Studiu de caz

Date de identificare şi motivul solicitării consultatiei.

Clienta A.D. este elevă, in varsta de 18 de ani, şi 4 luni, din Baia
Mare şi vine neinsotita la cabinet. Aceasta acuză o gravă disfuncţionalitate şi
deteriorare din punct de vedere clinic, care îi creează dificultăţi în cele mai
importante domenii de funcţionare – şcolar ( clienta este în clasa a XII a, în
cadrul unui prestigios liceu local), social şi familial, datorită modificărilor
dezadaptative în comportamentul clientei, care interferează negativ cu
îndeplinirea rolurilor ei, având puternice comportamente de evitare, izolare,
retragere, de limitare a activităţilor şi un comportament asertiv puternic
diminuat, prezentând următoarele simptome: dispoziţie tristă, este mereu
abătută, lipsită de viaţă, pierderea interesului şi o retragere din viaţa sociala
(îşi evită colegii de clasă), energie scăzută, oboseşte repede şi îi este greu să-
şi ducă sarcinile la bun sfârşit, stima de sine scăzută, lipsa încrederii în sine,
sentimente de insuficienţă „mă simt inutilă”, dificultăţi de concentrare,
iritabilitate, lentoare psihomotorie, inapetenţă, se simte coplesita de cerintele
scolare. Pe fondul acesta au apărut şi perioade de cate o saptamana in care
refuza sa mearga la şcoală, punând-o pe mama ei să îi ia scutiri medicale.
Mama clientei îmi relatează (în prezenţa clientei) că nu a observat că
fiica dânsei ar avea unele probleme, ci că doar acum cinci luni s-ar fi certat
cu prietena ei cea mai buna („certuri de adolescente”), cu care este colegă de
clasă şi de atunci nu-şi mai vorbesc fetele între ele.
Ca istoric medical şi psihiatric - a făcut o operaţie de amigdală (în
ciclul gimnazial), înaintea venirii la cabinet a mai fost la doi psihologi, dar
ulterior a refuzat să mai meargă, iar ca istoric psihiatric, la momentul venirii
la cabinet se afla sub tratament, diagnosticul psihiatric fiind de Tulburare
depresiva.Episod depresiv major, dar la îndrumarea psihiatrului s-a gândit şi
la un demers psihoterapeutic.
Ca istoric familial – membrii actuali ai familiei sunt clienta si mama,
tatăl aflandu-se în Braila, unde s-a stabilit în urma divorţului de mama
clientei, de altfel acesta fiind orasul natal al tatalui. Relaţia clientei cu mama
este usor tensionată, clienta spune ca isi iubeste foarte mult mama dar ca
aceasta se streseaza din orice si ii transmite si ei aceasta stare. Cu tata
vorbeste foarte rar, acesta ii scrie cand ii trimite bani. Relatia lor s-a racit
foarte tare de cand s-au vazut ultima data la Braila deoarece clienta s-a simtit
constransa de acesta sa faca tot felul de lucruri care nu ii placeau (vizite la
rude, iesiri cu sora vitrega din prima casatorie a tatalui etc ).
Ca istoric personal –în perioada copilăriei – relaţiile cu părinţii au
fost mereu tensionate, clienta îşi aminteşte de vacantele alaturi de alături de
părinţii săi in care certurile erau mereu prezente, tatal consuma alcool si se
sfarseau prin a o pune sa aleaga cu care dintre ei doreste sa plece. In final,
divortul s-a produs cand clienta avea 7 ani.A ramas cu mama cu care s-a
mutatb in Baia Mare si de atunci locuiesc aici. La inceput, tatal le vizita insa
la fel ca si cand erau casatoriti, vizitele se sfarseau cu certuri urate. Clienta
este mai apropiată de bunicii materni, în special de bunica maternă, despre
care vorbeşte cu admiraţie şi-sşi doreşte ca si ea să devinâ la fel, ca adult.
