PLAN DE INTERVENTIE DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVA

PENTRU DEPRESIE
Aceast tulburare se regsete, adesea, asociat altora: abuz de substane
chimice, schizofrenie, tulburri de anxietate, panic, tulburare obsesiv-compulsiv i
tulburri de personalitate (naricisism, obsesiv-compusiv, dependent, evitant).
Depresie major: aceast tulburare afecteaz 6% din populaie. Exist un risc
ridicat de recdere. Probabilitatea recderii este mai mare n cazul clienilor care au avut
mai mult de trei episoade. Formele acute i episodice trebuie distinse de forme mai puin
intense, dar cronice. Cercetrile par s arate o cretere a nivelurilor globale de depresie
(Klerman i Weissman, 1989).
Tulburare distimic: este o form mai puin grav, dar cronic. Inclusiv pentru
tulburarea distimic sunt utile tehnicile mprumutate din abordarea cognitivcomportamental i din cea interpersonal. Prima s-a dovedit funcional i n tratamentul
clienilor spitalizai sau n cazurile mai grave de depresie. Tratamentele combinate,
psihoterapie-medicaie, sunt mai eficiente; tratamentele ar trebui s fie de durat medie
sau lung.
n DSM-IV, gsim subdivizate tulburrile de dispoziie n tulburri depresive i
distimice sau bipolare. Al doilea criteriu al identificrii tulburrii bipolare este dat de
experiena unuia sau mai multor episoade maniacale sau hipomaniacale. Pe lng aceasta,
simptomele nu ating gravitatea tulburrii depresive majore. Pentru a efectua o evaluare
pornind de la DSM, simptomele trebuie s fie cauza unei asemenea suferine nct s
compromit funcionarea social, de lucru sau n alte zone importante. Depresia este, de
asemenea, prezent n tulburarea bipolar.
Definire comportamental
(Stout i Jongsma, 1998) A) Pierderea apetitului, a greutii.
B) nfiare depresiv.
C) Interes sau plcere redus n activitile obinuite.
D) Alterare psihomotorie (ncetinire sau agitaie).
E) Insomnie sau hipersomnie.
F) Lipsa energiei.
G) Concentrare slab i indecizie.
H) Izolare social.
I) Gnduri morbide, ideaii suicidare sau tentative de suicid.
J) Sentimente de disperare, de inutilitate, de vinovie nejustificate sau absena valorilor.
K) Stim de sine sczut.
L) Sentimente nerezolvate de durere.
M) Stri asociate halucinaiilor sau fixaiilor.
N) Istorie de depresie cronic sau recurent pentru care persoana a luat antidepresive, a
fost spitalizat, a fost supus unui tratament extern sau terapia electro-convulsiv.
O) Afectivitate insuficient (tristee, melancolie, indiferen afectiv).
1

P) Alternarea proceselor de gndire (lentoare cognitiv, inhibiie a ideilor, autodispre).

Q) Reducere a creativitii.
R) Deficiene somatice (astenie, insomnie, lipsa poftei de mncare, diminuirea dorinei
sexuale, tulburri vegetative, cefalee).
S) Pierderea intereselor existeniale.

Scopuri pe termen lung

A) Durerea adecvat pentru piererea soului / soiei (n cazul unui doliu) care
snormalizeze dispoziia i care s readuc persoana la nivelul de funcionare precedent.
B) Dezvoltarea capacitii de recunoatere, acceptare i nfruntare a sentimentelor
depresive.
C) Alinarea dispoziiei depresive i ntoarcerea la nivelul anterior de funcionare afectiv.
D) Dezvoltarea unui model cognitiv sntos i de ncredere n sine nsui i n lume,
astfel nct s se diminueze sintomele depresive.
E) Diminuarea gndurilor disfuncionale i intensificarea celor pozitive, dezvoltarea unui
limbaj interior pozitiv.
F) Dezvoltarea unui stil de via n care s fie prezente activiti plcute (serviciu,
activiti sociale, hobby-uri).
Obiective pe termen scurt i mediu
(1)

Evaluarea riscului de suicid.

A) Monitorizarea ideilor de suicid.
B) Gnd de a se omor pe sine nsui sau dorin persistent de a muri.
C) Planificari suicidare.
D) Voina de a pune n act planificarea.
E) Sentimente de disperare.
F) Istorie trecut de tentative de suicid a sa sau de ucidere a unei persoane
foarte apropiate lui.
G) Decese recente.
H) Abuz de substane.
I) Limitat control al impulsurilor
J) Capaciti de judecat limitate.
K) n interviul iniial (Johnson, 1997) este util furnizarea de sprijin persoanei
i nelegere a dificultilor n care se afl, permindu-i s exploreze aspectele
i consecinele asociate suicidului, cum ar fi, impactul asupra familiei.
L) Dac persoana nu are intenii suicidare reale, se poate prevedea, pentru
nceput, o mai mare freceven a ntlnirilor.
M) n cazul lipsei unui tratament medicamentos poate exista o trimitere pentru
evaluarea unei posibile administrri de antidepresive.

