Studiu de caz 1

R.S. este o doamnă în vârstă de 56 ani, este căsătorită de 32 de ani şi are doi copii. Motivul
prezentării la cabinet este, dupa spusele ei, lipsa de interes şi de bucurie pentru lucrurile şi oamenii din
jur. Această stare o are începând de acum 1 an, de când a decedat cel de-al treilea fiu al ei, fiind călcat
de tren.

Date de identificare:

Nume: R.S.

Sex: Feminin

Vârstă: 56 ani şi 5 luni

Starea civilă: Căsătorită

Copii: 2 ( 1 decedat )

Data examinării: 14. 08. 2019

Profesie: Pedagog

Loc de muncă: Fără loc de muncă, este pensionată de 1 an

Afecţiuni medicale: fără afecţiuni

Motivul prezentării: dorinţa subiectului de a-şi recăpăta bucuria de a trăi, de a se bucura de cei
din jur, de a avea din nou un somn odihnitor şi o stare generală pozitivă.

Descrierea cazului:

S. a fost educatoare şi a avut o plăcere deosebită în a lucra cu copiii aproape toată viaţa ei. De
tânără, şi-a dorit foarte mult să aibă 3 copii, după cum s-a şi întâmplat. La scurt timp după căsătorie, a
rămas gravidă cu primul copil, după 2 ani, cu cel de-al doilea copil, iar cel mai mic dintre copii a fost
conceput mai târziu, având şi unele complicaţii pe parcursul sarcinii. Cu toate că s-a chinuit şi a fost pe
punctul de a pierde ultima sarcină, a avut credinţă şi l-a născut şi pe cel de-al treilea copil sănătos. S-a
simţit împlinită alături de familia ei şi a fost fericită că şi-a format câminul pe care şi-l dorea, alături de
soţul şi cei 3 copii. Nu le-a lipsit nimic din punct de vedere financiar, soţul a lucrat ca şi cadru militar, iar
ea a încercat să îmbine rolul de educatoare cu cel de mamă şi soţie, lucrând doar 3 zile pe săptămână.

R.S. este îngrijorată de starea ei de nelinişte, de lipsa de chef pentru activităţile cotidiene, care,
după părerea ei, ar fi trebuit să se diminueze după acest timp. Cu toate acestea, se resimte tristă şi nu
poate accepta pierderea fiului ei. Ceea ce o supără şi mai tare este faptul că nu se poate bucura de
familie, de nepoţei şi de timpul pe care ar putea să îl petreacă cu ei, deoarece majoritatea timpului
preferă să stea singură. Are 2 nepoţi, în vârstă de 3 şi 7 ani, pe care afirmă că îi iubeşte foarte mult, deşi
nu îşi poate manifesta iubirea întru totul. R.S. conştientizează faptul că i-ar putea ajuta foarte mult pe
copiii ei dacă s-ar îngriji mai mult de nepoţi, pe lângă dorinţa ei foarte mare de a face parte din viaţa lor,
motiv pentru care îşi doreşte să se “vindece” şi să treacă peste durerea cauzată de moartea fiului ei.
“Înainte eram activă, zâmbeam şi adoram să fiu înconjurată de copii, acum nu am răbdare şi nu mă pot
simţi bine în gălăgia şi râsetele lor”, afirmă cu tristeţe R.S.

ANAMNEZĂ:

Naştere: la termen, greutate normală, a fost un copil dorit

Starea sănătăţii în copilărie: fără afecţiuni sau boli specifice copilăriei

Şcolarizare: a absolvit liceul, după care a făcut un curs de formator în pedagogie şi educaţie

Istoric ocupaţional: a muncit ca şi educator, până acum 1 an

Situaţia financiară actuală: bună

Starea sănătăţii actuale: bună

Condiţii de trai actuale: bună, însă are o lipsă de interes şi de satisfacţie pentru lucruri

Petrecerea timpului liber: nu prea iese din casă, se vede foarte rar cu 2,3 prietene

Dispoziţie predominantă actuală: liniştită, adesea tristă

Caracter: introvert, sensibil, retras, generos, harnic, onest, responsabil

Afecţiuni/tulburări mintale în familie: absente (cel puţin de care să ştie ea)

Obiceiuri:
- are un regim alimentar pe care încearcă să îl urmeze cu stricteţe
- consumă alcool deseori
- este fumătoare

Instrumente şi metode de examinare clinică utilizate:

 Observaţia
 Interviul clinic
 Anamneza
 Scala de Evaluare Globală a Funcţionării
 Mini Mental State Examination
 STAI-Y SPIELBEREGER
 Chestionar BECK
 Scala de depresie Hamilton
 Chestionar de personalitate Eysenck- EPQ
 Testul arborelui- KOCH

REZULTATELE EVALUĂRII CLINICE:

Mini Mental State Examination-MMSE: scorul obţinut de R.S. a fost de 30 puncte, ceea ce indică o stare
psihică normală, cu orientare spaţială şi temporală bună, fără deficite mnezice sau cognitive.