Relaţiile cu prietenii şi cu colegii erau normale, capacitatea de adaptare la
scoală cu o uşoară timiditate şi cu preocupări referitoare la rezultatele
şcolare unde mereu a fost premiantă in gimnaziu. Cu colegii de liceu se
întelege bine, avea mulţi prieteni iar rezultatel şcolare păna la începutul celui
de-al doilea semestru al clasei a XII erau bune, clienta absolvind semestrul I
cu media 9,56 situîndu-se printre primii zece din clasă.
Examinarea statusului mental, relevă : aspect ordonat, îngrijit, stare
de igienă corespunzătoare, orientare temporo spaţială foarte bună, atitudine
încordată, parcă mereu la păndă, preocupată, nelinişte psihomotorie, simţ
critic, dificultăţi de concentrare, dificultăţi în luarea deciziilor, dispoziţie
tristă , ideaţie preponderent negativă. Prezintă ideaţie suicidară („mai bine
mor şi aşa nu sunt bună de nimic”, „ nu merg la bacalaureat să mă fac de
ruşine”), memorie – uşoare dificultăţi de fixare şi evocare, afectivitate – pe
tot parcursul inteviului, se remarcă în plin plan anestezia psihică dureroasă,
în spatele careia întrezărim latura depresivă, limbaj coerent, o fluenţă bună a
vorbirii (cănd s-a stabilit relaţia terapeutică), stare emoţională – stare
afectivă anxioasă, cu o marcantă nelinişte, îngrijorare, teamă, anhedonie,
tensiune afectivă, instabilitate emoţională.
Evaluarea multinivelară, relevă: la nivelul contextului de viaţă era
un copil foarte aşteptat de către cei doi părinţi, mama mai severă decăt tatăl
în relaţia cu clienta, dar submisivă în relaţia cu soţul la începutul căsătoriei,
dar pe măsură ce avansa la locul de muncă şi era apreciată, şi-a dezvoltat
abilitaţile de relaţionare socială, de rezolvare de probleme, în luarea
deciziilor), ca evenimente de viaţă negative – probleme cu grupul de suport
primar – divorţul părinţilor şi plecarea lor din Braila.
La nivel cognitiv (interviu clinic, CEI, PDSO) – sunt prezente cogniţii
iraţionale frecvente de tipul credinţelor absolutiste , a catastrofărilor(„nu voi
reuşi să învăţ pentru a mă putea prezenta la bacalaureat”), a evaluărilor
globale negative, a distorsiunilor cognitive (de tipul gândurilor automate
distorsionate („nu mai pot memora nimic”, „de fapt niciodată nu am fost
deşteaptă”), a convingerilor dezadaptative, a schemelor cognitive
disfuncţionale „mă feresc de colegii mei, rad de mine din cauza notei luate la
românâ”, prezenţa procupărilor în legătură cu îngrijorările şi consecinţele
negative ale acestora „Simt că nu le mai pot controla” –în leătură cu
„performanţa” şcolară şi afecţiunea, chestionarul ATQ arată un nivel ridicat
al gândurilor automate negative (nivel 4 din 5) legate de eşec, pierdere, de
posibile ameninţări şi pericole. Chestionarul de evaluare a intereselor (CEI)
arată cel mai mare scor la dimensiunea Realist.
La nivel emoţional-subiectiv – investigat prin interviu clinic, PDSQ,
BDI, PDE, Scala Rosenberg, arată prezenţa emoţiilor negative disfuncţionale
-depresie, anxietate, vinovăţie, un nivel ridicat al al distresului global-clasa
IV din V- şi a unor emoţii negative funcţionale de nivel mediu, clasa III din
V. BDI arată o simptomatologie depresivă ridicată (scor 40 din 63), un nivel
ridicat de anxietate –(BAI, scor 39 din 63), nivel scăzut al stimei de sine.
La nivelul fiziologic-biologic - investigat prin interviu clinic şi
observaţie clinică, am constatat prezenţa unor acuze somatice: fatigabilitate
accentuată, tensiune musculară, activare fiziologică, tulburări de somn şi
dificultăţi de memorie.
