără, se
justifică, atunci când, în plin transfer, clientul se comportă agresiv,
văzând în acesta propriul părinte care la rândul său l-a agresat, sau
dimpotrivă, îi răspunde agresiv acestuia)
În orientarea cognitiv-comportamentală
 se consideră că relaţia este de tip profesor-elev.
 Psihoterapeutul explică clientului cum funcţionează
psihoterapia, modelul ABC, îi dă teme pentru acasă pe
care acesta trebuie să le efectueze.
 Relaţiei terapeutice i se acordă o mai mică importanţă.
 În psihoterapiile comportamentale care folosesc modelul
operant se acordă o mai mare importanţă recompensei
şi pedepsei.
 În psihoterapiile cognitive predomină aspectele
conversaţionale ale relaţiei şi nu cele emoţionale. Cu
toate acestea, s-a constat că un anumit tip de răspuns
emoţional al terapeutului face ca aceleaşi tehnici să fie
mai eficiente.
În terapia centrată pe client
 relaţia terapeutică este fundamentală.
 Cu cât este mai autentică, iar psihoterapeutul
este empatic, congruent şi exprimă acceptare
pozitivă necondiţionată faţă de client, cu atât
acesta se deschide mai mult către sine
avansează către acceptare de sine.
 Relaţia este de la adult la adult fiecare fiind
responsabil de propriile comportamente, trăiri şi
gânduri. Această caracteristică este păstrată în
terapia existeţială şi experienţială.
 În ciuda acestor diferenţe relevate, relaţia terapeutică
implică niveluri diferite de profunzime emoţională, uneori
manipulată de terapeut, alteori de client cu conştiinţa
deplină şi cu acceptul terapeutului (cu excepţia
contratansferului), pentru a ajuta la depăşirea situaţiei de
boală.
 Chiar dacă aparent este neglijată implicarea emoţională
în orientarea comportamentală, o anumită încredere în
psihoterapeut ajută la obţinerea unor rezultate mai bune.
 Modalităţile concrete de comportament din cadrul relaţiei
terapeutice sunt limitate de coduri etice care stabilesc
ceea ce este permis şi ceea ce nu-i este permis
psihoterapeutului în raport cu clientul său.