N) Dac persoana se dovedete a fi un pericol pentru ea nsi sau pentru

ceilali, trebuie luat n serios ideea unei internri ntr-un spital psihiatric.
O) Completarea Inventarului De Personalitate Multipl Minesota (MMPI)
i Inventarul Semnalelor Depresive (BDI) sau a altor teste psihologice
pentru determinarea nivelului depresiei i necesitatea medicamentelor (de
exemplu, antidepresive) sau a msurulilor de precauie mpotriva suicidului.
P) Stabilirea unui contract cu privire la suicid i la actele de automutilare:
persoana trebuie s contacteze pe cineva atunci cnd simte c se apropie o
stare intern cu un potenial pericol pentru sine nsi.
Q) Sprijinirea persoanei n a diminua frecvena i durata gndurilor suicidale.
(2)

Dezvoltarea relaiei terapeutice.

A) Unul dintre primii pai l reprezint crearea unei atmosfere de acceptare,
de respect, nelegere empatic i de susinerea a clientului i a nevoilor
acestuia, n care s fie posibil explorarea personal (Greenberg, Watson i
Goldman, 1998).

(3)

Furnizarea unui mediu securizant.

A) Impulsionarea persoanei s coopereze (s renune la arme, medicamente
periculoase, etc.).
B) Evaluarea adecvrii susinerii sociale.
C) Intensificarea nivelului de ngrijire, dac este necesar: flexibilitatea orelor
de ntlnire n funcie de nevoile lui, asistena n spitale de zi (day hospital).
D) Stabilirea unui contract sigur, cu privire la suicid sau la actele de
automutilare: persoana va suna la cineva, pentru a primi ajutor imediat, nainte
de a comite astfel de acte.

(4)

Trimiterea pentru o evaluare medical.

A) Dac depresia continu de ceva timp i a influenat, influeneaz, calitatea
vieii, trimiterea persoanei ctre o evaluare medical.
B) Evaluarea prezenei unor caracteristici psihotice nu mereu identificate.

(5)

Diminuarea anhedonie (anhedonia este definit ca incapacitatea de a simi sau

a tri placere).
A) Creterea frecvenei activitilor plcute (Lewinsohn i co., 1986):
participarea la cel puin dou activiti plcute n timpul sptmnii.
B) Intensificarea contactelor sociale.
C) nvarea manifestrii deschise i spontane a bucuriei.
D) Intensificarea interaciunilor interpesonale.
E) Intensificarea bunei dispoziiei.
F) Educarea celuilalt cu privire la tulburarea depresiv.
G) Susinerea clientului n a nva s estimeze ntr-o manier mai realist
succesele i eecurile.
H) Susinerea clientului s nvee cum s-i ngduie recompense.
I) Creterea nivelului zilnic de energie.
J) Reducerea cantitii de timp petrecut n activiti sedentare.
3

K) Reducerea frecvenei perioadelor de tristee sau de plns.

L) Dezvoltarea i utilizarea unor abiliti adecvate pentru a face alegeri.
M) Invitarea clientului s citeasc Optimiti se devine (ottimisti si
diventa) (Chapman, 1995); discutarea ideilor-cheie cu terapeutul.
N) Dezvoltarea simului umorului.
O) ndemnarea clientului s participe n mod activ la tratament, s aib un
control activ al propriei bunstri. De exemplu, s duc la bun sfrit, cu
implicare, temele stabilite n edin, cum ar fi scrierea zilnic n jurnalul
clinic n care s noteze informaiile cu precizie (Downing- Orr, 1998).
(6)

Identificarea posibilelor cauze ale depresiei.

A) Recomandarea clientului de a alctui o list cu toate motivele pentru care
este deprimat i discutarea ei mpreun (Lewinsohn i co., 1986).
B) ncurajarea mprtirii sentimentelor depresive pentru a le clarifica i
pentru a obine un insight a cauzelor lor (Bemporad i Vasile, 1990).
C) Explorarea reaciilor sale n cazul abandonului, separrilor, singurtii.
D) Impulsionarea contientizrii i verbalizrii fa de persoana ctre creia
este ndreptat mnia sa.
E) Evaluarea, cu atenie, a succeselor i a eecurilor.
F) Susinerea contientizrii i modificrii schemelor depresive i a
prejudecilor auto-atribuite (Kazdin i Weisz, 1988; Elkin i co., 1995).
G) Automonitorizarea zilnic a situaiilor, gndurilor i emoiilor asociate
depresiei i a gndurilor disfuncionale care o declaneaz (Piasecki i Hollon,
1987; Beck i co., 1987).
H) Discutarea acestora mpreun.
I) Dac este prezent un deces, sprijinirea clientului n elaborarea i
rezolvarea acestuia prin intermediul planificrii scrise (vizitarea
mormntului, scrierea unei scrisori de adio, frecventarea unui grup de suport,
iniiarea de activiti sociale, voluntariat).