La nivel comportamental – investigat prin interviu clinic, observaţie
clinică, testul de sceening psihiatric –PDSQ, am constatat prezenţa
comportamentelor disfuncţionale şi anume comportamente de evitare,
izolare, retragere, de agitaţie psihomotorie, de limitare a activităţilor şi de
neimplicare în executarea sarcinilor şcolare, împreună cu un comportament
asertiv considerabil diminuat.
La nivelul personalităţii şi a mecanismelor defensive – investigate
cu ajutorul testului PA, AP, OPT, CERQ, Locus de control , în urma cărora
în investigarea personalităţii premorbide, arată prezenţa unor trăsături
caracteristice TPO-C, cu preocupări legate de ordine, perfecţionism, control
mental şi interpersonal, TP Evitantă –inhibiţie socială, sentimente de
inadecvare şi hipersensibilitate la evaluări negative, a TP Borderline –dar
fără a fi îndeplinite criteriile diagnostice specifice acestor tulburări.
Chestionarul de personalităţi accentuate Smiescheck (PA) ne indică un scor
peste medie la Scala 2 –Hiperexactitate-conştiinciosă şi serioasă în extremă
iar la Scala 10 –emotivă – labilă emoţional. La chestionarul OPT ne indică
scoruri sub media populaţiei, iar la chestionarul AP un scor mediu la toate
scalele chestionarului. Chestionarul de coping cognitiv emoţional –CERQ –
arată prezenţa mecanismelor de coping emoţional dezadaptative de nivel
mediu. Chestionarul lui Rotter arată prezenţa orientării externe a subiectului,
scor 14.
La nivelul de relaţionare interpersonală –investigat prin interviu clinic
şi Scala GAF – scorul GAF de 65 curent, care arată simptome moderate spre
severe, persistente care nu sunt reacţii normale la stresorii psihosociali, cum
ar fi dispoziţia depresivă şi anxioasă a clientei, cu unele relatii interpersonale
semnificative şi dificultăţi severe în funcţionarea socială, şcolară, familială,
prezenţa următoarelor tipuri de probleme interpersonale: non-asertivă,
evitantă social.
La nivel spiritual –prin interviu clinic am aflat că este creştină, are
convingeri religioase fără a fi habotnică (cultivate şi întreţinute de bunica
materna, care locuieşte la ţară), practică ritualuri religioase. Ca aspecte
pozitive, puncte tari şi resurse în desfăşurarea demersului psihoterapeutic,
am punctat recunoaşterea şi conştientizarea de către clientă a problemelor
sale, neputinţa exprimată „de a ajunge singură la liman”, precum şi
motivaţia, intenţia şi comportamentul pentru schimbare – Stadiul de
contemplare, latura religioasă bine întretinută şi dezvoltată, mecanisme de
coping adaptative –refocalizare pe planificare, refocalizare pozitivă, se
încadrează în grupul persoanelor cu inteligenţă superioară, cu un IQ de 134,
autonomie personală de nivel mediu.
În urma evaluării multinivelare, se formulează ca diagnostic
prezumtiv multiaxial, pe axa I – Tulburare depresivă majoră, episod unic,
cu comorbiditate de elemente de simtomatologie anxioasă specifică
tulburării de anxietate generalizată, pe axa II- sunt prezente elemente
caracteristice de TP Dependentă, TPObsesiv Compulsivă, TP Evitantă, dar
fără să întrunească criteriile diagnostice specifice acestor tulburări, pe axa
III – nimic semnificativ clinic, pe axa IV – probleme cu grupul de supot
primar (divorţul părinţilor), probleme cu mediul social (autoizolarea fată de
colegii şi prietenii de până acuma), pe axa V – Scor GAF -65(curent).