STAI-Y SPIELBEREGER: ): scorul obţinut la S-ANX (anxietatea ca stare) este scor T 74 şi indică o stare de
anxietate destul de ridicată: nu se simte în apele ei, se simte întoarsă pe dos, nu se simte satisfăcută, se
simte agitată, îngrijorată, se simte tulburată, nu simte că este o persoană echilibrată şi nu se simte bine
dispusă.

Scorul obţinut la T-ANX (trăsăturile de anxietate) este scor T 78,73 şi se manifestă astfel: nu este bine
dispusă, nu este mulţumită, şi-ar dori să fie la fel de fericită cum sunt alţii, nu se simte odihnită, se
frământă din cauza unor lucruri lipsite de importanţă, îi trec prin minte gânduri care o tulbură, simte că
nu face cerinţelor vieţii, nu este mulţumită, pune dezamăgirile la suflet atât de mult încât nu mai poate
scăpa de ele, nu este echilibrată şi când se gândeşte la preocupările şi problemele sale din ultimul timp,
devine tensionată şi agitată.

Chestionar Beck: R.S. a obţinut un punctaj de 18 puncte, ceea ce indică o depresie moderată. Apar
modificări la nivel psihic, dar şi somatic, precum: sentimente de tristeţe, descurajare cu privire la viitor,
nu obţine o satisfacţie reală din nimic, se critică aspru pentru greşeli şi slăbiciuni, se plictiseşte şi se
enervează mult mai uşor ca înainte, interesul pentru ceilalţi oameni este scăzut, are dificultăţi în a
adormi şi a se odihni, oboseşte mai repede ca înainte, iar apetitul pentru mâncare a scăzut considerabil.

Scala Hamilton: Rezultatul acestui test de 18 puncte indică o depresie moderată, după cum urmează: a
itemul “stare depresivă”, a obţinut un scor de 2, ceea ce presupune sentimente persistente de depresie,
simte nevoia de a plânge des, uneori chiar o face şi nu este foarte simplu de uşurat prin companie. Scala
“sentimente de vinovăţie”, cu un punctaj de 3 puncte, semnalează sentimente de vinovăţie,
autoblamare sau lipsă de interes faţă de multiple arii ale existenţei. La scala de “suicid”, a obţinut
punctajul de 2 puncte, ceea ce înseamnă că îşi doreşte moartea, dar fără gânduri clare de siuncidere. În
ceea ce priveşte factorul “insomnie”, R.S. are un scor de 2, însemnând că se trezeşte peste noapte
frecvent şi readoarme greu, uneori face şi plimbări în timpul nopţii. Subiectul prezintă o pierdere
semnificativă a interesului pentru îndeplinirea sarcinilor, chiar şi a celor esenţiale, plus indecizii şi ezitări,
având un scor de 2 puncte la scala de “muncă şi activităţi”. Din scorul obţinut la “anxietate la nivel
psihic” de 1 punct reiese că subiectul resimte o tensiune subiectivă şi iritabilitate, griji nefondate,
tensiuni care nu sunt permanente şi nu ocupă tot timpul pacientului.”Anxietatea la nivel somatic” se
manifestă moderat, cu simptome gastro-intestinale, tulburări digestive sau respiratorii care apar mai des
decât de 2 ori pe săptămână, scorul fiind de 2 puncte. La scala de “simptome somatice generale”,
punctajul de 1 punct indică o oboseală ce apare disporporţionată faţă de efortul depus, greutate la
spate, cap sau membre, pierderea energiei, fatigabilitate. Apar modificări şi în pierderea greutăţii, mai
mult de 1000 gr /săptămână, conform scorului de 2 puncte la acest item.