(7)

Diminuarea comportamentelor abuzive.

A) Absena alcoolului i a drogurilor reprezint doar primul pas pentru
indivizii depresivi, care utilizeaz substane (Hales i Hales, 1998). Uneori, e
de ajuns s se nceteze comportamentul abuziv pentru aproximativ dou luni
pentru ca unele dintre simptomele depresiei s se atenueze. A se vedea fia cu
privire la abuz.

(8)

ncurajarea (a da sperane).
A) Informarea clientului c o mare parte dintre persoanele care fac tratament
pentru depresie se vindec de tulburare. Primele semne de mbuntire au loc
n trei / patru luni de la ncepere tratamentului (Hales i Hales, 1998).
B) ntrirea / Recompensarea clientului atunci cnd vorbete de obiective sau
cnd pune accentul pe lucruri ce vrea s le fac sau trebuie fcute n viitor.
C) Recomandarea clientului s citeasc S nvm optimismul (Imparare
lottimismo) de M.E.P. Seligman (1996).

D) Oferirea de informaii clientului cu privire la tulburare, folosind un limbaj

acordat ct mai mult cu cel al clientului, i cu privire la marile procente de
vindecare (Downing-Orr, 1998).
E) ncurajarea clientului n a considera posibile schimbrile, relaia personal,
bunstarea (Downing-Orr, 1998).
(9)

Intensificarea abilitilor de rezolvare de probleme.

A) Definirea clar a problemelor (Gutsch, 1988).
B) Efectuarea de brains-storming n cutarea soluiilor plauzibile (Nezu,
1986).
C) Identificarea rezultatelor i consecinelor diverselor soluii gsite.
D) Luarea unei decizii care s fie cea mai potrivit situaiei problematice.
E) Pregtirea persoanei asupra faptului c nu ntotdeauna strategia duce la
rezultatele ateptate, deci s fie deschis imprevizibilului.
F) Creterea frecvenei comportamentelor direcionate ctre un scop.
G) Sprijinirea pacientului n a-i identifica obiectivele pe termen scurt, mediu
i lung i strategiile pentru a le atinge (Downing-Orr, 1998).
H) Subdivizarea temelor, deciziilor i obiectivelor complexe n pai
intermediari, mai uor de nfruntat.

(10)

Intensificarea abilitilor de coping.

A) Sprijinirea persoanei n a nelege c e mai util s fac lucrurile pe rnd.
B) nvarea persoanei s se relaxeze atunci cnd se simte asuprit.
C) Susinerea n identificare prioritilor de nfruntat.
D) Facilitarea identificrii limitelor i granielor.
E) Contientizarea ctigurilor secundare i excluderea lor din propriile
obiective.
F) Impulsionarea n a modifica lipsa iniiativei: ncurajarea persoanei n a lua
decizii asumndu-i responsabilitatea; implicarea acesteia n elaborarea
scopurilor; oferirea de feed-back-uri pozitive n momentul n care ia decizii;
stimularea elaborrii realiste a ateptrilor, limitelor i scopurilor.
G) Identificarea prilor din via i de grij pentru propria persoan, unde
persoana are controlul i cele n care l-a pierdut.
H) ncurajarea exprimrii sentimentelor corelate prilor de via n afara
controlului persoanei i a modalitilor de a le readuce sub control.
I) ntrirea activitilor sociale i verbalizarea / mprtirea sentimentelor,
nevoilor i a dorinelor.
J) Susinerea reducerii sentimentelor de neputin. Capacitatea de a gestiona
propriul ambient, de a-l controla i o puternic modalitate de a iei din
anumite forme de depresie: M. Seligman a emis ipoteza c neputina nvat
(M.E.P. Seilgman, 1975) i anume imposibilitatea perceput de a influena
propriul ambient, ci neputina adesea duce la depresie.
K) Impulsionarea reducerii sentimentelor de vinovie.
L) Intensificarea ncrederii n sine.
M) Facilitarea unui trainging de abiliti asertive.