Ca şi conceptualizare clinică, din perspectiva cognitiv-
comportamentală, Modelul Stres –Vulnerabilitate, clienta a dezvoltat şi
menţine o simptomatologie depresivă şi anxioasă în urma interacţiunii
factorilor stresori psihosociali contextuali cu factorii de vulnerabilitate de
fond ai acestuia –prezenţa cogniţiilor iraţionale, a distorsiunilor cognitive, a
atitudinilor disfuncţionale, nivelul scăzut al stimei de sine, al acceptării
necondiţionate a propriei persoane, a strategiilor de coping dezadaptative,
prezenţa elementelor caracteristice TP Borderline, TP dependentă, TP
Evitantă, autonomiei emoţionale scăzute, prezenţa pesimismului, orientarea
externă a clientei, lipsa de abilităţi sociale, de rezolvare de probleme, de
asertivitate, nivelul ridicat la Stilul de ataşament –Dezorganizat-temător. Din
perspectiva modelului comportamental – modelul recompenselor
interpersonale, clienta a dezvoltat şi menţine o simptomatologie depresivă
deoarece a declanşat spirala depresiei prin faptul că încercând să se plângă
uneori obţinând astfel atenţie şi încurajări de la ceilalţi deci fiind preocupată
de propria persoană , a determinat respingerea sa de către ceilalţi, ducând la
scăderea recompenselor sociale şi implicit a suportului oferit de către
ceilalţi, ceea ce va fi considerat de către clientă ca dovada unei imagini de
sine negative şi va determina retragerea, pedepsirea clientei, printr-o
autocritică severă, ducând la accentuarea starii depresive a acesteia.
Ca şi concluzii ale evaluării, se oferă un feedback constructiv
clientei , oferindu-i informaţii informaţii, explicaţii despre diagnosticul
prezumptiv pus şi conceptualizarea lui clinică, se face trimitere la medicul
psihiatru pentru evaluare psihiatrică prin formulare de diagnostic şi
considerarea tratamentului medicamentos, se face recomandare pentru
psihoterapie de lungă durată alături de asigurarea unui climat familial şi
social suportiv, de întelegere, sprijin, fără factori stresanţi psihoactivi.
Contractul psihoterapeutic se încheie între psihoterapeut şi clientă,
obiectivele fiind, intervenţie psihoterapeutică pentru reducerea
simptomatologiei depresive şi a simptomatologiei specifice tulburării
dependente şi evitante, durata 60 de sedinţe cu frecvenţa de doua/săptămână,
durata de 1,30 minute, onorariul se stabileşte de comun acord împreună cu
alte cluze referitoare la contractul terapeutic, la limitele confidentialităţii.
Planul de intervenţie se stabileşte împreună cu clienta Lista de
probleme, scopurile şi obiectivele terapiei, strategia şi demersul
psihoterapeutic, intervenţia şi tehnicile de lucru, în funcţie de nevoile
cerintele, problemele, personalitatea şi caracteristicile clientei.
Lista de probleme: contextul prezent deficitar cu solicitare de suport
şi gestionare, prezenţa dificultăţilor de funcţionare ceea ce îi afectează
rezultatele şcolare, viaţa familială şi socială, dificultăţi în relaţia cu sine,
ceilalţi, se simte depăşită de cerinţele vieţii de zi cu zi („de-abia mă trezesc
dimineaţă să merg la şcoală...amân să mă ridic din pat până când aprope
întârziu de la şcoală”), evită contactul cu oamenii, dificultăţi de concentrare,
memorare şi în luarea deciziilor, nu se bucură de nimic, prezenţa gândurilor
iraţionale (gânduri automate distorsionate, convingeri dezadaptative, cheme
disfunctionale), prezenţa atitudinilor disfuncţionale, prezenţa şi intensitatea
moderată a emoţiilor negative disfuncţionale (dpresia, anxietatea, vinovăţia),
nivelul ridicat al distresului global, prezenţa comunicării şi a
comportamentului asertiv profund diminuate, stima de sine scăzută,
acceptarea necondiţionată a propriei persoane scăzută, prezenţa unor dureri
somatice şi a unor simptome fizice, prezenţa tulburărilor de somn, abilităţi
de relaţionare socială, de rezolvare de probleme deficitare, prezenţa
labilităţii şi instabilităţii emoţionale, a rigidităţii şi a fixităţii funcţionale,
lipsa de stăpânire şi de control, prezenţa pesimismului, a autonomiei
emoţionale redusă, a neîncrederii şi a lipsei de speranţă, prezenţa
pesimismului, prezenţa strategiilor de cooping dezadaptative, prezenţa
controlului extern, prezenţa unor scheme cognitive (despre sine, despre
ceilalţi), a strategiilor subdezvoltate şi compensatorii corespunzătoare – TPB
(deprinderi sociale, rezolvare de probleme, comunicare – relaţii instabile),
TPD (autonomia – ataşament), TPE (asertivitate – evitare, inhibiţie,
retragere socială). Lista aceasta nde probleme realizează, pentru început o
oarecare ordine , într-un haos, pentru că un număr mare de experienţe
negatve sunt reduse la dificultăţi specifice. Aceasta reprezintă procesul
„reducerii problemelor”, care trezeşte speranţa clientei pentru că se întrevede
posibilitatea unui control asupra acestora.