Chestionarul de personalitate Eysenck –EPQ- Scorul de 11 puncte obţinut de R.S. la scala Extraversie
este 10, ceea ce indică o persoană introvertă, rezervată faţă de cei din jur, înclinată spre lumea
abstracţiilor, preocupată de cărţi şi nu de oameni, preocupată de valorile morale, inhibată adesea în
context sociale, se gândeşte bine înainte să ia o decizie, cântărind variantele care conduc la cea mai
bună alegere, timidă şi centrată asupra propriei persoane. La scala Nevrotism scorul obţinut este unul
destul de ridicat, de 16 puncte, sugerând o notă de rigiditate în comportament, dificultăţi în adaptare la
situaţii noi, hiperemotivitate, labilitate emoţională, stare de nelinişte, iritabilitate crescută, trecerea
rapidă de la o stare de spirit la alta. La scala Psihotism scorul este scăzut, de 5 puncte, ceea ce confirmă
lipsa unor elemente psihotice. În ceea ce priveşte scala Tulburări de comportament , scorul mare de 15
puncte indică dezorientare, incapacitate de integrare socială, impulsivitate, control incomplete al
instinctului, reacţii nefireşti care sunt urmate de reacţii de regret. La scala Minciună, punctajul scăzut
arată rigiditate şi o posibilă disimulare.

Testul arborelui KOCH- R.S. a desenat un arbore de dimensiuni mici, situat în stânga paginii, fără
coroană, ceea ce sugerează caracterul de tip introvert, teama de a se implic în relaţii cu ceilalţi sau de
contact. Desenul este unul bogat, cu foarte multe ramuri, însă pe ramuri sunt doar câteva Frunze
“aruncate”, sugerând o tendinţă depresivă. Pe lângă acestea, un semn al prezenţei depresiei este şi
forma ramurilor, care sunt trasate în jos, înspre exterior, cele mai multe ramuri fiind îngroşate (o
accentuare a anxietăţii). Semnele unei tendinţe către alcoholism sunt redate de unele linii discontinue,
tremurate şi de către forma trunchiului, care se lărgeşte şi se îngustează din loc în loc.

Structura axială DSM:

 Axa I: 296.22 Tulburare depresivă majoră, episod unic, moderată
 Axa II: V71.09 Nici un diagnostic
 Axa III: Nici un diagnostic
 Axa IV: V62.82 Doliu
 Axa V: EGF 58 (curentă) : simptome moderate, afect plat şi limbaj circumstanţial

Criteriile de diagnostic pentru tulburare depresivă majoră:

A. Prezenţa unui singur episod depresiv major

B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu este
suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă ori tulburarea
psihotică fără altă specificaţie.
C. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal

Diagnostic diferenţial:

Este exclus diagnosticul de tulburare bipolară, deoarece nu a fost prezent vreun episod maniacal,
hipomaniacal sau mixt.
Episodul depresiv major este distins de o tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale, dat
fiind că perturbarea de dispoziţie nu este considerată a fi consecinţa fiziologică direct a unei anumite
condiţii medicale generale (de ex.,scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism).

Diagnosticul de tulburare afectivă indusă de o substanţă este exclus, deoarece R.S. nu a consumat
substanţe care pot fi în relaţie cu perturbarea afectivă.

Tulburarea distimică se diferenţiază de tulburarea depresivă majoră pe baza severităţii, cronicităţii şi

persistenţei, astfel: în tulburarea depresivă majoră, dispoziţia depresivă trebuie să fie prezentă cea mai
mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puţin 2 săptămâni, pe când în tulburarea
distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel puţin 2 ani.
Aşadar, R.S. nu îndeplineşte criteriile de diagnostic corespunzătoare tulburării distimice.

R.S. nu prezintă halucinaţii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat, simptome negative precum aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie.

Nu a existat niciodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal, după cum urmează: R.S.nu a
prezentat dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă, nici stimă de sine exagerată sau grandoare, nu i-a
scăzut necesitatea de somn, nu a fost vorbăreaţă decât în mod uzual, nu prezintă agitaţie psihomotorie,
nici implicare excesivă în activităţi plăcute.

Episodul depresiv nu necesită spitalizare şi nu este acompaniat de elemente psihotice.

Recomandări:

- Psihoterapie şi intervenţie psihologică prin tehnici cognitiv-comportamentale

- Suport pentru traversarea perioadei de doliu şi depăşirea acestuia
- Plan de asistenţă care să ofere încurajarea exprimării emoţiilor, gândurilor, comportamentelor
şi a mecanismelor de coping cu doliul