N) Reducerea iritabilitii i exprimarea furiei i a frustrrii n manier ct

mai eficient i funcional.
O) Susinerea gestionrii anxietii (relaxare progrresiv, distrare, meditaie,
etc.).
P) Evaluarea, ntr-o manier mai echilibrat, succesuri i eecuri, punnd
accentul pe primele.
Q) Intensificarea nivelului activitii n timpul episoadelor depresevie.
R) nvarea relaxrii progresive (Kazdin i Weisz, 1988).
(11)

Durere / Regret disfuncional.

A) Evaluarea i succesiv diminuarea gradului actual de regret pe o scal de la
0 la 10. B) Prezena grijii i empatiei.
C) Determinarea existenei sau absena unui numr mare de decese / doliuri.
D) ncurajarea exprimrii sentimentelor.
E) Utilizarea scaunului gol sau de scrierea unei scrisori unei persoane pe
care a pierdut-o, poate ajuta la rezolvarea ciclului nerezolvat.
F) Educarea persoanei asupra gradului de regret la care a ajuns i
normalizarea adecvat a sentimentelor de vinovie sau de anxietate.
G) Susinerea persoanei n elaborarea percepiilor idealizate n aa fel nct s
poat accepta aspectele negative i pozitive ale obiectului doliului.
H) ntrirea pozitiv a unui coping adaptativ n ce privete experiena
pierderii.
I) Invitarea persoanei n a frecventa grupuri de suport specifice.
J) Susinerea celuilalt n explorarea aspectelor spiritualitii i a suportului
spiritual.
K) Reducerea frecvenei perioadelor de plns.
L) Reducerea iritabilitii.

(12)

mbuntirea stimei de sine sczute.

A) Focalizarea pe punctele forte i pe obiectivele atinse de persoan.
Recomandarea scrierii unei liste cu cel puin cinci factori pozitiv ai vieii sale.
B) Evitarea opririi asupra eecurilor din trecut.
C) Susinerea elaborrii eecurilor sau prilor negative ca pri normale ale
procesul de nvare.
D) Identificarea zonelor unde schimbarea este dorit de persoan i a
obiectivelor intermediare pentru a ajunge la scopuri.
E) ncurajarea eforturilor de independen i de asumare a responsabilitii.
F) mbuntirea comunicrii asertive i eficiente care deriv din utilizarea
persoanei nti (eu).
G) Impulsionarea identificarea adecvat a limitelor i granielor.
H)ntrirea pozitiv a temelor efectuate independent.
I) Susinerea mbuntirii prestaiilor de la serviciu / coal.
J) ntreprinderea de noi activiti.
K) Atingerea a unui singur episod de tristee o dat la dou zile i nu mai
mult.
L) Creterea bunei dispoziii pe o scal de la 0 la 10.
6

M) nvarea persoanei n a se laude pe sine nsi.

N) Reducerea sentimentelor de neputin.
O) ndrumarea dezvoltrii unei perspective pozitive a viitorului.
P) Reducerea sentimentelor de insuficien.
Q) Automonitorizarea activitii personale cotidiane accetund intensificare
satisfaciei i plcerii.
R) La nceputul terapiei, terapeutul poate furniz teme foarte simple pentru
acas cu o mare probabilitate de succes: acest lucru poate ajuta la cretera
stimei de sine i a sensului propriei eficiene (Bandura, 1995, 1996, 1997a,
1997b).
S) Invitarea persoanei s i ajute pe ceilali nevoiai (neajutorai) din
comunitatea sa.
(13)

Gnduri distorsionate.
A) Identificarea influenei negativismului asupra depresiei i educarea
persoanei n a utiliza afirmaii i cogniii pozitive despre sine, despre lume,
despre viitor, diminund criticile i negativismul (Beck i co., 1987; Freeman,
1990).
B) Susinerea persoanei s identifice i s sorteze cogniiile care ofer cadrul
sentimentelor depresive (Kovacs i co., 1981; Persons, 1993). Asistarea
persoanei n dezvoltarea contientizrii mesajelor cognitive, gndurilor
automatice care ntreau disperarea i neputina (Piasecki i Hollon, 1987;
Elkin i co., 1995).
C) Cererea de clarificri persoanei atunci cnd informaia comunicat este
distorsionat.
D) ntrirea gndurilor cu baze n realitate (Williams, 1984; Beck i co.,
1987).
E) Facilitarea clarificrii gndurilor iraionale vs. gnduri raionale (Jarrett i
co., 1997).
F) Asistarea persoanei n a accepta tristeea ca pe o variaie normal a
dispoziiei.
G) S i se dea pesoanei tema de a scrie, pe zi, cel puin o afiramie pozitiv la
adresa sa.