Ca scop final s-a stabilit împreună cu clienta, angajarea autentică în
procesul reechilibrării personalităţii, reprezintă condiţiile unui act
psihoterapeutic de succes. Obiectivele au fost fixate de comun acord cu
clienta:
• Liniştirea clientei;;
 • Descoperirea de sine;
• Schimbarea sistemului de referinţă – de la cel extern, criticist, la cel
intern, adaptat - privind judecarea propriilor acte;
• Demontarea complexului de ruşine pentru „eşecul” şcolar şi
„social”, in credinte– comandamente cu tripli descriptori (cognitivi, afectivi
şi comportamentali) la care persoanele se raportează diferit, acordând o mai
mare pondere unuia sau altuia din descriptori;
• Restructurarea convingerilor (credinţelor) de viaţă prin schimbarea
unor convingeri vechi ce-i sabotau personalitatea;
Scopul terapiei era nu numai acela de a rezolva episodul prin care
trece clienta, ci şi acela de a evita recăderile, motiv pentru care în procesul
terapetic pacienta a învatat să-şi însuşeasca îndemânările de manipulare ale
depresiei.
Pentru atingerea acestor scopuri, au fost identificate împreună cu
clienta următoarele obiective: stabilirea contactului client – psihoterapeut,
stabilirea unui cadru psihoterapeutic de autodezvăluire, iniţierea,dezvoltarea,
optimizarea relaţiei terapeutice, a alianţei terapeutice, solicitarea de date,
informaţiile necesare şi oferirea de explicaţii, propunerea unui plan de
intervenţii, reducerea dificultăţilor de funcţionare, îmbunătăţirea relatiilor cu
sine, ceilalti, lume, schimbarea stilului de ataşament, identificarea şi
modificarea distoriunilor cognitive, a cogniţiilor iraţionale, a atitudinilor
disfuncţionale, exersarea şi dezvoltarea atenţiei, a memorării, a hotărârii de
luare a deciziilor, îmbunătăţirea stimei de sine, îmbunătăţirea duratei şi
calităţii somnului, îmbunătăţirea apetitului alimentar, îmbunătăţirea
comunicării şi a comportamentului asertiv, restabilirea echilibrului
emoţional, a flexibilităţii funcţionale, a autocontrolului, creşterea orientării
interne a clientei, modificarea schemelor cognitive şi dezvoltarea strategiilor
subdezvoltate corespunzătoare TPB, TPD şi TPE.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, sunt propuse următoarele
intervenţii şi tehnici de lucru: interacţiunea client – psihoterapeut, crearea
cadrului psihoterapeutic prin dialog, , exprimarea periodică a durerii şi a
emoţiilor anterior evitate – catharsiz, , atitudinea empatică, de congruenţă,
de consideraţie pozitivă necondiţionată, de ascultare activă şi de suport a
clientei, evaluarea clientei în vederea identificării resurselor şi
vulnerabilităţilor, a funcţionalităţii clientei (interviul clinic, observaţia,
testele psihologice), adaptarea planului de intervenţie în funcţie de nevoile şi
„priorităţile” clientei, cu evaluări periodice şi întocmirea unui plan al
recăderilor.
Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major, conform DSM
- IV sunt următoarele (clienta trebuie să experimenteze cel puţin 4 simptome
adiţionale dintre acestea pentru a fi diagnosticată ca având un episod
depresiv):
1. Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei.
2. Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau
aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei.
3. Pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în
greutate (de ex. o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o
lună) ori scădere sau creştere a apetitului.
4. Insomnie sau hipersomnie.
5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie.
6. Fatigabilitate sau lipsă de energie.
 7. Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care
poate fi delirantă), nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu
faptul de a fi suferind.
8. Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori
indecizie.
9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie
suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan
anume pentru comiterea suicidului.
Ca ipoteză de lucru: TDM , episod depresiv sever şi fobie socială de
intensitate mare, folosirea restructurării cognitive a cogniţiilor iraţionale,
care are ca premisă”stilurile disfuncţionale sau distorsionate de gândire pot
cauza sau exarcerba emoţiile sau comoprtamentele disfuncţionale” la care se
adaugă tehnici comportamentale –activarea comportamentală, gradarea
sarcinilor, autorecompensa – pentru a o putea ajuta pe clientă să-şi testeze
distorsiunile negative, pentru TDM şi restructurarea distorsiunilor cognitive
la care se adaugă tehnici comoprtamentale – expunerea in imaginar şi în
vivo – pentru a-şi testa şi stăpâni distorsiunile cognitive induse de fobia
socială. Psihoterapia este tratamentul preferat in depresie, aceasta fiind o
concluzie desprinsa in urma mai multor meta-analize; pe locul doi se
plaseaza terapia combinata - psihoterapie si medicatie antidepresiva - care
este cea mai indicată in prezent, in cazul tratamentului episodului depresiv
sever care îl experimentează clienta mea.
În cadrul demersului terapeutic, al rezultatelor şi urmărirea evoluţiei
clientei, al obstacolelor întâlnite pe parcursul psihoterapiei, după informarea
clientei asupra diagnosticului prezumtiv şi oferirea de informaţii specifice
suferinţei, oferirea de explicaţii referitoare la conceptualizarea cazului ei şi a
planului de intervenţie, cu descrierea terapiei, a modului de desfăşurare şi a
aşteptărilor terapeutului faţă de ea, a avut loc identificarea scopului
intervenţiei cognitive – distorsiunile cognitive, scopul intervenţiei
comportamentale – comportamentele disfuncţionale, de retragere, de izolare,
specifice TDM şi de asemenea îi sunt oferite informaţii despre legătura
dintre gândurile automate distorsionate şi emoţii, comportamente
disfuncţionale (psihoeducaţie). În acest sens, clienta este informată despre
diversele tipuri de distorsiuni cognitive şi apoi este ajutată să-şi identifice şi
să categorizeze propeiile gânduri automate distorsionate, să identifice
convingerile dezadaptative subiacente şi chemele disfuncţionale, este
învăţată să folosească tehnici prin care se pot dezbate aceste distorsiuni
cognitive şi să dezvolte convingeri şi scheme realiste, mai pozitive. Astfel,
clienta identifică cogniţiile iraţionale de tipul credinţelor absolutiste „nu sunt
bună de nimic, sunt o proastă, nu mai pot învăţa, nu reţin nimic”. Clienta
este ajutată să-şi însuşească tehnici prin care se pot dezbate şi modifica
aceste distorsiuni cognitive: tehnica analiza logică, tehnica dovezilor pro-
contra, tehnica costuri – beneficii, tehnica semantică iar pentru schemele
cognitive pe lângă aceste tehnici şi activarea amintirilor - când clienta s a
certat cu prietena ei din copilărie, o restructurare imaginară în care clienta
să-şi ceară iertare şi să-i spună că îi pare rău pentru cuvintele pe care i le-a
adresat (prietena ei se pregătea încă din clasa a XI a pentru facultatea de
medicină şi clienta mea i-a spus că nu este suficient de inteligentă încât să
poată învăţa şi să memoreze materia şi în final să intre la medicină), „şi că
simte că lucrurile spuse s-su întors ca un bumerang înapoi, deoarece eu trec
acuma prin ceea ce i-am dorit ei, într-un moment de răutate...” sau scrierea
unei scrisori prin care să-şi ceară iertare.
Pentru fiecare şedinţă am stabilit dezbaterea unei anumite probleme,
denumită temă majoră, care este definită de către clientă în colaborare cu
psihoterapeutul. Am abordat strategiile cognitive ca modalităţi de a stopa
ruminaţiile depresive care nu fac decât să înrăutăţească starea clientei în loc
să contribuie la o rezolvare constructivă a problemei. Am folosit tehnici de
distragere cum ar fi concentrarea pe un obiect pe care să-l descrie cu cât mai
multe detalii, conştientizarea senzorială –unde se va concentra asupra
mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, pipăitul şi
mirosul. Concentrarea aceasta vizează şi propriul corp – „Ce simti în
interiorul corpului tău? Ce poţi atinge? Îţi simţi trupul pe scaun? Îţi percepi
hainele, ochelarii, părul? Ce vezi în jurul tău? Ce auzi?...”. Ca strategii
cognitive am folosit şi exerciţiile mintale – a număra de la 100 la 1 din 7 în
7, a numi oraşe al căror nume încep cu o anumită literă, reamintirea în
detaliu a unei vacanţe, pe urmă amintiri şi imagini plăcute – amintirea unei
situaţii plăcute, când clienta a avut un mare succes, ce ar face dacă ar câştiga
o maşină sau o sumă mare de bani. Dezavantajul acestei tehnici a fost faptul
ca accesul la o amintire plăcută a fost dificil de realizat, deoarece gândurile
pozitive sunt urgent sufocate de cele pozitive. O alta strategie cognitivă a
fost implicarea în activităţi care o absorb pe clientă – este important să
selecteze activităţi care ocupă aât mintea, cât şi trupul (în timp ce-şi face
curat în cameră ascultă muzică).
Restructurarea cognitivă a clientei a fost însoţită şi de tehnici
comportamentale – activarea comportamentală (planificarea recompenselor
şi programarea activitaţilor) care a avut ca scop principal intensificarea unor
comportamente care ar putea duce la recompensarea clientei, iar sporirea
acestora va îmbunătăţi starea ei afectivă, depresivă, iar ca scop secundar va
duce la scăderea ruminaţiilor depresive. În acest sens clientei i s-a dat fişa cu
programul activităţilor săptămânale – o listă cu toate activităţile în care se
angajează de-a lungul zilei şi evaluarea activităţii fiecărei ore, după
dimensiunea plăcere, pricepere pe-o scală de la 0 – 10. Lista cu activităţi
compensatorii, apoi Programul de planificare săptămânală a activităţilor
clientei. Preconizarea nivelului de plăcere şi pricepere resimţită să le noteze
pe o scală de la 0 -10, în care clienta să programeze în fiecare zi efectuarea
unei activităţi de pe listă.
Scopul intervenţiilor comportamentale este ca, clienta să „înceapă „
să trăiască, să se imlice în activităţi cât de mărunte pentru început, astfel va
scădea nivelul de depresie şi anxietate şi va experimenta niveluri din ce în ce
mai ridicate de plăcere. O altă tehnică folosită a fost Autorecompensa – prin
care clienta a fost învăţată să-şi ofere recompense pentru comportamentele
pozitive, iar paşii urmaţi au fost de întocmirea unei liste de recompense
posibile („lăudarea propriei persoane”, „o şedinţă de cumpărături, o vizită la
coafor, la cosmetică”), întocmirea unui plan de oferire a recompenselor,
folosind criterii specifice şi trecerea pe listă a recompenselor oferite. S-a
utilizat planificarea activităţilor viitoare după acelaşi model, scopul fiind
creşterea nivelului de activism al subiectei . avantajele acestei tehnici este
reducerea numărului prea mare de sarcini la o listă ce poate fi îndeplinită,
înlătură nevoia unor decizii repetate („ce voi face acum?”), accentuează
sentimentul că activităţile respective pot fi îndeplinite, creşte proporţia
activităţilor de pe urma cărora clienta obţine satisfactii şi măreşte nivelul
sentimentului de autocontrol asupra propriei existenţe.
Sarcinile gradate vizează realizarea unor exerciţii în paşi mici,
accesibili clientei, fiecare pas fiind întărit de un feedbck. Accesul la fiecare
etapă este facilitat prin identificarea şi adresarea unor întrebări cu caracter
provocator fiecarui blocaj („nu voi fi capabila sa fac asta”, „este prea mult
pentru mine”). Tehnica este utilă pentru a o ajuta pe clientă să depăşească
inerţia şi să facă faţă unor situaţii care produc anxietate. Sarcinile gradate
combat lipsa de speranţă, încurajând clienta să reducă sarcinile la proporţii
rezonabile (depresivii eşuează în îndeplinirea sarcinilor, deoarece aşteaptă
prea mult de la propria persoană, consideând că ar trebuie să se comporte ca
şi cum nu ar fi depresivi) şi mărind frecvenţa recompenselor. S-au efectuat
intervenţii vizând optimizarea abilităţilor sociale – clienta a fost încurajată să
crească frecvenţa comportamentelor pozitive, recompensatorii faţă de alţii,
să scadă frecvenţa cu care se plânge, a comportamentelor sociale negative, a
fost efectuat Training asertiv (comunicare şi comportament) – să crească
frecvenţa comportamentelor asertive pozitive responsabile, să emită cerinţe,
aşteptări, să ofere complimente, a comunicării asertive – ascultare activă,
conceperea şi receptarea optimă a mesajelor, empatie, a dezvoltării de
afirmaţii pozitive despre sine, a trainingului în vederea rezolvării de
probleme prin identificarea şi definirea unor probleme cu care se confruntă,
identificarea resurselor, generarea soluţiilor posibile cu argumente pro şi
contra.
Pe parcursul demersului terapeutic s-au efectuat reevaluări ale
nivelului de depresie, care a suferit îmbunătăţiri considerabile, ale nivelului
de anxietate şi a altor obiective terapeutice propuse.
În cazul diagnosticului de fobie socială, de intensitate ridicată, scopul
intervenţiei cognitive a fost restructurarea distorsiunilor cognitive
identificate la clientă, folosind tehnicile cognitive şi comportamentale.
Restructurarea cognitivă a fost însoţită şi de tehnici comportamentale –
expunerea, care se bazează pe supoziţia că „anxietatea este menţinută de
evitarea aspectelor de care se teme pacienta”. La expunere elementul esenţial
a fost reprezentat de expunerea intenţionată a clientei la stimuli care produc
anxietatea şi de a menţine acest contact pănă în momentul când clienta
observă că nu apar consecinţe negative de care se teme, iar nivelul de
anxietate scade simţitor. Am utilizat cele două tipuri de expunere – prima
dată în imaginar şi pe urmă în vivo. Au mai fost învăţate în cadrul şedinţelor,
cu îndemnarea clientei de a le folosi la nevoie, tehnici de relaxare încât să
condiţioneze răspunsul la relaxare într-un timp scurt: relaxarea musculară
progresivă (Jacobson), tehnica controlului respiraţiei – aplicată de îndată ce
intuieşte declanşarea fobiei sociale (învâţarea respiraţiei abdominale) şi
Training-ul autogen Schultz.
Pe parcursul demersului terapeutic au fost reevaluate alături de nivelul
depresiei şi nivelul anxietăţii cre a scăzut semnificativ. Ca teme de casă,
clienta a fost îndemnată să continue exersarea abilităţilor cognitive,
comportamentale, sociale şi a tehnicilor de intervenţie dobândite, citirea de
poveşti terapeutice.
Împreună cu clienta, în urma reevaluărilor făcute şi a ajungerii la
termen a contractului terapeutic, făcând împreună o „recapitulare” şi o
pregătire pentru viitor, în sensul de a privi împreună cum crede că va
gestiona probleme sau situaţii similare cu cele pentru care a apelat la
psihoterpie, pentru a preveni recăderea şi a-şi consolida beneficiile obţinute.
Aceasta a fost îndemnată să identifice intervenţiile care îi sunt de folos şi
care nu, să exerzeze în continuare tehnicile şi abilităţile dobândite pe
parcursul terapiei, să-şi monitorizeze în continuare evenimentele de vieţă
negative care o fac vulnerabilă la dezvoltarea TDM.